201

OSTEOPOROSIS

Riard! Pramud!yo

Definisi

Osteoporosis adaish suatu keadaan dimana terdapat pengurangan jaringan tulangper unit volume, sehingga tidak mampu rnelin-dungi atau mencegah terjaciinya fraktur terM-dap trauma minimal. Pengurangan massatulang tersebut tidak disertai dengan adanyaperubahan perbandingan antara substansimineral dan organik tulang. Secara histopato-Pogis osteoporosis ditandai oleh berkurangnyaketebalan korteks disertai dengan berkurang-nya jumlah maupun ukuran trabekula tWang.Dengan demikian tampatcnya dan luar uktarananatomis tulang tersebut dalam betas nor-

Epidemiologi

Osteoporosis dapat dijumpai tersebar diseluruh dunia dan sampal saat mi masth mew-pakan rnasalah dalam Kesehatan masyarakatterutama di negara berkembang. D~AmerikaSerikat osteoporosis menyerang 20-25 jutependuduk, I diantara 2-a wanita post- meno-pause dan lebih dan 50% penduduk di atasumur 75-50 tahun.Dan pasien-pasien tersebutdi atas, 1,Sjuta mengaiami fraktursetiaptahun-nya, yang antara lain mengenai tulang femurbagian proksimal sebanyak 250.000 pasiendan traktur vertebra nienyerang 500.000pasien. Fraktur panggul, merupakan keadaanyang paling beret pada pasien osteoporosis

sebanyak 10-15% setiap tehunnya. Lebih dan5Q% pasien fraktur panggul terancam meng-eharn( ketergantungan (tidak dapat metakukan~esuatu)sehingga 25% di antaranya memer-tukan bantuan perawat tertatib 5.

Di Amerika Serikat biaya yang dikeluar-ken untuk pasien-pasien fraktur panggul adalah$ 7-8 rnilyar setiap tahun. Masyarakat ataupopulasi osteoporosis yang rentan terhadapfraktur adalah populasi lanjut usia. Di AmerikaSerikat hal mi terdapat pada kelompok usia diatas 85 tahun, terutama terdapat pada kelom-pok lansia tanpa suatu tindakan pencegahanterhadap osteoporosis. Wataupun demilcianproses terjadinya osteoporosis sudah dimulaisejak urnur 40 tahun dan pada wanita prosesmi akan semakin cepat pada rnasa post-menopause5.

Patogenesis

Dalam keadaan normal, pada tulangkerangka akan terjadi suatu proses yang ber-jaian secara terus menerus dan terjadi secaraseirnbang, yaitu proses resorbsi dan prosespembentukan tuiang (remodelling). Setiap~rubaPan datam keseirnbangan ml, misalnyaapabila proses resorbsi lebih besar daripadaproses pembentulcan tWang, make akan terjadipengurangan massa tulang dan keadaan inilahyang kita jumpai pada osteoporosis6~’8’9.

Dalam masa pertumbuhan tulang, sesu-dah terjadi penutupan epifisis, pertumbuhantWang secara longitudinal akan terhenti danpada seat mi pertumbuhan tulang akan sampaipada periode yang disebut dengan periodedan akan mengakibatkan kematian pada

konsolidasi. Pada periode ml terjadi prosespenarnbahan kepadatan tulang atau penurun-anporositas tulang pada bagian korteks. Proseskonsolidasi secara maksimal akan dicapalpada usia kurang lebih antara 30-35 tahununtuk tulang bagian korteks dan mungkinkeadaan serupa akan terjadi lebih dm1 padatulang bagian trabekula, Sesudah manusiamencapai umur antara 40-45tahun, baik wanitarnaupunpria akan rnertgalami proses penipisarrtulang bagian korteks sebesar 03-05% setiaptahun, sedangkan tulang bagian trabekula akanmengalami proses serupa pada usia lebihmuda. Pada wanita, proses berkurangnyamassa tulang tersebut pada awaInya samadengan pria, akan tetapi pada wanita sesudahmenopause, proses mi akan berlangsung lebihcepat. Pada pria seusia wanita menopause,massa tulang akan menurun berkisar antara20-30%, sedang pada wanita penurunanmassa tulang berkisar antara 40-50%. Pengu-rangan massa tulang mi di berbagai bagiantubuh ternyata tidak sama. Dengan teknikpemeriksaan tertentu dapat dibuktikan bahwapenurunan massa tulang tersebut lebih cepatterjadi pada bagian-bagian tubuh sepertiberikut: metakarpal, kolum femoris serta kor-pus vertebra, sedang pada bagian tubuh yanglain, misalnya : tulang paha bagian tengah, tibiadan panggui, mengalami proses tersebutsecara lambat.

Pada osteoporosis, terjadi proses pe-ngurangan massa tulang dengan mengikuti polayang sama dan berakhir dengan terjadinyapenipisan bagian korteks serta pelebaranlumen, sehingga secara anatomis tulang ter-sebuttampak normal. Titik kritis proses mi akantercapai apabila massa tulang yang hilang ter-sebut sudah sedemikian berat sehingga tulangyang bersangkutan sangat peka terhadaptrauma mekanis dan akan mengakibatkan ter-jadinya fraktur. Saat-saat inilah merupakanmasaiah bagi para klinisi.

Bagian-bagian tubub yang sering meng-alami fraktur pada kasus osteoporosis adalah:vertebra, paha bagian proksimal dan radiusbagman distal.

Osteoporosis dapat terjadi ofeh karenaberbagai sebab, akan tetapi yang paling seringdan paling banyak dijumpai adalah os-teoporosis oieh karena bertambahnyausia3~56.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pengu -rangan masse tulang pada usia ianjut’°.

Determinan massa tulang;Determinan pengurangan massa tulang

(bone loss)

Determinan massa tulang.

Massa tulang maksirnai pada usiadewasa ditentukan oieh berbagal faktor antaralain : genetik, mekanis dan nutrisi/hormonal.

Faktorgenetik.Perbedaan genetik mempunyai pengaruhterhadap derajat kepadatan tulang. Bebe-rapa orang mempunyai tulang yangcukup besar dan yang lain kecil. Sebagaicontoh, orang kulit hitam pada umumnyamempunyai struktur tulang lebih kuatfberatdan pada bangsa Kaukasia. Jadi seseorangyang mempunyai tulang kuat (terutama kulitHitam Amerika), relatif imun terhadap frak~tur karena osteoporosis.’°

Faktor mekanis.Beban mekanis berpengaruh terhadapmassa tulang di samping faktor genetik. Ber-tambahnya beban akan menambah massatulang dan berkurangnya beban akan meng-akibatkan berkurangnya massa tulang. De-ngan perkataan lain dapat disebutkan bahwaada hubungan langsung dan nyata antaramassa otot dan massa tulang, Kedua halter-sebut menunjukkan respons terhadap kerjamekanik. Beban mekanik yang berat akanmengakibatkan massa otot besar dan jugamassa tulang yang besar. Sebagai contohadalah pernain tenis atau pengayuh becak,akan dijumpai adanya hipertroll baik pada ototmaupun tulangnya terutarna pada lenganatau tungkainya; sebaliknya atrofi baik padaotot maupun tuiangnya akan dijumpai padapasien yang harus istirahat di tempat tidurdalam waktu yang lama, poliomielitis ataupada penerbangan luar angkasa. Walaupundemikian belum diketahui dengan pastiberapa besar beban mekanis yang diperiukandan berapa lama untuk meningkatkan massatulang di samping faktorgenetik10.

Faktor makanan dan harmon.Pada seseorang dengan pertumbuhan hor -mondengan nutrisi yang cukup (protein danmineral), pertumbuhan tulang akan men-

203

capai maksimal sesuai dengan pengaruhgenetik yang bersangkutan. Pemberianmakanan yang berlebih (misalnya kalsium)di atas kebutuhan maksimai selama masspertumbuhan, disangsikan dapat mengha-silkan massa tulang yang melebihi kemam-puan pertumbuhan tulang yang bersangkut-an sesuai dengan kemampuan genetiknya.Jadi massa seluruh atau sebagian tertentukerangka ditentukan oleh faktor-faktorsebagai berikut secara berurutan:- genetik;- beban mekanis;- nutrisi/hormon.Contoh-contoh di bawah mi menunjukkaninteraksi yang kompleks faktor-faktor ter-sebut di atas, kecuali faktor genetik 10.

Contoh 1:

Peningkatan beban mekanis, ternyata akanmerangsang osteobias untuk melakukanpembentukan tulang melebihi kemampuanosteokias daiam meresorbsitulang. Minera-lisasi tulang yang baru, mengakibatkan kal -siurn ekstra selular menurun. Hal mi akanmenimbulkan peningkatan P11-I, yang se-lanjutnya akan meningkatkan resorbsi Kal-slum dan ginjal dan usus. Peningkatan PTHmi juga akan meningkatkan pembentukantulang. Jadi, perubahan beban mekanisakan menimbulkan perubahan hormonal,pembentukan tulang dan penggunaan kom-ponen makanan, dengan hasH akhir adalahpeningkatan niassa tulang10.

Contoh 2:Masukan kalsium yang rendah (resorbsikaisium yang rendah akibat makanan atauobat), secara homeostatik keadaan mi akanmeningkatkan penglepasan PIN yang se-Panjutnya akan meningkatkan resorbsi kal -slum dan ginjal maupun saluran cerna.Proses pembentukan tulang juga akanberubah, tetapi dalam Kasus mi balansnyanegatif, tidak seperti pada keadaan di manarangsangan primernya adalab meningkat-nya beban mekanis. Pada keadaan misecara primer terjadi gangguan nutrisi yangakan menimbulkan perubahan hormonaldan pembentukan tulang, den~anhasilakhir pengurangan massa tulang O~

Contoh 3:Pads wanita menopause, hormon estrogenberkurang, sehingga pengaruh P11-I padatulang tidak ada yang mengerem, danresorbsi tulang akan meningkat. Hal iriiakan diimbangi oleh penurunan kadar PTH,dengan akibat penurunan resorbsi kalsiumdan ginjal dan saluran cerna. Jadi hasilakhimya adalah penurunan massa tulang.Dalam hal mi gangguan utamanya Edalahhormonal, akan tetapi pengaruhnya men-cakup perubahan dalam hal pemakaianmakanan dan pembentukan tulang, danhasilnta adalah pengurangan massatulang1

I Determinan penurunan massa tulang.

Fakton-faktor yang berpengaruh terhadappenurunan massa tulang pada lanjut usia yangclapat mengakibatkan fraktur osteoporotik,pada dasarnya sama seperti pada faktor-faktoryang mempengaruhi massa tulang, jaitugenetik, mekanis dan nutrisi/hormonal’

Faktorgenetik.Faktor genetik berpengaruh terhadap risikoterjadinya fraktur. Pada seseorang dengantulang yang kecil akan Iebih rnudah men-dapat risiko fraktur dan pada seseorangdengan tulang yang besar. Sampai saat mitidak ada ukuran universal yang dapatdipakai sebagai ukuran tulang normal.Setiap individu mernpunyai ketentuan nor-mal sesuai dengan sifat genetiknya sertabeban mekanis dan besar badannya.Apabila individu dengan tulang yang besar,kemudian terjadi proses penurunan massatulang (osteoporosis) sehubungan denganIanjutnya usia, maka individu tensebut relatifmasih mempunyai tulang lebih banyak danpada individu yang mempunyai tulang keciipada usia yang sama10.

Faktormekanis.Di lain fihak, fakton mekanis mungkin meru-pakan fakior yang terpenting dalam prosespenurunan massa tulang sehubungan de-ngan lanjutnya usia. Walaupun demikiantelah terbukti bahwa ada interaksi pentingantara faktor mekanis dengan faktor nutrisi/hormonal. Pada umumnya aktivitas tisis

204

akan menurun dengan bertambahnya usia;dan karena massa tulang merupakan fungsibeban mekanis, massa tulang tensebutpasti akan menurun dengan bertambahnyausia10.

- Faktor-faktor lain.

Kaisium.Faktor makanan tennyata memegangperanan penting dalam proses penurunanmassa tulang sehubungan dengan bertam -bahnya usia, terutama pada wanita postmenopause. Kaisium, merupakan nutnisiyang sangat penting. Wanita-wanita padamassa pen menopause, dengan masukankaisiumnya rendah dan absorbsinya tidakbaik, akan mengakibatkan keseimbangankalsiumnya menjadi negatif, sedangmereka yang masukan kalsiumnya baik danabsorbsinya juga baik, menunjukkankeseimbangan kalsium positif. Dan keada -an mi jelas, bahwa padawanitamasa meno-pause ada hubungan yang erat antaramasukan kalsium dengan keseimbangankalsium dalam tubuhnya. Pada wanitadalam masa menopause keseimbangankalsiumnya akan terganggu akibat masuk-an serta absorbsinya kurang serta eksresimeiaiui unn yang bertambah.Hasil akhir kekurangan/kehilanganestrogen pada masa menopause adalahpergeseran keseimbangan kaisium yangnegatif, sejumlah 25 mg kalsium seharitO.

Protein.Protein juga merupakan faktor yang pentingdalam mempengaruhi penurunan massatulang. Makanan yang kaya protein akanmengakibatkan ekskresi asam amino yangmengandung suifatmelalui unin, hal mi akanmeningkatkan ekskresi kalsium.Pada umumnya protein tidak dimakansecara tersendini, tetapi bersama makananlain. Apabila makanan tersebut mengan-dung fosfor, maka fosfor tersebut akanmengurangi ekskresi kalsium melalui urin.Sayangnya fosfor tersebut akan mengubahpengeluaran kaisium melalui tinja. Hasilakhir dan makanan yang mengandungprotein beriebihan akan mengakibatkan ke-cenderungan untuk terjadi keseimbangankalsium yang negatif10.

Estrogen.Berkurangnya/hiiangnya estrogen dan da-lam tubuh akan mengakibatkan tenjadinyagangguan keseimbangan kalsium. Hal midisebabkan oleh Karena menurunnya eli-siensi absorbsi kalsium dan makanan danjugamenurunnya Konservasi kalsium di gin-ja110.

Rokok den kopi.Merokok dan minum kopi dalam jumiahbanyak cenderung akan mengakibatkanpenurunan massa tulang, Iebih-lebih biladisertai masukan kalsium yang rendah.Mekanisme pengaruh merokok terhadappenurunan massa tulang tidak diketahui,akan tetapi kafein dapat memperbanyakekskresi kalsium melalui urin maupuntinja’°.

Aikohol.Alkoholisme akhir-akhir mi merupakanmasaiah yang sering ditemukan. Individudengan alkoholisme mempunyai kecende -rungan masukan kalsium rendah, disertaidengan ekskresi lewat urin yang meningkat.Mekanisme yang jelas belum diketahui de-ngan pasti’°,

Manifestasi Klinis

Keluhan yang dapat dijumpai pada pasienosteoporosis adalah nyeri dengan atau tanpaadanya fraktur yang nyata. Rasa sakit olehkarena adanya fraktur pada anggota gerakpasien osteoporosis sama dengan pada pasienbukan osteoporosis. Rasa sakit oleh karenaadanya kompresi fraktur pada vertebra padaumumnya mempunyai ciri-cini yang khas yaitunyeni timbul secara mendadak, sakitnya hebatdan tenlokalisasi pada daerah vertebra, yangterserang; nasa sakit akan berkurang secarapelan-pelan apabila pasien istirahat di tempattidur dan akhirnya nyeri akan sangat minimal.Kadang-kadang nyeni dirasakan ningan padapagi han (bangun tidur) dan akan bertambaholeh karena melakukan pekerjaan sehari-haniatau karena suatu pergerakan yang salah.Untuk selanjutnya, rasa sakit mi berperan puladalam proses timbulnya osteoporosis, yaitudengan adanya rasa sakit pasien akan sangatmengurangi mobilitas. Mobilitas yang sangat

205

berkurang akan mengakibatkan terjadinyaresorpsi tulang yang berlebihan dan hal mi akanmemperberat osteoporosis yang telahada’’12’3

Fraktur pada pasien osteoporosis seningkali terjadi baik secana spontan ataupun olehkarena adanyatrauma minimal. Bagian- bagiantubuh yang sering fraktur adalah pergelangantangan, panggul dan vertebra. Fraktur vertebrasering terjadi pada vertebra Th 11-12 dan akanmengakibatkan berkurangnya tinggi badanpasien. Adanya riwayat fraktur pada daerahtersebut menganah ke kecurigaan adanya os-teoporosis, apalagi kalau disertai denqanniwayat keluarga dengan osteoporosis’1”2’ ~,

Gejala klinis lain yang sering ditemukanadalah menurunnya tinggi badan. Hal mi terjadioleh kanena adanya kompresi fraktur yangasimtomatis pada vertebra.

Pendekatan Diagnosis

1) AnemneslaKeluhan yang dapat dijumpai pada pasien

osteoporosis adalah nyeni dengan atau tanpaadanya fraktur yang nyata. Fraktur pada pasienosteoporosis sering kali terjadi baik secaraspontan ataupun oleh karena adanya traumaminimal. Bag~an-bagiantubuh yang seningirak-tur adalah pergelangan tangan, panggul danvertebra”t2’t3.

2) Pemerlksaan Jasmani

Pemeniksaan jasmani pada pasien osteo-porosis tidak menunjukkan kelainan yang khas.Kelainan yang sening dijumpai adalah adanyadeformitas vertebra torakalis yang mengakibat-kan keluhan penurunan tinggi badan. Jadipasien merasa bertambah pendek” ,12•

Pemeriksaan Penunjang

1) Pemerlksaan Laboratorlum

Pemeriksaan laboratorium terutama ditu -jukan untuk mengetahui secara tidak langsungadanya resorpsi tulang (gangguan terhadapkeseimbangan antara resorpsi dan pemben-tukan tulang). Pemeniksaan untuk mengetahuiadanya resorpsi tulang secara tidak Iangsung,antara lain adalah”3:

a) Mengukun kadar kalsium dalam air kemihpuasa dibagi dengan kreatinin; perlu diingatbahwa adanya gangguan absonpsi kalsiumdalam intestin akan berakibat pengeluarankalsium dalam air kemih pun sangat rendah.

b) Mengukur kadar hidroksi-pnolin dalam airkemih puasa bagi dengan kreatinin. Hidrok-siprolin dipakai sebagai indikator adanyaresorpsi tulang, akan tetapi hidroksiprolindalam air kemih akan dijumpai pula padsorang dengan diet tinggi protein. Jadi peme-riksaan mi spesifisitas serta sensitivitasnyarendah.Pemeriksaan untuk mengetahui adanyapembentukan tulang adalah(1 1,12,13):a) Mengukur kadar fosfatase alkali serum;

fosfatase alkali diproduksi oleh osteo-bias, jadi hal mi dapat dipakai sebagaiindikator adanya pembentukan tulang,akan tetapi fosfatase alkali juga diben-tuk oleh jaringan lain. Agar pemeriksaanmmmempunyai arti yang spesifik, perluadanya pemeriksaan bone specificassay.

b) Mengukur bone-Gla-protemn plasma (os -teocalcin). Osteokalsin disekresi hanyaoleh osteoblas, jadi pemeniksaan midapat dipakai sebagai indikator adanyapembentukan osteoid yang bertambah.

2) PenhlaIan Massa Tulang

Osteoporosis adalati suatu Iceadaan dimana terjadi kehilangan massa tulang yangberlebih dengan komposisi tulang yang masihnormal (tidak berubah), sehingga mengakibat -kan mudahnya teriadi fraktur pada tulang yangbersangkutan.Tulang terdiri dan dua komponen:

a) Komponen/bagian trabekula;b) Komponenfbagian Korteks.

Pada pasien osteoporosis, bagian trabe -kula akan mengalami penipisan dan tampaklebih janang, sedang bagian korteks akan ten-jadi pengurangan tebal korteks dan pelebarankanal Haversi. Perubahan pada korteks dantrabekula mi tidak mempunyai pola yang samauntuksetmap pasien, oleh karena itu pada setiapKasus osteoporosis perlu untuk menentukanstatus/keadaan Kedua bagian tulang tersebut

206

Secana sederhana osteoporosis dapatdikenal melalui pemeriksaan radiologis seder-hana, akan tetapi pemeriksaan mi memerlukanpersyaratan tertentu untuk menghasmlkan gam-bar yang optimal. Pemeriksaan mi dilakukanapabila pemeriksaan-pemeri ksaan yangcanggih belum dapat dilakukan14.

Bagian-bagian yang harus diperiksa adalah:* Vertebra (torakal dan lumbal).* Pelvis, termasuk tulang paha bagian prok-

simal.

* Metakanpal.

Pemerlksaan red iomorfometrl vertebra11”4

Pada pemenksaan radiologis vertebra,harus dipertimbangkan hal-hal sebagai benikut:1) Tingkat nadiolusensi vertebra. Hal mi hanya

dapat dilakukan oleh seonang ahli radiologiyang berpengalaman.

2) Trabekulasi vertebra. Pada proses perkem-bangan osteoporosis vertebra, tnabekulahorizontal hilang terlebih dahulu dan padatrabekula vertikal.

3) Bikonkavitas vertebra. Bikonkavitas ver-tebra menupakan indikator penting untukosteoporosis, terutarna pada osteoporosisusia rnuda. Hal mi ~erangtenlihat pada os-teoporosis usia lanjut, yang diskusnya telahmengalami degenerasi.

4) Wedging vertebra (vertebra yang tampakseperti terinis). Apabila tinggi vertebra bagi -an anterior kurang atau lebih rendah danbagian posterior, berarti pads wedging.Wedging terutama terjadi pada vertebratorakalis.

5) Kompresi pada vertebra. Dicurigal adanyakompresi vertebra, apabilatinggi kedua tepivertebra (anterior dan posterior) mengalamipenurunan.

Pemeniksaan radiomortologi vertebra miberguna dalam menilai massa tulang bagiantrabekula.

Pemerlksaan Radlomorfologi Pelvis14.Pada pemeriksaan radiologis pelvis,

harus diperhatikan:1) lndeksSingh.

Indeks Singh menunjukkan perkiraan statustulang bagian trabekula tulang paha bagman

proksimal. Indeks Singh 6, menunjukkanbahwa tulang paha bagian proksimal ter-sebut telah mengalami osteoporosis beratdan mempunyai nisiko tinggi untuk men-dapatkan fraktur di daerah tersebut. IndeksSingh 3 menupakan nilai betas. Mulai nilaitersebut tulang paha bagian proksimalmempunyai nisiko untuk mendapatkari frak -tur leher paha (femoral neck fracture) (lihatgambar).

2) Calcar femorale. Ketebalan calcar fernorale(penebalan tulang bagian korteks tepat dibawah trokanter minor), secara bermaknamempunyai hubungan dengan risiko ter -jadinyafnakturlehenfemoralis. Pada umum-nya sub jek normal mempunyai ketebalan 5mm atau lebih. Pemeriksaan jenis miterutama untuk bagman tulang tnabekula.

Pemerlksaan Radlomorfologi Metakar -pal”’14’15.

Pada pemeriksaan foto tangan yang perludiperhatikan adalah metakarpal ke-2 tangankanan. Dilakukan pengukuran pada bagian te -ngah tutang metakarpal ke-2 kanan, diukurtebal medula (MW) dan tebal keseluruhan(TW). Perbedaan (selisih) antara TWdan MWadalah tebal korteks (CW). Ukuran yang lebihbaik untuk mengetahui status tulang bagmankorteks adalah perbandingan antara daerahkorteks (CA) dengan daerah keseluruhan (TA),yang dihitung melalui rumus sederhanasebagal berikut:

TW2 - MW2CAITA=

Nilai rata-rata CA/TA pada dewasa rnudaadalah antara 0,72-0,85. Angka mi akanmenurun sesuai dengan bertambahnya umurdan padawanita penurunan mi lebih cepatdaripada pria.

Apabila nilai CA/TA kurang dan 0,72 halmi menunjukkan adanya osteoporosis konteks.Penentuan status tulang bagian korteks lebihtepat dad pada status tulang bagian trabekula.Walaupun demikian status tWang bagiantrabekula mi lebih penting dalam klinik olehkarena risiko fraktur tulang-tulang vertebra,pergelangan tangan dan leher femoralis akanmeningkat dengan hilangnya bagian trabekula.

S

3

207

TV~~17TNp 1~.:Hm...i Ha VDS

_L~a~IL~.J~_ 0 Hp,Hm,Ha= 100%

iW’~ 4~~~’j I aHmc85%

bHa<8s%a

2 aHmc7O%- bHa<70%

a b

3 Hp,Hm,Ha <85%<70%

Gambar 1. VDS (vertebral deformation score) dltentukan dengan Inengukur tinggl vertebra baglananterIor (Ha), tengah(llm) den postsrlor(Hp)(Rlnge,1989).Cara penilalan lain kelainan vertebra pada pasien osteoporosis adalah dengan menilai setiapkelainan bentuk (detormitas) pada vertebra (Vertebral Deformation Score = VDS). Pada keadaannormal skor VDS 0, mi berarti bahwa tinggi vertebra bagian anterior, posterior dan tengah normal.sedang VDS = 1, bila deformitas hanya terjadi pada satu bagian dan salah satu permukaanvertebra saja, VDS=2, bita teriadi detormitas pada bagian anterior sedang bagian posteriornyanormal, VDS=3, bila Ketiga bagian tersebut telah tenjadi deformitas (pemendekan) (lihat gambar 1).

4

Gambar 2: Gambar lnl Menunjukkan lndeks Slngh. Nilaipenurunan massa tulang yang lebih berat.

indeks Singh yang rendah berarti adanya

6

S

Hilangnya bagian trabekuta mi akan lebih cepatterjadi pada umur pertengahan dan lebih cepatdad pada hilangnya bagian korteks.

Pemeriksaan radiomontologi tulangmetakarpal mi mempunyai beberapa keuntung-an : cukup sederhana, dapat dikerjakan disetiap rumah sakit, biayanya rnurah dan relatifmempunyai ketepatan yang baik 15. Pemenik -saan-pemeniksaan lain yang dapat dmpakaidalam menentukan massa tulang adalah 6

a) Single-photon absorptiometry.b) Dual-photon absorptiometry.c) Local neutron activation.d) Computed tomography.e) Scattered radiation.1) Bone densitometry.

Pemeriksaan yang mutakhir untuk me-ngetahui adanya osteoporosis adalah bonedensitometer. Alat mi dapat mengukur dengantepat bone mineral content dengan cara yangtidak invasif.

DiagnosisManifestasi klinis osteoporosis, adaiah

sebagal akibat kegagalan lungsi mekanistulang. Kegagalan fungsi mekanis tulang padaawalnya tampak sebagai fraktun vertebra yangdiikuti dengan timbulnya rasa sakit pada pung-gung secara akut atau kronik. Pada stadiumlanjut, dapat terjadi fraktur spontan di tuar ver-tebra yang disertai dengan timbulnyanasa nyerisetempat atsu terjadinya deformitas12.

Rasa sakit yang timbul pada osteoporosistidak mempunyai tipe yang khas. Pada umum-nya nasa sakit sangat berkurang pada waktupagi han (sesudah istmrahat) dan akan bentam-bah sepanjang had terutama sesudah metaku -kan aktmvitas fisis atau sesudah melakukangenakan yang salah. Rasa sakit mi dapat dibagimenjadi: akut dan kronik.

Rasa sakit akut berasal dan tulang ataupeniosteum. Jadi rasa sakmt akut akan dijumpaipada fraktur yang baru bamk pada vertebra ataudi luan vertebra. Rasa sakit kronik berasal danjaningan lunak, yang disebabkan oleh karenateregangnya ligamentum dan otot sebagaiakibat timbulnya detormitas12.

Kelainan bentuk vertebra. Pada pasiendengan osteoporosis, kelainan pads vertebradapat dijumpai sebagai akibatterjadinya fraktur

pada korpus vertebra. Apabila fraktun yang ter -jadi hanya pada satu vertebra, biasanya secaraklinis tidak menunjukkan adanya kelamnan.Apabila fraktur telah mengenai beberapa ver -tebra baru keadaan tensebut menyebabkan de-formitas vertebra. Oleh karena itu pada pasienosteoporosis sebaiknya minimal dilakukanpemeriksaan radiologis vertebra torakal danlumbal dalam dua posisi yaitu antero- posteriordan lateral12.

Diagnosis osteoporosis sebaiknya dite-gakkan sebelum gejala klinis timbul. Apabilage~alaklinis sudah ada biasanya sudah terlam-bat. Dalam usaha menegakkan diagnosis dinipada osteoporosis, Christinasen (1989) me-ngajukan cara penapisan (screening test)’.Sasaran utama tes penapisan mi adalah wanitapost menopause. Wanita-wanita mm meng-alami de*siensi hormon estrogen yang akanmengakibatkan perubahan metabolisme tulangyang dramatis. Akan tenjadi hambatan baikpada proses pembentukan maupun resorbsitulang. Apabila proses resorbsm lebih besardahpada proses pembentukan tutang, maka akanterjadi keseimbangan kalsium yang negatif.Adanya resorbsi tulang maupun pembentukantutang tidak dapat dideteksi secana tangsungdengan mudah. Akan tetapi ada beberapa caretidak langsurig yang dapat dipakai untukmengetahum keadaan tersebut. Adanyaresorbsi tulang dapat diukur dengan mengukurkalsium urin puasa dan hidroksm protin dibagidengan ekskresi kreatinmn. Adanya pembentuk-an tulang dapat diketahui dengan mengukuralkalifosfatase total dalam serum dan bone-Glaprotein (osteokalsium) plasma. Kedua caretersebut dapat dipakai sebagai tes penapisantentang adanya resorbsi tulang yang berte -bmhan yang di kemudian han sangat besar ke-mungkinannya untuk menderita osteoporosis.

Metoda yang mutakhmr untuk mengetahumosteoporosis adalah pengukunan densitastulang. Cara ni mempunyai ketepatan yangsangat balk. Dengan pemeniksaan mi dapatdiketahum adanya kelompok fast bone losser,yang cenderung akan menjadi osteoporosis dikemudian han.

Jadi pemerlksaan-pemeriksaan tensebutdi atas (tes biokmmia dan pengukuran densmtastulang) merupakan cana-cana yang dapatdipakai sebagal prosedur penapisan bagi para

209

wanita menopause untuk mengetahui adanyakelompok fast bone losser dan normal bonetosser.

PengobatanPninsip pengobatan pada osteoporosis

adalah’7.- Menmngkatkan pembentukan tutang, Obat-

obatan yang dapat meningkatkan pemben-tukan tulang adalah : Na-fluonida dansteroid anabolik.

• Menghambat resorbsi tulang, Obat-obatanyang dapat mengharnbat resorbsi tutangadalah : kalsium, estrogen, kalsitonin dandifosfonat.

Na-fluorida.Na-flounida merupakan pembentuk tulang

yang positif. Peningkatan massa tulang terjadidengan cara merangsang osteoblas. Padapemberian Na-llourida, terbentuklah Fluora-pa~te(knistat tutang baru), dengan demikianmassa tulang akan bertambah dan tulang tidakmudah rapuh/fraktur.Dosis Terapi : 44-88 mg/han, dibenmkan dalamdosis terbagi daripada waktu perut kosong.Efek samping : initasi lambung, tendinitis/faslibs, artnitis,Di Amenika Senikat, Na-I?ourida tidak dipakaisecara luas oleh karena pertimbangan efeksampingnyat7.

Steroid anaboltk

Steroid anabolik merupakan pembentuktutang yang positd, rnungkmn oleh karena ten-jadmnya rangsangan pada osteoblas tanpamernpengaruhi resorbsi tulang.Efek samping : peningkatan enzim hati, netensicairan, efek androgenik dan penurunan HDL.Di Amenka Serrkat pemakalan steroid anabolikpada osteoporosis belum disetujul oleh FDA17.

Kalsltonln

Kalsitonmn yang berada di pasaran adalahsalmon kalsitonin sintetik. Kalsitonin bekerjamenghambat aktivitas osteoktas, sehinggaresorbsi tulang dihambat. Efek pembentukantulang tidak dihambat, sehingga akan terjadipeningkatan massa tulang. Dm samping itu sal.

mon kalsitonin ternyata mempunyai efek anal-gesik, mungkin karena stimulasi beta-endorfin.

Efek samping biasartya minimal, antaralain : flushing (sementara), mual dan diare(jarang). Di AmenikaSerikat pemakaian salmonkalsitonin untuk kasus osteoporosis telahdise-tujui oleh FDA dengan dosis 100 ILl sehari.Walaupun demikian, pada penelitian ternyatapembeniani salmon kalsitonin dengan dosms 50ILl selanrgsehar, temyata lebih efektif. Hal mlkernungkinan disebabkan oleh postulat down-regulation pada rese~torkalsitonindalam porn-berian dosis tinggi ~‘. Menunut hasil surveiLimouzin- Lamothe (1989), 1/3 pasien os-teoporosis di Amenika telab mendapatkan Kal-sitonin sebagai obat tunggal ataupunkombinasi18

KalslumKalsium tennyata merupakan urisur yang

sangat diperlukan tubuh, balk pada masa per-tumbuhan maupun pada masa post meno-pause. Pada masa pertumbuhan, pembeniankalsiurn dengan dosis yang cukup akan meng-akibatkan pertumbuhan tulang dapat mencapaimaksimal, sedang pembenian kalsium padamasa post menopause dapat rnenghambatresonbsm tutang, terutarna pada bagman korteks.

Dosis : untuk menghambat resorbsi tulangpada pasien penrnenopause, dmanjurkan untukmeminum kalsiurn antara 100-1200 mg/handan untuk pasien post menopause, dianjurkanantara 1200-1500 mg/han.

Hati-hati pembenan kalsiumpads : paslendengan hiperkalsmuria dan pasmen denganriwayat batu ginjal19.

Menurut survai Limouzin-Lamothe, seba-gian besar pasien osteoporosis di Amenikamendapatkan pengobatan dengan kalsiumsebagai obat tunggal atau kombinasi’8.

EstrogenKekurangan hormon estrogen dapat dl-

jumpai pada kasus post- menopause. Keku-rangan estrogen akan mengakibatkanpeningkatan nesorbsi tulang, terutama tutangbagian korteks. Pemberian estrogen padakasus post-menopause, dengan cepat akanmenghambat resorbsi tulang, kemudiansesudah selang beberapa saatakan diikuti pulaoleh pembentukan tulang yang terhambat.

210

C.

-cC-

-C1~?-C

cia-ç

-C‘a-C

Gambar 3. Pengaruh Estrogen Terhadap Pengurangan Macca Tulang Sesudak Oofor.ktoml. Garistebaldengan daerah yang diarsir menunmukkan nilai rata-rata dan stander deviasi pengurangan massatulang pada pasien dengan plasebo. Ganis yang bettanda (lingkaran, segi empat atau segitiga)menunjukkan nilai rata-rata pada 3 kelompok pasien dengan terapi estrogen. Tanda segi empatmenunjukkan kelompok yang mendapatkan terapi segera sesudah ooforektornl, tanda lingkarankelompok dengan terapi estrogen sesudah 3 tahun oolorektomi, den tanS segitiga kelompokdengan terapi estrogen 6 talwri 5esudah ootorektomi. Penilalan massa tutang dilakukan dengancare single photon absorbtlomery. 14

Waktu tenggang antana kedua keadaan ten -sebut mungkin mencapai 1 tahun. Jadm pem-berman estrogen akan menghasilkanpeningkatan massa tulang yang kemudiandiikuti menurunnya peningkatan pembentukantulang. Hat mni akan berakibat: makin dini pem-berian estrogen dimulai, makin besar keber-hasilan dalam usaha mempentahankan massatWang20.

Di Amerika Serikat, pada setiap pern-benian estrogenumumnya selalu diberikan tam-bahanprogesteron, terutama pada wanita yangmasih mempunyai uterus untuk melmndungikemungkinan timbulnya malignitas endome-tnium. Pembenian obat kombinasi ni temyatatidak mempengaruhi terapi terhadap osteopo-rosis. Mekanisme kenjaestrogenpada osteopo-rosis belum diketahui dengan pasti, didugasebagai benikut20:

Osteoblas mempunyai reseptor estrogen,sehingga pada pembenian estrogen akanrnerangsang fungsi osteoblas.

- Menghambat fungsi osteoklas, hal mi ditun-jangolehdatabiokimiadanhistologis.

- Estrogen memangsang sekresi kalsitonmndan kalsitonmn mernpunyai kemampuanuntuk menghambat kerja osteoklas.

Menuruthasil survai Limouzin-Lamothe (1989),25% pasien osteoporosis diAmenika telab men-dapatkan terapi estrogen sebagai obat tunggalatau kombinasi’8.

PencegahanPencegahan terjadinya osteoporosis

dapat dilakukan sedini mungkmn, yaitu sejakpada masa pertumbuhan/dewasa muda. Pen-cegahan osteoporosis pada usia muda, mem-punyai tujuan- Mencapai massa tulang dewasa (proses

konsolidasi) yang optimal.- Mengatur makanan dan kebiasaan gaya

hidup yang menjamirt seseorang tetapbugar.

44—

42-

10-

36-

34—

WAKTLI (TAHUN)

211

Contoh:- Diet rnengandung tmnggi katsiumn (1000

mg/harm).- Latihan teratur tiap harm.- Hindari: + makanan tinggi protein;

+ minumalkohol;+ merokok;+mmnumkopi;+ minum antasida yang

- -. mengandung Aluminium.Biasanyaanfunan-anjuran mni sukar untuk di-taatm oleh pasmen. Pencegahan osteoporosisbagm wanita penimenopause:

Daftar Pustaka1. Chistiansen C. Identifying woman at risk of os-

teoporosis. In Trends and Perspectives in theDiagnosis andManagement ofOsteoporosis. Par-thenon Publishing Group Ltd. Park Ridge, NewJersey. U.S.A., p : 21-28, 1989.

2. Remagen W. Osteoporosis. Sandoz Ltd, Baste.Switzertand,1989.

3. Robinson OH & Lawler MR. Normal andTherapeutic Nutrition.

16thi ed. McMillan Publish-ingCo, nc, New York, p :131-160, 1982.

4. Smith R. Disorder of skeleton. In Weattherall DJet all Eds. Oxford Textbook of Medicine. 2fld ed.Oxford University Press, Oxford, p:17.1-17.38,1987.

5. Peck WA. The nature and epidemiology of os-teoporosis. in : Peck WA. Ed. Trends andPerspectives In the Diagnosis and Managementof Osteoporosis. The Parthenon Publishing GroupLid, Park Ridge, New Jersey, U.S.A., p:11-29,1989.

6. Krane SM & Holick MF. Metabolic bone disease.In Wilson etall.Eds.Harrison’s Principles ofinter-nal Medicine,l2th ed McGraw Hill. Inc New York,p: 1921-1931, 1991.

7. Rose GA. Osteoporosis. In Scott SAB. Ed.Price’s Textbook otthe Practise otMethcine. 12thed. The English Language Book Society, p: 975-977, 1978.

8. Davidson SS. Metabolic dmseases. In: Dunlop SDci at Eds. Textbook ofMedicalTreatment. 11th ed.The English Language Book Society, p: 367-389,1968.

9. Camargo CA. Metabolic bone disease. InSchoroeder SA at at Eds. Current Medical Diag-nosis & Tceatment, Prentice-Hall International tnt,p: 754-757, 1989.

10. 1-feaney RP. Prevention of age-related os-teoporosiss in woman. In : Avioli LV. Ed. TheOsteoporotic Syndrome. Detection, Preventionand Treatment. Grune & Stanton, New York, Lon-don, p: 123-144, 198~

11. Dubovsky J Metabolic bone diseases. In: BallGV, Koopman WJ. Eds. Clinical Rheumatology.Nan Sang Tang Publishing Coy, Taipei, Taiwan,p: 275-296, 1986.

12. Ringe JD. Crush fractures and bone pain assess-ment In: Peck WA. Trends and Perspectives inthe Diagnosis and Manegernent of Osteoporosis.Parthenon Publishing Group Lid, Park Ridge,New Yersey, U.S.A., p: 41-50, 1989.

13. Ott SM. Metabolic bone diseases. InSchumacher HR, Klippel JH, Koopman WJ. Eds.Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foun-dation, Atlanta, Georgia, p: 290-293, 1993.

14. Nordin SEC. Osteoporosis with partmcular refer-.ence to the menopause. In : Avioli LV. Ed. TheOsteoporotic Syndrome. Detection, Preventionand Treatment. Grune & Stratton, NewYork, Lon-don, p:l

3-43, 1983.15. Johnston CC. Noninvasive methods for quantita-

ting appendicular bone mass. In Avioli LV. Ed.The osteoporotic syndrome. Detection, preven-tion and treatment. Grune & Startton, New York,London, p: 73-84, 1983.

16. Mazess RB. Noninvasive methods ton quantitatingtrabecular bone. In : Avioli LV. Ed. The Os-teoporotic Syndrome. Detection, Prevention andTreatment. Grune & Startton, NewYork, London,p:85-1l4, 1983.

17. Chesnut CII. Strategis for improving bane mass.In : Peck WA. Trends and Perspectives in theDiagnosis And Management of Osteoporosis.Parthenon Publishing Group Ltd, Park Ridge,New York, U.S.A., p: 51-58, 1989.

18. Limouzin-Limothe MA. Psychomatrix of os-teoporosis patient behavior, inPeck WA. Trendsand Perspectives in the Diagnosis and Manage-ment of Osteoporosis. Parthenon PublishingGroup Ltd, Park Ridge, New Yersey, U.S.A., p:67-74, 1989.

19. Avioli LV. Calcium, the menopause and os-teoporosis. In: Peck WA. Trends and Perspec -tives in the Diagnosis and Management ofOsteoporosis. Parthenon Publishing Group Ltd.Park Ridge, New Yersey, U.S.A., p 59-66, 1989.

20. Lindsay S. Sex-steroid prevention of menopausalosteoporosis and alternatives available. In: PeckWA. Trends and Perspectives in the Diagnosisand Management of Osteoposis. ParthenonPublishing Group Ltd. Park Ridge, New Yersey,U.S.A., p : 59-66, 1989.