Ospedale San Martino di Belluno

11 Gennaio 2018

Osteoporosi: prendersi cura Osteoporosi: prendersi cura della salute delle proprie ossa della salute delle proprie ossa della salute delle proprie ossa della salute delle proprie ossa

a tutte le etàa tutte le età

Dott.ssa Rita OcchipintiAmbulatorio Osteoporosi

Ospedale di Belluno

condizione

Trauma non efficiente

Trauma di entità uguale o inferiore a quello di una caduta a terra da quello di una caduta a terra da stazione eretta in ambiente piano

La Repubblica, 15.10.2012

Popolazione femminilePrevalenza dell’osteoporosi

42.1 39.2 18.7Tutti

64.3 29.7 5.9

48.4 40.1 11.5

27.3 43.8 28.9

18.4 44.9 36.8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

40-49

50-59

60-69

70-79

pre

vale

nza

re

lati

va Normale

Osteopenia

Osteoporosi

Popolazione maschile Prevalenza dell’Osteoporosi

51.2 34.3 14.5Tutti

pre

vale

nza

re

lati

va

53.9 34.3 11.8

50.8 35.1 14.1

47.9 34.3 17.9

48.7 33.0 18.3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

60-64

65-69

70-74

75-79

pre

vale

nza

re

lati

va

Normale

Osteopenia

Osteoporosi

Osteoporosi primitiva

• Osteoporosi post-menopausale

• Osteoporosi senile

Fragilità scheletrica provocata da

condizioni o affezioni cliniche

Osteoporosi secondaria

condizioni o affezioni cliniche

specifiche e ben definite

(può comparire a qualunque età)

Malattie endocrineMalattie endocrine

– IPP– Ipertiroidismo– S. di Cushing– Ipogonadismo

Malattie gastrointestinaliMalattie gastrointestinali– Morbo celiaco

Malattie del connettivoMalattie del connettivo

– Artrite reumatoide– Spondilite

anchilosante

AltreAltre

– Trapianto– Emocromatosi

Condizioni associate ad osteoporosi

– Morbo celiaco– Gastrectomia– M. infiammatorie croniche dell’intestino– Malattie epatiche– By-pass digiuno-ileale

Malattie neoplasticheMalattie neoplastiche– M. mielo-linfoproliferative– Carcinomi

Malattie congeniteMalattie congenite

– Osteogenesi Imperfetta

– Emocromatosi– Mastocitosi sistemica– Malnutrizione– Ipercalciuria

Da farmaciDa farmaci

– Corticosteroidi– Eparina– Ciclosporina– Methotrexate– Tiroxina

(soppressione)– Anticonvulsivanti– Analoghi LHRH– Inibitori aromatasi

Prevenzione

POPOLAZIONE GENERALEApproccio preventivo globale che rimuova i fattori di rischio noti e diffusi (ipovitaminosi D, scarsa attività fisica, ridotta introduzione di calcio alimentare, fumo, alcool, etc .) introduzione di calcio alimentare, fumo, alcool, etc .)

POPOLAZIONE A RISCHIOIdentificazione dei soggetti con pregresse fratture, soggetti in terapia con farmaci osteolesivi, sogget ti con massa ossea molto bassa, soggetti portatori di condizioni o patologie che si associano a fragilità ossea, etc, ai quali riservare trattamenti specific i per impedire/ridurre il declino della massa ossea e prevenire le fratture

Genetica• Il patrimonio genetico sembra essere il

maggior determinante della variabilità interpersonale della massa ossea.

Fattori nutrizionali: il Calcio

Livelli raccomandati di assunzione (larn 1996)

BAMBINI: 1-6 a 800 mg/die, 7-10 a 1000 mg/die

ADOLESCENTI: 11-17 a 1200 mg/dieADOLESCENTI: 11-17 a 1200 mg/die

ADULTI (fino 50 a): 800/1000 mg/die

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO: 1200 mg/die

ANZIANO: 1000 mg/die

MENOPAUSA (> 50 a): 1200-1500 mg/die

500 mg di Ca sono contenuti in

• 500 ml di latte• 125 g di mozzarella di bufala o vacca• 100 g di stracchino• 100 g di stracchino• 400 g di yogurt• 50 g di pecorino stagionato• 5 arance intere (1 Kg)• 600 g di spinaci• 200 g di mandorle (circa 180 mandorle)

Assorbimento del Calcio

Fattori che favorisconol’assorbimento di Ca

• Fattori genetici

Fattori che diminuisconol’assorbimento di Ca

• Fumo• Attività fisica• Esposizione al sole• Vit.D• Alcuni fattori

nutrizionali (Zn,vit. K, Mg)

• Alcol• Medicinali• Fitati, ossalati, fibre

L’assorbimento del Calcio:

Fattori nutrizionali: il Calcio

• 60 % nel bambino • 30-40 % nell’adulto• 15-20 % dopo i 65 anni

Come assumere il Calcio?

• E’ meglio assumere Ca in maniera frazionata tramite l’alimentazione che con gli integratori: chi è allergico al latte e derivati può usare le acque ricche di Caacque ricche di Ca

• Meglio evitare di associare al Ca la crusca o cereali integrali poiché ne limitano l’assorbimento

• L’eccesso di proteine favorisce l’eliminazione del Ca

Come assumere il Calcio?

• Il latte di soia contiene 10 volte meno Ca del latte vaccino

• I latticini stagionati contengono molto più Ca di quelli freschidi quelli freschi

• Alcuni modi di preparare i vegetali possono ridurne drasticamente il contenuto di calcio: una arancia intera ne contiene ca 100 mg,spremuta solo 25 mg

Ostacoli all’introduzione di calcio

• Sostituzione del latte con altre bevande• Timore dei grassi• Intolleranza al lattosio• Scelte dietetiche

Calcio ed introduzione di sodio

L’escrezione urinaria del calcio e del sodio sono associate: si perdono 80 mg di calcio ogni 2,3 mg di sodio urinario.ogni 2,3 mg di sodio urinario.

Negli ultimi anni il consumo di calcio è diminuito e le perdite urinarie sono in aumento a causa di un’aumentata introduzione di sodio.

Deficit di Vit. D: cause

• minor esposizione al sole• diminuita capacità di attivare i precursori nella

pellepelle• diminuita introduzione con il cibo• diminuito assorbimento intestinale• minor funzionalità enzimatica epatica e renale• risposta inferiore degli organi bersaglio • trattamenti farmacologici che ne riducono

l’attività (cortisone, antiepilettici, etc)

Rachitismo/Osteomalacia

• Alterata mineralizzazione per cui l’osso è più flessib ile e fragile (aumento del rischio di frattura).

• La matrice collagenica non mineralizzata trattiene pi ù acqua e si rigonfia mettendo in tensione il periost io, che acqua e si rigonfia mettendo in tensione il periost io, che è altamente innervato, per cui compare dolore

• Muscoli: hanno recettori per Vitamina D : il defici t determina astenia e dolore muscolare

Rachitismo: Segni CliniciI segni di rachitismo sono più severi di quelli da

osteomalacia.

• Rosario rachitico per allargamento giunzione costo -condraleBozze Frontali: mancata chiusura fontanelle• Bozze Frontali: mancata chiusura fontanelle

• Gambe arcuate • Lordosi lombare • Insuff. Respiratoria (per alterazioni coste e

ipotonia muscolare)

Osteomalacia: segni clinici

Dolori ossei diffusi

Pseudofratture di Looser: sono fratture da stress non eccessivamente dolenti.

Spesso bilaterali e simmetriche nel terzo prossimale del femore, scapole, coste, clavicole.

Miopatia prossimale: per lo più cingolo scapolare e pelvico

Osteomalacia vs. Osteoporosi

Osteomalacia

• Stato di Malattia• Dolori generalizzati• Debolezza muscolare

Osteoporosi

• Stato di benessere• Asintomatica• Muscolatura normale• Debolezza muscolare

• RX: assottigliamento corticale con pseudofratture (strie di Looser : bande radiolucenti perpendicolari all’osso corticale)

• F. Alcalina Ossea: aumentata

• Muscolatura normale• Rx: diagnosi solo se

riduzione del 30% osso

• F. Alcalina Ossea: normale

Il deficit di vitamina D è estremamente diffuso, specie tra la popolazione anziana.

Vitamina D

la popolazione anziana.

Somministrazione di Vitamina D

La somministrazione di vitamina D è una condizione necessaria e talora sufficiente per la prevenzione ed il trattamento dell’osteoporositrattamento dell’osteoporosi

La mancata correzione di un deficit di vitamina D può attenuare o vanificare l’efficacia terapeutica di qualsiasi altro trattamento

Vitamina D

Oltre ai noti effetti scheletrici e muscolari della vitamina D è oggi presumibile che la correzione della sua carenza possa della sua carenza possa comportare altri benefici sul rischio cardiovascolare, oncologico e sulle manifestazioni di malattie reumatiche , malattie neurologiche e diabete .

• L’aumento di consumo di Ca, frutta e verdura e la diminuzione nel consumo di bibite con acido carbonico può essere consigliabile come una strategia per la salute delle ossa nella popolazione

Altri fattori nutrizionali:

strategia per la salute delle ossa nella popolazione adolescente

• L’aumento del consumo di potassio attraverso la frutta e la verdura è benefico per la salute delle ossa in età prepuberale (1 patata o 1 banana/dì)

• La Vitamina K è un importante nutriente per l’integrità dello scheletro.

Attività fisica

Prevenzione dell’osteoporosi

• Effetti positivi sul picco di massa ossea, sulla massa muscolare, sul

Prevenzione delle cadute

• Esercizi di gruppo programmati negli anziani fragili prevengono le cadute e massa muscolare, sul

benessere soggettivo• Gli studi suggeriscono

che l’esercizio fisico migliora la BMD nelle donne solo in presenza di estrogeni

prevengono le cadute e mantengono le funzioni fisiche

• Gli esercizi più utili sono quelli che contengono es. di equilibrio piuttosto che di resistenza

Fumo: effetti

• Nell’ adolescenza diminuisce il PMO e la taglia dell’osso

• Negli adulti aumenta la perdita di BMD, aumenta l’incidenza di fratture e diminuisce aumenta l’incidenza di fratture e diminuisce la capacità di guarigione

Fattori ormonali

Meccanismi d’azione degli estrogeni sull’osso• Stimolazione sintesi del collagene e

proliferazione osteoblasti• Inibizione degli osteoclasti tramite effetto • Inibizione degli osteoclasti tramite effetto

diretto ed inibizione delle citochine stimolatrici del riassorbimento

• Aumentato assorbimento intestinale di Ca e ridotta eliminazione renale di Ca

Carenza estrogenica nell’adolescenza

• Amenorrea primitiva• Pubertà ritardata (>13-14 anni)

• Oligoamenorrea Mancato

• Amenorree secondarie– Anoressia nervosa– Amenorrea da dieta– Atlete amenorroiche– Amenorrea da

iperprolattinemia

Mancato raggiungimento del

picco di massa ossea

Carenza estrogenica nell’età adulta

• Amenorrea secondaria• Allattamento • Allattamento • Terapia con analoghi del GnRH• Menopausa precoce• Oligoamenorree perimenopausali

Terapia

• Obiettivo: prevenzione delle fratture, unica manifestazione clinica della malattia

• Tanto più grave è l’osteoporosi tanto più elevato è il rischio di fratture, tanto più forte è l’indicazione al trattamento

Insufficiente prevenzione primaria e secondaria delle fratture da fragilità

La fragilità ossea (osteoporosi, osteopenia, altre patologie fragilizzanti dello scheletro) è

una condizione di rischio di frattura una condizione di rischio di frattura ampiamente sottodiagnosticata e/o

sottotrattata, anche quando è già complicata da fratture (osteoporosi severa)

MOTIVI DELL’ INSUFFICIENTE PREVENZIONE DELLE FRATTURE E RI-FRATTURE DA FRAGILITA’:

• Non adeguata percezione, da parte della popolazione e della classe medica, della portata del fenomeno osteoporosi e del rischio di frattura

• Opinione (ancora!) diffusa che l’ osteoporosi e le fratture ad essa correlate siano l’ inevitabile conseguenza dell’ invecchiamento (e le osteoporosi

secondarie?).

• Mancata diagnosi di frattura da fragilità (per l’ errore di considerare traumatica una frattura causata da una caduta dalla stazione eretta)

• Mancata diagnosi radiologica di frattura vertebrale (spesso le Fx vertebrali lievi e moderate non sono riconosciute e descritte o vengono refertate con il

termine ambiguo di “deformità” invece che “frattura”)

• Mancata individuazione dei soggetti ad elevato rischio di frattura

MOTIVI DELL’ INSUFFICIENTE PREVENZIONE DELLE FRATTURE E RI-FRATTURE DA FRAGILITA’:

• Non adeguata percezione, da parte della popolazione e della classe medica, della portata del fenomeno osteoporosi e del rischio di frattura

• Opinione (ancora!) diffusa che l’ osteoporosi e le fratture ad essa correlate siano l’ inevitabile conseguenza dell’ invecchiamento (e le osteoporosi

secondarie?).

• Mancata diagnosi di frattura da fragilità (per l’ errore di considerare traumatica una frattura causata da una caduta dalla stazione eretta)

• Mancata diagnosi radiologica di frattura vertebrale (spesso le Fx vertebrali lievi e moderate non sono riconosciute e descritte o vengono refertate con il

termine ambiguo di “deformità” invece che “frattura”)

• Mancata individuazione dei soggetti ad elevato rischio di frattura

Quale farmaco utilizzare

• Efficacia documentata nella prevenzione delle fratture (vertebrali e non vertebrali). delle fratture (vertebrali e non vertebrali).

CHI TRATTARE

• Soggetti ad alto rischio di frattura