Ostéoporose : Quoi de neuf ?

Pr. Sofièn BAKLOUTIService de Rhumatologie , CHU Sfax .

« Maladie osseuse caracterisée par une réduction de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture »

L’ostéoporose…

(Conférence de consensus, JAMA 2001).

Maladie fréquente…Maladie fréquente…

Monde:

200 millions de femmes ostéoporotiques

Fractures op. : 1990: 1.7 millions 2050: 6.3 millions

Hommes FemmesHommes Femmes

Est à considérer comme Ostéoporotique toute fractureSurvenant suite à un Traumatisme de Faible énergie(inférieur à une chute de la hauteur du sujet)

50 60 70 80

40

30

20

10

Age (ans)

Inci

den

ce a

nn

uel

lep

ou

r 10

00 f

emm

es

Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72

L’ostéoporose est souvent découverte à l’occasion d’une complication

fracturaire

A l’exception de celles :

- qui siègent au(x) :Crâne Rachis cervical

D1,D2,D3Doigts Orteils

-psq tjs traumatiques ou tumorales

Slide 6

Normal

Ostéopénie

Ostéoporose

« L’ostéoporose est définie par une densité minérale

osseuse (DMO) au rachis ou au col du fémur à 2,5 écart-

type en dessous de la valeur moyenne d’une population

normale jeune ou par un antécédent de fracture avec

fragilité osseuse indépendamment de la DMO » 

Ostéoporose Ostéoporose Définition de l’OMSDéfinition de l’OMS

Z (score) = Nb d’ecarts-types ( population normale)T (score) = Nb d’ecarts-types (sujet normal de même sexe)

Densitométrie osseuse par Absorptiométrie Biphotonique DEXA

Slide 8

Accessibles à une prévention

Ménopause non traitée

Dénutrition

Carence en Ca et Vit D

Tabagisme

Alcoolisme

hyperparathyroiie

Hyperthyroïdie

Hypogonadisme

Corticothérapie>3 mois et dose en éqv

prednisone>7,5 mg/j

Diurétiques de l’anse

Non Accessibles à une prévention

Age avancé:Nbre d’années après la ménopause

(F dès 50ans),H dès 60ans

Sexe féminin

Femme de race caucasienne

Paramètres architecturaux ( col fémoral)

Ménopause précoce (< 40 ans)

Faible rapport Poids/Taille

(BMI <19 Kg/m2)

Atcd personnels de Fx

Atcd familiaux d’OP (Fx ESF chez la mère ou le

père)

Les Facteurs de risque Cliniques Les Facteurs de risque Cliniques

Du diagnostic à la prise en charge…

Diagnostic : affirmer l’ostéoporose, c’est éliminer toutes les autres

causes de densité osseuse basse ou de fracture non ostéoporotique

enquête simple et méthodique… clinique et complémentaire

Ostéopathies tumorales (myélome…) Ostéopathies endocriniennes (HPT, hypogonadismes…) Ostéopathies iatrogènes (corticoïdes…) Ostéopathies d’origine digestive (maladie coeliaque…) Ostéopathies des maladies inflammatoires chroniques

(PR, SpA, mastocytose…) Ostéopathies d’origine génétique (Lobstein…)

Ostéopathies raréfiantes

Origine tumoraleOrigine tumorale Origine Origine métabolique métabolique Ostéoporose

Myélome multipleMyélome multipleMétastases osseusesMétastases osseuses

HyperparathyroïdieHyperparathyroïdieOstéomalacieOstéomalacie

OstéodystrophieOstéodystrophie rénalerénale

Confirmer la baisse de la densité osseuse

ExplorationExploration

VS, CréatinineBilan Ph° calcique

Traitement de l’ostéoporose

Pourquoi un traitement ?Les fractures sont des conséquences graves de

l’ostéoporose non traitéeLes fractures ostéoporotiques génèrent des coûts

considérablesDes traitements efficaces sont disponiblesLe rapport bénéfice/risque et le rapport

coût/efficacité de ces traitements est bon.

Quel traitement ?Dans tous les cas : conseils d’éviction des facteurs

de risque et de mesures hygiéno-diététiquesNon spécifiques et bien connues, mais pas toujours

appliquées… adaptées à chaque patient Apports suffisants en calcium et en vitamine D Éviction du tabac, de l’alcool Maintien d’une activité physique simple en charge Prévention des chutes chez les sujets âgés

Discussion individuelle d’un traitement à visée de prévention des fractures.

L’indication repose sur l’estimation du risque de Fx dans les 5 à 10 ans

Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200 mg chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans.

Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires

Il est donc indispensable d’évaluer les apports alimentaires par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne (www.grio.org).

Une supplémentation en vitamine D doit être associée en cas d’insuffisance.

800-1200 U/j ou 100.000 U/3mois

Facteurs de risque…de chute

Facteurs principaux

Mauvaise acuité visuelle

Mobilité réduite, inactivité

Environnement inadapté

Diminution force musculaire

Traitements sédatifs ou affectant l’équilibre

Autres facteurs

Maladie de Parkinson Antécédents d’AVC Alcool Hypotension orthostatique Arythmie cardiaque Antécédents de chute Peur de tomber Déclin cognitif ou démence

Anti-ostéoclastiquesAnti-ostéoclastiques

estradiol, SERMs, estradiol, SERMs, bisphosphonates,bisphosphonates,denosumabdenosumab

Anaboliques osseuxAnaboliques osseux

(fluor) (fluor) tériparatide et PTH 1-84tériparatide et PTH 1-84

Quel médicament?

Découplants « positifs »Découplants « positifs »

ranélate de strontiumranélate de strontium

Prévient l’accélération

de la perte osseuse

Protection (~50%) contre

les fractures

Nécessité d’un traitement

prolongé

Problèmes : motivation,

crainte du cancer du sein,

risque vasculaire…

(interruption de l’étude WHI )

Traitement hormonal

AntagonisteAntagoniste

SeinSein UtérusUtérus

AgonisteAgoniste

SystèmeCardio-vasculaire

SystèmeCardio-vasculaireOsOs

Raloxiène (Evista) 60mg/jRaloxiène (Evista) 60mg/jSelective Estrogen Receptor Modulators Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs(SERMs))

Raloxifene :actions thérapeutiques osseuses

Augmentation de la DMO

lombaire et fémorale

Diminution de l’incidence

des tassements mais pas

des fractures non vertébrales

Pas d’évaluation sur la perte

osseuse induite par

la corticothérapie

Bisphosphonates

Alendronate Fosalen,Fosavance 70mg/Semaine

Risédronate Actonel,Aktonate Ostenel 35mg/Semaine)

Ibandronate Bonviva 150mgPO/mois ou 3mgIV/3mois

Zolédronate Aclasta 5mgIV 1X par an

Actions thérapeutiques Augmentation de la DMO lombaire et fémorale

Diminution de l’incidence des tassements et

des fractures non vertébrale

Prévention de la perte osseuse induite par la

corticothérapie

Incidence Incidence (Globale à 3ans)(Globale à 3ans)RR = 0,7RR = 0,7[IC95 0,4–0,9][IC95 0,4–0,9]P = 0,009P = 0,009

Black D, ASBMR 2006 : abstract 1054

Zoledronate

Etude HORIZON :ZLD 5mg IV 1Fois /An X 3 ans/ PLACEBO

7700 Femmes ostéop post-ménopausique

(T score <2,5 Col F ou < 1,5+ Fx Vert Prév)

Résultats à 3 ans :

Réduction de 70% Fx de Vert et de 40% Fx de Hanche

• Non CI en cas d’IR,mais corriger une éventuelle Non CI en cas d’IR,mais corriger une éventuelle hypocalcémiehypocalcémie• Patients à risque élevé, en relais des BPPatients à risque élevé, en relais des BP

Agents ostéoformateursPTH Etude Neer et al, NEJM 2001

Prospective, randomisée, double-aveugle, multinationale

Femmes ménopausées (70ans) + TV(>2:60%)

Placebo, 20 g, ou 40 g rhPTH-(1-34) (Eli Lilly and Co.) par auto-injection quotidienne pendant 2 ans

Calcium 1g/j, vitamine D 400-1200 IU/j

F ostéoporose très sévères avec au moins 2 tassements vertébraux

PTH 1-34 PTH 1-34 (tériparatide:Forsteo*)(tériparatide:Forsteo*)

•Durée :18-24 moisDurée :18-24 mois•20 microgramme /j 20 microgramme /j en en S/CS/C

•Effets II: Effets II: Hypercalcémie,céphalées;nauséesHypercalcémie,céphalées;nausées•Pas d’augmentation du risque CVXPas d’augmentation du risque CVX•CI en cas d’IR (clearance<30ml/min)CI en cas d’IR (clearance<30ml/min)

Découplants« positif »Découplants« positif »Ranélate de Strontium (Protelos*)

Augmente la formation osseuse et

diminue la résorption

Améliore l’architecture osseuse

Diminue le risque de Fx Vertébrales

et des Fx périphériques

2gr/j au moment du coucher et de préférence au moins deux heures après le dîner

CI: IR clearance < 30 ml/min

Etude SOTI: Spinal Osteoporotc Therapeutic Intrvention;

Meunier et all N Eng J M 2004

1649 f Ostéop ;age moy:69 ans

2gr/j ranélate de Strontim vs Placebo X4ans

Diminution du risque de Fx Vert de 33% à 4 ans

Etude TROPOS :TReatment Of Peripheral

Osteoporosis;Reginster et all JCEM 2005

5091 F ,age moy 77 ans ,2g/j Ran Str vs Pl X 5ans

Diminution du Rq Fx Vert de 24% et de Fx Périph de 15%

État des lieux des traitements actuels : niveau de preuve d’efficacité

Efficacité fractures

vertébrales

Efficacité fractures

périphériques

Efficacité fractures de

hanche

THS + + +

raloxifène + - -

alendronate, risédronate

+ + +

ibandronate + - -

acide zolédronique

+ + +

denosumab + + +

tériparatide + + -

PTH 1-84 + - -

ranélate de strontium

+ + +

Efficacité anti-fracturaire des Traitements de l’OP

Évaluation du risque de fracture

Antécédents de fracture : ne pas oublier les FV asymptomatiques = taille, VFA

(perte de taille ≥ 4cm/T à 20ans; perte ≥ 2cm au suivi:

Rx ou VFA)

Ostéodensitométrie : mesure de la DMO lombaire et fémorale indications définies par la HAS

Facteurs de risque indépendants de la densité minérale osseuse : DMO n’est pas à elle seule un facteur assez sensible du risque de fracture.

FRAX

Notion de fracture sévère

Certaines fractures, dites sévères, sont associées à une augmentation significative de la mortalité (Bliuc 2009) : extrémité supérieure du fémur (FESF), vertèbres, extrémité supérieure de l’humérus (FESH), pelvis, ≥ 3 côtes simultanées, fémur distal et

tibia proximal.

Autres fractures (avant bras…) morbidité ± importante mais pas de mortalité.

Impact des différents types de fracture sur la mortalité (< 75 ans)

Bliuc et al., JAMA 2009, 301(5): 513-521

Évaluation du risque de fracture

Antécédents de fracture : ne pas oublier les FV asymptomatiques : taille, VFA

Ostéodensitométrie :mesure de la DMO lombaire et fémorale

Facteurs de risque indépendants de la densité minérale osseuse : DMO n’est pas à elle seule un facteur assez sensible du risque de fracture.

FRAX

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

Calcul du score FRAX inutile si indication de traitement évidente :antécédent de fracture sévèreou T ≤ – 3 à l’un des 3 sites (rachis lombaire,

hanche totale ou col fémoral).

Calcul du score FRAX utile si indication de traitement à discuter :antécédent de fracture mineure, ou autres facteurs de risque et T > – 3.

Choix du médicament

Pas de données de comparaison directe de l’efficacité anti-fracturaire des médicaments.

Choix fondé sur : âge,risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, sévérité de la fracture, effets (extra-)osseux bénéfiques ou indésirables, contre-indications spécifiques des médicaments, contraintes des traitementsusage lié aux conditions de remboursement.

PATIENT

TRAITEMENT

Antécédents d’ulcère, de gastrite ou d’œsophagite : contre indication (précaution) aux bisphosphonates

Antécédents thromboembolique sévères : contre indication au raloxifène et du ranélate de strontium

Antécédent d’insuffisance rénale sévère (clairance inférieure à 30 ml/min) : contre indication aux bisphosphonates et au ranélate de strontium

Antécédents dentaires (bisphosphonates).

Choix du médicament

FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTÉOPOROSE

ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN

FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTÉOPOROSE

ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 ANFRACTURE MINEURE (poignet, autres sites)FRACTURE MINEURE (poignet, autres sites)

T-scoreT-score

FRACTURE SÉVÈRE

FRACTURE SÉVÈRE

-3-3

Calcul du FRAX pour fracture majeure

Calcul du FRAX pour fracture majeure

-3-3

FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTÉOPOROSE

ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN

FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTÉOPOROSE

ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 ANFRACTURE MINEURE (poignet, autres sites)FRACTURE MINEURE (poignet, autres sites)

T-scoreT-score

FRACTURE SÉVÈRE

FRACTURE SÉVÈRE

-3-3

Calcul du FRAX pour fracture majeure

Calcul du FRAX pour fracture majeure

-3-3

Durée du traitement

Efficacité démontrée sur 5 ans (3 ans pour Ac Zolédronique)

Réévaluation du traitement après 3 à 5 ans: cliniqueDMO± évaluation morphologique du rachis

Interruption du traitement ?

Interruption du traitement si: pas de fracture sous traitementpas de nouveaux facteurs de risque pas de diminution significative de la DMOet en cas de fracture sévère initiale T score en fin

de séquence >-2,5 au site fémoral

Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l’interruption du traitement.

Interruption du traitement ?

Dans les autres cas, il faut poursuivre le traitement :S/S groupe avec ATCD de Fx Vert et/ou T-score col F < -2,5

avec le même, si la tolérance est bonne et pas de fracture sous traitement, ni baisse significative de la DMO ( données allant jusqu'à 8 ans avec le raloxifène, 10 ans pour l'alendronate, 6 ans pour l'acide zolédronique, et 10 avec le ranélate de strontium) ;

avec un autre traitement dans tous les autres cas

THSTHS

BisphosphonatesBisphosphonatesRanélate StrontiumRanélate Strontium

DénosumabDénosumab

RaloxifèneRaloxifène

5050 808070706060

climatèreclimatèreprévention prévention perte osseuseperte osseuse

prévention prévention tassements tassements vertébrauxvertébraux

traitement traitement ostéoporoseostéoporose

MénopauseMénopause Fx poignetFx poignet Tassements Tassements vertébrauxvertébraux

Fx col Fx col fémoralfémoral

PTH PTH

Quelques exemples de choix…

Femme de 54 ans, T-score de DMO à –2,5 [ou même –2,7] sans antécédent de fracture ni le moindre autre facteur de risque

Pas de traitement d’emblée

Surveillance clinique et densitométrique

Pourquoi ? faible risque absolu de fracture à cet âge aucun autre facteur de risque que la DMO basse (pas

d’antécédent de fracture).

Décision différente si antécédent de fracture (vertèbre surtout)

Si traitement œstrogénique en cours pour des symptômes climatériques, le poursuivre : en fonction de sa dose, il peut contribuer à limiter la perte osseuse et à diminuer le risque de fracture.

Femme de 66 ans, T-score de DMO à –1,7 ou –2 sans antécédent de fracture,

Pas de traitement immédiatement indispensable

Surveillance densitométrique nécessaire : évalue la perte osseuse et détermine son importance délai pour la densitométrie de contrôle de 3 à 5 ans.

Si antécédent de fracture vertébrale traitement INDIQUÉ : risque de fracture des femmes

ostéopéniques ayant cet antécédent de fracture se rapproche de celui des ostéoporotiques

risque à protéger = celui de fracture vertébrale : le raloxifène peut être utilisé en première intention (le risque de fracture périphérique est plus faible), mais un bisphosphonate ou le ranélate de strontium peuvent aussi être envisagés. Les aspects pratiques peuvent guider le choix.

Femme de 66 ans, T-score de DMO à –1,7 ou –2 antécédent de fracture non vertébrale (poignet)

Pas de précipitation pour un traitement

Décision tient compte de l’âge de la patiente (plus proche de 70 ans), du score de DMO (plus proche – ou, a fortiori, au-delà

– du seuil de –2,5), de la présence d’autres facteurs de risqueFRAX+++

Si on s’oriente vers un traitement médicamenteux : éviter le raloxifène en raison de la nature non

vertébrale de l’antécédent fracturairechoix entre un bisphosphonate ou ranélate de

strontium

Femme de 77 ans, T-score de DMO à –2, voire –2,4 sans passé de fracture,

Traitement si présence d’autres facteurs de risque cliniques (FRAX) éviter le raloxifène en raison de l’âge de la patiente : à partir

de 70 et surtout de 75 ans, le risque de fracture non vertébrale, notamment de hanche, augmente de façon exponentielle et n’est pas prévenu par ce médicament.

options : un bisphosphonate ou ranélate de strontium Si antécédent de fracture, vertébrale

ou de fracture sévère, indication formelle à envisager un traitement options : un bisphosphonate ou ranélate de strontium, voire

tériparatide si > 2 fractures vertébrales choix en fonction des modalités pratiques, des antécédents,

de la fonction rénale.

Femme de 84 ans,ayant un antécédent de fracture mineure

Traitement après avoir vérifié que la DMO est basse ne pas exclure du traitement les femmes âgées vérifier l’absence de contre indication (insuffisance rénale

importante) chercher et corriger une insuffisance ou carence en calcium

et en vitamine D s’assurer de la mise en place de mesures de prévention des

chutes ++++

Choix de 1ère intention : risédronate, car il pourrait diminuer plus

rapidement le risque de fracture non vertébrale, de 2nde intention : alendronate. CI ranélate de strontium après 80 ans.

Slide 56

MERCI

Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200 mg chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans.

Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires

Il est donc indispensable d’évaluer les apports alimentaires par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne (www.grio.org).

Une supplémentation en vitamine D doit être associée en cas d’insuffisance.

déficit

Différentes possibilités de rotation

Raloxifène : tolérance

Bonne tolérance générale

Pas d’augmentation d’événements CV

Bonne tolérance utérine

Bonne tolérance mammaire : réduction du risque de cancer

du sein

Risque accru d'accidents thrombo-emboliques veineux

comparable au THS

CI: IR clearance < 30 ml/min

Principes d’utilisation des bisphosphonates

Hors des repas, loin du calcium

A jeun, avec un grand verre d’eau

Ne pas se recoucher

Attendre 30 min avant de prendre le petit déjeuner

CI: IR clearance < 30 ml/min

Effets II:

œsophagite,ulcérations gencives,

douleurs osseuses, fractures atypiques.

ostéonécrose mâchoire surtout forme IV

Effets II: DRESS, Accidents thromboemboliques, IDM

Indications:

* ostéoporose sévère chez la femme ménopausée ;

hommes adultes à risque élevé de fracture pour

lesquels les autres traitements de l’ostéoporose ne sont pas

possibles (CI ou intolérance)

CI si ATCD:

* événement veineux thromboembolique

* pathologie cardiaque ischémique

* artériopathie périphérique

* pathologie Vasculaire Cérébrale

* HTA non contrôlée 

* immobilisation temporaire ou permanente

le FRAX Tool (OMS, 2007)le FRAX Tool (OMS, 2007)http//www.shef.ac.uk/FRAXhttp//www.shef.ac.uk/FRAX

Index quantitatif du risque fracturaire chez des patientes NON traitées

• Age, sexe, poids , taille

• ATCD de fracture personnelle/ESF parent

• Tabac, alcool > 3u/j

• Corticothérapie> 3 mois > 5 mg/j

• PR

• Ostéoporose secondaire

• DMO col fémoral T ou Z score

12études épidémiologiques,

60 000 hommes et femmes,>50 000 Fx OP

Disponible gratuitement sur Internet (Février 2008)

►% de risque de fracture majeure dans les 10 ans

Slide 62

55 65 75 85

Le seuil d’intervention : valeur de FRAX qui correspond au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà eu une fracture dépend donc de l’âge.

7%

13%

27%

60 70 80