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Priv. Doz. Dr. Jörg BojungaMedizinische Klinik IJohann Wolfgang Goethe-UniversitätFrankfurt am Main
Osteoporose- leitliniengerechteDiagnostik und Therapie
Übersicht
Definitionen
Pathophysiologie
Basisdiagnostik
Therapie - allgemein
Therapie - speziell
Zusammenfassung
2
Definitionen
„Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung,
die durch niedrige Knochenmasse und verschlechterte
Mikroarchitektur des Knochengewebes mit der Folge
einer erhöhten Frakturgefährdung charakterisiert ist“
WHO1994, NIH 2001
Osteoporoseversorgung inDeutschland
Nicht versorgtePatienten
3 – 4,5 Mio
77 %
OsteoporoseErkrankte
DiagnostiziertePatienten
TherapiertePatienten
4 – 6 Mio 2 – 3 Mio 1 – 1,5 Mio
100 % 48 % 23 %
Quelle: VFA , Juni 2000
Nur 2 von 4 Betroffenen
werden diagnostiziert
Nur 1 von 2Diagnostizierten wird
therapiert
3
Knochenumbau
Endostealer sinus
Monozyten
Prä-Osteoklast
Osteozyt
Osteoklast
Makrophagen
Prä-Osteoblast
Osteoblast Bone-lining cell
Osteoid
Neuer Knochen
Alter Knochen
Determinanten der Knochenfestigkeit
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Osteoporotischer Knochen
Osteoporotischer Knochen
Osteone Osteone mit Mirkrorissen
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Osteoporotischer Knochen
Normaler Knochenumbau Postmenopausale Osteoporose
Basisdiagnostik – für wen?
DVO-Leitlinien 2006
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Risikofaktoren der Osteoporose
Basisdiagnostik –Anamnese und körperliche Untersuchung
7
Basisdiagnostik –Anamnese und körperliche Untersuchung
Aktuelle Beschwerden:
Rückenschmerzen? Funktionsbeeinträchtigungen?
Allgemeinzustand?
Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder
Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze?
Frakturrisiken? Werden alle Maßnahmen unter zur
Prophylaxe durchgeführt?
Untersuchung: Messen von Körpergröße und -gewicht,
Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome?
“Chair rising”-Test , ggf. geriatrisches Assessment
DVO-Leitlinien 2006
Basisdiagnostik - Labor
DVO-Leitlinien 2006
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Basisdiagnostik -Knochendichtemessung (DXA)
T- und Z-Scores
+ 2,5 SD+ 2,5 SD
+ 1 SD+ 1 SD
-- 2,5 SD2,5 SD TT--ScoreScore = = --1,8 SD1,8 SD-- 1 SD1 SD
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 850.40.5
0.6
0.7
0.8
0.91.0
1.11.2
1.3
1.4
1.5
Kno
che
ndic
hte
(B
MD
in g
/cm
2 )
Alter
MittelwertMittelwert
BMD nicht niedriger als 1 SD unterhalb PBM = normale KnochenmasseBMD zwischen -1 und -2,5 SD unterhalb der PBM = OsteopenieBMD niedriger als - 2,5 SD unterhalb der PBM = OsteoporoseBMD unter - 2,5 SD der PBM + Frakturen = manifeste Osteoporose
ZZ--Score = Score = --0,8 SD0,8 SD
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DXA - Fallstricke
Spondylophyten Arteriosklerose
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Basisdiagnostik - Röntgen
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Allgemeine Therapie
Koordination, Muskelkraft, Stürze- regelmäßige körperliche Aktivität mit der Zielsetzung, Muskelkraft und Koordination zu fördern (B-D), Vermeidung von Immobilisation (C)- bei Alter > 70 Jahre: jährliche Sturzanamnese (D), bei hohem Sturzrisiko > Ursachen- und Risikoabklärung > Therapie vermeidbarer Sturzursachen, Kraft- und Koordinationstraining, Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vitamin D Mangels, ggf. adaptierteHilfsmittel inkl. Hüftprotektoren (A-D)
Ernährung und Lebensstil- ausreichende Ernährung (Body Mass Index > 20), Abklärung der Ursache eines Untergewichts (A-D)- kalziumreiche Ernährung (1200-1500 mg Kalzium pro Tag); (D), ggf. Supplementierung, z.B. häufige Mangelsituation bei Alter >70 Jahre (A-D)- ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition zur Bildung von Vitamin D; (D), ggf. Suppl. mit 400-1200 IE Vitamin D oral, z.B. häufig Mangelsituation bei Alter > 70 Jahre (A-B)- kein Nikotin (A-D)
Sturz- bzw. Osteoporose-fördernde Medikamente- Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.B. Antiepileptika (C), sedierend bzw. Orthostase auslösender Medikamente (B), orale Glucocorticoide (A)), TSH sollte unter einer L-Thyroxin-Therapie > 0,3 mU/L sein (Ausnahme SD-Ca) (B-D)
DVO-Leitlinien 2006
Sturzvermeidung
Änderung von Medikamenten / Ernährung
Brillen- / Hörgerät-Anpassung / Katarakt-OP
Herzschrittmacher-Implantation
Hammerzeh- / Hallux valgus-Operation
Orthopädische Schuhe / Peronäus-Schiene
Geh-Hilfsmittel (Gehstützen / Rollator)
Wohnraumanpassung
Ambulante Hilfen (Körperpflege / Haushalt)
Sport / Physiotherapie / Sturzangstabbau
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Calciumquellen
Milch und Milchprodukte (Joghurt, Quark, Käse)
Nüsse etc. (Haselnüsse, Mandeln, Sesam)
Gemüse (Brokkoli, Fenchel, Grünkohl)
calciumangereicherte Fruchtsäfte
Mineralwasser
Calciumquelle Mineralwasser
Calciumreich: > 150 mg/l
Idealerweise sollte das Wasser natriumarm sein (< 20 mg/l)
16485alwa Mineralwasser
11417Römerquelle Niedernau
16566St. Margareten
20601Römer Sprudel
Natrium in mg/lCalcium in mg/lSorte
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Calcium und Vitamin-D
Holick, N Engl J Med 357:266, 2007 Kanis, Bone 24(4):279, 1999
Spezielle Pharmakotherapie
•Bei Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Risikofaktoren wird eine max. um einen T-Wert höher liegende Therapieschwelle empfohlen: periphere Fraktur, Schenkelhalsfraktur eines Elternteils, Nikotinkonsum, multiple Stürze, Immobilität
• In Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation ist eine um max. einen T-Wert niedriger liegende Therapieschwelle möglich (d.h. Therapie z.B. ab einem T-Wert von max. -3,5 statt -2,5)
DVO-Leitlinien 2006
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Spezielle Pharmakotherapie –Prinzipien
Osteoklasten
Monozyten
Prä-osteoblasten
Osteoblasten
Osteozyten
Bisphosphonate – 1. Wahl
Antiresorptiv durch Hemmung der
Osteoklasten
Alendronat: 10mg/die od. 70mg/Wo p.o.
Risedronat: 5mg/die od. 35mg/Wo p.o.
Ibandronat: 150mg/Mon p.o. od.
3mg/3Mon i.v.
Zoledronsr.: 5mg 1/Jahr
KI: Ösophaguserkrankungen (Strikturen,
Achalasie, Varizen), peptische Ulcera,
schwere Niereninsuffizienz (GFR<35ml/min)
NW:GI-Symptome
Cave: 30 min. aufrechte Haltung nach
Einnahme, Osteonekrose des Kiefers
(Zahnbehandlungen)
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Bisphosphonate - Kieferosteonekrose
Asymptomatic patients
receiving oral
bisphosphonate therapy
Dento-alveolar surgery is
not contraindicated
Consider interrupting BP
treatment 3-4 weeks prior
to surgery and re-starting
after bone healing
Ruggiero, J Dent Res 86(11):1013-1021, 2007
Parathormon
Osteoanabol durch Stimulation von
Osteoblasten
Ind.: nicht adäquates Ansprechen auf
antiresorptive Therapie, sehr schwere
Verläufe, Unverträglichkeiten
Teriparatid 20µg/d s.c. (♀/♂)
Parathormon 100µg/d s.c. (♀)
KI: Hypercalciämie, Hyperpara-
thyreoidismus, schwere Leber- und
Niereninsuffizienz
NW:Extremitätenschmerzen, Cephalgien
Antiresorptive Folgebehandlung (nach 18
bzw. 24 Mon.)
Cave: hoher Vit. D-Bedarf, Kosten
(500€/Monat)
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SERM - Raloxifen
Primär antiresorptive Wirkung über
Östrogenrezeptor
Ind.: i.d.R. bei Bisphosphonat-
Unverträglichkeit oder KI
Raloxifen 60mg/die p.o.
KI: Thrombembolien, eingeschränkte
Leber- oder Nierenfunktion, ungeklärte
Uterusblutungen
NW:Thrombembolien, Vasodilatation,
Sinusitis, Arthralgie
Zusatzwirkung: verringerte Inzidenz von
Östrogen-Rezeptor positiven
Mammakarzinomen
Strontiumranelat
Antiresorptive und osteoanabole Wirkung
Ind.: i.d.R. bei Bisphosphonat-
Unverträglichkeit oder KI
Strontiumranelat 2g p.o. z.Nacht
KI: Thrombembolien, schwer
eingeschränkte Nierenfunktion (GFR<35ml/min)
NW: Übelkeit, Diarrhoen, dünnflüssiger
Stuhl
Langsame Resorption, bei gleichzeitiger
Nahrungsaufnahme Resorption bis 70%
vermindert
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Glukokortikoid-induzierteOsteoporose
DVO-Leitlinien 2006
Therapiedauer
mind. 3-5 Jahre (A-B)
anschließend Reevaluation anhand der Leitlinie und
Entscheidung über eine Weitertherapie aufgrund des
vorhandenen Risikos (D)
Bei Teriparatid ist die Therapiedauer auf 18, bei
Parathyroidhormon auf 24 Monate begrenzt.
DVO-Leitlinien 2006
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Verlaufskontrollen
Klinik
- nach medikamentöser Therapieeinleitung: 3-6-, dann 12-monatlich
(Basisdiagnostik; Prüfung der Medikamentenverträglichkeit) (D)
Labor
- bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf
Änderungen (D)
Röntgen
- bei V.a. neue Frakturen: Größenabnahme > 2 cm seit der letzten
Untersuchung, neue akute Schmerzen (D)
Osteodensitometrie
- zur Verlaufsbeurteilung der Indikation für eine med. Therapie in der Regel
nicht vor 2 Jahren (B);
- zur Abschätzung des med. Therapieerfolgs ist die Osteodensitometrie
nur bedingt tauglich (B).
DVO-Leitlinien 2006
Sturzgefährdet ist….
…wer nicht in max. 11 Sek.fünf mal aus einem Stuhl aufstehen kann, ohne sich mit den Armen abzustützen
…wer nicht 10 Sekunden m Tandemstand stehen kann
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Hüftprotektoren – z.B. SafeHip
Orthesen - z.B. Spinomed
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Orthesen - z.B. Spinomed
Zusammenfassung
Osteoporose ist eine relevante Erkrankung mit
erheblicher Morbidität
„Case finding“ von besonderer Bedeutung
Standardisierte Diagnostik und Therapie durch DVO-
Leitlinien
Allgemeine und spezielle Therapieoptionen
Medikamentöser Standard: Ca/Vit. D plus
Bisphosphonat (absolutes #-Risiko)
Sturzvermeidung besonders wichtig
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Priv. Doz. Dr. Jörg BojungaMedizinische Klinik IJohann Wolfgang Goethe-UniversitätFrankfurt am Main
Osteoporose- leitliniengerechteDiagnostik und Therapie