Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie N.TestemiteanuTema: Osteoartroza si Sindromul disfunctiei dureroase a ATM.Anchiloza si constrictia mandibulei.

A controlat: dsm,conf univ. Htu Dumitru A efectuat: Gheorghita Alina Sarghii Maria

Parametri:Osteoartroza temporo-mandibular: date genrale, etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic, tratament.Anchiloza temporo-mandibular: date generale, etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic, tratament.Constricia mandibulei: date generale, clasificare, etiopatogenie, anatomie patologic, simptomatologie, tratament.Sindromul disfunciei dureroase temporo-mandibulare: , date generale, clasificare, etiopatogenie, anatomia patologic, simptomatologie, tratament.Tumorile articulaiei temporo-mandibulare: date generale, simptomatologie, diagnostic, tratament.

Osteoartroza temporo-mandibular:Date generale:Reprezint o boal degenerativ distrofic a articulaiei, cauzat de deteriorarea cartilajului suprafeelor articulare.Principalele simptome clinice de osteoartroza sunt durerea i deformare a articulaiilor, ceea ce duce la insuficien funcional.

Etiopatogenie:rezultatul unor factori mecanici i biologici care perturb procesele de formare a celulelor cartilajului articular evoluiei genetice, metabolice i traumaticecele trei cauze principale ale patologiei degenerativ-distrofice sunt: trauma, displazie i inflamaiefactorii de risc includ istoricul familial, profesia, la fel sexul, virsta, etniao nclcare a echilibrului endocrin al organismului, inclusiv scderea secreiei de estrogen, n post-menopauzdeficitul n organism al microelementelor procese inflamatorii n comunboala se manifest prin modificri morfologice, biochimice, moleculare i biomecanice n celule i matricea care a condus la reducerea grosimii cartilajului articular

Simptomatologie:Distingem 3 etape ale osteoartozei:I etap nu sunt marcate tulburri eseniale de osteoartroz, se remarc schimbri numai n funciile membranei sinoviale, compoziia biochimic a lichidului sinovial i pierde capacitatea de a rezista la sarcina lui de obicei i de suprasolicitarea, n comun este nsoit de inflamaie i durere.II etap ncepe prin distrugerea cartilajului articular i meniscului.III etap etapa de osteoartoz sever, are loc deformare osoas grav, are loc scurtarea ligamentelor i mobilitatea anormal, contracturi - o restricie puternic a micrii naturale.

Diagnosticul:- durerea, durata ei - prezena cracmentelor - modificrile radiologice n funcie de stadiu - USG articular

Tratament: - Tratament Clasic : Dup eliminarea cauzelor directe n colaborare cu stomatologul se practic tratament antiinflamator, antialgic, miorelaxant sedativ - la indicaia medicului. - Tratamente Laser : Este indicat pentru ameliorarea mai rapid a bolii - prin efectul antiinflamator si analgezic, biostimulant - Tratamente Naturiste :Tratamentul fitoterapeutic utilizeaz combinatii de plante medicinale sub diferite forme (pulberi vegetale, macerate la rece, extracte hidro-alcoolice, siropuri, tincturi, lotiuni unguente naturale)

-Tratament prin netezirea suprafetelor osoase-Irigarea articulatiei ATM-Reducerea si contentia discului-Tratamente chirurgicale:-Discectomia -Repozitionarea discului - Chirurgia capsulo-ligamentara - Chirurgia suprafetei osoase temporale (Eminectomia) -Interventii asupra condilului mandibular

Anchiloza temporo-mandibularDate generale- Limitarea permanent a micrilor mandibulei n urma unor depozite de esut osos care sudeaz mandibula de osul temporar- Duce la dispariia articulaiei

EtiologieMai frecvent apare n copilrieMai des este unilateral 85,5 %Apare n urma traumatismelor, infeciilor loco-regionale, supuraiile otomastoidiene, supuraiile localizate n jurul ramului ascendent al mandibulei, scarlatina, la fel artritele gonococice i traumaticeSe distruge elementele articulare, mai ales cartilajul i meniscul, formndu-se iniial un esut fibroconjunctiv, care ulterior se transform ntr-un calus osos

Anatomie patologicntre condilul mandibular i cavitatea glenoid se formeaz un calus osos ce sudeaz cele dou suprafee articulareSe disting anchiloze de tip posterior (ntre condil i cavitatea glenoid), de tip anterior (ntre apofiza coronoid i arcada temporozigomatic)Modificrile extraarticulare intereseaz muchii mobilizatori ai mandibulei (atrofie), maxilarele i dinii (incisivii i caninii inferiori au o implantare n evantai, nclinai vestibular).

SimptomatologieAbsenta totala a miscarilor mandibuleiIn ancilozele unilaterale mentonul este deviat de partea bolnavaHemimandibula de partea bolnava este mai scurta, mai subtire, dar apare mai proeminentaLinia interincisiva este deviata de partea bolnavaLa palpare se percepe blocul ososIn anchilozele bilaterale relieful mentonului este stersBarbia este mult returdata si bolnavii au aspect de profil de pasareLinia interincisiva este pastrata, iar incisivii inferiori sunt mult vestibularizati, in evantaiMasticatia este suprimata, fonatia defectuoasaSe produc tulburari de nutritie care se rasfring asupra starii generale a bolnavului

DiagnosticRadiologic prezenta blocului osos cu disparitia liniei interarticulare, deformarea condiluluiRadiografii in mai multe incidenteTomografie ComputerizataRMN

TratamentProfilactic tratament corect al afectiunilor traumatice si inflamatorii ale ATMChirirgical crearea unei noi articulatii pentru a reda miscarile mandibuleirezectia osoasa la nivelul unghiului ( dupa Levart)rezectie osoasa la nivelul ramului orizontal mandibular ( dupa Rizzoli si Esmack)Interpozitia de fascia lata, grasime, muschi, siliconi, acrilatMecanoterapia pana la reluarea spontana a miscarilor mandibulareDupa aceasta se recomanda interventii plastice (osteotomii, osteoplastii)

Constrictia mandibuleiDate generaleLimitarea permanenta, totala sau partiala a miscarilor mandibulei datorita unor imbolnaviri sau sechele dupa procese patologice ale tesuturilor periarticulare

EtiopatogeniePoate fi de cauza: periarticulara, musculara si cutaneo-mucoasaCea de cauza periarticulara apare dupa supuratii sau traumatisme articulare sau periarticulare dupa interventii chirurgicale pentru afectiunile ATM se produce o transformare sclerocicatriceala a capsulei articulare si a ligamentelor care devin inextensibileCea de cauza musculara se poate instala fie prin atrofia, fie scleroza muschilor ridicatori ai mandibulei, apare in urma unor traumatisme musculare sau a unor corpi straini intramusculari, fracturi de mandibula vicios consolidate, calus vicios, supuratii prelungite perimandibulare. Fibrele musculare isi pierd elasticitatea, devin rigideCea de cauza cutaneo-mucoasa se datoreaza cicatricelor scleroase ale tegumentelor obrajilor si regiunii maseterine, ale tesutului subcutanat, ale mucoasei jugale.

SimptomatologieLimitarea miscarilor mandibulei, care cu timpul se accentueazaDeschiderea fortata a gurii provoaca dureriMandibula are tendinta de a devia lateral, de partea leziuniiLa inspectie se poate observa cicatrici ingrosate, aderente de planurile profunde, endobucal la fel se pot observa cicatrici ale mucoaseiMiscarile condilului mandibular au amplitudine redusa, in functie de gradul de constrictieTulburari de masticatie, fonatie, lipsa de autocuratire, halena fetida

DiagnosticPe baza semnelor cliniceRadiologoc nu se observa leziuni ale ATM, insa pot fi vizualizate eventuale cauze ale instalarii constrictiei (corpi straini in partile moi, fracturi vicios consolidate)

TratamentProfilaxia include tratamentul corect al leziunilor periarticulare, musculare si cutaneo-mucoaseConservator mecanoterapia (dispozitive care deschid pasiv gura) asociata cu agenti fizici(ultrascurte, roentgen in doze antiinflamatorii) si enzime (hialuronidaza)Chirurgical se aplica daca metoda conservatoare nu s-a finisat cu succes. Se preconizeaza sectiunea bridelor cutanate sau mucoase, care se acopera cu grefe libere, lambouri tubulare cutanate, sectiunea insertiei muschilor temporali de pe apofiza coronoidaPosoperator este obligator iarasi sa se repete mecanoterapia.

Sindromul disfunctiei dureroase temporo-mandibulareDate generaleEste numita si sindrom algodisfunctional ocluzoarticular, sindrom dureros miofascial.O afectiune foarte frecventa,polisimptomatica,fiind considerata ca un defect de adaptare a structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale sau miscari parafunctionale, la care se adauga unele tulburari psihice si stresul emotional.

Etiopatogenie-hiperactivitatea musculara-tulburari ocluzale-traumatismele-bolile sistemice-tulburarile de crestere-tulburari psihice (stresul)-activitatea parafunctionala(activitatea musculara ce nu este asociata cu masticatia,deglutitia sau fonatia).Pentru a demonstra etiologia si efectul activitatii parafunctionale,Okeson foloseste urmatoarea formula:Malocluzie+ stres emotional=>toleranta fiziologica =>cresterea activitatii parafunctionale =>toleranta structurala =>criza

Anatomie patologicaModificarile tesutului retrodiscal si mai ales a lamelor retrodiscale superioare,elastice,determina implicit modificari ale mecanicii si pozitiei,iar ulterior chiar a structurii morfologice a discului,care merg de la simple ingrosari marginale la franjurarea marginilor,subtierea si chiar perforarea discului articular.Acestea mai sunt insotite de modificari ale capsulei articulare,ale fibrelor pterigoidianului extern ,a structurilor osoase mandibulare si temporale si ale sinoviei.In stadiu de debut se produc modificari de tip inflamator,reversibile.Insa cand modificarile functionale se agraveaza,atrag modificari morfologice ale structurilor endoarticulare de tip inflamator sau degenerativ.Blackwood pe un studiu histopatologic efectuat pe 400 de articulatii temporo-mandibulare gaseste o afectare de tip artrozic in 60% din cazuri.

Simptomatologie - dentara - musculara - articularaSimptomatologie dentara: determinata de criza aparuta la nivelul dintilor datorita unor suprasolicitari ocluzale.-mobilitatea denatara datorata unei traume ocluzale,care a depasit capacitataea de adaptare a parodontiului.Poate fi asociata cu fenomene de liza osoasa vizibila si radiologic,largire spatiului periodontal,subtieri sau ingrosari a laminei dura,resorbtii osoase in palnie.-abraziunea dentara tradeaza existenta sarcinilor anormale ocluzale.Abraziunea parafunctionala este nociva,fiind provocata de contacte dento-dentare excentrice.

2. Simptomatologie musculara: -Disconfort muscular (de la jena usoara pana la dureri insuportabile).-Contracturi musculare (apar brusc,prima reactie proprioreceptiva fata de un agent traumatic acut.Se acuza dureri in timpul miscarilor mandibulei).-Miospasmele(sunt rezultatul contractiilor musculare prelungite,datorate tulburarilor de ocluzie si factori emotionali.Au durata de 2-3 zile;pot deveni ciclice si autoperceptibile).-Miozitele(sunt considerate ca un stadiu avansat al miospasmelor.Dar orice miospasm care nu s-a remis in 10-14 zile,e miozita.)

Fenomenul dureros:-poate fi localizata in zona muschiului respectiv sau iradiata preauricular,orbitar,nazal,mastoidian,occipital,supraclavicular,scapular sau spre baza limbii.-dureri unilaterale,exacerbate de frig,stari fiziologice,fiind calmate de caldura sau repaus.Dimineata bolnavul poate avea dureri la primele miscari de deschidere a gurii si dupa mese, sau seara,cand musculatura este obosita.-Sediul durerii poate fi si la distanta,simuland fenomene de sinuzita maxilara,spondilita,otita cervicala,hipoacuzii,acufene,tulburari de echilibru.La inspectie :se pot constata asimetrii ale fetei,datorate unei hipertrofii a muschilor temporal sau maseter ca urmare a hiperfunctiei,asimetrii in traiectoria miscarilor mandibulei , devierea mandibulei in miscarea de propulsie.Se mai pot observa imposibilitatea realizarii miscarii de lateralitate,limitarea deschiderii gurii(fara existenta unor fenomene inflamatorii).La palpare: impastarea muschiului datorita unui proces de miozita sau durere la presiune de-a lungul traiectului muschilor pterigoidian intern,maseter,temporal, supra- si subhioidieni,muschii laterali ai gatului.

3.Simptomatologia articulara:Durerile articulare apar numai cand mandibula este mobilizata si mai ales cand se mesteca alimente dure sau lipicioase.Se insoteste de o masticatie unilaterala pe partea bolnava,deoarece prin interpunerea alimentelor condilul coboara si usureaza articulatia,care devine mai putin sensibila.Aceasta durere isi are originea in tesuturile moi inconjuratoare(ligamentele discale,capsula articulara si tesutul retrodiscal),cand acestea sunt comprimate,nociceptorii de la acest nivel sunt stimulati si e perceputa durerea.Aceasta stimulare inhiba pe cale reflexa muschii mobilizatori ai mandibulei,limitand sau oprind miscarile acestora.Prezenta zgomotelor intraarticulare -cracmente - frecaturi

Cracmentele apar datorita asincronismului dintre cele 2 fascicule ale muschiului pterigoidian extern.Ele pot aparea la inceputul sau la sfarsitul miscarii de deschidere sau inchidere a gurii.-Dupa Coffin- exista o inflamatie la nivelul discului si al membranei sinoviale,rezultand un edem intraarticular.-Dupa Kaplan si Assel(1991)-instalarea unei stari de hiperactivitate a fasciculului superior al muschiului pterigoidian extern,care are ca efect alterarea relatiei normale disc-condil prin tractiune antero-mediala a discului.

Cracment dublu (la inchidere si deschiderea gurii) se produce in conditiile in care condilul din zona intermediara trece peste marginea posterioara a discului care ramane deplasat anteromedial.Salturile condiliene se recunosc in urma studiilor miscarii verticale a mandibulei,care nu se mai realizeaza in linie dreapta, ci sinuos,in zig-zag.Hipomobilitatea mandibulara : 1.Subluxatie anterioara(recidivanta,habituala)2.Luxatia temporo-mandibulara acuta

Subluxatia anterioara se defineste ca o dislocare incompleta sau completa, autoreductibila a condilului din cavitatea glenoida.Clinic ea se manifesta prin deschiderea larga a gurii9peste 50mm) si mobilizarea anterioara exagerata a condilului mandibular,insotita de dureri localizate sau iradiate,cracmente,modificari ale miscarilor mandibulare(devieri,miscari sacadate).Luxatia temporo-mandibulara acuta este definita ca o dislocare completa a condilului,care nu poate fi repozitionat in cavitataea glenoida decat prin reducerea manuala.

Examenul paraclinic:Artrografia -injecatrea substantei de contrast in spatiul sinovial al articulatiei,urmata de o radiografie. - folosita pentru evidentierea tesuturilor moi,permite vizualizarea pozitiei si morfologiei discului articular. - substanta de contrast se introduce atat supradistal cat si infradistal.

Tomografia computerizata nu permite un studiu in dinamica, evidentiind insa foarte bine elementele morfologice ale articulatiei.Rezonanta magnetica prin care se obtin cele mai fine detalii privind atat elementele articulare,cat si cele periarticulare.Artroscopia consta in observarea structurilor articulare cu ajutorul unui fibroscop cu diametrul de 1,7 -2,7 mm,plasat in una din cavitatile articulare.Se foloseste in scop diagnostic numai cand celelalte elemente clinice si paraclinice il orienteaza catre o leziune,care va putea fi tratata printr-o interventie chirurgicala efectuata prin atroscopie.

Diagnostic diferential:-algii faciale simptomatice - nevralgii de trigemen -afectiuni inflamatorii cronice de tip artrozic sau de poliartrita reumatoida.

TRATAMENT -metoda paliativa(ameliorarea simptomatologiei pacientului,fara a se inerveni asupra factorilor etiologici). -metoda definitiva(controlul sau eliminarea factorilor etiologici ai disfunctiei).Tratament paliativ se refera la ameliorarea sau reducerea durerii.Acesta este de 2 feluri:medical si cu agenti fizici.1.tratamentul medical(se refera la administrarea de analgezice,tranchilizante,anestezice locale,substante antiinflamatorii nesteroidiene si miorelaxante.)Cantitatile de substanta medicamentoasa introdusa intraarticular nu depaseste 2 ml,pentru a nu pune in tensiune capsula si ligamentele periarticulare.Se mai fac blocaje intermaxilare care duce la disparitia aproape imediata a durerilor.2.tratament cu agenti fizici(-termoterapia,care foloseste caldura emisa de o sursa de raze infrarosii sau de laser cu CO2; -terapia prin refrigeratie,cu kelen; -masajul tesuturilor din zona dureroasa -stimularea electrica neurala transcutana -terapia de relaxare a muschilor,cu o serie de exercitii de gimnastica a musculaturii mobilizatoare a mandibulei).

Tratament definitiv nechirurgical este orientat spre reducerea hiperactivitatii musculare datorate parafunctiilor si malocluziei ,si stresului emotional.Terapia ocluzala presupune orice interventie menita sa modifice pozitia mandibulei si/sau contactele dentare patologice.-reversibila:modifica doar temporar raporturile ocluzale si se realizeaza cu ajutorul gutierelor ocluzale sau al unei placi palatinale cu platou retroincizal.-ireversibila:tratament care permanentizeaza modificarile raporturilor ocluzale si/sau pozitiei mandibulei.Prin slefuiri selective,cand alterarile suprafetelor denatre sunt minime si lucrari protetice, sau tratament ortodontic.Daca sunt suspecatate niveluri crescute ale stresului emotional,tratamentul este dirijat spre reducerea acestora.In colaborare cu psihologul sau psihiatrul si cu pacientul,se cauta si se incearca eliminarea factorilor stresanti.Tratament chirurgical [1]

Tmorile articulatiei temporo- mandibulareCea mai frecventa tumora a articulatiei temporo-mandibulare este :Osteomul mandibular, ca factori etiologici sunt incriminati factori traumatici(traumatisme,directe sau indirecte,soldate cu fracturi si calus exuberant),factori infectiosi ( artrite cronice) si endocrini.Este unilateral,insotit de o crestere in exces a jumatatii respective a mandibulei,cu tulburari de ocluzie.Se palpeaza anterior de tragus,sub radacina longitudinala a zigomei.Poate proemina in conductul auditiv extern,producand o hipoacuzie cu senzatia de ureche infundata.Diagnosticul se stabileste cu ajutorul radiografiei,care arata condilul marit in volum si deformat,adesea depasind cavitatea glenoida, ceea ce determina si o limitare a excursiilor mandibulare.Diagnostic diferential se face cu hiperplazia de condil,care e insotit de aceleasi tulburari de crestere si modificari de ocluzie ale mandibulei,insa condilul apare numai marit dimensional,pastrandu-si forma normala.

Alte tumori benigne la nivelul articulatiei temporo-mandibulare sunt: tumora cu mieloplaxe, condromul,osteocondromul,fibromixomul.Tumorile maligne primare sunt intalnite foarte rar:Condrosarcomul,sarcomul sinovial, fibrosarcomul,care se extind la toate structurile articulatiei invadand fosa infratemporala si baza craniului.TRATAMENTUL consta in extirparea in limite de siguranta oncologica,urmata de tratament radiant si citostatic. Sunt situatii in care interventia chirurgicala e necesar sa fie efectuata in echipa complexa chirurg maxilofacial si neurochirurg. [1]

Bibliografia- C.Burlibasa Chirurgia oro-maxilo-faciala Bucuresti 2007.G.Timosca,C.Burlibasa Chirurgia oro-maxilo-faciala Chisinau 1992.http://ru.wikipedia.orgwww.ms.gov.mdwww.orl-naturist-laser.rowww.sfatulmedicului.ro