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POST’U ( 2015 )

Place du TIPS dans l’hémorragie digestive par hypertension portale (HTP) et l’ascite réfractaire ; Dominique Thabut

(u) AP-HP, UPMC, UF de Soins intensifs d’hépato-gastroentérologie, Service d’hépato-gastroentérologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France

E-mail : dominique.thabut@psl.aphp.fr

Objectifs pédagogiques

–– Connaître– les– indications– du– TIPS–en–cas–d’hémorragie–digestive–liée–à–l’hypertension–portale

–– Connaître–les–modalités–pratiques–:–délais,–bilan–pré-TIPS,–et–les–contre-indications

–– Connaître– les– indications– du– TIPS–au–cours–de–l’ascite–réfractaire

–– Connaître– les– effets– indésirables–du–TIPS

Conflit d’intérêts

Orateur–(Eumedica,–Gore)

Introduction

La–pose–des–anastomoses–portocaves–par–voie–transjugulaire,–appelées–TIPS–(pour–transjugular–intrahepatic–porto-systemic– shunt),– chez– les– patients–atteints–de–cirrhose–et–d’hypertension–portale,– connaît– un– essor– depuis–quelques–années.–Les– indications– les–plus–classiques–sont–l’hémorragie–par–hypertension–portale,–dans–certains–cas–bien–particuliers,–et–l’ascite–réfractaire.–La–pose–de–nouvelles–prothèses–cou-vertes– a– fait– largement– diminuer– le–risque– de– sténose– qui– était– quasi-constant–avec–les–anciennes–prothèses–(Fig.–1).–La–possibilité–de–réviser/rebou-cher–ces–prothèses–a–diminué–la–crainte–des–complications.–La–principale–com-plication–reste–l’encéphalopathie–post-TIPS.–La–discussion–de–pose–d’un–TIPS–doit–toujours–prendre–en–compte– les–possibilités/indications–de–transplan-tation–soit–dans–le–futur,–soit–comme–alternative–au–TIPS.

Connaître les indications du TIPS en cas d’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale

Il–existe–3– indications–principales–du–TIPS–en–cas–d’hémorragie–digestive–liée–à–l’hypertension–portale,–que–ce–soit–par–rupture–de–varices–œsophagiennes–ou–gastriques–:–le–TIPS–de–sauvetage–en–cas–d’hémorragie–réfractaire,–l’échec–de–la–prévention–secondaire–bien–conduite–par– traitement– médicamenteux– et–endoscopique–et–enfin–la–pose–de–TIPS–précoce–chez–les–patients–à–haut–risque.

Le TIPS de sauvetage en cas d’hémorragie réfractaire

L’hémorragie–réfractaire–est–définie–par–une– hémorragie– persistante– malgré–des–traitements–vasoactif,–antibiotique–et–endoscopique–bien–conduits.–La–réci-

Figure 1. Photographie d’un TIPS couvert au PolyFluoroTétreÉthylène (PTFE)

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dive–hémorragique–précoce–est–définie–par–une–récidive–hémorragique–dans–les– 5– jours– après– le– traitement– bien–conduit.–En–cas–d’hémorragie–réfrac-taire–ou–de–récidive–hémorragique–pré-coce–après–un–traitement–de–l’épisode–hémorragique–bien–conduit,–la–mise–en–place– d’un– «–TIPS– de– sauvetage–»– est–indiquée.–Le–traitement–spécifique–de–l’épisode–hémorragique–comprend–l’ad-ministration–de–drogues–vasoactives–de–type–somatostatine–ou–dérivés–ou–ter-lipressine,–le–traitement–endoscopique–par–ligature–en–cas–de–varices–œsopha-giennes–ou–œsogastriques–de–type–I,–et–par–encollage–en–cas–de–varices–œsogas-triques–de–type–II–ou–varices–gastriques–isolées,–et–enfin–l’antibioprophylaxie.–En–cas–d’hémorragie–réfractaire–ou–de–récidive–hémorragique–précoce–(dans–les–5–jours),–la–mise–en–place–d’un–TIPS–de–sauvetage–est–indiquée.–Des–séries–pilotes–sont–publiées,–il–n’existe–aucune–étude– randomisée.– Ces– études–montrent–toutes–que–le–contrôle–hémor-ragique–est–obtenu–dans–la–majorité–des–cas–(entre–70–et–100–%)–mais–que–la–mor-talité–à–6–semaines–est–d’au–moins–50–%–(insuffisance– hépatique,– défaillance–multiviscérale),– surtout– chez– les–patients–atteints–d’une–cirrhose–sévère–[1].–Il–s’agit–donc–d’une–thérapeutique–de– recours,– qui– s’inscrit– idéalement–comme–traitement–d’attente–avant–une–transplantation–hépatique–[2].

L’échec de la prévention secondaire bien conduite par traitement médicamenteux et endoscopique

Le–TIPS–est–le–traitement–de–choix–lors–de–l’échec–de–la–prophylaxie–secondaire–bien–conduite–après–un–épisode–d’hé-morragie–digestive–lié–à–l’hypertension–portale.–En–effet,–les–malades–en–échec–de– la– prophylaxie– secondaire– sont–généralement–atteints–d’une–maladie–sévère–et–l’épisode–hémorragique–est–grevé–d’un–pronostic–très–défavorable.–Cette–prophylaxie–comprend–l’associa-tion–d’un–traitement–médicamenteux–par–bêtabloquants–et–d’un–traitement–endoscopique–s’il–s’agit–de–varices–œso-phagiennes– ou– œsogastriques.– S’il–s’agit–de–varices–gastriques–isolées,–le–traitement–endoscopique–prophylac-tique–par–encollage–est–discuté–en–pro-phylaxie–secondaire–et–un–traitement–par–bêtabloquants–est–souvent–l’unique–prophylaxie–secondaire.–Des–essais–ran-domisés–et–méta-analyses–ont–comparé–le–TIPS–à–la–sclérothérapie,–la–ligature,–la–chirurgie–et–à–l’association–bêtablo-quants–±–dérivés–nitrés–en–prophylaxie–

secondaire.–Ils–ont–conclu–que–le–TIPS–réduisait–significativement–le–risque–de–récidive–hémorragique,–mais–avec–un–risque– d’encéphalopathie–hépatique–plus–important.–L’autre–inconvénient–du–TIPS–était–la–survenue–d’une–sténose–ou–obstruction–du–stent–en–rapport–avec–l’hyperplasie–pseudo-intimale.–Cette–sténose–est–actuellement–prévenue–par–l’utilisation–de–prothèses–couvertes–en–poly-tétra-fluoroéthylène–avec–un–taux–de–perméabilité–à–un–an–de–80–%– [3]–(Fig.–1).

Le TIPS précoce chez les patients à haut risque

La– pose– d’un– TIPS– en– prophylaxie–secondaire–chez–des–patients–sélection-nés–car–à–haut–risque–de–récidive–hémor-ragique–est–une–nouvelle–indication–du–TIPS–qui–a–émergé–ces–dernières–années.–Il– s’agit– de– patients– pour– lesquels– le–traitement–de–première–intention–de–l’épisode–hémorragique,–à–savoir–l’asso-ciation–drogues–vasoactives,–traitement–endoscopique–et–antibioprophylaxie,–est–efficace–avec–obtention–d’un–contrôle–hémorragique.– Les– malades– à– haut–risque–sont–définis–comme–les–patients–ayant–une–cirrhose–Child–C10–à–C12–ou–Child– B– avec– un– saignement– actif– à–l’endoscopie.– Le– TIPS– doit– être– posé–dans–les–72–heures–après–l’obtention–du–contrôle– hémorragique.– En– effet,– un–travail– prospectif– multicentrique– a–comparé–le–traitement–conventionnel–(vasoactif–et–ligatures)–au–TIPS–en–poly-tétra-fluoroéthylène– posé– dans– les–72– heures– «–TIPS– précoce–»– après––l’hémorragie–chez–des–malades–cirrho-tiques–Child–B–avec–un–saignement–actif–à–l’endoscopie–œsogastroduodénale–ou–des–malades–Child–C–(<–C12).–Le–taux–d’absence–de–récidive–hémorragique–était–significativement–plus–haut–dans–le–groupe–TIPS–(97–%–vs–50–%).–La–survie–à–un–an–était–également–significative-ment–plus–haute–dans–le–groupe–TIPS–(86–%–vs–60–%).–Il–n’y–avait–pas–de–diffé-rence–significative–concernant–le–risque–d’encéphalopathie–hépatique–et–d’ap-parition–d’ascite–[4].–Ces–résultats–ont–été–confirmés–par–deux–études–rétros-pectives–avec–les–mêmes–critères–d’in-clusion–concernant–le–contrôle–hémor-ragique–[5,–6].–Dans–une–des–études,–le–TIPS–permettait–de–contrôler–l’hémor-ragie–chez–tous–les–patients,–cependant–22–%– ont– présenté– une– insuffisance–cardiaque–et–35–%–une–encéphalopathie–hépatique–[6].–La–conférence–de–consen-sus–internationale–de–Baveno–V–(2010)–stipulait–que–le–TIPS–devait–être–discuté–

chez–tous– les–patients–se–présentant–pour–une–hémorragie–digestive–sur–cir-rhose– et– hypertension– portale,– qui–répondaient–aux–critères–de–patients–à–haut–risque–définis–ci-dessus–[2].–Ces–recommandations–seront–réévaluées–lors–du–consensus–d’avril–2015–(Tableau–I).

Connaître les modalités pratiques : délais, bilan pré-TIPS, et les contre-indications

La–mise–en–place–d’un–TIPS–se–fait–en–radiologie–vasculaire.–L’insertion–de–la–prothèse–se–fait–en–4–étapes–:–repérage–de–la–veine–porte–;–cathétérisme–de–la–veine–porte–;–dilatation–du–trajet–;–mise–en–place–de–la–prothèse–(Fig.–2).

Dans–le–contexte–de–l’hémorragie–diges-tive–sur–cirrhose,–les–délais–dépendent–du–cas–de–figure.–En–cas–d’hémorragie–réfractaire– ou– de– récidive– hémorra-gique–précice,–le–délai–est–très–court–et–la–pose–du–TIPS–doit–être–envisagée–le–plus–rapidement–possible,–même–la–nuit.–En–cas–d’impossibilité–d’avoir–accès–à–cette– technique– rapidement– ou– de–nécessité–de–transfert,–une–sonde–de–tamponnement– de– type– sonde– de–Blakemore–peut–être–posée–comme–trai-tement–d’attente.–Il–n’est–pas–possible–de–faire–un–bilan–avant–TIPS,–mais–cette–option– thérapeutique– étant– choisie–pour–éviter–un–décès–par–hémorragie,–la–question–des–contre-indications–ne–se–pose–pas.

En–cas–d’échec–de–la–prophylaxie–secon-daire,–c’est-à-dire–en–cas–de–survenue–d’une–hémorragie–alors–que–la–prophy-laxie–est–bien–conduite,–l’indication–du–TIPS–doit–être–discutée–en–pesant–les–contre-indications–et–en–discutant–du–projet–éventuel–de–transplantation.–Le–TIPS–doit–être–posé–dans–un–délai–rela-tivement–court,–afin–d’éviter–une–nou-velle– hémorragie,– généralement– de–plusieurs–jours–toutefois–afin–d’avoir–le–temps–d’effectuer–un–bilan.

En–cas–de–TIPS–précoce,–le–TIPS–doit–être–posé– dans– les– 72– heures– suivant– le–

Tableau I. Indications de TIPS dans le cadre de l’hémorragie

sur hypertension portale

Hémorragie–réfractaire––ou–récidive–hémorragique–précoce

Hémorragie–chez–un–malade–sous–prophylaxie–secondaire–bien–conduite

TIPS–précoce–chez–les–malades––à–haut–risque–de–récidive–hémorragique

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contrôle–hémorragique.–Un–bilan–som-maire–peut–être–effectué,–à–la–recherche–de–contre-indications–évidentes.

Le–bilan–avant–TIPS–comprend,–en–plus–de– l’évaluation– de– la– fonction– hépa-tique,– une– imagerie– hépatique– afin–d’éliminer–un–carcinome–hépatocellu-laire–et–de–vérifier–l’état–des–vaisseaux–porte–et–sus-hépatiques–et–une–écho-graphie–cardiaque–afin–d’éliminer–une–insuffisance–cardiaque–ou–une–hyper-tension–artérielle–pulmonaire.

Les– contre-indications– du– TIPS– sont–relatives–(notamment–en–cas–de–pose–d’un–TIPS–de–sauvetage).–L’insuffisance–hépatique–avancée–n’est–plus–une–contre-indication,–et–est–même–maintenant–une–indication–dans–le–contexte–du–TIPS–précoce.–Cependant,–chez–les–malades–présentant–un–score–de–Child–C14–ou–C15,–le–TIPS–est–généralement–contre-indiqué,–sauf,–encore–une–fois,–en–cas–de–sauvetage.–L’insuffisance–cardiaque–est–une– contre-indication– au– TIPS,– de–même–que–la–présence–d’une–hyperten-sion–artérielle–pulmonaire–sévère.–Dans–ces–deux–cas,–l’avis–d’un–cardiologue–est–nécessaire.–La–thrombose–porte–n’est–pas–une–contre-indication–et–est–même–devenue–une–indication–parfois–de–TIPS,–car–celui-ci–permet–généralement–de–restaurer–une–circulation–porte–efficace.–Enfin,–l’encéphalopathie–hépatique–est–classiquement–une–contre-indication–au–TIPS.–Cependant,–cette–notion–doit–être– nuancée,– car– la– définition– de–l’encéphalopathie,–l’existence–de–fac-teurs–déclenchants–(comme–l’hémorra-gie–par–exemple)–et–le–projet–de–trans-plantation–sont–des–arguments–à–prendre–en– compte– dans– la– discussion.– Dans–l’essai–princeps–sur–le–TIPS–précoce,–par–

exemple,–l’antécédent–d’encéphalopa-thie–hépatique–n’était–pas–un–critère–d’exclusion–et–les–malades–ayant–béné-ficié–d’un–TIPS–développaient–moins–d’encéphalopathie–dans– le–suivi–que–ceux–qui–avaient–reçu–un–traitement–standard–[4].

Connaître les indications du TIPS au cours de l’ascite réfractaire

L’ascite–est–dite–réfractaire–dans–deux–situations–:

–– lorsqu’elle–est–résistante–au–régime–et– au– traitement– diurétique– bien–conduit–(non–mobilisable–par–le–trai-tement–médical–ou–récidivante–après–ponctions– malgré– le– traitement–médical)–;

–– ou–lorsqu’elle–n’est–pas–traitable–par–les–diurétiques–en–raison–de–la–surve-nue–d’effets–indésirables–qui–contre-indiquent–les–diurétiques.

Le– traitement– de– l’ascite– réfractaire–repose–sur–les–ponctions–évacuatrices–itératives–avec–compensation–par–albu-mine–ou–la–mise–en–place–d’un–TIPS–chez–des–patients–sélectionnés–[7].–À–ce–stade,–la–transplantation–hépatique–doit–tou-jours– être– discutée.– Cependant,– les–malades–présentant–une–ascite–réfrac-taire–ont–souvent–un–score–de–MELD–(score–comprenant–la–créatininémie,–l’INR–et–la–bilirubinémie)–bas–et–n’ont–pas–accès–à–la–transplantation–hépa-tique.–Le–TIPS–est–donc–généralement–l’option–thérapeutique–à–privilégier–[8].

Plusieurs–études–randomisées–et–méta-analyses–montrent– la–supériorité–du–

TIPS–sur–les–ponctions–pour–le–contrôle–de–l’ascite–mais–le–bénéfice–sur–la–survie–est–inconstamment–montré–[9].–Dans–une– étude– récente,– la– combinaison–d’une–bilirubine–<–50–mmol/l–et–de–pla-quettes–>–75–000–était–prédictive–de–la–survie– chez– des– patients– avec– ascite–réfractaire–traité–par–TIPS–[10].–Ainsi,–le–TIPS–est–l’option–de–choix–chez–les–patients–présentant– uen– ascite– réfractaire.–Cependant,– le–bénéfice–sur– la–survie–étant–discuté,–il–faudra–bien–s’assurer–de–l’absence–de–contre-indications–et–effectuer–un–bilan–exhaustif–(cf.–para-graphe–précédent)–(Tableau–II).

Connaître les effets indésirables du TIPS

Comme–tout–geste–invasif,–il–existe–un–risque–hémorragique–après–pose–du–TIPS,–ce–d’autant–que–l’hémostase–des–patients–cirrhotiques–chez–qui–le–TIPS–est–indiqué–est–généralement–précaire.–En–cas–de–douleurs–abdominales,–de–déglobulisa-tion–ou–de–choc,–une–échographie–abdo-minale–ou–un–autre–examen–d’imagerie–devra–être–effectué–à–la–recherche–d’un–hémopéritoine– ou– hématome– sous-capsulaire.– Le– traitement– peut– être–symptomatique,–radiologique–(embo-lisation– de– l’artère– responsable– de–l’hémorragie),–ou–chirurgical.

Tableau II. Options thérapeutiques chez les patients

atteints d’ascite réfractaire

TIPS

Ponctions–itératives

Transplantation–hépatique

A B C D

Figure 2. Schéma de mise en place d’un TIPS (images gracieusement données par le Professeur Christophe Bureau). La mise en place de la prothèse se fait en 4 étapes : repérage de la veine porte (A) ; cathétérisme de la veine porte (B) ;

dilatation du trajet (C) ; mise en place de la prothèse (D)

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Il–existe–aussi–un–risque–infectieux,–qui–est–minime–et–ne–justifie–pas–d’admi-nistrer–une–antibioprophylaxie.

L’insuffisance–cardiaque–est–une–com-plication–classique.–Elle–constitue–d’ail-leurs,–si–elle–est–préexistante–au–geste,–une–contre-indication–au–TIPS.–Souvent–transitoire,–favorisée–par–une–insuffi-sance– diastolique,– elle– est– générale-ment–aisément–traitable–par–l’adminis-tration–de–diurétiques.–Les–insuffisances–cardiaques– plus– sévères– peuvent–contraindre–à–réviser–le–TIPS–(mise–en–place– d’une– prothèse– au– plus– petit–calibre)–ou–le–reboucher.–Un–remplis-sage– prudent– après– la– pose– du– TIPS––permet– généralement– d’éviter– cette–complication–[6].

L’encéphalopathie–hépatique–est–une–complication–classique–et–est–la–com-plication–la–plus–préoccupante–après–pose– d’un– TIPS– [11,– 12].– Elle– peut– se––présenter–soit–sous–la–forme–d’épisodes–récurrents–d’encéphalopathie–patente,–soit–sous–la–forme–d’une–encéphalopa-thie–chronique,–soit–sous–la–forme–d’une–encéphalopathie– minime– (troubles–cognitifs–modérés).–Dans–tous–les–cas,–il–faudra–rechercher–et–traiter–un–facteur–déclenchant.–Une–prophylaxie–secon-daire–par– lactulose–et–rifaximine–est–efficace.– L’intérêt– d’une– prophylaxie–primaire–par–rifaximine–est–en–cours–d’évaluation.–En–cas–d’inefficacité–de–ces–mesures,– le–TIPS–peut–être–révisé–(mise–en–place–d’une–prothèse–au–plus–petit–calibre)–ou–rebouché.–Une–trans-

plantation–hépatique–doit–être–envisa-gée.

La– sténose– du– TIPS– est– maintenant–exceptionnelle–en–raison–de–l’utilisa-tion–de–prothèses–couvertes.–Par–contre,–la–thrombose–du–TIPS,–généralement–dans–un–délai–court–après–le–geste,–est–un– incident– classique.– Elle– peut– se–manifester–par–une–récidive–hémorra-gique–(qui–doit–toujours–faire–recher-cher– cette– complication),– ou– être––découverte–lors–d’une–échographie–de–suivi,–de–façon–fortuite–Dans–ce–cas,–une–thromboaspiration–en–radiologie–vas-culaire–est–efficace,–et–le–TIPS–peut–être–révisé–avec–pose–d’une–2e–prothèse–dans–la–première.

Références

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66Les Six points fortsLa pose d’un TIPS est proposée en cas d’hémorragie digestive sur cirrhose dans 3 cas : absence de contrôle du saignement malgré un traitement de l’épisode hémorragique optimal, récidive hémorragique précoce, hémorragie malgré une prophylaxie secondaire bien conduite.Le TIPS peut également être posé précocement au cours d’une hémorragie (dans les 24-72 heures) chez des patients à haut risque de récidive hémorragique (Child-Pugh B avec saignement actif ou Child-Pugh C10-13) : c’est l’« Early TIPS ».En cas d’ascite réfractaire se discutent les ponctions itératives avec compensation par albumine ou le TIPS.Le bilan avant TIPS comprend une estimation de la fonction hépatique, une imagerie du parenchyme hépatique et des vaisseaux, et une échographie cardiaque. Ce bilan doit être effectué partiellement ou en totalité, dépendant de l’indication du TIPS et de son caractère urgent ou non.La complication principale du TIPS est l’encéphalopathie hépatique, qui peut être contrôlée.À chaque fois que l’indication d’un TIPS est discutée, la transplantation hépatique doit être évoquée.

Questions à choix unique

Question 1

Parmi ces situations, laquelle nécessite de poser un TIPS en urgence ?

❏❏ A. Hémorragie réfractaire par rupture variqueuse❏❏ B. Hémorragie par rupture variqueuse chez un patient sous bêtabloquants en prophylaxie primaire❏❏ C. Hémorragie par rupture variqueuse chez un patient sous bêtabloquants en prophylaxie secondaire❏❏ D. Hémorragie par rupture variqueuse chez un patient Child A❏❏ E. Hémorragie par rupture variqueuse chez un patient Child B sans saignement actif après obtention du contrôle hémor-

ragique

Question 2

Parmi ces complications, laquelle est à redouter le plus après pose d’un TIPS ?

❏❏ A. Infection du liquide d’ascite❏❏ B. Hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes❏❏ C. Hypertension artérielle❏❏ D. Encéphalopathie hépatique❏❏ E. Sténose du TIPS

Question 3

Quelle est l’option thérapeutique de choix chez les patients atteints d’ascite réfractaire ayant une fonction hépatique conservée ?

❏❏ A. Les ponctions itératives❏❏ B. La transplantation hépatique❏❏ C. La pose de TIPS❏❏ D. Les diurétiques à fortes doses❏❏ E. Le régime sans sel

Notes