OSNOVE FLEKSIBILNE BRONHOSKOPIJE · 2019-07-26 · učenja od početnika do kompetentnog praktičara. Kako bi se podstaklo interaktivno učenje i komunikacija među polaznicima, mnoga

OSNOVE

FLEKSIBILNE BRONHOSKOPIJE

Colt HG Drugo izdanje 2015

OSNOVE FLEKSIBILNE BRONHOSKOPIJE©

Osnove fleksibilne bronhoskopije © je prvi volumen Osnova bronhoskopije ™, serije

knjiga koje sadrže brojne setove pitanja / odgovora koji se odnose na umetnost, nauku, tehnike i praksu bronhoskopije. Ova serija pokušava da obuhvati glavne elemente kognitivnog, afektivnog i iskustvenog znanja i tehničkih veština potrebnih da se postane kompetentni bronhoskopista. Svaki volumen serije služi i kao glavni udžbenik Projekta bronhoskopske edukacije (The Bronchoscopy Education Project), koji je zvanično odobreni poduhvat koji nastoji da stvori jedinstven pristup u nastavi, obuci i praksi bronhoskopije širom sveta.

Osnove fleksibilne bronhoskopije © (EFB) sastoje se od šest modula, od kojih svaki ima specifičnu kompetencijski orijentisanu listu ciljeva učenja. Postoji ukupno 186 skupova pitanja sa višestrukim izborom. Oni su takođe vidljivi on-line na više jezika (www.Bronchoscopy.org and www.essential-bronchoscopy.org). Informacije se odnose na glavne teme predstavljene u tradicionalnim udžbenicima bronhoskopije, uključujući anatomiju i abnormalnosti disajnih puteva, pripremu pacijenata, indikacije, kontraindikacije, komplikacije, tehnike i rešenja tehničkih problema, primarnog i metastatskog raka pluća, infekcija, stenoza traheje i drugih poremećaja disajnih puteva benigne etiologije, anesteziju i umerena sedaciju, lekove, informisani pristanak, pitanja bezbednosti pacijenata, održavanje opreme, istoriju bronhoskopije, bronhoalveolarnu lavažu, endobronhijalnu biopsiju, pranje, četkanje, konvencionalnu transbronhijalnu iglenu aspiraciju, osnove interventne bronhoskopije.

Cilj Osnova fleksibilne bronhoskopije © je da poboljša napredak učenika na krivulji učenja od početnika do kompetentnog praktičara. Kako bi se podstaklo interaktivno učenje i komunikacija među polaznicima, mnoga pitanja i odgovori su namerno napisana tako da ispravan odgovor nije lako uočljiv. Ponekad, kao u stvarnom životu, više od jednog odgovora može biti prihvatljivo.

U nekim slučajevima, polaznici ili njihovi mentori mogu i da se ne slože sa onim što je napisano. Nadamo se da će ove razlike u mišljenju i praksi obogatiti čitateljsko iskustvo i poslužiti kao koristan dodatak njihovoj afektivnoj i iskustvenoj bazi znanja.

Na kraju svakog modula nalazi se set od deset post-test pitanja. Na njih se najbolje odgovoriti pre nego što pređete na sledeći modul. Mnoga iz seta pitanja / odgovora Osnove fleksibilne bronhoskopije© korišćena su za dizajniranje validiranih testova bronhoskopskog znanja i objavljena su u recenziranoj literaturi. U drugim slučajevima, pitanja se koriste tokom didaktičkih predavanja ili u sklopu testova pre predavanja na regionalnim sastancima koji se sprovode u sklopu obuke inspirisane Projektom internacionalne bronhoskopije. Nijedno od ovih pitanja nije zamišljeno da služi kao kompetitivni test znanja, već je deo kontinuirane samoprocene učenja i pomaže dokumentovanju progresivnog sticanja znanja potrebnog za sigurnu i kompetentnu bronhoskopsku praksu.

.

Osnove bronhoskopije™ uključuje • Osnove fleksibilne bronhoskopije©

• Osnove EBUS bronhoskopije©

• Osnove konvencionalne TBNA©

• Osnove edukacije u bronhoskopiji©

• Osnove interventne bronhoskopije©

Henri G. Colt MD, FCCP, FAWM

Bronchoscopy International, Laguna Beach, CA 92651

Copyright © 2015, Henri Colt

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted by any means, electronic or mechanical, including photocopy or information storage and retrieval system, without permission from the publisher.

Colt Henri G

The Essential Flexible Bronchoscopist© Second Edition, 2015

From, The Essential Bronchoscopist Series

ISBN-13: 978-151-7270896 ISBN-10: 1517270898

1. The Essential Flexible Bronchoscopist© 2. The Essential EBUS Bronchoscopist© 3. Essential Conventional TBNA© 4. The Essentials of Bronchoscopy Education©

Manufactured in United States of America

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DRUGO IZDANJE

Osnove fleksibilne bronhoskopije Učenje bronhoskopije u današnjem svetu

Henri Colt MD, FCCP, FAWM

Urednik prevoda na srpski jezik: Dr Spasoje Popević Preveli na srpski jezik: Dr Živka Uskoković-StefanovićDr Milan Grujić Dr Branislav Ilić Dr Spasoje Popević

SERIJA OSNOVE BRONHOSKOPIJE

Izjava o finansiranju

Finansiranje za Osnove fleksibilne bronhoskopije © je rezultat filantropskih nastojanja dr. Colta i opšte podrške Univerziteta Kalifornije u Irvinu. Nikakva korporativna podrška nije bila ni tražena ni primljena za ovaj posao.

Izjava o autorskim pravima

Autorsko pravo 2015. Henri Colt MD. Sva prava zadržana.

Ovim se odobrava dozvola za korišćenje, kopiranje, modifikovanje i distribuciju bilo kog dela ovog softvera, uključujući bilo koji izvorni kod i dokumentaciju u obrazovne, istraživačke i neprofitne svrhe, bez naknade i bez pisanog sporazuma, pod uslovom da gorenavedena obaveštenje o autorskim pravima , a ovaj paragraf se pojavljuje u svim kopijama dokumentacije.

Osnove fleksibilne bronhoskopije © Odricanje od odgovornosti

Poštovana je tajnost podataka koji se potencijalno odnose na pojedinačne pacijente i posetioce. Nastojimo da poštujemo ili prevazilazimo sve zakonske zahtjeve privatnosti medicinskih / zdravstvenih informacija koje se odnose na Sjedinjene Države i državu Kaliforniju.

Slike i opisi slučajeva koji su ovde dati, stoga, nisu namenjeni za dijagnozu bilo kog specifičnog pacijenta. Sve informacije koje se nalaze na sajtu ili u ovom tekstu ne bi trebalo da se koriste kao zamena za medicinsku negu.

Autori odriču odgovornosti, povrede ili štete nastale kao posledica upotrebe informacija. Pozivanje na veb sajtove, instrumente ili opremu prikazanu u ovom materijalu nije komercijalne prirode, niti uključivanje podrazumeva odobrenje.

Ako se dokumenti ili slike iz ovog materijala kopiraju za ličnu upotrebu, zahtevamo da materijali ostanu nepromenjeni, osim u svrhe nastave, da se ne naplaćuje naknada za kopije ili pristup informacijama, da su obaveštenja o autorskim pravima i odricanje od odgovornosti uvek priloženi i da se The Essential Flexible Bronchoscopist © navodi kao izvor podataka (predloženi format The Essential Flexible Bronchoscopist© www.http://bronchoscopy.org)

Priznanja

Ova knjiga ne bi bila moguća bez podrške mnogih prijatelja i kolega iz cielog svijeta, koji ne samo da osiguravaju njegovo uključivanje u brojne programe obuke, već i prevode na više od deset jezika. Posebno zahvaljujem Silviji Quadrelli, Ericu Edellu, Septimiu Murgu, Patriciji Vujacich, Ping Lee, Norihiko Ikedi, Shiyue Li, Jean-Michel Vergnonu, Mariji Simon, Grigorisu Stratakosu, Mauru Zamboniju, Omeru Elhagu, Zsoltu Papaiu i desetinama drugih lekara koji promovišu našu filozofiju “obrazovanja bez granica”. Hvala vam.


SADRŽAJ

Modul I 9

Modul II 45

Modul III 79

Modul IV 113

Modul V 147

Modul VI 183

Post-tests modulI I-VI 228

Odgovori na post-tests module I-VI 243

Čestitke 245

O autoru 247

§


MODUL I


9

CILJEVI UČENJA MODULA I

Dobro došli u Modul II EFB-a, osnovni deo kurikuluma Uvoda u fleksibilnu bronhoskopiju Bronchoscopy Education Project-a. Čitaoci EFB-a ne bi trebali da posmatraju ovaj modul kao test. Da bi bilo najviše koristi od informacija sadržanih u ovom modulu, svaki odgovor treba čitati bez obzira na vaš odgovor na pitanje. Možda ćete otkriti da svako pitanje nema samo jedan “tačan” odgovor. Ovo ne bi trebalo da posmatrate kao trik, već kao način da se čitaocima pomogne da razmisle o određenom problemu. Očekujte da ćete posvetiti približno 2 sata neprekidnog učenja, rešavajući 30 setova pitanja i odgovora sadržanih u ovom modulu. Ne ustručavajte se da razgovarate o elementima EFB-a sa svojim kolegama i instruktorima, jer oni mogu imati različite poglede u vezi tehnika i stavova izraženih u EFB-u. Kako je EFB osmišljen uz doprinos brojnih međunarodnih eksperata, on je napisan tako da promoviše debatu i diskusiju.

Kada budete spremni, možete izabrati da preuzmete post-test. Ovaj test sa deset pitanja sa više ponuđenih odgovora bavi se specifičnim elementima ciljeva učenja svakog modula. Pitanja se odnose na informacije koje se nalaze u pasusima sa odgovorima ili slikama u modulu, ali možda ne korespondraju direktno sa pitanjem koje se nalazi u modulu. Očekuje se 100% tačnih odgovora na post-testu, iako većina programa prihvata 70% tačnih odgovora kao prolaznu ocenu.

Na kraju Modula I, polaznik bi trebao biti u stanju da:

1. Navede tri ličnosti koje su bitne za istoriju bronhoskopije. 2. Opiše “idealnu” prebronhoskopsku procenu pacijenta. 3. Navede najmanje ČETIRI slučaja u kojima fleksibilna bronhoskopija ima ograničenu

vrednost. 4. Opiše najmanje TRI scenarija sa problemom u disajnim putevima i da rešenje za njihov

specifičan tretman 5. Definiše fleksiju, ekstenziju i rotaciju fleksibilnog bronhoskopa. 6. Poznaje anatomiju velikih gornjih disajnih puteva. 7. Upoređuje estarske i amidne anestetike. 8. Opisuje najmanje TRI efekta fleksibilne bronhoskopije na kardiovaskularnu hemodinamiku. 9. Navede nazive abnormalnih i normalnih oblika traheje. 10. Definiše pojmove "rezolucija" i "izloženost zračenju".

10

Pitanje I.1: Prvi fleksibilni bronhoskop je predstavljen svetu u: A. Frajburgu, Nemačka B. Kopenhagenu, Danska C. Filadelfiji, SAD

Odgovor I.1: B

Šigeto Ikeda iz Tokija, Japan, je predstavio prvi fleksibilni fiberoptički bronhoskop na Devetom međunarodnom kongresu o bolestima grudnog koša koji je održan u Kopenhagenu 1966. Frajberg je važan grad za istoriju bronhoskopije, jer je rodni grad Gustava Kiliana (1860-1921), često nazivanog ocem bronhoskopije. Ševalije Džekson, poznati severnoamerički otorinolaringolog, bio je iz Filadelfije, gde je 1904. godine proizveo rigidni bronhoskop sa svetlom na distalnom kraju.

11

Question I.2: Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija se bazira na principu da se svetlost prenosi kroz staklena vlakna. Ovo otkriće se pripisuje

A. Berdu i Henselu (Baird and Hansell) B. Hilu i O’Brajenu (Heel and O’Brien) C. Hopkinsu i Kapaniju (Hopkins and Kapany)

Odgovor I.2: A

U periodu 1927.-1930., Berd (Englez) i Hensel (Severno-Amerikanac) su predložili da se optička svojstva staklenih vlakana mogu koristiti. Hil (iz Holandije) i O'Brajen (iz Sjedinjenih Američkih Država) razvili su tehniku obloženog stakla; tehnika koja se koristi za izolaciju i premazivanje svakog optičkog vlakna koji prenosi svetlost, tako da se svetlost može prenositi kroz vlakno, čak i ako su vlakna upletena i savijena. Hopkins i Kapani (oba iz Velike Britanije) razvili su optički raspoređen snop vlakana i stoga im je pripisano uvođenje reči „fiberskop“.

12

Pitanje I.3: Koje od sledećih stavki treba obraditi tokom konsultacija za bronhoskopiju

A. Analizirati zahtev za bronhoskopiju i opravdati indikaciju B. Pregledati istoriju bolesti, fizikalni nalaz i relevantne radiografske nalaze C. Formulisati prebronhoskopski plan uzimajući u obzir sve bronhoskopske i nebronhoskopske procedure potrebne za maksimalan dijagnostički doprinos ili terapijski uspeh. D. Razgovarati o pitanjima sigurnosti pacijenata, udobnosti i informisanog pristanka E. Sve navedeno

Odgovor I.3: E

Bronhoskopija je minimalno invazivna procedura, ali je ipak invazivna procedura. Svaka indikacija za bronhoskopiju mora biti opravdana, a alternativne metode (invazivne i neinvazivne) za dijagnozu ili lečenje treba uvek uzeti u obzir. Bronhoskopija takođe može biti veoma skupa procedura. Upotreba pomoćnih instrumenata, obrada uzoraka i vreme provedeno u bolnici, kao i posledice potencijalnih komplikacija u vezi sa procedurom dodatno povećavaju troškove. Ako je moguće, sve treba uraditi tako da se maksimizira dijagnostički prinos i da se dijagnoza dobije iz jedne (i ne ponavljane) procedure.

Na primer, ako bronhoskopski pregled ne otkrije abnormalnosti disajnih puteva, bronholog treba da bude spreman da izvrši transbronhijalnu biopsiju. U ovom slučaju, dijagnostički doprinos se može povećati ako se koristi radiografsko navođenje, i definitivno se povećava ako se vrši citopatološka analiza nalicu mesta. Informisani pristanak je etički opravdan zato što pacijenti „imaju pravo da znaju“i postao je obavezan u sve većem broju zemalja.

13

Pitanje I.4: Sve navedeno treba rutinski uraditi pre izvođenja fleksibilne bronhoskopije osim

A. Radiografija grudnog koša B. Broj trombocita C. Fizikalni pregled sa posebnim osvrtom na pregled srca i pluća D. Anamneza vezana za alergije, ranije intervencije i neželjene događaje u vezi sa njima E. Pregled potencijalnih faktora rizika

Odgovor I.4: B

Istraživanja Američkog koledža torakalnih lekara i Američkog bronhološkog udruženja pokazuju da se broj laboratorijskih testova koji se rutinski izvode pre izvođenja bronhoskopije smanjuje. Fleksibilna bronhoskopija je veoma sigurna. U odsustvu faktora rizika, komplikacije kao što je krvarenje su retke. Ne moraju svi pacijenti imati broj trombocita. U stvari, kod pacijenata sa teškom trombocitopenijom, fleksibilna bronhoskopija sa bronhoalveolarnom lavažom ima dokazanu sigurnost, čak i kada je bronhoskop uveden nazalno. Stručnjaci sve češće zagovaraju da se broj trombocita rutinski određuje samo kod pacijenata sa anamnezom i fizikalnim nalazom koji sugeriše na krvarenje ili poremećaj koagulacije i koji će biti podvrgnuti endobronhijalnoj ili bronhoskopskoj biopsiji pluća.

14

Pitanje I.5: Prema smernicama Američkog torakalnog udruženja, šta od navedenog je apsolutna kontraindikacija za fleksibilnu bronhoskopiju

A. Pacijent sa nestabilnom astmom ili status astmatikus-om. B. Pacijent sa refraktornom hipoksemijom ili neadekvatnom oksigenacijom tokom procedure. C. Nedavna ili nestabilna angina ili nedavni infarkt miokarda. D. Teška hiperkapnija i značajno smanjen FEV1 E. Opstrukcija gornje šuplje vene

Odgovor I.5: B

Pametnije je odložiti proceduru ako su pacijenti ozbiljno hipoksični. Sama bronhoskopija uzrokuje pad saturacije kiseonikom. Pored toga, svaka komplikacija povezana sa intervencijom uzrokuje hipoksemiju. Istina je da ponekad “bronholog mora imati sreće”, ali šta ako nije vaš ili pacijentov srećan dan. Rizike procedure, uključujući potencijalnu potrebu za intubacijom i mehaničkom ventilacijom treba pažljivo objasniti kritičnim pacijentima i njihovim porodicama. Jedno dobro pitanje koje se uvek postavlja je “da li će rezultati ove procedure promeniti medicinski tretman”? Ako je odgovor "ne", pametnije je da se postupak odloži.

Bronhoskopija se više puta pokazala kao izuzetno sigurna procedura. Pacijent veruje u vašu procenu. Vaš “ugovor” je sa pacijentom. Radoznalost u vezi sa bolešću, ishodom ili mačo stav “ja mogu ovo da uradim” je lep, ali u krupnom planu medicinske etike i morala, za to nema mesta. Sada, nakon kratkog uredničkog komentara, vraćamo se na pitanje... Američko torakalno udruženje je navelo samo četiri kontraindikacije za bronhoskopiju. To su odsustvo informisanog pristanka, neiskustvo bronhologa, neadekvatna oprema i nemogućnost da se obezbedi adekvatna oksigenacija tokom procedure. Dugotrajna hipoksemija tokom postupka može dovesti do srčanih aritmija, infarkta miokarda, promene mentalnog statusa i respiratorne insuficijencije. U stvari, neki stručnjaci sugerišu da su nekorigovana hipoksemija, hipertenzija ili povišeni intrakranijalni pritisak relativne kontraindikacije za bronhoskopiju. Svaki događaj povezan sa procedurom kao što je krvarenje ili hipoksemija nakon lavaže može povećati ili produžiti hipoksičnu epizodu. U udžbenicima se navodi da je bronhoskopija manje sigurna kod pacijenata sa nedavnom ili nestabilnom anginom, hiperkapnijom, opstrukcijom gornje šuplje vene i nestabilnom astmom, kao i kod pacijenata sa uremijom, plućnom hipertenzijom i kod starijih pacijenata. Specifični podaci u vezi sa ovim “povećanim rizikom” su kontroverzni.

15

Pitanje I.6 Prvobitno, fleksibilni bronhoskop je dizajniran da se drži kao što je prikazano na slici ispod. Razlog za to je:

A. Bronholog mora uvek stajati iza pacijenta; stoga je najbolje da se kontrolna sekcija drži u levoj ruci. B. Dr. Ikeda, originalni dizajner fleksibilnog bronhoskopa, bio je levoruk. C. Bronholog mora uvek stajati desno od pacijenta; prema tome, najbolje je da se kontrolna sekcija drži u levoj ruci, tako da desna ruka bronhologa može biti bliža pacijentu. D. Bronholog mora uvek stajati levo od pacijenta; prema tome, najbolje je da se kontrolna sekcija drži u levoj ruci, tako da desna ruka bronhologa može biti bliža pacijentu.

Odgovor I. 6 B

Tvorac bronhoskopa je levoruk! Stvarno nije bitno gde se stoji tokom fleksibilne bronhoskopije. Bronhoskop se može držati u levoj ili desnoj ruci, u zavisnosti od ličnog komfora, sklonosti učitelja i mesta gde se nalaze asistenti.

Ako se drži u desnoj ruci (kao što je prikazano na slici, gde bronholog stoji sa desne strane pacijenta, slobodna leva ruka je najbliža glavi pacijenta, i udobno drži bronhoskop na mestu insercije. Slično tome, ako bronholog stoji sa leve strane pacijenta, bronhoskop koji se drži u levoj ruci omogućava da slobodna desna ruka bude najbliža glavi pacijenta.

16

Pitanje I.7 Maksimalna fleksija distalnog kraja fleksibilnog bronhoskopa se dobija:

A. Pomeranjem palca prema gore B. Pomeranjem palca prema dole

Odgovor I.7 B

Pomeranjem palca nadole maksimalno će se saviti vrh bronhoskopa. Forceps ili drugi instrumenti ne smeju se silom plasirati kroz maksimalno savijeni bronhoskop, jer to može dovesti do oštećenja radnog kanala. Maksimalna fleksija može biti neophodna za ulazak u apikalne segmente gornjih režnjeva, ali je inače retko potrebna jer će jednostavno okretanje ručnog zgloba zadovoljiti većinu pokreta bronhoskopa.

Pokret fleksije-ekstenzije je posebno koristan da bi se prvo ispitao bronh srednjeg režnja (lagana fleksija), zatim bronh apikalnog segmenta desnog donjeg režnja (blaga ekstenzija), bez pomeranja bronhoskopa.

Dole Gore

17

Pitanje I.8: Sve od navedenog se smatra “lošom tehnikom” prilikom rukovanja fleksibilnim bronhoskopom osim

A. Uvrtanje sonde bronhoskopa umesto rotiranja celog instrumenta duž njegove uzdužne ose. B. Uvođenje bronhoskopa guranjem drške. C. Jak pritisak prsta na nozdrvu ili obraz pacijenta. D. Pokušaj da se prođe instrumentom kroz potpuno savijeni distalni kraj bronhoskopa E. Pozicioniranje bronhoskopa "u sredini" lumena disajnih puteva što duži period tokom intervencije

Odgovor I.8: E

“Ostani u sredini” je omiljena fraza nekoliko učitelja bronhoskopije. Ovo obezbeđuje bronhologu bolju vidljivost unutar disajnih puteva i izbegava nepotrebnu traumu sluznice, minimizira gušenje, nagon za povraćanje i kašalj i maksimizira mogućnosti fleksije i ekstenzije. Uvijanje sonde treba izbegavati jer to može oštetiti fragilna optička vlakna bilo fiberoptičkog ili videobronhoskopa.

Preveliki pritisak na nozdrvu pacijenta rukom koja drži distalni kraj sonde može izazvati nelagodnost kod pacijenta. Takođe, može prouzrokovati povredu nosa i krvarenje, povredu oka, laceraciju usne ili izbacivanje rasklimanog zuba. Pokušaj da se prisilno provuče instrument kao što je forceps kroz potpuno savijeni distalni kraj bronhoskopa je veliki "No No", zbog velikog rizika oštećenja radnog kanala bronhoskopa.

Uvođenje bronhoskopa guranjem drške/kontrolnog dela dovodi do prekomernog savijanja instrumenta. Ovo podstiče bronhologa da se savija u ramenima, što je veoma za loše držanje, a vremenom i stotine bronhoskopija mogu izazvati bolove u leđima. Pored toga, biće teže i potencijalno štetnije za bronhoskop ubacivanje instrumenata kroz radni kanal. Ovo je posebno slučaj sa transbronhijalnim iglama! Elegantnije je lagano se nasloniti unazad, ispraviti ramena i ispraviti sondu tako što će se malo udaljiti od pacijenta. Bronhoskop se dalje uvodi pomeranjem celog instrumenta (sonda i kontrolni deo).

U idealnom slučaju, bronhoskop se uvodi dok pacijent udiše, i ako je potrebno, povlači se unazad kada pacijent izdiše. Dakle, bronholog, bronhoskop i pacijent ostaju „u harmoniji“ tokom cele intervencije.

18

Pitanje I.9: Senzorna anestezija od epiglotisa do glasnica se dobija anestezijom kog od navedenih nerava?

A. Sfenopalatinalni nerv B. Glosofaringealni nerv C. Rekurentni laringealni nerv D. Gornji laringealni nerv E. Druga (maksilarna) grana trigeminalnog nerva

Odgovor I.9: D

Anestezija gornjeg laringealnog nerva dovodi do blokiranja senzorne inervacije na bazi jezika, epiglotisa, piriformnog sinusa i valekula. Ovo se obično postiže nakon primene nebulizirajućeg lokalnog anestetika. Glosofaringealni nerv inerviše posteriornu trećinu jezika, tonzilarni region i orofarinks. Dvostruka blokada glosofaringealnog nerva (koja se izvodi ubrizgavanjem anestetika iza svakog posteriornog tonzilarnog grebena) može se koristiti za potpuno blokiranje laringealnog refleksa kod odabranih pacijenata. To može rezultirati iznenadnim respiratornim zastojem zbog brze paralize mišića farinksa i baze jezika.

Bilateralna nazalna primena anestetika obezbeđuje delimičnu anesteziju posteriornog dela farinksa uticajem na vlakna sfenopalatinalnog nerva. Rekurentni laringealni nerv je odgovaran za senzornu i motornu inervaciju unutrašnjih mišića larinksa. Druga grana trigeminalnog nerva obezbeđuje većinu senzorne inervacije nazalne mukoze.

19

Pitanje I.10: Sve nabrojano je odgovorno za otežanu ili bolnu inserciju fleksibilnog bronhoskopa kroz nazofarinks i orofarinks osim:

A. Otok nosne sluznice B. Devijacija septuma C. Nosni polipi D. Hipertrofija nosnih školjki E. Uvećani adenoidi

Odgovor I.10: E

Otok sluznice često se može smanjiti primenom kokaina (koristeći male komprese od vate) i drugih vazokonstriktora (lidokain sa epinefrinom), koji pomažu da se uveća promer nosnog prolaza i smanji učestalost krvarenja. Ako se opazi otečena sluznica, pacijente treba upozoriti da mogu osećati nelagodnost tokom prolaza bronhoskopa. Treba primeniti dovoljnu količinu lubrikanta i topikalnog anestetika.

Pacijenti sa devijacijom nosnog septuma, nazalnim polipima i hipertrofijom nosnih školjki mogu takođe osećati nelagodnost tokom insercije fleksibilnog bronhoskopa u nos. Adekvatnu anesteziju treba primenjivati lokalno, a bronholog ne bi trebalo da okleva da pokuša inserciju u kontralateralnu stranu. Ponovljene neuspešne pokušaje treba izbegavati zbog povećane nelagodnosti pacijenta, rizika od krvarenja i gubitka poverenja kod pacijenata (ni bronhoskopski asistenti ne vole to da gledaju). Tada je poželjno je da se primeni transoralni pristup.

Uvećano adenoidno tkivo (poznato i kao nazofaringealne tonzile) u sluzokoži zadnjeg zida nazofarinksa može prouzrokovati delimičnu opstrukciju disajnih puteva koja sprečava nazofaringealno plasiranje endotrahealnog tubusa, ali obično ne sprečava inserciju fleksibilnog bronhoskopa.

20

Pitanje I.11: Koji od sledećih topikalnih anestetika treba koristiti kod pacijenta koji vas je upravo obavestio o teškoj alergijskoj reakciji na novokain tokom nedavne posete zubaru.

A. Lidokain B. Benzokain C. Tetrakain D. Kokain E. Sve navedeno

Odgovor I.11: A

Postoje dve grupe topikalnih anestetika; to su amidi: Bupivikain (Markain), Lidokain (Ksilokain), Mepivikain (Karbokain), Ropivikain (Naropin) i estri: Prokain (Novokain), kokain i benzokain i tetrakain (Pontokain), jedan od načina da se zapamti koji lek pripada kojoj grupi, zapamtite da lekovi koji imaju jedno “i” su estri, dok su oni koji imaju dva (ii) amidi.

Alergijske reakcije (najčešće raš, urtikarija, edem larinksa ili bronhospazam), kao i anafilaksija su česte u okviru iste grupe lekova, a znatno ređe između lekova koji se nalaze u različitim grupama. Ako pacijent prijavi alergiju na lek koji pripada jednoj grupi, anestezija bazirana na leku iz druge grupe je obično bezbedna. Međutim, konzervansi koji se koriste u proizvodnji ovih lekova mogu imati unakrsnu reaktivnost. Alergija se stoga može pojaviti kada se koriste različiti lekovi, posebno iz grupe estara.

Pošto su neki konzervansi strukturno slični alergenu para-aminobenzoične kiseline (PABA), mnoge alergijske reakcije su uzrokovane odgovorom antitela na konzervans, a ne na lokalni anestetik. Lokalni anestetici iz grupe estara imaju metabolite koji su slični PABA i stoga najverovatnije izazivaju alergijske reakcije. Ako je pacijent imao alergijsku reakciju na lek iz grupe estara, gotovo uvek je bezbedno da se primeni lek iz grupe amida. Neke apoteke imaju anestetike bez konzervansa. Prava alergija na lidokain je izuzetno retka i često je „alergijska“ reakcija zapravo neželjena reakcija na epinefrin ili fenilnefrin koji se nalazi u preparatu. Alergijske reakcije i komplikacije povezane sa lekovima mogu se sprečiti: (1) uvek pitati pacijente o alergijama na lekove pre izvođenja procedure, (2) koristiti najmanju moguću količinu anestetika, posebno kod starijih pacijenata ili kod onih sa značajnim komorbiditetima, (3) posmatrati reakcije na lekove i neželjene efekte.

21

Pitanje I.12: Koje je zvanično i opšteprihvaćeno ime za prikazani epiglotis.

A. Omega ili infantilni epiglotis B. Potkovičasti epiglotis C. Epiglotis u obliku slova U D. Normalan epiglotis

22

Odgovor I.12: D Ovo je normalni epiglotis. Kod odraslog muškarca, larinks je dužine 5-7 cm i leži

nasuprot 4., 5. i 6. cervikalnog pršljena. Obično je kraći i manji kod žena. Donja ivica krikoidne hrskavice je najniži deo larinksa. Krikoid je najuži deo disajnih puteva kod dece (dok je otvor glotisa ili rima glottidis, najuži deo gornjih disajnih puteva kod odraslih).

Dve aritenoidne hrskavice su u obliku piramide i zglobljene su sa gornjom ivicom krikoidne hrskavice. Na njihovoj gornjoj strani su kornikulatne hrskavice. Prave glasne žice, koja se nazivaju i vokalni ligamenti, pričvršćene su posteriorno na bazu aritenoidnih hrskavica, dok su lažne glasne žice, takođe poznate kao vestibularni ligamenti, pričvršćene više na vertikalnim zidovima aritenoida.

Hrskavica epiglotisa se nalazi iza baze jezika. Pričvršćena je za jezik pomoću medijalnog i dva lateralna glosoepiglotična nabora. Udubljenja između lateralnog i medijalnog nabora nazivaju se valekule. Kod dece i kod nekih odraslih osoba epiglotis je izdužen i zakrivljen. To se zove infantilni, izduženi ili omega epiglotis..

Kornikulatna hrskavica

Levi vokalni ligament

Omega epiglotis

23

Pitanje I.13: Od vas je zatraženo da razvijete službu bronhologije u vašoj bolnici. Prepoznajete da vaš uspeh, prihod i buduće finansiranje bolnice zavise od kliničke aktivnosti. Takođe, prepoznajete da odbijanje da se izvrši neka procedura možda neće doprineti vašim ambicijama. Razgovarali ste sa nekoliko kolega koji su bili u sličnim situacijama. Jedan od načina da izgradite i održite službu i uradite bronhoskopiju praktično svakom pacijentu koji vam je upućen je da kažete:

A. Bronhoskopija je opravdana “kod svakoga ko ima disajni put” B. Bronhoskopija je opravdana kod svakoga sa abnormalnom radiografijom grudnog koša C. Bronhoskopija je opravdana zato što ste u programu obuke D. Bronhoskopija je opravdana da bi se izbegao sudski spor E. Bronhoskopija je opravdana da bi se lekar koji je uputio pacijenta zadovoljio

Odgovor I.13: E

Nijedan od gore navedenih odgovora nije etički, moralno ili medicinski opravdan. Da li ste bili nesigurni i, u nedoumici, odgovorili na “manje zlo” E? Reći da se bronhoskopija vrši kako bi lekar koji je uputio pacijenta bio zadovoljan, čak i ako je indikacija nejasna, možda je najlakša opcija za savest, iako ne nužno moralna. Ponekad se može dodatno opravdati ova procedura na osnovu toga što je bronhoskopija sigurna i proizvodi minimalnu ili nikakvu nelagodu za pacijenta. Međutim, nijedna osoba ne bi želela da je operiše hirurg, ako to nije medicinski indikovano i opravdano. Isto važi i za minimalno invazivne procedure.

Iako nema naučnih studija po ovom pitanju, svi gore navedeni odgovori se u šali ili u zbilji mogu čuti u bronhološkim krugovima. Moralna i etička odgovornost bronhologa je da pruži uslugu kada je medicinski indikovana i da pomogne obrazovanju drugih zdravstvenih radnika o indikacijama za bronhoskopiju, potencijalnim opasnostima i alternativnim postupcima, čak i ako to znači upućivanje drugim lekarima.

Tokom programa obuke, računarske simulacije, studije slučaja, didaktička nastava i video sadržaji mogu da pomognu polaznicima da nauče odgovarajuće i opravdane indikacije za svaku proceduru koju obavljaju ili mogu obavljati u budućnosti. Ako se bronhoskopija izvodi iz drugih razloga, kao što je izbegavanje mogućih sudskih sporova, ili „zato što pacijent želi da bude siguran da je dijagnoza raka isključena“, polaznicima treba omogućiti da budu svedoci razgovora između bronhologa i pacijenta tako da se izbegnu pogrešna shvatanja i nesporazumi oko medicinskih opravdanja za intervenciju.

24

Pitanje I.14: Sve navedene tvrdnje o efektima fleksibilne bronhoskopije na kardiovaskularnu hemodinamiku su tačne osim

A. Fleksibilna bronhoskopija povećava potrošnju kiseonika (V02), smanjuje vensku saturaciju kiseonikom (SvO2), a isporuka kiseonika (D02) ostaje nepromenjena. B. Fleksibilna bronhoskopija povećava srčani indeks (CI) za najmanje 10-15%. C. Fleksibilna bronhoskopija povećava broj otkucaja srca i uočene su korelacije između prisustva aritmija i stepena desaturacije kiseonika, ali ne i prisustva kardiovaskularnih bolesti povezanih sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća. D. Izgleda da poznata koronarna bolest ne povećava učestalost bronhoskopskih srčanih ishemijskih događaja sve dok se preduzimaju mere predostrožnosti (upotreba dodatnog kiseonika, razumna upotreba sedacije, brzo izvođenje intervencije). E. Uticaj fleksibilne bronhoskopije na kardiovaskularnu funkciju i saturaciju kiseonikom se završava kada se bronhoskop ukloni sa disajnih puteva.

Odgovor I.14: E

Uticaj fleksibilne bronhoskopije na kardiovaskularnu funkciju i saturaciju kiseonikom traje nekoliko minuta i, kao u slučaju desaturacije kiseonikom, nekoliko sati nakon što se bronhoskop ukloni iz disajnih puteva. Većina studija o hemodinamskim efektima bronhoskopije izvršena je kod kritično obolelih, mehanički ventilisanih pacijenata, a veoma malo je stvarno ispitano kod budnih neintubiranih pacijenata.

Efekti trajanja procedure i položaja pacijenta nisu detaljno ispitani. Prateći faktori koji potencijalno mogu da utiču na hemodinamske efekte su stanje osnovne bolesti, upotreba lekova i svesna sedacija.

25

Pitanje I.15: Kada se govori o digitalnoj fotografiji, video snimcima, televiziji ili pojačivačima fluoroskopske slike, izraz "rezolucija" definiše se kao:

A. Broj piksela po kvadratnom centimetru B. Broj linija po inču ili parova linija po milimetru C. Osvetljenost slike na ekranu D. Oštrina slike na ekranu

Odgovor I.15: B

Rezolucija je definisana kao broj linija po inču ili parova linija po milimetru. Generalno, rezolucija slike se često pominje kada se opisuje kvalitet slike. Za fluoroskopske pojačivače slike rezolucija je obično najbolja u centru ekrana, gde je slika takođe svetlija i ima manje geometrijske distorzije. Za televiziju i video, rezolucija može zavisiti od vrste opreme koja se koristi i poboljšanja dizajna. Na primer, televizijski prijemnik može da reprodukuje 320 vertikalnih crnih i belih pruga, dok napredniji dizajn može da reprodukuje preko 560 linija.

Tipični video rekorder VHS (Video Home System) prikazuje oko 250 linija, a S-VHS (odvojeni ili Super VHS) rekorder oko 400 linija. U digitalnoj fotografiji, rezolucija se odnosi na broj piksela po linearnom inču (ppi) na slici. Rezolucija od 72 ppi, dakle, znači da ima 72 piksela horizontalno i 72 piksela vertikalno, ili 5,184 piksela za svaki kvadratni inč slike. Sa manje piksela, više detalja će biti izgubljeno.

26

Pitanje I.16: Kada se koristi fluoroskopski C-luk, izloženost zračenju pacijenta je veća kada

A. Je rendgenska cev bliža vrhu stola B. Je rendgenska cev dalja od stola C. Razmak između rendgenske cevi i stola je irelevantan

Odgovor I.16: A

Stope izloženosti zračenju se mere na vrhu stola. Izuzetno su velike ako je rendgenska cev, koja je standardna rotirajuća anodna cev koja radi na strujama mnogo nižim od onih koje se koriste u radiografiji, bliža od 12 inča (približno 30 cm) od vrha stola. Zatvarači u rendgenskoj cevi omogućavaju operateru da reguliše veličinu i oblik rendgenskog snopa.

27

Pitanje I.17: Koja od sledećih tvrdnji koje se odnose na komplikacije povezane sa bronhoskopijom je najmanje opravdana anegdotalnim iskustvom ili kliničkim studijama.

A. Groznica i jeza se mogu javiti najkasnije 6-8 sati nakon bronhoskopije. B. Tranzitorni plućni infiltrati koji nastaju zbog zadržavanja fiziološkog rastvora nakon bronhoalveolarne lavaže treba da budu u diferencijalnoj dijagnozi svakog pacijenta sa novonastalim ili uvećanim plućnim infiltratima. C. Neprekidna sukcija tokom bronhoskopije može smanjiti disajni/tidal volumen i pogoršati postojeću hipoksemiju. D. Većina pneumotoraksa povezanih sa bronhoskopijom javlja se nekoliko sati nakon intervencije. E. Dodavanje svesne sedacije može povećati verovatnoću nastanka hipoksemije ili respiratorne insuficijencije nakon intervencije

Odgovor I.17: D

Većina stručnjaka se slaže da prava incidencija pneumotoraksa nakon bronhoskopije nije poznata, iako se pneumotoraks obično javlja tokom ili neposredno nakon bronhoskopije i bronhoskopske biopsije pluća. Ovo opravdava rendgenske snimke grudnog koša ili fluoroskopsko ispitivanje u roku od dva sata nakon uzimanja biopsija, posebno ako pacijenti imaju simptome. Može se javiti i kasni pneumotoraks, ali veoma retko. Bez obzira na to, pacijente treba uputiti da se jave svom lekaru ili da odu u najbližu hitnu pomoć, da se uradi rendgenski snimak grudnog koša u slučaju pojave nove ili pogoršanja postojeće dispnee ili bola tokom prvih 24 sata nakon bronhoskopske biopsije pluća.

Kada se javi pneumotoraks kao posledica bronhoskopije, on je najčešće mali. Ako pacijent ima simptome ili ako se pneumotoraks poveća na kasnijim rendgenskim snimcima grudnog koša, drenaža pomoću malih torakalnih drenova ili obična aspiracija su opravdane. Mnogi pacijenti mogu biti poslati kući sa stalnim torakalnim drenom i jednosmernom valvulom, ako su klinički stabilni. Indikacije za hospitalizaciju treba individualizovati. Torakalni drenovi treba da budu dostupni u svakom bronhoskopskom setu zato što u veoma retkim slučajevima može biti neophodna hitna torakalna drenaža u cilju spašavanje života.

Drugi mogući odgovori su dokumentovani od strane različitih istraživača. Moguća pojava groznice ili jeze podstiče mnoge bronhologe da predlože upotrebu acetaminofena po potrebi. Tranzitorni plućni infiltrati se mogu videti na rendgenskom snimku grudnog koša ili kompjuterizovanoj tomografiji i ne treba ih pogrešno tumačiti kao novu infekciju. Pokazalo se da kontinuirana sukcija smanjuje disajni/tidal volumen, a očigledno je da prekomerna sedacija povećava rizik za nastanak respiratorne insuficijencije, što u nekim slučajevima može čak i navesti bronhologe da elektivno intubiraju pacijente pre intervencije.

28

Van Sonnenberg, Cook, i TruClose torakalni drenovi za male jatrogene pneumotorakse

29

Pitanje I.18 Abnormalnost prikazana na slici ispod je na

A. Levoj glasnici B. Desnoj glasnici C. Epiglotisu D. Aritenoidu

Odgovor I.18 A

Ova ekhimoza leve glasnice je rezultat neuspešnog pokušaja da se fleksibilnim bronhoskopom prođe između glasnica u traheju. Epiglotis se ne vidi na slici. Obe glasnice su dobro vidljive, a prednja (vrh “slova V”) i zadnja (široka) komisura larinksa su vizuelizovane. Aritenoidne hrskavice (koje se ne vide na slici) nalaze se na oba kraja široke baze “slova V”.

Desni vokalni ligament

Lažne glasnice

30

Pitanje I.19 Larinks koji se vidi na slici ispod pripada odraslom

A. Muškarcu B. Ženi C. Konju

Odgovor I.19 B

Prikazani larinks pripada ženi. Prednji aspekt trouglastog oblika “rime glottidis” (srednji prostor između glasnica) je dobro vizuelizovan. Vokalni nabori kod muškarca su obično deblji nego kod žena, i potpuna abdukcija glasnica se može primetiti kada pacijent duboko udahne; Otvor glotisa kod muškarca je veći (u proseku oko 19 mm). Glotis odrasle žene je obično manji nego kod muškarca (u proseku rima glotidis kod žena ima dijametar od 12 mm sa maksimalnom abdukcijom vokalnih nabora).

Vokalni nabori se kreću tokom respiracija, dok vestibularni nabori ne bi trebali. Kod konja, ogroman pad pritiska vazduha tokom inspirijuma bi uzrokovao kolaps larinksa, da nema abduktorskog krikoaritenoidnog mišića. Tokom vežbanja, kvazi-stalna kontrakcija ovog mišića proširuje larinks tako što izvlači aritenoidnu hrskavicu i glasnu žicu iz vazdušne struje. Kod nekih konja se javlja stanje koje je poznato kao leva rekurentna laringealna hemiplegija. U ovom slučaju, paraliza dorzalnog krikoaritenoidnog mišića uzrokuje da aritenoidna hrskavica i glasnica na zahvaćenoj strani kolabiraju u larinks tokom inspirijuma i opstruišu disajne puteve. Inače, slično stanje se javlja i kod ljudi! Za razliku od konja, gde je uzrok čestonasledni, kod ljudi je najčešće posledica tumora, infekcije ili traume.

Desni aritenoid

Vestibularni nabor

31

Pitanje I.20 Anatomska struktura prikazana na slici ispod je

A. Najuži deo disajnog puta kod odraslih B. Najuži deo pedijatrijskih disajnih puteva C. Najuži deo disajnog puta odrasle žene D. Najuži deo disajnog puta odraslog muškarca

Odgovor I.20 B

Krikoid je najuži deo pedijatrijskih disajnih puteva. Glotis je najuži deo disajnog puta kod odraslih. Ako je neko pozvan da uradi bronhoskopiju kod deteta, važno je podsetiti se da su epiglotis i larinks obično pomereni ka napred, da je traheja savitljivija i lako kolapsibilna, a tkiva i sluznice u ustima i farinksu su mekane.

Ako je potrebna intubacija, endotrahealne tubuse bez cuff-a treba koristiti kod dece mlađe od 8 godina. Spoljašnji dijametar endotrahealnog tubusa trebalo bi da bude približno jednak veličini nosa kod deteta. Bolje je koristiti Broselow traku za merenje, koja je dostupna u većini urgentnih ambulanti.

32

Pitanje I.21: Prosečna površina poprečnog preseka traheje kod 30-godišnjeg muškarca je A. 1.5 cm2

B. 2.8 cm2

C. 3.2 cm2

D. 5.0 cm2

Answer I.21: B

Prosečna površina poprečnog preseka traheje kod muškaraca je približno 2,8 cm2. Prosečna površina poprečnog preseka, kao i dužina traheje, prečnik i zapremina koreliraju sa visinom tela. Kod odraslih, prosečna površina poprečnog preseka kod osobe stare 30 godina je oko 2,8 cm2, povećavajući se na približno 3,2 cm2 kod osoba starih 60 godina. Površina poprečnog preseka kod žena je oko 40% manja nego kod muškaraca.

Trahealni indeks (TI) karakteriše odnos transverzalnog i sagitalnog prečnika. Normalno, indeks traheje je oko 1 (transverzalni prečnik je obično nekoliko milimetara manji od sagitalnog prečnika). Sabljasta traheja, na primer, ima smanjen trahealni indeks (TI je 0,6 ili manji), jer je sagitalni prečnik veliki, a transverzalni prečnik je mali.

33

Pitanje I.22: Kako biste opisali traheju prikazanu na slici ispod?

A. Normalan C-oblik B. Normalan U-oblik C. Normalan oblik potkovice D. Abnormalan oblik sablje E. Abnormalan polumesečasti oblik

Odgovor I.22: B

Ovo je normalna traheja u obliku slova U (mada ga neki zovu i trouglastim oblikom) kod starijeg muškarca sa povećanom osifikacijom prominentih hrskavičnih prstenova, a prečnik traheje odrasle osobe obično dostigne punu veličinu do 20-te godine. Traheja se sastoji od cervikalnog ekstratorakalnog segmenta (koji obuhvata prvih 6 trahealnih prstenova i završava se na manubrijumu), i intratorakalnog segmenta koji čini oko 2/3 dužine traheje i završava se na karini.

Dužina, prečnik, zapremina i površina poprečnog preseka koreliraju sa visinom osobe. Površina poprečnog preseka povećava se sa godinama, verovatno kao rezultat gubitka elastičnosti usled starosti. Površina poprečnog preseka muške traheje je oko 40% veća od površine ženske. Poprečni prečnik od 25 mm i sagitalni prečnik od 27 mm su gornje granice normale koje se obično navode za muškarce. Donja granica normale za transverzalni i sagitalni prečnik je oko 13 mm kod muškaraca i 10 mm kod žena.

Traheja u obliku slova C je najčešći oblik poprečnog preseka traheje opisan kod odraslih (49%). Drugi najčešći oblik je U-oblik (27%). Traheja u obliku sablje ili polumeseca može ukazivati na hroničnu opstruktivnu bolest disajnih puteva, a nalazi se i kod pacijenata sa drugim respiratornim poremećajima.

Traheja u obliku slova U

34

Pitanje I.23 Kod 29-godišnje žene sa Wegenerovom granulomatozom i progresivnom dispneom je učinjena fleksibilna bronhoskopija. Na osnovu prikazanog nalaza trebalo bi.

A. Pokušati da se prođe bronhoskopom kroz subglotisnu stenozu da bi se izmerila njena

dužina. B. Zatražiti balon za angioplastiku da biste odmah dilatirali stenozu. C. Zatražiti da bude spreman i endotrahealni tubus, a potom i pokušati da se

bronhoskopom prođe stenoza da bi se utvrdilo da li je jednostavna ili kompleksna D. Prekinuti pregled, izvaditi bronhoskop. Opservirati pacijenta i obavestiti

otorinolaringologa, grudnog hirurga i interventnog bronhologa.

Odgovor I.23 D

Nastavak pregleda ili pokušaj da se dilatira stenoza potencijalno je opasan. Subglotični edem ili refleksni laringospazam su potencijalno opasni po život. Zapamtite: „Nikada ne uzimajte nešto što ne možete vratiti“. Pre bilo čega, treba biti spreman za izvođenje hitne traheostomije. Takođe može biti neophodno da se nastavi sa rigidnom bronhoskopijom u slučaju da su stenoze na više nivoa unutar disajnih puteva. Iako kod pacijenata sa Wegener-om inicijalno može biti zahvaćen samo subglotis, gde obično dolazi do pojave tvrde subglotične stenoze, bolest može zahvatati gornji deo, pa čak i celu traheju, kao i lobarne i segmentne bronhe.

Stoga je pametnije nastaviti evaluaciju od strane iskusnog interventnog bronhologa koji je u stanju da organizuje multidisciplinarni pristup problemu disajnih puteva kod pacijenta sa sistemskim vaskulitisom. Smatra se da manje od 10% pacijenata sa Wegener-om ima zahvaćeno i traheobronhijalno stablo. Odgovor na citotoksične lekove i kortikosteroide je varijabilan. Kod pacijenata sa sistemskom kombinovanom terapijom povećava se preživljavanje i smanjuje relaps u poređenju sa primenom samih kortikosteroida.

Odgovor pod A je naravno moguć ako se koriste mali bronhoskopi prečnika 3mm. U ovom slučaju, međutim, sekret može lako da zapuši radni kanal bronhoskopa. Međutim, ovi bronhoskopi se mogu koristiti za eksploraciju distalnih disajnih puteva, kao i za merenje dužine stenoze. Dilatacija stenoze odmah može biti opasna ako sve što je potrebno za balon dilataciju (i druge interventne tehnike) nije odmah dostupno. Ove strtenoze mogu biti veoma čvrste, što može dovesti do slučajne rupture traheje ili bronhija. Što se tiče prolaska endotrahealnog tubusa kroz ovu stenozu ... takav manevar će verovatno biti neuspešan, čak i kada se koristi tubus bez balona (cuff-a) veličine # 6 ili # 5. Bez obzira na to, plasiranjem tubusa se ne može ispitati da li je stenoza kompleksna ili jednostavna, što zahteva pažljivu procenu zahvaćenosti hrskavice, pregled sluznice disajnih puteva, prisustvo dodatnih stenoza i prisustvo ili odsustvo malacije.

35

36

Pitanje I.24: Morbiditet i mortalitet povezan sa krvarenjem nakon bronhoskopije je najčešće uzrokovan

A. Masivnim plućnim krvarenjem B. Hipoksemijom i respiratornom insuficijencijom nastalim usled punjenja ventilacionog mrtvog prostora C. Disritmijama usled hipovolemije D. Hipotenzijom i infarktom miokarda

Odgovor I.24: B

Levi glavni bronh, desni glavni bronh i traheja čine ventilacioni mrtvi prostor. Ovaj prostor se može u potpunosti popuniti sa samo 150 ml krvi ili tečnosti, uzrokujući hipoksemiju i respiratorni zastoj. Iz tog razloga, prohodnost kontralateralnog vazdušnog puta se mora održavati dok bronholog pokušava da zaustavi krvarenje. Masivno krvarenje je retko, obično se javlja samo kada su veliki krvni sudovi ili bronhijalne arterije perforirane tokom laserske resekcije ili mehaničke rekanalizacije. Tradicija kaže da se treba bojati krvarenja i kod pacijenata sa uremijom, trombocitopenijom, karcinomom bubrega i karcinoidnim tumorima.

37

Question I.25: Pacijentkinja sa rakom dojke i venskom tromboembolijom je na terapiji varfarinom (Kumadin). Njen INR je 2.1. Fleksibilna bronhoskopija je zakazana za sutra. Planiraju se bronhoalveolarna lavaža i biopsija. Zabrinuti ste zbog krvarenja povezanog sa intervencijom. Šta od navedenog birate da uradite:

A. Šaljete pacijenta nekom drugom B. Nastavljate sa bronhoskopijom. Nema potrebe da obustavite varfarin C. Obustavljate Varfarin samo na dan postupka D. Obustavljate danas i sutra Varfarin, danas aplicirate 2,5 mg vitamina K, i ponavljate INR

na dan procedure. E. Odmah primenjujete 10 mg vitamina K. Sveža zamrznuta plazma bi trebala biti dostupna

za postupak u slučaju potrebe Odgovor I.25: C

Pa, ovo nije trik pitanje, ali ovo pitanje se svakako postavlja prilično često. Iako možete odabrati bilo koji od mogućih odgovora, u ovom slučaju verovatno je sigurno nastaviti sa bronhoskopijom nakon što ste obustavili varfarin na dan postupka. Ako je INR bio 4 ili veći, 1-2,5 mg vitamina K oralno bi trebalo da smanji INR na 1,8-3,2 kod najmanje 50% pacijenata. Generalno, intravenska primena vitamina K je obično rezervisana za pacijente sa INR> 20 ili za aktivno krvarenje. Dodatni vitamin K i transfuzija sveže zamrznute plazme mogu se ponavljati svakih deset sati po potrebi.

Ne postoji "pravilnik" pristupa pacijentima na varfarinu. Neki bronholozi rutinski obustavljaju lekove i primenjuju vitamin K. Drugi „ignorišu“INR i nastavljaju sa bronhoskopskim pregledom (sa ispiranjem ili bronhoalveolarnom lavažom). Kada ste u nedoumici, uvek je bezbedno izbegavati biopsiju ili brushing. Ako se vidi abnormalnost koja zahteva biopsiju, pacijent se uvek može prezakazati nakon korekcije poremećaja koagulacije, a normalni parametri koagulacije se primećuju u narednim laboratorijskim izveštajima.

38

Pitanje I.26: 43-godišnja žena sa anamnestičkim podatkom o zatvorenoj traheostomi javlja se u hitnu službu sa dispneom i stridorom. Prva stvar koju radite dok se pripremate za fleksibilnu bronhoskopiju je:

A. Administracija intravenske sedacije i smese helijuma i kiseonika B. Stavljanje glave i vrata pacijenta u položaj "njuškanja". C. Administracija kiseonika i inhalacije D. Priprema za trenutnu dilataciju traheje koristeći rigidne tubuse rastućeg prečnika

Odgovor I.26: B

Položaj “njuškanja” je često prvi korak koji je potreban da bi se poboljšao prolaz kroz gornje disajne puteve, glotis i subglotis. Ovaj položaj se postiže jednostavnim stavljanjem male podloge ispod glave pacijenta. Ovo omogućava pravilno otvaranje usta i vrši ekstenziju vratnih pršljenova u atlantoaksijalnom zglobu, kao i fleksiju donjih vratnih zglobova. Dodatna elevacije vilice rezultira ekstenzijom glave i prednje projekcije baze jezika. Postavljanje prevelike podloge ometa maksimalno otvaranje usta.

39

Pitanje I.27: Laringoskopija i fleksibilna bronhoskopija se često koriste za procenu i praćenje pacijenata sa potencijalnom ili poznatom inhalatornom povredom. Najmanje su korisne kod pacijenata sa:

A. Supraglotičnim edemom usled direktne povrede sluznice izazvane toplotom B. Glotičnim edemom usled oštećenja sluznice izazvanog dimom C. Otokom mekih tkiva koji prati generalizovani edem uzrokovan velikom

količinom tečnosti dobijenom tokom reanimacije D. Bronhospazmom

Odgovor I.27: D

Procena gornjih disajnih puteva je presudna kod pacijenata sa poznatim ili suspektnim inhalatornim povredama ili opekotinama. Na inhalacionu povredu se uvek mora sumnjati kod žrtava opekotina, posebno ako su lice, vrat ili grudi spaljeni, ili ako postoji prisustvo spaljenih dlaka u nosu, ili ako se čađ nalazi u nozdrvama, ustima ili grlu.

Kod žrtava opekotina i trauma često se pregledaju gornji disajni putevi i traheobronhijalno stablo, dok su u toku druge dijagnostičke i terapeutske mere, postavljanje centralnih venskih linija i dobijanje radiografija. Oksigenacija pomoću binazalne sonde ili maske za lice uvek je opravdana. Posebna pažnja je neophodna da bi se izbegla dodatna trauma lica kod pacijenata sa opekotinama na licu. Čađ može dodatno opstruirati već otečeni i upaljeni nosni hodnik. Preglede treba obaviti nežno kako bi se izbeglo povređivanje pacijenta i smanjila mogućnost za bronhoskopski izazvan laringospazam i bronhospazam.

Svesnu sedaciju treba umereno koristiti kod pacijenata sa akutnim opekotinama, jer hirurški tim intervjuiše pacijenta kako bi otkrio dodatne simptome, mesta povrede i način ozlede (zatvorena okolina, izloženost dimu, izlaganje toploti, izloženost hemikalijama, izloženost gasovima). Nakon što se pacijent umiri i pruži mu se osećaj sigurnosti, bronholog treba da je u stanju da izvrši detaljan pregled nosnih hodnika, orofarinksa, larinksa i traheobronhijalnog stabla.

Budna, bronhoskopski vođena intubacija izbegava opasnosti povezane sa miorelaksacijom ili paralizom. Ako se uoči povreda i ako je intubacija opravdana, endotrahealni tubus se može plasirati uz pomoć bronhoskopskog navođenja. Hirurg koji se bavi opekotinama (plastični hirurg) i bronholog treba da razgovaraju o prednostima i nedostacima oralne ili nazalne intubacije. Indikacije za svaku od njih treba individualizovati na osnovu stepena inhalatorne povrede, potencijalne odložene povrede, potrebe za produženom intubacijom ili traheostomijom i prisustva komorbiditeta. Nakon intubacije pacijent se može temeljno sedirati.

40

Pitanje I.28: Pokazalo se da je fleksibilna bronhoskopija ograničene vrednosti u svim sledećim slučajevima osim kod: A. Plućne atelektaze nakon torakalne hirurgije B. Solitarnih pulmonalnih nodusa prečnika manje od 2 cm C. Izolovanog, neobjašnjivog pleuralnog izliva D. Hemoptizija sa nekarakterističnom radiografijom grudnog koša E. Stalnih simptoma nalik astmi i hroničnog kašlja

Odgovor I.28: E

Iako se fleksibilna bronhoskopija obično izvodi za svaku od gore navedenih indikacija, pokazalo se da ima ograničenu vrednost kod svih osoba, osim kod osoba sa perzistentnim simptomima sličnim astmi i hroničnim kašljem. Kod ovih pacijenata, bronhoskopija može otkriti stenozu traheje ili benigne tumore disajnih puteva kao što su karcinoidi. Ako ranija anamneza uključuje tuberkulozu, inhalatornu povredu, aspiraciju stranog tela, plućne infekcije u detinjstvu, intubaciju ili traheostomiju, fleksibilnu bronhoskopiju bi trebal obaviti rano tokom dijagnostičke procene i pre započinjanja empirijske terapije hiperreaktivne bolesti disajnih puteva. Perkutana iglena aspiracija je favorizovana u odnosu na bronhoskopsku biopsiju pluća kod većine pacijenata sa plućnim nodusima veličine 2 cm ili manje.

Kod pacijenata sa hemoptizijama i nekarakterističnom ili normalnom radiografijom grudnog koša, kod približno 5% njih je na kraju utvrđeno da imaju malignitet. Klinički podaci ne podržavaju rutinsku primenu bronhoskopije kako bi se isključila lobarna opstrukcija, a time i uzrok zarobljenih pluća, kod pacijenata sa neobjašnjivim pleuralnim izlivom. Bronhoskopiju treba razmotriti kod pacijenata sa rekurentnim malignim izlivima ili slabom reekspanzijom pluća nakon torakocenteze. Fleksibilna bronhoskopija takođe ima ograničenu vrednost kod vanbolnički stečene pneumonije, osim nakon neuspešne antibiotske terapije.

41

Pitanje I.29: Sve sledeće tvrdnje o endotrahealnoj intubaciji su tačne, osim? A. Kod gojaznih pacijenata u ležećem položaju, uzdizanje i pridržavanje ramena uz podizanje glave optimizuje vizualizaciju direktnom laringoskopijom B. Poželjno je da se koristi Miller-ova laringoskopska špatula kod pacijenata sa prednje orijentisanim larinksom C. Brza indukcija (preoksigenacija - sedacija - miorelaksacija) olakšava bronhoskopsku intubaciju D. Krikoidni pritisak se može bezbedno primeniti kod pacijenata kod kojih postoji rizik od aspiracije E. Pacijenti sa srčanom insuficijencijom, miokardnom ishemijom ili hipovolemijom imaju veći rizik od peri-intubacijskog mortaliteta

Odgovor I.29: C

Podizanje i podupiranje ramena uz podizanje glave jastucima ili peškirima stavlja glavu gojaznog pacijenta u položaj "njuškanja" (fleksija vrata, eksstenzija glave). Ovaj položaj poboljšava pristup gornjim disajnim putevima, inače ometenim masnim i suvišnim tkivima. Miller-ova špatula je ravna laringoskopska špatula koja se ubacuje pored epiglotisa. Epiglotis se zatim uklanja kako bi se vizualizovale glasnice. Mnogi stručnjaci zagovaraju korišćenje ove špatule kod bolesnika sa velikim epiglotisom ili “prednjim” larinskom. Šira zakrivljena Macintosh-ova špatula, s druge strane, često je i kraća. Umeće se u valekule odmah ispred epiglotisa. Macintosh-ova špatula prikazuje glasnice nakon podizanja prednjeg dela jezika, što sprečava jezik da zakloni vidno polje.

Krikoidni pritisak, takođe poznat kao Sellick-ov manevar, kada se izvede ispravno, često je opravdan kod pacijenata kod kojih postoji rizik od aspiracije. Ovo uključuje pacijente koji su gojazni, koji su nedavno jeli i pacijente sa poznatom dijabetičkim gastroparezom, trudnoćom ili opstrukcijom creva. Brza intubacija treba da se primenjuje samo kod pacijenata za koje se ne smatra da će biti potencijalno teški za intubaciju. Miorelaksacija i sedacija ometaju vizualizaciju glasnica, čak i sa fleksibilnim bronhoskopom. Bronhoskopska intubacija može biti još teža kada se krv, mukus, sekret ili povraćeni sadržaj skupljaju u hipofarinksu.

Miller-ova špatula

Macintosh

42

Pitanje I.30 Svi navedeni nalazi će verovatno otežati fleksibilnu bronhoskopsku intubaciju žrtava traume, osim

A. Pomeranje jezika unazad i edem mekih tkiva B. Povraćanje, krv i strana tela (zubi) C. Agitacija i anksioznost D. Korišćenje endotrahealnog tubusa većeg kalibra preko fleksibilnog bronhoskopa

većeg dijametra E. Brza anestezija

Odgovor I.30 D

Korišćenjem endotrahealnog tubusa većeg kalibra i bronhoskopa većeg prečnika olakšava se bronhoskopska intubacija kod većine pacijenata. Bronhoskopija se može obaviti preko nazalnog ili oralnog pristupa. Kada se koristi oralni pristup, uvek treba koristiti usnik. Nazalna intubacija može biti neophodna kod pacijenata koji nose visoko postavljenu Šancovu kragnu. Treba očekivati pomeranje jezika unazad i edem mekih tkiva. Možda će biti potrebno uhvatiti otečeni jezik gazom i povući ga delimično iz usta da bi se otkrio larinks. Povraćanje, krv i sekret treba da se aspiriraju pomoću Jankauer aspiracionog katetera, a ne fleksibilnog bronhoskopa. Usta treba pažljivo pregledati rukom, zaštićenom rukavicom, i ukloniti dostupna strana tela ili slomljene zube. Agitacija i anksioznost su česte i obično zahtevaju svesnu sedaciju.

Budna intubacija može biti lakša od pokušaja intubacije potpuno sediranog pacijenta. Intubaciju treba obaviti pre pregleda donjih disajnih puteva. Kada se pacijent intubira, može se primeniti dodatna sedacija. Brzu sekvencijalnu anesteziju treba izbegavati pre bronhoskopske procene i intubacije, jer miorelaksacija i paraliza uzrokuju kolaps mišićnog tonusa gornjih disajnih puteva, što otežava vizuelizaciju larinksa. Pored toga, miorelaksacija pre dobijanja adekvatnog i obezbeđenog vazdušnog puta povećava rizik od hipoksemije i srčanih poremećaja.

Drugi elementi koji otežavaju fleksibilnu bronhoskopsku intubaciju kod žrtve traume uključuju poznatu ili suspektnu povredu cervikalne kičme, čestu potrebu da se pacijent drži u položaju na leđima i potrbuške, te obilan ugljenisani materijal, sekret, inflamacija i bol izazvan opekotinama i inhalacionom traumom.

43

BELEŠKE

44


MODUL II


45

CILJEVI UČENJA MODULA II

Dobro došli u Modul II EFB-a, osnovni deo kurikuluma Uvoda u fleksibilnu bronhoskopiju Bronchoscopy Education Project-a. Čitaoci EFB-a ne bi trebali da posmatraju ovaj modul kao test. Da bi bilo najviše koristi od informacija sadržanih u ovom modulu, svaki odgovor treba čitati bez obzira na vaš odgovor na pitanje. Možda ćete otkriti da svako pitanje nema samo jedan “tačan” odgovor. Ovo ne bi trebalo da posmatrate kao trik, već kao način da se čitaocima pomogne da razmisle o određenom problemu. Očekujte da ćete posvetiti približno 2 sata neprekidnog učenja, rešavajući 30 setova pitanja i odgovora sadržanih u ovom modulu. Ne ustručavajte se da razgovarate o elementima EFB-a sa svojim kolegama i instruktorima, jer oni mogu imati različite poglede u vezi tehnika i stavova izraženih u EFB-u. Kako je EFB osmišljen uz doprinos brojnih međunarodnih eksperata, on je napisan tako da promoviše debatu i diskusiju.

Kada budete spremni, možete izabrati da preuzmete post-test. Ovaj test sa deset pitanja sa više ponuđenih odgovora bavi se specifičnim elementima ciljeva učenja svakog modula. Pitanja se odnose na informacije koje se nalaze u pasusima sa odgovorima ili slikama u modulu, ali možda ne korespondraju direktno sa pitanjem koje se nalazi u modulu. Očekuje se 100% tačnih odgovora na post-testu, iako većina programa prihvata 70% tačnih odgovora kao prolaznu ocenu.

Na kraju ovog modula, polaznik bi trebao biti u stanju da:

1. Identifikuje delove fleksibilnog bronhoskopa. 2. Navede trenutnu ulogu atropina i druge premedikacije. 3. Opiše etičke principe i prihvatljivu praksu bronhoskopije kod kritično bolesnih pacijenata. 4. Identifikuje disfunkciju glasnica. 5. Definisaše termin “dinamička bronhoskopija” i navede indikacije za istu. 6. Uporedi i razlikuje najmanje TRI vrste oralnih erveja 7. Opisati prednosti i nedostatke sterilizacije etilen oksidom. 8. Navede najmanje ČETIRI načina na koje se može oštetiti bronhoskop i kako se takve

štete mogu izbeći 9. Opiše prednosti i nedostatke Montgomeri T-tubusa. 10. Uporedi i razlikuje različite lekove koji se koriste kao topikalna anestezija i svesna

sedacija za bronhoskopiju ili budnu intubaciju

46

Pitanje II.1: Električni kontakt, priključak za ventilaciju i vodič svetla se smatraju kojim delom fleksibilnog bronhoskopa

A. Univerzalni kabel B. Kontrolni deo C. Konektor vodiča svetla D. Deo okulara (video) E. Deo uvodne sonde

Odgovor II.1: C

Svetlosni deo se preko vodiča svetla priključuje na izvor svetlosti. Svetlost se prenosi kroz fiberoptičke snopove na distalni kraj bronhoskopa preko univerzalnog kabla, kontrolnog dela (koja uključuje okular) i sonde. Svako optičko vlakno je pokriveno staklom kako bi ga izolovalo. Vlakna su raspoređena u koherentni snop, i zbog toga se lako lome kada se bronhoskop udari, lupi o tvrde površine, uvrne ili preterano savije..

Vodič svetla

Univerzalni kabl

Kontrolni deo

Sonda

47

Pitanje II.2 Šta se desilo sa fleksibilnim bronhoskopom prikazanim na slici?

A. Ugrizen je B. Priklješten je fiokom ormarića/poklopcem kofera C. Stisnut je od strane besnog bronhologa

Odgovor II.2 A

Ovaj bronhoskop je ugrizen, ali se isti izgled pojavljuje kada je bronhoskop priklješten fiokom. Kada se bronhoskopija izvodi kroz usta, uvek treba koristiti usnik. Fioke gde stoje bronhoskopi ne bi trebalo držati otvorene tokom intervencije. Na taj način se može nenamerno priklještiti bronhoskop. Bronholozi bi trebali da se nežno ophode prema svojim bronhoskopima. Bronhoskopi ne smeju biti preterano savijeni, ugrizeni, udarani o ivice kreveta i kolica, priklješteni fiokama ili spušteni na pod. Tretirajte vaš bronhoskop… kao što biste želeli da vas tretiraju..

OPASNO!

48

Pitanje II.3: Prema mišljenju većine stručnjaka, šta od navedenog više nije rutinski opravdano pre fleksibilne bronhoskopije?

A. Informisani pristanak B. Atropin C. Gladovanje najmanje 6 sati D. Elektrokardiografski monitoring

Odgovor II.3: B

Nekoliko studija je pokazalo da premedikacija sa atropinom ili glikopirolatom nije korisna u smanjenju kašlja ili pojačane sekrecije iz disajnih puteva tokom bronhoskopije. Pored toga, koagulacijski status, krvna grupa, serumski elektroliti, broj trombocita, krvna slika i biohemijski nalazi nisu rutinski opravdani i treba ih individualizovati. Elektrokardiogrami su poželjni kod pacijenata sa rizikom od srčanih oboljenja ili kada postoje značajni anamnestički podaci ili fizikalni nalaz. Tokom intervencije, puls i saturacija se mogu pratiti pomoću pulsne oksimetrije. Elektrokardiografski monitoring nije potreban.

Sve češće, gladovanje 6 sati ili duže je nepotrebno i treba da bude individualizovano. Brojne ustanove ispituju ovo klasično pravilo anestezije u ambulantnoj hirurškoj sali. Informisani pristanak je obavezan. Bronholozi nikada ne bi trebalo da započinju proceduru bez prethodnog pregleda istorije bolesti i fizikalnog pregleda pacijenta, razgovora sa pacijentom i članovima porodice o proceduri i njenim rizicima, kao i pregleda radiografskih nalaza.

49

Pitanje II.4: Šta od navedenog može da vas navede da pažljivo preispitate indikacije za ambulantnu bronhoskopiju u vašoj ustanovi?

A. Bronhoskopija se često izvodi u svrhu “kontrole”, na svaka 4 meseca kod većine pacijenata

sa stalnim stentovima disajnih puteva B. Bronhoskopija se često izvodi kod pacijenata sa stalnim stentom disajnih puteva i novom

pojavom respiratornih simptoma kao što su hemoptizije, kašalj ili dispneja. C. Bronhoskopija se često izvodi kod većine pacijenata sa kašljem kod kojih empirijska terapija

antirefluksnim lekovima ili H2 inhibitorima nije imala efekta. D. Bronhoskopija se rutinski izvodi u dijagnostičke svrhe kod pacijenata sa solitarnim

pulmonarnim nodusima, čak i kada su nodusi manji od 2 cm u prečniku. E. Bronhoskopija se izvodi u cilju eksploracije kod svih pacijenata koji su upućeni radi

terapijske bronhoskopske procedure, čak i ako su nedavno bili bronhoskopirani u drugoj ustanovi.

Odgovor II.4: D Većina stručnjaka se slaže da je dijagnostički doprinos bronhoskopije za

solitarne plućne noduse veoma nizak i da su druge dijagnostičke alternative (perkutana iglena biopsija, torakoskopska biopsija, klinasta resekcija tokom otvorene torakotomije) efikasnije. Kod pacijenata sa poznatim bronhogenim karcinomom je malo verovatno da će bronhoskopija otkriti sinhronu ili asinhronu ipsilateralnu ili kontralateralnu metastazu koja će promeniti hirurški tretman. Bronhoskopija je opravdana kod mnogih pacijenata sa anamnezom kašlja, a koji nisu odgovorili na terapiju refluksa ili postnazalnog slivanja. U tim slučajevima, problemi koji se mogu otkriti uključuju benigne ili maligne intraluminalne tumore, stenoze disajnih puteva, traheoezofagealne ili traheomedijastinalne fistule, traheobronhomalaciju, dinamski kolaps disajnih puteva, opstrukciju inhaliranim stranim telima i disfunkciju glasnica ili larinksa.

Uloga kontrolne bronhoskopije kod pacijenata sa stalnim stentovima disajnih puteva još uvek nije jasna. Komplikacije (formiranje granulacionog tkiva, obilan sekret, migracija stenta) mogu se očekivati u čak 20% pacijenata sa stentovima. Većina se može tretirati pomoću fleksibilnog bronhoskopa. Neki stručnjaci preporučuju kontolnu bronhoskopiju čak i kada su pacijenti asimptomatski. Drugi više vole da intervenišu samo kada se pojave novi ili pojačaju postojeći simptomi. U tom smislu, pokazalo se da većina stentiranih pacijenata sa novim ili izraženijim postojećim respiratornim simptomima ima problem sa stentom.

50

Pitanje II.5: Šta od navedenog treba smatrati neprihvatljivom praksom

A. Izvođenje bronhoskopije bez rutinskog davanja svesne sedacije B. Izvođenje bronhoskopije kod pacijenta koji ne sarađuje pri pregledu iako je

potpisao informisani pristanak C. Dobijanje bronhoskopskih biopsija iz zdravih pluća, jer rendgenski snimci

grudnog koša nisu pregledani pre intervencije. D. Dozvoliti članovima porodice pacijenta da prate bronhoskopiju E. Koristiti reči "ugriz", "krv", "opasan", "rak" ili "loše" tokom intervencije, kada takve

reči mogu iznenaditi pacijenta ili povećati anksioznost i strah. Odgovor II.5: C

Definitivno je neprihvatljivo izvesti intervenciju na “pogrešnoj” strani, bilo da se radi o amputaciji ili o bronhoskopskoj biopsiji pluća. Mere za izbegavanje takvog događaja treba da se uvedu u svaku bronhološku službu. Medicinske sestre treba uputiti da pregledaju radiografske izveštaje i da lično intervjuišu i pregledaju pacijente. Stažisti treba da imaju rendgenske izveštaje i originalne snimke tokom same intervencije. Informisani pristanak treba da bude specifičan. Ostali odgovori su diskutabilni. U nekim institucijama postoji pristrasnost protiv upotrebe svesne sedacije. Međutim, lekovi bi trebalo da budu ponuđeni pacijentu pre i svakako tokom procedure. Dobro je poznato da zdravstveni radnici pogrešno procenjuju stepen anksioznosti i straha u vezi sa intervencijom. Neki pacijenti su inače nesaradljivi tokom bronhoskopije, iako su prethodno potpisali informisani pristanak. Većina ovih pacijenata se može polako ubediti da nastavi sa bronhoskopijom kada medicinske sestre i lekari pruže veću sigurnost, mirno i bezbedno okruženje, mogućnost za svesnu sedaciju, saosećanje i brigu. Ako su pacijenti i dalje nemotivisani i nerado nastavljaju bronhoskopiju, intervenciju treba odložiti. Prinudu i silu treba izbegavati, čak i ako zdravstveni radnici veruju da je u najboljem interesu pacijenta se podvrgne intervenciji

U mnogim institucijama se smatra da nije pametno da članovi porodice pacijenta posmatraju bronhoskopske procedure. Drugi veruju da članovi porodice imaju pravo da budu prisutni, jer su oni prava podrška pacijentu i, na kraju krajeva, stručan bronholog ne bi trebalo da ima šta da „sakrije“. Međutim, posmatračima bi trebalo reći da može doći do komplikacija. Svaki bronholog i zdravstveni tim treba da rade ono što im najviše odgovara, i naravno, da poštuju politiku svoje institucije. Upotreba reči koje mogu šokirati ili traumatizovati pacijente ne može uvek da se izbegne tokom bronhoskopije. Ipak, mnogi stručnjaci zagovaraju korišćenje reči "mitoza" umesto rak, "hem" umesto krv, "zatvori" umesto ugriz, i "zanimljiv" umesto loš ili opasan.

51

Pitanje II.6: Lezija prikazana na slici ispod je:

A. A. Mali kontaktni nodus na levoj glasnici blizu zadnje komisure B. B. Mali kontaktni nodus na desnoj glasnici blizu prednje komisure C. C. Mali kontaktni nodus na desnoj glasnici u blizini zadnje komisure D. D. Mali kontaktni nodus na levoj glasnici blizu prednje komisure

Odgovor II.6 D

Abnormalnost je na levoj glasnici u blizini prednje komisure (nalazi se na poziciji 6 sati na prvoj slici ispod). Ovakav nalaz je povezan sa malo ili nimalo posledica, ali otorinolaringologa treba konsultovati radi procene i mogućeg uklanjanja. Bronholog u žurbi može lako da previdi laringealne avnormalnosti. Larinks i hipofarinks (koji se proteže od vrha epiglotisa do piriformnih sinusa lateralno i ariepiglotskih nabora bilateralno) treba rutinski pregledati tokom svake fleksibilne bronhoskopije.

Ahhhh, ali pogledajte ponovo !! Pomoću bronhoskopa mogli smo da aspiriramo malu abnormalnost: to je bila samo neka sluz. Primećujete normalan larinks na drugoj fotografiji. Pogled je drugačiji zato što je bronhoskop rotiran tako da se hrskavice aritenoida sada vide na poziciji 6 časova, a prednja komisura u obliku slova V je na poziciji 12 časova.

52

Pitanje II.7 Pušač, star 58 godina primetio je promenu glasa i pojačan kašalj tokom i posle obroka. Fleksibilna laringoskopija otkriva nalaze prikazane na slikama ispod. Šta od navedenih nalaza se može očekivati na radiografiji grudnog koša.

A. Subglotično suženje B. Atelektaza levog donjeg režnja C. Leva perihilarna masa sa obliteracijom aortopulmonarnog prozora D. Normalna radiografija

Odgovor II.7 C

Tumorska masa koja ispunjava aortopulmonarni prostor može komprimovati levi rekurentni laringealni nerv, uzrokujući paralizu leve glasnice na slikama. I leva i desna glasnica su prikazane u adukciji na prvoj slici, ali samo desna glasnica vrši abdukciju za vreme fonacije. Leva glasnica se ne pomera. Pažljiva inspekcija funkcije larinksa je rutinski deo svakog fleksibilnog bronhoskopskog pregleda.

Od pacijenata treba tražiti da gutaju, udišu, izdišu i govore. Pokrete glasnica i aritenoida treba proceniti i pregledati ariepiglotične nabore. Levi rekurentni laringealni nerv je grana vagusnog nerva. Inerviše sluzokožu direktno ispod glasnica, prolazeći pozati unutar gornjeg medijastinuma, a potom oko luka aorte.

Desna glasnica se normalno abdukuje

53

Pitanje II.8: Mehanička i hemijska iritacija sluznice larinksa, kao što je ona koja se javlja tokom fleksibilne bronhoskopije, izaziva kašalj i bronhokonstrikciju. Koji od ostalih normalnih odgovora na nadražaje gornjih disajnih puteva se može smatrati najopasnijim za pacijente koji se podvrgavaju fleksibilnoj bronhoskopiji?

A. Hipertenzija zbog stimulacije simpatikusa B. Bronhodilatacija zbog nazalne i epifaringealne iritacije C. Srčana aritmija i čak srčani zastoj, najverovatnije kao posledica iritacije gornjeg laringealnog nerva D. Povećana mukusna sekrecija koja podstiče kašalj i sprečava prodor stranog sadržaja

Odgovor II.8: C

Pokazalo se da iritacija larinksa izaziva srčane aritmije, a čak i srčani zastoj kod ljudi i u eksperimentalnim studijama. Trebalo bi izbegavati ponavaljane traumatske pokušaje prolaska fleksibilnog bronhoskopa između glasnica. Tokom vizuelizacije laringealne funkcije, pokretljivosti glasnica i tokom primene topikalne anestezije na larinks, bronhoskop treba povući unazad tako da je larinks jasno vidljiv. Većina stručnjaka se slaže da u kontrolisanom okruženju vrh bronhoskopa treba držati iznad epiglotisa pre intubacije traheje.

54

Pitanje II.9: Sve od navedenog su potencijalne indikacije za izvođenje “dinamičke” bronhoskopije osim.

A. Spastična disfonija usled spazma aduktora B. Bronhoezofagealna fistula C. Traheobronhomalacija D. Cirkumferentna subglotična trahealna stenoza E. Tumor na širokoj osnovi koji opstruiše proksimalni deo glavnog bronha

Odgovor II.9: E

Dinamička bronhoskopija izvodi tako što se od pacijenta traži da izvede određene manevre dok se disajni putevi vizuelizuju bronhoskopom. Ovi manevri uključuju forsirano duboko disanje, forsirani ekspirijum i hiperfleksiju ili hiperekstenziju vrata. Disajni putevi se pregledaju nakon pomeranja pacijenta u ležeći položaj, lateralni dekubitus i sedeći položaj. Dinamička bronhoskopija može biti praćena dinamičkim pregledom larinksa tokom fonacije kod pacijenata sa promuklošću, disfagijom ili sa simptomima koji ukazuju na rekurentnu aspiraciju (kašalj, rekurentni bronhitis ili pneumonija). Dinamička bronhoskopija može da dovede do distenzije nabora ili kartilaginoznih prstenova, što pomaže identifikaciji fistul. Takođe može da identifikuje dinamički kolaps membranoznog zida, koji je povremeni uzrok upornog kašlja i kratkog daha.

Kod pacijenata sa subglotičnom stenozom, prohodnost disajnih puteva treba procenjivati na više mesta. Ponekad postoji tendencija da stenoza postane izraženija tokom ekspirijuma, ili kada pacijent zauzme određeni položaj. Kada tumor opstruiše traheju ili bronhe, dinamička bronhoskopija obično nije potrebna.

"Ball valving" je obično vidljiv tokom rutinskog bronhoskopskog pregleda i retko zahteva specifične manevre. Ovo se najčešće dešava kada se tumori nalaze na maloj peteljci, štrče u lumen disajnih puteva i kada elastični tumori, kao što su sarkomi, prominiraju iz segmentnog bronha u glavni bronh.

55

Pitanje II.10 Koja od sledećih pozicija je neadekvatna i rizikuje oštećenje fleksibilnog bronhoskopa

A. Guranje bronhoskopa nadole, tako da se sonda savija B. Uspravan stav, ramena pozadi, težina jednako raspoređena na obe noge. C. Sedenje na stolici, držanje sonde u nivou visine pacijenta

Odgovor II.10 A

Guranje bronhoskopa nadole je neadekvatno, loše za držanje i može uzrokovati oštećenje bronhoskopa. Stojeći uspravno sa težinom ravnomerno raspoređenom je mnogo udobnije, kao i fleksibilna bronhoskopija u sedećem položaju.

LOŠE

56

Pitanje II. 11 Šta je najneelegantnije u vezi sa prikazanim bronhologom?

A. Češe bradu B. “Leprša” desnim laktom C. Drži bronhoskop u pogrešnoj ruci D. Nosi plavo

Odgovor II. 11 B

Lepršanje laktom je neelegantno i izgleda nespretno. Elegantniji stav je onaj prikazan na slikama ispod. Ovde, lakat može da bude oslonjen, ako je potrebno, na kuk bronhologa. Ruka se drži blizu tela i kontrolni deo videobronhoskopa se drži direktno ispred tela. Ne postoji nespretan govor tela, ples ili ljuljanje sa jedne noge na drugu. Sonda bronhoskopa može biti relativno prava tokom intervencije.

Da bi se održao uspravan položaj, bronholog se može približiti pacijentu. Bronhoskop se može držati u levoj ili desnoj ruci, u zavisnosti od komfora i ličnih sklonosti bronhologa, kao i upotrebe pomoćnih instrumenata.

Lepršanje laktom nije elegantno

57

Pitanje II.12: Pre tri meseca kupili ste dva fleksibilna bronhoskopa za vašu bolnicu. Danas, vaša bronhološka sestra vas obaveštava da su bronhoskopi slučajno čuvani u malim fiokama. Vizualizacija i prenos svetlosti su normalni, ali ona traži dozvolu da postavi nove ormare u kojima bronhoskopi mogu biti okačeni u punoj dužini. Šta od navedenog je ona uočila u nekom od bronhoskopa?

A. Spoljašnji omotač je oštećen B. Distalni objektiv je postao žut C. Više crnih tačaka se vidi kada gledate kroz okular D. Čelične komponente bronhoskopa su korodirale E. Bronhoskop ima novu, fiksnu krivulju u obliku slova C duž čitave dužine

Odgovor II.12: E

Fiksne "memorijske" krivine se javljaju kada se fleksibilni bronhoskopi ne čuvaju u ormarićima gde mogu biti okačeni u punoj dužini. Ovo se može desiti kda se bronhoskopi razmotavaju, presavijaju ili stavljaju u fioke tokom dužeg vremenskog perioda. Ormari bi trebalo da budu postavljeni tako da distalni kraj bronhoskopa ne udara u zidove ormara. Stavljanje bronhoskopa u fioke za čuvanje povećava rizik od oštećenja optičkih vlakana i omotača prekomernim savijanjem, udaranjem ili pogrešnim rukovanjem, kao što je priklještenje bronhoskopa fiokom.

Oštećenje spoljašnjeg omotača se lako dešava ako ventilacioni poklopac nije postavljen na bronhoskop pre sterilizacije etilen oksidom. Distalni objektiv može postati žut ako se ponavlja čišćenje povidon-jodom (Betadin) ili ako je bronhoskop izložen zračenju. Čelične komponente mogu erodirati ako su bronhoskopi duže vreme uronjeni u glutaraldehid.

58

Pitanje II.13: Oralni airway prikazan na slici ispod je

A. Ovassapian-ov airway B. Williams-ov airway. C. Berman faringealni airway.

Odgovor II.13: B

Oralni airway pomaže bronhologu da zadrži fleksibilni bronhoskop u središnjoj liniji, vidi laringealne strukture i održava farinks otvorenim. Williams-ov airway je dizajniran za slepu orotrahealnu intubaciju. Međutim, da bi se uklonio nakon intubacije, nastavak/adapter na endotrahealni tubus mora biti uklonjen pre intubacije. Ovassapian-ov airway, s druge strane, može se ukloniti bez odvajanja nastavka sa endotrahelnog tubusa. Dužina i cevasti oblik Berman-ovog airway ometaju manevrisanje fleksibilnog bronhoskopa.

Williams-ov airway

59

Pitanje II.14: Izgled stenoze disajnog puta na slici opisuje se kao

A. Jednostavna B. Sahatno staklo C. Kompleksna

Odgovor II.14: A

Ovo je jednostavna membranska stenoza. Stenoza traheje može biti kongenitalna, stečena ili idiopatska. Histopatološki, može doći do erozije sluzokože, uništenja hrskavice, formiranja granulacijskog tkiva ili debelog gustog fibroznog ožiljka. Važno je razumeti histopatološki proces koji leži u osnovi bronhoskopske abnormalnosti prilikom donošenja odluka o terapiji.

Jednostavna stenoza je definisana kao delimično ili potpuno koncentrična striktura kružnog tipa u kojoj fibrozni ožiljak raste od trahealnog zida prema centru lumena vazdušnih puteva. Usko grlo ili striktura peščanog sata karakteriše se lokalizovanim kolapsom hrskavice traheje. Kompleksna striktura je kombinacija drugih abnormalnosti, ili se proteže za više od 5 cm ili 6 hrskavičnih prstenova.

60

Pitanje II.1 Šta najbolje opisuje medicinsko sredstvo na slici?

A. Bio je popularan tokom 1990 god kada je počela revolucija interventne bronhoskopije

B. Najbolje ga primeniti kod pacijenata sa subglotičnom stenozom i stenozom gornje trećine traheje, zahteva traheostomu.Mali poklopac na uređaju se može ukloniti kako bi se omogućio pristup disajnim putevima ukoliko je to potrebno i omogućena je aspiracija

C. Od silikona je, obično se plasira i uklanja pomoću rigidnog bronhoskopa

Odgovor II.15 B

Montgomery T-tubus uveden je šezdesetih godina XX veka. Koristi se za lečenje pacijenata sa subglotičnom stenozom ili strikturama koje uključuju gornju i srednju trećinu traheje Može se ostaviti na neodređeno vreme ili se privremeno koristiti kao deo endoskopskog ili otvorenog hirurškog lečenja trahealne stenoze Vertikalni kraj T-tubusa izlazi iz pacijenta kroz traheostomu. Kada je ovaj vertikalni kraj zatvoren kapom,pacijenti mogu normalno govoriti Pacijenti stalno treba da drže taj kraj zatvoren kako bi izbegli sušenje sekreta disajnih puteva. Ako pacijent ostane bez daha zbog rekurentne trahealne strikture ili nakupljenog sekreta, kapa se može ukloniti. Horizontalni (i najkraći) krak T-tubusa zbog blizine glasnim žicama pogoduje formiranju granulacionog tkiva

Dva druga odgovora odnose se na silikonske stentove koji se koriste kod opstrukcije centralnih disajnih puteva

.

Proksimalni kraj

Kapa

61

Pitanje II.16: Sve sledeće tvrdnje vezane za hipoksemiju izazvanom bronhoskopijom su tačne, osim

A. Vrednost PaO2 pre bronhoskopije ne može da predvidi stepen pada

arterijskog PO2 tokom fleksibilne bronhoskopije B. Sukcija tokom bronhoskopije može doprineti padu alveolarnog PO2, što

dovodi do smanjenja arterijskog PO2 C. Hipoksemija se može javiti čak i u odsustvu respiratorne depresije

uzrokovane sedativom D. Hipoksemija je povezana sa razvojem aritmija E. PO2 opada u proseku za oko 5 mm Hg tokom bronhoskopije.

Odgovor II.16: E U toku bronhoskopije pad arterijskog PO2 iznosi u proseku čak 20 mm Hg .U

većini slučajeva, zbog toga je dodatna oksigenacija postala standard pri fleksibilnoj bronhoskopiji uz praćenje saturacije kiseonikom, srčane frekvence i krvnog pritiska pulsnom oksimetrijom. Jedan od glavnih razloga za to je da se spreče hipoksični događaji koji su potencijalno povezani sa respiratornom depresijom kada se ordinira svesna sedacija. Prolazna hipoksemija može se javiti u toku bronhoskopije zbog viška sedacije, respiratorne insuficijencije, smanjenog kalibra vazdušnih puteva i slabe ventilacije ili zbog prekomernog pranja ili usisavanja. Bronhoalveolarno ispiranje može u retkim slučajevima uzrokovati trajnu hipoksemiju koja traje do šest sati nakon zahvata. Tačni mehanizmi nastanka hipoksemije u toku bronhoskopije nisu jasni, ali su verovatno odraz promenjenih odnosa ventilacije i perfuzije. Imajte na umu neke starije studije i neke smernice, kao što su smernice Britanskog torakalnog društva ili Argentinskog društva bronhoezofahologa koje predlažu oksigenoterapiju samo ako se oksigenacija ne može pratiti ili ako se zasićenje kiseonikom spusti ispod 90 procenata

62

Pitanje II.17: Pacijenti sa sledećom bolešću najvjerovatnije će razviti akutnu centralnu opstrukciju disajnih puteva nakon što se započne opšta anestezija u ležećem položaju.

A. Tumor zadnjeg nervnog omotača B. Hodgkinov limfom C. Bronhogena cista

Odgovor II.17: B

Pacijenti sa medijastinalnom masom, posebno oni sa Hodgkinovim limfomom, najverovatnije će razviti ozbiljnu opstrukciju disajnih puteva kada se anesteziraju u ležećem položaju. Pored kompresije disajnih puteva masom u medijastinumu, do opstrukcije disajnih puteva dolazi i zbog gubitka tonusa glatkih mišića bronhija, gubitka spontane ventilacije i gubitka negativnog intratorakalnog pritiska pri inspiraciji. Gubitak vazdušnog puta na indukciju anestezije može biti opasan po život. Anesteziolozi često mogu pozvati bronhologe za pomoć u takvim slučajevima.

63

Pitanje II.18: Sve sledeće tvrdnje koje se odnose na sterilizaciju fleksibilnog bronhoskopa gasom etilen oksida (ETO) su tačne osim

A. ETO sterilizacija prodire kroz sve delove fleksibilnog bronhoskopa B. ETO sterilizacija je visoko efikasna protiv svih vrsta mikroorganizama C. ETO sterilizacija bez upotrebe ETO ventilacione kape će dovesti do pucanja

spoljašnjeg poliuretanskog omotača fleksibilnog bronhoskopa D. ETO sterilizacija obično traje oko 4 sata i zahteva period do 24 sata kako bi se

uklonio gas i u tom periodu se ne može koristiti E. ETO garantuje sterilnost i stoga je poželjniji od modaliteta tečne hemijske

dezinfekcije Odgovor II.18: E

Obrada etilen oksidom (ETO) ne garantuje sterilnost. Ovaj i drugi nedostaci, kao što su dugo vreme saterilizacije i vreme potrebno sa se gas ukloni ,čine ga nepraktičnim za zaposlene u bronhoskopiji. Visoki nivo dezinfekcije, koja inaktivira sve gljivice, viruse i vegetativne organizme, ali ne i sve bakterijske spore , modalitet je koji se najčešće koristi širom sveta. Dezinfekcija 45 minuta na 25 stepeni Celzijusa i korišćenje 2% glutaraldehida će takođe uništiti sve mikobakterijske organizme. Nakon dezinfekcije, bronhoskop se ispere sterilnom vodom i osuši vazduhom. Svaki bronhoskop se pre čišćenja, mora “testirati na curenje”. Ako se pronađe da pušta radni kanal bronhoskopa ili je oštećena spoljašnja površina univerzalnog kabla, bronhoskop NE treba da bude uronjen u rastvor za čišćenje. Mnogi stariji fiberoptički bronhoskopi koriste dodatnu glavu.To je "nastavna glava" koja omogućava posmatranje endoskopskog nalaza od strane druge osobe. Glava za učenje NE MOŽE biti uronjena u rastvor za čišćenje ili sterilisana. Zbog toga bi trebalo da je ona što je moguće čistija i da se nakon svake upotrebe obriše alkoholom.

64

Pitanje II.19: W Kada gledate kroz okular fleksibilnog bronhoskopa i primetite više malih crnih tačaka. To znači da je

A. voda je ušla u bronhoskop B. bronhoskop je preterano izložen zračenju C. razdvojeno je više vlaknastih snopova D. bronhoskop treba zameniti

Odgovor II.19: C

Višestruke crne tačke su nastale kao posledica činjenice da se svetlost više ne prenosi preko pojedinačnih ili grupa staklenih optičkih vlakana. Kako su dodatna vlakna slomljena, tačke se množe dok na kraju ne popune značajan deo polja za gledanje. Prebacivanje svetla se smanjuje i vizualizacija na kraju postaje nezadovoljavajuća. Pre ili kasnije, potrebno je zameniti bronhoskop. Žućkasto obojenje i zamračenje fiberoptičkih snopova nastaje kada je bronhoskop izložen prekomernom zračenju.

Kada se vidno polje zamuti, sočivo treba obrisati fiziološkom rastvorom ili alkoholom kako bi se uklonio film uzrokovan krvlju, sekretom ili neadekvatnim sušenjem tokom procesa čišćenja i dezinfekcije. Ako se vizualizacija ne poboljša, potrebno je izvršiti test curenja, jer je tečnost mogla ući u bronhoskop. Ne treba pokušavati dalje pranje i dezinfekciju. Bronhoskop treba poslati na popravku

Slomljena optička vlakna

Crvenkasta infiltrativna lezija od Kapošijevog sarkoma

65

Pitanje II.20: Koji se od sledećih poremećaja plućne funkcije može videti pri izvođenju bronhoskopije kod pacijenta na mehaničkoj ventilaciji

A. Povećan otpor vazdušnih puteva B. Smanjen pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma C. Smanjen funkcionalni rezidualni kapacitet D. Povećana saturacija kiseonikom E. Povećana brzina protoka u ekpirijumu

Odgovor II.20: A Otpor disajnih puteva je povećan zato što je površina preseka traheje,(obično oko 3 cm2), smanjena endotrahealnim tubusom i prisustvom fleksibilnog bronhoskopa u endotrahealnom tubusom. Saturacija kiseonikom i brzina protoka u ekspirijumu su smanjene, iako bi saturacija mogla da se poveća ukoliko bi se uklonili obilni mukozni čepovi ili sekret. Pritisak na kraju ekpirijuma i funkcionalni rezidualni kapacitet povećavaju se zbog povećanja otpora u disajnim putevima.

Većina eksperata predlaže povećanje FiO2 na 100% tokom bronhoskopije. Proceduru treba prekinuti ako se vršni pritisci na disajnim putevima značajno povećaju, ili ako bronhoskopija uzrokuje hipertenziju, značajnu tahikardiju ili aritmiju, ili desaturaciju kiseonikom. Međutim, u nekim slučajevima, neophodno je ukloniti mukozne čepove ili krv. U tim slučajevima, bronhoskopiju treba raditi pažljivo i što je moguće kraće zadržati se u disajnom putu pacijenta.

.

66

Pitanje II.21: I Kod visokog odraslog muškarca sa normalnim disajnim putevima, standardni fleksibilni bronhoskop zauzima (približno u procentima)poprečnog preseka traheje.

A. 5 % B. 10-15 % C. 20-25 % D. Više od 25 %

Odgovor II.21: B

Kod odraslog muškarca sa normalnom trahejom prečnika 12-24 mm, fleksibilni bronhoskop zauzima približno 10-15% površine poprečnog preseka trahealnog lumena. Očigledno, područje koje zauzima bronhoskop povećava se u prisustvu trahealnih striktura uzrokovanih benignim ili malignim procesima, kada postoji endotrahealni tubus i u manjim pacijentima. U ovim slučajevima, veličina bronhoskopa doprinosi povećanoj otpornosti disajnih puteva, smanjenoj brzini ekspiratornog protoka i povećanom funkcionalnom rezidualnom kapacitetu. Povremeno je primećen i povećan pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma..

Bronhoskop viđen “na kraju”

67

Pitanje II.22: Koji je sledećih izraza”najpogodniji”za fleksibilno bronhoskopsko ispitivanje

A. „Sredinom puta“ B. Nežnost je vrlina C. Bronhoskopista mora da ima oči na vrhovima prstiju D. Nikad ne odustaj E. Oseti zid

Odgovor II.22: A

Jedna od tajni atraumatskog i "nežnog" pregleda je držati fleksibilni bronhoskop uvek u sredini lumena disajnih puteva (kada se koristi video, držite sliku u sredini!). Ovo poboljšava opštu vidljivost, smanjuje verovatnoću da se izgubite i izbegava se povreda sluzokože, kašalj i nelagodnost pacijenta. Ovaj položaj unutar disajnih puteva takođe omogućava bronhologu da održi odličan položaj i manevrisanje bez obzira na prepreke na koje može naići. Tako se održava harmonija tokom procedure.

Naravno, "srednji put" je kineski tao i japanski zen-budizam: način na koji te ne ometa objektivni svet, niti ti uznemirava vlastiti um. Srednji put je put unutrašnjeg mira, harmonije i transcendentalnog dualizma. Da citiram Chuang Tzu, "kada se cipela uklapa, noga se zaboravlja”

Drugi način za postizanje harmonije u bronhoskopiji je uočiti ograničenja zidova i kretanje izvan njih. Izraz „oseti zid“ pripisuje se Jean-Francoisu Dumonu iz Marseja, Francuska. Dumon je možda najznačajnija ličnost u interventnoj bronhoskopiji poslednjih godina. Zahvaljujući svojoj tehničkoj stručnosti, talentu i strasti za endoskopiju, ovaj Francuz iz Marseja podigao je svest o koristi terapijske bronhoskopije među krajnje neodlučnim i skeptičnim pulmološkim, onkološkim i hirurškim zajednicama. "Oseti zid" odnosi se na tehnike sondiranja površine tumora pincetom ili usisnim kateterom kako bi se najbolje prepoznala konzistencija, stanje nekroze, vaskularnost, rizik od biopsije i mogućnost za za debridman rigidnom bronhoskopijom.

Ovaj izraz nesumnjivo odražava i filozofiju i način života. Ona predstavlja potrebu da se “osete” granice misli i ograničenja medicinske nauke. Oni koji preispituju konvencionalnu mudrost da bi se iskazali u domenu inovacija i originalnosti, prevazilaze ove granice. Zapravo, postoji način da se "postane Jedno sa bronhoskopom", ali to je druga priča......

68

Pitanje II.23: Najbolji razlog da ne primenite svesnu sedaciju pre ili tokom bronhoskopije je

A. Pacijent je vojni komandos i njegovi prijatelji prate intervenciju B. Bronholog je mačo tip C. Pacijent odmah po završetku intervencije mora <da vozi sam na posao D. Pacijent je alergičan na Lidokain E. Pacijent je kritično bolestan i intubacija je sa visokim rizikom

Odgovor II.23: C

Pacijente treba upozoriti da se može primeniti svesna sedacija, te bi stoga trebali imati nekoga u pratnji nakon intervencije jer oni

NE smeju voziti svoj automobil ili motocikl nakon primene tih lekova, čak i ako su im se vitalni znaci (TA, broj otkucaja srca , saturacija kiseonikom i nivo svesti) vratili u normalu. To je zbog refleksa koji su usporeni nekoliko sati nakon intervencije,a u slučaju potrebe za brzim reagovanjem (kao što je vožnja)

Mislite li da bi svesna sedacija trebala biti “pregovaranje” između vas i pacijenta? Mnoge studije pokazuju da lekari ne mogu adekvatno proceniti nivo anksioznosti i nivo komfora kod pacijenata koji prolaze kroz invazivne procedure. Zapamtite, male količine sedativa koje se daju oralno ili intravenski mogu pomoći u ublažavanju anksioznosti vezane za proceduru. Prema tome, koristi od svesne sedacije (smanjenje anksioznosti, amnezija, analgezija, poboljšana saradnja) treba odmeriti u odnosu na nedostatke svesne sedacije (potreba za dodatnim praćenjem, rizik od respiratorne depresije, rizik od smanjene saradnje pacijenta zbog inhibicija ili nemira).

Odluke treba da uključe i vrstu postupka koji se izvodi (da li je to veoma kratak pregled ili duži postupak sa biopsijom, aspiracijom iglom, pranjem, četkanjem). Koji je rizik od komplikacija povezanih sa procedurom? Koji je rizik od neželjenog događaja izazvanog lekom? Da li je pacijent klinički stabilan, ambulantan ili kritično bolestan? Da li primeniti sedaciju i koji će se lek koristiti određuje se individualno na osnovu gore navedenih scenarija.

Naravno, neki pacijenti ne žele svesnu sedaciju zbog drugih nedostataka: uočeni gubitak samokontrole, potreba da se observiraju sve dok se ne vrati osnovni mentalni status, opasnost od vožnje automobila i strah od alergijskih reakcija na primenjeni lek ili drugih nuspojava .

U slučaju prave alergije na Lidokain, može se primeniti lek koji pripada grupi estera, kao što je Tetrakain.

Iako se pokazalo da je bronhoskopija sigurna kod nesediranih pacijenata, danas većina bronhoskopista smatra da sedativ za kratkotrajnim dejstvom treba ponuditi pacijentima kako bi se poboljšala udobnost pacijenta tokom procedure. U određenim slučajevima, međutim, procedure mogu biti opravdane u potpuno budnom, ali kooperativnom pojedincu. Ovo može uključiti slučajeve u kojima pacijent ima hemoptizije ili strano telo (gde svesni kašalj ili disanje mogu biti korisni), slučajevi u kojima je dinamički pregled opravdan, i slučajevi u kojima gubitak disajnih puteva može biti nepovratan

69

Pitanje II.24 Slika prikazuje:

A. Paralizu glasnih žica u abdukciji B. Normalne glasne žice gledane odozdo C. Subglotična srenoza traheje E. Analni otvor tokom sigmoidoskopije

Odgovor II.24 B

Slika prikazuje glasnice koje se vide odozdo. Fleksibilni bronhoskop je uveden kroz traheostomu, nakon uklanjanja trahealnog tubusa. Bronhoskop se savija kaudalno da bi se ispitao subglotis. Od pacijenta se traži da izgovara. Ovde se normalne glasnice vide u abdukciji. Subglotis je normalan. Ova vrsta pregleda se obavlja sa ciljem je da se isključi subglotički ili peristomalni izvor krvarenja, da se pregleda subglotis , abnormalnost hrskavice, striktura, ili da se u potpunosti proceni funkcija larinksa kod pacijenata sa traheostomom pre trajnog uklanjanja traheostome

70

Pitanje II.25: Which of the following is usually an early complication of tracheostomy tubes

A. Traheoinominatna arterijska fistula B. Granulomi C. Traheomalacija D. Suprastomalni trahealni flap E. Stenoza u nivou stome

Odgovor II.25: A

Trahealno-inominatne fistule prijavljene su kod 0,7% pacijenata sa traheostomom. Traheoezofagealna fistula se može pojaviti rano ili kasno i prijavljena je kod čak 0,5% pacijenata sa traheostomom. Kašalj, hemoptizije ili dispneja kod pacijenta sa podatkom o traheotomiji inikacija su za bronhoskopsko ispitivanje kako bi se identifikovale abnormalnosti disajnih puteva odgovornih za te simptome

71

Pitanje II.26: Koji se od sledećih lekova koristi za svesno sediranje, dosledno suzbija reflekse disajnih puteva i stoga je najkorisniji za budnu intubaciju

A. Midazolam B. Diazepam C. Lorazepam D. Fentanyl E. Morfin

Odgovor II.26: D Velike doze svakog od ovih lekova će proizvesti opštu anesteziju i potisnuti sve reflekse.

Fentanil je poželjan lek zbog brzog i kratkog dejstva. Sa farmakološke tačke gledišta, morfin je dobar kao i fentanil za depresiju refleksa disajnih puteva. Propofol, hipnotički agens koji takođe može izazvati tešku hipotenziju, posebno kod starijih i kod pacijenata sa poznatom hipotenzijom, takođe konzistentno suzbija reflekse disajnih puteva. Propofol je odličan izbor za budnu intubaciju i određene bronhoskopske procedure. Takođe je koristan za procedure kod visoko anksioznih pacijenta i kada je poželjan dublji nivo anestezije .

72

Pitanje II.27: Vi i vaš asistent ste pozvani u hitnu pomoć, jer anesteziolog i lekar hitne pomoći nisu u stanju da intubiraju 33-godišnju gojaznu ženu sa asmatičnim statusom. Zna za akutni i hronični sinusitis i devijaciju nosnog septuma. Potpuno je sedirana. Oksigenacija se održava ručnom ventilacijom pomoću ambu-maske. Pacijentkinja je tahikardična, hipotenzivana i jako hiperkarbična. Plasira se centralni venski put. Upravo ste završili bronhoskopiju, a fleksibilni bronhoskop promjera 6 mm nalazi se u automatskoj mašini za pranje. Imali ste 4,8 mm videoobronhoskop, ali juče ga je oštetio jedan od vaših pacijenata (od tada ste prebacili specijalizanta koji je radio proceduru bez upotrebe bloka ugriza na kliniku u Sibiru). Jedini bronhoskop koji imate na raspolaganju je 3,2 mm ,sa radnim kanalom od 1,2 mm. Intenzivista vam kaže da želi da ovaj pacijent bude intubiran sa endotrahealnim tubusom od 7.5 mm. Suprug pacijentkinje, koji je poznati advokat za medicinske greške, odbija da se udalji od postelje. Koja će od sledećih metoda najverovatnije olakšati uspešnu i sigurnu oralnu bronhoskopski vođenu intubaciju kod ovog pacijenta..

A. Pacijenta iz položaja Trendelenburga postavite u ležeći položaj pre početka

bronhoskopski vođene intubacije sa endotrahealnim tubusom 7,5 mm oralno i kroz usnik

B. Ignorišete zahtev intenziviste i započnete bronhoskopski vođenu intubaciju koristeći

tubus 6 bez kafa i kroz nosnice.

C. Ignorišete zahtev intenziviste i započnete bronhoskopski vođenu intubaciju kroz usta i kroz usnik koristeći tubus 8 uz naduveni kaf,

D. Postavite dobro podmazan, bez kafa, endotrahealni tubus unutrašnjeg prečnika od

5,0 mm unutar endotrahealnog tubusa za odrasle osobe od 7,5mm i započnite bronhoskopski vođenu intubaciju kroz usta i kroz usnik

E. Ignorišete zahtev intenziviste i započnete bronhoskopski vođenu intubaciju kroz usta i kroz usnik koristeći tubus 6 uz naduveni kaf

Odgovor II.27: E Ovo je jedno od onih pitanja u kojima je ispravan odgovor da uradite sve što

možete da biste brzo uspostavili vazdušni put. Mnogi stručnjaci predlažu korišćenje malog endotrahealnog tubusa koji se dobro uklapa preko 3.2 mm bronhoskopa. Prolazak kroz usta često je moguć čak i kada se koristi ambu maska za ventilaciju i oksigenaciju pacijenta. S druge strane, neki predlažu da se prvo proba intubacija nazalnim putem ( ukoliko postoji prekomerni sekret u nosnicama i orofaringsu, uvek možete umetnuti nosnu trubu.

Postavljanje pedijatrijskog endotrahealnog tubusa unutar većeg endotrahealnog tubusa može omogućiti bronhologu da "zatvori prazninu" između tubusa i bronhoskopa. Ovo olakšava manervisanje unutar vazdušnog puta. Pedijatrijski bronhoskop bi trebao izviđati izvan distalnog kraja manjeg endotrahealnog tubusa, koji sam po sebi, viri malo iznad distalnog ktaja velikog endotrahealnog tubusa. Ova tehnika također pomaže da se izbegne slučajni prolaz bronhoskopa malog kalibra kroz Murphijevo oko velikog endotrahealnog tubusa . Problem je u pronalaženju odgovarajuće veličine endotrahealnog tubusa . Da bi ovo uradili „mešajte“ i dovoljno dobro podmažite silikonskim gelom kako biste bili sigurni da jedna cev može da klizi preko druge. Čuvajte se… pedijatrijska endotrahealna cev je često prekratka. Ako ima manžetnu na sebi, neće proći kroz veću cev. Kao i sve "hitne" tehnike, ova tehnika treba

73

da se vežba na neživom modelu. Možda bi bilo pametnije koristiti druge metode,ukoliko imate iskustva sa njima,kao što su oralni vodiči za intubaciju , GlideScope...

Na kolicima na kojim se nalazi set za intubaciju uvek bi trebalo biti dostupno mnoštvo endotrahealnih tubusa sa ili bez kafa. Takođe bi trebala biti dostupna i druga pomagala za intubaciju.Bronhoskopska intubacija bez upotrebe oralnog intubirajućeg disajnog puta povećava šansu da bronhoskop i endotrahealni tubus odstupaju od srednje linije. Ako se larings ne vidi pre nego što se intubira pacijent ,endotrahealni tubus može biti zaustavljen na nivou epiglotisa, aritenoida ili hipofarinksa.

Treba se truditi da prvi pokušaj intubacije bude i poslednji. Ponovljeni pokušaji intubacije povećava rizik od traume disajnih puteva, produžene hipoksemije i smrti

74

Question II.28: Vaš tek zaposleni i neiskusni tehničar završio je sterilizaciju fleksibilnog bronhoskopa koristeći sterilizaciju gasom etilen oksida.On vas poziva i kaže da je zaboravio da stavi pre sterilizacije ETO kapu na konektor za ventilaciju. Odmah počnete da psujete! Nakon pregleda bronhoskopa primećujete:

A. Spoljni omotač je pukao B. Distalni objektiv je postao žut C. Više crnih tačaka se vidi kada gledate kroz okular D. Čelične komponente bronhoskopa su korodirale E. Bronhoskop ima novu, fiksiranu krivulju u obliku slova S celom dužinom

Odgovor II.28: A

Gas etilen oksida nije korozivan i sposoban je da prodre u inače nedostupne komponente fleksibilnog bronhoskopa. Ako se ETO kapa ne postavi na konektor za odzračivanje, pritisci unutar i izvan bronhoskopa neće se izjednačiti i može doći do pucanja spoljne ovojnice bronhoskopa. ETO obezbeđuje izuzetno zadovoljavajuću sterilizaciju bronhoskopa i koristi se kod pacijenata sa AIDS-om ili hepatitisom. ETO kapa mora biti uklonjena pre nego što se bronhoskop ubaci u rastvore za čišćenje bilo koje vrste, inače će tečnost ući u bronhoskop..

75

Pitanje II.29: Od vas se traži da dođete u operacionu salu zato što se pacijent sa masivnom strumom uvodi u opštu anesteziju. Anesteziolog je izveo fleksibilnu bronhoskopiju i obavestio vas je da kod pacijenta u ležećem položaju, nije mogao da prođe izvan subglotisa. Kada govorimo o subglotičnom larinksu, na koju udaljenost misli anesteziolog..

A. 1 cm ispod nivoa glasnica B. 2 cm ispod nivoa glasnica C. 3 cm ispod nivoa glasnica D. 4 cm ispod nivoa glasnica

Odgovor II.29: B

Traheja je cilindrična cev koja se pruža od nivoa C6 do nivoa T5. Kako se spušta naniže prati zakrivljenost kičme i lagano se vraća unazad. U blizini bifurkacije traheje, ona blago odstupa od desne strane. Subglotis se završava 2 cm ispod nivoa glasnica. Ovo kranijalno odgovara donjoj ivici krikoidne hrskavice, koja formira jedini potpuni prsten hrskavice u disajnim putevima.

Štitna žlezda okružuje cervikalnu traheju anterolateralno na nivou drugog do četvrtog hrskavičnog prstena. Medijastinalne mase, struma, karcinom štitne žlezde ili neka druga vrsta raka glave i vrata mogu izazvati značajnu spoljašnju kompresiju koja rezultira opstrukcijom traheje. Povremeno, budna intubacija sa pacijentom u sedećem položaju može biti opravdana pre hirurške resekcije.

76

Question II.30: 25-godišnja žena sa bilateralnim mikronodularnim infiltratima , gubitkom težine, jutarnjom glavoboljom i upornom subfebrilnim temperaturama prolazi kroz fleksibilnu bronhoskopiju sa bronhoskopskom biopsijom pluća i bronholaveolarnom lavažom.. Lokalna anestezija se postiže korišćenjem 10% Lidokaina aplikovanim oralno, i 2% Lidokaina koji se aplikuje na centralnu karinu. Pored toga, 3 mg Midazolama se primenjuje za svesnu sedaciju. BAL se izvodi unutar bronha za srednji režanj desno. Bronhoskopska biopsija pluća učinjena je iz bronha za levi donji režanj. Od pacijenta se traži da izdahne, a na kraju se uzima biopsija. Pacijent nema bol. Ubrzo nakon četvrte biopsije primećeno je blago krvarenje. Pacijent počinje da ima toničko-klonički napad nakon čega sledi zastoj disanja. Krvarenje se zaustavlja korišćenjem slanog rastvora i aspiracijom. Kardiopulmonalna reanimacija je uspešna. Pacijent je intubiran i prebačen u jedinicu intenzivne nege. Uzorak biopsije je pokazao milijarnu tuberkulozu i mali segment plućne vene. Koji je najverovatniji uzrok nastale komplikacije kod ovog pacijenta??

A. Toksičnost Lidocaina B. Toksičnost Midazolama C. Srčana aritmija i infarkt miokarda D. Gasna embolija E. Procedurom-uzrokovano povećanje intrakranialnog pritiska kod tuberkuloznog

meningitisa Answer II.30: D Au… ovaj pacijent je imao cerebralnu gasnu emboliju. Vrlo je verovatno da je ulazak vazduha usledio nakon laceracije male plućne vene. Pokazano je da se veći uzorci biopsije dobijaju kada se uzorci uzimaju na kraju izdisaja. Ova preporuka se odnosi na originalne opise bronhoskopske biopsije pluća dr. Donalda Zavale sa Univerziteta u Ajovi 1970-ih godina. S druge strane, zbog potencijalnog, iako nedokazanog povećanog rizika od krvarenja, pneumotoraksa ili vazdušne embolije, neki stručnjaci ne zagovaraju tehniku biopsije krajnjeg izdisaja. Transbronhijalna biopsija pluća (TBB ili TBLB) je zapravo pogrešno ime za postupak koji nije trans (nije preko) ni bronhijalan (cilj je da se dobije reprezentativni plućni parenhim koji sadrži bronhiole,alveole i povremeno krvne sudove). Mnogi stručnjaci danas zastupaju ime bronhoskopske biopsije pluća (BLB). Šta mislite? Inače, jedini način da saznate da li dobijate reprezentativne uzorke tkiva (ne nužno dijagnostičke uzorke), jeste da pregledate sve uzorke sa patologom i da praktikujete različite tehnike opisane za dobijanje bronhoskopskih biopsija pluća. Što se tiče drugih potencijalnih odgovora-Lidokain izaziva napade. Pojavi ozbiljnih neželjenih efekata ne moraju nužno prethoditi blagi sporednim efektima, posebno ako pacijent ima bolest jetre (lidokain se metaboliše u jetri). Da je biopsijom PH postavljena dijagnoza eritematoznog lupusa i da mislite da ste odgovorili za srčanu aritmiju i povredu miokarda, mogli ste da budete u pravu, jer lupus može izazvati vaskulitis, a time i koronarni arteritis.U pogledu toksičnosti Midazolamom, respiratorna depresija i hipoksemija obično prethode bilo kakvim dodatnim neželjenim događajima. Pojava iznenedne neurološke simptomatologije i prisustvo plućne vene u uzorku biopsije su verovatno dovoljne da se postavi dijagnoza gasne embolije, čineći tuberkulozni meningitis i povišeni intrakranijalni pritisak neverovatnim uzrokom njenih simptoma..

77


MODUL III


78

CILJEVI UČENJA U MODULU III

Dobro došli u Modul III EFB, osnovni element za čitanje Uvod u nastavni plan fleksibilne bronhoskopije Bronhoskopskog obrazovnog projekta. Čitaoci EFB-a ne bi trebali smatrati ovaj modul testom. Da bi se informacije sadržane u ovom modulu najviše koristile , svaki odgovor treba čitati bez obzira na vaš odgovor na pitanje. Možda ćete otkriti da svako pitanje nema samo jedan “tačan” odgovor. Ovo se ne bi trebalo posmatrati kao trik, već kao način da se čitaocima pomogne da razmisle o određenom problemu. Očekujte da ćete posvetiti približno 2 sata neprekidne studije završavajući 30 setova pitanja i odgovora sadržanih u ovom modulu. Ne ustručavajte se da razgovarate o elementima EFB-a sa svojim kolegama i instruktorima, jer oni mogu imati različite perspektive u pogledu tehnika i mišljenja izraženih u EFB-u. EFB je osmišljen uz doprinos brojnih međunarodnih eksperata i napisan je tako da promoviše debatu i diskusiju. Kada budete spremni, možete izabrati da preuzmete post-test. Ovih deset testova s višestrukim izborom pitanja bavi se specifičnim elementima sa ciljem učenja svakog modula. Pitanja se odnose na informacije koje se nalaze u paragrafima odgovora ili slike u modulu, ali možda ne odgovaraju direktno sa pitanjem koje se nalazi u modulu. Očekuje se 100% tačan rezultat na post-testu, iako većina programa prihvata 70% kao prolaznu ocenu

Na kraju ovog modula polaznik bi trebao da :

1. Uporedi i navede razlike najmanje TRI metode koji se koriste pri otežanoj bronhoskopki vođenoj intubaciji

2. Definiše pojam "raspršeno zračenje" 3. Navede najmanje tri nedostatka dezinfekcije glutaraldehidom. 4. Identifikuje ovassapian oralni intubirajući airway i navede njegove

prednosti u poređenju sa drugim oralnim airway-ima. 5. Navede i opiše različite deskriptivne termine abnormalnosti mukoze

disajnih puteva. 6. Opiše abnormalnost traheje u odnosu na normalne anatomske strukture

disajnih puteva. 7. Opiše različite pojave traheobronhijalnog sekreta. 8. Navede najmanje TRI nuspojave povezane sa bronhoalveolarnom

lavažom 9. Uporedi i navede razlike opijata u odnosu na druge lekove koji se

primenjuju za svesnu sedaciju. 10. Opiše sistematski pristup bronhoskopskom pregledu i dijagnozi

79

Pitanje III.1: Sve od navedenog može biti potencijalni uzrok konfuzije i napada kod starijeg muškarca koji je podvrgnut bronhoskopskoj biopsiji velike mase u desnog gornjem režnju , osim

A. Metastaze u mozgu kod bronhogenog karcinoma B. Hidracija i paraneoplastični SIADH-like sy C. Toksičnost Lidocaina D. Toksičnost Midazolama E. Methemoglobinemia F.

Odgovor III.1: D Midazolam (Versed) se najviše upotrebljava za svesnu sedaciju. To je

benzodiazepin rastvorljiv u vodi sa brzim početkom delovanja. Četiri puta je jači na osnovu mg / mg od diazepama za sedaciju i amneziju. Kada se daje 5 mg intravenski, sedacija i anksioliza se obično javljaju u roku od 2 minuta. Potpuni oporavak motornih performansi i svesti javlja se unutar jednog sata kod većine pacijenata.

Sedativni odgovori su povećani kod pacijenata koji su koristili opioide ili druge benzodiazepine. Pored toga, nivo sedacije i rizik od respiratorne depresije su povećani kod starijih i kod pacijenata sa postojećom respiratornom disfunkcijom.

Kombinovanje midazolama i opioida povećava učestalost apneje. Velike doze mogu dovesti do dugotrajne pospanosti i kardiorespiratornog zastoja. Midazolam ne izaziva napade. Disfunkcija centralnog nervnog sistema, uključujući konfuziju i konvulzije može se videti kod pacijenata sa metastazama u mozgu i kod pacijenata sa paraneoplastičnim sindromima.

Napadi se takođe mogu pojaviti zbog toksičnosti Lidokaina (posebno ako disfunkcija jetre rezultira povećanim nivoima u plazmi) i methemoglobinemije izazvane benzokainom.

.

80

Pitanje III.2: Tokom intubacije pomoću fleksibilnog bronhoskopa, endotrahealni tubus se može zaustaviti na nivou laringealnih struktura i ne ući u traheju. Svi sledeći manevri su dozvoljeni osim

A. Delimično povlačenje endotrahealnog tubusa preko bronhoskopa, rotiranje 90

stepeni u smeru kazaljke na satu i spuštanje tubusa B. Delimično povlačenje endotrahealnog tubusa preko bronhoskopa, rotiranje za

90 stepeni suprotno od kazaljke na satu i spuštanje tubusa. C. Promena malog bronhoskopa prečnika 4,8 mm u veći bronhoskop prečnika 6

mm D. Povlačenje endotrahealnog tubusa preko bronhoskopa i višestruko ponavljanje

pokušaja intubacije

Odgovor III.2: D A Iako se može jednom povući endotrahealni tubus i pokušati ponovo kao što je

opisano u odgovoru D, takvi ponovljeni pokušaji intubacije su često neuspešni i traumatični.Gubi se dragoceno vreme i povećavaju se rizici za hipoksemiju. Ponovljena trauma grkljana takođe može dovesti do refleksnog laringospazma, refleksnih aritmija i povraćanja. Moguća je nehotična intubacija jednjaka, a poznato je da se javljaju trahealne ezofagealne fistule.

Ako se oseti otpor tokom intubacije, zapamtite da ste naišli na opstrukciju na nivou epiglotisa ili aritenoida nakon prolaska endotrahealnog tubusa preko bronhoskopa kroz nosnice ili kroz usta. Endotrahealne tubusi takođe mogu nenamerno ući u nabore ariepiglotisa. Ponekad pomaže uhvatiti pacijentov jezik gazom i zamoliti asistenta da lagano povuče jezik iz usta. Ovo stvara više prostora za manevar u orofarinksu.

Ako je intubacija i dalje neuspešna, najbolje je promeniti tehnike kako bi se olakšalo prolaz endotrahealnog tubusa između glasnica. Trebalo bi razmotriti sve tehnike opisane u odgovorima A, B i C. Bronhoskop sa većim prečnikom omogućava bolju manipulaciju i kontrolu endotrahealnog tubusa od bronhoskopa malog prečnika. Popunjavanjem prostora unutar endotrahealne cevi, I veći obim i omogućavaju lakše opravljanjem endotrahealnog tubusa.

Iako se preporučuje da se intubira sa endotrahealnim tubusom najveće veličine, većina stručnjaka se slaže da je endotrahealni tubus od 7,5 tubus najvećeg promera koju treba umetnuti kroz nosnice.

Rotiranje bronhoskopa za 90 stepeni u smeru kazaljke na satu ili suprotno od smera kretanja kazaljke na satu će promeniti uglove zakrivljenog vrha endotrahealnog tubusa i može olakšati intubaciju

Nema prostora s manjim tubusom

Prostor izmedju bronhoskopa i tubusa 8

81

Pitanje III.3: Fentanil je kratkotrajni opioid 100 puta jači od morfijuma. Dejstvo počinje unutar 2 minuta od intravenske injekcije. Pored toga, njegov maksimalni efekat respiratorne depresije javlja se

A. Odmah nakon ubrizgavanja B. 2-4 minuta nakon injekcije C. 5-10 minuta nakon injekcije D. 11-15 minuta nakon injekcije E. Više od 15 minuta nakon injekcije

Odgovor III.3: C

Fentanil je sintetički analog opijata koji se strukturno razlikuje od morfina ili meperidina. Uobičajena doza za odrasle je 50-100 mikrograma. Dat intravenski, njegov početak delovanja i maksimalni efekat respiratorne depresije javljaju se oko 5-10 minuta nakon primene, i traje od 30-60 minuta. Intramuskularno, početak delovanja je unutar 7-15 minuta, a dejstvo trajanje traje do dva sata. Fentanil se nikada ne sme koristiti kod pacijenata koji primaju MAO inhibitore zbog povećanog rizika od respiratorne depresije i kome.

82

Pitanje III.4: Sve sledeće izjave o Naloxanu (Narcan) su tačne osim

A. Poništava sve efekte i nuspojave narkotika uključujući sedaciju, respiratornu depresiju, apneju i kontrolu bola

B. Standardna praksa je da se razblaži 1 ampula (0,4 mg ili 1 ml) u zapremini od 10 ml da bi dobili 0.04 mg / ml

C. Da bi se prekinula respiratorna depresija i apneja, 1 ml razblaženog rastvora (0,4 mg) se ubrizgava intravenozno svakih 2-4 minuta dok se ne povrati svest.

D. Na odeljenju za intenzivnu negu ili na odeljenju, najbolje je odmah dati celu ampulu (0,4 mg) ako je pacijent ozbiljno respiratorno deprimiran i ako nije dostupno stručno lečenje disajnih puteva

E. E. Ne sme se primeniti više od ukupno 5 ml zbog rizika od povlačenja narkotika

Odgovor III.4: E Nalokson je čisti opijatni antagonist koji preokreće sve efekte i sporedne efekte opijata. Zapravo, ne treba DATI više od 10 mg, jer to može dovesti do povećane aktivnosti simpatičkog nervnog sistema od akutnog prestanka analgezije. Shodno tome, pacijenti mogu razviti hipertenziju, aritmije i plućni edem. U slučaju prekomerne sedacije sa benzodiazepinima, treba primeniti benzodiazepinski antagonist Flumazenil (0,2 mg iv tokom 15 sekundi, a zatim se ponavlja svake minute do maksimalno 1 mg). Niske doze Flumazenila će pouzdano preokrenuti sedaciju u roku od 2 minuta, ali su potrebne veće doze da bi se preokrenula anksioliza povezana sa benzodiazepinom. Nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, drhtanje, napade, suze i vrtoglavicu. Za razliku od naloksona, ne izaziva hemodinamsku nestabilnost

.

83

Pitanje III.5 Bronhoskopija se izvodi kod pacijenta sa kašljem i parcijalnom unilateralnom atelektazom. Na osnovu dole prikazanih nalaza, bronhoskopski pregled treba nastaviti na sledeći način

A. Inspekcija levog bronhijalnog stabla ,zatim pregled i biopsija lezije sa desne

strane B. Inspekcija i biopsija lezije desno,zatim pregled levog bronhijalnog stabla C. Inspekcija desnog bronhijalnog stabla,zatim pregled i biopsija lezije sa leve

strane D. Inspekcija i biopsija lezije levo,zatim pregled desnog bronhijalnog stabla

Odgovor III.5 A

Lezija je uočena u desnom glavnom bronhu. Prednji hrskavični prstenovi i posteriorna membrana traheje dobro su vizualizovani. Pametno je uraditi pregled levog bronhijalnog stabla pre bilo kakve intervencije na desnoj strani. Na taj način, pretpostavljeni normalni disajni putevi se ispituju i uklanja se sekret. Ukoliko dođe do krvarenja nakon biopsije lezije na desnoj strani, bronhoskopista će znati da je levi disajni put normalan, da može da osigura disanje, i da nema kontralateralnih abnormalnosti koje bi mogle da utiču na pacijenta.

R L

84

Pitanje III.6: Dok intubirate pacijenta pomoću fleksibilnog bronhoskopa, iznenada postaje teško. Iako možete videti glasne žice, nemoguće je spustiti endotrahealni tubus preko bronhoskopa. Šta se desilo i šta treba da uradite sledeće?

A. Vrh bronhoskopa se savio. Uklonite bronhoskop iz endotrahealnog tubusa. B. Vrh bronhoskopa je slučajno prošao kroz Murphijevo oko endotrahealnog

tubusa cevi. Uklonite bronhoskop i tubus zajedno C. Poliuretanska obloga bronhoskopa je skliznula i uvrnula se preko sebe,

zatvarajući lumen endotrahealnog tubusa . Uklonite bronhoskop iz endotrahealnog tubusa

D. Vrh bronhoskopa se previše savija i endotrahealni tubus je uhvaćen u ariepiglotičnom naboru.

E. Delimično povlačite endotrahealni tubus preko bronhoskopa Odgovor III.6: B

Svaki od gore navedenih problema može se javiti tokom intubacije preko fleksibilnog bronhoskopa. Verovatno je najlakše ukloniti bronhoskop i endotrahealni tubus zajedno. Ako se povuče jedan bez drugog, rizikuje se oštećenje bronhoskopa. Osim toga, problem možda nije rešiv.

Pre intubiranja preko bronhoskopa, treba endotrahealni tubus navući na bronhoskop, vodeći računa da se identifikuju radio-neprozirni markeri na tubusu ,Murphijevo oko i smer distalnog otvora endotrahealnog tubusa. Neki stručnjaci veruju da endotrahealna cev treba da ostane u potpunosti navučena na bronhoskop dok se on ne prenese iza glasnica. Endotrahealni tubus se zatim unosi u traheju koristeći Seldinger-ovu tehniku.

Drugi stručnjaci prepoznaju da je u nekim slučajevima, kao što je subglotična stenoza, edem larinksa, tumor, krv ili sekret, možda bolje držati vrh bronhoskopa u endotrahealnom tubusu . Bronhoskop-endotraheali tubus zahedno i istovremeno prolazekroz glasnice. U slučaju teške trahealne stenoze, ovom tehnikom izbegava se slepo ,snažno rastezanje strikture jer bronhoskopista može da vidi i oseti kako cev ulazi u stenotičko područje.

Svaka od gore navedenih tehnika treba da se vežba na neživim modelima. Bronholog treba da koristi tehniku sa kojom ima najviše iskustva i uvek bira najbezbedniju tehniku zasnovanu na bolesnikovoj bolesti i ventilatornom statusu.

.

85

Pitanje III.7: Glutaraldehid se često koristi za dezinfekciju bronhoskopa. Sva sledeća neželjena dejstva mogu se zabeležiti kod osoba izloženih ovoj hemijskoj supstanci osim

A. Glavobolja B. Konjunktivitis C. Dermatitis D. Simptomi slični astmi E. Dijareja

Odgovor III.7 : E

Izlaganje glutaraldehidu može uzrokovati iritaciju nosa i sve druge gore navedene simptome osim dijareje. Važno je da prostorija u kojoj se čisti bude dobro provetrena. Automatizovane mašine za čišćenje i dezinfekciju oslobađaju osoblje od dugotrajnog ručnog procesa dezinfekcije. Oni ne zamenjuju ručno čišćenje koje je potrebno uraditi pre i često nakon dezinfekcije . Zabeleženi su specifični infektivni mikroorganizmi pri čemu je infekcija uzkokovana bronhoskopom. Na primer, organizmi su pronađeni u vodi za ispiranje automatskih mašina. U mnogim ustanovama se redovno dešavaju fundamentalne greške u dezinfekciji i čišćenju. Postoji značajna intrahospitalna i interhospitalna varijabilnost u procedurama za dekontaminaciju bronhoskopa, čišćenje, dezinfekciju i održavanje. Povoljna je bliska saradnja između specijalista za infektivne bolesti (bolnički epidemiolozi), bronhoskopista, medicinskih sestara. Učenje postupaka i pravila sterilizacije i čišćenja mogu pomoći budućim bronholozima da uvedu odgovarajuća pravila i propise kasnije u svojim bolnicama.

86

Pitanje III.8: Sve sledeće tvrdnje koje se odnose na čišćenje i dezinfekciju bronhoskopa su tačne, osim.

A. Visok nivo dezinfekcije sa 2% glutaraldehida tokom 45 minuta inaktivira sve

gljivice, viruse i vegetativne organizme. B. Visok nivo dezinfekcije sa 2% glutaraldehida tokom 45 minuta neće

deaktivirati sve bakterijske spore. C. Video bronhoskopi sa distalnim CCD čipom imaju veće šanse da budu

oštećeni dezinfekcijom glutaraldehidom nego fiberoptični bronhoskopi. D. Pozitivan test na curenje može ukazati na oštećenje proksimalnog poliuretana

ili distalnog gumenog omotača uvodne sonde, ili rupture radnog kanala fleksibilnog bronhoskopa.

Odgovor III.8: C Video bronhoskopi mogu biti oštećeni glutaraldehidom kao fiberoptički

bronhoskop. CCD (uređaj spojen na punjenje) je senzor slike u čvrstom stanju koji je u stanju da proizvede slike veće rezolucije nego čisto fiberoptički sistem. Fiberoptički snopovi se još uvek koriste u svetlosnom vodiču i univerzalnom kablu. Za dezinfekciju na visokom nivou potrebno je 45 minuta potopiti instrument da bi se deaktivirale sve gljivice, virusi i vegetativni organizmi, kao i oko 95% bakterijskih spora. Da bi se uklonile sve mikobakterije, potrebno je 45 minuta.

U stvari, 10-minutno vreme potapanja u rastvor za denzinfekciju koje se koristi u mnogim institucijama skraćuje vreme denzinfekcije , uništava 99,8% mikobakterija. Hemikalije na bazi glutaraldehida kao što su Cidex ili Sporicidin korodiraju čelične komponente svakog bronhoskopa nakon 24 sata kontakta. Ovi hemijski rastvori mogu biti toksični za izložene osobe.

.

87

Pitanje III.9: Tokom fluoroskopije, rendgenski zraci koji prolaze kroz pacijenta i udaraju detektor slike ili fluoroskopske ekrane nazivaju se

A. Rasuto zračenje B. Rezidualno zračenje C. Primarno zračenje

Odgovor III.9: B Primarni X-zraci su oni fotoni koje emituje rendgenska cev, dok raspršeni X-

zraci nastaju kada se primarni fotoni sudaraju sa elektronima u materiji. Da li ste mislili da je ova informacija nevažna? U Sjedinjenim Američkim Državama, mnoge države ili institucije zahtevaju sertifikat (učenje i polaganje specijalnog ispita) kako bi sami mogli kontrolisati aparat za fluoroskopiju!

88

Pitanje III.10: Prilikom korišćenja fluoroskopije, rasipanje zračenja se povećava kada

A. Udruženi napon (kVp) je smanjen B. Smanjena je talasna dužina C. Smanjena je gustina tkiva D. Povećana je debljina tkiva

Answer III.10: D

Rasipanje, takođe poznato kao Komptonovo rasipanje, je ne-korisna jonizacija tkiva pacijenta uzrokovana bombardovanjem rendgenskim zracima. Rasipanje se dešava kada rendgenski foton sa povećanom energijom udari u elektron i odstupa od svog prvobitnog puta. Ovo je potencijalno uzrokovano povećanim naponom ili smanjenom talasnom dužinom, kao i povećanjem debljine tkiva i povećanjem gustine tkiva. Tako rendgenski foton putuje u drugom smeru, ali sa manje energije.

Povećanje rasipanja umanjuje kvalitet fluoroskopske slike i smanjuje kontrast slike koja se vidi na monitoru povećanjem onoga što se naziva kvantna mrlja. Kvantna mrlja izgleda kao "puzeći mravi" na ekranu. To je rezultat nedovoljnog broja fotona i može se smanjiti povećanjem milliamperacije tj. jačine struje anodne cevi.

89

Pitanje III.11: Koje od sledećih pitanja može vas uputiti da pažljivo preispitate indikacije za bronhoskopiju u jedinici intenzivne nege vaše ustanove

A. Bronhoskopija se često izvodi kod kritično bolesnih pacijenata na

mehaničkoj ventilaciji sa obilnim sekretom i povišenim pritiscima u disajnim putevima

B. Bronhoskopija se često izvodi kod kritično bolesnih pacijenata bez radiografskih dokaza atelektaze i nije dovela do značajnih promena u lečenju

C. Bronhoskopija se često izvodi kod kritično bolesnih pacijenata sa pojavom hemoptizija

D. Bronhoskopija se često izvodi kod kritično bolesnih pacijenata sa novim ili perzistentnim radiografskim plućnim infiltratima uprkos upotrebi empirijskih antibiotika.

Odgovor III.11: B Bronhoskopija je često indikovana i često se izvodi kod kritično bolesnih

pacijenata. Na primer, prihvaćene indikacije uključuju obilan sekret koje se ne može očistiti rutinskim aspiracijama, perzistentna ili akutna nejasna hipoksemija, nejasni neuspeh mehaničke ventilacije, novonastale hemoptizije, plućni infiltrati sa sumnjom na infekciju kada je verovatno da će bronhoskopska procedura izmeniti terapiju i perzistentna ili hemodinamski značajna radiografska atelektaza koja ne reaguje na fizikalnu terapiju ili aspiraciju. Ako se pokaže da se obavljaju brojni postupci bez dobrih dokaza o radiografskim abnormalnostima, poremećenom statusu oksigenacije ili ventilacije, ili poteškoćama u aspiraciji sekretom , indikacije za bronhoskopiju trebalo bi da se pažljivo ispitati kako bi bili sigurni da se procedure izvode u odgovarajućim okolnostima. Naravno, odluka da se izvrši bronhoskopija često može biti zasnovana na subjektivnoj proceni situacije, a ne na čvrstim objektivnim podacima. Ovo lako može dovesti do toga da se bronhoskopija u jedinici intenzivne nege izvodi nepotrebno. Praksa se takođe može razlikovati u zavisnosti od raspoloživih resursa, osoblja i stava lekara.

90

Pitanje III.12: Koji će od sledećih intubaciono-oralnih disajnih puteva (airway) najverovatnije omogućiti adekvatnu vizualizaciju larinksa i glasnica, čak i ako je vazdušni put postavljen predaleko?

A. Berman faringealni airway. B. Williams airway intubator. C. Ovassapian-ov airway

Odgovor III.12: C

Oralni intubacioni airway pomaže bronhologu da zadrži fleksibilni bronhoskop u srednjoj liniji, izloži laringealne strukture i održava otvoreni larinks. Ovassapian fiberoptički airway za intubaciju obezbeđuje otvoreni prostor u orofarinksu i štiti bronhoskop od ugriza pacijenta. Disajni putevi se mogu ukloniti bez odvajanja adaptera endotrahealnog tubusa . Šira distalna polovina AIRWAY-a sprečava da jezik i meka tkiva prednjeg zida ždrela padnu i zaklone pogled na glotis. Proksimalna polovina ima par vodećih zidova koji obezbeđuju prostor za bronhoskop i endotrahealnu cev. Ovaj airway intubaciju endotrahealnog tubusa unutrašnjeg prečnika do 9 mm.

Bermanov airways se takođe preporučuje za bronhoskopsku intubaciju, ali njegova dužina i cevasti oblik ometaju manevrisanje fleksibilnim bronhoskopom. Ako distalni kraj ovih airway-za nije savršeno u skladu sa glotičnim otvorom, vazdušni put mora biti delimično povučen da bi se otkrile glasnice. Williamsov intubator za vazdušne puteve je dizajniran za slepu orotrahealnu intubaciju. Njegova distalna polovina ima otvorenu jezičku površinu, što otežava lateralno i anteroposteriorno manevrisanje bronhoskopa. Da bi se uklonio Williamsov airway nakon intubacije, adapter endotrahealnog tubusa mora biti uklonjen pre intubacije. .

91

Pitanje III.13: Upravo ćete opisati abnormalnost dušnika hirurgu. Za koji od sledećih podataka bi ona mogla biti najviše zainteresovana?

A. Udaljenost promene od karine B. Da li promena ima široku ili usku bazu C. Lokalizacija promene u odnosu na bronhijalni zid D. Veličina promene (dužina, prečnik, stepen obstrukcije disajnih puteva E. Udaljenost promene i od donje ivice glasnica

Odgovor III.13: E Pa, verovatno ste morali da razmislite o ovome. U stvari, kada se razmatra operativno lečenje lezije traheje, sve gore navedeno treba dobro opisati. Razlog zbog čega je kao tačan odgovor obeleženo pod E je činjenica da rastojanje od donje granice glasnice može, u mnogim slučajevima, biti odlučujući faktor za procenu složenosti hirurške resekcije. Naravno, ostale komponente lezije traheje koje treba opisati su dužina strikture u centimetrima i broj uključenih hrskavičnih prstenova, konzistencija (čvrsta, gumasta, meka), izgled (sjaj, vaskularnost), fragilnost (curenje, aktivno krvarenje, gnojenje), boja (bela, crvena, tamna, žuta), oblik (pravilan, okrugli, nepravilan, izdužen, ispupčen), dinamika (pokretna pri disanju ili kašlju, nepokretna), stepen učešća zida disajnih puteva abnormalnosti zida disajnih puteva (malacija, destrukcija hrskavice, strano telo). Video zapis je na raspolaganju hirurgu.

.

92

Pitanje III.14: Pacijent 76 godina star, sa hroničnim kašljem, otežanim gutanjem i promuklošću upućuje se na bronhoskopski pregled. Dato je 1 mg Midazolama intravenski i dosta lokalnog anestetika na orofarinks i larinks. Glasne žice se kreću normalno, ali se vidi čvrsta lezija nalik adenoidnom cističnom karcinomu koja zauzima 20 procenata subglotisa. Zbog blizine lezije glasnicama, nisu uzete biopsije. Oko sat vremena nakon zahvata bolesnik razvija plavkastu boju usana. Saturacija kiseonikom opada sa 98% na 88% uprkos primeni dodatnog kiseonika. Pacijent je postao anksiozan i agresivan u toku oporavka. Srčana frekvenca u mirovanju povećava se sa 110 do 150. Najčešći uzrok simptoma ovog pacijenta je:

A. Methemoglobinemia uzrokovana Cetakain sprejom B. Procedurom uzrokovan laringospazam C. Toksičnost tetrakaina D. Infarkt miokarda zbog prolongirane hipoksemije E. Toksičnost Lidokaina

Odgovor III.14: A

Methemoglobinemija može biti rezultat izloženosti benzokainu, lokalnoj anesteziji u iz porodice Esther u koju spadaju Cetacaine i Hurricane, dva aerosolna spreja koja se često koriste za lokalnu anesteziju orofarinksa. Rizik je najveći kod starijih i kod novorođenčadi. Na ovu dijagnozu treba posumnjati kod pacijenata koji razviju cijanozu sa plavičastom diskoloracijom kože, usana i sluzokože. To potvrđuje Co-oksimetrija. Do nivoa methemoglobina od 20%, saturacija kiseonikom opada za oko polovinu procenta methemoglobina. Pacijenti razvijaju funkcionalnu anemiju, jer gvožđe hemoglobina ne može da veže kiseonik. Tretman se vrši intravenskom injekcijom od 1-2 mg / kg metilen plavog. Akutni početak laringospazma bi izazvao stridor i respiratorni distres. Tetrakain, dugotrajan i snažan lokalni anestetik, takođe je sastavni deo Cetacaine aerosol spreja (2% tetrakain, 14% benzokain, 2% butil estar paraaminobenzojeve kiseline). Tetrakain je derivat paraaminobenzojeve kiseline i može izazvati alergijske reakcije. Njegova brza apsorpcija i produženo dejstvo u odnosu na Lidokain delom su odgovorni za njegovu usku granicu sigurnosti kada se koristi za bronhoskopiju. Sistemski efekti uključuju konvulzije i iznenadnu smrt. Ostali simptomi uključuju nemir, ukočenost oko usana i usta, toničko-klonički grčevi , hipotenziju i apneju. Lidokain je amidni lokalni anestetik koji je manje potentan i ima kraće dejstvo od Tetrakaina. Dolazi u raznim rešenjima u rasponu od 0,5% do 4%. 4% rastvor obezbeđuje oko 15 minuta pouzdane lokalne anestezije. 10% rastvor je dostupan za prskanje oro i nazofarinksa. Svaki sprej ima 0,1 ml (10 mg) Lidokaina. Postoji 2.5% i 5% gel, a pacijenti obično preferiraju anesteziju nazalnih prolaza. Maksimalna koncentracija se obično postiže u roku od 30 minuta.

Preporučena maksimalna doza Lidokaina je 300 mg kod odraslih. Koncentracija u krvi se direktno odnosi na ukupnu dozu koja je primenjena bez obzira na koncentraciju upotrebljenog rastvora. Kada se Lidokain primenjuje aerosol sprejom, on se apsorbuje sporije nego ako se primenjuje ultrazvučnim nebulizatorom. Pored toga, kada se uzima per os, Lidokain se manje apsorbuje u krvotok nego kada se deponuje na sluznicu gornjeg i donjeg respiratornog trakta

Pošto se Lidokain metaboliše u jetri, pacijenti sa disfunkcijom jetre imaće visok nivo Lidokain u plazmi. Neželjeni efekti uključuju hiperaktivnost, nemir, trnce usana, nerazgovetan govor i drhtanje. Kod viših nivoa u krvi dolazi do napada i kardiorespiratorne depresije, uključujući bradikardiju, hipotenziju i srčani zastoj.

93

Pitanje III.15: Traheomalacija se definiše kao gubitak longitudinalnih elastičnih vlakana zadnje trahealne membrane sa ili bez uništenja ili oštećenja trahealne hrskavice što dovodi do gubitka rigidnosti i kolapsa traheje. Tokom pregleda disajnih puteva, vidi se.

A. Kolaps malatičnog intratorakalnog segmenta tokom ekspirijuma i / ili kolapsa malatičnog cervikalnog segmenta tokom inspirijuma

B. Kolaps malatičnog intratorakalnog segmenta tokom inspirijuma i / ili kolapsa malatičnog cervikalnog segmenta tokom ekpirijuma

C. Kolaps malatičnog intratorakalnog segmenta tokom ekpirijuma i / ili kolapsa malatičnog cervikalnog segmenta tokom ekpirijuma

D. Kolaps malatičnog segmenta tokom ekpirijuma ili inspirijuma sa značajnim kretanjem unutar pars membranosa

Odgovor III15: A Inspiratorni kolaps treba da se zabeleži u malatičnom cervikalnom delu traheje

kada je malatični zid dušnika uvučen unutra negativnim intratrahealnim pritiskom. U toku ekpirijuma, kolaps intratorakalnog malatičnog segmenta nastaje kada intratorakalni pritisak prelazi intratrahealni pritisak. Traheomalacija se može primetiti tokom bronhoskopskog pregleda i skeniranja kompjuterske tomografije elektronskim snopom. Na nju treba posumnjati kod pacijenata nakon dugotrajne intubacije, kod pacijenata sa istorijom pneumonektomije i hernijacije preostalog pluća u praznom hemithoraku i kod pacijenata sa dispnejom, otežanim iskašljavanjem i hroničnim kašljem. Obično malacija dijagnostikuje kada se uoči kolaps hrskavičnog dela tokom inspekcije disajnih puteva. Neki stručnjaci veruju da bi se malacija trebala razlikovati od dinamičkog kolapsa vazdušnih puteva, gde je značajna opstrukcija nastala usled kretanja pars membranosa prema unutra, ali bez dokaza o razaranju hrskavice ili gubitka krutosti i oblika hrskavičnih prstenova. Da bi se izbegla konfuzija ili nesporazumi, treba biti eksplicitan u opisivanju stepena, ozbiljnosti, lokalizacije i prirode svih anomalija koje su primećene.

.

Gubitak potpore na spoju prednjih hrskavičavih prstenova i pars membranosa.

94

Pitanje III.16: Svi sledeći razlozi za hitnu intubaciju žrtve udesa su tačni, osim

A. Intubacija pre razvoja značajnog edema disajnih puteva izbegava hitnu proceduru, čiji ishod može biti katastrofalan.

B. Ograničenje pokreta grudnog koša i vrata povezanog sa opekotinama dodatno smanjuje protok vazduha

C. Uočene abnormalnosti disajnih puteva, kao što su čađ, zapaljenje, nekroza sluzokože, edem i zapaljenje i radiografske promene ukazuju na povredu parenhima.

D. Oštećenje parenhima često se javlja kasnije. E. Maksimalni edem gornjih disajnih puteva javlja se unutar prvih 24 sata nakon

povrede

Odgovor III.16: E Zapravo, maksimalni edem gornjih disajnih puteva nastaje tek 36-48 sati nakon

povrede! Ako je pacijent intubiran, ekstubacija se često odlaže sve dok se svi edemi ne razreše. Odsustvo edema, strikture ili subgloticnog edema tokom bronhoskopski vođene ekstubacije, ili ako endotrahealni tubus pušta su dva indikatora koji se koriste kako bi se odredilo vreme za ekstubaciju. Kada su u pitanju pacijenti sa inhalacionom povredom, radiografija grudnog koša i gasovi u arterijskoj krvi su neupotrebljivi u predviđanju da li je došlo do povrede parenhima. Osim toga, nalaz može biti odložen satima, pa čak i danima. Iz ovog razloga, u mnogim centrima za opekotine, sve žrtve izložene dimu su rutinski bronhoskopirane. Prisustvo dispneje, vizinga, laringealnih abnormalnosti, traheobronhitisa i abnormalnih gasova u arterijskoj krvi ili abormalnosti na rendgenskim snimcima grudnog koša gotovo uvek zahtevaju intubaciju. Odloženi problemi uključuju odvajanje traheobronhialnog tkiva, smanjenje mukocilijarnog klirensa, opstrukcija sekretom, atelektazu, oslabljen klirens sekreta, pneumonije, plućni edem i akutni respiratorni distres sindrom. .

95

Pitanje III.17: Sve sledeće izjave o inhalacionim povredama kod žrtava opekotina su tačne, osim

A. Bronhoskopska dijagnostika posledica je povećane učestalosti povreda nastalih

inhalacijom od 2-15 procenata incidence (na osnovu istorije,čađavog sputuma i opekotina lica) do 30 procenata incidence

B. Kod pacijenta sa opekotinama usled inhalacione povrede bronhoskopski uočavamo edem,zapaljenje ili prisustvo čađi

C. Eritem, hemoragija i ulceracije retko se javljaju unutar traheobronhijalnog stabla D. Gasovi i čestice nastale usled nepotpunog sagorevanja povezane su sa

traheobronhijalnom povredom usled inhalacije dima.

Odgovor III.17: D Eritem, hemoragija i ulceracije se često primećuju kao direktan efekat toplotne

povrede gornjih ili donjih disajnih puteva. To se najčešće dešava dejstvom vrućeg dima ili usled udisanja pare, ali može biti i posledica direktne toplotne povrede tokom terapijske bronhoskopske laserske resekcije ili povrede elektrokauterom. Iako gornji disajni putevi štite donje disajne puteve i parenhim, svako izlaganje vrelom vazduhu može izazvati refleksni laringospazam. Laringealne komplikacije se mogu javiti akutno,ali i mnogo sati nakon povrede. Često su opasne po život. Edem i upala su dokaz povrede gornjih disajnih puteva i često su odmah vidljivi bronhoskopisti.

Prisustvo čađi u orofarinksu takođe ukazuje na oštećenje disajnih puteva. Međutim, povreda manjih disajnih puteva se obično odlaže. Mnogi stručnjaci kažu da „ako postoji sumnja“o povredama gornjih ili donjih vazdušnih puteva, treba odmah dati prednost intubaciji nego „gledati i čekati“. Prisustvo i stepen povrede donjih disajnih puteva može se utvrditi pri fleksibilnoj bronhoskopiji. Ekstubaciju treba uraditi pažljivo zbog rizika od upornog laringealnog i subglotičnog edema kao i otoka larinksa direktno usled endotrahealnog tubusa ili produžene intubacije

Laringealni edem i ulceracije kod žrtve opekotina

96

Pitanje III.18 63-godišnji muškarac dolazi u vašu ordinaciju zbog trogodišnje dispneje. Nedostaje mu dah pri minimalnim naporom. Astma je dijagnostikovana pre godinu dana. Povremeno koristi inhalacione bronhodilatatore i oralne kortikosteroide. Fizički pregled otkriva blagi stridor. Laboratorijski testovi su normalni. Radiografija grudnog koša i CT grudnog koša otkrivaju intraluminalnu masu od 3 cm koja sužava srednji deo traheje na 5 mm. Nema dokaza o ekstraluminalnom tumoru ili povećanoj medijastinalnoj adenopatiji. Fleksibilna bronhoskopija potvrđuje prisustvo intramuminalne mase od 3 cm u srednjoj trećini traheje. Lumen disajnih puteva je sužen ali adekvatan. Biopsija otkriva adenoidni cistični karcinom. Šta od sledećeg predlažete

A. Upućivanje na onkologiju radi zračne terapije

B. Upućivanje na medicinsku onkologiju u cilju primene sistemske hemoterapije C. Upućivanje na interventnu pulmologiju za resekciju Nd: IAG lasera

D. Upućivanje na torakalnu hirurgiju radi resekcije traheje Odgovor III.18: D

Glavno pitanje je da li bi se pacijent trebao uputiti na lasersku resekciju ili hitnu operaciju. Adenoidni cistični karcinom (ranije poznat kao cilindroma) čini oko 0,1% svih primarnih tumora pluća i 10% bronhijalnih adenoma (koji takođe uključuju karcinoidne tumore i mukoepidermoidne tumore). Ako je pacijent klinički i hemodinamski stabilan, nema kontraindikacija za operaciju, i spreman je da se podvrgne trahealnoj resekciji, upućivanje se na resekciju sa uklanjanjem najmanje 6 trahealnih prstenova (ima oko dve trahealne hrskavice po centimetru) i reanastomoza je opravdana. Često hirurške ivice otkrivaju mikroskopski tumor. Mnogi pacijenti se kasnije upućuju na terapiju zračenjem. Uprkos resekciji, recidiv se javlja kod više od 50% pacijenata, a poznato je da se metastaze javljaju u plućima, mozgu, jetri, kostima i koži. Tumori obično rastu veoma sporo. Čak i u slučaju recidiva tumora, preživljavanje može biti 10-15 godina. Uprkos resekciji, recidiv se javlja kod više od 50% pacijenata, a poznato je da se metastaze javljaju u plućima, mozgu, jetri, kostima i koži. Tumori obično rastu veoma sporo. Čak i u slučaju recidiva tumora, preživljavanje može biti 10-15 godina.

97

Pitanje III.19: Verovatno je da pacijent sa ovim abnormalnim disajnim putem koji se vidi na slici ima jedan od sledećih poremećaja

A. Sarkoidoza B. Polihondritis C. Teratom sa kompresijom traheje D. HOBP E. Plućna amiloidoza

Odgovor III.19: D

Ova slika prikazuje sabljastu traheju . Sabljasta traheja je definisana kao traheja sa prekomernim poprečnim suženjem i proširenim sagitalnim prečnikom intratorakalnog dela traheje. Ovo se veoma razlikuje od traheje u obliku slova C koja se vidi kod 49% normalnih odraslih osoba. Sabljasta traheja je opisana u do 5% starijih muškaraca. U ovim slučajevima, može se naći i kalcifikacija trahealnih prstena. Obično abnormalnost štedi cervikalni deo.

Većina pacijenata sa sabljastom trahejom ima hroničnu opstruktivnu plućnu bolest, a smatra se da je sužavanje vezano za hvatanje vazduha u emfizematoznim gornjim režnjevima, hronični kašalj i degeneracija hrskavice.Kada se otkrije, opravdano je uraditi i CT toraksa .Diferencijalna dijagnoza uključuje ekstramuralnu kompresiju medijastinalnom masom, osteohondroplastiku tracheobronhopathica, amiloidozu, recidiv polihondritisa i sabljastu traheju kod pacijenata sa izraženom kifozom

.

Kanijasta (sabljasta) traheja

98

Traheja u obliku C Traheja u obliku potkovice

99

Pitanje III.20: Od vas se traži hitna bronhoskopija kod 33-godišnjeg muškarca u jedinici intenzivne nege. Pacijent je prošle nedelje intubiran i na mehaničkoj je ventilaciji. Bio žrtva nesreće na motociklu ,koja je izazvala traumu glave i gubitak svesti. Respiratorna terapija samo je zabeležila svežu krv pri aspiraciji. U endotrahealnom tubusu su krv i sekret. Pacijent je hemodinamski stabilan, ali hipertenzivan. Koji od sledećih bronhoskopskih pojava će najverovatnije objasniti problem ovog pacijenta??

A. Difuzni traheobronhijalni eritem, purulentni sekret,raslojavanje tkiva. B. Difuzni otok i eritem oba disajna puta. C. Izdignuti beličasti plakovi okruženi eritemom u distalnom delu bronha za

donji režanj. D. Edem, eritem i petehije u desnom glavnom bronhu i na centralnoj karini. E. Otečena respiratorna sluznica i ružičasti lepljiv sekret.

Answer III.20. D

Česti uzrok hemoptizija tokom mehaničke ventilacije je trauma usled asiracije krutim kateterom. Donje slike pokazuju petehiju i eritematozni otok usled agresivne aspiracije kateterom. Podložna trahealna i bronhijalna sluznica je često eritematozna, natečena i lako nastaju hematomi. Drugi uzroci hemoptizija koji se moraju isključiti su nekrotizirajuća pneumonija (odgovor A), teški traheobronhitis (odgovor B), traheobronhijalni herpes (odgovor C), plućni edem (odgovor E), mikobakterijska infekcija, plućna tromboembolija, disekcija plućne arterije kateterom plasiranim u plućnoj arteriji, erozije uzrokovane manžetnom endotrahealnog tubusa i inominatne arterijsko trahealne fistule. Naravno, krvarenje može biti uzrokovano i osnovnim bolestima kao što je Wegenerova granulomatoza, Goodpasturov sindrom i drugi vaskulitisi, neoplazme i DIK.

.

100

Pitanje III.21: Dok obavljate bronhoskopiju kod odraslog pacijenta sa normalnim disajnim putevima, tražite od pacijenta da udahne, izdahne i kašlje. Koja bi od sledećih promena u anatomiji disajnih puteva bi bila patološka

A. Dužina traheje se povećala za 20% (oko 1,5 cm) tokom normalne inspiracije B. Trahealni transverzalni prečnik je smanjen za 10% (oko 2 mm) tokom normalnog

ekpirijuma C. Trahealni transverzalni prečnik se smanjio za 30% tokom kašlja D. Sagitalni prečnik traheje smanjio se na 0 tokom kašlja E. Sagitalni prečnik traheje smanjio se za 30% tokom normalnog ekspirijuma

Odgovor III.21: E

Oblik poprečnog preseka traheje karakteriše odnos transverzalnog (odvaja traheju u prednji i zadnji) i sagitalnog (razdvaja traheju na levi i desni) prečnika. Žene imaju tendenciju da sačuvaju okruglu konfiguraciju, dok muškarci imaju tendenciju da imaju neko sagitalno širenje i poprečno sužavanje. Trahealni lumen menja dimenzije u zavisnosti od faze respiratornog ciklusa. Na primer, tokom kašlj, intratorakalni pritisak se povećava i postaje supra-atmosferski. To rezultira sužavanjem intratorakalnog trahealnog lumena, o čemu svedoče smanjeni sagitalni i poprečni promeri.

Invaginacija posteriorne membrane može lako da smanji sagitalni prečnik na nulu. Obično ne bi trebalo da postoji značajna promena u sagitalnom prečniku traheje tokom normalnog ekspirijuma, jer okolni negativni intratorakalni pritisak održava prohodnost disajnih puteva. Ako postoji intratorakalna traheomalacija, dolazi do kolapsa pri ekspiraciji, dok ekstratorakalna traheomalacija rezultira promenljivom opstrukcijom inspiracije,a glavna sila koja se suprotstavlja kolapsu je gornja vezanost za krikoidnu hrskavicuT

Transverzalno

101

Pitanje III.22: Sve sledeće „navike“ mogu prouzrokovati da bronhoskopista propusti dijagnozu ili nenamerno naudi pacijentu osim.

A. Stavljanje jedne ruke ispod brade, dok drugu gura nadole na vrh glave dok se

priprema za izvođenje rigidne intubacije. B. Brzo povlačenje fleksibilnog bronhoskopa bez vizuelizacije i bez pažljivog

pregleda subglotisa C. Ponavljano davanje dodatnih količina lokalne anestezije pacijentu zbog kašlja D. Rutinski obavljanje bronhoskopske inspekcije disajnih puteva u istoj sekvenci

kod svih pacijenata Odgovor III.22: D

Rutinsko izvođenje bronhoskopske inspekcije u istoj sekvenci kod svih pacijenata je dobra navika. Prvo treba pregledati “normalne” disajne puteve, ostavljajući patološki nalaz poslednji. Inspekcijom segmentalne bronhijalne anatomije u istom aktu, bronhoskopista nikada neće nenamerno prevideti segment. Mnogi bronhoskopisti ne pregledaju bronhije gornjeg režnja, jer inspekcija ovih segmenata može biti teža, a pregled ovih segmenata često dovodi do kašljanja pacijenata. Trebalo bi izbegavati naviku stavljanja ruke na bradu dok se gura na vrh glave, jer ovaj manevar može odvesti odontoidni proces u medullu oblongatu. Ovo je posebno opasno kod pacijenata sa oslabljenim C 1 pršljem, kao što je onaj koji se javlja kod žrtava traume, kod pacijenata sa koštanom erozijom od metastaza ili primarnog tumora, i kod pacijenata sa Pagetovom bolešću, teškom osteoporozom ili platibazijom (omekšavanje lobanje kostiju). Brzo uklanjanje bronhoskopa iz disajnih puteva bez ponovnog pregleda disajnih puteva i subglotisa je neopravdano. Za polaznike je dobra praksa da ostanu u srednjoj liniji do i iznad grkljana. Naučene lekcije će dobro doći kada se suočimo sa teškom intubacijom! Pored toga, pažljiva inspekcija može otkriti abnormalnosti koje nisu viđene tokom ubacivanja bronhoskopa. To uključuje subglotične strikture, polipe glasnica ili kontaktne ulceracije, male endobronhijalne abnormalnosti i traheozofske fistule. Davanje dodatne lokalne anestezije ili lekova za sedaciju, jer pacijent kašlje, sve je više anksiozan ili borben, može ukinuti sve postojeće reflekse preostale za pacijenta. Pored toga, može odložiti prepoznavanje drugih problema kao što su reakcije na lekove ili promene mentalnog statusa uzrokovane hipoksemijom, i izazvati neželjene događaje uzrokovane viškom lekova

Mnogi pacijenti mogu biti „obeshrabreni“ ili umireni od sigurnog i nežnog bronhoskopiste i njegovog asistenta. Možda je najbolje privremeno zaustaviti proceduru dok se pacijent ne smiri. Neprikladna tehnika bronhoskopije, kao što je uzastopno struganje bronhoskopa o bronhijalni zid, učestale aspiracije i ponovljeni neuspešni pokušaji da se uđe u bronhije za gornji režanj često su odgovorni za neudobnost pacijenta.

.

102

Pitanje III.23: Sekret u disajnom putu koji se vide na donjoj slici treba opisati kao

A. Bistar B. Viskozni C. Mukoidni D. Purulentni

Odgovor III.23 D

Gnojni sekreti mogu biti žuti, zeleni, beli ili zelenkasto-smeđi. Sekret može biti i siv, krvav,sukrvičav i crn. Što se tiče svih sekreta, drugi opisni termini uključuju bistre, mlečne, vodene, guste, uporne, oskudne i obilne. Viskoznost znači posedovanje viskoznosti, koja je svojstvo tela kojim se u njemu odvija protok. Termin se neadekvatno koristi u bronhološkim izveštajima.

Mukoid se odnosi na grupu glikoproteina sličnih mucinu, koji se nalazi kao normalan sekret u rožnjači i u cistama. Ovo je termin koji se često koristi u bronhološkim izveštajima. Većina čitalaca shvata da se opisuje sekret koji je pomalo žilav, debeo i još čist..

.

Gust, gnojav, zelen Mlečno beli

103

Pitanje III.24: Bronhijalna sluznica duž lateralnog zida bronha prikazana je na slici ispod je

A. Bleda, uzdignuta i granulirana B. Zadebljana i eritematozna C. Eritematozna,sjajna i edematozna D. Zadebljana, ,crvena i otečena

Odgovor III.24: A

Sluznica bočnog zida ovog bronha je bleda, podignuta i granulirana. Teško je obezbediti univerzalnu nomenklaturu za opisivanje promena sluzokože. Važno je razviti rečnik za abnormalnosti disajnih puteva koji je konstantan, jasan i precizan. Treba da postoji konstantnost u tome kako opisujete abnormalnosti. Pogrešne interpretacije treba izbegavati. Kad god je to moguće, priložite fotografiju u izveštaj o bronhoskopiji

Koristite jednostavan rečnik. Treba navesti lokaciju, veličinu i obim svake abnormalnosti. Treba proceniti njegov uticaj na kalibar vazdušnih puteva i stepen stenoze ili sužavanje vazdušnih puteva. Treba navesti fleksibilnost i teksturu (zrnati, voskasti, sjajni, zadebljani, otečeni), a mogu se opisati i popratni nalazi (dinamički kolaps, oštećenje hrskavice, žarišna, ekstenzivna ili difuzna infiltracija ili vanjska kompresija). Lezije treba označavati kao intraluminalne (nodularne, polipoidne ili membranske) ili spoljašnje. Boja može biti važna (bleda, tamna, smeđe-crna, bela, žuta, zelenkasta, crvena, purpurna).

Disajni putevi mogu biti upaljeni, otečeni ili eritematozni… ali se ne “upale”, ukazuju na otečene i eritematozne? Izveštaj o bronhoskopiji treba da ispriča priču koju svi mogu da čitaju i razumeju na isti način. Bronhijalne segmente treba numerisati i imenovati. Uzorci limfnih čvorova treba da budu imenovani i obeleženi korišćenjem široko prihvaćene IASLC kla sifikacije. U stvari ... nije lako.

104

Pitanje III.25: Promena u disajnom putu prikazana na slici ispod treba da bude opisana kao:

A. Polipoid B. Nodularna invazija C. Površinska invazija D. Intraepitelijalna neoplazma

Odgovor III.25: B

Opšte prihvaćena, ali retko citirana klasifikacija bronhoskopskih nalaza je klasifikacija Japanskog društva za rak pluća. U ovoj klasifikaciji, bronhoskopski nalazi opisani su kao mukozni ili submukozni. Rak u ranom stadijumu je histopatološka promena sluzokože. Polipoidni tumori su opisani kao tumori koji su vezani samo za bronhijalni zid: tipična lezija se proteže u lumen disajnih puteva i kreće se pri disanju. Nodularni tumor ima oblik nalik na humku i takođe se širi u bronhijalni lumen. Površne, polipoidne i nodularne lezije mogu biti granulirane, natopljene kapilarnim sudovima ili prekrivene nekrotičnim materijalom.

Nodularna lezija sa širokom bazom

105

Pitanje III.26: Bronhijalna anomalija prikazana na slici ispod je A. Subapikalni segment bronha za desni donji režanj B. Trahealni bronh, koji se proteže nadole i bočno od desnog trahealnog zida C. Dodatni bronh u gornjem desnom lobusu

Odgovor III.26: B

Trahealni bronh, koji se takođe naziva "svinjski bronh" zbog čestog prisustva u svinjama, obično je velika razvojna varijacija bronha za gornji režnj, u ovom slučaju bronha za desni gornji režanj. Kod ljudi, trahealni bronh je sedam puta češći desno nego levo. Kada se trahealni bronh nalazi sa leve strane, obično se povezuje sa drugim kongenitalnim abnormalnostima. Trahealni bronh se može primetiti kod 1% pojedinaca, iako većina autora navodi učestalost od 0,25%. Takođe se vidi i kod kitova, žirafa, ovaca, koza i kamila. Kod ljudi je to obično slučajan nalaz na bronhoskopiji, radiografiji grudnog koša ili kompjuterizovanoj tomografiji. Kada je otvor trahealnog bronha relativno vodoravan,češće su recidivirajuće epizode aspiracije, kašlja, bronhitisa i pneumonije. Postoji nekoliko tipova trahealnog bronha. Osnovni tip je slepa kesa . Tu je i “raseljeni” bronh, najčešća varijanta, koja ide u apikalni segment desnog gornjeg režnja. U ovom slučaju, segmentni bronhi unutar regularno postavljenog bronha za gornji režanj nedostaju. Prekomerni deo snadbeva desni gornji režanj zajedno sa normalnim bronhom za desni gornjeg režnja. Najzad, tu je i trahealni bronh za desni gornji režanj, koji ima tri normalna segmentna bronha, a svi se javljaju iznad glavne karine.

Trahealni bronh lociran 2 cm iznad karine uz desni lateralni zid traheje

108

Pitanje III.27 Sve navedene dimenzije disajnih puteva kod odraslih su tačne, osim:.

A. Bronh za levi donji režanj obično je udaljen 1cm iznad korena bronha za gornji režanj pre nego što nastane bazalni segmentni bronh.

B. Uobičajena dužina traheje(udaljenost od krikoidne hrskavice do centralne karine) kreće se od 9-15 cm.

C. Unutrašnji kalibar traheje uobičajeno se kreće od 1.2 cm do 2.4 cm. D. Bronh za desni gornji režanj obično se nalazi na oko 1,5-2,0 cm ispod centralne

karine. E. Uobičajena dužina intermedijalnog bronha kreće se u rasponu od 2-4 cm iznad

korena bronha za desni gornji režanj

Odgovor III.27: E Intermedijalni bronh desnog bronhijalnog stabla je zapravo prilično kratak, 1,0-2,5 cm dok se njegov prednji zid ne proširi i postane bronh za srednji režanj. Njegov zadnji zid se nastavlja u bronh za donji režanj. Gubitak zapremine uzrokovan pleuralnim izlivom, radijacijskom fibrozom, podignutom desnom hemidijafragmom, kao i torzijom iz fibrotičnog ili ožiljnog desnog gornjeg režnja često uzrokuju skraćenje bronha

109

Pitanje III.28. Sve od navedenog može oštetiti fleksibilni bronhoskop osim:

A. Forceps biopsija u apikalnom segmentu desnog gornjeg režnja B. BAL u linguli C. Bronhoskopija kroz endotrahealni tubus kod pacijenta na mehaničkoj ventilaciji. D. Transkarinealna iglena aspiracija E. Četkanje kateterom medio-bazalnog segmenta bazalnog buketa desnog donjeg

režnja Odgovor III.28: B

Bronhoalveolarna lavaža nikada ne oštećuje bronhoskop. Prolazak forcepsa, igle ili čak katetera kroz radni kanal fleksibilnog bronhoskopa lako ga mogu oštetiti. Rizik od oštećenja se povećava kada se instrument izbaci kroz akutni ugao koji formira bronhoskop dok ulazi u apikalni segment bronhija gornjeg režnja. U ovim slučajevima je sigurnije i lakše držati vrh bronhoskopa na ulazu bronha za gornji režanj i prenositi ga u apikalni segment, gledajući ga kako prelazi preko vrha bronhoskopa. Ako bronhoskop mora biti zaglavljen u apikalnom segmentu, može se lagano pustiti preko forcepsa

Bronhoskop se može oštetiti svakipri intubaciji, čak i kada se pretpostavi da je pacijent paralizovan. Paraliza može biti nepotpuna. U drugim slučajevima, blokatori ugriza mogu da skliznu i endotrahealni tubus može da se zaglavi između zuba. Podmazivanje silikonom, ksilokain gelom ili normalnim slanim rastvorom trebalo bi da bude rutinsko pre plasiranja bronhoskopa u endotrahealni tubus. Treba izbegavati akutne uglove između aparata i endotrahealne cevi na mestu ubacivanja bronhoskopa,Od asistenta se može zatražiti da drži aparat i endotrahealni tubus uspravno

Blok ugriza treba koristiti kad god se fleksibilni bronhoskop plasira kroz usta, bez obzira na nivo svesti pacijenta. Kratki, uzdužni blokovi ugriza koji se koriste za zaštitu endotrahealnih tubusa od ugriza pacijenta lako mogu skliznuti. Blok za usta u punoj veličini(usnik) je sigurnije sredstvo koje asistent može čvrsto držati na mestu ili ga vezati oko glave pomoću čičak trake.Blok ugriza se obično postavi u sredinu usta, premeštajući endotrahealni tubus u ugao usta, ili se može staviti u ugao usta, premeštajući endotrahealnu cev prema srednjoj liniji. U retkim slučajevima, možda će biti neophodno da se endotrahealni tubus ukloni kako bi se blokator ugriza stavio preko njega u usta

Ljubičasti bloker je pričvršćen elastičnim trakama

110

Pitanje III.29: Sve sledeće tvrdnje koje se odnose na bezbednost bronhoalveolarne lavaže su tačne, osim

A. BAL može izazvati kašalj, bronhospazam i dispneju B. BAL može uzrokovati privremeno smanjenje FEV 1 do 20 %. C. BAL. može prouzrokovati prolaznu hipoksemiju koja traje do 6 sat D. BAL može izazvati radiografski lobarnu konsolidaciju ili periferne opacitete koji

mogu ukazivati na novu infekciju,a koja je povezana sa procedurom. E. BAL može prouzrokovati prolaznu jezu,groznicu, i mijalgiju.

Odgovor III.29: D

Nije dokazano da BAL uzrokuje plućne infekcije, iako radiografski infiltrati mogu biti vidljivi do 24 sata nakon zahvata. Iz tog razloga, stručnjaci zagovaraju da se radiografija grudnog koša uradi pre BAL-a, a ne nakon toga, kada se prisustvo infiltrata unutar lobarnog segmenta l koje je isprano može pogrešno smatrati patološkim.

Većina stručnjaka pacijente pod kontrolom drži do 2 sata nakon BAL-a. Ukoliko se pojavi dispneja ili bronhospazam, obično se daju inhalacioni bronhodilatatori. Dopunski kiseonik daje se rutinski dok se arterijska zasićenost ne vrati na početnu vrednost ili je normalna na sobnom vazduhu. Pacijente treba upozoriti na mogućnost odložene pojave groznice, jeze ili mijalgija. U tom slučaju, pacijentima treba dati instrukcije da uzimaju antipiretik ili drugi antiinflamatorni lek.

.

111

Pitanje III.30: Svaki od sledećih endoskopskih nalaza negativno utiče na staging i prognozu kod pacijenata sa bronhogenim karcinomom osim

A. paraliza glasnica B. kontralateralni endobronhijalni nodus C. zahvaćena centralna karina D. zahvaćenost sluznice 2 cm od centralne karine E. lezije koja dovode do opstrukcije centralnog disajnog puta

Odgovor III.30 E

Bronhoskopija igra glavnu ulogu u određivanju stadijuma raka pluća. Jedan od razloga za sprovođenje „inspekcijske“ bronhoskopije kod svih pacijenata sa dijagnostikvanim bronhogenom karcinomom je otkriće paralize glasnica, ipsilateralne ili kontralateralne endobronhijalne metastaze, ili zahvaćenosti i blizine centralne karine, a sve to utiče na terapijsku odluku i prognozu.

Lezija koja optruira centralne disajne puteve može dovesti do endoskopske resekcije i na taj način bi se smanjile šanse za postopstrukcijsku pneumoniju, smanjili simptomi kao što su dispneja i kašalj, povećala ventilatorna funkcija i tolerancija na fizički napor

Često, lezija koja endoskopski opstruira glavni bronh rekli bi da zahteva pneumonektomiju , a zapravo potiče iz lobarnog bronha ,prodire u glavni bronh bez učešća bronhijalnog zida. U ovim slučajevima, dolaze u obzir lobektomija ili sleev resekcija, umesto pneumonektomije.Dodatno, klinički stadijum tumora je možda netačan nakon terapije jer pacijent možda više nema tumor „unutar dva centimetra od centralne karine“.

112


MODUL IV


113

LEARNING OBJECTIVES TO MODULE IV

Dobro došli u Modul IV EFB, osnovni element za čitanje Uvoda u nastavni plan fleksibilne bronhoskopije Bronhoskopskog obrazovnog projekta. Čitaoci EFB-a ne bi trebali smatrati ovaj modul testom. Da bi se najviše koristile informacije sadržane u ovom modulu, svaki odgovor treba čitati bez obzira na to kakav je vaš odgovor na pitanje. Možda ćete otkriti da svako pitanje nema samo jedan “tačan” odgovor. Ovo se ne bi trebalo posmatrati kao trik, već kao način da se čitaocima pomogne da razmisle o određenom problemu. Očekujte da ćete za 30 setova pitanja i odgovora sadržanih u ovom modulu, posvetiti približno 2 sata neprekidne studije .Ne ustručavajte se da razgovarate o elementima EFB-a sa svojim kolegama i instruktorima, jer oni mogu imati različite perspektive u pogledu tehnika i mišljenja izraženih u EFB-u. Dok je EFB osmišljen uz doprinos brojnih međunarodnih eksperata, on je napisan tako da promoviše debatu i diskusiju. Kada budete spremni, možete izabrati da preuzmete i post-test. Ovih 10 testova s višestrukim izborom pitanja bavi se specifičnim elementima učenja svakog modula. Pitanja se odnose na informacije koje se nalaze u paragrafima odgovora ili slike u modulu, ali možda ne odgovaraju direktno sa pitanjem koje se nalazi u modulu. Očekuje se 100% tačanih odgovora na post-testu, iako većina programa prihvata 70% kao prolaznu ocenu.

Na kraju ovog modula polaznik bi trebalo da bude u stanju da:

1. Uporedi i zna razlike u dimenzijama desnog i levog bronhijalnog stabla. 2. Navede 5 uzroka endobronhijalnih metastaza. 3. Opiše "karinalnu" nomenklaturu. 4. Navede nomenklaturu anatomije desnog bronhijalnog stabla. 5. Navede najmanje tri različite karakteristike bronhoalveolarne lavaže. 6. Definiše “intraepitelnu neoplazmu” i srodne histopatološke termine. 7. Opiše najmanje tri različite tehnike koje se koriste za uklanjanje krvnog ugruška iz disajnih puteva. 8. Opiše Ikeda klasifikaciju bronhoskopskih nalaza i koji se element danas može dodati. 9. Uporedi barem 4 različita interventna bronhoskopska terapijska modaliteta. 10. Navede zašto i kada bronhoskopija može biti od pomoći kod pacijenata sa sumnjom na tuberkulozu.

114

Pitanje IV.1: Dok intubirate pacijenta pomoću fleksibilnog bronhoskopa, endotrahealni tubus se više puta hvata na desnoj aritenoidnoj hrskavici. Distalni vrh bronhoskopa je u traheji. Koji od sledećih manevara će najverovatnije pomoći da prođete endotrahealnnim tubusom između glasnica i uđete u traheju.

A: Održavajte konstantan pritisak na endotrahealni tubus dok ne „iskoči“ iz aritenoida i uđe u traheju B. Uvucite endotrahealni tubus u smeru kazaljke na satu i suprotno od smera kretanja kazaljke na satu dok ne „iskoči“iz aritenoida i uđe u traheju C. Okrenite endotrahealni tubus za 90 stepeni u smeru suprotnom od smera kretanja kazaljke na satu da biste preokrenuli položaje njenog nagibnog kraja i Murphy –og oka. Zatim ponovo lagano povucite tubus. D. Povucite fleksibilni bronhoskop iz traheje u endotrahealni tubus. Zatim ponovo pokušajte sa intubacijom. E. Zamolite svog tehničara da povuče endotrahealni tubus dok držite bronhoskop na položaju neposredno ispod glasnica. Ovo izravnava cev tako da se intubacija može ponovno pokušati.

Odgovor IV.1: C

Zapravo, svaka od gore navedenih tehnika se može koristiti. Međutim, tražiti od asistenta da manipuliše endotrahealnim tubusom je uvek rizik. Čak i dok čvrsto drži bronhoskop, može ga slučajno pomeriti i izvući iz traheje. Uklanjanje bronhoskopa, iz traheje u oro ili nazofarinks može takođe biti opasno jer možda nikada više nećete vizualizirati glasnice. Intubacija može postati nemoguća ukoliko krv,sekret ili refleksni laringospazam naruše vizualizaciju.

Dokle god je bronhoskop u donjim disajnim putevima, čak i ako se intubacija odlaže, kiseonik se može isporučiti direktno kroz radni kanal bronhoskopa u traheju i na taj način sprečiti hipoksemija. Mogućnost za ovaj potencijalni postupak spašavanja života se gubi ako se bronhoskop ukloni iz traheje.

Uporni pritisak na endotrahealni tubus može ponekad, "istisnuti" tubus iz aritenoida. Međutim, može propasti u jednjak ili arijepiglotski naboj. Takođe postoji rizik od aritenoidnog preloma, aritenoidne dislokacije i traume jednjaka. Isti komentar važi i za uvijanje endotrahealnog tubusa napred i nazad.

Stoga je oprezna alternativa zadržati fleksibilni bronhoskop u položaju unutar traheje. Lagano rotirajte endotrahealni tubus za 90 stepeni u smeru kazaljke na satu ili suprotno od smera kretanja kazaljke na satu, menjajući mesto vrha i Murphyjevog oka.

.

115

Vrh cevi Murphy-jevo oko

116

Pitanje IV.2: Sve sledeće približne dimenzije disajnih puteva su tačne, osim.

A. Uobičajena dužina levog donjeg režnja iznad gornjeg segmenta je 1 cm. B. Uobičajena dužina bronhija desnog gornjeg režnja je 1,0 cm. C. Uobičajena dužina levog glavnog bronha je 4-5 cm. Oštro se razdvaja od sredine traheje pod uglom od 45 stepeni. D. Uobičajena dužina desnog glavnog bronha je 1,0 cm. Razdvaja se pod uglom od 25 stepeni od sredine traheje

Odgovor IV.2: D

Desni glavni bronh je u proseku dužine 2 cm (ne 1cm kao što je navedeno u odgovoru D), i ima unutrašnji prečnik od 10-16 mm. Ovo je malo veće od prečnika levog glavnog bronha. Budući da je desni glavni bronh relativno ravan i vertikalan, aspiracija u ovaj bronh je češća nego na levoj strani.

Levi glavni bronh je mnogo duži od desnog glavnog bronha. Obično je dužine 4-5 cm. Pošto je njegov lumen uzak i relativno horizontalan, rigidna bronhoskopija, resekcija bronhoskopski laserom, dilatacija i stentiranje levog glavnog bronha je kao što mnogi stručnjaci smatraju opasnija nego na desnoj strani. Uobičajena dužina bronhija levog donjeg režnja iznad gornjeg segmentnog bronha je 1cm

R L R L

117

Pitanje IV.3: Bronhijalna sluznica duž prednjeg zida bronha prikazana na slici ispod treba da bude opisana kao

A. Bleda, uzdignuta i granulirana B. Zadebljala i i eritematozna C. Eritematozna, sjajna i edematozna D. Zadebljana ,eritematozna i natečena

Odgovor IV.3: D

Zadebljana,eritematozna i otečena je jedan od načina da se opišu te abnormalnosti koje se nalaze duž prednjeg i bočnog zida ovog bronha. Endobronhijalna biopsija je otkrila adenokarcinom.

Obezbediti uniformno opisivanje abnormalnosti disajnih puteva je veoma teško. Pet različitih bronhologa nalaz na ovoj fotografiji opisaće na pet različitih načina! Zar to ne bi bila zabavna vežba za podnevno predavanje?

Najvažnije je da izaberete jednostavan rečnik iz koga birate opisne reči. Uvek koristite iste reči, tako da su vaši opisi sažeti i ponovljivi.

Zadebljala, eritematozna i otečena sluznica

118

Pitanje IV.4: Endobronhijalne metastaze su verovatnije u svakom od sledećih maligniteta osim

A. Raka kolona B. Raka dojke C. Hipernefroma D. Hodgkinovog limfoma E. Raka jajnika

Odgovor IV.4: E

Karcinom debelog creva, dojke, bubrega i maligni melanom su maligna oboljenja koja se lako šire na traheobronhijalno stablo. Pored toga, abnormalnosti disajnih puteva primećene su kod pacijenata sa Hodgkinovim limfomom i kod pacijenata sa karcinomom jednjaka: Jednu od skraćenica predložio je i Henri Colt

Even Henri Colt’s Bronchoscope Reveals Metastases (EHCBRM). Ako imate problema da se setite ovog, ne ustručavajte se da izmislite svoje! Rak jajnika retko metastazira na disajne puteve, ali se često širi na pleuru. Pacijenti

sa malignim pleuralnim izlivima mogu imati bronhoskopski znake gubitka volumena, stenozu bronha za donji režanj, retrakciju i lokalizovani eritem.

Bronh za donji režanj komprimovani pleuralnim izlivom sa gubitkom volumena lobusa-rak jajnika

Drugi bolesnik:endobronhijalna metastaza karcinoma bubrega

119

Pitanje IV.5: Tokom bronhoskopije zapazite crvenilo i zadebljanje na karini između anteriornog segmenta levog gornjeg režnja i lingularnog bronha. Sumnjate na karcinom in-situ, ali niste sigurni da li postoje i druge lezije te pacijenta upućuje na fluorescentnu bronhoskopiju. Tokom razgovora sa interventnim bronhologom , izjavljujete da je lezija na nivou

A. LC-1 B. LC-2 C. LC-3

Odgovor IV.5: A

Levo, karina koja razdvaja bronh za anteriorni segment levog gornjeg režnja od bronha za lingulu naziva se LC-1, dok se karina koja razdvaja lingularni segment levog gornjeg režnja od bronha za levi donji režanj zove LC-2. Karinska nomenklatura je važna jer pomaže u opisivanju potencijalne potrebe za pneumoplastikom umesto pneumonektomije. Sa abnormalnošću samo na LC-1, ovaj pacijent bi potencijalno mogao biti podvrgnut lobektomiji. S druge strane, da je lezija bila locirana na nivou LC-2, bila bi opravdana pneumonektomija ili bronhoplastika.

Lingula

LC-1

120

Pitanje IV. 6 Nalazi na slici dole su:

A. Otvori sluznih žlezda B. Antrakotični pigment C. Bronhoezophagealna fistula

Odgovor IV. 6 A

Otvori na mukoznim kanalima obično se bilateralno vide bilateralno na medijalnom i posteriornom zidu bronha. Ova "udubljenja" veličine pinova nalaze se na mestima gde se bronhijalna hrskavica susreće sa zadnjom bronhijalnom membranom desnog ili levog glavnog bronha . Takođe se često viđaju duž kaudalnog (donjeg) zida bronhija gornjeg režnja. Mogu biti izraženiji kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom. Antrakotični pigment je tamna, crnkasta boja u bronhijalnoj sluznici i nema kliničke ili fiziološke posledice

Mukozni kanali poznati i kao bronhijalne jamice

121

Pitanje IV.7: Indikacija za fleksibilnu bronhoskopiju kod 65-godišnjeg pušača sa normalnom radiografijom grudnog koša bili su hronični kašalj i jedna epizoda iskašljavanja krvi. Nema podataka o gnojnoj ekspektoraciji ili endobronhijalnoj opstrukciji. Nije pronađen uzrok hemoptizija.U bronhu za apikalni segment desnog donjeg režnja uočava se malo područje blede, zadebljane bronhijalne sluzokože Učinjena je endobronhijalna biopsija, četkanje i aspiracija. Sutradan je pozvao patolog-na svim nivoima uočava se neorganizovani epitel,hiperhromatizam, pleomorfizam i izražena mitoza Koja je dijagnoza najverovatnija?

A. Skvamozna metaplazija B. Skvamozna displazija C. Skvamozni karcinom in-situ D. Proliferacija bronhijalnih neuroendokrinih ćelija E. Skvamocelularni karcinom

Odgovor IV.7: C

Prisustvo izražene mitoze je u pozadini hiperhromatizma, pleomorfizma i nuklearnog proširenja i opisuje skvamoznu displaziju. Bilo je mnogo diskusija o progresiji displazije u karcinom. Naravno, uzorke treba pažljivo ispitati, jer se in situ karcinom može tretirati kako bronhoskopski i tako i hirurški

Skvamozna metaplazija se sastoji prvenstveno od povećane ćelijske atipije sa povećanom proliferacijom oštećenih bronhijalnih epitelnih ćelija i formiranjem međućeliskih mostova.

Frank karcinom skvamoznih ćelija dijagnostikuje kada proliferacija epitelnih ćelija prati međućeliski most i keratinizaciju.Tumor tako prodire uzdužno duž bronhijalnog lumena, ili transmurno kroz bronhijalnu mukozu. Bronhijalne neuroendokrine ćelije su normalno prisutne u bazalnom sloju normalnog bronhijalnog epitela. Ove ćelije se mogu razmnožavati kao odgovor na iritante kao što je duvanski dim, ali nisu maligne.

.

122

Pitanje IV.8: Koja je od sledećih tvrdnji o bronhoskopskom lečenju maligne centralne opstrukcije disajnih puteva ispravna

A. Rezultati su uglavnom nezadovoljavajući B. Smrtnost vezana za proceduru iznosi oko 10% C. Preživljavanje je oko tri meseca D. Indikacije su ograničene na one pacijente sa dobrom prognozom E. Sve procedure zahtevaju opštu anesteziju

Odgovor IV.8: C

Bronhoskopsko lečenje maligne centralne opstrukcije disajnih puteva je često uspešno, pokazalo se da produžava život, poboljšava ventilatornu funkciju, povećava toleranciju na napor i poboljšava kvalitet života. Čak i pacijenti sa ekstremno lošom prognozom trebaju biti upućeni na bronhoskopski tretman jer se opstrukcija disajnih puteva može ublažiti, što poboljšava kvalitet života i omogućava veću toleranciju drugih terapijskih modaliteta kao što je spoljašnje zračenje. Smrtnost vezana za proceduru je manja od 1%. Nažalost, srednja stopa preživljavanja je niska. To može biti zbog toga što se pacijenti upućuju kasno. Palijativne procedure se izvode pod opštom anestezijom ili sa svesnom sedacijom. Procedure uključuju Nd: YAG lasersku resekciju, dilataciju, elektrokauterizaciju, koagulaciju argon plazmom, mehaničku rekanalizaciju, inserciju silikonskih, metalnih ili hibridnih (silikonskih i metalnih) stentova, fotodinamsku terapiju i brahiterapiju.

.

123

Rigidna bronhoskopija u opštoj anesteziji

Pre i posle laserske resekcije tumora koji zatvara traheju i širi se duž levog lateralnog zida

traheje.

Prednji hrskavičavi prstenovi

124

Pitanje IV.9: Sve sledeće tvrdnje o bronhoalveolarnoj lavaži su tačne osim .

A. Tipična zona ispiranja odraslog pacijenta prosječne veličine sa ukupnim kapacitetom pluća iznosi 165 ml. B. Obim oporavljene tečnosti se smanjuje kod pušača cigareta i kod starijih osoba. C. Uzorci obično sadrže Lidokain u koncentracijama koje su dovoljno velike da inhibiraju rast bakterija i gljivica. D. 100 ml slanog lavata dovodi do uzorkovanja od oko 106 alveola. E. U odsustvu gnojnih sekreta, objedinjavanje svih aspiriranih tečnosti za ispiranje obezbediće uglavnom alveolarni uzorak.

Odgovor IV.9: C

Većina studija ne pokazuje da lidokain, koji se koristi u normalnim dozama za lokalnu anesteziju disajnih puteva, inhibira rast bakterijskih i gljivičnih patogena. Bronhoalveolarna lavaža (BAL) omogućava oporavak ćelijskih i nećelijskih komponenti iz epitelnih površina donjih respiratornih puteva. BAL se razlikuje od bronhijalnog ispiranja koje uvek sadrži daleko više od 3% bronhijalnih skvamoznih ćelija. Stručnjaci veruju da ispiranje od 100 ml jednog bronhijalnog segmenta uzorkuje oko10 x 106 alveola. U većini slučajeva oko 50% ubrizganog fluida treba da se oporavi. BAL “povratak” (tečnost koja se dobija aspiracijom) se smanjuje kod pušača, kod starijih i kada se uzorkuju gornji segmentni bronhiji. Stručnjaci zagovaraju da se najmanje 100 ml tečnosti mora ugraditi u jedan bronhijalni segment pomoću odgovarajuće tehnike kako bi se dobio adekvatan alveolarni uzorak. Ovo uključuje pažljivo i potpuno uvođenje bronhoskopa unutar segmenta. Sakupljanje tečnosti za ispiranje kombinovanjem sve tečnosti dobijene u jednom kontejneru uzorka će i dalje obezbediti uglavnom bronhioloalveolarni uzorak tako dugo dok je ispiranje izvedeno uz pomoć odgovarajuće tehnike, a uzorak nije gnojan od kontaminiranih bronhijalnih sekreta.

.

125

Pitanje IV.10: Sve sledeće tvrdnje o bronhoalveolarnom ispiranju kod primalaca transplantata matičnih ćelija su tačne, osim

A. BAL je bezbedan čak i kod pacijenata sa trombocitopenijom B. Zbog rizika od krvarenja, oralni put je uvek poželjniji od nazalnog pristupa C. Negativni BAL ne isključuje prisustvo gljivične infekcije D. Negativni BAL ne potvrđuje dijagnozu idiopatske pneumonije E. Da bi se dijagnostikovala infekcija donjeg respiratornog trakta, BAL se ispituje na bakterije, gljive, viruse i kulture, daje se na citologiju za Citomegalovirus i Pneumocistis carinii, kao i za imunofluorescentno monoklonsko antitelo za bojenje respiratornog sincicijalnog virusa, adenovirusa, parainfluence i virusa influence.

Odgovor IV.10: B

Bronhoskopija se bezbedno izvodi čak i kod pacijenata sa umereno teškom (<50.000 trombocita) i teškom trombocitopenijom (<20.000 trombocita) sve dok se primenjuje pažljiva i nežna tehnika. Ako se oseti otporpri intubaciji, može se napraviti pokušaj u drugoj nozdrvi. Ako se ponovo naiđe na otpor, treba koristiti oralni put (ne zaboravite uvek da ubacite bloker ugriza). Pacijente treba pitati da li su imali nedavne epizode spontanog ili proceduralno izazvanog krvarenja i treba objasniti potencijalne rizike. Neki operateri preferiraju oralni put za intubaciju bronhoskopom. Kod pacijenata sa transplantacijom matičnih ćelija može biti potrebno više fleksibilnih bronhoskopija tokom bolesti. Stoga, posebnu pažnju treba posvetiti tako da se svaka procedura doživljava kao nežna i brižna. Kao i uvek, pacijente treba pitati da li žele svesnu sedaciju. Da bi se sprečio kašalj treba koristiti velike količine lokalne anestezije, tako da se osigura netraumatsko ispitivanje (izbegavanje udaranje zidova disajnih puteva).

.

126

Pitanje IV.11 Koristeći donju sliku i zamišljajući unutrašnjost disajnih puteva kao sat i centralnu karinu kao referentnu tačku. Gde je RB 6?

A. Na 3 sata B. Na 9 sati C. Na 5 sati

12 o’clock

Odgovor IV.11 B RB 6 je bronh za gornji segment desnog donjeg režnja. On je gotovo direktno

prekoputa bronha za srednjeg režnja (RB 4 i RB 5). Na ovoj fotografiji dobro se prepoznaje mišićni zadnji zid desnog glavnog i

intermedijarnog bronha desno. zbog različitih elastičnih vlakana. Tokom bronhoskopije, uvek možete da se orijentišete unutar disajnog puta, tako

što ćete identifikovati prednju hrskavicu, ili zadnji membranski deo traheobronhijalnog stabla.

RB 6 RB 7

RB 4+5

RC-1

127

Pitanje IV.12: Desna plućna arterija najbliža je prednjem zidu desnog glavnog bronha

A. Na nivou karine B. Na nivou otvora bronha za desni gornji režanj i ulaza u intermedijalni bronh C. Na nivou otvora bronha za desni donji režanj

Odgovor IV.12: B

Na nivou otvora bronha za desni gornji režanj, ubacivanje igle kroz prednji zid desnog glavnog bronha rizikuje da uđete u desnu plućnu arteriju, koja leži neposredno ispred bronha na ovom nivou. Imajte na umu da je desni gornji lobarni bronh u ovom slučaju postavljen više vertikalno nego obično

Bronh za desni gornji režanj otpozadi

Levi glavni bronh

otpozadi

Desna a.pulmonalis

128

Pitanje IV.13: Tokom bronhoskopije uočava se nodularna abnormalnost na karini između bronha za srednji režanj i bronha za desni donji režanj, sa eritemom koji se širi u posterobazalni bronh desnog donjeg režnja Prilikom prezentacije slučaja vašim kolegama za grudnu hirurgiju i onkologiju, treba da opišete ove nalaze, na sledeći način

A. Nodularna abnormalnost koja uključuje RC-1 sa eritemom koji se širi u RB 10. B. Nodularna abnormalnost koja uključuje RC-2 sa eritemom koji se širi u RB 10. C. Nodularna abnormalnost koja uključuje RC-1 sa eritemom koji se širi u RB 8 D. Nodularna abnormalnost koja uključuje RC-1 sa eritemom koji se širi u RB 7.

Odgovor IV.13: B

Zadnji bazalni segment je uvek B 10. Na desnoj strani, karina između bronha za srednji režanj i bronha za desni donji režanj naziva se desna karina 2 ili RC-2, dok se karina koja deli desni gornji režanj i intermedijarni bronh naziva desna karina 1 ili RC-1. Bronhije donjeg režnja klasifikuju se kao B 6- B10. Nomenklatura disajnih puteva pomaže bronhoskopistima da opišu obim zahvaćenosti i mesta ranog raka pluća i odrede granice za hiruršku resekciju

.

RB-7

RB-7

RC-2 RB-10

RC-2

129

Pitanje IV.14: Bronhoalveolarna lavaža veoma je korisna u histološkoj potvrdi dijagnoze kod svih sledećih bolesti osim

A. Hronične eozinofilne pneumonije B. Histiocytosis X C. Širenja raka pluća limfnim sudovima D. Pulmonalne alveolarne proteinoze E. Invazivne aspergiloze

Odgovor IV.14: E

Kod pacijenata sa invazivnom aspergilozom, kultura uzorka BAL pozitivna je u manje od 30% slučajeva; stoga negativni rezultati ne isključuju ovu dijagnozu kod osetljivih pojedinaca.

Pored gore navedenih bolesti, BAL je takođe koristan za postavljanje dijagnoze okultnog plućnog krvarenja, masne embolije i infektivnih plućnih bolesti kao što su mikobakterijska, pneumocistis carinii i citomegalovirusna pneumonija

130

Pitanje IV.15 Na slici je prikazana sledeća abnormalnost

A. Bronhogeni karcinom B. Hronični bronhitis C. Endobronhijalna tuberkuloza

Odgovor IV.15 B

C. Promene u hroničnom bronhitisu uključuju eritem ili bledilo, ožiljke i veliki broj otvora bronhijalne sluznice. Promene koje ukazuju na bronhitis su čest nalaz i nisu nužno klinički značajne. Endobronhijalna tuberkuloza može izazvati fibrozne strikture, crvenilo, otok ili stvaranje ožiljaka. Karakteristike bronhogenog karcinoma uključuju intraluminalne nodule, polipoidne lezije, zadebljanje sluzokože, eritem i spoljašnju kompresiju

Ožiljavanje i formiranje ‘traka”

zbog hronične upale

Trakcija longitudinalnih vlakana zadnjeg zida

(tramvajske šine)

131

Pitanje IV.16: Fleksibilna bronhoskopija otkriva malu, blago otečenu eritematoznu bronhijalnu sluznicu površine od oko 1 cm na bočnom zidu intermedijarnog bronha direktno ispod bronhijalnog otvora bronha za desni gornji režanj. Biopsija pokazuje karcinom skvamoznih ćelija. Pacijent odbija torakotomiju. Koju od sledećih bronhoskopskih terapija treba preporučiti

A. Nd:YAG laser resekciju B. Fotodinamsku terapiju C. Brahitherapiju D. Elektrokauterizaciju E. Argon plazma koagulaciju

Odgovor IV.16: B

Pokazalo se da fotodinamska terapija dovodi do potpunog odgovora u do 80 % pacijenata sa površinskim skvamocelularnim karcinomo. Rezultati su najbolji kada su lezije male, manje od 3 cm ukupne površine, i ne prodiru više od 4-5 mm u bronhijalni zid. Recidiv se javlja u približno 15 %

Fotodinamska terapija zahteva intravensku aplikaciju derivata hematoporfirina koji se brzo i selektivno akumulira u tumorskim ćelijama, koži, jetri i slezini. Fotosenzitizacija i smrt ćelije nastaju nakon izlaganja bronhijalne sluznice nontermalnoj svetlosnoj energiji, obično talasne dužine od 630 nm. Ova svetlost se apsorbuje na prosečnu dubinu od 5 mm. Naknadno stvaranje slobodnih radikala kiseonika dovodi do smrti ćelija.

Postupak se mogu izvoditi pomoću fleksibilnog bronhoskopa u lokalnoj anesteziji. Kontrolna bronhoskopija je obično potrebna u roku od 72 sata kako da bi se uklonilo nekrotično tkivo iz tretiranih disajnih puteva.

Druge tehnike takođe mogu biti efikasne, ali nedostaju pouzdani klinički podaci da bi se opravdalo njihovo korišćenje u ovom trenutku

.

Cilindrično difuzersko vlakno za aplikaciju netermalne laserske energije u toku PDT

132

Pitanje IV.17 Kod pacijenata sa infiltracijom gornjeg režnja na rendgenskom snimku grudnog koša i tri negativna uzorka sputuma ARB razmaza, svi sledeći razlozi su indikacija za bronhoskopiju osim

A. Povećana je verovatnoća identifikacije organizma za ispitivanje osetljivosti B. Povećana je verovatnoća da se postavi nova dijagnoza C. Rana dijagnoza tuberkuloze se postiže i u do 40% slučajeva negativnog razmaza D. Sputum sakupljen posle bronhoskopije takođe može biti od pomoći za dijagnozu E. Rutinska bronhoskopska biopsija pluća će povećati dijagnostički doprinos

Odgovor IV.17 E

Bronhoskopija je izuzetno korisna u postavljanju dijagnoze tuberkuloze. Bolest se dokazuje u više od 70 % slučajeva. Kod pacijenata sa milijarnom tuberkulozom, vrednost bronhoskopije sa bronhoalveolarnim lavažom i bronhoskopskm biopsijom pluća dobro je poznata, pružajući dijagnostički materijal u više od 70 %slučajeva kada su razmazi sputuma negativni. Ako se na biopsiji vide granulomi, dijagnoza se može pretpostaviti, ali je treba potvrditi nalazom mikroorganizma

U nekim ustanovama uobičajena je praksa slanja svih bronhijalnih aspirate naBK I Low, bez obzira na indikaciju za bronhoskopiju. Istraživanja su pokazala da je učestalost tuberkuloze među takvim "rutinskim" procedurama u rasponu od 0,8% do 6%.

“ Acid-fast bacteria” u BAL

133

Question IV.18: Patološki nalaz na slici ispod treba opisati kao

A. Polipoidni B. Nodularni invazivni C. Superficijalni invazivni D. Intraepitelijalna neoplazija

Odgovor IV.18: C

Opšte prihvaćenu ali retko navedena klasifikacija bronhoskopskih nalaza dalo je japansko Društvo za rak pluća. U ovoj klasifikaciji, bronhoskopski nalazi su opisani kao mukozni ili submukozni. Rak u ranom stadijumu je histopatološka promena sluzokože. Površne invazivne lezije imaju gubitak sjaja i poremećaj mukoznih nabora. Lezije su često blede, crvene ili granulirane. Povećana lomljivost uzrokuje lako krvarenje prilikom dodira. Stenoza lumena je neznatna, ali nekrotični materijal se može vezati za površinu lezije.Intraepitelna neoplazma je termin koji obuhvata histopatološke abnormalnosti uključujući blagu, umerenu i tešku displaziju (koja se smatra premalignim lezijama) i invazivnu (malignu) neoplaziju ili karcinom in situ. Često se ove abnormalnosti nalaze na bronhijalnim bifurkacijama. Na karcinom treba posumnjati kada se na ovim mestima primeti zadebljanje sluznice, crvenilo ili otok

Superficijalni invazivni karcinom duž zadnjeg zida bronha za srednji režanj

134

Pitanje IV.19: Ezofagus se obično smatra „adherentnim„ za

A. Karinu B. Prva dva centimetra levog glavnog bronha C. Bronh za desni gornji režanj D. Proksimalni desni glavni bronh

Odgovor IV.19: B

Ezofagus se smatra "adherentnim" za prva dva centimetra levog glavnog bronha. Bronhoezofagealne fistule se mogu naći u ovoj oblasti kod pacijenata sa malignom bolešću ili u anamnezi posle interventnih ezofagealnih procedura, terapije sa spoljnim zračenjem, brahiterapijom i laserskom resekcijom..

135

Pitanje IV.20: Upravo ćete opisati endobronhijalnu abnormalnost interventnom bronhoskopisti. Za šta bi od sledećih stvari mogao biti najmanje zainteresovan?

A. Udaljenost abnormalnosti od karine i drugih ipsilateralnih bronhijalnih

segmenata B. Da li abnormalnost ima široku ili usku bazu C. Lokacija abnormalnosti u odnosu na bronhijalni zid D. Veličina abnormalnosti (dužina, prečnik, stepen opstrukcije disajnih

puteva) E. Udaljenost abnormalnosti od donje ivice glasnica

Odgovor IV.20: E

Ako se u bronhijalnom stablu zapazi lezija, nije potrebno prijaviti njenu udaljenost od glasnica. Naravno, ova udaljenost bi bila prijavljena kao lezija u traheji. Dodatne komponente endobronhijalne bolesti koje treba opisati su konzistencija (čvrsta, gumasta, meka), izgled (sjaj, vaskularnost), fragilnost (curenje, aktivno krvarenje, punjenje gnojem), boja (bela, crvena, tamna, žuta), oblik (regularna, okrugla, nepravilna, izdužena, ispupčena), i dinamika (pokretna sa disanjem ili kašljanjem, kreće se u lumenu, nepokretna).

136

Pitanje IV.21: Od vas se traži da kod pacijenta koji je pre 10 dana završio tronedeljni kurs brahiterapije na proksimalni deo desnog glavnog i bronha za desni gornji režanj uradite bronhoskopiju. Pacijent je prethodno bio podvrgnut laserskoj resekciji, koja je uspešno obnovila centralnu prohodnost disajnih puteva. Pacijent se sada žali na kašalj, dispneju i povremene hemoptizije. Koja od sledećih bronhoskopskih nalaza je najverovatniji.

A. stenoza desnog glavnog bronha B. fistula koji počinje na zadnjem zidu desnog glavnog ili bronha za desni gornji

režanj. C. striktura bronha za desni donji režanj D. propagacija tumora od bronha za desni gornji režanj do proksimalne traheje

Odgovor IV.21: B

Brahiterapija je opravdana kod odabranih pacijenata sa intraluminalnom bolešću ili ekstrinzičnom kompresijom tumora.

Rezultati su najbolji kada se tumor ne proteže više od nekoliko milimetara iza bronhijalnog zida. Uspeh je najverovatniji kod pacijenata koji su ranije imali povoljne odgovore na terapiju zračenjem. Zračenje se vrši pomoću izvora zračenja kroz najlonski kateter. Kateter se ubacuje bronhoskopski. Dozimetrijske analize se izvode radioaktivnom onkologijom u zavisnosti od dužine i dubine tumora koje treba lečiti

Brahiterapija uzrokuje nekrozu tkiva, lokalizovani edem, krvarenje i fistule. Komplikacije su povećane kod pacijenata koji prolaze istovremenu Nd: IAG lasersku resekciju. Brahiterapija segmentnog bronha može privremeno povećati ili čak izazvati sužavanje bronha, ali ne sme uzrokovati bronhijalnu stenozu na mestu koje je udaljeno od zone lečenja.

U gore opisanom slučaju, malo je verovatno da bi brahiterapeut nastavio sa lobarnom brahiterapijom sa značajnim rezidualnim tumorima koji su uključivali desni glavni bronh i traheju

Glavna karina

Fistula

137

Pitanje IV.22: Dok pokušavate da uklonite veliki krvni ugrušak iz endotrahealnog tubusa i traheobronhijalnog stabla kod intubiranog i mehanički ventilisanog pacijenta jedinice za intenzivnu negu, trebali biste

A. Koristite forcepse sa malim kašikama B. Primeniti Nd: YAG laser C. Pomeriti endotrahealni tubus proksimalno D. Primeniti sukciju povremeno

Odgovor IV.22: C

Pomeranje endotrahealnog tubusa proksimalno često će pomoći da se otpusti ugrušak, koji se često barem delimično „uhvati“ u Murphijevom oku endotrahealnog tubusa. Većina ugrušaka se može ukloniti fleksibilnim bronhoskopom, čak i kada formira bronhijalno drvo kao što se vidi na slici ispod.

Da bi se olakšalo uklanjanje ugrušaka, možemo(1) upotrebiti bronhoskop sa najvećim mogućim radnim kanalom, (2) koristiti velika aligatorska klešta za razbijanje ugruška, (3) koristiti obilno ispiranje slanim rastvorom i konstantnu kao i intermitentnu sukcija, ili možemo(4) ubrizgati streptokinazu. (5) Krioterapija se takođe može koristiti za zamrzavanje i izvlačenje ugruška odmah. (6) Kada se ugrušak povuče unutar traheje, može se ukloniti bronhoskop ako je potrebno i umetnuti usisni kateter velikog promera Ako su ovi napori neuspešni, opravdana je rigidna bronhoskopija

138

Pitanje IV.23 Koja je od sledećih tehnika najbolja za lakše plasiranje fleksibilnog bronhoskopa u teško pristupačan segment gornjeg režnja:

A. Savijanje vrha bronhoskopa u zavoj u obliku slova U istovremenim

savijanjem vrha i napredovanjem bronhoskopa. B. Povlačenje bronhoskopa iz segmentnog bronha radi ubacivanja

citološke četkice kroz radni kanal u apikalni segment. Domet se zatim pomera preko četkice sve dok se ne zaglavi.

C. Okretanje distalno savijenog vrha bronhoskopa okretanjem bronhoskopa proksimalno između kažiprsta i palca na nosnom ili oralnom mestu ubacivanja.

D. Upotreba fluoroskopskih smernica za praćenje položaja distalnog vrha bronhoskopa dok rotirate bradu pacijenta na suprotnu stranu

Odgovor IV.23: A

Ovo nije trik ... Svaka od opisanih tehnika se može koristiti. Međutim, promena oblika savijajućeg vrha bronhoskopa tako što on „odskoči“ od bronhijalnog zida, verovatno je najelegantnija i efikasnija od predloženih tehnika, pa je izbor A izabran kao „tačan“ odgovor. Umetanje citološke četke zahteva vreme, ne funkcioniše uvek, i rizikuje nenamerni pneumotoraks napredovanjem četkice predaleko. Mnogi stručnjaci kažu da, iako su čuli za ovu tehniku, nikada nisu videli da ona funkcioniše kada su je sami pokušali (lična komunikacija). Fluoroskopsko navodjenje, iako često delotvorno, možda neće biti lako dostupno. Rotacija distalno savijenog vrha uvijanjem bronhoskopa na mestu oralne ili nazalne insercije može biti efikasna, ali je neelegantna i može oštetiti bronhoskop. Zapamtite, pravilna tehnika podrazumeva upravljanje bronhoskopom samo srukom koja drži kontrolni deo bronhoskopa. Druga ruka jednostavno stabilizuje apparat na mestu umetanja. Da, zaista je neverovatno ... ali izgleda da se svi stručnjaci slažu da fleksibilne bronhoskope treba da „pokreću“ ruke koje drže proksimalni deo bronhoskopa poznatog kao kontrolna sekcija (mnogo mnogo ličnih komunikacija).

139

Pitanje IV.24: Torakalni hirurg uputio je pacijenta na bronhoskopsko uklanjanje stranog tela koje se nalazi u RB2. Na bronhoskopiji lokacija stranog tela je

A. postero bazalni segment desnog donjeg režnja . B. mediobazalni segment desnog donjeg režnja C. anteriorni segment levog gornjeg režnja D. posteriorni segment desnog gornjeg režnja. E. anteriorni segment desnog gornjeg režnja

Odgovor IV.24: D

RB2 predstavlja posteriorni segment desnog gornjeg režnja. RB1 i RB3 predstavljaju apikalne i prednje segmente desnog gornjeg režnja. Bez

obzira na primenjenu nomenklaturu, karinalna, lobarna i proksimalna segmentna nomenklatura su relativno konstantne.

Bronhi se tako nazivaju od 1-10 (1-3 gornji režanj, 4-5 srednji režanj ili lingula, 6-10 donji režanj), dok se karine nazivaju C-1 ili C-2.

Nomenklatura može biti korisna za komunikaciju sa stranim i kolegama hirurzima

RB-1

RB-3 RB-2

RB-3

RB-1

140

Pitanje IV.25: Koja je od sledećih tvrdnji o bronhu za desni gornji režanj tačna

A. Zadnji deo bronha za desni gornji režanj lišen je bilo kakvih vaskularnih

odnosa B. Prednji deo za desni gornji režanj je lišen vaskularnih odnosa C. Plućna vena je u direktnom kontaktu sa bronhom za desni gornji režanj

Odgovor IV.25: A Nijedna vaskularna struktura nije direktno u neposrednom kontaktu sa

posteriornim zidom bronha za desni gornji režanj Prednji zid blizu je plućnoj veni, ali nije u direktnom kontaktu. Desna plućna arterija je uz prednji zid bronha za desnog gornjeg režnja.

Aspiracija igle na ovom mestu bi bila opasna. Obratite pažnju da je pravac bronha za desni gornji režanj više vertikalan nego obično

Zadnji zid bronha za desni gornji režanj

L R

141

Pitanje IV.26: Prethodno zdrav 40-godišnji brazilski lekar koji živi izvan Manausa ima akutni početak dispneje, groznice, mijalgije i suvog kašlja. Pre deset dana očistio je kokošinjac, koju je obnovio kao japansku čajanu nakon uklanjanja zemlje i postavljanja drvenog poda. Radiografski snimci grudmog koša otkrivaju desno lobarnu konsolidaciju u srednjim i gornjim poljima pluća. Nekoliko manjih subleuralnih nodularnih kalcifikacija prisutno je u desnoj i levoj gornjoj zoni pluća. Test kože za tuberkulozu je pozitivan. Fleksibilna bronhoskopija pokazuje desno fokalno sužavanje bronha za srednji režanj sa okolnom eritemom. Desni glavni bronh je takođe komprimovan. Pacijent primećuje dispneju i disfagiju kada se nalazi u ležećem položaju. Koja je od sledećih dijagnoza najverovatnija?

A. Akutna histoplazmoza B. Bolesti slične gripu na terenu hronične histoplazmoze C. Akutna Criptococcus infekcija D. Bronhogeni karcinom

Odgovor IV.26: B

Zvuči kao da ovaj tip ima grip kao i hroničnu histoplazmozu. Histoplazmoza capsulatum je gljivica koja nastanjuje zemlju i koja se najčešće

nalazi u kokošinjcima, podrumima i pećinama. Infekcija se javlja i u gradskim sredinama na iskopinama i gradilištima, posebno u dolini Mississippi u Sjedinjenim Državama, iako je bolest zabeležena među stanovnicima plodnih rečnih dolina u Maleziji, Vijetnamu, Paragvaju, Brazilu i Indiji. Akutna infekcija kod neimunih osoba izaziva bolest nalik gripu nakon perioda inkubacije od 10-16 dana. Kod drugih pojedinaca, period inkubacije može biti kratak i do 3 dana. Plućni infiltrati, često sa pridruženom hilarnom i medijastinalnom adenopatijom, zabeleženi su na rendgenskim snimcima grudnog koša Na kraju, limfni čvorovi i pulmonarni nodusi se kalcifikuju. Uvećani čvorovi mogu komprimirati desni bronh za srednji režanj, uzrokujući sindrom srednjeg režnja. Ređe, kalcifikacije mogu da se erodiraju kroz bronhijalni zid, formirajući intraluminalni bronholit. Kompresija gornje šuplje vene, jednjaka i glavnog bronha (medijastinalna fibroza) nastaje kada se medijastinalni limfni čvorovi stapaju u jednu veliku masu okruženu nekrozom tkiva i na kraju fibrozom. Dijagnoza se postavlja posmatranjem slobodnih organizama u nekrotičnom materijalu, ili kada se vide jednostruki okrugli kvasci sa bubuljastom citoplazmom. Kod imunokomromitovanih pacijenata mogu se naći nekrotizirajući epitelioidni i gigantocelularni granulomi slični onima kod tuberkuloze.

.

142

Pitanje IV.27: Žrtva povrede inhalacijom bila je 5 nedelja u jedinici intenzivne nege. 7 dana od ekstubacije bilo je nekoliko epizoda želučane aspiracije. Tokom akutnog aspiracionog događaja, od vas se traži da sprovedete hitnu fleksibilnu bronhoskopiju. Zapazili ste jak edem larinksa, zadebljane glasnice i hemiparezu levih aritenoida. Ovi nalazi predisponiraju za ponovnu aspiraciju. Takodje primećujete obilnu žutu sekreciju koja ispunjava bronhije donjeg režnja. Iznenađujuće, ne postoji lokalna bronhijalna upala, a bronhijalna sluznica izgleda normalno osim malo izdignutog eritematoznog plaka na segmentalnom bronhu za desni donji režanj. Abnormalnost je bioptirana. Sutradan patolog kaže da su okrugli crne kvasne gljivice prisutne na srebrnim nitratom obojenim tkivima. Koja od sledećih infektivnih gljivičnih dijagnoza je najverovatnija kod ovog pacijenta??

A. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza B. Mukomikoza-zigomikoza C. Invazivna kandidijaza D. Torulopsis Candida Galbrata infekcija

Odgovor IV.27: D Torulopsis Candida Galbrata infekcija obično prati aspiraciju želučanog sadržaja.

Forme kvasca najbolje se vide na sekcijama tkiva obojenih srebrom, gde se pojavljuju kao crne okrugle ili ovalne spore u malim klasterima. Iako Torulopsis Candida Galbrata može upasti u vaskularne strukture, povezana je sa minimalnim inflamatornim ili granulomatoznim reakcijama mukoze disajnih puteva.

U slučaju da ste znatiželjni, ovo su glavni nastavni ciljevi i svrha ovog pitanja. Može se pretpostaviti da je došlo do sumnje na invazivnu kandidijazu i da je ona uočena već oralno Aspergillus može biti kolonizator ili zaista infektivni organizam, a može se naći u zelenkasto-žutim sekretima, ali se može videti i kada sekret nije gnojav.

143

Pitanje IV.28: 1970. Shigeto Ikeda iz Japana predložio je klasifikaciju bronhoskopskih nalaza koja je i danas izuzetno korisna. Ova klasifikacija obuhvata sve osim

A. Patološke organske promene bronhijalnog zida B. Endobronhijalne abnormalnosti C. Patološki nalazi u bronhijalnom lumenu D. Dinamički poremećaji E. Posledice prethodnih hirurških ili bronhoskopskih terapija

Odgovor IV.28: E

Profesor Ikeda je napravio klasifikaciju koju su predložili dr. Huzlei i dr. Stradling, a koji su ranije zastupali klasifikaciju bronhoskopskih nalaza na osnovu pregleda rigidnim bronhoskopom. Danas, mnogi bronhoskopisti nenamerno koriste ovu klasifikaciju „Ikeda“ za opisivanje nalaza (iako niko koga poznajem ne pominje ovu klasifikaciju kao nešto vezano za Ikedu). Koristeći pravilno tehniku i misleći na sve elemente navedene u ovoj klasifikaciji , bronhoskopista može sigurno otkriti endobronhijalne abnormalnosti i opisati ih na odgovarajući način. Podsetimo, elementi su sledeći: (1) patološke organske promene bronhijalnog zida (2) Endobronhijalne abnormalnosti (3) patološki nalaz u bronhijalnom lumenu (4) Dinamički poremećaji Danas se na listu može dodati "Posledice prethodnih hirurških ili bronhoskopskih terapija". Ovaj element se odnosi na hirurške šavove, anastomoze disajnih puteva i promene sluzokože od biopsije, laserske resekcije, krioterapije, elektrokauterizacije, fotodinamičke terapije ili brahiterapije

.

144

Pitanje IV.29: Kod 39-godišnjeg muškarca koji tri godine ima rak testisa sada je nađeno da ima promenu od 3 cm u donjem režnju na radiografiji grudnog koša. Kompjuterizovana tomografija otkriva da masa sadrži kalcifikacije. Masa se nalazi u desnom donjem režnju i relativno je centralna. Radiografski, ne postoji znaci endobronhijalne promene ili pridružena limfadenopatija. Pacijent nema simptome. Slučaj je predstavljen konzilijumu. Medicinski onkolog strahuje da je masa metastaza. Radiolog nije tako siguran, ali tvrdi da bi lezija trebala biti dostupna bronhoskopiji. Interventni radiolog navodi da pacijent ima 30 % šanse za pneumotoraks ako se lezija uzorkuje perkutano koristeći fluoroskopiju ili CT. Torakalni hirurg preporučuje torakotomiju i resekciju pluća ako je nalaz ex tempore tokom torakotomije pozitivan na malignitet. Fleksibilna bronhoskopija obavljena je pre konzilijuma. Nisu uočene abnormalnosti disajnih puteva i dobijen je samo nedijagnostičke asirat bronha. Sada biste predložili sledeće. .

A. Torakotomija sa donjom lobektomijom B. VATS C. Fleksibilna bronhoskopija sa biopsijom pod kontrolom CT-a i uzorkovanje

abnormalnosti i citopatološki pregled na licu mesta. D. Fleksibilna bronhoskopija sa slepom transbronhijalnom aspiracijom iglom

Odgovor IV.29: C

Fleksibilna bronhoskopija pomoću kompjuterizovane tomografije je dobro opisana procedura i treba je razmotriti u određenim slučajevima. Ova tehnika može biti superiornija u odnosu na fluoroskopski vođene procedure ako se lezije ne vizuelizuju dobro fluoroskopski.

Ovaj pacijent ne bi trebalo da bude podvrgnut “eksplorativnoj” fleksibilnoj bronhoskopiji koja nije dala dijagnostički materijal ili korisne informacije za naknadno donošenje odluka, i izazvala je povećane troškove zdravstvene zaštite i nelagodnost pacijenta. Bilo bi nejasno zašto bronhoskopska plućna biopsija ili aspiracija iglom ne bi bile pokušane pod kontrolom fluoroskopije. Nebronhoskopska opcija je da se nastavi sa VATS biopsijom Verovatno se može izbeći otvorena torakotomija.

Zapamtite, naročito ako su lezije centralne, blizu jednjaka, ili leve strane (što u ovom slučaju nije bio slučaj) .. da endoskopska ultrazvučna aspiracija iglom može pomoći da se postavi dijagnoza… pogotovo ako postoje dokazi o medijastinalnoj adenopatiji. Ovu dijagnostičku alternativu treba uzeti u obzir čak i ako to znači upućivanje pacijenta specijalisti za gastroenterologiju!

145

Pitanje IV.30: A Pacijent od 67 godina sa rakom pluća i opstrukcijom centralnih disajnih puteva imao je PDT u drugoj ustanovi pre 5 dana.Vi predlažete

A. Terapija zračenjem (RT) se može odložiti na 4-6 nedelja B. RT se može započeti odmah C. RT se odlaže dok se simptomatsko olakšanje ne dobije bronhoskopskim terapijama

Odgovor IV.30: A Budući da PDT i terapija spoljašnjim zračenjem uzrokuju nekrozu i otok tkiva, većina stručnjaka sugeriše da se terapija zračenjem može odložiti na 4-6 nedelja nakon PDT. Ovo se razlikuje od Nd: IAG laserske resekcije, procedure u kojoj su postkontrastna nekroza i edem minimalni, jer se većina tkiva uklanja u vreme bronhoskopije. Kombinacija PDT i radioterapije može obnoviti prohodnost disajnih puteva, čak i kod pacijenata sa značajnom opstrukcijom centralnih disajnih puteva

146


MODUL V


147

CILJEVI UČENJA U MODULU V

Dobro došli u Modul V OFB,u osnovni element za čitanje Čitaoci OFB-a ne bi trebali smatrati ovaj modul testom. Da bi se najviše koristile

informacije sadržane u ovom modulu, svaki odgovor treba čitati bez obzira na kakav je vaš odgovor na pitanje. Možda ćete otkriti da svako pitanje nema samo jedan “tačan” odgovor. Ovo se ne bi trebalo posmatrati kao trik, već kao način da se pomogne čitaocima da razmisle o određenom problemu. Očekujte da ćete posvetiti približno 2 sata kontinuiranog učenja završavajući 30 setova pitanja i odgovora sadržanih u ovom modulu. Ne ustručavajte se da razgovarate o elementima OFB-a sa svojim kolegama i instruktorima, jer oni mogu imati različite perspektive u pogledu tehnika i mišljenja izraženih u OFB-u. Dok je OFB osmišljen uz doprinos brojnih međunarodnih eksperata, on je napisan na takav način da promoviše debatu i diskusiju.

Kada budete spremni, možete izabrati da preuzmete post-test. Ovaj test za deset pitanja sa višestrukim odabirom bavi se specifičnim elementima ciljeva učenja svakog modula. Pitanja se odnose na informacije koje se nalaze u paragrafima odgovora ili slike u modulu, ali možda ne odgovaraju direktno pitanju koje se nalazi u modulu. Očekuje se 100% tačan rezultat na post-testu, iako većina programa prihvata 70% kao prolaznu ocenu.

Na kraju ovog modula, polaznik treba da bude u stanju da: 1. Opiše nomenklaturu leve bronhijalne anatomije 2. Uporedi i suprotstavi bronhoskopske aspekte T2 i T4 nemikrocelularnog raka pluća 3. Definiše “bezbednosni položaj”. Diskutuje o njegovim prednostima i nedostacima. 4. Opiše oblasti traheobronhijalnog stabla koje mogu biti najosetljivije na povrede ili fistulu usled traume. 5. Opiše manifestacije endobronhijalne sarkoidoze. 6. Navede najmanje TRI prednosti i nedostatka insercije stenta disajnih puteva. 7. Opiše šta treba uraditi u slučaju da se „crveno“ pojavljuje nakon endobronhijalne biopsije. 8. Navede indikacije i komplikacije bronhoskopske biopsije pluća. 9. Uporedi i suprotstavi nalaze barem PET različitih stanja i bolesti koja mogu uzrokovati bronhijalnu opstrukciju. 10. Identifikuje najmanje TRI specifična scenarija u kojima bi trebalo razmotriti plasiranje stenta u disajne puteve, a ne bronhoskopske resekcione tehnike

148

Pitanje V.1: Umereno gojazan muškarac, star 54 godine, žali se na uporan kašalj i kratak dah tokom protekle godine. Nekada je pušio i bio odličnog zdravlja, osim povremenog ezofagealnog refluksa. Pre osam meseci, testovi plućne funkcije pokazali su blagu opstrukciju ventilacije. Nezadovoljavajući odgovor na inhalacione bronhodilatatore, inhalacione kortikosteroide i program mršavljenja doveo je do pulmonarnih konsultacija. Radiografija na grudima je normalna,. Pacijent podriguje nakon obroka, a glas mu je postao promukao. Fleksibilna bronhoskopija otkriva abnormalnost prikazanu ispod. Koja od sledećih dijagnoza je najverovatnija?

A. Trahealna amiloidoza B. Trahealna sarkoidoza C. Trahealna lymphoma D. Hronična aspiracija i gastroezofagealni refluks

Odgovor V.1: A

Traheobronhijalna amiloidoza se najčešće javlja zbog taloženja imunoglobulina ili amiloidnih depozita submukozno, u i oko bronhijalnih žlezda, vezivnog tkiva i krvnih sudova. Povremeno se javlja osifikacija, simulirajući osteohondroplastičnu traheopatiju. Bronhoskopski obično vidimo sjajne žućkaste ili blede multifokalne submukozne plakove sa difuznim fokalnim stenozama. Dijagnoza se bazira na dubokim endobronhijalnim ili trahealnim biopsijama koje lako krvare.

Histološki nalaz bledog voskastog ekstracelularnog materijala deponovanog na jedinstven longitudinalni način ukazuje na dijagnozu. Uzorci imaju birefringenciju jabučno-zelene boje na polarizovanoj mikroskopiji kada su obojeni Congo crvenom bojom. Smrt do 30 % pacijenata nastupa kao direktna posledica bolesti disajnih puteva. Amiloidna taloženja su progresivna i nemilosrdna, uključujući traheju, bronhije i larinks. Laserska resekcija je teška, pruža samo privremeno olakšanje. Stentovi imaju malu vrednost tokom dužeg vremenskog perioda, jer zadebljana i upaljena sluznica infiltrirana amiloidom nastavlja da raste kroz ili oko stentova, kao i distalno unutar segmentnih disajnih puteva uzrokujući segmentalnu stenozu. Ako se uoče abnormalni proteini u serumu, treba posumnjati na sistemsku amiloidozu. Lokalizovanu traheobronhijalnu amiloidozu ne treba mešati sa difuznom plućnom amiloidozom u kojoj pacijenti imaju difuzne retikulonodularne infiltrate na rendgenskim snimcima grudnog koša i restriktivnim ventilatornim oštećenjima. Endobronhijalna sarkoidoza može se pojaviti kao

149

hipertrofirana bledo žućkasta izdignuta lezija na nosnom septumu ili orofarinksu, traheobronhijalnom stablu može izazvati ulceracije bronhijalnih mukoznih krvnih sudova sa mogućim proširenjem limfnih nodusa. Ostali endoskopski nalazi uključuju nodularnost sluzokože, hipervaskularnost, edem sluzokože i bronhijalnu stenozu. Limfom je obično fokalni proces koji takođe može izazvati hipertrofiju sluznice. Može se posumnjati na hroničnu aspiraciju i refluks kada su uočeni kaldrmasta sluznica, unilateralna upala sluzokože, artkularno zadebljanje bronhijalne sluzokože, eritem i upala, ali ovi nalazi su nespecifični

.

150

Pitanje V.2: Kolega koji ne govori engleski je uputio je pacijenta sa lezijom u LB4. Lezija je u

A. antero bazalnom segmentu desnog gonjeg režnja B. gornjem segmentu levog donjeg režnja. C. anteriornom segmentu levog gornjeg režnja D. gornjem segmentu lingule. E. donjem segmentu lingule

Odgovor V.2: D

LB-4 je gornji segment lingule. Sekundarna karina odvaja LB-4 od LB-3, koji predstavlja prednji segmentni bronh levog gornjeg režnja

Predložene su brojne nomenklature za bronhijalnu lobarnu i segmentnu anatomiju. Tu spadaju Jackson i Huber, Boiden, Shinoi, Nagaishi i Ikeda. Postoje male razlike u ovim nomenklaturama, posebno za distalnu anatomiju i imenovanje subsegmentalnih bronha i šire. Levo je (L), a desno (R). Karinalna, lobarna i proksimalna nomenklatura segmentne anatomije je relativno konstantna. Bronhije su klasifikovane od 1-10 (1-3 gornji lobus, 4-5 srednji režanj ili lingula, 6-10 donji režanj). Karina je klasifikovana kao C-1 ili C-2. Nomenklatura disajnih puteva pomaže bronhoskopistima da opišu obim zahvaćenosti i mesta ranog raka pluća i odrede granice za hiruršku resekciju.

LB-3

LB-4

151

Pitanje V.3: Koji nalaz nesitnoćeliskog raka pluća klasifikujemo kao T4?

A. Tumor koji zahvata karinu i proksimalno 1 cm od medijalnog zida desnog glavnog bronha

B. Tumor u glavnom bronhu unutar 2 cm od karine, ali ne uključuje karinu C. Tumor koji uključuje glavni bronh 2 cm ili više distalno od karine D. Tumor manji od 3 cm u bronhu za desni gornji režanj ,ali se ne produžava u

glavni bronh. Odgovor V.3: A

Tumor bilo koje veličine sa infiltracijom karine klasifikovan je kao T4. Pored toga, svi tumori koji uključuju perikard, velike krvne sudove i pršljene su takođe T4. Svi T4 tumori pluća, bez obzira na status limfnih nodusa, automatski se klasifikuju kao rak pluća III B stadijuma u odsustvu udaljenih metastaza (M0). Faza III B takođe uključuje tumore koji su T1N3, T2N3 i T3N3. Sadašnji preporučeni tretman neresektabilnog stadijuma III B raka pluća je kombinovana hemioterapija i zračenje. Sa kombinovanom terapijom, petogodišnje preživljavanje je deset do dvadeset procenata.

T4 za karinu

152

Pitanje V.4: Koji nalaz nesitnoćelijskog raka pluća klasifikujemo kao T2

A. Tumor koji zahvata karinu i proksimalno 1 cm od medijalnog zida desnog

glavnog bronha B. Tumor u glavnom bronhu unutar 2 cm od karine, ali ne uključuje karinu C. Tumor koji uključuje glavni bronh 2 cm ili više distalno od karine D. Tumor manji od 3 cm u bronhu za desni gornji režanj , ali se ne produžava u

glavni bronh. Odgovor V.4: C

T2 stadijum uključuje tumore koji zahvataju glavni bronh 2 cm ili više distalno od karine, kao i tumore koji su veći od 3 cm, zahvataju visceralnu pleuru ili su povezani sa atelektazom ili postobstruktivnim pneumonitisom koji ne obuhvata celo pluće. T2 lezije sa N 1 (pozitivne hilarne, interlobarne ili subsegmentalne limfne žlezde ), N 2 (ipsilateralne medijastinalne paratrahealne, aortopulmonarne ili subkarinalne žlezde), ili N3 (kontralateralna hilarna, medijastinalna, skalenska, supraklavikularna adenopatija, ili ipsilateralni skalenski ili supraklavikularni nodusi) klasifikuju se kao stadijum II B, III A i III B operabilni.

T2 više od 2cm ispod karine

153

Pitanje V.5: Fleksibilnom bronhoskopijom uočava se u desnom glavnom bronhu veliki,široki tumor koji dovodi do opstrukcije 90 % poprečnog preseka bronha . Pacijent je dispnoičan. Radiografija grudnog koša pokazuje infiltratraciju donjeg režnja desno. Koja je od sledećih bronhoskopskih procedura opravdana u cilju rekanalizacije disajnih puteva i pružanje trenutnog simptomatskog olakšanja

A. Nd:YAG laser resekcija B. Fotodinamska terapija C. Brahiterapija D. Elektrokauterizacija E. Argon plazma koagulacija

Odgovor V.5: A

Nd: YAG laserska resekcija radi se u opštoj anesteziji ili primenom lokalne anestezije i svesne sedacije.

Energija lasera talasne dužine od 1064 nm izvedena je iz kristala neodimijum-itrijum-aluminijum granata (Nd: YAG). Efekti na tkiva uključuju fotokoagulaciju i nekrozu. Preživljavanje pacijenata je veće u odnosu na pacijente kod kojih je primenjena samo zračna terapija u cilju hitne rekanalizacije. Kao i kod svih bronhoskopskih terapija, laserska resekcija nije u koliziji sa primenom hemoterapije i terapije zračenjem.

Efekat se obično postiže trenutno, sa poboljšanjem protoka i ventilacije, redukcijom simptoma i poboljšanjem kvaliteta života. Resekcija Nd: YAG laserom može se izvesti i pored drugih bronhoskopskih terapija, uključujući i aplikaciju stenta. Što se tiče drugih gore navedenih modaliteta, efekat krioterapije nije neposredan i obično zahteva dodatnu intervenciju kako bi se uklonila tkiva koja su postala nekrotična kao rezultat smrzavanja. Brahiterapija ne pruža trenutno olakšanje. Ova intraluminalna zračna terapija je obično rezervisana za pacijente koji su već primili maksimalne doze spoljašnjeg zračenja. Elektroagulacija i koagulacija plazmom argona mogu efikasno i odmah obnoviti prohodnost vazdušnih puteva. Zapravo, indikacije su slične onima kod Nd: YAG laserske resekcije. Međutim, većina stručnjaka preferira upotrebu Nd: YAG u velikim debelim tumorima, jer se pojačava duboka koagulacija i zaustavlja krvarenje. Fotodinamska terapija ne obezbeđuje trenutnu prohodnost disajnih puteva.

.

154

Pitanje V.6 Na slici ispod, slova A, B i C odgovaraju kojim od sledećih bronhijama bazalnog segmenata levog donjeg režnja

A. postero-bazalni, lateralno-bazalni i anteriorno-bazalni segmenti (LB 10, LB 9-

LB 8) B. latero-bazalni, posteriorni-bazalni i anteriorno-bazalni segmenti (LB 8, LB 10-

LB9) C. antero-bazalni, lateralno-bazalni, postero-bazalni segmenti (LB 8, LB 9- LB 10) D. latero-bazalni, posteriorni-bazalni i anteriorno-bazalni segmenti (LB 9, LB10-

LB 8)

Levi glavni bronh

C B

A

155

Odgovor V.6 A Zamišljajući unutrašnjost disajnih puteva kao sat i koristeći karinu kao centralnu

referentnu tačku, orijentacija je moguća identifikovanjem posteriorne membrane koja se nalazi između 12 sati i 3 sata.

Postero-bazalni segment je najmedijalnije od svih segmenata levog donjeg režnja. Stoga se nalazi u poziciji 5 sati u ovom pogledu.

Latero-bazalni segment (LB 9) leži između posteriorno-bazalnih i anteriorno-bazalnih segmenata bronhusa levog donjeg režnja. Neki bronhoskopisti ta tri bazalna segmenta nazivaju "bazalna piramida".

Drugi ih nazivaju “tri musketara“

Anterior-basal Lateral-basal

Posterior-basal

156

Pitanje V.7: Nakon uzimanja endobronhijalne biopsije, klešta se ne zatvaraju. Pokušavate da pomerate kašike napred-nazad unutar disajnih puteva, ali one se još uvek ne zatvaraju. Vaš asistent ispravlja klešta između mesta ubacivanja u bronhoskop i drške forcepsa, ali još uvek se ne zatvaraju. Vaš sledeći korak:

A. Povucite otvoren forceps natrag čvrsto u radni kanal kako biste prisilili kašike

da se zatvore. B. Ispravite bronhoskop. Povucite otvoren forceps nazad do distalnog vrha

uvodne sonde i uklonite sve zajedno sa forcepsom. C. Žalite se proizvođaču forcepsa

Odgovor V.7: B Čitav sistem treba pažljivo ukloniti, a forceps zameniti. Ako je teško vratiti

forceps kroz radni kanal bronhoskopa, najbolje je ostaviti ga unutra i poslati sve na popravku, a ne na silu forceps povlačiti kroz kanal (vidi sliku ispod ). Troškovi popravke mogu biti preveliki.

Nema potrebe da se žalite proizvođaču, oni već znaju da su klešta krhki instrumenti. Lako se zaglavljuju u otvorenom ili zatvorenom položaju, a mogu se i slomiti. Tvrdoglava i uporna sila koja se koristi za zatvaranje klešta tako što ih zabija u radni kanal ponekad može biti efikasna, ali je neelegantna i potencijalno može oštetiti aparat. Delimično otvorena klešta unutar radnog kanala bronhoskopa mogu da izazovu štetu kao igla.

157

Pitanje V.8 Tokom endobronhijalne biopsije promene u levom glavnom bronhu pojavilo se umereno krvarenje. Pacijent je odmah premešten u prikazani položaj. Ovo se obično naziva

A. Položaj fetusa B. Položaj okidača C. Bezbednosni položaj D. Neugodna pozicija

Odgovor V.8: C Položaj lateralnog dekubitusa na stranu na kojoj je krvarenje, obično se naziva

bezbednosnim položajem. Krv u bronhijalnom stablu strane koja krvari uz gravitaciju doprinosi formiranju ugruška. Ova pozicija štiti kontralateralni disajni put od izlivanja krvi preko karine. Pored toga, krv se lako evakuiše iz orofarinksa. Zato što se krv ne skuplja u hipofarinksu i orofarinksu, pacijenti ne krkljaju i ne kašlju. Krv se može ukloniti pomoću usisnog katetera velikog promera. Položaj se može činiti pomalo čudnim u početku za bronhoskopiste, posebno kada je bolesna strana suprotna od "radnog" prostora. Ako je potrebno, i dokle god postoji dovoljno prostora između izvora svetlosti i pacijenta, bronhoskopist može da "promeni strane".

Položaj fetusa može koristiti bronhoskopista dok spava i sanja o bronhoskopiji. Položaj okidača, poznat i kao chien de fusil na francuskom, ili nazvan plegaria mahometana na španskom jeziku, je položaj koji koriste pacijenti sa bolestima pankreasa da bi smanjili bol u stomaku. Neugodna pozicija je bilo koja pozicija koja može biti neugodna i za bronhoskopiste ili za pacijenta!

158

Pitanje V.9: Sve se može uraditi da se poveća povrat tečnosti tokom bronhoalveolarne lavaže osim:

A. Zaglavite fleksibilni bronhoskop duboko unutar bronha. B. Zatražite od pacijenta da duboko udahne i zadrži dah dok ubrizgavate tečnost i

tokom sukcije. C. Dodavanje alikvota,samo 20-50 ml, veoma sporo. Sukciju uključiti povremeno ili

delimično, a ne kontinuirano D. Okačite tečnost za ispiranje na stalak za infuziju. Neka gravitacija pomogne

ubrizgavanju tečnosti umesto da se koristi brzo i snažno ubrizgavanje špricom. E. Povećajte aspiraciju do maksimuma na zidnoj utičnici.

Odgovor V.9: E

Bronhoalveolarna lavaža treba da bude atraumatska i nežna. Prekomerni kašalj treba izbegavati, jer dovodi do kontaminacije tečnosti krvlju ili sa sluzi i povećava neugodnost pacijenta. Zagrevanje tečnosti za lavažu na 37 stepeni Celzijusa može da pomogne u sprečavanju kašlja ili bronhospazma, posebno kod pacijenata sa poznatom hiperaktivnošću disajnih puteva.

Pažljivo plasiranje bronhoskopa unutar segmenta koji se lavira osigurava da se tečnost za lavažu ne prelije preko distalnog kraja bronhoskopa i da se izbegne kontaminacija bronhijalnim ćelijama. Poznato je da nivoi aspiracije koji prelaze 50 mm Hg izazivaju distalni disajni kolaps koji ometa prikupljanje tečnosti.

.

159

Pitanje V.10: Prilikom izvođenja bronhoskopije kod pacijenta koji je žrtva traume, šta od sledećeg se može primetiti samo promenom položaja pacijenta, manipulacijom endotrahealnim tubusom ili promenom inspiratornog volumena pluća..

A. Bronhijalna kontuzija B. Aspiracija materijala C. Mukusni čep, čvrst sekret ili krvni ugrušak D. Kontinuirano distalno krvarenje kao posledica kontuzije pluća E. Trahealna ili bronhialna laceracija

Odgovor V.10: E

Najteže abnormalnosti kod bronhoskopije su laceracije traheje ili bronhija. Ponekad postoji jednostavan suptilan prekid posteriornih longitudinalnih vlakana (koja se često naziva i šinama). U drugim slučajevima, poremećaj je teško videti jer je prostor zatvoren jednjakom.

Kod pacijenata sa tupom ili oštrom traumom grudnog koša fleksibilna bronhoskopija je korisna kako bi se isključila povreda disajnih puteva. Bronhoskopija je takođe korisna za tretiranje srodnih problema kao što su atelektaza, uklanjanjem krvi, stranih tela ili sekreta iz centralnih i perifernih disajnih puteva. Akutna distalna hemoragija može zahtevati endotrahealnu intubaciju ili druge bronhoskopske terapije uključujući elektrokoagulaciju ili balonsku tamponadu.

Povreda disajnih puteva nije uvek klinički suspektna, tako da mnogi rutinski izvode bronhoskopiju u svim slučajevima tupih povreda grudnog koša. Pacijenti sa simptomima kao što su, pneumotoraks, hemotoraks, subkutani emfizem, pneumomedijastinum, stridor, ili lokalizovani vizing treba da budu podvrgnuti bronhoskopskom pregledu.

Da bi se u potpunosti pregledali disajni putevi, svaki deo traheobronhijalnog stabla, uključujući subglotis (na primer može biti rascep na nivou krikoidne hrskavice), treba proveriti više puta.

160

Pitanje V.11: Endobronhijalne abnormalnost koja je prikazana na slici ispod je

A. Karcinoidni tumor B. Adenocistični karcinom C. Skvamozna papilomatoza D. Sarkom E. Lipom

Odgovor V.11: C

Recidivirajuća respiratorna papilomatoza je hronična bolest izazvana humanim papiloma virusom (HPV). Kliničke manifestacije se kreću od promuklosti do potpune centralne i periferne opstrukcije disajnih puteva. Ova bolest pogađa decu i odrasle, a prvi put je opisana u 17. veku kao "bradavice u grlu". Najčešće se javljaju na glasnicama. Često se pacijenti pogrešno leče od astme godinama pre dijagnoze koja se postavlja laringoskopskim ili bronhoskopskim pregledom.

Trenutno prijavljena incidenca je 1.8 na 100.000 stanovnika. Fondacija rekurentnih respiratornih papilomatoza (RRPF) redovno ažurira ove podatke. Identifikovano je nekoliko različitih HPV podtipova. Način prenosa ostaje nejasan, ali genitalno-oralni seks je predloženi mehanizam. Bolest se ponavlja i uporna je. Remisija je promenljiva i nepredvidiva

Predloženi tretman uključuje bronhoskopsku lasersku resekciju, fotodinamsku terapiju i antivirusnu terapiju. Prijavljena je maligna transformacija. Karcinoidni tumori, adenocistični karcinom, endobronhijalni sarkomi i endobronhijalni lipomi imaju veoma drugačiji nalaz. Pogledajte Bronhoskopski atlas da biste saznali više

Veliki papilom

161

Pitanje V.1 Sve sledeće izjave vezane za žrtve traume grudnog koša su tačne osim

A. Promuklost, kašalj, dispneja, stridor i hemoptizije indikacija su za bronhoskopski pregled.

B. Povrede koje su izazvane iznenadnim povećanjem intratrahealnog pritiska obično uključuju membranski deo traheje.

C. Sile kao što su one koje nastaju usled ubrzanja-usporavanja mogu "proširiti" karinu i prouzrokovati jednostranu ili bilateralnu povredu glavnog bronha

D. Većina traheobronhijalnih laceracija otkrivena je 2 cm iza karine. E. Iznenadna usporenja mogu uzrokovati visoki poremećaj traheje, jer

je dušnik vezan za krikoidnu hrskavicu. Odgovor V.12 D

Većina traheobronhijalnih povreda otkrivena je na 2 cm od karine. Povrede uključuju modrice sa fokalnim ili difuznim eritemom sluznice i otokom, parcijalnim i totalnim prekidom sluzokože, intrapulmonalno krvarenje sa krvarenjem disajnih puteva, trahealna ili bronhijalna laceracija sa pomeranjem, poremećaj disajnih puteva sa pridruženom povredom jednjaka I inhalacija stranog tela (npr zubi) inhalacija. Poznavanje mehanizma povrede može pomoći bronhoskopisti u planiranju pregleda disajnih puteva. Tupe povrede kao što su one od direktnog udarca u grudi tokom udesa motornog vozila često izazivaju kontuziju pluća sa povezanim intersticijskim i alveolarnim krvarenjem ili edemom. Žrtve traume su pod povećanim rizikom za akutni respiratorni distres sindrom. Povrede traheje ili bronhija mogu se otkriti odmah po dolasku u bolnicu ili kasnije tokom hospitalizacije. Bronhoskopski pregled se mora uraditi pažljivo. Reč “povreda disajnih puteva je prisutna dok se ne dokaže drugačije” je osnovno pravilo

162

Pitanje V.13: Abnormalnost koja je prikazana na slici ispod je

A. Segmentna stenoza B. Traheocela C. Traheoezofagealna fistula

Odgovor V.13: C

Abnormalnost prikazana duž zadnjeg zida traheje je H-fistula kod 30-godišnje žene koja je nekoliko godina pogrešno lečena od astme. Prijavila je ponavljajuće epizode pneumonije i bronhitise sa sviranjem u grudima i kratkim dahom. Takođe je imala nekoliko manjih kongenitalnih defekata, uključujući abnormalnost jednjaka koja je zahtevala hiruršku korekciju ubrzo nakon rođenja

Fistula H-tipa je jedina kongenitalna traheoezofagealna fistula bez ezofagealne atrezije. Čini 5-8% svih kongenitalnih traheoezofagealnih fistula (najčešći tip je kompletna ezofagealna atrezija sa visokom slepom ezofagealnom vrećicom i niskom traheoezofagealnom fistulom koja povezuje donji ezofagealni deo sa trahejom na nivou karine ili levog glavnog bronha

U fistuli tipa H, jednjak je normalan, osim visoke komunikacije sa trahejom. Hirurška sanacija fistule može ostaviti slepu vrećicu koja se pruža iz traheje, što je bio slučaj kod ovog pacijenta. Kesica bi redovno punila sekret disajnih puteva, koji bi se inficirao, izazvavši kašalj, bronhitis i vizing

Segmentalna stenoza može se pojaviti bilo gde duž traheje, i može biti u obliku levka ili može biti uska celom dužinom. Može da prati trahealni bronhus do bronhusa za desni gornji režanj, koji se često javlja neposredno ispod nje.

Tracheocele formiraju džep zadnjeg membranoznog zida traheje, formirajući pravi divertikul. One su obično rezultat strukturne slabosti. Iako su obično asimptomatske, mogu takođe izazvati recidivirajuću aspiracijsku pneumoniju od sekreta koji se tu zadržava

Džep koji se slepo završava

163

Pitanje V.14: Koja je od sledećih tvrdnji o bronhoskopskom lečenju benigne centralne opstrukcije disajnih puteva tačna?

A. Procedure su ograničene na neoperabilne pacijente B. Metalni stentovi, a ne silikonski, duža garancija C. Nekoliko kritičnih bolesnika ima koristi od intervencije D. Obično je potrebno više od jednog pokušaja terapije E. Smrtnost vezana za proceduru može biti čak 2%

Odgovor V.14 D

Većina pacijenata sa benignim strikturama disajnih puteva zahteva više od jedne terapijske bronhoskopije. Više od polovine striktura tretiranih samo dilatacijom će se ponoviti. Pored toga, mnogi pacijenti tretirani samo laserskom resekcijom takođe se ponavljaju. Kada se plasirastent, stentovi se obično ostavljaju na mestu još mnogo meseci pre nego što se uklone. Ovo omogućava da se oko stenta formira obodni rub ožiljnog tkiva. Kada se stent ukloni, ovo ožiljno tkivo pomaže održavanju lumena vazdušnih puteva. Komplikacije vezane za stent kao što je migracija stenta, formiranje granulatnog tkiva i opstrukcija sekretom može zahtevati ponovljene procedure. Primećeno je da se ove komplikacije javljaju u čak 20% pacijenata sa stalnim stentom. Većina stručnjaka se slaže da silikonski stentovi migriraju češće nego samo-ekspandirajući metalni ili hibridni (metalni i silkonski) stentovi, ali uzrokuju manje urastinje tkiva.

Iako se često javljaju komplikacije vezane za stent, one su veoma retko opasne po život. Dodatno, bronhoskopska terapija (dilatacija, laserska resekcija ili stenting) je često uspešna u primeni ili lečenju efekata benigne stenoze disajnih puteva. Prema tome, verovatno bi trebalo uzeti u obzir bronhoskopske terapijske metode kod pacijenata koji nisu kandidati za hiruršku intervenciju zbog lošeg ugleda ili slabe operabilnosti, kod pacijenata koji su privremeno previše bolesni da bi bili podvrgnuti kurativnoj hirurgiji, i kod pacijenata koji ne žele operaciju iz ličnih razloga

Naravno, u stručnim rukama, većina benignih trahealnih striktura može se popraviti hirurškim putem. Međutim, mnogi stručni bronhoskopisti veruju da bi bronhoskopske metode kao što su dilatacija, stenting disajnih puteva, koagulacija i elektrokauterija plazme argona, kao i resekcija Nd: IAG laserpm trebalo da se razmotre čak i ako su pacijenti kandidati za hirurgiju. Smrtnost vezana za proceduru je manja od 1%. U slučaju neuspeha, hirurško lečenje ostaje kao mogućnost sve dok potencijalno stalno strano telo (kao što je metalni stent) nije ubačeno

pre i u toku laserske resekcije

164

Question V.15: Vi ste na putu za bolnicu kada vas lekar hitne službe pozove na vaš mobilni telefon. Ona pregleda 28-godišnjeg pacijenta sa ograničenom Wegenerovim granulomatozom. Pacijentu sve više nedostaje daha, kašlje i koristi pomoćnu muskulaturu za disanje. Stridor se čuje, a disajni šum čuje se obostrano . Pacijent ima stent u desnom glavnom bronhu i traheji od pre šest meseci. Lekaru hitne pomoći daćete svako od sledećih uputstava osim.

A. Stavite pacijenta na kiseonik i uradite rtg grudnog koša B. Potrebno je pozvati respiratornu jedinicui i zatražiti da se pripreme za

fleksibilnu bronhoskopiju na krevetu u hitnoj službi. C. Ako se bolesnik pogorša dalje i postane neophodna trenutna intubacija, treba

koristiti endotrahealni tubus 6 bez cuffa jednostrukog lumena. D. Osoblje hitne službe treba odmah postaviti perkutanu traheostomu i obavestiti

otorinolaringologiju i anesteziju o situaciji. E. Interventni bronhoskopista treba odmah obavestiti i pozvati operacionu sali u

slučaju da je neophodna bronhoskopska terapijska procedura Answer V.15 D

Perkutana traheotomija nije opravdana i može biti opasna kod ovog pacijenta. Pristup traheji sprečava stent. Pored toga, stanje trahealne i bronhijalne strukture nije poznato. Moguće je da su sva druga opisana ponašanja opravdana. Veoma je razumno da se obezbedi dodatni kiseonik i da se dobije rtg grudnog koša da bi se identifikovao stent i procenio radiografski integritet traheobronhijalnog lumena. Razumno je pripremiti se za fleksibilnu bronhoskopiju u slučaju da se hitno izvrši procedura za uspostavljanje disajnog puta. Interventni bronholog bi takođe trebalo da bude obavešten u slučaju da je potrebna dodatna intervencija. Pored toga, anesteziolog sa iskustvom bi trebalo da bude zamoljen da dođe do kreveta dok pacijent nije klinički i hemodinamski stabilan.

165

Pitanje V.16: Sve navedeno predstavlja indikaciju za plasiranje stenta u disajni put osim:

A. Ekstramuralna kompresija desnog glavnog bronha B. Intraluminalna bolest koja uključuje levi glavni bronh i distalni deo traheje,

povezana sa ekstrimuralnom kompresijom levog glavnog bronha C. Benigna stenoza traheje koja se javila dva meseca nakon laserske resekcije i

bronhoskopske dilatacije. D. Intraluminalni tumor koji uključuje desni glavni bronh E. Trahealno-ezofagealna fistula kod pacijenta sa karcinomom jednjaka i upornim

kašljem Odgovor V.16: D

Pacijenti sa intraluminalnom bolešću se obično mogu lečiti bronhoskopskim modalitetima osim stenta. Stentovi disajnih puteva, međutim, postali su neophodan dodatak drugim bronhoskopskim terapijama kako bi se ublažila spoljašnja kompresija usled malignih i benignih tumora, i za lečenje strikture disajnih puteva kod pacijenata koji odbijaju hiruršku terapiju ili nisu kandidati za hiruršku intervenciju zbog osnovne bolesti, kao i kod pacijenata kod kojih se ne mogu primeniti druge metode zbog obima zahvaćenosti disajnih puteva. Pacijenti sa traheo-ezofagealnim fistulama mogu imati stent u disajnom putu kao i stent u jednjaku sa ciljem da se ublaže simptomi i poboljša kvalitet života. Stentovi vazdušnih puteva napravljeni su od silikona, metala, ili oba. Mogu se samo-proširiti ili zahtevati dilataciju. Stentovi se mogu postaviti rigidnim i fleksibilnom bronhoskopom

Intraluminalna ispupčenost duž zadnjeg i desnog lateralnog zida gornje traheje uzrokovana ezofagealnim stentom kod bolesnika s rakom jednjaka.

Stent je opravdan ako pacijent ima dispneju

166

Pitanje V.17: Bronhoskopija se izvodi četiri meseca nakon unilateralne transplantacije pluća kod pacijenta koji se žali na pojačanu dispneju i kašalj. Anastomozno mesto je trošno, a postoje dokazi o dehiscenciji bronhijalnih šavova. Vidjen je gusti zelenkasto-žuti sekret, a membrana anestomoze pokrivena je skramom. Prikazana je gljivica. Koje od sledećih je najverovatnije.

A. Traheobronhijalna aspergiloza B. Traheobronhijalna micomikoza-zigomikoza C. Traheobronhijalna kandidijaza D. Traheobronhijalni limfom

Odgovor V.17: A

Aspergillus su hife sa uskim, paralelnim zidovima, čestim septama i dihotomnim grananjem pod uglom od 45 stepeni. Invazija tkiva se vidi na biopsiji kada je infekcija aspergilusom traheobronhijalna ili invazivna. Bronhoskopski se sumnja na infekcije aspergilusom, kada se nađe membrana koja pokriva glavni bronh ili delove lobarnog ili segmentnog bronha. Gusti zelenkasto-žuti eksudati, kao što su oni koji se vide na donjoj slici, nalaze se iznad lako trošne mukoze disajnih puteva. Pozitivna nalaz sputuma , uključujući i BAL kulture kod pacijenata sa teškom neutropenijom, ukazuju na invazivni oblik bolesti

. Zelenkast sekret unutar bronha Okružuje mesto suture kod transplantiranog pacijenta

167

Pitanje V.1 Jedna 50-godišnja crnkinja upućena je zbog kratkog daha i kašlja. Kortikosteroidi su pružili privremeno olakšanje, ali su se simptomi odmah vratili kada je prestala sa upotrebom leka. Ona je oduvek nepušač. Auskultatorno nalaz uredan.Radiografija grudnog koša otkriva bilateralne intersticijske infiltrate. Nema adenopatije. Fleksibilna bronhoskopija pokazuje blago eritematoznu zrnastu mukozu sa malim izdignutim belim lezijama. Šta je od navedenog najverovatniji uzrok bolesti ove pacijentkinje?

A. Histoplasma capsulatum infekcija B. Mycobacterium tuberculosis C. Sarkoidoza D. Sarkom E. Mikrocelularni karcinom

Odgovor V.18: C

Sarkoidoza može imati nekoliko endobronhijalnih nalaza, od kojih nijedan nije specifičan: nodularnost sluzokože, hipertrofijska hiperemija, edemi i bronhijalna striktura. Mogu se videti male izdignute beličaste lezije ili mukoza može biti zrnasta, čvrsta, eritematska ili zadebljana. Takve pojave mogu imati i druge granulomatozne bolesti. Najveći doprinos za dijagnozu je kombinovana bronhoskopska i endobronhijalna biopsija. Endobronhijalna biopsija može dokazati bolest čak i kada je mukoza normalna bronhoskopski. Transkarinalna iglena aspiraciona biopsija takođe može biti od pomoći kod pacijenata sa medijastinalnom adenopatijom. Infekcija histoplazmom obično se pojavljuje kao tvrda, sjajna masa sa susednom kalcifikovanom adenopatijom. Mikobakterijska infekcija obično izaziva hronične strikture. Tokom akutne bolesti, kazeozni materijal iz uvećanih limfnih čvorova može da prodre kroz bronhijalni zid, ali je ovaj materijal obično mekan, krupan i beo.

Mikrocelularni rak pluća je malo verovatan kod oduvek nepušača (žene i doživotni nepušači češće imaju adenokarcinom). Pored toga, bronhoskopski izgled karcinoma malih ćelija je obično infiltrirajuća mukozna i submukozna abnormalnost. Sarkom se obično pojavljuje kao gumasta endobronhijalna abnormalnost. Ponekad simptomi nisu vidljivi sve dok se ne pojavi potpuna bronhijalna opstrukcija. Osnova endobronhijalnog sarkoma je obično velika. Tumori se mogu proširiti u glavni bronh, a potiču iz dubine segmentnog bronha. U toku bronhoskopske resekcije, tumor se mora ukloniti do baze. .

168

Abnormalna mukoza

169

Pitanje V.19: Za vreme bronhoskopije postajete frustrirani jer vam klešta pri biopsiji kliznu više puta sa male endobronhijalne abnormalnosti locirane na bočnom zidu bronha za donji režanj. Možete pokušati sve od navedenog osim

A. Prebacite se na forceps za biopsiju sa centralnom iglom. B. Otvorite kašike za biopsiju i koristite jednu da “iskopate” leziju. Zatim zatvorite

klešta da biste uzeli biopsiju. C. Kažite pacijentu da zadrži dah dok uzimate biopsiju D. Koristite forceps - aligator umesto glatkih forcepsa. E. Uviti bronhoskop kako bi se preusmerio pravac klešta za biopsiju

Odgovor V.19: E

Umesto da okrenete bronhoskop, što može oštetiti bronhoskop (i uzgred budi rečeno, veoma je neelegantno), pametnije je zamoliti asistenta da rotira ručku forcepsa dok se ne postigne preorijentacija distalne kašike za biopsiju. Može se zatražiti od asistenta i da drži bronhoskop tamo gde ulazi u nos ili usta tako da se zaustavi vertikalno kretanje bronhoskopa.

Mogu se napraviti višestruki submukozni prolazi sa bronhoskopskom iglom za dobijanje citoloških uzoraka. Povremeno, igla će napraviti rupe koje su dovoljno velike da se forceps za biopsiju "zakači" kako bi se dobio dublji uzorak submukoznog tkiva

Ponekad krv i sekret blokiraju vidno polje kad god se „gurne“ forceps iza vrha bronhoskopa.

U ovom slučaju, razmislite o uklanjanju bronhoskopa i forcepsa. Distalni kraj forcepsa treba držati na distalnom kraju radnog kanala bronhoskopa, a ceo sistem se ponovo umeće. Na taj način, kada se lezija približi, forceps može napredovati bez ikakvih pratećih sekreta ili krvi koja izlazi iz radnog kanala. Zupčasti forceps (vidi sliku ispod) će se ponekad zariti u leziji, koja se zatim može dubinski uzorkovati.

.

170

Pitanje V.20: Posle uzimanja endobronhijalne biopsije ekran pokazuje crvenu boju. Treba da

A. Stavite pacijenta u obrnut Trendelenberg položaj jer je verovatno došlo do

velikog krvarenja u disajnim putevima B. Stavite pacijenta u bočni sigurnosni položaj, jer će blago do umereno

krvarenje lakše prestati i kontra lateralni disajni put će ostati zaštićen. C. Postaviti drugi par nazalnih katetera na pacijenta kako bi se povećala

isporuka kiseonika u slučaju da dođe do značajnog krvarenja D. Ispiranje sa velikom količinom slanog fiziološkog rastvora kako bi se krv

isprala i vratila vizualizacija. E. Pomerite bronhoskop proksimalno u traheju ili u kontralateralno bronhijalno

stablo. Zatim savijte vrh da biste obrisali distalno sočivo o zid disajnih puteva

Odgovor V.20: E Svi predloženi odgovori su tačni u pogledu odgovora na krvarenje. Najčešće, međutim, krvarenje izazvano bronhoskopijom je neznatno, a vrh fleksibilnog bronhoskopa je jednostavno prekriven filmom krvi. Ovaj film je najbolje ukloniti struganjem distalnog vrha bronhoskopa o zid disajnih puteva područja koje se ne bioptira. Pregled se zatim može nastaviti. Ako se takvo "crveno" ponavlja više od jednom tokom pregleda, ovaj postupak se može ponoviti onoliko često koliko je potrebno. Mala količina slanog rastvora ubrizgana kroz bronhoskop takođe može pomoći. Da li je neko izumoo „bronhoskopski brisač vetrobrana“?

171

Pitanje V.21: Maksimalni dijagnostički doprinos bronhoskopske biopsije pluća postiže se sledećim optimalnim brojem uzoraka

A. 1 uzorak B. 2-3 uzorka C. 4-6 uzoraka D. Više od 6 uzoraka

Odgovor V.21: C

Rezultati većine studija ukazuju da je za dijagnozu većine bolesti neophodno najmanje četiri uzorka . Doprinos se povećava sa brojem uzoraka,maksimalno do 6, ali se nakon toga ne povećava. Naravno, ako se primerci šalju na kulturu, možda će biti potrebni dodatni uzorci. Više uzoraka može biti potrebno kod primalaca transplantata pluća za dijagnozu odbacivanja pluća i drugih procesa. Da li je potrebno koristiti velike ili manje forcepse je kontroverzno. Čini se da veći broj alveola po komadu tkiva povećava verovatnoću da se postavi dijagnoza infekcije ako se tkivom pravilno rukuje. Izgleda da ne postoji povećan rizik od krvarenja ili pneumotoraksa zasnovanog isključivo na veličini forcepsa.

172

Pitanje V.22: Koja je učestalost pneumotoraksa posle bronhoskopske biopsije pluća?

A. Manje od 1% B. 1%-4 % C. 5%-10% D. Više od 10%

Odgovor V.22: B

Zabeležena incidenca pneumotoraksa je 1% -4%. Ne zahtevaju svi torakalnu drenažu i nisu svi simptomatske. Zdrav razum pre nego klinička istraživanja sugerišu da fluoroskopsko vođenje, pravilna tehnika biopsije i pažljiva selekcija pacijenata pomažu da se smanji rizik od pneumotoraksa.

173

Pitanje V.23: Bronhoskopska biopsija pluća često je korisna u cilju histološke dijagnoze u svakom od sledećih slučajeva osim

A. Hipersenzitivni pneumonitis B. Intersticijalni deskvamativni pneumonitis C. Sarkoidoza D. Milijarna tuberkuloza E. Difuzne plućne mikoze

Odgovor V.23 B

Čini se da postoji manje razloga za dobijanje bronhoskopskih biopsija pluća. Doprinos dijagnostici infektivnih bolesti pluća bronhoalveolarnom lavažom je veliki, a mali na uzorku tkiva. Kod pacijenata sa milijarnom tuberkulozom i kod kojih su razmazi sputuma negativni, kombinacija četkanja, BAL i biopsije je, međutim, dijagnostička u 80% pacijenata. Tkivo je takođe korisno za dijagnostiku difuznih plućnih mikoza, iako je biopsija retko korisna kada su lezije fokalne i nodularne. Kod pacijenata sa sarkoidozom, nekrotizirajući granulomi mogu se naći u endobronhijalnim biopsijama, uzorcima aspiracije transkarinalnih igala i uzorcima bronhoskopske biopsije pluća. Čini se da je opravdano dobiti tkivo koristeći sve metode u pokušaju da se poveća dijagnostički doprinos kod ove bolesti. Kod pacijenata sa intersticijskim bolestima pluća, nalazi su previše često nespecifični. Dijagnoza “fibroze” je od male koristi. Pacijentima je od većeg značaja pažljiva procena rezultata kompjuterske tomografije i kliničke slike. Bronhoskopska biopsija može biti korisna za potvrđivanje hipersenzitivnog pneumonitisa. Torakoskopska biopsija pluća je na kraju potrebna za zadovoljavajuću i definitivnu tkivnu dijagnozu mnogih intersticijalnih plućnih bolesti osim idiopatske plućne fibroze.

.

174

Pitanje V.24: “Znak plutanja" se često koristi za određivanje da li su uzorci tkiva dobijeni tokom bronhoskopske biopsije pluća reprezentativni Većina stručnjaka se slaže da je ovaj znak

A. Pouzdan B. Nepouzdan

Odgovor V.24: B

Pokazalo se da je upotreba "znaka plutanja" ... gde se uzorak biopsije nalazi na površini tečnog fiksatora jer sadrži aerirane alveole, nepouzdan u predviđanju prisustva reprezentativnog tkiva.

175

Pitanje V.25: Koji od sledećih faktora verovatno smanjuje dijagnostički doprinos bronhoskopske biopsije pluća forcepsom

A. Upotreba aligatora umjesto forcepsa B. Upotreba većih umesto manjih klešta C. Nereprezentativni uzorci tkiva ili uzorci koji ne sadrže alveole D. Korišćenje forcepsa umesto aligatora

Odgovor V.25: C

Najvažnije za postavljanje dijagnoze je uzorak reprezentativnog područja i dobijanje reprezentativnog tkiva. Ako se dobije samo bronhijalno tkivo, proceduru ne treba zvati negativnom. Umesto toga, treba shvatiti da postupak nije bio dijagnostički jer su dobijeni nereprezentativni uzorci tkiva. Postupak treba ponoviti ukoliko lekari ne izaberu drugačiji dijagnostički pristup. Iako manji broj uzoraka može otežati histološku interpretaciju, većina studija nije pokazala da manji uzorci značajno smanjuju dijagnostički prinos od bronhoskopske biopsije. U stvari, barem jedna studija pokazala je da mali forcepsi, koje lako prelaze u periferne subsegmentalne bronhe, imaju bolji učinak u dobijanju alveolarnih uzoraka od većih aligatorskih forceps. Aligator ima veću moć kidanja tkiva od forcepsa , ali studije nisu pokazale da tip oštrice utiče na dijagnostički prinos (vidi sliku aligatora i forcepsa).

Aligator forceps

176

Pitanje V.26: Difuzno suženje traheje se obično vidi kod ovih bolesti osim

A. Relapsirajućeg polihondritisa B. Amiloidoze C. Tracheobronchopathica osteochondropastica D. Klebsielle rhinoscleromatis E. Sabljaste traheje

Odgovor V.26: D

Difuzno sužavanje traheje vidi se kod svih infekcija osim Klebsiella rhinoscleromatis (iako se mogu desiti izuzeci!). Ova bolest, koja je endemična u delovima Meksika, može takođe uključiti sinuse. Mogu se suziti i kratki i dugi segmenti traheje. Poznata i kao skleroma, ova bolest obično uzrokuje sužavanje fokalne traheje u gornjoj polovini traheje (vidi sliku ispod). Često, sekret i mukoza disajnih puteva imaju žućkastu boju. Skleroma obično reaguje na trimetoprim-sulfa antibiotike. Druge bolesti koje često izazivaju strikture u gornjoj polovini traheje su Wegener-ova granulomatoza (obično čvrsta eritematska ili bleda striktura), skvamozna papilomatoza (jednostruki ili višestruki vidljivi papilomi) i virusni traheitis (mukoza crvena i upaljena).

177

Pitanje V.27: Plućne vene su važna opasnost za interventnog bronhoskopistu zbog

A. One su vrlo blizu medijalnog i zadnjeg zida bronhijalnog stabla duž čitavom dužinom bronha srednjeg režnja i čitavom dužinom bronha za donji režanj.

B. Vene krvare više od arterija C. Leže ispred zida bronha za donji režanj

Odgovor V.27: A

Blizina plućnih vena na nivou bronha za srednji režanj i bronha za donji režnja bilateralno povećava opasnost od perforacije bronhijalnog zida tokom bronhoskopskog debullinga, laserske resekcije, brahiterapije i stentiranja u ovim oblastima. Radni ugao podstiče da radimo sve posteriornije i medijalno; tako direktno ugrožavajući vaskularne strukture kao što su plućne vene koje leže duž srednjeg i zadnjeg zida bronha za donji režanj.

178

Pitanje V.28 Koliko je endobronhijalnih lezija na donjoj slici prisutno i vidljivo?

A. 1 B. 2 C. 3

Odgovor V.28 C

Tri endobronhijalne lezije su jasno vidljive. Zamišljajući disajne puteve kao sat, a karinu kao centralnu referentnu tačku, ovo je fotografija bronha za desni gornji režanj (na 9sati) i bronhija posred (na3 sata). Bronhijalno zadebljanje i verovatno intraepitelni karcinom prisutni su na lateralnom zidu RC-1 na ulazu desnog bronha za gornjeg režanj desno. Nekrotični tumor ometa većinu bronhusa. Pored toga, mali, široko zasnovan, eritematozni nodul je prisutan na zadnjem-medijalnom zidu intermedijalnog bronha, direktno iznad, ali nije vezan za beli nekrotični čvor ispod.

12h

Nodularne lezije na širokoj bazi

RC1 Intermedijarni bronh sa nekrotičnom promenom

Prednji zid desnog glavnog bronha

179

Pitanje V.29: Koja od sledećih "posledica prethodnih hirurških ili bronhoskopskih terapija" bi najverovatnije bila vidljiva kod pacijenta koji je imao fotodinamsku terapiju manje od jednog dana.

A. Dehiscjencija šava B. Striktura C. Ugljenisanje i fokalna nekroza D. Upala, otok i sužavanje bronhijalnog segmenta E. Eritem i edem

Odgovor V.29: E Dehiscencija šava može biti znak lokalne bakterijske ili gljivične infekcije kod pacijenata koji su podvrgnuti resekciji i reanastomozi pluća zbog transplantacije pluća, resekcije tumora ili popravke benignih striktura i traumatskih povreda. Fokalne strikture mogu nastati kao rezultat bronhoskopske terapije, ali i nakon otvorenog hirurškog popravka disajnih puteva. Strikture mogu biti čvrste ili povezane sa malacijom. Ugljenisanje i fokalna nekroza mogu se videti nakon laserske resekcije, elektrokauterizacije ili koagulacije plazmom argona. Upala, otok i sužavanje segmenta mogu biti rezultat brahiterapije, endobronhijalne injekcije hemoterapeutskih agenasa, resekcionih modaliteta, ali i terapije spoljašnjim zračenjem

.

180

Pitanje V.30: Jedan French size (Fr) odgovara

A. 0.2 mm B. 0.3 mm C. 0.4 mm D. 0.5 mm

Odgovor V.30: B

Jedan Fr odgovara 0.333 mm, a 1.0 mm 3 Fr. Prema tome, 5Fr fbalon kateter od 5 Fr je širok oko 1.65 mm. Važno je znati veličinu balona svakog balonskog katetera koji se koristi za bronhoskopsku terapiju. Obično, veličina ispuštenog balona za većinu katetera je najmanje 1 Fr veća od Fr veličine samog katetera.

Napunjena veličina balona je dvostruko veća od Fr samog katetera. Prema tome, kateter od 5 Fr bi imao izduvan balon od približno 6 Fr (oko 2,0 mm) i naduvan balon na veličinu oko 10 mm. Upotrebom dijagnostičkog bronhoskopa normalne veličine sa prečnikom radnog kanala 2.2 mm, balon kateter od 7 Fr se neće lako uklopiti kroz radni kanal. Kateter od 3 Fr neće imati dovoljno veliki balon da potpuno zatvori proksimalni

segmentni bronh ili distalni lobarni bronh. Mogao bi se koristiti balon za tamponadu, ali to bi obavezalo asistenta da potraži drugi bronhoskop. Zapamtite da će kateter od 8 Fr biti preveliki za radni kanal čak i većeg bronhoskopa radnog kanala od 2,6 mm.

Ha! A mislili ste da je balon dilatacija laka!

181

ZABELEŠKE

182

Osnove fleksibilne bronhoskopije Učenje bronhoskopije u svetu danas

MODUL VI


183

CILJEVI UČENJA U MODULU VI

Dobro došli u Modul VI OFB, uvoda u nastavni plan fleksibilne bronhoskopije Bronhoskopskog obrazovnog projekta.

Čitaoci OFB-a ne treba da posmatraju ovaj modul kao test . Da bi se najviše koristile informacije sadržane u ovom modulu, svaki odgovor treba pročitati bez obzira na to koji je vaš odgovor na pitanje. Možda ćete otkriti da svako pitanje nema samo jedan “tačan” odgovor. Ovo se ne bi trebalo posmatrati kao trik, već kao način da se čitaocima pomogne da razmisle o određenom problemu. Očekujte da ćete posvetiti približno 2 sata neprekidnog učenja kako biste kompletirali set od 30 pitanja i odgovora sadržanih u ovom modulu. Ne ustručavajte se da diskutujete o elementima OFB-a sa svojim kolegama i instruktorima, jer oni mogu imati različite poglede na tehnike i mišljenja izraženih u OFB-u. Iako je OFB osmišljen uz doprinos brojnih međunarodnih eksperata, on je napisan tako da promoviše debatu i diskusiju. Kada budete spremni, možete izabrati da preuzmete post-test. Ovaj test od deset pitanja sa višestrukim izborom odgovora bavi se specifičnim elementima ciljeva učenja svakog modula. Pitanja se odnose na informacije koje se nalaze u paragrafima odgovora ili slike u modulu, ali možda ne odgovaraju direktno pitanju koje se nalazi u modulu. Očekuje se 100% tačan rezultat na post-testu, iako većina programa prihvata 70% kao prolaznu ocenu.

Na kraju ovog modula, polaznik treba da bude u stanju da: 1. Uporedi IASLC i WANG-ovu nomenklaturu za uzorkovanje medijastinalnih

limfnih nodusa. 2. Identifikuje adenoidni cistični karcinom, karcinoidne tumore i specifične

procene koje se odnose na sleeve resekciju ili bronhoplastiku. 3. Navede TRI uzroka traheobronhomegalije. 4. Opiše TRI različite metode transkarinealne iglene aspiracione biopsije 5. Opiše TRI različita načina za poboljšanje dijagnostičkog doprinosa od

transbronhijalne iglene aspiracione biopsije. 6. Opiše najmanje TRI različite strategije koje se koriste za kontrolu krvarenja

povezanog sa bronhoskopijom. 7. Opiše TRI strategije za uklanjanje opstruiranog silikonskog stenta iz disajnih

puteva. 8. Opiše značaj i posledice testa curenja (leakage) 9. Opiše odnose glavnih venskih i arterijskih krvnih sudova sa levim i desnim

bronhijalnim stablom. 10. Identifikuje i opiše TRI različita scenarija bronhoskopije u kojima je "blag

pristup" vrlina.

184

Pitanje VI.1 Pre 4 meseca postavljen je stent u levi glavni bronh u cilju palijacije opstrukcije centralnih disajnih puteva zbog inoperabilnog skvamocelularnog karcinoma. Pacijent je imao dobar odgovor na transkutanu zračnu terapiju, što se pokazalo smanjenjem tumora na kompjuterizovanoj tomografiji. Sinoć je pacijent pozvao da prijavi naglo nastalu dispneju posle epizode intenzivnog kašlja, Hitna bronhoskopija je pokazala dole navedeni nalaz. Najprikladniji sledeći korak bi bio da:

A. Odmah uputiti pacijenta interventnom pulmologu na rigidnu bronhoskopiju,

uklanjanje stenta i procene za moguću zamenu stenta. B. Uvedite veliki arterijski embolektomijski balonski kateter kroz radni kanal

fleksibilnog bronhoskopa. Nakon prolaska kroz stent, naduvajte balon i povucite stent proksimalno u traheju, i prođite kroz glasnice da biste uklonili stent iz disajnih puteva.

C. Uhvatite proksimalnu ivicu stenta sa najvećim raspoloživim aligatorskim forcepsom i povucite stent proksimalno u traheju, i nagore kroz glasnice da biste uklonili stent iz disajnih puteva.

D. Uvedite balon kateter pored fleksibilnog bronhoskopa koristeći tehniku konca i katetera. Nakon što prođete kroz stent, naduvajte balon i povucite stent proksimalno u traheju, i nagore kroz glasnice da biste uklonili stent iz disajnih puteva.

Odgovor VI.1 A

Najkonzervativniji pristup je upućivanje pacijenta interventnom pulmologu. Verovatno je da je smanjenje tumora rezultovalo migracijom stenta. Takođe je verovatno da neće biti potreban još jedan stent u ovom trenutku. Veliki silikonski stentovi se najsigurnije uklanjaju pomoću pomoću rigidnog bronhoskopa, jer se stent može povući u rigidni tubus i ukloniti iz disajnog puta bez opasnosti od oštećenja glasnica. Međutim, ako je potrebno, svaka od opisanih tehnika je moguća. Ako se pokuša repozicioniranje pomoću forcepsa, mora se izbeći kidanje ili sečenje stenta. Aligator forceps, tzv "rat-tooth" forcesp sa aligatorskim čeljustima, forceps sa gumenim vrhom i tzv "shark-tooth" forceps mogu se koristiti sa različitim uspehom.

Naravno, tehnike će varirati u zavisnosti od iskustva i resursa bronhoskopista.

185

Da bi se uveo balonski kateter koji ne prolazi kroz radni kanal fleksibilnog bronhoskopa, može se koristiti tehnika konac-kateter. Petlja hirurškog svilenog konca od 100 cm O provlači se kroz radni kanal bronhoskopa pomoću forcepsa. U hitnim slučajevima može se koristiti i zubni konac. Kateter se zatim postavlja kroz petlju, koja se steže oko katetera (vidi sliku ispod). Asistent drži zategnut šav dok se bronhoskop-kateter uvodi u dišne puteve oralnim putem. Kateter se može postaviti u odredjeni položaj kada asistent otpusti šav. Drugi metod je ubacivanje balona za blokiranje bronhija (tzv bronhijalni bloker) (vidi sliku ispod). Uvek je rizično uklanjanje silikonskog stenta fleksibilnom bronhoskopijom, jer stent može da se zaglavi u subglotisu ili može oštetiti glasnice.

186

Pitanje VI. Pre 2 meseca pacijentu je plasiran stent zbog benigne postintubacione stenoze traheje. Nagli početak promuklosti i dispneje zahteva hitnu konsultaciju. Šta se od navedenog najverovatnije dogodilo?.

A. Granulaciono tkivo je opstruiralo stent B. Stent je migrirao proksimalno C. Stent i donja traheja su opstruirani gustim sekretom D. Stent je migrirao distalno E. Striktura je postala teža i komprimovala je stent

Odgovor VI.2: B

Proksimalna migracija stenta disajnih puteva može izazvati promuklost, kašalj, bol u grlu, otežano gutanje i dispneju. Ponekad proksimalni kraj stenta dodiruje kaudalnu površinu glasnica. U drugim slučajevima, stent se može da se iskašlje i ostane između glasnica. U ovom slučaju obično postoji potpuni gubitak glasa. Stentovi koji su migrirali mogu se ukloniti rigidnom bronhoskopijom u opštoj anesteziji, ili upotrebom fleksibilne bronhoskopije, balon katetera, ili endotrahealnog tubusa # 5 sa balonom. Ponekad se može ukloniti stent pomoću fleksibilnog bronhoskopa i forcepsa, ili savijanjem vrha bronhoskopa dok se stent povlači prema gore.

Ako je neophodna intubacija, treba koristiti endotrahealni tubus # 6 bez balona ("cuff"-a), jer ona obično prolazi kroz stent. U zavisnosti od mesta i težine strikture disajnih puteva, endotrahealni tubus možda neće proći ispod strikture. Distalna migracija očigledno izaziva ponovnu pojavu simptoma, ali ne izaziva promuklost. Gust sekret izaziva kašalj i dispneju, ali ne izaziva promuklost ili gubitak glasa. Granulaciono tkivo može opstruirati bilo koji stent disajnih puteva. Ova komplikacija se češće javlja kod pacijenata sa metalnim stentovima, nego kod onih sa silikonskim stentovima. Povećanje stepena strikture disajnih puteva obično uzrokuje pojačanu dispneju ili kašalj, ali ne bi trebalo da izazove promuklost.

Endotrahealni tubus # 6 bez balona

187

Pitanje VI.3: 58-godišnji rudar se ponavljano žali na iskašljavanje tamne sluzi. Ima reumatoidni artritis i hronični bronhitis. Pre tri meseca je iskašljao krv u količini od jedne kafene kašičice. On nastavlja da puši cigarete. Radiografija grudnog koša otkriva bilateralne, lako kavitirajuće nodule u gornjim poljima pluća sa pridruženim gubitkom volumena i povlačenjem hilusa prema gore. Najverovatnija dijagnoza koja najbolje objašnjava sve ove simptome je

A. Maligni melanom koji je metastazirao u velike disajne puteve B. Bronhogeni karcinom sa povremenim krvarenjem i prisustvom starih koaguluma

krvi C. Aktivna, nekrotizirajuća tuberkuloza sa limfadenoptijom koja erodira kroz zid

bronha D. Kaplanov sindrom E. Bronholitijaza od ranije infekcije sa Coccidioides immitis

Odgovor VI.3: D Ovaj pacijent verovatno ima Kaplanov sindrom, koji uključuje multiple plućne

nodule, reumatoidni artritis, istoriju pušenja cigareta i zaposlenje kao rudar u rudniku uglja. Ekspektoracija crnog sputuma, poznata i kao melanoptiza, javlja se kod pacijenata sa komplikovanim pneumokoniozom rudara u rudnicima uglja (complicated coal workers pneumoconiosis (CWP). Bolest se manifestuje bilateralnim velikim ili konfluentnim nodulima u gornjim poljima pluća. Često nastaje na terenu obične pneumokonioze. Prognoza za bolesnike sa komplikovanom CWP je loša. Kod pacijenta opisanog u ovom slučaju učinjena je fleksibilna bronhoskopija kako bi se isključile druge bolesti koje bi mogle biti odgovorne za simptome. Maligni melanom može metastazirati u velike disajne puteve, rezultirajući crnkastom nodularnom opstrukcijom koja lako krvari i može zahtevati bronhoskopsku lasersku resekciju. Međutim, parenhimski čvorići melanoma su obično mali i ne kavitiraju. Ako bi postojala opstrukcija disajnih puteva, očekivalo bi se da se vide radiografski znaci atelektaze. Pored toga, pacijenti sa bronhijalnim metastazama melanoma obično daju podatak o malignom melanomu u anamnezi. .

Pacijenti sa nekrotizirajućom tuberkulozom mogu imati eroziju kazeoznog materijala i medijastinalne limfadenopatije kroz medijalne zidove levog ili desnog glavnog bronha. Ovo može da zahteva plasiranje stenta. Materijal je obično žućkast i gust, što ne odgovara gore navedenom opisu. Stari krvni koagulum iz prethodno ili

188

aktivno krvarećeg endobronhijalnog tumora može izgledati crno na bronhoskopskom pregledu. U stvari, takvi ugrušci se mogu pogrešno smatrati endobronhijalnim tumorima. Uklanjanje je često teško jer se ugrušci lako raspadaju kada se hvataju biopsionim forcepsom. Može će biti potrebno korišćenje rigidne bronhoskopije, specijalno dizajnirane instrumente za uklanjanje stranog tela ili balon katetere da bi se uklonili žilavi ugrušci iz vazdušnog puta.

Bronholiti su obično beličasti, čvrsti, kalcifikovani čvorići koji su erodirali kroz zid disajnih puteva ili su na neki drugi način ušli u distalni lobarni ili segmentni bronhijalni lumen. Često su okruženi granulacionim tkivom koje lako krvari. Često su asimptomatski, ali mogu izazvati i hemoptizije, kašalj, lokalizovano zviždanje, postopstruktivnu pneumoniju i radiografske ili bronhoskopske znakove endobronhijalne opstrukcije. Etiologije za bronholitijazu uključuju kokcidiomikozu, histoplazmozu i Mycobacterium tuberculosis. Ponekad je potrebno koristiti Nd:YAG laser za razbijanje ovih benignih bronholita i ukloniti ih deo po deo tehnikama uklanjanja stranog tela.

Bronholit

189

Pitanje VI.4: Muškarac star 35 godina prijavljuje progresivno otežano disanje u poslednjih 5 godina. Nedavno je napustio posao radnika na peskiranju jer su ga bol u grudima, kašalj i pojačano zamaranje sprečavali da radi. Na fizikalnom pregledu nadjeno je oslabljeno disanje sa niskotonskim zvižducima na bazama pluća. Pacijent ima maljičaste prste. Nema periferne limfadenopatije. Negira povišenu temperaturu ili gubitak težine. Negira faktore rizika za HIV. Gasovi arterijske krvi otkrivaju PaO2 od 54 mm Hg. Kapacitet difuzije i ukupni kapacitet pluća (TLC) su takođe smanjeni. Radiografija grudnog koša otkriva bilateralne alveolarne infiltrate. Mrljaste bilateralne konsolidacije se uočavaju na kompjuterizovanoj tomografiji. Fleksibilna bronhoskopija sa biopsijom pluća otkriva nereprezentativno tkivo. Bronhoalveolarna lavaža pokazuje gust eozinofilni materijal, koji je pozitivan na PAS i lipide. Bojenje srebrom je negativno. Sledeći korak u dijagnostičkoj evaluaciji je A. Kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije B. Torakoskopska biopsija pluća C. Ponavljanje bronhoskopske biopsije pluća D. Ponavljanje BAL sa ponovljenim kulturama na viruse E. Ehokardiogram

Odgovor VI.4: B

Torakoskopska biopsija pluća pre nego ponovljena bronhoskopska biopsija pluća i bronhoalveolarna lavaža je najverovatnije opravdana u ovom slučaju. Važno je napomenuti da bronhoskopija nije bila „nedijagnostička“, već „nereprezentativna“. Može i da se ponovi biopsija. Međutim, zadovoljavajući materijal je dobijen iz bronhoalveolarnog lavata, što upućuje na dijagnozu. Diferencijalna dijagnoza uključuje idiopatsku alveolarnu proteinozu, akutnu silikotičnu alveolarnu proteinozu, hematološki malignitet, AIDS sa citomegalovirusnom infekcijom i novonastalu insuficijenciju desnofg srca kod bolesnika sa silikozom. Ovaj pacijent je imao sekundarnu alveolarnu proteinozu. Ovaj entitet je zabeležen kod do 5 procenata pacijenata sa hematološkim malignomima i plućnim simptomima, i do 10 procenata pacijenata sa mijeloidnim poremećajima. Pacijenti koji su imunosuprimirani, uključujući bolesnike sa AIDS-om ili nedostatkom imunoglobulina, mogu takođe imati reakciju tipa alveolarne proteinoze, iako su često prisutne i infekcije. To uključuje Pneumocystis carinii, kriptokokozu, tuberkulozu i virusne infekcije. Desnostrana srčana insuficijencija i pridruženi plućni edem mogu da liče na radiografski obrazac alveolarne proteinoze, ali u tečnosti edema nema eozinofilnog materijala. Pacijenti sa akutnom silikozom mogu takođe razviti silikoznu alveolarnu proteinozu. Akutna silikoza može se pojaviti nakon nekoliko godina stalnog izlaganja, obično kod peskirača, radnika u tunelima ili radnicima koji rade sa silicijumskim prahom. U bronhoalveolarnom lavatu može se otkriti i birefringentni materijal sa polarizacijom. Idiopatska alveolarna proteinoza ima nesigurnu prognozu. Iako se infiltrati ponekad spontano raščišćavaju, češće je neophodno da se pristupi bilateralnoj celokupnoj lavaži pluća (whole lung lavage). Bogata mlečna tečnost koja se uklanja tokom ispiranja je od dijagnostičkog značaja. Oko 30 procenata pojedinaca će na kraju podleći bolesti, koja može napredovati do teške hipoksemije, infekcije (posebno Nocardiom) i respiratorne insuficijencije.

190

191

Pitanje VI.5: Izgled endobronhijalne abnormalnosti se najviše uklapa u:

A. Karcinoidni tumor B. Adenocistični karcinom C. Skvamoznu papilomatozu D. Sarkom E. Lipom

Odgovor VI.5: B

Oko 80 procenata trahealnih karcinoma su ili karcinomi skvamoznih ćelija ili adenoidni cistični karcinomi. Većina karcinoma skvamoznih ćelija se javlja kod pušača muškaraca preko šezdeset godina, dok se adenoidni cistični karcinomi javljaju bez polne predilekcije u širokom rasponu godina. Za adenoidni cistični karcinom, otvorena hirurška resekcija je tretman izbora, iako se pozitivni resekcioni rubovi javljaju kod oko 40 procenata pacijenata. Pacijenti sa akutnim simptomima centralne opstrukcije disajnih puteva mogu se razmatrati za bronhoskopsku resekciju.

Pacijenti koji nisu kandidati za hirurgiju mogu zahtevati bronhoskopsku resekciju i inserciju stenta u traheju. Tumor prikazan na donjoj slici je dubok i infiltrativan. Ponavljani endoskopski tretmani, uključujući i inserciju stenta u disajne puteve, mogu biti opravdani. Hirurška resekcija je teška, a resekcioni rub će verovatno biti pozitivan. Lokalna recidiv sa ili bez sinhronih distalnih metastaza javlja se u do 25 procenata pacijenata uprkos lokalnoj hirurškoj resekciji sa ili bez transkutane radioterapije, a mogu se pojaviti i veoma kasni recidivi.

.

192

Pitanje VI.6: Pre dve nedelje uputili ste 58-godišnju ženu sa inoperabilnim skvamocelularnim karcinomom i opstrukcijom desnog glavnog bronha kolegi koji je izvršio resekciju Nd: YAG laserom, nakon čega je usledila insercija silikonskog stenta. Tokom konsultacija transkutanoj radioterapiji, ona vas pita o mogućim komplikacijama povezanim sa stentom. Kažete joj sve navedeno osim

A. Potencijalne komplikacije uključuju migraciju stenta i opstrukciju stenta

sekretom, granulacionim tkivom ili tumorom. B. Komplikacije su retko opasne po život, ali neki stručnjaci preporučuju

kontrolne fleksibilne bronhoskopije. C. Ako je prohodnost disajnih puteva na zadovoljavajuće obnovljena, ona

može nastaviti normalan život, uključujući putovanja, vežbanje i ishranu. D. Ona treba da kontaktira vas ili najbližu hitnu službu u slučaju

novonastalog ili pojačanog kašlja, kratkog daha, promuklosti, bolova u grudima ili groznice.

E. Ona treba da odloži zračnu terapiju najmanje još dve nedelje, jer može olakšati migraciju stenta.

Odgovor VI.6 E

Ni spoljašnja radioterapija niti brahiterapija nemaju negativne efekte na stentove disajnih puteva. Zbog toga radijacionu terapija i druge sistemske terapije ne bi trebalo odlagati zbog stenta disajnih puteva. Međutim, pojavljuju se komplikacije povezane sa stentom, ali su ređe kod pacijenata sa malignom centralnom opstrukcijom disajnih puteva nego kod pacijenata sa benignim uzrocima centralne opstrukcije disajnih puteva. Pretpostavlja se da je to zbog toga što rastuća neoplastična tkiva drže stentove u poziciji unutar disajnog puta. Skupljanje ovih tkiva od zračenja ili kao odgovor na hemoterapiju predisponira migraciji stenta.

Ako pacijent razvije simptome koji ukazuju na komplikacije povezane sa stentom, neophodna je hitna konsultacija. Fizikalni pregled može otkriti oslabljen disajni šum, zviždanje ili stridor. Radiografija grudnog koša može otkriti migraciju stenta, atelektazu ili infiltrate u plućima. Krivulje protok volumen mogu da otkriju smanjeni protok u disajnim putevima . Bronhoskopija može otkriti migraciju ili opstrukciju stenta granulacionim tkivom, tumorom ili sekretom.

193

Pitanje VI.7: Muškarac star 62 godine sa karcinomom in situ je podvrgnut fotodinamičkoj terapiji pre nedelju dana u ustanovi udaljenoj 1000 milja od njegove kuće. Telefonira u vašu ordinaciju i pita da li može da gleda televiziju. Recite mu da:

A: Je svetlo sa televizije, kao i bilo koji oblik veštačkog svetla opasno B. Efekti fotosenzitivnosti traju do 6 nedelja, ali izloženost televiziji i veštačkoj

svetlosti je bezbedna. C. Prilikom gledanja televizije treba nositi zaštitnu odeću i naočare

D. On mora da nazove lekara koji je obavio PDT za tu informaciju. Odgovor VI.7: B

Mere predostrožnosti u vezi fotosenzitivnosti su neophodne da bi se izbegli neželjeni efekti, naročito preosetljivost kože, kod svih pacijenata koji se podvrgavaju PDT. Svi pacijenti od trenutka ubrizgavanja leka do približno 6 nedelja nakon tretmana moraju nositi zaštitnu odeću i specijalne naočare. Izlaganje bilo kakvom jakom svetlu je opasno. Međutim, veštačko svetlo i svetlo sa televizije su bezbedni.

194

Pitanje VI.8: Pri izvodjenju transbronhijalne iglene aspiracije IASLC nodalne pozicije 4R (desno paratrahealno), ubacite iglu 2 cm iznad karine i bočno na poziciju 3 sata (zamišljajući unutrašnjost disajnih puteva kao brojčanik sata i koristeći karinu kao centralnu referentnu tačku). Šta od navedenog predstavlja veliku anatomsku opasnost:

A. Aorta B. Desna pulmonalna arterija C. Medijastinalna projekcija pleure i v.azygos D. Jednjak

Odgovor VI.8: C

Anteriorno i desno od distalne trećine traheje leže vena cava superior i v.azygos. Insercija igle na ovom mestu može izazvati pneumotoraks ili krvarenje. Desna plućna arterija je ispred desnog glavnog bronha i odvajanja bronha za desni gornji režanj. Treba izbegavati inserciju igle kroz prednji zid desnog glavnog bronha na nivou odvajanja bronha za gornji režanj.

Jednjak leži blizu (unutar 2-3 mm) iza zadnjeg zida traheje i levog glavnog bronha. T.brachiocephalicus i aortni luk nalaze se direktno ispred traheje, neposredno iznad glavne karine i lagano idu ulevo od distalne traheje, gde se može uočiti lagano uvlačenje i blage pulsacije. Očigledno, ne bi bilo mudro ubacivati iglu u ovo područje!

195

Pitanje VI.9: Tokom transbronhijalne iglene aspiracije medijastinalne limfadenopatije, šta će od sledećeg najverovatnije pomoći u povećanju dijagnostičkog doprinosa?

A. Izvođenje iglene aspiracije pre pregleda disajnih puteva ili uzimanja drugih

uzoraka. B. Konstantna sukcija tokom izvlačenja igle iz limfnog nodusa C. Ispiranje radnog kanala bronhoskopa pre umetanja igle. D. Upotreba histološke igle, a ne samo manje igle za citologiju. E. Traženje od citopatologa da bude prisutan da odmah pregleda uzorke

Odgovor VI.9: E

Nekoliko studija je pokazalo da pregled uzoraka TBNA na licu mesta od strane obučenog citopatologa rezultira većim dijagnostičkim doprinosom. Pored toga, ovo može omogućiti bronhologu da manje puta prodje iglom i može učiniti dodatno uzorkovanje, kao što su biopsija ili četkanje (brushing) manje neophodnim. Većina stručnjaka preporučuje ispiranje radnog kanala pre izvođenja aspiracije iglom. Pored toga, da bi se izbegli lažni pozitivni rezultati, aspiracija iglom treba da se izvrši pre inspekcije disajnih puteva ili biopsije endobronhijalnih abnormalnosti. Kada je igla ubačena kroz zid disajnih puteva u tumor ili limfni nodus, primenjuje se sukcija da se dobije uzorak. Sukciju treba otpustiti pre uklanjanja igle iz tumora ili limfnog nodusa kako bi se izbegla kontaminacija tkivom zida bronha . Bronhoskop se ne sme povezivati sa sukcijom sve dok se ne dobiju svi uzorci iglene aspiracije . U mnogim slučajevima aspiracije medijastinalnih nodusa, korišćenje veće histološke igle može rezultirati većim dijagnostičkim doprinosom, posebno u dijagnozi limfoma.

196

Pitanje VI.10: Simptomi kašlja, subfebrilnosti i kratkog daha inicirali su brzu fleksibilnu bronhoskopiju kod 44-godišnjeg muškarca dva meseca nakon autologne transplantacije matičnih ćelija zbog B ćelijskog limfoma. Broj limfocita i neutrofila je normalan, ali on ostaje trombocitopeničan i dobija periodičnu transfuziju trombocita. Radiografija grudnog koša i kompjuterizovana tomografija pokazuju unilateralne desnostrane alveolarne infiltrate srednjoj i donjoj zoni pluća bez lobarne konsolidacije. Prilikom inspekcije, traheobronhijalna sluznica je difuzno infalamirana i eritematozna. Nema gnojnog sekreta. Bronhoalveolarni lavat je veoma hemoragičan i bogat makrofagima sa hemosiderinom. Šta od sledećeg najverovatnije predstavlja objašnjenje za bronhoskopske nalaze?

A. Idiopatska intersticijalna pneumonija B. CMV pneumonija C. Invazivna pulmonalna aspergiloza D. Akutni edem pluća kao posledica sepse E. Alveolarna hemoragija

Odgovor VI.10: E

Krv u vazdušnim putevima znači da pacijent krvari. Teško je odrediti preciznu etiologiju samog krvarenja. Međutim, makrofagi sa hemosiderinom, iako nespecifični u odnosu na etiologiju, ukazuju na krv u alveolama, što ukazuje na alveolarno krvarenje pod uslovom da je dobro izvedena bronhoalveolarna lavaža.

Alveolarno krvarenje je često komplikacija bilo kakvog inflamatornog plućnog procesa kod pacijenata sa trombocitopenijom ili onih sa koagulopatijama. Kada se posmatra kao deo sindroma difuzne alveolarne hemoragije u roku od nekoliko nedelja nakon transplantacije, proces je obično fatalan. Difuzna alveolarna hemoragija je opažena kod do 20 procenata pacijenata nakon autologne transplantacije i može se pojaviti kod pacijenata sa normalnom koagulacionim statusom. Njen uzrok je nepoznat.

CMV pneumonija, plućni edem i idiopatska intersticijalna pneumonija obično se prezentuju difuznim radiografskim nalazima, ali svaka od ovih bolesti za sebe može izazvati i alveolarno krvarenje. Invazivna plućna aspergiloza može biti jednostrana i uzrokovati alveolarnu hemoragiju, ali se ne može očekivati u odsustvu neutropenije ili kortikosteroidne terapije (kortikosteroidi se često koriste za lečenje reakcije odbacivanja transplantata kod primalaca alogenične transplantacije. Pošto je ovaj pacijent imao autolognu transplantaciju, malo je verovatno da bi se primenjivali kortikosteroidi, što čini invazivnu aspergulozu manje verovatnom)

197

Pitanje VI.11: Gde se nalaze desni paratrahealni limfni nodusi (IASLC lokacija 4R, Wang-ova bronhoskopska nodalna pozicija 3) u odnosu na traheju?

A. Posteriorno i lateralno B. Anteriorno i lateralno C. Lateralno D. Posteriorno

Odgovor VI.11: B

IASLC nodalna pozicija 4 R je anterolateralno u odnosu na traheju i može joj se pristupiti aspiracijom iglom na mestu koje je dva do četiri interkartilaginozna prostora iznad karine, usmeravajući iglu anterolateralno prema položaju 1 ili 2 (zamišljajući unutrašnjost disajnih puteva kao brojčanik sata uz korišćenje karine kao centralne referentne tačke). Usmeravanje igle lateralnije povećava rizik od punkcije v. azigos. Paratrahealni limfni nodusi se generalno nalaze malo bočno od traheje. Teško im je pristupiti zbog veoma lateralnog položaja potrebnog za usmeravanje igle i vrha fleksibilnog bronhoskopa, posebno na levoj strani (pozicija IASLC 4L ili nodus aortopulmonalnog prozora).

pozicija 4 R

I

Centralna karina

198

Pitanje VI.12: Bronhoskopska biopsija pluća kroz koji bronhijalni segment najverovatnije predstavlja fluoroskopski tačnu poziciju forcepsa u odnosu na pleuru:

A. Lateralni bazalni segment oba donja režnja. B. Medijalni bazalni segment desnog donjeg režnja. C. Posteriorni bazalni segment oba donja režnja. D. Apikalni segment oba gornja režnja. E. Gornji segment oba donja režnja

Odgovor VI.12: A

Laterobazalni segment oba donja režnja proteže se u kostofrenični sulkus i tako daje preciznu sliku tačne lokacije forcepsa u odnosu na grudni koš i pleuru. Pored toga, ukoliko dođe do krvarenja povezanog sa biopsijom, tamponada je lako moguća u ovom gravitaciono zavisnom bazalnom segmentu. Protok krvi na dole će takođe poboljšati stvaranje koaguluma i sprečiti kontaminaciju kontra lateralnih disajnih puteva.

Znati tačnu lokaciju forcepsa u odnosu na pleuru u posterobazalnom i medijalnom bazalnom segmentu donjih režnjeva koji su delimično zaklonjeni granicama srca, je teško, kao i u apikalnim segmentima gornjih režnjeva, gde se pleuralna projekcija zapravo proteže iznad klavikula. Biopsija kroz superiorni segmentni bronh (RB-6) može povećati rizik za pneumotoraks, jer se gornji segment donjeg režnja nalazi neposredno uz veliku fisuru.

RB-6

Laterobazalni segment bronha za desni donji režanj

199

Pitanje VI.13:. Wang-ova bronhoskopska nomenklatura (predložena za transbronhijalnu iglenu aspiraciju medijastinalnih limfnih nodusa) za prednje karinealne ( Wang pozicija 1), zadnje karinealne (Wang pozicija 2), subkarinealne (Wang pozicija 8), leve paratrahealne (Wang pozicija 4) i desne paratrahealne ( Wang pozicija 3) limfne noduse odgovara kojoj od sledećih kombinacija nodusa koristeći IASLC mapu?

A. IASLC pozicija 7, IASLC pozicija 4L i IASLC pozicija 4 R. B. IASLC pozicija 6, IASLC pozicija 4L i IASLC pozicija 4 R. C. IASLC pozicija 7, IASLC pozicija 8, IASLC pozicija 4L i IASLC pozicija 4 R.

Odgovor VI.13: A

Pozicija IASLC 7 odgovara prednjim, posteriornim i subkarinalnim nodusima. Pozicije 4L i 4R odgovaraju donjim paratrahealnim nodusima (pozicija 5 je nodus aortopulmonalnog prozora). Desni paratrahealni nodusi se najbolje uzorkuju insercijom igle oko 2 cm iznad ili iz drugog ili trećeg interkartilaginoznog prostora iznad karine na poziciji 1 sata ili 2 sata (zamišljajući unutrašnjost disajnih puteva kao brojčanik sata i korišćenje karine kao centralne referentne tačke). Levi paratrahealni (aortopulmonalni) nodusi se uzorkuju sa lateralnog zida levog glavnog bronha na nivou karine insercijom igle na poziciji 9 sati.

Station 7

Station 4 L Station 4 R

200

Pitanje VI.14: Izgled endobronhijalne abnormalnosti pokazane na slici ispod najviše odgovara

A. Karcinoid tumoru B. Adeno-cističnom karcinomu C. Skvamoznoj papilomatozi D. Sarkomu E. Lipomu

Odgovor VI.14: A

Karcinoidni tumori su obično okrugli, glatkih zidova, mesnatog, sjajnog izgleda. Mogu biti delimično ili potpuno opstruktivni. Najmanje jedna studija je uverljivo pokazala da crveni, atipični karcinoidni tumori najlakše krvare. Karcinoidni tumori se dele na tipične i atipične tumore. Tipične karcinoide čini grupa neuroendokrinih ćelija sa alveolarnim ili žlezdanim izgledom. Preživljavanje od 5-10 godina je veće od 90 procenata, a samo 10% smrtnih slučajeva koji su se desili posledica je lokalnog recidiva. Atipični karcinoidi imaju povećanu mitotsku aktivnost, nekrozu ili neorganizovanu arhitekturu. Preživljavanje od 5-10 godina je oko 60%, a kod više pacijenata zahvaćeni su limfni nodusi.

Karcinoidni tumori se mogu resecirati i tretirati endoskopski (Nd: YAG laserska resekcija je, kako se čini, dugoročno najkorisnija). Sadašnje konvencionalne preporuke sugerišu, međutim, da je definitivni tretman hirurški (pneumonektomija, lobektomija ili poštedna operacija, kao što je segmentektomija i sleeve resekcija ). Odluka o hirurškom lečenju zavisi od proširenosti traheobronhijalne bolesti, invazije unutar i kroz zid disajnih puteva, postojanja nodalne zahvaćenosti, veštine i stručnosti dostupnog interventnog pulmologa i grudnog hirurga, opšteg stanja pacijenta i vrste tumora.

201

Pitanje VI.15 Pacijent sa karcinomom bubrega i malignim melanomom ima stalan kašalj, smanjenu toleranciju na napor i veoma kratak dah. Bronhoskopija otkriva abnormalnost prikazanu na slici ispod. Koji od sledećih koraka je sada najprikladniji:

A. Abnormalnost treba bioptirati forcepsom kroz fleksibilni bronhoskop B. Abnormalnost najviše odgovara metastatskom melanomu. Pacijenta

treba uputiti interventnom pulmologu na biopsiju i uklanjanje. C. Abnormalnost najviše odgovara metastatskom karcinomu bubrega.

Pacijenta treba uputiti interventnom pulmologu na biopsiju i uklanjanje.

D. Pacijenta treba uputiti na transkutanu radioterapiju E. Pacijenta treba uputiti u hospis. Nije potrebna nikakva agresivna

bronhoskopska terapija.

Odgovor VI.15. B

Velika i tamno pigmentisana intraluminalna masa i traheji najviše sugeriše da je u pitanju metastatski melanom. Izgleda da raste i izlazi iz levog glavnog bronha, i izgleda da nije vezana za prednji zid traheje. Pacijenta treba odmah uputiti interventnom pulmologu na lasersku resekciju. Lezija izgleda kao da se može efikasno ukloniti rigidnom bronhoskopskom resekcijom. Malo je verovatno da će biti potreban stent. Transkutana radioterapija neće odmah poboljšati simptome.

Potrebno je razgovarati o problemima vezanim za bolničku negu i kraj života, jer pacijent ima potencijalno terminalnu bolest, međutim, treba ponuditi i agresivne bronhoskopske terapijske metode i dalju sistemsku terapiju. Interventne bronhoskopske terapijske procedure poboljšavaju kvalitet života, poboljšavaju funkciju pluća i toleranciju na napor, pružaju simptomatsko olakšanje i daju pacijentu “vreme” i energiju da se podvrgnu dodatnoj sistemskoj terapiji. Abnormalnost ne izgleda kao metastatski karcinom bubrega, koji je obično crven, relativno glatkih zidova i lako krvari.

.

202

Maligni melanom Karcinom bubrega

203

Pitanje VI.16: 53-godišnja žena je beskućnica dve godine. Živi duž obale male reke u jugozapadnom Meksiku. Ona spava pod aluminijumskom nadstrešnicom i dosta puši. Hospitalizovana je sa gubitkom težine, produktivnim kašljem neodredjenog trajanja i radiografijom grudnog koša koja pokazuje veliku perihilarnu masu. Učinjena je fleksibilna bronhoskopija sa BAL i bronhoskopskom biopsijom pluća. Histopatološki nalaz je prikazan na slici ispod. Koja od sledećih bronhoskopskih abnormalnosti može ukazivati da je možda blastomikoza, a ne rak, uzrok njenih simptoma i radiografskih nalaza?

A. Cirkumferentno suženje bronha za desni gornji režanj, povezano sa granulacijama na sluznici i beličastim grozdastim plakovima.

B. Kompresija na desni glavni bronh sa skoro potpunim zatvaranjem desnog gornjeg lobarnog bronha ekstramuralnom kompresijom.

C. Obilni beličasti plakovi sluznice u donjoj traheji sa malim čvorićima i vezikularnim lezijama koje okružuju područje fokalne stenoze unutar desnog glavnog bronha i bronha za desni gornji režanj.

Odgovor VI.16: C

Blastomyces dermatidis je još jedna dimorfna gljivica koja se nalazi u zemljištu. U Sjedinjenim Državama, većina slučajeva se javlja u državama koje okružuju rijeke Misisipi i Ohajo. Slučajevi su takođe zabeleženi u Kanadi, Venecueli, Meksiku, Africi i na Bliskom istoku. Infekcija počinje kao febrilno stanje nalik gripu. Period inkubacije nije poznat. Pacijenti mogu imati produktivni kašalj sa iskašljavanjem mukopurulentnog sputuma i radiografiju grudnog koša koja prikazuje lobarnu konsolidaciju ili višestruke male okrugle opacitate vezane za pleuru. Kada se abnormalnosti udruže u velike mase, nalaz je sugestivan za bronhogenu neoplazmu. Često je udružena pojava pneumotoraksa, pleuralnih izlivia ili pleuralnih zadebljanja.

Bolest takođe zahvata kožu, centralni nervni sistem, genitourinarni trakt i zglobove. Dijagnoza se postavlja identifikacijom tamnih, krupnih, okruglih formacija kvasnih gljivica sa gustim refraktivnim zidovima na presecima tkiva. Bojenje sa 10% KOH bronhoalveolarnog lavata takođe može biti pozitivno. Kožni testovi i testovi vezivanja komplementa su neosetljivi i nepouzdani.

Gljivične formacije

204

Pitanje VI.17: Ako zamislimo unutrašnjost disajnih puteva kao brojčanik sata i koristimo karinu kao centralnu referentnu tačku, transbronhijalna aspiracija iglom na poziciji 9 sati duž medijalnog zida intermedijarnog bronha proksimalno u odnosu na otvor bronha za srednji režanj će uzorkovati:

A. Desni donji hilarni limfni nodus B. Sub-subkarinealni limfni nodus C. Limfni nodus uz desni glavni bronh D. Subkarinealni limfni nodus

Odgovor VI.17: B

T Sub-subkarinealni limfni nodus (Wang nodalna pozicija 10) se često vidi na kompjuterizovanoj tomografiji. Nalazi se između intermedijarnog bronha i levog glavnog bronha, u nivou ili blizu bronha za srednji režanj. Sa druge strane, subkarinealni limfni nodusi (IASLC pozicija 7, Wang pozicija 8), se nalaze između desnog i levog glavnog bronha, u nivou ili blizu bronha za desni gornji režanj na kompjuterizovanoj tomografiji.

Da bi se bioptirao subkarinealni limfni nodus, iglom treba ubosti na poziciju 3 sata duž medijalnog zida desnog glavnog bronha, samo proksimalno u nivou otvora bronha za desni gornji režanj (ako bronhoskopista stoji ispred ili bočno u odnosu na pacijenta). Nodalna klasifikaciona šema po Wangu se još uvek ne koristi u svakodnevnoj bronhoskopskoj praksi.

IASLC pozicija 7 12

3

Wang pozicija 10

12

9

Na 9 sati ako bronhoskopista stoji kod glave pacijenta

205

Pitanje VI.18: Ako zamislimo unutrašnjost disajnih puteva kao brojčanik sata i koristimo karinu kao centralnu referentnu tačku, transbronhijalna aspiracija iglom na poziciji 12 sati duž prednjeg zida traheje na nivou izmedju prvog i drugog intrekartilaginoznog prostora donje traheje će uzorkovati:

A. Desni donji hilarni limfni nodus B. Subkarinealni limfni nodus C. Zadnji karinealni limfni nodus D. Prednji karinealni limfni nodus

Odgovor VI.18: D

Prednji karinealni limfni nodus nalazi se ispred i između proksimalnog dela desnog i levog glavnog bronha na kompjuterizovanoj tomografiji. Može biti korisno da prvo ubacite vrh igle u sluzokožu, a zatim da pomerite kateter tako da čitava dužina igle izadje ispred vrha bronhoskopa. Na primer, korišćenjem slobodne ruke, bronhoskopista fiksira proksimalni kraj katetera za bronhoskop, sprečavajući da se igla uvuče u bronhoskop kada se naiđe na otpor.

Bronhoskop i kateter se zatim mogu ubaciti istovremeno i kao jedna celina u leziju. U toku insercije, bronhoskop i kateter će se blago saviti, pomerajući vrh igle perpendikularno u odnosu na mesto uboda. Ovo pomaže da se izbegnu hrskavičavi prstenovi i takođe omogućava postizanje adekvatne dubine ubacivanja igle. Da bi se uzorkovao limfni nodus posterokarinealno, igla bi trebalo umetnuti u zadnji deo karine na položaju oko 6 sati.

.

206

Pitanje VI.19: Bronhoskopska biopsija pluća se izvodi kod pacijenta kao na slici ispod. Počelo je teško krvarenje. Šta je od sledećeg najtačnije:

A. Ukliniti bronhoskop u segment gornjeg režnja može biti teško, ako ne i nemoguće B. Bolus čistog epinefrina; 1: 10.000 će izazvati vazokonstrikciju i zaustaviti krvarenje C. Bilo bi bezbednije bioptirati anteriorni segment levog gornjeg režnja

D. Pacijentovo abnormalno vreme krvarenja ukazivalo je na verovatnoću krvarenja, tako da bi trebalo otvoriti pomoćne instrumente i spremiti ih za upotrebu

Odgovor VI: 19 A

Uklinjavanje (wedging) bronhoskopa tokom primene sukcije je često efikasno da se tamponira krvareći bronh, poboljša formiranje ugruška i održava prohodnost disajnih puteva u ostalom delu traheobronhijalnog stabla. Pacijenta takođe treba postaviti u bezbednosni položaj (lateralni dekubitus, leva strana nadole). Bolus epinefrina će verovatno biti potisnut unazad krvlju ili tokom kašlja. Bez obzira na to, epinefrin treba razblažiti u normalnom fiziološkom rastvoru pre primene (1: 1.000 koristiti 1 ml epinefrina razređenog u 10-20 ml rastvora).

Kod pacijenata koji su potencijalno izloženi riziku od krvarenja, najsigurnije je bioptirati gravitaciono-zavisne regije, kao što su bronhi za donji režanj i bronh za posterirni segment gornjih režnjeva. Na taj način se kontralateralno pluće i drugi segmenti lakše štite od izlivanja krvi. Anteriorni segment nije segment koji zavisi od gravitacije kada su pacijenti na leđima ( u supinaciji). Abnormalno vreme krvarenja (normalno je 2-9 minuta) ne predviđa verovatnoću krvarenja, niti je od prediktivnog značaja za bezbednost procedure.

207

Pitanje VI.20: Pacijent ima tumor glatkog zida i mesnatog izgleda koji izgleda kao karcinoid. Koja od sledećih izjava o količini, konzistentnosti i kvalitetu literature je najtačnija.

A. Dokazi visokog kvaliteta pokazuju da će se biopsijom postaviti dijagnoza u 80% slučajeva i da je rizik od krvarenja iz biopsije oko 1%.

B. Dokazi su niskog kvaliteta što pokazuje da će biopsija postaviti dijagnozu u 80% slučajeva, i da je rizik od krvarenja iz biopsije oko 1%.

C. Nemoguće je analizirati rizik od krvarenja ili šanse za postavljanje dijagnoze

Odgovor VI.20: A

Sa istorijskog aspekta, svi smo naučeni da karcinoidni tumori lako krvare i da je potrebna velika opreznost kada se rade bronhoskopske biopsije. Iako ovo može biti tačno, ova “činjenica” nije razmatrana u prospektivnim studijama. Mnogi eksperti preporučuju topikalnu primenu epinefrina na leziju neposredno pre biopsije da bi se smanjio rizik od krvarenja. Iako potencijalno efikasna, ova praksa nije potvrđena u prospektivnim studijama. Dobro je poznato da kada se uradi biopsija, šansa da se postavi dijagnoza karcinoida endobronhijalnom biopsijom je oko 80 procenata.

Iz istorijskih studija takođe je prepoznato da je rizik od krvarenja veći od 1%. Diferencijacija između tipičnih i atipičnih karcinoida preoperativno, uključujući i sekciju preparata kriotomom, je teška. Pored toga, aspirat bronha, aspiracija iglom i četkanje su retko korisni u postavljanju dijagnoze karcinoidnog tumora. Mnogi stručnjaci smatraju da bi endobronhijalne biopsije trebale biti duboke, jer su neki tumori površno pokriveni normalnom bronhijalnom sluznicom, kao na slici ispod. U mnogim slučajevima, dijagnoza na biopsiji može biti lažno protumačena kao mikrocelularni ili skvamocelularni karcinom.

.

Tipični karcinoid na ulazu u bronh za desni gornji režanj

208

Pitanje VI.21: Transbronhijalna insercija igle kroz prednji zid proksimalnog dela levog gornjeg lobarnog bronha, neposredno iznad karine koja deli lingulu od kulmena, nosi rizik od ulaženja u:

A. Levu plućnu venu B. Levu plućnu arteriju C. Aortu D. Jednjak

Odgovor VI.21: A Leve plućne vene leže neposredno ispred levog glavnog bronha i bronha za levi

gornji režanj. Leva plućna arterija je glavna vaskularna opasnost za interventne bronhoskopiste, jer oblikuje dugačko "S" oko levog glavnog bronha i oko bronha za levi gornji režanj.

Luk aorte je u kontaktu sa superiornim i posteriornim delom levog glavnog bronha. Da bi se pristupilo aortopulmonarnim limfnim nodusima (pozicija 5, Wang bronhoskopska pozicija 4) iglenom aspiracijom, iglu treba ubaciti posterolateralno na oko 9 sati (ako zamislimo unutrašnjost disajnih puteva kao brojčanik sata i koristeći karinu kao centralnu referentnu tačku) u nivou karine ili jedan interkartilaginozni prostor ispod karine, uz bočni zid levog glavnog bronha.

.

Zadnji zid levog glavnog bronha

Leva a.pulmonalis

Leve plućne vene

209

Pitanje VI.22: Koji od sledećih postupaka su široko prihvaćeni i bez kontroverzi u vezi sa krvarenjem izazvanim bronhoskopijom

A. Prebacivanje pacijenta u “bezbednosni” položaj; lateralni dekubitus sa krvarećom stranom nadole. B. Uklinjavanje (wedging) fleksibilnog bronhoskopa u bronhijalni segment koji krvari primenjujući neprekidnu sukciju. C. Držati bronhoskop pokretnim (bez uklinjavanja) radi sukcije, obilnog ispiranja slanim fiziološkim rastvorom i zaštite kontralateralnog pluća D. Primena bolusa epinefrina pre biopsije E. Primena bolusa hladnog slanog fiziološkog rastvora kada dođe do krvarenja

Odgovor VI.22: A

Prebacivanje pacijenta u položaj koji zavisi od gravitacije je široko prihvaćeno i smatra se rutinskom preventivnom praksom kada dođe do krvarenja povezanog sa bronhoskopijom. Ova pozicija doprinosi stvaranju ugruška i štiti kontralateralni disajni put. Svaka od drugih akcija je odgovarajuća, ali svaka je kontroverzna. Neki stručnjaci zagovaraju uklinjavanje bronhoskopa, drugi zagovaraju zadržavanje izvesnog stepena mobilnosti bronhoskopa. Neki zagovaraju lavažu hladnim slanim fiziološkim rastvorom, drugi zagovaraju aplikaciju epinefrina prije biopsije. Naravno, jedno ne isključuje drugo. Važna stvar kada se dogodi kravrenje je smiriti pacijenta, izdaju jasna uputstva asistentima, da se održi adekvatna oksigenacija, da se zaštiti kontralateralna pluće i da se pokuša tamponada koristeći sukciju, bronhoskop i pomoćne instrumente.

210

Pitanje VI.23: Kod izvođenja transbronhijalne ili transkarinalne aspiracije iglom, šta je od sledećeg najvažnije za povećanje dijagnostičkog doprinosa.

A. Izvođenje najmanje 3-4 prolaza iglom na slepo. B. Imati citopatologa “u sali” da odmah pregleda svaki uzorak. C. Korišćenje najveće i najrigidnije igle D. Uzimanje biopsije iglom nakon bronhoalveolarne lavaže ili biopsije

Odgovor VI.23: B

Pokazalo se da aspiracija iglom ima povećan dijagnostički doprinos kada su citopatolozi prisutni u toku intervencije da bi se utvrdilo da li su uzorci reprezentativni. Ovo je postalo standardna praksa i trebalo bi je ohrabrivati u ustanovama u kojima se vrši bronhoskopska iglena aspiraciona biopsija. Aspiracija iglom treba da se izvrši pre nego što se uzme bilo koji drugi bronhoskopski uzorak, kako bi se izbegla kontaminacija i lažno pozitivni rezultati. Čvršća, veća, dvodelna histološka igla je veoma korisna za transkarinalnu biopsiju, ali je teže i ponekad nemoguće koristiti je u distalnijim disajnim putevima. Većina istraživača je našla da je za dijagnozu potrebno najmanje 3-4 prolaza iglom.

211

Pitanje VI.24: Koja je od sledećih tvrdnji o krvarenju izazvanom bronhoskopijom tačna

A. Obično je ukupni rizik od krvarenja (više od 50 ml) nakon bronhoskopske biopsije pluća oko 1-2%, ali može biti i do 45% kod pacijenata sa uremijom (serumski kreatinin> 2, azotne materije u krvi> 25 mg/dl). B. Kada krvarenje prestane, koagulum treba ukloniti kako bi se utvrdilo da nema distalnog aktivnog krvarenja. C. Svi pacijenti koji su podvrgnuti bronhoskopiji treba da imaju odredjen broj trombocita i profil koagulacije pre intervencije D. Većina stručnjaka se slaže da pacijenti sa brojem trombocita ispod 50,000 /mm3, BUN od 45 mg/dl, i serumskim kreatininom 3 mogu bezbedno da se podvrgnu endobronhijalnoj biopsiji

Odgovor VI.24: A

Rizik od krvarenja je stvaran i definitivno povećan kod pacijenata sa uremijom, disfunkcionalnim trombocitima, otkazivanjem jetre (bilirubin> 1,5 ml / dl, alkalna fosfataza> 110, SGOT> 25) i poznatom koagulopatijom. Rutinsko odredjivanje broja trombocita i profil koagulacije su neopravdani, osim kod pacijenata kod kojih su anamneza i fizikalni nalaz dokumentovali potencijalni rizik od krvarenja. Nalazi obuhvataju podatke o antikoagulantnoj terapiji, poznatim bolestima povezanim sa disfunkcijom trombocita, naslednim poremećajima kao što je Von Villebrandova bolest ili hemofilija, lekovima kao što su sulfa-preparati, tiazidi, poremećajima povezanim sa smanjenom proizvodnjom trombocita kao što su leukemija, mijelom, limfom i sekundarni kanceri koji zahvataju kostnu srž i bolestima povezane sa uništavanjem trombocita kao što su imunskii (ITP, lekovi, sistemski lupus) i neimunski (diseminovani intravaskularni koagulacija, opekotine, trauma, TTP) poremećaji.

Mada precizne "brojke" koje se odnose na rizik krvarenja nisu dovoljno odredjene, razumno je izbegavati biopsiju kod pacijenata sa povišenim BUN (> 45) ili kreatininom (> 3), i vršiti biopsije samo ako je apsolutno neophodno ako su trombociti manji od 50.000 mm3.

Inspekcija i bronhoalveolarna lavaža su kod takvih pacijenata , međutim, sigurne. Ako dođe do krvarenja, obično se lako kontroliše. Sveže ugruške ne treba uklanjati čak ni kada opstruiraju lobarsne ili segmentne bronhe. Jedan dobro poznati izraz je "ostaviti ugrušak". Bronhoskopija se lako može obaviti sledećeg dana kako bi se uklonio ugrušak ako postoji simptomatsko pogoršanje ili radiografski dokaz atelektaze.

212

Pitanje VI.25: Žena stara 45 godina sa istorijom raka dojke pre 15 godina često odlazi na planinarenje i kampovanje u pustinjsku dolinu istočno od San Dijega, u Kaliforniji. Njen pas je sa njom stalno tokom kampovanja. Nedavno je bio veoma bolestan, ali se nakon terapije antibioticima i itrakonazolom njegovo stanje poboljšalo. Žena je febrilna i ima fini eritematozni osip na podlakticama i nogama. Kožni test za tuberkulozu je nereaktivan i ona je anergična na Mumps virus i Candidu. Na auskultaciji nad bazama pluća bilateralno čuju se fini pukoti. Radiografija grudnog koša otkriva bilateralne plućne infiltrate koji su najveći u desnom donjem i srednjem plućnom polju. Zbog uporne groznice i plućnih simptoma, uprkos tri dana mirovanja i intravenskih antibiotika, upućena je na fleksibilnu bronhoskopiju sa lavažom i bronhoskopskom biopsijom pluća. Rezultati histopatologije prikazani su na slici ispod. Koji od sledećih bronhoskopskih nalaza povećava vašu sigurnost u vezi dijagnoze akutne infekcije- kokcidiomikoze?

A. Cirkumferentno suženje bronha za desni donji režanj udruženo sa granularnom mukozom i čvrstom, izdignutom polipoidnom endobronhijalnom abnormalnošću B. Značajno fokalno suženje bronha za srednji režanj sa potpunom bronhijalnom opstrukcijom sjajnom masom glatkih zidova koja je okružena eritemom. C. Redak beličasti sekret sa okolnim edemom sluznice bronha i eritemom unutar bronha za desni donji režanj

Odgovor VI.25: C

Coccidiodomycosis immitis je dimorfna gljiva koja se lako prenosi vazduhom i aspirira kada se zemljani radovi ili izgradnja odvijaju u polusušnim oblastima sa kratkom ali intenzivnom kišnom sezonom pposle koje sledi suvo vreme. Ovakvi uslovi se javljaju u Kaliforniji, Meksiku, Centralnoj i Južnoj Americi. Iako je većina infekcija asimptomatska, znaci bolesti pluća mogu se pojaviti 1-3 nedelje nakon inhalacije. Pacijenti su dolaze sa kašljem, groznicom, pleuralnim bolom , mijalgijama, a povremeno i finim eritematoznim osipom, nodoznim eritemom ili multiformnim eritemom. Reaktivacija se može dogoditi i mnogo godina nakon što su putnici napustili endemsku oblast. Kožni testovi postaju pozitivni unutar 4 nedelje od izloženosti i obično ostaju pozitivni ceo život. Povećana fiksacija IgG komplementa (koja ostaje pozitivna do 8 meseci nakon izlaganja) može signalizirati progresivnu ili reaktiviranu bolest.

Bronhoskopski nalaz je nespecifičan i može da oponaša neoplazme, iako se endobronhijalni polipi i noduli obično ne vide. Velike i duboke biopsije abnormalne sluzokože su često potrebne za dijagnozu. Gljive su velike kuglice sa dvostruko refraktivnim zidovima i brojnim endosporama. Dijagnostički doprinos BAL i BLB je veći kod pacijenata sa plućnim infiltratima nego kod onih sa plućnim čvorićima.

213

Beličasti sekret sa edemom i eritemom mukoze

214

Pitanje VI.26: Povećanje traheje se obično povezuje sa svim sledećim osim:

A. Ehlers-Danlosovim syndromom B. Mounier-Kuhn syndromom C. Ataxia-teleangiectasia D. HOBP E. Tuberkulozom

Odgovor VI.26 E

Fokalne segmentne strikture se obično nalaze kod pacijenata sa istorijom tuberkuloze. Neki pacijenti, međutim, mogu imati i traheobronhomegaliju, verovatno zbog trakcije i formiranja ožiljaka između pluća, traheje, medijastinuma i parijetalne pleure. Ovaj nalaz je, po svemu sudeći, relativno redak. Difuzna traheobronhomegalija se nalazi u svakom od gore navedenih entiteta. Malacija može ili ne mora da prati dilataciju traheje.

Kod nekih pacijenata, dinamska bronhoskopija će otkriti kolapsibilne disajne puteve. Mounier-Kuhn-ov sindrom se sastoji od difuzne dilatacije koja obuhvata celu traheju. Neefikasan kašalj, zadržavanje sekreta i rekurentne bronhopneumonije, bronhiektazija i emfizem rezultati su ove anomalije. Pluća su obično sa hiperinflacijom. Pacijenti sa Ehler-Danlosovim sindromom takođe imaju povremene dislokacije zglobova, hipermobilnost i divertikulozu creva. Ataksija telangiektazija sastoji se od progresivnih telangektazija kože i cerebelarne ataksije.

Neki pacijenti sa HOBP, kao i neki bolesnici sa cističnom fibrozom, mogu dobiti traheomegaliju kao rezultat hronične upale i degenerativnih promena elastičnih vlakana pars membranosa, što dovodi do malacije i kolapsibilnosti disajnih puteva.

Bronhomegalija i retencija purulentnog sekreta

215

Pitanje VI.27: Šta je od sledećeg najteže izbeći uprkos pravilnoj i ponavljanoj edukaciji bronhoskopista i njihovih asistenata.

A. Nepravilno rukovanje transbronhijalnom iglom B. Snažno guranje forcepsa kroz savijeni ili hiperekstendirani distalni kraj fleksibilnog

bronhoskopa C. Snažno savijanje ili uvijanje bronhoskopa u bilo kojoj tački duž njegove uvodne

sonde D. Gnječenje zubima ili fiokom, vratima ili točkovima proceduralnih kolica.

E. Ponavljano udaranje distalnog vrha uvodne sonde o stranu kolica ili bočne ivice kreveta.

Odgovor VI.27: E

Pravilna edukacija o upotrebi i zloupotrebi fleksibilnog bronhoskopa je obavezna! Kada se oštete, većina bronhoskopa se vraća proizvođaču ili trećoj strani radi popravki. Delovi se lako zamenjuju, ali su veoma skupi. Popravke fleksibilnih fiberoptičkih i video bronhoskopa obično koštaju hiljade dolara i mogu brzo da iscrpe budžete kabineta endoskopije. Da bi se izbeglo oštećenje radnog kanala bronhoskopa, sa svim transbronhijalnim iglama treba rukovati na odgovarajući način. Nijedna igla ne bi trebala biti umetnuta ili povučena ako je oštri vrh vidljiv i štrči iznad zaštitnog omotača.

Instrumenti se ne smeju silom umetati kroz fleksibilni bronhoskop kada je distalni vrh savijen pod oštrim uglom. Inserciona tuba (uvodna sonda) bronhoskopa nikada ne bi trebalo da se snažno izvrne između prstiju, i naravno, štitnici za zube uvek treba da se koriste kada je bronhoskop uveden oralno. Tokom procedura, sve fioke procedurnih kolica treba da budu zatvorene, vodeći računa da se uvodna sonda ili univerzalni kabl bronhoskopa ne uhvati unutra. Svaka od ovih “nezgoda” može i treba da se izbegava! Teško je, međutim, izbeći povremeno udaranje bronhoskopa o bočne ivice kreveta ili o bočne šine proceduralnih kolica. Kada se to dogodi, korisno je podsetiti osobe koje rukuju bronhoskopom da bi cena kupovine bronhoskopa mogla biti veća od cene automobila koji voze ... i troškova popravke, koji su svakako veći od njihovih premija osiguranja!

216

Pitanje VI.28: Sve navedene izjave koje se odnose na pacijente sa stentovima disajnih puteva su tačne, osim:

A. Komplikacije povezane sa stentom se ređe vide kod pacijenata sa rakom nego kod pacijenata sa benignom bolešću

B. Krivulja protok volumen i spirometrija su obavezni u cilju dokumentovanja kliničkog i simptomatskog poboljšanja nakon plasiranja stenta

C. Zbog rizika od migracije i opstrukcije, mnogi stručnjaci zagovaraju kontrolne bronhoskopije tokom prva tri meseca nakon postavljanja stenta.

D. Retencija sekreta se često notira u stentovima tokom kontrolne bronhoskopije, ali aktivna infekcija je malo verovatna i antibiotici obično nisu potrebni.

Odgovor VI.28 B

Simptomatsko poboljšanje nakon stentiranja javlja se kod većine pacijenata i obično je klinički očigledno. Kontrolni testovi plućne funkcije, dakle, nisu neophodni osim u cilju istraživanja. Nadzorna (kontrolna) bronhoskopija ostaje kontroverzna tema. Nije jasno da li pacijenti sa stentovima treba da se podvrgavaju fleksibilnoj bronhoskopiji na redovnoj osnovi, ili da li se bronhoskopija treba raditi samo ako su prisutni novi ili pojačani simptomi koji ukazuju na komplikacije povezane sa stentom.

Simptomi uključuju kašalj, respiratorni distres, hemoptizije, radiografski- atelektazu ili fokalne pulmonalne infiltrate, promuklost, gubitak glasa i smanjenu toleranciju na napor. Iako se retencija sekreta i potencijalno patogeni mikroorganizmi često zapažaju na kontrolnim bronhoskopijama, infekcija povezana sa stentom je retka i antibiotici su retko potrebni.

Gust sekret parcijalno okludira silikonske stentove u desnom i levom glavnom bronhu

217

Pitanje VI.29: Koja se od sledećih poznatih komplikacija bronhoskopske iglene aspiracije može izbeći ako se koristi odgovarajuća tehnika;

A. Hemomediastinum B. Pneumotoraks C. Bronhijalno krvarenje D. Fraktura katetera igle E. Bakterijski perikarditis

Odgovor VI.29: D

Pravilna tehnika, obuka i praksa treba da spreče frakturu katetera igle tokom upotrebe. Pored toga, pravilna tehnika će takođe sprečiti oštećenje radnog kanala bronhoskopa isturenim vrhom igle. Iglu nikada ne treba povlačiti ili ubacivati u bronhoskop, a da se prvo ne osigura da je igla unutar katetera. Druge komplikacije kod aspiracije iglom, kao što su one gore navedene , javljaju se retko i verovatno su neizbežne. Značajno krvarenje nakon aspiracije iglom se javlja retko, čak i kada se punkcija krvnog suda potvrdi povratkom krvi u špric ili kateter tokom sukcije..

218

Pitanje VI.30: U odnosu na transbronhijalnu iglenu aspiraciju, šta od navedenog nosi najveći rizik od oštećenja fleksibilnog bronhoskopa

A. Jabbing metod penetracije iglom B. Piggyback metod penetracije iglom C. Hub against wall metod penetracije iglom D. Upotreba igle koja se ne može vratiti u kateter E. Metod kašljanja za penetraciju iglom

Odgovor VI.30: D

Upotreba igle koja se ne može povući nazad ili sistema katetera koji je oštećen tako da se igla ne može povući u svoj kateter, najverovatnije će oštetiti radni kanal fleksibilnog bronhoskopa. Sve druge metode se mogu koristiti za pentraciju kroz zid disajnih puteva. Dok se bronhoskop drži što je moguće ravnije, a vrh u neutralnom položaju, kateter s iglom u uvučenom položaju se pomera kroz radni kanal bronhoskopa. Igla se postavi i učvršćuje na svoje mesto nakon što se metalni deo vidi ispred vrha bronhoskopa. Kateter se uvlači i bronhoskop usmerava do ciljnog područja.

Sa “jabbing metodom”, igla se plasira kroz interkartilaginozni prostor korišćenjem brzog jakog uboda do katetera dok se bronhoskop drži fiksiran na nosu ili ustima.

"Hub metoda" koristi iglu u povučenom položaju tako da se distalni kraj (metalni deo) katetera nalazi u direktnom kontaktu sa zidom disajnih puteva, i čvrsto drži dok je igla izbačena iz katetera i kroz zid disajnog puta.

"PiggYback" metoda koristi kateter koji je fiksiran na proksimalni kraj porta radnog kanala (koristeći ili kažiprst ili uz pomoć asistenta). Ovo se radi nakon što je igla postavljena i zaključana u položaj na ciljnom mestu. Bronhoskop i kater s iglom se zatim zajedno gurnu sve dok igla celom dužinom ne prodre kroz zid disajnih puteva.

Sa “metodom kašlja” bronhoskopist prvo primenjuje piggyback ili jabbing tehniku. Igla se postavlja direktno na ciljnu oblast i od pacijenta se traži da kašlje. Kašalj uvodi iglu kroz zid disajnih puteva. Kada je igla unutar cilja, ona treba da se pomera napred i nazad dok se aspiracija održava kako bi se prikupile ćelije. Sukcija se zatim oslobađa, vrh bronhoskopa se ispravlja ako je potrebno, igla se izvlači iz cilja, uvlači u kateter i igla s kateterom se zajedno povlači iz bronhoskop

219

Pitanje VI.31: Posle izvodjenja transbronhijalne iglene aspiracije, igla ne može da se povuče u svoj kateter. Treba da:

A. Potpuno povucite iglu u radni kanal bronhoskopa kako bi je uklonili. B. Ispravite bronhoskop. Zatim uklonite iglu i fleksibilni bronhoskop istovremeno, držeći je u sredini vazdušnog puta, ali bez povlačenja igle nazad u radni kanal bronhoskopa. C. Ispravite bronhoskop. Izvucite iglu u radni kanal tako da je samo vrh igle vidljiv ispred vrha bronhoskopa. Zatim istovremeno izvadite iglu i fleksibilni bronhoskop dok ga držite u sredini disajnog puta D. Ispravite bronhoskop. Zatim povucite iglu nazad u radni kanal da biste je uklonili.

Odgovor VI.31: C

Najsigurnije je ispraviti bronhoskop, a dok držite vrh igle u vidnom polju, izvaditi sve zajedno. Zadržavanjem bronhoskopa i vrha igle u sredini disajnih puteva, ne postoji rizik od povrede sluznice disajnih puteva. Jedina opasnost je grebanje faringealne ili nosne sluzokože. Ovaj rizik je minimalan ako je bronhoskop „ispravljen“ i bez distalne fleksije ili ekstenzije, i ako je samo mali deo vrha igle vidljiv izvan distalnog vrha bronhoskopa.

Trauma sluznice uzrokovana bronhoskopom koji nije držan u sredini disajnih puteva

220

Pitanje VI.32: Bronhoskopska biopsija pluća u donjem desnom lobusu pomoću dijagnostičkog fleksibilnog fiberoptičkog bronhoskopa dovela je do umerenog krvarenja koje niste u mogućnosti da kontrolišete samo ispiranjem slanim fiziološkim rastvorom i sukcijom. Pacijent, odrasli muškarac, nije u respiratornom distresu. On je budan i dobro diše. Zahtevate arterijski embolektomijski balon kateter. Vaš asistent, nakon dva minuta pretraživanja ormarića u vašoj sali, vraća se s nekoliko različitih katetera u ruci i pita koji kateter želite. Vi tražite:

A. 3 Fr kateter. B. 5 Fr kateter. C. 7 Fr kateter. D. 8 Fr balon za tamponadu umesto toga. E. Endotrahealni tubus umesto toga i izvodite vodjenu selektivnu intubaciju

desnog glavnog bronha. Odgovor VI.32: B

Kateter od 5 F širine je 1,5 mm i trebalo bi lako da prodje kroz radni kanal dijagnostičkog fleksibilnog bronhoskopa ili videobronhoskopa. Imao bi izduvan balon dimenzija 6F (18 mm) a naduvan balon od oko 10 mm. Različiti balonski kateteri moraju biti dostupni na kolicima za intervencije. Samo oni instrumenti sa kojima ste upoznati i čiju ste upotrebu praktikovali treba da budu na zalihama. Vi i vaši asistenti treba da znate spoljne prečnike i prečnike radnog kanala svih fleksibilnih bronhoskopa koje imate. Mere treba zapisati na vašim kolicima za intervencije u slučaju da zaboravite ili imate neiskusnog asistenta. Radni kanal može biti različit u zavisnosti od bronhoskopa koji se koristi. U ovom tekstu, većina videobronhoskopa ima spoljašnji prečnik od 4,9 mm ili 6,0 mm i dužine je 60 cm. Fleksibilni fiberoptički bronhoskopi imaju spoljne prečnike od 4,0 mm i 6,0 mm i dužine su 55 cm. Prečnici radnog kanala fiberoptičkih i videobronhoskopa su 2,2 mm ili 2,8 mm. Zapamtite da je intubacija opravdana samo ako se krvarenje ne može kontrolisati.

5 Fr

4 Fr

3 Fr

221

Pitanje VI.33 Pacijentu sa subkarinalnom adenopatijom radi se fleksibilna bronhoskopija i transkarinealna iglena aspiracija. Citopatolog je prisutan na licu mjesta da bi vas obavestio da prvi prolaz (prikazan na slici ispod) nema materijala. Može se napraviti i drugi prolaz:

A. 3-5 mm ispod sa bilo koje strane karine u infero-medijalnom pravcu. B. Jedan interkartilaginozni prostor iznad i usmeren više ka napred. C. Dva interkartilaginozna prostora iznad i anterolateralno

Odgovor VI.33 A

Subkarinalni limfni nodusi (IASLC pozicija 7, Wang bronhoskopska pozicija 1 i 2) mogu se uzorkovati ubacivanjem igle direktno kroz glavnu karinu nadole, ili insercijom igle 3-4 mm ispod na obe strane karine, usmeravajući iglu inferiorno i medijalno. Ako bi se igla usmerila superiornije, anteriorno i lateralno (odgovor c), uzorkovao bi se desnim paratrahealni nodus. Ako bi se igla usmerila superiornije i ka unapred (odgovor b), uzorak bi bio prednji karinealni nodus. Ako bi se igla usmerila unazad, mogao bi se uzeti uzorak zadnjeg karinalnog nodusa (ali to takođe dovodi do rizika pneumotoraksa zbog blizine azigoezofagealnog recesusa).).

222

Pozicija 7

Drugi prolaz

Uzorkovanje zadnjeg karinealnog nodusa (Wang pozicija 2)

223

Pitanje VI.34: Fleksibilna bronhoskopija sa transbronhijalnom iglenom aspiracijom abnormalnosti levog gornjeg režnja izvodi se kod 33-godišnjeg pacijenta sa sindromom stečenog imunološkog deficita (AIDS). Posle procedure, tehničar primećuje da je test curenja pozitivan. Na površini fleksibilnog bronhoskopa detektuje se curenje vazduha. On vas pita za uputstva. Treba mu reći da:

A. Dezinfikuje bronhoskop u kadici s glutaraldehidom pre nego što ga spakuje i

pošalje proizvođaču na popravku. B. Očisti samo radni kanal toplom vodom i deterdžentom, zatim spakuje

bronhoskop i pošalje ga proizvođaču na popravku. C. Da uopšte ne očisti bronhoskop. Bronhoskop staviti u kesu za biološki opasan

otpad. Spakujte bronhoskop i pošaljite ga proizvođaču sa napomenom koja objašnjava okolnosti oštećenja.

D. Nastavi sa ručnim čišćenjem bronhoskopa i svih unutrašnjih kanala koristeći samo toplu vodu i deterdžent, a zatim spakuje u kesu za biološki opasan otpad i pošalje proizvođaču na popravku

Odgovor VI.34: C Bronhoskopi se ne smeju potopati u tečnost dok se ne izvrši test curenja. Ako je

test propuštanja pozitivan, uranjanje u vodu ili tečnost dovodi do ozbiljnog i skupog oštećenja bronhoskopa. Bronhoskop treba poslati na popravku. Univerzalne mere opreza treba rutinski sprovoditi kako bi se sprečio prenos infekcije. Pacijentova poznata infekcija AIDS-a je iz tog razloga nebitna..

224

Pitanje VI.35: Koji od sledećih “izraza” je najpogodniji za bronhoskopsku biopsiju pluća

A. Drži se sredine (disajnog) puta B. Biti pažljiv je vrlina C. Bronhoskopista mora imati oči na vrhovima prstiju D. Nikada ne odustaj E. Oseti zid

Odgovor VI.35: C Ovaj izraz, prvobitno pripisan Chevalieru Jacksonu, poznatom

otorinolaringologu i profesoru iz Filadelfije, takođe sugeriše da se mora "osetiti" maksimalna udaljenost do koje se forceps može uvesti u periferni bronh prije otvaranja i dobijanja reprezentativnog plućnog tkiva, ali bez izazivanja pneumotoraksa . Bronhoskopska biopsija pluća je lakša kada se koriste fluoroskopsko navodjenje, ali izraz "oči na vrhovima prstiju" je još uvek validan.

Naravno, izraz "biti pažljiv je vrlina" takođe bi bio ispravan jer većina stručnjaka sugeriše da se uzorak biopsije mora uhvatiti, a zatim povući lagano forcepsom, umesto da se naglo izvuče uzorak sluznice disajnih puteva ili parenhima pluća. Jedna od tehnika je ubacivanje forcepsa pod fluoroskopskim navođenjem u periferni bronh. Forceps se posmatra kako napreduje do jednog ili dva centimetra od zida grudnog koša. Još uvek pod fluoroskopskom kontrolom, klešta se izvlače 2 do 3 cm, otvaraju i uvedu još 1 do 2 cm. Forceps se zatvara i pažljivo uklanja. Ako pacijent oseća bol u bilo koje vreme tokom procedure, to obično znači da je forceps previše gurnut napred. Trebalo bi da se povuče unazad, a procedura se ponavlja, vodeći računa da se forceps ne gura napred do kraja. Prema tome, “biti pažljiv (blag) je vrlina” označava i odnos između bronhoskopiste i pacijenta.

Izraz "Nikada ne odustaj" bio je životni moto Shigeta Ikede, poznatog japanskog bronhoskopiste koji je uveo fleksibilnu bronhoskopiju u svet šezdesetih godina. Ikeda se potom posvetio tehničkim inovacijama i nauci o bronhologiji. Takođe je osnovao Svetsku asocijaciju bronhologiju, organizaciju koja je i danas aktivna.

.

225

Pitanje VI.36: Svi sledeći opisi varijanti anatomije levog bronhijalnog stabla su tačni osim.

A. Bronh za kulmen, obično bipartitnog izgleda, ponekad ima tripartitni izgled i deli

se se na tri različite grane, a ne dve. B. Bipartitni izgled bronha za kulmen uzrokovan je izmeštanjem apiko-posteriornog

bronha tokom embrionalnog razvoja. C. Posteriorni, lateralni i prednji bazalni bronhi levog donjeg režnja često

odražavaju anatomski izgled bazalnih segmentnih bronha desnog donjeg režnja , osim što je medijalni bazalni bronh sa leve strane često odsutan

D. Jednako je uobičajena za tripartitnu podelu bazalnih bronha levog donjeg režnja, bipartitna deoba koja daje dve glavne bazalne grane od kojih se svaka odmah ponovo deli.

Odgovor VI.36: B

Bipartitna varijacija je u stvari uzrokovana pomeranjem anteriornog segmentnog bronha do posebnog porekla tokom embrionalnog razvoja. Ovo dovodi do razdvajanja u apiko-posteriorni (LB 1 i 2) i anteriorni (LB 3) bronh. Levi donji režanj često ima samo 4 bazalna bronha( LB 6, 8, 9 i 10) jer se često ne formira medijalni bazalni bronh (LB 7). Međutim, kada se radi o bipartitnoj podeli bronha donjeg režnja, najčešće iz više anteriorne grane potiču medijalni i anteriorni bazalni bronh, dok iz više posteriornog segmenta polaze posteriorni i lateralni bronh.

LB-1+2

LB-3

226

ZABELEŠKE

227

ČESTITAMO!

Sada ste završili učenje osnova fleksibilne bronhoskopije ©.

Sada možete preuzeti post-test za svaki modul. Sledeći odeljak sadrži štampanu verziju svih šest post-testova i njihove odgovarajuće odgovore.

Post-testovi su testovi višestrukog izbora, bira se jedan NAJBOLJI odgovor. Imajte na umu da, iako mnogi programi smatraju da je 70% tačnih odgovora prolazna ocena, učenikova “ciljna” ocena bi

trebala da bude 100%.

Molimo Vas da nam pošaljete svoje mišljenje u vezi sa materijalima za edukaciju iz bronhoskopije tako što ćete kontaktirati vašu nacionalnu asocijaciju za bronhologiju ili nam poslati e-mail na

www.bronchoscopy.org.

228

http://www.bronchoscopy.org/

Osnove fleksibilne bronhoskopije© Modul I post-test pitanja Pitanje 1: Pored Šigeta Ikede i Gustava Kiliana, značajna figura u istoriji

bronhološke edukacije i prakse je:

A. Ser Vilijam Osler B. Ševalije Džekson C. Lenek D. Vilijam Harvi

Pitanje 2: Šta od navedenog treba tražiti kod svakog pacijenta tokom pripreme

za fleksibilnu bronhoskopiju?

A. Koagulacijski profil B. Biohemijske analize, naročito ureu i kreatinin C. Elektrokardiogram D. Evaluaciju poznatih ili suspektnih alergija na lekove

Pitanje 3: U kojim od navedenih stanja je fleksibilna bronhoskopija pokazala

najveću vrednost?

A. Pacijent sa hemoptizijama i normalnom radiografijom grudnog koša B. Pacijent koji je pušač, kašlje, gubi u težini i ima tumorsku masu u plućima na

radiografiji grudnog koša C. Pacijent sa perifernim plućnim nodusom, manjim od 1cm D. Pre torakocenteze kod pacijenta sa suspektnim malignim pleuralnim izlivom.

Pitanje 4: Scenariji u kojima bi održavanje prohodnosti disajnih puteva moglo biti

otežano, te bi zbog toga zahtevalo bronhoskopsku pomoć, uključuju svako od navedenih stanja, osim?

A. Muškarac, star 18 godina, sa statusom astmatikusom i promenjenim mentalnim

statusom, koji je upravo povratio večeru. B. Trudna 30-godišnja gojazna žena sa opekotinama lica trećeg stepena. C. Bezubi muškarac koji je podvrgnut kardiopulmonalnoj reanimaciji D. Starija žrtva traume koja nosi kragnu oko vrata

Pitanje 5: Što se tiče rukovanja fleksibilnim bronhoskopom, koja se od dole

navedenih smatra ispravnom tehnikom?

A. Premeštanje bronhoskopa iz leve u desnu ruku tokom procedure B. Držanje bronhoskopa u sredini lumena disajnih puteva što je više moguće tokom

procedure. C. Uvrtanje bronhoskopa u nivou usta ili nosa, kako bi se usmerio u bronh za gornji režanj

229

D. Pomeranje palca nadole zbog savijanja vrha bronhoskopa.

Pitanje 6: Koja od navedenih tvrdnji koje se odnose na lokalne anestetike je netačna ?

A. Lidokain i Bupivikain su estri B. Amidi, kao Mepivakain, i estri, kao što je Tetrakain, mogu izazvati edem larinksa. C. Bilateralna nazalna primena anestetika uzrokuje parcijalnu anesteziju posteriornog zida ždrela,

uticajem na vlakna sfenopalatinalnog nerva. D. Primena lidokaina sa epinefrinom može smanjiti otok nosne sluznice. E. Mnoge nuspojave topikalnih anestetika su dozno zavisne, ali anafilaksa nije.

Pitanje 7: Koja od navedenih tvrdnji o anatomiji gornjih disajnih puteva je

netačna?

A. Kod odraslih, otvor glotisa (koji se naziva i rima glotidis) je uži od krikoida. B. Omega epiglotis je izdužen, zakrivljen i viđa se kod odraslih, a često i kod dece. C. Aritenoidne hrskavice se nalaze iznad kornikularnih hrskavica na zadnjoj komisuri

larinksa. D. Površina poprečnog preseka traheje kod odraslih, koja obično iznosi oko 2,8 cm2,

povećava se sa godinama E. Rekurentni laringealni nerv obezbeđuje motornu i senzornu inervaciju unutrašnjih

mišića larinksa. Pitanje 8: Koji od navedenih neželjenih efekata bronhoskopije je verovatno

najčešći?

A. Pneumotoraks nakon biopsije B. Hipoksemija izazvana bronhoalveolarnom lavažom C. Bol, nelagodnost ili anksioznost tokom insercije bronhoskopa i prolaska u donje disajne

puteve D. Srčane aritmije

Pitanje 9: Koja od navedenih tvrdnji o traheji je netačna?

A. Cervikalni segment (ekstratorakalni) završava se u nivou manubriuma i obuhvata prvih

šest trahealnih prstenova. B. Traheja u obliku slova U je verovatno najčešći oblik traheje. C. Površina poprečnog preseka traheje kod muškarca je oko 40% veća nego kod žena. D. Sabljasta traheja ima mali transverzalni dijametar, što znači da je razmak između

levog I desnog lateralnog zida kratak. E. Kod žena, donja granica normale za transverzalni I sagitalni prečnik je oko 10mm.

230

Pitanje 10: Koja od navedenih tvrdnji o izloženosti zračenju tokom fluoroskopije je tačna?

A. Izlaganje zračenju pacijenta je povećano ako se anodna cev postavi bliže pacijentu. B. Izlaganje zračenju bronhologa čini nošenje zaštitne odeće nepotrebnim. C. Izlaganje pacijenta zračenju se povećava kada je anodna cev dalje od pacijenta. D. Izloženost zračenju je proporcionalna rezoluciji i može se podesiti promenom veličine

slike na fluoroskopskom ekranu.

Osnove fleksibilne bronhoskopije© Modul II post-test pitanja Pitanje 1: Koji od navedenih delova bronhoskopa se najlakše oštećuje?

A. Univerzalni kabl B. Okular ili deo za video kontrolu C. Sonda D. Kontrolni deo

Pitanje 2: Koji od navedenih lekova može bezbedno da se koristi za efikasnu

lokalnu anesteziju kod pacijenata sa alergijom na Lidokain?

A. Atropin B. Fentanil C. Tetrakain D. Glikopirolat

Pitanje 3: Dinamička bronhoskopija može biti najkorisnija kod pacijenata sa:

A. Sumnjom na tuberkulozu i infiltrate u gornjem režnju B. Sumnjom na traheobronhomalaciju C. Velikom opstruktivnom endobronhijalnom lezijom uočenom na kompjuterizovanoj

tomografiji D. Ipsilateralnim tumorom pluća i pleuralnim izlivom

Pitanje 4: Šta od navedenog najbolje pomaže u sprečavanju opstrukcije osušenim

sekretom kod pacijenata sa stalnim Montgomeri T-tubusom?

A. Postavljanje proksimalnog dela tubusa unutar 1 cm od glasnica B. Držanje spoljašnjeg kraja T-tubusa zatvorenim, osim kod aspiracije.

231

C. Planiranje česte i rutinske fleksibilne bronhoskopije za aspiraciju D. Držanje spoljašnjeg kraja T-tubusa otvorenim

Pitanje 5: Sve navedene tvrdnje o fleksibilnoj bronhoskopiji u jedinici

intenzivne nege su tačne OSIM ?

A. Bronhoskopija može biti korisna za uklanjanje sekreta kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji.

B. Bronhoskopija može pomoći u rešavanju radiografske lobarne atelektaze kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji.

C. Bronhoskopija bi trebalo rutinski da se koristi umesto perkusije grudnog koša I trahealne aspiracije da bi se ukonio sekret iz disajnih puteva kod intubiranih pacijenata.

D. Kada se plasira bronhoskop kroz usta, blokator ugriza (ervej) je neophodan da bi se sprečilo oštećenje bronhoskopa, čak i kod pacijenata koji su intubirani kroz usta. Pitanje 6: Koji od navedenih anatomskih opisa je tačan?

A. Traheja se proteže od C6 do Th5, u smeru prema dole i unazad i u blizini bifurkacije

traheje blago skreće udesno B. Traheja se proteže od C6 do Th5, u smeru prema dole i napred, i u blizini bifurkacije

traheje blago skreće udesno C. Traheja se proteže od C6 do Th5, u smeru nadole i unazad, sa štitnom žlezdom koja

okružuje anterolateralni deo između četvrtog i šestog hrskavičnog prstena. D. Traheja se proteže od C6 do Th5, u smeru nadole i unazad, sa štitnom žlezdom koja

okružuje anterolateralni deo između prvog i trećeg hrskavičnog prstena.. Pitanje 7: Posmatranje glasnica sa donje strane može da bude korisno u

svim navedenim slučajevima OSIM?

A. Isključiti peristomalni ili subglotični izvor krvarenja kod pacijenta sa traheostomom. B. Potpuno oceniti funkciju larinksa kod pacijenata sa dekanuliranom traheostomom. C. Ispitati subglotis i funkciju glasnica kod pacijenata sa suspektnom trahealnom

stenozom i traheostomom. D. Ukloniti subglotično granulaciono tkivo pomoću lasera

Pitanje 8: Kada je u disajnim putevima, fleksibilni bronhoskop:

A. Zauzima manje od 5% normalnog prečnika disajnih puteva B. Rezultira povećanju funkcionalnog kapaciteta, naročito ako je plasiran i endotrahealni tubus C. Smanjuje otpor u disajnim putevima, naročito ako je plasiran i endotrahealni tubus D. Zauzima više od 20% normalnog prečnika dišnih puteva

Pitanje 9: Visok nivo dezinfekcije podrazumeva sve od navedenog OSIM ?

A. Inaktivirati sve bakterijske spore. B. Inaktivirati sve gljive

232

C. Uništiti sve viruse D. Uništiti sve vegetativne organizme.

Pitanje 10: Šta od navedenog najbolje opisuje kompleksnu stenozu traheje?

A. Cirkumferentno suženje 3 cm ispod glasnih žica, koje se proteže duž 2cm, bez

pridružene traheomalacije. B. Delimična cirkumferentna web-like stenoza 3 cm ispod glasnica duž prednjeg zida

traheje na mestu prethodne i dobro zatvorene traheostome C. Levkasta stenoza 2cm ispod glasnica sa asimetričnim suženjem traheje i parcijalna

sekundarna web-like stenoza na distalnoj ivici levkaste stenoze. D. Cirkumferentno suženje traheje do 3 mm fibroznim tkivom, 2 cm ispod glasnica, koje

se pruža dužinom od 0,5 cm.

Osnove fleksibilne bronhoskopije© Modul III post-test pitanja Pitanje 1: Šta od navedenog najbolje opisuje Midazolam?

A. Deset puta je jači od diazepama B. Sedacija i anksioliza se obično javljaju u roku od 2 minuta nakon primene C. Potpuni oporavak motorike i svesti često traje dva sata D. Rizik za apneju je najveći kada se koristi sam u poređenju kada se koristi sa drugim

sedativima. E. Veće doze mogu izazvati napade čak i kod zdravih pacijenata

Pitanje 2: Ponovljena trauma larinksa tokom pokušaja bronhoskopski

asistirane endotrahealne intubacije najverovatnije uzrokuje?

A. Laringospazam, povraćanje i srčane aritmije B. Promuklost, paraliza glasnih žica i luksacija aritenoida C. Edem larinksa, aspiracija i groznica D. Bol, gušenje i dijareja

233

Pitanje 3: Kada se koristi Gluteraldehid za dezinfekciju visokog nivoa, nakon 10-minutnog uranjanja instrumenta dolazi do?

A. 50% eradikacije mikobakterija B. 85% eradikacije mikobakterija C. 99.8% eradikacije mikobakterija D. Kompletne eradikacije mikobakterija

Pitanje 4: Sve navedene tvrdnje o “scattered” zračenju su tačne OSIM?

A. Uzrokovano je povećanim naponom B. Može se smanjiti smanjivanjem miliamperaže anodne cevi C. Smanjuje kvalitet fluoroskopske slike. D. Uzrokovano je povećanom debljinom tkiva

Pitanje 5: Sve navedene tvrdnje o topikalnom Lidokainu su tačne OSIM?

A. Maksimalna doza preporučena za fleksibilnu bronhoskopiju je oko 300 mg. B. Sistemski efekti uključuju nemir, napade, ukočenost i hipotenziju. C. Manje je potentan, ali duže deluje nego Tetrakain. D. Pik koncentracije se obično postiže u roku od 30 minuta od primene preko disajnih puteva.

Pitanje 6: Koja od navedenih tvrdnji se najviše odnosi na pacijente sa sabljastom

trahejom?

A. Može se naći kod 5% starijih muškaraca. B. Većina pacijenata sa sabljastom trahejom takođe ima i astmu C. Karakteriše je povećan transverzalni dijametar i smanjen sagitalni dijametar traheje . D. Diferencijalna dijagnoza može uključivati ekstramuralnu kompresiju, rekurentni

polihondritis, Vegenerovu granulomatozu i infekciju Klebsiella Rhinoscleromata. Pitanje 7: Sve navedene tvrdnje koje opisuju "pravilan" način diktiranja ili pisanja

bronhološkog izveštaja su tačne OSIM?

A. Dosledno koristiti istu konciznu i preciznu terminologiju. B. Ispričati priču koju svako može da čita i razume na isti način. C. Dosledno komentarisati prohodnost disajnih puteva, promene na sluzokoži, sekreciju i

lokaciju dobijenih uzoraka. D. Navođenje količine i efekata svesne sedacije se obično može izbeći.

Pitanje 8: Intermedijarni bronh je obično promera:

A. Manjeg od 1.0 cm.

234

B. Većeg od 2.5 cm. C. Između 1.0 i 2.5 cm. D. To je pogrešan naziv jer odmah počinje srednji režanj i bronh za donji režanj.

Pitanje 9: Sve navedene tvrdnje o bronhoalveolarnoj lavaži su tačne OSIM?

A. Odložena pojava groznice i mijalgije se najbolje tretira antipiretikom ili drugim

antiinflamatornim lekovima. B. Radiografski infiltrati na mestu lavaže su retko vidljivi nakon intervencije. C. BAL može izazvati ili povećati hipoksemiju D. Pažljiva tehnika je neophodna za dobijanje adekvatnog alveolarnog uzorka umesto

jednostavnog bronhoaspirata. Pitanje 10: Koja od navedenih tvrdnji o oralnim ervejima je NAJISPRAVNIJA?

A. Pomažu da se bronhoskop zadrži u srednjoj liniji, što olakšava ekspoziciju laringealnih

struktura. B. Pomažu u održavanju otvorenog farinksa i larinksa. C. Sprečavaju pacijenta da ugrize bronhoskop. D. Olakšavaju manevrisanje bronhoskopa i endotrahealnu intubaciju.

Osnove fleksibilne bronhoskopije© Modul IV post-test pitanja Pitanje 1: Prosečan unutrašnji dijametar levog i desnog glavnog bronha je oko:

A. 5 -10 mm B. 10-16 mm C. 14-18 mm D. 12-20 mm

Pitanje 2: Endobronhijalne metastaze su malo verovatne kod koje od navedenih bolesti?

A. Karcinom kolona B. Maligni melanom C. Karcinom želuca D. Karcinom dojke E. Karcinom bubrega

235

Pitanje 3: LC-1 odgovara čemu od navedenog?

A. Karina između lingule i anteriornog segmenta gornjeg levog režnja B. Karina između lingule i apikalnog segmenta gornjeg levog režnja C. Karina između lingule i bronha za donji levi režanj D. Karina između bronha za gornji levi i donji levi režanj

Pitanje 4: Sve navedene tvrdnje o bronhoalveolarnoj lavaži su tačne OSIM?

A. Dobijaju se celularne i necelularne komponente sa epitelnih površina donjih respiratornih

puteva. B. Lavat od 100 ml približno obuhvata 10x106 alveola C. Količina lavata je smanjena kod pušača i kod starijih osoba D. Procedura treba da bude atraumatska i da se ne dobije više od 10% bronhijalnih

skvamoznih ćelija. E. BAL je prikladno nazvati „bronhioloalveolarna lavaža“.

Pitanje 5: Opšte prihvaćene mere predostrožnosti za bronhoskopiju kod

pacijenata sa trombocitopenijom obuhvataju sve navedeno OSIM?

A. Primena i.v. imunoglobulinskih infuzija kod pacijenata sa idiopatskom

trombocitopenijskom purpurom. B. Transfuzije trombocita da bi se povećao broj trombocita tako da bude najmanje

20.000, pa i veći ako se izvode biopsije. C. Razmotriti uvođenje instrumenta kroz usta (naravno, uz korišćenje erveja) D. Bronhoskopiju, čak i bez biopsije, treba izbegavati, naročito kod pacijenata sa teškom

trombocitopenijom (ispod 20,000 trombocita). Pitanje 6: Naziv RC-2 odgovara čemu od navedenog?

A. Karina između RB 2 i intermedijernog bronha. B. Karina između RB 4, 5 i bronha za donji režanj. C. Karina između RB 6 i intermedijernog bronha. D. Karina između RB6 i bronha za donji režanj.

Pitanje 7: Koja od navedenih abnormalnosti disajnih puteva je najmanje

verovatna kao posledica hroničnog bronhitisa?

A. Neravna sluzokoža. B. Formiranje zadebljanja i trakcija longitudinalnih vlakana. C. Eritem i bledilo sluzokože. D. Hiperemična zadebljanja mukoze i edem.

236

Pitanje 8: Kod 62-godišnjeg pacijenta sa kašljem, gubitkom u težini, pogoršanjem disajne funkcije i suspektom pozitivnom anamnezom za tuberkulozu, bronhoskopija može biti od koristi kod kojeg od navedenih stanja?

A. Da otkrije moguće bronhijalne stenoze koje bi mogle objasniti radiografski nalaz B. Da se dobiju uzorci za dijagnostičke svrhe. C. Da pomogne u isključivanju drugih potencijalnih dijagnoza, kao što je kancer. D. Sve od navedenog. E. Ništa od navedenog. Pacijenta treba podvrgnuti torakocentezi ili biopsiji pleure.

Pitanje 9: Koji od navedenih endobronhijalnih nalaza najbolje opisuje rani

superficijalni invazivni karcinom?

A. Bleda sluznica sa gubitkom sjaja. B. Hiperemične i granulacione lezije sa povećanom vulnerabilnošću. C. Povećana vulnerabilnost sluznice D. Odgovori a i b E. Odgovori a i c.

Pitanje 10: Koja od navedenih anatomskih struktura leži direktno uz prednji zid

intermedijernog bronha, na nivou odvajanja bronha za gornji desni režanj?

A. Desna plućna arterija. B. Desna plućna vena. C. Desna plućna arterija i plućna vena. D. Ezofagus E. Duktus toracikus.

Osnove fleksibilne bronhoskopije© Modul V post-test pitanja Pitanje 1: Koja od sledećih naziva se odnosi na posterobazalni segment levog

donjeg režnja i karinu između bronha za levi gornji režanj i levi donji režanj?

A. LB 8 i LC-2 B. LB 10 i LC-2 C. LB 9 i LC-2

237

D. Nijedna od navedenih Pitanje 2: Mala maligna endobronhijalna abnormalnost je uočena u

intermedijarnom bronhu, 0.5cm iza otvora bronha za gornji desni režanj. Transkarinealne iglene biopsije su pozitivne. Na CT se ne uočava zahvaćenost drugih organa. Šta od navedenog najbolje opisuje pacijentov klinički TNM stejdžing?

A. T3 N1 M0 B. T3 N2 M0 C. T2 N2 M0 D. T1 N2 M0 E. Ništa od navedenog

Pitanje 3: Šta od navedenog najbolje opisuje bezbedan položaj tokom bronhoskopije?

A. Okretanje pacijenta na levu stranu da bi se olakšala aspiracija. B. Okretanje pacijenta u lateralni dekubitus, tako da leži na strani iz koje

krvari, u slučaju bronhoskopski izazvanog krvarenja. C. Okretanje pacijenta u lateralni dekubitus, leva strana nadole, u slučaju

povraćanja tokom bronhoskopije. D. Naginjanje kreveta u obrnuti Trendelenbergov položaj u slučaju

bronhoskopski izazvanog krvarenja. Pitanje 4: Šta od navedenog najbolje objašnjava zašto se laceracije u disajnim

putevima i traheoezofagealne fistule lako previde tokom bronhoskopskog pregleda?

A. Mukoza disajnih puteva može da otekne i zatvori leziju. B. Otvor fistule može biti delimično zatvoren sluznicom zida jednjaka C. Bronholog nije uspeo da uradi pažljivu inspekciju D. Otvor fistule se spontano otvara i zatvara i ponekad se može otkriti tek kada se

forcepsom ispita suspektna regija. E. Sve navedeno

Pitanje 5: Šta od navedenog najbolje opisuje endobronhijalne abnormalnosti

uzrokovane sarkoidozom?

A. Nodularne promene mukoze, bronhijalna stenoza ili hiperemija. B. Edem i hipertrofija mukoze ili beličasti čvorići na mukozi. C. Pod a) i b) D. Odgovori pod a) i b) su tačni, ali abnormalnosti disajnih puteva su nespecifične i mogu se

videti i kod drugih bolesti. Pitanje 6: Procedura se na odgovarajući način smatra “nedijagnostičkom” kada?

238

A. Inspekcija i reprezentativni uzorci tkiva i / ili lavaže ne daju dijagnozu. B. Dobijeni su uzorci tkiva, ali nisu reprezentativni (na primer, bronhoskopska biopsija

pluća ne razjašnjava patologiju promena i sadrži samo bronhijalnu mukozu, ali ne i bronhiole ili alveole). Pitanje 7: Koja od navedenih tvrdnji o pneumotoraksu povezanim sa

bronhoskopijom (tokom bronhoskopske biopsije pluća) je TAČNA?

A. Pneumotoraks se javlja češće kada se koristi “aligator” forceps. B. Ukupna incidenca pneumotoraksa nakon bronhoskopije je otprilike ista kao i kod

pneumotoraksa nakon perkutane iglene biopsije. C. Zabeležena incidenca je 1-4%. D. Plasiranje malog torakalnog drena je skoro uvek opravdano.

Pitanje 8: Veličina naduvanog balona kod 6 Fr balon katetera je otprilike:

A. 6 mm. B. 7 mm. C. 10 mm. D. 12 mm.

Pitanje 9: Transbronhijalna iglena aspiraciona biopsija usmerena posteriorno i

medijalno 1cm iznad otvora desnog ili levog donjeg režnja povećava rizik od oštećenja koje od navedenih struktura?

A. Pulmonalnih vena B. Pulmonalnih arterija C. Ezofagusa D. Srca

Pitanje 10: Plasiranje stentova u disajne puteve treba razmotriti u svakom od

navedenih stanja OSIM?

A. Teška ekstramuralna kompresija levog glavnog bronha kod pacijenta sa fibrozirajućim medijastinitisom, dispnejom i kašljem.

B. Teška ekstramuralna kompresija traheje kod pacijenta sa rakom štitne žlezde. C. Rekurentna opstrukcija traheje i desnog glavnog bronha kod pacijenta sa rekurentnim

tumorom tri meseca nakon laser resekcije. D. Centralna opstrukcija, ali nepoznata funkcionalnost distalnih disajnih puteva, što je

pokazano postojanjem dugotrajne potpune atelektaze na radiografiji grudnog koša i odsustva ventilacije na perfuzionog scintigrafiji

E. Kompleksna benigna trahealna stenoza kod pacijenta sa brojnim komorbiditetima.

239

Osnove fleksibilne bronhoskopije© Modul VI post-test pitanja Pitanje 1: Pacijent, star 74 godine sa subglotičnom stenozom traheje kome je

nedavno plasiran trahealni stent (silikonski stent prečnika 14 mm i dužine 50 mm) ima dispneju i kašalj. Radiografija grudnog koša pokazuje distalnu migraciju stenta. Pacijent je u teškom i akutnom respiratornom distresu koji zahteva intubaciju. Sve od navedenog je prihvatljivo OSIM:

A. Sprovesti laringoskopski vođenu intubaciju koristeći endotrahealni tubus #6 bez cuff-a B. Sprovesti bronhoskopski vođenu intubaciju. Izabrati veličinu tubusa u zavisnosti od

promera disajnih puteva C. Sprovesti bronhoskopski vođenu intubaciju budnog pacijenta. Izabrati veličinu tubusa u

zavisnosti od promera disajnih puteva D. Odmah sedirati i miorelaksirati pacijenta i sprovesti laringoskopski vođenu intubaciju

koristeći #6 endotrahealni tubus bez cuff-a Pitanje 2: Koja od navedenih tvrdnji o stentovima disajnih puteva je NETAČNA?

A. Generalno, metalne stentove treba izbegavati u većini slučajeva benignih stenoza

disajnih puteva. B. Silikonski stentovi su skloni migraciji i opstrukciji sekretom C. Radijaciona terapija se ne može primenjivati jer ima neželjene efekte na stentove

disajnih puteva. D. Pacijenta sa stalnim stentom u disajnim putevima i novim simptomima kao što

su groznica, kašalj ili dispneja treba brzo proceniti u smislu postojanja mogućih komplikacija povezanih sa stentom.

E. Formiranje granulacionog tkiva uzrokovanog stentom se obično tretira laserskom ili elektrohirurškom resekcijom. Pitanje 3: Koja od navedenih tvrdnji o fotodinamskoj terapiji je NETAČNA?

A. Terapija je odobrena od strane FDA za lečenje raka pluća u ranoj fazi. B. Pacijenti moraju biti zaštićeni od veštačkog svetla do 6 nedelja nakon tretmana. C. Nekroza tkiva može prouzrokovati opstrukciju disajnih puteva i često zahteva

fleksibilnu bronhoskopiju u cilju toalete disajnih puteva. D. Fotosenzitivnost kože treba izbegavati nošenjem zaštitne odeće i naočara do 6

nedelja nakon tretmana. Pitanje 4: Ezofagus obično leži:

A. Unutar 3 mm iza zadnjeg zida traheje i levog glavnog bronha. B. Direktno iza odvajanja desnog glavnog bronha C. Direktno iza traheje, ali ispred početka levog glavnog bronha D. Pozadi i desno od distalne trećine traheje.

240

Pitanje 5: Povećanje dijagnostičkog doprinosa transbronhijalne iglene aspiracione biopsije je najverovatnije rezultat:

A. Multiplih biopsija i brze evaluacije od strane iskusnog citopatologa. B. Sreće. C. Primene sukcije dok se igla uklanja iz limfnog nodusa. D. Korišćenje tehnike uboda i potiska.

Pitanje 6: Tehnike transbronhijalne aspiracione iglene biopsije obično

podrazumevaju sve nabrojane, OSIM:

A. Jabbing metoda. B. Piggy-back metoda C. Metoda kašlja D. Hub-against-the-wall metoda E. Metoda insercije na slepo

Pitanje 7: IASLC nodalnoj poziciji 4R se pristupa:

A. Transbronhijalnom iglenom aspiracijom 2-4 interkartilaginoznih prostora

posterolateralno od traheje. B. Transbronhijalnom iglenom aspiracijom 2-4 interkartilaginoznih prostora

anterolateralno od traheje. C. Transbronhijalnom iglenom aspiracijom 2-4 interkartilaginoznih mesta lateralno od

traheje. D. Transbronhijalnom iglenom aspiracijom posterolateralno od traheje na nivou karine

Pitanje 8: Koja od navedenih anatomskih struktura leži neposredno uz prednji zid

levog glavnog bronha i bronha za levi gornji režanj?

A. Leva plućna arterija B. Aorta C. Leve plućne vene D. Ezofagus

Pitanje 9: Transbronhijalna iglena aspiraciona biopsija IASLC pozicije 7 se najbolje izvodi:

A. Insercijom igle horizontalno kroz medijalni zid desnog glavnog bronha preko puta i

proksimalno od odvajanja bronha za desni gornji režanj. B. Insercijom igle vertikalno kroz medijalni zid desnog glavnog bronha preko puta i proksimalno

od odvajanja bronha za desni gornji režanj. C. Insercijom igle kroz posteriorni zid donje trećine traheje u nivou karine D. Insercijom igle vertikalno direktno u karinu.

Pitanje 10: Sve od navedenog je važno u spečavanju oštećenja fleksibilnog

bronhoskopa tokom transbronhijalne iglene aspiracije, OSIM:

A. Osigurati da je igla vraćena u omotač pre nego što se omotač uvuče u bronhoskop.

241

B. Ispraviti bronhoskop pre uklanjanja igle. C. Praksa. D. Izbegavati prekomernu fleksiju ili ekstenziju vrha bronhoskopa u bilo kom trenutku kada

igla prolazi kroz bronhoskop. E. Izbegavati upotrebu histološke igle.

242

THE ESSENTIAL FLEXIBLE BRONCHOSCOPIST©

ODGOVORI ZA POST TESTS MODULE I – VI

ODGOVORI ZA MODUL I POST-TEST

Odgovor 1: B Odgovor 2: D Odgovor 3: D Odgovor 4: C Odgovor 5: B Odgovor 6: A Odgovor 7: C Odgovor 8: C Odgovor 9: B Odgovor 10: A

ODGOVORI ZA MODUL II POST-TEST

Odgovor 1: C Odgovor 2: C Odgovor 3: B Odgovor 4: B Odgovor 5: C Odgovor 6: A Odgovor 7: D Odgovor 8: B Odgovor 9: A Odgovor 10: C

ODGOVORI ZA MODUL III POST-TEST

Odgovor 1: A Odgovor 2: A Odgovor 3: C Odgovor 4: B Odgovor 5: C Odgovor 6: A Odgovor 7: D Odgovor 8: C Odgovor 9: B Answer 10: A

243

ODGOVORI ZA MODUL IV POST-TEST Odgovor 1: B Odgovor 2: C Odgovor 3: A Odgovor 4: D Odgovor 5: D Odgovor 6: B Odgovor 7: D Odgovor 8: D Odgovor 9: D Odgovor 10: A

ODGOVORI ZA MODUL V POST-TEST

Odgovor 1: B Odgovor 2: C Odgovor 3: B Odgovor 4: E Odgovor 5: D Odgovor 6: B Odgovor 7: C Odgovor 8: D Odgovor 9: A Odgovor 10: D

ODGOVORI ZA MODUL VI POST-TEST

Odgovor 1: A Odgovor 2: C Odgovor 3: B Odgovor 4: A Odgovor 5: A Odgovor 6: E Odgovor 7: B Odgovor 8: C Odgovor 9: A Odgovor 10: E

244

ČESTITAMO

Sada ste završili

Osnove fleksibilne bronhoskopije

Ovo je važno dostignuće na vašem putu ka većoj kompetentnosti. Znamo da ćete koristiti ono što ste naučili kako biste poboljšali svoje bronhoskopske veštine.

Ovaj zadatak čitanja je komplementaran sa drugim komponentama nastavnog plana i programa Uvoda u fleksibilnu bronhoskopiju, samo jedan deo u vašoj potrazi da postanete kompetentniji i obrazovaniji bronhoskopista.

Ohrabrujemo vas da prisustvujete nacionalnim i međunarodnim

stručnim sastancima širom sveta kako biste mogli da podelite svoja iskustva sa kolegama. Takođe vas pozivamo da istražite Bronchoscopy International vebsajt (www.Bronchoscopy.org) za druge edukativne materijale, kao i da pretražuju video zapise o instrukcijama na Bronch.org YouTube sajtu.

Radujemo se Vašim komentarima u vezi sa ovim i drugim komponentama The Bronchoscopy Education Project-a.

Molimo, ne ustručavajte se da kontaktirate vašu regionalnu bronhološku

asocijaciju ili nam pošaljite email na www.bronchoscopy.org

Hvala Vam na učešću u The Bronchoscopy Education Project-u!

§

245



ZABELEŠKE

246

Dr Henri Kolt je međunarodno priznati lekar i stručnjak, trener liderstva, nagrađivani medicinski edukator i etičar. Pored svojih predavanja, akademskih dostignuća, liderskih pozicija u profesionalnim medicinskim društvima i putovanja u više od stotinu zemalja, objavio je brojne članke i poglavlja o svim aspektima interventne pulmologije. Rezultati njegovih istraživanja o medicinskoj edukaciji, kompetencijski orijentisanim procesima i postupcima koji se odnose na bronhoskopiju i druge oblasti respiratorne medicine objavljuju se u vodećim medicinskim časopisima i udžbenicima. Dr Colt je takođe bio konsultant nekoliko velikih univerziteta, vladinih organizacija i nacionalnih medicinskih društava. Tim sertifikovanih i master instruktora profesora Kolta iz Bronchoscopy International (Fondacija za unapređenje medicine) sprovodi programe razvoja nastave širom sveta, u saradnji sa Svetskom asocijacijom za bronhologiju i interventnu pulmologiju (WABIP) i velikim regionalnim medicinskim udruženjima. Kada ne putuje, piše ili proučava umetničke filmove koji se mogu koristiti za medicinsku edukaciju, Koltova interesovanja uključuju planinarenje, tango, i posmatranje izlaska sunca iz njegove kuće u Kaliforniji.

[email protected] Facebook: Bronchoscopy group i Bronchoscopy International

247

mailto:[email protected]

Osnove fleksibilne bronhoskopije©jprva je od pet knjiga u seriji Osnove bronhoskopije . Pored modul specifičnih kompetencijskih ciljeva i post-testova , on sadrži 186 skupova pitanja / odgovora koji se odnose na fleksibilnu bronhoskopiju. Teme uključuju anatomiju, abnormalnosti disajnih puteva, pripremu pacijenta, indikacije, kontraindikacije, komplikacije, tehnike, rešenja za tehničke probleme, rak pluća, infekcije, stenozu traheje, maligne i benigne poremećaje disajnih puteva, anesteziju i sedaciju, informisani pristanak, bezbednost pacijenta, održavanje opreme, anamnezu, bronhoalveolarnu lavažu, endobronhijalna biopsiju, ispiranje, četkanje, transbronhijalna aspiracija iglom, biopsiju pluća i interventne tehnike.

Cilj Osnova fleksibilne bronhoskopije © je da podstakne diskusiju među kolegama i da obogati iskustveno znanje o ovoj medicinskoj proceduri *. Skupovi pitanja i odgovora mogu se koristiti u kontinuiranim procenama samostalnog učenja a i dopunjavati tradicionalno učenje, čime se doprinosi sticanju kognitivnog i afektivnog znanja, kao i tehničkim veštinama potrebnim da se postane kompetentni fleksibilni bronhoskopist.

Osnove bronhoskopije™ uključuje:

• Osnove fleksibilne bronhoskopije© • Osnove EBUS bronhoskopije© • Osnove konvencionalne TBNA© • Osnove edukacije u bronhoskopiji© • Osnove interventne bronhoskopije©

*Osnove bronhoskopije su zvanično podržane od strane brojnih medicinskih i profesionalnih društava i preporučene su za čitanje the Bronchoscopy Education Project.

SERIJA OSNOVE BRONHOSKOPIJE™

Posetite naš website: www.Bronchoscopy.

248

Documents

OSNOVE FLEKSIBILNE BRONHOSKOPIJE · 2019-07-26 · učenja od početnika do kompetentnog praktičara. Kako bi se podstaklo interaktivno učenje i komunikacija među polaznicima, mnoga