ORGANIZAREA şiMANAGEMENTULlaboratoruluide micobacteriologie

Daniela Homorodean Olga MoldovanMihaela Stoian Mihaela Brojboiu Graţiela Chiriac Ionela Sorina Muntean Domnica Ioana ChiotanIuliana Nicolae Constantin MaricaNicolae Galie

Bucureşti2008

Această publicaţie a fost finanţată deOrganizaţia Mondială a Sănătăţii

şi elaborată sub coordonareaProgramului Naţional de Control al Tuberculozei.

Menţionarea unor anumite companii sau a unor producători de produsenu implică faptul că acestea sau aceştia sunt recomandate sau recomandaţide către Organizaţia Mondială a Sănătăţii în locul altora de natură similară

şi care nu sunt menţionaţi. Toate precauţiile au fost luate de cătreOrganizaţia Mondială a Sănătăţii pentru a verifica informaţia

conţinută în această publicaţie.Cu toate acestea, materialul publicat este distribuit

fără nici o garanţie de nici un tip, fie ea explicită sau implicită.Responsabilitatea pentru interpretarea şi utilizarea acestui material revine

cititorului. În nicio situaţie Organizaţia Mondială a Sănătăţii nu va fi făcutărăspunzătoare pentru daune care ar apărea în urma utilizării acestui material.

Autorii numiţi sunt singurii responsabili pentru opiniile exprimateîn această publicaţie.

Daniela Homorodean Olga MoldovanMihaela Stoian

Mihaela Brojboiu Graţiela Chiriac

Ionela Sorina Muntean Domnica Ioana Chiotan

Iuliana Nicolae Constantin Marica

Nicolae Galie

Mulţumim pentru contribuţie prin participarea la discuţii şi comentariile făcuteîn ce priveşte manuscrisul, precum şi pentru suportul acordat (ordine alfabetică):

Prof. Dr. M. Bogdan, Dr. Cassandra Butu, Dr. Lucica Diţiu, Dr. Andrea Melinda Jodal, Dr. Nicolae Poll.

ISBN: 978-973- 0-05558-0

ORGANIZAREA ŞI MANAGEMENTUL

LABORATORULUI DE MICOBACTERIOLOGIE

Daniela Homorodean Olga MoldovanMihaela Stoian

Mihaela Brojboiu Graţiela Chiriac

Ionela Sorina Muntean Domnica Ioana Chiotan

Iuliana Nicolae Constantin Marica

Nicolae Galie

Bucureşti2008

Cuprins

Abrevieri ....................................................................................................... 3

Cap 1. Supravegherea epidemiologică a tuberculozei în România şi rolullaboratorului de micobacteriologie în diagnostic şi monitorizare ....... 5

Cap 2. Organizarea reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie .… 10

Cap 3. Organizarea laboratorului de micobacteriologie ................................ 14

Cap 4. Managementul resurselor umane .................................................... 23

Cap 5. Managementul calităţii în laboratorul de micobacteriologie …….… 28

Cap 6. Factori de risc şi măsuri de protecţie în laboratorulde micobacteriologie ........................................................................ 56

Cap 7. Managementul substanţelor chimice în laborator .............................. 73

Cap 8. Înregistrarea şi raportarea datelor de către laborator ........................ 77

Anexe .......................................................................................................... 82

Bibliografie .............................................................................................. 107

3

ABREVIERI

ABG = antibiogramăBAAR = bacili acido-alcoolo rezistenţiBST = bolnav suspect de tuberculozăCIC = controlul intern al calităţiiCEC = controlul extern al calităţiiDLM = doză limită mortalăFFP2 = model de mască de protecţie, cu filtru HEPA, recomandată

spre a fi folosită în laboratorul de micobacteriologieGLL = Grupul de lucru pentru laboratoare, format din

8-10 specialişti de laborator, care asigură activităţile de supervizare şi CEC pentru microscopie

HEPA = Filtre care reţin particulele cu diametrul mai mare sau egal cu 0,3 microni cu o eficienta de 99,97%. Acronimul pentru High Efficient particulate Air.

HPB = hotă de protecţie biologică. Sinonime: cabină de protecţie biologică, hotă cu flux de aer laminar, cabinet de protecţie biologică, hotă de siguranţă biologică

IUATLD = Uniunea Internaţională Contra Tuberculozei şi Bolilor Pulmonare

LME = limită maximă de expunereLNR = Laborator Naţional de ReferinţăMSP = Ministerul Sănătăţii PubliceOMS = Organizaţia Mondială a SănătăţiiPNCT = Programul Naţional de Control al TuberculozeiRAC = responsabil pentru asigurarea calităţiiRH = Rifampicină-IzoniazidăTB = tuberculozăTB MDR = tuberculoză multidrog-rezistentăUV = ultra violetZN = coloraţia Ziehl Neelsen

5

Capitolul 1: SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ A TUBERCULOZEI

ÎN ROMÂNIA ŞI ROLUL LABORATORULUI DE MICOBACTERIOLOGIE ÎN DIAGNOSTIC

ŞI MONITORIZARE

Tuberculoza (TB) continuă să reprezinte şi la începutul mileniului III o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial.

Anual în lume mor de TB aproximativ 2 milioane de oameni (în jur de 5.000 pe zi) şi se înregistrează aproximativ 8,8 milioane de cazuri noi (în jur de 24.100 pe zi).

În ceea ce priveşte gravitatea endemiei TB, în anul 2005 România s-a situat pe plan mondial pe locul 68 (din 217 ţări), iar în Regiunea Europa a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în 2006, pe locul 4 (după Kazakhstan, Republica Moldova şi Georgia). Dacă ne raportăm la Uniunea Europeană, în 2006 în România au fost notificate o treime din totalitatea cazurilor din această regiune.

În perioada 1985-2002 incidenţa globală a TB a crescut continuu, de la 55,8%ooo la un vârf de 142,2%ooo, apoi a scăzut treptat ajungând în anul 2006 la 117,8%ooo (figura 1).

138,8

110

61 55,870

102,6

134,1142,2 135,7

134,6123,6 117,8

110,1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1972 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

%000

Fig. 1. Incidenţa tuberculozei în România între anii 1972-2007** Pentru anul 2006 – date operative; pentru anul 2007 – date provizorii

1

6

De asemenea, numărul absolut de cazuri noi şi recidive notificate anual a scăzut constant după anul 2002 (fig.2). In ultimii ani nu numai incidenţa, dar şi alţi indicatori epidemiometrici sugerează o ameliorare a endemiei de TB în România:

• mortalitatea, unul din cei mai sensibili şi mai precoce indicatori ai eficienţei Programului, a scăzut constant de la 11,3%ooo în 1995 la 7,8%ooo în anul 2006;

• chimiorezistenţa iniţială pentru tuberculoza multidrog-rezistentă (TB MDR) se menţine în jurul valorii de 3% (3,6% în 1999 din datele raportate la Euro-TB şi 2,9% în Ancheta Naţională de Chimiorezistenţă din 2003-2004).

29403 29163

2672225422 2372825166 24776

22348 2103119560

4374 4391 4168

309852858027470

23271

16256

1267713553

23363

30806

35082

2656723897 25847

21538

14997

1151912093

21036

27883

32183

43874237441827333573

173312591460232729232899

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

1158

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

Total Cazuri noi Recidive

Nr.

Fig. 2. Numărul absolut al cazurilor noi şi al recidivelor notificate între anii 1965-2007*

* Pentru anul 2006 – date operative; pentru anul 2007 – date provizorii

Deşi tendinţa de scădere a endemiei TB este constantă şi evidentă în ultimii 6 ani, Ministerul Sănătăţii Publice continuă să acorde o atenţie prioritară acestei probleme de sănătate publică prin Programul Naţional de Control al Tuberculozei, structurat începând cu anul 1997 pe strategia DOTS recomandată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii pentru controlul TB şi în acord cu normele de exigenţă europeane începând cu anul 2007.

Strategia DOTS constă în îndeplinirea a 5 obiective majore:1. Implicarea factorilor politici de decizie,2. Realizarea unui diagnostic bacteriologic de cea mai bună calitate,3. Asigurarea unei aprovizionări neîntrerupte cu medicamente anti-tuberculoase de calitate,4. Administrarea tratamentului antituberculos sub directă observare, 5. Implementarea unui sistem standardizat de înregistrare şi raportare.

1

7

Odată cu aderarea României la UE (Uniunea Europeană, 1 ianuarie 2007), tuberculoza, alături de celelalte boli transmisibile, beneficiază de coordonarea Centrului European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Transmisibile (European Center for Diseases Prevention and Control – ECDC). ECDC are în fiecare ţară UE câte o instituţie parteneră, care focalizează toate problemele la nivel naţional („Focal Point”). În Romania, „Focal Point” este Centrul pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Transmisibile, situat la Institutul de Sănătate Publică Bucureşti.

Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” a fost desemnat drept „Competent Body” („organism competent”) pe problema supravegherii TB în România.

Un Program de control al TB eficient impune realizarea diagnosticului bacteriologic de cea mai bună calitate la nivelul tuturor laboratoarelor implicate. În acest scop PNCT din România are printre obiectivele sale evaluarea, restructurarea şi optimizarea activităţii reţelei naţionale de laboratoare de micobacteriologie.

Reperele stabilite de OMS privind structura şi funcţionalitatea reţelei de laboratoare sunt următoarele:

• un laborator care efectuează doar microscopie (nivel I) la 100.000 de locuitori,

• un laborator care efectuează microscopie şi cultură (nivel II) la 500.000 de locuitori,

• un laborator care efectuează microscopie, cultură şi antibiogramă (nivel III) la peste 10.000.000 locuitori,

• un laborator naţional de referinţă la 25.000.000 locuitori.• confirmarea prin examen microscopic a 65% dintre cazurile de tuberculoză

pulmonară.Primele trei repere vor fi adaptate la condiţiile epidemiologice specifice

ţării noastre.În anul 2006, în România, rata de confirmare prin examen microscopic

al cazurilor de TB pulmonară a fost de 59,9% (12.739 de cazuri pozitive la examenul microscopic dintr-un total de 21.369 de cazuri noi şi recidive de TB pulmonară).

În tabelul I sunt redate pentru fiecare judeţ rezultatele analizei datelor raportate Unităţii Centrale a PNCT în acelaşi an.

1

8

Tabelul I. Confirmarea prin examen microscopic a cazurilor de TB pulmonară în anul 2006 în România

Nr. crt. Judeţul TB

pulmonarăPozitivi M

(număr)Confirmare M

(%)ROMÂNIA 21369 12793 59,9

1 Alba 296 108 36,42 Arad 615 317 51,53 Argeş 522 319 61,14 Bacău 808 424 52,55 Bihor 385 227 59,06 Bistriţa-Năsăud 229 124 54,17 Botoşani 525 311 59,28 Braşov 300 175 58,39 Brăila 302 226 74,810 Buzău 361 240 66,411 Caraş-Severin 330 208 63,012 Călăraşi 349 271 77,613 Cluj 381 198 52,014 Constanţa 964 571 59,215 Covasna 78 51 65,316 Dâmboviţa 542 346 63,817 Dolj 973 693 71,218 Galaţi 861 543 63,019 Giurgiu 389 274 70,420 Gorj 401 274 68,321 Harghita 133 79 59,322 Hunedoara 506 250 49,423 Ialomiţa 283 214 75,624 Iaşi 959 487 50,725 Maramureş 456 267 60,726 Mehedinţi 393 241 61,327 Mureş 578 419 72,428 Neamţ 771 407 52,729 Olt 655 379 57,830 Prahova 799 435 54,431 Satu Mare 426 256 60,0

1

9

Nr. crt. Judeţul TB

pulmonarăPozitivi M

(număr)Confirmare M

(%)32 Sălaj 183 103 56,233 Sibiu 232 116 50,034 Suceava 536 295 55,035 Teleorman 490 350 71,436 Timiş 820 382 46,637 Tulcea 293 189 64,538 Vaslui 478 303 63,439 Vâlcea 352 196 55,640 Vrancea 331 245 74,041 Bucureşti 1675 1023 61,142 Ilfov 409 257 62,8

Din punctul de vedere al exigenţelor OMS se consideră că un Program beneficiază de un diagnostic de calitate dacă rata de confirmare a cazurilor noi de TB pulmonară se situează între 60-65%.

Dacă în anul 2004 un număr de 15 judeţe (35,7%) înregistrau o rată de confirmare microscopică sub 50%, în 2006 această rată mică de confirmare se regăseşte doar în 3 judeţe. De asemenea, rata de confirmare la nivel naţional a crescut cu 2,4% faţă de 2004.

Deoarece performanţele laboratorului de micobacteriologie au impact direct asupra rezultatelor PNCT, în scopul obţinerii unor rezultate de încredere, de calitate, întreaga reţea a laboratoarelor de micobacteriologie este în proces de evaluare şi restructurare, pentru unele laboratoare fiind necesară revizuirea indicaţiei clinice pentru investigaţii, a modalităţilor de prelevare a produselor, a tehnicilor şi metodelor de lucru, a dotării cu echipament şi realizarea condiţiilor de biosiguranţă, precum şi pregătirea profesională a personalului.

1

10

Capitolul 2: REŢEAUA NAŢIONALĂ A LABORATOARELOR

DE MICOBACTERIOLOGIE

Reţeaua de laboratoare asociate reţelei de pneumoftiziologie îşi desfăşoară activitatea integrată funcţional şi structural în PNCT.

Reţeaua de laboratoare trebuie să fie optim dimensionată, cu distribuire teritorială accesibilă pacienţilor, cu încadrare cu personal calificat şi dotare adecvată pentru a putea asigura rezultate de calitate.

Laboratoarele se clasifică în funcţie de nivelul de competenţă şi complexitatea activităţii, astfel:

Laboratoare de nivel I Definire: Laboratoare care au ca obiectiv evidenţierea bacililor acido-

alcoolo rezistenţi (BAAR), asigurând detectarea cazurilor prin examen microscopic. Oferă informaţii epidemiologice privind profilul de sănătate al comunităţii. Sunt organizate pe lângă dispensare teritoriale de pneumologie pentru efectuarea examinărilor microscopice.

Ar trebui avută în vedere posibilitatea de a funcţiona puncte de laboratoare de micobacteriologie care să aibă ca obiectiv evidenţierea bacililor acido-alcoolo rezistenţi (BAAR) şi în alte laboratoare teritoriale din reţeaua publică sau privată (policlinici, spitale, cabinete private etc.), astfel încât să se asigure acoperirea la scară naţională a investigaţiei microscopice pentru TB a tuturor bolnavilor simptomatici, în conformitate cu cerinţele PNCT. Activitatea lor trebuie să se desfăşoare respectând tehnicile de lucru standardizate recomandate de LNR, supunându-se obligatoriu protocolului naţional de asigurare a calităţii examinării, cu confirmarea rezultatelor în laboratoarele reţelei naţionale de micobacteriologie.

Produsele patologice de la cazuri selectate prin colaborarea între clinician şi personalul din laborator vor fi trimise de la nivelul laboratoarelor de nivel I la laboratoarele din eşalonul superior care pot efectua cultură.

Laboratoarele de nivel I trebuie să fie încadrate cu personal de laborator instruit pentru examinare microscopică în coloraţia Ziehl-Neelsen, dotate şi amenajate conform recomandărilor în vigoare.

Această categorie de laboratoare îşi desfăşoară actvitatea sub îndrumarea laboratoarelor judeţene de micobacteriologie.

Laboratoare de nivel II Definire: Laboratoarele de nivel II au organizarea şi dotarea tehnică

adecvată pentru a efectua: examen microscopic şi cultură cu identificarea micobacteriilor din Complexul M. tuberculosis, cu selectarea tulpinilor pentru care este necesară antibiograma.

2

11

Tulpinile micobacteriene selectate se trimit pentru antibiogramă la laboratorul zonal sau LNR, conform arondării.

Laboratoare de nivel IIIDefinire: Laboratoare care au organizarea şi dotarea tehnică adecvată

pentru a efectua: examen microscopic, cultură cu identificarea micobacteriilor din Complexul M. tuberculosis şi antibiogramă pentru medicamentele antituberculoase de linia I.

Tulpinile cu rezistenţă se trimit la LNR sau la laboratoarele din centrele MDR pentru confirmare şi efectuarea ABG pentru substanţele antituberculoase de linia a 2-a.

În sistemul penitenciar vor funcţiona laboratoare de nivel II sau III, care vor face antibiograme pentru medicamentele de linia întâi la toate cazurile (noi şi retratamente). Antibiograma pentru medicamentele de linia 2 se efectuează în LNR sau într-unul dintre laboratoarele centrelor de excelenţă pentru tratamentul TB-MDR.

Atribuţii: Fiind localizat într-un laborator judeţean, are toate atribuţiile laboratorului de nivel II şi în plus efectuarea antibiogramei.

Laboratoarele în care nu se pot asigura toate condiţiile pentru obţinerea unor rezultate de calitate pentru antibiogramă, vor fi arondate anumitor laboratoare de nivel III, care îşi desfăşoară activitatea sub supravegherea LNR.

Laboratorul este încadrat cu medic primar sau specialist de medicină de laborator, biolog/chimist, asistenţi de laborator şi îngrijitor de curăţenie.

La nivelul fiecărui judeţ este desemnat de către Coordonatorul tehnic naţional al PNCT un coordonator al reţelei judeţene a laboratoarelor de micobacteriologie.

Responsabilităţile coordonatorului reţelei judeţene:

Coordonează şi controlează activitatea tuturor laboratoarelor din judeţ, indiferent de nivelul acestora.

Planifică şi organizează acţiunile de instruire/reinstruire a personalului din laboratoare pentru investigaţia micobacteriologică.

Supervizează şi vizitează periodic laboratoarele din judeţ.Efectuează controlul extern al calităţii examenului microscopic pentru toate

laboratoarele din judeţ.Organizează transportul produselor biologice din judeţ spre laboratorul

judeţean sau de la nivelul laboratorului judeţean spre LNR prin colaborare cu coordonatorul tehnic judeţean al PNCT.

Estimează necesarul de materiale şi aparatură pentru laboratoarele din tot judeţul pentru planificarea bugetului.

Centralizează toate datele din judeţ care sunt solicitate de către PNCT/LNR şi le raportează.

2

12

Laboratoarele Regionale Definire: Laborator de nivel III care coordonează activitatea din 4-7

judeţe arondate şi din municipiul Bucureşti. Atribuţii: Este localizat într-un laborator judeţean şi are toate atribuţiile

laboratorului de nivel III. În plus, asigură efectuarea antibiogramei de linia întâi pentru judeţele în care laboratorul judeţean nu poate asigura această activitate.

Asigură controlul extern al calităţii microscopiei pentru laboratoarele judeţene conform arondării şi protocolului naţional.

Îşi desfăşoară activitatea prin colaborare cu LNR şi sub supravegherea acestuia.

Laboratorul este încadrat cu medic primar sau specialist de medicină de laborator, biolog/chimist, asistenţi de laborator şi îngrijitor de curăţenie.

Laboratoarele centrelor de excelenţă pentru tratamentultuberculozei MDRDefinire: Laborator care are dotarea materială şi încadrarea corespunzătoare

cu personal astfel încât poate să asigure efectuarea de: examen microscopic, cultură cu identificarea micobacteriilor şi antibiogramă pentru medicamente antituberculoase de linia I şi a II-a.

Atribuţii: Asigură diagnosticul bacteriologic complet pentru admiterea şi

monitorizarea pacienţilor în centrele de excelenţă pentru tratamentul tuberculozei MDR.

Colaborează cu LNR pentru trierea cazurilor şi asigurarea calităţii diagnosticului.

Laboratorul este încadrat cu medic primar sau specialist de medicină de laborator, biolog/chimist, asistenţi de laborator şi îngrijitor de curăţenie.

Laboratorul Naţional de ReferinţăDefinire: Laborator care are dotarea materială şi încadrarea corespunzătoare

cu personal astfel încât poate să asigure efectuarea de: examen microscopic, cultură cu identificarea micobacteriilor şi antibiogramă pentru medicamente antituberculoase de linia I şi a II-a.

Atribuţii:Elaborează ghiduri/manuale:

• actualizează şi distribuie manuale cu tehnici de diagnostic de laborator şi controlul infecţiei în laborator,• emite ghiduri şi norme/instrucţiuni referitoare la întreţinerea aparaturii (a microscoapelor în mod particular), pe care le distribuie în reţeaua de laboratoare,• emite şi distribuie ghiduri pentru activitatea de supervizare şi asigurare a calităţii.

2

13

Responsabil pentru organizarea instruirii personalului: • instruirea personalului cu pregătire superioară din laboratoarele judeţene pentru tehnicile bacteriologice şi activităţile de supervizare, control al calităţii, măsuri de protecţie în laborator, întreţinerea aparaturii,• pregătirea pentru activitatea de instruire şi supervizare a coordonatorilor judeţeni şi regionali ai laboratoarelor.

Supervizează activitatea laboratoarelor judeţene privitor la metodele de diagnostic bacteriologic.• Informaţii indirecte despre situaţia reţelei de laboratoare se obţin prin chestionarele de raportare a volumului de lucru din judeţ, care se primesc de la laboratoarele judeţene, anual, până la 15 martie pentru anul anterior şi prin evaluare directă prin vizitarea fiecărui laborator. • Graficul de vizite din fiecare judeţ se stabileşte la începutul anului, fiind comunicat LNR-ului; este necesară cel puţin o vizită semestrială a coordonatorului judeţean în laboratoarele din judeţ. • Laboratoarele pot fi vizitate de către membrii GLL şi ai comisiei de implementare a Programului, conform unui grafic stabilit de către unitatea centrală de implementare a programului în colaborare cu LNR.• Toate persoanele desemnate a face vizite de evaluare în laboratoarele reţelei folosesc acelaşi tip de chestionar. LNR adaptează conţinutul chestionarului la necesităţile PNCT şi îl comunică persoanelor responsabile pentru efectuarea vizitelor.

Estimează necesarul de materiale şi aparatură pentru laboratoarele reţelei pentru stabilirea planului naţional de achiziţii şi investiţii.

Cercetare• Colectează şi analizează datele din teritoriu şi propune măsuri pentru îmbunătăţirea activităţii.• Asigură controlul extern al calităţii în reţeaua naţională, în colaborare cu laboratorul supranaţional desemnat de către OMS.

Laboratorul este încadrat cu medic primar sau specialist de medicină de laborator, biolog/chimist, asistenţi de laborator şi îngrijitor de curăţenie.

Pentru asigurarea continuităţii activităţii LNR, coordonarea laboratorului este asigurată de un specialist microbiolog (medicină de laborator) cu studii doctorale, secondat de un specialist/primar în medicina de laborator, care cunoaşte toate aspectele legate de activitatea laboratorului.

Coordonarea reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie este realizată de către coordonatorul LNR, nominalizat de către coordonatorul tehnic al PNCT şi Comisia de specialitate pneumologie a MSP, în colaborare cu experţii Laboratorului Supranaţional de Referinţă.

Diagrama de organizare a reţelei de laboratoare este prezentată în anexa 1.

2

14

Capitolul 3: ORGANIZAREA LABORATORULUI DE MICOBACTERIOLOGIE

Laboratorul de micobacteriologie este unitatea aparţinând sistemului public, cu sau fără personalitate juridică, furnizoare de servicii medicale de laborator constând în examinarea produselor provenite din organismul uman, în scopul confirmării diagnosticului de tuberculoză şi a monitorizării cazului în cursul tratamentului.

DESCRIEREA ORGANIZĂRII LABORATORULUICondiţii pentru efectuarea corectă a analizelor

Laboratorul de micobacteriologie trebuie astfel organizat şi amenajat încât să permită efectuarea corectă a analizelor. Managementul laboratorului trebuie astfel asigurat încât mediul să nu invalideze rezultatele sau să nu afecteze calitatea analizelor.

1. Amplasarea în zonăServiciile medicale privind diagnosticul bacteriologic al tuberculozei şi

al micobacteriozelor se efectuează în laboratoarele de micobacteriologie din cadrul compartimentelor, secţiilor, sanatoriilor şi spitalelor de pneumologie.

Acestea trebuie astfel amplasate încât să nu fie în preajma colectivităţilor, a platformelor de depozitare şi colectare a deşeurilor, a unităţilor alimentare, a unor surse generatoare de praf, unde electromagnetice, radiaţii, zgomot, vibraţii şi curenţi de aer.

Clădirea trebuie să fie racordată la reţeaua de apă şi canalizare a localităţii, să dispună de energie electrică, gaz metan, linie telefonică, fax, internet.

2. Amplasarea în clădireLaboratorul de micobacteriologie trebuie amplasat cât mai izolat de restul

secţiei, dar suficient de aproape pentru a se asigura accesul uşor al personalului medical spre spaţiul „recepţie probe” şi „predare rezultate”.

Laboratorul nu trebuie amplasat în apropierea serviciului de bucătărie, de spălătorie, de colectare a deşeurilor, a vestiarelor pentru personal, a farmaciei de sterile din cadrul secţiei (spitalului), şi nici în preajma centralei termice sau a crematoriului.

În situaţia în care clădirea este etajată este bine ca laboratorul să fie la parter şi să dispună de intrare separată.

Se recomandă ca dimensiunea şi orientarea ferestrelor să fie astfel aleasă pentru a se asigura o bună iluminare naturală.

3

15

3. Spaţiul

Spaţiul laboratorului trebuie să fie astfel dimensionat şi structurat încât să asigure un nivel calitativ superior analizelor efectuate, activitatea să se desfăşoare în mod fluent şi să prevină riscul contaminării încrucişate. Pentru realizarea acestor obiective sunt necesare:• construirea laboratorului pe principiul plan (pe un singur nivel), fără întoarcere: fluxul activităţii să fie unidirecţional, sectorul de lucru cu pacienţii să fie complet separat de sectoarele de lucru,• realizarea secvenţială a procedeurilor, cu luarea măsurilor de precauţie adecvate pentru integritatea probelor,• separarea activităţilor în timp şi/sau în spaţiu,• probele de sânge să parcurgă un circuit diferit de cel al altor produse biologice. În caz contrar transportul probelor trebuie să se realizeze în mod obligatoriu în recipiente închise ermetic, aflate în cutii de transport adecvate sau după un program care să permită separarea timpilor de transport,• circuitele laboratorului de micobacteriologie trebuie să fie strict separate de celelalte circuite ale altor compartimente.

Laboratorul are două tipuri de spaţii:• spaţii pentru examinare: unde se practică analizele microbiologice şi alte activităţi asociate acestora,• spaţii auxiliare: holuri, coridoare, camere de depozitare, sterilizare, personal, toalete, arhivare.

Este considerată o bună practică a se avea spaţii separate pentru activităţile desfăşurate, dimensionate şi proporţionate cu volumul şi tipul de analize efectuate.

În funcţie de condiţiile locale se organizează:Spaţiu pentru recepţia probelor:

• ghişeu primire probe,• măsuţă inox pe rotile pentru preluarea probelor colectate şi transportul până la punctul de lucru.

Spaţiu pentru predarea rezultatelor: poate fi acelaşi cu spaţiul pentru recepţia probelor, cu separarea activităţilor în timp.

Spaţiu pentru pregătirea probelor:• birou pentru înregistrat probele, cu sertare pentru păstrarea registrelor.

Spaţiu pentru prelucrarea probelor:• masă de lucru,• hotă de securitate biologică,• chiuvetă pentru spălarea mâinilor,• bazin pentru colorare,• centrifugă pentru produse biologice,

3

16

• cuier halate purtate,• frigider pentru medii de cultură,• frigider pentru produsele biologice.

Spaţiu pentru examinare:• masă de lucru pentru citirea/interpretarea frotiurilor,• masă de lucru pentru citirea/interpretarea culturilor şi antibiogramelor.

Spaţiu pentru incubarea culturilor şi antibiogramelor: • termostat cu sistem de securizare.

Spaţiu pentru completarea rezultatelor analizelor.

Spaţiu destinat sterilizăriiAcest spaţiu trebuie să aibă o suprafaţă suficientă pentru a permite circulaţia

materialelor şi să fie dotat cu minim un autoclav. Se recomandă utilizarea a două autoclave, unul destinat deşeurilor periculoase şi altul pentru soluţiile de lucru, însă când nu există această posibilitate se vor respecta următoarele condiţii:• efectuarea sterilizării cu acelaşi autoclav, în cicluri alternative, fără a se amesteca materialele infecte cu cele destinate a fi utilizate sterile,• afişarea şi însuşirea de către personal a etapelor şi procedurilor de sterilizare,• stabilirea unui program de lucru adaptat activităţilor desfăşurate.

Este recomandat ca laboratorul de micobacteriologie să aibă amenajate următoarele spaţii anexe:

Spaţiu pentru colectarea şi inactivarea deşeurilor (autoclavare):• autoclav pentru deşeuri infecţioase/periculoase,• dulap cu mai multe compartimente pentru pungi autoclavabile, saci de plastic, recipiente pentru autoclavare,• pubelă pentru deşeuri infecţioase/periculoase, • pubelă pentru deşeuri inactivate sau decontaminate.

Spaţiu pentru spălător:• chiuvetă cu două bazine,• poliţă de uscare,• dulap pentru detergenţi, săpun, perii.

Spaţiu pentru sterilizare şi distilare:• distilator pentru apă,• etuva,• autoclav pentru soluţii de lucru,• dulap cu compartimente pentru recipiente.

Spaţiu destinat personalului:• vestiar halate curate,• vestiar haine de stradă,

3

17

• masă, scaune,• frigider,• grup sanitar cu duş,• birou şef laborator.

Spaţiu destinat depozitării: • spaţiu pentru materiale cu compartiment pentru reactivi şi compartiment pentru materiale consumabile, • spaţiu pentru păstrarea microorganismelor de referinţă: frigider/congelator cu sistem de securizare,• spaţiu pentru păstrarea frotiurilor pentru CIC şi CEC,• spaţiu pentru păstrarea culturilor pentru CEC cu sistem de securizare.

Este bine ca aceste spaţii să fie separate de restul laboratorului, să nu se intersecteze cu celelalte circuite, să aibă umiditate scăzută, temperatura constantă şi să fie lipsite de curenţi de aer.

În cazul recoltării sputei în laborator este obligatorie amenajarea unei camere pentru recoltarea acesteia.

4. FinisajeleÎncăperile laboratorului trebuie să fie suficient de spaţioase pentru a

permite executanţilor de analize să lucreze cu uşurinţă şi precizie, pentru eliminarea riscurilor de contaminare şi/sau deteriorare. Legăturile între încăperi trebuie să fie rapide şi uşoare încât să asigure o funcţionare în condiţii de siguranţă şi să se asigure circuitele funcţionale pentru evitarea contaminării probelor şi invalidarea rezultatelor.

Uşile şi ferestrele trebuie să fie făcute din materiale care să asigure etanşeitatea, iar în timpul lucrului trebuie să rămână în permanenţă închise.• ferestrele care se deschid să fie prevăzute cu plase de protecţie pentru a împiedica pătrunderea insectelor şi a păsărilor,• parasolarele, rulourile, jaluzelele să fie plasate în afara ferestrelor,• nu se admite existenţa plantelor decorative, a tablourilor şi a perdelelor în camerele de lucru, în spaţiile de depozitare şi sterilizare.

Tavanele şi pereţii trebuie să aibă o suprafaţă netedă, lavabilă, fără discontinuităţi, pentru a putea fi uşor de curăţat.

Podeaua să fie netedă, fără discontinuităţi, acoperită cu linoleum tip ,,trafic greu”, iar îmbinările dintre pereţi şi podea să fie concave.

5. Utilităţi Ventilaţia: trebuie să fie corespunzătoare şi acest lucru se poate face

natural sau prin utilizarea aerului condiţionat. Acolo unde se utilizează aerul condiţionat, filtrele trebuie să fie verificate, menţinute şi înlocuite corespunzător tipului de lucrare care se realizează.

3

18

Iluminatul: poate fi natural sau artificial, dar în cele mai multe cazuri este mixt. Este bine ca încăperile laboratorului să fie orientate cu ferestrele spre zona cu luminozitate maximă în timpul dimineţii, iar corpurile de iluminat de putere mare, să fie dispuse pe tavan, fără să atârne.

Încălzirea: se recomandă ,,încălzirea centrală” fie prin racordare la reţeaua localităţii, fie prin centrala proprie. Caloriferele, este bine să fie compacte, fără elemenţi, dar dacă acest lucru nu este posibil se recomandă folosirea unor huse sau învelitori care pot fi uşor curăţate şi dezinfectate periodic.

Apa: laboratorul trebuie să aibă în permanenţă apă rece şi apă caldă în cantităţi nelimitate. Chiuvetele pentru spălarea mâinilor nu trebuie folosite şi în alte scopuri. Bateriile să fie cu bilă şi cu manetă lungă (tip sală de chirurgie). Se recomandă folosirea săpunului lichid şi a şervetelor de hârtie pentru ştergerea mâinilor.

Energia electrică: laboratorul trebuie să fie conectat la reţeaua bifazică şi trifazică de energie electrică şi să aibă prize de 220 volţi şi 380 volţi suficiente, în funcţie de numărul şi tipurile de echipamente pe care le are în dotare.

Gazul: numărul becurilor pentru gaz trebuie să fie suficient, în funcţie de numărul meselor de lucru şi de volumul de activitate.

Se recomandă conectarea laboratorului la linie telefonică, fax, internet.

6. MobilierSe recomandă ca mesele de lucru să fie confecţionate din pal melaminat

sau inox. Dacă acest lucru nu este posibil, cel puţin suprafaţa de lucru să fie placată cu un material neted, lavabil, neabsorbant, rezistent la acţiunea agenţilor dezinfectanţi, uşor de curăţat şi dezinfectat.

Mesele de lucru pot fi prevăzute cu sertare.Suprafaţa meselor să fie suficient de mare pentru a se asigura spaţiul

necesar activităţilor.La amplasarea şi montajul echipamentelor şi al mobilierului trebuie

respectate condiţiile impuse de cărţile tehnice pentru asigurarea spaţiilor de manevră şi acces în vederea operării, întreţinerii şi curăţirii corecte a acestora şi a spaţiilor.

Este bine ca dulapurile să fie suspendate şi confecţionate din material neted, lavabil, neabsorbant, rezistent la acţiunea agenţilor dezinfectanţi, uşor de curăţat şi dezinfectat.

Picioarele mobilierului trebuie să fie confecţionate din material inoxidabil şi să aibă cel puţin 20 centimetri înălţime pentru a permite curăţirea spaţiului de sub mobilier.

Pentru a facilita curăţenia, telefoanele şi calculatoarele utilizate în interiorul spaţiului de lucru trebuie să aibă o folie de protecţie transparentă uşor de curăţat. Echipamentul de ventilaţie al computerului trebuie aranjat astfel încât să prevină contaminarea; fluxul aerului nu trebuie direcţionat spre suprafeţele de lucru.

3

19

MONITORIZAREA, CONTROLUL ŞI ÎNREGISTRAREA CONDIŢIILOR DE MEDIUÎncăperile laboratorului de micobacteriologie sunt monitorizate pentru

parametrii de temperatură, ventilaţie, puterea bactericidă a lămpii UV, încărcătura microbiană a aerului şi a suprafeţelor. Rezultatele sunt înregistrate de persoane nominalizate prin fişa postului în fişe/registre de evidenţă a condiţiilor de mediu.

Temperatura• Acolo unde acurateţea măsurării temperaturii are un efect direct asupra rezultatului unei analize, dispozitivele de măsurare a temperaturii (termometre de tip lichid în sticlă, termocuple, termometre cu rezistenţă din platină) utilizate în incubatoare şi autoclave, trebuie să fie de o calitate adecvată pentru a realiza specificaţiile din metodă. Gradaţia de pe dispozitivul de măsurare a temperaturii trebuie să fie corespunzătoare pentru acurateţea cerută a măsurării. Ele trebuie calibrate la standarde naţionale şi internaţionale.• Când acurateţea măsurării temperaturii nu are o influenţă critică asupra rezultatelor, de exemplu, în cazul depozitării în frigidere şi congelatoare, se pot utiliza termometre de lucru fabricate conform specificaţiilor naţionale acceptabile.

Zonele care necesită condiţii speciale de temperatură şi umiditate sunt:• camera de balanţe: temperatura standard de analiză 20o C plus/minus 2o C

/STAS 6300/1981,• cameră termostat: temperatura 36,5o C plus/minus 0,5o C, • cameră de lucru: 25o C plus/minus 1o C.Pentru celelalte încăperi este asigurată ambianţa de lucru cu temperatura între 18-28o C.

Umiditatea va fi măsurată (higrometru) şi înregistrată în încăperile în care umiditatea influenţează valoarea rezultatelor.

Temperatura şi umiditatea se măsoară cu mijloace metrologizate şi etalonate, iar datele se înregistrează zilnic în fişele corespunzătoare (Anexa 2).

Ventilaţia: Sistemul de ventilaţie trebuie astfel conceput încât să menţină în laborator o presiune negativă iar atunci când aerul este scos din laborator, acesta să fie dirijat în sistemul de ventilaţie, nicidecum direct afară, fiind aer cu mare potenţial de încărcare bacteriană.

Este bine ca filtrele sistemului de ventilaţie să fie filtre HEPA, cu mare eficienţă în reţinerea particulelor infecţioase, care trebuie schimbate o dată la 2 ani. Controlul şi măsurarea ventilaţiei se face o dată la 6 luni.

Puterea bactericidă a lămpii UV:Măsurarea puterii bactericide se face cu contor internaţional de lumină model

1400A, cu detector SEL 240 sau contor UVC, model GIGAHERTZ-OPTIK cu detector UV-3718-4.

3

20

Efectul germicid al luminii UV este maxim la lungimea de undă de 2650 Å (265 nm). Lămpile UV cu mercur au eficienţă bactericidă maximă la 2537 Å (253,7 nm).

Se recomandă o curăţire periodică cu tifon îmbibat în alcool a tubului lămpii UV, dar este bine să ţinem cont şi de recomandările producătorului.

Trebuie ţinută o evidenţă strictă a timpului de funcţionare a lămpii (Anexa 3). Producătorul specifică la livrare perioada pentru care este garantată puterea bactericidă a lămpii.

Încărcătura microbiană a aerului şi suprafeţelor:Prin respectarea circuitelor, prin prevenirea contaminării încrucişate şi

prin măsurile de curăţenie, dezinfecţie şi sterilizare se urmăreşte obţinerea unei încărcări microbiene cât mai mici a aerului şi a suprafeţelor. Acest lucru este verificat periodic de către echipa de ,,Control al infecţiilor” din cadrul nucleului antiepidemic al spitalului.

Trebuie monitorizată şi aprovizionarea cu apă, gaz şi energie electrică; orice întrerupere sau defecţiune trebuie înregistrată şi semnalată (Anexa 5).

Atunci când condiţiile de mediu sunt necorespunzătoare, şeful de laborator decide întreruperea activităţii şi reluarea activităţii când condiţiile corespund.

Circuite şi prevenirea contaminării încrucişateLaboratorul trebuie să fie astfel structurat şi organizat încât să asigure

circuite funcţionale pentru clienţi/solicitanţi, probe, personal şi deşeuri. Aceste circuite trebuie să fie separate în timp şi spaţiu şi nu trebuie să se intersecteze.

Circuitul clienţilor/solicitanţilor:• intrare → spaţiu recepţie probe → ieşire• intrare → spaţiu predare rezultate → ieşire

Circuitul probelor: • ghişeul pentru recepţia probelor → masa pentru stocarea probelor → spaţiul pentru înregistrarea probelor → spaţiul pentru prelucrarea probelor. Din acest moment, după prelucrare, proba devine deşeu infecţios.

Circuitul personalului: • intrare → cameră pentru personal → vestiar haine de stradă → duş → vestiar halate curate → spaţiu de lucru → cuier halate folosite → duş → vestiar haine de stradă → ieşire.

Circuitul deşeurilor: • masa de lucru → recipientul de colectare cu pungă din material plastic de unică folosinţă, din spaţiul de lucru → punga autoclavabilă din pubela de colectare a deşeurilor, din spaţiul de colectare a deşeurilor → autoclavare → pubela pentru deşeuri inactive → crematoriu.

Laboratorul trebuie să fie racordat la reţeaua de canalizare a localităţii sau să deţină instalaţii proprii de colectare, tratare şi evacuare a apelor uzate, fără a se produce poluarea solului, apei şi aerului. Trebuie să aibă în dotare:

3

21

• pungi din material plastic de unică folosinţă,• pungi autoclavabile,• recipiente cu capac pentru depozitarea deşeurilor contaminate în vede-rea autoclavării şi apoi după caz, a incinerării (pubelă pentru deşeuri infecţioase/periculoase),• recipiente cu capac, din materiale care să permită spălarea şi decontaminarea lor, în vederea colectării, depozitării intermediare şi transportării deşeurilor menajere,• recipiente acoperite, rezistente, pentru depozitarea exterioară a deşeurilor menajere până la evacuare.

Laboratorul trebuie să încheie cu societăţi specializate un contract de colectare şi neutralizare a deşeurilor sau să aibă în dotare un sistem propriu de neutralizare a deşeurilor.

Reducerea contaminării poate fi îndeplinită prin:• suprafeţe netede la pereţi, tavane, pardoseli, suprafeţe de lucru,• îmbinări concave între pardoseală – pereţi – tavane,• deschidere minimă a uşilor în timpul lucrului,• ţevile de transport a fluidelor să nu treacă peste suprafeţele de lucru până nu sunt plasate în învelişuri ermetice sigilate,• sistemul de ventilaţie să aibă filtre pentru praf, • instalarea de chiuvete pentru spălarea mâinilor, • dulapuri suspendate fără suprafeţe aspre, acoperite,• suprafeţele lemnoase ale dispozitivelor de fixare să fie izolate corespunzător,• în spaţiul de lucru să nu fie nici o furnitură, document sau alte obiecte decât cele strict necesare pentru activităţile legate de analize.

Trebuie acordată atenţie evitării contaminării încrucişate generate de echipament, de exemplu:• echipamentul trebuie curăţat periodic,• sticlăria reutilizabilă trebuie curăţată corespunzător,• echipamentul nu va fi deplasat frecvent pe diferite suprafeţe,• ideal, laboratorul trebuie să aibă mai mult decât un autoclav. Un autoclav este acceptabil doar dacă se iau precauţiile adecvate pentru separarea în timp a încărcăturilor de decontaminare şi sterilizare şi există un program documentat de curăţare atât a interiorului, cât şi a exteriorului autoclavului.

Accesul în laboratorAccesul în laboratorul de micobacteriologie este reglementat şi controlat

pentru a se asigura confidenţialitatea rezultatelor şi securitatea activităţii în desfăşurarea analizelor prin următoarele mijloace:• avertizare scrisă la uşa de intrare în laborator, de tipul:

3

22

• sistem de securizare a uşilor de acces în laborator şi a fiecărei camere, cu cheie sau cu cartelă magnetică, supraveghere video.• sistem de avertizare sonoră la solicitarea de intrare şi alarmă în caz de pătrundere prin efracţie.

Au acces, dar numai cu aprobarea şefului de laborator, următoarele categorii:• reprezentanţii mandataţi de clienţi şi acceptaţi de şeful de laborator,• personalul care execută reparaţii, verificări şi confirmări metrologice,• organismele externe, recunoscute drept consultanţi, auditori externi sau par-ticipanţi la analize, identificaţi prin ecusoane speciale,• reprezentanţi ai organismului de acreditare sau supervizare.

Pe durata vizitelor în laborator a persoanelor străine şeful de laborator ia măsuri de protecţie a tuturor datelor cu caracter de confidenţialitate profesională şi pentru protecţia drepturilor de proprietate a clienţilor, indicând clar zona şi traseul de acces în laborator.

Accesul în laborator este permis doar în echipament de protecţie conform măsurilor de biosecuritate.

Accesul pacienţilor în laborator este interzis!La terminarea programului de lucru, uşile de acces în încăperile laboratorului

se încuie şi este activat sistemul de alarmă.

ASIGURAREA UNEI BUNE GOSPODĂRIRISe realizează prin măsuri de curăţenie, dezinfecţie şi sterilizare.Curăţenia este asigurată de personalul de curăţenie propriu al unităţii.

Materialele pentru curăţenie sunt asigurate de către unitate.Curăţenia se realizează planificat în mai multe etape, zilnic, săptămânal şi

lunar şi ori de câte ori este nevoie.Curăţenia zilnică se efectuează în fiecare zi după terminarea analizelor şi

constă în colectarea deşeurilor, curăţirea suprafeţelor de lucru, a pavimentului şi aerisire.

Curăţenia săptămânală se referă la faptul că în fiecare zi a săptămânii, în afara curăţeniei zilnice, se mai adaugă curăţirea mobilierului, pereţilor, ferestrelor şi tavanului, conform planificării.

Curăţenia lunară: o dată pe lună se spală şi se decongelează frigiderele, se spală camera termostat.

ACCESUL ÎN LABORATOR ESTE CONTROLATESTE PERMIS ACCESUL NUMAI PENTRU PERSONALUL

LABORATORULUI

Program de activitate: Luni-Vineri ….. Primire Probe …. Eliberare Rezultate ….

3

23

Responsabilităţile personalului Şeful de laborator:

• asigură realizarea condiţiilor de mediu şi verifică prin sondaj respectarea lor, • nominalizează responsabilul cu înregistrarea condiţiilor de mediu din laborator.

Întregul personal din laborator:• aplică şi respectă cerinţele privind laboratorul şi condiţiile de mediu,• menţine ordinea şi curăţenia în laborator.

Personalul nominalizat:• înregistrează şi monitorizează condiţiile de mediu, • informează şeful de laborator despre orice problemă apărută.

Înregistrări • Fişa pentru monitorizarea temperaturii (frigider, incubator). Anexa 2• Fişa pentru monitorizarea timpului de funcţionare a lămpii UV. Anexa 3. • Fişa pentru monitorizarea încărcăturii microbiene. Anexa 4.• Fişa pentru monitorizarea aprovizionării cu apă, gaz, energie electrică. Anexa 5.

Capitolul 4. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

Corectitudinea şi fiabilitatea rezultatelor analizelor efectuate de un laborator pot fi influenţate de mai mulţi factori, dintre care cel mai important este factorul uman.

Calificarea şi numărul personalului necesar în fiecare laborator sunt dependente de funcţiile şi responsabilităţile care îi revin acestuia în cadrul laboratorului, dar şi al reţelei de micobacteriologie.

Pentru realizarea obiectivelor PNCT în condiţiile asigurării calităţii diagnosticului este necesară încadrarea corespunzătoare cu personal calificat.

Particularitatea activităţii în laboratoarele de micobacteriologie constă în faptul că:• numărul de examene bacteriologice/pacient este standardizat,• necesarul de examene bacteriologice se poate estima pentru perioade înde-lungate de timp,• cantitatea de muncă poate fi echitabil repartizată, • personalul acestor laboratoare este instruit special pentru folosirea tehnicilor standardizate de lucru pentru diagnosticul bacteriologic al tuberculozei,• personalul este instruit pentru a înţelege semnificaţia şi consecinţele rezul-tatelor eronate,

4

24

• personalul lucrează în concordanţă cu managementul calităţii implementat în cadrul reţelei laboratoarelor de micobacteriologie.

În fiecare laborator sunt menţinute fişe ale postului pentru personalul mana-gerial, tehnic şi de specialitate implicat în efectuarea investigaţiilor specifice. Fişele cuprind:• responsabilităţile referitoare la efectuarea analizelor,• responsabilităţi referitoare la planificarea analizelor şi evaluarea rezultatelor,• expertiza şi experienţa cerută,• calificările şi programele de instruire,• obligaţiile manageriale.

Informaţiile referitoare la calificarea personalului, instruirile şi reinstruirile acestuia trebuie să fie uşor disponibile, cu menţionarea datei la care a fost confirmată competenţa respectivă (Anexa 6).

Complexitatea activităţilor desfăşurate în laboratoarele de nivel I , nivel II, nivel III sau LNR este diferită şi în consecinţă cerinţele de calificare a personalului vor fi diferite.

Numărul personalului de execuţie din fiecare laborator trebuie să ţină seama de volumul zilnic de lucru, care la rândul său, este în relaţie directă cu nivelul endemiei în teritoriul respectiv, astfel încât unui asistent să îi revină zilnic prelucrarea completă a unui număr mediu de aproximativ 20 de probe.

Responsabilităţile personalului din laboratorul de nivel IÎncadrare cu personal :Asistent de laborator:

• recepţionează produsele patologice şi le înregistrează (numerotează),• prepară, colorează şi examinează frotiurile,• înregistrează şi raportează rezultatele microscopiei,• asigură CIC pentru microscopie.

Numărul asistenţilor dintr-un laborator de nivel I depinde de numărul de examinări.

În condiţii de securitate a muncii şi calitate a rezultatelor un tehnician poate efectua zilnic, integral, în cele 7 ore de activitate, maxim:• examenul microscopic pentru 20-25 prelevate, în coloraţia Ziehl-Neelsensau• examenul microscopic pentru 35-40 prelevate, în coloraţia auramină-rhodamină.

În scopul menţinerii calităţii, volumul minim acceptabil de activitate este de 3-4 produse biologice prelucrate zilnic, respectiv 750-1.000 examinări microscopice/an în coloraţia Ziehl-Neelsen, cu asigurarea unei rate de poziti-vitate de 10 %.

4

25

Sarcini tehnice în laboratorul de nivel I:• prepararea şi colorarea frotiurilor, cu examinarea lor, înregistrarea rezultatelor microscopiei, • control intern al calităţii.

Sarcini administrative:• recepţia produselor biologice (probelor, prelevatelor),• raportarea rezultatelor,• întreţinerea echipamentului (microscop, centrifugă), • completarea registrului de laborator,• managementul reactivilor şi a materialelor consumabile,• managementul materialului infecţios.

Responsabilităţile personalului din laboratorul de nivel II

Încadrare cu personal:Bacteriolog (medic de medicină de laborator sau biolog, biochimist,

farmacist-cu specializare de microbiologie), responsabil pentru managementul laboratorului sau al sectorului de micobacteriologie. Are următoarele sarcini:• verificarea materialelor, asigurarea menţinerii echipamentului în stare funcţională,• prepararea periodică a rapoartelor şi trimiterea lor la laboratorul supraordonat,• participarea la programarea, monitorizarea şi evaluarea activităţilor PNCT la nivel local,• supervizarea calităţii microscopiei (CIC, CEC),• supervizarea calităţii culturii (CIC),• validarea rezultatelor pentru microscopie şi cultură,• identificarea micobacteriilor din Complexul M. tuberculosis,• instruirea asistenţilor pentru examen microscopic şi cultură.

Asistent de laborator: – care are aceleaşi sarcini cu cel din laboratorul de nivel I pentru microscopie. La mai mult de 30 prelevate examinate microsco-pic/zi OMS recomandă folosirea tenhicii fluorescente.

În funcţie de numărul produselor biologice prelucrate zilnic, pentru efectuarea culturii poate fi necesară încadrarea cu încă un asistent de laborator, responsabil pentru:• repartizarea produselor în recipientele de decontaminare,• decontaminarea/neutralizarea propriu-zisă,• centrifugarea,

Având în vedere cele menţionate mai sus recomandăm încadrarea cu:Un asistent de laborator cu normă întreagă pentru fiecare 5.000 de examinări microscopice/an (coloraţia Ziehl-Neelsen).

4

26

• inocularea tuburilor cu mediu,• citirea şi interpretarea culturilor (rezultatele sunt verificate şi validate ulterior de către medicul de laborator, sau biolog).• înregistrarea rezultatelor în registre şi formulare,• completarea la zi a repertoarului cu examene microscopice şi culturi pozitive,• completarea buletinelor de analiză,• efectuarea situaţiilor lunare şi anuale care trebuie raportate,• participarea la sistemul de CIC şi CEC.

Îngrijitor de curăţenie: menţine laboratorul curat şi în ordine.În funcţie de numărul examinărilor, pentru asigurarea şi menţinerea calităţii

este necesară angajarea de personal adiţional, cu calificare corespunzătoare sarcinilor care îi revin.

Responsabilităţile personalului din laboratorul de nivel III:

Încadrare cu personal: pentru examen microscopic şi cultură în funcţie de volumul de activitate, ca şi laboratorul de nivel II.

Bacteriolog (medic de medicină de laborator sau biolog, biochimist, farmacist-cu specializare de microbiologie), responsabil pentru managementul laboratorului sau al sectorului de micobacteriologie.

În plus faţă de bacteriologul din laboratorul de nivel II, acesta este responsabil şi pentru realizarea şi validarea rezultatelor antibiogramei micobacteriilor.

Asistent de laboratorÎn condiţii de securitate a muncii şi calitate a rezultatelor un asistent de

laborator poate efectua zilnic în cele 7 ore de activitate, integral, maxim:• 10 antibiograme RH /zi, sau 5 antibiograme pentru substanţele antituberculoase de linia 1 şi linia 2 /zi.

Pentru menţinerea calităţii rezultatelor este necesar să se asigure continuitatea activităţii de testare, cu efectuarea a cel puţin 750 antibiograme anual (cel puţin 3 antibiograme RH zilnic).

Având în vedere cele menţionate mai sus se recomandă un necesar orientativ de personal, astfel:• un asistent de laborator cu normă întreagă pentru fiecare 5.000 examinări microscopice/an dacă se foloseşte coloraţia Ziehl-Neelsen; un asistent de laborator cu normă întreagă pentru 10.000 examinări microscopice/an dacă se foloseşte coloraţia cu fluorescenţă,

Cantitatea de muncă nu trebuie să scadă sub un anume nivel pentru a menţine standardul de calitate, astfel:• nu mai puţin de 5 produse prelucrate/zi (microscopie + cultură)• nu mai puţin de 3 antibiograme RH /zi

4

27

• doi asistenţi de laborator cu normă întreagă pentru primele 10.000 culturi /an,• câte un asistent pentru fiecare 7.000 culturi în plus,• un asistent de laborator cu normă întreagă pentru fiecare 10 antibiograme RH zilnic (2.500 antibiograme anual), cu un minim de 750 antibiograme RH anual pentru un laborator,• un asistent de laborator cu normă întreagă pentru fiecare 3 antibiograme pentru antituberculoasele de linia 1 şi linia 2/zi (750 antibiograme de linia 1 şi 2 anual),• un medic sau biolog-biochimist responsabil pentru asigurarea calităţii (RAC).

LNR estimează necesarul de personal pe nivele de calificare şi nivele de laboratoare şi îl prezintă coordonatorului tehnic naţional de program.

Activitatea de instruire şi reinstruirePregătirea personalului care urmează să îşi desfăşoare activitatea în

laboratoarele reţelei de micobacteriologie este una dintre responsabilităţile LNR. Aceasta se poate desfăşura prin instruire iniţială şi reinstruiri teoretice şi practice periodice, prin emiterea de ghiduri şi protocoale de tehnici de lucru.

Instruirea poate să fie teoretică sau practică, cu un conţinut (programă/curriculă) care ţine seama de calificarea iniţială, de bază, a cursanţilor şi de responsabilităţile lor în laborator.

Fiecare curs de instruire trebuie să se termine cu evaluarea însuşirii cunoştinţelor transmise, urmând a se verifica, cu ocazia vizitelor în laboratoare, corectitudinea aplicării lor practice, şi în ce măsură s-a îmbunătăţit calitatea diagnosticului ca urmare a participării la o formă de instruire.

Asigurarea unei activităţi de diagnostic de calitate este posibilă printr-un program de instruire/reinstruire permanentă.

LNR estimează necesarul de instruire/reinstruire din reţea, întocmeşte planul şi conţinutul instruirii şi îl prezintă coordonatorului tehnic naţional de program.

În urma vizitelor de evaluare în teritoriu sau în urma evaluării externe a calităţii poate să apară ca necesară reinstruirea de urgenţă a personalului dintr-un anumit laborator. Prin consultare cu LNR se va stabili locul (laboratorul judeţean de micobacteriologie sau LNR), durata şi conţinutul instruirii, forma de evaluare finală a însuşirii cunoştinţelor. După un interval de timp (1-2 luni) se va face o nouă evaluare a laboratorului şi personalului instruit spre a se verifica dacă deficienţele au fost corectate.

Este absolut necesară încadrarea unui medic sau biolog/chimist/farmacist în fiecare laborator în care se fac antibiograme pentru micobacterii, acesta fiind responsabil de validarea rezultatelor.

4

28

Instruirea se va face:• la începerea activităţii unei persoane care nu a mai lucrat în laborator de micobacteriologie,• imediat după o instruire a coordonatorilor judeţeni ai laboratoarelor, aceştia vor transmite informaţiile dobândite întregului personal din laborator, pentru împrospătarea cunoştinţelor,• cu ocazia vizitelor periodice, cu corectarea pe loc a deficienţelor constatate.

Conţinutul instruirilor/reinstruirilor trebuie să fie adaptat calificării de bază a cursanţilor, să ţină seama de experienţa acestora şi responsabilităţile lor în laboratorul de micobacteriologie. Se poate organiza instruire/reinstruire care să fie axată pe o singură problemă (exemplu: examenul microscopic, parte teoretică şi practică), sau instruire care să cuprindă mai multe aspecte, cum ar fi: • Recoltarea produselor biologice• Riscul de infecţie şi măsuri de protecţie în laborator,• Tehnici de lucru propriu-zise – parte teoretică şi practică,• Organizarea activităţii laboratorului,• Întreţinerea echipamentului.

Înainte de organizarea acţiunii este de dorit să se sondeze necesarul de instruire/reinstruire a personalului, să fie clar precizată categoria de personal căreia i se adresează (grupul ţintă) şi numărul cursanţilor, să se stabilească scopul instruirii, să se cunoască preferinţele personalului în ce priveşte conţinutul instruirii. Se va stabili necesarul de formatori în funcţie de tematică, modul de desfăşurare şi durată. În alegerea locului de desfăşurare se va ţine seama de posibilităţile de acces. Este necesară cunoaşterea sursei de finanţare.

Chestionarul de evaluare a instruirii trebuie să permită să se aprecieze dacă au fost satisfăcute aşteptările cursanţilor, dacă informaţiile au fost transmise într-o formă clară, cu posibilitatea aplicării practice imediate. Atunci când este posibil se va face şi verificarea însuşirii cunoştinţelor practice.

Capitolul 5. MANAGEMENTUL CALITĂŢII DIAGNOSTICULUI LA NIVELUL

LABORATORULUI DE MICOBACTERIOLOGIE

GENERALITĂŢICalitatea este definită în Dicţionarul explicativ al limbii române drept

categorie filozofică prin care se desemnează sistemul însuşirilor esenţiale ale unui obiect, ale unui fenomen etc., în virtutea cărora el este obiectul, fenomenul dat şi nu altul; sau însuşire caracteristică (de obicei pozitivă) a unei persoane

5

29

sau a unui lucru. Standardul SR EN ISO 9000/2001 priveşte calitatea ca măsură în care un ansamblu de caracteristici intrinseci îndeplineşte cerinţele definite.

Asigurarea calităţii este un sistem care are ca scop îmbunătăţirea continuă a calităţii şi eficienţei serviciilor de laborator. Vizează toate aspectele legate de activitatea permanentă a laboratorului.

Informaţiile referitoare la managementul calităţii sunt supuse modificărilor generate de revizuirea standardelor internaţionale care sunt adoptate de ţara noastră.

Managementul calităţii • cuprinde structuri organizatorice, proceduri, procese şi resurse necesare pentru implementarea managementului calităţii. • ar trebui să fie atât de cuprinzător încât să satisfacă toate obiectivele referitoare la calitate.• este destinat în primul rând să satisfacă necesităţile manageriale interne ale unei organizaţii. Aceasta este mai cuprinzătoare decât cerinţele unui anumit client, care evaluează numai părţile relevante ale managementului calităţii.• pentru scopuri contractuale sau obligatorii referitoare la evaluarea calităţii poate fi cerută implementarea unor elemente identificate ale managementului calităţii.

Prin intermediul sistemului de management al calităţii se orientează şi se controlează o organizaţie în ceea ce priveşte calitatea.

Controlul calităţii este partea managementului calităţii concentrată pe îndeplinirea cerinţelor referitoare la calitate.

Asigurarea calităţii este acea parte a managementului calităţii concentrată pe furnizarea încrederii că cerinţele referitoare la calitate vor fi îndeplinite. Activităţile trebuie să fie planificate şi sistematic implementate în cadrul sistemului calităţii, dar şi demonstrate atât cât este necesar pentru furnizarea încrederii corespunzătoare că o entitate va satisface condiţiile referitoare la calitate.

Pentru asigurarea calităţii există atât obiective interne cât şi obiective externe: • asigurarea calităţii interne furnizează încrederea managementului în cadrul unei organizaţii,• asigurarea calităţii externe furnizează încrederea clienţilor în situaţii contractuale sau în alte situaţii,• unele acţiuni referitoare la controlul calităţii sunt interdependente,• dacă necesităţile utilizatorului nu sunt reflectate în întregime în condiţiile referitoare la calitate, este posibil ca asigurarea calităţii să nu furnizeze încrederea corespunzatoare.

5

30

Dacă acesta cuprinde cerinţe care se adresează tuturor laboratoarelor, indiferent de profilul lor de activitate, standardul SR EN ISO 15189/2005 se adresează doar laboratoarelor medicale.

Cerinţele standardului ISO 17025/2005 sunt în număr de 25, grupate în 15 cerinţe privind managementul şi 10 cerinţe tehnice.

CERINŢE PRIVIND MANAGEMENTUL1. Organizare şi managementConform acestor cerinţe laboratorul trebuie:

• să fie identificabil juridic,• să respecte cerinţele SR EN ISO CEI 17025/2005,• să nu fie supus nici unei presiuni,• să aibă definite structura şi organizarea,• să aibă resursele necesare, inclusiv personalul adecvat,• să aibă politici şi proceduri bine definite.

2. Managementul calităţiiLaboratorul trebuie:

• să implementeze un sistem de management al calităţii,• să documenteze sistemul de management al calităţii,• să aibă definite obiective şi politici în domeniul calităţii,• să furnizeze încredere clienţilor prin declaraţii adecvate,• să aibă definite autoritatea, responsabilitatea şi relaţiile interpersonale.

3. Controlul documentelorLaboratorul trebuie:

• să aibă proceduri pentru controlul documentelor,• să aibă personal autorizat pentru analiza şi aprobarea documentelor înainte de difuzare,• să aibă o evidenţă a documentelor existente, în uz,• să se asigure că documentele iniţiale şi cele modificate sunt ţinute sub control,• să aibă proceduri pentru controlul documentelor menţinute în sisteme computerizate.

4. Analiza cererilor, ofertelor şi contractelorLaboratorul trebuie:

• să aibă proceduri pentru analiza comenzilor, ofertelor, contractelor,

Standardul care cuprinde toate cerinţele pe care un laborator trebuie să le îndeplinească dacă doreşte să demonstreze că funcţionează conform unui sistem al calităţii, că este competent tehnic, că este capabil să genereze rezultate valide şi că asigură calitatea întregii activităţi este SR EN ISO CEI 17025/2005.

5

31

• să se asigure că: - cerinţele şi metodele sunt definite adecvat - a fost evaluată capacitatea pentru satisfacerea cerinţelor - există resursele necesare pentru satisfacerea cerinţelor• să rezolve înainte de începerea oricărei analize diferenţele dintre ofertă/ comandă/contract• să analizeze capacităţile subcontractanţilor• să analizeze modificările ofertelor, comenzilor, contractelor• să păstreze înregistrări ale unor astfel de analize

5. Subcontractarea analizelorLaboratorul trebuie:

• ca atunci când încredinţează lucrări unor subcontractanţi să îi evalueze mai întâi,• să informeze în scris clientul de această situaţie şi când este oportun, să ceară aprobarea clientului,• să fie responsabil faţă de client pentru activitatea subcontractată, în afara cazului în care clientul sau autoritatea de reglementare specifică ce subcontractant să fie folosit,• să menţină un registru al subcontractanţilor.

6. Servicii de aprovizionare şi furnituriLaboratorul trebuie:

• să aibă politici şi proceduri pentru selectarea serviciilor şi materialelor utilizate,• să se asigure că reactivii, mediile, materialele consumabile utilizate au fost inspectate sau/şi verificate la recepţie,• să utilizeze documente de aprovizionare care conţin date ce descriu serviciile şi materialele utilizate,• să analizeze şi să aprobe, înainte de utilizare, conţinutul tehnic al documentelor de aprovizionare.

7. Servicii către clienţiLaboratorul trebuie:

• să coopereze cu clientul (pacient, medic) pentru clarificarea cerinţelor acestuia,• să permită accesul clientului în zonele de analiză relevante, • să asigure confidenţialitatea analizelor pentru alţi clienţi,• să menţină o bună comunicare cu clientul pe toată durata colaborării,• să informeze clientul despre orice întârziere sau abatere majoră în efectuarea analizelor,• să încurajeze obţinerea unui semnal din partea clientului asupra satisfacţiei acestuia la primirea rezultatelor.

8. ReclamaţiiLaboratorul trebuie:

5

32

• să aibă politici şi proceduri pentru rezolvarea reclamaţiilor,• să menţină înregistrări ale tuturor reclamaţiilor, investigaţiilor şi acţiunilor corective efectuate în laborator.

9. Controlul analizelor neconformeLaboratorul trebuie:

• să aibă politici şi proceduri pentru analizele neconforme,• să definească autoritatea şi responsabilitatea pentru controlul analizelor neconforme,• să evalueze semnificaţia analizelor neconforme,• să intreprindă imediat acţiuni corective,• să anunţe clientul şi să reia lucrarea, dacă este necesar,• să definească responsabilitatea pentru autorizarea reluării lucrării,• să aplice prompt procedura de acţiune corectivă atunci când analiza necon-formă poate să reapară.

10. ÎmbunătăţireaLaboratorul trebuie:

• să îmbunătăţească permanent eficacitatea propriului sistem de management.11. Acţiuni corectiveLaboratorul trebuie:

• să stabilească politici şi proceduri cu desemnarea autorităţii care va imple-menta acţiunile corective,• să analizeze cauzele neconformităţilor,• să identifice potenţialele acţiuni corective şi să le selecteze pentru implemen-tare pe acelea care elimină în mod cât mai acceptabil problemele, • să documenteze şi să implementeze orice schimbare cerută rezultată din acţiunile corective,• să monitorizeze rezultatele şi să se asigure că acţiunile corective luate au fost eficace,• să efectueze audituri suplimentare atunci când sunt dubii asupra conformităţii laboratorului.

12. Acţiuni preventiveLaboratorul trebuie:

• să identifice nevoile de îmbunătăţire şi sursele neconformităţilor,• să se asigure că au fost iniţiate şi aplicate acţiuni preventive conform procedurilor,• să ia în considerare şi să analizeze datele, inclusiv tendinţele, analizele riscurilor şi rezultatele analizelor de capacitate.

13. Controlul înregistrărilorLaboratorul trebuie:

5

33

• să aibă proceduri pentru identificarea, colectarea, indexarea, accesul, comple-tarea, menţinerea, depozitarea şi eliminarea înregistrărilor,• să păstreze înregistrările în astfel de condiţii încât să prevină distrugerea, deteriorarea sau pierderea lor,• să definească durata de păstrare,• să asigure condiţii de siguranţă şi confidenţialitate a înregistrărilor în perioada de păstrare, • să aibă proceduri pentru protecţia înregistrărilor stocate electronic,• să păstreze înregistrări ale observaţiilor originale şi ale datelor derivate, ale etalonărilor, ale personalului şi ale analizelor,• să păstreze înregistrări ale identităţii personalului responsabil de realizarea fiecărei analize,• să ţină sub control modificările înregistrărilor.

14. Audituri interneLaboratorul trebuie:

• să efectueze periodic, pe bază de proceduri, audituri interne conform unei planificări, pentru a verifica îndeplinirea cerinţelor sistemului calităţii,• să auditeze intern toate elementele sistemului calităţii,• să aloce responsabilitatea managerului calităţii pentru planificarea şi orga-nizarea auditurilor interne,• să încredinţeze unui personal instruit/calificat şi atunci când este posibil, independent de activităţile auditate, sarcina de a audita,• să întreprindă la timp acţiunile corective şi să notifice în scris clienţii ale căror lucrări ar fi putut fi afectate,• să înregistreze toate constatările auditului şi acţiunile corective,• să efectueze audituri de urmărire pentru a verifica şi înregistra implementarea şi eficienţa actiunilor corective aplicate.

15. Analize efectuate de managementLaboratorul trebuie:

– ca prin managementul executiv să analizeze periodic:• sistemul calităţii,• activităţile din laborator,• adecvarea continuă şi eficienţa sistemului calităţii,• schimbările necesare pentru îmbunătăţire.

– să ia în considerare pentru analiză:• politicile şi procedurile,• constatările auditurilor,• rezultatele comparărilor interlaboratoare,• reacţiile clienţilor,• reclamaţiile.

5

34

CERINŢE TEHNICE1. GeneralităţiLaboratorul trebuie să ia în considerare factorii enumeraţi mai jos pentru:

a dezvolta metodele şi procedurile de analiză, a evalua incertitudinea de măsurare, a evalua corectitudinea şi nivelul de încredere al rezultatelor analizelor.

2. PersonalLaboratorul trebuie:

să aibă personal competent, să aibă grijă ca personalul care efectuează sarcini specifice să fie calificat pe baza instruirii, formării, experienţei sau abilităţii, conform cerinţelor, să aibă politici şi proceduri pentru identificarea necesităţilor de instruire şi pentru a se asigura instruirea, să folosească personal pe bază de contract, să aibă o fişă a postului pentru personal, să păstreze înregistrări referitoare la competenţa personalului.

3. Facilităţi şi condiţii de mediuLaboratorul trebuie:

să aibă resursele necesare pentru efectuarea corectă a analizelor, să aibă proceduri pentru verificarea faptului că mediul ambiant nu afectează analizele, să controleze, monitorizeze şi să înregistreze condiţiile de mediu, să oprească efectuarea analizelor dacă condiţiile de mediu pot invalida rezultatele, să separe zonele care se pot contamina reciproc, să controleze accesul în spaţiile de examinare, să asigure curăţenia spaţiilor.

4. Metode de analizăLaboratorul trebuie:

să folosească metode şi proceduri adecvate pentru toate analizele, să aibă instrucţiuni de lucru pentru toate echipamentele, documentele pe care laboratorul îşi bazează activitatea să fie actualizate şi disponibile personalului, să aleagă metodele de analiză care satisfac clientul.

5. EchipamenteLaboratorul trebuie:

să fie dotat cu toate echipamentele necesare efectuării analizelor, să elaboreze programe de verificare pentru toate echipamentele, să aibă personal competent şi autorizat pentru utilizarea echipamentelor, să eticheteze echipamentele şi să cunoască stadiul verificărilor, să păstreze înregistrări referitoare la echipamente,

5

35

să aibă proceduri pentru manipularea, transportul, depozitarea şi utilizarea echipamentelor, să izoleze şi să eticheteze echipamentele cu funcţionare deficitară.

6. Trasabilitatea măsurăriiLaboratorul trebuie:

să etaloneze echipamentele înainte de a le utiliza să aibă programe şi proceduri pentru etalonarea echipamentelor să se asigure că etalonarea echipamentelor este trasabilă la standarde internaţionale, să folosească materiale de referinţă certificate, metode agreate şi/sau eta-loane stabilite prin consens atunci când trasabilitatea nu este posibilă sau nu este relevantă, să menţină încrederea în statutul etalonarii prin verificări intermediare, să aibă proceduri pentru manipulare, transport, depozitare şi utilizare a materialelor de referinţă.

7. Prelevarea probelorLaboratorul trebuie:

să aibă o procedură de recoltare a probelor pe care să o pună la dispoziţia clienţilor atunci când recoltarea nu se face în laborator. Dacă recoltarea se face în laborator este obligatorie amenajarea unor spaţii speciale pentru aceasta (închidere etanşă, ventilaţie controlată, sursă de raze UV).

8. Managementul probelor Laboratorul trebuie:

să aibă proceduri pentru transportul, recepţia, manipularea şi protecţia probelor, să aibă un sistem de identificare a probelor, la recepţie să înregistreze orice anormalitate sau abatere de la condiţiile normale, să aibă proceduri şi facilităţi pentru a evita deteriorarea, pierderea sau distrugerea probelor pe parcursul manipulării.

9. Asigurarea calităţii rezultatelorLaboratorul trebuie:

să aibă proceduri pentru controlul calităţii în scopul monitorizării validităţii analizelor, să planifice şi să analizeze aceasta monitorizare care ar putea să includă, utilizarea de materiale de referinţă, participarea la programe de comparări interlaboratoare, repetarea analizelor prin aceleaşi metode sau prin metode diferite, reanalizarea aceleiaşi probe, corelarea rezultatelor.

5

36

10. Raportarea rezultatelorLaboratorul trebuie:

să raporteze precis, clar, neambiguu şi obiectiv rezultatele analizelor, să comunice în scris rezultatele, în mod normal printr-un ,,raport de analiză” sau ,,buletin de analiză”, să raporteze pe o cale simplificată atunci când există o înţelegere cu clientul, să emită buletine de analiză care au un conţinut în conformitate cu cerinţele standardului SR EN ISO CEI 17025/2005, să separe clar în buletinul de analiză rezultatele analizelor de opiniile şi interpretările acestor rezultate, să identifice clar, în buletinul de analiză, rezultatele provenite de la subcontractanţi, să modifice un buletin numai sub forma unui alt document.

Informaţiile prezentate mai sus se concretizează în activitatea fiecărui laborator de micobacteriologie, rezultatele analizelor fiind verificate de către responsabilul pentru asigurarea calităţii (RAC) print-un sistem de calitate planificat şi organizat pe trei nivele:

Nivelul I• verificarea rezultatelor intermediare şi transferul datelor în registrele de analiză şi în buletinele de analiză,• compararea cu rezultatele similare anterioare,• repetarea analizei pe aceeaşi probă, cu aceeaşi metodă, alt executant sau acelaşi executant dar cu proba codificată,• repetarea analizei pe aceeaşi probă, cu altă metodă, acelaşi executant sau alt executant,• compararea rezultatelor cu cele obţinute pe materiale de referinţă,• analiza unei probe de control, de preferinţă material de referinţă certificat, la fiecare serie de probe,• analiza unor probe în duplicat.

Activităţile sus-menţionate sunt înregistrate în documente – registre de analize – cu menţiunea că este repetată proba cu numărul de recepţie x, sau rezultatul a fost comparat cu materiale de referinţă (denumire, lot), specificând caracteristica evaluată.

Nivelul II analiza unor probe de referinţă sau probe deja analizate, cu valori cunoscute, care au fost incluse printre probele reale de către RAC, fără o identificare particulară, pentru asigurarea imparţialităţii.

Fiecare analiză acreditată este planificată a fi verificată astfel cel puţin o dată pe an. Verificarea este menţionată în registrul CIC şi CEC iar rezultatele sunt prezentate şi cuprinse în analiza sistemului calităţii.

5

37

Nivelul III• participarea la programe de comparare interlaboratoare naţionale şi internaţionale.

Înregistrările privind efectuarea de analize interlaboratoare, corespondenţa şi rezultatele corespunzătoare sunt păstrate în dosare speciale şi sunt, de asemenea, cuprinse în analiza sistemului calităţii putând genera acţiuni corective pentru îmbunătăţirea acestuia.

ASIGURAREA CALITĂŢII REZULTATELOR ÎN LABORATORUL DE MICOBACTERIOLOGIE

Realizarea unei performanţe optime a examenului microscopic, respectiv al culturii şi antibiogramei, necesită practici bune de laborator (good laboratory practices – GLP). Acestea presupun efectuarea corectă a frotiurilor, colorare şi citire corectă, dar şi folosirea unor echipamente, reactivi şi medii de cultură de calitate de către un personal calificat şi competent, cu asigurarea unor condiţii de siguranţă pentru mediu.

Date fiind implicaţiile terapeutice, epidemiologice, sociale şi economice pe care le pot avea rezultatele eronate ale examinărilor bacteriologice pentru tuberculoză, este absolut necesar să ne asigurăm că în toate laboratoarele din România în care se desfăşoară o astfel de activitate se obţin rezultate corecte, de încredere.

Se poate realiza aceasta prin aplicarea unui sistem de control intern (CIC) şi extern (CEC) al calităţii examinării bacteriologice, care să aibă caracter permanent.

Programul pentru asigurarea calităţii examenului bacteriologic are trei componente:

a. Controlul intern al calităţii (CIC) presupune monitorizarea sistematică a activităţii şi tehnicilor folosite, aparaturii, materialelor, condiţiilor de mediu.

b. Evaluarea externă a calităţii, controlul extern al calităţii (EEC,CEC) prin care se apreciază performanţele laboratorului cu ocazia vizitelor sau prin compararea rezultatelor cu cele ale altor laboratoare.

c. Îmbunătăţirea calităţii (IC). Controlul intern şi extern al calităţii nu îşi găsesc finalizarea decât în condiţiile în care în urma analizei rezultatelor obţinute se iau măsurile necesare corectării deficienţelor constatate. Pentru aceasta este necesară colectarea de date, analiza şi compararea lor, identificarea problemelor şi găsirea soluţiilor pentru rezolvare.

În domeniul microbiologic există următoarele particularităţi ale controlului calităţii:

5

38

• lipsa de omogenitate a probelor,• stabilitatea redusă a probelor,• metodele sunt adaptate volumului prelevatelor,• incertitudinea măsurătorilor nu poate fi măsurată ci numai estimată,• timpul de obţinere a rezultatului este extrem de important,• rezultatul analizei microbiologice depinde în mare parte de calificarea, pregătirea, aptitudinile şi măiestria specialistului microbiolog,• validarea rezultatului elaborat de laborator este analitică, în timp ce validarea diagnosticului este clinică.

CONTROLUL INTERN AL CALITĂŢII

Controlul intern al calităţii constituie responsabilitatea întregului personal din laborator, facând parte integrantă din activitatea cotidiană.

Aplicarea tehnicilor standardizate, recomandate de PNCT şi LNR este obligatorie în toate laboratoarele reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie.

În Îndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK 2005 sunt prezentate aspecte generale referitoare la controlul intern al calităţii rezultatelor în laboratorul de micobacteriologie.

În cele ce urmează ne-am propus să extindem sfera de prezentare insistând mai mult asupra aspectelor practice în activitatea de laborator. Toate acţiunile care au ca scop asigurarea calităţii trebuie să se desfăşoare conform unor protocoale scrise, cunoscute de către toţi participanţii, iar rezultatele să fie consemnate în evidenţe speciale.

CONTROLUL INTERN AL CALITĂŢII PENTRU EXAMENUL MICROSCOPIC (CICM)

1. Calitatea prelevatelor, sistemelor de recoltare şi transportul probelor la laborator

Un produs de calitate asigură baza primară a unui examen bacteriologic de calitate. Chiar dacă recoltarea nu se face de către personalul de laborator, acesta trebuie să cunoască modul în care se obţin produsele necesare unui examen bacteriologic. Recoltarea corectă şi transportul probelor în condiţii de securitate presupune respectarea normelor detaliate în Îndrumarul de tehnici de laborator, 2005, pag. 5-12.

Verificarea calităţii prelevatelor se face la recepţia probelor în laborator, prin aprecierea cantităţii şi caracterelor macroscopice ale produselor patologice (al sputelor, în mod particular), urmată de consemnarea acestei informaţii în

5

39

documentele de laborator. Se verifică dacă proba este ambalată corespunzător şi nu este depreciată. Dacă proba este necorespunzătoare nu va fi prelucrată dar va fi considerată deşeu infecţios. Se menţionează în registrul de recepţie şi pe formularul de solicitare motivele pentru care nu se prelucrează, solicitând eventual o altă probă.

2. Calitatea informaţiilor furnizate pe formularul de solicitareRespectarea indicaţiilor de pe dosul formularelor (buletinelor) de solicitare

cu privire la modul de completare al acestora asigură toate informaţiile necesare înregistrării. La recepţia produselor în laborator se verifică atât dacă sunt completate citeţ toate rubricile formularului, dar şi corespondenţa dintre datele din formularul de solicitare şi cele de pe flacoanele cu produse patologice.

3. Controlul identificării lamelorSe verifică prin sondaj corectitudinea numerotării lamelor. Menţinerea

numărului se verifică pentru lamele păstrate în vederea CIC şi CEC.4. Controlul tehnicii de efectuare a frotiurilorSe face prin observare directă în timpul efectuării frotiurilor sau se apreciază

frotiuri deja efectuate, colorate, din colecţia de lame păstrate pentru controlul calităţii. Se apreciază aşezarea pe lamă (central – corect; sau excentric, atingând marginile – greşit), dimensiunile (optim 2×1 cm sau, acceptabil până la maxim 3×1 cm, situat central), grosimea şi uniformitatea frotiului.

5. Controlul coloraţiei frotiurilorControlul coloraţiei frotiurilor este necesar ori de câte ori se introduc în

lucru soluţii noi de colorant.Se prepară frotiuri de control după metoda prezentată în Îndrumarul de

Tehnici de Laborator de Bacteriologie BK 2005, Anexa 1 pag. 53, folosind lame noi.Dacă se constată colorarea necorespunzătoare a bacililor trebuie să se

verifice calitatea tuturor ingredientelor folosite la prepararea soluţiilor, verifi-carea concentraţiei soluţiilor folosite, verificarea tehnicii de colorare. Dacă se constată că nu sunt corespunzatoare substanţele din care se prepară soluţiile, lotul respectiv este scos din lucru, consemnând în evidenţele laboratorului. Se deschide un lot nou, care va fi verificat în acelaşi mod.

Trebuie ca în fiecare laborator să existe evidenţa preparării soluţiilor de coloranţi.

Înregistrările privind controlul coloraţiei frotiurilor se regăsesc în Registrul CICM.

6. Controlul citirii frotiurilorLa începutul fiecărei zile de lucru, persoana care citeşte în mod curent

frotiurile reexaminează o lamă pozitivă din ziua precedentă sau frotiul de control preparat după metoda prezentată în Anexa 1 pag. 53 din Îndrumarul de Tehnici de Laborator de Bacteriologie BK, 2005.

5

40

Periodic, un eşantion reprezentat de 4-5 lame alese aleator este recitit de către o altă persoană din laborator competentă, care nu cunoaşte rezultatele citirii iniţiale (citirea „oarbă”). Persoana care reciteşte frotiurile completează „Fişa de lucru pentru microscopie”. După terminarea examinării frotiurilor de către al doilea examinator, responsabilul de analiză va confrunta rezultatele celor două citiri. În caz de neconcordanţă a rezultatelor, frotiurile respective vor fi reexaminate de şeful de laborator care va decide rezultatul final şi va analiza cauza care a determinat discordanţa, pentru aplicarea corecţiilor necesare.

Înregistrările privind controlul citirii frotiurilor se regăsesc în Registrul CICM (Anexa 7).

7. Repetarea aceleiaşi probe cu executanţi diferiţiSe efectuează după un program întocmit de către şeful de laborator.O probă selectată aleator, codificată, cunoscută doar de şeful de laborator,

prelucrată de executantul de analiză din ziua respectivă, se dă în lucru la alţi 2-3 executanţi de analiză care nu cunosc rezultatul iniţial.

Se vor confrunta rezultatele finale ale tuturor executanţilor de analiză. Rezultatul va fi înregistrat în registrul CICM la capitolul Repetarea aceleiaşi probe cu executanţi diferiţi.

În caz de neconcordanţă se identifică sursa erorii, se corectează şi se repetă determinarea. Înregistrările se regăsesc în Registrul pentru CICM.

CONTROLUL INTERN AL CALITĂŢII PENTRU CULTURĂ (CICC)Controlul intern al calităţii pentru cultura micobacteriilor presupune:

• controlul calităţii mediilor de cultură;• controlul agresivităţii decontaminării • controlul decontaminării• repetarea aceleiaşi probe cu executanţi diferiţi;

1. Controlul calităţii mediilor de culturăControlul calităţii se face la fiecare lot nou de medii de cultură, în fişa

de control notându-se lotul de mediu, firma producătoare, data producerii, data expirării şi data recepţiei în laborator (Anexa 10). Calitatea materialelor şi reactivilor folosiţi influentează calitatea rezultatelor şi de aceea, o prima verificare a lor se face la recepţia mărfii în laborator (Anexa 8).

2. Aspectul macroscopic al mediilorMediile cu ou corect preparate au culoare verde deschis, cu suprafaţa netedă,

lucioasă, cu lichid de condensare pe fundul eprubetei. Cantitatea mediului trebuie să fie suficientă pentru a realiza pe verticală o lungime a pantei de 7-9 cm, fără să ajungă la capac.

Zilnic, înainte de numerotare, se examinează tuburile cu mediu de cultură, notând în registrul pentru verificarea calităţii mediilor aspectele relevante (Anexa 9).

5

41

Deficienţele posibile sunt: absenţa lichidului de condensare, deshidratare cu dezlipirea mediului de tub, bule de aer în profunzime, cu zone de aspect buretos, pete punctiforme colorate în gălbui sau verde închis pe suprafaţa sau în profunzimea mediului care semnifică infecţia mediului, pete de mucegai, sau tuburi sparte în timpul transportului. Tuburile care prezintă asemenea aspecte se îndepărtează, notându-se proporţia lor faţă de totalul tuburilor din lot. Se anunţă producătorul mediilor.

3. Controlul sterilităţii mediilor şi al soluţiilor folositeSe iau la întâmplare din lotul de medii primit 5-10 tuburi fără defecte

macroscopice evidente şi se incubează neînsămânţate la termostat (36,5-37o C), controlându-se săptămânal până la 60 de zile.

Mediile de bună calitate trebuie să rămână cu aspectul nemodificat la toate controalele efectuate.

Modificările mediului vor fi consemnate în fişa de control, conform modelului prezentat în Anexa 10.

Trebuie ca în fiecare laborator să existe evidenţa preparării soluţiilor folosite pentru decontaminare. Caietul de evidenţă a preparării soluţiilor va cuprinde:

• data preparării,• denumirea soluţiei,• cantitatea rezultată şi concentraţia,• numele persoanei care a preparat-o.

Flacoanele cu soluţii preparate în laborator se etichetează obligatoriu, folosind etichete conform modelelor din Anexa 11.

4. Controlul calităţii nutritive a mediilorSe iau la întâmplare 5-10 tuburi fără defecte macroscopice evidente,

se numerotează şi se însămânţează fiecare cu 0,2 ml din diluţia 10-4 şi 10-5 a unei suspensii bacilare etalonate la 1mg/ml, din tulpina de referinţă ATCC M tuberculosis H37Ra, în vârstă de 21 zile. La controalele efectuate la 21 şi 30 zile de incubare pe fiecare tub trebuie să se observe cu ochiul liber cel puţin 5 colonii.

Lipsa creşterii sau un număr de 2-3 colonii indică, de regulă, defecte de preparare a mediului.

Rezultatele se consemnează în fişa de control, conform modelului prezentat în Anexa 10.

5. Controlul agresivităţii asupra micobacteriilor a substanţelor folosite pentru decontaminare se efectuează după metodologia descrisă în Îndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005, pagina 33.

6. Controlul decontaminării şi al efectului inhibitor asupra creşterii bacteriene

Substanţele folosite pentru decontaminare, sărurile care se formează în urma neutralizării omogenatului, dar şi substanţele conţinute în mediul de

5

42

cultură Löwenstein Jensen (verdele malahit, în mod particular) pot avea efect inhibitor atât asupra creşterii micobacteriilor cât şi asupra microbilor de asociere, cu creştere rapidă.

Periodic (lunar) sau la schimbarea soluţiilor folosite pentru decontaminare, la schimbarea lotului de medii de cultură se vor însămânţa:• pe mediul geloză sânge câte 0,2 ml din câte 10 tuburi cu omogenat alese la întâmplare. Se dispersează inoculul şi se incubează 24 de ore la 370 C. A doua zi se examinează plăcile şi se numără coloniile crescute. Se admite să crească 1-3 colonii pentru o probă. Se consemnează rezultatele în caietul CICC. • câte 0,2 ml pe câte 3 tuburi cu mediul Löwenstein Jensen pentru un produs prelucrat.

Se vor compara rezultatele creşterii bacteriene pe cele două medii de cultură. În condiţiile unei tehnici de lucru corecte, lipsa creşterii bacteriene (sau creşterea în limitele de acceptare) pe mediul geloză sânge trebuie să corespundă unor culturi necontaminate cu microbi cu creştere rapidă pe mediul Löwenstein Jensen.

7. Repetarea aceleiaşi probe cu executanţi diferiţi se efectuează după un protocol similar celul de la CICM.

8. Citirea culturilor Cu ocazia primei verificări a culturilor, la 48-72 de ore de la însămânţare,

se îndepărtează tuburile cu contaminare şi se planifică citirile următoare, conform recomandărilor din Îndrumarul de Tehnici de Laborator de Bacteriologie BK, 2005, pagina 33.

Şeful de laborator verifică şi validează rezultatele culturilor, analizează concordanţa dintre rezultatele examenelor microscopice şi ale culturilor, iar atunci când constată discordanţe trebuie să identifice cauzele care le-ar fi putut genera şi aplică măsurile corective necesare.

CONTROLUL INTERN AL CALITĂŢII PENTRU ANTIBIOGRAMĂ (CICA)

Controlul intern al calităţii antibiogramei presupune:Controlul macroscopic al mediilor cu tuberculostatice şi eliminarea

loturilor de medii cu defecte, ca şi a celor expirate.Realizarea concentraţiilor critice de substanţe antituberculoase se

demonstrează prin efectuarea antibiogramei de control cu tulpina de referinţă sensibilă M. tuberculosis H37Ra, cod ATCC 25177, imediat după recepţia truselor de medii pentru antibiogramă şi la epuizarea stocului de truse, pentru a verifica menţinerea caracteristicilor acestora. Trusele se păstrează până la utilizare, în mod obligatoriu la frigider, la 5-8o C.

5

43

Din tubul cu tulpina M. tuberculosis H37Ra în cultură tânără (15-30 de zile de la însămânţare), se face o suspensie bacteriană care se etalonează la 1mg/ml, prin comparare cu etalonul de turbiditate. În funcţie de metoda de testare folosită, se diluează corespunzător inoculul, care este însămânţat pe tuburile martor şi pe tuburile test. Pentru detalii se va consulta Îndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005, pag. 37- 41.

Interpretarea antibiogramei de control se face înainte de citirea celorlalte antibiograme. Creşterea bacteriană trebuie să fie inhibată în toate tuburile test, la toate concentraţiile. Dacă se constată creştere bacteriană trebuie anunţat imediat atât LNR, dar şi producătorul mediilor respective. Rezultatele antibiogramelor efectuate pe acelaşi lot de mediu pentru tulpinile provenite de la bolnavi nu pot fi luate în considerare. Se înregistrează rezultatele în Registrul CICA.

Tulpina de referinţă

Obiectivele programelor de asigurare a calităţii în laboratoarele de bacteriologie nu pot fi atinse în absenţa materialului de referinţă şi a unor condiţii de păstrare corespunzătoare a microorganismelor, în lipsa unor proceduri pentru întreţinerea adecvată a lor.

Cultura de referinţă. Originea sau sursa culturilor din stocul de referinţă este o cultură autentică de referinţă provenită dintr-o colecţie de tipuri de culturi. Recepţia oricărei culturi de referinţă începe cu înregistrarea şi stocarea documentelor însoţitoare şi a tulpinii propriu-zise. Pentru stabilirea circuitului tulpinii (trasabilitatea), trebuie să fie înregistrată data de primire şi numărul de lot a fiecărei culturi de referinţă, aceasta putând fi regăsită şi identificată ulterior în toate documentele şi procedurile aplicate.

Cultura stoc se obţine dintr-o cultură de referinţă.Cultura de lucru derivă din cultura stoc de referinţă.Subcultura sau pasajul reprezintă transferul microorganismelor pe

un mediu proaspăt. Creşterea unei culturi de referinţă sau a unei culturi stoc de referinţă din starea sa de conservare nu reprezintă subcultură. Microorganismul conservat (liofilizat) nu se află în stare de creştere până când nu este crescut pentru prima dată.

Pentru managementul tulpinii de referinţă trebuie respectate recomandările producătorului tulpinii respective.

Este de reţinut că:• o cultură de lucru nu va fi NICIODATĂ îngheţată sau liofilizată, pentru a fi ulterior folosită ca tulpină de referinţă,• în timpul păstrării tulpinilor la frigider trebuie evitată pierderea umidităţii mediului,

5

44

• pentru verificarea testelor enzimatice pentru micobacterii se folosesc întotdeauna culturi tinere, de 16-24 zile.• creşterea bacteriană din cultura primară TREBUIE subcultivată înainte de folosire.

APROVIZIONAREA CU MATERIALE DE LABORATORGeneralităţiAprovizionarea trebuie:

• să fie continuă,• materialele de laborator să fie în cantitate suficientă,• materialele de laborator să fie de bună calitate, confirmată prin certificatele de calitate şi conformitate care însoţesc produsele şi care vor fi păstrate într-un dosar special.

Calcularea necesarului de materiale consumabileCantitatea necesară de materiale consumabile pentru examenul microscopic

se determină prin cercetări empirice, estimând numărul (proporţia, indicele) de cazuri bacilifere printre persoanele cu simptome clinice caracteristice tuberculozei, care ar trebui să fie examinate. Indicele acesta variază în limite considerabile în diferite ţări. Procentul cazurilor bacilifere printre persoanele examinate poate fi uşor de aflat din registrul de laborator prin analiză trimestrială, semestrială şi anuală. Pentru situaţiile în care această proporţie nu este cunoscută, IUATLD recomandă să fie utilizat indicele de 10%. Cercetările efectuate în diferite ţări au demonstrat că acest indice trebuie utilizat cu precauţie, pentru a nu subestima numărul de examinări bacteriologice necesare pentru un teritoriu concret. Indicele variază de la 5,0% până la 30,0% (Nicaragua – 5,0%, Malawi – 17,0%, Senegal – 19,0%, Tanzania – 19,0%, Benin – 32,0%).

Pentru calcularea necesarului de materiale consumabile trebuie să cunoaştem numărul de examene microscopice pentru diagnosticul tuberculozei:Număr examinări = (număr bolnavi cazuri noi + recidive) × 10 × 3 probe

Exemplu de calcul:Cazuri noi TB = 55Recidive TB = 5Total cazuri TB = 60Pentru a depista 1 caz nou de TB trebuie să fie examinaţi 10 simptomatici

(indice de depistare 10%).Pentru a examina 1 simptomatic este necesară prelucrarea a 3 probe provenite

de la acesta.60 × 10 × 3 = 1.800 de examinări sunt necesare pentru confirmarea bateriologică

(prin microscopie) a celor 60 de bolnavi baciliferi, cazuri noi şi recidive.O altă modalitate de calcul al numărului de frotiuri necesare pentru

examinarea unui caz de tuberculoză recomandată de către OMS (1998) ia

5

45

în considerare procentul (indicele) de depistare a cazurilor, care este de 10% pentru exemplul care urmează:

(1/0,10) × 3 + 6 = 361 = număr pacienţi

0,10 = indice de depistare a cazurilor BAAR pozitiv (10%)3 = numărul de probe necesare pentru o examinare la diagnostic6 = numărul probelor necesare pentru examinarea în perioada de

monitorizare.Exemple de calcul, în care variază doar indicele de depistareSe va remarca faptul că pe măsura creşterii indicelui de depistare scade numărul

frotiurilor (eşantioanelor de spută) care trebuie examinate pentru identificarea bolnavilor baciliferi.

Indicele de depistare microscopică = 8%Numărul de cazuri noi + recidive TB pe an = 60 Numărul de frotiuri pentru 1 caz = (1/0,08) × 3 + 6 = 43,560 bolnavi × 43,5 frotiuri/caz = 2.610 frotiuri totalIndicele de depistare microscopică = 10%Numărul de cazuri noi + recidive TB pe an = 60 Numărul de frotiuri pentru 1 caz = (1/0,10) × 3 + 6 = 3660 bolnavi × 36 frotiuri/caz = 2.160 frotiuri totalIndicele de depistare microscopică = 11%Numărul de cazuri noi + recidive TB pe an = 60 Numărul de frotiuri pentru 1 caz = (1/0,11) × 3 + 6 = 33,360 bolnavi × 33,3 frotiuri/caz = 1.998 frotiuri totalIndicele de depistare microscopică = 13%Numărul de cazuri noi + recidive TB pe an = 60 Numărul de frotiuri pentru 1 caz = (1/0,13) × 3 + 6 = 29,160 bolnavi × 29,1 frotiuri/caz = 1.746 frotiuri totalCantitatea de reactivi şi materiale consumabile necesare pentru ca activitatea

de diagnostic a TB să se desfăşoare în condiţii bune se apreciază cunoscând consumul pentru efectuarea fiecărei examinări în parte – microscopie, cultură, antibiogramă (Anexa 12), cu un adaos de 20% pentru siguranţă.

ÎNTREŢINEREA APARATURII DE LABORATORGeneralităţiAplicarea unor practici bune de laborator impune pe de o parte folosirea

corectă a tehnicilor standardizate de către un personal competent şi calificat corespunzător activităţii pe care o desfăşoară, folosirea de reactivi şi medii

5

46

de cultură de calitate, iar pe de altă parte dotarea laboratorului cu aparatură (Anexa 13) care funcţionează la parametrii optimi, asigurând obţinerea unor rezultate de calitate în condiţii de siguranţă pentru personal şi mediu.

Caracteristicile tehnice ale aparatelor cu care se lucrează trebuie să cores-pundă cerinţelor tehnicilor şi metodelor folosite. Utilizarea corectă, conform instrucţiunilor de folosire incluse în cartea tehnică şi întreţinerea aparatelor constituie responsabilitate pentru personalul din laborator.

La montarea şi exploatarea aparatelor electrice vor fi respectate prevederile Normelor generale de securitate a muncii şi cele specifice pentru utilizarea energiei electrice:• prizele să fie cu împământare şi cu contacte cilindrice,• conductorii de distribuţie şi transport să fie zidiţi.

Pentru fiecare aparat din dotare trebuie să existe în laborator:• instrucţiuni de utilizare afişate lângă aparat, protejate în folie protectoare sau plastifiate pentru a suporta dezinfecţia,• evidenţa monitorizării parametrilor funcţionali:• se pot lipi pe frigidere şi termostate, protejate în folie protectoare, grafice sau fişe de temperatură (Anexa 2),• să existe evidenţa realizării temperaturilor de sterilizare pentru etuve şi autoclave,• fişa de evidenţă care cuprinde:

• denumirea şi tipul aparatului,• firma producătoare,• seria, numărul, codul unic de identificare (numărul de inventar),• domeniul de măsurare şi clasa de precizie,• cartea tehnică,• instrucţiunile producătorului în limba română,• amplasarea,• data punerii în funcţiune,• perioada de etalonare (buletine metrologice),• perioada de verificare (buletin de verificare sau revizie),• comentarii (defecţiunile şi modul în care au fost rezolvate),

• eticheta cu codul unic de identificare lipită pe aparat (Anexa 14),• documente de verificare metrologică,• contract de service.

Certificatele de etalonare sunt utile atât pentru dovedirea încadrării măsurătorilor în limitele de acceptare, cât şi pentru estimarea bugetului de incertitudini, conform standardelor referitoare la aprecierea incertitudinii de măsurare.

5

47

INSRUCŢIUNI SPECIFICE – UTILIZARE ŞI ÎNTREŢINERE

Întreţinerea aparatelor din laborator se realizează de către personalul de laborator şi de către firme specializate.

1. MICROSCOPUL OPTICÎntreţinerea asigurată de personal de service se face o dată pe an sau atunci

când apar probleme care nu pot fi rezolvate de către personalul de laborator. Acesta din urmă verifică zilnic să fie iluminare optimă, curăţă lentilele, verifică uleiul de imersie, verifică conductorii electrici şi contactele.

Depozitarea corectă a microscopului contribuie la prevenirea şi reducerea problemelor care ar putea apare. Atât partea optică, cât şi cea mecanică trebuie ferite de praf, murdărie şi mucegaiuri. Atunci când nu este în funcţiune, microscopul se acoperă cu husă protectoare, şi se depozitează în încăpere cu umiditate mică.

La încetarea activităţii:• se închide sursa de lumină din întrerupător,• după examinarea cu imersie se ridică tubul microscopului (sau se coboară masa acestuia) cu 1-2 cm,• se îndepartează complet uleiul de imersie de pe lentila frontală a obiectivului prin ştergere cu şerveţele de hârtie fină sau un solvent recomandat de producător, • se roteşte revolverul pentru a scoate obiectivul cu imersie din axul optic al microscopului, având grijă ca în ax să rămână un obiectiv de 10× sau 20×,• se şterg ocularele cu tampoane de vată uscate sau umectate cu soluţie de curăţare a lentilelor, prin mişcări circulare dinspre centru spre periferie, apoi, dacă este cazul, cu şerveţele de hârtie fină (alternative: ţesătură fină din bumbac sau mătase),• se şterge masa microscopului cu tifon (eventual umezit în apă caldă cu detergent, apoi se şterge cu o lavetă uscată),• se pune microscopul la adăpost de praf (sub husă),• praful de pe lentile se îndepărtează cu un jet de aer produs de o pară de cauciuc,• lunar se verifică starea sistemului de iluminare,• se recomandă o verificare completă anuală a microscopului de către reprezentanţi ai firmelor specializate, cu ungerea părţii mecanice.

Unele dintre problemele care pot să apară pot fi rezolvate de către operator:• Imagine neclară: se verifică şi ajustează distanţa oculară, se verifică şi ajustează ocularele şi dioptriile,• Imagine de calitate slabă: se curăţă obiectivele şi ocularele, se verifică uleiul de imersie folosit înlocuindu-l la cel mai mic semn de contaminare, se asigură că frotiul a fost perfect uscat înainte de aplicarea uleiului, se curăţă dosul lamei,

5

48

• Iluminare necorespunzătoare: se va verifica poziţia condensatorului, se va centra condensatorul, se ajustează iluminarea, se verifică dacă becul este corect montat,• Imaginea pierde din claritate: se verifică dacă lama este poziţionată corect, se verifică dacă microscopul este pe suprafaţă perfect plană,• Lumina pâlpâie sau se stinge: se verifică conexiunea la reţeaua electrică, se verifică contactul becului, sau se înlocuieşte dacă este ars, se verifică siguranţa microscopului şi se înlocuieşte dacă este arsă, dacă tensiunea are fluctuaţii se foloseşte un stabilizator de tensiune. Niciodată nu se atinge becul cu degetele ci se foloseşte întotdeauna un şervet pentru a nu lăsa amprente pe el.

Atât pentru curăţarea zilnică cât şi pentru cea periodică a lentilelor se foloseşte solventul recomandat de producător sau un amestec de eter: alcool (80:20). NU se va folosi xilol !

2. AUTOCLAVULAutoclavul este aparatul cu ajutorul căruia se realizează sterilizarea prin

căldură umedă. Funcţionarea sa se bazează pe dependenţa dintre temperatura vaporilor saturaţi şi presiunea lor în condiţiile menţinerii constante a volu-mului. Permite sterilizarea unei mari varietăţi de articole prin stabilirea tem-peraturii şi duratei optime în funcţie de natura acestora. În laboratoarele de micobacteriologie se folosesc autoclave cu încărcare verticală.

La instalare se va avea grijă să NU fie plasat direct în lumina solară, pe suprafeţe calde sau în apropierea substanţelor inflamabile.

După deconectarea de la sursa de curent (sau gaz) se curăţă:• suprafaţa exterioară atunci când este necesar, cu apă caldă şi detergent delicat, folosind o lavetă umedă; dacă rămân urme persistente se foloseşte o cremă de curăţat fină,• capacul se curăţă zilnic cu apă caldă şi detergent delicat folosind o lavetă umedă, după care se şterge cu o lavetă pentru a îndepărta detergentul rezidual,• interiorul şi suporturile se spală zilnic cu apă caldă şi detergent delicat utilizând o lavetă umedă, apoi se şterge pentru a îndepărta surplusul de detergent,• rezervorul de apă se curăţă lunar (se goleşte, se umple cu dezinfectant clorinat lăsând să acţioneze 24 de ore, apoi se clăteşte cu apă distilată, se umple cu apă proaspătă şi se repetă operaţia de două ori pentru a îndepărta dezinfectantul rezidual, se umple cu apă distilată şi este gata de folosire,• se verifică periodic instalaţia electrică (sau de gaz),• trimestrial trebuie verificată calibrarea (performanţele indicatoarelor de temperatură şi presiune),• anual se înlocuiesc filtrele de apă şi aer.

Controlul eficienţei sterilizării se efectuează folosind teste biologice sau chimice pentru fiecare şarjă de sterilizare, cu înregistrarea rezultatelor în evidenţa specială a laboratorului (Anexa 15).

5

49

3. HOTA CU FLUX DE AER LAMINAR

Sinonime: cabină de protecţie biologică, hotă de protecţie biologică, hotă de securitate biologică.

Vor fi respectate recomandările specifice ale producătorului pentru fiecare tip de hotă cu flux de aer laminar.

Personalul de laborator: • şterge exteriorul cu soluţie dezinfectantă necorozivă, micobactericidă,• zilnic, la sfârşitul activităţii, se porneşte lampa UV din interior pentru 30 minute, după care se şterge incinta cu soluţie dezinfectantă necorozivă, micobactericidă (alcool), • se verifică săptămânal incinta cu sistemul de ventilare pornit, plasând 1-2 plăci Petri cu mediu de cultură steril în interior şi lăsându-le deschise 10 minute. Plăcile se închid apoi şi se incubează la 37° C timp de 18-24 de ore. Nu trebuie să crească microbi,• se verifică săptămânal aspirarea aerului în cele patru colţuri ale fantei frontale şi pe zona centrală cu anemometru sau cu sistem generator de fum,• se face formolizarea incintei după accidente cu potenţial infecţios (vezi capitolul 6) sau înainte de operaţiuni de service/reparaţii.

De către firme specializate:• se stabilesc performanţele iniţial, la instalare şi după reparare/modificare,• service şi verificare mecanică în conformitate cu recomandările producătorului,• schimbă filtrul HEPA la 2-3 ani.

4. ETUVA Realizează sterilizarea cu ajutorul aerului cald. Materialele supuse acestei

sterilizări sunt în prealabil curăţate perfect, uscate şi împachetate în hârtie sau aşezate în containere metalice închise.

În etuvă se pot steriliza articole din sticlă (baloane, pipete, cilindri), obiecte din porţelan, instrumentar metalic.

Etapele funcţionării etuvei includ:• perioada de încălzire, cu durată care diferă în funcţie de model,• perioada de menţinere a temperaturii de sterilizare de 170-180° C, cu o durată de 30 minute,• perioada de răcire.

Deschiderea etuvei este permisă doar după răcirea acesteia pentru a nu se sparge obiectele din sticlă prin şoc termic.

Controlul eficienţei sterilizării se efectuează folosind teste chimice pentru fiecare şarjă de sterilizare, cu înregistrarea în evidenţa specială a laboratorului (Anexa 15).

ÎntreţinereToate lucrările de întreţinere se fac după deconectarea de la sursa de curent:

5

50

• se curaţă suprafaţa exterioară, atunci când este necesar, cu apă caldă şi detergent delicat, folosind o lavetă umedă; dacă rămân urme persistente se foloseşte o cremă de curăţat fină,• interiorul şi suporturile sau rafturile se spală săptămânal cu apă caldă şi detergent delicat utilizând o laveta umedă, apoi se şterge pentru a îndepărta surplusul de detergent,• personal calificat pentru aceasta, verifică periodic instalaţia electrică; controlează tensiunea prizei şi curăţă periodic contactele electrice, • anual se verifică termometrele.

5. CAMERA TERMOSTATIncubarea culturilor se face în incubatoare cu capacitate corespunzătoare

volumului de lucru. Pentru un laborator care prelucrează anual 15.000-20.000 de culturi, capacitatea incubatorului trebuie să fie de aproximativ 6-8 m3, să permită realizarea şi menţinerea temperaturii constante de 36-37° C, să fie prevăzut cu rafturi uşor de manevrat, care se pot curăţa şi dezinfecta cu uşurinţă, perforate (pentru a permite circulaţia aerului cald); între aceste rafturi şi perete dar chiar între rafturi, trebuie să fie suficient spaţiu pentru a permite circulaţia aerului.

Întreţinere:• suprafeţele exterioare se curăţă zilnic ştergându-le de praf cu o lavetă umedă,• în momentul în care se eliberează un raft acesta va fi scos din termostat şi dezinfectat folosind dezinfectant micobactericid, • temperatura şi umiditatea se verifică zilnic, la începerea activităţii (Anexa 2),• se evită deschiderea inutilă a uşii,• se verifică periodic instalaţia electrică.

6. CENTRIFUGADupă deconectarea de la sursa de curent se curăţă, având mâinile protejate

cu mănuşi:• zilnic (sau măcar săptămânal) se spală rotorul cu apă caldă şi detergent blând (nu se folosesc detergenţi alcalini sau substanţe corozive); această operaţie se efectuează de fiecare dată când se varsă un lichid sau se sparge un tub în centrifugă,• a nu se uita să se spele şi axul rotorului,• fiecare cuvă (locaş) trebuie spălată folosind o perie adecvată (nu se folosesc perii metalice),• când rotorul este curat se clateşte cu apă, de preferat distilată,• se usucă prin ştergere cu un absorbant moale (nu se folosesc lavete) sau cu jet de aer cald,• nu se lăsă rotorul pe suprafaţă metalică pentru a se evita reacţiile electrochimice care pot avea loc cu aluminiul sau magneziul din rotor,

5

51

• camera de centrifugare şi capacul se spală cu apă caldă şi detergent după îndepărtarea rotorului,• pentru a se asigura o centrifugare corectă trebuie îndepărtate urmele de lubrefiant de pe şuruburi şi înlocuit cu o cantitate mai mică; această operaţie se efectuează după ce şuruburile au fost bine curăţate prin ştergere cu un prosop absorbant de hârtie,• curăţirea exterioară se face cu apă caldă şi detergent; se poate folosi un amestec 50% alcool isopropilic şi 50% apă,• se verifică instalaţia electrică periodic, • anual se verifică de către personal specializat, cu ajutorul tahometrelor, forţa relativă centrifugală pe care o dezvoltă. Pentru laboratorul de micobacteriologie aceasta trebuie să fie de 2500-3000×g. Se poate calcula pentru fiecare centrifugă cunoscând viteza (rpm) şi raza rotorului.

7. LAMPA BACTERICIDĂ (CU ULTRAVIOLETE – UV)În laboratoarele de bacteriologie se folosesc lămpi cu radiaţie ultravioletă

de lungimi de undă cuprinse între 2500 şi 2800 nm pentru efectul germicid, în scopul dezinfecţiei aerului încăperilor. Numărul, dimensionarea şi amplasarea lămpilor depind de dimensiunea şi forma încăperilor. Radiaţia UV nu pătrunde prin particulele de praf sau debriurile celulare şi acţionează numai în linie dreaptă. Când sunt în folosinţă, trebuie minimalizată expunerea ochilor şi a pielii. Nu există limite de expunere, dar UV trebuie folosite cu precauţie pentru că efectul expunerilor repetate este necunoscut. Dacă sunt lămpi joase, neecranate, întrerupătoarele se vor monta în exteriorul încăperii, la intrare. Se consemnează timpul de funcţionare pentru fiecare lampă UV în fişa de funcţionare, conform modelului prezentat în anexa 3.

Întreţinere:• tuburile se şterg la fiecare 2 săptămâni (sau de câte ori este nevoie) cu tifon umezit cu alcool de 70° pentru îndepărtarea particulelor de praf şi a amprentelor care ar reţine radiaţiile,• se verifică la 6 luni de către personal specializat (se măsoară intensitatea radiaţiei după 100 ore de funcţionare, prin metode fizice sau biologice),• se înlocuiesc obligatoriu când a expirat perioada de funcţionare sau a scăzut intensitatea radiaţiei sub 70%.

8. FRIGIDER ŞI RĂCITORÎntreţinerea lor constă în două operaţii principale: dezgheţare şi curăţirea

(interioară şi exterioară).Dezghetarea frigiderului:

• stratul de zăpadă care acoperă congelatorul este izolant, scade eficienţa frigorifică şi creşte consumul de energie electrică; operaţia de dezgheţare se efectuează când stratul de zăpadă are 8-10 mm.

5

52

• se plasează scurgătorul sub compartimentul de temperatură joasă şi două vase în dreptul orificiilor de scurgere,• se apasă butonul de dezgheţare, fără a se acţiona asupra butonului termostat, moment în care compresorul se opreşte şi rămâne astfel până la topirea completă a stratului de zăpadă, intrând apoi automat în funcţiune,• este de dorit ca această operaţie să se efectueze seara,• pentru o dezgheţare rapidă se scoate din priză frigiderul, fără a se acţiona asupra termostatului,

Dezgheţarea răcitorului• este automată şi se produce în timpul fiecărei perioade de oprire a compre-sorului comandată de termostat,• apa colectată într-o tăviţă situată pe compresor se evaporă datorită căldurii generate de funcţionarea acestuia.

Curăţirea interioară (de câte ori este necesar şi după deconectarea aparatului):• se spală cu apă călduţă cu detergent blând,• se sterge cu o lavetă,• trebuie să se evite excesul de apă din cuvă pentru a împiedica pătrunderea ei în izolaţia tehnică a aparatului,• se usucă la temperatura camerei.

Curăţirea exterioară (de câte ori este necesar):• se spală cu apă caldă şi detergent blând, folosind o lavetă,• urmele persistente se îndepărtează cu o cremă de curăţat fină,• se usucă prin ştergere cu o lavetă.

CONTROLUL EXTERN AL CALITĂŢII EXAMENULUI MICROSCOPIC PENTRU TUBERCULOZĂ

IntroducereToate laboratoarele din România care au ca activitate diagnosticul

microbiologic al tuberculozei au responsabilitatea majoră de a obţine rezultate corecte, valide, de încredere.

Prin aplicarea unui sistem de control intern al calităţii (CIC) dar şi a celui extern al calităţii (CEC) examinării microscopice, cu caracter permanent, se poate asigura diagnosticul bacteriologic de calitate.

Controlul extern al calităţii (CEC) este procesul prin care sunt apreciate performanţele laboratorului participant, permite compararea rezultatelor cu cele ale altor laboratoare, ajută la identificarea erorilor survenite în practica de rutină, dând astfel posibilitatea de a se interveni pentru corectarea lor spre a nu se perpetua, în scopul îmbunătăţirii calităţii.

5

53

CEC se poate realiza printr-o combinaţie de metode: evaluarea directă în laborator (supervizarea), testarea unui panel, recitirea oarbă. Fiecare dintre acestea prezintă avantaje şi dezavantaje, precum şi cerinţe diferite în privinţa resurselor.

Un program funcţional de CEC prin recitire oarbă aplicat la nivelul întregii reţele de laboratoare ar trebui să constituie obiectivul pe termen lung al unui program de control al tuberculozei.

CEC constituie un element important de comunicare cu personalul implicat, gândit să rezolve problemele constatate, nu să pedepsească personalul, adresându-se laboratoarelor de toate nivelurile.

a. Evaluarea directă în laborator (supervizarea) se realizează cu ocazia vizitelor periodice de îndrumare şi control pe care o face un specialist de laborator instruit pentru această activitate. Pentru a se obţine informaţii comparabile la nivelul întregii reţele de laboratoare se folosesc formulare de evaluare standardizate, concepute special pentru aceasta. Formularele sunt revizuite periodic şi modificate în funcţie de necesităţile PNCT la un moment dat. Se apreciază:• dacă activităţile se desfăsoară în spaţii adecvate, sigure,• personalul este corespunzător ca număr şi calificare,• respectarea tehnicilor standardizate,• folosirea formularelor şi registrelor standardizate,• folosirea echipamentului corespunzător, corect întreţinut,• documentele pentru demonstrarea CIC şi a participării la o schemă de CEC,• respectarea normelor de protecţie a personalului,• alte aspecte relevante.

Evaluarea directă în laborator • permite identificarea aspectelor pozitive dar şi a zonelor care necesită îmbunătăţire,• permite colectarea de informaţii pentru planificarea activităţilor, monitorizare şi îmbunătăţire,• evidenţiază toate aspectele activităţii din laborator,• este prilej de învăţare-educare, discuţii, rezolvare a unor probleme.

b. Testarea unui panelConstă în examinarea unui set de probe (frotiuri, în cazul CEC pentru

microscopie) preparate la nivelul laboratorului central (sau a unui producător de probe) şi trimise laboratoarelor participante.

Rezultatele oferă informaţii despre performanţele personalului şi tehnicile aplicate în laboratorul evaluat. Deseori se face compararea rezultatelor obţinute pentru acelaşi panel (set) de probe în mai multe laboratoare.

5

54

Beneficiile folosirii panelului pentru CEC sunt:• permite monitorizarea performanţelor laboratoarelor în absenţa unui pro-gram de recitire oarbă,• identifică laboratoarele cu probleme serioase,• evaluează tehnicitatea personalului după instruire,• completează programul de recitire,• permite compararea rezultatelor obţinute pentru acelaşi panel în laboratoarele participante.

c. Recitirea oarbăSe bazează pe reexaminarea unui eşantion de frotiuri care sunt selectate

randomizat dintre frotiurile rezultate din activitatea de rutină. Frotiurile selectate sunt trimise laboratorului supraordonat pentru validarea rezultatelor.• serveşte la confirmarea faptului că un laborator îndeplineşte performanţele propuse la nivel naţional,• detectează erorile din activitatea de rutină,• este singura metodă prin care se poate demonstra că într-o ţară există o reţea de laboratoare pentru evidenţierea BAAR,• reflectă performanţele din activitatea de rutină permitând aprecierea calităţii prelevatelor, tehnicii de efectuare a frotiurilor, calităţii coloraţiei şi acurateţei citirii.

Pentru a se realiza, la nivelul laboratoarelor este necesară:• stocarea lamelor pentru cel puţin 2 luni,• selectarea randomizată a lamelor,• trimiterea lamelor la laboratorul supraordonat împreună cu documentaţia solicitată, conform protocolului naţional.

La nivelul laboratorului care face evaluarea:• se recitesc orb frotiurile,• se analizează rezultatele,• se completează fişă de apreciere care cuprinde concluzii şi recomandări,• dacă este cazul se programează vizită pentru evaluare directă în laborator.

Arondarea şi subordonarea laboratoarelor ţine seama de rezultatele controlului extern al calităţii laboratoarelor desemnate a face, la rândul lor, evaluarea calităţii activităţii altor laboratoare. Fiecare laborator trebuie să participe cel puţin odată semestrial la CEC.

Arondarea se comunică anual de către LNR împreună cu protocolul propriu-zis pentru CEC.

CONTROLUL EXTERN AL CALITĂŢII ANTIBIOGRAMEI PENTRU LABORATOARELE DE NIVEL III.

Acţiunea este coordonată de către LNR şi are ca scop aprecierea calităţii antibiogramei în laboratoarele de nivel III, cu realizarea şi menţinerea unor rezultate de încredere în întreaga reţea de laboratoare.

5

55

Metodologie

Anual se testează panelul internaţional de 20 de tulpini de Mycobacterium tuberculosis primit de catre LNR de la Laboratorul Supranaţional de Referinţă. LNR subcultivă şi renumerotează tulpinile pentru fiecare laborator participant spre a le trimite la laboratoarele din teritoriu, alocând fiecarui laborator un număr de cod. După 14-17 zile, când creşterea devine evidentă, LNR trimite tulpinile la laboratoarele de nivel III selecţionate, care efectuează antibiograma imediat.

Fiecare laborator este informat că trebuie să anunţe rezultatele obţinute în cel mult 2 luni de la primirea tulpinilor.

Rezultatele se vor înscrie în tabelul pe care LNR îl trimite odată cu tulpinile, similar celui primit de la Laboratorul Supranaţional de Referinţă.

Participanţii vor fi atenţionaţi că în panel sunt incluse tulpini MDR şi trebuie lucrat în condiţii de protecţie a personalului şi mediului (hota cu flux de aer laminar).

La laboratoarele de nivel III se vor folosi trusele de antibiogramă existente în laborator, pe care se testează în mod obişnuit (se va nota obligatoriu lotul de medii, concentraţiile critice, data expirării lotului respectiv şi producătorul mediilor).

Se va respecta protocolul de lucru folosit pentru testarea de rutină. În raportul final se menţionează metoda şi persoana/ele care a efectuat/ interpretat antibiograma.

Rezultatele sunt comparate la LNR cu cele de la laboratorul Supranaţional.

Raportul final al LNR se trimite atât laboratoarelor participante, care se identifică după numărul de cod, cât şi coordonatorului tehnic naţional al PNCT. LNR va elibera pentru fiecare laborator participant un Buletin de evaluare a calităţii antibiogramei.

În cadrul activităţilor pentru CEC personalul din laboratoarele de micobacteriologie are obligaţia:• de a fi participant activ la programul de CEC,• să se asigure că toate frotiurile sunt păstrate corect (cel puţin 2 luni),• să păstreze înregistrările CEC în laborator cel puţin 2 ani,• să comunice supervizorului rezultatele,• să aplice prompt acţiunile corective recomandate de către evaluator.

5

56

Capitolul 6. RISCUL DE INFECŢIE ŞI MĂSURILE DE PROTECŢIE ÎN LABORATORUL

DE MICOBACTERIOLOGIE

DEFINIŢIA RISCULUI DE INFECŢIERiscul reprezintă probabilitatea producerii unui efect nefavorabil asupra

sănătăţii personalului din laborator, apărut ca urmare a expunerii la un agent biologic care, în cazul laboratoarelor de micobacteriologie este Mycobacterium tuberculosis.

În mod natural M. tuberculosis este eliberat în atmosferă de către bolnavul cu TB pulmonară prin tuse, strănut, vorbit. Particulele fine de secreţie, cu un diametru între 1-5 microni, care conţin micobacterii rămân în suspensie, se răspândesc rapid prin curenţii de aer şi atunci când sunt inhalaţi pot ajunge până la nivelul alveolelor pulmonare.

În activitatea de laborator, la mânuirea suspensiilor micobacteriene se pot genera particule infecţioase. Cele cu diametrul de 3-5 microni pot ajunge până la nivelul alveolelor pulmonare împreună cu aerul inspirat; particulele mai mari de 10 microni se depun cu repeziciune contaminând suprafeţele pe care cad.

Conform clasificării O.M.S. a microorganismelor în funcţie de patoge-nitatea lor, M. tuberculosis este încadrat în grupa a 3-a de risc, iar laboratorul de micobacteriologie aparţine nivelului 3 de siguranţa biologică (NSB).

Clasificarea nivelelor de siguranţa biologicăCombinaţia măsurilor primare şi secundare de limitare a răspândirii

infecţiei şi de siguranţă destinate pentru uzul laboratoarelor de microbiologie şi centrelor de cercetare bacteriologică funcţionează la patru nivelele crescătoare de risc:

NSB-1 este cel mai jos nivel al conţinutului măsurilor de siguranţă microbiologică şi este în întregime bazat pe practicile de laborator standard. Aceste măsuri sunt recomandate pentru cei care lucrează cu microorganisme precum Bacillus subtilis, despre care se ştie că nu provoacă infecţii la adulţii sănătoşi.

NSB-2 este în general aplicat în laboratoare bacteriologice care lucrează cu agenţi (Salmonella species) asociaţi cu boli cu severitate diferită. Atunci când sunt aplicate măsurile microbiologice standard, agenţii respectivi pot fi manipulaţi pe mese deschise, în special dacă barierele primare de protecţie cum sunt masca de faţă, halatul şi mănuşile de examinare sunt folosite adecvat. Pot fi necesare folosirea hotei de protectie biologica (hota cu flux de aer laminar) şi centrifuga sigură.

6

57

Notă: Mănuşile trebuie să fie trase peste manşetele halatelor pentru a proteja încheieturile mâinilor.

NSB-3 vizează limitarea factorilor de risc transmişi în primul rând pe cale aeriană (aerosoli şi picături), precum tuberculoza sau varicela. Personalul de laborator care lucrează în aceste situaţii trebuie să fie pregătit pentru folosirea echipamentului adecvat, incluzând un sistem de ventilaţie potrivit şi folosirea hotei de protectie biologică.

NSB-4 este creat pentru agenţi care cauzează boli cronice sau incurabile, care pot afecta personalul de laborator pe cale aeriană (de exemplu virusul febrei hemoragice). Personalul calificat pentru nivelul 4 (NSB-4) poartă costume etanşe de protecţie pentru menţinerea presiunii pozitive şi trebuie să execute toate procedurile în aceste laboratoare. În plus, chiar şi facilităţile trebuie în totalitate izolate de alte laboratoare şi să aibă ventilaţie specifică, cu sisteme separate de organizare a deşeurilor.

Hotele de protecţie biologică sunt dispozitive care asigură protecţia perso-nalului, agentului prelucrat şi mediului. Ele sunt clasificate după complexitate de la nivelul I (hote de cercetare generală cu microorganisme cu risc scăzut până la moderat), până la nivelul III (hote în întregime închise, cu construcţie care asigură maxim de protecţie personalului şi mediului).

Necesitatea evaluării riscurilor• în scopul evaluării siguranţei personale şi a personalului care lucrează în laborator,• pentru a identifica cerinţele adecvate asupra celor mai eficiente echipamente de protecţie pentru personal,• pentru a ne asigura că infecţia nu se răspândeşte la nivelul comunităţii şi a mediului,• pentru evaluarea responsabilităţii instituţionale şi respectarea cerinţelor legislaţiei în vigoare.

În evaluarea riscului infecţios în laboratorul de micobacteriologie se iau în considerare:• caracteristicile agentului patogen – M. tuberculosis,• procedurile de laborator prin care se prelucrează produsele patologice pro-venite de la pacienţii bolnavi de tuberculoză,• expunerea şi durata perioadei de expunere, • concentraţia agenţilor infecţioşi pe durata expunerii şi calea de expunere, • natura activităţii în laborator şi anume: manopere generatoare de aerosoli infecţioşi, utilizarea de ace sau obiecte ascuţite, existenţa unor cazuri anterioare de îmbolnăviri de tuberculoză în laborator, utilizarea unor proceduri care se repetă şi care crează rutinarea,• starea de sănătate a personalului din laborator,

6

58

• factori personali ai lucrătorilor din laborator cum ar fi: lipsa de cunoştinţe, lipsa de experienţă, lipsa de pregătire, lipsa de motivaţie.

Gestionarea riscurilor implică obţinerea de informaţii privitoare la activităţile care se desfăşoară în laborator în scopul efectuării analizei riscului de infecţie la locul de muncă.

Protecţia personalului în laboratorul de micobacteriologie presupune măsuri de reducere a producerii şi împrăştierii aerosolilor infecţioşi, cu preve-nirea inhalării acestora în timpul activităţii.

Infectarea în laboratorul de micobacteriologie se poate produce pe mai multe căi:• Calea aeriană – prin inhalarea particulelor infecţioase (aerosoli infectanţi),• Calea digestivă – prin ingestia micobacteriilor, • Calea cutanată – prin soluţii de continuitate ale pielii,• Prin conjunctiva oculară – prin stropire.

Vom analiza pe rând căile posibile de infectare, modalităţile de producere şi măsurile de protecţie ce se impun a fi utilizate.

Infectarea pe cale aerianăEste cea mai frecventă. Aerosolii infectanţi se produc în următoarele

situaţii:• recoltarea sputei în laborator, procedeu total interzis. Recoltarea trebuie să se facă doar în camerele de recoltare a sputei, special amenajate din fiecare unitate sanitară în care sunt asistaţi suspecţi sau bolnavi cu tuberculoză,• deschiderea bruscă a recipientelor cu spută sau cultură, care nu au sistem de înfiletare a capacului,• efectuarea frotiurilor din prelevate sau din cultură, pentru verificarea ei, în momentul etalării produsului cu pipeta (în mod particular aspirarea şi evacuarea repetată a pipetei), cu ansa bacteriologică sau cu beţişoare, şi în momentul sterilizării ansei în flacără. Efectuarea frotiurilor prin strivirea materialului între două lame şi glisarea lor este total interzisă datorită cantităţii mari de aerosoli generaţi prin această manoperă,• pipetarea cu gura şi barbotarea, manopere total interzise,• repartizarea prelevatelor în tuburi pentru prelucrare,• omogenizarea mecanică şi centrifugarea,• decantarea supernatantului, îndepărtarea lui şi resuspendarea sedimentului în lichidul rămas, precum şi repartizarea inoculului în tuburile pentru culturi, • realizarea şi etalonarea inoculului pentru antibiogramă, efectuarea diluţiilor şi repartizarea în tuburile martor şi cele cu tuberculostatice,• descărcarea materialului infecţios în dezinfectant,• extragerea acului seringii din dopul flaconului cu mediul lichid de cultură (sisteme automate de cultivare a micobacteriilor),• accidente în laborator.

6

59

Infectarea pe cale digestivăIngestia de micobacterii se poate produce:

• în cursul pipetării cu gura a prelevatelor, a inoculului pentru culturi şi mai ales a celui pentru antibiogramă (manopere strict interzise), • introducerea în gură a degetelor sau a obiectelor de pe mesele din laborator: rechizite, ţigări, alimente, gumă de mestecat, bomboane.

Infectarea pe cale cutanatăSe poate realiza prin:

• înţepare cu ace de seringă, pipete Pasteur, anse bacteriologice contaminate, tăiere în cursul strângerii sticlăriei infectate sparte,• suprainfectarea rănilor existente pe mâini: plăgi tăiate, zgâriate, înţepate, chiar foarte mici (manichiura) neprotejate la contactul cu suprafeţe de lucru contaminate prin depuneri de particule, stropiri accidentale neobservate şi insuficient dezinfectate.

Infectarea pe cale conjunctivală este posibilă prin stropi cu fluid infecţios care ajunge accidental la nivelul ochilor.

Măsurile de control al infecţiilor se împart în:• măsuri administrative pentru reducerea riscului de expunere, infecţie şi îmbolnăvire prin aplicarea unor politici şi practici,• măsuri ecologice pentru reducerea concentraţiei de aerosoli infecţioşi în zonele unde este posibilă contaminarea,• protecţia individuală a personalului care lucrează în mediul contaminat.

Programele de control al infecţiilor care includ toate tipurile de măsuri urmează următorul ciclu:

a. Măsuri administrativeSpaţii şi condiţii de mediu (lucru) (vezi capitolul Organizarea laboratorului):

• amplasarea laboratorului, • accesul în laborator, • amenajări interioare, • condiţii de mediu.

b. Măsuri ecologice: • ventilaţie naturală corect direcţionată.• ventilaţia artificială corespunzătoare, respectiv recircularea aerului de 6 schimburi pe oră. Circulaţia aerului cu sens unic. Presiune negativă în camera de lucru şi filtrarea aerului extras din laborator.• amplasarea meselor de lucru şi a hotelor de protecţie biologică astfel încât să nu se afle în calea curenţilor de aer.• decontaminarea materialului infecţios.

6

60

c. Măsuri de protecţie individualăPurtarea echipamentului individual de protecţie compus din:

• halat de protecţie, care trebuie să fie suficient de lung, cu mâneci lungi, de preferat cu închidere la spate,• calotă,• mănuşi de unică folosinţă,• aparat de respiraţie cu filtru HEPA de purificare a aerului (mască FFP2, cu valvă dacă timpul de folosire depăşeşte 5-10 minute), recomandat la efectuarea culturilor şi antibiogramelor, chiar dacă se lucrează în hota de protecţie biologică,• ochelari de protecţie,• încălţăminte de laborator.

Echipamentul se păstrează curat, bine întreţinut, separat de ţinuta de stradă.

Se va utiliza halat de unică folosinţă pentru lucrul în hota de protecţie biologică.

MĂSURI SPECIALE DE PROTECŢIE

Se adresează celor patru căi posibile de infectare cu Mycobacterium tuberculosis.

Protecţia împotriva infectării pe cale aerianăCel mai important lucru în laboratorul de micobacteriologie îl constituie

evitarea formării aerosolilor infecţioşi. În acest scop se va proceda astfel:• deschiderea recipientelor cu prelevat sau cultură se va face prin defiletarea capacelor cu atenţie şi fără grabă,• etalarea sputei pentru examenul microscopic se va efectua cu mişcări lente, iar ridicarea ansei sau beţişorului nu va fi bruscă. Dacă pentru efectuarea frotiurilor sunt folosite pipete, trebuie ştiut că această manoperă este generatoare de aerosoli în cantitate mare şi este necesară evitarea umplerii şi golirii repetate a pipetei după ce prelevatul a fost depus pe lamă,• frotiul din cultură se va face într-o picătură de soluţie Ridley (cu efect bactericid imediat),• se vor înlocui ansele metalice cu anse din material plastic, de unică folosinţă,• pipetarea se va face numai folosind pară de cauciuc pentru pipetele din sticlă şi pipete de unică folosinţă cu pară integrată,• repartizarea prelevatelor în tuburi în vederea prelucrării şi însămânţarea mediului de cultură contituie manopere care trebuie făcute cu deosebită grijă deoarece în aceste etape de lucru se poate genera o cantitate mare de aerosoli. Pipeta se introduce până în partea de jos a tubului gol, retrăgând-o pe măsura golirii ei şi lăsând prelevatul să se prelingă pe peretele tubului,

6

61

• la efectuarea antibiogramei nu se va omogeniza suspensia bacteriană prin barbotare, ci prin aspirarea şi descărcarea lentă a lichidului care este lăsat să se preligă pe peretele interior al eprubetei, evitând descărcarea ultimei picături,• omogenizarea mecanică şi centrifugarea se vor face folosind obligatoriu recipiente cu capac filetat. Chiar şi aşa, curenţii de aer pot antrena particule infecţioase dispuse pe suprafeţele din jur. Este obligatorie utilizarea unei centrifugi cu sistem de protecţie,• descărcarea supernatantului (în cazul folosirii tehnicii de concentrare prin centrifugare) în dezinfectant se va face printr-o pâlnie cu sistem de etanşare (dop de cauciuc sau manşon) care acoperă vasul cu dezinfectant, evitându-se astfel stropirea accidentală.

UTILIZAREA HOTELOR DE PROTECŢIE BIOLOGICĂ

Culturile şi antibiogramele se vor efectua numai în hote de protecţie biologică. Acestea asigură protecţie înaltă datorită filtrelor HEPA de mare eficienţă în sistemul de exhaustare sau recirculare a aerului.

Sunt cele mai importante echipamente de protectie din laboratoarele de micobacteriologie de nivel II şi III.

În funcţie de protecţia conferită, hotele de protecţie sunt:Hote de protecţie clasa I – care asigură protecţia operatorului şi a mediului

înconjurător, aspiră aerul din laborator, iar aerul circulat prin filtrul HEPA este exhaustat.

Hote de protecţie clasa II (A şi B) protejează produsul, operatorul şi mediul. Aspiră aerul din laborator, dar se formează şi o perdea verticală de aer care asigură protecţie suplimentară. Aerul filtrat este recirculat (clasa II A) sau este exhaustat (clasa II B)

Protecţia personalului este asigurată dacă viteza fluxului de aer din interiorul incintei este de 0,4-0,5 m/s. Viteza fluxului de aer trebuie să fie constantă şi se măsoară cu aparate speciale – velocimetre (anemometre). Aceasta operaţie trebuie făcută zilnic.

Hota de protecţie biologică (HPB) se pune în funcţiune cu cel puţin 10 minute înaintea începerii efective a lucrului de către personal pentru stabilizarea fluxului de aer.

În timpul lucrului lampa UV din dotarea cabinetului de protecţie nu trebuie pusă în funcţiune.

În hotă se introduc numai materialele strict necesare. Manipulările se fac în mijlocul ariei de lucru. Nu se foloseşte în interiorul hotei becul de gaz cu flacară înaltă pentru că aceasta produce turbulenţă, perturbă fluxul de aer şi deteriorează filtrul HEPA. Sunt recomandate arzătoare speciale piezoelectrice.

Mişcările în interiorul incintei trebuie să fie de amplitudine şi viteză mică, evitându-se generarea de turbulenţe (modificări de flux).

6

62

Tuburile/ recipientele cu material infecţios NU se ţin în poziţie verticală şi se acoperă cât mai repede posibil pentru a reduce riscul de contaminare încrucişată a probelor.

Se va evita acoperirea zonei de recirculare a aerului (zona cu orificii din planşeu) cu diverse materiale.

Mâinile/instrumentele se scot din hotă numai după 1 – 2 minute de la terminarea lucrului, interval necesar stabilizării şi ştergerii suprafeţelor contaminate microbian.

Schimbarea filtrelor HEPA se face după 2-3 ani de funcţionare sau conform instrucţiunilor producătorului. Intervenţiile tehnice (depanarea) se efectuează numai după dezinfecţia hotei (formolizare obligatorie a incintei cu 24 de ore înainte).

Dezinfecţia HPB: suprafeţele de lucru, pereţii interiori, suprafaţa internă a ferestrelor vor fi şterse cu un dezinfectant corespunzător.

Fereastra şi uşa încăperii trebuie să rămână închise în timpul funcţionării HPB.

Operatorul va purta obligatoriu mască FFP2 cu filtru HEPA.Protecţia împotriva infectării pe cale digestivăInfectarea prin ingerarea micobacteriilor poate fi evitată printr-o tehnică

de lucru corectă: utilizarea perelor de cauciuc pentru pipetare, igiena perfectă a mâinilor şi a spaţiului de lucru, utilizarea substanţelor dezinfectante cu efect micobactericid pentru ştergerea suprafeţelor la sfârşitul lucrului (fenol 5%, alcool 70%, hipocloriţi sau orice substanţe cu efect micobactericid avizate de către Ministerul Sănătăţii Publice).

În laboratorul de diagnostic al tuberculozei este interzis:• mâncatul,• băutul,• fumatul,• mestecatul gumei sau sugerea bomboanelor,• introducerea în gură a diverselor obiecte,• umezirea cu limba a diverselor etichete sau a degetelor,• depozitarea alimentelor,

Protecţia împotriva infectării pe cale cutanatăInfectarea pe cale cutanată se poate evita prin folosirea corectă a echipa-

mentului de protecţie, în speţă a mănuşilor de unică folosinţă. Mâinile se vor spăla obligatoriu şi se vor dezinfecta după fiecare manipulare

a probelor sau după fiecare manoperă. Uscarea mâinilor se face cu serveţele de hârtie.

Folosirea obiectelor ascuţite va fi restrânsă la strictul necesar şi de câte ori este posibil vor fi înlocuite cu obiecte din material plastic.

Nu se va folosi sticlărie fisurată sau ciobită.

6

63

Orice soluţie de continuitate de pe tegumentul expus va fi protejată cu pansament impermeabil.

Este interzisă aplicarea de cosmetice în laborator (machiajul), precum şi aplicarea de lentile de contact.

Mesele de lucru vor fi şterse şi dezinfectate la încetarea lucrului, folosindu-se substanţe dezinfectante adecvate (vezi Dezinfecţia în laborator).

Protecţia împotriva infectării pe cale conjunctivală este asigurată prin utilizarea ochelarilor de protecţie.

ACCIDENTE POSIBILE ÎN LABORATOR ŞI CONDUITA DE URMATConduita generală în cazul accidentelor în laborator şi în hotele de

protecţie biologică:• Se sistează lucrul.• Se iau primele măsuri în funcţie de tipul de accident (vezi mai jos).• Se interzice accesul în zonă.• Nu se va produce panică.• Se anunţă şeful laboratorului care va evalua situaţia şi va decide asupra completării măsurilor de neutralizare a infecţiozităţii.• Sunt analizate cauzele care au condus la accident pentru a se realiza prevenirea.• Şeful de laborator va informa comisia de prevenire a infecţiilor nozocomiale care va decide măsurile de profilaxie post-expunere.• Se notează în caietul special accidentul, cauzele lui şi măsurile luate.• Se pot simula accidente pentru a testa reacţia personalului şi insuşirea cunoştinţelor legate de măsurile de protecţie.

ACCIDENTE LA MESELE DE LUCRU, ÎN SPAŢIUL LABORATORULUIAccident cu producere de aerosoli în cantitate mică: spargerea unui tub

cu cultură în mediu solid, vărsarea unui produs patologic. • Se acoperă imediat cu prosop sau halat pentru a limita aerosolizarea.• NICIODATĂ nu se toarnă dezinfectant direct peste materialul infecţios răspândit accidental.• Se umezeşte cu dezinfectantul aflat la îndemână.• Se lasă să acţioneze cel putin 2 ore, completând cu dezinfectant.• Se strânge materialul – folosind echipament de protecţie.• Se şterg cu dezinfectant mesele şi pardoseala.

Accident cu producere de aerosoli în cantitate mare: spargerea unuia sau mai multor tuburi care contin bacili în suspensie în mediu lichid în cantitate mare, spargerea unui tub în centrifugă.

6

64

• Se opreşte exhaustarea (dacă există).• Se nebulizează dezinfectant. • Se porneşte lampa UV.• Se părăseşte încăperea.• Se lasă să acţioneze cel puţin 2 ore.• Se intră în încăpere cu echipament de protecţie (halat, mască, mănuşi).• Se îmbibă spărturile cu dezinfectant şi se lasă 30 minute.• Se strâng resturile folosind echipament de protecţie. • Se şterg cu dezinfectant mesele şi pardoseala.

ACCIDENTE ÎN HOTA DE PROTECŢIEAccident cu producere de aerosoli în cantitate mică: spargerea unui tub

cu cultură în mediu solid, vărsarea unui produs patologic.• NU se opreşte funcţionarea hotei. • Se acoperă imediat cu prosop, sau cârpă aflată la îndemână.• Se îmbibă cu dezinfectant. • Se lasă să acţioneze cel puţin 2 ore.• Se strâng resturile.• Se şterge interiorul hotei cu dezinfectant, dar şi mesele şi pardoseala.

Accident cu producere de aerosoli în cantitate mare• NU se opreşte funcţionarea hotei.• se părăseşte imediat încăperea şi nu se revine mai repede de 4 ore.• se nebulizează dezinfectant: hipoclorit de sodiu 5%, care se lasă să acţioneze cel putin 2 ore.• se intră în încăpere cu echipament de protecţie (masca FFP2 cu filtru HEPA, halat, mănuşi).• se strâng resturile.• se şterg cu dezinfectant mesele şi pardoseala.• se formolizează obligatoriu cabinetul.

Accident prin contaminarea cu un material infecţios a echipamentului de protecţie individuală

Decontaminarea se face imediat ce personalul a fost contaminat cu un material infecţios:• se schimbă imediat echipamentul atunci când contaminarea nu s-a extins pe suprafeţele neprotejate ale corpului, • se spală suprafaţa cutanată afectată cu antisepticul disponibil în laborator,• se dezinfectează echipamentul contaminat.

Accident prin tăiere, abraziune sau înţepareSe spală plaga cu atenţie cu multă apă sau, dacă este posibil (de exemplu,

mâna) se imersează întrega suprafaţă afectată în soluţie de antiseptic disponibil în laborator, pentru câteva minute.

6

65

Accident prin infectare conjunctivalăSe practică spălătura oculară utilizând ser fiziologic steril pentru minimum

5 minute.

MĂSURI DE PRIM – AJUTOR ÎN CAZUL ACCIDENTELOR ÎN LABORATORMăsurile de prim-ajutor reprezintă aplicarea principiilor acceptate de

tratament medical în momentul şi la locul accidentului. Acestea sunt repre-zentate de metoda recunoscută a rezolvării accidentului până când persoana afectată trece în îngrijirea unui medic pentru tratamentul definitiv al leziunii.

Trusa de prim ajutorEchipamentul minim care trebuie să existe într-un laborator:Caracteristici:

• fabricată dintr-un material care să menţină interiorul curat şi uscat,• trebuie păstrată într-o zonă uşor de accesat,• prin convenţie internaţională, trebuie identificată printr-o pictogramă reprezentată de o cruce albă pe fond verde.

Conţinut:• foaie cu conţinutul trusei şi instrucţiunile generale,• comprese sterile (cu adeziv) de diferite mărimi,• tampoane oculare sterile (cu adeziv),• feşe de tifon de mărimi variate,• eşarfă triunghiulară pentru imobilizarea membrelor,• ace de siguranţă pentru fixare,• manual de prim ajutor (ex: editat de Crucea Roşie Internaţională),• echipamentul de protecţie al persoanei care aplică măsurile de prim-ajutor,

• piesă bucală pentru resuscitarea gură la gură,• mănuşi protectoare pentru accidentele cu expunere la sânge,• trusă de curăţat lichidele biologice rezultate în urma accidentului.

Trusă pentru spălături oculare Atenţie – aceasta trebuie să fie la îndemână, iar personalul să fie instruit

pentru utilizarea corectă.

6

66

ECHIPAMENTE ŞI OPERAŢIUNICARE POT GENERA ACCIDENTE

Echipament Accident Cum să reduci sau să elimini pericolul de accident

Ace Inoculare accidentală

Aerosoli sau Stropire

NU se repune capacul de protecţie al acului după utilizarea acestuiaSe umple seringa cu atenţie pentru a

minimaliza producerea de bule de aerSe evită utilizarea seringilor în scopul

amestecării de lichide cu potenţial infecţios; dacă sunt folosite în acest scop, asiguraţi-vă că vârful acului este ţinut în interiorul fluiduluiÎnveliţi acul şi dopul într-o bucată

de tifon de bumbac umezită cu dezinfectant înainte de retractarea acului dintr-un recipient cu dop de cauciuc;Manipularea materialelor cu potenţial

infecţios se face obligatoriu în HPBAutoclavaţi după utilizare; nu separaţi

acul de seringă înainte de autoclavare.Centrifugă Aerosoli

Stropire

Spargere de recipiente

Se vor utiliza centrifugi cu protecţie (rotorul are un capac suplimentar cu închidere etanşă); în cazul în care se folosesc centrifugi fără protecţie, acestea se deschid după 30 de minute după oprire sau în cabinetul de protecţie.

Vortex AerosoliStropire

recipientele folosite trebuie să aibă închidere etanşă;

Băi de apă Creştere de microorganisme

asiguraţi curăţare şi dezinfecţie regulatătuburile care se incubează să nu aibă

fisuri

6

67

CAUZE FRECVENTE DE ACCIDENTE LEGATEDE APARATURĂ

Accident Cauza accidentului Cum să reduci sau să elimini pericolul de accident

• Fire electrice în incubatoare

• Scurt-circuit electric

Nu există întrerupere automată a curentului

Deficienţe în construcţia echipamentului

Echipamentele trebuie să fie conforme cu standardele internaţionale şi europene

Spargere tub în centrifugă

Neglijenţă la echilibrarea rotorului

Instruirea şi supervizarea personalului.

Adaptări necorespunzătoare

Explozii

Depozitarea unor substanţe chimice în containere impropriiAmestec de substanţe

incompatibile

Depozitarea substanţelor cu punct de aprindere jos în camere frigorifice specialeMânuirea corectă a

substanţelor

CURAŢENIA, DEZINFECŢIA ŞI STERILIZAREAÎN LABORATORUL DE MICOBACTERIOLOGIE

Curaţenia este metoda de decontaminare care asigură îndepărtarea microorganismelor de pe suprafeţe, obiecte sau tegumente, o dată cu îndepărta-rea prafului şi a substanţelor organice. Nu înlocuieşte dezinfecţia. Se desfăşoară după un grafic pe care îl stabileşte şeful laboratorului.

Se efectuează zilnic prin spălare şi ştergere umedă a suprafeţelor (mobilier, suprafeţe de lucru) cu lavete care vor fi schimbate în timpul spălării. Se folosesc detergenţi avizaţi de MSP pentru utilizare în sectorul sanitar, respectându-se toate recomandările producătorului.

La un interval stabilit de şeful laboratorului se va efectua curăţenie generală.Dezinfecţia este procesul prin care sunt distruse cele mai multe sau toate

microorganismele patogene (99,99%), cu excepţia sporilor bacterieni de pe obiectele din mediul înconjurător.

Se aplică în cazurile în care curăţenia nu elimină riscurile de răspândire a infecţiei, iar sterilizarea nu este necesară.

În orice acţiune de dezinfecţie trebuie să se aplice măsurile de securitate a muncii pentru a preveni accidentele şi intoxicaţiile. Se impune purtarea echipamentului de protecţie.

6

68

Dezinfecţia prin mijloace fizice dezinfecţia prin căldură uscată. flambarea, folosită la sterilizarea ansei, cu arie de aplicare din ce în ce mai restrânsă. dezinfecţia cu raze ultraviolete: este folosită pentru dezinfecţia suprafeţelor netede şi a aerului din boxe,

încăperi, pentru completarea măsurilor de curăţenie şi dezinfecţie chimică, se utilizează doar lămpi destinate dezinfecţiei, care pot fi fixe sau mobile

cu tuburi UV între 15-30W, prevăzute să funcţioneze în absenţa omului (cu radiaţie directă) sau în prezenţa omului (cu radiaţie indirectă, ecranată şi fără emisie de ozon), tubul UV trebuie să fie perfect curat înainte de utilizare, praful diminuând

efectul bactericid, spaţiul în care se efectuează dezinfecţia cu radiaţii UV trebuie supus în

prealabil unei curăţenii minuţioase, temperatura mediului trebuie să fie între 15-30° C şi umiditate de maxim 60%, durata de expunere se calculează ţinând seama de prescripţiile tehnice

ale producătorului, se utilizează numai aparate UV autorizate de MSP, numărul necesar de lămpi UV pentru dezinfecţia aerului unei încăperi

se calculează în funcţie de debitul de aer dezinfectat de fiecare aparat, volumul încăperii şi viteza de schimb a aerului din încăpere, în conformitate cu recoman-dările producătorului.

Dezinfecţia prin mijloace chimicePentru dezinfecţie chimică, în laboratorul de micobacteriologie se folosesc

substanţe care au efect bactericid de nivel inalt ( glutaraldehida 2%, hipocloriţii) sau efect bactericid de nivel mediu (fenoli, iodofori, alcooli, compuşi pe bază de clor).

Glutaraldehida Pentru a fi eficientă ca substanţă bactericidă, necesită adăugarea unui

activator indicat de producător. Se foloseşte pentru dezinfecţia suprafeţelor de lucru la sfârşitul zilei, prin ştergere. Nu corodează suprafeţele metalice.

Hipocloriţii Sunt folosiţi cu rezultate bune, sub rezerva prospeţimii lor. Se folosesc

întotdeauna soluţii proaspăt preparate. Soluţia de lucru pentru substanţe clorigene se va prepara conform indicaţiilor producătorului.

Hipocloritul de sodiu: conţine 12,5% clor activ (150g Cl/l) soluţia 4% conţine 0,5% clor activ, soluţia 10% conţine 1,25% clor activ.

Concentraţii recomandate:• Suprafeţe (pereţi, pavimente): soluţie 4%.

6

69

• Lenjerie, echipament de protecţie: soluţie 2%.• Vesela: soluţie 0,5% – 1%.• Sticlărie de laborator folosită: soluţie 10%.

Cloraminele : Cloramina B – 29% clor activ. soluţia 0,5g % conţine 0,125g% clor activ. soluţia 1g% conţine 0,25g clor activ. soluţia 2g% conţine 0,5g% clor activ.

Concentraţii recomandate:• Suprafeţe (pereţi, pavimente): soluţie 2g %.• Lenjerie, echipamente de protecţie: soluţie 1 – 1,5g%.• Obiecte (sticlă, porţelan, plastic, jucării, termometre): soluţie 1%.• Veselă: soluţie 0,5g% – 1g%.• Sticlărie de laborator folosită: soluţie 2g %.

Alcoolul Pentru efectul bactericid se utilizează alcoolul etilic 70% pentru:

• flacoanele cu nisip în care se descarcă ansa bacteriologică metalică, depăşind nivelul nisipului cu 2-3 cm,• dezinfecţia meselor,• dezinfecţia mâinilor (după spălarea cu apă şi săpun), fără a le şterge după spălarea cu alcool.

Cei mai uzuali alcooli folosiţi în dezinfecţie şi antisepsie sunt: alcoolul etilic şi alcoolul izopropilic. Aceştia nu trebuie utilizaţi în stare pură, ci în soluţie apoasă, deoarece: apa este necesară pentru ca alcoolul să poată fi absorbit de suprafaţa celulei microbiene, iar alcoolul pur sau concentraţiile foarte înalte determină fenomene de coagulare la nivelul celulei, formând astfel o barieră de protecţie.

Concentraţiile optime cu efect biocid sunt de 30-50% pentru alcoolul izopropilic şi 50-70% pentru alcoolul etilic. Alcoolul izopropilic se poate folosi şi în concentraţii mai mari, fiind mai activ decât alcoolul etilic şi mai puţin coroziv pentru obiectele metalice.

Alcoolii prezintă activitate: bactericidă, tuberculocidă, fungicidă, virulicidă. Activitatea antivirală este variabilă, iar la virusurile fără înveliş (ex. virusul polio) apare o tendinţă de rezistenţă, mai ales la izopropanol. Nu au activitate sporicidă.

Fenolul În soluţie apoasă 5% poate fi folosit numai cu echipament de protecţie

pentru dezinfectarea:• suprafeţelor de lucru la sfârşitul activităţii, prin ştergere,• în flacoanele cu nisip.

Formolul Este folosit pentru dezinfecţia hotelor de protecţie şi a boxelor de lucru.

6

70

Soluţia apoasă 37-40% de formaldehidă stabilizată cu 8-15% etanol are efect puternic bactericid fără a fi inactivat de proteine sau detergenţi.

Efectul său este mai puternic la temperaturi peste 200C şi umiditate > 60%. Soluţii cu 4% formaldehidă sau concentrate până la 10%, sunt indicate pentru dezinfecţia suprafeţelor sau culturilor microbiene. Este toxic, volatil şi are dezavantajul vaporilor remanenţi toxici. Este necesară aerisirea şi neutralizarea cu amoniac la sfarsitul dezinfecţiei (cantitatea de soluţie de amoniac necesară reprezintă jumătate din cantitatea de formol folosită şi un timp de expunere de 3 ore). La prepararea soluţiilor de lucru se va ţine seama de indicaţiile producătorului.

Operaţiunile de dezinfecţie se efectuează numai de personal instruit, supravegheat.

Decontaminarea echipamentului de laboratorCuvele de centrifugă se imersează în dezinfectanţi ca:

hipoclorit de sodiu 5%;etanol 70%;soluţii de cloramină 10% pentru 24 ore, după care se spală şi se autoclavează.

Suprafeţele din laborator şi termostatul, inclusiv HPB, se decontaminează cu:hipoclorit de sodiu 1% ;etanol 70% ;soluţie de cloramină 1%.

SterilizareaEste operaţia prin care sunt omorâte microorganismele de pe obiectele

inerte contaminate. Probabilitatea teoretică a existenţei microorganismelor pe obiectele sterilizate trebuie să fie ≤ 10-6.

Sterilizarea în laboratorul de micobacteriologie se realizează prin căldură umedă şi căldură uscată.

Sterilizarea prin căldură umedă (autoclavarea):sterilizare cu aburi sub presiune.procedeu optim pentru sterilizarea soluţiilor, mediilor de cultură, echipa-mentelor, sticlăriei, instrumentarului, precum şi a tuturor materialelor infec-ţioase rezultate din activitatea de laborator.parametrii de sterilizare ai autoclavului sunt:temperatura 121° C – 134° C;presiunea 1,2 – 2 atm.;timpul 15 minute – 30 minute, în funcţie de natura materialului supus

sterilizării.controlul sterilităţii se face cu indicatori biologici sau indicatori fizico-chi-mici de eficienţă a sterilizării. Toate testele de control din comerţ au instrucţiuni de folosire.

6

71

orice ciclu de sterilizare trebuie monitorizat şi înregistrat.se efectuează numai de către personal instruit şi autorizat.

GESTIONAREA DEŞEURILOR PERICULOASE

Deşeurile infecţioase din laboratorul de micobacteriologie constituie factor de risc pentru sănătatea personalului şi a comunităţii, astfel încât ele trebuie să fie sterilizate sau dezinfectate înainte de a părăsi laboratorul.

Gestionarea acestor deşeuri se face în conformitate cu legislaţia în vigoare.

OBIECTIVE: Prevenirea afectării sănătăţii omului.Prevenirea contaminării mediului. Separarea încă de la locul de producere a deşeurilor periculoase de cele nepericuloase.

Deşeuri nepericuloase: deşeurile a căror compoziţie este asemănătoare cu cea a deşeurilor menajere şi care nu prezintă risc major pentru sănătatea umană sau pentru mediu.

Deşeuri periculoase: sunt deşeurile care conţin sau au venit în contact cu sîngele ori cu alte fluide biologice, precum şi cu virusuri, bacterii, paraziţi şi/sau toxinele microorganismelor, de exemplu: seringi, ace, recipiente care au conţinut sânge sau alte produse biologice, mănuşi, materiale de laborator folosite, culturi bacteriene etc.

Deşeuri chimice – farmaceutice: includ vaccinurile cu termen de valabilitate depăşit, reactivi şi substanţe folosite în laboratoare, substanţe de curăţenie şi dezinfecţie deteriorate ca urmare a depozitării necorespunzătoare sau cu termenul de valabilitate depăşit.

Deşeuri înţepătoare – tăietoare: Sunt reprezentate prin ace, seringi cu ac, lame de bisturiu de unică folosinţă, pipete, sticlărie de laborator sau altă sticlărie spartă sau nu, care a venit în contact cu material infecţios.

Gestiunea deşeurilor periculoase vizează reglementarea modului lor de: • colectare,• ambalare,• depozitare temporară,• transport,• neutralizare.

Responsabilităţi în domeniul gestionării deşeurilor Şeful de laborator:

• desemnează o persoană responsabilă de gestionarea deşeurilor periculoase, care stabileşte codul de procedură a sistemului de gestionare a deşeurilor periculoase.

6

72

• completează fişa postului tuturor angajaţilor cu responsabilităţi privind gestionarea deşeurilor periculoase.• instruieşte permanent personalul medical din subordine privind gestionarea deşeurilor periculoase.

Colectarea şi separarea deşeurilorOperaţiunea se realizează pe categorii de deşeuri la locul producerii lor, în:

• saci negri pentru deşeuri nepericuloase,• saci galbeni avînd pictograma pericol biologic, pentru deşeuri periculoase,• cutii cu pereţi rigizi pentru deşeuri tăietoare-înţepătoare.

Depozitarea - temporară în spaţii separate şi securizate. Prezentăm schema circuitului deşeurilor infecţioase din laboratorul de

micobacteriologie în figura 3.

Deşeuri infecţioase

1. De unică folosinţă

AutoclavareDezinfectare

Spălare

Sterilizare

2. Reutilizabile

Incinerare

Autoclavare

Fig 3. Schema circuitului deşeurilor infecţioaseLaboratoarele trebuie să afişeze pe toate uşile camerelor sau imediat la

intrarea în cameră avertismente pentru orice risc care există în laborator (radiaţii, lichide inflamabile etc) precum şi lista cu riscurile existente sau potenţiale care sunt în clădire, afişată la intrare în hol.

De exemplu:Camera 1– risc de iradiere.Camera 2 – risc infecţios.Camera 3 – lichide corozive.De asemenea, în această listă trebuie să se menţioneze localizarea

containerelor de depozitare a solvenţilor inflamabili, cilindrilor de gaz sub

6

73

presiune şi alte materiale cu potenţial risc. Substanţele inflamabile trebuie ţinute în locuri special amenajate, preferabil mai departe de clădirea principală şi numai o cantitate mică din orice substanţă (mai puţin de 500 ml), trebuie ţinută în laborator pentru întrebuinţarea zilnică.

VizitatoriiÎn laborator se poate intra numai pe bază de autorizaţie. Oaspeţii, inclusiv

personalul administrativ, medical şi cel auxiliar trebuie să fie condus în incinta laboratorului de un angajat al laboratorului. Trebuie ţinut seama că angajaţii altor laboratoare pot să nu fie imunizaţi. Toţi vizitatorii trebuie să poarte haine de protecţie. Studenţii pot intra în laborator doar în grupuri mici.

Dacă se întâmplă un accident în timpul unei vizitei, trebuie informat personalul, iar detaliile accidentului înregistrate cât mai repede posibil.

Copiii neînsoţiţi nu au voie în laborator.

Capitolul 7. MANAGEMENTUL SUBSTANŢELOR CHIMICE ÎN LABORATOR

Se vor folosi doar produsele avizate/autorizate de MSP pentru utilizare în sectorul sanitar, respectând toate recomandările producătorului.

În timpul lucrului cu substanţele respective sau soluţiilor preparate din ele se vor respecta regulile de securitate a muncii (purtarea mănuşilor, ochelarilor de protecţie, echipamentelor impermeabile, etc.).

Recipientele vor fi etichetate şi închise ermetic. Eticheta trebuie să conţină: numele produsului, diluţia de lucru, data la care s-a făcut diluţia, termenul de valabilitate.

NU este permis amestecul produselor datorită riscului unor reacţii chimice periculoase pentru cel care le manipulează, precum şi a riscului de inactivare sau incompatibilitate.

NU este permisă utilizarea ambalajelor alimentare.Produsele vor fi distribuite la locul de utilizare (pe secţii/compartimente)

în ambalajul original.Toate substanţele toxice vor fi depozitate pe rafturi la înălţime sub nivelul

ochilor.Se va asigura rotaţia stocurilor, pentru înscrierea în termenele de

valabilitate.NU este permisă aruncarea ambalajelor goale, decât după ce au fost

curăţate sau/şi neutralizate.Se va solicita furnizorului, la fiecare livrare, fişa tehnică de securitate a

produselor, care oferă informaţii despre puritatea, concentraţia substanţei active, toxicitate, măsuri de prim ajutor, echipament de protecţie recomandat etc.

7

74

În fiecare secţie/compartiment, trebuie să existe încăperi special destinate depozitării substanţelor chimice, precum şi pregătirii soluţiilor de lucru.

Încăperile de depozitare trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:• pavimentul şi pereţii trebuie să fie impermeabili şi uşor de curăţat;• aerisirea naturală; • iluminatul corespunzător (natural şi artificial); • gradul de umiditate optim păstrării calităţii substanţelor;• locul şi suprafaţa zonei de depozitare trebuie să permită aranjarea în ordine a substanţelor şi accesul uşor la acestea.

Responsabilităţi Medicul şef de laborator

• stabileşte protocoalele de lucru pentru utilizarea substanţelor chimice. • formeză şi instruieşte personalul de execuţie cu privire la aceste protocoale şi verifică periodic insuşirea şi aplicarea cunoştinţelor (consemnată în documente).• informează personalul din laborator asupra riscului toxic al substanţelor folosite şi îl instruieşte pentru acordarea măsurilor de prim ajutor.• afişează măsurile de prim ajutor la loc accesibil.

Personalul din laborator• îşi însuşeşte cunoştinţele din protocolalele de lucru şi le respectă;• foloseşte substanţele numai în scopul anunţat;• anunţă şeful de laborator în caz de accident;• îşi însuşeşte cunoştinţele referitoare la măsurile de prim ajutor;• foloseşte numai substanţe conţinute în recipiente etichetate.

În anexa 16 sunt prezentate principalele substanţe chimice folosite în laboratoarele de micobacteriologie şi precauţiile necesare la folosirea lor.

ACCIDENTE CHIMICE ÎN LABORATOR. PRIMUL AJUTOR.

XILOLULIntoxicaţie:

• narcotic, convulsii, tulburări psihice, parestezii,• extern apar eczeme şi iritaţii ale pielii.

Tratamentul intoxicaţiei:• intoxicaţie acută prin inhalare: simptomatic: repaus, căldură, oxigenoterapie, tonice cardiace, vitamina C, glucoză 40%. Contraindicat: adrenalina• intoxicaţie acută prin ingerare: spălătură stomacală cu suspensie de cărbune activat sau oxid de magneziu. Ca purgativ: ulei de parafină şi sulfat de sodiu. Respiraţie artificială. Oxigen. Analeptice respiratorii. Contraindicat: laptele, uleiul de ricin.

7

75

• intoxicaţie cronică: alimentaţie bogată în vitamine, mai ales vitamina C, protectoare hepatice şi antianemice. În caz de anemii grave: transfuzii. Evitarea băuturilor alcoolice.

ALCOOLUL ETILICIntoxicaţie:

• anestezic general, influenţează intens sistemul nervos central, iniţial ca stimulent, apoi deprimant; • diuretic, puternic iritant al mucoasei gastrice, comă. • expunerea la concentraţii cuprinse între 5.000 ppm – 10.000 ppm produce iritaţii ale ochilor şi mucoasei tractului respirator superior

Tratamentul intoxicaţiei: • provocarea vărsăturii, spălătură stomacală, oxigen;• în comă: analeptice, ser glucozat, vitamina B6, acid ascorbic.

FENOLULIntoxicaţie:

• contactul cu pielea: iritant puternic. Are acţiune caustică asupra pielii provocând leziuni grave, albicioase, dureroase. Gravitatea leziunilor este în funcţie de concentraţia soluţiei, timpul de contact şi dimensiunea zonei de expunere. Soluţiile diluate provoacă dermatite severe, mai ales la contact repetat.• contactul cu ochii: iritant puternic pentru ochi. Pătrunderea accidentală în ochi a fenolului, sau a soluţiilor concentrate, provoacă o iritaţie severă, care poate duce la distrugerea corneei.• inhalarea sub formă de vapori determină ameţeală, cefalee, zgomote în urechi. Expunerea cronică duce la iritarea căilor respiratorii (tuse iritativă), cefalee, ameţeală, greaţă, pierderea apetitului, insomnie, leziuni renale. Valoarea limită de expunere în aerul ambiental este 5 ppm sau 19 mg/m3

• ingestia: determină efecte caustice asupra tubului digestiv, tulburări cardiovasculare, hepatice, renale, neurologice (cefalee, ameţeli, stare de stupoare, deprimarea respiraţiei, comă), midriază, convulsii.

Tratamentul intoxicaţiei:• contact cutanat: se îndepărtează cu alcool 50°, glicerol, uleiuri vegetale, apă. • intoxicaţie acută prin ingerare: albumină sau lapte de magnezie, spălătură stomacală cu suspensie de cărbune sau oxid de magneziu, analeptice respiratorii şi cardiace, purgativ salin, ser fiziologic, antibiotice.• antidot: zaharatul de calciu.

Observaţii : Fenolii sunt corozivi pentru materialele din aluminiu, cupru, zinc.

Prezenţa materialului organic nu influenţează activitatea biocidă a fenolului. Doza letală pentru om este de 10 g fenol.

7

76

În timpul lucrului este obligatoriu portul echipamentului de protecţie: mănuşi, ochelari şi mască de protecţie a feţei şi a căilor respiratorii.

FORMALDEHIDAIntoxicaţie:

• prin inhalare: senzaţia de sufocare, tuse, fenomene de bronşiolită, emfizem pulmonar, edem pulmonar acut.• prin ingerare: arsuri în cavitatea bucală, dureri abdominale, stupoare, vărsături, diaree, anurie, agitaţie motorie şi convulsii, comă, paralizie centrală respiratorie şi circulatorie.• cronică: conjunctivită, faringită, traheită, eczeme grave, alterări renale.

Tratamentul intoxicaţiei:• intoxicaţie acută prin inhalare: scoaterea victimei din mediu, inhalaţii cu soluţie acetat sau carbonat de amoniu 2% sau amoniac, oxigen, tonice cardiace.• intoxicaţie acută prin ingerare: spălătură stomacală cu suspensie de cărbune şi uree, carbonat de amoniu, combaterea acidozei, calmarea durerilor gastrice, combaterea şocului, glucoză, adrenalină, hidrocortizon.

ZINCIntoxicaţie:

• prin inhalare: tuse, dureri toracice, febră, transpiraţii abundente, tahicardie, greaţă, vărsături.• prin ingerare: iritaţii gastrointestinale, greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale.

Tratamentul intoxicaţiei:• intoxicaţie acută prin ingerare: spălătură stomacală cu 1% bicarbonat, 0,5% tanin, apă albuminată, suspensie de cărbune, lapte, purgativ salin. Contraindicat: uleiul de ricin.• antidot: D-penicilamina

ACIDUL CLORHIDRICIntoxicaţie:

• prin ingerare: arsuri în epigastru, vărsături brune cu lambouri de mucoasă gastrică, colici abdominale, scaune sanguinolente.

Tratamentul intoxicaţiei: neutralizante (magnezia usta, zaharat de calciu, lichide alcaline, lapte sau albumină), morfină, anestezină.

NITRAT DE SODIUIntoxicaţie: inflamaţii ale mucoasei digestive, dureri în epigastru, diaree,

hipotermie, cianoză, convulsii.Tratamentul intoxicaţiei: spălătură stomacală cu suspensie de cărbune,

respiraţie artificială, oxigen, acid nicotinic, albastru de metilen, tionină.HIPOCLORITUL DE SODIUToxicitatea hipocloritului de sodiu

7

77

Hipocloriţii nu sunt produse periculoase în condiţiile manipulării corecte. Studiile experimentale au demonstrat că soluţiile au o causticitate descrescândă, în funcţie de concentraţie. Pot provoca leziuni superficiale ale pielii, până la arsuri, în funcţie de concentraţie. Nu provoacă reacţii alergice de contact. Tot în funcţie de concentraţie soluţiile pot produce conjunctivite sau leziuni cu risc de opacifiere corneană. Ingestia accidentală este gravă în cazul soluţiilor concentrate, datorită acţiunii caustice asupra mucoaselor.

Au efect iritant, la concentraţii de 5%; coroziv, la concentraţii de 10%.La contactul cu pielea, se spală cu apă din abundenţă.

PEROXIDUL DE HIDROGEN Toxicitatea peroxidului de hidrogenContactul cu pielea:Contactul de scurtă durată poate produce prurit, cu înroşire locală, de la

uşoară la severă, în funcţie de concentraţia substanţei. Soluţiile concentrate pot produce flictene ale pielii.

Contactul cu ochii:În caz de contact accidental cu ochii, substanţa produce iritaţii. Vaporii pot

cauza senzaţii de usturime şi înroşirea conjunctivei.Inhalare:Inhalarea vaporilor de peroxid de hidrogen provoacă iritaţia căilor aeriene.Ingestie:Ingestia soluţiei provoacă stomatită, esofagită, faringită şi gastrită acută

corozivă.

Capitolul 8. ÎNREGISTRAREA ŞI RAPORTAREA DATELOR ÎN LABORATOARELE

DE MICOBACTERIOLOGIE

Examenul bacteriologic al sputei, dar şi al altor produse biologice, pentru evidenţierea agentului etiologic este esenţial atât în scop diagnostic, cât şi în monitorizarea pacienţilor pe durata tratamentului tuberculozei.

Trimiterea produselor la laboratorDupă recoltare, produsele biologice se trimit la laborator însoţite de

Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoză (anexa 17). Pentru identificarea certă atât a pacientului şi a produsului, cât şi a unităţii care solicită examenul este foarte important ca toate rubricile formularului trimis să fie completate corect.

8

78

De asemenea, pentru transmiterea rezultatului şi la dispensarul de pneumoftiziologie de care aparţine pacientul (vezi mai departe), la rubrica „adresa” se va înscrie domiciliul actual al acestuia şi nu cel legal, din actele de identitate.

Modul de completare a formularelor este scris pe dosul acestora.

Înregistrarea produselor şi a rezultatelor examinărilor de laboratorLa primirea produselor şi a formularelor, persoana desemnată din laborator

va înregistra toate produsele primite în Registrul laboratorului (Anexa 18) respectiv, la data primirii probelor, respectând indicaţiile de completare recomandate de LNR.

În laboratoarele dotate cu calculator, înregistrarea produselor intrate se va face şi în baza de date electronică locală. Deşi în acest fel activitatea de înregistrare este dublă, utilitatea stocării electronice a informaţiilor constă în posibilitatea generării automate a rapoartelor şi analizelor periodice şi totodată în păstrarea unui volum mare de date pe o perioadă de timp îndelungată. Structura bazei de date va cuprinde toate informaţiile necesare pentru identificarea pacientului, a controlului bacteriologic şi a rezultatelor corespunzătoare. Programul informatic în care se lucrează poate fi oricare dintre cele care permit prelucrarea statistică electronică.

Înregistrarea, eliberarea şi transmiterea rezultatelor din laborator. Raportări în cadrul sistemului

Când rezultatul examenului solicitat este cunoscut, acesta se va înscrie în rubricile respective din Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoză, din Registrul laboratorului şi din baza de date electronică (acolo unde aceasta există).

Formularele cu rezultatele înscrise se vor returna unităţilor/medicilor care au solicitat examenele respective. În situaţia în care unitatea solicitantă este alta decât dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul, unitatea respectivă are obligaţia să comunice rezultatele cunoscute şi dispensarului de pneumoftiziologie, fie pe biletul de ieşire, fie prin curier, fax sau poştă, după externarea pacientului.

Deoarece cunoaşterea rezultatelor examenelor bacteriologice de către dispensarul de pneumoftiziologie are o importanţă deosebită atât pentru diagnostic cât şi pentru monitorizarea tratamentului, se impune ca aceste rezultate să fie transmise de către laboratoarele în care au fost efectuate şi în colecţia de date de laborator din serverul Unităţii Centrale a PNCT.

Pentru aceasta, persoana desemnată din fiecare laborator de micobacterilogie:• va accesa (într-un calculator cu conexiune la internet) serverul din Institutul de Pneumologie „M. Nasta” la adresa https://mariusnasta.ro:8080/tb/.

8

79

• prin introducerea numelui de utilizator al laboratorului şi a parolei sale personale va deschide modulul pentru laboratoare al aplicaţiei speciale de colectare a datelor în cadrul PNCT.• va înscrie numai rezultatele pozitive (microscopii şi culturi) ale examenelor efectuate în scop diagnostic, ca şi toate rezultatele pentru monitorizarea tratamentului, indiferent dacă sunt pozitive sau negative, precum şi rezultatele antibiogramelor corespunzătoare culturilor pozitive.• înscrierea rezultatelor se va face după o prealabilă căutare a pacientului mai întâi în baza de date naţională, apoi şi în cea locală.• rezultatele examenelor microscopice şi ale culturilor vor fi notificate atât de către laborator, cât şi de către dispensarul de pneumoftiziologie ca „pozitiv” sau „negativ” pentru fiecare eşantion în parte, iar pentru un control bacteriologic (care constă în 2 sau 3 eşantioane de produs), dispensarul va înregistra şi un rezultat concluziv.• specia de micobacterie identificată în culturile pozitive va fi notificată numai pentru examenul bacteriologic iniţial, efectuat pentru diagnosticul episodului de boală respectiv. Ea poate avea o singură valoare, chiar dacă mai multe eşantioane însămânţate au fost pozitive la culturi.• Rezultatele antibiogramelor pot fi redate ca „sensibilitate” sau „rezistenţă” la fiecare din medicamentele testate.• Pentru examenele care nu se efectuează în laboratorul respectiv (culturi, identificarea speciei de micobacterie, antibiograme) sau pentru lipsa unuia sau a două eşantioane la un control, starea înscrisă în dreptul examenului (eşantionului) respectiv va fi „neaplicabil”, iar pentru examenele neefectuate din alte cauze (produs necorespunzător, lipsă medii, lipsă temporară de personal) se va selecta starea „neefectuat”.

În server se va face comparaţia între rezultatele bacteriologice notificate de laboratoare şi cele transmise de dispensarele de pneumoftiziologie. Pentru ca această comparaţie să fie corectă este absolut necesar ca datele înscrise de cele două tipuri de unităţi să fie identice. În urma comparării rezultatelor, cele care nu sunt înscrise şi de dispensare (necomunicate), ca şi cele neconcordante cu cele înscrise de către acestea (comunicate diferit) vor fi semnalate atât dispensarelor, cât şi laboratoarelor. După primirea acestor tipuri de atenţionări unităţile respective vor lua legătura pentru a se pune de acord.

Înregistrarea, eliberarea şi transmiterea rezultatelor de către laboratoarele care primesc produse sau culturi de la un alt laborator se va face folosind aceleaşi formulare standardizate, prezentate în anexa 17.

8

80

INDICATORI PENTRU APRECIEREAEFICIENŢEI LABORATORULUI

Raport periodic (anual) asupra volumului de muncă si situatia personalului la LNR, conform anexei 19.

Reţeaua Naţională a Laboratoarelor de micobacteriologie constituie sursă de informaţie operaţională şi epidemiologică.

Registrul de laborator (anexa 18) oferă următoarele informaţii:• numărul total al pacienţilor examinaţi,• numărul BST examinaţi,• numărul de frotiuri examinate/1BST,• numărul de cazuri noi depistate cu rezultate pozitive la examenul microscopic,• numărul de pacienţi sub tratament monitorizat,• numărul de frotiuri pentru monitorizarea tratamentului per pacient,• numărul de pacienţi cu frotiuri negative la sfârşitul fazei iniţiale a tratamentului,• numărul de pacienţi cu frotiuri negative la mijlocul fazei de continuare a tratamentului,• numărul de pacienţi cu frotiuri negative la sfârşitul tratamentului.

De asemenea, Registrul de laborator poate să ofere informaţii utile despre volumul de lucru, performanţa şi caracteristicile demografice ale pacienţilor examinaţi:• numărul de frotiuri examinate pe zi lucrătoare,• numărul examinărilor microscopice per asistent,• proporţia cazurilor pozitive la microscopie printre BST,• proporţia cazurilor pozitive la examinarea primei spute,• creşterea numărului de cazuri pozitive după examinarea celei de-a doua spute,• creşterea numărului de cazuri pozitive după examinarea celei de-a treia spute,• creşterea numărului de confirmări la examinarea celei de a treia spute,• proporţia pacienţilor examinaţi pentru monitorizarea tratamentului,• numărul frotiurilor examinate pentru un caz,• numărul relativ de microscopii efectuate pentru monitorizarea tratamentu lui/laborator,• proporţia BST pe grupe de vârstă şi sex.

8

81

Timpul de obţinere a rezultatelor, folosind metodele clasice de laborator

Timpul de la primirea probelorpână la eliberarea rezultatelor

Rezultatul raportat clinicianului

1 zi BAAR

3-4 săptămâni (până la 8 săptămâni) Cultura micobacterii

4-5 saptămâni Identificarea M tuberculosis

6-7 săptămâni Antibiograma

Rata pozitivităţii la microscopie:• microscopii pozitive/total microscopii × 100 = 5-10%

Rata microscopiei pozitive la cazurile noi:• microscopii pozitive cazuri noi/total microscopii cazuri noi × 100 = 10%

Rata pozitivităţii la cultură:• Culturi pozitive/total culturi × 100 = 5-10%

Rata pozitivităţii culturilor la cazurile noi:• Culturi pozitive cazuri noi/total culturi cazuri noi × 100 = 10%

Rata contaminării culturilor:• Culturi contaminate/total culturi × 100 = 2-5%

Rata contaminării tuburilor de cultură:• Tuburi contaminate/total tuburi însămânţate × 100 = 5-7%

8

82

Anexe

Anexa 1. Diagrama organizării reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie

Suce

ava

Vas

lui

Nor

d E

st

Tul

cea

Vra

ncea

Sud

Est

Prah

ova

Giu

rgiu

Tel

eorm

an

Sud

Dol

j

Gor

j

Olt

Vâlc

ea

Sud

Ves

tC

raio

va

Ara

d

Hun

edoa

ra

Ves

tD

eva

Biho

r

Clu

j

Satu

Mar

e

Nor

d V

est

Clu

j-Nap

oca

Alb

a

Cov

asna

Har

ghita

Sibi

u

Cen

tru

Sect

or 1

Sect

or 2

Sect

or 3

Sect

or 4

Sect

or 5

Sect

or 6

Bucu

rest-

Ilfov

Labo

rato

r

Clu

j-Nap

oca

83

Anexa 2. Model pentru fişă de temperatură şi umiditateSe adaptează pentru fiecare situaţie în parte, cu menţionarea valorilor de

acceptate şi de alertă stabilite. Pentru frigider nu se consemnează umiditatea.SPITALUL ........................................................ Cod………….LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE

FIŞA MONITORIZARE TEMPERATURĂ (ŞI UMIDITATE) Nr. ............Incinta (camera, termostatul, frigiderul) ....................... nr. ........

Perioada/luna ..................................Parametri specificaţi: temperatură ..... °C ± .... °C

umiditate …….%

Ziua Ora Valoare citită °C

Umiditate%

Operator Semnătura Ora Valoare

citită °CUmiditate

%Operator

Semnătura Observaţii

1. 7 142. 7 143. 7 144. 7 145. 7 146. 7 147. 7 148. 7 149. 7 1410. 7 1411. 7 1412. 7 1413. 7 1414. 7 1415. 7 1416. 7 1417. 7 1418. 7 1419. 7 1420. 7 1421. 7 1422. 7 1423. 7 1424. 7 1425. 7 1426. 7 1427. 7 1428. 7 1429. 7 1430. 7 1431. 7 14

Ediţia…..Revizia Verificat

84

Anexa 3. Model de fişă pentru monitorizarea funcţionării lămpii UVPentru fiecare lampă se completează câte o fişă.

Spital …………………

Laborator Analize Medicale……………. Cod …………

FISA MONITORIZARE FUNCTIONARE LAMPA UVNr. ............

Incinta (camera, termostatul, centrifugi, HSB, colorare, spalator, etc.) ...........

Lampa UV nr. .........

Perioada/luna ..................................

Report ……………….. ore de funcţionare

Data Ora deschideriiLampii UV

Ora închideriiLampii UV

Operator Verificat

Total ……………….ore de funcţionare în perioada ……………………Total …………. ore de funcţionare cu reportOre funcţionare recomandate de producător ……………….

Verificat DataEdiţia …. Revizia ….

85

Anexa 4. Model pentru monitorizarea încarcăturii microbieneSe folosesc fişe similare atât pentru incinta HPB cât şi pentru încăperile

laboratorului.

SPITALUL............................................................ Cod .............LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE

FIŞĂ PENTRU MONITORIZAREA ÎNCARCĂTURII MICROBIENE

Nr. ............Incinta ....................... nr. ........

Perioada/luna .................................. Frecvenţa testării ..........

Metoda …………………………..

Limite de alertă > …...….. ufc/m3 Limite de acţiune > …...…… ufc/m3

Ziua/ora Punctul testării Lot mediu Valoarea

înregistrată Operator Semnătura Observaţii

Verificat semnăturaData

Ediţia ….. Revizia

86

Anexa 5. Model pentru fişa (caietul) de monitorizare a aprovizionării cu apă, gaz, electricitate

Spital …………………Laborator Analize Medicale ……………. Cod …………

Data Ora Sistat alimentarea cu

Durata Cauza Descriere succintă

Persoane afectate/ efecte

Măsuri luate

Vizat Medic şef laborator

Ediţia ..... Revizia Verificat

Anexa 6. Model pentru fişa profesională

SPITALUL ............................................................. Cod ..............LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE

Fişa profesionalăNumele şi prenumele: ................................................................................Funcţia: ......................................................................................................Studii: ........................................................................................................

Nr.Crt.

Instruiri, perfecţionări, simpozioane, congrese, publicaţii

Perioada/locul instruirii sau publicaţiei

Înregistrări(diplome/certificate)

Ediţia ............ Revizia Verificat

87

Anexa 7. Model pentru registrul CICMCod…………..

Data Frotiu nr. Rezultat prima citire

Nume cititor 1 Rezultat a doua citire

Nume cititor 2 Observaţii*

* se menţionează toate aspectele care ar fi putut genera rezultate discordante între cei doi cititori: scorul sputei, etalare neuniformă, frotiuri prea groase sau prea subţiri, rezultatul culturii – cu menţiune dacă este examinare pentru diagnostic sau monitorizare. Se va nota dacă vreuna dintre citiri s-a făcut de către personal în formare.

88

Anexa 8. Model de Proces verbal de recepţie a materialelor de laborator

SPITALUL............................................................. Cod ...............LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE

PROCES VERBAL DE RECEPŢIE NR………

BENEFICIAR: LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE

FURNIZOR: ...........................................................................

În urma solicitării beneficiarului prin comandă, s-au livrat produse în forma şi cantitatea menţionată.

DATA INTRĂRII: ..............................FACTURA NR. ………………………

Livrarea corespunde din punct de vedere:– cantitativ cu cantitatea din comandă DA/NU .........................................................................................................................................– al denumirii, al formei produsului şi identificării lui DA/NU ...........................................................................................................................– calitativ, conform specificaţiilor din referatul de necesitate şi certifica-

tului de calitate DA/NU ..................................................................................................................................– al termenului de valabilitate DA/NU ..........................................................................................................................................– al seriei şi lotului de pe ambalaje DA/NU ..........................................................................................................................................

Denumire produs: ...................................................................Cantitatea: ...................................................................Lot nr. ...................................................................Data producerii ...................................................................Data expirării: ...................................................................

Am primit şi recepţionat Am predat........................................ ............................................................................... .......................................

Ediţia ….. Revizia ................

89

Anexa 9. Model pentru registrul cu evidenţa calităţii mediilor de cultură folosite

Cod…………..Data

folosiriiLot

mediuProdus

dataExpiră data

Nr. tuburi

infectate

Nr. tuburi mediu

spongios

Mediu uscat

Nr. tuburi aspect

corespunzător

Observaţii

90

Anexa 10. Model de fişă pentru controlul calităţii mediilor de cultura pentru micobacterii

Spital …………………Laborator Analize Medicale ...................... Cod ...............

CONTROLUL CALITĂŢII MEDIILOR DE CULTURĂ PENTRU MICOBACTERII

Responsabil .....................................................................................Lot de mediu .................................. produs la data ............................. expiră la data....................................Producător .................................................................................................................Data recepţiei în laborator ...............................................................Data iniţierii controlului ..................................................................Condiţii de păstrare a mediului în laborator ...............................................................Data intrării în lucru a lotului .....................................................................................Data epuizării lotului ..................................................................................................

CONTROLUL STERILITĂŢII MEDIILOR…………. tuburi neînsămânţateînchise ermetic, incubate la 37° C

Zile (control)0 7 14 21 28 42 60

Cu aspect nemodificat

Cu mucegaiInfecţie cu alti germeni, la suprafaţă DeshidratateCu fisuri în mediuCu culoarea modificatăCu lichid de condens la recepţieCu bule în partea de jos a mediuluiCu dezlipirea mediului de tubCu infectie evidentă în grosimea mediului

CONTROLUL CALITĂŢII NUTRITIVE A MEDIULUIControl

ZileNr. colonii crescute pe 10 tuburi însămânţate (tulpina H37Ra) inocul ………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21 zile30 zile

CENTRALIZAREA REZULTATELOR CULTURILOR PENTRU LOTUL FOLOSITNr. culturi Nr. tuburi Culturi pozitive Culturi contaminate Tuburi contaminate

21z 30 z 45 z 60 z 72h 21z >30z 72h 21z >30z

% % % % % % % % % %% % %

CENTRALIZATREA INFORMAŢIILOR PENTRU LOTUL FOLOSITTotal tuburi folosite

Nr. tuburi cu aspect corespunzator la însămânţare

Nr. tuburi infectate înainte de folosire Mediu spongios

Controlul decontaminării

Agresivitatea decontaminariiMucegai Alti microbi

La suprafaţă În grosime

Data: Verificat: Medic şef laboratorEdiţia ….. Revizia ....................... ................................

91

Anexa 11. Modele de etichete pentru soluţiile preparate în laborator

Spitalul ……………………….Laboratorul de analize medicaleLocalitatea ………………

DECONTAMINARE

Soluţie: HIDROXID DE SODIUConcentraţia: 4%

Data preparării: ..................... Expiră ..................

Spitalul ……………………….Laboratorul de analize medicaleLocalitatea ………………

DECONTAMINARE

Soluţie: ACID CLORHIDRICConcentraţia: 8%

Data preparării: ..................... Expiră ..................

Spitalul ……………………….Laboratorul de analize medicaleLocalitatea ………………

COLORATIA ZIEHL-NEELSEN

Soluţie: FUCSINAConcentraţia: 0,3%

Data preparării: ..................... Expiră ..................

Spitalul ……………………….Laboratorul de analize medicaleLocalitatea ………………

COLORAŢIA ZIEHL-NEELSEN

Soluţie: Acid clorhidric + alcoolConcentraţia: 3 ml + 97 ml

Data preparării: ..................... Expiră ..................

Spitalul ……………………….Laboratorul de analize medicaleLocalitatea ………………

COLORATIA ZIEHL-NEELSEN

Soluţie: ALBASTRU DE METILENConcentraţia: 0,3%

Data preparării: ..................... Expiră ..................

Spitalul ……………………….Laboratorul de analize medicaleLocalitatea ………………

DECONTAMINARE

Soluţie: 92,5 ml HIDROXID DE SODIU 4% + 7,5 ml ALBASTRU BROMTIMOL 0,039%

Data preparării: ..................... Expiră ..................

Spitalul ……………………….Laboratorul de analize medicaleLocalitatea ………………

APĂ DISTILATĂ STERILĂ

Data preparării: ..................... Expiră ..................

92

Anexa 12. Necesarul de materiale consumabile şi substanţe chimice pentru o examinare microscopică şi pentru o cultură

A. Examinare microscopică

Denumire substanţe şi materiale sanitare Unitate de măsură Consum/frotiu

Acid clorhidric 37% p.a. ml 0,15

Recoltor spută buc. 0,5

Registru buc. 0,0004

Albastru metilen g 0,015

Alcool etilic 96° ml 5

Lame port obiect buc. 1

Mască FFP2 cu filtru HEPA buc. 0,4

Fenol g 0,25

Formular solicitare buc. 1

Fuxina bazică g 0,015

Alcool medicinal ml 0,01

Ambalaj de unică folosinţă pentru deşeuri infecţioase buc. 0,1

Ansa bacteriologică Ni Cr buc. 0,0002

Portansă buc. 0,0004

Container pentru transport spută, izoterm 0,0006

Creion grafit buc. 0,01

Cutii pentru lame buc. 0,0014

Manuşi protecţie buc. 2

Pipete Pasteur (3 ml, sterile ) buc. 1

Piseta (sticla pentru spalare) buc. 0,001

Halate examinare buc. 0,0012

Hârtie de filtru buc. 0,0008

Ulei imersie ml 0,1

Xilen ml 1

Pâlnie sticlă diametru 80 mm buc. 0,001

Saci autoclavabili buc. 0,01

Stative pentru lame aluminiu buc. 0,0001

Sticlă picurătoare albă 100 ml buc. 0,0001

Sticlă picurătoare brună 100 ml buc. 0,0002

Microscop binocular buc. 0,0002

Frigider pentru păstrarea prelevatelor buc. 0,0002

Notă: Cunoscând preţul unitar se poate calcula costul pentru fiecare investigaţie

93

B. CulturăDenumire substanţe şi materiale sanitare – bacteriologie BK Unitate de măsură Consum/culturăMediu Lowenstein-Jensen buc. 3Acid clorhidric p.a. ml 1Hidroxid de sodiu grame 5Albastru brom timol grame 0,02Alcool etilic 96° ml 5Hota cu flux de aer laminar buc. 0,001Arzător piezoelectric (lampă de laborator)/ bec Bunsen buc. 0,002295Eprubete sterile 16/100 mm buc. 1Ceas semnalizator 0,002Cilindru gradat buc. 0,0001Creioane (Marker) permanente buc. 0,0013Criotub steril (2 ml) buc. 0,003Distilator apa buc. 0,00001Dispenser solutie HCL buc. 0,0016Dispenser solutie NaOH buc. 0,003Fenol g 1Frigider medii de cultură buc. 0,0002Galeată colectare material infecţios buc. 0,0014Halate examinare buc. 0,01178Hârtie filtru buc. 0,0008Incubator pentru culturi buc. 0,001Indicator eficienţa sterilizării buc. 0,00001Lampă UV buc. 0,00001Manuşi protecţie pereche 1Mască FFP2 cu filtru HEPA buc. 0,4Perii spălat sticlăria buc. 0,002Pâlnie sticlă diametru 80 buc. 0,01Pipeta sticla buc. 0,01Pipete Pasteur cu pară integrată, unică folosinţă, 3 ml, sterile buc. 2Recoltor spută 0,5Pipete gradate 2 ml, sticlă buc. 0,001Lupă buc. 0,0003Saci autoclavabili buc. 0,006903Suporturi pentru incubare culturi buc. 0,08Substanţe dezinfectante clorigene g 5Autoclav vertical buc. 0,0002Vortex buc. 0,0002Centrifugă buc. 0,002

Notă: materialele necesare pentru identificarea micobacteriilor sunt menţionate în capitolul Identificarea micobacteriilor din „Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005, pag. 42-54.”

94

C. ANTIBIOGRAMA

Denumire substanţe şi materiale sanitare Unitate de măsură Consum/abAlbastru metilen g 0,015Alcool etilic absolut ml 5,000Criotub steril (2 ml) buc. 1,000Eprubete 16/160 buc. 3,000Fenol g 0,250Frigider medii buc. 0,000Fuxina bazică g 0,015Halate examinare buc. 0,001Indicator eficienţa sterilizării buc. 0,0000122Lame port obiect buc. 1,000Mască HEPA 3M FFP2 buc. 0,010Para/dispozitiv pentru pipetare 0,000Pâlnie sticlă diametru 80 buc. 0,001Pipete gradate 2 ml, sticlă buc. 0,001Saci autoclavabili buc. 0,010Tulpina M. tuberculosis ATCC buc. 0,010Ulei imersie ml 0,100Verificare metrologică 1 termometru frigider medii buc. 0,0001Trusa cu mediu Lowenstein-Jensen pentru test buc. 1

Anexa 13. Dotarea cu aparate, instrumentar şi alte materiale de laborator

Denumire Laborator NivelI II III LNR

Microscop binocular (obiective plan acromate: 10×, 20×, 40×,100× - cu imersie), oculare 10×

1 1-2 1-2 2-3

Microscop UV (obiective plan acromate: 10×, 20×, 40×), oculare 10× * * * *Microscop didactic 1Bec Bunsen 1 2 3 3-4Lampă UV 1-2 2-3 3-4 3-4Ceas semnalizator cu cadran gradat în minute până la 60 min. 2 3 3 4Stativ pentru uscat lame 2-5 3-10 3-10 5-10Pisetă de 250-500 ml 4 5 5 6Autoclav vertical pentru bacteriologie, capacitate 70-90 litri 1 1-2 1-2 1-2Balanţă (minim 0,02 g - maxim 250-300 g), sensibilitate 1 mg 1 1 1 1Camera termostat 36-37o C, capacitate 5-8 mc 1 1 1

95

Denumire Laborator NivelI II III LNR

Vortex 1 1 1Centrifugă cu protecţie, rotor unghiular cu 24-32 cuve, cu răcire, forţă relativă de centrifugare 2500-3000× g

1 1 2 2

Balanţă pentru echilibrarea tuburilor pentru centrifugă 1 1 1 1pH metru 1 1 1Distilator pentru apă 1 1 1 1Etuvă 1-2 1-2 1-2Frigidere cu capacitate 140-240 litri 1 2 3 3Hotă de protecţie bacteriologică clasa II 1 1 2Suporturi pentru incubarea înclinată a tuburilor de cultură 5-10 5-15 10-15Suporturi pentru incubarea verticală a tuburilor de cultură 5-10 20-30 30-75Pense 3 10 10 15Cilindri gradaţi de diferite capacităţi 2 5 5 5-10Pâlnii cu diametrul de 5-15 cm 4 5 5 5Hârtie de filtru calitativă da da da daCoşuri autoclavabile pentru eprubete 5-10 10-15 10-20Lupă 6×, 8× 1 1 1Mine de pix albastre şi roşii 10-15 15-20 20-25 25-35Marker permanent 10-12 10-15 10-20Pară de cauciuc cu aspirare şi evacuare controlată, de 5-10 ml 4-6 4-6 6-8Perii pentru spălat eprubete şi sticlărie 15 15-20 15-25Uscător pentru lame cu termostat, temperatura maximă 65° C, pentru curent alternativ (dimensiune 27/39 cm)

1 1 1 1

Sticle brune cu capac filetat 3 10 10-15 10-20Sticlă picurătoare 5 5 5 5Cutii cu capac pentru lame ** ** ** **Diamant pentru scris lame, în montură metalică 1 1 1 1Recipiente (găleţi) cu capac pentru colectarea deşeurilor infecţioase 2 2-3 3-7 5-10Port ansa din aluminiu cu manşon de plasticcu lungimea totală de 24 cm

2 2-4 4-6 5-6

Suport pentru colorare 1 1-2 1-3 1-3Masa pentru microscop ** ** ** **Masa de laborator pentru lucru ** ** ** **Masa pentru registre ** ** ** **Dulap pentru reactivi şi sticlărie ** ** ** **Scaune rotative, cu înălţime reglabilă ** ** ** **

* În laboratoarele în care se efectuează mai mult de 35 – 50 frotiuri zilnic** Cantitate în funcţie de volumul de lucru

96

Anexa 14. Model de etichete pentru aparatePe eticheta echipamentelor de măsurare se scrie codul din procedura

generală referitoare la echipamente.

Anexa 15. Model pentru registrul de evidenţă a sterilizării Cod………………….

Data Autoclav nr. Durata Parametrii de sterilizare(temperatură, durată)

Materialul sterilizat

Indicator de eficienţă a sterilizării

ResponsabilDe la ora

La ora

Verificat

Ediţia ………. Revizia ….

Cod ..........Denumire echipament .............................

Seria ................... nr. inv. ...........................

DEFECTde la data ...................................

Denumire echipament....................................................................Seria .................. nr. inv. .............................

ETALONAT / VERIFICAT METROLOGIC

Data ……………………..

Semnătura metrolog ……………. Marca …………..DATA URMĂTOAREI ETALONĂRI /

VERIFICĂRI ………………………

Cod ..........Denumire echipament .............................

Seria ................... nr. inv. ...........................

ÎN CONSERVAREde la data ...................................

Cod ..........Denumire echipament .............................

Seria ................... nr. inv. ...........................

FUNCŢIONAL

97

Anexa 16. Substanţe chimice folosite în laboratorul de micobacteriologie

DEN

UM

IRE

(sin

onim

e)Fo

rmul

a chi

mic

ăU

tiliz

are

Toxi

cita

teD

LM (g

, ml)

/LM

E (m

g/m

3 )*Pe

ricol

de i

ncen

diu

Inco

mpa

tibili

tate

cu:

Obs

erva

ţii

XIL

OLU

LC

6H4(C

H3) 2

Cur

ăţar

ea u

leiul

ui d

e im

ersie

de

pe l

ame d

upă e

xam

inar

ea

micr

osco

pică

cuta

nată

, dig

estiv

ă, re

spira

torie

, ocu

lară

15 m

lLi

chid

infla

mab

il,

punc

t de a

prin

dere

27

-32°

C

Pute

rnic

oxid

ant

Inco

mpa

tibil

cu ac

izii

pute

rnici

ALC

OO

LUL

ETIL

IC(E

tano

l)C

H3C

H2O

H

Solu

ţia p

entru

dec

olor

are (

colo

raţia

Z

N şi

aura

min

ă - rh

odam

ină)

, de

zinf

ecţia

supr

afeţ

elor,

mâin

ilor,

instr

umen

telo

r

dige

stivă

, ocu

lară

1900

mg/

m3

Ext

rem

de i

nflam

abil

Rea

cţio

neaz

ă vio

lent c

u ox

izii

pute

rnici

(dio

xid

de p

otas

iu,

plat

ină,

sodi

u)

Con

cent

raţia

opt

imă

cu ef

ect b

iocid

50

-70%

FEN

OLU

L(h

idro

xibe

nzen

, ac

id ca

rbol

ic)C

6H5O

H

În co

mpo

ziţia

solu

ţiilo

r de

colo

rare

(col

oraţ

ia Z

iehl

Nee

lsen)

, D

ezin

fect

ant p

entru

supr

afaţ

a de

lucr

u.

cuta

nată

, dig

estiv

ă, re

spira

torie

, ocu

lară

8-15

g

Rea

cţio

neaz

ă cu

subs

tanţ

ele

oxid

ante

, cau

zând

aprin

dere

sau

risc d

e exp

lozi

e. In

com

patib

il cu

hi

poclo

rit d

e sod

iuFO

RM

ALD

EHID

A

(met

anal,

met

il ald

ehid

ă)H

CH

O(3

7-41

%)

Dez

infe

ctan

t pen

tru h

otele

de

prot

ecţie

bio

logi

că, c

a vap

ori.

resp

irato

rie,

dige

stivă

, cut

anat

ă, oc

ular

ă

10-2

0 m

l sol

uţie

40

% (I

nger

at)

Punc

t de

aprin

dere

= 5

00 CPu

tern

ic ox

idan

t. In

com

patib

il cu

feno

lul ş

i ure

ea

Solu

ţia co

ncen

trată

de

păs

treaz

ă înt

re

21-2

8° C

ZIN

CR

eacţ

ia n

itrat

redu

ctaz

ei

dige

stivă

, res

pira

torie

cloru

ra d

e zin

c 3-

6 g,

sulfa

t de

zinc

5-1

5 g

AC

IDU

L C

LORH

IDRI

C(A

cid m

uria

tic)

(8-3

7%)

HC

l

Solu

tie d

ecol

oran

tă co

lora

ţia

ZN

. Neu

traliz

are,

culti

vare

a m

icoba

cter

iilor

.di

gesti

vă, r

espi

rato

rie15

-20

ml

7 m

g/m

3Fo

arte

infla

mab

ilR

eacţ

ione

ază v

iolen

t cu

baze

le,

perm

anga

natu

l de p

otas

iu,

Cu,

Zn

NIT

RAT

DE

SO

DIU

Testu

l Nitr

at re

duct

aza.

dige

stivă

30 g

AU

RAM

INĂ

(dim

etil

benz

enam

ină)

Col

oraţ

ia fl

uore

scen

tădi

gesti

vă, c

utan

ată

Inco

mpa

tibil

cu ag

enţii

put

erni

c ox

idan

ţiG

LUTA

RALD

EHID

A(d

iald

ehid

ă glu

taric

ă)O

CH

(CH

2) 3CH

OD

ezin

fect

ant

conj

unct

ivală

, oc

ular

ă, re

spira

torie

0,8

mg/

m3

Rea

cţio

neaz

ă vio

lent c

u su

bsta

nţe o

xida

nte

PER

MA

NG

AN

AT D

E

POTA

SIU

(acid

per

man

gani

c, cr

istale

C

ondy

)K

MnO

4

Col

oraţ

ia fl

uore

scen

tădi

gesti

vă,

resp

irato

rie,

cuta

nată

, ocu

lară

5 m

g/m

3

Pute

rnic

oxid

ant,

poat

e dec

lanşa

ap

rinde

rea

mat

eria

lelor

co

mbu

stibi

le

Rea

cţio

neaz

ă vio

lent s

au în

am

este

c cu

o lar

gă va

rieta

te

de co

mpo

nent

e org

anice

sau

anor

gani

ce sa

u pu

lber

i met

alice

Se re

com

andă

ut

iliza

rea

echi

pam

entu

lui d

e pr

otec

ţie

98

* DLM (g, ml) = doza limită mortală ; LME (mg/m3)= limita maximă pentru expunere• Pentru neutralizarea vaporilor restanţi de aldehidă formică se utilizează o cantitate de amoniac egală cu

jumătate din cantitatea de aldehidă formică utilizată şi un timp de expunere de 3 ore.• Se verifică de fiecare dată informaţia din eticheta produsului utilizat

DEN

UM

IRE

(sin

onim

e)Fo

rmul

a chi

mic

ăU

tiliz

are

Toxi

cita

teD

LM (g

, ml)

/LM

E (m

g/m

3 )*Pe

ricol

de i

ncen

diu

Inco

mpa

tibili

tate

cu:

Obs

erva

ţii

HID

ROX

ID D

E S

OD

IU

(NaO

H)

Om

ogen

izar

e/D

econ

tam

inar

e - c

ultiv

area

mico

bact

eriil

orre

spira

torie

, cu

tana

tă, o

cular

ă2

mg/

m3

Rea

cţio

neaz

ă put

erni

c cu

ames

tec c

loro

form

-met

anol

şi

cu ac

izii

tari,

Al,

Zn

Se re

com

andă

ut

iliza

rea

echi

pam

entu

lui d

e pr

otec

ţie

HIP

OC

LORI

ŢII

Dez

infe

ctan

t pav

imen

t, su

praf

eţe,

sticlă

rie d

e lab

orat

or

Dig

estiv

ă,C

utan

ată –

irita

nt,

la co

ncen

traţii

de

5% şi

coro

ziv,

la co

ncen

traţii

de 1

0%.

La co

ntac

tul c

u ba

zele

dega

jă ga

ze o

trăvi

toar

e; A

cţiu

ne b

iocid

ă fa

voriz

ată d

e pH

acid

CLO

RAM

INEL

ED

ezin

fect

ant p

avim

ent,

supr

afeţ

e, sti

clărie

de l

abor

ator

Prin

com

busti

e fo

rmea

ză g

aze

toxi

ce şi

irita

nte.

Pot fi

abso

rbite

de

org

anism

prin

in

halar

e sau

inge

stie.

Irita

nt co

njun

ctiv

al (o

cular

ă)

1,45

mg/

m3

(15

min

)

Subs

tanţ

a tre

buie

ţin

ută l

a înt

uner

ic şi

înch

isă er

met

ic;

subs

tanţ

a tre

buie

pr

oteja

tă d

e căld

ură;

Pute

rnic

oxid

ant.

Exp

lozi

v di

n am

este

c cu

acet

ilene

, ete

r, am

oniu

.

În so

luţii

neu

tre

sau

acid

e au

acţiu

ne

pute

rnic

germ

icidă

.În

solu

ţii al

calin

e au

pute

re b

acte

ricid

ă re

dusă

. Pr

ezen

ţa m

ater

iei

orga

nice

le re

duce

ac

tivita

tea b

iocid

ă.PE

ROX

IDU

L D

E

HID

ROG

EN(h

idro

pero

xid)

H2O

2

Iden

tifica

rea m

icoba

cter

iilor

, de

zinf

ecta

nt, a

ntise

ptic

Res

pira

torie

, cu

tana

tă,

Con

junc

tivală

, co

rnee

1,4

mg/

m3

Com

busti

e sp

onta

nă în

cont

act

cu su

bsta

nţe

com

busti

bile

Pute

rnic

oxid

ant.

Inco

mpa

tibil

cu F

e, C

u, Z

n, A

g, C

rSe

lucr

ează

cu m

ănuş

i

AM

ON

IAC

NH

3N

eutra

lizar

ea va

poril

or d

e for

mol

C

onju

nctiv

ală,

resp

irato

rie, d

iges

tivă

500p

pm-

resp

irato

r,20

-30m

l di

gesti

v

Con

tact

ul cu

cupr

ul, a

lamă

dete

rmin

ă exp

lozi

i

RHO

DA

MIN

A(ro

şu ca

lcozi

nă)

C28

H30

N2O

3HC

l

Dig

estiv

ă, oc

ular

ă, re

spira

torie

, cut

anat

ă2

mg/

kgIn

com

patib

il cu

agen

ţi ox

idan

ţi pu

tern

iciSe

lucr

ează

cu m

ănuş

i, ve

ntila

ţie ad

ecva

tă.

FOSF

ATU

L M

ON

OPO

TASI

CA

LBA

STR

U D

E

BRO

MT

IMO

LIn

dica

tor d

e PH

Lim

ite d

e pH

6,2

-7,6

99

Anexa 17. Completarea formularelor de solicitare/rapoartare examen bacteriologic pentru tuberculoză

Unitatea care solicită .................................................... Cod:Medic solicitant (parafa) ..............................................

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTAREEXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZĂ

Nume pacient ................................................................................. CNP Adresa ........................................................................................ Data naşterii ....../ ....../ .......... Sex M FCod pacient/Fişa nr. ....................................................... FO/Nr. registru consultaţii .........................................Recoltat de ......................................................... La data ....... / ......../ ............ Nr. identificare produs ..............Examenul solicitat M C ABG: HR ; extinsă Scop examen Diagnostic/Monitorizare respectiv T Categoria de bolnav Caz Nou/Recidivă/Eşec/Abandon/Transfer/Cronic Alt produs decât sputa ................

ORGANIZAŢIA .............................. LABORATORUL ..............................Adresa: ............................................... Telefon/Fax/e-mail: ..............................Aspectul sputei: sero-mucoasă (M) muco-purulentă (P) hemoptoică(H) saliva (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)

Data primirii probei ......./ ....../ .............Nr. Reg. Laborator .....................................Data eliberării rezultatului ......./ ....../ .........Semnătura de primire rezultat ......................

Procedura aplicată: Direct Centrifugare Coloraţie Z-N Fluorescenţă Nu se prelucrează Motivul .............................................................. (se trece nr. specimenului în

cauză)Efectuat ........................................ Verificat ............................... Validat (şef laborator) ....................................

(Semnătura şi parafa) (Semnătura şi parafa)

REZULTATE CULTURĂ (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)

Data primirii probei ......./ ....../ .............Nr. Reg. Laborator .....................................Data eliberării rezultatului ......./ ....../ .........Semnătura de primire rezultat ......................

Identificare: complex tuberculosis alte micobacterii ........

Procedura aplicată: Cu picătura Centrifugare Nu se prelucrează Motivul ............................................................... (se trece nr. specimenului în cauză)Efectuat ................................... Verificat ..................................... Validat (şef laborator) ...................................

(Semnătura şi parafa) (Semnătura şi parafa)

Rezultatul se referă numai la produsul examinat.Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent şi numai integral.AUTOCOPIATIVE: în 3 exemplare:

- originalul se va retuma solicitantului cu rezultatul microscopiei,- prima copie se va retuma solicitantului cu rezultatul culturii,- a 2-a copie se va păstra în arhiva laboratorului timp de cel puţin 2 ani.

Specimen Rezultat Pozitiv (grade) BAAR

3+ 2+ 1+ 1-9A B C

Specimen RezultatPozitiv (grade)

3+ 2+ 1+ 1-30colA

B

C

100

Completarea formularelor de solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoză

Prima parte din acest formular este completată de medicul pneumolog care solicită examenul bacteriologic.În cazul în care această parte este incompletă sau incorectă, ilizibilă, se returnează celui care a completat-o şi

probele nu se lucrează!Unitatea care solicită: Se scrie spitalul/sanatoriul/dispensarul care face solicitarea. În cazul spitalelor şi sanatoriilor

se va scrie şi secţia/etajul/pavilionul/salonul unde este internat bolnavul, în funcţie de structura organizatorică a unităţii respective. Medicul solicitant va parafa formularul.

Nume pacient: Se scrie citeţ numele şi prenumele pacientului cu majuscule de tipar.Cod numeric personal (CNP): Scris corect, citeţ, din cartea de identitate sau buletinul de identitate al pacientului.

În condiţiile în care pacientul nu are cod numeric personal se va consemna sexul şi data naşterii în ordinea: 1 (pentru M), 2 (pentru F) şi aa.ll.zz, în primele 7 spaţii destinate CNP.

Adresa: Se scrie adresa la care locuieşte în prezent: judeţ, localitate, stradă, număr, cu majuscule de tipar.Sex: Se va bifa sexul pacientului: (M sau F).Codul pacientului: Se scrie codul pacientului din registrul naţional de tuberculoză, atunci când este cunoscut.Fişa de evidenţă Nr: Se notează numărul fişei de declarare dacă este cunoscut.Foaie de observaţie (FO): Numărul foii de observaţie pentru bolnavii internaţi.Nr. din registrul de consultaţii: Se completează în condiţiile în care examenul bK este solicitat pentru un suspect

de TB caz nou.Recoltate de: Se va completa în clar şi cu majuscule de tipar numele şi prenumele persoanei care a supravegheat

recoltarea.Data: Se scrie data recoltării probelor (zz.II.aa).Nr. identificare produs: Numărul corespunzător din condica de la camera de recoltare.Examenul solicitat: Examen Microscopic M; cultura C; antibiograma: ABG: HR; extinsă. în cazul în care

clinicianul solicită ABG, bifează căsuţa corespunzătoare. După primirea rezultatului culturii copiază de mână acest rezultat pe exemplarul cu rezultatul microscopiei şi returnează laboratorului local copia pe care este completat atât rezultatul microscopiei, cât şi al culturii, pentru ca acesta să o trimită laboratorului de nivel III (sau LNR-ului, dacă este arondat direct la LNR sau dacă solicită direct ABG serie extinsă). Clinicianul îşi păstrează copia cu rezultatul la microscopie, pe care a copiat de mână şi rezultatul de la cultură.

Scopul examinării: Se bifează motivul examinării cu “×”: Diagnostic sau Monitorizare; dacă se bifează Monitorizare, se notează automat şi luna de tratament în căsuţa “T”: T2 T4 T6 T8 ş.a.m.d.

Categoria de bolnav: în căsuţa respectivă se trec simbolurile în funcţie de situaţie: N(caz nou), R(recidivă), E(eşec), A(abandon), T(transfer), C(cronic).

Alt produs decât sputa: Se menţionează tipul produsului şi cantitatea în ml.Organizaţia; Laboratorul: Se trece denumirea laboratorului care lucrează proba, cu datele de identificare (adresă,

telefon).Aspectul sputei: În spaţiul corespunzător fiecărui produs (A;B;C) se va descrie aspectul macroscopic al sputei astfel:

M = seromucos; P = muco-purulent; H = hemoptoică; S = salivă.Nr. registru de laborator: Numărul corespunzător pacientului şi probelor prelucrate.Data: Data primirii în laborator şi data eliberării rezultatului (zz.ll.aa).Tabel pentru rezultate: În coloana REZULTAT se trec simbolurile NEG sau POZ în dreptul fiecărei probe.

Simbolul POZ se scrie cu roşu. Gradul de pozitivitate se va consemna prin bifarea căsuţei corespunzătoare.Nu se prelucrează. Motivul: Dacă produsul nu poate fi prelucrat se scrie pe scurt motivul.Efectuat: Se scrie în clar numele şi prenumele celui care a făcut examinarea, urmat de semnătura acestuia.Verificat şi validat: Semnătura şi parafa persoanei care a verificat şi validat rezultatele (şef laborator).Semnătura de primire rezultat: Cel care primeşte rezultatul îşi scrie în clar numele şi semnează.Nr. cultură: Coincide cu numărul examenului microscopic şi numărul din registrul de laborator atribuit bolnavului

respectiv.Tabel pentru rezultate: În coloana REZULTAT se trec simbolurile NEG sau POZ în dreptul fiecărei probe.

Simbolul POZ va fi consemnat cu roşu. Gradul de pozitivitate se va consemna prin bifarea căsuţei corespunzătoare.Identificare: Se bifează căsuţa corespunzătoare.Data: Primirii probei şi a eliberării rezultatului.Nu se prelucrează. Motivul: Dacă produsul nu poate fi prelucrat se scrie motivul.Efectuat: Se scrie în clar numele persoanei/lor care a/au făcut decontaminarea şi citirea, urmat de semnătura

acesteia/acestora.Verificat şi validat: Semnătura şi parafa persoanei care a verificat şi validat rezultatele (şef laborator).Semnătura de primire rezultat: Cel care primeşte rezultatul îşi scrie în clar numele şi semnează.

101

Anexa 18. Completarea registrului de laborator de tuberculoză pentru examenul microscopic, cultură şi antibiogramă

Eticheta de pe copertă: Exemplu: Nr. Înregistrare: 1/2 ian 2005-1980 /12 mai 2005. Următorul registru va cuprinde înregistrările: 1981 /13 mai 2005- ..........

Număr de ordine din registrul de laborator: Se acordă un singur număr fiecărui pacient, indiferent dacă s-au trimis 1 sau mai multe produse la un moment dat. Astfel, pe un rând va fi înregistrat un singur pacient cu cele 3, respectiv 2 produse recoltate în interval de 24-48 h, în funcţie de motivul examenului bacteriologic (diagnostic sau monitorizare). Se începe cu nr 1 la începutul fiecărui an calendaristic şi se continuă numerotarea până la 31 decembrie. NU se face numerotare zilnică de la 1! Se scrie pe fiecare rând numărul complet, indiferent câte cifre are. Registrul se completează cu pix/cerneală albastră. Se scriu cu pix/cerneală roşie doar rezultatele pozitive. Nu se admit ştersături sau corecturi. Dacă este necesară corectarea unor date, se barează cu o linie înregistrarea iniţială, lăsând să se vadă ce era scris iniţial şi se scrie alături informaţia corectă. Corectura o poate face numai persoana care verifică şi validează rezultatele (şeful de laborator), care va data, semna şi parafa pentru aceasta.

Data: Se vor scrie: ziua, luna şi anul (zz.ll.aa) cu cifre arabe (ex. 12.10.05 – pentru 12 octombrie 2005).

Nume şi prenume: Se scrie citeţ cu majuscule de tipar numele complet al pacientului.

Sex: Se scrie majuscula de tipar corespunzătoare sexului pacientului M sau F.Cod numeric personal (CNP): Scris corect, citeţ, din cartea de identitate sau

buletinul de identitate al pacientului, în condiţiile în care pacientul nu are CNP se va consemna sexul şi data naşterii în ordinea: 1 (pentru M), 2 (pentru F), aa.ll.zz, în primele 7 spaţii destinate CNP.

Adresa: Se scrie adresa la care locuieşte în prezent: judeţ, localitate, stradă, număr, cu majuscule de tipar.

Codul pacientului: Se scrie codul pacientului din registrul naţional de tuberculoză, atunci când este cunoscut.

Fişa de evidenţă Nr.: Se notează numărul fişei de declarare care se regăseşte în Formularul pentru solicitare/raportare la rubrica Fişa Nr.

Foaie de observaţie (F.O.): Se notează numărul foii de observaţie pentru pacienţii internaţi în spital.

Nr. din registrul de consultaţii: Se completează în condiţiile în care examenul bK este solicitat din ambulator pentru un suspect de TB.

Unitatea care solicită examenul bK: Se va completa citeţ, cu majuscule de tipar.Tipul produsului patologic: Se scriu produsele patologice prelucrate, conform

specificaţiei din formularul de solicitare.Calitatea produsului patologic: În spaţiul corespunzător fiecărui produs (A;B;C)

se va descrie aspectul macroscopic al sputei astfel:M = seromucos; P = muco-purulent; H = hemoptoic; S = saliva. Pentru alte produse

decât sputa se va scrie cantitatea primită pentru prelucrare.

102

Scopul examinării: Se bifează motivul examinării cu “x”: Diagnostic sau Monitorizare; dacă se bifează Monitorizare, se notează automat şi luna de tratament în căsuţa T: T2 T4 T6 T8 ş.a.m.d.

Rezultatele examenului microscopic: Rezultatele microscopiei se vor nota cu simbolurile NEG sau POZ în funcţie de absenţa sau prezenţa BAAR în căsuţa corespunzătoare fiecărui produs (A;B;C;).

Dacă rezultatul este pozitiv se va nota şi gradul de pozitivitate astfel: nr. BAAR/100c, 1+, 2+ şi 3+. Gradul de pozitivitate va fi scris cu roşu, pentru a ieşi în evidenţă.

Semnătura executantului: Semnează persoana care a executat procedura specifică respectivă. Observaţii: Dacă produsul nu a fost prelucrat se va consemna motivul din formularul de solicitare

Cultura: Se scriu datele citirilor la 48h, 21 zile, 30 zile, 45 zile şi 60 zile.Dacă până la data respectivei citiri nu există creştere bacteriană pentru cele 3 tuburi

pe care s-a cultivat o probă, se vor marca 3 săgeţi orizontale în coloana zilei în care a fost făcută citirea.

Dacă tuburile au rămas cu mediul nemodificat, fără creştere bacteriană până în ziua a 60-a, în această coloană se scrie: NEG.

Dacă în momentul citirii cultura este pozitivă, se scrie cu roşu gradul de pozitivitate în coloana zilei în care a fost făcută citirea. Simbolurile pentru gradul de pozitivitate sunt: nr. colonii/tub, 1+, 2+ şi 3+.

Culturile contaminate vor fi consemnate cu albastru, cu simbolul Cont urmat de cifra 1 sau 2 sau 3 (Cont/1, Cont/ 2, Cont /3) în funcţie de numărul de tuburi contaminate (unul, două respectiv trei), în coloana corespunzătoare datei citirii.

Identificare: Se scrie specia identificată din Complexul M. tuberculosis sau Alte micobacterii şi data testelor din caietul de identificare.

Semnătura executantului: Semnează persoana care a executat procedura specifică respectivă.

Repicaj: Se scrie data (zz.ll.aa.) la care a fost făcut repicajul, dacă acesta a fost necesar pentru identificare sau în vederea efectuării antibiogramei.

Antibiograma: Se bifează spaţiul corespunzător metodei folosite.Se scrie data însămânţării antibiogramei. La citire, în căsuţa “martor” se scrie gradul de

pozitivitate al acestuia ţinând cont de metoda de testare folosită. Interpretarea rezultatelor antibiogramei se face conform protocolului de lucru pentru fiecare metodă în parte.

Rezultate: se scriu simbolurile S pentru sensibil şi R pentru rezistenţă (R scris cu roşu) în coloanele INH 0,2 şi RMP 40, cu menţionarea numărului /proporţiei de colonii crescute.

Lipsa creşterii pe tubul martor se scrie: Neinterpretabil.Contaminarea cu microbi non -tb se scrie: Contaminată.Semnătura executantului: Semnează persoana care a executat procedura specifică

respectivă.

Cod: R-18-01

103

CU

LTU

RAID

ENT

IFIC

ARE

A

SemnăturaExecutant culturaData repicaj

AN

TIB

IOG

RAM

AM

etod

a Con

cent

raţii

lor a

bsol

ute

Met

oda P

ropo

rţiilo

r

Sem

nătu

raex

ecut

antu

lui

antib

iogr

amei

Prod

us A

da

ta ci

tirii

Prod

us B

da

ta ci

tirii

Prod

us C

da

ta ci

tirii

Com

plex

ulM

. tub

ercu

losis

(spec

ia)

Alte

mico

bact

erii

(spec

ia)

Data însămânţăriiData citirii

Martor

RezultatINH 0,2RezultatRMP 40

48h

21

zile

30

zile

45

zile

60

zile

48h

21

zile

30

zile

45

zile

60

zile

48h

21 zile

30

zile

45

zile

60

zile

104

Nr.

Ord

La

bD

ata

Num

e şi

pren

ume

Sex M/F

CN

PA

dres

a

Cod pacient/Fişa nr.

FO/Nr. registru consultaţii

Uni

tate

a ca

re

solic

ită

ex.b

K

Tipul produsuluipatologic

Cali

tate

apr

odus

pato

logi

c

Scopul examinării

Rez

ulta

te

exam

en

micr

osco

pic

BAA

RSe

mnă

tura

ex

ecut

antu

lui

Observaţii

AB

CD

MT

AB

C

105

Anexa 19. Raportarea anuală a datelor din reţeaua laboratoarelor de micobacteriologie

Spita

lul .

......

......

......

......

......

......

......

...Lo

calit

ate .

......

......

......

......

......

......

.....

Str .

......

......

......

......

......

.....

Nr .

......

....

Telef

on 0

2 ...

......

......

......

.... F

ax 0

2....

......

......

.……

.Si

tuaţ

ia la

bora

toar

elor p

entru

bac

terio

logi

a tub

ercu

loze

i în

anul

200

… în

jude

tul .

......

......

......

....

Tip

ul

anali

zelo

rLo

calit

ate

Pers

onal

care

par

ticip

a la

diag

nosti

cul T

BC –

num

ărE

xam

en

micr

osco

pic

Cul

tura

Med

iul

Lowe

nste

in-J

ense

n

Tota

l A

ntib

io-

gram

eLa

bora

toru

l des

erve

şte:

Med

icBi

olog

, ch

imist

, fa

rmac

istA

siste

ntTo

tal

Din

care

po

zitiv

BA

AR

Tota

lD

in

care

po

zitiv

Con

tam

inat

DAT

Spita

l T

BCSa

nato

riu

TBC

Alte

un

ităţi

sani

tare

Num

ai

exam

en

micr

osco

pic

Lab.

nive

l 1

Exa

men

m

icros

copi

c şi

cultu

ră

Lab.

nive

l 2

Exa

men

m

icros

copi

c, cu

ltură

, an

tibio

gram

ă

Lab.

nive

l 3

Not

ă:1.

Subs

tanţ

e ant

itube

rcul

oase

faţă

de c

are s

e fac

e tes

tare

a ....

......

......

......

......

......

......

...2.

Num

ele şe

fulu

i lab

orat

orul

ui ju

deţe

an...

......

......

......

......

......

......

......

......

....

3. N

umele

coor

dona

toru

lui j

udeţ

ean

al lab

orat

oare

lor B

K (i

mpl

icat d

irect

în ac

tivita

tea d

e bac

terio

logi

e a T

BC) .

......

......

...C

oord

onat

or te

hnic

jude

ţean

PN

CT

Coo

rdon

ator

jude

ţean

al la

bora

toar

elor d

e mico

bact

erio

logi

e

106

Pers

onalu

l din

labo

rato

arele

pen

tru b

acte

riolo

gia t

uber

culo

zei d

in ju

deţu

l ....

......

......

......

......

......

la 3

1 de

c 200

…..

(per

sona

l med

ical ş

i de î

ngrij

ire-c

urăţ

enie

)

Nr.

Crt.

Num

e şi

pren

ume

Cali

ficar

eVâ

rsta

, an

iE

xper

ienţ

a în

activ

itate

a de

dg.

bact

. a T

B (a

ni)

Nr.

curs

uri i

nstru

ire

pt. d

g. T

B în

ul

timii

5 an

i

Labo

rato

rul,

loca

litat

eN

ivelu

l lab

orat

orul

ui

(1, 2

, 3)

Tim

p m

ediu

ziln

ic alo

cat p

t. dg

. TB

(ore

)

TB

în u

ltim

ii 5

ani

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28C

oord

onat

or ju

dete

an al

labo

rato

arelo

r de m

icoba

cter

iolo

gie

107

BIBLIOGRAFIE

Aber VR, Allen BW, Mitchison DA, Ayuma P, Edwards EA, Keyes AB- Quality control in tuberculosis bacteriology: Laboratory studies on isolated positive cultures and the efficiency of direct smear examination, Tubercle1980; 61:123-133.Aziz M.A, Ba F, Becx-Bleumink M, Bretzel G, Humes R, Iademarco M.F, Kim S.J, Lamothe F, Paramasivan C.N, Ridderhof J, Sloutsky A, Van Deun A, Vohra Shah K, Weyer K- External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy, Association of Public Health Laboratories, Washington, 2002.Breese PE, Burman WJ, Hildred M, et al- The effect of changes in laboratory practices on the rate of false –positive cultures for Mycobacterium tuberculosis, Arch Path Lab Med , 2001;125(9):1213-1216.Buiuc D., Microbiologie clinică, ed. Did. şi Ped., Bucureşti, 1998.Bungetzianu G, Moldovan O. Investigaţia microbiologică în tuberculoză şi micobacterioze, Ed. Academiei, 1987.Collins C.H, Grange J.M, Yates M.D - Organization and practice in tuberculosis bacteriology, 1985.De Boer AS, Blommerde B, De Haas PEW, Sebek MMGG, and al- False positive Mycobacterium tuberculosis cultures in 44 laboratories in the Netherlands ( 1993-2000): incidence , risk factors, and consequences, J Clin Microbiol, 2002; 40(11):4004-4009.De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, Laszlo A, Luelmo F, Norval P-Y, Rieder H, Valenzuela P, Weyer K- Laboratory services in tuberculosis control, part I: Organization and management, WHO/TB/98.258, 1998.De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, Laszlo A, Luelmo F, Norval P-Y, Rieder H, Valenzuela P, Weyer K- Laboratory services in tuberculosis control, part II: Microscopy, WHO/TB/98.258, 1998.De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, Laszlo A, Luelmo F, Norval P-Y, Rieder H, Valenzuela P, Weyer K. Laboratory services in tuberculosis control, part III: Culture, WHO/TB/98.258, 1998.Laszlo A, Rahman M et al - Int J Tuberc Lung Dis, 2002;6(9):748.Libeer J.C- Role of external quality assurance schemes in assessing and improving qualitz in medical laboratories, Clin Chim Acta, 2001;309: 173-177.Diaconescu C., Homorodean D., Popa M., I. Banica, D. Bercea, Ghid de diagnostic bacteriologic al tuberculozei, Bucureşti, 1998.

1.

2.

3.

4.5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.12.

13.

108

F.A. Drobniewski, S. Hoffner, S. Rusch-Gerdes, G. Skenders, V. Thomsen1 and the WHO European Laboratory Strengthening Task Force. Recommended standards for modern tuberculosis laboratory services in Europe, Eur Respir J 2006; 28: 903-909.Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac G., Muntean I., Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, Bucureşti, 2005.Homorodean D. Aportul investigaţiei bacteriologice la diagnosticul silicotuberculozei, teză de doctorat, UMF Cluj, 2005.Kivihya-Ndugga LEA, van Cleeff MRA, Githui WA, Nganga LW, Kibuga DK, Odhiambo JA, Klatser PR- A comprehensive comparison of Ziehl Neelsen and fluorescence microscopy for the diagnosis of tuberculosis in a resource-poor urban setting, Int J Tuberc Lung Dis 2003;7(12):1163-1171.Popa I., Toxicologie, Ed. Med. Bucureşti; 1978.Rieder HL, Chonde TM, Myking H, Urbanczik R, Laszlo A, Kim SJ, Van Deun A, Trebuck A- The public Health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network, IUATLD, 1998.Schwoebel V and col- Eur Respir J 2000; 16: 364-371 Stoicescu, I.P., Ibraim Elmira. Implementarea Strategiei DOTS de Control al Tuberculozei în România – Îndrumar de Supraveghere Epidemiologică a Tuberculozei şi de Monitorizare a Aplicării Programului Naţional de Control al Tuberculozei, România, 2005.Urbanczik R, Shrestha B, Maharjan B, Neher A, Feldman K- Appropriateness of using two instead of a single sputum specimen for monitoring treatment of pulmonary tuberculosis, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(12)1510.Van Deun A, Salim AH, Cooreman E, Hossain MA, Rema A, Chambugonj N, Hye MA, Kawria A, Declerq E- Optimal tuberculosis case detection by direct sputum smear microscopy: how much better is more?, Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(3)222-230.Venkataraman P, C.C.Paramasivan -Bacteriological methods in diagnosis of tuberculosis-ICMR 1999***Assessment Mission of WHO for Laboratory Network in Romania, October 2004.***Compendium of Indicators for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs, WHO/HTM/TB/2004.344, August 2004***Controlul extern de calitate pentru laboratoarele de bacteriologie BK, Anexa PNCT, 2001-2005.***Ghid EURACHEM EA/4

14.

15.

16.

17.

18.19.

20.21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

109

***Directiva UE 98/8/CE, punerea pe piaţă a produselor biocide.***Global Tuberculosis Control – Surveillance, Planning, Financing, WHO Report 2006***Laboratory biosafety manual, Third edition, World Health Organization, Geneva, 2004***Multiple misdiagnoses of tuberculosis resulting from laboratory error-Wisconsin, 1996. MMWR 1997;46(34). www. cdc.gov/mmwr/preview*** Training for the Management of Laboratory Networks in the National Tuberculosis Programs, Module 4: Human Resources for TB Control, WHO, 2006.***Programul Naţional de Control al Tuberculozei, 2007-2011.***Registrul Naţional Nominal de Tuberculoză din România.***Romanian Protocol of Drug Resistance Surveillance, 2003-2004.***Ordinul MSP 1301/2007.***Ordinul MSP nr. 261/2007. Norme tehnice privind curăţenia, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare.**SR EN ISO 9000/2001 – Sisteme de management al calităţii. Principii fundamentale şi vocabular.***SR EN ISO 9001:2001 – Sisteme de management al calităţii. Cerinţe.***SR EN ISO 10012/2003 – Sisteme de management al măsurării. Cerinţe pentru procese şi echipamente de măsurare.***Standardul SR EN ISO /CEI 17025/2005: Cerinţe generale pentru competenţa laboratoarelor de încercări şi etalonări.***SR EN ISO 15189:2005 – Laboratoare medicale. Cerinţe particulare pentru calitate şi competenţă.***SR ISO/TR 22869:2005 – Laboratoare medicale. Ghid pentru implementare în laboratoare a ISO 15189:2003***WHO/TB/99.269 – Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource – limited settings.***WHO-HTM-TB-2004.344 – Compendium of Indicators for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs, August 2004.***EN 46001 – Sisteme de calitate, dispozitive medicale. Exigenţe particulare în aplicarea EN ISO 9001.***http: Quality Standards for TB laboratory services.***EN 46002 – Sisteme de calitate, dispozitive medicale. Exigenţe particulare în aplicarea EN ISO 9002.***EN 554 – Sterilizarea dispozitivelor medicale - vapori de apă.

29.30.

31.

32.

33.

34.35.36.37.38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.49.

50.

110

***EN 866-1 – sterilizarea – sisteme biologice de testare – cerinţe generale, partea I.***EN 866-3 – sterilizarea – sisteme biologice de testare – căldură umedă – partea a 3-a***EN 867-2 – sterilizarea – sisteme ne biologice de testare – indicatori de procedură clasă A – partea 2-a.***EN 867-3 – sterilizarea – sisteme ne biologice de testare – indicatori de procedură clasă B – partea 3-a – testul Bowie Dick.***EN 868-1 – materiale şi sisteme de ambalare pentru dispozitivele medicale ce urmează a fi supuse sterilizării.***EN 1040 – antiseptice şi dezinfectante chimice, activitate bactericidă de bază; metode de prescriere şi testare (faza I).***EN 1275 – antiseptice şi dezinfectante chimice, activitate fungicidă de bază; metode de prescriere şi testare (faza I).***Ghid EA – 4/14 * The Selection and Use of Reference Materials.***http://www.cdc.gov/od/ohs/biosfty/bmbl/sections7. htm***www.cdc.gov/biosfty. Infection prevention Guidelines. Clinical Laboratory Services.***Global Tuberculosis Control – Surveillance, Planning, Financing, WHO Report 2006***Implementarea Strategiei DOTS de Control al Tuberculozei în România – Îndrumar de Supraveghere Epidemiologică a Tuberculozei şi de Monitorizare a Aplicării Programului Naţional de Control al Tuberculozei, România, 2005.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.59.60.

61.

62.

ISBN: 978-973- 0-05558-0