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OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIEMÉTICO
PANTICOSA 14 DE MAYO DE 2015
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• Hasta el 80% de los pacientes con QT experimentan náuseas y vómitos en ausencia de antiemesis adecuada.
• Al menos un 60 % de los pacientes tratados con cisplatino presentaran emesis retardada.
• Hasta en un 25 % de los casos puede aparecer emesis anticipatoria en el 4º ciclo de tratamiento.
• Deterioro calidad de vida, complicaciones, incumplimiento terapéutico.
• Efecto secundario muy temido por pacientes y familiares.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO
• Principal:
– Prevenir las náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia.
• Relacionados:
– Minimizar el impacto en la calidad de vida.
– Proporcionar la terapia más adecuada en función del riesgo.
– Reducir la hospitalización y los costes asociados.
– Todo ello con la menor toxicidad posible en relación al tratamiento antiemético.
REFLEJO EMÉTICO Y SUS FASES
• El reflejo emético comienza con la fase de PREEXPULSIÓN, durante la cual se enlentece la actividad gastrointestinal y se detiene la digestión. Un peristaltismo inverso empuja a los alimentos parcialmente digeridos desde el duodeno hacia el estómago.
• Contracciones sincronizadas de los músculos abdominales aumentan la presión intraabdominal y bajan la intratorácica, en preparación para la expulsión (o vómitos).
• Durante la náusea se producen palidez, sudoración, taquicardia y aumento de la salivación, como resultado de la activación del sistema nervioso simpático.
• En la fase de EXPULSIÓN, el contenido del estómago sube y la epiglotis se cierra para prevenir la aspiración de los alimentos a las vías respiratorias.
FISIOPATOLOGÍA
EMESIS
CE
AP
SV
ZGQ
CV
C/SL
-Dopamina. -Otros NT (5-HT3, H1, sust P). -Fármacos (opioides, QT).
S/PS
5-HT3
VIII pc
FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA
La emesis tiene lugar a través de diferentes mecanismos:
1. Mecanismo central:
• Los fármacos quimioterápicos activan la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) localizada en el área postrema, en el tronco cerebral.
• Una vez activada la ZGQ se liberan en ella diversos neurotransmisores que estimulan el centro del vómito (CV).
2. Mecanismo periférico:
• Los fármacos quimioterápicos causan una irritación y un daño en la mucosa gastrointestinal que desemboca en la liberación de neurotransmisores por parte de las células enterocromafines.
• Estos neurotransmisores activan receptores que envían señales al CV a través de fibras aferentes vagales.
3. Mecanismo combinado:
• Algunos fármacos quimioterápicos activan ambos mecanismos, central y periférico.
NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS EN LA EMESIS
Reflejo del vómito
Histamina
Endorfinas
Acetilcolina
Dopamina
Serotonina
Cannabinoides
Sustancia P
VÍA DEL RECEPTOR DE LA SEROTONINA (5-HT3)
1. El papel de la serotonina en la emesis fue el primero reconocido al investigarse los mecanismos de la acción antiemética de la metoclopramida a dosis altas.
2. El desarrollo de los antagonistas de la 5-HT3 ha tenido un notable impacto clínico:
• La mayoría son muy efectivos en la emesis aguda, pero menos en la diferida.
• Su efecto óptimo se logra cuando se combinan con corticoesteroides (dexametasona).
3. El mecanismo primario de acción de los anti-5-HT3 parece ser periférico.
VÍA DEL RECEPTOR DE LA SUSTANCIA P Y LA NEUROCININA1 (NK1)
1. En las regiones cerebrales implicadas en el reflejo emético hay una elevada densidad de los receptores de la sustancia P: receptores NK1.
2. Los mecanismos primarios del bloqueo de la acción de los receptores NK1 parecen ser centrales.
• Esto hace que la adición de fármacos inhibidores de esta vía a la combinación estándar formada por un antagonista 5-HT3 y un corticosteroide, sea más efectiva en el control de la emesis aguda y diferida comparado con la terapia estándar sola.
• Los antagonistas de los receptores NK1 aumentan la actividad antiemética de los antagonistas 5-HT3 y de los corticoesteroides.
CLASIFICACIÓN
AGUDA DIFERIDA ANTICIPATORIA
< 24h (máx: 5-6h)
> 24 h y hasta 6-7 días Previa a 2º y posteriores ciclos de QT
Mujeres, <50, ambiente HDD, estrés emocional,
episodios previos emesis, dosis/tipo QT.
Mujeres, <50, emesis aguda previa, dosis/tipo QT.
Mujeres, <50, emesis aguda/retardada previa, nº
ciclos, ansiedad, estrés emocional.
Profilaxis antiemética Profilaxis antiemética Profilaxis + BZD + Psico
Si buen control, se evita emesis anticipatoria.
Máxima emetogenicidad cisplatino 48-72h (hasta 7
días).
Hasta 20-25% de pacientes en 4º ciclo.
•Irruptiva: Emesis pese a profilaxis óptima y requiere antieméticos de rescate.
•Refractaria: Emesis tras ajuste de tratamiento en ciclo previo.
CLASIFICACIÓN DE LA EMESIS EN GRADOS
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Náusea Pérdida de apetito
sin alteración de
los hábitos
alimenticios
Disminución de la
ingesta oral sin
pérdida
significativa de
peso,
deshidratación o
desnutrición
Consumo calórico
oral o líquido
inadecuado;
alimentación por
sonda (enteral); o
nutrición
parenteral; u
hospitalización
recomendada
- -
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Vómitos 1 – 2 episodios
(distanciados por
intervalos de 5
minutos) en 24
horas
3 – 5 episodios
(distanciados por
intervalos de 5
minutos) en 24
horas
≥ 6 episodios
(distanciados por
intervalos de 5
minutos) en 24
horas; se requiere
nutrición enteral o
parenteral u
hospitalización
Consecuencias
potencialmente
mortales; se
requiere
intervención
inmediata
Muerte
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo relacionados con el tratamiento
Tipo de quimioterapia
Dosis de los quimioterápicos
Pauta posológica de los quimioterápicos
Vía de administración de los quimioterápicos
Factores de riesgo del paciente
Sexo femenino
Edad joven (menos de 50 años)
No antecedentes de consumo crónico de alcohol
Antecedentes de cinetosis
Antecedentes de náuseas y vómitos durante el embarazo
Episodios de emesis previos con la quimioterapia
CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN SU POTENCIAL EMETÓGENO AGUDO
Mínimo riesgo emetógeno:
< 10% de frecuencia de emesis Nivel 1
Bajo riesgo emetógeno:
10-30% de frecuencia de emesis Nivel 2
Moderado riesgo emetógeno:
30-90% de frecuencia de emesis Nivel 3
Alto riesgo emetógeno:
> 90% de frecuencia de emesis Nivel 4
RIESGO EMETÓGENO: AGENTES ÚNICOS
RIESGO EMETÓGENO: AGENTES ÚNICOS
AGENTES ORALES
TASAS DE EMESIS INDUCIDA POR ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA DE USO FRECUENTE
Esquema Tipo
tumoral Nauseas
(todos los grados) Vómitos
(todos los grados)
TAC 1 Mama 80,5% 44,5%
AC2 Mama 82% 42%
FOLFOX 63 Colorrectal 67% 42%
XELOX4 Colorrectal 62% 43%
TPF5 Cabeza y cuello 76% 56%
Gemcitabina/cisplatino6 Pulmón no microcítico
58% 48%
Docetaxel/carboplatino7 Pulmón no microcítico
62% 42%
Docetaxel/carboplatino8 Ovario 78% 37%
Docetaxel/oxaliplatino9 Ovario 63% 37%
1. Martin M, et al. New Engl J Med. 2005;352(22):2302-13. 2. Jones SE, et al. J Clin Oncol. 2006;24(34):5381-7. 3. Tournigand C, et al. J Clin Oncol. 2004;22(2):229-37. 4. Cassidy J, et al. J Clin Oncol. 2008;26(12):2006-12. 5. Posner MR, et al. New Engl J Med. 2007;357:1705-15. 6. Ohe Y, et al. Ann Oncol. 2007;18:317-23. 7. Booton R, et al. Ann Oncol. 2006;17:1111-9. 8. Vasey PA, et al. J Nat Cancer Inst. 2004;96(22):1682-91. 9. Ferrandina G, et al. Ann Oncol. 2007;18:1348-53.
Fenotiazinas (dopamina)
Dexametasona Metoclopramida altas dosis (serotonina)
Régimen de combinación Variables predictivas identificadas
1er antagonista receptor 5-HT3
Mayor comprensión de la emesis diferida Combinación dexametasona y antagonista del receptor 5-HT3
1er antagonista receptor NK1 (sustancia P)
1960s 1980s 1970s 1990s 2000s
EVOLUCIÓN DE LOS FÁRMACOS PARA LA PREVENCIÓN DE LA EMESIS
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
ESTILO DE VIDA
-Descanso adecuado.
-Técnicas de relajación.
-Entretenimiento (radio, TV, labores,
puzzles, etc).
-Evitar situaciones de estrés.
-No vestir ropas apretadas.
-Adecuada higiene boca para evitar
sabores desagradables.
-Respirar profunda y lentamente al sentir
náuseas.
DIETA
-Evitar: Fritos, lácteos enteros, zumos ácidos, vinagre.
-Cocinar carnes y pescados al vapor y de bajo contenido
graso (pavo, pollo, atún, leche y queso desnatados),
aceleran el vaciamiento gástrico y tienen mejor digestión.
-Condimentos: Canela, menta, hinojo, tomillo, albahaca,
laurel, jengibre.
-Infusiones tras comidas: Manzanilla, anís, menta, azahar,
hierbaluisa.
-Repartir ingesta en varias tomas pequeñas.
-No mezclar en la misma comida platos calientes y fríos.
-No beber durante las comidas.
-Tras vómitos iniciar líquidos 2 h después. Sorbos de coca-
cola ayudan a calmar molestias digestivas.
-Descansar incorporado 1h después de comer. No acostarse
inmediatamente.
-Evitar olores de comida, perfumes y tabaco.
TERAPIAS ALTERNATIVAS
-Gengibre, acupuntura, acupresión, yoga.
-No datos concluyentes.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
BENZAMIDAS -Metoclopramida (Primperan 1-2mg/kg/3-4 iv ó 20-40mg/4-6h vo) -Somnolencia, diarrea, síntomas extrapiramidales (jóvenes y ancianos). -Domperidona (Motilium 10-20mg/8-8h vo). -No reacciones centrales (útil en pacientes parkinsonianos, neurolépticos).
NEUROLÉPTICOS -Clorpromazina (Largactil 25-250mg/8h vo-im-iv) -Somnolencia, síntomas anticolinérgicos, agranulocitosis. -Tietilperacina (Torecan 6,5mg/8-12h vo-rectal) -Perfil similar a clorpromacina. -Olanzapina (Zyprexa 2,5-5mg/12h vo) -Sedación, distonías, hipotensión, hiperglucemia, estreñimiento. -Haloperidol (1,5-5mg/6h vo-sc-im) -Menor anticolinérgico e hipotensor. Mayor extrapiramidal.
ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
(anti-D2)
Fármaco Dosis profilaxis
Ondansetrón (Zofran)
8-32 mg IV 8 mg (0,15 mg/Kg) x 3 dosis IV
12-24 mg PO Niños mayores de 2 años: 5 mg/m2 seguido de 4 mg PO a las 12 h
Granisetrón (Kytril)
10 µg/kg IV 2 mg PO
Niños mayores de 2 años 20-40 µg/kg IV (máx. 3 mg)
Tropisetrón (Navoban)
5mg IV/PO Niños mayores de 2 años 0,2 µg/kg IV (máx. 5 mg)
Palonosetrón (Aloxi)
250 µg IV dosis única (mayor semivida plasmática: 40 h) Mayor afinidad al receptor
Igual eficacia en emesis aguda pero superior en retardada
ANTAGONISTAS SEROTONINÉRGICOS (5-HT3)
Metaanálisis de la eficacia de los antagonistas 5-HT3 en la prevención de la emesis DIFERIDA inducida por QT
• Metaanálisis de la eficacia de los antagonistas 5-HT3 en la prevención de la emesis inducida por QT
• Eficacia global de los antagonistas 5-HT3 como monoterapia comparado con placebo:
• (resultados globales de 5 estudios)
• Reducción del riesgo relativo: 8,2 % (IC 95%: 3,0; 13,4).
• Número necesario para tratar: 12,2 (IC 95%: 7,5; 33,4).
• Eficacia global de añadir antagonistas 5-HT3 a dexametasona comparado con la monoterapia con dexametasona: (resultados globales de 5 estudios)
• Reducción del riesgo relativo: 2,6 % (IC 95%: -0,6; 5,8).
• Número necesario para tratar: 38,8 (IC 95%: 17,3; ∞).
Geling O, et al. J Clin Oncol. 2005;23:1289-94.
ANTAGONISTAS SUSTANCIA P (NK-1)
-Aprepitant (Emend vo). 125 mg d1, 80 mg d2,3.
-Fosaprepitant (Ivemend iv): prodroga del Aprepitant. 150 mg ev d1..
-Hipo (4%), astenia (3%), anorexia (2%), cefalea (2%), diarrea/estreñimiento,
hipertransaminasemia. Raro: Steven-Johnson.
-Reduce tPT (monitorizar INR hasta 2 semanas post-tto).
INTERACCIONES
Metabolizado por el CYP3A4 y a su vez actua como Inhibidor moderado del
CYP3A4 e inductor del CYP2C9
-Inhibidor CYP3A4: Midazolam, cisaprida, erlotinib, dexametasona (-50% vo,
-25% iv). Eleva concentraciones de Everolimus e Irinotecan entre otros.
-Inductor CYP2C9: Warfarina, anticonceptivos.
-Las concentraciones de Aprepitant aumentan en el caso de administración
conjunta con inhibidores del CYP3A4 como Ketoconazol y disminuyen con
el uso de inductores como Fenitoina o Carbamazepina.
ESTUDIOS DOBLE CIEGO EN QT ALTAMENTE EMETÓGENA
APREPITANT: EFICACIA EN ENSAYOS CLÍNICOS: Van Belle et al.
Cancer 2002
Proporción de pacientes con respuesta
completa
Los pacientes tratados con Fosaprepitant
presentaron más episodios de emesis aguda (56
vs 17 %) que los que recibieron inhibidores de
5-HT3. Sin embargo, el fenómeno contrario
ocurrió para la emesis retardada (41 vs 62 %).
APREPITANT: EFICACIA EN ENSAYOS CLÍNICOS. Análisis de los estudios de Hesketh y Poli-Bigelli
.
Objetivo: Comparar un régimen con EMEND frente a un régimen de control en dos ensayos de idéntico diseño (n = 1.043) para la prevención de las NVIQ en pacientes tratados con quimioterapia altamente emetógena (cisplatino ≥70mg/m2).
*Administrado por vía oral una hora antes de la quimioterapia el día 1 y en la mañana de los días 2 y 3. **Administrado 30 minutos antes de la quimioterapia el día 1 y en la mañana de los días 2 a 4 (dosis elegida en función de las interacciones farmacológicas). *** Administrado 30 minutos antes de la quimioterapia el día 1. † 8 mg dos veces al día. PO: vía oral; IV: vía intravenosa.
Hesketh PJ, et al. J Clin Oncol. 2003;21(22):4112-19. Poli-Bigelli S, et al. Cancer. 2003;97(12):3090-98.
Régimen Día 1 Días 2 y 3 Día 4
Régimen con EMEND
EMEND 125 mg PO* Ondansetrón 32 mg IV*** Dexametasona 12 mg PO**
EMEND 80 mg PO Dexametasona 8 mg PO una vez/día
Dexametasona 8 mg PO una vez/día
Régimen de control
Ondansetrón 32 mg IV Dexametasona 20 mg PO
Dexametasona 16 mg* PO
Dexametasona 16 mg†
PO
RESPUESTA COMPLETA EN CICLO 1
0
20
40
60
80
100
Pe
rce
nt
of
Pa
tie
nts
052
869-acm 52-54 S12A1-A2 Sep1 Feb. 13, 2003
Aprepitant
Controlp<0.0011
N= 260 260
0
20
40
60
80
100
869-acm 52-54 S12A1-A2 Sep2 Feb. 13, 2003
054
63%
43%
p<0.001
263 260
Poli-Bigelli Hesketh
52%
73%
EMESIS AGUDA Y DIFERIDA EN CICLO 1
0
20
40
60
80
100
Perc
ent
of P
atien
ts
Acute Delayed
052
869-acm 52-54 S12 H1-A Feb. 13, 2003
Aprepitant
Control
89
% 78
% 75
%
56
%
N= 259 260 260 260
p<0.001
p<0.001
0
20
40
60
80
100
869-acm 52-54 S12 H1-B Feb. 13, 2003
Acute Delayed
054
83%
68
%
47%
68
%
260 263 261 263
p<0.001 p<0.001
Hesketh Polli-Bigelli
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Fase aguda(día 1)
Fase diferida(día 1-5)
Global(día 5)
86%
72% 68%
73%
51% 48%
% d
e p
acie
nte
s co
n r
esp
ues
ta c
om
ple
ta
Régimen con aprepitant(N=520)**
Régimen control(N=523)***
EFICACIA: RESPUESTA COMPLETA* EN EL CICLO 1 (Warr et al: análisis conjunto de los estudios de Hesketh y Polli-Bigelli
*El criterio clínico principal fue la respuesta completa, definida como ausencia de vómitos y de medicación de rescate para las náuseas y vómitos, global (días 1–5).
20% mejoría (p < 0,001)
13% mejoría (p < 0,001)
21% mejoría (p < 0,001)
Warr DG, et al. Eur J Cancer. 2005;41:1278-85.
SCHOLL ET AL, ANNALS OF ONCOLOGY 2006
Brazo control: Ondansetron 32 mg ev + Dexa 20 mg vo d1, Ondansetron 8 mg vo/12
h + Dexa 8 mg/12h oral d2-4
Brazo experimental: Aprepitant 125 mg vo + Ondansetron 32 mg ev + Dexa 12 mg
vo d1, Aprepitant 80 mg d2-3, Dexametasona 8 mg vo/24 h d2,3,4.
QT MODERADAMENTE EMETÓGENA : Warr 2005
Régimen aprepitant (n = 433)
Aprepitant 125 mg PO
Aprepitant 80 mg PO
Aprepitant 80 mg PO
Ondansetron 8 mg PO bid
Dexametasona 12 mg PO
Régimen control
(n = 424)
Ondansetrón 8 mg PO bid
Ondansetrón 8 mg PO bid
Ondansetrón 8 mg PO bid
Dexametasona 20 mg PO
Día 1 Día 2 Día 3
Pacientes con QT moderadamente emetógena (98% antraciclinas, 60 % AC)
Warr, J Clin Oncol 2005
RESULTADOS
Emesis aguda Diferida
QT MODERADAMENTE EMETÓGENA : Rapoport 2010
Régimen aprepitant (n = 430)
Aprepitant 125 mg PO
Aprepitant 80 mg PO
Aprepitant 80 mg PO
Ondansetron 8 mg PO bid
Dexametasona 12 mg PO
Régimen control
(n = 418)
Ondansetrón 8 mg PO bid
Ondansetrón 8 mg PO bid
Ondansetrón 8 mg PO bid
Dexametasona 20 mg PO
Día 1 Día 2 Día 3
Pacientes con QT moderadamente emetógena + pacientes con esquema AC
Rapoport B et al. Support Care Cancer. 2010;18(4):423-31.
Tabla adaptada de Rapoport B,et al. con permiso de Springer. ©2011 Springer Science and Business Media.
Resultados: El régimen de aprepitant mostró mayor eficacia en el tratamiento de las NVIQ en pacientes tratados con quimioterapia moderadamente emetógena (que incluía o no AC), medida tanto como remisión del vómito (76 vs 62.1 %, p<0.001), como respuesta completa (68.7 vs 56.3 %, p<0.001).
AC: antraciclina y ciclofosfamida
FOSAPREPITANT: EASE-017 Trial
• Randomized, parallel, double-blind, active-controlled,
noninferiority study
All patients received their first chemotherapy cycle that
included cisplatin ≥70 mg/m2
(N=2,322)
Regimen with single-dose IV
fosaprepitant dimeglumine
(fosaprepitant 150 mg,
ondansetron, and
dexamethasone)
(n=1,147)
Regimen with 3-day aprepitant
(aprepitant, ondansetron, and
dexamethasone)
(n=1,175)
. Grunberg, J Clin Oncol 2011
37
Treatment plan (EASE—017 Trial)
Antiemetics administered 30 to 60 minutes before chemotherapy on Day 1; fosaprepitant dimeglumine, aprepitant, and
dexamethasone placebo were used to maintain blinding.
IV=intravenously; PO=orally; qd=once daily; bid=twice daily.
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
Fosaprepitant Regimen
Fosaprepitant 150 mg IV
Dexamethasone 12 mg PO qd
Dexamethasone 8 mg PO qd
Dexamethasone 8 mg PO bid
Dexamethasone 8 mg PO bid
Ondansetron 32 mg IV
Aprepitant Regimen
Aprepitant 125 mg PO
Aprepitant 80 mg PO
Aprepitant 80 mg PO
Dexamethasone 12 mg PO qd
Dexamethasone 8 mg PO qd
Dexamethasone 8 mg PO qd
Dexamethasone 8 mg PO qd
Ondansetron 32 mg IV
Resultados estudio EASE-017
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
OTROS FÁRMACOS
CORTICOIDES
-Dexametasona (Fortecortin 4-8mg)
-Metilprednisolona (Urbason 40-125mg)
BENZODIACEPINAS
-Lorazepam (Orfidal 0.5-2mg/6h)
-Alprazolam (Trankimazin 0.5-2mg/8h)
CANNABINOIDES
-Nabilona (1-2mg/12h vo)
PAUTAS ANTIEMESIS
PAUTAS ANTIEMESIS
Fármaco Día 1 Día 2 Día 3 (Día 4)
NK-1 -Aprepitant -Fosaprepitant
125mg vo 150mg iv
80mg vo
80mg vo
5-HT3 -Palonosetron -Granisetron -Ondansetron
0.5mg vo / 0.25mg iv 2mg vo / 1mg iv 16-24 vo / 8mg iv
Corticoide -Dexametasona
12mg vo / 12mg iv*
8mg vo / 8mg iv
8mg vo / 8mg iv
8mg vo / 8mg iv
*Si Aprepitant no disponible, dexa 20mg
iv primer día y 16mg iv días 2-4.
ESQUEMAS EN ALTO RIESGO EMETÓGENO: Guias MAASC/ESMO, SEOM y ASCO
Al contrario que NCCN, SEOM y ASCO, la guía de la MAASC no incluye el esquema AC como alto
riesgo
ESQUEMAS EN ALTO RIESGO EMETÓGENO: Guias NCCN 2015
ESQUEMAS EN MODERADO RIESGO EMETÓGENO: Guias MAASC, SEOM y ASCO
Fármaco Día 1 Día 2 Día 3
NK-1 En caso de recibir AC (si se administra APR/FOS, no dar corticoide el día 2 y 3). Guía MAASC.
5-HT3 -Palonosetron -Granisetron -Ondansetron
0.5mg vo / 0.25mg iv 2mg vo / 1mg iv 16mg vo / 8mg iv
Corticoide -Dexametasona
8mg vo / 8mg iv*
8mg vo / 8mg iv
8mg vo / 8mg iv
*Si se utiliza Aprepitant, solo Dexa 12 mg día 1.
Las guías ASCO y ESMO/MAASC se decantan por Palonosetron d1
como 5-HT3 de elección
ESQUEMAS EN MODERADO RIESGO EMETÓGENO: Guias NCCN 2015
Los NK en pacientes con factores de riesgo adicionales o fracaso en ciclos previos
En emesis diferida si se administró Palonosetrón o parche de Granisetrón, no administrar 5-HT3
PAUTAS ANTIEMESIS
Fármaco Día 1
Corticoide -Dexametasona Ó Anti-D2 -Metoclopramida
8mg vo / 8mg iv 10-40mg vo/iv
ESQUEMAS EN BAJO RIESGO EMETÓGENO: Guias MAASC, SEOM y ASCO
La guía MAASC añade como alternativa dar un 5-HT3 el día 1
Los esquemas con mínimo riesgo emetógeno no precisan antiemesis
ESQUEMAS EN BAJO RIESGO EMETÓGENO: Guias NCCN 2015
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORAL: Guias NCCN 2015
SITUACIONES ESPECIALES
Poli-QT:
• Cubrir antiemesis del agente con mayor riesgo.
QT multi-día:
• Cobertura apropiada al riesgo emetógeno cada día de administración + 2 días después. En caso de utilizar platinos en esquema de 5 días, Aprepitant o Fosaprepitant asociado a 5 días de 5-HT3 + Dexametasona.
QT inducción con transplante médula ósea:
• 5-HT3 + Dexametasona. Valorar Aprepitant.
Emesis refractaria a profilaxis:
• Reevaluación del paciente y de la profilaxis.
• Valorar añadir lorazepam/alprazolam, olanzapina, D2, Omeprazol.
Emesis anticipatoria:
• El mejor abordaje de la emesis anticipatoria es realizar un buen control de la emesis aguda.
• Antiemesis QT habitual + Benzodiazepinas + Medidas no farmacológicas: Psicoterapia (terapia comportamiento con desensibilización sistemática), técnicas de relajación, hipnosis.
Nivel de Riesgo* Area Tratada
Alto RCT, radiacion ganglionar total
Moderado Abdomen superior, RMC, RHCS
Bajo Craneo, craneo-espinal, pelvis, cabeza y
cuello, torax inferior
Minimo Extremidades, Mama
RCT: radiacion corporal total; RMC: radiacion a medio cuerpo;RHCS: radiacion a hemi-cuerpo superior.
* En radio-quimioterapia concomitantes, la profilaxis antiemetica va de acuerdo a las guias antiemeticas
relacionadas a la quimioterapia de la categoria de riesgo correspondiente, a menos, que el riesgo de
emesis sea mayor con radioterapia que con quimioterapia.
EMESIS SECUNDARIA A RADIOTERAPIA
EMESIS POR RADIOTERAPIA
Alto riesgo emetógeno:
.antagonista del receptor 5-HT3 mas dexametasona.
Riesgo intermedio:
. antagonista del receptor 5-HT3 y, opcional, un curso corto de
dexametasona.
Riesgo bajo:
. Antagonista del receptor 5-HT3como profilaxis o rescate
GUIAS NCCN GUIAS MASCC -
ESMO ASCO SEOM
QA
E
Fase Aguda 5 -HT3 + Dexa +
Aprepitant(1)
5 -HT3 + Dexa + Aprepitant
5 -HT3 + Dexa + Aprepitant(1)
5 -HT3 + Dexa + Aprepitant
Fase Retardada Dexa +
Aprepitant (2) Dexa + Aprepitant Dexa +
Aprepitant (2) Dexa + Aprepitant
Ré
gime
n A
C
Fase Aguda
Igual que QAE
Igual que QAE
Igual que QAE Potencial emetogénico
de la combinación(5)
Fase Retardada Aprepitant
QM
E
Fase Aguda 5 -HT3
(3) + Dexa con o sin Aprepitant(1,4)
Palonosetrón + Dexametasona
Palonosetrón + Dexametasona
5-HT3(3) + Dexa
Fase Retardada 5 -HT3
ó Dexa con o sin Aprepitant(2) Dexametasona Dexametasona
Dexametasona
CUADRO – RESUMEN: RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA EL MANEJO DE NAVIQ
1. Fosaprepitant 150 mg iv como régimen de dosis única. 2. Si se administró fosaprepitant 150 mg el día 1, solamente administrar Dexametasona los días 2-4. 3. Palonosetron como Antagonista 5 -HT3 el día 1 si no se administra aprepitant o fosaprepitant. 4. Para pacientes seleccionados que reciben QME: carboplatino, doxorubicina, epirubicina, ifosfamida, irinotecan o metotrexato. 5. El uso combinado de fármacos de nivel 3, aumenta el nivel del potencial emetógeno de dicha combinación (FAC, FEC,AC, TAC, etc) QAE: Quimioterapia altamente emetógena. QME: Quimioterapia moderadamente emetógena. 5-HT3: Antagonista del receptor 5-HT3. Dexa: Dexametasona. AC: Antraciclina + Ciclofosfamida.
