Optimisation thérapeutique de la prescription du sujet âgé ... · CAS CLINIQUE n°3 Mme Juliette M. 89 ans . CAS CLINIQUE n°3 Mme Juliette M. 89 ans ! Deux jours plus tard, réhospitalisation

Optimisation thérapeutique de la prescription du sujet âgé

EN PRATIQUE (CAS CLINIQUES)

18 juin 2015

Dr Claire DUFOUR

Gériatrie

CH Bourg-en-Bresse

CAS CLINIQUE n°1 Mme Henriette B. 96 ans

! Situation familiale : Veuve, 4 enfants dont 2 décédés

! Mode de vie et autonomie :

! vit en EHPAD depuis 3 ans,

! déplacements en fauteuil roulant, transferts lit-fauteuil avec aide,

! mange seule, dépendante pour tous les autres actes de la vie quotidienne,

! incontinence urinaire,

! pas de trouble cognitif notable.

! Principaux ATCD :

! PTH gauche il y a 15 ans compliquée de phlébite post-op. ! Hystérectomie totale pour fibrome

! Maladies répertoriées :

! HTA depuis 20 ans ! Insuffisance cardiaque ! Fibrillation atriale ! Diabète type II depuis 15 ans ! Coxarthrose bilatérale


! Traitement actuel :

(1)  Fluindione 20 mg : 1/4 cp le soir

(2)  Digoxine 0,25 mg : 1 – 0 - 0

(3)  Propranolol 40 mg : 1/2 – 0 – 0

(4)  Furosémide 40 mg : 2 – 1 – 0

(5)  Metformine 1000 mg : 1 – 0 – 1

(6)  Glibenclamide 5 mg : 1 – 1 - 0

(7)  Fentanyl patch 25 µg : 1 toutes les 72 heures

Quelle prescription vous paraît d'emblée inappropriée chez cette patiente âgée ?

A – (1) B – (2)

C – (5) D – (7)


! Problématique actuelle : Mme B. présente depuis 1 mois une AEG avec anorexie, asthénie et lipothymies à plusieurs reprises.

! Examen clinique :

! Poids 48 kg ! TA 130/55 mmHg, pouls irrégulier à 45/min, apyrexie ! Ralentissement psycho-moteur, asthénie, nausées ! Bouche sèche ! TR : selles dures


! ECG : FA lente à 45/min, cupule digitalique, HVG et BBD

! Résultats du bilan biologique :

! Créatinine 102 µmol/l (Cockroft 21 ml/min), urée 22 mmol/l

! Digoxinémie 2,5 mmol/l

! Natrémie 122 mmol/l, kaliémie 3,1 mmol/l, glycémie à jeûn 8,2 mmol/l

! INR 4,8


(1) Fluindione 20 mg : 1/4 cp le soir

(2) Digoxine 0,25 mg : 1 – 0 - 0

(3) Propranolol 40 mg : 1/2 – 0 – 0

(4) Furosémide 40 mg : 2 – 1 – 0

(5) Metformine 1000 mg : 1 – 0 – 1

(6) Glibenclamide 5 mg : 1 – 1 - 0

(7) Fentanyl patch 25 µg : 1 toutes les 72 heures

Quels médicaments doit-on arrêter dans l'immédiat ? A - (2) (4) (5) (6) B - (1) (2) (3) (7) C - (1) (2) (3) (4) D - tous


Discussion : traitement au long cours ? ! Cardiotropes :

(1) Fluindione 20 mg : 1/4 cp le soir (2) Digoxine 0,25 mg : 1 – 0 – 0 (3) Propranolol 40 mg : 1/2 – 0 – 0 (4) Furosémide 40 mg : 2 – 1 – 0

Le(s)quel(s) de ces traitements proposeriez-vous d'arrêter ou de remplacer ?

A – (2) B – (2) (4) C – (2) (3) (4) D – tous


Rappel : les diurétiques dans l'insuffisance cardiaque du sujet âgé

(Recommandations SFC/SFGG 2004)

! Diurétiques de l'anse :

-  traitement symptomatique si rétention hydro-sodée

-  À diminuer, voire arrêter le plus tôt possible :

l  après résolution de l'épisode aigu si insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée

l  si dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique

! Anti-aldostérones (spironolactone, eplérénone) : réduction de la morbi-mortalité, en association aux IEC

Discussion : traitement au long cours ? ! Anti-diabétiques :

Objectifs glycémiques chez cette patiente ?

A – Glycémie à jeûn < 1,3 g/l et HbA1c < 7,5% B - Glycémie à jeûn < 1,6 g/l et HbA1c < 8,5% C – Glycémie à jeûn < 2 g/l D - Aucun


Objectifs glycémiques chez le sujet âgé diabétique (SFD / SFGG 2008)

l  Patient âgé polypathologique avec espérance de vie réduite :

Glycémie de confort à jeûn jusqu'à 2 g/l

Discussion : traitement au long cours ? ! Antalgiques ? Equivalence de posologie du FENTANYL patch 25 µg/72h ?

A – Morphine orale 20 mg/j B – Morphine orale 30 mg/j C – Morphine orale 60 mg/j D - Morphine orale 120 mg/j


CAS CLINIQUE n°2 M. Eugène P. 85 ans

! Situation familiale : marié, 3 enfants


! vit avec sa femme dans une ancienne ferme de plain pied

! Se déplace difficilement, avec un bâton à l'extérieur

! Aide à la toilette une fois par semaine

! Prend seul ses traitements

! Aide-ménagère 2h/semaine

! Principaux ATCD :

! Chirurgie de hernie inguinale ! Erysipèle il y a 2 ans

! Maladies répertoriées : ! HTA depuis 15 ans ! Adénome prostatique ! Maladie de Parkinson depuis 4 ans ! DNID équilibré ! Glaucome ! Arthrose diffuse (épaules, hanches, genoux...)


! Ordonnance : Rilménidine 1 mg : 1 matin et soir

Acebutolol 200 mg : 1/j

Perindopril 2,5 mg / Indapamide 0,625 mg : un demi cp/j

Alfuzosine LP 10 mg : 1/j

Lévodopa/Benzérazide 100/25 mg : 1 matin, midi et soir

Metformine 500 : 1 matin, midi et soir

Noctran : 1 le soir

Timolol collyre 0,25% : 1 goutte/oeil deux fois par jour

Paracetamol 1g : 3 cp/j

Sur cette ordonnance, quel(s) élément(s) de prescription pourrai(en)t induire un problème d'observance chez ce patient ?

A – Forme galénique B – Horaire de prise

C – Posologie D – Toutes ces réponses



Sur la forme, quelle(s) caractéristique(s) de ces prescriptions peuvent induire un problème d'observance chez ce patient ?

Rilménidine 1 mg : 1 matin et soir

Acebutolol 200 mg : 1/j

Perindopril 2,5 mg / Indapamide 0,625 mg : un demi cp/j

Alfuzosine LP 10 mg : 1/j

Lévodopa/Benzérazide 100/25 mg : 1 matin, midi et soir

Metformine 500 : 1 matin, midi et soir

Noctran : 1 le soir

Timolol collyre 0,25% : 1 goutte/oeil x2/j

Paracetamol 1g : 3 cp/j

l  Problématique actuelle : consultation de renouvellement d'ordonnance

Le médecin traitant constate des ecchymoses diffuses et une plaie du visage semi-récente.

A l'interrogatoire, le patient lui explique qu'il est tombé 3 jours auparavant, en se rendant aux toilettes alors qu'il regardait la télévision dans son canapé. Il pense s'être pris les pieds dans un meuble.

Après un interrogatoire insistant, il avoue tomber environ une à deux fois par mois « comme tout le monde ».

L'équilibre est pourtant correct le jour de la consultation, et le syndrome extra-pyramidal modéré.

TA couché : 150/80 mmHg, pouls 60/min

TA debout : 100/70 mmHg, pouls 65/min


(1) Rilménidine 1 mg : 1 matin et soir

(2) Acebutolol 200 mg : 1/j

(3) Perindopril 2,5 mg / Indapamide 0,625 mg : 1/j

(4) Alfuzosine LP 10 mg : 1/j

(5) Lévodopa/Benzérazide 100/25 mg : 1 matin, midi et soir

(6) Metformine 500 : 1 matin, midi et soir

(7) Noctran : 1 le soir

(8) Timolol collyre 0,25% : 1 goutte/oeil deux fois par jour

(9) Paracetamol 1g : 3/j

Parmi ces traitements, lesquels peuvent être incriminés dans l'hypotension orthostatique ? A- (1) (2) (3) (4) (5) B – (1) (2) (3) (4) (5) (7) C- (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) D - (1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)


Principales classes médicamenteuses à risque d'hypotension orthostatique

! Diurétiques, Bêtabloquants, IEC, ARA II, Inhibiteurs calciques, Alpha bloquants, Anti-hypertenseurs centraux

! Vasodilatateurs

! Nitrés et apparentés

! Barbituriques

! Antiparkinsoniens

! Neuroleptiques

! Antidépresseurs (surtout tricycliques), Normothymiques

! Antiépileptiques, …

Traitement de l'HTA du sujet âgé (HAS 2005)

Objectifs

! Objectif théorique < 80 ans : PAS/PAD < 140/90 mmHg

! MAIS si PAS très élevée > 180 mmHg : diminution de 20 à 30 mmHg déjà acceptable

! Après 80 ans, objectif = PAS < 150 mmHg en l'absence d'hypotension orthostatique

! Après 80 ans, pas plus de 3 traitements anti-hypertenseurs

Traitements

! En 1ère intention : diurétiques thiazidiques ou inhibiteurs calciques de type dihydropyridines

! En fonction des comorbidités : IEC, ARA II, Bêta-bloquants

CAS CLINIQUE n°3 Mme Juliette M. 89 ans

! Situation familiale : veuve, 2 enfants éloignés qu'elle voit peu


! vit seule en appartement,

! Se déplace avec une canne

! Fait elle-même sa toilette

! IDE 2 fois par jour pour la prise des médicaments, portage des repas, aide-ménagère 3 fois/semaine

! Principaux ATCD : ! Cholécystectomie ! Fracture du col fémoral avec pose de PTH il y 1 an

! Maladies répertoriées : ! Dépression ancienne ! Maladie d'Alzheimer (dernier MMS 18/30 il y a 6 mois) ! Incontinence urinaire ! Cancer du sein traité par chirurgie puis hormonothérapie depuis

4 ans



! Traitement habituel : (1)  Rivastigmine 9,5 mg (Exelon®) : 1 patch/j (2)  Zopiclone 7,5 mg (Imovane®) : 1 au coucher (3)  Clomipramine 75 mg (Anafranil®) : 1 - 0 - 0 (4)  Oxybutinine 5 mg (Ditropan®): 1 - 0 - 1 (5)  Arimidex 1 mg : 1 cp/j (6)  Paracétamol 500 mg : 2 à 6 cp/j

Parmi ces prescriptions, le(s)quelle(s) est (sont)

potentiellement inappropriée(s) chez les sujets âgés ? A – (3) B – (3) (4) C – (2) (3) (4) D – (2) (3) (4) (5)

Problématique actuelle : - Il y a deux semaines, sa fille, venue passer quelques jours chez

elle, constate une confusion et des troubles de sommeil. Elle emmène Mme M. chez son médecin traitant.

Ordonnance : Hydroxyzine 25 mg (Atarax ®) : un le soir

- En l'absence d'amélioration, consultation aux urgences, puis

hospitalisation en médecine. Le bilan retrouve un ECBU positif à E. coli.

Ordonnance de sortie : ! Ofloxacine 200 : un matin et soir

! Haldol® 5 gouttes le soir

! Poursuite du traitement habituel.



l  Deux jours plus tard, réhospitalisation en urgence pour chute et majoration de la confusion.

l  Une rétention urinaire de 800 ml est constatée, associée à une dégradation importante de l'état général.

Son traitement comporte donc alors, en plusieurs ordonnances : (1) Rivastigmine 9,5 mg (Exelon®) : 1 patch/j

(2) Zopiclone 7,5 mg (Imovane®) : 1 au coucher

(3) Clomipramine 75 mg (Anafranil®) : 1 - 0 – 0

(4) Oxybutinine 5 mg (Ditropan®): 1 - 0 – 1

(5) Arimidex 1 mg : 1 cp/j

(6) Paracétamol 500 mg : 2 à 6 cp/j

(7) Hydroxyzine 25 mg (Atarax ®) : 1 le soir

(8) Halopéridol (Haldol®) : 5 gouttes le soir

(9) Ofloxacine 200 mg (Oflocet®) : 1 - 0 – 1

Lesquels de ces traitements sont potentiellement confusiogènes ?

A – (3) (8) B – (3) (4) (7) (8) (9) C – (1) (2) (3) (7) (8) D – (2) (3) (4) (9)


(1) Clomipramine 75 mg (Anafranil®) : 1 - 0 - 0 (2) Oxybutinine 5 mg (Ditropan®): 1 - 0 – 1 (3) Hydroxyzine 25 mg (Atarax ®) : 1 le soir (4) Halopéridol (Haldol®) : 5 gouttes le soir (5) Ofloxacine 200 mg (Oflocet®): 1 - 0 – 1

Parmi ces traitements potentiellement confusiogènes, lesquels possèdent des propriétés anticholinergiques pouvant également avoir favorisé la rétention urinaire ?

A – (2) (4) B – (1) (2) (3) (4) C - (1) (2) (4) (5) D - Tous


Merci de votre attention

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