Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Optimal and appropriate use of antibiotics
Danabhand Phiboonbanakit, M.D., Ph.D Phramongkutklao Hospital and College of Medicine
Rational use of antibiotics
• Diagnosis • Risk- benefit and cost- effectiveness • Pharmacology and toxicity • Post treatment follow up • Compliance assessment • Impact on ecosystem
Diagnosis of an infectious disease
Most likely pathogen (s)
By statistic By bed side microbiologic data
Appropriate stains and cultures
• Appropriate antibiotic therapy only considers whether the selected antibiotic provides pathogen coverage >>> SPECTRUM • Optimal therapy depends on the PKs/PDs relationships between antibiotics and the key pathogens >>> EFFICACY
Appropriate v.s. Optimal antibiotic therapy
Pea F & Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42: 1764–71. Rello J & Mallol J. Chest 2006; 130: 938– 40.
1. ผปวยหลงผาตดไสตง มไข H/C ได Staphylococcus coagulase negative Staphylococcus coagulase negative :Contamination มไข H/C ได Sta
2. ผปวยหลงผาตดไสตง มไข H/C ได Staphylococcus aureus
3. ผปวยหลงผาตดไสตง shock ใส central line ตอมามไข H/C ได Staphylococcus coagulase negative
4. ผปวยใส hip prosthesis มา ร.พ. ดวยเรองขอตะโพกหลด ไมมไข ผล H/C ได Staphylococcus coagulase negative
5. ผปวยใส respirator, foley’s catheter อยใน ICU มไข CXR ปกต x 2 U/A : no WBC. H/C : S. aureus, Sputum C/S : P. aeruginosa, U/C : K. pneumoniae, ESBL
Staphylococcus aureus : Pathogen
Staphylococcus coagulase negative : Pathogen or contamination
4. Staphylococcus coagulase negative :Possible pathogenผปวยใส hip prosthesis มา ร.พ. ดวยเรองขอตะโพกหลด ไมมไข ผล H/C ได St
S. aureus,: pathogen : P. aeruginosa : colonization K. pneumoniae, ESBL : contamination
Pathogen or Scapegoat
ผปวยชายไทยอาย 80 ป Post craniotomy, ชวยตวเองไมได on urinary cath. มอาการไขมา 3 วน ตรวจรางกายพบมไข 39 C RR 18 /min Lungs ม secretion sounds ทปอดทง 2 ขาง
CBC : WBC 12,000/cumm P 90%, urine exam ไมพบเมดเลอดขาว
CXR ดงแสดง
ผล sputum gram stain ไดเปน numerous PMN ม gram negative rod sputum C/S : Acinetobacter baumanii ไวตอยา imipenem และ meropnem
ทานจะใหการวนจฉยวาอยางไร และจะใหยาปฏชวนะอะไรในผปวยรายน?
“Lower respiratory tract sample” for culture and microscopy •Purulent tracheobronchitis may mimic many of the clinical signs of HAP and VAP* •Tracheal colonization is common in intubated patients, but in the absence of clinical findings is not a sign of infection does not required therapy or diagnostic evaluation**
* Nseir S et al. Eur Respir J 2002; 20: 1483-9 **Johanson WG et al. Ann Inern Med 1972; 77: 701-6 Niederman MS. Semin Respir Infect 1990; 5: 173-84
“Lower respiratory tract sample” for culture and microscopy •In a patient with pneumonia, an adequate sputum specimen should be obtained from transtracheal aspiration or BAL but not oro-pharyngeal suction.
* Nseir S et al. Eur Respir J 2002; 20: 1483-9 **Johanson WG et al. Ann Inern Med 1972; 77: 701-6 Niederman MS. Semin Respir Infect 1990; 5: 173-84
Optimal antibiotic (s)
• Therapeutic levels at site of infection • Local susceptibility pattern • Good PK/PD data • Dosage and interval of treatment
Step approach in the use of antibiotic
Type of infection
Microorganism (s) of interest
Aim of antibiotic use
Regimen of antibiotic
OPD v.s. IPD, CI v.s. NI, Host : immunocompetent v.s. Immunocompromised
Pre-treatment investigations
Monotherapy v.s. Combination therapy
Prophylaxis or therapy
ผปวยหญงไทยอาย 16 ป, ถกมดบาดมอเมอ 3 วนกอน ใชยา ผงโรยแผล ตอมาแผลเรม บวมแดง มหนอง ไมมไขหรออาการอนๆรวมดวย ทานจะเลอกยาปฏชวนะอยางไร?
Management of infected wound • Assessment of extension and severity : cellulitis, necrotizing fasciitis, myonecrosis, osteomyelitis + shock??? • Pathogen (s) of interest : exposure, host factor, epidemiology etc. • Pathogen identification : signs/symptoms >> gas formation, lymphangitic spreading, pus formation : fresh smear, gram stain, appropriate C/S
Sources of pathogen responsible for post traumatic wound infections
• Skin flora : gram positive cocci (i.e. Staphylococci, Streptococci) • Contamination : endogenous bacteria: Gram negative rods, anaerobes : exogenous pathogens: Bacteria (mycobacteria included), fungi
Step approach in the use of antibiotic: simple SSI
Type of infection
Microorganism (s) of interest
Aim of antibiotic use
Regimen of antibiotic
Venue of treatment : OPD Setting : CI Host : immunocompetent
Might require no Investigation; appropriate
Gram stain
Oral monotherapy
Therapy
Antibiotic for skin and soft tissue infections
Streptococcus gr A MSSA Gram negative rod Anaerobe
1st Cef 3rd-4th Cef BL-BIs Res FQs Clox Met
+ +* + + + -
+ +* + + + -
+ + + + - - - -* + +* - +
Antibiotic for skin and soft tissue infections : uncomplicated SSI
Streptococcus gr A MSSA Gram negative rod Anaerobe
+ +* + + + -
+ +* + + + -
+ + + + - - - -* + +* - +
1st Cef 3rd-4th Cef BL-BIs Res FQs Clox Met
Gram stain of Staphylococcus
Antibiotic for skin and soft tissue infections : Staphylococci
Streptococcus gr A MSSA Gram negative rod Anaerobe
1st Cef 3rd-4th Cef BL-BIs Res FQs Clox Met
+ +* + + + -
+ +* + + + -
+ + + + - - - -* + +* - +
ผปวยชายไทยอาย 70 ป มาร.พ. ดวยเทาบวมแดงมา 1 วน ตอมามตมน าสคล าเกดขนทขา ผปวยมอาการไขหนาวสน ซมลงอยางรวดเรว PE : T 39 C, BP 80/50 mmHg, P 130/ min, RR 28/ min Jaundice, drowsiness Affected part : as shown : faint peripheral pulse
Any information do you want to know?
Diagnosis : Complicated soft tissue infection (with hemorrhagic bleb) >>> NF Organism of interests : Gr A Streptococci : Aeromonas hydrophila : Vibrio vulnificus
Rapidly progress Immunocompetent or
compromised
Immunocompromised : Cirrrhosis, RE malignancy Fresh water exposure
Immunocompromised : Cirrrhosis, RE malignancy Salt water exposure
Step approach in the use of antibiotic : cSSTI
Type of infection
Microorganism (s) of interest
Aim of antibiotic use
Regimen of antibiotic
Venue of treatment: IPD Setting : CI Host : immunocompetent
Fresh smear, Gram stain and aerobic culture
Therapy
-lactam + a protein syntheis inhibitor
How to get the diagnosis ?
• Fresh smear is very crucial Shooting star movement for Vibrio group • Gram stain of the specimen • Discharge and blood cultures
What is an appropriate antibiotic regimen ?
Streptococcus gr A : PGs + clindamycin : BL-BIs* Vibrio vulnificus Aeromonas hydrophila 3rd. Gen cephalosporins
FQs, BL-BIs*, or carbapenems + doxycycline
i.e. severe or complicated
cases
ผปวยทหารไทย 25 ป รบยายมาจากอบลราชธาน ดวยเรอง open fracture right leg เมอ 7 วนกอนหลง จากขบรถมอเตอรไซต ตกขางทางลงไปในทองนา สงมาเพอท าการผาตด ตรวจรางกายมไข แผลม evidence of infection ม หนองสเหลอง อาการทวไปคอนขางด หลงจากสงหนองเพอการเพาะเชอทานจะ
Management of infected wound • Gram stain reveals numerous PMN and gram negative bacilli with bipolar staining and few gram positive cocci in cluster
Burkholderia pseudomallei + Staphylococcus aureus has (ve) to be covered. Inclusion of metronidazole might not be necessary
ผปวยชายไทยคอาย 65 ป รบไวใน ร.พ. ดวยเรอง ปวดทอง ทองอด ไมผายลม มไข คลนไสอาเจยน 1 วนกอนมา ร.พ. ผปวยมโรคประจ าตวเปน CHF with AF รบประทานยา lanoxin มาโดยตลอด ไมเคยมประวตการผาตดมากอน ตรวจรางกายแรกรบ Febrile and irregular heart rate 120/ min, Marked abdominal distension, no bowel sound, generalized tenderness with guarding, PR :dark- red stool
Etiologies of intra-abdominal sepsis
> 65 years < 65 years
Appendicitis 28 61 Diverticulitis 28 6 Cholecystitis 12 2 Cholangitis 12 8 Intra-abdominal abscess 9 14 Colon cancer, sigmoid 11 9 vulvulus and mesenteric ischemia
% of patients, by age Etiologies
Adapted from Cooper GS et al. Clin Infect Dis 1994; 19: 146-8
Step approach in the use of antibiotic : Ischemic bowel
Type of infection
Microorganism (s) of interest
Aim of antibiotic use
Regimen of antibiotic
Venue of treatment: IPD Setting : CI Host : immunocompetent
Gram negative rods; mixed culture : blood
and fluid
Therapy
-lactam + metronidazole or a carbapenem
ผปวยหญงไทยอาย 25 ป เปน known case paraparesis หลงรบ spine injury มปญหา urinary bladder dysfunction + UTI เปนๆหายๆ มาตลอดรบการรกษาครงสดทายเมอ 2 เดอนกอน ไดยา cefdinir (ตามผลความไวในการเพาะเชอจากปสสาวะ) ครงนมไขสงปสสาวะขน ปสสาวะมเมดเลอดขาวจ านวนมาก ผปวยมา Follow up ท OPD ประสาทศลยศาสตร diagnosis วาเปน UTI ทานจะ
Risk factors for MDR pathogens
•Antimicrobial therapy in preceding 90 d •Current hospitalized of 5 d or more •High frequency of antibiotic resistance in the community or the specific hospital unit •Presence of risk factors for HCAP •Immunosuppressive disease and/or therapy
Adapted from Trouillet JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 531-9 and Gaynes R. Ann Intern Med 2002; 137: 850-1
ผลการเพาะเชอในปสสาวะ : E.coli x105
Ampicillin R
Cephalothin R
Amoxicillin/clavulanate I
Cefotaxime S
Ceftazidime R
Cefepime R
Ciprofloxacin R
Gentamicin R
Ertapenem S
ผปวยชายอาย 39 ป รบไวใน ร.พ. ดวยเรองไดรบ อบตเหตรถชน ตองใสเครองชวยหายใจ อยใน ICU ตอมาเกดปญหาปอดบวมผล sputum c/s เปน P. aeruginosa ไวตอยา cefepime ผปวยไดรบ ยา cefepime อาการหอบเหนอยดขน 5 วนตอมามไขสง ผปวยยง coma ตรวจรางกาย พบมการอกเสบบรเวณทแทง central venous line
• Exit site infection
• Tunnel infection
• Luminal infection (BSI)
Catheter- related infection
Step approach in the use of antibiotic : ca-related
Type of infection
Microorganism (s) of interest
Aim of antibiotic use
Regimen of antibiotic
Venue of treatment: IPD Setting : NI Host : retained catheter (local compromised)
Mainly Gram positive cocci, Blood culture from line +
peripheral site
Therapy
To cover S. aureus and Gram negative rods +
line removal
Cefepime = 4th. Gen cephalosporin spectrum : gram negative rods (P. aeruginosa included) + gram positive cocci (MRSA and MRSE not included)
Intravascular catheter related infection
Gram positive cocci Gram negative rod in ICU Fungi??
Possible drug resistant
Staphylococci
Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa
ESBL producers
Optional
P.aeruginosa ESBL-producing MRSA bacteria
Ceftazidime Y N N 4th gen. Cephalosporins Y* N N BL-BIs** Y Y* N (PIP/TAZ, CEF/SUL) Ertapenem N Y N Imipenem, meropenem Y Y N
Agents
ผปวยหญงอาย 45 ป เบาหวาน มอาการไขหนาวสน ปวดใตชายโครง ขวา ตรวจรางกายพบมอาการไข 39 o C ความดนโลหต 100/46 mmHg, HR 120/min, RR 30/min Jaundice 1+ , tenderness at RUQ with hepatomegaly U/S upper abdomen : multiple hypoechoic lesions in the liver ผปวยมประวตการไดรบยาปฏชวนะส าหรบการตดเชอทางเดนปสาวะ บอยๆในชวง 2-3 เดอน
หลงจากทไดท า liver aspiration ไดหนอง และผล H/C และ pus culture ขนเปน Klebsiella pneumoniae ไวตอยาทกชนด ยกเวน ampicillin ถาทานใหการรกษาดวย ertapenem ก. ถาอาการผปวยดขน ทานจะพจารณาการใหยาปฏชวนะอยางไร? ข. ถาอาการผปวยยงไมดขน ยงมไขสง ทานจะปรบยาปฏชวนะหรอไม
An infectious disease
Empirical antibiotic
Culture result available
De- escalation
Discontinue antibiotic
Escalation
ถาอาการผปวยดขน
ถาอาการผปวยยงไมดขน ยงมไขสง • Undrained source • Inadequate dosage • Pharmacological property of antibiotic • Other (new) infections • Drug fever
• Interventional maneuvers of proved benefit in diminishing the risk of infections
- Maneuvers to diminish inoculation of bacteria into the wound (pre-, intra-, and post-operation) - Maneuvers to improve host containment of contaminating bacteria (pre-, intra-, and post- operation****)
Prevention of postoperative infections
• Peri-operative antimicrobial prophylaxis
- Selection of prophylaxis regimen - Timing and duration of prophylaxis - Side effect of prophylaxis - Cost-benefit analysis of prophylaxis
Prevention of postoperative infections
Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery
• The duration of a prophylactic antibiotic regimen is directly related to the probability of developing resistant microorganisms. • The duration of a prophylactic antibiotic regimen is limited to the shortest amount of time required to effectively minimize the probability of postoperative infection. (IIa. B)
Society of Thoracic Surgeons Workforce on Evidence Based Surgery. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery. Part 1, duration of prophylaxis. Chicago (IL): Society of Thoracic Surgeons; 2005.
Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery
• Single dose antibiotic prophylaxis may be effective in cardiac surgery, but there are inconclusive data to confirm this effectiveness. • Antibiotic prophylaxis of up to 48 hours duration is unlikely to produce antibiotic resistance.
Society of Thoracic Surgeons Workforce on Evidence Based Surgery. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery. Part 1, duration of prophylaxis. Chicago (IL): Society of Thoracic Surgeons; 2005.
Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery
• Antibiotic prophylaxis of 48 hours duration is clinically effective in minimizing infectious complications in cardiac surgery. • Antibiotic prophylaxis of 48 hours duration may be as effective as prophylaxis administered for longer than 48 hours.
Society of Thoracic Surgeons Workforce on Evidence Based Surgery. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery. Part 1, duration of prophylaxis. Chicago (IL): Society of Thoracic Surgeons; 2005.
CVT surgery
“High cost” investment
Everything must be the best
Vancomycin at all time???
Prophylaxis √
√
√
X
Vancomycin: When???
• Previously colonized or +ve screening test for MRSA • Hospitalized for > 3 d • Admitted in the units with high prevalence of MRSA • Previously exposed to broad spectrum antibiotic • Transferred from other units
Cefazolin + vancomycin + Intranasal mupirocin
Thank You For Your Attention
ผปวยชายไทยอาย 70 ป, DM, มาร.พ. ดวยเรองปวดทอง ปวดเอว มา 7 วน มไข อจจาระเหลว ทานอาหารไมได ทองอด PE : T 39 C, BP 100/80 mmHg, P 90/ min, RR 28/ min Affected part : Abdominal distension, hypoactive bowel sound, max. tender at right side of abdomen, bimanual palpation : equivocal PR : not tender
CBC : WBC 15,000 cells/cumm, PMN 90% Hct 45% Hb 15 gm%, platelet : 220,000 / cumm U/A : yellow, protein 1+, rbc : 0-1 /hpf, WBC : 10-20/hpf Stool exam : no cell Amylase : in normal range Lipase : in normal range Plain abdomen >>> as shown
Urine gram stain : no organism
Step approach in the use of antibiotic : Psoas abscess
Type of infection
Microorganism (s) of interest
Aim of antibiotic use
Regimen of antibiotic
Venue of treatment: IPD Setting : CI Host : immunocompromise ; DM
Depends on pathogenesis culture : blood
and pus
Therapy
To cover S. aureus OR mixed Gram negative rods,
and anaerobes
Psoas abscess was diagnosed
• Gram stain of pus : numerous PMN no organism seen
What’s next?
Empirical antibiotic (s) : ceftriaxone + metronidazole
Psoas abscess was diagnosed
• Gram stain of pus : numerous PMN no organism seen
What’s next?
Empirical antibiotic (s)?...................................
Pus AFB stain : AFB +ve Pathological report : granulomatous lesions in the bony tissue
ผปวยหญงไทยอาย 50 ป มาร.พ. ดวยเรองปวดทองมา 3 วน มอาการคลนไสอาเจยน รบประทานอาหารไมได มถายเหลววนละ 2-3 ครง PE : T 39 C, BP 100/80 mmHg, P 70/ min, RR 28/ min Drowsiness, no jaundice Affected part : RLQ tenderness with rebound tenderness
CBC : Hct 45% Hb 15 g% WBC 4,000 cells/cumm, PMN 40% Lymph 60% Platelet 110,000 / cumm
P 70/ min,
CBC : Hct 47% Hb 15 g% WBC 4,000 cells/cumm, PMN 40% Lymph 60% Platelet 110,000 / cumm
What is your plan of management? Investigations Results Diagnosis Operations Antibiotics
Whole abdominal
ultrasonogram
Thickening of GB wall
Acute cholecystitis
LC Ceftriaxone + metronidazole
CT scan of lower abdomen
Minimal ascites with evidence of bowel ileus
Acute appendicitis
Appendectomy Ertapenem
Observation and follow the
CBC
Etiologies of intra-abdominal sepsis
> 65 years < 65 years
Appendicitis 28 61 Diverticulitis 28 6 Cholecystitis 12 2 Cholangitis 12 8 Intra-abdominal abscess 9 14 Colon cancer, sigmoid 11 9 vulvulus and mesenteric ischemia
% of patients, by age Etiologies
Adapted from Cooper GS et al. Clin Infect Dis 1994; 19: 146-8
ผปวยหญงไทยอาย 50 ป มาร.พ. ดวยเรองปวดทองมา 3 วน มอาการคลนไสอาเจยน รบประทานอาหารไมได มถายเหลววนละ 2-3 ครง PE : T 39 C, BP 100/80 mmHg, P 70/ min, RR 28/ min Drowsiness, Affected part : RLQ tenderness with rebound tendeness
CBC : Hct 45% Hb 15 g% WBC 4,000 cells/cumm, PMN 40% Lymph 60% Platelet 110,000 / cumm
P 70/ min,
CBC : Hct 45% Hb 15 g% WBC 4,000 cells/cumm, PMN 40% Lymph 60% Platelet 110,000 / cumm
เปนไขมา 4 วน, ปวดเมอยตว ไมมประวตเดนทาง มารกษาท ER ไมดขน
CBC : Hct 39% Hb 12 g% WBC 12,000 cells/cumm, PMN 85% Lymph 15% Platelet 250,000 / cumm (เมอ 2 วนกอน)
Diagnosis : DF with abdominal pain