Opsamling af Inflammation i leveren.

Histologisk klassifikation:

NRH

Akut hepatit

Akut hepatit i resolution (ligner NRH)

Kronisk hepatit

Steatohepatit

Diagnose?

LM: Ingen ballooning, normale PR og ingen fibrose

PS: Billedet er diagnostisk!

Granulomatøs hepatitis

Kvinde med 2.5x forhøjet BF. Normal anti-

mitochondriel antistof og IgM.

Hepatocyt parenchym er ia.

Samme pt. som forrige slide

Samme pt. Som forrige slide

Opsummering

• Granulomer kun i PR med masser af kæmpeceller: Passer ikke med

granulomatøs hepatitis, da hepatocyt-parenchym er ia.

• Ingen ductopeni/duct-læsioner og negativ anti-mit./IgM: passer ej

med PBC, på trods af orcein granula.

• Eosinofili og retikulin i selve granulomer.

• Tænk: sarcoidose (folkesygdom i DK)

• Bør udelukke: TB (PCR) og medikamentel/toxisk ætiologi.

Akut hepatitis vs. ASH

Feature Akut hepatitis ASH

Klinik:

Alkohol > 160 g/d > 160 g/d

Virus/medicin/autoanti. + -

ASAT > x10 (> 400 IU/L) x 2-7 (< 400 IU/L)

ALAT > x10 (> 400 IU/L) x 2-7 (< 400 IU/L)

ASAT/ALAT ratio < 3 > 3

Bilirubin < 5 mg/dl > 5 mg/dl

Neutrofili i PB - +

Histologi:

Ballooning + +

Mallory omgivet af neutro. - +

Pericellulær fibrose - +

Steatose - +

Megamitochonrier - +

Mononucleære lob. Inf. + -

PR inflammation ++ - eller +

Galdegangsreaktion + -

Cholestase (+) + eller ++

NASH er ikke et problem (pt. er ikke akut syge)

Akut hepatitis eller ASH?

Case 1

Hvorfor er det ikke en kronisk hepatitis?

Case 1

Hvorfor er case 1 ikke en NRH?

Akut hepatitis eller ASH?

Case 2

Stadig Case 2: Akut hepatitis eller ASH?

Kan det være kronisk hepatitis?

NEJ? Kronisk hepatitis starter periportal ikke i zone 3

Kronisk hepatitis ASH/NASH

NASH versus ASH (non-akut)

Feature NASH ASH

Klinik:

Type II DM + -

Adipositas + -

Alkohol 20 – 40 g/d > 40 g/d

ASAT og ALAT x 1.5 – 2 X 2 – 7

ASAT/ALAT ratio < 1 > 2- 3

Neutrofili i PB - +

Bilirubin < 5 mg/dl > 5 mg/dl

Histologi:

Steatose score 2- 3 score < 2

Ballooning score 0 – 1 score 1- 2

Lobulær inflammation score 1 – 2 score 2 – 3

Mallory legemer - eller få +

Megamitochondrier - eller få +

Glycogeniseret nuclei 70 - 80 % 5 – 10 %

Megamitochondrier

Megamitochondrier

Glycogeniseret nuclei

Det i ser er helt ESSENTIAL for…………….

Heldigvis følges balloning med Mallory og mega-

mitochondrier ved steatohepatitis og ikke ved akut

hepatitis

Mallory uden NASH/AS: PBC, HCC, FNH, Wilson, Weber-Christian, Indian-child-

hood cirrhosis, 2 obscure drug hepatiter.

Hyppigt: pt. med enten NAFLD eller alkoholisk steatose/steatohepatitis.

• Både NAFLD og alkoholisk leversygdom kan inducere let forhøjet ANA og SMA. Alkohol kan endvidere inducere IgG/A/M.

• Rekvisition: obs autoimmun hepatitis.

histologi NAFLD eller alkohol autoimmun

steatose + -

Mallory/NG + -

interfase hepatit - +

plasmaceller - +

zone 1 fibrose

(portal/periportal) - +

zone 3 fibrose

(pericellulær/ + -

sinosoidal)

Eller……..patient med kendt autoimmun hepatitis

Der er progression fra fibrose

stadium 2 til cirrhose (11 år).

Første biopsi viste svær inter-

fase hepatit med plasma celler

Det i ser er interfasen i ny biopsi.

IgG og SMA tvivlsom forhøjet

ASAT/ALAT > 2 og x3 forhøjet.

BF forhøjet x 1.5

Samme pt. Som forrige slide: Det sejler med……….

Hertil ……fibrose

Konklusion: Cirrhose med svær steatohepatitis. Ingen interfase hepatit.

Er dette NRH? Er dette Kronisk hepatitis? Er dette

steatohepatitis ?

Diagnose ?

Hvad er hvad ?

venstre: ”spillover” ved NRH

Højre: Interfase hepatitis ved kronisk hepatit

Sequelae efter akut hepatitis

Histologi Post-hep. arvæv Cirrose

Displaceret CV/PR: + +

Celleplader > 2 celler: - +

Mindst 2 noduli: - +

Reticulin: + +

Elastin (orcein +): - +

Post hepatitisk arvæv vs. Post hepatitisk cirrhose

Orcein uden elastin og uden granula Orcein med elastin + granula

Ren collaps

Tvivl: check varicer/ascites

Elastin i orcein

Elastin i kapsel

Ingen elastin i septae

Konklusion: post hepatitisk arvæv.

Orcein positive granula ved cirrhose og ikke post hepatitisk arvæv

Kvinde med vedvarende ASAT/ALAT x 5: positiv KLM og IgG

RetPS MT

Orcein for elastin

Samme pt.: RETPS

Samme pt.

HE PASdiastase

MUM1

Samme pt.

• Posthepatitisk arvæv. Ingen cirrhose.

• Mange plasmaceller karakteristisk, men ej specifik for

autoimmun ætiologi.

Portal/periportal fibrose og/eller inflammation og differential diagnoser

• NASH/AS: ballooning med Mallory+NG+pericellulær/perisinosoidal fibrose (zone 3)

• Kronisk HCV hepatitis: lymfoide follikler

• Kronisk autoimmun hepatitis: moderat-svær interfase hepatitis med MUM1 reaktion.

• Medikamentel /toxisk kronisk hepatitis: metothrexate (umulig). Andre: eosinofili eller

granulomer i PR.

• Check tabel 3 i Histopathology 2006; 49: 450-465. eller Hepatology 2003; 37: 1202-

1219. Kæmpe arbejde mht:

A) Histologiske minimumskriterier for steatohepatitis

B) Histologisk differential diagnostik