Open Fracture Tibia Fibula

8/13/2019 Open Fracture Tibia Fibula

1/69

Case Presentation

Pembimbing:

dr. James P. Sp.OT

Fakultas Kedokteran UNIKA ATMA JAYA JAKARTASMF Ilmu Bedah RS Atma JayaPeriode 25 Maret 2 13 1 Juni 2 13

Dipresentasikan Oleh:

Isvarani Devana Irawan 2011.061.021Deon Kristian 2011.061.022Steve Freyssinet Karundeng 2011.061.028Gabriella Christy 2012.061.028Vincent Widjaja 2012.061.034


2/69

I d e n t I t asNama : Tn. IF

Usia : 23 tahun

Waktu kejadian : Jumat, 12 April 2013, 22:45

Waktu masuk RS : Jumat, 12 April 2013, 23:00Datang dengan : Diantar teman dan keluarga

Pengobatan SMRS : -

Keluhan utama :

o Pasien mengalami kecelakaan motor 15 menit SMRS

Keluhan tambahan :

o Nyeri dan perdarahan aktif dari kaki kanan


3/69

P R I M A R Y

S U R V E Y


4/69

Jalan Nafas dan Kontrol Servika Dapat berbicara dengan jelas, artikulasi jelas, mendengkur (-), obstruksi (-)

Imobilisasi servikal

Collar neck : (-)

LSB : (-)

Penilaian jalan nafas

Suction : (-)

Oropharyngeal airway : (-)

Endotracheal airway : (-)

Jalan nafas selesai diperiksa pada : pk. 23.01


5/69

Pernafasan dan VentilasiRR = 26 x/menit Lihat :

Pernafasan spontan dan teratur Deformitas (-), retraksi (-), pergerakan toraks simetris Sianosis (-), kesulitan bernafas (-)

Rasa : Terdapat hembusan udara dari hidung

Dengar :

Vesikular breath sound +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/- Pernapasan selesai diperiksa pada: pkl. 23.02


6/69

Sirkulasi

Denyut nadi : 100 x/mnt (teratur, kuat, penuh) Tekanan darah : 130/90 mmHg Ekstremitas :

CRT


7/69

Disabilitas GCS : 15 (E 4V5M6) Pupil :

isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+

Motorik : 5555 55555555 5555

Refleks fisiologis : normal Refleks patologis : (-)


8/69

Suhu

Suhu aksila : 36,4 C


9/69

S E C O N D A R Y

S U R V E Y


10/69

Autoanamnesis Pasien datang diantar oleh teman dan keluarganya karena

mengalami kecelakaan motor sekitar 15 menit SMRS. Pasien mengalami KLL, ia terjatuh saat menyalip truk

barang ke arah kanan. Saat jatuh, pasien dan motornya

tertarik sehingga tungkai bawah kanan pasien terlindas banbelakang truk. Pasien mengenakan helm saat jatuh dankepalanya tidak terbentur aspal.

Pasien berada dalam keadaan sadar saat dan setelah jatuh.Pasien dapat mengingat dan menceritakan seluruh kejadian.

Pasien mengeluh nyeri yang sangat pada tungkai kananbawahnya.

Pusing dan muntah disangkal oleh pasien.


11/69


12/69


13/69


14/69

Pemeriksaan FisikThorax : I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tak terdapat jejas P : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri (-) P : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikular breath sound +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung:

I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P :

Batas atas : ICS III

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstraBatas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

A : Bunyi jantung I dan II teratur, gallop (-), murmur (-)


15/69

Abdomen I : Datar, venektasi (-), tidak terdapat jejas P : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-) P : Timpani pada seluruh kuadran A : Bising usus (+), 4-5x/menit

Punggung I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : Fremitus taktil kanan = kiri P : Sonor +/+, nyeri ketok CVA -/- A : Vesikular breath sound +/+, rh -/-, wh -/-


16/69

Pemeriksaan FisikEkstremitas : Akral dingin, CRT > 2 detik Status lokalis

Neurologiso Refleks fisiologis : Normalo Refleks patologis : (-)


17/69

Status Lokalis Look :

Tampak area terbuka pada tungkai bawah kanan pasien dari bawahlutut hingga di atas ankle. Tulang patella intak. Tampak otot tungkaibawah terbuka, area kulit dan subkutis lutut hingga ankle sebagianhilang, sebagian terlepas dari tempat semula. Tampak fraktur 1/3tengah tibia dan fibula kanan yang masih terlindung kulit. Perdarahan

aktif (+).

Feel :Nyeri (+), krepitasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (-), pulsasi arteritibialis posterior (+), CRT>3 detik, rangsang sentuhan plantar pedisdan jari (+).

Move :ROM terbatas, pasien tidak dapat menggerakkan tungkai kanannya

sama sekali dikarenakan nyeri dan fraktur.


18/69

Status lokalis


19/69

Pemeriksaan Penunjang Foto X-Ray cruris dekstra

19


20/69


21/69

Tatalaksana Area terbuka ditutup dengan kassa yang dibasahi NaCl

0,9% dan dilakukan balut tekan dengan verban elastik yangdibalutkan menyeluruh hingga ke luar spalk.

Imobilisasi tungkai bawah dengan pemasangan 3 buahspalk pada 3 sisi tungkai.

Penyuntikan ATS dan TT Pemasangan IVFD RL 1500cc/24 jam Rujuk ke Sp.B


22/69

Open FractureTibia Fibula


23/69

Fraktur Terbuka Fraktur yang mana terjadi hubungan dengan lingk.luar melalui kulit.

Resiko kontaminasi bakteri meningkat.

Merupakan keadaan darurat .

Pada kulit dapat berupa tusukan tulang tajam yang keluarmenembus kulit ( from within ) atau dari luar ( from without )misalnya oleh luka tembus akibat peluru.


24/69

OrthopaedicTrauma

Assoc ia t ion A. Simple

1. Spiral 2. Oblique 3. Transverse

B. Wedge 1. Spiral wedge 2. Bending wedge 3. Fragmented

wedge C. Complex

1. Spiral 2. Segmented 3. Irregular


25/69

Klasifikasi Fraktur Terbuka

Gustilo, Merkow, dan Templeman 191. Tipe I

Luka kecil < 1 cm

Biasanya karena tusukan dari fragmentulang yang menembus keluar kulit Tidak terdapat tanda-tanda trauma yang

hebat pada jaringan lunak

Jenis fraktur simpel, transversal, oblikpendek atau sedikit komunitif


26/69

2. Tipe II Laserasi kulit > 1 cm Kerusakan jaringan sedang dengan sedikit

kontaminasi dari fraktur

3. Tipe III Kerusakan hebat jaringan lunak termasuk otot,

kulit, dan struktur neurovaskular dengankontaminasi hebat

Biasanya disebabkan karena trauma dengan

kecepatan tinggi.


27/69

Tipe III a Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun

terdapat laserasi hebat ataupun adanya flap Fraktur bersifat segmental atau komunitif hebat

Tipe III b Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan

kehilangan jaringan Terdapat pendorongan ( stripping ) periost, tulang terbuka,

kontaminasi yang hebat Fraktur bersifat komunitif hebat

Tipe III c Fraktur terbuka yangdisertai dengan kerusakan arteri yang

memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.


28/69

Klasifikasi Fraktur pada tibia danfibula:1. Fraktur kondilus2. Fraktur diafisis3. Fraktur dan fraktur dislokasi

pada pergelangan kaki


29/69

Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama.

Mekanisme: Trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau

oblik pendek Trauma rotasi akan menimbulkan fraktur spiral Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas 1/3 bagian tengah dan 1/3

bagian distal; fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah dan bagian1/3 bagian proksimal.

Tungkai bawah bagian bawah bagian depan sangat sedikit ditutupiotot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka

Penyebab utama: kecelakaan lalu lintas.


30/69

DIAGNOSIS

Look

FeelMovementNeurologyRadiology


31/69

Anamnesis

trauma (jatuh, terputar, tertumbuk) kekuatan trauma distribusi nyeri yang dirasakan (VAS) seringkali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa

tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulangtersebut bagi pasien.

riwayat fraktur terdahulu jika pasien pernah mengalami

fraktur pada daerah cruris juga


32/69

Pemeriksaan FisikInspeksi:

pasien tampak kesakitan mencoba melindungi anggota badannya yang patah pembengkakan perubahan bentuk: bengkok, terputar, pemendekan

gerakan yang abnormal pada fraktur cruris pasien tidak dapatberjalan dengan normal karena sulit menyangga berat tubuh padakaki yang cedera

tanda cedera jaringan lunak sekitarnya: kemerahan bengkak luka robek pada kulit kelemahan atau hilangnya pulsasi pemanjangan capillary refill time hilangnya sensasi perabaan dan menurunnya fungsi motorik

untuk menggerakan jari jari kaki, yang merupakan gejala gejala awal dari Compartment Syndrome.


33/69

LOOK

Compare Pallor

Cyanosis Deformity


34/69

Pemeriksaan Fisik Nervus:

N. peroneal dan N. tibial Pulsasi:

A. poplitea, A. tibialis posterior, A. femoral, dan A.dorsalis pedis.

Pemeriksaan ROM: gerakan plantar fleksi, dorsofleksi, inversi, eversi, fleksi

ekstensi jari kaki dan dibandingkan dengan sisi yang

normal. Pemeriksaan ROM lebih baik dibatasi dan jangan

dipaksakan untuk mencegah fraktur dengan derajatyang lebih tinggi.


35/69

Pemeriksaan Fisik Evaluasi status sirkulasi perifer :

Evaluasi klinik yang dilakukan meliputi keadaankulit kaki, kuku, perubahan warna, suhu, dan

denyutan arteri


36/69

FEEL

Temperature Tenderness

Crepitation Vascularexam

Lengthmeasure


37/69


38/69

Pemeriksaan Penunjang Foto polos X-ray:

sepanjang regio tibia dan fibula termasuk didalamnya sendi lutut dan pergelangan kaki, dan

diambil secara posisi AP dan lateral


39/69

METODE TATALAKSANA F

Konservatif

Reduksi tertutup dengan fiksasi eksternal atau fiksasiperkutaneus

Reduksi terbuka dengan fiksasi internal atau fiksasieksternal pada tulang

Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesa


40/69

Tatalaksana konservatif FRAKT Paliatif

72 jam pertama Balut tekan

Elevasi dan kompres dengan es

Fraktur Terbuka Pembersihan dan Debridement ekstensif

Pemberian antibiotik Profilaksis tetanus Splinting selama 4-6 minggu


41/69

Prinsip Dasar Pengelolaan Fraktur 1. Obati fraktur sebagai suatu kegawatan2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya

kelainan yang dapat menyebabkan kematian3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di

kamaroperasi dan setelah operasi4. Segera lakukan debridemen dan irigasi yang baik5. Ulangi debrideman 24-72jam berikutnya6. Stabilisasi fraktur

7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena


42/69

Imobilisasimenjaga posisi)

Fiksasi Eksternal Gips Roger Anderson

Fiksasi Internal Plate + Screw K-nail


43/69

Penyembuhan Fraktur

1. Destruksi jaringan dan pembentukan hematoma2. Inflamasi dan ploriferasi sel

3. Pembentukan kalus4. Konsolidasi5. Remodelling


44/69

Fase Penyembuhan Fraktur

1. Fase Reaktif i. Fase fraktur dan inflamasi ii. Pembentukan jaringan granulasi

2. Fase Reparatif iii. Pembentukan Kalus Kartilago iv. Deposisi tulang lamellar

3. Fase Remodeling v. Remodelling membentuk kontur tulang normal


45/69

Fase Reaktif

Vasokonstriksi vaskular hingga perdarahan berhenti.

Sel darah ekstravaskular membentuk pembekuan =

hematoma (sel-sel dalam bekuan darah berdegenerasidan mati)

Sel-sel di luar pembekuan darah, namun berada di sekitardaerah luka, juga mengalami degenerasi dan mati.

Replikasi jaringan fibroblas diselingi vaskular-vaskularkecil = jaringan granulasi.


46/69

Fase Reparatif

Sel-sel periosteum pada daerah fraktur proksimal : periosteum chondroblasts kartilago hialin distal : periosteum osteoblasts woven bone fibroblasts pada jaringan granulasi chondroblasts kartilago

hialin

Kedua jaringan baru tumbuh hingga menyatu = callus

Penggantian kartilago hialin dan woven bone lamellar bone Osifikasi endochondral pada kartilago hialin Substitusi tulang pada woven bone

Lamellar bone terbentuk segera setelah matriks kolagen pada jaringanmengalami mineralisasi. Pada keadaan ini, matriks yangtermineralisasi dimasuki oleh saluran yang terdiri dari pembuluh darahmikro dan sejumlah osteoblast.


47/69

Fase Remodeling

Substitusi tulang trabekular dengan tulang kompakdengan resorbsi oleh osteoclasts.

Callus fraktur mengalami remodelling ke bentuk baruyang dengan mirip menduplikasi bentuk dan kekuatantulang sebelum fraktur.


48/69


49/69


50/69


51/69

Terapi Operatif Harus diputuskan secepat mungkin intervensi berupa

debridemen dan irigasi kurang dari 8 jam setelah cederaakan menurunkan insidensi infeksi dan osteomyelitis.

Di ruang operasi luka harus diperluas pada proximal dandistal untuk memeriksa daerah yang cedera.

Jaringan lunak termasuk kulit, lemak subkutan, dan ototsekitar harus didebridemen dengan cermat.


52/69

Debridemen dilakukan dengan menghilangkan debrisdan benda asing lain dari superfisial sampai ke dalamdan juga seluruh jaringan nekrotik.

Fraktur dapat distabilisasi dengan fiksasi internalataupun eksternal.


53/69

Fiksasi Eksternal Biasa digunakan saat terdapat kontra indikasi untuk

fiksasi internal seperti pasien dengan keadaan vitaltidak stabil, fraktur terbuka yang berat dengandebridemen luka yang tidak adekuat, crushinginjuries.

Stabilisasi fiksasi eksternal dapat dengan bidai,gips, atau fiksator external seperti pin fixator, ring,hybrid fixator.

Untuk fraktur Gustilo-Anderson tipe IIIA dan IIIB


54/69

Indikasi: Fraktur terbuka Fraktur Peri-articular Fraktur pada pediatrik

Keuntungan: Minimal invasif Flexibel Cepat Dapat digunakan untuk

sementara atau terapidefinitive

Kerugian: Imobilisasi tidak adekuat Berat Dapat terjadi refraktur Gangguan pada tempat fraktur


55/69

2 metode Fiksasi Eksternal:

1. Through-and-through

masing-masing pin dimasukkan melalui kulit dan

menembus fragmen tulang kemudian keluarmenembus kulit pada sisi sebelahnya.

2. One-side (Cantilever system)

pin dimasukkan melewati fragmen tulang tetapi tidaksampai menembus sampai pada sisi sebelah danmenonjol hanya pada salah satu sisi tubuh.


56/69

Pin Fiksator


57/69


58/69

Fiksasi Internal

Yaitu pemasangan suatu alat untuk menyatukantulang yang patah selama kurun waktu tertentu.

Dapat dengan tekhnik Open Reduction InternalFixation (ORIF) atau Closed Reduction InternalFixation (CRIF)


59/69

Plate: sebuah plat panjang dipasang pada

permukaan tulang, kemudianpotongan-potongan tulang disatukandengan menggunakan beberapasekrup, metode ini cocok untukfraktur Comminuted.


60/69

Wire Tampak wire (kawat)

digunakan bersama sekruppada lutut. Gunanya wireini adalah untukmeningkatkan teganganpada tulang yang patah.


61/69

Pins Terdapat berbagai ukuran pin, pin

ini dapat digunakan sebagai fiksasitemporer pada proses reduksi.


62/69

Intramedullary Nail

Nail dipasang dari puncak tulang, masuk melaluibagian tengah tulang melewati bagian yang patah,hingga ujung tulang yang satunya, kemudian difiksasidengan menggunakan sekrup.

Paling populer karena mempertahankan suplai darahperiosteal yang mengoptimalisasikan penyembuhanfraktur.

Intramedullary nailing biasa digunakan pada frakturGustilo-Anderson tipe I, II, dan III


63/69


64/69

Screw (sekrup) Screw kadang dipakai sendiri

atau kombinasi dengan alat

lain seperti wire dan plate.


65/69

Setelah difiksasi, luka tidak ditutup dandilakukan pemeriksaan dan perawatan rutin.

Setelah memastikan luka bersih dan

bergranulasi, cedera dapat ditutup denganpenjahitan atau cangkok kulit.

Fiksator dipertahankan sampai fraktur lengket

dan dapat diganti dengan gips.

Gips dapat dilepas setelah terjadi konsolidasi.


66/69

Komplikasi

Compartment syndrome Kekakuan sendi

Complex regional pain syndrome (reflexsympathetic dystrophy) Delayed union, mal union, atau non union Infeksi

Gangren


67/69

Fraktur yang Gagal Menyatu

Penyebab NON-UNIONDistraksi dan separasi fragmen tulang

Interposisi jaringan lunak antar fragmen tulang

Pergerakan yang berlebihan pada garis fraktur

Aliran darah yang minimal


68/69

Prognosis

Tergantung dari besarnya trauma jaringan lunakdan kominusi tulang.


69/69

Documents

Open Fracture Tibia Fibula