ONCOLOGY THROMBOSIS RISK | Núm. 17 - 2018

Thrombosis Risk

Oncology

Dra. Mercedes Biosca Gómez de Tejada

Revisión

Trombosis venosa esplácnica

Año 2018 - Número 17

Mercedes Biosca Gómez de Tejada

2 Oncology Thrombosis Risk

©Sanofi y los autoresEdita: Esmon Publicidad, S.A. Balmes 209, 3º 2ª. 08006 Barcelona [email protected] DL B 5607-2015ISBN 978-84-17394-18-9

Ninguna parte de esta obra, incluido el diseño de la cubierta, puede reproducirse, almacenarse o transmitirse de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste electrónico, químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopia, sin la previa autorización escrita por parte del titular del copyright.

Oncology Thrombosis Risk no es responsable de las opiniones o juicios de valor expresados por los autores en esta monografia.

mailto:[email protected]


3Oncology Thrombosis Risk

oncology thrombosis risk

Año 2018 - Número 17

Monografías coordinadas por: Dr. Andrés Muñoz Martín Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Resumen ......................................................................................................................................................................4

Introducción ...............................................................................................................................................................5

Epidemiología de la trombosis venosa esplácnica ................................................................................................5

Características clínicas y factores de riesgo de la trombosis venosa esplácnica .............................................6

Tratamiento de la trombosis venosa esplácnica .................................................................................................11

Puntos clave ..............................................................................................................................................................14

Abreviaturas .............................................................................................................................................................15

Bibliografía ................................................................................................................................................................16

Revisión

Trombosis venosa esplácnica Dra. Mercedes Biosca Gómez de Tejada

Revisión


Dra. Mercedes Biosca Gómez de TejadaServicio de Oncología Médica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Correspondencia: Mercedes Biosca Gómez de Tejada E-mail: [email protected]


Resumen

La relevancia de la enfermedad tromboembólica (ETE) asociada al cáncer es ya bien conocida. Cons-tituye la segunda causa de muerte en los pacientes oncológicos1. La ETE multiplica por 5-6 el riesgo de muerte en los pacientes con cáncer2,3. Así mismo, su manejo es complicado, con una evolución más desfavorable que en los pacientes sin cáncer por la alta tasa de recurrencia (17,5% a 2 años) y las complicaciones hemorrágicas (12%) independientemente del tratamiento anticoagulante4,5. Un concepto que debe puntualizarse es el evento trombótico incidental o no sospechado; se entiende por tal el hallazgo casual de trombosis al realizar una prueba complementaria de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética, etc.) por otro motivo distinto a la sospecha clínica de trom-boembolia, por lo general para la estadificación de un tumor o para evaluar la respuesta al tratamiento oncológico. La ETE incidental no significa necesariamente que sea asintomática, sino que no existía la sospecha clínica en el momento de la exploración radiológica. La mayoría de los estudios sugieren que la mitad de todos los eventos trombóticos relacionados con el cáncer se detectan de manera incidental, y en poblaciones oncológicas seleccionadas estos superan a los eventos sintomáticos. Existen varios factores radiológicos, como el grosor de corte y la experiencia del radiólogo que informa el estudio, que influyen en la prevalencia de ETE incidental. Por otro lado, las localizaciones más frecuentes de ETE son el territorio venoso pulmonar y el sistema venoso profundo de los miembros inferiores. Nos referimos a localizaciones inusuales y a aquellos fenómenos trombóticos menos frecuentes y más heterogéneos, entre los que se incluyen las trombosis en el territorio esplácnico. En esta monografía revisaremos las trombosis venosas esplácnicas (eventos trombóticos clasificados como de localización inusual y mayoritariamente incidentales), su incidencia, sus factores de riesgo y las recomendaciones relativas a su abordaje terapéutico.

mailto:[email protected]



Introducción

El término “trombosis venosa esplácnica” (TVE) in-cluye el síndrome de Budd-Chiari, la trombosis de la vena porta extrahepática, la trombosis venosa mesentérica y la trombosis venosa esplénica. Su incidencia se estima en un 16-27% del total de los casos de enfermedad tromboembó-lica (ETE) incidentales6,7.

Aunque por lo general constituyen hallazgos inci-dentales en las pruebas de imagen, las TVE son una causa potencial de morbilidad e incluso de complicaciones fatales para el paciente oncológico. Dependiendo del territorio afectado, los pacientes pueden desarrollar insuficiencia hepática, hipertensión portal o isquemia mesentérica. Su tratamiento también puede verse complicado por el riesgo hemorrágico relacionado con el desarrollo de hipertensión portal, con varices esofágicas o con la presencia de trom-bocitopenia, frecuente en este grupo de pacientes8.

Sin embargo, debido a su menor frecuencia y a la ca-lidad de los datos y la heterogeneidad de los estudios, se dispone de escasa evidencia acerca de su manejo terapéu-tico y su impacto pronóstico.

Epidemiología de la trombosis venosa esplácnica

Las neoplasias gastrointestinales, especialmente las de páncreas, hígado, vía biliar, esofagogástricas y colorrecta-les, presentan una elevada incidencia de ETE9, incluyendo TVE. La prevalencia de la TVE asociada a cáncer se sitúa en un 2,5%10 y su riesgo aumenta en estadios avanzados de la enfermedad. Los datos de incidencia de la TVE proceden fundamentalmente de análisis retrospectivos de cohortes no específicas (Tabla 1).

En un extenso estudio poblacional, con análisis retros-pectivo de 3.385 eventos tromboembólicos venosos, el cáncer se asoció de forma independiente con la trombosis venosa intraabdominal (hazard ratio [HR]: 2,22; p=0,004). El 54% de las TVE correspondían a neoplasias gastrointestinales11 (Tabla 2).

En una serie de 23.796 autopsias consecutivas se evaluó la incidencia de trombosis venosa portal (TP). La prevalen-cia de TP fue del 1,0% (TP presente en 254 de los 23.796 exá-menes necrópsicos). En relación con la presencia de enfer-medad, se detectó cirrosis hepática en el 5% (1.193/23.796) de la cohorte, con una probabilidad 7,9 veces mayor de

Tabla 1. Estudios de incidencia de la trombosis intraabdominal.

Tabla 2. Tumor primario y localización del evento tromboembólico.

EESS: extremidades superiores; EEII: extremidades inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; aIncluye yugular interna, axilar, subclavia y vena cava superior; bIncluye gástrico, hepático, biliar y colorrectal; cIncluye vejiga y genital; dIncluye leucemia, linfoma y síndromes mieloproliferativos. Adaptada de Tafur et al.11.

Localización de la neoplasia TVP en EESSa TVP intraabdominal TEP ± TVP TVP bilateral en EEII o intraabdominal (n = 36) (n = 26) (n = 154) (n = 20)

Gastrointestinalb 15 (42) 14 (54) 42 (27) 7 (35)

Páncreas 6 (17) 6 (23) 12 (13) 2 (19)

Urogenitalc 5 (14) 5 (19) 29 (19) 4 (20)

Próstata 4 (11) 4 (15) 15 (10) 2 (10)

Hematológicod 6 (17) 2 (8) 24 (16) 2 (10)

Pulmón 5 (14) 2 (8) 21 (14) 3 (15)

Mama 1 (3) 0 (0) 16 (10) 2 (10)

Renal 1 (3) 1 (4) 4 (3) 0 (0)

Otras 3 (8) 2 (8) 18 (12) 2 (10)

Autores n Tipo de estudio % Comentarios

Tafur et al., 201111 3.385 Retrospectivo 2 Trombosis esplácnica en población general

Price et al., 201013 318 Retrospectivo 30 Trombosis portal en cáncer de páncreas

Pachón et al., 201514 626 Retrospectivo 7,5 Trombosis esplácnica en cáncer de páncreas

Ogren et al., 200612 23.796 Serie de autopsias 1 Trombosis portal en población general



TP (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 6,0-10,5). Los pacientes que de forma simultánea presentaban hepatocar-cinoma tenían 3,5 veces más probabilidades de TP (IC95%: 2,1-5,8) que los pacientes con cirrosis sin cáncer, con una prevalencia de TP de más del 14%. La neoplasia hepática secundaria se asoció con una probabilidad 4,9 veces mayor (IC95%: 3,8-6,2). Dentro de este grupo, los pacientes con cáncer de páncreas tenían una probabilidad 6,7 veces mayor de TP (IC95%: 3,4-13,1) que los pacientes con enfermedad metastásica hepática secundaria a cáncer colorrectal. En definitiva, el 67% de los casos de TP correspondían a neo-plasias hepatobiliares primarias o secundarias12 (Tabla 3).

En el cáncer de páncreas, en particular, se ha repor-tado una incidencia de TP de hasta el 30%13. Un estudio retrospectivo realizado por el Grupo de Trabajo de Cáncer y Trombosis de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)14 analizó 626 pacientes consecutivos diagnosticados de cáncer de páncreas y en tratamiento con quimioterapia, y halló una incidencia de TVE del 7,5% (47 pacientes). El 96% de las TVE fueron diagnosticadas incidentalmente y la localización principal del cáncer fue en el cuerpo y la cola.

Características clínicas y factores de riesgo de la trombosis venosa esplácnica

Como en toda ETE, el riesgo de presentar una TVE es di-ferente para cada paciente y varía a lo largo de la evolución

del proceso oncológico. Así mismo, el riesgo de TVE depen-de tanto de factores relacionados con el propio paciente como del tipo y el estadio del tumor, el tratamiento recibido (Tabla 4) y las características específicas en relación con la localización de la trombosis intraabdominal.

Se dispone de pocos estudios dirigidos a la TVE en los pacientes con cáncer, como trombosis de localización inusual y mayoritariamente incidental. Revisando la bi-bliografía, un subestudio de trombosis incidentales analizó retrospectivamente las características, el tratamiento y el pronóstico de la TVE incidental en una cohorte de pacientes con neoplasia de localización gastrointestinal15. Las carac-terísticas clínicas y las localizaciones de la trombosis intra-abdominal se muestran en las Tablas 5 y 6. Cabe destacar que el 55% de los pacientes presentaban trombos viscerales múltiples, tromboembolia pulmonar (TEP) sincrónica o trombosis venosa profunda de miembros inferiores. En el momento del diagnóstico de TVE incidental, el 50% de los pacientes presentaban clínica atribuible, en forma de dolor abdominal (44%) y ascitis (28%).

En 2010 se publicó una revisión retrospectiva de 1.466 tomografías computarizadas de reestadiaje, procedentes de una serie consecutiva de 838 pacientes oncológicos, con el objetivo de determinar la prevalencia de tromboembolia venosa incidental. Esta revisión mostró una prevalencia de trombosis venosa abdominal del 1,1% (IC95%: 0,6-2,0%), con nueve pacientes afectados: cinco TP, tres trombosis venosas mesentéricas y una trombosis de vena renal10. Las caracte-

Tabla 3. Prevalencia y riesgo relativo (odds ratio) de trombosis portal en la enfermedad con mayor riesgo de presentarla.

Características del paciente n (%) TP (%) OR (IC95%) p OR (IC95%) p

Cirrosis 1.193 (5,0) 72 (6,0) 7,9 (6,0-10,5) <0,001

Con hepatocarcinoma 182 26 (14,3) 17,1 (11,1-26,4) <0,001 3,5 (2,1-5,8) <0,001

Sin hepatocarcinoma 1.011 46 (4,5) 5,2 (3,7-7,2) <0,001 1

Neo. hepatobiliar primaria 698 (2,9) 59 (8,5) 10,8 (8,0-14,7) <0,001

Hepatocarcinoma 392 38 (9,7) 11,5 (8,0-16,5) <0,001

Con cirrosis 182 26 (14,3) 17,1 (11,1-26,4) <0,001 2,8 (1,3-5,6) 0,004

Sin cirrosis 210 12 (5,7) 5,8 (3,2-10,6) <0,001 1

Neo. biliar extrahepática/vesícula biliar 313 21 (6,7) 7,2 (4,5-11,4) <0,001

Metástasis hepáticas

De cualquier tumor 3.446 (14,5) 113 (3,3) 4,9 (3,8-6,2) <0,001

Origen pancreático 312 36 (11,5) 13,9 (9,6-20,2) <0,001 5,2 (3,4-7,8)a <0,001a

Carcinoma gástrico 316 18 (5,7) 5,9 (3,6-9,7) <0,001 1,9 (1,2-3,2)a 0,019a

Carcinoma colorrectal 637 13 (2,0) 2,0 (1,1-3,5) 0,028 0,5 (0,3-1,0)a 0,063a

Síndromes mieloproliferativos 231 (1,0) 7 (3,0) 3,0 (1,4-6,3) 0,012

Todos los pacientes 23.796 (100) 254 (1,0)

aPacientes con enfermedad metastásica hepática de otro origen. IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; TP: trombosis portal. Adaptada de Ogren et al.12.



rísticas clínicas de los pacientes se detallan en la Tabla 7.El estudio retrospectivo realizado por el Grupo de Tra-

bajo de Cáncer y Trombosis de la SEOM14 sobre trombosis esplácnica en una cohorte específica de cáncer de páncreas identificó las características clínicas que se exponen en la Tabla 8. El 64% de los eventos se diagnosticaron en los pri-meros 6 meses tras el diagnóstico. En seis pacientes se do-cumentaron otros eventos trombóticos venosos sincrónicos (dos trombosis venosas profundas de miembros inferiores y cuatro TEP). El 90% de las TVE fueron incidentales. En esta serie, el diagnóstico de TVE no influye en el pronóstico, en términos de supervivencia global, respecto a la ausencia de TVE (HR: 0,80; IC95%: 0,57-1,10; p = 0,17); a diferencia del diagnóstico de TEP o de trombosis venosa de extremidades, que impacta negativamente en la supervivencia respecto a la TVE (HR: 1,92; IC95%: 1,29-2,86).

A pesar de la falta de homogeneidad de los estudios, podemos concluir que la TVE en los pacientes con cáncer no presenta unas características demográficas específicas. Se asocia a un estado funcional PS o ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) >1 y a mutaciones genéticas protrombóticas (JAK2 V617F, mutación del gen de la protrombina G20210A, factor V Leyden). La principal comorbilidad que supone un factor de riesgo, especialmente para la trombosis portal, es una hepatopatía crónica de base.

En relación con el tumor primario, es clara la asociación con neoplasias gastrointestinales: hepatobiliares, pancreá-ticas, esofagogástricas y colorrectales. En los tumores bi-liopancreáticos se añaden el factor de compresión vascular

Tabla 4. Factores de riesgo de trombosis venosa esplácnica.

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; ICC: insuficien-cia cardiaca crónica; IMC: índice de masa corporal; IRC: insuficiencia renal crónica.

Factores relacionados Factores relacionados Factores relacionados con el paciente con el cáncer con el tratamiento

Edad avanzada Localización primaria del tumor: páncreas, Cirugía vía biliar, esofagogástrico y hematológicos

Raza Estadio avanzado: enfermedad metastásica Quimioterapia: paclitaxel, cisplatino, gemcitabina, irinotecán

Obesidad (IMC ≥35 kg/m2) Compresión vascular o invasión tumoral Radioterapia

Sexo Tiempo desde el diagnóstico: primeros Hospitalización 3-6 meses

ECOG Transfusiones

Comorbilidad (hepatopatía, Agentes estimuladores de la eritropoyesis infección activa, EPOC, IRC, ICC)

Antecedente de ETV Factores estimulantes de colonias de granulocitos

Mutaciones protrombóticas hereditarias Catéter venoso central (JAK2, protrombina G20210A, factor V Leyden)

Tabla 5. Características clínicas de la trombosis venosa esplácnica incidental en el paciente oncológico.

Trombosis venosa Control esplácnica incidental

Edad media, años 64,5 (47-85) 65 (45-82)

Sexo n (%) n (%)Masculino 10 (56) 20 (56)Femenino 8 (44) 16 (44)

DiagnósticoNeoplasia colorrectal (II/III) 1 (6) 2 (6)Neoplasia colorrectal (IV) 5 (28) 10 (28)Neoplasia de páncreas (III/IV) 10 (56) 20 (56)Neoplasia de vía biliar 1 (6) 2 (6)Hepatocarcinoma 1 (6) 2 (6)

Localización de metástasis Hígado 12 (67) 19 (53)Pulmón 4 (22) 10 (28)Sistema nervioso central 1 (6) 1 (3)Peritoneal 3 (17) 5 (14)

Tabla 6. Localización de la trombosis venosa esplácnica.

TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.Adaptada de Bozas et al.15.

Localización n (%)

Vena porta 11 (61) Vena mesentérica superior 9 (50) Vena mesentérica inferior 1 (6) Vena esplénica 3 (17) Vena cava inferior 1 (6) Otras 2 (11) Múltiples trombos viscerales 8 (44) Múltiples trombos viscerales/TEP/TVP en extremidades 10 (55)



y la invasión directa tumoral del eje esplenoportal (factor mecánico). La TVE suele presentarse en estadios avanzados de la enfermedad (estadio IV) y el mayor riesgo se observa en los 3-6 meses siguientes al diagnóstico de cáncer.

En cuanto a los factores relacionados con el tratamien-to, tal como se expone en la Tabla 9:

• La cirugía mayor abdominal incrementa significati-vamente el riesgo de TVE. También se recogen en la literatura estudios que evidencian que el riesgo de trombosis del sistema esplenoportal tras una pancrea-tectomía es mayor si se trata de una resección total que en las resecciones parciales, y se incrementa con las

Tabla 7. Características clínicas de la trombosis venosa esplácnica incidental.

Sexo Edad Localización Tipo de Estadio QT Tratamiento Comentarios Seguimiento (años) TVE cáncer a 3 meses

1 F 69 TEP Mama IV No - - (segmentaria)

2 M 64 TEP Riñón IV Sí HBPM - (segmentaria)

3 F 44 TEP Adenocarcinoma IV Sí HNF + TEP incidental Muerte a (central) origen AVK, tras 72 h 6 m antes en los 30 días desconocido HBPM + AVK tratamiento (probable cuello con HBPM uterino)

4 M 62 VCI Pulmonar IV No HBPM

5 M 65 VCI y vena Linfoma II Sí HBPM Ecografía para confirmación femoral no Hodgkin a las 24 h Muerte a las 2 semanas

6 M 55 Vena ilíaca Riñón IV Sí - - común y vena femoral

7 M 55 VCI e ilíaca común Riñón IV Sí HBPM -

8 M 58 Vena ilíaca y femoral Riñón IV Sí Cambio a Estaba en - HBPM tratamiento con AVK

9 F 55 Vena ilíaca Páncreas IV Sí HBPM Confirmación diagnóstico y femoral con TC pélvica

10 M 45 Vena femoral Retroperitoneo - No AVK -

11 M 66 VCI y vena renal Riñón IV No HBPM Posible - trombosis tumoral

12 M 72 Vena porta Páncreas IV No - TEP diagnóstico tras 1 mes

13 M 57 Vena porta Páncreas IV Sí - -

14 M 78 Vena porta Páncreas IV Sí - Mejoría por ecografía abdominal tras 1 mes Muerte a los 2,5 meses

15 M 47 Vena porta Linfoma IV Sí - Se practicó gastroscopia para no Hodgkin evaluar la presencia de varices

16 M 43 Vena porta Páncreas IV Sí - TP no visualizada en ecografía abdominal 1 semana después. Muerte a los 2 meses

17 M 41 Vena mesentérica Páncreas IV Sí - - superior

18 M 47 Vena mesentérica Recto IV Sí - Estabilidad en TC a los 3 meses superior

19 M 71 Vena mesentérica Páncreas IV Sí - - superior

20 F 87 Vena renal Riñón IV No ND ND

21 F 33 Vena yugular Linfoma IIB Sí - Mejoría en TC a los 3 meses interna Hodgkin

AVK: antagonistas de la vitamina K; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; ND: no disponible; QT: quimioterapia; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolia pulmonar; TP: trombosis portal; TVE: trombosis venosa esplácnica; VCI: vena cava inferior. Adaptada de Douma et al.10.



reconstrucciones venosas durante la cirugía. La tasa de TP oscila en torno al 17%, según datos extraídos de pequeños estudios observacionales16-18. Dedania et al.19 analizaron la presencia de trombosis venosa esplénica en el preoperatorio de pancreatectomía distal más es-plenectomía por neoplasia de páncreas. El grupo con trombosis esplénica tuvo una tasa significativamente mayor de complicaciones, con mayor sangrado intrao-peratorio, posoperatorio tórpido y una tendencia a una menor tasa de supervivencia a largo plazo.

• Respecto a la radioterapia (RT) y el daño vascular asociado, no disponemos de evidencia que permita

afirmar que la RT sea un factor protrombótico inde-pendiente. Blom et al.20, en un estudio de 202 pacientes con cáncer de páncreas, en el 15% que recibieron RT no demostraron un aumento significativo de riesgo de ETE (HR: 0,5; IC95%: 0,1-3,9). Sin embargo, no se dispone de datos específicos de TVE, salvo casos seleccionados de pacientes sometidos a RT local durante la cirugía de resección de colangiocarcinoma que presentaron trombosis esplácnica en el posoperatorio21.

• La quimioterapia (QT) sí es un factor de riesgo pro-trombótico. La administración de QT se asocia a un riesgo aproximadamente seis veces mayor que el de la población general22.La actividad procoagulante de los quimioterápicos es

multifactorial y aún hoy todavía incierta (Figura 1). En la fisiopatología del estado protrombótico secundario a los fármacos antineoplásicos son fundamentales:

• La lesión del endotelio vascular, la activación plaque-taria y la activación de macrófagos y monocitos deter-minando la expresión de factor tisular (FT).

• La existencia de una alteración de la homeostasis del sistema de la coagulación, a partir de un aumento de moléculas procoagulantes, como el FT, micropartículas procoagulantes y el inhibidor del factor activador del plasminógeno, así como una disminución de anticoa-gulantes endógenos, como las proteínas C y S, la anti-trombina III, el inhibidor de la vía del FT y el activador tisular del plasminógeno.

Tabla 8. Trombosis venosa esplácnica en neoplasias de páncreas.

Características clínicas Población analizada TVE

n % n %

Edad, años Media: 65,0 Rango: 31-88 Media: 60,5 Rango: 44-79

Sexo Masculino 359 57 24 51 Femenino 267 43 23 49

ECOG 0 160 26 14 30 1 310 50 25 53 ≥2 140 22 8 17

Desconocido 16 2

Localización del tumor pancreático Cabeza 375 60 15 32 Cuerpo 80 13 16 34 Cola 77 12 11 23 Superpuesto 65 11 5 11 No definido 14 2

Extensión de la neoplasia Localizada 70 11 2 4 Localmente avanzada 186 30 12 26 Metastásica 369 59 33 70 Desconocida 1 0,2

Evento trombótico venoso previo 20 3,5 0 0

Evento trombótico arterial previo 52 8 1 2

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; TVE: trombosis venosa esplácnica. Adaptada de: http://meetinglibrary.asco.org/content/148475-156.

Tabla 9. Factores de riesgo relacionados con el tratamiento.

ETE: enfermedad tromboembólica; OR: odds ratio.

Tratamiento oncológico Riesgo de ETE (OR)

Cirugía 2×

Hospitalización 2,3×

Tratamiento médico oncológico específico:

- Quimioterapia 6,5×

- Hormonoterapia 1,6×

- Antiangiogénico 1,3×

Tratamiento de soporte: agentes estimulantes de 1,7× la eritropoyesis, factores estimulantes de colonias de granulocitos, transfusiones

Radioterapia ?

http://meetinglibrary.asco.org/content/148475-156.



• La liberación de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 beta y factor de crecimiento en-dotelial vascular [VEGF]) a partir de la apoptosis de células endoteliales y células tumorales, que determi-nan también la activación de macrófagos y monocitos con expresión de FT y la consiguiente activación de la coagulación y un estado protrombótico secundario23-26. Existe un perfil de riesgo de ETE para cada citostático.

El cisplatino es el fármaco que con mayor evidencia se ha asociado a un incremento del riesgo de trombosis venosa y arterial23. El riesgo específico de trombosis de los diferen-tes fármacos antineoplásicos ya ha sido objeto de revisión exhaustiva en dos publicaciones anteriores de esta serie de monografías (Trombosis y Citostáticos, por la Dra. Virginia Martínez Marín y la Dra. Patricia Cruz Castellanos [2015, Número 2], y Riesgo de ETV de los fármacos oncológicos, por el Dr. Andrés J. Muñoz Martín et al. [2016, Número 7]).

En relación con la TVE y el tratamiento oncoespecífico, cabe señalar dos puntos relevantes:

• Los esquemas terapéuticos indicados para los tumores relacionados con TVE (esofagogástricos, hepáticos, biliopancreáticos y colorrectales) incluyen quimiote-rápicos que se han asociado con un aumento del riesgo trombótico, como el cisplatino, las fluoropirimidinas y el irinotecán27, así como anticuerpos monoclonales

contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico y el VEGF.

• La hepatotoxicidad asociada a quimioterápicos, como factor de riesgo independiente de TVE, específica-mente de TP. En este sentido, destacan el síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS) y la hiperplasia nodular regenerativa (HNR) secundarios a citostáticos como el oxaliplatino28. El oxaliplatino presenta bajo riesgo de trombosis, con una incidencia global estimada de apro-ximadamente un 2%29, inferior a la descrita para el cis-platino y el carboplatino (cisplatino: 7%; carboplatino: 5,5%; oxaliplatino: 1,1%)30. Sin embargo, puede inducir lesión endotelial del sinusoide hepático y conducir a un estado protrombótico dentro del hígado31, con el consiguiente desarrollo de hepatopatía e hipertensión portal, y riesgo de TP.Por último, otros factores de riesgo relacionados con

el tratamiento, como la hospitalización y el tratamiento de soporte (agentes estimulantes de la eritropoyesis, factores estimulantes de colonias de granulocitos, transfusiones, corticosteroides y antiinflamatorios), son también facto-res de riesgo independientes para ETE, como ya ha sido ampliamente reportado32-36.

En definitiva, la TVE es una trombosis de localización inusual, propia de tumores hepáticos (primarios y secun-

Adaptada de Falanga y Marchetti25.

Figura 1. Actividad procoagulante de la quimioterapia.



darios), biliares y pancreáticos, y de alteraciones hemato-lógicas (síndromes mieloproliferativos y hemoglobinuria paroxística nocturna), si bien aquí nos hemos centrado en los tumores sólidos por no ser objeto de esta revisión las enfermedades hematológicas. La manifestación más fre-cuente es la TP, que representa más del 70% de los eventos trombóticos esplácnicos37.

Como características clínicas cabe destacar la poca expresividad, mayoritariamente incidental o paucisintomá-tica, dado que el dolor abdominal es un síntoma frecuente en este tipo de tumores. Sin embargo, puede condicionar el desarrollo de hipertensión portal, varices esofágicas, gastropatía portal, riesgo de sangrado e isquemia mesenté-rica, por progresión de la trombosis, todas ellas potenciales complicaciones que impactan en la morbilidad y la mortali-dad de los pacientes. También es frecuente la coexistencia de trombosis sincrónicas en otras localizaciones, tanto intraabdominales como TEP o trombosis venosa profunda de extremidades15.

Entre los factores de riesgo, la comorbilidad clínica más significativa es la existencia de una hepatopatía de base. Otras características asociadas son el estadio avanzado y la QT. Especial mención merece la toxicidad hepática del oxaliplatino en relación con el desarrollo de SOS y HNR, factores predisponentes a trombosis del eje esplenoportal.

Tratamiento de la trombosis venosa esplácnica

De nuevo, la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados dirigidos específicamente a la TVE en pacientes oncológicos no permite sentar evidencia de grado I en cuanto al trata-miento de estos eventos trombóticos. La falta de evidencia, junto con la heterogeneidad de las presentaciones clínicas y el riesgo de sangrado, hacen del tratamiento de la TVE un desafío clínico.

En líneas generales, la estrategia terapéutica es la re-comendada para la ETE en el paciente con cáncer y que se recoge en las guías de práctica clínica (American Society of Clinical Oncology, European Society of Medical Oncology, National Cancer Comprehensive Network, International Society of Hae-mostasis and Thrombosis, American College of Chest Physicians y SEOM): los pacientes con TVE asociada a cáncer sintomática deben recibir tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante al menos 3 a 6 meses. En pacientes con TVE incidental y asintomática no hay una

recomendación específica de tratamiento. Es razonable no anticoagular si el paciente está verdaderamente asintomá-tico, si existe evidencia radiológica de trombosis crónica y no hay datos de progresión ni alto riesgo de sangrado. En estos casos se recomienda una monitorización estrecha por imagen para detectar la progresión del trombo.

En resumen, de la revisión de la literatura y con criterio clínico, deben considerarse fundamentalmente dos factores primordiales al indicar tratamiento anticoagulante:

• Evaluación del riesgo hemorrágico ligado a la existencia de hipertensión portal, como complicación de la TVE subaguda o crónica, con varices esofágicas, gastropatía portal o esplenomegalia con hiperesplenismo y trom-bocitopenia secundaria.

• Diagnóstico de TVE aguda y sintomática o diagnóstico incidental.En este sentido, es muy ilustrativa la revisión sistemáti-

ca realizada por Kreuziger et al.38 con el objetivo de evaluar la indicación de la anticoagulación en el tratamiento de la TVE incidental en el paciente oncológico. En su revisión destacan 13 estudios de cohortes (Tablas 10 y 11):

• Ocho estudios incluyeron pacientes con cáncer y sin cáncer, así como TVE incidentales y sintomáticas9,39-45. Se registraron 354 TVE incidentales en un total de 1.808 pacientes, de ellos 541 con cáncer. Se obtuvo recanali-zación total o parcial de la TVE en el 54% (49/90) de los pacientes que recibieron anticoagulación. El tratamien-to anticoagulante incrementó el riesgo de sangrado en un estudio (HR: 1,9; IC95%: 1,3-2,9)9, pero en los tres estudios que reportan complicaciones hemorrágicas no existe relación estadísticamente significativa con la te-rapia anticoagulante (11/47 [23%] con anticoagulación vs. 38/100 [38%] sin tratamiento anticoagulante; p = 0,07). En conclusión, los estudios de TVE sintomáticas e incidentales en pacientes oncológicos y no oncológicos sugieren un beneficio del tratamiento anticoagulante en cuanto a la resolución de la trombosis, pero con resultados discordantes respecto a la recurrencia y el riesgo hemorrágico.

• Dos estudios específicos de TVE incidental, tanto en población oncológica como sin cáncer46,47, registraron 214 eventos trombóticos en 301 pacientes, 80 de ellos oncológicos. El 53% (113/214) de las TVE incidentales recibieron tratamiento anticoagulante. A diferencia de los estudios que incluían eventos sintomáticos e inci-dentales, en este grupo la incidencia de recurrencia de la trombosis fue mayor que la incidencia de sangrado.



Tabla 10. Manejo, características y evolución de la trombosis venosa esplácnica en estudios que incluyen pacientes con cáncer y trombosis venosa esplácnica incidental.

AC: anticoagulación; pa: pacientes-año; RP: respuesta parcial; SBC: síndrome de Budd-Chiari; TP: trombosis portal; TVE: trombosis venosa esplácnica; VM: venas mesentéricas; aPacientes sintomáticos sometidos a procedimientos de radiología intervencionista; bTratados con AC, esplenectomía o trasplante hepático, cTrombosis incidental, cinco pacientes perdidos en el seguimiento.

Tabla 11. Manejo y evolución de pacientes con cáncer y trombosis venosa esplácnica incidental.

Estudio TVE incidental Localización AC Resolución Trombosis Sangrado (n) TVE (n) (n) TVE (n) recurrente (n) (n)

Chaffanjon et al., 199848 3/4 TVE TPa 2/3; 3/3 3/3 esplénicaa 1/3

Douma et al., 201010 8/21 TVE TP 5/21 (5/8 pacientes con cáncer); 0/8 1/8 RP 1/8 VM 3/21 1/8 RC (3/8 pacientes con cáncer)

Takayasu et al., 199049 2/3 TP 2/2 0/2 1/2 0/2

AC: anticoagulación; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; TP: trombosis portal; TVE: trombosis venosa esplácnica; VM: venas mesentéricas. aTras esplenectomía.

Estudio TVE inci-dental (n)

Localización TVE (n)

Cáncer(n y %)

AC (n) Resolución TVE (n)

Recurrencia Sangrado

TVE incidental y sintomática

Amarapukar et al., 200839

6/49 46 SBC2 SBC + TP1 SBC + VM

6/49(12%)

11/49a 2/11 AC

Condat et al., 200141 10/136 TP 136/136 42/136(31%)

84/136 5,5/100 pa 12,5/100 pa

Gollin et al., 199443 15/50 TP 50/50 19/50 (38%) 12/50b 0/12 AC vs. 1/38 no AC

Hoekstra et al., 201145 6/44 TP 21/44; múltiple 23/44

44/44 (100%) 23/44 12/44 17/44 total: 2/16 AC a largo plazo vs. 7/20 no AC

Darwish Murad et al., 200940

5/163 SBC 133/163; múltiple 30/163

50/163 (31%) 140/163a 5/10 AC

Orr et al., 200742 5/60 TP + VM 54/60;TP + VM + esplénica 6/60

15/60 (25%) 18/60 3/18 AC RP vs. 0/42 no AC

9/19 AC vs. 30/42 no AC

Rajani et al., 201044 8/173 TP 102/173;múltiple 71/173

64/173 (37%) 116/173 44/61 RP

Thatipelli et al., 20109 85/832 TP 329/832;esplénica 62/832;VM 76/832;SBC 45/832;múltiple 320/82

221/832 (27%) 235/832 65/832; 3,5/100 pa

127/832;6,9/100 pa

TVE incidental

Ageno et al., 201446 180/180 TP 140/180;VM 58/180;esplénica 31/180;SBC 20/180;múltiple 54/180

62/180 (34%) 110/180 9,3/100 pa 2,6/100 pa

Amitrano et al., 200747 34/121 TP 41/121; VM 21/121; múltiple 59/121

18/121 (15%) 3/34 0/3 AC;4/26 no ACc

0/3 AC;3/26 no ACc



Por tanto, se sugiere una relación beneficio/riesgo fa-vorable para el tratamiento anticoagulante en pacien-tes oncológicos y no oncológicos con TVE incidental.

• Tres estudios específicamente desarrollados en pa-cientes oncológicos reportan 13 TVE incidentales10,48,49 (Tabla 11): nueve TP (69%), tres en el territorio venoso mesentérico (23%) y una trombosis en la vena esplénica (8%). El 69% de los pacientes presentaban tumor sólido. Tan solo recibieron tratamiento anticoagulante tres (23%) de los pacientes. Se consiguió la recanalización completa en los tres pacientes con tratamiento anti-coagulante y en dos de los nueve que no lo recibieron. Así mismo, un paciente sin tratamiento anticoagulante presentó subsecuentemente un episodio de TEP. Son evidentes las limitaciones de este estudio de TVE inci-dental en pacientes con cáncer, dado el pequeño núme-ro de casos y otros sesgos que se recogen en el análisis. En todos los estudios, el fármaco utilizado para el tra-

tamiento anticoagulante es una HBPM.De los datos revisados puede concluirse que el tra-

tamiento con HBPM es eficaz para la recanalización del trombo y para evitar recurrencias, sin un incremento del riesgo de hemorragia siempre que los pacientes sean ade-cuadamente seleccionados. Con la recanalización precoz, especialmente de la TP, pueden evitarse la hipertensión portal y sus complicaciones y riesgos asociados (varices esofágicas y sangrado).

Con estos resultados, las principales guías nacionales e internacionales recomiendan individualizar el tratamiento de los pacientes con cáncer y TVE incidental50,51.

Es recomendable considerar el tratamiento endoscópi-co profiláctico de las varices en los pacientes con hiperten-sión portal antes del inicio del tratamiento anticoagulante (recomendación de grado 2C).

La guía de práctica clínica española Manejo de la enferme-dad tromboembólica venosa en pacientes oncológicos. Consenso SEACV-SEOM52 recomienda:

• El tratamiento de las trombosis venosas abdominales sintomáticas en pacientes con cáncer se realizará con HBPM a dosis terapéuticas durante 6 meses (nivel de evidencia 4, grado de recomendación D).

• En el tratamiento de las trombosis venosas abdomi-nales asintomáticas, especialmente si los hallazgos radiológicos sugieren cronicidad, habrá que valorar las características del paciente y el riesgo hemorrágico (nivel de evidencia 4, grado de recomendación D).Tampoco se dispone de suficientes datos en la literatura

para establecer recomendaciones sobre la duración de la anticoagulación en pauta extendida o profilaxis secundaria. La recomendación es de 3 a 6 meses, pero la pauta deberá ser individualizada en función del riesgo hemorrágico y de la actividad y el estadio de la neoplasia53.

En conclusión, la evidencia para el tratamiento anticoa-gulante de la TVE en el paciente oncológico es limitada, ya que solo disponemos de recomendaciones basadas en estu-dios observacionales. Son necesarios estudios prospectivos controlados para establecer los riesgos y los beneficios de la anticoagulación en la TVE, especialmente en la incidental.

Por último, solo una referencia a otras terapias trom-bolíticas. El uso de agentes fibrinolíticos debe limitarse a casos muy seleccionados con bajo riesgo de sangrado y criterios de gravedad, como la trombosis mesentérica con signos de isquemia intestinal. La elección entre lisis local o sistémica dependerá de la experiencia y del caso concreto.

Como corolario y de forma genérica, recordar que cual-quier estrategia terapéutica segura siempre deberá basarse en la individualización del tratamiento.



Puntos clave

� La TVE es un evento trombótico de localización inusual y con frecuencia es un hallazgo incidental.

� La TVE incluye el síndrome de Budd-Chiari, la trombosis de la vena porta extrahepática, la trombosis venosa mesentérica y la trombosis venosa esplénica.

� La localización más frecuente es la TP, que representa más del 70% de los eventos trombóticos esplácnicos.

� La prevalencia de la TVE asociada a cáncer es del 2,5%. En particular, en el cáncer de páncreas se ha reportado una incidencia de TP de hasta el 30%.

� Entre los principales factores de riesgo se encuentran la localización del tumor en el área hepato-bilio-pancreática, el estadio avanzado, el tratamiento con QT y un estado funcional ECOG >1. La comorbilidad clínica más significativa es la hepatopatía de base. Cabe mencionar la toxicidad hepática del oxaliplatino en relación con el desarrollo de SOS y HNR.

� Las recomendaciones para el tratamiento anticoagulante no son concluyentes, ya que la eviden-cia es limitada por el carácter observacional de los datos y la heterogeneidad de los estudios. Se requieren estudios aleatorizados específicos en pacientes con cáncer.

� El tratamiento es complejo por el alto riesgo de sangrado relacionado con la existencia de hipertensión portal.

� Se recomienda HBPM en casos de TVE sintomática, e individualizar en los casos incidentales. Debe considerarse el tratamiento endoscópico profiláctico de las varices en los pacientes con hipertensión portal antes del inicio del tratamiento anticoagulante.

� La duración del tratamiento se recomienda que sea de 3 a 6 meses, pero deberá ser individua-lizada en función del riesgo hemorrágico y de la actividad y el estadio de la neoplasia.



Abreviaturas

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.ETE: enfermedad tromboembólica.ETV: enfermedad tromboembólica venosa.FT: factor tisular.HBPM: heparina de bajo peso molecular.HNR: hiperplasia nodular regenerativa.HR: hazard ratio.IC95%: intervalo de confianza del 95%.ICC: insuficiencia cardiaca crónica.IRC: insuficiencia renal crónica.

QT: quimioterapia.RT: radioterapia.SEACV: Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular.SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica.SOS: Síndrome de obstrucción sinusoidal.TEP: tromboembolia pulmonar.TVE: trombosis venosa esplácnica.TP: trombosis portal.VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular.



Bibliografía 1. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, et al. Thromboembolism is

a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. Thromb Haemost. 2007;5(3):632-4.

2. Sørensen HT1, Mellemkjaer L, Olsen JH, et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000;343(25):1846-50.

3. Chew HK, Wun T, Harvey D, et al. Incidence of venous throm-boembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med. 2006;166(4):458-64.

4. Prandoni P. Cancer and thromboembolic disease: how impor-tant is the risk of thrombosis? Cancer Treat Rev. 2002;28(3):133-6.

5. Buller H, van Doormaal FF, van Sluis GL, et al. Cancer and throm-bosis: from molecular mechanisms to clinical presentations. J Thromb Haemost. 2007;5(Suppl 1):246-54.

6. DiNisio M, Ferrante N, De Tursi M, et al. Incidental venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Thromb Haemost. 2010;104(5):1049-54.

7. Font C, Farrus B, Vidal L, et al. Incidental versus symptomatic venous thrombosis in cancer: a prospective observational study of 340 consecutive patients. Ann Oncol. 2011;22(9):2101-6.

8. Ageno W, Beyer-Westendorf J, García DA, et al. Guidance for the management of venous thrombosis in unusual sites. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):129-43.

9. Thatipelli MR, McBane RD, HodgeDO, et al. Survival and re-currence in patients with splanchnic vein thromboses. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(2):200-5.

10. Douma RA, Kok MG, Verberne LM, et al. Incidental venous thromboembolism in cancer patients: prevalence and conse-quence. Thromb Res. 2010;125(6):e306-9.

11. Tafur AJ, Kalsi H, Wysokinski WE, et al. The association of active cancer with venous thromboembolism location: a population-based study. Mayo Clin Proc. 2011;86(1):25-30.

12. Ogren M, Bergqvist D, Bjorck M, et al. Portal vein thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime risk: a popu-lation study based on 23.796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol. 2006;12(13):2115-9.

13. Price L, Nguyen M, Picozzi V, et al. Portal vein thrombosis in pancreatic cancer: natural history, risk factors, and implica-tions for patient management. Gastrointestinal Cancers Sympo-sium, Orlando, USA, January 21-25, 2010; abstract no.143.

14. Pachón V, García S, Cavanagh M, et al. Splanchnic vein throm-bosis in ambulatory pancreatic cancer patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol. 2015;33(Suppl):abstr. 20658.

15. Bozas G, Ramasamy S, Avery G, et al. Unsuspected visceral ve-nous thrombosis, in patients with cancer of the gastrointestinal system. Thromb Res. 2012;130(4):682-4.

16. Ansari D, Ansorge C, Andrén-Sandberg A, et al. Portal venous system thrombosis after pancreatic resection. World J Surg. 2013;37(1):179-84.

17. Smoot RL, Christein JD, Farnell MB. Durability of portal venous reconstruction following resection during pancreaticoduode-nectomy. J Gastrointest Surg. 2006;10(10):1371-5.

18. Stauffer JA, Dougherty MK, Kim GP, et al. Interposition graft with polytetrafluoroethylene for mesenteric and portal vein reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2009;96(3):247-52.

19. Dedania N, Agrawal N, Winter JM, et al. Splenic vein thrombosis is associated with an increase in pancreas-specific compli-cations and reduced survival in patients undergoing distal pancreatectomy for pancreatic exocrine cancer. J Gastrointest Surg. 2013;17(8):1392-8.

20. Blom JW, Osanto S, Rosendaal FR. High risk of venous throm-bosis in patients with pancreatic cancer: a cohort study of 202 patients. Eur J Cancer. 2006;42(3):410-4.

21. Lupaæcu C, Lerut J. Allograft inflow − concern in liver trans-plantation after intraoperative radiotherapy for cholangio-carcinoma. Chirurgia (Bucur). 2014;109(6):837-42.

22. Kröger K, Weiland D, Ose C, et al. Risk factors for venous throm-boembolic events in cancer patients. Ann Oncol. 2006;17(2):297-303.

23. Haddad TC, Greeno EW. Chemotherapy-induced thrombosis. Thromb Res. 2006;118(5):555-68.

24. Lechner D, Weltermann A. Chemotherapy-induced thrombo-sis: a role for microparticles and tissue factor? Semin Thromb Hemost. 2008;34(2):199-203.

25. Falanga A, Marchetti M. Anticancer treatment and thrombosis. Thromb Res. 2012;129(3):353-9.

26. Oppelt P, Betbadal A, Nayak L. Approach to chemotherapy-associated thrombosis. Vasc Med. 2015;20(2):153-61.

27. Moore RA, Adel N, Riedel E, et al. High incidence of throm-boembolic events in patients treated with cisplatin-based chemotherapy: a large retrospective analysis. J Clin Oncol. 2011;29(25):3466-73.

28. Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P, et al. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based che-motherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2004;15(3):460-6.

29. Schmoll HJ, Twelves C, Sun W, et al. Effect of adjuvant capeci-tabine or fluorouracil, with or without oxaliplatin, on survival outcomes in stage III colon cancer and the effect of oxaliplatin on post-relapse survival: a pooled analysis of individual patient data from four randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2014;15(13):1481-92.

30. Verso M, Agnelli G, Barni S, et al. A modified Khorana risk assessment score for venous thromboembolism in cancer patients receiving chemotherapy: the PROTECHT score. Intern Emerg Med. 2012;7(3):291-2.

31. Robinson SM, Mann J, Vasilaki A, et al. Pathogenesis of FOL-FOX induced sinusoidal obstruction syndrome in a murine chemotherapy model. J Hepatol. 2013;59(2):318-26.

32. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, et al. Thromboembo-lism in hospitalized neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2006;24(3):484-90.

33. Ludwing H, Crawford J, Osterborg A, et al. Pooled analysis of in-dividual patient-level data from all randomized, double-blind, placebo-controlled trials of darbepoetin alfa in the treatment



of patients with chemotherapy-induced anemia. J Clin Oncol. 2009;27(17):2838-47.

34. Khorana AA, Francis CW, Blumberg N, et al. Blood transfusions, thrombosis and mortality in hospitalized patients with cancer. Arch Intern Med. 2008;168(21):2377-81.

35. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, et al. Use of glucocorticoids and risk of venous thromboembolism: a nationwide population-based case-control study. JAMA Intern Med. 2013;173(9):743-52.

36. Ungprasert P, Srivali N, Wijarnpreecha K, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of venous thromboembo-lism: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2015;54(4):736-42.

37. Riva N, Ageno W, Schulman S, et al. Clinical history and an-tithrombotic treatment of incidentally detected splanchnic vein thrombosis: a multicentre, international prospective registry. Lancet Haematol. 2016;3(6):e267-75.

38. Kreuziger LB, Ageno W, Lee A. Management of incidental splanchnic vein thrombosis in cancer patients. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2014;2014(1):318-20.

39. Amarapurkar DN, Punamiya SJ, Patel ND. Changing spectrum of Budd-Chiari syndrome in India with special reference to non-surgical treatment. World J Gastroenterol. 2008;14(2):278-85.

40. Darwish Murad S, Plessier A, Hernández-Guerra M, et al. Etiolo-gy, management, and outcome of the Budd-Chiari syndrome. Ann Intern Med. 2009;151(3):167-75.

41. Condat B, Pessione F, Hillaire S, et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology. 2001;120(2):490-7.

42. Orr DW, Harrison PM, Devlin J, et al. Chronic mesenteric venous thrombosis: evaluation and determinants of survival during long-term follow-up. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(1):80-6.

43. Gollin G, Ward B, Meier GH, et al. Central splanchnic venous thrombosis. Often unsuspected, usually uncomplicated. J Clin Gastroenterol. 1994;18(2):109-13.

44. Rajani R, Bjornsson E, Bergquist A, et al. The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: a multicentre study. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(9):1154-62.

45. Hoekstra J, Bresser EL, Smalberg JH, et al. Long-term follow-up of patients with portal vein thrombosis and myeloproliferative neoplasms. J Thromb Haemost. 2011;9(11):2208-14.

46. Ageno W, Riva N, Schulman S, et al. Antithrombotic treatment of splanchnic vein thrombosis: results of an international registry. Semin Thromb Hemost. 2014;40(1):99-105.

47. Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, et al. Prognostic factors in noncirrhotic patients with splanchnic vein throm-boses. Am J Gastroenterol. 2007;102(11):2464-70.

48. Chaffanjon PC, Brichon PY, Ranchoup Y, et al. Portal vein thrombosis following splenectomy for hematologic disease: prospective study with Doppler color flow imaging. World J Surg. 1998;22(10):1082-6.

49. Takayasu K, Makuuchi M, Moriya Y. Portal vein obstruction complicating intra-arterial chemo-infusion for hepatic metas-tases. J Gastroenterol Hepatol. 1990;5(6):708-13.

50. Muñoz Martín AJ, Font Puig C, Navarro Martín LM, et al. Clinical guide SEOM on venous thromboembolism in cancer patients. Clin Transl Oncol. 2014;16(12):1079-90.

51. Lyman GH, Bohlke K, Khorana AA, et al. Venous thromboembo-lism prophylaxis and treatment in patients with cancer: Ame-rican Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2014. J Clin Oncol. 2015;33(6):654-6.

52. Pachón Olmos V, Ramos Gallo MJ, Antonio Rebollo M, et al. Manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en pacien-tes oncológicos: guías de práctica clínica española. Consenso SEACV-SEOM. Med Clin (Barc). 2015;144(Supl 1):3-15.

53. Ageno W, Dentali F, Squizzato A. How I treat splanchnic vein thrombosis. Blood. 2014;124(25):3685-9.

CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml solución inyectable: Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 2.000 UI (equivalente a 20 mg) en 0,2 ml de agua para preparaciones inyectables; CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml solución inyectable: Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 4.000 UI (equivalente a 40 mg) en 0,4 ml de agua para preparaciones inyectables; CLEXANE 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml solución inyectable: Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 6.000 UI (equivalente a 60 mg) en 0,6 ml de agua para preparaciones inyectables; CLEXANE 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml solución inyectable: Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 8.000 UI (equivalente a 80 mg) en 0,8 ml de agua para preparaciones inyectables; CLEXANE 10.000 UI (100 mg)/1 ml solución inyectable: Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 10.000 UI (equivalente a 100 mg) en

1,0 ml de agua para preparaciones inyectables; CLEXANE 12.000 UI (120 mg)/1 ml solución inyectable: Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 12.000 UI (equivalente a 120 mg) en 1,0 ml de agua para preparaciones inyectables; CLEXANE 15.000 UI (150 mg)/1 ml solución inyectable: Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 15.000 UI (equivalente a 150 mg) en 1,0 ml de agua para preparaciones inyectables. Forma farmacéutica: Solución inyectable en jeringa precargada. Indicaciones terapéuticas: - Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado o alto, en particular en aquellos sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general incluyendo cirugía oncológica; en pacientes médicos con una enfermedad aguda (como insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumáticas) y movilidad reducida con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso. - Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), excluyendo el EP que probablemente requiera tratamiento trombolítico o cirugía. - Prevención de la formación de coágulos en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. - Tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), en combinación con ácido acetilsalicílico por vía oral. - Tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a una posterior intervención coronaria percutánea (ICP). Posología y forma de administración: Posología: Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado o alto: El riesgo tromboembólico individual de cada paciente puede ser estimado utilizando un modelo validado de estratificación de riesgo. - En pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo, la posología recomendada de enoxaparina sódica es de 2.000 UI (20 mg) una vez al día vía inyección subcutánea (SC). La iniciación preoperatoria (2 horas antes de la intervención) de enoxaparina sódica 2.000 UI (20 mg) ha demostrado ser efectiva y segura en pacientes con riesgo moderado. En pacientes con riesgo moderado, el tratamiento con enoxaparina sódica se debe mantener durante un período mínimo de 7-10 días sea cual sea el estado de recuperación (por ej. movilidad). Se debe continuar la profilaxis hasta que el paciente no tenga una movilidad reducida significativa. - En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, la posología recomendada de enoxaparina sódica es de 4.000 UI (40 mg) administrada una vez al día vía SC, administrando preferiblemente la primera inyección 12 horas antes de la intervención. Si fuera necesario una iniciación profiláctica preoperatoria con enoxaparina sódica antes de las 12 horas (por ej. pacientes de alto riesgo en espera de una cirugía ortopédica diferida), la última inyección se debe administrar no más tarde de 12 horas antes de la cirugía y reanudarse 12 horas después de la cirugía. Se recomienda prolongar la tromboprofilaxis hasta 5 semanas en pacientes que se van a someter a cirugía ortopédica mayor y hasta 4 semanas en pacientes con un alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) que se van a someter a cirugía oncológica abdominal o pélvica. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes médicos: La dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 4.000 UI (40 mg) una vez al día vía SC. El tratamiento con enoxaparina sódica se prescribirá durante al menos de 6 a 14 días sea cual sea el estado de recuperación (por ej. movilidad). No se ha establecido el beneficio para un tratamiento mayor de 14 días. Tratamiento de la TVP y EP: Enoxaparina sódica se puede administrar SC bien en una inyección al día de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) o bien en dos inyecciones al día de 100 UI/kg (1 mg/kg). El médico deberá seleccionar la pauta posológica basándose en una evaluación individual del riesgo tromboembólico y del riesgo de sangrado. La pauta posológica de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) administrada una vez al día se debería utilizar en pacientes no complicados con riesgo bajo de recurrencia de TEV. La pauta posológica de 100 UI/kg (1 mg/kg) administrada dos veces al día se debería utilizar en otros pacientes tales como pacientes obesos, con EP sintomática, con cáncer, con TEV recurrente o trombosis proximal (vena iliaca). El tratamiento con enoxaparina sódica se prescribe para un período medio de 10 días. Se debe iniciar el tratamiento anticoagulante por vía oral cuando sea apropiado (ver “Intercambio entre enoxaparina sódica y anticoagulantes orales”). Prevención de la formación de coágulos durante la hemodiálisis: La dosis recomendada es de 100 UI/kg (1 mg/kg) de enoxaparina sódica. En pacientes con un alto riesgo de hemorragia, se debe reducir la dosis a 50 UI/kg (0,5 mg/kg) para doble acceso vascular o 75 UI/kg (0,75 mg/kg) para acceso vascular simple. Durante la hemodiálisis, se debe introducir la enoxaparina sódica en la línea arterial del circuito al comienzo de la sesión de diálisis. El efecto de esta dosis es generalmente suficiente para una sesión de 4 horas; sin embargo, si aparecieran anillos de fibrina, por ejemplo después de una sesión más larga de lo habitual, se podría administrar una nueva dosis de 50 UI a 100 UI/kg (0,5 a 1 mg/kg). No hay datos disponibles de utilización de enoxaparina sódica en pacientes para profilaxis o tratamiento durante las sesiones de hemodiálisis. Síndrome coronario agudo: tratamiento de la angina inestable e IAMSEST y tratamiento de IAMCEST agudo: - Para el tratamiento de angina inestable e IAMSEST, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 100 UI/kg (1 mg/kg) cada 12 horas por vía SC administrada en combinación con tratamiento antiplaquetario. Se debe mantener el tratamiento durante un mínimo de 2 días y continuarlo hasta la estabilización clínica. La duración habitual del tratamiento es de 2 a 8 días. Se recomienda ácido acetilsalicílico para todos los pacientes sin contraindicaciones a una dosis oral inicial de carga de 150-300 mg (en pacientes que nunca han sido tratados con ácido acetilsalicílico) y una dosis de mantenimiento a largo plazo de 75-325 mg/día independientemente de la estrategia de tratamiento. - Para el tratamiento de IAMCEST agudo, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es un bolo intravenoso (IV) de 3.000 UI (30 mg) más una dosis SC de 100 UI/

kg (1 mg/kg) seguido de una administración SC de 100 UI/mg (1mg/kg) cada 12 horas (máximo 10.000 UI (100 mg) para cada una de las dos primeras dosis SC). Se debe administrar de forma conjunta un tratamiento antiplaquetario apropiado como ácido acetilsalicílico vía oral (de 75 mg a 325 mg una vez al día) al menos que esté contraindicado. La duración recomendada del tratamiento es de 8 días o hasta el alta hospitalaria, lo que suceda primero. Cuando se administre conjuntamente con un trombolítico (fibrino específico o no-fibrino específico), enoxaparina sódica debe ser administrada entre 15 minutos antes y 30 minutos después del inicio del tratamiento fibrinolítico. Para dosificación en pacientes 75 años, ver apartado de “Pacientes de edad avanzada”. Para pacientes sometidos a ICP, si la última dosis de enoxaparina sódica SC fue administrada dentro de las 8 horas anteriores al inflado del globo, no es necesario la administración de ninguna dosis adicional. Si la última dosis SC fue administrada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo, se debe administrar un bolo IV de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) de enoxaparina sódica. Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de enoxaparina sódica en población pediátrica. Pacientes de edad avanzada: Para todas las indicaciones excepto IAMCEST, no “es necesaria ninguna reducción de dosis en pacientes de edad avanzada, a menos que la función renal esté alterada (ver más abajo “Insuficiencia renal” y “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Para el tratamiento del IAMCEST agudo en pacientes de edad avanzada 75 años, no administrar inicialmente el bolo IV. Iniciar el tratamiento con 75 UI/kg (0,75 mg/kg) por vía SC cada 12 horas (sólo para cada una de las dos primeras dosis un máximo de 7.500 UI (75 mg) vía SC, seguido de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) vía SC para las dosis restantes). Para la dosificación en pacientes de edad avanzada con función renal alterada, ver más abajo “Insuficiencia renal” y “Advertencias y precauciones especiales de empleo”. Insuficiencia hepática: Hay datos limitados en pacientes con insuficiencia hepática y se debe tener precaución en estos pacientes (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Insuficiencia renal: (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). - Insuficiencia renal grave: No se recomienda enoxaparina sódica en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) debido a la falta de datos en esta población fuera de la prevención de la formación de coágulos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. Se recomiendan los siguientes ajustes posológicos para pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina [15-30] ml/min): Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa: 2.000 UI (20 mg) SC una vez al día; Tratamiento de la TVP y EP: 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC una vez al día; Tratamiento de la angina inestable e IAMSEST: 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC una vez al día; Tratamiento de IAMCEST agudo en pacientes por debajo de 75 años: 1 x 3.000 UI (30 mg) bolo IV seguido de 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC, y después 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC cada 24 horas y en pacientes por encima de 75 años: No bolo IV inicial, 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC y después 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC cada 24 horas. Estos ajustes posológicos recomendados, no afectan a la indicación de hemodiálisis. - Insuficiencia renal leve o moderada: Aunque no se recomienda ningún ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min) y leve (aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min), se recomienda una monitorización clínica cuidadosa. Forma de administración: No se debe administrar CLEXANE vía intramuscular. - Para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa después de cirugía, tratamiento de la TVP y EP, tratamiento de la angina inestable e IAMSEST, enoxaparina sódica se debe administrar vía SC. - Para IAMCEST agudo, el tratamiento se debe iniciar con una única inyección IV en bolo seguida inmediatamente de una inyección SC. - Para la prevención de la formación de coágulos durante la circulación extracorpórea durante hemodiálisis, se administra en la línea arterial de un circuito de diálisis. La jeringa precargada está lista para su uso inmediato. Técnica de la inyección SC: La inyección se debe administrar preferiblemente cuando el paciente esté acostado. Enoxaparina sódica se administra por inyección SC profunda. No expulse la burbuja de aire de la jeringa previamente a la inyección, para evitar la pérdida de medicamento cuando se utilicen jeringas precargadas. Cuando la cantidad de medicamento que se debe inyectar requiere un ajuste basándose en el peso corporal del paciente, utilice las jeringas precargadas graduadas para alcanzar el volumen requerido, descargando el exceso antes de la inyección. Tenga en cuenta que en algunos casos no es posible alcanzar una dosis exacta debido a la graduación de la jeringa, en estos casos el volumen debe ser redondeado hasta la graduación más cercana. La administración se debe alternar entre la pared abdominal anterolateral o posterolateral izquierda y derecha. La aguja se debe introducir en toda su longitud de forma suave y verticalmente en un doblez de piel formado entre los dedos pulgar e índice. El doblez de la piel no debe ser liberado hasta que la inyección sea completa. No frote el sitio de inyección después de la administración. Nota para las jeringas precargadas equipadas con de dispositivo de seguridad automático: el dispositivo de seguridad se activa al finalizar la inyección (ver “Instrucciones de uso: técnica de inyección subcutánea de la jeringa precargada”). En caso de autoadministración, se debe advertir al paciente que siga las instrucciones que aparecen en el prospecto incluido en el envase de este medicamento. Inyección IV (bolo) (sólo para la indicación IAMCEST agudo): Para IAMCEST agudo, el tratamiento se debe iniciar con una única inyección IV en bolo

Peso

[kg] UI

Dosis requerida 30 UI/kg (0,3 mg/kg)

Volumen a inyectar cuando está diluida hasta una concentración final de 300 UI (3 mg)/ml

[ml]

[mg]

45 1350 13,5 4,5

50 1500 15 5

55 1650 16,5 5,5

60 1800 18 6

65 1950 19,5 6,5

70 2100 21 7

75 2250 22,5 7,5

80 2400 24 8

85 2550 25,5 8,5

90 2700 27 9

95 2850 28,5 9,5

100 3000 30 10

105 3150 31,5 10,5

110 3300 33 11

115 3450 34,5 11,5

120 3600 36 12

125 3750 37,5 12,5

130 3900 39 13

135 4050 40,5 13,5

140 4200 42 14

145 4350 43,5 14,5

150 4500 45 15

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

AAFF_FT_CLX_2017_OK.pdf 1 6/7/17 18:03

seguida inmediatamente de una inyección SC. Enoxaparina sódica se debe administrar en una línea IV. No se debe mezclar ni administrar conjuntamente con otros medicamentos. Para evitar la posible mezcla de enoxaparina sódica con otros medicamentos, el acceso IV escogido se debe limpiar con una cantidad suficiente de solución salina o de dextrosa, de forma previa y posteriormente a la administración del bolo IV de enoxaparina sódica, para así limpiar el puerto del medicamento. Se puede administrar enoxaparina sódica de forma segura en una solución salina normal (0,9%) o 5% dextrosa en agua. - Bolo inicial de 3.000 UI (30 mg): para el bolo inicial de 3.000 UI (30 mg), utilizando una jeringa precargada y graduada de enoxaparina sódica, desechar el volumen sobrante de manera que queden únicamente 3.000 UI (30 mg) en la jeringa. Entonces la dosis de 3.000 UI (30 mg) se puede inyectar directamente en la línea IV. - Bolo adicional para ICP cuando la última administración SC fue dada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo: Para pacientes sometidos a una ICP, si la última dosis SC fue administrada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo, se debe administrar un bolo IV adicional de 30 UI/kg (0,3 mg/kg). Se recomienda diluir el medicamento a 300 UI/ml (3 mg/ml) para asegurar la exactitud del pequeño volumen que se debe inyectar.. Extraer con una jeringa el volumen requerido de solución diluida para la administración en la línea IV. Una vez completada la dilución, el volumen a inyectar se calcula utilizando la siguiente fórmula [Volumen de solución diluida (ml) = Peso del paciente (kg) x 0,1] o utilizando la tabla que se muestra a continuación. Se recomienda preparar la dilución inmediatamente justo antes de su uso. Inyección línea arterial: Se administra a través de la línea arterial de un circuito de diálisis para la prevención de la formación de coágulos en la circulación extracorpórea durante hemodiálisis. Intercambio entre enoxaparina sódica y anticoagulantes orales. Intercambio entre enoxaparina sódica y antagonistas de la vitamina K (AVK): Para controlar el efecto de los AVK, se debe intensificar la monitorización clínica y las pruebas de laboratorio [tiempo de protombina expresado como índice internacional normalizado (INR)]. Como hay un intervalo previo en el que el AVK alcanza su efecto máximo, se debe continuar el tratamiento con enoxaparina sódica a una dosis constante durante el tiempo necesario para mantener el INR dentro del intervalo terapéutico deseado para la indicación, en dos pruebas sucesivas. Para los pacientes que estén recibiendo en este momento un AVK, el AVK se debe interrumpir y se debe administrar la primera dosis de enoxaparina sódica cuando el INR haya descendido por debajo del intervalo terapéutico. Intercambio entre enoxaparina sódica y un anticoagulante oral directo (ACOD): Para pacientes que estén recibiendo enoxaparina sódica en ese momento, interrumpa enoxaparina sódica e inicie el ACOD de 0 a 2 horas antes del momento en el que estuviera programada la siguiente administración de enoxaparina sódica, de acuerdo a lo que figure en la ficha técnica del ACOD. Para pacientes que estén recibiendo un ACOD en ese momento, se debe administrar la primera dosis de enoxaparina sódica cuando tenga que tomar la siguiente dosis de ACOD. Administración en anestesia espinal/epidural o punción lumbar: Si el médico decide administrar un tratamiento anticoagulante durante un procedimiento de anestesia/analgesia espinal o epidural o punción lumbar, se recomienda una monitorización neurológica cuidadosa debido al riesgo de hematomas neuroaxiales (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). A dosis utilizadas para profilaxis: Se debe mantener un intervalo de al menos 12 horas libre de punciones entre la última inyección de enoxaparina sódica a dosis profiláctica y la inserción del catéter o aguja. Para técnicas continuas, se debe observar un retraso similar de al menos 12 horas antes de la retirada del catéter. Para pacientes con aclaramiento de creatinina de [15-30] ml/min, se debe considerar duplicar el tiempo de punción/inserción o retirada del catéter a, al menos, 24 horas. El inicio preoperatorio 2 horas antes de enoxaparina sódica 2.000 UI (20 mg) no es compatible con la anestesia neuroaxial. A dosis utilizadas para tratamiento: Se debe mantener un intervalo de al menos 24 horas libre de punciones entre la última inyección de enoxaparina sódica a dosis curativa y la inserción del catéter o aguja (ver sección “Contraindicaciones”). Para técnicas continuas, se debe observar un retraso similar de al menos 24 horas antes de la retirada del catéter. Para pacientes con aclaramiento de creatinina de [15-30] ml/min, se debe considerar duplicar el tiempo de punción/inserción o retirada del catéter a, al menos, 48 horas. Los pacientes que reciben las dos dosis diarias (es decir 75 UI/kg (0,75 mg/kg) dos veces al día o 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces a día) deben omitir la segunda dosis de enoxaparina sódica para poder obtener un retraso suficiente antes de la inserción o la retirada del catéter. Los niveles anti-Xa aún son detectables en estos puntos de tiempo, y estos retrasos no son una garantía de que el hematoma neuroaxial sea evitado. Asimismo, se debe considerar no utilizar enoxaparina sódica hasta al menos 4 horas después de la punción espinal/epidural o después de la retirada del catéter. El retraso se debe basar en una evaluación del beneficio-riesgo considerando el riesgo para trombosis y el riesgo de sangrado en el contexto del procedimiento y factores de riesgo de los pacientes.Contraindicaciones. Enoxaparina sódica está contraindicada en pacientes con: - Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, a la heparina o sus derivados, incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o a alguno de los excipientes incluidos en la sección “Lista de excipientes”; - Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) mediada inmunológicamente en los últimos 100 días o en presencia de anticuerpos circulantes (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”); - Sangrado activo clínicamente significativo y enfermedades de alto riesgo de hemorragia, incluyendo ictus hemorrágico reciente, úlcera gastrointestinal, presencia de neoplasias malignas con riesgo alto de sangrado, cirugía cerebral, espinal u oftalmológica recientes, sospecha o varices esofágicas confirmadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anomalías vasculares mayores intraespinales o intracerebrales; - Anestesia espinal o epidural o anestesia locoregional, cuando se utiliza la enoxaparina sódica para el tratamiento en las 24 horas previas (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Advertencias y precauciones especiales de empleo: - General: Enoxaparina sódica no se debe utilizar intercambiablemente (unidad por unidad) con otras HBPMs. Estos medicamentos difieren en su proceso de fabricación, pesos moleculares, actividades anti-Xa y anti-IIa específicas, unidades, dosis, y seguridad y eficacia clínica. Esto resulta en diferencias en sus farmacocinéticas y actividades biológicas asociadas (por ej. actividad antitrombina, e interacciones plaquetarias), dosificación y posible eficacia clínica y seguridad. Se requiere, por lo tanto, especial atención y cumplimiento de las instrucciones de uso específico proporcionadas por el laboratorio. - Antecedentes de TIH (>100 días): Está contraindicado el uso de enoxaparina sódica en pacientes con antecedentes de TIH mediada inmunológicamente dentro de los últimos 100 días o en presencia de anticuerpos circulantes (ver sección “Contraindicaciones”). Los anticuerpos circulantes pueden persistir varios años. Se debe utilizar enoxaparina sódica con extrema precaución en pacientes con antecedentes (>100 días) de trombocitopenia inducida sin anticuerpos circulantes. La decisión de usar enoxaparina sódica en estos casos sólo debe realizarse después de una evaluación cuidadosa del beneficio-riesgo y después de considerar tratamientos alternativos que no incluyan heparinas (por ej. danaparoide de sodio o lepirudina). - Monitorización del recuento de plaquetas: Con las HBPMs existe riesgo de TIH mediada por anticuerpos. En caso de que la trombopenia aparezca, habitualmente lo hace entre el día 5º y 21º posterior al inicio del tratamiento con enoxaparina sódica. El riesgo de TIH es más alto en pacientes después de cirugía, y principalmente después de cirugía cardiaca y en pacientes con cáncer. Por lo tanto, se recomienda efectuar un recuento de plaquetas antes del comienzo del tratamiento con enoxaparina sódica y después periódicamente a lo largo del tratamiento. Si hay síntomas clínicos que sugieren TIH de tipo inmune (cualquier nuevo episodio de tromboembolismo arterial y/o venoso, cualquier lesión cutánea dolorosa en el lugar de inyección, cualquier reacción alérgica o reacción anafilactoide durante el tratamiento), se debe realizar el recuento de plaquetas. Los pacientes deben estar al tanto de que estos síntomas pueden ocurrir y si suceden, deben informar a su médico de atención primaria. En la práctica, si se observa un descenso significativo en el recuento de plaquetas (30 a 50 % del valor inicial), se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con enoxaparina sódica e instaurar al paciente otro tratamiento alternativo anticoagulante que no incluya heparinas.- Hemorragia: Como con cualquier otro anticoagulante, se pueden producir sangrado en cualquier parte del cuerpo. En caso de sangrado, se debe investigar el origen de la hemorragia e instaurar el tratamiento adecuado. Al igual que otros anticoagulantes, enoxaparina sódica se debe usar con precaución en las situaciones con aumento potencial de riesgo de hemorragia, tales como: alteraciones de la hemostasis; antecedentes de úlcera péptica; ictus isquémico reciente; hipertensión arterial grave; retinopatía diabética reciente; cirugía neuro u oftalmológica, uso concomitante de medicación que afecte la hemostasis (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). - Pruebas analíticas: A las dosis empleadas en la profilaxis del tromboembolismo venoso, la enoxaparina sódica no afecta de forma significativa a las pruebas de tiempo de sangrado y coagulación sanguínea global, así como tampoco a la agregación plaquetaria o a la unión del fibrinógeno a las plaquetas. A dosis más elevadas, se puede producir la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el tiempo de coagulación activado (TCA). La prolongación del TTPa y TCA no están relacionadas de forma lineal con el aumento de la actividad antitrombótica de enoxaparina sódica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorización de la actividad de enoxaparina sódica. - Anestesia espinal/epidural o punción lumbar: No se debe realizar anestesia espinal/epidural o punción lumbar dentro de las 24 horas de administración de enoxaparina sódica a dosis terapéuticas (ver sección “Contraindicaciones”). Cuando se administra enoxaparina sódica, se ha notificado la aparición de hematomas neuroaxiales en pacientes sometidos a anestesia espinal/epidural o a punción lumbar, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Estos eventos se dan en casos raros con pautas de dosificación de enoxaparina sódica de 4.000 UI (40 mg) una vez al día o menores. El riesgo de estos eventos aumenta con el uso de catéteres epidurales permanentes tras la intervención quirúrgica, con la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la hemostasis como antiinflamatorios no esteroideos (AINES), con punciones epidurales o espinales traumáticas o repetidas, o en pacientes con antecedentes de cirugía espinal o malformaciones espinales. Para reducir el posible riesgo de sangrado asociado al uso concomitante de enoxaparina sódica y anestesia/analgesia epidural o espinal o punción espinal, se deberá tener en cuenta el perfil farmacocinético de la enoxaparina sódica. Se recomienda realizar la inserción o retirada del catéter epidural o la punción lumbar cuando el efecto anticoagulante de la enoxaparina sódica sea bajo; sin embargo, se desconoce el tiempo exacto para obtener un efecto anticoagulante lo suficientemente bajo en cada paciente. Para pacientes con un aclaramiento de creatinina [15-30] ml/min, es necesario tener en cuenta otras consideraciones debido a que la eliminación de enoxaparina sódica es más prolongada (ver sección “Posología y forma de administración”). Si el médico decide que debe administrar un tratamiento anticoagulante durante un procedimiento de anestesia/analgesia espinal o epidural o punción lumbar, se debe vigilar al paciente de forma frecuente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento o debilidad de extremidades inferiores), trastornos funcionales del intestino y/o vejiga. Se debe indicar a los pacientes que informen inmediatamente si experimentan alguno de los signos o síntomas anteriormente descritos. Si se tiene la sospecha de que existen signos o síntomas de hematoma espinal, se debe iniciar de inmediato un diagnóstico y un tratamiento que incluya la descompresión de la médula espinal, incluso si este tratamiento no puede prevenir o revertir las secuelas neurológicas. - Necrosis cutánea / vasculitis cutánea: Con el uso de HMPMs se han notificado necrosis cutánea y vasculitis cutánea, y se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento. - Procedimientos de revascularización coronaria percutánea: Para minimizar el riesgo de hemorragia después de la instrumentación vascular durante el tratamiento de la angina inestable, IAMSEST e IAMCEST agudo, se deben ajustar de forma precisa a los intervalos recomendados entre las dosis de enoxaparina sódica. Es importante alcanzar la hemostasia en el lugar de la punción después de la ICP. En caso de que se utilice un dispositivo de cierre, el manguito se puede quitar inmediatamente. Si se emplea un método de compresión manual, el manguito se debe quitar 6 horas después de la última inyección IV/SC de enoxaparina sódica. Si continúa el tratamiento con enoxaparina sódica, la siguiente dosis programada no se debe administrar antes de que hayan transcurrido 6-8 horas desde la retirada del manguito. Se debe observar la zona donde se ha realizado el procedimiento por si surgen signos de hemorragia o la formación de hematomas. - Endocarditis infecciosa aguda: Generalmente no se recomienda el uso de heparina en pacientes con endocarditis infecciosa aguda debido al riesgo de hemorragia cerebral. Si este uso se considerada absolutamente necesario, la decisión se debe tomar sólo después de una cuidadosa evaluación individual del beneficio-riesgo. - Válvulas cardiacas mecánicas: No se ha estudiado suficientemente el uso de enoxaparina sódica como tromboprofilaxis en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas. Se han notificado casos aislados de trombosis en válvulas cardiacas en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas en los que se administró enoxaparina sódica como tromboprofilaxis. Ciertos factores confusores, incluyendo patologías de base y falta de datos clínicos limitan la evaluación de estos casos. Algunos de estos casos se dieron en embarazadas en las que las trombosis condujeron a un desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. - Mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas: No se ha estudiado suficientemente el uso de enoxaparina sódica como tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas. En un ensayo clínico en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas en el que se administró enoxaparina sódica (100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día) para reducir el riesgo de tromboembolismo, 2 de las 8 mujeres desarrollaron coágulos que bloquearon la válvula que condujeron al desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. Durante la postcomercialización se han notificado casos aislados de trombosis en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas a las que se administró enoxaparina sódica como tromboprofilaxis. Las mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas pueden tener un mayor riesgo de tromboembolismo. - Pacientes de edad avanzada: En pacientes de edad avanzada, no se observó aumento de la tendencia a la hemorragia, a las dosis usadas en profilaxis. En pacientes de edad avanzada (en especial los pacientes con edades de 80 años y en adelante) puede aumentar el riesgo de padecer complicaciones hemorrágicas a dosis terapéuticas. Se recomienda una monitorización clínica cuidadosa y tener en cuenta una posible reducción en pacientes mayores de 75 años tratados de IAMCEST (ver sección “Posología y forma de administración”). - Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal, el aumento de la exposición a la enoxaparina sódica está relacionado con un aumento del riesgo de hemorragia. En estos pacientes, se recomienda una cuidadosa monitorización clínica, y se podría considerar la monitorización biológica midiendo la actividad anti-Xa (ver sección “Posología y forma de administración”). No se recomienda enoxaparina sódica en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) debido a la falta de datos en esta población fuera de la prevención de la formación de coágulos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

AAFF_FT_CLX_2017_OK.pdf 2 6/7/17 18:03

seguida inmediatamente de una inyección SC. Enoxaparina sódica se debe administrar en una línea IV. No se debe mezclar ni administrar conjuntamente con otros medicamentos. Para evitar la posible mezcla de enoxaparina sódica con otros medicamentos, el acceso IV escogido se debe limpiar con una cantidad suficiente de solución salina o de dextrosa, de forma previa y posteriormente a la administración del bolo IV de enoxaparina sódica, para así limpiar el puerto del medicamento. Se puede administrar enoxaparina sódica de forma segura en una solución salina normal (0,9%) o 5% dextrosa en agua. - Bolo inicial de 3.000 UI (30 mg): para el bolo inicial de 3.000 UI (30 mg), utilizando una jeringa precargada y graduada de enoxaparina sódica, desechar el volumen sobrante de manera que queden únicamente 3.000 UI (30 mg) en la jeringa. Entonces la dosis de 3.000 UI (30 mg) se puede inyectar directamente en la línea IV. - Bolo adicional para ICP cuando la última administración SC fue dada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo: Para pacientes sometidos a una ICP, si la última dosis SC fue administrada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo, se debe administrar un bolo IV adicional de 30 UI/kg (0,3 mg/kg). Se recomienda diluir el medicamento a 300 UI/ml (3 mg/ml) para asegurar la exactitud del pequeño volumen que se debe inyectar.. Extraer con una jeringa el volumen requerido de solución diluida para la administración en la línea IV. Una vez completada la dilución, el volumen a inyectar se calcula utilizando la siguiente fórmula [Volumen de solución diluida (ml) = Peso del paciente (kg) x 0,1] o utilizando la tabla que se muestra a continuación. Se recomienda preparar la dilución inmediatamente justo antes de su uso. Inyección línea arterial: Se administra a través de la línea arterial de un circuito de diálisis para la prevención de la formación de coágulos en la circulación extracorpórea durante hemodiálisis. Intercambio entre enoxaparina sódica y anticoagulantes orales. Intercambio entre enoxaparina sódica y antagonistas de la vitamina K (AVK): Para controlar el efecto de los AVK, se debe intensificar la monitorización clínica y las pruebas de laboratorio [tiempo de protombina expresado como índice internacional normalizado (INR)]. Como hay un intervalo previo en el que el AVK alcanza su efecto máximo, se debe continuar el tratamiento con enoxaparina sódica a una dosis constante durante el tiempo necesario para mantener el INR dentro del intervalo terapéutico deseado para la indicación, en dos pruebas sucesivas. Para los pacientes que estén recibiendo en este momento un AVK, el AVK se debe interrumpir y se debe administrar la primera dosis de enoxaparina sódica cuando el INR haya descendido por debajo del intervalo terapéutico. Intercambio entre enoxaparina sódica y un anticoagulante oral directo (ACOD): Para pacientes que estén recibiendo enoxaparina sódica en ese momento, interrumpa enoxaparina sódica e inicie el ACOD de 0 a 2 horas antes del momento en el que estuviera programada la siguiente administración de enoxaparina sódica, de acuerdo a lo que figure en la ficha técnica del ACOD. Para pacientes que estén recibiendo un ACOD en ese momento, se debe administrar la primera dosis de enoxaparina sódica cuando tenga que tomar la siguiente dosis de ACOD. Administración en anestesia espinal/epidural o punción lumbar: Si el médico decide administrar un tratamiento anticoagulante durante un procedimiento de anestesia/analgesia espinal o epidural o punción lumbar, se recomienda una monitorización neurológica cuidadosa debido al riesgo de hematomas neuroaxiales (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). A dosis utilizadas para profilaxis: Se debe mantener un intervalo de al menos 12 horas libre de punciones entre la última inyección de enoxaparina sódica a dosis profiláctica y la inserción del catéter o aguja. Para técnicas continuas, se debe observar un retraso similar de al menos 12 horas antes de la retirada del catéter. Para pacientes con aclaramiento de creatinina de [15-30] ml/min, se debe considerar duplicar el tiempo de punción/inserción o retirada del catéter a, al menos, 24 horas. El inicio preoperatorio 2 horas antes de enoxaparina sódica 2.000 UI (20 mg) no es compatible con la anestesia neuroaxial. A dosis utilizadas para tratamiento: Se debe mantener un intervalo de al menos 24 horas libre de punciones entre la última inyección de enoxaparina sódica a dosis curativa y la inserción del catéter o aguja (ver sección “Contraindicaciones”). Para técnicas continuas, se debe observar un retraso similar de al menos 24 horas antes de la retirada del catéter. Para pacientes con aclaramiento de creatinina de [15-30] ml/min, se debe considerar duplicar el tiempo de punción/inserción o retirada del catéter a, al menos, 48 horas. Los pacientes que reciben las dos dosis diarias (es decir 75 UI/kg (0,75 mg/kg) dos veces al día o 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces a día) deben omitir la segunda dosis de enoxaparina sódica para poder obtener un retraso suficiente antes de la inserción o la retirada del catéter. Los niveles anti-Xa aún son detectables en estos puntos de tiempo, y estos retrasos no son una garantía de que el hematoma neuroaxial sea evitado. Asimismo, se debe considerar no utilizar enoxaparina sódica hasta al menos 4 horas después de la punción espinal/epidural o después de la retirada del catéter. El retraso se debe basar en una evaluación del beneficio-riesgo considerando el riesgo para trombosis y el riesgo de sangrado en el contexto del procedimiento y factores de riesgo de los pacientes.Contraindicaciones. Enoxaparina sódica está contraindicada en pacientes con: - Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, a la heparina o sus derivados, incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o a alguno de los excipientes incluidos en la sección “Lista de excipientes”; - Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) mediada inmunológicamente en los últimos 100 días o en presencia de anticuerpos circulantes (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”); - Sangrado activo clínicamente significativo y enfermedades de alto riesgo de hemorragia, incluyendo ictus hemorrágico reciente, úlcera gastrointestinal, presencia de neoplasias malignas con riesgo alto de sangrado, cirugía cerebral, espinal u oftalmológica recientes, sospecha o varices esofágicas confirmadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anomalías vasculares mayores intraespinales o intracerebrales; - Anestesia espinal o epidural o anestesia locoregional, cuando se utiliza la enoxaparina sódica para el tratamiento en las 24 horas previas (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Advertencias y precauciones especiales de empleo: - General: Enoxaparina sódica no se debe utilizar intercambiablemente (unidad por unidad) con otras HBPMs. Estos medicamentos difieren en su proceso de fabricación, pesos moleculares, actividades anti-Xa y anti-IIa específicas, unidades, dosis, y seguridad y eficacia clínica. Esto resulta en diferencias en sus farmacocinéticas y actividades biológicas asociadas (por ej. actividad antitrombina, e interacciones plaquetarias), dosificación y posible eficacia clínica y seguridad. Se requiere, por lo tanto, especial atención y cumplimiento de las instrucciones de uso específico proporcionadas por el laboratorio. - Antecedentes de TIH (>100 días): Está contraindicado el uso de enoxaparina sódica en pacientes con antecedentes de TIH mediada inmunológicamente dentro de los últimos 100 días o en presencia de anticuerpos circulantes (ver sección “Contraindicaciones”). Los anticuerpos circulantes pueden persistir varios años. Se debe utilizar enoxaparina sódica con extrema precaución en pacientes con antecedentes (>100 días) de trombocitopenia inducida sin anticuerpos circulantes. La decisión de usar enoxaparina sódica en estos casos sólo debe realizarse después de una evaluación cuidadosa del beneficio-riesgo y después de considerar tratamientos alternativos que no incluyan heparinas (por ej. danaparoide de sodio o lepirudina). - Monitorización del recuento de plaquetas: Con las HBPMs existe riesgo de TIH mediada por anticuerpos. En caso de que la trombopenia aparezca, habitualmente lo hace entre el día 5º y 21º posterior al inicio del tratamiento con enoxaparina sódica. El riesgo de TIH es más alto en pacientes después de cirugía, y principalmente después de cirugía cardiaca y en pacientes con cáncer. Por lo tanto, se recomienda efectuar un recuento de plaquetas antes del comienzo del tratamiento con enoxaparina sódica y después periódicamente a lo largo del tratamiento. Si hay síntomas clínicos que sugieren TIH de tipo inmune (cualquier nuevo episodio de tromboembolismo arterial y/o venoso, cualquier lesión cutánea dolorosa en el lugar de inyección, cualquier reacción alérgica o reacción anafilactoide durante el tratamiento), se debe realizar el recuento de plaquetas. Los pacientes deben estar al tanto de que estos síntomas pueden ocurrir y si suceden, deben informar a su médico de atención primaria. En la práctica, si se observa un descenso significativo en el recuento de plaquetas (30 a 50 % del valor inicial), se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con enoxaparina sódica e instaurar al paciente otro tratamiento alternativo anticoagulante que no incluya heparinas.- Hemorragia: Como con cualquier otro anticoagulante, se pueden producir sangrado en cualquier parte del cuerpo. En caso de sangrado, se debe investigar el origen de la hemorragia e instaurar el tratamiento adecuado. Al igual que otros anticoagulantes, enoxaparina sódica se debe usar con precaución en las situaciones con aumento potencial de riesgo de hemorragia, tales como: alteraciones de la hemostasis; antecedentes de úlcera péptica; ictus isquémico reciente; hipertensión arterial grave; retinopatía diabética reciente; cirugía neuro u oftalmológica, uso concomitante de medicación que afecte la hemostasis (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). - Pruebas analíticas: A las dosis empleadas en la profilaxis del tromboembolismo venoso, la enoxaparina sódica no afecta de forma significativa a las pruebas de tiempo de sangrado y coagulación sanguínea global, así como tampoco a la agregación plaquetaria o a la unión del fibrinógeno a las plaquetas. A dosis más elevadas, se puede producir la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el tiempo de coagulación activado (TCA). La prolongación del TTPa y TCA no están relacionadas de forma lineal con el aumento de la actividad antitrombótica de enoxaparina sódica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorización de la actividad de enoxaparina sódica. - Anestesia espinal/epidural o punción lumbar: No se debe realizar anestesia espinal/epidural o punción lumbar dentro de las 24 horas de administración de enoxaparina sódica a dosis terapéuticas (ver sección “Contraindicaciones”). Cuando se administra enoxaparina sódica, se ha notificado la aparición de hematomas neuroaxiales en pacientes sometidos a anestesia espinal/epidural o a punción lumbar, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Estos eventos se dan en casos raros con pautas de dosificación de enoxaparina sódica de 4.000 UI (40 mg) una vez al día o menores. El riesgo de estos eventos aumenta con el uso de catéteres epidurales permanentes tras la intervención quirúrgica, con la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la hemostasis como antiinflamatorios no esteroideos (AINES), con punciones epidurales o espinales traumáticas o repetidas, o en pacientes con antecedentes de cirugía espinal o malformaciones espinales. Para reducir el posible riesgo de sangrado asociado al uso concomitante de enoxaparina sódica y anestesia/analgesia epidural o espinal o punción espinal, se deberá tener en cuenta el perfil farmacocinético de la enoxaparina sódica. Se recomienda realizar la inserción o retirada del catéter epidural o la punción lumbar cuando el efecto anticoagulante de la enoxaparina sódica sea bajo; sin embargo, se desconoce el tiempo exacto para obtener un efecto anticoagulante lo suficientemente bajo en cada paciente. Para pacientes con un aclaramiento de creatinina [15-30] ml/min, es necesario tener en cuenta otras consideraciones debido a que la eliminación de enoxaparina sódica es más prolongada (ver sección “Posología y forma de administración”). Si el médico decide que debe administrar un tratamiento anticoagulante durante un procedimiento de anestesia/analgesia espinal o epidural o punción lumbar, se debe vigilar al paciente de forma frecuente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento o debilidad de extremidades inferiores), trastornos funcionales del intestino y/o vejiga. Se debe indicar a los pacientes que informen inmediatamente si experimentan alguno de los signos o síntomas anteriormente descritos. Si se tiene la sospecha de que existen signos o síntomas de hematoma espinal, se debe iniciar de inmediato un diagnóstico y un tratamiento que incluya la descompresión de la médula espinal, incluso si este tratamiento no puede prevenir o revertir las secuelas neurológicas. - Necrosis cutánea / vasculitis cutánea: Con el uso de HMPMs se han notificado necrosis cutánea y vasculitis cutánea, y se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento. - Procedimientos de revascularización coronaria percutánea: Para minimizar el riesgo de hemorragia después de la instrumentación vascular durante el tratamiento de la angina inestable, IAMSEST e IAMCEST agudo, se deben ajustar de forma precisa a los intervalos recomendados entre las dosis de enoxaparina sódica. Es importante alcanzar la hemostasia en el lugar de la punción después de la ICP. En caso de que se utilice un dispositivo de cierre, el manguito se puede quitar inmediatamente. Si se emplea un método de compresión manual, el manguito se debe quitar 6 horas después de la última inyección IV/SC de enoxaparina sódica. Si continúa el tratamiento con enoxaparina sódica, la siguiente dosis programada no se debe administrar antes de que hayan transcurrido 6-8 horas desde la retirada del manguito. Se debe observar la zona donde se ha realizado el procedimiento por si surgen signos de hemorragia o la formación de hematomas. - Endocarditis infecciosa aguda: Generalmente no se recomienda el uso de heparina en pacientes con endocarditis infecciosa aguda debido al riesgo de hemorragia cerebral. Si este uso se considerada absolutamente necesario, la decisión se debe tomar sólo después de una cuidadosa evaluación individual del beneficio-riesgo. - Válvulas cardiacas mecánicas: No se ha estudiado suficientemente el uso de enoxaparina sódica como tromboprofilaxis en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas. Se han notificado casos aislados de trombosis en válvulas cardiacas en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas en los que se administró enoxaparina sódica como tromboprofilaxis. Ciertos factores confusores, incluyendo patologías de base y falta de datos clínicos limitan la evaluación de estos casos. Algunos de estos casos se dieron en embarazadas en las que las trombosis condujeron a un desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. - Mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas: No se ha estudiado suficientemente el uso de enoxaparina sódica como tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas. En un ensayo clínico en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas en el que se administró enoxaparina sódica (100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día) para reducir el riesgo de tromboembolismo, 2 de las 8 mujeres desarrollaron coágulos que bloquearon la válvula que condujeron al desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. Durante la postcomercialización se han notificado casos aislados de trombosis en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas a las que se administró enoxaparina sódica como tromboprofilaxis. Las mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas pueden tener un mayor riesgo de tromboembolismo. - Pacientes de edad avanzada: En pacientes de edad avanzada, no se observó aumento de la tendencia a la hemorragia, a las dosis usadas en profilaxis. En pacientes de edad avanzada (en especial los pacientes con edades de 80 años y en adelante) puede aumentar el riesgo de padecer complicaciones hemorrágicas a dosis terapéuticas. Se recomienda una monitorización clínica cuidadosa y tener en cuenta una posible reducción en pacientes mayores de 75 años tratados de IAMCEST (ver sección “Posología y forma de administración”). - Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal, el aumento de la exposición a la enoxaparina sódica está relacionado con un aumento del riesgo de hemorragia. En estos pacientes, se recomienda una cuidadosa monitorización clínica, y se podría considerar la monitorización biológica midiendo la actividad anti-Xa (ver sección “Posología y forma de administración”). No se recomienda enoxaparina sódica en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) debido a la falta de datos en esta población fuera de la prevención de la formación de coágulos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

AAFF_FT_CLX_2017_OK.pdf 2 6/7/17 18:03

“Posología y forma de administración”). No se requiere ningún ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min) y leve (aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min). - Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática, se debe utilizar con precaución enoxaparina sódica debido a un aumento potencial del riesgo de sangrado. En pacientes con cirrosis hepática es poco fiable y no se recomienda el ajuste de dosis basándose en la monitorización de los niveles de anti-Xa. - Pacientes con bajo peso corporal: En mujeres de bajo peso corporal (<45 kg) y en hombres de bajo peso corporal (<57 kg) se ha observado un aumento en la exposición a enoxaparina sódica a las dosis usadas en profilaxis (no ajustadas según el peso), lo cual podría aumentar el riesgo de padecer una hemorragia. Por lo tanto, se recomienda someter a estos pacientes a una cuidadosa monitorización clínica. - Pacientes obesos: Los pacientes obesos presentan un riesgo mayor de sufrir tromboembolismo. No se ha determinado por completo la seguridad y eficacia de las dosis profilácticas en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) y no existe un consenso para el ajuste de la dosis. Estos pacientes deben ser observados cuidosamente para detectar signos y síntomas de tromboembolismo. – Hiperpotasemia: Las heparinas pueden inhibir la secreción adrenal de aldosterona, provocando una hiperpotasemia (ver sección “Reacciones adversas”), en especial en pacientes que padecen diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, acidosis metabólica preexistente, y que estén tomando medicamentos que se conoce que aumentan el potasio (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Se debe controlar de forma regular el potasio en sangre, especialmente en pacientes con alto riesgo. – Trazabilidad: HBPMs son medicamentos biológicos. Para mejorar la trazabilidad de las HBPM, se recomienda que el profesional sanitario anote en el historial médico del paciente el nombre y número de lote del producto administrado. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Uso concomitante no recomendado: - Medicamentos que afectan a la hemostasia (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Antes del tratamiento con enoxaparina sódica, se recomienda la interrupción de algunos medicamentos que pueden afectar a la hemostasia, a menos que su uso esté estrictamente indicado. Si la combinación está indicada, se debe usar enoxaparina sódica bajo supervisión médica y control analítico, cuando sea necesario. Estos agentes incluyen medicamentos como: - Salicilatos sistémicos, ácido acetilsalicílico a dosis antiinflamatorias, y AINEs incluyendo ketorolaco; - Otros trombolíticos (por ej. alteplasa, reteplasa, estreptoquinasa, tenecteplasa y uroquinasa) y anticoagulantes (ver sección “Posología y forma de administración”). Uso concomitante con precaución: Se pueden administrar con precaución junto con enoxaparina sódica los siguientes medicamentos: Otros medicamentos que afectan la hemostasia como: - Inhibidores de la agregación plaquetaria incluyendo ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante (cardioprotección), clopidogrel, ticlopidina, antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa indicados en síndromes agudos coronarios debido al riesgo de sangrado; - Dextrano 40; - Glucocorticoides sistémicos. - Medicamentos que aumentan los niveles de potasio: Los medicamentos que aumentan los niveles de potasio pueden administrarse junto con enoxaparina sódica bajo supervisión médica y control analítico (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Reacciones adversas”). Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: En humanos, no hay ninguna evidencia de que la enoxaparina atraviese la barrera placentaria durante el segundo y tercer trimestre de embarazo. No se dispone de información sobre el primer trimestre. Estudios en animales no han mostrado evidencia alguna de fetotoxicidad o teratogenicidad. Los datos en animales han mostrado que el paso de enoxaparina a través de la placenta es mínimo. Enoxaparina sódica sólo se debe utilizar durante el embarazo si el medico ha establecido un necesidad clara. Las mujeres embarazadas que reciban enoxaparina sódica deben ser monitorizadas cuidadosamente para evidencias de sangrado o anticoagulación excesiva, y deben ser advertidas acerca del riesgo de hemorragia. En general, los datos sugieren que no hay evidencia de aumento del riesgo de hemorragia, trombocitopenia u osteoporosis respecto al riesgo observado en mujeres no embarazadas, además de los observados en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si se planea una anestesia epidural, se recomienda retirar antes el tratamiento con enoxaparina sódica (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Lactancia: No se sabe si la enoxaparina inalterada se excreta en la leche humana. Durante el período de lactancia en rata, el paso de enoxaparina o sus metabolitos a la leche es muy bajo. La absorción oral de enoxaparina sódica es poco probable. Se puede utilizar CLEXANE durante la lactancia. Fertilidad: No hay datos clínicos para enoxaparina sódica en fertilidad. Los estudios en animales no mostraron ningún efecto en la fertilidad. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de la enoxaparina sódica sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: Se ha evaluado la enoxaparina en más de 15.000 pacientes que recibieron enoxaparina sódica en ensayos clínicos. Estos incluyeron 1.776 para profilaxis de trombosis venosa profunda sometidos a cirugía ortopédica o abdominal en pacientes con riesgo de complicaciones tromboembólicas, 1.169 para profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes médicos con patología aguda y movilidad gravemente reducida, 559 para el tratamiento de la TVP con o sin EP, 1.578 para el tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q y 10.176 para el tratamiento del IAMCEST agudo. La pauta posológica de enoxaparina sódica administrada durante estos ensayos clínicos varía dependiendo de las indicaciones. La dosis de enoxaparina sódica fue de 4.000 UI (40 mg) SC una vez al día para la profilaxis de la trombosis venosa profunda después de cirugía o pacientes médicos con patología aguda y movilidad gravemente reducida. En el tratamiento de la TVP con o sin EP, los pacientes que recibían enoxaparina sódica fueron tratados con una dosis de 100 UI/kg (1 mg/kg) SC cada 12 horas o con una dosis de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) SC una vez al día. En los estudios clínicos para el tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, la dosis fue de 100 UI/kg (1 mg/kg) SC cada 12 horas, y en el estudio clínico para el tratamiento del IAMCEST agudo, la pauta posológica de enoxaparina sódica fue de 3.000 UI (30 mg) IV en bolo, seguido de 100 UI/kg (1 mg/kg) SC cada 12 horas. En estudios clínicos, las reacciones notificadas más frecuentemente fueron hemorragias, trombocitopenia y trombocitosis (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Descripción de reacciones adversas seleccionadas”, más adelante). Tabla de reacciones adversas: A continuación se detallan otras reacciones adversas observadas en estos estudios clínicos y notificadas en la experiencia postcomercialización (* indica reacciones en experiencia postcomercialización). Las frecuencias se definen de la siguiente forma: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes ( 1/100 a <1/10); poco frecuentes ( 1/1.000 a <1/100); raras ( 1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000) o frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada sistema de clase de órganos. Trastornos de la sangre y del tejido linfático: - Frecuentes: hemorragia, anemia hemorrágica*, trombocitopenia, trombocitosis; - Raras: eosinofilia*; - Raras: casos de trombocitopenia inmunoalérgica con trombosis; en algunos de ellos la trombosis se complicó con infarto de órganos o isquemia de las extremidades (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Trastornos del sistema inmunológico: - Frecuentes: reacción alérgica; - Raras: reacción anafiláctica/anafilactoide incluyendo shock*. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: dolor de cabeza*. Trastornos vasculares: Raras: hematoma espinal* (o hematoma neuroaxial). Estas reacciones resultaron en diversos grados de daños neurológicos a largo plazo o en parálisis permanente (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Trastornos hepatobiliares: - Muy frecuentes: aumento de las enzimas hepáticas (principalmente transaminasas, niveles > 3 veces del límite superior de normalidad); - Poco frecuentes: lesión hepática hepatocelular*; - Raras: lesión hepática colestásica*. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: - Frecuentes: urticaria, prurito, eritema; - Poco frecuentes: dermatitis bullosa; - Raras: alopecia*; - Raras: vasculitis cutánea*, necrosis cutánea* normalmente sobrevenida en el punto de inyección (estos fenónemos habitualmente son precedidos por la aparición de púrpura o de placas eritomatosas, infiltradas y dolorosas); Nódulos en el lugar de inyección* (nódulos inflamados, que no consisten en un enquistamiento de enoxaparina). Estos problemas desaparecen en unos días y no debe interrumpirse el tratamiento por ellos. Trastornos músculo esqueléticos y del tejido conjuntivo: Raras: osteoporosis* después del tratamiento a largo plazo (mayor de 3 meses). Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: - Frecuentes: hematoma en el punto de inyección, dolor en el punto de inyección, otras reacciones en el punto de inyección (como edema, hemorragia, hipersensibilidad, inflamación, masa, dolor, o reacción); - Poco frecuentes: Irritación local, necrosis cutánea en el punto de inyección. - Exploraciones complementarias: Raras: Hiperpotasemia* (ver secciones 4.4 y 4.5). Descripción de reacciones adversas seleccionadas Hemorragias: Éstas incluyeron hemorragias mayores, notificadas como máximo en el 4,2 % de los pacientes (pacientes quirúrgicos). Algunos de estos casos tuvieron un desenlace fatal. En pacientes quirúrgicos, las complicaciones hemorrágicas se consideraron mayores: (1) si la hemorragia causó un evento clínico significativo, o (2) si estaban acompañadas de disminución de la hemoglobina 2 g/dl o transfusión de 2 o más unidades de productos sanguíneos. Las hemorragias retroperitoneales e intracraneales siempre se consideraron como mayores. Al igual que otros anticoagulantes, la hemorragia puede suceder en presencia de factores de riesgo asociados tales como: lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o algunas asociaciones medicamentosas que afectan a la hemostasia (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”).

: tales como hematoma, equimosis en sitio diferente al lugar de administración, hematoma con herida, hematuria, epistaxis y hemorragia gastrointestinal.

Trombocitopenia y trombocitosis:

: Incremento de plaquetas > 400 G/L

Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de enoxaparina en niños (ver sección “Posología y forma de administración”). Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del

medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso

Sistema de clase de órganos

Profilaxis en pacientes quirúrgicos

Profilaxis en pacientes médicos

Tratamiento en pacientes TVP con o sin EP

Tratamiento en pacientes con angina inestable e IM sin onda Q

Tratamiento en pacientes con IAMCEST agudo

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Muy frecuentes: Trombocitosis

Frecuentes: Trombocitopenia

Poco frecuentes: Trombocitopenia

Muy frecuentes: Trombocitosis

Frecuentes: Trombocitopenia

Poco frecuentes: Trombocitopenia

Frecuentes: Trombocitosis trombocitopenia

Muy raras: Trombocitopenia inmunoalérgica

Sistema de clase de órganos

Profilaxis en pacientes quirúrgicos

Profilaxis en pacientes médicos

Tratamiento en pacientes TVP con o sin EP

Tratamiento en pacientes con angina inestable e IM sin onda Q

Tratamiento en pacientes con IAMCEST agudo

Trastornos de la sangre y del tejido linfático

Muy frecuentes: Hemorragia

Raras: Hemorragia retroperitoneal

Frecuentes: Hemorragia Muy frecuentes: Hemorragia

Poco frecuentes: Hemorragia intracraneal, hemorragia retroperitoneal

Frecuentes: Hemorragia

Raras: Hemorragia retroperitoneal

Frecuentes: Hemorragia

Poco frecuentes: Hemorragia intracraneal, hemorragia retroperitoneal

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

AAFF_FT_CLX_2017_OK.pdf 3 6/7/17 18:03

Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis: Signos y síntomas: La sobredosis accidental con enoxaparina sódica, tras la administración IV, extracorpórea o SC, puede conducir a complicaciones hemorrágicas. Después de la administración oral de incluso dosis elevadas, es poco probable que la enoxaparina sódica se absorba. Tratamiento: Los efectos pueden ser ampliamente neutralizados por la inyección IV lenta de protamina. La dosis de protamina depende de la dosis de enoxaparina sódica inyectada; 1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 100 UI (1 mg) de enoxaparina sódica, dentro de las 8 horas siguientes a la administración de la enoxaparina sódica. En caso de superar las 8 horas tras la administración de la enoxaparina sódica, o si es necesaria una segunda dosis de protamina, se podrá proceder a la perfusión de 0,5 mg de protamina por 100 UI (1 mg) de enoxaparina sódica. Después de 12 horas de la administración de la inyección de enoxaparina sódica, ya no será necesario administrar protamina. No obstante, incluso con dosis elevadas de protamina, la actividad anti-Xa de enoxaparina sódica nunca es totalmente neutralizada (un máximo del 60 %) (ver la ficha técnica de las sales de protamina). Lista de excipientes: Agua estéril para preparaciones inyectables. Incompatibilidades: Inyección SC: No mezclar con otros productos. Inyección IV en bolo (sólo para la indicación de IAMCEST): Enoxaparina sódica se puede administrar de forma segura con una solución salina normal (0,9%) o 5% de dextrosa acuosa (ver sección “Posología y forma de administración”). Período de validez: 3 años (Clexane 2.000 UI/4.000 UI/6.000 UI/8.000 UI/10.000 UI), 2 años (Clexane 12.000 UI/14.000 UI). Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25º C. No congelar. Naturaleza y contenido del envase: CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml solución inyectable: Caja con 2 jeringas precargadas de 0,2 ml, conteniendo cada una 2.000 UI (20 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P. 5,73 P.V.P (IVA) 5,96 . Caja con 10 jeringas precargadas de 0,2 ml, conteniendo cada una 2.000 UI (20 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 25,38 P.V.P. (IVA) 26,40 . Envase clínico con 50 jeringas precargadas. CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml solución inyectable: Caja con 2 jeringas precargadas de 0,4 ml, conteniendo cada una 4.000 UI (40 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P.11,14 P.V.P (IVA) 11,58 . Caja con 10 jeringas precargadas de 0,4 ml, conteniendo cada una 4.000 UI (40 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 49,19 P.V.P. (IVA) 51,16 . Caja

con 30 jeringas precargadas de 0,4 ml, conteniendo cada una 4.000 UI (40 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 130,04 P.V.P. (IVA) 135,24 Envase clínico con 50 jeringas precargadas. CLEXANE 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml solución inyectable: Caja con 2 jeringas precargadas de 0,6 ml, conteniendo cada una 6.000 UI (60 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P. P.V.P.18,76 P.V.P (IVA) 19,51 . Caja con 10 jeringas precargadas de 0,6 ml, conteniendo cada una 6.000 UI (60 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 75,86 P.V.P. (IVA) 78,90 . Caja con 30 jeringas precargadas de 0,6 ml, conteniendo cada una 6.000 UI (60 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 179,41 P.V.P. (IVA) 186,59 . CLEXANE 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml solución inyectable: Caja con 2 jeringas precargadas de 0,8 ml, conteniendo cada una 8.000 UI (80 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 22,97 P.V.P. (IVA) 23,88 . Caja con 10 jeringas precargadas de 0,8 ml, conteniendo cada una 8.000 UI (80 mg) de enoxaparina sódica P.V.P. 92,75 P.V.P.(IVA) 96,46 . Caja

con 30 jeringas precargadas de 0,8 ml, conteniendo cada una 8.000 UI (80 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 209,11 P.V.P. (IVA) 217,47 . CLEXANE 10.000 UI (100 mg)/1 ml solución inyectable: Caja con 2 jeringas precargadas de 1 ml, conteniendo cada una 10.000 UI (100 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P. 26,27 P.V.P. (IVA) 27,32 .Caja con 10 jeringas precargadas de 1 ml, conteniendo cada una 10.000 UI (100 mg) de enoxaparina sódica P.V.P. 106,18 P.V.P. (IVA) 110,43 . Caja con 30 jeringas precargadas de 1 ml, conteniendo cada una 10.000 UI (100 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 232,81 P.V.P. (IVA) 242,12 . CLEXANE 12.000 UI (120 mg)/0.8 ml solución inyectable: Caja con 10 jeringas precargadas de 0,8 ml, conteniendo cada una 12.000 UI (120 mg) de enoxaparina sódica. PVP 128,94 ; PVP IVA: 134,10 . Caja con 30 jeringas precargadas de 0,8 ml, conteniendo cada una 12.000 UI (120 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 278,01 P.V.P. (IVA) 289,13 . CLEXANE 15.000 UI (150 mg)/1 ml solución inyectable: Caja con 10 jeringas precargadas de 1 ml, conteniendo cada una 15.000 UI (150 mg) de enoxaparina sódica. PVP 143,74 . PVP IVA: 149,49 . Caja con 30 jeringas precargadas de 1 ml, conteniendo cada una 15.000 UI (150 mg) de enoxaparina sódica. P.V.P 309,51 P.V.P. (IVA) 321,89 . Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Instrucciones de uso para la técnica de inyección subcutánea: Ver sección “Posología y forma de administración”. En caso de que el paciente vaya a administrarse él mismo la inyección (autoinyección), el profesional sanitario le mostrará cómo hacerlo, antes de abandonar el hospital. Es esencial que el paciente siga exactamente estas instrucciones. En caso de dudas el paciente debe preguntar al profesional sanitario para que se las aclare. Es necesario realizar una inyección subcutánea (bajo la piel) de forma correcta con el fin de reducir el dolor y hematoma en el punto de inyección. Para evitar cualquier pinchazo accidental después de la inyección, las jeringas precargadas van equipadas con un dispositivo de seguridad automático. Preparación del lugar de inyección: El lugar recomendado para la inyección es la zona del tejido graso del abdomen bajo, al menos a 5 cm del ombligo y hacia cualquiera de ambos costados. (Figura A Antes de la inyección lávese las manos. Limpie (no frote), la zona elegida para realizar la inyección, con un trozo de algodón con alcohol. Elija una zona diferente del abdomen bajo para cada inyección. (Figura B). Preparación de la jeringa antes de la inyección: Compruebe la caducidad en el envase o en la jeringa. Si ha caducado no se debe utilizar. Verifique que la jeringa no está dañada y que el producto es una solución clara sin partículas. Si la jeringa estuviera dañada o el producto no fuera claro utilice otra jeringa. (Figura C). Para las dosis de 20 mg y 40 mg: Quite el capuchón tirando del mismo. Podría aparecer una gota en el extremo de la aguja. Si esto sucede, hay que eliminar la gota antes de administrar la inyección. Para ello se debe dar golpecitos suaves con el dedo a la jeringa, siempre con la aguja apuntando hacia abajo, hasta que se desprenda la gota. La jeringa precargada está lista para ser utilizada. No elimine el aire de la jeringa antes de administrar la inyección. Para la dosis de 60 mg, 80 mg, 100 mg, 120 mg y 150 mg: - Quite el capuchón tirando del mismo. - Ajuste la dosis que tiene que ser inyectada (si fuera necesario). La cantidad de solución que hay que inyectar debe ajustarse dependiendo del peso del paciente; por lo tanto se debe eliminar cualquier exceso de medicamento antes de administrar la inyección. Mantenga la jeringa apuntando hacia abajo (para mantener la burbuja de aire en la jeringa) y expulse el exceso de medicamento en un contenedor adecuado. NOTA: Si el exceso de medicamento no se expulsa antes de la inyección, no se podrá activar el dispositivo de seguridad al finalizar la inyección. Cuando no es necesario ajustar la dosis, la jeringa precargada está lista para ser utilizada. No elimine el aire de la jeringa antes de administrar la inyección. Podría aparecer una gota en el extremo de la aguja. Si esto sucede, hay que eliminar la gota antes de administrar la inyección. Para ello se debe dar golpecitos suaves con el dedo a la jeringa, siempre con la aguja apuntando hacia abajo, hasta que se desprenda la gota. Administración de la inyección: Mientras que se está tumbado o sentado en una posición cómoda, tomar un pliegue cutáneo entre el dedo pulgar y el índice. Mantener la aguja en un ángulo adecuado respecto al pliegue cutáneo y pinchar en dicho pliegue. Este pliegue cutáneo debe mantenerse mientras se administra la inyección. (Fig. D). Completar la administración de la inyección utilizando todo el medicamento de la jeringa. Una vez administrada toda la inyección, extraer la jeringa del lugar de inyección manteniendo el dedo en el émbolo. (Fig. E). Para jeringas con dispositivo de seguridad: Orientar la jeringa hacia abajo, alejada de sí mismo y de otras personas, y presionar firmemente el émbolo para activar el sistema de seguridad. La funda protectora cubrirá la aguja automáticamente a la vez que se escuchará un CLIC que confirma la activación del sistema

de seguridad. (Fig. F). Depositar la jeringa inmediatamente en el contenedor más cercano para eliminación de agujas. (Fig. G). La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. Número de autorización de comercialización: CLEXANE 2.000 UI (20 mg)/0,2 ml solución inyectable: nº reg 58502; CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/0,4 ml solución inyectable: nº reg 58503; CLEXANE 6.000 UI (60 mg)/0,6 ml solución inyectable: nº reg 62470; CLEXANE 8.000 UI (80 mg)/0,8 ml solución inyectable: nº reg 62471; CLEXANE 10.000 UI (100 mg)/1 ml solución inyectable: nº reg 62472; CLEXANE 12.000 UI (120 mg)/1 ml solución inyectable: nº reg 63002; CLEXANE 15.000 UI (150 mg)/1 ml solución inyectable: nº reg 63000 Condiciones de dispensación: Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por la Seguridad Social. Aportación reducida. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR ESTE MEDICAMENTO. Titular sanofi-aventis, S.A., Josep Pla 2; 08019 Barcelona. Fecha de la revisión del texto: 28 Abril 2017.

Fig. A

Fig. B

Fig. C

Fig. D

Fig. E

Fig. F

Fig. G

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

AAFF_FT_CLX_2017_OK.pdf 4 6/7/17 18:03

https://www.notificaram.es/

Referente entratamiento a largo plazo ETV*(1-2)

Clexane® es la HBPM más estudiada y referenciada (2)

BibliografíaFicha Técnica Clexane.PubMed.gov [Base de datos en línea]: US National Library of Medicine, National Institutes of Health, [2017]. Disponible en:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. [Consulta: 14 de Julio de 2017].

* Enfermedad Tromboembólica VenosaHBPM: Heparina de bajo peso molecular

1.2.

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

AAFF_ANUNCI_TRATAMIENTO_LARGO_PLAZO_2017.pdf 1 22/11/17 19:39

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

SAES

.ENO

.18.

04.0

578

– Ju

lio 2

018

Documents

ONCOLOGY THROMBOSIS RISK | Núm. 17 - 2018