Onchocerca volvulus
cegueira do Rio

Jssica de OliveiraFrmacia - 6110s

Onchocerca volvulus

A Onchocerca volvulus (Leuckart, 1893) um filardeo do tecido subcutneo humano, sendo encontrado em 35 pases: 28 na fiica (ao sul do Saara), um na Pennsula Arbica (Imen) e seis nas Amricas. A onocercose atinge cerca de 18 milhes de pessoas no mundo (99% na frica), das quais aproximadamente 270 mil so cegas, devido ao parasitismo. Em vista disso, essa doena considerada pela Organizao Mundial de Sade como uma grave endemia, sendo um obstculo para o desenvolvimento socioeconmico.

Onchocerca volvulus

A oncocercose tambm conhecida como "cegueira dos rios", devido a sua mais sria manifestao e porque, nas reas endmicas, o vetor abundante em reas frteis prximas de rios. Este filardeo conhecido nas Amricas desde 1915, quando foi encontrado na Guatemala. Posteriormente, foi encontrado tambm no Mxico e na Venezuela. No Brasil, o primeiro caso diz respeito a dois vermes adultos na cabea de uma criana, filha de missionrios americanos que viviam entre os ndios Yanomami, no norte do Brasil.

Biologia

Os parasitos vivem enovelados em oncocercomas ou ndulos fibrosos subcutneos. H, geralmente, um casal de vermes adultos em cada ndulo, cuja localizao varivel:

No Mxico e da Guatemala: so encontrados principalmente no couro cabeludo;

Na Venezuela, Colmbia e em pases da frica: no tronco, ndegas e cotovelos.

Biologia

No Brasil, a localizao dos oncocercomas depende da regio endmica. Assim, nas regies montanhosas, onde o vetor o Simulium guianense, os ndulos so mais frequentes da cintura para baixo, local da picada dos insetos; nos vales do rio Toototobi, onde o vetor o S. oyapockense, que pica no trax, pescoo e cabea, os oncocercomas so mais frequentes nestas partes do corpo. Um casal de vermes adultos vive aproximadamente 14 anos.

Biologia

No Brasil, a localizao dos oncocercomas depende da regio endmica. Assim, nas regies montanhosas, onde o vetor o Simulium guianense, os ndulos so mais frequentes da cintura para baixo, local da picada dos insetos; nos vales do rio Toototobi, onde o vetor o S. oyapockense, que pica no trax, pescoo e cabea, os oncocercomas so mais frequentes nestas partes do corpo. Um casal de vermes adultos vive aproximadamente 14 anos.

Morfologia

As fmeas medem entre 40 e 50cm e os machos entre 2 e 4cm. As microfilrias no apresentam bainha e medem cerca de 300pm de comprimento. Circulam nos linfticos superficiais e no tecido conjuntivo da pele, mas podem ser encontradas tambm na conjuntiva bulbar do hospedeiro humano. Permanecem nesses locais por at 24 meses, no apresentam periodicidade e podem, em alguns casos, alcanar o sangue, sendo encontradas no bao, nos rins e tambm no sedimento urinrio.

Ciclo Biologico:

O ciclo biolgico do parasito (heteroxnico) ocorre entre humanos e dpteros do gnero Simulium, popularmente conhecidos como "borrachudo" ou "pium". As espcies vetoras na Amaznia so: S. guianense (maior responsvel pela transmisso), S. incrustatum nas regies de elevadas altitudes; S. oyapockense e S. roraimense nas regies mais baixas. O S. exiguum, com ampla distribuio geogrfica, considerado vetor da oncocercose nas regies baixas e localidades hipoendmicas. Um casal de vermes adultos vive aproximadamente 12 anos e cada fmea poduz milhes de microfilrias, cuja longevidade de at 24 meses

Ciclo Biologico:

As fmeas destes dpteros so hematfagas, mas sugam tambm o liquido tissular, ocasio em que ingerem as microfilrias que iro se desenvolver at larva infectante (L,). Este desenvolvimento no hospedeiro invertebrado ocorre em cerca de 10 a 12 dias em condies adequadas de temperatura (25- 30C) e umidade relativa do ar em tomo de 80%. As larvas infectan-tes alcanam a probscida do vetor e, na ocasio de um repasto sanguneo, iro atingir um novo hospedeiro, dando origem a vermes adultos no tecido subcutneo, aproximadamente um ano aps a infeco.

Patogenia:

As alteraes provocadas pela oncocercose, causadas principalmente pelas microfilrias, podem variar muito, ocorrendo desde portadores assintomticos at pacientes com leses cutneas e oculares graves. A morbidade mais frequente em comunidades com prevalncia de parasitados maior que 60%. As principais manifestaes da parasitose, que ocorrem um a trs anos aps a infeco, so: Oncocercomas, dermatite oncocercosa, Leses oculares,

Oncocercomas

Os helmintos so envolvidos por uma cpsula de tecido fibroso, formando os ndulos subcutneos (oncocercomas), que medem desde alguns milmetros at 3cm ou mais de dimetro. So bem delimitados e, geralmente, so livres e mveis. Nos oncocercomas, em geral, visto apenas um casal de vermes, mas podem ocorrer vrios, e nos tecidos conjuntivo e subcutneo adjacentes tambm so encontradas microfilrias.

Oncocercomas

Enquanto os parasitos esto vivos, o maior problema do oncocercoma esttico. Quando estes vermes morrem, h intenso processo inflamatrio, dor, calcificao e aparecimento de fibrose. O diagnstico diferencial deve ser feito quando houver presena de ndulos e leses dermatolgicas. Oncocercomas devem ser diferenciados das adenopatias.

Dermatite Oncocercosa

causada, principalmente, pela migrao das microfilrias atravs do tecido conjuntivo da pele. uma dermatite eczematide extremamente pruriginosa seguida, s vezes, deliquenificao, perda de pigmento e atrofia da pele. Segundo Moraes e cols. (1974), existe relao entre o nmero de microfilrias e o grau da reao cutnea, ou seja, as zonas de pele aparentemente normais contm poucas ou nenhuma microfilria;

Leses Oculares

Constituem a mais sria manifestao da oncocercose. So leses irreversveis dos segmentos anterior e posterior do olho, resultando em srio comprometimento da viso e podendo levar a cegueira completa. Antes da cegueira total, podem aparecer outros distrbios, como cegueira nohirna, reduo do campo visual perifrico e diminuio da acuidade visual.

Leses Oculares

Com exceo do cristalino, todos os tecidos do olho podem ser invadidos pelas microfilrias, que so encontradas tambm na cmara anterior. As microfilrias, ao morrem, determinam na cmea a alterao ocular mais comum e precoce na oncocercose, conhecida como ceratite punctata, que se agrava levando a opacificao da cmea e perda da viso. A princpio, apenas pontos esparsos, esbranquiaddos, indicam o acometimento.

Leses Oculares

Com o passar dos anos e a invaso de novas microfilrias, as leses se expandem. As leses oculares (deficincia visual total ou parcial) s aparecem em regies de endemicidade alta e em pacientes com parasitismo intenso.

Leses Linfticas

Pode ocorrer infartarnento dos linfonodos prximos das leses cutneas ricas em microfilrias, com adrenopatias. Se a obstruo linftica for muito intensa e demorada, pode ocorrer edema linftico e fibrose nas reas atingidas.

Diagnstico

Pela sintomatologia do paciente e dados epidemiolgicos pode-se suspeitar da infeco, O melhor mtodo diagnstico a retirada de um fiagrnento superficial da pele ("retalho cutneo") da regio escapular elou do quadril ou da regio do corpo mais afetada. Esse fragmento, retirado com um esclertomo, incubado por 30 minutos em gotas de soluo fisiolgica sobre uma lmina de vidro e coberto com uma lamnula. Em alguns minutos, as microfilrias abandonam o fragmento de pele, sendo vistas ao microscpio movimentando-se ativamente.

Diagnstico

Microfilrias de Mansonella ozzardi podem estar nos capilaressanguneos do retalho cutneo, dificultando o diagnstico. Em caso de dvidas, deve-se corar as microfilrias pelo Giemsa e examinar as diferenas morfolgicas.

Exames oftalmolgicos: So de grande valia para verificar a presena de leses e microfilrias. Com auxlio de uma lmpada de fenda podem-se identificar microfilrias no humor aquoso e cmara anterior do olho.

Diagnstico

Teste de Mazzotti: Usado quando no se consegue demonstrar o parasito por mtodos convencionais. O teste de Mazzotti consiste em administrar, por via oral, 50mg de dietilcarbamazina ao paciente, aguardar algumas horas e verificar o aparecimento de prurido, edema e dermatite, que indicam a oncocercose, pois estas reaes alrgicas do hospedeiro so causadas pela morte de microfilrias na pele. Estas reaes podem permanecer por at 24 horas. O teste no deve ser utilizado em indivduos com parasitismo evidente e deve ser realizado com acompanhamento mdico.

Diagnstico

Exames sorolgicos: No existe uma tcnica com boa sensibilidade e especificidade para o diagnstico. A padronizao de um mtodo imunolgico evitaria o doloroso exame do "retalho cutneo", e tambm poderia medir os resultados de programas de controle e eficcia do tratamento.

Epidemiologia

A oncocercose tem uma ampla distribuio em pases da frica (ao sul do Saara) e, nas Amricas, encontrada no Mxico, Guatemala, Venemela, Colmbia, Equador e norte do Brasil. Na epidemiologia da parasitose, existem trs elos fundamentais: o homem doente, que fonte de infeco, o Simulium, que o transmissor, e o homem suscetvel. Quanto ao homem doente, sabido que apenas aquele que apresenta um ndice de microfilariodermia superior a cinco microfilrias por miligrama de pele considerado fonte de infeco eficiente.

Epidemiologia

A oncocercose pode se instalar independentemente de raa, idade e sexo. mais rara antes do quarto ano de vida, e a prevalncia eleva-se nas populaes de at 30 anos. O grau de endemicidade numa regio est relacionado com a proximidade de criadouros de Simulium, que so principalmente guas encachoeiradas. Na Afica, onde o vetor o S. damnosum, 0. volvulus j foi encontrada parasitando tambm gorilas e chimpanzs; no Brasil e nos demais pases americanos, este filardeo s foi detectado no homem.

Epidemiologia

Em nosso pas, os focos esto restritos aos indgenas Yanomami no norte do Estado do Amazonas (rea do rio Toototobi) e em Roraima (ao longo do rio Avaris e na serra dos Surucucus), que se relacionam com os focos do sul da Venezuela.

Profilaxia

A profilaxia da oncocercose extremamente difcil, trabalhosa e lenta. Consiste no tratamento dos parasitados com teraputica adequada e combate ao "borrachudo" com o uso de inseticidas biodegradveis, como Abate e Metoxyclor, o que difcil devido aos tipos de criadouros, representados pelos rios com cachoeiras e corredeiras. Deve-se fazer a proteo do homem sadio com uso de repelentes e roupas adequadas, o que no fcil devido as condies sociais e climticas das regies endmicas.

Profilaxia

Para se evitar a disseminao da parasitose, necessrio o exame de toda pessoa que tenha tido contato prolongado com os ndios Yanomami, como garimpeiros, soldados do exrcito e missionrios. Evitar a picada do vetor, bem como sua disseminao e vedar as casas contra seu aparecimento.

Tratamento

A ivermectina, um antibitico macroldeo semi-sinttico, inicialmente era usada exclusivamente em parasitologia veterinria, sendo liberada para uso em humanos em 1987. Desde ento o medicamento de escolha para o tratamento em dose nica de 200 g/kg (via oral) destri as microfilrias, impedindo a ampliao das leses cutneas e tambm atenuando ou impedindo o acometimento do globo ocular. O paciente pode apresentar reaes gerais (edemas, pruridos, febre, mialgia, cefalia, vmito, dispnia), porm menos pronunciadas que as provocadas por outros medicamentos.

Tratamento

Embora a ivermectina seja eficaz contra microfilrias, parece ter efeitos limitados sobre os vermes adultos. O tratamento com dose semestral de 200 g/kg suficiente para prevenir o desenvolvimento de leses oculares. Tambm tem sido recomendada em campanhas profilticas, e seu emprego em doses semestrais/anuais, juntamente com medidas de combate ao vetor, tem reduzido a incidncia da doena nas regies endmicas. Apesar de as reaes adversas observadas nos pacientes serem mais brandas que as causadas por outros medicamentos, o uso da ivermectina contra-indicado em gestantes ou lactentes.