Ónæmiskerfi og sýkingar í nýburum

Berglind Aðalsteinsdóttir

Brynja Jónsdóttir

5.4.2005

Ónæmisfræði

• Ósérhæfða ónæmiskerfið– Átfrumur: Granulocytar, Monocytar/macrophagar

– Komplement kerfið

• Sérhæfða ónæmiskerfið– B - frumur Vessaónæmi

– T - frumur Frumubundið ónæmi

Ósérhæfða ónæmiskerfið

• Sérstaklega mikilvægt við fyrstu snertingu við pathogen.

• Neutrofílarnir einna duglegstu átfrumurnar

• Fá aðstoð komplement kerfis (opsonins) og IgG mótefna

• Gram pós. og gram neg. bakteríur og sveppir

Neutrofílar

• Aukið magn í blóði fyrst eftir fæðingu en leiðréttist á fyrstu 24 klst.

• Chemotaxis er ófullkomið• Birgðir eru 20-30% af því sem hjá fullorðnum• Ef opsonisation góð þá jafnvel sami árangur og

hjá fullorðnum• Við stress (s.s. RDS) þá minnkar hæfni til að

gleypa gram neg. bakteríur.

Monocytar/Macrophagar

• Monocytar í blóðrás og macrophagar aðallegaí eitlum, milta, lifur og lungum.

• Aktiveraðir macrophagar borða bakteríur og hafa hlutverk sem APC í myndun sérhæfðs ónæmis.

• Chemotaxis ófullkomið• Macrophagar fáir við fæðingu, sérstaklega

hjá fyrirburum

Komplement kerfið

Komplement kerfið

• Þættir þess flytjast ekki yfir fylgju• Fóstur byrjar að frml. komplement á fyrsta

trimester• Fullburða börn hafa lítillega minnkaða

virkni classical p. og enn minni virkni alternative p.

• Enn minni virkni hjá fyrirburum og færri komplement þættir

Sérhæfða ónæmiskerfið

B-frumur í blóði fyrst e. fæð.

• Immunoglóbúlín– IgM: Í blóði, aðallega opsonin f. gram neg.– IgG: Í blóði, ECF, vefjum líkamans, aðallega

opsonin f. gram pós.– IgA: Slímhúðir– IgE: Á mastfrumum undir húð

• IgG yfir fylgju, endist í 6-8. Mán en á meðan byrjar barnið að frml sitt eigið, nær fullorðinsgildum á 7-8. ári.

• IgM frml hefst fljótlega e. fæð, fyrirburar seigir í þessu líka. Serum gildi hækkar snögglega e. ca 6d. og ná fullorðinsgildum e. 1 ár.

• IgA í brjóstamjólk. IgA og IgE mælast í blóði á ca. 13d. Hækka jafnt og á næstu árum, nær fullorðinsgildum á 6-7. ári.

• Strax við fæðingu getur barnið myndað mótefni gegn prótein antigenum. Hins vegar geta þau venjulega ekki myndað mótefni gegn fjölskykrum fyrr en eftir 2 ára aldur nema þær séu bundnar prótein-bera sbr. conjugate bóluefni (H.infl. og Str. pneum.)

http://home.mdconsult.com/das/book/body/0/1014/I325.fig

• CD4 – T hjálparfrumur– Þekkja exogenous antigen á APC frumum

– Frml mikið af cytokinum

– Th1- frumubundið ónæmi- delayed hypersensitvity (virkja neutrofíla, macrofaga og CD8)

– Th2 – hvetja B-frumur, IgE og eosinophila.

• CD8 - Cytotoxískar T- frumur– Þekkja endogenous antigen, s.s. veiruantigen á HLA

mólikúli frumu.

T- frumuvirkni í nýburum

T- frumur í blóði fljótlega e fæð.

• CD4/CD8 hlutfallið hærra

• Framl. minna af cytokinum (IL-2, IFN-)

• TcR viðtakar færri Th1 svörun minni

• Cytotxic virkni minni.

NK frumur

• Undirflokkur lymphocyta

• Drepa frumur – sem eru sýktar með vírusum (HSV)– sem eru hjúpaðar mótefnum

• Fjöldi í nýbura svipaður og hjá fullorðnum en minni virkni.– Ráða síður við Herpes sýkingar

Innkomuleiðir sýkinga- varnir líkamans

• Naflastrengur• Húð

– Breytileg eftir meðgöngulengd, mýkri og þynnri í fyrirburum

• Öndunarvegur– BALT (Bronchial Associated Lymphoid tissue) – IgA

• Meltingarvegur– GALT (Gut Associated Lymphoid tissue); Peyer´s patches– IgA

Tegundir nýburasýkinga• Snemmkomin (early-onset):

– Á fyrstu viku, oftast fulminant fjölkerfa sýking, smit frá móður, dánartíðni 5-20%

• Síðkomin (late-onset):– Kemur eftir fyrstu viku, oftast hægt progressív og

staðbundin sýking (meningitis), smit frá móður eða postnatalt, dánartíðni 5%

• Síð-síðkomin (late late-onset):– Eftir 3 mánuði, fyrirburar sem hafa verið á gjörgæslu

(vökudeild), oftast vegna leggja eða annarra inngripa, smit postnatalt, dánartíðni lág

Helstu bakteríur í gegnum tíðina

• Mismunandi eftir landsvæðum• Áður en sýklalyf komu til sögunnar í USA og V-

Evrópu: – Gram jákv. kokkar, m.a. Strep. grA

• Eftir þessa umbreytingu:– Færðist yfir í gram neikv. enteric bacilli

• Milli 1950-60:– S. aureus og E. coli

• Rétt fyrir 1970:– GBS og E. coli

Helstu bakteríur í dag

• GBS = β-hemolýtískir streptokokkar af grúppu B• Coagulasa neikvæðir staphylokokkar (CONS)• S. aureus • E. coli • Annað:

– Listeria monocytogenesis– Treponema pallidum– Candida albicans– Enterococci– (TORCH)

GBS = β-hemolýtískir streptokokkar af grúppu B

• Aðalorsök sepsis í nýburum á Vesturlöndum frá 1960, tíðni þó lækkað eftir að fyrirbyggjandi meðferð á mæðrum í fæðingu hófst um 1990

• Facultative anaerobs, gram jákvæðir kokkar, mynda keðjur eða tvenndir (diplococci)

• β hemolýsa á blóðagar, grúppa B af Lancefield flokkun

• Innan GBS eru mörg afbrigði sem hafa mismunandi fjölsykruhjúp mismunadi virulent (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII og VIII)

• Aðrir þættir með áhrif á virulence: yfirborðsprótein, C5a peptíðasi, beta hemolysin, hyaluronidasi

GBS – innkomuleiðir í nýbura

• Coloniserar vaginu í 30% af þunguðum konum• 50% af börnum þeirra kvenna verða sjálf coloniseruð

á leið sinni um fæðingarveg eða ascenderandi, 1-2% þeirra fá invasíva sýkingu

• Börn kvenna með mikið af fjölsykrumótefnum sýkjast síður en annarra

• In vitro rannsóknir benda til að innkomuleið til barnsins gæti verið gegnum alveoli, en afbrigði með þéttan hjúp komast síður inn í frumur líkamans en afbrigði án hjúps, passar ekki við virulence

GBS – tegundir sýkinga og meðferð

• Snemmkomin, oft tengt PROM, chorioamnionitis o.fl.:– Verða oftast veik á fyrstu 24 klst., fá sepsis (50%),

lungnabólgu (30%) og heilahimnubólgu (15%)– Hiti, pirringur, bradycardia, apnea, cyanosis, tachypnea,

inndrættir

• Síðkomin, fæðingarþættir ekki áhættuþættir:– Bacteremia (45-60%), heilahimnubólga (25-35%)– 20% með staðbundna sýkingu – Oft minna veik en börn með snemmkomna sýkingu

• Meðferð: Penicillin G, ef sepsis þá Ampicillin og aminoglýkósíð

Coagulasa neikvæðir staphylokokkar

• S. epidermidis o.fl., colonisera húð manna• Sýkingar í inniliggjandi aðskotahlutum• Algeng ástæða sýkinga hjá nýburum sem eru

inniliggjandi á sjúkrahúsum– Bacteremia: apnea, bradycardia, óstöðugt hitastig,

þaninn kviður, blóð í hægðum– Meningitis, abscessar, jákvæðar blóðræktanir lengi

• Meðferð: flestir stofnar í USA ónæmir fyrir methicillin, þá nota vancomycin, stundum þarf að bæta öðrum sýklalyfjum við

Staphylococcus aureus

• Hluti af eðlilegri flóru húðar, 20-30% með einhvern stofn í nösum hverju sinni

• Algengasta ástæða graftarkenndrar sýk. í húð• Flestir nýburar coloniserast á fyrstu viku• Staphylococcal scalded skin syndrome:

– Nýburar og ung börn, lág dánartíðni

– Bullous exfoliative dermatitis

• Getur líka valdið sepsis o.fl.

Escherichia coli• Hluti af eðlilegri flóru garna• Valda oft sýkingum í þvag- og

meltingafærum• Nýburar:

– Sepsis, heilahimnubólga (flestir með K1 capsule antigen, orsök óþekkt)

– EPEC flokkur algengastur– NEC = necrotising enterocolitis

Listeria monocytogenesis

• Er til staðar í náttúrunni, t.d. í fæðu• Sýkir nýbura, ónæmisbælda og gamla• Oftast sýking í nýburum ef móðir er sýkt

– Snemmkomin – oftast sepsis– Síðkomin – oftast heilahimnubólga– Fjölkerfa sj.d.: pyogenic heilahimnubólga, granulomatous

bólga í lifur, lungum, nýrnahettum, nýrum, MTK og fylgju– Litlar laxalitaðar papulur á húð– 50-90% dánartíðni hjá fyrirburum

• Meðferð: Ampicillin +/- aminóglýkósíð

Tafla yfir helstu sýkingar og sýklaSýking Helstu sýklar

Heilahimnubólga

GBS (týpa III), E.coli, CONS, Listeria o.fl.

Lungnabólga GBS, E.coli, H.infl, Listeria, S.aureus, Viral, Pseudomonas o.fl.

Bacteremia GBS, CONS

Conjuctivitis Gonococcar, Chlamidya, efni o.fl.

Gastroenteritis E.coli o.fl. (í NEC E.coli, Klebsiella, Clostridium, CONS, oft ræktast ekkert)

Húð S.aureus o.fl.

Spítalasýkingar CONS, Pseudomonas, E.coli, Candida, S.aur.

Sepsis GBS, S.aureus, E.coli, Listeria o.fl.

RSV í nýburum• Veldur oftast vægri efri loftvegasýkingu, en getur valdið

alvarlegri lungnabólgu og bronchiolitis• Fáir nýburar sýkjast í fyrstu 3 vikunum, þá er magn

mótefna frá móður hæst í blóði, fylgni við magn mótefna• Fyrirburar í aukinni hættu á að þurfa innlagnir, einkum ef

bronchopulmonary dysplasia• Einkenni: (stundum engin í mjög ungum börnum)

– Væg: hor, hósti o.fl.– Meðalslæm: apnea, bradycardia, hiti– Slæm: dyspnea, cyanosis, íferðir á mynd, öndunarbilun– Ódæmigerð: léttast, pirruð, apnea, gengur illa að borða

Nýburasýking í lifur• T.d. vegna CMV, HSV, rubella, EBV, varicella zoster

og coxsackie veira• HAV berst yfirleitt ekki frá móður á meðgöngu, og er

oftast einkennalaus í nýburum• HBV getur smitast frá móður á meðgöngu, einkum ef

hún er HBsAg jákvæð, eykur hættu á fyrirburafæðingum, alvarlegra en HAV

• HCV getur smitast frá móður á meðgöngu, óvíst hvaða áhrif það hefur til langs tíma

Heimildir

• Fanaroff. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 7th ed. Mosby Inc., 2002.

• Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Elsevier, 2004.

• Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology, 4th ed. Mosby, 2002.

• Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. Immunobiology, the Immune System in Health and Disease. Churchill Livingstone, 2001.

• Fleisher TA. Immune Function. Pediatrics in review, 1997.• Goldman AS. Host Response to Infection. Pediatrics in

review, 2000.