FAUSTO MEARELLI MARINELLA PESCARI

Dottore in Farmacia Dottoressa in Chimica eDiplomato in Erboristeria Tecnologie Farmaceutiche

Lo Stomacoe le piante medicinali

2INTRODUZIONE

Nella pratica clinica esistono molte patologie la cui eziopatogenesi non del tutto definita e la componente psicologica riveste un ruolo dinotevole importanza.Molti quadri clinici abbastanza diffusi (ulcera peptica, colon irritabile,alcune forme di cefalee, dispepsia, palpitazioni, ecc) sono causati dadiversi fattori biologici, psicologici, ambientali che interagiscono traloro e si rafforzano reciprocamente. I disturbi della sfera gastro-intestinale si associano frequentemente a disagi psicologici, questo cisuggerisce che lapparato digerente particolarmente reattivo aglistimoli emozionali.Le emozioni infatti, attraverso meccanismi complessi, si traducono inreazioni viscerali dipendenti in parte dallo stimolo emozionale, e dallapercezione soggettiva che ogni singola persona d dello stimolo stesso.Questo processo di somatizzazione che esprime molto spesso undisagio esistenziale attraverso il corpo un espediente per affrontarele difficolt della vita.Il mal-essere dellesistenza viene trasformato in sintomi fisici, ilcorpo rappresenta il principale organo bersaglio dellansia, delladepressione e dello stress, per molte persone il solo mezzo perproiettare lontano dalla sfera psichica ci che li tormenta. Questofatto va sempre tenuto in considerazione durante la diagnosi e laterapia dei disturbi gastro-intestinali.

3Fig.1 Sistema Gastrointestinale

1. CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLO STOMACO

1.1 Anatomia e fisiologia dello stomaco

Situato allinterno della cavitaddominale, lo stomaco unaporzione dilatata del tubo digerentela cui forma ricorda la lettera J, inalto collegato con lesofago, inbasso con il duodeno. Lorganooccupa la porzione centrale esinistra della parte superiore dellacavit addominale, e si estendesopra lombelico.Lo stomaco secerne un acido moltoforte, lacido cloridrico, ed enzimiche, insieme allamilasi salivaredanno inizio al processo delladigestione. Le sue funzioniprincipal i sono quel le diimmagazzinare gli alimenti deglutitie di mescolarli al succo gastrico eagli enzimi per rendere possibile ladigestione.

La miscela di liquidi, cibo parzialmente digerito ed enzimi vienechiamata chimo e lo stomaco regola la portata con la quale il chimogiunge nellintestino tenue dove avviene la maggior parte del processodigestivo ed ha luogo lassorbimento.Il cibo entra nello stomaco attraverso il cardias, unapertura neldiaframma a forma di anello costituita da muscoli che contraendosine aprono e chiudono limbocco. Molto importante lazione delcardias nellimpedire che il contenuto dello stomaco ritorninellesofago. Senza questo meccanismo a valvola, lacido e la pepsinasecreti dallo stomaco potrebbero venire a contatto con le paretidellesofago erodendole, e provocandone lulcerazione. Questo esattamente ci che succede nel caso di ernia iatale.Nello stomaco si distinguono diverse porzioni: il fondo, la partesuperiore dello stomaco che ha una forma a volta e che costituisce lacos detta bolla gastrica; il corpo la porzione media e pi voluminosa,disposta verticalmente, e la parte pilorica, che il segmento inferioredello stomaco, disposta orizzontalmente e comunica con il duodeno

4tramite lo sfintere pilorico. Questultima parte anche conosciutacome regione pilorica o piloro.La struttura della parete gastrica caratterizzata da alcunepeculiarit. La superficie interna dello stomaco (tonaca mucosa) sipresenta di colore grigio-rosaceo che diventa rosso durante ladigestione per un aumento della vascolarizzazione. La parete gastrica sollevata in pieghe chiamate pliche gastriche che decorronolongitudinalmente, sono numerose soprattutto nella zona dellapiccola curvatura, e che scompaiono quando la parete si distende. Lamucosa gastrica poi si solleva in numerose creste gastriche, tra lequali sono comprese le fossette o cripte gastriche sul cui fondo siversano le secrezioni elaborate dalle ghiandole, di vario tipo, che sitrovano nella mucosa.A seconda della localizzazione, le ghiandole secernono diversesostanze: le ghiandole della regione del cardias sono formate dacellule mucoidi che secernono muco; le ghiandole del fondo e delcorpo, peptiche o gastriche propriamente dette, si trovano nei dueterzi superiori dello stomaco e risultano costituite da quattro tipi dicellule: le cellule principali, le cellule di rivestimento, le cellulemucose e quelle argentaffini. Le cellule principali o adelomorfe,secernono il pepsinogeno (precursore della pepsina), e il cosidettofattore di Castle o fattore intrinseco antianemico, indispensabile perlassorbimento della vitamina B12 contenuta negli alimenti; nelbambino inoltre secernono la rennina, che deputata alla digestionedel latte; Le cellule di rivestimento o parietali sono le cellule chesecernono acido cloridrico in concentrazione molto elevata (pH = 1).Le cellule mucose elaborano muco di natura acida e le celluleargentaffini secernono la serotonina direttamente nel sangue.Le ghiandole piloriche, infine presenti nella parte pilorica dellostomaco, sono costituite da cellule mucoidi che secernono muconeutro; in queste ghiandole si trovano inoltre cellule endocrine chesecernono un ormone chiamato gastrina sostanza che stimola lasecrezione gastrica e la motilit dello stomaco.La parete dello stomaco, come tutto il tratto gastro-intestinale,presenta due strati di tessuto muscolare liscio, lo stratolongitudinale esterno e quello circolare interno; poi c un ulteriorestrato di fibrocellule muscolari lisce quelle dello strato obliquo che limitato alla porzione del fondo dello stomaco. Lo svuotamento dellostomaco in massima parte dipende dallattivit contrattile di questistrati di muscolatura liscia.

51.2 Le secrezioni gastriche

Il succo gastrico linsieme delle secrezioni che viene immessoallinterno dello stomaco e che costituito dallacido cloridrico,dallenzima digestivo pepsina, dal fattore intrinseco antianemico, daacqua , muco e bicarbonato.Secrezione di HCl: La mucosa gastrica ha una notevole capacit disecernere acido cloridrico. Lacido cloridrico un acido forte chesvolge numerose funzioni utili alla digestione. Anzitutto unelevataacidit serve a denaturare le proteine e a spezzare i legamiintermolecolari cos da continuare il processo digestivo iniziato nellamasticazione. Una seconda funzione svolta dallacido cloridrico quella di uccidere la maggior parte dei batteri che giungono nellostomaco insieme al cibo. Lefficienza di questo processo protettivo non per completa. Altra funzione dellacido cloridrico quella di attivarealcuni enzimi digestivi secreti dallo stomaco come ad esempio lapepsina il cui precursore il pepsinogeno si attiva solo in ambienteacido.La secrezione acida dello stomaco dovuta allattivit dellenzimaH+/K+ ATPasi o pompa protonica della membrana apicale dellecellule parietali gastriche.

Fig.2 Secrezione di Ac. Cloridrico ad opera delle cellule parietali e liberazione di ioni bicarbonato nel sangue

Questo enzima espelle lidrogeno, trasportandolo dal citoplasmadelle cellule ai canalicoli secretori, e lo scambia con il potassio che trasportato allinterno delle cellule parietali. La concentrazione nellume dello stomaco di ioni idrogeno arriva ad essere 3 milioni di voltesuperiore rispetto a quella nel sangue. Per quel che riguarda lo ioneC l - viene prodotto nella stessa misura dello ione H+, mentre lasecrezione di ioni Na+ inversamente proporzionale a quella degli ioniH+. Il Cl- si accumula con lH+ portando cos alla secrezione di HClisotonico.Per ogni ione H+ rilasciato nel lume gastrico uno ione bicarbonatoviene immesso nel torrente circolatorio, provocando la cosiddetta

6onda alcalina. I bicarbonati vengono formati a partire dallacidocarbonico, prodotto dalla riduzione dellanidride carbonica ad operadellenzima anidrasi carbonica, localizzato nelle cellule parietali.Il sangue alcalinizzato forma una rete di capillari che si estendeproprio sotto la superficie delle cellule e fornisce un ambiente acido-basico ottimale per la secrezione di bicarbonato da parte delle celluledellepitelio dello stomaco.La secrezione gastrica regolata da numerosi fattori chimici, nervosi eormonali.Il principale stimolo fisiologico per la secrezione gastrica senzadubbio lingestione di cibo.La risposta secretoria acida solitamente viene divisa in tre fasi:cefalica, gastrica e intestinale, sulla base dei molteplici fattori checontribuiscono a regolarla. La fase cefalica consiste nella rispostasecretoria allo stimolo visivo e olfattivo del cibo. La fase gastrica indotta dallarrivo del cibo, mentre la fase intestinale viene innescatadal passaggio del cibo nel lume del tratto prossimale dellintestino.Sebbene si accetti questa suddivisione per praticit, ciascuna diqueste fasi estremamente complessa e sotto linfluenza di numerosistimoli secretori.I principali agenti stimolanti per la secrezione acida sono lagastrina e le fibre del nervo vago (che agiscono sui recettorimuscarinici della membrana delle cellule parietali).La gastrina il pi potente stimolante della secrezione acida gastricafinora conosciuto contenuta nei granuli citoplasmatici delle celluleG che si trovano raggruppate o sparse tra le cellule epiteliali dellamucosa dellantro e prepilorica.Lazione della gastrina e quella del nervo vago sono intimamentelegate. La presenza di cibo nellantro dello stomaco fa aumentareil livello di gastrina e quindi lo stimolo secretivo, un pH pari oinferiore a 3 invece diminuisce tale livello. La gastrina, inoltre svolgeun ruolo primario nel rilascio dellistamina dalle cellule simil-enterocromaffini (ECL). Le cellule G in effetti in seguito allo stimolodelle fibre del sistema nervoso enterico, cos come dalla presenza dicibo nello stomaco secernono lormone, che viaggia attraverso ilcircolo sanguigno e arriva alla mucosa del fondo dello stomaco peragire sulle cellule ECL le quali sono stimolate a rilasciare lstamina.Il nervo vago stimola la secrezione gastrica tramite tre differentimodalit: 1) interazione diretta con i recettori muscarinici delle celluleparietali; 2) azione stimolante sul rilascio di gastrina nel torrentecircolatorio; 3) aumento della sensibilit delle cellule parietali allostimolo gastrinico.

7Listamina un altro importante mediatore nella regolazione dellasecrezione acida gastrica ed contenuta in concentrazione elevata neimastociti in stretto contatto con le cellule parietali. Per molti anni si dibattuto sulleffettivo ruolo svolto dallistamina in sede gastrica.Evidenze sperimentali hanno dimostrato che: 1) Listamina svolge unruolo importante nella regolazione della secrezione acida gastrica; 2)esercita unazione comune alla gastrina e allacetilcolina (mediatorechimico del nervo vago); 3) ancora da chiarire se listamina sia inrealt leffettore ultimo comune nella stimolazione delle celluleperietali.Considerando ora la regolazione della secrezione gastrica in terminiinibitori, il principale effetto inibitorio viene esercitato dallacidostesso presente nello stomaco o nel duodeno, con un meccanismo difeedback negativo ancora non del tutto conosciuto. Labbassamentodel pH nel lume dello stomaco al di sotto di 3 provoca una parzialeinibizione della gastrina, una ulteriore riduzione a 1,5 o meno bloccacompletamente il rilascio di gastrina da parte di qualsiasi agentestimolante.La presenza di acido nel duodeno invece induce linibizione dellasecrezione acida probabilmente mediante il rilascio di secretina e /odi altri peptidi intestinali. La secretina viene rilasciata dalle celluleendocrine (cellule S) della mucosa del tenue.Altri agenti di inibizione della secrezione acida sono liperglicemia, lapresenza di soluzioni ipertoniche o di grassi nel duodeno oltre adalcuni peptidi intestinali (peptide vasoattivo, enteroglucagone,neurotensina, il pepetide YY e lurogastrone) per i quali per non stata ancora definita la misura del contributo alla regolazione dellasecrezione acida.Secrezione di enzimi: nei succhi gastrici sono presenti numerosienzimi, quelli ad avere effetti significativi sul normale processo didigestione, ma che risultano anche insieme allacido la causaprincipale dei danni tissutali che producono lulcera, sono gli enzimiproteolitici, le cosiddette pepsine. Nel succo gastrico sono presentinumerosi tipi di pepsina e di relativo pepsinogeno per comodit perle indicheremo tutte con il termine generico di pepsina.La pepsina viene secreta dalle cellule principali o peptiche delleghiandole del corpo e del fondo gastrico, ma anche da quelle delleghiandole piloriche.La pepsina viene secreta in forma inattiva, detta pepsinogeno, cheviene convertita in pepsina tramite il distacco di un piccoloframmento della molecola. Questa reazione di attivazione resapossibile dallacido cloridrico dello stomaco che crea lambiente

8 Fig . 3 - Le ghiandole gastriche: in evidenza lubicazione delle cellule secretici gastriche.

adatto, nellambiente neutro dellintestino la pepsina risulta in effettiinattiva.La pepsina un enzima proteolitico, catalizza cio la scissione deilegami esistenti tra alcuni aminoacidi che costituiscono le proteine. Iprodotti della digestione pepsinica sono, essenzialmente dei piccoliframmenti peptidici composti di parecchi aminoacidi. Questiframmenti costituiscono uno dei principali stimoli chimici preposti alcontrollo della produzione di acido cloridrico e della secrezionepancreatica.

La secrezione di acqua, muco e bicarbonato di sodio, prodotti dallecellule epiteliali di rivestimento della mucosa gastrica, sono destinatea lubrificare lo stomaco per facilitare lo scorrimento del cibo nella suasuperficie, ma soprattutto servono a proteggere la mucosa gastricadalleffetto corrosivo e digestivo dellacido cloridrico e della pepsina.

Un ruolo importante neimeccanismi di difesa e nellaprevenzione dellulcera peptica svolto dal muco che secretodalle cellule specializzatelocalizzate nella superficiedellepitelio della mucosa gastricae nelle ghiandole gastriche.Stimoli irritanti, fisici ochimici, e lo stimolo colinergicoaumentano la secrezione dimuco. Questo si trova in fasesolubile nel succo gastrico e comeuno strato di gel insolubile, di circa 0,6 mm di spessore, riveste lasuperficie mucosa dello stomaco. In condizioni normali il gel mucoso secreto in continuazione dalle cellule mucose dellepitelio gastrico ed continuamente solubilizzato dalla pepsina intraluminale.Il muco gastrico costituito da grosse molecole polimeriche di naturaglicoproteica organizzate a formare un gel viscoso che si stratificasulle pareti gastriche. La pepsina secreta nel lume gastrico agiscesulla superficie dello strato di muco attaccando il polimero erendendo il muco incapace di formare o mantenere il gel, in questomodo permessa la diffusione degli ioni, ma non la penetrazione dimacromolecole, come la pepsina stessa. Le molecole di pepsina sonoquindi intrappolate nello strato di gel mucoso intatto, che in questomodo protegge le cellule della mucosa dalle lesioni proteolitiche.

9A rafforzare le difese della mucosa ci sono poi gli ioni bicarbonatosecreti dalle cellule epiteliali gastriche non parietali, questi penetranonel gel mucoso e contribuiscono a creare un microambientecaratterizzato da un importante gradiente di ioni idrogeno tra lasuperficie luminale del muco (pH acido vicino a 2) e la zona a contattocon le cellule della mucosa (pH pi alcalino vicino a 7).In questo modosi forma uno strato protettivo che non permette la retrodiffusione diacido.La secrezione dei bicarbonati gastrici stimolata dalleprostaglandine della serie E ed F, da agenti colinergici e dalcalcio. Risulta invece inibita dai FANS, dallacetazolamide da farmaci-adrenergici e dalletanolo.La retrodiffusione dellacido impedita inoltre dalle cellule epitelialidella mucosa che sono saldate le une con le altre tramite giunzioniserrate.Infine le prostaglandine sono presenti in concentrazione elevata nellamucosa gastrica. Esse stimolano la secrezione di muco e dibicarbonati gastrici e duodenali e il flusso ematico nella mucosa,partecipano alla ricostruzione dellintegrit cellulare in risposta ad undanno mucoso.Tutti i fattori protettivi della mucosa sin qui descritti contribuiscono aformare la cosiddetta barriera mucosa gastrica che ha un ruoloimportante nellimpedire lo sviluppo dellulcera. Quando per qualchemotivo la barriera mucosa gastrica viene indebolita, la mucosa stessaviene sottoposta allazione corrosiva dellacido cloridrico e digeritadalla pepsina, in questo modo possono verificarsi numeroseconseguenze come il danno cellulare, il rilascio di istamina da partedei mastociti con ulteriore stimolazione della secrezione acida, dannodei piccoli vasi sanguigni, emorragia della mucosa e in fine lesioniulcerose superficiali.Anche il mantenimento di un regolare e normale flusso sanguigno essenziale per la conservazione dellintegrit della barriera.Un diminuito afflusso di sangue associato a retro diffusione di acidopu danneggiare la mucosa.In conclusione tenuto conto delle caratteristiche dei componenti delsucco gastrico, nello stomaco si sempre per cos dire sul filo delrasoio!!. In effetti da una parte si deve produrre acido cloridrico epepsina in quantit sufficienti a dare inizio al processo digestivo edallaltra si deve secernere una sufficiente quantit di muco ebicarbonato per impedire che lacido e la pepsina digeriscano lostomaco stesso. Risulta evidente a questo punto come sia importanteil mantenimento dellequilibrio tra i fattori aggressivi e quelli di difesaper scongiurare le pi comuni patologie dello stomaco.

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2. LE PI COMUNI PATOLOGIE DELLAPPARATO GASTRICO

2.1 Dispepsia

Il termine dispepsia deriva dal greco dys-paptein che significa mal -digerire, ed stato utilizzato negli anni per indicare un insieme disintomi che hanno origine nella parte superiore del tubo digerente eche si riteneva fossero causati da una alterata digestione dei cibi. Glistessi pazienti parlano in effetti di indigestione quando voglionoportare lattenzione del medico su una sindrome che per molti di essi legata al mangiare ed alle funzioni intestinali.La dispepsia pi frequente (dispepsia funzionale) provocata da unritardo o da unaccelerazione nel passaggio degli alimenti nellostomaco senza che esista alcuna lesione organica.

I pi comuni sintomi dispeptici sono:

- dolore/bruciore epigastrico- senso di pienezza post-prandiale- saziet precoce- sensazione di gonfiore epigastrico- senso di nausea- meteorismo, flatulenza- diarrea o stipsi.

Non ancora nota la patogenesi della dispepsia possibile perdistinguerne forme diverse. I sintomi dispeptici possono infattiinsorgere in assenza di meccanismi eziologici conosciuti (dispepsiafunzionale o idiopatica), ma anche accompagnare numerose patologie(dispepsia secondaria).La dispepsia funzionale colpisce i soggetti sani, che non soffrono dialcun disturbo organico. Attualmente, la dispepsia funzionale cronica considerata una patologia con genesi multifattoriale, alla cuideterminazione possono partecipare anomalie alla motilitgastrointestinale, infezione da Helicobacter pylori (HP), alterazionidella secrezione acida gastrica e della sensibilit del trattogastrointestinale, stress, fattori psicologici e dietetico-ambientali.Molto spesso lespressione somatica di conflitti emozionali e lasintomatologia correlata con periodi di tensione emotiva della vitadel paziente. La dispepsia funzionale frequente in individui conparticolari tratti della personalit.

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Tra le varie forme di dispepsia secondaria la dispepsia biliare, provocata da una insufficiente secrezione di bile che si riversa

nellintestino dovuta adisturbi della cistifellea(litiasi biliare, cattivosvuotamento) o a disturbiepatici, quali cirrosi oinsufficienza epatica. Lascarsa quantit di bilene l l i n t es t ino causadigestioni lente e difficilic o n s o n n o l e n z a ,meteorismo e a volte mal ditesta questi sintomi ingenere scompaiono dopoquattro o cinque ore dalla

fine del pasto.La dispepsia intestinale invece provocata da alterazioni intestinalicome la colite ulcerosa, il colon irritabile che impediscono allesostanze nutritizie di essere assorbite completamente. I sintomi picaratteristici della dispepsia intestinale sono meteorismo, doloreaddominale e diarrea.

2.2 Gastrite

La gastrite un disturbo molto comune che si manifesta in seguitoallirritazione provocata sulla mucosa gastrica da diversi agenti qualiprodotti alimentari deteriorati, microorganismi, farmaci, alcol, fumo disigaretta, prodotti caustici. Inoltre situazioni di stress, alcuni disturbiimmunitari, insufficienza renale o stati di shock ne favoriscono lacomparsa.Linfiammazione della mucosa gastrica pu assumere caratteristichediverse e a seconda dellevoluzione si distinguono due tipi di gastrite:la gastrite acuta e la gastrite cronica.La gastrite acuta pu essere erosiva, cio pu presentare nellamucosa gastrica numerose aree di erosione, ma che generalmentenon superano i pochi millimetri di profondit.La gastrite cronica nella maggior parte dei casi colpisce soggetti diet superiore ai quarant anni, solitamente evolve per molto tempo,anni e persino decenni. Durante questo periodo si possono produrrealterazioni importanti e irreversibili della mucosa gastrica. Le causedella gastrite cronica non sono ben precisate, attualmente si ritiene

Patologie alle quali si pu trovare associata ladispepsia secondaria

Malattie dellapparatodigerente

Malattia da reflussogastroesofageo

Sindrome del colonirritabile

Sindrome da malassorbimento

Ulcera peptica Patologia delle vie

biliari Pancreatite

Malattie metaboliche

diabete mellito iper-ipotiroidismo iperparatiroidismo squilibri elettrolitici

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che possa essere il risultato di una concausa di vari fattori(consumoprolungato di farmaci antiinfiammatori, alcolici, fumo, bevande moltocalde, infezione da Helicobacter pylori).La gastrite cronica pu evolvere senza complicazioni ma in alcuni casicon il passare degli anni si possono presentare complicanze dovutealle lesioni persistenti della mucosa gastrica. Una delle complicazionipi frequenti lanemia, causata dalle piccole ma continue perdite disangue. Inoltre la gastrite cronica se trascurata evolve molto spesso inulcera gastrica o duodenale in seguito allindebolimento della barrieramucosa.

2.3 Ulcera peptica

In Inghilterra il 14% della popolazione sviluppa unulcera gastrica oduodenale prima dei quarantanni. Mentre nei paesi in via di sviluppola percentuale ancora pi alta. In Giappone addirittura circa il 50%della popolazione maschile e il 25% di quella femminile soffre diulcera.Lulcera peptica una lesione circoscritta di tipo erosivo, che siproduce nella superficie interna dello stomaco o delle sue zonelimitrofe. Le ulcere possono essere classificate in base allalocalizzazione delle lesioni. Si dividono in ulcere gastriche, le lesioniinteressano la parete dello stomaco; e in ulcere duodenali le lesioni simanifestano nella prima porzione dellintestino tenue.Lulcera duodenale presenta unincidenza tre o quattro volte superiorea quella dellulcera gastrica. Anche tra i sessi esistono delle differenze.Lulcera peptica e soprattutto quella duodenale molto pi comunenegli uomini che nelle donne. Sembra che le donne siano protettedallulcera dai loro ormoni e quando ne sono colpite, generalmentenon presentano forme gravi. La gravidanza inoltre allevia i sintomidellulcera.Lulcera peptica si produce in seguito alleffetto corrosivo del succogastrico, quando questo viene a contatto con la mucosa gastrica oduodenale. Questa condizione si verifica quando viene turbato ilsistema che regola lequilibrio tra digestione e protezione gastrica.Solitamente il disturbo si manifesta con sintomi la cui comparsa,intensit e durata variano molto per ogni caso singolo. I pi comunisintomi dellulcera sono:

dolore alla bocca dello stomaco, non troppo laterale, sopralombelico; in forma di un continuo rosichio o un dolorepenetrante, non necessariamente forte, che pu persistere ancheper pi di unora.

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Larea del dolore localizzata e cos precisa da poterla indicarecon un dito.

Il dolore insorge quando si ha fame, pi che subito dopo avermangiato, pu addirittura svegliare durante la notte. Durante ilgiorno pu peggiorare e pu essere alleviato con lassunzione dicibo, latte o antiacidi.

Il dolore pu essere cos frequente da indurre a fare deglispuntini tra un pasto e laltro.

Pu manifestarsi per qualche giorno di seguito, poi sparire persettimane o per mesi e persino per anni, prima di ricomparire.

Lequazione acido/pepsina muco/bicarbonato pu essere alteratada tanti fattori quali lo stress, i farmaci, le infezioni batteriche(Helicobacter pylori), lalcol e il fumo di sigaretta. Per alcunepersone inoltre una possibile causa di ulcera sembra essere laproduzione eccessiva di acido cloridrico. Altri malati ancora hannoil problema che la normale produzione di acido, non seguita, nelloro organismo, dal fisiologico calo notturno.Lulcera da stress solo una delle manifestazioni organiche dellareazione da stress. Quale sia la percentuale di ulcere causate dallostress rimane un punto controverso. Ed abbastanza sorprendenteche ancora non sia stato completamente chiarito come possa causarelulcera. Certo che lo stress in grado di peggiorare gli effetti dellecause dulcera pi comuni (come quelli genetici o relativi alla dietaalimentare).Nello stato di stress in effetti si evidenzia un calo dellasecrezione di acido, di muco e bicarbonato, nonch unadiminuzione dellapporto di sangue al tratto gastro-intestinale. Inquesta condizione, lorganismo sceglie di irrorare maggiormente idistretti del cuore e dei muscoli. La barriera protettiva della mucosagastrica risulta quindi diminuita, lo strato di muco e bicarbonatoviene assottigliato. Quando la situazione di stress superata, lasecrezione di acido cloridrico ritorna verso la norma. Le pareti dellostomaco essendo ricoperte di uno strato meno spesso di muco, nonsono pi in grado di rispondere efficacemente allaggressionedellacido, pu quindi verificarsi leventualit che si produca unalesione a livello della mucosa. Essere sottoposti a ripetuti episodistressanti potrebbe quindi essere una causa della formazionedellulcera.Altro fattore di rischio per lo stomaco linadeguato apporto disangue ossigenato alla mucosa. Interessante in questo contesto ilcaso che viene spesso citato nella letteratura medica di un uomo cheriportava una grossa ferita darma da fuoco (un vero buco!) allo

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stomaco dal quale si potevano vedere le pareti dello stesso chesbiancavano ogni qualvolta luomo provava un eccesso dira o unattacco dansia. Questa immagine evidenzia con chiarezza come lostato di stress implichi una drastica diminuzione del flusso sanguignoallo stomaco, linadeguata ossigenazione dello stomaco che neconsegue produce poi labbassamento del pH tissutale e dellATP, oltreche il rilascio di radicali liberi e lincremento nella produzione dilattato, la riduzione della produzione di prostaglandine che a lorovolta inducono una riduzione della produzione di muco e bicarbonato.Anche in questo caso la parete dello stomaco si trova impreparata,dopo che lo stato di stress stato superato, ad affrontare il ritorno diuna adeguata ossigenazione e linevitabile aumento della quantit diradicali liberi prodotti che lo stomaco non riesce a disattivare.Il consumo ripetuto e prolungato di determinati farmacisoprattutto gli antiinfiammatori quali laspirina, fenilbutazone eindometacina causa frequente di ulcera gastrica. Questi farmacisi dimostrano nocivi per le pareti dello stomaco come conseguenza didue fenomeni. Da una parte, alcuni antiinfiammatori e soprattuttolaspirina, dopo essere stati assorbiti nel sangue, interferisconocon la produzione di prostaglandine. Questi ormoni agiscono invarie parti dellorganismo, a livello delle articolazioni per esempio leprostaglandine vengono rilasciate come mediatori chimici del dolorenei processi infiammatori, risulta quindi utile neutralizzarle peralleviare il dolore. Nello stomaco invece favoriscono la secrezione dimuco e bicarbonato, quindi assolutamente dannoso per lo stomacointerferire con la secrezione di prostaglandine in loro assenza infatti labarriera mucosa gastrica viene molto assottigliata diventandoinsufficiente a contrastare lazione corrosiva dellacido e della pepsina.Il risultato allora la produzione di piccole erosioni multiple nellostomaco, e i sintomi sono quelli dellulcera gastrica.Dallaltra parte, i farmaci antiinfiammatori sono di natura acida equindi depositandosi sulla barriera mucosa gastrica ne riduconolalcalinit promuovendo la possibilit di contatto diretto trasucco gastrico e mucosa, favorendo la formazione della lesioneulcerosa. Leffetto diventa particolarmente dannoso quando i farmaciantiinfiammatori sono assunti a digiuno, in questo caso infatti,venendo a mancare leffetto tampone del cibo nello stomaco, si puverificare la formazione di una lesione sulla mucosa perch laciditdel farmaco tende a concentrarsi in settori molto circoscritti.Anche i farmaci cortisonici (steroidi) come prednisolone o cortisonepresi per via orale per lunghi periodi di tempo possono causare ulceregastroduodenali croniche, probabilmente perch viene danneggiata labarriera protettiva del muco. Tuttavia, poich si formi unulcera

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necessario un dosaggio molto elevato, pi di 15mg di prednisolone algiorno.Il consumo prolungato di bevande alcoliche costituisce una causapiuttosto comune di ulcera gastrica. Attualmente si ritiene che inquesto caso il meccanismo scatenante sia dovuto al fatto che lalcol una sostanza tossica per la mucosa gastrica e che, quindi, il suoconsumo esagerato riduca le capacit difensive della barriera mucosagastrica.Tra i fattori responsabili dellinsorgenza dellulcera duodenale necessario tenere in considerazione anche la predisposizionegenetica. Questa ipotesi si basa sul fatto che stato osservato chelulcera duodenale molto pi frequente in determinate famiglierispetto al resto della popolazione oltre al fatto che lincidenza diulcera duodenale molto elevata soprattutto per i soggetti congruppo sanguino 0, caratteristica che si trasmette in modo ereditario.Non sono stati identificati i geni responsabili di questapredisposizione ma si ritiene che possono provocare un aumento dellasecrezione di acido cloridrico e di pepsinogeno da parte delleghiandole gastriche e quindi un aumento della quantit di acido chearriva al duodeno.Altra causa della formazione dellulcera senza dubbio il fumo disigaretta che fa aumentare anche le probabilit che il disturboulceroso provochi complicazioni. La nicotina, contenuta nel fumodi tabacco, stimola la secrezione di acido cloridrico e di pepsinogeno,alterando il rapporto acido/pepsina : muco. Inoltre un potentevasocostrittore che, agendo sulle piccole arterie dello stomaco e dellecellule della mucosa gastroduodenale, non consente il necessariorifornimento di ossigeno e di nutrienti. Viene quindi abbassata anchela capacit della mucosa di produrre muco che deve proteggere laparete dello stomaco e del duodeno. Altro componente del fumo ditabacco molto dannoso per lo stomaco il monossido di carbonio cheriduce il contenuto di ossigeno del sangue. Flusso sanguigno ridotto elimpoverimento del contenuto di ossigeno nel sangue, oltre alleffettotossico del monossido di carbonio che agisce come un veleno dellecellule stesse, producono effetti davvero disastrosi sulle cellule dellamucosa gastrica e duodenale.Anche il processo di guarigione dellulcera viene rallentato in modoimportante dal fumo di sigaretta perch dipendente dal rifornimentodi ossigeno. In un fumatore di 20 o pi sigarette al giorno, lacicatrizzazione diventa quasi impossibile.Anche linfezione da Helicobacter pilori causa di ulcera peptica.Questo batterio penetra nel tubo digerente, riuscendo ad eluderelazione sterilizzante dellacido, e dopo avere attraversato lo strato di

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muco gastrico, si ancora alle cellule dellepitelio e comincia areplicarsi. Il batterio danneggia in modo irreversibile le diversecomponenti del muco grazie ad alcune proteasi e lipasi e questocomporta una perdita delle propriet fisiologiche dello stesso.Le cellule della mucosa gastrica vengono danneggiate dalladesionedel batterio, dalla produzione di cataboliti e soprattutto di tossine cheproduce. Quanto detto sinora allora conferma lipotesi che linfezioneda H. pylori altera i meccanismi di controllo sulla secrezione acida,sia stimolando la produzione di gastrina che inibendo lattivit dellecellule D produttrici di somatostatina. Lincremento della produzioneacida si traduce in un aumento dello stesso nel duodeno, consuccessiva trasformazione reattiva dellepitelio da intestinale agastrico ( metaplasia ) ed estensione dellinfezione dallantro al bulbo,conseguente duodenite ed infine ulcera ( Fig. 4 ).

Nellulcera peptica tra i fattori ambientali pi frequentementechiamati in causa troviamo la dieta.I cibi piccanti, come il curry e il pepe, potrebbero essere consideraticausa di ulcera dato che molto spesso il consumo di questi alimenti associato a bruciori di stomaco e cattiva digestione. In realt, non cisono dati validi per confermare questa ipotesi, stato invece

Gastrina

Somatostatina Infezione da H. pylori

Secrezione acida Gastrite da H. pylori Tossine e cataboliti del batterio

Riduzione: Metaplasia gastrica in duodeno - Secrezione bicarbonati - Clearance acidit bulbare

Duodenite - Fattori genetici Danno della Mucosa - Dieta

ULCERA DUODENALE

Fig.4 Infezione da Helicobacter pylori

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evidenziato che diete blande e latte, che venivano raccomandate inpassato, non offrono alcun beneficio e, inoltre, stimolano unamaggiore produzione di acido nelle 24 ore rispetto ai tre pasti regolari. Oggi si sa che i pazienti affetti da ulcera hanno bisogno di mangiarecibi quanto pi possibile variati. Ci significa pesce, carne, cereali,verdura e frutta. Se mangiare un cibo in particolare provocaripetutamente dei disturbi, deve essere evitato (questa eventualitdovrebbe comunque verificarsi in pochissimi casi dato che quasi maile persone affette da ulcera reagiscono male a un singolo alimento ogruppi di alimenti).Molto importante poi non restare con la fame. Bisognerebbeorganizzarsi in modo da fare tre o quattro pasti regolari durante lagiornata.Inoltre la progressiva riduzione della frequenza della malattia pepticanei paesi occidentali stata messa in relazione con un incremento delconsumo di acidi grassi polinsaturi che sono in grado di inibire lacrescita dellH. pylori in vitro.

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2.4 Comparazione dei sintomi di alcune importanti malattiedellapparato digerente

La causa di un dolore allo stomaco pu essere difficile dadiagnosticare soltanto in base ai sintomi. Ci sono in effetti moltovariabili da considerare: il tipo di dolore, lintensit, il momento in cuisi manifesta, la posizione, il rapporto con il cibo e infine lazione che loprovoca se c. Per fare chiarezza allora nella tabella sotto riportata cisono delle indicazioni di carattere generale che possono aiutare adistinguere i sintomi dellulcera da quelli ascrivibili a cause diverse.

DOLORE Ulceraduodenale

Ulceragastrica

Gastritecronica

Dispepsia Infiammazionedella cistifellea

Cancro dellostomaco

Posizione

Quando

Miglioramenticon il cibo

Miglioramenticon gli alcali(dispepsiamedicinale)

Vomito

Appetito

Vomito ematico

Perdita di peso

Riscontroanaliticopositivo per ilsangue nellefeci

Varia con laposizionedellulcera

Prima deipasti ( o 2ore, 2 ore emezzo dopo)

S

S

Raramente

Buono

Talvolta

Lieve

S

Varia con laposizionedellulcera

Da mezzora a2 ore dopo ipasti

Talvolta

Si

Comune

Giusto

Talvolta

Lieve

S

Sempre centrale

Immediatamen-te dopo il cibo

No

No

Al mattino

Cattivoal mattino

Moltoraramente

No

Talvolta

Parte superio-re delladdomeo al centro delpetto

Subito dopo ilpasto

No

Si

Non sempre

Normale finoallinizio delpasto

NO (?)

No

No

Dolore alla boccadello stomacoleggermentespostato a destra

In modoimprovviso informa di crampi.Pi sensibile dopoi cibi grassi.

Non sempre

Non sempre

Non sempre

Variabile

No

No

No

Varia con laposizione disviluppo

Non strettamentein rapporto con ipasti

No, mai

No

S, comune

Pessimo

Color Caff(sangue alterato)

S

S, sempre

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3. TERAPIA FARMACOLOGICA

I principali obiettivi che si prefigge il trattamento dellulcera pepticasono la remissione dei sintomi, la guarigione delle lesioni, laprevenzione delle complicanze (emorragia, stenosi) e delle recidivedellulcera.Questi obiettivi possono essere raggiunti sia modificando le normeigienico-dietetiche e le abitudini voluttuarie (fumo, consumo di alcoliciecc) che utilizzando terapie farmacologiche.Le regole igienico dietetiche da adottare in ogni caso nei disturbigastrici sono labolizione del fumo di sigaretta, evitare il consumo dialcolici ma anche di t e caff e luso anche occasionale di farmaciantiinfiammatori non steroidei che possono irritare lo stomaco,peggiorando cos un ulcera attiva.I farmaci attualmente disponibili per il trattamento dellulcera pepticae delle malattie acido correlate appartengono a classi diverse e sonorappresentati da:

Antiacidi e citoprotettori Antagonisti dei recettori H2 Inibitori della pompa protonica Sali di bismuto Procinetici Antibatterici

La terapia farmacologica ha come scopo quello di modificare ilrapporto acido - pepsina / muco in favore di questultimo. Quindi cisono alcuni farmaci che agiscono riducendo laggressivit dellacido edella pepsina contro la parete dello stomaco e altri che invecemigliorano lo strato protettivo di muco sulla mucosa gastrica. Pirecentemente sono stati introdotti dei farmaci che combattono leinfezioni da Helicobacter pylori.

3.1 Antiacidi e citoprotettori

Gli antiacidi sono composti capaci di neutralizzare il contenuto acidodello stomaco reagendo con lacido cloridrico secondo una reazione dineutralizzazione che porta alla formazione di un sale ed acqua. Iprincipali antiacidi sono: bicarbonato di sodio, il carbonato di calcio,lidrossido di magnesio e lidrossido di alluminio (usati da soli cometali, ma anche in combinazione tra di loro). Per questi composti si fa

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una classificazione chimica in considerazione della porzione dimolecola a cui legata la reattivit, quindi vengono divisi in: antiacidi anionici o sistemici (il bicarbonato di sodio o il carbonato

di calcio) la porzione reattiva della molecola quella anionica antiacidi cationici o non sistemici (idrossido di magnesio e di

alluminio) la porzione reattiva quella cationica.

Oltre alle differenze chimiche i vari antiacidi differiscono per il potereneutralizzante, la rapidit di reazione con lacido cloridrico ed i loroeffetti collaterali gastrointestinali e sistemici.Eliminare lacido d un sollievo immediato dal dolore a gran parte deimalati di ulcera peptica. Tuttavia, anche se assunti a dosi elevate nonsono in grado da soli di guarire lulcera. I farmaci antiacidi non sonomolto efficaci nel trattamento delle ulcere gastriche perch passanodallo stomaco al duodeno troppo rapidamente e non riescono aneutralizzare una quantit rilevante di acido.Lantiacido pi semplice ed anche il pi conosciuto probabilmente ilbicarbonato di sodio. La sua azione molto rapida, ma reagendo conlacido cloridrico nello stomaco produce grandi quantit di anidridecarbonica in fase gassosa. Si possono verificare allora fastidiosiproblemi di meteorismo, gonfiori ed eruttazioni, oltre ad effetticollaterali sistemici quali alcalosi sistemica, ritenzione idricaprocurata da un eccesso di sodio che pu peggiorare certe forme dicardiopatia e far aggravare eventuali stati di ipertensione.Lo stesso si pu dire anche del carbonato di calcio, con lunicadiversit che in questo caso c una tendenza minore a causarealcalosi metabolica dato che il calcio ha una maggiore affinit per ilcarbonato o gli altri ioni rispetto al sodio e i prodotti che si formanohanno una bassa solubilit. Nonostante la maggior parte del calciocarbonato rimanga nellintestino, in parte viene assorbito sottoformadi cloruro di calcio ed sufficiente per provocare unipersecrezioneacida ritardata, detta anche rimbalzo acido. Questo fenomenosembra provocato dallipercalcemia che sarebbe in grado di stimolarela liberazione di gastrina. Inoltre pu verificarsi la formazione dicalcoli.I composti di magnesio (ossido, trisilicato e idrossido) hannounazione pi lenta rispetto agli antiacidi di sodio e calcio, ma menoprobabile che provochino problemi di alcalinizzazione sistemica.Tendono tuttavia a dare diarrea, per questo motivo questo compostoviene di solito associato o alternato ad agenti costipanti comelidrossido di alluminio.I composti dellalluminio (ossido, trisilicato e glicinato) hannounazione simile a quella del magnesio, ma provocano stitichezza. Si

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Fig. 5 - Sucralfato

temeva un po per gli effetti tossici dellalluminio, soprattutto per lapresunta relazione con la malattia di Alzheimer, tuttavia, lorganismoassorbe solo piccole quantit di alluminio da questi tipi di antiacidi, equindi basta ridurre il dosaggio o interrompere lassunzione nel casodi insufficienza renale (leliminazione dei composti di alluminio infatti prevalentemente renale) per non incorrere in problemi legatiallaccumulo di alluminio.Da tenere sempre presente quando si assumono gli antiacidi,soprattutto quelli cationici, che questi composti possono dareinterazioni con altri farmaci. I composti dellalluminio e del magnesiohanno una elevata tendenza a legarsi nello stomaco ad alcuniantibiotici, antifungini, antimalarici, antiepilettici come la fenitoina, lefenotiazine, la penicillamina e anche il ferro. Questi farmaci una voltalegati allantiacido non vengono pi assorbiti e quindi perdono ogniefficacia terapeutica. Gli antiacidi inoltre possono alcalinizzare leurine favorendo leliminazione renale di farmaci come laspirina, adesempio, che rimanendo in circolo nel sangue per tempi pi breviperder parte della sua efficacia.

I citoprotettori non interferiscono con la secrezione acida gastrica,ma sono in grado di potenziare le difese della mucosa nei confrontidellaggressione da parte sia dellacido cloridrico che dei sali biliari.I principali farmaci di questa classe sono: sucralfato bismuto colloidale derivati delle prostaglandine (PGE1 e PGE2 ).

Il Sucralfato (Citogel, Sucralfin, Sucral, Antepsin) un salecomplesso di solfato di saccarosio e idrossido di alluminio,scarsamente solubile in acqua e solo minimamente solubile in acidodiluito e in alcali.Quando viene somministrato per via orale,il sucralfato si scinde e forma unasospensione vischiosa che si lega con altaaffinit sia alla mucosa normale che aquella lesionata. Nellambiente acido dellostomaco il sucralfato libera alluminio eacquisendo una forte carica negativa ingrado di formare legami di tipoelettrostatico con qualsiasi gruppochimico carico positivamente (comprese leproteine, i peptidi, i metalli , i farmaci ecc.) anche con macromolecolecome le mucine, con le quali pu formare gel complessi. La sua azione

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quasi esclusivamente topica, viene assunto alla dose di 4g/diesuddivisa in 2 o 4 somministrazioni e si rivela di efficaciasovrapponibile a quella della cimetidina o ranitidina nel trattamentodelle ulcere duodenali, il tasso di guarigione delle ulcere gastricheinvece risulta molto migliore con gli antagonisti dei recettori H2. Ilsucralfato ben tollerato, possono verificarsi in seguito ad un impiegoprolungato del prodotto problemi di stipsi. Altri effetti collaterali menocomunemente riportati sono: disturbi gastro-intestinali (diarrea,secchezza delle fauci, flatulenza, nausea, vomito e pesantezza distomaco), eruzione cutanea, prurito, vertigini, insonnia cefalea, dolorilombari. Sono stati inoltre segnalati casi di ipersensibilit qualiorticaria, angioedema, difficolt respiratoria e rinite.Il bismuto colloidale stato per qualche tempo ritenuto un farmacosuperato, tuttavia per la sua azione battericida, esso tornato adessere un farmaco di largo impiego nella terapia di associazione dellelesioni ulcerose associate ad infezione da Helicobacter pylori. Icomposti di bismuto pi conosciuti ed attualmente in commercioovunque sono il subsalicilato di bismuto(BSS) ed il subcitratocolloidale di bismuto (CBS nome commerciale DeNol).Nel trattamento dellulcera duodenale il bismuto colloidale si rivelatodi efficacia paragonabile a quella della ranitidina e superiore a quelladella cimetidina, in considerazione del fatto che c una incidenzaminore di recidive. Dopo la scoperta dellH.pylori come principalefattore scatenante nella maggior parte delle ulcere peptiche si puaffermare che lefficacia del bismuto da imputare principalmentealla capacit di eliminare questo microorganismo e di ridurrenotevolmente le probabilit di una recidiva.Il farmaco complessivamente ben tollerato; gli effetti collaterali picomuni sono cefalea, stipsi, diarrea ed eruzioni cutanee. Lusoprolungato o ad alti dosaggi del farmaco pu indurre nefropatia,manifestazioni a carico della mucosa del tubo digerente, ittero,astenia, dermatite esfoliativa, rush cutaneo ed altre manifestazionineurologiche. Il bismuto colloidale pu indurre inoltre una forma diencefalopatia strettamente legata alla bismutemia. Il pazientedovrebbe essere avvertito inoltre che il farmaco determina unacolorazione scura delle feci per la sua trasformazione nellintestino insolfuro di bismuto.Gli analoghi di sintesi delle prostaglandine (PGE1 e PGE2) hannodimostrato in vitro unazione citoprotettiva e a dosi pi elevate,antisecretiva. Gli effetti collaterali della terapia con prostaglandinesintetiche riguardano soprattutto il tubo digerente e sono: diarrea,dolore addominale, crampi, nausea e vomito. Risulta inoltreparticolarmente elevato il potere abortigeno di questi farmaci tanto da

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Fig. 6 - Cimetidina

sconsigliarne luso da parte di donne nellet fertile. Pertanto talifarmaci non sembrano essere delle valide alternative ai farmaciantisecretori.

3.2 Farmaci antisecretori

Sono la classe di farmaci pi utilizzata nel trattamento dellulcerapeptica. Possono inibire almeno parzialmente, la secrezione gastricaacida, che rappresenta uno dei principali fattori patogenetici dellamalattia ulcerosa. I farmaci antisecretori possono essere suddivisi in:

Antimuscarinici Antagonisti dei recettori H2 Inibitori della pompa protonica.

Con lavvento dei farmaci antagonisti dei recettori H2 cambiataradicalmente la maniera di gestire il paziente affetto da ulcera pepticasia per quel che riguarda lapproccio terapeutico, la qualit di vita e laprognosi. Tra i farmaci di questa classe ritroviamo la cimetidina, laranitidina e la famotidina.Se volessimo paragonare lazione di questi farmaci con quella degliantiacidi necessario evidenziare che questi ultimi possononeutralizzare lacido solamente quando questo stato gi secretonello stomaco, gli H2-antagonisti invece impediscono che vengasecreto dimostrando quindi un meccanismo pi efficace.La cimetidina il capostipite di questaclasse di molecole e le primesperimentazioni nella terapia dellulceraduodenale hanno dimostrato che ilfarmaco produceva una guarigionedellulcera in circa l85% dei casi trattatientro 8 settimane.La potenza antisecretoria gastrica e la percentuale di guarigione pressocch uguale anche per gli H2-antagonisti pi recenti, sebbene adosaggi differenti; ad esempio, la cimetina a 800 mg, la ranitidina a300 mg, la nizatidina a 300 mg e la famotidina a 40 mg una volta algiorno causano una diminuzione dose-dipendente dellacidit gastricaper 6-8 ore.Nelle prime sperimentazioni con la cimetidina veniva consigliato aipazienti di assumere il farmaco cinque volte al giorno, ma questamodalit di somministrazione rendeva problematico ottenere unabuona compliance del paziente, contrariamente a quanto si verifica

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Fig. 7 - Ranitidina

Fig. 8 Famotidina

Fig. 9 - Nizatidina

con la monosomministrazione serale proposta per i farmaci pirecenti.Il secondo farmaco di questa classe la ranitidina.Dal confronto con la cimetidina intermini di efficacia terapeutica possibile evidenziare come lafrequenza di guarigione siamaggiore nei pazienti trattati conranitidina soprattutto a 4settimane (il 72-79 % contro il 64-74 %) mentre a 8 settimane taledifferenza meno evidente (85-98 % contro il 84-92 %).

La famotidina il pi potente degliH2-antagonisti, dati sperimentalidimostrano infatti che la velocit ela durata dazione della famotidinasono maggiori rispetto a quelle dellaranitidina e della cimetidina.

Lefficacia di questo farmaco si evidenzia gi a dosi di 40 mg in unicasomministrazione serale con frequenze di guarigione dellulceraduodenale superiore al 90% dei casi trattati.La nizatidina e la roxatidina sono i farmaciH2-antagonisti di ultima generazione epresentano frequenze di guarigioneparagonabili a quelle della famotidina.Risulta importante ricordare infine quali sono iprincipali effetti collaterali di questa classe difarmaci. Per la cimetidina stato possibileevidenziare una frequenza di effetti collateralivariabili tra il 2 e il 4%.I pi frequenti sono diarrea, nausea e vomito. Sono stati inoltreriportati casi di confusione mentale, sonnolenza e vertigini soprattuttoin soggetti anziani o nei pazienti affetti da severe epatopatie o neinefropatici.Sono poi stati descritti casi di idiosincrasia a carico del sistemaemopoietico, del cuore, del rene e del fegato, oltre agli effetti dose-dipendenti quali, la ginecomastia e limpotenza descritte nello 0.2%dei pazienti trattati con dosi elevate di cimetidina e per periodiprolungati. Inoltre considerando il fatto che la cimetidina pu legarsial citocromo epatico P-450 sono state riportate diverse interazioni confarmaci metabolizzati per via epatica come ad esempio lebenzodiazepine, fenitoina, teofillina e warfarin.

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Per quanto riguarda invece la ranitidina, famotidina e nizatidinarisulta inferiore al 5% lincidenza degli effetti collaterali.Principalmente sono rappresentati da vertigini e cefalea e solo rarifenomeni di tipo idiosincrasico. Anche linterferenza con il sistemafarmaco-metabolizzante P-450-dipendente di scarsa o nullarilevanza clinica.Il medico allora considerato che i farmaci H2-antagonisti hannounefficacia pressoch paragonabile e unincidenza di effetti collateraliin realt molto bassa, sono portati a prescrivere la cimetidina conmaggior frequenza dato che quello meno costoso. Per per soggettigiovani con frequenti recidive e conseguente necessit di terapiaprolungata la possibilit di avere perdita della libido e impotenza conil trattamento con la cimetidina fa cadere la scelta sulla ranitidina.famotidina e nizatidina sono invece di terza scelta perch sono diultima generazione e quindi meno sperimentati rispetto agli altri.

I farmaci Antimuscarinici puri (atropina, derivati ammoniciquaternari della stessa atropina) danno la loro azione di inibizionedella secrezione acida interferendo con lazione del nervo vago.Possono ridurre fino al 50% la secrezione acida gastrica stimolata, masono numerosi gli effetti collaterali ad essi imputati. Sono statiintrodotti in terapia allora dei nuovi farmaci come la pirenzepina(duogastral, Frazim, Gastrol) e la telenzepina che risultano efficacinel trattamento delle ulcere peptiche solo ad alti dosaggi che quindipresuppongono anche in questo caso una frequenza relativamenteelevata degli effetti collaterali (turbe dellaccomodazione, secchezzadelle fauci). Questa classe di farmaci quindi da considerarsi diseconda scelta nella terapia dellulcera rispetto a quella degli inibitoridella pompa protonica e degli antagonisti dei recettori H2.

Gli inibitori della pompa protonica sono i farmaci pi innovativinella terapia dellulcera peptica. Non agiscono su un recettorespecifico ma sono in grado di interferire con il funzionamento dellapompa protonica (H+/K+ ATPasi), il meccanismo post-recettoriale chesulla superficie delle cellule della mucosa gastrica responsabile dellaproduzione di acido cloridrico. Quando la pompa protonica vienebloccata non vengono pi espulsi nello stomaco gli idrogenioninecessari a formare lacido cloridrico.Lazione antisecretiva degli inibitori della pompa protonica picompleta rispetto a quella dei farmaci H2-antagonisti, in quantoquesti agiscono sullistamina che solo uno dei tre meccanismi distimolo della produzione di acido (gli altri sono la stimolazione dellagastrina e del nervo vago). Seguendo una terapia con gli H2-

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Fig.10 - Omeprazolo

Fig. 11 - Lansoprazolo

antagonisti allora una certa quantit di acido seppure inferiore allanorma potr comunque passare nello stomaco.Lomeprazolo (Antra, Antra 20, Losec,Mepral, Omeprazen) e gli altri farmaciinibitori della pompa protonica inveceagendo sullultimo stadio di produzionedi acido cloridrico sono in grado dicreare un ambiente completamenteprivo di acido.Omeprazolo, Lansoprazolo (Lansox 15 e Lansox 30, Limpidex 15,Limpidex 30, Zoton 15, Zoton 30) e pentoprazolo (Pantecta,Pantopan,Pantorc, Pentazol) sono tra questi farmaci i pirappresentativi e pi studiati, sono derivati benzimidazolici cheassorbiti nellintestino raggiungono le cellule parietali gastriche

tramite il flusso sanguigno. Sono tuttiprofarmaci che vengono attivati quandosono trasformati, in ambiente acido,nelle relative sulfenamidi. Questaattivazione avviene solo a livello dellacellula parietale dove si accumulano eagiscono reagendo con i gruppi SH

della pompa protonica promovendone il blocco irreversibile.Data lirreversibilit dellinibizione, la secrezione acida riprendesoltanto quando nuove pompe sono state risintetizzate. La duratadazione dellomeprazolo e derivati non dipende quindi dalla loroemivita plasmatica (piuttosto breve: 60-90 minuti) ma dal temponecessario alla sintesi di nuove pompe (24-48 ore).Alla dose di 20 mg in monosomministrazione al mattino lomeprazolo in grado di indurre lacicatrizzazione dellulcera duodenalenel 90-100% dei casi dopo solo 4settimane di trattamento. Neltrattamento di ulcera gastrica edesofagite da reflusso vengono invecedi norma utilizzati dosaggi superiori.Rispetto agli H2-antagonisti lomeprazolo e derivati presentanoinnegabili vantaggi:

1) Elevata selettivit dazione che deriva da una localizzazionequasi esclusiva della pompa protonica nella mucosa gastrica edalla necessit di un ambiente fortemente acido per attivare iprofarmaci

2) Inibizione della secrezione acida a prescindere dallo stimolo chela determina

Fig. 12 - Pentoprazolo

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3) Maggiore efficacia sia in termini di risoluzione dei sintomi che diguarigione delle lesioni

4) Minore incidenza di effetti collaterali

LOmeprazolo rientra anche in alcuni schemi di terapia perleradicazione dellHelicobacter pylori . Nellambiente privo di acido chesi ottiene dopo somministrazione dellomeprazolo si crea un ambienteostile per lHP che migra dallantro dello stomaco (in genere la zonapi acida) al corpo dove comunque rimane una piccola quantit diacido e possono sopravvivere alcune colonie del batterio. Questacapacit di ridurre il numero di HP nello stomaco stata sfruttata pereradicare il batterio associando lomeprazolo allamoxicillina.Tra gli effetti collaterali riscontrati nella terapia a base di inibitoridella pompa protonica quelli pi comunemente riscontrati perlomeprazolo ad esempio sono: eruzioni cutanee, nausea, vomito,vertigini, cefalea, dispepsia, diarrea, stipsi, parestesie e doloriaddominali. Le maggiori perplessit sono comunque dovute alpaventato rischio neoplastico legato al blocco completo dellaciditgastrica. Infatti ci sono dati sperimentali che suggeriscono lapossibilit di sviluppo di neoplasie come conseguenza di una marcataipergastrinemia indotta dal forte calo dellacidit.Questa eventualit sconsigliava quindi luso a lungo termine di questifarmaci. Lesperienza clinica per sembra aver scongiurato questapossibilit in quanto ad oggi non stato osservato un innalzamentosignificativo del rischio neoplastico. Il riscontro di un incremento dellagastrinemia durante la terapia da ritenersi una risposta fisiologicaallaumento del pH gastrico.

3.3 Terapia eradicante

Linfezione da Helicobacter pilory (HP) ha un ruolo determinante nellapatogenesi dellulcera peptica gastro-duodenale. La terapia dieradicazione di questo batterio piuttosto complessa, non esiste atuttoggi alcun antibiotico in grado di risolvere un infezione da HP inmonoterapia. Questa incapacit pu essere spiegata considerandolanomalo comportamento del batterio quando infetta lo stomaco.Anzitutto quando lHelicobacter pylori giunge nello stomaco nonproduce uninfezione acuta, quindi il sistema immunitariodellospite non risponde con la solita reazione febbrile. Chi infettatonella maggior parte dei casi non sa nemmeno di esserlo. Il batterio siannida nello stomaco e pu provocare una gastrite cronica il pi dellevolte asintomatica. Solo quando si produce unulcera linfezione si

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manifesta e d dolore. Tutto questo pu verificarsi dopo annidalliniziale infezione oppure pu non succedere mai.LHelicobacter pylori in grado di sfuggire allazione degliantibiotici e del sistema immunitario perch vive appena sotto lostrato di muco gastrico, sulla superficie delle cellule mucipare, manon al loro interno. In vitro molti antibiotici si sono dimostrati capacidi eliminare il batterio, in vivo invece pochissimi si sono dimostraticapaci di penetrare la barriera di muco in concentrazione efficace aducciderlo. Per questo motivo nelle prime sperimentazioni gran partedei soggetti sottoposti a terapia anti-HP tornavano a presentarefiorenti colonie di batteri nel giro di un mese dalla cosiddettaeradicazione.Inoltre il batterio resistente a molti antibiotici, per cui fu subitochiaro che per garantirne leradicazione era necessario impiegare delleassociazioni di farmaci.Anche lambiente acido dello stomaco pu essere un ostacolo perlattivit degli antibiotici (ad esempio la penicillina viene inattivatadallelevata acidit dello stomaco), oltre al fatto che lo stomaco sisvuota ogni 2 minuti e questo provoca un abbassamento dellaconcentrazione del farmaco sotto i valori minimi efficaci.Sono stati proposti allora alcuni schemi posologici che prevedonolassociazione di pi farmaci (2, 3 o 4), quello che sembra pi efficace lo schema a tre farmaci : bismuto colloidale (480 mg/die) +metronidazolo (750 1500 mg/die) + tetracicline (1-2 g/die) cheproduce leradicazione del batterio nell80-90% dei casi.Lostacolo maggiore per il buon esito di questaterapia la scarsa compliance per il paziente. Ineffetti il paziente potrebbe dimenticare diprendere la terapia giornaliera, che purtroppoconsiste in un numero piuttosto elevato dipillole, e in questo modo rendere inefficace laterapia oltre che compromettere anche terapie antibiotichealternative, perch potrebbero insorgere resistenze agli antibiotici.Altro problema pu essere poi quello collegato agli effetti collateraliche possono scaturire in percentuale piuttosto alta consideratalassociazione di pi farmaci. comunque importante cercare di raggiungere lobbiettivo dellaeradicazione del batterio perch in questo modo viene scongiuratoanche il rischio di eventuali recidive.

Fig. 13 - Metronidazolo

I rimedi erboristici utili nel trattamentodelle pi comuni patologie a carico

del tratto gastro-intestinale

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4.1 STRATEGIA FITOTERAPICA PER LE PI FREQUENTIMALATTIE DELLO STOMACO

Nel trattamento delle malattie gastrointestinali la fitoterapia rivesteuna importanza certamente non trascurabile. possibile ottenereuna guarigione perfetta in alcune di queste patologie con la sempliceterapia erboristica, affiancata a buone norme igieniche e dietetiche,che sono sempre indispensabili. Si ottengono ottimi risultati con letisane, ma possono usarsi convenientemente anche miscele di estrattiidroalcolici, oli essenziali e polveri di piante. Pi che in altre patologieluso delle tisane si mantenuto costante per secoli nella medicinapopolare.Come evidenzieremo negli schemi fitoterapici presentati qui di seguitoper le patologie acute non infettive dello stomaco si punta talvolta aunazione immediata, cio ad un trattamento sintomatico. Altre voltesi deve correggere lalterazione di quella successione cronologicaarmoniosa delle secrezioni gastriche, duodenali, biliari, pancreatichecon piante aperitive, digestive, antispasmodiche, coleretiche,colagoghe eccNelle malattie dello stomaco hanno inoltre unincidenza piuttostorilevante le numerose condizioni spastiche come i crampi e le colichegastriche.Nelle patologie croniche dello stomaco si punta ad ottenere:

- Unattivazione di secrezione e di formazione di acido nello stomacoin caso di acloridria, inappetenza ecc;

- Una protezione della mucosa infiammata (gastrite, ulcera pepticaecc..);

- Unazione carminativa e antispasmodica (dispepsia, eruttazioniecc).

Acloridria

Disturbo secretivo della mucosa gastrica che determina la mancanza(achilia) o scarsezza (acloridria) di acido cloridrico nel succo gastrico,compromettendo i processi digestivi. Pu essere associato a ulceragastrica, anemia perniciosa, insufficienza corticosurrenalica, gastritecronica.

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Trattamenti utili:

Genziana estratto idroalcolico: 40 gocce in poca acqua daassumere 15 minuti prima dei pasti principali.

oppure:

Curcuma estratto idroalcolico + Zenzero estratto idralcolico: Siuniscono 20 gocce di Curcuma e. i. e 30 gocce di Zenzero e. i. apoca acqua e si assumono 10 minuti prima dei pasti principali.

oppure:

Genziana estratto idralcolico + Zenzero estratto idralcolico: A20 gocce di Genziana e. i. si uniscono 20 gocce di Zenzero e. i. epoca acqua, si assume 10 minuti prima dei pasti principali.

oppure:

Infusi con piante: al 3% in acqua per 15 minuti; bere 1 tazza da tprima dei pasti principali.

Centaurea sommit 30%Carciofo foglie 40%Menta piperita foglie 15%Anice verde semi 15%

oppure:

Rosmarino foglie 40%Centaurea sommit 40%Limone scorze 20%

oppure:

Cardo santo sommit 30%Trifoglio fibrino parte aerea 40%Arancio amaro scorze 15%Carvi frutti 15%

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oppure:

Decotto con piante: al 3% in acqua, per 10 min.; 1 tazza primadei pasti.

Marrubio sommit 20%Centaurea sommit 20%Carciofo foglie 20%Menta foglie 20%Liquirizia radice 20%

oppure:

Carciofo foglie; decotto al 3% per 5 min., 1 tazzina10-15 min. prima dei pasti principali.

Consigli:

Molto importante seguire unalimentazione adeguata, sonosconsigliati legumi, funghi, crostacei, molluschi e tutti i prodottiaffumicati, carni bollite, frutta cruda.

Si consiglia luso moderato di latte e di pane.

I cibi devono essere poco voluminosi e saporiti, meglio se ben tritatio addirittura passati.

Sono raccomandati i cibi contenenti vitamina A che agiscefavorevolmente sulla secrezione del succo gastrico.

Aerogastria

Questo disturbo causato dallaria deglutita o che raggiunge lostomaco assieme al bolo alimentare e viene trattenuta ed accumulatanella regione del fondo dello stomaco. La bolla daria che si formaprovoca la distensione delle pareti gastriche ed solitamenteaccompagnata da dolore gastrico, singhiozzo, palpitazioni e senso didifficolt respiratoria, soprattutto dopo i pasti.

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Trattamenti utili:

Menta piperita olio essenziale + Limone scorze olio essenziale:3 gocce di menta piperita O.E. e 3 gocce di limone scorze O.E. inpochissima acqua subito dopo i pasti principali.

oppure:

Ginepro bacche olio essenziale: 3 gocce in pochissima acqua daassumere dopo i pasti principali.

oppure:

Maggiorana olio essenziale: 3 gocce in pochissima acqua daassumere dopo i pasti principali.

oppure:

Ficus carica gemmo derivato + Boldo estratto idroalcolico: a 35gocce di Ficus carica MG si aggiungono 30 gocce di Boldo estr.idral. e poca acqua. Si assume 2 volte al giorno subito dopo i pasti.

oppure:

Trattamento fito-gemmo-oligoterapico: 60 gocce in poca acqua 2volte al giorno subito dopo i pasti, del preparato cos formulato:

Genziana estratto idroalcolico 10%Achillea estratto idroalcolico 10%Menta estratto idroalcolico 15%Melissa estratto idroalcolico 15%Ginepro estratto idroalcolico 15%Angelica estratto idroalcolico 15%Ficus carica gemmoderivato 10%Rosmarinus off. gemmoderivato 10%

oppure:

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Infuso di piante: al 3% in acqua, per 15 minuti; bere 1 tazza dopoi pasti.

Menta foglie 40%Camomilla fiori 20%Carvi frutti 20%Coriandolo frutti 20%

oppure

Salvia foglie 20%Menta foglie 20%Arancio amaro scorze 20%Limone scorze 20%Finocchio semi 20%

oppure

Anice verde fiori 20%Finocchio semi 20%Carvi frutti 20%Coriandolo frutti 20%Angelica radice 20%

oppure

Verbena odorosa foglie 30%Menta dolce foglie 30%Salvia foglie 10%Limone scorze 15%Melissa foglie 15%

Consigli:

Occorre mangiare lentamente, tranquillamente masticando moltobene, evitando di ingerire grossi quantitativi di aria.

Sono da evitare cibi troppo acidi come succhi di frutta e di verdureacide ( es. pomodoro ecc..) aceto, brodo di carne concentrato, salsepiccanti, fritture.

Mangiare anche poco pane e possibilmente abolire il fumo.

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Atonia gastrica

Patologia caratterizzata dalla perdita del tono muscolare dellostomaco con riduzione della contrattilit e funzionalit delle paretidello stesso. Ne consegue un difficoltoso passaggio del cibo oltre lostomaco. secondario a diverse malattie.

Trattamenti utili:

Genziana estratto idroalcolico: 40 gocce in poca acqua 15 minutiprima dei pasti principali.

oppure:

Carciofo estratto idroalcolico: 40 gocce in poca acqua 15 minutiprima dei pasti principali.

oppure:

Infusi di piante: al 3% per 15 minuti; 1 tazza prima dei pastiprincipali.

Camomilla fiori 30%Verbena odorosa foglie 30%Salvia foglie 10%Centaurea sommit 20%Menta piperita foglie 10%

oppure:

Rosmarino foglie 30%Ginepro bacche 20%Salvia foglie 10%Maggiorana foglie 10%Centaurea sommit 15%Timo serpillo sommit 15%

oppure:

Assenzio romano som. fiorite 50%Camomilla fiori 20%Maggiorana foglie 15%Anice verde semi 15%

36

oppure:

Decotto con piante: al 3% in acqua, per 5 minuti; 1 tazzina primadei pasti principali.

Genziana radice 20%Marrubio sommit 15%Ginepro bacche 20%Liquirizia radice 25%Angelica radice 20%

Consigli:

I pasti debbono essere leggeri e frequenti, e i cibi molto digeribili.

La masticazione deve essere lenta e accurata.

Ai pasti si dovrebbe bere il meno possibile.

Non si dovrebbero consumare t e caff.

Evitare farinacei e alimenti che producono eccessiva fermentazioneoltre a cibi grassi, bevande gassate e alcolici ad alta gradazione.

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Colica gastrica

Spasmo accompagnato da sensazione dolorosa localizzata nellostomaco, spesso conseguenza di unulcera gastrica. In alcuni casilaffezione ha origine da processi infiammatori o irritativi, in altri casideriva da spasmi nervosi.

Trattamenti utili:

Condurango estratto idroalcolico: 40 gocce in poca acqua primadei pasti principali e fuori dai pasti al bisogno.

oppure:

Menta piperita olio essenziale + Camomilla romana olioessenziale + Maggiorana olio essenziale: In poca acqua (mezzatazzina da caff), meglio se tiepida, si aggiungono 3 gocce di MentaOE, 2 gocce di Camomilla romana OE e 2 gocce di Maggiorana OE.Si assume generalmente dopo i pasti ma anche al bisogno pi voltenellarco della giornata.

oppure:

Infuso di piante: al 3% in acqua per 15 minuti; 1 tazza prima deipasti principali e fuori pasto al bisogno.

Camomilla fiori 20%Passiflora sommit 20%Achillea millefoglie fiori 20%Maggiorana foglie 20%Menta foglie 20%

oppure:

Decotto di piante: al 3% in acqua per 5 minuti prima dei pastiprincipali e al bisogno anche fuori pasto.

Condurango corteccia 100%

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Trattamento fitoterapico complementare :

Ficus carica gemmoderivato: 35 gocce in poca acqua 2 volte algiorno lontano dai pasti associandolo ad uno dei rimedi elencatisopra.

Consigli:

Per non iperstimolare il sistema gastrico, preferibile consumarepasti piccoli e frequenti.

Sarebbero da evitare caff, alcolici, cibi che stimolano laproduzione di gas come fagioli, piselli, lenticchie, cavolo, cipolleecc..).

Fare una moderata, ma costante attivit fisica.

Evitare situazioni di stress.

Dispepsia

Termine abbastanza generico che sta ad indicare una alterazione dellafunzione digestiva gastrica o intestinale, con una conseguentedifficolt a digerire.I sintomi di solito compaiono subito dopo i pasti e includono brucioredi stomaco, dolore addominale, pesantezza di stomaco, nausea e inalcuni casi anche vomito.La tipica sensazione di bruciore sulla parte superiore delladdome puessere il risultato di un pasto consumato troppo rapidamente o tropporicco di cibi grassi e speziati che non sono digeriti facilmente.La dispepsia pu essere spesso espressione somatica di conflittiemozionali: i sintomi dispeptici possono essere correlati con periodi ditensione emotiva della vita del paziente (cambiamenti di abitudini,eventi stressanti) e sono frequenti in individui con stati conflittuali dibase e con particolari tratti della personalit (V. Cap.2.1).

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Trattamenti utili:

Genziana estratto idroalcolico: 40 gocce in poca acqua (mezzatazzina da caff) 15 minuti prima dei pasti principali.

oppure:

Menta piperita estratto idroalcolico: 30 gocce in poca acquasubito dopo il pasto.

oppure:

Trattamento fito-gemmo oligoterapico: 60 gocce in poca acqua 2volte al giorno subito dopo i pasti; al bisogno altre 30 gocce in pocaacqua a met pomeriggio e alla sera, del preparato cos formulato:

Genziana estratto idroalcolico 10%Achillea estratto idroalcolico 10%Menta estratto idroalcolico 15%Melissa estratto idroalcolico 15%Ginepro estratto idroalcolico 15%Angelica estratto idroalcolico 15%Ficus carica gemmoderivato 10%Rosmarinus off. gemmoderivato 10%

oppure:

Infuso di piante: al 3% in acqua per 15 minuti; 1 tazzina da tdopo i pasti principali:

Marrubio sommit 40%Genziana radice 30%Menta piperita foglie 30%

oppure

Centaurea sommit 30%Maggiorana foglie 20%Menta piperita foglie 30%Finocchio semi 20%

oppure

40

Luppolo infiorescenze femminili 40%Boldo foglie 30%Menta piperita foglie 15% Carvi semi 15%

Consigli:

Molto importante scegliere con cura gli alimenti da consumare omeno per alleviare i sintomi dispeptici: comunque la dieta non deveessere troppo rigorosa. Sono da evitare alimenti fritti, grassi,spuntini fuori pasto e gli alimenti reputati, volta per volta dalsoggetto, veramente non digeribili.

Per non irritare le pareti dello stomaco, non ingerire cibi troppofreddi o troppo caldi.

Masticare il cibo a sufficienza, evitando di inghiottire i bocconivelocemente.

Importante per migliorare il processo digestivo un esercizio fisicomoderato ma costante, come ad esempio abituarsi a fare dellecamminate giornaliere di buon passo.

Limitarsi nel consumo di alcool, caff e sigarette.

Gastrite acuta e cronica

Infiammazione della mucosa gastrica, la tonica pi interna dellaparete dello stomaco. Disturbo molto comune, si manifesta in seguitoallirritazione provocata sulla mucosa gastrica da diverse sostanzequali alimenti, microrganismi, farmaci, alcool, prodotti acidi ocaustici. Situazioni di stress o altre malattie ne possono favorire lacomparsa o aggravarla.La sintomatologia comprende, malessere, senso di pesantezza allaregione epigastrica, bruciori, rigurgito, vomito, mal di testa. Lagastrite pu presentarsi in modo acuto (1-2 settimane) o in formacronica, persistendo per mesi o anni; pu anche evolversi in ulcerapeptica (V. Cap. 2.2).

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Trattamenti utili:

Preparati (sciroppo) a base di estratti di pianteantiinfiammatorie, emollienti e rinfrescanti quali: Bupleurumfalcatum, Camomilla, Piantaggine e Spirea ulmaria, da assumere acucchiai prima dei pasti principali e al bisogno anche pi voltedurante larco della giornata.

oppure:

Ficus carica gemmoderivato: 70 gocce in poca acqua daassumere al mattino a digiuno in associazione a:Ribes nigrum gemmoderivato: 70 gocce in poca acqua daassumere nel primo pomeriggio.

oppure:

Estratti per macerazione a freddo di piante:

Altea radice all8%. In acqua fredda si fanno macerare leradici per almeno 4 ore, quindi si filtra e si beve 1 tazzinada t dellestratto pi volte al giorno secondo il bisogno.

oppure

Lino semi: al 5 %. In acqua fredda si fanno macerare per almeno 4 ore i semi di lino, si procede poi a separarli dallestratto e se ne beve 1 tazza da t pi volte al giorno al bisogno.

oppure:

Infusi di piante: al 3% in acqua per 15 minuti; 1 tazzina da t pivolte al giorno al bisogno.

Spirea sommit fiorita 30%Camomilla fiori 30%Piantaggine foglie 30%Menta piperita foglie 10%

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oppure

Melissa foglie 30%Camomilla fiori 40%Menta piperita foglie 30%

oppure

Iperico sommit fiorite 40%Achillea fiori 30%Camomilla fiori 30%

oppure:

Decotti con piante: al 5% in acqua, bollire per 10 minuti, quindisi lascia in infusione e poi si filtra ancora tiepido. Si beve unatazzina da t anche pi volte al giorno secondo bisogno.

Malva foglie e fiori 40%Fieno greco semi 40%Liquirizia radice 20%

oppure:

Decotto: al 3% in acqua, 10 minuti; 1 tazzina da t anche pi volteal giorno secondo bisogno.

Condurango corteccia 60%Liquirizia radice 40%

oppure:

Decotto: al 10% fare bollire per 30 minuti quindi lasciareraffreddare. Filtrare ancora tiepido. Bere una tazzina da t albisogno anche pi volte nellarco della giornata.

Orzo mondo semi 40%Riso semi 30%Fieno greco semi 30%

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Consigli:

Mangiare poco e spesso per limitare la secrezione degli acidigastrici.

Il consiglio ricorrente di consumare latte nella maggior parte deicasi non deve considerarsi positivo in quanto anche se inizialmenteallevia i sintomi della gastrite, col tempo determina unpeggioramento: i grassi, le proteine ed il calcio che lo compongonostimolano infatti la secrezione acida dello stomaco.

Evitare fumo caff, t, bibite contenenti caffeina o gassate, alcolici ecibi grassi o fritti.

Non assumere farmaci a base di ac. acetilsalicilico e similari(FANS), poich possono causare sanguinamento gastrico, perazione del blocco delle prostaglandine.

Evitare stati di tensione e stress.

Luso di spezie ed erbe aromatiche non da sconsigliare, in quantola reazione gastrica ad esse individuale; ciascuno dovrebbe, inbase alla propria esperienza, eliminare quelle che acutizzano isintomi gastrici. importante evitare la dieta in bianco.

Nel caso di attacco acuto, meglio evitare tutti gli alimenti eadottare una dieta idrica per 24-48 ore. In seguito si possonocominciare ad assumere alimenti come riso bollito, pane, mele ebanane. Una volta superata la fase acuta opportuno continuare amangiare con moderazione alcuni alimenti che possono irritare lamucosa gastrica: agrumi, pomodori, frutta secca, alcool.

Gonfiore di stomaco

Senso di oppressione e pesantezza che pu diventare particolarmentefastidioso soprattutto subito dopo i pasti e che si produce in seguitoalla dilatazione delle pareti dello stomaco. V. Dispepsia.

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Imbarazzo di Stomaco

Fastidio causato da indigestione o da ingestione di cibi guasti, connecessit di un immediato svuotamento dello stomaco. In questocaso si consiglia luso di preparati ad azione emetica. V. Dispepsia.

Indigestione

Digestione incompleta o imperfetta che di solito si accompagna adolore, nausea, vomito, bruciore di stomaco, rigurgito acido emeteorismo. V. Dispepsia.

Rigurgiti acidi

Risalita allindietro dallo stomaco di solidi o di liquidi (succo gastrico)attraverso la bocca. V. Dispepsia.

Sonnolenza post-prandiale

Caratteristico disturbo dei soggetti che presentano una digestionepiuttosto difficoltosa.

Trattamenti utili:

Genziana estratto idroalcolico: 40 gocce in poca acqua daassumere dopo i pasti principali.

oppure:

Curcuma estratto idroalcolico: 40 gocce in poca acqua daassumere dopo i pasti principali.

oppure:

Carciofo estratto idroalcolico: 40 gocce in poca acqua daassumere dopo i pasti principali.

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Ulcera peptica

Lulcera peptica una lesione di tipo erosivo che si producegeneralmente nella membrana mucosa del tratto terminaledellesofago, della piccola curvatura dello stomaco, del duodeno. Ilsintomo pi caratteristico il dolore, che localizzato normalmenteallepigastrio e si presenta con periodicit e ritmo caratteristico,manifestandosi solitamente circa tre ore dopo il pasto. Non comparequasi mai al mattino prima di colazione pu invece presentarsidurante la notte.Lassunzione di cibo e alcali di solito in grado di alleviare il dolore.Gli eccessi dolorifici sono limitati a minuti pi che ad ore e possonodurare giorni o mesi, seguiti da lunghi periodi asintomatici. Altrisintomi comprendono dispepsia, pirosi esofagea e/o gastrica,eruttazione acida, nausea, vomito e anoressia. In alcuni casi lulcerapeptica pu essere asintomatica e lesordio pu essere costituito daemorragia o perforazione.Lulcera peptica si produce in seguito alleffetto corrosivo del succogastrico, quando questo viene a contatto con la mucosa gastrica oduodenale. Questa condizione si verifica quando viene turbato ilsistema che regola lequilibrio tra digestione e protezione gastrica.(V. cap. 2.3).

Trattamenti utili:

Preparati (sciroppo) a base di estratti di pianteantiinfiammatorie, antisecretive e cicatrizzanti quali:Bupleurum falcatum, Camomilla, Piantaggine, Liquirizia e Spireaulmaria, da assumere a cucchiai prima dei pasti principali e albisogno anche pi volte durante larco della giornata.

oppure:

Infuso di piante : al 3% per 15 minuti; 3-4 tazzine da t daassumere durante larco della giornata lontana dai pasti.

Camomilla fiori 100%

oppure:

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Iperico sommit 40%Achillea fiori 30%Camomilla fiori 30%

oppure:

Decotto con piante: al 3% in acqua, far bollire per 10 minuti.Lasciare in infusione, filtrare ancora tiepido e bere 4 tazzine da tal giorno lontano dai pasti.

Liquirizia radice 60%Piantaggine foglie 40%

Trattamento fitoterapico complementare:

Succo di patata cruda: 1 tazzina da caff 4-5 volte al giorno. Daassociare ad uno dei rimedi sopra elencati.

oppure:

Succo di cavolo: da 2 a 4 mezzi bicchieri al giorno lontano daipasti. Da associare ad uno dei rimedi sopra elencati.

oppure:

Ficus carica gemmoderivato: 70 gocce a met mattina in pocaacqua.In associazione con:Manganese Cobalto: 1 dose al mattino a digiuno a giorni alterni.

Da associare ad uno dei rimedi sopra elencati.

oppure:

Argilla: mezzo cucchiaino da caff in mezzo bicchiere dacquamezzora prima dei pasti principali.

Largilla controindicata nei casi di stipsi ostinata. Da associare ad uno dei rimedi sopra elencati.

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Consigli:

In questo caso sono consigliati pasti piccoli e frequenti. La cosameno indicata per il paziente di ulcera rimanere con la fame.

Occorre masticare lentamente e a lungo.

La dieta bianca, che un tempo veniva consigliata ai malati diulcera, sembra essere in realt da sconsigliare. I pazienti affetti daquesta patologia hanno invece bisogno di mangiare cibi quanto pipossibile variati, cercando di scegliere quelli ricchi di vitamina C evitamina E (frutta, cereali e verdure poco cotte).

Sono sconsigliati cibi o troppo freddi o troppo caldi.

Diminuire drasticamente il consumo di caff, alcolici epossibilmente eliminare il fumo di sigaretta.

Non assumere farmaci a base di ac. acetilsalicilico e similari(FANS), poich possono causare sanguinamento gastrico, perazione del blocco delle prostaglandine.

Evitare situazioni di tensione e di stress.

Monografie delle piante medicinali piimportanti nella terapia dellulcera peptica

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Bupleurum( Bupleurum falcatum L.)

Componenti chimici:

- Saponine a struttura triterpenica: (le cosiddette saikosaponine a,b1-b4, c, d, e ed f) e saikogenine. Il cui contenuto alto soprattuttonel B. falcatum.

- Fitosteroli: stigmasterolo, (-spinasterolo, ecc.. )- Polisaccaridi: simili a pectine (bupleurani)- Polieni: saikosiine a, b e c.

Attivit farmacologia:

- Attivit antinfiammatoria: studi in vivo hanno dimostrato che lesaikosaponine a e d sono i principi attivi con attivitantiinfiammatoria, lefficacia nellattivit antiinfiammatoria paragonabile a quella del prednisolone;

Il Bupleurum una pianta perenne checresce principalmente nel Nord dellaCina, ma viene coltivata anche in altrearee. La pianta si sviluppa fino ad 1metro in altezza e abbisogna di moltosole per poter fiorire. Le foglie sonoalterne, sessili, ampiamente lineari olanceolate. Nella medicina tradizionaleCinese vengono utilizzate alcune speciedi bupleurum, principalmente il B.falcatum L., B. chinense DC e B.scorzonerifolium Willd. La droga costituita dalle radici che possonodifferire per dimensioni, colore econsistenza a seconda della specie.

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- Attivit antiulcera: questa azione prodotta da un consolidamentodella barriera mucosa protettiva e ad unazione antisecretiva neiconfronti di acido e pepsina. Lefficacia degli estratti di bupleurum comparabile a quella del sucralfato. Per cromatografia a scambioanionico stato evidenziato che la frazione polisaccaridica,buplerano 2IIc, molto simile alla pectina, costituita prevalentementeda acido galatturonico con piccole porzioni di arabinosio, ramnosio egalattosio, ad avere la pi spiccata attivit antiulcera. Leffettoantiulcera dovuto anche allattivit di scavenger dei radicali liberiossidrilici del bupleurano 2IIc. I radicali liberi derivanti dallossigenopossono infatti contribuire alla formazione di lesioni a livello dellamucosa gastrica e gli enzimi superossido-dismutasi e catalasi, e laloro combinazione, riducono la formazione di lesioni gastriche neitopi.

- Attivit epatoprotettiva: dati sperimentali dimostrano che lesaikosaponine grezze di B. falcatum normalizzano le funzioni delfegato avendo un effetto protettivo anche nei confronti della tossicitepatica indotta da CCl4. Le saikosaponine aumentano la sintesi delleproteine epatiche in vivo ed in vitro.

Fig. 14 Formule di struttura delle saponine triterpeniche

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- Attivit regolatrice del sistema immunitario: studi in vitro hannodimostrato che un estratto acquoso delle radici di B. falcatum ingrado di aumentare la risposta anticorpale e di controllare lafunzionalit della risposta dei linfociti T.

- Attivit antipiretica e analgesica: alcuni studi in vivo hannoconfermato per il bupleurum effetti ipotermici e antipiretici quandovenga somministrata per via orale lestratto acquoso della radice.Anche questa attivit imputabile alle saikosaponine che sidimostrano in vivo attive anche come analgesici.

Indicazioni terapeutiche:

- Nella medicina popolare cinese viene indicato luso per il trattamentodi gastriti, ulcere gastro-duodenali ed altre patologie dispeptichegastrointestinali in cui il bupleurum fa diminuire lacido gastrico ela secrezione di pepsina ed avere effetti protettivi della mucosa.

- Trattamento del raffreddore, delle affezioni alle prime vie aeree,tosse, febbre, nelle quali le saikosaponine agiscono stimolando ledifese immunitarie

- Epatiti croniche

Controindicazioni : Non sono note.

Effetti collaterali: In persone sensibili o a dosi elevate pu indurreleggera stanchezza, perdita di appetito e causare flatulenza.

Avvertenze: Non sono disponibili dati a riguardo delluso delbupleurum in gravidanza ed allattamento, in via precauzionale se nesconsiglia quindi luso.

Posologia: generalmente, dosi di 3-9 g al giorno di radice secca o dose dipreparati equivalenti.

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Camomilla( Matricaria recutita L.)

Pianta erbacea annuale, originaria dellEuropasud orientale e dellAsia occidentale, crescespontanea nei campi incolti. Fiorisce, secondo leregioni, da Maggio ad Agosto fino ad Ottobre.In Germania, la camomilla una delle piimportanti piante medicinali ottenute percoltivazione. La droga rappresentata daicapolini. Appartiene al genere delle Asteraceae.Il suo nome deriva dalle parole greche chamoscio piccolo, umile, a terra e melos cio melache si riferiscono allhabitat della pianta e al fattoche alcune specie emanano un odore che somigliaa quello delle mele.Conosciuta da sempre come pianta ad attivitantispasmodica particolarmente indicata persedare manifestazioni dolorose, dalla colicaintestinale alla dismenorrea, possiede indubbiepropriet antiinfiammatorie, cicatrizzanti ed ulceroprotettive,antibatteriche e, naturalmente spasmolitiche.La Commissione E del Ministero della Sanit tedesco ha approvato lusointerno per la camomilla nel trattamento degli spasmi e dei processiinfiammatori a carico del tratto gastro-intestinale. Ne raccomanda lusoesterno nelle infiammazioni della pelle e delle mucose come ad esempiole infezioni batteriche della pelle, insieme a quelle della cavit orale edelle gengive. Inoltre stato anche approvato luso nelle infiammazionied irritazioni del tratto respiratorio (inalazioni) e per le infiammazioniano-genitali (bagni e irrigazioni).

Componenti attivi:

- Flavonoidi (superiore all8%) che includono apigenina e luteolina,numerosi flavoni e flavonoli metossilati

- Olio essenziale (0.4-2% non meno di 4 mg/Kg secondo la FU IX)

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contenente (-bisabololo, bisabolone ossido, ossido di bisabololo A, B eC, e camazulene

- Lattoni sesquiterpenici:matricina, matricarina, desacetilmatricarina- Cumarine: umbelliferone ed erniarina- Acidi fenolici: sono presenti in piccola quantit sui capolini e

comprendono ac. caffeico, ac. anisico e vanillico.- Polisaccaridi: sono state identificate tre frazioni idro-solubili

polisaccaridiche contenenti un polisaccaride fruttano del tipodellinulina, alcune pectine del tipo del ramnogalatturano e il 4-O-glucuronossilano.

Attivit farmacologica:

Come gi evidenziato le principali attivit farmacologiche dellacamomilla sono:- Attivit antiinfiammatoria (antiflogistica): a livello topico da

attribuire soprattutto al contenuto in flavonoidi ed in particolareallapigenina-7-glucoside, che il pi abbondante dei flavonoidi dellacamomilla. Insieme alla luteolina, oltre ad inibire i fenomeni vascolarilegati allinfiammazione, blocca in maniera significativa anche lacomponente cellulare dellevento flogistico, cio linfiltrazione deileucociti proinfiammatori nei tessuti infiammati.

- Attivit spasmolitica: Per lolio essenziale di camomilla e gli ossidi dibisabololo A e B stata dimostrata unattivit spasmolitica sullamuscolatura liscia dose-dipendente, simile a quella della papaverina.

- Attivit carminativa: come le altre piante carminative la camomilla in grado di ridurre i gas intestinali. Questo effetto carminativoverosimilmente ha una correlazione con lazione antispasmodica.Importanti sono inoltre le propriet aromatiche ed amaricanti dellapianta in grado di facilitare i processi digestivi.

- Attivit antiulcera: la camomilla agisce sulle cause del dolore cio sulprocesso infiammatorio. Poich viene favorita anche la guarigione diformazioni ulcerose, la camomilla risulta un efficace rimedio perlulcera gastrica. Isaac e coll. hanno dimostrato che l()-bisabololopossiede unevidente azione antiulcerogena che si fonda su unazione

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protettiva nei confronti della mucosa gastrica. I principi attivi dellacamomilla favoriscono la sintesi endogena di prostaglandine e inquesto modo viene rinforzata la barriera mucosa protettiva. Lazioneantiulcera della camomil