Nord. Psykiatr. Tidsskr. 1982. 89-92

Om bruk og misbruk av psykoterapi Joh. Fr. Thaulow

Forfatteren, som er psykiater og psykoanalytiker, reiser spersmAl om psykoterapi- ens plass i dagens samfunn ogSa kan vare til skade. Med bakgrunn i omfattende etterundersokelser av tidligere pasienter, og med lang erfaring fra samarkid med sosialarbeidere, hevder han at psykoterapeutisk teknikk kan bli markedsfert pA en uheldig mate til tverrfaglige medarbeidere. Dette kommer b1.a. av at tekniske fer- digheter og teoretisk kunnskap er langt fortere erverve e m psykoterapeutisk holding. Holding er imidlertid en forutsetning for god teknikk. Det hevdes i ar- tikkelen at det synes nedvendig med en diskusjon av metapsykoterapeutiske proble- mer. Ass. overl. Joh. Fr. Thaulow, Psykiatrisk poliklinikk. Lovisenberg sykehus, Oslo 4 .

Hvorledes bruker vi vAre kunnskaper om psykoterapi? Hender det at vi misbruker dem? Er det slik at vAr teoretiske viten om menneskers ubevisste og skjulte motiver etterhvert er blitt markedsf0rt slik at det vel er ti1 nytte for h0yt kvalifiserte psykoterape- uter - men ti1 skade for andre mennesker? Er det slik at nib neurotikeren eller alkoholi- keren sier "det kommer nok fra barndom- men alt sammen doktor", SA har vi utlevert ham en lettfattelig, men utilgiengelig Arsak som kan sikre ham hans fortsatte sympto- mer? Har vi, som bade er helbredende leger og forandrende psykoterapeuter, bidratt til B forf~re folk og tverrfaglige medarbeidere ti1 A tro pA en naturvitenskapelig farget h k s - sammenheng, som det ikke finnes noen til- svarende lettlaert behandling for?

Snakker vi om og lierer vi fra oss abstrak- ter: nemlig vArt ubevisste og skjulte liv, som om det skulle vme konkreter ti1 B ta og f0le PA?

Det er de siste auS arbeid i psykoterapiens grenseomrhder som har gitt meg anledning ti1 A se vdrt fag mer fra brukersiden. F0rst og fremst har flere etterundersekelser av tid- ligere psykiatriske pasienter - ialt ca. 12-1300 - og 8 mndrs. heldagsarbeid ved et sosialkontor i Oslo betydd verdifulle ob- servasjonsposter med utsikt til psykoterapi- ens muligheter og begrensninger. Undervis-

ning av medisinske studenter og omfattende konsulentvirksomhet med almenpraktikere, samt daglig arbeid i en psykiatrisk polikli- nikk med 7-800 nye henvendelser i Aret pB 3 kvalifiserte psykoterapeuter har gitt st0tet til de refleksjoner av metapsykoterapeutisk natur dette arbeid inneholder.

Etterundersekelsene viste at pasientene i meget liten grad opplevet seg hjulpet av psy- koterapeutisk innsats, og i meget stor grad opplevet makt med de andre pasientene som godt.

Alle pasientene hadde viert innlagt i Ulle- vAl og Lovisenberg, hvor det nedlegges et stort arbeid i B kvalifisere leger og psykolo- ger i psykoterapi. De ulike aktivitetene i det terapeutiske milj0 blir holdt i wing ved psy- kodynamisk tenkning som et hovedelement, inkludert de obligatoriske individualsamta- lene.

Etterundersekelsene omfatter 1 20 person- lig intervjuede, ialt 1042 undemkt med sprreskjema (Thaulow 1980) og 14 pasien- ter underwkt med omfattende personlige intervjuer fOr og 6 mndr etter deres klinikk- opphold.

Det pasientene hadde opplevet som terape- utisk var makt med andre mennesker som hadde de samme uakseptable og vonde tan- kene som de selv hadde. Det hjalp dem A f0le seg i s a m e bat, ikke alene med sine be-

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Mel

bour

ne o

n 11

/26/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

90 Joh. Fr. Thaulow

kymringer. Det hadde hjulpet dem A f0le seg trygge, omgitt av medpasienter og stab som ville ta vare PA dem og hjelpe dem hvis noe gikk galt, noen som ville tr0ste og si stak- kars deg m3.r det var som verst. Hvorfor dette hadde hjulpet? Det hadde fAtt dem til A f0le seg "ikke d verst likevel". Denne be- drede selvf0lelsen eller selvaktelsen var det viktigste elementet i den bedring pasienten opplevet under oppholdet. EtterpA hang den fortsatte bedring ntaye sammen med de mel- lom-menneskelige forhold de m a i sin fortsatte tilvaerelse.

Det var bare et fAtall sorn snakket om A forski seg selv bedre, og sorn hadde opplevet dette i forhold til psykoterapeutiske inter- vensjoner individuelt eller i gruppe.

Pasientene hadde ogd opplevet mange episoder som ikke hjalp. Det var terapeutisk motiverte bemerkninger fra terapeuter og sykepleiere, bemerkninger som imidlertid ble opplevet sorn drende og krenkende. En gammel dame var innlagt fordi hun PA neu- rotisk basis ikke kunne gA pA sine ben etter en fractur. Da hun snublet og falt PA sin vei ti1 spisesalen, kommenterte den ledsagende sykepleier: "NA gi0rs du p r . En ung jente fikk etter mange manmeringer betrodd sin terapeut at hun var blitt voldtatt av sin onkel 14 aU: gammel. Hun fortalte at terapeuten hadde sagt: "det d ha vsrt skjant A vsre SB attraktiv allerede d ung". Mange vil kjenne wen bemerkningen "det er fmt at du er sinna fru Hansen, for det blir du bedre av".

Forholdet mellom pasienten og det terape- utiske milj0 er imidlertid meget mangfoldig. En pasient hadde hatt god og varig hjelp av A kunne protestere heftig mot et stabsmedlem sorn hun a d for A vaere Mplest autoritaer, den f0rste skikkelige protesten i pasientens liv.

Psykoterapeutisk teknikk blir ofte mar- kedsf0rt av oss spesialister PA en lite forsik- tig d t e . Vi passer ikke godt nok PA at den ikke blir brukt PA en ufalsom d t e av tverr- faglige og egne medarbeidere uten moden sans for sentrale forhold som tid. tlmodig- hetogtakt. ,

Et terapeutisk milj0 d selvsagt ha sin teoretiske ryggrad. Men individualterapi som teoretisk utgangspunkt eller praksis for mil- j0terapi kan kanskje ha fler ulemper enn vi ser i v h t daglige arbeid. I den relativt korte tid pasienter oppholder seg i et terapeutisk milj0 blir det neppe tid til den modning sorn er en forutsetnhg for ekte innsikt. Kanskje det bare blir tid til de tiltak sorn er ndven- dige for A 0ke pasientens selvrespekt i enhver terapi-innledning: kontakt f0r kontrakt, gra- t i f h j o n fOr frustrasjon. Det er dette mange sykepleiere kaller medmenneskelighet. Men de sier dette med &lig samvittighet fordi de tror dike holdninger er uforenlig med det psykoterapeuten venter av dem.

Arbeidet pii sosialkontoret ga enda et nytt perspektiv p i psykiatrien. I 10pet av de siste 10 Ar er antall sosialklienter fordoblet i Oslo. En stadig stigende del av disse blir av sosial- arbeideren ansett for A ha psykiatriske pro- blemer av en eller amen art. Samtidig med denne utvikling t0mmes v k e psykiatriske sykehus gradvis, og mange av de tidligere pasientene "havner" PA sosialkontoret (Thau- low 1979). Sosionomen har giennom sin utdannelse ofte fAtt inntrykk av at psykote- rapi er noe moderne psykiatri kan gi dersom den bare vil, og at psykoterapi for den en- kelte rent generellt er den beste behandling. Parallellt med dette opplever de en stadig sti- gende hjelpelmhet fra psykiatriens side.

Sosionomene sier b1.a.: "Psykiatri er eksklusiv psi hva den vil ta

- sosialkontoret mA ta alt de fk." "Vi har 10st det Wlige samarbeidet med psykiatrien ved at vi har lesrevet oss fra psykiatrisk dia- gnostikk og kategorisering, og handler slik vi selv synes er riktig." "Vi er egentlig lsr t opp til og vil gierne vaere behandlere pA sosi- alkontoret - og det problemet sliter vi rned." "Vi stater ofte pA paradokset psykiatri kan ikke gi0re noe, derjior md sosialkontoret overta." "Dette er en behandlingstrengende - sier psykiateren. Han passer imidlertid ikke hos oss sier den ene, heller ikke hos oss sier den amen. Wt virker inn p i hele vArt forhold til psykiatrien. Det bidrar til at vi f0-

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Mel

bour

ne o

n 11

/26/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Om bruk og misbruk av psykoterapi 9 1

ler oss sorn samfunnets sppelkasse - vi m i ta det ingen andre vil ha."

Kanskje disse spontante bemerkningene fra sosionomer kUMe vsert egnet til 4 styrke deres selvf0lelse.

Et vanlig trekk hos sosionomen var imid- lertid engstelse og overdreven forsiktighet i forhold ti1 klienter de mente det var "noe psykiatrisk med". Engstelse for at det skulle oppstA et sammenbrudd p i kontoret, eller for at man skulle rare ved noe man ikke for- sto. Ofte resulterte det i at sosionomen ble sittende langt mer opptatt av det hun mente var klientens skjulte og ubevisste motiver - enn av den manifeste bestilling klienten kom med p i kontoret.

Sosialkontoret og sosialvesenet stAr i fare for P bli invadert av ulike nye "behandlings- former" der hvor de opplever at psykiatrien har utspilt sin rolle. Slik forholdet mellom psykiatri og sosialt arbeid ofte fremsth idag, er det preget av urealistiske forventninger og manglende kunnskap om hverandres mulig- heter og begrensninger. Innenfor et slikt for- hold oppstAr det ambivalens og usikkerhet og dermed dirlig hjelp ti1 klienter/pasienter.

Forholdet ti1 sosialkontoret er viktig, ogd fordi det kan gi oss en pekepinn PA hvor vi som psykoterapeuter befmer oss i et sam- funnsperspektiv og i et faglig ansvarsforhold. PA samme miten som vi i vir psykoterapi mil ha pasientenes selvf0lelse og selvaktelse Mart for Wet, m i vi i virt forhold til tverr- faglige medarbeidere stadig vsere oppmerk- sorn p i nettopp dette.

Vi mP bestrebe oss p i at samarbeidet med sosialkontoret og andre tverrfaglige medar- beidere bidrar ti1 at de opplever at de er noe, at de betyr noe og at de kan noe innenfor sin egenart og sitt fagomride. Kanskje giar vi det best ved P hjelpe dem bort fra spekulasjo- ner om klienters og pasienters ubevisste liv, og lsere dem at det sorn er ubevisst virkelig er ubevisst.

Det er all grunn ti1 A stille spsrsml ved me- tapsykoterapeutiske problemer. Det ligger m r i tenke den forkasklige tanke at lseren

om det ubevisste og dets dynamiske forhold kun skulle vsere kjent utenfor noen f i inn- viddes krets. Alle andre e m den h0yt kvali- fiserte psykoterapeut skulle forholde seg di- rekte og naturlig ti1 pasienter og andre men- nesker slik at man unngikk situasjoner i ka- tegorien: "jeg vet noe om deg sorn du ikke vet selv". H h d i h h d med et slikt m& med pasienten kunne det kanskje bli slik at vi rent generellt satte vh-e behandlingsma litt mer differensiert?

Den Iasning vi sorn psykoterapeuter d maysommelig arbeider oss frem ti1 i v& eget forhold mellom holdning og teknikk m i gjenspeiles langt sterkere i v& forhold til medarbeidere, studenter og andre men- nesker. Vh- holdning er preget av forstaelse og akseptering, og vh- terapeutiske teknikk springer ut som en konsekvens av dette - og ikke omvendt. V& tekniske begrepsapparat er imidlertid langt lettere A etterlikne enn den tilgrunnliggende holdning. Derfor vil psykoterapeuten, med all den prestisje og kunnskapsmakt som tillegges ham, lett bli vire dagers alkymist. Det vil si en man kunne erstatte, bare man hadde de riktige formler.

Ved i vandre ut av den rene psykiatri og oppsake andre observasjonsposter, blir lys- og skygge-forholdene annerledes, og per- spektivene forandrer seg. Psykoterapi og psykodynamisk tenkning har tilf0rt psykiatri umistelige verdier. Vi opplever imidlertid i viire dager at faget v& blir tilfart og fomkt erobret av stadig nye behandlingsfenomener, samtidig som publikum og medarbeidere i tiltagende grad hever kritiske raster. Det er all grunn til A spsrre: Hvorledes bruker vi vh-e kunnskaper om psykoterapi? Kan det hende at vi misbruker dem?

Summary On use and abuse of psychotherapy How do we use our psychotherapeutic knowledge? Do we also abuse it? Do we teach and talk about abstract phenomena as if they were concrete?

3. NIT 2/3.82

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Mel

bour

ne o

n 11

/26/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

92 Joh. Fr. Thaulow

Several years' experience with follow-up studies and comprehensive contact with so- cial work in Oslo made it possible for the author to observe psychotherapy from the patient's point of view. The follow-up stu- dies demonstrated that patients experienced little help from the various psychotherapeu- tic treatments during their stay in institu- tions, but much help from the meeting and contact with co-patients, making them feel "not so bad after all".

What was directly harmful were the staff members' untimely interpretations of their unconscious life.

Social workers in Oslo community turned out to be anxious not to approach psychiatric patients in a direct and firm way, being afraid they would go to pieces if they did so.

On the other hand, it was observed that the social workers paid more attention to what they assumed to be the client's unconscious than the client's manifest needs.

The author concludes that psychothera- pists have a great responsibility for adminis- tering their knowledge in a way that promo- tes the learning of therapeutic attitude prior to therapeutic technique.

Litteratur Thaulow J Fr 1979 Psykiatri og/eller sosial hjelp.

Sosialkontoret. Oslo kommune. ISBN 82-99 06 03-0-3

Thaulow J Fr 1980 Hva hjalp - og hvorfor - i en psykiatrisk klinikkavdeling. Nord.psyk.tidsskr. Band 34 Hefte 2

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Mel

bour

ne o

n 11

/26/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.