OLGULARLA TOPLUM KÖKENLİ ENFEKSİYONLARDA DİRENÇ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Dr. Seyhan ÖRDEKÇİBakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Nisan 2016, 12. Antimikrobik Kemoterapi Günleri

Toplum Kökenli Enfeksiyon

Toplum kökenli enfeksiyon; önemli bir bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşam koşulları sırasında ortaya çıkan enfeksiyon tablosu olarak tanımlanır.

En sık ünlük poliklinik hekimliğinde karşılaşılabilen solunum yolu enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, sindirim sistemi enfeksiyonları görülmektedir.

OLGU 1 Y. S. , 57 yaşında, erkek, bilinen kalp hastası.

Polikliniğe ilk müracaatı

14.01.2016 Dermatoloji polikliniği: “Bilinen kalp hastalığı + bilinen Venöz yetmezliği olan hasta,

staz dermatiti+ etrafı selülit olmuş. “ Tetkik istendi.

Venöz Doppler USG:

CFV’de grade 1 yetmezlik, SMV’de grade 4 yetmezlik, SPV’degrade 3 yetmezlik, Perforan Venöz yetmezlik

Hemogram,WBC: 9.54 ( 3.7- 10.19

Eritrosit Sedimentasyon Hızı: istenmiş, “Numune az” TekrarlanmamışCRP : 0.7 (< 0.5)

OLGU 1

Tedavi: Augmentin 1000 mg 2x1 Staz olan alana Advantan’lı karışım Islak pansuman

OLGU 1 21.01.2016

Venöz ülseri kurumuş, ıslak pansumanı günde 1 kez devam edecek,

Vazelin karışımı yanlış yere sürmüş, etrafına sürmeye devam edecek,

KVC muayenesi olamamış, konsültasyon tekrarlandı.

Glukoz: 150 mg/dL (74-106)

04.02.2016 Yara kapanmış görünüyor, üzerinde yaklaşık 1 cm kabuk var.

Ülser çevresi eritemli, içerisinde atrofi blanche lar mevcut.

(Dermal fibrosis, epidermal atrofi ve kapiller dilatasyon alanı. Lokalize, sıklıkla sirküler atrofi etrafında dilate kapillerler ve bazenhiperpigmentasyon.)

HbA1c: 6.8 % ( 4- 6)

Tedavi

Kabuk için Hametan pomad.

OLGU 1

07.03.2016 Sağ tibia iç yüzünde 1cm çaplı fibrinli yüzeyel ülser, periferinde staz,

pigmentasyon mevcut.

KVC operasyon için halen çağırmamış.

Kültür istenmiş

Tedavi

İzotonik ıslak pansuman 4x20 dakika devam

Oksi de zinc pomad

Madecasol sürülecek

OLGU 1

07.03.2016 daki müracaatında yara kültürü istenmiş.

Mataryal: Yara sürüntüsü

Gram boyama preparatında: Az sayıda epitel hücresi,çok sayıda polimorf nüveli lökosit, yoğun Gram pozitif koklar ve Gram negatif basiller

Kültürde 2 tip mikroorganizma üremiş: 1.Gram pozitif kok 2. Gram negatif basil

Enterococcus spp. Ampisilin: S

Penisiln G: S

Vankomisin: S

Teikoplanin: S

Linezolid: S

Gentamisin YD: S

Siprofloksasin: S

Levofloksasin: S

Eritromisin: R

Serratia marcescens Ampisilin: R

Amoksisilin/Klavulonik asit: R

Sefazolin: R

Sefuroksim: R

Seftazidim: S

Sefotaksim: S

Sefepim: S

Gentamisin: S

Amikasin: S

Sefoperazon/Sulbaktam: S

Piperasilin/Tazobaktam: S

Siprofloksasin: S

Levofloksasin: S

Trimetoprim/Sulfametoksazol: S

Ertapenem: S

İmipenem: S

Meropenem: S

OLGU 1

Üreyen Enterococcus spp. oldukça duyarlı

Ancak:

Serratia türleri, III. Kuşak sefalosporinlerle tedaviler sırasında direnç geliştirebilir. Bunun için tedavinin başlamasından sonraki 3-4 gün içinde ilk başta duyarlı olan izolatlar dirençli hale geçebilir.

Doğal direnç nedeniyel kontrendike antibiyotikler:

Ampisilin, Amoksisilin, Amoksisilin/Klavulonik asit, I. Kuşak sefalosporinler, Sefuroksim, Kolistin.

OLGU 1 14.03.2016

KVC operasyon yapacak ama yaranın (enfeksiyonun) tedavi edilmesi gerek.

Kültür sonucu görüldü.

Tedavi:

Permasol ( KMnO4 solüsyonu) pansuman için

Cipro (Siprofloksasin) tablet 500 mg 14 tablet 2x1

Nadixa % 1 krem: (Nadifloksasin: topikal kinolon) 2x1 cilt üzerine

28.03.2016

Ülsere alanı kapanmakta, tekrar kültür alındı.

OLGU 1 28.03.2016 tarihinde alınan yara kültürünün sonucu:

Gram boyama: Az sayıda epitel hücresi, nadir polimorf nüvelilökosit ve az sayıda Gram pozitif koklar görüldü.

Kültür sonucu:Metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok üredi.

MRKNS Sefoksitin: R

Penisilin G: R

Klindamisin: S

Eritromisin: R

Trimetoprim/ Sulfametoksazol: S

Linezolid: S

Vankomisin: S

Teikoplanin: S

Rifampisin: S

Tetrasiklin: R

Gentamisin: S

Siprofloksasin:R

Levofloksasin: R

OLGU 1

31.01.2016 tarihinde muayene notu: Kültür sonucu: Stafilokok

Tedavi: Oksizinc + Madecasol + Permasol devam. Nadixa yerine Stafin pomad yazıldı.

OLGU 2

T. Ö.

20 yaşında, kadın

Hastanın ilk müracaatı

09.07. 2015 tarihinde Üroloji 1 Polikliniği İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma şikayeti var. Tanı: Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

Tedavi: Bactrim 400/80 mg 30 tablet 1x1 oral

OLGU 2

06.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği Alt batın MR isteniyor.

Tedavi: Cipro 500 mg 1x1 oral

11.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği MR ürografi , MR dinamik

14.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği USG isteniyor.

Voiding sistoürografi

26.08.2015 Üroloji 4 Polikliniği kontrol muayenesi

31.08.2015 Üroloji 4 Polikliniği kontrol muayenesi

04.09.2016 Renal kolik

Obstrüktif ve reflü üropati Sistit Tedavi: Cipro 500 mg 1x1 oral

OLGU 2 09.09.2015 tarihinde TİT ve İdrar kültürü isteniyor.

TİT:

Renk: Açık Sarı

Görünüm: Az bulanık

Glukoz: Negatif

Protein: Eser

Dansite: 1.014

pH: 7

Keton: Negatif

Bilirubin: Negatif

Ürobilinojen: Normal

Nitrit: Negatif

Eritrosit: Negatif (1)

Lökosit: +(5)

Kültür: Üreme olmadı.

OLGU 2 09.11.2015

Yapılan tetkiklerinde bilateral çift toplayıcı sistem ve üst polüdrene eden üreterlerin mesane ile birleştikleri yerde sağda 2 cm, solda 5 cm çapında mesane lümenine doğru uzanım gösteren kistik üreterosel ile uyumlu alanlar izlendi. Kronik hastalık yok. Geçirilmiş operasyon yok.

Voiding Sistoürografi ve Miksiyozis üreterografi çekilmiş: Spontan ve miksiyon sırasında solda Grade 3 VUR saptanmış.

Sağda VUR saptanmamış.

Hasta takibe alınmış, 3 ay sonrasına çağırılmış.

11.11.2015 tarihinde sadece TİT istenmiş: bir özellik yok.

OLGU 2 11.02.2016 tarihinde TİT:

Renk: Açık Sarı

Görünüm: Az bulanık

Glukoz: Negatif

Protein: Negatif

Dansite: 1.013

pH: 6

Keton:+

Bilirubin: Negatif

Ürobilinojen: Normal

Nitrit:++

Eritrosit: Negatif (1)

Lökosit: Eser (4)

Epitel: 10

Kültür istenmemiş.

OLGU 2 29.02.2016 tarihinde tekrar karın ağrısı, idrar yaparken yanma şikayetleriyle geliyor.

TİT: Renk: Sarı Görünüm: Çok bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.017 pH: 7.5 Keton:+ Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit:++ Eritrosit:+ (11) Lökosit: +++ (263) Epitel: 19

OLGU 2

29.02.2016 tarihinde KÜLTÜR İSTENİYOR.

Kültür: Geliş tarihi: 29.02.2016

Üreyen mikroorganizma: Klebsiella pneumoniae >100.000 CFU/mL Potansiyel karbapenemaz pozitif

Rapor tarihi: 03.03.2016

OLGU 2 Klebsiella pneumoniae >100.000 CFU/mLPotansiyel karbapenemaz pozitif Ampisilin: R

Amoksisilin/Klavulonik asit: R

Sefazolin: R

Sefuroksim: R

Seftazidim: R

Sefotaksim: R

Sefepim: R

Gentamisin: S

Amikasin: S

Sefoperazon/Sulbaktam: R

Piperasilin/Tazobaktam: R

Siprofloksasin: R

Levofloksasin: R

Trimetoprim/Sulfametoksazol: R

Ertapenem: R

İmipenem: R

Meropenem: R

Nitrofurantoin: R

Fosfomisin: R

Kolistin: S

OLGU 2

03.03.2016 tarihinde rapor veriliyor.

Rapordaki dirençliliğe rağmen

04.03.2016

Tedavi:

Rocephin 1 gr flakon 6 kutu 2x1

OLGU 2 08.03.2016 tarihinde hasta tekrar müracaat edince

TİT: Renk: Açık Sarı

Görünüm: Çok bulanık

Glukoz: Negatif

Protein: Negatif

Dansite: 1.013

pH: 7

Keton:Negatif

Bilirubin: Negatif

Ürobilinojen: Normal

Nitrit:++

Eritrosit: ++(30)

Lökosit: +++ (317)

Epitel: 11

OLGU 2

08.03.2016 tarihinde hastayı yatırmaya karar veriyorlar.

Tedavi: Amikozit (Amikasin) 1x 1 gr + Meronem (Meropenem) 3x 1gr

10.03.2016 hastayı anestezi konsültasyonu, üreteroselemüdahale etmeye karar veriliyor.

OLGU 3 K. Ş., 18 yaşında, kadın, (EVLİ)

İlk geliş tarihi: 04.08.2015 Kontinans Polikliniği

Şikayet: Sol yan ağrısı, inkontinans.

TİT

Renk: Sarı

Görünüm: Az Bulanık

Glukoz: Negatif

Protein: Eser

Dansite: 1.010

pH: 5.5

Keton: Negatif

Bilirubin: Negatif

Ürobilinojen: Normal

Nitrit: +

Eritrosit: Eser (8)

Lökosit: +++ (218)

Bakteri: Az

Renal kolik, sistit tanısı konuyor.

Kültür istenmiyor.

Tedavi:

Cefaks (Sefuroksim aksetil) 500 mg 10 tablet 2x1

OLGU 3 2. gelişi: 19.08. 2015

TİT: Renk: Renksiz Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.010 pH: 5.5 Keton: Negatif Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: Eser (8) Lökosit: +++ (29) Bakteri: Çok

Tedavi Cipro 500 mg 14 tablet 2x1 Piyeloseptyl 30 kapsül 3x1

Tanılar: Üriner sistemin diğer

bozuklukları, Üreter taşı Deliryum, tanımlanmamış

şeklinde.

OLGU 3

3. gelişi: 24.08.2015 kültür isteniyor

Kültür: 25.08.2015 te veriliyor.

SONUÇ: Çok sayıda çeşitli bakteriler üredi. Tekrarı uygundur.>100.000 CFU/mL, > 5 tip.

Tekrar idrar kültürü verilmiyor.

Tedavi: ????

OLGU 3 4. gelişi: 18.11.2015 (3 ay sonra)

TANI: Renal kolik

Sistit

TİT:

Renk: Açık turuncu

Görünüm: Az Bulanık

Glukoz: Negatif

Protein: +

Dansite: 1.010

pH: 5.5

Keton: Negatif

Bilirubin: Negatif

Ürobilinojen: Normal

Nitrit: ++

Eritrosit: +++ (1516)

Lökosit: +++(50)

Bakteri: Çok

KÜLTÜR İSTENİYOR

OLGU 3 19.11.2015 kültür veriyor.

Escherichia coli >100.000 CFU/mL GSBL pozitif

Ampisilin: R

Amoksisilin/Klavulonik asit: R

Sefazolin: R

Sefuroksim: R

Seftazidim: R

Sefotaksim: R

Sefepim: R

Gentamisin: S

Amikasin: S

Sefoperazon/Sulbaktam: S

Piperasilin/Tazobaktam: S

Siprofloksasin: S

Levofloksasin: S

Trimetoprim/Sulfametoksazol: R

Ertapenem: S

İmipenem: S

Meropenem: S

Nitrofurantoin: R

Fosfomisin: S

OLGU 3

22.11.2015

Tedavi: Monurol (Fosfomisin) şase 1x1 Cipro (Siprofloksasin) 500 mg 14 tablet 2x1

OLGU 3 5. gelişi 24.12.2015 (1 ay sonra)

TİT: Renk: Sarı

Görünüm: Az Bulanık

Glukoz: Negatif

Protein: Eser

Dansite: 1.013

pH: 5.5

Keton: Negatif

Bilirubin: Negatif

Ürobilinojen: Normal

Nitrit: Negatif

Eritrosit: Negatif (1)

Lökosit: Negatif (1)

Bakteri: Az

İyileştiği düşünülüyor.

OLGU 3 27.01.2015 müracaat : Kadın Doğum Polikliniği (1 ay sonra)

Gebe 12 haftalık

TİT: Renk: Sarı Görünüm: Az Bulanık Glukoz: Negatif Protein: Eser Dansite: 1.010 pH: 7 Keton: + Bilirubin: Negatif Ürobilinojen: Normal Nitrit: Negatif Eritrosit: + (13) Lökosit: +++(301) Bakteri: Az

Kültür isteniyor:

Escherichia coli >100.000 CFU/mLGSBL pozitif

Ampisilin: R

Amoksisilin/Klavulonik asit: R

Sefazolin: R

Sefuroksim: R

Seftazidim: R

Sefotaksim: R

Sefepim: R

Gentamisin: S

Amikasin: S

Sefoperazon/Sulbaktam: S

Piperasilin/Tazobaktam: S

Siprofloksasin: R

Levofloksasin: R

Trimetoprim/Sulfametoksazol: R

Ertapenem: S

İmipenem: S

Meropenem: S

Nitrofurantoin: R

Fosfomisin: S

OLGU 3

Hastaneye yatış:

MERONEM (Meropenem) 3x1 gr 7 gün tedavi.

OLGU 4 S.G.

8 yaşında, kız çocuk, karın ağrısı şikayetiyle

Acil Çocuk Polikliniği’ne getiriliyor.

Hastaneye daha öncek müracaatları: 25.04.2009 Akut farenjit 17.07.2009 Konjonktivit + ürtiker 22.12.2010 Akut tonsillit 12.01.2011 Süpüratif ve tanımlanmamış otitis media

Beş yıldır, bizim hastanemize uğramamış,başka hastanelere gitmiş, yatış yapılmamış ama sık sık antibiyotik kullanması gerekmiş.

OLGU 4 07.03.2016 tarihinde gelmiş.

TİT: Renk: Renksiz

Görünüm: Berrak

Glukoz: Negatif

Protein: Eser

Dansite: 1.007

pH: 6

Keton: Negatif

Bilirubin: Negatif

Ürobilinojen: Normal

Nitrit: Negatif

Eritrosit: Eser (1)

Lökosit: +++ (61)

KÜLTÜR İSTENMİŞ.

OLGU 4

Kültür sonucu: Escherichia coli >100.000 CFU/mL GSBL pozitif

Escherichia coli >100.000 CFU/mLGSBL pozitif Ampisilin: R

Amoksisilin/Klavulonik asit: R

Sefazolin: R

Sefuroksim: R

Seftazidim: R

Sefotaksim: R

Sefepim: R

Sefoksitin: R

Gentamisin: R

Amikasin: R

Sefoperazon/Sulbaktam: R

Piperasilin/Tazobaktam: R

Siprofloksasin: S

Levofloksasin: S

Trimetoprim/Sulfametoksazol: R

Ertapenem: S

İmipenem: S

Meropenem: S

Nitrofurantoin: R

Fosfomisin: R

OLGU 4

Tedavi: Yatış yapılmış: INVANZ (Ertapenem) 15 mg/kg 2x1 10 gün

DİKKATİMİZİ ÇEKENLER Hastaların hastaneye defalarca geldiği

Kültür istemlerinin geç yapıldığı

Rastgele veya uygunsuz antibiyotik tedavileriuygulandığı

Her kültürde üreyen mikroorganizmanın bir öncekindendaha dirençli olduğu

Poliklinik hastalarında üreyen dirençlimikroorganizmalar nedeniyle yatış yapılmak zorundakalındığı

TEŞEKKÜR EDERİM.