1

Originalni članak Palliative Medicine 23(7) 581-593

Okvir za korištenje sedativa u palijativnoj skrbi prema preporuci Europske asocijacije za palijativnu skrb (EAPC)

Nathan I Cherny Shaare Zedek Medical Center, Department of Oncology, Cancer Pain and Palliative Medicine Unit,

Jerusalem, Israel Lukas Radbruch Chair of Palliative Medicine, Aachen University, Aachen,

Germany Odbor Europske asocijacije za palijativnu skrb, Milano, Italija

Sažetak Europska asocijacija za palijativnu skrb (EAPC) smatra sedaciju važnom i neophodnom terapijom u skrbi odabranih pacijenata palijativne skrbi u patnji koja se drugačije ne može ublažiti. Razumna primjena ovog pristupa zahtijeva osobitu pozornost i dobru kliničku praksu. Nepažnja prema potencijalnim rizicima i problematičnoj primjeni može dovesti do štetne i nemoralne primjene što može potkopati vjerodostojnost i ugled odgovornih kliničara i institucija, ali i palijativnu medicinu kao struku općenito. Proceduralne smjernice (postupnici) korisne su za obrazovanje zdravstvenih radnika, uspostavljanje standarda za najbolju praksu, poticanje optimalne skrbi, te za prenošenje važne poruke osoblju, pacijentima i njihovim obiteljima da je palijativna sedacija prihvaćena etična praksa, kad se koristi u prikladnim situacijama. Cilj EAPC-a jest olakšati razvoj tih smjernica predstavljanjem okvira od 10 točaka koji se temelji na postojećim smjernicama, literaturi, te opsežnog stručnog recenziranja.

Uvod Terapijska (ili palijativna) sedacija u kontekstu palijativne medicine jest kontrolirano korištenje lijekova u cilju postizanja stanja smanjene ili odsutne svijesti (besvijesti) kako bi se na način etički prihvatljiv za pacijenta, obitelj i zdravstvene radnike, ublažila patnja koja se drukčije nije dala suzbiti. Sedacija u palijativnoj skrbi koristi se u nekoliko kliničkih situacija: (1) prolazna sedacija za agresivne postupke; (2) sedacija kao dio skrbi kod opeklina; (3) sedacija na kraju života prilikom odvajanja od od respiratora; (4) sedacija u suzbijanju tvrdokornih simptoma na kraju života; (5) urgentna sedacija; (6) sedacija radi predaha; (7) sedacija zbog psihološke ili egzistencijalne patnje. Proceduralne smjernice za prolaznu sedaciju kod agresivnih postupaka1-4, u skrbi kod opeklina5, te kod odvajanja od respiratora6,7 već postoje, stoga se u ovom radu nećemo njima baviti.

2

Zašto su proceduralne smjernice važne Europska asocijacija za palijativnu skrb (EAPC) smatra sedaciju važnom i neophodnom terapijom u skrbi odabranih pacijenata palijativne skrbi u patnji koja se drugačije ne može ublažiti. Razumna primjena ovog pristupa zahtijeva osobitu pozornost i dobru kliničku praksu. Nepažnja prema potencijalnim rizicima i problematičnoj primjeni može dovesti do štetne i nemoralne primjene što može potkopati vjerodostojnost i ugled odgovornih kliničara i institucija, ali i palijativnu medicinu kao struku općenito. Potencijalni nepovoljni ishodi i rizici sedacije u palijativnoj skrbi S izuzetkom primjene kod izvođenja agresivnih postupaka i kod odvajanja od respiratora, sedacija je tretman u krajnjoj nuždi zbog očekivanih nepovoljnih ishoda i potencijalnih rizika. Očekivani nepovoljni ishodi sedacije su: oštećenje ili gubitak pacijentove sposobnosti za interakciju, ovisno o dubini primijenjene sedacije. To je u očitoj suprotnosti s ciljevima skrbi, uključujući poboljšanje ili održavanje funkcije (uključivo i funkciju interakcije), što za većinu pacijenata predstavlja važne i relevantne ciljeve koji se visoko vrednuju sve do vrlo kasnih faza umiranja. Sediranje radi ublažavanja patnje pacijenta može kod obitelji8-12 i profesionalaca uključenih u skrb12 -15 izazvati nelagodu. Za obitelji, faktori koji tome doprinose su sljedeći::tuga uzrokovana oštećenjem sposobnosti interakcije s pacijentom, preuranjena tuga, zbunjenost ili neslaganje oko indikacije za korištenje sedacije, te percepcija da je odluka da se pribjegne sedaciji bila prenagla ili se predugo odlagala, ili pak percepcija da sedacija izravno ili čak i neizravno ubrzava smrt.8 -12 Među potencijalnim rizicima sedacija su paradoksalna uznemirenost,16,17 te ubrzavanje smrti. Iako podaci ukazuju da palijativna sedacija ukupno ne ubrzava smrt pacijenata,18 – 23 mali rizik ubrzanja smrti za pojedinog pacijenta postoji (uslijed respiratorne depresije, aspiracije ili kompromitirane hemodinamike).24 Kod pacijenata koji ulaze u preterminalnu fazu taj rizik može se smatrati beznačajnim u odnosu na cilj olakšavanja inače nepodnošljive patnje. U nekim drugim okolnostima, kao što su pacijenti koji zahtijevaju privremeni predah od nepodnošljivih simptoma, rizik od potencijalnog ubrzavanja smrti može imati značajne, čak katastrofalne posljedice. U tim situacijama rizik sedacije može biti značajan, stoga su indicirane mjere opreza (uključujući praćenje vitalnih znakova, te dostupnost antidota). Problematične prakse Postoje mnogi načini na koje skrb za pacijenata može biti ugrožena zlonamjernom, nepromišljenom, ili nekvalificiranom primjenom sedacije. Iako postoje vrlo jaki podaci koji ukazuju na raširenost zloupotrebe, malo se zna o prevalenciji postupaka nepromišljene i nepravilno primijenjene sedacije. Zlouporaba palijativne sedacije Zlouporaba sedacije događa se kad liječnici sediraju pacijenta koji se približava kraju života s primarnim ciljem da ubrzaju pacijentovu smrt.25-32 To se naziva “ spora eutanazija”. Doista, neki liječnici daju doze lijekova navodno za ublažavanje simptoma, ali s prikrivenom namjerom da se ubrza smrt. Do toga može doći namjernim korištenjem duboke sedacije u pacijenata koji nemaju tvrdokorne simptome, ili u namjernim korištenjem doza koje daleko nadilaze ono što je potrebno da bi se osiguralo potrebno olakšanje. Previsoke doze mogu ugroziti fiziološke funkcije kao što su spontano disanje i hemodinamička stabilnost. Ovi prijetvorni postupci predstavljaju neprihvatljivo, a često i ilegalno odstupanje od normativne etičke kliničke prakse.

3

Nepromišljeno korištenje palijativne sedacije Nepromišljena palijativna sedacija događa se kad se sedacija primjenjuje s namjerom ublažavanja simptoma, ali u kliničkim okolnostima koje nisu prikladne. U takvoj situaciji sedacija se primjenjuje u svrhu ublažavanja patnje i pažljivo se titrira do postizanja učinka, ali indikacija nedostatna da bi opravdala takvu radikalnu intervenciju. u nastavku su reprezentativni primjeri nepromišljene uporabe: 1. Slučajevi neadekvatne procjene pacijenta gdje su previđeni potencijalno reverzibilni uzroci patnje.26, 33 2. Situacije gdje se prije posezanja za sedacijom propustilo angažirati kliničare koji su stručnjaci u ublažavanju simptoma, iako su takvi kliničari bili dostupni.26, 34 3. Slučaj iscrpljenog liječnika koji je pribjegao sedaciji jer je bio premoren i frustriran skrbi za pacijenta s kompleksnom simptomatologijom.12 4. Situacije u kojima zahtjev za sedacijom potiče od pacijentove obitelji, a ne pacijenta samog.12 Nepromišljeno uskraćivanje palijativne sedacije: Nepromišljeno uskraćivanje palijativne sedacije u suzbijanju tvrdokornog poremećaja dešava se kad kliničari pretjerano odlažu primjenu sedacije ustrajući na drugim terapijskim opcijama koje pacijentu ne donose odgovarajuće olakšanje. S obzirom na subjektivnost tvrdokornosti i ogromnu interindividualnu varijabilnost reagiranja na palijativne intervencije, često je vrlo teško donijeti takve procjene. Liječnici bi trebali biti svjesni potencijala za “kontrafobičnu odlučnost za tretiranjem” gdje tjeskoba uslijed suočavanja s teškim raspravama o sedaciji i skrbi na kraju života vodi ka izbjegavajućem ponašanju i uzaludnim terapijskim pokušajima koji naposljetku rezultiraju još većom pacijentovom patnjom, ili pak uzdržljivošću zasnovanom na pretjeranoj zabrinutosti oko ubrzavanja smrti. Substandardna klinička primjena palijativne sedacije: Događa se u situacijama kad se sedacija primjenjuje s odgovarajućom indikacijom, ali bez odgovarajućeg uvažavanja jednoga ili više procesa nužnih za dobru kliničku skrb. Primjeri substandardne kliničke prakse uključuju sljedeće:

1. Neodgovarajuće konzultiranje s pacijentom (ako je moguće), članovima obitelji, ili ostalim osobljem, kako bi se posve razjasnile indikacije za određenu intervenciju, ciljevi plana skrbi, očekivani ishodi, te potencijalni rizici.

2. Neprikladno praćenje patnje uzrokovane simptomima odnosno djelotvornosti ublažavanja patnje

3. Neodgovarajuća procjena psiholoških, duhovnih i socijalnih faktora koji doprinose pacijentovoj patnji12.

4. Neprikladno praćenje fizioloških parametara koji mogu ukazati na rizik od predoziranja lijekovima (kad je to klinički važno).

5. Naglo podizanje doze sedativa bez titriranja učinka i primjene najniže djelotvorne doze.

6. Upotreba neprikladnih lijekova za sedaciju. 7. Neprikladna skrb pacijentove obitelji.12 8. Neprikladno uvažavanje emocionalne i spiritualne dobrobiti potresenih članova

osoblja12,24.

4

Čemu okvir za proceduralne smjernice? Uvažavajući činjenicu da specifične najbolje prakse nisu strogo razvijene, niti proceduralne smjernice ne mogu se razvijati u svrhu okvira za odlučivanje i implementiranje u svrhu najboljeg zagovaranja i zaštite interesa pacijenata, njihove obitelji, te svih zdravstvenih radnika koji sudjeluju u skrbi. Predloženi okvir proceduralnih smjernica razvijen je u nadi da će se educirati zdravstvene radnike, postaviti proceduralne standarde za dobru kliničku praksu, promovirati optimalnu skrb i prenijeti važnu poruku osoblju, pacijentima i obiteljima da je palijativna sedacija prihvaćena i etična praksa kad se primjenjuje u odgovarajućim situacijama. Također se nadamo da proceduralne smjernice mogu spriječiti ili minimalizirati vjerojatnost loših ishoda koji ponekad proizađu iz substandardnih ili neetičkih postupaka. Iz svih ovih razloga potičemo razvoj i korištenje proceduralnih smjernica. One se mogu razviti ili usvojiti na nacionalnoj, lokalnoj ili institucionalnoj razini. Bez obzira na to, kad su jednom usvojene, potrebno je širiti ih, otvoriti za raspravu, i učiniti lako dostupnima liječnicima koji su uključeni u ovo kliničko pitanje.

Postupak oblikovanja okvira EAPC je pozvao prvog autora da izradi početnu formulaciju. Pretražena je literature na MEDLINE-u i CANCERLIT-u iz perioda 1966. – 2008. za ove termine (kombinacija ključnih riječi, naslova i teksta): “palijativna skrb (ključna riječ) / sedacija (naslov)”, te “terminalna skrb (ključna riječ) / sedacija (naslov)”. Pretraživanjem je pronađeno 172 odnosno 188 članaka, čime je dobiveno ukupno 235 pojedinačnih članaka. Pregledani su svi sažeci i cijeli tekstovi, te je izrađen nacrt teksta temeljen a ove četiri skupine članaka:

1. već objavljene smjernice;1,2,19,25,37-56 2. pregledi literature; 3. ispitivanja praktičara; 62-68 te 4. neobjavljene smjernice iz pojedinih institucija.

Za stručno recenziranje nacrta članka pozvan je velik broj kliničara iz palijativne skrbi iz EAPC i izvan EAPC. Aktivno su sudjelovali mnogi, ali ne i svi pozvani, dok se neki nisu odazvali. Recenzenti koji su se odazvali predložili su promjene, bilo lingvističke (tj. izbor riječi ili formulacija), bilo suštinske (tj. u vezi teme ili sadržaja). Prvi autor je na osnovu preporuka recenzenata preradio početni tekst i poslao na ponovnu recenziju. Broj ciklusa prepravljanja teksta i ponovnog recenziranja nije bio unaprijed određen, već je završio onda kad više nije bilo suštinskih preporuka za promjenama u sadržaju okvira. Ovaj proces prepravljanja teksta i ponovnog recenziranja ponovio se ukupno šest puta. Odbor EAPC je završni dokument ratificirao i usvojio. Konačne promjene teksta učinjene su na osnovu komentara dva anonimna recenzenta časopisa u kojem je ovaj okvir objavljen.

Okvir za proceduralne smjernice Predstavljamo okvir od deset tema u vezi ključnih kliničkih pitanja. Specifičan izbor riječi kao i sadržaj dati su kao preporuke, tako da čine okvir, a ne strogu shemu. Preporuke se mogu usvojiti u njihovoj osnovnoj formi, ili, bolje, prilagoditi ih prema lokalnim kulturalnim i zakonskim okolnostima odnosno prema specifičnim potrebama konteksta u kojem će se primjenjivati, primjerice u kućnoj skrbi, bolnici ili hospiciju.

Preporučite preemptivnu raspravu o potencijalnoj ulozi sedacije u skrbi umirućeg pacijenta i planiranja nepredviđenih događaj

5

Snažno potičemo liječnike da sa svim pacijentima razgovaraju o željama u vezi skrbi u doba umiranja, osobito onih s progresivnim terminalnim bolestima, te bolestima u kojima se javljaju smrtonosne egzacerbacije. U nekim situacijama razgovor će se možda morati fokusirati na konkretna pitanja kao što su reanimacija, korištenje respiratora, primjena vazokonstriktora, udobnost skrbi, primjenu antibiotika, umjetnu hidraciju i umjetnu ishranu. Kad je to klinički prikladno, treba razgovarati i o olakšavanju ekstremne patnje. Taj razgovor treba uključiti i pitanje korištenja sedacije kao prikladnog i djelotvornog načina za ublažavanje patnje kad su jednostavnije mjere neadekvatne ili pak u izvanrednim situacijama na kraju života. Ovo je posebno važno za pacijente koji ne žele reanimaciju ili primjenu respiratora, kao i za one kod kojih bi ove intervencije bile neprikladne. Kad se mogu predvidjeti katastrofalni događaji kao što su krvarenje ili ekstremna patnja, potrebno je raspraviti načine djelovanja i plan skrbi u takvim situacijama. Zaključke ovih razgovora treba dokumentirati i pohraniti u lako dostupnom obliku. Ciljeve i strepnje pacijenta i obitelji periodički treba ponovo ispitati, i pažljivo to dokumentirati čak ako i nije došlo do promjena ranije dogovorenog plana skrbi. Opišite situacije u kojima se sedacija može ili treba razmotriti Sedacija je potencijalno indicirana kod pacijenata s nepodnošljivom patnjom uslijed fizičkih simptoma, kod kojih nema drugih metoda za palijaciju unutar prihvatljivog vremenskog okvira i bez neprihvatljivih štetnih učinaka (tvrdokornost). Treba identificirati te specifične nepodnošljive simptome. Najčešći simptomi su delirij, dispneja, bol i konvulzije. Hitne situacije mogu uključivati opsežna krvarenja, asfiksiju, tešku terminalnu dispneju, te neizdrživu bol.69-71 Kontinuiranu duboku sedaciju treba uzeti u obzir samo kod pacijenata u terminalnim stadijima njihove bolesti kad je očekivani životni vijek nekoliko sati do nekoliko dana. Intermitentna sedacija ili sedacija radi predaha može biti indicirana ranije u toku bolesti kako bi pacijentu omogućila privremeno olakšanje dok čeka poboljšanje pomoću drugih terapijskih pristupaka. Prigodice, kad se pacijent približava kraju života, treba razmotriti primjenu sedacije kod teških nefizičkih simptoma kao što su tvrdokorna depresija, tjeskoba, obechrabrenost i egzistencijalna patnja.72-78 Nema konsenzusa o prikladnosti sedacije kod tih indikacija.54 Posebna upozorenja kod ovih kliničkih okolnosti data su u Dodatku 1. Opišite nužne postupke evaluacije i konzultacije Ekstremna patnja je hitno stanje i zato zahtijeva hitan pregled i procjenu stanja. Pacijenta mora biti pregledati kliničar s dostatnim iskustvom i kompetencijom u palijativnoj skrbi. Ako pregled izvodi specijalizant, on mora biti pod nadzorom starijeg liječnika s ekspertnošću u palijativnoj skrbi, stručnjaka palijativne medicine, ili pak tima za palijativnu skrb. Kad god je to moguće, ovakav pregled treba biti multidisciplinaran. Evaluacija treba uključiti:

1. pacijentovu povijest bolesti 2. relevantne pretrage 3. fizikalni pregled pacijenta.

Evaluacija bi posebno trebala isključiti akutno pogoršanje uzrokovano komplikacijama koje se mogu liječiti kao što su sepsa, reverzibilna metabolička promjena, intoksikacija lijekovima, te čestim incidentima kao što su pleuralni izljev, tamponada perikarda, opstrukcija uretera, opstrukcija gornjih dišnih puteva, gastrointestinalna opstrukcija, aktivno krvarenje, retencija urina ili povišen intrakranijalni tlak. Evaluacija treba obuhvatiti psihosocijalne i okolinske faktore pacijenta, uključujući izvore duhovne i egzistencijalne patnje koji mogu pogoršavati razinu ukupne patnje. Podatke treba prikupiti i od stručnjaka uključenih u psihosocijalnu skrb, medicinskih sestara, obitelji i svih drugih važnih izvora. U proces procjene i preporuka svakako treba uključiti pacijentovog primarnog liječnika.

6

Procjena uključuje ocjenu hoće li smrt pacijenta nastupiti kroz par minuta do par sati, par sati do par dana, par dana do par tjedana, ili dulje. Ova prognostička procjena trebala bi biti utemeljena na opsegu bolesti, validiranim prognostičkim instrumentima, brzini propadanja funkcionalnog statusa, prisutnosti ili odsutnosti zatajenja vitalnih organa, te prisutnosti ili odsutnosti nepovoljnih prognostičkih faktora kao što su jaka nemoć, dispneja, anoreksija, količina oralnog unosa, delirij i edem. Procjena mora odrediti pacijentovu sposobnost donošenja odluka o skrbi koja mu predstoji, što treba biti utemeljeno na standardnim kriterijima kao:

1. pacijent može izraziti vlastitu volju 2. pacijent može razumjeti važne informacije 3. pacijent može razumjeti i odobriti implikacije svog izbora.

Ako je sposobnost donošenja odluka upitna, možda je potreban pregled psihijatra. Ako ima neodređenosti u procjeni pacijenta, osobito kad se radi o tome jesu li razmotrene sve mogućnosti ublažavanja patnje, nužne su konzultacije sa stručnjacima (psihijatri, anesteziolozi, specijalisti za bol, onkolozi, specijalizirane medicinske sestre). Kad god je moguće, medicinsko obraloženje odluke o sedaciji, kao i proces odlučivanja, treba temeljiti na odluci multiprofesionalnog tima palijativne skrbi, a ne samo liječnika koji skrbi za pacijenta. Rasprava o slučaju i timski sastanci su pogodna podloga za olakšavanje ovog procesa. Medicinsko obrazloženje za preporučivanje sedacije, proces odlučivanja, ciljeve sedacije, te planiranu dubinu i trajanje sedacije treba zabilježiti u neki lako dostupan dokument (npr. pacijentovu povijest bolesti). Precizirajte zahtjeve za pristanak U ne-kritičnim situacijama vođenja pacijenta sposobnoga za odlučivanje, treba raspraviti ciljeve, pogodnosti i rizike, kao i uzeti u obzir sljedeće elemente:

1. Pacijentovo opće stanje, uključujući i uzrok nepodnošljive panje, metode kojima se pokušalo ublažiti je, ograničenja drugih mogućnosti skrbi, te, kad je to bitno, duljinu očekivanog preostalog trajnja života.

2. Obrazloženje odluke da je sedacija jedina raspoloživa metoda za ublažavanje patnje unutar prihvatljivog vremenskog okvira.

3. Ciljevi sedacije. 4. Metoda sedacije, uključujući i dubinu planirane sedacije, praćenje pacijenta,

mogućnost planiranog prekidanja (u nekim okolnostima), s mogućnošću prekida sedacije (u nekim okolnostima).

5. očekivani učinci sedacije, uključujući stupanj suženja svijesti, procijenjeni učinak na mentalnu aktivnost, komunikaciju i oralni unos

6. Rijetke moguće nuspojave kao što su pardoksalna agitacija, zakašnjelo ili nedovoljno ublažavanje patnje, te moguće komplikacije uključujući i ubrzavanje smrti.

7. Medicinski postupci i njega koji će se provoditi tokom sedacije, postupci i njega u svrhu najvećeg mogućeg pacijentovog komfora nastavljaju se, a želje pacijenta i njegove obitelji se poštuju.

8. Očekivani ishodi ako se sedacija ne primijeni, uključujući druge načine ublažavanja, vjerojatni stupanj patnje koji će biti prisutan kod pojedinog načina, te očekivano preživljavanje kod pojedinog načina.

9. Posvećenost pacijentovoj dobrobiti i pružanje najbolje moguće skrbi bez obzira na pacijentov odabir načina ublažavanja patnje.

Uz pacijentovo dopuštenje, poželjan je razgovor uz učestvovanje značajnih članova pacijentove obitelji. Ovaj pristup poboljšava komunikaciju i često olakšava važne razgovore između pacijenta i njegove obitelji o pitanjima smisla, dok još postoji prilika za to. Sadržaj i zaključke razgovora treba dokumentirati u pacijentovoj povijesti bolesti.

7

Ako pacijent nije u stanju odlučivati niti je unaprijed donio odluke, dopuštenje treba pribaviti od zakonskog opunomoćenika. Kliničari moraju istaknuti da uloga opunomoćenika nije da odlučuje, već da ukaže što bi pacijent želio i kako bi razmišljao, a da kliničari moraju odluku donijeti samostalno. Obitelji treba naglasiti da se od njih ne traži da odlučuju, već da odgovornost za medicinske odluke snosi profesionalni tim. (Ovaj odjeljak mora biti sukladan lokalnoj regulativi.) Kod skrbi za terminalno bolesne pacijente koji nemaju unaprijed donesenih odluka niti opunomoćenika, te koji aktivno umiru u nepodnošljivoj patnji, primjena mjera komfora (uključujući i sedaciju, ako je to potrebno) je „standard skrbi“ i trebale bi biti zadana strategija za liječničke odluke o tretmanu. Naznačite potrebu za razgovorom o procesu odlučivanja s pacijentovom obitelji U situacijama u kojima članovi obitelji nisu bili dio procesa pristanka, treba pokušati uspostaviti komunikaciju s pacijentovom obitelji o toj temi. Pacijentu treba reći da je obitelj obaviještena, da je to dio uobičajene prakse, te da je odobrenje traženo u vidu dozvole. Uz pacijentovu dozvolu, trebalo bi razgovarati s pacijentovom obitelji kako bi se obitelj upoznala s pacijentovim stanjem, mogućnostima liječenja i njihovim potencijalnim ishodima, te posljedicama pacijentovih odabira o kojima se očitovao. Često je korisno da u dio razgovora bude uključen pacijent, a jedan dio rasprave treba obaviti samo s obitelji kako bi se raspravilo o onome što njih brine. U rijetkim slučajevima kad pacijenti ne odobravaju razgovor s obitelji razloge treba istražiti, a pacijente treba snažno ohrabriti da ponovno razmotre svoju odluku. U nekim slučajevima to može uključivati potrebu za savjetovanjem pacijenta o potencijalnoj patnji koju uskraćivanje informacije može uzrokovati članovima obitelji. U nekim kulturama se dozvola obitelji smatra nužnom ili poželjnom. Ako u takvim prilikama pacijentova obitelj ne dopušta planirani tretman, palijativni tim treba:

1. Ponuditi dodatne informacije kako bi pomogli obitelji da bolje razumije pacijentovo stanje i patnju.

2. Poduprijeti pacijenta i njegovu obitelj stajući na obje strane i tražeći svima prihvatljivo rješenje.

3. Ponuditi psihološku potporu obitelji kako bi ih se oslobodilo faktora koji doprinose sukobima, kao što su tuga i osjećaj krivnje.

Dok pacijent i njegova obitelj razmatraju odluku, tim koji skrbi za pacijenta treba razmotriti sve mogućnosti liječenja koje maksimalno poštuju pacijentovu volju i dobrobit. Predstavite pravac odabira metode sedacije Općenito, razina sedacije bi trebala biti najniža moguća koja pruža odgovarajuće ublažavanje patnje. Za razliku od hitnih stanja na kraju pacijentova života, najprije treba pokušati s intermitentnom ili blagom sedacijom. Za neke pacijente, stanje „svjesne sedacije“ gdje je sačuvana mogućnost odgovora na verbalnu stimulaciju može pružiti odgovarajuće ublaženje bez potpunog gubitka interakcijske funkcije. Doza se nakon dogovorenog intervala može smanjivati kako bi se vratila lucidnost pacijenta, da bi se revidiralo pacijentovo stanje i izbori u vezi sedacije i ranije planirane interakcije s obitelji (naravno, to se čini u potencijalno nestabilnoj situaciji i kad je moguće da se pacijentu lucidnost neće vratiti promptno, te kad se tvrdokorni simptomi mogu povratiti ili kad pacijent može umrijeti, što se sve mora objasniti i pacijentu i obitelji). Dublju sedaciju treba primijeniti onda kad je blaga sedacija nedjelotvorna. Kontinuirana duboka sedacija je prvi izbor o ovim situacijama:

1. patnja je intenzivna 2. patnja je definitivno otporna na sve oblike ublažavanja 3. smrtni ishod se očekuje kroz nekoliko sati ili dana

8

4. pacijentova želja je eksplicitna, te 5. u okolnostima katastrofalnog događaja na kraju života kao što je masivno krvarenje ili

asfiksija. Predstavite pravac titriranja doze, praćenja pacijenta, te skrbi Lijekovi pogodni za sedaciju u palijativnoj skrbi predstavljeni su u Dodatku 2. Kad god je moguće, sedaciju trebaju započeti liječnik i sestra zajedno. Poželjno je da je provode ili pak nadziru osobe s vodećim ulogama te s iskustvom u palijativnoj skrbi kako bi osnažili valjanost intervencije i poslali poruku da je izvrsnost u palijativnoj skrbi prioritetna. Inicijalno, pacijenta treba procjenjivati svakih 20 minuta sve dok se ne postigne odgovarajuća sedacija, a potom najmanje tri puta dnevno. Redovito treba evaluirati težinu patnje, stupanj svijesti, te nepovoljne učinke vezane uz sedaciju (npr. delirij, agitacija ili aspiracija). Doze lijekova treba postupno povećavati ili smanjivati do razine na kojoj je patnja ublažena uz minimalnu supresiju razine svijesti i minimalne neželjene efekte, te dokumentirati razloge promjena i odgovore na takve postupke. Svijest se ocjenjuje pacijentovim odgovorom na podražaje, agitacijom ili motoričkom aktivnošću, te facijalnom ekspresijom. Primjeri ljestvica za procjenu boli i patnje u pacijenata sa suženom svijesti prikazani su u Dodatku 3. Kad je predviđena kratkotrajna, intermitentna ili blaga sedacija, nastoji se sačuvati fiziološku stabilnost unutar unaprijed dogovorenih granica liječenja. Redovito treba pratiti razinu sedacije i rutinske fiziološke parametre kao što su puls, krvni tlak i saturacija kisikom. Ako se kod pacijenta pojavi snažno hrkanje ili iznenadna apnea, dozu sedativa treba smanjiti. Ako se kod pacijenta u sedaciji radi predaha pojavi stanje optundacije (smanjene budnosti i otežanog buđenja) s respiratornom depresijom, a situacija je opasna po život, ponekad je indicirana pažljiva primjena antagonista benzodiazepina (flumazenil) radi stabiliziranja pacijentovog stanja. Kad je cilj skrbi za umirućeg pacijenta osigurati komfor do smrti, jedini bitni parametri u observaciji bi će oni koji se odnose na komfor. Praćenje pulsa, krvnog tlaka i temperature ne pridonose ciljevima skrbi i treba ih obustaviti. Broj udisaja prati se prvenstveno da bi se izbjeglo respiratorni distres i tahipneju. Kako smanjivanje doze lijeka izlaže pacijenta riziku povrata patnje, u većini situacija se ono ne preporuča čak niti ako se bliži smrt pacijenta. Kod umirućih pacijenata je postupno pogoršanje disanja očekivano i zato samo za sebe ne smije biti razlogom za smanjivanje sedacije. U svakom slučaju, palijativni tim mora osigurati istu razinu humanog i dostojanstvenog liječenja kao i prije sedacije: ova razina skrbi uključuje razgovor s pacijentom i prilagođavanje ambijenta. Njegu usne šupljine, njegu očiju, toaletu i higijenu, te njegu dekubitusa treba izvoditi na temelju pacijentovih želja i procjenjenih rizika/štete u okvirima ciljeva skrbi. Vodič za odlučivanje o hidraciji i prehrani, te pratećim lijekovima Odluka o terapiji umjetnom hidracijom/prehranom neovisna je o odluci o samoj sedaciji. Odluka o primjeni terapije umjetnom hidracijom/prehranom donosi se individualno, kroz detaljnu evaluaciju pacijentovih želja te očekivane dobrobiti/štete s obzirom na palijaciju patnje kao cilja postupka. O ovom pitanju postoje različita mišljenja i prakse. Ova varijabilnost odražava heterogenost stavova uključenih kliničara, etičara, pacijenata, obitelji, te lokarnih normidobre kliničke i etičke prakse. Pojedini pacijenti, članovi obitelji i kliničari mogu nastavak hidracije smatrati manje tegobnom humanom suportivnu intervenciju koja predstavlja jedan (a ponekad i jedini) od načina ublažavanja patnje. Alternativno, na hidraciju se može gledati kao na suvišnu prepreku neizbježnoj smrti koju je prikladno obustaviti jer ne pridonosi pacijentovom komforu niti glavnim ciljevima skrbi. Često će pacijent tražiti ublažavanje patnje a da neće dati nikakvih upute u vezi hidracije i prehrane. U takvim okolnostima članovi obitelji i zdravstveni radnici moraju postići konsenzus o tome što čini moralno prihvatljiv plan utemeljen na pacijentovom najboljem interesu. Ako neželjeni učinci

9

terapije umjetnom hidracijom i prehranom pogoršavaju pacijentovu patnju, i treba razmotriti da li da ih se smanji odnosno obustavi. Primjenu lijekova za palijaciju simptoma korištenih prije sedacije treba nastaviti i dalje, osim ako su nedjelotvorni ili imaju jake neželjene učinke. Davanje lijekova koji su nespojivi sa ili nevažni za komfor pacijenta kao cilj skrbi, može se obustaviti. U većini slučajeva opioide treba nastaviti primjenjivati, ponekad uz prilagođavanje doze, osim ako se uoče neželjeni učinci ili znakovi predoziranja (npr. depresija disanja ili mioklonus). Ako su simptomi dobro ublaženi, a uoče se znakovi predoziranja, doze opioida treba smanjiti, ali ne i naglo prekinuti, da ne bi došlo do apstinencijske krize. Skrb za pacijentovu obitelj i njihove potrebe za informacijama Situacije kad je jedan njihov član sediran često je duboko stresan za ostale članove obitelji. Zato obitelji treba dopustiti da budu s pacijentom i ohrabrivati ih na to, pri čemu mogućnost da se oproste može biti od ključnog značaja. Ako je pacijent hospitaliziran, treba uložiti sve napore da se osigura privatnost za emocionalnu i fizičku intimnost. Ograničenja posjeta trebaju biti minimalna, osobito za djecu. Radi dobrobiti i mira obitelji, treba povesti brigu i o estetici ambijenta skrbi, uključujući dostupnost osnovnih potrebština kao što su papirnate maramice, stolice, voda, pristup telefonu, te mogućnost spavanja u istoj ili susjednoj sobi. Tim koji skrbi za pacijenta mora pružiti suportivnu skrb članovima pacijentove obitelji. To uključuje slušanje što ih zabrinjava, pažnju prema žalovanju i fizičkom/psihološkom opterećenju i osjećaju krivnje. Tim koji skrbi za pacijenta treba savjetovati članove obitelji kako mogu biti od pomoći pacijentu, primjerice, da budu prisutni uz pacijenta, da mu govore i dodiruju ga, provode njegu usne šupljine i upravljaju atmosferom njege pacijenta (npr. puštajnje pacijentove omiljene muzike, mirisi, pjevanje njegovih najdražih pjesama, molitva, čitanje naglas isl.). Članove obitelji sediranog pacijenta treba stalno informirani o pacijentovom stanju i što se može očekivati. Tim koji skrbi za pacijenta treba obitelji redovito pružati nove informacije, uključivo one o pacijentovom stanju, stupnju patnje, očekivanim promjenama ili, kad je to prikladno, najaviti da se bliži smrt i što se može očekivati u procesu umiranja. Obitelj treba opetovano uvjeravati da su drugi postupci dovoljno iskušavani i/ili da su pomno razmatrani ali nedjelotvorni, da sedacija najvjerojatnije neće skratiti pacijentov život, te da se sedaciju može prekinuti ili smanjiti ako to bude potrebno. Nakon smrti pacijenta obitelj treba ponuditi mogućnost da se susretne sa članovima tima koji je skrbio za pacijenta kako bi dobili priliku da izventiliraju tugu i da rasprave preostala krupna pitanja koja ih muče u vezi skrbi u posljednjih nekoliko dana pacijentovog života. Skrb za zdravstvene radnike Situacije u kojima je pacijent sediran mogu biti duboko potresne za osoblje. To je osobito istina onda kad postoji neslaganje u pogledu prikladnosti intervencije, te u situacijama kad je proces dugotrajan. Tim koji skrbi o pacijentu treba prepoznati potencijal za stres osoblja. Svi uključeni članovi osoblja moraju razumjeti svrhu sedacije i ciljeve skrbi. Kad god je moguće, to treba biti raspraviti na sastancima tima ili prikazima slučajeva, prije i poslije događaja kako bi se raspravilo emocionalne i profesionalne probleme vezane uz takvu odluku i kako bi se unaprijedilo lokalne procedure kad je to potrebno. Distres se može ublažiti njegovanjem kulture osjetljivosti na emocionalno opterećenje svih uključenih u skrb pacijenta, sudjelovanjem u dogovornim procesima koji vode odlukama o tretmanu, dijeljenjem informacija i uključivanjem u multidisciplinarne diskusije koje grupi ili pojedincu nude priliku da izventiliraju svoje osjećaje.

Zahvale Želimo zahvaliti mnogim recenzentima iz EAPC-a i iz zajednice palijativne skrbi koji su pridonijeli razvoju ovog dokumenta, a posebno ovima: Martin Chasen, Nessa Coyle, David Currow, Charles Daniel, Mervyn Dean, Susan Derby, Marie Fallon, Betty Ferrel, Frank Ferris, Timothy Kirk, Judith Lacy, Reidar Lie, Sara Lieber, Charles Loprinzi, Johan Menten, Amitai

10

Oberman, Ora Rosengarten, Claud Regnard, Gil Bar Sella, Pesach Shvartzman, Jim Shalom, Charles Sprung, Florian Strasser, Christina Ullrich and Charles Von Gunten. Posebnu zahvalu upućujemo koautorima, članovima Odbora EAPC koji su značajno doprinijeli razvoju ovog teksta, kritički recenzirali posljednje verzije, te odobrili posljednje preporuke za objavu. Osim Lukasa Radbrucha (predsjednik), to su Augusto Caraceni, Tine De Vlieger, Michaela Berkovitch, Pam Firth, Katalin Hegedus, Maria Nabal, Sheila Payne, Andre Rhebergen, Esther Schmidlin, Per Sjogren, Carol Tishelman, Chantal Wood i Franco DeConno.

Dodatak I: Poseban osvrt na sedaciju u situacijama tvrdokorne egzistencijalne ili psihološke patnje Razlog za poseban osvrt Sedacija u ublažavanju tvrdokornih psiholoških simptoma i egzistencijalne patnje različita je od drugih situacija zbog četiri glavna razloga:

1. zbog prirode ovih simptoma teško je utvrditi jesu li uistinu refrakterni 2. težina patnje uslijed nekih od ovih simptoma može biti vrlo dinamična i osebujna, a

psihološka adaptacija i suočavanje su uobičajeni 3. standardni pristupi liječenju imaju nizak intrinzički morbiditet 4. prisustvo ovih simptoma ne upućuje nužno na uznapredovalo stanje fiziološke

deterioracije.73,77,78 Posebne smjernice

1. Ovaj pristup treba rezervirati za pacijente u uznapredovalim stadijima terminalne bolesti.

2. Ovakve simptome smije se proglasiti tvrdokornima samo nakon perioda ponavljanih procjena koje su provodili kliničari izvješteni u psihološkoj skrbi i koji su stvorili vezu s pacijentom i njegovom obitelji kroz pokušaje rutinskih pristupa zbog anksioznosti, depresije i egzistencionalne patnje.

3. Zbog složenosti i često multifaktorijalne prirode ovakvih situacija, praćenje treba izvesti u kontekstu multidisciplinarne rasprave o slučaju, uključujući predstavnike psihijatrije, duhovnosti, etike, kao i onih koji pružaju skrb uz pacijentov krevet.

4. U rijetkim situacijama kad je ova strategija doista prikladna i razmjerna situaciji, treba je pokrenuti kao sedaciju radi predaha u trajanju 6-24 sata s planiranim smanjivanjem doze nakon unaprijed dogovorenog intervala.

5. Kontinuiranu sedaciju treba razmotriti samo nakon ponovljenih pokušaja sedacije radi predaha između kojih se provodila intenzivna terapija.

Dodatak 2: Primjeri lijekova za sedaciju u palijativnoj skrbi Benzodiazepini Benzodiazepini smanjuju anksioznost i uzrokuju amneziju, imaju sinergističko sedacijsko djelovanje s opioidima i antipsihoticima, djeluju kao antikonvulzivi i mogu pomoći u sprečavanju premorbidnih konvulzija. Mogu uzrokovati paradoksalnu agitaciju, depresiju disanja, te apstinencijsku krizu ako se doza naglo smanji nakon kontinuirane infuzije i tolerancije. Flumanzenil je benzazepinski antagonist kratkog poluživota.

11

Midazolam Općenito: Midazolam se najčešće koristi. Farmakologija: Vodotopiv, benzodiazepin kratkog djelovanja. Metabolizira se u lipofilnu tvar koja brzo prodire u centralni živčani sustav. Zbog brze redistribucije djeluje kratko, zbog čega u pravilu zahtijeva davanje kontinuiranom infuzijom kako bi se postigao postojani učinak. Prednosti: Brz početak djelovanja. Može se davati intravenski i supkutano. Početna doza: 0.5-1 mg/h, 1-5 mg po potrebi. Obično djelotvorna doza: 1-20 mg/h. Lorazepam Općenito: Benzodiazepin srednjeg djelovanja, s vrhuncem djelovanja trideset minuta nakon intravenske primjene. Zbog sporije farmakokinetike manje je pogodan za brzu titraciju na gore ili na dolje u odnosu na midazolam. Farmakologija: Kod bubrežne ili jetrene disfunkcije eliminacija je nepromijenjena. Prednosti: Brz početak djelovanja. Može se davati intravenski i supkutano. Početna doza: 0.05 mg/kg svaka 2-4h kad se daje u intermitentnim bolusima. Flunitrazepam Općenito: Vodotopljivi benzodiazepin srednje dugog poluživota. Farmakologija: Kod bubrežne ili jetrene disfunkcije eliminacija je nepromijenjena. Prednosti: Brz početak djelovanja. Može se davati intravenski i supkutano. Nedostaci: Dugotrajna eliminacija zbog dugog poluživota. Početna doza: Bolus 1-2 mg, kontinuirana infuzija 0,2-0,5 mg/h Neuroleptici / antipsihotici Neuroleptici mogu biti vrlo djelotvorni sedativi posebice ako je pacijent delirantan. Delirij je akutno konfuzno stanje koje je ponekad teško razlikovati od anksioznosti, no bitno je razlikovati ih, zato što primjena opioida ili benzodiazepina kao početnog tretmana delirija može pogoršati simptome. Levopromazin (metotrimeprazin) Općenito: Levopromazin je antipsihotik fenotiazin. Prednosti: Brz početak djelovanja. Antipsihotički efekt u uslučajevima delirija, donekle

anlgezijski učinak, primjenjuje se oralno ili parenteralno (intravenski, supkutano i intramuskularno)

Početna doza: Bolus 12,5–25 mg i 50 – 75 mg u kontinuiranoj infuziji. Uobičajena efektivna doza: 12,5 ili 25 mg svakih 8h i svakih1h po potrebi za probijajuću agitaciju ili do 300 mg/dnevno u kontinuiranoj infuziji. Neželjeni učinci: Ortostatska hipotenzija, paradoksalna agitacija, ekstrapiramidni simptomi,

antiholinergički efekti. Klorpromazin Općenito: Široko dostupan antipsihotik koji se primjenjuje oralno, parenteralno (intravenski i

intramuskularno) i rektalno. Prednosti: Antipsihotički učinak na pacijente u deliriju. Početna doza: Intravenski i intramuskularno 12,5 mg svakih 4-12h ili 3-5 mg/h intravenski ili

25-100 mg g 4-12h rektalno. Uobičajena efektivna doza: Parenteralno 37,5-150 mg/dan, rektalno 75-300 mg/dan Neželjeni učinci: Ortostatska hipotenzija, paradoksalna agitacija, ekstrapiramidni simptomi,

antikolinergijski učinci.

12

Barbiturati Barbiturati pouzdano i brzo uzrokuju nesvjesnost, a budući da se njihov mehanizam

djelovanja razlikuje od onoga kod opioida i benzodiazepina, mogu biti korisni kod pacijenata koji su razvili ektremnu toleranciju na ove druge lijekove. Nemaju analgetskog učinka pa će kod pacijenata s bolovima vjerojatno biti potrebni opijati.

Pentobarbital Općenito: Barbiturat Prednosti: Brz početak djelovanja. Antikonvulziv. Doze: Doza saturacije: 2-3 mg/kg sporo intravenski (ne brže od 50 mg/min); kad se postigne

saturacija, započeti infuziju s 1-2 mg/kg/h; titrirati do željene razine sedacije. Opći anestetici

Propofol79,80

Općenito: Opći anestetik kratkog djelovanja. Prednosti: Brz početak sedativnog djelovanja, mogućnost brzog titriranja, brza eliminacija. Neželjeni efekti: Hipotenzija i depresija disanja, bolnost kod infuzije u male periferne vene. Predostrožnosti: Primijeniti strogu aseptičku tehniku kod davanja propofola. Mijenjati

infuzijski set svakih 12 sati. Baciti bočicu i ostatak lijeka ako nije iskorišten unutar 12 sati. Nesedativne prednosti: antiemetik, antipruritik, bronhodilatator. Početna doza: 0,5 mg/kg/h Uobičajena doza: 1-4 mg/kg/h

13

Dodatak 3: Ljestvice za pomoć u ocjenjivanju boli kod pacijenata sa suženom sviješću Alat za praćenje boli u intenzivnoj skrbi (Critical-Care Pain Observation Tool - CCPOT)

Indikator Opis Ocjena

Izraz lica Ne zapaža se napetost mišića Opušteno, neutralno 0

Mrštenje, spuštanje obrva, stiskanja orbikularisa okuli i levatora palpebre

Napeto 1

Sve kao gore plus čvrsto zatvoreni očni kapci

Grimasiranje 2

Pokreti tijela Uopće se ne miče (ne znači odsutnost boli)

Odsutnost pokreta 0

Spori, oprezni pokreti, dodirivanje i trljanje bolnog mjesta, pokreti privlačenja pažnje

Zaštita 1

Potezanje cijevi, pokušaji podizanja u sjedeći položaj, pomicanje udova, mlataranje, nepraćenje komandi, udaranje osoblja, pokušaji izlaska iz kreveta

Nemir 2

Napetost mišića (procijenjena kroz pasivnu fleksiju i ekstenziju gornjih udova)

Nema otpora pasivnim pokretima

Opušten 0

Otpor pasivnim pokretima Napet, rigidan 1

Jak otpor pasivnim pokretima,

nemogućnost da ih se posve izvede

Vrlo napet ili rigidan 2

Podnošenje respiratora (za intubirane pacijente)

Alarmi nisu aktivirani, lagana ventilacija

Toleriranje respiratora ili

pokreta

0

Spontano zaustavljanje alarma Kašalj, ali toleriranje 1

Asinhronija: blokiranje ventilacije,

često aktiviranje alarma

Borba s respiratorom 2

Ili

Vokalizacija (za

neintubirane pacijente)

Razgovor normalnim tonom ili bez

zvuka

Razgovor normalnim

tonom ili bez zvuka

0

Uzdisanje, stenjanje Plakanje, jecanje 1

Plakanje, jecanje Uzdisanje, stenjanje 2

Ukupan mogući rezultat (raspon)

0 - 8

Što je viši ukupan zbroj bodova, to je veća razina boli

Adaptirano iz: Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain

observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006; 15: 420–427 with permission from the

American Association of Critical-Care Nurses.81

14

Richmondska ljestvica agitacije i sedacije (Richmond agitation sedation scale - RASS)*

Ocjena Naziv Opis

+4 Ratoboran Izrazito ratoboran, nasilan, opasan po osoblje

+3 Veoma agitiran Poteže ili izvlači cijev(i) ili kateter(e); agresivan

+2 Agitiran česti nesvrsishodni pokreti, borba s respiratorom

+1 Nemiran Uznemiren, ali pokreti nisu agresivne jakosti

0 Budan i miran

-1 Pospan Nepotpuno budan, ali na poziv održava budnost (otvara oči, kontaktira očima) 10 sekundi ili dulje

Verbalna stimulacija

-2 Lagana sedacija

Kratkotrajna budnost s kontaktom očima na poziv (kraće od 10 sekundi)

-3 Umjerena sedacija

Pokret ili otvanje očiju na poziv (ali nema kontakta očima)

-4 Duboka sedacija

Nema odgovora na glas, pokret ili otvaranje očiju kao reakcija na fizčki podražaj Fizička

stimulacija -5 Nereaktivan Nema reakcije na glas niti fizičku stimulaciju

Procedura za RASS procjenu

Postupak Ocjena

1. Promatraj pacijenta

a. Pacijent je budan, nemiran ili agitiran. 0 do +4

2. Ako nije budan, zazovi pacijenta po imenu i reci mu da otvori oči i pogleda u tebe.

b. Pacijent se budi te zadržava otvorene oči i kontakt pogledom

-1

c. Pacijent se budi s otvorenim očima i kontaktira pogledom, ali ne zadržava ih.

-2

d. Pacijent učini bilo kakav pokret u odgovoru na poziv, ali bez kontakta pogledom.

-3

3. Kad nema odgovora na verbalni podražaj, pacijenta treba fizički stimulirati protresanjem ramena i / ili trljanjem sternuma.

e. Pacijent učini bilo kakav pokret u odgovor na fizički podražaj.

-4

f. Pacijent ne reagira ni na kakav podražaj.

-5

Preneseno iz: Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation–Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338–1344 uz dozvolu American Thoracic Society.82

Literatura

1. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency

department. Ann Emerg Med 2005; 45: 177–196. 2. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004–1017. 3. Cote CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation

for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006; 118: 2587–2602.

15

4. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 317–322.

5. Gregoretti C, Decaroli D, Piacevoli Q, et al. Analgo-sedation of patients with burns outside the operating room. Drugs 2008; 68: 2427–2443.

6. Truog RD, Campbell ML, Curtis JR, et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a

consensus statement by the American College [corrected] of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36:

953–963.

7. Rubenfeld GD. Principles and practice of withdrawing life-sustaining treatments. Crit Care Clin 2004; 20: 435–451.

8. Brajtman S. The impact on the family of terminal restlessness and its management. Palliat Med 2003; 17: 454–460.

9. Morita T, Ikenaga M, Adachi I, et al. Concerns of family members of patients receiving palliative sedation therapy. Support Care Cancer 2004; 12: 885–889.

10. Morita T, Inoue S, Chihara S. Sedation for symptom control in Japan: the importance of intermittent use and communication with family members. J Pain Symptom Manage 1996; 12: 32–38.

11. Rosen EJ. Commentary: a case of ‘terminal sedation’ in the family. J Pain Symptom Manage 1998; 16: 406–407.

12. Higgins PC, Altilio T. Palliative sedation: an essential place for clinical excellence. J Soc Work End Life Palliat Care 2007; 3: 3–30.

13. Beel AC, Hawranik PG, McClement S, Daeninck P. Palliative sedation: nurses’ perceptions. Int J Palliat Nurs

2006; 12: 510–518.

14. Rietjens JA, Hauser J, van der Heide A, Emanuel L. Having a difficult time leaving: experiences and attitudes

of nurses with palliative sedation. Palliat Med 2007; 21: 643–649.

15. Morita T, Miyashita M, Kimura R, Adachi I, Shima Y. Emotional burden of nurses in palliative sedation

therapy. Palliat Med 2004; 18: 550–557.

16. Weinbroum AA, Szold O, Ogorek D, Flaishon R. The midazolam-induced paradox phenomenon is reversible

by flumazenil. Epidemiology, patient characteristics and review of the literature. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:

789–797.

17. Short TG, Young Y. Toxicity of intravenous anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17: 77–89.

18. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B. Palliative sedation: a review of the research literature. J

Pain Symptom Manage 2008; 36: 310–333.

19. Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, van der Wijk L, van der Heide A, van der Rijt CC. Palliative sedation

in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without

palliative sedation. J Pain Symptom Manage 2008; 36: 228–234.

20. Stone P, Phillips C, Spruyt O, Waight C. A comparison of the use of sedatives in a hospital support team and

in a hospice. Palliat Med 1997; 11(2): 140–4.

21. Chiu TY, Hu WY, Lue BH, Cheng SY, Chen CY. Sedation for refractory symptoms of terminal cancer patients

in Taiwan. J Pain Symptom Manage 2001; 21: 467–472.

22. Sykes N, Thorns A. Sedative use in the last week of life and the implications for end-of-life decision making.

Arch Intern Med 2003; 163: 341–344.

23. Maltoni M, Pittureri C, Scarpi E, et al. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a

prospective multicentre study. Ann Oncol 2009; 20: 1163–1169.

24. Morita T, Chinone Y, Ikenaga M, et al. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter,

prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom

Manage 2005; 30: 320–328.

25. Levy MH, Cohen SD. Sedation for the relief of refractory symptoms in the imminently dying: a fine intentional

line. Semin Oncol 2005; 32: 237–246.

26. Hasselaar JG, Reuzel RP, van den Muijsenbergh ME, et al. Dealing with delicate issues in continuous deep

sedation. Varying practices among Dutch medical specialists, general practitioners, and nursing home

physicians. Arch Intern Med 2008; 168: 537–543.

27. Kuhse H, Singer P, Baume P, Clark M, Rickard M. Endof- life decisions in Australian medical practice. Med J

Aust 1997; 166: 191–196.

28. Stevens CA, Hassan R. Management of death, dying and euthanasia: attitudes and practices of medical

practitioners in South Australia. Arch Intern Med 1994; 154: 575–584.

29. Willems DL, Daniels ER, van der Wal G, van der Maas PJ, Emanuel EJ. Attitudes and practices concerning

the end of life: a comparison between physicians from the United States and from The Netherlands [In

Process Citation]. Arch Intern Med 2000; 160: 63–68.

30. Meier DE, Emmons CA, Wallenstein S, Quill T, Morrison RS, Cassel CK. A national survey of physician-

assisted suicide and euthanasia in the United States [see comments]. N Engl J Med 1998; 338: 1193–1201.

31. Douglas CD, Kerridge IH, Rainbird KJ, McPhee JR, Hancock L, Spigelman AD. The intention to hasten death:

a survey of attitudes and practices of surgeons in Australia. Med J Aust 2001; 175: 511–515.

16

32. Rietjens JA, van der Heide A, Vrakking AM, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Maas PJ, van der Wal G.

Physician reports of terminal sedation without hydration or nutrition for patients nearing death in the

Netherlands. Ann Intern Med 2004; 141: 178–185.

33. Fainsinger RL, De Moissac D, Mancini I, Oneschuk D. Sedation for delirium and other symptoms in terminally

ill patients in Edmonton. J Palliat Care 2000; 16: 5–10.

34. Murray SA, Boyd K, Byock I. Continuous deep sedation in patients nearing death. BMJ 2008; 336: 781–782.

35. Reuzel RP, Hasselaar GJ, Vissers KC, van der Wilt GJ, Groenewoud JM, Crul BJ. Inappropriateness of using

opioids for end-stage palliative sedation: a Dutch study. Palliat Med 2008; 22: 641–646.

36. Hasselaar JG, Reuzel RP, Verhagen SC, de Graeff A, Vissers KC, Crul BJ. Improving prescription in palliative

sedation: compliance with Dutch guidelines. Arch Intern Med 2007; 167: 1166–1171.

37. Royal Dutch Medical Association Committee on National Guideline for Palliative Sedation. Guideline for

Palliative Sedation 2005.

38. National Hospice and Palliative Care Organization. Total Sedation: A Hospice and Palliative Care Resource

Guide. Alexandria, VA: NHPCO; 2000.

39. Wein S. Sedation in the imminently dying patient. Oncology (Huntingt) 2000; 14: 585–592; discussion 592,

597–598, 601.

40. Braun TC, Hagen NA, Clark T. Development of a clinical practice guideline for palliative sedation. J Palliat

Med 2003; 6: 345–350.

41. Morita T, Bito S, Kurihara Y, Uchitomi Y. Development of a clinical guideline for palliative sedation therapy

using the Delphi method. J Palliat Med 2005; 8: 716–729.

42. Verkerk M, van Wijlick E, Legemaate J, de Graeff A. A National Guideline for Palliative Sedation in the

Netherlands. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 666–670.

43. Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and

treatment. J Palliat Care 1994; 10: 31–38.

44. Rousseau P. Palliative sedation in the management of refractory symptoms. J Support Oncol 2004; 2: 181–

186. 45. Muller-Busch HC, Andres I, Jehser T. Sedation in palliative care – a critical analysis of 7 years

experience. BMC Palliat Care 2003; 2: 2.

46. Cowan JD, Palmer TW. Practical guide to palliative sedation. Curr Oncol Rep 2002; 4: 242–249.

47. Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine – definition and review of the literature. Support

Care Cancer 2001; 9: 403–407.

48. Eisenchlas JH. Palliative sedation. Curr Opin Support Palliat Care 2007; 1: 207–212. 49. Cunningham J. A

review of sedation for intractable distress in the dying. Ir Med J 2008; 101: 87–90.

50. Quill TE, Byock IR. Responding to intractable terminal suffering: the role of terminal sedation and voluntary

refusal of food and fluids. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians–

American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med 2000; 132: 408–414.

51. Hospice and Palliative Care Federation of Massachusetts. Palliative Sedation Protocol: A Report of the

Standards and Best Practices Committee. Norwood, MA: Hospice and Palliative Care Federation of

Massachusetts; 2004.

52. Legemaate J, Verkerk M, van Wijlick E, de Graeff A. Palliative sedation in the Netherlands: starting-points and

contents of a national guideline. Eur J Health Law 2007; 14: 61–73.

53. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: ‘‘we turn to it when everything else hasn’t worked’’.

JAMA 2005; 294: 1810–1816.

54. Veterans Health Administration National Ethics Committee. The ethics of palliative sedation as a therapy of

last resort. Am J Hosp Palliat Care 2006; 23: 483–491.

55. de Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and

recommendations for standards. J Palliat Med 2007; 10: 67–85.

56. Krakauer EL. Sedation in palliative medicine. In: Hanks G, Cherny N, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S,

Portenoy RK (eds) Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th edn. Oxford: Oxford University Press, 2009.

57. Engstrom J, Bruno E, Holm B, Hellzen O. Palliative sedation at end of life – a systematic literature review. Eur

J Oncol Nurs 2006; 11: 26–35.

58. Sykes N, Thorns A. The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol 2003; 4: 312–318.

59. Salacz ME, Weissman DE. Controlled sedation for refractory suffering: part II. J Palliat Med 2005; 8: 137–138.

60. Salacz ME, Weissman DE. Controlled sedation for refractory suffering: part I. J Palliat Med 2005; 8: 136–137.

61. Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a

proposal of operational criteria. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 447–453.

62. Chater S, Viola R, Paterson J, Jarvis V. Sedation for intractable distress in the dying – a survey of experts.

Palliat Med 1998; 12: 255–269.

17

63. Seymour JE, Janssens R, Broeckaert B. Relieving suffering at the end of life: practitioners’ perspectives on

palliative sedation from three European countries. Soc Sci Med 2007; 64: 1679–1691.

64. Pomerantz SC, Bhatt H, Brodsky NL, Lurie D, Ciesielski J, Cavalieri TA. Physicians’ practices related to the

use of terminal sedation: moral and ethical concerns. Palliat Support Care 2004; 2: 15–21.

65. Moyano J, Zambrano S, Ceballos C, Santacruz CM, Guerrero C. Palliative sedation in Latin America: survey

on practices and attitudes. Support Care Cancer 2008; 16: 431–435.

66. Morita T, Akechi T, Sugawara Y, Chihara S, Uchitomi Y. Practices and attitudes of Japanese oncologists and

palliative care physicians concerning terminal sedation: a nationwide survey. J Clin Oncol 2002; 20: 758–764.

67. Kaldjian LC, Jekel JF, Bernene JL, Rosenthal GE, Vaughan-Sarrazin M, Duffy TP. Internists’ attitudes towards

terminal sedation in end of life care. J Med Ethics 2004; 30: 499–503.

68. Muller-Busch HC, Oduncu FS, Woskanjan S, Klaschik E. Attitudes on euthanasia, physician-assisted suicide

and terminal sedation – a survey of the members of the German Association for Palliative Medicine. Med

Health Care Philos 2004; 7: 333–339.

69. Bishop MF, Stephens L, Goodrich M, Byock I. Medication kits for managing symptomatic emergencies in the

home: a survey of common hospice practice. J Palliat Med 2009; 12: 37–44.

70. Falk S, Fallon M. ABC of palliative care. Emergencies. BMJ 1997; 315: 1525–1528.

71. Nauck F, Alt-Epping B. Crises in palliative care – a comprehensive approach. Lancet Oncol 2008; 9: 1086–

1091.

72. Shaiova L. Case presentation: ‘terminal sedation’ and existential distress [clinical conference]. J Pain

Symptom Manage 1998; 16: 403–404.

73. Cherny NI. Commentary: sedation in response to refractory existential distress: walking the fine line. J Pain

Symptom Manage 1998; 16: 404–406.

74. Rousseau P. Existential suffering and palliative sedation: a brief commentary with a proposal for clinical

guidelines. Am J Hosp Palliat Care 2001; 18: 151–153.

75. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Terminal sedation for existential distress. Am J Hosp Palliat Care

2000; 17: 189–195.

76. Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally ill cancer patients. J Pain

Symptom

Manage 2004; 28: 445–450.

77. Rousseau P. Existential distress and palliative sedation. Anesth Analg 2005; 101: 611–612.

78. Taylor BR, McCann RM. Controlled sedation for physical and existential suffering? J Palliat Med 2005; 8:

144–147.

79. Lundstrom S, Zachrisson U, Furst CJ. When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative

cancer care. J Pain Symptom Manage 2005; 30: 570–577.

80. Mercadante S, De Conno F, Ripamonti C. Propofol in terminal care. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 639–

642.

81. Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult

patients. Am J Crit Care 2006; 15: 420–427.

82. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation–Sedation Scale: validity and reliability in

adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1338–1344 Izvornik: Cherny NI1, Radbruch L; Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med. 2009 Oct;23(7):581-93. Izvornik dostupan na: http://www.caringrn.com/contsedeuop.pdf Prevela: Prof. dr. sc. Karmen Lončarek, dr. med.