Klinisk farmakologi

november 2010

Producentobunden läkemedelsinfo

Oktober – december 2010

Klinisk Farmakologi - enhet för rationell läkemedelsanvändning

lakemedel@lio.se

Klinisk farmakologi

november 2010

Innehåll• TLV-genomgång triptaner.

• TLV-genomgång urininkontinens och prostata.

• roflumilast (Daxas) vid KOL.

• denosumab (Prolia) vid osteoporos.

• Biverkningsrapportering – ex Pandemrix.

• ketoprofen - recept utvärtes behandling.

• TLV-genomgång smärtstillande och antiinflammatoriska medel.

• TLV-genomgång esomeprazol (Nexium).

Klinisk farmakologi

november 2010

TLV genomgång - triptaner

• Beslut började gälla 15 oktober 2010.

• TLV anser att det är små skillnader i effekt mellan olika preparat.

• P.g.a. individuella skillnader samt olika kontraindikationer behövs flera olika triptaner och flera olika beredningar inom förmånen.

• Generiskt sumatriptan i tablettform får fortsatt subvention och ska alltid vara förstahands- alternativ vid nyinsättning.

Källa: TLV

Klinisk farmakologi

november 2010

TLV genomgång - triptaner

• Imigran Novum utesluts ur högkostnadsskyddet(15 milj kr/år frigörs i Sverige). Pris 10 ggr högre än generiskt sumatriptan.

• Övriga triptaner subventioneras endast när sumatriptan ej givit tillräcklig effekt.

• Andra administreringsformer än tabletter ingår i förmånen endast när sumatriptantabletter ej har effekt (t.ex. kräkningar).

• TLV menar att byte till sumatriptan ej behövs vid fungerande behandling med annan triptan. Källa: TLV

Klinisk farmakologi

november 2010

TLV genomgång - att tänka på

Sumatriptan(generiskt)

50 mg100 mg

6.0 kr/st6.5 kr/st

Imigran Novum(sumatriptan)

50 mg100 mg

52 kr/st56 kr/st

Maxalt (rizatriptan)

5 mg10 mg

52 kr/st55 kr/st

Zomig (zolmitriptan)

2.5 mg5 mg

49 kr/st55 kr/st

Zomig Nasal 5 mg/dos 91 kr/ dosImigran inj. lösn. 6 mg 184 kr/dos

• Imigran Novum-recept kan behöva ändras till generiskt sumatriptan.

• Man kan försöka byta över patienter till sumatriptan från andra triptaner.

Källa: TLV, FASS

Klinisk farmakologi

november 2010

TLV genomgång - prostata/inkontinens

• Genomgång av samtliga läkemedel mot godartad prostataförstoring och urininkontinens.

• Beslut började gälla 15 oktober 2010. ~82 milj kr/år frigörs i Sverige.

• De flesta läkemedlen kvarstår i förmånen, många med sänkt pris.

• Avodart (dutasterid) subventioneras inte längre. Kostnad ~9 ggr högre än finasterid.

Källa: TLV

Klinisk farmakologi

november 2010

roflumilast (Daxas)

• Ny peroral, antiinflammatorisk behandling av KOL.

• Godkändes i juli 2010. Lansering i oktober.

Indikation: • Underhållsbehandling av svår KOL (FEV1 <50 % av

förväntat värde efter bronkdilatation) associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien, som tillägg till bronkdilaterande behandling.

Källa: FASS

Klinisk farmakologi

november 2010

roflumilast - mekanism

• Blockerar PDE4 i leukocyter, kärlväggar och epitel i lungor och luftvägar.

• Minskar nivån av ett flertal inflammatoriska substanser och antalet neutrofiler i slem och upphostningar.

• Effekten sätter in långsamt under de första veckorna.

Källa: FASS

Klinisk farmakologi

november 2010

roflumilast - studier

• 3.000 pat med svår till mycket svår KOL associerad med kronisk bronkit och minst 1 exacerbation senaste året.

• Långverkande ß-agonister var tillåtna och användes av ca 50% av pat.

• Inhalationsteroider fick inte användas.

• Daglig dosering under 1 år. Förbättring i FEV1 och exacerbationsfrekvens studerades.

Källa: EMA

Klinisk farmakologi

november 2010

roflumilast - klinisk effekt

FEV1 under studieperioden (52 v).

Källa: Calverley et al Lancet 2009

1 år

Klinisk farmakologi

november 2010

roflumilast - klinisk effekt

Antal exacerbationer per patient och år som krävde peroral steroid och/eller sjukhusinläggning.

1,141,37

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Daxas Placebo

Exac

erb

/ pat

ient

/ år

Källa: Calverley et al Lancet 2009

Klinisk farmakologi

november 2010

roflumilast - säkerhet

• Vanligaste biverkningar: diarré och viktminskning.

• Om kliniskt relevant viktnedgång, avbryt behandlingen.

• Psykiatriska biverkningar noterade i studier. Var observant på ångest, oro, depression och suicidalt beteende.

• Ej studerat vid hjärtsvikt.

Källa: FASS

Klinisk farmakologi

november 2010

roflumilast - rekommendation

Daxas tillhandahålls för närvarande inte, sannolikt i väntan på ev. förmånsbeslut från TLV.

Expertgrupp andningsorganen, Läkemedelskommittén i Östergötland:

• Daxas innebär en ny möjlighet att behandla inflammation vid KOL.

• Preparatet kan användas vid KOL stadium tre (FEV1<50%) och fyra (FEV1<30%) och företrädesvis till dem med frekventa exacerbationer.

Klinisk farmakologi

november 2010

denosumab (Prolia)• En monoklonal antikropp som förhindrar

differentiering av prekursorceller till bennedbrytande celler.

• En ny behandlingsprincip för behandling av osteoporos.

Indikation:• Osteoporos hos postmenopausala kvinnor som

löper ökad risk för frakturer.

• Benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk för frakturer. Källa: LV

Klinisk farmakologi

november 2010

denosumab - behandling

• Godkändes i maj 2010.

• En subkutan injektion var 6:e månad.

• Patienterna måste ges adekvat tillskott av kalcium och vitamin D (REK-lista: Kalcipos-D forte).

Källa: LV

Klinisk farmakologi

november 2010

denosumab - studier postmenopaus

• ~7.900 postmenopausala kvinnor med en bentäthet mellan T-score -2,5 och -4 i höft eller ländrygg.

• Placebo eller denosumab var 6:e månad i 3 år.

• Det primära effektmåttet var incidensen nya kotfrakturer efter 3 års behandling.

• Sekundära effektmått var tid till första icke-vertebrala fraktur och första höftfraktur.

Källa: LV

Klinisk farmakologi

november 2010

denosumab - resultat postmenopaus

Källa: LV

Andel frakturer efter 3 år

Vertebral Icke-vertebral Höft

Klinisk farmakologi

november 2010

denosumab - effekt

• Behandlingseffekten är reversibel och tycks sakna reboundeffekt. Benbildningen verkar återvända till ursprungsnivåerna inom 1 år efter avslutad behandling.

• Bentätheten ökade under 1 år mer med denosumab än med alendronat.

• Riskreduktion var jämförbar med den som tidigare visats för zoledronsyra i en motsvarande population.

Källa: LV

Klinisk farmakologi

november 2010

Läkemedelsverkets värdering

• Ett värdefullt behandlingsalternativ med god frakturpreventiv effekt.

• Behandlingsresultat jämförbara med de bästa för bisfosfonater.

• Behandlingen kan tänkas interferera med immunsystemet. Begränsade långtidsstudier.

• Mest aktuellt för patienter som ej tål eller har svårt att praktiskt klara behandling med tidigare tillgängliga terapier.

Källa: LV

Klinisk farmakologi

november 2010

Kostnad

• TLV har ännu inte fattat beslut om förmån.

• Pris 2.250 kr per injektion, dvs 4.500 kr/år.

alendronat ~200 kr/år. zoledronsyra (Aclasta) ~4.000 kr/år.strontiumranelat (Protelos) ~4.000 kr/år.

Källa: FASS

Klinisk farmakologi

november 2010

denosumab - rekommendation

Expertgrupp endokrinologi, Läkemedelskommittén i Östergötland:

• Målgrupp: pat med mycket hög risk för osteoporosfrakturer som inte tål eller klarar att ta annat rekommenderat osteoporosläkemedel.

• Då det är ett nytt läkemedel är det tills vidare specialistläkemedel.

Klinisk farmakologi

november 2010

Biverkningsrapportering Pandemrix• Hittills 2.287 rapporter om misstänkta biverkningar

med Pandemrix i Sverige.

• 41 rapporter har diagnosen narkolepsi. Utredning fortgår på LV om samband kan finnas med vaccination och diagnos.

• Ytterligare 13 rapporter har kommit in från patienter.

• Kom ihåg att det räcker med en misstanke om läkemedelsbiverkan för att skicka in en anmälan.

Källa: LV

Klinisk farmakologi

november 2010

ketoprofen - lokalbehandling

• EMA har gjort en vetenskaplig granskning av ketoprofen för lokalt bruk.

• P.g.a. risk med de redan kända fotosensibiliserings- reaktionerna har man beslutat att ketoprofen för utvärtes bruk ska receptbeläggas i hela EU.

• Aktuella preparat: Orudis, Siduro, Zon.

• Påminn pat om att inte utsätta behandlade områden för UV-ljus (även om molnigt) under behandling och 2 veckor efter. Tvätta händerna efter applikation.

Källa: LV

Klinisk farmakologi

november 2010

TLV beslut - smärtstillande och antiinflammatoriska medel

• Beslut träder i kraft 1 februari 2011.

• Totalt frigörs närmare 100 miljoner kr/år i Sverige (det mesta dock pga att glukosamin och hyaluronsyra förlorat förmånen tidigare i år).

• Endast lornoxicam (Xefo och Xefo akut) förlorar förmånen helt.

• Många NSAID tvingades sänka priset för att få kvarstå i förmånen. Maxtak 3 kr. Speciellt Relifex och Artrotec har gjort stora prissänkningar.

Källa: TLV

Klinisk farmakologi

november 2010

TLV beslut – forts.• Samtliga cox-hämmare för utvärtes bruk förlorar

förmånen.

• För coxiberna etoricoxib ( Arcoxia) och celecoxib (Celebra) begränsas subventionen.

• Subventioneras endast till pat-med stor blödningsrisk.-med tidigare ulkus eller stor ulkusrisk.-vid hög ålder.

Källa: TLV

Klinisk farmakologi

november 2010

TLV-beslut Nexium

• Nexium enterotabletter 20 och 40 mg tappar förmån 15 januari 2011.

• ~150 milj kr/år frigörs i Sverige.

• Enligt SBU 2007 finns det inte stöd för att det är några viktiga skillnader i effekt mellan olika PPI då de jämförs i doser med samma syrahämmande förmåga, s.k. ekvipotenta doser.

• Den begränsade förmånen från 2006 för Nexium har inte haft avsedd effekt.

Källa: TLV

Klinisk farmakologi

november 2010

TLV-beslut Nexium

• De senaste 12 mån har knappt 2.300 östgötar fått Nexium för ~6,5 milj kr.

• ~4 milj kr/år frigörs i Östergötland.

• LKÖ rekommenderar i första hand 20-40 mg omeprazol eller i enstaka fall högre dos.

Pris 20 mg Pris 40 mg

Nexium 9 kr 12 kr

omeprazol 70 öre 1,40 kr (2 x 20 mg)

Klinisk farmakologi

november 2010

Nya riktlinjer akut mediaotit

• För barn mellan 1-12 år rekommenderas aktiv exspektans om inte komplicerande faktorer.

• Barn <1 år eller >12 år och vuxna rek beh vid säker AOM.

• Barn <2 år (sic!) med bilat AOM rek beh.

• Perforerad otit rek beh i alla åldrar.

Källa: LV

Klinisk farmakologi

november 2010

Nya riktlinjer akut mediaotit

• Ensidig AOM med normal trumhinna på andra sidan behöver inte kontrolleras.

• Barn <4 år med dubbelsidig AOM el AOM + SOM på andra sidan bör kontrolleras efter 3 mån.

• Antibiotikaval vid första insjuknande, terapisvikt, recidiv och pc-allergi är som tidigare – dvs PcV i 5 dgr till de flesta.