Övervintrad gnagare gav lungtularemi

Mycket varierande förskrivning av antibiotikaORIGINALSTUDIE

HIV/aids, tuberkulos och malaria kan nu bekämpas mer effektivtKOMMENTAR

»Bejaka patienternas rätt till journal på nätet«DEBATT & BREV

Läkartidningen.se

nr 27–28/2013

Övervintrad gnagare gav lungtularemi

FALLBESKRIVNING

Ovanlig sjukdom som liknar lungcancer

or

ga

n f

ör

sv

er

ige

s l

äk

ar

för

bu

nd

– g

ru

nd

ad

19

04

n

r 2

7–

28

3–

16 a

pr

il 2

013

vo

l 11

0 1

26

1–13

20

läkartidningen nr 27–28 2013 volym 110 1263

innehåll nr 27–28 juli 2013

Foto

: G

öra

n S

eg

eh

olm

Sjuksköterskan Linnea Gadman har vaccinerat lilla Rut på en så kallad Minutklinik, en sköterskedriven drop-in-mottagning inhyst i ett apotek. aktuellt Sidan 1270

reflexion

Samlad kunskap bättre än spridd»Det finns internationella erfarenheter som visar att en samlad plats för medicinsk kunskap underlättar det dagliga arbetet och ger en mer jämlik vård över landet.«

För utförande av hälso- och sjuk-vård krävs kunskap och färdighet. Sjukvårdspersonal måste ofta

söka kunskap om riktlinjer för hand-läggning i vitt spridda dokument som kan finnas inom och utanför den egna verksamheten. Det är inte sällan oer-hört svårt att på ett enkelt sätt finna denna kunskap.

SBU:s förslag till regeringen om ett nationellt hälsobibliotek är därför yt-terst välkommet. Ett sådant, innefatt-ande en rad skilda dokument från myndigheter och professionella orga-nisationer, skulle underlätta vardagen och kunna förbättra kvaliteten i sjuk-vården.

Med överblick och smarta sökfunk-tioner skulle personal effektivt kunna nå evidensbaserade dokument som kan underlätta beslut och handlägg-ning.

Dessutom skulle ett hälsobibliotek kunna utgör en »guldgruva« för medi-cinska forskare och för studenter inom bland annat läkar-, sjukskö- terske- och sjukgymnastprogram-men. Det finns internationella er-farenheter som visar att en samlad plats för medicinsk kunskap under-lättar det dagliga arbetet och ger en mer jämlik vård över landet.

Jag hoppas därför innerligen att SBU:s förslag om ett nationellt hälso-bibliotek blir verklighet.

Carl Johan Sundberg

medicinsk redaktö[email protected]

reflexion1263 Samlad kunskap bättre än spridd Carl Johan Sundberg

signerat1267 Kirurger behöver avancerad träning och handledning Marie Wedin

lt debatt1268 Nödvändigt att stärka vård och forskning om psykisk ohälsa Lena Flyckt, Lise-Lotte Risö Bergerlind,

Gunnar Nilsson, Ingvar Krakau, Karin Träff

Nordström, Kenneth

Widäng

1269 Evidens och läkekonst Tore Södermark

nyheter1270 Det är alltid svårt att vara annor-lunda – fast vi är också ganska vanliga

1271 »Apotekens farmaceuter är en resurs som hälsovården inte ska för-glömma«

1272 Läkare kombinerar operasången med arbete på Minutkliniken

Starka känslor och hård kritik inför starten

1273 Danska allmänläkare behåller sina licenser

1274 Ökad transparens ska minska ojämlikheten

Stort medlemstapp i Läkaresällskapet

Läkartidningen i Almedalen

klinik och vetenskap kommentar1275 HIV/aids, tuberkulos och malaria kan nu bekämpas mer effektivt Anders Nordström, Mark Dybul

1276 TEG och ROTEM – patientnära och snabba koagulationsanalyser. Minskar transfusionsbehovet vid lever- och hjärtkirurgi, men fråge-tecken finns Eva Zetterberg, Peter J Svensson

Lungtularemi sprids genom inhalation av infekterat material, t ex musavföring. Enkel profylax kan vara att vädra och använda an-siktsmask när man rensar ut sitt torp. Tre fall av lungtularemi beskrivs. Sidan 1280

Foto: Mikael Andersson/Nordic Photos

läkartidningen nr 27–28 2013 volym 1101264

nya rön1278 Fler barn med astma men med lindrigare symtom Martin Andersson Utvecklingen hos mycket tidigt födda bättre än väntat Anders Hansen 1279 Påtaglig minskning av kondylom bland unga i Australien efter HPV- vaccination Karin Sundström Långtidseffekter av bakteriell meningit under luppen Anders Hansen

artiklar1280 Fallbeskrivning Lungtularemi: ovan-lig sjukdom som kan tolkas som lung-cancer. Serologi ger rätt diagnos, visar fallbeskrivningar Gunnar Hillerdal, Karl

Kölbeck, Hans Jacobsson 1285 Originalstudie Mycket varierande förskrivning av antibiotika i primär-vården. Låg följsamhet till riktlinjer vid halsinfektioner, visar diagnosbaserade data Maria Nord, Sven Engström, Sigvard

Mölstad 1285 Fallbeskrivning Förmaksmyxom kan debutera som TIA eller stroke. Ekokar-diografi ger tumördiagnosen Olafur

Sveinsson, Lars Herrman, Torbjörn Ivert 1289 Originalstudie ICF-verktyg bra för att beskriva aktivitetsbegränsning vid sjukskrivning. Allmänläkare och För-säkringskassan är positiva, visar kvali-tativ studie Magdalena Fresk, Britt Arrelöv,

Ylva Skånér, Lars Backlund, Gunnar Nilsson

1292 Originalstudie Reflekterande skri-vande och personligt samtal i läkarut-bildningen. Nya moment i psykologikurs bidrog till ökad självkännedom Elisabet Sundbom, Sven-Olof Andersson,

Olof Semb, Niclas Kaiser

debatt och brev1295 Pascal fyller ett år – dags för nästa steg Dick Stockelberg

1296 Bejaka patienternas rätt till jour-nal på nätet Ingrid Burman, Anne Carlsson

Replik: En fråga om etik och flexibilitetKarin Båtelson

1297 »HEART score« – lösningen på säker handläggning av patienter med misstänkt akut kranskärlsjukdom på akutmottagningen? Martin Alsén, Emil

Hagström, Kai Eggers, Nina Johnston

Mer debatt på Läkartidningen.se

kultur1298 Biroller i svensk äldrevård Jan Halldin 1299 Recensioner

1300 lediga tjänster

1302 platsannonser

1317 meddelanden

1318 information från läkarförbundet

endast på webbenFler artiklar på Läkartidningen.se

innehåll nr 27–28 juli 2013

fallbeskrivning Förmaksmyxom kan debutera som TIA eller stroke. Sidan 1285

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-dömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Tipsa LäkartidningenHar du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym!

Organ för Sveriges läkarförbundBox 5603, 114 86 StockholmBesöksadress: Östermalmsgatan 40Telefon: 08-790 33 00Fax: 08-20 76 19 (centralredaktion)Webb: Läkartidningen.seE-post: [email protected]@[email protected]

Chefredaktör och ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist 08-790 34 61

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87

Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer Jon Ahlberg, docent (kirurgi, patientsäkerhet) Anne Brynolf, med kand Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Britt-Marie Ström 08-790 34 79

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges)

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Doris Francki (medicinsk redigering) 08-790 34 67 Sara Gunnarsdotter (reporter) 08-790 34 10 Sara Holfve (AD) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) 08-790 34 83 Jan Lind (debatt) 08-790 34 84 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) 08-790 34 95 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected]

Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

Nästa nummer utkommer den 17 juli.

MEN SNART KAN DU FÖREBYGGA SMÄRTAN

VAR FJÄRDE SVENSK FÅR NÅGON GÅNG

HELVETES

ELDVACCINET MOT BÄLTROS KOMMER I SEPTEMBER.

Ditt uppdrag blir bland annat att:Se över den framtida inriktningen för Läkartidningen.Fortsätta implementering av det nya redaktionella systemet. Se över och anpassa kompetens och organisation till den nya tekniken och till en framtida modern tidning. Och sist men inte minst: leda, inspirera, kommunicera, och vara tillgänglig.

Det formella ansvaret:Chefredaktören leder det redaktionella arbetet och har budgetansvar, personalansvar och arbetsmiljöansvar. Chefredaktören är ansvarig utgivare.Chefredaktören prioriterar, leder, delegerar och följer upp arbetet inom redaktionen.Chefredaktören ingår i bolagsledningen för Läkartidningen Förlag AB samt leder redaktionsledningen.

Din profil:Gedigen journalistisk/publicistisk erfarenhet.Erfarenhet som chef och ledare i redaktionell miljö.Erfarenhet av framgångsrikt arbete med affärsutveckling och förändringsarbete.Brett kontaktnät inom media/tidningsvärlden.Engagemang för vård- och hälsoområdet.Mycket god verbal och stilistisk förmåga i svenska och engelska.

Det är ett plus om du har:Erfarenhet från arbete på en facktidskrift.Erfarenhet från värderingsstyrd/politiskt styrd miljö, till exempel en medlemsorganisation.

Då nuvarande Chefredaktören för Läkartidningen går i pension söker vi nu hans efterträdare. Som chefredaktör för Läkartidningen kommer du till en tidning med starkt varumärke och högt anseende. Tidningen har en unik ställning i Sverige, är lönsam, och har engagerade medarbetare. Chefredaktören kommer in i en spännande fas i att leda och vidareutveckla verksamheten av en välrenommerad tidning i en ny era.

Läkartidningen söker

Läkartidningen ges ut av Läkartidningen Förlag AB som ägs av Sveriges läkarförbund. Läkartidningen är Läkarförbundets medlemstid-ning och är en viktig aktör inom medicinsk debatt och information. Tidningen är publicistiskt självständig men Sveriges läkarförbund sva-rar för innehållet på Läkartidningens ledarsida och på särskilda förbundssidor i tidningen. Läkartidningen består av pappersutgåvan och webbplatsen Läkartidningen.se. Tidningen grundades 1904 och utkommer med 36 nummer per år med en upplaga på 42 400 exemplar. Läkartidningen Förlag anordnar även symposier och karriärkvällar samt ger ut böcker. Förlaget har en särskild karriärsajt med platsan-nonser och karriärrelaterat material, Läkarkarriär. Läkartidningen omsätter cirka 55 msek.

Vi samarbetar i denna rekrytering med Peyron Rekrytering, där Ann Peyron Östlund, tel 070-744 42 42 gärna svarar på frågor. Välkommen med din ansökan gärna snarast, men senast den 7 augusti, 2013.

Chefredaktör och ansvarig utgivare

Läs mer om tjänsten och ansök på www.lakartidningen.se

1267läkartidningen nr 27–28 2013 volym 110

För trettiofem år sedan besökte min amerikanska utbytessyster Karolins ka institutet i Stockholm. Holly kom från University of Michigan och hade

med sig tre av världens för-sta datorsimulerade patien-ter för oss medicine stude-rande att träna på. En av »patienterna« hette Mr Cane. Hans anam-nes och symtom presenterades av en ameri-kansk röst.

Jag ordinerade en kraftfull dos urindri-vande med dålig effekt. En annan medicin fungerade ännu sämre. »Sorry, your patient just passed away«, meddelade datorn. Det var ett intressant sätt att träna patientbe-handling.

Tio år senare startade vi med artroskopi på ortopedkliniken. Snabbt gav tekniken alla i rummet möjlighet att följa ingreppet via monitor. Diagnoser och alternativ blev lättare att diskutera och förstå liksom att undervisa och handleda.

Snart gick det att koppla en kamera till skopet. En snitsig privatpraktiserande kol-lega i staden skickade nu rutinmässigt tag-na meniskbilder till sina patienter. Många patienter tolkade nöjt bilderna som bevis på att ingreppet varit nödvändigt och att läka-ren var skicklig.

I dag, då patienten förväntas ha egen kraft och makt att välja såväl vårdgivare som behandling, är det än mer viktigt att kunna visa patienterna underlaget till före-slagen behandling, och vad som är gjort. Det som skett under patient–läkarmötet ska dokumenteras och finnas tillgängligt för patienten. Viktigast är att skydda pa-tienternas integritet. Väsentligt är också att rätt moment bokförs och beskrivs. Att registrera allt för att möjligheter finns skymmer bara sikten.

I förra veckan samlades representanter för 35 länder till Surgicon Congress i Göteborg. För andra gången hölls denna internatio-nella kongress om hur utbildningen av da-gens och morgondagens kirurger bör ske.

»Det säkraste sättet att själv få tillgång till bra kirurgisk behandling i framtiden är att utbilda sin egen kirurg«, sa Margareta Berg, initiativtagare och sekreterare i stif-telsen Surgicon, vars syfte är att främja ut-bildning och träning av kirurger.

Bland mötesdeltagarna rådde stort sam-förstånd om vikten av träning. Synen på hur träningen ska bedrivas spretade dock.

Flera amerikaner hyllade träning i simu-

lationspro-gram. Pro-

gram med goda möjligheter att

öva vanor och hand-grepp, stärka sitt självförtro-

ende och utveckla det kritiska tänkandet. Amerikanarna ansåg att ki-

rurgen bör klara en 95-procentig uppfyllel-se av simuleringstester innan hon eller han kan betraktas som flygfärdig. Testresultat som sedan med fastställda intervall ska re-dovisas under hela yrkeskarriären. En au-stralier påpekade försynt att evidensen för kostnadseffektivitet av simuleringsträning är svag och att man kan bli en god kirurg på fler sätt. Att ha teknisk skicklighet och ope-rationserfarenhet är viktigt för en kirurg, men att ha god handledning tycks ännu viktigare.

En dansk gynekolog berättade att man i registret över borttagna livmödrar sedan tio år dokumenterat gynekologernas erfa-renhet av dessa ingrepp. I registret syns ingen skillnad i mortalitet och morbiditet mellan grupper som opereras av dem med lång eller kortare erfarenhet. Handledning förefaller dock förhindra misstag.

Läkarens tekniska skicklighet betyder alltså inte allt för patientsäkerheten, men inom många moment är skicklighet en för-utsättning.

Simulatorträningens betydelse kommer att öka i takt med att fler endoskopiska pro-cesser och robottekniken utvecklas. Vi måste också förbereda oss på att fotodoku-mentation av kirurgiska ingrepp läggs ut på nätet som en del av patientjournalen. Detta leder förmodligen både till nyfikenhet och skräck hos såväl patienter som kirurger. Vilken patient tål att se sin rektoskopi? Vad händer om det går snett vid en förlossning som sänds »live« på YouTube?

Tekniken går framåt med stormsteg, och normer och regelverk hamnar på efterkäl-ken. Det är viktigt att dessa frågor diskute-ras och hanteras. Ett internationellt regel-verk krävs.

Nu väntar Almedalen där vi deltar för att sprida förbundets politiska budskap, men också för att lyssna på andra synpunkter och snappa upp trender. Vi arrangerar ett symposium tillsammans med Lärarnas riksförbund och Polisförbundet om värdet av professionalism. Vi ska också diskutera läkarmedverkan i vården av de mest sköra äldre, patientsäkerhet och nya europeiska regler för fortbildning. Välkomna!

signerat

Kirurger behöver avancerad träning och handledning

»Att ha teknisk skicklighet och operationserfaren-het är viktigt för en kirurg, men att ha god handledning tycks ännu viktiga-re.«

Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

Redaktör: Michael Feldt [email protected]

Marie Wedin

ordförande i Läkarförbundet

[email protected]

Foto: Colourbox


Inom de närmaste tio åren kommer antalet specialist läkare inom psy-kiatri och allmänmedicin att mins-ka med 28 respektive 32 procent. Det kan jämföras med en genom-

snittlig ökning inom alla specialiteter med 18 procent. Det är ett trendbrott mot den tidigare ökningen av psykiat-rer och allmänläkare [1]. Det visar siff-ror från Nationella planeringsstödet 2013. Socialstyrelsen ska på regering-ens årligen bedöms tillgång och efter-frågan på barnmorskor, läkare och sjuksköterskor.

Allmänmedicin utgjorde år 2010 den största specialiteten med 63 specialis-ter per 100 000 invånare, följd av psyki-atri (18 per 100 000 invånare). De två specialiteterna har också den högsta andelen utövare i åldersgruppen 55 år och äldre; en ökning med nio år mellan 1995 och 2010.

Drivkrafterna bakom den sviktande tillgången är de omfattande pensions-avgångarna och växande vårdbehov. Både år 2008 och år 2012 bedömde 16 landsting att efterfrågan är mycket större än tillgången baserat på en enkät från Socialstyrelsen. Psykiatri var den specialitet där bristen på ST-läkare var

störst, men efterfrågan överstiger till-gången på ST-läkare både inom psykia-tri och allmänmedicin [1].

Psykiatrin har under de senaste åren noterat en mycket positiv trend vad gäl-ler antalet ST-läkare, men trots detta ser alltså prognosen så dyster ut. Orsa-ken till det kraftigt ökande intresset för att söka ST-block i psykiatri kan åt-minstone delvis tillskrivas METIS-pro-jektet, där regeringen satsat samman-lagt 36 miljoner för att öka antalet SK-kurser.

När nu IPULS med mycket kort var-sel lades ned vid nyår flyttades ansva-ret för upphandling av SK-kurser till Socialstyrelsen. Någon tid till förbere-delser för detta mycket omfattande ar-bete, som gäller alla medicinska specia-liteter, har inte funnits. Tyvärr verkar detta få som konsekvens ett uppehåll i utbudet av SK-kurser, och att ett antal ST-läkare inom alla specialiteter kan bli försenade i att kunna ta ut specia-listkompetens.

För allmänmedicin och psykiatri, med den kraftiga bristen, är detta en mycket

besvärlig situation som innebär att all-mänhetens förutsättningar att få psy-kiatrisk vård ytterligare försämras. På de ställen där befolkningen erbjuds en fast personlig allmänläkarkontakt innebär detta ett enkelt och bra omhän-dertagande av en stor andel av psykia-trisk vård. Tyvärr är detta inte möjligt på många ställen i landet i dag.

Ännu värre ser det ut för tillgången på specialistsjuksköterskor inom psy-kiatrin. Andelen sjuksköterskor specia-liserade på psykiatrisk vård har mins-kat med drygt 30 procent från 1995 till 2010, och trenden tycks förvärras ännu mer. En orsak tycks vara en ökande ge-nomsnittlig ålder hos specialistsjuk-sköterskorna inom psykiatri, och att nyrekryteringen till specialiteten bland

yngre sjuksköterskor är mycket låg. År 2010 var hälften av psykiatrisjuk-

sköterskorna över 55 år; en ökning med tio år sedan 1996. En tänkbar orsak är de svaga ekonomiska incitamenten för sjuksköterskor att vidareutbilda sig. Lön utgår inte under utbildningen, och lönen efter genomgången specialistut-

lt debatt Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 [email protected]

Den nedrustning av specialiteterna allmänmedicin och psykiatri som prognostiseras kan leda till att allmänhetens förutsättningar att få psykiatrisk vård ytterligare försäm-ras, skriver företrädare för de båda specialiteterna.

LENA FLYCKTdocent, ordförande i Svenska psykiatriska föreningen [email protected] RISÖ BERGERLIND ledamot av styrelsen, Svenska psykiatriska föreningen GUNNAR NILSSON professor, Centrum för allmänmedicin, HuddingeINGVAR KRAKAUdocent, Centrum för allmän medicin, Hud-dinge, och Institutionen för medicin, SolnaKARIN TRÄFF NORDSTRÖM ordförande, Svensk förening för allmänmedicinKENNETH WIDÄNGledamot av styrelsen, Svensk förening för allmänmedicin

Nödvändigt att stärka vård och forskning om psykisk ohälsa

Primärvården och psykiatrin har det största ansvaret att upptäcka, utreda, diagnostisera och behandla personer med psykisk ohälsa. Den nedrustning av specialiteterna som prog-nostiseras borde föranleda krafttag från regering och departement, skriver författarna.

Foto

: C

olo

urb

ox

»Förutom en upprustning av psykiatrin och primärvården �…�bör en framtida satsning även gälla behandlingsforsk-ning, epidemiologisk forskning och folkhälsoforskning.«


lt debatt

Evidens och läkekonst

bildning skiljer sig inte avgörande från den som sjuksköterskor utan specia-listutbildning har.

Andelen med psykiatriska diagnoser av alla som söker vård har ökat från 29 procent till 37 procent på knappt tio år, och kurvan fortsätter att peka brant uppåt enligt statistik från regerings-kansliet [2]. Särskilt bland kvinnor är uppgången markant, både bland an-ställda och arbets lösa. Sedan år 2006 är de psykiat riska sjukdomarna de vanligaste diagnoserna i befolkningen, och psykisk ohälsa har blivit den över-lägset vanligaste orsaken till sjukskriv-ningar. Nästan fyra av tio sjukskrivna har en psykiatrisk diagnos, och det är framför allt bland kvinnor mitt i livet som den psykiska ohälsan ökat kraf-tigt, enligt statistik från Försäkrings-kassan [2].

Förutom en upprustning av psykia-trin och primärvården för att möta be-hovet av snabb och professionell hjälp för att undvika långvarig psykisk ohäl-sa bör en framtida satsning även gälla behandlingsforskning, epidemiologisk forskning och folkhälsoforskning. As-sar Lindbeck, professor i nationaleko-nomi, har sammanställt siffror från Kungliga Vetenskapsakademiens granskning och kommit till slutsatsen att svensk psykiatriforskning länge har varit eftersatt. Sammanfattar man alla publicerade vetenskapliga artiklar med högt genomslag ligger svensk psykiatri-forskning under genomsnittet i världen, inräknat utvecklingsländer.

Primärvården och psykiatrin har det största ansvaret att upptäcka, utreda, diagnostisera och behandla personer med psykisk ohälsa. Företagshälsovå-

den har också ett ansvar men är volym-mässigt otillräcklig för att möta beho-vet i befolkningen.

Den nedrustning av specialiteterna all-mänmedicin och psykiatri som prog-nostiseras i Nationella planeringsstö-det borde föranleda krafttag från reger-ing och departement. Annars riskerar vi vådliga konsekvenser både för be-folkningens hälsotillstånd och för sam-hällsekonomin.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-

den: Inga uppgivna.

REFERENSER

1. Socialstyrelsen. Nationella planeringsstödet 2013 – tillgång och efterfrågan på vissa perso-nalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tand vård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013.

2. Mellgren F. Psykisk ohälsa ökar kraftigt. Svens-ka Dagbladet. 16 febr 2013.

– Jag är rädd för den evidensbaserade medicinen. Jag är rädd för den ekonomiskt baserade medicinen. Var kommer all denna rationalitet från? Evidensen stödjer sig enbart på att 30 av 50 personer reagerat positivt på en intervention. Slutsatsen är att vi ger det till 50 och efteråt undersöker om det var lönsamt.– Eftersom du är läkare ska du inte behöva vara rädd för detta. – Jamen, jag känner ju att det inte är riktigt i varje in-dividuellt fall.– Så du litar mer på din irra-tionella känsla för vad pa-tienten behöver?– Ja.– Vad stöder du detta på?– Medicinska studier av den evidensbaserade medicinen plus något mer: möten med tusentals vårdsökande människor och en uppföljning av vad som har hänt dem.– Men enskilda livsöden är ingen kunskap.– Nä … Jo.– Men Socialstyrelsens riktlinjer då?– Jo, jag har läst Socialstyrelsens riktlinjer och SBU, men ofta hamnar jag i enskilda beslut utanför dessa. – Då ska du inte vara läkare.– Jamen, jag är läkare.– Sådana läkare vill vi inte ha.– Men mina patienter söker mina råd ändå. De litar på mig.– Tänk om alla skulle göra det.– Ja, tänk om.

Tore Södermark

leg läkare, Stocksund

[email protected]

mer debatt på läkartidningen.se

Socialstyrelsens riktlinjer för de stora tumörgrupperna: Evidens eller personliga uppfattningar?Socialstyrelsen har publicerat preliminära riktlinjer för det nationella vårdprogrammet för bröst-, prostata- och kolorek-talcancer 2013 och bjudit in till diskussion om innehållet. Vi har läst avsnittet om kolorektalcan-cer med stort intresse då vi är kliniskt verksamma inom detta område, speciellt röntgenutred-ning inför eventuell leverkirurgi, onkologisk för- och efterbehand-ling samt levermetastaskirurgi … ––– Analysen och prioriteringen av delmomenten har inte sam-manfattats på ett överskådligt sätt utan lämnats fragmenterad. En möjlig angreppspunkt för att bättre beskriva sammanfattande rekommendation hade varit att skapa ett beslutsträd med olika noder där man anger den evi-dens som ligger bakom priorite-ringssiffran i varje beslutsnod.

Thomas Linné, Agneta Norén

Replik: Tar tacksamt emot synpunkterna – slutlig version kommer 2014Syftet med att publicera en preli-minär version är att ge möjlighet för alla intressenter att i en bred och öppen process diskutera och komma med synpunkter på Socialstyrelsens rekommendatio-ner innan vi tar slutlig ställning. Vi kommer att gå igenom alla synpunkter under hösten. Den slutliga versionen publiceras under våren 2014.

Arvid Widenlou Nordmark

Vad är en hälsosam kost?Att en sund livsstil skyddar hjärta och kärl, som Mai-Lis Hellénius skrev (Läkartidningen 36/2012, sidorna 1532-3), tror jag alla kan vara överens om. Frågan är vad som menas med en sund livsstil. … men hur är det med den så kallade hälsosamma kosten? Enligt Hellénius bör högst 10 pro-cent av kaloriinnehållet utgöras av mättat fett. ––– Det förefaller dock osannolikt att en kost som förbättrar de flesta av diabetiker-nas allvarliga riskfaktorer skulle vara ohälsosam på längre sikt. Det bör också noteras att med undantag av två korttidsstudier betalda av Nya Zeelands socker-industri finns det inte en enda randomiserad och kontrollerad studie, vare sig kort eller lång, som visat att högkolhydratkosten är nyttig för diabetespatienter.

Uffe Ravnskov

Den svenska läkaretiken – ett vittrande betongfundament utan armeringsjärn?Vi svenska läkare ska kunna tillämpa ett medicinetiskt förhåll-ningssätt utan att vara beroende av personligt mod och civilkurage eller riskera att begå civil olyd-nad. Men vi har för närvarande inte ett betongfundament av etik! Enstaka kolleger kan utan risk för påföljder gravt bryta mot koden. Ledningen av en specialitet kan påbjuda en politiserad inställ-ning till en patientgrupp och bortse från vårdbehov baserade i medicinska bedömningar. Detta var fallet i t ex BUP:s politiserade vårdval för de apatiska barnen.

Göran Bodegård


Minutkliniken är ursprungligen ett finskt kon-cept med sjuk-sköterskedrivna

små drop-in-mottagningar, oftast inhysta i apoteksloka-ler. I mars 2012 öppnade den första enheten i Sverige. Mi-nutkliniken tar emot patien-ter med enkla åkommor, till exempel ögoninflammatio-ner, besvär från bihålorna, halsont, munherpes eller öronvärk.

Till de sju svenska kliniker-na är fem läkare knutna. Ron Liebkind hoppar själv in när schemat inte går ihop. Minut-klinikens sjuksköterskor har hela tiden möjlighet att kon-

takta en läkare via sitt kon-sultationssystem samt tele-fon. Läkaren ser då patien-tens journal, inklusive resul-tat från tagna prover och eventuella bilder till exempel på trumhinnan i sin läsplatta.

– Journalen är grunden för att vi ska kunna kommunice-ra på distans. Systemet byg-ger på att du inte enbart hör vad sjuksköterskan säger utan också tar del av skrift-ligt underlag, det möjliggör en informationsförmedling som är säker, säger Ron Lieb-kind.

Läkaren ställer diagnos, förskriver i förekommande fall läkemedel och bedömer om patienten behöver uppsö-

ka någon annan vårdform. Ron Liebkind tycker att det är resursmässigt effektivt att låta en läkare stödja flera kli-niker samtidigt.

– Patienter och samhälle drar nytta av det eftersom du använder läkartiden på ett mycket fiffigare sätt. Och när man koncentrerar sig på att enbart behandla ett visst seg-ment av primärvården så kan man göra det mycket mer kostnadseffektivt.

Den typiska patienten på Mi-nutkliniken är en småbarns-mamma i 40-årsåldern som först provar kliniken själv och nästa gång kommer med sina barn.

nyheter sjukvård på apotek

Det är alltid svårt att vara annorlunda

Ron Liebkind menar att det svenska och finska vårdcen-tralskonceptet egentligen inte ändrat sig sedan slutet på 1960-talet. »Man pratar mycket om hur hälsovård borde utveck-las, men få tar ett steg och gör någon helt ny form av service inom hälsovården.«

»Även vården måste utvecklas om vi gör det på ett fiffigt sätt. Inget är perfekt från början, men om du aldrig prövar vissa projekt och öppnar ögonen så kan du ald-rig utveckla någon-ting.« Det säger Ron Liebkind, läkare, grundare och vd för Minutkliniken. texter: sara gunnarsdotter foto: göran segeholm



– Hon eller hennes barn sö-ker ofta för någon form av övre luftvägsinfektion. Det är de vanligaste lindriga akuta mottagningsbesöken även på vårdcentraler. Till de övre luftvägsinfektionerna hör ju också sinuiter, otiter och så vidare.

Ett besök på kliniken kos-tar 200 kronor för såväl barn som vuxna; avgiften ingår inte i högkostnadsskyddet eftersom klinikerna inte är anslutna till vårdvalet utom beträffande HPV-vaccinatio-ner till unga kvinnor/flickor.

– Jag tycker att 200 kronor för ett besök inte är så där fruktansvärt mycket. Det här är besök man gör ganska säl-

lan, kanske en till två gånger per år, säger Ron Liebkind.

Nu finns det sammanlagt 12 kliniker i Sverige och Fin-land. Alla sju svenska finns i Stockholms stad. När Minut-kliniken etablerade sig i Sve-rige framhölls att enheterna skulle kunna var en avlast-ning för övrig primärvård. Många invände då att det i så fall vore bättre att söka sig till bygder utan samma tillgång på primärvård som huvud-staden.

– Men det bor ändå ganska mycket människor här så det är naturligt att starta vilken verksamhet som helst här i Stockholm.

– Men det finns ju ändå köer till de flesta vårdcentra-ler här och de har inte lika-dan tillgänglighet som vi har, oberoende av vad de säger. Vi har drop-in hela tiden.

Men Ron Liebkind skulle vilja komma närmare den tra-ditionella vården och tänker sig i en framtid Minutklini-kerna integrerade i hela vård-kedjan, så att sjuksköterskan på Minutkliniken konsulte-rar en läkare på en vårdcen-tral, som också har möjlighet att ta emot patienten om be-svären är allvarliga.

– Det är då man får den största nyttan av Minutklini-kerna, säger Ron Liebkind och menar att det också skul-

le öppna upp för att etablera sig på andra ställen.

Han säger att Minutklini-ken kommer så fort det finns en vårdcentral någonstans som frågar efter samarbete.

– En konjunktivit i Fittja är inte konstigaste än en kon-junktivit på Östermalm.

Ron Liebkind påpekar att vården är en konservativ verksamhet och att han vet och förstår att medicinen är en komplex disciplin: han själv har doktorerat i neuro-vetenskap.

– Men samtidigt måste vi utveckla medicinen hela ti-den. Man får inte vara så snäv att man inte förstår det. Sam-hället utvecklas.

– fast vi är också ganska vanliga

De sju svenska Minutklini-kerna ligger alla utom en inhysta i apotek som drivs av Kronans Droghandel.

– Vi ser det som en service för patienten att inte behö-va gå till flera ställen, säger Ron Liebkind, Minutklini-kens vd, och han fortsätter:

– När befolkningen åld-ras och resurserna tryter så har apoteken ett bra nät-verk. Apotekens farmaceu-ter är en resurs som hälso-vården inte ska förglömma.

Andreas Rosenlund, infor-mationsdirektör på Kro-nans Droghandel håller med.

Dessutom ser han na-turligtvis vinster för företaget.

– Vi har ju sett att kun-der kommer och att de handlar mer även på egenvården, men vi har inte

gjort någon mer djuplodan-de analys.

Minutkliniken har fått kritik för att placeringen i ett apotek just riskerar att driva på läkemedelsköp och -användning.

Andreas Rosenlund kont rar med att läkemedel är vårdens främsta be-handlingsmetod.

– Och ofta också en väl-digt bra metod. Samtidigt vet vi att det finns problem i hur patienter använder sina läkemedel. Jag har svårt att se att Minutklini-kerna på apotek på något sätt skulle ha någon för-stärkande effekt på den ut-vecklingen. Där det finns en kvalitetsbrist tror jag att apoteken kan bidra po-sitivt.

Både Ron Liebkind och Andreas Rosenlund åter-kommer flera gånger till att läkarna har ansvar för att förskrivningen sker på ett korrekt sätt.

– Det ansvaret har även Minutklinikens läkare, sä-ger Andreas Rosenlund.

»Apotekens farmaceuter är en resurs som hälso vården inte ska förglömma«

▶

Andreas Rosenlund

Sjuksköterskan Linnea Gadman vaccinerar lilla Rut mot TBE.


Med journalen i notstället svarar operasångaren och läkaren Linus Börjesson på frågor från sjuksköterskor-na på Minutkliniken. Han ställer diagnos och förskri-ver läkemedel om det be-hövs. Åkommorna är enkla och diagnoserna är begrän-sade.

Linus Börjesson avslutade läkarutbildningen i Göteborg 2003. Tre år senare debute-rande han i Verdis »Rigolet-to« på Folkoperan i Stock-holm efter studier på Opera-

högskolan i samma stad. 2010 blev han legitimerad läkare.

Han varvar opera med ope-ration, hade jag velat skriva, men riktigt så ordvitsigt är inte hans arbetsliv. Sedan ett

år tillbaka kombinerar han dock sången med bland annat deltidsarbete på Minutklini-ken i Stockholm.

Just nu repeterar han in-för rollen som hovmarskal-

ken Ping i »Turandot«.Till Minutklinikens sju

svenska enheter är fem läka-re knutna. En del jobbar mer, andra jobbar mindre. Arbetet sker på distans och arbetsti-

När Minutkliniken startade sin verksamhet i Sverige var många skeptiska. Framför allt gällde kritiken huruvida kliniken skulle klara att han-tera antibiotikaförskrivning på ett rationellt sätt. Men ef-ter hand har kritiken tysnat.

– Stramagrupperna i landet har inget underlag att uttala sig om verksamheten, säger Mats Erntell, ordförande i Stramarådet.

Förra våren var det emel-lertid annat ljud i skällan: Mi-nutklinikerna skulle kunna försvåra arbetet för ett an-svarsfullt användande av antibiotika, dundrade Stra-manätverkets (en samman-slutning av landets lokala Stramagrupper) arbets-utskott i Dagens medicin den 26 april 2012.

Ungefär samtidigt besökte två representanter för Stra-ma Stockholm verksam-heten. Men det var inte arti-keln som föranledde besöket, säger Annika Hahlin, apote-kare på Strama Stockholm.

– Minutkliniker var då en helt ny typ av klinik i länet. Det var viktigt för oss att de skulle få samma informa-tionsmaterial som vi skickar till de vårdgivare landstinget har avtal med. Vi var ute efter att få en dialog och presente-ra Strama. Sedan kom den här artikeln, säger hon.

Annika Hahlin upplevde att Minutklinikens ledning var engagerad i antibiotika-frågan.

– Men vi hade förstås ingen aning om hur mycket antibio-tika de skulle komma att skri-va. Vi ville se hur de arbetar med handläggning av infek-tionspatienter då ingen läka-re finns på plats.

Annika Hahlin menar att uti-från den korta tid som Minut-klinikerna då verkat i Sverige var det omöjligt att säga om antibiotikaförskrivningen skedde på ett evidensbaserat sätt eller inte. När Läkartid-ningen ringer säger hon att Strama Stockholm funderar på att göra en uppföljning.

– Vi följer upp antibioti-kaförskrivningen hos alla vårdgivare som har avtal med landstinget. Minutkliniker är en ny företeelse i länet, men de har inget avtal med lands-tinget. Då vi inte vet hur många patienter de tar emot kan vi inte se andelen patien-

ter som får antibiotika. Det gör det hela svårt.

Mats Erntell är också ord-förande i Strama Halland. Han var inte heller med och skrev artikeln, men säger att det gick rykten om en ny medicinsk mottagningsform helt utanför vårdvalsystemet med väldigt stor tillgänglig-het.

Mats Erntell säger att det som de lokala Stramaordfö-randena runt om i landet rea-gerade på var att den ansvari-ga läkaren inte direkt skulle se patienterna, utan att det skulle ske en konsultation från en sköterska, som såg pa-tienten, med videolänk till läkaren.

– Det kändes inte seriöst. Därför bestämdes det att re-presentanterna i Stramanät-verkets arbetsutskott skulle ta upp frågan.

Men att möjligheten att skriva antibiotika på rätt sätt skulle minska för att läkaren inte ser patienten håller inte Ron Liebkind, läkare och vd för Minutkliniken, med om.

– Med vår tillgänglighet är det lätt att be patienten att återkomma om två till tre da-gar, som man enligt Strama ska vänta vid vissa symtom.

Ron Liebkind säger också att den generellt mest krångliga diagnos som Minutkliniken handlägger, otit, görs säkrare genom att sköterskan foto-


Starka känslor och hård kritik inför starten

Läkare kombinerar operasången med arbete på Minut-kliniken

»Vi följer upp antibiotikaför-skrivningen hos alla vårdgivare som har avtal med landstinget.«

»Bara jag kan svara i tele-fon och det är bra sek-retess, då kan jag vara här och öva parallellt. Det är ett smidigt sätt för mig att hålla igång min kompetens som läkare«, säger Linus Börjesson, som jobbar en dag i veck-an på Minut-kliniken.



Med minsta möjliga margi-nal röstade de danska famil-jeläkarna nej till att lämna det allmänna sjukförsäk-ringssystemet.

Vid den danska familjeläkar-föreningens (PLO) extra full-mäktigemöte den 29 juni rös-tade 25 av de 50 ledamöterna för att tills vidare stanna kvar i det allmänna systemet, trots missnöjet med den nya familjeläkarlag som regering-en lagt fram.

24 ledamö-ter röstade för att lämna, medan en le-damot avstod från att rös-ta.

Som en konsekvens av beslutet lämnade PLO:s ordförande, Henrik Dibbern, med ome-delbar verkan sin post.

Familjeläkarna anser att den nya lagen, som antogs i folke-tinget den 27 juni, ger regio-nerna makt att bestämma över primärvården över lä-karnas huvuden (se LT nr 25–26/2013).

Enligt PLO har en avgöran-de faktor varit att regionför-bundet dragit tillbaka alla sina krav från de förhand-lingar som strandade i våras. Nu har man inbjudit till nya förutsättningslösa förhand-lingar kring de centrala frå-gorna, som hur arbetsuppgif-ter ska fördelas mellan olika aktörer inom hälso- och sjuk-vårdssystemet och hur kvali-teten och produktiviteten i primärvården ska utvecklas.

Över 90 procent av Dan-marks familjeläkare hade gett fullmakt till PLO att lämna tillbaka deras licenser att verka inom sjukförsäk-ringssystemet.

Michael Lövtrup

Artikel om det danska läkar-upproret i LT nr 25–26/2013.

Danska allmän läkare behåller sina licenser

den sammanfaller med apo-tekens öppettider.

Till att börja med var Linus Börjesson skeptisk till att sköta sina åtaganden som lä-kare via en läsplatta och en mobiltelefon.

– Som doktor är det ju alltid en trygghet att se patienten framför sig och kunna göra alla undersökningar själv.

När han sedan fick klart för sig att klinikens sjuksköters-kor tar emot endast de allra enklaste åkommorna så kän-des det bättre.

– Det är det man kallar för snorakuten på vårdcentralen. Vi tar inget annat, förutom vaccinationer. Är det något avancerat, då skickar vi pa-tienterna vidare. Och är man beredskapsjour inom till ex-empel geriatriken handlägger man ofta enklare infektioner via telefon, säger Linus Bör-jesson, som menar att Minut-klinikens mottagning fak-tiskt är en väldigt säker form av sjukvård.

– Sjuksköterskorna måste fylla i alla rutorna i checklis-torna, de måste ta ställning till allt. Jag tror ärligt talat inte att alla vårdcentralsdok-torer gör allt det på de där tio minuterna de har med varje patient.

En farhåga som vädrats inför klinikens verksamhet är det-ta med antibiotikaförskriv-ning. Hur skulle det gå när doktorn satt på distans? Skulle nu antibiotika börja

förskrivas okontrollerat till påstridiga patienter?

Linus Börjesson har också mötts av sådana misstankar från kolleger, men han tycker tvärtom att det till och med är lättare att vara restriktiv med all läkemedelsförskriv-

ning eftersom han inte behö-ver träffa patienten ansikte mot ansikte.

– Ärligt talat, ja. För ibland blir folk arga och kräver att de ska kunna gå tillbaka till sitt arbete. Det är inte alltid man vill ta den konflikten. Vi föl-jer förstås också Stramas riktlinjer och det är ganska lätt med checklistorna, det är bara att bocka av vilka krite-rier patienten uppfyller.

Linus Börjesson har ännu inte specialiserat sig, men han störs inte av att inte vara till exempel allmänmedicinare i sitt arbete på Minutkliniken.

– Nej, den här typen av pa-tienter är de första man får handlägga när man kommer ut.

Han säger att många av pa-tienterna dessutom är sådana som distriktssköterskorna själva handlägger på vårdcen-tralen.

– Och läkaryrket är inte alltid komplicerat, det finns enkla saker också!

graferar av trumhinnan och utför tympanometri vars re-sultat skickas till läkaren

– Genom att ha klara rikt-linjer och följa dem kan du visa att en vårdmodell funge-rar. I Sverige ska du följa Stra-ma. Det betyder inte att alla vårdcentraler i Sverige gör det, men det rekommenderas, och vi gör det. Därför är det svårt att kritisera oss i den frågan, säger Ron Liebkind.

Mats Erntell poängterar att det primära är att dia-gnostik och förskrivning föl-jer vetenskap och beprövad erfarenhet.

– Vi är inte ute efter att antibiotika inte ska förskri-vas, utan det ska förskrivas rationellt: på rätt indikatio-ner, rätt tid och rätt dos.

Går inte det att göra inom det här konceptet?

– Jag vill inte uttala mig om det, för jag känner inte verk-samheten.

Mats Erntell säger att man också diskuterade om det fanns anledning att höra med Socialstyrelsen om verksam-

heten borde inspekteras. Men så blev det inte.

Anders Alexandersson, jurist på Socialstyrelsens avdelning för regler och tillstånd, utta-lade sig emellertid också om Minutkliniken i tidningen Farmacifacket den 20 april 2012. Anders Alexandersson hänvisade till Socialstyrel-sens föreskrifter om läkeme-delshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) där det i 3 kap 6 § står att »Läkemedel får ordineras per telefon om den som ordinerar läkemedlet är förhindrad att komma till patienten.« An-

ders Alexandersson menade att läkaren inte rutinmässigt får sätta sig i ett sådant läge att vederbörande inte kan komma till patienten.

– Det måste vara en undan-tagssituation, säger Anders Alexandersson.

Dessutom var han funder-sam över om den elektroniska överföringen av patientupp-gifter verkligen kunde ske på ett säkert sätt.

Men om du tror att Mi-nutkliniken inte följer för-fattningarna, varför öpp-nar inte Socialstyrelsen ett ärende då?

– Jag vet inte, jag har för-sökt lämna över det till tillsy-nen, säger Anders Alexan-dersson.

Att Socialstyrelsen alltså inte initierat någon tillsyn av Minutkliniken skulle kunna tyda på att saken inte var så väldigt alarmerande. Det hål-ler Anders Alexandersson med om, men lägger också till att det inte betyder att den inte kan bli det i framtiden.

Sara Gunnarsdotter

»Läkaryrket är inte alltid komplicerat, det finns enkla saker också!«

Annika Hahlin, apotekare på Strama Stock-holm.

Mats Erntell, orförande i Stramarådet.


Mer tillsyn, fler vägar in i vården och bättre informa-tion till patienterna. Det är några av förslagen från Pa-tientmaktsutredningen för att göra vården i Sverige mer jämlik.

Återkommande rapporter har visat att det finns stora skillnader i vård och hälsa i Sverige, både regionala och socioekonomiska.

– I grunden är det positivt med ett system där några kan gå före och driva utveckling-en. Men vi ser områden där det är för stora skillnader, till exempel i diabetesvården och i femårsöverlevnad efter vis-sa cancerformer, säger utre-daren Johan Assarsson till Läkartidningen.

Ett sätt att minska ojämlik-heten är enligt Patientmakts-utredningen, som nu lämnat sitt slutbetänkande till reger-ingen, att öka transparensen. Man vill därför att medicins-ka jämförelsedata i högre grad än i dag bryts ned på en-hetsnivå. Patienter bör också få bättre tillgång till den in-formation som finns om re-sultaten i exempelvis Öppna jämförelser och nationella utvärderingar. Även före-komst av patientklagomål på olika enheter bör redovisas för patienterna.

Handlar det om riktigt sto-ra skillnader i resultat vill ut-redningen se tuffare tag från tillsynsmyndigheten, In-spektionen för vård och om-sorg.

– Om man har för få specia-lister eller för liten patientvo-lym kanske verksamheten över huvud taget inte ska be-drivas på det sjukhuset, säger Johan Assarsson.

För att minska ojämlikheter som beror på att vissa grupper har sämre tillgång till vård anser utredningen att det be-hövs fler vägar in i vården. Jo-han Assarsson nämner mam-mografibussar i områden

med dålig mammografi-täckning som ett exempel.

– Det har vi-sat sig att spe-ciallösningar är det som fungerar, till skillnad från generella re-sursfördelningsmodeller, som inte har fungerat.

För att motverka skillnader i vård och behandling som uppstår i själva patientmötet föreslår utredningen egen-kontroll där vårdgivare ana-lyserar val av behandlingsin-satser utifrån faktorer som utbildningsnivå, kön och fö-delseland.

Läkarförbundets vice ord-förande, Heidi Stensmyren, som varit expert i utredning-en, tycker att intentionerna bakom förslagen är goda, även om de kan bli svåra att följa upp.

– Så länge landstingen är självstyrande kommer vi att se olika vårdutbud. Men om man utgår från dagens regel-verk är det bra förslag.

När det gäller att ge patien-ter information om hur olika enheter presterar menar hon dock att det kan bli komplice-rat, framför allt i den högspe-cialiserade vården.

– Ingen är mot informa-tionsinsatser, men frågan är hur det ska gå till. De bästa enheterna tar hand om de

svåra fallen och kan därför få mer komplikationer. Det är svårt att visa i statistiken.

Utredningen vill också se bättre system för att tillvara-ta erfarenheter från olika former av patientklagomål, som lex Maria-anmälningar, patientnämndsärenden och anmälningar till patientför-säkringen. Regeringen bör därför ge Inspektionen för vård och omsorg i uppdrag att utveckla system för att sam-manfatta och analysera pa-tientklagomål.

I utredningens uppdrag har även ingått att formulera en ny lag som ska ersätta häl-so- och sjukvårdslagen, HSL, som tillkom i en tid då i prin-cip all vård gavs av landsting-en.

– Utifrån den moderna kar-tan med flera utförare regle-rar vi tydligare ansvar och befogenheter, säger Johan Assarsson.

Innehållet i den nya lag som föreslås – lagen om organisa-tion av hälso- och sjukvårds-verksamhet – är väsentligen detsamma som i HSL, men är omstrukturerat för att lagen ska vara mer överskådlig. Vis-sa delar är dock nya, bland annat skrivningar som är en konsekvens av det förslag till ny patientlag som Patient-maktsutredningen presente-rade i januari (se LT nr 6/2013).

Michael Lövtrup

nyheter

läs mer på Läkartidningen.se

Läkartidningen i AlmedalenFölj vår nyhetsrapportering från årets Almedalsvecka på Läkartid-ningen.se

Foto

: R

eg

ion

Go

tla

nd

Sedan 2011 har Svenska Läkare-sällskapet tappat uppemot var fjärde medlem. Orsaken tros vara att medlemmarna inte längre går in gratis på Medicinska riksstäm-man. Svenska Läkaresällskapets vd Filippa Nyberg anser att sif-forna är »anledning till noggrann analys och eftertanke«.

Läkaresällska-pet har i likhet med många ideella förening-ar på senare år upplevt ett lång-samt vikande medlemsantal. Det senaste året har man dock sett ett ovanligt stort medlems-bortfall. 2011 hade Läkaresällska-pet ca 16 000 medlemmar, medan man i dagsläget har ca 12 000. Särskilt kraftig har minskningen varit mellan 2012 och 2013.

Medlemssiffran väntas stiga något mot slutet av året. Ändå an-ser Svenska Läkaresällskapets vd Filippa Nyberg, som valt att kom-mentera medlemstappet skriftligt för Läkartidningen, att sifforna är »anledning till noggrann analys och eftertanke«.

Nedgången sätter man i sam-band med beslutet att inte längre låta medlemmar gå in gratis på Medicinska riksstämman.

Michael Lövtrup

Ökad transparens ska minska ojämlikheten

Stort medlemstapp i Läkaresällskapet

förslag: skrota lus-lagen

Läkarförbundet har länge velat få bort den så kallade LUS-lagen samt förordningen (1998:1518) om vissa an-ställningar inom hälso- och sjukvården, som tillåter uni-versitetssjukhusen att anställa specialister respektive ST-läka-re på tidsbegränsade kontrakt. I praktiken tillämpas inget av regelverken sedan Akademis-ka sjukhuset i Uppsala 2009 som sista universitetssjukhus

införde tillsvidareanställning för alla nya ST-läkare.

Nu föreslår Patientmaktsut-redningen i sitt slutbetänkan-de att dessa undantag från normalt anställningsskydd för läkare formellt avskaffas.

– Det här är gamla reliker som legat kvar. Det är glädjan-de och har ett stort symbolvär-de att de tas bort, säger Heidi Stensmyren, vice ordförande i Läkarförbundet.

Johan Assarsson

Filippa Nyberg

Foto

: S

ca

np

ix


Nya epidemiologiska data och kostnads-beräkningar visar att det är möjligt att drastiskt minska förekomsten och ef-fekterna av tre av världens största epide-mier: HIV/aids, malaria och tuberkulos.

Vi vet i dag vilka interventioner som fungerar, och många parter i berörda länder har erfarenhet av att genomföra dessa. Tydliga resultat har påvisats, och priserna på behövliga läkemedel har sjunkit dramatiskt. Även om det skapar förutsättningar för ett fortsatt positivt arbete, vet vi att det inte är tillräckligt.

Antalet nya HIV-fall minskar stadigt, från 3,2 miljoner nya fall per år 2001 till nu ungefär 2,5 miljoner [1]. Nya pro-gnoser säger att vi kan minska siffran till 1 miljon nya fall per år, om vi syste-matiskt genomför de inter-ventioner vi vet fungerar. Ändå är det långt kvar till UNAIDS nollvision om inga nya HIV-fall alls. Vi kan ock-så konstatera att HIV/aids, som andel av världens totala sjukdomsbörda, har ökat med 351 procent under de se-naste 20 åren och att HIV/aids 2010 låg på femte plats globalt [2].

Kostnaden för bromsmediciner har sjunkit drastiskt, i snitt med 11 procent per år de senaste 10 åren. Sedan 2007 har priset minskat med 70 procent för standardbehandlingen. För de värst drabbade länderna är notan dock ändå omöjlig att finansiera med egna medel under lång tid framöver.

UNAIDS »investeringsverktyg«, som identifierar sex kritiska områden att prioritera, möjliggör mer effektivt ut-nyttjande av tillgängliga resurser [3]. Det senaste är att även använda sig av mer epidemiologisk intelligens, dvs att förstå epidemin mer i detalj vad gäller såväl riskgrupper som geografi på lokal samhällsnivå. Exempel från Kenya vi-sar att man genom ny teknik i områden

med hög smittsamhet reducerade anta-let nyinfekterade med 22 procent och att kostnaden för att undvika en infek-tion sänktes med 66 procent [4].

Framsteg har skett även vad gäller tu-berkulos. Andelen fall som diagnostise-rats har ökat från 43 procent till 66 pro-cent under de senaste 10 åren, och ande-len framgångsrikt behandlade har ökat från 67 procent till 87 procent i de 22 värst drabbade länderna [5]. Globala fonden mot aids, tuberkulos och mala-ria har bidragit till behandlingen av 9,7 miljoner människor. Fortfarande dör dock ca 1,4 miljoner människor i tuber-kulos varje år.

De möjligheter som nu finns ligger i bl�a bättre testmetoder; 1�000 Gene-Xpert-maskiner finns redan tillgängli-ga för att snabbtesta för tuberkulos och rifampicinresistens. För förs ta gången på 50 år finns nu ett nytt läkemedel mot tuberkulos, och nya och kortare be-handlingsregimer genomgår kliniska prövningar. Dessutom finns 12 vaccin-kandidater under utveckling. Den stora utmaningen är dock de ca 600�000 fall-en av multiresistent tuberkulos.

Den främsta framgången är kanske att malaria har minskat med 25 procent

bara under de senaste 10 åren [6]. Detta har i sin tur bidra-git till påtagligt minskad bar-nadödlighet i många länder. Detta har varit möjligt tack vare en mycket tydlig strate-gi från WHO med tre kompo-nenter: 1) impregnerade myggnät, 2) sprejning med insektsmedel och 3) kombi-

nationsterapi och ökade finansiella re-surser främst från Globala fonden och amerikanska regeringen. Dessa fram-steg är dock sköra. Nya data antyder en påtaglig risk för att malarian återkom-mer, om inte det arbete som påbörjats fortsätter.

Sammanfattningsvis inger ovanståen-de data hopp. Vi vet vad som fungerar. Forskning, nya läkemedel och tekniker ger oss ytterligare möjligheter, men utan fortsatta och ökade investeringar riskeras dessa framgångar. För kom-mande tre år (2014–2016) beräknas kostnaderna för att genomföra det vi vet bör göras till ytterligare 87 miljarder amerikanska dollar. Inhemska resur-ser, dvs resurser från drabbade länder,

beräknas finansiera en stor del, 37 mil-jarder dollar, och det internationella samfundet har som mål att mobilisera resten. I många afrikanska länder har de inhemska resurserna ökat under de senaste åren i takt med en positiv eko-nomisk utveckling och att regeringarna inser vikten och värdet av att investera i att rädda liv och förbättra befolkning-ens hälsa.

Globala fonden har satt upp ett ambi-tiöst mål att mobilisera 15 miljarder dol-lar för 2014–2016, en ökning med ca 40 procent. Sverige har bidragit med totalt 2 miljarder kronor under 2011–2013, vilket gör Globala fonden till en av de största mottagarna av svenskt bistånd.

Aldrig tidigare har hälsosituationen i världens fattigaste länder förbättrats så snabbt. Vi har nu möjligheten att dras-tiskt minska förekomsten av tre av värl-dens största epidemier och därigenom bidra till minskad fattigdom och ökat välstånd. Att förbättra människors häl-sa är inte bara en kostnad utan en inves-tering som leder till friskare och star-kare samhällen.

��Potentiella bindningar eller jävsförhållan-

den: Inga uppgivna.

klinik & vetenskap kommentar

HIV/aids, tuberkulos och malaria kan nu bekämpas mer effektivt

sammanfattatFramsteg och nya epidemiologiska data ska-par förutsättningar för ännu större framgång vad gäller reduktion av HIV, tuberkulos och malaria. Nya läkemedel och diagnostik skapar bra förutsättningar. Mer resurser behövs; en uppskattning är ytterligare 87 miljarder amerikanska dollar. Globala fonden mot aids, tuberkulos och malaria är en av huvudaktörerna.

»Aldrig tidigare har hälsositua-tionen i världens fattigaste länder förbättrats så snabbt.«

Citera som: Läkartidningen 2013;110:CDIT

REFERENSER

2. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of dis ease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.

3. Schwartländer B, Stover J, Hallett T, et al. Towards an improved investment approach for an effective response to HIV/AIDS. Lancet. 2011;377:2031-41.

4. UNAIDS. Special Report – How Africa turned AIDS around. Genève: UNAIDS; 2013.

5. WHO. Global tuberculosis report 2012. Genève: WHO; 2012.

6. WHO. World malaria report. Genève: WHO; 2012.

ANDERS NORDSTRÖM, med dr, svensk ambassadör för global hälsa, Utrikesdepartementet, Stockholm; ledamot, Globala fondens styrelse [email protected]

MARK DYBUL, med dr, vd, chef, Globala fonden mot aids, tuber-kulos och malaria, Genève

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se


Tromboelastometri (ROTEM) och trombo elastografi (TEG) är viskoelas-tiska metoder, som mäter koagulation i realtid och presenterar resultaten nu-merärt och grafiskt.

TEG beskrevs förs ta gången av Hel-mut Hartert, Tyskland, 1951 [1]. Vid TEG, som Hartert beskrev det, placeras ett plasma- eller helblodsprov i en ky-vett som roterar, och en cylindrisk pin-ne sänks ned i provet. Koagulationen sätts i gång med vävnadsfaktor eller ka-olin. Så länge blodet/plasman är flytan-de kan kyvetten rotera fritt. Så snart blodet koagulerar blir kyvettens rotation lång-sammare, och kyvettens ro-tation blir alltså omvänt pro-portionell mot koaglets styr-ka, vilket detekteras optiskt.

ROTEM-analysen bygger på samma princip, men vid denna analys är det i stället pinnen som roterar.

Den grafiska illustrationen skiljer sig minimalt vid de båda meto-derna, men de numeriska parametrarna har fått olika namn. Metoderna skiljer sig alltså från traditionella koagula-tionsanalyser på så sätt att de grafiskt kan illustrera alla faser av plasmakoa-gulationen [2]. Eftersom analyserna görs på helblod, har de dessutom förde-len att även blodkropparnas bidrag till koagelbildningen kan utvärderas.

Cochrane-rapport om transfusionerÅr 2011 publicerades en Cochrane-rap-port som sammanställde de då publice-rade randomiserade studier som jäm-förde användning av TEG-/ROTEM- baserad algoritm med standardprov för att styra transfu sionsbehandling vid blödningstillstånd [3].

Cochrane-analysen inkluderade nio randomiserade studier med samman-

lagt 767 patienter, och endast en studie hade låg risk för bias. Jämfört med stan-dardprov (oftast INR, APTT, fibrinogen och trombocyter) hade användning av TEG/ROTEM ingen signifikant effekt på mortalitet. Analysen visade en signi-fikant effekt av TEG/ROTEM på blöd-ning. I samtliga randomiserade studier sågs att mängden transfusioner var minskad till både antal och volym i den grupp där transfu sioner styrdes av TEG-/ROTEM-baserad algoritm.

Studierna var utförda vid hjärt- och leverkirurgi, varför resultaten inte med säkerhet gäller för andra typer av kirur-gi eller vid akut trauma.

Uppdatering av kunskapslägetVi har därefter gjort en systematisk lit-teraturgenomgång för att uppdatera kunskapsläget.

Sedan 2011 har ytterligare en rando-miserad studie publicerats [4]. Studien är utförd på elektiv komplicerad hjärt-

kirurgi på sammanlagt 100 patienter. Den visar signifi-kant minskat transfu sions-behov av röda blodkroppar, plasma och trombocyter och lägre 6-månadersmortalitet i den grupp där transfusioner styrdes av en algoritm base-rad på ROTEM kombinerad med trom bo cytfunktions-analys jämfört med kontroll-gruppen, där transfusioner

styrdes av en algoritm baserad på kon-ventionella prov.

Studier av kliniska situationerVi har också kunnat sammanställa 23 icke-randomiserade studier som under-sökt användning av TEG/ROTEM i oli-ka kliniska situationer: hjärtkirurgi (8 studier), aortakirurgi (2 studier), lever-transplantation (1 studie), trauma (9 studier) och sepsis (2 studier). I dessa studier har värdet av TEG/ROTEM analyserats genom att utfall som morta-litet och transfusionsbehov hos patien-ter med likartade diagnoser jämförts före och efter införandet av TEG-/ROTEM- baserad algoritm som stöd för transfusionsbehandling.

Ingen av de tre icke-randomiserade studier som undersökt utfallet mortali-tet kunde visa någon påverkan av an-

vändning av TEG-/ROTEM-baserad al-goritm.

Fem studier har undersökt värdet av TEG/ROTEM för att förutsäga transfu-sionsbehov vid trauma. Fyra av dem rapporterade att dessa analyser var lika bra som [5] eller bättre [6-8] än stan-dardkoagulationsanalyser, medan en studie fann att ingen TEG-parameter kunde predicera transfusionsbehov vid trauma.

Fem studier har undersökt om TEG-/ROTEM-parametrar kan användas för att predicera blödning. Fyra av dem fann statistiska samband mellan TEG-/ROTEM-parametrar och post ope rativ blödning. Inte i någon av stu dier na var


sammanfattatTromboelastometri och tromboelastografi (ROTEM/TEG) är patientnära koagulations-analyser, som på bred front introduceras i syfte att styra behandling vid massiv blöd-ning och koagulopati.En systematisk litteraturgenomgång visar att användning av TEG/ROTEM kan sänka trans-fusionsbehovet vid hjärt- och lever kirurgi. TEG/ROTEM är inte globala koagulations-analyser, och tolkningen kräver specialist-kunskaper på området.

»Normala fynd vid TEG-/ ROTEM-analys utesluter alltså inte att patien-ten är blöd-ningsbenägen.«

EVA ZETTERBERG, med dr, biträ-dande överläkare [email protected]

PETER J SVENSSON, professor, överläkare; båda hematologi- och koagulationskliniken, Skå-nes universitetssjukhus, Malmö

Tromboelastografi (TEG) och tromboelasto-metri (ROTEM) för att mäta koagulations-förmåga är på snabb frammarsch. Meto-derna har fördelar – bland annat kan de göras bedside och ge svar inom 15 minuter. Men de har också nackdelar, till exempel ger de inte alltid utslag för behandling med warfarin.

Illu

str

ati

on

: C

olo

urb

ox

TEG och ROTEM – patientnära och snabba koagulationsanalyserMinskar transfusionbehovet vid lever- och hjärtkirurgi, men frågetecken finns

Citera som: Läkartidningen 2013;110:CC9E


sensitivitet och specificitet tillräckliga för att identifiera patienter med risk för postoperativ blödning [9-12].

Fem studier undersökte om man kun-de använda TEG-/ROTEM-analys för tidig upptäckt av koagulopati vid trau-ma. En studie rapporterade att både TEG och standardkoagulationsprov var användbara [6], och tre studier fann att TEG/ROTEM var bättre på att förutsä-ga koagulationsavvikelser än standard-analyser [8, 13, 14]. En studie rapporte-rade att avvikande ROTEM-analys var en oberoende negativ prognostisk fak-tor för 30-dagarsöverlevnad vid svår sepsis [15].

Europeiska riktlinjer från 2010I gällande europeiska riktlinjer från 2010 för omhändertagande vid akut trauma [16] rekommenderas trombo-elastografi som komplement till stan-dardprov (definierade som INR, APTT, trombocyter och fibrinogen); evidens-grad 2C anges. Tillräcklig vetenskaplig dokumentation saknades för att rekom-mendera tromboelastografi för att upp-täcka posttraumatisk koagulopati.

Bedside-analys – en av fördelarnaTEG-/ROTEM-analyser har som tidiga-re nämnts uppenbara teoretiska fördelar jämfört med standardkoagulations-analyser. Mest imponerande är mängden information som kan erhållas på kort tid, där en översiktlig bild av hela koagula-tionsprocessen ges inom 15 minuter.

Vid behandling av massiv blödning måste transfusion ofta ges empiriskt innan relevanta blodprov är analysera-de [17-19]. Detta har en tendens att leda till onödigt hög transfusionsnivå, något som har visat sig vara potentiellt skad-ligt för patienten [20-22].

Sammanfattningsvis har TEG/ ROTEM följande teoretiska fördelar jämfört med standardkoagulationsana-lyser:

• ��Metoderna kan utföras bedside, och svar kan ges inom 15 minuter.

• ��Metoderna utförs i helblod och kan alltså anses mer fysiologiska än ana-lyser gjorda på plasma.

• ��Metoderna kan detektera fibrinogen-dysfunktion, vilket inte är ovanligt vid hyperfibrinolytiska tillstånd.

Metoderna har begränsningarVid tolkning av TEG-/ROTEM-analy-sen är det dock viktigt att inse metoder-nas begränsningar och att de är långt ifrån några »globala« koagulationsana-lyser. Metoderna är helt eller delvis okänsliga för flera faktorer som uppen-bart kan påverka en patients tendens att blöda:

• ��De kan inte skilja mellan trombo-cytopeni och trombocytdysfunktion. Även vid uttalad trombocythämning som vid behandling med klopidogrel eller acetylsalicylsyra ses ibland nor-mala TEG-/ROTEM-parametrar.

• ��De ger heller inte alltid utslag för be-handling med warfarin eller lågmole-kylärt heparin [23]. Vi har erfarenhet av patienter med INR 4,2, men med normal ROTEM-kurva.

• ��Patienter med von Willebrands sjuk-dom och hemofili kan ha helt normala TEG-/ROTEM-parametrar.

Normala fynd vid TEG-/ROTEM-ana-lys utesluter alltså inte att patienten är blödningsbenägen.

Metoderna är dessutom känsliga för interferens med fosfolipidberoende anti kroppar och ger en falskt för lång koagulationstid i närvaro av dessa.

Vid massiv blödning påverkas koagu-lationsprocessen olika beroende på om blödningen är traumatisk eller sker un-der kontrollerade former, t�ex vid kirur-gi [24-26]. Vår systematiska litteratur-genomgång visade att randomiserade studier bara visar fördelar av TEG/ ROTEM vid kirurgisk blödning. De blödningar som bereder de största koa-gulationsmässiga utmaningarna är ofta de traumatiska, och här saknas än så länge randomiserade studier.

Rikstäckande validering önskvärdTEG/ROTEM-instrument finns i dag tillgängliga på flera operations- och in-tensivvårdsavdelningar i landet, men standardisering och validering är ofta

ofullständig. Tolkningen av analyserna görs ofta med hjälp av algoritmer, vilket är en fördel i akuta situationer då snab-ba beslut måste fattas. Detta kan dock vara missledande vid komplexa koa-gulopatier med tanke på metodernas begränsningar.

Det måste också understrykas att ROTEM inte ska rekommenderas för elektiv utredning av blödningsbenägen-het, med hänsyn tagen till ovan beskriv-na begränsningar i metodens känslig-het.

Sammanfattningsvis har användning av TEG-/ROTEM-baserad algoritm i randomiserade studier visat sig kunna sänka transfusionsbehovet vid hjärt- och leverkirurgi. I icke-randomiserade studier har klinisk nytta visats då avvi-kande TEG-/ROTEM-parametrar kan predicera koagulopati och blodförlust vid sepsis och trauma. Metoderna har dock klara begränsningar, och tolk-ningen av analyserna kräver betydande kunskap och erfarenhet av koagula-tionsrelaterade problem.

Rikstäckande standardisering och validering av metoder och algoritmer vore önskvärt.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-

den: Inga uppgivna.


REFERENSER

3. Afshari A, Wikkelsø A, Brok J, et al. Thromb-elastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2011(3): CD007871.

4. Weber CF, Gorlinger K, Meininger D, et al. Point-of-care testing: a prospective, random-ized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology. 2012; 117(3):531-47.

5. Schochl H, Cotton B, Inaba K, et al. FIBTEM provides early prediction of massive transfu-sion in trauma. Crit Care. 2011;15(6):R265.

16. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Manage-ment of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2010;14 (2):R52.

23. Feuring M, Wehling M, Schultz A. Dalteparin dose-dependently increases ROTEM (R) thrombelastography parameters only at supratherapeutic anti-factor Xa levels: an in vitro study. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2011; 38(11):783-6.

Vill du skriva en medicinsk kommentar?Välkommen! Men kontakta först Michael Wilczek, tf medicinsk

redaktionschef: [email protected]

Utmanande saklig


avhandling. Flickor och barn med positivt pricktest för pälsdjur hade störst risk för både nyinsjuknande i och persistens av astma i tonåren, enligt en avhandling från Umeå universitet och OLIN-studierna (Obstruktiv lungsjuk-dom i Norrbotten). Miljöfaktorer som rökning och tecken på fuktskada i hem-met var relaterade till debut av ast-masymtom bland tonåringar, och for-donstrafik var relaterad till astmasym-tom bland barn även i en relativt liten stad (Luleå) med låga trafikflöden.

Sedan mitten av 1900-talet har astma blivit allt vanligare och är nu ett av de största folkhälsoproblemen bland barn och tonåringar i vårt land. Målsättning-en med avhandlingen var att undersöka hur den kliniska bilden vid astma hos barn har förändrats över en tioårsperi-od, att beskriva orsakerna till nyinsjuk-nande i och tillfrisknande från astma samt att studera sambandet mellan for-donstrafik och astma och astmaliknan-de symtom hos barn i norra Sverige.

Studierna baserades på frågeformulär som fylldes i av föräldrarna till barn i ål-dern 7–8 år i Norrbotten 1996 (n�=�3�430) respektive 2006 (n�=�2�585). Två barnko-horter skapades därigenom, och de i ko-horten från 1996 följdes upp årligen till 19 års ålder. Deltagandet var genomgå-ende högt (96–98 procent). Deltagarna har medverkat i kliniska undersökning-ar, bl�a pricktest, blodprov för specifika IgE, lungfunktionsundersökning och bronkiellt hyperreaktivitetstest.

Studien om trafikavgaser och astma baserades på barnen i kohorten från 2006 boende i Luleå. Barnens hem-adresser koordinatsattes i ett geogra-fiskt informationssystem där avståndet till närliggande vägar kunde mätas. Trafik mättes som antal fordon per dag.

Andelen barn med diagnostiserad ast-ma var större 2006 än 1996, men barn med astma 2006 hade mindre av ast-masymtom, speciellt svårare symtom, än barn i samma ålder 1996. Parallellt förbättrades omgivningsmiljön, och an-delen som medicinerade med inhala-tionskortison hade ökat. Sannolikt har ökad medvetenhet om sjukdomen med-fört en diagnosglidning, så att fler med lindrig sjukdom nu diagnostiseras. Bland barn med astma vid 7–8 års ålder hade 21 procent tillfrisknat (i remis-sion), 38 procent hade astma periodvis

och 41 procent hade persisterande ast-ma fram till 19 års ålder.

Barn i remission eller med periodisk astma hade mindre grad av luftvägsob-struktion och lägre bronkiell reaktivi-tet än barn med persisterande astma. Sensibilisering för pälsdjur var en vikti-gare prediktor för både astmaincidens och astmaremission än sensibilisering för pollen. Fordonstrafik i närheten av bostaden, särskilt tung trafik, var rela-terad till ökade astmasymtom (pip i bröstet och väsande andning).

Att förebygga exponering för tobaksrök och fuktskador i hemmet och att placera bostäder långt från intensivt trafikera-de vägar kan således vara ett sätt att fö-rebygga astma och astmasymtom hos barn.

Martin Andersson

ST-läkare, med dr,

Arbets- och miljömedicin,

Norrlands universitetssjukhus,

Umeå

Andersson M. Asthma in school age: prevalence, incidence and remission in relation to environmen-tal determinants. The Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Umeå: Umeå universi-tet;�2013.

klinik & vetenskap nya rön [email protected]

Fler barn med astma men med lindrigare symtom

Allt fler mycket tidigt födda barn över-lever som bekant, men vilka konsekven-ser får detta på lite längre sikt? Riskerar barnen svåra utvecklingsstörningar och kognitiv påverkan? Det är den hu-vudsakliga frågeställningen i en svensk studie som presenteras i JAMA.

Författarna har undersökt 707 barn som föddes före graviditetsvecka 27 under perioden 2005–2007. Av dessa överlev-de 491 (69 procent) till 2,5 års ålder. Vid den åldern undersöktes 456 av barnen och jämfördes med jämnåriga barn som fötts efter en fullgången graviditet. Bar-nens kognitiva, språkliga och motoriska funktion undersöktes. Därtill under-söktes bl�a annat förekomst av CP.

Resultaten kan sammanfattas med att det visserligen fanns skillnader mellan de för tidigt födda barnen och de som fötts efter en normallång graviditet, men skillnaderna var mindre än befa-rat. Exempelvis hade 42 procent av för tidigt födda inga funktionshinder alls, jämfört med 78 procent av fullgångna barn. 31 procent av de för tidigt födda hade lindriga funktionshinder jämfört med 19 procent av de fullgångna barnen.

Detta innebär således att 73 procent av de för tidigt födda hade inga eller lindriga funktionshinder. 16 procent av de för tidigt födda hade måttliga funk-tionshinder och 11 procent svåra funk-tionshinder. Därtill noterades att 7 pro-cent av de för tidigt födda hade CP (0,1 procent av fullgångna barn).

Antalet barn som drabbats av måttliga och svåra funktionshinder ökade ju ti-digare i graviditeten som förlossningen skett. Av barn födda i graviditetsvecka 22 hade 60 procent måttliga eller svåra funktionshinder; bland barn födda i vecka 26 var andelen 17 procent. Över-lag noterades inte några skillnader mel-lan könen. Studien är en del av den s�k Express-studien (Extremely preterm infant study in Sweden) som omfattar många olika discipliner; vid sidan av barn- och ögonläkare ingår till exempel även psykologer. En första delstudie från Express presenterades 2009, även den i JAMA (refererad i Läkartidningen nr 23/2009). Ytterligare undersökning-ar av barnen planeras när de är 6,5 re-spektive 11 år.

Anders Hansen

leg läkare, frilansjournalist

Serenius F, et al. JAMA. 2013;309(17):1810-20.

Utvecklingen hos mycket tidigt födda bättre än väntat

Även i en relativt liten stad som Luleå var f0rdonstrafik i närheten av bostaden, sär-skilt tung trafik, relaterad till ökade astma-symtom hos barn. Foto: Fredrik Persson/Scanpix


Andelen unga kvinnor och män som dia gnostiseras med kondylom minskar i Australien efter introduktionen av HPV-vaccination. Det visar en studie publicerad i BMJ.

Australien var mycket tidigt ute med att introducera gratis HPV-vaccination nationellt riktad till flickor i åldern 12–13 år. Man genomförde även ett s�k catch up-program för unga kvinnor upp till 26 år, som kunde få gratis vaccination åren 2007–2009.

För att följa upp effekterna av HPV- vaccination använde man ett nationellt nätverk, där åtta kliniker för sexuell hälsa rapporterar in andelen patienter de träffar som har nydiagnostiserade könssjukdomar av olika slag. Tidigare korttidsdata har visat på stora minsk-ningar i andelen kondylom, samtidigt som exempelvis klamydia ökar.

I en femårsanalys visar nu detta nät-verk att andelen kvinnor yngre än 21 år som dia gnostiseras med kondylom minskade från 12 procent år 2007 (in-

nan vaccinationen började) till 0,9 pro-cent år 2011 (P <�0,001). Bland kvinnor i åldern 21–30 år minskade andelen från

11 till 3 procent år 2011 (P�<�0,001). Påtagliga minskningar sågs även i an-

delen män under 21 år (från 12 procent 2006 till 2 procent 2011, P�<�0,001) och i åldern 21–30 år (från 18 till 9 procent, P�<�0,001). Ingen minskning sågs dock i andelen kvinnor och män över 30 år.

Sammantaget kan alltså introduktio-nen av HPV-vaccination kopplas till lo-vande resultat på nationell nivå och inte bara i kliniska prövningar, vilket även tidigare visats från Sverige.

Den stora begränsningen med stu-dien är dock att data insamlats från en selekterad population och att nivåerna av kondylom troligen inte är represen-tativa för hela befolkningen. Man har heller inte tillgång till data på individni-vå, och resultaten bör därför tolkas med viss försiktighet.

Karin Sundström

läkare, med dr,

Karolinska institutet, Stockholm

Ali H, et al. BMJ. 2013;346:f2032.

klinik & vetenskap nya rön

Påtaglig minskning av kondylom bland unga i Australien efter HPV-vaccination

Vilka blir långtidskonsekvenserna för individer som drabbats av bakteriell me-ningit i barndomen? Det är den huvud-sakliga frågan i en studie som presente-ras i JAMA.

Författarna har tittat på ett populations-baserat danskt material med data som sträcker sig från 1977 till 2007. Utifrån detta har man identifierat 2�784 indivi-der som diagnostiserades med meningit (orsakad av pneumokocker, meningo-kocker eller Haemophilus influenzae) då de var barn. Därefter har forskarna tittat på samma individer då de var 35 år och undersökt i vilken utsträckning de utbildat sig, till exempel om de gått ut gymnasiet eller tagit examen från uni-versitetet, och om de kunde försörja sig ekonomiskt.

De visade sig att 41,5 procent av dem som drabbats av meningokockmeningit gått ut gymnasiet jämfört med 52,5 pro-cent av befolkningen i stort. För indivi-der som drabbats av meningit till följd av H�influenzae var skillnaden i andel som gått ut gymnasiet något mindre, 5,5 pro-centenheter. Liknande skillnader, dvs mellan fem och tio procentenheter, no-terades även när det gäller eftergymna-

sial utbildning. Det var också vanligare att meningitdrabbade inte var ekono-miskt självförsörjande i vuxen ålder.

Forskarna tittade på utbildningsnivå hos syskon till de meningitdrabbade. Det visade sig att syskon till dem som drabbats av meningokockmeningit (som alltså inte själva haft meningit) hade lägre utbildningsnivå än befolkningen i stort. Det gör att de noterade skillnader-na i utbildningsnivå kan vara familjebe-roende och att man bör vara försiktig med att dra slutsatser om huruvida det är själva meningiten som påverkat ut-bildningsnivån.

För meningitdrabbade till följd av H�influenzae och pneumokocker var syskonens utbildningsnivå jämförbar med den hos befolkningen i stort. Det innebär att det ligger närmare till hands att anta att det finns ett samband mel-lan just meningiten och utbildningsni-vån i dessa fall. Författarna konstaterar att meningitdrabbade kan vara en grupp som behöver extra stöd, till exempel i skolan.

Anders Hansen

leg läkare, frilansjournalist

[email protected] Roed C, et al. JAMA. 2013;309(16):1714-21.

Långtidseffekter av bakteriell meningit under luppen

Gratis vaccination kan kopplas lovande re-sultat på nationell nivå hos både män och kvinnor under 30 år – och inte bara i klinis-ka prövningar.

Att drabbas av bakteriell meningit i barn-domen antas ha samband med utbildnings-nivå. Bilden: Neisseria meningitidis.

Foto

: S

PL

/IB

L

Foto

: S

PL

/IB

L

läkartidningen nr xx 2013 volym 1101280

Tularemi eller harpest är en gnagarsjukdom som i Sverige framför allt förekommer hos möss och harar. Människor kan också insjukna, vanligast via fästingar eller myggor eller vid kontakt med smittade djur. Via sår utvecklas den ulceroglan-dulära formen, som består i ulceration vid bettet och förstora-de lokala lymfkörtlar som kan suppurera. Detta har beskri-vits väl i flera artiklar i Läkartidningen [1-4].

En annan variant av sjukdomen hos människa är pneumoni som kan uppkomma genom inhalation av infekterat material. Typiskt är då ett lokaliserat lunginfiltrat och förstorade me-diastinala lymfkörtlar. Bilden kan radiologiskt likna den vid lungcancer med lymfkörtelmetastaser och blir också positiv vid positronemissionstomografi (PET) med 18F-fluorodeoxi-glukos (FDG).

Vi har de senaste två åren sett tre sådana patienter vid lung- och allergikliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna. Denna diagnos kan missas, varför en beskrivning av lungin-flammationen vid tularemi är av intresse.

FALL 1 Fallet rör en 66-årig icke-rökande jordbruksarbetare som sök te för flanksmärta. Datortomografi (DT) visade en 2 cm stor förtätning i vänster underlob och körtelförstoringar i vänster lunghilus (Figur 1), varför patienten remitterades till lung- och allergikliniken och ingick i en s�k snabbspårsutred-ning vid misstänkt lungcancer.

Kombinerad undersökning med PET och DT visade FDG- upptag både i den misstänkta tumören och i mediastinala lymfkörtlar. Infiltratet hade dock minskat något jämfört med föregående datortomografi, och bronkoskopi visade enbart makro- och mikroskopisk inflammation. Senare framkom att patienten haft en feberepisod ett par veckor innan han sökt läkare, men han var nu feberfri. Serologi för tularemi blev starkt positiv, och förändringarna läkte successivt ut helt.

FALL 2 Fallet rör en tidigare frisk 69-årig man som aldrig hade rökt och som insjuknade i övre luftvägsinfektion med besvärlig hosta. Husläkarens penicillin hade ingen effekt och därför be-ställdes lungröntgen och datortomografi, som utfördes en månad efter insjuknandet (Figur 2). Undersökningarna visa-de ett infiltrat basalt i vänster ovanlob, och patienten remitte-rades för misstänkt lungcancer. PET/DT med FDG visade spårämnesupptag i lunginfiltratet samt förstorade körtlar i lunghilus och para aortalt med ökat upptag. Vid bronkoskopi fann man en kraftig inflammation, och PAD visade en nekro-tiserande inflammatorisk process med granulom.

Det visade sig att patienten två veckor före insjuknandet

hade övernattat i en sommarstuga där han först hade rensat efter vinterns musinvasion. Serologi visade tularemi. Rönt-genundersökning två månader senare visade normaliserad bild.

FALL 3Fallet rör en 70-årig man som i sitt sommartorp i Norrland in-sjuknade med migrerande myalgier. Han befanns ha hög sän-ka, varför det hela tolkades som polymyalgia rheumatica. I utredningen ingick lungröntgenundersökning, som visade ett infiltrat i lungan med stora mediastinala lymfkörtlar. Ultra-ljudsvägledd punktion av dessa via esofagus visade enbart nekros. Tularemi bekräftades genom serologi, och patienten tillfrisknade spontant successivt.

DISKUSSION Tularemibakterien Fransiscella tularensis benämndes tidi-gare Yersinia tularensis, vilket poängterar dess släktskap med pestbakterien Yersinia pestis. Båda bakterierna ger framför allt sjukdomar hos gnagare, hos vilka de är endemis-ka. Endast ströfall registreras numera hos människor. Båda bakterierna ger hos människor upphov till ulceroglandulär eller pulmonell infektion. Harpest smittar inte mellan människor, vilket den klassiska pesten gjorde, och är på vår kontintent som regel en godartad sjukdom som sällan orsakar dödsfall.

Det har varit omdiskuterat huruvida den stora Digerdöden – som drabbade Europa i mitten av 1300-talet och hälften av befolkningen i de flesta länder inklusive Sverige – verkligen berodde på infektion med Yersinia pestis. Genetiska studier av offer på pestkyrkogårdar har numera klarlagt att så verkli-gen var fallet [5].

Inhalation av infekterat material ger lungsymtomDen vanligaste formen av tularemi är i Sverige, enligt statisti-ken, den ulceroglandulära formen. Patienter med lungtular-emi företer ofta en bild som vid lungcancer. Infiltraten är i re-gel täta och stråkigt avgränsade samt visar vid PET/DT med FDG ökat spårämnesupptag, vilket även gäller mer eller

klinik & vetenskap fallbeskrivning

Lungtularemi: ovanlig sjukdom som kan tolkas som lungcancerSerologi ger rätt diagnos, visar fallbeskrivningar

sammanfattatTularemi eller harpest är en gnagarsjukdom som kan spridas till människor och som orsakas av Fransiscella tularensis. Insektsbett eller sår ger en ulceroglandulär form: ulceration och förstorade lokala lymfkörtlar, som kan suppurera.Inhalation av bakterien (t ex i musavföring) kan ge lokaliserat

lunginfiltrat och förstorade me-diastinala lymfkörtlar.Detta kan likna lungcancer med lymfkörtelmetastaser och blir också positivt vid PET-undersök-ning med

18F-fluorodeoxiglukos

(FDG).Här beskrivs tre fall av lungtula-remi och hur man ska diagnosti-sera sjukdomen.

GUNNAR HILLERDAL, docent, överläkare, lung- och allergikli-niken [email protected] KÖLBECK, överläkare, an-svarig för dagvården, lung- och allergikliniken

HANS JACOBSSON, överläkare, professor, radiologiska klini-ken; chef, nuklearmedicinavdel-ningen; samtliga Karolinska universitetssjukhuset, Stock-holm

»Serologi är ett enkelt sätt att fastställa diagnosen och bör sannolikt göras oftare än vad som vanligen sker.«

Citera som: Läkartidningen 2013;110:CC7F

läkartidningen nr xx 2013 volym 110 1281

mind re förstorade körtlar i lunghili/mediasti-num. Sjukdomen överförs genom inhalation av infekterat material och enligt vår erfarenhet inte minst när man städar bort gammal avföring efter möss. Oftast läker infektionen ut spontant, men det kan ta 2–3 månader. Röntgenundersökning med efterföljande datortomografi visar ett lung-infiltrat och svullna mediastinala lymfkörtlar, och cytologi/patologi visar granulom med nek-ros. Vid utökad anamnes kan man ofta konstatera exponering för harar, möss eller miljöer där såda-na djur förekommer.

När patienten kommit till lungläkaren är in-fektionssymtomen oftast borta, och förnyad röntgenundersökning eller datortomografi visar regress av lungförändringarna. Serologi ger dia-gnosen.

Behandlingen i det aktiva skedet är i första hand tetracykliner, men oftast är behandling inte meningsfull när infektionssymtomen har för-svunnit. Differentialdia gnosen är, som nämnts, lungcancer. Andra lunginflammationer av bakte-riell genes uppvisar sällan lymfkörtelförstoring med undantag av tuberkulos, som dock har ett helt annat förlopp.

KONKLUSIONSannolikt är lungtularemi vanligare än vad dessa tre fall an-tyder. De flesta patienter kommer att få diagnosen lungin-flammation utan närmare specifikation. Serologi är ett enkelt sätt att fastställa diagnosen och bör sannolikt göras oftare än vad som vanligen sker.

Enkel profylax skulle kunna vara att vädra väl och/eller an-vända ansiktsmask när man rensar ut sitt torp eller sin lada och misstänker att gnagare av något slag har firat vintern där.


REFERENSER

1. Lundman T. Se upp för tularemi även i södra Sverige. Läkartid-ningen. 2005;102:1986-7.

2. Wahab T, Bjuggren Zelano S. Jäga-re smittad av harpest vid slakt av hare. Läkartidningen. 2012;109: 152-3.

3. Wik O, Ehinger K, Hedenskog- Damm K, et al. Tre ovanliga fall av

tularemi i Värmland. Läkartid-ningen. 2012;109:478-80.

4. Öhrmalm L, Tynell E. Misstänkt harpest vid typiska symtom även utan typisk anamnes. Läkartid-ningen. 2012;109:1172-3.

5. Bos KI, Schueneman VJ, Golding GB, et al. A draft genome of Yersi-nia pestis from victims of the Black Death. Nature. 2011;478: 506-10.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. 66-årig man med lungförändringar orsakade av tularemi (Fall 1). Från vänster: Koronart snitt från datortomografi som visar en förtätning i vänster underlob. Mitten: Tvärsnitt från datortomografi som visar förtätningen i vänster underlob respektive lymfkörtelför-storing i väns ter lunghilus. Till höger: Tvärsnitt från PET/DT med FDG som visar lymfkörtelförstoring i vänster lunghilus med ett kraftigt ökat spårämnesupptag.

Figur 2. 69-årig man med lungförändringar or-sakade av tularemi (Fall 2). Ovan: Tvärsnitt från datortomografi som visar en förtätning i vänster ovanlob, lingulasegmentet. Till höger: Koronart snitt från PET/DT med FDG som visar spårämnesupptag i lungförtätningen och mas-sivt upptag i mediastinala lymfkörtlar.

Prenumerationsavdelningenhar semesterstängt vecka 27–30

Välkommen åter från och med vecka 31, eller maila dina frågor till [email protected]

Utgivning under sommaren: nr 29–31, utgivning 17/7, nr 32–33, utgivning 7/8


Hög förbrukning av antibiotika ökar risken för resistensut-veckling både hos den enskilda individen [1] och i samhället [2], vilket är ett stort hot i den moderna sjukvården [3]. I Euro-pa skiljer sig antibiotikaförskrivningen mellan länderna, och det förskrivs betydligt mer antibiotika i södra Europa än i norra [2, 4]. Sverige är ett av de länder som har lägst förskriv-ning, men förskrivningen varierar kraftigt mellan olika landsting och kommuner [4-6]. I Sverige sker 90 procent av all antibiotikaförskrivning i öppen vård, varav i genomsnitt 50–60 procent i primärvård och resten på sjukhusmottagningar och hos andra specialister samt tandläkare. Läkemedelsver-ket och Strama har publicerat behandlingsrekommendatio-ner för de vanligaste infektionssjukdomarna i öppen vård.

För att kunna värdera hur antibiotika används behövs dia-gnosbaserade data. Strama och FoU-enheten i Jönköping startade därför 2007 Primärvårdens infektionsdatabas i Sve-rige (PRIS), som bygger på uttag av data från patientjournaler. PRIS samfinansieras i dag av Smittskyddsinstitutet och Pri-märvårdens FoU-enhet i Jönköping. I databasen kan man stu-dera frekvensen av olika diagnoser, diagnostiska snabbtest och antibiotikaförskrivning. Syftet med PRIS är möjliggöra studier av handläggningen av olika infektionsdiagnoser i pri-märvård och följsamheten till nationella behandlingsriktlin-jer. I denna studie beskrivs hur vanliga infektioner handlagts i primärvården 2010 inklusive användning av snabbtest för be-tahemolyserande grupp A-streptokocker (Strep A) och C-re -aktivt protein (CRP).

METODVårdcentraler som har en rapportmodul i sina journalsystem inbjuds årligen att leverera data till PRIS. Alla läkarbesök un-der dagtid med infektionsdiagnoser i kapitel A, J, H, L, N samt R inom ICD-10 identifieras. Från dessa besök hämtas datum, krypterat ID-nummer, uppgift om patientens ålder och kön, eventuellt laboratorieprov (Strep A, CRP) och förskrivet anti-biotikum (ATC-kod). Alla deltagande enheter får en omfat-tande återkoppling med jämförelser med aktuella riktlinjer.

DatabearbetningVid en del av besöken fanns fler än en infektionsrelaterad dia-gnos registrerad. Vid manuell granskning sågs att det i majo-riteten av dessa besök utöver sjukdomsdiagnosen fanns en symtomdiagnos, t�ex akut bronkit och hosta. För att vid dessa besök kunna studera sambandet mellan diagnos och antibio-tikaförskrivning behölls enbart den diagnos som enligt rikt-linjer och erfarenhet bör styra beslutet om eventuell antibio-tikabehandling. ATC-koderna grupperades enligt klinisk praxis till läkemedelsgrupper/substansnamn. Diagnoserna sorterades i fyra huvudgrupper: luftvägsinfektioner inklusive

akut mediaotit (AOM), urinvägsinfektioner, hud- och mjuk-delsinfektioner samt specifika infektioner.

I PRIS finns uppgift om antal listade invånare vid respekti-ve vårdcentral men inte om fördelning på åldersgrupper. För att kunna beräkna antalet recept/1�000 listade i olika ålders-grupper har vi antagit att åldersfördelningen i det totala materialet av alla listade vid de medverkande vårdcentralerna motsvarar befolkningens åldersfördelning i Sverige 31 decem-ber 2010 (källa SCB). Materialet har delats upp i åldersgrup-perna 0–6 år, 7–19 år, 20–59 år, 60–79 år och 80– år.

RESULTATÅr 2010 deltog 56 vårdcentraler, varav 32 från Stockholms-området, med totalt 551�250 listade invånare och 865�050 lä-karbesök. En infektionsdiagnos fanns registrerad vid 211�562 läkarbesök. Infektioner i luftvägar utgjorde 73 procent, i urinvägar 11,7 procent, i hud 12,5 procent, och specifika infek-tioner utgjorde 2,8 procent. Vid 44 procent av besöken med en infektionsdiagnos förskrevs antibiotika (Tabell I). I medeltal förskrevs 168 recept/1�000 listade invånare (i åldersgruppen 0–6 år 387 och i åldersgruppen 20–79 år 144 recept).

90 procent av alla antibiotikarecept förskrevs vid någon av tio dia gnoser (Tabell II). För barn 0–6 år var olika luftvägsin-fektioner (AOM, tonsillit och övre luftvägsinfektion) de vanli-gaste diagnoserna, medan cystit dominerade för patienter >80 år. Penicillin V (PcV) var det antibiotikum som förskrevs oftast (40 procent) följt av tetracykliner (21 procent), pivme-cillinam (15 procent), betalaktamasresistenta penicilliner (14 procent), amoxicillin (12 procent), nitrofurantoin (9 procent) och cefalosporiner (6 procent). Övriga antibiotikagrupper stod för ≤5 procent.

Vid besök med luftvägsdiagnos hade CRP analyserats i 29 procent av fallen och antibiotika förskrivits i 21 procent när CRP var <20 mg/ml. Vid besök med diagnoserna akut bronkit,

klinik & vetenskap originalstudie

Mycket varierande förskrivning av antibiotika i primärvårdenLåg följsamhet till riktlinjer vid halsinfektioner, visar diagnosbaserade data

sammanfattatAntibiotika förskrevs vid 44 procent av alla infektionsrelate-rade besök.Tio diagnoser stod för 90 procent av förskrivningen, varav de tre vanligaste är: cystit (20 procent), tonsillit och faryngit

(19 procent) och akut mediaotit (15 procent).Handläggningen varierade stort mellan vårdcentralerna. Följsamheten till riktlinjer be-höver förbättras vid akut bronkit och tonsillit.

MARIA NORD, ST-läkare, all-mänmedicin, Bankeryds vård-central, Jönköpings läns [email protected] ENGSTRÖM, med dr, di-

striktsläkare, Primärvårdens FoU-enhet, Futurum, Jönkö-pings länslandstingSIGVARD MÖLSTAD, professor, distriktsläkare, CRC, Lunds uni-versitet, Malmö

TABELL I. Åldersindelning, antal listade per åldersgrupp, antal

besök (andel antibiotikabehandlade), antal recept och antal

recept/1 000 listade år 2010.

Ålders- Antal Besök, antal Antal Recept/

grupp listade (procent) recept 1 000

0–6 44 100 44 064 (39) 17 051 387

7–19 82 688 28 644 (44) 12 729 154

20–59 289 650 91 299 (45) 41 370 144

60–79 110 250 35 369 (45) 15 922 144

80– 27 562 12 186 (45) 5 436 197

Samtliga 551 250 211 562 (44) 92 508 168

Citera som: Läkartidningen 2013;110:CDEZ


hosta, KOL-exacerbation och pneumoni förskrevs antibiotika i 45, 7, 12 respektive 63 procent av fallen. PcV var det vanligas-te valet vid pneumoni, medan tetracykliner dominerade vid de övriga diagnoserna. Andelen antibiotikabehandlade vid akut bronkit varierade mellan vårdcentralerna från 17 till 86 procent (Figur 1).

Av totalt 25�258 besök med diagnoserna tonsillit och fa-ryngit fanns data om huruvida Strep A-test gjorts vid 22�954 besök. Snabbtestet hade utförts vid 58 procent av besöken. Antibiotika förskrevs i 95 procent av besöken när Strep A-tes-tet var positivt och i 33 procent vid negativt resultat. Vid de 9�636 besök där Strep A-test inte gjorts behandlades 67 pro-cent med antibiotika. Av alla Strep A-analyser utfördes 50 procent vid besök med annan diagnos än tonsillit eller faryng-it. Antibiotikavalet vid tonsillit eller faryngit var PcV i 82 pro-cent, cefalosporiner i 7 procent, makrolider i 4 procent, amox-icillin och linkosamider i vardera 3 procent av fallen och övri-ga i 2 procent.

Vid diagnosen cystit hos kvinnor förskrevs antibiotika vid 86 procent av besöken, varav pivmecillinam i 49 procent, nit-rofurantoin i 30 procent, trimetoprim i 14 procent, kinoloner i 4 procent, cefalosporiner i 2 procent och övriga i 1 procent. Andelen förstahandspreparat (pivmecillinam + nitrofuranto-in) varierade mellan olika vårdcentraler från 32 till 94 pro-cent.

Vid cystit hos män var andelen behandlade 72 procent, och

förskrivna antibiotika var kinoloner i 55 procent, trimetoprim i 17 procent, pivme-cillinam i 12 procent, nitrofurantoin i 11 procent, cefalosporiner i 2 procent och övriga i 3 procent.

DISKUSSIONFör att kunna bedöma om antibiotika an-vänds adekvat krävs diagnosbaserade för-skrivningsdata. Detta har åstadkommits i databasen PRIS, vars styrka är att samt-liga läkarbesök för infektioner inklude-rats från vårdcentraler med en samman-lagd population på en halv miljon invåna-re. PRIS gör det även möjligt att över tid studera förändringar i följsamhet till riktlinjer. Data från datajournaler har i tidigare studier visats användbara för att följa förskrivningen av antibiotika i pri-märvården [7].

Primärvårdens antibiotikaförskrivningDet är frivilligt att medverka i PRIS, varför vårdcentraler som är mer intresserade av hur de handlägger infektioner sanno-likt blir överrepresenterade. I denna studie fanns en övervikt för vårdcentraler från Stockholm. I Sverige var det totala an-talet antibiotikarecept 390/1�000 invånare år 2010 [8]. Pri-märvården, även jourtid, står för 50–60 procent av det totala antalet antibiotikarecept, och i denna studie fångades 168 re-cept/1�000 invånare från primärvården, vilket skulle motsva-ra 70–80 procent av alla recept från primärvården. I PRIS saknas data från primärvårdens jourcentraler, dvs förskriv-ning under helger och kvällsjourer. Andra förskrivningar som inte fångas i PRIS är recept som förskrivits utan att en dia-gnos ställts, t�ex per telefon eller dagen efter att ett provsvar anlänt. Dessutom bedöms cystit i vissa områden i Sverige pri-märt av sjuksköterskor, och även om antibiotika förskrivs av läkare registreras inte alltid diagnosen.

Riktlinjer följs ibland, ibland inteFör att bedöma följsamhet till riktlinjer krävs för många dia-gnoser, t�ex AOM och hudinfektioner, uppgifter som inte re-gistreras strukturerat i patientjournalen och inte kan identi-fieras i journaldatabasen. Detta gäller också andra faktorer som kan ha påverkat valet av behandling, t�ex antibiotikaaller-gi. Det är heller inte möjligt att skilja ett akutbesök från ett kontrollbesök eller att se om patienten remitterats, vilket kan vara förklaringen till den relativt låga andelen antibiotika vid pneumonidiagnos.

I denna studie ses bristande följsamhet till riktlinjer för handläggning av patienter med halsinfektion, vilka anger att positivt Strep A-test bör föregå antibiotikaförskrivning i fler-talet fall och att det sällan finns indikation för förskrivning av antibiotika till patienter med negativt Strep A-test [9]. Där-emot var följsamheten vad gäller val av antibiotika god. År 2012 kom nya riktlinjer för handläggning av faryngotonsillit, vilka inte medför någon förändring för denna värdering [10].

Enligt behandlingsrekommendationerna vid nedre luft-vägsinfektioner bör man oavsett genes avstå från antibiotika vid akut bronkit hos en opåverkad patient utan känd kronisk luftvägssjukdom [11]. I denna studie antibiotikabehandlades 55 procent, och spridningen mellan vårdcentralerna var stor (Figur 1). Rekommendationerna om antibiotikaval vid cystit hos kvinnor följdes väl, och pivmecillinam eller nitrofuranto-in valdes i 79 procent av fallen, medan en kinolon valdes i en-dast 4 procent. Således uppnåddes med marginal Stramas mål att andelen kinoloner bör utgöra max 10 procent av alla anti-biotika vid urinvägsinfektion.


TABELL II. De tio vanligaste diagnoserna vid antibiotikaförskriv-

ning, andel av all förskriven antibiotika, andel antibiotikabehand-

lade och antal recept/1 000 listade år 2010.

Andel av all Andel

antibiotika, behandlade,

Diagnos procent procent Recept/1 000

Cystit 20 85 33

Tonsillit +

faryngit 19 68 32

Mediaotit 15 84 25

Sinuit 8 73 13

Akut bronkit 7 45 11

Hudinfektion 7 65 11

Övre luftvägs-

infektion 6 12 10

Pneumoni 4 63 7

Borrelia 3 88 5

Impetigo 3 61 4

Figur 1. Akut bronkit, andel antibiotikabehandlade, fördelning deltagande enheter. Röd linje = målet <20 procent.

Andel

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Deltagande enheter, fördelning


Myxom är den vanligaste primära hjärttumören, som i över 75 procent av fallen är lokaliserad till vänster förmak [1-3]. Hos ungefär var tredje patient med myxom i vänster förmak är första symtom sekundärt till embolisering, oftast transito-risk ischemisk attack (TIA) eller stroke [3-7]. Hos patienter med embolisering till cerebrala kärl kan aneurysm uppstå och innebär risk för subaraknoidal blödning [8]. Myxom är en ovanlig orsak till stroke, men fastställande av korrekt diagnos är viktig eftersom hjärttumören kan avlägsnas radikalt.

Under åren 2004–2011 opererades 36 patienter för myxom på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Hos 13 av dem (36 procent) var debutsymtomen akut neurologiska – tio in-sjuknade med TIA eller stroke, två hade epileptiska anfall och en synkope. Efter ekokardiografisk diagnos opererades samt-liga. Inga recidiv har påvisats. Tre representativa fall beskrivs nedan. De 13 fallen sammanfattas i Tabell I.

Tre representativa fallFall 1 rör en tidigare frisk 47-årig man som sedan några måna-der blivit mer andfådd vid ansträngning. Han sökte akut för övergående dubbelseende, känselbortfall i ena benet och ar-men och svårighet att koordinera rörelserna. Neurologisk un-dersökning, datortomografi (DT) och magnetresonanstomo-grafi (MRT) av hjärnan påvisade inget patologiskt. Vid aus-kultation noterades ett diastoliskt blåsljud. Han hade ingen bröstsmärta men lätt förhöjd troponinnivå. Ekokardiografi visade i vänster förmak utgående från septum en 5 × 5 cm stor tumör, som i diastole nästan oblitererade mitralostiet. Efter operationen, då ett myxom exstirperades, återhämtade sig pa-tienten helt.

Fall 2 rör en 64-årig kvinna som sökte efter två episoder med övergående högersidig svaghet. DT visade ingen cerebral infarkt eller blödning. Ekokardiografi visade en 2 × 2 cm stor stjälkad struktur invid bakre mitralseglet. Vid operationen kunde ett myxom som utgick vid mitralklaffens bas avlägs-nas. En högersidig svaghet efter operationen var övergående. DT visade två färska lakunära infarkter i vänster hemisfär. Vid uppföljning kvarstod endast lätta högersidiga symtom.

Fall 3 rör en tidigare frisk 19-årig kvinna som sedan tre år haft episoder med övergående medvetandeförlust och höger-sidig svaghet. Attackerna bedömdes primärt som krampan-

fall med Todds pares, och behandling med levetiracetam (Keppra) sattes in. MRT visade multipla oklara cerebrala för-ändringar och bilaterala kortikala infarkter med emboliskt utseende. Angiografi påvisade ett stort antal avgränsade fusi-forma förändringar »förenliga med mykotiska aneurysm« (Figur 1).

Inget infektionsfokus kunde påvisas, och vidare utredning med ekokardiografi visade en 3,5 × 2 cm slängande struktur utgående från septum i vänster förmak. Tumören, som var ett myxom, avlägsnades radikalt. Ett halvt år efter operationen fick patienten en attack av övergående medvetandeförlust och högersidig svaghet. Detta inträffade efter att hon slutat med levetiracetam, som då återinsattes.

Hjärttumörer är sällsyntaHjärttumörer var tillfälliga obduktionsfynd fram till 1934, då Barnes rapporterade om klinisk diagnostik av ett sarkom i hjärtat. Den andra lyckade hjärtoperationen i världen med hjälp av hjärt–lungmaskin utfördes 1954 vid Sabbatsbergs sjukhus av professor Clarence Crafoord på en kvinna med ett förmaksmyxom [3]. Efter det historiska ingreppet levde pa-tienten utan recidiv fram till 2002.

Primära tumörer i hjärtat är sällsynta. Från flera obduk-tionsstudier har man beräknat prevalensen av primära hjärt-tumörer till 0,2 per 100�000 fall [9]. Ungefär 75 procent av tu-mörerna är godartade, varav hälften är myxom [9]. Förutom en nyligen publicerad rapport från Island finns inga lands-täckande incidensstudier av myxom. Incidensen på Island var 0,1 per 100�000 invånare och år [10].

Uppskattat från uppgifter i Svenska hjärtkirurgiregistret opereras ca 30 myxom årligen, vilket ger en incidens i Sverige på 0,3 per 100�000 ‹www.ucr.uu.se/swedeheart/index.php/arsrapporter›. Över 75 procent av myxomen påvisas i vänster förmak, 15 procent i höger förmak och färre än 5 procent i bäg-


Förmaksmyxom kan debutera som TIA eller strokeEkokardiografi ger tumördiagnosen

sammanfattatMyxom är den vanligaste primä-ra hjärttumören, som i över 75 procent av fallen är lokaliserad till vänster förmak. Hos en tredjedel av patienterna är debutsymtomen neurologiska (oftast TIA eller stroke).

Cerebral embolisering kan orsa-ka multipla aneurysm.Myxomdiagnosen ställs med ekokardiografi. Kirurgisk exstirpation innebär låg risk för komplikationer och få recidiv.

OLAFUR SVEINSSON, specialist-läkare, neurologiska kliniken [email protected] HERRMAN, biträdande överläkare, neuroradiologiska kliniken

TORBJÖRN IVERT, adjungerad professor, överläkare, institu-tionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolins ka institu-tet, Stockholm; thoraxkliniken; samtliga Karolinska universi-tetssjukhuset, Solna

Figur 1. Tredimensionell rotationsangiografi av hjärnans kärl med injektion i höger a carotis interna. På bilden ses multipla fusiforma kärlvidgningar i perifera grenar av a cerebri media och anterior (pi-lar).

Citera som: Läkartidningen 2013;110:CDHM


ge förmaken eller i en av hjärtkamrarna [1, 3]. Myxom tende-rar att drabba fler kvinnor (60 procent) än män och diagnosti-seras vanligen vid 30–60 års ålder med stor spridning (6–82 år) [4]. Eftersom tumören kan uppstå hos såväl unga som mycket gamla ska man misstänka myxom oavsett ålder. Majo-riteten av myxomen är sporadiska men hos 7 procent av pa-tienterna ingår de i ett autosomal dominant nedärvt syn-drom, s�k Carney-komplex [1, 11, 12].

Ett spektrum av symtomDet finns inga typiska kliniska tecken som ger diagnosen myxom. Patienter med myxom kan ha emboliska (30–40 pro-cent), allmänna (30 procent) och kardiella symtom (60 pro-cent) (Fakta 1) [1, 4].

Hos ungefär en tredjedel av fallen med myxom i vänster för-mak är första symtomet TIA eller stroke [1, 4, 5, 13]. Av 63 pa-tienter opererade för myxom i Stockholm 1954–1996, då det initialt varken fanns DT eller MRT, hade 22 procent neurolo-giska symtom [3]. Myxom är en ovanlig orsak till stroke mot bakgrund av att över 25�000 fall årligen registreras i Riks- Stroke ‹www.riks-stroke.org›. Ofta påvisas multipla hjärnin-farkter orsakade av fragment från tumören. Multipla små em-bolier kan ge en bild som vid vaskulit. Intracerebral blödning kan uppstå, troligtvis på grund av skador orsakade av tumör-inlagringar i hjärnans mindre artärer, vilket leder till ned-brytning av kärlväggen med påföljande blödning in i hjärn-vävnaden [13, 14]. Blödningen kan också vara hemorragisk transformation av en infarkt.

Cirka en tredjedel av patienterna med myxom har diffusa symtom som illamående, trötthet, viktnedgång, feber, led-värk, myalgi och förhöjda inflammatoriska markörer [1]. Den kliniska bilden vid myxom kan därför likna infektioner, bind-vävssjukdomar eller maligna tillstånd. Myxom producerar och frisätter interleukin-6 (IL-6) men dessutom kan en im-

munreaktion orsaka ovan nämnda symtom [1, 15]. Ett myxom i vänster förmak kan orsaka dyspné, synkope eller plötslig död när tumören helt eller delvis blockerar inflödet till vänster kammare [1, 17] (Fakta 1).

Cerebrala aneurysm kan bildasEmbolisering till hjärnartärer kan leda till att aneurysm kan bil das, rupturera och ge subaraknoidalblödning. Av okänd or-sak är myxompatienter som utvecklat cerebrala aneurysm i genomsnitt yngre än övriga patienter med hjärtmyxom [5, 15]. Aneurysmen är ofta multipla och uppstår i det intrakraniella kärlträdets perifera grenar, som i ett av våra rapporterade fall. Aneurysmen är i de flesta fall fusiforma i arteria cerebri me-dia och dess grenar (74 procent) [12, 14-16]. Aneurysm utanför hjärnan är mycket sällsynta i samband med myxom [11].

Patogenesen bakom aneurysmen är inte klarlagd. En hypo-tes är att emboliskt material från tumören infiltrerar kärlväg-gen och leder till endotelskada och ärrbildning med försvag-ning av kärlväggen [13, 15]. En annan hypotes är att myxom-vävnad emboliserar till kärlens vasa vasorum. Tumörvävnad i kärlväggen leder därefter till försvagning av subintimal väv-nad (lamina elastica interna), vilket får till följd att aneurysm bildas [8, 14, 15]. Mikroskopi visar att den subintimala vävna-den fragmenteras av intraluminal myxomatös vävnad [16]. En inflammatorisk reaktion med produktion av IL-6 i embolise-


TABELL I. Neurologiska symtom hos 13 patienter som opererats för myxom i vänster förmak åren 2004–2011.

DT-, MRT- eller

Nr Kön, ålder Neurologiska symtom angiografifynd Myxomstorlek Resultat

1 Man, 47 år TIA, övergående dubbelseende, Normalt 5 cm Helt återställd

känselbortfall

2 Kvinna, 64 år TIA, två episoder med övergående Lakunär infarkt i 2 cm Övergående högersidig

svaghet vänster hemisfär pares

3 Kvinna, 19 år Epileptiska episoder, övergående Cerebrala aneurysm, 3,5 cm Recidiverande anfall av

högersidig pares och medvetande- kortikala infarkter medvetandeförlust och

påverkan högersidig svaghet

4 Kvinna, 41 år TIA, vänstersidig svaghet Normalt 1 cm Helt återställd

5 Kvinna, 52 år Stroke, huvudvärk, yrsel, svaghet Multipla infarkter 2 cm Kvarstående lätt svaghet

i vänster arm i vänster arm

6 Man, 60 år TIA, domningar och synfältsstörning Normalt 5 cm Helt återställd

7 Man, 65 år Stroke, dysartri, blickdeviation, Tre hemorragiska 3 cm Diskret synpåverkan,

vänstersidig svaghet infarkter i övrigt återställd

8 Kvinna, 63 år TIA, vänstersidig svaghet Normalt 2,5 cm Helt återställd

9 Man, 67 år Synkopeattacker Normalt 2 cm Helt återställd

10 Kvinna, 70 år Stroke, yrsel Lillhjärnsinfarkt 4,5 cm Helt återställd

11 Kvinna, 23 år Stroke, expressiv dysfasi Vänstersidig temporo- 3 cm Helt återställd

parietal infarkt

12 Kvinna, 80 år TIA, stroke, yrsel, synkope, svaghet Högersidig infarkt 7 cm Helt återställd

i vänster arm

13 Kvinna, 83 år Epilepsi, frånvaroattacker Normalt 1,5 cm Helt återställd

fakta 1Symtom och kliniska fynd rapporterade vid myxom• Synkope• Neurologiskt bortfall• Ischemi från extremiteter

eller inre organ• Lungemboli• Trötthet, feber, viktnedgång• Hosta• Led- och muskelvärk• Anemi, trombocytos, trombo-

cytopeni

• Förhöjda infektionspara-metrar

• Förhöjda nivåer av IL-6 och antikroppar mot myokardiet

• Vaskulit• Hjärtsvikt orsakad av ob-

struktion av hjärtkavitet eller klaffostium

• Arytmier• Hjärtinfarkt

»Eftersom tumören kan uppstå hos såväl unga som mycket gamla ska man misstänka myxom oavsett ålder.«


rat material kan också spela roll i uppkomsten av aneurysm. Då myxomvävnad växer sakta ses ofta ett långt tidsintervall mellan embolisering och aneurysmbildning [13].

Ekokardiografi ger diagnosenFör några årtionden sedan markerade intrakardiella tumörer först sin närvaro genom embolisering eller intrakardiell ob-struktion. Ekokardiografi har revolutionerat diagnostiken av intrakardiella tumörer [4, 6, 7]. Ekokardiografi av hjärtat kan identifiera inte bara myxom utan också andra orsaker till em-boli och är rutinundersökning vid stroke, speciellt vid multip-la hjärninfarkter. Falskt negativa fall har rapporterats då små tumörer är svåra att detektera [6].

Vid embolimisstanke bör transesofageal ekokardiografi ut-föras. DT och MRT kan komplettera diagnostiken och påvisa tumöröverväxt i hjärtväggar och eventuell förekomst av tu-mör på annan plats i torax eller lever. MRT ger bättre karakte-ristik av mjukvävnader än DT. MRT av hjärtat är en särskilt användbar metod hos överviktiga och hos patienter med kro-

niskt obstruktiv lungsjukdom, där ekokardiografi är mindre tillförlitlig.

Operation utan fördröjningOperation ska utföras så snart som möjligt för att minimera risken för embolisering [1]. Myxom utgår vanligen från en fib-rovaskulär stjälk eller ett begränsat endokardområde i väns-ter förmaks septumvägg. Det är en oregelbundet rundad blå-röd tumör med glänsande yta med gelatinös sönderfallande konsistens (Figur 2). När diagnosen ställs har myxomet ofta en diameter på 3–8 cm. Det cellulära ursprunget till myxom anses vara differentiering från mesenkymala celler eller en-dotel. Vid mikroskopi ses rikligt med myxoid stroma och spridda spolformade celler utan atypier. Kirurgi vid förmaks-myxom är botande och innebär låg risk för komplikationer. Eftersom endokardiet i vänster förmak delvis tagits bort inom en liten yta vid operationen bör patienten behandlas upp till två månader med acetylsalicylsyra 75–160 mg × 1. Vid för-maksarytmier ska antikoagulation övervägas.

Opererade patienter ska följasEfter det att ett myxom avlägsnats ska ekokardiografisk kon-troll utföras, initialt med något års intervall och senare cirka vart femte år för att utesluta recidiv. Recidiv har rapporterats i omkring 5 procent av fallen, speciellt hos personer med fa-miljär förekomst av myxom [2, 5, 7]. Med dagens teknik, då även en del av endokardiet avlägsnas under ögats kontroll, tor-de recidiv vara ovanliga. Bland patienter som tidigare opere-rats i Stockholm för myxom uppträdde enbart ett recidiv un-der totalt 790 observerade patientår efter operationen [3].


REFERENSER

1. Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med. 1995;333:1610-7.

2. Castells E, Ferran V, Octavio de Toledo MC, et al. Cardiac myxo-mas: surgical treatment, long-term results and recurrence. J Cardiovasc Surg (Torino). 1993; 34:49-53.

3. Bjessmo S, Ivert T. Cardiac myxo-ma: 40 years’ experience in 63 pa-tients. Ann Thorac Surg. 1997;63: 697-700.

4. Ekinci EI, Donnan GA. Neurolog-ical manifestations of cardiac myxoma: a review of the literature and report of cases. Intern Med J. 2004;34:243-9.

5. Pinede L, Duhaut P, Loire R. Clini-cal presentation of left atrial car-

diac myxoma. A series of 112 consecutive cases. Medicine (Bal-timore). 2001;80:159-72.

6. Thompson J, Kapoor W, Wechsler LR. Multiple strokes due to atrial myxoma with a negative echocar-diogram. Stroke. 1988;19:1570-1.

7 . MacGowan SW, Sidhu P, Aherne T, et al. Atrial myxoma: national inci-dence, diagnosis and surgical man agement. Ir J Med Sci. 1993; 162:223-6.

8. Chen HJ, Liou CW, Chen L. Meta-static atrial myxoma presenting as intracranial aneurysms with hem-orrhage: case report. Surg Neurol. 1993;40:61-4.

9. Reynen K. Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol. 1996;77:107.

10. Sigurjonsson H, Andersen K, Gar-darsdottir M, et al. Cardiac myxo-ma in Iceland: a case series with an estimation of population inci-dence. APMIS. 2011;119:611-7.

11. Edwards A, Bermudez C, Piwonka G, et al. Carney’s syndrome: com-plex myxomas. Report of four ca-ses and review of the literature. Cardiovasc Surg. 2002;10:264-75.

12. Ryou KS, Lee SH, Park SH, et al. Multiple fusiform myxomatous cerebral aneurysms in a patient with Carney complex. J Neuro-surg. 2008;109:318-20.

13. Budzilovich G, Aleksic S, Greco A, et al. Malignant cardiac myxoma with cerebral metastases. Surg Neurol. 1979;11:461-9.

14. Furuya K, Sasaki T, Yoshimoto Y,

et al. Histologically verified cere-bral aneurysm formation second-ary to embolism from cardiac myxoma. Case report. J Neuro-surg. 1995;83:170-3.

15. Sabolek M, Bachus-Banaschak K, Bachus R, et al. Multiple cerebral aneurysms as delayed complica-tion of left cardiac myxoma: a case report and review. Acta Neurol Scand. 2005;111:345-50.

16. Burton C, Johnston J. Multiple cerebral aneurysms and cardiac myxoma. N Engl J Med. 1970;282: 35-6.

17. Surabhi SK, Fasseas P, Vandecker WA, et al. Right atrial myxoma in a patient presenting with syncope. Tex Heart Inst J. 2001;28:228-9.


läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

Figur 2. Ett myxom med ljusare områ-de där den bredbasigt utgått från septum i väns-ter förmak.

Läkartidningens nyhetsbrevAnmäl dig under »Nyhetsbrev« på Läkartidningen.se om du vill ha vårt nyhetsbrev

Utmanande saklig

arrangerar

Läkartidningens symposier och Karriärkvällar 2013Under 2013 arrangerar Läkartidningen följande events. Sätt ett kryss i kalendern redan nu så du inte missar något !

Uppdaterad information och anmälan fi nns på Läkartidningen.se/events

Livsstil och hälsa Stockholm, 4 september

Dopning Stockholm, 25 september

Karriärkväll Luleå, 3 oktober

Karriärkväll Göteborg, 9 oktober

Demens Göteborg, 17 oktober

Äldrevård Stockholm, 6 november

Karriärkväll Uppsala, 13 november


Det vanliga svenska sjukintyget har sedan 2008 en utform-ning som följer strukturen i »Klassifikation av funktionstill-stånd, funktionshinder och hälsa« (ICF; International classi-fication of functioning, disability and health) när det gäller beskrivning av funktionsnedsättning och aktivitetsbegräns-ning [1]. ICF tillhör en familj av klassifikationer som utgetts av WHO och är ett komplement till ICD-10 när det gäller be-skrivning av funktionstillstånd [2].

Försäkringskassan använder både ICD-10 och ICF i sin ut-gångspunkt för bedömning av arbetsförmågan, den s�k DFA-kedjan, där D står för diagnos, F för funktionsnedsätt-ning och A för aktivitetsbegränsning; de två sistnämnda är begrepp hämtade från ICF.

Sjukskrivningssituationen uppfattas av läkare som proble-matisk ur flera perspektiv [3]. En av svårigheterna är att be-skriva aktivitetsbegränsning, och i en nyligen publicerad stu-die av sjukintyg framgår att aktivitetsbegränsning fanns an-given endast i en tredjedel av sjukintygen [4].

Användning av ICF anses kunna vara ett bra sätt att struk-turera beskrivningarna av aktivitetsbegränsning [5-7]. ICF- systemet är omfattande, och det pågår ett internationellt ut-vecklingsarbete för att ta fram verktyg för att underlätta an-vändningen [8], däribland ett antal »ICF core sets«, som är praktiskt användbara urval av ICF-kategorier för olika dia-gnoser och bedömningssituationer [9]. ICF core sets finns i kortare (brief) och mer omfattande (comprehensive) versio-ner.

Syftet med denna studie var att undersöka om ICF – genom användning av ett webbaserat ICF-verktyg baserat på ett antal ICF core sets – kan underlätta för läkare att i samband med sjukskrivning beskriva patientens aktivitetsbegränsning.

METOD En kvalitativ studie med intervjuer och innehållsanalys, med

fyra manliga specialister i allmänmedicin och två kvinnliga handläggare vid Försäkringskassan som informanter, genom-fördes september–december 2011. Läkarna arbetade vid tre vårdcentraler, som deltog i pilottestning av det elektroniska sjukintyget MedCert i Stockholms läns landsting [10]. Urvalet baserades på eget intresse, och användning av elektroniskt sjukintyg var en förutsättning för studien.

Läkarna fick en timmes utbildning om ICF och därefter till-gång till det webbaserade ICF-verktyget integrerat i det elek-troniska sjukintyget. ICF-verktyget baserades på ICF core sets (omfattande version) för tolv diagnosgrupper [11]. Vid ut-färdande av sjukintyg kunde läkaren välja att beskriva aktivi-tetsbegränsning genom att använda ICF-begrepp ur kompo-nenten »aktivitet/delaktighet« (ICF-koder) [2]. Det fanns möjlighet att kombinera de olika diagnoserna och att söka fritt bland ICF-kategorierna. Bedömningstexten överfördes till sjukintyget, och läkarna kunde redigera och lägga till fri text.

Cirka 6 veckor efter studiens start genomfördes strukture-rade intervjuer med läkarna [12]. Efter tran skription genom-fördes kvalitativ innehållsanalys, där rådata delades in i me-ningsbärande enheter som kodades och fördes samman i ka-tegorier som låg nära det ursprungliga innehållet [13].

När flertalet sjukintyg utfärdats intervjuades två kvinnliga handläggare vid Försäkringskassan, ansvariga för bedöm-ningen av sjukintyg från två av vårdcentralerna, enligt meto-den beskriven ovan.

Projektet har granskats och godkänts av etikprövnings-nämnden i Stockholm, diarienummer 2011/1742-31/5.

RESULTAT Intervjuer med läkare Sju kategorier identifierades och exemplifieras här med me-ningsbärande innehåll och citat.

1. ICF kan vara ett stöd för läkare vid beskrivning och gradering. Läkarna beskrev såväl att de uppfattade att ICF skulle kunna vara ett stöd som att det faktiskt uppfattats som ett stöd: »…�det kan ju underlätta i att kanske göra en beskriv-ning över hur de här fält 4 och 5 [i sjukintyget] kompletterar var and ra�…«

När det gäller graderingen av aktivitetsbegränsningarna diskuterade man fördelar med ICF-terminologin: »Lätt, mått-lig, svår är begrepp som läkarna är vana vid att använda. Bra begrepp.« Man beskrev att det blev lättare att förstå funk-tionsbegreppet och att det påverkade det egna tankesättet. Man beskrev verktyget som efterfrågat: »…�har ropat länge ef-ter denna typ av instrument och verktyg.«

2. Brist på kunskap och samsyn avseende bedömningar-na. Det framkom att läkarna uppfattade att brist på kunskap hos Försäkringskassans handläggare, mottagare av sjukin-tyget, hade betydelse för hur ICF kunde användas. »Men det [ICF-språket] fungerar inte alltid med FK-handläggarna, en del handläggare vill inte ha så konstigt språk.« Man betona-de betydelsen av den ömsesidiga samsynen av graderingar-na.

3. Tidskrävande bedömningsmetod. Det framkom önske-


ICF-verktyg bra för att beskriva aktivitets-begränsning vid sjukskrivning Allmänläkare och Försäkringskassan är positiva, visar kvalitativ studie

sammanfattatDagens sjukintyg är utformat enligt WHO:s »Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshin-der och hälsa« (ICF) avseende beskrivning av aktivitetsbegräns-ning.En kvalitativ studie har genom-

förts för att studera attityder hos läkare och Försäkringskassans handläggare till ett webbaserat ICF-verktyg vid sjukskrivning. ICF-verktyget uppfattas som ett stöd vid beskrivning av aktivi-tetsbegränsning i sjukintyg.

MAGDALENA FRESK, specialist i allmänmedicin, Kista vård-central [email protected] ARRELÖV, med dr, specia-list i allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stock-holms läns landstingYLVA SKÅNÉR, docent, specia-list i allmänmedicin

LARS BACKLUND, med dr, spe-cialist i allmänmedicinGUNNAR NILSSON, professor, specialist i allmänmedicin; de tre sistnämnda Centrum för all-mänmedicin, Karolinska institu-tet, Stockholm

Citera som: Läkartidningen 2013;110:CDFP


mål om att själva ICF-verktyget borde vara snabbare och enk-lare att använda, men i vissa fall blev det tydligt att det var be-dömningen i sig man uppfattade som tidskrävande: »…�patien-ten hade ju ryggbesvär, nackbesvär och axelbesvär, då blev det ju samsjuklighet … då tar det plötsligt lite tid�…«

4. Verktyget behöver förbättras. Kategorin innehåller åsikter både om tekniska förbättringar av ICF-verktyget och om anpassning till primärvården. Man uppfattade utrym-mesbrist när det gällde att få plats med både de ICF-koder man hade valt och komplettering med fri text.

5. Urvalet av diagnoser och koder i ICF core sets behöver justeras. Urvalet av koder per diagnos uppfattades som stort, men det framkom önskemål om att kunna välja bland fler dia-gnoser. »Fler core sets skulle kunna vara bra, men i gengäld färre termer i varje core set. Detta skulle nog gynna överblick och göra det lättare att hitta relevanta koder.« Man diskutera-de vikten av att ha expertstöd för att välja ut lämpliga ICF core sets.

6. Utvecklingsmöjligheter. Diskussion fördes både om möj-ligheter att utveckla funktionstest baserade på ICF och om att få ett gemensamt språk med paramedicinare. Man beskrev att det kunde leda till bättre kvalitet och samsyn. »Det kanske skulle kunna få bedömningarna generellt för läkarkåren att bli mer samstämmiga, det är möjligt�…« Det framkom tankar om att kunna koppla ICF till Socialstyrelsens försäkrings-medicinska beslutsstöd.

7. Läkare måste prioritera sjukvård framför sjukskriv-ning. En kategori baserades på en diskussion om läkarnas för-hållningssätt till sjukskrivning som en del i problematiken runt sjukskrivningssituationen.

�Intervjuer med handläggare vid FörsäkringskassanFöljande sex kategorier identifierades och exemplifieras här med meningsbärande innehåll och citat.

1. Beskrivningarna innehåller mer och tydligare infor-mation med tydligare gradering av begränsningarna. Hand-läggarna beskrev att intygen innehöll mer relevant informa-tion, och man betonade även att graderingarna av hur stora aktivitetsbegränsningar patienterna hade fanns med i inty-gen och uppfattades som tydligare. »I det här intyget kan ju jag se att det här är en person som har ganska mycket svårighe-ter�… och det tycker jag framgår mycket tydligare än i tidigare intyg på den här personen.«

2. Systemet är ett stöd för läkarna som får läkarna att tänka efter. Diskussionen handlade om att man uppfattade systemet som ett stöd för läkarna och att man uppfattade att de fick tänka efter på ett positivt sätt: »Jag tror att fråge-ställningarna, att de finns med i tankarna, att det är det som är bra. Att liksom man tänker, ja vad är det för begränsning-ar?«

3. Det krävs större analysinsats av handläggarna. Denna kategori beskriver att det krävdes en större insats av handläg-garna för att förstå vad beskrivningarna innebar: »…�att man graderar dem, där måste ju vi tänka till�…«

4. Ett nytt system medför ett utbildningsbehov för hand-läggarna. Man beskrev att man uppfattat det som nytt och obekant, framför allt i början: »…�jag tror att man måste lära sig tänket helt enkelt�…«

5. Risk att information av betydelse inte kommer med i be-

skrivningarna. Handläggarna saknade i vissa fall information som uppfattades som viktig för bedömningen: »Men om det går att skriva även egen text så att de kan lägga till vad det innebär i det egna jobbet, då skulle det ju vara ännu tydligare.«

6. Beskrivningarna riskerar att upplevas som opersonli-ga. Handläggarna diskuterade huruvida det fanns risk för att beskrivningarna skulle bli opersonliga, att beskrivningarna kunde bli statiska.

DISKUSSION Då läkare använde ICF uppfattade Försäkringskassans hand-läggare att sjukintygens beskrivningar av aktivitetsbegräns-ning innehöll mer och tydligare information med tydligare graderingar. Det finns en genomgående uppfattning att de lä-kare som använt ICF-verktyget hade fått ett bra stöd vid ut-formningen av sjukintyget. Komplexiteten i att kommunicera runt inskränkningar i funktionsförmågan finns med i samtli-ga intervjuer. Både läkare och handläggare uppfattade att an-vändningen av ICF medförde behov av utbildning och att det ökade kraven på deras respektive bedömningsinsatser.

Styrkor och svagheterTill studiens styrkor hör att utbildning och intervju genom-fördes av olika personer för att undvika att utbildarens (Mag-dalena Fresk) intresse för studien skulle påverka informan-ternas diskussion. Intervjuarna hade god intervju- och forsk-ningsvana. Analysen av intervjuerna gjordes av en av förfat-tarna (Magdalena Fresk) under ledning av en av forskarna i projektgruppen (Ylva Skånér), som i varje steg granskade analysen och kunde justera den.

Till svagheterna hör att studiens upplägg var sådant att samtidig testning av elektroniskt sjukintyg var obligat, och svårigheter med det elektroniska sjukintyget kan ha inverkat på hur läkarna uppfattade ICF-verktyget.

Urvalet av deltagare baserades på frivillighet, vilket inne-bär att läkarna kan ha haft ett särskilt intresse för sjukskriv-ning, och könsfördelningen var inte representativ för läkar-gruppen vid vårdcentralerna. Fler deltagare och ytterligare grupper hade varit önskvärt med tanke på mättnadsbegrep-pet.

Läkarna utfärdade tillsammans 22 sjukintyg, vilket inne-bar att Försäkringskassans handläggare hade bedömt endast ett fåtal sjukintyg vid intervjun.

Jämförelse med andra studierI tidigare studier av beskrivning av aktivitetsbegränsning i sjukskrivningssammanhang inom primärvården har infor-mation i intyg kodats om till ICF-kategorier [6, 7]. Vi har där-emot inte kännedom om någon studie där ett ICF-verktyg an-vänts för beskrivning av aktivitetsbegränsning i sjukintyg.

Våra resultat stämmer med tidigare erfarenheter av att an-vändning av ICF bedöms medföra krav på utbildning [14].

I vår studie diskuterade läkarna möjligheter att använda ICF som ett multidisciplinärt språk för att öka kvaliteten i be-dömningar, vilket görs inom t�ex rehabiliteringsmedicin [15] men inte i någon större utsträckning inom primärvården. I en svensk studie har man visat god överenstämmelse mellan multidisciplinära funktionstest ingående i arbetsförmågebe-dömning och utvalda ICF core sets [16].

Att läkare uppfattar sjukskrivningssituationen som proble-matisk är känt [3] och går även i denna studie som en röd tråd genom samtliga intervjuer. Läkarna valde att använda mer än en kategori från urvalet av ICF core sets då man hade patien-ter med flera diagnoser. Samsjuklighet är vanligt förekom-mande inom primärvården [17], och resultatet pekar på att ett ICF-verktyg för beskrivning av aktivitetsbegränsning behö-ver utformas med hänsyn till detta.



Reflektionsmoment är en viktig del i läkarutbildningen. Såda-na moment hjälper studenterna att utveckla förhållningssätt och värdegrund, hantera starka känslor och lösa konflikter. Nära förknippat med begreppet reflektion är självkännedom, som är en väsentlig ingrediens i läkarens professionalitet för att kunna förstå, tolka och bedöma det som framkommer i kontakten med patienten [1-3]. Självkännedom är dock ett svårfångat begrepp som inte så lätt låter sig läras ut eller exa-mineras. Självkännedom handlar om att ha kunskap om och förståelse för sina egna mentala tillstånd och deras bakgrund samt kompetens i relation till andra människor. Kunskaper om grundläggande psykologiska teorier och begrepp kan sti-mulera ökad självkännedom och är en parallell till den bety-delse kunskaper i anatomi och fysiologi har för begreppet kroppskännedom. För att nå ökad självkännedom krävs både självreflektion och synpunkter från andra [4].

Under en läkares yrkesliv med hundratusentals unika pa-tientmöten och andra kontakter är sådana förmågor och kun-skaper själva förutsättningen för professionell vård. Kunskap om människan och mänskligt beteende ur olika perspektiv och en förtrogenhet med patient–läkarmötets förutsättningar och struktur är väsentliga i sammanhanget [5, 6]. Hur dessa kun-skaper och förmågor ska utvecklas och förmedlas under läkar-utbildningen har på senare år rönt ett allt större intresse [7-9]. I Sverige har kurser inom ramen för professionell utveckling fått en ökad betydelse i läkarutbildningen vilket nyligen manifeste-rats i form av den första läroboken i ämnet [10].

För att dessa inslag i utbildningen ska komma till sin rätt krävs emellertid att studenten har grundläggande teoretiska kunskaper om människan som psykologisk varelse, som gör ens eget och andras beteende begripligt, liksom förståelse för betydelsen av reflekterande förmåga samt att det förekom-mer moment som ger stimulans till ökad självkännedom [9, 11]. I läkarutbildningen har kunskaper med normalpsykolo-giska perspektiv ofta fått stå tillbaka till förmån för utbild-ning i psykopatologi [11]. En del läkarstudenter har inte heller läst psykologi på gymnasienivå.

Det finns omfattande litteratur om hur läkarstudenter på-verkas av studierna när det gäller t ex förmågan att hantera stress och bevara hälsa samt risken att trubbas av känslomäs-sigt och förlora det fokus på patienten som de haft med sig från början [12-13]. Till sådana reaktioner bidrar en utbildning som inte tillräckligt betonar betydelsen av läkaren som per-son, inte främjar sammanhang med förebilder som är patient-centrerande och inte heller bidrar till ökad självkännedom

[14]. Mot denna bakgrund är moment som stödjer studenter-nas professionella och personliga utveckling väsentliga.

Olika metoder har använts för att stödja utvecklingen av självinsikt och reflekterande förmåga under studietiden, bl a olika former av skrivande [9, 15]. När sådana moment har kom-binerats med återkoppling från lärare tycks det vara av särskilt stor betydelse [8]. Självkännedom är ett nationellt mål för lä-karexamen i Sverige (Utbildningsplan U2007, reviderad 2011). Hur självkännedom som mål ska examineras och läras ut i läka-rutbildningen är dock föga diskuterat. Som jämförelse kan nämnas att det i utbildningen till psykolog, en med läkarutbild-ningen jämförbart lång utbildning, ingår krav på genomgången terapi med fokus på ökad självkännedom i form av ca 50 timmar individualterapi eller ca 120 timmar gruppterapi.

Vi vill lyfta fram betydelsen av självreflektion och självkän-nedom i läkarutbildningen genom att redogöra för två nya moment – veckobrev och personliga samtal – på läkarpro-grammet i Umeå inom kursen medicinsk psykologi. Här redo-visas resultat av kursutvärderingar och lärarnas erfarenheter från kurser där dessa moment ingått. Momenten växte fram som ett svar på studenters reaktioner och frågor om normal-psykologiska begrepp/fenomen på individ- och gruppnivå i samband med undervisningen.

MATERIAL OCH METODMedicinsk psykologi på de nationella läkarprogrammen har ingen enhetlig utformning. I Umeå omfattar kursen tre veckor (5,3 högskolepoäng). Kursen ges för halvklass, ca 50 studenter, två gånger per termin på termin 5, vilket är terminen efter kur-sen i patologi och innan de kliniska momenten börjar. Ämnet är en basvetenskap och utgör en vetenskapsteoretisk grund för många delar inom professionell utveckling och har tillämp-ningar i mötet med patienten oavsett specialitet. Kursen för-medlar olika perspektiv på människan på individ- och gruppni-vå, krisens psykologi och praktisk psykosomatik i form av före-läsningar, gruppdiskussioner och redovisningar av fall.

Målet med kursen är att göra mänskligt beteende begripligt och förmedla förståelse och respekt för det unika hos varje in-divid för att studenterna ska kunna identifiera och förstå de psykologiska fenomenens betydelse i vårdsituationen. Med


Reflekterande skrivande och personligt samtal i läkarutbildningen

Nya moment i psykologikurs bidrog till ökad självkännedom

sammanfattatSjälvkännedom är ett nationellt mål för läkarexamen. Hur själv-kännedom som mål ska läras ut och examineras är dock föga diskuterat.Här presenteras två nya mo-ment inom kursen Medicinsk psykologi, vars syfte varit att stimulera självreflektion och självkännedom. Studenternas kursutvärderingar och lärarnas erfarenheter av dessa moment – veckobrev och personligt samtal – redovisas.Kursutvärderingarna med kom-mentarer stödjer uppfattningen

att de nya momenten bidrar till ökad självkännedom.En gemensam erfarenhet hos lärarna har varit att den motiva-tion, tillit och öppenhet som de flesta studenter visat i sina brev och i samtalen ger stimulans till och är en viktig utgångspunkt för ökad självreflektion och självkännedom.Det personliga samtalet har haft en viktig psykosocial funktion för många studenter. Personer i behov av stöd har kunnat fångas upp och vid behov har olika kontakter förmedlats.

ELISABET SUNDBOM, professor i medicinsk psykologi, leg psy-kolog/psykoterapeut, institu-tionen för klinisk vetenskap, enheten för psykiatri och medi-cinsk [email protected] ANDERSSON, med dr, specialist i allmänmedicin, psykoterapeut, institutionen för

folkhälsa och klinisk medicin, enheten för tillämpad medicin OLOF SEMB, med dr, leg psyko-log, universitetslektor, institu-tionen för klinisk vetenskap, enheten för psykiatri och medi-cinsk psykologiNICLAS KAISER, med dr, leg psykolog, universitetslektor, institutionen för psykologi; samtliga Umeå universitet

Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CA4E


hjälp av grundläggande psykologiska begrepp och fenomen för-medlas kunskaper om de komplexa samband som råder mellan ens eget och andras beteenden i möten och samtal. Väsentliga begrepp illustreras med hjälp av filmer, och studenterna får identifiera och i grupp diskutera hur begreppen kommer till ut-tryck hos karaktärerna i filmerna. Det reflekterande tänkan-det kring den egna klassens gruppdynamik aktualiseras genom den undervisning som ges i gruppsykologi. För att minska even-tuella hämmande processer i den egna klassen avslutas grupp-sykologimomentet med ett »reflekterande team«, en kliniskt väl beprövad metod för fördröjd reflektion, som är obligatoriskt och där den egna klassen är i fokus [16]. Detta ger möjlighet till utveckling av klassklimatet och till ökad insikt för den enskilde studenten kring sig själv som gruppvarelse.

Veckobrev och personligt samtalVid slutet av varje kursvecka ska alla studenter skriva ett brev till en av lärarna där de sätter sina egna personliga erfarenheter i relation till det stoff som presenterats utifrån veckans huvud-tema. Detta moment, som är obligatoriskt, kräver att studenten varit närvarande eller på annat sätt tagit del i det som presente-rats på kursen. Även om föreläsningarna inte är obligatoriska

har en ökande medvetenhet om värdet av föreläsningarna spri-dit sig bland studenterna, och närvaron är hög.

Under de sista dagarna av kursen möts studenten och den lärare som tagit emot studentens brev för ett personligt sam-tal, som också är obligatoriskt. Samtalet ingår inte i någon sjukvård och det förs inga journaler eller anteckningar. I kon-takten med studenterna understryks att såväl brev som sam-tal hanteras med stor sekretess. Breven förstörs efter samta-let, som pågår i maximalt 45 minuter. Vid varje kurstillfälle har fem lärare (fyra psykologer med klinisk erfarenhet och en läkare med psykoterapiutbildning) vardera träffat 10–15 stu-denter som fördelats slumpmässigt av kursledaren.

Utvärdering av kursmomentEtt utvärderingsformulär delades ut till samtliga studenter ef-ter kursens slut och efter att det personliga samtalet genom-förts. I Figur 1 redovisas de kursutvärderingar som gjorts under tre terminer, ht 2010–ht 2011. 259 av de 275 studenter som gått kursen under denna tidsperiod besvarade utvärderingen (94 procent). Formuläret bestod av sju semistrukturerade frågor el-ler påståenden med fasta svarsalternativ på en fyrgradig skala, från »1 = håller med« till »4 = håller inte alls med«, samt alterna-tivet »Vet ej«, som studenterna skulle ta ställning till. Alternati-vet »Vet ej« kryssades mycket sparsamt och har därför uteläm-nats i redovisningen. Varje fråga/påstående hade utrymme för kommentarer vilket ofta användes. Formuläret innehöll även en öppen fråga. Efter avslutad kurs samlades lärarna för reflek-tion och sammanställning av studenternas kommentarer. I re-sultaten redovisas även några erfarenheter från lärarna.

RESULTATStudenternas kommentarerStudenternas kommentarer till frågorna/påståendena har ge-nomgående varit positiva och kraftfulla. Endast enstaka negati-va kommentarer har förekommit, t ex »Fick inget sagt, sa inget, hörde inget som var intressant«. Resultaten presenteras i Fakta 1. Sammanfattat visar kursutvärderingarna att en stor majoritet av studenterna tycker att momenten har bidragit till ökad själv-


fakta 1. Studenternas kommentarer till de sju frågorna/påståendena

1. Kursen har gett mig en generellt ökad självinsikt, vilket innebär att jag t ex bättre än ti-digare förstår svårigheter, deras bakgrund och mening.

I kommentarerna återkommer ord som »absolut«, »aha-upp-levelse«, »kunnat sätta ord på upplevelser«, »gett mig verktyg« och »utöka kursen«.

2: Kursen har inneburit att jag känner mig mer nyfiken på mig själv och funderar mer över mig själv.

Flera kommentarer handlar om att studenterna fått »mer energi och kraft« att fundera över sig själva, inte minst av det personliga samtalet. Andra kom-mentarer är att det var »jobbigt« men också att de fått teoretiska redskap för detta.

3. Kursen har bidragit med ökad självinsikt, som kan vara till gagn i själva mötet med pa-tienten och i arbetsrelationer.

Nästan alla instämmer helt el-ler delvis i påståendet men öns-kar mer. Kursen är kort och mer

konkret handledning efterfrågas. Studenter uppger att de genom kursen fått en ökad förståelse för begrepp som »kris«, »försvar«, »att härbärgera« och ett ökat intresse för området.

4. Tycker du att skrivande i veckobreven har bidragit till ökad självkännedom?

Nästan alla instämmer helt eller delvis i detta. En del under-stryker värdet av kombinationen med samtalet. En del fann det lite obehagligt att reflektera över sig själv samtidigt som andra tyckte det var bra att man faktiskt tvingades göra det. En del fick begrepp och språk för personliga upplevelser och hjälp att börja nysta i sig själva.

»Det kändes jätteskönt att skri-va till någon till skillnad från att skriva dagbok för egen del. Att förklara sig så att någon annan förstår, det var nyttigt.«

»Det gav mig verktyg att sätta ord på saker och hjälpt mig att börja nysta i det trassel som är jag.«

5. Tycker du att det personliga samtalet gett dig större förståel-se för något du funderat över?

I kommentarerna återkommer ord som »bekräftat«, »konfir-merat«, »jättebra«, »utvecklan-de« och »knyta igen säcken«.

6. Kan du se något värde med det personliga samtalet i förhållandet till studierna, aktuell social situation, tidigare personliga erfarenheter, framti-da yrkesroll eller dylikt?

De flesta instämmer och flera önskar återkommande samtal och kontakt.

»Detta är något helt annat än vad vi någonsin fått göra på utbildningen tidigare och det har verkligen varit något som fattats.«

»Jättebra att man får prata om sådant som väcker mycket tankar och känslor. Viktigt att kunna re-flektera över sig själv och andra för att bli en ’bra’ läkare.«

7. Tycker du att personliga samtal/mentorskap i någon form skulle vara värdefullt under

längre tid på utbildningen? Många kommentarer som

»Absolut!«, »JA«, »Verkligen« etc tyder på att återkommande personliga samtal och mentor-skap är ett starkt önskemål hos många. Alla känner dock inte behov av det och några betonar frivilligheten.

Hur var det att möta en lärare i denna situation?

De flesta har skrivit positi-va kommentarer som »bra«, »bättre än förväntat«, »inte konstigt alls«, »jämställt«, »bra med feedback«, »spännande«, »pirrigt«. Ingen kommentar var negativ.

»Det var litet speciellt eftersom ämnet som skulle avhandlas var ‘jag’. Det är ju skilt från mig som en sjukdom eller metod som man pratar med läraren om.«

»Avslappnat, oproblematiskt, lärorikt.«

»Samtalet kändes väldigt ge-nomtänkt att ha med på kursen.«

Figur 1. För-delning av studenternas svar på olika svarsalterna-tiv för samtli-ga sju frågor.

1 2 3 4 5 6 7Fråga

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100Procent Håller med

Håller delvis medHåller delvis inte medHåller inte alls med


insikt. De enstaka negativa kommentarerna har handlat om motstånd mot att låta sig involveras personligen. Vårt förhåll-ningssätt till detta har varit accepterande och stödjande.

Lärarnas erfarenheter och reflektionerSamtalen har ställt höga krav på pedagogisk och psykotera-peutisk kompetens utifrån kursens breda syfte och därmed lärarnas komplexa roller. Det krävs flexibilitet för att arbeta med individuell insikt i en pedagogisk miljö, och att med god etik arbeta med såväl individuellt stöd som personlig utveck-ling. Ramen är begränsad: tre brev och ett enda samtal, lokal i akademisk miljö på klinisk institution i ett möte mellan stu-dent/blivande läkare och lärare.

En reflektion har varit glädjen över den motivation, tillit och öppenhet som de flesta studenter visat i sina brev och i sam-talen. De har varit intresserade och visat ett ökat intresse för sig själva och andra. Skrivandet i sig har ibland varit klargörande och hjälpt dem till nya insikter. Många studenter har noterat hur stämningen på kursen har förändrats under kursens gång och blivit alltmer öppen. Lärarna har inte varit anonyma för studenterna medan brevskrivarna oftast varit anonyma för lä-rarna före samtalet. Breven och samtalen har upplevts vara au-tentiska. Studenterna har strävat efter att få ihop sin livsberät-telse. Lärarna har fått vara en del av den processen, vilket har krävt varsamhet och lyhördhet. Eftersom breven och samtalen varit obligatoriska och därmed examinerande har det hänt att studenter har fått göra kompletterande uppgifter.

DISKUSSIONÄven om utvärderingsformuläret som använts är mycket en-kelt ger studenternas svar på kursvärderingen och deras kom-mentarer stöd åt uppfattningen att de nya momenten bidrar till ökad självkännedom. Man kan tänka sig att olika personer utvecklar olika nivåer av självkännedom. Alla positiva svar är kanske inte relaterade till ökad självkännedom utan kan ock-så spegla positiva erfarenheter från kursen som helhet. Men breven vittnar i stor utsträckning om hur studenterna har re-laterat sina livserfarenheter till psykologiska begrepp och fått en fördjupad förståelse för sig själva och andra.

Skälet till att dessa moment infördes var att undervisning-en i medicinsk psykologi väckte många tankar hos studenter-na kring vem man är, hur man haft det, vad som är normalt osv. Detta är en parallell till andra kurser där studenter får symtom eller reagerar negativt på mötet med lidande och död och där reflekterande moment inklusive handledning visat sig vara av betydelse [7, 17]. Sådana reaktioner kan inte hante-ras i en stor klass där hög prestation premieras och inte heller alltid i mindre grupper. Av dessa skäl och på grund av ökat stu-dentantal ändrades helklassundervisning till halvklassun-dervisning. De nya momenten med brevskrivning och det per-sonliga samtalet understryker betydelsen av varje students utveckling och individuella erfarenheter.

Kunskapsinhämtning och reflektion har synergieffekter [7]. När studenterna på detta sätt uppmanas att reflektera över ett presenterat stoff och relatera det till egna erfarenheter ökar möjligheten till större hågkomst och mer levande kunskap än om de endast läst in det och tenterat. Teman som återkommit i studenternas veckobrev har varit reflektioner kring anknyt-ningsmönster, föräldra- och partnerrelationer, traumatiska upplevelser samt den egna klassens gruppdynamik. Komman-de yrkesrelaterade relationer och oklarheter rörande undervis-ningsstoffet har haft en mer undanskymd plats i breven.

Det personliga samtalet har gett studenterna möjlighet att ta upp det som de funnit angeläget. Frihet att utnyttja samtalsti-den efter egna behov har varit utgångspunkten. I mötet med studenten, både vad gäller brevskrivandet och det personliga samtalet, har sekretess starkt betonats. Respekt, acceptans och stöd har genomsyrat den pedagogiska processen. Det personli-

ga samtalet har visat sig ha en viktig psykosocial funktion för många studenter. Personer i behov av stöd har kunnat fångas upp och vid behov har olika kontakter förmedlats.

Många studenter har kommenterat att lärare–studentrela-tionen genom breven och det personliga samtalet förvandlades till att mer likna ett möte mellan en professionell behandlare och en klient. Mötet gav därmed en erfarenhet, ett inlärnings-tillfälle, av hur en patient kan känna sig inför ett läkarbesök.

Det är inte självklart hur självinsikt och självkännedom ska examineras. Vi har valt att göra momenten obligatoriska, ett steg i den riktning som egen terapi inom psykologprogram-men vanligen har, men här finns behov av fortsatt diskussion, forskning och utveckling. Ett nästa steg för oss är att utvärde-ra studenternas behållning av erfarenheterna från kursen längre fram på utbildningen, dvs om och hur studenterna till-lämpar dessa kunskaper i den kliniska vardagen. Studenterna har t ex uttryckt önskemål om mentorskap.

Samtliga artikelförfattare har undervisat på kursen. Vår bedömning är att kompetens som klinisk psykolog eller läkare med psykoterapeutisk kompetens behövs för genomförande av dessa nya moment. Den humanistiska medicinen innefatt-ar både naturvetenskapliga förklaringsmodeller och human-vetenskaplig förståelsekunskap [5, 6]. Även om tyngdpunkten av dessa två kunskapsområden kan variera beroende på medi-cinsk specialitet kräver båda sin egen uppmärksamhet [6]. Trots att kursen i medicinsk psykologi är en mycket liten del av läkarutbildningen visar studenternas gensvar att inslagen – veckobrev och personliga samtal – hjälper studenterna att integrera båda dessa kunskapsområden. Vår förhoppning är att framtida forskning kring utveckling av läkarstudenternas reflekterande förmåga och självkännedom kommer att visa vägen för hur läkarutbildningen kan vidareutvecklas när det gäller detta relationella kunskapsområde.



REFERENSER

1. Rogers W, Ballantyne A. Towards a practical definition of professional behaviour. J Med Ethics. 2010;36(4):250-4.

2. Adams CL, Nestel D, Wolf P. Reflec-tion: a critical proficiency essential to the effective develop ment of a high competence in communication. J Vet Med Educ. 2006;33(1):58-64.

3. Novack DH, Suchman AL, Clark W, et al. Calibrating the physician. Per-sonal awareness and effective patient care. Working Group on Promoting Physician Personal Awareness, Ame-rican Academy on Physician and Patient. JAMA. 1997;278(6):502-9.

4. Vazire S, Carlson E. Others some-times know us better than we know ourselves. Curr Dir Psychol Sci. 2011;20(2):104-8.

5. Nordström K. Att möta, att läka. Betydelsen av mötet och relatio-nen mellan läkare och patient. Uppsala: Institutionen för folkhäl-sa och vårdvetenskap, Centrum för forsknings- och bioetik; 2010.

6. Rudebeck CE. Kropp och ord i en allmänläkares rum. Lund: Stu-dentlitteratur; 2012.

7. Kanthan R, Senger JL. An apprai-sal of students’ awareness of »self-reflection« in a first-year pathology course of undergradu-ate medical/dental education. BMC Med Educ. 2011;11:67.

8. Wald HS, Davis SW, Reis SP, et al. Reflecting on reflections: en-hancement of medical education

curriculum with structured field notes and guided feedback. Acad Med. 2009;84(7):830-7.

9. Wear D, Zarconi J, Garden R, et al. Reflection in/and writing: Peda-gogy and practice in medical educa-tion. Acad Med. 2012;87(5):603-9.

10. Andersson SO, Björkegren K, Fol-devi M, et al. Professionell utveck-ling inom läkaryrket. Stockholm: Liber; 2012.

11. Flowers LK. The missing curricul-um: experience with emotional com-petence education and train ing for premedical and medical students. J Natl Med Assoc. 2005;97(9):1280-7.

12. Wolf TM. Stress, coping and health: enhancing well-being during medical school. Med Educ. 1994;28(1):8-17; discussion 55-7.

13. Bombeke K, Symons L, Debaene L, et al. Help, I’m losing patient-cen-tredness! Experiences of medical students and their teachers. Med Educ. 2010;44(7):662-73.

14. Lamiani G, Leone D, Meyer EC, et al. How Italian students learn to become physicians: a qualitative study of the hidden curriculum. Med Teach. 2011;33(12):989-96.

15. Pennebaker JW. Telling stories: the health benefits of narrative. Lit Med. 2000;19(1):3-18.

16. Andersen T. Reflekterande pro-cesser. Stockholm: Mareld; 2003.

17. Rosenfield PJ, Jones L. Striking a balance: training medical students to provide empathetic care. Med Educ. 2004;38(9):927-33.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se


Avvecklingen av e-dosför-farandet och införandet av ordinationsverktyget Pascal är, tillsammans med möjlig-heten till flera dosleveran-törer i systemet, det sista steget i omregleringen av apoteksmarknaden.

Från att Apoteket AB var leve-rantör av hela e-doskedjan är det i�dag landstingen som an-svarar för ordinationsverk-tyget Pascal och Apotekens Service AB som ansvarar för nationella dosregistret (lag-ringen av data), medan de tre dosproducenterna Apoteket AB, Svensk Dos AB och Apo-tekstjänst AB ansvarar för produktionen av dospåsarna.

Pascal för dos är ett gemen-samt projekt mellan Center för eHälsa i samverkan (Ce-His), Inera AB, Apoteket AB, Apotekens Service AB och nya dosproducenter. Pascal har utvecklats för att möta kraven på säker inloggning. Detta sker via säkerhetstjänster och med tjänstelegitimation för både fysisk och elektronisk identifiering (SITHS) och en elektronisk katalog (HSA) som innehåller kvalitetssäk-rade uppgifter om personer, funktioner och enheter i Sve-riges kommuner och lands-ting samt privata vårdgivare, och som uppfyller patientda-talagens krav på säkerhet. Pa-scal är beroende av tjänste-plattformen, en plattform som förenklar, säkrar och effekti-viserar informationsutbytet mellan olika IT-system inom vård och omsorg.

Utbildning och support har skett via webbseminarier och en handbok. Lokalt imple-menteringsansvariga för var-je landsting/region/kommun finns sedan införandet. De är delaktiga i utvecklingen av Pascal och införandet vid nya

uppgraderingar. Den regio-nala supporten ska kontakta en nationell Pascalsupport om felet visar sig stå utanför vårdgivarens ansvar.

Inför införandet genomför-des ett stort arbete i kommu-ner och landsting och hos pri-vata vårdgivare så att alla var anslutna till SIHTS och HSA med ny och uppdaterad infor-mation. Ett mindre pilotpro-jekt genomfördes i Mölndal. Den stora migrationen sked -de våren 2012. Då flyttades dosreceptinformationen för 185�000 patienter från de lo-kala dosreceptregistren hos Apoteket AB till ett nationellt dosreceptregister hos Apote-kens Service AB.

Initialt fanns stora problem. Tidspressen att allt måste fungera vid migrationen var en bidragande orsak. I�dag har stora delar av problemen åt-gätdats. En kopia av HSA-ka-talogen har skapats, Pascal når varje dosapotek direkt, nationella tjänsteplattformen har fått förstärkt teknik, en förändrad ordinationsfunk-tion har införts, och en mängd andra förbättringar gjorts.

Det nya dosreceptet inför-

des samtidigt som Pascal. Ordinationshandlingen fanns inte när Pascal startade, utan har utvecklats på uppdrag från vården. Den ger en tydlig utskrift över patientens läke-medelslista, och kan använ-das som underlag för utdel-ning av läkemedel. Pascals drift är i�dag stabil och ett fåtal avbrott ses. Verktyget har cir-ka 50�000 unika användare och cirka 28�000 unika använ-dare per månad av vilka majo-riteten är sjuksköterskor. En typisk dag ser transaktioner-na ut som i Figur I.

Arbetet riktas nu mot nästa steg i utvecklingen; införan-det av Pascals funktionalitet till öppenvårdspatienters or-dinationer. Parallellt kom-mer NOD (Nationell ordina-tionsdatabas) att utvecklas och göras tillgänglig av Apo-tekens Service AB under 2014. Pascal är det första skarpa nationella systemet med krav på tillgänglighet dygnet runt, och med fokus på patientsäkerhet. Det är inte en konkurrent till jour-nalsystemens läkemedels-moduler utan ett verktyg för dos patienter och ordinatörer

utan elektroniskt journalsy-stem som kan välja att använ-da Pascal i öppenvården. Na-tionellt har vi två projekt som jag som kliniker och medi-cinsk expert inom e-hälsa ser stora fördelar med:

NPÖ (nationell patientöver-sikt). I�dag är alla landsting/regioner anslutna samt ett flertal kommuner. Om alla användare levererar in data till NPÖ innebär det minskat rutinmässigt skickande av journalkopior och epikriser. Vårdgivaren kan efter patien-tens medgivande se patien-tens sjukhistoria, vilket pa-tienten i�dag tror att vi kan. Mottagande vårdenheter och kommunernas personal kan direkt i sin datorplatta/mobil se vad som hänt på sjukhuset: medicinändringar, provsvar, planering osv. Det blir en fan-tastisk förbättring av patient-säkerheten och en minskad belastning på vårdens admi-nistration.

NOD (Nationell ordinations-databas) gör att vi i våra läke-medelsmoduler kan se pa-tientens alla läkemedelsor-dinationer. Detta minskar

debatt & brev

DICK STOCKELBERGdocent, medicinsk chef, Inera AB; över-läkare, hematologi, Sahlgrenska sjuk-huset, Göteborg

[email protected]

50 000

33

4 974

Avbeställoriginalförpackning

Beställoriginalförpackning

Förnya handels-varuordination

Förnya ordination

20 000

5 000

2 000

1 000

500

200

100

50

10 000

Hämta beställningar Hämta ordination Hämta vårdtagare Inloggning

Makulera ordination Skapa handels-

varuordination Skapa ny vårdtagare Skapa ordination

Skriv ut ordination Sätt ut handels-

varuordination Sätt ut ordination Uppdatera vårdtagare Ändra ordination

Antal händelser 23 april 2013

323

884

6 984

43 321

25 377

14 465

4 7326 009

4 2225 019

117

325

150

68

123

Pascal fyller ett år – dags för nästa steg

Figur 1. Transaktionerna i ordinationsverktyget Pascal en typisk dag.

Gra

fik

: LT

▶


risken för dubbelmedicine-ring och onödig utskrivning av läkemedel som patienten redan har. NOD blir initialt tillgänglig i öppenvården för en liten grupp Pascalanvän-dare. Därefter ska vårdens journalsystem få möjlighet att ansluta och leverera från sina läkemedelsmoduler till NOD, och hämta den infor-mation som levererats in. I vår vanliga läkemedelsmodul i vårt journalsystem ser vi då patientens samlade aktuella läkemedelslista.

Hur ska vi då få NPÖ och NOD att fungera perfekt i alla datorer i hela landet så att vi kan jobba smart och med hög patientsäkerhet? Jo, syste-men finns och de fungerar, men data levereras inte in och utan inmatning kommer inget att ske. I NPÖ finns i�dag möjlighet till detta, och NOD kommer i drift under 2014. Det är dags att vi i pro-fessionen, tillsammans med patienterna, ställer krav. Dessa två beslutsstöd ger di-rekt åtkomst till den infor-mation som i�dag sprids via papperskopior, ibland med lång handläggningstid. Fun-gerande NPÖ och NOD be-sparar oss en massa onödigt pappersarbete, och ger oss en ökad patientsäkerhet till en långsiktigt minskad kostnad.

Plötsligt ser doktorn i sin da-tor det som patienten ser som en självklarhet: vårdkontak-ter, undersökningar, provsvar, läkemedelslistor osv. Vi måste få systemen att fungera i stor skala. Vi måste ställa krav på IT-avdelningar, leverantörer och beslutsfattare att detta ska prioriteras. IT-systemen kan göra vad vi beställer, det är inget stort tekniskt pro-blem. Vi vill ha smartare, säk-rare vård med hjälp av våra IT-system, vilket innebär mer tid för patienten; ett starkt önskemål från patienter och alla som arbetar i vården.

�Potentiella bindningar eller

jävsförhållanden: Inga uppgivna.

debatt & brev

»Vi vill ha smartare, säkrare vård med hjälp av våra IT-system�…�«

Bejaka patienternas rätt till journal på nätet Karin Båtelsons artikel

under Signerat, »Journal på nätet kräver etiska hänsyn«, i�LT 22/2013 (sidan 1079), kräver en kommentar.

Vi har haft förmånen att aktivt följa och ta del av det arbete som pågår i Uppsala läns landsting med att möj-liggöra för patienter att ta del av journalen på nätet; ett vik-tigt steg för att öka individens delaktighet i sin vård. Vi hoppas att det system som används i Uppsala läns lands-ting snart ska finnas i hela landet. För oss är det en själv-klarhet att patienten måste ha tillgång till journalen, och att den nya tekniken är till för att underlätta detta.

Det oroar oss att Läkarför-bundet argumenterar mot detta. Man använder Uppsala läns landsting som exempel och redovisar felaktiga upp-gifter om vad som läggs ut på internet. Låt oss därför vara tydliga så att vi tillsammans med Läkarförbundet i en framtid kan arbeta för att sä-kerställa att patienter får till-gång till journalen på nätet på ett enkelt och säkert sätt.

I Uppsala läns landsting läggs inte patientjournalen i sin helhet ut på nätet – först ska den information som finns menprövas av ansvarig läkare. Tidiga hypoteser, dvs när läkare skriver in differen-tialdiagnoser, visas inte. De undantas så att patienter inte ska oroas i onödan. Det är också viktigt att understryka att en patient kan försegla journalen så att det inte går att logga in i den utifrån. På det sättet kan individen själv skydda journalen och därmed förhindra att någon annan tvingar henne eller honom att logga in mot sin vilja.

Vi vill samtidigt påpeka att Högsta förvaltningsdomsto-len sagt att även osignerade journalanteckningar är all-männa handlingar, dvs de ska lämnas ut till patienten. Den frågan är redan prövad och avgjord. Detta gäller givetvis också när det handlar om till-gång till journal på nätet.

De farhågor och uppgifter som framförs i artikeln är så-ledes obefogade eller oriktiga. Vi hoppas därför att Läkar-förbundet korrigerar sina uppgifter i Läkartidningen så att inte läkare eller patienter bekymras i onödan.

Det är tydligt att Läkarför-bundet inte satt sig in i vilka förutsättningar som råder i Uppsala läns landsting. Det är olyckligt då sättet att argu-mentera äventyrar självklara

patienträttigheter. I stället borde vi göra gemensam sak för att säkra patienters rätt till journalen på nätet.

Ingrid Burman

ordförande,

Handikappförbunden

Anne Carlsson

ordförande,

Reumatikerförbundet

Ingen människa ska behöva ta del av allvarliga besked om sin hälsa över internet, inte heller riskera att få felaktig information. Vi vill att allvar-liga besked ska ges med stöd och personlig information. Vi ser även risker för att utsatta personer för lättvindigt kan tvingas visa sina uppgifter för utomstående.

Det hjälper inte att ha en lösning för 90–99 procent av situationerna som kan upp-stå. För vår del handlar det om att inte orsaka en enda skada som hade kunnat förut-ses och förebyggas. Vi läkare möter alla sorters patienter med alla möjliga tillstånd i olika situationer. Det är oe-tiskt att inte göra sitt yttersta för att motverka att fel begås.

Vi anser att många typer av journalanteckningar bör gö-ras tillgängliga över nätet först efter ett rådrum om 14 dagar. Vården bör få resurser och skapa rutiner för att under denna tid hantera och säkra sin information. Det rådrum som finns i Uppsala kan en-kelt klickas bort av patienten.

Idén om hypotesjournaler ter sig också djupt oärlig. Som patient ska man inte behöva misstänka att något sker i det fördolda. Patienten har dess-utom rätt till all sin informa-tion även osignerat, vilket just domen i Högsta förvaltnings-rätten visar. Det här är inget nytt, och idén med hypotes-journaler faller. Vi anser att denna typ av information

inte ska ges över nätet utan att i möjligaste mån först ha kommunicerats direkt.

Fördelarna med att ha till-gång till mycket av sin infor-mation över nätet är natur-ligtvis många. Det gäller inte minst för patienter med kro-nisk sjukdom med kontinuer-lig kontakt med vården och stor kunskap om sin sjukdom. Mycket av denna information behöver inget rådrum.

Patientsäkerhetslagen an-ger att det är upp till vårdgiv-aren hur mycket information i journalen som man vill ge direkt åtkomst till via nätet. Det bästa är förstås att vi be-rörda gemensamt försöker ta fram konstruktiva förslag för hur vi ska få fördelarna utan att skapa negtiva effekter. Pa-tienten ska ju vara så välinfor-merad och delaktig som möj-ligt! Där emot är det fel att låt-sas som att det inte finns någ-ra nackdelar eller säga att det bara är några få som tar skada.

Vi ser gärna att denna ut-veckling också tvingar fram andra förbättringar inom vården. Det gäller bättre och säkrare IT, och bättre konti-nuitet och personlig kontakt mellan läkare och patient.

Vi vill göra vården mänsk-ligare, inte omänskligare.

Karin Båtelson

ordförande

i Läkarförbundets råd

för läkemedel, IT och

medicinteknik (RLIM)

[email protected]

replik:

En fråga om etik och flexibilitet


debatt & brev

Patienter med bröstsmärta utgör cirka 20 procent av dem som söker till landets akut-mottagningar för medicinska åkommor [1]. Akut krans-kärlssjukdom (AKS), där in-stabil angina och akut hjärt-infarkt ingår, är en differen-tialdiagnos som är viktig att snabbt utesluta. Obehandla-de eller sent behandlade pa-tienter riskerar att drabbas av allvarliga komplikationer eller för tidig död [2]. En stor del av bröstsmärtepatienter-na har inte troponinstegring eller EKG-förändringar vid ankomsten till akutmottag-ningen, och beslut om vidare handläggning baseras på en riskvärdering som bygger på kunskap och erfarenhet [1].

I�dag bemannas många akutmottagningar i Sverige av yngre kollegor i början på sin läkarkarriär. För att und-vika att skriva hem högrisk-patienter, men samtidigt mi-nimera antalet inläggningar av patienter med mycket låg risk skulle det vara önskvärt med ett enkelt verktyg som ger stöd i handläggningen av patienter med misstänkt AKS på akutmottagningen.

»HEART score« (HS) är ett stödverktyg som bygger på ett antal riskvariabler – anamnes, EKG-utseende, ål-der, riskfaktorer och tropo-nin [3-5]. Varje riskvariabel kan ge 0–2 poäng, och den to-tala summan är starkt asso-cierad till risken att drabbas av en kardiovaskulär händel-se (»major adverse cardiovas-cular event«, MACE), dvs akut hjärtinfarkt, perkutan

koronar intervention (PCI), kranskärls kirurgi (CABG) eller död und er vårdtiden och/eller under de första veckorna efter besökstillfäl-let på akutmottagningen. Pa-tienter med HS 0–3 har en låg risk, HS 4–7 en intermediär risk och HS >7 en hög risk. Rekommendationen är att patienter med HS ≥4 läggs in och/eller att ställning tas till snar utredning av misstänkt kranskärlssjukdom.

Som en del av ett kvalitets-arbete för att optimera hand-läggningen av bröstsmärte-patienter på akutmottag-ningen på Akademiska sjuk-huset utvärderades användning av HS vid be-dömning av patienter med bröstsmärta med misstänkt AKS, med undantag för ST-höjningsinfarkter. Från oktober 2011 till april 2012 samlades totalt 203 ifyllda protokoll in. Medelåldern var 60,9 år, och 40 procent var kvinnor, 60 procent män.

En journalgranskning ge-nomfördes för att inhämta uppgifter om förekomst av MACE vid 6 veckors uppfölj-ning. Risken att drabbas av en MACE vid olika HS-poäng framgår av Figur 1. Samman-fattningsvis drabbades ingen av patienterna med HS <4 av en MACE, och risken ökade kraftigt med stigande HS ≥4.

Våra fynd stödjer resultat

från ursprungsstudierna [3-5]. Riskökningen för kardio-vaskulära händelser förefal-ler att inträffa vid HS ≥4, och att därmed överväga inlägg-ning av dessa patienter anses befogat. Dock måste våra re-sultat tolkas i ljuset av ett flertal begränsningar. Resul-taten är från ett litet selekte-rat material av den totala bröstsmärtepopulation som passerade vår akutmottag-ning. Orsaken är att använd-ning av HS inte var obligato-risk på grund av att ett flertal andra samtidiga omstruktu-reringar pågick på akutmot-tagningen, stor omsättning av kollegor och brist på tid för att övervaka processen. Vad gäller uppföljning av MACE hade vi tillgång endast till re-gionens journalsystem, och eventuella händelser utanför vårt eget landsting har inte inkluderats.

Patienter med bröstsmärta utgörs av en mycket hetero-gen grupp av individer där differentialdiagnoserna är många. En falsk trygghet kan fås för patienter med låg HS som har andra diagnoser som t ex aortadissektion eller lungemboli, vilket kan få ödesdigra konsekvenser för patienter som skickas hem. Detta är inget som har rap-porterats i tidigare studier.

HS är uppbyggd på en klas-sisk beskrivning av anginösa

bröstsmärtor, som är vanli-gare hos män än kvinnor [6]. Kvinnor och män får samma poäng för ålder trots att kvin-nor insjuknar i hjärtinfarkt i högre ålder än män. Aktuell troponinforskning tyder på att det kanske behövs köns-specifika referensvärden [7]. Någon könsspecifik analys har inte gjorts i tidigare stu-dier och var inte möjlig i den-na studie beroende på för litet underlag [3-5].

HS verkar lovande ur flera perspektiv. Det är enkelt att använda, tillför struktur till bedömningsprocessen, ger beslutsstöd för handlägg-ningen och kan underlätta kommunikation mellan jour-er avseende patientens risk. Innan större studier genom-förts, som tar hänsyn till på-talade begränsningar, är det svårt att bedöma om HS är »lösningen« på en säker handläggning av AKS-patien-ter. Klart är dock att HS krä-ver att flertalet av de etable-rade riskfaktorerna för AKS tas med i bedömningen av bröstsmärtepatienter.

�Potentiella bindningar eller

jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REFERENSER

2. Socialstyrelsen. Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagning-ar. Slutrapport mars 2011. Stock-holm: Socialstyrelsen; 2011.

3. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191-6.

4. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Chest pain in the emergency room: a multicenter validation of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol. 2010;9(3):164-9.

5. Backus BE, Six AJ, Kelder JH, et al. Risk scores for patients with chest pain: evaluation in the emergency department. Curr Cardiol Rev. 2011;7(1):2-8.

6. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et al. Exercise stress testing. Correla-tions among history of angina, ST- segment response and prevalence of coronary-artery disease in the Coro-nary Artery Surgery Study (CASS). N Engl J Med. 1979;301(5):230-5.

»HEART score« – lösningen på säker handläggning av patienter med misstänkt akut kranskärlsjukdom på akutmottagningen?

Figur 1. Andel patienter som drabbas av en kardiovaskulär händelse vid olika HEART-score.

MARTIN ALSÉNlä[email protected] HAGSTRÖMmed dr, kardiologKAI EGGERSmed dr, överläkareNINA JOHNSTONmed dr, överläkare, Centrum för genusmedicin, Karolinska institutet, Stockholm; samtliga vid kardiologkliniken, Akade-miska sjukhuset, Uppsala

läs mer Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se

0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 10

HEART-score

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100Procent

1298 läkartidningen nr 27–28 2013 volym 110

T vå böcker – aktuellare än någonsin – be-rättar från olika perspektiv om vår sista »fas« i livet, ålderdomen. Den ena, »Så dödar vi en människa« av Stefan Gurt, utgår från den anhöriges perspektiv

medan den andra, »Jag ska egentligen inte jobba här« av Sara Beischer, betraktar åldrande och äldre-vård med vårdarbetarens ögon.

Gurt skildrar sin pappas fortskridande demens och den vård pappan får under slutet av sitt liv. Många kan nog känna igen sig i situationen att som anhörig inte orka eller kunna hjälpa, men tvingas leva med skuldkänslor på grund av dessa tillkorta-kommanden.

Beischer har under de senaste tio åren i perioder arbetat som vikarierande vårdbiträde inom äldre-omsorgen. Hennes roman handlar om vårdarbeta-rens vardag och processen att växa in i rollen att hjälpa och förstå människor utifrån varje vårdtaga-res förutsättningar och hjälpbehov.

Stefan Gurt är gift och har två barn med en kine-sisk konstnär. Hans mamma fick efter en bilolycka en obotlig hjärnskada som medförde att hon låg i koma på en institution, okontaktbar i 11 år, innan hon avled. Pappans därpå följande insjuknande i de-mens skildras insiktsfullt. Han sköter inte sin hy-gien, betalar inte räkningar, får telefonen avstängd, har svårigheter att hitta och hamnar på fel pendel-tågs- eller t-banestation. Något mer än ett år efter hustruns bortgång 2008 faller pappan omkull och tas in på sjukhus. Bara pliktkänslan att vaka över hustrun hade hållit honom vid liv.

En kommunal biståndshandläggare presenterar ett dokument som pappan övertalas att skriva un-der, en underskrift som enligt Gurt omyndigförkla-rar fadern. Som stöd för sin tes anför Gurt bistånds-handläggarens förklaring att fadern ska få en god man. Men åtgärden att utse en god man är frivillig och innebär att huvudmannen (i detta fall fadern) behåller sin rättshandlingsförmåga. Det är olyckligt att begreppen används på fel sätt i boken.

Fadern flyttas över till ett tillfälligt boende och sedan till ett äldreboende. Han lever knappt tre må-nader efter sin ankomst till vårdinrättningen. Sam-tidigt som detta sker åker författaren med sin familj till Kina på en månad. Under familjens bortovaro försämras pappan drastiskt, går ner 15–20 kilo och blir också orolig och aggressiv.

När de anhöriga är tillbaka i Sverige undrar de vad som har hänt. Pappan har inte ätit och druckit på länge. Han drar ut nålen till droppet. Familjen miss-tänker att han drogas ner, men som anhöriga får de inte se medicinlistan. En sköterska förklarar att man inte lämnar ut sådan information till anhöriga, ett uttalande som förefaller anmärkningsvärt. De anhöriga lyckas dock fotografera av listan. Medici-nerna som ges är opiaten Oxikodon och det antide-pressiva medlet Citalopram. Först sista kvällen inn-an pappan går bort kommer tilliten när sonen får skedmata sin far med vatten och näringslösning.

Eftersom författarens hustru kommer från Kina, är han i stånd att i boken göra intressanta jämförel-ser mellan Kina och Sverige när det gäller synen på gamla. I Kina är det otänkbart att en gammal männi-ska tvingas leva för sig själv utan familj eller vänner. I Sverige blir gamla människor deprimerade för att de känner sig så ensamma. I en av pappans gamla al-manackor finns en notering: »ENSAM, ALLDELES ENSAM«. Vid ett tillfälle säger fadern till sonen: »Om du kan undvika det, bli inte gammal.«

I det sista kapitlet kritiserar Gurt att äldrevården numera läggs ut på entreprenad till lägstbjudande, och att vården alltmer drivs i vinstsyfte, en kritik som jag instämmer i. I boken anges att äldreboendet där hans pappa vårdades ägs av Carema, vilket inte stämmer. Författare eller förlagsredaktör borde ha kontrollerat fakta, inte minst med tanke på den de-batt som vid bokens utgivning just pågick i Sverige.

Även om det finns frågetecken rörande faderns sista tid på äldreboendet så är det svårt att utan när-mare information ha en tydlig åsikt om den vård som gavs. Gurts bok bygger på en personlig upplevelse av

kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

Biroller i svensk äldrevård

VITTNEN TILL VÅRDÄldrevården be-rör nästan alla, förr eller sena-re. Intrycken av förstahands-kontakter varie-rar beroende på om man är vård-tagare, anhörig eller vårdarbe-tare. Berättel-serna är ofta sorgliga och mörka, men säl-lan uppgivna och utan mänsk-lig värme. Foto: Colourbox


hans dementa pappas sista levnadsår. Utöver in-vändningar mot ett antal väsentliga faktafel i boken, tycker jag också att författaren ibland blir alltför drastisk i sina påståenden om äldrevår-den. Min egen erfarenhet av äldrevården, bland annat utifrån en anhörigs vård, är mer positiv.

S ara Beischers bok är en skönlitterär ar-betslivsskildring inifrån ett äldreboende.

Romanens huvudperson, den 19-åriga Moa, tänker bli skådespelare men vill i

avvaktan på detta ha ett jobb, vilket som helst. När hon blir timanställd på äldreboendet Lilje-backen säger chefen på boendet till henne att »det enda som krävs för det här jobbet är lite sunt bondförstånd«. Efter att ha läst boken kan man tycka att sunt bondförstånd är nog bra, men att det krävs mycket mer.

Utan någon erfarenhet ställs Moa inför svåra situationer som ofta handlar om liv och död. Ibland äcklas hon av kontakten med gamla människors deformerade kroppar, deras urin- och avföringsodörer samt ångestskrik. Allt detta berättas med empati, på ett målande språk fullt av detaljer och ibland med inslag av humor.

Moa vill egentligen inte jobba med gamla och dementa och deras vardagliga realiteter. Hon vill bli skådespelare. När hon misslyckas med flera provspelningar börjar hon samtidigt mer och mer få en annan inställning till arbetet med äld-re. Hon får närmare kontakt med flera av de de-menta. Några av dem hjälper henne i dialogen då hon tränar inför provspelningarna. Det kanske bästa med boken är att läsaren får följa Moas ut-veckling till en självständig och medveten människa med förmåga att se vad som är viktigt i livet. Moa säger när Astrid dör och det hugger till i magen: »Jag som inte ens visste att jag tyckte om henne.«

Efter knappt ett år på äldreboendet blir Moa inkallad till chefen som erbjuder henne en tjänst som blivit ledig. Chefen säger: »Du ska jobba med människor. Du har den gåvan.«

Genom att inte vara en politisk debattskrift utan en skildring som försöker beröra människor, lyckas Beischers bok få oss att inse att äldrevården har en central roll i vårt samhäl-le och för vår människosyn. Gurt belyser på ett illustrativt sätt den ensamboende dementa åld-ringens livsvillkor i dagens Sverige, även om jag personligen förhåller mig tveksam till en del av hans kritik av den svenska äldrevården. Läs gär-na båda böckerna – de kompletterar varandra.

Jan Halldin

leg läk, med dr

[email protected]

Böckerna som har inspirerat till den här artikeln är: »Så dödar vi en människa« av Stefan Gurt (Wahlström & Widstrand; 2012) och »Jag ska egentligen inte jobba här« av Sara Beischer (Ordfront; 2012)

kultur

Att döma av diskussionerna som fö-rekommit i pressen, på nätet, och på arbetsplatser runtom i Sverige, tycks journalisten Maciej Zaremba med sin artikelserie i Dagens Nyhe-ter ha öppnat en frustrationsventil kring den rådande filosofi som ligger till grund för styrningen av hälso- och sjukvården (HSV) i dag, nämli-gen New public management (NPM). Som forskare inom området gläds vi åt att diskussionen har nått en större publik. Boken »Patientens pris« kan, om man hårdrar det, lik-nas vid en grekisk tragedi som be-skriver hur tidigare välmenande människor fattar beslut som leder till läkaretikens undergång till för-mån för pengarnas dragningskraft.

Boken består av tre delar: Zarem-bas samlade artiklar, läkaren Magnus Linds bidrag med egna tankar om behovet av ett styrsys-tem för att kontrollera skenande kostnader samtidigt som NPM har lett till nya problem samt statsve-tarnas Shirin Ahlbäck Öberg och Sten Widmalm historiebeskrivning av NPM i Sverige. Genomgående framstår beslutsfattare som naiva i sin förståelse för konsekvenserna av sina beslut.

»Patientens pris« driver tesen att ett oreflekterat och naivt anam-mande av ett »management-tänk« från näringslivet och industrin hämmar god vård. Att Zaremba pro-vocerar med sin bok råder det ingen tvekan om. Men hans pensel är nog lite bredare än vad de flesta redan insatta i problematiken skulle våga måla med. Retoriskt sett används knep som väcker känslor snarare än bjuder in till nyanserad reflektion. Kausala samband antyds genom att stycken läggs bredvid varandra. De mest hårresande exemplen på van-vård är företeelser som också upp-trätt under tidigare epoker. De fles-ta källor som används är debattar-tiklar. En jämförelse mellan Zarem-bas framställning och Ahlbäck Öbergs och Widmalms utmärkta genomgång av NPM belyser trage-

dins kärna – behovet av att balansera och nyansera känslor och åsikter med kunskap och fakta.

Det som boken bidrar med är att tydligt definiera de tankar som lig-ger bakom hur HSV styrs i dag. Dessa s k mentala modeller påver-kar hur vi tolkar och relaterar till det som sker runtomkring oss. Kanske oavsiktligt har vi nu en för-klaringsmodell till det ytliga sätt med vilket ett antal management-modeller, t ex Lean, har tolkats inom svensk HSV och som likställts med NPM. Tittar vi på industrin kan vi se att framgångsrika företag såsom Scania i stället har tolkat Lean på ett sätt som är förvånans-värt likt läkaretikens grund – om något blir fel, stanna upp och åtgär-da; om något behövs, se till att det finns nära till hands för använd-ning; tänk långsiktigt och priorite-ra säkerhet och kvalitet före ekono-min.

Två managementforskare vid Stan-forduniversitetet i USA skriver att management bör lära sig av HSV och arbeta evidensbaserat. Scania har insett att deras framtid ligger i att lära sig av servicesektorn, bl a HSV. Bör vi inte på ett liknande sätt dra nytta av det förhållningssätt som vi redan har utvecklat inom vården och ta oss an debatten med lite mer logos och empiri parat med det pathos och ethos som existerar i systemet? De klassiska tragedierna slutar med katarsis. Det återstår att se om den pågående diskussionen leder till en förnyelse och förbätt-ring av management och styrning av sjukvården bibehållande dess moraliska kapital. Annars riskerar vi att återigen betala naivitetens pris.

Carl Savage

med dr

Göran Tomson

leg läkare, professor i internationell

hälso- och sjukvårdsforskning

Båda vid Medical Management Centre

(MMC), institutionen för lärande, infor-

matik, management och etik (LIME),

Karolinska institutet, Stockholm

recensioner

patientens pris165 sidor

Författare: Maciej Zaremba

Förlag: Weyler Förlag; 2013

ISBN 978-91-8734715-3

Naivitetens pris


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARJÄNSTER

Lediga tjänster, kurser och stipendier. Listan är uppställd i enlighet med Socialstyrelsens förteckning över medicinska

specialiteter. Om inte specialiteten tydligt framgår i annonsen, läggs notisen under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser, materialkrav etc.

Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60.

Ansökningstiden utgår

Annons i nr

Sida

AKUTSJUKVÅRDAkutkliniken, Oskarshamns sjukhus sökerSpecialistläkare Oskarshamn – 23–24 1182Specialistkompetent Akutläkare,akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus 10/7 25–26 1245

ALLMÄNMEDICINST-läkare, Kvartersakuten Tegnérgatan Stockholm – 27–28 1315Vikariat som kommuelege sommar-høst 2013Kvanangen Kommune – 25–26 1249Distr-läkare Vårdcentralen Solnas hjärta Solna – 27–28 1302Spec-läkare Aleris Husläkarmottagning StureplanStockholm – 27–28 1307Distr-läkare Tärnaby sjukstuga Tärnaby – 23–24 1181Spec-läkare (två) vårdcentralen Fristaden Eskilstuna – 27–28 1312Specialister (två) i allmänmedicin Kista – 27–28 1314Distriktsläkare/geriatriker Forums VårdcentralStockholm – 27–28 1309Spec-läkare Aleris Vårdcentral Östertull Norrköping – 25–26 1250Underläkare Kista vårdcentral Kista – 25–26 1254Distr-läkare Vårdcentralen Solnas hjärta Solna – 25–26 1249Vikariat i Norge som allmänläkare Norge – 25–26 1250Allmänläkare Stavre Vårdcentral Trollhättan – 27–28 1312Fastlege/kommunelege Sande kommun Norge – 23–24 1188Allmänspecialist Privatläkarna, Dignus medicalHelsingborg – 23–24 1184Läkare, långa och korta uppdrag Bohus Rekrytering – 27–28 1309Specialistläkare vårdcentralen Dalby – 25–26 1242Spec-läkare Vårdcentralen Bohuslinden Strömstad – 23–24 1186Familjeläkare vårdcentral i centrum av Västerås – 25–26 1248Spec-läkare med geriatriskt intresse, landstingetVästmanland – 27–28 1308Distr-läkare Vårdcentralen Skärblacka Linköping 7/7 25–26 1254Fastlege Brønnøy legesenter Brønnøy 13/7 27–28 1312Specialistläkare allmänmedicin Helsingborg 14/7 25–26 1241Flemingsbergs vårdcentral söker Distriktsläkare Stockholm 14/7 25–26 1249Spec-läkare , Capio vårdcentral Narvavägen Stockholm 20/7 27–28 1307Distriktläkare Närhälsan Majorna Vårdcentral Göteborg 31/7 27–28 1314Spec-läkare Kvartersakuten Matteus OdenplanStockholm 2/8 27–28 1314Distriktsläkare Familjeläkarna Falkenberg Falkenberg 4/8 27–28 1311Distr-läkare 5 Husläkare Sollentuna 4/8 27–28 1308Allmänläkare, Tiohndra Vårdbolaget Norrtälje 25/8 27–28 1313

BARN- OCH UNGDOMSKARDIOLOGIST-/SPECIALISTLÄKARE till BarnhjärtverksamhetenStockholm/Uppsala 10/7 25–26 1238

BARN- OCH UNGDOMSMEDICINÖverläkare (2), barn- och ungdomsklinikenSollefteå sjukhus Sollefteå – 25–26 1238Spec-läkare Ålands hälso- och sjkuvård Mariehamn Åland – 27–28 1304Spec-läkare Stockholms Läns Sjukvårdsområde – 25–26 1256BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRISpec-läkare/Överläkare Akademiska sjukhuset Uppsala – 23–24 1178Enhetschef BUP Danderyd Stockholm – 23–24 1184Spec-läkare barn- och ungdomspsyk och vuxenpsykCEREB Stockholm – 27–28 1305Spec-läkare Ålands hälso- och sjukvård MariehamnÅland – 27–28 1304Överläkare Barn- och ungdomspsykiatriska klinkenNU-sjukvården Uddevalla 19/7 25–26 1245Överläkare BUP Kungsholmen Stockholm 24/7 27–28 1306Spec-läkare Barn- och ungdomspsykiatrin Mora 31/7 27–28 1312Professor/spec-läkare Umeå universitet Umeå 15/8 25–26 1251

ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGIUniversitetslektor Örebro universitet Örebro 19/8 25–26 1244Endokrinolog Visby Lasarett Visby 26/8 23–24 1179

FÖRETAGSHÄLSOVÅRDVi söker företagsläkare till Borås och GöteborgBorås/Göteborg – 23–24 1187Företagsläkare Arboga och Kungsör – 27–28 1310Företagsläkare Örebro – 27–28 1310

GERIATRIKSpec-läkare landstinget Västmanland – 27–28 1308ST-läkare medicinkliniken Centralsjukhuset Kristianstad – 27–28 1306

HEMATOLOGISpec-läkare/Överläkare/ST-läkare Medicin- ochonkologikliniken Borås 4/8 27–28 1314Universitetslektor Örebro universitet Örebro 19/8 25–26 1244

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMARSödersjukhuset söker Överläkare/Specialist tillHudkliniken Stockholm 7/7 25–26 1247Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad, Varberg,Falkenberg 10/7 25–26 1239

INFEKTIONSSJUKDOMARSpec-läkare infektionskliniken Östergötland Linköping/Norrköping 11/7 27–28 1302Universitetslektor Örebro universitet Örebro 19/8 25–26 1244

INTERNMEDICINÖverläkare/specialistläkare Närsjukvårdskliniken,Hässleholms sjukhusorganisation Hässleholm – 25–26 1242Spec-läkare med geriatriskt intresse, landstingetVästmanland – 27–28 1308Spec-läkare/Överläkare Transplantationskirurgiskakliniken Karolinska Universitetsskuhuset Stockholm 1/8 27–28 1310

KARDIOLOGISpec-läkare/överläkare Fysiologiska klin,Vrinnevisjukhuset Norrköping 4/8 25–26 1242

KIRURGIÖverläkare/Spec-läkare Capio Lundby NärsjukhusGöteborg – 23–24 1183Spec-läkare Ålands hälso- och sjukvård MariehamnÅland – 27–28 1304

KLINISK BAKTERIOLOGISpec-läkare klinisk mikrobiologi, UniversitetssjukhusetÖrebro 4/7 25–26 1254

KLINISK FYSIOLOGIKardiolog el klinisk fysiolog Centrumkliniken Stockholm – 25–26 1248Spec-läkare/överläkare Fysiologiska klin,Vrinnevisjukhuset Norrköping 4/8 25–26 1242

KLINISK PATOLOGIOverlege Klinikk for diagnostikk og intervensjon,Avdelning patologi, Oslo universitetssykehus Oslo 7/7 25–26 1244

KLINISK VIROLOGISpec-läkare klinisk mikrobiologi, UniversitetssjukhusetÖrebro 4/7 25–26 1254

LUNGSJUKDOMARÖverläkare lungmedicin till medicinkliniken i Halmstad – 27–28 1303Spec-läkare Angereds Närsjukhus Göteborg 4/8 23–24 1176

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGIUniversitetslektor Örebro universitet Örebro 19/8 25–26 1244

MEDICINSK RADIOLOGIOverlege f.t avdelning for radiologi, Ålesund/Volda Norge – 25–26 1256Radiolog Røntgen UNN Narvik Norge – 27–28 1304Specialistsjukhus Göteborg 3/7 25–26 1251

NEONATOLOGISpecialistläkare Neonatalkliniken Skånesuniversitetssjukhus Lund/Malmö – 25–26 1242

NEUROLOGIÖverläkare/specialistläkare Närsjukvårdskliniken, Hässleholms sjukhusorganisation Hässleholm – 25–26 1242Överläkare neurologi till medicinkliniken i Halmstad – 27–28 1303Spec-läkare Ålands hälso- och sjukvård Mariehamn Åland – 27–28 1304Neurolog Visby lasarett Visby – 23–24 1179Spec-läkare Angereds Närsjukhus Göteborg 4/8 23–24 1176Universitetslektor Örebro universitet Örebro 19/8 25–26 1244

NUKLEÄRMEDICINOverlege/specsialist i nuklærmedisin, Sykehuset Telemark 31/7 23–24 1184

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGISpec-läkare Ålands hälso- och sjukvård MariehamnÅland – 27–28 1304


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARJÄNSTER

Ansökningstiden utgår

Annons i nr

Sida

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTERSpec-läkare Dedicare – 23–24 1182Spec-läkare LäkarJouren, Narco Polo Sverige, Norge – 23–24 1180Overlege Sel kommune Norge – 27–28 1312ASIH Nacka Långbro Park Specialistläkare/överläkareStockholm – 25–26 1252Hälsoprojekt Haninge, Norrköping, Kristianstad,Göteborg – 25–26 1256Work in Australia, New Zealand, The Gulf Region,Head Medical Australia, New Zealand, the Gulf Region – 23–24 11772 nyopprettede kommunale fastlegehjemler og vikariat somfastlege, Rana kommune Norge – 25–26 1253Neuropediatriker/Barnläkare Skövde – 27–28 1308Spec-läkare Trollhättans vårdcentral, Achima Care ABTrollhättan – 23–24 1177Läkarrekrytering Rexler – 27–28 1314Överläkare med inr vuxenhabilitering Sundsvall – 25–26 1253Ledige fastlegehjemler Senjalegen avdelning Finnsnes,Lenvik kommune Norge – 25–26 1254Läkare Centrumkliniken Stockholm – 25–26 1248Läkare inom området vårdhygien och antibiotikaresistens,Socialstyrelsen – 25–26 1246Fastlege Etne kommune Norge – 23–24 1188Ledig fastlegeheimel, Vossevangen legesenterNorge 2/7 25–26 1241Överläkare/spec-läk specialiserad RehabiliteringsklinikSömland 4/7 25–26 1254Läkare, palliativa teamet Mora-Orsa 16/7 27–28 1312Fastlegehjemmel Lodingen kommune Norge 1/8 25–26 1244Vårdenhetschef barn- och ungdomssjukvården Gävle 4/8 27–28 1313Läkare Giftinformationscentralen Stockholm 31/8 27–28 1311

ÖVRIGA TJÄNSTERDivisionschefer (två) Neurodivisionen och Kvinno- ochbarndivisionen Akademiska sjukhuset Uppsala – 27–28 1308Verksamhetschef Medicin- och thoraxdivisionenAkademiska sjukhuset Uppsala – 27–28 1305Klinikleder Sygehus Sønderjylland – 23–24 1188Verksamhetschef Kvinnokliniken, Höglandetssjukvårdsområde Eksjö – 25–26 1250Verksamhetschef Barn- och ungdomskirurgiska klinikenSkånes Universitetssjukhus Lund, Malmö – 27–28 1306VerksamhetschefPlastikkirurgiska kliniken Skånesuniversitetssjukhus Malmö – 25–26 1252Would you like to be involved in revolutionizing medicaltraining Linköping – 25–26 1241Resursområdeschef service och diagnostik Gotland – 27–28 1308Verksamhetschef Plastkirurgiska kliniken Skånesuniversitetssjukhus Malmö – 27–28 1304Verksamhetschef Infektion Östra sjukhuset, SahlgrenskaVårdcentralschef Närhälsan Partille och FurulundVårdcentraler Göteborg 28/7 27–28 1314Verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken,Universitetssjukhuset Örebro 11/8 23–24 1184Verksamhetschef Hematologiskt Centrum, KarolinskaUniversitetssjukhuset Stockholm 19/8 25–26 1253Verksamhetschef Röntgenkliniken KarolinskaUniversitetssjukhuset Solna Stockholm 25/8 27–28 1302

AT-/ST-TJÄNSTERST-läkare medicinkliniken Centralsjukhuset Kristianstad – 27–28 1306ST-läkare, Kvartersakuten Tegnérgatan Stockholm – 27–28 1315ST-läkare Ortopediska kliniken Skånes UniversitessjukhusLund, Malmö – 27–28 1306ST-läkare akutsjukvård, akutkliniken Södra ÄlvsborgsSjukhus 10/7 25–26 1245ST-läkare Familjeläkarna Falkenberg Falkenberg 4/8 27–28 1311ST-läkare (två) ögonsjukvården Dalarna 31/8 25–26 1250

KURSER/SYMPOSIER/SEMINARIERSvensk-Etiopisk kurs i Tropiska infektioner och HIVKarolinska Universitetssjukhuset Stockholm 29/9 23–24 1186

STIPENDIER/ANSLAG/BIDRAGFellowship inom Ryggkirurgi, Ortopedkliniken KarolinskaUniversitetssjukhuset Stockholm 31/7 27–28 1313Anslag Stift Konsul Thure Carlssons Minne 17/8 23–24 1185Forskn-anslag och forskn-stip Gun och Bertil Stohnesstiftelse 16/9 25–26 1248

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSERLäkarpraktik i hjärtat av Stockholm – 23–24 1188Ersättningsegablering/Hudmottagning i Helsingborgsäljes Helsingborg – 23–24 1188Vårdfastighet Ystad, säljes alternativt uthyres Ystad – 27–28 1315Kirurgmottagning överlåtes, Praktikertjänst Stockholm – 27–28 1315Vårdfastighet Ystad, säljes alternativt uthyres Ystad – 25–26 1256Ersättningsetablering/Ortopedi slottstadens läkarhusMalmö 2/7 25–26 1256

Sektionschefer Kvinnokliniken Skånes UniversitetssjukhusLund, Malmö – 27–28 1306Områdeschefer Kvinnokliniken Skånes UniversitessjukhusLund, Malmö – 27–28 1306Spec-läkare UltraGyn Sophiahemmet Stockholm – 27–28 1307Överläkare/spec-läkare Kvinnokliniken, Jönköpingssjukvårdsområde Jönköping – 27–28 1311ST-läkarchef Kvinnosjukvården, Akademiska sjukhusetUppsala – 27–28 1309Gynekolog, läkarmottagning centrala Östermalm Stockholm – 25–26 1253Gynekologer (två) Qvinnolivet Kungsbacka 5/7 23–24 1177Sektionschef Reproduktionsmedicin, KvinnosjukvårdSahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg 16/8 25–26 1245Spec-läkare Aleris Specialistvård Axesshuset Göteborg 31/8 27–28 1309

ONKOLOGINorrlands universitetssjukhus söker specialist i OnkologiUmeå – 25–26 1249Specialistläkare Centralsjukhuset Karlstad – 25–26 1256

ORTOPEDIST-läkare Ortopediska kliniken Skånes UniversitessjukhusLund, Malmö – 27–28 1306Spec-läkare Ålands hälso- o sjukvård Mariehamn Åland – 27–28 1304Överläkare Hallands sjukhus Kungsbacka – 25–26 1246Overlege Ortopedisk avd, Sykehuset Namsos Norge 2/7 25–26 1252Avdelningsoverlege/spesialist Sykehuset Innlandet HF Norge 2/7 25–26 1244

PLASTIKKIRURGIST-läkare plastikkirurgiska klin. Skånes universitetssjukhusMalmö – 25–26 1242

PSYKIATRIÖverläkare Vuxenpsykiatrimottagningen, psykiatrin HallandKungsbacka – 27–28 1315Överläkare, Psykiatrin Örebro län Örebro – 25–26 1253Spec-läkare Södermottagningen, Psykiatripartners Resurs ABHelsingborg – 23–24 1186Underläkare Vuxenpsykiatri, psykiatri Skåne Helsingborg – 25–26 1242Överläkare Vuxenpsykiatri, psykiatri Skåne Helsingborg – 25–26 1242Överläkare Norra Stockholms psykiatri, AllmänpsykiatriskaMottagningen Väst i Alvik Stockholm – 23–24 1186Spec-läkare barn- och ungdomspsyk och vuxenpsyk CEREBStockholm – 27–28 1305Psykiater Norra Stockholms psykiatri, mottagning förUnga Vuxna Stockholm – 23–24 1182Läkare, långa och korta uppdrag Bohus Rekrytering – 27–28 1309Övreläkare behandlingsteam Allmänpsykiatriskamottagningen City Stockholm 17/7 27–28 1310Överläkare/spec-läkare Vuxenpsykiatri söder Kalmar 4/8 27–28 1311

REHABILITERINGSMEDICINSpec-läkare Ålands hälso- och sjukvård MariehamnÅland – 27–28 1304Rehabläkare/Geriatriker Visby lasarett Visby 26/8 23–24 1179

REUMATOLOGIÖverläkare/specialistläkare, medicinkliniken Alingsås lasarettAlingsås 3/7 25–26 1245Verksamhetschef Reumatologiska kliniken ,Universitetssjukhuset Örebro 25/8 25–26 1250

SKOLHÄLSOVÅRDSkolhälsovårdsöverläkare Göteborgs Stad – 23–24 1178Skolläkare Järfälla Barn- och elevhälsa, 50% till grundskolanJäfälla – 25–26 1240

UROLOGILedende urologisk overlæge Sygehus Vendsyssel, FredrikshavnDanmark – 27–28 1311

YRKES- OCH MILJÖMEDICINVikarierande underläkare till enheten för arbetshälsaStockholm – 25–26 1246

ÖGONSJUKDOMARÖverläkare ögonmottagningen Örnsköldsvik – 27–28 1314Ögonläkare till privat ögonmottagning Stockholm – 25–26 1256Överläkare/spec-läkare ögonmottagningen FrölundaSpecialistsjukhus Göteborg 3/7 25–26 1251

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMARÖNH-Kliniken söker ST-läkare som vill satsa på både såvälklinik som forskning Stockholm 3/7 25–26 1238


Landstinget i Östergötland

SpecialistläkareInfektionskliniken i Östergötland

Vi söker dig som har specialistkompetens inominfektionsmedicin och som vill medverka tillfortsatt utveckling av infektionssjukvården iÖstergötland. Vi bedriver specialistvård, forskningoch undervisning på Universitetssjukhuset iLinköping samt Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Sista ansökningsdag är den 11 juli 2013.

Läs mer och ansök via www.lio.se/jobb

www.lio.se

Karolinska Universitetssjuk-huset är ett av Nordens största universitets sjukhus där vård, forskning och utbildning är vik-tiga delar i arbetet för att förlänga och förbättra människors liv. Av Karolinska Institutets forskning och utbildning sker 2/3 i sjuk-husets verksamhet. Karolinska Universitetssjukhuset omsätter 15 miljarder och har 15.000 med-arbetare. Verksam heten finns på ett flertal platser i Stockholms regionen främst i Huddinge och Solna.

Karolinska Universitetssjukhuset söker chef som vill leda och utveckla

Röntgenkliniken Solna är en av fyra röntgenkliniker på Karolinska Universitets-sjukhuset. Kliniken bedriver verksamhet både i det centrala huset och thoraxhuset samt mammografi belägen i Radium- hemmet. Vi har Sveriges största trauma-centrum och stor övrig akutverksamhet. Karolinska är även centrum för skelett- och mjukdelstumörer samt tumörer inom öron, näsa och hals. Kliniken är en stor och modern röntgenklinik med högspecialiserad diagnostik inom många områden. Forskning i samarbete med Karolinska Institutet är en naturlig del av verksamheten.

Kliniken består idag av cirka 250 medarbetare, varav närmare 70 läkare och 90 röntgensjuksköterskor. Vi söker nu en verksamhetschef som med tydlighet och entusiasm vill vidareutveckla och leda kliniken.

Information om tjänsten lämnas av Divisionschef Monika Samuelsson, 08-517 760 74

Refnr K-13-81445

Välkommen med din ansökan senast 2013-08-25

För mer information, se www.karolinska.se/jobb

Vår vision- Patienten alltid först

VERKSAMHETSCHEF TILL RÖNTGENKLINIKEN SOLNA




Ge oss kraft att förändra!Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation. Vi sprider kunskap, kartlägger miljöhot, skapar lösningar samt påverkar beslutsfattare.

Bli medlem eller skänk en gåva!

Läs mer på:www.naturskyddsforeningen.se

Mer information om tjänsterna ges av leg. läkare Gunnar Jakobsson, spec. i psykiatri ([email protected]) eller leg. psykolog Karin Westberg ([email protected]), telefon 08-505 314 78).

Välkommen med din ansökan, märkt ”Psykiatriker”, till [email protected].

Specialistläkare i barn- ungdoms- och vuxenpsykiatri

CEREB är ett specialistföretag inom psykiatri, psykologi, kompetensutveckling och organisation. Se även www.cereb.se.

TILL MOTTAGNINGEN I STOCKHOLM SÖKER VI

Med 8 000 anställda, 1 100 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhusetett av Sveriges största universitets- och forskningssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus ärAkademiska storsäljare av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor iMellansverige.

www.akademiska.se


www.slso.sll.se

Överläkare till BUP Kungsholmen i Stockholm

Operationssal uthyresMöjlighet att hyra en fullvärdig operationssal med uppvakningsavd.

2 dar/vecka. Detta gäller både i Stockholm och Umeå. Riktigt förmånliga

priser/avtal.

Kontakta Hans Calner för mer info.

T. 08-511 60 920, 090-77 85 44, mail: [email protected]

Karl Storz stapelNy stapel från Karl Storz med 3 chip HD kamera och wide screen skärm,

komplett för lap. kirurgi. Op.galler för galla ingår. Kan även användas för

endoskopi, artroskopier,cystoskopier.

Använd 2 ggr. Säljes pga ändrad verksamhet. Nypris mer än 800.000 kr

+ moms, säljes nu för övertagande av leasingavtal (530.000 kr) hos

Siemens Finans.

T. 090-778544, mail: [email protected]


En skövladtropikskogkan aldrigåterställas

Visa ditt stöd.Pg 90 1974-6

Världsnaturfonden WWFwww.wwf.se 08-624 74 00

Capio vårdcentral Narvavägen söker

Specialist i allmänmedicinVi söker dig som är specialist i allmänmedicin och liksom vi är intresserad av att ge vård av hög medicinsk kvalitet, en god service och bra tillgänglighet.

Om du har intresse för att endast hantera läkarinsatser i hemsjukvård kan en lösning diskuteras.

Capio vårdcentral Narvavägen är belägen nära Karlaplans T-bana och Fältöverstens centrum. Vi har ca 12 000 listade patienter. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus.

Sista ansökningsdag 20 juliAnställningsform Tillsvidare 100% eller efter överenskommelse

Läs mer om tjänsten och ansök via www.capio.se välj Narvavägen och klicka på ”Arbeta hos oss”

För ytterligare information kontaktaVerksamhetschef Kenneth Jacobsson E-mail: [email protected]

Tel: 076-860 19 64Vi undanbeder oss annonserings- och rekryteringshjälp.

Din hälsa i goda händer

Aleris Husläkarmottagning Stureplan söker

Specialist i allmänmedicin

Väx med oss!Vi är en trivsam mottagning i hjärtat av Stockholm som behöver förstärkas med ytterligare en Specialist i allmän-medicin. Tjänstgöringsgrad, lön och tillträde enligt överens-kommelse. Urval och intervjuer kommer att ske löpande.

Vid frågor angående tjänsten är du välkommen att kontakta; Mikael Ryd, Verksamhetschef 072-532 38 21, eller Martina Baldring, Specialist i allmänmedicin [email protected]

Läs mer om tjänsten och ansök på www.aleris.se/ledigajobb

Aleris erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg & psykisk hälsa och är ett av Nordens ledande privata vårdföretag. Vi finns idag i Sverige, Norge och Danmark. Aleris ägs av svenska Investor. Läs mer på www.aleris.se


Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker

Resursområdeschef - service och diagnostikRef nr A340366 Läs mer på www.gotland.se/jobbahososs

Hälso- och sjukvårdsförvaltningenwww.gotland.se

Med över 8 000 anställda, 1 100 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiskasjukhuset ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus ärAkademiska storsäljare av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor iMellansverige.

www.akademiska.se

Landstinget Västmanland söker

Läs mer på www.ltv.se

Landstinget Västmanland är en av länets största arbetsgiva-re med ca 6 500 anställda. Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningen. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kommunikationer och miljö.

Läs mer på sjukvardsvakanser.se

Neuropediatriker/Barnläkare med intresse för habilitering till Skövde

5 Husläkare i Sollentuna söker

DistriktsläkareVi är en väletablerad vårdcentral i Praktikertjänst regi. Vi är 5 specialister i allmänmedicin samt 1 utbildningsläkare. Mottag-ningen ligger på Sollentuna sjukhus med närhet till flera spe-cialistkliniker och lab. Gångavstånd till Sollentuna centrum där pendelstågsstation, busstation finns.

Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin eller snart är fär-dig med ditt ST-block. Tjänsten är på heltid, deltid kan diskute-ras. Längre arbetstid vissa dagar under veckan kan kompenseras med kortare arbetstid fredagar. Tillträde september 2013.

Välkommen med din ansökan senast den 4 augusti 2013 till verksamhetschef dr Marilyn Frej [email protected] 61 12 eller 08-123 446 50 vx ellerdr Petros Asrat [email protected] eller5 Husläkare, Box 475, 191 24 Sollentuna


[email protected] Tel: 0705-130424

[email protected] Tel: 0708-338822

www.bohusrekrytering.se

Ring eller mejla för mer info på:

Inom Psykiatri & Allmänmedicin

Vi söker

för både långa och korta uppdrag

Specialistläkare i GynekologiVill du bli en i vårt team? Vi söker en specialistläkare i gynekologi till vår mottagning vid Aleris Specialistvård Axesshuset i Göteborg.

För mer information är du välkommen att kontakta Milan Sannerkvist, verk-samhetschef, på 0735-93 82 63 eller [email protected]. Läs mer om tjänsten och ansök på www.aleris.se/ledigajobb, dock senast den 31 augusti.

Aleris erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg & psykisk hälsa och är ett av Nordens ledande privata vårdföretag. Vi finns idag i Sverige, Norge och Danmark. Aleris ägs av svenska Investor. Läs mer på www.aleris.se

Med 8 000 anställda, 1 100 vårdplatser ochomfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett avSveriges största universitets- och forskningssjukhus.Förutom rollen som länssjukhus är Akademiskastorsäljare av högspecialiserad vård och betjänar tvåmiljoner människor i Mellansverige.

www.akademiska.se

Forums vårdcentral söker

Distriktsläkare/ geriatriker

www.slso.sll.se


Stöd ögonforskningenPG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610

www.ögonfonden.se

Norra Stockholms psykiatri Allmänpsykiatriska sektionen Allmänpsykiatriska mottagningen City söker

Överläkare till behandlingsteam

www.slso.sll.se

Patienten alltid först

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

TRANSPLANTATIONS- MEDICINAREtill Transplantationskirurgiska kliniken

Vi söker specialistläkare/överläkare med internmedicinsk kompetens och intresse för transplantationsfrågeställningar hos njur- och/eller levertransplanterade patienter.

Tjänsten är helt ny och det finns därför stora möjligheter att själv påverka arbetsinnehållet. Arbetet innebär goda utvecklings- och forskningsmöjligheter.

Vi utför ca 100 njurtransplantationer och 70 levertransplanta-tioner och handlägger ca 5000 öppenvårdsbesök per år.

För närmare information kontakta Verksamhetschef Gunnar Söderdahl, tel. 070-4842184

Refnr K-13-70925

Välkommen med din ansökan senast 2013-08-01.

Vi söker företagsläkare till Arboga, Kungsör och Örebro!

Läs mer på avonova.se


job.rn.dk

Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Ø www. job.rn.dk

Ledende urologisk overlægeKlinisk Kirurgi, Sygehus Vendsyssel, FredrikshavnDu er dynamoen, når det kommer til faglig udvikling og til at omsætte faglig viden til gode patientforløb, og optimal ressourceudnyttelse. Du er sparringspartner for klinikledelsen i relation til dit faglige område, og du sikrer et godt fagligt grundlag for beslutninger i klinik-ledelsen. Du indgår desuden i tætte samarbejdsrelatio-ner med andre, der tager del i patientforløb.

Yderligere oplysninger Klinikchef Niels Gyldholm, tlf. 97 64 16 01, afsnitsle-dende sygeplejerske Else Andersen, tlf. 97 64 18 56 eller HR-ansvarlig viceklinikchef Birgit Boe, tlf. 97 64 16 02.

0346-71 50 50 www.familjelakarna.se

DistriktsläkareHeltid, tillträde enl. ök.

ST-läkareTillträde snarast.

Skriftlig ansökan senast 4 Aug till:Familjeläkarna FalkenbergMats PerkmarKlittervägen 51, 311 42 Falkenbergwww.familjelakarna.se

Vi söker dig:

Vuxenpsykiatri söder, Kalmar söker

Överläkare/SpecialistSista ansökningsdag 4 aug. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb

Överläkare/ SpecialistläkareKvinnokliniken, Jönköpings sjukvårdsområde


Sel kommune i Norge söker:

Overlege 100%Läs mer på legestillinger.no

Letar du efter någonting nytt?Ersättning 150.000 kr/månad

Pengar är inte allt, men viktigt! Vi söker nytänkande och innovativa Allmänläkare för fast tjänst till Stavre Vårdcentral i Trollhättan. Vi erbjuder ett utvecklande arbete tillsammans med ett stabilt och fast läkarteam. www.medpro.eu.

Medpro Clinic är grundat och drivs av läkare sen 1999. Vi driver 4 vårdcentraler i Troll-hättan med omnejd. 35.000 listade patienter, 100 anställda och omsätter för ca 140 Mkr

Kontakta: Danielle Braender [email protected] eller070 5599200

Barn- och ungdomspsykiatrin

Mora

Söker Specialistläkare Vill Du ha ett varierande och utvecklande jobb som

förändrar människor liv?

Då bör Du vara med när BUP Dalarna integrerar ADHD/

AST i breda teambaserade insatser.

Vi söker välmeriterad personal med hög kompetens och

lång erfarenhet eller personal med ny utbildning och ny

kunskap. Vi tror på team som är lagom brokiga där alla

arbetar med sitt uppdrag på patientens väg genom BUP.

Vi lägger mycket engagemang på samverkan med

vårdgrannar och samarbetspartners, och hittar ofta

framkomliga vägar både vad gäller enskilda och

länsövergripande strageiarbeten. Du är välkommen att

tillsammans med oss driva utvecklingen vidare!

Upplysningar: verksamhetschef Tina Jäderbrant

023-490 065, 070-340 47 50 50 och

bitr verksamhetschef Anna-Maria Norén

023-491 070, 070-288 86 11

Sista ansökningsdag 2013-07-31

Hälso- och sjukvården

Sök via: www.offentligajobb.se

LÄKAREtill palliativa teamet Mora-Orsa

Specialiserad palliativ vårdsöker

Heltid tillsvidareanställning

Verksamhetschef Ulrika Gärdsback 0243-497 112Avdelningschef Hans Wångersjö 0250-493 738

Sista ansökningsdag 2013-07-16

Läs mer och sök via www.offentligajobb.se

Brønnøy kommune

Jobb

norg

e.no

Brønnøy kommune er en av fl ere kommuner i Nordland med vekst. Vi ligger midt i leia - midt i landet – med ca. 7.700 innbyggere. Kystbyen Brønnøysund er regionsenter for de 5 kommunene på Sør-Helgeland. Regionen tilbyr unike naturopplevelser fra sjø (12 000 øyer og skjær) til fjell og innland med gode muligheter for friluftsliv. Vi har gode bo- og oppvekstforhold med god barnehagedekning, desentralisert grunn- skole, v.g. skole og rikt kulturliv. Gode kommunikasjoner med fl y, ferjefri forbindelse til E-6 og jernbane og daglig hurtigruteanløp.

BRØNNØY LEGESENTER

Fastlege Brønnøy kommune har ledig 100 % fast stilling som fastlege.

Vi søker spesialist i allmenn medisin eller samfunns-medisin. Søker uten spesialistkompetanse eller som er i utdanningsforløp er velkommen til å søke. Det vil bli tilrettelagt for veiledning og det forutsettes spesialist utdanning innen 5 år etter ansettelse for nyutdannede leger.

Nærmere opplysninger om stillingen fås ved henvendelse til:Avdelingsleder Jørn G Johansen telefon: + 47 75 01 24 07, E-Mail: [email protected] Even Thorkildsen telefon: + 47 75 01 24 00, E-mail: [email protected].

Søknadsfrist: 13.07.13. Merk søknaden 13/2137.

Søk elektronisk via www.jobbnorge.no eller www.bronnoy.kommune.no, hvor du også fi nner fullstendig annonsetekst og kontaktpersoner.

VÅRDCENTRALEN FRISTADEN I ESKILSTUNASÖKER 2 DUKTIGA SPECIALISTER I ALLMÄNMEDICINVill du vara med och ytterligare förbättra Vårdcentralen Fristaden? Våra mål är höga vad gäller tillgänglighet, medicinsk kvalitet och per-sonligt bemötande. Vi erbjuder er ett arbete på en vårdcentral i stark utveckling och ett ungt och professionellt team. Du får stor möjlighet att påverka vårdcentralens utveckling och framtid.

Arbetsgivare är Familjedoktorerna i Skandinavien AB. Mer information om våra vårdcentraler: www.familjedoktorerna.se

Intresseanmälan till [email protected] eller posta en ansökan till: Familjedoktorerna Frejgatan 10, 113 49 Stockholm. Frågor? Ring VD Christer Lindman 0705 696347


BARN- OCH UNGDOMSSJUKVÅRD

En del av Landstinget Gävleborgwww.lg.se/jobb

Vi söker vårdenhetschefför läkare inom barn- och ungdomssjukvården i Gävle

Barn - och ungdomssjukvården i Gävleborg är en

del av Division operation och bedriver öppen-

vårdsverksamhet i Gävle, Bollnäs och Hudiksvall

samt slutenvårdsavdelningar i Gävle och Hudiks-

vall. Vi har för närvarande fyra vårdenhetschefer

och behöver komplettera med en vårdenhetschef

för läkarna i Gävle.

Ditt uppdrag är att leda läkarnas arbete i enlighet

med uppsatta mål. Du har ansvar för personal,

ekonomi samt att planera och utveckla verksam-

heten. Kompetensförsörjning där läkarrekrytering

är en viktig del, kommer att vara en stor del i

arbetet att bygga en bra och säker barnspecialist-

vård. Du kommer att ingå i barn- och ungdoms-

sjukvårdens ledningsgrupp och ha ett nära

samarbete med övriga vårdenhetschefer.

För närvarande pågår ett utvecklings/visionsarbete

inom verksamhetsområdet vilket skall engagera

alla medarbetare och innebär också ett stort

engagemang för dig som vårdenhetschef.

Du kommer att vara chef över cirka 20 läkare

inklusive ST-läkare. Chefsuppdraget omfattar

50% men kan kombineras med annat för en

100% anställning. Det finns goda möjligheter att

antingen kombinera uppdraget med egen klinisk

verksamhet som läkare och/eller kombinera med

egen forskning på 20% betald arbetstid. Andra

kombinationsmöjligheter finns också.

För mer information Margreth Hultin Rosenberg, verksamhetschef,

070-325 20 70.

Fredrik Sewon, GHLF representant, 026-15 40 00.

Ansök och läs mer på www.lg.se.

Sista ansökningsdatum 4 augusti, 2013.

FELLOWSHIP INOM RYGGKIRURGItill OrtopedklinikenFör närmare information kontakta Sektionschef Tomas Reigo, tel. 070-484 85 56

Refnr K-13-60936

Välkommen med din ansökan senast 2013-07-31

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

Patienten alltid först


www.rexler.se

Läkarrekrytering sedan 1986

www.vgregion.se/jobb

Närhälsan

VårdcentralschefNärhälsan Partille vårdcentral och Närhälsan Furulund vårdcentral

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2013/2059

Upplysningar: Primärvårdschef Jonas Thorén, tfn 0322-22 62 41, 0737-43 18 29.

Sista ansökningsdag: 2013-07-28.

DistriktsläkareNärhälsan Majorna vårdcentral, Göteborg

Tillsvidare. Heltid.Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2013/2266

Upplysningar: Vårdcentralschef Marie Blixt, tfn 0706-33 06 62.


Södra Älvsborgs Sjukhus

Specialistläkare/Överläkare/ ST-läkare Hematologi Medicin- och onkoligkliniken, Borås

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2013/2301

Upplysningar: Verksamhetschef Ulrica Tägnfors, tfn 033-616 10 22.


Vi söker nya medarbetare

www.slso.sll.se

Kista vårdcentral söker

Två Specialister i allmänmedicin


Etableringar och överlåtelser

Vi är en välateblerad husläkarmottagning i centrala Stock-holm med cirka 11000 listade patienter. Mottagningen har 17 anställda varav 4 husläkare och 2 ST-läkare i allmän-medicin. Vi bedriver husläkarverksamhet med hemsjukvård samt har en Barnavårdscentral med 800 barn. Vi söker nu ytterligare en ST-läkare.

För mer information kontakta både Verksamhetschef Ulla Grane [email protected] och Personal-ansvarig Per Nilsson [email protected].

Vi söker ST-läkare i allmänmedicin till Kvartersakuten Tegnérgatan

Vårdfastighet YstadByggd för företagshälsovård 1980, 350 m2. Idag allmänläkarmott.Lämplig för 3–6 läkare, sjukgymnaster, tandläkare eller för annan vårdverksamhet. Ledig från våren 2014 – eventuellt tidigare. Säljes alternativt uthyres.Kontakta Dr Håkan Weberup 0411-600 13, 0701-75 78 48 eller [email protected].


Hälsning från

Stockholm

Hälsningar från

Duved

Som medlem i Sveriges läkarförbund har du möjlighet att hyra förbundets fritidshus, lägenheter och gästrum. Både under resor i tjänsten, men även med familjen på semester. Oavsett vilken resa du planerar. Shopping i Stockholm med kompisarna. Januari-skidåkning med barnen i Duved. En härlig golfvecka med väninnorna till Skanör eller ett värmande höstlov i San Agustin, Gran Canaria. Vi har semesterboendet för alla tillfällen.

Läs mer och boka på lakarforbundet.se/fritidshus.

Och du... Glöm inte att skicka vykort hem till kollegorna och fikarummet.

Semestra i Läkarförbundets egna fritidshus och gästrum

ENKL

ARE BOKNING AV DITT MEDELMSBOENDE!

lakarforbundet.se / fritid

shus


meddelanden

De nyutexaminerade reservofficerarna (fr v) Jim Wiksten, Andreas Kvarnström, Gustaf Hägglund, Torbjörn Vedberg, Ylva Lindström, Carl Vigre och Felix Mair.

Nyblivna reservofficerare vid FörsvarsmedicincentrumSju läkare tog den 31 maj re-servofficersexamen vid För-svarsmedicincentrum i Göte-borg. De nya reservofficerar-na är Jim Wiksten, Andre-as Kvarnström, Gustaf Hägglund, Torbjörn Ved-berg, Ylva Lindström, Carl Vigre och Felix Mair.

För att förbereda dem inför kommande utmaningar har de fått kvalificerad ledar-skapsutbildning och genom-gått försvarsmedicinska kur-

ser samtidigt som de drillats i vapenhantering och strids-teknik. Sammanlagt exami-nerades 23 medicinalreserv- officerare, däribland också sjuksköterskor, tandläkare, veterinärer och en miljö- och hälsoskyddsinspektör. De ska nu placeras vid olika förband och kommer sedan att delta vid både övningar och insatser – ett värde- fullt tillskott till Försvars-makten.

Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78

[email protected]

Jan Håkans-son, distrikts-läkare i Kro-kom, har ut-setts till he-dersdoktor vid medicins-ka fakulteten, Umeå univer-sitet.

Han har i många år haft fokus på före-byggande medicin och läke-medelsfrågor, särskilt vid hjärt–kärlsjukdomar, och är inom dessa områden en na-tionell auktoritet. Håkansson har också under lång tid med-verkat i undervisningen av läkarstudenter vid Umeå uni-versitet.

Promotionen äger rum i samband med Umeå univer-sitets årshögtid som hålls den 19 oktober.

Jan Håkansson blir hedersdoktor i Umeå

Jan Håkansson

Följande personer har anta-gits som docenter vid Sahl-grenska akademin, Göte-borgs universitet: Carmela Miniscalco Mattsson i lo-gopedi, Jorge Asin Cayuela i klinisk kemi, Anna Nilsson i endokrinologi, Eva Jakobs-son Ung i omvårdnad, Karin Ahlberg i vårdvetenskap, Per-Olof Hansson i kardio-vaskulär prevention, Joacim Stalfors i otorinolaryngologi och Anna Arvidsson i bio-materialvetenskap.

Nya docenter i Göteborg

skicka in bidragVi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller fors-karanslag. Bifoga gärna ett foto.

2014 års förteckning över pri-vatpraktiserande läkare i Stockholms län utkommer vid årsskiftet 2013–2014. Den trycks i cirka 60 000 exem-plar och delas ut gratis på alla apotek i Stockholmsområdet.

Nytillkomna praktiseran-de läkare, som önskar annon-sera i förteckningen, kan ta kontakt med vårt kansli.Anmälan ska vara inlämnad före den 30 september 2013 till Stockholms läkarfören-ing, Box 5610, 114 86 Stock-holm, tel 08-790 34 21, 08-790 34 22 eller e-post:[email protected]

Privatpraktiserande läkare i Stockholm

kalendarium

Allan Alvin, Bromma, 84 år, död 7 majKent Berg, Ludvika, 59 år, död 24 majGunnar Brandén, Bromma, 84 år, död 25 majTomas Böhm, Lidingö, 68 år, död 30 majPaul Grezell, Åkersberga, 61 år, död 26 majPer Kulling, Stockholm, 69 år, död 29 majBengt S Magnuson, Vreta Kloster, 74 år, död 29 majKristina Olsson, Jönköping, 56 år, död 12 majBo T Stenström, Svenshö-gen, 100 år, död 13 majCarl-Axel Thulin, Onsala, 87 år, död 14 majKerstin Waller-Eriksson, Tanumshede, 96 år, död 13 maj

Avlidna

Whiplashkonferens i Umeå, torsdagen den 26 september, kl 08.00–16.00, Fullmäktige-salen, Landstingshuset, Köksvägen 11, UmeåKonferensen riktar sig till personer inom primärvården och slutenvården, politiker, medlemmar i Personskade-förbundet RTP och övriga in-tresseradeFöreläsare med ledande kom-petens kommer att medverka under dagenUr programmet:• Vad är whiplashskada?• Neurofysiologi• Bettfysiologi • Åtgärder/behandlingssätt

samt intygDeltagaravgiften är 195 kr Anmälan görs via bankgiro 176-2756 (ange namn och adress)För ytterligare information och fullständigt program, se ‹www.rtp.se/ornskoldsvik› eller ring Stig Lundgren, tel 090-312 01Sista anmälningsdag är den 12 september

Sveriges neuropsykologers förenings årsstämma, 21–22 november, Elite Park Avenue Hotel, GöteborgFokus: ADHD och autismFör information, program och anmälan, se ‹www.neuropsykologi.org/›

Röda Korsets Center för tor-terade flyktingar, föreläsning om hur flyktingföräldrars PTSD påverkar deras barn, torsdagen den 26 september, kl 13.30–16.00, Hornsgatan 54, StockholmÄrvs trauma? Elisa van Ee talar om hur andragenera-tionstraumatisering upp-kommer. Atia Daud, som dis-puterat på symtom hos barn med torterade föräldrar, be-rättar om sitt kliniska forsk-ningsprojekt om barn– föräldrarelationenAnmälan görs senast den 16 september per e-post: [email protected]äs mer om föreläsnings- serien på ‹www.redcross.se/rkcstockholm›

Kurs i svenskt uttal och kom-munikation på arbetsplatsen för utländska läkare inom primärvården under hösten 2013 (7 kursdagar), i arrange-mang av Sundbybergs folk-högskolaKursansvariga: Helene Ös- terlund, tel 073-985 62 24, och Kicki Johansson, tel 070-769 20 55För ytterligare information och anmälan, kontakta e-post: [email protected] anmälningsdag är den 12 september

Nationella kvalitetsregister-konferensen, 9–10 oktober, Quality Hotel Friends Arena, StockholmFör mer information, se ‹www.kvalitetsregister.se›

Foto

: L

en

na

rt H

am

ma

rstr

an

d


medlem

Förslag till ny patientlagPatientmaktsutredningen lämnade i början av 2013 förslag till en ny patientlag. I sitt slutbetänkande i juni lämnades ytterligare förslag till för-nyad lagstiftning som ska ersätta nuvarande hälso- och sjukvårdslagen.

Patientmaktsutredningen har sedan 2011 haft i uppdrag att bland an-

nat lämna förslag på hur patients ställ-ning inom och inflytande över hälso- och sjukvården ska stärkas. En utgångspunkt för utredningen har varit att förbättra för-utsättningarna för en god och jämlik vård. I utredningens expertgrupp ingår Läkar-förbundets förste vice ordförande Heidi Stensmyren.

Utredningen lämnade i sitt delbetän-kande förslag till en patientlag, som

ska innehålla bestämmelser av central be-tydelse för patientens ställning. Att sådana regler samlas i en särskild lag kan förhopp-ningsvis göra regleringen mer lättfunnen. Den föreslagna lagen är ingen rättighets-lag i den bemärkelsen att den innehåller i domstol utkrävbara rättigheter. Det är bra. Hälso- och sjukvården skulle inte gyn-nas av komplicerade, långdragna och dyra rättsprocesser i dessa frågor.

Bland de förändringar som föreslås märks tydligare skrivningar gällande

information till patienten, något utökad rätt till second opinion och en bestämmelse som uttryckligen anger att hälso- och sjuk-vård inte får ges utan patientens samtycke

om inte annat anges i lag. Att sistnämnda viktiga princip lagfästs är positivt, liksom att det i lagen påpekas att samtycket inte behöver vara muntligt eller skriftligt, utan att patienten även på annat sätt kan visa att han eller hon samtycker. Ett krav på uttryckligt muntligt eller skriftligt sam-tycke till varje enskild vårdåtgärd skulle vara ohanterligt.

Det föreslås också nya bestämmelser om vad som ska gälla om samtycke

när patienten är beslutsoförmögen. I akuta fall ska patienten ges den vård som behövs för att avvärja fara som hotar patientens liv eller hälsa även om patientens vilja på grund av till exempel medvetslöshet inte kan ut-redas. När patienten mer långvarigt saknar förmåga att samtycka ska vård ges utifrån en bedömning av vad som är bäst för pa-tienten. Patientens inställning ska då så långt det är möjligt klarläggas och beaktas.

Vidare föreslås att den lagfästa rätten till val av utförare utvidgas så att pa-

tienterna ges möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialistvård inom hela landet. Lä-karförbundet anser att detta är ett steg i rätt riktning mot fritt vårdval i hela landet. En olycklig begränsning i förslaget är dock att hemlandstingets kostnadsansvar för vård som ges inom annat landsting förutsät-ter att hemlandstingets remissregler följs. Detta kan komma att medföra krånglig och tidsödande administration för det be-

handlande landstinget, som riskerar att stå utan kostnadstäckning ifall hemlandsting-ets remissregler frångåtts.

Patientmaktsutredningen har nu läm-nat sitt slutbetänkande. Utredningen

föreslår en ny hälso- och sjukvårdslagstift-ning, minskade skillnader i vården mellan landstingen och ett ökat fokus på genus och socioekonomiska faktorer. Det finns också förslag på att ta bort de specialreg-ler som funnits avseende tidsbegränsade anställningar av både specialistläkare och ST-läkare på upplåtna enheter. Detta är mycket positivt och något som förbundet länge arbetat för att uppnå.

Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]

Vårt remissvar Läs Läkarförbundets remissvar på:www.lakarforbundet/remisser

BOKA FRITIDSHUS – nu för perioden 4 januari – 28 juni 2014 www.lakarforbundet.se/fritidshus

Utredningen föreslår att de special-regler som funnits avseende

tidsbegränsade anställningar av både specialistläkare och ST-

läkare på upplåtna enheter, tas bort.

Ju äldre populationen blir desto fl er drabbas av demens. Det är ett svårbehandlat tillstånd

och symtomen varierar mycket beroende på skadornas lokalisation, typ och svårighetsgrad.

Nu är det dags att uppdatera oss på detta område. Den 17 oktober bjuder Läkartidningen

in dig till demenssymposiet Tänk hjärna – om diagnostik och behandling av demens på

Gothia Towers i Göteborg.

Preliminärt program12:00–13:00 Lunch och registrering13:00–13:15 Inledning, Prof Lars-Olof Wahlund, Karolinska Institutet13:15–13:40 Demenssjukdomar – en översikt, Prof Maria Eriksdotter, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge13:40–14:05 Alzheimers sjukdom, Prof Lars Lannfelt, Uppsala universitet14:05–14:30 Vaskulär kognitiv störning, Prof Anders Wallin, Göteborgs universitet14:30–14:55 Frontotemporala demenssjukdomar, Doc Lena Kilander, Uppsala universitet14:55–15:30 Kaffe15:30–15:55 Lewy body demens, Doc Elisabeth Londos, Skånes universitetssjukhus15:55–16:20 Bildgivande tekniker, Lena Cavallin, Karolinska Institutet16:20–16:45 Biomarkörer, Prof Henrik Zetterberg, Göteborgs universitet16:45–17:05 Bensträckare17:05–17:30 En nationell demensvård – harmonisering och prioritering, Prof Lars-Olof Wahlund, Karolinska Institutet17:30–18:00 Frågor till panelen och avslutning

Arrangör

Moderator: Professor Lars-Olof Wahlund, Karolinska Institutet

För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events

arrangerar

INBJUDAN TILL SYMPOSIUM

77

4 11.30 16.00

www.lakartidningen.se/events

arrangerarInbjudan till symposium

POSTTIDNING B-EconomicReturadress: LÄKARTIDNINGENS-114 86 STOCKHOLM

Documents

Övervintrad gnagare gav lungtularemi