地域包括ケア病棟の主な役割（イメージ）

亜急性期・回復期等

急性期・高度急性期

①急性期からの受け入れ

急性期

長期療養介護等

②在宅・生活復帰支援

③緊急時の受け入れ

自宅・在宅医療介護施設等

入院患者の重症度、看護必要度の設定 など

在宅復帰率の設定 など

・二次救急病院の指定・在宅療養支援病院の届出 など

入院患者データの提出

重症度・看護必要度A項目1点以上の患者 15％以上

注：介護施設等、自宅・在宅医療から直接、急性期・高度急性期の病院へ入院することも可能。

中 医 協 総 － ２

２５．１１．２(改）②（ⅲ）

18

地域包括ケア病棟入院料等の主な算定要件・施設基準

地域包括ケア病棟入院料１

地域包括ケア入院医療管理料１

地域包括ケア病棟入院料２

地域包括ケア入院医療管理料２

点数（日） 2,558点 2,558点 2,058点 2,058点

算定上限 60日

看護配置 13対１

その他の職員配置 専任の在宅復帰支援担当者１名以上、専従の常勤理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士１名以上

リハビリテーションの提供

リハビリテーションを提供する患者について１日平均２単位以上

面積 1人あたり6.4㎡以上 －

重症度、医療・看護必要度

A項目又はC項目１点以上の患者の割合が１割以上

在宅復帰率 ７割以上 －

届出単位 病棟 病室 病棟 病室

その他 － 許可病床数200床未満 － 許可病床数200床未満

②（ⅲ）

19

地域包括ケア病棟の届出病床数の推移

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

平成26年10月 平成27年10月 平成28年10月

地域包括ケア入院医療管理料2

地域包括ケア入院医療管理料1

地域包括ケア病棟入院料2

地域包括ケア病棟入院料1

出典：保険局医療課調べ

（床）

○ 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の届出病床数は増加傾向である。

24,645

36,377

52,492

中医協 総－５

２９．１．２５②（ⅲ）

20

入棟前の居場所別の地域包括ケア病棟（病室）の状況

（医療機関数）

（各医療機関における、入棟前場所が「自宅等※」である患者の割合）

○ 回答施設のうち、地域包括ケア病棟（病室）を有する医療機関において、地域包括ケア病棟の入棟患者のうち入棟前場所が「自宅等※」である患者の割合をみると、その割合が「10％未満」の医療機関が、全体の約35％を占める。

（n=137）

出典：平成28年度入院医療等の調査（患者票）

48

19

11

6 6

118

64

18

0

10

20

30

40

50

60

10％未満 20％未満 30％未満 40％未満 50％未満 60％未満 70％未満 80％未満 90％未満 90%以上

※自宅等：自宅、介護老人福祉施設（特養）、居住系介護施設、障害者支援施設

約35％

診調組 入－ １２ ９ ． ７ ． ２ １

②（ⅲ）

21

出典：平成28年度入院医療等の調査（患者票）

＜調査日から過去７日間に検体検査、生体検査を受けた患者の割合＞

○ 入棟前の居場所別の検査等の実施状況をみると、入棟前の居場所が「自宅等」の群の患者は、「自院の７対１、10対１病床」、「他院の７対１，10対１病床」の群に比べ、検体検査、生体検査を実施した患者の割合が多い。

地域包括ケア病棟・病室における入棟前の居場所別の検査等の実施状況

検体検査（尿・血液等） 生体検査（超音波・内視鏡等）

47.3%

38.5%

53.7%

50.9%

52.7%

61.5%

46.3%

49.1%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

自院の7対１、10対１病床(n=668)

他院の7対1、10対1病床(n=182)

自宅等(n=402)

その他・未回答(n=57)

過去7日間に実施した検査の件数過去７日間に検体検査（尿・血液等）：あり過去7日間に実施した検査の件数過去７日間に検体検査（尿・血液等）：なし

6.0%

7.7%

13.4%

10.5%

94.0%

92.3%

86.6%

89.5%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

自院の7対１、10対１病床(n=668)

他院の7対1、10対1病床(n=182)

自宅等(n=402)

その他・未回答(n=57)

過去７日間に生体検査（超音波・内視鏡等）：あり

過去７日間に生体検査（超音波・内視鏡等）：なし

診 調 組 入 － １２ ９ ． ８ ． ２ ４

②（ⅲ）

22

回復期リハビリテーション病棟入院料の概要

区分１日あたり点数上段：生活療養なし下段：生活療養あり

届出医療機関数

病床数上段：一般下段：療養

月あたり算定回数

入院料１2,025点2,011点 602病院 14,653床

24,057床 984,744回

入院料２1,811点1,796点 707病院 14,020床

20,276床 818,889回

入院料３1,657点1,642点 148病院 3,320床

2,704床 116,856回

回復期リハビリテーション病棟

• 脳血管疾患、大腿骨頚部骨折等の患者に対して、ADLの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に行うための病棟。

• 構造設備、医師及びリハビリテーション専門職の配置、リハビリテーションの実績等による施設基準をみたす病棟に、回復期リハビリテーションを要する状態（※）の患者を入院させた場合に、回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する。

（※）脳血管疾患、骨折、廃用症候群、神経・筋・靱帯損傷、股関節又は膝関節の置換術後等。それぞれの状態により、回復期リハビリテーション病棟入院料の算定日数上限が規定されている。

出典：届出医療機関数・病床数は保険局医療課調べ、算定回数は社会医療診療行為別調査（平成28年６月審査分）

②（ⅲ）

23

回復期リハビリテーション病棟入院料の概要（続き）

回復期リハビリテーション病棟入院料の算定対象（回復期リハビリテーションを要する状態）1. 脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、

腕神経叢損傷等の発症後若しくは手術後又は義肢装着訓練を要する状態2. 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は膝関節の骨折又は２肢以上の多発骨折の発症後又は手術後の状態3. 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状態4. 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態5. 股関節又は膝関節の置換術後の状態

施設基準（抄）

入院料１ 入院料２ 入院料３

医師配置 専任常勤１名以上

看護職員配置 １３対１以上（うち７割以上が看護師） １５対１以上（うち４割以上が看護師）

リハビリテーション職員配置専従常勤で、ＰＴ３名以上、ＯＴ２名以上、ＳＴ１名以上

専従常勤で、ＰＴ２名以上、ＯＴ１名以上

社会福祉士配置 専任常勤１名以上 不要

新規入院患者のうち「重症者」（日常生活機能評価１０点以上）の割合

３割以上 ２割以上 規定なし

重症者における退院時の日常生活機能評価 ３割以上が入院時から４点以上改善３割以上が入院時から３点以上改善

規定なし

自宅等に退院する割合 ７割以上 ６割以上 規定なし

入院時の重症度、医療・看護必要度A項目 １点以上が５％以上 規定なし 規定なし

休日にもリハビリテーションを実施できる体制 要 不要（体制を備えた場合には加算あり）

②（ⅲ）

24

• 回復期リハビリテーション病棟入院料の届出病床数は、約８万床で直近１０年でおよそ２．２倍に増加している。

0.1% 0.4% 0.8%1.3%

1.7% 1.9% 2.2%2.7%

3.1% 3.3%3.8% 3.9% 4.1% 4.2% 4.6% 4.8% 5.1%

1,675 6,148

12,594

21,735 27,809 30,409

36,057

43,525

50,668 53,141

60,002 61,937 64,903 66,878

71,890 75,433

79,030

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28

割合病床数

病院病床数総数に対する割合

回復期リハビリテーション病棟病床数

出典：回復期リハビリテーション病棟の病床数は保険局医療課調べ総病床数は平成12-28年医療施設（動態）調査・病院報告（毎年6月末病院病床数）

回復期リハビリテーション病棟入院料の届出病床数の推移②（ⅲ）

25

回復期リハビリテーション病棟において、アウトカムの評価を行い、一定の水準に達しない保険医療機関については、疾患別リハビリテーション料の評価を見直す。

質の高いリハビリテーションの評価等

回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカムの評価

平成28年度診療報酬改定

改定前

患者1人1日あたり、疾患別リハビリテーションは９単位まで出来高算定

改定後

リハビリテーションの効果に係る実績が一定の水準に達しない場合、疾患別リハビリテーションは６単位まで出来高算定（６単位を超えるリハビリテーションは入院料に包括（※））※急性疾患の発症後60日以内のものを除く

回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーションについて、

①提供実績を相当程度有し、②効果に係る相当程度の実績が認められない場合が、３か月ごとの集計で２回連続した場合。注）• ①は過去６か月間に退棟した患者の数が10名以上で、入院患者に対して提供されたリハビリテーション単位数が１日平均６単位以上である状態をいう。• ②は、実績指数（「各患者の在棟中のADLスコアの伸びの総和」を「各患者の（入棟から退棟までの日数）／（疾患毎の回復期リハビリテーション病棟入院料の算定上限日数）の総和」で割ったもの）が27未満である場合をいう。

• ②におけるADLスコアの評価については、FIM（Functional Independence Measure）の運動項目（91点満点）を用いる。• ②の算出においては、ADLが高いもの（FIM運動項目76点以上）、低いもの（FIM運動項目20点以下）、高齢者（80歳以上）、認知機能の障害が大きいもの（FIM認知項目24点以下）を入棟患者の３割を超えない範囲で、また高次脳機能障害の患者（入棟患者の４割以上を占める保険医療機関に限る）を全て計算対象から除外できる。

回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーション料の一部が包括される場合

[経過措置]平成２８年４月１日以降の入院患者を実績評価の対象とし、平成２９年１月１日から実施。

②（ⅲ）

26

○ 医療療養病床（医療法施行規則に基づく人員配置標準の特例の対象となっているもの）については、慢性期の患者の状態に応じた適切な入院医療を提供する観点から、入院医療の必要に応じて、介護施設・在宅医療等における対応への移行を促進する必要がある。

○ 療養病棟入院基本料は、看護配置と医療区分２・３該当患者割合の要件で１と２に分かれているが、療養２の病棟単位でみると、療養１相当の基準を満たす病棟も一定程度存在しており、その機能は多様である。

療養病棟入院基本料の課題

改定の方向性療養病棟入院基本料について、例えば以下の点から評価の在り方を検討。

○ 療養病棟入院基本料の看護配置と医療区分２・３該当患者割合の要件を整理し、入院基本料を一本化してはどうか。

○ 療養病棟入院基本料２については、介護医療院等への円滑な移行を図るため、経過的な取扱いとしてはどうか。

療養病棟入院基本料の対応について②（ⅲ）

27

【施設基準】①看護配置：２０：１以上 ②医療区分２・３の患者が８割以上

療養病棟入院基本料 １ 療養病棟入院基本料 ２【施設基準】①看護配置２５：１以上 ②医療区分２・３の患者が５割以上

医療区分３

【疾患・状態】・スモン ・医師及び看護師により、常時監視・管理を実施している状態【医療処置】・２４時間持続点滴 ・中心静脈栄養 ・人工呼吸器使用 ・ドレーン法 ・胸腹腔洗浄・発熱を伴う場合の気管切開、気管内挿管 ・感染隔離室における管理・酸素療法（常時流量３L/分以上を必要とする状態等）

医療区分２

【疾患・状態】・筋ジストロフィー ・多発性硬化症 ・筋萎縮性側索硬化症 ・パーキンソン病関連疾患・その他の難病（スモンを除く）・脊髄損傷（頸髄損傷） ・慢性閉塞性肺疾患（COPD）・疼痛コントロールが必要な悪性腫瘍 ・肺炎 ・尿路感染症・リハビリテーションが必要な疾患が発症してから30日以内 ・脱水かつ発熱を伴う状態・体内出血 ・頻回の嘔吐かつ発熱を伴う状態 ・褥瘡 ・末梢循環障害による下肢末端開放創・せん妄 ・うつ状態 ・暴行が毎日みられる状態（原因・治療方針を医師を含め検討）【医療処置】・透析 ・発熱又は嘔吐を伴う場合の経腸栄養 ・喀痰吸引（１日８回以上）・気管切開・気管内挿管のケア ・頻回の血糖検査・創傷（皮膚潰瘍 ・手術創 ・創傷処置）・酸素療法（医療区分３に該当するもの以外のもの）

医療区分１ 医療区分２・３に該当しない者

医療区分

項目 支援のレベル

a ベッド上の可動性 ０～６

b 移乗 ０～６

C 食事 ０～６

d トイレの使用 ０～６

（合計点） ０～２４

ADL区分

当日を含む過去３日間の全勤務帯における患者に対する支援のレベルについて，下記の４項目に０～６の範囲で最も近いものを記入し合計する。新入院（転棟）の場合は，入院（転棟）後の状態について評価する。（ ０．自立、１．準備のみ、２．観察、３．部分的援助、４．広範な援助、５．最大の援助、６．全面依存 ）

ADL区分３： 23点以上ADL区分２： 11点以上～23点未満ADL区分１： 11点未満

療養病棟入院基本料について（平成28年4月以降）

医療区分３

医療区分２

医療区分１

ＡＤＬ区分３

１，７４５点 １，３４７点 ９０２点

ＡＤＬ区分２

１，６９１点 １，３２０点 ８５４点

ＡＤＬ区分１

１，４０３点 １，１６５点 ７５０点

医療区分３

医療区分２

医療区分１

ＡＤＬ区分３

１，８１０点 １，４１２点 ９６７点

ＡＤＬ区分２

１，７５５点 １，３８４点 ９１９点

ＡＤＬ区分１

１，４６８点 １，２３０点 ８１４点

②（ⅲ）

28

療養病床の在り方等に関する特別部会「療養病床の在り方等に関する議論の整理」（抜粋）

平成28年12月20日

１．基本的な方向性○ 平成29年度末に経過措置の期限が到来する介護療養病床及び医療療養病床（医療法施行規則の人員配置標準の特例の対象となっているものに限る。）については、現在、これらの病床が果たしている機能に着目しつつ、・今後、増加が見込まれる慢性期の医療・介護ニーズへの対応、・各地域での地域包括ケアシステムの構築

に向けて、地域の実情に応じた柔軟性を確保した上で、必要な機能を維持・確保していくことが重要である。○ こうした基本的な方向性を実現していくためには、・介護療養病床の「日常的な医学管理が必要な重介護者の受入れ」や、「看取り・ターミナル」等の機能を維持しつつ、

・ その入院生活が長期にわたり、実質的に生活の場になっている実態を踏まえて、「生活施設」としての機能を兼ね備えた、新たな施設類型を創設すべきである。

４．経過措置の設定等について（１）転換に係る準備のための経過期間○ また、医療療養病床に係る医療法施行規則に基づく療養病床の人員配置標準の経過措置については、平成18年改正の際の方針に従い、原則として平成29年度末で終了するが、必要な準備期間に限り、延長を認めるべきである。なお、有床診療所については、過疎地域を含む、地域で果たす役割に鑑み、現行の医療法施行規則の人員配置標準の経過措置の延長を検討することが適当である。

５．療養病棟入院基本料について○ いわゆる25対１（療養病棟入院基本料２）の取扱いについては、医療療養病床の人員配置標準に係る特例の取扱いを踏まえ、より医療の必要性が高い慢性期患者に対して適切な入院医療を提供する観点から、地域医療構想に基づく地域の医療提供体制等も勘案しつつ、中央社会保険医療協議会で検討することが適当である。

○ なお、現行の医療区分・ＡＤＬ区分は、導入から10年が経過しており、その見直しを含めて、中央社会保険医療協議会で検討すべき、との意見もあった。

②（ⅲ）

29

99,413 112,920 125,083 126,423 134,775 143,635 151,467

110,760 99,129 89,627 77,830 74,212 71,619 65925

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

平成22年 平成23年 平成24年 平成25年 平成26年 平成27年 平成28年

療養１の届出病床数 療養２の届出病床数 療養１の割合 療養２の割合

210,173 212,049 214,710 208,987 215,254204,253

217,392

療養病棟入院基本料の届出病床数の推移

○ 療養病棟入院基本料の届出病床数は横ばいから微増傾向。○ 療養１の病床数は増加傾向。

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）

中医協 総－５

２９．１．２５（改）

（床）

②（ⅲ）

30

出典：平成28年度入院医療等の調査（患者票）

療養病棟入院患者の医療区分の割合

療養病棟入院患者の医療区分

○ 入院患者の医療区分をみると、区分２・３の患者は、療養１（20対１）では全体のおよそ９割を占め、療養２（25対１）では、全体のおよそ６割を占めた。

9.7%

38.7%

54.7%

38.6%

35.5%

22.7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

療養１

療養２

医療区分1

医療区分2

医療区分3

(n=3,562)

(n=1,182)

90.2％

61.3％

診調組 入－１２ ９ . ６ . ７

②（ⅲ）

31