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术中超声在肝脏外科中的应用
华西医院超声科 于波洋 卢强
WHY IOUS
“即使术前的诊断水平已经得到了很大的提
高，但外科医生在很多情况下仍需根据术
中的情况作出判断，术中超声可以提供有
用、明确的信息。”
-------《外科超声学》
肝脏手术中可能遇到的问题
肿瘤扪诊不清
肿瘤与重要血管的毗邻关系不明确
肝硬化结节与小肝癌的鉴别困难
肝脏部分萎缩、增生后导致的大体结构改变
IOUS在肝脏手术中的作用 定位不能触及的病变
获得新的诊断信息 发现其它隐匿性病变
描绘肝脏肿瘤的特征 证实已知的病变 明确肿瘤在肝内的位置 发现血管、胆管的累及 病变的定性（囊性or实性、良性or恶性）
引导肝脏介入性治疗 活检术 切除的引导 肿瘤的消融
确认手术是否完成
术中超声的准备
人员的准备
仪器的准备
术中探头
线阵探头：线密度高，分辨力好、指向性
好，适合扫查位置不深、体积较小的病灶
和病灶的定位
凸阵探头：扫查面广、深，适合显示较大
病灶全貌及其与周边结构的关系；适合术
中穿刺定位
探头的消毒
消毒液的浸泡：如戊二醛，短时间可消毒，
但灭菌需要10小时
低温等离子消毒：30-60分钟
无菌套包裹：1分钟
扫 查
“水垫”
直接接触扫查
适用于病变或结构较深，和探头有一定距离的情况
适用于很浅表的结构或者位于器官表面的病变，以及探头和所要扫查的结构不能很好贴合的情况
肝脏术中超声检查步骤
•大体观察肝脏 视诊
•肝脏内部超声解剖 肝脏分段
•肿瘤的数量、位置 定位
•决定要切除的肝段 辅助决策
•标记肝脏切除线 引导及检测离断肝
实质平面 •切肝过程中监测肝脏离断平面
行肝脏术中超声前先游离肝脏
肝脏的超声解剖
肝脏部分切除术术式
A：肝脏局部楔形切除 B：肝段切除
C：左半肝切除 D：扩大左半肝切除
E：右半肝切除 F：扩大右半肝切除
Case presentation
肿瘤的定位（1）
男，33y，体检发现肝占位5天。
术前CT清晰显示病灶，位置较浅，但术中病灶仍然扪诊不清，遂行术中超声
定位。
术中超声定位，行右肝局部切除
病理结果：肝脏脂肪瘤
肿瘤的定位（2）
男，43y，患乙肝“小三阳”10年，发现肝占位1周。
术前CT显示2cm左右单个病灶，术中可见明显的肝硬化，病灶较小，扪诊不清，遂行术中超声定位。
术中超声定位，行右肝局部切除
术后病理结果：肝细胞肝癌
肿瘤的定位（3）
男，64y，右上腹不适10年，发现肝占位3天。
术前CT发现右肝单个占位，术中发现包膜下多个转移灶，术中超声发现更多的小病灶，行术中超声定位。
行右半肝切除
病理结果：肝内胆管癌伴肝内转移
肿瘤的定位（4）
男，34y，右上腹痛半月，发现肝脏占位7天。
术前CT发现右肝多个占位，术中较小病灶不能扪及，行术中超声定位。
高频线阵探头分辨率更高，除了显示
出术前发现的病灶外，更显示出许多
稍强回声的肝硬化结节
肝硬化较重，行S6段切除+小肿瘤局部切除
病理结果：肝细胞肝癌
术中超声对结节良恶性的分辨
病灶的回声表现
病灶的特异性
术中超声造影
术中超声引导下的活检
病灶的回声表现
鉴别囊性与实性
病灶的回声表现
呈“马赛克征”的肝癌病灶
强回声的肝硬化结节
弱回声的肝硬化结节
84%的“马赛克”征结节、24-30%的弱回声结节、0-18%的稍强回声结节
为恶性病灶----Kokudo N, et al. Surgery 1996;119: 634-40
47.06% (8/17)术中超声新发现的可疑病灶为恶性----Lu Q，et al. WJG
2008; 14(25): 4005-10
病灶的特异性表现
病灶内部呈网状，可见静脉石，探头加压后病灶可见明显变形，诊断为血管瘤
病灶呈内部强回声周边弱回声的“牛眼征”，诊断为转移性肿瘤
假性肿瘤病变
局灶性脂肪肝在术中也较常见，表现为局部回声增强，边界清楚，形态规则或不规则，无占位效应，探头加压后与周边肝组织发生同等形变
超声造影（1）
患者，男性，43岁，无肝炎史，AFP>1200ng/ml, 术前CT及US发现肝脏5cm左右占位性病变，术中超声新发现0.6cm小病灶，性质？
超声造影（2）
患者，男39岁，术前US、CT诊断右
肝癌合并肝硬化。
IOUS发现左内叶0.7cm左右稍弱回声
结节，性质？
术后病理结果：右肝巨块型中-低分化肝细胞癌。
左肝内叶查见癌结节
超声造影（3）
患者，女，58岁，体检发现肝脏占位1
周入院，乙肝“小三阳”10
年
术中超声引导下的活检冰冻切片
穿刺活检时有取样误差
术中超声引导下的活检
可降低误差
肿瘤与血管的关系
手术中详细了解肿瘤与周围血管的关系十分
重要，可以准确地评价手术的难度与风险；
选择适当的手术方式；有效地减少术中出血；
有利于对预后的判断。
肿瘤对邻近血管的推挤
患者，男性，32岁，体检发现右肝占位5天入院，无肝炎史
术中可见肿瘤边界清晰，压迫并推挤右肝静脉，但RHV未受侵犯，管腔未见栓塞，手术切除肿瘤，并保留了RHV
肿瘤未侵犯邻近血管
明确肿瘤与血管的关系：肿瘤尚未累及中肝静脉，可行保留中肝静脉的肿瘤切除术
MHV
T
肿瘤累及邻近大血管
明确肿瘤与血管的关系：直肠癌肝转移患者，肿瘤已累及右肝静脉汇入下腔静脉处，手术范围需要把包括右肝静脉在内的右后上段（S7）及右前上段（S8）一起切除
S8
S7
门静脉癌栓
左肝癌患者，肿瘤较大，边界不清，术中超声显示门静脉左支内瘤栓，右支及主干未受累及，行左半肝切除术
门静脉癌栓（2）
左肝癌患者，术中超声显示门静脉左支内瘤栓，栓子伸入门静脉右支，可行左半肝切除术+门静脉右支取栓
LPV
RHV
门静脉癌栓（3）
男，40y，体检发现肝脏占位3天，术前未发现门静脉癌栓
术后结果：HCC伴门静脉瘤栓
肝癌合并门静脉癌栓其预后差，术中超声对肝癌合并门静脉癌栓的分型对判断预后有一定的价值；术中超声可以及时发现癌栓，对术中防止门静脉癌栓播散有重要意义。
下腔静脉瘤栓
术中超声显示下腔静脉内的栓子
门静脉血栓
肝硬化患者接受肝移植手术，术中超声显示门静脉主干的附壁血栓。
PV
肝静脉血栓
切除肿瘤时行肝门阻断，肿瘤切除后探查，发现肝中静脉内部分血栓形成
实时引导与评价
实时引导与评价的内容包括超声引导下标
记肿瘤切除线（肿瘤边界以外1-2cm）；以
及引导活检和消融治疗，评价治疗效果等
肿瘤切除线
电刀在肝脏包膜上烧烙出一条标记，标记形成的瘢痕在超声图像上表现为声影，这个声影可以帮助我们更加形象、直观地观察到切肝平面在肝内的行程，从而进一步确认切肝界线与肿瘤的关系
如果情况允许，肿瘤切除线须距离肿瘤边缘1-2cm
肝脏局灶性结节状增生（FNH），病灶位于肝中静脉和右肝静脉之间，回声均匀。
未使用术中超声标记时可能出现肿瘤切除不彻底，图中显示含气的切除平面及部分残余病灶
术中观察血管通畅情况
术中射频消融
术中射频消融的引导
射频消融的评价
术中射频消融的评价
腹腔镜超声
总 结
术中超声的应用对肝脏手术带来显著的影
响，包括新病灶的发现、术中决策的修正、
引导手术操作等，是现代肝脏外科手术中
不可缺少的工具。
