國立屏東科技大學 107 學年度 第 2 學期 校外(政府、民間)獎助學金公告-13 製表單位：學生事務處課外活動指導組 製表日期：108.05.01

★家中遭遇突發急難之學生可優先參考下列獎助學金★

編號 名 稱 對 象 本 組 接 受 申 請 截 止 日 期

01 財團法人行天宮學生急難濟助金 家庭急難，學生急難，醫療急難 發生急難事故起 6 個月內

02 財團法人張榮發慈善基金會社會救助金 醫療救助、喪葬補助/急難、災害救助 發生變故 3 個月內/發生變故 6個月內

03 財團法人台北市李連來公益基金會─急難救助金 傷病救助、生活救助或其他不可預期意外事件造成無法負擔家計者 醫療或喪葬發生 3個月內/急難6 個月內

04 財團法人全聯慶祥慈善事業基金會「急難救助金」

緊急生活扶助、醫療補助或喪葬補助 ※請自行將資料交至最近之全聯門市※

發生急難事故起 3 個月內

★其他★ （本項目非獎助學金）

編 號 資 料 名 稱 說 明 本 組 收 件 截 止 期 限

◎ 未請領公費及其他獎助學金證明 供學生申請校外獎助學金使用-填妥後請送至課指組申請 隨時

(需 3 個工作日)

續下頁

獎補助有疑問？歡迎至

「課外活動指導組」洽詢！

學校代表號：0912773202(總機)

市話可撥：08-770-3202 (總機)

校內、外獎助學金學金公告請至學校首頁 http://www.npust.edu.tw 最新消息「獎助學金」 或 學務處首頁 http://osa.npust.edu.tw/bin/home.php「獎助學金專區」查詢

1、表格內容僅供參考，各項獎助學金之申請仍依來文單位公告內容為主。

2、請同學注意申請資格及繳件期限。(如有註明本組收件期限的項目，可於期限前將資料繳至本組代為轉寄)

3、詳細申請辦法及申請表格可參考本公告或逕至 課指組門口走廊鐵櫃索取 。

4、如還有任何問題歡迎撥打課指組分機 6462 詢問，謝謝。

★本次新增獎助學金公告如下★

編號

名額／金額 獎 助 學 金 名 稱 申 請 資 格 本 組 收 件

截 止 期 限 (請繳至課指組)

主 辦 單 位 收 件 期 限 (可自行繳件時提供) 對 象

學業

操行

體育

82 全國：5 名／$6 萬元（人） 財團法人台達電子文教基金會「泰北來台僑生獎助學金」

泰北清邁及清萊地區來台就讀大學 1-3年級，家境清寒之優秀在學僑生

60 80 108.06.10 108.06.15

83 全國：16 人／金額依單位公

告

祐生研究基金會「讀書會報告獎助活動暨知識科門執守者甄選」

大學日間部三年級以上學生(不含博士生)，可依單位指定學科進行讀書會報告者

108.05.24 108.05.31

84 全國：45 人／$5,000 元（人） 花蓮縣勝安宮獎學金 設籍花蓮縣未享公費待遇及其他獎助學金之大學部學生

85 108.05.06 108.05.10

（以下空白）

註

◎如需「未享公費及其他獎助學金證明文件」請至課指組填寫資料申請，謝謝。

◎「未受記過處分證明」請至生輔組申請「獎懲紀錄」；「無曠課證明」請至教務處申請「出缺席紀錄」以玆證明。

◎已修讀過體育課程，本學期無成績而須證明者，可於申請成績單時，請教務處核章說明「體育課程已修畢」。

◎申請資料不予退回，請申請人如有需要自行留存原始資料，謝謝

★尚可申請獎學金 ─

編號 名額／金額 獎 助 學 金 名 稱 申 請 資 格 本 組 收 件

截 止 期 限 (請繳至課指組 )

主 辦 單 位 收 件 期 限 (可自行繳件時提供) 對 象

學業

操行

體育

5 全國：依單位公告之名額與

金額

財團法人中華開發工業銀行文教基金會「技藝職能獎學金」

藝術、體育、技職類清寒優秀在校學生 80 X 隨時

107-1 全國：名額每年分上下學期

共 4 位／美金$1,000元（人）

GeneTex 台灣大專院校研究生獎學金

就讀生命科學、生物科技、生物醫學、生物化學、生物物理、農業生技等相關科系學生，上下學期得重覆申請（線上申請）

Ｘ 108.07.31 108.12.31

76 全國：依單位公告之名額與

金額 台灣國際造船股份有限公司獎學金

本國籍之大學三年級以上、碩士班及博士班理工相關科系在學學生

80 80 108.05.01 108.05.08

74 全國：50 名／$5 萬元（人） 財團法人陳忠陳葉蕊文教基金會清寒獎學金

25歲以下非應屆畢業日間部家境清寒大學生

80 80 108.05.10 X

7 全國：博士 2 名、碩士 5 名、

／博$10 萬元、碩$5萬元（人）

臺南研究博碩士論文研究獎 論文研究範疇為臺南人文與社會科學或以臺南地區與其他地區比較研究，並預計於 2021前完成論文之研究生

108.05.20 108.05.31

75 全國：大學 100 名／$5 萬元（人）

財團法人中華開發工業銀行文教基金會「薪傳 100X 課輔100」清寒獎助學金

大學院校在學優秀清寒學生（需提供相對時數之義工服務-偏遠弱勢學生課輔工作）

80 80 108.05.20 108.05.31

107-1 全國：8-10 人／$1 萬 2,000.

歐元（人／1 年） 教育部歐盟獎學金

具中華民國國籍且具歐盟執委會文教總署2019-2020 學年「新伊拉斯莫斯計畫」雙聯碩士課程獎學金備取生資格者或未取得備取通知，但能提出已申請且所申請課程項目尚未公布甄選結果證明者

X 108.07.01

http://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-01.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-01.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-01.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-1-22.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-1-22.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-11.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-11.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-10.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-10.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-01.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-10.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-10.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-10.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-1-21.pdf

★尚可申請獎學金 ─

編號 名額／金額 獎 助 學 金 名 稱 申 請 資 格 本 組 收 件

截 止 期 限 (請繳至課指組 )

主 辦 單 位 收 件 期 限 (可自行繳件時提供) 對 象

學業

操行

體育

21 全國：名額與金額皆依單位規定

華嚴專宗學院國際華嚴研究中心「國際青年華嚴學者論壇」獎學金

專攻華嚴領域並發表有論文之大專或研究所學生(自行上線投稿申請)

X 108.08.15

78 全國：50 名／$1 萬元（人） 、

財團法人大碩青年關懷基金會大碩清寒獎助學金

品學優秀之清寒或家庭突遭變故日間部大學生

80 80 108.10.15 108.10.31

註

◎如需「未享公費及其他獎助學金證明文件」請至課指組填寫資料申請，謝謝。

◎「未受記過處分證明」請至生輔組申請「獎懲紀錄」；「無曠課證明」請至教務處申請「出缺席紀錄」以玆證明。

◎已修讀過體育課程，本學期無成績而須證明者，可於申請成績單時，請教務處核章說明「體育課程已修畢」。

◎申請資料不予退回，請申請人如有需要自行留存原始資料，謝謝

http://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-02.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-02.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-02.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-11.pdfhttp://osa.npust.edu.tw/ezfiles/74/1074/img/2316/107-2-11.pdf

(詳請參閱辦法說明)

註：

1、清寒證明、推薦函及特殊事蹟證明等非必備文件，惟具備者優先考慮。

2、如有獲獎時，獲獎者必須要出席頒獎典禮，否則視同放棄，請申請人注意，

謝謝。

獎 助 學 金 名 稱 財團法人台達電子文教基金會「泰北來台僑生獎助學金」 NO.82 ◎回列表

成 績

要 求

□歷 年

■上學期

□上學年

學業 60

繳 件

方 式

■自行繳件 截 止

日 期

108 年 06 月 15 日

操行 80 ■學校初審後送件 108 年 06 月 10 日

體育 □系上推薦送本組複審 年 月 日

□ 班排名或系排名達前 %

■ 除上述，且不可有任一科目不及格

□ 成績請依所申請項目與身分別參閱辦法說明

註：同時提供 2 種以上繳件方式即代表兩種均可。

□ 本校限推 人參與申請。

身分限制 ( 學歷 ) ■大專校院 1 至 3 年級 （□ 日間部；■未特別限制）

□研究所（□ 碩；□ 博；□未特別限制）

其 他 身 分 限 制 □設籍 市 ■家境清寒 □具身心障礙資格 □具原住民資格

■其他：泰北清邁及清萊地區家境清寒之優秀在學僑生（詳請參閱辦法說明）

應 繳 文 件

■申請書 □新式戶口名簿影本或 3 個月內戶籍謄本正本 □身分證影本

■學生證影本 ■107-1 成績單 ■推薦函 ■自傳及特殊事蹟

□身障證明：申請人或父母身障證明影本（請依實際情形檢附）

■清寒證明（請依實際情形檢附）

■其他（詳如辦法說明）：

1、近兩年內獲獎或服務證明等

相 關 網 站 □無 ■ http://www.delta-foundation.org.tw/Press/461

下方所附文件為 ■直式 □橫式，共 9 頁 （其中申請表件等為■直式 □橫式，共 7 頁）

國立屏東科技大學

1080006504

『台達電子文教基金會獎助學金』

泰北來台僑生獎助學金申請辦法 2019/01/01修改

一、 目的 為關懷僑生、鼓勵泰北地區優秀僑生來台升學；財團法人台達電子文教基金會（以下簡稱台達基金會）特訂定本辦法。

二、 獎勵宗旨與原則 為鼓勵僑生勤奮學習，戮力鑽研科學技術與文化知識，並朝德、智、體、群、美五育均衡發展，以成為未來國家社會有用之人才，台達基金會乃設立「台達電子泰北來台僑生獎助學金」。

三、 獎勵方式 （1） 本案依台達電子文教基金會獎助學金「泰北來台僑生獎助

學金申請辦法」辦理。 （2） 台達基金會擬提供每學年 五名，每名獎助學金新台幣 陸萬

元整（NT＄60,000）。

四、 遴選條件 （1） 泰北清邁及清萊地區來台就讀大學院校一年級以上至三年

級（含五年制專科學校四年級以下，不包含研究所及大四生），家境清寒之優秀在學僑生。

（2） 學業成績 107 學年度上學期 總平均六十分以上，無不及格科目、操行成績八十分以上。

五、 申請手續

（1） 填寫申請書一份。 （2） 高三升大一生請繳交就讀高中或國立師範大學僑生先修部

之 107 學年度上學期 學業、操行成績單一份及大學註冊證明文件；大一至大三生繳交就讀學校之 107 學年度上學期學業及操行成績單一份。

（3） 將以上申請表郵寄至台達電子文教基金會（台北市 11491內湖區陽光街 256號）彚辦，逾期將不予受理。

六、 申請時間：2019年 5月 1日 起至 6 月 15日 止。 七、 作業辦法：

（1） 本獎助學金之申請暨審核作業由本會受理執行，審核期間以不超過二十個工作天為原則，並於 2019 年 7 月 31 日 前正式對外公佈得獎名單。

（2） 獲獎者必須要出席頒獎典禮，否則視同放棄。 （3） 台達基金會每年將依執行成果評估本獎學金各項施行細

則，並定期函請學校公佈。 （4） 獲獎僑生如畢業後有意願至台達電子泰國分公司工作者，

得提申請，經公司同意後安排面試。

八、 請至本會網站下載申請表（http://www.delta-foundation.org.tw）

或洽本會承辦人 陳雯甄小姐 02-8797-2088分機 5043，電子信

箱：monica.chen@delta-foundation.org.tw。

mailto:monica.chen@delta-foundation.org.tw

財團法人台達電子文教基金會 「泰北來台僑生獎助學金」申請表

一、 基本資料 2019年 月 日

姓名

照片

性別 男□ 女□

出生日期 年 月 日

身分證字號

本學期學費 NT$

就讀學校/科系/年級

通訊地址

僑居地地址

電話/手機 電話： 手機：

泰北畢業學校 清邁□

高中 畢業年度

清萊□

方便聯絡時間 □上午 ；□下午

電子信箱 e-mail:

是否申請其他獎助學金 是□ ； 否□

從何處得知本獎助學金訊息? □學校□本會網站□其它

注意事項

○1 檢附成績單影本，需加蓋教務處印章。 ○2 申請文件僅作為本獎助學金審查之用，審核後恕不退還。 ○3 請詳填本申請表（一基本資料、二家庭概況、三自傳、四成績單為必備，五至七項證明文件具備者優先考慮），填寫不實者，一律不予審核；必要時，請配合電訪或面試。

學生證正反面影本黏貼處

(學生證需加蓋新學期註冊章)

二、 家庭概況

1. 家庭成員概況(健康、疾病、就學狀況請勾選)

稱謂 姓名 年齡 存/歿 健康 疾病 職業(請說明) 就學

2.請簡述家庭經濟主要來源及狀況(含工作地點、月收入或就讀校名、學費)

三、 自傳(如：在台求學之狀況及未來大專畢業後升學或想在台灣或泰國從事何種產業及工作性質)

四、 成績單

成績單黏貼處（請浮貼）

成績單需加蓋教務處印章

五、清寒證明（低收入戶證明）

清寒證明黏貼處（請浮貼）

六、推薦函

推薦者簽章：

七、近兩年內曾獲獎事蹟或服務事蹟

(詳請參閱辦法說明)

獎 助 學 金 名 稱 祐生研究基金會「讀書會報告獎助活動暨知識科門執守者甄選」 NO.83 ◎回列表

成 績

要 求

■歷 年

□上學期

□上學年

學業

繳 件

方 式

■自行繳件 截 止

日 期

108 年 05 月 31 日

操行 ■學校初審後送件 108 年 05 月 24 日

體育 □系上推薦送本組複審 年 月 日

□ 班排名或系排名達前 %

□ 除上述，且不可有任一科目不及格

□ 成績請依所申請項目與身分別參閱辦法說明

註：同時提供 2 種以上繳件方式即代表兩種均可。

□ 本校限推 人參與申請。

身分限制 ( 學歷 ) ■大專校院 3 年級以上（■ 日間部；□未特別限制）

■研究所（■ 碩；□ 博；□未特別限制）

其 他 身 分 限 制 □設籍 □家境清寒 □具身心障礙資格 □具原住民資格

■其他：可依單位指定學科進行讀書會報告者等(詳請參閱辦法說明)

應 繳 文 件

■申請書 □新式戶口名簿影本或三個月內戶籍謄本正本 □身分證影本

□學生證影本 ■歷年成績單（研究生須附大學+研究所成績） □自傳及特殊事蹟

■推薦函（成績未達 80 分但名次達班級前五名者檢附）

□身障證明：個人身障證明影本（身障資格者，請檢附）

□清寒證明：（中）低收入戶、特殊境遇證明等（家境清寒者，請擇一檢附）

■其他（詳如辦法說明）

相 關 網 站 □無 ■ http://www.archilife.org/htdocs/topic/s_paperlist_apply2.php

下方所附文件為 ■直式 □橫式，共 3 頁 （其中申請表件等為■直式 □橫式，共 1 頁）

國立屏東科技大學

1080006505

基本

資料

中文姓名 性別 血型

照片黏貼處

英文姓名 (羅馬拼音) 身分證字號

生日 服役狀況

婚姻狀態 國籍

聯絡電話 永久電話

通訊地址

戶籍地址

E-mail

就學

經歷

學校系級

求學經歷

其他

所學專長

興趣

社團經驗

欲申請執守之學科

請就欲申請學科

舉出三本推薦書

並說明原因

獲知徵集訊息管道

※ 祐生研究基金會從台端獲得之申請資料，悉依「個人資料保護法」之規定辦理，僅供本會內部審核使用。如台端申請

未獲通過，前述資料本會將於本次甄選活動結束後，即停止處理、利用並刪除之；若台端甄選通過，前述資料將存於

台端人事資料袋中，作為後續聯絡參與本會所舉辦全方位人才培養活動之用。台端若拒絕提供本甄選活動指定繳交之

個人資料，本會將無法進行必要之評選審核，而導致台端無法進一步獲得評選通知。

※ 本履歷表一經繳交本會，即視同台端同意上述個人資料處理方式及相關規定。

填表日期： 年 月 日

(詳請參閱辦法說明)

註：

1、如有獲獎時，獲獎者必須要出席頒獎典禮，否則視同放棄，請申請人注意，

謝謝。

獎 助 學 金 名 稱 花蓮縣勝安宮獎學金 NO.84 ◎回列表

成 績

要 求

□歷 年

■上學期

□上學年

學業 85

繳 件

方 式

■自行繳件 截 止

日 期

108 年 05 月 10 日

操行 ■學校初審後送件 108 年 05 月 06 日

體育 □系上推薦送本組複審 年 月 日

□ 班排名或系排名達前 %

■ 除上述，且不可有任一科目不及格

□ 成績請依所申請項目與身分別參閱辦法說明

註：同時提供 2 種以上繳件方式即代表兩種均可。

□ 本校限推 人參與申請。

身分限制 ( 學歷 ) ■大專校院 （□ 日間部；□未特別限制） ■研究所（■ 碩；□ 博；□未特別限制）

其 他 身 分 限 制 ■設籍 花蓮 縣 □家境清寒 □具身心障礙資格 □具原住民資格

■其他：申請清寒項目者，須設籍吉安鄉勝安村(詳請參閱辦法說明)

應 繳 文 件

■申請書 ■新式戶口名簿影本或三個月內戶籍謄本正本 □身分證影本

■學生證影本 ■107-1 成績單 □推薦函 □自傳及特殊事蹟

□身障證明：個人身障證明影本（身障資格者，請檢附）

■清寒證明：（中）低收入戶等（申請清寒項目者請依實際情形檢附）

■其他（詳如辦法說明）：

1、未享公費及其他獎助學金證明等

相 關 網 站 □無 ■ http://www.sheng-an.org.tw/

下方所附文件為 ■直式 □橫式，共 2 頁 （其中申請表件等為■直式 □橫式，共 1 頁）

花蓮勝安宮優秀學生暨勝安村清寒學生申請獎學金實施辦法

宗旨 本 宮 為 提 倡 文 教 ， 為 國 育 才 ， 獎 勵 莘 莘 學 子 努 力 向 學 ，

特 設 置 品 學 兼 優 獎 學 金 。

申 請

日 期 108年 4月 20日至 5月 10日止

申請

地點 花蓮勝安宮（花蓮縣吉安鄉勝安村慈惠三街 118號）

獎助

對象

在花蓮縣設籍之優秀學生：凡就

讀公私立大學、高中 (職 )、

國中以上學校學生，前學期

學業成績達八十五分以上，無

任何一科不及格。

※且在校未享有公費待遇或其他

獎學金，(需有學校證明)。

花蓮縣吉安鄉勝安村清寒學生獎學

金：

1.設籍勝安村一年以上民眾。

2.學業成績均達八十五分以上，無任

何一科不及格。

3.清寒證明或低收入戶證明。

※且在校未享有公費待遇或其他獎學

金，(需有學校證明)。

應繳

表件

1. 申請書 （可向本宮索取或網站下載）。

2. 以 107 學年第一學期成績正本。

3. 戶籍謄本、學生證影本。 4. 在校未享有公費待遇或其他

獎學金，(需有學校證明)。

請按上列排序裝訂，否則不受理。

1.申請書

（可向本宮索取或網站下載）。

2.以 107 學年第一學期成績正本。 3.戶籍謄本、學生證影本。

4.在校未享有公費待遇或其他獎學金，

(需有學校證明)。

5.清寒證明或低收入戶證明。

請按上列排序裝訂，否則不受理。

對

象 設籍花蓮縣之優秀學生 清寒優秀學生

金額 ＄5,000 ＄3,000 $2,000 $5,000 $3,000 $2,000

名額 大 學

40名

高中(職)

20名

國 中

20名

大 學

5 名

高中(職)

5 名

國 中

5 名

備

註

1. 經本宮獎學金審查小組核定錄取者，將發函通知頒獎日期，頒獎地點 :花蓮勝安宮，如未獲錄取者恕不另行通知。

2. 所送各項申請證明、文件等審查後由本宮留存歸檔，並負保密之責恕不退還，如不同意請勿送件。

3. 申請人數過多時，以成績較優者為優先錄取，並由本宮委員會決議。 ※ 經核定之錄取學生，頒獎典禮前須親自報到，若典禮報到時間結束前未

親自報到即視同棄權。

4. 資料匯整後郵寄 973花蓮縣吉安鄉慈惠三街 118號.陳秘書收

花蓮勝安宮優秀學生暨勝安村清寒學生申請表 □優秀學生

學 生 姓 名 性別 □清寒學生

申 請 組 別 □ 大 學 □ 高 中 □ 國 中

出 生 年 月 日 年齡

連 絡 電 話

住 址

在 學

概 況

學 校 名稱

班 級 年 班

成績總平均

繳交資料

(請確認並於右方框內”ˇ”選) 資料不齊全及未依序排列裝訂者

恕不受理

□1.申請書

□2.成績正本。 □3.戶籍謄本、學生證影本。

□4.在校未享有公費待遇或其他獎學金證明。

(需有學校證明)

□5.清寒證明或低收入戶證明。(申請清寒獎學金)

花蓮勝安宮審核(申請人勿填)

申請人(簽名蓋章)：

(詳請參閱辦法說明)

註：

獎 助 學 金 名 稱 財團法人台北行天宮急難濟助金 NO.01 ◎回列表

成 績

要 求

□歷 年

□上學期

□上學年

學業

繳 件

方 式

■自行繳件 截 止

日 期

年 月 日

操行 ■學校初審後送件 急難發生 6 個月內

體育 □系上推薦送本組複審 年 月 日

□ 除上述，且不可有任一科目不及格

□ 成績請依所申請項目與身分別參閱辦法說明

註：同時提供 2 種以上繳件方式即代表兩種均可。

□ 本校限推 人參與申請。

身分限制 ( 學歷 ) ■大專校院（□ 日間部；■未特別限制） □研究所（□ 碩；□ 博）

其 他 身 分 限 制 □設 縣 ■家境清寒 □具身心障礙資格 □具原住民資格

■其他：因家庭經濟突逢變故而影響就學者 (詳請參閱辦法說明)

應 繳 文 件

■申請書 ■三個月內全戶戶籍謄本 □身分證影本 ■學生證影本

□成績單 □身障證明 ■清寒證明 □推薦函 □自傳及特殊事蹟

■其他（詳如辦法說明）：依據符合急難類別提供佐證資料

相 關 網 站 □無 ■http://www.ht.org.tw/ch3.html

下方所附文件為 ■直式 □橫式，共 3 頁 （其中申請表件等為■直式 □橫式，共 1 頁）

(詳請參閱辦法說明)

獎 助 學 金 名 稱 財團法人張榮發慈善基金會社會救助金 NO.02 ◎回列表

成 績

要 求

□歷 年

□上學期

□上學年

學業

繳 件

方 式

■自行繳件

截 止

日 期

年 月 日

操行 ■學校初審後送件 變故發生 3 個月內\

急難發生 6 個月內

體育 □系上推薦送本組複審 年 月 日

□ 除上述，且不可有任一科目不及格

□ 成績請依所申請項目與身分別參閱辦法說明

註：同時提供 2 種以上繳件方式即代表兩種均可。

□ 本校限推 人參與申請。

身分限制 ( 學歷 ) ■大專校院（□ 日間部；■未特別限制） ■研究所（□ 碩；□ 博）

其 他 身 分 限 制 □設 縣 ■家境清寒 □具身心障礙資格 □具原住民資格

■其他：因家庭經濟突逢變故而影響就學者 (詳請參閱辦法說明)

應 繳 文 件

■申請書 ■三個月內全戶戶籍謄本 □身分證影本 ■學生證影本

□成績單 □身障證明 ■清寒證明 □推薦函 □自傳及特殊事蹟

■其他（詳如辦法說明）：

1、全戶綜所稅及財產清單

2、存摺影本

3、依據符合急難類別提供佐證資料等

相 關 網 站 □無 ■http://www.cyff.org.tw/

下方所附文件為 ■直式 ■橫式，共 3 頁 （其中申請表件等為■直式 □橫式，共 1 頁）

張榮發慈善基金會社會救助通報單-學校專用 ★此表單限學校單位通報個案使用，選項問題請通報者於表單□處勾選，謝謝！ 通報日期： 年 月 日

申請項目：□醫療救助□急難救助□喪葬補助□災害救助： 編號： (本會填寫) 通 報 人 資 料

（必填）

校名 單位

通報人 (職章)

學校 蓋章 電話或

手機 傳真

e-mail

個

案

資

料

（必填）

學生 姓名

性別 出生年月日 身份證 字號

監護人 電話

監護人 手機

帳戶 狀況

遭強制執行 □是□否

住 址 □□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰

路 段 巷 弄 號 樓 室 ★★填寫注意事項及重要通知： 1. 為加快審核撥款時效，請學校單位通報人檢具申請人戶籍謄本、急難、醫

療、死亡等證明文件，填妥本表後傳真或郵寄至本基金會，本會將立即進

行後續電訪、家訪等作業。 2. 申請人同意本會及轉介單位為利救助評估及後續業務執行，可進行電話、

家庭訪問、拍照或錄影，蒐集、處理或利用個人資料，如不同意及配合者

恕難提供補助。 3. 通過審核之補助金額將列計當年度收入，將依國稅局規定寄發扣繳憑單。

請監護人詳閱左欄重要

通知，並由監護人在本

欄簽名或蓋章，以示瞭

解與同意。

家 庭 現 況 說 明

★簡要說明申請人家庭背景、家庭成員、主要經濟來源，目前遭遇的困難及所需的協助（必填）：

個

案

家

庭

資

料

教育程度 婚姻狀況 住屋狀況 □貸款金額： □租金： □借住

子女人數 人 在學情形 □研究所 人□大專 人□高中 人□國中 人□國小 人□幼稚園 人

健康情形 日常生活

功能

□正常□需要他人幫忙□需要輔助用具 □無法自行活動

就業情形 經濟來源 □自己有工作□政府補助□父母扶養□子女提供

□親友提供 □金額說明 取得

資源

□有□無 已接受親友協助，請說明： □有□無 已接受政府社會福利資源或服務，請說明： □有□無 已接受慈善、公益團體、保險補助或服務，請說明：

張榮發慈善基金會北基聯絡處聯絡方式：電話: (02)2351-9797 分機 6211~6213 / 傳真:02-2391-5175 網址：www.cyff.org.tw e-mail address：cyff@cyff.org.tw

地址：10048 台北市中正區中山南路 11 號九樓 Form no: SVD02-02

http://www.cyff./mailto:cyfcf@cyff.org.tw

(詳請參閱辦法說明)

註：

1、108 年度『急難救助』申請表已更新，欲申請者請以此份附件（108 年）申

請表件填寫檢送，謝謝。

獎 助 學 金 名 稱 財團法人台北市李連來公益基金會急難救助金 NO.03 ◎回列表

成 績

要 求

□歷 年

□上學期

□上學年

學業

繳 件

方 式

■自行繳件

截 止

日 期

年 月 日

操行 ■學校初審後送件 醫療或喪葬發生 3 個

月內/急難 6 個月內

體育 □系上推薦送本組複審 年 月 日

□ 除上述，且不可有任一科目不及格

□ 成績請依所申請項目與身分別參閱辦法說明

註：同時提供 2 種以上繳件方式即代表兩種均可。

□ 本校限推 人參與申請。

身分限制 ( 學歷 ) ■大專校院（□ 日間部；■未特別限制） ■研究所（□ 碩；□ 博）

其 他 身 分 限 制 □設 縣 ■家境清寒 □具身心障礙資格 □具原住民資格

■其他：因家庭經濟突逢變故而影響就學者 (詳請參閱辦法說明)

應 繳 文 件

■申請書 ■三個月內全戶戶籍謄本 □身分證影本 ■學生證影本

□成績單 □身障證明 ■清寒證明 □推薦函 □自傳及特殊事蹟

■其他（詳如辦法說明）：

1、全戶綜所稅及財產清單

2、依據符合急難類別提供佐證資料等

相 關 網 站 □無 ■http://www.lianteh.org.tw

下方所附文件為 ■直式 □橫式，共 5 頁 （其中申請表件等為■直式 □橫式，共 2 頁）

財團法人台北市李連來公益基金會急難救助申請辦法

民國九十四年四月一日通過

一、依據：本會捐助及組織章程第七條第二項規定訂定之。

二、目的：為促進社會健康、和諧、發展，秉持關懷、扶持精神濟助需要醫療、急難或貧困援助之個

人，以助其度過困境為目的。

三、對象：凡家境清寒或突遭變故，生活陷入困境而需要醫療、急難或貧困援助者，得經以下管道轉

介或直接向本會申請本急難救助

(1) 社會福利主管機關之轉介

（2）社會福利機構之轉介

（3）本會主動訪查或發現

（4）個案直接申請

四、救助項目：發生下列情事之一者，得依本辦法申請急難救助金

(一) 傷病救助：家庭遭天然災害(如火災、水災、風災及地震等災害)，因病或意外死亡、或重

傷須長期住院無法復元者，致使家庭經濟困難，無力負擔醫療費用。

(二) 生活救助：負家庭主要生計者，罹患重病、失業、失蹤、入營服役、入獄服刑或其他原因，

無法工作致生活陷於困境者。

(三)其他不可預期意外事件造成家屬無法負擔家計者。

五、凡提出申請或經由本會實際訪查、發現者，於瞭解需求後，報請董事長先行裁決後再提報董事會

追認。

六、本救助金之核發，視個案實際需求及本會預算審查給予補助，同一情事以一次為限不得重複。

七、受理申請之名額及金額視本會財力酌定之，每年用於急難救助金之總額應於年度預算中編列，未

經董事會同意不得超過。

八、救助金申請：

凡符合上述第三條之對象者皆可提出申請，申請人應自事故發生日起三個月

內應依本會規定繳交下列證明文件

一、填寫急難救助金申請表乙份。

二、檢附急難救助項目之相關證明文件。

如有緊急特殊急難，得先填具申請表，經審查委員確認核視，可先行核撥急難救助金，需於事後

二個星期內補足相關文件。

九、事實發生或終止之日起，三個月內未提出申請者，除因特殊事故外，均不予受理。

十、本辦法經本會董事會通過並報主管機關核備後施行，修改時亦同。

財團法人台北市李連來公益基金會 急難救助申請表 地址：10449 台北市中山區中山北路 2段 112號 13樓之 A 電話：(02)2523-2422 傳真：(02)2571-0924

第 1 / 2 頁

本申請表共二頁，請申請人填寫詳實連同附件齊備後，請以掛號郵寄本會，本會按郵

件收件日期依序審核，文件齊全者將加速您的案件審核，通過者本會將另行通知，未

通過者恕不退件及通知!(請自行至本會網站-『急難救助金補助名單』查詢)

(本會填寫，勿填) 108 版

收件日期：

案件編號：

姓名 身份證字號 生日 民國 年 月 日 年齡

電話 公司：( ) 家裡：( ) 手機：

住址

住屋

所屬

自有(無貸款 有貸款，月付 元) 租屋(月租 元) 配住 違建

借住(與屋主關係 ) 機構安置/庇護 其他

家居

狀況 與家人/親友同住 獨居 醫療機構 安置機構 無固定住所 服刑中 其他

身份 一般 原住民 榮民 新住民 其他 帳戶狀況(是否遭強制執行) 是 否

保險 勞保 健保 公保 農保 漁保 軍保 福保 學生保險 人身保險 汽機車強制險

福利

健康

一般 低收入戶(第 類/款) 中低收入戶 特境婦女 重大傷病卡：病名

身心障礙者：障別 (等級：極重度 重度 中度 輕度) 其他

婚姻 未婚 已婚 同居 分居 離婚 喪偶 ；帶子 人 女 人

家屬 存：祖父祖母父母配偶父配偶母，子 人、女 人、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人

家庭

狀況

同住：祖父 祖母 父 母 配偶父 配偶母 子 人 女 人 兄 人 弟 人

姊 人 妹 人 子 人 女 人 孫子 人 孫女 人 姪 人 甥 人

就業： 人 就學：幼稚園 人 小學 人 國中 人 高中(職) 人 大專以上 人

經濟

來源 自己有工作 政府補助 民間機構團體補助 父母扶養 子女提供 親友提供 其他

就業

情形

未就業，原因：未達就業年齡 生病 退休無業 待業中 □在學 其他

前一份工作性質： (薪資：平均月收入 元)

就業中：正職 兼職 臨時工

任職單位： 職業類別： 平均月收入： 元

家庭成員狀況(就下列表格仔細填寫現存之直系親屬-含父母、配偶及子女，及同戶口內親屬之現狀)

稱謂 姓名 婚姻 年齡 健康狀況 就學

(年級)

就業情形 領取政

府補助 疾病名稱 手冊類別 未就業原因 每月收入

自行申請 單位轉介：請填寫下列資料

轉介單位公印

轉介單位名稱：

(用印)

轉介單位主管

(職章)

轉介人員

(職章)

電話

手機

傳真

Email

財團法人台北市李連來公益基金會 急難救助申請表 地址：10449 台北市中山區中山北路 2段 112號 13樓之 A 電話：(02)2523-2422 傳真：(02)2571-0924

第 2 / 2 頁

本年度(或截至申請日期為止 1 年內)案家全戶申請獲得補助狀況(請勾選補助項目與詳列金額)

政府相關補助

低收入戶生活補助 元/月 老年基本保證年金 元/月

中低收入老人生活津貼 元/月 中低收入老人特別照顧津貼 元/月

老農津貼/國民年金 元/月 身心障礙者生活補助 元/月 醫療看護費補

助 元/月托育補助 元/月育兒津貼 元/月 兒少補助 元/月

學產基金急難救助 元/次 教育部助學金補助 元/次 租屋補助 元/月

特殊境遇家庭：(緊急生活扶助 元/月 子女生活津貼 元/月)

弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助 元/月 重大災害救助 元/(戶或人)

喪葬補助/死亡給付 元/次 (公所/馬上關懷)急難救助金 元/次

保險給付

及

其他社會資源

保險：失能給付 失業給付 傷病給付 死亡給付 年金/退休金 □遺族年金

其他 ，共計已核撥 元

民間機構補(救)助金(註明單位/金額)：

其他：媒體(報章、網路、電台…等)募捐或捐款 元 賠償金 元

個案概況

主要負擔家計者：死亡 身心障礙者 服刑 重大傷病患者 其他

補助需求：生活費補助 醫療補助 喪葬補助 其他

簡述說明：請敍述家庭背景、主要經濟來源狀況、目前遭遇的困難及需要何種協助………等

一定要檢附資料：

1.近三個月內全戶戶籍謄本影本(需有記事欄)。

2.現存直系親屬(父母/子女)、配偶及申請人之動產、不動產資料清單影本。

3.上年度綜合所得稅資料(含現存直系親屬(父母/子女)、配偶及申請人戶口內滿 16歲人口皆需附上。

(4月底前附 106年，5月以後附 107年)。

依補助需求應檢附資料：(依個案情況而定)

生活費補助(限事實發生六個月內)：中(低)收入戶/清寒證明、身心障礙手冊影本、重大傷病卡影本、

鄉(鎮)(區)公所其他證明、房屋租賃契約書影本、學費註冊單、滯納金欠費證明…等。

醫療補助(限事實發生三個月內)：公、私立醫院之診斷證明書及醫療費用收據影本、健保欠費證明…等。

喪葬補助(限事實發生三個月內、限死者二等親家屬申請)：死亡證明書、葬儀社收據或證明喪葬費用文

件(未出殯前可先附估價單)…等。

其它：警局或法院相關證明或判決書影本、其他收據或證明文件、道路交通事故當事人登記聯…等。

本人已詳閱並同意授權 貴會得根據本人所填上述及所附資料僅用於急難救助業務執行之使用，並得以書

面或電話向相關戶政、社政、社福、警政單位及醫療、安養院所查詢個人及戶內人口申請及獲得補助狀況，

且已確認本表所填各項內容均屬實、未有虛偽不實及偽造、變造證明文件等情事，如有不實、願自負法律

責任，並返還救助金。(未簽章者視同資格不符)

申請人同意簽章：

(詳請參閱辦法說明)

註：

1、請自行繳件至最近之全聯福利中心，謝謝。

獎 助 學 金 名 稱 財團法人全聯慶祥慈善事業基金會「急難救助金」 NO.28 ◎回列表

成 績

要 求

□歷 年

□上學期

□上學年

學業

繳 件

方 式

■自行繳件 截

止

日

期

急難發生 3 個月內

操行 □學校初審後送件 年 月 日

體育 □系上推薦送本組複審 年 月 日

□ 除上述，且不可有任一科目不及格

□ 成績請依所申請項目與身分別參閱辦法說明

註：同時提供 2 種以上繳件方式即代表兩種均可。

□ 本校限推 人參與申請。

身分限制 ( 學歷 ) ■大專校院（□ 日間部；■未特別限制） ■研究所（□ 碩；□ 博）

其 他 身 分 限 制 □設 縣 ■家境清寒 □具身心障礙資格 □具原住民資格

■其他：因急難或變故需臨時經濟協助者(詳請參閱辦法說明)

應 繳 文 件

■申請書 ■全戶戶籍謄本 ■身分證影本 □學生證影本 □成績單

□身障證明 ■清寒證明：(中)低收入戶證明或最近一期全戶綜所稅清單及財產歸屬清單

□推薦函 □自傳及特殊事蹟

■其他（詳如辦法說明）：

1、存摺影本

2、個資同意書

3、急難事件證明文件等

相 關 網 站 □無 ■http://www.pxmart.org.tw/

下方所附文件為 ■直式 □橫式，共 7 頁 （其中申請表件等為■直式 □橫式，共 3 頁）

105 年度 11 月公告版

1

財團法人全聯慶祥慈善事業基金會 「急難救助」申請辦法

一、 補助說明

1、 財團法人全聯慶祥慈善事業基金會（以下稱本會）為協助遭逢急難之個人及

家庭度過困境，依據本會捐助及組織章程制訂本辦法。

2、 本辦法以「提供暫時性經濟補助」為原則，限急難事故發生之日起三個月內

提出申請。

3、 急難救助以如下三類為原則：緊急生活扶助、醫療補助及喪葬補助，每項補

助每年僅限申請一次，且同一事件以補助一次為限，但若有特殊情事經申請

審核通過者則不在此限。各項急難救助申請通過與否、金額多寡等事項，則

由本會全權審核並視個案狀況核撥，最高補助金額以新台幣 10,000 元為限。

二、 申請方式與補助對象

具有下列情形之一者，須填寫本會急難救助申請書，並檢附相關證明後，經

由全聯福利中心門市人員，將資料郵寄至本會各區辦公室辦理申請補助（申

請方式詳見服務流程圖），並透過本會配置於各地之社工人員進行後續訪視

及評估。

1、 緊急生活扶助類：負擔家庭主要生計責任者，因重大傷病、天然災害、人為

事故、意外受傷、入營服役、入獄服刑、非自願性失業、失蹤、死亡等重大

變故原因，無法工作致生活陷於困境者。

2、 醫療補助類：經濟弱勢家戶內人口罹患重大傷病、遭受天然災害、人為事故、

意外受傷等，無力負擔醫療費用者 (限已產生醫療費用單據者，如為輔具費

用請檢附正式估價單據證明 )。

3、 喪葬補助類：經濟弱勢家戶內人口死亡而無力殮葬者。

★ 請至財團法人全聯慶祥慈善事業基金會網站下載或至全聯福利中心各門市索

取申請書，並詳細填寫相關資料（網址：http://www.pxmart.org.tw→全聯急難救

助）

三、 補助類別與相關證明

請檢附下列證明文件，所有文件紙張大小為 A4 尺寸，依序以釘書機裝訂。

證明文件不完整或不符相關規定者，本會將不予受理。本會將妥善保管所有

個案資料，逾期後將予銷毀，個案申請資料不予寄回。如有特殊需求，請來

電告知本會。

105 年度 11 月公告版

2

急難救助（緊急生活扶助、醫療補助或喪葬補助）應備文件：

(1) 本會申請書正本（全聯福利中心收件門市請於申請書右上方蓋印店經理職

章及門市章）

(2) 全戶戶籍謄本影本乙份 (記事勿省略 )

(3) 個案身份證正反面影本乙份

(4) 當年度低收 /中低收證明或同住家人及本人之最近一期財稅總歸戶清單及

綜合所得稅各類所得資料影本乙份 (非清寒證明 )

(5) 個案或代收者帳戶資訊（戶名、帳局號）存摺封面影本乙份

(6) 個人資料告知暨同意書正本乙份

1、申請緊急生活扶助者，需檢附上述應備文件並另檢附：

(1) 視案情另提供其他資料，如個案因重大傷病導致生活困境者需檢附診斷證

明書等。

2、申請醫療補助者，需檢附上述應備文件並另檢附：

(1) 診斷書影本乙份（限健保給付之醫院診所）

(2) 個案醫療費用單據影本乙份

3、申請喪葬補助者，需檢附上述應備文件並另檢附：

(1) 死亡證明書影本乙份

(2) 喪葬費用相關單據影本乙份

4、備註：

以上影印資料請務必清楚，以免造成處理與匯款之延宕情況發生。若有其他可證明個案

急迫需要補助的相關資料，請一併備齊。若個案已接受其他單位補助或正在申請中，亦

請詳實註明。

四、補助方式

1、 本會將以電聯方式通知個案審查結果，個案審查通過後，本會將以匯款方式

撥發補助款項。

2、 本會所撥發之補助款項將逕匯個案或代收人之帳戶，個案需將簽領收據及相關

資料提供本會。本會補助款項之受款者係以個案為主，倘遇個案死亡時，其代

收人之身分僅限個案配偶、三等親內之親屬（請檢附證明文件）；倘個案係獨

居或無行為能力而由照護機構照顧（如醫院或養護所）或個案因故指定代收

人為其收受補助款項時，則不在此限，惟尚需填妥切結書並備齊申請單及相

關證明文件一併交付予本會，並於申請書內載明代收補助款項之原因。

3、 本會將評估個案情況，審核另是否有接受物資援助之必要，若確有需求則予

以提供半年期愛心福利卡之援助 (愛心福利卡相關事項悉依愛心福利卡作業

要點及愛心福利卡約定書暨注意事項辦理 )。

105 年度 11 月公告版

3

五、收件時間

自公佈日起隨時收件。

六、注意事項

1、 本會保留對申請案之最終同意權與額度決定權。

2、 本會保留審核與訪查受補助對象之權利，惟補助對象不得詐欺、謊報等積極

傳遞不實之資訊或消極隱瞞或拒絕訪查，若有上開情事者，本會除追回補助

款項外，亦應負刑事及民事之責。

3、 依據賦稅法令條文之所得稅法第四條規定，本會補助內容皆非適用於免納稅

條款，因此補助金額皆需列入所得申報。

4、 依據個人資料保護法規定，個案須簽署「個人資料告知暨同意書」始能申請，

若個案不同意本會蒐集、處理及非營利目的利用個案之個人資料，基於申請

業務之執行，本會將無法受理申請。

七、各區域聯絡方式請至財團法人全聯慶祥慈善事業基金會網站查閱 http://www.pxmart.org.tw

→全聯急難救助

八、本辦法經本會董事會同意後公佈實施，修正或廢止時亦同，如有未盡事宜，本會得視情

況另訂或隨時補充之。

全聯急難救助-各縣市聯繫資訊

【台北市、基隆市】

聯繫電話：02-8501-5095

【台南市、嘉義縣市】

聯繫電話：06-290-0476

【新北市、宜蘭縣】

聯繫電話：02-8501-5095

【高雄市】

聯繫電話：07-740-5725

【桃園市、新竹縣市、苗栗縣】

聯繫電話：03-3922-881

【屏東縣】

聯繫電話：08-733-0196

【花蓮縣】

聯繫電話：03-854-2489

【台東縣】

聯繫電話：089-355-780

【台中市、南投縣、彰化縣】

聯繫電話：04-2241-1096

【雲林縣】

聯繫電話：05-2911-049

10508版

財團法人全聯慶祥慈善事業基金會「急難救助專案」

全聯福利中心個案通報/申請書

案件編號： (本會填寫)

申請項目：□緊急生活扶助 □醫療補助 □喪葬補助 (可複選) 收件時間： 年 月 日

全

聯

福

利

中

心

通報員工姓名/職稱：

【店經理章】 【營業所店章】

全聯營業所電話：

全聯營業所名稱： 處. 區. 店

基

本

資

料

個案姓名 性別 出生日期

身分證字號 家用電話 手機號碼

居住地址

聯絡人姓名 聯絡人電話/手機

急

難

說

明

個案狀況 □個案是家庭主要經濟來源者 □個案不是家庭主要經濟來源者

發生時間

【限急難事由發生之日起三個月內提出申請】

民國 年 月 日

急難事由 1.□疾病 2.□癌症 3.□意外受傷 4.□入營服役 5.□入獄服刑 6.□失蹤

7.□非自願性失業 8.□死亡 9.□天然災害/人為事故 10.□其他：

急難事由

簡述

證

明

文

件

必

備

【以下證明文件務必連同本申請書備齊繳交至全聯各營業所,如不同意恕無法受理本專案之申請，尚祈見諒。】

影本：□全戶戶籍謄本(記事勿省略) □身分證正反面 □個案或代收者帳戶存摺封面

□當年度低收/中低收證明或同住家人及本人之最近一期財產稅總歸戶清單及綜合所得

稅各類所得資料(非清寒證明)

正本：□個人資料告知暨同意書

其

他

以下皆為影本：□身心障礙手冊正反面 □死亡證明 □喪葬費單據 □醫療診斷證明

□重大傷病證明 □醫療費單據影本 □其他

簽

名

蓋

章

【若非個案本人主動申請，可免填簽名欄位】

本申請書有關本人基本資料、急難說明、證明文件，均係本人據實提供，並同意全聯慶祥慈善事業基金會訪視人員訪視本人及家庭，以利急難救助評估及後續業務執行，訪視時均由本人或家屬據實陳述，如有不實，願自負法律責任；本人同意審核通過之急難救助金額列入本人當年度所得申報。

個案簽章：

10508

財團法人全聯慶祥慈善事業基金會為「急難救助」專案

蒐集、處理及非營利目的之利用申請人個人資料告知暨同意書

財團法人全聯慶祥慈善事業基金會（以下簡稱本基金會）「急難救助」專案，僅依《個人資料保護法》

之規定，向您告知下列事項，請您撥冗審閱並簽名，簽名同意後始能申請，造成不便，敬請見諒：

壹、蒐集之目的：

本基金會基於○五八社會服務及社會工作之特定目的，為「急難救助」專案辦理您的補助款申

請而蒐集、處理及非營利目的利用您的個人資料等。本基金會蒐集、處理及非營利目的利用您

的個人資料皆以尊重您的權益為基礎，並以誠實信用方式及以下原則為之。

貳、個人資料之識別類：辨識個人者、政府資料中之辨識者、個人描述、家庭情形、住家及設施、

現行之受僱情形、保險細節、社會保險給付、就養給付及其他退休給付等，詳參本基金會急難

救助申請辦法。

參、利用期間、地區、對象及方式：

本基金會基於補助條件之審查，需蒐集、處理及非營利目的利用您的個人資料，並於審查完畢

後由本基金會備存七年後銷毀。本基金會僅基於前開蒐集目的而需蒐集、處理及非營利目的利

用您的個人資料，該資料將在前開蒐集目的之存續期間及依法令規定要求之期間內被處理及非

營利目的利用，您的個人資料將僅利用在臺灣、金門、澎湖、馬祖地區。對於您所提供之個人

資料，本基金會及配合之相關社福單位都將於特定目的範圍內以非營利目的利用，並採取適當

之安全措施予以保護。

肆、您的個人資料權利：

您得就本人之個人資料依法向本基金會以書面請求行使以下權利：

一、 查詢或請求閱覽。

二、 製給複製本。

三、 補充或更正。

四、 請求停止蒐集、處理及非營利目的利用。

五、 請求刪除。

上述權利，若因不符合申請程序、法律規定、本基金會依法負有保存義務或法律另有規定之情

況者，不在此限。

伍、注意事項：

若您不同意本基金會蒐集、處理及非營利目的利用您的個人資料，基於申請業務之執行，本基

金會將無法受理急難救助之申請，尚祈見諒。

陸、同意事項：

一、 已收到並充分瞭解本告知暨同意書內容。

二、 同意本基金會蒐集、處理及非營利目的利用申請人個人資料。

申請人即同意人簽名：

法定代理人/監護人或輔助人簽名：

(未滿 20歲之申請人須由法定代理人代為辦理並簽名)

中 華 民 國 年 月 日

103年 11月版

切 結 書

本人（個案姓名）向財團法人全聯慶祥慈善事業基金會申請急難救助金共

計新台幣 （補助總金額） 元整，本補助款由本人委託（代領單位全稱）

代領，撥款入代領人之指定帳戶，並於年度結束後由財團法人全聯慶祥慈

善事業基金會開立「各類所得扣繳暨免扣繳憑單」併入本人/代領單位所得

稅申報（所得類別為：其他所得）。

代領人 （代領單位全稱） 保證遵守並符合以下相關規定：

ㄧ、急難救助之醫療補助金應用於個案之醫療費用上。

二、生活扶助費用應支用於個案之食、衣、住、行等基本生活所需。

扶助原因消失或生活已明顯改善之事實發生，個案或家屬應主動告知財團

法人全聯慶祥慈善事業基金會區辦社工。

若有違反上述情形經查明者，同意繳回溢領補助款項，並負擔ㄧ切法律責

任，特立此切結書為證。

此致

財團法人全聯慶祥慈善事業基金會

切結人簽章：（個案簽章）

切結人身分證字號：（個案身分證字號）

戶籍地址：（個案戶籍地址）

法定代理人：

(立切結書人為未滿 20歲之未成年人或受輔助宣告之人，法定代理人亦須簽章)

代領人簽章：（代領人簽章,如為單位代領則蓋單位正式章）

中 華 民 國 年 月 日

欲申請之獎學金名稱 申請人聯絡方式

在校學生未享公費暨其他獎助學金證明

切 結 書

立切結書人 學號 目前就讀於國立屏

東科技大學 系(所) 年級，於 107 學年度第 2 學期

□未請領公費。

□未申領教育部各類學雜費減免及大專校院弱勢學生助學計畫「助學金」

□未請領其他獎助學金。

□有申請其他獎助學金，但尚未獲獎，如有重複請領，願自負法律責任。

謹 立

立切結書人簽章：

中華民國 年 月 日

註：

1、本申請僅供證明用，非獎助學金申請表件。

2、申請約須 3 個工作日作業，請提早辦理；如獎學金係交至課指組統一送件者則

無需提早辦理，於獎學金送件時一併繳交即可。