제3차 상대가치 개편 방안 연구pds.dailypharm.com/pds/5287.pdf건강보험심사평가원 원장 귀하 본 보고서를 「제3차 상대가치 개편 방안 연구」의

제3차 상대가치 개편 방안 연구

도서발간등록번호

G000ME4-2018-151

신영석·강희정·신현웅·황도경·김수진·김소운·하솔잎·박금령·김진호·서은원·안영·김진현·정형선·김한성·나종익·김세중

【책임연구자】신영석 한국보건사회연구원 선임연구위원

【주요저서】

간호인력 수급대책 마련 연구 한국보건사회연구원, 2017(공저)

내과질환자 입원료 가산에 대한 개선방안 연구 한국보건사회연구원, 2016(공저)

【공동연구진】강희정 한국보건사회연구원 연구위원신현웅 한국보건사회연구원 연구위원황도경 한국보건사회연구원 부연구위원김수진 한국보건사회연구원 부연구위원김소운 한국보건사회연구원 전문연구원하솔잎 한국보건사회연구원 전문연구원박금령 한국보건사회연구원 전문연구원김진호 한국보건사회연구원 연구원서은원 한국보건사회연구원 연구원안 ,영 한국보건사회연구원 연구원김진현 서울대학교 교수정형선 연세대학교 교수김한성 한국폴리텍대학 교수나종익 병원원가관리자협회 협회장김세중 병원원가관리자협회 연구원

건강보험심사평가원 원장 귀하

본 보고서를 「제3차 상대가치 개편 방안 연구」의 최종보고서로

제출합니다.

2018.5.7.

주관연구기관명 : 한국보건사회연구원

연구책임자: 신영석

제출문 <<

목 차

요약 ··························································································································1

제1장 서론 ·············································································································27

제1절 연구배경 ··························································································································29

제2절 연구목적 및 내용 ··············································································································31

제2장 상대가치 산출체계 및 거버넌스 ··································································33

제1절 상대가치 개념 및 개요 ·····································································································35

제2절 상대가치 산출체계 현황 ···································································································57

제3절 상대가치 산출체계 문제점 및 개선방향 ···········································································97

제4절 상대가치 거버넌스 현황 및 개선방향 ············································································113

제3장 기본진료료 현황과 개편 방향 ···································································129

제1절 기본진료료 현황 ···········································································································131

제2절 기본진료료 개편 지연으로 인한 문제 ··········································································164

제3절 기본진료료 관련 그간의 논의 및 요구 사항 ································································177

제4절 국외 기본진료료 현황 ···································································································187

제5절 기본진료료 개편 방안에 대한 이해관계자별 입장 ·························································231

제6절 기본진료료 개편 방향 ···································································································241

제4장 가산체계 정비 방향 ···················································································253

제1절 현 가산제도 현황 ·········································································································255

제2절 가산제도의 개선 지점 분석 및 개선 방향 ·····································································314

제5장 상대가치 개편을 위한 회계조사 방안 ·····················································359

제1절 국내·외 원가정보 활용 체계 및 연구 동향 ···································································361

제2절 회계조사 방안 ·················································································································373

제6장 패널의료기관 제도 구축 방향 ···································································395

제1절 국내·외 원가시스템 현황 및 연구 동향 ·········································································397

제2절 패널 의료기관 구축 및 제도 운영 방안 ·······································································422

제7장 결론 ···········································································································431

제1절 상대가치 산출체계 ··········································································································433

제2절 기본진료료 ······················································································································439

제3절 가산제도 ·························································································································446

참고문헌 ·············································································································457

부록 ····················································································································461

<부록 1> 협회별 상대가치 기본진료료 개편 관련 요구사항 ····················································461

<부록 2> 일본의 수가(진료보수) 설정 ····················································································464

<부록 3> 의과의원 회계조사표 (가안) ······················································································482

<부록 4> 병원급 회계조사표 (가안) ··························································································501

표 목차

<표 1-1> 상대가치 도입과 개편 성과 및 한계 ····························································································30

<표 2-1> 상대가치 도입배경 및 과정 ··········································································································38

<표 2-2> 상대가치 단계적 도입비율에 따른 고시점수 (예시) ······································································42

<표 2-3> 1차 상대가치와 2차 상대가치의 연구방법론적 차이 ····································································51

<표 2-4> 상대가치 개편에 따른 행위유형별 재원투입 변화 ········································································52

<표 2-5> 병의원급 환산지수 연도별 차감 비율 ·······································································53

<표 2-6> 상대가치연구 경과 및 3차 개편 연구의 필요성 ···········································································56

<표 2-7> 상대가치 구성요소 ························································································································57

<표 2-8> 의료행위정의 기술서 개발 (예시) ·································································································62

<표 2-9> 전문의 인건비 구성비율 및 의사업무량 산출지수 ········································································65

<표 2-10> 진료비용의 구성요소 ···················································································································66

<표 2-11> 의료행위별 직접비용자료 작성내용 ····························································································68

<표 2-12> 진료과목별 의료사고 관련 비용 조사 결과(2003년 기준) ·························································71

<표 2-13> 진료과목별 기본진료 및 의과공통 행위 관련 비용 추정 결과 ··················································73

<표 2-14> 최종 의료사고 관련 비용 ···········································································································74

<표 2-15> 상대가치 개정 연구에 따른 회계조사 방법론 비교 ····································································77

<표 2-16> 회계조사 분석대상 기관수 ··········································································································80

<표 2-17> 의료기관별 원가중심 단위 수 ·····································································································81

<표 2-18> 의원급 10개 유형별 활동비율 (%) ····························································································82

<표 2-19> 병원급 직종별 정규직 연평균 인건비 ·························································································83

<표 2-20> 병원급의 경우 계정항목별 비용구분 ···························································································85

<표 2-21> 원가보상비율 결과 ······················································································································87

<표 2-22> 유형별 건강보험급여 행위 대응 원가보상비율 결과 ··································································87

<표 2-23> 유형별 회계조사 변환지수 산출결과 ·························································································89

<표 2-24> 진료비용 상대가치 산출 프로세스 예시(2018년 기준) ······························································95

<표 2-25> 선험국의 원가정보 수집 및 활용 내용 ·······················································································99

<표 2-26> 국가별 원가계산시스템 적용 현황 ····························································································100

<표 2-27> 산출체계 개선방안 시뮬레이션(방안 2) ····················································································102

Korea Institute for Health and Social Affairs

<표 2-28> 산출체계 개선방안 시뮬레이션(방안 3) ····················································································103

<표 2-29> 불균형적 급여 배분의 수가체계 예시 ······················································································105

<표 2-30> 순환기내과에서 가치를 반영한 상대가치점수 개정 예시 ·························································110

<표 2-31> 상대가치점수 개정 관련 조직 및 역할 ····················································································113

<표 2-32> 현행 상대가치점수 관련 법령 및 규정 ····················································································123

<표 2-33> 건강보험지출 증감요인 ·············································································································124

<표 2-34> 건강보험 ‘행위진료비’ 증가에 대한 기여도 ·············································································125

<표 3-1> 의과 기본진료료 행위 수 ···········································································································131

<표 3-2> 기본진료료 부문멸 금액 규모 현황 ····························································································132

<표 3-3> 진찰료에서 초진과 재진의 금액 규모 현황 ················································································132

<표 3-4> (외래) 진찰료의 변천 ··················································································································134

<표 3-5> 지역별 외래병원관리료의 초진 및 재진 변천 현황 ····································································135

<표 3-6> 진찰료 구성요소 변천 현황 ········································································································136

<표 3-7> 요양기관 종별 및 전문과목군별 진찰료 변천 현황 ····································································137

<표 3-8> 진찰료 변천(종합) ·······················································································································138

<표 3-9> 진찰료 중 각종 가산 및 감산 기준 현황 ·················································································142

<표 3-10> 4,5인실 입원료 신설(’14.9.1 적용) ·························································································147

<표 3-11> 일반병상 입원료 차등제 변천 현황 ··························································································148

<표 3-12> 신생아 중환자실 입원료 차등제 변천 현황 ··············································································151

<표 3-13> 성인·소아 중환자실(일반 중환자실) 입원료 차등제 변천 현황 ················································152

<표 3-14> 소아 중환자실 입원료 차등제 변천 현황 ·················································································154

<표 3-15> 요양병원 입원료 차등제 변천 현황 ··························································································154

<표 3-16> 약국 상대가치 분류 조제 행위 정의 ······················································································157

<표 3-17> 약국 상대가치 현황과 수가 ····································································································158

<표 3-18> 병원 약제부 온라인 실태조사 결과 ························································································159

<표 3-19> 약국 약사 업무별 시간 비율 ····································································································160

<표 3-20> 한의원과 한방병원의 진찰료 상대가치와 수가 현황 (2018.1.1.) ·········································162

<표 3-21> 한의원과 한방병원의 입원료 상대가치 현황(2018.1.1.) ·······················································163

<표 3-22> 의과 건강보험 행위 수익_종별 가산율+원가보존율 ·······························································164

<표 3-23> 진료내역 항별 요양급여비용 구성비 ························································································167

<표 3-24> 의료기관 종별 입원료 적용기준 ·······························································································168

<표 3-25> 약국 요양급여 비용 항목별 추이(2012~2016년) ··································································171

<표 3-26> 한방과 양방의 진찰료 상대가치 및 수가 비교(2018.1.1.) ··················································175

<표 3-27> 초진/재진 상대가치 비교(2018.1.1.) ···················································································175

<표 3-28> 한방과 양방의 입원료 상대가치 및 수가 비교(2018.1.1.) ··················································175

<표 3-29> 기본진찰료, 외래관리료, 처방료의 정의 ·················································································177

<표 3-30> 진찰의 정의 ····························································································································178

<표 3-31> 상대가치 구성비(2006) ··········································································································180

<표 3-32> 효과적 만성질환을 위한 급여 범위 확대 수가 신설 제안 ·····················································184

<표 3-33> 미국 메디케어 E&M에서 질병력 판단의 기준과 유형 ···························································189

<표 3-34> 미국 메디케어 E&M에서 의학적 의사결정의 기준과 유형 ··················································193

<표 3-35> 미국 메디케어 E&M에서 진찰료 초진 및 재진 구분 ····························································195

<표 3-36> 미국 메디케어 E&M에서 의사의 진찰 시간 구분 ·································································197

<표 3-37> 미국 메디케어 외래에서 초진 및 재진의 표준진료 시간과 코드 ·········································197

<표 3-38> 미국 상대가치 개정위원회 및 의사협회에서 시간 산출 단계 ················································200

<표 3-39> 미국 메디케어 E&M에서 진료 시간의 구분 ··········································································201

<표 3-40> 미국 진찰 시간 측정을 위한 조사 자료원 ·············································································203

<표 3-41> 미국 메디케어 E&M에서 문진의 유형 ···················································································206

<표 3-42> 미국 메디케어 E&M에서 검진의 유형 ···················································································206

<표 3-43> 미국 메디케어 E&M에서 의학적 의사결정의 유형 ································································207

<표 3-45> 미국 메디케어 E&M에서 합병증, 질병 및 사망 위험 수준 ··················································208

<표 3-46> 미국 메[디케어 입원료 구분 및 단계 ·······················································································209

<표 3-47> 미국 메디케어 입원료 RBRVS ································································································211

<표 3-48> 미국 메디케어 지역별 조정 계수 ·····················································································214

<표 3-49> 일본의 진찰료 현황 ················································································································219

<표 3-50> 일본의 시간외, 휴일, 심야, 시간외 특례의료기관 ··································································219

<표 3-51> 일본의 초진 진찰료, 재진료, 외래진료료 현황(가산 적용) ····················································220

<표 3-52> 일본의 특정질환 요양관리료 현황 ··························································································221

<표 3-53> 일본의 생활습관병 지도 관리료 현황 ····················································································221

<표 3-54> 일본의 진료정보제공료 현황 ···································································································222

<표 3-55> 기본입원료 등 가산 내역 ·········································································································224

<표 3-56> 대만의 의원급 진찰료 적용 현황 ·························································································227


<표 3-57> 대만의 병원급 진찰료 적용 현황 ···························································································228

<표 3-58> 대만의 응급진찰료 적용 현황 ·································································································228

<표 3-59> 대만의 특정질환 혹은 지역 특성에 따른 진찰료 현황 ··························································229

<표 3-60> 국가별 진찰료 및 차등 수가 비교 ·························································································230

<표 3-60> 대한의사협회 제69차 정기대의원총회 의결사항(17.04.23) 및 의사협회 제안 사항 ·············231

<표 3-61> 의원 과목별 기본진료료 개편 의견 ························································································233

<표 3-62> 진찰료 초진 및 재진 시간에 따른 비례 인상 ··········································································239

<표 3-63> 시간을 고려한 초진 재진 구분(안) ·························································································242

<표 3-64> 진찰료와 입원료 관련 국가간 비교 ························································································244

<표 3-65> 2016년 상대가치 진찰료 시뮬레이션 조정 결과 ···································································245

<표 3-66> 개선안별 장단점 비교 ·············································································································246

<표 4-1> 수가 가산제도 현황 ··················································································································256

<표 4-2> 가산제도별 상대가치점수 총점 포함 여부 ················································································258

<표 4-3> 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ··················································································261

<표 4-4> 상급종합병원 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ····························································264

<표 4-5> 종합병원 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ···································································268

<표 4-6> 병원 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ··········································································271

<표 4-7> 의원 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ··········································································274

<표 4-8> 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ··················································································279

<표 4-9> 상급종합병원 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ····························································284

<표 4-10> 종합병원 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ·································································289

<표 4-11> 병원 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ·······································································295

<표 4-12> 의원 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기) ·······································································300

<표 4-13> 진찰료관련 가산 추이 (2015-2017년 상반기) ·····································································306

<표 4-14> 입원료관련 가산 추이 (2015-2017년 상반기) ·····································································308

<표 4-15> 계열별 진료부문 손익(가산 반영 시) ·······················································································326

<표 4-16> 계열별 진료부문 손익(가산 미반영 시) ····················································································326

<표 4-17> 종별 구분에 따른 계열별 진료부문 손익(가산 반영 시) ··························································327

<표 4-18> 설립형태 구분에 따른 계열별 진료부문 손익(가산 반영 시) ···················································327

<표 4-19> 병원별 내소정 가산 진료과 진료부문 손익(가산 반영 시) ·······················································328

<표 4-20> 병원별 내소정 가산 진료과 진료부문 손익(가산 미반영 시) ···················································328

<표 4-21> 병원별 외과계 진료과 진료부문 손익 ······················································································329

<표 4-22> 병원별 기타계 진료과 진료부문 손익 ······················································································329

<표 4-23> 계열별 입원부문 손익(가산 반영 시) ·······················································································330

<표 4-24> 계열별 입원부문 손익(가산 미반영 시) ····················································································330

<표 4-25> 종별 구분에 따른 계열별 입원부문 손익(가산 반영 시) ··························································331

<표 4-26> 설립형태 구분에 따른 계열별 입원부문 손익(가산 반영 시) ···················································331

<표 4-27> 병원별 내소정 가산 진료과 입원부문 손익(가산 반영 시) ·······················································332

<표 4-28> 병원별 내소정 가산 진료과 입원부문 손익(가산 미반영 시) ···················································332

<표 4-29> 병원별 외과계 진료과 입원부문 손익 ······················································································333

<표 4-30> 병원별 기타계 진료과 입원부문 손익 ······················································································333

<표 4-31> 계열별 병동 수익구분별 구성비 ·····························································································334

<표 4-32> 상급종합병원 계열별 병동 수익구분별 구성비 ·······································································335

<표 4-33> 종합병원 계열별 병동 수익구분별 구성비 ··············································································335

<표 4-34> 민간병원 계열별 병동 수익구분별 구성비 ··············································································335

<표 4-35> 공공병원 계열별 병동 수익구분별 구성비 ··············································································336

<표 4-36> 병원별 내과계 변동 수익구분별 수익 ······················································································336

<표 4-37> 병원별 외과계 변동 수익구분별 수익 ······················································································337

<표 4-38> 병원별 기타계 변동 수익구분별 수익 ······················································································337

<표 4-39> 계열별 병동부문 손익(가산 반영 시) ·······················································································338

<표 4-40> 계열별 병동부문 손익(가산 미반영 시) ····················································································338

<표 4-41> 종별 계열별 병동부문 손익(가산 미반영 시) ···········································································339

<표 4-42> 설립형태별 계열별 병동부문 손익(가산 미반영 시) ·································································339

<표 4-43> 병원별 내소정 가산 진료과 병동부문 손익(가산 반영 시) ·······················································340

<표 4-44> 병원별 내소정 가산 진료과 병동부문 손익(가산 미반영 시) ···················································340

<표 4-45> 병원별 외과계 진료과 병동부문 손익 ······················································································341

<표 4-46> 병원별 기타계 진료과 병동부문 손익 ······················································································341

<표 4-47> 병상수 기준 종합병원 간호등급별 수익성 분석(1안) ·······························································342

<표 4-48> 환자수 기준 종합병원 간호등급별 수익성 분석(1안) ·······························································342

<표 4-49> 병상수 기준 상급종합병원 간호등급별 수익성 분석(1안) ························································343

<표 4-50> 환자수 기준 상급종합병원 간호등급별 수익성 분석(1안) ························································343






<표 4-55> 수도권 소재 14개 대학병원 간호사 임금자료(2016년도) ························································346





<표 4-60> 성인 및 소아 진찰료 손익 비교 ·····························································································348

<표 4-61> 소아청소년과와 타진료과의 외래 진찰 전문의 행위시간 ·························································349

<표 4-62> 진료과별 외래 진찰 전문의 행위시간 ······················································································349

<표 4-63> 공휴 및 야간 초재진 진찰료 수가 원가분석 결과 ···································································350

<표 4-64> 초재진 진찰료 발생 건당 원가분석 결과 ·················································································351

<표 4-65> 병상수 기준 종합병원 증분원가 및 증분손익 ········································································353

<표 4-66> 환자수 기준 종합병원 증분원가 및 증분손익 ········································································353

<표 4-67> 종합병원 산정기준별 원가보전율 ······························································································354

<표 4-68> 병상수 기준 상급종합병원 증분원가 및 증분손익 ··································································354

<표 4-69> 환자수 기준 상급종합병원 증분원가 및 증분손익 ··································································355

<표 4-70> 상급종합병원 산정기준별 원가보전율 ·······················································································355

<표 4-71> 가산제도의 상대가치 체계 포함 필요 여부 및 반영 방법 ·····················································357

<표 5-1> 국내 수가관련 연구 동향 ···········································································································363

<표 5-2> 민간기업 의뢰 원가시스템 구축병원 현황(갈렙ABC 기준) ························································365

<표 5-3> 해외 주요국의 원가정보 수집 및 활용 내용 ··············································································366

<표 5-4> 국가별 원가계산 방법 ·················································································································367

<표 5-5> 국가별 원가계산시스템 적용 현황 ······························································································367

<표 5-6> 간접비(indirect cost) 배부 기준 ·······························································································371

<표 5-7> 직접비(direct cost) 배부 기준 ································································································372

<표 5-8> 원가분석 연구의 방법 비교 ········································································································376

<표 5-9> 원가계산을 위한 수집 자료 목록 ·······························································································377

<표 5-10> 원가검증을 위한 수집 자료 목록 ·····························································································378

<표 5-11> 원가자료 변환을 위한 수집 자료 목록 ····················································································378

<표 5-12> 의원급 요양기관 대상 관리비 배부기준 ···················································································379

<표 5-13> 원가정보(수익) 배부기준 ···········································································································380

<표 5-14> 원가정보(인건비) 배부기준 ·······································································································380

<표 5-15> 원가정보(재료비) 배부기준 ·······································································································381

<표 5-16> 원가정보(관리비) 배부기준 ·······································································································382

<표 5-17> 3차 상대가치 개정 회계조사 표본추출(안) ··············································································392

<표 6-1> 패널병원 선정 개수 ····················································································································398

<표 6-2> 독일 원가계산에 필요한 원가 배부 ····························································································406

<표 6-3> 소규모 지역 병원의 서비스 규모별 분류(2018-19) ··································································413

<표 6-4> 직접비(direct cost) 배부기준 ····································································································416

<표 6-5> 간접비(indirect cost) 배부기준 ·································································································417

<표 6-6> 원가정보 집계 유형 ··················································································································426

<표 7-1> 2016년 자료 기준 시뮬레이션 결과 ························································································442

<표 7-2> 입원료 상대가치 현황 ·················································································································443

<표 7-3> 수가 가산제도 현황 ··················································································································446

<표 7-4> 계열별 진료부문 손익 ···············································································································449

<표 7-5> 계열별 입원부문 손익 ···············································································································449

<표 7-6> 계열별 병동부문 손익 ·················································································································450

<표 7-7> 종합병원 간호등급별 수익 ··········································································································451

<표 7-8> 상급종합병원 간호등급별 수익 ···································································································452

<표 7-9> 성인 및 소아 진찰료 손익 비교 ·······························································································452

<표 7-10> 성인 및 소아 진찰료 손익 비교 ·······························································································453

<표 7-11> 가산제도의 상대가치 체계 포함 필요 여부 및 반영 방법> ·····················································455


그림 목차

〔그림 2-1〕 상대가치점수 산출 모형 ············································································································37

〔그림 2-2〕 2003년 1차 신상대가치 개정연구체계 ·····················································································42

〔그림 2-3〕 제1차 상대가치 연구의 틀 ········································································································44

〔그림 2-4〕 상대가치점수 개정연구 사업 개요 ·····························································································46

〔그림 2-5〕 2차 개편에 따른 건강보험 시스템 효율화 ················································································53

〔그림 2-6〕 상대가치 근거자료와 점수산출 개요 ·························································································58

〔그림 2-7〕 의사업무량 상대가치 산출개요 ··································································································63

〔그림 2-8〕 의료행위 재분류의 검토방법 ·····································································································64

〔그림 2-9〕 직접비용자료의 구축 및 개발방법 ·····························································································67

〔그림 2-10〕 위험도 상대가치 개발 개요 ···································································································70

〔그림 2-11〕 건강보험 급여행위 대응 항목별 사업비 산출방법 ··································································77

〔그림 2-12〕 5개 유형별 항목별 비용 산출 방법 ························································································78

〔그림 2-13〕 5개 유형별 원가대비 보상수준 검토 ······················································································79

〔그림 2-14〕 유형별 변환지수 산출방법 ······································································································79

〔그림 2-15〕 메디케어의 의사수가(Physician Fee Schedule) 상대가치 총점 구성 및 환산지수(Conversion

Factor) 추이(2010-2018) ······································································································92

〔그림 2-16〕 RAND/UCLA Appropriateness Method ·········································································112

〔그림 2-17〕 Sample First Round Rating Sheet(European Panel on Revascularization, Dec. 1998)

·················································································································································112

〔그림 2-18〕 상대가치점수 거버넌스 체계 ·································································································114

〔그림 2-19〕 메디케어 상대가치점수(Payment Schedule) 결정 과정 ····················································115

〔그림 2-20〕 Potentially Misvalued Services Project 경과(2017년 10월 기준) ·······························121

〔그림 3-1〕 진찰료 상대가치점수 현황 ······································································································141

〔그림 3-2〕 진찰료 상대가치점수 현황 ······································································································143

〔그림 3-3〕 입원료 상대가치점수 현황 ······································································································145

〔그림 3-4〕 입원료 구분별 병원 상대가치점수 기준(1.0) 대비 배수 ························································145

〔그림 3-5〕 입원료 상대가치점수 현황 ······································································································146

〔그림 3-6〕 4대 분류별 건강보험 진료비 비중 변화 ···············································································166

〔그림 3-7〕 의원급 진찰료 비중 ···············································································································168

〔그림 3-8〕 약국 약제비 항목과 병의원 투약 및 조제료 행위 및 상대가치 점수 비교 ··························173

〔그림 3-9〕 환자상태와 업무량 차원과의 관계 ······················································································180

〔그림 3-10〕 국가별 초진 진찰료 수가 비교 ···························································································182

〔그림 3-11〕 미국 상대가치에서 시간의 개념 ··························································································188

〔그림 3-12〕 상대가치 개편에 대한 이해 관계자별 입장 ········································································238

〔그림 3-13〕 기본진료료 개편 원칙과 설계 방향(안) ················································································241

〔그림 3-14〕 기본진료료 개편을 위한 구성요소별 고려 사항 ·································································243

〔그림 3-15〕 간호관리료 차등제 개편과 연동한 중증도 반영 입원료 이원화 방안 ···································249

〔그림 4-1〕 간호관리료 차등제 개편 방안 ·································································································356

〔그림 6-1〕 독일의 원가계산 단계 ·············································································································405

〔그림 6-2〕 호주 원가계산 절차 ·················································································································411

〔그림 6-3〕 National Efficient Price 결정 절차 ·····················································································413

〔그림 6-4〕 영국의 원가계산 절차 ·············································································································415

〔그림 6-5〕 뉴질랜드 관리비 원가중심점 배부 ··························································································421

〔그림 7-1〕 진찰료 상대가치 현황 ·············································································································439

〔그림 7-2〕 의원급 진찰료 비중 ···············································································································440

〔그림 7-3〕 간호관리료 차등제 개편과 연동한 중증도 반영 입원료 이원화 방안 ···································445

1. 연구배경 및 필요성

n (상대가치 역사) 우리나라 수가체계는 2001년 고시가에서 상대가치점수

(RBRVS: Resource-Based Relative Value Scale)로 전환되었음.

○ 1994년 보건복지부 의료보장개혁위원회에서 상대가치제도 도입을 결정하고

2001년부터 건강보험수가에서 상대가치제도를 시행함.

○ 2008년 1차 상대가치제도 개편을 통해 2012년까지 5년 동안 매년 20%씩 반

영됨.

○ 2차 상대가치 개편을 통해 6개 유형(수술, 처치, 검체검사, 영상검사, 기능검사

기본진료) 중 기본진료를 제외한 5개 유형에 대해 개편안을 도출하여 2017년

부터 4년에 걸쳐 매년 25%씩 단계적으로 반영될 예정

○ 기본진료료는 3차 상대가치 개편에서 논의하기로 상대가치운영기획단에서 의

결함.

n (연구 필요성) 현행 상대가치제도 하에서 기본진료료(입원료, 진찰료)의 수가

수준이 현실과 괴리가 있다는 논란이 지속되고 있음.

○ 기본진료료의 원가보상 수준이 약 75%1)로 낮아 진찰료에 의존하는 일차의료

는 상대적으로 불리함(신영석 외, 2012).

－ 수술 및 처치, 기능, 검체, 영상 5개 영역의 평균 원가보전율은 99%이며, 검

체와 영상의 원가보전율은 각각 159%, 122%로 매우 높은 수준임(신영석

외, 2012)2).

－ 제 1·2차 상대가치 개편에서 기본진료료(입원료·진찰료)가 제외되었으며,

1) 2차 상대가치 개편을 위한 유형별 원가보전율 조사 결과2) 2차 상대가치 개편을 통해 검체와 영상분야의 상대가치가 인하됨.

요약 <<

2 제3차 상대가치 개편 방안 연구

3차 상대가치 개편에서는 기본진료료 개선과 가산제도 정비에 대한 요구

증가

상대가치 도입(’01년) 1차 개편(’08년) 2차 개편(’17년7월～)

성과상대가치 개념 정립점수제 최초 도입

점수의 객관화40개 진료과목 내 불균형 조정

5개 유형별 불균형 조정산출체계 전환 통한

실질적 구조개편 추진

한계기존 관행수가 인정

→ 상대가치 불균형 지속

진료과목별 총점 고정 → 진료과목 간 불균형 해소

실패입원료�진찰료는 제외

○ 일차의료의 기능 강화를 위해 평가 절하되어 있는 기본진료료의 가치를 재평

가하고 적정 수가로 보상하는 것이 필요함.

－ 진찰은 의료행위의 기본적이며 핵심적인 요소로, 의사의 무형적인 사고와

판단이 요구되는 전문적인 영역이나, 임상현장에서 진찰의 중요성이 과소

평가되고 있음.

n (연구목적) 본 연구는 3차 상대가치 개편 연구를 위한 기초 연구로 현행 상대가

치 산출체계의 적정성을 검토하고 이를 기반으로 문제점을 해결하기 위해 기본

진료료 및 가산제도 개편 방향을 마련함. 동시에 요양기관의 현황 파악을 위해

회계 조사 및 요양기관 패널을 구축함.

○ 의료전달체계 정상화를 목적으로 기본진료료 개선 방향을 모색함으로써 효율

적이고 지속가능한 의료시스템 구축

○ 본 연구의 세부적인 연구목적은 아래와 같음.

－ 제 3차 상대가치 개편 시 의료기관 종별 기능 확립을 위한 기본진료료 개편

방안 마련

Ÿ 1차 의료기관은 경증 외래 중심, 2차·3차 의료기관은 입원 중심, 3차 의

료기관은 중증환자 중심으로 종별 기능 확립을 유도하기 위한 기본진료

료 개편

－ 원칙에 근거한 가산제도 정비

Ÿ 의료기관 기능 유도에 부합하는 종별가산제도 개편 방안 마련 및 다양한

요약 3

가산제도의 상대가치 점수화 방안 검토

Ÿ 의료 취약지에 대한 보장성 강화 방안 및 의료질 향상에 필수적인 인력

충족을 위한 지불방안 마련

－ 신뢰성 있는 원가자료의 지속적 수집체계 구축

Ÿ 신뢰성 있는 요양기관 비용 자료의 안정적 확보를 위한 회계조사 체계 마

련

2. 연구 내용

가. 상대가치 산출체계

n 상대가치 개념

○ (국민건강보험법 시행령 제21조) 상대가치 점수는 요양급여에 드는 시간·노력

등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따

른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대

적인 점수로 나타낸 것

n 상대가치점수 구성

○ 자원기준 상대가치점수(RBRVS)는 의사업무량 상대가치(Physician Work

RVUs), 진료비용 상대가치(Practice Expense RVUs), 의료사고 위험도 상대

가치(Professional Liability Insurance, PLI RVUs)로 구성

n 상대가치점수 구성요소별 산출과정

1) 의사업무량 상대가치 산출

① 업무량 총점 설정

－ (업무량 상대가치 총점) 기준년도 전체 총점(∑(행위별 고시 점수×행위별

시행빈도))에 의료기관 회계조사에 의한 주시술자 인건비 비율(예: 30%)을

적용하여 업무량 상대가치 총점 산출

② 협회 제출 업무량 및 업무량 총점 산출


－ (협회제출 업무량 총점) ∑(제출된 행위별 의사 업무량×행위별 시행빈도)

③ 업무량 상대가치 산출

－ (업무량 산출지수) 업무량 상대가치 총점÷협회제출 업무량 총점

－ (행위별 업무량 상대가치) 제출된 행위별 의사업무량×업무량산출지수

－ (의사업무량 상대가치 총점) ∑(행위별 업무량 상대가치×행위별 시행빈도)

2) 진료비용 상대가치 산출

① 진료비용 총점 설정

－ (진료비용 총점) 기준년도 전체 상대가치 총점 중 의사업무량 상대가치 총

점을 차감한 총점을 진료비용 상대가치 총점으로 설정

② 직접비용자료의 구축

－ 임상전문가패널(전문학회별) 인건비, 재료비, 장비비 정보 구축

※ 임상전문가패널(CPEP : Clinical Practice Expert Panels) : 관련단체의 추

천을 받은 150여명의 진료전문과목별 의사, 50여명의 간호사 및 30여명의

분야별 의료기사 등으로 구성

－ (CPEP 항목별 총비용) ∑(행위별 시행빈도×CPEP 행위별 항목별 비용)

③ 회계조사 원가 변환지수 산출

－ (변환지수) 직접비(인건비, 재료비, 장비비) 및 간접비에 대해 의료기관 회

계조사에서 파악된 비용과 CPEP에서 구축한 직접비용을 비교한 변환지수

산출(원가변환지수=원가회계조사비용÷CPEP총비용)

※ 변환지수는 임상전문가패널로부터 작성된 직접비용자료가 과대하게 작성될

가능성이 존재하여 이를 원가수준으로 조정하는 지수로, 부문별(의, 치, 한,

약)�행위유형별(수술, 처치, 기능, 검체, 영상 등)�항목별(인건비, 재료비, 장비

비)로 산출함

－ (직접비 대비 간접비 비율) 간접비÷직접비용

※ 간접비는 환자 치료와 상관없이 소요되는 비용으로 행정 인건비, 시설 등 관

리비 포함.

요약 5

④ 원가변환지수 적용 CPEP 행위별 원가 산출

－ (행위별 원가) CPEP 행위별 항목별 비용×행위유형별 항목별 변환지수

－ (행위별 간접비용) 행위별 변환지수 적용 총원가×간접비 비율

－ (행위별 총비용) 행위별 항목별 원가(직접비)+행위별 간접비용

⑤ 진료비용 총비용 산출

－ (진료비용 총액) ∑(행위별 총비용×행위별 시행빈도)

⑥ 진료비용 상대가치 산출

－ (진료비용 산출지수) 진료비용 총점÷진료비용 총액=1원당 점수

－ (행위별 진료비용 상대가치) 행위별 진료비용×진료비용 산출지수

－ (진료비용 상대가치 총점) ∑(행위별 진료비용 상대가치×행위별 시행빈도)

3) 위험도 상대가치 산출

① 진료과별 위험도 총액 및 총점 설정

－ (진료과별 위험도 총점) 조사된 진료과별 의료사고해결비용 총액÷조사시

점 환산지수

※ 1차 개정연구(2003) 시에는 실제 발생한 의료사고 분쟁 비용을 추계 진료과

및 진료유형으로 구분, 2차 개정 연구(2010) 시에는 미국식 배상책임 보험료

를 통해 추계(의료사고 총비용 = 평균 의료사고배상책임보험 + 자기부담총비

용)

② 위험도 산출지수

－ (의사업무량 1점당 위험도비용) 진료과별 의료사고해결비용 총액÷진료과별

협회제출 업무량 총점

③ 위험도 상대가치 산출

－ (행위별 위험도 비용) 행위별 협회제출 의사업무량×위험도 산출지수

－ (행위별 위험도 상대가치) 행위별 위험도 비용÷조사시점 환산지수

④ 위험도 총점 확인


－ (진료과별 위험도 총점) ∑(행위별 위험도 상대가치×행위별 시행빈도)

4) 상대가치 통합

○ (행위별 상대가치점수) 행위별 업무량 상대가치+행위별 진료비용 상대가치+

행위별 위험도 상대가치

n 산출체계 관련 문제점 및 개선방향

1) 산출구조의 한계 그리고 대안

○ 의사 업무량 : 개정 전 총점에 회계조사 상의 인건비 비율을 모든 유형에 일괄 적용

－ 유형별 인건비 비율을 각각 적용

○ 시장가격 기준의 인건비가 업무량에 반영되고 있음. : 사회적 합의를 통해 기준 인

건비 정립 필요(독일의 경우 4인 도시가구 평균 임금의 2.5배 적용) 또는 모델 병의

원(지역별, 의료기관 종별)을 구축하여 인건비 산정

○ 진료비용 변환지수 : 임상전문가패널(CPEP)에 의해 작성된 부문간(인건비, 재

료비, 장비비, 간접비) 비용자료가 신뢰성, 대표성에 한계가 있는 회계조사 결

과에 의해 대체되면서 개별 의료행위 간의 상대적 가치는 CPEP 정보에 의해

결정되고, 단일 행위 내 비용 구성비(인건비, 장비비, 재료비)는 회계조사 결과

에 의해 결정되는 구조임.

－ CPEP이 구축한 진료비용(인건비, 장비비, 재료비, 간접비)의 부문간 구성

비가 유지될 수 있는 기전 필요 : 부문 간 변환지수 방식 대신 CPEP비용자

료를 그대로 준용하면서 CPEP 구축 총비용과 회계조사 총비용 간 조정계

수(= 회계조사 총비용/CPEP 구축 총비용) 활용

－ 단 총비용을 인건비와 비인건비로 구분하여 각각 조정계수 사용(비 인건비

는 인건비와 성격이 달라 의료이용량에 따라 감소될 수도 있기 때문에 보다

정확성을 강구하기 위해 구분 적용)

※ 환산지수 계약 방식 변경 제안 : 현재 의과의 경우 병원과 의원을 나누어 계약

하고 있으나 인건비와 비인건비로 나누어 인건비는 의사협회와, 비인건비는 병

원협회와 계약할 것을 제안함(인건비와 비인건비는 원가상승률의 차이가 있음)

요약 7

상대가치 구성요소 구분

개선안 (CPEP 직접비 정보 수용)

산출식 행위

A B 계

전년 기준 상대가치 총점(1) = 행위별 상대가치점수*

빈도750,000

1. 의사 업무량

의사업무량 총점 (2) = (1)*인건비 비율(30%) 225,000

협회제출 업무량 (3) 30,000 50

빈도 (4) 100 10,000

업무량 총점 (5) = (3)*(4) 3,000,000 500,000

업무량 총점(계) (6) 3,500,000

업무량 산출지수 (7) = (2)/(6) 0.064

업무량 상대가치점수 (8) = (3)*(7) 1,929 3

2. 진료 비용

진료비용 상대가치 총점 (9) = (1)-(2) 525,000

직접비(CPEP) (10) 인건비 100,000 3,500

(11) 재료비 120,000 1,500

(12) 장비비 40,000 2,500

(13) CPEP 직접비 계 260,000 7,500

(14) 직접비 대비 간접비 비율 0.62

(15) CPEP 비용 계 = (13) + (13)*(14)

421,200 12,150

(16) CPEP 총비용 433,350

진료비용 총점 (17) = (16)*(4) 42,120,000 121,500,000

진료비용 총점(계) (18) 163,620,000

진료비용 산출지수 (19) = (9)/(18) 0.003

직접비 점수 (20) 인건비 = (10)*(19) 321 11

(21) 재료비 = (11)*(19) 385 5

(22) 장비비 = (12)*(19) 128 8

직접비 점수(계) (23) = (20)+(21)+(22) 834 24

간접비 점수 (24) = (23)*(14) 517 15

진료비용 상대가치점수 (25) = (23)+(24) 1,351 39

진료비용 상대가치 총점 (26) = (25)*(4) 135,149 389,851 525,000

3. 행위별 상대가치 점수

기존 상대가치 점수 (27) 4,500 30

기존 상대가치 총점 750,000

개편 상대가치점수 (8) 업무량 1,929 3

(26) 진료비용 1,351 39

(28) 계 = (8)+(26) 3,280 42

개편 상대가치 총점 750,000

상대가치 증감 (28)/(27) 72.9% 140.7% 0

2) 산출체계 대안 예시 : CPEP 자료 준용(인건비와 비인건비로 구분하지 않음)


3) 의료기관 종별 비용 구조의 차이 미 반영

○ 같은 행위에 대해 요양기관 종별로 빈도의 차이가 매우 클 경우 원가의 차이가

존재하지만 현행 산출체계는 이를 보정할 수 없음. 환산지수 결정구조 또한 이

를 보전하지 못하기 때문에 의료기관 종별 원가보전율의 차이가 발생하고, 결

과적으로 배분의 왜곡이 발생할 가능성이 높음.

○ 이로 인해 요양기관 종별 수익구조의 차이가 발생되어 평균적으로 수가가 인상되

어도 일부 기관, 일부 행위는 여전히 원가 수준에 미달하게 됨. 이를 해결하기 위해

서는 묶음 지불 방식이 필요하나 현재 우리 의료환경에서 지불제도를 변경하기 어

려우므로 다음과 같이 의료기관 종별(병원급 과 의원)·유형별(수술, 처치, 영상, 검

체, 기능, 입원, 진찰) 상대가치 총점의 비중을 고정

－ 병원급과 의원으로 구분

－ 지난 5년간 종별, 유형별 상대가치 총점의 변화, 의료체계의 지향 등을 반영하

여 사회적 합의에 의해 종별·유형별 상대가치 총점의 비중 고정

－ 총점 비중의 Band(상하 ±2%)를 설정하되 지난 3년간 가중(20%, 30%, 50%

반영) 평균이 계속 Band를 벗어날 경우 전문가로 구성된 위원회를 통하여 비중

조정

－ 단 Band 이내의 변화에 대해서는 변화만큼 상대가치 조정

4) 상시적 상대가치점수 검토 기전 마련

○ 현재의 5년 개정 절차는 실제 시행에 있어 더 많은 기간이 소요되고 이로 인해 상

대가치점수 체계가 의료환경의 변화를 제대로 반영하지 못한다는 지적

○ 따라서, 상대가치점수의 주기적 모니터링을 통해 과대·과소 평가된 개별 행위

들을 주기적(예: 1년)으로 점검하고 개정할 수 있는 기전 마련과 함께 상대가치

의사결정체계의 전문성 보완 필요

요약 9

나. 기본진료료

1) 진찰료

① 진찰료 현황

n 진찰료 : 의사의 시진, 촉진, 문진 등의 행위를 보상하는 비용으로서, 현재 요양

기관 종별 및 초·재진 여부에 따라 상대가치 구분

n 진찰료 상대가치 현황

155.57 155.57 155.57 155.57

98.03 98.03 98.03 98.03

100.2276.66

53.2932.54

100.2876.81

53.34 36.44

상급종합 종합 병원 의원 상급종합 종합 병원 의원

초진 재진

기본진찰료 외래관리료

(174.84)

(232.23)

(208.86)(188.11) (198.31)

(151.37)(134.47)

(255.79)

② 진찰료 관련 문제점

n 자원 소모량 기반 상대가치 개념에 부합하지 못한 기본진료료 상대가치

○ 의사업무량, 진료비용, 위험도로 구성되어 있는 다른 행위 상대가치에 비해 기

본진료료는 기존의 관행 수가를 반영하여 운영되어 왔음.

－ 시간 및 강도와 상관없이 동일 수가 적용으로 3분 진료 고착화

－ 미국의 경우 E&M(진찰료)는 전체 행위의 약 50%를 점하는 정도에서 정책

적으로 결정되어 왔음.

○ 진찰료의 경우 요양기관 종류와 상관없이 동일한 기본진찰료와 처방료가 포함

되어 종별로 차등화된 외래관리료로 구성되어 있으나 이에 대한 근거가 불명

확

n 6개 유형간 보상수준의 차이는 진료 행태에 왜곡을 초래할 수 있음.


○ 원가보전율(2차 상대가치 개편 후) : 진찰 및 입원(75%), 수술(90%), 처치

(90%), 기능검사(90%), 검체검사(142%), 영상검사(122%)

○ 기본진료료에 대한 낮은 보상은 상대적으로 보상수준이 높은 영역의 비중 증

가 초래 : 의원급의 진찰료 비중은 2000년 59.3%에서 2017년 36.2%로 감소

한데 반해 검사료의 비중은 동일기간동안 7.4%에서 11.0%로 증가

[의원급 진찰료 비중]

자료: 윤석준(17.12.14)자료원: 건강보험심사평가원. 진료비 실태조사. 각 연도.

n 진찰시간과 강도에 대해 반영하지 못하고 있음.

○ 진료과목, 환자 중증도에 따라 소요시간과 진찰강도가 다르나 이에 대한 고려

가 없음.

n (Value-Weighing) 만성질환 관리, 진료의 효과성 등 가치(value)에 기반한 보

상체계가 마련되어 있지 않음.

③ 진찰료 개편 방향

n 제도 설계 방향

○ 진료과목별, 유형별 기존행위와 형평성 유지

－ 상대적으로 외래 내원일수가 많은 진료과와 그렇지 못한 진료과 사이에 진

요약 11

찰료의 증감은 기관의 수지 구조에 직접적 영향을 미칠 수 있음: 종합적으

로 균형 확보

－ 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사, 기본진료 부문 간 원가 대비 보

상률이 가능한 범위 내에서 균형을 이룰 수 있도록 개편

○ 기본진료료에 대한 정의에 따라 별도 산정하거나 통합(행위, 재료 등)이 필요

한 행위 구분

○ (정책 가치 신설) 중장기적 정책 지향과 괘를 같이하는 방향으로 설계

－ 필요하다면 전달체계 합리화를 위한 정책가치 신설

－ 만성질환 관리, 예방과 건강증진 목적의 행위와 연결된 진찰, 의료질평가

지원금(장기적으로 병의원에도 도입될 예정) 등을 반영하여 유인구조 확보

－ 급속한 고령화, 저성장 대비 제도의 지속가능성 확보(재정적, 사회적, 제도

적 지속가능성)

－ 예방과 건강증진, 만성질환의 효율적 관리, 부문간 통합진료를 통한 효과성

및 효율성 제고, 지불단위의 포괄화, 이용량의 합리화 등 제도의 지향을 반

영하면서 동시에 고령화, 저성장 등 제도 외적 환경 변화에 적응할 수 있는

체계 강구

○ 강도는 초진과 재진으로 구분하고 현행 심층 진찰료 시범사업의 적용 기준을

완화하여 시간 반영

○ 현행가산제도 중 기본진료료와 관련되는 부분은 가능하면 상대가치에 반영

○ 기기, 약제에 대한 보상보다 사람에 대한 보상 수준 제고

○ 행정관리 측면에서 용이성 확보

○ 지역 특성을 반영한 지역조정계수 도입

n 진찰료 상대가치(1안) = 기본 상대가치 + 정책 상대가치

○ 기본 상대가치 = 의사업무량 + 진료비용 + 위험도

－ 의사업무량은 의협에서 도출 : 시간과 강도를 반영


－ 진료비용은 CPEP을 구성하여 산정하되 회계 조사 결과 반영

○ 정책 상대가치 = 반영되어야 할 정책(전달체계 합리화, Value Weighing, 지

역지수 등)

－ 수요가 적은 산간 도서 벽지의 경우 지역지수를 통하여 일정부분 추가 보상

n 진찰료 상대가치(2안) : 현재 구도처럼 정책적으로 결정하되 미국식 방법 도입

○ 병원급의 진찰 관련 업무량이 전체 의사업무량(연구와 교육 제외)의 50%를 점

하도록 설정

－ 의원급의 진찰료 상대가치는 병원급 상대가치와 동일하게 설정

－ 종별 손실이나 추가 수익은 입원료 상대가치 조정 및 기타 상대가치 조정으

로 상대가치 총점 중립 유지

－ 상대가치 총점의 중립을 유지하는데 한계가 있다면 현행 종별 가산 제도 활

용

<2016년 자료 기준 시뮬레이션 결과>

　 상급종합 종합 병원 의원

현행 진찰료 상대가치 점수 (2017년 기준)

초진 255.79 232.23 208.86 188.11

재진 198.31 174.84 151.37 134.47

개편안 초진 228.75 228.75

재진 163.56 163.56

n 진찰료 상대가치 (3안) : 부문간 균형 확보

○ 기존의 6개 유형간 원가 대비 보상 수준이 균형을 이루도록 진찰료 상대가치

설정 또는 수술 및 처치, 검사(영상, 검체, 기능), 기본진료로 구분하여 부문 간

원가대비 보상 수준이 균형을 이루도록 설정

○ 2차 상대가치 개편 후 원가보전율 : 진찰 및 입원(75%), 수술(90%), 처치

(90%), 기능검사(90%), 검체검사(142%), 영상검사(122%)

○ 2차 회계조사에서 기본 진료 유형이 진찰과 입원으로 구분되어 있지 않아 시뮬

요약 13

레이션 불가

2) 입원료

① 입원료 현황

n 입원료는 의학관리료(40%), 병원관리료(35%), 간호관리료(25%)로 구성되며,

요양기관 종별로 산정함.

n 입원료 상대가치 현황

구분의원 병원 종합병원 상급종합병원

점수 수가 점수 수가 점수 수가 점수 수가

기본 입원료 358.86 28,349 425.22 30,742 480.64 34,756 522.27 37,753

중환자실 입원료

1133.68 81962 1545.86 111783 2648.30 191435

자료: 2017년 상대가치 점수, 재구성

② 입원료 관련 문제점

n 입원료는 의학관리료(40%), 병원관리료(35%), 간호관리료(25%)로 구성되어 있

으나 부문 간 비중에 대한 근거가 불분명하고 요양기관 종별 차등화 근거도 명

확치 않음.

n 2012년 기준 회계조사의 결과에 의하면 입원료를 포함한 기본진료료의 원가보

상수준이 다른 유형에 비해 현저히 낮음 : 입원환자에 대한 의료의 질과 직접적

관련이 있으므로 입원료 수가의 현실화 필요(단 , 상대적으로 보상수준이 높은

유형을 조정하여 상대가치 총점관점에서 중립 유지)

n 입원환자 중증도와 상관없이 단일체계 보상 : 미국의 경우 해당 기관의 중증도

별 상대 가중비율(relative weight of DRG)로 보정하여 기관당 입원료 차등화


③ 입원료 개편방향

n 상대가치 = 기본 상대가치 + 정책 상대가치

○ 기본 상대가치 = 의학 관리료 + 병원 관리료 + 간호 관리료

－ 의학관리료 : 총 의사 인건비를 입원실에서 이들 서비스를 제공한 의사시간

의 비율을 곱하여 계산

－ 병원 관리료 : 입원환자에게 제공된 공간, 비품 및 부대시설을 포함한 공간

점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁 비용, 시설 관리 비용(전기료, 수도료,

수선비용, 시설 감가상각비 등), 행정 및 관리비를 포함.

Ÿ CPEP 구성에 행정관리 인력을 추가하여 CPEP에서 산정

－ 간호관리료 : 병실내 간호사 및 기타 간호인력의 투약, 주사, 간호, 상담, 간

호기록지 작성, 환자 진료행위 보조 등을 포함하는 간호서비스료임.

Ÿ 총 간호인력의 인건비를 입원간호에 투입된 간호인력의 비율(별도 보상

행위 제외)로 곱하여 계산

※ 간호간병통합서비스가 제공되는 병원의 경우 행위기준 원가체계가 확립된 병

원의 자료를 이용하여 비율 적용

○ 입원료 구분 기준 : 기존체계 준용(중환자실, 신생아, 집중치료실, 전담전문의

등)

○ 의학관리료는 의사 업무량으로 병원관리료와 간호관리료는 진료비용으로 구

분하여 중장기적으로 의사업무량을 제외한 나머지를 포괄화하는 방안에 대비

○ 의학관리료는 진찰료 산정 시 의사 전체 업무량에 포함

○ 정책가치 : 합리적 의료 이용을 위하여 요양기관의 유형별 차별화가 필요하거

나 외래 진찰료의 변동폭 등을 반영하여 전달체계 정상화를 위한 별도 고려가

필요한 경우 정책가치 설정

요약 15

n 중증도를 반영한 입원료 차등 : 간호관리료 차등제 개편과 연계하여 입원료 차

등제 도입

○ 한국형 환자분류도구(KPCS-1: Korean Patient Classification System-1)를

기준으로 의료욕구를 반영한 입원료 차등제 도입 (☞ 부록 참조)

－ (KPCS-1) 병동환자간호를 위해 (임상)간호사 주축으로 개발·도입(2009년)

된 것으로, 12개 영역 50개 활동을 점수화시켜 1군(1~10점), 2군(11~20

점), 3군(21~30점), 4군(31점 이상)으로 구분

－ 의사들도 범용적으로 활용(병원OCS를 통해 연계)하고 있는 것으로 파악됨

[간호관리료 차등제 개편과 연동한 중증도 반영 입원료 이원화 방안]

○ KPCS-1 기준 1군(1~10점)과 2군(11~20점)을 중증도 A , 3군(21~30점)과 4

군(31점 이상)을 중증도 B로 구분하여 법적 간호사 배치 기준3)을 이원화

○ (예시) 중증도 A(1: 2.5), 중증도 B(1: 4)

○ 간호사 배치에 따른 차등제는 A, B 모두 4등급으로 구분하여 적용 : 기준에 미

달하는 경우 유예기간 설정 후 점수 삭감.

3) 현재 의료법 기준은 환자 2.5명 당 1명


구분 가산 제도 가산 비율

기관종별가

산요양기관 종별 가산 15-30% 가산

질환·진료과목내과질환자, 소아환자, 정신질환자

입원료 가산입원료 30% 가산

인력

전문의

진단검사의학과, 병리학과, 영상의학과 10-30% 가산

핵의학과 10-30% 가산

외과, 흉부외과 20-100% 가산

의사 확보

의사인력 확보 수준에 따른 요양병원 입원료 차등제

입원료 (20% 가산 – 50% 감산)

간호사 확보

입원환자 간호관리료 차등제입원료

(70% 가산 – 5% 감산)

성인 또는 소아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제

입원료 (45% 가산 – 25% 감산)

신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제

입원료 (45% 가산 – 25% 감산)

간호인력확보 수준에 따른 요양병원 입원료 차등제

입원료 (60% 가산 – 50% 감산)

○ 간호관리료를 별도로 구분하여 기관별 차등화하고 이를 입원료와 연계

○ 간호요구도별 등급별 입원료 차등은 진찰료 개편 결과와 연동하여 종별 손실

과 추가 수익의 최소화 방향으로 접근 : 종별 입원료 상대가치 차이는 없으나

종별 손실보상 등과 연계가 필요할 경우 종별 가산제도 활용

n 입원일수에 따른 차감제 재편 : 심평원 청구자료 및 실태조사 결과를 토대로

차감 구간을 세분화

다. 가산제도

1) 가산제도 현황

n 가산제도 : 행위별 수가제(fee-for service)를 기반으로 투입 자원 및 난이도의

차이, 의료기관의 특성 고려 등을 보완하고 정책적 필요에 따라 소정 상대가치

점수에 일정 비율 혹은 점수를 가산

<수가 가산제도 현황>

요약 17


환자(대상)

신생아 가산 마취료, 침술료 60% 가산

소아 가산 진찰료 10-30% 가산

노인 가산 마취료 30% 가산

뇌성마비 및 정신지체장애인 치과진찰료 진찰료 9.03점 상대가치 가산

장애인임산부 자연분만 분만 50% 가산

야간 분만 가산

• 8시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는

소정점수의 50% 가산• 22~06시에 분만을 시행한 경우에는

소정점수의 100% 가산

분만 취약지 소재 요양기관 분만 가산 분만취약지 소재 요양기관에서 분만한 경우

처치 및 수술료, 조산료의 소정점수의 200% 가산

고위험분만 가산 위험 분만에 해당되는 경우에는 처치 및 수술료, 조산료의 소정점수의 30%를 추가

가산

시간

야간 및 공휴 가산 진찰료(30% 가산), 행위(50% 가산)

응급의료 야간 가산 50% 가산

토요일, 공휴일 건강검진 가산 토요일 및 공휴일에 건강검진시 30% 가산

기타

입원환자 식대 영양사 상근 여부에 따라 550원(일반식),

620-1100원(치료식)가산

핵의학영상진단, 마취방법별 특성 30% 가산

초음파 검사료 가산

• 만 8세 미만의 소아에 대하여는 소정점수의 20% 가산

• 도플러 검사를 실시한 경우 소정점수의 10% 가산

• 조영제를 사용하여 검사한 경우 소정점수의 30% 가산

기능검사((디지털뇌파, 다혈관촬영, 천자) 50% 가산

수술(화상치료, 장기이식) 30% 가산

입원기간 차등 입원료 10~15% 감산

2) 가산제도 문제점

n 대부분 가산제도는 적용당시의 정책적 필요에 따라 도입되었으나, 도입 이후

여건 변화에 따른 타당성 평가와 환류 없이 지속적으로 적용되었음.

○ 가산제도는 원가 분석을 포함한 객관적인 타당성 분석 없이 정책적 필요에 따

라 산발적으로 도입되었기 때문에 지속적으로 논란이 됨.

○ 가산제도 시행 이후 여건 변화가 있었으나 도입목적에 대한 타당성 평가와 환

류 없이 제도가 운영되고 있음.

n 원가분석 등을 기초로 가산제도의 타당성에 대한 검토가 이루어지지 않음.


○ 가산제도 당초 도입목적의 달성여부와 도입취지 부합 여부에 대한 재평가 필요

n 종별가산 및 간호관리료 차등제를 제외한 대부분 가산제도의 가산항목은 상대

가치 총점에 포함되지 않음.

3) 기본진료 관련 가산제도 검토

n 분석 내용 및 방법

○ 활동기준원가계산 방식으로 원가계산을 수행하고 있는 의료기관의 원가계산

결과를 확보한 후 이를 통해 가산수가에 대한 원가보전율 산정

○ 처방진료과 및 시행진료과 수준에서 각 가산항목에 대한 적정성 검증

○ 분석 범위 가산 수가

－ 진료과에 따른 가산 : 내과계, 소아청소년과, 정신건강의학과 입원료 가산

－ 인력에 따른 가산 : 병동 간호관리료 차등제, 중환자실 간호관리료 차등제

－ 환자 연령에 따른 가산 : 신생아가산, 소아가산

－ 진료시간에 따른 가산 : 야간 및 공휴 가산

① 진료과에 따른 가산(내과 질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산)

n 가산에 따른 계열별 진료부문 손익

○ 내소정 가산이 적용된 진료과의 수익성이 외과계에 비해 높은 것으로 나타남.

－ 내소정 입원료 가산을 제외할 경우에도 내소정 가산 적용 진료과의 원가보

전율은 105.7%, 외과계는 101.6%로 내소정 가산이 적용되는 진료과의 수

익성이 외과계에 비해 좋은 것으로 나타남.

요약 19

구 분 수익 원가 손익 원가보전율

내소정 가산 진료과(가산 반영)

15,140,629 17,554,575 - 2,413,946 86.2%

내소정 가산 진료과(가산 미반영)

13,496,962 17,554,575 - 4,124,535 76.9%

외과계 10,348,474 13,002,767 - 2,654,293 79.6%

기타계 4,201,387 5,210,385 - 1,008,998 80.6%

<계열별 진료부문 손익>

(단위: 천 원)

구 분 수익 원가 손익 원가보전율내소정 가산

진료과(가산 반영)80,244,771 74,313,084 5,931,687 108.0%


78,539,926 74,313,084 4,226,842 105.7%

외과계 58,978,174 58,048,500 929,673 101.6%

기타계 35,643,135 32,154,208 3,488,927 110.9%

n 가산에 따른 계열별 입원부문 손익

<계열별 입원부문 손익>

(단위:천 원)

구 분 수익 원가 손익 원가보전율내소정 가산 진료과

(가산 반영)49,462,376 45,903,501 3,558,875 107.8%


47,970,122 45,903,501 2,066,621 104.5%

외과계 44,644,297 43,528,720 1,115,577 102.6%

기타계 15,838,459 15,518,619 319,840 102.1%

n 가산에 따른 계열별 병동부문 손익

○ 입원료의 가산은 최종적으로 입원환자 수익구성 요소 중 병동(일반병동, 집중

치료실)손익에 가장 큰 영향을 미치는 요인이므로, 각 계열별 병동손익을 분석

함.

<계열별 병동부문 손익>

(단위:천 원)


구 분 가 정

병상가동률

∙ 상급종합병원 93.7%∙ 종합병원 78.5%∙ 병원 61.6% * 2014년 4분기 간호관리료 청구병원 기준으로 작성

간호사인건비

2018년도 보건산업진흥원에서 발간한 보건의료실태조사 보고서에 기재된 2016년도 간호사 월 평균인건비 적용 - 의료기관 종별 월평균 간호사(30대 평균) 연봉 (2016년 기준)∙ 상급종합병원 50,933,424원∙ 종합병원 41,589,084원

병상수 상급종합병원과 종합병원 병상규모∙ 상급종합병원 1,000병상∙ 종합병원 500병상

② 인력에 따른 가산(간호관리료 차등제)

n 인력증원에 따른 인건비 증가분을 상위 간호등급 적용으로 증가되는 수익분을

비교하여 분석

n 종합병원 간호등급별 수익성

○ 6등급에서 5등급으로 올릴 때 추가되는 간호차등수가 보다 간호사 인건비 증

가분이 높아 수익성이 가장 낮은 것으로 분석되었고, 5등급에서 4등급으로, 4

등급에서 3등급으로 상향할 경우만 수익성이 좋아지는 것으로 분석됨.

○ 환자수로 산정기준을 변경할 경우 6등급에서 5등급으로 상향할 경우와 2등급

에서 1등급으로 상향을 경우를 제외하고는 수익성이 좋아지는 것으로 도출됨.

요약 21

<종합병원 간호등급별 수익>

(단위: 명, 백만 원)

기준 구 분간호사 1인당 환자수

간호사수간호차등

제 수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

병상수 기준

1등급 2.5 201 7,875 716 6,253 1,027 -311

2등급 3 168 7,159 651 5,226 747 -96

3등급 3.5 144 6,508 592 4,480 560 32

4등급 4 126 5,916 538 3,920 404 133

5등급 4.5 113 5,379 489 3,515 871 -382

6등급 6 85 4,890 0 2,644 0 0

환자수 기준

1등급 2.5 158 7,875 716 4,915 809 -93

2등급 3 132 7,159 651 4,106 560 91

3등급 3.5 114 6,508 592 3,546 436 156

4등급 4 100 5,916 538 3,111 342 196

5등급 4.5 89 5,379 489 2,769 684 -195

6등급 6 67 4,890 0 2,084 0 0

n 상급종합병원 간호등급별 수익성

○ 간호등급을 올릴수록 증분수익보다 증분원가의 증가율이 커 손실이 커지는 것

으로 산출됨.

○ 병상수 기준이나 환자수 기준 모두 등급상향에 따른 증분손실이 커지는 것은

유사한 형태를 보임.

<상급종합병원 간호등급별 수익>



간호사수

간호차등제 수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

병상수 기준

1등급 2 501 19,022 1,268 20,567 4,105 -2,837 2등급 2.5 401 17,754 1,268 16,462 2,709 -1,441

3등급 3 335 16,486 1,268 13,753 1,971 -702 4등급 3.5 287 15,218 1,268 11,782 1,478 -210

5등급 4 251 13,950 0 10,304 0 0

환자수 기준

1등급 2 470 19,022 1,268 19,295 3,859 -2,591

2등급 2.5 376 17,754 1,268 15,436 2,545 -1,2773등급 3 314 16,486 1,268 12,890 1,847 -579

4등급 3.5 269 15,218 1,268 11,043 1,355 -875등급 4 236 13,950 0 9,688 0 0


③ 환자 연령에 따른 가산(신생아, 소아 진찰료 가산)

n 소아환자의 평균 원가보전율은 44.98%이고 성인은 56.41%로 약 11%의 원가

보전율 차이를 나타냄.

○ 소아의 경우 소아가산이 포함된 진찰료임에도 불구하고 원가보전율은 성인보

다 낮은 것으로 나타나 손익 상으로는 가산제도의 시행이 타당한 것으로 판단

됨.

<성인 및 소아 진찰료 손익 비교 >

(단위: 백만 원)

구분소아 성인

수익 원가 손익원가

보전율수익 원가 손익

원가보전율

초진진찰료 299 567 -269 52.65% 2,533 4,713 -2,180 53.74%재진진찰료 463 1126 -663 41.12% 6,089 10,567 -4,479 57.62%

총합계 762 1693 -932 44.98% 8,620 15,280 -6,660 56.41%

④ 진료시간에 따른 가산

n 초진과 재진 진찰료에서 모두 공휴일, 야간, 일반 순으로 원가보전율이 높음.

○ 공휴와 야간 진찰료의 원가보전율이 상대적으로 높은 이유는 수익은 가산된

진료수익이고 원가는 행위시간 차이가 없으면서 그 만큼 인건비가 보상되지

않기 때문으로 판단됨.

○ 따라서 야간이나 공휴일에 발생하는 외래진찰료는 인건비 야간수당 및 휴일수

당의 개념에서 판단해야 함.

<성인 및 소아 진찰료 손익 비교>

(단위: 원)

수가명 수익 원가 손익원가보전

율진찰료 발생건수

건수 구성비초진진찰료(보통) 3,123 5,796 -2,674 53.9% 189,047 22.1%

초진진찰료(공휴일) 146 176 -30 83.1% 7,390 0.9%초진진찰료(야간) 272 332 -60 81.9% 13,709 1.6%

재진진찰료(보통) 6,792 11,625 -4,834 58.4% 547,066 63.9%재진진찰료(공휴일) 23 26 -4 86.4% 1,570 0.2%

재진진찰료(야간) 21 28 -7 74.1% 1,446 0.2%

요약 23

4) 기본진료료 관련 가산제도 개선 방향

n 진료과에 따른 가산(내과 질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산)

○ 가산료를 제외하더라도 내과계가 외과계에 비해 1.5% 원가보전율이 높은 것

으로 분석되어, 현 상황에서 내·소·정 가산제도는 도입 취지에 부합되지 않음.

○ 내·소·정 입원서비스가 다른 진료과목에 비해 자원이 더 투입된다는 명확한

근거가 없고 진료형태의 변화로 내과의 요양급여비용 중 검사료 및 처치·수술

료가 차지하는 비율이 증가되어 내·소·정 가산을 지속할 의미가 없음.

○ 추후 회계조사를 통해 외과계와 내과계의 수익구조 재검증

n 인력에 따른 가산(간호관리료 차등제)

○ 간호관리료 차등제는 의료법 시행규칙상 간호사 인력기준에 비해 완화된 기준

으로 운영되고 있는 제도로, 현행 간호관리료 차등제는 허가병상수를 기준으

로 등급을 산정하고 있어 병상가동률을 고려한 환자수 기준으로 전환하는 것

이 적절함.

○ 환자수로 전환시, 병상가동률이 비교적 낮은 종합병원과 지방 중소병원의 수

익성을 일부 개선할 수 있음.

○ 현행 간호관리료 차등제는 입원료의 낮은 보상과 등급 상승으로 인한 추가 보

상이 충분하지 않아 간호사 추가 고용의 유인책으로 작동하지 않고 있음.

－ 현행 간호관리료 차등제는 도입 취지에 부합하지 않으므로, 등급별 차등 폭

을 조정하여 의료기관이 간호사를 추가적으로 고용할 유인을 제공해야 함.

－ 현행 간호관리료 차등제는 입원료4)에 가산을 적용하고 있어, 간호관리료

차등료가 간호사에 대한 보상으로 이어지지 못하고 있으므로 간호등급제에

의한 추가 수익이 간호사에 대한 보상과 연계될 방안이 필요함.

－ 입원료 개편 방안(차등제)와 맞물려 간호관리료 차등제 개편 필요

4) 입원료 : 의학관리료(40%) + 간호관리료(25%) + 병원관리료(35%)


구분 가산 제도 상대가치 포함

필요 여부상대가치 반영 방법

질환·진료과목

내과질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산

×

§ 원가보전율 관점에서는 지속할 필요가 없음

§ 추후 회계조사 결과를 토대로 진료시간 투입량 차이를 세부적으로 분석 필요

인력간호사 확보

입원환자 간호관리료 차등제 ○ § 상대가치 점수 산출시, 간호사 수 투

입량을 고려하여 별도의 상대가치 점수로 재산정 (차등제의 등급별 차등폭을 조정)

§ 간호관리료를 별도의 수가로 분리하여 운영


○


○


○

환자(대상)

신생아 가산 ○ § 신생아 및 소아의 경우 진료시간 등 자원이 더 투입됨.

§ 가산의 형태가 아닌 자원 투입량을 고려하여 상대가치 점수로 산정 소아 가산 ○

시간 야간 및 공휴 가산 ○

§ 야간 및 휴일 수당 등 투입 자원(인건비)이 상대적으로 많으므로, 자원 투입량을 고려하여 가산의 형태가 아닌 상대가치 점수로 산정

n 환자 연령에 따른 가산(신생아, 소아 진찰료 가산)

○ 신생아 및 소아의 경우 소아가산이 포함된 진찰료임에도 불구하고 원가보전율

이 낮은 것으로 분석되어, 상대가치에 반영될 필요

○ 신생아 및 소아 진찰료의 경우 기본코드로 산정하여, 상대가치 제도 안에서 총

점 관리가 이루어질 수 있도록 하는 것이 바람직함.

n 진료시간에 따른 가산

○ 진료시간에 따른 가산(야간, 공휴일 가산)은 야간 및 휴일 수당 등 투입 자원

(인건비)이 상대적으로 많으므로, 자원 투입량을 고려하여 가산의 형태가 아닌

상대가치 점수로 산정하는 것이 적절한 것으로 판단됨.

<가산제도의 상대가치 체계 포함 필요 여부 및 반영 방법>

구분 가산 제도 상대가치 포함

필요 여부상대가치 반영 방법

기타 입원기간 차등 ○

§ 상대가치 점수 산출시, 의사 및 간호 행위 투입 시간 고려하여 상대가치 점수로 산정

§ 추후 회계조사에서 입원일수별 자원투입량을 조사하여, 결과를 토대로 결정 필요


제1절 연구배경

제2절 연구 목적 및 내용

1제 장 서론

제1절 연구배경

� 우리나라 수가체계가 2001년 고시가에서 상대가치점수(RBRVS:

Resource-Based Relative Value Scale)로 전환되었음.

○ 1994년 보건복지부 의료보장개혁위원회에서 상대가치제도 도입을 결정하고

2001년부터 건강보험수가에서 상대가치제도를 시행함.

○ 2008년 1차 상대가치제도 개편을 통해 2012년까지 5년 동안 매년 20%씩 반

영됨.

○ 2차 상대가치 개편을 통해 6개 유형(수술, 처치, 검체검사, 영상검사, 기능검사

기본진료) 중 기본진료를 제외한 5개 유형에 대해 개편안을 도출하여 2017년

부터 4년에 걸쳐 매년 25%씩 단계적으로 반영될 예정

○ 기본진료는 3차 상대가치 개편에서 논의하기로 상대가치운영기획단에서 의결

함.

� 현행 상대가치제도 하에서 기본진료료(입원료, 진찰료)의 수가 수준이 현실과 괴

리가 있다는 논란이 지속되고 있음.

－ 기본진료료의 원가보상 수준이 약 75%5)로 낮아 진찰료에 의존하는 일차의

료는 상대적으로 불리함(신영석 외, 2012).

－ 수술 및 처치, 기능, 검체, 영상 5개 영역의 평균 원가보전율은 99%이며, 검

체와 영상의 원가보전율은 각각 159%, 122%로 매우 높은 수준임(신영석

외, 2012)6).

○ 제 1·2차 상대가치 개편에서 기본진료료(입원료·진찰료)가 제외되었으며, 3차

5) 2차 상대가치 개편을 위한 유형별 원가보전율 조사 결과6) 2차 상대가치 개편을 통해 검체와 영상분야의 상대가치가 인하됨.

서론 <<1


상대가치 도입(’01년) 1차 개편(’08년) 2차 개편(’17년7월～)

성과상대가치 개념 정립점수제 최초 도입

점수의 객관화40개 진료과목 내 불균형 조정

5개 유형별 불균형 조정산출체계 전환 통한

실질적 구조개편 추진

한계기존 관행수가 인정

→ 상대가치 불균형 지속

진료과목별 총점 고정 → 진료과목 간 불균형 해소

실패입원료�진찰료는 제외

상대가치 개편에서는 기본진료료 개선과 가산제도 정비에 대한 요구 증가

○ 일차의료의 기능 강화를 위해 평가 절하되어 있는 기본진료료의 가치를 재평

가하고 적정 수가로 보상하는 것이 필요함.

－ 진찰은 의료행위의 기본적이며 핵심적인 요소로, 의사의 무형적인 사고와

판단이 요구되는 전문적인 영역이나, 임상현장에서 진찰의 중요성이 과소

평가되고 있음.

<표 1-1> 상대가치 도입과 개편 성과 및 한계

제1장 서론 31

제2절 연구목적 및 내용

1. 연구목적

� (연구목적) 본 연구는 3차 상대가치 개편 연구를 위한 기초 연구로 현행 상대가치

산출체계의 적정성을 검토하고 이를 기반으로 문제점을 해결하기 위해 기본진료

료 및 가산제도 개편 방향을 마련함. 동시에 요양기관의 현황 파악을 위해 회계

조사 및 요양기관 패널을 구축함.

○ 의료전달체계 정상화를 목적으로 기본진료료 개선 방향을 모색함으로써 효율

적이고 지속가능한 의료시스템 구축

○ 본 연구의 세부적인 연구목적은 아래와 같음.

－ 제 3차 상대가치 개편 시 의료기관 종별 기능 확립을 위한 기본진료료 개편

방안 마련

Ÿ 1차 의료기관은 경증 외래 중심, 2차·3차 의료기관은 입원 중심, 3차 의

료기관은 중증환자 중심으로 종별 기능 확립 유도하기 위한 기본진료료

개편

－ 원칙에 근거한 가산제도 정비

Ÿ 의료기관 기능 유도에 부합한 종별가산제도 개편 방안 마련 및 다양한 가

산제도의 상대가치 점수화 방안 검토

Ÿ 의료 취약지에 대한 보장성 강화 방안 및 의료질 향상에 필수적인 인력

충족을 위한 지불방안 마련

－ 신뢰성 있는 원가자료의 지속적 수집체계 구축

Ÿ 신뢰성 있는 요양기관 비용 자료의 안정적 확보를 위한 회계조사 체계

마련


2. 연구내용

(1) 현 상대가치점수 산출체계 및 방법론에 대한 검토와 개선방안 제시

○ 1�2차 상대가치 개편 내용 검토

○ 재정중립 하에서 총점고정 및 환산지수와의 연계 방식의 타당성 검토

○ 합리적인 상대가치점수 산출 체계 마련

○ 상대가치 거버넌스 체계 검토 및 개선방향 모색

(2) 의료전달체계 확립을 위한 기본진료료 개편 방안 마련

○ 기본진료료 상대가치의 개편 방향 설정을 위한 검토

○ 기본진료료 상대가치의 개편 방안 마련

(3) 기존 가산제도 분석을 통한 합리적 가산체계 정비 방향 설정

○ 현행 가산제도 현황 및 문제점 파악

○ 기본진료료에 포함될 가산 항목 검토

○ 현행 가산제도의 개선 지점 분석 및 개선 방향 제시

(4) 3차 상대가치 개편을 위한 회계 조사 방안 마련

○ 국내·외 원가정보 활용 체계 및 연구 동향 검토

○ 원가조사 방법론 선정 및 회계조사 방안 마련

(5) 자료의 안정적 확보를 위한 패널 의료기관 제도 구축 방향 제시

○ 국내·외 패널 의료기관 운영 현황 및 연구 동향 검토

○ 패널 의료기관 구축 방안 마련

○ 패널 의료기관 제도적 운영 방안 마련

상대가치 산출체계

및 거버넌스

제1절 상대가치 개념 및 개요

제2절 상대가치 산출체계 현황

제3절 상대가치 산출체계 문제점 및 개선방향

제4절 상대가치 거버넌스 현황 및 개선방향

2제 장

제1절 상대가치 개념 및 개요

1. 상대가치의 개념

� 국민건강보험법 시행령 제21조에 따르면 상대가치 점수는 요양급여에 드는 시

간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급

여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에

상대적인 점수로 나타낸 것을 의미함.

○ 여기서 투입되는 자원은 시간, 정신적 노력, 육체적 노력, 스트레스와 같은 의

사업무량과 보조인력의 임금, 장비, 기구, 재료, 약품 등의 비용, 리스료, 시설,

진료를 위한 관리나 사무비용을 포함하는 진료비용으로 구분되어짐.

○ 따라서 상대가치점수는 각 의료행위에 사용되는 자원의 양을 상대적으로 비

교하여 단위가 없는 점수로 표현한 것(자원기준 상대가치 : RBRVS,

Resource Based Relative Value Scale)임.

� 이와 같이 상대가치점수를 산정하는데 절대적 가치가 아닌 상대적 가치로 접근하

는 이유는 전문직업인인 의사들이 시행하는 의료행위에 대한 보수를 결정하는 것

이 용이하지 않기 때문임.

○ 자원기준 상대가치는 완전경쟁시장에서의 가격은 투입자원의 가격과 같아지

는 점에서 균형을 이룬다는 이론적 배경, 즉 투입되는 자원을 기초로 상대가치

를 개발할 경우 완전경쟁시장에서의 가격과 동일할 수 있다는 가정에서 출발

하였음

○ 상대가치수가제도는 의료행위의 업무량, 난이도, 투입자원의 양, 위험도 등을

고려한 수가 제도로 미국 하버드 대학 Hsiao 교수의 투입 자원에 근거한 행위

상대가치 산출체계 및 거버넌스 <<2


별수가산정모형인 「자원기준상대가치체계, RBRVS(resource based

relative value scale)」를 우리나라 사정에 맞게 재고안하여 도입되었음.

－ 1990년 우리나라에 미국의 자원기준상대가치 개념이 정식으로 소개되었

고, 1992년 연세의대 김한중 교수팀이 우리나라 의료보험 수가와 미국 메

디케어의 보험수가 비교 결과 우리나라 수가가 최대 47배까지 불균형이 존

재함을 밝힘으로써 합리적인 수가체계의 도입 필요성을 제기

○ 1997년 첫 번째 상대가치연구를 기반으로 2001년부터 도입된 상대가치수가

제도는 그간 의료발전과 건강보험제도 정착에 기여하여 왔음.

－ 하지만 수가 항목 간 난이도, 진료시간, 신의료기술의 발전, 대외적인 의료

환경의 변화, 새로운 의료정책의 도입, 물가수준 변동, 진료비용 구성요인

변동 등을 제대로 반영하지 못하고 있다는 논란에 따라 변동된 가치변화를

반영하고 점수 불균형 조정 등을 위하여 원칙적으로 5년 주기로 상대가치

점수를 개정하고 있음.

○ 상대가치는 의료내적 특성(의학의 발달, 의료기술의 발전 등)을 반영하지만,

의료외적 특성(임금 및 물가의 변동 등)을 반영하지 못하므로 환산지수를 통하

여 변동기간의 차이 뿐 만 아니라 특성의 상이성을 반영해 주고 있음.

� 따라서 상대가치에 의한 수가는 먼저 상대가치의 부분과 이를 보상금액(건강보

험수가)을 결정하기 위한 환산지수의 부분으로 구분하고, 상대가치는 의사업무량

에 대한 상대가치와 진료비용에 대한 상대가치, 의료사고 위험도의 상대가치로

구분하고 있음.

< 건강보험수가 >

▪ 건강보험수가 = 의료행위별 상대가치점수 × 환산지수

* 상대가치점수 : 주기적 개정을 통한 점수

* 환산지수 : 점수당 단가 (공급자 단체와 연간 계약대상)

* 약제, 치료재료 : 실거래가 보상

제2장 상대가치 산출체계 및 거버넌스 37

� 자원기준 상대가치점수(RBRVS)는 크게 의사업무량 상대가치(Physician Work

RVUs), 진료비용 상대가치(Practice Expense RVUs), 의료사고 위험도 상대가

치(Professional Liability Insurance, PLI)로 구성

○ (의사업무량 상대가치) 의사들의 전문적 서비스에 대한 보상으로, 의사업무량

은 시간과 행위의 강도로 구성되며 강도는 다시 육체적 노력 및 의료적 기술,

정신적 노력 및 판단력, 스트레스로 구분됨.

○ (진료비용 상대가치) 의사들의 인건비를 제외한 나머지 임상인력들의 인건비

와 치료재료, 장비, 기타 관리 비용에 대한 보상을 위한 것으로, 우리나라의 경

우 미국과 달리 의사에 대한 보상(의사업무량 상대가치)과 병원에 대한 보상

(진료비용 상대가치)이 구분되어 있지 않음.

○ (위험도 상대가치) 의료사고와 관련된 분쟁해결 비용 보상, 의료사고 빈도, 관

련비용조사 등을 통해 의료사고 전체 비용 추정 및 진료과별, 행위별 위험도

산출

－ 가장 최근인 2차 연구 산출 결과 기준으로 의과에서 의사업무량 비중은

22%, 진료비용(직접비용)은 77%, 위험도 상대가치는 1%로 구성

〔그림 2-1〕 상대가치점수 산출 모형


구분 수가연혁 년도 개정연구 방향

수가고시제 (1977~2000)

의료보험법 전면개정

① 점수제 (‘77~’81)

② 금액제 (‘81~’00)

1976년

1977년

1981년1992년

1994년1995년

1997년

1998년

1999년

◎ 의료보험수가고시

m 의료보험수가 재정조사위원회 구성① 의료행위 상대점수부여② 환산지수설정(점당 10원)

m 금액제 도입m 의료수가간의 불균형 : 미국의 47배

- 미국 메디케어 의료수가와 우리나라 의료보험수가 비교(연세대 보건정책 및 관리연구소)

m 의료보장개혁위원회'- 자원기준 상대가치 개발m 의료보험수가구조개편협의회’구성

- 한국표준의료행위분류(KCPM), 한국표준치과의료행위분류(KCPD) 제정

◎ 「의료보험 수가구조개편을 위한 상대가치 개발연구」① 수가구조개편 1차연구

- 한국표준(치과)의료행위분류 개발(5,510개) - 항목에 대한 상대가치점수산출 및 환산지수 개발 완료 - 의사업무량 상대가치와 진료비용 상대가치 구분 - 표준 의료행위의 심사기준, 산정지침 등이 미비

② 수가구조개편 2차연구 - 수가항목 분류 개선(4,454개)-항목추가,세분화,삭제및

보완③ 수가구조개편 3차연구

- 개선된 행위분류별 상대가치 산출 - 당시 의료보험 수가 항목 분류별 상대가치점수를 산출, - 의사업무량 상대가치와 진료비용 상대가치 미구분 →

'01년 1월1일 상대가치점수 일부도입수가

계약제(2001~현재)

국민건강보험법 제정① 상대가치점수제

2001년

◎ 상대가치제 도입 m 상대가치제 도입 당시 문제점

① ‘97년 이후 의학기술 발전이나 의료환경 변화를 충분히 반영하지 못함.

2. 상대가치의 도입배경

� 1977년 우리나라에 의료보험이 도입된 후 정부와 의료계 뿐만 아니라 국민, 정

부, 학계 등에서 의료보험에 대한 많은 관심과 논의와 연구가 있어 왔음.

○ 특히, 의료보험요양급여기준과 진료수가산정기준은 1977년 6월에 제정된 후

부터 수가의 형평성과 수준, 그리고 수가개정방법에 관한 문제를 해결하기 위

해 노력함.

<표 2-1> 상대가치 도입배경 및 과정


구분 수가연혁 년도 개정연구 방향

② 1차 전면개정 신상대가치점수 도입 (2008~2012)

③ 2차 전면개정 신상대가치점수 도입 (2017~2020)

2003년

2008년

2010년

2017년

② 도입단계부터 업무량과 진료비용 미분리, 위험도 미반영 ③ '97년 연구점수의 부분적 도입, 연구 항목수의 축소 반영

등으로 객관적 근거를 가진 점수로 보기 어려움 (급격한 수가인상에 따른 재정부담, 집단간 수입변화에 따른 갈등)

④ 복잡한 조정과정을 거쳐 근거를 찾기가 어렵고, 합리적 개정기전의 부족, 정책 상황에 따른 불규칙적 개정

m 1차 전면 개정 연구 추진 - 상대가치제도 도입이후 변동된 가치변화 반영, 점수 불균형

조정 등 문제점 개선 - 개선방향 : 의사비용(업무량)과 진료비용 분리, 치료재료 비

용분리, 진료 위험도 반영m 급격한 점수 변화로 인한 혼란방지를 위해 1차 연구 점수의

단계적 반영(2008년부터 2012년까지 20%씩 5개년)

m 2차 전면 개정 연구 추진 - 1차 상대가치 도입이후 직접비용 자료의 가치변화 반영, 진

료과간 불균형 조정 등 문제점 개선 - 진료과간 상대가치의 불균형 조정을 위하여 유형별 상대가치

조정 기전 m 진료과간 점수 변화로 인한 혼란방지를 위해 단계적 점수 도

입 (2017년부터 2020년까지 25%씩 4개년)

� 우리나라에서 자원기준 상대가치가 거론된 것은 1990년이며 이후 1992년 연세

대 보건정책 및 관리연구소에서 미국 메디케어 의료수가와 우리의 보험수가와 비

교하여 수가 간의 불균형이 47배까지 존재한다는 것을 입증한 바 있음.

� 1994년 ‘의료보장개혁위원회'에서 상대가치를 이용한 의료보험수가 구조개편이

제안되었으며 이를 위해 ‘의료보험수가구조개편협의회'를 구성하여 금액제의 수

가산정 기준을 상대가치로 개편하고, 이에 따른 구체적인 방향을 결정함.

� 대한의사협회에서는 상대가치가 우리나라의 의료수가문제를 해결하는 방안으로

인식하고 이를 위해 1995년 5월부터 한국표준의료 행위분류(KCPM, Korean

Classification of Procedures in Medicine) 제정 작업을 시작하여 1년간의

기간과 24개 학회가 참여하여 이를 완성함.

� 보건복지부, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회가 공동으로 연구비


를 출연하여 1996년 6월 의료보험수가구조개편을 위한 상대가치 개발 용역연구

를 시작, 1997년 10월 연구가 완료되었음.

� 이렇게 초기 개발된 상대가치는 우리나라 의료보험수가에 대한 3가지 문제점의

인식으로부터 출발하고 있음.

○ 첫째, 현행 의료보험수가는 수가 간에 균형적이지 못하여 진료행태를 왜곡하

고 있으며 장기적으로 의료인 배출에도 악영향을 미치고 있고,

○ 둘째, 의료보험수가 수준이 적절하지 못하며,

○ 셋째, 의료보험수가 개정과정에 합리성을 제고할 부분이 있다는 것임.

3. 상대가치의 개발과정

� 1997년에 개발된 상대가치(의료보험 수가구조개편을 위한 상대가치개발연구,

연세대 보건정책 및 관리연구소)는 1996년에 마련된 한국표준의료행위분류(대

한의사협회)의 8,687개의 항목과 한국표준치과의료행위분류(대한치과의사협회)

의 1,321개 항목을 대상으로 상대가치를 산출함.

� 이때의 상대가치는 의사업무량 상대가치와 진료비용 상대가치를 각각 구분하여

합산한 결과임.

○ 의사업무량 상대가치는 3,259명의 설문 결과를 분석한 1차 조사와 1.944명의

설문 결과를 분석한 2차 조사를 통해 산출하였음.

○ 진료비용 상대가치는 8개 표본병원(3차 기관 : 4곳, 종합병원 : 3곳, 병원 : 1

곳)의 조사를 통해 산출함.

� 그러나 1997년에 개발된 상대가치를 의료보험에 그대로 적용하기에는 첫째 한

국표준(치과)의료행위분류의 항목수가 지나치게 많았고, 둘째 급여 및 비급여의

구분이 없었으며, 셋째 항목의 정의가 명확하지 않았고, 넷째 급여의 단위 정립이

미흡하다는 문제가 있었음.


○ 이러한 문제가 발생한 이유는 1997년에 보건복지부의 ‘의료보험수가구조개

편협의회’에서 상대가치개발의 대상으로 정한 한국표준(치과)의료행위분류가

의료보험의 적용에 목적이 있기보다는 우리나라에서 이루어지고 있는 의료행

위들을 망라하며 표준화하는데 목적이 있었기 때문임.

○ 여러 문제점들을 보완하기 위하여 한국표준(치과)의료행위분류를 이용하여

의료보험에서 적용하고 있던 진료수가분류를 개편하는 연구(의료보험 수가구

조개편을 위한 2차 연구. 1998)와 개편된 진료수가분류에 상대가치를 산출하

는 연구(의료보험 수가구조개편을 위한 3차 연구. 1999)가 진행되었음.

� 한편, 1999년 10월에 대한의사협회의 상대가치개정위원회에서는 각 전문학회에

서 요청한 한국표준의료행위분류 3,357개 항목에 대한 개정을 심의·의결하였는

데, 개정이 의사업무량 상대가치에만 국한된 것이 아니라 전체 상대가치를 대상으

로 하였기 때문에 의사업무량 상대가치와 진료비용 상대가치를 구분할 수 없게 됨.

○ 따라서 2001년의 진료수가산정을 위해서 2000년 12월에 보건복지부에서 고

시한 진료수가분류에 대한 상대가치는 이전의 상대가치와 차이점이 존재함.

○ 즉, 당시 의료보험에 적용하고 있던 진료수가산정금액을 55.4원으로 나누어

금액을 점수화하고, 이전 상대가치제 연구의 결과를 참고하여 점수를 조정하

여 상대가치로 고시한 것임.

� 2001년 상대가치 점수제가 수가계약제와 함께 도입된 이후 2003년에 이르러 조

직체계와 운영체계를 갖추고 신상대가치 개정 연구가 본격적으로 시작됨.

○ 2003년 1차 신상대가치 개정연구는 보건복지부 산하 ‘건강보험정책심의위원

회’의 「상대가치운영기획단」을 두고 상대가치체계의 개선 방향을 검토하게 되

었음.

○ 상대가치운영기획단은 당시 상대가치체계의 전면적 개편을 위해 건강보험심

사평가원 내에 설치된 「상대가치점수연구개발단(이하 개발단)」에서 운영하게

되었음.


○ 이와 같이 1차 상대가치 점수 개편의 가장 큰 의의는 상대가치의 주기적 조정

을 위한 조직과 운영체계를 갖추었다는데 큰 의의가 있으며, 이후 상대가치점

수 산출 및 운영의 제도에 기반이 되고 있음.

〔그림 2-2〕 2003년 1차 신상대가치 개정연구체계

� 2003년부터 시작된 신상대가치 개정연구에서는 의사비용과 진료비용의 분리,

치료재료 비용 분리, 진료 위험도 반영이라는 3가지 개선과제를 수행하였고, 1차

신상대가치 점수는 2008년부터 2012년까지 20%씩 단계적 도입점수를 반영하

여 왔음.

<표 2-2> 상대가치 단계적 도입비율에 따른 고시점수 (예시)

A행위의 (구)상대가치점수 A행위의 (신)상대가치점수 구분단계적

도입비율상대가치고시점수

50.00점 100.00점

1차년도 20% 60.00점

2차년도 40% 70.00점

3차년도 60% 80.00점

4차년도 80% 90.00점

5차년도 100% 100.00점

� 1차 신상대가치 점수 도입이래 2차 신상대가치 점수 연구는 2010년부터 진행되어

왔음. 2차 신상대가치 점수는 진료과별 총점고정이라는 기존 신상대가치 점수의


문제점을 개선하고자 유형별 상대가치 체계로의 개편과제를 두고 진행하여 왔음.

○ 즉, 유형별 상대가치 체계에서는 기존의 진료과 간 불균형이라는 상대가치체

계의 문제점을 해결하고자 노력하였으며, 우리나라의 현재 상대가치는 2017

년 7월 개정된 2차 신상대가치 점수가 도입 운영되고 있음.

4. 그간의 연구 및 개편의 의의와 한계

� 상대가치 1차 연구(1995~1997)

○ (필요성) 1977년 의료보험 도입 시 수가는 비용자료에 대한 수집 없이 관행 수

가나 일본 수가표를 참고하여 정책적으로 결정된 것으로 객관적 근거가 미비

할 뿐 아니라 항목 간 수가의 불균형이 존재하였으며, 이로 인하여 특정 진료

과에 대한 적절한 보상이 이루어지지 않는 등 의료체계의 왜곡 현상을 야기하

였음.

－ 이러한 문제점을 보완하기 위하여 1994년 의료보장개혁위원회의 건의에

따라 미국에서 개발된 자원기준 상대가치점수제(RBRVS, Resource

Based Relative Value Scale)도입 추진

○ (추진구조) 1994년 ‘의료보장개혁위원회’에서 자원기준 상대가치 개발 제안,

1995년 의료계 대표, 보험자 및 보험자단체 대표, 학계 및 연구기관 대표, 보

건복지부 소속 공무원 포함 ‘의료보험수가구조개편협의회’ 구성, 책임연구기

관 지정(연세대)

○ (내용 및 목적) 의료보험 수가구조 개편을 위한 자원기준 상대가치 개발(총 3단

계로 진행)

－ (1단계) 행위별 수가제에서 지불단위가 되는 의료행위분류 검토

－ (2단계) 행위에 따라 의사가 투입하는 자원(의사 업무량)에 대한 상대가치

산출(행위별 투입시간에 강도를 곱하여 산출), 의료행위에 따라 의사업무량

외의 투입되는 자원(진료비용)에 대한 상대가치 산출(8개 병원 대상 원가분

석방법 적용) → 각기 개발된 의사업무량과 진료비용의 상대가치를 종합하

여 자원기준 의료행위 상대가치 개발


－ (3단계) 산출한 상대가치를 화폐단위로 바꾸는 환산지수의 대안 개발

○ (의의) 자원기준 상대가치 개념 도입 및 의료환경변화를 반영한 행위 재분류를

통한 보상체계 마련을 위한 최초 연구

－ 자원기준 상대가치의 도입으로 의료행위분류, 상대가치 점수, 환산지수로

수가개정과정을 분리 접근하는 틀을 마련

○ (한계) 위 연구를 통해 1997년 개발된 상대가치를 건강보험수가에 그대로 적

용하기에는 다음과 같은 몇 가지 문제가 존재

－ 1차 연구결과의 도입과정에서 표준의료행위분류(비급여 제외 시 5,510항

목)의 항목 수가 너무 많을 뿐 아니라 항목의 정의가 명확하지 않고, 급여

및 비급여의 구분이 없다는 등의 문제점이 제기되어 상대가치 2차 연구결

과를 통해 4,454개의 수가코드가 제시되었으며 이후 3,214개로 축소되면

서 가중평균 등의 방법으로 새로운 행위로 변환되면서 일부 점수의 왜곡이

발생

〔그림 2-3〕 제1차 상대가치 연구의 틀

한국표준의료행위분류

한국표준치과의료행위분류

의료행위 검토

상대가치 산출

의사업무량 상대가치 산출

진료비용상대가치 산출

상대가치종합 및 조정

환산지수(안) 개발


� 상대가치 점수제 도입(2001)

○ 1997년 1차 연구결과 발표 후 실무적용을 위한 2차(1998), 3차(1999) 연구결

과를 바탕으로 2001년 의약분업 도입과 함께 상대가치 수가제도 도입

○ (성과) 상대가치 개념 정립, 점수제의 최초 도입, 의료보험 수가 간의 균형적

보상, 수가제정 이후 논란이 되어온 수가수준의 검토, 수가개정과정의 합리성

제고를 목적으로 한 시도 측면에서 긍정적 평가

○ (한계) 최초 도입된 상대가치 수가제도가 실질적으로는 기존의 고시가에 근거

해 환산지수를 결정하고, 고시가를 환산지수로 나누어 결정

－ 수가의 급격한 조정에 따른 재정 부담이나 집단 간 수입변화의 갈등을 감안

하여 고시하는 상대가치 점수를 연구 점수에 부분적으로 접근시키는 방법

을 채택, 이러한 조정과정에서 기존 점수가 1차 연구점수보다 낮은 항목의

점수는 상향조정한 반면 연구점수보다 높게 나타난 항목의 점수는 그대로

인정하면서 항목간 수가 불균형이 여전히 존재

－ 1차 연구결과와는 달리 최종적으로 도입된 상대가치는 의사비용과 진료비

용이 통합되어 활용에 제약이 존재하였고, 위험도도 별도로 분리되어 있지

않아 의료사고 위험도에 대한 보상이 구분되지 않았음

－ 또한 원가분석을 위해 사용한 8개 병원자료의 대표성 문제가 제기되었고

특히 의원급의 자료가 전혀 반영되지 않아 의료경영환경의 변화와 같은 현

실을 제대로 반영하지 못했다는 한계가 존재

� 상대가치점수 개정 연구(1차, 2003~2006)

○ (필요성) 상대가치 1차 연구 및 점수고시에서의 문제점을 개선하기 위하여 보건

복지부는 ‘건강보험정책심의위원회’ 산하에 ‘상대가치운영기획단’을 두어 상대

가치 개선을 위한 방안을 모색하였으며 「의사비용과 진료비용의 분리」, 「치료재

료 비용 분리」, 「진료 위험도 반영」이라는 3가지 개선 방안을 설정하였음.


－ 1차 연구 점수의 변형된 도입으로 항목 간 수가 불균형이 여전히 존재하고,

위험도 미분리로 위험도가 높은 진료과에 대한 배려가 이루어지지 않음

－ 원가분석을 위한 의료기관 비용 자료의 대표성과 신뢰성 제고 필요

－ 수가의 근거가 불명확하고 개정 기전이 없어 정책적 상황에 따라 상대가치

개정이 이루어지고, 이로 인해 점수 왜곡이 심화

〔그림 2-4〕 상대가치점수 개정연구 사업 개요

○ (추진구조) 건강보험정책심의위원회 산하 ‘상대가치운영기획단’ 구성, 3가지

개선 방향( 의사비용과 진료비용의 분리, 치료재료 비용 분리, 진료 위험도 반

영)을 설정하였고, 심평원 내 ‘상대가치점수연구개발단’에서 연구사업 수행

○ (목적 및 내용) 현실을 반영한 객관적인 상대가치점수의 도출로 상대가치체계

의 불균형으로 인한 의료 왜곡의 시정

－ (행위 분류) 개정연구에서는 행위 정의 및 업무량 상대가치점수 산출을 위

하여 본인일부부담행위, 전액본인부담행위, 비급여행위 등 총 5,908개의

행위들의 적응증, 실시방법, 전형적인 사례를 정의하고 상대가치 책정에 부

적합, 미분화된 행위 등 행위분류 개선이 필요한 일부 행위들은 의학적 타

당성을 참조하여 재분류하였음.


－ (의사업무량 상대가치) 의사업무량은 관련 단체에서 초안을 개발하고 개발

단에서 타당성 평가와 조정을 하는 방식으로 진행. 본인일부부담 행위, 전

액본인부담행위, 비급여 행위 등 총 5,908개의 행위들의 적응증, 실시방법,

전형적인 사례 등에 관한 자료를 구축

－ (진료비용 상대가치) 대표성 있는 다수의 기관을 대상으로 조사한 기관 단

위 진료비용과 임상전문가패널(CPEP)회의를 통하여 구축된 5,158개 행위

들의 직접비용자료(임상인력인건비, 치료재료비, 의료장비 감가상각비)를

활용하여 행위별로 배부하여 진료비용 상대가치를 결정함.

－ (위험도 상대가치) 외부 연구용역을 통하여 각 진료과목별로 의료사고 해결

비용을 조사하였고 위험도 상대가치 총점을 위험도에 따라 진료과목별, 부

문별로 배분하는 과정을 거쳐 최종적으로 행위별 위험도 상대가치를 결정

－ (치료재료 별도보상) 1차 상대가치 연구와는 달리 행위에 포함되어 별도 보

상되지 않는 치료재료와 별도보상이 필요한 치료재료를 구분하여 진료비용

상대가치를 조정하였음.

* ’97년 상대가치점수 개발 시 계산된 비용보다 치료재료 가격이 상승하여 환자에

게 치료재료를 사오게 하거나 임의비급여 등 의료왜곡 심화

Ÿ 치료재료의 기술발달, 별도보상 치료재로 기준이 상이한 493개 품목에

대해 별도 보상항목 검토

Ÿ 기존 행위수가 포함 재료 166개 품목에 대한 상대가치점수 하향 조정(총

점 감소)

Ÿ 필수 치료재로 91개 품목을 행위료에 포함

○ (의의) 개정연구를 통하여 행위정의를 명확하게 하고 행위정의에 따른 의사업

무량 및 직접비용자료를 구축함으로써 보다 객관적인 근거자료가 될 수 있게

하였을 뿐 아니라 향후 지속적인 보완이 가능한 형태의 자료를 구축하였다는

데 의의가 있음.

－ 행위에 포함시키기 어려운 치료재료의 별도 분리, 특히 기존 환자부담으로

임의 처리되는 재료를 별도 보상으로 처리하여 환자의 실질적인 의료비 부


담 경감, 치료재료 관리기전의 투명화로 치료재료와 관련된 요양기관과 보

험자간 갈등 해소에 기여

－ 진료과목 내 수가불균형이 심하던 행위의 상대가치점수를 조정하고 행위분

류 개선이 필요한 일부 행위를 재분류함으로써 양질의 의료가 합리적으로

제공될 수 있는 기반을 조성

－ 상대가치의 3가지 구성요소(의사업무량, 진료비용, 위험도)를 체계적으로

분리하여 향후 지불제도 개혁이 보다 용이하게 실현될 수 있는 기반을 마련

하였음.

○ (한계) 상대가치점수연구개발단은 다음과 같이 신상대가치점수 개정작업에 일

정부분 한계가 있음을 밝힘

－ 진료과목별로 상대가치총점을 유지한 상태로 도입이 되어 진료과목 간 불

균형이 완전히 해소되지 않았다는 점과 ‘06년 이후의 의료 환경 변화를 반

영하지 못했다는 점 등의 문제점을 갖고 있었음.

－ 개정연구를 통하여 도출된 상대가치는 진료과별로 상대가치 총점을 고정하

였으나 위험도 상대가치에 대해서는 별도로 고정을 시키지 않아 순 증가분

이 발생

－ 기존 비보험 재료비를 부가적으로 처리하였기 때문에 상대가치총점의 증가

분이 발생

－ 인건비, 장비비, 재료비, 간접비별 단일 회계조사 변환지수를 사용하면서

모든 진료과목, 모든 행위에 대해 동일한 변환지수가 적용되었음.

－ 근거자료의 불안정, 짧은 기간 직접비용 구축 기간 등으로 인한 오류 가능

성 존재, 진료과목 간 직접비용 크기에 대한 충분한 검토가 이루어지지 못

함.

� 신상대가치점수의 적용(2008-2012)

○ (주요 개편내용) 40개 관리진료과별 총점관리, 위험도 및 기존 행위수가에 포

함되어 있던 재료비의 별도보상으로 상대가치 총점 소폭 증가


－ (단계적 확대�적용) 2006년 발표된 신상대가치점수체계를 2008년부터 단

계적(20%씩)으로 적용(2012년까지 100% 반영 목표)(*위험도 상대가치는

100% 반영)

－ (위험도 상대가치 적용) 위험도 상대가치만큼 총점을 순증하고, 늘어난 상

대가치 총점에 대해서는 환산지수 조정을 통해 총점 증가 부분을 재조정

* ’03년 기준 3,744,941,421점(약 2,000억원)으로 전체 상대가치총점의 1.5%임

－ (치료재료 비용 재조정) 의료행위에 필수적으로 동반되는 치료재료의 급여

확대로 인한 상대가치점수의 순증(7.3억점)은 재정여건상 재정중립으로 재

조정 필요 → 행위에 필수 동반되는 치료재료(91개 항목)에서 일부 항목을

별도 보상(비급여)으로 재분류(추후 우선순위를 정하여 단계적으로 급여 확

대)

○ (성과) 국민건강보험법에 따라 의사업무량, 진료비용, 위험도의 3가지 구성요

소로 분리, 행위별 비용자료의 구축을 통해 향후 정책적 판단에 따른 상대가치

의 합리적 조정기전 마련

○ (한계) 상대가치 점수 산출에 있어 진료과목간 이해관계의 대립으로 인해 진료

과목별 총점 고정

－ 전체 상대가치 점수 총점 고정을 위해 의과, 한방, 치과, 약국 등 4개 부문의

상대가치점수 총점 고정, 특별히 의과는 진료과목 간 급격한 조정이 어려워

내과, 외과 등 진료과목별 총점도 고정 → 진료과목 간 불균형 해소 실패

* 2007년 9월 6일 상대가치운영기획단 회의에서는 진료과 간 불균형으로 인해 신

상대가치점수의 단계적 반영과 추후 자료 보완을 통해 주기적으로 조정하기로 하

였으며, 의과의 경우 진료과 간의 조정을 병행 추진하기로 함

� 상대가치점수 개정 연구(2차, 2010-2014)

○ (필요성) 1차 개정 연구 이후 근거자료(투입된 자원가치) 변화를 반영하고, 진

료과 간 불균형 해소를 위해 상대가치 산출체계를 전환(관리진료과별→행위유

형별)


주요과제 담당

업무량 상대가치 개선 및 행위 분류�정의 개발 의학단체별(의협�치협�한의협�약사회)(2010-2012)

진료비용 상대가치 산출

- 직접진료비용 근거자료 구축 및 조정 임상전문가패널, 심평원(2010-2014)

- 의료기관 회계조사 한국보건사회연구원(2011-2012)

위험도 상대가치 산출 연세대 산학협력단(2011-2012)

－ 진료과목별 상대가치 불균형 조정은 관련 전문학회 간 이해관계 대립, 갈등

등 문제점이 발생하면서 진료과목 간 상대가치 조정이라는 직접적인 방법

보다 유사한 행위특성을 기준으로 수술, 처치, 검체검사, 기능검사, 영사검

사 등 행위유형별 분류를 통해 불균형을 조정

－ 행위유형별 원가보상 수준을 검토하여 진료과 간 상대적 불균형을 해소하

고 지불의 합리성을 제고

－ 급속히 변화하는 임상현장의 비용구조를 반영하기 위해 2003년 기준 의료

사고 해결비용, 2003년 기준 의료기관 회계조사, 2005년 기준 직접비용자

료 등의 지속적인 보완을 통한 상대가치 근거자료 보완 필요

○ (추진구조) 2차 개정연구 수행 구조

○ (목적 및 내용) 상대가치산출 근거자료의 안정성 제고와 진료과간 불균형 개선

－ 1차 개정 연구 이후 근거자료(투입된 자원가치)의 변화를 반영하고, 진료과

간 상대가치 불균형 해소를 위해 상대가치 산출체계를 진료과별 → 행위유

형별로 전환하여 검토

Ÿ 행위유형은 유사 행위별로 그룹화하여 ① 수술, ② 처치, ③ 기능검사, ④

검체검사, ⑤ 영상검사로 구분

－ (의사 업무량, 행위분류 및 행위정의 개선) 행위분류 및 행위 정의 보완 및

개발, 의�약사업무량 근거자료 구축(시술 중 시간, 강도) 및 불균형 조정

－ (진료비용 상대가치 개선을 위한 직접진료비용 구축) 5천여 행위의 직접진

료비용 근거자료 구축�보완(인건비, 장비비, 재료비), 부문별�유형별�진료과

별 임상전문가패널(CPEP)회의체 운영


－ (원가중심단위별 의료기관 회계조사) 의료기관의 경영수지 및 행위유형별

수익�비용조사

－ (위험도 상대가치 개선을 위한 의료사고 비용 조사) 법원판결문, 의협공제

회, 자체해결 합의금 등 의료분쟁 비용규모 조사를 통한 부문별, 유형별, 진

료과별 위험도 비용 추정

○ (의의) 진료과목별 체계에서 행위유형별 총점 고정 체계로 변환으로 진료과목

간 상대가치의 불균형 개선 및 현장조사, 행위유형별 변환지수 차등 적용

○ (한계) 행위유형별 분류로의 개편에도 진료과별 불균형 문제 지속적 제기

� 상대가치점수제의 도입 이후 개발된 2008년 도입된 1차 상대가치와 2017년 도

입된 2차 상대가치는 연구방법론과 개발방법에 있어 개선방향에 따라 차이가 존

재함.

○ 1차 상대가치 체계가 상대가치 조직과 운영방법에 기초토대를 마련하는데 있

었다면, 2차 상대가치는 상대가치의 내재된 문제점을 해결하고자 노력하였음.

○ 즉, 2차 상대가치는 기존의 진료과목 간 상대가치 체계를 넘어 진료과목 간 불

균형 조정이라는 개선방향으로 접근하였음.

<표 2-3> 1차 상대가치와 2차 상대가치의 연구방법론적 차이

구 분 1차 신상대가치 개정 연구방법론 2차 신상대가치 개정 연구방법론

업무량 상대가치

Magnitude Estimation에 의한 의사 업무량 상대가치 개발

의사업무량 근거자료(시간 및 강도) 개발을 통한 진료과목간 업무량 조정

진료비용 상대가치

직접비용자료 구축을 통한 진료비용 상대가치 개발(임상전문가패널)

직접비용자료의 상호검증을 통한 조정(동료평가 방식에 의한 유형별 직접비용자료의 검증)

위험도 상대가치

의료사고분쟁해결비용 조사를 통한 위험도 상대가치 개발

의료사고배상 책임보험료 조사를 통한 추계비용의 적정성 검증

요양기관 회계조사

의료기관 단위별 원가 및 경영수지 분석 원가중심 단위별 경영수지 분석

상대가치 산출

부문별 / 진료과별 총점고정(재정중립) 하 상대가치 점수산출

원가중심단위 경영수지 반영한 상대가치 점수산출


� 상대가치점수 2차 개편 도입(1단계, 2017.7.1.)

○ (주요 개편내용) 5개 행위유형(수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사)별 총

점관리

－ (1단계) 총점고정 하의 상대가치점수 개편

Ÿ 총 5,307개 행위별 2차 연구 상대가치점수 산출(기본진료료 제외)

－ (2단계) 재정이동과 총점변동을 통한 조정

Ÿ 회계조사(‘12년) 결과를 반영한 의과 5개 유형간 재정이동을 통한 불균형

개선

－ 급격한 수가변화로 인한 혼란을 최소화하기 위해 4년간(2017~2020, 매년

25%씩) 단계적 적용

－ 수가(환산지수) 인상률과의 연계

Ÿ 행위유형별 원가보존율 균등화를 위한 재정투입 증가분을 비교적 빈도

조정이 용이한 행위유형의 상대가치점수 인하와 환산지수 인상률 조정을

통해 충당

Ÿ 2차 상대가치개편으로 수술과 처치, 기능검사의 원가보상률 상향 조정을

위해 총 8,500억원의 재정 투입 결정(건정심, 2017.4.25.)

Ÿ 검체 및 영상의 수가 인하(5,000억원); 빈도증가율이 높은 검사영역의 점

수를 인하하여 수술 등 빈도를 늘리기 어려운 분야로 점수를 이동할 경우

현행 점수 유지 시 보다 4년간 1,502억원 절감, 8년간 9,729억원 절감

예상

<표 2-4> 상대가치 개편에 따른 행위유형별 재원투입 변화

수술 처치 기능 검체 영상 합계

현행 1.7조 4.6조 1.2조 3.4조 2.7조 13.6조

변동 +3,027억 +2,884억 +2,556억 -3,637억 -1,363억 +3,500억

개편 2.0조 4.9조 1.5조 3.1조 2.5조 14조


〔그림 2-5〕 2차 개편에 따른 건강보험 시스템 효율화

<표 2-5> 병의원급 환산지수 연도별 차감 비율

구분 2017 2018 2019 2020 합계

병원급 1.16 2.33 2.33 2.33 8.15

의원급 1.14 2.28 2.28 2.28 7.98

합계 2.30 4.61 4.61 4.61 16.13

Ÿ 2019년, 2021년 환산지수 계약 시 1,300억원 차감; 2차 상대가치점수

선적용 후 투입액을 2년 단위로 묶어서 사후 차감

○ 2차 개편의 성과7)

－ 5개 행위유형별 산출체계 전환을 통한 진료과목�의료행위 간 상대가치 불균

형 적극 조정(유사한 행위 특성을 기준으로 그룹화)

Ÿ 회계조사의 원가보전율 결과를 활용하여 유형별 총점 설정 및 원가보상

률이 높은 유형에서 낮은 유형으로 총점 이동(단, 의료사고비용(위험도

상대가치)은 진료과별 의료사고비용의 크기에 따라 조정)

－ 9년만의 대규모 개편으로 최근 비용 반영 및 유형간 상대가치 불균형 조정

으로 실질적 구조개편

－ 상대가치가 저평가된 분야의 원가보상수준을 높여 중증수술 등 필수 서비

스 공급 확대 및 기피분야 전문인력 확충 기여

7) 2차 상대가치 개편 성과와 과제는 2017년 상대가치 워크샵(2017.6.10.)자료를 일부 참고


－ 행위량 증가 용이한 검체검사 등 분야에 과도한 자원투입 억제로 건강보험

체계 효율화 및 재정안정화 효과 기대

○ 2차 개편의 과제

① 상대가치 산출 체계 관련

－ 행위유형별 개편의 진료과별 불균형의 지속적 완화

Ÿ 행위유형별 개편에도 불구하고 진료과별, 의료기관 유형별(의원 vs. 병

원)로 5개 행위유형의 비중이 다르기 때문에 특정 진료과나 의료기관 유

형에서 수가 하락 우려

－ 상대가치 산출 방법론 상 행위의 효과나 가치에 관계없이 시술시간이 단축

되면 상대가치점수가 낮아지는 산출구조 검토 필요

Ÿ “요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 1) 시간�노력

등 업무량, 2) 인력�시설�장비 등 자원의 양, 3) 요양급여의 위험도 및 요양

급여에 따른 사회적 편익 등을 고려”하여야 함(국민건강보험법 시행령 제

21조)

－ 5개 유형별 산출체계 세분화 검토

Ÿ 동일 유형 내 진료행위의 다양한 특성, 원가보상수준 등을 고려한 유형

구분 검토 필요(예: 영상 유형 → 단순 영상/특수 영상 구분 등)

② 행위분류 관련

－ 신의료행위 및 재분류 반영

Ÿ 의료기술의 변화를 반영한 행위분류체계를 구축하여 이를 상대가치에 반

영할 수 있는 방안 필요

－ 패밀리 및 참조행위 정비

Ÿ 의료환경 및 의료기술 변화 등을 고려한 패밀리 재분류 및 행위의 대표가

되는 참조행위 재선정 필요

③ 의사업무량 관련

－ 의사업무량의 객관적인 측정


Ÿ 의료행위의 임상적 의미를 평가하는 Value weighing 적용(mortality와

morbidity를 점수에 반영, 질병예방 효과가 입증된 행위에 치료행위보

다 높은 점수 부여)

－ 업무강도에 과별 특성 고려

Ÿ 시술 외 진료에 많은 시간이 소요되는 전문과나, 이에 따른 높은 강도의

정신적 스트레스 반영 요구(예: 내과), 전문과에 따라 치료에 필요한 인력

관리(예: 재활치료과)를 위한 정신적 노력 추가 반영

－ 업무량에 대한 기타 의견

Ÿ 설명의무 강화로 인한 업무량 증가 예상, 이에 대한 반영 필요

Ÿ 업무량의 시간 및 강도 설정을 위한 객관적인 표준화(안) 필요

Ÿ 의사 안전 부문 및 숙련도, 난이도와 전문성에 대한 평가 및 반영

Ÿ 빈도 비중이 낮은 진료과가 소외되는 경향 개선 필요

Ÿ 환자 중증도에 따른 업무량 배분 필요(시간과 업무량이 비례하지 않고,

시술이 환자에게 미치는 영향과 가치를 반영해야)

④ 임상전문가패널(CPEP) 비용 관련

－ 근거자료의 객관성 향상

Ÿ 수술 유형의 행위에 대해 EMR, OCS자료 등 전자의무기록 자료를 활용

한 시간자료 활용 확대 방안 마련과 수술 유형 이외 행위의 시술시간정보

에 대한 객관성 제고 및 검증체계 마련 필요

Ÿ 시술 중 시간이 불명확한 행위에 대한 명확한 행위정의 후 기록 방법 표준화

Ÿ 참조행위 중심의 실제 데이터에 근거한 자료구축의 정확성 제고

⑤ 의료기관 회계조사 관련

－ 2차 개정에서 기존의 의료기관 단위 회계조사에서 원가중심단위 회계조사

로 개편하여 5개 유형에 대한 수가대비 원가보상비율을 산출한 것은 큰 의

의가 있으나, 수집된 원가조사 자료의 대표성에 대한 문제는 지속적으로 해

결해야 할 사항임.


1차 연구(1995~1997)

1차 개정 연구(2003~2006)

2차 개정 연구(2010~2014)

3차 개정 연구(2017~)

자원기준 상대가치 개념 정립

⇒ 상대가치 3구성요소의 분리

⇒ 진료과간 불균형 개선을 위한

산출체계의 전환

⇒ 상대가치점수체계의 완결성 제고

필요성

Ÿ 수가제도의 불균형 및 수가개정과정의 합리성 제고

Ÿ 2001년 도입된 상대가치체계의 전면적 개편 필요성 증대

Ÿ 1차 개정 연구 이후 근거자료 변화 반영 및 진료과 간 불균형 개선

Ÿ 1,2차 개편에서 제외된 기본진료료 개선 및 가산제도 정비 등 완결성 있는 개편 요구 증가

목적

Ÿ 의료보험 수가구조 개편을 위한 자원기준 상대가치 개발

Ÿ 현실을 반영한 객관적 상대가치점수의 도출로 불균형과 의료왜곡 시정

Ÿ 행위유형별 산출체계로의 변환을 통한 점수체계의 불균형 조정

Ÿ 상대가치 개편의 완결성 제고 및 가산제도의 통합적 정비

의의

Ÿ 자원기준 상대가치 개념 정립과 의료환경변화를 반영한 행위 재분류를 위한 최초 연구

Ÿ 의사업무량, 진료비용, 위험도의 체계적 분리

Ÿ 행위에 포함시키기 어려운 치료재료의 별도 분리

Ÿ 행위분류 개선

Ÿ 행위유형별 총점규모의 설정 및 유형간 상대가치의 통합 조정

Ÿ 원가중심단위 회계조사로의 개편을 통한 5개 유형별 원가보상비율 적용

한계

Ÿ 위험도 미분리Ÿ 행위분류와 정

의 미흡

Ÿ 위험도 상대가치에 대한 총점 미고정

Ÿ 단일 회계조사를 통한 일괄적 변환지수의 적용

Ÿ 산출체계 개편에도 진료과별 불균형 문제 지속적 제기

� � �

상대가치점수 개편

상대가치 도입(‘01) 1차 개편(‘08~) 2차 개편(‘17~)

성과

Ÿ 상대가치 개념 정립

Ÿ 점수제 최초 도입

Ÿ 점수의 객관화Ÿ 40개 진료과목 내

불균형 조정

Ÿ 5개 유형별 불균형 조정

Ÿ 산출체계 전환을 통한 실질적 구조개편 추진

한계

Ÿ 기존 관행수가 인정으로 인한 불균형 해소 실패

Ÿ 진료과목별 총점 고정 → 진료과목 간 불균형 해소 실패

Ÿ 기본진료료(입원료, 진찰료)를 제외한 개편

<표 2-6> 상대가치연구 경과 및 3차 개편 연구의 필요성


제2절 상대가치 산출체계 현황

1. 상대가치점수의 산출체계

� 국민건강보험법에 따라 현재 상대가치는 의료행위의 가치를 요양급여에 소요되

는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고

려하여 산정되고 있음.

○ 2001년도에 도입초기의 상대가치는 상대가치의 구성요소를 이루고 있는 3가

지 구성요소인 의사업무량, 진료비용, 위험도 상대가치가 구분되어 있지 않고

점수도출의 근거자료도 미비하였음.

� 현재 도입되고 있는 상대가치는 법령에 따른 상대가치 구성요소를 구체화하여

2008년 도입된 1차 개정 신상대가치 점수 산출 이래 의사업무량, 진료비용, 위험

도 상대가치가 구분되어 산출되고 있음.

<표 2-7> 상대가치 구성요소

상대가치 구성요소

주요내용 상대가치 산출 근거자료

업무량 ○ 주시술자의 시간, 노력에 대한 보상 - 의료행위 시간 및 강도(육체적, 기술적 노력, 정신적 스트레스)

를 반영

○ 행위정의기술서에 따른 업무량 점수 (전문가 단체 개발)

진료비용 ○ 임상인력 인건비, 장비비, 재료비 보상 - 임상인력의 업무와 참여시간 - 의료장비�기구의 사용개수와 사용시간 - 별도 보상되지 않는 의료소모품 종류별 사용량

○ 의료기관 회계조사○ 의료행위별 직접비용 조사

자료

위험도 ○ 의료사고와 관련된 분쟁해결비용 보상 - 의료사고 빈도, 관련 비용조사를 통해 의료사고 전체비용 추정

및 진료과별, 행위별 위험도 산출

○ 의료사고 관련 분쟁해결비용 조사자료

� 상대가치 점수 산출체계의 근간은 3가지 구성요소별 근거자료를 확보하고, 이를

통하여 개정기전을 갖추고 있음.

○ 의사업무량 상대가치는 대한의사협회 등 전문가단체에서 개발한 의료행위별


의사업무량을 기준으로 상대가치를 결정하고 있음.

○ 진료비용 상대가치는 임상전문가패널(CPEP : Clinical Practice Expert

Panel)에서 구축한 의료행위별 직접비용을 기준으로 결정하고 있으며, 위험도

상대가치는 의료사고분쟁해결비용을 추계하여 결정하고 있음.

〔그림 2-6〕 상대가치 근거자료와 점수산출 개요


※ 상대가치점수 구성요소별 산출과정 개요

(국민건강보험법 시행령 제21조 ②) 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요

양급여에 드는 1) 시간�노력 등 업무량, 2) 인력�시설�장비 등 자원의 양, 3) 요양급

여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의

가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이

심의위원회의 심의�의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다.


○ Magnitude Estimation Method

－ 행위별 의사업무량 측정을 위해 임의의 기준의료행위를 선정하고 이에

100점을 부여한 후 측정하고자 하는 다른 의료행위의 상대적인 수치를

결정하는 방법

※ 기준의료행위는 각 전문학회에서 선정, 1차 연구(1997)에서는 전문학회와의 협의를

통해 선정된 의료행위 중 의사업무량의 상대적 위치가 하위 1/3에 위치하고 있으며,

다빈도로 시술하고 있고, 비교적 분산이 작은 의료행위를 선정


－ (업무량 상대가치 총점) 전체 총점(∑(행위별 고시 점수×행위별 시행빈

도)) 중 의료기관 회계조사에 의한 주시술자 인건비 비율(예: 30%)을 적

용하여 업무량 상대가치 총점 산출


－ (협회제출 업무량 총점) ∑(제출된 행위별 주시술자 업무량×행위별 시

행빈도)





－ (의사업무량 상대가치 총점) ∑(행위별 업무량 상대가치×행위별 시행빈

도)



－ (진료비용 총점) 전체 상대가치 총점 중 의사업무량 상대가치 총점을 차감

한 총점을 진료비용 상대가치 총점으로 설정



※ 임상전문가패널(CPEP : Clinical Practice Expert Panels) : 관련단체의 추천을 받은

150여명의 진료전문과목별 의사, 50여명의 간호사 및 30여명의 분야별 의료기사 등으

로 구성




계조사에서 파악된 비용과 CPEP에서 구축한 직접비용을 비교한 변환지

수 산출(원가변환지수=원가회계조사비용÷CPEP총비용)

※ 변환지수는 임상전문가패널로부터 작성된 직접비용자료가 과대하게 작성될 가능성이 존

재하여 이를 원가수준으로 조정하는 지수로, 부문별(의, 치, 한, 약)�행위유형별(수술, 처

치, 기능, 검체, 영상 등)�항목별(인건비, 재료비, 장비비)로 산출함

－ (직접비 대비 간접비 비율) 간접비÷직접비











－ (진료비용 상대가치 총점) ∑(행위별 진료비용 상대가치×행위별 시

행빈도)



－ (진료과별 위험도 총점) 조사된 진료과별 의료사고해결비용 총액÷조

사시점 환산지수

※ 1차 개정연구(2003) 시에는 실제 발생한 의료사고 분쟁 비용을 추계 진료과 및 진

료유형으로 구분, 2차 개정 연구(2010) 시에는 미국식 배상책임 보험료를 통해 추

계(의료사고 총비용 = 평균 의료사고배상책임보험 + 자기부담총비용)


－ (의사업무량 1점수당 위험도비용) 진료과별 의료사고해결비용 총액

÷진료과별 협회제출 업무량 총점





－ (진료과별 위험도 총점) ∑(행위별 위험도 상대가치×행위별 시행빈

도)


－ (행위별 상대가치) 행위별 업무량 상대가치+행위별 진료비용 상대가

치+행위별 위험도 상대가치


2. 구성요소별 상대가치 산출방법

1) 행위정의 및 의사업무량 상대가치의 산출

� 업무량 상대가치 점수 산출하기 위해서는 의료행위에 대한 분류체계와 더불어 의

료행위에 대한 정의가 필요함.

○ 행위분류 검토 및 의사업무량 상대가치 개발은 의료행위를 보다 잘 이해하고,

평가할 수 있는 전문가 단체(의사협회 및 소속 전문학회)에서 개발함. (※ 전문

가 단체 의사업무량 개발방법은 KCP연구 참조)

<표 2-8> 의료행위정의 기술서 개발 (예시)

관련 진료과 산부인과

행위코드 자-451가(1)/R4513 급여여부 급여

행위명(한글) 행위명(영문)

제왕절개만출술

가. 1태아 임신의 경우, (1) 초회

Cesarean Section Delivery

- First Fetus, Initial

시술개요

1. 복부에 절개를 가하고 근막, 근육, 복막을 차례로 절개한다.

2. 방광을 박리한다.

3. 자궁에 절개를 가한 후 태아를 분만하고 bulb syringe로 구강과 비강의 양수를

흡인한다.

4. 정맥으로 oxytocin을 투여하면서 아기의 cord clamping을 시행하고 Pennington 또

는 ring forcep으로 자궁의 절개선을 잡는다.

5. 태반이 자연적으로 박리되지 않을 경우 용수박리 한다.

6. 자궁 절개선을 흡수성 실을 사용하여 한층, 또는 두층으로 봉합하고 장막 봉합을

시행한다.

7. 복막, 근막, 근육을 차례로 봉합하고 피하 및 피부봉합을 시행한다.전형적 사례

- 성별/연령 : 여자/29세

- 상병명 : 임신 38주, 태아 둔위

- 입원여부 : 입원

- 시술 장소 : 수술실

- 마취구분 : 전신마취

- 시술후 환자 상태 : 입원

- 시술중 시간 : ( )분

출처 : 상대가치점수 개정연구보고서. 건강보험심사평가원, 2006.12.


� 현재 의사업무량의 토대가 되는 행위정의 및 의료행위에 대한 분류는 관련 전문

가 단체에서 초안을 개발하고 연구개발단에서 타당성 평가와 조정을 하는 방식으

로 진행함.

〔그림 2-7〕 의사업무량 상대가치 산출개요

� 의료행위 재분류는 고가의 의료행위와 저가의 의료행위로의 상대적 차이를 발생

시키게 되어 저가의 의료행위가 고가의 의료행위로 시행빈도가 변화되는 경우 건

강보험재정의 증가를 초래하는 등의 불필요한 고가의 의료수요로 대체될 가능성

이 존재하게 됨.

○ 이러한 이유로 인하여 다음과 같이 의료행위 재분류는 의학적 재분류의 타당성

이나 자원소모량의 차이, 건강보험 재정의 예측가능성을 고려할 수밖에 없음.


〔그림 2-8〕 의료행위 재분류의 검토방법

� 전술한 바와 같이 전문가 단체에서 의사업무량을 개발하기 위해서는 먼저, 의료

행위에 대한 분류체계와 행위정의를 개발하는 것으로 출발하고, 이후 행위분류에

따른 의사업무량을 부여하게 됨.

○ 다만, 전문가 단체에서 개발된 의사업무량이 의사업무량 상대가치를 의미하

는 것은 아니며, 회계조사의 전문의의 인건비 비율만큼 의사업무량 총점을 산

출하고 최종 의사업무량 상대가치로 전환됨.

� 구체적인 의사업무량 상대가치의 산출과정은 다음과 같이 전문가 단체에서 개발

한 의사업무량은 의사업무량 산출지수(0.43)를 곱하여 의사업무량 상대가치로

전환되게 됨.

○ 결국, 의사업무량 상대가치 산출지수는 전문가 단체에서 개발한 의사업무량을


의사업무량 상대가치로 전환시키는 지수임.

� 예컨대, ‘A’라는 의료행위에 대해 전문가 단체에서 개발한 의사업무량이 100점

이라면 의사업무량 상대가치는 의사업무량 산출지수 0.43을 곱하여 43점으로 산

출됨.

○ 여기서 각 5가지의 유형별 의사업무량 산출지수를 적용하지 않고, 합계 의사

업무량 산출지수를 적용한 것은 회계조사의 대표성의 한계 및 전문가 단체가

개발한 의사업무량이 각 유형별로 교차검증 되었다고 판단되었기 때문임.

<표 2-9> 전문의 인건비 구성비율 및 의사업무량 산출지수

유형 전문의 인건비 구성비율 (회계조사 기준) 의사업무량 산출지수

수술 29.4% 0.47

처치 29.4% 0.36

기능 21.3% 0.24

검체 7.0% 0.52

영상 13.3% 0.54

합계 22.3% 0.43

주) 산출지수 및 구성비율은 산출파일 작성시점에 따라 상이할 수 있음(2014.3.28.기준)

� 의료기관 회계조사에서 전문의의 인건비 구성비율은 다음 수식에 따라 전문의 직

접 인건비와 전문의 인건비 대응 간접비를 합하여 산출함.

전문의 인건비 = 전문의 직접 인건비 + 전문의 인건비 대응 간접비

Ÿ 전문의 인건비 대응 간접비 = 간접비 × {전문의 인건비 ÷ (전문의 인건비 + 임상

인력 인건비 + 재료비 + 장비비)}

� 이와 같이 전문의의 인건비에 간접비 중 일부를 전문의의 인건비에 포함시킨 것

은 전문의의 의료수행이 간접비를 발생시키는 것으로 폭넓게 정의하였음.


2) 진료비용 상대가치의 산출

� 진료비용 상대가치는 주시술자인 전문의의 전문적인 노력 등 업무량에 따른 보상

을 제외한 의료행위 수행에 필요한 인력, 장비, 치료재료에 대한 보상을 의미함.

� 의료행위 수행에 필요한 인력, 장비, 치료재료 등 근거자료는 진료비용 상대가치

를 산출하는 기장 기본적인 자료임.

○ 의료환경의 변화를 반영하기 위하여 주기적인 조사(1차와 2차에 걸친 신상대

가치 개정 등)를 통하여 이를 반영하여 자료를 구축, 보완해 오고 있음.

� 진료비용의 구성 요소로써 행위관련 직접비용과 간접비용으로 구분하고, 다시

직접비용을 인건비, 장비비, 재료비로 분리하여 진료비용의 주요 구성요소를 다

음과 같이 정의함.

○ 직접비용 : 의료행위 수행에 직접적으로 활용되는 인력에 대한 인건비, 별도

보상되지 않는 행위포함 치료재료비 및 의료장비비로 구분

○ 간접비용 : 의료행위 수행에 직접적으로 활용되지는 않지만 필요한 전기료 등

관리운영비와 경영지원부서 등 보조부문의 인건비

<표 2-10> 진료비용의 구성요소

진료비용 구성요소 주요내용

직접비용

임상인력인건비

○ 의사 인건비(전공의 제외)를 제외한 임상인력에 대한 인건비

행위포함치료재료비

○ 별도 보상되지 않고 의료행위에 포함되어 있는 치료재료비(예 : 거즈, 솜, 붕대, 소공포 등)

의료장비비 ○ 의료행위 수행에 사용된 의료장비 감가상각비

간접비용○ 진료비용의 구성 요소로써 행위 관련 간접비용 : 행정인력 인건비, 사무용

품비, 기타 비용(통신비, 전력료, 건물 감가상각비 등)

� 1차 개정연구부터 관리해 오고 있는 직접비용 자료의 구축은 다음과 같이 먼저

유사행위군(Family)을 정의하고, 유사행위군 중 가장 의료행위의 시술빈도가 높

고 대표성이 높은 행위를 기준행위 또는 참조행위로 정하여 직접비용을 구축함.


유사행위군내 참조행위 검토

참조행위의 직접비용자료 작성

참조행위의 직접비용자료 조정(안) 제시

참조행위이외 기타행위의 직접비용 자료 작성

전체 행위대상 직접비용자료조정 관련 전문가단체 의견수렴

최종 직접비용 자료 도출

○ 구축된 참조행위를 기준으로 유사행위군의 직접비용 자료를 기타 의료행위에

확대하는 과정으로 구축됨.

〔그림 2-9〕 직접비용자료의 구축 및 개발방법

※ 유사행위군(family) : 해부학적 분위나 시술자의 업무유사성, 시행장소 등을 고려하여 분류한 소그룹 행위군※ 참조행위(reference) : 직접비용자료의 구축 및 조사의 효율성을 높이기 위하여 유사행위군 대표성이 가장 높다고

판단되는 행위

� 2차 신상대가치 개정연구에서는 방대한 행위별 직접비용 자료를 유형별 검토위

원회(수술분과, 처치분과, 기능검사분과, 영상검사분과, 검체검사분과)를 거쳐 교

차검증하고 적정화하였음.

○ 그러나 직접비용 자료는 여전히 관리과목간의 작성수준과 내용의 편차가 커

이를 조정할 필요성이 있음.


� 직접비용의 경우 의료행위 수행에 필요한 인력, 장비, 재료 등 원가의 추적이 가

능한 비용인 반면, 간접비용의 경우는 원가의 추적이 불가능한 비용임.

○ 현재 진료비용 상대가치 산출체계에서는 직접비용의 경우 모든 의료행위에 인

력의 업무소요시간, 장비의 활용시간, 치료재료의 사용량 등을 상향식 방식

(bottom-up)으로 구축하고, 간접비용의 경우 의료기관 회계조사를 통하여 추

정하고 있음.

<표 2-11> 의료행위별 직접비용자료 작성내용

구분 임상인력인건비 치료재료비 의료장비 감가상각비

자료내용

작성 진료과 작성 진료과 작성 진료과

행위유형 행위유형 행위유형

행위코드 행위코드 행위코드

행위명 행위명 행위명

시술전, 중, 후 구분 재료코드 장비코드

인력명 재료명 장비명

참여 인력수 단위 사용개수

참여 시간(분) 사용량 사용시간

업무 기술 반복사용횟수 필수/선택 구분

업무상세기술 반복사용횟수 반영 사용량 사용률(선택 항목의 경우)

분당인건비 필수/선택 구분 최소가격

임상인력인건비 사용률(선택 항목의 경우) 최대가격

최소가격 비용산정가격

최대가격 감가상각기간

비용산정가격* 장비가동률

치료재료비 장비감가상각비

� 1차 신상대가치 개정에서 진료비용 상대가치를 개발하기 위하여 대표성 있는 다

수의 기관을 대상으로 조사한 기관 단위 진료비용을, 임상전문가패널에서 구축한

직접비용자료를 이용해서 행위별로 배부하여 진료비용 상대가치를 결정함.

○ 이렇게 결정되는 진료비용 상대가치의 타당성을 평가하기 위해 소수의 표본기

관을 대상으로 진료비용 상세조사를 실시함.


< 임상전문가패널 >

▪ 임상전문가패널(CPEPs : Clinical Practice Expert Panels) : 관련단체의 추천을

받은 부문별 진료과목별 의사, 간호사 및 분야별 의료기사 등 230여명이 진료영역

별로 18개 분과패널과 1개의 조정패널을 구성

▪ 임상전문가패널을 구성하여 5,000여개 행위별로 임상인력의 인건비, 장비비, 재료비

등 직접비용 근거자료 구축

▪ 표본기관의 진료비용 상세조사, 치료재료 및 장비 가격조사, 행위별 수술시간 조사

및 의무기록조사, 진료과별 대표행위 관찰 등을 통해 직접비용 자료의 검증 및 보완

역할 수행

� 진료비용 상대가치의 합리적 산정을 위해, 각 행위별로 직접비용 항목을 구체적

으로 명시하고자 행위별 직접비용자료를 구축함.

○ 행위별 직접비용자료는 각 행위를 수행하는데 필요한 임상인력 사용 시간, 의

료장비 비용, 치료재료 비용으로 구성되며, 표본기관 조사와 임상전문가 패널

조사를 통해서 구축함.

○ 임상전문가패널은 1차 개정연구 당시부터 현재까지 진료영역별로 분과패널과

조정패널로 구성하였고, 의사뿐만 아니라 관련 임상인력의 참여를 통해 구축

함.

� 의료기술 발달에 따라 치료재료 비용 분리 방안을 검토하여 행위에 포함되어 별

도 보상되지 않는 치료재료를 분류하고, 행위별 직접비용자료 구축을 통해서 각

행위 수행에 사용되는 치료재료의 가격과 사용량을 파악함.

○ 행위에 포함된 치료재료 중에서 별도 보상이 필요한 치료재료를 구분하고, 진

료비용 상대가치를 조정함.

� 구축된 직접비용자료는 기관 단위로 조사된 직접비용을 행위별로 배분하는 기준

으로 사용될 예정이며, 또한 업무량 상대가치와 함께 간접비용 배분에도 활용됨.

○ 표본기관 비용 상세 조사를 통해서 산출된 행위별 진료비용은 행위별 직접비


용자료와 기관 단위 비용 조사를 통해서 산출된 결과의 타당성을 검증하는데

활용함.

� 진료비용 상대가치를 산출하기 위하여 먼저 각 관리진료과목별 또는 분과학회별

조정�취합된 CPEP비용을 상대가치로 전환하기 위하여 회계조사에 의한 유형별

변환지수를 적용하여 의료행위별 직접비용 원가를 계산함.

○ 직접비용 뿐만 아니라 적용이 불가능한 간접비용도 회계조사에 의한 유형별

간접비 비율을 이용하여 추정함.

3) 의료분쟁해결비용 조사와 위험도 상대가치 산출

� 위험도 상대가치는 의료사고에 따른 비용 즉, 의료행위에 위험도를 평가하여 요

양급여비용에 반영함으로써 의료기관으로 하여금 안정적인 진료환경을 보장하

고, 피보험자에게도 사회적 비용을 일정부분 분담하게 한다는 사회· 정책적 고려

에 의해 개발됨.

〔그림 2-10〕 위험도 상대가치 개발 개요

진료과별 위험도추정

행위별 진료과목별빈도

행위별 위험도

행위별 위험도상대가치

위험도 상대가치총점

청구전산자료 분석의료사고 빈도및 관련 비용 조사

공청회 등의견수렴

빈도 가중 평균

위험도에 따른 행위별 배분

위험도 관련총 비용 추정


진료과목의료사고 해결비용

총비용(원)의사 1인당

의료사고 해결비용구성비(%)

진료과별 상대위험도

내 과 25,366,068,982 2,740,796 12.91 40.1

신 경 과 3,359,874,358 3,376,758 1.71 49.4

정 신 과 1,532,574,268 808,746 0.78 11.8

외 과 21,475,688,147 4,602,591 10.93 67.3

정형외과 23,224,394,684 6,066,979 11.82 88.8

신경외과 22,222,326,893 13,164,886 11.31 192.6

흉부외과 8,704,235,910 10,589,095 4.43 154.9

성형외과 3,792,138,895 3,200,117 1.93 46.8

마 취 과 2,888,313,044 1,087,467 1.47 15.9

산부인과 46,939,999,070 9,440,869 23.90 138.1

� 의료사고와 관련된 비용 등에 대해서는 연세대학교 의료법윤리학 연구소에 연구

용역 의뢰하여 의료사고 빈도나 관련 비용 조사를 기초로 진료과별 위험도를 추

정함.

○ 최종 의료사고 빈도나 관련 비용 조사를 기초로 진료과별 위험도를 추정하고

행위별로 진료과목별 위험도를 빈도 가중 평균하여 행위별 위험도를 결정함.

○ 공청회 등 의견수렴 과정을 거쳐 배정 가능한 위험도 상대가치 총점을 정하여

위험도에 따라 행위별로 배분하여 최종적인 ‘행위별 위험도 상대가치’를 개발

함.

� 현재의 위험도 상대가치는 연세대학교 의료법윤리학 연구소의 위험도 관련 상대

가치 연구용역을 통하여 진료과목별로 의료사고 관련 비용을 조사한 결과를 반영

하여 위험도를 산출하고 있음.

○ 연구결과, 조사된 비용은 아래와 같으며, 의사 1인당 의료사고 해결비용을 이

용하여 진료과목별 위험도를 산출함.

○ 진료과목별 위험도(Risk Factor)는 진단검사의학과를 1.0을 기준으로 하여 각

진료과목의 의사 1인당 의료사고 해결비용의 비를 이용함.

<표 2-12> 진료과목별 의료사고 관련 비용 조사 결과(2003년 기준)


진료과목의료사고 해결비용

총비용(원)의사 1인당

의료사고 해결비용구성비(%)

진료과별 상대위험도

소 아 과 14,520,158,775 3,325,735 7.39 48.7

안 과 7,702,168,119 3,826,214 3.92 56.0

이비인후과 3,752,842,119 1,448,415 1.91 21.2

피 부 과 2,220,267,851 1,630,153 1.13 23.9

비뇨기과 1,709,409,761 972,361 0.87 14.2

진단방사선과 373,319,373 182,820 0.19 2.7

방사선종양과 157,187,104 551,534 0.08 8.1

진단검사의학과 39,296,776 68,342 0.02 1.0

재활의학과 589,451,642 672,123 0.30 9.8

가정의학과 2,947,258,209 700,561 1.50 10.3

응급의학과 1,512,925,880 3,106,624 0.77 45.5

기 타 982,419,403 843,278 0.50 12.3

계 196,483,880,576 3,468,750

� 전체 위험도 비용을 기본진료 및 의과공통 행위에 해당하는 비용과 진료과목별

고유 행위 관련 비용으로 구분함.

○ 기본진료 및 의과공통 행위는 모든 진료과에서 실시하는 행위로서 전체 의료

행위 비용 중 구성비가 크므로, 위험도 관련 비용을 별도로 처리하였음.

� 기본진료 및 의과 공통행위 관련 위험도 비용은 전체 행위 총 청구비용 중 기본진

료 및 의과 공통행위가 차지하는 비용의 비율과 동일한 비율을 적용하여 추정함.

○ 진료과목별로 기본진료와 의과 공통행위가 차지하는 비용의 비율(B)은 2003

년도 청구자료를 활용하여 분석함.

� 최종 기본진료 및 의과 공통행위와 관련된 위험도 비용을 추정한 결과, 2003년

기준 의료사고해결비용 1,965억 원 중 기본진료와 의과공통 행위에서 발생하는

의료사고 해결비용은 1,356억 원으로 전체 대비 약 69% 수준으로 나타남.

○ 이 중 기본진료에 해당하는 비용은 약 1,210억 원, 의과공통 행위에 해당하는

비용은 133억 원임.


진료과목조사된 위험도

총비용(A)

기본진료 및 의과 공통행위 청구비율(B)

기본진료 및 의과공통 행위 관련 위험도 비용(A*B)

일반과 451,912,925 0.82 368,514,257

내 과 25,366,068,982 0.72 18,254,849,065

신경과 3,359,874,358 0.78 2,634,935,367

정신과 1,532,574,268 0.54 827,181,016

외 과 21,475,688,147 0.65 14,020,551,476

정형외과 23,224,394,684 0.69 16,078,582,312

신경외과 22,222,326,893 0.69 15,335,437,805

흉부외과 8,704,235,910 0.50 4,372,368,150

성형외과 3,792,138,895 0.68 2,584,131,909

마취통증의학과 2,888,313,044 0.13 371,687,426

산부인과 46,939,999,070 0.70 32,729,534,377

소아과 14,520,158,775 0.95 13,817,742,967

안 과 7,702,168,119 0.55 4,253,887,692

이비인후과 3,752,842,119 0.77 2,872,686,292

피부과 2,220,267,851 0.91 2,009,474,623

비뇨기과 1,709,409,761 0.51 873,939,109

영상의학과 373,319,373 0.03 9,955,253

방사선종양학과 157,187,104 0.08 12,451,004

진단검사의학과 39,296,776 0.01 264,942

재활의학과 589,451,642 0.40 237,416,251

가정의학과 2,947,258,209 0.89 2,621,622,481

응급의학과 1,512,925,880 0.82 1,235,488,524

기 타 982,419,403 0.04 36,119,919

합 계 196,464,232,188 0.69 135,558,822,216

<표 2-13> 진료과목별 기본진료 및 의과공통 행위 관련 비용 추정 결과

� 추정된 기본 진료 및 의과 공통행위 관련 의료사고 비용을 제외하고 남은 비용을

진료과 고유 행위 관련 위험도 비용으로 산출함. 진료과 고유에 배부된 의료사고

해결관련 비용은 아래와 같음.


진료과목 위험도 관련 총비용(A) 구성비(%)

일반과 83,398,668 0.14%

내 과 7,111,219,917 11.68%

신경과 724,938,991 1.19%

정신과 705,393,252 1.16%

외 과 7,455,136,671 12.24%

정형외과 7,145,812,372 11.73%

신경외과 6,886,889,088 11.31%

흉부외과 4,331,867,760 7.11%

성형외과 1,208,006,986 1.98%

마취통증의학과 2,516,625,618 4.13%

산부인과 14,210,464,693 23.33%

소아과 702,415,808 1.15%

안 과 3,448,280,427 5.66%

이비인후과 880,155,827 1.45%

피부과 210,793,228 0.35%

비뇨기과 835,470,652 1.37%

영상의학과 363,364,120 0.60%

방사선종양학과 144,736,100 0.24%

진단검사의학과 39,031,834 0.06%

재활의학과 352,035,391 0.58%

가정의학과 325,635,728 0.53%

응급의학과 277,437,356 0.46%

기 타 946,299,484 1.55%

합 계 60,905,409,972 100.00%

<표 2-14> 최종 의료사고 관련 비용

� 조사된 의사 1인당 비용으로 산출된 진료과목별 위험도를 이용하여 Family(유사

행위그룹)별 위험도를 산출함.

○ 행위별로 위험도를 산정하는 경우 행위별 진료과목의 시행비율이 달라짐으로

인하여 유사행위 간에 위험도 상대가치의 역전이 발생할 수 있기 때문에 유사

행위그룹(Family)별로 동일한 위험도를 적용함.

� 유사행위별(Family) 위험도 산출과정에서 사용된 빈도자료는 2003년 건강보험


청구자료를 이용, 진료과목별 위험도와 병합하여 유사행위별 위험도를 산출함.

○ 유사행위에 대한 위험도는 특정 행위에 대한 진료과목의 시행빈도의 합에 해

당진료과목의 위험도를 곱하여 이를 유사행위(Family)에 대한 전체 시행 빈도

로 나누어 산출함.

� 동일한 진료과목에서 실시하는 행위라고 하더라도 외과적 시술의 경우 비외과적

시술에 비하여 의료사고의 발생 가능성이 높을 수 있음. 이를 보정하기 위하여 미

국의 경우(2005년도)도 외과적 행위와 비 외과적 행위로 구분하여 위험도의 가

중을 달리하고 있음.

○ 우리나라의 경우에는 외과적 시술과 비외과적 시술의 의료사고의 발생 가능성

에 대한 조사결과가 없으므로, 미국자료(2005년도)를 참조하여 외과적 시술의

경우 1.21배 가중치를 위험도에 곱하여 줌.

� 앞서 설명한 바와 같이 위험도 상대가치는 해당 유사행위별 위험도(family risk

factor)에 외과적 위험도 보정치(1.21) 및 행위별 의사업무량 상대가치를 가중하

여 산출함.

○ 외과적 위험 보정치는 외과적 시술 행위에 대한 위험도를 고려해 주고자 한 것

이며, 의사업무량을 가중한 것은 의사의 행위 시간과 강도를 위험도에 반영해

주고자 한 것임.


3. 의료기관 회계조사의 적용

1) 의료기관 회계조사의 방법론

� 회계조사자료는 원가수준에 따른 보상수준을 판단하거나 과다 또는 과소하게 구

축된 직접진료비용(CPEP비용)의 조정기전으로 활용될 뿐만 아니라 의료행위의

간접비를 추정하고, 의사업무량의 총점을 결정하는데 핵심적인 역할을 담당함.

○ 이러한 이유로 인하여 상대가치 2003년 1차 개정연구 이후 지속적으로 의료

기관 회계조사를 시행하고 있으며 2차 개정연구에서는 2003년 시점 자료로써

이후 변동된 임금상승률 및 물가상승률을 상대가치에 반영해 오고 있음.

� 의료기관 회계조사의 궁극적인 목적은 의료기관의 총사업비용 중 건강보험 급여

수가와 관련된 “건강보험급여행위에 대한 사업비”를 추정하는데 있음.

○ “건강보험급여행위에 대한 사업비”를 추정하는 일반적인 방법은 총사업비 중

의료사업과 관련이 없는 사업비, 건강보험환자가 아닌 자보, 산재환자의 의료

사업비, 급여와 관련이 없는 비급여 사업비, 행위급여와 관련이 없는 재료 및

약제비를 차감하는 방법으로 추정하게 됨. (차감방법과 추정방법의 구체적인

내용은 상대가치 개정연구보고서(건강보험심사평가원, 2006)을 참조)

� 건강보험 급여행위 대응 사업비 뿐 만 아니라 행위별 직접진료비용의 조정을 위

하여 항목별 사업비를 산출함.

○ 항목별 사업비용은 의사업무량과 대응되는 주시술자인건비, CPEP인건비와

대응되는 임상인력인건비, CPEP재료비와 대응되는 치료재료비, CPEP장비비

와 대응되는 장비비, 간접비 추정을 위한 관리운영비 항목으로 구분하여 산출

함.


〔그림 2-11〕 건강보험 급여행위 대응 항목별 사업비 산출방법

� 2차 상대가치 개정연구는 1차 개정연구의 의료기관 단위 총비용의 조사와는 달

리 원가중심단위 회계조사(5개 유형구분별로 통합)를 실시하여 원가중심단위별

보상 수준 등 분석단위의 세분화가 가능해 짐.

<표 2-15> 상대가치 개정 연구에 따른 회계조사 방법론 비교

유형구분　 1차 개정 연구 2차 개정 연구

분석대상의과(병원급 및 의원급), 치과, 한방, 약국

부문별 원가조사“ 좌동 ”

분석범위 기관단위 회계조사 원가(활동)중심 단위별 회계조사

적용수준 기관단위 전체 항목별 회계조사 지수 적용 5개 유형별 항목별 변환지수 산출

총점설정 상대가치 관리진료과별 총점고정상대가치 전체 총점고정, 유형구분별

원가대비 보상수준 고려


� 각 원가중심 단위별로 인건비(주시술자 인건비, 보조의사인건비, 임상인력별 인

건비)뿐 만 아니라 행위포함 치료재료비, 의료장비의 감가상각비, 간접비(관리운

영비, 지원인력 및 부서 인건비)의 세분화된 비용구조의 분석이 가능함.

〔그림 2-12〕 5개 유형별 항목별 비용 산출 방법

� 2차 개정 상대가치 연구에서 의료기관 회계조사는 원가중심단위별 건강보험 행

위 대응 원가보상수준을 분석하여 5개 유형간 불균형 정도를 파악하고 이를 상대

가치 총점에 고려하였음.

○ 즉, 원가중심단위별로 비용뿐만 아니라 비급여(선택진료, 병실 차액 등) 및 급

여(행위진료비 및 종별가산 포함) 수입규모 산출함으로써 보상수준에 대한 분

석을 실시함.


유형별 회계조사

수술 및 분만실

처치실 기능검사실 검체검사실 영상검사실

수술유형 처치유형 기능검사유형 검체검사유형 영상검사유형

행위유형별직접비용

의사업무량비율

임상인력인건비 변환지수

치료재료비변환지수

의료장비비변환지수

직접비 대비간접비 비율

〔그림 2-13〕 5개 유형별 원가대비 보상수준 검토

� 의과의 경우, 5가지 유형별로 진행된 의료기관 회계조사 결과가 발표됨에 따라

유형별 변환지수를 산출함.

○ 직접비용자료를 행위유형별로 진행함에 따라 이와 관련이 높은 원가중심단위

별 회계조사 비용자료를 구축하여 행위유형별(수술, 처치, 기능/검체/영상검

사), 비용항목별(인건비, 재료비, 장비비) 조합하여 총 15개 변환지수를 산출

함.

〔그림 2-14〕 유형별 변환지수 산출방법


� 치과, 한방, 약국의 경우 유형별 변환지수가 산출되었으나 1차 개정 연구 시에도

부문 전체에 대해 총점을 고정하였기 때문에 항목별 전체 유형에 대한 변환지수

를 산출함.

2) 유형별 의료기관 회계조사의 주요내용

� 2차 개정연구 시 의료기관 회계조사결과는 연구용역기관(한국보건사회연구원)으

로부터 의과의원급 95개소 및 병원급 8개소의 자료를 받아 원가중심 단위별 주

시술자 인건비, 임상인력 인건비, 치료재료비용, 장비비용 및 직접비용 대비 간접

비 비율을 산출함.

○ 의과 의원급 95개소, 치과 38개소(치과병원 3개소 포함), 한의원 19개소, 약

국 96개소 및 병원급 이상 의료기관 종별 기관수는 다음과 같음.

<표 2-16> 회계조사 분석대상 기관수

구분 기관수 구성비 구분 기관수 구성비

의원

가정의학과 4 4%

의원

일반의 3 3%

내 과 19 18% 재활의학과 4 4%

마취통증의학과 3 3% 정신과 3 3%

비뇨기과 4 4% 정형외과 3 3%

산부인과 4 4% 피부과 2 2%

성형외과 3 3% 흉부외과 4 4%

소아청소년과 2 2% 상급병원 2 2%

신 경 과 4 4% 종합병원 6 6%

신경외과 4 4% 의과소계 103 100% (40%)

안 과 3 3% 치 과 38 15%

영상의학과 4 4% 한 방 20 7%

외과 18 17% 약 국 96 38%

이비인후과 4 4% 총 계 256 100%


� 회계조사 분석자료는 ABC원가분석 등 전산시스템에 의하여 원가분석을 수행하

고 있는 6개 기관의 경우, 원가분석 전산자료를 활용하고, 원가분석을 수행하고

있지 않은 2개 기관의 경우, 원가중심단위별 조사표를 활용함.

○ 의원급의 경우 기관단위 전체비용은 종합소득세신고서, 의료업자 수입금액 검

토표, 사업장현황신고서, 대차대조표, 손익계산서, 소득자별 근로소득원천 징

수부, 퇴직급여명세서, 감가상각비명세서, 리스관련 계정별 원장, 매입처별세

금계산서 합계표를 활용함.

� 병원급의 경우 5개 행위유형 구분은 원가중심 단위별 회계조사를 실시하여 원가

중심단위 비용을 행위유형별로 통합함.

○ 원가중심단위는 처방부서(진료과목)가 아닌 의료행위를 실제 수행하는 시행부

서 기준임.

○ 이 때, 원가중심단위에서 수입이 가장 많은 행위유형을 기준으로 통합함. 예컨

대, MRI실의 경우 행위수입이 가장 많은 영상검사 유형으로, 물리치료실의 경

우 처치유형 등으로 구분함.

<표 2-17> 의료기관별 원가중심 단위 수

병원구분 기관수 원가중심단위1기관당

원가중심단위

상급병원 2 312 156

종합병원 6 410 68

� 의원급의 경우, 진찰실과 처치실, 검사실의 인력/장비/재료의 사용구분이 모호하

여 원가중심단위별 회계조사를 실시할 수 없기 때문에 요양기관 근로자 대상 행

위유형별 활동비율을 조사하여 이를 활용함.

○ 행위유형 구분은 기본진료, 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사이외 의

원관리, 교육연구, 기타의료, 의료부대 활동으로 구분하고, 각 주시술자를 포

함하여 직종별 활동시간을 조사함.


구분 의사 비의사 가중평균

기본진료 61 23 43.3

수 술 8 3 5.6

처 치 13 15 14.0

기능검사 3 6 4.2

검체검사 4 4 4.4

영상검사 5 5 5.3

의원관리 4 42 21.9

교육연구 1 0 0.9

기타의료 0 1 0.4

의료부대 0 0 0.0

합 계 99 99 100

○ 이 중 교육연구, 기타의료, 의료부대 활동은 의료사업과 관련 없는 활동비율

에 의거 비용추계 후 비용을 차감함.

<표 2-18> 의원급 10개 유형별 활동비율 (%)

� 항목별 비용산출은 병원급과 의원급으로 구분하고 ‘10년 회계계정과목을 기준으

로 기준 연간 행위유형별 인건비, 재료비, 장비비, 관리운영비를 산출함.

○ 행위유형별로 인건비, 재료비, 장비비, 관리운영비를 산출함으로써 각 의료행

위의 유형에 따른 회계조사의 적용범위를 높이고자 하였음. 각 세부항목별 비

용의 집계방법은 다음과 같음.

� 인건비는 병원급의 경우 원가중심단위에서 발생하는 회계계정 과목의 연간 총인

건비를 활용함. 다만, 회계계정과목의 인건비는 주시술자와 임상인력, 지원인력

(사무직, 행정보조 등)이 구분되지 않아, 인력구분별 활동기준 비용자료를 활용하

여 인건비 비용을 주시술자와 임상인력, 지원인력으로 구분함.

○ 의원급의 경우 의사와 비의사로 구분하고, 10개 행위유형별 활동비율에 의거

하여 6개 유형의 인건비에 배부함. 관리운영비 성격의 의원관리활동도 6개유


직종(정규직) 상급병원 종합병원 병원 단순평균 가중평균

의사직

병원장 157,161,222 280,131,984 203,841,811 234,206,799 214,745,399

전문의 126,846,500 163,023,920 158,070,471 152,460,715 148,272,305

전임의 67,254,856 130,067,501 　 88,192,404 98,588,980

일반의 53,770,076 67,690,486 39,165,760 58,296,228 55,189,019

전공의 47,275,739 56,294,644 41,601,464 52,063,910 49,166,271

수련의(인턴) 37,570,584 46,535,727 　 42,949,670 42,042,851

간호직

간호사 45,808,017 36,248,604 28,752,289 36,682,941 37,888,783

간호조무사 32,905,319 28,763,345 21,156,606 26,885,846 28,356,404

기타간호인력 29,422,460 23,399,143 17,789,326 23,481,843 24,205,315

약무직약사 56,396,034 48,180,488 38,652,598 47,904,205 48,798,959

약무보조인력 27,786,476 30,931,716 23,526,246 28,687,193 27,860,805

방사선사 54,561,758 40,334,565 34,433,044 42,087,338 44,123,112

임상병리사 52,225,720 36,959,603 31,355,103 38,993,628 41,211,464

물리치료사 49,500,794 37,652,978 23,909,903 38,897,048 38,544,196

물 리 사 　 26,340,587 　 26,340,587 26,340,587

작업치료사 46,149,736 40,268,004 21,036,451 40,745,268 37,528,662

언어치료사 37,145,671 46,753,430 36,204,602 41,792,706 40,468,275

임상심리사 48,140,758 44,834,095 18,996,220 43,257,692 39,441,225

청능훈련사 　　 23,058,370 23,058,370 23,058,370

치과위생사 43,652,037 35,039,256 　 38,867,158 29,264,380

치과기공사 51,337,852 46,753,430 　 49,373,099 49,050,910

사회복지사 51,564,174 39,880,854 29,210,613 42,189,290 41,498,679

형의 비율크기에 따라 배부하여 인건비로 산입함. 주시술자 간접인건비 추정

은 병원급과 동일하게 처리함.

○ 지원인력의 인건비는 간접비로 산입하였고, 주시술자 인건비는 직접인건비이

외 간접인건비를 추정하여 산입함(주시술자가 없는 약국 부문을 제외). 최종

주시술자의 간접인건비 만큼은 관리운영비에서 차감함

※ 주시술자의 간접인건비 추정 = 간접비 × {주시술자인건비 ÷ (인건비+재료비

+장비비)}

<표 2-19> 병원급 직종별 정규직 연평균 인건비

단위 : 연간 1인당 평균급여(원)


직종(정규직) 상급병원 종합병원 병원 단순평균 가중평균

의공기사 　 46,019,337 　 46,019,337 46,019,337

의무기록사 49,388,114 35,801,068 37,721,804 39,223,989 41,356,771

의학물리사 57,742,355 46,753,430 44,401,587 51,126,991 50,245,411

응급구조사 21,567,158 　　 21,567,158 21,567,158

석고치료사 　 34,340,476 　 34,340,476 34,340,476

안경사 　　 27,047,220 27,047,220 27,047,220

임상보조인력 44,683,238 25,245,977 　 30,799,480 34,986,949

영양직

영양사 61,779,055 31,709,834 30,133,788 37,408,469 42,511,002

조리사 　 24,555,722 18,129,710 22,413,718 21,929,287

영양사보조 　 21,575,099 17,379,554 20,176,584 19,860,299

사무기술직사무직 53,319,733 40,617,761 28,866,533 42,008,567 42,338,010

기술직 59,706,618 37,893,492 29,119,271 42,490,324 43,772,344

고용기타직 67,734,800 29,691,155 　 39,202,066 48,756,706

� 치료재료비는 병원급의 경우 원가중심단위에서 발생하는 회계계정 과목의 연간

재료비와 원가중심 단위의 수입자료를 활용하여 재료비 수입을 차감하여 산출함.

� 회계계정의 재료비에서는 환자부담, 별도보상 및 행위포함 재료비가 구분되지 않

으므로, 원가중심단위의 재료비 수입(환자부담 및 보험청구 재료비)을 차감하여

산출함.

○ 의원급의 경우 청구불능재료비와 청구가능재료비로 구분한 조사표에 의거하

여 재료비용을 구분하고, 행위에 포함하여 보상되는 청구불능재료비에 대해서

는 어떤 유형에 치료재료가 사용되었는지 추적이 불가능하여 비의사와 의사를

가중 평균한 활동비율을 기준으로 6개 유형으로 비용을 배분함.

� 장비비의 경우 병원급은 원가중심단위에서 발생하는 회계계정 관리운영비 항목

중 의료장비 감가상각비 뿐만 아니라, 의료장비와 관련된 수선비 및 소모품, 보수

유지관리비용을 포함함.

○ 의원급은 관리운영비 중 감가상각비 명세서(장비소모품, 장비보수유지비용 포


구분 주요계정과목 비고

인건비

� 급여� 4대 사회보험 부담금� 외부용역비� 성과금� 각종 수당

� 활동기준 비용자료를 통하여 주시술자/임상인력/지원부서 인건비를 구분

재료비

� 검사재료비� 동위원소재료비� 수술재료비� 약품비(마취/마약/주사)

� 환자부담 및 보상재료비 규모를 원가중심단위별 재료비 수입자료를 활용하여 비용차감

장비비

� 의료장비 감가상각비� 의료장비 리스료� 의료장비 수선비� 의료장비 보수유지비

� 의료장비 감가상각비 뿐만 아니라 의료장비와 관련하여 하여 발생된 수선비와 보수유지비 포함

관리운영비

� 건물 및 구축물 감가상각비� 건물 및 구축물 수선비, 소모품비,

건물임차료� 학회참가 및 교육비� 업무추진비 및 경조사비 � 외주검사비� 각종 보험료� 광고비, 인쇄 홍보비� 출장 및 여비, 회의비� 가스, 전기, 전화, 유류, 수도 경비

및 사무용품비 � 신용카드 수수료 등

� 관리운영비 계정이나 인건비성 복리후생 비(각종 수당) 등은 인건비 계정으로 산입

함)에 의거하여 의료장비와 관련된 비용을 분리하고, 이를 비의사와 의사를 가

중 평균한 활동비율을 기준으로 6개 유형으로 비용을 배분함.

� 관리운영비는 병원급은 원가중심단위에서 발생하는 회계계정 과목의 의료장비관

련 비용을 제외한 각종 건물/구축물에 대한 관리운영비를 포함함.

○ 의원급의 경우 관리운영비는 비의사와 의사를 가중 평균한 활동비율을 기준으

로 기본진료 행위를 포함한 6개 유형으로 비용을 배분함.

<표 2-20> 병원급의 경우 계정항목별 비용구분

� 건강보험 대응 급여행위비용 산출은 원가중심단위별 항목별 총비용을 산출한 이

후, 건강보험이외 환자(일반/산재/자보/급여) 수입비율을 적용하여 인건비, 재료

비, 장비비, 관리비용을 차감함.


○ 이 때, 원가중심단위에서 환자유형구분이 가능한 2개 기관의 경우, 환자수 비

율에 의거 총비용을 산출하고, 원가중심단위에서는 환자구분별 비용의 산출이

어려운 6개 기관의 경우 의료기관 전체를 대상으로 건강보험이외 환자의 수입

비율을 이용하여 건보환자 총비용을 산출함.

○ 또한 건보환자 총비용 중 비급여 행위비용을 제외하기 위하여 행위수익 중 급

여행위 수익이 95%이상인 시행부서에 대해 수입비로 원가를 배부하였고, 그

외의 시행부서는 처방건수비로 배부함. 이 외 2개 기관에 대해서는 원가중심단

위의 급여 대비 비급여 수가비를 이용하여 비급여 비용을 차감함.

○ 초음파 검사실, 유전자 검사실 등 비급여 수입만 발생하는 원가중심단위의 유

형은 건강보험환자 급여행위 대응 비용은 발생하지 않음(행위유형 제외).

� 수입산출 방법은 건강보험, 의료급여, 자보, 산재, 일반 환자유형별 수입과 더불

어 비급여, 기타의료활동 및 의료부대활동 수입으로 구분하여 산출함.

○ 전체 환자와 건강보험 환자를 구분한 것은 전체 수입대비 원가보상수준과 건

강보험환자의 급여대응 원가보상 수준을 비교하기 위함.

3) 의료기관 회계조사 결과 적용

� 앞서 기술한 바와 같이 회계조사자료는 원가수준에 따른 보상수준을 판단하는 자

료로 활용됨. 2차 개정연구의 상대가치 산출방법은 행위유형에 따른 불균형의 조

정을 고려하기 위하여 각 행위유형별 원가수준에 따른 보상수준을 분석함.

○ 원가중심단위별로 조사된 상급병원 및 종합병원급, 활동비율에 의거 조사된

의원급의 건강보험 급여행위 대응 원가보전율 산출 전 비급여 및 건강보험이

외 환자 모두를 포함한 총원가보전율 및 건보급여행위 대응 원가보상비율은

다음과 같음.


구 분건보급여행위

수익건보급여행위

원가(가중평균)

원가보상비율

병원급

수술 486,480 631,273 77.0%

처치 427,815 507,982 84.2%

기능검사 131,115 123,232 106.4%

검체검사 1,052,630 564,143 186.6%

영상검사 772,209 448,081 172.3%

기본진료 1,736,701 2,944,295 59.0%

<표 2-21> 원가보상비율 결과

(단위 : 기관당 평균, 만원)

구분 수익 원가원가보상수준

(%)

상급병원

총원가보상률 19,634,714 19,238,328 102.1%

건강보험 급여행위 대응 원가보상률

11,983,489 14,606,141 82.0%

종합병원

총원가보상률 8,068,355 7,922,988 101.8%


3,741,838 4,332,897 86.4%

의원

총원가보상률 57,328 52,074 110.1


29,521 30,629 96.4

주) 보건사회연구원. 유형별 회계조사 연구결과 (2012년) 기준

� 전체적인 원가보상비율은 상급 102.1%수준이며, 종합병원급은 101.8% 수준임.

행위유형별로는 수술, 처치, 기능검사의 경우 원가보상비율이 100%이하로, 검체

및 영상 검사의 경우 100%이상으로 원가보상비율이 높았음.

○ 이러한 원가보상수준을 통하여 전체적으로 현재의 수가수준을 고려할 수 있으

며, 각 유형별 상대가치 총점수준의 이전과 더불어 수가인상과 수가인하의 정

책적 결정이 가능한 근거를 제공할 수 있음.

<표 2-22> 유형별 건강보험급여 행위 대응 원가보상비율 결과

(단위 : 기관당 평균, 만원)


구 분건보급여행위

수익건보급여행위

원가(가중평균)

원가보상비율

계 4,890,494 5,643,356 86.7%

의원급

수술 2,322 1,769 76.5%

처치 6,442 5,644 72.4%

기능검사 2,868 2,075 102.7%

검체검사 2,876 2,201 76.2%

영상검사 3,439 1,520 44.2%

기본진료 19,740 20,273 87.6%

계 37,686 33,482 88.8%

가중평균

수술 76.8%

처치 85.8%

기능검사 91.6%

검체검사 162.1%

영상검사 138.9%

기본진료 84.6%

계 87.7%

※ 심평원 재검토 결과

� 의료기관 회계조사는 원가에 대한 보상수준의 판단뿐만 아니라 회계조사의 각종

산출지수(이하 ‘회계조사 변환지수’로 일컬음)를 적용함으로써 상대가치 산출과

직접, 간접적으로 영향을 미침.

○ 특히 임상전문가 패널에서 조정검토한 CPEP 직접비용자료의 적정성을 검토

하는데 유용하게 활용됨.

○ 변환지수는 임상전문가패널에 의해 작성된 직접비용자료(CPEP비용, 진료비

용 상대가치의 결정요소)는 대학병원급에서 교과서적 의료수준으로 구축되었

기 때문에 평균비용이 높을 가능성이 존재함. 따라서 의료기관 회계조사를 실

시하여 직접비용자료의 배부기준으로 사용하기 위한 “변환지수”를 개발함.

� 회계조사 변환지수의 산출을 위해서는 회계조사를 시행한 의료기관에 대한 항목

별 CPEP비용을 산출하여야 함.

○ CPEP직접비용의 산출을 위하여 회계조사기관(병원 8개소, 의원 95개소)의


유형 업무량 비율 항목별 변환지수 간접비

비율인건비 장비비 재료비

수술 29.4% 0.67 0.55 0.36 37.0%

처치 29.4% 0.27 0.67 0.24 40.6%

기능 21.3% 0.35 0.33 0.20 37.8%

검체 7.0% 0.21 0.23 0.23 15.0%

영상 13.3% 0.86 0.28 0.65 39.2%

합계 22.3% 0.35 0.38 0.21 33.9%

‘10년 기준 행위별 빈도자료를 구축하였으며, 이를 항목별 CPEP비용과 곱하

여 총비용을 산출함.

※ (예시) 수술유형의 CPEP 인건비 총액 : 의료행위별 ∑ CPEP 인건비 × 회계조사기관

의 행위빈도

� 변환지수의 산출과정은 의료기관 회계조사를 수행하여 건강보험 급여행위와 관

련된 인건비, 재료비, 장비비, 관리운영비를 집계하고, 임상전문가패널에서 작성

한 직접비용자료의 인건비, 재료비, 장비비의 규모를 비교함.

○ 즉, 변환지수는 직접비용자료의 비용의 크기와 실제 회계조사의 비용의 크기

를 비율로 나타낸 지수임.

� 2차 개정연구의 원가중심단위별 회계조사를 통한 유형별 회계조사 변환지수는

다음과 같음.

○ 상대가치 산출시 의사의 인건비 비율은 상대가치 점수 중 의사업무량 상대가

치를 분리하는데 활용됨.

○ 항목별 변환지수는 의료행위별 CPEP 직접비용에 곱하여 원가로 변환하여 진

료비용 상대가치의 결정요소로 활용함.

○ 또한 원가의 추적이 불가능한 간접비용은 직접비 대비 간접비 비율을 활용하

여 이를 추정함.

<표 2-23> 유형별 회계조사 변환지수 산출결과


4. 국외 상대가치점수 산출체계(CMS)

� 메디케어의 의사 수가는 기존에 CPR체계(Customary, Prevailing and

Reasonable System: 각 진료행위에 대한 급여율이 의사가 과거에 청구한 것과

지역의 동일한 진료과목 의사들이 청구한 것 중 더 낮은 쪽에 의하여 결정되는 체

계)로 운영되었으나, 다음과 같은 문제점들이 대두되면서 새로운 진료비 보상체

계의 도입이 요구되었음.

○ 의료행위에 대한 왜곡 심화

○ 의사수가 상환금액의 급격한 증가

○ 가입자들(beneficiaries)에 대한 의료 질 개선 효과 미비

� 이에 현 CMS의 전신인 HCFA(Health Care Financing Administration)를 중

심으로 80년대 초반부터 자체 및 외부연구를 수행하고 의회의 공동 결의로 현

MedPAC의 전신인 메디케어 의사수가 검토위원회(PPRC, Physician Payment

Review Commission)를 설치하여 의사수가 상환제도 개혁 연구보고서 제출을

법제화하였음.

○ PPRC는 HCFA의 대안을 검토 후, 하버드대학의 Hsiao 교수가 연구한 자원기

준 상대가치를 근간으로 한 보완대책을 제시하였고, 환산지수를 의료이용량

성과기준(MVPS, Medicare Volume Performance Standard)과 연계*하여

의료행위량의 증가를 제어하는 방안을 검토하였음.

* 의료이용량 성과기준(MVPS): 1989년 총괄예산조정법(OBRA)에 의해 1990년부터

1997년까지 사용한 환산지수 조정방법으로 의료비 지출의 증가를 억제하려는 노력이

어느 정도 성공하였는가에 따라 환산지수를 조정하는 방식(MVPS = 의사수가 변화율

× 대상자 수 변화율 × 의사서비스량과 강도의 변화율 × 법과 제도에 의한 변화율 –

4%)

� 메디케어의 의사진료에 대해서는 1992년부터 자원기준 상대가치점수(RBRVS)

에 기초한 fee schedule에 따른 수가를 적용하고 있음.


○ 즉, 제공되는 서비스에 대한 의사 업무량(amount of physician work)과 진

료비용(practice expense), 그리고 의료책임보험(professional liability

expense) 세 가지 요소에 의해 각 서비스의 상대적 가치가 결정되고,

○ 이러한 각 구성요소별 상대가치점수에 지역별 투입비용의 차이를 고려하여 지

역조정계수(GPCIs, Geographic Practice Cost Indices)를 적용하고, 환산

지수(CF, Conversion factor)를 곱하여 보상금액이 결정되는 방식임.

Payment = [(RVU work × GPCI work) + (RVU PE × GPCI PE) + (RVU MP ×

GPCI MP) ] × CF

� 단, 매년 의료행위의 변화나 새로운 행위의 유입 등으로 예상되는 지출 금액이 전

년과 비교하였을 때 2천만 달러 이상 차이가 있는 경우에는 재정 중립(budget

neutrality)을 유지하기 위한 조정이 이루어짐.

○ 즉, 지속가능성장률(SGR)을 이용한 상대가치 총점관리기전과 함께 연간 상대

가치점수의 변동으로 인한 재정 지출의 차이가 2,000만 달러 이상 초과하거나

감소되지 않도록 관리함.

○ 따라서 다음 그림과 같이 상대가치점수의 총점과 환산지수의 증감 추이가 대

체로 서로 반대의 방향을 보이게 됨.


〔그림 2-15〕 메디케어의 의사수가(Physician Fee Schedule) 상대가치 총점 구성 및 환산지수

(Conversion Factor) 추이(2010-2018)

132,613151,574 153,300 155,273 149,417 150,448 152,017 152,024 153,938

36.08

25.52 24.67 25.00

35.82 35.75 35.80 35.89 36.00

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

NO

N-FA

C

FA

C

NO

N-FA

C

FA

C

NO

N-FA

C

FA

C

NO

N-FA

C

FA

C

NO

N-FA

C

FA

C

NO

N-FA

C

FA

C

NO

N-FA

C

FA

C

NO

N-FA

C

FA

C

NO

N-FA

C

FA

C

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

WORK RVU PE RVU MP RVU CF

주: 각 연도 1월 기준 HCPCS별 상대가치점수 합계 자료: CMS National Physician Fee Schedule Relative Value File Calendar Year

2010-2018(https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/PhysicianFeeSched/PFS-Relative-Value-Files.html)

� 상대가치 산출방법을 구성요소별로 살펴보면, 첫 번째로 의사 업무량 상대가치는

서비스를 제공하는 데 드는 시간과 강도를 반영하고, 새로운 서비스나 개정이 필

요한 서비스에 대해서는 상대가치개정 위원회(RUC) 및 보건의료전문가자문위원

회(Health Care Professionals Advisory Committee, HCPAC), MedPAC,

기타 전문가들의 의견과 관련 문헌 및 비교 데이터베이스의 검토, 다른 코드의 상

대가치와의 비교, CMS와 정부에 속한 기타 의사 및 공급자들의 의견 등을 종합

적으로 반영함.

○ 또한 CMS에서는 RUC 등 외부에서 활용하는 방법론과 데이터에 대해 평가를

수행하고, 서베이 데이터, 참조 코드의 설정, magnitude estimation 등 의사

업무량 상대가치 개발을 위해 사용될 수 있는 여러 가지 방법론들을 검토함


� 두 번째로 진료비용 상대가치점수는 임상 전문가 패널(CPEP) 데이터와 의사협회

(AMA)의 SMS(Socioeconomic Monitoring System) 데이터에 기반하여 산출됨.

○ AMA의 SMS 데이터는 각 전공(진료과)별 시간당 진료비용 정보(PE/HR)를 구

축하는 데 이용되고, CPEP 데이터는 각 행위(procedure)별 직접비 정보(재료

비, 장비비, 투입시간)를 제공함.

－ 이에 더하여 AMA에서 제출하는 SMS데이터의 보완을 위해, AMA외의 각

진료과별 학회 및 관련 단체 자체에서 진료비용에 대한 서베이 데이터를

2005년 3월 1일까지 제출하도록 의무화함.

－ CPEP으로부터 제출되는 정보가 SMS process로부터 도출되는 과별 합계

비용 정보와 비교했을 때 신뢰도가 다소 떨어진다는 우려 때문에, 진료비용

상대가치점수 산출 방식이 초기에는 진료과별 진료비용 합계 금액을 그에

속하는 행위별 진료비용으로 배분하는 방식을 활용(Top-Down

approach)

－ 그러나 CPEP 데이터의 지속적 개정과 보완을 통해 그 신뢰도가 제고되면

서 2007년부터는 진료비용 상대가치점수 산출방식이 Bottom-Up 방식으

로 전환됨(2010년까지 4년간 단계적으로 적용).

○ 진료비용 상대가치점수는 직접비와 간접비로 나누어 산정하는데, 직접비에는

임상인력 인건비, 치료재료 및 장비비 등이 해당하고, 간접비에는 행정 인력

인건비, 임대료 등이 포함됨.

○ 특별히 진료비용 상대가치점수는 서비스가 제공되는 셋팅에 따라 다르게 책정

되는데, 예를 들어 병원 외래진료 파트나 외래 수술 센터(ASC, ambulatory

surgical center), 의원 등이 서로 다르게 적용됨.

－ 즉, 의원의 경우에는 서비스 제공에 필요한 모든 직접비와 간접비가 모두

반영되는데 비해 병원 셋팅에서는 해당 비용들 중 상당부분이 병원에 귀속

되어 있기 때문에 일반적으로는 의원에 대한 진료비용 상대가치점수가 더

높게 책정됨(병원비용에 대한 보상체계는 별도로 이루어짐(예:

OPPS(outpatient prospective payment system)).


� 마지막으로 위험도 상대가치(malpractice RVUs)는 각 주(states)의 책임보험료

를 기반으로 산정됨.

� 또한 최근에는 새롭게 편입되거나 개정되는 코드에 해당하지 않는 행위들에 대해

서, 각 년도의 상대가치 점수가 전년 대비 20%이상 감소하는 경우에는 이를 2년

에 걸쳐 단계적으로 적용하도록 관련 규정을 개정한 바 있음.


　 Step Source Formula

99213 93000 93005 90834

Office visit, est ECG, complete ECG, tracingPsychotherapy,

45 minutes

Nonfacility Nonfacility Nonfacility Nonfacility

(1) Labor cost (Lab) Step 1 AMA 　 13.32 5.10 5.10 0.00

(2) Supply cost (Sup) Step 1 AMA 　 2.98 1.19 1.19 0.11

(3) Equipment cost (Eqp) Step 1 AMA 　 0.17 0.09 0.09 0.18

(4) Direct cost (Dir) Step 1 　 =(1)+(2)+(3) 16.48 6.38 6.38 0.29

(5) Direct Scaling Adjustment (Dir. Adj.)

Steps 2-4 See footnote* 　 0.5964 0.5964 0.5964 0.5964

(6) Adjusted Labor Steps 2-4 =Labor*Dir Adj =(1)*(5) 7.94 3.04 3.04 0.00

(7) Adjusted Supplies Steps 2-4 =Eqp*Dir Adj =(2)*(5) 1.78 0.71 0.71 0.06

(8) Adjusted Equipment Steps 2-4 =Sup*Dir Adj =(3)*(5) 0.10 0.05 0.05 0.11

(9) Adjusted Direct Steps 2-4 　 =(6)+(7)+(8) 9.83 3.81 3.81 0.17

(10) Conversion Factor (CF) Step 5 PFS 　 35.9996 35.9996 35.9996 35.9996

(11) Adj. labor cost converted Step 5 =(Lab*Dir Adj)/CF =(6)/(10) 0.22 0.08 0.08 0.00

(12) Adj. supply cost converted Step 5 =(Sup*Dir Adj)/CF =(7)/(10) 0.05 0.02 0.02 0.00

(13) Adj. equipment cost converted

Step 5 =(Eqp*Dir Adj)/CF =(8)/(10) 0.00 0.00 0.00 0.00

(14) Adj. direct cost converted Step 5 　 =(11)+(12)+(13) 0.27 0.11 0.11 0.00

(15) Work RVU Setup File PFS 　 0.97 0.17 0.00 2.00

(16) Dir_pct Steps 6,7 Surveys 　 0.25 0.29 0.29 0.05

(17) Ind_pct Steps 6,7 Surveys 　 0.75 0.71 0.71 0.95

(18) Ind. Alloc. Formula(1st part) Step 8 See Step 8 　 (14)/(16)*(17) (14)/(16)*(17) (14)/(16)*(17) (14)/(16)*(17)

(19) Ind. Alloc.(1st part) Step 8 　 See 18 0.83 0.26 0.26 0.09

(20) Ind. Alloc. Formula (2nd part)

Step 8 See Step 8 　 (15) (15+11) (11) (15)

<표 2-24> 진료비용 상대가치 산출 프로세스 예시(2018년 기준)


　 Step Source Formula

99213 93000 93005 90834

Office visit, est ECG, complete ECG, tracingPsychotherapy,

45 minutes

Nonfacility Nonfacility Nonfacility Nonfacility

(21) Ind. Alloc.(2nd part) Step 8 　 See 20 0.97 0.25 0.08 2.00

(22) Indirect Allocator(1st + 2nd) Step 8 　 =(19)+(21) 1.80 0.52 0.35 2.09

(23) Indirect Scaling Adjustment (Ind. Adj.)

Steps 9-11 See Footnote** 　 0.3817 0.3817 0.3817 0.3817

(24) Adjusted Indirect Allocator Steps 9-11 =Ind Alloc*Ind Adj 　 0.69 0.20 0.13 0.80

(25) Ind. Practice Cost Index (IPCI)

Steps 12-16

　　 1.07 0.90 0.90 0.37

(26) Adjusted Indirect Step 17 =Adj.Ind Alloc*PCI =(24)*(25) 0.74 0.18 0.12 0.30

(27) Adjusted Indirect for high work/low direct PE office-based services

Step 17 Cog

See Footnote*** 　 0.74 0.18 0.12 0.38

(28) Sum of Direct and Indirect PE

Step 18 =Adj Dir + Adj Ind =(14)+(26) 1.01 0.28 0.22 0.38

(29) Budget Neutrality Adjustment (BN Adj.)

Step 18 　　 1.02 1.02 1.02 1.02

(30) Adjusted Sum of Direct and Indirect PE

Step 18 　 =(28)*(29) 1.03 0.29 0.23 0.39

(31) Final PE RVU (with Phase-In)

Step 19Apply Phase-In

Transition　 1.02 0.29 0.23 0.39

Notes: 1) PE RVUs may not match Addendum B due to rounding. 2) The use of any particular conversion factor (CF) to illustrate the PE Calculation has no effect on the resulting RVUs, because the same conversion factor is used to calculate the direct and indirect scaling adjustments.

*The direct adj = [current pe rvus * CF * avg dir pct]/[sum direct inputs] = [step2]/[step3]**The indirect adj = [current pe rvus * avg ind pct]/[sum of ind allocators] = [step9]/[step10]*** The proposed adj high work/low direct PE office-based services has two steps: (A) Indirect PE Floor = Work RVU* [Ratio of Indirect PE to work RVU for CPT 99213] = step15*[step17 CPT 99213/step15 CPT 99213], (B) Indirect PE Adjustment = Indirect PE + [Indirect PE Floor - Indirect PE]/[4*4] = step17a + [Indirect PE Floor-step17]/[4*4] Source: Calculation of PE RVUs Under Methodology for Selected Codes(CY2018); CMS Physician Fee Schedule Final Rule 2018


제3절 상대가치 산출체계 문제점 및 개선방향

1. 상대가치 근거자료의 타당성 확보

� 의사업무량은 관련단체에서 개발된 업무량 점수를 회계조사의 업무량 분율을 반

영한 의사업무량 총점으로 산출하고 있으나 관련 전문가 단체인 협회 및 학회에

서 개발된 의사업무량은 진료과목 간 조정·합의된 의사업무량으로 보기에는 한

계가 존재함.

○ 시간조사, 마취조사, 의무기록조사, 건강보험청구 조사 등으로 시간조사가 이

루어지고 있으나, 강도에 대한 조사는 전문가 단체들 간 이견으로 시행하지 못

함.

� 의사업무량 근거자료의 객관화를 위하여 시술 중 시간에 대한 타당성 있는 조사

와 더불어 강도를 반영할 수 있는 메커니즘 설계가 요구됨.

○ 의료행위 시술시 주시술자의 전문성의 정도를 인턴, 레지던트 몇 년차, 전문의

몇 년차 수준에서 시술이 가능한지 등 의료행위정의기술서 개발 시에 이를 포

함하도록 할 필요성이 있음.

� 의사업무량 이외 진료비용 상대가치점수 산출의 핵심은 임상전문가패널에서 구

축한 근거자료 또는 CPEP비용에 근거하고 있음. CPEP비용은 1차 상대가치 도

입 시에도 지속적으로 문제가 제기된 바 있음.

○ 즉, 진료과별 임상전문가패널에서 구축한 CPEP비용은 수준별 작성편차가 클

뿐만 아니라 근거자료 작성방법에서도 차이가 존재함.

○ 2차 상대가치에서는 이러한 작성편차를 최소화하고자 상당부분 CPEP비용에

대한 표준화를 시도하였으나 향후 방대한 CPEP비용자료에 대한 작성편차와

작성방법에 대한 지속적인 논의가 필요함.

� 임상전문가패널(CPEP) 자료는 작성 패널에 따라 행위별 편차가 크게 나타나고

있음.


○ 임상인력의 업무시간에 대한 편차도 크고, 사용되는 재료와 의료장비의 수준

별 차이도 크게 나타나고 있음.

○ 현재의 방대한 직접비용자료를 세세한 수준까지 나열하기 보다는 주장비의 사

용시간, 임상인력의 주된 업무수행시간, 필수 치료재료 등으로 단순화할 필요

성이 있음.

� 위험도 상대가치는 의료사고분쟁해결비용을 추계하는데 있어 신뢰성이 높은 자

료원이 중시됨.

○ 1차 신상대가치 연구 시에 주로 사용된 자료원은 설문조사에 비용추계가 주를

이루었고, 2차 신상대가치 연구 시에는 책임보험료의 수준을 통해 분쟁해결비

용을 추계함.

○ 사회적으로 만족할 수 있는 수준의 신뢰성이 높은 자료에 의거 위험도 비용을

추계하는 것이 바람직할 것으로 판단되며, 대안적으로 의료사고 발생율은 한

국의료분쟁조정중재원 등의 자료를 활용할 수 있을 것으로 판단됨.

� 변환지수의 사용 등 회계조사의 중요성에 비추어 볼 때 체계적인 회계조사 틀이

필요함.

○ 의료기관 회계조사의 방법은 1차 기관단위 회계조사에 2차 원가중심단위 회

계조사로 발전하여 왔음.

○ 2차 상대가치에서는 기관 단위 회계조사에서 원가중심단위 회계조사로 개편

하여 5개 유형에 대한 수가대비 보상수준을 산출하였고, 유형별 회계조사 변환

지수를 산출하였음.

○ 향후 의료기관 회계조사에서는 신뢰성과 대표성, 타당성의 문제를 해결할 수

있어야 함. 이를 위해 원가시스템을 적용하고 있는 의료기관의 회계조사를 확

대하고, 중장기적으로 패널 병원 형태의 조사로 전환될 필요


� 표준화된 원가계산지침의 마련 및 모델병원을 통한 관련 비용 정보(주시술자 인

건비 등) 구축 필요

○ 현재 의사 업무량은 개정 전 총점에 회계조사 상의 인건비 비율을 적용하여 산

출하는 구조로, 시장가격 기준의 인건비가 제한없이 업무량에 반영하는 구조

는 지속불가능

○ 권역별, 지역별, 의료기관 종별 다수의 모델병원을 통해 적정 비용 정보를 구

축하고, 건정심 산하 소위원회 등 별도조직을 마련해 원가계산지침 등 관련 사

항을 논의하고 사회적 합의절차를 거치는 방안 검토 필요

○ 실제로 대부분의 선도국가들에서는 병원에 대한 지불목적으로 원가계산 지침을

제정하여 운영하고 있으며, 영국, 네덜란드, 포르투갈은 표준화된 원가계산지침

을 바탕으로 원가계산시스템을 요양기관 운영에 의무적으로 적용하고 있음.

※ 해외 주요국가의 원가정보 활용 체계

� (원가계산 지침) 대부분의 유럽 국가들이 병원에 대한 지불목적으로 원가계산

지침을 제정�운영

○ 영국, 네덜란드, 포르투갈은 표준화된 원가계산지침을 바탕으로 원가계산시

스템을 요양기관 운영에 의무적으로 적용

<표 2-25> 선험국의 원가정보 수집 및 활용 내용

국가 원가정보 수집 및 활용 내용

미국medicare 지불매뉴얼 내 진료원가 지불 원칙 제정à medicare 원가보고서 수집 à 수가결정에 활용

독일국가적 원가계산지침 제정 à 독립기구를 통해 요양기관 원가정보 수집 à 원가정보 제출에 대한 재정적 인센티브 제공 à 수가결정에 활용

프랑스국가적 원가계산지침 제정 à 독립기구를 통해 요양기관 원가정보 수집 à 원가정보 제출에 대한 재정적 인센티브 제공 à 수가결정에 활용

호주독립병원가격결정기구(IHPA) 설립 및 관련법안 마련à 공공병원 대상 원가정보 수집 à (원가정보 제출에 대한 재정적 인센티브 제공 없음) à 수가결정에 활용

일본중앙사회보험의료협의회에서 원가자료 수집 및 평가 à 원가자료가 충분히 축적된 후, 향후 수가결정에 활용할 계획

자료: 이상영(2013)과 정성출(2015)을 참고하여 재작성


<표 2-26> 국가별 원가계산시스템 적용 현황

구 분 원가계산시스템 의무적용 국가별 원가계산지침

영국 ○ ○

프랑스 ○

독일 ○

아일랜드 ○

네덜란드 ○ ○

폴란드

포르투갈 ○ ○

스웨덴 ○

자료: 이해종 외(2013)

2. 변환지수와 산출지수의 타당성 확보

� (진료비용 변환지수) 현재 산출체계 상에서 진료비용 상대가치점수 산출 시 임상

전문가패널에 의해 작성된 직접비용자료를 토대로 의료기관 회계조사 결과를 직

접비용자료의 배부기준으로 사용하기 위해 행위유형별로 인건비, 장비비, 재료비

에 변환지수를 적용하고 있음.

○ 즉, 개별 의료행위 간의 상대적 가치는 CPEP 정보에 의해 결정되고, 단일 행

위 내 비용 구성비(인건비, 장비비, 재료비)는 회계조사 결과에 의해 결정되는

구조임.

○ 그러나 여전히 개별 행위에 대한 직접비용(원가)을 파악하기는 어렵고, 사전

적으로 인건비와 비인건비(재료비, 장비비) 원가 상승률에 대한 차이가 존재하

고, 변환지수의 적용으로 인해 일부 치료재료나 장비의 원가보전율이 매우 낮

아지게 되는 문제가 발생하기도 함.

� (방안 1 : 회계조사의 신뢰성 확보) 회계조사 결과의 대표성, 신뢰성을 담보할 수

있는 체계 구축

○ 회계조사를 정례화(매년 또는 2년 주기)하여 중장기적으로 패널 병원 구축

○ 조사 결과가 안정화되면 그 결과를 활용하여 변환지수와 산출지수 활용


� (방안 2 : 전문가 단체와 CPEP의 객관성 확보) CPEP 결과와 전문가 단체의 업무

량 점수를 그대로 활용하되 기존 체계의 총점수를 유지하는 방향으로 조정계수

도입

○ 즉, 변환지수를 이용하지 않고 CPEP의 직접비 정보를 수용하고 사전에 설정

된 진료비용 상대가치 총점에 맞추어 점수를 산출하는 방식으로 산출체계를

수정하는 방안임(표 2-27 참고)

○ 이를 위해서는 전문가 단체나 CPEP의 합리화 과정 필요

－ 현행처럼 전문가 단체에 업무량 개발을 위임하되 단체 내에서 합의가 이루

어지지 않는 사항에 대해 별도의 조정위원회를 운영하여 합의안 도출

－ 공공의료기관의 EMR자료 등을 확보하여 객관성이 담보 : 단 공공의료기관

과 민간의료기관의 차이는 회계조사 결과를 토대로 조정

� (방안 3 : 인건비와 비인건비의 구분) 인건비와 비인건비(재료비, 장비비)를 구분

하여 변환지수 적용 및 환산지수 계약 분리

○ 진료비용을 구성하는 각 항목(인건비, 재료비, 장비비)의 특성 상 차이를 고려,

해당 항목을 인건비와 비인건비(재료비, 장비비)로 구분하여 변환지수를 적용

하고, 이에 맞추어 환산지수도 요양기관 유형별로 인건비와 비인건비를 나누

어 계약하는 방식을 생각해 볼 수 있음(표 2-28 참고).

－ 인건비는 소비자 물가 인상율과 연동하고 비인건비 항목은 재료나 장비의

활용빈도와 연계하여 조정할 수 있음.

－ 방안3은 환산지수 적용의 문제(물가변동정도의 폭이 다른데도 인건비, 비

인건비 상관없이 동일 지수 적용)를 상대가치 체계와 연동하여 해결할 수

있는 방안으로 제시

Ÿ 비인건비(재료, 장비)에 대한 회계조사 결과 재료와 장비의 특성이 다르게

나타난다면 재료와 장비도 구분하되, 환산지수 적용시 두 부문간 가중치를

사용하여 최종적으로는 인건비와 비인건비로 구분하여 환산지수 계약


<표 2-27> 산출체계 개선방안 시뮬레이션(방안 2)


구분

방안 2(CPEP 직접비 정보 수용)

산출식 행위

A B 계

전년 기준 상대가치 총점 (1) = 행위별 상대가치점수*빈도 750,000

1. 의사 업무량

의사업무량 총점 (2) = (1)*인건비 비율(30%) 225,000

협회제출 업무량 (3) 30,000 50

빈도 (4) 100 10,000

업무량 총점 (5) = (3)*(4) 3,000,000 500,000

업무량 총점(계) (6) 3,500,000

업무량 산출지수 (7) = (2)/(6) 0.064

업무량 상대가치점수 (8) = (3)*(7) 1,929 3

2. 진료 비용

진료비용 상대가치 총점 (9) = (1)-(2) 525,000

직접비(CPEP) (10) 인건비 100,000 3,500

(11) 재료비 120,000 1,500

(12) 장비비 40,000 2,500

(13) CPEP 직접비 계 260,000 7,500


(15) CPEP 비용 계 = (13) + (13)*(14)

421,200 12,150

(16) CPEP 총비용 433,350

진료비용 총점 (17) = (16)*(4) 42,120,000 121,500,000

진료비용 총점(계) (18) 163,620,000

진료비용 산출지수 (19) = (9)/(18) 0.003

직접비 점수 (20) 인건비 = (10)*(19) 321 11

(21) 재료비 = (11)*(19) 385 5

(22) 장비비 = (12)*(19) 128 8

직접비 점수(계) (23) = (20)+(21)+(22) 834 24

간접비 점수 (24) = (23)*(14) 517 15

진료비용 상대가치점수 (25) = (23)+(24) 1,351 39

진료비용 상대가치 총점 (26) = (25)*(4) 135,149 389,851 525,000

3. 행위별

상대가치 점수

기존 상대가치 점수 (27) 4,500 30



(26) 진료비용 1,351 39

(28) 계 = (8)+(26) 3,280 42


상대가치 증감 (28)/(27) 72.9% 140.7% 0

*위험도 상대가치점수 제외


<표 2-28> 산출체계 개선방안 시뮬레이션(방안 3)


구분

방안 3(인건비/비인건비 변환지수 구분)

산출식행위

A B 계


1. 의사 업무량

의사업무량 총점 (2) = (1)*인건비 비율(30%) 225,000

협회제출 업무량 (3) 30,000 50

빈도 (4) 100 10,000

업무량 총점 (5) = (3)*(4) 3,000,000 500,000

업무량 총점(계) (6) 3,500,000

업무량 산출지수 (7) = (2)/(6) 0.064

업무량 상대가치점수 (8) = (3)*(7) 1,929 3

2. 진료비용

진료비용 상대가치 총점 (9) = (1)-(2) 525,000

직접비(CPEP) (10) 인건비 100,000 3,500

(11) 재료비 120,000 1,500

(12) 장비비 40,000 2,500

변환지수(행위유형별)(=회계조사비용/CPEP총

비용)

(14) 인건비 0.22

(15) 비인건비(재료비, 장비비 평균) 0.36


직접비 (18) 인건비 = (10)*(14) 22,000 770

(19) 재료비 = (11)*(15) 42,600 533

(20) 장비비 = (12)*(15) 14,200 888

직접비(계) (21) = (18)+(19)+(20) 78,800 2,190

간접비 (22) = (21)*(17) 48,856 1,358

총비용(간접비 포함)(계) (23) = (21)+(22) 127,656 3,548

총 진료비용 (24) = (23)*(4) 12,765,600 35,478,000

총 진료비용(계) (25) 48,243,600

진료비용 1원당 점수 (26) = (9)/(25) 0.011

진료비용 상대가치점수 (27) = (23)*(26) 1,389 39

진료비용 상대가치 총점 (28) = (27)*(4) 138,919 386,081 525,000

3. 행위별 상대가치

점수

기존 상대가치 점수 (29) 4,500 30



(27) 진료비용 1,389 39

(30) 계 = (8)+(27) 3,318 42


상대가치 증감 (30)/(29) 73.7% 139.4% 0

*위험도 상대가치점수 제외


3. 지역별 의료기관 운영 환경 차이 반영 기전(지역조정계수)의 필요성

� CMS는 각 구성요소별(업무량, 진료비용, 위험도) 상대가치점수에 지역별 투입

비용의 차이를 고려하여 지역조정계수(GPCI)를 적용

Payment = [(RVU work × GPCI work) + (RVU PE × GPCI PE) + (RVU MP × GPCI MP) ]

× CF

○ 지역조정계수 적용 시 업무량 측면에서는 수도권과 대도시의 원거리 및 취약

지역 등의 경우 인력난을 겪고 있어 이에 따라 의사 등 전문인력에 대한 인건비

지출이 높은 현황을 반영할 수 있으며 진료비용 측면에서는 임대료 등에 대한

지역 간 격차를 반영할 수 있음.

－ 한국의 경우 취약지에서는 의료수요가 수도권에 비해 부족하기 때문에 이

에 대한 지역조정계수가 필요함.

－ 취약지의 인건비, 비인건비만을 반영한 별도의 상대가치를 구하여 모든지

역을 평균한 상대가치와의 차이를 지역조정계수를 활용

4. 의료기관 종별 비용구조의 차이 고려

� 현재 산출체계 상에서는 진료비용 상대가치점수는 행위유형별*비용항목별(인건

비, 재료비, 장비비) 변환지수를 적용하고, 의사업무량 점수는 종별이나 행위유형

에 관계없이 주시술자의 인건비 비율(예: 30%)을 일괄적으로 적용하여 총점 산출

및 행위별로 배분하는 방식으로,

○ 사실상 의사업무량 상대가치점수 총점을 결정하는 주시술자의 인건비 비율도

의료기관 종별, 행위유형별로 상이할 수 있으며 진료비용 점수 산출과정에 포

함되는 변환지수도 의료기관 종별로 차이가 존재할 가능성이 높음.

○ 이에 더하여 같은 행위에 대해서도 요양기관 종별로 빈도의 차이는 매우 크지

만 점수당 단가인 환산지수는 그 결정구조 상 종별 실제 급여비 수입 차이만큼

의 차이를 보전하지는 못하는 수준이며, 이로 인해 특정 행위에 대한 원가보전


율이 개별 의료기관 마다 차이가 존재할 수 있고, 결과적으로 전체 급여 배분

의 왜곡이 발생할 가능성이 높음.

<표 2-29> 불균형적 급여 배분의 수가체계 예시

구분진료원가

(원)빈도(건)(기관당)

상대가치점수(점)

환산지수(원)

종별가산율(%)

급여 수입(원)

원가보전율(%)

상급종합병원100,000,000

1,0002,500

71.0 30 230,750,000 230.8%

의원 250 76.6 15 55,056,250 55.1%

○ 이로 인해 다양한 공급자와 이해관계자들이 참여하는 의사결정구조에서 요양

기관 종별 갈등의 심화와 수가 계약의 수용성이 낮아지게 되고, 원가 보전율이

낮은 개별 의료기관 관점에서는 비급여 수익을 높이려는 행태가 유도됨.

○ 따라서 근본적인 상대가치 산출체계 상에서 의료기관 종별 수익(수입 및 비용)

구조의 차이를 반영하여 의사업무량과 진료비용 상대가치점수를 산출하는 방

식으로 전환을 검토해 볼 수 있으나, 이 경우 같은 행위에 대해 의료기관 종별

로 상대가치점수가 다르게 평가되는 문제가 발생

－ 이 경우 상대가치 점수는 동일하게 유지하되, 차이만큼을 종별가산율을 활

용하여 조정하거나 정책 상대가치를 통해 조정

○ 일차적으로는 행위별 상대가치의 정확도를 제고하는 측면에서 금년 예정된 회

계조사 시 현재 행위유형별*비용항목별 접근방식에서 ‘의료기관 종별(병원급,

의원, 치과, 한방, 약국)’ 차원을 추가하여 실태를 파악하고, 종별 모델기관에 대

한 빈도 및 진료비용 정보를 구축하여 수가체계 개선기반을 마련할 수 있음.

－ 종별(병원급/의원급) 및 7개 유형별(검체/기능/입원/진찰/수술/영상/처치)

적정 상대가치 점수 비중을 산정하고 이를 기반으로 종별 7개 유형별 상대

가치 총점 비중을 고정하여, 종별 유형별 상대가치 구조 차이를 반영할 수

있는 방안도 고려할 수 있음.

－ 이에 더하여 회계조사 결과를 바탕으로 상대가치점수 틀에서 발견되는 의

료기관 종별 급여 배분 및 비용구조의 차이를 종별 가산율의 조정을 통해

보전하는 방안도 생각해 볼 수 있음.

－ 중장기적으로는 빈도 증감으로 인한 진료비 수입 관리 기전으로서 환산지


수의 기본 취지에 맞추어 환산지수의 산출 및 계약체계의 개선도 함께 수반

되어야 할 것임.

5. 의료기관 유형별(병원급, 의원), 행위유형별(수술, 처치, 영상, 검체, 입원, 진찰)

상대가치 총점의 비중 고정

� 유형별 상대가치 균형을 이루지 못하면 상대적으로 상대가치가 높게 책정된 유형

으로 자원배분이 쏠리게 되어 효율성이 저해되어 그 부담은 국민에게 돌아감.

○ 의원의 진찰료 비중은 2000년 59.3%에서 2017년 36.2%로 감소

○ 반면, 검사료는 2000년 7.4%에서 2017년 11.0%로 증가

○ 영상진단 및 방사선 치료는 2000년 2.6%에서 2017년 3.6%로 증가

○ 2011년 회계조사 기준 검체(114.3%)와 영상(170.1%)은 원가보존율이 100%

를 넘고, 기본진료는 78.3%에 머무르고 있음.

� 비효율을 줄이기 위해 단기적으로 의료기관 유형별, 행위유형별 상대가치 총점

비중 고정을 제안함.

○ 과거 5년간 종별·유형별 상대가치 총점의 변화, 의료전달체계의 정책적 지향

을 반영하여 사회적 합의 기전에 의한 종별·유형별 상대가치 총점 비중 고정

○ 총점 비중의 band(예: ±2%)를 설정하되 지난 3년간 가중평균(20%, 30%,

50% 반영)이 지속적으로 band를 벗어난 경우 전문가 등으로 구성된 위원회를

통하여 비중 조정

－ 단, band 이내의 변화에 대해서는 상응한 정도의 상대가치 조정 : 의료기관

종별 동일 행위에 대해 상대가치가 달라지는 문제 발생

○ 문제해결을 위해 현행 종별 가산율을 활용하거나 정책가치(±)를 신설하여 대

응할 수 있음.

� 장기적으로는 묶음지불방식으로 지불제도 변경을 고려할 수 있음.


6. 상대가치점수 체계에 가치(value) 반영8)

� 의료행위는 의학기술의 발전에 따라 지속적으로 시술방법과 내용이 변화하고 있

음. 예컨대 기존의 개복수술 등의 의료행위는 내시경을 이용한 의료행위 또는 중

재적 시술이 보편화되어 가고 있음.

○ 그럼에도 불구하고 현재의 상대가치의 의료행위 분류체계는 기존의 전통적인

수가분류 방식을 채택하여 상대가치를 산출하고 있음. 보다 전향적인 수준에

서 향후 의료기술의 변화를 반영한 의료행위 분류체계를 구축하고 이를 상대

가치에 반영할 수 있는 방안이 필요

� 의료기술의 발전과 시술자의 숙련도 등에 의해 시간과 업무량이 비례하지 않을

수 있고, 환자 중증도에 따라서도 업무량이 달라질 수 있음.

○ 즉, 개별 행위에 대한 시간과 업무량이 비례하지 않고, 보상에 있어 시술이 환

자에게 미치는 영향과 가치가 반영되어야 할 필요성에 대한 의견들이 제기됨.

○ 현재로서는 자원기준 상대가치 산출 체계 상에 이러한 내용들이 반영될 수 있

는 기전이 존재하지 않음. 이에 대해서는 향후 개별 행위의 가치 측정 방안 및

상대가치점수 체계에 가치를 반영할 수 있는 방안에 대한 연구와 지불제도 전

반에 대한 재검토가 필요함.

� 위와 같이 국내�외에서 점차 가치 기반 보상의 필요성이 힘을 얻고 있는 가운데 오

늘날 자원기준 상대가치점수체계(Resource-based RVU)는 행위별 수가제의 빠

른 확산과 정착에 매우 중요한 역할을 하였지만, 가치 중심의 의료시스템에 대한

공급자의 참여를 어렵게 하는 요인 중 하나가 되기도 함.

○ 최근 각 국에서 시행되고 있는 지불제도의 변화나 새로운 진료모형의 적용에

있어서는 시스템이 조직되고 전달되는 방식의 변화 뿐 아니라 공급자들의 적

극적인 참여도 필수적이라고 할 수 있는데, 기존의 자원기준 상대가치점수 방

식에서는 그러한 인센티브가 충족되지 못함.

8) Eric C. Stecker & Steven A. Schroeder(2013)의 내용을 일부 발췌하여 요약함


○ 즉, 최근의 진료모델들에서 제시하고 있는 공급자의 역할들(진료계획의 수립,

인구 집단 건강관리, 생활습관의 수정과 예방 활동 등)에 대해 기존의 RVU

System은 이를 측정할 수 없는 한계가 있음.

� 따라서 정책입안자들과 연구자들은 대안적 지불제도와 새로운 인센티브 제도들

을 실험하게 되었지만, 이 경우에도 대부분 상대가치점수 제도를 활용하는 방식

을 유지하고 있음(예: P4P 시행 시 의사업무량 상대가치점수로 포함하여 보상.

○ 이는 자원기준 상대가치점수 제도가 매우 유용하고 다양한 범위에서 활용될

수 있다는 것을 입증하는 동시에, 시스템 변화에 발맞추어 이에 가치를 반영하

고, 그러한 기준에 따라 의사의 업무를 측정하고 보상할 수 있는 방향으로 발

전되어야 함을 의미함.

� 의사의 행위가 환자의 건강결과(patient outcomes)를 얼마나 효율적으로 향상시

키는가에 따라 보상된다면 매우 이상적이겠지만, 현실적으로 결과를 기반으로 한

보상체계는 위험도 보정(risk adjustment)이 제대로 이루어지지 않을 경우 자칫

그 목적을 왜곡할 수 있으며, 다수의 공급자 그룹이 함께 환자를 돌보는 경우 등

에는 이를 적용하기 어려운 한계가 있음.

○ 따라서 대부분의 경우 환자 건강 결과의 향상과 연관이 높은 진료 ‘과정’에 대

한 지표를 기준으로 하여 보상하는 방식이 활용되고 있는데, 다만 이러한 방식

의 성과 기반 지불제도(P4P)의 경우에는 그 성패가 제도의 다양한 설계 요인들

의 구성 방식에 크게 의존함.

� 기존 행위별 수가제 하에서는 건강결과와 연관이 높은 행위들에 대해 더 높은 상

대가치점수를 부여하여 개별 행위의 임상적 가치를 반영할 수 있음.

○ 아직까지 이를 위한 비교효과연구(comparative-effectiveness research)나

관련 데이터가 충분히 구축되어 있지는 않으나, 가치 기반 급여 설계

(value-based insurance design) 등 이에 참고할 수 있는 정책도구들이 어

느 정도 개발되어 있는 상황임.


○ 즉, 철저한 비교효과 연구가 가능하기 전 상태에서는 우선 교육�상담이나 검진,

예방적 처치 등 그 가치가 높은 행위들에 대해 상대가치점수를 높여 보상하고

(다음 표 참고), 추후 관련 데이터의 축적이 이루어지고 방법론이 정교화되면

그에 따라 행위의 효과성과 효율성을 기준으로 상대가치점수체계를 정비해 나

가는 작업을 단계적으로 진행할 수 있음.

－ 고위험군이 아닌 환자 상담이나 복합 정신질환에 대한 치료 등 비교효과 연

구를 위한 데이터의 축적이 어려운 행위들에 대해서는 사전에 설정된 투명

성 있는 절차로 전문가 협의를 통해 상대가치점수를 결정할 수도 있으며,

새로운 가치 기반 상대가치점수 체계(new value-based RVU systems)의

시범 적용사업을 실시할 수도 있음.

� 이러한 새로운 RVU system에도 결과가 아닌 과정을 중심으로 한 접근에서 일부

왜곡이나 부적절한 인센티브 설계의 가능성이 전혀 없지는 않겠으나, 이러한 한

계는 지속적인 수정과 적절한 지불제도의 변화들이 함께 수반된다면 극복될 수

있을 것임.

○ 상대가치점수 제도는 공급자 행태를 변화시킬 수 있는 강력한 도구이며, 가치

를 기준으로 둔 RVU system의 변화는 공급자들의 진료 패턴을 가치 기반 의

료시스템의 다른 요소들과 함께 맞추어갈 수 있도록 유인할 수 있을 것임.


<표 2-30> 순환기내과에서 가치를 반영한 상대가치점수 개정 예시

행위현재

의사업무량 상대가치점수

가치 기반 상대가치점수

(안)증감률

Office visitSmoking-cessation counseling with documentation of target quit date 1.0-3.2 4.0-6.4 +100-300%

Positive reinforcement of tobacco-free status and relapse-prevention counseling within 30 days after smoking cessation

1.0-3.2 4.0-6.4 +100-300%

Initiation of a new medication supported by class I guideline recommendations for a diagnosis of heart failure, coronary artery disease, or atrial fibrillation

1.0-3.2 2.0-6.4 +100%

Population managementSupervision of a telephone-based care-management program for patients with high-risk heart failure or coronary artery disease (credited quarterly, per 50 patients enrolled)

0 20.0 -

Supervision of a quality-improvement program to reduce stroke risk and manage bleeding risk among patients with atrial fibrillation, using evidence-based care (credited quarterly, per 50 patients enrolled)

0 20.0 -

ProceduresStenting

ST-segment elevation myocardial infarctionNot otherwise specified 12.6 12.6 NoneDoor-to-balloon time＜60 min 12.6 25.2 +100%

Chronic stable anginaAUC score of 7, 8, or 9 and conducted in catheterization laboratories with an approved AUC auditing process

11.2 14.0 +25%

AUC score of 4, 5, or 6 and conducted in catheterization laboratories with an approved AUC auditing process

11.2 5.6 -50%

AUC score of 1, 2, or 3; no AUC score documented; or conducted in catheterization laboratories without an approved AUC auditing process

11.2 2.8 -75%

Implantation of cardioverter–defibrillatorAUC score of 7, 8, or 9 and conducted in electrophysiology laboratories with an approved AUC auditing process

15.2 19.0 +25%

AUC score of 4, 5, or 6 and conducted in electrophysiology laboratories with an approved AUC auditing process

15.2 7.6 -50%

AUC score of 1, 2, or 3; no AUC score documented; or conducted in electrophysiology laboratories without an approved AUC auditing process

15.2 3.8 -75%

*주: Guideline과 AUC(appropriate-use criteria)의 권고사항은 AHA(American Heart Association) 및 American College of Cardiology, 그리고 관련 전문가 단체가 함께 개발한 것으로, Class Ⅰ Guidelines는 매우 높은 수준의 임상적 근거 혹은 이에 대한 전문가 합의에 의해 뒷받침됨. AUC 방법은 RAND와 UCLA에서 공동으로 개발하였으며, 1~9점 척도의 AUC score는 점수가 높을수록 해당 행위의 적절성이 더 높음을 의미함.

*출처: E.C. Stecker and S.A. Schroeder(2013), p.2177.


※AUC Rating Process

� RAND/UCLA 적절성 평가방법(RAM, RAND/UCLA Appropriateness

Method)는 1980년대 중반 진료 및 수술 행위의 과다, 혹은 과소사용을 측정하

기 위한 도구로서 개발되었음

○ 이 때 ‘적절성(appropriateness)’은 개별 진료 혹은 수술행위에 따른 편익과

위험에 대한 상대적 가중치를 의미하는 것으로, ‘적절한 처치(appropriate

procedure)’란 ‘해당 처치에 대한 비용을 제외하고, 기대되는 건강측면에서의

편익(예: 기대수명의 증가, 통증의 완화, 불안 및 긴장 완화, 기능 향상 등)이 부

정적 결과(예: 사망, 이환, 통증, 불안, 노동가능일수의 상실 등)보다 상당한 정

도로 더 커서 그 가치가 있는(the expected health benefit exceeds the

expected negative consequences by a sufficiently wide margin that

the procedure is worth doing, exclusive of cost)’ 것을 의미함.

� RAM의 기본적 프로세스는 다음 그림과 같은데, 가장 먼저 해당 행위(처치나 수

술)에 대한 최신의 과학적 근거에 관한 문헌의 심도 있는 검토가 이루어지고, 이

와 동시에 그 처치를 받게 될 환자들을 증상이나 과거 병력, 검사 결과 등에 따

라 분류하는 매트릭스 형식으로 임상적 시나리오 혹은 표지(indications)들의

목록을 작성함

○ 그리고 이와 관련된 전문가 패널이 구성되는데, 패널 구성에 있어서는 전문 학

회 등 단체의 추천에 기반하며, 문헌 검토 내용과 표지 목록, 각 용어의 정의들

을 모두 패널에 송부함. 각 표지들에 대해 패널들은 각 표지들에 대해 해당 처치

의 위험 대비 편익(benefit-to-harm ratio)을 1-9점 척도로 매김(숫자가 클수

록 기대되는 편익이 위험보다 큼). 그리고 이러한 평가는 두 단계에 걸치는데,

첫 번째 단계에서는 패널들이 각자 점수를 매기고, 두 번째 단계에서는 함께 모

여 상호 간의 의견 검토 등을 통해 다시 한 번 점수를 매기는 방식임.

○ 이러한 일련의 과정을 통해 각 표지(indication)들은 패널들이 매긴 점수의

중위수 기준으로 “적절(appropriate: 7-9점)”, “미정(uncertain: 4-6점)”,

“부적절(inappropriate: 1-3점)”중 하나로 분류됨


〔그림 2-16〕 RAND/UCLA Appropriateness Method

*출처: Kathryn Fitch et al.(2001), p.4

〔그림 2-17〕 Sample First Round Rating Sheet(European Panel on Revascularization, Dec.

1998)

*출처: Kathryn Fitch et al.(2001), p.34


제4절 상대가치 거버넌스 현황 및 개선방향

1. 상대가치점수 거버넌스 현황

� 상대가치점수 거버넌스 체계 및 개정 절차

○ (행위 분류) 현재 의사업무량의 토대가 되는 행위정의 및 의료행위에 대한 분

류는 관련 전문가 단체(의사협회 및 소속 전문학회)에서 초안을 개발하고 연구

개발단에서 타당성 평가와 조정 수행

○ (상대가치점수 개정) 상대가치점수는 보건복지부장관이 건정심의 심의�의결을

거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시함(국민건강보험법 시행령 제21

조)

－ (전면개정) 2001년 상대가치점수제 도입 이후 변동된 가치를 반영하여 점

수의 불균형을 조정하기 위해 5년 주기로 전면 개정

Ÿ (상대가치운영기획단) 건정심 산하 ‘상대가치운영기획단’이 기획 및 개발

을 담당하고, 그 결과를 제출(기획단 사무국은 심평원에 설치)

Ÿ 상대가치운영기획단은 공급자(6인), 가입자 추천 전문가(3인), 학계(3인),

정부 및 보험자 추천 전문가(3인)의 총 15인으로 구성

Ÿ 상대가치점수의 산출 및 조정을 위한 행위별 근거자료 구축을 위해 상대

가치운영기획단에서 임상전문가패널을 구성�운영

<표 2-31> 상대가치점수 개정 관련 조직 및 역할

개발 대상 개발 주체 비고

행위 분류공급자 및 전문가 단체

(의사협회 및 소속 전문학회)

업무량 개발의�약사 및 공급자단체

(회계조사: 전문연구기관)

구성요소별 상대가치점수 개발�통합�조정: 임상전문가패널

진료비용 개발임상전문가패널 및 심평원(회계조사: 전문연구기관)

위험도 개발 의료사고 비용조사: 전문연구기관


－ (부분개정) 상대가치의 신규 항목의 도입, 점수의 조정 등 부분개정 사항은

전문평가위원회의 평가(심의)를 거쳐 건정심에서 의결(평가위원회사무국은

심평원에 설치)

Ÿ (전문평가위원회) 행위�치료재료 등의 요양급여대상�비급여대상 여부 결

정, 상대가치점수 및 상한금액의 결정�조정(의료행위전문평가위원회, 한

방의료행위전문평가위원회, 질병군전문평가위원회, 치료재료전문평가위

원회, 인체조직전문평가위원회)

Ÿ 전문평가위원회는 총 300명 내외의 위원풀(임상전문가, 소비자단체 추천

전문가, 학계 등 전문가, 복지부�식약청 담당 공무원, 공단�심평원 추천 전

문가 등 부문별로 위촉) 중 회의 개최시마다 20명 이내의 위원을 무작위

추출하여 구성함

〔그림 2-18〕 상대가치점수 거버넌스 체계

업무위임


2. 국외 상대가치점수 거버넌스(CMS)

� 미국 메디케어의 상대가치점수(Relative Value Scale, RVS)의 업데이트 과정

○ 상대가치의 개정은 기본적으로 의사협회(AMA)와 전문과목별 학회(national

medical specialty societies)가 관여하는 위원회의 권고를 기반으로 이루어

짐.

○ (개정절차) 새로운 시술의 상대가치점수 산출 요청 → CPT 패널 소집 및 코드

신설 여부 논의→ CPT 패널에 의해 새로운 코드를 부여받은 행위에 대해 상대

가치개정위원회(RUC)에서 수가 산정(해당 행위 관련 전문학회에 문의 → 전문

학회에서는 서베이를 통한 업무량 수가 산정 및 진료비용 데이터 구축 → RUC

회의에 상정, 상대가치점수 결정) → CMS 제출 및 고시

〔그림 2-19〕 메디케어 상대가치점수(Payment Schedule) 결정 과정


○ RUC의 상대가치개정작업은 크게 1년 개정작업과 5년 개정작업으로 나누어

진행하며, 1년 개정작업은 새로운 의료행위가 CPT코드에 등재되거나, 행위의

내용이 변경된 경우 새로운 상대가치점수를 부여하는 과정으로 매년 개정 작

업을 진행하고 있으며, 5년 개정작업은 기존 상대가치점수 중 재검토가 필요한

행위에 대한 점수를 개정하는 과정임.

� 관련 조직

○ (상대가치개정위원회(AMA/Specialty RVS Update Committee, RUC))

1991년 표준의료행위코드(CPT)의 상대가치점수 개정 관련(행위코드 추가 및

수정) 업무 수행을 위해 수립, 총 31명으로 구성되며 이 중 21명은 각 진료과별

전문학회에서 임명하고, 4명은 일차의료 대표(primary care

representative)(1인)와 내과전문의(internal medicine subspecialty)(2인),

기타 전문학회 멤버(1인)로 구성 되고, 위원장을 포함한 나머지 6명은 진료비용

자문위원회 위원장, 의사협회 대표, 정골의학협회, 보건의료전문가자문위원회,

CPT 개정 패널로 구성

－ (자문위원회(Advisory Committee)) RUC에 대한 자문을 위해 약 118개

의 전문과별로 대표 1인씩을 선출하여 구성되며, RUC에 의해 개발된 서베

이 기법을 활용하여 진료과별 상대가치에 관한 의견을 제시

－ (진료비용 자문위원회(Practice Expense Advisory Committee, PEAC))

진료비용(physician practice expense) 데이터 구축 과정의 모니터링 담

당, 상대가치 산출에 활용되는 행위별 직접 진료 비용(임상인력, 각종 재료,

장비 등)의 검토, 새로운 행위코드에 대한 직접비용 검토의견을 RUC에 보

고(2004년 3월 활동 종료)

－ (임상전문가패널(Clinical Practice Expert Panels, CPEPs)) 자원기준 진

료비용 상대가치는 각 행위별로 투입된 인건비, 재료비, 장비비 등 직접비용

요소를 일일이 추정하여 계산되는데, 이러한 직접비용자료구축을 위해 15개

의 임상전문가패널을 운영하고, 이렇게 구축된 직접비용자료는 초기에는 불

안정하여 진료과별 총진료비용을 행위별로 배분하는 기준으로만 사용하였음.


－ (보건의료전문가자문위원회(The RUC Health Care Professionals

Advisory Committee, HCPAC)) RUC에 속하지 않는 기타 의료 전문가

및 공급자의 RUC 참여를 위한 기전으로 HCPAC을 수립, 12개의 조직의

대표들로 구성(의사보조원, 척추교정사, 간호사, 작업치료사, 검안사, 물리

치료사, 족부 의학 전문가, 심리치료사, 청각장애치료사, 언어치료사, 사회

복지사, 공인 임상영양전문가)되며 HCPAC의 구성원들은 RUC의 전문의

위원 중 3명과 함께 RUC HCPAC Review Board를 구성하여 CMS에 요

청되는 기타행위(non-MD/DO professionals)와 관련된 수가의 개정, 신

설, 변경 요청에 대한 상대가치점수 산출 관련 의견 제시

○ (표준의료행위코드(Current Procedural Terminology, CPT) 패널) 의사협

회에서는 1963년 표준의료행위코드(CPT)를 출간, 보건의료에 관련된 서비스는

모두 CPT 코드를 부여하여 사용하고 있으며 부여된 코드에 대한 상대가치점수

는 RUC에서 담당함. CPT 개정 패널에서는 CPT의 등재, 변경, 업데이트 등을

담당하고 있으며 패널 위원은 총 17명으로, 이 중 13명은 미국 의사협회에서 임

명하고 나머지는 보험자, 병원협회, 보건의료 전문인 자문위원회에서 참여함.

※상대가치개정위원회(RUC) 구성

Ÿ 위원장(Chair)

Ÿ 의사협회 대표(American Medical Association)

Ÿ CPT 개정 패널(CPT Editorial Panel)

Ÿ 정골의학협회(American Osteopathic Association)

Ÿ 보건의료전문가자문위원회(Health Care Professionals Advisory Committee)

Ÿ 진료비용 자문위원회(Practice Expense Subcommittee)

Ÿ 각 진료과별 대표

AnesthesiologyHematology*CardiologyCardiothoracic SurgeryColon and Rectal Surgery*DermatologyEmergency MedicineFamily MedicineGeneral Surgery

Geriatric MedicineInternal MedicineNeurologyNeurosurgeryObstetrics/GynecologyOphthalmologyOrthopaedic SurgeryOtolaryngologyPathology

PediatricsPlastic SurgeryPrimary Care*PsychiatryRadiologyRheumatology*Urology(*Indicates rotating seat)


� 상대가치점수의 상시적 검토 및 개정 기전

○ 사회보장법(the Social Security Act)에 따르면, 미국 보건부 장관은 최소 5

년마다 상대가치점수의 검토를 시행해야 함. 그러나 MedPAC에서 5년 개정에

의한 코드 검토에 대한 수정 필요성이 제기되었고, 2012년부터는 가치가 잘못

매겨졌을 가능성이 있는 코드들(potentially misvalued services)에 대해 매

년 검토가 시작되었음.

－ 이는 사전에 설정된 일정한 기준에 따라 그 가치가 과소 혹은 과대평가 되

어있을 가능성이 있는 행위들을 가려내고 해당 행위의 상대가치점수를 적

절하게 조정해야 함을 의미하며, 이에 더하여 동법은 보건부 장관이 이러한

개정과정의 유효성을 검토할 수 있는 프로세스도 함께 개발할 것을 명시하

고 있음.

○ MedPAC이 2006년 의회에 제출한 보고서에는 RUC의 5년 검토 절차가 업무

량 상대가치점수의 (감소보다는) 증가를 일으킨다는 주장이 담겨있었으며, 평

가가 잘못된 서비스들이 시장을 왜곡시킬 수 있음을 밝힘.

－ MedPAC은 서비스 볼륨의 증가가 이러한 잘못된 평가를 반증하는 것이라

고 주장하면서 과대평가된 서비스를 규명하기 위한 독립된 전문가 패널을

신설하도록 권고하였음(정형선 외, 2015).

－ 동 보고서에서 MedPAC은 개별 서비스의 가치는 시간이 지남에 따라 변할

수 있다고 주장하였는데, 처음에 새로운 서비스가 수가표(PFS, Physician

Fee Schedule)에 들어올 때는 시간과 기술, 정신적 스트레스 등이 상대적

으로 높게 매겨지게 되지만 시간이 지나면서 공급자가 해당 서비스에 대한

숙련도와 효율성이 높아지면서 이에 투입되는 의사의 업무량은 점차 낮아

지게 됨.

○ 이에 CMS와 RUC에서는 MedPAC의 권고에 따라 다음과 같이 가치가 잘못

매겨졌을 가능성이 큰 코드들을 점검하는 기준(screening criteria)을 마련하

였고, 동법에서 이를 명시하고 있음9).


Ÿ 빈도 증가속도가 매우 빠른 코드들(Codes that have experienced the

fastest growth)

Ÿ 진료비용의 변화가 크고 확연히 나타나는 코드들(Codes that have

experienced substantial changes in practice expenses)

Ÿ 신의료기술 등 최근 3년 내 신설된 코드들(Codes that describe new

technologies or services within an appropriate time period (such

as 3 years) after the relative values are initially established for

such codes)

Ÿ 하나의 서비스 제공에 빈번하게 함께 청구되는 코드들(Codes which are

multiple codes that are frequently billed in conjunction with

furnishing a single service)

Ÿ 상대가치점수가 낮으면서 단일 처치에 여러 번 청구되는 코드들(Codes

with low relative values, particularly those that are often billed

multiple times for a single treatment)

Ÿ 수가표에 등재된 이후 한 번도 재검토 절차를 밟지 않은 코드들(Codes

that have not been subject to review since implementation of the

fee schedule)

Ÿ 현재 수가 수준에서 급여 지출에 상당부분을 차지하고 있는 코드들(Codes

that account for the majority of spending under the physician

fee schedule)

Ÿ 입원 기간이나 시술 시간에 중대한 변화가 있는 코드들(Codes for

services that have experienced a substantial change in the

hospital length of stay or procedure time)

Ÿ 시술 부위에 변화가 있는 것으로 보이는 코드들(Codes for which there

may be a change in the typical site of service since the code was

last valued)

9) CMS(2016), Physician Fee Schedule Final Rule 2017, pp.127-128


Ÿ 서로 다른 부위에 똑같은 서비스가 이루어지지만 그 보상이 유의하게 다른

코드들(Codes for which there is a significant difference in

payment for the same service between different sites of service)

Ÿ 패밀리 내에서 상대가치점수에 예외나 변칙이 있는 것으로 보이는 코드들

(Codes for which there may be anomalies in relative values

within a family of codes)

Ÿ 다른 서비스와 결합하여 동시에 처치가 이루어질 때 효율성이 높아질 것으

로 보이는 코드들(Codes for services where there may be

efficiencies when a service is furnished at the same time as other

services)

Ÿ 시술 중 시간에 있어 시간당 업무량이 높은 코드들(Codes with high

intra-service work per unit of time)

Ÿ 진료비용 상대가치점수가 높은 코드들(Codes with high practice

expense relative value units)

Ÿ 재료비가 높은 코드들(Codes with high cost supplies)

Ÿ 보건부 장관에 의해 ‘적절(appropriate)’로 분류된 코드들(Codes as

determined appropriate by the Secretary)10)

○ RUC에서는 2006년 Five-Year Identification Workgroup(현재는 상대성

평가 작업반(Relativity Assessment Workgroup)으로 바뀜)을 조직하여 가

치가 잘못 매겨져있을 가능성이 큰 서비스들을 규명하고 재평가하도록 하였

음.

－ 작업반과 CMS는 이를 규명하기 위해 위의 기준들을 마련하였고, 2017년

10월 상대성 평가 작업반 보고서11)에 따르면 2,351개 코드(해당 코드들에

대한 메디케어 급여비 지출은 약 450억 달러를 차지)를 검토한 결과 1,363

개 서비스(약 58%)는 삭제하거나 의사업무량을 하향 조정하였고, 이로 인

10) 행위의 적절성 평가방법에 관하여는 p.80(ACU Rating Process) 참고11) The RUC Relativity Assessment Workgroup Progress Report – October 2017


해 마련된 약 50억 달러를 다른 코드로 재배분하였음(210개 코드(약 9%)

의사업무량 상향조정, 647개 코드(약 27%) 유지)

〔그림 2-20〕 Potentially Misvalued Services Project 경과(2017년 10월 기준)

출처: The RUC Relativity Assessment Workgroup Progress Report – October 2017, p.1


3. 상대가치점수 거버넌스 개선방향

� 상시적 상대가치점수 검토 기전의 필요성

○ 현재의 5년 개정 절차는 실제 시행에 있어 더 많은 기간이 소요되고 이로 인해 상

대가치점수 체계가 의료환경의 변화를 제대로 반영하지 못한다는 지적이 존재

－ 또한 개정 시 개별 행위들에 대해 상대적인 가치 평가가 잘못 이루어질 경

우, 시장이 왜곡되고 낭비적인 지출이 지속될 수 있음.

○ 따라서 이를 위한 전문적 조직의 지정과 함께 과대�과소 평가된 개별 행위들을

주기적(예: 1년)으로 점검하고 개정하며, 그 유효성을 검토할 수 있는 기전을

마련할 필요가 있음.

○ 상대적 가치 평가가 잘못 이루어졌을 가능성이 큰 행위들에 대한 기준(예: 빈

도 증가속도가 매우 빠른 코드, 입원 기간이나 시술 시간에 중대한 변화가 있

는 코드, 다른 서비스와 결합하여 동시에 처치가 이루어질 때 효율성이 높아질

것으로 보이는 코드 등)은 개별 행위의 빈도 증감 추세와 주요 선진국의 사례

들을 참고하여 마련할 수 있을 것이며, 이러한 개정 기전의 마련으로 불필요한

지출을 줄이고 시스템의 효율성을 증대시킬 수 있을 것임.

� 상대가치의 지속적, 전문적 관리를 위한 조직과 제도의 정비

○ 현재 상대가치점수 거버넌스는 건정심 산하의 상대가치운영기획단의 주도로

이루어지고 있고 공급자(전문가)의 참여도 제한적인 구조로 개정으로 인한 여

러 가지 정책 변화에 대한 수용성이 낮은 상황임.

○ 이에 관련 절차 및 제도 개정을 통해 법적으로 권한이 보장되는 전문가 참여 기

반의 상대가치 의사결정체계 마련 필요

○ (조직의 정비) 전문가와 관련 이해관계자, 다양한 진료과 및 직종별 의료공급

자 참여기반의 의사결정체계를 확대·보완하고 제도적으로 권한이 보장된다면

전문성 제고 뿐 아니라 그간 참여자간 이해 불일치로 인해 발생하였던 갈등을

줄이고 수용성을 제고할 수 있음.


○ (절차의 정비) 건정심 산하의 상대가치운영기획단에서 상대가치점수 상시조정

기준과 방법론을 마련한 후, 주기적 (예:1년) 개정하고, 그 유효성을 검토 모니

터링 하는 개정 절차 마련 필요

○ (제도의 정비) 위의 조직 및 개정 절차의 정비를 위하여서는 관련 규정과 법�제

도의 정비가 선행되어야 하며, 관련 이해관계자 간의 충분한 합의 과정을 통해

관련 조직의 권한과 역할 및 구성, 상대가치점수 조정절차 및 산출방법에 대한

법적 근거, 패널병원 등 의료기관 원가정보 수집을 위한 관련 규정의 마련 필

요

－ 현재 상대가치점수 관련 규정에는 상대가치점수 산출, 운영과 관련된 조직

들의 역할이나 산출 방법론에 대한 구체적인 법적 근거가 미비하며, 조정

사유나 개정 주기 등이 명확하지 않은 상태로 이해관계자 간 합의와 개정

과정이 그 기간이 지나치게 길어지고 소모적일 수 있는 구조임.

<표 2-32> 현행 상대가치점수 관련 법령 및 규정

근거 법령 및 규정 내용

국민건강보험법 시행령(제21조)

Ÿ 상대가치점수 정의Ÿ 상대가치점수 심의�의결 주체 Ÿ 요양병원, 질병군 입원진료, 호스피스�완화의료 상대가치점수

산정 방법

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

(제8, 9, 11, 12, 13조)

Ÿ 행위�치료재료에 대한 요양급여의 결정신청 및 결정 절차Ÿ 약제에 대한 요양급여의 결정신청 및 결정 절차Ÿ 상대가치점수 등의 조정신청 및 조정 절차Ÿ 장관의 직권결정 및 조정 가능 사유Ÿ 치료재료 및 약제의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 관한

독립적 검토절차

임상전문가패널(CPEP)위원회 운영규정

(심평원 내부규정)

Ÿ 임상전문가패널위원회 기능Ÿ 임상전문가패널위원회 구성Ÿ 임상전문가패널위원회 운영


4. 환산지수와 연계를 통한 전반적 진료비 관리기전의 필요성

� 건강보험 재정의 지속가능성 제고를 위한 포괄적 진료비 관리기전의 필요성

○ 실질적인 상대가치 총점관리체계 부재로 재정중립 원칙 훼손

－ 현재 수가는 상대가치점수와 환산지수(점수당 가격)으로 구성되며, 두 가지

는 서로 독립적인 의사결정구조에 따라 결정

－ 상대가치점수는 건강보험심사평가원에서 실무적으로 검토한 뒤 상대가치

운영기획단과 행위전문위원회의 심의를 거쳐 건정심에서 최종 의결됨.

－ 환산지수는 공급자와 보험자의 계약에 의해서 결정되는 것을 원칙으로 하

고, 정해진 기한 내에 계약이 체결되지 못할 경우 건정심의 의결에 따름.

<표 2-33> 건강보험지출 증감요인

진료비 총액

진료량

가격환산지수 상대가치점수

보험자-공급자 협상

점수 요소(서비스단위당 상대가치점수)

요양기관 종별 구성의 점수 변화행위 구성의 점수 변화

환자구성의 점수 변화행위코드의 신설과 삭제에 의한 점수 변화

행위량요소(서비스제공량)

동일 환자당 행위량 변화중증도가 보정된 환자 수의 변화

- 환자 수의 변화- 환자구성의 행위량 변화

주: 볼드 처리된 부분은 (인구구성이나 제도적 요인에 의한 수요증가(‘인정부분’) 외에) 의료공급자의 귀책요인이 있는(‘초과부분’) 부분을 나타냄

자료: 정형선 외(2015)를 참고하여 저자 작성

－ 상대가치점수 산출 시 ‘총점고정’은 특정시점의 총점이나, 다음 해에 상대

가치점수별 ‘빈도’가 변화하면 총점의 변동 발생

－ 행위코드 간의 빈도 변화 이외에도 가산율이 상이한 종별 간에도 이용 빈도

의 변화가 있으면 이 또는 총점의 변동을 초래

－ 정책적으로 수가를 조정해주거나, 보험급여범위를 임의로 조정함으로써 총

점의 고정 원칙이 깨짐.


○ 거시적 차원의 진료비 통제기전 부재

－ 현재 수가는 상대가치점수와 환산지수(점수당 가격)으로 구성되며, 두 가지

는 결정주체, 결정방법, 결정주기 등이 독립적으로 작동하고 있어 거시적

차원의 수가를 통일적�종합적으로 관리하는 데 한계가 있음.

Ÿ 상대가치점수는 건강보험심사평가원에서 실무적으로 검토한 뒤 상대가

치운영기획단과 행위전문위원회의 심의를 거쳐 건정심에서 최종 의결됨.

Ÿ 환산지수는 공급자와 보험자의 계약에 의해서 결정되는 것을 원칙으로

하고, 정해진 기한 내에 계약이 체결되지 못할 경우 건정심의 의결에 따

름.

－ 이원화된 수가 결정구조는 거시적 차원의 총진료비 관리기전 부재를 유발

하고, 실제로 2000년 상대가치점수 수가체계 도입 이후 환산지수 결정 이

후 상대가치점수가 인상되는 구조로 수가가 결정되어 옴.

Ÿ 행위료 진료비 증가율의 55%가 가격요인으로, 나머지 45%의 진료량 요

인에 대한 관리기전은 부재하며, 가격요인 중 57.3%가 환산지수 요인이

며, 나머지 43%는 가중평균상대가치점수 등에 기인한 증가였음.

<표 2-34> 건강보험 ‘행위진료비’ 증가에 대한 기여도

2010-2011

2011-2012

2012-2013

2013-2014

연평균증가율(2010-2014)

진료비 증가율 6.3% 6.5% 8.2% 7.7% 7.2%

가입자수 증가율 0.8% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7%

1인진료비

1인 진료일수 증가율(A) 1.2% 2.1% 0.1% 1.2% 1.9%

1일진료비 증가율

전체 4.1% 3.6% 7.4% 5.7% 5.2%

-1일진료강도(B)* 1.2% -0.3% 1.6% 2.6% 1.3%

-환산지수 1.6% 2.2% 2.4% 2.4% 2.2%

-상대가치점수 등 1.2% 1.6% 3.2% 0.6% 1.6%

<참고> 1인진료량 증가율(A+B) 2.5% 1.8% 1.7% 3.9% 3.2%

자료: 신현웅 외(2016)


� 재정중립 유지를 위한 수가 결정 체계의 개선방향 : 상대가치점수와 환산지수 조

정의 연계

○ 상대가치점수가 건강보험 재정중립 원칙 하에 조정될 수 있도록 상대가치점수

조정기전을 강화하고, 환산지수 결정 전 상대가치점수의 선행 조정 및 고정시

키는 원칙 필요

－ 실제로 금번 2차 상대가치점수 개편에 있어 추가적인 재원 투입에 대해 재

정 중립 원칙에 따라 향후 환산지수 계약과 연계하여 적용할 것임을 밝힘.

○ 상대가치의 개정 단위인 행위유형별 구분은 환산지수 계약과 단위가 상이하기

때문에, 상대가치점수 자체적으로 총점을 관리하고 왜곡을 시정해야 할 필요

가 있음(정형선 외, 2015).

－ 앞서 제안한 바와 같이 일차적으로는 행위별 상대가치의 정확도를 제고하

는 측면에서 금년 예정된 회계조사 시 현재 행위유형별*비용항목별 접근방

식에서 ‘의료기관 종별(병원급, 의원, 치과, 한방, 약국)’ 차원을 추가하여

실태를 파악하고, 종별 모델기관에 대한 빈도 및 진료비용 정보를 구축하여

수가체계 개선기반을 마련할 수 있음.

－ 이를 통해 종별(병원급/의원급) 및 7개 유형별(검체/기능/입원/진찰/수술/

영상/처치) 적정 상대가치 점수 비중을 산정하고 이를 기반으로 종별 7개

유형별 상대가치 총점 비중을 고정하여, 종별 유형별 상대가치 구조 차이를

반영할 수 있는 방안도 고려할 수 있음.

－ 혹은 회계조사 결과를 바탕으로 상대가치점수 틀에서 발견되는 의료기관

종별 급여 배분 및 비용구조의 차이를 환산지수나 종별 가산율의 조정을 통

해 보전하는 방안도 생각해 볼 수 있음.

○ 이에 더하여, CMS의 재정중립조정(Budget Neutrality Adjustment) 과정과

같이 상대가치점수 개정으로 인해 추정되는 지출 증가분이 사전에 (재정운영

위원회에서) 설정한 예산 변동 허용치(예: 전년 행위진료비 지출의 0.1% 내외)

를 초과하는 경우 개별 행위 단위의 상대가치점수를 일괄 조정하는 방안도 함

께 검토해 볼 수 있음.


○ 또한 현재 환산지수 산출 방법론 상에서는 과거 종별 진료비 추세를 반영하고

있는데, 현재의 산출방법을 유지하면서 요양기관 종별로 과거 일정 기간의 상

대가치점수의 빈도 가중평균 인상률을 명시하고 이를 고려하여 환산지수 인상

률 검토 필요

－ 건강보험의 수가는 상대가치점수에 점당 단가(환산지수)를 곱하여 산정되

므로, 수가의 변화는 환산지수의 변화 외에도 상대가치점수의 변화를 포함

하는 바, 상대가치점수의 부분적 개정 및 보험급여범위 조정 시 다음 일정

기간의 환산지수 계약에 반영, 전체 보험재정의 균형이 유지되도록 하여야

할 것임

－ 향후 의료전달체계 개선 방향에 따라 수가 체계(환산지수 계약 주체 등)가

변화된다면, 이에 맞추어 상대가치점수 인상률을 고려한 환산지수 인상률

검토도 가능할 것임.

제1절 기본진료료 현황

제2절 기본진료료 개편 지연으로 인한 문제

제3절 기본진료료 관련 그간의 논의 및 요구 사항

제4절 국외 기본진료료 현황

제5절 기본진료료 개편 방안에 대한 이해관계자별 입장

제6절 기본진료료 개편 방향

3제 장 기본진료료 현황과 개편 방향

제1절 기본진료료 현황

1. 개요

� 기본진료료 행위 목록 현황

○ 2017년 현재, (의과) 기본진료료는 5단코드 기준 412개, 8단코드 기준 2,724

개 행위

<표 3-1> 의과 기본진료료 행위 수

(단위: 개)

구분 행위명행위수

5단코드 8단코드

진찰료

초진진찰료 4 130

재진진찰료 6 188

진찰료 합계 10 318

입원료

일반병실입원료(기본, 5인실, 4인실) 84 1,680

일반중환자실입원료 23 69

소아중환자실입원료 12 36

신생아중환자실입원료 14 126

격리실입원료 20 60

신생아입원료 8 24

낮병동입원료 4 4

모자동실입원료 4 12

무균치료실입원료 8 24

납차폐특수치료실입원료 4 12

입원료 합계 181 2,047

기타 221 359

합 계 412 2,724

주: 기타는 감염예방관리료, 야간진료관리료, 협의진찰료, 회송료, 신생아모유수유간호관리료, 만성질환관리료, 다학제통합진료료, 집중영양치료료, 격리관리료, 의약품관리료, 혈액관리료, 보육기, 가정간호기본방문료, 호스피스, 의료질평가지원금, 교육상담료 등이 포함됨.

자료: 건강보험심사평가원 내부자료(2017.7).

기본진료료 현황과 개편 방향 <<3


○ 의과의 경우, 진찰료와 입원료가 기본진료료 금액의 96%를 차지하고 있으며,

기타 행위의 결정은 진찰료와 입원료에 기초하고 있음.

<표 3-2> 기본진료료 부문멸 금액 규모 현황

(단위: 억원)

구분 의 과 치 과 한 방 합 계 점유율

진찰료 93,415(66.0) 7,534 8,898 109,846 69%입원료 45,521(32.1) 의과내포함 865 43,386 27%기 타 5,545( 3.9)) 의과내포함 49 5,594 4%합 계 141,481(100.0) 7,534 9,811 158,825 100%

주: 규모는 ‘17년 8단 점수 × ’15년 빈도 × ‘17년 환산지수로 계산된 금액임. 자료: 건강보험심사평가원 내부자료(2017.7). 저자 재구성.

2. 진찰료

� 기본진료료 지출의 약 66%를 차지하는 진찰료는 건강보험 행위 급여 목록 및 상

대가치 점수(보건복지부 고시)의 제1장 기본진료료에 속하며, 초진과 재진으로

분류됨.

○ 국어사전에서 진료(診療)란 “의사가 진찰하고 치료하는 일”로 정의되어 있으

며, 진찰(診察)이란 “의사가 여러 가지 방법으로 환자의 병이나 증상을 살핌”으

로 정의되어 있음.

○ 즉, 진찰의 범위는 증상을 살피는 행위까지만 제한된다는 점에서 치료의 범위

까지 포함한 진료보다는 협의의 개념임.12)

<표 3-3> 진찰료에서 초진과 재진의 금액 규모 현황

(단위: 억원)

구분 의 과 치 과 한 방 합 계

초진 33,241(36%) 4,318(57%) 2,275(25%) 39,818(36%) 재진 60,174(64%) 3,215(43%) 6,945(75%) 70,308(64%)

합 계 93,415(100%) 7,534(100%) 9,220(100%) 110,126(100%)

주: 의�치과 금액 : ‘17년 8단 점수 × ’15년 빈도 × ‘17년 환산지수, 한방 금액 : ‘17년 8단 점수 × ’14년 빈도 × ‘17년 환산지수

자료: 건강보험심사평가원 내부자료(2017.7). 저자 재구성.

12) 의료정책연구소(2012.4). 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안. P.7

제3장 기본진료료 현황과 개편 방향 133

� 진찰료는 의사의 시진, 촉진, 문진 등의 행위를 보상하는 비용으로서, 현재는 크

게 요양기관 종별 및 초·재진 여부에 따라 그 비용을 구분할 수 있음(의료정책연

구소, p.7).

○ 진찰료의 변경은 의약분업 등 정부 정책 추진에 따른 수가운영차원에서 지역

별 차등화, 종별 차등화, 진찰료와 처방료의 통합 및 분리, 진료과목별 세분화

및 단일화 등의 변동과정을 거쳐 왔음.

○ 이밖에 야간, 토요 및 공휴가산, 연령(소아) 가산, 차등수가제(환자수에 따른

진찰료 체감) 등과 같은 제도와 연동하여 운영되어 왔음.

가. 변천 과정

� 진찰료의 변천

○ 적절한 진찰의 수행과 보상은 합리적인 의료비 지출의 중요한 출발점임에도

불구하고 행위별수가제 하에서 건보재정에 악영향을 미친다는 우려로 항상 소

외되어 왔음.

○ 외래진찰료는 2003년 의과의원에서 가,나,다,라 군 폐지 이후 외래관리료에서

의 차이를 반영한 종별 상대가치점수의 차등과 각종 가산에 의한 진료비 수준

의 차이만을 두고 있음.


<표 3-4> (외래) 진찰료의 변천

‘77.7.1 ‘00.4.1 ‘00.9.1 ‘01.1.1 ‘01.7.1 ‘02.1.1 ‘03.3.1

진찰료

(1)의과의원 (1)의과의원 (1)의과의원 (1)의과의원 가,나,다군가,나,다,라군

가,나,다,라군 폐지

(2)“(1)”을 제외한 요양기관

(2)병원,종합병원,종합전문

(2)병원,종합병원,종합전문,요양병원,보건의료원

(2)의과의원,요양병원내 의과

가,나,다군

가,나,다군폐지

좌동(3)치과의원,한의원,치과병원,한방병원,요양병원,보건의료원

(3)치과의원,한의원,치과병원,한방병원

(3)종합병원, 종합병원내에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원

가,나,다군

(4)종합전문요양기관,종합전문요양기관에 설치된 치과대학부속치과병원

가,나,다군

(5)치과의원,보건의료원내 치과

좌동 좌동

(6)치과병원 좌동 좌동

(7)한의원,한방병원,보건의료원내의 한방과, 국립병원내의 한방진료부, 요양병원내 한방과

좌동 좌동

주) 가군: 내과, 소아과, 가정의학과, 신경과, 정신과, 결핵과 나군: 일반외과, 정형외과, 신경외과, 흉부외과, 성형외과, 마취과, 산부인과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기

과, 재활의학과 다군: 진단방사선과, 치료방사선과, 핵의학과, 임상병리과, 해부병리과, 산업의학과, 예방의학과, 기타 전문과

목, 전문의가 아닌 일반의사 라군: 응급의학과 자료: 기본진료료(외래진찰료) 재평가 연구 보고서, 대한의사협회(2009); 의료정책연구소(2012.4). 진찰료 산

정구조의 문제점 및 개선방안. P.17에서 재인용

○ 진찰료는 의약분업 등 정부의 정책 변화에 따른 수가운영차원에서 지역별, 종

별 차등화, 진찰료와 처방료의 통합 및 분리, 진료과목별 세분화 및 단일화 등

의 변화과정을 거쳐 왔음.

○ 지역별 외래병원관리료 차등화: 의료보험제도가 도입될 당시 외래병원관리료

는 서울, 대도시, 중소도시, 농어촌으로 분류되고 차등적으로 산정되어 지역별

로 초·재진 수가의 차이가 있었으나, 1979년 1월 1일 대도시, 기타로 분류가


변경되었고, 1981년 6월 15일 지역별 수가 차등제도는 폐지되었음.

<표 3-5> 지역별 외래병원관리료의 초진 및 재진 변천 현황

시기 1977.7.1 1979.1.1 1981.6.15. ~ 현재

외래병원관리료

수가 구분

서울대도시

지역구분 없음대도시

중소도시기타

농어촌

자료: 의료정책연구소(2012), 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안

○ 진찰료 구성요소 변화: 진찰료는 기본진찰료, 외래관리료, 처방료의 통합 및

분리를 통해 변화해왔음.

－ 1977년 7월부터 1999년 11월까지 진찰료는 이분화(진찰료/외래병원관리

료)되었고, 의사가 환자에게 요양기관 외 약국에서 조제 받을 수 있도록 처

방한 경우 처방행위에 대한 보상으로 처방전료가 별도 산정되었음.

Ÿ 처방전료는 1983년 10월부터 처방료로 명칭이 변경되었고 처방료는 원

내처방료와 원외처방료로 구분되었음.

－ 1999년 11월, 진찰료는 의학진찰료로 명칭이 변경되었음.

－ 2000년 4월, 산정 및 청구업무 간소화 등을 이유로 의학진찰료와 외래병원

관리료가 진찰료로 통합되었음.

－ 2001년 7월, 의약분업이 실시됨에 따라 진찰료는 기본진찰료와 외래진찰

료로 구분되었음.

Ÿ 기본진찰료는 ‘병원관리 및 진찰권 발급 등’, 외래관리료는 ‘외래환자의

처방 및 조제 등’에 소요되는 비용으로 규정하였고, 처방행위는 외래관리

료에 포함되어 원외처방료가 삭제되었음.

Ÿ 2001년 12월, 외래환자 조제·복약지도료가 신설됨에 따라 외래관리료를

‘외래환자의 처방 등’에 소요되는 비용으로 수정하였음.


<표 3-6> 진찰료 구성요소 변천 현황

시기 1977.7.1 1983.10.1 1999.11.15 2000.4.1 2001.7.1

진찰료 구성 요소

진찰료 진찰료 의학진찰료

진찰료기본진찰료

외래병원관리료 외래병원관리료 외래병원관리료

외래관리료처방전료 원외처방료 원외처방료 원외처방료

자료: 의료정책연구소(2012), 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안

○ 요양기관 종별 및 전문과목군별 진찰료 차등화

－ 의료보험 도입된 시기부터 의약분업 논의가 진행되기 시작한 2000년 4월

까지 진찰료는 요양기관 종별과 무관하게 단일 진찰료로 운영되었음.

－ 2000년 4월, 의료기관 유형을 의원과 그 외로 구분하고 의원급 의료기관의

진찰료를 다른 종별보다 높게 산정하였음. 이는 의약품 실거래가 상환제로

인해 손실부분이 병원급 의료기관에 비해 상대적으로 큰 의원급 의료기관

에 대해 진찰료 수가 인상폭을 높인 결과임.

－ 2001년 1월, 상대가치점수제가 도입되면서 의료기관 종별과 무관하게 단

일 진찰료를 산정하였음.

－ 의약분업 실시 후 2001년 7월부터 의과 의료기관이 의원, 병원, 종합병원,

종합전문요양기관으로 분류되었고, 종별로 전문과목군(가, 나, 다군)에 따

라 진찰료가 다시 세분화되었음.

Ÿ 2002년 1월, 의원급 의료기관은 전문과목군(가, 나, 다, 라군)으로 유지된

반면, 병원급 의료기관의 전문과목군에 따른 진찰료 차등제는 폐지되었음.

Ÿ 2003년 3월, 의원급 의료기관의 전문과목군에 따른 진찰료 차등제도 폐

지되었음.


<표 3-7> 요양기관 종별 및 전문과목군별 진찰료 변천 현황

1977.7.1 2000.4.1 2000.9.1 2001.1.1 2001.7.1 2002.1.1 2003.3.1

진찰료

(1)의과의원 (1)의과의원 (1)의과의원 (1)의과의원 가,나,다군가,나,다,라

군가,나,다,라군

폐지

(2)“(1)”을 제외한

요양기관

(2)병원, 종합병원, 종합전문

(2)병원, 종합병원, 종합전문, 요양병원, 보건의료원

(2)의과의원, 요양병원 내 의과

가,나,다군

가,나,다군폐지

좌동(3)치과의원, 한의원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 보건의료원

(3)치과의원, 한의원, 치과병원, 한방병원

(3)종합병원, 종합병원 내 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원

가,나,다군

(4)종합전문 요양기관, 종합전문 요양기관에 설치된 치과대학 부속 치과병원

가,나,다군

(5)치과의원, 보건의료원 내 치과

좌동 좌동

(6)치과병원 좌동 좌동

(7)한의원, 한방병원, 보건의료원 내 한방과, 국립병원 내 한방진료부, 요양병원 내 한방과

좌동 좌동

주) 가군: 내과, 소아과, 가정의학과, 신경과, 정신과, 결핵과 나군: 일반외과, 정형외과, 신경외과, 흉부외과, 성형외과, 마취과, 산부인과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 재활의학과 다군: 진단방사선과, 치료방사선과, 핵의학과, 임상병리과, 해부병리과, 산업의학과, 예방의학과, 기타 전문과목, 전문의가 아닌 일반의사 라군: 응급의학과자료: 대한의사협회(2009), 기본진료료(외래진찰료) 재평가 연구 보고서; 의료정책연구소(2012), 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안. p.17에서 재인용


시기 주요 내용 진찰료 구성 비고

1977.7.1.

�점수제로 시작 - 초진, 재진, 외래병원관리료(초진/재진) 구분 - 야간가산 개시: 심야 22시 ~ 05시 진료시 진찰료의 50% 가산

진찰료외래병원

관리료*처방전료

*서울/대도시/중소도시/농어촌

�의료 보험 제도 개시

1979.7.1


관리료*처방전료

*대도시/기타

1981.6.15

�금액제로 변경�외래병원관리료 지역별 구분 산정 기준 삭제

1983.10.1

�공휴가산 개시: 공휴일 진료시 진찰료 50% 가산


관리료

원외처방료

1991.7.1

�차등수가제 개시: 의원급 1인 150명 초과 시 외래진찰료 체감제 신설 �소아가산 개시: 소아 3세 미만 초진시 300원 가산

1995.4.1

�장애인가산 개시: 뇌성마비, 정신지체인 치과진료 시 초재진 불문 500원 가산�차등수가제 폐지: 의원급 1인 150명 초과 시 외래진찰료 체감제 폐지

1999.1.1

�초진료와 재진료의 정의 명시 - 초진료: 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자 - 재진료: 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 있거나 계속적인 진료를 필요로 하는 환자

1999.11.15

- 약가제도개선에 따른 경영압박 요인 (의약품관리료 신설 동반) 의학

진찰료

외래병원

관리료

원외처방료

�의약품 실거래가 상환제 실시

<표 3-8> 진찰료 변천(종합)



2000.4.1

�유형 이분화 - 산정 및 청구 간소화 등을 위해 의학진찰료, 외래병원관리료가 진찰료로 통합

진찰료*(의원/그외 요양기관)

원외처방료

*진찰료: 외래병원관리 및 진찰권 발급 등에 소요되는 비용 포함

�의약 분업 실시(‘00.7.1)

2001.1.1

�진찰료 단일화(종별 불문) - 초진 진찰료: 151.62점 - 재진 진찰료: 95.67점

�상대 가치 점수제 도입

2001.7.1

�진찰료 및 처방료 통합 - 종별 및 치과 한방분야별 분류체계 세분화 (가/나/다/라군 분리) - 진찰료 및 조제료 차등수가제 재도입 - 원외처방료 외래관리료에 포함

기본진찰료 외래관리료* *외래관리료: 의원/병원/종합병원/ 종합전문병원 - 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권 발급 등, 외래관리료는 외래환자의 처방 및 조제 등에 소요되는 비용 포함

2002.1.1

- 병원급 이상 진찰료 단일화 및 수가인하- 만성질환관리료 신설

2003.1.1

�기본진료료 관련 상대가치 적정성 평가결과 반영 - 의원급 진찰료 인하 - 병원급 이상 가/나/다군 통합, 라군 분리

2003.3.1

�의과의원 가/나/다/라 군 통합�의과 의원급 소아가산 세분화 및 인상 - 만 6세 미만: 9.03점 → 만 1세 미만: 27.09점 만 1세 이상 3세 미만: 18.06점 만 3세 이상 6세 미만: 9.03점

2008.1.1

�기본진찰료 상대가치점수 세분화 및 유형별 세분화 - 위험도 반영하여 점수 상향 조정 : 초진 151.62점 / 재진 95.67점 → 152.11점 / 95.98점(치) 152.06점 / 95.98점(한방) 155.57점 / 98.03점(의과의원 등)

�신상대 가치 점수제 도입�유형별 환산지수 도입



2015.9.1

�치과대학 부속치과병원 진찰료(초�재진) 인상 - 치과대학부속치과병원 수가 신설 및 기존 진찰료(초�재진) 수가 30% 인상

�선택진료 개편보상

2015.12.1

�의과 의원급 진찰료 차등제 폐지

2017.7.1

�진찰료 소아가산 개편 - 종별 연령 통일 : (의원급) 1세 미만/1~3세/3~6세 → 1세미만/1~6세 : (병원급) 6세 미만→ 1세미만/1~6세 - 가산 점수 정비 : 초진 9.03~27.09점, 재진 3.61~10.83점 상이 → 1세미만 초진 26.45점, 재진 16.67점, 1~6세 초진 10.89점, 재진 16.67점

자료: 건강보험심사평가원, ‘제도정책-주제별수가이력-기본진료료-진찰료 이력’; 의료정책연구소(2012), ‘진찰료 산

정구조의 문제점 및 개선방안’ 재구성


〔그림 3-1〕 진찰료 상대가치점수 현황

(단위: 점)

고시2000-73호(20.12.30)

2001-40호(2001.7.21)

2003-65(2003.11.13)

2009-135(2009.7.29)

2012-39(2012.3.27)

2014-126(2014.7.30)

2015-155(2015.8.28)

2015-696(2015.12.10)

2015-196(2015.11.17)

2016-8(2016.1.20)

2016-168(2016.8.29)

2016-169(2016.8.29)

2017-14(2017.1.31)

시행 2001.1.1 2001.7.1 2003.12.1 2009.8.1 2012.4.1 2014.8.1 2015.9.1 2016.1.12015.10.1,2015.12.1

2016.2.1 2016.9.1 2016.9.1 2017.2.1

가-1 외래환자진찰료

가.초진진찰료

나.재진진찰료

만성질환관리제본인부담경감

가-2 입원료

가-3 응급의료관리료 16장 응급행위수가로 이동

가-4 무균치료실입원료

가-5 회송료

가-6 낮병동 입원료

가-7 신생아 입원료

가-8 협의진찰료

주3.감염전문관리

가-8-1 집중영양치료료

가-9 중환자실 입원료

중환자실 전담의 가산 중환자실 전담전문의 수가

가-10 격리실 입원료

음압격립실입원료

가-10-1 납차폐특수치료실 입원료

가-11 의약품 관리료

가-11-1 혈액관리료

가-12 보육기

가-13 가정간호

가-14 만성질환관리료(AH200)

가-15 다학제 통합진료료

가-16 심장통합진료료

가-17 회복관리료

가-18 외래항암주사관리료

가-19 항암화학요법 부작용 및 반응평가료

가-20 정신의학적 집중관리료

가.폐쇄병동 집중관리료

나.격리보호료

가-21 치과집중관리료

가-21-1 치과안전관찰료

가-22 의료질평가지원금

가-23 암환자교육상담료('15.12.1~)

가-24 전문병원 관리료

가-24-1 전문병원 의료질지원금

가-25 감염예방관리료

기본진료료

자료: 건강보험심사평가원 청구방법 및 급여기준 조회시스템 접속(2017.7.14.). 각 연도별 고시자료 기반 저자 작성.


나. 가산 및 감산

○ 진찰료는 각종 가산 및 감산 기준과 산정지침에 따라 차이 발생

－ 각종 가산 및 감산 기준

<표 3-9> 진찰료 중 각종 가산 및 감산 기준 현황

구분 내용

야간·공휴가산 기본진찰료 30% 가산

심야가산 만6세미만, 20시~익일 7시 : 기본진찰료의 100% 가산 토요가산 토요일 9시~13시 : 기본진찰료 30% (의원급)소아가산 1세미만 초진 26.45점, 재진 16.67점, 1~6세 초진 10.89점, 재진 16.67점

장애인가산 장애인 9.03점 가산 (치과)

차등수가

75건 이하: 100%75건 초과~100건: 90%100건 초과~150건: 75% 150건 초과: 50%

산출식 <예> 진찰료수가=(75건×진찰료수가)+(25건×진찰료수가×0.9)+(50건×진찰료수가

×0.75)+(50건×진찰료수가×0.5)

－ 산정 지침

Ÿ (구성) 기본진찰료/외래관리료(처방비용 포함)

Ÿ (초진환자) 해당상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료

받은 경험이 없는 환자

Ÿ (재진환자) 해당상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속

해서 진료 받고 있는 환자

Ÿ (완치여부가 불분명한 경우) 90일 이내에 내원 시 재진

Ÿ (치료종결 후 재발) 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해 내원한 경우

에는 초진환자. 단, 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우는 재진

○ 의과 진찰료(초진과 재진)의 상대가치 점수는 기본진찰료와 외래관리료의 점수

를 합산하여 결정되는데, 기본진찰료는 종별에 관계없이 동일하고 외래관리료

는 종별로 차등을 두고 있음.

－ 기본진찰료와 외래관리료가 합산된 진찰료 수준은 초진과 재진 모두에서


상급종합병원이 가장 높고 의원이 가장 낮은 방향성을 보임.

－ 2001년 7월 의약분업 이후 불필요한 처방을 억제하고 약물 오남용을 억제

하자는 취지에서 원외처방료를 진찰료(외래관리료)에 통합하여 산정하고

있음.

－ 의약분업 이전 별도로 인정되던 일자별 처방료의 손실을 외래관리료에 반

영하면서, 종별로 외래관리료수준이 달라짐.

〔그림 3-2〕 진찰료 상대가치점수 현황

(단위: 점)

자료: 2017년 상대가치 점수, 저자 작성

2. 입원료

� 기본진료료 지출의 약 32%를 차지하는 입원료는 의학관리료(40%), 간호관리료

(25%), 병원관리료(35%)로 구성되며, 요양기관 종별로 산정함.

○ 입원환자 간호관리료 차등제, 내과질환자, 정신질환자, 소아질환자 입원료 가

산제, 입원 기간 차등제가 별도 적용됨.

○ 입원료는 각종 가산 및 감산기준과 산정지침에 의해 수준이 달라짐.

－ 각종 가산 및 감산 기준

Ÿ (내소정가산) 소정점수의 30% 가산


Ÿ (강내치료가산) 3일이내의 기간 동안 소정점수의 100% 가산

Ÿ (입원료체감) 입원 16~30일 : 소정점수의 90% 산정, 입원 31일 이후 :

소정점수의 85% 산정

Ÿ (기타) 각종 인력 가산 등 (의사, 간호사)

－ 산정 지침

Ÿ (산정기준) 1일당으로 산정 가능하며, 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음

날 12시(정오)까지를 의미

Ÿ (조기입원/조기퇴원) 0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원

한 경우에는 입원료 소정점수의 50%를 별도 산정

Ÿ 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동기간의

입원료는 별도 산정안함.

Ÿ (24시간 이내인 경우) 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는

전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료 산정

○ 입원료는 각종 가산 및 감산기준과 산정지침에 의해 수준이 달라짐.

－ 입원료도 상급종합병원이 가장 높고 의원에서 가장 낮은 방향성을 보임.

○ 전체 비교가 가능하도록 병원의 수준을 1.0으로 했을 때, 기본입원료에서 상급

종합병원은 의원의 1.2배 수준, 일반 중환자실 입원료에서 상급종합병원은 의

원의 2.3배, 신생아 중환자실 입원료에서 상급종합병원은 의원의 1.3배, 1인

용 격리실 입원료에서 상급종합병원은 의원의 1.5배 수준임.


〔그림 3-3〕 입원료 상대가치점수 현황

(단위: 점)

522.27

480.64

425.22

358.86

2,648.30

1,545.86

1,133.68

4,074.04

3,755.24 3,025.80

3,388.59

2,722.39

2,187.32

1,628.85

상

급종

합

종

합병

원

병

원

의

원

상

급종

합

종

합병

원

병

원

의

원

상

급종

합

종

합병

원

병

원

의

원

상

급종

합

종

합병

원

병

원

의

원

기본입원료 중환자실(일반) 중환자실(신생아) 격리실(1인용)


〔그림 3-4〕 입원료 구분별 병원 상대가치점수 기준(1.0) 대비 배수

1.2 1.1

1.0 0.8

2.3

1.4

1.0

1.3 1.2

1.0

1.5

1.2

1.0 0.7

상

급종

합

종

합병

원

병

원

의

원

상

급종

합

종

합병

원

병

원

의

원

상

급종

합

종

합병

원

병

원

의

원

상

급종

합

종

합병

원

병

원

의

원

기본입원료 중환자실(일반) 중환자실(신생아) 격리실(1인용)

의․치과


○ 종별로 유형별 입원료 수준을 비교하면, 기본입원료와 각 유형별 입원료의 격

차가 상급종합병원에서 가장 크고 의원으로 갈수록 줄어듦.

－ 상급종합병원에서는 기본입원료(1,0) 기준 중환자실(일반) 5.1배, 중환자실

(신생아) 7.8배, 격리실(1인용) 6.5배임.

－ 병원에서는 기본입원료(1.0) 기준 중환자실(일반) 2.7배, 중환자실(신생아)

7.1배, 격리실(1인용) 5.1배이며, 의원에서는 격리실(1인용) 입원료 수준이

기본입원료의 4.5배로 그 차이가 더 줄어듦.


〔그림 3-5〕 입원료 상대가치점수 현황

(단위: 배수)

1.0

5.1

7.8

6.5

1.0

3.2

7.8

5.7

1.0

2.7

7.1

5.1

1.0

4.5

기

본입

원료

중

환자

실(

일

반)

중

환자

실(

신

생아

)

격

리실

(1

인용

)

기

본입

원료

중

환자

실(

일

반)

중

환자

실(

신

생아

)

격

리실

(1

인용

)

기

본입

원료

중

환자

실(

일

반)

중

환자

실(

신

생아

)

격

리실

(1

인용

)

기

본입

원료

중

환자

실(

일

반)

중

환자

실(

신

생아

)

격

리실

(1

인용

)

상급종합 종합병원 병원 의원

의․치과


� 입원료의 변천

○ 입원료는 3개의 관리료인 의학관리료(40%), 간호관리료(25%), 병원관리료

(35%)로 구성13)

－ 의학관리료는 입원실내에서 의사에 의하여 환자에게 제공되는 회진, 질병

치료 상담, 교육, 타과 상담 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등

간접행위를 포함하는 의사서비스료임. 입원환자 의학관리료는 총 의사 인

건비를 입원실에서 이들 서비스를 제공한 의사시간의 비율을 곱하여 계산

됨.

－ 간호관리료는 병실내 간호사 및 기타 간호인력의 투약, 주사, 간호, 상담,

간호기록지 작성, 환자 진료행위 보조 등을 포함하는 간호서비스료임. 간호

관리료는 개별 서비스에 대한 계산의 어려움으로 의학관리료와 같이 총 간

호인력의 인건비를 입원간호에 투입된 간호인력의 비율로 곱하여 계산됨.

13) 송건용, 김경혜, 홍원조(2001.12). 병원 입원료 원가산정과 병원경영 합리화 방안 연구. 한국병원경영연구원. pp.5-7.


구분6인실 입원료 5인실 환자부담 4인실 환자부담

수가 환자부담 수가 환자부담 수가 환자부담

상급종합 50,310 10,060 65,400 13,080 80,490 24,150

종합병원 40,010 8,000 52,020 10,400 64,020 12,800

병원 28,970 5,790 37,650 7,530 46,350 9,270

의원 25,910 5,180 33,680 6,740 41,460 8,290

－ 병원관리료는 입원환자에게 제공된 공간, 비품 및 부대시설을 포함한 공간


수선 비용, 시설 감가상각비 등), 행정 및 관리비를 포함.

○ 입원료에서 상급병실 제도 개편(2014년 9월~)

－ 일반병실과 기준병실의 변화

Ÿ 보건복지부는 3대 비급여 개선 정책의 일환으로 2014년 9월 1일부터 현

행 6인실까지만 적용되던 건강보험을 4인실까지 확대하였음.

Ÿ 변경 전에는 6인실을 기준병상으로 하여 6인이상 입원실을 건강보험이

적용되는 일반병실로 하고, 5인이하 입원실은 상급병실 차액(비급여)을

받을 수 있었음.

<표 3-10> 4,5인실 입원료 신설(’14.9.1 적용)

(단위 : 원)

* 종별 평균간호등급(상급종합2등급,종합4등급,병·의원6등급)적용, 내과·소아과·정신과 가산 제외, 환자부담은 20%(상급종합병원 4인실의 경우만 30%) 적용

－ 변경 후, 상급병실 차액(비급여)을 받을 수 있는 병실의 범위를 5인 이하 입

원실에서 3인 이하 입원실로 변경하여 4-5인실도 일반병실로 포함.

Ÿ 일반병상이 약 21,000실 증가하여 병원급 이상에서 일반병상 비율이

83%까지 증가

Ÿ 상급종합병원은 65%에서 74%까지 증가

－ 기존 6인실 기준 입원료 외에 4인실(6인실의 160%), 5인실 입원료(6인실

입원료의 130%) 신설


시기 주요 내용 비고

1999.11.15

Ÿ 일반병상 입원료 차등제 도입 - 일반병동 병상수 대비 간호인력확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료의 차등 지급 (1~6등급)

구분 기 준 가산내용

1등급 2.5:1 미만

(종합전문요양기관은 2.0:1 미만) 간호관리료 200% 가산

2등급 3.0:1 미만 2.5:1 이상

(종합전문요양기관은 2.5:1 미만 2.0:1 이상) 간호관리료 160% 가산

3등급 3.5:1 미만 3.0:1 이상


4등급 4.0:1 미만 3.5:1 이상


5등급 4.5:1 미만 4.0:1 이상


6등급 4.5:1 이상

(종합전문요양기관은 4.0:1 이상) 간호관리료 소정금액

�입원료 소정점수 구성 =의학관리료(40%) +간호관리료(25%) +병원관리료(35%)

(상급종합병원 쏠림현상 방지)

－ 상급종합병원 4인실 환자 본인부담을 30%로 설정

－ 상급종합병원 1인실(특실 포함)의 경우, 전액 비급여로 운영

－ 격리가 필요하나 격리실이 없어 불가피하게 1인실 입원하는 경우 등 제외

(특수병상 수가 현실화)

－ 일부 특수병상 수가를 현실화 하여 의료기관이 치료에 필수적인 특수병상

을 충분히 갖추도록 유도

Ÿ 면역 억제 환자, 전염성 환자, 화상 환자 등을 격리하여 치료하는 격리실

의 경우, 병원 종별 및 시설 기준에 따라 수가 10~150% 인상

Ÿ 상급종합병원·종합병원의 신생아 입원실을 확충하기 위해 신생아실 및

모자동실 입원료, 모유수유관리료 등 50% 인상

○ 일반병상 입원료 차등제 변천

<표 3-11> 일반병상 입원료 차등제 변천 현황



2000년


1등급 간호관리료 200% 가산 (입원료 50% 가산)





6등급 간호관리료 소정금액 (입원료 소정금액)

�산정기준 등 변경 - ‘00.4.1 입원환자 간호관리료 가산, 소정 입원료 가산비율 명시

- ‘00.7.1 반기별 산정 → 분기별 산정 - ‘01.1.1 병상 수 및 간호사 수 산정 세부기준 마련

2007.4.1

�가산율 조정 및 등급 세분화 - 병원, 종합병원은 기본입원료 가산 방식을 직전등급 입원료 가산으로 가산방식 변경 - 간호관리료 가산율 삭제, 입원료 가산만 명시(이해 도모) · 병원: 5등급 가산율을 10%에서 15%로 상향 · 종합병원: 3등급 가산율을 10%에서 15%로 상향

구분 종합전문 � 의원급 종합병원� 병원급

1등급 입원료 50% 가산 2등급 입원료 10% 가산


3등급 입원료 30% 가산4등급입원료에 종합병원은 15%,

병원은 10% 가산


5등급 입원료 10% 가산6등급입원료에 종합병원은 10%,

병원은 15%가산

6등급 입원료 소정정수



- 최저 고용 문제 해소를 위한 7등급 신설 및 입원료 감액 · 간호사당 병상수 6.0 이상에 입원료 5% 감액

종합병원� 병원급

6등급 6.0:1 미만 4.5:1 이상 입원료 소정점수

7등급 6.0:1 이상 입원료 5% 감산

2008.2.1

�입원료 지역 차등 - 의료취약지역 소재 요양기관: 6 등급 · 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관: 5% 감산 · 기타지역: 2% 감산

종합병원 � 병원급

7등급

가) 의료취약지역 : 6등급 입원료 소정점수

나) 서울특별시 및 광역시 구지역 : 입원료 5% 감산

다) 가) 및 나)에 해당되지 않는 지역 : 입원료 2% 감산

�병원은 대다수 7등급 으로, 실질적 차등이 이루어지지 않아 차감 수준완화 등 기준 재설정

2015.1.1.시간 32시간 이상

24시간 이상

~32시간 미만

16시간 이상

~24시간 미만

산정인원 1.6 1.2 0.8

�야간전담 근무자 기준 신설 - 근로계약서상 야간(20시~익일08시)근무 전담 명시한 1개월 이상 야간전담 근무자 산정기준 신설

자료: 건강보험심사평가원, ‘제도정책-주제별수가이력-기본진료료-일반병상 입원료 차등제’



2007.10.1

�신생아 중환자실 입원료 차등제 실시 및 소정점수 인상 �전담전문의 의무규정 신설(2008.1.1 시행) [병상 수 대 입원환자 수]


1등급 1.0:1 미만 입원료 30% 가산

2등급 1.5:1 미만 1.0:1 이상 입원료 15% 가산


4등급 2.0:1 이상 입원료 25% 감산

�의료법의 중환자실 시설 및 인력 기준 강화�중환자실 입원환자에 대한 적정 의료서비스 제공 유도

2009.1.1

�신생아 중환자실 입원료 체감제 삭제 - 신생아 중환자실에 입원해 집중적인 치료 및 간호를 받는 경우 입원일수가 길어져 업무량, 진료비용 등이 체감되지 않는다는 의견에 따라 체감제 적용 제외

2010.1.1�신생아 중환자실 입원료 인상 - 2031.72 → 2037.02점 (0.3% 인상)

�중환자실 �특수병동 입원료 상대가치점수조정

2013.2.15�신생아 중환자실 입원료 및 중환자실 전담의 상대가치점수 조정 - 신생아 중환자실 입원료 100% 인상

�최소 운영 및 유지를 위해 기본입원료 100% 인상 �신생아 중환자실 병상 확대를 통해 치료수준 향상 유도

2013.3.1�신생아 중환자실 입원료 인정기준 완화 - 신생아 중환자실 입원료의 80% 수가 신설

�중증질환은 없으나 집중관리가 필요한 신생아에 대한 중환자실 입원료 인정기준 완화

2016.12.1�신생아 중환자실 간호관리료 차등제 개편 - 환아 중증도 및 투입 간호서비스, 업무량, 위험도 등을 감안하여 종합병원 이상 5등급 체계 개편(병원은 현행 유지)

○ 중환자실 입원료 차등제 변천

<표 3-12> 신생아 중환자실 입원료 차등제 변천 현황




1등급 0.75:1 미만 입원료 45% 가산

2등급 1.0:1 미만 10.7:1 이상 입원료 30% 가산

3등급 1.5:1 미만 1.0:1 이상 입원료 15% 가산


5등급 2.0:1 이상 입원료 25% 감산


1999.11.15 �집중치료실 입원료 신설(가-9)

2008.7.1


1등급 0.5:1 미만 입원료 40% 가산

2등급 0.63:1 미만 0.5:1 이상 입원료 30% 가산

3등급 0.77:1 미만 0.63:1 이상 입원료 20% 가산

4등급 0.88:1 미만 0.77:1 이상 입원료 15% 가산

5등급 1:1 미만 0.88:1 이상 입원료 10% 가산

6등급 1.25:1 미만 1:1 이상 입원료 5% 가산


8등급 2.0:1 미만 1.5:1 이상 의료취약지역 소재 : 입원료 소정점수,

취약지역 외 :입원료 10% 감산

9등급 2.0:1 이상인 경우 의료취약지역 소재 : 입원료 소정점수,

취약지역 외 :입원료 20% 감산

�성인�소아 중환자실 입원료 차등제 신설 - 의료법 시행규칙에서 정한 중환자실의 시설 장비 규정을 갖춘 중환자실(ICU)에 한해 수가 산정

�중환자실 전담의에 별도 수가 인정(136.03점)

�중환자실 입원환자에 대해 적정의료서비스 유도

2010.1.1�성인·소아중환자실 입원료 1459.44 → 1535.24점 (5.2% 인상)�한방병원 중환자실 입원료 1072.42 → 1128.39점 (5.2% 인상)

�특수병동 입원료 상대가치점수 조정

2013.2.15�성인�소아 중환자실 전담의 수가 100% 인상 - 패혈증 등 질환에 대한 대응력을 높일 수 있도록 결정

자료: 건강보험심사평가원, ‘제도정책-주제별수가이력-기본진료료-중환자실 입원료 차등제’

<표 3-13> 성인·소아 중환자실(일반 중환자실) 입원료 차등제 변천 현황



2014.9.1 �중환자실 입원료 체감제 제외

2015.9.1

�성인�소아 중환자실 ⇒ ‘일반 중환자실’ 명칭 변경 - 소아중환자실 입원료 별도신설

�중환자실 입원료 상급종합병원 50%, 종합병원 10% 인상

종별 상급종합 종합 병원�치과병원 등 한방병원 등

점수 2,648.30 1,545.86 1,133.68 1,128.39

�전담전문의 수가 신설 - 중환자실 1 unit당 전문의를 포함하여 전담의를 두는 경우 421.71점 가산

�간호등급 구간 및 차등수준 변경 - (상급종합) 9등급 → 5등급으로 축소


1등급 0.5:1 미만 입원료 45% 가산

2등급 0.63:1 미만 0.5:1 이상 입원료 30% 가산

3등급 0.77:1 미만 0.63:1 이상 입원료 15% 가산


5등급 0.88:1 이상 의료취약지역 소재 : 입원료 소정점수

취약지역 외 : 입원료 15% 감산

- (종합병원 이하) 9등급 유지, 구간별 차등폭 확대


1등급 0.5:1 미만 2등급 입원료+등급 입원료 20% 가산

2등급 0.63:1 미만 0.5:1 이상 3등급 입원료+3등급 입원료 15% 가산



5등급 1:1 미만 0.88:1 이상 6등급 입원+6등급입원료 10% 가산

6등급 1.25:1 미만 1:1 이상 7등급 입원료+7등급 입원료 10% 가산


8등급 2.0:1 미만 1.5:1 이상 의료취약지역 소재 : 입원료 소정점수,

취약지역 외: 7등급 입원료 15% 감산

9등급 2.0:1 이상인 경우 의료취약지역 소재 : 입원료 소정점수,

취약지역 외: 8등급 입원료 15% 감산

�상급병실 제도 개선에 따른 수가개선



구분 주요내용 비고

2015.9.1

종별 상급종합 종합 병원�치과병원 등 한방병원 등

점수 3,422.79 2,311.06 1,694.85 1,686.95


1등급 0.61:1 미만 입원료 30% 가산

2등급 0.74:1 미만 0.61:1 이상 입원료 15% 가산


4등급 0.86:1 이상인 경우 입원료 25% 감산

�소아중환자실 입원료 별도 신설

�전담전문의 수가 신설 - 중환자실 1 unit당 전문의를 포함하여 전담의를 두는 경우 421.71점 가산

�소아중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 적용

�상급병실 제도 개선에 따른 수가개선


2008.1.1

�요양병원 입원료 차등제 개시(병상수 기준) - 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따라 입원료를 차등지급하는 요양병원 일당 정액수가제 도입 - 등급기준: 병상수 vs 간호인력(간호조무사 포함) - 1~5등급 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상: 1,000원 별도 산정

1등급 5:1 미만 입원료 40% 가산

2등급 5:1 이상 - 6:1 미만 입원료 30% 가산

3등급 6:1 이상 - 7:1 미만 입원료 20% 가산

4등급 7:1 이상 - 8:1 미만 입원료 10% 가산

5등급 8:1 이상 - 9:1 미만 입원료 0% 가산

6등급 9:1 이상 - 11:1 미만 입원료 -15% 감산

7등급 11:1 이상 - 13:1 미만 입원료 -30% 감산

8등급 13:1 이상 ~ 15:1 미만 입원료 -40% 감산

9등급 15:1 이상 입원료 -50% 감산

�의료법시행규칙 별표5 (2008.4.1기준)

�요양병원 간호사정원- 연평균 1일 입원환자 6명마다 1명을 기준으로 함 (간호조무사는 간호사 정원의 2/3 범위 내에서 둘 수 있음)

<표 3-14> 소아 중환자실 입원료 차등제 변천 현황


○ 요양병원 입원료 차등제 변천

<표 3-15> 요양병원 입원료 차등제 변천 현황



2010.4.1

�의료법 기준 반영 차등제 개정(환자수 기준 도입) - 병상수 대 간호인력 수를 환자수 대 간호인력 수의 비로 개정하고 의료법 기준 고려 8등급으로 구분 - 환자수 대 간호사 비가 18:1 초과하는 경우 5등급까지는 15% 감산 점수, 6-7등급은 10% 추가감산 - 1~5등급은 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상인 경우, 1일당 2,000원 별도 산정

1등급 4.5:1 미만 입원료 60%가산

2등급 4.5:1 이상 - 5:1 미만 입원료 50% 가산

3등급 5:1 이상 - 5.5:1 미만 입원료 35% 가산

4등급 5.5:1 이상 - 6:1 미만 입원료 20% 가산

5등급 6:1 이상 - 6.5:1 미만 입원료 0% 가산

6등급 6.5:1 이상 - 7.5:1 미만 입원료 -20% 감산

7등급 7.5:1 이상 - 9:1 미만 입원료 -35% 감산

8등급 9:1 이상 입원료 -50% 감산

�요양병원 입원급여 적정성 평가 실시 (2008. 7~9월) �수가개선을 위한 연구용역 및 T/F 운영

자료: 건강보험심사평가원, ‘제도정책-주제별수가이력-기본진료료-요양병원 입원료 차등제’


3. 약국 상대가치 개편 현황

가. 현황

� 1987년 약국의료보험제도가 실시되면서 약국은 처음 건강보험제도에 편입

� 1999년 통합의료보험과 2000년 의약분업의 실시

○ 건강보험제도에 편입된 약국은 약사의 직접조제행위는 제한이 되었으며, 의료기

관의 외래처방에 의한 조제가 주요한 업무로 변화함.

○ 약제비가 급증하면서 약국 조제료에 대한 재평가의 필요성 대두

○ 2000년 의약분업 및 건강보험 상대가치 수가제도의 전면적 시행으로 약국 조제

료에 대해서도 상대가치제도가 전면적으로 도입 결정됨.

� 2001년 1월 약국의 조제료를 상대가치점수와 환산지수의 곱에 의해 산출하여 적용

하기 시작하였으며, 2008년에는 신상대가치 점수제의 도입으로 일부 상대가치의 조

정이 이루어짐.

○ 약국의 조제행위료는 조제기본료, 조제료, 복약지도료, 의약품관리료, 약국관리

료의 다섯 가지 항목으로 구성되어 있으며, 따라서 상대가치도 다섯가지 항목으

로 분류됨.

－ 약국 조제료의 지불방식은 행위별수가제(fee-for-service)이며, 건강보험

수가제도가 2001년 1월부터 행위에 투입되는 자원량에 기초하여 가치를

부여하는 자원기준 상대가치(RBRVS)에 근거한 행위별수가제로 전환됨에

따라 약국 조제행위의 상대가치 역시 조제행위별로 소요된 원가와 업무량

에 기초하여 산정되고 있음.

－ 조제행위의 유형, 조제일수, 조제의약품의 제제(내복약, 외용제)에 따라 상

대가치가 다르게 설정되고 있으며, 이를 기준으로 원가보상 혹은 손실보상

원칙에 근거하여 결정됨.

○ 각각의 조제행위에 상대가치점수를 산출하여 반영하지만, 조제일수와 조제의약


조제기본료 약제 처방전, 조제기록부 등을 관리하는 행위

조제료 질병을 치료하거나 예방하는 등의 목적으로 사용되도록 약제를 만드는 행위

복약지도료조제한 의약품의 명칭, 용법 및 용량, 효능효과, 저장방법, 부작용 또는 상호작용 등과 같은 정보를 제공하는 행위

의약품관리료의약품의 구매 재고관리와 관련하여 직·간접적으로 발생하는 인건비, 재료비 및 관리비, 조제/제제에 투입되는 직접자원의 관리비 중에서 의료장비의 감가상각비를 제외한 관리비

약국관리료약국의 시설 및 종업원에 대한 관리 및 감독 등 보건위생상 위해가 없도록 약국을 관리하는 행위 및 요양급여 구성 요소의 구입에 관한 서류 등을 보관 및 관리하는 행위

품의 제제에 따라 다섯가지 행위가 일괄 반영되는 구조임.

○ 따라서, 약국의 상대가치체계는 조제행위분류, 조제일수, 조제의약품의 제제(내

복약, 외용제)에 따라 분류된다고 할 수 있음.

� 2017년 9월 기준 의료기관에서 산정 가능한 투약 및 조제료 수가는 의치과 수가코

드 61개, 한의과 수가코드 19개임.

○ 의약품관리료는 기본진료료 항목에 포함되어 있는데 병원급 이상 외래 환자에

대해서는 방문당 산정되며 의원급에 대해서는 조제일수별로 산정되고(17개 구

간) 입원환자에 대해서는 모든 요양기관에서 조제일수별로 산정됨(17개 구간).

○ 조제료와 복약지도료의 경우 입원환자와 외래환자에 대해 조제�복약지도료 항목

으로 묶여 있으며, 퇴원환자에 대해서는 조제료만 인정됨.

○ 이 외에 병원약사들은 특수 복약지도의 일환으로 만성질환 교육상담(비급여), 암

환자 교육상담(급여)에 참여함. 임상약제업무로 임상약동학자문(비급여 검사항

목), 고영양수액자문(집중영양치료 팀 수가) 등을 수행하며 그 외 항암제 임상업

무, 약물이상반응 모니터링 등을 수행함.

<표 3-16> 약국 상대가치 분류 조제 행위 정의

○ 약국의 각 조제행위별 상대가치점수(2018년 1월 기준)는 다음과 같으며, 1일당

조제료는 조제일수에 따라 감산율을 적용하고 있음.


<표 3-17> 약국 상대가치 현황과 수가

항목 상대가치(점) 수가(원)

약국관리료 (방문당) 7.18 592

조제기본료 (방문당) 16.42 1,353

복약지도료 (방문당) 10.98 905

조제료

처방전에 의한 조제료내복약

16.97 (1일분) ~ 155.47 (91일분 이상)

1,398 (1일분) ~ 12,811 (91일분 이상)

외용약 13.08 1,078

처방전에 의하지 아니한 조제료

내복약 1.71 (1일분) 141 (1일분)

외용약 1.28 (1회당) 105 (1회당)

의약품 관리료 (방문당) 6.74 555

야간조제관리료 27.21 2,242

주: 2018년 약국 환산지수=82.4원

○ 약국의 조제행위료는 각 행위별 상대가치점수에 조제 요일과 조제시간, 조제대

상 환자의 연령에 대해 가산제도를 적용하고 있음.

－ 야간, 토요일, 공휴일 : 조제기본료, 복약지도료, 조제료 소정점수의 30%

가산

－ 만 6세 미만 : 조제기본료에 6.67점 가산

－ 만 6세 미만 야간가산 : 20시~익일 07시에 조제투약한 경우 조제기본료,

복약지도료 및 조제료 소정점수의 100% 가산

○ 상대가치 점수에 대한 단가(환산지수)는 2018년 1월 기준 82.4원으로 계약됨

－ 국민건강보험법 제45조제4항에 의한 요양급여비용의 내역은 동법 시행령

제21조제2항에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “요양급여의 상

대가치점수”의 유형별 분류에 따른 점수당 단가로 함.

－『약사법』 제2조제3호에 따른 약국 및 같은 법 제91조에 따른 한국희귀의약

품센터 점수당 단가는 82.4원 (2018년 1월 1일 기준)


기관수약제팀

관리,행정의약품관리

외래입퇴원조제

주사제무균조제

복약지도 임상지원교육연구

등계

상급종합

<800병상 N=7 11.0 3.2 55.6 8.2 5.1 7.5 9.4 100%

800-1,000 N=15 8.2 3.2 57.8 9.0 5.8 7.8 8.2 100%

>1,000 N=13 9.4 2.4 48.4 14.8 6.1 8.2 10.7 100%

종합병원

<300 N=10 30.5 4.9 47.0 1.3 11.0 2.8 2.6 100%

300-500 N=10 16.8 4.0 48.7 6.2 10.3 7.8 6.1 100%

500-700 N=17 12.4 1.7 59.3 6.4 5.6 7.5 7.1 100%

>700 N=9 9.5 2.1 63.6 5.6 6.3 7.9 5.1 100%

평균 14.0% 3.1% 54.3% 7.4% 7.2% 7.1% 7.0% 100%

자료원: 2016년 병원약제부서 온라인실태조사 결과보고서(단위: %)

○ 최근의 상대가치 변화

－ 2012.1. 의약품관리료 일수별 산정에서 방문당 산정으로 변경

－ 2012.1. 외래환자 의약품관리료 병원급 이상 방문당 산정으로 변경, 입원환자

의약품관리료 17개 구간으로 변경

－ 2015.9. 주사제 무균조제료 점수 상향 조정 및 산정기준 1일당에서 1건당으로

변경: 주사용 항암제 23.84→62.54, 고영양수액제 42.03→78.18, 일반 20.99→

33.0.

－ 2017.1. 야간조제관리료 신설(달빛어린이병원 처방전 지정 약국)

－ 2017.7. 의약품관리료 내 마약류관리료 신설

나. 조사 결과

� 2016년 병원약제부서 온라인실태조사에 따르면 병원 약사는 외래, 입원, 퇴원약 조

제에 절반이상의 시간을 사용하는 반면 복약지도 업무시간 비율은 병원 규모별로 차

이가 있지만 대체로 10%를 넘지 않음. 규모가 큰 병원일수록 임상지원 업무에 사용

하는 시간이 많았는데 300병상 이상 병원의 경우 7~8% 가량을 임상지원 업무에 쓰

는 것으로 나타남.

<표 3-18> 병원 약제부 온라인 실태조사 결과


� 2012년 의료기관 회계조사 연구에 따르면 보험의약품 조제에 약 1/3가량의 시간을

사용하고 있었고 그 다음으로 복약지도 업무 비율이 높았음(신영석 등, 2012)

구분조제기본기술료

보험조제 복약지도의약품관리

약국관리 교육 연구 일반매약 계

대표약사 4.7% 31.4% 26.8% 10.2% 9.5% 2.9% 14.3% 100%

풀타임 약사 4.6% 37.0% 32.0% 8.4% 4.2% 2.9% 10.9% 100%

파트타임 약사 2.1% 47.9% 34.7% 2.0% 1.5% 0.7% 11.2% 100%

자료원: 2012년 회계조사 변환지수산출 결과보고서 (N=96, 단위: %)

<표 3-19> 약국 약사 업무별 시간 비율


4. 한방 상대가치 현황

� 2001년 건강보험 한방 기본진료료의 상대가치체계 도입

○ 2001년 건강보험 상대가치 수가제도를 도입할 당시에 한방 기본진료료 상대가

치에 대해서는 조사연구가 수행되지 않아, 기존의 고시 수가를 의과의 환산지수

(55.4원)로 나누어 산출하였고, 진찰료는 의과와 동일하게 적용함.

○ 재정중립(총점고정)의 원칙에 근거하여 한의의료행위에 상대가치가 산출됨.

○ 양방의 경우에는 의약분업의 실시라는 특수한 상황에서 상대가치 연구결과에 근

거한 상대가치 인상이 이루어졌으나 한방은 의약분업의 대상이 아니었으므로

한방의 상대가치는 조정되지 않음. 그러나 양방의 기본진료료도 의약분업시에

대폭의 인상으로 인해 상대가치의 조정이 이루어지지 않음.

○ 2008년 대한한의사협회의 ‘한방상대가치개정추진단’이 발족되었으며 침술 의료

행위에 대한 상대가치점수 개선을 위한 한의사 업무량의 조정을 통해 한의사 업

무량에 침자술, 취혈술, 침수기술에 해당하는 상대가치가 반영됨.

� 2017년 상대가치 개편 주요사항과 기본진료료

○ 급격한 상대가치 변화로 인한 혼란 최소화를 위해 2017년부터 매년 25%씩 4단

계에 걸쳐 상대가치 개편을 적용하기로 함.

○ 소아가산 연령 및 가산율이 양방과 동일하게 되고, 신생아 가산율이 인상됨

○ 경락기능검사 등의 행위명 변경과 분구침술의 재분류가 이루어짐

○ 처치행위는 의과 점수를 준용하여 상대가치점수가 상향 조정됨

○ 한의물리요법(온냉경락요법)은 실시 주체가 한의사인 점을 감안하여 한의 고유

점수를 반영하여 상대가치점수가 상향 조정됨

○ 구술과 부항술의 상대가치점수가 200% 이상 상승한 반면, 한방의 다빈도 행위인

침술의 점수는 20% 이상 하향 조정됨.

○ 그러나 기본진료료는 상대가치 조정의 대상이 아니었음


� 건강보험 요양급여비용에서 한의의료행위의 상대가치체계는 기본진료료(진찰료와

입원료), 한방검사료 5개 항목, 한방 시술료 24개 항목 및 한방 처치료 19개 항목으

로 구성되어 있음.

� 국민건강보험에서 한의원과 한방병원 상대가치점수의 단가(환산지수)는 82.3원

(2018년 1월 1일부터 시행)으로 결정됨.

○ 한방 진찰료의 상대가치와 수가 현황

－ 한의원과 한방병원의 진찰료 상대가치는 아래 표에서 보는 바와 같이 2018

년 기준으로 한의원의 초진 상대가치는 152.06점, 재진 상대가치는 95.98

점으로서 재진 수가는 초진 수가의 63.1% 수준으로 설정되어 있음.

－ 한방병원의 초진 상대가치는 160.79점, 재진 상대가치는 104.61점이며 재

진은 초진의 65.1% 수준으로 설정되어 있음.

－ 한편, 한의원과 한방병원의 진찰료 상대가치를 유형별로 비교하면, 초진 상

대가치는 한의원이 한방병원의 94.6% 수준으로 한방병원보다 더 낮으며,

재진 상대가치 역시 한의원이 한방병원의 91.8% 수준으로 한방병원보다

다소 낮게 설정되어 있음.

<표 3-20> 한의원과 한방병원의 진찰료 상대가치와 수가 현황 (2018.1.1.)

구분 한의원 한방병원 A/B

상대가치(점)초진 152.06 160.79 94.6%

재진 95.98 104.61 91.8%

수가(원)

초진 12,515 13,233 94.6%

재진 7,899 8,609 91.8%

재진/초진 0.631 0.651

○ 한방 입원료의 상대가치와 수가 현황

－ 한의원과 한방병원의 기본입원료 상대가치는 아래 표에서 보는 바와 같이

2018년 기준으로 한의원은 355.29점, 한방병원은 417.36점이며, 한의원

이 한방병원의 85.1% 수준으로 설정되어 있음.


구분 한의원(A) 한방병원(B) A/B

상대가치(점)

기본입원료 355.29 417.36 0.851

5인실 461.88 542.57 0.851

4인실 568.46 667.78 0.851

수가(원)

기본입원료 29,240 34,349 0.851

5인실 38,013 44,654 0.851

4인실 46,784 54,958 0.851

상대수가5인실/기본입원료 1.30 1.30

4인실/기본입원료 1.60 1.60

－ 한의원의 병실크기별 입원료의 격차를 보면 2018년 기준으로 기본입원료

29,240원, 5인실 38,013원, 4인실 46,784원으로 설정되어 있어 5인실의

입원료는 기본입원료의 1.3배, 4인실의 입원료는 기본입원료의 1.6배 수준

임.

－ 한방병원의 병실크기별 입원료의 격차를 보면 2018년 기준으로 기본입원

료 34,349원, 5인실 44,654원, 4인실 54,958원으로 설정되어 있어 5인실

의 입원료는 기본입원료의 1.3배, 4인실의 입원료는 기본입원료의 1.6배

수준임.

<표 3-21> 한의원과 한방병원의 입원료 상대가치 현황(2018.1.1.)

주: 2018년도 한의원과 한방병원의 환산지수=82.3원 자료: 건강보험심사평가원(2018).


제2절 기본진료료 개편 지연으로 인한 문제

1. 진찰료

가. 행위유형 간 보상 수준의 불균형 심화

� 진찰료 개편 지연으로 행위 유형간 불균형 및 진찰료 의존도가 높은 진료과에 불리

한 불균형 심화

○ 원가보상 수준이 75%로 낮아 진찰료에 의존하는 일차의료는 상대적으로 불리한

구조가 형성.

－ 기본진료료에 대한 낮은 보상은 상대적으로 보상수준이 높은 검사 영역에 더 의

존하도록 유도

Ÿ 검체와 영상 유형의 원가 보전율이 높은 것은 점수를 잘 받아서가 아니라

검체 및 영상 유형의 행위 빈도가 늘어나면서 원가보전율에 영향을 미치

는 구조임14).

－ 검체와 영상 유형의 높은 원가보전율은 행위 빈도 증가가 영향을 미치는 구

조

<표 3-22> 의과 건강보험 행위 수익_종별 가산율+원가보존율

(단위: %)

구분 수술 처치 기능검사 검체검사 영상검사 기본진료 합계

상급종합병원 71.9 70.3 53.8 188.4 196.5 51.2 82.8

종합병원 91.3 82.8 97.1 179.5 172.3 54.2 89.7

의원 87.7 100.3 87.8 127.0 83.9 96.7 96.2

평균 84.2 88.7 82.7 174.3 170.1 78.3 90.9

자료: 김영재(2017). 상대가치 2차 전면 개정 주요 내용 및 과제, 의료정책포럼

14) 김영재(2017). 상대가치 2차 전면 개정 주요 내용 및 과제, 의료정책포럼


� 진찰료 상대가치 연구가 수행되어 상대가치 구성요소가 반영된 점수가 산출되었

지만 그 결과는 지금까지도 여러 가지 이유로 반영되지 못하고 있는 실정임15).

○ 의사의 가장 기본 행위라 할 수 있는 진찰료에 대한 원가보전율 배려가 부족하

여 3차 상대가치 점수 개정시 기본진료료 개편을 중심의 논의가 이루어져야 한

다는 의견 제기16)

○ 2차 개편에서 제외되었던 기본진료료 개선 및 가산제도에 대한 정비 요구 증가

나. 의료전달체계 왜곡 현상 심화

� 전체 요양급여 비용 중 기본 진료료 차지 비중이 지속적으로 감소하는데 특히 의

원급에서 그 항목구성비의 감소 추이가 뚜렷이 나타남.

○ 4대 분류 항목 중 기본진료료 구성비 감소 현상이 모든 의료기관에서 발견되

며, 특히 의원 감소율이 가장 컸음. 항목간 불균형이 점차 심화되는 양상을 보

임.

－ 4대분류별 건강보험 외래 진료비를 심사시점을 기준으로 비교하면, 2016년

기본진료료는 42%로 2010년의 48.5%보다 감소했으며, 이는 2010년 이후

지속적인 감소의 결과임.

－ 4대분류별 건강보험 입원 진료비를 심사시점을 기준으로 비교하면, 2016

년 기본진료료는 24%로 2010년의 23.4%보다 약간 증가했으며, 이는

2010년 이후 지속적인 증가세의 결과임.

－ 입원과 외래 모두에서 연도별로 진료행위료 금액의 증가가 뚜렷함.

15) 이정찬, 임익강(2015). 의료전달체계 확립을 위한 진찰료 산정 기준의 불합리성 개선 방안 16) 김영재(2017). 상대가치 2차 전면 개정 주요 내용 및 과제, 의료정책포럼


〔그림 3-6〕 4대 분류별 건강보험 진료비 비중 변화

48.5

39.8 42.1

10.0

1.3

46.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

기본진료료 약품비 재료대 진료행위료

4대분류별 건강보험 외래 진료비(인정금액) 점유율(%) 변화

2010년 2016년

48

.5

10

.8

0.9

39

.8

47

.1

10

.7

1.0

41

.2

45

.0

10

.4

1.0

43

.7

42

.1

10

.0

1.3

46

.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0


연도별 4대분류별 건강보험 외래 진료비(인정금액 기준) 점유율(%)

2010년 2012년 2014년 2016년

23.4 17.8

12.3

46.5

24.0

11.7 10.3

54.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0


4대분류별 건강보험 입원 진료비(인정금액) 점유율(%) 변화

2010년 2016년

23

.4

17

.8

12

.3

46

.5

22

.5 14

.8

12

.0

50

.8

22

.7 1

2.8

10

.6

53

.8

24

.0

11

.7

10

.3

54

.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0


연도별 4대분류별 건강보험 입원 진료비(인정금액) 점유율(%)

2010년 2012년 2014년 2016년

자료: 심사평가원 4대분류별 건강보험 진료비 통계. 각 연도. 저자 작성

� (의원의 기능 축소) 의원의 외래 진찰을 통한 수입은 지속적으로 감소하고 있음.

○ 건강보험통계 자료에 의하면, 건강보험 의료기관(의원, 병원, 종합병원, 상급

종합병원) 중 의원의 외래 진료비 비중은 2005년 65.5%에서 2015년 55.4%

까지 지속적으로 감소함.

○ 상대적으로 상급종합병원의 외래진료비 비중은 2005년 13.3%에서 2015년

18%까지 지속적으로 증가하고 있음.

○ 주요 진료 항별 의과 요양급여비용에서 진찰료가 차지하는 비중이 2000년


구분 2004 2012

계 100.0 100.0

진찰료 32.8 22.5

입원료 9.8 11.5

투약료 4.1 3.2

주사료 11.0 8.6

마취료 2.5 2.5

이학요법료 3.0 3.2

정신요법료 0.9 0.8

처치및수술료 17.0 17.2

검사료 11.4 12.3

영상진단 및 방사선치료료 5.4 4.5

특수장비 CT료 2.3 2.9

MRI료 - 0.9

PET료 - 0.7

정액수가(요양병원 정액, 포괄) - 9.4

59.3% 대비 2015년 36.8%, 2017년 36.2%로 감소추세, 반면, 입원료, 처치

및 수술료, 검사료로 인한 요양급여비용은 증가하고 있음.

<표 3-23> 진료내역 항별 요양급여비용 구성비

(단위: %)

자료: 진료비 통계지표, 건강보험심사평가원, 각 연도; 이정찬, 임익강(2015), p60에서 재인용.

� 전체 요양급여비 중 진찰료 비중은 감소하고, 그 외 행위에 대한 보상이 증가하는

구조는 “진찰의 중요성 혹은 위상”이 축소되고 있는 현상을 간접적으로 보여줌.

특히, 의원급 진찰료 비 감소는 의료기관 기능 재정립 차원에서 시급한 문제임

○ 의원에서의 진찰료 비중 감소는 검사 및 처치에 의존적일 수 밖에 없는 운영의

어려움을 내포


〔그림 3-7〕 의원급 진찰료 비중

자료: 윤석준(17.12.14)

자료원: 건강보험심사평가원. 진료비 실태조사. 각 연도.

2. 입원료

가. 근거 부재와 차원의 복잡성

� ‘건강보험 행위 급여�비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수’의 입원료 산정지침에

따르면, 입원료 등의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 간호

관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)가 포함되어 있

고 요양기관 종별에 따라 산정함.

<표 3-24> 의료기관 종별 입원료 적용기준

구분상대가치

(점)환산지수

(원)입원료(원)

의학관리료(40%) 간호관리료(25%) 병원관리료(35%) 계

상급종합 507.06 67.5 13,691 8,557 11,979 34,227

종합병원 466.64 67.5 12,599 7,857 11,024 31,498

병원 412.75 67.5 11,144 6,965 9,751 27,861

의원 358.86 70.1 10,062 6,289 8,805 25,156

주: 환산지수는 2013년도 기준자료: 한국보건산업진흥원(2013). 의료기관 입원환경 현황 분석(병원 및 의원을 중심으로)


� 그러나 의학관리료, 간호관리료, 병원관리료 간 비중에 대한 근거는 불분명하고

요양기관 종별 차등화 근거도 불명확함.

○ 기본진료료 입원료와 관련한 연구에서, 의학관리료, 간호관리료, 병원관리료

간 비중에 대한 검토 및 논의 과정은 다루지 않았고 해당 비율만을 기술하였음.

나. 낮은 원가 보상 수준

� 2012년 기준 회계조사의 결과에 의하면 입원료를 포함한 기본진료료의 원가보

상수준이 다른 유형에 비해 현저히 낮음.

○ 입원환자에 대한 의료의 질과 직접적 관련이 있으므로 입원료 수가의 현실화

필요

－ 단 , 상대적으로 보상수준이 높은 유형을 조정하여 상대가치 총점관점에서

중립 유지

다. 입원 환자의 중증도를 고려하지 않은 단일 체계 보상

� 환자 분류는 병원간 환자 구성 차이를 보정하는 도구이자, 의료기관 특성을 반영

하는 기준으로 활용되고 있음(류지선 외, 2017, p.186)17).

○ 특히, 병원 간 전원(referral)과 같은 경우, 의사소통시 표준화된 중증도 평가

도구를 사용하지 않아 발생하는 환자 상태의 부정확한 전달 및 적절한 병원 선

정을 할 수 없는 등 문제는 환자에게 잠재적 위험으로 작용함(보건복지부, 응

급의료재단, p.1)18).

� 현행 중환자실 운영체계는 잘 운영되는 중환자실일수록 병원이 손해를 보는 구조

임19).

17) 류지선, 김동수, 이병욱, 김창훈, 임병묵(2017) 한의 입원환자분류체계의 중증도 분류 방안 연구, 대한한의학회지, 38(3): 185-196

18) 보건복지부, 응급의료재단, 한국형 중증도 분류도구 타당도 및 신뢰도 검증 연구


○ 중환자실 인력 수준이 좋으면 비용이 많이 드나, 원가에 따른 수가 차등 구조

가 낮음.

○ 이로 인해, 인력 수준이 좋은 병원일수록 손해를 보고 낮을수록 이득을 보는

결과를 양산함.

○ 환자군별 특성이 다양함에도 불구하고 하나의 잣대로 평가시 불필요한 운영비

용을 초래할 가능성이 존재함.

� 미국의 경우 해당 기관의 중증도별 상대 가중비율(relative weight of DRG)

로 보정하여 기관당 입원료 차등화

19) 청년의사 보도자료 (2016.07.22.). 중증도 따라 중환자실도 세분화하자... 문제는 수가


3. 약국 상대가치 문제점

가. 의료 질 향상을 위한 유인 동기 행위 부족

� 현행 약국 조제행위료의 상대가치체계는 약제비 절감이나 서비스의 질을 향상시

키기 위한 유인동기가 부족한 구조임.

○ 약국의 주요 수입원은 처방전 조제에 따른 조제행위료인데, 현행 조제행위료 상

대가치체계의 구조적 문제점으로 인해 약국 수익의 양극화 현상, 동네약국의 존

립 위협이 나타나고 있음.

<표 3-25> 약국 요양급여 비용 항목별 추이(2012~2016년)

(단위: 백만원)

구분 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년

약품비 8,861,968 8,821,037 9,248,564 9,731,877 10,672,183

조제행위

약국관리료 220,713 219,017 226,799 234,339 247,910

조제기술료 602,632 618,128 659,489 672,221 718,453

복약지도료 383,329 389,424 414,405 424,203 451,774

조제료 1,512,496 1,582,976 1,704,990 1,778,727 1,932,906

의약품관리료 244,364 238,192 246,225 253,638 272,409

자료: 약사공론(http://www.kpanews.co.kr/)

○ 조제행위료의 가장 큰 비중을 차지하는 조제료의 상대가치가 조제건수와 일수

에 비례한 구조로 되어있어, 조제건수가 많은 문전약국, 장기 처방을 수용하는

약국과 그렇지 않은 약국간 수익 편차가 크게 나타남.

○ 2001년부터 정부에서 실시한 조제료 차등수가제는 실질적인 효과가 없었음.

－ 조제료 차등수가제하에서 1일 평균 조제건수가 75건 이하일 때는 조제행위

료를 전액 지급하고, 75건을 초과한 때는 조제건수의 규모에 따라 조제행위

료를 차등지급하고 있으나 소규모 약국에 대한 대책으로 미흡한 구조임.


나. 행위 항목 구성 요소 조정 필요

� 약국 약제비

○ 약국에 대해 약국관리료가 별도의 행위로 분리되어 있지만 의원에서 관리 업무

나 병원의 관리운영비는 각 행위로 나누어져서 행위별 상대가치 점수에 반영됨.

－ 약국관리료를 포함한 5가지 행위들이 사실상 하나의 처방전 단위로 보상

되므로 각 행위로 약국관리비용을 분배하는 것이 크게 의미를 갖지 않는 것

과 관련됨.

○ 각 행위들은 평균적인 개념에서 평가와 보상이 이루어짐.

－ 질환특성, 처방약품의 제형이나 종류 수, 용법의 복잡성 등에 따라 복약지

도 업무량, 난이도 차이가 발생하나 그 특성이 고려되지는 않음.

○ 현재 수가로 인정되는 행위는 주로 조제업무와 관련되나 건강성과 측면에서 중

장기적으로 약물안전성, 복약순응도 관련 행위를 강화하기 위한 방안에 대한 고

민 필요.

� 병의원 투약 및 조제료, 의약품 관리료

○ 지역 약국의 조제기본료, 조제료, 복약지도료 대신 조제복약지도료 행위로 묶여

있음. 복약지도가 별도의 행위로 존재하지 않는 것은 병동에 상주하는 약사가 없

으면서 약사의 대면 복약지도의 비중이 낮은 것과도 관련됨.

○ 입원환자와 외래환자는 조제·복약지도료로 산정되지만 퇴원환자의 경우 조제료

만 산정됨. 하지만 2014년부터 복약지도가 의무화되었다는 점에서 퇴원환자에

대해서도 복약지도 행위가 수가로 포함될 필요가 있음.

○ 조제행위의 경우 약국과 병원에서 동일하게 이루어지지만 외래 환자 조제의 경

우 상대가치 점수 차이가 있고 결과적으로 수가가 다름.

－ 예를 들어 2018년 환산지수 적용시(약국: 82.4원, 병원: 73.5원) 내복약 1

일분 조제료는 약국이 4,803원(점수: 58.29), 병원 외래가 515원(점수:

7.01), 병원 입원이 3,297원(점수: 44.86)임.


○ 복약지도의 경우 평균적인 개념에서 보상이 이루어지고 있지만 항응고제 복용

환자 등 특정 질환 혹은 치료를 받은 환자들에 대해 보다 심화된 약물 상담이 이

루어짐.

○ 항암제, 고농축전해질 등 고위험의약품 안전관리를 강화하기 위한 수가체계에

대한 고민 필요

〔그림 3-8〕 약국 약제비 항목과 병의원 투약 및 조제료 행위 및 상대가치 점수 비교


4. 한방 상대가치 문제점

가. 의과 대비 한방의 상대가치

� 한방의 건강보험 요양급여비용에서 거의 대부분을 차지하는 한의원의 진찰 상대

가치를 의원과 비교해보면, 초진 80.8%, 재진 71.4% 수준으로 나타나 상대적으

로 한의원의 진찰 상대가치가 의원에 비해 저평가되어 있음.

○ 환산지수를 고려한 한의원의 진찰료를 의원과 비교해보면, 초진 81.7%, 재진

72.2% 수준으로 나타나 환산지수를 반영하더라도 상대적으로 한의원의 진찰

료가 의원에 비해 저평가되어 있음.

－ 특히 한의원의 진찰시간이 일반적으로 의원의 진찰시간보다 길게 소요되는

것을 고려하면 상대적 불균형이 더 심각한 것으로 평가됨.

－ 그러나 한방진찰료는 양방진찰료에 포함되어 있는 외래관리료(외래 환자의

처방 등에 소요되는 비용)가 발생하지 않기 때문에 양방진찰료보다 낮을 수

밖에 없다는 의견도 존재함.

Ÿ 국내연구의 원가분석 결과, 한의는 의과보다 진찰에 소요되는 시간이 길

기 때문에 업무량과 진료비용의 상대가치가 높아 외래 진찰에 대한 총상

대가치는 한의원이 의과보다 2.95배 높게 나타난다는 연구(임병묵 외,

2008)가 있음.

Ÿ 따라서 3차 상대가치 개편에서는 부문간 진찰료 상대가치에 대한 면밀한

재검토가 필요함.

○ 한방병원의 진찰료 상대가치를 병원과 비교해보면, 초진 77.0%, 재진 69.1%

수준으로 나타나 상대적으로 한방병원의 상대가치가 병원에 비해 저평가되어

있음.

－ 환산지수를 고려한 한방병원의 진찰료를 병원과 비교해보면, 초진 86.2%,

재진 77.38% 수준으로 나타나 한방병원의 초진 수가가 병원보다 낮은 반면

재진 수가는 병원보다 더 높게 설정되어 있음.


<표 3-26> 한방과 양방의 진찰료 상대가치 및 수가 비교(2018.1.1.)

　구분한의원

(A)한방병원

(B)의원(C)

병원(D)

A/C B/D

상대가치 초진 152.06 160.79 188.11 208.86 80.8% 77.0%

(점) 재진 95.98 104.61 134.47 151,37 71.4% 69.10%

수가 초진 12,515 13,233 15,312 15,351 81.7% 86.2%

(원) 재진 7,899 8,609 10,946 11,125 72.2% 77.38%

자료: 건강보험심사평가원(2018).

○ 한편, 초진과 재진의 상대가치 비교에서 한의원의 재진 상대가치는 초진의

63.1% 수준이나 의원의 재진 상대가치는 초진의 71.5% 수준으로 설계되어 한

방의 재진 상대가치는 양방에 비해 더 낮게 조정되어 있음을 알 수 있음.

－ 병원의 경우에도 양방이 72.5%인데 반해 한방의 경우 65.1% 수준으로 낮

게 설정되어 있음.

<표 3-27> 초진/재진 상대가치 비교(2018.1.1.)

한의원 한방병원 의원 병원

초진 152.06 160.79 188.11 208.86

재진 95.98 104.61 134.47 151.37

재진/초진 63.1% 65.1% 71.5% 72.5%

○ 한의원의 입원료 상대가치를 의원과 비교해보면, 기본입원료, 5인실, 4인실 모

두 의원의 99.0% 수준으로 거의 같으며 한방병원의 경우에는 병원의 96.7%로

서 조금 낮은 것으로 평가됨.

－ 환산지수를 고려한 한의원 입원 수가는 병원의 100.1% 수준으로 나타나

거의 같은 것으로 평가됨.

－ 한방병원의 입원 수가는 병원에 비해 오히려 더 높은 108.3% 정도로 나타

남.


<표 3-28> 한방과 양방의 입원료 상대가치 및 수가 비교(2018.1.1.)

　한의원

(A)한방병원

(B)의원(C)

병원(D)

A/C B/D

상대가치(점)

기본입원료 355.29 417.36 358.86 431.60 99.0% 96.7%

5인실 461.88 542.57 466.52 561.07 99.0% 96.7%

4인실 568.46 667.78 574.18 690.57 99.0% 96.7%

수가(원)

기본입원료 29,240 34,349 29,211 31,723 100.1% 108.3%

5인실 38,013 44,654 37,975 41,239 100.1% 108.3%

4인실 46,784 54,958 46,738 50,757 100.1% 108.3%

자료: 건강보험심사평가원(2018).

○ 상대가치의 불균형

－ 한의는 의과의 전문과별 진료 개념이 아닌 종합진료(통합진료)의 개념임에

도 불구하고 이러한 한방의료의 특수성이 상대가치에 고려되지 못함.

－ 한의는 의과에 비해 진찰료 시간이 더 많이 소요되지만, 진찰료 상대가치는

오히려 의과보다 낮음

－ 한의는 의과와 달리 의약품관리료, 만성질환관리료 등의 기본진료료를 청

구할 수 없음.

나. 상대가치 운영의 비합리성

� 현재까지 기본진료료 상대가치 산출은 기존의 고시수가에 환산지수를 역산하여

계산된 측면이 강하고, 한의 기본진료료 역시 자원소모량에 기초하여 산출되지

못했음.

� 따라서 건강보험 상대가치 조정과정에서 상대가치의 산출방법에 근거하여 한의

기본진료료의 상대가치 조사와 산출이 필요함.


제3절 기본진료료 관련 그간의 논의 및 요구 사항

1. 진찰료

가. 의사 고유 업무의 중요성 인정

� 진찰이 임상진료현장에서 의사가 가지는 전문적 고유 업무라는 중요성에도 불구

하고 평가가 절하되어 왔음20)

○ 진찰 및 관리는 모든 의료행위의 시작이며 기본이고 환자와 의사관계를 형성

하는데 있어 가장 중요한 행위이지만 현재 건강보험제도하에서 3시간대기, 3

분진료와 의원의 하루 100명 진료의 관행이라는 비판은 의사와 환자 사이에

잘못된 관계를 형성하게 할뿐만 아니라, 오진과 의료의 질 저하 등 의료계 전

반에도 악영향을 미칠 수 있어 이를 근본적으로 해결할 수 있는 대책을 마련되

어야 함(대한치과의사협회, 17.12.27. 발표 자료)

<표 3-29> 기본진찰료, 외래관리료, 처방료의 정의

구분 내용

기본진찰료문진, 시진, 촉진 타진실시 등 일반적인 진찰 행위 수행 및 치료계획 설립·관리 등 환자에 대한 교육과 상담이 이루어지는 행위

외래관리료외래 시설의 설립, 유지 및 관리하며 외래인력의 고용과 교육, 감독, 후생 등의 유지·관리하는 행위

처방료 진찰을 통하여 환자치료에 적합한 운동, 검사, 주사, 약품 처방 등을 포함하여 복약방법, 검사방법의 준비, 식이 및 운동방법등에 대한 필요한 지도를 함.

자료: 이정찬 외, p.31 원자료: 건강보험요양급여비용

� 현행 진찰료의 경우 진찰의 개념이 원칙적으로 포괄적인 개념이므로 명확한 기준

으로 진찰료를 정의하지 않고 있음(대한치과의사협회, 17.12.27).

○ 별도로 항목화 된 검사 등은 별도 인정하고 있으나 그 외에는 진찰료 포함이라

는 심사기준을 적용하고 있으므로 이에 대한 논란의 소지

20) 김영재(2017). 상대가치 2차 전면 개정 주요 내용 및 과제, 의료정책포럼


－ 초진, 재진의 통합 찬성 : '치료 종결'에 대한 해석 논란, 초진 진찰료 환수

문제 해소

－ 초진, 재진의 통합 반대 : 통합시 진찰행위 종류에 따른 자원소모량 차이 반

영 불가

○ 이러한 운용은 새로운 행위의 신설시 명확한 규정이나 원칙 없이 진찰료 포함

이라는 불합리한 결정의 가능성을 항상 내포하게 됨.

－ 진찰료 포함이라는 당시의 개념에 대해서는 이미 진찰료 상대가치에서 해

당행위가 보상을 하고 있기 때문에 진찰료 포함이라고 결정되었다고 판단

하기 보다는 별도의 행위로 신설할 타당한 이유를 갖추지 못하였기 때문에

급여항목으로 신설하지 않았다고 보는 시각이 타당함(치과의사협회,

17.12.27).

－ 의료계 입장에서 이에 대한 수가적 보상이 없었다고 주장하나 정책당국은

기본진료료 포함이라는 결정자체가 이에 대한 보상이 이루어졌다는 상반된

주장이 있음

○ 진찰의 중요성을 고려한다면 순증을 해서라도 해당 상대가치 점수 개정이 필

요하다는 의견이 있음(서울시 의사회)21).

<표 3-30> 진찰의 정의

Ÿ 국어사전에서는 진료(診療)란 “의사가 환자를 진찰하고 치료하는 일”로 정의되어 있으며,

진찰(診察)이란 “의사가 여러 가지 방법으로 환자의 병이나 증상을 살핌”으로 정의되어

있음. 즉, 진찰의 범위는 증상을 살피는 행위까지만 제한된다는 점에서 치료의 범위까지

포함한 진료 보다는 협의의 개념을 내포한다고 볼 수 있음.

Ÿ 「한국표준의료행위분류」에 의하면 “진찰과 관리는 의사가 환자를 대상으로 문진, 시진,

촉진, 청진 등의 일반적인 진찰행위를 수행하고 이를 토대로 질병 상태를 파악하여

치료계획을 세우는 과정”이라고 정의하고 있으며, 진찰과 관리의 주요 구성요소에는

병력청취, 신체검진, 향후 진료계획에 대한 의사결정, 환자에 대한 교육 및 상담 등이

있다고 한바 있음.

자료: 2012. 대한의사협회 의료정책연구소 이정찬 등

21) 의약뉴스, 2018.01.29. 3차 상대가치 개정 핵심 기본진료료 촉각


나. 시간과 난이도의 반영과 원외 처방료 분리

� 진찰료의 본 취지와 의의를 살리기 위해 시간과 강도를 고려한 점수 개정 필요

○ 업무량은 환자상태와 질병의 심각성/중증도를 이해하는데에 필요한 노력과 기

술, 시간, 진단 치료의 불확실성으로 야기되는 정신적 노력과 스트레스를 모두

포함하는 포괄적 요소임.

－ 미국의 상대가치 점수 개발시, 시간(time)과 업무의 난이도로 구분하여 접

근하였으나, 두 구성요소의 분리가 현실적으로 힘들다는 판단 하에, 육체적

인 노력, 의료적 기술, 시간, 정신적 노력, 판단력, 스트레스 여섯 가지 구성

요소로 구분함.

○ 즉, 진찰료 측정시 진료과정 전반에 소요되는 의사의 업무량을 포괄적으로 측정할

필요가 있음.


〔그림 3-9〕 환자상태와 업무량 차원과의 관계

자료: 조우현, 손명세, 박은철, 김한중, 김양균, 허영주, 강형곤. 의사 업무량 측정 및 분석. 보건행정학회지 1995; 5(2):213-229

○ 박은철 외(2003)은 진찰 및 관리를 외래환자(초진/재진), 입원환자(입원당일

과 익일 이후), 협의진료(외래, 입원 초/재진) 및 응급 진료로 구분하고 각각 문

진, 신체검진, 위험도의 수준과 시간에 따라 기초, 중등도, 심층의 3단계로 구

분 제안

○ 상대가치점수 개정 연구(2006) 결과, 상대가치 구성비 중 특히 진찰료는 의사

업무량 비중이 매우 높게 나타남.

<표 3-31> 상대가치 구성비(2006)

구분상대가치 구성 요소

의사업무량 진료비용 위험도

기본진료-진찰료 61.22 36.27 2.51의과행위 합계 36.95 61.15 1.95

� (원외처방료 분리) 의약분업 이후 불필요한 처방 및 약물 오남용을 억제 차원에서

기존의 원외처방료를 진찰료(외래관리료)에 통합하여 산정하였음. 결과적으로 진

료 시 처방전을 발급받지 않은 환자들조차도 현재는 처방료가 포함된 진찰료를

지불하는 모순이 발생하였음.


○ 처방은 환자에게 최적의 약물로 선택하고 조합하는 과정에 대한 수가인 기본

처방료와 처방일수 조정에 따른 의학적 판단에 대한 수가인 처방일수료로 구

분되어야 한다는 의견 제기22)

－ 특히 의원급 기관에서 치료 방법 중 많은 비중을 차지하는 것이 약물 처방으

로 의료진은 환자의 상태와 특성, 기왕력등 많은 부분을 고려해 조합을 선택

하는 만큼 업무의 비중이 큼.

○ 진료과목, 환자중증도에 따라 소요시간과 진찰강도가 다르나 이에 대한 고려

가 없으며 진찰시간과 상관없는 동일한 수가보상은 3분 진료를 고착화시키고

있음.

다. 의료전달체계 확립을 위한 일차의료 강화

� 일차의료의 기능 강화를 위해 평가 절하되어 있는 기본진료료의 가치를 재평가하

고 적정 수가로 보상하는 것이 필요함.

○ 진찰은 의료행위의 기본적이며 핵심적인 요소로, 의사의 무형적인 사고와 판

단이 요구되는 전문적인 영역이나, 임상현장에서 진찰의 중요성이 과소평가되

고 있음.

－ 국가별 초진 진찰료 수가를 단순 비교하면 미국>일본>독일>한국 순

－ 특히 우리나라는 의원보다 병원급의 진찰료를 더 높게 보상해 주고 있는데

반해, 일차의료 활성화와 의료전달체계 확립을 위해 일본은 동일하게, 미국

은 더 높게 보상하고 있음.

22) 메디파나 뉴스,2018.03.06. 임수흠 후보 “기본진찰료와 처방료 분리, 산정해야”


〔그림 3-10〕 국가별 초진 진찰료 수가 비교

발표자료: 윤석준 (2017. 12.14)* 각 국가별 초진 진찰료 수가에 외환율 적용* 호주는 일반의/전문의 구분자료원: 김교현 등. 의과 의원의 외래 진료 질 담보 및 비용 관리를 위한 진찰료 수가모형. 건강보험심사평가원. 2016.

－ 의약분업이라는 정책 도입을 위하여 유인과 보상을 위한 수단으로서 진찰

료를 활용함으로써 진찰료의 의미와 구조를 왜곡하는 결과를 초래하였음

(의료정책연구소, p.88).

－ 의약분업 논의가 있기 전까지의 진찰료는 의료기관 종별과 무관하게 단일

수가가 적용되었으나, 의약분업을 실시하면서 처방료를 진찰료에 포함시키

는 과정에서 병원급 의료기관의 진찰료가 의원급 의료기관의 진찰료보다

높아졌음(의약분업 전 처방일수에 따른 차등화된 처방료를 진찰료에 포함.

의원보다 병원이 처방일수가 많았던 것을 그대로 반영한 결과임)

라. 질환과 지역 특성 반영

� 고혈압과 당뇨병 등 생활 습관병은 다른 상병보다 의료인력의 시간과 노력이 많

이 소요되고 그만큼 예방을 했을 때, 장기적으로 건강보험재정 절감에 긍정적 영

향을 주나 현재 다른 질환과 차등을 두지 않고 있음.

○ 그간 외래환자의 대형병원 쏠림 방지 제도 취지를 살리기 위한 만성질환(경증

질환)에 대한 검토가 지속적으로 이루어짐.

○ 조정 협의체의 수차례 논의 끝에 의원급 역점 질환(혹은 경증질환) 51개(세부


분류 1,506개) 확정

－ 고혈당을 동반한 인슐린 비의존성 당뇨병은 병원 질환이 가능한 것으로 분

류하여 병원급에서 진료를 받아도 되도록 예외 적용

－ 협의체에서 해당 질환이 약제비 본인부담률을 적용하는 사업에 국한한다고

하였으나, 의료기관 기능 재정립 흐름에서 약제비 차등화 대상 질환 이상의

의미를 가지고 건강보험제도에서 논의되어 왔음.

○ (의료계) 가능하면 많은 질환을 의원급 역점질환으로 인정하는 것을 원했으나,

병원급은 의원급 역점질환을 정하는 자체에 대해 반대하는 양상을 띔.

－ 반발이 심한 병원급에서는 종합병원급 의료기관의 3/4를 차지하는 복합상

병 및 합병증이 있는 환자에 대해 의원 역점 질환에 해당하는 의약품 본인

부담률 차등 적용보다, 의료기관에서 의사가 환자와 마찰없이 진료에 전념

할 수 있는 환경 구현이 시급하다고 지적한 바 있음.

○ (정부) 경증질환자의 대형병원 이용을 축소하고 의원급 의료기관의 이용을 유

도해야 한다는 높은 공감대가 형성되었으나, 형성된 공감대를 바탕으로 대국

민 의견수렴, 의료계내 합의 과정 등을 위해 상호 노력해 구체화하고, 단계적

적용이 필요한 과제로 공감23)

－ 현행 52개 질환군에 적용 중인 약제비 차등 질환 확대 방안 검토를 위해 다

각적 의견 수렴 필요 동의(일차의료 기능강화를 위한 의정 협의체,

2013.12.11.)

○ 대한의사협회 의원급 의료기관 역점질환 확대; 현행 52개�최대 210개로 논

의 중24)

－ (2016년) 일차의료 활성화 방안으로 경증질환 목록을 현행 기준에서 더 확

대해야 하는 의견 지속적으로 제기25)

－ 의협 조사 결과 감기 등 경증질환으로 대형병원을 이용하면 진료비나 약값

23) ‘일차의료 기능강화를 위한 의정협의체’추진상황, 보건복지부 보도 자료 2013.12.1124) 의협신문, 2017. 10.26. 의협, 의원급 역점질환 대폭 확대 추진 25) 엠프레스 2016.04.22. 국민 뒷심받은 醫, “경증환자 더 늘려라”


을 더 내는 것에 대해 응답자 60% 이상이 찬성이라고 대답함.

－ 의협 정책연구소가 전문과목별 개원협의회 및 학회 의견 조회를 거쳐 마련

한 예비목록을 추가하여, 177개로 늘리는 방안 검토(일차의료살리기특별위

원회 감담회 개최, 17.10.24).

<표 3-32> 효과적 만성질환을 위한 급여 범위 확대 수가 신설 제안

－ (포괄평가) 초기평가와 치료계획 수립

Ÿ 연 1회, 15분 진료(2회 진찰분 수가 65,900원), 본인부담률 20%

－ (필수검사) 연 1회, 50% 증가(4만5천원), 본인부담률 20%

－ (교육상담) 연 4회(1만원/회), 본인부담 면제

Ÿ 생활습관관리를 포함한 질병관리교육

－ (환자관리) 연 12회(평균 1.5만원), 본인부담 면제

Ÿ 환자사례관리: recall 서비스, 이메일 상담 등

Ÿ 의료서비스의 조정: 퇴원화자와 응급실 방문환자 추구관리 등

Ÿ 환자중증도를 고려한 환자관리료 차등(월 1~4만원/환자 1인당)

－ 의뢰와 회송 수가

－ 인센티브기반 진료정보교류 가산

Ÿ 정확한 진단과 치료를 보장하고 중복 투약과 검사 감소

※추정진료비 약 2.5조, 의원급 총 진료비의 약 22% 규모(’15년 의원 외래 진료비

11.6조)

자료: 김윤(2017). 일차의료 강화를 위한 건강보험 수가개선 방안. pp24-25. 질병관리본부 NCD 포럼: 지역사회 기반 심뇌혈관질환 예방관리(2017.7.13.) 발표자료


2. 입원료26)

가. 병원 운영과 자본 비용을 고려한 상대가치 개편

� 상대가치 점수는 의료행위에 치중하여 정해져 입원료가 생산원가를 반영하여 책

정한지에 대한 의문 제기(한국병원경영연구원, 2001).

○ 입원료는 입원실과 이에 수반되는 서비스 사용료로서 입원진료의 필수과정임.

－ 2001년 상대가치 도입 후 상대가치 점수에 의한 입원료는 2000년과 비교

하여 4.6-9.6% 인상되었는데, 세부내역별로 살펴보면 의학관리료는

140-146% 수준으로 대폭 인상된 반면 병원관리료는 80-85% 수준으로 인

하됨.

－ 현행 입원료가 투입비용 원가보다 낮다면 이는 병원 경영, 전공의 교육, 연

구 등의 기능 및 역할에 부정적 효과를 초래할 수 있음.

� 2000년 9개소 병원 자료를 이용하여 입원료에 투입된 비용(원가)을 산정한 결과

현행 입원료 수가의 34%(일반병실, 병원)수준에 불과한 것으로 나타나 현행 투입

자원기준 상대가치 점수는 병원 기능과 역할을 제약하는 요인으로 분석됨.

○ 상대가치 수가체계 도입시 미국 Medicare 보상체계의 한 부분인 의사수가표

(physician fee schedule)만을 단편적으로 도입하여 실질적으로 병원의 운영

과 자본 비용에 대한 보상이 별도로 설정되지 않았음.

－ Medicare 수가체계는 크게 의사 행위료와 의료비용으로 구성되어 의사행

위 및 수반비용, 병원운영 및 자본비용, 의료과오 위험의 발생비용을 철저

하게 항목별로 구분하여 각각 보상함.

○ 그러나 우리나라는 병원의 운영 및 자본 비용이 의사행위에 기초한 상대가치

점수에 포함되어 입원료가 적절히 보상받지 못하고 있음.

－ 의료비용(입원진료, 전공의 수련교육, 고난도 진료, 연구 등)은 상대가치 점

26) 한국병원경영연구원(2001)


수에 의사의 의료행위에 분산되어 포함되어 실제 비용과 상관없이 의사행

위료에 포함되어 있음.

○ 입원료는 병원의 운영 및 자본 비용을 고려하지 않고 책정된 상대가치점수에

의해 불합리하게 산정되었기에 병원의 운영 및 자본 비용을 발생 비용 항목별

로 투입원가에 근거하여 보상할 수 있는 수가제도의 개편이 필요함.

� 새로운 의료 수요 반영 기본입원료 개편(병협, 2017)

○ 설명의무 강화, 환자안전과 관련된 요구 강화 등으로 설명, 기록 등 직접치료

시간 이외의 의사 업무량, 의료 외 전문가그룹의 업무량 증가분 반영

○ 입원실에 대한 수요 증가 반영

－ 높은 중환자실 사망률은 국내 중환자실이 효과적으로 작동하지 않음을 지

적되고 있는데, 즉, 중환자실의 수요는 증가하고 있으나 관련수가가 원가에

크게 미치지 못하여 병원에서 중환자실에 대한 투자를 기피함으로써 양질

의 서비스 제공에 한계가 있다는 대체적인 평가임(대한병원 협회, 2014,

p.21).


제4절 국외 기본진료료 현황

1. 미국

가. 메디케어 E&M 서비스: 진찰료

� 의사의 환자 평가 및 치료계획 수립과 관련된 행위를 E&M(Evaluation &

management)항목으로 분류하고 있음.

○ E&M을 정의하지 않으나 개념적으로 환자 진료의 최선의 방침을 정하기 위해

의사가 제공하는 서비스“로 정의할 수 있음.

� 미국 메디케어 E/M 서비스의 구성 요소는 ① 질병력의 정도(history) ② 검사

(extent of examination) ③ 진료 계획 수립 또는 의학적 의사결정(medical

decision making) ④ 상담(counselling), ⑤ 서비스 간 조정(coordination of

care) ⑥ 현재 나타나는 증상의 특징(nature of presenting problem) ⑦ 시간

(time)으로 나눌 수 있음.

○ 이 중 ①~③(질병력의 정도, 신체검진의 정도, 의학적 의사결정) 세가지 요소

는 E/M 서비스 수준(level)를 결정하기 위한 핵심 구성 요소임.

○ 서비스가 상담(counselling)이거나, 서비스 간 조정(coordination of care)

을 위해 방문한 경우 위 세가지 구성 요소를 고려하지 않는 예외적인 경우로 간

주하며, 이 경우 서비스 시간이 E/M 서비스 수준을 결정하는 주요 요소로 고

려됨.


〔그림 3-11〕 미국 상대가치에서 시간의 개념

○ 영유아, 청소년 , 임산부와 같은 특정 집단은 기록되는 정보의 내용(질병력 혹

은 검사 영역 등)이 다름

1) 질병력에 대한 판단(Documentation of history)

� 질병력 판단 기준

○ 아래 네가지 정보를 기록하여, 질병력의 정도를 판단함.

－ 주요 증상 (CC: Chief Complaint): 환자가 가장 강하게 호소하는 증상

－ 현재 질환의 병력(HPI: History of Present illness): 현재의 질환이 어떻

게 시작되고 어떤 경과를 거쳐서 현재에 이르렀는지의 기록

－ 체계별 문진(ROS: Review of System): 의료 면접에서 중요한 증상에 대

해 각 기관별로 체크리스트 형식으로 청취하는 것으로 징후를 간과하지 않

기 위해 실행함.

－ 과거 가족력 혹은 사회적 병력(PFSH: Past, Family and/or Social

history): 과거 수술을 포함한 선행 치료, 외상, 질환, 가족력


○ 현병력, 체계별 문진, 과거 질병력은 임상적 판단과 현재 환자에게 나타나는

문제적 증상에 따라 달라질 수 있으며, 주요 호소 증상을 제외한 세가지 요소

에 한해 요구 조건에 부합해야 함(주요 호소 증상은 서비스 수준에 관계 없이

모두 기입)

<표 3-33> 미국 메디케어 E&M에서 질병력 판단의 기준과 유형

현병력 체계별 문진 과거 질병력질병력의 유형

(type of history)

Brief N/A N/A Problem focused

Brief Problem pertinent N/AExpanded

Problem focused

Extended Extended Pertinent Detailed

Extended Complete Complete Comprehensive

○ 주요 증상 (CC: Chief Complaint)

－ 환자의 현재 증상과 문제, 진단 , 기타(의사가 다시 환자를 돌려보낸 이유)

등을 명확히 기술

Ÿ 의학적 기록은 호소 증상을 반영하도록 함.

○ 현병력(HPI: History of Present illness)

－ 환자가 증상을 처음 발견하고 현재의 질병으로 나타나기 까지의 전 과정을

서술

Ÿ 위치

Ÿ 질

Ÿ 중증도

Ÿ 기간

Ÿ 시점

Ÿ 맥락(context)

Ÿ 조정 요인(modifying factor)


Ÿ 관련있는 징후, 증상

－ 현병력의 정도는 임상적 문제를 명확히 규정할 수 있는 구체적인 정보의 양

에 따라 Brief 혹은 Extended로 구분함.

Ÿ Brief: 의학적 기록이 현병력의 구성 요소 중 1-3개를 포함

Ÿ Extended: 의학적 기록이 현병력의 구성 요소 중 4개 이상을 포함.

○ 체계별 문진(ROS: Review of System)

－ 환자가 현재 경험하고 있거나 과거 경험했든 증상과 증후를 파악하기 위해

찾고자하는 체계화 문진표로 아래와 같은 기관계에서 가능함.

Ÿ 전신증상(constitutional symptom)

Ÿ 안과

Ÿ 이비인후과

Ÿ 심혈관계

Ÿ 호흡기계

Ÿ 위장

Ÿ 비뇨생식기

Ÿ 근골격계

Ÿ 피부계

Ÿ 신경계

Ÿ 정신과

Ÿ 내분비계

Ÿ 림프관계

Ÿ 면역계

－ 현병력과 직접적으로 관련있는 진료과목에 한해 Problem pertinent로,

해당 진료과목 외에 제한적으로 일부 진료과목에 Extended로 구분(2-9개

의 진료과목과 관련), 현병력 뿐만 아니라 기타 진료과목에 추가적으로 관


련이 있는 경우 A complete로 구분(위 진료과목 중 최소 10개와 관련이

있을 때)

○ 과거 가족력 혹은 사회적 병력(PFSH: Past, Family and/or Social history)

－ 환자의 질병과 관련이 있는 과거 및 현재의 상태, 가족의 상태

Ÿ 과거 질병력(past history): 과거 환자의 질병, 수술, 치료 경험

Ÿ 가족력(family history): 환자의 가족이 겪었던 질병력, 유전력

Ÿ 사회력(social history): 환자의 과거 및 현재 활동력

－ 위 세가지 구성 요소 중에 적어도 한 개 구성 요소가 현병력과 직접적 관련

이 있는 경우 pertinent, 2-3개와 관련이 있는 경우 complete으로 구분

－ E/M 서비스 중 외래환자, 초진 환자, 입원 환자, 상담환자, 재가 복지 환자,

전문요양시설 환자, 홈케어환자는 위 세가지 구성 요소 중 최소 한 개에 대

해서 기록해야 함.

2) 검사에 대한 기록(Documentation of examination)

� E/M 서비스 정도는 크게 네가지 유형으로 판단, 구분할 수 있음.

○ Problem Focused: 문제가 있는 신체 부위(조직)에 대한 제한된 검사

(limited examination)

○ Expended problem Focused: 문제가 있는 신체 부위(조직)와(and) 증상과

관련이 있는 기타 신체 부위(조직)에 대한 제한된 검사

○ Detailed: 문제가 있는 신체부위(또는 조직)와 (and) 증상과 관련이 있는 기타

신체 부위 (조직)에 대한 확장된 검사(extended)

○ Comprehensive: 단일한 신체 부위(혹은 조직)에 대한 종합적 혹은 완전한

(complete) 검사

� 검사의 목적을 위해 아래의 신체부위(머리, 목, 가슴, 복부, 등(척추), 생식기, 손

발)와 아래 기관계 검사가 가능함.


○ 전신증상(constitutional symptom)

○ 안과

○ 이비인후과

○ 심혈관계

○ 호흡기계

○ 위장

○ 비뇨생식기

○ 근골격계

○ 피부계

○ 신경계

○ 정신과

○ 내분비계

○ 림프관계

○ 면역계

� 검사의 내용과 기록은 현재 문제적 증상의 특징과 임상적 판단에 따라 달라 질 수

있으며, 검사의 내용은 단일 신체부위에 한정지은 제한된 검사부터 단일조직계에

한정지은 종합 검사부터 다양함.

3) 의학적 의사결정의 복잡성에 대한 기록(Documentation of the complexity

of medical decision making)

� 의학적 의사결정의 유형은 크게 네가지(straightforward, low complexity,

moderate complexity, high complexity) 로 나뉠 수 있으며 이에 따라 E/M

서비스의 수준이 결정됨.


○ 가능한 진단의 개수 혹은 반드시 고려되어야 하는 치료의 개수

○ 의학적 기록, 진단의 양과 복잡성 그리고 검토, 분석되어야 하는 기타 정보

○ 환자의 현재 증상과 관련 있는 합병증, 동반질병, 사망의 위험 정도, 진단 절차,

가능한 치료법

<표 3-34> 미국 메디케어 E&M에서 의학적 의사결정의 기준과 유형

진단 혹은 치료 개수 검토되어야 하는 데이터의

양과 복잡성 정도합병증, 동반질환, 사망의

위험의사결정의 유형

minimal minimal or none minimal straightforward

limited liminted low Low complexity

multiple moderate moderate Moderate Complexity

extensive extensive high High complexity

가) 진단 혹은 치료의 개수

� 진단 개수와 치료법

○ 가능한 진단 개수와 치료법의 개수는 환자의 문진 동안 파악된 문제적 증상의

개수 및 유형, 진단 및 치료의 복잡성을 고려하여 결정되어야 함. 이미 임상현

장에서 이루어진 진단 개수와 유형이 진단 개수와 유형의 예측변수이며. 타인

으로부터 얻는 의학적 조언이 진단과 치료의 복잡성을 예측하는 변수임.

○ 치료 개입의 초기 단계에서부터 이후 변화 과정까지 잘 기록되어야 하며, 여기

서 치료는 간호사 및 의사의 설명과 치료, 의약품 처방 등을 모두 포함하는 광

범위한 개념임.

� 검토되어야 하는 데이터의 양과 복잡성

○ 데이터의 양과 복잡성은 (검토된 혹은 의사가 지시한) 진단법에 기초해야 함.

－ 오래된 의학적 기록을 검토할지, 환자 외에 다른 자료원에서 정보를 얻으면

데이터의 양과 복잡성은 증가함.


－ 이미 진단과 치료법에 대한 결과가 나와 있으면 이 결과를 논의함으로써 데

이터의 복잡성을 나타냄.

－ 또한 담당 의사가 검사를 하는 과정에서 검사 결과를 검토하는 전문과목 의

사(예 방사선과 의사)에게 추가적 정보를 얻는 다면 이역시 데이터의 복잡

성을 나타냄.

나) 합병증, 동반질환, 사망의 위험

� 합병증, 동반증상, 사망률의 위험은 현재 환자의 문제적 증상, 진단 절차, 선택가

능한 치료를 바탕으로 이루어짐.

○ 동반질환 또는 의학적 의사결정의 복잡성을 가중시키는 여러 요인들에 대해서

기록

○ 환자 문진 당시 수술적, 외과적 처치술이 계획에 잡혔다면, 해당 처치에 대한

절차를 기록

○ 환자 문진 당시 수술적, 외과적 처치술이 행해졌다면, 구체적 절차에 대해 기

록

○ 환자 회송 혹은 수술적, 외과적 처치술에 대한 결정을 기록

� 합병증, 동반질환, 사망의 위험은 크게 네가지 수준(minimal, low, moderate,

high)으로 구분이 가능하며 이 위험의 정도는 양적으로 측정이 불가능하므로, 절

대적 양의 측정보다 보편적인 임상적 예시를 기술해야 함.

○ 현재 문제적 증상의 위험은 현재 환자의 문진과 향후 문진 사이에 예상되는 질

병 과정의 위험을 평가 해야 함.

○ 진단 혹은 처치를 선택하는데 있어서 위험 정도는 진단, 처치 직후 혹은 그 이

후 일정 기간 동안의 위험에 근거해서 평가 해야 함.

○ 환자의 현재 문제적 증상과, 진단 절차, 선택 가능한 치료법 이 세가지 요소 중

가장 높은 위험도가 전체 위험도를 결정함.


<표 3-35> 미국 메디케어 E&M에서 진찰료 초진 및 재진 구분

구분 Code필수 요소 보조 요소

병력(문진) 신체검진 의학적 의사결정 표준 시간(평균 시간) 문제적 증상의 특성

초진

99201Level 1

국소적(problem focused)


간단(straightforward) 10분 Self limited or

minor

99202Level 2

광범위(expanded)

광범위(expanded)

간단(straightforward) 20분 Low to moderate

severity

99203Level 3

세부적(detailed)

세부적(detailed)

약간복잡(low complexity) 30분 Moderate Severity

99204Level 4

포괄적(comprehensive)


중등도 복잡(moderate complexity)

45분 Moderate to high severity

99205Level 5



매우 복잡(high complexity) 60분 Moderate to high

severity

재진

99211Level 1

최소(minimal) - - 5분 Self limited or

minor

Low to moderate severity

99212Level 2



간단(straightforward) 10분 Moderate Severity

99213Level 3

광범위(expanded)

광범위(expanded)

약간복잡(low complexity) 15분 Moderate to high

severity

99214Level 4

세부적(detailed)

세부적(detailed)

중등도 복잡(moderate complexity)

25분 Moderate to high severity

99215Level 5



매우 복잡(high complexity) 40분 Moderate to high

severity

4) 상담(counselling) 또는 서비스 간 조정(coordination of care)에 대한 기록

� 상담 혹은 서비스 간 조정이 환자와 의사간 진료 시간의 50%이상을 차지하는 경

우, 시간은 E/M 서비스 수준을 결정하는데 있어 핵심 혹은 통제 변수임.

○ 만약 의사가, 상담 혹은 서비스 간 조정에 근거하여 서비스 수준을 보고하기로

결정한다면, 환자 혹은 환자 가족 문진 시간(면대면 시간; face to face time,

플로어 시간: floor time, 환자를 관찰하는데 소요되는 전체 시간) 전체를 기

록하되, 기록시, 상담 활동과 서비스 조정을 위한 활동을 자세히 기록해야 함.

� 상담 혹은 서비스 조정을 위한 시간 책정

○ Total time spent(전체 소요 시간): 환자의 진료에 책임을 지거나 환자를 대


신하여 의사결정에 책임을 지는 사람이 보낸 전체 시간

－ 가족이 아닌 사람(양부모, 대리의사, 법정 후견인 )을 위해 보낸 시간도 해당

시간에 책정됨.

○ 해당 시간을 어떻게 기록해야 하는지에 대한 구체적 가이드라인은 제시된 바

없으나, ① 상담을 했던 주요 주제 혹은 환자의 서비스간 조정을 위해 어떻게

시간이 사용되었는지에 대한 내용 ② 환자를 만난 전체 시간 ③ 상담 혹은 서

비스간 조정을 위해 사용된 전체 시간(시작, 종료 시각은 필요 없음)27)

－ 서비스가 이루어진 장소에 따라 시간은 달리 책정됨.

Ÿ 사무소 혹은 외래 진료세팅에서, 시간은 환자와 의사 간 혹은 가족 구성

원과 의사 간에 이루어진 면대면 시간을 의미함.

Ÿ 병원과 전문요양시설에서 이루어진 서비스는 면대면 시간이 필수는 아니

며, 플로어 시간(floor time, 환자를 관찰하는데 소요되는 전체 시간),

unit time으로 책정됨.

○ 즉, 상담과 서비스 조정에 소요된 시간을 측정을 하기 위해 다음과 같은 질문에

대답해야 함.

－ 의사가 환자를 위해 상담 혹은 서비스 조정에 얼마나 많은 시간을 썼는가?

－ 상담과 서비스 조정 시간을 포함하여 전체 시간을 얼마나 썼는가？

27) A Billing Compliance Closer look at counselling/coordination of care time


<표 3-36> 미국 메디케어 E&M에서 의사의 진찰 시간 구분

구분 정의 비고

Face-to-face time (=①)

의사가 환자 혹은 환자의 가족을 직접 만나는 시간

의사의 진료소,기타 외래 진료

Floor/unit time (=②)

의사가 환자가 있는 병동, 병상에 물리적으로 머무는 시간 환자와 논의하는 시간과 환자의 증상, 치료에 대해 간호사 및 기타 인력과 논의하는 시간을 모두 포함

병원 실습(hospital observation). 입원 진료, 전문요양 시설

Non face-to-fate time (Pre- and Post encounter time) (=③)

Face-to-face time, Floor/unit time과 관련하여 의사가 업무를 위해 사용하는 시간

다른 의사들과 논의 하는 시간, 환자를 위한 서비스를 준비하는 시간 등

진찰 혹은 상담 시간 구분 기준

①과 ②에서 상담과 서비스 조정을 위한 시간이 50% 초과시

③은 E/M서비스 시간에는 포함되지 않으나, 서비스 업무량 책정시(total work of typical service) 에는 포함

<표 3-37> 미국 메디케어 외래에서 초진 및 재진의 표준진료 시간과 코드

외래 상담 외래 방문 추가적으로 제공된

서비스(prolonged) (면대면 시간 기준) 초진 재진

Code 표준시간 Code 표준시간 Code 표준시간 Code 표준시간

99241

Level 115분

99201

Level 110분

99211

Level 15분 별도 제출 하지 않음 30분 미만

99354 30분~74분99242

Level 230분

99202

Level 220분

99212

Level 210분

99354+99355 86분~104분99243

Level 340분

99203

Level 330분

99213

Level 315분

99354+99355*2 105분~134분99244

Level 460분

99204

Level 445분

99214

Level 425분

99354+99355*3 135분~164분

99245

Level 580분

99205

Level 560분

99215

Level 540분

99354+99355*4 164분~194분

� 초진 또는 재진에서 전체 진료 시간에서 상담 혹은 서비스 간 조정을 하는데 소요

되는 시간이 서비스 시간이 50%를 초과시, 해당

○ (50% 초과시) 환자 혹은 환자 가족을 직접 대면하여 만난 시간 중 상담/서비스

조정을 위한 시간을 50% 초과시 전체 시간을 기준으로 청구

○ (50%를 초과하지 않을 시) 시간을 고려하지 않고 세가지 요소(질병력, 신체 검


진 내용, 의학적 의사결정의 복잡성)만을 고려하여 청구 코드 결정

� Prolonged Services: 표준 시간에 비해 초과한 서비스에 대한 추가 청구

○ 상담과 서비스 조정 간 조정으로 보낸 시간이 표준 진료 시간 보다 초과하는 경

우 별도 추가 청구 코드를 부여함.

－ 표준진료 시간에 비해 30분 초과시, 초과한 만큼의 시간에 대해 별도 청구

Ÿ 청구코드 99354: 직접 환자 대면을 요구하는 외래 진료 및 의사 진료소에

서의 초과 시간

Ÿ 청구코드 99355: 추가적으로 30분씩 소요시

○ 진료시간 책정의 예

－ 의사가 초진 환자에게 80분 중 60분 이상을 상담, 서비스 조정에 사용했다면

① 전체 시간 중 50% 초과하여 상담 서비스 조정에 사용했으므로 99215 청

구 가능

② 초진 환자의 Level 5의 표준 진료시간 60분에 비해 20분을 추가적으로

제공하였으나, 30분을 초과하지 않아 별도 추가 청구 하지 못함.

－ 의사가 재진환자에게 80분 중 60분 이상을 상담과 서비스 조정에 사용했다면

① 재진환자 분류와 표준 시간 기준에 의거, 상담과 서비스 조정을 위해 절

반의 시간 이상(50% 초과)을 사용하였으므로 99215(level 5)로 청구함.

② 표준 시간(25분)에 비해 35분을 추가적으로 소요하여 서비스를 제공하였

으므로 Prolonged service 99354(30분 이상 74분 미만)를 추가 청구


가) 표준 진료 시간(typical time)의 기준

1) 개념

� 메디케어가 서비스를 제공한 의사에게 지불하는 방식을 변경하면서, CMS는 자

원 기반 상대가치로 측정을 바탕으로 서비스 행위에 대해 보상하기 시작함. 이로

인해, 모든 서비스는 상대 가치를 측정하였음.

○ 미국 의회에서는 CMS가 의료환경의 변화를 고려하여, 5년 단위로 한 번씩,

CPT time을 갱신하도록 함(Cromwell et al., 2006, p.237).

� CPT에서 의사 진료소 방문, 입원 상담, 홈 서비스 기타 서비스에 대해 표준 진료

시간을 명시

○ 표준 진료 시간은 의사들이 E&M 서비스 수준에 해당하는 모든 구성 요소를

완성하는데에 소요되는 “평균 시간(average)”을 의미함.

－ 예를 들어 초진 level 1에 해당하는 조건(병력: 국소적 신체검진, 의학적 의

사결정: 간단)을 모두 갖춘 환자를 진료하는 평균 시간이 약 10분임. 임상

적 환경에 따라 평균 시간보다 초과하거나, 미만인 수준이 될 수 있음.

－ 시간은 E&M 서비스 수준을 결정하는데 있어 보조 요소(contributing

factor)이고, 대부분의 서비스 수준들은 병력(문진), 의학적 의사결정, 신체

검진에 의해 결정됨.

2) 측정 방법

� (상대가치개정위원회(AMA/Specialty RVS Update Committee, RUC))는 미

국 의사협회 CPT 위원회로부터 신규 혹은 개정되어야 하는 CPT 코드를 받

아, 해당 진료과목 전문가 단체에 해당 내용을 의뢰하여, 회람된 결과에 대해

CMS에 회람. 이후 CMS가 최종 결정


<표 3-38> 미국 상대가치 개정위원회 및 의사협회에서 시간 산출 단계

단계 1 단계 2 단계 ３ 단계 4 단계 5

RUC가 AMA

CPT 위원회로부터 신규 혹은 수정된

CPT코드를 받아,

해당 과목 전문가 단체, 의뢰

전문가

단체(special

society)가 서비스 시간과 업무량에

대한 조사 실시

이후 RUC 회의에 전달

RUC 투표결과 CMS에 보고,

권고 사항 의뢰 CMS 최종 결정

↓↑전문가 단체는 의사 대상으로

비교 행위

참조리스트를 제공하여 의사

경험에 기반한

진료시간을 기입하도록 함.

자료: Miriam J, Laugesen(2014) . p.1415의 표 번역하여 재정리

� CPT의 Typical time은 RUC 전문가 협의체가 시행하는 조사를 통해 측정함.

○ 조사는 크게 네 가지 요소로 구성하여 측정

① 정신적 노력과 판단: 해당 환자에게 고려될 수 있는 진단과 치료법, 의학적

기록/진단기타 정보의 양과 복잡성, 의학적 의사결정의 시급성

② 기술 과 신체적 노력: 임상 현장에서 요구되는 기술 혹은 신체적 노력의 정

도

③ 심리적 스트레스: 합병증, 이환, 사망 위험의 정도, 의사에게 요구되는 판단

력의 정도, 처치로 인해 나타날 수 있는 의료과실 소송으로 야기되는 위험

정도

④ 조사에서 측정된 시간: 진료 전 시간, 대기 시간, 진료 중 시간, 진료 후 시

간, 퇴원 후 관리하는 데에 소요되는 시간, 사무소에 방문하는 환자를 관리

하는 시간, 입원 환자를 지속적으로 관찰하는 데에 소요되는 시간 등

－ 이 중 진료 중 시간, 즉 환자가 의사를 마주하는 면대면 시간이 의사의 업무

량에서 가장 강도가 높은 구성 요소 중 하나임.


<표 3-39> 미국 메디케어 E&M에서 진료 시간의 구분

구분 정의 비고

진료 전 시간(pre)수술 전 상황 점검, 수술 전 환자 상태 점검 등

서비스가 제공되기 직전 까지의 준비하는 과정

적절한 서비스를 결정하기 위해 상담 평가하는 시간은 포함하지

않음.

진료 중(intra)* 의사와 환자가 직접 만나는 시간

진료후(Post)

서비스가 제공된 이후의 시간

(수술 후 경과 관찰, 치료, 환자 혹은 다른 인력과의 의사소통 등)

수술 이후라도 해당 증상과 관련 없는 서비스는 제외

*상담 서비스 조정 시간 50% 초과 적용시에 분모는 반드시 진료 중 시간으로 책정

� (시간과 관련하여) 전문가 단체는 의사 대상으로 “의사의 경험에 근거하어 표준환

자28)를 진료하는데에 소요되는 시간” 기입(Katina Nicolacakis, 2013)

○ 해당 시간을 기입할 때, 참조, 비교할 수 있는 행위 리스트(reference service

list)를 제공하여, 비교/참조 행위 리스트 중 새로 시간을 책정할 행위와 관련

해 환자, 서비스 특징이 가장 비슷한 행위를 선택하여 비교함.

○ 비교 행위는 반드시 업무량이 동일할 필요는 없으나 비슷해야 함.

� (특성 고려) 행위별 특성을 고려하여 시간은 차별적으로 고려함(Sophocles A et

al, 2003).

○ 응급실 진찰은 업무량 자체에서 강도가 있으므로 시간을 고려하지 않으므로,

통제 요소로서 시간을 고려하지 않음.

－ 시간을 적용하지 않는 진료과목을 별도로 분류하지 않으나, 표준환자의 예

시 설명에 진료과목을 별도 표기하고 있음.

○ 단, 시간에 의존적인 행위(time dependent code)를 별도로 분류하여 가능한 준

수하도록 권고

28) 하버드 Hsiao 연구 팀은 의료서비스를 완성하는 구성 요소인 시간과 업무의 강도(기술적 능력, 정신적, 신체적 노력, 심리사회적 스트레스)를 측정하기 위해 의사의 총 업무량(total work)를 측정하는 前단계로서 약 400여개 유형의 서비스에 맞는 표준 환자(Typical patient)를 개발. 환자의 상태와 증상을 매우 구체적으로 서술, 묘사함. 약 3,200명 미국 의사 대상으로 설문 조사 실시, 해당 표준 환자를 위한 업무량을 기입하는 조사를 실시.


1. 의사가 상시 대기해야 하는 서비스(Physician standby service): 제왕절개, 위험도 높은 분만, 수면 뇌파

모니터링 등

2. 24개월 이하 영유아 수송 업무(Critical care transport)

3. 24개월 초과 환자 수송 업무(Critical care transport)

4. 사례 관리 서비스

5. 진료 계획 총괄(care plan oversight)

6. 물리치료, 언어 치료, 작업 치료

7. 상담 및 위험 요인 감소(risk-factor reduction): 예방의학 관련 상담을 위한 면대면 진료 및 증상(혹은 병

력)이 없는 개인 환자

3) 그간의 논의

� 하지만 전문가 협의체가 시행하는 조사 결과 중 “시간”에 대해서는 조사를 수행

한 RUC 전문가 협의체 외에 타당성 검증을 하지 않음.

○ 표준 진료 시간은 적정 코드를 선택하는 근거자료로 활용되지만, 의사가 그들

의 실제 진료 시간 보다 상향 청구하는지에 대한 논란이 여전히 존재함.

○ 이러한 논란을 최소화하기 위해, 대부분의 의사들은 실제 진료 시간에 비해 하

향 청구를 하는 보수적 자세를 취하고 있음.

� 2011년 MEDPAC이 업무량과 시간 측정 도구를 검토하는 연구를 실시한 바 있

음(Peter B, Nancy McCall, 2011).

○ 진료 시간의 자료를 수집하기 위해 일차자료(공급자 대상 전화 인터뷰, 직접

진료 사무소 방문)를 생성하고, 아래 이차 자료원을 사용하였음.


<표 3-40> 미국 진찰 시간 측정을 위한 조사 자료원

Ÿ Society of Thoracic Surgeons data base (STS)

Ÿ National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)

Ÿ National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS): Office

Ÿ National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS): Ambulatory Surgical Center (ACS)

Ÿ National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS): Emergency Room (ER)

Ÿ National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS): Hospital Outpatient Department (OPD)

자료: survey content for the National Ambulatory Medical Care Survey

○ 이차자료원 설문 문항을 검토한 결과, E&M 서비스 시간을 측정하기 위해서

NAMCS survey가 가장 적합한 것으로 나타남(미국 CDC에서 의사 대상으로

정기적 실시하는 조사)

－ NAMCS 조사에서 “시간”과 관련한 문항은 아래와 같음.

Ÿ 환자가 진료소 혹은 병원에 도착한 시간(time of arrival): 2009~

Ÿ 서비스 제공자를 만난 시간: 1997~

Ÿ 대기 시간: 1997~

Ÿ 서비스 제공자와 함께 보낸 시간: 1997

○ NAMCS 조사 방법29)은 표본 샘플을 다단계 표집((multi stage smapling)으

로 구축

－ 일차 추출 단위(primary sampling unit): 미국 지역 州 (county) 총 50개

를 지역 특성으로 112개로 세부 구분

－ 이차 추출 단계: 미국 의사협회, AOA(American Osteopathic

Association)이 가지고 있는 명단에서 의사의 샘플을 수집

Ÿ 진료과를 총 15개로 구분(기타 포함 총 16개) : ①가정의학 ②근골격학

(osteopathiy) ③내과 ④소아청소년과 ⑤외과 ⑥산과학(obstetrics) ⑦

부인과의학(gynecology) ⑧ 정형외과 ⑨ 심혈관질환과 ⑩피부과⑪ 분비

29) CDC 홈페이지 조사 범위와 샘플링 방법 공시 NAMCS scope and sample design: Scope and Sample

design


계과 ⑫ 정신과 ⑬ 신경과 ⑭ 안과 ⑮ 이비인후과, 기타 진료과목으로 분

류

－ 3차 추출 단계: 해당 의사/혹은 진료소에서 서비스를 제공한 환자의 방문

“건”(patient visit)을 선택하되, 반드시 환자 기록 양식(PRF: Patient

record form)을 보고 작성. 응답하는 주간 동안의 방문건수를 연간단위로

곱하여 산출

① 의사 전체의 표본은 비슷한 규모의 부표본(subsample)로 구성

② 의사가 조사 결과를 보고하는 기간동안, 환자 방문건수를 무작위 추출:

단 조사하는 기간 동안 의사들이 기록한 내용에 한함.

－ 제외조건

Ÿ (진료과목) 마취과, 병리과, 방사선과

Ÿ 행정적 목적으로 의료기관 방문한 경우(청구 정산, 명세서를 받으러 간

경우 등)

○ 비율 보정 방법(ratio adjustment)

－ 15개 전문과목 각각 별도 비율 보정방법 따로 산정, 분자는 현재 미국 의사

협회와 AOA(American Osteopathic Association)에 등록된 해당 진료

과목 의사수, 분모는 조사 표본에서 응답한 진료과목 의사수

○ 무응답에 대한 보정 방법(adjustment for non response)

－ 조사 표본으로 선정된 의사가 환자 기록 양식(PRF: patient record form)

을 작성하지 않았거나 방문 기간 동안 환자가 없었던 경우, 동일한 조사 기

간 동안 응답한 동일 진료과목의사에게 추가 가중치 부여(extra weight)

� 일차자료원과 이차자료원을 검토하여 연구진은 진료시간 측정에 대한 의견을 아래

와 같이 제시함.

○ 각 진료소 혹은 의료기관을 방문하여 ① 직접 관찰하여 ② 청구 자료를 직접 수

집한 자료들이 다른 지역, 다른 진료기관에도 보편적으로 적용이 가능한지 평

가함.


－ 하지만 진료 시간을 관찰하는 것이 타당하나 노동 집약적이고 비용이 많이

소요됨.

○ 간접적으로 진료시간을 측정하기 위해서는 전자의무기록를 통해 보다 정교히

측정될 수 있는 방법이 요구됨.

나. 미국 메디케어 E&M 서비스: 입원료

� Medicare 입원료

○ 입원환자의 병원비용은 포괄수가제의 적용을 받고 의사비용은 상대가치

제도의 적용을 받음.

○ 메디케어 입원환자 비용은 해당 병원의 DRG 상대 가중비율(relative

weight of DRG)로 보정하여 산정하고 있음.

－ 메디케어는 입원환자 비용을 적정수준의 90% 정도 보장

－ 병원은 민간 보험과의 수가 계약을 통해 부족분을 보완: 총 입원료의

25%가 메디케어 환자

－ 입원환자 비용을 결정하는 IPPS(Inpatient Prospective Payment

System)에서는 보정지수로 지역적 요인과 MS-DRG 점수, 정책가산 등

을 반영

Ÿ 지역적 요인: 임금지수(Wage Index) 또는 생계비 조정(COLA,

cost-of-living adjustment)

Ÿ 정책가산: 저소득층 환자진료 가산, 교육병원 가산, 열외군에 대한 추

가비용 등

○ 입원료도 진찰료와 기본적인 구성은 동일함: 문진, 검진, 진료계획 수립(의학

적 의사결정)

－ 문진(History): Chief Complaint, History of present illness(HPI),

Review of systems(ROS), Past Medical, Family, Social


History(PFSH) 수준에 따라 Problem focused, Expanded problem

focused, Detailed, Comprehensive로 최종 판단

<표 3-41> 미국 메디케어 E&M에서 문진의 유형

구분 수준

Problem focused Chief complaint, brief history of present illness or problem

Expanded problem focusedChief complaint, history of present illness or problem and a

problem pertinent system review

Detailed

Chief complaint, extended history of present illness, problem

pertinent system review and a pertinent past family and/or social

history that is directly related th the member’s problems

Comprehensive

Chief complaint, extended history of present illness, a review of

systems that are directly related to the problem identified in the

history of present illness, plus a review of all additional body

systems and a complete past, family and social history.

－ 검진(Examination)

<표 3-42> 미국 메디케어 E&M에서 검진의 유형

구분 수준

Problem focused A limited examination of the affected body area or organ system

Expanded problem

focused

A limited examination of the affected body area or organ system and

other symptomatic or related organ system

DetailedAn extended examination of the affected body area and other

symptomatic or related organ system

ComprehensiveA general multi-system examination or a complete examination of a

single organ system

－ 진료계획수립(Medical Decision-Making, MDM): 진단 개수 또는 고려

되어야 하는 치료 개수(Number of diagnoses or management

options), 검토되어야 하는 정보의 양, 복잡성(Amount and/or

complexity of data reviewed or ordered), 합병증, 질병 이환 및 사망

의 위험(Risk of complications and/or morbidity or mortality) 수준

에 따라 Straightforward, Moderate complexity, Low complexity,

High complexity로 최종 판단(세 항목 중 2개 이상 충족하면 됨)


<표 3-43> 미국 메디케어 E&M에서 의학적 의사결정의 유형

구분 진단 또는 치료 개수검토되어야 하는 정보의

양과 복잡성

합병증, 질환 이환 및

사망의 위험

Straightforward Minimal Minimal or none Minimal

Low complexity Limited Limited Low

Moderate complexity Multiple Moderate Moderate

High complexity Extensive Extensive High

Ÿ 진단 또는 치료 개수 수준은 환자를 문진하는 동안 파악된 문제적 증상의

개수 및 정도 등을 통해 결정, 검토되어야 하는 정보의 양과 복잡성은 검

토된 또는 의사가 지시한 진단과 검사에 기초하여 결정

진단 또는 치료 개수 수준

문제적 증상의 정도 점수

⇒

점수

합Level

Self-limited or minor 11 MinimalEstablished problem, stable or

improving1

2 LimitedEstablished problem,

worsening2

New problem, with ho

additional work-up planned3 3 Multiple

New problem, with additional

work-up planned4 4 Extensive

검토되어야 하는 정보의 양과 복잡성

검토되어야 하는 정보 점수

⇒

점수

합Level

Review or order clinical lab

tests1

1Minimal or

noneReview or order radiology test

(심장조영술, 초음파 제외)1

2 LimitedReview or order medicine test

(PFTs, 심초음파 검사 등)1

Discuss test with performing

physician1

3 ModerateIndependent review of image,

tracing or specimen2

4 Extensive

Decision to obtain old records 1

Review and summation of old

records2

Ÿ 합병증, 질병 및 사망의 위험 수준은 환자의 문제적 증상(presenting


problems), 진단 절차(diagnostic procedures), 선택 가능한 치료 옵

션(management options selected) 세 항목 중 어느 한 가지 이상에 해

당하면 그 수준으로 결정

<표 3-45> 미국 메디케어 E&M에서 합병증, 질병 및 사망 위험 수준

위험 수준 환자의 문제적 증상 진단 절차 선택 가능한 치료 옵션

Minimal

- One self-limited or

minor problem

(감기, 벌레물림, 피부감염 등)

- Laboratory test

- Chest X-rays

- EKG/EEG 등

- Rest

- Gargles

- Elastic bandages

- Superficial dressings

등

Low

- Two or more self-limited

or minor problems

- One stable chronic illness

(DM2 등)

- Acute uncomplicated

injury or illness

(cystitis, sprain 등)

- Physiologic test

(ex. 폐기능 검사 등)

- Non-cardiovascular

imaging studies with

contrast

- Superficial needle biopsy

등

- Over the counter

drugs

- Minor surgery

- Physical therapy 등

Moderate

- Two stable chronic

illnesses

- One chronic illness with

mild exacerbation or

progression

- Physiologic tests under

stress

- Diagnostic endoscopies,

with no identified risk

factors 등

- Minor surgery, with

identified risk factors

- Elective major surgery

등

High

- One or more chronic

illness, with severe

exacerbation or progression

- Acute or chronic illness or

injury (다발성외상, AMI 등)

- 심혈관 imaging,

- Cardiac EP studies

- Discography 등

- Elective major surgery

- Emergency major

surgery 등

Ÿ 입원의 경우 환자 중증도에 따라 4단계로 구분하였으나, 업코딩 등의 문

제로 최근 2단계 또는 3단계로 축소할 것을 고려하고 있음.

○ 입원료는 Initial Hospital Care, Subsequent Hospital Care, Hospital

Discharge Service와 Hospital Observation or Impatient Care

services(당일 입퇴원 포함), Inpatient Consultation으로 나누어 볼 수 있

음.


구분 Code 문진 검진 진료계획수립 판단표준시간(분)

Level RVU

2017 수가

(US$)

Initial

Hospital

Care

99221Detailed or

Comprehensive

Detailed or

Comprehensive

Straightforwar

d

or low

low severity 30 12.87

103

99222 Comprehensive Comprehensive Moderatemoderate

severity50 2

3.87

139

99223 Comprehensive Comprehensive High high severity 70 35.73

205

Sub-

sequent 99231

problem

focused

problem

focused

Straightforwar

d

stable,

recovering15 1

1.11

40

－ Initial Hospital Care: 문진, 검진, 진료계획수립 각 항목의 값을 종합하

여 severity(low, moderate, high)를 판단, severity와 표준시간*으로

level 결정

Ÿ 예) 문진이 Detailed or Comprehensive, 신체검진이 Detailed or

Comprehensive, 진료계획수립이 Straightforward or low로 low

severity라고 판단되거나 표준시간이 30분 미만이면 level은 1, 99221

코드에 해당되며 상대가치 점수는 2.87, 2017년 수가는 103 US$임.

－ Subsequent Hospital Care: 문진, 검진, 진료계획수립 각 항목의 값을 종

합하여(문진, 검진, 진료계획수립 중 2개 이상 충족) 환자상태(stable,

recovering or improving / minor complication / unstable or

significant complication) 판단, 환자상태와 표준시간으로 level 결정

－ Hospital Discharge Services: 시간(30분 미만, 30분 이상)으로 결정

－ Hospital Observation or Inpatient Care services(당일 입퇴원 포함):

문진, 검진, 진료계획수립 각 항목의 값을 종합하여 severity(low,

moderate, high)를 판단, severity로 level 결정

－ Inpatient Consultation: 문진, 검진, 진료계획수립 각 항목의 값을 종합

하여 severity(minor, low, moderate, moderate to high)를 판단,

severity와 표준시간으로 level 결정

<표 3-46> 미국 메[디케어 입원료 구분 및 단계


구분 Code 문진 검진 진료계획수립 판단표준시간(분)

Level RVU

2017 수가

(US$)

Hospital

Care

or low or improving

99232

expanded or

problem

focused

expanded or

problem

focused

Moderateminor

complication25 2

2.04

74

99233 Detailed Detailed High

unstable or

significant

complication

35 32.95

106

Hospital

Discharge

Services

99238 30 min or less2.05

74

99239 More than 30 min3.04

109

Observ/

hosp

same

date

99234Detailed or

Comprehensive

Detailed or

Comprehensive

Straightforwar

d

or low

low severity NA 13.77

135

99235 Comprehensive Comprehensive Moderatemoderate

severityNA 2

4.78

172

99236 Comprehensive Comprehensive High high severity NA 36.16

221

Inpatient

Consultati

on

99251problem

focused

problem

focused

Straightforwar

d

self limited

or minor20 1

1.38

50

99252

expanded or

problem

focused

expanded or

problem

focused

Straightforwar

d low severity 40 2

2.11

76

99253 Detailed Detailed Lowmoderate

severity55 3

3.24

116

99254 Comprehensive Comprehensive Moderatemoderate to

high severity80 4

4.71

169

99255 Comprehensive Comprehensive Highmoderate to

high severity110 5

5.68

204


Code Description Work RVU

Non- Facility

PE RVU

Facility PE

RVU

Mal- Practice

RVU

Total Non-Facility

RVU

Total Facility RVU

99218 Initial observation care 1.92 NA 0.75 0.15 NA 2.82



99221 Initial hospital care 1.92 NA 0.76 0.19 NA 2.87



99224 Subsequent observation care 0.76 NA 0.31 0.06 NA 1.13



99231 Subsequent hospital care 0.76 NA 0.29 0.06 NA 1.11



99234 Observ/hosp same date 2.56 NA 1.01 0.20 NA 3.77



99238 Hospital discharge day 1.28 NA 0.69 0.08 NA 2.05

99239 Hospital discharge day 1.90 NA 1.02 0.12 NA 3.04

99251 Inpatient consultation 1.00 NA 0.32 0.06 NA 1.38





<표 3-47> 미국 메디케어 입원료 RBRVS


다. 지역간 변이 조정 기전

1) 지역보정지수((Geographic practice cost index)

� 지역간 차이를 반영하기 위해 RBRVS와 독립적으로 개발하여, 표준화된 지불목

록에 적용시키기 위해 지역보정지수((Geographic practice cost index)가 적

용됨.

○ 1990년 OBRA 법에서 GPCI는 매 3년마다 개정되고 있음.

○ GPCI는 2004년에 최소값을 2006년부터 1.00이상을 부여하도록 하고, 2010

년에 알레스카 지역의 모든 의료행위에 대한 work GPCI는 1.50을 적용하도

록 함.

○ CMS는 2013년 의학협회의 의견을 수용하여 아래 4가지를 수정, 보완하여 최

종 결과를 도출함.

－ GPCI계산에 있어 2006년 메디케어 경제지수(MEI)를 적용

－ PE GPCI에 구매서비스 지수를 개발하여 적용

－ 임대료 데이터는 기존 HUD(도시주택조사)데이터를 2006년~2008년의

ACS(사회경제총조사)데이터로 의사의 임대료지수를 적용

－ 비의사의 임금은 노동통계자료(BLS)를 사용하여 보완

� OBRA 89조항에서는 이들 비용의 지역적 차이를 반영하기 위해 지불목록의 구

성요소 중 진료비용과 PLI(위험도) 구성요소에 대해 지역적 차이를 보정하고 있

음. 반면 의사업무량 구성요소에서는 생계비용의 지리적 차이를 단지 1/4 수준으

로만 반영함.

○ 3가지 GPCI의 구성요소는 각 GPCI 요소를 가중치로 합성하고, 지역보정계수

(GAF)와 결합되어 있음.

－ GAF는 메디케어 지불에 전국의 평균으로부터의 치역별 차이를 나타내는

지수임(전국의 평균 비용 = 1.00).


－ GPCI의 변화는 전체 메디케어 의사-지불에 영향을 미치지는 않지만, 지역

사이에 메디케어 지불액은 재분배되게 됨.

○ physician work GPCI(=Cost-of-Living GPCI)

－ 의사업무량 또는 생계비 GPCI지수는 의사수입에 따른 차이를 기반으로 하

지 않음.

－ 2011년 업데이트의 경우, 의사업무량 GPCI는 2006~2008년 BLS(노동통

계청)의 OES(직업군별 근로자 통계)에 근거하였음.

○ PE GPCI

－ 진료비용 GPCI는 진료수행에 투입되는 가격(평방피트당 임대료, 진료스탭

의 시간당 급여 등)의 지역간 변이를 측정하도록 설계됨.

－ 임대사무실의 크기와 고용한 비의사인력의 수는 고려하지 않음.

－ 진료비용 상대가치는 평균적인 직접, 간접비용을 반영하지만, 진료비용

GPCI는 국가평균과 지역간의 단지 비용의 차이를 반영함.

－ 2011년 개정에는 AMA의 의사 진료정보 조사자료), 노동통계부의 직업별

근로자 통계(OES), 주택도시개발(HUD) 자료를 활용하였음.

－ 2011년 1월 Montana, Wyoming, Nevada, North Dakota, South

Dakota 지역은 PE GPCI를 1.00으로 적용함.(Affordable Care Act : 적

법한 환자보호법)

○ PLI GPCI

－ 배상책임 보험료의 지리적 차이를 반영함.

－ 지속적으로 업데이트되어 각주별, 20개 전문 진료과목별 다수의 보험자 자

료를 수집하고 있음.

○ 메디케어 RBRVS 지불금은 서비스의 비용과 환산지수의 곱으로 결정되며,

지역가산(Geographic practice cost index; GPCI)에 의해서 최종 조정

됨.

－ Medicare Payment = Total RVU × Conversion Factor


Medicare Administra

tive Contractor

Locality Number

Locality Name

2018

PW GPCI

PE GPCIMP

GPCI

10102 00 ALABAMA 0.979 0.890 0.492

02102 01 ALASKA** 1.500 1.117 0.708

03102 00 ARIZONA 0.980 0.971 0.834

07102 13 ARKANSAS 0.971 0.872 0.576

01112 54 BAKERSFIELD, CA 1.020 1.074 0.599

01112 55 CHICO, CA 1.020 1.074 0.562

01182 71 EL CENTRO, CA 1.020 1.074 0.567

01112 56 FRESNO, CA 1.020 1.074 0.562

01112 57 HANFORD-CORCORAN, CA 1.020 1.074 0.562

01182 18LOS ANGELES-LONG

BEACH-ANAHEIM (LOS ANGELES CNTY), CA

1.046 1.177 0.694

01182 26LOS ANGELES-LONG

BEACH-ANAHEIM (ORANGE CNTY), CA

1.046 1.177 0.694

01112 58 MADERA, CA 1.020 1.074 0.562

01112 59 MERCED, CA 1.020 1.074 0.562

01112 60 MODESTO, CA 1.020 1.074 0.562

01112 51 NAPA, CA 1.055 1.256 0.458

01182 17OXNARD-THOUSAND OAKS-VENTURA, CA

1.024 1.176 0.673

01112 61 REDDING, CA 1.020 1.074 0.562

01112 62RIVERSIDE-SAN

BERNARDINO-ONTARIO, CA1.020 1.074 0.689

01112 63SACRAMENTO--ROSEVILLE--ARD

EN-ARCADE, CA1.025 1.086 0.562

01112 64 SALINAS, CA 1.024 1.092 0.562

01182 72 SAN DIEGO-CARLSBAD, CA 1.022 1.102 0.567

01112 07

SAN FRANCISCO-OAKLAND-HAYWARD

(ALAMEDA/CONTRA COSTA CNTY), CA

1.075 1.325 0.421

01112 52SAN

FRANCISCO-OAKLAND-HAYWARD (MARIN CNTY), CA

1.062 1.279 0.458

－ Total RVU = [(physician work RVU × physician work GPCI) +

(practice expense RVU× practice expense GPCI) +

(malpractice RVU ×malpractice GPCI)]

－ 2018년 기준 physician work GPCI 최소값 대비 최대값은 1.56배,

ractice expense GPCI는 1.58배, malpractice GPCI는 8.07배임.

<표 3-48> 미국 메디케어 지역별 조정 계수


Medicare Administra

tive Contractor

Locality Number

Locality Name

2018

PW GPCI

PE GPCIMP

GPCI

01112 05SAN

FRANCISCO-OAKLAND-HAYWARD (SAN FRANCISCO CNTY), CA

1.075 1.325 0.421

01112 06SAN

FRANCISCO-OAKLAND-HAYWARD (SAN MATEO CNTY), CA

1.075 1.325 0.421

01112 65SAN JOSE-SUNNYVALE-SANTA CLARA (SAN BENITO CNTY), CA

1.041 1.167 0.562

01112 09SAN JOSE-SUNNYVALE-SANTA

CLARA (SANTA CLARA CNTY), CA1.083 1.354 0.388

01182 73SAN LUIS OBISPO-PASO

ROBLES-ARROYO GRANDE, CA1.020 1.080 0.562

01112 66 SANTA CRUZ-WATSONVILLE, CA 1.026 1.132 0.562

01182 74SANTA MARIA-SANTA BARBARA,

CA1.028 1.108 0.562

01112 67 SANTA ROSA, CA 1.023 1.111 0.562

01112 68 STOCKTON-LODI,CA 1.020 1.074 0.562

01112 53 VALLEJO-FAIRFIELD, CA 1.055 1.256 0.458

01112 69 VISALIA-PORTERVILLE, CA 1.020 1.074 0.562

01112 70 YUBA CITY, CA 1.020 1.074 0.562

01112 75 REST OF CALIFORNIA, CA 1.020 1.074 0.562

04112 01 COLORADO 0.996 1.018 1.042

13102 00 CONNECTICUT 1.021 1.112 1.255

12202 01 DC + MD/VA SUBURBS 1.045 1.205 1.261

12102 01 DELAWARE 1.007 1.019 1.119

09102 03 FORTLAUDERDALE,FL 0.983 1.012 1.797

09102 04 MIAMI, FL 0.990 1.029 2.566

09102 99 REST OF FLORIDA 0.975 0.952 1.358

10202 01 ATLANTA, GA 0.998 0.997 1.088

10202 99 REST OF GEORGIA 0.980 0.899 1.073

01212 01 HAWAII, GUAM 1.001 1.146 0.614

02202 00 IDAHO 0.962 0.902 0.512

06102 16 CHICAGO, IL 1.008 1.034 1.925

06102 12 EAST ST. LOUIS, IL 0.984 0.936 1.785

06102 15 SUBURBAN CHICAGO, IL 1.009 1.053 1.565

06102 99 REST OF ILLINOIS 0.982 0.919 1.208

08102 00 INDIANA 0.969 0.919 0.379

05102 00 IOWA 0.969 0.907 0.423

05202 00 KANSAS 0.966 0.911 0.615

15102 00 KENTUCKY 0.974 0.880 0.819

07202 01 NEW ORLEANS, LA 0.987 0.966 1.273

07202 99 REST OF LOUISIANA 0.977 0.887 1.199

14112 03 SOUTHERN MAINE 0.980 1.007 0.670

14112 99 REST OF MAINE 0.970 0.922 0.670

12302 01 BALTIMORE/SURR. CNTYS, MD 1.023 1.095 1.295

12302 99 REST OF MARYLAND 1.009 1.033 1.082

14212 01 METROPOLITAN BOSTON, MA 1.033 1.179 1.061


Medicare Administra

tive Contractor

Locality Number

Locality Name

2018

PW GPCI

PE GPCIMP

GPCI

14212 99 REST OF MASSACHUSETTS 1.020 1.067 1.061

08202 01 DETROIT, MI 1.000 0.989 1.691

08202 99 REST OF MICHIGAN 0.978 0.919 1.018

06202 00 MINNESOTA 0.998 1.011 0.362

07302 00 MISSISSIPPI 0.961 0.870 0.370

05302 02METROPOLITAN KANSAS CITY,

MO0.984 0.963 1.073

05302 01 METROPOLITAN ST. LOUIS, MO 0.985 0.959 1.053

05302 99 REST OF MISSOURI 0.961 0.863 0.993

03202 01 MONTANA*** 0.965 1.000 1.631

05402 00 NEBRASKA 0.970 0.910 0.318

01312 00 NEVADA*** 1.002 1.017 0.909

14312 40 NEW HAMPSHIRE 0.991 1.045 1.050

12402 01 NORTHERN NJ 1.041 1.180 0.938

12402 99 REST OF NEW JERSEY 1.024 1.123 0.938

04212 05 NEW MEXICO 0.982 0.921 1.247

13202 01 MANHATTAN, NY 1.052 1.180 1.615

13202 02NYC SUBURBS/LONG ISLAND,

NY1.041 1.205 2.149

13202 03POUGHKPSIE/N NYC SUBURBS,

NY1.016 1.070 1.313

13292 04 QUEENS, NY 1.052 1.200 2.121

13282 99 REST OF NEW YORK 0.987 0.950 0.595

11502 00 NORTH CAROLINA 0.975 0.931 0.695

03302 01 NORTH DAKOTA*** 0.978 1.000 0.540

15202 00 OHIO 0.990 0.917 1.005

04312 00 OKLAHOMA 0.961 0.891 0.954

02302 01 PORTLAND, OR 1.010 1.054 0.783

02302 99 REST OF OREGON 0.991 0.967 0.783

12502 01METROPOLITAN PHILADELPHIA,

PA1.022 1.074 1.379

12502 99 REST OF PENNSYLVANIA 0.990 0.936 1.033

09202 20 PUERTO RICO 0.998 1.007 0.990

14412 01 RHODE ISLAND 1.027 1.050 0.999

11202 01 SOUTH CAROLINA 0.977 0.912 0.553

03402 02 SOUTH DAKOTA*** 0.961 1.000 0.389

10302 35 TENNESSEE 0.976 0.901 0.526

04412 31 AUSTIN, TX 0.994 1.021 0.747

04412 20 BEAUMONT, TX 0.985 0.924 0.839

04412 09 BRAZORIA, TX 1.020 0.997 0.839

04412 11 DALLAS, TX 1.012 1.014 0.768

04412 28 FORT WORTH, TX 1.007 0.986 0.747

04412 15 GALVESTON, TX 1.020 1.011 0.839

04412 18 HOUSTON, TX 1.020 1.012 0.936

04412 99 REST OF TEXAS 0.990 0.938 0.796

03502 09 UTAH 0.980 0.927 1.165

14512 50 VERMONT 0.979 1.015 0.595


Medicare Administra

tive Contractor

Locality Number

Locality Name

2018

PW GPCI

PE GPCIMP

GPCI

11302 00 VIRGINIA 0.992 0.986 0.908

09202 50 VIRGIN ISLANDS 0.998 1.007 0.990

02402 02 SEATTLE (KING CNTY), WA 1.027 1.146 0.931

02402 99 REST OF WASHINGTON 0.997 1.011 0.902

11402 16 WEST VIRGINIA 0.966 0.857 1.296

06302 00 WISCONSIN 0.983 0.957 0.347

03602 21 WYOMING*** 0.983 1.000 0.880

2) 보건의료전문인력 부족지역(shortage)의 추가 보상체계

� 보건의료인력 부족지역(HPSAs : Health Professional Shortage Area)에 대해

서는 의사서비스에 추가적인 보상체계를 부가함.

○ HPSAs 지역에는 공중보건서비스(Public Health Service : PHS)에서 정의하

고 있는 시골지역, inner-city(대도시 중심부) 지역의 보건의료인력 부족지역

이 포함됨.

○ HPSAs 지역에 의사를 유지하기 위해 1989년 의회는 메디케어 보너스 프로그램

을 적용시킴.

－ HPSA지역의 의사서비스에 대해 추가적으로 10% 보상함.

○ 전문인력의 부족 지역에 대한 기준을 3가지로 설계함.

－ 1차 의료서비스를 합리적으로 제공할 수 있는 지역이어야 함.

－ 전임 근로 기준(FTE) 1차 의료 의사 인력 당 인구 3,500명이 되어야 하고,

“보통 일차의료 요구가 높은 지역” 또는 “일차 의료 공급자가 불충분한 지

역”도 3,000명 정도는 되어야 함.

－ 인접지역의 1차 진료 의사가 과도하게 멀어 접근성이 어려워야 함.


2. 일본

가. 만성질환 관리유도를 위한 진찰료 책정 및 원외 처방 분리

� 일본의료행위는 기본진료의 비중을 매우 높이 평가하고 있음.

○ 진찰료를 병원 진찰료와 진료소(의원급) 진찰료로 구분함.

－ 기본진료에 있는 진찰료에는 기본항목 자체는 초진료, 재진료, 외래진료료

의 3가지뿐이지만 각각에 따른 시간외 진료나 연령에 따른 세분은 우리나

라의 감액과는 달리 가산을 많이 하고 있으며, 특히 시간외가산은 시간외,

휴일이나 또는 심야에 대한 가산을 차별화하여 적용함.

� 진찰료 산정의 원칙

○ 외래환자를 초진 환자, 재진환자로 구분하되, 의사의 전문가적 판단에 의해 구

분하도록 함.

－ 초진(의료기관 종별에 관계없이 수가 동일, 단 재진은 의원급이 병원급에

비해 높음)

Ÿ 동일 의료기관에서 동시에 2가지 상병에 한해 각각 진료과에서 초진시,

초진료는 1회에 한해 산정

Ÿ 한가지 상병에 대한 진료 중 다른 상병 초진시, 초진료 산정 불가, 재진료

산정

Ÿ 임의 진료 중지후, 한달이 경과하여 다시 동일 의료기관에서 진료받은 경

우 동일상병인 경우 초진 취급(만성질환 제외)

Ÿ 초진료 가산 불가능한 경우: ① 초진 또는 재진시 시행한 검사, 화상진단

결과만을 듣기 위한 내원 ② 왕진후 약제만을 받으러 온 경우 ③ 초진 또

는 재진시 필요는 인정되나, 일단 귀가 후 차후 또는 후일에 처치 수술을

받으러 온 경우

○ 의료기관 간의 기능 분담을 명확히 하고, 청구업무를 간소화 하기 위해, 200병


분류 의료기관 형태 점수

초진 모든 의료기관 270점

재진

진료소 71점

200병상 미만 병원 60점

200병상 이상 병원 70점

상 이상 병원은 재진료 대신 외래진료료를 산정하고 있음. 단, 200병상 미만

병원 재진료보다 높게 산정되어 있음.

<표 3-49> 일본의 진찰료 현황

주: 200병상 이상 병원은 재진료 대신 외래진료료 산정 자료: 의료정책연구소, p.43 <표 4-4>

� 시간외가산, 야간가산, 심야가산, 휴일가산시에도 유아를 구분하여 가산을 적용

함.

<표 3-50> 일본의 시간외, 휴일, 심야, 시간외 특례의료기관

분류 가산항목 가산기준

점수

6세 이상소아과 표방 6세 미만

초진

시간 외 가산 표시진료시간 외 +85점 +200점

휴일 가산 일요일, 국경일, 12/19~1/3 +250점 +365점

심야가산 22-06시 +480점 +695점

시간외 특례의료기관 평일 06~08시, 18~22시 토요 06~08시, 12~22시

+230점 +345점

재진


휴일 가산 일요일, 국경일, 12/19~1/3 +190점 +260점

심야가산 22-06시 +420점 +590점


+180점 +250점

외래진료료


휴일 가산 일요일, 국경일, 12/19~1/3 +190점 +260점

심야가산 22-06시 +420점 +250점


+180점 +250점

자료: 의료정책연구소(p.44) 주1: 야간, 휴일, 심야에 소아진료체제를 더 확보하기 위한 목적으로 소아과를 표방하는 의료기관에서 6세 미만 유아를 진료

하는 경우 주2: 시간외 특례 의료기관: 야간의 응급의료 확보를 위해 야간 당번 의료기관이나 지역의료지원병원 등에서의 진찰료에 대

해 가산을 산정함.


<표 3-51> 일본의 초진 진찰료, 재진료, 외래진료료 현황(가산 적용)

초진 6세 이상 6세 미만(소아과 표방)

시간내 270 342 (270+72)

야간, 조조(진료소)

320 (270+50)

시간외 355 (270+85) 470 (270+200)

휴일 520 (270+250) 635 (270+365)

심야 750 (270+480) 965 (270+695)

시간외 특례 500 (270+230) 615 (270+345)

재진 6세 이상 6세 미만(소아과 표방)

진료소200병상

미만200병상 이상 진료소

200병상 미만

200병상 이상

시간내 71 60 70106 (71+35)

95 (60+35)

105 (70+35)

야간, 조조(진료소)

131 (71+50)

시간외 136 (71+65)

120 (60+65)

135 (70+65)

206 (71+135)

195 (60+135)

205 (70+135)

휴일261 (71+190)

250 (60+190)

260 (70+190)

331 (71+260)

320 (60+260)

330 (70+260)

심야491 (71+420)

480 (60+420)

490 (40+420)

661 (71+590)

650 (60+590)

660 (70+590)

시간외 특례 251 (71+80)

240 (60+180)

750 (70+180)

321 (71+250)

310 (60+250)

320 (70+250)

자료: 의료정책연구소, p.45-46. 재정리 주: 모든 시간외 등 가산은 중복 산정 불가

� 의약분업을 시행하고 있으며, 외래환자 투약 비용은 원내처방, 원외처방을 분리

하여 산정함.

○ 원외처방은 처방전료 만을 산정, 원내처방은 조제료, 조제기술기본료, 처방료

까지 합하여 산정함.

� 기타 관련 수가

○ 특정 질환 치료 관리료, 특정 질환 요양관리료, 생활습관병 지도 관리료, 진료

정보 제공료 등 기타 진찰료 관련 수가를 운영함.

－ (특정질환요양관리료) 후생노동성이 정한 질환30)으로, 요양상 필요한 관리

30) 결핵, 악성신생물 등 특정질환요양관리료와 더불어 처방료 및 처방전료에서 규정하는 질환


분류 점수

진료소 225점

100병상 미만 147점

100병상~200병상 미만 87점

를 한 경우 월 2회에 한하여 산정 가능(200병상 의료기관에서는 산정 불가)

Ÿ 병상 수가 많은 요양기관일수록 점수가 낮음.

<표 3-52> 일본의 특정질환 요양관리료 현황

(단위: 점)

－ (생활습관병 지도 관리료) 지질이상증, 고혈압증 또는 당뇨병을 주상병으로

하는 환자 치료에 있어 생활 습관에 대한 종합적 지도 및 치료관리의 필요

성에 입각하여, 산정된 수가

Ÿ 치료계획을 책정하여 당해 치료계획에 따라 복약, 운동, 휴양, 영양, 흡연

및 음주 등의 생활 습관에 대한 종합적 지도 및 치료 관리를 하는 경우(허

가병상수가 200병상 미만인 병원 및 진료소)

<표 3-53> 일본의 생활습관병 지도 관리료 현황

(단위: 점)

분류 점수

보험 약국에서 조제를 받기 위해 처방전을 교부하는 경우

(가) 고지혈증을 주상병으로 하는 경우 650점

(나) 고혈압증을 주상병으로 하는 경우 700점

(다) 당뇨병을 주상병으로 하는 경우 800점

2. 1 이외의 경우

(가) 고지혈증을 주상병으로 하는 경우 1,175점

(나) 고혈압증을 주상병으로 하는 경우 1,035점

(다) 당뇨병을 주상병으로 하는 경우 1,280점

－ (진료정보제공료) 의료기관이 다른 의료기관으로 진료 의뢰시, 진료상황을

나타내는 문서를 첨부하여 환자소개시 산정하는 수가


<표 3-54> 일본의 진료정보제공료 현황

분류 내용 점수

진료정보제공료 1

의료기관이 그 진단에 따라 다른 의료기관으로 가서 진찰을 받는 편이 좋다고 판단한 경우, 환자의 동의를 얻어 진료상황을 나타내는 문서를 첨부하여 환자를 소개하는 경우 소개처 의료기관마다 환자 1명에 대해 월 1회 산정

250점

진료정보제공료 2환자의 요구에 따라 다른 의료기관 의사의 조언을 요구하는 환자의 희망이 있는 경우, 진료 상황을 나타내는 문서를 환자나 가족에게 제공한 경우 환자 1명에 대해 월 1회 산정

500점

나. 입원료: 기본 입원료와 세분화된 가산 제도의 운영31)

� 우리나라와 일본의 의료보험 진료비 구조는 유사한 형태를 가지고 있으나, 일본

이 우리나라보다 세분화된 가산 제도를 실시하고 있음.

� 일본의 입원료는 기본입원료와 입원료 가산점수의 합으로 구성되어 있으며, 기본

입원료 종류에 따라 적용 가능한 가산이 분류되어 있음(남상요, 2010).

○ 입원료는 병동(일반, 요양, 정신, 결핵, 장애인시설 등), 병원의 특성(전문병원,

특정기능병원), 의료기관종별에 따라 구분되어 있고, 1일당 입원료는 기본입

원료에 입원 경과일수, 병원의 특성, 질환 종류 등에 따라 약 60종의 입원료 가

산을 적용하고 있음.

－ 입원 경과일수에 따른 가산은 입원기본료 종류에 따라 다르며, 일반은 14일

이내일 경우 일당 450점을 가산하고 30일 이후는 가산을 하지 않음. 정신

병동은 통상 장기입원을 하게 되므로 365일 이후부터 가산이 없음.

○ 입원료 가산은 1일당 가산으로 일률적으로 적용되는 것이 아니라 건당 혹은 월

당 적용되는 가산으로 복잡하게 구성되어 있음(남상요, 2010).

� 일본의 입원료 가산 중 특정질환자 및 환자의 상태에 따른 가산제도가 존재함.

○ 초급성기 뇌졸중 가산, 난치병 입원진료 가산, 2류 감염병 환자 입원진료 가산,

HIV 감염자 요양환경 특별가산, 중증 피부궤양 관리 가산, 완화케어 진료가산,

31) 신영석 외(2016) 내과질환자 입원료 가산에 대한 개선 방안 연구 p.51


정신과 조치 입원진료 가산, 정신과 신체합병증 관리 가산, 욕창 고위험 환자

간호가산, 식이장애 입원의료 관리가산 등이 있음(2016년 일본 의료보수점수

자료).


구분 일반병동 요양병동 결핵병동 정신병동특정기능병원

전문병원장애인시설등

유상진료소유상진료소요양병원일반 결핵 정신

A200 종합입원체제 가산 ○A204 지역의료지원병원 입원진료 가산 ○ ○ ○ ○ ○A204-2 임상연수병원 입원진료 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A205 구급의료관리 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A205-2 초급성기뇌졸중 가산 ○ ○ ○A205-3 임산부 긴급반송입원 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A206 재택환자 긴급입원진료 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A207 진료록관리체제 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A207-2 의사사무작업보조체제 가산 ○ ○ ○A207-3 급성기간호보조체제 가산 ○ ○ ○A207-4 간호직원야간배치 가산 ○ ○ ○A208 영유아가산 � 유아 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A210 난치병등 특별입원진료 가산

난치병환자등 입원진료 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○2류감염병환자 입원진료 가산 ○ ○

A211 특수질환입원시설관리 가산 ○ ○ ○A212 초중증아(자) 입원진료 가산 � 준초중증아(자) 입원진료가산

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

A213 간호배치 가산 ○ ○ ○A214 간호보조 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A218 지역 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A218-2 낙도 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A219 요양환경 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A220 HIV감염자 요양환경 특별 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A220-2 2류감염병환자 요양환경 특별 가산

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

A221 중증자등 요양환경 특별 가산 ○ ○ ○ ○A221-2 소아요양환경 특별 가산 ○ ○ ○ ○A222 요양병동 요양환경 가산 ○

<표 3-55> 기본입원료 등 가산 내역





A222-2 요양병동 요양환경개선 가산 ○A223 진료소 요양병상 요양환경 가산 ○A223-2 진료소 요양병상 요양환경개선

가산○

A224 무균치료실관리 가산 ○ ○ ○ ○A225 방사선치료병실관리 가산 ○ ○ ○ ○A226 중증피부궤양관리 가산 ○ ○ ○A226-2 완화케어진료 가산 ○ ○ ○A226-3 유상진료소 완화케어진료 가산 ○ ○A227 정신과조치 입원진료 가산 ○ ○A228 정신과 응급입원시설관리 가산 ○ ○A229 정신과 격리실관리 가산 ○ ○A230 정신병동 입원시 의학관리 가산 ○ ○A230-2 정신과 지역이행실시 가산 ○ ○A230-3 정신과 신체합병증 관리 가산 ○ ○A230-4 정신과연락(리에즌)팀 가산 ○ ○ ○A231-2 강도행동장애인 입원의료관리

가산○ ○ ○ ○ ○ ○

A231-3 중도알콜의존증 입원의료관리 가산

○ ○ ○ ○ ○

A231-4 식이장애 입원의료관리 가산 ○ ○ ○ ○ ○A232 암진료 제휴거점병원 가산 ○ ○ ○A233-2 영양지원팀 가산 ○ ○ ○ ○A234 의료안전대책 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A234-2 감염방지대책 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A234-3 환자지원체제충실 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A236 욕창고위험 환자케어 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A236-2 고위험 임신관리 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A237 고위험 분만관리 가산 ○ ○





A238-6 정신과구급반송환자 지역연계소개 가산

A238-7 정신과구급반송환자 지역연계수용 가산

○

A240 종합평가 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A242 호흡케어팀 가산 ○ ○ ○A243 후발의약품 사용체제 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A244 병동약제업무 실시 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A245 데이터제출 가산 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

자료: 일본 의료보수점수표(2014) 자료를 재정리함.


3. 대만

� 의료기관의 구분에 따라 진찰료 차등 적용하되 만성질환에 대한 가산 적용 32)

○ 초재진 구분은 없으나, 질환의 종류에 따라 별도 기준 적용

○ 의원급

－ 의원급은 지역(산간, 도서지역)과 내원환자에 따라 차등 적용

－ 1일 진료환자 25인 이하 기준으로, 초과시 단계적으로 (전체 환자 분에 대

한) 차감 적용

－ 급성질환에 비해 만성질환의 진찰료를 높게 적용

Ÿ 만성질환의 경우 동일질환 2회차 이상 진료시 추가 가산

Ÿ 만성질환의 경우 원외처방시 가산 적용

<표 3-56> 대만의 의원급 진찰료 적용 현황 (단위: 점)

의원급 진찰료(일반 지역)

진찰 구분내원 환자수

1-25 26-30 31-50 51-70 71-150 >150

원외처방교부(일반) 320 250 220 160 90 50원외처방교부(만성질환) 335 275 215 145 105원내조제(일반) 320 250 220 160 90 50원내조제(만성질환) 330 250 190 120 80원외조제(만성,2회차이상 방문, 28일이상처방)

555 475 415 345 305

원내조제(만성,2회차이상 방문, 28일이상처방)

530 450 390 320 280

의원급 진찰료(취약 지역)

진찰구분내원 환자수

50 이하 51-70 71-150 >150

원외처방교부(일반) 300 220 160 90원외처방교부(만성질환) 355 275 215 145원내조제(일반) 300 220 160 90원내조제(만성질환) 330 250 190 120원외조제(만성,2회차이상 방문, 28일이상처방)

555 475 415 345


530 450 390 320

자료: 의료정책연구소, p.50-

32) 의료기관은 의원급(기층원소), 병원(지구병원), 종합병원(구역병원) , 상급종합병원(의학중심)으로 구분됨


○ 병원급

－ (의원급 기관과 달리) 환자수 차등, 종별 차등은 적용하지 않음.

－ 다만, 의원급 기관과 동일하게 만성질환의 원외처방과 장기처방을 높게 적

용

<표 3-57> 대만의 병원급 진찰료 적용 현황

(단위: 점)

진찰 구분 병원 종합병원 상급종합병원

원외처방교부(일반) 228 228 228원외처방교부(만성질환) 263 263 263원내조제(일반) 228 228 228원내조제(만성질환) 243 243 243원외조제(만성,2회차이상 방문, 28일이상처방)

463 463 463


443 443 443

자료: 의료정책연구소, p.53

○ 응급진찰료

－ 외상, 내과질환등의 일반응급과 정신과 응급으로 구분함.

Ÿ 의원급과 병원급은 중증도와 관계없이 정액을 적용하며, 종합병원과 상

급 종합병원은 중증도에 따라 정액을 적용

－ 정신과는 종별에 관계 없이 동일 정액 적용

－ 모든 응급환자에 대해 야간, 공휴, 시간대 가산, 취약지역 등 가산 적용

<표 3-58> 대만의 응급진찰료 적용 현황

(단위: 점)

응급진찰료구분 의원급 병원 종합병원 상급종합병원

응급진찰료 478 478 - -환자분류에 따른 응급 진찰료

Triage 1 - 918Triage 2 - 683Triage 3 - 509Triage 4 - 412Triage 5 - 358정신과 응급진찰료 505


○ 질환과 지역의 특성에 따른 구분, 가산 적용

－ (질환) 정신과는 환자수(45명) 으로 두 개의 집단으로 구분하며, 소아과전문

의가 출산시 2kg 이하 2세 미만 조산아에 한해, 고위험 조산아 진찰료 책정

－ (지역) 도서, 산간 등 취약지역의 의료기관에 한해 상대적으로 높은 진찰료

를 높게 책정하되 종별 구분을 두고 있지 않음.

<표 3-59> 대만의 특정질환 혹은 지역 특성에 따른 진찰료 현황

(단위: 점)

의원급 병원 종합병원 상급종합병원

정신과 진찰료

<환자수 45명 이하> 괄호 값은 환자수 45명 초과 시 값

원외처방교부(일반) 318 150) 257 150)

원외처방교부(만성질환) 369 (200) 305 (200)

원내조제(일반) 318 (150) 257 (150)

원내조제(만성질환) 348 (180) 284 (180)

원외조제(만성,2회차이상 방문, 28일이상처방)

569 (400) 305 (400)


548 (480) 484 (380)

고위험 조산아 특별 진찰료 390도서 산간 등 오벽지 지역

도서지역의 1/2일 순회 진료(의사) 1,000도서 산간 지역의 1/2회 진료(간호사) 800의사가 없는 도서 산간 지역진료(1일) 2,000


한국 일본 독일 대만 호주 미국

초/재진 구분

초진/재진 초진/재진 초진/재진 - 초진/재진 초진/재진

종별 구분

의원/병원/종합병원/상급종합병원

진료소/200병상 미만/200병상

이상-

기층원소/지구병원,

구역병원, 의학병원

진찰실/요양병원/기타

non-facility/ facility

(난이도-level5, 수준별

표준시간 기준 상담 등의 연장

시간 보상

질환(진료과) 구분

만성질환관리료

특정질환 치료관리료,특정질환

요양관리료,생활습관병지도

관리료

만성질환진료수가

특정질환 진찰료

(정신과, 고위험 조산아), 만성질환

안과/정신과 전문의 수가

구분응급/비응급 진료

만성질환 관리 수가

만성질환관리료(CCM, ‘15년)

환자수 차등

(의원)’01년 도입,‘15년 폐지

-진료량에 따른 차등수가 적용

지역 고려

취약지역(산간벽지)

지방 GP 의료서비스 추가

가산

지역물가조정지수

(GPCI)에 반영

연령(소아 등) 가산

소아: 의원-1세미만,1

-3세미만, 6세미만 /

병원급-6세미만

소아(6세 미만)

연령별 수가 구분노인의료 기초평가

및 진료 수가사회적 보호 진료

수가(소아과)

소아(3세 이하)* 응급은

6월,6월-2세, 2-6세 미만

특정 인구그룹 건강검진

수가(유아, 노인, 군인, 장애인,

난민 등)

4. 요약

� 대부분의 국가들은 기본진찰료를 중심으로 일차의료 강화를 위한 다양한 진찰료

제도를 운영하고 있음.

� 한국, 독일, 일본은 단일한 기본진찰료 중심으로 다양한 가산제도를 운영하는 한

편, 미국과 호주는 기본진찰료 제도가 세분화되어 있음.

○ 한국, 독일, 일본: 진찰료 가산 기준이 명확(초재진, 만성질환, 소아, 야간 등)

하며, 가산제도는 진료강도 및 진료시간에 대한 추가적인 보상을 제공함.

○ 미국, 호주: 기본진찰료가 강도와 시간으로 세분화 되어 있으며 이를 달성하기

위한 의료제공자의 별도 노력이 필요함.

<표 3-60> 국가별 진찰료 및 차등 수가 비교

자료: 윤석준(2017.12.14.)원자료: 김교현 등. 의과 의원의 외래 진료 질 담보 및 비용 관리를 위한 진찰료 수가모형. 건강보험심사평가원. 2016.


제5절 기본진료료 개편 방안에 대한 이해관계자별 입장

1. 이해관계자별 입장

� 의원계

○ 진찰료 제안

－ 대한의사협회는 현재의 건강보험 제도에서 진찰행위에 대한 수가 보상이

충분하지 않음에도 별도의 보상이 필요한 많은 행위들을 진찰료에 포함시

키고 있는 문제점에 대해 진료의 가치를 유지하고 환자의 만족도를 높이기

위하여 진찰료 포함 행위 분리를 제안

<표 3-60> 대한의사협회 제69차 정기대의원총회 의결사항(17.04.23) 및 의사협회 제안 사항

Ÿ 환자의 주소(Chief Complaint, 주호소)에 관련된 진찰 행위라 하더라도 별도의 자원(협의 진

찰, 교육이나 상담을 통한 intervention, 고가의 장비를 사용하는 경우, 다른 병원에서 한 검사

결과 상담 등)이 소요되는 경우 진찰료와는 별도로 적절한 보상을 해주어야 한다.

Ÿ 환자의 주소와 관련되지 않는 진찰, 환자나 환자 가족의 건강 문제 상담 등 도 별도로 보상해 주

어야 한다.

Ÿ 대한의사협회는 진찰을 의사가 환자의 주소(chief complaint)에 대하여 문진, 시진, 촉진, 청진

과 활력징후 등의 진찰행위를 수행하고, 이를 토대로 환자의 주소와 관련된 문제점을 도출하여

적절한 치료계획을 수립하는 일련의 과정으로 정의한다.

○ 진찰료 수가 검토시 고려사항

－ 기본 진찰 포함 행위의 별도 구분 및 보상 요구

－ 상담 및 교육 관련 신규수가 요구

－ 의뢰 및 회송 수가(확대) 요구

－ 비대면 진료 및 진료조정 수가 필요성

－ 예방진료 서비스와 동시에 제공되는 진찰서비스 관련 이슈

－ 진찰 업무량에 고려해야 할 요소


－ 진찰료 가산과 관련한 정책요인

－ 의료기관 종별 진찰료 수가기준

○ 정책적 고려 사항

－ 선택진료비(비급여) 완전 폐지

Ÿ 단계적으로 축소해온 선택진료비 완전 폐지와 관련하여 , 요양기관 단위

별로 지급되는 의료 질평가 지원금 확대와 일부 고난도 행위들의 상대가

치점수 조정(정책점수 부여)외에 저 난이도 외과계 수술에 대한 배려도

검토 필요

Ÿ 내과계 진찰료에 가산되었던 선택진료비도 보전이 필요

－ 기피 지원과 지원방안 등

Ÿ 건강보험 수가를 포함한 열악한 의료환경으로 인해, 일부 전문과의 인력

구조가 붕괴되고 있으므로, 이에 대한 상대가치 차원의 지원 방안을 고려

할 필요가 있음


<표 3-61> 의원 과목별 기본진료료 개편 의견

진료과목 의견

내과

Ÿ 진찰의 범위를 환자의 주증상(Chief Complaint)에 관련된 협의의 진찰행위로 국한하여 산정하고, 진찰료에 포함된 일부 의료행위는 별도 분리하여 적절한 보상

Ÿ 복합만성질환의 진료에는 시간과 노력이 더 투입되는 만큼 별도의 보상이 필요함Ÿ 처방 기간에 따른 별도의 처방료를 부활해야 함Ÿ 만성질환 각각에 대하여 별도로 산정할 수 있도록 산정횟수를 늘려야 함Ÿ 대리처방의 진찰료 전액 인정

비뇨기과

Ÿ 시간제 진찰료 차등제는 환자들에게 홍보를 통해 충분히 검증이 가능 Ÿ 현재 시행 중인 “상급종합병원 심층진찰 수가”제도의 확대Ÿ 실제 임상에서 겪는 어려움 등도 고려되어야 하며 이학적검사 (physical exam) 시에 진

료과별 시간이나 노력의 차이가 크다는 점고려 필요

산부인과

Ÿ 진찰을 위해 특별한 장소와 기구가 필요하고 특별한 기술이 있어야 하는 것은 기본진찰료에서 제외하여 건강보험에서 독립적인 건강보험 수가를 인정해야 함

Ÿ 산부인과의 진찰은 탈의 시설과 산부인과 진찰대가 반드시 필요함. Ÿ 골반진찰료(내진 진찰료)는 반드시 기본진찰료에서 제외하여 독립적인 수가를 받을 수 있

어야 함

소아청소년과

Ÿ 의사업무량은 ‘주시술자의 시간과 노력에 대한 보상’이지만, 실제 ‘시간과 강도’의 관점 만 존재

Ÿ 의사의 진찰이 가지는 형이상학적 가치를 반영한 점수 산정이 되어야 함.

안과Ÿ 전체적으로 저평가 되어있는 수가를 올리는 방향으로 나아가기 위해 재정중립이 아닌 순증

의 추가적인 재정투입이 필요함

외과 Ÿ 의사업무량과 진료비용 분리가 선행된 이후에 기본진료료, 가산제도 정비가 진행되어야 함

이비인후과

Ÿ 기본진찰료에 의존하는 일차의료기관에 대한 상대적 불이익 해소 필요함Ÿ 건당요양급여비용이 낮고 기본진찰료에 대한 상대적 비중이 높은 이비인후과의원에서 정

책적 배려Ÿ 의사의 업무량과 시간이 많이 투여되는 초진료에 대한 상대가치를 기존보다 상향조정

재활의학과Ÿ 의사가 시행하는 기능 평가를 현행 의사의 기본진료료에서 분리하여 별도 수가화 하는 것

이 필요함

핵의학과 Ÿ 투입시간과 집중도, 전문성 등을 고려하여 진료료 항목과 수가를 세분화 필요함

자료: 대한의사협회 발표자료(2017.12)

� 병원계

○ 재정 순증을 통한 기본진료료 수가 개편

－ 적정 진료 서비스 제공을 위한 선결 요건

－ 현재 원가의 75% 수준에 불가한 기본진료료 영역에 재정 투입 필요

－ 의료의 질 향상 및 유도를 위해서도 추가적인 재정 투입 필요하며 2차 개편

과 같은 환산지수 차감형태의 재정 투입은 지양


○ 영역별 상대가치 구분 및 입원, 외래 상대가치총점 구분

－ 타 영역과 상대가치총점 구분 없이 영역간 이동 및 입원 외래간 이동은 행

위별 보상의 새로운 불평등 초래

○ 종별 투입 인력, 자원에 대한 정확한 보상기전 마련

－ 상대가치 총점 뿐 아니라 실제 보상 규모까지 종합적으로 검토해야 함

○ 단순 예측이 아닌 예정적 변화에 대한 선고려 필요

－ 병상간격 조정, 전공의 근무 시간 단축은 현재 진행중인 사항으로 과거, 현

재의 기준만으로 판단할 경우 제도 개편시에는 새로운 보상방안 검토 예정

된 내용이라면 선제적으로 검토할 필요

○ 단순 행위시간 기준의 상대가치산출 보다는 진료의 전문성, 난이도 등 고려 필

요

○ 선택진료비 제도개편, 상급병실 제도개편 정책적 보상 재정은 별도 인정

○ 새로운 환자 요구 진료 행태를 고려, 기본입원료 수가체계 정비 필요

－ 설명의무 강화, 환자안전과 관련된 요구 강화 등으로 설명, 기록 등 직접치

료 시간 이외의 의사 업무량, 의료 외 전문가그룹(간호사 등)의 업무량 증가

분 반영

� 치과계

○ 의료전달체계를 확립할 수 있는 상대가치 산정

－ 치과의 경우 치과의원이 차지하는 비중이 높으므로 치과의원급에 해당되는

진찰료 부분이 왜곡되는 경우 의료전달체계의 붕괴 가능성

－ 현행 기본진료료 추가항목들은 주로 종합병원급에 해당되는 것으로 치과의

원을 포함하는 의원급 의료체계의 개선에는 도움이 되지 못하는 실정

○ 현행 기본진료료 범위에 대해서는 40년이 넘게 부분적 수정을 거치면서 왜곡

된 상태이므로 이에 대해서 명확하게 행위정의를 하는 것은 필요하지만 기본

진료료 고시와 심사기준을 참고해 볼 때 의료행위 외에 기본진료료로 보상되


는 부분이 크고 명확하지 않은 부분에 대해서는 정책적 고려가 필요

－ 진찰료에 대해서는 정책적 조정과정으로 결정되는 경우가 많았으며, 이러

한 정책적 조정이 기본진료료에 대한 왜곡을 더욱 심화 시키게 되므로 진찰

료에 대한 조정은 의료행위에 국한하여 합리적으로 조정해야 하며 정책적

조정은 지양해야 한다고 제안

○ 기본진료료는 진찰이라는 고유의 의료행위를 중심으로 정의되고 진찰에 한정

된 상대가치가 산출되어야 하며 추가적인 요소와 비용에 대해서는 별도항목으

로 관리하여 고려

－ 행정적 비용, 관리비용

－ 간단한 치료를 포함시키는 비용

－ 진찰과정에 추가적으로 투입된 의학적 자원 비용

○ 총점고정하의 문제점은 인식하였으므로 이를 개선할 수 있는 정책적 방안이

제시되어야 한다고 제안

○ 의·치과 공통항목의 경우 유형별 환산지수 계약에 따른 부문간의 차이가 있기

는 하지만 동일항목에 대해서 별도의 수가를 유지하는 것이 타당하지 않으므

로 중복 행위의 경우 균형성을 유지할 수 있는 방안이 필요하다고 제안

� 약국

○ 약국의 경영상태와 주 기능에 따른 상대가치의 유형화

－ 약국의 지리적 특성(주택가, 상가지역 등)에 따른 상대가치 분류 혹은 약국

의 주 기능(동네약국, 문전약국)에 따른 상대가치 분류에 대한 검토가 필요

함

－ 약국의 조제서비스 질에 따른 조제료 상대가치의 차등화

○ 약국서비스의 성과를 지불보상체계에 반영하여 성과에 따른 지불제도를 실시

하는 방안

－ 경제적 인센티브가 의료의 질 향상에 효과적이라는 경제학적 관점으로 보


건의료 정책, 의료기관의 복잡성, 의료분야에서 작용하는 기술적 요소 등

환경적인 상황을 고려하여 종합적인 시각에서 성과연동 지불제도가 설계될

필요가 있음.

－ 약국서비스의 질 평가를 위한 명확한 기준과 관리 방안의 모색이 요구됨.

○ 조제료의 상대가치를 조제일수 구간별로 산정하여 약국 조제료의 비중이 높으

므로 실제 원가를 반영하는 조제일수별 상대가치체계의 정립이 필요함

－ 조제료의 상대가치는 투약일수별로 차등화되어 있는데, 2018년 기준 약국

의 다빈도 처방조제인 3일분의 총상대가치는 2018년 66.44점인데 이 중에

서 조제료의 비중이 37.8%를 차지함.

－ 2018년도 약국 조제행위료의 상대가치 구조를 분석해보면 투약일수의 증

가에 따라 조제료가 상대가치합계에서 차지하는 비율은 투약일수가 1일인

경우에는 29.1%이며, 이후 증가하여 5일 44.0%, 10일 54.5%, 20일

64.9%, 40일 72.1%, 90일 78.5% 등으로 급격히 증가하는 것을 볼 수 있

는데, 이것이 약국 수익의 양극화, 동네 약국의 존립을 위협하는 주요 요인

이므로 이에 대한 개선이 절실함.

－ 약국 조제료의 상대가치는 실제 투약일수별 수가를 반영하는 구조로 개선

되어야 함.

○ 약사의 업무량, 노동강도와 난이도를 반영한 조제수가의 산정

－ 현재 투약일수에 따라 산정되는 조제료 상대가치 구조는 처방된 약의 개수

나 조제 난이도를 반영하지 못함.

－ 일본의 경우 조제료뿐만 아니라 약학관리료의 항목으로 영유아 복약지도

가산, 단골약사 포괄관리료, 마약관리지도 가산, 중복투약 상호작용 등 방

지가산, 자택환자 방문약제 관리지도사업비 등이 포함되어 있음.

－ 소아과와 가루약 조제 등 제형변경 조제, 동일 처방전내 다상병 조제 등에

대해서는 적절한 행위의 반영이 필요함.

○ 조제행위료의 구조와 상대가치체계의 개편

－ 행위량이 많은 행위에 상대가치를 많이 설정하고, 적은 행위에 상대가치를


적게 할당하는 구조조정이 필요함. 약국은 상대가치 항목이 의과와 반대로

너무 포괄적으로 묶여 있어 상대가치가 약사의 행위를 이끌어주지 못하는

측면이 있으므로. 행위 항목을 적절히 분리할 필요가 있음.

－ 우리나라는 건강보험 의약품 급여비가 차지하는 비중이 높은데 비해 의약

품 사용에 대한 관리가 거의 되지 않고 있음.

－ 처방전 조제가 아닌 약물문제 해결에 약사서비스가 투입되어야 함. 만성질

환 약물관리 교육상담, 고위험 약물관리, 약물모니터링 등 약사의 전문서비

스를 통해 약물의 적정 사용을 유도하여 치료효과를 높이고 부작용을 낮추

어 보험재정을 절감하는 구조로 조제행위료의 구조 개편과 실제원가에 근

거한 상대가치의 개편이 필요함.

� 한의계

○ 타 종별에 비해 저평가되어 있는 한의 진찰료(초∙ 재진) 수가 개선

－ 환자 진찰에 따른 소요시간 등 감안 진료시간별 차등 진찰료 부여 검토 필

요

－ 의원급 외래 진찰료 시간 가산제 등 다양한 방안 검토 필요

○ ‘2008년도 한의 기본진료료 연구결과’의 적정수가에도 못 미치는 현행 한의

진찰료(초∙ 재진) 의 수가 보전 방안 마련 필요

○ 의약품관리료, 만성질환관리료, 집중영양치료료, 격리실입원료 등 한의 미적

용 기본진료료에 대한 적용 방안 마련 필요

○ 기본진료료에 포함되어 별도 수가를 인정받지 못한 행위에 대한 행위 재분류

및 상대가치점수 부여 필요

－ 체성분검사, 미소요법, 풍욕, 식양요법(영양처방, 생이양생지도), 팔체질섭

생법

○ 진찰과 연계되는 변증기술료의 항목 이동 검토 필요

－ ‘시술료’에 해당하는 변증기술료는 진찰행위와 연계되어 있으므로, ‘기본

진료료’ 항목으로의 이동에 대한 검토 필요


－ 변증기술료 재산정을 통해 적정 수가를 한의 진찰료에 합산하는 방안 등

○ 불합리한 진찰료 산정지침 개선안 마련 필요

－ (현행)동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경

우, 진찰료 1회 산정 -> 2인 이상의 의사 범주가 불명확하여 의료인의 종별

이 다름에도 불구하고, 진찰료 1회만 산정되는 지침 개선 필요

〔그림 3-12〕 상대가치 개편에 대한 이해 관계자별 입장


2. 학계 및 선행연구에서의 기본진료료 개편 방향 (안)

� 그간 기본진료료 상대가치에 대한 논의는 지속적으로 이루어져 왔으며 특히 학계

에서 진찰료에 대한 중장기적 방안이 구체화되었음.

○ 진찰료

－ 시간 및 위험도 차등 설정

Ÿ 초진-재진 차등 인상

Ÿ 시간 비례 인상

<표 3-62> 진찰료 초진 및 재진 시간에 따른 비례 인상

분류 진찰시간 진찰료(안)

초진기본 15분 이내 현수준

심층 15분 이상 현수준의 3배

재진 기본 10분 이내 현수준

심층 10분 이상 현수준의 3배

명목 진찰시간 실제 진찰시간 진찰료 수준

0분 초과 0-7분(7분) 기존 기본진찰료

10분 8-15분(8분) 기본진찰료 +첫번째 10분 가산

20분 16-25분(10분) 기본진찰료 +첫번째 10분 가산+ 첫 번째 이후 10분 가산

30분 26-35분(10분) 기본진찰료 +첫번째 10분 가산+ 첫 번째 이후 10분 가산 × 2

자료: 상대가치 연구토론회 중 발표내용(박은철) 17.12.14, 의과 의원의 외래 진료 질 담보 및 비용 관리를 위한 진찰료 수가모형 2016 건강보험심사평가원

－ 의원급 진찰료 상향 조정

Ÿ 인상하되 중장기적으로 확대 적용 범위 검토 요구

－ 종합병원 및 병원급 – 경증환자 진료기능 축소 및 중증환자 진료기능 강화

Ÿ 중증도에 따른 진료비 차등

Ÿ 상급-중증/의원-경증 진료 강화

○ 입원료

－ 입원 진료인력에 대한 수가항목 인상 및 항목 개발


Ÿ 병상당 간호인력 가산

Ÿ 포괄간호수가

Ÿ 입원전담 전문의 수가

Ÿ 중환자실 전문의 수가

－ 재원: 입원료 원가 보전의 일부를 활용

○ 가산 제도 개편

－ 요양기관 특성: 종별, 인력 확보 수준

Ÿ 요양기관 종별가산의 종별 구분, 가산율 검토 등

－ 환자 특성: 연령, 임신33), 특정 질환

Ÿ 노인, 장애인 환자에 대한 가산 방식 검토 등(기존 국외 자료 참고)

－ 지역, 시간 특성: 분만 취약지, 야간, 공휴일

Ÿ 주 5일 근무에 따른 휴일 가산 , 심야 가산 등 검토 등

－ 행위 주체: 전문의

Ÿ 외과, 비뇨기과 , 산부인과, 흉부외과, 신경외과, 병리과, 등

Ÿ 전문의 가산 검토 필요

33) 13년 3월부터 14년 2월까지 분만수가가 적어 운영여건이 열악한 산부인과에 대해 분만건수에 따른 가산 적용하는 시범 사업 실시, 이후 분만수가 가산제도 지속 시행 연간 분만건수 50건 이하 200%, 51-200건, 100%, 101-200기관 50% 수가 가산


제6절 기본진료료 개편 방향

1. 개편 원칙과 설계 방향

〔그림 3-13〕 기본진료료 개편 원칙과 설계 방향(안)

� 기존 상대가치 도입의 취지와 의의를 고려

○ 의료행위에 대한 보상을 위해 의료행위에 투입되는 자원을 기반으로 상대적인

가치를 부여하는 방법

○ 의료인이 제공하는 의료행위에 대한 보수를 결정하는 것이 용이하지 않기 때

문에 절대적인 가치가 아닌 의료행위간의 상대적인 가치를 부여하기 위한 방

법으로 투입된 자원을 이용

� 진료과목별, 유형별 기존행위와 형평성 유지

○ 상대적으로 외래 내원일수가 많은 진료과와 그렇지 못한 진료과 사이에 진찰

료의 증감은 기관의 수지 구조에 직접적 영향을 미칠 수 있음. : 종합적으로 균


(예시) 분류 (의사와)진찰시간 진찰료(안)

초진/재진

기본 5분 이내 현수준 * ?

포괄 15분이내 현수준 * ?

심층 15분 이상 현수준 * ?

형 확보

○ 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사, 기본진료 부문간 원가 대비 보상률

이 가능한 범위내에서 균형을 이룰 수 있도록 개편

� 기본진료료에 대한 정의에 따라 별도 산정하거나 통합(행위, 재료 등)이 필요한

행위 구분

� (정책 가치 신설) 중장기적 정책 지향과 궤를 같이하는 방향으로 설계

○ 필요하다면 전달체계 합리화를 위한 정책가치 신설

○ 만성질환 관리, 예방과 건강증진 목적의 행위와 연결된 진찰, 의료의 질평가

지원금(장기적으로 병의원에도 도입될 예정) 등을 반영하여 유인구조 확보

－ 만성질환 관리를 위한 수가 신설 및 상향 조정: 필수검사, 교육상담, 만성질

환관리, 회송료, 진료정보교류 등

－ 현행 시범사업 수가(일차의료 시범사업, 심층진료사업 등)의 정규화

○ 급속한 고령화, 저성장 대비 제도의 지속가능성 확보(재정적, 사회적, 제도적

지속가능성)

○ 예방과 건강증진, 만성질환의 효율적 관리, 부문간 통합진료를 통한 효과성 및

효율성 제고, 지불단위의 포괄화, 이용량의 합리화 등 제도의 지향을 반영하면

서 동시에 고령화, 저성장 등 제도 외적 환경 변화에 적응할 수 있는 체계 강구

� 강도와 시간에 대한 고려

○ 강도는 초진과 재진으로 구분

<표 3-63> 시간을 고려한 초진 재진 구분(안)


○ 현행 심층 진찰료 시범사업의 적용 기준을 완화하여 시간 반영

� 현행가산제도 중 기본진료료와 관련되는 부분은 가능하면 상대가치에 반영

� 기기, 약에 대한 보상보다 사람에 대한 보상 수준 제고

� 행정관리 측면에서 용이성 확보

○ 행정적 부담을 완화하고 객관적인 정보를 충실히 공유할 수 있는 기전 확보

－ 청구 정보의 충분성에 기반 – 분당 의사업무량 반영/ 환자 동의 전제

〔그림 3-14〕 기본진료료 개편을 위한 구성요소별 고려 사항

* 일차의료시범사업, 협진료, 회송료, 만성질환관리료, 교육상담료 등** 시간 분류에 의학적 복잡도를 반영하면 포함 검토

� 지역 특성을 반영한 지역조정계수 도입

○ 지역 간 차이를 반영하기 위해 보정지수를 활용하는 미국, 대만, 호주의 예시를 참

고할 수 있음.


한국 일본 독일 대만 호주 미국

초/재진 구분

초진/재진 초진/재진 초진/재진 - 초진/재진 초진/재진

종별 구분•의원/병원/종합병원/상급종합병원

•진료소/200병상 미만/200병상 이상

-•기층원소/지구병원, 구역병원, 의학병원

•진찰실/요양병원/기타

• non-facility/ facility(난이도-level5, 수준별 표준시간 기준 상담 등의 연장 시간 보상

질환(진료과) 구분

•만성질환관리료

•특정질환 치료관리료•특정질환 요양관리료•생활습관병 지도관리료

•만성질환진료수가

•특정질환 진찰료(정신과, 고위험 조산아)•만성질환

•안과/정신과 전문의 수가 구분•응급/비응급 진료•만성질환 관리 수가

•만성질환관리료(CCM, ‘15년)

환자수 차등

• (의원)’01년 도입,‘15년 폐지

-•진료량에 따른 차등수가 적용

지역 고려 •취약지역(산간벽지)

•지방 GP 의료서비스 추가 가산

•지역물가조정지수(GPCI)에 반영

연령(소아 등) 가산

•소아: 의원-1세미만,1-3세미만, 6세미만 / 병원급-6세미만

•소아(6세 미만)

•연령별 수가 구분•노인의료 기초평가 및 진료 수가•사회적 보호 진료 수가(소아과)

•소아(3세 이하)* 응급은 6월,6월-2세, 2-6세 미만

•특정 인구그룹 건강검진 수가(유아, 노인, 군인, 장애인, 난민 등)

•

<표 3-64> 진찰료와 입원료 관련 국가간 비교

자료: 김교원 등(2016). 일부 수정 및 보완

2. 진찰료

� 진찰료 상대가치(1안) = 기본 상대가치 + 정책 상대가치





역지수 등)



� 진찰료 상대가치(2안) : 현재 구도처럼 정책적으로 결정하되 미국식34) 방법 도입


하도록 설정

－ 의원급의 진찰료 상대가치는 병원급 상대가치와 동일하게 설정 : 단 종별

본인부담을 차등화하여 전달체계 정상화에 걸림돌이 되지 않도록 조정



－ 진찰료 상대가치 조정에 의해 부문간 재정이동이 현저하다면 현행 종별가

산율과 연계하여 재정이동의 최소화 도모

○ 상대가치 진찰료 시뮬레이션 조정 결과 <표 3-65>

－ (병원급) 행위관련 병원급 이상 총 상대가치 점수(A+B) ÷ 병원급 이상 총

진찰 빈도 =내원일당 진찰료 상대가치

Ÿ 병원급 이상 요양기관의 상대가치 총 점수에서 행위에 해당되는 부문만

발췌(A)

Ÿ 입원료 상대가치에서는 의학관리료만 추출(B)

Ÿ 연구와 교육 등 행위는 제외

－ (의원급) 행위관련 총 상대가치 점수(행위 부문 발췌+의학관리료) ÷ 진찰

빈도 =내원일당 진찰료 상대가치

<표 3-65> 2016년 상대가치 진찰료 시뮬레이션 조정 결과

　 상급종합 종합 병원 의원


초진 255.79 232.23 208.86 188.11

재진 198.31 174.84 151.37 134.47

개편안 초진 237.48 237.48

재진 174.33 174.33

34) 미국에서는 진찰(E&M)이 모든행위의 출발로 가장 중요함을 강조하면서 의사 업무량의 50%를 진찰에 투입해야 한다는 규범적 정의에 대해 합의하면서 상대가치 개편때마다 나머지 행위를 우선측정한 후 동일한 규모를 진찰료 상대가치로 배분


장점 단점 비고

1안 •상대가치 개념에 부합•전달체계 정상화에 걸림돌로 작용할 수 있음.

상대가치 체계를 처음 도입한 미국은 2안

실행중 2안

•진찰의 중요성 강조•전달체계 정상화를 위한 기반 조성 가능

•상대가치 개념과 불일치

3안 •진료 유형별 균형 확보 •현실적 측면에서 과다한 재정 소요

� 진찰료 상대가치 (3안) : 부문간 균형 확보




－ 타 행위와의 형평성 확보 차원에서 설계

Ÿ 진찰 제외 타 행위에 투입된 의사 업무 시간 비율 (á) : 진찰행위에 투입된

의사 업무 시간 비율 (â) = 진찰 행위 제외 차 행위의 빈도가 반영된 상대

가치 총점(A) : 진찰 행위의 빈도가 반영된 상태가치 총점 (B)


레이션 불가

� 개선안별 장단점 비교

<표 3-66> 개선안별 장단점 비교

3. 입원료

� 상대가치 = 기본 상대가치 + 정책 상대가치







수선비용, 시설 감가상각비 등), 행정 및 관리비를 포함.

Ÿ 진료비용 산정을 위한 CPEP 구성시 간접비에 해당하는 항목들을 별도

산정할 수 있는 소위원회를 별도 구성하여 병원관리료 도출

Ÿ CPEP에서 도출된 병원관리료를 회계조사에서 도출된 비용과 비교하여

조정



Ÿ 총 간호 인력의 인건비를 입원간호에 투입된 간호 인력의 비율(별도 보상

행위 제외)로 곱하여 계산

※ 간호간병 통합서비스가 제공되는 병원의 경우 행위기준 원가체계가 확립된 병

원의 자료를 이용하여 비율 적용

○ 입원료 구분 기준

－ 기존체계 준용(중환자실, 신생아, 집중치료실, 전담전문의 등)



－ 의학관리료는 진찰료 산정시 의사 전체 업무량에 포함

○ 정책가치

－ 합리적 의료 이용을 위하여 요양기관의 유형별 차별화가 필요하거나 외래

진찰료의 변동 폭 등을 반영하여 전달체계 정상화를 위한 별도 고려가 필요

한 경우 정책가치 설정

－ 외래 진찰료에 대한 요양기관 종별 차등이 없어지고 단일화된다면 상급종

합병원과 종합병원의 수익구조는 악화되고 병원과 의원의 수익구조는 좋아

지는 상황 발생

Ÿ 요양기관 종별 재정 중립의 관점에서 상급종합병원과 종합병원의 입원료

를 인상시키고 병원과 의원의 입원료를 감소시키면 고도 중증질환 중심


의 상급종합병원과 종합병원, 경증질환 중심의 의원과 병원 기능에 비추

어 전달체계를 합리화하는 방향으로 조정될 수 있음.

－ 단 정책의 효과를 극대화하기 위해 종별 본인부담율을 조정할 수 있음.

� 중증도를 반영한 입원료 차등

○ 간호관리료 차등제 개편과 연계하여 입원료 차등제 도입

Ÿ 한국형 환자분류도구(KPCS-1: Korean Patient Classification

System-1)를 기준으로 의료욕구를 반영한 입원료 차등제 도입

Ÿ (KPCS-1: Korean Patient Classification System-1) 병동환자간호를

위해 (임상)간호사 주축으로 개발·도입(2009년)된 것으로, 12개 영역 50

개 활동을 점수화시켜 1군(1~10점), 2군(11~20점), 3군(21~30점), 4군

(31점 이상)으로 구분

Ÿ 의사들도 범용적으로 활용(병원OCS를 통해 연계)하고 있는 것으로 파악

됨.



○ (예시) 중증도 A ( 1: 2.5), 중증도 B(1: 4)

○ 간호사 배치에 따른 차등제는 A, B 모두 4등급으로 구분하여 적용

－ 기준에 미달하는 경우 점수 삭감


－ 간호요구도별 등급별 입원료 차등은 진찰료 개편 결과와 연동하여 종별 손

실과 추가 수익의 최소화 방향으로 접근

Ÿ 종별 입원료 상대가치 차이는 없으나 종별 손실보상 등과 연계가 필요할

경우 종별 가산제도 활용



〔그림 3-15〕 간호관리료 차등제 개편과 연동한 중증도 반영 입원료 이원화 방안

� 입원일수에 따른 차감제 재편

○ 심평원 청구자료 및 실태조사 결과를 토대로 차감 구간을 세분화

3. 약국 상대가치

� 약국 행위 항목 구성 조정: 약국관리료를 별도의 행위로 분리하지 않고 조제기본

료, 의약품관리료, 조제료, 복약지도의 네 가지 항목으로 조정

○ 기존 약국관리 행위로 포함됐던 의약품 등 구입 관련 서류 등을 보관·관리하는

행위 등은 의약품관리 행위로, 요양급여비용 청구 행위 등 관리비용은 각 행위

로 분배하여 포함. 다만 현재의 약국관리료를 포함하여 5가지 행위들이 사실상

하나의 처방전 단위로 보상되므로 각 행위로 약국관리료를 나누는 것의 실효

성 검토


� 병원 투약 및 조제료 행위 항목 구성 조정: 입원, 외래 환자에 대한 조제·복약지도

료를 약국과 동일하게 조제기본료, 조제료, 복약지도료 세가지로 구분

○ 조제�복약지도료를 조제기본료, 조제료와 복약지도료 분리하고 입원환자, 외래

환자와 함께 퇴원환자에 대해서도 복약지도행위 인정

○ 지역약국과 병원약국의 동일 행위에 대한 상대가치 점수 균형: 약국과 병원의

약제행위를 함께 평가하여 상대가치 점수를 정하는 방식 고려

○ 예를 들어 차이가 거의 발생하지 않을 것으로 예상되는 조제료는 약국과 병원

을 함께 평가하되 추후 회계조사 등의 과정에서 검토하여 결정. 병원의 경우

병동에 상주하는 약사가 없으면서 일부 특정 질환을 가진 환자를 제외하면 복

약지도는 주로 복약지시문 형태로 이루어지므로 차이가 클 것으로 예상되는

행위들은 별도 평가하되 추후 검토

○ 병원과 약국의 약제업무에 대한 상대가치 점수의 균형을 맞추지만 의료기관

유형별로 환산지수가 결정되므로 수가 수준을 맞추기는 어려움.

� 조제, 복약지도 등 각 행위를 평균적으로 평가하여 발생하는 문제를 보완하기 위

해 행위 내 세부 분류(예를 들어 일반복약지도와 복합상병 환자나 특수의약품 복

용환자에 대한 복약지도 등)를 두어 상대가치 점수의 차이를 둘 수 있지만 의미있

는 차이가 있는지 검토가 필요함.

� 현재 사업이 진행중인 약물 처방중재에 대한 DUR 수가, 고위험약물 관리료 등의

도입 방안을 검토하되36) 장기처방환자의 복약순응도를 개선하기 위한 약물모니

터링 등은 향후 시범사업 등을 통해 검토

36) 환자안전관리수가의 약물안전개선활동으로 고위험약물 안전관리료 도입 등이 검토되고 있으며 DUR 약물관리 및 모니터링 서비스 관련 수가는 식품의약품안전처의 인센티브 사업 혹은 건강보험 수가 도입 논의가 있음.


4. 한방 상대가치

� 한의 의료기관의 기본진료료 상대가치를 자원소모량에 근거하여 재조사하고, 이

에 근거하여 진찰료와 입원료의 상대가치 개편이 필요함.

○ 2001년 의과와 한의과의 진찰료가 동일하게 산정되었으나 현재는 앞에서 언

급한 바와 같이 한의의 초진과 재진 상대가치가 의과의 70%~80% 수준에 불

과하므로 진료에 투입된 자원소모량을 실측하여 한방 진찰료 상대가치의 재산

정이 필요함.

○ 다만, 한방의 경우 양방과 달리 아직 의약분업이 이루어지지 않은 점을 고려하

여, 의약분업과 미분업의 두 가지 상황에 대한 상대가치 개편안을 각각 개발할

필요성 있음.

� 양방의 비급여 진료시에 진찰료에 대한 급여를 인정하는 바와 같이, 한방의 경우

에도 첩약조제시에 급여범위의 진료행위일 때에는 진찰료 상대가치를 산정하는

방안에 대한 검토가 필요함.

� 환자의 진찰에 따른 소요시간이나 1일 진찰건수 등을 감안한 진료시간별 차등 상

대가치의 개발이 필요함.

� 의약품관리료와 만성질환관리료 등 의과에 준하여 한방의 기본진료료를 개편할

수 있는 방안에 대한 검토가 필요함.

제1절 현 가산제도의 현황

제2절 가산제도의 개선 지점 분석 및 개선 방향

4제 장 가산체계 정비 방향

제1절 현 가산제도 현황

1. 가산제도 현황 및 문제점

� 행위별 수가제(fee-for service)를 기반으로 투입 자원 및 난이도의 차이, 의료

기관의 특성 고려 등을 보완하고 정책적 필요에 따라 소정 상대가치 점수에 일정

비율 혹은 점수를 가산하고 있음.

� 현재 국내에서 시행되는 수가 가산제도는 의료기관 특성 및 진료과 혹은 질환, 시

간, 대상자 등에 따라 구분되며, 현재 시행되고 있는 가산제도의 현황은 아래 표

와 같음.

○ 요양기관의 적합한 종별 역할 수행을 위해 인력 및 연구개발 등의 비용을 추가

적으로 지원하기 위한 목적으로 요양기관 종별에 따라 15~30% 가산을 시행하

고 있음.

○ 1977년 수가 제정 당시 진료의 대부분이 진찰과 투약인 내과진료과의 수익보

전 취지에서 특정 질환 및 진료과목 입원료에 가산하는 내과질환자 · 소아환자

· 정신질환자 입원료 가산제가 도입되어 현재까지 시행되고 있음.

○ 인력 가산으로 특정과목 전공의 수급 문제를 해결하고 의료서비스 질 향상을

위해 특정 전문의가 실시하는 행위에 대해 10-100% 가산을 적용하고 있으며,

의료서비스 질적 보장을 목적으로 의사 및 간호인력 확보 수준에 따라 가·감

산 제도를 운영하고 있음.

○ 신생아와 소아, 노인, 장애인 등의 특정 환자(대상)에게 투입되는 자원의 양과

술기의 어려움을 고려하여 가산이 필요로 되는 행위에 대해 가산을 적용하고

있음.

가산체계 정비 방향 <<4



기관종별가

산요양기관 종별 가산 15-30% 가산

질환·진료과목내과질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산

입원료 30% 가산

인력

전문의

진단검사의학과, 병리학과, 영상의학과 10-30% 가산



의사 확보


입원료 (20% 가산 – 50% 감산)

간호사 확보

입원환자 간호관리료 차등제입원료 (70% 가산 – 5% 감산)


입원료 (45% 가산 – 25% 감산)


입원료 (45% 가산 – 25% 감산)


입원료 (60% 가산 – 50% 감산)

환자(대상)

신생아 가산 마취료, 침술료 60% 가산

소아 가산 진찰료 10-30% 가산

노인 가산 마취료 30% 가산

뇌성마비 및 정신지체장애인 치과진찰료

진찰료 9.03점 상대가치 가산



• 8시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50% 가산

• 22~06시에 분만을 시행한 경우에는 소정점수의 100% 가산

분만 취약지 소재 요양기관 분만 가산 분만취약지 소재 요양기관에서 분만한 경우 처치 및 수술료, 조산료의 소정점수의 200% 가산

고위험분만 가산 위험 분만에 해당되는 경우에는 처치 및 수술료, 조산료의 소정점수의 30%를 추가 가산

시간

야간 및 공휴 가산 진찰료(30% 가산), 행위(50% 가산)

응급의료 야간 가산 50% 가산


○ 그 외 야간 및 응급 등 시간에 따른 가산, 식대 및 고도수술에 대한 가산, 입원

기간 차등제 등의 가·감산제도가 존재함.

<표 4-1> 수가 가산제도 현황

제4장 가산체계 정비 257


기타

입원환자 식대 영양사 상근 여부에 따라 550원(일반식), 620-1100원(치료식)가산






기능검사((디지털뇌파, 다혈관촬영, 천자) 50% 가산

수술(화상치료, 장기이식) 30% 가산

입원기간 차등 입원료 10~15% 감산

자료 : 신영석 외 (2016). 내과질환자 입원료 가산에 대한 개선방안 연구 pp37-38, 건강보험심사평가원(2017.2). 건강보험요양급여비용, 의사협회(2017.1), 2017년 건강보험 관련 변경 사항

� 대부분 가산제도는 적용당시의 정책적 필요에 따라 도입되었으며, 도입 이후 여

건 변화에 따른 타당성 평가와 환류 없이 지속적으로 적용되었음.





○ 원가분석 등을 기초로 가산제도의 타당성에 대한 검토가 이루어지지 않음.

－ 가산제도 당초 도입목적의 달성여부와 도입취지 부합 여부에 대한 재평가

가 필요함.

－ 현재 각각의 가산항목에 대한 원가자료 조차 존재하지 않는 실정이므로 이

에 대해 우선적으로 검토할 필요가 있음.

○ 종별가산 및 간호관리료 차등제를 제외한 대부분 가산제도의 가산항목은 상

대가치 총점에 포함되지 않아 건강보험 재정 관리에 어려움이 존재함.

－ 기본코드로 분류되는 일부 가산항목을 제외하고 상대가치 총점 관리에서

제외됨.

－ 가산제도에 대한 관리기전에 부재하고 실질적으로 수가 인상 수단으로 작


구분 가산 제도 상대가치점수

총점 포함 여부

상대가치점수 총점 포함 항목

기관종별가산

요양기관 종별 가산 ○

질환·진료과목내과질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산

×

인력

전문의

진단검사의학과, 병리학과, 영상의학과 △

진단검사의학과 및 병리학과 전문의가 행하는 골수검사 등 일부 행위만 포함

핵의학과 ×외과, 흉부외과 ×

의사 확보


○

간호사 확보

입원환자 간호관리료 차등제 ○성인 또는 소아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제

○

신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 ○간호인력확보 수준에 따른 요양병원 입원료 차등제

○

환자(대상)

신생아 가산 ×

소아 가산 △전기도검사 및 임상전기생리학검사 등 일부 검사 행위 포함

노인 가산 ×뇌성마비 및 정신지체장애인 치과진찰료 ×장애인임산부 자연분만 ○야간 분만 가산 ×분만 취약지 소재 요양기관 분만 가산 ×고위험분만 가산 ×

시간

야간 및 공휴 가산 ×

응급의료 야간 가산 △골수내주사, 중심정맥압측정 등 일부 행위 포함

토요일, 공휴일 건강검진 가산 ×

용되고 있음.

－ 수가가산 규모는 2009년 2조 5000억원(건강보험심사평가원, 2012)에서

2012년 3조5492억원37)38)으로 큰 폭으로 증가하고 있으며 정책적 요구에

의해 가산항목이 확대되고 있으므로, 수가제도에 대한 관리 방안 마련이 요

구됨.

<표 4-2> 가산제도별 상대가치점수 총점 포함 여부

37) 데일리팜, 2014.9.19., “행위료 가산금 1조3천억 규모...야간가산 16% 차지”38) 의과영역의 수가가산액만 포함하며, 식대가산은 제외함.


구분 가산 제도 상대가치점수

총점 포함 여부

상대가치점수 총점 포함 항목

기타

입원환자 식대 ×핵의학영상진단, 마취방법별 특성 ×초음파 검사료 가산 ×기능검사((디지털뇌파, 다혈관촬영, 천자) ×수술(화상치료, 장기이식) △ 장기이식 포함 입원기간 차등 ×

자료 : 건강보험심사평가원(2017.2). 건강보험요양급여비용 재정리

2. 기본진료료 관련 가산제도의 현황 분석

� 분석 목적

○ 기본진료료와 연관된 가산 제도의 개편 방향을 마련하기 위해 기본진료료와

연관된 가산 항목의 수준 및 현황 분석

� 분석 내용

○ 분석내용

－ 기본진료료 관련 가산의 항목별 규모

Ÿ 기본진료료 중 가산 항목의 비중(요양급여비용 기준)

－ 기본진료료 관련 가산 항목별 분포 및 특성

－ 의료기관 종별 기본진료료 관련 가산의 분포

○ 자료 : 2015년, 2016년, 2017년 상반기(진료개시일 기준) 건강보험 심사결정

자료


� 2017년 상반기 진찰료관련 가산 현황

○ 데이터를 기반으로 분석한 결과, 진찰료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은

청구건은 341,480,458건으로 전체 청구건의 83.41%를 차지하였고, 가산항

목이 1개 이상 포함된 청구건은 67,909,258건으로 전체 청구건의 16.59%를

차지함.

○ 상대가치 총점을 기준으로 비가산항목의 상대가치 총점은 58,740,245,257점

으로 전체 점수의 95.72%를 차지하고, 가산항목의 상대가치 총점은

2,626,359,574점으로 전체 점수의 4.28%임.

－ 종별 차등은 비가산 항목으로 포함됨.

－ 토요일 진찰료는 기본진찰료의 30%를 별도 산정한 항목으로 전액 가산항

목으로 포함됨.

○ 진찰료에서 가산항목이 1개 이상 포함된 청구건은 병원(26.18%), 의원

(25.76%), 종합병원(10.07%), 상급종합병원(3.97%) 순으로 높았으며, 가산항

목의 상대가치 총점은 의원(5.03%), 병원(3.14%), 종합병원(1.72%), 상급종

합병원(0.70%) 순임.


구분 환자 시간 청구건수 비가산항목 상대가치 총점

가산항목 상대가치

총점

전체 상대가치 총점 비가산항목 총액 가산항목

총액 전체 총액

일반

일반

일반 308,231,789 47,902,285,671 0 47,902,285,671 3,712,080,300,000 0 3,712,080,300,000

야간 21,646,642 3,411,293,665 773,240,649 4,184,534,314 266,065,626,827 60,400,079,040 326,465,705,867

토요일 25,455,165 0 904,638,782 904,638,782 0 71,691,302,734 71,691,302,734

공휴일 6,438,991 1,099,640,514 246,467,988 1,346,108,502 84,340,665,476 18,966,996,024 103,307,661,500

(건강보험)사회복지시설내

원외처방전 교부411,339 20,302,077 0 20,302,077 1,511,748,781 0 1,511,748,781

보호자내원 약제또는처방전만

수령한 경우3,437,197 264,525,974 0 264,525,974 19,798,015,484 0 19,798,015,484

1세미만

일반 2,749,175 411,120,823 42,335,130 453,455,953 32,478,531,074 3,344,473,755 35,823,004,829

야간 262,601 39,315,163 13,068,696 52,383,859 3,105,897,851 1,032,426,984 4,138,324,835

심야 22,982 3,633,441 3,248,971 6,882,412 287,041,888 256,668,709 543,710,597

토요일 323,281 0 11,023,899 11,023,899 18 870,887,683 870,887,701

공휴일 166,540 26,206,293 9,083,500 35,289,793 2,070,297,147 717,596,500 2,787,893,647

6세미만

일반 17,540,614 2,800,790,353 91,310,393 2,892,100,746 213,996,764,823 7,020,151,098 221,016,915,921

야간 2,375,408 386,923,123 96,480,916 483,404,039 29,441,576,137 7,363,641,711 36,805,217,848

심야 221,257 36,341,577 27,739,611 64,081,188 2,737,268,284 2,094,929,761 4,832,198,045

토요일 1,650,196 0 58,353,569 58,353,569 0 4,623,509,845 4,623,509,845

공휴일 1,501,132 256,787,153 64,518,561 321,305,714 19,321,050,134 4,870,620,580 24,191,670,714

1~3세

일반 9,386,396 1,367,580,489 89,068,200 1,456,648,689 108,038,822,118 7,036,384,758 115,075,206,876

야간 1,198,574 174,326,812 50,794,954 225,121,766 13,771,815,874 4,012,800,762 17,784,616,636

심야 96,822 14,681,475 12,308,997 26,990,472 1,159,836,482 972,410,763 2,132,247,245

토요일 1,308,899 0 43,252,594 43,252,594 0 3,416,953,786 3,416,953,786

공휴일 658,427 101,075,795 30,685,910 131,761,705 7,984,987,780 2,424,186,890 10,409,174,670

<표 4-3> 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)




총점



장애인

일반 12,834 2,450,993 115,889 2,566,882 195,527,059 9,252,745 204,779,804

야간 85 12,909 3,929 16,838 1,035,236 315,457 1,350,693

토요일 392 0 14,552 14,552 52 1,177,257 1,177,309

공휴일 35 4,883 1,547 6,430 388,185 123,505 511,690

차등수가제외

일반 일반 1,290,858 175,705,099 47,099,470 222,804,569 14,214,542,616 3,810,346,966 18,024,889,582

1세미만 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

6세미만 야간 49,359 7,380,597 2,363,997 9,744,594 597,090,264 191,247,357 788,337,621

심야 1,554 233,679 222,775 456,454 18,904,638 18,022,498 36,927,136

1~3세 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

장애인 야간 32 3,815 1,295 5,110 308,618 104,766 413,384

영유아 건강검진 당일 진찰

일반 일반 34 2,506 0 2,506 184,778 0 184,778

1세미만

일반 25,013 2,075,582 282,609 2,358,191 163,970,961 22,326,112 186,297,073

야간 400 33,530 11,903 45,433 2,648,894 940,337 3,589,231

심야 16 1,262 1,059 2,321 99,673 83,661 183,334

토요일 807 0 15,333 15,333 0 1,211,241 1,211,241

공휴일 201 17,497 6,372 23,869 1,382,301 503,388 1,885,689

6세미만

일반 161,014 14,296,756 0 14,296,756 1,103,569,853 0 1,103,569,853

야간 3,986 352,240 78,956 431,196 27,733,751 6,230,490 33,964,241

심야 91 8,018 5,839 13,857 625,097 456,500 1,081,597

토요일 9,800 0 206,487 206,487 0 16,541,282 16,541,282

공휴일 1,613 145,966 31,893 177,859 11,316,537 2,481,884 13,798,421

1~3세

일반 62,719 5,150,697 345,281 5,495,978 406,905,077 27,277,201 434,182,278

야간 1,605 132,091 37,397 169,488 10,435,118 2,954,363 13,389,481




총점



심야 58 4,496 3,463 7,959 355,138 273,577 628,715

토요일 3,501 0 66,127 66,127 6 5,224,033 5,224,039

공휴일 639 54,462 15,704 70,166 4,302,490 1,240,616 5,543,106

일반건강검진 당일

진찰

일반

일반 779,136 64,439,735 0 64,439,735 4,996,063,012 0 4,996,063,012

야간 78,929 6,032,550 1,397,804 7,430,354 476,139,744 110,369,326 586,509,070

토요일 75,868 0 1,444,790 1,444,790 0 114,618,382 114,618,382

공휴일 8,648 703,812 163,480 867,292 54,887,240 12,775,973 67,663,213

장애인

일반 32 2,608 289 2,897 201,903 22,514 224,417

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 3 0 52 52 1 4,174 4,175

공휴일 0 0 0 0 . . 0

생애전환기검강검진당일진

찰

일반

일반 39,442 3,117,335 0 3,117,335 242,467,171 0 242,467,171

야간 4,112 311,332 71,193 382,525 24,495,934 5,604,707 30,100,641

토요일 3,476 0 63,374 63,374 0 5,018,375 5,018,375

공휴일 426 34,560 7,953 42,513 2,692,664 620,857 3,313,521

장애인

일반 6 492 54 546 36,081 3,985 40,066

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

암검진 당일 일반

일반 1,450,180 129,950,390 0 129,950,390 9,884,410,656 0 9,884,410,656

야간 112,708 9,215,203 2,143,043 11,358,246 720,453,272 167,688,214 888,141,486

토요일 109,216 0 2,162,577 2,162,577 0 170,843,522 170,843,522

공휴일 17,461 1,539,764 351,768 1,891,532 117,867,255 26,991,520 144,858,775


구분 환자 시간 청구건수비가산항목

상대가치 총점


총점

전체 상대가치 총점

비가산항목 총액가산항목


일반

일반

일반 16,246,820 3,279,680,816 0 3,279,680,816 237,910,447,273 0 237,910,447,273

야간 225,203 55,416,997 9,830,135 65,247,132 4,013,020,157 711,767,609 4,724,787,766

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 128,137 31,016,756 5,447,129 36,463,885 2,243,974,221 394,089,776 2,638,063,997

(건강보험)사회복지시설내 원외처방전 교부

0 0 0 0 . . 0


수령한 경우225,833 22,398,692 0 22,398,692 1,619,644,926 0 1,619,644,926

1세미만

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

○ 상급종합병원의 진찰료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은 청구건은 17,671,1722건으로 전체 청구건의 96.03%를 차지

하였고, 가산항목이 1개 이상 포함된 청구건은701,932건으로 전체 청구건의 3.97%를 차지함.

○ 상대가치 총점을 기준으로 상급종합병원의 비가산항목의 상대가치 총점은 3,575,059,906점으로 전체 점수의 99.30%를

차지하고, 가산항목의 상대가치 총점은 25,285,156점으로 전체 점수의 0.70%임.


－ 토요일 진찰료는 기본진찰료의 30%를 별도 산정한 항목으로 전액 가산항목으로 포함됨.

<표 4-4> 상급종합병원 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)



상대가치 총점


총점




토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

6세미만

일반 717,452 155,537,449 3,740,390 159,277,839 11,284,852,337 271,176,360 11,556,028,697

야간 79,897 19,492,844 4,074,431 23,567,275 1,409,899,692 294,693,824 1,704,593,516

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 42,815 10,394,035 2,162,831 12,556,866 751,829,306 156,443,666 908,272,972

1~3세

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

장애인

일반 3,316 838,975 29,943 868,918 66,271,472 2,354,053 68,625,525

야간 5 1,364 258 1,622 110,385 20,872 131,257

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 1 198 39 237 14,301 2,816 17,117

차등수가제외

일반 일반 0 0 0 0 . . 0

1세미만 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

6세미만 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

1~3세

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0



상대가치 총점


총점




장애인 야간 0 0 0 0 . . 0


일반 일반 0 0 0 0 . . 0

1세미만

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

6세미만

일반 41 6,179 0 6,179 493,957 0 493,957

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

1~3세

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0


진찰

일반

일반 1,147 139,272 0 139,272 10,075,177 0 10,075,177

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

장애인

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0



상대가치 총점


총점




토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0


찰

일반

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

장애인

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

암검진 당일

일반

일반 1,105 136,329 0 136,329 9,856,568 0 9,856,568

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

○ 종합병원의 진찰료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은 청구건은 28,098,931건으로 전체 청구건의 89.93%를 차지하였

고, 가산항목이 1개 이상 포함된 청구건은 3,146,804건으로 전체 청구건의 10.07%를 차지함.

○ 상대가치 총점을 기준으로 종합병원의 비가산항목의 상대가치 총점은5,713,309,510점으로 전체 점수의 98.28%를 차지하

고, 가산항목의 상대가치 총점은 100,032,216점으로 전체 점수의 1.72%임.






총점

전체 상대가치 총점 비가산항목 총액 가산항목 총액 전체 총액

일반

일반

일반 26,179,184 4,818,291,252 0 4,818,291,252 348,717,644,443 0 348,717,644,443

야간 951,557 212,758,805 41,905,925 254,664,730 15,384,622,764 3,030,200,243 18,414,823,007

토요일 40 0 1,539 1,539 0 111,260 111,260

공휴일 802,665 173,593,289 33,587,448 207,180,737 12,551,873,581 2,428,580,515 14,980,454,096

(건강보험)사회복지시설내 원외처방전

교부59,674 4,583,560 0 4,583,560 331,391,384 0 331,391,384


수령한 경우1,003,666 87,742,638 0 87,742,638 6,343,948,127 0 6,343,948,127

1세미만

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

6세미만

일반 1,700,328 321,628,346 8,370,607 329,998,953 23,278,460,443 605,716,006 23,884,176,449

야간 186,898 41,053,973 9,472,846 50,526,819 2,968,786,560 685,012,785 3,653,799,345

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 1 0 29 29 0 2,126 2,126

공휴일 134,187 28,995,268 6,613,154 35,608,422 2,096,598,266 478,185,581 2,574,783,847

1~3세

일반 4 645 50 695 46,680 3,620 50,300

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 1 0 47 47 0 3,374 3,374

공휴일 0 0 0 0 . . 0

장애인

일반 2,595 620,342 23,434 643,776 49,147,314 1,846,807 50,994,121

야간 1 232 56 288 16,776 4,049 20,825

<표 4-5> 종합병원 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)




총점


토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 1 232 56 288 16,776 4,049 20,825

차등수가제외

일반 일반 1 167 45 212 13,524 3,645 17,169

1세미만 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

6세미만 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

1~3세 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

장애인 야간 0 0 0 0 . . 0


일반 일반 0 0 0 0 . . 0

1세미만

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

6세미만

일반 5,328 547,620 0 547,620 39,754,216 0 39,754,216

야간 1 125 24 149 9,009 1,730 10,739

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 40 4,325 761 5,086 312,640 55,020 367,660

1~3세

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0


진찰일반

일반 63,247 6,744,911 0 6,744,911 487,680,792 0 487,680,792

야간 159 17,120 3,304 20,424 1,237,750 238,879 1,476,629

토요일 0 0 0 0 . . 0




총점


공휴일 331 35,865 6,946 42,811 2,592,989 502,196 3,095,185

장애인

일반 11 1,048 100 1,148 75,716 7,227 82,943

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0


찰

일반

일반 1,624 173,267 0 173,267 12,527,210 0 12,527,210

야간 27 2,734 510 3,244 197,609 36,873 234,482

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 18 1,976 385 2,361 142,894 27,841 170,735

장애인

일반 5 437 45 482 31,613 3,254 34,867

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0


일반 151,948 16,277,427 0 16,277,427 1,176,857,989 0 1,176,857,989

야간 980 101,485 19,152 120,637 7,337,338 1,384,689 8,722,027

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 1,213 132,421 25,753 158,174 9,574,082 1,861,946 11,436,028

○ 병원의 진찰료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은 청구건은 36,631,937건으로 전체 청구건의 73.82%를 차지하였고, 가

산항목이 1개 이상 포함된 청구건은 9,589,795건으로 전체 청구건의 26.18%를 차지함.

○ 상대가치 총점을 기준으로 병원의 비가산항목의 상대가치 총점은 5,753,040,205점으로 전체 점수의 96.86%를 차지하고,

가산항목의 상대가치 총점은 186,633,950점으로 전체 점수의 3.14%임.





총점


일반

일반

일반 26,991,974 4,249,342,089 0 4,249,342,089 308,864,785,839 0 308,864,785,839

야간 26 1,968 0 1,968 142,282 0 142,282

토요일 111,494 10,107,902 0 10,107,902 735,366,410 0 735,366,410

공휴일 5,411 474,916 0 474,916 34,467,140 0 34,467,140

(건강보험)사회복지시설내 원외처방전 교부

424,410 40,551,929 0 40,551,929 2,931,904,453 0 2,931,904,453


수령한 경우1,577,093 282,160,728 60,403,885 342,564,613 20,560,426,372 4,406,531,162 24,966,957,534

1세미만

일반 39 5,543 1,493 7,036 448,436 120,784 569,220

야간 1,613 142,735 30,781 173,516 10,471,224 2,263,194 12,734,418

심야 166 14,354 3,007 17,361 1,043,754 218,878 1,262,632

토요일 10,762 1,025,040 221,472 1,246,512 74,110,412 16,012,424 90,122,836

공휴일 2,080 0 78,901 78,901 41 5,762,954 5,762,995

6세미만

일반 2 0 38 38 0 2,750 2,750

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 1,042,369 190,719,895 40,757,504 231,477,399 13,824,780,976 2,955,553,353 16,780,334,329

공휴일 1,082 97,598 20,960 118,558 7,120,373 1,531,646 8,652,019

1~3세

일반 48 4,136 860 4,996 299,821 62,373 362,194

야간 4,491 430,886 93,363 524,249 31,153,071 6,750,145 37,903,216

심야 171,821 9,165,002 0 9,165,002 662,629,684 0 662,629,684

토요일 717,367 54,407,115 0 54,407,115 3,934,158,953 0 3,934,158,953


<표 4-6> 병원 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)




총점


공휴일 13 2,070 238 2,308 149,682 17,208 166,890

장애인

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

차등수가제외

일반 일반 0 0 0 0 . . 0

1세미만 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

6세미만 야간 1 0 47 47 0 3,374 3,374

심야 0 0 0 0 . . 0

1~3세 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

장애인 야간 4,127,348 674,571,273 19,730,888 694,302,161 48,839,439,155 1,429,607,745 50,269,046,900


일반 일반 50,078 4,570,611 0 4,570,611 332,402,753 0 332,402,753

1세미만

일반 658,109 109,073,352 25,503,956 134,577,308 7,891,772,415 1,845,648,970 9,737,421,385

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 648 61,594 12,552 74,146 4,570,880 934,697 5,505,577

토요일 116,434 20,006,771 14,447,482 34,454,253 1,446,702,302 1,044,740,910 2,491,443,212

공휴일 0 0 0 0 . . 0

6세미만

일반 21 1,909 1,256 3,165 139,698 92,131 231,829

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 0 0 0 0 . . 0

토요일 613,359 105,572,807 25,285,762 130,858,569 7,634,423,951 1,828,610,191 9,463,034,142

공휴일 463 43,465 8,655 52,120 3,180,429 634,506 3,814,935

1~3세

일반 29 4,812 393 5,205 347,920 28,414 376,334

야간 0 0 0 0 . . 0

심야 2 322 102 424 23,276 7,375 30,651

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0




총점



진찰

일반

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 3 0 122 122 0 8,874 8,874

장애인

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 3,143 473,103 28,380 501,483 38,155,703 2,290,525 40,446,228


찰

일반

일반 1 90 9 99 7,256 725 7,981

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 31 5,169 1,547 6,716 411,026 123,235 534,261

공휴일 0 0 0 0 . . 0

장애인

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0


일반 0 0 0 0 . . 0

야간 6 1,021 297 1,318 79,433 23,201 102,634

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0

○ 의원의 진찰료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은 청구건은 240,431,259건으로 전체 청구건의 74.24%를 차지하였고,

가산항목이 1개 이상 포함된 청구건은 83,409,013건으로 전체 청구건의 25.76%를 차지함.

○ 상대가치 총점을 기준으로 상급종합병원의 비가산항목의 상대가치 총점은 43,698,835,628점으로 전체 점수의 94.97%를

차지하고, 가산항목의 상대가치 총점은2,314,408,628점으로 전체 점수의 5.03%임.



상대가치 총점


총점


비가산항목 총액 가산항목 총액 전체 총액

일반

일반

일반 238,813,811 35,554,971,512 0 35,554,971,512 2,816,587,400,000 0 2,816,587,400,000

야간 8 538 0 538 42,496 0 42,496

토요일 603,248 47,447,650 0 47,447,650 3,762,940,636 0 3,762,940,636

공휴일 32,407 2,469,151 0 2,469,151 195,472,821 0 195,472,821

(건강보험)사회복지시설내

원외처방전 교부872,717 72,984,704 0 72,984,704 5,765,791,645 0 5,765,791,645

보호자내원 약제또는처방전만 수령한 경우

18,892,789 2,860,957,136 661,100,704 3,522,057,840 226,107,557,532 52,251,580,026 278,359,137,558

1세미만

일반 1,290,818 175,699,390 47,097,930 222,797,320 14,214,080,657 3,810,222,537 18,024,303,194

야간 77,157 5,872,695 1,363,719 7,236,414 464,430,770 107,867,253 572,298,023

심야 3,919 294,244 67,676 361,920 23,254,571 5,348,956 28,603,527

토요일 100,966 8,088,678 1,902,419 9,991,097 639,005,522 150,291,101 789,296,623

공휴일 25,453,045 0 904,558,342 904,558,342 0 71,685,428,481 71,685,428,481

6세미만

일반 75,866 0 1,444,751 1,444,751 0 114,615,632 114,615,632

야간 3,476 0 63,374 63,374 0 5,018,375 5,018,375

심야 109,216 0 2,162,577 2,162,577 0 170,843,522 170,843,522



<표 4-7> 의원 진찰료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)



상대가치 총점


총점



토요일 4,465,820 704,310,573 166,675,909 870,986,482 55,720,036,701 13,188,772,380 68,908,809,081

공휴일 7,235 570,349 135,574 705,923 45,173,878 10,742,131 55,916,009

1~3세

일반 360 28,448 6,708 35,156 2,249,949 530,643 2,780,592

야간 11,757 976,457 232,651 1,209,108 77,140,102 18,379,429 95,519,531

심야 179,844 6,553,515 0 6,553,515 517,727,713 0 517,727,713

토요일 1,490,331 99,977,527 0 99,977,527 7,900,263,477 0 7,900,263,477

공휴일 2,749,162 411,118,752 42,334,893 453,453,645 32,478,381,392 3,344,456,547 35,822,837,939

장애인

일반 25,013 2,075,582 282,609 2,358,191 163,970,961 22,326,112 186,297,073

야간 262,601 39,315,163 13,068,696 52,383,859 3,105,897,851 1,032,426,984 4,138,324,835

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 400 33,530 11,903 45,433 2,648,894 940,337 3,589,231

차등수가제외

일반 일반 22,982 3,633,441 3,248,971 6,882,412 287,041,888 256,668,709 543,710,597

1세미만 야간 0 0 0 0 . . 0

심야 16 1,262 1,059 2,321 99,673 83,661 183,334

6세미만 야간 323,280 0 11,023,852 11,023,852 19 870,884,308 870,884,327

심야 807 0 15,333 15,333 0 1,211,241 1,211,241

1~3세 야간 166,540 26,206,293 9,083,500 35,289,793 2,070,297,147 717,596,500 2,787,893,647

심야 201 17,497 6,372 23,869 1,382,301 503,388 1,885,689

장애인 야간 10,995,486 1,649,053,285 59,468,509 1,708,521,794 130,594,012,887 4,713,650,987 135,307,663,874


일반 일반 105,567 9,172,346 0 9,172,346 730,918,927 0 730,918,927

1세미만

일반 1,450,504 217,302,953 57,429,684 274,732,637 17,171,117,470 4,538,286,132 21,709,403,602

야간 49,359 7,380,597 2,363,997 9,744,594 597,090,264 191,247,357 788,337,621

심야 3,337 290,521 66,380 356,901 23,153,862 5,294,063 28,447,925

토요일 104,823 16,334,806 13,292,129 29,626,935 1,290,565,982 1,050,188,851 2,340,754,833



상대가치 총점


총점



공휴일 1,554 233,679 222,775 456,454 18,904,638 18,022,498 36,927,136

6세미만

일반 70 6,109 4,583 10,692 485,399 364,369 849,768

야간 1,650,195 0 58,353,540 58,353,540 0 4,623,507,719 4,623,507,719

심야 9,800 0 206,487 206,487 0 16,541,282 16,541,282

토요일 710,771 111,825,043 30,456,812 142,281,855 8,838,198,612 2,407,381,142 11,245,579,754

공휴일 1,110 98,176 22,477 120,653 7,823,468 1,792,358 9,615,826

1~3세

일반 9,386,363 1,367,575,032 89,067,756 1,456,642,788 108,038,427,517 7,036,352,724 115,074,780,241

야간 62,719 5,150,697 345,281 5,495,978 406,905,077 27,277,201 434,182,278

심야 1,198,572 174,326,489 50,794,853 225,121,342 13,771,792,598 4,012,793,387 17,784,585,985

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 1,605 132,091 37,397 169,488 10,435,118 2,954,363 13,389,481


진찰

일반

일반 96,822 14,681,475 12,308,997 26,990,472 1,159,836,482 972,410,763 2,132,247,245

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 58 4,496 3,463 7,959 355,138 273,577 628,715

공휴일 1,308,895 0 43,252,425 43,252,425 0 3,416,941,536 3,416,941,536

장애인

일반 3,501 0 66,127 66,127 6 5,224,033 5,224,039

야간 658,427 101,075,795 30,685,910 131,761,705 7,984,987,780 2,424,186,890 10,409,174,670

토요일 639 54,462 15,704 70,166 4,302,490 1,240,616 5,543,106

공휴일 3,780 518,573 34,133 552,706 41,952,571 2,761,360 44,713,931


찰

일반

일반 20 1,470 180 1,650 118,931 14,562 133,493

야간 1 55 9 64 4,468 731 5,199

토요일 48 6,144 2,068 8,212 497,049 167,301 664,350

공휴일 32 3,815 1,295 5,110 308,618 104,766 413,384

장애인

일반 0 0 0 0 . . 0

야간 0 0 0 0 . . 0

토요일 392 0 14,552 14,552 52 1,177,257 1,177,309

공휴일 3 0 52 52 1 4,174 4,175

암검진 일반 일반 0 0 0 0 . . 0



상대가치 총점


총점



당일

야간 27 3,432 1,155 4,587 277,675 93,439 371,114

토요일 0 0 0 0 . . 0

공휴일 0 0 0 0 . . 0


� 2017년 상반기 입원료관련 가산 현황

○ 데이터를 기반으로 분석한 결과, 입원료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은

청구건은 10,856,910건으로 전체 청구건의 39.41%이고, 가산항목이 1개 이

상 포함된 청구건은 16,882,255건으로 전체 청구건의 60.86%로, 가산항목이

포함된 청구건의 비율이 높았음.

－ 내과질환자, 정신질환자, 8세 소아환자 가산(내소정 가산)이 포함된 청구건

이 6,055,854건으로 전체 청구건의 21.83%를 차지하여, 입원료 가산 중

가장 큰 비중을 차지함.

○ 상대가치 총점을 기준으로 비가산항목의 상대가치 총점은 17,488,045,877점

으로 전체 점수의 85.82%를 차지하고, 가산항목의 상대가치 총점은

2,179,164,637점으로 전체 점수의 10.69%이며, 감산항목의 상대가치 총점

은 709,652,053점(3.48%)임.

－ 종별 차등과 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제는 비가

산 항목으로 포함됨.

○ 입원료에서 가산항목이 1개 이상 포함된 청구건은 병원(64.55%), 종합병원

(63.72%), 상급종합병원(62.91%), 의원(27.05%) 순으로 높고, 가산항목의 상

대가치 총점은 상급종합병원(12.62%), 병원(11.24%), 종합병원(9.65%), 의원

(5.29%)순으로 높음.

－ 감산항목의 상대가치 총점은 병원(5.17%), 종합병원(2.91%), 상급종합병

원(2.39%), 의원(2.01%) 순으로 높음.


구분 시간 병실 가산 청구건수비가산항목 상대가치

총점


총점

감산항목 상대가치

총점


비가산항목 총액

가산항목 총액 감산항목


일반

일반

일반 10,829,065 6,651,634,558 0 0 6,651,634,558 485,562,467,996 0 0 485,562,467,996

1-2인실 신고 가산

3 2,938 0 0 2,938 220,171 0 0 220,171

1-2인실 신고 가산(1등급)

7,506,280 5,151,212,585 1,200,819,200 0 6,352,031,785 373,105,583,970 87,010,640,247 0 460,116,224,217

3인실 신고 가산

9,345 9,565,470 9,565,470 0 19,130,940 691,583,449 691,583,481 0 1,383,166,930

3인실 신고 가산(1등급)

0 0 0 0 0 . . . 0

0-6시 입원

일반 13,384 14,520,451 17,792,889 0 32,313,340 1,049,828,698 1,286,425,875 0 2,336,254,573


47,778 60,207,956 72,249,533 0 132,457,489 4,353,035,255 5,223,641,236 0 9,576,676,491


0 0 0 0 0 . . . 0


61,502 77,352,566 108,114,010 0 185,466,576 5,592,590,529 7,816,642,924 0 13,409,233,453


28,471 30,037,259 9,011,222 0 39,048,481 2,171,693,722 651,511,350 0 2,823,205,072

18-24시퇴원

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


21,235 22,492,678 11,673,998 0 34,166,676 1,626,220,584 844,030,056 0 2,470,250,640


3,285 4,143,309 2,071,671 0 6,214,980 299,561,253 149,781,814 0 449,343,067


0 0 0 0 0 . . . 0


10,517 13,282,128 9,229,407 0 22,511,535 960,297,861 667,286,126 0 1,627,583,987

<표 4-8> 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)



총점


총점


총점





입원 16-30일까지

일반 46,655 13,540,679 0 0 13,540,679 990,346,911 0 0 990,346,911


4 2,305 0 0 2,305 166,710 0 0 166,710


36,859 14,037,705 3,093,346 0 17,131,051 1,014,994,681 223,669,348 0 1,238,664,029


38 19,418 19,417 0 38,835 1,403,837 1,403,850 0 2,807,687


0 0 0 0 0 . . . 0


일반 64 33,220 40,893 0 74,113 2,401,777 2,956,563 0 5,358,340


62 39,189 47,025 0 86,214 2,833,324 3,399,908 0 6,233,232


0 0 0 0 0 . . . 0


281 176,834 247,071 0 423,905 12,785,159 17,863,233 0 30,648,392


92 49,652 14,896 0 64,548 3,589,887 1,076,981 0 4,666,868

강내치료실

일반

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


98 53,266 27,325 0 80,591 3,851,198 1,975,598 0 5,826,796


4 2,527 1,264 0 3,791 182,730 91,387 0 274,117


0 0 0 0 0 . . . 0


14 8,898 6,144 0 15,042 643,340 444,211 0 1,087,551

0-6시 입원

일반 14,417 4,751,173 0 0 4,751,173 346,239,569 0 0 346,239,569


1 421 0 0 421 30,436 0 0 30,436

1-2인실 신고 25,893 9,316,409 2,086,871 0 11,403,280 674,501,328 151,139,750 0 825,641,078



총점


총점


총점





가산(1등급)


27 14,584 14,583 0 29,167 1,054,483 1,054,352 0 2,108,835


0 0 0 0 0 . . . 0

18-24시퇴원

일반 44 23,446 28,749 0 52,195 1,695,113 2,078,553 0 3,773,666


89 56,069 67,281 0 123,350 4,053,792 4,864,417 0 8,918,209


0 0 0 0 0 . . . 0


220 138,604 193,549 0 332,153 10,021,092 13,993,592 0 24,014,684


19 10,333 3,100 0 13,433 747,096 224,131 0 971,227


일반 0 0 0 0 0 . . . 0


40 22,186 11,351 0 33,537 1,604,132 820,677 0 2,424,809


7 4,387 2,194 0 6,581 317,154 158,626 0 475,780


0 0 0 0 0 . . . 0


30 19,050 13,166 0 32,216 1,377,262 951,902 0 2,329,164

입원31일부터

일반 1,810,375 1,194,769,265 712 119,476,927 1,075,293,050 86,675,275,066 48,981 8,667,527,573 78,007,796,474


0 0 0 0 0 . . . 0


1,215,489 815,344,803 176,582,347 81,534,479 910,392,671 59,026,118,182 12,787,397,130 5,902,611,728 65,910,903,584


1,624 1,602,363 1,442,126 160,237 2,884,252 115,850,891 104,265,710 11,585,135 208,531,466



총점


총점


총점






0 0 0 0 0 . . . 0

내소정가산

일반

일반 2,025 2,232,571 2,457,648 223,258 4,466,961 161,414,862 177,687,951 16,141,553 322,961,260


3,344 4,253,867 4,594,168 425,387 8,422,648 307,554,566 332,158,347 30,755,480 608,957,433


0 0 0 0 0 . . . 0


5,654 7,146,027 8,967,697 714,602 15,399,122 516,657,743 648,364,493 51,665,725 1,113,356,511


7,153 7,421,261 2,003,759 742,126 8,682,894 536,557,167 144,871,776 53,655,709 627,773,234

0-6시입원

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


3,388 3,315,837 1,605,951 331,583 4,590,205 239,735,005 116,110,257 23,973,451 331,871,811


639 802,774 361,250 80,277 1,083,747 58,040,543 26,118,375 5,804,027 78,354,891


0 0 0 0 0 . . . 0


3,094 3,891,079 2,443,450 389,108 5,945,421 281,324,976 176,661,435 28,132,508 429,853,903

18-24시입원

일반 1,943,032 1,238,728,622 1,220 185,809,294 1,052,920,548 89,639,420,238 87,946 13,445,913,109 76,193,595,075


1 1,216 0 182 1,034 87,896 0 13,159 74,737


4,067,762 2,108,052,485 512,979,276 316,207,875 2,304,823,886 153,009,488,838 37,240,176,357 22,951,423,465 167,298,241,730


874 923,214 784,728 138,482 1,569,460 66,748,197 56,735,835 10,012,248 113,471,784


0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점





입원16-30일까

지

일반 1,251 1,375,215 1,431,749 206,282 2,600,682 99,428,060 103,515,453 14,914,189 188,029,324


3,266 4,181,492 4,265,111 627,224 7,819,379 302,321,860 308,367,525 45,348,295 565,341,090


0 0 0 0 0 . . . 0


6,194 7,822,311 9,274,616 1,173,347 15,923,580 565,553,109 670,554,737 84,832,989 1,151,274,857


4,470 4,929,202 1,256,959 739,380 5,446,781 356,381,223 90,878,135 53,457,176 393,802,182

입원31일부터

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


1,065 1,156,121 505,986 173,418 1,488,689 83,587,485 36,582,788 12,538,121 107,632,152


993 1,247,778 530,307 187,167 1,590,918 90,214,327 38,341,197 13,532,174 115,023,350


0 0 0 0 0 . . . 0


1,649 2,076,121 1,229,952 311,418 2,994,655 150,103,531 88,925,530 22,515,521 216,513,540

○ 상급종합병원 입원료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은 청구건은 1,885,643건으로 전체 청구건의 37.09%이고, 가산항

목이 1개 이상 포함된 청구건은 3,198,941건으로 전체 청구건의 62.91%로, 가산항목이 포함된 청구건의 비율이 높았음.

－ 내과질환자, 정신질환자, 8세 소아환자 가산(내소정 가산)이 포함된 청구건이 2,560,971건으로 전체 청구건의 50.37%

를 차지하여, 상급종합병원 입원료 청구건 중 절반 이상의 청구건에서 내소정 가산이 포함됨.

○ 상대가치 총점을 기준으로 비가산항목의 상대가치 총점은 4,320,431,557점으로 전체 점수의 85.00%이고, 가산항목의 상



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액

일반

일반

일반 1,874,116 1,561,427,160 0 0 1,561,427,160 112,891,183,738 0 0 112,891,183,738


4,550 5,177,309 5,177,309 0 10,354,618 374,319,411 374,319,441 0 748,638,852


40,026 50,170,589 60,204,708 0 110,375,297 3,627,333,610 4,352,800,388 0 7,980,133,998


725 824,097 247,227 0 1,071,324 59,582,181 17,874,512 0 77,456,693


2,663 3,337,937 1,668,982 0 5,006,919 241,332,869 120,667,399 0 362,000,268

0-6시 입원

일반 7,520 3,194,786 0 0 3,194,786 230,983,122 0 0 230,983,122


16 8,899 8,900 0 17,799 643,391 643,471 0 1,286,862


46 28,830 34,595 0 63,425 2,084,394 2,501,219 0 4,585,613


4 2,340 702 0 3,042 169,158 50,755 0 219,913


3 1,880 940 0 2,820 135,944 67,962 0 203,906

18-24시퇴원

일반 4,007 1,648,288 0 0 1,648,288 119,171,176 0 0 119,171,176


17 9,902 9,902 0 19,804 715,943 715,915 0 1,431,858


75 47,005 56,405 0 103,410 3,398,461 4,078,082 0 7,476,543

대가치 총점은 641,408,075점으로 전체 점수의 12.62%이며, 감산항목의 상대가치 총점은 121,236,131점(2.39%)임.

－ 종별 차등과 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제는 비가산 항목으로 포함됨.

<표 4-9> 상급종합병원 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액


0 0 0 0 0 . . . 0


7 4,387 2,194 0 6,581 317,154 158,626 0 475,780


일반 317,192 268,312,305 249 26,831,230 241,481,324 19,398,979,570 18,003 1,939,897,932 17,459,099,641


707 805,463 724,916 80,547 1,449,832 58,235,037 52,411,427 5,823,548 104,822,916


1,837 2,302,588 2,486,793 230,259 4,559,122 166,477,092 179,795,134 16,647,726 329,624,500


121 141,556 38,220 14,156 165,620 10,234,496 2,763,306 1,023,479 11,974,323


595 745,802 335,613 74,580 1,006,835 53,921,499 24,264,820 5,392,134 72,794,185


일반 266,659 228,814,899 -80 34,322,236 194,492,583 16,543,317,143 -5,784 2,481,497,665 14,061,813,694


466 532,213 452,381 79,832 904,762 38,478,964 32,707,147 5,771,854 65,414,257


1,145 1,435,200 1,463,903 215,280 2,683,823 103,764,942 105,840,187 15,564,744 194,040,385


198 231,636 59,068 34,745 255,959 16,747,252 4,270,616 2,512,064 18,505,804


918 1,150,667 489,035 172,600 1,467,102 83,193,202 35,357,231 12,478,980 106,071,453

강내치료실

일반

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액

0-6시 입원

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

18-24시퇴원

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

입원31일부터

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

1-2인실 신고 0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액

가산(1등급)


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

내소정가산

일반

일반 1,904,463 1,602,428,143 340,426,041 0 1,942,854,184 115,855,554,744 24,612,802,766 0 140,468,357,510


9,240 10,577,394 12,893,770 0 23,471,164 764,745,615 932,219,571 0 1,696,965,186


55,146 69,122,754 96,771,855 0 165,894,609 4,997,575,105 6,996,605,117 0 11,994,180,222


1,358 1,588,697 817,041 0 2,405,738 114,862,775 59,072,064 0 173,934,839


8,109 10,164,226 7,114,918 0 17,279,144 734,873,521 514,408,571 0 1,249,282,092

0-6시입원

일반 12,516 5,255,432 1,120,470 0 6,375,902 379,967,744 81,009,981 0 460,977,725


29 16,336 19,972 0 36,308 1,181,092 1,443,975 0 2,625,067


246 154,175 215,843 0 370,018 11,146,884 15,605,449 0 26,752,333


4 2,340 1,203 0 3,543 169,188 86,977 0 256,165


8 5,013 3,510 0 8,523 362,472 253,773 0 616,245

18-24시입원

일반 8,399 3,498,162 741,883 0 4,240,045 252,917,250 53,638,148 0 306,555,398


23 13,454 16,336 0 29,790 972,728 1,181,093 0 2,153,821


185 115,945 162,321 0 278,266 8,382,817 11,735,808 0 20,118,625


8 4,679 2,407 0 7,086 338,303 174,026 0 512,329



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액


18 11,281 7,897 0 19,178 815,598 570,953 0 1,386,551

입원16-30일까

지

일반 311,836 266,721,744 51,005,566 26,672,175 291,055,135 19,283,982,003 3,687,702,423 1,928,398,254 21,043,286,172


1,550 1,763,764 1,937,096 176,377 3,524,483 127,520,123 140,052,041 12,752,057 254,820,107


4,227 5,298,333 6,675,891 529,833 11,444,391 383,069,487 482,666,919 38,306,926 827,429,480


401 469,121 217,137 46,912 639,346 33,917,476 15,699,005 3,391,738 46,224,743


2,782 3,487,098 2,196,876 348,710 5,335,264 252,117,182 158,834,135 25,211,733 385,739,584

입원31일부터

일반 233,048 200,270,082 36,121,852 30,040,512 206,351,422 14,479,527,007 2,611,609,899 2,171,929,018 14,919,207,888


1,030 1,165,954 1,210,538 174,893 2,201,599 84,298,477 87,521,898 12,644,764 159,175,611


4,781 5,992,745 7,131,375 898,912 12,225,208 433,275,481 515,598,413 64,991,338 883,882,556


137 160,274 70,062 24,041 206,295 11,587,781 5,065,483 1,738,164 14,915,100


1,427 1,788,673 1,064,253 268,301 2,584,625 129,321,073 76,945,492 19,398,162 186,868,403



총점


총점


총점





일반

일반

일반 3,191,243 2,374,550,045 0 0 2,374,550,045 171,679,968,450 0 0 171,679,968,450


4,795 4,388,161 4,388,161 0 8,776,322 317,264,038 317,264,040 0 634,528,078


7,752 10,037,367 12,044,825 0 22,082,192 725,701,645 870,840,848 0 1,596,542,493


27,746 29,213,162 8,763,995 0 37,977,157 2,112,111,541 633,636,838 0 2,745,748,379


622 805,372 402,689 0 1,208,061 58,228,384 29,114,415 0 87,342,799

0-6시 입원

일반 12,925 4,804,244 0 0 4,804,244 347,347,003 0 0 347,347,003

1-2인실 신고 22 10,519 10,517 0 21,036 760,446 760,379 0 1,520,825

○ 종합병원 입원료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은 청구건은 3,208,604건으로 전체 청구건의 36.28%이고, 가산항목이

1개 이상 포함된 청구건은 5,634,886건으로 전체 청구건의 63.72%로, 가산항목이 포함된 청구건의 비율이 높았음.

－ 내과질환자, 정신질환자, 8세 소아환자 가산(내소정 가산)이 포함된 청구건이 4,095,507건으로 전체 청구건의 46,31%

임.




<표 4-10> 종합병원 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)



총점


총점


총점





가산


16 10,359 12,430 0 22,789 748,930 898,689 0 1,647,619


88 47,312 14,194 0 61,506 3,420,729 1,026,226 0 4,446,955


1 647 324 0 971 46,786 23,425 0 70,211

18-24시퇴원

일반 4,432 1,751,871 0 0 1,751,871 126,660,322 0 0 126,660,322


10 4,682 4,681 0 9,363 338,540 338,437 0 676,977


14 9,064 10,876 0 19,940 655,331 786,335 0 1,441,666


19 10,333 3,100 0 13,433 747,096 224,131 0 971,227


0 0 0 0 0 . . . 0


일반 784,487 578,709,783 826 57,870,979 520,839,630 41,840,717,191 59,721 4,184,071,783 37,656,705,129


917 796,900 717,210 79,690 1,434,420 57,615,854 51,854,283 5,761,587 103,708,550


1,507 1,951,279 2,107,375 195,128 3,863,526 141,077,474 152,363,213 14,107,754 279,332,933


7,032 7,279,705 1,965,539 727,970 8,517,274 526,322,671 142,108,470 52,632,230 615,798,911


44 56,972 25,637 5,697 76,912 4,119,044 1,853,555 411,893 5,560,706


일반 697,431 521,114,134 391 78,167,119 442,947,406 37,676,551,720 28,270 5,651,482,704 32,025,097,286


408 391,001 332,347 58,650 664,698 28,269,233 24,028,688 4,240,394 48,057,527


2,121 2,746,292 2,801,208 411,944 5,135,556 198,556,918 202,527,338 29,783,551 371,300,705



총점


총점


총점






4,272 4,697,566 1,197,891 704,635 5,190,822 339,633,971 86,607,519 50,945,112 375,296,378


75 97,111 41,272 14,567 123,816 7,021,125 2,983,966 1,053,194 8,951,897

강내치료실

일반

일반 1 961 0 0 961 69,501 0 0 69,501


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

0-6시 입원

일반 3 1,816 0 0 1,816 131,355 0 0 131,355


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

18-24시퇴원

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

3인실 신고 0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점





가산(1등급)


일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

입원31일부터

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

내소정가산

일반

일반 3,128,003 2,337,035,966 521,976,428 0 2,859,012,394 168,967,700,397 37,738,895,748 0 206,706,596,145


4,144 3,943,057 4,899,119 0 8,842,176 285,083,083 354,206,304 0 639,289,387


6,356 8,229,812 11,342,155 0 19,571,967 595,015,424 820,037,807 0 1,415,053,231


19,877 20,903,981 10,856,957 0 31,760,938 1,511,357,809 784,957,992 0 2,296,315,801


2,408 3,117,902 2,114,489 0 5,232,391 225,424,340 152,877,555 0 378,301,895

0-6시입원

일반 20,005 7,756,347 1,674,455 0 9,430,802 560,783,697 121,063,100 0 681,846,797

1-2인실 신고 35 16,884 20,921 0 37,805 1,220,685 1,512,588 0 2,733,273



총점


총점


총점





가산


35 22,659 31,228 0 53,887 1,638,275 2,257,784 0 3,896,059


94 50,926 26,122 0 77,048 3,682,010 1,888,621 0 5,570,631


6 3,885 2,634 0 6,519 280,868 190,438 0 471,306

18-24시입원

일반 10,311 4,062,752 859,533 0 4,922,285 293,736,930 62,144,237 0 355,881,167


21 9,992 12,413 0 22,405 722,385 897,460 0 1,619,845


35 22,659 31,228 0 53,887 1,638,275 2,257,784 0 3,896,059


32 17,507 8,944 0 26,451 1,265,829 646,651 0 1,912,480


12 7,769 5,269 0 13,038 561,664 380,949 0 942,613

입원16-30일까

지

일반 449,507 333,723,196 67,600,834 33,372,320 367,951,710 24,128,186,985 4,887,540,300 2,412,818,736 26,602,908,549


475 468,807 520,552 46,881 942,478 33,894,739 37,635,910 3,389,496 68,141,153


1,427 1,847,694 2,291,806 184,769 3,954,731 133,588,256 165,697,574 13,358,799 285,927,031


2,987 2,846,716 1,388,814 284,671 3,950,859 205,817,529 100,411,252 20,581,713 285,647,068


312 403,981 246,574 40,398 610,157 29,207,794 17,827,300 2,920,775 44,114,319

입원31일부터

일반 446,641 308,324,264 62,032,836 46,248,641 324,108,459 22,291,844,412 4,484,974,043 3,343,776,746 23,433,041,709


221 209,261 221,211 31,389 399,083 15,129,583 15,993,555 2,269,425 28,853,713


1,413 1,829,566 2,143,241 274,435 3,698,372 132,277,628 154,956,324 19,841,651 267,392,301



총점


총점


총점






928 995,847 435,924 149,377 1,282,394 71,999,704 31,517,305 10,799,957 92,717,052


222 287,448 165,699 43,117 410,030 20,782,458 11,980,038 3,117,359 29,645,137

○ 병원 입원료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은 청구건은 4,045,283건으로 전체 청구건의 35.45%이고, 가산항목이 1개

이상 포함된 청구건은 7,365,950건으로 전체 청구건의 64.55%로, 가산항목이 포함된 청구건의 비율이 높았음.

－ 내과질환자, 정신질환자, 8세 소아환자 가산(내소정 가산)이 포함된 청구건이 5,817,183건으로 전체 청구건의 50.98%

임.






총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액

일반

일반

일반 4,024,535 2,021,733,588 0 0 2,021,733,588 146,171,338,478 0 0 146,171,338,478


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

0-6시 입원

일반 16,844 3,846,733 0 0 3,846,733 278,118,580 0 0 278,118,580


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

18-24시퇴원

일반 3,901 943,558 0 0 943,558 68,219,216 0 0 68,219,216


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

<표 4-11> 병원 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액


일반 599,754 303,947,577 10 30,394,756 273,552,831 21,975,409,804 724 2,197,540,860 19,777,869,668


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


일반 949,012 476,957,643 948 71,543,648 405,414,943 34,484,037,627 68,541 5,172,605,751 29,311,500,417


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

강내치료실

일반

일반 1 829 0 0 829 59,950 0 0 59,950


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

0-6시 입원

일반 1 489 0 0 489 35,355 0 0 35,355


0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

18-24시퇴원

일반 1 421 0 0 421 30,436 0 0 30,436


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

입원31일부터

일반 1 1,216 0 182 1,034 87,896 0 13,159 74,737


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액


0 0 0 0 0 . . . 0

내소정가산

일반

일반 2,226,911 1,111,313,531 309,847,764 0 1,421,161,295 80,347,968,418 22,401,993,340 0 102,749,961,758


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

0-6시입원

일반 4,282 1,015,663 295,374 0 1,311,037 73,432,463 21,355,540 0 94,788,003


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

18-24시입원

일반 6,489 1,617,454 446,804 0 2,064,258 116,941,867 32,303,931 0 149,245,798


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액

입원16-30일까

지

일반 424,751 203,453,750 54,917,225 20,345,373 238,025,602 14,709,706,227 3,970,515,369 1,470,970,469 17,209,251,127


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

입원31일부터

일반 3,154,750 1,510,309,780 392,171,647 226,546,468 1,675,934,959 109,195,397,103 28,354,010,076 16,379,309,635 121,170,097,544


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

○ 의원 입원료 청구건 중 가산항목이 포함되지 않은 청구건은 1,750,615건으로 전체 청구건의 72.95%이고, 가산항목이 1개

이상 포함된 청구건은 649,243건으로 전체 청구건의 27.05%임.

－ 내과질환자, 정신질환자, 8세 소아환자 가산(내소정 가산)이 포함된 청구건이 510,371건으로 전체 청구건의 21.27%임.

○ 상대가치 총점을 기준으로 비가산항목의 상대가치 총점은 952,846,542점으로 전체 점수의 92.70%이고, 가산항목의 상대

가치 총점은 54,322,712점으로 전체 점수의 5.29%이며, 감산항목의 상대가치 총점은 20,673,910점(2.10%)임.



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액

일반

일반

일반 1,739,171 693,923,763 0 0 693,923,763 54,819,977,329 0 0 54,819,977,329


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

0-6시 입원

일반 9,366 1,694,915 0 0 1,694,915 133,898,205 0 0 133,898,205


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

18-24시퇴원

일반 2,077 407,455 0 0 407,455 32,188,855 0 0 32,188,855


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


<표 4-12> 의원 입원료관련 가산 현황 (2017년 상반기)

(단위 : 점, 원)



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


일반 108,942 43,799,601 0 4,380,335 39,419,266 3,460,168,504 0 346,046,465 3,114,122,039


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


일반 29,930 11,841,945 0 1,776,329 10,065,616 935,513,668 0 140,329,991 795,183,677


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

강내치료실

일반

일반 1 1,148 0 0 1,148 90,720 0 0 90,720


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액

0-6시 입원

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

18-24시퇴원

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

입원31일부터

일반 0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

내소정가산

일반

일반 246,903 100,434,943 28,568,967 0 129,003,910 7,934,360,412 2,256,948,393 0 10,191,308,805


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

0-6시입원

일반 56 10,263 3,047 0 13,310 810,777 240,727 0 1,051,504


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


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18-24시입원

일반 694 138,041 38,651 0 176,692 10,905,280 3,053,434 0 13,958,714


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0



총점


총점


총점



가산항목 총액

감산항목 총액

전체 총액


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

입원16-30일까

지

일반 29,395 11,446,111 3,058,825 1,144,713 13,360,223 904,242,888 241,647,175 90,432,327 1,055,457,736


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0

입원31일부터

일반 233,323 89,148,357 22,653,222 13,372,533 98,429,046 7,042,720,158 1,789,604,538 1,056,430,107 7,775,894,589


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


0 0 0 0 0 . . . 0


� 2015년~2017년 상반기 진찰료관련 가산 추이

○ 데이터를 기반으로 분석한 결과, 진찰료 청구건 중 가산항목이 포함된 청구건

은 2015년 13.08%(103,657,894건), 2016년 17.44%(144,460,137건),

2017년 상반기 16.59%(67,909,258건)으로 2015년 대비 2016년과 2017년

증가하였음.

○ 상대가치 총점을 기준으로 가산항목의 상대가치 총점 비중은 2015년

4.44%(5,292,855,065점), 2016년 4.51%(5,593,507,143점), 2017년 상반

기 4.28% (2,626,359,574점)으로 2017년 상반기에 소폭 감소하였음.


－ 토요일 진찰료는 기본진찰료의 30%를 별도 산정한 항목으로 전액 가산항

목으로 포함됨.

� 2015년~2017년 상반기 입원료관련 가산 추이

○ 입원료 청구건 중 가산 및 감산항목이 1개 이상 포함된 청구건 비중은 2015년

60.82%(35,988,235건), 2016년 61.13%(35,109,771건), 2017년 상반기

60.86%(16,882,255건)으로 유사한 수준을 보임.

○ 상대가치 총점을 기준으로 가산항목의 상대가치 총점 비중은 2015년

8.33%(3,355,305,038점), 2016년 10.88%(4,513,193,954점), 2017년 상

반기 10.69%(2,179,164,637점)으로 2015년 대비 2016년과 2017년 상반기

의 가산항목의 총점 비중이 높음.

○ 감산항목의 상대가치 총점 비중은 2015년 3.28%(1,322,431,221점), 2016

년 3.43%(1,421,147,522점), 2017년 상반기 3.48%(709,652,053점)으로

감산항목의 총점 비중이 증가하는 경향을 보임.


구분 환자 시간

2017상반기 2016 2015

청구건수비가산항목

상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점

일반

일반

일반 308,231,789 47,902,285,671 0 613,653,572 95,492,154,700 0 590,821,864 91,719,693,225 0

야간 21,646,642 3,411,293,665 773,240,649 45,969,674 7,250,497,616 1,647,999,699 13,372,039 2,299,216,143 509,579,715

토요일 25,455,165 0 904,638,782 54,491,327 0 1,936,201,016 49,513,912 0 1,753,518,251

공휴일 6,438,991 1,099,640,514 246,467,988 13,377,890 2,296,422,960 513,766,231 12,195,338 2,114,623,316 469,606,774

(건강보험)사회

복지시설내

원외처방전

교부

411,339 20,302,077 0 707,209 36,007,020 0 606,381 30,729,952 0

보호자내원

약제또는처방전

만 수령한 경우

3,437,197 264,525,974 0 6,815,450 525,361,399 0 6,495,809 501,013,071 0

1세미

만

일반 2,749,175 411,120,823 42,335,130 5,940,618 890,144,826 92,015,852 6,019,550 903,314,490 93,645,394

야간 262,601 39,315,163 13,068,696 588,149 88,346,714 29,452,701 69,083 10,310,950 3,418,155

심야 22,982 3,633,441 3,248,971 52,877 8,369,945 7,489,161 9,156 1,490,825 1,353,914

토요일 323,281 0 11,023,899 747,858 0 25,603,552 705,580 0 24,193,442

공휴일 166,540 26,206,293 9,083,500 360,288 56,792,594 19,712,629 352,937 55,562,297 19,265,716

6세미

만

일반 17,540,614 2,800,790,353 91,310,393 38,676,686 6,167,033,698 200,874,507 35,756,455 5,719,657,578 187,515,324

야간 2,375,408 386,923,123 96,480,916 5,457,176 888,911,870 222,387,156 2,425,586 435,792,324 103,798,341

심야 221,257 36,341,577 27,739,611 512,432 84,195,329 64,485,392 316,623 54,188,527 40,063,032

토요일 1,650,196 0 58,353,569 3,933,739 0 138,489,364 3,402,940 0 120,367,913

공휴일 1,501,132 256,787,153 64,518,561 3,303,560 567,957,071 142,939,177 3,034,356 525,340,207 131,992,971

1~3세

일반 9,386,396 1,367,580,489 89,068,200 19,085,213 2,788,552,170 182,691,829 18,360,011 2,692,053,684 177,661,886

야간 1,198,574 174,326,812 50,794,954 2,474,328 361,289,136 105,599,430 254,476 36,984,637 10,770,067

심야 96,822 14,681,475 12,308,997 207,923 31,635,248 26,569,840 34,232 5,370,712 4,581,368

토요일 1,308,899 0 43,252,594 2,785,080 0 92,510,916 2,515,901 0 83,907,396

공휴일 658,427 101,075,795 30,685,910 1,344,804 207,156,083 63,048,392 1,252,964 193,245,864 58,866,806

장애인

일반 12,834 2,450,993 115,889 23,344 4,435,366 210,795 19,397 3,292,667 175,154

야간 85 12,909 3,929 192 28,087 8,766 258 35,699 11,510

<표 4-13> 진찰료관련 가산 추이 (2015-2017년 상반기)

(단위: 건, 점)



2017상반기 2016 2015


상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점

토요일 392 0 14,552 695 0 25,094 745 0 27,056

공휴일 35 4,883 1,547 66 10,054 3,081 66 10,507 3,012

차등

수가

제외

일반 일반 1,290,858 175,705,099 47,099,470 1,650,654 224,026,233 60,031,568 34,074,387 5,169,347,195 1,192,628,161

1세미

만

야간 0 0 0 0 0 0 532,762 80,065,366 26,703,094

심야 0 0 0 0 0 0 47,564 7,445,130 6,621,344

6세미

만

야간 49,359 7,380,597 2,363,997 68,955 10,279,577 3,290,156 2,878,860 432,522,603 114,334,909

심야 1,554 233,679 222,775 2,205 332,025 316,598 206,685 31,939,261 25,880,540

1~3세 야간 0 0 0 0 0 0 2,215,391 324,288,392 94,971,770

심야 0 0 0 0 0 0 183,833 27,716,729 23,168,610

장애인 야간 32 3,815 1,295 46 5,923 1,993 14 2,051 681

영유

아

건강

검진

당일

진찰

일반 일반 34 2,506 0 73 5,390 0 75 5,288 0

1세미

만

일반 25,013 2,075,582 282,609 46,857 3,873,734 524,549 46,251 3,823,673 517,779

야간 400 33,530 11,903 708 58,673 20,660 640 54,371 19,480

심야 16 1,262 1,059 16 1,262 1,059 25 2,158 1,881

토요일 807 0 15,333 1,385 0 26,522 1,387 0 26,438

공휴일 201 17,497 6,372 329 27,824 9,937 209 18,000 6,509

6세미

만

일반 161,014 14,296,756 0 258,476 22,838,492 0 221,693 19,627,021 0

야간 3,986 352,240 78,956 6,444 567,388 126,860 6,163 547,295 122,092

심야 91 8,018 5,839 159 13,400 9,792 177 15,085 10,884

토요일 9,800 0 206,487 14,539 0 306,121 11,244 0 235,526

공휴일 1,613 145,966 31,893 2,239 201,156 43,851 1,744 159,543 34,143

1~3세

일반 62,719 5,150,697 345,281 98,800 8,052,583 533,626 91,978 7,534,458 503,150

야간 1,605 132,091 37,397 2,206 181,184 51,238 2,356 195,455 55,572

심야 58 4,496 3,463 63 5,012 3,896 71 5,675 4,420

토요일 3,501 0 66,127 4,575 0 85,704 4,305 0 80,406

공휴일 639 54,462 15,704 771 65,007 18,641 530 44,579 12,767

일반

건강

검진

당일

진찰

일반

일반 779,136 64,439,735 0 1,683,710 142,376,013 0 1,511,839 128,561,151 0

야간 78,929 6,032,550 1,397,804 159,733 12,581,528 2,966,126 143,297 11,352,664 2,681,507

토요일 75,868 0 1,444,790 172,836 0 3,409,473 140,103 0 2,766,617

공휴일 8,648 703,812 163,480 15,784 1,306,530 306,087 13,315 1,141,869 266,832

장애인 일반 32 2,608 289 49 4,424 442 18 1,508 162

야간 0 0 0 2 138 56 3 166 70



2017상반기 2016 2015


상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치

총점

토요일 3 0 52 4 0 82 0 0 0

공휴일 0 0 0 4 282 103 5 304 126

생애

전환

기검

강검

진당

일진

찰

일반

일반 39,442 3,117,335 0 95,849 7,836,544 0 89,090 7,354,658 0

야간 4,112 311,332 71,193 8,889 695,916 162,617 8,532 673,790 157,647

토요일 3,476 0 63,374 9,241 0 178,188 7,829 0 151,629

공휴일 426 34,560 7,953 904 71,799 16,598 841 68,922 16,068

장애인

일반 6 492 54 3 315 27 4 370 36

야간 0 0 0 0 0 0 0 0 0

토요일 0 0 0 0 0 0 0 0 0

공휴일 0 0 0 0 0 0 0 0 0

암검

진

당일

일반

일반 1,450,180 129,950,390 0 2,873,930 261,312,609 0 2,337,327 212,969,287 0

야간 112,708 9,215,203 2,143,043 203,379 16,834,717 3,934,956 147,379 12,125,665 2,830,178

토요일 109,216 0 2,162,577 222,011 0 4,482,947 163,577 0 3,296,829

공휴일 17,461 1,539,764 351,768 27,808 2,455,178 562,090 20,727 1,832,246 424,011


구분 시간 병실 가산

2017상반기 2016 2015

청구건수

비가산항목

상대가치

총점

가산항목

상대가치

총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점

일반

일반

일반 10,829,065 6,651,634,558 0 0 22,196,111 13,412,036,777 0 0 23,046,410 13,346,934,250 0 0

1-2인실

신고 가산3 2,938 0 0 33,306 34,745,971 34,745,967 0 14,418 30,870,565 0 0

1-2인실

신고

가산(1등급)

7,506,280 5,151,212,585 1,200,819,200 0 92,839 116,919,008 140,302,784 0 25,920 71,804,479 0 0

3인실 신고

가산9,345 9,565,470 9,565,470 0 45,022 46,541,243 13,962,449 0 13,338 16,608,727 880,482 0

3인실 신고

가산(1등급)0 0 0 0 5,044 6,347,342 3,173,696 0 1,156 2,191,665 0 0

0-6

시

입원

일반 13,384 14,520,451 17,792,889 0 100,738 28,519,422 0 0 106,441 28,667,154 0 0

1-2인실

신고 가산47,778 60,207,956 72,249,533 0 142 76,088 76,089 0 71 73,832 2,730 0

1-2인실

신고

가산(1등급)

0 0 0 0 201 127,213 152,655 0 31 43,334 0 0

3인실 신고

가산61,502 77,352,566 108,114,010 0 186 101,947 30,584 0 48 27,007 8,103 0

3인실 신고

가산(1등급)28,471 30,037,259 9,011,222 0 16 10,048 5,024 0 2 1,295 647 0

18-

24시

퇴원

일반 0 0 0 0 29,223 9,574,422 0 0 32,077 10,033,571 0 0

1-2인실

신고 가산21,235 22,492,678 11,673,998 0 70 38,164 38,164 0 29 31,414 385 0

1-2인실

신고

가산(1등급)

3,285 4,143,309 2,071,671 0 240 151,263 181,514 0 60 83,456 0 0

3인실 신고

가산0 0 0 0 40 21,236 6,370 0 11 6,049 1,814 0

<표 4-14> 입원료관련 가산 추이 (2015-2017년 상반기)

(단위: 건, 점)



2017상반기 2016 2015

청구건수

비가산항목

상대가치

총점

가산항목

상대가치

총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점

3인실 신고

가산(1등급)10,517 13,282,128 9,229,407 0 13 8,147 4,074 0 5 3,154 1,577 0

입원

16-

30일

까지

일반 46,655 13,540,679 0 0 3,614,514 2,341,905,309 2,381 234,191,465 3,896,345 2,369,723,315 2,830 218,524,172

1-2인실

신고 가산4 2,305 0 0 5,333 5,412,298 4,871,075 541,225 2,009 3,831,685 0 42,333

1-2인실

신고

가산(1등급)

36,859 14,037,705 3,093,346 0 5,894 7,496,364 8,096,072 749,651 1,507 . 0 .

3인실 신고

가산38 19,418 19,417 0 10,296 10,328,579 2,788,742 1,032,854 3,001 3,297,864 221,094 100,774

3인실 신고

가산(1등급)0 0 0 0 1,176 1,478,773 665,455 147,883 228 . 0 .

입원

16-

30일

까지

일반 64 33,220 40,893 0 3,846,093 2,400,397,805 800 360,057,902 3,843,167 2,265,382,680 455 317,214,671

1-2인실

신고 가산62 39,189 47,025 0 3,013 3,244,523 2,757,843 486,681 912 1,694,196 0 16,961

1-2인실

신고

가산(1등급)

0 0 0 0 4,169 5,336,313 5,443,023 800,447 689 . 0 .

3인실 신고

가산281 176,834 247,071 0 5,599 5,913,393 1,507,921 887,008 1,363 1,532,874 64,243 45,746

3인실 신고

가산(1등급)92 49,652 14,896 0 1,368 1,718,153 730,219 257,726 482 . 0 .

강내

치료

실

일반

일반 0 0 0 0 9 9,593 0 0 13 10,655 0 0

1-2인실

신고 가산98 53,266 27,325 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1-2인실

신고

가산(1등급)

4 2,527 1,264 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3인실 신고

가산0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3인실 신고

가산(1등급)14 8,898 6,144 0 0 0 0 0 0 0 0 0



2017상반기 2016 2015

청구건수

비가산항목

상대가치

총점

가산항목

상대가치

총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점

0-6

시

입원

일반 14,417 4,751,173 0 0 2 1,097 0 0 0 0 0 0

1-2인실

신고 가산1 421 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1-2인실

신고

가산(1등급)

25,893 9,316,409 2,086,871 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3인실 신고

가산27 14,584 14,583 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3인실 신고

가산(1등급)0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18-

24시

퇴원

일반 44 23,446 28,749 0 2 946 0 0 0 0 0 0

1-2인실

신고 가산89 56,069 67,281 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1-2인실

신고

가산(1등급)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3인실 신고

가산220 138,604 193,549 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3인실 신고

가산(1등급)19 10,333 3,100 0 0 0 0 0 0 0 0 0

입원

16-

30일

까지

일반 0 0 0 0 1 952 0 95 10 10,848 0 91

1-2인실

신고 가산40 22,186 11,351 0 0 0 0 0 0 . 0 .

1-2인실

신고

가산(1등급)

7 4,387 2,194 0 0 0 0 0 0 . 0 .

3인실 신고

가산0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 .

3인실 신고

가산(1등급)30 19,050 13,166 0 0 0 0 0 0 . 0 .

입원

31일

일반 1,810,375 1,194,769,265 712 119,476,927 0 0 0 0 0 0 0 0

1-2인실 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 .



2017상반기 2016 2015

청구건수

비가산항목

상대가치

총점

가산항목

상대가치

총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점

부터

신고 가산

1-2인실

신고

가산(1등급)

1,215,489 815,344,803 176,582,347 81,534,479 0 0 0 0 0 . 0 .

3인실 신고

가산1,624 1,602,363 1,442,126 160,237 0 0 0 0 0 . 0 .

3인실 신고

가산(1등급)0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 .

내소

정가

산

일반

일반 2,025 2,232,571 2,457,648 223,258 15,940,630 10,778,903,939 2,524,062,973 0 16,311,766 11,122,680,156 1,990,117,012 0

1-2인실

신고 가산3,344 4,253,867 4,594,168 425,387 36,404 39,194,225 48,128,635 0 21,501 53,046,385 0 0

1-2인실

신고

가산(1등급)

0 0 0 0 115,871 145,831,484 203,758,999 0 26,754 80,790,997 0 0

3인실 신고

가산5,654 7,146,027 8,967,697 714,602 40,209 42,493,907 22,066,114 0 12,832 19,953,225 0 0

3인실 신고

가산(1등급)7,153 7,421,261 2,003,759 742,126 16,825 21,198,900 14,764,279 0 5,056 10,819,263 0 0

0-6

시입

원

일반 0 0 0 0 74,934 27,873,160 6,219,303 0 69,848 24,376,513 5,541,189 0

1-2인실

신고 가산3,388 3,315,837 1,605,951 331,583 212 113,073 138,888 0 177 218,870 2,999 0

1-2인실

신고

가산(1등급)

639 802,774 361,250 80,277 472 297,408 415,279 0 23 35,128 0 0

3인실 신고

가산0 0 0 0 225 126,531 64,023 0 43 24,237 12,271 0

3인실 신고

가산(1등급)3,094 3,891,079 2,443,450 389,108 32 20,180 14,040 0 5 5,432 0 0

18-

24시

입원

일반 1,943,032 1,238,728,622 1,220 185,809,294 53,391 18,953,343 4,265,947 0 56,157 19,309,796 4,366,695 0

1-2인실

신고 가산1 1,216 0 182 96 52,602 64,223 0 56 70,175 500 0



2017상반기 2016 2015

청구건수

비가산항목

상대가치

총점

가산항목

상대가치

총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점


상대가치 총점

가산항목

상대가치 총점

감산항목

상대가치

총점

1-2인실

신고

가산(1등급)

4,067,762 2,108,052,485 512,979,276 316,207,875 468 294,674 411,606 0 116 175,084 0 0

3인실 신고

가산874 923,214 784,728 138,482 71 39,506 20,092 0 19 9,401 5,012 0

3인실 신고

가산(1등급)0 0 0 0 51 32,129 22,376 0 6 6,393 0 0

입원

16-

30일

까지

일반 1,251 1,375,215 1,431,749 206,282 2,472,295 1,619,819,641 354,407,374 161,982,087 2,661,147 1,706,426,876 305,709,131 149,296,990

1-2인실

신고 가산3,266 4,181,492 4,265,111 627,224 4,331 4,674,492 5,168,736 467,447 2,180 4,825,408 0 19,280

1-2인실

신고

가산(1등급)

0 0 0 0 9,906 12,530,664 15,718,572 1,253,100 1,963 . 0 .

3인실 신고

가산6,194 7,822,311 9,274,616 1,173,347 5,513 5,137,668 2,540,601 513,758 1,615 2,088,835 0 80,839

3인실 신고

가산(1등급)4,470 4,929,202 1,256,959 739,380 6,879 8,655,571 5,432,705 865,587 2,234 . 0 .

입원

31일

부터

일반 0 0 0 0 8,638,558 4,357,696,339 1,064,856,852 653,650,788 9,005,253 4,391,138,217 1,048,365,869 637,075,411

1-2인실

신고 가산1,065 1,156,121 505,986 173,418 2,987 3,304,932 3,437,255 495,742 1,569 3,356,829 0 10,430

1-2인실

신고

가산(1등급)

993 1,247,778 530,307 187,167 9,337 11,817,078 13,996,360 1,772,574 1,480 . 0 .

3인실 신고

가산0 0 0 0 1,546 1,646,782 727,365 247,016 192 268,853 0 3,523

3인실 신고

가산(1등급)1,649 2,076,121 1,229,952 311,418 3,953 4,976,520 2,948,456 746,486 1,441 . 0 .


제2절 가산제도의 개선 지점 분석 및 개선 방향

1. 활동기준 원가계산방법

� 활동기준 원가계산 개요

○ 본 연구에서는 활동기준 원가계산 방법으로 산출된 병원의 원가정보를 바탕으

로 연구를 수행하기 때문에 현재 의료기관 원가계산에 적용하고 있는 활동기

준 원가계산 절차에 대해 이해하는 것이 무엇보다 중요함.

○ 의료기관에서 원가를 계산하는 방법에는 크게 전통적 방식과 활동기준 원가계

산(Activity Based costing) 방식이 있음.

－ 이번에 수집된 의료기관의 진료과별 원가계산 정보는 모두 활동기준 원가

계산 방식에 의해 계산된 것임. 활동기준 원가계산 방식은 전통적 원가계산

방식에 비해 서비스 산업에 보다 적합한 원가계산 방법으로 알려져 있으며,

현재 전국 60여개 병원에서 활동기준 원가계산 방식으로 원가정보를 산출

하고 있음.

○ 활동기준 원가계산 개념 및 절차

－ 활동기준 원가계산은 활동에 기초한 합리적인 원가동인을 사용함으로써 임

의적인 배부의 결과로 객관성이 상실된 전통적 원가계산방식을 대체할 수

있는 유용한 방법론으로 알려져 있음.

－ 활동기준 원가계산 방식의 유용성을 좀 더 구체적으로 살펴보면 일반적으

로 병원원가의 절반 가까이 차지하는 간접원가를 합리적인 배분을 통하여

원가왜곡을 막고, 보다 정확한 원가정보를 산출하여 의사결정에 활용함으

로써 전통적 원가계산 방식에서 제공하지 못하는 여러 정보들을 제공할 수

있으며 제조업 분야보다도 서비스 산업에 매우 적합한 것으로 알려져 있음.

－ 활동원가 계산 절차

Ÿ 제1단계(활동분석) : 활동분석을 통하여 조직 내에서 수행되는 활동의 종

류와 그 수를 파악함. 활동분석은 조직 내에서 활동을 수행하는 담당자와

의 면접 또는 직무차트 등을 이용하여 이루어짐.


Ÿ 제2단계(활동별 원가집계) : 활동분석을 통하여 정해진 활동별로 자원이

얼마나 사용되었는지를 파악하기 위하여 각 활동별로 원가를 집계함. 이

경우 자원동인이 중요한 의사결정 기준이 됨.

Ÿ 제3단계(활동원가 동인의 결정) : 여기서 활동원가동인은 그 활동을 유발

시키는 주요 원인을 말하며, 각 활동별 활동원가의 증감에 직접적으로 영

향을 주는 것이어야 함. 예를 들어, 작업준비 활동원가의 활동원가동인은

작업준비횟수가 됨. 활동별 활동원가동인은 제품 또는 서비스에 활동원

가를 배부할 때 배부기준으로 이용됨.

Ÿ 제4단계(활동원가동인율 계산) :

▲활동원가동인율 활동별 원가동인수

활동별 총원가

Ÿ 제5단계(원가 계산) : 제4단계에서 계산된 활동원가동인율을 이용하여 제

품 또는 서비스의 원가를 계산함.

○ ABC 원가계산 방법 및 흐름

－ 국내에서 활동기준 원가계산 방식으로 원가를 산출하고 있는 병원은 지속

적으로 증가하는 추세임. 현재 60여개 병원이 ABC 방식으로 원가를 계산

하고 있으며, 이들 병원은 주로 500병상 이상의 종합병원이나 상급종합병

원이 대부분임.

－ 현재 원가계산을 수행하고 있는 대부분의 병원에 적용된 활동기준 원가계

산시스템의 수준은 다음과 같으며, 원가시스템 구축 병원들은 병원의 형편

과 의사결정 수준에 따라 1단계부터 3단계까지 개발한 내역이 각기 다름.

Ÿ 1단계 : 진료과별 원가계산 수행

Ÿ 2단계 : 행위수가별 원가계산 수행

Ÿ 3단계 : 환자별 원가계산 수행

－ 내과계, 외과계 입원료 가산과 관련하여 수집된 자료는 1단계 진료과별 원

가계산시스템에서 산출된 자료이므로 이에 대한 원가계산 절차를 간단히

설명하고자 함.


� 원가계산 과정

○ ABC을 기반으로 한 원가계산 과정은 일단 다음과 같은 원칙 하에서 원가를 배

분함.

－ 첫째, 계정과목별로 원가를 집계함(회계결산자료 계정별 비용).

－ 둘째, 계정과목별 금액을 원가동인에 따라 적절한 활동별 원가로 배분함.

－ 셋째, 배분된 활동별 원가를 집계하여 활동별원가를 계산함.

－ 넷째, 원가대상별로 사용된 활동의 정도에 따라 활동별 원가를 원가대상에

집계함.

－ 다섯째, 원가대상별로 집계된 활동별 원가를 종합하여 원가대상별 원가를

계산함.

○ 이상의 원칙에서 계산될 수 없는 다음 항목은 아래와 같이 계산함.

－ 첫째, 계정별 원가로써 활동에 배부하지 못하고 다른 계정과목으로 배부되

는 경우에는 객관적이고 합리적인 인과관계에 따라 배분함.

－ 둘째, 활동에서 원가대상으로 배부되지 못하고 다른 활동으로 배부하는 경

우에는 객관적이고 합리적인 상호관계에 따라 배부함.

－ 셋째, 계정별 원가에서 바로 원가대상으로 배분하는 경우에는 합리적이고

객관적인 원칙에 따라 배부함.

2. 기본진료료관련 가산제도 적정성 분석 방법

� 기본진료료에 적용된 가산은 크게 진료과의 수익 구조에 대한 보상차원에서의 진

료과 및 질환 가산, 투입인력에 따른 인력가산, 환자의 연령에 따른 가산, 그리고

진료시간외 진료에 대한 보상차원의 가산 등이 있음.

○ 기본진료료 가산제도는 시행 당시 나름대로 충분한 이유에 의해 시행되었으

나, 이후 원가분석 등 객관적인 분석 없이 현재까지 진행되어 왔고, 또한 진료

여건의 변화에도 불구하고 환류하는 과정 없이 시행되어 왔음.


○ 따라서, 기본진료료에 가산된 항목에 대해 원가분석 자료를 기반으로 적정성

분석을 시행함으로써, 보다 객관적으로 가산제도의 타당성을 검증하고자 함.

� 분석 내용



○ 각 가산수가의 성격에 따라 다양한 원가정보를 가지고 가산수가 산정






� 분석방향

○ 활동기준원가계산을 통해 산출된 원가자료를 수집하여 그 결과를 대상으로 처

방진료과 및 시행진료과 수준에서 각 가산항목에 대한 적정성 검증

○ 수가가산은 해당 수가에만 국한된 것이 아니라, 그 처방을 수행하는 시행진료

과 및 처방을 내린 진료과의 수익성에 큰 영향을 미치므로 행위수가 자체의 손

익부터 그 처방을 수행한 진료부문 및 처방을 내린 진료과 수준까지 단계적으

로 수가의 적정성을 파악하고 판단하여야 함.

－ 일부 가산수가에 대해서는 행위수가 차원에서 수익성을 분석하여 그 적정

성을 판단함.

○ 수집된 원가계산 결과는 Top-down 방식으로 원가계산 된 결과이고, 내소정

가산이나, 소아가산 항목의 경우 Top-down 방식의 원가계산 결과를 활용하

여 적정성을 평가하고자 함.

－ 그러나, 분석목적상 필요한 경우 Bottom-up 방식으로 원가를 산출함. 간


호관리료 차등제의 경우 제도시행에 따라 해당 의료기관은 각 간호등급을

선택할 수 있으며, 이에 따른 입원수익 및 인건비의 증가가 초래되므로 각

각의 증분수익과 증분원가를 비교하여 가산제도의 적정성을 평가함.

� 분석 방법

○ 원가자료 수집대상

－ 기본진료료 가산제도의 타당성을 검토하고 가산제도의 운영 필요성을 검증

하기 위해 ABC 회계 시스템이 구축된 병원을 기반으로 원가조사를 실시

－ 분석의 적정성을 위해 의료기관의 설립주체 및 소재지 등을 다양하게 구

성하고자 하였으며, 병상규모별로도 적절하게 구성하고자 하였음

－ 자료수집 대상 병원 : 전국 14개 병원 2016년 원가 자료

－ 대상병원 현황

Ÿ 기관 특성별 분류

구분종별구분 공공/민간 지역

상급 종합 공공 민간 수도권 그 외

병원수 4 10 6 8 5 9

Ÿ 병상규모별 분류

병상규모 100~ 300~ 400~ 500~ 600~ 700~ 900~ 1000~

병원수 1 1 2 1 1 3 3 2

○ 수집자료

－ 원가대상별 손익

Ÿ 원가대상(처방진료과)/수익/원가/손익

－ 원가대상별 수익

Ÿ 처방진료과/시행진료과/수익구분/수가코드명/건수/금액

－ 계정별 원가

Ÿ 처방진료과/부서/집계계정/원가


Ÿ 시행진료과/부서/집계계정/원가

－ 활동별 원가

Ÿ 처방진료과/부서/활동/원가

Ÿ 시행진료과/부서/활동/원가

－ 환자수

Ÿ 처방과/외래/입원/환자수

－ 병상수

Ÿ 병동/병상수

1) 진료과에 따른 가산(내과 질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산)

○ 세부 방법

－ 진료과를 내·소·정 입원료 가산 대상인 내과계, 소아청소년과 및 정신건강

의학과와 외과계, 기타계로 구분하고, 각 진료과의 원가계산 결과를 토대로

진료과별 손익과, 입원부문 손익 등으로 구분하여 원가보전율을 파악함.

－ 면밀한 분석을 위해 분석대상 의료기관을 상급종합병원과 종합병원, 민간

과 공공으로 구분하여 각 각의 차이도 살펴봄.

－ 가산에 의한 진료과별 입원료 차등은 진료과의 수익성 차이에 기인한 것

임. 즉 내과계, 소아청소년과, 정신건강의학과의 경우 외과계와 달리 입원

기간이 비교적 짧거나, 수술 등 고가의 처방이 없어 실입원환자당 수익 규

모가 작을 것으로 판단하여 입원료를 가산한 것이므로 이에 맞게 각 진료과

의 입원부문 손익을 파악하여 적정성 여부를 분석함.

Ÿ 처방과-시행과 연계 분석은 진료과가 처방한 수가를 시행한 부분의 수익

과 원가를 처방한 진료과로 집계하여 보여주는 분석임.


－ 가산에 따른 진료과 계열구분

구분 진료과

내소정 가산 적용감염내과, 내분비내과, 소화기내과, 심장내과, 신장내과, 호흡기내과, 알레르기내과,

류마티스내과, 종양혈액내과, 소아청소년과, 정신건강의학과, 신경과

외과계외과, 정형외과, 성형외과, 신경외과, 흉부외과, 재활의학과, 응급의학과,

마취통증의학과

기타 비뇨기과, 산부인과, 안과, 영상의학과, 이비인후과, 치과, 피부과

○ 분석자료

－ 처방진료과(외래/입원)/시행부문(시행과)/수익/원가/손익

－ 처방진료과(외래/입원)/시행부문/수가/수익/건수

－ 처방진료과(외래/입원)/수익/원가/손익

○ 분석로직

－ 1단계 : 처방진료과 계열별 손익 파악

－ 2단계 : 처방진료과별 입원 및 병동 손익 분석

－ 3단계 : 내과계/소아청소년과/정신건강의학과/기타 진료과 병동의 원가보

전율 비교 분석

－ 4단계 : 가산수익 포함 여부에 따른 원가보전율 비교분석

－ 5단계 : 가산의 필요성 및 적정가산율 파악

2) 인력에 따른 가산(간호관리료 차등제)

○ 세부방법

－ 간호관리료 차등제는 병동 간호인력 확보 기준에 따라 수가를 차등하여 지

급하는 것으로서 수가기준을 요양급여기준으로 정하고 이에 대해 차등수가

를 지급하고 있음.

－ 병원급 이상 의료기관은 각 의료기관의 환경과 특성에 따라 간호등급에 맞

는 간호인력을 확보하고 운영하고 있으며, 가능한 입원환자 서비스 확대 및

질 관리 차원에서 상위등급으로 운영하려는 의지를 가지고 있음.


등 급 상급종합병원 종합병원 병원, 치과병원, 한방병원

1등급 입원료 소정점수의 50% 가산 2등급 입원료의 10% 가산 입원료 소정점수의 70% 가산





－ 그러나 인력증원에 따른 인건비 증가분을 상위 간호등급 적용으로 증가되

는 수익분이 감당할 수 있는 지가 매우 중요하며, 이를 증분수익 대비 증분

원가 개념을 통해 분석하고자 함.

증분수익 증분원가

상위 간호등급에 따른 입원료 수익(상위 간호등급 입원단가 × 병상수 × 병상가동율 × 365일)

- 직전 간호등급에 따른 입원료 수익(직전 간호등급 입원단가 × 병상수 × 병상가동율 × 365일)

간호인력 증가분에 따른 비용= 간호인력수 × 간호사 1인당 평균 임금

Ÿ 증분원가 산정시, 병동 간호사의 인건비를 100% 반영하지 않고, 별도로

보상되는 행위수가에 해당되는 간호활동 비율만큼 인건비를 제외하고 반

영함.

Ÿ 제외하는 인건비 비율은 기존 연구(황나미 외(2014), 포괄간호서비스 병

원 제도화 방안)에서 제시한 비율을 적용하여 계산함.

Ÿ 간호사 비보상행위 간호활동 비율

상급종합병원 종합병원 병원

80.6% 74.8% 71.7%

Ÿ 간호사 확보비율별 등급 기준

등 급 상급종합병원 종합병원

1등급 2.0:1 미만 2.5:1 미만

2등급 2.5:1 미만 2.0:1 이상 3.0:1 미만 2.5:1 이상

3등급 3.0:1 미만 2.5:1 이상 3.5:1 미만 3.0:1 미만

4등급 3.5:1 미만 3.0:1 이상 4.0:1 미만 3.5:1 이상

5등급 4.0:1 미만 3.5:1 이상 4.5:1 미만 4.0:1 이상

6등급 4.0:1 이상 6.0:1 미만 4.5:1 이상

7등급 　　

Ÿ 수가가산


등 급 상급종합병원 종합병원 병원, 치과병원, 한방병원

6등급 입원료 소정점수로 사용 입원료 소정점수로 산정 입원료 소정점수로 산정

7등급 　 6등급 입원료의 5% 감산 6등급 입원료의 5% 감산

－ 간호관리료 차등제 가산수가 적정성 분석을 위한 가정

Ÿ 간호관리료 차등제 가산수가 분석을 위해서는 자료수집 병원들의 현황

자료를 통해 분석하기 보다는 계산조건에 대한 객관적인 가정이 필요하

며, 이를 통해 의사결정을 해야 함.

Ÿ 증분수익 및 증분원가 계산을 위한 전제조건

구 분 가 정

병상가동률

∙ 상급종합병원 93.7%∙ 종합병원 78.5%∙ 병원 61.6%

* 2014년 4분기 간호관리료 청구병원 기준으로 작성

간호사인건비

1안) 기존연구에서 제시한 인건비를 연도별 임금 인상율 4% 적용하여 인용(황나미 외, 2014 포괄간호서비스 병원 제도화 방안)

- 의료기관 종별 월평균 간호사 인건비(2014년 기준) ∙ 상급종합병원 3,450,895원∙ 종합병원 2,917,256원∙ 병원 2,777,861원

2안) 2018년도 보건산업진흥원에서 발간한 보건의료실태조사 보고서에 기재된 2016년도 간호

사 월 평균인건비 적용 - 의료기관 종별 월평균 간호사(30대 평균) 연봉 (2016년 기준)

∙ 상급종합병원 50,933,424원∙ 종합병원 41,589,084원

3안) 2016년도 수도권 소재 14개 대학병원 인건비 자료를 기준으로 초임과 5년차 급여의 평균값을 적용

∙ 상급종합병원 3,450,333원∙ 종합병원 2,915,532원

병상수 상급종합병원과 종합병원 병상규모

∙ 상급종합병원 1,000병상∙ 종합병원 500병상

○ 분석자료 (병동/수가/수익/건수)

－ 병동/환자수/병상수/간호사수

－ 병동/수익/원가/손익

－ 병동/부서/계정/원가


○ 분석로직

－ 1단계 : 간호등급별 입원환자수를 감안한 수익 산정

－ 2단계 : 간호등급별 간호사 증가에 따른 인건비 산정

－ 3단계 : 간호등급별 증분수익 대비 증분원가 비교

3) 환자 연령에 따른 가산(신생아, 소아 진찰료 가산)

○ 세부방법

－ 소아 및 신생아 진찰료 가산은 현재 행위별 원가계산을 시행하고 있는 병원

의 원가자료를 토대로 다른 진료과의 초진 및 재진진찰료의 수익성과 비교

하여 차이가 있는 지 분석함.

－ 신생아 및 소아진찰료 가산에 있어 가장 큰 원가차별화 요소는 전문의의 진

료시간이라는 판단 하에 활동기준원가계산에서 표준시간으로 활용하고 있

는 진찰수가 표준시간을 비교함으로써 진찰료 가산의 적정성을 평가함.

○ 분석자료

－ 소아청소년과 외래/수가/수익/건수

－ 소아청소년과 외래/수가/의사행위시간

－ 타진료과 외래/수가/의사행위시간

－ 소아청소년과 외래/부서/활동/원가

○ 분석로직

－ 자료수집 의료기관 중 행위별 원가계산을 시행하고 있는 병원의 진찰료 손

익 자료를 통해 가산의 적정성 분석

－ 활동원가계산시스템 구축 시 활용되는 행위별 표준시간 중 진료과별 진찰

료 행위표준시간을 토대로 진찰시간의 차별화가 있는 지 여부 파악


※ ABC회계 자료 활동기준 원가 계산 방법 (신영석 외, 2016; 정성출·나종익·이경태, 2011)

§ 활동기준 원가계산은 활동에 기초한 원가동인을 기반으로 임의적인 배부의 결과로 객

관성이 상실된 전통적 원가계산방식을 대체할 수 있는 유용한 방법임.

§ 현재 전국 60여개 병원에서 활동기준 원가계산 방식으로 원가정보를 산출하고 있음.

§ 활동기준 원가 계산 방법

4) 진료시간에 따른 가산

○ 세부방법

－ 야간이나 휴일에 투입되는 인력과 관련한 원가와 가산으로 인한 수익을 별

도로 분리하여 수익성을 비교 분석

－ 일반적으로 병원은 정상업무 시간 이외의 환자 진료는 응급실에서 행해지

므로 각 진료과에 야간 및 휴일가산이 많이 발생하지 않음. 따라서 야간 및

공휴 가산의 경우 실제 발생한 병원은 발생 원가를 토대로 수가별 원가분석

을 수행하고 발생하지 않은 병원 발생할 경우를 감안하여 행위시간의 차이

등을 반영하여 원가를 별도로 계산함.

○ 분석자료

－ 진료과 외래/수익/원가/손익

－ 진료과 외래환자수

－ 진료과 외래/수가/수익/건수

－ 진료과 외래/부서/계정/원가

－ 진료과 외래/부서/활동/원가

○ 분석로직

－ 초진 및 재진진찰료 중 공휴가산과 야간가산 수가항목을 별도로 계산하는

병원의 원가자료를 수집하여 실제 수가별 손익 파악

－ 진찰료 관련 수가별 행위시간의 차이가 발생하는 지에 대한 여부를 파악하

여 원가차별화 요소 확인


- 제1단계(활동분석) : 활동분석을 통하여 조직 내에서 수행되는 활동의 종류와 그 수

를 파악함. 활동분석은 조직 내에서 활동을 수행하는 담당자와의 면접 또는 직무차

트 등을 이용하여 이루어짐.

- 제2단계(활동별 원가집계) : 활동분석을 통하여 정해진 활동별로 자원이 얼마나 사

용되었는지를 파악하기 위하여 각 활동별로 원가를 집계함. 이 경우 자원동인이 중

요한 의사결정 기준이 됨.

- 제3단계(활동원가 동인의 결정) : 여기서 활동원가동인은 그 활동을 유발시키는 주

요 원인을 말하며, 각 활동별 활동원가의 증감에 직접적으로 영향을 주는 것이어야

함. 예를 들어, 작업준비 활동원가의 활동원가동인은 작업준비횟수가 됨. 활동별

활동원가동인은 제품 또는 서비스에 활동원가를 배부할 때 배부기준으로 이용됨.

- 제4단계(활동원가동인율 계산)

▲활동원가동인율 활동별 원가동인수

활동별 총원가

- 제5단계(원가 계산) : 제4단계에서 계산된 활동원가동인율을 이용하여 제품 또는

서비스의 원가를 계산함.

3. 기본진료료관련 가산제도 적정성 분석 결과

1) 진료과에 따른 가산(내과질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산)

○ 가산에 따른 계열별 진료부문 손익

－ 진료과를 입원료 가산여부에 따라 구분하고, 각 계열별로 손익을 분석하였

음.

－ 내소정 입원료 가산을 반영하여 분석한 결과, 내소정 가산 진료과의 원가보

전율은 108.0%, 외과계 101.6%로 내소정 가산이 적용된 진료과의 수익성

이 외과계에 비해 높은 것으로 분석되었음.

－ 일반적으로 내과계의 경우 검사처방이 많아 수익성이 상대적으로 외과계에

비해 좋게 나타나는 경향이 있음.


<표 4-15> 계열별 진료부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


내소정 가산 진료과 80,244,771 74,313,084 5,931,687 108.0%

외과계 58,978,174 58,048,500 929,673 101.6%

기타계 35,643,135 32,154,208 3,488,927 110.9%

－ 현행 내소정 입원료 가산을 미반영시, 내소정 가산 적용 진료과의 원가보전

율은 105.7%, 외과계 101.6%로 내소정 가산이 적용되는 진료과의 수익성

이 외과계에 비해 여전히 좋은 것으로 분석되었음.

<표 4-16> 계열별 진료부문 손익(가산 미반영 시)

(단위:천 원)


내소정 가산 진료과 78,539,926 74,313,084 4,226,842 105.7%

외과계 58,978,174 58,048,500 929,673 101.6%

기타계 35,643,135 32,154,208 3,488,927 110.9%

－ 상급종합과 종합으로 구분하여 분석한 결과 상급종합병원의 원가보전율이

내과계와 외과계에서 종합병원에 비해 높은 것으로 분석되었음.

－ 상급종합이나 종합병원 모두 내과계가 외과계에 비해 원가보전율이 높게

나타났으며, 종합병원의 경우 외과계는 손실을 보고 있는 것으로 분석되었

음.


<표 4-17> 종별 구분에 따른 계열별 진료부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


상급종합병원

내과계 110,537,146 101,379,248 9,157,899 109.0%

내과계 (가산금제외)

108,720,988 101,379,248 7,341,741 107.2%

외과계 93,225,741 89,724,213 3,501,527 103.9%

기타계 44,073,415 40,939,023 3,134,392 107.7%

종합병원

내과계 61,488,735 57,554,612 3,934,123 106.8%


60,195,616 57,554,612 2,641,004 104.6%

외과계 50,112,356 50,998,021 -885,665 98.3%

기타계 30,937,340 27,250,511 3,686,829 113.5%

－ 조사대상 병원의 설립주체에 따라 분석한 결과 민간병원보다 공공병원 수

익성 전체적으로 좋은 것으로 보이나, 외과계의 경우 공공병원의 원가보전

율이 민간에 비해 낮은 것으로 분석되었음.

Ÿ 이런 결과는 민간의 경우 상급종합병원이 많고 공공의 경우 비교적 규모

가 작은 병원들로 인해 수술이나 집중치료실 등에서 손실이 많이 발생함

에 영향을 받았기 때문임.

<표 4-18> 설립형태 구분에 따른 계열별 진료부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


민간병원

내과계 91,023,065 84,326,179 6,696,886 107.9%


89,524,846 84,326,179 5,198,667 106.2%

외과계 78,038,415 74,946,598 3,091,818 104.1%

기타계 37,328,611 35,214,983 2,113,627 106.0%

공공병원

내과계 62,701,082 58,014,900 4,686,182 108.1%


61,216,240 58,014,900 3,201,340 105.5%

외과계 47,504,184 50,072,294 - 2,568,110 94.9%

기타계 33,688,769 28,605,136 5,083,633 117.8%


구분 수익 원가 손익 원가보전율

A 50,807,985 44,792,324 6,015,660 113.4%

B 125,243,985 123,364,681 1,879,304 101.5%

C 71,593,551 71,591,714 1,837 100.0%

D 130,414,641 116,368,875 14,045,766 112.1%

E 71,482,397 67,620,098 3,862,299 105.7%

F 96,636,014 86,893,163 9,742,851 111.2%

G 25,262,802 25,332,925 -70,123 99.7%

H 26,933,259 24,682,386 2,250,873 109.1%

I 24,617,162 25,140,710 -523,548 97.9%

J 34,597,254 32,541,255 2,055,999 106.3%

K 21,165,091 20,417,108 747,983 103.7%

L 104,820,814 91,862,704 12,958,110 114.1%

M 80,726,799 73,261,495 7,465,304 110.2%

N 95,623,007 89,039,323 6,583,684 107.4%

평 균 80,244,771 74,313,084 5,931,687 108.0%

<표 4-19> 병원별 내소정 가산 진료과 진료부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)

<표 4-20> 병원별 내소정 가산 진료과 진료부문 손익(가산 미반영 시)

(단위:천 원)


A 49,804,490 44,792,324 5,012,166 111.2%

B 123,854,647 123,364,681 489,966 100.4%

C 70,382,214 71,591,714 -1,209,500 98.3%

D 129,030,120 116,368,875 12,661,245 110.9%

E 70,610,632 67,620,098 2,990,534 104.4%

F 94,858,665 86,893,163 7,965,502 109.2%

G 24,437,183 25,332,925 -895,742 96.5%

H 25,912,598 24,682,386 1,230,212 105.0%

I 23,851,917 25,140,710 -1,288,792 94.9%

J 33,787,791 32,541,255 1,246,537 103.8%

K 20,617,404 20,417,108 200,296 101.0%

L 103,498,064 91,862,704 11,635,360 112.7%

M 77,557,163 73,261,495 4,295,668 105.9%

N 93,172,939 89,039,323 4,133,616 104.6%

평 균 78,539,926 74,313,084 4,226,842 105.7%


<표 4-21> 병원별 외과계 진료과 진료부문 손익

(단위:천 원)


A 31,268,892 32,574,847 -1,305,955 96.0%

B 111,566,950 111,930,372 -363,422 99.7%

C 63,447,524 62,325,702 1,121,822 101.8%

D 101,783,011 96,938,773 4,844,239 105.0%

E 78,513,882 70,802,206 7,711,676 110.9%

F 80,368,043 83,070,177 -2,702,133 96.7%

G 18,603,210 20,335,216 -1,732,006 91.5%

H 20,899,556 23,225,416 -2,325,860 90.0%

I 17,684,032 19,751,439 -2,067,407 89.5%

J 28,933,753 30,332,270 -1,398,517 95.4%

K 17,721,986 19,073,684 -1,351,698 92.9%

L 96,901,013 87,814,862 9,086,150 110.3%

M 59,737,012 58,273,675 1,463,337 102.5%

N 69,766,048 74,301,826 -4,535,778 93.9%

평 균 58,978,174 58,048,500 929,673 101.6%

<표 4-22> 병원별 기타계 진료과 진료부문 손익

(단위:천 원)


A 12,735,015 11,728,317 1,006,698 108.6%

B 49,765,987 47,990,121 1,775,866 103.7%

C 22,327,018 23,838,318 -1,511,300 93.7%

D 66,298,623 57,448,960 8,849,662 115.4%

E 34,645,659 33,742,193 903,466 102.7%

F 60,317,679 46,417,794 13,899,885 129.9%

G 11,967,496 10,497,904 1,469,593 114.0%

H 17,763,562 14,519,058 3,244,504 122.3%

I 12,885,046 10,102,187 2,782,859 127.5%

J 20,436,729 17,087,660 3,349,069 119.6%

K 3,564,039 3,954,925 -390,886 90.1%

L 32,350,085 31,670,298 679,788 102.1%

M 13,839,742 15,533,851 -1,694,109 89.1%

N 35,425,890 38,149,006 -2,723,116 92.9%

평 균 35,643,135 32,154,208 3,488,927 110.9%


○ 가산에 따른 계열별 입원부문 손익

－ 내소정 입원료 가산은 내과계 및 소아청소년과, 정신건강의학과의 입원 진

료과정에서 수술이나 기타 처치 등 진료비가 많은 진료행위를 하지 않음으

로 인해 외과계와 수익규모 차이가 크다는 인식 때문에 시행된 것이므로,

입원부문의 손익만 별도로 분석함.

－ 내소정 가산을 반영한 상황에서 입원부문만을 분리하여 원가를 분석한 결

과, 내소정 가산 진료과의 원가보전율은107.8%, 외과계 102.6%로 외래를

포함한 전체 진료수익의 원가보전율보다 소폭 낮아졌으나 여전히 내소정가

산이 적용된 진료과의 수익성이 외과계에 비해 높은 것으로 분석되었음.

<표 4-23> 계열별 입원부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


내소정 가산 진료과 49,462,376 45,903,501 3,558,875 107.8%

외과계 44,644,297 43,528,720 1,115,577 102.6%

기타계 15,838,459 15,518,619 319,840 102.1%

－ 내소정 입원료 가산을 미반영시, 내소정 가산 진료과의 원가보전율은

104.5%, 외과계는 102.6%로 내소정 가산이 적용되는 진료과의 수익성이

외과계에 비해 여전히 좋은 것으로 분석되었음.

<표 4-24> 계열별 입원부문 손익(가산 미반영 시)

(단위:천 원)


내소정 가산 진료과 47,970,122 45,903,501 2,066,621 104.5%

외과계 44,644,297 43,528,720 1,115,577 102.6%

기타계 15,838,459 15,518,619 319,840 102.1%


－ 상급종합과 종합으로 구분하여 분석한 결과 상급종합병원의 입원부문 원가

보전율이 계열 간 구분 없이 종합병원에 비해 높게 나타났으며, 규모 차이

에 관계없이 내과계가 외과계에 비해 원가보전율이 상대적으로 높고 가산

금을 제외하고서도 내과계의 원가보전율이 외과계에 비해 높음.

<표 4-25> 종별 구분에 따른 계열별 입원부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


상급종합병원

내과계 75,092,558 68,260,928 6,831,629 110.0%


73,279,647 68,260,928 5,018,718 107.4%

외과계 67,928,419 64,494,368 3,434,051 105.3%

기타계 15,838,459 15,518,619 319,840 102.1%

종합병원

내과계 31,855,839 30,545,168 1,310,671 104.3%


30,583,860 30,545,168 38,691 100.1%

외과계 33,260,069 33,278,056 -17,987 99.9%

기타계 8,420,819 8,830,374 -409,555 95.4%

－ 조사대상 병원의 설립주체에 따라 분석한 결과 민간병원이 공공병원보다

입원부문 수익성이 전체적으로 좋게 나타났으며, 공공의 경우 입원부문에

서는 내과계를 제외하고는 적자로 분석되었음.

<표 4-26> 설립형태 구분에 따른 계열별 입원부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


민간병원

내과계 60,222,068 55,209,173 5,012,895 109.1%


58,699,121 55,209,173 3,489,948 106.3%

외과계 57,117,392 53,797,826 3,319,566 106.2%

기타계 20,377,414 19,475,262 902,153 104.6%

공공병원

내과계 31,197,829 30,107,150 1,090,679 103.6%


29,757,677 30,107,150 -349,472 98.8%

외과계 29,371,191 30,954,364 -1,583,173 94.9%

기타계 7,867,360 8,570,150 -702,790 91.8%


<표 4-27> 병원별 내소정 가산 진료과 입원부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


A 25,652,859 23,798,925 1,853,934 107.8%

B 74,400,648 76,311,705 -1,911,057 97.5%

C 41,141,255 41,481,323 -340,068 99.2%

D 80,285,526 71,970,457 8,315,068 111.6%

E 38,260,795 32,952,470 5,308,324 116.1%

F 45,149,796 44,414,672 735,124 101.7%

G 12,940,501 13,459,679 -519,178 96.1%

H 12,948,104 12,638,133 309,971 102.5%

I 13,757,251 14,453,492 -696,242 95.2%

J 15,752,308 15,969,324 -217,016 98.6%

K 12,201,017 12,031,420 169,598 101.4%

L 64,775,663 51,250,771 13,524,892 126.4%

M 80,726,799 73,272,985 7,453,814 110.2%

N 56,603,030 51,755,041 4,847,989 109.4%

평 균 49,462,376 45,903,501 3,558,875 107.8%

<표 4-28> 병원별 내소정 가산 진료과 입원부문 손익(가산 미반영 시)

(단위:천 원)


A 24,649,365 23,798,925 850,440 103.6%

B 73,011,310 76,311,705 -3,300,395 95.7%

C 39,929,918 41,481,323 -1,551,405 96.3%

D 78,901,004 71,970,457 6,930,547 109.6%

E 37,389,030 32,952,470 4,436,560 113.5%

F 43,372,447 44,414,672 -1,042,225 97.7%

G 12,114,882 13,459,679 -1,344,797 90.0%

H 11,927,443 12,638,133 -710,690 94.4%

I 12,992,006 14,453,492 -1,461,486 89.9%

J 14,942,846 15,969,324 -1,026,479 93.6%

K 11,653,330 12,031,420 -378,089 96.9%

L 63,452,913 51,250,771 12,202,142 123.8%

M 77,557,163 73,272,985 4,284,178 105.8%

N 54,152,962 51,755,041 2,397,921 104.6%

평 균 47,970,122 45,903,501 2,066,621 104.5%


<표 4-29> 병원별 외과계 진료과 입원부문 손익

(단위:천 원)


A 21,146,850 21,429,991 -283,141 98.7%

B 74,288,251 76,222,195 -1,933,944 97.5%

C 49,978,420 46,985,051 2,993,369 106.4%

D 65,068,864 60,741,273 4,327,591 107.1%

E 55,644,969 48,817,891 6,827,079 114.0%

F 52,600,885 54,673,049 -2,072,164 96.2%

G 10,954,744 12,535,199 -1,580,455 87.4%

H 10,585,623 13,290,889 -2,705,265 79.6%

I 9,818,266 11,323,276 -1,505,010 86.7%

J 16,652,774 17,587,022 -934,248 94.7%

K 11,019,567 11,640,888 -621,321 94.7%

L 70,521,167 59,699,025 10,822,142 118.1%

M 59,686,873 58,274,185 1,412,688 102.4%

N 45,420,755 45,880,379 -459,624 99.0%

평 균 44,644,297 43,528,720 1,115,577 102.6%

<표 4-30> 병원별 기타계 진료과 입원부문 손익

(단위:천 원)


A 5,486,516 5,348,263 138,254 102.6%

B 24,887,541 26,542,318 -1,654,777 93.8%

C 10,151,855 11,202,946 -1,051,091 90.6%

D 33,341,306 28,584,565 4,756,741 116.6%

E 12,576,965 11,202,324 1,374,641 112.3%

F 8,295,057 9,661,722 -1,366,665 85.9%

G 3,868,660 3,915,274 -46,615 98.8%

H 4,131,376 4,241,073 -109,697 97.4%

I 1,716,096 1,413,216 302,880 121.4%

J 4,393,197 4,191,669 201,528 104.8%

K 1,432,146 1,420,724 11,422 100.8%

L 16,152,266 15,423,424 728,842 104.7%

M 13,839,742 15,581,615 -1,741,873 88.8%

N 16,121,883 17,914,695 -1,792,812 90.0%

평 균 15,838,459 15,518,619 319,840 102.1%


구 분

수익

입원료 행위료 재료대 합 계

수익 구성비 수익 구성비 수익 구성비

내과계 11,814,481 78.0% 2,656,441 17.5% 669,707 4.4% 15,140,629

외과계 7,869,985 76.0% 1,759,873 17.0% 718,616 6.9% 10,348,474

기타계 3,489,393 83.1% 476,401 11.3% 235,593 5.6% 4,201,387

○ 가산에 따른 계열별 병동손익

－ 입원료의 가산은 최종적으로 입원환자 수익구성 요소 중 병동(일반병동, 집

중치료실)손익에 가장 큰 영향을 미치는 요인이므로, 각 계열별 병동손익을

분석함.

－ 즉 병동에서 각 계열별 수익성 차이가 발생한다고 하면 입원료의 가산부분

에서 조정해 주는 것이 맞으나, 병동이 아닌 수술이나 기타 검사, 처치 등에

서 차이가 난다면 해당 수가부분을 조정하는 것이 바람직함.

－ 병동수익의 구성은 크게 가장 비중이 큰 입원료, 병동에서 수행되는 각종

처치 등의 행위료, 그리고 재료대 수익으로 구분할 수 있음. 가산이 적용되

는 계열 및 미적용 계열의 병동 수익 구성비를 살펴보고 이를 통해 수익적

측면에서 차이를 파악하였음.

－ 내과계의 입원료 비중은 78.0%로 외과계(76.0%)보다 비교적 높은 것으로

분석되었으나 기타계(83.1%)보다는 낮은 수준임.

－ 외과계의 경우 재료대 비중이 상대적으로 높게 분석되었음.

<표 4-31> 계열별 병동 수익구분별 구성비

(단위:천 원)

－ 상급종합병원의 경우 내과계는 입원료 수익, 외과계는 행위료 및 재료대 수

익의 비중이 상대적으로 높게 나타났음.


구 분

수익



내과계 15,945,569 74.5% 4,249,336 19.8% 1,215,874 5.7% 21,410,780

외과계 9,423,109 66.9% 3,214,208 22.8% 1,458,527 10.3% 14,095,844

기타계 4,310,414 77.9% 826,860 14.9% 397,795 7.2% 5,535,069

구 분

수익



내과계 9,114,605 82.5% 1,615,403 14.6% 312,759 2.8% 11,042,766

외과계 7,156,147 83.0% 1,091,439 12.7% 378,542 4.4% 8,626,129

기타계 2,788,102 91.0% 177,049 5.8% 97,046 3.2% 3,062,197

구 분

수익



내과계 13,364,090 76.0% 3,235,487 18.4% 979,754 5.6% 17,579,331

외과계 7,831,693 68.5% 2,409,483 21.1% 1,194,749 10.4% 11,435,926

기타계 3,606,083 77.3% 714,133 15.3% 343,309 7.4% 4,663,525

<표 4-32> 상급종합병원 계열별 병동 수익구분별 구성비

(단위:천 원)

－ 종합병원의 경우 상급종합병원과 달리 내과계 및 외과계의 입원료 수익 비

중의 차이가 크지 않으며, 행위료는 오히려 내과계가 비중이 더 높은 것으

로 분석됨.

<표 4-33> 종합병원 계열별 병동 수익구분별 구성비

(단위:천 원)

－ 민간병원의 계열별 병동 수익을 살펴볼 때 입원료에서는 내과계가 외과계

에 비해 수익 비중이 높으며, 외과계는 행위료와 재료대에서 내과계에 비해

비중이 높게 나타났음.

<표 4-34> 민간병원 계열별 병동 수익구분별 구성비

(단위:천 원)


구 분

수익



내과계 9,329,748 83.1% 1,727,964 15.4% 172,560 1.5% 11,230,272

외과계 7,914,199 87.0% 1,009,791 11.1% 168,842 1.9% 9,092,832

기타계 3,289,979 96.4% 70,136 2.1% 51,517 1.5% 3,411,631

구분

수 익



A 10,163,614 88.6% 1,108,585 9.7% 203,616 1.8% 11,475,814

B 16,040,587 76.9% 3,318,739 15.9% 1,499,535 7.2% 20,858,861

C 10,109,752 80.0% 1,942,029 15.4% 589,320 4.7% 12,641,101

D 14,829,540 81.2% 2,212,147 12.1% 1,231,600 6.7% 18,273,287

E 7,712,939 75.2% 1,481,291 14.4% 1,068,720 10.4% 10,262,951

F 11,809,306 79.0% 2,952,020 19.7% 194,553 1.3% 14,955,879

G 5,039,874 120.5% -956,690 -22.9% 98,045 2.3% 4,181,230

H 4,730,477 80.6% 1,084,886 18.5% 54,261 0.9% 5,869,625

I 6,031,209 87.4% 757,924 11.0% 109,417 1.6% 6,898,551

J 4,847,667 86.3% 625,404 11.1% 146,970 2.6% 5,620,041

K 4,064,904 84.9% 481,009 10.0% 242,266 5.1% 4,788,179

L 11,455,027 54.3% 8,770,770 41.6% 877,511 4.2% 21,103,307

M 21,347,575 84.1% 2,796,373 11.0% 1,236,543 4.9% 25,380,491

N 16,894,850 80.9% 3,658,240 17.5% 327,019 1.6% 20,880,110

평 균 11,814,481 78.0% 2,656,441 17.5% 669,707 4.4% 15,140,629

－ 공공병원의 경우 민간병원과 달리 외과계 입원료 수익 비중이 내과계보다

높게 나타났음.

－ 조사대상 공공병원의 경우 규모가 민간병원에 비해 작기 때문에 수술실적

이나 환자의 중증도가 낮기 때문에 상대적으로 입원료 비중이 높은 것으로

분석됨.

<표 4-35> 공공병원 계열별 병동 수익구분별 구성비

(단위:천 원)

<표 4-36> 병원별 내과계 변동 수익구분별 수익

(단위:천 원)


구분

수 익



A 3,700,298 83.5% 609,902 13.8% 121,093 2.7% 4,431,293

B 10,962,176 74.3% 2,293,125 15.5% 1,493,077 10.1% 14,748,378

C 5,086,671 70.9% 1,389,083 19.4% 702,294 9.8% 7,178,048

D 7,157,862 67.8% 1,562,092 14.8% 1,834,561 17.4% 10,554,515

E 8,146,478 70.0% 1,918,568 16.5% 1,574,696 13.5% 11,639,742

F 12,835,881 83.3% 2,365,149 15.3% 207,843 1.3% 15,408,873

G 4,947,412 121.5% -997,120 -24.5% 121,635 3.0% 4,071,927

H 3,885,115 84.6% 660,707 14.4% 44,903 1.0% 4,590,726

I 2,558,404 84.4% 382,101 12.6% 90,618 3.0% 3,031,123

J 5,583,892 91.5% 408,583 6.7% 108,146 1.8% 6,100,620

K 3,072,896 85.2% 300,059 8.3% 235,273 6.5% 3,608,227

L 6,785,265 45.6% 7,166,097 48.1% 931,608 6.3% 14,882,970

M 12,768,505 79.2% 1,761,206 10.9% 1,598,141 9.9% 16,127,852

N 11,339,886 83.2% 1,918,441 14.1% 376,300 2.8% 13,634,627

평 균 7,869,985 76.0% 1,759,873 17.0% 718,616 6.9% 10,348,474

구분

수 익



A 1,216,856 84.3% 207,748 14.4% 19,694 1.4% 1,444,297

B 4,437,258 74.6% 1,098,545 18.5% 412,125 6.9% 5,947,928

C 1,537,109 72.9% 386,646 18.3% 184,374 8.7% 2,108,128

D 5,663,292 77.8% 1,013,140 13.9% 599,537 8.2% 7,275,969

E 2,142,236 71.7% 533,692 17.9% 313,731 10.5% 2,989,658

F 1,886,466 81.6% 358,550 15.5% 66,820 2.9% 2,311,836

G 2,451,669 94.3% 139,795 5.4% 9,605 0.4% 2,601,068

H 2,746,374 94.3% 128,679 4.4% 37,208 1.3% 2,912,261

I 560,648 86.2% 80,170 12.3% 9,576 1.5% 650,394

J 2,521,929 96.2% 84,886 3.2% 13,732 0.5% 2,620,547

K 1,892,027 53.0% 1,549,350 43.4% 126,317 3.5% 3,567,695

L 2,737,888 82.8% 402,642 12.2% 167,046 5.1% 3,307,575

M 2,737,888 82.8% 402,642 12.2% 167,046 5.1% 3,307,575

N 5,758,260 88.9% 610,346 9.4% 111,622 1.7% 6,480,227

평 균 3,409,776 81.2% 556,448 13.2% 235,164 5.6% 4,201,387

<표 4-37> 병원별 외과계 변동 수익구분별 수익

(단위:천 원)

<표 4-38> 병원별 기타계 변동 수익구분별 수익

(단위:천 원)


－ 병동 손익을 분석한 결과, 내소정 가산 진료과의 원가보전율은 86.2%, 외

과계는 79.6%로 내소정 가산이 적용된 진료과의 병동손익이 외과계나 기

타계에 비해 상대적으로 높은 것으로 분석되었음.

<표 4-39> 계열별 병동부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


내소정 가산 진료과 15,140,629 17,554,575 - 2,413,946 86.2%

외과계 10,348,474 13,002,767 - 2,654,293 79.6%

기타계 4,201,387 5,210,385 - 1,008,998 80.6%

－ 내소정 입원료 가산을 미반영시, 내소정 가산 진료과의 원가보전율은

76.9%, 외과계는 79.6%로 내소정 가산이 적용되는 진료과의 병동손익이

외과계나 기타계에 비해 낮은 것으로 분석됨.

－ 따라서 내소정 진료과의 경우 입원료 가산에 따른 수익성 개선이 매우 크

며, 이를 제외할 경우 외과계 및 기타계에 비해 병동 자체의 수익성이 낮아

지는 것으로 분석됨.

<표 4-40> 계열별 병동부문 손익(가산 미반영 시)

(단위:천 원)


내소정 가산 진료과 13,496,962 17,554,575 - 4,124,535 76.9%

외과계 10,348,474 13,002,767 - 2,654,293 79.6%

기타계 4,201,387 5,210,385 - 1,008,998 80.6%

－ 종별에 따른 분석 결과 상급종합병원의 경우 내과계에 가산금을 제외하면

외과계나 기타계에 비해 원가보전율이 낮아지는 것으로 분석되었으며, 종

합병원의 경우는 가산금을 제외해도 외과계보다 원가보전율이 높게 나타


나, 종별로 내과계와 외과계의 원가보전율에서 다른 양상을 보임.

<표 4-41> 종별 계열별 병동부문 손익(가산 미반영 시)

(단위:천 원)


상급종합병원

내과계 21,410,780 26,251,943 -4,841,163 81.6%


19,209,162 26,251,943 - 7,042,781 73.2%

외과계 14,095,844 17,924,800 - 3,828,956 78.6%

기타계 5,535,069 7,621,816 - 2,086,746 72.6%

종합병원

내과계 11,042,766 11,870,402 - 827,636 93.0%


9,763,749 11,870,402 - 2,106,654 82.3%

외과계 8,626,129 10,740,530 - 2,114,401 80.3%

기타계 3,062,197 3,150,615 - 88,418 97.2%

－ 조사대상 병원의 설립주체에 따라 분석한 결과 종별 분석과 유사한 결과가

도출됨.

Ÿ 민간병원의 경우 가산금을 제외하면 내과계 병동의 원가보전율이 외과계

보다 낮은 것으로 분석되었으며, 공공병원의 경우 가산금을 제외해도 외

과계에 비해 원가보전율이 높음.

<표 4-42> 설립형태별 계열별 병동부문 손익(가산 미반영 시)

(단위:천 원)


민간병원

내과계 17,579,331 20,991,655 - 3,412,324 83.7%


15,812,787 20,991,655 - 5,178,868 75.3%

외과계 11,435,926 14,201,580 - 2,765,654 80.5%

기타계 4,663,525 6,317,906 - 1,654,381 73.8%

공공병원

내과계 11,230,272 12,043,360 - 813,088 93.2%


9,783,634 12,043,360 - 2,259,726 81.2%

외과계 9,092,832 11,618,541 - 2,525,709 78.3%

기타계 3,411,631 3,317,720 93,911 102.8%


<표 4-43> 병원별 내소정 가산 진료과 병동부문 손익(가산 반영 시)

(단위:천 원)


A 11,475,814 9,860,152 1,615,662 116.4%

B 20,858,861 27,508,741 -6,649,880 75.8%

C 12,641,101 15,850,682 -3,209,582 79.8%

D 18,273,287 22,211,425 -3,938,138 82.3%

E 10,262,951 10,374,250 -111,300 98.9%

F 14,955,879 18,641,945 -3,686,066 80.2%

G 4,181,230 5,741,030 -1,559,800 72.8%

H 5,869,625 6,541,825 -672,201 89.7%

I 6,898,551 7,587,093 -688,542 90.9%

J 5,620,041 7,280,232 -1,660,192 77.2%

K 4,788,179 5,280,417 -492,239 90.7%

L 21,103,307 24,613,619 -3,510,312 85.7%

M 25,380,491 30,532,620 -5,152,129 83.1%

N 20,880,110 17,243,498 3,636,611 121.1%

평 균 15,140,629 17,554,575 -2,413,946 86.2%

<표 4-44> 병원별 내소정 가산 진료과 병동부문 손익(가산 미반영 시)

(단위:천 원)


A 10,472,320 9,860,152 612,168 106.2%

B 19,469,523 27,508,741 -8,039,218 70.8%

C 11,429,763 15,850,682 -4,420,919 72.1%

D 16,888,766 22,211,425 -5,322,659 76.0%

E 9,391,186 10,374,250 -983,064 90.5%

F 13,100,732 18,641,945 -5,523,142 70.3%

G 3,358,319 5,741,030 -2,382,710 58.5%

H 4,848,963 6,541,825 -1,692,862 74.1%

I 6,133,306 7,587,093 -1,453,787 80.8%

J 4,810,578 7,280,232 -2,469,655 66.1%

K 4,240,573 5,280,417 -1,039,844 80.3%

L 18,531,767 24,613,619 -6,081,853 75.3%

M 21,889,793 30,532,620 -8,642,827 71.7%

N 18,430,042 17,243,498 1,186,544 106.9%

평 균 13,496,962 17,554,575 -4,124,535 76.9%


<표 4-45> 병원별 외과계 진료과 병동부문 손익

(단위:천 원)

구 분 수익 원가 손익 원가보상률

A 4,431,293 5,194,070 -762,777 85.3%

B 14,748,378 17,871,854 -3,123,476 82.5%

C 7,178,048 9,829,564 -2,651,515 73.0%

D 10,554,515 14,987,449 -4,432,934 70.4%

E 11,639,742 12,123,677 -483,935 96.0%

F 15,408,873 20,478,763 -5,069,890 75.2%

G 4,071,927 6,266,293 -2,194,366 65.0%

H 4,590,726 7,272,335 -2,681,610 63.1%

I 3,031,123 4,688,311 -1,657,187 64.7%

J 6,100,620 8,224,341 -2,123,721 74.2%

K 3,608,227 4,083,212 -474,985 88.4%

L 14,882,970 18,929,207 -4,046,237 78.6%

M 16,127,852 19,955,176 -3,827,324 80.8%

N 13,634,627 12,543,150 1,091,477 108.7%

평 균 10,348,474 13,002,767 -2,654,293 79.6%

<표 4-46> 병원별 기타계 진료과 병동부문 손익

(단위:천 원)

구 분 수익 원가 손익 원가보상률

A 1,444,297 1,346,793 97,504 107.2%

B 5,947,928 7,837,028 -1,889,100 75.9%

C 2,108,128 2,951,396 -843,268 71.4%

D 7,275,969 9,192,027 -1,916,058 79.2%

E 2,989,658 3,450,809 -461,151 86.6%

F 2,311,836 3,699,908 -1,388,072 62.5%

G 2,601,068 2,519,934 81,134 103.2%

H 2,912,261 2,870,400 41,861 101.5%

I 650,394 724,356 -73,963 89.8%

J 2,620,547 2,188,739 431,808 119.7%

K 3,567,695 5,829,178 -2,261,483 61.2%

L 3,307,575 5,741,122 -2,433,547 57.6%

M 3,307,575 5,741,122 -2,433,547 57.6%

N 6,480,227 5,345,843 1,134,384 121.2%

평 균 4,201,387 5,210,385 -1,008,998 80.6%


구 분간호사 1인당 환자수

간호사수간호차등제

수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2.5 158 7,875 716 4,475 736 -20

2등급 3 132 7,159 651 3,739 510 141

3등급 3.5 114 6,508 592 3,229 397 195

4등급 4 100 5,916 538 2,832 312 226

5등급 4.5 89 5,379 489 2,521 623 -134

6등급 6 67 4,890 1,898

2) 인력에 따른 가산(간호관리료 차등제)

○ 간호사 인건비 수준에 대한 3가지 안을 제시하여 분석함.

○ 1안) 기존 연구 적용한 결과

－ 종합병원: 병상가동율 78.5%, 평균 인건비 34,986,360천원, 인건비 반영

비율 74.8%, 기본입원료 34,130원

－ 증분수익 대비 증분원가를 대비하여 분석한 결과, 종합병원의 경우 4등급일

때 가장 수익성이 좋고 등급을 상향할수록 수익성은 낮아지는 것으로 분석됨.

<표 4-47> 병상수 기준 종합병원 간호등급별 수익성 분석(1안)

(단위:명, 백만 원)



수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2.5 201 7,875 716 5,693 935 -219

2등급 3 168 7,159 651 4,758 680 -29

3등급 3.5 144 6,508 592 4,078 510 82

4등급 4 126 5,916 538 3,569 368 170

5등급 4.5 113 5,379 489 3,200 793 -304

6등급 6 85 4,890 2,407

－ 환자수로 산정기준을 변경할 경우 6등급에서 5등급으로 상향할 경우와 2

등급에서 1등급으로 상향할 경우를 제외하고는 수익성이 어느 정도 나타나

는 것으로 분석됨.

<표 4-48> 환자수 기준 종합병원 간호등급별 수익성 분석(1안)



－ 상급종합병원: 병상가동율 93.7%, 평균 인건비 44,789,856천원, 인건비

반영비율 80.6%, 기본입원료 37,080원

－ 상급종합병원의 경우 간호등급을 올릴수록 증분수익보다 증분원가의 증가

율이 커 손실이 커지는 것으로 분석됨.

<표 4-49> 병상수 기준 상급종합병원 간호등급별 수익성 분석(1안)




수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2 501 19,022 1,268 18,086 3,610 -2,342

2등급 2.5 401 17,754 1,268 14,476 2,383 -1,114

3등급 3 335 16,486 1,268 12,094 1,733 -465

4등급 3.5 287 15,218 1,268 10,361 1,300 -31

5등급 4 251 13,950 9,061

－ 상급종합병원의 경우 병상수에서 환자수로 산정기준을 변경할 경우 소폭

수익성이 증가하나, 여전히 등급을 상향 조정할 경우 수익성이 더 악화되는

것으로 분석됨.

Ÿ 상급종합병원의 경우 병상가동율이 이미 종합병원에 비해 상대적으로 높

기 때문에 환자수 기준으로 산정할 경우에도 기존방식과의 큰 차이가 상

대적으로 많지 않음.

<표 4-50> 환자수 기준 상급종합병원 간호등급별 수익성 분석(1안)




수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2 470 19,022 1,268 16,967 3,393 -2,125

2등급 2.5 376 17,754 1,268 13,574 2,238 -970

3등급 3 314 16,486 1,268 11,336 1,625 -356

4등급 3.5 269 15,218 1,268 9,711 1,191 77

5등급 4 236 13,950 8,520


○ 2안) 보건산업진흥원 연구결과 적용(보건의료 실태조사 보고서 2018)

－ 병상가동율 78.5%, 평균 인건비 41,589,084원, 인건비 반영비율 74.8%,

기본입원료 34,130원

－ 보건산업진흥원 보건의료 실태조사 보고서에서 명시한 간호사 30대 평균

임금을 적용한 결과, 1안(보건사회연구원 임금 자료 적용)과 차이가 크게

없으며 6등급에서 5등급으로 올릴 때 추가되는 간호차등수가 보다 간호사

인건비 증가분이 수익성이 가장 낮은 것으로 분석되었으며, 반대로 5등급

에서 4등급으로 상향할 때 수익성이 좋고 이후 등급을 상향할수록 수익성

은 낮아지는 것으로 분석됨.





수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2.5 201 7,875 716 6,253 1,027 -311

2등급 3 168 7,159 651 5,226 747 -96

3등급 3.5 144 6,508 592 4,480 560 32

4등급 4 126 5,916 538 3,920 404 133

5등급 4.5 113 5,379 489 3,515 871 -382

6등급 6 85 4,890 0 2,644 0 0

－ 환자수로 산정기준을 변경할 경우, 1안과 동일하게 6등급에서 5등급, 2등

급에서 1등급으로 올릴 때를 제외하고는 수익성이 발생하는 것으로 분석됨





수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2.5 158 7,875 716 4,915 809 -93

2등급 3 132 7,159 651 4,106 560 91

3등급 3.5 114 6,508 592 3,546 436 156

4등급 4 100 5,916 538 3,111 342 196

5등급 4.5 89 5,379 489 2,769 684 -195

6등급 6 67 4,890 0 2,084 0 0


－ 상급종합병원: 병상가동율 93.7%, 평균 인건비 50,933,424원, 인건비 반

영비율 80.6%, 기본입원료 37,080원

Ÿ 상급종합병원의 경우도 1안과 동일하게 간호등급을 올릴수록 증분수익

보다 증분원가의 증가율이 커 손실이 커지는 것으로 분석됨.





수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2 501 19,022 1,268 20,567 4,105 -2,837

2등급 2.5 401 17,754 1,268 16,462 2,709 -1,441

3등급 3 335 16,486 1,268 13,753 1,971 -702

4등급 3.5 287 15,218 1,268 11,782 1,478 -210

5등급 4 251 13,950 0 10,304 0 0

－ 상급종합병원의 경우 병상수 기준이나 환자수 기준 모두 등급상향에 따른

증분손실이 커지는 것은 유사한 형태를 가짐.





수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2 470 19,022 1,268 19,295 3,859 -2,591

2등급 2.5 376 17,754 1,268 15,436 2,545 -1,277

3등급 3 314 16,486 1,268 12,890 1,847 -579

4등급 3.5 269 15,218 1,268 11,043 1,355 -87

5등급 4 236 13,950 0 9,688 0 0




수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2.5 201 7,875 716 5,260 864 -148

2등급 3 168 7,159 651 4,397 628 23

3등급 3.5 144 6,508 592 3,768 471 121

4등급 4 126 5,916 538 3,297 340 198

5등급 4.5 113 5,379 489 2,957 733 -244

6등급 6 85 4,890 0 2,224 0 0

○ 3안) 2016년 수도권 대학병원 간호사 임금 적용

－ 임금자료 수집 병원이 대부분 상급종합병원인 대학병원이므로 종합병원 임

금체계와 맞지 않기 때문에 1안의 종합병원과 상급종합병원 간호사 임금차

이를 반영하여 계산함.

<표 4-55> 수도권 소재 14개 대학병원 간호사 임금자료(2016년도)

(단위: 천원)

구분 최소 최대 평균 차이 표준편차

초임 34,099 44,335 37,979 10,236 2,972

5년 38,734 50,705 44,829 11,971 2,709

10년 43,827 60,697 51,971 16,870 4,604

15년 46,747 73,026 59,034 26,279 6,633

－ 종합병원: 병상가동율 78.5%, 평균 인건비 34,986,380원(상급종합대비

84.5%), 인건비 반영비율 74.8%, 기본입원료 34,130원

－ 보건산업진흥원 간호실태조사에서 명시한 간호사 평균 임금을 초임과 5년

차의 평균임금으로 적용한 결과, 1안 및 2안의 분석 결과와 차이가 크게 없

으며 5등급일 때 가장 증분수익 대비 원가의 증가분이 커서 손실이 컸으며,

4등급일 때 가장 수익성이 좋고 등급을 상향할수록 수익성이 낮아지는 것

으로 분석됨.






수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2.5 158 7,875 716 4,135 680 35

2등급 3 132 7,159 651 3,454 471 180

3등급 3.5 114 6,508 592 2,983 366 225

4등급 4 100 5,916 538 2,617 288 250

5등급 4.5 89 5,379 489 2,329 576 -87

6등급 6 67 4,890 0 1,753 0 0

－ 환자수로 적용할 경우 6등급에서 5등급으로 상향조정할 경우를 제외하고

나머지 등급에서는 모두 증분원가보다 증분수익이 커 수익성이 있는 것으

로 분석됨.



－ 상급종합병원: 병상가동율 93.7%, 평균 인건비 41,404,000원, 인건비 반

영비율 80.6%, 기본입원료 37,080원

－ 상급종합병원의 경우 1안 및 2안과 유사하게 4등급일 경우 일부 이익이 나

는 것으로 분석되었으나, 등급이 올라갈수록 증분수익보다 증분원가의 증

가율이 커 손실이 커지는 것으로 분석됨.





수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2 501 19,022 1,268 16,719 3,337 -2,069

2등급 2.5 401 17,754 1,268 13,382 2,203 -934

3등급 3 335 16,486 1,268 11,179 1,602 -334

4등급 3.5 287 15,218 1,268 9,578 1,201 67

5등급 4 251 13,950 0 8,376 0 0






수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

1등급 2 470 19,022 1,268 15,685 3,137 -1,869

2등급 2.5 376 17,754 1,268 12,548 2,069 -801

3등급 3 314 16,486 1,268 10,479 1,502 -234

4등급 3.5 269 15,218 1,268 8,977 1,101 167

5등급 4 236 13,950 7,876

3) 환자 연령에 따른 가산(신생아, 소아 진찰료 가산)

○ 성인/소아 진찰료 손익

－ 진찰료를 분석한 결과, 소아환자의 평균 원가보전율은 45%이고 성인은

56%로 약 11%의 원가보전율 차이를 나타냄.

－ 소아의 경우 소아가산이 포함된 진찰료임에도 불구하고 원가보전율은 성인

보다 낮은 것으로 나타나 손익 상으로는 가산제도의 시행이 타당한 것으로

판단됨.

<표 4-60> 성인 및 소아 진찰료 손익 비교


구분

소아 성인



원가보전율

초진진찰료 299 567 -269 52.65% 2,533 4,713 -2,180 53.74%

재진진찰료 463 1126 -663 41.12% 6,089 10,567 -4,479 57.62%

총합계 762 1693 -932 44.98% 8,620 15,280 -6,660 56.41%


구분 초진진찰료 재진진찰료

가정의학과 8.4 5.0

감염내과 15.0 10.0

내과 9.1 4.6

내분비내과 10.0 5.0

류마티스내과 15.0 10.0

비뇨기과 8.8 5.0

산부인과 10.0 5.0

성형외과 10.0 5.0

소아청소년과 9.5 5.0

소화기내과 9.0 4.5

순환기내과 12.5 7.5

신경과 10.0 5.0

신경외과 9.1 5.0

신장내과 15.0 5.0

안과 10.0 5.0

외과 9.0 5.0

응급의학과 9.7 5.0

이비인후과 9.8 5.0

재활의학과 10.0 5.0

○ 진료과별 외래 진찰 전문의 행위시간

－ 원가계산시스템을 구축하는 병원들이 사용하는 표준진료시간에 대한 자료

를 통해 외래 진찰료 관련 전문의 행위시간을 보면 소아환자 진료에 의한

시간소요가 타 진료과 평균이나 중앙값보다 크지 않은 것으로 분석되어 시

간 차이는 없는 것으로 분석됨.

<표 4-61> 소아청소년과와 타진료과의 외래 진찰 전문의 행위시간

(단위: 분)


소아청소년과 9.5 5.0

타진료과

중위값 10.0 5.0

평균값 10.8 5.6

표준편차 2.6 1.6

<표 4-62> 진료과별 외래 진찰 전문의 행위시간

(단위: 분)



정신건강의학과 10.0 5.0

정형외과 9.5 5.0

직업환경의학과 10.0 5.0

치과 10.0 5.0

피부과 9.0 4.3

혈액종양내과 20.0 10.0

호흡기내과 12.5 5.0

흉부외과 10.0 5.0

4) 진료시간에 따른 가산

○ 공휴 및 야간 초재진 진찰료 수가 원가분석

－ 종합병원 이상의 의료기관에서 공휴일 및 야간가산이 발생하는 진료 건은

전체 외래 진료 건 중 2.9%로 발생하는 경우가 많지 않음.

Ÿ 이는 종합병원 이상에서는 대부분 응급의료센터를 운영하고 있기 때문에

야간이나 공휴일 외래환자 발생시 응급의료센터에서 진료를 수행하고 있

기 때문임.

－ 초진과 재진 진찰료에서 모두 공휴일, 야간, 일반 순으로 원가보전율이 높

음.

Ÿ 공휴와 야간 진찰료의 원가보전율이 상대적으로 높은 이유는 수익은 가

산된 진료수익이고 원가는 행위시간 차이가 없다보니 상대적으로 원가차

별화가 발생되지 않기 때문인 것으로 분석됨.

<표 4-63> 공휴 및 야간 초재진 진찰료 수가 원가분석 결과

(단위:원)

수가명 수익 원가 손익 원가보전율진찰료 발생건수

건수 구성비

초진진찰료(보통) 3,123 5,796 -2,674 53.9% 189,047 22.1%

초진진찰료(공휴일) 146 176 -30 83.1% 7,390 0.9%

초진진찰료(야간) 272 332 -60 81.9% 13,709 1.6%

재진진찰료(보통) 6,792 11,625 -4,834 58.4% 547,066 63.9%

재진진찰료(공휴일) 23 26 -4 86.4% 1,570 0.2%

재진진찰료(야간) 21 28 -7 74.1% 1,446 0.2%


수가명진찰 1건당

수익 원가 손익

초진진찰료(보통) 16,518 30,661 -14,144

초진진찰료(공휴일) 19,809 23,844 -4,036

초진진찰료(야간) 19,805 24,197 -4,392

재진진찰료(보통) 12,415 21,250 -8,835

재진진찰료(공휴일) 14,492 16,768 -2,277

재진진찰료(야간) 14,479 19,549 -5,071

○ 초재진 진찰료 발생 건당 원가분석 결과

－ 건당 원가보전율도 유사한 경향을 보임.

<표 4-64> 초재진 진찰료 발생 건당 원가분석 결과

(단위:원)

○ 진찰료 수가별 의사행위시간(평균)

－ 진찰료 수가별 의사행위시간에 대한 표준시간에는 과별 차이만 존재하며,

휴일이나 야간가산에 대한 차이는 없는 것으로 파악되었음.

Ÿ 이는 진찰시간은 진료과의 질병특성 및 환자특성에 따라 차이가 발생하

고 시간대에 의해서는 차이가 발생되지 않음을 의미함.

Ÿ 따라서 야간이나 공휴일에 발생하는 외래진찰료는 인건비 야간수당이나

휴일수당의 개념에서 가산율을 판단해야 할 것임.


유지

일몰

상대가치로 편입

폐지

자원 투입량의 차이가 발생하는 경우 가산항목을상대가치제도로 편입, 상대가치점수로 산정

정책적 요인으로인해 가산이 필요로 되는 경우, 정책가치

현 상황이 가산제도 도입 취지에 부합하지 않는 경우 혹은 정책적 요인으로인해 도입되어정책 목표가달성된 경우

정책 목표가 달성되지 않아 가산제도를운영할 필요가 있으나, 정해진 시기까지만유지

4. 기본진료료관련 가산제도 적정성 평가

� 가산제도 정비 방향

○ 내과 질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산과 같이 제도 도입 취지가 완

성된 경우 가산제도를 존속시킬 이유가 없고, 전공의 확보를 위한 흉부외과 가

산처럼 여전히 정책적 필요도가 있는 경우 가산제도를 유지할 필요가 있음.

－ 단, 이 경우 정책가치의 형태로 가치점수 부여

○ 간호등급에 의한 가산은 의료법(의료법 기준 입원환자 2.5명당 간호사 1명)과

상치되고 있어 유예기간을 정해 법에 부합하도록 유도하는 정책이 필요함.

－ 이 경우 간호사 수급문제 등을 고려하여 일몰제로 운영할 필요 있음.

○ 신생아 가산, 야간 가산, 공휴일 가산의 경우 인건비가 더 소요되므로, 즉 자원

이 더 투입됨으로 상대가치 제도로 편입하여 운영

� 진료과에 따른 가산(내과 질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산)

○ 원가계산을 통해 입원료 차등제에 대한 분석을 시행한 결과 병동에서 발생하

는 수익에 대한 손익만으로 평가할 경우 내·소·정 진료과가 외과계에 비해 원

가보전율이 약 6.5% 정도 높게 나타났으나, 내·소·정 가산을 제외할 경우에는

외과계에 비해 원가보전율이 2.7% 낮은 것으로 분석됨.

○ 병동에서 입원료 수익이 차지하는 비중이 약 80%에 육박하기 때문에 병동만

놓고 입원료 가산을 평가할 경우 내과계에 가산하는 것이 타당하다고 볼 수 있

으나, 입원환자가 진료받는 입원부문 전체39)를 놓고 평가할 경우에는 가산료

를 제외하더라도 내과계가 외과계에 비해 1.5% 원가보전율이 높은 것으로 분


구분증분수익

증분원가 증분손익

1안 2안 3안 1안 2안 3안

1등급 716 935 1,027 864 -219 -311 -148

2등급 651 680 747 628 -29 -96 23

3등급 592 510 560 471 82 32 121

4등급 538 368 404 340 170 133 198

5등급 489 793 871 733 -304 -382 -244

구분증분수익


1안 2안 3안 1안 2안 3안

1등급 716 736 809 680 - 20 -93 35

2등급 651 510 560 471 141 91 180

3등급 592 397 436 366 195 156 225

4등급 538 312 342 288 226 196 250

5등급 489 623 684 576 -134 -195 - 87

석되어, 현 상황은 내·소·정 가산제도의 도입 취지에 부합되지 않음.

－ 2004년 내과질환자 입원료 가산 고시를 개정할 때, 보건복지부는 내과질환

자는 주로 비수술적 요법으로 치료를 하게 되고 약가이윤을 배제한 보험약

품에 의한 약물치료에 의존함을 감안하여 입원료를 가산하게 되었다고 가

산제 시행배경을 밝혔음(리포르시안, 2011.10.04.).



료가 차지하는 비율이 증가된 현 상황에서 내·소·정 가산을 지속할 의미가 없

음.

� 인력에 따른 가산(간호관리료 차등제)

○ 병상수에서 환자수로 산정기준을 변경 적용하면 수익성이 월등히 높아지는 것

으로 분석됨.

<표 4-65> 병상수 기준 종합병원 증분원가 및 증분손익

(단위:백만원)

<표 4-66> 환자수 기준 종합병원 증분원가 및 증분손익

(단위:백만원)

39) 병동 손익분석과 입원부문 전체 손익분석은 행위 시행의 장소관점에서 차이가 있음. 입원부문 전체 분석은 병동손익+병동외 다른 곳에서 시행되는 수술, 검사 등의 손익을 포괄한 개념임.


구분1안 2안 3안

병상수 환자수 병상수 환자수 병상수 환자수

1등급 76.6% 97.2% 79.4% 88.5% 82.9% 105.2%

2등급 95.7% 127.7% 99.2% 116.2% 103.6% 138.2%

3등급 116.1% 149.2% 120.3% 135.8% 125.6% 161.5%

4등급 146.1% 172.6% 151.4% 157.2% 158.1% 186.8%

5등급 61.7% 78.5% 63.9% 71.4% 66.7% 84.9%

구분증분수익


1안 2안 3안 1안 2안 3안

1등급 1,268 3,610 4,105 3,337 -2,342 -2,837 -2,069

2등급 1,268 2,383 2,709 2,203 -1,114 -1,441 -934

3등급 1,268 1,733 1,971 1,602 -465 -702 -334

4등급 1,268 1,300 1,478 1,201 -31 -210 67

○ 종합병원의 경우 4등급을 유지할 때 5등급에 비해 수익성이 가장 좋은 것으로

분석되었으며, 등급이 상향될수록 증분수익보다 증분원가(인건비)가 커서 수

익성이 낮아지는 것으로 분석됨.

－ 종합병원에서는 환자수 기준 적용 시 병상수에 수익성이 크게 개선되는 것

으로 분석되었으며, 이러한 결과는 종합병원의 병상가동율이 설치병상 대

비 78.5%여서 환자수로 산정기준을 적용할 경우 병상가동율이 100% 같이

되는 효과가 있기 때문임.

<표 4-67> 종합병원 산정기준별 원가보전율

○ 상급종합병원의 경우 등급을 상향할 경우 수익성이 낮아지는 결과를 초래하고

있음. 이는 종합병원 등급가산 수가는 전 등급에서 10%를 가산해서 주는 반

면, 상급종합병원은 간호관리료 대비 등급별로 10%씩 정액으로 증가하기 때

문에 인건비 증가분을 충분히 보전해주지 못하고 있음.

－ 또한 상급종합병원의 경우 병상가동율이 높아 환자수로 산정기준을 전환한

다고 해도 등급상향에 따른 수익성 개선이 크지 않은 것으로 분석됨.

<표 4-68> 병상수 기준 상급종합병원 증분원가 및 증분손익

(단위:백만원)


구분1안 2안 3안

병상수 환자수 병상수 환자수 병상수 환자수

1등급 35.1% 37.4% 34.9% 32.9% 38.0% 40.4%

2등급 53.2% 56.7% 52.9% 49.8% 57.6% 61.3%

3등급 73.2% 78.1% 72.8% 68.6% 79.2% 84.4%

4등급 97.6% 106.4% 97.1% 93.6% 105.6% 115.2%

구분증분수익


1안 2안 3안 1안 2안 3안

1등급 1,268 3,393 3,859 3,137 -2,125 -2,591 -1,869

2등급 1,268 2,238 2,545 2,069 -970 -1,277 -801

3등급 1,268 1,625 1,847 1,502 -356 -579 -234

4등급 1,268 1,191 1,355 1,101 77 -87 167

<표 4-69> 환자수 기준 상급종합병원 증분원가 및 증분손익

(단위:백만원)

○ 인건비 증가분에는 인력증원에 따른 기타 부대비용(인건비성 경비, 퇴직급여

충당금, 인력에 따른 관리비용 등)이 반영되지 않아, 실제 인력 증가에 따른 비

용 증가는 분석결과보다 더 클 것으로 판단됨.

－ 특히 상급종합병원의 경우 현재 대부분 최소 3등급 이상의 간호등급을 유

지하고 있으므로, 인건비 자연증가분을 고려할 경우, 간호등급에 따른 수익

성은 더욱 악화될 것으로 판단됨.

<표 4-70> 상급종합병원 산정기준별 원가보전율




이 적절함.

－ 환자수로 전환시, 병상가동률이 비교적 낮은 종합병원과 지방 중소병원의

수익성을 일부 개선할 수 있음.

○ 현행 간호관리료 차등제는 입원료를 낮은 수가와 등급 상승으로 인한 추가 보



－ 현행 간호관리료 차등제는 도입 취지에 부합하지 않으므로, 등급별 차등폭


○ 현행 간호관리료 차등제는 입원료40)에 가산을 적용하고 있어, 간호관리료 차

등료가 간호사에 대한 보상으로 이어지지 못하고 있으므로 간호등급제에 의한

추가 수익이 간호사에 대한 보상과 연계될 방안이 필요함.

○ 입원료 개편 방안(차등제)와 맞물려 간호관리료 차등제 개편

〔그림 4-1〕 간호관리료 차등제 개편 방안

� 환자 연령에 따른 가산(신생아, 소아 진찰료 가산)


이 낮은 것으로 분석되어, 손익 상으로는 가산제도의 시행이 타당한 것으로 보

여짐.



구분 가산 제도 상대가치 포함 필요

여부상대가치 반영 방법



×



인력간호사

확보

입원환자 간호관리료 차등제 ○ § 상대가치 점수 산출시, 간호사 수 투입량

을 고려하여 별도의 상대가치 점수로 재산정 (차등제의 등급별 차등폭을 조정)



○


○


○

환자(대상)


§ 가산의 형태가 아닌 자원 투입량을 고려하여 상대가치 점수로 산정

소아 가산 ○

○ 신생아 및 소아의 경우 자원이 더 투입되므로, 현행의 신생아 및 소아 진찰료

가산제도의 가산의 형태가 아닌, 자원 투입량을 고려하여 상대가치 점수로 산

정하는 것이 적합함.

－ 신생아 및 소아 진찰료의 경우에 기본코드로 산정하여, 상대가치 제도 안에

서 총점 관리가 이루어질 수 있도록 하는 것이 바람직함.

� 진료시간에 따른 가산


진료수익이고 원가는 행위시간 차이가 없다보니 상대적으로 원가차별화가 발

생되지 않기 때문인 것으로 분석됨.

○ 그러나 야간이나 공휴일에 발생하는 외래진찰료는 인건비 야간수당이나 휴일

수당의 개념에서 가산율을 판단하는 것이 바람직함.

○ 따라서 진료시간에 따른 가산(야간, 공휴일 가산)은 야간 및 휴일 수당 등 투입

자원(인건비)이 상대적으로 많으므로, 자원 투입량을 고려하여 가산의 형태가

아닌 상대가치 점수로 산정하는 것이 적절한 것으로 판단됨.

<표 4-71> 가산제도의 상대가치 체계 포함 필요 여부 및 반영 방법

구분 가산 제도 상대가치 포함 필요

여부상대가치 반영 방법






제1절 국내·외 원가정보 활용 체계 및 연구 동향

제2절 회계조사 방안

5제 장

상대가치 개편을 위한 회계조사

방안

제1절 국내·외 원가정보 활용 체계 및 연구 동향

1. 의료기관 원가계산시스템 국내 현황

� 주요 국내 연구내용 정리

○ 활동기준원가계산방법41)을 이용하여 급여의료행위 관련 원가를 정확하게 분

리할 수 있음(안태식 외, 2005).

－ 의사, 간호사의 활동시간을 기준으로비용을 배부하여 급여 의료행위와 관

련한 원가를 분리

○ 원가계산방법으로는 활동기준 원가계산방법이 적합하며, 정보시스템 기반이

필요함(육근효, 2007).

－ 미국·영국·일본의 원가계산실무 현황을 조사하여 우리나라 원가계산제도

와 원가시스템에 대한 시사점 제공

－ 병원은 간접업무의 비율이 크고 업무내용도 다양하므로 전통적 원가계산방

법은 의료행위원가를 왜곡시킴. 가능한 상세한 의료활동을 분석하여 원가

를 집계하는 활동기준원가계산의 적용이 요구됨.

○ 보상률 접근법에 의한 환산지수 산정 시 사용되는 원가자료의 적정성에 문제

가 있음 (서울대 경영연구소, 2011).

－ 신뢰성, 충분성, 대표성 결여, 시점 불일치, 인건비(개원의사, 약사)가 부적

절

－ 원가기준 환산지수에서는 가정의 타당성 의문, 정교성 미흡, 비현실성, 비

41) 활동기준원가계산(Activity Based Costing): 사람이나 장비가 수행한 일(활동)을 이용하여 원가를 집계하고 배부하는 원가계산방법. 통상 ABC라고 불림.

상대가치 개편을 위한 회계조사 방안 <<5


급여 상대가치점수의 부적정성

－ 경영수지기준 환산지수에서는 수익, 비용의 변동 가능성, 다양한 가정에 따

른 다양한 결과 도출

○ 신영석(2012)의 연구에서는 의료기관 회계조사를 통한 원가보존율 산출을 통

해 원가에 기반한 수가구조를 구축하기 위한 기초연구를 수행함. 하지만 회계

조사 방법의 경우 샘플요양기관 협조의 부재, 비급여 원가자료의 부재 등의 한

계 확인

○ 이해종(2013)의 연구에서는 포괄수가제 확대 적용을 목적으로 원가기반의 수

가산출 및 원가변동체계의 반영기전에 대한 개발이 수행되었고 부가적으로 패

널요양기관제도 구축의 로드맵을 제시

○ 이상영(2013)의 연구에서는 대표성 있는 의료기관을 패널병원 으로 선정하여

원가관리시스템을 구축·유지관리하면서 표준화된 회계처리기준, 원가계산기

준을 적용한 객관적 원가자료를 장기적으로 구축할 필요성을 제기

○ 정성출(2015)의 연구에서는 10개 기관의 원가정보를 활용하여, 포괄수가 원

가분석 방법론을 개발하고, 처음으로 원가기반 포괄수가를 시범적으로 산출

－ 진료비 지불제도를 위한 원가정보 활용을 위해서는 원가에 대한 인식 전환,

원가정보 수집을 위한 지침 제정, 독립기구의 설립, 충분한 표본확보를 위

한 제도적 뒷받침, 병원의 역량강화가 필요

제5장 상대가치 개편을 위한 회계조사 방안 363

연도 구분 내용

1997상대가치 1차 연구결과(손명세 외)

- 수가구조 개편- 의사업무량과 진료비용 상대가치를 분리- 진료비용 상대가치

2005표준원가모형에 기반을 둔 병원 환산지수 연구(안태식 외)

- 표준원가 산출을 위한 표본병원 선정 - 병원 원가자료 외 타 DB로부터 자료 보완- 향후 표준 원가 설계를 위한 제안

2006상대가치점수 개정연구보고서 (건강보험심사 평가원)

- 상대가치 구성요소의 분리- 상대가치 산출의 근거자료 구축 (인건비, 재료비 등)- 단계적 도입비율 적용

2007병원원가계산 실태의 국제적 동향과 시사점: 미국·영국·일본 사례를 중심으로(육근효)

- 병원 원가계산의 이론적 배경- 각 국의 원가계산실무 현황- 병원원가계산 발전을 위한 시사점

2011진료비용 상대가치점수 개발을 위한 회계조사 연구용역(서울대 경영연구소)

- 상대가치점수 산출을 위한 의료기관 회계 조사 설계·실행- 수익 · 비용자료 추정 - 종별 원가배분 방법론 연구

2012유형별 상대가치 개선을 위한 의료기관 회계조사 연구(신영석 외)

- 기관 단위 전체 비용조사 및 건강보험 행위 대응 비용 산출- 원가중심 단위별(시행부서) 원가보존율 산출- 회계조사 표본기관 선정방법 및 대표성 검증

2013포괄수가 원가분석 체계 구축방안(이해종 외)

- 우리나라 원가계산 현황 및 인식- 자료수집 및 원가계산 방법 고찰- 각종 지침서 개발 및 활용방안 제시

2014체계적 원가조사를 위한 요양기관 패널제도 도입연구(이상영 외)

- 원가자료 수집에 대한 패널 요양기관 운영 제시- 원가계산표준 지침 개발

2015포괄수가 원가분석방법론 개발(정성출 외)

- 포괄수가 원가분석 모형 구축- 환자별 원가계산 방법 제시

<표 5-1> 국내 수가관련 연구 동향

� 의료기관 원가계산 방법론과 관련하여 참조할 만한 주요 선행연구는 다음과 같

음.

○ 포괄수가 원가분석 체계 구축방안 연구(이해종 외, 2013)

－ 자료제공 기관을 의료기관에서 직접 원가계산을 수행하는 기관을 위한 자

료 제공 지침을 담은 의료기관 참조 지침서와 기초자료만 제공하는 기관에

대한 원가제공 지침을 담은 수집기관 원가계산 지침서를 작성함.

○ 체계적 원가조사를 위한 의료기관 패널제도 연구(이상영 외, 2014)

－ 원가자료 수집의 합리성과 신뢰성 확보를 목적으로 패널의료기관 운영을

제시하였고, 기존 원가계산지침서가 보완된 원가계산표준지침을 제시함.


○ 포괄수가 원가분석 방법론 개발(정성출 외, 2015)

－ 원가계산의 일반원칙 및 원가의 범위를 재정의하고 포괄수가 원가분석 측

면에서 환자별 원가계산 방법을 제시함.

� 활동원가분석의 필요성

○ 건강보험 수가 정책결정을 위해 국민건강보험공단 일산병원은 수가별 원가계

산 자료를 정책기관에 제공하고 있음

－ 수가별 원가계산은 건강보험 4,000개 이상의 개별행위수가를 대상으로 원

가계산이 수행되며 그 결과는 최종적으로 행위수가의 집합으로 이루어진

상병별로 취합될 수 있음.

－ 수가별 원가계산은 시행과별 원가계산결과를 기초로 의사, 간호사의 활동

시간을 기준으로 비용을 배부하여 급여의료행위와 관련한 원가를 분리함.

Ÿ (개별 행위수가�상병별 취합) 건강보험 4,000개 이상의 개별 행위수가

를 대상으로 원가계산이 수행되며 그 결과는 최종적으로 행위수가의 집

합으로 이루어진 상병별로 취합 가능

Ÿ (시행과별�활동시간 기준 배부) 수가별 원가계산은 시행과별 원가계산

결과를 기초로 의사, 간호사의 활동시간을 기준으로 비용을 배부하여 급

여의료행위와 관련한 원가 분리

Ÿ (연간단위) 수가별 원가계산은 월별 원가의 변동이 수가결정에 왜곡을 줄

수 있으므로 연간 단위로 수행

○ 약 50여 개 병원에서 ABC시스템을 운영하고 있으며, 이들의 원가정보는 내부

경영 목적 외에 수가의 정책적 결정에 활용될 수 있음(한윤, 2012).

－ 병원프로세스의 복잡성을 감안할 때 포괄수가 산정을 위한 원가계산방법론

으로 활동기준원가계산이 적합함(이해종 외, 2013; 이상영 외, 2014).

－ 2011년 병원 원가 공동연구를 위해 출범한 “병원원가관리자협의회”를 통

해 ABC원가시스템이 구축된 병원의 자료 협조가 필요함.

－ 외부 자료 제공목적으로 운영되는 원가계산시스템에 비해 내부 목적의 원


구분 병원명 진료과 수가 비고

1 강동경희대학교병원 O 2 강릉아산병원 O 3 강북삼성병원 O 4 건국대학교병원 O 5 경상대학교병원 O 6 경희의료원 O 7 고려대학교안암병원 O O 8 고려대학교구로병원 O O 9 고려대학교안산병원 O O 10 국립암센터 O 11 국립중앙의료원 O 12 국민건강보험공단일산병원 O O13 대구가톨릭대학교병원 O 14 대구파티마병원 O 15 동국대학교경주병원 O 16 동국대학교일산병원 O 17 동남권원자력의학원 O O18 서울특별시보라매병원 O 19 삼성창원병원 O 20 서울아산병원 O 21 서울특별시서울의료원 O 22 순천향대학교서울병원 O 23 순천향대학교부천병원 O 24 순천향대학교천안병원 O 25 순천향대학교구미병원 O 26 아주대학교의료원 O 27 연세대학교원주기독병원 O 28 세브란스병원 O O 29 강남세브란스병원 O O 30 용인세브란스병원 O O 31 세브란스정신건강병원 O O

가계산시스템은 상대적으로 좀 더 정확하고 상세한 원가정보를 산출함.

－ 우리나라 병원의 경우 1990년대 몇몇 대형 병원을 중심으로 진료과/부문

별 원가계산이 시행되고 있었으나, 2000년대에 접어들면서 활동기준원가

계산(Activity-Based Costing)방식의 적용으로 원가정보의 적정성 및 활

용도가 높아짐.

－ 현재 병원원가관리자 협의회에 소속되어 있는 병원은 50여 개소로 각 병원

의 ABC원가분석자료를 가지고 있음(현재는 60여 개소가 개발 및 운영 중

인 것으로 추정).

<표 5-2> 민간기업 의뢰 원가시스템 구축병원 현황(갈렙ABC 기준)


국가 원가정보 수집 및 활용 내용

미국medicare 지불매뉴얼 내 진료원가 지불 원칙 제정à medicare 원가보고서 수집 à 수가결정에 활용

독일국가적 원가계산지침 제정 à 독립기구를 통해 요양기관 원가정보 수집 à 원가정보 제출에 대한 재정적 인센티브 제공 à 수가결정에 활용

프랑스국가적 원가계산지침 제정 à 독립기구를 통해 요양기관 원가정보 수집 à 원가정보 제출에 대한 재정적 인센티브 제공 à 수가결정에 활용

호주독립병원가격결정기구(IHPA) 설립 및 관련법안 마련à 공공병원 대상 원가정보 수집 à (원가정보 제출에 대한 재정적 인센티브 제공 없음) à 수가결정에 활용

일본중앙사회보험의료협의회에서 원가자료 수집 및 평가 à 원가자료가 충분히 축적된 후, 향후 수가결정에 활용할 계획

구분 병원명 진료과 수가 비고

32 왈레스기념침례병원 O 33 울산대학교병원 O 34 원광대학교의과대학산본병원 O 35 인하대병원 O 36 창원파티마병원 O 37 포항성모병원 O 38 한림대학교성심병원 O 39 한림대학교강남성심병원 O 40 한림대학교춘천성심병원 O 41 한림대학교한강성심병원 O 42 한림대학교강동성심병원 O 43 한림대학교동탄병원 O 44 광주보훈병원 O O 45 대구보훈병원 O O 46 대전보훈병원 O O 47 부산보훈병원 O O 48 중앙보훈병원 O O

※ 갈렙ABC 2012년 12월 기준 원가시스템 구축기관 명단 : 48개 병원 (진료과 및 시행장소 중심 원가계산시스

템 구축 48개 병원, 의료수가(행위)별 원가계산시스템 구축 12개 병원)

2. 해외국의 의료기관 원가계산시스템 현황

1) 해외 주요 국가의 원가정보 활용 체계

<표 5-3> 해외 주요국의 원가정보 수집 및 활용 내용

자료: 이상영(2013)과 정성출(2015)을 참고하여 재작성


국 가 부서별 간접비 원가 배분 환자에게 직접비 원가 배분

호주 병원별 상이 Gross costing

영국 Direct Top down micro-costing

에스토니아 Direct Top down micro-costing(주로)

핀란드 Direct Bottom up micro-costing

프랑스 Step down Top down micro-costing(주로)

독일 Step down(가급적) Bottom up micro-costing(주로)

네덜란드 Direct Bottom up micro-costing

스웨덴 Direct Bottom up micro-costing

구 분 원가계산시스템 의무적용 국가별 원가계산지침

영국 ○ ○

프랑스 ○

독일 ○

아일랜드 ○

네덜란드 ○ ○

폴란드

포르투갈 ○ ○

스웨덴 ○

○ 〔원가계산방법〕: 대부분 유럽 국가가 환자에 대한 직접비 원가배분 방법으로

micro-costing을 채택하고 있으며, 부서별 간접비 배분은 Direct 배분방식

을 채택하는 국가가 다수임.

<표 5-4> 국가별 원가계산 방법

자료: 이해종 외(2013)

○ 〔원가계산 지침〕: 대부분의 유럽 국가들이 병원에 대한 지불목적으로 원가계

산 지침을 제정�운영

－ 영국, 네덜란드, 포르투갈은 표준화된 원가계산지침을 바탕으로 원가계산

시스템을 요양기관 운영에 의무적으로 적용

<표 5-5> 국가별 원가계산시스템 적용 현황

자료: 이해종 외(2013)에서 이차 인용


2) 호주의 원가자료 수집(정성출, 2012)42)

� National Health Reform Agreement 중 공공병원의 효율성, 자료의 투명성을

높이기 위한 방침으로 활동기반기금(Activity Based Funding, ABF)을 시행하

고 공정한 가격설정과 주 사이의 배분을 위해 독립병원가격결정기구

(Independent Hospital Pricing Authority, IHPA) 기관을 설립하여 효율적인

가격 결정(National Efficient Price, NEP)를 정해 운영하기 시작함.

○ 국가의 ABF제도 개발 및 관리, 공공병원 서비스에 대하여 객관적인 가격 설정

및 투명한 절차 기준을 마련하여 공공병원 의료서비스 제공을 통한 국가분류

체계를 개발하고 세분화함.

○ IHPA에서는 NEP(National Efficient Price)를 산출하여 주정부 보건부와,

연방정부 보건부에 결과 값을 매년 제공함.

� 공공병원은 의무적 제출이지만, 민간병원은 자발적 제출을 원칙으로 원가자료를

수집하고 있으며, 이에 대한 직접적인 금전적 인센티브는 없음. 하지만, 다음과

같은 간접적 효과를 얻음.

○ 원가계산결과에 대한 활발한 품질보증 절차 수행

○ 병원간 벤치마킹

○ 지불 혜택 활용(Utilise funding benefits)

○ 원가계산 절차에 대한 지식 향상 및 평가절차가 정교해짐.

� 원가수집 절차는 다음과 같으며, 공공병원은 병원 � 주정부(Coordinator) �

연방정부를 거치지만, 민간병원은 병원(또는 병원그룹) � 연방정부 순으로 주정

부가 관여하지 않음

1) 준비

42) 갈렙ABC(2012년 10월 발표자료), Activity-Based Funding - 호주의 공공병원서비스 지불제도


2) 자료수집

3) 자료 처리 및 검증(전문기관 아웃소싱 포함)

4) 분석 및 보고

� 병원이 제공할 최종파일은 환자별 원가자료와 일반원가자료로 구분하여 제출함.

○ Patient-costed site: Episode ID / 표준원가중심점 / 표준원가요소 / 직접

원가 / 간접원가

○ Cost-modeled site: 표준원가중심점 / 표준원가요소 / 직접원가 / 간접원가

○ 병원으로부터 자료 수집 후 Service weight를 이용하여 Episode별로 일괄

배부함.

3) 독일의 원가정보 검증 절차(이상영, 2013)

� 국가 질병금고협회, 사보험협회, 독일병원협회는 2001년 5월 10일 병원진료비

상환을 위한 협회((InEK GmbH)를 영리법인 형태로 설립함.

○ InEK은 상대비용가중치 연구를 목적으로 자치기구에 의해 설립된 기관임.

○ InEK은 G-DRG질병군 정의 및 분류, 질병군별 상대가중치 산출, 지불제도 개

선 업무 등을 수행함.

� InEK은 ‘원가가 지침에 따라 계산’이 되었는지, 그 행위를 전국적 DRG 계산에

포함시킬 수 있는지 여부를 각 행위별로 결정하기 위해 환자수준의 자료에 대해

타당성과 합치성을 검사함.

○ 따라서 원가계산 참여병원은 단위원가 자료, 임상단위 자료, 부가서비스 자료,

병원의 연간 회계 감사를 기반으로 한 원가를 위한 제어합계(control total)자

료를 제공함.

－ 단위원가 자료: 모든 행위에 대한 원가 매트릭스(cost-matrix)

－ 임상단위 자료: 진단, 수술, 처치, 성, 연령 등


－ 부가 서비스 자료: 부가 서비스/활동 정보, ex) 수술방 회의록, 사용된 배부

방법 등

� 이러한 자료는 다음의 검증 단계를 거쳐서, 기록 또는 계산 오류를 진단하고 수정

할 수 있음.

○ 1단계: 기술적 공식적 오류 검사

○ 2단계: 의학적 검사(코딩의 정확성 검사)

○ 3단계: 경제적 검사(병원을 위한 기본 콘텐츠, 원가 중심점 그룹, 행위)

○ 4단계: 결합 검사(combining) (비용과 서비스/처치의 상호의존성)

� 추가로, 배부방법과 부가서비스 자료가 비용과 서비스/처치 통계치 간의 누락된

상관관계, 잘못된 배부 방법과 같은 종합적 합치성 검사를 통해 검증됨.

� 원가계산 참여병원은 오류에 대한 정보를 제공받고, 몇 가지 단계를 거쳐 이러한

오류를 수정하거나 설명해야 함. 이러한 과정을 통해, 단위원가의 질이 개선됨.

○ 이러한 모든 검사는 단일 환자 수준에서 수행 됨.

� 요구되는 계산방법과 과정을 충족하는지 여부를 분석하여 만약 채택되지 않은 행

위가 특정한 비율을 초과하지 않고, 그 병원이 종합적 합치성 검사를 통과 한다

면, 병원으로부터 채택된 행위의 단위원가가 사용됨.

4) 영국의 원가계산 절차(이상영, 2013)

� 영국은 병원재무관리자협회(Healthcare Financial Management Association,

HFMA)에서 원가계산지침을 제정하고 운영하고 있음.

� 영국은 전 의료기관이 모두 원가자료 수집 제출의 의무가 있으며 의무자료 제출

에 대한 별도의 자료수집 대가는 제공하지 않음(이해종 외, 2013).


� 영국의 원가계산절차는 원가중심점을 매우 세분화하였으며, 각 단계별 배부기준

을 구체적으로 명시화 했고, 배부기준의 수준과 질에 따라 여러 안을 제시하고 있

다는 점이 특징임

○ 수집된 원가자료는 원가계산지침대로 배부되며, 다음 표와 같음

<표 5-6> 간접비(indirect cost) 배부 기준

Department Baseline Bronze Silver Gold

Admission/facilities discharge

Overhead toAdmittedpatients

Number of FCEsNumber ofAdmissions

Weighted admissionsand/or actual

patients using specificfacilities (e.g.

discharge loungeallocated to patients

using the lounge)

ClinicalNegligence

Schemefor

Trusts(CNST)

Overhead -Total

Expenditureby Service

Line

Overhead toClinical Services,

e.g. TotalExpenditure

based on ClinicalServices detailed

in CNSTdocumentation

Actual charge for

clinical modality,e.g. high

proportion toobstetrics

Actual charge forclinical modality, withweighting to high risk

patient events e.g.high proportion to

obstetrics withweighting for HRGs

relating to delivery orhigh risk ante-natal

activities

Clinical safety, quality,audit

Overhead - Total


Line

Number ofPatients

Number ofPatients

Number of patientsweighted to risk

levels

ComputerLicences

Overhead - Total


Line

Overhead - TotalExpenditure by

Service Line

Number of Staffby area

Weighted number oflicences (e.g. numberof computer users)

Equipment maintenance

Overhead -Total


Line

Overhead - TotalExpenditure by

Service Line

Specificequipment

maintenance cost

allocated toService Line

usingthat equipment

Specific equipmentmaintenance cost

allocated to patientsusing that equipment

출처: 이상영 외(2013)


<표 5-7> 직접비(direct cost) 배부 기준

Service Type

Department Baseline Bronze Silver Gold

Wards &CriticalCare

M e d i c a lSalaries

Medical Staff Costs

split by unweighted

activity

Length of Stay Bed

Days without acuity

Length of Stay

Hours without acuity

Number of Ward

Round visits perpatient incladmission

Wards &CriticalCare

N u r s i n gSalaries

Occupied Bed Days

without acuity

Length of Stay Bed

Days (weighted by

Nursing Dependency)

Length of Stay

Hours (weighted by

Nursing Dependency)

Length of StayHours (weighted

byN u r s i n gDependency)

andpatient

specialling

Wards &CriticalCare

ConsumablesOccupied Bed

Dayswithout acuity

Length of StayHours

Standard Costs

Averaged by PatientType

Actual Transactionto Patient　

ClinicalSupport

FunctionsPathology

/Diagnostics

Published innational tariff

Standard CostsAveraged by

PatientType

Standard Cost perindividual

test

Allocated topatient by individual

test

ClinicalSupport

Functions

No of scansunweighted

As determined

bystudy

Outsourced - Cost

of external purchaseto patient

ClinicalSupport

Functions

Speci menCollection

Overhead - Total

Expenditure by

Service Line

Allocation ofresource based

onbudget or past

data

Number ofspecimens collected

weighted number ofcollections

ClinicalSupport

FunctionsRadiology -Diagnostic

only

Published in national

tariff

Standard CostsAveraged by

PatientType

Standard Cost perindividual

test

Allocated to patient

by individual test

ClinicalSupport

Functions

No of scansunweighted

As determined

bystudy

Outsourced - Cost

of external purchaseto patient

출처: 이상영 외(2013)


제2절 회계조사 방안

1. 원가계산 방법론

1) 전통적인 원가계산과 활동기준 원가계산 비교

� 원가계산 방법에는 2가지가 있음.

○ 전통적인 원가계산

－ 전통적인 원가계산에서는 원가를 원가중심점별로 집계하고(1차 배부) 지원

중심점 원가를 다시 제조중심점에 배부(2차 배부)한 후 이를 직접작업시간

등과 같은 조업도관련 기준을 사용하여 제품별로 배부(3차 배부)함.

○ 활동기준 원가계산

－ 이에 반하여 활동기준원가(ABC) 계산방식은 모든 원가를 활동중심점에 집

계(개별비) 및 배부(공통비)한 후 이를 제품별로 배부하여 제품별 원가를 계

산함.

〔그림 5-1〕 전통적 원가계산과 ABC원가계산 방법 비교


－ 전통적 원가계산 방식은 원가중심점(부서)에 집계된 원가를 부서별 배부기

준을 이용하여 원가계산을 수행함.

－ 활동기준원가계산 방식은 원가중심점(부서)에 집계된 원가를 활동원가로

전환한 후 활동별 배부기준을 이용 원가계산을 수행함.

－ 전통적인 원가계산 방식은 간접지원비용을 인위적인 기준에 의해 배분함.

ABC정보를 활용하면 원가절감 효과를 얻을 수 있을 뿐 아니라 더 나아가

전반적인 경영의사결정의 효율성도 극대화 됨.

○ 의료기관 발생원가에는 표준원가와 비효율로 인한 비용이 포함되어 있기 때문

에 순수한 표준원가를 정의하기에는 한계가 있을 수밖에 없음.

－ 그러나 효율적인 수가협의과정을 위해서는 의료서비스 제공에 소요되는

“발생원가 파악”이 중요하며 적정수가 산출의 근거자료로 활용 가능함(강희

정 외, 2013).

－ 활동기준 원가계산 방법은 사람이나 기계가 수행하는 활동 별로 원가를 집

계하고, 활동 별 원가배부기준으로 배부하는 방식으로, 활동 유발원인을 추

적하여 원가를 계산함.

2) ABC 원가계산

� 원가계산 방법론은 상향식 상세원가계산(Bottom-up Microcosting) 방법론이

가장 우수함.

○ 계산과정에서 간접원가 배부에 있어서의 직접배부 지양, 중간단계(수술 및 검

사종류 등)의 원가산출을 통한 최종 원가계산을 수행하는 방법론이 우수하며,

호주, 영국(환자별 원가계산) 및 독일은 이러한 원가계산 방법론을 적용하고

있음(Raulinajtys-Grzybek 2014).

○ 활동기준원가계산(ABC)은 환자별 원가계산에 잘 부합하며 보다 유용한 정보

를 제공함(Chapman & Kern, 2010).

○ 영국 NHS의 급성기 입원진료 부문은 환자별 원가계산시스템(PLICS; Patient


Level Information and Costing System)을 도입하고 있으며, 이는 진료과

의사의 관점에서 보다 의미 있고 적절한 정보를 제공함. 활동기준원가계산의

활동분석은 이러한 환자별 원가계산에 잘 부합함.

○ 원가계산 방법은 아래 그림과 같이 의료기관의 서비스 구체화 정도에 따라

Gross costing43)과 Microcosting44)으로 구분하며, 원가 측정방법에 따라

Top down costing45)과 Bottom up costing46)으로 구분함(그림 참조).

〔그림 5-2〕 원가분석 방법론

� 원가정보 구축 수준에 따라 원가분석 방식을 상향식과 하향식을 구분하여 사용하

는 것이 타당함.

○ 상세자료를 구축할 수 있는 원가정보는 Bottom-up 방식으로 구축하도록 하

고, 자료 구축이 어려운 부분은 Top-down 방식을 활용

－ 예를 들면, 의원급 요양기관 대상으로 약제비, 재료비, 관리운영비는

Top-down 방식을 활용하고 병원급 이상 요양기관에는 Bottom-up 방식

으로 원가정보를 구축

43) Gross costing: 병원서비스의 수준을 개괄적으로 파악, 큰 분류의 서비스 영역을 기준으로 계산 44) Micro costing: 병원서비스를 세분화하여 구체적으로 계산45) Top down: 각 항목별 비용을 계산하고 이를 일정한 기준에 따라 배분한 후에 원가대상별로 계산하는 방식46) Bottom up: 원가대상별로 원가를 직접 집계한 후, 이를 합하여 계산하는 방식


분류기준 원가계산 방법

원가대상

- 진료과별 원가계산: 환자에게 처방을 내린 전문과목별 원가계산- 시행과별 원가계산: 환자에게 의료서비스를 시행한 장소별 원가계산- 수가별 원가계산: 환자에게 제공한 서비스인 개별수가 항목별 원가계산- 환자별 원가계산: 내원(또는 입원)한 환자 개인별 원가계산

간접비 배부시 인과관계 정도

- 전통적 원가계산(Traditional Costing): 수익, 환자수 등에 따른 양적 원가계산- 활동기준원가계산(Activity-Based Costing):활동을 매개로 인과관계에 기초하여 원가

계산- 시간기반활동기준원가계산(Time-driven ABC): 활동을 매개로 원가계산하되, 시간 배

부 기준을 이용하는 원가계산

간접비배부절차

- 직접배부: 간접부서 간에는 배부하지 않고 직접부서에만 배부- 단계배부: 서비스 범위가 큰 간접부서부터 순차적으로 타 부서로 배부- 상호배부: 부서 상호간 반복적 원가배부

원가계산 흐름

- 하향식 원가계산(Top-down Costing): 원가중심점에서 집계된 원가를 상대점수, 서비스 가중치 등의 단순한 배부기준을 적용하여 하향식으로 배부

- 상향식 원가계산(Bottom-up Costing): 원가대상 별로 식별된 원가를 재료비, 의사 시간 등을 기준으로 간접비 배부

- 혼합식 원가계산(Mixed): 상향식 방법에 있어서도 간접비 배분에 있어서는 하향식 방식을 혼합할 수 있음.

기초자료 적용- 개별 원가계산: 병원별로 별도의 원가계산을 실시하여 병원별 원가계산 수행- 표준원가계산: 병원에서 수집한 기초자료의 대표값(표준)을 이용하여 단일(또는 병원 유

형별)의 원가계산 수행. 현재 우리나라 상대가치점수 산정 시 적용되는 방법론

<표 5-8> 원가분석 연구의 방법 비교

주: 이해종 외(2013). 포괄수가 원가분석 체계 구축방안. 일부내용을 재정리

2. 3차 상대가치 회계조사 원가정보 계산

1) 원가계산 방법론 확정

� 원가분석 방법론

○ 요양기관 원가계산방법, 자료수집 및 활용과 관련한 지침 수립을 통한 표준방

법론(Customizing) 적용

－ 기존 연구에서 개발한 원가계산 표준지침 활용

－ 선행 연구에서 방법론에 대해서 충분한 검증이 이루어졌으며, 신영석 외

(2012), 이해종 외(2013), 이상영 외(2013) 연구에서 활용한 원가계산 방

법론과 원가계산 지침대로 원가분석 실시


No 구분 자료목록 No 구분 자료목록

1 P/L 손익계산서 14

통계자료

입원환자통계

2

수익 및비용

수익상세내역 15 수술시간통계

3 인건비 16 DRG환자정보

4 의사소속 17 의료급여환자수

5 물품출고내역 18활동량

업무비율

6 고정자산(감가상각비) 19 수가시간

7 회계전표 20

원가계산 결과

시행과원가계산결과

8 감면내역 21 시행과Aco결과

9 삭감내역 22 시행과RTC결과

10기초코드

기초코드_부서 23 시행과재료비결과

11 기초코드_수가 24 시행과Rco결과

12통계자료

부서별통계 25 수가별원가계산결과

13 외래환자통계 26 DRG원가계산결과

〔그림 5-3〕 표준원가 계산방법

자료: 이해종외(2013)

2) 자료 수집 및 검증

� 요양기관 유형별로 원가계산자료를 수집하고 검증

○ 각 기초자료는 손익계산서와 비교분석을 통하여 검증 후 수집

<표 5-9> 원가계산을 위한 수집 자료 목록

출처: 신현웅 외(2015)


검증대상 자료명 비교자료 검증방법

수익

수익상세내역

손익계산서(감사보고서)

차액 발생시 ‘차액계정’을 생성하여 원가계산 기초금액으로 투입함.

감면내역

삭감내역

인건비 인건비손익계산서(감사보고서)

직종별 인건비명세서(결산서)

재료비 물품출고내역 손익계산서(감사보고서)

관리비 회계전표 손익계산서(감사보고서)

상각비 고정자산내역 손익계산서(감사보고서)

병원통계

외래환자통계(환자통계, 수가건수)

진료과별∙ 환자종류별 환자명세서(결산서)

전(前)기 자료

차이가 적을 경우 병원이 제시한 환자별 통계, 수가건수 중 적정성 높은 자료를 사용

차이가 큰 경우 진료과별∙ 환자종류별 환자명세서(결산서) 자료를 사용함.

입원환자통계(환자통계, 수가건수)

보험유형별 환자통계

부서별통계(PC, 전화, 면적)

전(前)기 자료전기 자료와 차이가 클 경우 병원에 확인하여 보정함.

시행과별원가계산결과

시행과별 원가계산결과 손익계산서(감사보고서)차액 발생시 시행과별 원가계산 재실행

자료 항목 자료 변환

수익(원무계산)

수가코드 • EDI수가에 대해서는 EDI코드를 수가로 사용 • 비급여수가의경우 '수가코드+병원명' 으로 구분

처방과 • 접수 진료과로 정의

시행과 • 1차 병원 시행자료 이용 • 수가코드별시행과 기준 정의(진찰료-진료과, 입원료-일반병동 등)

재료비(구매수불)

표준재료비 • 재료 수가코드별수익대비 재료비 비율 사용 • 행위포함 재료 비율(진검시약 등)의 경우 타병원자료 참조

인건비 사원소속 • 급여기준 부서 및 현업조사 자료 기준 근무부서 정의

○ 수집된 기초자료는 회계보고서 또는 감사보고서 기준으로 금액을 검증

<표 5-10> 원가검증을 위한 수집 자료 목록

출처: 신현웅 외(2015) 재인용

3) 수집자료를 원가정보로 전환 과정

○ 원가계산 적정성 제고를 위해 아래의 자료 전환 과정을 거침.

<표 5-11> 원가자료 변환을 위한 수집 자료 목록


자료 항목 자료 변환

(인사급여) 근무부서 • 병원별표준부서 매핑을 통해 부서 전환(비교가능성 제고)

관리비(재무회계)

귀속부서 • 전표 귀속부서 사용및 세부내역(적요)을 이용한 귀속부서 정의

전표금액 • 타시스템전표는 전표 미사용(타시스템별 금액 사용)

상각비(고정자산)

주요자산 상각비 • 주요 자산으로 정의한 경우 부서-활동코드별상각비 투입

비주요자산상각비 • 주요 자산이 아닌 경우 사용부서별 계정금액으로 투입

관리운영비 계정항목 배부기준

전기수도료, 세금과공과, 환경관리비, 지급임차료, 지급수수료, 연료비, 의료사회사업비, 소모품비, 무형자산상각비, 임차자산개량상각비, 기타잡비, 수선비, 감가상각비

면적구성비(전체 면적대비 진료실 면적)

여비및교통비, 통신비, 차량유지비, 교육훈련비, 도서인쇄비, 접대비, 행사비, 외주용역비, 복리후생비

인력수 구성비(전체 인력대비 진료 인력)

출처: 신현웅 외(2015)

4) 원가정보 배부기준

○ 원가정보는 배부기준에 따라 원가대상으로 배부시킴.

－ 의원급 요양기관의 관리비 배부기준은 〔표 5-12〕와 같음.

<표 5-12> 의원급 요양기관 대상 관리비 배부기준

출처: 신영석 외(2013)

－ 병원급 이상 요양기관과 의원급 요양기관에서는 수집되는 원가정보의 수준

이 다르며, 의원급 요양기관에서는 상세한 자료수집이 어렵기 때문에 별도

의 기준으로 원가정보를 계산하는 것이 타당함.

○ 배부기준 등에 있어 건강보험 청구자료(마취시간 자료 등)를 활용하는 등 대리

변수를 사용하는 경우, 오차가 발생할 가능성이 있음. 예컨대 건강보험 청구자

료는 마취기본 1시간, 마취유지 15분당 청구하기 때문에 60분미만의 소수술

에 대한 원가가 높게 집계되었을 가능성이 있음. 배부기준은 가능하면 ABC원

가정보를 활용하되, 대처할 정보가 없을 경우 청구자료를 활용하도록 함

○ 병원급 이상 요양기관의 관리비 배부는 세분화하여 정밀하게 계산할 수 있으

며, 배부기준은 다음 표와 같음


분류(1) 분류(2) 분류(3) 분류(4) 배부기준(드라이버) 배부대상

Ⅰ.사업수익 1. 의료수익 (1)입원수익 　　

(2)외래수익 　　

(3)기타의료수익 1)DRG차액

　 2)수탁검사수익 　

(4)결산수익차액보정 처방매출액(연간) 전체부서

(5)심사삭감 처방매출액(연간) 전체부서

(6)건강진단수익

2. 의료부대수익 (1)장례식장수익

(2)제증명료수익

(3)기타의료부대수익

3. 진료비감면 (1)장례식장감면 원가대상귀속(장례식장) 관련부서

(2)진료비감면(입원) 입원수익 관련부서

(3)진료비감면(외래) 외래수익 관련부서

(4)진료비감면(건진) 원가대상귀속(종합검진센터) 관련부서

Ⅱ.사업외수익 1. 자산운영수익

　 2. 기타수익 (1)대손충당금환입액

　 (2)기부금수익

　 (3)잡수익

　 3. 시설운영수익

　 4. 주차장운영수익

Ⅲ.특별이익 1. 특별이익

분류(1) 분류(2) 배부기준(드라이버) 배부대상

1. 기본연봉 개인별 활동비율 개인

2. 성과연봉 개인별 활동비율 개인

3. 연봉외급여 개인별 활동비율 개인

4. 잡급 (1)잡급(비정규직) 개인별 활동비율 개인

(2)잡급(전공의) 활동비율 개인

(3)잡급(협력업체) 개인별 활동비율 개인

(4)잡급(신규간호사교육수당) 개인별 활동비율 관련부서

(5)잡급(공익근무요원) 개인별 활동비율 관련부서

5. 퇴직급여비 개인별 활동비율 개인

<표 5-13> 원가정보(수익) 배부기준

<표 5-14> 원가정보(인건비) 배부기준



6. 퇴직급여비(연간차액) 개인별 활동비율 개인

7. 퇴직급여비(결산차액) 개인별 활동비율 관련부서

8. 인건비(연간차이) 개인별 활동비율 개인

9. 인건비(결산차액) 개인별 활동비율 관련부서

10. 복리후생비 (1)복리후생비-인건비성 개인별 활동비율

(2)복리후생비-가계지원비 개인별 활동비율

11. 지정진료 경비 개인별 활동비율

<표 5-15> 원가정보(재료비) 배부기준

분류(1) 분류(2) 분류(3) 배부기준(드라이버) 배부대상

병원재료비 (1)약품비 1)주사약품비 귀속

2)마약비 귀속

3)마취약비

4)일반약품비

5)기타약품비

(2)진료재료비 1)검사재료비

2)검사재료비(CP)

3)검사재료비(DP)

4)검사재료비(DR)

5)위생재료비

6)위생재료비(DP)

7)위생재료비(DR)

8)위생재료비(KC)

9)혈액비 수혈건수 전체부서

10)기타진료재료비

11)기타진료재료비(DP)

12)기타진료재료비(DR)

13)치과재료비

(3)의료소모품비 1)의료소모품비

2)의료소모품비(CP)

3)의료소모품비(DP)

4)의료소모품비(DR)

5)의료소모품비(KC)

6)의료소모품비(미등록)

(4)급식재료비 1)급식재료비-병동 1/N드라이버(부서) 관련부서

　 2)급식재료비-장례식장 1/N드라이버(부서) 관련부서

(5) 의료검사비 　 위탁검사 매출액 전체부서



1. 복리후생비 (1)복리후생비-전공의식대 부서별전공의수 전체부서

(2)복리후생비-일반 부서별인원(정규+임시) 전체부서

(3)복리후생비-공익근무요원 부서별공익근무인원 전체부서

2. 여비교통비 (1)국내여비 부서별여비교통비발생액 전체부서

(2)국외여비 원가대상귀속(의료사업외기타) 관련전문의, 관련부서

3. 비품비 부서별비품구입액 전체부서

4. 소모품비 부서별소모품불출내액 전체부서

5. 도서인쇄비 부서별의사직인원수 전체부서

　 (1)인쇄비 외래+재원환자수 전체부서

6. 통신비 부서별FTE인원수 전체부서

　 (1)전화료 부서별전화번호수 전체부서

7. 세금공과금 (1)세금공과금-인건비성 부서별급여액 전체부서

(2)세금공과금-종업원할사업소세 부서별FTE인원수 전체부서

(3)세금공과금-협회비 부서별전문의수 전체부서

(4)세금공과금-간주매출부가세 원가대상귀속(의료사업외기타) 전체부서

(5)세금공과금-기타제세 부서별면적(일반) 전체부서

8. 전력수도료 (1)전력료

①전력료(조명) 부서별면적(시간) 전체부서

　 ②전력료(공조) 부서별면적(시간,용량) 전체부서

　 ③전력료(장비) 부서별장비(시간,용량) 전체부서

　 ④전력료(결산차액) 부서별면적(일반) 전체부서

　 (2)수도료 부서별면적(시간) 전체부서

9. 연료유지비 (1)연료유지비(도시가스) 부서별면적(시간) 전체부서

　 (2)연료유지비(지역난방) 부서별면적(시간) 전체부서

10. 수선유지비 (1)의료기기수선비 부서별의료기기 수선유지비 전체부서

　 (2)기타수선유지비

　　①전산(PACS)수선유지비 부서별PACS설치수 전체부서

　　②전산(통합)수선유지비 부서별PC설치수 전체부서

　　③승강기수선유지비 1/N드라이버(부서) 관련부서

　　④기타수선유지비 부서별 면적(일반) 전체부서

11. 감가상각비 (1)건물감가상각비 전체부서

　 (2)구축물감가상각비 외래+재원환자수 전체부서

　 (3)의료기기감가상각비 전체부서

　 (4)차량운반구감가상각비 FTE드라이버 관련부서 활동으로 배부

　 (5)공기구비품감가상각비 전체부서

　 (6)금융리스자산감가상각비 전체부서

12. 차량비 부서별차량취득가액 관련부서

　 (1)차량유류대 부서별(차량별)유류사용액 관련부서

　 (2)기타차량비 부서별차량취득가액 관련부서

13. 임차료 부서별FTE인원수 전체부서

14. 보험료 (1)기타보험료

　①병원배상책임보험료 부서별전문의수 전체부서

<표 5-16> 원가정보(관리비) 배부기준



　②기타보험료 부서별면적(일반) 전체부서

15. 지급수수료 (1)신용카드수수료 매출액비 전체부서

(2)세탁비 1/N드라이버(부서) 관련부서

(3)기타수수료 부서별FTE인원수 전체부서

16. 광고선전비 부서별광고선진비사용액 전체부서

17. 용역비 (1)청소용역비 부서별면적(일반) 전체부서

(2)시설관리용역비 부서별면적(일반) 전체부서

(3)주차경비관리용역비 외래+재원환자수 전체부서

(4)기타용역비

　①방사선폐액처리용역비 FTE드라이버 관련부서 활동

　②기타용역비 매출액비 전체부서

18. 부서업무추진비 부서별업무추진비 전체부서

19. 특정업무추진비 관련보직자

20. 회의비 부서별FTE인원수 전체부서

21. 교육훈련비 (1)일반교육훈련비 관련부서 활동

22. 포상금 부서별FTE인원수 전체부서

23. 피복비 (1)환자피복침구비 재원환자수 전체부서

(2)직원피복침구비 부서별FTE인원수 관련부서

24. 의료사회사업비 매출액비 전체부서

25. 잡비 관련부서 활동

3. 회계조사 계획

1) 기본진료관련 회계조사표 개발

� 1·2차 개정 연구 당시에 기본진료와 관련한 개선 사항을 반영할 수 있는 회계조

사표 개발

○ 의사업무량은 관련단체에서 개발된 업무량 점수를 회계조사의 업무량 분율을

반영한 의사업무량 총점으로 산출하고 있으나 관련 전문가 단체인 협회 및 학

회에서 개발된 의사업무량은 진료과목 간 조정·합의된 의사업무량으로 보기에

는 한계가 존재함.

－ 시간조사, 마취조사, 의무기록조사, 건강보험청구 조사 등으로 시간조사가

이루어지고 있으나, 강도에 대한 조사는 전문가 단체들 간 이견으로 시행하

지 못함.


○ 의사업무량 근거자료의 객관화를 위하여 시술 중 시간에 대한 타당성 있는 조

사와 더불어 강도를 반영할 수 있는 메커니즘 설계가 요구됨.

－ 의료행위 시술시 주시술자의 전문성의 정도를 인턴, 레지던트 몇 년차, 전

문의 몇 년차 수준에서 시술이 가능한지 등 의료행위정의기술서 개발 시에

이를 포함하도록 할 필요성이 있음.

� 의사업무량에 관한 문제점을 반영한 조사표 개발

○ 의사업무량의 객관적인 측정

－ 의료행위의 임상적 의미를 평가하는 Value weighing 적용(mortality와

morbidity를 점수에 반영, 질병예방 효과가 입증된 행위에 치료행위보다

높은 점수 부여)

○ 업무강도에 과별 특성 고려

－ 시술 외 진료에 많은 시간이 소요되는 전문과나, 이에 따른 높은 강도의 정

신적 스트레스 반영 요구(예: 내과), 전문과에 따라 치료에 필요한 인력 관

리(예: 재활치료과)를 위한 정신적 노력 추가 반영

○ 업무량에 대한 기타 의견

－ 업무량의 시간 및 강도 설정을 위한 객관적인 표준화(안) 필요

－ 의사 안전 부문 및 숙련도, 난이도와 전문성에 대한 평가 및 반영

－ 빈도 비중이 낮은 진료과가 소외되는 경향 개선 필요

－ 환자 중증도에 따른 업무량 배분 필요(시간과 업무량이 비례하지 않고, 시

술이 환자에게 미치는 영향과 가치를 반영해야 함.)

� 기본진료의 경우, 외래(기본진찰료, 외래관리료)와 입원(의학관리료, 간호관리료,

병원관리료)로 분류하되, 환자연령대 및 환자중증도 등에 따른 투입자원을 비교

○ 환자연령대에 대한 가산에 대한 검토를 위해 조사항목에 추가

－ (소아가산) 만8세미만 30% 가산


－ (노인가산) 만70세이상 30% 가산

○ 입원료 산정과 관련하여 의학관리료(40%), 간호관리료(25%), 병원관리료

(35%)로 구분하여 원가정보 수집

－ 의학관리료는 입원실내에서 의사에 의하여 환자에게 제공되는 회진, 질병

치료 상담, 교육, 타과 상담 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등

간접행위를 포함하는 의사서비스료임. 입원환자 의학관리료는 총 의사 인

건비를 입원실에서 이들 서비스를 제공한 의사시간의 비율을 곱하여 계산

됨.

－ 간호관리료는 병실내 간호사 및 기타 간호인력의 투약, 주사, 간호, 상담,

간호기록지 작성, 환자 진료행위 보조 등을 포함하는 간호서비스료임. 간호

관리료는 개별 서비스에 대한 계산의 어려움으로 의학관리료와 같이 총 간

호인력의 인건비를 입원간호에 투입된 간호인력의 비율로 곱하여 계산됨.

－ 병원관리료는 입원환자에게 제공된 공간, 비품 및 부대시설을 포함한 공간



○ 또한 입원료 산정과 관련하여 일반병실, 중환자실, 소아중환자실, 신생아중환

자실, 격리실, 신생아실, 모자동실, 낮병동, 무균치료실, 납차폐특수치료실에

대한 업무비율을 조사하고 이를 종별 및 진료과별로 수준 검토

－ 전체 비교가 가능하도록 병원의 수준을 1.0으로 했을 때, 기본입원료에서

상급종합병원은 의원의 1.2배 수준, 일반 중환자실 입원료에서 상급종합의

원은 의원의 2.3배, 신생아 중환자실 입원료에서 상급종합병원은 의원의

1.3배, 1인용 격립실 입원료에서 상급종합병원은 의원의 1.5배 수준임.

○ 진료과별에 대한 가산제도 검토 및 비교

－ (내·소·정가산) 소정점수의 30% 가산

○ 협의진찰과 관련하여 외래환자와 중환자실입원환자 대상으로 투입시간 등 업

무비율을 조사


2) 요양기관 종별 회계조사표 개발

� 병원, 의원, 치과, 한방, 약국으로 공급자를 구분하여 회계조사 시행

� 회계조사표는 관련 전문가 자문과 관련 협회 협조를 통해 개발

○ 기존 선행연구의 회계조사표를 참고하여 설문조사표 개발

－ 기본진료료에 대한 상대가치점수 산정을 위한 정보를 추가

－ 활동원가분석을 시행하기 위해, 활동량(시간) 조사, 전용면적 조사를 포함

한 원가중심단위의 비용(주시술자인건비·보조시술자인건비·임상인력인건

비·재료비·약제비·장비비·관리운영비)조사 및 수익(환자수·진료건수·진료

수입)을 조사

○ 병원급의 경우, 2011년 병원 원가 공동연구를 위해 출범한 “병원원가관리자협

의회”를 통해 ABC원가시스템이 구축된 병원의 자료 협조 요청

－ 현재 병원원가관리자 협의회에 소속되어 있는 병원은 50여개소로 각 병원

의 ABC원가분석자료를 가지고 있음.

○ 치과의 경우, 치과병원과 치과의원으로 구분하여 조사표 개발

○ 한방의 경우, 한방병원과 한방의원으로 구분하여 조사표 개발

○ 건강보험청구자료를 통해 수입정보 확인 필요

－ 의원급 요양기관 의료업자수입금액에서는 건강보험, 의료급여, 자동차보

험, 산업재해 구분이 어려움. 표준지침 부재로 건강보험 급여수익 확인이

어려움.

○ 의원에서는 행정담당 업무자의 역량에 따라 회계조사표 회수결과에 차이가 있

으므로, 작성에 부담을 최소하 하되, 필수정보를 포함한 간소한 형태의 조사표

개발

－ 설문조사 결과를 검증하기 위해 세무자료 필요

Ÿ 종합소득세 신고서 set

(의료업자수입금액검토표, 사업장현황신고서, 대차대조표, 손익계산서)


Ÿ 소득자별근로소득원천징수부

Ÿ 퇴직급여명세서

Ÿ 유형자산감가상각비명세서

Ÿ 리스관련계정별원장

Ÿ 매입처별세금계산서 합계표

3) 회계조사 수집자료 목록

� 요양기관별 취합할 자료목록은 다음과 같음

○ 병원급 의료기관

－ 회계조사표

－ 수입세부내역(OCMA: ABC원가분석시스템 구축병원)

－ 원가대상별 회계계정별 자료(RCO: ABC원가분석시스템 구축병원)

－ 원가대상별 활동별 자료(ACO: ABC원가분석시스템 구축병원)

－ 대차대조표

－ 손익계산서

－ 건강보험청구자료(건강보험심사평가원)

○ 의과의원

－ 회계조사표

－ 종합소득세신고서

－ 의료업자수입금액검토표

－ 사업장현황신고서

－ 대차대조표

－ 손익계산서

－ 소득자별근로소득원천징수부


－ 퇴직급여명세서

－ 감가상각비명세서

－ 리스관련계정별원장

－ 매입처별세금계산서 합계표


○ 치과병의원

－ 회계조사표



－ 세무조정계산서





○ 한방병의원

－ 회계조사표



－ 세무조정계산서





○ 약국

－ 회계조사표








� 최근 개인정보보호 측면에서 요양기관의 세무자료 협조가 매우 어려운 상황에서

대체할 수 있는 회계자료가 필요

○ 국세청 신고자료 외에 한국보건산업진흥원에서 수집하고 있는 의료기관 경영

실적 자료로 대처 가능

－ 보건산업진흥원의 자료 협조를 위해서는 보건복지부 등의 협조가 필요

4) 회계조사 표본규모 설정

� 요양기관 선정 시 표본대상 의료기관이 모집단 대표성 및 통계적 유의성을 가질

수 있도록 표본설계

○ 건강보험심사평가원 협조를 통해 모집단을 지역 및 진료비 규모로 구분하여

층별로 표본 추출

○ 모집단 각 층에서 표본설계에 따라 무작위추출방법을 통해 표본 추출

� 수가관련 연구에서 공급자 단체 등이 지속적으로 제기하는 샘플의 충분성 문제를

해결하기 위해서는 대규모 표본추출이 필요

○ 원가조사 대상: 전국 요양기관

○ 표본추출: 지역별·진료비 규모별 구분하여 샘플링

－ (지역별 구분) 의료기관 간의 의료기관 간의 균형 및 적정수준의 원가자료

질 확보를 위해 지역별로 구분. 지역여건에 따라 수가체계 불균형의 쏠림을


최소화함. 대도시(광역시 및 특별시), 중소도시(그 외 지역)으로 구분하여

권역 별 균형을 기함.

－ (진료비 규모별 구분) 진료비 규모가 낮은 요양기관의 경우 원가보전율이

떨어지고 원가조사 협조가 저조할 수 있음. 그러므로 심결요양급여비총액

을 기준으로 진료비 규모별로 상위 100~75%(상), 75~25%(중), 25%~0%

(하)로 구분한 뒤, 1:2:1의 비율로 표본을 추정함.

� 표본추출 예외사항

○ 병원급에서는 전문병원과 일반병원으로 구분하여 표본추출

－ 전문병원의 경우 진료과목을 고려하여 정형외과, 외과, 안과, 이비인후과,

산부인과가 고루 배정되도록 추출

○ 의원급 요양기관에서는 진료과별로 구분하여 지역별·진료비 규모별 구분하여

표본추출

－ DRG를 시행하는 안과, 산부인과, 외과, 이비인후과의 경우 타 진료과에 비

해 2배수로 추출

－ 영상의학과, 병리과, 진단검사의학과는 전체 모집단 기관 수가 적으므로 진

료비 규모를 고려하지 않고 지역별로만 구분하여 회계조사 시행

○ 치과병원과 한방병원의 경우 전체 모집단 기관 수가 많지 않으므로 진료비 규

모를 고려하지 않고 지역별로만 구분하여 회계조사 시행

� 표본배제 요건

○ (개설 시기) 설립된 지 3년 미만의 병원이나2년 미만 의원급 및 약국 제외

○ (종별 변경) 종별 변경(상급종합병원↔종합병원, 병원↔의원 등)된지 2년이 경

과되지 않은 요양기관

○ (이상치 제거) 진료비 규모 상위 5% 이상 및 하위 5% 이하 요양기관

� 표본 대표성 검증


○ 회계조사 시행시 요양기관의 비협조로 수차례 재추출할 것으로 예상되고, 추

출된 표본이 변경될 것이기 때문에 매번 재추출할 경우 대표성을 검증하는 것

은 비효율적이므로, 자료를 일정 수준 이상 확보한 단계에서 추출된 자료가 모

집단을 대표하는지를 검증하는 것이 검증함.

○ 연구에서 설정한 각 그룹별 최종분석대상인 최종표본수와 모집단 내의 추출가

능표본수 간의 동질성

○ 검증을 수행하고 동질적이지 않은 경우, 표본추출을 통해 표본을 추가하고 최

종적으로 조사된 표본에 대해서는 Wilcoxon 부호순위 검증47) 또는

Mann-Whitney 검증48) 등을 통해 대표성 유무 검증함.

� 대표성 확보를 위해 약 1천 여개의 표본추출을 제안함.

○ 병원급에서는 상급종합병원 12개소, 종합병원 24개소, 전문병원 24개소, 일

반병원 24개소로 총 84개 기관 선정

○ 의원에서는 진료과목별 24개소씩 선정하되 영상의학과, 병리 및 진단검사의학

과는 별도로 진료비 규모에 대한 구분없이 20개소를 선정하여 총 432개 기관

선정

○ 치과에서는 치과병원 16개소, 치과의원 32개소로 총 48개소 선정

○ 한방에서는 한방병원 16개소, 한방의원 32개소로 총 48개소 선정

○ 약국은 전체 요양기관에서 의원 다음으로 많으므로 400개소로 선정

－ 표본추출에서는 문전약국과 동네약국 구분이 쉽지 않으므로, 원가결과에서

문전약국과 동네약국으로 구분하여 원가보존율 산정

47) 비모수 통계검정(non-parametric statistical test)방법으로 종속표본 t검정이 비독립적 두 표본 자료를 이용하여 집단 간 차이를 검정하는 모수통계검정방법과 대응하는 통계검증방법임

48) 두 모집단의 위치모수에 대한 동일성을 검정하기 위한 검정방법임


구분 지역구분진료비

계상 중 하

계 253 506 253 1,012

병원급 요양기관 21 42 21 84

상급종합병원대도시 3 6 3 12

중소도시 　　　 0

종합병원대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

전문병원대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

일반병원대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

의원급 요양기관 108 216 108 432

가정의학과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

내과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

마취통증의학과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

병리 및 진단검사의학과

대도시 　　　 10

중소도시 　　　 10

비뇨기과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

산부인과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

성형외과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

소아청소년과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

신경과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

신경외과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

안과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

영상의학과대도시 　　　 10

중소도시 　　　 10

외과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

이비인후과 대도시 3 6 3 12

<표 5-17> 3차 상대가치 개정 회계조사 표본추출(안)


구분 지역구분진료비

계상 중 하

중소도시 3 6 3 12

일반의대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

재활의학과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

정신과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

정형외과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

피부과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

흉부외과대도시 3 6 3 12

중소도시 3 6 3 12

치과 12 24 12 48

치과병원대도시 2 4 2 8

중소도시 2 4 2 8

치과의원대도시 4 8 4 16

중소도시 4 8 4 16

한방 12 24 12 48

한방병원대도시 2 4 2 8

중소도시 2 4 2 8

한방의원대도시 4 8 4 16

중소도시 4 8 4 16

약국 100 200 100 400

약국대도시 50 100 50 40

중소도시 50 100 50 40

4) 회계조사 분석결과 활용

� 원가계산 결과 분석: 병원속성별 결과 산출

○ 요양기관 속성에 따라 원가차이 비교 분석

－ 지역별(대도시 / 중소도시)

－ 종별(상급종합 / 종합병원 / 병원)

－ 병상규모(대형 / 중형 / 소형)

－ 소유형태(공공병원 / 민간병원)으로 구분

－ 교육, 연구 수행병원 원가차이 분석

－ 진료과별 원가차이 분석

－ 가동률(의료장비)에 민감한 수가 분석

○ 지역별, 규모별, 소유형태(공공/민간)으로 구분하여 속성별 단위원가를 계산하

여 원가 차이를 분석

� 요양기관 속성별 단위원가 분석 필요성

○ 지역별 비교는 환자구성의 차이가 가장 큰 원인으로 원가수준의 차이를 보정

한다면 의료기관간의 균형 및 적정수준의 원가자료 질 확보가 가능

○ 종별, 규모별 비교는 시행과 종류 및 원가정보 수준에서 차이가 날 것이며 원

가정보시스템 체계 차이가 원인으로 예상

○ 소유형태 비교(병원급 요양기관)는 역할에 의한 차이를 분석하기 위함으로 공

공성 강화, 지역보건의료사업 등 의료(진료) 외 업무비율과 소요예산에서 차이

가 발생할 것으로 예상

제1절 국내·외 원가시스템 현황 및 연구 동향

제2절 패널 의료기관 구축 및 제도 운영 방안

6제 장 패널의료기관 제도 구축 방향

제1절 국내·외 원가시스템 현황 및 연구 동향

1. 패널 의료기관 제도 국내 연구(이해종 외, 2013)

� 패널의료기관 선정 원칙

○ 패널의료기관 선정은 공공병원은 원칙적으로 모두 강제 참여시키고 민간병원

은 자발적인 참여를 원칙으로 하되, 참여시 인센티브를 주는 방향으로 선정해

나가 장기적으로는 건강보험심사를 받는 모든 병원까지의 참여를 권고함.

－ 시행과별, 혹은 행위별 원가를 계산하고 있는 모든 의료기관은 참여를 독려

함.

－ 처방과별 혹은 일반적인 원가계산만을 하는 의료기관은 표본을 설정하고

정확한 원가계산을 위한 방법과 표준 수집모듈을 제공함.

� 패널 의료기관 선정 계획

○ 의료기관의 병원유형별, 원가자료수집 정도에 따라 병의원 수를 구분하여 선

정함.

－ 효율적 통계분석을 위해서는 자료수가 5,000개의 자료에 대해서는 357개

의 자료샘플을 조사해야 한다는 연구결과(Krejcie 등, Dtermining

sample size for research activities, 1970)를 중심으로 샘플수 선택함.

○ 집단별 특성을 감안하여 종합병원 약 100개를 기준으로 하고 이에 맞추어 병

의원 수를 선발하였음.

－ 기본적인 원가자료의 틀은 종합병원급을 중심으로 구축한 다음, 각 내용은

병의원급에 수정하여 사용하는 것이 원가의 정확성을 높일 수 있기 때문임.

패널의료기관 제도 구축 방향 <<6


－ 의원의 경우는 DRG를 신청한 의원 3,200여개 중에서 3% 정도를 선발하여

약 100개의 의원을 표본의원으로 선정하고, 이들에 대해서 표준자료수집안

을 제공하여 자료를 수집 함.

－ 병원의 경우는 총 7%의 병원, 즉 약 100여개의 병원을 표본으로 선발하였

는데, 이 중에서 원가계산이 어느 정도 되어있는 병원급에서 70%, 잘 되어

있지 않은 병원급에서 30%를 선정함.

－ 종합병원 중에서 A유형은 가능한 전수조사하고(50여개), B유형에서 약

30% 정도인 80여개 병원을 선정하고, A유형은 원가계산자료를 받고, B유

형은 표준자료수집안을 이용하여 자료를 수집함.

* A유형은 시행과별 원가자료를 수집하고 있는 의료기관을, B유형은 기초자료

만 수집하고 있는 의료기관을 의미함.

<표 6-1> 패널병원 선정 개수

구분(2010년) 총 개수 표본 비율(%) 샘플 병원 수

의원 수 B유형¹� 3,200 3 100

병원 수 B유형²� 1,391 7 100

종합병원 수B유형 269 30 80

A유형 50 100 50

총계 4,910 6.8 330

주 : 1) 총 의원 27,334개 중에서 DRG진료를 청구한 의원수 2) 요양병원은 제외하였음자료 : 보건통계연보, 2012출처: 이해종 외(2013

� 패널의료기관에 대한 교육과 지원

○ 참여의료기관에 대해서는 지속적인 교육을 제공하여 동일한 원가계산을 할 수

있는 방향성을 제공하여야 함.

－ 교육의 내용은 원가계산의 목적과 중요성, 원가계산의 절차와 방법, 원가수

집을 위한 도구활용법과 내용, 수집된 원가자료를 병원경영에 활용하는 방

법, 현장에서 필요한 혹은 요구되는 사항들에 논의와 개선 방안 검토임.

제6장 패널의료기관 제도 구축 방향 399

－ 교육은 1년에 1회 내지 2회 정도 원가관련 담당자를 초청하여 교육 하는 것

을 원칙으로 함.

� 원가제공 의료기관에 대한 인센티브는 크게 금전적인 보상과 비금전적인 보상으

로 구분할 수 있음

○ 일반적으로 재정지원의 규모는 원가처리에 필요한 정보처리기사 1인 내외의 1

년 월급수준(약 3천에서 4천만원 내외 수준)정도로 하는 것을 원칙으로 함.

○ 지원방법은 정액제, 비례제, 보상제의 3가지를 결합하여 지원하는 것이 적절하

다고 판단됨.

Ÿ 정액제는 참여하는 의료기관에게 원가제공 건수와는 상관없이 일정액을

지급하는 것으로 의원, 일반병원, 종합병원, 상급종합병원으로 구분하여

정함.

Ÿ 비례제는 제공되는 원가자료 건수 혹은 병상수를 기준으로 지급하는 금

액으로, 일정한 구간을 정하여 구간별로 추가적인 지급액을 결정함.

Ÿ 보상제는 제공되는 원가자료의 정확성에 의해서 결정되는 부분으로, 원

가자료의 충분성과 정확성을 근거로 비율을 정해 100%, 상급, 중급, 하

급으로 구분함.

○ 비금전적 지원으로는 원가정보를 의료기관에게 제공함으로써 경영관리에 활

용할 수 있도록 지원해 주는 것(경영지원 시스템)과 인증평가 및 기타 정부의

지원 등에서 혜택을 주는 것(규제 완화 및 행정 지원)이 있음.

2. 패널 의료기관 제도 국외 연구(Carey, 1997)

� (미국)1987년부터 1991년까지의 5개년 자료를 활용하여 1733개의 비영리 병원

의 비용함수를 패널 분석의 확률효과 모형을 이용하여 추정함.

� 과거 병원 비용 분석에서는 횡단 분석만이 이루어져서 병원 개별 특성을 고려하

지 못하고 누락 변수 편의로부터 자유로울 수 없었음.


○ 병원 비용함수 분석에 관한 과거 모형들은 다양한 결정 요인에 따라 비용을 추

정하였음.

－ 널리 사용되던 행동 비용 함수(behavioral cost function)는 일반적인 생

산 기술의 가정에서 임시적이고 기초가 부족한 것으로 비난받음.

－ 다음 모형인 유연한 비용 함수(flexible cost function)는 생산량과 투입비

용에 대해 총 비용을 회귀하기 때문에 초기 비용 함수보다 더 경제적 생산

이론과 일치함.

－ 최근 연구에서는 혼합의 유연한 비용함수(hybrid flexible cost function)

를 사용하며, 산출량과 투입 가격에 추가적인 설명변수를 포함하는 형태임.

� 병원 비용 함수를 추정하기 위하여 개별 의료서비스의 질 등의 병원의 다른 관찰

되지 않는 병원 특성을 포함하기 위하여 패널 자료 분석을 이용함.

○ 병원 비용 분석에 횡단 분석과 패널 분석을 비교하고 시간이 흐름에 따라 규모

의 경제의 변화 추이를 살펴보고자 함.

� AHA의 병원연간조사와 보건의료 자금조달기관(Health Care Financing

Administration, HCFA)의 병원비용보고정보시스템(Hospital Cost

Reporting Information System, HCRIS)의 자료를 이용함.

○ 두 개의 자료원에서 일치하는 모든 의료기관 1733개의 병원을 표본으로 선정

－ 특수 병원, 100병상 미만의 병원은 분석에서 제외

� 본 연구에서는 병원간 관찰할 수 없는 체계적 차이, 즉 서비스의 질, 질병의 심각

성, 관리 능력 등의 개별 병원의 효과를 고려하고, 누락 변수 편의

(omitted-variable bias)를 제거하기 위하여 패널 자료 분석을 시행함.

○ 시간에 따라 변하지 않는 개별 특성을 포착하기 위해 확률효과 모형을 사용하

였는데, 이는 자료의 개체수가 많고 시계열 자료는 짧은 경우에 적합하며

GLS(Generalized least squares) 기반의 SUR(Seemingly Unrelated

Regression)을 이용하여 추정함.


－ 패널 분석 모형

－ 단기 비용 함수

⇒ln ln

: 총 가변 비용, : 투입 가격 표준, : 퇴원 수, : 외래 방문 수, : 총 비용에 영향을 미치는 다른

외생적 요인

○ 종속변수는 총 비용(시설 운영 비용), 설명변수는 임금 지표, 퇴원 수, 외래 방

문 수, 기타 요인(고정 자산, 평균 재원 일수, 환자 구성 지수, 허핀달 지수, 교

육 활동 수준 더미변수, 지역규모 더미변수, 소유권 더미변수)이 사용됨.

－ 투입 가격 표준은 HCFA 자료의 지역 임금률 지수가 사용될 수 있으며 이는

각 지역의 평균 병원 임금을 나타냄.

－ 기타 외생적 요인에는 총 고정 자산(건물, 지대, 장비 등), 평균 재원일수,

환자구성지수(메디케어 DRG 환자구성 지수)가 포함됨.

－ 시장 구조의 척도로 허핀달 지수가 사용됨.

－ 의학적 교육 활동 수준(중증도, 경증도, 비교육), 인구 규모(대도시, 중소도

시, 시골), 소유(비영리, 영리, 기타) 더미변수 사용함.

� 병원 비용 함수의 규모의 경제와 한계 비용 추정

○ 병원 비용 함수는 다산출의 특성을 지니기 때문에 모든 산출이 동시에 비례하

여 증가함에 따라 비용이 비례하여 증가하는 방사형 규모의 경제(ray scale

economies)가 사용될 수 있음.

○ 방사형 규모의 경제는 가변 비용 함수로부터 발생되며 수식은 다음과 같음.

: 고정 요소인 병상수의 탄력성, : 산출 탄력성

－ 만약 S가 1보다 크면 규모의 경제가 존재함.


� SUR 분석 결과 퇴원 수, 외래 방문 수, 평균 재원 일수가 증가함에 따라 비용이

증가하는 양의 관계를 나타내며 횡단 분석 결과와 비슷한 양상을 보임.

－ 환자 구성 지수는 1988년과 1991년에 대해서 유의한 양의 값을 가졌고, 고

정자산 또한 유의한 변수였음.

－ 허핀달 지수는 가격대신 제품을 강조하는 비가격 경쟁 이론을 뒷받침하는

음의 값을 가지는 것으로 나타남.

－ 더미변수의 경우 의학 교육 활동 수준이 높을수록 비용이 높았으며, 대도시

변수와 소유(영리/비영리) 변수는 유의하지 않았음.

� 규모의 경제 분석 결과 횡단 분석의 경우 규모의 불경제가 나타났지만 패널 분석

의 경우 규모의 경제가 나타남.

－ 시간이 흐름에 따라서 횡단 분석은 일정하게, 패널 분석은 감소하는 형태를

보임.

－ 규모의 경제는 한계 비용이 횡단 분석의 경우보다 더 낮다는 것을 의미하는

데, 이는 횡단 분석에서 나타나는 상향 편의 제거로 인한 것임.

� 병원 비용함수의 개별 효과를 분리해내기 위하여 횡단 분석보다는 패널 특성을

고려하는 것이 중요함.

○ 회귀분석 뿐만 아니라 규모의 경제 측면에서도 패널 추정은 연구 기간 동안 점

진적으로 감소하지만 양의 규모의 경제를 가지는 것으로 나타났음.

� 패널 자료 분석은 통합 및 병원 지불 환경의 변화에 대하여 병원 비용 분석에 중

요성을 가진다고 할 수 있음.

○ 정책 목적을 위해 병원 규모에 따라 규모의 경제가 어떻게 변할지 관찰하기 유

용함.


3. 의료기관 원가계산시스템 국외 현황

1) 독일

� 원가정보 구축을 위해 우선적으로 법적기반을 마련하고 원가자료 수집과 수가결

정을 위한 독립기구(InEK)를 설립하는 등 정확한 원가산출을 위해 정부가 상당

한 노력을 기울임(이상영 외, 2013).

○ 2004년 의료서비스의 질과 가격에 중점을 둔 G-DRG을 도입하면서 원가정보

수집에 대한 필요성이 증대되고 보건의료개혁에 의거하여 원가정보 수집을 위

한 법적 기반을 구축함.

○ 독립기구인 InEK(Institute for the Remuneration System in the

Hospital, 병원 보상체계 연구소)는 G-DRG 질병군을 정의하고 분류하며 질

병군별 상대가중치를 산출하고 지불제도를 개선하는 업무를 수행함.

� InEK에서 제시하는 원가계산 요건을 충족시키는 병원은 협약(Calculation

agreement)을 맺고 원가계산에 참여할 수 있음.

○ 계약은 원가 자료를 기반으로 병원의 보상 체계를 관리하고 개선하는 데 필요

한 자료베이스의 취득 및 품질 보증을 목적으로 함.

○ 병원은 계약에 따라 원가 자료 셋(set), 계산의 근거 정보, 보완 자료, 추가 성

과 정보 및 추가 절차 정보를 InEK에 제공해야함.

－ 2016년 자료는 214개 병원이 참여하여 3,531,760개의 케이스가 수집

됨49).

○ 원가 자료 제출에 대한 보상으로 병원보험법(KHG)에 따라 기본 급여 및 케이

스 기반 또는 일일 보상을 해당자료의 적시 제공 및 품질 준수에 따라 지급함.

－ 병원의 참여를 독려하기 위해 병원 당 연간 기본 급여와 전송된 자료의 수

와 품질에 따라 차등 보수를 지급하며, 원가계산의 지속성 유지를 위해 장

49) InEK(2017). Abschlussbericht Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2018


기참여 병원에게는 장기 품질 프리미엄(long-term premium)의 정액 보

수를 추가적으로 지급함.

Ÿ 기본 보수: 연간 €14,000

Ÿ 차등 보수: 원가자료의 단위와 수, 보수 체계에 따라 차등 지급함.

Ÿ 1. 계산 자료 셋(set), 전체 입원 환자, G-DRG 시스템, 케이스당 €1.00

Ÿ 2. 계산 자료 레코드, G-DRG 시스템, 일당 €0.18

Ÿ 3. 계산 자료 레코드, PEPP 시스템, 일당 €0.22

Ÿ 4. 자료 셋(set) 추가 자료 제공, 케이스당 €0.75

Ÿ 장기 참여 보수: 5년 연속 참여시 €4,000, 11년 이상 참여시 €7,000를

추가로 지급함.

� 원가계산 참여 병원은 제공 자료의 품질 및 완성도 관련 요구사항을 충족시켜야

함.

○ 참여 병원은 매뉴얼에 따라 계산을 위한 기초 자료, 원가 중심 회계 자료, 원가

계산 자료를 제공해야 함.

○ 병원은 EDV의 범위 내에서 재무회계 시스템과 독립적으로 원가계산을 위한

별도의 자료 환경을 구축해야 함.

－ 계산 과정은 당해 연도의 자료를 근거로 하며, DRG와 무관한 지출은 제한

하고, 원가 유형에 따라 원가중심점에 배치되어야 함.

� 원가계산 절차는 3단계로 나누어질 수 있음. 1단계는 원가계산을 위한 자료 기반

준비단계이며, 2단계는 원가 자료를 기반으로 원가 중심점별 원가를 계산하는 단

계이며, 3단계는 원가대상별로 원가를 집계하는 단계임.

○ 원가계산 참여병원은 InEK 매뉴얼에 따라 계산에 사용가능한 자료(케이스 관

련 자료, 비용 자료, 청구 코드)를 검토하고, 환자 치료와 직접적으로 관련된

인건비 배부를 시행하고, 관련 서비스 및 비용 원가계산과는 관련 없는 비용

항목을 구분함. 즉, 원가를 측정하여 DRG 원가와 비 DRG 원가로 분리하는


작업을 시행함(이상영 외, 2013).

－ DRG 관련 비용은 의학적 치료, 약, 치료기기, 숙식비용 등임.

－ 비 DRG 관련 비용은 교육, 연구, 자본비, 이자, 정신과 서비스, 고가의 약

등임.

○ 원가를 유형별로 원가중심점에 배부하고, 간접비를 직접비 원가중심점에 배부

함으로써 원가관련 비용들이 환자 관련 직접비 원가중심점으로 결합됨.

－ 모든 원가중심점은 원가 대상 관계에 따라 직접비, 간접비의 원가중심점 범

주로 배분될 수 있으며, 직접비 원가중심점은 환자에게 직접적으로 의료 간

호 서비스를 제공하는 반면, 간접비 원가중심점은 그렇지 않음.

－ 직접비 원가중심점에서 분리된 비 DRG 비용은 제외되어야 함.

○ 원가관련 비용인 원가중심점들이 대상에 따라 케이스별로 집계됨.

－ 관리비 중 관련 비용은 계산 비율에 의해 원가대상으로 배부됨.

〔그림 6-1〕 독일의 원가계산 단계

출처: InEK(2016). Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten Anlagen Version 4.0


Personnel costs Material costsInfrastructure

cost

Medical service

NursingMedical/technical service

Pharmaceuticals

Pharmaceuticals

Individual

Implants/transpl

ant

Other material

Other material individual

MedicalNon-

medical

WardCare days

PPR- minutes

Care days

PPR- minut

es

Actual consu

mption/unit costs

-PPR-

minutes

Actual consumption/unit costs

Care days

Intensive care unit

Weighted hours


Weighted

hoursHours

Dialysis Weighted dialysis -Weight

ed dialysis

Weighted dialysis

Operating room

Cut time/se

tup times

-

Cut time/setup times




Anaesthesia

Anaesthesia times

Anaesthesia times

-Anaesthesia times

Anaesthesia times

Delivery room

Time in

delivery room

Time in delivery room

-Time in delivery room

Time in delivery room

� 원가계산은 케이스(treatment case)별로 이루어지며 비용은 실제 비용 기준으

로 전체 비용 접근법에 기초하여 계산됨.

○ 원가와 관련된 비용을 수집하기 위하여 G-DRG 해당 병원의 모든 치료 사례,

서비스 및 비용이 포함되며, G-DRG 시스템에서 다루지 않는 비용 구성요소

는 분리되어야 함.

○ 환자 단위로 직접 귀속될 수 없는 비용은 원가 범주 그룹별로 다른 방식을 이용

하여 원가중심점으로 배부됨.

－ 원가 범주 그룹은 인건비, 재료비, 관리비로 분류되며, 각 영역별 비용은 적

절한 우선순위에 따라 원가중심점으로 배부될 수 있음.

<표 6-2> 독일 원가계산에 필요한 원가 배부


Personnel costs Material costsInfrastructure

cost

Medical service

NursingMedical/technical service

Pharmaceuticals

Pharmaceuticals

Individual

Implants/transpl

ant

Other material

Other material individual

MedicalNon-

medical

Cardiological

diagnosis/therapy

1.Cut time

1.Cut time


1.Cut time

1.Cut time

2.Point system

2.Point system2.Point system

2.Point system

Endoscopic

diagnosis/therapy

Cut time

Cut timeCut time

Cut time

Radiology Point

systemPoint system

Point system

Point systemLaboratories

Diagnostic

areas

1.Treatment time

-

1.Treatment time

1.Treatment time


2.Point system

Therapeutic

procedures

1.Treatment time1.Treatment time

1.Treatment time


2.Point system

Patient enrollm

ent

1.Treatment time1.Treatment time

1.Treatment time


2.Point system

주 1) PPR: Nursing staff regulation2) -: Not relevant

출처: InEK(2016). Kalkulation von Behandlungskosten. p.136.


2) 호주

� 호주 정부 차원에서 원가자료 수집과 수가결정을 위한 독립기구(IHPA)를 설립하

여 모든 공공병원 서비스에 대하여 활동기반기금(ABF)을 통한 자원배부가 이루

어질 수 있도록 지원하고 있음.

○ 2011년 국가건강개혁법National Health Refrom Act 2011)에 따라 공공병

원 서비스의 효율성과 접근성을 제고하기 위하여 활동기반기금(Activity

Based Funding, ABF) 시스템을 시행하고 효율적인 가격을 설정하기 위하여

IHPA(Independent Hospital Pricing Authority, IHPA)가 2011년 8월에

설립됨.

－ IHPA는 국민건강개혁계약(National Health reform Agreement,

NHRA)에 따라 활동기준 원가계산을 시행하는 공공병원의 원가자료를 수

집하여 매년 국가효율가격(National Efficiency Price, NEP)을 설정하여

공공병원 서비스에 대한 정부 기금을 배부하는 기준으로 사용함.

－ 매년 국가효율가격(National Efficiency Price, NEP)와 국가효율비용

(National Efficiency cost)을 산출하여 효율적인 공공병원 서비스 비용

산정을 위한 벤치마크를 제공함.

○ IHPA는 2013년 공공지배구조, 성과 및 책임법(Public Governance,

Performance and Accountability Act 2013, PGPA Act)에 따라 예산은

연방정부로부터 지원받으나 법적으로 독립된 자치연방기구(corporate

commonwealth entity)임.

○ 공공병원 서비스의 효율성 및 접근성을 촉진하기 위하여 국가 표준 가격결정

체계 개발, ABF 제도의 개발 및 관리 등의 역할을 수행함.

－ NEP, NEC결정의 원칙, 범위 및 방법을 표준화 및 세분화 함.

－ ABF 제도 운영을 위하여 환자 유형, 치료 및 관련 비용 유형에 관한 국가분

류체계를 개발하여 공공병원 서비스에 적용하고자 함.

－ 원가자료 수집에서 필요한 자료 요구사항, 자료 표준을 개발함.


� 원가제공병원은 IHPA에 원가 자료를 자발적으로 제출하고 있으며, 환자 에피소

드별로 자료를 제공해야 함.

○ 공공병원 자료는 국가효율가격(NEP) 설정을 위한 기초 자료로 사용되며, 제출

된 자료는 유효성 및 품질 검사를 시행함.

－ 20차(2015-16년) 조사에서 701개50) 공공병원 중 334개 병원에서

5,458,163개의 에피소드 자료가 수집됨51).

－ 진료규모가 작거나 외지에 있어 ABF 적용이 어려운 병원은 Block

funding(총액 예산제)를 시행하고 있음.

○ 민간병원은 자발적으로 자료를 제출하고 있으며, 수집된 자료는

AR-DRG(Australian Refined-DRG)의 병원 비용과 활동 정보의 범위를 생

성하는데 사용됨.

－ 20차(2015-16년) 조사에서 전체 민간병원의 58%인 91개 병원에서

1,781,699개의 에피소드 자료가 수집됨52).

○ IHPA에서는 자료수집 시 원가수집 병원에게 인센티브 제공하지 않음.

� 국가병원원가자료수집(National Hospital Cost Data Collection, NHCDC)

은 1990년대 중반 보건시스템 전반에 걸친 원가자료 수집을 위하여 도입되었으

며, IHPA가 관리를 맡아 자료 품질 관리, 제출 포털 도입 및 원가 계산 표준 개발

등을 수행하고 있음.

○ IHPA는 원가계산의 일관성 유지를 위해 호주 병원 환자 원가계산 표준을 따르

고 있음.

－ 20차시(2015-16년) 조사는 Version 3.1을 이용하였으며 최근 Version

50) Australian Institute of Health and Welfare(2017). Hospital resources 2015-2016: Australian hospital statistics

51) IHPA(2018). National Hospital Cost Data Collection Cost Report: Round 20 Financial year 2015-16

52) IHPA(2018). National Hospital Cost Data Collection: Private Hospital Cost Report Round20(Financial year 2015-16)


4.0이 개발됨.

○ 호주의 원가계산 절차는 모든 비용을 원가중심별로 집계 및 배부하여 이를 제

품별로 배부하여 제품별 원가를 계산함.

－ 원가를 직접비와 간접비 원가중심점으로 배부하고, 병원 서비스를 환자별

활동에 따라 환자 또는 비환자 제품으로 분류한 후 인과관계를 기초로 최종

원가중심점 원가를 제품별로 집계하여 환자별 원가계산을 시행함(그림 참

조).

Ÿ 환자제품(patient product)이란 환자의 신체적, 정신적 또는 정서적 건

강에 대한 평가, 기록, 유지 또는 개선, 환자의 질병, 장애를 진단 또는 치

료, 보건전문가 또는 감독 하에 비전문가가 제공하는 보건의료 서비스를

지칭함.


〔그림 6-2〕 호주 원가계산 절차

출처: IHPA(2018). Australian Hospital Patient Costing Standards Version 4.0


APaed: 소아과 조정ASPA: 정신질환 연령 조정 AInd: 토착민 조정ARes: 환자 거주지역 조정ART: 방사선 치료 조정ADia: 투석 조정ATreat: 원격진료 조정

AICU: 중환자실 조정APPS: 개별 환자 서비스 조정AAcc: 입원 재원기간에 따른 개별환자 병실조정ICU hours: 중환자실에서 보낸 시간PW: ABF 활동에 대한 가격 가중치LOS: 입원 재원일수NEP: 국가표준가격

� 수가(Price of an Activity)는 가격가중치와 기준가격의 곱으로 계산되며, 가격

가중치를 조정하여 타당하고 불가피한 원가 변동을 반영하고자 함.

○ NEP는 공공병원 서비스에 대한 재정 규모를 결정하고, 공공병원 서비스 공급

가격에 대한 벤치마크를 제공함.

－ 2018-19년 NEP는 국가 가중치 활동 단위(NWAU)별 $5,012임.

－ 급성기 입원 ABF 수가

{[PW x APaed x (1 + ASPA) x (1 + AInd + ARes + ART + ADia) x (1 + ATreat) + (AICU x ICU hours)] - [(PW + AICU x ICU hours) x APPS + LOS x AAcc]

- PW x AHAC} x NEP

－ 아급성 입원 ABF 수가

{[PW x (1 + AInd + ARes)] - [PW x APPS + LOS x AAcc]} x NEP

○ NEC는 ABF 적용의 어려움으로 Block funding(총액 예산제)을 시행하는 소

규모 지역 병원 서비스에 대한 재정 규모와 가격을 결정함.

－ 2018-19년 NEC는 $5.171 million으로 이는 소규모 시골 지역병원의 평

균원가를 나타냄.

－ 소규모 시골 지역병원의 지출 규모에 따라 8개 그룹, 위치에 따라 4개의 그

룹으로 나누어진 가중치를 곱하여 NEC가 결정됨.

Ÿ 국가가중활동단위(National Weighted Activity Unit, NWAU)의 활동

수준에 따라 Goup A부터 Group G로 나뉘며, 먼 지역은 병원 서비스 제

공 유형에 따라 Type A, B, C로 나뉘고, 매우 먼 지역은 따로 분류됨.


Service Volume Grouping (Total NWAU)

Region Type

Group0

<$0.5million

GroupA

0 -259.9NWAU

GroupB

260 -459.9NWAU

GroupC

460 -659.9NWAU

GroupD

660 -1049.9NWAU

GroupE

1050 -1699.9NWAU

GroupF

1700 -2499.9NWAU

GroupG

2500 -3500

NWAU

Inner/Outer

Regionaland

Remote

Type A

N/A N/A 0.793 1.068 1.234 1.699 2.506 3.398

Type B

N/A N/A 0.644 0.866 1.001 1.378 2.033 2.757

Type C

0.072 0.380 0.629 0.846 0.978 1.346 1.986 2.692

Very Remote N/A 0.338 0.603 0.998 1.519 1.876 3.670 N/A

<표 6-3> 소규모 지역 병원의 서비스 규모별 분류(2018-19)

주: N/A=해당 서비스 유형 구분에 해당하는 병원 존재하지 않음.출처: IHPA(2018). National Efficient Cost Determination 2018-19. <table 1> p.8.

○ NEP와 NEP 결정은 병원 활동을 ABF 서비스 흐름에 따라 활동 단위로 분류하

여 원가 자료와 활동 자료를 준비한 후, 각 서비스 흐름 내 다양한 비용 프로파

일, 조정, 상대 가중치 도출의 환자분류별 비용 모형의 개발 및 가격결정 모형

으로의 통합 절차를 거쳐 이루어짐.

－ 환자분류는 급성기입원, 비입원, 아급성, 정신건강치료, 응급으로 구분됨.

〔그림 6-3〕 National Efficient Price 결정 절차

출처: IHPA(2018). Technical Specifications 2018-19


3) 영국

� 영국은 병원 재무 관리자 협회(Healthcare Financial Management

Association, HFMA)에서 원가계산 지침을 제정하여 운영하고 있으며, 전 병원

이 원가자료를 제출하고 있음.

○ 환자별 원가계산 시스템(Patient level information and costing system,

PLICS)을 이용하여 환자 단위의 원가를 파악할 수 있음.

－ 환자별 원가계산 시스템(PLICS)은 활동, 회계 및 운영 자료를 환자의 개별

에피소드와 결합하는 IT 시스템으로 입원부터 퇴원까지 기간동안 환자의

진료와 관련된 원가비용 항목들이 상향식으로 기록되어 사용된 자원의 직

접 및 간접비가 환자단위로 할당됨.

� 영국의 원가계산절차는 원가중심점을 매우 세분화하였으며, 각 단계별 배부기준

을 구체적으로 명시화 했고, 배부기준의 수준과 질에 따라 여러 가지 안을 제시하

고 있다는 점이 특징임(이상영 외, 2013).

○ 환자별 원가계산은 환자 진료와 관련된 비용만을 식별하기 위하여 모든 계정

원장 비용을 직접비, 간접비, 관리비로 구분(standard 1), 환자 진료와는 관련

없는 교육, 훈련 등에 소요된 비용 제외(standard 7), 관리비를 직접비 또는

간접비에 배부(standard 3), 가변비용과 준고정비용, 고정비용으로 구분

(standard 4)하여 원가중심점별로 배부함(standard 2).

○ 원가중심점별로 집계된 비용은 실제 자원 사용에 기반하여 환자에게 배부함

(standard 3).


〔그림 6-4〕 영국의 원가계산 절차

출처: HFMA(2016). Acute health clinical costing standards 2016/17. p.68.

� 환자 기준 원가계산시스템에는 원가 배부 방법에 대한 지침이 존재함.

○ 원가 유형에 따라 원가 배부 방법의 옵션은 4가지 등급(gold, silver, bronze,

baseline)으로 구분되며, 등급에 따라 원가계산과정의 질평가에 사용되는 가

중치가 다름.

－ 환자단위에서 실제 사용된 시간 또는 자원소모량으로 배부될 수 있도록 원

가자료의 세밀함에 따라 가장 높은 수준(gold)부터 가장 낮은 수준

(bronze)으로 구분됨.


Cost pool groups

Resource type

Baseline Bronze Silver Gold

Critical Care

Nursing Salaries

Length of stay (days /

hours) without acuity

Length of Stay (hours)

with standardised

acuity

Length of stay (hours) with acuity

on an episodic basis

Length of stay (hours) with acuity on a daily

basis

Consumables& Other

Costs

Length of stay (days)

Length of stay (hours)

Standard cost allocated to

patients

Actual Transaction to Patient

Operating Theatres

Nursing Salaries & Other Clinicians

Number of patients / by

standard weighting

Cut time by patients

unweighted

Actual cut time by patient

weighted

Actual cut time by patient

weighted by cost of the

session

Operating Theatres

: Recovery rooms

Nursing Salaries & Other Clinicians

Allocate over the number of patients

Allocate over all patients in theatre

within specialty

Length of stay (minutes)

by patient with

standardised acuity

Length of stay (minutes) with patient

acuity

Outpatient CostsAllocate over all patients

Allocate to individual

Allocate over individual


－ 병원은 원가계산 과정과 자료를 평가하고 개선하기 위하여 중요성 및 질평

가점수(Materiality and Quality Scores, MAQS)을 계산할 수 있으며 등

급에 따른 점수 구조는 다음과 같음.

Ÿ Gold(1), Silver(0.75), Bronze(0.5), Baseline(0.25)

Ÿ 또는 병동, 수술실의 경우에는 Gold(1), Silver(0.8), Bronze(0.6),

Baseline(0.2, 0.4)으로 분류됨.

－ HFMA는 원가배부 방법론 전체를 포괄하는 MAQS 템플릿을 제공하며 직

접비, 간접비, 운영비에 대하여 별도로 점수를 계산할 수 있도록 설계함.

Ÿ 유사한 원가요소별로 그룹화 한 국가 원가 풀 그룹(National cost pool

group)은 총 22개로 구성되어 직접비에 21개, 관리비에 1개가 해당됨.

Ÿ 간접비는 별도의 원가 풀(pool)을 구성하지 않고, 활동 정보를 이용하여

관련된 원가 풀(pool)에 배부됨.

<표 6-4> 직접비(direct cost) 배부기준


Cost pool groups

Resource type

Baseline Bronze Silver Gold

patients within

specialty

patients based on

time spent in clinic

patients based on

time spent in clinic

weighted by staff

Wards

Nursing Salaries


without acuity


Length of stay (hours) weighted by

patient acuity / nurse

dependency on an

episodic basis

Length of stay (hours) weighted by

patient acuity / nurse

dependency on a daily

basis

Consumables& Other

Costs


without acuity


Standard cost based on

patient type

Actual transaction to

patient

Emergency Care

Nursing Salaries

Allocate over all patients in

the ED

Allocate to individual based on treatment

time

Allocate to individual using time

weighted by staff

Minutes spent by Nursing

staff

Other CostsAllocate over all patients in

the ED

Allocate over all patients

using minutes

Allocate to individual patients

based on treatment

time


patients using time

weighted by staff

Services Baseline Bronze Silver Gold

Capital Charges - Equipment that can be allocated to

clinical departments

Overhead to all clinical services

Allocate to specific services

used relevant equipment

Allocate to a group of

patients based on

characteristics

Allocate to patients based

on actual usage

Clinical codingOverhead to all clinical services

Allocate over all inpatients

allocate over all FCEs

Allocte over FCEs and outpatient

attendances

Clinical safety, quality, audit


Number of patients

Number of patient FCEs, attendance

Number of patients

weighted by activities

자료: HFMA(2016). MAQs allocation methodologies – Acute Allocation Lookup Table 2016-2017을 기반으로 작성함.

<표 6-5> 간접비(indirect cost) 배부기준


Services Baseline Bronze Silver Gold

Consultancy Costs -

Departmental

Actual cost allocated to all patient activity

Actual cost allocated to all patients within specific service

Actual cost allocated to a

specific service

Actual cost allocate to

specific patients

Directorate Management

Costs


WTE by cost centre


Number of patients

weighted by recommended

weightings

Equipment maintenance & medical physics

department


Allocate to services based

on usage

Value of specific

equipment linked to individual

service

Value of specific

equipment based on actual patient usage

Medical records library

Overhead across total trust

expenditure



Number of patients


weightings

Operational Managers


Number of patients


Number of patients


weightings

Patient Catering and Linen

Cost allocated based on length

of stay

Cost allocated based on weighted activity

Cost supplied to ward/service

Actual cost per patient

Patient TransportAllocate over all

patients

Allocate over patients using

PTS weighted by use

Standard costs per journey

Actual cost per patient journey

PorteringOverhead to all clinical services

Activity based FCEs,

Attendance

Porter activity by ward and department

Patient level transfers

Sterile services Overhead to all clinical services

Allocate to the department,

service items or patients

Allocate to groups of patients

weighted by cost or time

Actual usage by patient

weighted by the actual cost or

the time

Training - Departmental

Overhead based on trust

expenditure

Headcount by cost centres

Headcount by departments

weighted based on average cost

Actual costs allocated to

staff members

주: FCE(Finished consultant episode), PTS(Patient transport services), WTE(Whole Time Equivalent)자료: HFM(2016). MAQs allocation methodologies – Acute Allocation Lookup Table 2016-2017을 기반으

로 작성함.


4) 뉴질랜드

� 뉴질랜드는 2005년 7월부터 공공보건 부문의 원가계산을 위한 DHB 원가계산

표준을 개발하여 사용하고 있음.

○ 뉴질랜드 보건부는 공통원가표준을 개발하고 관리하기 위하여 CFO 기술 회계

그룹(CFO Technical Accounting Group)와 합작하여 공통 원가계산 그룹

(Common Costing Group, CCG)를 설립함.

○ 원가계산과 원가배부의 일관성 확보, 원가 보고 품질 향상, 병원 내 운영 의사

결정 향상, 벤치마크 자료 제공 및 지역 간 흐름(Inter-district flow, IDF) 가

격책정을 위한 기반 제공을 목적으로 함.

○ DHB 원가계산 표준은 뉴질랜드의 공공보건 부문 운영기구인 지역보건위원회

(District Health Board, DHB)에 적용되며, 활동기반 원가계산(ABC)을 이

용함.

－ 표준은 DHB 벤치마킹과 DHB간 원가 비교분석을 가능하게 함.

� 총계정 원장에서 원가중심점은 환자 진료와 환자 지원 원가중심점, 간접비 중심

점, 비핵심 원가중심점, DHB 거버넌스, 계획 및 재정지원 중심점의 5개로 분류

할 수 있음.

○ 원가중심점은 DHB 공급자군에서 기능적 활동을 수행하는 부서 또는 단위임.

○ 환자 진료와 환자 지원 원가중심점에서는 환자의 제품 소비(실험실 검사 등)

또는 일부 할당 기준(약국 비용 등)에 의해 제품이 식별되고, 병상 및 실험실 등

중간재 사용에 따라 비용이 식별됨.

○ 간접비 원가중심점은 병원 지원 역할을 하며, 원가 배부 방법론에 따라 다른

원가중심점으로 배부되어야 함.

○ 비핵심 원가중심점은 환자에게 직간접적으로 제품이나 서비스를 제공하지 않

는 모든 비용을 포괄하며, 환자 원가계산에서 제외되어야 함.

－ 예를 들어, 연구, 세탁, 케이터링 서비스 등


○ DHB 거버넌스 원가중심점은 원가를 DHB 공급자 군 원가중심점으로 배부할

수 있으나 계획 및 재정지원 원가중심점은 할 수 없음.

○ 하나의 총계정 원장 원가 중심점에 둘 이상 범주에 해당하는 원가가 있는 경우

분할하여 원가 중심점 범주에 배부하는 것이 적절함.

� 총계정 원장의 하위 수준 원가들을 계정별로 분류하여 상위 수준의 원가 그룹으

로 집계함.

○ 원가 그룹은 환자 활동과 관련된 직접비와 관련되지 않은 관리비, 원가보상된

수익으로 분류될 수 있음.

－ 원가보상된 수익이란 특정 기존 원가 그룹내에서 원가보상되지 않는 수익

으로 예를 들어, 외래 진료실을 민간 공급자에게 하도급 계약을 주면 외래

원가 중심점의 인력과 인프라 비용을 상쇄할 수 있음.

� 총 계정원장의 원가를 그룹에 집계하여, 간접비를 원가 풀(pool)에 배부함.

○ 비 임상 관리비, 임상 지원 및 환자 진료의 원가중심점으로 분류하고, 모든 비

용을 계층적 구조에 따라 적절하게 제품 원가 풀(pool)에 배부함.

○ 원가중심점 배부 순서는 모든 DHB에 대한 원가계산이 비교 가능하도록 일관

성을 보장하는 역할을 함.

－ 간접비 원가중심점 비용은 환자 진료와 환자 지원 및 기타 원가 원가중심점

으로 분류된 후 환자진료와 환자지원 원가중심점 비용만 원가 동인(cost

driver)에 의해 제품 원가중심점으로 할당됨.


〔그림 6-5〕 뉴질랜드 관리비 원가중심점 배부

출처: CFO TAG, DHB and Ministry Common Costing Group(2016). DHB Costing Standards VERSION 17 July 2016 to June 2017. p.29.


제2절 패널 의료기관 구축 및 제도 운영 방안

1. 패널 의료기관 제도 도입을 위한 근거

� 패널 의료기관 제도 도입 필요

○ 원가정보의 필요성이 증가하면서 안정적인 원가자료 구축에 대한 요구 증대

－ 현행 건강보험 수가체계에서 상대가치 점수와 환산지수 산정 등 급여정책

추진시 원가자료 확보가 매우 중요함(이상영 외, 2013; 이해종 외, 2013)

Ÿ 수가개발 및 지불제도 개선, 환산지수 계약, 상대가치 점수 산정 등에 원

가자료가 활용되고 있음.

－ 원가자료 확보를 위해 다각적으로 노력을 기울이고 있으나, 정확한 자료를

확보하기 어려우며 원가시스템이 구축된 일정 규모 이상의 의료기관에 한

정하여 원가자료가 수집되고 있어 정책적 활용성이 낮음(이상영 외, 2013).

Ÿ 2003년 의료기관 회계 규칙이 제정되어 100병상 이상 의료기관을 대상

으로 회계자료를 제출하도록 하고 있으나, 대차대조표 및 손익계산서 등

과 같은 재무제표에 한정되어 활용도가 낮음.

○ 패널 의료기관 제도 도입을 위한 사업 계획이 마련되고53) 기초 연구가 수행되

었으나, 시범요양기관 원가시스템 구축과 확대 과정에서 어려움을 겪어 사업

이 중단됨.

○ 지속적이고 체계적인 원가자료를 구축하기 위해 패널 의료기관을 선정하여

표준화된 원가관리시스템을 통해 원가자료 수집체계를 구축할 필요가 있음.

53) 2012년 12월 건강보험심사평가원 상대가치개발부를 중심으로 ‘요양기관 패널제도’ 도입 방안이 논의됨.


2. 패널 의료기관 구축 방안

� 패널 요양기관의 선정 요건 설정

○ 패널 의료기관으로 선정이 되기 위한 필수요건에 기준

－ 필수요건 기준 : 표본 구축을 위해 설립한지 3년 이상이고 최근 3년간 행정

처분 사실이 존재하지 않으며, 최근 3년간 폐업 및 휴업을 하지 않은 의료기

관

－ 이상영 외(2013) 연구에서 병원급 이상 의료기관인 경우에는 설립된지 3년

미만이면서 2013년 중 폐업한 기관을 배제조건으로 설정하였으며, 의원급

의 경우에는 설립된지 2년 미만이면서 2013년 중 폐업한 기관, 개설 기관

수가 15개미만인 진료과를 배제조건으로 설정함.

○ 패널 의료기관으로 선정이 되기 위한 부가요건에 대한 기준

－ 부가요건 기준 (가안) :인증 의료기관 및 의료질평가지원금 평가 참여 의료

기관

� 층화기준 설정에 따른 적정 표본기관수와 표본추출

○ 표본 추출 기준을 설정하고 추출 기준에 따라 층화하여 대표성 있는 패널 의료

기관 선정할 수 있는 방안

－ 시행과와 원가정보의 수준 차이를 반영하기 위해 의료기관 종별과 병상규

모를 고려

－ 의료기관 분포와 환자구성 차이를 반영하기 위해 지역을 고려하여 표본을

추출함.

－ 진료비 규모별 원가보존율 차이를 반영하기 위해 진료비 규모에 따라 층화

함.

－ 효율성 차이를 고려하기 위해 병상가동률(병상수 대비 환자수)을 표본추출

시 반영함.

－ 진료과목간 상대가치 총점체계 차이를 고려하기 위해 진료과목을 고려


－ 패널 의료기관이 원가시스템을 구축하고 운영할 수 있도록 지원 방안 마련

Ÿ 원가시스템 구축을 위한 재정적 지원 필요

○ 패널 의료기관 표본선정 기준

－ 원가자료의 정확성을 위하여 원가분석시스템을 갖춘 병원을 우선적으로 추

출하되, 장기적으로는 원가자료의 대표성과 질적인 측면을 고려할 수 있는

방향으로 표본 추출

Ÿ 원가자료의 정확성을 확보하기 위해 의료기관의 정보화 수준을 고려하여

원가시스템이 구축된 병원을 과표집함.

－ 진료과목간 상대가치 총점체계 차이를 고려하기 위해 진료과목으로 층화하

여 표본 추출

－ 공공병원을 과표집하여 추출하여, 원가자료 수집에 필요한 자료 요구사항

및 자료 표준을 개발할 수 있는 자료원으로 활용

Ÿ 호주에서는 공공병원을 중심으로 원가자료를 수집하여 공공병원이 국가

표준 가격결정 체계 개발, ABF 제도의 개발 및 관리 등의 역할을 수행하

고 있음.

－ 종별, 병상구분별, 지역별, 진료비 규모에 따라 무작위 추출방법을 통한 표

본 추출

Ÿ 종별 구분: 상급병원, 종합병원, 병원, 의원

Ÿ 병상구분별: 30-100병상, 100-300병상, 300-500병상, 500병상 이상

Ÿ 지역별: 대도시는 광역시 및 특별시 소재 지역, 중소도시는 광역시 및 특

별시 이외 소재

Ÿ 진료비 규모: 2013년 ‘심결요양급여진료비’ 총액을 순위별로 정렬하여

지역별 기준으로상위 100~75%를 ‘상’, 75%~25%를 ‘중’, 25%~0%를

‘하’로 층화


� 원가자료 수집 범위와 대상 설정

○ 개발된 원가정보에 대한 표준화 지침서를 기반으로 패널 의료기관에서 구축할

원가정보에 대한 지침 마련 필요

－ 원가정보에 대한 표준지침서 : 이상영 외(2013) 연구에서 ABC원가 계산방

식을 기반으로 계정별(인건비, 재료비, 관리) 원가 집계 방법을 개발하고 활

동 및 원가대상을 구분하고 정의하였으며, 원가배분 동인을 개발하였음.

Ÿ ABC원가 계산방식은 인과관계를 기초로 하여 원가를 활동에 배분하고

그것을 다시 원가대상에 배분하는 방식으로 활동의 기반으로 원가를 산

출하므로 전통적인 원가계산방식과 비교하여 정확한 원가 계산이 가능함

(정성출·나종익·이경태, 2011).

○ 요양기관에서 제공해야 할 원가정보의 집계 유형 및 범위

－ 지불보상체계 개편에 근거자료로 활용하고 합리적 수가개정의 선순환 체계

를 구축하기 위해 필요로 되는 원가정보의 수준과 범위 설정

－ 병원원가관리자협의회 및 원가관리 솔루션을 개발하여 시스템을 구축한 경

험이 있는 병원컨설팅 업체와 협의하여 수집할 원가정보의 적정성 및 구현

가능성 검증

－ 원가정보의 수준 및 범위

Ÿ 원가정보의 집계 유형 : 기관단위, 시행부서단위, 처방부서단위, 환자단

위, 의료행위수가단위 등

Ÿ 비용항목의 범위 : 인건비(의사인력, 임상인력, 사무관리인력), 재료비,

장비비, 관리운영비 등

Ÿ 수입항목의 범위 : 급여행위수입, 선택진료수입, 병실차액수입, 종별가산

수입, 약제 및 치료재료수입, 기타비급여 수입 등


<표 6-6> 원가정보 집계 유형

구 분 조사방법 비고

기관별매년 회계연도기간 중 발생하는 의료기관 전체에 대한 원가 및 수입을 집계

- 원가: 인건비, 장비비, 재료비, 관리운영비 등- 수입: 건강보험, 비급여, 의료외사업 등

2005년 상대

가치연구시 반영

부문별 전체 부문의 원가를 진료부서 또는 시행부서 단위 원가 및 수입으로 배분

원가중심단위별

진료부서 또는 시행부서 단위의 원가를 원가중심 단위 원가 및 수입으로 배분

2012년 상대

가치연구시 반영

의료행위수가단위별

원가중심단위 원가 및 수입을 수가단위(의료행위별 및 포괄수가별) 원가 및 수입으로 배분

자료 : 건강보험심사평가원 상대가치개발부(2012.12.7.).

3. 패널 의료기관 제도적 운영 방안

� 법제도적 기반 구축 방안

○ 패널 의료기관을 대상으로 원가정보를 수집할 수 있는 법적 근거 마련 필요

－ 원가정보 수집체계 운영 이전에 이를 위한 법제정비가 우선적으로 요구됨.

Ÿ 원가자료 분석체계를 구축하기 위해 독일에서는 「건강보험개혁법」과 「병

원재정법」을 개정하고 호주에서는 「보건의료협약」 및 「보건의료개혁법」

을 개정하는 등 원가정보 수집에 앞서 법제도적 기반을 우선적으로 구축

하였음.

Ÿ 이상영 외(2013) 연구에서 「국민건강보험법」 개정을 통해 원가정보 수집

체계의 법적 근거를 마련하고 구체적인 사항은 하위 법령에서 규정하는

방안을 제안함.

－ 법령에 요양기관 및 개인정보 보호에 대한 내용과 패널 의료기관 권리 및

의무에 관한 규정 등이 명시되어야 함.


� 조직인프라 구축 방안 마련

○ 패널 의료기관 원가정보 수집 및 분석을 위한 독립적인 전담기구 설치와 운영

이 필요함.

－ 기관 설립을 위한 법적 근거를 마련하고 이를 기반으로 인력과 조직 운영에

필요한 예산을 확보해야함.

－ 독일과 호주는 원가정보 수집과 분석을 위한 전담기구를 운영하고 있으며,

이러한 전담기구는 특정 부처에 소속되지 않은 법적 독립기구임.

－ 전담기구의 기능

Ÿ 패널 의료기관의 구성 및 운영, 지원

Ÿ 원가자료의 수집과 분석

Ÿ 수집 정보의 관리 및 활용

○ 전담기구 운영과 함께 수집된 원가정보의 신뢰성을 확보하기 위해 전담기구의

자문 역할을 수행하는 협의체 운영 필요

－ 협의체는 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 전담기구,

의료계, 소비자 등으로 구성되며, 패널 의료기관 간 업무를 교류하고 원가

산출 방법과 패널 기관 선정, 지원 방안 등을 자문함.

� 패널 의료기관에 대한 지원 방안

○ 패널 의료기관에서 정확한 원가정보를 제공할 수 있도록 동기 부여하기 위해

자료제공료 및 시스템 구축 비용 등 재정적 지원 방안 필요

－ 패널 의료기관으로 역할을 수행하기 위해 우선적으로 재정 지원이 필요한

항목을 선정하고 자료 제공에 투입되는 자원을 고려하여 재정지원 수준을

결정하고자 함.

－ 재정적 지원으로는 원가관리 시스템의 구축 및 변경 비용 지원, 유지 보수

비용 및 자료수집비용 등이 있이 있음.

Ÿ 독일에서는 의료기관에서 제공한 원가자료의 품질에 따라 기본 급여 및


케이스 기반 또는 일일 보상의 형태로 지급하고 있고, 명세서건 당

€0.75~€1.00의 자료제공료를 지급하고 있으며, 원가계산을 위해 행정

인력 2인의 인건비(기관당 연간 €14,000)를 지원함.

Ÿ 이상영 외(2013) 연구에서 ‘요양기관 패널제도 시범사업’ 추진을 위한 인

센티브로 입원 명세건당 1,600원 외래 명세서건 당 200원의 자료제공료

를 지급하는 방안을 제안함.

○ 패널 의료기관이 제공하는 원가정보를 검증하여 자료의 충실도에 따라 차등

지급 필요

－ 의료기관의 참여를 독려하기 위해 의료기관의 규모 및 수집될 자료 규묘를

고려하여 전체 패널 의료기관을 대상으로 기본 보수를 지급함.

Ÿ 의료기관 종별 및 진료비 규모, 지역을 고려하여 기본 보수를 지급

－ 자료의 질을 높이기 위해 자료의 품질에 따라 자료제공료를 차등적으로

지급하며, 자료가 누락되거나 결측치가 많으며 양식에 부합하지 않은 자료

를 제공하는 의료기관에게 지급하는 자료제공료를 차감함.

－ 패널 의료기관의 지속성을 유지하기 위해 장기 참여 의료기관에는 장기 참

여 인센티브를 제공

Ÿ 5년 연속 참여시 혹은 10년 연속 참여시 장기 참여 인센티브 제공

－ 재정적 지원 규모는 시범사업 혹은 패널 의료기관을 운영하면서 규모의 적

절성 검증 필요.

○ 패널 의료기관 확보를 위해 비재정적 지원 방안

－ 비재정적 지원은 의료기관의 참여를 유도할 수 있는 효과적인 방안이 될 수

있으며, 특히 재정적 인센티브에 영향을 받지 않는 대형의료기관의 참여를

유도할 수 있음.

－ 비재정적 지원 항목으로 의료기관 경영컨설팅 및 병원인증제, 인증평가 가

산점 부여 등이 있음.

－ 비재정적 지원 항목(이상영 외, 2013)

Ÿ 의료기관 경영컨설팅: 향후 원가정보 수집/분석 독립기구 발족시 주기적


실시

Ÿ 병원인증제: 전문병원(99개) 제도와 같이 「보건복지부 지정 회계정보 제

공 Clean 의료기관」- 홍보와 CI제공

Ÿ 패널의료기관간 웹을 기반으로 하는 실시간 원가정보 공유

Ÿ 지역보건소-건보공단-심평원의 의료기관 현지 실사 기준완화

Ÿ 의료기관 인증평가에 배점부여(가산점 부여)

� 중장기적 추진 계획 필요

○ 패널 의료기관 구축은 지속적으로 많은 예산이 필요로 하는 사업으로, 우선순

위를 고려하여 사업 수행 계략을 마련하는 것이 필요하여, 이를 기반으로 순차

적으로 사업을 추진해야 함.

○ 추진과정에서 발생할 수 있는 시행착오를 방지하기 위해 시범사업을 시행할

필요가 있음.

○ 장기적인 관점에서 정책의 방향성을 합일하여 제도 운영의 중장기적 로드맵

수립 필요가 있음.

－ 패널 의료기관 제도가 급여행위 수가를 개선 및 개발하고 환산지수 계약하

기 위한 기초자료를 지원하며 비급여 항목을 관리하는 등 건강보험 정책 전

반에 활용될 수 있도록 대표성 있는 패널 의료기관을 선정, 표준화된 원가

시스템 구축 또는 유지 관리 등 제도 운영에 대한 중장기적 로드맵 수립 필

요

제1절 상대가치 산출체계

제2절 기본진료료

제3장 가산제도

7제 장 결론

제1절 상대가치 산출체계

� 상대가치 개념

○ (국민건강보험법 시행령 제21조) 상대가치 점수는 요양급여에 드는 시간·노력

등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에

따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상

대적인 점수로 나타낸 것

� 상대가치점수 구성

○ 자원기준 상대가치점수(RBRVS)는 의사업무량 상대가치(Physician

Work RVUs), 진료비용 상대가치(Practice Expense RVUs), 의료사고

위험도 상대가치(Professional Liability Insurance, PLI RVUs)로 구성

� 상대가치점수 구성요소별 산출과정



－ (업무량 상대가치 총점) 기준 년도 전체 총점(∑(행위별 고시 점수×행위별

시행빈도))에 의료기관 회계조사에 의한 주시술자 인건비 비율(예: 30%)을

적용하여 업무량 상대가치 총점 산출


－ (협회제출 업무량 총점) ∑(제출된 행위별 의사 업무량×행위별 시행빈도)



결론 <<7



－ (의사업무량 상대가치 총점) ∑(행위별 업무량 상대가치×행위별 시행빈도)



－ (진료비용 총점) 기준 년도 전체 상대가치 총점 중 의사업무량 상대가치 총

점을 차감한 총점을 진료비용 상대가치 총점으로 설정



※ 임상전문가패널(CPEP : Clinical Practice Expert Panels) : 관련단체의 추천을 받은

150여명의 진료전문과목별 의사, 50여명의 간호사 및 30여명의 분야별 의료기사 등으로

구성




계조사에서 파악된 비용과 CPEP에서 구축한 직접비용을 비교한 변환지수

산출(원가변환지수=원가회계조사비용÷CPEP총비용)

※ 변환지수는 임상전문가패널로부터 작성된 직접비용자료가 과대하게 작성될 가능성이 존재

하여 이를 원가수준으로 조정하는 지수로, 부문별(의, 치, 한, 약)�행위유형별(수술, 처치,

기능, 검체, 영상 등)�항목별(인건비, 재료비, 장비비)로 산출함

－ (직접비 대비 간접비 비율) 간접비÷직접비용

※ 간접비는 환자 치료와 상관없이 소요되는 비용으로 행정 인건비, 시설 등 관리비 포함.





제7장 결론 435






－ (진료비용 상대가치 총점) ∑(행위별 진료비용 상대가치×행위별 시행빈도)



－ (진료과별 위험도 총점) 조사된 진료과별 의료사고해결비용 총액÷조사시

점 환산지수

※ 1차 개정연구(2003) 시에는 실제 발생한 의료사고 분쟁 비용을 추계 진료과 및 진료유형으

로 구분, 2차 개정 연구(2010) 시에는 미국식 배상책임 보험료를 통해 추계(의료사고 총비용

= 평균 의료사고배상책임보험 + 자기부담총비용)


－ (의사업무량 1점당 위험도비용) 진료과별 의료사고해결비용 총액÷진료과별

협회제출 업무량 총점





－ (진료과별 위험도 총점) ∑(행위별 위험도 상대가치×행위별 시행빈도)


－ (행위별 상대가치점수) 행위별 업무량 상대가치+행위별 진료비용 상대가치

+행위별 위험도 상대가치


� 산출 체계 관련 문제점 및 개선 방향

1) 산출 구조의 한계 그리고 대안

○ 의사 업무량 : 개정 전 총점에 회계조사 상의 인건비 비율을 모든 유형에 일괄 적용

－ 유형별 인건비 비율을 각각 적용 필요

○ 시장가격 기준의 인건비가 업무량에 반영되고 있음. : 사회적 합의를 통해 기준 인

건비 정립 필요(독일의 경우 4인 도시가구 평균 임금의 2.5배 적용) 또는 모델 병의

원(지역별, 의료기관 종별)을 구축하여 인건비 산정

○ 진료비용 변환지수 : 임상전문가패널(CPEP)에 의해 작성된 부문간(인건비, 재

료비, 장비비, 간접비) 비용자료가 신뢰성, 대표성에 한계가 있는 회계조사 결

과에 의해 대체 : 개별 의료행위 간의 상대적 가치는 CPEP 정보에 의해 결정

되고, 단일 행위 내 비용 구성비(인건비, 장비비, 재료비)는 회계조사 결과에

의해 결정되는 구조임

－ 부문 간 변환지수 방식 대신 CPEP 비용자료를 그대로 준용하면서 CPEP

구축 총비용과 회계조사 총비용 간 조정계수(= 회계조사 총비용/CPEP 구축

총비용) 활용

Ÿ 이를 위해서는 CPEP의 합리화 과정 필요

Ÿ 현행처럼 임상전문가 패널을 통해 진료비용을 개발하고 분과 패널에서

합의가 이루어지지 않는 사항에 대해 조정위원회를 운영하여 합의안 도

출

－ 단 총비용을 인건비와 비인건비로 구분하여 각각 조정계수 사용(비 인건비

는 인건비와 성격이 달라 의료이용량에 따라 감소될 수도 있기 때문에 상이

한 특성을 반영하기 위해 구분 적용)

※ 환산지수 계약 방식 변경 제안 : 현재 의과의 경우 병원과 의원을 나누어

계약하고 있으나 인건비와 비인건비로 나누어 인건비는 의사협회와, 비

인건비는 병원협회와 계약할 것을 제안함. (인건비와 비인건비는 원가상

제7장 결론 437

승률의 차이가 있음.)

2) 산출체계 대안 예시 : CPEP 자료 준용(인건비와 비인건비로 구분하지 않음)

상대가치

구성요소

구분

개선안 (CPEP 직접비 정보 수용)

산출식 행위

A B 계


1. 의사

업무량

의사업무량 총점 (2) = (1)*인건비 비율(30%) 225,000

협회제출 업무량 (3) 30,000 50

빈도 (4) 100 10,000

업무량 총점 (5) = (3)*(4) 3,000,000 500,000

업무량 총점(계) (6) 3,500,000

업무량 산출지수 (7) = (2)/(6) 0.064

업무량 상대가치점수 (8) = (3)*(7) 1,929 3

2. 진료

비용

진료비용 상대가치 총점 (9) = (1)-(2) 525,000

직접비(CPEP) (10) 인건비 100,000 3,500

(11) 재료비 120,000 1,500

(12) 장비비 40,000 2,500

(13) CPEP 직접비 계 260,000 7,500


(15) CPEP 비용 계 = (13) + (13)*(14) 421,200 12,150

(16) CPEP 총비용 433,350

진료비용 총점 (17) = (16)*(4) 42,120,000

121,500,000

진료비용 총점(계) (18) 163,620,000

진료비용 산출지수 (19) = (9)/(18) 0.003

직접비 점수 (20) 인건비 = (10)*(19) 321 11

(21) 재료비 = (11)*(19) 385 5

(22) 장비비 = (12)*(19) 128 8

직접비 점수(계) (23) = (20)+(21)+(22) 834 24

간접비 점수 (24) = (23)*(14) 517 15

진료비용 상대가치점수 (25) = (23)+(24) 1,351 39

진료비용 상대가치 총점 (26) = (25)*(4) 135,149 389,851 525,000

3. 행위별 상대가치 점수

기존 상대가치 점수 (27) 4,500 30



(26) 진료비용 1,351 39

(28) 계 = (8)+(26) 3,280 42


상대가치 증감 (28)/(27) 72.9% 140.7% 0


3) 의료기관 종별 비용 구조의 차이 미 반영

○ 같은 행위에 대해 요양기관 종별로 빈도의 차이가 매우 클 경우 원가의 차이가 존

재하지만 현행 산출체계는 이를 보정할 수 없음. 환산지수 결정구조 또한 이를 보

전하지 못하기 때문에 의료기관 종별 원가보전율의 차이가 발생하고, 결과적으

로 배분의 왜곡이 발생할 가능성이 높음.

○ 이로 인해 요양기관 종별 수익구조의 차이가 발생되어 평균적으로 수가가 인

상되어도 일부 기관, 일부 행위는 여전히 원가 수준에 미달하게 됨. : 이를 해결

하기 위해서는 묶음 지불 방식이 필요하나 현재 우리 의료환경에서 지불제도

를 변경하기 어려우므로 다음과 같이 의료기관 종별(병원급 과 의원)·유형별

(수술, 처치, 영상, 검체, 기능, 입원, 진찰) 상대가치 총점의 비중을 고정

－ 병원급과 의원으로 구분

－ 지난 5년간 종별, 유형별 상대가치 총점의 변화, 의료체계의 지향 등을 반영

하여 사회적 합의에 의해 종별·유형별 상대가치 총점의 비중 고정

－ 총점 비중의 Band(상하 ±2%)를 설정하되 지난 3년간 가중(20%, 30%,

50% 반영) 평균이 계속 Band를 벗어날 경우 전문가로 구성된 위원회를 통

하여 비중 조정

－ 단, band 이내의 변화에 대해서는 상응한 정도의 상대가치 조정 : 의료기관

종별 동일 행위에 대해 상대가치가 달라지는 문제 발생

－ 문제해결을 위해 현행 종별 가산율을 활용하거나 정책가치(±)를 신설하여

대응할 수 있음.

4) 상시적 상대가치점수 검토 기전 마련

○ 현재의 5년 개정 절차는 실제 시행에 있어 더 많은 기간이 소요되고 이로 인해

상대가치점수 체계가 의료환경의 변화를 제대로 반영하지 못한다는 지적

○ 따라서, 상대가치점수의 주기적 모니터링을 통해 과대·과소 평가된 개별 행위

들을 주기적(예: 1년)으로 점검하고 개정할 수 있는 기전 마련과 함께 상대가치

의사결정체계의 전문성 보완 필요

제7장 결론 439

제2절 기본진료료

1.진찰료

1) 진찰료 현황

� 진찰료 : 의사의 시진, 촉진, 문진 등의 행위를 보상하는 비용으로서, 현재 요양기

관 종별 및 초·재진 여부에 따라 상대가치 구분

〔그림 7-1〕 진찰료 상대가치 현황

155.57 155.57 155.57 155.57

98.03 98.03 98.03 98.03

100.2276.66

53.2932.54

100.2876.81

53.34 36.44

상급종합 종합 병원 의원 상급종합 종합 병원 의원

초진 재진

기본진찰료 외래관리료

(174.84)

(232.23)

(208.86)(188.11) (198.31)

(151.37)(134.47)

(255.79)

2) 진찰료 관련 문제점

� 자원 소모량 기반 상대가치 개념에 부합하지 못한 기본진료료 상대가치

� 의사업무량, 진료비용, 위험도로 구성되어 있는 다른 행위 상대가치에 비

해 기본진료료는 기존의 관행 수가를 반영하여 운영되어 왔음.

－ 시간 및 강도와 상관없이 동일 수가 적용으로 3분 진료 고착화

－ 미국의 경우 E&M(진찰료)는 전체 행위의 약 50%를 점하는 정도에서

정책적으로 결정되어 왔음.

� 진찰료의 경우 요양기관 종류와 상관없이 동일한 기본진찰료와 처방료가

포함되어 종별로 차등화된 외래관리료로 구성되어 있으나 이에 대한 근거

가 불명확


� 6개 유형간 보상수준의 차이는 진료 행태에 왜곡을 초래할 수 있음.

� 원가보전율(2차 상대가치 개편 후) : 진찰 및 입원(75%), 수술(90%), 처치

(90%), 기능검사(90%), 검체검사(142%), 영상검사(122%)

� 기본진료료에 대한 낮은 보상은 상대적으로 보상수준이 높은 영역의 비중

증가 초래 : 의원급의 진찰료 비중은 2000년 59.3%에서 2017년 36.2%

로 감소한데 반해 검사료의 비중은 동일기간동안 7.4%에서 11.0%로 증가

〔그림 7-2〕 의원급 진찰료 비중

자료: 윤석준(17.12.14)자료원: 건강보험심사평가원. 진료비 실태조사. 각 연도.

� 진찰시간과 강도에 대해 반영하지 못하고 있음.

� 진료과목, 환자 중증도에 따라 소요시간과 진찰강도가 다르나 이에 대한

고려가 없음.

� (Value-Weighing)만성질환 관리, 진료의 효과성 등 가치(value)에 기반한 보상

체계가 마련되어 있지 않음.

제7장 결론 441

3) 진찰료 개편 방향

� 제도 설계 방향

○ 진료과목별, 유형별 기존행위와 형평성 유지

－ 상대적으로 외래 내원일수가 많은 진료과와 그렇지 못한 진료과 사이에

진찰료의 증감은 기관의 수지 구조에 직접적 영향을 미칠 수 있음. : 종합

적으로 균형 확보

－ 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사, 기본진료 부문간 원가 대비 보

상률이 가능한 범위내에서 균형을 이룰 수 있도록 개편

○ 기본진료료에 대한 정의에 따라 별도 산정하거나 통합(행위, 재료 등)이 필요

한 행위 구분

○ (정책 가치 신설) 중장기적 정책 지향과 괘를 같이하는 방향으로 설계 :

－ 필요하다면 전달체계 합리화를 위한 정책가치 신설

－ 만성질환 관리, 예방과 건강증진 목적의 행위와 연결된 진찰, 의료의 질평

가 지원금(장기적으로 병의원에도 도입될 예정) 등을 반영하여 유인구조

확보

－ 급속한 고령화, 저성장 대비 제도의 지속가능성 확보(재정적, 사회적, 제도

적 지속가능성)

－ 예방과 건강증진, 만성질환의 효율적 관리, 부문간 통합진료를 통한 효과

성 및 효율성 제고, 지불단위의 포괄화, 이용량의 합리화 등 제도의 지향

을 반영하면서 동시에 고령화, 저성장 등 제도 외적 환경 변화에 적응할

수 있는 체계 강구

○ 강도는 초진과 재진으로 구분하고 현행 심층 진찰료 시범사업의 적용 기준을

완화하여 시간 반영

○ 현행가산제도 중 기본진료료와 관련되는 부분은 가능하면 상대가치에 반영


○ 기기, 약에 대한 보상보다 사람에 대한 보상 수준 제고

○ 행정관리 측면에서 용이성 확보

○ 지역 특성을 반영한 지역조정계수 도입

� 진찰료 상대가치(1안) = 기본 상대가치 + 정책 상대가치





역지수 등)


� 진찰료 상대가치(2안) : 현재 구도처럼 정책적으로 결정하되 미국식 방법 도입


하도록 설정

－ 의원급의 진찰료 상대가치는 병원급 상대가치와 동일하게 설정



－ 상대가치 총점의 중립을 유지하는데 한계가 있다면 현행 종별 가산 제도 활

용

<표 7-1> 2016년 자료 기준 시뮬레이션 결과

　구분 상급종합 종합 병원 의원


초진 255.79 232.23 208.86 188.11

재진 198.31 174.84 151.37 134.47

개편안 초진 228.75 228.75

재진 163.56 163.56

제7장 결론 443

� 진찰료 상대가치 (3안) : 부문간 균형 확보





레이션 불가

나. 입원료

1) 입원료 현황

<표 7-2> 입원료 상대가치 현황

구분의원 병원 종합병원 상급종합병원

점수 수가 점수 수가 점수 수가 점수 수가

기본 입원료358.8

628,34

9425.22 30,742 480.64 34,756 522.27 37,753

중환자실 입원료

1133.68 81962 1545.86 111783 2648.30 191435

자료: 2017년 상대가치 점수, 재구성

2) 입원료 관련 문제점

� 입원료는 의학관리료(40%), 병원관리료(35%), 간호관리료(25%)로 구성되어 있

으나 부문간 비중에 대한 근거가 불분명하고 요양기관 종별 차등화 근거도 명확

치 않음.

� 2012년 기준 회계조사의 결과에 의하면 입원료를 포함한 기본진료료의 원가보

상수준이 다른 유형에 비해 현저히 낮음. : 입원환자에 대한 의료의 질과 직접적

관련이 있으므로 입원료 수가의 현실화 필요( 단 , 상대적으로 보상수준이 높은

유형을 조정하여 상대가치 총점관점에서 중립 유지)


� 입원환자 중증도와 상관없이 단일체계 보상 : 미국의 경우 해당 기관의 중증도별

상대 가중비율(relative weight of DRG)로 보정하여 기관당 입원료 차등화

3) 입원료 개편 방향

� 상대가치 = 기본 상대가치 + 정책 상대가치







Ÿ CPEP 구성에 행정관리 인력을 추가하여 CPEP에서 산정



Ÿ 총 간호 인력의 인건비를 입원간호에 투입된 간호 인력의 비율(별도

보상 행위 제외)로 곱하여 계산

※ 간호간병 통합서비스가 제공되는 병원의 경우 행위기준 원가체계가 확립

된 병원의 자료를 이용하여 비율 적용

○ 입원료 구분 기준 : 기존체계 준용(중환자실, 신생아, 집중치료실, 전담전문의

등)



－ 의학관리료는 진찰료 산정시 의사 전체 업무량에 포함

제7장 결론 445

○ 정책가치 : 합리적 의료 이용을 위하여 요양기관의 유형별 차별화가 필요하거

나 외래 진찰료의 변동 폭 등을 반영하여 전달체계 정상화를 위한 별도 고려가

필요한 경우 정책가치 설정

� 중증도를 반영한 입원료 차등 : 간호관리료 차등제 개편과 연계하여 입원료 차등제 도

입

○ 한국형 환자분류도구(KPCS-1: Korean Patient Classification System-1)

를 기준으로 의료욕구를 반영한 입원료 차등제 도입 (☞ 부록 참조)

－ (KPCS-1: Korean Patient Classification System-1) : 병동환자간호를

위해 (임상)간호사 주축으로 개발·도입(2009년)된 것으로, 12개 영역 50개

활동을 점수화시켜 1군(1~10점), 2군(11~20점), 3군(21~30점), 4군(31점

이상)으로 구분

－ 의사들도 범용적으로 활용(병원OCS를 통해 연계)하고 있는 것으로 파악됨

〔그림 7-3〕 간호관리료 차등제 개편과 연동한 중증도 반영 입원료 이원화 방안


구분 가산 제도 가산 비율기관

종별가산 요양기관 종별 가산 15-30% 가산

질환·진료과목내과질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산 입원료 30% 가산

인력 전문의 진단검사의학과, 병리학과, 영상의학과 10-30% 가산



－ (예시) 중증도 A ( 1: 2.5), 중증도 B(1: 4)

○ 간호사 배치에 따른 차등제는 A, B 모두 4등급으로 구분하여 적용 : 기준에 미

달하는 경우 점수 삭감


－ 간호요구도별 등급별 입원료 차등은 진찰료 개편 결과와 연동하여 종별 손

실과 추가 수익의 최소화 방향으로 접근 : 종별 입원료 상대가치 차이는 없

으나 종별 손실보상 등과 연계가 필요할 경우 종별 가산제도 활용

� 입원일수에 따른 차감제 재편 : 심평원 청구자료 및 실태조사 결과를 토대로 차감 구간

을 세분화

제3절 가산제도

1) 가산제도 현황

� 가산제도 : 행위별 수가제(fee-for service)를 기반으로 투입 자원 및 난이도의

차이, 의료기관의 특성 고려 등을 보완하고 정책적 필요에 따라 소정 상대가치 점

수에 일정 비율 혹은 점수를 가산

<표 7-3> 수가 가산제도 현황


제7장 결론 447




의사 확보


입원료 (20% 가산 – 50% 감산)

간호사 확보

입원환자 간호관리료 차등제 입원료 (70% 가산 – 5% 감산)


입원료 (45% 가산 – 25% 감산)


입원료 (45% 가산 – 25% 감산)


입원료 (60% 가산 – 50% 감산)

환자(대상)

신생아 가산 마취료, 침술료 60% 가산소아 가산 진찰료 10-30% 가산노인 가산 마취료 30% 가산

뇌성마비 및 정신지체장애인 치과진찰료 진찰료 9.03점 상대가치 가산



• 8시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50% 가산

• 22~06시에 분만을 시행한 경우에는 소정점수의 100% 가산

분만 취약지 소재 요양기관 분만 가산 분만취약지 소재 요양기관에서 분만한 경우 처치 및 수술료, 조산료의 소정점수의 200% 가산

고위험분만 가산 위험 분만에 해당되는 경우에는 처치 및 수술료, 조산료의 소정점수의 30%를 추가 가산

시간

야간 및 공휴 가산 진찰료(30% 가산), 행위(50% 가산)응급의료 야간 가산 50% 가산


기타

입원환자 식대 영양사 상근 여부에 따라 550원(일반식), 620-1100원(치료식)가산






기능검사((디지털뇌파, 다혈관촬영, 천자) 50% 가산수술(화상치료, 장기이식) 30% 가산입원기간 차등 입원료 10~15% 감산


2) 가산제도 문제점

� 대부분 가산제도는 적용당시의 정책적 필요에 따라 도입되었으나, 도입 이후 여

건 변화에 따른 타당성 평가와 환류 없이 지속적으로 적용되었음.





� 원가분석 등을 기초로 가산제도의 타당성에 대한 검토가 이루어지지 않음.

○ 가산제도 당초 도입목적의 달성여부와 도입취지 부합 여부에 대한 재평가 필

요

� 종별가산 및 간호관리료 차등제를 제외한 대부분 가산제도의 가산항목은 상

대가치 총점에 포함되지 않음.

3) 기본 진료 관련 가산제도 검토

� 분석 내용 및 방법



○ 처방진료과 및 시행진료과 수준에서 각 가산항목에 대한 적정성 검증






제7장 결론 449


내소정 가산 진료과(가산 반영)

80,244,771 74,313,084 5,931,687 108.0%


78,539,926 74,313,084 4,226,842 105.7%

외과계 58,978,174 58,048,500 929,673 101.6%기타계 35,643,135 32,154,208 3,488,927 110.9%


내소정 가산 진료과(가산

반영)49,462,376 45,903,501 3,558,875 107.8%


미반영)47,970,122 45,903,501 2,066,621 104.5%

외과계 44,644,297 43,528,720 1,115,577 102.6%

기타계 15,838,459 15,518,619 319,840 102.1%

가) 진료과에 따른 가산(내과 질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산)

� 가산에 따른 계열별 진료부문 손익

○ 내소정 가산이 적용된 진료과의 수익성이 외과계에 비해 높은 것으로 나

타남.

－ 내소정 입원료 가산을 제외할 경우에도 내소정 가산 적용 진료과의 원가보

전율은 105.7%, 외과계는 101.6%로 내소정 가산이 적용되는 진료과의 수

익성이 외과계에 비해 좋은 것으로 나타남.

<표 7-4> 계열별 진료부문 손익

(단위:천 원)

� 가산에 따른 계열별 입원부문 손익

<표 7-5> 계열별 입원부문 손익

(단위:천 원)




반영) 15,140,629 17,554,575 - 2,413,946 86.2%


미반영) 13,496,962 17,554,575 - 4,124,535 76.9%

외과계 10,348,474 13,002,767 - 2,654,293 79.6%

기타계 4,201,387 5,210,385 - 1,008,998 80.6%

구 분 가 정

병상가동률

∙ 상급종합병원 93.7%∙ 종합병원 78.5%∙ 병원 61.6% * 2014년 4분기 간호관리료 청구병원 기준으로 작성

간호사인건비

2018년도 보건산업진흥원에서 발간한 보건의료실태조사 보고서에 기재된 2016년도 간호사 월

평균인건비 적용 - 의료기관 종별 월평균 간호사(30대 평균) 연봉 (2016년 기준)∙ 상급종합병원 50,933,424원∙ 종합병원 41,589,084원

병상수 상급종합병원과 종합병원 병상규모∙ 상급종합병원 1,000병상∙ 종합병원 500병상

� 가산에 따른 계열별 병동부문 손익

○ 입원료의 가산은 최종적으로 입원환자 수익구성 요소 중 병동(일반병동, 집중

치료실)손익에 가장 큰 영향을 미치는 요인이므로, 각 계열별 병동손익을 분석

함.

<표 7-6> 계열별 병동부문 손익

(단위:천 원)

나) 인력에 따른 가산(간호관리료 차등제)

� 인력증원에 따른 인건비 증가분을 상위 간호등급 적용으로 증가되는 수익분을 비

교하여 분석

� 종합병원 간호등급별 수익성

제7장 결론 451


간호사수간호차등

제 수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

병상수 기준

1등급 2.5 201 7,875 716 6,253 1,027 -311

2등급 3 168 7,159 651 5,226 747 -96

3등급 3.5 144 6,508 592 4,480 560 32

4등급 4 126 5,916 538 3,920 404 133

5등급 4.5 113 5,379 489 3,515 871 -382

6등급 6 85 4,890 0 2,644 0 0

환자수 기준

1등급 2.5 158 7,875 716 4,915 809 -93

2등급 3 132 7,159 651 4,106 560 91

3등급 3.5 114 6,508 592 3,546 436 156

4등급 4 100 5,916 538 3,111 342 196

5등급 4.5 89 5,379 489 2,769 684 -195

6등급 6 67 4,890 0 2,084 0 0

○ 6등급에서 5등급으로 올릴 때 추가되는 간호차등수가 보다 간호사 인건비 증

가분이 높아 수익성이 가장 낮은 것으로 분석되었고, 5등급에서 4등급으로, 4

등급에서 3등급으로 상향할 경우만 수익성이 좋아지는 것으로 분석됨.

○ 환자수로 산정기준을 변경할 경우 6등급에서 5등급으로 상향할 경우와 2등급

에서 1등급으로 상향을 경우를 제외하고는 수익성이 좋아지는 것으로 도출됨.

<표 7-7> 종합병원 간호등급별 수익


� 상급종합병원 간호등급별 수익성

○ 간호등급을 올릴수록 증분수익보다 증분원가의 증가율이 커 손실이 커지는 것

으로 산출됨.

○ 병상수 기준이나 환자수 기준 모두 등급상향에 따른 증분손실이 커지는 것은

유사한 형태를 보임.



간호사수

간호차등제 수익

수익증가분

(A)

간호사인건비

인건비 증가분

(B)A-B

병상수 기준

1등급 2 501 19,022 1,268 20,567 4,105 -2,837

2등급 2.5 401 17,754 1,268 16,462 2,709 -1,441 3등급 3 335 16,486 1,268 13,753 1,971 -702

4등급 3.5 287 15,218 1,268 11,782 1,478 -210 5등급 4 251 13,950 0 10,304 0 0

환자수 기준

1등급 2 470 19,022 1,268 19,295 3,859 -2,5912등급 2.5 376 17,754 1,268 15,436 2,545 -1,277

3등급 3 314 16,486 1,268 12,890 1,847 -5794등급 3.5 269 15,218 1,268 11,043 1,355 -87

5등급 4 236 13,950 0 9,688 0 0

<표 7-8> 상급종합병원 간호등급별 수익


다) 환자 연령에 따른 가산(신생아, 소아 진찰료 가산)

� 소아환자의 평균 원가보전율은 44.98%이고 성인은 56.41%로 약 11%의 원가보

전율 차이를 나타냄.

○ 소아의 경우 소아가산이 포함된 진찰료임에도 불구하고 원가보전율은 성인보

다 낮은 것으로 나타나 손익 상으로는 가산제도의 시행이 타당한 것으로 판단

됨.



구분소아 성인



원가보전율

초진진찰료 299 567 -269 52.65% 2,533 4,713 -2,180 53.74%재진진찰료 463 1126 -663 41.12% 6,089 10,567 -4,479 57.62%

총합계 762 1693 -932 44.98% 8,620 15,280 -6,660 56.41%

라) 진료시간에 따른 가산

제7장 결론 453

� 초진과 재진 진찰료에서 모두 공휴일, 야간, 일반 순으로 원가보전율이 높음.


진료수익이고 원가는 행위시간 차이가 없으면서 그 만큼 인건비가 보상되지

않기 때문으로 판단됨.

○ 따라서 야간이나 공휴일에 발생하는 외래진찰료는 인건비 야간수당 및 휴일수

당의 개념에서 판단해야 함.


(단위: 원)

수가명 수익 원가 손익원가보전

율진찰료 발생건수

건수 구성비초진진찰료(보통) 3,123 5,796 -2,674 53.9% 189,047 22.1%

초진진찰료(공휴일) 146 176 -30 83.1% 7,390 0.9%초진진찰료(야간) 272 332 -60 81.9% 13,709 1.6%

재진진찰료(보통) 6,792 11,625 -4,834 58.4% 547,066 63.9%재진진찰료(공휴일) 23 26 -4 86.4% 1,570 0.2%

재진진찰료(야간) 21 28 -7 74.1% 1,446 0.2%

4) 기본진료료 관련 가산제도 개선 방향

� 진료과에 따른 가산(내과 질환자, 소아환자, 정신질환자 입원료 가산)

○ 가산료를 제외하더라도 내과계가 외과계에 비해 1.5% 원가보전율이 높은 것

으로 분석되어, 현 상황에서 내·소·정 가산제도는 도입 취지에 부합되지 않음.



료가 차지하는 비율이 증가되어 내·소·정 가산을 지속할 의미가 없음.

○ 추후 회계조사를 통해 외과계와 내과계의 수익구조 재검증

� 인력에 따른 가산(간호관리료 차등제)





이 적절함.

○ 환자수로 전환시, 병상가동률이 비교적 낮은 종합병원과 지방 중소병원의 수

익성을 일부 개선할 수 있음.

○ 현행 간호관리료 차등제는 입원료의 낮은 보상과 등급 상승으로 인한 추가 보


－ 현행 간호관리료 차등제는 도입 취지에 부합하지 않으므로, 등급별 차등 폭


－ 현행 간호관리료 차등제는 입원료55)에 가산을 적용하고 있어, 간호관리료

차등료가 간호사에 대한 보상으로 이어지지 못하고 있으므로 간호등급제에

의한 추가 수익이 간호사에 대한 보상과 연계될 방안이 필요함.

－ 입원료 개편 방안(차등제)와 맞물려 간호관리료 차등제 개편 필요

� 환자 연령에 따른 가산(신생아, 소아 진찰료 가산)


이 낮은 것으로 분석되어, 상대가치에 반영될 필요

○ 신생아 및 소아 진찰료의 경우 기본코드로 산정하여, 상대가치 제도 안에서 총

점 관리가 이루어질 수 있도록 하는 것이 바람직함.

� 진료시간에 따른 가산

○ 진료시간에 따른 가산(야간, 공휴일 가산)은 야간 및 휴일 수당 등 투입 자원

(인건비)이 상대적으로 많으므로, 자원 투입량을 고려하여 가산의 형태가 아닌

상대가치 점수로 산정하는 것이 적절한 것으로 판단됨.


제7장 결론 455

구분 가산 제도 상대가치

포함 필요 여부

상대가치 반영 방법



×



인력

간호사 확보

입원환자 간호관리료 차등제

○ § 상대가치 점수 산출시, 간호사 수 투입

량을 고려하여 별도의 상대가치 점수로 재산정 (차등제의 등급별 차등폭을 조정)



○


○


○

환자(대상)


§ 가산의 형태가 아닌 자원 투입량을 고려하여 상대가치 점수로 산정

소아 가산 ○






<표 7-11> 가산제도의 상대가치 체계 포함 필요 여부 및 반영 방법>


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협회 요구사항

대한병원협회

<보상기전 측면>○ 재정 순증을 통한 기본진료료 수가 개편 - 현재 원가의 75% 수준인 기본진료료 영역에 재정 투입 필요○ 영역별, 입원/외래 간 상대가치총점 구분 필요 - 상대가치 총점 구분 없이 영역 간 이동, 입원/외래 간 이동은 행위별 보상의 새로운 불평등 초래○ 의료기관 종별 투입 인력, 자원에 대한 명확한 보상기전 마련 - 상대가치 총점 뿐 아니라 실제 보상 규모까지 종합적으로 검토 필요○ 상대가치 산출 시 단순 행위시간이 아닌 진료의 전문성, 난이도 등 고려○ 정책 변화(선택진료, 상급병실 제도개편 등)에 의해 발생한 수가는 별도 인정 - 정책적 보상 재정은 최소한 유지 및 인정 필요○ (과거, 현재 기준만으로 판단하기 보다는) 새로운 보상방안으로 검토 예정인 사항에 대해서도 선고려 필요○ 새로운 환자 요구 진료행태를 고려한 기본입원료 수가체계 정비 - 설명의무 강화, 환자안전과 관련된 요구 강화 등으로 직접치료시간 외 의료인력 업무량 증가분 반영 필요 <연구 측면>○ 연구 방법론의 통일성 유지○ 의원/병원의 회계조사, 진료량 자료 대립 시 통일 방안 마련○ 의료공급자의 이해를 돕기 위해 회계조사 결과 등 공유○ 회계조사를 통해 위험도 비율의 적정성 확인 필요 - 의료사고 등에 대한 보상(판결) 강화되는 추세○ 2차 상대가치 개편에서 제외되었던 투약/조제 영역 검토

대한치과의사협회

○ 진찰료 조정 시 정책적 조정은 지양, 의료행위에 국한하여 합리적 조정 필요 - 진찰료는 주로 정책적 조정과정으로 결정되어 기본진료료에 대한 왜곡 심화 ○ 진찰에 추가되는 요소 및 비용에 대해서 별도 항목으로 관리 필요

<부록 1> 협회별 상대가치 기본진료료 개편 관련 요구사항

� 2017.12.14.(목), 12.27.(수) 두 차례 진행된 「제3차 상대가치 개편방향 토론회」

자료를 중심으로 정리하였음.

부 록 <<


협회 요구사항

- 행정비용, 관리비용, 간단한 치료를 포함하는 비용, 진찰과정에 추가적으로 투입된 의학적 자원 비용 등○ 의학적 비급여의 경우 진찰료 산정이 가능하도록 개선 - 최종적인 시술행위에 따라 급여/비급여를 구분하기보다는 상병명을 기준으로 분류하고, 급여대상 상병 중 비급여 술식으로 치료를 하는 경우 비급여적용 해당 술식을 제외한 나머지 행위에 대해서 인정하는 것 고려○ 의료전달체계를 확립할 수 있는 상대가치 산정 필요 - 치과의 경우 치과의원이 차지하는 비중이 높은데, 현행 기본진료료 추가항목들은 주로 종합병원급에 해당되어 치과의원급의 진찰료 부분이 왜곡될 가능성 존재○ 행위분류, 비용 자료의 합리적인 구축을 위해 상대가치 산정과 심사기준 및 고시 개선 병행 필요○ 상대가치 연구 시작 전에 제한점에 대한 충분한 논의 필요 - 총점고정, 행위범위의 논란, 심사기준 개선과의 병행 문제, 환산지수 연계　등 ○ 의·치과 공통항목으로 중복행위인 경우, 균형성 유지 방안 마련 필요

대한한의사협회

○ 한의 진찰료 수가 개선 필요 - 진료시간별 차등 진찰료 부여 검토, 의원급 외래진찰료 시간 가산제 등 방안 검토: 타 종별에 비해 한의 진찰료 저평가 - 한의 미적용 기본진료료에 대한 적용 방안 마련 : 의약품관리료, 만성질환관리료, 집중영양치료료 등 - 기본진료료에 포함되어 별도 수가로 인정받지 못하는 행위에 대한 재분류 및 상대가치 점수 부여 : 체성분검사, 미소요법, 풍욕, 식양요법(영양처방, 생이양생지도) 등 - 진찰과 연계되는 변증기술료 항목 이동 검토 : 변증기술료(시술료)는 진찰행위와 연계 - 불합리한 진찰료 산정지침 개선안 마련 : 현재 동일 상병에 대해 동일한 날 2인 이상의 의사가 진찰한 경우 진찰료 1회 산정 ⇒ ‘2인 이상 의사’ 범주가 불명확하여 의료인 종별이 다름에도 진찰료 1회만 산정되는 지침 개선 필요

대한약사회

○ 새로운 행위에 대한 수가 신설 - 재정순증을 통한 환자안전 관련 신상대가치 신설 : DUR 수가(처방중재), 약물모니터링관리료, 고위험약물관리료 등○ 업무량과 소요비용에 기반한 조제수가 산정 - 성인 연하곤란자 가루약 조제 등 제형변경 조제, 동일 처방전 내 다상병 조제 등 - 복약지도 명칭 및 세부행위 등 개선 : 환자 및 처방의사간 상담, 정보제공 개념을 도입하여 복약상담료 또는 복약정보제공료로 명칭 변경, 행위도 일반/복합/특수로 구분 - 기존행위 상대가치 상향 조정

부록 463

협회 요구사항

: 마약류 의약품관리료(마약류통합관리시스템 도입으로 인한 업무량 증가), 외용제(연고, 크림 등) 조제 개선(단독조제/2개 이상 조제 구분)○ 가산 신설 및 확대 - 처방전 수정·변경 조제, 동일처방전 내 6품목 이상 조제, 심야조제 등 가산 신설, 만 6세 미만 소아조제 가산 상향 고려○ 병원약국 약사 조제투약 상대가치 조정 - 퇴원환자와 외래환자의 투약·조제료 현실화 - 기본진찰료와 입원료에 포함된 약사행위(약품식별 및 정보제공, 영양치료 자문) 구분


<부록 2> 일본의 수가(진료보수) 설정

1. 의료보험제도와 지불방식

가. 의료보험제도의 구조

� 일본 의료보험제도는 <표 1>에서 보듯이 조합방식을 기본으로 하기 때문에 서로

보험료를 달리하는 수천 개의 보험자가 존재하지만, 의료보험이 적용되는 의료서

비스, 의약품 및 치료재료의 가격은 중앙 정부가 정하게 되어 있어(‘公定價格’) 전

국적으로 동일한 가격임.

○ 의료보험의 지불방식은 행위별수가제를 기본으로 하고 DPC방식 등이 보충적

으로 적용되지만 보험자 간의 차이는 없음.

○ 그러다보니 구성 인구의 차이와 소득의 형태 등에 따라 다수의 보험자가 별도

로 존재하지만 이들은 상호 간에 본격적인 경쟁구도를 형성하지 못하여 이러

한 경로 의존적인 조합방식의 운영은 일본 의료보험제도의 개혁대상으로 되어

있음

� 의료공급자의 입장에서 보아도, 의료보험의 적용이 강제방식이나 당연지정방식

이 아니지만 의료보험을 벗어나서는 현실적으로 의업을 운영할 수 없으므로 모든

의료기관이 의료보험의 대상이 되고 따라서 민간과 공공 불문하고 동일한 의료보

험수가를 적용받음.

부록 465

제도명보험자

(2015년3월말)

가입자 수(2015년3월말)

본인, 가족 (천명)

보험 급여 재원

의료 급여현금 급여 보험료율 국고부담·보조

환자본인부담

건강보험

일반 피고용자

협회건보

전국건강보험협회

36,392

의무교육 취학 후부터 70세 미만: 3할

의무교육 취학 전: 2할

70세 이상 75세 미만: 2할(현역 수준의 소득이

있는 자: 3할)

※ 2014년 3월 말까지 이미 70세에 이르고 있는

사람 1할

상병수당금출산육아일시금 등

10.00%(전국 평균)

급여비 등의 16.4%

조합건보

건강보험조합 1,409

29,131

상동(부가급여 있음)

건강보험조합마다 다름 정액(예산 보조)

건강보험법3조2항

피보험자

전국건강 보험협회

19

상병수당금출산육아일시금 등

1급 일액 390엔2급 3,230엔

급여비 등의 16.4%

선원보험전국건강보험협회

125

상동

9.60%(질병보험료율)

정액

각종 공제

국가공무원 20 공제 조합 8,836

상동(부가급여 있음)

-

없음지방공무원 등 64 공제 조합 -

사립학교 교직원 1사업단 -

국민 건강 보험

농업인 자영업자 등

시·정·촌 1,71636,937

시·정·촌 33,025

국민건강보험조합 2,911

출산육아일시금장제비

가구마다 應益할 (정액)과 應能할

(부담능력별)을 부과

보험자에 따라 부과 산정 방식이 다소 다름

급여비 등의 41%

국민건강보험조합

164

급여비 등의43.3~47.1%

피고용자 보험의 퇴직자 시·정·촌 1,716 없음

<부록 표 1> 일본 의료보험제도의 구성과 내용(별도의 표시가 없으면 2016년 6월 현재)


제도명보험자

(2015년3월말)

가입자 수(2015년3월말)

본인, 가족 (천명)

보험 급여 재원

의료 급여현금 급여 보험료율 국고부담·보조

환자본인부담

후기고령자의료제도

[운영 주체]

후기고령자의료 광역연합

47

15,7671할(현역 수준의 소득자

3할)장제비 등

각 광역연합이 정한 피보험자 균등부담액과

소득비례율에 따라 산정됨

보험료 약10%출연금 약40%공비 약50%

(공비 내역은 국가: 도·도·부·현:시·정·촌이

4:1:1)

주: 1) 후기고령자의료제도의 피보험자는 75세 이상 및 65세 이상 75세 미만의 자로, 일정한 장애가 있는 것으로 광역연합의 인정을 받은 자.2) 현역 수준의 소득이 있는 대상은 주민세 비과세 소득 145만엔(월 소득 28만엔 이상) 이상 또는 세대에 속하는 70~74세의 피보험자의 기초 공제 후 총소득 금액 등의 합계액이 210만

엔 이하인 사람. 단, 수입이 고령자 복수세대로 520만 엔 미만 또는 고령자 단독가구이고 83만 엔 미만인 사람 등은 제외함. 특히 소득이 낮은 주민세 비과세 세대란 연금 수입 80만 엔 이하인 사람 등.

3) 국민건강보험조합의 정률국고보조에 대해서는 건강보험 적용 예외 승인을 받고 1997년 9월 l일 이후 신규로 가입한 자 및 그 가족에 대해서는 협회건보 수준으로 함.4) 가입자 수는 반올림으로, 합계와 내역의 합이 일치하지 않는 경우가 있음.5) 선원보험의 보험료율은, 피보험자 보험료 부담 경감 조치(0.50%)에 의한 공제 후의 비율.

자료: 한국보건사회연구원(2018 예정) 재인용

부록 467

나. 지불제도: 진료보수

� 일본의 지불체계는 행위별수가제(fee-for-service)를 근간으로 하고 있음.

○ 의사는 소속된 의료기관의 종류(병원, 의원)에 상관없이 동일한 수준의 보상을

받고 있음.

○ 행위별수가제와 DRG체계를 보완하는 차원에서 DPC/PDPS(이하 DPC,

Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System)를

2003년에 도입하였음.

○ DPC 하에서도 수술, 검사, 관리, 재활 등 의사가 제공한 서비스와 관련된 영역

(소위 ‘의사적 비용’)은 여전히 행위별수가로 지불되고 있음.

� 진료비의 조절기전

○ 일본에서 수천 개의 보험자에 대한 보상은 모두 동일한 진료보수(이하 수가)로

이루어지고 있는 것 자체가 의료비 조절의 주요한 기전이 됨.

2. 수가결정구조 및 개정 절차

� 진료수가(이하 ‘수가’, medical service fees)의 최종 결정권은 후생노동성 대신

(장관)이 가지고 있음

○ 하지만 수가를 결정하는 과정에서 중앙사회보험의료협의회(이하 ‘중의협’,

Central Social Insurance Medical Care Committee)56)의 논의를 거치도

록 되어 있음.

○ ‘중의협’은 수가 개정의 근거자료를 제공하기 위한 조사(예: 경제조사)를 수행하

기도 함.

56) 중앙사회보험의료협의회: 보험자(7인), 의료공급자(7인), 공익위원(6인)으로 구성되었으며, 후생노동성을 대상으로 건강보험제도 전반에 대한 자문 역할을 하고 있음. 우리나라의 건강보험정책심의위원회와 유사한 조직이지만, 기능 면에서는 큰 차이를 가짐.


� 수가는 크게 두 가지로 구성됨.

○ (의료서비스) 기술과 서비스에 대한 평가

－ 수가 등급표는 기술과 서비스의 등급을 가격으로 평가하기 위해서 존재하며,

여기에는 의과, 치과, 조제(처방약)에 대한 등급 정보가 담겨있음.

－ 개별 항목의 등급은 1점으로, 가격으로 환산할 경우 이는 10엔(고정)에 해당

되는 것임. 일본 수가 등급표에서의 ‘점’은 한국처럼 상대가치점수로서 기능

해서 환산지수가 곱해지는 것도 아니므로 큰 의미가 없음.

○ (약가 및 재료) 의약품 재료의 가격에 대한 평가

� 일본에서의 수가 개정은 2년에 한 번씩 이루어짐.

○ 이때 보험자, 공급자 전문가 단체(의사협회, 치과의사협회, 약사협회, 간호사협

회), 병원 단체, 소비자 단체가 참여하도록 되어 있음.

� 수가 개정은 세 단계를 거치게 됨.

○ 우선, 총리가 여러 가지 상황을 고려하여 전체적인 증감률(이하, ‘총액개정률’)

을 결정함. 특히, 이 과정에서는 경제상황을 주로 고려함57).

○ 두 번째 단계에서는 총액개정률을 ‘의료서비스’ 부문과 ‘약가 및 재료’ 부문으로

나누게 됨.

－ ‘의료서비스’는 다시 의과서비스, 치과서비스, 약국의 조제서비스로 나뉨.

－ ‘약가 및 재료’의 개정률은 시장가격 조사 결과에 바탕을 두는데, 일반적으로

‘약가 및 재료’의 가격은 기존의 가격보다 낮아지게 됨.

－ ‘약가 및 재료’의 개정률이 낮아진 만큼 ‘의료서비스’의 개정률은 높아짐.

○ 세 번째 단계에서는 항목별로 개정률을 정하게 됨.

－ 이때, 진료비용이나 서비스 제공량, 정부의 정책 방향 등이 종합적으로 고려

되고 있음.

57) 지난 30년간 수가개정률, 명목 경제성장률, 의료비 증감률은 흐름을 같이한 것으로 확인됨 (Ikegami and Anderson, 2012)

부록 469

� 일본에서의 수가 개정은 가격을 바꾸는 것 이상의 의미를 지님.

○ 정부의 중장기 정책 방향을 수가에 담기 때문임.

○ 의료서비스의 공급을 민간이 주도하고 있는 상황에서, 정부가 원하는 방향으로

이들을 움직이기 위한 도구로서 ‘수가정책’을 사용하고 있음.

3. 2018년 수가 개정

가. 2018년 수가 인상률

� 2018년(평성 30년) 수가(진료보수)는 1.19% 인하58)하는 것으로 결정됨

○ 중의협의 건의를 받아 후생노동대신이 예산대신과 절충한 결과 2017년12월18

일 최종 결정됨

○ 진료보수 본체(한국의 ‘행위’에 해당)는 0.55% 인상되고, 그 중 의과는 0.63%

증가, 치과는 0.69% 증가, 조제료는 0.19% 증가 (참고로, 개호보험의 진료보수

는 0.54%인상)

○ 의약품은 1.65% 인하, 치료재료는 0.09% 인하하여 전체 증가율을 마이너스로

유지하고 있음

� 그간의 개정률을 보면, 최근에는 마이너스 총액 개정률을 계속하고 있음이 확인됨

○ 87-89대 총리를 역임한 고이즈미는 총액개정률을 2006년 –3.16%, 2008년 –

0.82%로 해서 의료비를 강력히 통제하였고,

○ 민주당 정권에서는 2010년 0.19% 인상되었으며,

○ 2012년(0.004%), 2014년(0.10%)에 플러스 인상률이 계속되다가 2016년과

2018년에는 다시 마이너스 개정률을 계속하고 있음

58) 약가 인하 분을 포함한 진료수가 전체의 개정률에 대한 후생노동성의 발표임. 다만, 같은 정부 내에서도 재무성은 이를 ‘0.9 인하’로 발표하고 있음


2006년 2008년 2010년 2012년 2014년 2016년 2018년

전체 ▲3.16% ▲0.82% +0.19% +0.004%+0.10%(+1.36%)

▲1.03% ▲1.19%

본체 ▲1.36% +0.38% +1.55% +1.379%+0.73%(+0.63%)

+0.49% +0.55%

의과 ▲1.50% +0.42% +1.74% +1.55% +0.82% +0.56% +0.63%

치과 ▲1.50% +0.42% +2.09% +1.70% +0.99% +0.61% +0.69%

조제 ▲0.60% +0.17% +0.52% +0.46% +0.22% +0.17% +0.19%

의약품 및 재료

▲1.80% ▲1.20% ▲1.36% ▲1.375%▲0.63%(+0.73%)

▲1.22%▲0.11%

▲1.65%▲0.09%

<부록 표 2> 일본의 진료수가 개정률

1996년 1997년 1998년 2000년 2002년 2004년

전체 +0.8% +0.38% (+0.77) ▲1.3% +0.2% ▲2.7% ▲1.0%

본체 +3.4% +1.25% (+0.32) +1.5% +1.9% ▲1.3% 0%


▲2.6% ▲0.87% (+0.45) ▲2.8% ▲1.7% ▲1.4% ▲1.0%

1985년 1986년 1988년1989년

(소비세 보전용)1990년 1992년 1994년

전체 +1.2% +0.7% +0.5% +0.76% +1.0% +2.5% +2.7%

본체 +3.3% +2.3% +3.4% +0.11% +3.7% +5.0% +4.8%


▲2.1% ▲1.6% ▲2.9% +0.65% ▲2.7% ▲2.5% ▲2.1%

주) 1997년, 2014년의 괄호 안의 숫자는 소비세 인상(3%→ 5%, 5%→ 8%)에 따른 개정률임

나. 개정의 방향59)

1) 기본 방향

� 인생 100년 시대 사회의 실현

○ 일본은 전국민의료보험과 보건의료제도의 성과에 따라 세계 최고 수준의 평균

수명을 달성한 바, 초고령 사회가 도래하고 100세 이상 인구도 6만 명을 넘어선

상황임. 이를 배경으로 인생 100년 시대를 전제로 한 사회를 실현해야 한다는

요구가 커짐.

○ 2025년이 되면 베이비붐 세대60)가 모두 75세 이상의 고령자가 되고, 2040년

59) 일본 후생노동성 사회보장심의회 의료보험그룹과 의료그룹에서 논의하여 설정된 기본 2018년 진료보수 개정의 기본 방침임

부록 471

에는 이른바 2차 베이비붐 세대가 65세 이상의 고령자가 되는 등 인구 고령화가

급속히 진행되고 있어서, 활력 있는 사회를 실현하지 않으면 안 되는 상황임. 이

런 점에서 국민 개개인의 예방과 ‘건강 만들기’ 의식을 함양하여 건강수명의 연

장에 따른 장수 사회를 실현함과 동시에, 전국민의료보험의 지속가능성을 확보

하면서, 모든 세대의 국민 개개인이 각자의 상태에 맞게 안전하고 질 높은 효과

적·효율적인 의료를 받도록 하는 것이 필요함

○ 동시에, 일본의 의료제도는 인구 감소 속에서 지역의료의 확보, 저출산에의 대

응 등 다양한 과제에 직면하고 있으며, 재해이나 자살 등 각 정책 과제에 대해

종합적으로 대응할 필요가 있음.

� 어디에 살아도 적절한 의료·개호를 안심하고 받는 사회의 실현 (「지역포괄케어시

스템」 구축)

○ 지역의 실정에 맞게, 가능한 한 정든 지역에서 각자 가진 능력에 따라 자립된 일

상생활을 영위할 수 있도록 ‘지역포괄케어시스템’을 구축하고, 향후의 의료니드

나 기술혁신을 바탕으로 국민 개개인의 상태에 맞는 안전하고 질 높은 효과적·

효율적인 의료를 받도록 하는 것이 중요함.

○ 특히, 2018년 개정은 6년에 한번 있는 진료수가와 개호수가의 동시 개정임. 베

이비붐 세대가 모두 75세 이상의 고령자가 되는 2025년을 향한 갈 길을 보여주

는 사실상 마지막의 동시 개정이기 때문에 의료·개호 두 제도 모두에 중요성을

가짐. 이번 개정에서는, 의료기능의 분화·강화, 연계, 또는 의료와 개호의 역할

분담과 연속성 있는 연계를 착실히 진행하는 것이 중요함.

� 제도의 안정성�지속가능성의 확보 및 의료·개호 현장의 새로운 ‘일하는 방식’의 추

진

○ 앞으로, 인구감소·저출산고령화의 상황 하에서도 제도의 안정성과 지속가능성

을 확보하면서 전국민의료보험을 견지하기 위해서는, 소비세율의 인상으로 얻

어진 재원을 활용하는 한편 전국민의료보험을 지탱하는 국민 각층이 급부와 부

담의 두 측면을 이해하여야 함. "경제재정 운영과 개혁의 기본 방침 2017"과 "미

60) 일본에서는 이를 ‘단카이 세대’라고 부름


래 투자 전략 2017" 등을 고려하면서, 보험료 등의 국민 부담, 물가·임금의 동

향, 의료기관의 수입과 경영 상황, 보험 재정과 국가 재정에 관련된 상황 등을

바탕으로, 낭비 배제, 의료 자원의 효율적 배분, 의료 분야에서의 혁신에 대한

보상 등을 통해 경제성장에 기여하도록 해야 함

○ 또한, 향후의 의료 수요 변화나 생산 연령 인구의 감소, 의료기술의 진보 등을

고려하여 제도를 지지하는 의료 현장의 인력 확보나 ‘일하는 방식’의 개혁이 중

요함.

○ 일본의 의료제도가 직면한 여러 과제에 대응하기 위해서는 진료수가뿐만 아니

라 의료법, 의료보험 각 법 등의 제도적 틀과 보조금 등의 예산 조치 등 종합적

인 정책의 구축이 불가결함.

2) 구체적 방향

� 「지역포괄케어시스템」의 구축과 의료기능의 분화�강화 및 연계

○ 기본 내용

－ 환자의 상태에 따라 질 높은 의료가 적절히 제공되고, 필요시에는 개호서비

스와 연계·협동되는, 연속적인 의료·개호 제공체제를 확보함.

－ 이를 위해서는 의료기능의 분화·강화와 연계를 추진하고 효과적·효율적이고

질 높은 의료제공체계를 위한 지역포괄케어시스템을 구축함.

○ 세부 내용

－ 지역포괄케어시스템의 구축을 위한 조치

Ÿ 의료기관 간의 연계(병원ㆍ병원의 연계, 병원ㆍ진료소의 연계, 진료소ㆍ진

료소의 연계), 수술 시의 구강관리를 위한 의과ㆍ치과 연계, 복용 약 관리

등의 병원ㆍ진료소ㆍ약국 연계, 영양지도, 간호, 장애복지, 모자보건, 아동

복지 등과의 연계 등

Ÿ 환자ㆍ이용자의 상태에 따라서 필요한 서비스를 적시, 적절하게 제공하기

위해, 지역 관계자 간에 다직종 연계를 추진

Ÿ 환자의 응급 이송이 안전하게 이루어질 수 있는 상황 하에서 입ㆍ퇴원하

부록 473

여, 정든 지역에서 요양이나 생활을 계속할 수 있도록 함

－ 단골의사, 단골치과의사, 단골약사·약국의 기능에 대한 보상

Ÿ 복수의 만성질환을 가진 환자에 대한 요양상의 지도, 복약관리, 건강관리

등의 조치를 계속적으로 시행하는 등 개별적 질환뿐 아니라 환자의 요양

환경이나 희망에 따른 진료가 이뤄지도록 단골의사의 기능을 보상.

Ÿ 치과의료기관을 방문하는 환자의 유형이 다양화함에 따라 지역 관계자와

의 연계 체제를 확보하고, 구강질환의 중증화 예방 및 구강기능의 유지·향

상을 위해 계속적인 구강관리 지도가 이뤄지도록 단골치과의사의 기능을

보상함

Ÿ 환자에 대한 약물요법의 유효성·안전성을 확보하기 위해, 복약 정보를 일

원적·계속적으로 파악하고 이에 따라 약학적 관리, 지도가 이뤄지도록, 단

골약사·약국을 보상함. 이 때, 약제 조제 등의 대물업무와 이른바 문전약

국, 동일 부지 내의 약국을 적절히 보상함.

－ 의료기능이나 환자의 상태에 맞는 입원의료에 대한 보상

Ÿ 인구구조와 질병구조의 변화에 따라 입원의료 수요도 다양화되는 가운데,

지역에서 필요한 입원의료가 효과적·효율적으로 제공되도록 의료기능이나

환자의 상태에 맞는 평가를 하여, 의료기능의 분화·강화, 연계를 추진.

－ 외래의료의 기능 분화, 중증화 예방의 조치를 추진

Ÿ 대형병원 진찰 시 정액 부담의 개정 등, 대형병원과 중소병원, 진료소 기능

의 분화를 추진

Ÿ 생활습관병의 증가 등에 대응할 수 있도록 정보통신기술(ICT)의 적절 활

용, 단골의사와 전문 의료기관 등의 연계, 의료기관과 보험자, 지방공공단

체 등과의 연계 등을 포함한 질 높은 의학 관리나 효과적·효율적인 중증화

예방의 조치를 보상하는 등 질환의 진행의 억제와 합병증의 예방, 조기 치

료를 추진.

－ 질 높은 재택의료, 방문간호를 확보

Ÿ 재택의료에 대한 니드가 다양화하고 증가함. 지역의 상황, 환자의 상태, 의


현행 개정안

[일반병동 입원기본료]

[산정요건]

주5. 13대 1 입원기본료 또는 15대 1 입원기

본료를 산정하는 병동에 입원한 환자

[일반병동 입원기본료]

[산정요건]

주5. 지역일반입원기본료를 산정하는 병동에

입원한 환자 중, 급성기 의료를 담당하

「개호의료원」의 신설

□ 기본 방향

� 개호요양형의료시설(개호요양병상)이 전환할 기관으로 “개호의료원”을 신설하게

됨에 따라 이를 위한 수가 개정을 함

□ 구체적 내용

1. 개호의료원은 개호 외에 의료도 제공되고 있는 시설이므로, 그 내용에 맞게 급여 조정

을 함. 구체적으로는, 진료 내용은 개호요양형의료시설과 같게, 시설의 기준은 개호

노인보건시설에 관한 급여 조정과 같도록 취급함.

2. 개호의료원은 주거의 기능을 갖는다는 점에서,

- 재택복귀·재택이행에 관한 평가에 있어서 개호의료원은 "퇴원처" 분류에 있어서 거주

계 개호시설 등에 포함되는 것으로 취급함. ("Ⅰ-1-②" 참조)

- 입원료 산정 시의 ‘150점 초기가산’에서 ‘재택으로부터의 수용’을 인정하는데, 개호

의료원도 "자택"과 마찬가지로 포함함

료 내용, 생활, 주거 등에 맞추어, 효과적·효율적�양질의 방문진료, 방문간

호, 치과방문진료 및 방문약제관리 등을 보상.

－ 국민의 희망에 따른 병구완 추진

Ÿ 정든 집과 간호 시설 등 국민이 원하는 장소에서 병구완을 할 수 있도록

「인생의 최종 단계에서의 의료의 결정 프로세스에 관한 가이드라인」 등 환

자 본인의 의사를 존중하는 서비스 제공을 추진.

부록 475

중, 급성기 의료를 담당하는 다른 보험

의료기관의 일반병동에서 전원해온 환

자 또는 개호보험법(1997년 법률 제123

호) 제8조 제27항에서 규정하는 개호노

인보건시설(이하 이 표에서 "개호노인보

건시설"이라 칭함), 노인복지법(1963년

법률 제133호) 제20조의 5에 규정하는

특별양호노인홈(이하 이 표에서 "특별양

호노인홈"라 칭함), 동법 제20조의 6에

규정하는 경비노인홈(이하 이 표에서 "

경비노인홈"라 칭함), 동법 제29조 제1

항에 규정하는 유료노인홈(이하 이 표에

서 "유료노인홈"이라 칭함)등 혹은 집으

로부터 입원한 환자에 대해서는 전원 또

는 입원한 날부터 기산해서 14일을 한도

로 하여, 구급ㆍ재택 등 지원 병상 초기

가산으로 하루를 150점을 소정 점수를

가산한다.

는 다른 보험의료기관의 일반병동에서

전원해온 환자 또는 개호노인보건시설,

개호보험법제8조29항에 규정하는 개호

의료원(이하 이 표에서 "개호의료원"이

라 칭함), 노인복지법(쇼와 38년 법률 제

133호) 제20조의 5에 규정하는 특별양

호노인홈(이하 이 표에서 "특별양호노인

홈"라 칭함), 동법 제20조의 6에 규정하

는 경비노인홈(이하 이 표에서 "경비노

인홈"라 칭함), 동법 제29조 제1항에 규

정하는 유료노인홈(이하 이 표에서 "유

료노인홈"이라 칭함)등 혹은 집으로부터

입원한 환자에 대해서는 전원 또는 입원

한 날부터 기산해서 14일을 한도로 하

여, 구급ㆍ재택 등 지원 병상 초기가산으

로 하루를 150점을 소정 점수를 가산한

다.

※ 유상진료소 입원기본료의 "유상진료소 일

반병상 초기가산", 유상진료소 요양병상

입원기본료의 "구급, 재택 등 지원 요양

병상 초기가산" 및 특정 일반병동 입원

료의 "구급, 재택 등 지원병상 초기가산"

에 대해서도 마찬가지임

3. 개호의료원은 의료를 제공하는 기능을 가지는 점에서, 개호노인보건시설에서는 인정

하지 않는 진료정보 제공비(Ⅰ) 및 퇴원시 공동지도가산(방문간호 관리요양비)를 인

정함

4. 병원의 기능 분화를 촉진하기 위해, 개호의료원 등의 개호보험시설을 가지는 의료기

관에 대해서는 종합입원체제가산의 인정 대상에서 제외함


현행 개정안

[종합입원체제가산]

[시설기준]

(12) 요양병동입원기본료 또는 지역포괄케

어병동입원료(지역포괄케어입원의료

관리료를 포함)의 신고를 하지 않은 보

험의료기관일 것

[종합입원체제가산]

[시설기준]

(12)요양병동입원기본료 또는 지역포괄케

어병동입원료(지역포괄케어입원의료

관리료를 포함)의 신고를 하지 않거나

해당 보험의료기관과 동일 건물 내에

개호노인복지시설, 개호노인보건시설

또는 개호의료원을 설치하고 있지 않

을 것. 다만, 2018년 3월 31일 이전에

시설을 설치하고 있는 경우에는 계속

해서 종전의 예에 따른다.

� 새로운 니드도 수용하는, 안심·안전하고 납득할 수 있는 질 높은 의료의 실현

○ 기본 내용

－ 국민의 안심·안전의 측면에서 향후의 의료기술의 진전과 질병구조의 변화 등

을 파악하여 제삼자에 의한 평가와 결과 평가 등 객관적인 평가를 진행하고,

적절한 정보를 바탕으로 환자 자신이 납득하고 주체적으로 의료를 선택하도

록 하면서 새로운 요구에도 대응 가능한 의료를 실현하도록 함

－ 국내의 의료 중에서 중점적으로 대응할 필요가 있는 분야를 매번의 진료수가

개정에서 적절히 보상해가는 것이 중요함.

○ 세부 내용

－ 중점적인 대응이 요구되는 의료분야에 대한 보상

Ÿ 완화의료를 포함한 질 높은 암 의료

Ÿ 치매환자에 대한 적정의료

Ÿ 지역이행·지역생활지원의 충실 등 질 높은 정신의료

Ÿ 난치병 환자에 대한 적정의료

부록 477

Ÿ 소아의료, 주산기의료 응급의료의 내실화

Ÿ 구강질환의 중증화 예방, 구강기능 저하에 대한 대응, 삶의 질을 배려한 치

과의료의 추진

Ÿ 의약품, 의료기기, 검사 등의 이노베이션을 포함한 선진적인 의료기술

－ ICT 등의 미래 의료를 짊어질 신기술의 착실한 도입, 데이터의 수집·이용·활

용

Ÿ 최신의 기술혁신을 받아들임으로써 의료의 질을 향상시키기 위하여, 원격

진료의 적절한 활용이나 의료 연계를 포함한 ICT 등의 유효 활용을 추진하

는 동시에 데이터를 수집·이용·활용하고 실태 및 증거에 근거한 보상 추진

－ 결과에 대한 보상

Ÿ 질 높은 재활 등 결과에 주목한 보상

� 의료 종사자의 부담 경감과 ‘일하는 방식’의 개혁

○ 기본 내용

－ 의료 종사자 근무 환경의 열악성이 지적되고 있는 가운데, 의료 안전이나 지

역의료의 확보도 유의하면서 의료 종사자의 부담을 줄이고, 동시에 각각의

전문성을 발휘하면서 유연하게 일할 수 있도록 환경을 정비하고 일하는 방식

을 개혁할 필요가 있음.

○ 세부 내용

－ 팀 의료 등의 추진(업무의 공동화, 이관 등) 등 근무 환경의 개선

Ÿ 전문직의 유연한 배치와 업무의 공동화·이관 등을 포함한 여러 직종에 의

한 팀 의료의 추진 등 근무 환경을 개선.

－ 업무의 효율화·합리화

Ÿ 보험의료기관 및 심사지불기관의 업무를 효율화·합리화하고 부담을 경감

하는 차원에서 진료수가에 관한 신고·보고 등을 간략화.

－ ICT등 미래의 의료를 담당하는 신기술의 착실한 도입

Ÿ 최신의 기술 혁신을 받아들여 의료의 질을 향상시키기 위해서, 원격진료의


적절한 활용이나 의료 연계를 포함한 ICT 등의 유효한 활용을 추진

－ 지역포괄케어시스템 구축을 위한 다 직종 연계에 의한 대응 강화

Ÿ 의료기관 간의 연계, 周術期구강관리 등의 의과ㆍ치과 연계, 복용 약 관리

등의 병ㆍ진ㆍ약 연계, 영양 지도, 의료ㆍ개호 연계 등 지역포괄케어시스

템을 구축하고 환자·이용자의 상태에 따라 정말 필요한 서비스를 적시에

그리고 적절하게 제공하기 위해서 의료·개호 관계자 간의 다 직종 연계 등

을 추진

Ÿ 환자가 안심하고 납득한 상태에서 입ㆍ퇴원하고 정든 지역에서 요양이나

생활을 계속할 수 있도록 함

－ 외래의료기능 분화

Ÿ 대형병원 진찰시 정액 부담의 수정을 포함한 대형병원과 중소병원, 진료소

기능의 분화를 추진

� 효율화·적정화를 통한 제도의 안정성과 지속가능성 향상

○ 기본 내용

－ 전국민의료보험을 유지하려면 제도의 안정성과 지속가능성을 높이는 부단한

대응이 요구되며 의료 관계자가 공동으로 의료서비스를 유지, 향상시키고,

동시에 의료의 효율화·적정화를 도모해야 함

○ 세부 내용

－ 약가제도의 근본 개혁의 추진

Ÿ ‘전국민의료보험의 지속성’과 ‘이노베이션의 추진’을 병행하도록 해서, ‘국

민 부담의 경감’과 ‘의료의 질 향상’을 동시에 실현할 수 있도록, 약가제도

의 근본 개혁을 추진.

－ 후발의약품의 사용 촉진

Ÿ 「경제재정 운영과 개혁의 기본 방침 2017」에서 언급된 새로운 목표(2020

년 9월까지 복제약의 사용 비중을 80%로 하고, 가능한 한 조기에 달성)를

실현하기 위해 노력함.

부록 479

－ 의료기능이나 환자의 상태에 맞는 입원의료에 대한 보상

Ÿ 인구구조와 질병구조의 변화에 따라 입원의료의 수요도 다양화되는 가운

데, 지역에서 필요한 입원의료가 효과적·효율적으로 제공되도록 의료기능

이나 환자의 상태에 맞는 평가를 하고, 의료기능의 분화·강화, 연계를 추진

－ 외래의료기능 분화, 중증화 예방 조치의 추진

Ÿ 대형병원 진찰시의 정액부담 수정 등 대형병원과 중소병원, 진료소의 기능

분화를 추진

Ÿ 생활습관병의 증가 등에 대응할 수 있도록 ICT를 적절히 활용한 질 높은

의학관리나 효과적·효율적인 중증화 예방 조치를 보상하는 등 질환의 진행

억제, 합병증의 예방, 조기치료를 추진

－ 비용 대비 효과의 평가

Ÿ 시범도입의 대상이 된 의약품, 의료기기에 대해서 시범적인 비용 대비 효

과 평가 결과를 토대로 가격을 설정함과 동시에 비용 대비 효과 평가의 본

격 도입을 위한 대응을 추진.

－ 의약품의 적정 사용의 추진

Ÿ 의사·약사의 협력을 추진하고 장기 투약에서의 남은 약, 부적절한 중복 투

약이나 다제투약 등의 삭감을 추진.

－ 비축의 효율성과 손익 상황 등에 따른 약국 평가의 추진

Ÿ 복약 정보의 일원적·계속적인 파악 등 본래의 역할을 기대하면서, 약국의

수익 상황, 의약품 비축 등의 효율성을 바탕으로, 이른바 문전약국, 동일

부지 내 약국의 적정성 평가를 추진.

－ 의약품, 의료기기, 검사 등의 적정한 평가

Ÿ 의약품, 의료기기, 검사 등에 대해서 시장의 실제가격을 감안한 적정한 보

상을 함과 동시에 상대적으로 치료 효과가 낮아진 기술은 대체가 될 수 있

도록 적정성 평가를 검토.


다. 2018년 진료수가 개정 시의 각계의 입장

� 후생노동성

○ 예산심의 시의 개산요구에서 고령화에 따른 자연증가로 6300억엔을 요구함

� 재무성

○ 한번 가격이 설정되면 그 이하로 낮추기 어려운 "하방 경직성"을 감안하여 "2%

중반 이상의 마이너스 개정이 필요"하다고 주장함

� 의사회

○ 의사회는 ① 의료경제실태조사와 TKC의업경영지표에 근거한 경영동태분석의

결과에 의하면 의료기관이 매우 어려운 경영 상황에 놓여 있고, ② 다른 산업의

임금 인상을 고려할 때, 전체 취업자의 약 1할을 차지하는 의료 종사자에게 적

절한 대우를 해야 하며, ③ 의료의 고도화는 정부의 성장전략으로서 별도의 재

원을 충당해야 한다는 점을 근거로 하여, “사회보장의 내실화는 국민 불안을 해

소하고 경제의 선순환으로 이어진다”는 주장을 지속함

○ "국민의료를 지키기 위한 총궐기대회"를 2014년12월21일(약 천명), 2015년1

월15일(약 750명), 2015년12월9일(약 2천명), 2017년 11월22일(약 800명)

개최: 국민에게 장래의 보장을 약속하는 지속가능한 사회보장제도의 확립을 추

구하는 결의를 채택함

○ 横倉義武(요코쿠라 요시타케) 일본 의사회장은 2017년12월20일 기자회견에서

2018년 진료보수 행위료에서 2016년 개정의 인상률을 상회하는 +0.55%(의과

는 +0.63%)를 얻을 수 있었던 것은 일본의사회가 주장했던 "사물에서 인간으로

"가 인정받은 결과임을 자평함

－ 2018년도는 각 도도부현에서 책정된 지역의료구상이 실행되는데 그에 맞는

진료수가가 개정이 되어야 함: 지역을 지탱하는 의료기관의 경영은 ‘기본진

료료’를 기반으로 하므로 이를 제대로 보상해야 함

－ 2014년에 「지역의료개호 종합확보기금」이 처음 만들어질 때 의료분이 904

부록 481

억엔이었는데 매년 같은 액수를 유지하다가 이번에 처음으로 증가되게 된 점

과 관련하여, "이 기금은 각 지역의 실정에 맞추어, 지역에 뿌리를 둔 간호직

의 양성 강화 등 의료종사자의 확보를 통해 지역포괄케어시스템을 추진하기

위한 것이다"고 주장하면서 지역의 실정에 따른 배분과 유연한 운용을 요구

함

－ 의과·치과·조제의 배분이 1:1.1:0.3으로 된 데 대해서, "학회 등에서 중의협

에 의과의 새로운 기술이 제안되어 받아들여진 한편 조제에는 신기술이 많지

않다는 판단이다. 문전약국ㆍ체인약국 조제비의 적정화 등, 조제 보수 중 병

원 약사의 업무를 제대로 보상하도록 해나가야 할 것"이라고 하면서 "약국의

형태는 다양하지만, 사회보장의 재원을 주주에게 배당하는 것이 아니라 사회

보장을 충실하게 하는 재생산비용으로 환원해야 함을 밝힘

(https://www.med.or.jp/nichiionline/article/005464.html)


<부록 3> 의과의원 회계조사표 (가안)

조사표 번호:(연구진 작성)

의과의원 상대가치점수 개발관련 회계자료 조사표

귀 의원의 무궁한 발전을 기원합니다.

한국보건사회연구원은 국무총리실 산하 연구기관으로, 건강보험심사평가원으로부터 연구용역을

의회받아 「3차 상대가치 개편 방안 연구용역」을 수행 중에 있습니다.

본 조사는 현행 건강보험 수가체계에서 의원에 해당하는 상대가치를 산정하기 위해 실시됩니다. 귀

의원에서 주신 소중한 정보는 보다 합리적인 상대가치체계 정립에 중요한 역할을 할 것입니다.

본 연구는 요양기관의 경영수지분석을 통한 수가 산정과는 관련이 없는 연구로 의료행위 사이의 불

합리한 상대가치를 조정함으로써 의료계에 도움을 주고자 하는 연구입니다.

응답해주신 의견은 연구이외의 목적에는 사용되지 않으며, 또한 귀 의원에서 작성해 주신 내용은

통계법 제33조(비밀의 보호)에 의거 비밀이 보장됩니다. 응답해주시는 자료는 3차 상대가치 개편 방안

과 정책 방향 설정을 위한 기초자료로 활용될 것입니다.

자료작성이 복잡하고 힘든 점이 있으나 자료작성에 적극 협조하여 주시기 바랍니다. 정성스럽게 작

성해주신 자료를 바탕으로 합리적인 상대가치점수를 산정하도록 하겠사오니 귀 위원의 적극적인 참여

를 부탁드립니다. 바쁘시더라도 시간을 내셔서 조사표 작성을 해주시면 감사하겠습니다.

2018년 2월

한국보건사회연구원

* 제출처 : 한국보건사회연구원 사회보험연구실

- 주 소 : (30147) 세종특별자치시 시청대로 370(반곡동)

세종국책연구단지 사회정책동 한국보건사회연구원 434호

- 담당자 : 김진호 연구원

Tel. 044)287-8399, E-mail: [email protected]

* 제출시한 : 2018년 월 일

부록 483

제출 서류(세무자료) 안내문

2017년도 비용(수익) 항목의 세부적인 내용 또는 원장님께서 직접 자료 수집 후 기록하는 것에 어려움이 있으실 경우 세무대리인에게 ‘세무신

고 자료를 연구진에게 제출하도록 위임’하실 수 있습니다.

� ※ 세무자료 제출 위임 자료

� 1) 사업장현황신고서(첫 장)

� 2) 의료업자수입금액신고서

� 3) 대차대조표

� 4) 손익계산서

� 5) 의료장비감가상각명세서(세부) 또는 유형자산감가상각명세서(세부)

� 6) 근로소득원천진수명세서(소득자별)와 퇴직급여명세서(퇴직자가 있을 경우)

작성하신 자료의 신뢰성과 비교가능성을 높이기 위해 세무조정계산서를 첨부하여 주십시오. 제출하신 자료는 수익과 비용의 추세, 그리고 비용항

목의 상대적 크기와 범위 등 기술적 분석(analytical review)을 위한 것으로 본 연구 이외의 목적으로는 절대 사용되지 않습니다.

세무대리인에게 세무신고자료 제출을 위한 아래 박스의 세무대리인

정보기입 및 원장님 서명 후 회신용 봉투로 보내시거나 아래 팩스로 송

부해 주십시오.

담당자: 한국보건사회연구원 사회보험연구실 〇〇〇 연구원

※ 팩스 번호: 044) 287-

------------------------------------ 절 취 선 ---------------------------------

세무대리인 성명:

전화번호 또는 휴대전화번호:

팩스번호:

본인은 세무대리인으로 하여금 진료비용 상대가치 연구와 관련하여 아래 서류 목록 1)∼6)을 제출하여 줄 것을 허락합니

다.

� 1) 사업장현황신고서(첫 장)

� 2) 의료업자수입금액신고서

� 3) 대차대조표

� 4) 손익계산서

� 5) 의료장비감가상각명세서(세부) 또는 유형자산감가상각명세서(세부)

� 6) 근로소득원천진수명세서(소득자별)와 퇴직급여명세서(퇴직자가 있을 경우)2018년 2월 일

위임인 (서명)


의 원 명 요양기관기호

주 소

작 성 자

성 명직 위

전화번호 E-Mail

의원형태 ① 단독개원 ② 단독개원+고용의사 ③ 공동개원 ④ 공동개원+고용의사

의원진료 및

진찰시간

평 일 : [ ~ ] (진료시작시간 ~ 진료종료시간) ( 예시 09:00 ~ 19:00 )

토요일 : [ ~ ] (진료시작시간 ~ 진료종료시간) ( 예시 09:00 ~ 19:00 )

일요일 : [ ~ ] (진료시작시간 ~ 진료종료시간) ( 예시 09:00 ~ 19:00 )

공휴일 : [ ~ ] (진료시작시간 ~ 진료종료시간) ( 예시 09:00 ~ 19:00 )

근무의사수 원장 ( )명 고용의사 ( )명 --> (의료업자 수입금액 검토표상의 인원현황)

직원현황

(의료업자 수입금액

검토표상의 인원현황)

전문의 ( )명 일반의 ( )명 전공의 ( )명 공보의 ( )명

간호사 ( )명 간호조무사 ( )명 의료기사 ( )명 약사 ( )명

약사보조 ( )명 사무행정 ( )명코디네이터

(환자관리등)( )명 기타직 ( )명

표방진료과목 실제진료과목 병상수 ( )병상

개원년도 개원지역 ① 대도시(서울, 6대광역시) ② 중소도시 ③ 읍면지역

I. 일반현황

1. 진료시간은 해당 의원이 운영하는 시간을 기재하되, 격주 토요일 진료인 경우나, 격주 일요일 진료를 하는

등의 경우, 실제운영하는 형태를 기재

2. 병상수는 의원에 실제로 설치된 입원 (운영)병상수를 기재(2017년 12월 말)

3. 개원지역 정보에 대하여 정확하지 않은 경우에는 미기재

부록 485

II. 활동시간

1. 의사직 진찰 및 입원(기본진료) 활동

(단위: 명, 분)

구 분

일평균 외래환자진찰건수(명)

외래환자 1명당진찰시간(분)

일평균입원환자

회진건수(명)(A)

일평균입원환자 전체회진시간(분)(

B)

입원환자1인당

회진시간(분)(B) / (A)초진 재진 초진 재진

의사

직

원장 1

원장 2

원장 3

고용

의사

전문의

1

전문의

2

일반의

1

일반의

2

전공의

1

전공의

2

공보의

1

공보의

2

1. 의원에서 진찰 및 회진을 실시하는 의사에 대해서만 작성 (영상의학과/진단검사의학과 판독의사 제외).

2. 평일 근무시간을 기준으로 작성

3. 회진시간은 의무기록 작성 및 처방시간 포함

4. 입원환자 1인당 회진시간(분)은 수식을 활용하여 산출


2. 직종별 활동시간 구분(단위: %)

구 분외래 입원(병동)

의원관리

교육연구

기타의료

의료부대 합계기본

진료수술 처치

기능검사

검체검사

영상검사

입원회진

수술 처치기능검사

검체검사

영상검사

의사직

원장 1 100%

원장 2 100%

원장 3 100%

고용

의사

전문의 1 100%

전문의 2 100%

일반의 1 100%

일반의 2 100%

전공의 1 100%

전공의 2 100%

공보의 1 100%

공보의 2 100%

지원

인력

간호사 1 100%

간호사 2 100%

간호사 3 100%

간호사 4 100%

간호사 5 100%

간호사 6 100%

간호사 7 100%

간호조무사 1 100%






기타1 100%

기타2 100%

기타3 100%

※ 의원에 근무하는 모든 인력의 실제 활동별 투입시간을 측정하기 위한 것으로 본인이 출근시부터 퇴근시까지 정상근무시간에 의원내에서 수행하는 업무의 내용에 따라 기재하되 전체 활동시간을 100%로 두고 각 활동별 시간 비율을 기재

1. 외래: 의원내의 임상 각 과 및 각 과 소속 검사실에서 외래 방문 환자에 투입하는 활동시간비율2. 입원(병동): 입원환자에 투입하는 활동시간비율 2-1. 전공의의 경우 회진항목은 입원환자관리 시간 비율을 기재 2-2. 검사항목은 영상검사, 기능검사, 검체검사로 구분하여 활동시간 비율을 기재 3. 의원관리: 의원 경영 주체로서 기획, 원무, 관리, 일반 사무, 잡무 등 의료행위와 직접 관련이 없는 일반관

리 및 사무 활동시간비율4. 연구: 논문, 학술발표회, 세미나, 기고, 임상실험, 실험실실험, 내·외부 수주 연구 과제의 수행 등에 투입하

는 활동5. 교육: 의과대학생의 교육이나 외부 기관으로부터 강사료를 받고 출강을 위해 직접 강의시간 및 강의준비를

위해 직접 투입되는 활동시간비율6. 기타의료: 건강검진, 수탁검사수익, 제증명서 발급 ,구급차운영 등과 관련된 활동시간비율 7. 의료부대: 의원이 운영하는 매점, 주차장 등 의료부대사업운영과 관련된 활동시간비율

부록 487

환자구분

2017년도 의료수입 및 연환자수

총 수입

(만원)

수입 연환자수(명)

외래수입(만원) 입원수입(만원)외래 입원

요양급여 비급여 요양급여 비급여

건강보험 환자

의료급여 환자

자동차보험 환자

산재보험 환자

일반 환자

합 계

기타의료수입

의료부대수입

III. 수입관련사항

환자(진료건수) 및 수입의 구성(단위 : 명, 만원)

1. 환자수는 연환자수(진료건수)를 기재

2. 건강보험환자(국민건강보험증을 가지고 오는 환자)를 대상으로 기재

3. 외래수입(응급실수익 포함) 및 입원수입은 급여, 비급여 및 비보험 수익 등 모든 외래수입을 포함하여 기재

4. 요양급여수입은 공단부담금과 본인부담금액의 총합계금액을 기재

5. 비급여수입에는 법정비급여(병실료 차액 등), 전액본인부담, 신의료기술 신청 관련비급여 수입 합계를 기재

6. 기타의료수입은 건강검진수입, 수탁검사수입, 직원급식수입(직영만), 제증명료수입, 구급차운영수입 등을 기

재

7. 의료부대수입은 매점직영수입, 영안실직영수입, 일반식당 직영수입 등 병원이 직영하는 의료외수입을 기재


일

련

번

호

직종 근무유형

월평균급여

(실수령액

[수당포함])

해당

년도근

무월수

퇴직급여

비4대 보험료

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

IV. 비용관련사항

1. 인건비

1.1. 직종별 종사인력현황(기간 : 2017. 1. 1 ~ 12. 31)

세무자료(소득자별근로소득원천징수명세서 또는 퇴직급여명세서)를

제출하시거나 세무대리인에 위임하신 경우에는 작성 불필요

1) 직종 : 1. 전문의 2. 일반의 3. 전공의 4. 공보의 5. 간호사 6. 간호조무사

7. 기타임상인력 8. 약사 9. 약사보조 10. 사무행정 11. 코디네이터 12. 기타

2) 근무유형 : 1. 정규직 2. 비정규직

* 근무유형에서 정규직 / 비정규직 구분은 해당 의원의 규정으로 구분하시면 됩니다.(단위: 만원)

1. 월평균급여액은 연간급여액을 근무월수로 나누어 계산하여 기재

2. 종사자 각각 개별적으로 기재 (종사자가 6명인 경우, 6명 각각 개별적으로 기재)

3. 퇴직급여비는 퇴직자가 발생한 경우에만 기재(퇴직급여충담금 제외)

4. 4대 보험료 : 국민연금, 건강보험료, 고용보험료, 산재보험료 포함

부록 489

대분류나 이만 ( )세

전문의자격유무

전공 과목일평균근무시간

월(30일)평균근무일수

원장월평균인건비(만원)

2017년 월평균순소득(만원)

원장 1 ( 유 . 무 )

원장 2 ( 유 . 무 )

원장 3 ( 유 . 무 )

원장 4 ( 유 . 무 )

원장 5 ( 유 . 무 )

원장 6 ( 유 . 무 )

원장 7 ( 유 . 무 )

원장 8 ( 유 . 무 )

원장 9 ( 유 . 무 )

원장 10 ( 유 . 무 )

원장 11 ( 유 . 무 )

원장 12 ( 유 . 무 )

1.2 원장의사 인건비

(단위: 시간, 일, 만원)

1. 단독개원인 경우 원장 1란에 기재해 주시고, 공동개원인 경우 원장 1, 원장 2 등으로 각 각 별도 기재하되

개원 형식은 단독개원이나 실제는 공동개원인 경우에는 실질에 맞게 공동개원으로 분류하고 원장1, 원장2

등으로 기재

2. 일평균근무시간 : 점심식사시간을 제외한 근로시간을 기재

3. 원장의사 월평균인건비 : 자신의 진료과목, 경력, 고용의사의 급여를 고려하여 작성

4. 월평균 순소득 : 월별 해당의원의 총수입에서 월별 총비용(세금 포함)을 제외한 소득을 기재

�


2. 관리비

2.1 의원의 건물면적

구 분 면 적 비 고

외래진찰실 ㎡

주사실 ㎡

- 없는 경우 공란으로 비워 둠- 구분 없이 공동면적으로 사용하는 경우, 공동부분을 표시하고

(ex. 동일 숫자를 각 칸에 표시) 한곳에만 면적표시

처치실 ㎡

㎡

㎡

㎡

기능검사실 ㎡

영상검사실 ㎡

임상병리검사실 ㎡

병동(실) 면 적 ㎡

병실뿐만아니라화장실·복도·병동용창고·Nurse Station 등과같이병동 내에 있는 입원환자와 관련된 시설들의 면적을 의미. 단, 검사실, 처치실

등과 같이 의료행위가 직접 발생하는 장소들의 면적은 제외하여 기재

수 술 실 ㎡

약제실 면적 ㎡ 약제실, 조제실 등 약재와 관련된 모든 면적을 포함하여 기재

㎡

㎡

식당(급식) 면적 ㎡ 직원식당의 면적

의료부대시설면적 ㎡매점,카페,등의료와직접적인관련이없는부대수익및환자편의를위한시설

면적

주차장 면적 ㎡ 병원에서 주차관리인을 두고 별도의 주차요금을 받는 경우만 기재

공 용 면 적 ㎡ 병원로비, 접수창구, 환자대기실

기 타 면 적 ㎡ 총 면적 중 위 항목의 면적을 차감하여 기재

합 계 ㎡

1. 면적평수를 ㎡으로 기재하기 위해서는 3.3배를 적용

2. 공용면적은 부서별(혹은 진료과별) 면적으로 구분하기 어려운 경우

3. 독립된 층을 한 진료과 혹은 부서가 사용할 경우 독립된 층의 총면적을 진료과별 면적으로 기재

4. 명시되지 않은 부분은 빈칸에 작성 (ex. 회복실, 석고실, 물리치료실)

부록 491

2.2 임차료

(단위: 만원)

건물소유관계 항목 금 액

타인 소유 건물에입주한 경우( )

1) 임차일 경우 실제 지급임차료 (계약면적 기준으로 기재)

(1) 월임차료

(2) 임차보증금

(3) 월 관리비

(4) 권리금(전 임차인에게 최초 입주시 지급한 금액)

원장 소유 건물에입주한 경우( )

1) 자가 소유일 경우 임대료 가정액*

(1) 월임대료

(2) 임대보증금

(3) 월 관리비

2) 건물구입(신축)비

3) 건물구입(신축)년도

1. 건물소유관계: 입주해 있는 건물의 소유권에 따라 해당( )에 � 표시

2. 월관리비는 수위, 청소부, 엘리베이터 등 공용면적의 유지와 관련하여 임차료 외에 별도로 지급하는 금액

(전기료, 수도료 등 사용량에 따라 별도로 지급하는 공과금은 기재하지 않고 관리운영비의 전기수도료에 포

함)을 기재

3. (*)는 자가소유 건물로 타인에 임대한 경우 그 자료에 근거한 금액 또는 임대한다고 가정하는 경우 추정 금

액을 기재


시점총투하자금(a)+(b)

자기자본(본인 돈) � 부채(타인자본, 빚)

금액(a) � 금액(b) � 월 지급이자 금액

최초 개원시점( 년 월) � � �

2017년 12월 말시점 � � � �

2.3 개원자금의 원천 및 재무구조 (단위: 만원)

1. 의원 개원 및 운영과 직접 관련해서 투자된 자기자본과 부채를 기재 (가사용, 타인보증용 등 타 용도로 인한 부채금액은 기재하지 않음)

부록 493

연도항목

2017년도 관리운영비 항목 개요

복리후생비경조사비, 각종 부담금(건강, 고용 등), 산재보험료, 당․숙직비, 임직원건강검진비, 직원피복비, 단체체

육회비, 회의비, 써클지원비 등

여비교통비 시내, 국내, 국외출장비 등

세금과 공과병원협회비, 각종협회비, 각종 공과금, 표준화심사비, 종합토지세, 도시계획세, 장애인미고용부담금, 재

산세 등

지급임차료

의료장비 의료장비리스료(임차료)

기타 기타시설임차료, 건물 임차료 등

소계

감가상각비

의료장비금융리스자산상각비와 임차자산개량상각비 포함

* 진료과별 의료장비 감가상각비명세서 제출

건물

기계장치,차량운반구

소계

수선비의료장비 의료장비수선비

기타 건물수선비(수익적 지출), 기타 유형자산수선비

소계

보험료의료사고 � 의료사고 배상책임, 의료공제회비

기타 � 화재, 상해, 기타 배상책임 보험료

소계

접대비 기밀비 및 접대비

광고선전비 각종홍보물제작비, 직원모집공고료, 각종 매스컴광고료

운반비

차량유지비 자동차세, 보험료, 수선비, 유류대, 주차료, 벌금 등

판매수수료

대손상각 의료미수금 등 채권에 대한 대손충당금전입액과 불량채권의 대손처리비용

소모품비 사무용품비, 일반소모품비, 소모성비품비

기타 판매관리비상의 기타항목을 기재

지급이자와 할인료

기부금 부녀회, 노인회 등

기타

통신비

전기수도료 전기료, 상하수도료 등

환경관리비 쓰레기 및 오물 수거비, 소독약품비, 적출물수거비, 정화조청소비, 오폐수처리비용, 쓰레기봉투비 등

지급수수료 병원표준화심사비, 각종안전검사비, 필름판독료, 소송관련비용, 각종 서비스 수수료 등

교육훈련비 외부교육참가비, 학회참가비, 내부연수비용 등

도서인쇄비 도서 및 신문구입비, 인쇄비 등

행사비 체육대회, 기념행사비, 원내학술발표회, 기타 각종 행사비

연료비 연료비(도시가스, 석유 등)

선교비 교육제전행사비, 자원봉사관련비, 사목지원비, 간행물비

의료사회사업비 무의촌진료비, 채헌혈비, 방역사업비 등

연구비 의국운영비, 임상연구수당, 연구용동물구입비, 실험실습비

피복침구비 환자피복침구의 소모액, 환자및 직원피복침구의 세탁비용포괄 (외주시는 외주용역비에 계상)

외주용역비 외부업체에 청소, 세탁, 시설관리, 임상검사 등 위탁하고 지불하는 비용

건물관리비

기타 기타 항목을 기재

소계

합계

2.4 관리운영비

세무자료(손익계산서)를 제출하시거나 세무대리인에 위임하신 경우에는

작성 불필요(단위 : 만원)


1. 표준손익계산서 상의 항목에 맞게 기재 하되, 위의 항목이 있지 않을 경우 가장 유사한 계정과목에 기재하거나 또는 항목을 추가하여 기재요망

2. 소계가 있는 지급임차료, 감가상각비 등은 분리가 불가능한 경우 소계란에 기재

부록 495

3. 치료재료 및 약재비

3.1 치료재료 조사표

(단위 : 만원)

구분2017년 연간

총재료비 구입액(A)(건보, 의급, 산재, 자동차)보험청구재료비(B)

(환자전액부담)비급여 재료비(C)

청구불능비보상성재료비(D)

(D)

=(A)-(

C)-(D)

치료재

료비

1. 의약품 및 진료에 사용되지 않는 재료는 제외

2. 진료재료 등에서 매입조건이나 대금지불조건 등에 따라 발생하는 매입대금의 감액은 매입액에서 직접 차감하여 기재3. 보험청구재료비 : 건강보험(DRG환자 포함)/의료급여/산재보험/자동차보험 재료코드에 따라 재료대로 보험자에게 진료비청구명세서에 청구(본인일부부담 포함)함으로써 보상을 받을 수 있는 재료를 의미함4. 비급여 재료비 : 비급여재료 등 건강보험/의료급여/산재보험/자동차보험 등 보험자에게 청구하지 않고, 환자가 전액 부담하는 재료비. (법정 비급여 또는 임의비급여)의 경우도 작성

5. 청구불능 비보상성 재료비 : 솜, 거즈, 붕대 등 소소한 치료재료로 이미 의료행위 속에 포함되어 의료행위료의 일부를 구성한다고 판단되는 항목으로 행위료 자체로 보상받음으로써 건강보험공단이나 환자로부터 재료구입비용을 별도로 청구하여 보상을 받지 않는 재료


3.2 청구불능 비보상성 재료비 품목

행위유형구분 진료에 사용되는 대표적인 비보상성 치료재료 품목(제품명)

진찰 ○

입원 ○

수술 ○

처치 ○

기능검사 ○

검체검사 ○

영상검사 ○

1. 각 행위유형구분에 따라 사용빈도가 높고, 재료비 발생비용이 높은 대표적인 품목과 제품명을 기재

부록 497

3.3 약제비 조사표

(단위 : 만원)

구분2017년 연간

총약품비 구입액(A)

(건보, 의급, 산재,자동차)

보험청구약품비(B)

(환자전액부담)비급여 약품비(C)

청구불능 비보상성약품비 (D)

(D)=(A)-(C)-(

D)

약품

비

1. 주사제 및 외용제, 경구투약 의약품으로 환자진료를 위해 사용되거나, 처방투약 되는 약품비 (원외의약품 제외)

2. 의약품의 매입조건이나 대금지불조건 등에 따라 발생하는 매입대금의 감액은 약품 매입액에서 직접 차감하여 기재3. 보험청구약품비 : 건강보험(DRG환자 포함)/의료급여/산재보험/자동차보험 약가코드에 따라 진료비청구명세서에 청구(본인일부부담 포함)함으로써 보상을 받을 수 있는 약제를 의미함4. 비급여 약품비 : 비급여재료 등 건강보험/의료급여/산재보험/자동차보험 등 보험자에게 청구하지 않고, 환자가 전액 부담하는 약품비. (법정 비급여 또는 임의비급여)의 경우도 작성

5. 청구불능 비보상성 약품비 : 보험청구하지 않는 국소마취제, 안약, 외용제, 검체검사 시약 등 이미 의료행위 속에 포함되어 의료행위료의 일부를 구성한다고 판단되는 항목으로 행위료 자체로 보상받음으로써 건강보험공단이나 환자로부터 약품구입비용을 별도로 청구하여 보상을 받지 않는 재료


3.4 청구불능 비보상성 약품비 품목

행위유형구분 진료에 사용되는 대표적인 비보상성 약품비 품목(약제명)

진찰 ○

입원 ○

수술 ○

처치 ○

기능검사 ○

검체검사 ○

영상검사 ○

1. 청구불능 비보상성 약품비 품목에 대해서만 작성

2. 각 행위유형구분에 따라 사용빈도가 높고, 약제비 발생비용이 높은 대표적인 품목과 제품명을 기재

부록 499

장비명수량(대)

신품을 구입한 경우 중고품을 구입한 경우임차한 경우월 임차료4)

구입연도 구입형태구입단가(만원/대)

경과년수3)

구입단가

(만원/대)

구입형태

리스선급금5)

연간사용료

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

4. 의료장비 현황

세무자료(의료장비감가상각명세서(세부) 또는

유형자산감가상각명세서(세부))를 제출하시거나 세무대리인에

위임하신 경우에는 작성 불필요

1. 동일장비라도 구입일자 및 구입금액이 다른 경우 각각 1대로 구분

2. 구입형태는 1)자체구입, 2)금융리스, 3)운용리스로 구분

3. 경과년수: 중고품을 구입한 경우 구입시점의 경과년수(이전 의료기관에서 이미 사용한 년수)를 기재

4. 임차료: 임차(리스)계약 하에서 사용하는 경우에는 연간사용료를 기재

5. 금융리스를 통하여 구입한 경우초기 금융기관에 지불한 선급금을 기재


5. 의료사고관련 비용

5.1 의료사고관련 직접해결비용

소송비용 제3자 개입4) 자체해결기타 손실비용3)손해배상금1) 부대비용2) 조정금액 부대비용2) 합의금액 부대비용2)

만원 만원 만원 만원 만원 만원 만원

주1) 법원의 판결을 받는 배상금, 법원 조정과정에서 결정된 금액 주2) 변호사 수임료, 변호사 상여금, 인지대 등 소송관련 비용 주3) 의료기관 점거, 기물파손, 진료지장으로 발생한 손실 비용 주4) 소비자보호원 등의 중재기관에서 조정하는 경우

5.2 의료분쟁 예방관리비용

부서운영비 보험료기타비용3)

부서명칭1) 부서면적 인원수 연간인건비 보험회사명 연간 보험료2)

m2 명 만원 보험사 만원 만원

주1) 의료분쟁 예방으로 위하여 부서를 운영하고 있는 경우 주2) 의료사고를 대비한 보험료 지출비용 (공제비도 해당) 주3) 의료사고분쟁 예방을 위하여 기타비용이 발생될 경우 구체적으로 기재

바쁘신 가운데 장시간 협조해 주셔서 대단히 감사합니다.

대표원

장명 (서명 또는 인)

작성자

명 (서명 또는 인)

부록 501

<부록 4> 병원급 회계조사표 (가안)

조사표 번호:(연구진 작성)

상대가치점수 개발관련 회계자료 조사표

귀 병원의 무궁한 발전을 기원합니다.

한국보건사회연구원은 국무총리실 산하 국책연구기관으로, 건강보험심사평가원으로부터 연구용

역을 의회받아 「3차 상대가치 개편 방안 연구용역」을 수행 중에 있습니다.

본 조사는 현행 건강보험 수가체계에서 의료행위의 적정 상대가치를 산정하기 위해 실시됩니다.

귀 병원에서 주신 소중한 정보는 보다 합리적인 상대가치체계 정립에 중요한 역할을 할 것입니다.

본 연구는 요양기관의 경영수지분석을 통한 수가 산정과는 관련이 없는 연구로 의료행위 사이의

불합리한 상대가치를 조정함으로써 의료계에 도움을 주고자 하는 연구입니다.

응답해주신 의견은 연구이외의 목적에는 사용되지 않으며, 또한 귀 의원에서 작성해 주신 내용은

통계법 제33조(비밀의 보호)에 의거 비밀이 보장됩니다. 응답해주시는 자료는 3차 상대가치 개편 방안

과 정책 방향 설정을 위한 기초자료로 활용될 것입니다.

자료작성이 복잡하고 힘든 점이 있으나 자료작성에 적극 협조하여 주시기 부탁드립니다. 정성스럽

게 작성해주신 자료를 바탕으로 의료행위의 근거자료를 보완함으로써 보다 현실성있는 상대가치가

산정되도록 하겠습니다.

조사표 작성을 위해 바쁘신 시간을 할애해 주시면 대단히 감사하겠습니다.

2018년 2월

한국보건사회연구원

* 제출처 : 한국보건사회연구원 사회보험연구실

- 주 소 : (30147) 세종특별자치시 시청대로 370(반곡동)

세종국책연구단지 사회정책동 한국보건사회연구원 434호

- 담당자 : 김진호 연구원

Tel. 044)287-8399, E-mail: [email protected]

* 제출시한 : 2018년 월 일

부록 1

의료기관 회계조사표의 작성지침서

본 작성지침서는 일부 병원에 대해 현장방문을 통하여 일반적으로 이루어지는 현상을 파악하

여 비용조사를 수행하시는데 도움이 되고자 작성되었습니다. 따라서 개별 병원의 업무환경에 따

라 전혀 다르게 작성될 수 있음을 알려드립니다.

■ 특별한 언급이 없는 이상 2017년도(2017년 01월~2017년 12월, 회계결산

기간이 2월인 경우는 2017년 3월~ 2018년 2월) 기준으로 작성합니다.

1. 인력 및 인건비현황 작성방법

1) 병원 인사관리부서에서 작성함을 원칙으로 합니다.

2) 정규직 / 비정규직 구분은 병원 규정으로 구분하시면 됩니다.

3) 직종구별은 조사표 보다 더 세분화할 수 있는 경우 세분하여 작성하여도 됩니다.

4) 직종별 월평균재직인원수를 기재합니다.

5) 인력 분류가 설문조사지와 상이할 경우 병원 내에서 사용하는 분류로 작성하여도 됩니다.

6) 인건비의 4대 보험료가 산출이 어려운 경우, 공란으로 표기하시고 “9. 관리운영비 현황 - 6) 보험료” 항목에서 4대보험료를 포함하여 기재하시면 됩니다.

2. 부서별 인력현황 작성방법

1) 병원 인사관리부서 또는 각 해당부서에서 작성함을 원칙으로 합니다.

2) 정규직 / 비정규직 구분은 병원 규정으로 구분하시면 됩니다.

3) 직종구별은 조사표 보다 더 세분화할 수 있는 경우 세분하여 작성하여도 됩니다.

4) 각 해당부서에 연말기준(회계기준) 실인원수를 기재합니다.

5) 인력 분류가 설문조사지와 상이할 경우 병원 내에서 사용하는 분류로 작성하여도 됩니다.

6) 2개 이상의 부서에서 활동하는 인력이 있는 경우 활동시간(근무시간)으로 배분하여 표기하시되 합이 “1”이 되도록 기재하시면 됩니다.

7) 2-3 A, B는 2017년도 기준으로 간호간병통합서비스 병동을 운영하는 경우에만 작성합니다.


3. 의사직 활동량현황 작성방법

1) 수련의가 있는 경우 수련의(인턴) 근무표를 별도로 요청드릴수도 있습니다.

2) 조사표에서 근무인원수는 인사관리부서에서 작성함을 원칙으로 합니다.

3) 근무인원수는 월평균근무인원수를 기재하시되 어려운 경우 연인원을 기재하시면 됩니다.

4) 조사표에서 의사활동량은 해당 진료과장이 작성함을 원칙으로 합니다.

5) 의사활동량은 전체 활동량(시간) 기준으로 총 합이 100%가 되도록 기재하시면 됩니다.

4. 진료재료비 조사표 / 5. 약제비 조사표 작성방법

1) 진료재료비 및 약제비 현황은 별도 보상받는 재료(건강보험공단에 진료비를 청구하여 지급을 받는 재료와 비급여재료 - 건강보험청구하지 않고 환자에게 본인부담 시키는 재료비)와 별도 보상받지 않는 재료(비보상재료)로 반드시 구분하여 작성합니다. 별도 보상받는 재료/별도 보상받지 않는 재료 구분은 원무과나 보험심사관리부서에서 확인 가능합니다.

2) 동일 치료재료라 하더라도 치료재료 및 약제의 가격이 상이한 경우 마지막 가장 최근의 구입가격을 기준으로 작성합니다. 사용량은 구매부서 및 중앙공급실 등에서 해당부서의 재료를 구매하여 해당부서별로 배부된 집계 금액을 기재합니다.

※ 가능한 약제 및 치료재료 비용이 많이 발생되는 순서로 집계합니다.

3) 별도 보상받는 재료리스트는 전산처리 양이 많거나 작성이 곤란한 경우 작성하지 않아도 되나, 별도 보상받지 않는 재료리스트는 작성합니다. 확인이 어려운 경우 해당부서에서 사용량과 사용금액을 확인하여 주시면 감사드리겠습니다.

※ 단, 치료재료품목별 단가와 사용량 등 재료비 산정이 용이하지 않은 경우, 별도 보상받는 재료/별도 보상받지 않는 재료로 구분하여 연간 합계금액을 기재합니다.

6. 의료장비 현황 작성방법

1) 해당 부서에서 의료행위 수행에 필요한 의료장비를 기재합니다. 의료장비, 의료기구, 치료재료를 구분하는 기준은 병원기준에 따라 적용합니다. (예시 : 재활치료용 Ball - 기구류, 치료재료류, 의료장비는 병원기준에 따라 분류)

2) 의료장비는 구입형태에 따라 ①자체구입, ②금융리스, ③운용리스로 구분하여 작성합니다. 의료장비의 관리는 대체로 구매과 등의 관리부서에서 관리하고 있으므로 이를 토대로 작성합니다.

3) 회계기준상 감가상각기간인 내용연수가 지난 장비는 제외하시기 바랍니다.

부록 3

7. 시설면적 현황 작성방법

1) 환자가 해당부서로 출입하는 공간부터 면적(출입선 이후 환자의 동선 공간도 포함)을 기재합니다. 출입선 이외에 사무 공간 및 기타 공간(MRI촬영을 위한 채혈장소, 조영제 투입장소 등)이 있더라도 해당부서와 직접 관련되어 있다면, 해당부서의 면적에 포함합니다.

2) 해당부서와 직접 관련도 없으며 면적에 포함시킬 수 없는 어려운 공간(환자대기실, 병원로비 등)은 공용 면적으로 기재하시면 됩니다.

3) 2개 이상의 해당부서가 면적을 공유하는 경우 외래진료실은 환자수로 면적을 배분하고, 검사실이 면적을 공유하는 경우 검사건수로 면적을 배분합니다.

8. 의료사고관련 비용 작성방법

1) 의료사고관련 해결비용 및 부대비용에 소요된 금액을 기재하여 주시기 바랍니다. 해당사항이 없을 경우 공란으로 표기하시면 됩니다.

2) 의료분쟁과 관련한 부서를 운영하거나 의료사고관련 보험료를 납부하거나 의료사고, 분쟁관련 내/외부 교육 등의 기타비용이 소요된 경우 기재하시면 됩니다.

9. 관리운영비 현황 작성방법

1) 자료 확인이 필요한 경우 2017년도 결산서 관리운영비(세부계정과목) 현황을 요청드리겠습니다.

2) 인건비현황에서 복리후생비 기재 시 이를 차감하여 복리후생비를 기재하시면 됩니다.(중복 불가)

3) 인건비현황에서 4대보험료 기재 시 이를 차감하여 보험료를 기재하시면 됩니다.(중복 불가)

4) 외주용역비 기재 시 인건비현황에 비정규직 인건비로 기재한 경우 이를 차감하여 기재하시면 됩니다.(중복 불가)

10. 의료수익총괄(손익계산서 기준) 현황 작성방법

1) 외래수익과 입원수익은 원무부서에서 작성하도록 합니다.

2) 기타의료수익과 의료부대수익은 재무·회계 관련부서에서 작성하시되 손익계산서의 비용과 일치하여야 합니다.

11. 상급병실 현황 작성방법


1) 병원내에서 사용하는 병실현황표를 제출하여 주시기 바랍니다.

2) 실제가동병상수를 기재하여 주시기 바랍니다.(회계연도 기준)

3) 상급병실과 관련된 부분을 세분화하여 상급병실 운영현황을 구분(VIP실, 특실, 1인실, 2인실 등)하여 주시고 각각의 상급병실차액을 기재하시면 됩니다.

12. 시행부서별 수입현황 작성방법

1) 원무부서와 전산·정보 관련부서에서 작성하여 주시기 바랍니다.

2) 자료산출 기준은 시행과를 기준으로 작성하여 주시기 바랍니다.

3) 진찰실(외래)과 병동(입원)의 경우, 기본진찰료에 해당하는 부분만 작성하시고 검사, 처치, 수술 등의 행위에 대해서는 발생한 시행부서에 해당사항을 작성하여 주시기 바랍니다.

4) 제증명료, 차트수수료 등은 의무기록실 또는 원무부서에 작성하여 주시기 바랍니다.

5) 자료작성이 어려우신 경우, “13.수가단위별 수입현황”을 제출하여 주시기 바랍니다.

13. 수가단위별 수입현황 작성방법

1) “13.부서별 수입현황” 에서 시행부서 작성이 어려우실 경우 시행부서를 제외하고 수입현황을 제출하여 주시기 바랍니다.


14. 7개 질병군 포괄수가 처방내역

1) 신포괄이 아닌 7개 질병군별에 해당하는 포괄수가 처방내역 및 수입현황을 제출하여 주시기 바랍니다.


부록 5

의료기관 일반현황 조사표

1. 인력 및 인건비현황

1_1. 정규직 인력 및 인건비현황

(단위: 원)

구분월평균재직인원수(명)

총인건비

전체 급여 제수당퇴직급여

복리후생비

4대보험료

기타

의사직

병원장

전문의

마취전문의

일반의

전공의(레지던트)

수련의(인턴)

간호직

간호사

간호조무사

기타간호인력

약무직약사

약무보조인력

방사선사

임상병리사

물리치료사

임상심리사

치과위생사

치과기공사

사회복지사

의무기록사

물 리 사

임상보조인력

영양직

영양사

조리사

영양사보조

사무기술직

사무직

기술직

고용기타직

합 계

주1) 2017년 12월 31일을 기준(학교법인 회계기준이 2월 29일인 경우 별도기재하고 작성)으로 근무인력수를 기재하고, 인건비의 경우 퇴직자의 인건비도 포함하여 기재

주2) 정규직/비정규직은 병원내 규정으로 구분하되, 구분이 어려울 경우 정규직은 1년 이상 고용되고 퇴직급여충당금 전입대상이 되며 근로의 만기가 사전에 약정되지 않은 직원이며 이외의 경우는 비정규직으로 분류


주3) 월평균재직인원수는 회계연도 중도입사자 또는 중도퇴사자가 있는 경우 소숫점으로 계산하여 기재, 예를 들어 근무인원이 1월부터 10월까지는 월 2명, 11월과 12월에는 1명이 충원되어 3명이라면 월평균인원 =｛(2명 X 10월) + (3명 X 2월)}/12로 기재

주4) 대학병원 대학교수의 인건비는 병원과 대학에서 지급되는 총금액을 기재주5) 2개 이상 병원에서 근무하는 의사가 있는 경우, “1/근무병원수”로 계산하여 기재주6) 급여는 본봉·직책수당 등 명칭에 관계없이 근로의 대가로 지급하는 비용을 의미주7) 제수당은 급여 외 지급되는 각종수당(예 : 시간외수당, 가족수당)을 의미주8) 퇴직급여는 보수규정에 의한 퇴직급여계상액 또는 지급액을 의미(퇴직급여충담금 X)주9) 복리후생비는 직원을 위한 복지후생적인 비용을 의미주10) 4대 보험료는 병원이 부담하는 비용을 의미(국민연금부담금, 건강보험료, 고용보험료, 산재보험료)하며

산출이 어려울 경우 공란으로 표기하시고, “10. 관리운영비 현황”에서 보험료 항목에 기재주11) 간호직은 간호사, 간호조무사, 간호기타인력(조산사, 병동보조인력 및 기타인력 포함)으로 구분하여 기재주12) 임상보조인력은 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 임상심리사, 사회복지사 등 임상인력의 보조자가 있

는 경우에 기재주13) 사무기술직은 병원행정직인 사무직과 기술직으로 구분하여 기재주14) 직종의 분류가 위 표와 다른 경우에는 해당 직종과 인건비 내역을 조사표상에 추가하여 기재

부록 7

1_2. 비정규직 인력 및 인건비현황

(단위: 원)

구분월평균재직인원수(명)

총인건비

전체 급여 제수당퇴직급여

복리후생비

4대보험료

기타

의사직

병원장

전문의

마취전문의

일반의

전공의(레지던트)

수련의(인턴)

간호직

간호사

간호조무사

기타간호인력

약무직약사

약무보조인력

방사선사

임상병리사

물리치료사

임상심리사

치과위생사

치과기공사

사회복지사

의무기록사

물 리 사

임상보조인력

영양직

영양사

조리사

영양사보조

사무기술직

사무직

기술직

고용기타직

합 계

주1) 2017년 12월 31일을 기준(학교법인 회계기준이 2월 29일인 경우 별도기재하고 작성)으로 근무인력수를 기재하고, 인건비의 경우 퇴직자의 인건비도 포함하여 기재

주2) 정규직/비정규직은 병원내 규정으로 구분하되, 구분이 어려울 경우 정규직은 1년 이상 고용되고 퇴직급여충당금 전입대상이 되며 근로의 만기가 사전에 약정되지 않은 직원이며 이외의 경우는 비정규직으로 분류

주3) 월평균재직인원수는 회계연도 중도입사자 또는 중도퇴사자가 있는 경우 소숫점으로 계산하여 기재, 예를 들어 근무인원이 1월부터 10월까지는 월 2명, 11월과 12월에는 1명이 충원되어 3명이라면 월평균인원 =｛(2명 X 10월) + (3명 X 2월)}/12로 기재

주4) 대학병원 대학교수의 인건비는 병원과 대학에서 지급되는 총금액을 기재주5) 2개 이상 병원에서 근무하는 의사가 있는 경우, “1/근무병원수”로 계산하여 기재주6) 급여는 본봉·직책수당 등 명칭에 관계없이 근로의 대가로 지급하는 비용을 의미주7) 제수당은 급여 외 지급되는 각종수당(예 : 시간외수당, 가족수당)을 의미주8) 퇴직급여는 보수규정에 의한 퇴직급여계상액 또는 지급액을 의미(퇴직급여충담금 X)주9) 복리후생비는 직원을 위한 복지후생적인 비용을 의미


주10) 4대 보험료는 병원이 부담하는 비용을 의미(국민연금부담금, 건강보험료, 고용보험료, 산재보험료)하며 산출이 어려울 경우 공란으로 표기하시고, “10. 관리운영비 현황”에서 보험료 항목에 기재

주11) 간호직은 간호사, 간호조무사, 간호기타인력(조산사, 병동보조인력 및 기타인력 포함)으로 구분하여 기재주12) 임상보조인력은 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 임상심리사, 사회복지사 등 임상인력의 보조자가 있

는 경우에 기재주13) 사무기술직은 병원행정직인 사무직과 기술직으로 구분하여 기재주14) 직종의 분류가 위 표와 다른 경우에는 해당 직종과 인건비 내역을 조사표상에 추가하여 기재

부록 9

2. 부서별 인력현황

2_1. 정규직 부서별 인력현황

(단위: 명)

구분

간호직 약무직

방사선사

임상병리사

물리치료사

임상심리사

치과위생사

치과기공사

사회복지사

의무기록사

물리사

임상보조인력

영양직사무기술직 고용

기타직합계

간호사

간호조무사

기타간호인력약사약무보조

영양사조리사

영양사보조

사무직기술직

진료부서

소화기내과

호흡기내과

심장내과

신장내과

내분비내과

...

소계

병동

A병동

B병동

ICU

...

소계

검사실

근전도실

폐기능검사실

운동부하검사실

...

소계

촬영실

일반 촬영실

CT 촬영실

MRI 촬영실

초음파 촬영실

...

소계

처치실

물리치료실

작업치료실

화상치료실

...

소계

가정간호사업소

분만실

사회사업팀

약제팀

영양팀

의무기록실

일반검진센터

수술실

종합검진센터

행정부서

합 계


주1) 인원수는 연말(회계기준)기준으로 근무인력수(실인원)를 기재주2) 정규직/비정규직은 병원 규정으로 구분하되, 구분이 어려울 경우 정규직은 1년 이상 고용되고 퇴직급여충

당금 전입대상이 되며 근로의 만기가 사전에 약정되지 않은 직원이며 이외의 경우는 비정규직으로 분류주3) 간호직은 간호사, 간호조무사, 간호기타인력(조산사, 오더리 및 기타인력 포함)으로 구분하여 기재주4) 임상보조인력은 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 임상심리사, 사회복지사 등 임상인력의 보조자가 있는

경우에 기재주5) 한 인력이 2개 이상의 부서에서 근무할 경우 소수점 이하로 인력을 배분(근무시간 기준)하여 합이 “1”이

되도록 기재하되 어려울 경우 “1/근무부서수”로 계산하여 기재

부록 11

2_2. 비정규직 부서별 인력현황

(단위: 명)

구분

간호직 약무직

방사선사

임상병리사

물리치료사

임상심리사

치과위생사

치과기공사

사회복지사

의무기록사

물리사

임상보조인력

영양직사무기술직

고용기타직합계

간호사

간호조무사

기타간호인력약사약무보조

영양사조리사

영양사보조

사무직기술직

진료부서

소화기내과

호흡기내과

심장내과

신장내과

내분비내과

...

소계

병동

A병동

B병동

ICU

...

소계

검사실

근전도실

폐기능검사실


...

소계

촬영실

일반 촬영실

CT 촬영실

MRI 촬영실

초음파 촬영실

...

소계

처치실

물리치료실

작업치료실

화상치료실

...

소계


분만실

사회사업팀

약제팀

영양팀

의무기록실

일반검진센터

수술실

종합검진센터

행정부서

합 계


주1) 인원수는 연말(회계기준)기준으로 근무인력수(실인원)를 기재주2) 정규직/비정규직은 병원 규정으로 구분하되, 구분이 어려울 경우 정규직은 1년 이상 고용되고 퇴직급여충

당금 전입대상이 되며 근로의 만기가 사전에 약정되지 않은 직원이며 이외의 경우는 비정규직으로 분류주3) 간호직은 간호사, 간호조무사, 간호기타인력(조산사, 오더리 및 기타인력 포함)으로 구분하여 기재주4) 임상보조인력은 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 임상심리사, 사회복지사 등 임상인력의 보조자가 있는

경우에 기재주5) 한 인력이 2개 이상의 부서에서 근무할 경우 소수점 이하로 인력을 배분(근무시간 기준)하여 합이 “1”이

되도록 기재하되 어려울 경우 “1/근무부서수”로 계산하여 기재

부록 13

시행 여부 통합서비스 병동을 운영할 경우에만 응답

실시 미실시 운영일 운영병상

� � ( 년 월 일)

( )병동 ( )병상

( )병동 ( )병상

( )병동 ( )병상

( )병동 ( )병상

2_3. 입원병동 인력 및 인건비현황(간병통합서비스 시행여부)

A. 간호간병통합서비스 병동 운영 여부 확인

주1) 간호간병통합서비스 시행 여부에 따라 해당 □에 √를 표시주2) 운영일은 간호간병통합서비스 시행일을 기재주3) 운영병상은 해당 병동명과 해당 병동의 병상수를 기재

B. 입원병동 근무자 인력 및 인건비 현황

(단위: 명, 원)

구분

월평균재직인원수(명)

평균 월급여(원)

통합서비스병동월평균 추가수당

(원)

전체 급여제수당

퇴직급여

복리후생비

4대보험료

기타야간전담수당

기타

일반 병동

간호사

간호조무사

병동도우미

기타

간호간병통합서비스병동

간호사

간호조무사

병동도우미

기타

주1) 병동간호사 재직인원과 급여정보를 일반병동과 간호간병통합서비스병동 근무자로 구분하여 기재주2) 간호사, 간호조무사, 기타 직종 외에 추가직종이 있을 경우, 구분‘란에 직종을 추가하여 기재

주3) 간호간병통합서비스병동 근무자에게 추가 수당이 있는 경우 기재


3. 의사활동량 현황

3_1. 부서별 의사직 인력현황

(단위: 명)

구분

정규직 비정규직

병원장 전문의마취전문의

일반의 전공의 수련의 병원장 전문의마취전문의

일반의 전공의 수련의

소화기내과

순환기내과

호흡기내과

신장내과

내분비내과

류마티스내과

혈액종양내과

소아청소년과

정신과

신경과

일반외과

정형외과

흉부외과

신경외과

산부인과

...

...

...

...

주1) 인원수는 월평균재직인원수로 기재주2) 월평균재직인원수는 회계연도 중도입사자 또는 중도퇴사자가 있는 경우 소숫점으로 계산하여 기재, 예를

들어 근무인원이 1월부터 10월까지는 월 2명, 11월과 12월에는 1명이 충원되어 3명이라면 월평균인원 =｛(2명 X 10월) + (3명 X 2월)}/12로 기재

주3) 정규직/비정규직은 병원 규정으로 구분하되, 구분이 어려울 경우 정규직은 1년 이상 고용되고 퇴직급여충당금 전입대상이 되며 근로의 만기가 사전에 약정되지 않은 직원이며 이외의 경우는 비정규직으로 분류

부록 15

3_2. 의사활동량 조사표(단위: %)

구분 외래 회진 수술 분만 마취 처치 연구 교육응급실지원

건강검진지원

검사경영관리

타기관지원

기타기능검사

검체검사

영상검사

소화기내과

순환기내과

호흡기내과

신장내과

내분비내과

류마티스내과

혈액종양내과

소아청소년과

정신과

신경과

일반외과

정형외과

흉부외과

신경외과

산부인과

...

...

...

...

주1) 병원내에서 수행하는 업무 내용에 따라 기재하되 전체활동량 100%로 두고 활동량(시간)을 %로 기재주2) 의사는 전공의(레지던트)와 수련의(인턴)를 제외한 전문의와 일반의를 뜻함주3) 월평균재직인원수는 회계연도 중도입사자 또는 중도퇴사자가 있는 경우 소숫점으로 계산하여 기재주4) 외래 : 외래 방문 환자에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주5) 회진 : 입원 환자에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주6) 수술 : 수술에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재(분만 제외)주7) 분만 : 분만에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주8) 마취 : 마취에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재(마취전문의만 기재)주9) 처치 : 처치행위에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주10) 연구 : 학회, 세미나, 논문 등의 연구활동에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주11) 교육 : 의과대학생교육·강의, 외부 출강 등의 교육활동에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주12) 응급실지원 : 응급환자내원으로 Call을 받아서 외래진료(수술/처치/검사 등)한 활동량(시간)을 %로 기재주13) 건강검진지원 : 건강검진 수검자를 진료(상담, 결과판정, 각종 검사 포함)한 활동량(시간)을 %로 기재주14) 검사 : 기능검사, 검체검사, 영상검사에 투입한 활동량(시간)을 각각 %로 기재주15) 경영관리 : 경영 주체로서 기획, 원무, 관리 등 의료행위와 관련이 없는 경영관리 및 일반관리에 투입한

활동량(시간)을 %로 기재주16) 타기관지원 : 타기관(급여 또는 금전적인 보상을 받는 기관)에서 근무하는 활동량(시간)을 %로 기재주17) 기타 : 해외출장, 휴가 등 장표에 분류되지 않는 활동에 투입한 활동량(시간)을 %로 기재

주18) 외래, 회진, 수술 등 활동량 분류 외에 명기해야 할 항목이 있는 경우 별도표시 후 추가기재요망


3_3. 전공의활동량 조사표

(단위: %)

구분 외래지원 외래진료입원환자관리

수술지원처치 및처치지원

검사 및 검사지원응급환자진료

기타기능검사

검체검사

영상검사

소화기내과

순환기내과

호흡기내과

신장내과

내분비내과

류마티스내과

혈액종양내과

소아청소년과

정신과

신경과

일반외과

정형외과

흉부외과

신경외과

산부인과

...

...

...

...

주1) 병원내에서 수행하는 업무 내용에 따라 기재하되 전체활동량 100%로 두고 활동량(시간)을 %로 기재주2) 외래지원 : 지도의사의 외래환자 진료에 참여하는 활동량(시간)을 %로 기재주3) 외래진료 : 지도의사 없이 외래환자 진료에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주4) 입원환자관리 : 입원환자 관리에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주5) 수술지원 : 수술환자 관리에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주6) 검사 및 검사지원 : 기능검사, 검체검사, 영상검사에 투입한 활동량(시간)을 각각 %로 기재주7) 응급환자진료 : 내원한 응급환자 진료에 투입하는 활동량(시간)을 %로 기재주8) 기타 : 컨퍼런스, 세미나 등의 회의준비, 문서정리 등의 기타활동량(시간)을 %로 기재주9) 외래지원, 외래진료, 입원환자관리 등 활동량 분류 외에 명기해야 할 항목이 있는 경우 별도표시 후 추가

기재요망

부록 17

4. 진료재료비 조사표

구분

별도 보상받는 품목 별도 보상받지 않는 품목

재료리스트

EDI청구코드

회계계정과목

단가(원)

사용량

비용(원)

재료리스트

회계계정과목

단가(원)

사용량

비용(원)

진료부서

소화기내과

호흡기내과

심장내과

신장내과

내분비내과

...

병동

A병동

B병동

ICU

...

...

검사실

근전도실

폐기능검사실


...

촬영실

일반 촬영실

CT 촬영실

MRI 촬영실

초음파 촬영실

PET 촬영실

...

처치실

물리치료실

작업치료실

화상치료실

...

...


분만실

사회사업팀

약제팀

영양팀

의무기록실

일반검진센터

수술실

종합검진센터

행정부서

합계

주1) 환자 진료에 직접 사용된 진료재료만을 기재주2) 별도 보상받는 품목은 건강보험공단 청구재료와 환자에게 100% 청구(비급여) 재료를 기재주3) 별도 보상받지 않는 품목은 비처방성, 비보상성 재료를 기재주4) 부서별 구분은 진료재료를 사용한 부서로 분류하되, 어려운 경우 청구한 부서 또는 불출받은 부서로 분류


주5) 재료리스트 공개가 어려운 경우 A, B, C 등으로 기재주6) EDI청구코드 기재가 어려울 경우 공란으로 표기주7) 회계계정과목은 방사선재료비, 검사재료비, 수술재료비, 치과재료비, 의료소모품비, 혈액비, 동위원소재료

비, 기타진료재료비 등 병원내 분류기준으로 기재하되 어려울 경우 공란으로 표기주8) 비용은 2017년 구입한 진료재료 비용(단가×사용량)을 기재(2017년 금액이 어려울 경우 최근 구입비용으

로 기재)주9) 단가, 사용량 기재가 어려울 경우 공란으로 표기주10) 재료리스트를 열거하기 어려울 경우, 별도 보상받는 재료와 별도 보상받지 않는 재료로 구분하여 비용만

기재

부록 19

5. 약제비 조사표

구분

별도 보상받는 품목 별도 보상받지 않는 품목

재료리스트

EDI청구코드

회계계정과목

단가(원)

사용량

비용(원)

재료리스트

회계계정과목

단가(원)

사용량

비용(원)

진료부서

소화기내과

호흡기내과

심장내과

신장내과

내분비내과

...

병동

A병동

B병동

ICU

...

...

검사실

근전도실

폐기능검사실


...

촬영실

일반 촬영실

CT 촬영실

MRI 촬영실

초음파 촬영실

PET 촬영실

...

처치실

물리치료실

작업치료실

화상치료실

...

...


분만실

사회사업팀

약제팀

영양팀

의무기록실

일반검진센터

수술실

종합검진센터

행정부서

합계

주1) 환자 진료에 직접 사용된 약제만을 기재주2) 별도 보상받는 품목은 건강보험공단 청구재료와 환자에게 100% 청구(비급여) 재료를 기재주3) 별도 보상받지 않는 품목은 비처방성, 비보상성 재료를 기재


주4) 부서별 구분은 약제를 사용한 부서로 분류하되, 어려운 경우 청구한 부서 또는 불출받은 부서로 분류주5) 약제리스트 공개가 어려운 경우 A, B, C 등으로 기재주6) EDI청구코드 기재가 어려울 경우 공란으로 표기주7) 회계계정과목은 일반약품비, 주사약품비, 마취약품비, 마약비, 약국재료비 등 병원내 분류기준으로 기재하

되 어려울 경우 공란으로 표기주8) 비용은 2017년 구입한 약제 비용(단가×사용량)을 기재(2017년 금액이 어려울 경우 최근 구입비용으로

기재)주9) 단가, 사용량 기재가 어려울 경우 공란으로 표기주10) 재료리스트를 열거하기 어려울 경우, 별도 보상받는 재료와 별도 보상받지 않는 재료로 구분하여 비용만

기재

부록 21

6. 의료장비 보유 현황(단위: 원)

장비코드

품목분류

장비리스트

장비명칭

설치장소

구입형태(자체/금융리스

/운용리스)

구입일자(리스계약일자)

구입금액 보유대수 내용년수

리스료

리스선급금

연간사용료

주1) 장비코드 : 병원에서 사용하는 장비분류코드, 기재가 어려울 경우 공란으로 표기 주2) 품목분류 : 병원에서 사용하는 해당 장비의 품목분류 주3) 구입형태 : ①자체구입 장비, ②금융리스, ③운용리스로 구분 주4) 보유대수 : 동일한 장비라 하더라도 구입일자 및 구입금액이 다른 경우 각각 1대로 구분 (동일시점에 동

일가격으로 2대 이상을 구입한 경우만 2대 이상으로 기재) 주5) 내용년수 : 해당 장비의 내용년수 (회계기준상 감가상각기간), 내용년수가 지난 장비는 미기재 주6) 리스료 : 리스를 통하여 구입한 경우에만 기재 (금융리스의 경우 : 리스구입 초기 금융기관에 지불한 선

급금과 매월 납부하는 비용을 연간으로 환산하여 각각 기재, 운용리스의 경우 : 매월 의료장비 대여업체에 납부하는 비용을 연간으로 환산하여 연간사용료에 기재)


7. 시설면적 현황

구분 비 고

외래 면적소화기내과 ( ) ㎡

접수창구, 환자대기실, 진찰실 등 외래환자와 관련된시설들의 면적으로 검사실·처치실 등과 같이 의료행위가

직접발생하는 장소의 면적을 포함하여 기재

순환기내과 ( ) ㎡

호흡기내과 ( ) ㎡

... ( ) ㎡

기타 ( ) ㎡

소계 ( ) ㎡

병동 면적 A병동 ( ) ㎡

병실 뿐 만 아니라 화장실·복도·병동용 창고·NurseStation 등과 같이 병동 내에 있는 입원환자와 관련된시설들의 면적을 의미. 단, 검사실, 처치실 등과 같이

의료행위가 직접 발생하는 장소들의 면적은 제외하여 기재

B병동 ( ) ㎡

ICU ( ) ㎡

... ( ) ㎡

기타 ( ) ㎡

소계 ( ) ㎡

검사실면적

근전도실 ( ) ㎡

폐기능검사실 ( ) ㎡

운동부하검사실 ( ) ㎡

... ( ) ㎡

기타 ( ) ㎡

소계 ( ) ㎡

촬영실면적

일반 촬영실 ( ) ㎡

방사선사가 근무하는 촬영실들의 면적

CT 촬영실 ( ) ㎡

MRI 촬영실 ( ) ㎡

초음파 촬영실 ( ) ㎡

PET 촬영실 ( ) ㎡

... ( ) ㎡

기타 ( ) ㎡

소계 ( ) ㎡

처치실면적

화상치료실 ( ) ㎡

물리치료실 ( ) ㎡

작업치료실 ( ) ㎡

... ( ) ㎡

기타 ( ) ㎡

소계 ( ) ㎡

수술실 면적 ( ) ㎡

마취회복실 면적 ( ) ㎡

응급실 면적 ( ) ㎡

약제실 면적 ( ) ㎡약제실, 조제실 등 약제와 관련된 모든 면적을 포함하여

기재

식당(급식) 면적 ( ) ㎡ 직원식당의 면적

의료부대시설면적 ( ) ㎡ 매점, 카페, 운동시설 등 환자 편의를 위한 시설면적

건강검진센터면적 ( ) ㎡ 종합건강진단, 일반건강진단을 위한 시설면적

주차장면적 ( ) ㎡병원에서 주차관리인을 두고 별도의 주차요금을 받는

경우만 기재

장례식장 면적 ( ) ㎡

공용 면적 ( ) ㎡ 환자대기실, 병원로비

기타 면적 ( ) ㎡ 총면적 중 위 항목의 면적을 차감하여 기재

병원 총 면적 ( ) ㎡ 총면적

부록 23

주1) 2개 이상의 실에서 면적을 공유하는 경우 �외래진료실은 환자수로 면적을 배분하고, �검사실은 검사실적으로 면적을 배분하고, �영상촬영은 촬영회수로 면적을 배분, �처치실은 처치실적으로 면적을 배분

주2) 해당부서와 직접관련이 있으며, 부서별 구분이 가능한 공용면적은 해당부서(실)로 배분 주3) 해당부서와 직접관련이 없으며, 부서별 구별이 어려운 공간은 면적을 합산하여 별도 기재(조사표-공용면

적)


8. 의료사고관련 비용

8_1. 의료사고관련 직접해결비용

소송비용 제3자 개입 자체해결 기타 손실비용3)손해배상금1) 부대비용2) 조정금액 부대비용2) 합의금액 부대비용2)

원 원 원 원 원 원 원

주1) 법원의 판결을 받는 배상금, 법원 조정과정에서 결정된 금액 주2) 변호사 수임료, 변호사 상여금, 인지대 등 소송관련 비용 주3) 의료기관 점서, 기물파손, 진료지장으로 발생한 손실 비용

8_2. 의료분쟁 예방관리비용

부서운영비 보험료기타비용3)

부서명칭1) 부서면적 인원수 연간인건비 보험회사명 연간 보험료2)

㎡ 명 원 보험사 원 원

주1) 의료분쟁 예방으로 위하여 부서를 운영하고 있는 경우 주2) 의료사고를 대비한 보험료 지출비용 주3) 의료사고분쟁 예방을 위하여 기타비용이 발생될 경우 구체적으로 기재

부록 25

9. 관리운영비 현황

관리운영비 항목 2017년 비용(원)

1. 복리후생비 (인건비 현황에 복리후생비 기재시 이를 차감하여 기재)

2. 여비 및 교통비

3. 통신비

4. 전기수도료

5. 세금과 공과금

6. 보험료(인건비관련 4대보험료 기재시 이를

차감하여 기재)

의료사고보험료

기타

7. 환경관리비

8. 지급임차료의료장비

기타

9. 지급수수료

10. 수선비

건물

의료장비

기타

11. 차량유지비

12. 교육훈련비

13. 도서인쇄비

14. 접대비

15. 행사비

16. 연료비

17. 선교비

18. 의료사회사업비

19. 소모품비

20. 연구비

21. 감가상각비

건물

의료장비

기타

22. 무형자산상각비

23. 임차자산개량상각비

24. 광고선전비

25. 대손상각비

26. 피복침구비

27. 외주용역비 (인건비 현황에 용역직의 비정규직 인건비를 기재한 경우이를 차감하여 기재)

28. 기타잡비

합 계

주1) “1. 인력 및 인건비현황”에서 복리후생비 기재시 이를 차감한 복리후생비를 기재(중복 불가)주2) “1. 인력 및 인건비현황”에서 4대보험료 기재시 이를 차감한 보험료를 기재(중복 불가)주3) 외주용역비를 “1. 인력 및 인건비현황”에서 비정규직 인건비로 기재한 경우 이를 차감하여 기재(중복 불

가)주4) 관리운영비 현황은 결산서를 토대로 병원에서 사용하는 항목으로 작성하되 “6.보험료”, “8.지급임차료”,

“10.수선비”, “21.감가상각비”는 장표대로 분류하여 기재 요망주5) 해당 회계계정 과목에 해당하지 않는 비용이 있는 경우, 최대한 유사한 계정 과목에 포함을 시키거나 별

도 계정 항목을 추가하여 기재


10. 의료수익 총괄(손익계산서 기준) 현황(단위: 원)

외래수익 입원수익기타의료수익

의료부대수익

합계건강보험 의료급여 건강보험이외

건강보험 의료급여건강보험이외급여 비급여 급여 비급여 급여 비급여 급여 비급여

주1) 외래수익 및 입원수익은 급여, 비급여 및 비보험 수익 등 모든 의료수익을 포함하여 기재주2) 건강보험이외는 자동차보험, 산업재해, 보훈환자, 건강검진수검자, 일반환자 등을 의미주3) 비급여수익에는 법정비급여(식대, 병실료 차액등), 전액본인부담, 신의료기술 신청 관련 비급여 수익 합계

를 기재주4) 기타의료수익은 수탁검사수익, 직원급식수익, 제증명료수익, 구급차운영수익 등을 기재주5) 의료부대수익은 매점직영수익, 장례식장직영수익, 일반식당 직영수익 등 병원이 직영하는 의료외수익을

기재

11. 상급병실 현황

구분 병상수1)

일반병상

입원실

기준병실

상급병실

특실A ( )2)

특실B ( )2)

1인실 ( )2)

2인실 ( )2)

4인실 ( )2)

LDR3)

중환자실

신생아실

무균치료실

격리실

소계

재활병상 -

요양병상 -

정신병상 -

한방병상 -

합 계 -

주1) 실제가동병상을 기준으로 작성 요망주2) 괄호안에 상급병실차액을 기재주3) 진통, 분만 뿐 아니라, 회복을 위한 입원서비스까지 제공하는 입원실을 말함주4) 상기 표의 양식과 분류에 상관없이 병원내에서 사용하는 병실현황표를 이용하되, 상급병실을 VIP실, 특

실, 1인실, 2인실 등으로 분류하고 상급병실차액을 기재

부록 27

구분 건강보험 의료급여 자동차보험 산재보험 보훈환자 건강검진 일반환자 합계

외래진료

소화기내과

호흡기내과

심장내과

신장내과

내분비내과

...

...

병동

A병동

B병동

ICU

...

...

검사실

근전도실

폐기능검사실


...

...

촬영실

일반 촬영실

CT 촬영실

MRI 촬영실

초음파 촬영실

PET 촬영실

...

처치실

물리치료실

화상치료실

ESWL

...

...


분만실

사회사업팀

약제팀

일반검진센터

수술실

종합검진센터

...

...

12. 시행부서별 수입현황

12_1. 시행부서별 환자수 및 시행건수 조사표

(단위: 건, 명)

주1) 외래진료의 경우 환자수(연인원)를 기재

주2) 병동은 재원환자수를 기재


구분 건강보험 의료급여자동차보험

산재보험 보훈환자 건강검진 일반환자 합계

외래진료

소화기내과

호흡기내과

심장내과

신장내과

내분비내과

...

...

병동

A병동

B병동

ICU

...

...

검사실

근전도실

폐기능검사실


...

...

촬영실

일반 촬영실

CT 촬영실

MRI 촬영실

초음파 촬영실

PET 촬영실

...

처치실

물리치료실

화상치료실

ESWL

...

...


분만실

사회사업팀

약제팀

일반검진센터

수술실

종합검진센터

...

...

12_2. 시행부서별 총수입 조사표

(단위: 원)

주) 부서별/검사실별 수입구분은 시행과를 기준으로 처리

부록 29

구분 행위수가수입 종별가산수입 선택진료수입기타수입(비급여)

합계

외래진료

소화기내과

호흡기내과

심장내과

신장내과

내분비내과

...

...

병동

A병동

B병동

ICU

...

...

검사실

근전도실

폐기능검사실


...

...

촬영실

일반 촬영실

CT 촬영실

MRI 촬영실

초음파 촬영실

PET 촬영실

...

처치실

물리치료실

화상치료실

ESWL

...

...


분만실

사회사업팀

약제팀

일반검진센터

수술실

종합검진센터

...

...

12_3. 시행부서별 건강보험수입 조사표

(단위: 원)

주1) 행위수가 수입 : 종별가산율을 제외한 순수한 급여행위 수가수입 주2) 종별가산 수입 : 종별가산율로 발생되는 수입 (당해 의료기관의 종별가산율로 발생되는 수입) 주3) 선택진료 수입 : 선택 진료의사에 의해 수행된 행위의 경우 선택진료비 수입 주4) 기타수입 : 비급여 수입 (※치료재료 및 약제수입은 제외, 산정기준 초과 전액 본인부담액 등 포함) 주5) 총수입 : 수가수입 + 종별가산수입 + 선택진료 수입 + 기타수입


병원수가코드

EDI청구코드 환자유형 시행부서재료대 수가/행위별 수가

수익(단가) 건수선택진료비(원)

종별가산여부

포괄상병코드 처방수가코드 EDI코드 환자유형 시행부서재료대 수가/행위별 수가

수익(단가) 건수 급여 / 비급여

13. 수가단위별 수입현황

주1) 환자유형 : 건강보험, 의료급여, 자동차보험, 산업재해, 일반환자 등주2) 시행부서 : 세부단위 시행부서 (※영상의학과가 아닌 CT실, MRI실 등의 병원분류의 소단위 구분)주3) 외래/입원 : 외래, 입원 구분하여 기재주4) 급여/비급여 : 급여, 비급여 구분하여 기재주5) 수가구분(행위/재료) : 재료수가, 행위수가 구분하여 기재주6) 선택진료 수입 : 선택 진료의사에 의해 수행된 행위의 경우 선택진료비 수입주7) 종별가산 수입 : 종별가산율로 발생되는 수입 (당해 의료기관의 종별가산율로 발생되는 수입)주8) 금액(단가) : 행위수가로서 순수한 급여행위 수가수입

14. 7개 질병군 포괄수가 처방내역

주1) 포괄상병코드: 포괄수가제 청구명세서 상의 상병코드를 기재주2) 처방수가코드: 병원 처방코드 기재주3) EDI코드: 청구시 사용하는 EDI코드를 기재주4) 환자유형 : 건강보험, 의료급여 등을 기재

본 보고서의 내용은 연구용역과제를 수행한 연구자의 개인적인 의견이므로

건강보험심사평가원의 공식적인 견해와는 다를 수 있습니다.

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제3차 상대가치 개편 방안 연구pds.dailypharm.com/pds/5287.pdf건강보험심사평가원 원장 귀하 본 보고서를 「제3차 상대가치 개편 방안 연구」의