대 한 방 사 선 의 학 회 지 1996; 34(4) ; 513-516

크고 매복된 간내담석 :초음파 쇄석술의유용성 1

곽병국 · 이화연 · 이경효 · 심형진 · 김영구 · 김건상 .01정효2 • 문영태3

목 적 :T 자관을 통한 잔류담석의 경피적 제거술로 제거가 어려운 크고 매복된 간내 잔류 담석의

초음파 쇄석술의 유용성에 대하여 알아보고자 한다.

대상 및 방법 ;수술후 간내 잔류담석을 1차적으로 경피적 제거술로 치료하였으며， 이때 제거가 불가

능한 크고 매복된 간내담석을 갖는 5명을 초음파 쇄석술로 치료하였다. T 자관을 통해 12.5F 경직성 신

요관경과 5.5F 경직성 초음파 드릴을 이용하여 담석을 분쇄하였다. 분쇄 2-3일 후 경피적 제거술로 분

쇄된 담석을제거하였다.

결 과 :5명 모두에서 경직성 초음파 드릴이 간내담도의 입구 까지 접근하는데 어려움이 없었다. 초

음파 쇄석술로 3명에서 담석의 완전 문쇄， 2명에서 부분 분쇄를 얻었다. 초음파 쇄석술 후 경피적 제거

술로 완전 제거 4명， 부문제거 1 명이었다.

결 론:겸직성 내시경으로 T 자관과 총수담관의 각도를 극복하여 간내담도 입구에 접근할 수 있다.

크고 매복된 간내담석이 간내담도의 입구에 있는 경우와 담도조영사진상 T 자관과 잔류담석 까지의

각도가 급하지 않은 경우 초음파 쇄석술로 치료할 수 있다.

서 로 」

담석 제거을 위한 수술후에도 잔류담석은 높은 빈도를

보이며 T 자관을 통한 경피적 담석제거술이 보편적으로

사용되고 있다. 그러나 경피적 담석제거술로 간내 잔류담

석은 48.6-50%에서만 완전제거가 가능하다(1 -4). 간내

담석 제거의 실패 요인으로는 큰 담석， 매복된 담석， 담도

의 협착， 담도의 굴독 등이다(3， 4). 이러한 실패 요인을 극

복하기 위해 여러가지 보조적 치료법이 이용되고 있다. 큰

담석과 매복된 담석은 electrohydr auli c li thotrips y

(EHL) , laser lithotripsy, extracorporeal shock wave

lithotripsy(ESWL) 등으로 좀 더 나은 결과를 얻을 수 있

지만， 아직 만족할 만한 치료 결과를 얻지 못하고 시술비용

이 비싼 단점이 있다(5， 6).

초음파 쇄석술(Ultrasonic lithotripsy)은 경직성 신요

관경을 통하여 경직성 초음파 드릴을 이용하며 뇨관이나

방광 결석을 분쇄하기위해 사용된다. 담도의 경우에는

Bean 등이 처 음으로 총수담관 잔류 담석을 분쇄하기 위 해

사용하였다(7). T 자관과 총수담관이 이루는 각도가 급한

1중앙대학교의과대학 방사선과학교실 2중앙대학교 의과대학 일반외과학교실 3중앙대학교 의과대학 비뇨기과학교실 이 논문은 1996년 3월 2일 접수하여 1996년 5월 3일에 채택되었음

경우에는 경직성의 기구를 사용하는데 한계가 있다. 저자

들은 크고 매복된 간내 담석을 초음파 쇄석술을 이용하여

효과적으로 치료하였기에 초음파 쇄석술의 유용성을 보고

한다.

대상및방법

재발성 화농성 담관염으로 담냥절제술과 CBD explora­

tion을 받은 5명에서 초음파 쇄석술을 시행하였다. 모두

여자였으며， 평균 52세 (38 - 7이이 었다.5명 모두 수술후 T

자관(16F)을 통하여 방사션 투시하에 경피척 잔류담석 제

거술을 평균 2.8회(1 -6) 받았지만， 우후 간담관(1예)과

좌주 간담관(4예)에 크고 매복된 담석이 있었서 실패하였

다. 이들중 2명의 환자에 대하여 ESWL， l명에 대하여 EH

L을 시행하였으나 실패하였였다(Table 1). 환자들은 본원

에서 일반적으로 시행하는 방법으로 수술을 받았다. 피부

를 직근절개 (rectus incision)하고 T 자관을 총수담관의

담냥관 부착 부위 (cystic duct insertion) 에 설치하여 최

단거리로피부절개 부위에 설치하였다.

초음파쇄석술

환자들에게 시술전 30분에 Pethidine Hcl 50mg(명문，

서울， 한국)， Pentazocine 15mg(한울， 서울， 한국)， Diaze

pam 5mg(한국로슈， 서울， 한국)를 정맥주사 하였다. 방사

-513

대 한 밤 사 선 의 학 회 지 1996; 34(4) : 513 - 516

선 투시 테이블에서 12.5F 경직성 신요관경( Ureteroreno­

scope, Storz, Germany )을 T 자관을 통하여 간내담석 까

지 접근하였고 5.5F 경직성 초음파 드릴 (Ultrasonic

oscillating burr, Storz, Germamy)을 삽업하여 담석을 분

쇄하였다. 12.5F 경직성 신요관경 이 T 자관 통과할 때와

분쇄시 환자에게 숨을 천천히 쉬도록 하였다. 환자의 갑작

스런 기침은 심한 통증과 합병증을 유발할 수 있으므로， 환

자에 따라 진해제의 사용이 필요할 수 있다. 본 시술의 경

우에는 약제를 사용하지 않았으며 경직성 신요관경을 뒤

로 빼내였다. 분쇄중에 경직성 초음파 드릴을 식허기 위해

생리식염수로 세척 (irrigation)을 하였으며 분쇄된 담석

Table 1 . Details of Results in 5 patients

Pati entl Age/Sex Location ' Stricture Size(mm)

1/65/F ML LL, 25mm '" 20

2/38/F ML. 10mm + 15

3/39/F RP. 5mm + 25

4/48/F ML LL. 20mm + 11

5/70/F ML LL. 22mm + 16

은 생리식염수와 함께 초음파 드릴의 빈 내강(hollow

probe)을 통해 배출되었다. 소요 시간은 1시간 30분 가량

이 었다.

초음파 쇄석술 전후에 담관 조영술을 시행하여 람석 분

쇄를 확인하였다. 초음파 쇄석술은 1 회만 시행하였다. 2-3일 후 방사선 투시하에 나머지 분쇄된 잔류 담석을

basket를 이용하여 제거 하였다.

결 과

경직성 신요관경과 초음파 드릴은 5예 모두에서 간내담

Pre.UL •• UL •• Post.UL •• Results

~ 2 "" ， ESWL Complete # 1 •••• Complete

" 2 Complete

" 1 Complete

" 6, ESWL Complete " 4

Complete

# 3, EHL Partial " 4 Complete

# 1 Partial # 2 Incomplete

Note. ' LL= Left lateral segmental duct, ML= left main duct, RP= right posterior segmental duct, " Pre-UL= procedure before ultra­

sonic lithotripsy, UL= ultrasonic lithotripsy, Post-UL= procedure after ultrasonic lithotripsy . ••• Distance from confluent portion

•••• Number of percutaneous basket extraction

a

c

Fig. 1 . Complete fragmentation of a large impacted stone in

the left main and lateral segmental duct with ultrasonic

lithotripsy(Case 1)

a. A large impacted stone locates in th e left main and lateral

segmental duct , and was not fragmented and removed with

percutaneous basket extraction and ESWL

b. Cholangiogram immediately after fragmentation with ultra­

sonic lithotripsy shows the large impacted stone to be com­pletely disintegrated.

c. Two days later, the fragmented stone was completely re­

moved with basket

- 514-

관 입구 까지 아무 문제 없이 접근이 가능하였다. 본 예제

중 각도가 가장 급했던 우후 간담도에 잔류담석이 있던 경

우는 담석이 간내담도의 입구에 위치하여 쉽게 접근할 수

있였다(Case 3). 간내람도의 협착이 있는 경우에도 경직

성 내시경의 직경이 협착정도 보다 크지 않으므로 접근에

는 큰 문제가 없였지만， 많은 담석이 담도 깊숙이 위치한

경우(Case 4, 5)는 접근할 수 없었다. 초음파 쇄석술 l회

시행으로 3예에서는완전 분쇄 되었고， 잔류담석이 간좌외

측엽에 있던 2예에서는 담도 협착과 굴곡으로 접근할 수

없어 부분분쇄 되였다.2-3일 후에 다시 경피적 잔류담석

제거술을 시행하였다. 완전 분쇄 되였던 3예 중에서 2예는

1회의 경피적 잔류담석 제거술로 완전 제거하였고， 우후

간담도에 있던 l예는 담도의 섬한 굴곡으로 4회 시행으로

완전제거 하였다. 부분 분쇄되었던 2예 중에서 l예는 4회

의 경피적 잔류담석 제거술로 완전제거， 1예는 환자의 거

부로 잔류담석을 남기고 치료를 종결하였다(Table 1) .

초음파 쇄석술 치료과정에서 함병증은 가벼운 똥증외

에， EHL이나 basket를 이용한 담석제거 시 빈번한 혈액

담즙증(hemobilia)은 없었다.

고 찰

EHL과 Laser li thotripsy는 초음파 쇄석술에 비해 값

이 비싸며， EHL은 담도 천공과 혈액담즙증과 같은 담도

손상의 위험이 있다. ESWL도 기구 가격과 시술비용이 비

싸며， 크고 매복된 간내 담석에서는 효과가 제한적이다(5，

6, 8). 탐석용해술도 pigment stone이 대부분인 간내 담석

을효과적으로용해시키지 못한다.따라서 칸내 담석의 치

료에 있어서 획기적인 방법의 개발이 필요한형편이다.

초음파 쇄석기는 piezoceramic crystal에 전류를 가하여

crystal을 확장 수축시켜 23,000 -27,000 cycle/ sec의 진동

을 유발한다. 이렇게 생성된 진동 에너지는 연결된 solid

or hollow probe(프로우브)를 통해 프로우브 끝에 수평 흑

은 수직 진동을 발생한다. 이 전달된 진동 에너지가 직접

담석에 작용하여 기계적으로 분쇄한다. 이 프로우브는 경

직성 내시경을 통하여 삽입하므로 담석 분쇄를 확언 할 수

있고， 분쇄된 담석 가루는 프로우브를 식히기 위해 프로우

브를 통해 빠져 나가는 생리식염수와 함께 밖으로 배출된

다. 조직 손상의 위험도 거의 없으며 내시경과 함께 사용할

경우는 더욱 안전하다(7， 8).

그러나 초음파 쇄석숨은 초음파 드릴이 경직성이므로

경직성 내시경을 사용하여야 하는 단점이 있다. 따라서 T

자관을 통하여 간내담도로 삽입하기 위해 T 자관과 총수

담관의 각도를 극복하여야 하며 또 총수담관과 간내담도

의 각도를 극복하여야 한다. 저자들의 경우 직근 피부절개

(rectus incision)부와 총수담관 전면에 T 자관을 설치하

였는데 12.5F 경직성 신요관경이 쉽게 통과하였다. 또한

곽병국 외 . 크고 매복된 간내담석

담석이 간문부를 념어서 깊숙이 위치한 경우는 경직성 내

시경이 도달하지 못하므로사용할수없다.그러나크기가

큰 담석은 대부분 각 분지의 기시부(hilar portion)에 위

치한다(9). 따라서 크기가 크고 매복된 잔류 간내 담석의

대부분이 초음파 쇄석술로 치료 받을 수 있다. 간내담도의

입구에 있는 매복된 큰 담석은 T 자관과 총수담관의 각도

를줄여 경직성 내시경으로도접근하여 쉽게 분쇄할수있

다. 완전 분쇄를 얻을 수 없었던 경우(Case 4, 5)는 담석이

좌측 간내담도 엽구 뿐아니라 깊숙이 많은 담석이 있어 경

직성 신요관경이 좌간내담도의 각도를 극복할 수 없었다.

따라서 담도조영사진에서 크고 매복된 간내담석이 간내담

도 입구에 있거나， 총수담관과 T 자관의 이루는 각도가 크

지 않은 경우에는 초음파 쇄석술을 사용할 수 있다. 이를

위하여 수술시에 담도조영 사진상 수술적으로 제거하기

힘든매우크고간문부가까이 위치한담석이 있는경우 T

자관을 가급적이면 굵고 짧고 각도가 크지 않게 삽입할 것

에 대하여 외과의사와 협의가 필요하다.

결론적으로경직성 내시경으로 T 자관과총수담관의 각

도를쉽게 극복하여 간내담도에 접근할수있다.크고매복

된 간내담석이 간내담도의 업구에 있는 경우와 담도조영

사진상 T 자관과 잔류담석 까지의 각도가 급하지 않은 경

우 초음파 쇄석술로 치료할 수 있다.

7':~ I그 고 = = 헌

1. Burhenne HJ. Percutaneous extraction 01 retained biliary

tract ston es : 661 pati ents. AJR 1 980 ; 1 34 : 888-898

2. Gandini G, Righi D, Regge D, Recchia S, Ferraris A , Fronda

GR. Percutaneous removal 01 biliary stones. Cardiovasc

Intervent Radiol 1990; 13 : 245-251

3. Park JH , Choi BI , Han MC, Sung KB , Choo IW, Kim Cw. Per­

cutaneous removal 01 residual intrahepatic stones. Radiology

1987 ; 163 : 619-623

4. Han JK , Choi BI , Park JH , Han MC. Percutaneous removal 01

retained intrahepatic stones with a pre-shaped angulated

catheter: review 01 96 patients. Br J Radiol 1992; 65 : 9-13

5. Adamek HE, Buttmann A , Wessbecher R, Kohler B, Riemann

JF. Clinical comparision 01 extracorporeal piezoelectric

lithotripsy and intracorporeal electrohydraulic lithotripsy in

difficult bile duct stones. Dig Dis Sci 1995;40:1185-1192

6. Choi BI , Han JK , Park YH , Yoon YB , Han MC, Kim CW

Retained intrahepatic stones: Treatment with piezoelectric

lithotripsy combined with stone extraction. Radiology 1991 ;

178: 1 05-1 08

7. Bean WJ ‘ Daughtry JD , Rodan BA, Mullin D. Ultrasonic

lithotripsy 01 retained common-bile-duct stone. AJR 1985; 144

1275-1276

8. Begun FP. Modes 01 intracorporeal lithotripsy: ultrasound

versus electraulic lithotripsy versus laser lithotripsy. Semin

Urol 1994; 12: 39-50

9. Simi M, Loriga A, Speranza V. Intrahepatic lithiasis :study 01

thirty-six cases and review 01 the literature. AJS 1979; 137

317-322

F

「」

-「」

대 한 방 사 선 의 학 호| 지 1996; 34(4) : 513 - 516

Journal of the Korean Radiologica l Society 1996 ; 34(4) : 513- 516

Large Impacted Intrahepatic Bile Duct Stones: Usefulness of Ultrasonic Lithotripsy1

Byung Kook Kwak, M.D. , Hwa Yeon Lee, M.D., Kyung Hyo Lee , M.D. ,

Hyung Jin Shim, M.D. , Young Goo Kim, M.D. , Kun Sang Kim, M.D. ,

Jung Hyo Lee, M.D. 2 , Young Tae Moon, M.D.3

1 Department of Radiology , College of Medicine , Chung-Ang University

2 Department of General Surgery, College of Medicine , Chung-Ang University

3 Department of Urology , College of Medicine, Chung-Ang University

Purpose: To determine the usefulness of ultrasonic lithotripsy for the fragmentation of large impacted in­

trahepatic duct(IHD) stones.

Materials and Methods: Large impacted stones in five patients were fragmented with a 12.5F rigid

ureterorenoscope and a 5.5F rigid ultrasonic oscillating burr via T-tube tract. Two to three days later , the frag­

mented stones were extracted via T-tube tract with basket.

Results ; Disintegration was complete in three patients and partial in tWO. The fragmented stones were com­

pletely removed in four patients and partially in one, due to that patient' s refusal

Conclusion: Insertion of a rigid endoscope and ultrasound drill into the orifice of the IHD can be performed

without problem. Ultrasonic lithotripsy is an effective technique for the fragmentation of large impacted

intrahepatic stones located in the orifice of the IHD‘

Index Words: Bile ducts , calculi

Bile ducts , stone extraction

Bile ducts , interventional procedure

Li th otri psy

Address reprint requests to : Byung Kook Kwak, M.D., Department of Radiology, College of Medicine, Chung-Ang University. 82-1, Pil -<long, Chung-ku, Seoul, 100-272 Korea. Tel. 82 -2-260-2082 Fax. 82 -2-272-8351

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