ODHAD GF POMOCOU CYSTATÍNU C

AENZYMATICKÉHO KREATINÍNU

U DIABETIKOV

Hunáková A., Bíla M.FNsP Skalica a.s.

Oddelenie klinickej biochémie a hematológie

Ústavný seminár FNsP Skalica, 20. marca 2013

METODIKAPacienti a súbory:

�Súbor 119 pacientov – diabetikov - pravidelný skríning GF

� odhad GF_MDRD rovnica – enzymatický kreatinín� odhad GF_Stevensova rovnica – cystatín C

� Definované podskupiny pacientov na základe GF_MDRD:

� I.skupina: GF >1,5 (61 pacientov)

� II.skupina: GF <1,1 – 1,5> (42 pacientov)

� III. Skupina: GF <1,1 – 0,5> (16 pacientov)

rovnica pre enzymatický kreatinínMDRD rovnica

(Modification of Diet in Renal Diseases)

eGF = 515,3832 x (Skr)-1,154 x vek-0,203x 0,742 (ženy) x 1,21 (č.p)

Limity:� Nepresná/málo citlivá v oblastiach GF > 1� Nižšia diagnostická účinnosť v prítomnosti nerenálnych faktorov,

ktoré ovplyvňujú hladinu kreatinínu v sére� Prísnejšia v hodnote GF aj klasifikácii CHRI – cieľ zachytiť

„všetkých chorých“ – je prísnosť objektívna?

rovnica pre cystatínC

VÝPOČET GF z koncentrácie CYSTATÍNU C podľa Stevensa

GF = 1,278. Scyst-1,19 ml.s-1.1.73 m -2

Výhody:�Senzitívnejší marker ako kreatinín najmä v skorých štádiách, GF˃ 1�Nezávilslý od „nerenálnych faktorov“ (vek, pohlavie, svalová hmota, rasa)�Vhodný pre deti, seniorov, kriticky chorých pacientov, onkologických pacientov

CIEĽ

porovnať Kreatinín a CystatínCs ohľadom na:

� Diagnostickú účinnosť a vlastnosti� Zaraďovanie do tried v klasifikácii CHRI� Korelácia metód pri výpočte GF� Vhodnosť použitia v populácii seniorov

GF priemer [ml/s/1,75m2 ] porovnanie

skupina kreatinín Cystatín Cpodľa MDRD MDRD r. Stevensova r. kreatinín vs CysC

GF enzymatická m turbidimetria p

GF ˃1,5 1,85 2,05 0,03

GF 1,5-1,1 1,28 1,48 0,00002

GF ˂ 1,1 0,91 1,13 0,01

Cystatín C vs kreatinín - porovnanie

• Cystatín C a kreatinín sú z hľadiska výpočtu GF vo všetkých podskupinách celého súboru štatisticky významne odlišné

• Ekreat a MDRD r. je prísnejšia vo výpočte GF – nižšie hodnoty

VÝSLEDKY

1.

Diagnostická účinnosť – spoľahlivosť v klasifikácií tried CHRI na základe výpočtu GF

Zaraďujú cystatín C a kreatinín pacientov do rovnakých tried v klasifikácii CHRI ?

kreatinín vs cystatín C

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61

GF

[m

l/s/1

,73m

2 ]

Pacient

CystatínC vs Kreatinín: GF > 1,5

GF Ekrea MDRD

GF CysCCut off

I. STUPEŇ – normálna GF, ale známky poškodenia obličiek

� ÁNO - 50 pacientov� NIE – 11 pacientov podľa cystatínu C zodpovedá II.skupine : mierneCHRI

61 pacientov s GF podľa MDRD >1,5Zaradili obidva parametre každého pacienta do rovnakej skupiny CHRI?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11GF Ekrea MDRD 2,17 2,01 1,85 1,85 1,78 1,79 1,79 1,76 1,74 1,73 1,54GF CysC 1,35 1,56 1,37 1,18 1,49 1,47 1,43 1,52 1,54 1,10 1,43

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

GF

[ml/s

/1,7

3m2]

Pacient

GF: Kreatinín vs CystC

Cut off

zo 61 pacientov s GF podľa MDRD >1,511 pacientov podľa cystatínu C patrí /sa blíži/ do II.skupiny CHRI

� Cystatín C sa javí ako citlivejší pre odhad GF v skorých štádiách CHRI s jednoznačným vplyvom aj na klasifikáciu stupňa CHRI

� GF Ekrea MDRD napriek tomu, že sa javí ako celkovo najprísnejší odhad, nemusí vždy v skorých štádiách spoľahlivo odhaliť menšie zmeny v GF –skryté zmeny v GF v skorých štádiách

0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,802,002,20

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41

GF

[ml/s

/1,7

3m2 ]

Pacient

CysC vs Kreatinín: GF 1 - 1,5 (podľa odhadu MDRD)

GF Ekrea MDRD

GF CysC

II. STUPEŇ – mierne CHRI (chronická renálna insuficiencia)

42 pacientov s GF podľa MDRD: < 1,1 - 1,5>Zaradili obidva parametre každého pacienta do rovnakej skupiny CHRI?

� ÁNO - 20 pacientov� NIE – 17 pacientov podľa cystatínu C zodpovedá I.skupine CHRI – normálne GF� NIE - 2 pacienti podľa cystatínu C zodpovedajú III. skupine: stredné CHRI

3 pacienti sú hraniční (GF=1,1) s nižším GF ako pri odhade podľa kreatinínu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GF Ekrea MDRD1,09 1,09 1,08 1,08 1,07 1,05 1,00 0,99 0,88 0,88 0,87 0,78 0,71 0,68 0,63 0,61

GF CysC 1,42 1,15 1,62 1,17 1,49 1,22 1,25 1,11 1,23 0,85 1,31 1,07 0,90 0,86 0,73 0,74

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

1,25

1,50

1,75

2,00

GF

[ml/s

/1,7

3m2 ]

Pacient

CystatínC vs Kreatinín: GF 0,5 – 1,1 (podľa odhadu MDRD)

III. STUPEŇ – stredné CHRI (chronická renálna insuficiencia)

16 pacientov s GF podľa MDRD: < 0,5 – 1,1>Zaradili obidva parametre každého pacienta do rovnakej skupiny CHRI?

� ÁNO - 9 pacientov� NIE – 7 pacientov podľa cystatínu C zodpovedá II.skupine: mierne CHRI

ŽIADNY PACIENT nemal GF (CysC) v úrovni IV. skupiny: ťažké CHRIŽIADNY PACIENT nemal hodnotu GF (Cys C) < GF (Kreat)

� Cystatín C sa javí ako citlivejší marker ako kreatinín

� Cystatín C včas a spoľahlivo odráža zmeny GF u pacientov v I. a II. skupine klasifikácie CHRI

� Enzymatický kreatinín s odhadom GF podľa MDRD sa javí ako dostatočne spoľahlivý až u pacientov v III. skupine klasifikácie CHRI - (GF < 1 )

2.

Korelácia cystatínuC a kreatinínupri odhade GF

hodnotítesnosť / porovnateľnosť metód / dg účinnosť

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6

GF

Cys

C

GF Ekrea MDRD

Cystatín C a kreatinín v celom súbore pacientov vzájomne nekorelujú – nie sú porovnateľné

Korelácia GF ˂ 1.5 kreatinín vs cystatín Cr = 0,61

Cystatín C a kreatinín v súbore pacientov s GF˃1,1vzájomne nekorelujú –sú významne odlišné

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

1,1 1,2 1,3 1,4 1,5

GF

Cys

C

GF Ekrea MDRD

Korelácia GF (1.1 - 1,5) kreatinín vs cystatín Cr = 0,10

Cystatín C a kreatinín v súbore pacientov GF ˂1,1vzájomne korelujú – sú porovnateľné

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2

GF

Cys

C

GF Ekrea MDRD

Korelácia GF ˂ 1.1 kreatinín vs cystatín Cr = 0,82

3.

Vhodnosť použitiacystatínuC a enzymatickéhio kreatinínu

u seniorov

GF medián

[ml/s/1,75m2] porovnanie

rozdiel GF

(median) p* p**

skupi

na vek n ekreatinín Cystatín C skupín ekreat CysC ekreat CysC

I. 24-50 23 1,77 1,81 - - - -

II. 51-60 28 1,59 1,81 I. a II. 0,2 0,0 0,07 0,36

III. 61-70 34 1,27 1,56 II. a III. 0,3 0,3 0,0014 0,09

IV. 71-80 25 1,23 1,33 III. a IV. 0,0 0,2 0,46 0,02

V. 80-86 9 1,36 1,31 IV. a V. -0,1 0,0 0,45 0,79

• Pokles mediánu GF je najvýraznejší a štatisticky významný u oboch parametrov po prekročení 60 roku

• Žiadny pokles GF u 70-ročných a 80-ročných u kreatinínu je nepravdepodobný !!!

Pokles GF s vekom u diabetických pacientov je najvýraznejší po 60 roku života

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

I. II. III. IV. V.

GF

[ml/

s/1

,75

m2

]

veková skupina

Pokles GF s vekom

Cystatín C

kreatinín

• Cystatín C - Pokles mediánu GF je kontinuálny a pravdepodobnejší • Žiadny pokles v pokročilom seniorskom veku (70-80r) v prípade

kreatinínu je nepravdepodobný a neočakávaný – spôsobený pravdepodobne nerenálnym faktorom (úbytok svalovej hmoty)

Cystatín C je vhodnejšou voľbou u seniorov

CYSTATÍN C JE VHODNOU VO ĽBOU:

� v skorých štádiách poškodenia obličiek

• diabetici• hypertonici• deti

� vždy, keď nie je najvhodnejšie použiť kreatinín – sérové hladiny sú ovplyvnené nerenálnymi faktormi:

• deti• seniori• akútne stavy• onkologickí pacienti• malnutri čné stavy

Cys C

DISKUSIA Autori Lepej a kol. (2010) – v zhode s našimi výsledkymi

• súbor 148 pacientov• zistili nie veľmi tesnú koreláciu pri stanovení GF pomocou

cystatínu C a kreatinínu(r=0,65)• zistili výrazne lepšiu koreláciu medzi GF a sérovou hladinou

cystatínu C (r=0,98) ako medzi GF a kreatinínom(r=0,69)• hladiny cystatínu C boli podstatne v lepšej zhode s fyziologickou

hodnotou GF než kreatinín.

Spoločné rovnice výpočtu GF pre kreatinín a cystatín C– áno/nie?

• takýto výpočet bude vykazovať väčšiu neistotu vzhľadom na známe nepresnosti a problémy spojené s kreatinínom

• v tomto zmysle sa javí ako vhodnejšie používať obidva markeryoddelene s vlastnou výpočtovou rovnicou

DOPORUČENIE

Autori Lepej a kol. (2010) doporučujú:

u konkrétnych skupín pacientov s podozrením na prítomnosť nerenálnych faktorov, ktoré môžu ovplyvniť

hladinu kreatinínu v sére indikovať súčasne:

�vyšetrenie GF kreatinínom (MDRD rovnicou)�vyšetrenie GF cystatínomC (Stevensovou rovnicou)

• výsledky interpretovať spolu s klinickým stavom• v prípade nezhody zvážiť ďalšie vyšetrenia

clearancové metódyscintigrafia

ZÁVERY

cystatínC

• prínos pre stanovenie GF a diagnostiku CHRI• Marker aj akútneho zlyhania obličiek• zaslúži si pozornosť a využitie v rutinnej klinickej praxi

V indikovaných prípadoch súčasné vyšetrenie oboch parametrov môže podstatne prispieť

k správnej, resp. presnejšej a včasnej diagnostike

Ďakujem za pozornosť