ODDİ SFİNKTERİ DİSFONKSİYONU

Prof. Dr.Ahmet Dobrucalıİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı

Oddi sfinkterinin fonksiyonları

• Duodenuma safra akımını düzenlemek

• Karaciğerden gelen safranın safra kesesine akımını sağlamak

• Duodenum içeriğinin pankreatikobiliyer sisteme reflüsünü engellemek.

Nöral kontrol Humoral kontrol

Parasempatik uyarı sfinkterin bazal

CCK-8 PentagastrinSekretin

GlukagonSomatostatin

basıncını ve fazik kontraksiyon

amplitüdünü artırır.

Tonik ve fazik kontraksiyon

şiddetini azaltır. Oddi sfinkter

disfonksiyonunda paradoksal cevap

oluşturur.

Tonik kontraksiyonu

artırır.

Tonik ve fazik kontraksiyon şiddetini azaltır.

Tonik ve fazik kontraksiyon

şiddetini artırır (!!).

Oddi sfinkteri fonksiyonunun kontrolü

Morfin Meperidin (Dolantin)Atropin

Amyl nitrite

- Tonik ve fazik kontraksiyon şiddetini artırır. - Oddi sfinkter disfonksiyonunda tanı amaçlı kullanılır

Tonik kontraksiyonu artırabilir.

Fazik kontraksiyonu ektilemez

Tonik ve fazik kontraksiyon şiddetini

azaltır.

Sfinkter tonusunu artıran ilaçlar Sfinkter tonusunu azaltan ilaçlar

- Kolinerjik ajanlar- Alfa-1 agonistler- Opioidler- Beta blokerler

- Beta agonistler - Anti kolinerjikler

- Ca kanal blokerleri - Nitratlar

Tonik kontraksiyonlar Fazik kontraksiyonlar

- Ortalama bazal basınç; 15 mmHg (5-35)

Duodenum içi basınçtan >10-15 mmHgKoledok içi basınç > 4-8 mmHg

- Frekans; 4 /dk. (2-7) (<10) (<8sn)- Amplitüd; 135 mmHg (95-195) (<220) Antegrad %60 Simultane %25 Retrograd %15

Kontraksiyon yönü Antegrad Eş zamanlı Retrograd

Kontrol %60 %26 %14

Koledek taşı %18 %29 %53

• Oddi sfinkteri disfonksiyonu ; - Sfinkterdeki fonksiyonel (diskinezi)

ve/veya striktürel bozukluk (stenoz)

sonucunda oluşan bir tablodur.

(Sistemik skleroz, diabetes mellitus, kronik idyo-patik psödoobstrüksiyon,

kronik opiat kullanımı )

• Klinik prezentasyon ; Oddi sfinkterindeki patoloji nedeniyle safra ve pankreatik sekresyonun

barsağa akmasında ki güçlüğe bağlı olarak ortaya çıkan semptomlar;

- Biliyer tipte ağrı

- Rekürran pankreatit

Semptomlar

• Biliyer tipte ağrı: Epigastrium ve/veya sağ hipokondriumda hissedilen, sırta veya

sağ omuza yayılabilen, bulantı ve kusma ile birlikte olabilen, genellikle gıda alımı ile şiddetlenen ağrı.

• Dispepsi benzeri semptomlar

• Postkolesistektomi sendromu

• Rekürran idyopatik pankreatit

Klinik bulgularına göre OSD üç guruba ayrılabilir;(Mechaevell sınıflaması)

• Tip -1: OSD kesin olarak bulunan hastalar

• Tip -2: OSD olma olasılığı olan hastalar

• Tip -3: ‘idyopatik rekürran pankreatit’ li hastalar

Tip -1: OSD varlığı kesin olan hastalar

-Tipik biliyer traktüs ağrısı

-Serum alkali fosfataz ve /veya biluribin seviyelerinde en az iki ölçümde normalin en az iki katı artış

-ERCP sırasında verilen kontrast madde boşalımında

gecikme

-Koledok çapının US de 8mm den, ERCP de 12mm den geniş olması

• Tip -2: OSD olma olasılığı olan hastalar

-Tipik biliyer traktüs ağrısı.

-1.guruptaki 2, 3 veya 4. kriterlerden bir veya ikisinin bulunması.

• Tip -3: İdyopatik rekürran pankreatit

-Bir veya daha fazla sayıda pankreatit atağı geçirilmesi

-Biliyer traktüs veya pankreasta striktürel bir anormalliğin olmaması

-Alkol alımı hikayesinin bulunmaması.

‘Pankreatik tip’ Oddi sfinkteri disfonksiyonu

• Pankreatik tip-1: -Pankreatik tipte ağrı.

-Serum amilaz ve/veya lipaz seviyelerinde normalin en az 1 katı artış.

-ERCP veya US de pankreatik kanal çapının geniş olması

(Başta <6mm, kuyrukta 5mm).

• Pankreatik tip-2: -Pankreatik tipte ağrı ile birlikte yukarıdaki kriterlerden en az

birinin varlığı.

• Pankreatik tip-3: -Sadece pankreatik tipte ağrısı olan hastalar.

15

• Hastaların %10 unda pankreatit atakları görülür.

• Pankreatit atakları genelde tekrarlayan karın ağrıları ile seyreden ve klinik olarak farkına varılamayan hafif seyirli ataklar şeklindedir.

• OSD olan hastaların 1/3 inde kronik pankreatit bulguları saptanırken idyopatik kronik pankreatitli hastaların ¾ ünde OSD bulgularına rastlanmaktadır.

• Oddi sfinkteri manometrisinde OSD bulguları olan idyopatik pankreatitli hastalarda sfinkterotomi yapılması pankreatit ataklarının tekrarlamasını engellemektedir.

İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı

Oddi sfinkteri disfonksiyonunda;

Teşhis

• Klinik ve laboratuvar bulguları

• Noninvaziv testler US; koledok çapı>8mm, farmakolojik ajanlarla yapılan testler

• Biliyer sintigrafi (Tc-HIDA):

Radyoaktif maddenin hepatik hilusdan duodenuma geçişinde gecikme

• ERCP sırasında OSD düşündüren bulgular; - Güç kanülasyon

- Koledok çapının >10mm olması - Kontrast madde boşalımında gecikme (koledokdan >45 dk. , pankreatik kanaldan >10dk)

- Oddi sfinkter manometrisi

Nardi testi ve sekretin testi

• Nardi testi: 1mg Neostigmin veya 10mg Morfin sc. enjeksiyonu sonrasında biliyer

tipte ağrı oluşması ve aminotransferaz, ALP, amilaz veya lipaz seviyelerinde normalin en az 3 katı artış görülmesi OSD nu düşündürür. Morfin sfinkter basıncını, neostigmin ise pankreatik sekresyonu artırır. Koledokolithiasis de test pozitif olabilir.

• Sekrestin testi: 1 ünite/ kg dozunda sekretin infüzyonundan sonra pankreas kanalı

çapında 1mm veya daha fazla genişleme OSD nu düşündürür (%80).

• OSD olan hastalar, manometrik incelemede elde edilen bulgulara göre iki guruba ayrılabilir;

- Oddi sfinkter stenozu - Oddi sfinkter diskinezisi

Oddi sfinkter manometrisi

• Oddi sfinkter stenozu; -Sfikterin bazal basıncı artmıştır (>40mmHg)

-Artmış basınç ‘amylnitrit, CCK veya glukagon’ ile düşmez

• Oddi sfinkter diskinezisi; -Fazik kontraksiyon frekansında artma ( >8 /dk, taşiOddi )

-Retrograd kontraksiyonlarda artış ( > %50 )

-Simultane kontraksiyonlarda artış ( > %50 )

-CCK-8 enjeksiyonuna paradoksal cevap.

Normal Oddi sfinkteri Oddi sfinkteri diskinezisi

CCK-OP (20ng/kg) CCK-OP (20ng/kg)

Ayırıcı tanı

• Koledokolithiasis• Papillitis• Papilla stenozu• Papilla tümörleri• Pankreas tümörleri• Kronik pankreatit• İrritabl barsak hastalığı

Tedavi

• Endoskopik sfinkterotomi

• Cerrahi sfinkteroplasti

• Pozitif sekretin testi olan hastaların %90’ında sfinkterotomi veya sfinkteroplastiye iyi cevap alınır ve rekürran pankreatit atakları durur.

• Tip-1 ve Tip-2 OSD da sfinkterotomiye cevap daha belirgindiir (%90 ve %65)

( Warshaw AL et al. Am J Surg 1985;149:62-72 )

Hasta sayısı Düzelme Değişiklik yok

Tip -1 SO basıncı yüksek SO basıncı normal

18

2

171

1

1

Tip -2 SO basıncı yüksek SO basıncı normal

3521

29

3

618

Tip -3 SO basıncı yüksek SO basıncı normal

13

12

10

4

3

8

Warshaw AL et al. Am J Surg 1985;149:62-72 )

• Koledokta taş bulunmayan biliyer pankreatitli hastalarda T tüpü kolanjiografisi sırasında OS de stenoz veya obstrüksiyon saptanmıştır. (Hernandez CA et al. Lancet 1993;341:1371-3)

• İdyopatik rekürran pankreatit nedeniyle cerrahi girişim uygulanan hastalarda Oddi sfinkterinden ince probların (<2mm) geçirilmesinin güç olduğu, bazı vakalarda mümkün olmadığı görülmüştür. (Moody FG et al. Am j Surg 1991;161:213-8)

• İdyopatik rekürran pankreatiti olan hastalarda OS de bir ya da daha fazla sayıda manometrik kusur olduğu görülmüştür. ( Toochi J et al. Br J Surg 1996;83:1205-10 )

• Morfin - prostigmin testinde oluşturulan OS disfonksiyonu karın ağrısı ve pankreatitle birliktelik gösterebilmektedir. ( Nardi GL et al. Ann Surg 1983;198:453-61 )

•

• Hayvan modellerinde OS’nin ve pankreasın kolinerjik stimülasyonu pankreatik sekresyonun artışına ve OS aktivasyonuna yol açmaktadır.

(Gronross JM et al. Dişg Dis Sci 1992;10:38-35)

• Organofosfat zehirlenmelerinde, akrep sokmalarında ve hiperkalsemide görülen pankreatitte bu mekanizma rol oynayabilir. Hiperlipidemi NO oluşumunu engelliyerek SO basıncını artırabilir.

• Bir somatostatin analoğu olan octreotid pankreatik sekresyonu azalltığı halde sfinkter basıncını artırmaktadır. Octreotid kullanımı sırasında akut pankreatit gelişen vakalar bildirilmiştir.

( Bodemar G et al. Lancet 1996;348:1668- 9, Di Francesko et al. Dig Dis sci 1996;41:2392-6 )