대한쉐담도연구회지 2003; 8: 129 - 136

오디괄약근 기능이상(Sphincter of Oddi Dysfunction)의 치료

내시경적 치료를 중심으로

순천향대학교 천안병원 소화기내과 임상의학연구소

박 상 홈·김 현 준·김 선 주

서 로 ‘-

오디괄약근(sphincter of Oddi)은 십 이 지 장의 유

두팽대부내에 있는 평촬근이며， 해부학적 구성은

공동관(common channel) 부분에서는 ‘0’형의 하

나의 괄약근드로 구성되어 있지만， 원위부로 진행

되면서 담도와 춰l관 오디괄약근으로 분리되어

있다 오디괄약근의 기능은， 쉐액과 담즙의 십이

지장내로의 분비를 조절하고 십이지장 내용물의

담도나 춰l관내로의 역류를 막는다. 오디괄약근

기능이상(sphincter of Od이 dysfunction, 이하 SOD)

이라는 것은， 오디괄약근이 내적 또는 외적 자극

으로 일시적 경련 또는 협착이 유발되어， 양성

(비담석성)의 폐쇄성 쉐 담도 증상을 일A키는

질환을 총칭한다 1 SOD에 연관된 춰]-담도 증상

으로는 우상복부 또는 심와부 동통， 구역， 원인

불명의 재발성 춰l장염 등이 있으며， 이에 따른

혈중 amylase 또는 lipase의 상승， 간 효소의 상

승 등이 관찰된다 SOD는 여성에서 호발하며，

과거에 담낭절제술을 받은 경우가 많아서 담낭

절제술 후 증후군에 포함되어 있다. SOD는， 담

낭절제술 후에도 지속되는 설명하기 곤란한 우

상복부 동통을 호소하는 환자의 13%에서 발생

하고， 담낭절제술을 받은 환자 전체의 0.9%에서

발생된다

SOD는 Hogan-Geenen 분류에 의하여 제 I형， 11

형 ， 그러고 III형으로 나눈다. 제 I형은， 전형적인

129

담도성 동통과 함께 SGOT나 alkaline phosphatase

가 정상의 2배 이상 상승， ERCP 시에 조영제 배

출이 45분 이상 지연， 그리고 12 mm 이상의 총

수담관(common bile duct) 확장이 있는 경우이다

제 11형은 전형적인 담도형 동통과 전기한 검사

항목에서 l 또는 2가지가 이상이 있는 경우이다.

제 III형은 전형적인 담도성 통증만 있고 검사항

목에는 이상이 없는 경우이다 3 1999년에 Sher­

man 등이 변형된 Hogan-Geenen 분류법을 제시하

였는데， 여기에는 SOD를 담도형과 례장형으로

분류하여 각각을 제 I형， 11형， 그리고 III형으로

셰분하였다

치료술 종류

SOD에 연관된 춰]-담도 증상의 원인은， 오디괄

약근의 기저 압(basal sphincter pressure)이 증가(참

고· 정상 BSP < 40 mmHg)하고， 이에 춰l관 및/또

는 담관의 내강 압력이 증가하기 때문이다 5，6 따

라서 SOD의 치료는， SOD 증상에 직접적무로 관

계가 있는 비정상적으로 증가된(오디괄약근) 기

저압을 해소하는 데에 초점이 맞추어져， 여러 가

지 치료술이 시도되고 있다. SOD 치료 시작 전

에 유의하여야 할 점은， SOD:와 임상증상이 비슷

한 질환들， 즉， GERD, 위-십이장궤양， 위염， 과

민성 대장증후군， 담도결석질환， 신경정신과적

문제 등을 충분한 사전 검사를 통하여 배제하여

야 한다는 것이다.

130 대한춰l당도연구회지 제 8 권 제 2 호 2003

SOD 치료에는， 대략적으로 오디팔약근을 보호

하는 방법과 오디괄약근을 절개하는 방법이 있

다. 오디괄약근을 보호하는 방법은， 주로 긴장형

내시경적 치료

SOD (spastic-type SOD)에 이용될 수 있지만， 섬 내시경적 치료법에는， 오디괄약근을 보호하는

유성 협착(fibrostic stenosis)이 있는 경우에는 오 목적으로 botulium toxin 주입법 16， 17 발룬 확장

디괄약근 절개술이 필요하다. SOD 치료에는， 약 법 18 스텐트 삽입법 19 등이 있으며， 오디괄약근을

물치료， 고식적인 수술적 치료， 그러고 내시경적 직접 절개하는 내시경적 오디괄약근 절개술(endo-

치료가 있다 scopic sphincterotomy)이 있다. 내시경적 오디괄

약물 치료

약물치료는 주로 긴장형 SOD (spastic-type SOD)

에 주로 적용되며， 평활근인 오디괄약근의 이완

을 목적으로 여러 약물들이 이용되었다. 여기에

는， 경구용 셔방형 (long-acting) nitrate, ca1cium-chan­

nel blocker (nifedifine), caerulein, nitric oxide donors

등의 여러 약물들이 시도되고 있고 일부에서는

임상 증상의 호전이 관찰되었지만， 30% 이상의

높은 부작용， 섬 유화 협 착(fibrotic stenosis) 환자

에서 적용의 어려움， 그리고 장기추적결과 부족

등의 제한점이 있다， 그럼에도 불구하고 약물치

료의 상대적 안정성， SOD의 양성적 특성 때문에

III형과 임상 증상이 경한 II형의 환자에서는 오

디 괄약근 절개술 시행 전에 약물치료가 먼저

고려되고 있다 7 - 1 2

수술적 치료

고식적인 수술적 치료로 경 십이지장 오디팔

약근 성 형 술(transduodenal sphincteroplasty :t transam­

pullary septectomy)이 많이 시 술되 었고， 1- 10년

간 추적결과 60 - 70%의 환자에서 임상증상의

호전이 보고된 바 있다 13 - 15 그러나 SOD의 수술

적 치 료는， 환자 순응도(patient tolerance), 비 용，

유병 률(morbidity) ， 그리 고 사망률(mortality) 등의

문제로， 현재에는 내시경적 치료술을 시행하기

어려운 상황이나 내시경 시술 후에 발생하는 재

협착 등에서만 선택적으로 고려되고 있다.

약근 절개술은， 문제가 되는 비정상적인 오디괄

약근을 절개하는 전통적인 수술적 방법에 근거

를 하며 ， 현재에는 SOD 환자의 표준 치료(stan­

dard therapy)로 자리 잡고 있다.

1. 내시경적 보툴리늄 독소 주입법

아세틸 콜린 분비를 억제하여 괄약근 수축을

억제하는 효과를 보이는 보툴리늄 독소는 오디

괄약근 내 주입함으로서 오디괄약근의 기저압을

감소시키고， 담즙의 흐름을 증강시키는 효과가

있어 SOD환자의 치료에 이용되었다.I1I형의

SOD환자 중 50% 이상에서 단기간의 임상 증상

이 호전됨을 그러고 괄약근 절개술의 장기간 성

공 여부를 예측할 수 있다는 보고도 있으나 이

시술이 보급되기 위해서는 추가 연구가 필요한

실정이다 16， 17

2. 내시경적 발룬 확장법 및 스텐트 삽입법

비교적 덜 침습적인 발룬 확장법이 SOD치료

에 이용되나 높은 비율의 합병증(춰l장염)이 단점

으로 지적되고， 스텐트 삽입법 역시 SOD환자에

서 단기간의 임상 증상 호전과 괄약근 절개술의

성공 여부를 예측할 수 있는 장점이 있으나 합

병증 발생 비율이 높다는 단점이 있다 18， 19

3. 내시경적 오디괄약근 절개술(endoscopic

sphincterotomy)

SOD 환자에서 내시경적 오디괄약근 절개술의

적 응증은， Hogan-Geenen 분류 기준에 해 당되 는

모든 형의 환자에게 적용된다. 하지만， SOD 환

자에서 내시경적 오디괄약근 절개술 후에 발생

악상흠 외 2인 오디팔약근 기능이상(Sphincter of Oddi Dysfunction)의 지료 - 내시경적 치료를 중심드로- 131

하는 쉐장염은 다른 질환에서의 것과 비교할 때

5배 이상으로 많은 빈도를 보인다 20，2 1 따라셔

SOD 환자에서 내시경적 오디괄약근 절개술을

계획할 때에는， 본 시술의 이해득실을 충분히 고

려하여 적용 대상을 신중하게 결정하는 것이 중

요하다 최근에 SOD 환자에서 내시경적 시술 후

에 춰l관(pancreatic stent)을 삽입하여 시술 후 합

병증의 발생을 현저하게 줄였지만， 아직도 내시

경적 시술의 적응환자를 선택하는 데에는 세심

한 주의 가 필요하다 22，23

SOD 환자에서 내시경적 치료술의 경향을 살

펴보면， 과거에는 총수담관 결석 제거에 이용되

고 있는 단순 담도괄약근 절개술(endoscopic biJi­

ary sphincterotomy; BES)만을 시 행하였다 하지

만， SOD의 단순 담도괄약근 절개술 후에 증상호

전이 없는 환자들을 분석하는 과정에서 춰l장 괄

약근의 절개술이 필요함이 제기되었다 또한， 지

난 몇 년 동안에 만성 쉐장염 등의 춰l장질환 환

자에서 춰l장괄약근 절개술이 보편화되면서 임상

경험이 축적되었고， ERCP 시술 후 춰l장염 예방

에 긍정적인 결과를 보여준 쉐관 삽입 등의 보

조치료가 소개되었다. 이에 SOD 환자에서 쉐관

및 담도 괄약근의 양촉을 모두 절개하는 쉐-담

도 오디팔약근 양측 절개술(dual pancreatobiliary

endoscopic sphincterotomy; DES)이 소개되어 다양

한 임상성적을 보여주고 있다.

1) 내시경적 담도 오디팔약근 절개술(biliaη endθ

scopic sphincterotomy; BES): 이 방법은 일반적

으로 총수담관 담석 제거에 많이 이용되어왔던

술식인 데， SOD 환자에서의 BES 치료결과는 시

행시기에 비하여 의외로 발표가 적다. 1989년 Gee­

nen 등24은 담낭절제술을 받은 47명의 제 II 형

SOD 환자를 대상으로， BES와 sham치료법을 비

교하는 전향적 연구를 하였다. 4년간의 추적관찰

에서 기저압이 증가된 환자의 95%에서 임상증

상의 호전이 있었다， 이에 반하여 기저압이 증가

되었으나 sham 치료만을 받은 환자나， BES나

sham 치료를 받은 기저압이 정상인 사람에서는

임상증상의 호전이 단지 30 - 40% 정도에서만

관찰되었다 또한 오디괄약근의 기저압이 정상인

환자에서는， BES치료가 sham 처치에 비하여 임

상적인 이득이 없었다. 이에 오디 괄약근(압력)

검 사(sphincter of Oddi manometry; 이 하 SOM)는

SOD 환자에서 BES 치료를 예측하는 좋은 지표

가 될 수 있다는 것을 보여주었다. 1992년에 Ku­

mar 등25은 제 III형 SOD 환자 36명 을 대상으로

BES를 시행하여， 23개월의 추적관찰에서 56%의

환자에서 임상호전을 관찰하였다. 1994년에 Sher­

man 등26은 SOM으로 증명 된 제 11, III형 의 SOD

환자에서， 수술적 오디괄약근 성형술(16명)， BES

(1 9명)， 그리고 sham 치료법 (17명)을 비교하였다

3년 간의 추적관찰에서 내시경적 또는 수술적

오디괄약근 절개숨을 받은 환자의 69%에서 임

상호전이 관찰되어， 24%의 임상호전을 보여준

sham 치료군에 비교하여 통계학적으로 의미있는

차이를 보였다(p=0.009) 또한 제 11형 SOD 환자

의 81%에서 임상호전이 관찰되어， 제 III형 SOD

환자의 58%보다， 치료효과가 높은 경향을 보였

다(p=0. 14). 1994년 Botoman 등27은， 73명 의 SOD

환자(제 II형 35명， 제 III형 38명)를 대상으로

BES를 시행하였다 SOM 상에 이상(BSP > 40

mmHg)이 있었던 환자는， 제 II형 SOD에서는

60% (21/35), 제 III형 SOD 환자에서는 55% (22/38)

로， 두 군 간에 차이가 없었다 평균 37개월의 추

적관찰에서 임상호전은， 제 II형 SOD 환자에서는

68% , 제 III형 SOD 환자의 56%에서 관찰되었으

나， 두 군 간에 통계학적인 차이는 없었다.

SOD 환자에서 BES 치료 후에 임상호선이 30 -

95%로 다$k하게 관찰되는 데， 이것은 SOM의 이

상유무와 Hogan-Geenen 분류와 관련이 있다.

BES 후에 임상호전은， SOM이 이상이 있는 경우

에 Hogan-Geenen 분류 제 I형에서 90 - 95% , 제

II형에서 85%, 제 III형에서 55 -65%이며， SOM이

정상인 경우에 Hogan-Geenen 분류 제 I형에서

90 - 95% , 제 11형에서 35% , 제 III형에서 20%이

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대한쉐담도연구회지 제 8 권 제 2 호 2003

2) 훼장-담도 양측 오디괄약근의 내시경적 절

개 술(Dual pancreatobiliary endoscopic sphincter­

otomy; 이하 DES): SOD 환자의 내시경적 치료

에서 그 효과를 극대화하려면， 이전까지의 치료

양식 인 BES 만으로는 부족하며 잔존하는 비정

상적인 쉐관오디괄약근의 해결이 필요하다는 것

이， 여러 보고에셔 제기되었다. 1983년에 Hogan

등28은， 특발성 재발성 쉐장염 환자에서， 수술적

담도오디괄약근 절개술이나 BES 후에도 춰!장염

이 재말하였던 9명을 대상으로 담도 및 춰l관

SOM을 측정하였다 담도 SOM은 정상이었으나

춰l관 SOM이 9명 모두에서 비정상적으로 증가되

어， 잔존하는 비정상적인 쉐관 오디괄약근이 치

료 실패의 원인으로 제기되었다. 1996년 T때lasky

등29은 55명 의 SOD 환자에서 BES 전후에 춰l관

SOM을 비교하였다. 대상 환자의 69%인 38명에

서， BES 후에도 쉐관오디괄약근의 이상이 지속

되어， BES 후에도 임상호전이 없는 것이 잔존하

는 쉐관 오디괄약근 이상과 연관이 있음을 시사

하였다 1992년 Sherman 등30도 담도오디 팔약근

의 수술적 절개술 후에도 쉐관오디팔약근의 이

상이 지속됨을 보고하였다. 1999년 Eversman 등31

은 SOD 환자에서 BES 후에， 재발하거나 지속된

증상으로 재차 ERCP를 시행하였던 경우를 담도

및 쉐관 SOM의 상태에 따라서 분석하였다 재

차 ERCP 검사율은， 춰l관오디괄약근 이상이 단독

또는 담도오디괄약근 이상과 공존하는 경우에서

각각 39%와 29%으로 담도 오디괄약근만 이상이

있었던 환자의 16%보다， 통계학적으로 높은 검

사율을 보였다(p<O.05). 이 연구에서도 역시，

SOD 환자에서 BES 후에도 증상이 지속되거나

재발하는 것은， 치료하지 않았던 비정상적 인 쉐

관 오디괄약근과 관련이 있음을 보여주었다

이와 함께， 최근의 여러 보고에서 SOD의 철저

한 평가를 위하여서는 춰l관 및 담도의 양측 오

디괄약근을 모두 검사하여야 할 필요성이 강조

되 었다 32 -34 이 러한 결과는 SOD 환자의 효과적

인 치료를 위하여서는 BES 만으로는 충분하지

않으며， 비정상적인 쉐관오디괄약근에 대한 추가

132

박상홈 외 2인 오디괄약근 기능이상(Sphincter of Oddi Dysfunction)의 치료 -내시경적 치료를 중심으로- 133

적인 처치가 필요하다 것을 시사하였다.

이러한 배경으로 SOD 환자의 치료로 담도 및

쉐관 오디괄약근의 양측 모두에 내시경적 절개술

을 시행하는 DES에 관한 연구가 있었다(Table 1).

1995년 Guelrud 등35은 춰1관 SOM이 비정상적이

었던 27명 환자에셔 DES를 동시 또는 다른 시

기에 시행하였다. 임상호전은， 동시에 DES를 시

행한 환자의 86% (1 2/14), 분리하여 DES를 시행

한 환자의 77% (1이 13)에서 관찰되었다 이러한

결과는， BES 후 임상호전이 28% (5/18)이었던

것과 비교할 때， 의의있게 높은 임상 호전을 보

였다(p<0.005). 담도 SOM의 이상 유무는 제시

되지 않았고， 추적관찰이 l년으로 상대적으로 짧

았다. 1998년 Elton 등36은 이전의 BES에 반응이

없었던 51명의 SOD 환자에서 추가적으로 쉐관

오디괄약근 절개술을 시행하였다. 평균 147H월

(최소 3개월)의 추적관찰에서 91% 환자[39명 (31

complete response, 8 partial response)]에서 임상호

전이 관찰되었다. SOD의 진단은 주로 임상적 증

상에 기초하였으며， 추적기간이 짧았다. 1994년

Soffer 등37은 BES에 반응이 없었던 26명 중에

25명에서 춰l관 오디괄약근이 비정상적 임을 확인

하고， 추가적으로 쉐관 오디괄약근을 절개하였

다 엄상호전이 64% (1 6/25)의 환자에서 관찰되

었으며， 추적기간에 대한 언급은 없었다 2000년

Okolo 등38의 보고에서 는 55명 의 SOD 환자에서

DES 치료 후 16개월의 추적관찰결과 34명 (55%)

에서 임상 호전이 관찰되었다. 쉐장조영술이 정

상인 환자의 73% (11/15)에서 임상호전을 보여，

만성웨장염 환자의 57.5 % (23/30)에 비하여 높은

임상호전을 보였다. 2003년 박 등39은， 쉐장조영

술이 정상이고 SOM으로 확진된 313명의 SOD

환자에서 DES의 치료결과를 분석하였다. 추적관

찰 기간은 평균 43.1개월이1-77개월)이었으며， DES

후에 임상증상이 호전되지 않아 재차 ERCP를

시행한 경우를 SOM 상태， 담낭절제술여부， SOD

형， 그러고 DES방법에 따라서 비교하였다 재차

ERCP 검사율은， 전체적으로는 평균 24.6%이었

으며 SOM 상태， 담낭절제술 여부， 그리고 DES

방법에는 차이가 없었다 그러나， 제 III형 SOD

환자에서는 28.3%로 제 1, II형의 20.4%에 비하

여 높은 경 향이 있었다(p=0.105). BES 군과 비 교

하여 볼 때， DES는 담도 오디괄약근만 이상이

있는 경우보다， 춰l관 오디괄약근이 이상이 있는

경우에 유용하였다 재차 ERCP의 시행시기는，

80% 이상에서 24개월 이내에 이루어져， SOD 환

자에서 DES 효과를 판정하기 위하여서는 최소

2년의 추적관찰기간이 필요함을 제기하였고， 단

독 절개술과 양측 절개술을 비 교하는 무작위적

전향적 연구의 필요성이 강조되었다 이전의 보

고보다 추적관찰 기간이 평균 43.1 개월로 걸었

고 대상 환자수도 많았지만， 환자의 증상호전이

아닌 재차 ERCP 검사율을 이용하여 DES 치료

효과를 추정하였다.

3) 합병증 및 재 협착: SOD 환자에서 BES 후 쉐

장염의 발생은 심하게는 35%에 달하여， 다른 질환

에서 나타나는 3.6%에 비교하여 볼 때， 매우 높은

합병증 발생을 보여주고 있다 20，2 1 SOD 환자에서

오디괄약근 절개술 후에 쉐장염이 높게 발생하는

것은， 십이지장 팽대부 부종과 춰l관오디괄약근의

긴장으로 춰l관 폐쇄가 유발되기 때문이다. DES 후

쉐장염은 BES에 비하여 높지는 않은 데， 이는 아마

도 쉐관(pancreatic stent; PS)삽입으로 원활한 춰l액

배출이 이루어져， 춰l관폐쇄를 방지하였기 때문으

로 사료된다 그러나 쉐관(PS)유치에 있어서， 최적

의 유치기간， 이상적인 쉐관(PS)의 크기나 길이가，

아직까지 정해진 것은 없다. 이와 더불어 쉐관 오

디괄약근 절개가 쉐관내압과 쉐장염 발생을 감소

시키는 것에 어느 정도 영향이 있는 지는 추가적인 연구가 필요하다 22，23 ，39，40

SOD 환자에서 BES 후 재 협착(restenosis) 또

는 비정상적인 SOM은 약 5-33%에서 발생하며，

DES 치료 후에는 14.4% (44/305)에서 관찰된

다 39.41 ,42 BES 또는 DES 후에 관찰되 는 비 정 상적

인 SOM의 양상은 BES와 DES에서 비슷하게 관

찰된다 32,39 BES 후에 비정상적 인 SOM이 춰l관에

45.9% , 담도에 0.6% , 춰l관-담도 양측에 9.3%로

관찰되었으며， DES 후에는 쉐관에 50.7% , 담도

134 대한쉐담도연구회지 제 8 권 제 2 호 2003

에 1.5%, 쉐관-담도 양측에 1 1.6%로 나타났다

;:7~ E프 론

적절한 치료방법을 선택하는 것이 중요하다.

특히 오디괄약근 절개술은 Hogan-Geenen 분류와

SOM 소견을 종합하는 것이 대상 선정에 도움이

되 리 라 사료되 며 , Hogan-Geenen 분류상 저 위형

(제 III형)보다는 고위 형 (제 I형)， SOM 상 정 상보

다는 비정상적인 경우에서 치료 효과가 더 우월

하다. 한편 SOD 환자에서 BES 또는 DES시술

후 다양한 치료결과를 보이는 데， 이는 SOD 진

단기준과 연구대상， 추적기간， 효과판정 기준 등

이 상이함에 기인한다. 지금까지의 연구결과는

대부분의 추적기간이 l년 전후로 비교적 짧아，

좀 더 긴 추적기간에 따른 임상 성적이 기다려

진다. 또한 현재까지는 SOD 환자에서 BES와

DES를 전향적으로 비교한 연구는 없는 실정으

로， 향후에 좀 더 일관된 기준과 충분한 추적관

찰을 통한 연구결과를 기 대하여 본다. 더 나아가

SOM의 소견을 기초로 하여 비정상적인 오디괄

약근 만을 선택적으로 절개하는 것과 BES나

DES와 비교하는 전향적인 연구도 고려해 볼 수

있겠다.

시술 후 합병증을 최소화하는 것 역시 치료

결과에 중요하다 SOD에서 내시경 시술 후 합병

증(춰l장엽)을 줄이기 위하여서는， 쉐관 내압의

상승을 막기 위한 쉐액 배액이 절대적으로 필요

하다 향후에도 효과적 인 쉐관 배액을 위하여서

쉐관오디괄약근 절개의 역할 규명과 이상적인

쉐관(pancreatic stent)에 대한 다양한 연구가 필요

하다고 생각된다，

참 고 문 헌

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