Çocuk Acil Tıp veYoğun BakımDerneği ile

İstanbul İl SağlıkMüdürlüğü İstanbul'daÇocuklarda İleri YaşamDesteği (ÇİYAD)Kursları düzenlemeyebaşladı.

2007 Şubat ve Martaylarında İstanbul İlSağlık Müdürlüğü veÇocuk Acil Tıp ve YoğunBakım Derneği AcilSağlık Hizmetlerindeçalışan hekimlere yönelik4 gün süren çocuklardaileri yaşam desteğikursları düzenlendi. Bukurslarda başarılı olanhekimlere SağlıkBakanlığı onaylısertifikaları verildi.

Derneğimiz ve Sağlık Bakanlığı İstanbul’da ortakÇİYAD Kursları Düzenlemeye başladı

Bahar 2007

“Çok Yaşa Bebek” kampanyası devam ediyor

GüncelÇocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği Yayını

Çocuk Acil Tıp veYoğun BakımDerneği ve Türkiye

Bankalar Birliği'ninbirlikte yürüttüğü “Çokyaşa bebek” kampanyasıile her yıl birçok ildebirçok hastaneye ihtiyaçduyulan alet ve cihazlaralınıyor.

Kampanya basıntarafından en başarılıkampanyalardan biriolarak da seçildi.

Kampanya hakkında bilgiiçin internet adresi:www.cokyasabebek.com

Bu sayıda...Türkiyede ilk IPOKRaTES yapıldı 2

Çukurova’da yeni ders programı 2

ÇİYAD eğitici kursu yapıldı 2

Hastane öncesi tedavi protokolleri

hazırlandı 3

Sağlık Bakanlığına rapor sunuldu 3

Yoğun Bakım Üniteleri için kılavuz 3

PALS anlaşması imzalandı 3

Kritik hastada albumin kullanımı 4

Aspirasyon sendromları 7

Ağlayan bebek 11

Çocuk Acil Tıp ve

Yoğun Bakım Derneğinin Amaçları 15

2

Türkiye’de ilk İPOKRaTES toplantısı Derneğimizin katılımıyla Çeşme-İzmir’de yapıldı

T ürkiye’de ilk IPOKRaTES (www.ipokrates.info) semineri İzmir-Çeşme’de 19-21 Eylül 2006

tarihlerinde yapıldı. Dr. Tolga Köroğlu’nun ev sahipliğinde ve Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği işbirliğiyle gerçekleşen, katılımın sınırlı tutulduğu “Current Concepts in the Care of Critically Ill İnfants & Children” başlıklı toplantıya çoğu ülkemizdeki Çocuk

Yoğun Bakım ve Çocuk Acil ile ilgilenen hekimler olmak üzere değişik ülkelerden 60 kişi katıldı.

Toplantıda kritik hastalığı olan çocuklara tanı ve tedavi yaklaşımları son güncel literatür ve Harvard Tıp

Fakültesi Boston Çocuk Hastanesi’nin deneyim ve protokolleri ışığında tartışıldı. Toplantıya Harvard Tıp Fakültesinden Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı Dr. Jeffrey P. Burns, Çocuk ve Yenidoğan Kritik Hasta Transport Sorumlusu Dr. Monica E. Kleinman, ve Baylor Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyak Yoğun Bakım Direktörü Dr. David P. Nelson konuşmacı olarak katıldı.

almakta iken 2006 yılından itibaren 6. sınıfta “Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları” stajında “Çocuklarda İleri Yaşam Desteği (ÇİYAD)” kursu da eğitim programı içine girdi.

6 yıldır 1. sınıfta “Temel Yaşam Desteği”, 3 yıldır 3. sınıfta “Resüsitasyon Kursu”, 4 yıldır 5. sınıfta “Travma Kursu” Tıp Fakültesi eğitim programında yer

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi ülkemizde tıp eğitimindeki eksikliklerden biri olan “Temel ve İleri Yaşam Desteği” eğitimlerini ders programlarına yerleştirdi

İkinci “ÇİYAD Eğitici Eğitimi Kursu” İstanbul’da yapıldı 2006 yılında ikinci ÇİYAD eğiticisi kursu yapıldı ve kursa katılan yeni eğitmenler ÇİYAD eğiticisi sertifikalarını aldılar. ÇİYAD eğitici kurslarının giderek sıklaşması ve yaygınlaşması için çalışmalar devam ediyor.

3

Ç ocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği ve İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü işbirliği ile akış şemaları halinde çocuklarda acil sorunlara

güncel tıbbi yaklaşımları içeren “Çocuklarda Hastane Öncesi Tedavi Protokolleri” isimli bir rehber kitap hazırladı.

Rehbere Dr. Metin Karaböcüoğlu, Dr. Agop Çıtak, Dr. Hayri Levent Yılmaz, Dr. Figen Şahin, Dr. Murat Duman, Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş, Dr. Tolga Köroğlu, Dr. Benan Bayrakçı, Dr. Demet Demirkol, Dr. Tanıl Kendirli, Dr. Özlem Tekşam, Dr. Okşan Derinöz, Dr. Ali Satılmış, Dr. Nilgün Erkek Atay, Dr. Suat Biçer katkı sağladı.

“Çocuklarda Hastane Öncesi Tedavi Protokolleri”, A.B.D.’de hastane öncesi tıbbi yardım birimlerinin uyguladığı rehberler esas alınarak derneğimiz ve İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü işbirliği ile hazırlanan ilk yayın olma özelliğini taşıyor.

Çocuklarda Hastane Öncesi Tedavi Protokolleri hazırlandı

ÇOCUKLARDA ATEŞİN YÖNETİMİ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABC’yi değerlendir ve gerekiyorsa garanti altına alGenel fizik inceleme yap ve genel durumu değerlendir Ateş > 38 oC 

Stabil mi?Duruma uygun olan 

“Akış Şeması”nı uygula Hayır 

Yaş > 2 aylık ? 

Evet

Evet

ABC’yi destekle ve garanti altına al Nakil için acele etme 

Hayır 

Nakil süresi 15 dk.yı geçer mi?Ateş > 39 oC mi? 

ABC’yi destekle ve garanti altına alHastayı rahatlat, konforunu sağla 

Hayır

Evet

ABC’yi destekle ve garanti altına al Hastayı rahatlat, konforunu sağla Hastanın kıyafetlerini azalt, gerekirse tamamını çıkart Ortam sıcaksa ılıt 

Nakil kararı ver Tıbbi yardım için 112 komuta merkezine danış 

Başkaca bir rahatsızlığı olmayan ateşli bir çocukta yüksek ateş tehlikeli değildir ve zararlı etkisi olmaz. Anne-babaya rahatlatıcı bilgiler ver, onların endişelerini gidermeye çalış

Hastanın öyküsünde febril konvülsiyon varsa veya anne/baba/kardeşinde febril konvülsiyon öyküsü varsa, ateş > 39 oC’nin üzerinde olduğunda eğer hastaya ağızdan ilaç verilmesinde bir sakınca (kontrendikasyon) yoksa

• Parasetamol 15 mg/kg • İbuprofen 10 mg/kg verebilirsiniz (112

komuta merkezine danış)

PALS düzenleme yetkisini resmen aldık Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği, Türkiye’de American Heart Association (AHA)/American Academy of Pediatrics tarafından geliştirilen “Pediatric Advanced Life Support” (Çocuklarda İleri Yaşam Desteği) kurslarını düzenleme yetkisini resmen alan ilk ve tek dernek oldu.

Konuyla ilgili girişimler 2004 yılında başlatılmıştı. Nihai anlaşma Ocak 2007’de imzalanarak yürürlüğe girdi. Bu yetki dahilinde

derneğimizin düzenlediği kurslara katılan başarılı kişilere tüm dünyada geçerli sertifikalar verilecek.. Kullanılacak tüm yazılı ve görsel eğitim malzemeleri (kitap, video) orijinal olacak. Eğitim malzemelerinin Türkçe’ye çevirisi için hazırlıklar ise devam ediyor.

Türkiye’de Çocuk Yoğun Bakım Hizmetlerinin Durumu hakkında Sağlık Bakanlığına Rapor Sunuldu

Derneğimiz tarafından Türkiye’de Çocuk Yoğun Bakım hizmetlerinin durumu hakkında Sağlık Bakanlığına Ekim 2006’da bir rapor sunuldu. Çocuk yoğun bakımın çalışma alanı, dünyada ve Türkiye’de gelişimi hakkında bilgiler verilen raporda 2005 yılı verileri ışığında ülkemizdeki durum değerlendirildi ve gereksinim duyulan ünite sayısı, insan gücü, cihaz ihtiyaçları hakkında derneğimizin görüşleri aktarıldı.

Rapor 2006 yılı içinde Tolga Köroğlu, Metin Karaböcüoğlu, Agop Çıtak, Benan Bayrakçı ve Dinçer Yıldızdaş tarafından hazırlandı ve 54 sayfa. Bilgi için: tolga.koroglu@deu.edu.tr

Yeni kurulacak Çocuk Yoğun Bakım Üniteleri için öneriler içeren kılavuz yayınlandı

Ülkemizde yeni kurulacak veya geliştirilecek Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinin tasarlanması ve donatılmasında yararlanılabilecek bir kılavuz geçtiğimiz yıl içinde ilk kez hazırlandı ve eşzamanlı olarak Türk Pediatri Arşivi ve Yoğun Bakım Dergisi’nde yayınlandı.

İlgilenenler için “Çocuk yoğun bakım birimleri için kılavuz: Çocuk acil tıp ve yoğun bakım derneği önerileri” Türk Pediatri Arşivi 2006; 41:139-145 ve Yoğun Bakım Dergisi 2006; 6:123-134.

4

Albümin doğal olarak bulunan birplazma proteinidir. 69.000 Daltonağırlığındaki bu protein 548 aminoasitten oluşmuştur. Yüksek solubiliteyeve negatif yüke sahiptir. Sağlıklı insankaraciğeri günde 9-12 gram albüminüretir. Albümin sentezinde plazmakolloid onkotik basınçtaki veekstravasküler alandaki ozmolalitedekideğişiklik önemlidir. İnsulin, tiroksin, vekortizol de albümin sentezini tetikler(1,2).

Albüminin büyük bolümüekstravasküler alandadır. Ekstravaskuleralandaki toplam albümin miktarıyaklaşık 160 gr.dır. İntravasküleralandaki albümin miktarı ise 120 gr.dır.İntertisyel alanda albüminkonsatrasyonu serum albuminkonsantrasyonuna göre (4 gr/dl)düşüktür. Albüminin katabolizmasıvasküler endotelde meydana gelir vegünlük yıkılan albümin miktarı 9-12gr/dl (% 4). Kalori ve protein eksikliğialbümin sentezini etkiler. Normalkoşullarda albümin intravasküleralandan kapiler duvar boyuncaintertisyel alana geçer. Intertisyel alanageçen albümin lenfatik sistem ileintravasküler alana geri döner (1,2).

1. Plazma onkotik basıncınınsağlanması: İntertisyel alan ile plazmaarasındaki sıvı hareketi basıncabağlıdır. Hidrostatik basınç damarkompartmanı duvarına karşı bir güçoluşturur. Kolloid onkotik basınç isesıvıyı damar kompartmanınaçekmeye çalışır. Albümin plazmaproteinlerinin yarısından fazlasınıoluşturmasına rağmen plazmaonkotik basıncının % 75 ve % 80'inimeydana getirir.

2. Birçok molekülün bağlanmasını vetaşınmasını sağlar.

3. Serbest radikallerin temizlenmesinisağlar

4. Trombosit fonksiyonlarınıninhibisyonu ve antitrombotik etkioluşturur.

5. Kapiler membran permeabilitesinindüzenlenmesi sağlar.

Albüminin yarı ömrü uzun olmasınarağmen stres, sepsis ve travmada serumdüzeyi azalır. İnfeksiyon, travma, veya

major cerrahi operasyonlar enflamatuaryanıtı başlatarak birçok mediyatörlerininsalgılanmasına ve lökositlerin aktif halegelmesine yol açarlar. Bu mediyatörlerendotel bütünlüğünü bozarakmikrovasküler permeabilitesininartmasına ve sıvı ve albümininektravasküler alana kaçmasına nedenolurlar. Diğer yandan bu mediyatörlerkaraciğerde albümin sentezininazalmasına ve CRP gibi akut fazreaktanlarının yapımının artmasına dayol açarlar. Bu azalmada albümininkatabolizmasının artmasının da roloynadığı bilinmektedir. Resusitasyonsırasında kullanılan sıvı miktarına bağlıdilüsyon da hipoalbumineminin diğerbir nedenidir. Hasar ve infeksiyonserum albümin düzeyinin 3-7 gün içinde1-1.5 gr/dl azalmasına neden olur.Kritik hastalarda hastalığın erkendöneminde albümin düzeyi düşer vehastalık düzelme safhasına girene kadaralbümin düzeyi yükselmez. Kritikhastalarda alttaki hastalık ne olursaolsun albümin düzeyinin düşük olmasıkötü prognoz ile ilişkilidir.Hipoalbüminemisi olan kritik hastalardamortalite ve morbidite yüksek, yoğunbakımda ve hastanede kalış süresi dahauzundur. Hem akut hem de kronikhastalıklarda serum albüminkonsantrasyonu ile mortalite arasındaters bir ilişki vardır. Serum albümindüzeyindeki azalma ne kadar fazla isemortalitedeki artış da o kadar belirginhale geldiği gösterilmiştir. Bu hastalarınmekanik ventilatörde kalış süreleri dedaha uzun olması nedeniyle hastanekaynaklı infeksiyon daha sık görülür.Hipoalbüminemisi gelişen kritikhastalara albümin verilmesi prognozuetkilemez. Fazla albümin verilmesialbümin yıkımını da artırır. Albüminindüşük olmasının hasta prognozunuhangi mekanizma ile etkilediği tambilinmemektedir. Kolloid onkotikbasıncın düşmesinin bunda etkili olacağıdüşünülmüş fakat ölen ve yaşayan kritikhastaların kolloid onkotik basınçlarıkarşılaştırıldığında 2 grup arasında birfark saptanmamıştır. Sağlıklı insanlardanfarklı olarak kritik hastalarda plazmaonkotik basıncın albumin ile olankoorelasyonu bozulmuştur (1-4).

Travma veya cerrahi operasyon geçirenveya yoğun bakımda yatan hastalarda

mutlak veya göreceli kan hacmindeazalma vardır. Altta yatan hastalık neolursa olsun hipovolemi ölümcüldür.Kritik hastaların tedavisinde en önemlinoktalardan biri yeterli sıvı replasmanıyaparak hemodinamik parametrelerinnormale dönmesini sağlamak ve kalpatım hacmini artırmaktır. Kan akımınındüzeltilmesi doku iskemisini ve çoğulorgan yetersizliğini önlemede temeldir.

Albuminin fizyolojik görevleri

Kritik hastada intravasküler volumreplasmanı sırasında kolloid onkotikbasıncını normal düzeyde tutmak daönemlidir. Kritik hastada ideal sıvıtartışması yıllardır devam etmektedir.Kritik hastaların sıvı tedavisindeçoğunlukla kristaloidler kullanılır. Buhastalarda kolloidlerin ne zamankullanılacağı tartışmalıdır. İntravaskülerhacmi artırmak için kristaloidlerkullanıldığında kolloidlere göre 3 katıdaha fazla sıvı vermek gerekir (1-4).

İzotonik kristaloidler hastayaverildiğinde (Ringer laktat ve % 0.9NaCl) kısa sürede ektravasküler alanadağılır. Verilen sıvının % 25`iintravasküler alanda kalır, % 75`i iseintertisyel alana geçer. Kristaloidleronkotik basıncın azalmasına vepulmoner ödemin artmasına yolaçabilirler. Aşırı ödem hipoksemiye yolaçar. Diğer yandan albümin solüsyonlarıkullanıldığında plazma onkotik basıncınıartırması, daha az sıvı ile hemodinamikdeğişkenlerini düzeltmesi, daha az dokuve akciğer ödemine yol açması, veverilen sıvının intravasküler alanda %90'ının kalması ile ideal sıvı olarakdüşünülmüş ve kullanılmıştır (1-4).

Günümüzde ticari olarak kullanılanalbümin solüsyonları % 96 oranındaoranında albümin içerir. Geri kalankısım ise globulinden oluşur. Albüminsolüsyonları birçok vericiden elde edilir.Günümüz teknolojisindeultrafiltrasyondaki ısıtma ve sterilizasyonteknikleri ile hastalık bulaştırma riskiyok denecek kadar azalmıştır. Bu açıdanalbumin kullanımı güvenlidir. Albüminverilirken ortaya çıkan bulantı, ateş veyatitreme veriliş hızının azaltılması ile veyakesilmesi ile ortadan kalkar. Böbrekyetersizliğinde albümin kullanıldığındaise alüminyum toksisite riski vardır.Ekzojen albümin verilmesi endojenalbumin sentezini azaltabilir ve albümin

Klinikte İnsan Albümini veTaze Donmuş Plazma KullanımıDoç Dr Agop Çıtakİstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Yoğun Bakım BD

5

yıkım hızının artmasına neden olabilir.Ticari olarak % 4, %5, % 20 ve % 25konsantrasyonunda bulunur. % 5solüsyonu izotoniktir. Solüsyon içinde100-160 mEq/L sodyum bulunur.Albümin solüsyonların % 4 ve 5'liksolüsyonlar hipovolemik hastalarda,

Kardiyovasküler: konjestif kalpyetersizliği, pulmoner ödem,hipotansiyon, taşikardi, hipervolemi,hipertansiyon Merkezi sinir sistemi:ateş, titreme Dermatolojik: döküntü,ürtiker Gastroentestinal: bulantı, kusmaPreterm: (% 25 albumin) intravaskülerkanama riski

% 20 ve25 lik solüsyonlar ise sıvı vesodyum kısıtalanması yapılan hastalardakullanılır. 100 ml % 25 albüminsolüsyonu intravasküler volümü toplam450 ml artırır. 1000 ml % 5 albüminsolüsyonu ise 500 ile 1000 ml artırabilir(1-4).

Albümin solüsyonları 60 yıldan dahafazladır kullanılmaktadır. Özellikle IIDünya Savaşından sonra üretimi dekullanımı da artmıştır. Geçmişte üretimidaha zor ve pahallı iken günümüzdefarklı teknoloji ile daha kolaylaşmıştır.Buna rağmen albümin pahallı bir ilaçolması

nedeniyle sağlık bütçelerine ciddi biryük getirmektedir. Amerika BirleşikDevletlerinde yapılan bir çalışmadaalbümin solüsyonlarının ancak % 24hastada uygun olarak kullanıldığısaptanmıştır. Brezilyada yapılan diğer birçalışmada ise uygun kullanım oranı %33.1 olarak bildirilmiştir. Bu açıdanbirçok ülke ve hastane albüminkullanımını denetim altına almak üzereprotokoller geliştirmiştir. İngiltere'deher yıl 100.000 kg albumin kullanıldığıve 12 milyon sterlin para harcandığısaptanmıştır. 1998 yılında tüm dünyadakullanılan albümin solüsyonu miktarı300-400 tondur. Bunun 100 er tonuAmerika Birleşik Devletlerinde veAvrupa da kullanılmıştır. 100 tonalbümin 4 milyon şişe 500 ml. % 5albümine veya 4 milyon şişe 100 ml %25 albümine eşittir. Birçok hastanenintoplam ilaç giderlerinin % 30'unuoluşturduğu bildirilmektedir.

Konjestif kalp yetersizliği Böbrekyetersizliği Stabil kronik anemiAlbümine allerjik reaksiyon

Kristaloid tedavisinin masrafı ortalama

45.13 $ iken kolloid kullanıldığında bumasraf 1493.60 $ a yükselmektedir (1-8).

Albümin solüsyonlarının klinikkullanımı ile olan tartışma 1998 yılındaConcrane Injuries Group AlbuminReviewers yayınladığı çalışma ilebaşlamıştır (9). Bu metaanalizde 30çalışma, 1419 hasta incelenmiş vealbümin kullanan kritik hastalardamortalitenin daha yüksek olduğunugöstermiştir. Bu çalışmanın metodu ileilgili ciddi eleştiriler yapılmıştır. 2002 ve2004 yıllarında Concrane InjuriesGroup Albumin Reviewers 1998yılındaki çalışmayı daha genişleterektekrar değerlendirmiş ve albüminsolüsyonu ile kristaloid kullanan kritikhastalarda mortalite açısından bir farkolmadığını göstermişlerdir (10).

Wilkes ve Navickis 2001 yılındayayınladıkları meta-analizde albümin vediğer sıvı tedavisi yapılan krtitik hastalarıincelediklerinde her iki grup arasındamortalite açısından bir fark olmadığınıgöstermişlerdir (111).

Avustralya ve Yeni Zelanda'da yapılangeniş kapsamlı prospektif randomizekontrollü çalışmada % 4 albümin ile %0.9 NaCl alan hastaları karşılaştırılmıştır(12). 16 yoğun bakımda yatan 7000hasta çalışmaya alınmış ve 28. günmortalitelerine bakılmıştır. Travma, ağırsepsis ve erişkin tipte respiratuardistress endromu olan hastalarçalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmadaalbümin veya %0.9 NaCl alan hastalararasında 28 gün mortalitesi açısından birfark saptanmamıştır.

Vincent ve ark.ın yaptığı metaanalizde71 çalışma incelenmiş. Hastalar cerrahiveya travma hastaları, yanıklar,hipoalbuminemisi olan hastalar, yüksekriskli yenidoğanlar, asiti olan hastalar, vediğerleri olarak ayrılmış. Albümin alanhastaları, kristaloid alan ve düşük dozalbumin alan hastalar ile karşılaştırmışve albumin alan hastalarda mortaliteninkontrol grubuna göre düşük olduğusaptanmıştır(13). Bu çalışma çok ağıreleştiriler almıştır. Vincent ve ark. ınyaptığı (SOAP) 14 ülke ve 3147 hastakapsayan bir prospektif çalışmadaalbümin kullanılan hastalarda 30. günmortalitenin yüksek ve bu hastalarınhastanede kalış süresinin daha uzunolduğu gösterilmiştir (14).

Sort ve ark.ı spontan peritonit gelişensirozlu hastalarda antibiyotikle birliktealbümin kullanımının mortaliteyi veböbrek yetersizliğini azalttığınıgöstermiştir (15 ). Martin ve ark.ın

çalışmasında ise ARDS gelişenhastalarda hipoproteinemi varlığındaalbümin ve diüretik vermenin hastanınoksijenizasyonunu düzeltiğinigöstermiştir (16,17).

Bu birbirine zıt sonuçlar kafakarıştırmaktadır (18-24). (AmerikanToraks Derneği 2004 yılında kolloidkullanımı ile ilgili bir klavuzyayınlamıştır (25). Bu klavuza göre: Şok:İlk seçenek kristaloid olmalı. Kristaloiderağmen damar yatağı doldurulamadığıdurumlarda albümin kullanılabilir.Travmatik beyin hasarı: Kolloidlerkullanılmamalıdır. ARDS/ALI:Hipoalbüminemi varsa kolloid vediüretik kullanılabilir Diyalize bağlıhipotansiyon: Kolloid kullanılabilirRefrakter asit + parasentez:Hiperonkotik albümin kullanılabilirSpontan bakteryel peritonit: Albümin veantibiyotik kullanılabilir. Sonuç olarakalbümin en pahalı volüm replasmansıvısıdır. Albümin kullanılmasınınmortalite üzerine olumlu etki yaptığıgösterilememiştir ve kristaloidsolüsyonlara göre bir üstünlüğü yoktur.

Tam kanın santrifügasyonu veyaplazmeferez ile elde edilir. İlk 6 saatiçinde dondurulur. Pıhtılaşma faktörleri,globülin ve albümin içerir. Genellikle200-250 ml olan taze donmuş plazmatorbaları -18 veya - 30 C de saklanır (26-27). Taze donmuş plazma (TDP) tümdünyada kullanımı giderek

artmaktadır. Hem maliyeti, hem insanplazmasından elde edilmesi ve hem deyan etkileri nedeniyle kullanımendikasyonları araştırılmış ve görümüşki uygunsuz kullanım oranları % 83'ekadar yükselmektedir. Tarihlere görebakıldığında uygunsuz kullanım oranlarıdüzelmemekte hatta bazı gelişmişülkelerde 1994 yılında % 33 olan buoran 2005 yılında % 70.5'a kadaryükselmektedir. Amerika BirleşikDevletlerinde TDP kullanımı 10 kararttığı saptanmıştır (27-30).

Taze donmuş plazma pıhtılaşmabozukluğunda kullanılmak üzeregeliştirilmiştir. Uygun kullanımıkonusunda sorunlar mevcuttur. Yeterliçalışma olmaması nedeniyle her ülkebirbirinden farklı klavuzlar (Canadian

Albümin solüsyonlarının yan etkileri:

Albümin solüsyonlarınınkontrendikasyonları:

Albümin en pahalı volüm replasmansıvısıdır. Albümin kullanılmasınınmortalite üzerine olumlu etki yaptığıgösterilememiştir ve kristaloidsolüsyonlara göre bir üstünlüğüyoktur.

Taze Donmuş Plazma

6

Medical Association, College ofAmerican Pathologist, BritishCommittee for Standarts inHaematology, Agence Francaise deSecurite Sanitaire des Produits de Sante,Australasian Society of BloodTransfusion,...) yayınlamıştır (26-30).

Ülkemizde Türk Anestezioloji veReanimasyon Derneği'ni yayınladığı birklavuz vardır (31)

1. TDP transfüzyonu beslenme, plazmahacmi artırmak ya da albüminkaynağı olarak uygulanmaz.

2. Oral antikoagülanların (warfarin)hızla geri dönüştürülmesi için TDPtransfüzyonu uygulanabilir.

3. Normal aPTT ve PT değerlerinin 1.5kat arttığı durumlarda TDPtransfüzyonu uygulanabilir.

4. Mikrovasküler kanamalarındüzeltilmesi için TDP transfüzyonuuygulanabilir.

5. Masif transfüzyona bağlı olarakpıhtılaşma etkenlerinin azalması

sonucu gelişen mikrovaskülerkanamaların düzeltilmesi için TDPtransfüzyonu uygulanabilir.

6. Özgün konsantratlarınınbulunamadığı durumlarda, pıhtılaşmafaktör eksikliği (ör. hemofili)tedavisinde TDP

kullanılabilir.

7. Trombotik Trombositopenik Purpuraveya Hemolitik Üremik Sendromtedavisinde TDP kullanılabilir.

Kanamaya yol açan pıhtılaşma faktöreksikliğinde: Karaciğer hastalığı, yaygındamar içi pıhtılaşma bozukluğunda, Kvitamini eksikliğinde, kumadinantikoagülasyon etkisinin hızlıdüzeltilmesi gerektiğinde. İnvazifgirişim yapılacak hastada pıhtılaşmafaktör eksikliği mevcut ise: Karaciğerhastalığı, yaygın damar içi pıhtılaşmabozukluğu, K vitamini eksikliği,kumadin kullanan hastada invazif işlemyapılacak ise (Santral venöz katetertakılması, parasentez, torasentez,lomber ponksiyon, endoskopi,..). 2004yılında Surviving Sepsi CampaignKlavuzunda kanaması olmayan (sepsisveya septik şoklu) hastalarda pıhtılaşmatestlerindeki bozukluğu düzeltmekamacıyla TDP verilmesiönerilmemektedir (32). Taze donmuşplazma volüm resplasmanı amacıylakullanılmamalıdır. Ayrıca spontankanamayı önlemek amacıyla karaciğerhastalarında, yaygın damar içi pıhtılaşma

bozukluğunda, K vitamini eksikliğinde,kumadin kullanan hastalarda verilmesiuygun değildir. Multipl transfüzyonyapılan hastalarda pıhtılaşma sistemindebozukluk yok ise kullanılmasıönerilmez.

Taze donmuş plazmaya bağlı ciddikomplikasyonlar görülebilir: Alerjikreaksiyonlar, transfüzyona bağlı akciğerhasarı, transfüzyona bağlı volümyüklenmesi ve infeksiyon (27,28,30,33).

Temel TDP endikasyonları (27-30):

Taze donmuş plazma volümresplasmanı amacıylakullanılmamalıdır.

Kaynaklar

1. Boldt J, Suttner S. Plasma subsitutes. MinervaAnestesiol 71;741-58, 2005.

2. Mc Clelland DB. Human albumin solutions. BMJ1990; 300:35-37.

3. Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology ofcolloids and crystalloids. Crit Care Clin 1992;8:235-253.

4. Susmane JB, de Soto M, Torbati D. Plasma colloidosmotic pressure in healthy in infants. CriticalCare 2000; 5:261-264.

5. Human albumin administration in critically illpatients: systematic review of randomisedcontrolled trials. Cochrane Injuries GroupAlbumin Reviewers. BMJ. 1998 25;317(7153):235-40.

6. Pulimood TB, Park GR. Debate: Albuminadministration should be avoided in the criticallyill.Crit Care. 2000;4(3):151-5.

7. Uhing MR. Albumin controversy. Clin Perinatol2004;31:475-488.

8. Boldt J. The good, the bad, and the ugly: should wecompletely banish human albumin from ourintensive care units? Anesth Analg. 2000;91(4):887-95.

9. Cochrane Injuries Group Reviewers. Humanalbumin administration in critically ill patients:systematic review of randomised controlled trials.BJM 1998;317:235-240.

10. Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li WP, Li L,Roberts I, Schierhout G. Human albuminsolution for resuscitation and volume expansionin critically ill patients. Cochrane Database SystRev. 2002; (1):CD001208. Review. Update in:Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001208.

11. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival afterhuman albumin administration. A meta-analysisof randomized, controlled trials. Ann InternMed. 2001 7;135:149-64.

12. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, MyburghJ, Norton R; SAFE Study Investigators. Acomparison of albumin and saline for fluidresuscitation in the intensive care unit. N Engl JMed. 2004 27;350(22):2247-56.

13. Vincent JL, Navickis RJ, Wilkes MM.Morbidity inhospitalized patients receiving human albumin: ameta-analysis of randomized, controlled trials.Crit Care Med. 2004;32:2029-38.

14. Vincent JL, Sakr Y, Reinhart K, Sprung CL,Gerlach H, Ranieri VM; the'Sepsis Occurrence inAcutely Ill Patients' investigators. Is albuminadministration in the acutely ill associated withincreased mortality? Results of the SOAPstudy.Crit Care. 2005

15. Sort P, Navasa M,Arroyo V et al. Effect ofintravenous albumin on renal impairment andmortality in patients with cirrhosis andspontaneous bacterial peritonitis. N Eng J Med1999; 341(6): 403-409

16. Martin GS. Fluid management in acuterespiratuar distress syndrome: a step forward CritCare Med 2006; 34:1292-1293.

17. Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M,Morris JA, Bernard GR. A randomized,controlled trial of furosemide with or withoutalbumin in hypoproteinemic patients with acutelung injury. Crit Care Med 2005;33:1681-1687.

18. Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation insevere sepsis and septic shock: an evidence-basedreview. Crit Care Med. 2004;32S451-4.

19. Vincent JL. Evidence-based medicine in the ICU:important advances and limitations. Chest.2004;126:592-600.

20. Finfer S, Bellomo R, Myburgh J, Norton R.Efficacy of albumin in critically ill patients. BMJ.2003 15;326:559-60.

21. Pedersen T, Moller AM, Gotzsche PC. Humanalbumin in critically ill patients. Crit Care Med.2005;33 (5):1183

22. Pettila V, Ruokonen E. Albumin has no benefitover saline in the critically ill. Acta AnaesthesiolScand. 2005 ;49(5):599-600.

23. Weil MH, Tang W. Albumin versus crystalloidsolutions for the critically ill and injured.Crit CareMed. 2004;32(10):2154-5.

24. Uhing MR. The albumin controversy. ClinPerinatol. 2004 Sep;31(3):475-88.

25. American Thoracic Society. Evidence-basedcolloid use in the critically ill: American ThoracicSociety Consensus Statement. Am J Respir CritCare Med. 2004 1;170:1247-59.

26. Triulzi DJ. The art of plasma transfusiontherapy.Transfusion.

2006;46(8):1268-70.

27. Moiz B, Arif FM, Hashmi KZ. Appropriate andinappropriate use of fresh frozen plasma. J PakMed Assoc. 2006;56(8):356-9.

28. Gajic O, Dzik WH, Toy P. Fresh frozen plasmaand platelet transfusion for nonbleeding patientsin the intensive care unit:Benefit or harm. CritCare Med 2006:34:170-173.

29. Transfusion Task Force. Amendments andcorrections to the 'Transfusion Guidelines forneonates and older children' (BCSH, 2004a); andto the 'Guidelines for the use of fresh frozenplasma, cryoprecipitate and cryosupernatant'(BCSH, 2004) Br J Haematol. 2007;136(3):514-6.

30. Khan H, Belsher J, Yilmaz M, Afessa B, MooreSB, Hubmayr RD, Gajic O. Fresh frozen plasmaand platelet transfusions are associated withdevelopment of acute lung injury in critically illmedical patients. Chest. 2007 Mar 30;234-238.

31. http://www.tard.org.tr/6.pdf

32. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H,Calandra T, Cohen J,Gea-Banacloche J, Keh D,Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, ZimmermanJL, VincentJL, Levy MM. Surviving SepsisCampaign guidelines for management of severesepsis and septic shock. Intensive Care Med.2004;30(4):536-55.

33. Bux J, Sachs UJ. The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury (TRALI).Br J Haematol.2007;136(6):788-99.

Aspirasyon pnömonisi, alt solunumyollarına sıvı, partikül içerikli materyalveya üst solunum yolundan veya mideiçeriğinden kaynaklanan endojensekresyonların anormal geçişi ile ortayaçıkan klinik bir tablo olarak tanımlanır.Bununla beraber aspirasyon pnömonisive anareobik plöropulmonerenfeksiyonlar ise farklı ama iç içe geçmiştanımlamalar olarak karşımızaçıkmaktadır. Bunun nedeni iseaspirasyon pnömonisinde ve bununsüpüratif komplikasyonlarından olanampiyem ve akciğer apselerinde esasenfeksiyon etkeninin anaerobikmikroorganizmalar olmasıdır (1).

Aspirasyon pnömonisinde aspire edilenmateryalin; doğrudan toksik etkiliolması ve akciğerlerde enflamasyonubaşlatacak yeterli bakteriyel içeriğe ya daobstruksiyona yol açacak yeterli hacmesahip olması gerekmektedir. Tüm buşartlar birlikte değerlendirildiğindeaspirasyon pnömonileri aspire edilenmateryalin içeriğine, klinik tablosuna,akciğer komplikasyonlarına göre

ı anabaşlık altında toplanmaktadır (Tablo 1)(1).

Aspirasyon pnömonisi genellikle altolunum yollarının koruyucumekanizmalarından olan glottikkapanma refleksi, faringealkontraksiyon, yumuşak damakelevasyonu, öksürme refleksi ile diğersolunum yollarını koruyucu vetemizleyici mekanizmalarınınişleyişindeki bozukluklardankaynaklanmaktadır. Akut ve kronikaspirasyona neden olan diğer faktörlerarasında ise: hidrokarbon zehirlenmesi,gastroözefajial reflü ve yabancı cisimaspirasyonu gibi akut tablolar;trakeoözefajial fistül, yarık damak gibianatomik kusurlar; bilinç kaybı,disotonomi, hidrosefali, müskülerdistrofi, myastenia gravis, Werdning-Hoffman, serebral palsi gibinöromüsküler hastalıklar; orofarenjealhijyen bozukluğu, uygunsuz ya da aşırıbeslenme, gastrointestinalobstruksiyonlar gibi diğer nadirnedenler yer almaktadır (2-4).

Yukarıda belirtilen aspirasyonsendromlarının her zaman klinik olarakbirbirinden ayrılması güçtür. Bu yüzdenaspirasyon sendromları kısaca 3 farklı

sendrom başlığı altında toplanabilir.

Aspirasyon sendromları:

(1) Bakteriyel enfeksiyon

(2) Kimyasal pnömonitis

(3) Hava yolu obstruksiyonu

Anaerobik bakteriler daha çokorofaringeal floradan kaynaklananaspirasyon pnömonisi ve bu tippnömonilerin süpüratifkomplikasyonları olarak karşımıza çıkanakciğer absesi ve ampiyeminetyolojisinde rol oynamaktadır. Buradakiorofaringeal floranın aspirasyonunaneden olan predispozan faktörlerarasında ise bilinç kaybı, disfaji, genelanestezi, epilepsi, ilaç intoksikasyonları,alkolizm, nörolojik sekel ve diğer nadirnedenler yer alır (1).

Predispozan faktörlerin orofaringealsekresyonların dolayısıyla da floranınaspirasyonu sonrasında akciğerlerdeetkili olması ise aspire edilen materyalinvolümüne, aspirasyonun sıklığına vekarakterine bağlıdır. Çünkü sağlıklıkişilerde nadiren gelişen düşük volümlüaspirasyon durumlarında klinik patolojigözlenmemekte ve sıklıkla bu durumaspire edilen materyalin rezorbsiyonuylasonuçlanmaktadır (2,3). Akciğerdepulmoner infarkt, toraks kaynaklıbronşial tümör basısı, yabancı cisim vebronşiektazi varlığı da akciğerde staza venekroza yol açarak anaerobikenfeksiyonlara zeminhazırlayabilmektedir. Bunlara ek olarakyapılan deneysel çalışmalarda gastrik asitaspirasyonun da bu duruma zeminhazırladığı gösterilmiştir (5).

Aspirasyon pnömonisinde etyolojide roloynayan anaerobik mikroorganizmalargenellikle gram negatif veya grampozitif basillerdir (Tablo 2) (6,7).

Anaerobik akciğer enfeksiyonları klinikolarak akut, subakut veya kronik seyirliolabilir. Akut dönemde bu hastalarındiğer enfeksiyon etkenlerinin nedenolduğu pnömoni tiplerinden ayırtedilmesi de oldukça zordur.Semptomların uzun süreli devametmesi, nonspesifik antibiyotik tedaviyecevap alınamaması, hastalığın seyrindeakciğer absesi ve ampiyem gibisüpüratif komplikasyonların ortaya

çıkması bu hastalarda anaerobikenfeksiyonun varlığı hakkında uyarıcıolmalıdır (6,7).

Anaerobik akciğer enfeksiyonu klinik velaboratuar olarak ateş, lökositoz,süpüratif komplikasyonların ya da eşlikeden kronik bir hastalık varlığında kötükokulu balgam, anemi ve tartı kaybı ilekendini gösterirler. Bu vakalardaözellikle kötü kokulu balgam varlığıanaerobik enfeksiyon için tanıkoydurucudur (6).

Radyolojik olarak anaerobik akciğerenfeksiyonunda akciğergrafisindekaviteli ya da kavitesizinfiltrasyon görünümü mevcuttur. Akutdönemde diğer pnömoni tiplerindenayırt edilmesi mümkün değilken kronikdönemde klinik bulgularla beraberdeğerlendirildiğinde ampiyem ve absevarlığında akla gelmelidir.

Özellikle radyolojide yatar pozisyondaaspirasyon gerçekleşmiş ise en sık altlob süperior veya üst lob posteriorsegmentlerde; eğer hasta ayakta ikenaspirasyon gerşekleşmiş ise alt lob bazalsegmentlerde infiltrasyongözlenmektedir. Sağ ana bronşun solanazaran daha dar açı ile trakeadanayrılması nedeniyle infiltrasyonlarsıklıkla sağ akciğer yerleşimlidir (1).

Aspirasyon pnömonilerinde iyi biranamnez, risk faktörlerinintanımlanması, ardından da uygunlaboratuar tekniklerinin kullanılmasıylatanıya gidilmektedir. Tanıda önceleri sıkkullanılan transtrakeal aspirasyonyöntemi ise birçok hekim tarafındaninvazif bir işlem olarak kabuledildiğinden son yıllarda tercihedilmemektedir. Orofaringealkontaminasyon riski olmayan plevralsıvı, transtorasik aspirat, transtrakealaspirasyon sıvısı, fiberoptikbronkoskopide korumalı fırça yöntemive torakotomi sonrası alınan kültürlerdeanaerobik mikroorganizmaların tespitidaha anlamlı kabul edilmektedir. (8-10).

Son yıllarda giderek artan oranlardakullanılan bir yöntem ise fiberoptikbronkoskoplarla örnek elde edilmesidir.Başlangıçta bu örneklerin ağız florasıylakontamine olduğu gösterilmişse dekorumalı fırça kateterlerinin vekantitatif kültür yöntemlerininkulanılmasının kontaminasyon riskiniortadan kaldırdığı ifade edilmektedir. Bu

˝Aspirasyon Sendromlar ˝ olarak 4

Bakteriyel enfeksiyonun nedenolduğu aspirasyon sendromu

Aspirasyon SendromlarıUz. Dr. Ahmet GüzelTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Acil Birimi

7

işlem esnasında alınan örneklerin enazından 30 dk içinde ekilmesiningerekliliği, anaerobik enfeksiyonlarınpolimikrobiyal olması ve üreme vetespitlerinin uzun zaman alması, alınanörneklemin hastanın tedavi almadanönce alınması gerekliliği, 105/ mm3'ünüzerinde bakterilerinin belirlenebilmesiiçin kantitatif kültür olanaklarınınbulunma zorunluluğu bu işlemlerinkullanımını kısıtlayan nedenlerarasındadır. Bu yüzden bu hastalaratanısal girişim sonuçları belirlenenekadar ampirik tedavi başlanmakzorunda kalınmaktadır. Bununla birlikteanaerobik akciğer enfeksiyonlarınıntanısında kullanılan bu tekniklerintanısal güvenirliliğini kanıtlayan geniş birçalışmaya da literatürderastlanılmamıştır. Kısacası tanıda esassorun hangi yöntemin nerede ve nezaman kullanılacağının hâlâ netlikkazanmayışıdır (1,8,10).

Anaerobik akciğer enfeksiyonlarındauygun kültür materyalinin alınması vealınan materyalinde kısa süredesonuçlanması oldukça güçtür. Buyüzden klinik ve radyolojik olarakanaerobik enfeksiyonu düşündürenvakalara ampirik antibiyotik tedavisibaşlanılmaktadır. Tedavide etkinliğikanıtlanmış olan metranidazol,kloramfenikol, imipenem, ve betalaktam-beta laktamaz inhibitörleri(tikarsilin-klavulonat,ampisilinsulbaktam, amoksisilin-klavulonat, piperasilin-tazobaktam),genellikle etkili olan klindamisin,sefotetan, sefoksitin ve antipsödomonalpenisilinler en sık kullanılan ajanlararasındadır (8,11).

Anaerobik akciğer enfeksiyonlarınıntedavi protokollerinin seçiminde gözönünde bulundurulması gereken bazıhususlar vardır. Özellikle son yıllardaetyolojik ajanlarda penisilinaz yapımının

%40-60'lara ulaşmış olması bunlardanbiridir. Bir diğeride anaerobikenfeksiyonlara sıklıkla eşlik eden aerobikmikroorganizmalara karşı etkinliğini azolan metranidazol gibi antibiyotiklerintek başına kullanılmaması gerekliliğidir(1,9).

Özellikle penisilin+klindamisin veamoksisilin klavulonat ya da penisilin ilekombine metranidazol etkinliğikanıtlanmış tedavi protokolleriarasındadır. Bununla birlikteFusobakteriler dışında etkinliğikanıtlanan makrolidler (eritomisin,klaritromisin ve azitromisin) ve grampozitif anaeoroblara etkin vankomisingibi henüz anaerobik akciğerenfeksiyonlarındaki etkinliğikanıtlanmamış ya da geniş vakaserilerinin yayınlanmadığı bir çok ilaçbulunmaktadır. Bunların yanı sıraetkinliğinin olmadığı kanıtlanan ilaçlararasında ise aminoglikozidler,

8

kinolonlar, aztreonam ve TMP-SX yeralmaktadır (1,9).

Anaerobik akciğer enfeksiyonlarındapenisilin tedavisini takiben ortalama ateşyanıtının 2. günde olduğu ve % 90'nın 7.günde afebril hale geldiği degösterilmiştir. 7 gün boyunca ateşindevam etmesine rağmen yavaş yavaşazalıyor olması tedaviye cevabıgösterirken ateşlerin bu süre içinde dahada artması durumunda antimikrobiyaltedavinin değişikliği düşünülmelidir.Takipler esnasında radyolojikinfiltrasyonların tedaviye rağmen 3-9gün boyunca artabileceği ve bu süreiçinde kaviter lezyonların ortayaçıkabileceği ve bunların ise ortalama 65gün içinde düzelebileceği iseunutulmamalıdır (12).

Anaerobik akciğer enfeksiyonlarındatedavi süresi olgunun klinik veradyolojik bulgularına göredeğişebilmekle birlikte genellikle 2-3haftadır. Ateş, kötü kokulu balgam veabse sıvısı kaybolanana kadar ya daboyutu değişmeden 2-3 hafta sabitkalana dek olgular tedavi edilmelidir.Ancak nükslerin ve antibiyotikdirencinin bu vakalarda önemli sorunlararasında yer aldığı da unutulmamalıdır.(12).

Anaerobik akciğer enfeksiyonlarındasüpüratif komplikasyonların varlığındadiğer bir tedavi uygulamasıda drenajdır.Bu vakalarda drenaj uygulamasıbronkoskopi ya da cerrahi yöntemleyapılabilir.

Kimyasal pnömonitis; akciğerler içintoksik olan asit, uçucu hidrokarbonlar,hayvansal (süt) veya mineral yağlar gibimateryallerin aspirasyonu sonucuoluşur. Kimyasal pnömonitise ilkprototip tanımlama, gastrik asitaspirasyonu ile gelişen pnömonitis yani'Mendelson Sendromu' olarak 1946yılında Mendelson tarafından yapılmıştır(1).

Olgular sıklıkla ani başlayan dispne,taşipne ve taşikardi ile başvurmaktadır.Bununla birlikte eşlik eden diğerbulgular arasında siyanoz,bronkospazm, ateş ve sıklıkla köpüklüpembe balgam çıkarılması da yer alır.Akciğerin radyolojik incelemesinde degenellikle alt loblarda infiltratifgörünüm mevcuttur. Arteryal kan gazıanalizinde ise genelde hipoksemi vardır(1,2).

Massif aspirasyon vakaları hipoksemi,hemorajik pnömonitis, atelektazi,

intravasküler volüm kaybı, ARDS vepulmoner ödem gibi klinik tablolarlaseyredebilir. Klinik seyir 1-2 dk'dan 1-2saate kadar sürebilir. Olguların klinikseyir ve prognozunun değişikliği aspireedilen materyalin volümüne ve pH'ınabağlıdır (1,2).

Kimyasal pnömonitisin patofizyolojisineyönelik yapılan hayvan çalışmalarıgöstermiştir ki akciğerlerdeinflamasyonun başlaması için aspireedilen materyalin pH'nın 2,5 ve altındaolması ve en azından 0,8-4 ml/kgolması gerekmektedir (1,2).

Aspire edilen materyalin daha düşükvolümlerde olması sağlıklı kişilerdeolduğu gibi akciğerde rezorbsiyonlasonuçlanmakta ve nadiren klinik olarakkendini göstermektedir.

Bunun en iyi örneği ise özelliklegastroözofajial reflüsü olan ve uzunyıllar sonra semptom vermeden ortayaçıkan pnömonitis yada pulmonerfibrozisli vakalardır (2). Kimyasalpnömonitiste tanı genellikle hasta veyakınlarının ifadesi ya da şüphe ilekonulmaktadır. Ani başlayan dispne veöksürük şikâyetleri ile beraberakciğerlerde radyolojik olarak özelliklealt loblarda infiltrasyon varlığı tanıda yolgösterici önemli bulgulardır. Diğerkarakteristik klinik bulgulardan biri deakciğerdeki infiltrasyonların hızlı kaybısonrasında ARDS tablosunungelişmesidir (1).

Tanıda bronkoskopi özellikle mekanikobstruksiyon varlığında önerilmektedir.Kimyasal pnömonitisli vakalardabronkoskopide kimyasal yanığa bağlıbronşlarda eritem dışında bir özelliksaptanmamaktadır (1).

Özellikle bu vakalarda yapılanretrospektif çalışmalarda olgularınbüyük çoğunluğunun sekelsiz iyileştiği,bir kısmınında ise uzun sürelitakiplerinde pulmoner fibrozisle hattabronşiolitis obliteransla sonuçlandığıgösterilmiştir. Bu vakalarda genellikleölüm nedeni ise ARDS ve pulmonersüperenfeksiyondur (2).

Kimyasal pnömonitisli vakalardatedavide trakeal aspirasyon ile aspireedilen sıvıların ve partiküllümateryallerin alınması ve gerektiğindeventilasyon desteğinin verilmesiönemlidir. Mekanik ventilasyon ihtiyacıgösteren ya da oral beslenmeyi tolereedemeyen ciddi vakalarda beslenmepilorun ilerisine ilerletilmiş enteraltüplerle yapılmalı ve aspirasyona bağlıkomplikasyonların azaltılması için baş30-45 derece yukarıda ve orta hatta

tutulmalıdır. Solunum sıkıntısı olanvakalarda ise bronkodilatatörlerinetkinliği ise oldukça sınırlıdır. Olgularıhipotansiyondan korumak amacıylaintravenöz sıvı replasmanı yapılması daönmelidir (1,2).

Kimyasal pnömonitisli vakalardatedavide tartışmalı konular arasında buhastalara steroid ve antibiyotiktedavilerinin uygulanıp uygulanmamasıyeralır. Hayvanlarda ve insanlardayapılan deneysel ve klinik çalışmalardasteroid kullanımının yararı konusundadeğişik ve biribirinden farklı sonuçlarelde edilmiştir. Özellikle steroidkullanımının kimyasal pnömonitislivakalarda sonradan gelişen fibrozisi veinflamasyonu azalttığını ileri sürendeneysel çalışmalar mevcuttur (14).Bununla birlikte steroid kullanımınınsekonder enfeksiyon eğilimi de artırdığıunutulmamalıdır. Tüm bu verilerdeğerlendirildiğinde steroid kullanımınınbu hastalarda yararlı olup olmadığı isehâlâ tartışmalıdır.

Antibiyotik kullanımı hâlâ tartışmalıdır.Genel kural olarak bu hastalaraprofilaktik antibiyotik tedavisiönerilmemektedir. Çünkü hem deneyselçalışmalar hem de klinik çalışmalargöstermiştir ki akut dönemde kimyasalpnömonitise neden olan pH'dabakteriyel kolonizasyon pek olasıdeğildir. Yapılan deneysel çalışmalarsonucunda kimyasal pnömonitislivakalarda enfeksiyon nedeni sıklıklaakut klinik iyileşmenin ardından gelensekonder bakteriyel enfeksiyonlardır.Ancak buna rağmen bu vakalarda erkendönemde meydana gelen değişikliklerinenfeksiyona sekonder olup olmadığınetlik kazanmadığından ve kâr-zararoranı değerlendirildiğinde erkendönemde antibiyotik tedavisi genelliklebaşlanılmaktadır (1,2).

Klinik iyileşme genellikle 2-3 haftaiçindedir. Uzamış akciğer hasarıvarlığında ise skar dokusu ve bronşiolitisobliterans gibi durumlargelişebileceğinde bazen kronikleşmedegörülebilir (2). Klinik iyileşme veprognoz aspire edilen materyalincinsine, volümüne, pH'ına, aspirasyonsonrası gelişen komplikasyonlara vehastanın klinik cevabına bağlıdır.

Kimyasal pnömonitise neden olan diğerbir tabloda hidrokarbon aspirasyonudur.Hidrokarbon aspirasyonu sonrasındaciddi pnömonitis gelişme oranı %2'denazdır. Her yıl hidrokarbonaspirasyonuna bağlı çocuk ve erişkin

Kimyasal pnömonitis

Hidrokarbon aspirasyonları

9

ölüm vakalarının bildirilmesi bukonunun önemini daha da artırmaktadır(2).

Hidrokarbon türevlerinden benzin venaftalin gibi düşük yüzey geriliminesahip olanların diğerlerine göre dahapnömotoksik olduğu bilinmektedir.Aspire edilen hidrokarbonun türevi ilebirlikte volümü de akciğer hasarındaönemlidir. Özellikle erişkinlerde yapılançalışmalarda 30 ml'den fazla volümdehidrokarbonun alınmasının aspirasyonabağlı pnömonitis riskini belirgin artırdığıgösterilmiştir. Bununla birlikte düşükvizkoziteli hidrokarbonların ise özellikle1 ml'den az miktarlarda bile akciğerlerdeciddi hasarlara neden olduğubilinmektedir. Tüm bunlara rağmenhidrokarbon türevlerinin deri ya dagastrintestinal yoldan alındığında aspireedilmedikçe pnömonitise nedenolmayacağıda bilinmelidir (2,13).

Klinik olarak bu vakalarda solunumunazalması ve hipoksemi ciddipnömonitisin göstergesi olabilir. Bununyanında hidrokarbon türevlerinin çoğugeçici SSS depresyonu yapabileceği veorganlara spesifik hasarlara da nedenolabileceğide unutulmamalıdır.Bunlardan karbon tetrakloridin hepatiktoksisiteye, benzenin uzun süreli maruzkalındığında AML'ye, metilen kloridinkarbonmonoksit birikimine, anilin venitrobenzen türevlerinindemethemoglobinemiye neden olduğubilinmektedir. Ayrıca toluen gibi uçucuhidrokarbon türevleri ve nitiritler uzunsüreli maruziyette disritmi, ani kardiakölüm, nöropsikiyatrik değişiklikler,serebral atrofi, periferal nöropati verenal hastalıklara neden olmaktadır.Hatta tüm uçucu hidrokarbon türevleriyağ çözücü olduğundan deride lokalirritasyonlara ve uzun süreli maruziyetteise kimyasal yanıklara nedenolabilmektedir (2,13).

Hidrokarbon aspirasyonu sonrasında ilkbulgu geçici SSS depresyonu bulgularıve tekrarlayan öksürük ataklarıdır.Hastalarda hafif bir solunum sıkıntısısıklıkla bulunur ve maruziyetinderecesine bağlı olarak solunumyetmezliğine bile yol açabilir. Radyolojikolarak akciğer görüntülemesinde ilk 8-12 saat içinde herhangi bir patolojikbulgu görülmeyebilir. Radyolojikbulgularda düzelme sıklıkla geçdönemde görülür. Örneğin aspirasyonasekonder gelişen pnömatoseller bilemaruziyetten yaklaşık 2-3 hafta sonraortaya çıkabilir. Tüm bu klinik veradyolojik bulgulara ek olarak 10

günden daha fazla devam eden ateşyüksekliği ile beraber lökositozundagörülüyor olmasının bu olgulardasıklıkla yanlış enfeksiyon tanılarınaneden olduğu da unutulmamalıdır (13).

Hidrokarbon alınımında tedavidekusturma ve mide lavajı kontraendikeiken aktif kömür kullanımı iseönerilmemektedir. Fakat bilinç kaybıgelişen ciddi toksisite durumlarındatoksisiteyi daha da azaltmak amacıylakaflı entübasyon tüpü ile solunum yolugüvence altına alınıp kusturmamayaözen gösterilerek midenin boşaltımınagidilebilir (2).

Ancak bu vakaların mideboşaltımındanda ilk 1-2 saat içindefayda gördüğü ve böyle bir girişimdesıklıkla kusma ile birlikte aspirasyonriskinin olabileceği de unutulmamalıdır.

Bu aspirasyon sendromu tipinde aspireedilen materyalin hava yolunda sadeceobstruksiyon yapıcı etkisi vardır vetoksik etkisi yoktur. Hastaların genellikleklinikleri diğer aspirasyon sendromutipleri ile aynıdır. Ancak bu vakalardaklinik seyir ve tedaviye yanıt hızlıdır.Tedavide geç kalındığı durumlarda isepulmoner ödem, hipoksemi ve azalmışkompliyansın neden olduğu intrinsikrefleks kapanma olarak tarif edilentablo açığa çıkabilmektedir.Hipokseminin ağır seyrettiği olgulardaise koma ve nörolojik hasar gibi tablolargörülebilmektedir (1).

Mekanik obstruksiyona yol açanaspirasyon sendromu genellikle solidpartiküllerin aspirasyonu ile ortayaçıkmaktadır. Hastalar sıklıkla 1-3 yaşarasındadır. Aspire edilen materyaller isegenellikle yiyecek partikülleri, inorganikmateryaller ya da dişlerdir.Obstruksiyonun şiddetini aspire edilenmateryalin büyüklüğü ve tıkanıklığauğrayan hava yolunun çapıbelirlemektedir. Aspire edilenmateryaller eğer büyük çapta isegenellikle larinks ya da trakealobstruksiyona yol açarlar. Bu bölgedekiobstruksiyon ise klinik olarak anisolunum sıkıntısı, siyanoz ve bazıvakalarda afoni ve stridor ile kendinigösterir. Küçük partiküllerinaspirasyonunda ise hava yollarındaparsiyel obstruksiyon bulguları gözlenir.Bazı vakalar sadece tek taraflı hışıltı ilebaşvurabilir. Çekilen akciğer grafilerindegenellikle atelektazi alanları veyaobstruksiyona bağlı amfizem bulgusunarastlanır (1).

Bu olgularda en iyi tedavi metodu isehızlı yapılmış trakeal aspirasyon ilemekanik obstruksiyonun ortadankaldırılmasıdır. Erken dönemdetedavide antibiyotik kullanımıönerilmemektedir.

Ancak, 1 hafta ve daha uzun süreliklinik bulgularla başvuran hastalardaözellikle üst solunum yolu florasındankaynaklanan anaerobik bakterilerinneden olabileceği enfeksiyonlara karşıantibiyotik tedavisi gerekebilir. Ayrıcabu vakalarda antibiyotik tedavisinerağmen aspire edilen materyalinçıkarılmaması durumunda tekrarlayansolunum yolu enfeksiyonlarınıngörülebileceğide unutulmamalıdır (1).

Hava yolu obstruksiyonu ile gidenaspirasyon sendromları

Kaynaklar

1. Bartlett JG. Aspiration disease and anaerobicinfection. In: Fishman AP et al. Fishman'spulmonary diseases and disorders (3rd edition) Vol2. New York: The McGraw-Hill Co; 1998. p: 2011-19.

2. Colombo JL. Aspiration syndromes. In: BehrmanRE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelsontextbook of pediatrics (17th edition) Philadelphia:Saunders Co; 2004. p: 1427-8.

3. Colombo JL. Recurrent aspiration. In: BehrmanRE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelsontextbook of pediatrics (17th edition) Philadelphia:Saunders Co; 2004. p: 1428-30.

4. Lundy DS, Smith C, Colangelo L, Sullivan PA,Logemann JA, Lazarus CL, et al. Aspiration: causeand implications. Otolaryngology-Head and NeckSurg 1999;120:474-8.

5. Mitsushima H, Oishi K, Nagao T, Ichinose A,Senba M, Iwasaki T, et al. Acid aspiration inducesbacterial pneumonia by enhanced bacterialadherence in mice. Microbial Pathogenesis 2002;33:203-210.

6. Barlett JG: Anaerobic bacterial infections of thelung and plevral space. Clin Infect Dis 1993;16(Suppl 4):S248-S255.

7. Verma P. Laboratory diagnosis of anaerobicpleuropulmonary infections. Semin Respir Infect2000;15(2):114-8.

8. Barlett JG. Aneorobic bacteria (aspirationpneumonitis and lung abcess). In: Bone RC,Dantzker DR, George RB, Matthay RA, ReynoldsHY (eds). Pulmonary and ciritical care medicine.St. Louis: Mosby-Year Book Inc., 1998: K4 1-11.

9. Hammond JM, Potgieter PD, Hanslo D, et al. Theetiology and antimicrobial suscepibility patterns ofmicroorganisms in acute community-acquired lungabscess. Chest 1995;108 (4):937-41.

10. Erasmus JJ, McAdams HP, Rossi S, et al.Percutaneous management of intrapulmonary

air and fluid collections. Radiol Clin North Am 2000;38 (2):285-293.

11. Özsüt H. Anaerop bakteri infeksiyonlarınıntedavisi ve ornidazol. Ankem Dergisi 1995: 9 (4):322 6.

12. Finegold SM, Fishman JA. Empyema and lungabscess. In: Fishman AP. Pulmonary diseases. NewYork: McGraw Hill, 1998:2021-33.

13. Rodgers GC, Matyunas NJ. Poisonings: drugs,chemicals and plants. In: Behrman RE, KliegmanRM, Jenson HB (eds). Nelson textbook ofpediatrics (17th edition) Philadelphia: Saunders Co;2004. p: 2362-75.

14. Sevimli ZU, Dogan N, Kızılkaya M, Gündoğdu C.Experimental acute lung injury. Effects ofmethylprednisolone and lidocaine onhistopathology and neutrophils. Saudi Med J.2004;25 (12):1831-4.

10

“Ağlayan bebek” yakınması “Çocuk acilpolikliniklerinde” sık karşılaşılan, hemanne-babayı endişelendiren hem dehekime dedektiflik görevinde genellikle“fail-i meçhul” dosyalar açıp kapattırandolayısıyla hekim için de sıkıntı yaratanbir yakınmadır.

Bebeklerin tümü ağlar, kimi zamanşımardığından, kimi zaman kızdığından,korktuğundan, şaşırdığından, duygusalyönden umduğunu bulamamaktan,isteği anlaşılmadığından, canısıkıldığından, dikkat çekmek için,uyuyamamaktan, acıktığından,susadığından ya da kimi zaman dasadece ağlamak canı istediği için ağlar.Tüm bunlar genellikle fiziksel sağlıkaçısından sorun oluşturmaz. Ancakbazen de bebek canı yandığı için, biryerleri ağrıdığı için, konforsuz birortamda kaldığı için, kendini iyihissetmediği için ya da hasta olduğu içinağlar. Bu durumlarda hekimin ağlayanbebeğin ağlama nedenini çok dikkatli biröykü, fizik inceleme ve yakın gözlemlebulması ve tedavi etmesi gereklidir.

“Ağlayan bebek” tanımı gelenekselolarak Wessel ve arkadaşlarıntanımladığı gibi

Günde 3 saatten daha uzun süren,

Haftada 3 günden daha fazlatekrarlayan,

En az 3 haftadan daha uzun sürenhaykırır şekilde feryat-figan ağlayan veağlaması için bir neden bulunamayanbebekleri kapsamaktadır.

Buna karşın Çocuk acillerde sorunoluşturan “ağlayan bebek”ler Wessel vearkadaşlarının yaptığı tanımlamaya herzaman uymayabilir. Tüm bu özelliklerinortaya çıkması için en az 3 hafta geçmelive bu çocuk 3 hafta boyuncaçıldırırcasına ağlamalı, dolayısıyla anne-baba 3 hafta boyunca bu sıkıntıyı-üzüntüyü çekmeli ve hekim de anne-babanın bu stresine katlanabilmelidir.Günlük yaşantıda bu şartlar aslagerçekleşmeyeceği için anne-baba vehekim çok daha önceden çözüm bulmayoluna gidecektir ve gitmelidir de…Zaten “ağlayan bebeği” olan anne-babalar acillerde sağlık personeline karşıçoğu zaman dostça yaklaşmazlar,çocuklarının başına kötü bir hastalıkgelecek endişesi ile birlikte geceleri

uykusundan eden, dinlenme olanağıbırakmayan bebeklerine karşı olanolumsuz duygularını sağlık personelineyansıtmaktan kendilerini alıkoyamazlar.Bu durumlarda sağlık personeli buanne-babalara karşı gerekli hoşgörü veduyarlılığı göstermelidir.

Ağlama nöbetleri genellikle yaşamın 2-3.haftasında başlar, saatlerce sürebilir veçoğunlukla ikindi zamanı, akşamları vegece yarısına doğru görülme sıklığıartar. Ağlayan bebek yakınması çoğuzaman 3-4. aylarda azalarak 4. aysonunda ortadan kalkmaktadır.Nöbetler sırasında bebek bacaklarınıkarnına doğru çeker ya da dimdik uzatır,yüzü kıpkırmızı olur, bazen morumsubir renk alır, haykırırcasına ağlar, hiçbirşey sakinleştirmeye yardımcı olamaz,batın distansiyonu olur, barsakperistaltik sesleri artar ve gaz çıkışıolabilir.

Yaşam stresi, geçim sıkıntısı, anne-babaarasında doyurucu olmayan cinsellik,anne-baba arasında geçimsizlik,deneyimsiz anne-baba, kendinegüvensiz-panik anne-baba, gebelikte velohusalık döneminde anneye aitrahatsızlıklar olması, çocukla yeterinceilgili olmayan aile, sağlık personeline hoşolmayan duygular taşıyan aile, ilk çocukolma, travmatik doğum öyküsü “ağlayanbebek” sorunu ile karşılaşan ailelerde ensık görülen risk faktörlerinioluşturmaktadır.

“Ağlayan bebek” yakınmasına nedenolan durumlar Tablo 1'de tanısalyaklaşımı özetleyen akış şeması ise Şekil1'de incelenebilir.

Ağlayan bebeğe tanısal yaklaşımdaanne-babaya anlayışlı davranmak vegüven verici iletişim kurmak çokönemlidir. Eğer anne-babanın endişesiazaltılamazsa hekim hem bebekle hemde anne-babayla aynı anda ilgilenmekzorunda kalacaktır. Bebeği muayeneyebaşlamadan önce tamamen soymakzorunluluktur. Bu işlem yapılmadığıtakdirde gözden kaçacak durumlarınolması kaçınılmazdır.

menenjit, çocuk istismarı, volvulus,invajinasyon, inkarsere herni, metabolikbozukluklar, zehirlenme gibi…Ardından yaşamı daha az tehdit edenolasılıkları (otitis media, kornealabrazyon, gastroenteritis, anal fissür,hava yutma, diş çıkarmagibi…)dışlamaya yönelik incelemeleregeçilmelidir. Diğer nedenlere (Tablo 1)yönelik araştırmalar da ihmaledilmemelidir.

Tanısal yaklaşım sırasında dikkatedilecek önemli noktalar şunlardır:

Çocuk uyanık ve etrafla ilgili mi?

Etrafla göz ilişkisi kuruyor mu?

Oynamaya hevesli mi?

Gülümsüyor mu?

Solunumu normal mi?

Tüm ekstremitelerini rahatlıklaoynatıyor mu?

Bu bilgiler henüz çocuğa dokunmadanönce yapılacak fizik muayenenin gözlemaşamasıdır. Bundan sonra:

Tamamen elbisesi çıkartılmış bebektecilt dikkatlice muayene edilir

Vücut tonusu normal mi?

Emmesi güçlü mü?

Ön fontanel boyutları, gergin ve/veyapulsatil mi?

Vücutta herhangi bir travma izi varmı?

Gözde kızarıklık, sulantı, çapak varmı?

Göz kapakları yukarıya katlanıpmuayene edildiğinde herhangi biryabancı cisim var mı?

Fluorescein ile göz muayenesindekorneada çizik veya herhangi bir hasarvar mı?

Göz dibi muayenesinde retinalhemoraji var mı?

Kulakta akıntı var mı?

Otoskopik muayenede patolojik birbulgu var mı?

Burunda akıntı var mı?

Ağızda ve dişetlerinde şişlik, ülser, aftveya yara var mı?

Solunum sıkıntısı var mı?

Taşipne

Çekilmeler

TANISAL YAKLAŞIM veYÖNETİM

Başlangıçtayaşamı tehdit eden en kötüolasılıklar akla getirilip, bunlarınelenmesine odaklanılmalıdır:

Ağlayan BebekDoç. Dr. Hayri Levent YILMAZÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Birimi

11

12

Burun kanatlarının solunumakatılması

Horultulu soluma

Akciğerlerde dinleme bulgusu

Kalpte üfürüm var mı?

Batın hassas ve/veya distansiyonu varmı?

Kol ve bacak muayenesinde hassasiyetvar mı?

El ve ayak parmaklarına sarılmış uzunbir kıl veya iplik parçası var mı?

Eklemlerde şişlik, hassasiyet, ısı artışı,kızarıklık, hareket kısıtlılığı var mı?

Rektal muayenede anal fissür veyaanal darlık/web var mı?

Pişik var mı?

Herni, testis torsiyonu var mı?

Penis veya klitorise sarılmış uzun birkıl veya iplik parçası var mı?

Zehirlenme bulgusu var mı?

Tüm hastalardan idrar tetkikimuhakkak istenmelidir. Öykü ve fizik

inceleme sonucu pozitif bulgulararastlanıldığında gerekli testleristenmeli ve tedaviler uygulanmalıdır:Örneğin;

Ateşi olan, letarjik ve bir türlüsakinleştirilemeyen çocuklarda yaşınauygun sepsis tetkikleri istenmelidir:Tam kan sayımı, elektrolitler, kankültürü, idrar tetkiki ve idrarkültürü… Eğer 2 aylıktan küçükselumbal ponksiyon göz önünealınmalıdır.

I. Tanımlanabilir NedenlerA. Baş-Boyun

4. Herpes stomatit, Herpanjina

B. Mide-Barsak

C. Kalp-Damar-Akciğer

D. Boşaltım sistemi

E. Cilt

F. Kas-İskelet

G. Toksik/metabolik

H. Çeşitli

II. KolikTekrarlayan Paroksismal Ağlama Nöbetleri

1. Meninjitis2. Kafatası kırıkları/subdural hematom3. Ağızda yabancı cisim

5 Glokom6. Gözde yabancı cisim (en çok kirpik)7. Korneal abrazyon8. Otitis media9. Caffey's hastalığı (infantil kortikal hiperostozis)10. Çocuk istismarı11. Prenatal/perinatal kokaine maruziyeti

1. Hava yutma (uygunsuz besleme/ gaz çıkartma yöntemleri)2. Gastroenteritis3. İnvajinasyon, Volvulus, Apendisitis4. Kabızlık5. Anal fissür6. İnek sütü proteini intoleransı7. Laktoz intoleransı8. Gastroözefageal reflü/özefajitis

1. Konjestif kalp yetmezliği2. Supraventriküler taşikardi3. Aorta koarktasyonu4. Pulmoner arterden sol pulmoner arterin çıkış anomalisi5. Pnömoni

1. Testis torsiyonu2. İnkarsere herni3. İdrar yolu enfeksiyonu

1. Yanık2. Parmak, penis gibi çıkıntılı bölgelerin bir madde ile dolanması (Kıl turnikesi sendromu gibi)3. Pişik, Dermatit4. Böcek ısırması

1. Çocuk istismarı2. Düşmeye bağlı ekstremite kırıkları, Yumuşak doku hasarı3. Septik Artrit/Osteomiyelit, Sellülit,

1. İlaçlar: antihistaminikler, atropin ve türevleri, adrenerjikler, kokain (pasif alım dahil), aspirin, narkotik yoksunluk sendromu2. Metabolik asidozis, hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hipoglisemi3. Boğmaca aşısı tepkileri

1. Kawasaki hastalığı2. Yetersiz beslenme veya açlık3. Diş çıkarma4. Orak hücreli anemi krizi5. Viral sendrom

Yaşamı tehdit eden nedenler.Sık nedenler.

a

a

b

b

b

a

b

a

b

a

a

a

a

a

a

a

b

a

b

Tablo1. Ağlayan Bebek Yakınmasına Neden Olan Durumlar

13

Eğer solunumsal yakınma ve bulgularıvarsa akciğer filmi istenmelidir.

İdrar yolu enfeksiyonu veyagastrointestinal hastalığı olan çocuklararalıklı olarak iyi görünüme sahipolmaları nedeniyle muayene sırasındaateşsiz ve genel görünüm olarak iyiolsalar dahi tam idrar tahlili ve gaitatahlili istenmelidir.

Eğer çocuk istismarı veya kafatravmasından kuşkulanılıyorsa uzun

kemik grafileri ve BBT istenmelidir.

Bebeğin tırnakları uzun ise ya dayüzde tırnaklama izleri mevcutsa dahaönce bahsedildiği gibi “korneal çizik”riski nedeniyle Fluorescein ile gözmuayenesi muhakkak yapılmalıdır.

Kalp ve dolaşımla ilgili herhangi birkuşku oluşursa EKG çektirtilmelidir.

İnvajinasyon kuşkusu varsa batınUSG ve Baryumlu barsak filmiistenmelidir.

Genellikle öykü ve fizik incelemesonrası herhangi bir pozitif muayenebulgusu olmamaktadır. Bu durumdabebek birkaç kez daha kontroleçağrılmalı ve fizik incelemesiyapılmalıdır. Öyküsünde tekrarlayan,inatçı ağlamaları devam ediyorsa, yaşınauygun yeterli kilo alımı (ortalamahaftada 150-200 gr) varsa, tüm fizikmuayeneleri normalse akla “gaz sancısı(kolik)” gelmelidir. Ancak bu tanıyıkoymadan önce altta yatan bir hastalık

14

olasılığını kesin olarak elemek gereklidir.Tedavide kullanılan simetikon'un yararıgösterilememiştir. Metilskopolamin vedisiklomin yararlı olmadığı gibi zararlıetkileri ortaya çıkabilir. Anneyehipoallerjenik diyet konusu halenaraştırma aşamasındadır. Bitkisel çaylarolasılıkla yararlı olabilir. Tamamlayıcı tıpyöntemlerinden şiropraktikmanipülasyonlar uzman kişilerinyönetiminde yapılırsa yararlıolabilmektedir. Anne-babaya herbeslenmeden sonra “gaz çıkartma”yöntemleri anlatılmalı, bebeğe sabırlayaklaşılması gerektiği anlatılmalıdır. Bazıçocuklar aşırı uyarı ve ilgi sonucuağlama nöbetlerine girebilmektedir. Bunedenle 20-30 dk. susturulamayanbebekler sessiz, loş ışıklı bir odadayatağa yatırılarak çevresel uyarılardanuzaklaştırılması yararlı olabilmektedir.

Eğer bebek hem anne sütü hem debiberonla beslenen bir çocuksa “ineksütü alerjisi” akla getirilmelidir. Bubebeklerde “beslenmeden sonrakusma”, kanlı veya mukuslu ishal, kilokaybı (genellikle günde ortalama 30gr.dan daha az kaybeder), atopikhastalık (genellikle egzema) vesoygeçmişinde “inek sütü alerjisi”öyküsü bulunabilir. Bu bulgulardan birveya daha fazlası mevcutsa “inek sütüalerjisi” olasılığı artmaktadır. Bubebeklerde soya proteini alerjisi de %50olasılıkla bulunmaktadır. Buna rağmentedavide inek sütü bazlı yiyecekleridiyetten çıkarıp öncelikle soya bazlıyiyecekler denenmelidir. Yararlı olmazsaya da alerji gelişirse ikinci basamaktedavi olarak kısmi hidrolize mamalara(Pepti Junior gibi) geçilmeli, üçüncübasamak olarak aminoasit bazlı(Neocate, Elecare gibi) mamalarkullanılmalıdır. Yeni diyete yanıtıngenellikle 2 hafta içinde alınmasıbeklenmektedir.

Günde 5 defadan daha fazla kusan vebeslenme zorluğu olan çocuklarda“gastroözefageal reflü” tanısı dadışlanmalıdır. Gastroözefageal reflüdüşünülen bebeklerde 30 o açıyla baş vegövde yüksekte yatırılmalı, herbeslenmeden sonra hemen yatırılmamalıve hoplatarak-zıplatarak sarsıcı birşekilde oynanmamalıdır. Antiasit(Gaviscon, Mylanta benzeri) kullanımıözellikle 4 aydan küçük bebeklerdesodyum yüklenmesine neden olmaolasılığı nedeniyle önerilmemektedir.Ranitidin, omeprazol gibi antireflütedavileri yapılan çalışmalarda plaseboyaüstün bulunamamıştır. Ancak sıkkusması olan ve beslenmesi sorunlu

hastalarda kullanılması düşünülebilir.

Sulu, köpüklü gaita yapan, gaita pH'sıasidik olan, asidik gaitaya bağlı perianalekskoriyasyonları bulunan ve gaitadaredüktan madde (+) hastalarda ise“laktoz intoleransı” akla getirilmelidir.Tedavide biberonla beslenen çocuklardalaktozsuz diyet denenebilir, 1-2 haftaiçinde olumlu bir yanıt alınmasıbeklenmektedir. Anne sütü ile beslenenbebeklerde ise anneden sağılmış sütiçine “laktaz içeren damla” ilaçlar veyalaktaz tabletler kırılıp küçük miktarlarda(üretici firmanın önerisine uygun olarak)anne sütü ile beslenmeden önceverilebilir.

Kaynaklar

1. Pawel BB, Henretig FM. Crying and colic inearly infancy. In: Fleisher GR, Ludwig S,Henretig FM (eds). Textbook of PediatricEmergency Medicine, 5th ed. LippincottWilliams & Wilkins, Philadelphia, 2006:229-31

2. Hiscock H. The crying baby. Aust Fam Phys2006; 35: 680-4

3. Merkley K. The crying infant in theemergency department. J Emerg Nur 2206;32: 535-40 Hiscock H, Jordan B. Problemcrying in infancy. MJA 2004; 181: 507-12

15

Derneğin ana amacı ülkemizde çocuk acil tıp ve çocuk yoğun bakım bilim dalının kurulması, geliştirilmesidir.ÇATYOBADER kamu yararına çalışan bir dernektir. Amacını gerçekleştirmek için derneğin sürdüreceği çalışmakonuları ve çalışma biçimleri şunlardır:

1. Çocuk hekimleri başta olmak üzere tüm hekimlerin ve tıp öğrencilerinin temel çocuk acil ve yoğun bakımkonularında eğitim almalarını desteklemek, bu alanda eğitimin standartlarını belirlemeye katkıda bulunmak

2. Halkı çocuk acil ve yoğun bakım hizmetleri konusunda bilinçlendirmek, (poster, seminer, broşür, radyo, gazete,dergi, televizyon, internet vb.)

3. Çocuk acil ve yoğun bakım hizmeti veren kurum ve kuruluşlarda kaliteli acil sağlık hizmetleri ve hasta naklistandartlarını belirleyip aralarındaki koordinasyonun sağlanmasını teşvik etmek,

4. Hemşirelerin ve yardımcı sağlık personelinin özellikle acil-yoğun bakım konusundaki tıbbi bilgisini geliştirmekiçin hizmet içi eğitim programlarının uygulanmasına katkıda bulunmak,

5. Karşılıklı bilgi ve deneyim aktarımı ile çeşitli araştırma projelerinin yürütülmesi için yurt dışındaki çocuk acil veyoğun bakım hekimlerinin ülkemize gelmesini ve gerekli görüldüğü durumlarda Türk çocuk acil ve yoğun bakımhekimlerinin yurt dışı klinik, hastane, üniversite, ortamlarında çalışmasını ve döndüklerinde verecekleri rapor,seminer, toplantılar ile konuyla ilgilenenlerin aydınlatılmasını sağlamak,

6. Çocuk acil ve yoğun bakım ile ilgili yayınlar yapmak,

7. Yurt içindeki çocuk acil ve yoğun bakım hizmetleri ile ilgilenen diğer kuruluşlarla (bilim ve hayır kurumları) güçbirliği yapmak,

8. Çocuk acil ve yoğun bakım ile ilgili dokümantasyon merkezi ve arşiv kurulmasına çalışmak ve yardım etmek,

9. Çocuk acil ve yoğun bakım ile doğrudan ya da dolaylı olan çalışmaları desteklemek, daha iyilerinin yapılabilmesiiçin yarışmalar açmak ve ödüller vermek,

10.Çocuk acil ve yoğun bakım konusunda katkıda bulunmak amacıyla yurt içi ve yurt dışından konuklar davet etmek,organizasyonlarda bulunmak, yurt dışındaki çocuk acil ve yoğun bakım kuruluşları ile işbirliği yapmak, dernekamaçları doğrultusunda gerekli kuruluşlara başvurmak ve izin almak koşuluya aynı amaçlara yönelik vakıflara vefederasyonlara üye olmak

11.Acil hastalığı olan çocuklarda maddi ve manevi her türlü yardımda bulunmak,

12.Çocuk acil ve yoğun bakım ünitelerinin yeterli, etkin ve güncel alt yapı, araç ve gereç ile donanımına katkısağlamak,

13.Yardım toplama ile ilgili kanunlara uygun olarak yardım ve bağış toplamak.

Çocuk Acil Tıp veYoğun Bakım Derneğinin Amaçları

İnternet sitemizi ziyaret ettiniz mi?

www.acilpediatri.com

??? ?

??

GüncelÇocuk Acil Tıp veY o ğ u n B a k ı mDerneği, çocuklarıkazalardan korumaa m a ç l ı e ğ i t i mprogramlarına devamediyorTürkiye Bankalar Birliği ile berabersürdürülen “Çocukları KazalardanK o r u m a ” e ğ i t i m p r o j e s ikapsamında çocukları kazalardankoruma eğitim programları devamediyor. Belediyeler ve basın ileişbirliği yapılarak bu konuda halkayönelik eğitimler değişik ortam vezamanlarda tekrarlanıyor.

“Çocuklarda Acil Durumlar” kursları devam ediyor

Çocuk Acil Tıp veYoğun Bakım Derneği

İstanbul'da çocukhekimlerine yönelik 2

gün süren“Çocuklarda Acil

Durumlar” kurslarıdüzenlemeye devam

ediyor.

Şimdiye kadar 2 kezyapılan ve Milupa

firmasınındesteklediği bu

kurslarınüçüncüsünün Mayıs

ayında daha genişkatılımla yapılması

için çalışmalar halendevam ediyor.

Çocuk Acil Tıp ve Yoğun BakımDerneği Yayınıdır.

internet: www.acilpediatri.com

Millet Cd. Hürriyet Apt. 149/3 34390Çapa / İstanbul

Telefonlar 212 534 00 00 (1659 -1603) 0 212 635 96 00 (117 - 120 )

Yılda iki kez yayınlanır

Dernek adına sahibi:Prof.Dr. Metin Karaböcüoğlu

Yayın Sorumlusu:Doç. Dr. Hayri Levent Yılmaz

hyilmaz@cu.edu.tr

Yayın Kurulu:Yrd.Doç.Dr. Tolga F. Köroğlu,

Doç. Dr. Dinçer Yıldızdaş,Doç. Dr. Hayri Levent Yılmaz.

Baskı:Melih Serdar Güney Matbaa Yay.

Rek. Kırt. San. Tic. Ltd. Şti.Tepebağ Mahallesi 10 Sokak 54/A

Seyhan AdanaTelefon: 0.322 351 37 97Faks: 0.322 359 81 53

msn: mors_serdar@hotmail.com

Güncel