OBRAZAC ZA PRIJAVU SUMNJE NA ZARAZNU/NAMETNIKU BOLEST Evidencijski broj: ______________ Datum postavljanja sumnje na zaraznu bolest: _________________ Ime i prezime veterinara poiljatelja prijave: ___________________ Telefon: _______ Telefaks: ___________ e-mail: ___________ Mjesto dranja ivotinje na kojem je postavljena sumnja: __________________________________________________________ (upisati ime objekta, gospodarstva, podruja i sl.) JIBG: ____________ Ulica: _____________________________ Naselje: __________ Opina: ___________ upanija: __________ Znakove bolesti/uginue prijavio posjednik: (zaokruiti) 1) DA 2) NE navesti ime i prezime osobe/naziv koja je prijavila znakove bolesti/uginue: _______________________________ Sumnja je postavljena na podruju ovlasti: __________________________________________________ (upisati naziv ovlatene veterinarske organizacije i veterinarske ambulante) Razlog postavljanja sumnje i popis utvrenih simptoma: ___________________________________________________________________________ _________________________ Naziv bolesti na koju/koje se sumnja: ________________________ Podaci o ivotinjamaUkupan broj Goveda Svinje Ovce Koze Konji Perad (kokoi) Perad (pure) Perad (guske, patke) Pernata divlja (navesti vrstu) Divlja (navesti vrstu) Pele (broj pelinjih zajednica) Ribe (kg) Mekuci (kg) Pas Maka Drugo (navesti) Broj ivotinja koje pokazuju Broj uginulih ivotinja simptome bolesti

Prilikom veterinarskog pregleda, nakon postavljanja sumnje na bolest, provedeno je uzorkovanje u svrhu potvrivanja bolesti (zaokruiti): Da/Ne Ukoliko da, navesti vrstu uzorka i datum uzorkovanja: ____________________________________________________________ Mjesto i datum: ______________________________________ Potpis i peat veterinara: _______________________________ M.P.

OBRAZAC ZA PRIJAVU MJESTA IZBIJANJA Evidencijski broj: ____________ Prijava mjesta izbijanja za bolest: ___________________________ (upisati naziv bolesti) Datum potvrde bolesti: _________________________________ (dan/mjesec/godina) Sumnja na bolest postavljena (zaokruiti): DA/NE Ukoliko da, navesti datum i evidencijski broj obrasca za prijavu sumnje: ___________________________________________________________________________ _________________________ Vrijeme prijave: ______________________________________ Ime i prezime veterinara poiljatelja prijave: ___________________ Telefon: ________ Telefaks: ____________ e-mail: ___________ Mjesto dranja ivotinje na kojem je potvren sluaj bolesti: ________________________________________________________ (upisati ime objekta, gospodarstva, podruja i sl.) JIBG: ______________________ Ulica: ___________________ Naselje: ____________ Opina: _________ upanija: _________ Mjesto izbijanja prijavljeno je na podruju ovlasti: _______________________________________________________________ (upisati naziv ovlatene veterinarske organizacije i veterinarske ambulante) Izvor zaraze: zaokruiti/navesti: (i) zajedniki izvor zaraze (dva ili vie sluajeva povezani s istim izvorom zaraze, npr. voda, hrana): Da/Ne Navesti izvor zaraze ako je poznat: __________________________ (ii) vie izvora zaraze (izlaganje razliitim izvorima zaraze, kontinuirano, kroz dulje vrijeme): Da/Ne Navesti izvore zaraze ako su poznati: ________________________ iii) propagirana (iri se sa ivotinje na ivotinju): Da/Ne (iv) prolongirana (traje kroz dulje vrijeme): Da/Ne Druga naselja/opine u kojima se provode mjere suzbijanja i iskorjenjivanja predmetne zarazne bolesti: ________________________ Datum postavljanja sumnje na bolest: _____________________ (dan/mjesec/godina) Datum potvrde pojave bolesti: __________________________ (dan/mjesec/godina) Procjena vremena kada je prva ivotinja bila zaraena: _________________________________________________________ (dan/mjesec/godina) Podrijetlo/izvor bolesti: ______________________________ Odreene mjere kontrole (suzbijanja i iskorjenjivanja), npr.: kontrola lankonoaca, kontrola divljih ivotinja rezervoara bolesti, monitoring, preventivne mjere kontrole na granici, kontrola prometa ivotinja u zemlji, iskorjenjivanje (usmrivanje bolesnih i sumnjivih na bolest engl. stamping out), klanje, nadzor, seroloko pretraivanje, cijepljenje, cijepljenje zabranjeno, zoniranje (provoenje mjera na odreenom podruju s poznatim zdravstvenim stanjem ivotinja) navesti: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Podaci o ivotinjama na gospodarstvu:Ukupan broj ivotinja na gospodarstvu Goveda Svinje Ovce Koze Konji Perad (kokoi) Perad (pure) Perad (guske, patke) Perad (fazani) Divlje ivotinje (navesti vrstu) Ribe Pelinje konice Drugo (navesti) Broj ivotinja s vidljivim klinikim znakovima* bolesti Ukupan broj uginulih ivotinja na gospodarstvu Broj nekodljivo unitenih leina ivotinja

*Navedite klinike znakove: ______________________________ Procjena vremena kada e ivotinje biti zaklane (sat/dan/mjesec/godina): _____________________________________________ Procjena vremena kada e leine ivotinja biti nekodljivo unitene (sat/dan/mjesec/godina): _______________________________

U SLUAJU POJAVE KLASINE SVINJSKE KUGE (KSK) DOSTAVLJAJU SE I SLJEDEI PODACI: Udaljenost u metrima do drugog najblieg gospodarstva gdje se dre svinje (navesti): __________________________________ Podaci o broju svinja na zaraenom gospodarstvuKategorija Rasplodne Tovljenici Prasad (do 3 mj) Ukupni broj Broj s klinikim znakovima KSK

Metoda dijagnostike (zaokruiti): klinika/patoanatomska/laboratorijska(navesti dijagnostiki test): ______________________________________________________________________ Ako pojava bolesti nije potvrena na farmi, navesti je li pojava bolesti potvrena: u klaonici (zaokruiti): Da/Ne tijekom transporta (zaokruiti): Da/Ne drugo (navesti gdje): _________________________________ Je li potvrena primarna* pojava bolesti u divljih svinja (zaokruiti): Da/Ne * Primarno izbijanje KSK u divljih svinja je pojava bolesti na slobodnim podrujima tj. izvan podruja na kojima se provode mjere ogranienja zbog klasine svinjske kuge divljih svinja; U SLUAJU POJAVE BOLESTI RIBA I TO: ZARAZNE HEMATOPOETSKE NEKROZE, ZARAZNE ANEMIJE LOSOSA VIRUSNE HEMORAGINE SEPTIKEMIJE, na odobrenim ribogojilitima ili uzgojnim podrujima zonama ili slobodnim podrujima od ovih bolesti, treba prijaviti primarnu pojavu bolesti, te navesti: naziv ribogojilita: ___________________________________ odobreni broj ribogojilita: _____________________________ opis ribogojilita (nain proizvodnje, kapacitet, vrste i kategorije ribe): ___________________________________________________________________________ _____________________ Mjesto i datum: ______________________________________ Potpis i peat veterinara: _______________________________ M.P.

TJEDNO IZVJEE O MJESTU IZBIJANJA BROJ* ___ Evidencijski broj: ____________ Bolest za koju se dostavlja tjedno izvjee: _____________________________________________________________________ Mjesto izbijanja prijavljeno (navesti datum i evidencijski broj obrasca za prijavu mjesta izbijanja): __________________________________________________ Ime i prezime ovlatenog veterinara poiljatelja izvjea: __________________________________________________ Telefon: ___________ Telefaks: _____________e-mail: ________ Mjesto izbijanja za koje se dostavlja tjedno izvjee: ______________________________________________________________ (upisati ime objekta, gospodarstva, podruja i sl.) JIBG: ________________ Ulica: _________________________ Naselje: ___________ Opina: __________ upanija: _________ Mjesto izbijanja je na podruju ovlasti: __________________________________________________ (upisati naziv ovlatene veterinarske organizacije i veterinarske ambulante) Provedene mjere kontrole (suzbijanja i iskorjenjivanja), npr.: kontrola lankonoaca, kontrola divljih ivotinja rezervoara bolesti, monitoring, preventivne mjere kontrole na granici, kontrola prometa ivotinja u zemlji, iskorjenjivanje (usmrivanje bolesnih i sumnjivih na bolest engl. stamping out), klanje, nadzor, seroloko pretraivanje, cijepljenje, cijepljenje zabranjeno, zoniranje (provoenje mjera na odreenom podruju s poznatim zdravstvenim stanjem ivotinja) navesti: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Podaci o ivotinjama na gospodarstvu (odnose se na period izvjeivanja):Broj novouoenih Ukupan broj ivotinja s vidljivim ivotinja na klinikim gospodarstvu znakovima* bolesti Goveda Svinje Ovce Koze Konji Perad (kokoi) Perad (pure) Perad (guske, patke) Pernata divlja (navesti vrstu) Divlja (navesti vrstu) Pele (broj pelinjih zajednica) Ribe (kg) Mekuci (kg) Pas Maka Drugo (navesti) Broj uginulih ivotinja Broj usmrenih ivotinja Broj zaklanih ivotinja Broj nekodljivo unitenih leina ivotinja

* Navedite klinike znakove: ______________________________ Vrijeme klanja ivotinja (sat/dan/mjesec/godina): ______________ Mjesto klanja i naziv klaonice: _____________________________ Vrijeme usmrivanja ivotinja (sat/dan/mjesec/godina): __________ Vrijeme odvoza leina na nekodljivo uklanjanje (sat/dan/mjesec/godina): ___________________________________________ Naziv prijevoznika i registracijska oznaka: _____________________________________________________________________ Navesti ostale aktivnosti provedene na mjestu izbijanja u periodu izvjeivanja: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ * upisati redni broj izvjea za predmetno mjesto izbijanja Mjesto i datum: ______________________________________ Potpis i peat ovlatenog veterinara: ________________________ M.P.

OBRAZAC ZA ODJAVU MJESTA IZBIJANJA ZAVRNO IZVJEE Evidencijski broj: ____________ Bolest za koju se odjavljuje mjesto izbijanja: ____________________________________________________________________ Mjesto izbijanja prijavljeno (navesti datum i evidencijski broj obrasca za prijavu mjesta izbijanja): __________________________________________________ Datum provedbe posljednje mjere kontrole i iskorjenjivanja: ______ Datum odjave: _______________________________________ Ime i prezime ovlatenog veterinara poiljatelja odjave: __________________________________________________ Telefon: ___________ Telefaks: ___________ e-mail: __________ Mjesto izbijanja koje se odjavljuje: ___________________________________________________________________________ (upisati ime objekta, gospodarstva, podruja i sl.) JIBG: ___________________ Ulica: ______________________ Naselje: __________ Opina: __________ upanija: ___________ Mjesto izbijanja odjavljuje se na podruju ovlasti: __________________________________________________ (upisati naziv ovlatene veterinarske organizacije i veterinarske ambulante) Provedene mjere kontrole (suzbijanja i iskorjenjivanja), npr.: kontrola lankonoaca, kontrola divljih ivotinja rezervoara bolesti, monitoring, preventivne mjere kontrole na granici, kontrola prometa ivotinja u zemlji, iskorjenjivanje (usmrivanje bolesnih i sumnjivih na bolest engl. stamping out), klanje, nadzor, seroloko pretraivanje, cijepljenje, cijepljenje zabranjeno, zoniranje (provoenje mjera na odreenom podruju s poznatim zdravstvenim stanjem ivotinja) navesti: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Podaci o ivotinjama na gospodarstvu:Ukupan broj ivotinja na gospodarstvu Goveda Svinje Ovce Koze Konji Perad (kokoi) Perad (pure) Perad (guske, patke) Pernata divlja (navesti vrstu) Divlja (navesti vrstu) Pele (broj pelinjih zajednica) Ribe (kg) Mekuci (kg) Pas Maka Drugo (navesti) Ukupan broj ivotinja s vidljivim klinikim znakovima bolesti Ukupan broj uginulih ivotinja Broj usmrenih ivotinja Broj zaklanih ivotinja Broj nekodljivo unitenih leina ivotinja

Vrijeme klanja ivotinja (sat/dan/mjesec/godina): ______________ Mjesto klanja i naziv klaonice: _____________________________ Vrijeme usmrivanja ivotinja (sat/dan/mjesec/godina): ___________________________________________________________ Vrijeme odvoza leina na nekodljivo uklanjanje (sat/dan/mjesec/godina): ___________________________________________ Naziv prijevoznika i registracijska oznaka: ____________________ Napomena: _________________________________________ Mjesto i datum: ______________________________________ Potpis i peat ovlatenog veterinara: ________________________ M.P.