Prijavni obrazac za 1. kategoriju
(za deficitarne struke i zanimanja)
NATJEAJ ZA DODJELU STUDENTSKIH STIPENDIJA ZA AKADEMSKU GODINU
2014./2015.
Zaprimljeno u NZPUSS
Datum:
Redni broj:
1. PODACI O STUDENTU (popunjava student)
1.1 Ime i prezime
1.2 Ime oca ili majke
1.3 OIB
1.4 JMBG
1.5 Spol M (zaokruiti)
1.6 Datum roenja
1.7 Adresa prebivalita
1.8 Broj osobne iskaznice
1.9 Datum izdavanja osobne iskaznice
1.10 Datum do kojeg vrijedi osobna iskaznica
1.11 Naziv policijske uprave koja je izdala osobnu iskaznicu
1.12 Kontakt telefon (mobilni)
1.13 Kontakt adresa e-pote
1.14 Izjavljujem da ne primam drugu stipendiju i da nisam
zaposlen(a) DA (zaokruiti)
1.15 Izjavljujem da imam prebivalite na podruju posebne dravne
skrbi DA (zaokruiti)
1.16 Izjavljujem da sam dobitnik rektorove nagrade DA
(zaokruiti)
1.17 Izjavljujem da sam dobitnik dekanove nagrade DA
(zaokruiti)
1.18 Uspjeh na dravnoj maturi (za studente 1. godine
preddiplomskog ili integriranog sveuilinog studija ili strunog
studija)
1.19 Izjavljujem da ivim u zajednikom kuanstvu s ukupno _______
lanova obitelji (upisati broj raunajui i sebe) (OBVEZNO ZA SVE)
2. PODACI O STUDIJU (popunjava student)
2.1 JMBAG (ako student posjeduje X-icu)
2.2 Naziv visokog uilita
Za tonost podataka jamim pod kaznenom i materijalnom odgovornou:
Potpis studenta
3. PODACI O STUDIJU (popunjava visoko uilite)
3.1 Vrsta i razina upisanog studija SVEUILINI STRUNI
(zaokruiti) a) preddiplomski b) diplomski c) integrirani
preddiplomski i diplomski
d) kratki struni e) preddiplomski f) specijalistiki
diplomski
3.2 Naziv upisanog programa (studij, smjer, usmjerenje)
(obavezno
popuniti)
3.3 Godina prvog upisa u studijski program
3.4 Godina studija koju trenutno pohaa 1 2 3 4 5 6
(zaokruiti)
3.5 Ukupno trajanje upisanog programa (u godinama) 1 2 3 4 5 6
(zaokruiti)
3.6 Mjesto na listi rezultata razredbenog postupka (za studente
1. godine preddiplomskog ili integriranog sveuilinog studija ili
strunog studija)
3.7 Upisni rok na kojem je student upisan 1 2 3 4 (za studente
1. godine preddiplomskog ili integriranog sveuilinog studija
ili
strunog studija)
3.8 Prosjek ocjena svih poloenih ispita tijekom cijelog studija
(za studente preddiplomskog ili integriranog sveuilinog studija ili
strunog studija,
zaokrueno na 3 decimale)
3.9 Prosjek svih ocjena na studiju koji prethodi upisanoj vioj
razini (za studente 1. godine diplomskoga sveuilinog studija ili
specijalistikog diplomskog
strunog studija, zaokrueno na 3 decimale)
3.10 Prosjek ocjena svih poloenih ispita tijekom studija na vioj
razini (za studente 2. godine diplomskoga sveuilinog studija ili
specijalistikog diplomskog
strunog studija, zaokrueno na 3 decimale)
3.11 Student je stekao ukupno ECTS bodova u prethodnim godinama
studija (popuniti, za studente viih godina koji
studiraju po Bolonjskom sustavu studija)
3.12 Ima li student zaostajanja u studiju? DA NE (zaokruiti)
Ime i prezime (tiskano) ovlatene osobe visokog uilita koja jami
za tonost podataka M.P. Potpis ovlatene osobe
PRILOZI UZ PRIJAVU:
a) Preslik osobne iskaznice (obje strane) OBVEZNO ZA SVE
b) Preslik potvrde o prebivalitu (ne stariji od 6 mjeseci) kao
dokaz izjave pod tokom 1.15
c) Preslik rektorove i/ili dekanove nagrade kao dokaz izjava pod
tokama 1.16 i/ili 1.17
d) Preslik potvrde Nacionalnog centra za vanjsko vrednovanje
obrazovanja o uspjehu na dravnoj maturi (obvezni i izborni
predmeti) kao dokaz izjave pod tokom 1.18
