“O que há de verdade sobre os efeitos deletérios da radioterapia para o

cérebro todo?”

Rodrigo HanriotRadioterapeuta Hospital Israelita Albert EinsteinRadioterapeuta Hospital Alemao Oswaldo Cruz

Tumor cerebral / metástases cerebrais X função cognitiva

Lesões cerebrais usualmente afetam a função com sintomas:déficits neurológicos focaisdéficits cognitivosconvulsões

Ausência de tratamento leva a piora progressiva

Função cognitiva

Pode ser afetada em varias condições e em vários domínios:processamento de informaçõesfuncionamento psicomotoratençãomemória verbalmemória funcional (de trabalho)memória executiva

Função cognitiva

Cerca de 89% dos pacientes com gliomas de alto grau apresentamalterações neuropsicológicas ao diagnóstico

Percentual semelhante dos pacientes com gliomas de baixo grauapresentam déficits cognitivos

Os déficits cognitivos não se restringem às áreas cerebrais delocalização do tumor (usualmente distúrbios de memória, perda deconcentração, planejamento e linguagem, lentificação psicomotora)

JCO 2001;19:4037-47

Função cognitiva

A razão de crescimento tumoral impacta na disfunção cognitiva:Gliomas de alto grau mais propensos a alterações

Brain 2007;130:898-914

Funcionamento encefálico – impacto multifatorial de cirurgia, radioterapia, drogas antiepilépticas, corticóides, quimioterápicos

Função cognitiva

Impacto da cirurgia – avaliação pré- e pós-operatória:Melhora da função em 24%Piora da função em 38%

J Neurooncol 2011;103:541-9

Função cognitiva

Redução temporária de função de linguagem em gliomas de baixo grau – 3 meses

NEJM 2008;358:18-27

Função cognitiva

Impacto da radioterapiaReports de longo prazo em crianças, pctes. com gliomas de

baixo grau e irradiação cerebral profiláticaGraus controversos de impacto cognitivoNos gliomas de baixo grau houve impacto em atenção apos

12 anos de seguimento (cirurgia seguida de observação X RT) nos pacientes irradiados focalmente

Lancet Neurol 2009;8(9):810

Função cognitiva

JAMA 1998;280(17)1485-9

Função cognitiva

Aleatorizado entre ressecção X ressecção com WBRT

Morte por causaneurológica – p=0,03

Recidiva local: 70% X 18%

Função cognitiva

Pctes. com metástases SNC (1 a 3) e doença extracrânio controlada

Somente cirurgia ou Rcir versus adição de WBRT

JCO 2011;29(2)134-41

Função cognitiva

Progressão de novas lesões

JCO 2011;29(2)134-41

48% x 33%p<0,023

Função cognitiva

Progressão de novas lesões

JCO 2011;29(2)134-41

42% x 23%p<0,008

Função cognitiva

Progressão das lesões pré-existentes

JCO 2011;29(2)134-41

31% x 19%p<0,04

Função cognitiva

Progressão das lesões pré-existentes

JCO 2011;29(2)134-41

59% x 27%p<0,001

Função cognitiva

Sobrevida com declínio cognitivo

JCO 2011;29(2)134-41

Função cognitiva

Adição de WBRT reduziu recidiva local (pré-existente ou novas lesões) entre 30% e 50%

Não houve diferença em morte por origem encefálica

Sem ganho em sobrevida global

Bias de WBRT imediata ou up-front no grupo de observação

JCO 2011;29(2)134-41

Função cognitiva

JCO 2007;25(10)1260-6

208 pctes. no protocolo fase III de WBRT com Motexafin Gadolineo

Função cognitiva

JCO 2007;25(10)1260-6

Memória Memória tardia

Reconhecimento Controle oral

Fatores que afetam a cognição

Dose / fração superior a 2GyDiabetesVasculopatiasIdade acima de 70 anos

J Neurooncol 2012;108:231-7

Fatores que afetam a cognição

Somente 04 prospectivos fase III avaliando impacto de WBRT – dados conflitantes

Pior fator prognóstico – progressão tumoral

Radiother Oncol 2012;102:168-79

Fatores que afetam a cognição

Revisão de 12 trials de WBRT9 avaliações neurocognitivas completas (restante mini-mental)

Fatores que afetam a cognição

Dose de irradiação acima de 2GyIrradiação cerebral total X RcirDoença extracrânio ativa ou controladaResposta ao tratamento cerebralPreservação de hipocampo

Fatores que afetam a cognição

Papel do hipocampo no gerenciamento de memória para a função cognitiva; dano usualmente ocorre nos 4 primeiros meses pós-RT

Metástases em hipocampo em cerca de 8,6% (RTOG 0933)

Radiother Oncol 2010;97(3)370–6

Preservação de hipocampo

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; in press

Preservação de hipocampo

Técnica de boost concomitante

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; in press

Take home message

Irradiação cerebral total tem risco potencial de dano cognitivo (principalmente memória recente)

WBRT tem impacto positivo em controle de doença encefálica – este o maior risco de dano cognitivo

Priorizar controle local com irradiação parcial

Take home message

Evitar WBRT em risco potencial (vasculopatias, diabetes, idade acima de 70 anos, dose/fração elevada)

Postergar WBRT em pacientes com possibilidade de sobrevida de longo prazo (WBRT profilática em crianças, linfoma de SNC, doenças oligometastáticas)

Papel da preservação do hipocampo – em estudo