O desenvolvimento dos "Diagnosis Related Groups"- DRGs. Metodologiade classificação de pacientes hospitalares*

The development of "Diagnosis Related Groups" - DRGs, a methodology for clas-sifying hospital patients

Marina F. Noronha**, Cláudia T. Veras**, Iuri C. Leite**, Monica S. Martins**, Francisco Braga Neto**,Lynn Silver**

NORONHA, M.F. et al. O desenvolvimento dos "Diagnosis Related Groups" - DRGs. Meto-dologia de classificação de pacientes hospitalares. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 25: 198-208,1991. É descrito o processo de desenvolvimento do sistema de classificação de pacientes inter-nados em hospitais que atendem casos agudos, denominada Diagnosis Relatd Group - DRGs,desenvolvido e difundido por pesquisadores da Universidade de Yale, USA. Esse sistema vema ser um instrumento que permite a mensuração do produto hospitalar, principalmente sobo ponto de vista gerencial. São apresentadas considerações acerca do que é entendido comoproduto hospitalar, seguindo nos meandros do desenvolvimento dos primeiros DRGs, até amais recente revisão do sistema. É descrita sua utilização em alguns países e diversos usos po-tenciais desse sistema, que abrangem desde o uso para pagamento a instrumento de controlede qualidade.

Descritores: Grupos de diagnóstico relacionado. Administração hospitalar.

* Financiado pela Financiadora de Estudos e Projetos(FINEP), Processo 1234/88.

** Departamento de Administração e Planejamento emSaúde da Escola Nacional de Saúde Pública/FIO-CRUZ - Rio de Janeiro, RJ - Brasil.

*** Ou Grupos de Diagnósticos Homogêneos, GDH (tra-dução portuguesa), ou Grupos de Diagnósticos Rela-cionado, GDR (tradução espanhola).

**** "Hospitais que atendem casos agudos" são definidoscomo aqueles em que a média de permanência do pa-ciente não ultrapassa 30 dias (Palmer e col27., 1989)Separatas/Reprints: M.F. de Noronha - Rua Leopol-do Bulhões, 1480 - 7o andar - 21041 - Rio de Janeiro,RJ - Brasil.

Introdução

"Diagnosis Related Groups'' (DRGs)***constituem sistema de classificação de pacien-tes internados em hospitais que atendem casosagudos****, desenvolvido no final dos anos60, por uma equipe interdisciplinar de pesquisa-dores da Yale University, EUA, dirigida porRobert B. Fetter e John Thompson. Essa equi-pe teve como objetivos realizar pesquisas nasáreas de gerência, planejamento e revisão deutilização hospitalar e foi motivada principal-mente pela demanda gerada com a criação,em 1965, do programa MEDICARE. Este de-terminava que cada hospital pertencente ao pro-grama deveria ter um comitê de revisão de uti-

lização, assim como um programa para essa re-visão (Mullin,26 1986).

O sistema de classificação busca correlacio-nar os tipos de pacientes atendidos pelo hospi-tal, com os recursos consumidos durante o perío-do de internação, criando grupos de pacientescoerentes, do ponto de vista clínico e similaresou homogêneos quanto ao consumo dos recur-sos hospitalares, denominados DRGs (Averil,1

1985). Para tal, foi desenvolvida uma metodolo-gia que utiliza técnicas estatísticas e computacio-nais, juntamente com conhecimentos de medici-na e dos processos de atendimento hospitalar.

Com base nos DRGs, pode-se obter umanova forma de definição do perfil nosológicodos hospitais (case-mix), e também de mensura-ção do produto hospitalar, permitindo teorica-mente, que se utilize uma abordagem de geren-ciamento baseada não só na administração dosinsumos, como também no controle do proces-so do trabalho médico (Fetter e Freeman,9 1986).

O desenvolvimento do sistema teve comoobjetivo inicial permitir a monitoração da quali-dade da assistência e utilização dos serviços hos-pitalares. No final da década de 70, foi adapta-do para ser utilizado como base para o pagamen-to a hospitais do estado de New Jersey, EUA e,desde outubro de 1983, está sendo utilizado parao reembolso baseado no sistema de pagamento

prospectivo* a hospitais que prestam assistênciaa pacientes, principalmente os idosos, beneficiá-rios do esquema governamental de seguro ameri-cano, denominado MEDICARE (Averill,1 1985;McMahon,23 1987). Esta utilização particular dosDRGs tem resultado, freqüentemente, na percep-ção distorcida de que o sistema seja destinado apagamento e não a classificação de pacientes.

O desenvolvimento e utilização nos EUAsuscitou interesse pelo sistema DRG em váriospaíses, tais como: Grã-Bretanha, França, Holan-da, Bélgica, Alemanha Ocidental, Espanha, Itália,Portugal, Áustria, Suíça, Noruega, Dinamarca,Suécia, Finlândia, Austrália, Canadá, Coréia eBrasil, que têm realizado pesquisas no intuitode avaliar a formação de DRGs a partir dos da-dos disponíveis e verificar os usos possíveis des-te sistema tanto a nível de hospitais quanto nosistema de saúde como um todo.

O presente trabalho tem por objetivo descre-ver o sistema DRG, e o seu desenvolvimento atéo momento atual.

O Produto Hospitalar

Nas décadas de 1960 e 1970 havia, por par-te dos administradores de saúde nos EUA, umapreocupação crescente sobre a necessidade deuma definição mais útil e operativa do produtohospitalar que possibilitasse avaliações, compara-ções e fornecesse subsídios relevantes relaciona-dos ao desempenho hospitalar (Fetter e col.,7

1980; McMahon,23 1987).Uma das primeiras tentativas de analisar o

produto hospitalar partiu de Codman e data de1912. Este autor definiu os produtos do Hospi-tal Geral de Massachussets, EUA, em termosde: pacientes tratados, instrução médica, enfer-meiros graduados, publicações médicas e cirúrgi-cas e importantes idéias demonstradas (Codmancitado por Fetter e col.,8 1985). O conceito deproduto hospitalar não sofreu mudança substan-cial desde os tempos de Codman, haja vista queeste tem sido definido e mensurado na formade serviços específicos oferecidos em termos de:número de testes laboratoriais, raios X, horasde cuidado de enfermagem, procedimentos cirúr-gicos, ou em termos de dias de internação, nú-mero de admissões e de altas, que são medidas

agregadas, não apontando diferenças no nívele intensidade dos serviços prestados aos pacien-tes (Fetter e col.,8, 1980; Burik e Nackel,3 1981).

No entanto, conforme apontado pela equi-pe de Yale, o objetivo principal do hospital éprestar cuidados a pacientes e, portanto, a análi-se do produto hospitalar deveria ser diretamen-te relacionada aos pacientes atendidos. Com es-se enfoque, os serviços de diagnóstico (testes la-boratoriais, raios X), terapêuticos (sala de cirur-gia, cuidados de enfermagem, medicações) assimcomo os serviços de hotelaria e sociais, são con-siderados produtos intermediários os quais sãoutilizados no seu conjunto, para o atendimentoa cada paciente com seu problema específicode saúde (Fetter10, 1989).

Considerando-se os serviços citados acimacomo produtos intermediários, o produto hospi-talar foi reconhecido pela equipe de Yale, comoo conjunto específico de serviços que cada pacien-te recebe em função das suas necessidades noprocesso de tratamento. A dificuldade de semensurar esse produto advém do fato do hospi-tal ter tantos produtos quanto o número de pa-cientes tratados (Fetter e Freeman,9 1986; Urba-no e Bentes,32 1990).

Embora cada paciente hospitalizado sejaúnico, este possui certas características demo-gráficas, diagnósticas e terapêuticas em comumcom outros pacientes, que determinam o tipoe nível de serviços que receberá. Se for possí-vel identificar grupos de pacientes com caracte-rísticas clínicas e perfil de tratamento semelhan-tes, abrangendo todos os tipos de doentes inter-nados, constituir-se-á um sistema de classifica-ção. Esse sistema oferecerá o instrumento ne-cessário de definição da complexidade do per-fil nosológico hospitalar (case-mix), em termosde recursos consumidos durante a hospitaliza-ção, e também para mensurar o produto hospi-talar e examinar a linha de produção hospita-lar correspondente a cada grupo,na medidaem que dentro desses grupos é esperado que ospacientes recebam produtos ou serviços hospita-lares similares (Fetter e col.,71980; Averill1, 1985).

Uma das razões de se identificar os produ-tos hospitalares advém do reconhecimento depesquisadores da área, de que as diferenças en-tre tipos de pacientes assistidos são de grandeimportância para se entender as variações decustos entre hospitais e entre pacientes em umamesma instituição.

Tatchell31 (1985), ao expor o trabalho deFeldstein onde este analisou os custos da assistên-cia hospitalar de 177 hospitais de pacientes agu-dos, na Inglaterra e País de Gales, entre 1960/61,apresenta a hipótese daquele autor de que o per-fil nosológico (case-mix) era uma variável expli-

* Sistema de Pagamento Prospectivo (PPS) refere-se aométodo de pagamento em que o montante de pagamentopelos serviços é estabelecido anteriormente à prestaçãodestes e o hospital, (ou outro prestador de serviços) assimfica parcialmente com risco de perdas ou possibilidadede superávit, devido às diferenças entre o valor pré-fixa-do e os custos incorridos. Pagamento prospectivo podeser por serviço, per capita, por dia ou por caso (US. Con-gress, Office of Technology Assessment,33 1985).

cativa na variação dos custos entre hospitais.Partindo da hipótese acima, Feldstein dividiuos pacientes em 8 grupos de especialidades, pa-ra observar o perfil de pacientes em cada hospi-tal. Ele observou que os hospitais tratam diferen-tes tipos de pacientes, e que esta diferença eraem grande parte responsável pela variação doscustos de enfermarias entre hospitais. Concluiuque em se estudando os fatores que influenciamos custos hospitalares, erros ou resultados distor-cidos poderiam ser obtidos se as diferenças de"case-mix" não fossem levadas em consideração.Com esse estudo, Feldstein especificou o queconsiderou como critérios básicos para qual-quer mensuração do perfil de pacientes em ter-mos de consumo de recursos hospitalares: 1o)As categorias de pacientes devem ter significa-do médico e não somente conveniência adminis-trativa. 2o) As categorias de pacientes devemser homogêneas com relação aos recursos consu-midos no tratamento.

O Desenvolvimento do Sistema deClassificação

Segundo Fetter e col.8 (1985), o movimen-to no sentido de desenvolver um sistema de clas-sificação de pacientes, foi motivado por doisprogramas de revisão de utilização sobre o pro-cesso de atendimento ao paciente internado,os quais buscavam identificar os casos atípicos,ou seja, aqueles que apresentavam um tempode internação hospitalar excepcionalmente lon-go. Verificaram que para se estudar a gerênciahospitalar e a utilização de serviços havia neces-sidade de se analisar os cuidados prestados aospacientes, por serem estes reconhecidos comoa base do processo do trabalho no hospital. Ou-tra questão também identificada foi a de queos cuidados ou serviços prestados diferenciavam-se em função de alguns atributos dos pacientestais como: idade, sexo, diferentes estados da do-ença e outro, fazendo-se necessário uma explíci-ta caracterização dos diferentes tipos de pacien-tes (McMahon,23 1987). Apontou-se tambémque a análise desses atributos seria indispensá-vel para o entendimento das variações dos cus-tos entre hospitais e entre pacientes.

Para desenvolver um sistema de classifica-ção de pacientes, o grupo de Yale realizou umaavaliação dos sistemas de classificação já existen-tes. Analisaram inicialmente o Sistema de Clas-sificação Internacional de Doenças - CID, publi-cado pela OMS, tentando agrupar pacientes ba-seando-se nos Diagnósticos Principais. Esse ca-minho mostrou-se problemático, pois caracterís-ticas importantes do paciente tais como idade,

a interação do diagnóstico principal com outrosdiagnósticos e com procedimentos cirúrgicos nãoeram apreciadas nesse sistema. Além disto, a clas-sificação de pacientes baseada no DiagnósticoPrincipal gerou uma quantidade muito grandede grupos, dificultando a sua utilização e nãoproduzindo dados estatísticos estáveis para cadadiagnóstico (McMahon,231987; Fetter e col. ,71980).

O outro sistema avaliado foi desenvolvidopelo "Professional Activity Study" (PAS) da"Commission on Professional and HospitalActivities'' (CPHA) dos EUA. Esta comissãopublica tabelas estatísticas de tempo de perma-nência com sumário das variáveis: DiagnósticoPrincipal, presença de diagnósticos adicionais,idade e presença de cirurgia, dos pacientes aten-didos nos hospitais ligados à comissão. Utilizan-do esta base de dados, foi criada uma classifica-ção, a CPHA-list A, com o intento de se obser-var o impacto de diferentes grupos de pacientes,nos custos hospitalares. A CPHA-list A classifi-ca todos os possíveis Diagnósticos Principaisem 398 grupos primários*, de acordo com o tem-po de permanência hospitalar, buscando até cer-to ponto uma homogeneidade quanto ao diag-nóstico em cada grupo (Hornbrook,20, 1982).Dentro de cada um, as internações foram dividi-das em 5 categorias de idade (0 - 19; 20 - 34;35 - 49; 50 - 64 e 65 +) e para cada grupo deidade as variáveis presença ou ausência de diag-nóstico secundário e realização ou não de cirur-gia foram verificadas, produzindo-se um totalde 7.960 (398x5x2x2) grupos de pacientes. Essesistema apresentou diversos problemas, simila-res aos da Classificação Internacional de Doen-ças, que destacamos a seguir:

1- Falhou em distinguir entre diagnósticossecundários reunindo, por exemplo, pacientesportadores de diabetes e pneumonia com pacien-tes portadores de diabetes e hipertensão em ummesmo grupo e falhou em distinguir entre proce-dimentos cirúrgicos, reunindo em um mesmogrupo pacientes diabéticos que sofreram amputa-ção de dedo com os diabéticos que receberamreparo de aneurisma aórtico abdominal (McMa-hon,23 1987).

2- Devido à estrutura uniforme da classifica-ção, o esquema tendeu a especificar em excessoalgumas categorias diagnósticas onde as variá-veis não eram relevantes e subespecificar em ou-tras, nas quais uma informação mais precisafazia-se necessária (Fetter e col.,7 1980).

* O número de grupos primários varia de acordo com aedição. O presente valor corresponde a de 1979 (Hornbro-ok19,20 1982). Averill1, 1985 e Fetter e col.,7 1980 utilizam-se do termo Grandes Categorias Diagnósticas para o queHornbrook cita como Grupos Primários.

3- Devido ao alto número de grupos finais(7.960),a freqüência de pacientes em diversosgrupos era muito pequena, reduzindo sua utilida-de para análise estatística (Hornbrook,20 1982).

Tendo em vista as limitações observadasnos sistemas de classificação estudados, o gru-po de Yale optou por construir um novo sistema.

Como primeira abordagem, utilizaram umpainel de clínicos para a definição de tipos depacientes atendidos nos hospitais, estabelecen-do variáveis que consideravam importantes nadeterminação do volume e tipo de serviços utili-zados. Esse caminho mostrou-se problemático,pois os clínicos tenderam a incluir um conjun-to extenso de especificações, na sua maioria des-crevendo casos infreqüentes e utilizando-se deinformações nem sempre disponíveis nas estatís-ticas hospitalares. (Fetter e col.,7 1980).

Tendo em vista esses problemas, optarampor iniciar o processo de definição dos gruposmediante a utilização das informações disponí-veis nas bases de dados hospitalares. Objetiva-ram examinar a freqüência relativa dos diferen-tes tipos de pacientes e identificar suas caracte-rísticas gerais. Para essa análise, foi utilizadauma variação do algorítmo estatístico denomina-do AID (com base na técnica de regressão múlti-pla), desenvolvido por Sonquist e Morgan que,aplicado a esses dados, indicava formas de agru-pamentos de pacientes que fossem similares emtermos da intensidade de recursos hospitalaresconsumidos durante a internação. Utilizaram otempo de permanência como variável dependen-te, e testaram diversas variáveis que dividiamos dados em grupos que diferiam no seu tempode permanência. Ao obter-se grupos de pacien-tes sugeridos pelo algoritmo, verificou-se queestes incluiam pacientes que, embora tivessemcaracterísticas semelhantes no que diz respeitoao consumo de recursos hospitalares, possuiampouca ou nenhuma coerência clínica interna. Is-to é, pacientes das mais diversas especialidadese com diferentes necessidades, eram reunidosem um mesmo grupo (Fetter e col.,7 1980).

Desta forma, ficou evidenciada a necessida-de da interferência de clínicos durante o proces-so de formação dos grupos de pacientes, paraque o produto final da análise não só tivesseum significado estatístico, mas também coerên-cia clínica. Para tal, foi desenvolvido um progra-ma computacional denominado A UTOGRP quepermite não só a interferência de clínicos duran-te o processo de avaliação estatística e formaçãodos grupos, como também a utilização de ban-cos de dados extensos com uma liberação rápi-da dos resultados (Mills e col.,25 1976; Fetter ecol.,7 1980).

Definiu-se também que para um sistema

de classificação de pacientes ser prático e coeren-te, este deveria ter os seguintes critérios:— Conter um número gerenciável (aproximada-mente 500) de grupos que abrangessem todosos doentes internados;— Cada grupo deveria conter doentes que fos-sem semelhantes clinicamente (coerência clínica)com subclasse de pacientes de categorias diag-

nósticas homogêneas;— Cada grupo deveria conter doentes com pa-drões semelhantes de consumo de recursos;— Os dados dos pacientes utilizados na defini-ção dos grupos deveriam limitar-se à informa-ção colhida rotineiramente nos resumos de altashospitalares (Fetter e col.,7 1980; Averill1 1985).

Mediante os critérios indicados e com osinstrumentos estatísticos e de computação desen-volvidos, definiu-se uma metodologia básicaque foi utilizada na construção das três primei-ras versões dos DRGs.

As Três Primeiras Versões dos DRGs.(ICDA-8 DRGs)

Para facilitar a análise dos dados dos pacien-tes e permitir maior coerência clínica no resulta-do final de formação de DRGs, o passo inicialconsistiu na definição de Grandes CategoriasDiagnósticas - GCDs* por um painel de clínicos.Para sua definição, foram analisadas classifica-ções** americanas de doenças e foram obedeci-dos três princípios básicos:1- As GCDs deveriam ter consistência em ter-mos da anatomia, classificação fisiopatológicaou na forma como os pacientes são tratados cli-nicamente.2- As GCDs deveriam agrupar um número sufi-ciente de pacientes.3- As GCDs deveriam cobrir completamente to-dos os códigos da CID sem sobreposição. (Fet-ter e col.,7 1980; Hornbrook19,20, 1982).

Seguindo os princípios acima, as GCDs fo-ram definidas baseadas nos sistemas orgânicose especialidades médicas, como por exemplo:GCD 1- doenças infecciosas; GCD 21 - doençasdo sistema nervoso central; GCD 51 - doençasdo fígado.

Para o desenvolvimento dos DRGs, utilizou-se um banco de dados composto de resumos de

* ou Major Diagnostic Categories - MDCs, como é referi-do na literatura americana.

** International Classification of Diseases Adaptation, 8a

revision - (ICDA-8), Hospital Adaptation of the Interna-tional Classification of Diseases, 2a edition - (H-IC-DA-2) e a Comission on Professional and Hospital Acti-vities, list A - (CPHA list A).

alta de hospitais americanos classificados de acor-do com o ICDA-8.

A primeira etapa foi classificar todos os diag-nósticos principais e/ou primários dos resumosde alta, nas GCDs correspondentes. A segundaetapa, consistiu no exame da distribuição do tem-po de permanência hospitalar em cada GCD, eretirada do banco de dados de resumos de altaque não preenchiam as características necessá-rias à classificação, descritas mais adiante. Naterceira etapa, utilizou-se o programa AUTOGRPe algoritmos estatísticos para avaliar e sugerirgrupos de pacientes que tivessem um perfil simi-lar na utilização de procedimentos diagnósticose terapêuticos. A variável dependente adotadacomo referência de utilização de recursos foi otempo médio de permanência hospitalar de ca-da GCD. Diversas variáveis independentes foramtestadas buscando identificar as mais explicati-vas da divisão dos dados em grupos que diferiamno seu tempo de permanência. As variáveis ana-lisadas passavam a compor a classificação quan-do preenchiam os seguintes critérios:- produzia uma redução significante da variân-cia da variável dependente (tempo de permanên-cia) relativa às outras variáveis.- criava uma quantidade de grupos gerenciáveis.- criava grupos de pacientes com tempos médiosde internação similares e clinicamente homogêne-os (Fetter e col.,7 1980).

As variáveis analisadas foram os diagnósti-cos, os procedimentos, a idade, o sexo e os ser-viços clínicos*. Com estas variáveis, foram reali-zadas as primeiras partições dos dados em ca-da GCD, formando-se assim os primeiros gru-pos. O processo de formação de cada grupo po-deria terminar após a partição baseada em umasó variável ou continuar baseado em outras va-riáveis, cumprindo critérios estatísticos ou clíni-cos pré-estabelecidos**. Desta forma, foram de-finidos os grupos finais, que incluíam pacientescom um grau razoável de homogeneidade no seutempo de permanência hospitalar. Estes grupospassaram a ser denominados Diagnosis RelatedGroups (DRG) (Fetter e col.,7 1980).

Seguindo a metodologia descrita, foram de-senvolvidas diversas versões dos DRGs, que sig-nificaram um refinamento cada vez maior dosgrupos formados.

A primeira versão dos DRGs foi apresenta-da em 1973 e era constituída de 54 GCDs, divi-

didas em 333 DRGs, baseados nas variáveis diag-nósticos primário e secundário, idade e presen-ça ou ausência de cirurgias específicas. Os da-dos utilizados para construir esta versão, foramresumos de alta de alguns hospitais selecionadosdo Estado de Connecticut, EUA. A criação dosistema teve financiamento do Community HealthService e Health Services and Mental HealthAdministration e foi aplicado em alguns hospi-tais do Estado, integrados em programas de ga-rantia de qualidade (Professionals StandardsReview Organization (PSRO) (Fetter e col.,81985).

Esta versão suscitou interesse dos órgãosfinanciadores para utilizá-la no reembolso a hos-pitais. A equipe de Yale foi contratada para adap-tá-la para esta finalidade. Com esse objetivo,foi desenvolvida a 2.a versão dos DRGs em 1977sob contrato com a Social Security Administra-tion do Governo Federal Americano, administra-dora do programa Medicare. O número deGCDs foi expandido para 83 e o número deDRGs para 383 baseados nas variáveis: diagnós-tico primário ou principal, diagnóstico secundá-rio, procedimento cirúrgico primário, procedi-mento cirúrgico secundário, idade e serviço clí-nico. A base de dados consistiu em resumos dealta de hospitais de New Jersey, South Caroli-na e de um hospital de Connecticut, EUA (Fet-ter e col.,7 1980).

Em 1980 esse sistema foi introduzido co-mo unidade de medida do novo sistema de remu-neração aos hospitais que atendem casos agudosdo Estado de New Jersey, o sistema de pagamen-to prospectivo. Essa forma de pagamento abran-geu todos os hospitais, não importando quemfosse o responsável pelo pagamento (Medicare,Medicaid, Blue Cross ou outros). A entrada doshospitais no programa de pagamento prospecti-vo foi gradual, ocorrendo durante os anos de1980, 1981 e 1982 (May e Wasserman24, 1984).

Essa versão teve uma exposição pública con-siderável ao ser utilizada como base na experi-mentação do pagamento prospectivo, tendo si-do alvo de diversas críticas e avaliações cujosresultados foram:- Em um estudo sobre a validade externa da clas-sificação e avaliação do grau de heterogeneida-de entre os diferentes DRGs e o grau de homo-geneidade interna destes, visto através do tem-po de permanência e utilizando informações deuma nova base de dados referente aos hospitaisda Pensylvania, foi verificado que: 1) As variá-veis identificadas para a partição dos gruposnos dados da Pensylvania, EUA, foram diferen-tes das identificadas no desenvolvimento dosDRGs correspondente à segunda versão, e o nú-mero de grupos segeridos pelo algorítmo também

* Não há referência de que tenham sido testadas variáveisreferentes a situação sócio-econômica dos pacientes.

** A descrição da metodologia estatística se encontra emVeras e e col.,34 (1990) ou em Fetter e col.,7 (1980), e adescrição do programa AUTOGRP encontra-se em Millse col.,25 1976.

se diferenciou. No presente estudo não foramutilizados os critérios clínicos para a partiçãodos grupos por estes não estarem disponíveisna literatura. 2) Foi identificada heteregeneida-de estatística entre os DRGs mas uma deficien-te homogeneidade interna ou seja, os casos oupacientes considerados similares agrupados emum mesmo DRG, não se mostraram similaresno estudo. Concluíram que a base de dados uti-lizada para o desenvolvimento da versão quecontinha 83 GCDs, era representativa somentedas práticas clínicas dessas regiões e a aplicaçãoda metodologia para outras populações deveriaocorrer somente após um refinamento do siste-ma (Young e col.,35 1980).- Classificações baseadas somente em informa-ções de resumos de alta, como por exemploDRGs, produzem grupos de case-mix que nãosão muito homogêneos, porque negligenciam asvariações na severidade da doença dentro de cadaclassificação diagnóstica. Essa heterogeneidadepode ter sérias conseqüências na avaliação de cus-tos para hospitais que atendem casos mais seve-ros e geralmente mais dispendiosos (Horn21,1983).- O fato da existência de um segundo diagnósti-co colocar, automaticamente, o paciente emum DRG de maior consumo de recursos, podeconduzir facilmente à fraude estatística, isto é,fazendo-se somente algumas alterações na codi-ficação pode-se obter um pagamento maior pe-la internação (denominado "DRG creep") (Sim-borg citado por McMahon23, 1987). Ainda emrelação a essa questão, a colocação de um pacien-te em um determinado DRG era afetada pelaordem segundo a qual as intervenções cirúrgicasapareciam no resumo de alta, nada asseguran-do que a primeira intervenção da lista fosse amais consumidora de recursos (Urbano e Ben-tes32, 1990; Fetter e col.,8 1985).

Alguns desses problemas, principalmenteos relacionados a grupos que tinham procedi-mento cirúrgico, foram resolvidos na 3.a versãodo sistema, realizada em 1978. Porém, ficou cla-ro que a versão de 383 DRGs possuía proble-mas estruturais significativos e que deveria ha-ver um aprimoramento mais profundo do siste-ma (McMahon23, 1987).

Em 1980 foi iniciada uma profunda revisãodo sistema, levando em consideração as críticase problemas identificados nas versões anteriores,com o intuito de adaptá-lo para utilização noreembolso prospectivo a hospitais, ligados aoprograma de seguro americano MEDICARE(McMahon23, 1987).

A Quarta Versão dos DRGs. (ICD-9-CM DRGs)

A construção da 4.a versão dos DRGs teve

o suporte do Health Care Financing Administra-tion (HCFA), agência governamental america-na. Para sua construção foi utilizada uma amos-tra estratificada nacional de 1.4 milhões de resu-mos de alta, selecionados de hospitais escolhi-dos por sua qualidade na codificação dos diag-nósticos e procedimentos. Uma outra amostrafoi selecionada contendo dados financeiros de335.000 altas de 33 hospitais do Estado de NewJersey, EUA. Essa segunda base de dados tevecomo objetivo utilizar como variável dependen-te, os custos diretos do tratamento dos pacien-tes e testar a hipótese de os grupos assim obti-dos, serem idênticos àqueles gerados com a utili-zação do tempo de internação como variável de-pendente (Averill1,1985; Urbano e Bentes,321990).

Na construção dessa versão utilizou-se pa-ra a codificação dos diagnósticos e dos procedi-mentos a revisão clínica da Classificação Interna-cional de Doenças - 9.a revisão, denominadaICD-9-CM, que fora liberada em 1978 e estavasendo utilizada na classificação de doenças emdiversos hospitais americanos. Foram definidas,por um painel de clínicos, 23 GCDs baseadasprincipalmente em termos de sistemas orgânicose todos os códigos da ICD-9-CM foram distri-buídos nas GCDs correspondentes.

O passo inicial para o desenvolvimento des-sa versão foi distribuir todos os diagnósticos prin-cipais contidos na amostra, nas 23 GCDs. Apósessa classificação, foram excluídos os resumosde alta dos pacientes que faleceram, que apresen-taram erro na codificação, dos que continhamdados incompletos e que apresentavam tempode permanência excessivamente longo (Fetter ecol.,7 1980; Hornbrook19,20, 1982). Em seguidafoi avaliado em cada GCD, outras característi-cas dos pacientes que poderiam ter um efeito sig-nificativo no consumo dos recursos hospitalares.Um painel de clínicos avaliou que a presençade cirurgia tinha um efeito significativo no con-sumo de recursos, na grande maioria das GCDs.Foi então decidido que a partição seguinte seriadefinida pela presença ou ausência de cirurgia,gerando assim, grupos denominados CIRÚRGI-COS e grupos MÉDICOS.

Na maior parte das GCDs, as hospitaliza-ções consideradas médicas foram subdivididasem grupos de diagnósticos principais* coerentesclinicamente, organizados geralmente em grupos

* A partir dessa versão, o diagnóstico principal foi defini-do por lei como sendo aquele que, após o estudo do pron-tuário do paciente, revelou ser o responsável por sua ad-missão. A definição do diagnóstico principal foi decidi-da em resposta às críticas da versão anterior, de que o sis-tema possibilitava o rearranjo na ordem dos diagnósticosnos resumos de alta, para que fosse possível obter ummaior reembolso (DRG creep) (MacMahon23, 1987).

de neoplasias, diagnósticos relacionados com osistema orgânico, sintomas e outros. Este últi-mo inclui diagnósticos considerados raros ounão definidos clinicamente. As hospitalizaçõesconsideradas cirúrgicas** foram subdivididasem grupos de categorias cirúrgicas, hierarquiza-dos quanto a intensidade de recursos utilizados.Em geral, foram constituídos grupos de grandescirurgias, pequenas cirurgias, outras cirurgias ecirurgias não relacionadas com o diagnósticoprincipal. Finalmente, cada grupo cirúrgico enão cirúrgico foi subdividido através de análisesestatísticas, utilizando-se o programa AUTOGRP,e de revisão clínica. Geraram-se partições de acor-do com as seguintes variáveis: a) idade isolada-mente, b) idade maior ou igual a 70 anos combi-nada com existência de comorbidade ou compli-cação (CC); c) patologia associada e/ou compli-cação substancial (CC); d) destino após a alta;e) alguns grupos cirúrgicos, tiveram subdivisãobaseada no diagnóstico principal (McMahon23,1987; Fetter e col.,8 1985).

Criaram-se listas específicas para cada GCDde patologias associadas e complicações suscep-tíveis de se traduzirem em consumo de recursosadicionais, em resposta às críticas das versõesanteriores em que a presença de qualquer diag-nóstico secundário colocava o paciente automa-ticamente em um DRG de maior consumo derecursos e conseqüentemente, mais caro. A va-riável idade maior ou igual a 70 e/ou CC (Co-morbidade/complicação) divide os resumos dealta em dois grupos: aqueles com idade maiorou igual a 70 anos e/ou complicações e comor-bidades substanciais e nos com idade menor que70 anos sem complicações ou comorbidades subs-tanciais. A aplicação da metodologia descritaacima resultou em 23 GCDs e 470 DRGs (Fettere col.,8 1985; McMahon23, 1987).

As Revisões dos DRGs após 1983

Em 1984, a administração do programaMEDICARE efetuou um contrato com uma em-presa de consultoria, a HEALTH SYSTEMS IN-TERNATIONAL, para fazer recomendações re-lativas a eventuais revisões dos DRGs e se res-ponsabilizar pela liberação do "software" GROU-PER, e os manuais de definições dos DRGs (A-verill1, 1985; Urbano e Bentes32, 1990). As revi-

sões da classificação DRG têm sido necessáriaspara adequá-las às mudanças dos códigos de do-enças e procedimentos, considerar o "feedback"de profissionais e pesquisadores da área da saú-de com relação a: 1) interpretabilidade dos gru-pos clínicos; 2) avaliações estatísticas da adequa-ção dos grupos para descrever os recursos hospi-talares utilizados; 3) aplicações do DRG na ge-rência e pagamento hospitalar; 4) desenvolvimen-to de novos modelos conceituais de utilizaçãodos serviços de saúde; 5) achados de outros estu-dos na área de classificação de pacientes hospita-lares (Health Systems Management Group,14

1985).Com a implementação do Sistema DRG

nos EUA em 1983 a nível nacional para o paga-mento das contas hospitalares, a 4.a versão des-crita acima passou a ser considerada como 1.a

revisão e, nos anos subseqüentes, o sistema so-freu novas revisões que resultaram em peque-nas alterações. As versões liberadas até o mo-mento para utilização no programa MEDICA-RE foram:— Primeira revisão liberada em 1983 com 470DRGs (McMahon23, 1987);— Segunda revisão liberada em 1985 com 471DRGs (Health Systems International,15, 1985);— Terceira revisão liberada em 1986 com 473DRGs (Health Systems International16, 1986);— Quarta revisão liberada em 1987 com 475DRGs;— Quinta revisão liberada em 1988 com 477DRGs (Health Systems International17, 1988);— Sexta revisão liberada em 1989 com 477DRGs (Health Systems International18, 1989);

Obs. O número dos DRGs citados acimainclui os DRGs considerados residuais; DRGs468, 469 e 470 que geralmente caracterizam pro-blemas com as informações presentes no resu-mo de alta.

A 5.a revisão dos DRGs, liberada em 1988,teve uma importante modificação. A variávelconjugada, idade maior ou igual a 70 anose/ou comorbidade, e complicações utilizada an-teriormente, foi separada, eliminando-se a par-tição dos dados pela idade maior ou igual a70 anos, e mantendo-se a variável comorbida-des e complicações (Health Systems Internatio-nal17, 1988).

Após a 6.a revisão, o sistema sofreu nova eimportante revisão para adequá-lo melhor à suacapacidade de distinguir pacientes com gravida-des distintas, e tem sido referida como "DRGsRefinados".

Nessa revisão, a primeira modificação ocor-re logo após a classificação dos diagnósticos nas23 GCDs correspondentes, quando os pacientesque tiveram Traqueostomia Temporária são sepa-

** Foi considerado procedimento cirúrgico, aquele em quese faz necessário a utilização de sala e/ou anfiteatro decirurgia (McMahon23, 1987). Um painel de médicos de-senvolveu uma lista de todos os procedimentos que, namaioria dos hospitais dos EUA, eram realizados em sa-la de cirurgia, devido a ausência desta informação nosresumos de alta (Urbano e Bentes32, 1990).

rados, formando um DRG final. Após a classifi-cação dos pacientes em grupos médicos e cirúr-gicos, nos grupos médicos, é avaliado se houvemorte prematura ou seja, se o paciente faleceuaté 2 dias após a internação. Esses pacientes pas-sam a formar um DRG final. O restante dos pa-cientes do grupo médico seguem o mesmo pro-cesso de classificação da versão anterior a esta,exceto no momento de avaliar se há presençade diagnósticos secundários considerados comor-bidade e/ou complicação. O processo de classifi-cação para nesse momento e os grupos já forma-dos passam a ter a denominação de "AdjacentDiagnosis Related Groups" - ADRGs. Os gru-pos cirúrgicos passam por todas as etapas de clas-sificação e, também, no momento de avaliar apresença de diagnósticos secundários considera-dos CC, ao invés de formarem DRGs, formamtambém ADRGs.

Após terem formados os ADRGs médicose cirúrgicos, cada um desses ADRGs passa a seravaliado segundo a presença ou não de diagnós-ticos secundários. A grande modoficação destarevisão ocorre nesse momento, pois, para osADRG médicos e os cirúrgicos, foi elaboaradauma lista hierarquizada de diagnósticos secundá-rios, organizados segundo a participação destesno incremento do consumo de recursos a ser in-corrido no atendimeneto ao paciente. A listade diagnósticos secundários para os ADRGsmédicos foi subdividida em 3 grupos: Maior,Moderado, e Menor ou Nenhum Efeito e a lis-ta para os ADRGs cirúrgicos foi subdivididaem 4 grupos: Catastrófico, Maior, Moderado eNenhum Efeito. Os pacientes, dentro de cadaADRG são classificados em um dos grupos lista-dos acima e, somente após essa etapa final deavaliação dos diagnósticos secundários, é queos grupos passam a ser denominados DRGs.Com esse refinamento o número de DRGs au-mentou para 1:130, tendo essa revisão sido pu-blicada em 1989. Esta revisão ainda não foi ado-tada oficialmente pelo governo americano (Free-man12, 1989; Fetter10, 1989).

Aplicações dos DRGs

O sistema de classificação DRG contém,em sua estrutura, elementos que potencialmen-te permitem:a) que hospitais possam identificar o conjuntode recursos consumidos em cada DRG, pela ela-boração de listas de serviços relacionadas ao tra-tamento dos pacientes dentro de cada grupo(Bardsley e Coles,2 1987). Através dessas listas,podem estabelecer padrões de tratamento ideaisou consensualmente aceitáveis para cada DRG

e comparar com o desempenho corrente. Comos padrões de tratamento estabelecidos pode-seanalisar, à luz de informações acerca do desenla-ce do tratamento, relações entre os recursos con-sumidos, processo de atendimento e resultadosdo tratamento (Bardsley e Coles,2 1987). Essetipo de estudo permite também obter informa-ções sobre os custos reais de cada DRG, o queé essencial para o processo de pagamento base-ado em DRGs;b) auxiliar na melhoria da alocação de recursosinternamente nos hospitais, permitindo, comoexemplos: o planejamento na utilização de salade cirurgia, estimar o uso de leitos, estimar ademanda para os anos subseqüentes, estudar ofluxo de pacientes entre regiões ou distritos (Bards-ley e Coles,2 1987); Jenkins e Rendall,22 1987);c) que hospitais de uma determinada região pos-sam determinar as linhas de produção, as quaispossuem competência e/ou as áreas em que ne-cessitam melhorar seu desempenho (Thompson,1985 citado por Foran13, 1989);d) que através de revisão de utilização hospita-lar seja possibilitada a identificação de hospitaisnos quais o tempo médio de permanência dospacientes apresentou-se excessivamente longoou curto, sinalizando para uma auditoria (Fet-ter e col.,7 1980);e) efetuar comparações do tempo médio de per-manência hospitalar observado em cada DRG,entre hospitais da mesma região, entre regiõesou entre países (Fetter e col.,71980). Como exem-plo, destaca-se o estudo comparativo do tempomédio de permanência hospitalar por DRGs,que envolveu nove países, realizado em 1989por Palmer e col.,27. As comparações em nívelinternacional propiciam discussões acerca docusto-benefício dos diferentes tipos de cuidadosentre países (Bardsley e Coles,2 1987);f) implementar um novo modelo de gerênciados serviços hospitalares, baseado em linhas deprodução, organizando o hospital na forma ma-tricial de gerência, facilitando a avaliação da efi-ciência e efetividade dos serviços (Fetter e col,8

1985).

O Sistema de Classificação DRG emDiversos Países

Diversos países têm desenvolvido estudosacerca do sistema DRG. Esses estudos consistembasicamente em uma fase inicial de aquisiçãode "know-how" e, posteriormente, uma análi-se dos dados disponíveis para verificação da via-bilidade de utilização do sistema e preparaçãode um banco de dados para classificar as infor-mações de alta em DRGs. Nesta etapa, é geral-

mente necessário proceder-se à recodificaçãodos diagnósticos e dos procedimentos contidosnas informações hospitalares, nos códigos daClassificação Internacional de Doenças em mo-dificações ICD-9-CM, para viabilizar a utiliza-ção do ''software" americano GROUPER. Comas altas classificadas, são feitas análises clínicase estatísticas para verificação de sua adequaçãoà realidade do país em estudo (Rodrigues,29

1988). Estes testes têm sido realizados em paísescom sistema de saúde dos mais variados, desdeum sistema nacional de saúde do tipo britânico,até aqueles de caráter predominantemente privado.

Alguns países, como o Canadá, têm modifi-cado a estrutura dos DRGs e criado os seus pró-prios, denominados Case-Mix Groups - CMGs,mas a maioria vem mantendo intacta a estrutu-ra criado nos EUA.

A Alemanha Ocidental e Áustria encontram-se nas primeiras etapas de investigação do siste-ma DRG (Rodrigues28, 1987), assim também co-mo o Brasil, onde já foi realizado um primeiroteste, utilizando-se as informações contidas nos"Formulários de Autorização de InternaçãoHospitalar" - AIH, do ano de 1986, geradospor um hospital geral contratado pelo INAMPS,no Município do Rio de Janeiro. No momento,está sendo analisada a classificação em DRGsde um banco de dados, contendo informaçõesde pacientes atendidos em hospitais conveniadoscom o INAMPS, da cidade do Rio de Janeiro,do ano de 1986. (Veras e col.,34 1990).

A Itália, Espanha e Coréia do Sul já estãorealizando análises dos dados já classificadosem DRGs e avaliando os possíveis usos do siste-ma (Rodrigues,29 1988). Na Coréia do Sul foramidentificados os seguintes usos potenciais paraos DRGs: em estudos de revisão de utilizaçãoque buscam identificar a adequação dos custoshospitalares e a qualidade da assistência, para oplanejamento regional, para auxiliar na avaliaçãodo reembolso hospitalar e na gerência de hospi-tais para estabelecer normas operacionais eficien-tes e prever a demanda de recursos dos pacientesa serem hospitalizados (Shin e Yeom,30 1988).

A França, Noruega, Suécia, Inglaterra ePortugal encontram-se mais avançados em seusprojetos, desenvolvendo modelos de apuraçãodos custos hospitalares (Rodrigues,29 1988).Em Portugal iniciou-se em 1990 a implantaçãodo sistema DRG, como base de pagamento aoshospitais ligados ao Sistema Nacional de Saúde,sendo o único país, afora os EUA, a utilizar es-te sistema para pagamento a hospitais*. Na In-glaterra, tem-se analisado a possível utilização

* Comunicação pessoal de Bentes e Urbano, 1990

do sistema DRG para o controle dos gastos hos-pitalares, inserido em um novo modelo de gerên-cia dos recursos hospitalares, que está sendo de-senvolvido em diversos hospitais do país (Catte-rall,4 1988).

Comentários Finais

DRGs é, pois, um sistema de classificaçãode pacientes que permite relacionar os tipos depacientes atendidos pelo hospital, ao conjuntode bens e serviços consumidos durante sua hos-pitalização, resultando em um instrumento viá-vel de definição do produto hospitalar em ter-mos da utilização de recursos.

A utilização dos DRGs juntamente com da-dos sobre custos ou de resultados do tratamen-to contribui para que a avaliação do desempe-nho hospitalar ganhe nova dimensão. Os hospi-tais podem conhecer melhor os tipos de pacien-tes que atendem, os custos incorridos no trata-mento dos mesmos, oferecendo novos subsídiospara o planejamento dos seus serviços. O siste-ma ainda possibilita comparações entre hospi-tais, regiões e países, quando se pode observarvariações na utilização de serviços, no processode tratamento e nos resultados.

Este sistema tem sido utilizado em diver-sos países com sistemas de saúde distintos, pa-ra fins que variam de pagamento prospectivoa controle da produção hospitalar, pesquisa so-bre qualidade da assistência e revisão de utiliza-ção. Nos EUA, onde esse sistema se originou,o uso maior dos DRGs tem sido como instru-mento para pagamento de serviços prestadospor terceiros. Entretanto, controvérsias existemcom relação a este tipo de utilização que pare-cem estar, inclusive, mais relacionadas à for-ma de pagamento do que propriamente à classi-ficação de pacientes segundo DRG. No entan-to, esta discussão ultrapassa os objetivos desteartigo.

O sistema DRG tem passado por diversasrevisões nos últimos 15 anos, resultantes da in-tensa discussão que ocorreu e ocorre nesse cam-po e a maioria das críticas dirigidas a esse siste-ma de classificação tem sido objeto de reflexãoe incorporação nessas sucessivas revisões. Den-tre a gama de questões apontadas, uma das quemerece destaque, refere-se à questão da adequa-ção dos DRGs em responder sobre as diferençasna severidade dos casos tratados, questão essade importante impacto sobre o consumo de re-cursos. Embora a versão mais atual do sistema,ADRG, possa ser entendida como uma tentati-va de dar conta desse aspecto, esta ainda nãofoi implementada para o pagamento nos EUA,

e a literatura pertinente aponta imperfeições nes-sa área, que continua a ser ponto de pauta pa-ra as críticas e reflexões. Chamando a atençãopara as conseqüências de não se incorporar satis-fatoriamente a severidade da doença, dado aouso do DRG para pagamento, a não remunera-ção adequada para os casos mais severos, seriaum incentivo perverso aos hospitais no sentidode rejeitarem esses pacientes (Freeman,11 1988).

Um ponto a ser ressaltado é a construçãodo sistema calcado no tempo de permanênciaenquanto variável dependente, próxi do consu-mo de recursos. Embora o tempo de permanên-cia continue sendo entendido sob essa mesmaótica, o uso de informações sobre custos enquan-to variável dependente para verificar a homoge-neidade dos DRGs permitiu ponderar outros fa-tores determinantes do consumo de recursos quenão podem ser explicados pelo tempo de perma-nência.

Finalmente outra questão a ser ressaltada éa utilização de informações dos resumos de altabaseados nos prontuários dos pacientes. Estes ge-ralmente incluem erros e variações na classifica-ção e codificação dos diagnósticos e procedimen-tos, falham em não incluir todos os diagnósticossecundários e há problemas na escolha do diag-nóstico principal (Demlo e col.6, 1978). Nos EUA,foram desenvolvidos programas computacionaisque verificam a qualidade das informações hospi-talares no banco de dados, como exemplo, oMedical Code Edit - MCE. Esses programas au-xiliam na redução dos problemas de codificação,mas não os eliminam (Comission on Professio-nal and Hospital Activities5, 1987). Apesar des-sas questões relacionadas à qualidade das infor-mações nos resumos de alta, estes ainda consti-tuem a melhor fonte de informação disponível,de fácil acesso, sobre os pacientes hospitalizados.No entanto, entendemos que o processo de me-lhoria das informações e de sua codificação é re-sultante do uso regular destes dados nas ativida-des de investigação, planejamento e acompanha-mento da produção de serviços de saúde.

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Keywords: Diagnostic related groups. Hospital administration.

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Recebido para publicação em 17/10/1990Aprovado para publicação em 11/3/1991