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CARINA DE OLIVEIRA MARQUES ALMEIDA RENATA PAULA FABRI
O CHOQUE HIPOVOLÊMICO COMO CONSEQÜÊNCIA DA DESIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS COM DIARRÉIA AGUDA
BATATAIS 2006
CARINA DE OLIVEIRA MARQUES ALMEIDA RENATA PAULA FABRI
O CHOQUE HIPOVOLÊMICO COMO CONSEQÜÊNCIA DA DESIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS COM DIARRÉIA AGUDA
Monografia apresentada ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do título de graduado em Enfermagem. Orientadora Profª. Mestre Maria Cristina Simões Flório.
BATATAIS 2006
CARINA DE OLIVEIRA MARQUES ALMEIDA RENATA PAULA FABRI
Monografia apresentada ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do título de graduado em Enfermagem. Orientadora Profª. Mestre Maria Cristina
Simões Flório.
O CHOQUE HIPOVOLÊMICO COMO CONSEQÜÊNCIA DA DESIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS COM DIARRÉIA AGUDA
Orientadora: Profª. Mestre Maria Cristina Simões Flório Examinador (a): Examinador (a):
Batatais______de____________________________de 2006.
Dedicamos este trabalho à nossa Família que tanto colaborou para a realização de nosso trabalho, principalmente nossos filhos Amanda, Vinícius e Ana Clara, que nortearam nossa pesquisa. E a nossa grande amiga Mara, que sempre nos incentivou na profissão de Enfermagem.
Carina e Renata
Agradeço primeiramente a Deus, aos meus pais, Eunice e José Carlos que me ajudaram na concretização desse sonho me incentivando, dando muito amor além de me ajudarem na parte financeira, ao meu marido Marquinho pelo companheirismo e paciência, aos meus filhos Amanda e Vinicius que tiveram que ficar por longos períodos sem a mamãe, a minha ajudante Elis pelo carinho e amor com que cuidou dos meus filhos e de maneira muito especial à Mara que muito me incentivou para que eu fizesse este curso, não podendo também de me esquecer de grandes amizades que conquistei ao longo desses anos, da minha comadre Renata, que me deu a Ana Clara como afilhada, Janiny, Loraine, Silvia, Ale, Vanessa, Paulinha e Júlia que espero que sejam realmente amizades sólidas.
Carina de Oliveira Marques Almeida
Agradeço primeiramente a Deus por ter me abençoado na realização deste trabalho. À minha mãe Marlene, pois sem ela eu não teria chegado onde cheguei. Meu pai Erval, que não pertence mais no nosso mundo, mas tenho a certeza de que ele está me olhando e ajudando. Á minha irmã Rosana, meu cunhado e sobrinhos, que tanto me ajudaram e são tão importantes para mim. Ao meu companheiro Jorge, pelo carinho, atenção, compreensão, estando ao meu lado sempre que precisei. Aos meus colegas de estágio: Alessandra, Janiny, Loraine, Ednilson, Simone, Renata e Silvia, pela colaboração, pelo apoio e pela força que tanto me atribuíram para a conclusão de mais essa etapa da vida. Às minhas amigas, Carina e Mara, com quem dividi grandes momentos da minha vida e que estiveram ao meu lado, sempre. A nossa orientadora Cristina, pela sua paciência e dedicação com o nosso trabalho. Á minha querida filha Ana Clara, que com certeza se tornou o centro da vida para mim e quem eu amo muito mais que a mim mesma.
Renata Paula Fabri
RESUMO
O organismo é formado basicamente por água, que é a responsável por
quase 60 a 80% do peso corpóreo. Como as necessidades hídricas da criança são
maiores que no adulto, devido sua imaturidade renal, é de suma importância os
cuidados com a criança acometida pela diarréia aguda que tem como prognóstico a
desidratação grave e conseqüentemente o choque hipovolêmico. O choque
hipovolêmico é a conseqüência de uma má perfusão tecidual acompanhado ou não
de uma hipotensão arterial, em decorrência de um baixo volume sangüíneo ou da
insuficiência significativa no bombeamento do sangue do coração. O trabalho tem
por objetivo principal definir choque, a fisiopatologia, suas causas, bem como a lesão
orgânica decorrente do mesmo. Enfatizando o choque hipovolêmico em
conseqüência de uma desidratação grave ocasionada pela diarréia aguda, que é
uma das causas mais significativas da mortalidade infantil, e, fundamentalmente, o
papel do enfermeiro enquanto cuidador e observador da evolução da criança com
desidratação, e as intervenções e/ou orientações que deverão ser realizadas. Trata-
se de uma pesquisa descritiva, realizada através de levantamento bibliográfico.
Foram utilizadas fontes bibliográficas da Literatura Latino-Americana e do Caribe de
Ciências da Saúde (LILACS), bem como livros, sites internet (www.msd-brazil.com,
www.bireme.br, www.scielo.br) e periódicos da biblioteca do Centro Universitário
Claretiano de Batatais. Foi realizado revisão da literatura abordando os seguintes
itens: equilíbrio hídrico; diarréia aguda e medidas de controle; desidratação;
desidratação na diarréia aguda; o choque: definição de choque hipovolêmico,
fisiopatologia, tratamento; e, diagnósticos e intervenções de enfermagem. Portanto,
é de extrema importância que o enfermeiro que cuida de uma criança com choque
ou em risco de choque tenha habilidade e conhecimento científico suficiente para
compreender seus mecanismos e reconhecer os primeiros sinais. No primeiro
momento da abordagem do choque é importante reconhecer sua instalação
lembrando que, seu diagnóstico é feito exclusivamente pelo exame físico, que deve
ser voltado aos sinais vitais e perfusão cutânea, pois nenhum teste laboratorial
identifica imediatamente o choque. Num segundo momento é identificar sua
etiologia, ou seja, identificar o tipo de choque, para que se consiga iniciar de maneira
rápida e eficaz os cuidados com a criança para que seu prognóstico seja o melhor
possível.
PALAVRAS CHAVE: criança com diarréia aguda; equilíbrio hídrico; desidratação
grave, choque hipovolêmico; intervenções de Enfermagem.
SUMÁRIO
Introdução............................................................................................................ 09
Objetivo................................................................................................................ 11
Metodologia......................................................................................................... 12
Capítulo 1 – Equilíbrio Hídrico........................................................................... 13
Capítulo 2 – Diarréia Aguda............................................................................... 17
2.1 – Medidas de controle.............................................................................. 19
Capítulo 3 – Desidratação.................................................................................. 20
Capítulo 4 – A Desidratação na Diarréia Aguda............................................... 23
Capítulo 5 – O Choque........................................................................................ 26
5.1 – Definição de Choque Hipovolêmico..................................................... 29
5.1.1 – Fisiopatologia................................................................................. 30
5.1.2 – Tratamento...................................................................................... 31
Capítulo 6 – Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem............................ 34
Conclusão............................................................................................................ 40
Referências Bibliográficas................................................................................. 42
9
INTRODUÇÃO
A escolha desse tema relaciona-se ao fato de sermos mães e as
conseqüências que a diarréia pode causar, levando a quadros graves como o
choque hipovolêmico. O que torna a atuação da enfermagem imprescindível para o
diagnóstico precoce bem como suas intervenções, como medida preventiva ao
choque.
O organismo é formado basicamente por água, que é a responsável por
quase 60 a 80% do peso corpóreo. Devido a imaturidade renal e maior metabolismo
hídrico, as crianças possuem necessidades hídricas relativamente maiores que o
adulto. É de suma importância ressaltar que esse volume hídrico encontra-se no
espaço intercelular e volume sanguíneo.
A água que se encontra fora da corrente sangüínea atua como um
depósito para repor ou absorver o excesso de água do sangue de acordo com a
necessidade. A água entra no corpo principalmente através da absorção do trato
gastrintestinal.
Entretanto, um indivíduo pode apresentar desidratação quando ele é
incapaz de ingerir uma quantidade suficiente de água para compensar a perda
excessiva, como no vômito prolongado ou na diarréia aguda, nesses casos ocorre a
desidratação, que é a maior causa de morbidade e mortalidade em crianças.
Brandão (2005) realizou um estudo em 60 países em desenvolvimento e mostrou
que uma criança sofre em média 3,3 episódios de diarréia anualmente e que mais de
um terço de todos os óbitos de crianças menores de cinco anos estão associadas
com essa doença. Isso significa que, anualmente, ocorrem aproximadamente 1,5
10
bilhão de episódios de diarréia e 4 milhões de óbitos em crianças menores de cinco
anos nos países em desenvolvimento.
A criança acometida pela diarréia necessita de diagnóstico e intervenções
de urgência a fim de que, seja evitado o choque hipovolêmico. Quando se tratar de
desidratação grave o diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais e
indicadores clínicos.
O choque hipovolêmico é o resultado de uma má perfusão que pode vir
ou não acompanhado da hipotensão arterial, em decorrência de um baixo volume
sanguíneo ou da insuficiência significativa no bombeamento do sangue do coração.
Nessas condições clínicas de choque por diarréia aguda, são de extrema
importância os diagnósticos e intervenções de enfermagem. É comum também a
utilização de antibioticoterapia, associada à reposição de líquidos e uso de drogas
vasoativas. A criança em choque exige observação e cuidados intensivos,
principalmente assegurar a devida oxigenação.
11
OBJETIVO
Considerando a desidratação como uma das principais causas da
mortalidade mortalidade e o choque hipovolêmico, uma de suas conseqüências mais
graves, esta monografia tem por objetivos:
- abordar aspectos conceituais e fisiopatologia do choque hipovolêmico pós-
desidratação em crianças acometidas por diarréia aguda;
- e propor diagnósticos e intervenções de enfermagem para crianças com choque
hipovolêmico pós-desidratação, acometidas por diarréia aguda.
12
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, realizada através de levantamento
bibliográfico, em livros relacionados à fisiologia e principalmente à pediatria
enfatizando a desidratação.
Para o levantamento bibliográfico, foram utilizadas fontes bibliográficas da
Literatura Latino-Americana e do Caribe de Ciências da Saúde (LILACS), bem como
livros, sites internet (www.msd-brazil.com, www.bireme.br, www.scielo.br) e
periódicos da biblioteca do Centro Universitário Claretiano de Batatais.
As palavras chave utilizadas nas pesquisas bibliográficas foram: choque
hipovolêmico, desidratação, crianças com diarréia aguda, cuidados e intervenções
de enfermagem.
Os critérios usados para seleção dos livros, sites e artigos científicos se
basearam exclusivamente no conteúdo específico, bem como sua compilação para a
descrição do trabalho.
13
CAPÍTULO 1
EQUILÍBRIO HÍDRICO
A água é responsável por quase 60 a 80% do peso corpóreo.
O homem é essencialmente uma solução aquosa na qual um grande complexo de soluto é distribuído em compartimentos que variam de tamanho. As necessidades hídricas estão aumentadas na criança, comparativamente ao adulto, em decorrência do maior metabolismo hídrico, da distribuição dos compartimentos aquosos e da imaturidade renal. (MARCONDES, 2003, pág. 405).
De acordo com o crescimento esse número varia, a composição corpórea
se apresenta da seguinte maneira:
PREMATURO2% 6%
12%
80%
MINERAIS GORDURA PROTEÍNA ÁGUA
RECÉM-NASCIDO A TERMO2% 12%
12%
74%
MINERAIS GORDURA PROTEÍNA ÁGUA
14
LACTENTE DE 1 ANO DE IDADE2%
23%
15%60%
MINERAIS GORDURA PROTEÍNA ÁGUA
ADULTO (SEXO MASCULINO)6%
16%
18%60%
MINERAIS GORDURA PROTEÍNA ÁGUA
Alterações da composição corpórea durante o crescimento.
Fonte: MARCONDES, 2003, pág. 405.
Dois terços do peso corpóreo correspondem à água. Um indivíduo com 68
Kg possui aproximadamente 38 litros de água no corpo. Destes, entre 22 a 26 litros
encontram-se no interior das células, 7,5 litros encontram-se no espaço intercelular e
uma quantidade discretamente inferior a 4 litros (aproximadamente 8% da
quantidade da água total) encontra-se na corrente sangüínea. O volume
relativamente pequeno de água na corrente sangüínea é muito importante para o
funcionamento do corpo e deve ser mantido constante. A água que se encontra fora
da corrente sangüínea atua como um depósito para repor ou absorver o excesso de
15
água do sangue de acordo com a necessidade. A água entra no corpo
principalmente através da absorção do trato gastrintestinal. (BERKOW, 2002)
Os rins podem excretar até vários litros de urina por dia ou podem
conservar a água excretando menos de meio litro por dia. Diariamente, pela
evaporação através da pele e dos pulmões, são perdidos aproximadamente 750
mililitros de água. A sudorese abundante, como a que ocorre durante a realização de
um exercício vigoroso ou em climas quentes, pode aumentar dramaticamente a
quantidade de água perdida através da evaporação. Normalmente, a perda através
do trato gastrointestinal é pequena. No entanto, em casos de vômito prolongado ou
de diarréia grave, a perda diária pode ser de até 3,7 litros ou mais. Quando o
consumo de água compensa a quantidade perdida, a água do corpo encontra-se em
equilíbrio. (BERKOW, 2002)
Para manter este equilíbrio, os indivíduos saudáveis com uma função
renal normal e que não transpiram excessivamente devem ingerir pelo menos um
litro de líquido por dia. No entanto, é recomendada a ingestão de 1.5 a 2 litros por
dia para proteger-se contra a desidratação e também contra a formação de cálculos
renais. Quando o cérebro e os rins funcionam adequadamente, o organismo
consegue enfrentar alterações extremas da ingestão de água. Normalmente, um
indivíduo pode ingerir uma quantidade suficiente de água para compensar a perda
excessiva e, conseqüentemente, manter o volume sanguíneo e a concentração dos
sais minerais dissolvidos (eletrólitos) no sangue. (GUYTON, 2002)
Entretanto, um indivíduo pode apresentar desidratação quando ele é
incapaz de ingerir uma quantidade suficiente de água para compensar a perda
excessiva, como no vômito prolongado ou na diarréia aguda. A quantidade de água
presente no organismo está intimamente relacionada à quantidade de eletrólitos. A
16
concentração (nível) de sódio no sangue é um bom indicador da quantidade de água
existente no organismo. O corpo trabalha para manter constante o nível de água
total e, conseqüentemente, para manter constante a concentração de sódio no
sangue. Quando a concentração de sódio encontra-se demasiadamente alta, o
corpo retém água para diluir o excesso de sódio. O indivíduo sente sede e produz
menos urina. Quando a concentração de sódio diminui excessivamente, os rins
excretam mais água para fazer com que a concentração de sódio retorne ao
equilíbrio. (TORTORA, 2006)
17
CAPÍTULO 2
DIARRÉIA AGUDA
É uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade no Brasil
e em países em desenvolvimento. Têm incidência elevada e os episódios são
freqüentes na infância, particularmente em áreas com precárias condições de
saneamento básico. (SABRA, 2002).
Não é doença de notificação compulsória em virtude da sua elevada
freqüência. A vigilância é feita pela monitoração das doenças diarréicas agudas que
consiste no registro de dados mínimos dos doentes (residência, idade, plano
terapêutico) em unidades de saúde. (BRANDÃO, 2005)
Refere-se a uma síndrome ocasionada por vários agentes etiológicos
(bactérias, vírus e parasitas). Sua manifestação predominante é o aumento do
número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência, e, com
freqüência acompanhada de vômito, febre e dor abdominal. Alguns casos
apresentam a presença de muco e sangue. (TORTORA, 2006)
Em geral se autolimita entre 2 a 14 dias, com variações de leves a graves,
provocando desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente associada a uma
desnutrição prévia.
Suas manifestações dependerão do agente causador. Quando se trata de
bactéria, pode ocorrer, inclusive, lesão epitelial, devido a liberação de toxinas ou
colonização e multiplicação do agente na parede intestinal, e ainda, ter como
prognóstico a bacteremia ou sepse. Os vírus produzem diarréia autolimitada, só
havendo complicações quando o estado nutricional está comprometido.
18
Os parasitas podem ser encontrados isolados ou associados
(poliparasitismo) e a manifestação diarréica pode ser aguda, intermitente ou não
ocorrer.
Segundo Guyton (1998), os agentes causadores da diarréia aguda podem
ser:
1. Bactérias: Staphyloccocus aureus, Campylobacter jejuni, Escherichia coli
enterotoxigênica, Escherichia coli enteropatogênica, Escherichia coli enteroinvasiva,
Escherichia coli enterohemorrágica, salmonelas, Shigella desinteriae, Yersínia
enterocolítica e Vibrio cholerae.
2. Vírus: astrovírus, calicivírus, adenovírus entérico, norwalk, rotavírus grupos A, B e
C.
3. Parasitas: Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp., Balantidium coli, Giardia
lamblia e Isospora belli.
O diagnóstico é clínico, e quando houver a necessidade são realizados
exames parasitológicos de fezes ou cultura de vírus e bactérias.
A terapêutica indicada é a hidratação oral, através do soro de reidratação
oral (SRO), que simplificou o tratamento e vem contribuindo significativamente para
a diminuição da mortalidade por diarréias. O esquema de tratamento independe do
diagnóstico etiológico, já que o objetivo da terapêutica é reidratar ou evitar a
desidratação. O esquema terapêutico não é rígido, administrando-se líquidos e o
soro de reidratação oral de acordo com as perdas. Se houver sinais de desidratação,
administrar soro de reidratação oral, de acordo com a sede. Inicialmente, a criança
de até 12 meses deve receber de 50 a 100ml e 100 a 200ml para aquelas acima de
12 meses. (SMELTZER & BARE, 2002)
19
2.1- MEDIDAS DE CONTROLE
Segundo Marcondes (2003) existem algumas medidas a serem tomadas a
fim de promover o controle da diarréia, como:
Monitorar a incidência das diarréias visando a atuação em situações de surtos e
manter contínuas atividades de educação em saúde com o propósito de diminuir
sua incidência e letalidade.
Melhoria da qualidade da água, destino adequado de lixo e dejetos, controle de
vetores, higiene pessoal e alimentar.
A educação em saúde, principalmente em áreas de elevada incidência. Locais de
uso coletivo como colégios, creches, hospitais, penitenciárias, que podem
apresentar riscos maximizados quando as condições sanitárias não são
adequadas, devem ser alvo de orientações e campanhas específicas.
Ocorrências em crianças de creches devem ser seguidas de precauções
entéricas, além de reforçadas as orientações às manipuladoras e às mães.
Considerando a importância das causas alimentares nas diarréias das crianças
pequenas, é fundamental o incentivo à prorrogação do tempo de aleitamento
materno, comprovadamente uma prática que confere elevada proteção a esse
grupo populacional.
20
CAPÍTULO 3
DESIDRATAÇÃO
Vários mecanismos atuam em conjunto para manter o equilíbrio hídrico do organismo. Um dos mais importantes é o mecanismo da sede. Os centros nervosos localizados profundamente no cérebro são estimulados quando o corpo necessita de mais água, acarretando a sensação de sede. A sensação torna-se mais forte à medida que a necessidade de água pelo corpo aumenta, levando o indivíduo a beber e a repor a água necessária. Um outro mecanismo de controle da quantidade de água no organismo envolve a hipófise, localizada na base do cérebro. Quando o corpo possui pouca água, a hipófise secreta uma substância na corrente sanguínea denominada hormônio antidiurético. O hormônio antidiurético estimula os rins a reter o máximo possível de água. Quando o corpo possui uma quantidade insuficiente de água, os rins a conservam, enquanto ela desloca-se automaticamente do grande reservatório intracelular para a corrente sangüínea para manter o volume sangüíneo e a pressão arterial até que a água possa ser reposta através do aumento da ingestão. Quando o corpo possui um excesso de água, a sede é inibida e a hipófise produz pouquíssimo hormônio antidiurético, permitindo que os rins excretem o excesso de água na urina. (BERKOW, 2002).
A desidratação é uma deficiência de água no organismo. A desidratação
ocorre quando a eliminação de água do corpo é maior que a sua ingestão.
Normalmente, a deficiência de água faz com que a concentração de sódio no
sangue aumente. O vômito, a diarréia, o uso de diuréticos (medicamentos que fazem
com que os rins excretem quantidades excessivas de água e sal), o calor excessivo,
a febre e a redução da ingestão de água por qualquer razão podem acarretar a
desidratação. Inicialmente, a desidratação estimula os centros da sede do cérebro,
fazendo com que o indivíduo ingira mais líquido. (BOUNDY, 2004)
É resultado de processos infecciosos que acabam por modificar o volume
e a composição do organismo. Sua gravidade dependerá da quantidade e
velocidade dessa perda.
21
A desidratação ocorre em conseqüência de perdas pelo trato
gastrintestinal, pelos rins, pulmão ou pelo aumento das perdas insensíveis (são
aquelas que se fazem através da evaporação pela pele e pulmões).
As insensíveis são perdas obrigatórias de água pura que são
proporcionalmente maiores na criança que no adulto. O volume diário é ao redor de
50ml/24h (40ml pela pele e 10ml pelos pulmões). (GUYTON, 1988)
No entanto a perda gastrintestinal, na faixa etária pediátrica é a causa
mais freqüente de desidratação.
Segundo Guyton (1988) a desidratação pode ser classificada em:
desidratação isonatrêmica, hiponatrêmica e hipernatrêmica. Desidratação isonatrêmica possui essa denominação quando a perda de
água e eletrólitos é proporcional à concentração do fluido extracelular, de tal
forma que o gradiente intra e extracelular é mantido.
Desidratação hiponatrêmica é definida quando o sódio sérico inicial é
inferior a 130mEq/l e decorre de perda excessiva de sódio em relação à perda
de água, ocorrendo baixa osmolaridade sérica, movimentando a água do
extra para o intracelular.
Desidratação hipernatrêmica é definida quando o sódio sérico inicial é
superior a 150mEq/l e decorre da perda excessiva de água em relação ao
sódio, ocorrendo alta osmolaridade sérica, movimentando a água do intra
para o extracelular.
Inicialmente, a desidratação manifesta-se por sede intensa e mudança no
comportamento (irritação ou prostração). Com o aumento do déficit de água e
eletrólitos, aparece o afundamento da fontanela anterior, nas crianças pequenas,
ressecamento das mucosas, afundamento dos olhos e a diminuição do turgor da
22
pele. Juntamente com a hipovolemia advém alguns sintomas como hipotensão com
ocorrência de taquicardia, palidez e extremidades frias. Em casos de desidratação
grave ocorre colapso circulatório com a presença de sinais característicos como:
extremidades frias e cianóticas, pulso fraco e rápido, palidez de pele, letargia ou
coma. (CINTRA, 2006)
Para que se possa decidir qual a terapêutica adequada é relevante avaliar
o grau de desidratação em que a criança se encontra:
1. Sem desidratação;
2. Com algum grau de desidratação;
3. Com desidratação grave.
Classificação do estado de hidratação:
DADOS CLÍNICOS SEM DESIDRATAÇÃO
ALGUM GRAU DE DESIDRATAÇÃO
DESIDRATAÇÃO GRAVE
Aspecto Alerta Irritada – com sede Deprimida – comatosa Circulação periférica* (rubor palmar) Até 3 segundos 3-8 segundos Mais de 8 segundos
Pulso Cheio Fino Impalpável Elasticidade da pele Normal Diminuída Muito diminuída Olhos Normais Fundos Muito fundos Fontanela Normal Deprimida Deprimida Mucosas Úmidas Secas Secas
* Avaliação da circulação periférica por meio do rubor palmar: o examinador comprime com a própria mão a mão fechada da criança durante 15 segundos. O examinador retira sua mão e observa o tempo para a volta da coloração normal da palma da mão da criança.
Fonte: MARCONDES, 2003, pág. 418.
Segundo Einloft (2006), é considerado estado de desidratação grave
quando a criança apresenta pelo menos um dos seguintes achados clínicos:
Pulso fino ou impalpável;
Circulação periférica com tempo de retorno maior que 8 segundos;
Alteração do estado de consciência.
Normalmente nesses casos em que a terapia de reidratação oral não
resolve, é indicada a hidratação parenteral.
23
CAPÍTULO 4
A DESIDRATAÇÃO NA DIARRÉIA AGUDA
Na síndrome diarréica, as perdas fecais de água e eletrólitos (sódio, cloro,
potássio, bicarbonato, etc.) estão aumentadas. A desidratação acontece quando as
perdas não são compensadas, por isso, é fundamental a oferta de líquidos em
quantidade maior que o hábito. Esse processo é realizado com o intuito de cobrir as
necessidades basais e repor as perdas hidreletrolíticas anormais. Nesses casos,
podem ser utilizados sopas, chás, sucos, água do cozimento do arroz, leite e iogurte.
O cloreto de sódio deve ser acrescentado aos alimentos líquidos na quantidade de 3
gramas/litro. (CARVALHO, 2000).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) deve ser administrado
juntamente com os líquidos e a alimentação, também o soro de reidratação oral
(SRO), que obedece a seguinte composição:
COMPOSIÇÃO DA SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL (SRO)
COMPONENTES GRAMAS / ENVELOPE*
Cloreto de Sódio 3,5 Citrato trissódico deidratado 2,9 Cloreto de potássio 1,5 Glicose 20 MILIMOLES / LITRO Sódio 90 Cloro 80 Citrato 10** Potássio 20 Glicose 111
* O conteúdo de um envelope deve ser dissolvido em um litro de água filtrada ou fervida. ** O citrato é trivalente e produz 30mEq/l de bicarbonato.
FONTE: CARVALHO, 2000, pág 670.
24
Para as crianças acometidas de diarréia aguda, menores de um ano,
deve-se iniciar oferecendo 50 a 100ml de SRO, após cada evacuação. Nas crianças
maiores, oferecer de 100 a 200ml de SRO.
É de suma importância verificar a aceitação da criança, em relação aos
líquidos e alimentação oferecida.
A terapia de reidratação oral é indicada para as crianças com
desidratação leve ou moderada, sendo que, elas devem recebê-lo na Unidade
Básica de Saúde. A criança deverá permanecer em jejum, exceto quando estiver
sendo amamentada, que deverá ser mantido mesmo durante a fase de reparação.
Segundo Marcondes (2003), a fluidoterapia (oral ou parenteral, em casos
mais extremos) consiste três componentes: fase de reparação, fase de manutenção
e fase de reposição.
A fase de reparação deve ser realizada no prazo de quatro a seis horas.
Como orientação inicial, o paciente deverá receber oferta de 50 ml/kg de SRO nesse
período, devendo ser oferecida em curtos intervalos se utilizando de copo, colher ou
seringa. O uso de mamadeiras associa-se com maior risco de vômitos, que poderão
ocorrer em um ou dois episódios, estando dentro da normalidade, o que, não
representa a contra indicação da terapia de reidratação oral. Também deve-se evitar
o uso de antitérmicos e antieméticos até que se possa confirmar o desaparecimento
dos sinais de desidratação e a total recuperação da função renal.
Se a criança estiver restabelecida antes do término do volume
recomendado, pode-se passar para as fases de manutenção e reposição e dar início
à alimentação. Uma vez que a criança estiver hidratada, ela deve receber a fase de
reposição assim como água e outros alimentos.
25
Segundo Carvalho (2000), em alguns casos é necessário a administração
do soro de reidratação oral através de sonda nasogástrica em gotejamento contínuo,
que é indicado nas seguintes condições:
Perda de peso após duas horas de reidratação oral;
Vômitos persistentes (quatro ou mais episódios por hora, depois de
reiniciada a reidratação oral, com manutenção ou agravo dos sinais de
desidratação);
Dificuldade de ingestão do soro de reidratação oral;
Desidratação grave, na impossibilidade de hidratação venosa imediata, até
que a via venosa seja possível.
A infusão de soro de reidratação oral deve ser de 20 a 30ml/kg/hora até a
reidratação. Caso a criança tenha náusea ou vômito, reduzir a quantidade para
15ml/kg/hora até o desaparecimento desses sintomas.
26
CAPÍTULO 5
O CHOQUE
O choque é um estado fisiológico, em que existe fluxo sangüíneo
inadequado, devido à incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e
nutrientes para os tecidos e células do corpo a fim de atender suas necessidades
metabólicas, podendo-se dizer então, que é a perfusão e oxigenação inadequada
dos órgãos e tecidos, e que quando não tratado resulta em morte celular. Diante de
tais afirmações, a idéia de que o choque está sempre associado à hipotensão
arterial, deve ser substituída pela observação clínica, através do exame físico de
hipoperfusão com ou sem hipotensão, sendo essencial que o enfermeiro tenha
habilidade e rapidez na instalação, manutenção e interpretação da monitoração
hemodinâmica. (SMELTZER & BARE, 2002) Segundo Robbins (2000), ele pode desenvolver-se de maneira rápida ou
lenta, tendo sempre uma causa subjacente. Essa causa subjacente pode ser: Uma falha no mecanismo que bombeia o sangue (coração);
Problemas nos vasos sangüíneos (alteração na resistência da parede vascular);
Baixo nível de fluídos corporais (sangue ou líquidos corporais).
É classificado em:
Choque hipovolêmico tem como causa determinante a diminuição no volume
intravascular por perda de sangue, plasma ou líquidos extracelulares;
Choque cardiogênico causado por uma insuficiência miocárdica e
caracterizado por diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência
vascular, apresentando uma capacidade de bombeamento prejudicada;
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Choque circulatório ou distributivo causado por diminuição do tônus
vascular e caracterizado por hipotensão, redução do débito cardíaco e oligúria. É
dividido em: choque neurogênico, choque anafilático e choque séptico;
Choque obstrutivo causado por obstrução mecânica do fluxo sangüíneo.
Dentro da célula é onde ocorre o metabolismo energético, em que os
nutrientes são quimicamente clivados e armazenados na forma de trifosfato de
adenosina, o ATP. Esta energia é utilizada pelas células para realizar todas as
funções do organismo. O ATP pode ser produzido por meio aeróbico (na presença
de oxigênio) que fornece maior quantidade de ATP por mol de glicose, sendo esta a
maneira mais eficiente e efetiva de produção de ATP, ou anaeróbico (sem a
presença de oxigênio) que resulta no acúmulo do produto final que é o ácido láctico,
que é tóxico e deve ser removido da célula para o fígado, para a conversão em
glicose e glicogênio. (SMELTZER & BARE, 2002)
Durante o choque, as células necessitam de aporte sangüíneo adequado
e são privadas de oxigênio e nutrientes, precisando assim produzir a energia
necessária, através de metabolismo anaeróbico, resultando em fornecimento de
baixa energia a partir dos nutrientes e em um ambiente intracelular acidótico,
cessando assim a função celular normal.
Segundo Robbins (2000), alguns sintomas antecedem o choque, são:
inquietude;
náuseas;
lipotímias;
astenia;
sede intensa.
Sinais e sintomas gerais do choque:
28
hipotensão;
taquicardia;
pulso fino e taquicárdico;
pele fria e pegajosa;
sudorese abundante;
mucosas descoradas (hemorragia) e secas (desidratação);
palidez;
cianose;
resfriamento das extremidades;
hipotermia;
respiração rápida, superficial e irregular;
sede;
náuseas e vômito;
alterações neurossensoriais (confusão, desorientação e alteração na
consciência).
Durante o choque, o organismo esforça-se para sobreviver e manter suas
funções vitais, que pode ser percebido por meio de sinais e sintomas clínicos, que
nada mais são do que respostas fisiológicas ao caos pelo qual está passando.
Segundo Knobel (2006), tais respostas fisiológicas podem ser
classificadas quanto ao estágio evolutivo e quanto ao padrão hemodinâmico.
Quanto ao estágio evolutivo:
Estágio Compensatório: caracterizado por mecanismos compensatórios como o
aumento da freqüência cardíaca e da contratilidade do miocárdio, mediados por
catecolaminas, vasoconstricção venosa e arterial. Nesse estágio pode não haver
hipotensão arterial, oligúria e confusão mental, mas já ocorre acidose metabólica
29
e má perfusão tecidual. Nessa fase, a reversão do quadro clínico do paciente
ainda é mais efetiva.
Estágio Descompensado: caracterizado pela falência dos mecanismos
compensatórios, com início das disfunções orgânicas;
Estágio Irreversível: caracterizado por resposta cardiovascular refratária a
volume e drogas vasoativas.
Quanto ao padrão hemodinâmico:
Hipovolêmico: hemorragia, desidratação e seqüestro de líquidos;
Cardiogênico: falência ventricular esquerda, infarto agudo do miocárdio,
miocardite/miocardiopatia, arritmias/distúrbios de condução, lesões valvares,
disfunção miocárdica da sepse;
Obstrutivo: embolia pulmonar, tamponamento cardíaco e pneumotórax
hipertensivo;
Distributivo: vasoplégico (choque séptico), neurogênico, anafilaxia,
hipotireoidismo/hipocortisolismo e síndrome de hiperviscosidade.
5.1 - DEFINIÇÃO DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO
É o tipo mais comum de choque, tendo como característica definidora à
redução do volume sanguíneo circulante, em outras palavras, volume intravascular
diminuído sobrecarregando assim a bomba cardíaca. Todo o líquido corporal está
nos compartimentos intracelular e extracelular, e o líquido intracelular representa
cerca de dois terços da água corporal total e o líquido extracelular que está nos
compartimentos intravascular e intersticial é três a quatro vezes o volume do líquido
intravascular. O choque hipovolêmico ocorre quando esse volume intravascular
30
reduz cerca de 15 a 25%, representando uma perda de 750 a 1300 ml de sangue
em uma pessoa de 70 Kg. (SMELTZER & BARE, 2002).
Essa hipovolemia pode ocorrer devido a vários fatores, como advinda de
uma hemorragia interna ou externa ou de uma perda de líquidos e eletrólitos, que
pode seguir-se de perda significativa de líquidos gastrintestinais como no caso de
vômitos e diarréias, perdas renais como a poliúria, perdas externas secundárias ou
quebra da integridade da superfície tecidual como em queimaduras ou por perdas
internas e seqüestro de líquidos para o terceiro espaço como na ascite.
5.1.1 – FISIOPATOLOGIA
Durante o choque hipovolêmico acontece uma seqüência de eventos, que
começam com a diminuição do volume intravascular, que resulta em um retorno
venoso de sangue para o coração prejudicado e subseqüente diminuição do
enchimento ventricular que reduz a quantidade de sangue ejetada a partir do
coração, que é o volume sistólico e também a diminuição do débito cardíaco, que
por sua vez faz com que aconteça uma diminuição da pressão arterial e
conseqüentemente uma má perfusão tecidual, onde começam a ocorrer grandes
danos ao organismo.
O organismo responde a uma hemorragia em grande quantidade ativando
o sistema hematológico, que por sua vez responde a uma perda sanguínea severa,
ativando uma cascata de coagulação, fazendo uma vasoconstricção nos vasos da
hemorragia e ativando as plaquetas. O sistema cardiovascular, em resposta à
diminuição do volume sanguíneo circulante e subseqüente diminuição de oxigênio
circulante, vai estimular o Sistema Nervoso Central, liberando catecolaminas que
provocam o aumento da freqüência cardíaca e vasoconstricção periférica. O sistema
31
renal, responde a hemorragia aumentando a secreção de renina, que por sua vez
converte o agiotensinogênio em agiotensina I que é convertida em agiotensina II
pelos pulmões e fígado, que promove a secreção de aldosterona que é responsável
pela reabsorção de sódio e conservação de água. Já o sistema neuroendócrino
aumenta o hormônio antidiurético circulante, que é o ADH, liberado pela hipófise,
que faz com que haja um aumento na reabsorção de água e sal (NaCl). Todos esses
sistemas agem na tentativa de conter a perda de líquidos e reverter o processo de
hipovolemia. (SMELTZER & BARE, 2002).
5.1.2 – TRATAMENTO
Uma avaliação minuciosa através do exame físico e diagnóstico precoce
está diretamente relacionada a um tratamento efetivo, que tem como principal
objetivo proporcionar um menor número de complicações e disfunções orgânicas,
bem como um bom prognóstico ao paciente. Desse modo a Enfermeira, deve estar
atenta aos sinais clínicos iniciais para que possa direcionar a terapia e alcançar esse
bom prognóstico ao paciente.
O tratamento do choque hipovolêmico visa restaurar o volume
intravascular, redistribuir o volume hídrico e corrigir a causa subjacente da perda de
líquido.
Se a causa subjacente for uma hemorragia, esta deve ser interrompida
imediatamente, através de pressão sobre o local, se este for o caso, ou através de
cirurgia se a mesma for interna. Se a causa da hipovolemia for a diarréia ou o
vômito, devem ser administrados medicamentos prescritos para tratá-los, bem como
identificar e tratar a causa dos mesmos.
32
A reposição volêmica deve ser considerada objetivo inicial na recuperação
do volume intravascular, para tanto devem ser instalados dois acessos intravenosos
de grande calibre (veias da fossa anticubital, MMSS, jugulares externas, femurais
que são contra-indicadas em crianças, e em crianças menores de seis anos
considerar punção intra-óssea), para a administração simultânea de líquidos e
derivados do sangue, sendo necessário que estes líquidos permaneçam dentro do
compartimento intravascular, evitando assim criação de deslocamento de líquidos do
compartimento intravascular para o intracelular.
Ringer lactato e cloreto de sódio a 0,9% são líquidos cristalóides isotônicos,
movimentam-se livremente entre os compartimentos de líquidos, não
permanecendo no sistema vascular, podem ser empregados em grandes
quantidades, mas podem também provocar edema pulmonar. Geralmente são
administrados 2000 ml em bólus de preferência aquecido a 37°C, mas em
crianças o indicado são 20ml/Kg;
Colóides (albumina e dextran a 6%) são proteínas plasmáticas que
expandem o volume intravascular e apresentam uma duração maior de ação que
os cristalóides, pois permanecem mais tempo dentro do compartimento
intravascular. A albumina é um expansor plasmático rápido, é preparado a partir
do plasma humano, portanto é de custo elevado, depende de doadores humanos
e pode causar insuficiência cardíaca. O dextran é um expansor plasmático
sintético, não está indicado se a causa da hipovolemia for hemorragia, pois
interfere na agregação plaquetária;
Derivados do sangue são também colóides, mas em virtude dos riscos de
transmissão de vírus e da escassez de hemoderivados, só são utilizados quando
todas as alternativas não estão disponíveis ou quando a perda sanguínea é
33
extensa e rápida. A papa da hemácia é administrada para melhorar a capacidade
de transporte de oxigênio do paciente, juntamente com outros líquidos que vão
expandir o volume;
Autotransfusão coleta e retransfusão do sangue do próprio paciente que
pode ser realizada quando o paciente está sangrando para dentro de uma
cavidade fechada, como o tórax e abdome.
Existem alguns parâmetros que podem nortear a reposição volêmica:
Freqüência cardíaca aumentada;
Diminuição da pressão arterial média, onde se considera hipotensão arterial uma
PAM inferior a 60 mmHg;
Presença de oligúria, que é caracterizada por um débito urinário inferior a 0,5
ml/Kg/h, por, no mínimo duas horas;
O posicionamento correto do paciente ajuda na redistribuição hídrica.
Uma posição de Trendelenburg modificada, onde os MMII são elevados até um
ângulo de 20°, os joelhos ficam retos, o tronco fica na horizontal e a cabeça fica
discretamente elevada, ajudando assim o retorno venoso.
Caso a administração venha a falhar na reversão do choque
hipovolêmico, devemos utilizar as mesmas medicações utilizadas no choque
cardiogênico, pois o mesmo se não revertido a tempo evolui para o choque
cardiogênico, o chamado círculo vicioso. Mas se a causa subjacente da hipovolemia
for a desidratação, será utilizada a insulina, quando a desidratação é secundária à
hiperglicemia e desmopressina (DDVP). (SMELTZER & BARE, 2002).
34
CAPÍTULO 6
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
O diagnóstico precoce do choque hipovolêmico é realizado
exclusivamente através da identificação dos sinais e sintomas que o antecedem,
como também os cuidados de enfermagem necessários para que o mesmo não se
instale em crianças acometidas pela desidratação.
De acordo com Johnson (2005), McCloskey (2004) e o NANDA, os
diagnósticos e intervenções de enfermagem referentes ao problema compreendem:
1 – Débito Cardíaco diminuído relacionado a ritmo e freqüência cardíaca alterados e
volume de ejeção alterado caracterizado por taquicardia, fadiga, pele fria e pegajosa,
dispnéia, reperfusão capilar periférica prolongada, pulsos periféricos diminuídos,
cianose e agitação.
Observar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído;
Monitorar sinais vitais de 2/2 horas e anotar;
Monitorar o estado respiratório em busca de sintomas falência cardíaca;
Monitorar o equilíbrio de líquidos (ingesta, eliminação e peso diários);
Monitorar dados laboratoriais apropriados (enzimas cardíacas, níveis de
eletrólitos);
Reconhecer as alterações na pressão arterial;
Avaliar pulsos periféricos (cianose, temperatura);
Avaliar e anotar a reperfusão periférica;
Avaliar a pele quanto a temperatura, cor, turgor, edema e umidade;
Monitorar a tolerância do paciente à atividade;
Monitorar a presença de dispnéia, fadiga, taquipnéia e ortopnéia e anotar;
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Estabelecer uma relação de apoio com o paciente e a família;
Orientar o paciente quanto a importância de relatar imediatamente qualquer
desconforto no peito;
Proporcionar ambiente tranqüilo e seguro ao paciente.
2 – Fadiga relacionada a condição física debilitada, caracterizada por aumento das
necessidades de repouso, cansaço e incapacidade de manter as rotinas habituais.
Determinar as limitações físicas do paciente;
Determinar a percepção que tem o paciente sobre as causas da fadiga;
Encorajar a verbalização dos sentimentos sobre as limitações;
Determinar as causas da fadiga;
Monitorar o paciente na busca de evidências excessivas de fadiga física e
emocional;
Monitorar a ingesta nutricional para garantir recursos energéticos adequados;
Monitorar e registrar o padrão de sono do paciente e o número de horas de sono;
Limitar os estímulos ambientais (iluminação e ruídos) para facilitar o relaxamento;
Promover repouso no leito;
Limitar atividades;
Encorajar períodos alterados de repouso e atividade;
Monitorar a resposta de oxigênio do paciente (pulso, ritmo cardíaco, e freqüência
respiratória);
Orientar o paciente para o reconhecimento de sinais e sintomas da fadiga que
requeiram a redução da atividade.
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3 – Perfusão tissular ineficaz relacionada a hipovolemia caracterizada por dispnéia,
tempo de reperfusão capilar maior que 3 segundos, taquicardia, cianose e mudança
na temperatura da pele.
Verificar e anotar os sinais vitais de 2/2 horas;
Monitorar a ingesta e a eliminação de líquidos;
Manter desobstruído o acesso venoso;
Monitorar os níveis de hemoglobina e hematócrito;
Administrar a reposição de líquidos quando prescrita;
Avaliar a pele quanto a cor, temperatura e edema;
Avaliar o reenchimento capilar;
Incentivar a deambulação;
4 – Volume de líquidos deficiente relacionado a perda de líquido caracterizado por
fraqueza, aumento da freqüência de pulso, diminuição da pressão sangüínea,
diminuição do volume e pressão de pulso, diminuição do enchimento venoso,
mudança no estado mental e diminuição no débito urinário.
Obter e manter acesso venoso de grande calibre;
Manter um registro minucioso e preciso da ingestão e eliminação de líquidos;
Pesar o paciente diariamente no mesmo horário e na mesma balança;
Monitorar a situação de hidratação do paciente (Ex: mucosas, pele, etc.);
Verificar e anotar os sinais vitais de 2/2 horas;
Administrar terapia EV conforme prescrição médica;
Manter solução intravenosa com eletrólitos a uma taxa de fluxo constante quando
adequado;
Monitorar a resposta do paciente à terapia de eletrólitos prescrita;
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Monitorar, registrar e comunicar quaisquer sinais e sintomas de retenção de
líquidos;
Monitorar a perda de líquidos (Ex: sangramento, vômito, diarréia, transpiração e
taquipnéia);
Avaliar as membranas bucais do paciente, a esclerótica e a pele na busca de
indicadores de alteração no equilíbrio de líquidos e eletrólitos (Ex: secura,
cianose e icterícia);
Oferecer líquidos quando adequado;
Administrar derivados do sangue conforme prescrito.
5 – Ansiedade relacionada a ameaça de morte caracterizada por agitação,
inquietação, taquipnéia, taquicardia, fadiga, fraqueza e confusão.
Usar uma abordagem clara, calma e segura;
Estabelecer laços de confiança com o paciente;
Esclarecer expectativas de estado do comportamento do paciente;
Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que o paciente poderá ter
durante o mesmo;
Buscar compreender a perspectiva do paciente sobre uma situação temida;
Oferecer informações sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico;
Permanecer com o paciente quando necessário e possível para promover a
segurança e reduzir o medo;
Ouvir atentamente o paciente;
Criar uma atmosfera que facilite a confiança;
Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos;
Identificar quando o nível de ansiedade se modifica;
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Administrar medicamentos para reduzir a ansiedade, conforme prescrito;
Proporcionar ambiente tranqüilo e seguro ao paciente.
6 – Confusão relacionada ao delírio caracterizada por agitação e flutuação no nível
de consciência.
Aproximar-se lentamente do paciente e pela parte frontal;
Tratar o paciente pelo nome ao iniciar a interação;
Indagar se ele sabe o local onde está, por que está lá e a quanto tempo está lá;
Usar uma abordagem que seja coerente (Ex: firmeza gentil, ausência de
exigências ) ao interagir com o paciente;
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e local, na medida das necessidades;
Evitar frustrar o paciente com perguntas sobre orientação que ele não possa
responder;
Etiquetar itens no ambiente que promovam o reconhecimento;
Oferecer ao paciente um ambiente físico e uma rotina diária consistentes;
Oferecer acesso a objetos familiares (Ex: objetos pessoais, fotos);
Providenciar repouso/sono adequados;
Limitar visitas e duração das mesmas;
Providenciar acesso a eventos atuais quando possível (Ex: televisão, jornais,
rádio e relatos verbais);
Estimular a memória, repetindo último pensamento que o paciente expressou;
Fazer um pergunta de cada vez;
Monitorar mudanças na sensação e na orientação.
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7 – Hipotermia relacionada a doença ou trauma caracterizado por redução da
temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais, palidez, tremor, pele fria,
reenchimento capilar lento e taquicardia.
Verificar temperatura de 2/2 horas ou de 1/1 hora;
Verificar e anotar os sinais vitais de 2/2 horas;
Monitorar, registrar e comunicar sinais e sintomas da hipotermia como: fadiga,
confusão, apatia, coordenação prejudicada, tremor e mudança na cor da pele;
Colocar monitor cardíaco quando adequado;
Aquecer paciente com cobertor quando adequado;
Instituir medidas ativas de reaquecimento externo (Ex: imersão em água morna,
aplicação de bolsas de água quente, colocação de cobertor aquecido) quando
adequado;
Monitorar a ingesta e a eliminação;
Monitorar a cor e a temperatura da pele.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
A água é responsável por quase todo o metabolismo presente no
organismo, principalmente da criança, que devido à sua imaturidade orgânica e
necessidades de maior intensidade, é de fundamental importância sua correta
hidratação, pois seu organismo depende basicamente da água para a realização do
metabolismo.
A atenção com os cuidados em uma criança acometida pela diarréia
aguda devem se redobrar para que não tenha como prognóstico a desidratação
grave e conseqüentemente entre em choque hipovolêmico.
A diarréia aguda compreende um grupo de condições clínicas, cuja
manifestação comum é a presença de fezes de consistência diminuída associada a
um aumento do número de dejeções, traduzindo um desequilíbrio entre os
processos de absorção e secreção do intestino.
O choque hipovolêmico é uma condição pela qual nosso organismo passa
e é caracterizada pela oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos.
É de extrema importância que o enfermeiro que cuida de uma criança
com choque ou em risco de choque tenha habilidade e conhecimento suficiente para
compreender seus mecanismos bem como reconhecer os primeiros sinais.
Portanto, no primeiro momento da abordagem do choque é importante
reconhecer sua instalação lembrando que, seu diagnóstico é feito exclusivamente
pelo exame físico, que deve ser voltado aos sinais vitais, perfusão cutânea e
verificação dos sinais vitais da criança, pois nenhum teste laboratorial identifica
imediatamente o choque.
41
Num segundo momento é identificar sua etiologia, ou seja, identificar o
tipo de choque, para que se consiga iniciar de maneira rápida e eficaz os cuidados
com a criança para que seu prognóstico seja o melhor possível.
42
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