NyresviktAkuttmedisinsk eldreomsorgSandnessjøen25 april 2019

Bård Søilen

Rådgiver / Intensivsykepleiercommons.wikipedia.org

1

Disposisjon

• Definisjon

• Anatomi/fysiologi

• Kronisk nyresvikt

• Akutt nyresvikt og akutt forverring av kronisk nyresvikt

• Observasjoner

• Tiltak og behandling

• Oppsummeringcommons.wikipedia.org

2

Definisjon

• Tilstand hvor nyrefunksjonen er

nedsatt eller opphørt

• Stor innflytelse på mange av

kroppens funksjoner

commons.wikipedia.org

3

Generelt

• Nyresvikt er et økende problem over hele verden

• Kronisk nyresvikt blir rangert som et av verdens største

folkehelseproblemer

• Økende etterspørsel etter dialyse

• Ventelister for nyretransplantasjoner øker betydelig

• De gamle er spesielt utsatt for å utvikle nyresvikt

4

Nyrenes oppgaver • Vann- og salt-balansen

• Syre-base balansen

• Skille ut avfallsstoffer

• Produksjon av erytropoietin

• Regulerer blodtrykket

• Aktiverer D-vitamin

Bilde: [URL]http://www.medicalgraphics.de/en/free-pictures/organs/kidneys-blood-vessels.html#joomimg[/URL] 5

Nyrens anatomi/fysiologi

• Nyren består av mange nefroner

• Regulerer konsentrasjonen av vann og elektrolytter ved å filtrere blodet og lage urin

• Hvert nefron har en glomerulus – en «kapillærklump», hvor blodet blir filtrert

• Nyrene står for filtrasjon, reabsorbsjonog sekresjon

6

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2611_Blood_Flow_in_the_Nephron.jpgOpenStax College [CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)]

Kreatinin

• Kreatinin er et nedbrytingsprodukt fra skjelettmuskulatur

• Produksjon er proposjonal til muskelmassen

• Dersom normal muskelmasse kan kreatinin brukes som mål på nyrefunskjonen

Bilder: [URL]http://www.medicalgraphics.de/en/free-pictures/organs/kidneys-blood-vessels.html#joomimg[/URL]Image by <a href="https://pixabay.com/users/Clker-Free-Vector-Images-3736/?utm_source=link-attribution&amp;utm_medium=referral&amp;utm_campaign=image&amp;utm_content=24495">Clker-Free-Vector-Images</a> from <a href="https://pixabay.com/?utm_source=link-attribution&amp;utm_medium=referral&amp;utm_campaign=image&amp;utm_content=24495">Pixabay</a>

7

Glomerulær filtrasjonsrate (GFR)

• Mengden væske som filtreres i glomeruli per tidsenhet

• Standardmål for nyrefunksjonen

• Kreatininverdien i plasma brukes som markør for GFR

• Men mere presist å estimere GFR (eGFR)

• ↓ i nyrefunksjon →↓ i eGFR og ↑ i kreatinin

8

Stadium Nyrefunksjon Definisjon

1Nyreskade med normal nyrefunksjon

GFR> 90 ml/min, + skademarkører*

2 Lett redusert nyrefunksjonGFR 60-90 ml/min + skademarkører*

3 Moderat redusert nyrefunksjonGFR 30-60 ml/min +/-skademarkører*

4 Alvorlig nedsatt nyrefunksjonGFR 15-30 ml/min +/-skademarkører*

5 Terminal nyresvikt GFR < 15 +/- skademarkører*

Stadier av nyresvikt

www.sykehjemshåndboka.no9

Andre undersøkelser

• Blodprøver – kreatinin, eGFR, Hb, Na, K, karbamid, kalsium, vit.D, fosfat, HbA1C, PTH

• Urinstix – proteinuri, hematuri (alb./kreat. ratio)

• Ultralyd urinveier og nyrer

10

Aldersrelaterte endringer

• GFR reduseres allerede fra 30 års alderen

• Tap av muskelmasse fører til lavere kreatinin

• Redusert reservekapasitet → økt risiko for akutt nyresvikt

• Eldre har høy forekomst av sykdommer som forårsaker nyreskade, f.eks.

diabetes, hypertensjon, arteriosklerose

• Eldre får ofte legemidler som kan ha nyretoksisk effekt

11

2 hovedtyper nyresvikt• Akutt: Over timer til dager nedsatt nyrefunksjon og forstyrret væske- og

elektrolyttbalanse

• Kronisk: Utvikles over mnd. til år. Typisk at gamle pas. får en langsomt

progredierende nyresvikt

12

Kronisk nyresvikt – Symptomer/funn

• Ofte tilfeldig påvist

• Trøtthet

• Ødemer

• Dyspné (hjertesvikt, anemi)

13

Kronisk nyresvikt – Symptomer/funn

Uremisymptomer ved alvorlig nyresvikt

• Slapphet

• Hudkløe

• GI plager med vekttap, kvalme, oppkast

• Cerebral påvirkning ses i sen fase

14

Kronisk nyresvikt - Observasjoner

• Symptomer på uremi må

fanges opp og rapporteres

videre til lege

15

Kronisk nyresvikt – Konsekvenser

• ↓ produksjon av aktivt D-vitamin i nyrene →↓ kalsiumopptak

• Sekundær hyperparathyroidisme→↑ utskillelse av kalsium og fosfat

fra skjelett

• ↓ produksjon av erytropoietin→ anemi

• ↓ evne til å konsentrere urin → væskeretensjon

• Forstyrrelse i saltbalanse og syre-basebalanse→ acidose, hyperkalemi

og hyponatremi

16

Kronisk nyresvikt – Behandling

• Mål: Å begrense forverringen av nyresvikt

• Forebyggende tiltak for å ikke miste flere nefroner, f.eks.:

God behandling av diabetes og hypertensjon

Unngå nyretoksiske legemidler

Unngå dehydrering

Utredning med tanke på annen nyresykdom (cyster, tumor o.l)

17

Akutt nyresvikt/akutt forverring av kronisk nyresvikt

Inndeles typisk i:

1. Prerenale årsaker

2. Renale årsaker

3. Postrenale årsaker

18

Akutt nyresvikt

Prerenale årsaker:

• Sviktende gjennomblødning av nyrene,

f.eks. blodtrykksfall, alvorlig hjertesvikt,

sepsis

• Vanlig hos akutt syke gamle

• Gamle har dårligere autoregulering

19

Prerenal nyresvikt – Behandling

Prerenal nyresvikt:

• Skyldes ofte hypovolemi

• Korrigeres med rask væsketilførsel

• Pass på å ikke overvæske pasienter med hjertesvikt

• Obs nyretoksiske preparater

20

Renale årsaker:

Akutt skade av selve nyrevevet,

f.eks.:

• Sykdom i nyrenes blodårer

• Toksisk påvirkning fra legemidler

• Akutt glomerulonefritt

• Sepsis

• Rabdomyolyse

Akutt nyresvikt

Bilder: commons.wikipedia.org

21

Medikamenter og nyresvikt

• Antibiotika (Gentamycin)

• ACE hemmere og A-II

blokkere

• NSAIDs (Ibux, Voltaren,

Brexidol, Naproxen)

• Kontrastmiddel

• Cytostatika

22

Nedsatt utskilling av medikamenter

• Opioider – Morfin, Fentanyl,

Oxycontin, Ketorax/Ketobemidon

• Diazepam – Stesolid, Midazolam

• Metformin

• Antiviral/antibiotika – Aciclovir,

Penicillin, Cefotaxin, Cefalotin

• Litium

• Digoksin

23

Medikamenter kan gi nyresvikt i seg selv, eller i kombinasjon med sykdomsforverring

Disse skadene er ofte reversible ved seponering av det aktuelle medikamentet

24

Renal nyresvikt – Behandling

Renal nyresvikt:

• Tilpasses underliggende årsak

• Seponer/pauser nyretoksiske legemidler

25

Akutt nyresvikt Postrenale årsaker:

Avløpshinder

• Blærehalsstenose

• Prostatahyperplasi

• Cancer

• Ureterkonkrement

26

Postrenal nyresvikt – Behandling

Postrenal nyresvikt:

• Rask undersøkelse dersom en mistenker avløpshinder

• Om avløpshinder fra urinblæren → rask avlastning ved hjelp av urinkateter

• Ved avløpshinder overfor urinblære: J-stent eller nefrostomikateter

27

Nyresvikt på grunn av avløpshinder kan fort bli irreversibel

Viktig med rask avklaring!

28

KASUSTIKK:

75 åring med hjertesvikt på grunn av hypertensjon får ACE hemmer, diuretika og Spirix (aldosteronantagonist)

Han får omgangssyke med diare og oppkast og drikker liteHans eGFR som er 40ml/min til daglig faller til 15ml/min

Diuretika og ACE-hemmer nulles noen dager, omgangssyken gir seg, nyrefunksjonen returnerer til eGFR 40 ml/min

29

Akutt nyresvikt - Symptomer/funn

• Oliguri (nedsatt urinproduksjon)

• Ødemer (inkl. lungeødem og dyspné)

• Stigende nyretall

• Kvalme, oppkast og diaré

• Redusert bevissthet, konfusjon

• Urinlukt av ånden

30

Akutt nyresvikt - Symptomer/funn

• Koagulasjonsforstyrrelser, hudblødninger

• Svikt i syre/base-reguleringen

• Elektrolyttforstyrrelser: Hyperkalemi, hypokalsemi og

hypofosfatemi/hyperfosfatemi, hyponatremi

• Redusert utskillelse av legemidler – obs! Metformin

• Uremisk perikarditt

31

Behandlingsmål

• Raskest mulig å bedre nyrens funksjon og begrense omfanget av

skaden

• Viktig å kartlegge mulig årsak

• Behandlingen retter seg mot å normalisere sirkulasjonen i og til

nyrene, sikre oksygenering til nyrevevet og korrigere den

metabolske acidosen, og væske- og elektrolyttforstyrrelsene

32

Observasjoner

Sirkulasjon:

Puls, blodtrykk

Hud

EKG

Perifere ødemer

Hud og slimhinneblødning

Bilder: Verdighetsenteret og commons.wikipedia.org33

Observasjoner

Respirasjon: Observeres og vurderes kontinuerlig

• SpO2

• Hudfarge, tegn til cyanose?

• Respirasjonsfrekvens, dybde og mønster

• Respirasjonslyder

• Grad av dyspné Bilder: commons.wikipedia.org

34

Observasjoner

Eliminasjon:

• Utskilling av nitrogenholdige avfallsstoffer

• Diurese

• Væskebalanse: Mål inntekt og diurese kontinuerlig for å registrere tegn til overhydrering

• Vekt: Vil øke ved overhydrering

• Elektrolyttregulering

Bilde: commons.wikipedia.org

35

Observasjoner

Bevissthet:

• Endringer i pasientens bevissthet observeres

• Glasgow Coma Scale (GCS) kan brukes, evt. AVPU

• Endringer i kognitiv funksjon

• Tegn på delir

Bilde: commons.wikipedia.org

36

Sykepleietiltak

• Administrere væskebehandling

• Forebygging av trykksår

• Opprettholde akseptabelt oksygennivå

• Forebygge overhydrering

• Normalisering av elektrolytter

• Vurdere ernæring

• Sikre tilstrekkelig næringstilførsel

Bilder: commons.wikipedia.org

37

Sykepleietiltak

• Forebygge/behandle acidose

• Lindre kvalme/oppkast

• Utmattelse/slapphet

• Lindre kløe

• God munnhygiene

Bilder: commons.wikipedia.org

38

Når bør man vurdere sykehusinnleggelse?

• Ved overhydrering uten effekt av diuretika og hjertesvikt/lungeødem

• Ved akutt, alvorlig hyperkalemi – s-K > 6,5-7

• Ved uttalt uremiplager og høye karbamidverdier

• Tidlig kontakt med nefrolog dersom høy terskel for innleggelse

39

Dialyse

Dialysebehandling vurderes

fortløpende på grunnlag av:

• Diurese

• Serum-kalium

• Kreatinin

• Klinisk tilstand

40

Dialyse

Dersom det er besluttet at pasient med alvorlig nyresvikt

ikke skal dialyseres:

SYMPTOMLINDRING!

• Kvalmestillende

• Smertestillende

• EPO?

41

Oppsummering

• Mange eldre har en lett grad av nyresvikt (kronisk nyresvikt)

• Hos eldre har nyrene redusert reservekapasitet → utsatt for akutt forverring av kronisk nyresvikt eller akutt nyresvikt

• Tett samarbeid med lege viktig

• Symptomlindring!

42

Kilder

Gulbrandsen, T., Stubberud, D.G. (2015) Intensivsykepleie. Oslo: Cappelen Damm Akademisk

Stubberud, D.G, Grønseth, R., Almås, H. (2016) Klinisk sykepleie, bind 2. Oslo: Gyldendal Akademisk

Wyller, T.B. (2015) Geriatri en medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk

Wisten, Aa., Rundgren, Å., Larsson, B. (2017) Akutgeriatrik. Studentlitteratur. Malmö: Holmsberg

Norsk legemiddelhåndbok

Metodebok for indremedisinere

Metodebok for sykehjemsleger

Legevakthåndboken