Joeumllle PODEVIN Professeur de biochimie et nutrition Dieacuteteacuteticienne Nutritionniste

1

POLE FONCTIONS DE NUTRITION chapitre 32

2

NIVEAU

3 Fevrier 2013

1egravere ST2S programme

BO du 9 feacutevrier 2012

3

1 OBESITE

1 Deacutefinition

2 Meacutethodes drsquoeacutevaluation

3 Epideacutemiologie

4 Etiologie

5 Complications

6 Traitements

7 Etude de cas 1 M 14 ans

1) Recueil de donneacutees

2) Evaluation des consommations

3) Bilan et diagnostic dieacuteteacutetiques

4) Plan de soins dieacuteteacutetiques

4

2 CARENCES 1 GLOBALE

1) Chez lrsquoenfant

Marasme

2) Chez lrsquoadolescent

Anorexie eacutetude de cas 2

3) Chez la personne acircgeacutee

= Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Evaluation

Facteurs du deacuteseacutequilibre nutritionnel

Conseacutequences de la deacutenutrition

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Preacutevention

2 SPECIFIQUE 1) Kwashiorkor

2) Rachitisme

5

DE LrsquoENFANT DE LrsquoADOLESCENT ET DE LrsquoADULTE

6

Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie deacutefinie comme un excegraves de masse grasse entraicircnant des

conseacutequences neacutefastes pour la santeacute

7

Masse grasse (MG)

1 normalement de 20 agrave 50 ans

- 15 agrave 28 (12 agrave 19 Kg) du poids corporel chez lrsquohomme

- 20 agrave 35 (15 agrave 19 Kg )chez la femme

8

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

POLE FONCTIONS DE NUTRITION chapitre 32

2

NIVEAU

3 Fevrier 2013

1egravere ST2S programme

BO du 9 feacutevrier 2012

3

1 OBESITE

1 Deacutefinition

2 Meacutethodes drsquoeacutevaluation

3 Epideacutemiologie

4 Etiologie

5 Complications

6 Traitements

7 Etude de cas 1 M 14 ans

1) Recueil de donneacutees

2) Evaluation des consommations

3) Bilan et diagnostic dieacuteteacutetiques

4) Plan de soins dieacuteteacutetiques

4

2 CARENCES 1 GLOBALE

1) Chez lrsquoenfant

Marasme

2) Chez lrsquoadolescent

Anorexie eacutetude de cas 2

3) Chez la personne acircgeacutee

= Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Evaluation

Facteurs du deacuteseacutequilibre nutritionnel

Conseacutequences de la deacutenutrition

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Preacutevention

2 SPECIFIQUE 1) Kwashiorkor

2) Rachitisme

5

DE LrsquoENFANT DE LrsquoADOLESCENT ET DE LrsquoADULTE

6

Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie deacutefinie comme un excegraves de masse grasse entraicircnant des

conseacutequences neacutefastes pour la santeacute

7

Masse grasse (MG)

1 normalement de 20 agrave 50 ans

- 15 agrave 28 (12 agrave 19 Kg) du poids corporel chez lrsquohomme

- 20 agrave 35 (15 agrave 19 Kg )chez la femme

8

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

1egravere ST2S programme

BO du 9 feacutevrier 2012

3

1 OBESITE

1 Deacutefinition

2 Meacutethodes drsquoeacutevaluation

3 Epideacutemiologie

4 Etiologie

5 Complications

6 Traitements

7 Etude de cas 1 M 14 ans

1) Recueil de donneacutees

2) Evaluation des consommations

3) Bilan et diagnostic dieacuteteacutetiques

4) Plan de soins dieacuteteacutetiques

4

2 CARENCES 1 GLOBALE

1) Chez lrsquoenfant

Marasme

2) Chez lrsquoadolescent

Anorexie eacutetude de cas 2

3) Chez la personne acircgeacutee

= Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Evaluation

Facteurs du deacuteseacutequilibre nutritionnel

Conseacutequences de la deacutenutrition

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Preacutevention

2 SPECIFIQUE 1) Kwashiorkor

2) Rachitisme

5

DE LrsquoENFANT DE LrsquoADOLESCENT ET DE LrsquoADULTE

6

Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie deacutefinie comme un excegraves de masse grasse entraicircnant des

conseacutequences neacutefastes pour la santeacute

7

Masse grasse (MG)

1 normalement de 20 agrave 50 ans

- 15 agrave 28 (12 agrave 19 Kg) du poids corporel chez lrsquohomme

- 20 agrave 35 (15 agrave 19 Kg )chez la femme

8

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

1 OBESITE

1 Deacutefinition

2 Meacutethodes drsquoeacutevaluation

3 Epideacutemiologie

4 Etiologie

5 Complications

6 Traitements

7 Etude de cas 1 M 14 ans

1) Recueil de donneacutees

2) Evaluation des consommations

3) Bilan et diagnostic dieacuteteacutetiques

4) Plan de soins dieacuteteacutetiques

4

2 CARENCES 1 GLOBALE

1) Chez lrsquoenfant

Marasme

2) Chez lrsquoadolescent

Anorexie eacutetude de cas 2

3) Chez la personne acircgeacutee

= Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Evaluation

Facteurs du deacuteseacutequilibre nutritionnel

Conseacutequences de la deacutenutrition

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Preacutevention

2 SPECIFIQUE 1) Kwashiorkor

2) Rachitisme

5

DE LrsquoENFANT DE LrsquoADOLESCENT ET DE LrsquoADULTE

6

Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie deacutefinie comme un excegraves de masse grasse entraicircnant des

conseacutequences neacutefastes pour la santeacute

7

Masse grasse (MG)

1 normalement de 20 agrave 50 ans

- 15 agrave 28 (12 agrave 19 Kg) du poids corporel chez lrsquohomme

- 20 agrave 35 (15 agrave 19 Kg )chez la femme

8

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

2 CARENCES 1 GLOBALE

1) Chez lrsquoenfant

Marasme

2) Chez lrsquoadolescent

Anorexie eacutetude de cas 2

3) Chez la personne acircgeacutee

= Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Evaluation

Facteurs du deacuteseacutequilibre nutritionnel

Conseacutequences de la deacutenutrition

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Preacutevention

2 SPECIFIQUE 1) Kwashiorkor

2) Rachitisme

5

DE LrsquoENFANT DE LrsquoADOLESCENT ET DE LrsquoADULTE

6

Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie deacutefinie comme un excegraves de masse grasse entraicircnant des

conseacutequences neacutefastes pour la santeacute

7

Masse grasse (MG)

1 normalement de 20 agrave 50 ans

- 15 agrave 28 (12 agrave 19 Kg) du poids corporel chez lrsquohomme

- 20 agrave 35 (15 agrave 19 Kg )chez la femme

8

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

DE LrsquoENFANT DE LrsquoADOLESCENT ET DE LrsquoADULTE

6

Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie deacutefinie comme un excegraves de masse grasse entraicircnant des

conseacutequences neacutefastes pour la santeacute

7

Masse grasse (MG)

1 normalement de 20 agrave 50 ans

- 15 agrave 28 (12 agrave 19 Kg) du poids corporel chez lrsquohomme

- 20 agrave 35 (15 agrave 19 Kg )chez la femme

8

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie deacutefinie comme un excegraves de masse grasse entraicircnant des

conseacutequences neacutefastes pour la santeacute

7

Masse grasse (MG)

1 normalement de 20 agrave 50 ans

- 15 agrave 28 (12 agrave 19 Kg) du poids corporel chez lrsquohomme

- 20 agrave 35 (15 agrave 19 Kg )chez la femme

8

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Masse grasse (MG)

1 normalement de 20 agrave 50 ans

- 15 agrave 28 (12 agrave 19 Kg) du poids corporel chez lrsquohomme

- 20 agrave 35 (15 agrave 19 Kg )chez la femme

8

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Meacutethodes directes 1) Mesure des plis cutaneacutes eacutevaluation du

morphotype

2) Mesure de la masse grasse impeacutedancemeacutetrie

Joeumllle PODEVIN 9

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Meacutethode bioeacutelectrique lrsquoImpeacutedancemeacutetrie

Objectifs

1) mesurer la composition corporelle en H2O extra et intercellulaires et deacuteterminer la MM et la MG

2) deacuteduire en pratique dieacuteteacutetique la deacutepense eacutenergeacutetique au repos DER ou MB

Joeumllle PODEVIN 10

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Principe

meacutethode bioeacutelectrique simple et indolore baseacutee sur la conductibiliteacute des tissus biologiques qui consiste agrave faire passer un courant eacutelectrique tregraves faible alternatif en utilisant des eacutelectrodes adheacutesives cutaneacutee

mesurer la reacutesistance des diffeacuterents tissus au passage drsquoun courant de tregraves faible intensiteacute

Joeumllle PODEVIN 11

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

1) TH

2) IMC

3) IMG

4) IMA

12

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

IMC adulte

IMC enfants et adolescents

13

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

OMS classification des IMC

ADULTE

IMC Risque de comorbiditeacute

IMC normal 185 ndash 249 moyen

surpoids 25-299 Risque augmenteacute

Obeacutesiteacute I 30 ndash 349 Risque modeacutereacute

Obeacutesiteacute II 35 ndash 399 Risque grave

Obeacutesiteacute III gt 40 Risque tregraves grave

14

Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie agrave partir des relations entre lrsquoIMC et la mortaliteacute

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Poids souhaitable Ps

Joeumllle PODEVIN 15

T en m

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

IMC enfants et adolescents

P T et IMC varient avec lrsquo acircge

Courbes de croissance

bull Source INPES

16

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

17

Coubes de corpulence 2010 Seuils de lrsquoIOTF (International Obesity Task Force)

Obeacutesiteacute degreacute 1 et 2 remplaceacute par surpoids Zones bull 3egraveme agrave 97egraveme

percentile Zone de corpulence normale

bull lt 3egraveme percentile Zone drsquoinsuffisance pondeacuterale

bull gt97egraveme percentile zone de surpoids incluant lrsquoobeacutesiteacute

IOTF a deacutefini Le surpoids

IOTF -25lt IMC lt IOTF 30 Lrsquoobeacutesiteacute gt IOTF- 30

obesite

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Deacutepister le surpoids lrsquoobeacutesiteacute le plus tocirct possible

Un changement de couloir = un signe drsquoalerte

Un rebond preacutecoce = risque drsquoobeacutesiteacute augmenteacute

18

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

IMG Formule empirique

Estimer la proportion de masse adipeuse dans le corps humain en tenant compte de lrsquo IMC de lacircge et du sexe

(S = 0 pour la femme et S = 1 pour lhomme)

IMG = 12 x IMC + 023 x acircge - 108 x S - 54 []

bull Femme lt 25 trop maigre 25-30 normal gt 30 trop de graisse

bull Homme lt 15 trop maigre 15-20 normal gt 20 trop de graisse

Joeumllle PODEVIN 19

Tanita

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Actualiteacute vers un IMA indice de masse adipeuse (Bergman et al 2011)

IMA= (Tour de hanche taille15) - 18

Joeumllle PODEVIN 20

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Indice Ashwell

bull meilleur preacutedicteur de la maladie cardiaque de lrsquoHTA et du risque de diabegravete que lrsquoIMC

tour de tailletaille

bull peut augmenter lrsquoespeacuterance de vie de toute personneraquo affirme la chercheuse Margaret Ashwell

tour de taille lt12 sa taille (en

hauteur)

21

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

2012 6 922 000 obegraveses en France

(1997 3 566 000)

28 millions meurent chaque anneacutee de complications

22

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

23

Lrsquo obeacutesiteacute et le surpoids en FRANCE

bull4 franccedilais sur 10 (47)

bull1 enfant sur 5 (17)

SURPOIDS + OBESITE

bull15 franccedilais sur 10 (15)

bull1 enfant sur 25 (4)

OBESITE

Obepi 2012

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

24

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

25

OBESITE =TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)

Principales causes

la baisse de la deacutepense eacutenergeacutetique

la destructuration des repas et le grignotage qui

en deacutecoule

Le contexte familial

La geacuteneacutetique est un facteur preacutedisposant

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Lrsquoobeacutesiteacute = maladie multifactorielle

OBESITE Alimentation deacuteseacutequilibreacutee

Environnementaux

Culturels socio-eacuteconomiques

Psycho-comportementaux

Meacutedicamenteux hormonaux

Heacutereacuteditaires

26

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Lrsquoobeacutesiteacute de la souris obob est due agrave une mutation du gegravene de la Leptine qui conduit agrave lrsquoabsence de Leptine

27

Le traitement des souris obob par la

leptine permet une correction spectaculaire des anomalies

httpwww2unilchl

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

1994 deacutecouverte de la Leptine Une reacutevolution

hormone polypeptidique produite par le tissu adipeux

Au niveau du SNC agit par son reacutecepteur hypothalamique sur la satieacuteteacute

Effets La prise alimentaire la lipogeacutenegravese

deacutepense eacutenergeacutetique sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline la lipolyse

Opeacuteron Ndeg50 2009

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

29

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Principales complications

bull Diabegravete (un obegravese sur six devient diabeacutetique)

Meacutetaboliques

bull Atheacuteroscleacuterose(risque drsquoinfarctus x15)

bull Hypertension arteacuterielle (risque x3)

Cardio-vasculaires (obeacutesiteacute androiumlde)

bull dyspneacutee

bull syndrome drsquoapneacutee du sommeil Respiratoires

bull lrsquoarthrose aggraveacutee

bull dorsalgies lombalgies Rhumatologiques

30

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Autres complications bull troubles des menstruations

(irreacuteguliegraveres) Endocriniennes

bull dermites infectieuses mycoses cutaneacuteshellip

Cutaneacutees

bull lithiases biliaires steacuteatose heacutepatique

Heacutepatobiliaires

bull risque opeacuteratoire accru infection rupture des sutures

Chirurgicales

bull lrsquoendomegravetre (F) ou prostate et colorectal (H)

Cancers

bull image de soi preacutejugeacutes discrimination isolement hellip

Psycho-sociales

31

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

32

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Dieacuteteacutetique

Kineacutesitheacuterapie activiteacute physique

Psychotheacuterapie

Meacutedicamenteux

Chirurgical

33

PLURIDISCIPLINAIRE

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

La prise en charge doit ecirctre globale Les objectifs du traitement ne se reacuteduisent pas agrave la perte de poids

Le traitement dieacuteteacutetique avec reacuteeacuteducation du comportement alimentaire

le traitement des complications est un objectif prioritaire

le projet theacuterapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux

34

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

35

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Les objectifs

Lrsquoobjectif de 1egravere intention de perte pondeacuterale doit ecirctre reacutealiste ndash 10 (distinguer Pi de Ps)

Reacuteduction pondeacuterale adapteacutee au cas lente et progressive maximum = - 2 kgmois

bull (deacuteception deacutemotivationhellip)

Une perte rapide et massive de poids induira une reacutesistance ulteacuterieure aux reacutegimes et un effet de rebond degraves la reprise alimentaire normale

36

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Prise en charge du patient Prendre en compte tous les paramegravetres du patient du dossier meacutedical

lrsquohistoire de lrsquoobeacutesiteacute du poids

les anteacuteceacutedents familiaux

Les habitudes alimentaires

les deacutesordres du comportement alimentaire

Lrsquoactiviteacute physique

37

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Evaluation des consommations

Evaluation des apports eacutenergeacutetiques

Des apports en macronutriments et micronutriments agrave risque

Des erreurs alimentaires

bull enquecircte de freacutequence inteacuteressante absence du petit deacutejeuner repas sauteacute viennoiserie 4x fastfood etc

38

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Education du patient 1egravere intention conseils qualitatifs

Correction des erreurs alimentaires

On privileacutegie lrsquoeacutequilibre alimentaire et lrsquoactiviteacute physique agrave la ration tregraves basse en eacutenergie

39

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

2egraveme intention Conseils quantitatifs

Neacutecessiteacute de suppleacutementation en micronutriments compleacutements alimentaires

Dans tous les cas les apports ne doivent pas ecirctre lt 5 MJ ( 1200 kcal) en milieu meacutedical et lt 62 MJ ( 1500 kcal) en ambulatoire

en moyenne diminution drsquo 13 des apports habituels du patient mais agrave adapter au cas

en fonction des apports spontaneacutes du patient et de sa DEJ

Apport eacutenergeacutetique

40

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Quantitatif rations protidiques eacuteleveacutees

12 agrave 15 gkg du poids Qualitatif proteacuteines bien choisies pauvre en lipides

La perte de poids saccompagne toujours dune perte de masse maigre il est

impeacuteratif de la maintenir

Apport protidique

41

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Maintenir un bon apport en AGI ( au regard drsquoune ration normale)

30 agrave 35 de la RET

Diminuer les lipides dajout (beurre margarine)

Limiter les lipides de constitution (proteacuteines seront bien choisie)

Apport lipidique

42

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

le glucidique ne devra pas ecirctre lt agrave 40 car cela induirait un risque ceacutetogegravene

Privileacutegier les aliments agrave IG faible et moyen

50 de la RET

Le sucre et les produits sucreacutes sont en geacuteneacuteral deacuteconseilleacutes ( amaigrissement plus rapide agrave adapter au cas)

Apport glucidique

43

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

reacutegularisation du transit digestif sensation de satieacuteteacute

25 agrave 30 g par jour

Lrsquoapport en FAV est tregraves inteacuteressant

44

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Quels reacutegimes prescrire

Reacutegime normo ou peu hypoeacutenergeacutetique respectant lrsquoeacutequilibre alimentaire (15P 30L 55G) les mieux eacutetudieacutes et les + satisfaisants

Que penser des reacutegimes laquo grand public raquo tregraves hypoglucidiques

Tregraves hyper protidiques

Des laquo diegravetes protidiques raquo

45

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

AVIS GENERAL de lrsquoANSES bull80 des sujets reprennent leur poids

Reacutegimes amaigrissants grand

public

bullTrouble du rythme cardiaque

bullDeacuteficit en fer

bullMort subite

Tregraves Hypocalorique 800 agrave 1200 kcal

(35 agrave 5 MJ)

bullagrave terme nocif pour les reins Hyperprotidique

bullTrouble digestif

bullConstipation

bullFAV insuffisantes Hypoglucidique

bullFer 61 des sujets Mg 50 des sujet Ca 23 des sujets

bullVit DE et C insuffisantes

Micronutriments

BNM non couvert

46 Source Nutridoc 122010 wwwansesfr

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

47

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Preacuteserve la masse musculaire

Augmente les deacutepenses eacutenergeacutetiques

Une activiteacute physique reacuteguliegravere et modeacutereacutee est plus beacuteneacutefique que lrsquoactiviteacute physique intensive et ponctuelle avec un effet preacutefeacuterentiel sur la graisse abdominale

Privileacutegier les activiteacutes drsquoendurance

Lrsquointensiteacute de reacutefeacuterence est la marche rapide 30 minjour

48

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

49

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Psychotheacuterapie psychanalyse

Theacuterapie comportementale

Theacuterapie familiale ou de couple

Relaxation sophrologie yoga

50

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

51

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Traitements meacutedicamenteux au passeacutehellip

Indication meacutedicale eacutechec des mesures theacuterapeutiques habituelles chez patients dont IMCgt30 ou gt28 associeacute agrave des complications

Tregraves peu de meacutedicaments sont disponibles sur le marcheacute

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

MEDIATOR bull PATIENT DIABETIQUE AVEC

HYPERTRIGLYCERIDEMIE INDICATION

bull 20 des prescriptions ANOREXIGENE

bull neuropsychiatrique + valvulopathies

Effets secondaires

bull en 2nov 2009 Suspension

AMM

53

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Que reste t il

bull Inhibiteur drsquoabsorption ORLISTATreg

ALLIreg

bull augmentent le bol alimentaire Alginates

bull Hormones thyroiumldiennes (anneacutee 80 risque

cardiaque interdiction des preacuteparations agrave base drsquoextraits thyroiumldiens en 2006)

bullLaxatifs

Meacutedicaments deacutetourneacutes

bull prudence (toxiciteacute eacuteventuelle lieacutee agrave la plante si usage excessif)

bullEx Ephedra chinois laquo Mahuang raquo contient de lrsquoeacutepheacutedrine effets analogue aux ampheacutetamines (palpitations tachycardie AVC hellip) retrait AFSSAPS 2003

bullGarcinia Cambogia (fruits acide hydroxycitrique) diminue la lipogeacutenegravese toxiciteacute heacutepatique

Phytotheacuterapie

54

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Actualiteacute 082012 USA 2 nouveaux anorexigegravenes sont autoriseacutes aux USA

bull Qvisa comporte des ampheacutetamines

bull Lorcaseacuterine agoniste des reacutecepteurs seacuterotoninergiques

bull Effets indeacutesirables

bull Cardiaques valvulopathie (idem meacutediator lieacute aux reacutecepteurs seacuterotoninergiques)

bull Psychiatriques

55

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Objectif reacuteduire la quantiteacute de nutriments absorbeacutes par lrsquointestin

56

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Cas 1 Mehdi 14 ans

57

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 14 ans

Sexe

Poids taille

masculin 968 kg 162 m

cateacutegorie socioprofessionnelle Eacutelegraveve en 4egraveme

situation familiale (marieacute enfants etc) Aicircneacute une soeur de 11 ans

Environnement social culturel ethnique etc

Pris en charge dans un centre drsquoobeacutesiteacute infantile

Activiteacutes physiques

Aucune activiteacute en dehors de celle imposeacutee par le centre

Entorses freacutequentes

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

58

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

DONNEES NUTRITIONNELLES

Analyse de lrsquoIMC 369 kgm2 obeacutesiteacute grade 3 de type androide

Histoire du poids Prise de poids apregraves la naissance de sa petite sœur (voir courbe)

Ps (ou poids reacutefeacuterence) 58 kg (50kg avec IMC de 185)

NAP estimeacute 16

MB ou DER MB = 694 P + 322 T + 2392 6938 kJ soit 69 MJ (1660 kcal)

Calcul de la DEJ

MB x NAP soit 111 MJ (2600 kcal)

Freacutequence des prises alimentaires

4 petit deacutejeuner deacutejeuner goucircter dicircner

Evaluation des consommations alimentaires quantitatives et qualitatives

134 MJ (3200 kcal)avec des excegraves de boissons sucreacutees des grignotages compulsifs des plats principaux souvent du commerce pris devant la TV des sauces grasses croque monsieur et pizza 3x par semaine

Goucircts et deacutegoucircts

Nrsquoaime pas le poisson le riz les eacutepinards et les haricots verts

Motivation Lrsquoarriveacutee au centre a eacuteteacute deacutecideacute par lui-mecircme Son projet perdre 15kg Car il veut inteacutegrer lrsquoarmeacutee 59

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

60

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Evaluation des consommations

61 NUTRILOG

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

62

Hyper lipidique

Hypo glucidiq

ue

133MJ

NUTRILOG

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

63

Plan de soins OBJECTIFS DIETETIQUES

Tendre vers un poids proche de 58 kg soit 38 kg de perte pondeacuterale Energie 92 MJ ( 2200 kcal) 30 en deccedilagrave de sa consommation habituelle Macronutriments eacutequilibreacutes agrave tendance hyperprotidique et hypolipidique Veiller agrave couvrir ses besoins en micronutriments agrave risque Ca Mg Vitamines C et D Selon la prescription meacutedicale mettre en place une eacuteducation nutritionnelle

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

64

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

65

91 MJ

NUTRILOG

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

66

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Evolution du poids

Date de la peseacutee Poids en kg Perte pondeacuterale

3 deacutecembre 2010 968

4 janvier 92 - 48 kg

6 feacutevrier 843 - 57 kg

12 mars 799 - 44 kg

7 avril 758 - 41 kg

9 mai 72 - 38 kg

67

Total perte de 24 kg en 6 mois soit un IMC de 275 kgm2

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

GLOBALE et SPECIFIQUE

1) Chez lrsquoenfant

Carence globale

68

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

SOUS-ALIMENTATION

Elle tue 11 millions drsquoenfants chaque anneacutee

69

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

MARASME

Diminution masse grasse et maigre

Deacutenutrition agrave preacutedominance eacutenergeacutetique (et protidique)

70 Le marasme seacutenile existe aussi

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

71

OMS deacutenutrition IMC

Chez lrsquoadulte

bullClassification OMS

bull 185 - 17 grade I

bull 169 - 16 grade II

bull 159 - 13 grade III

bull 129 - 10 grade IV

bull lt 10 grade V

Chez lrsquoenfant

bull Le ralentissement de la croissance staturale est le meilleur marqueur

bull En peacutediatrie utilisation des courbes et de lrsquoIMC

lt 165

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

240 000 anorexiques dont 70 000 adolescents

400 000 personnes acircgeacutees

72

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

ANOREXIE

laquo Orexis raquo (Grec) = appeacutetit

73

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Anorexie absence ou perte dappeacutetit pouvant

conduire agrave une deacutenutrition grave

TCA trouble du comportement

alimentaire

74

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Les donneacutees eacutepideacutemiologiques

une preacutedominance feacuteminine 90

en moyenne 6 agrave 10 filles pour 1 garccedilon

lacircge de survenue connaicirct deux pics agrave

12-14 ans

18-20 ans

MAIS deacutebute degraves 7 ans

75

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Hospitalisation

Pas drsquohospitalisation

bull Suivi sans hospitalisation ou en hocircpital de jour

Hospitalisation

bull si IMClt14 kgm-sup2

bull si hypokalieacutemie seacutevegravere lt25 mmoll-1

bull si conflit familial grave

bull hospitalisation en service de psychiatrie ou meacutedecine interne nutrition

76

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Etiologie

Origine PSYCHOLOGIQUE

Difficulteacutes de relation avec le couple parental

Comportements alimentaires

anormaux dans lrsquoenvironnement

familial (boulimie alcoolisme

deacutepressionhellip)

Immaturiteacute affective

Facteur deacuteclenchant preacutecis

bulldeacuteception

bulltraumatisme psychique hellip

77

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Conduites associeacutees

78

Strateacutegie de controcircle du poids hyperactiviteacute physique vomissements purges laxatifshellip

Hyperactiviteacute intellectuelle le plus souvent des aptitudes intellectuelles remarquables Filles tregraves travailleuses

Volonteacute drsquoascegravete recherche les situations les plus peacutenibles sans srsquoaccorder ni repos ni deacutetente et le sommeil est eacutecourteacute

Rejet total de leur corps et recherche de souffrance pour se libeacuterer

Sexualiteacute massivement refouleacutee

Vie relationnelle perturbeacutee

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Complications lieacutees agrave la deacutenutrition

aspect du corps laquo tout en os raquo

troubles circulatoires

deacuteshydratation

alteacuteration de lrsquoeacutetat dentaire

osteacuteoporose (fractureshellip)

ralentissement de la croissance

infertiliteacute

troubles psychiatriques

rechute

deacutecegraves

79

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Eacutevolution et pronostic

Gueacuterison complegravete 60 agrave 70

Reacutecidive freacutequente

Addictions toxicomanie alcoolisme hellip

Boulimie deacutepression suicide

Mauvais pronostic chronicisation deacutecegraves dans 5 agrave 8 des cas

80

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Traitement

bull geacuteneacuteralement neacutecessaire

bull permet

bulllrsquoeacuteviction du milieu familial

bullle controcircle dieacuteteacutetique

Isolement hospitalier

bullStrateacutegie dieacuteteacutetique agrave mettre en place Reacutealimentation

bulleacuteleacutement essentiel du traitement qui devra ecirctre prolongeacutee plusieurs mois ou anneacutees

Mise en place drsquoune

psychotheacuterapie

81

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Madame M 21 ans

165m

31 kg

IMC=11

82

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

RECUEIL DE DONNEES

Nom preacutenom M

Date de naissance acircge 21 ans

Sexe

Poids taille

Feacuteminin 31 kg 165m

cateacutegorie socioprofessionnelle Etudiante en eacuteconomie

situation familiale Aicircneacute une soeur de 18 ans

Activiteacutes physiques Aucune activiteacute

Conduite agrave risque (tabac alcool) neacuteant

Motivation

Jeune femme discregravete qui veut srsquoen sortir Elle est tregraves coopeacuterante Elles preacutesentent des problegravemes familiaux (parents alcooliques)

Elle fait une fixation sur son corps 83

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

2) Evaluation de sa consommation

84

Journeacutee alimentaire la veille de son hospitalisation

Elle ne consomme pas de pain Aucune matiegraveres grasses jamais drsquoassaisonnement Exclusion des feacuteculents du sucre des MG des proteacuteines animales aliments qursquoelle associe agrave la prise de poids

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

260 kcal soit 108 MJ

85 NUTRILOG

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

3) Plan de soins dieacuteteacutetiques

Evolution vers une alimentation orale exclusive

Utilisation de compleacutements hyperproteacuteineacutes

Mise en place drsquoun apport par sonde naso-gastrique

Objectifs eacutevolution progressive de lrsquoalimentation per os palier agrave la deacutenutrition notamment protidique

86

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

4) Prescription dieacuteteacutetique Dates SONDE

kcal Orale theacuteorique

kcal

Apport total theacuteorique

Orale effective

Apport total effectif

Poids

010112 500 700 1200 700 1200 30

120112 900 700 1600 500 1400 305

180112 900 700 1600 450 1350 31

220112 1500 1500 3000 1200 2700 33

010212 2000 2000 4000 900 2900 37

030212 2000 2000 4000 1000 3000 38

070212 2000 2000 1800 1800 36

150212 2500 2500 2200 2200 37

87

IMC = 136

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

5)Evolution de lrsquoapport eacutenergeacutetique reacuteel

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Apport total effectif en Kcal

Apport total effectifen Kcal

88

Arrecirct de la sonde

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Evolution du poids

3031323334353637383940

POIDS en kg

POIDS en kg

1egravere perte de poids se fait-elle vomir

89

2egraveme perte de poids arrecirct de la sonde (perte attendue)

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

90

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Diagnostic de deacutenutrition HAS (Haute Autoriteacute de Santeacute)

91

httpwwwhas-santefr

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Critegraveres et outils

92

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

93

Examens biologiques

Albumine seacuterique normale

35 agrave 50 gl-1

Bonne correacutelation entre lrsquoalbumineacutemie et le pronostic maladie

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

le MNA Mini Nutritional Assessment

Evaluation rapide en 10 minutes de lrsquoeacutetat nutritionnel agrave lrsquoaide drsquoindices anthropomeacutetriques et dieacuteteacutetiques

1) Mesure de la taille du poids

2) Evaluation de lrsquoIMC

3) Mesure de la circonfeacuterence du bras du mollet

4) Deacutetermination du score de MNA

94

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

bulleacutetat nutritionnel satisfaisant

bull (preacutevention de llsquoosteacuteoporose) score gt 24

bullrisque de deacutenutrition

bull(rechercher lrsquoorigine)

17ltScore lt 235

bulldeacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique ( bilan compleacutementaire recherche de llsquoalbumine (bioindicateur de deacutenutrition) de la proteacuteine C reacuteactive CRP (teacutemoin dlsquoun hypercatabolisme du agrave une inflammation)

bullHospitalisation du patient pour une assistance nutritionnelle artificielle

Score lt 17

95

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Le NRI index de risque nutritionnel index de Buzby

bull pas de deacutenutrition Si NRI gt

975

bull deacutenutrition moyenne 835lt NRI

lt 975

bull deacutenutrition seacutevegravere NRI lt 835

96

NRI = 1519 x albumine x 0417 x P actuelP usuel x 100

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

97

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

En dehors de toute maladie

Problegraveme de ressource faible revenu

Problegraveme drsquoisolement perte du conjoint indiffeacuterence du voisinage handicap

Vie en communauteacute

Meacuteconnaissance de ses besoins par son entourage

Adaptation difficile agrave lrsquoentreacutee en maison de retraite anxieacuteteacute angoisse anorexie etc

Rigiditeacute des habitudes alimentaires 98

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

une reacuteduction de lrsquoapport alimentaire

Lrsquoensemble des facteurs comportementaux et

physiologiques aboutissent ineacuteluctablement

99

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

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httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

Au cours de la maladie

Modification de lrsquoeacutequilibre nutritionnel

Carence dlsquoapport etou augmentation des deacutepenses

Deacuteperditions excessives (malabsorption insuffisance pancreacuteatique etc)

Baisse freacutequente des apports alimentaires par lrsquoanorexie qui accompagne la maladie

Hypercatabolisme secondaire agrave une agression exteacuterieure

100

Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

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Conseacutequences de la deacutenutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique

Reacuteduction de la masse maigre (chute fracture)

Hypoalbumineacutemie

Modification de lrsquoaction des meacutedicaments

Escarres

Augmentation de la mortaliteacute

Dans le cas drsquohospitalisation dureacutee augmenteacutee de 2 agrave 4 fois

101

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

102

Signes cliniques Cheveux secs rareacutefieacutes

Peau segraveche pli cutaneacute

Mycose

Mauvaise denture

Hypotension bradycardie

Cachexie

Ameacutenorrheacutee hypogonadisme

Œdegravemes peuvent masquer les signes cliniques

103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

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103

autres signes biologiques

Aneacutemie Microcytaire carence fer Macrocytaire carence en vit B12 B9

hypocalceacutemie

hypoproteacuteineacutemie

hypoalbumineacutemie hypoglobulineacutemie

hyponatreacutemie

hypokalieacutemie

hypoglyceacutemie

deacuteficit immunitaire

104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

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104

Conseacutequences de la deacutenutrition

Alteacuteration des fonctions immunitaires

Favorise les infections urinaire respiratoire nosocomiale

Dureacutee drsquoeacutevolution de lrsquoinfection plus longue

Retard de cicatrisation

Sarcopenie

Fragilisation de lrsquoindividu = patient agresseacute

Augmentation de la mortaliteacute 2 agrave 8x

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

httpwwwrochefrportalroche-frcms2_obesite_obepi_roche_2012

httpwwwansesfr

httpwwwinpessantefr httpwwwinpessantefr50000pdfdocIMCEnfpdf

105

Plan de soins dieacuteteacutetiques

Aide aux repas

Enrichissement des repas

Compleacutements nutritifs oraux

Nutrition artificielle nutrition enteacuterale - nutrition parenteacuterale

106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

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106

PNNS 3 (2011)

Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

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Axe 3 Organiser le deacutepistage et la prise en charge du patient en nutrition diminuer la preacutevalence de la deacutenutrition

107

Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

La mission des CLAN (Comiteacute de Liaison Alimentation Nutrition)

lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

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Preacutevenir la deacutenutrition est prioritaire

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lrsquoidentification de la deacutenutrition doit se faire degraves lrsquoadmission avec la deacutetermination au minimum de lrsquoIMC

108

NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

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NUTRIMENT SPECIFIQUE

109

DENUTRITION PROTIDIQUE

110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

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110

Etiologie

Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

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Carence en AAI (lysine tryptophane) malgreacute un apport eacutenergeacutetique et protidique globalement suffisant

Passage drsquoune alimentation lacteacutee maternelle (PA) agrave une alimentation agrave base de ceacutereacuteales (PV)

Le Kwashiorkor est du agrave une insuffisance qualitative en AAI apparaissant lors du sevrage des enfants

111

Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

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Tableau clinique

bullEnfant grognon

bullNa plus dappeacutetit et salimente difficilement

bullDiarrheacutee

bull Infections pulmonaires et cutaneacutees

bullFreacutequemment aneacutemieacute

bullPreacutesente des carences en oligo-eacuteleacutements en vitamine A

bullReacutecupeacuteration deacutelicate

Symptocircmes

bullOedegravemes

bullAtrophie musculaire

bullLeacutesions cutaneacutees

bullTroubles digestifs

bullTroubles mentaux

bullTroubles psychomoteurs

112

CARENCE EN VITAMINE D

113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

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113

RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

114

LIENS 1 OBEPI Obeacutesiteacute Epideacutemiologie

2 INPES documents eacutelegraveves

3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

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RACHITISME

Le rachitisme est une maladie des os en croissance causeacutee par une carence en vitamine D

Une carence en vitamine D entraicircne donc un deacutefaut de mineacuteralisation osseuse

La vitD agit comme une hormone dans la reacutegulation du meacutetabolisme du calcium

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3 ANSES Agence Nationale de Seacutecuriteacute Sanitaire de lalimentation de llsquoEnvironnement et du travail

115

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2 INPES documents eacutelegraveves

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LIENS 4 HAS Haute Autoriteacute de Santeacute

5 MNH mutuelle nationale des personnels hospitaliers

6 Surpoids chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent Documents agrave teacuteleacutecharger ( site laquoameli raquoexercer au quotidien)

116

wwwmnhfr

httpwwwhas-santefr

wwwamelifrprofessionnels-de-santemedecins

7 CERIN Deacutenutrition des personnes

8 OBESITE CAS CLINIQUES

9 DENUTRITION CAS CLINIQUES

117

httpwwwmeduniv-montp1frenseignement dmgmedecineuniv-paris7frdocumentsCoursAdosobesitppt

httpwwwnutri-

newsorgupload043C7A8DB436A04313D621A2166E21C3Personne20ag

eepdf

httpticemsanteuniv-nantesfrressources951pdf httpwwwfmc-tourcoingorgSPIPIMGpdfdiaporamapdf

118

bull BPH Discipline

bull les troubles nutritionnels Intituleacute de la seacuteance

bull Pocircle laquo fonctions de nutrition raquo Repegravere dans

lanneacutee