Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de
Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Programa de Formacin Continuada en Pediatra
Extrahospitalaria
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In MemoriamValoracin del estado nutricional en nios y
adolescentes J. Romeo, J. Wrnberg, A. Marcos La lactancia materna:
tcnica, contraindicaciones e interacciones con medicamentos A. Vias
Vidal Lactancia artificial: tcnica, indicaciones, frmulas
especiales M. Garca-Onieva Artazcoz La alimentacin complementaria
en el lactante C. Coronel Rodrguez, M. Cinta Guisado Rasco Nutricin
en la edad preescolar, escolar y adolescente M.I. Hidalgo Vicario,
M. Gemes Hidalgo Comentarios a las respuestas vol. IX n 8 M.C.
Gancedo Garca, M.C. Hernndez-Gancedo Noticias Preguntas
307
318 331 347 363 366 369
Volumen XI Nmero 4 Mayo 2007 AO XIII - CURSO III
Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de
Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Programa de Formacin Continuada en Pediatra
ExtrahospitalariaCPRESIDENTES DE HONOR: Dr. J.L. Bonal
(Presidentede la S.E.P.E.A.P.)
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DIRECTOR EJECUTIVO: Dr. J. Del Pozo Machuca
SUBDIRECTORES EJECUTIVOS: Dra. I. Hidalgo Vicario Dr. J. de la
Flor i Br
Prof. A. Delgado (Presidentede la A.E.P.)JUNTA DIRECTIVA: Dr.
J.L. Bonal Dr. H. Paniagua Dr. A. Redondo Dr. J. Del Pozo Dra. C.
Gancedo Dr. L. Gonzlez Dr. J.L. Grau Dra. I. Hidalgo Dra. A.M.
Rodrguez JEFE DE REDACCIN: Dr. J. Pozo Romn SECRETARA TCNICA: C.
Rodrguez Fernndez CONSULTORA DOCENTE: Prof. J. Brines(Seccin de
Educacin Peditrica de la A.E.P.)
Dr. J. Lpez Muoz(Andaluca Oriental)
Dra. A.M. Rodrguez Fernndez(S. Sureste)
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a la teraputica farmacolgica y reacciones de frmacos, los lectores
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http://www.ergon.es Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria
y Atencin Primaria Vistenos en INTERNET: www.sepeap.org Edita:
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(SEPEAP) Coordinacin Editorial: Ediciones Ergon, S.A.
I.S.S.N. 1135-4542 SVP: 188-R-CM Depsito Legal M-13628-1995
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Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de
Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Programa de Formacin Continuada en Pediatra
ExtrahospitalariaCOURSE III Volume XI Number 4
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In MemoriamAssessment of nutritional status in children and
adolescents J. Romeo, J. Wrnberg, A. Marcos Maternal
breast-feeding: technique, contraindications and drug interactions
A. Vias Vidal Artificial feeding: technique, indications, special
formulae M. Garca-Onieva Artazcoz Complementary feeding in the
infant C. Coronel Rodrguez, M. Cinta Guisado Rasco Nutrition in the
preschool, school and adolescent age M.I. Hidalgo Vicario, M. Gemes
Hidalgo Comment to the responses vol. IX n. 8 M.C. Gancedo Garca,
M.C. Hernndez-Gancedo News Questions
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318 331 347 363 366 369
In Memoriam
A travs de su viuda, doa Marta Villaseor e hijos, nos llega, en
una muy cariosa carta, la triste noticia del fallecimiento, el 11
de abril de 2007, del Profesor D. Jos M. Camarena Bolaos,
prestigioso pediatra mexicano, al que nos una una recproca e
entraable amistad, tras larga y penosa enfermedad que ha
sobrellevado con extraordinaria entereza y resignacin. Sus
frecuentes viajes a Espaa y su relacin personal y profesional con
pediatras de distintos pases latinoamericanos han hecho que la
figura del Prof. Camarena sea reconocida con un halo de merecido
prestigio en el mbito peditrico internacional. Como reconoce la
Confederacin Nacional de Pediatra, AC (CONAPEME) de Mxico, de la
que fue presidente, el Dr. Camarena contribuy de una manera muy
significativa al desarrollo de la Pediatra nacional de su pas, por
la dedicacin plena a la Pediatra y la importancia de sus trabajos
que trascendieron al resto de Hispanoamrica. Fue fundador del
Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra y su segundo
presidente. Fue tambin presidente de la Asociacin Latinoamericana
de Pediatra (ALAPE), miembro permanente de la International
Pediatric Association (IPA), miembro fundador de la Asociacin
Panamericana de Ciruga Peditrica, miembro de la Academia Mexicana
de Pediatra, as como de la Asociacin Mexicana de Profesores de
Pediatra y de otras asociaciones de Pediatra nacionales e
internacionales. Era Socio de Honor de las Sociedades Dominicana de
Pediatra, Paraguaya de Pediatra, Argentina de Pediatra,
Guatemalteca de Pediatra y de la Sociedad Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP), con la que mantuvo
siempre una estrecha y constante relacin, dictando la Conferencia
Extraordinaria de Clausura de la IV Reunin de la Seccin de Pediatra
Extrahospitalaria de la AEP, hoy SEPEAP, celebrada en Torremolinos
(Mlaga), el ao 1990. Fue tambin lector asiduo de la revista
Pediatra Integral, a la que elogiaba con frecuencia por sus
contenidos y por la utilidad que significaba al servicio de una
eficaz formacin continuada. Adems, en el Servicio Pblico de su pas,
desempe diversos cargos de responsabilidad, siempre con
extraordinario
xito; entre otros muchos, fue Director Fundador del Hospital
Infantil de Coyoacn, Subdirector de los Servicios Mdicos del
Departamento del Distrito Federal, Director General de la
Asistencia Pblica de la Secretara de Salubridad y Delegado
Ejecutivo de la Junta de Asistencia Privada de Mxico. Profesor
titular de Pediatra de la Universidad Autnoma de Mxico, llev
siempre una intensa actividad investigadora y docente, siendo
mltiples sus ensayos y trabajos, as como ponencias y comunicaciones
en congresos nacionales e internacionales. Autor de varios libros,
tuvimos la oportunidad de hacer unos comentarios, en la seccin
Crtica de Libros de la revista Pediatra Integral (Vol. IX n 1;
Enero-Febrero 2005) sobre su ltima obra: Sano crecimiento y
desarrollo de nuestro hijo, en los que considerbamos que sera de
extraordinaria utilidad para llevar a cabo un buen seguimiento del
crecimiento, desarrollo y maduracin del nio hasta llegar a la
adolescencia. Hago mas las palabras de elogio, a la figura del
Prof. Camarena, que hace el Dr. Sergio C. Riestra Jimnez,
presidente de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico, en el
mensaje dirigido a los pediatras mexicanos, ensalzando su
personalidad y animando a los pediatras que l form para que se
encarguen de continuar su labor en beneficio de la pediatra
mexicana. Desde el afecto y la amistad que me brind, de los que me
siento orgulloso, a ttulo personal y como director de Pediatra
Integral, deseo hacer llegar mi condolencia a todos los pediatras
mexicanos y a los de Hispanoamrica que lo conocieron y admiraron y,
muy especialmente, a su esposa (Martita, como l la llamaba) y a sus
hijos por tan dolorosa prdida. La pediatra internacional y,
especialmente, Latinoamrica han perdido un gran pediatra y un gran
hombre que, a su riqueza cientfica, investigadora y docente, una
extraordinarias cualidades humansticas y humanas. Descanse en paz.
Dr. Jos del Pozo Machuca Director Ejecutivo
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Valoracin del estado nutricional en nios y adolescentesJ. Romeo,
J. Wrnberg, A. MarcosGrupo Inmunonutricin. Departamento de
Metabolismo y Nutricin. Instituto del Fro. Consejo Superior de
Investigaciones Cientficas. Madrid
Resumen
Palabras clave
Sabemos que el estado nutricional de un individuo o colectivo es
el resultado entre el aporte nutricional que recibe y las demandas
nutritivas del mismo. La prevalencia de la obesidad en la infancia
y la adolescencia ha experimentado un incremento alarmante en el
curso de las tres ltimas dcadas, constituyendo el trastorno
nutricional ms frecuente, no slo en las sociedades desarrolladas,
sino tambin en los pases en vas de desarrollo. Adems, los
trastornos del comportamiento alimentario (TCA), entre los que se
incluyen la anorexia y la bulimia, estn siendo muy frecuentes en la
etapa adolescente, aunque inciden en edades cada vez ms tempranas,
ya en el perodo prepuberal. Debido a que tanto la obesidad como los
TCA en estas etapas de la vida van a determinar hbitos y
alteraciones fsicas y mentales determinantes para la edad adulta,
resulta de vital importancia detectar estas posibles alteraciones
mediante una correcta valoracin del estado nutricional en nios y
adolescentes, que permitan as realizar un diagnstico y tratamiento
precoz de las mismas. Esta valoracin abarca una serie de
procedimientos progresivos: anamnesis y exploracin fsica, estudio
de la dieta, valoracin antropomtrica y composicin corporal, as como
marcadores biolgicos (parmetros bioqumicos, hematolgicos e
inmunolgicos). Valoracin nutricional; Nios; Adolescentes.
Abstract
Key words
ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS The
nutritional status of a person or population is the net result of
nutrient intake minus energy expenditure. Childhood and adolescent
obesity prevalence have increased alarmingly during the last three
decades, resulting in the major nutritional disorder not only in
developed countries but also in developing countries. On the other
hand, eating behaviour disorders such as anorexia nervosa and
bulimia nervosa are increasing not only during adolescence but also
in earlier ages. Both obesity and eating disorders at these ages
will determine future habits, physical and mental health and in
order to detect early nutritional changes, an appropriate
evaluation of the nutritional status early in life acquires a great
interest. This assessment of the nutritional status includes a
series of progressive studies: anamnesis and physical examination,
dietary evaluation, anthropometry and body composition and
eventually biological markers (biochemical, haematological and
immunological analyses). Nutritional assessment; Children;
Adolescents.
Pediatr Integral 2007;XI(4):297-304.
INTRODUCCIN
Ya que muchos de los hbitos que van a influir en la salud fsica
y mental en la edad adulta se adquieren durante la niez y la
adolescencia, es muy importante una correcta valoracin nutricional
en estas etapas de la vida.El estudio de la situacin nutricional de
un individuo o colectivo se basa en el
resultado entre la ingesta de alimentos que recibe y el gasto
energtico que presenta. La valoracin nutricional abarcara el
conjunto de procedimientos, de carcter progresivo, que permiten
evaluar el nivel de salud, bienestar, carencias y dficit de
individuos desde la panormica de su situacin nutricional. Estos
procedimientos se basan en la interpretacin de la informacin
obtenida a partir del estu-
dio de una serie de parmetros (medidas antropomtricas, anlisis
de la dieta y parmetros bioqumicos, hematolgicos e inmunolgicos).
De esta manera, la evaluacin nutricional nos va a permitir
determinar el estado nutricional de un individuo o colectivo,
valorar las necesidades o requerimientos nutricionales y
pronosticar los posibles riesgos de salud que pueda presentar.
297
Existen muchos factores que influyen en el aporte y en las
necesidades nutricionales de un individuo. A la hora de realizar
una valoracin del estado nutricional en nios y adolescentes, hay
que tener en cuenta las mayores demandas nutricionales derivadas
del rpido crecimiento que se contraponen con el aprendizaje en la
conducta alimentaria. En este sentido, se ha observado que, en los
perodos de adolescencia, los hbitos alimentarios se caracterizan
por una alimentacin desordenada, definida por un elevado consumo de
comidas rpidas, golosinas y bebidas azucaradas de alta densidad
calrica y bajo contenido de nutrientes especficos. A este
desequilibrio nutricional, hay que aadir una escasa ingesta de
calcio, debido al reemplazo de la leche por bebidas o infusiones de
bajo contenido nutricional, escaso control y conocimiento de los
padres respecto a la alimentacin de sus hijos adolescentes, y
tendencia frecuente a dietas hipocalricas que pueden comprometer el
potencial de crecimiento o inducir carencias especficas. Por todo
ello, la adolescencia es una etapa con alta prevalencia de
trastornos nutricionales, siendo los ms frecuentes la malnutricin
por exceso y las carencias especficas de hierro y de calcio. Ya que
muchos de los hbitos que van a influir en la salud fsica y mental
en la edad adulta se adquieren durante la niez y la adolescencia,
es muy importante una correcta valoracin nutricional en estas
etapas de la vida. MALNUTRICIN CALRICO-PROTEICA
ltimas dcadas en los pases desarrollados. Actualmente, la
malnutricin calricoproteica frecuentemente aparece como
consecuencia de diferentes enfermedades; este hecho, unido al
aumento del riesgo de infecciones provocado por la propia
malnutricin, agrava considerablemente la gravedad de dichas
enfermedades. Se ha observado que las alteraciones inmunolgicas y
las complicaciones derivadas de las mismas son, probablemente, las
consecuencias ms importantes de la malnutricin calrico-proteica.
sta afecta sobre todo a la inmunidad celular mediada por los
linfocitos T, pero tambin a la inmunidad no especfica. Una ingesta
reducida en energa y protena parece ser la responsable de estas
alteraciones; sin embargo, el dficit de vitaminas y de ciertos
minerales u oligoelementos, como el cinc o incluso el hierro,
tambin desempean un papel esencial en ello. OBESIDAD. UNA NUEVA
EPIDEMIA
El nio o adolescente obeso, adems del extenso cuadro en que
puede derivar su patologa hacia otras enfermedades crnicas, como:
diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares o tumoraciones
diversas, es susceptible a padecer alteraciones del sistema
inmunitario. Con respecto a la valoracin nutricional, quedan todava
por analizar y detectar nuevos biomarcadores que sean capaces de
evaluar la evolucin de la prdida de peso en los pacientes obesos y
de este modo poder valorar la bondad o el perjuicio de las dietas
de adelgazamiento a que son sometidos. Asimismo, ser interesante
correlacionar los parmetros involucrados en los distintos sistemas
orgnicos (sistema inmunitario, sistema nervioso central y sistema
endocrino) para conocer cmo interaccionan en estas situaciones
particulares. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
El nio o adolescente obeso, adems del extenso cuadro en que
puede derivar su patologa hacia otras enfermedades, es susceptible
a padecer alteraciones del sistema inmunitario.En el momento actual
se considera que los trastornos del comportamiento alimentario
(TCA), entre los que se est incluyendo la obesidad en algunas
ocasiones, constituyen verdaderamente una epidemia de nuestros
tiempos. Es obvio que la inmensa mayora de la poblacin no es
consciente de cmo ha podido llegar a ciertos extremos, ni de los
verdaderos riesgos que lleva consigo esta patologa. La prevalencia
de obesidad en la infancia y la adolescencia ha experimentando un
incremento alarmante en el curso de las tres ltimas dcadas,
constituyendo el trastorno nutricional ms frecuente, no slo en las
sociedades desarrolladas, sino tambin en los pases en vas de
desarrollo. Segn la Plataforma Europea de Accin sobre Alimentacin,
Actividad Fsica y Salud de la Unin Europea de los veinticinco, el
nmero de nios obesos en la Unin Europea aumenta a un ritmo de
400.000 al ao. Este aumento excesivo de la prevalencia de sobrepeso
y obesidad tambin se ha observado en la poblacin adolescente
espaola.
El tratamiento de los TCA abarca una terapia sobre las
complicaciones fsicas de la enfermedad, el peso, proporcionar
educacin nutricional para instaurar un comportamiento alimentario
saludable y normalizar los aspectos psicolgicos.Existe unanimidad
respecto al perodo ms frecuente de aparicin de los trastornos del
comportamiento alimentario, que suele ser, o bien al inicio de la
adolescencia o durante sta o al principio de la juventud, aunque
por desgracia cada vez son ms frecuentes los casos que aparecen en
la prepubertad. A pesar de que este temor a engordar es una
caracterstica fundamental de la anorexia nerviosa (AN), no existe
suficiente informacin acerca de la composicin corporal de las
personas que sufren esta enfermedad. Es la tercera enfermedad
crnica ms comn entre las mujeres adolescentes, y se calcula que
ocurre en un 1% a 5% de todos los adolescentes, aunque la
incidencia aumenta hasta un 10% en sujetos de esta edad que padecen
algn desorden alimentario que no est clasificado como AN o bulimia
nerviosa (BN) propiamente dichos. Parece que la edad de comienzo ms
frecuente para la AN es desde los 13 a los 17 aos; mientras que,
para la (BN) son frecuentes edades de comienzo ms
Las alteraciones inmunolgicas y las complicaciones derivadas de
las mismas son, probablemente, las consecuencias ms importantes de
la malnutricin calrico-proteica.La malnutricin calrico-proteica se
desarrolla cuando la ingesta de protenas y/o energa es insuficiente
para cubrir las necesidades del propio individuo. El avance
socio-econmico, junto con el progreso en Ciencia y Medicina, as
como el desarrollo tecnolgico, han determinado que la malnutricin
calrico-proteica por dficit de aporte de nutrientes, tan frecuente
en los pases en vas de desarrollo, haya prcticamente desaparecido
durante las
298
tardas, entre los 15 y los 20, a lo cual contribuye el hecho de
que un buen nmero de casos de bulimia se dan en pacientes que han
tenido AN previamente. En aquellos casos raros de aparicin muy
precoz de AN, el cuadro muestra caractersticas peculiares, como una
particular tendencia a la depresin y a las conductas obsesivas,
mayor presencia de sntomas digestivos al comienzo y una
osteoporosis ms intensa. El comienzo precoz de la BN, antes de los
14 aos, es verdaderamente excepcional, aunque se estn describiendo
casos aislados, cada vez con mayor frecuencia. Los problemas
derivados de los TCA a estas edades derivan en una serie de
trastornos graves, entre los que destacan la alteracin en la
formacin de los huesos, una enfermedad potencialmente irreversible.
Cuanto ms tiempo persista la enfermedad, mayor ser la probabilidad
de que la prdida de masa sea pueda ser permanente. Los pacientes
que consiguen recuperarse a una edad temprana (15 aos o menores)
tienen mayor probabilidad de lograr una densidad sea normal, siendo
el pronstico de la enfermedad ms favorable. La finalidad del
tratamiento de los TCA es, adems de tratar las complicaciones
fsicas de la enfermedad, conseguir un peso que no ponga en riesgo
la salud (en el caso de pacientes con AN), proporcionar educacin
nutricional para instaurar un comportamiento alimentario saludable
y normalizar los aspectos psicolgicos de la persona, incluyendo el
estado de nimo y la autoestima. Tanto el mdico de Atencin Primaria
como el equipo de salud mental, se encuentran en situacin de poder
detectar casos de TCA y de colaborar en el seguimiento y
tratamiento de los pacientes menos graves. VALORACIN
NUTRICIONAL
tricional, se pueden utilizar distintos mtodos basados en
mediciones dietticas, antropomtricas y biolgicas, pudindose usar
solos o de forma combinada. Gracias a ellos, es posible
caracterizar los diferentes grados de alteraciones nutricionales,
permitiendo as conocer el estado nutricional de un individuo o
colectivo y detectar las posibles deficiencias especficas.
Anamnesis y exploracin fsica La historia nutricional y el examen
fsico permiten realizar una valoracin global de la malnutricin, sus
riesgos y la identificacin de deficiencias especficas. La historia
clnica debe precisar la existencia de enfermedades que puedan
perturbar la digestin y/o absorcin de los alimentos y, finalmente,
se deben analizar todas aquellas circunstancias que puedan influir
en los hbitos alimentarios o modificar el gasto energtico, tales
como el ejercicio fsico o las relaciones sociales. Hay que tener en
cuenta que el diagnstico de base nos dar idea de la utilizacin
metablica de los nutrientes que dependen de la afectacin orgnica,
de si se trata de una enfermedad aguda o crnica y del tratamiento a
utilizar. Estudio de la dieta A la hora de realizar un estudio
diettico, las encuestas dietticas son el mtodo de eleccin para
evaluar la ingesta de alimentos de los nios y adolescentes. La
cuantificacin de la ingesta diettica en nios suele tener
limitaciones y sesgos debido a la propia dificultad para la
recogida de datos. La mayor parte de las encuestas dietticas
subestiman la ingesta real de alimentos, especialmente en el grupo
de mujeres adolescentes y en individuos obesos, aunque se produce
una sobreestimacin de su ingesta en el caso de las pacientes con
AN. A pesar de estas limitaciones, las encuestas nutricionales son
utilizadas para el registro de la ingesta diettica; ya que, de
momento, no existen otros mtodos que las sustituyan. Los
cuestionarios de frecuencia de ingesta y la historia diettica
valoran el tipo y cantidad de alimentos consumidos de manera
semicuantitativa. Este tipo de cuestionarios no sirven para
reflejar exacta y precisamente la verdadera ingesta ca-
lrica. La utilidad prctica de este tipo de cuestionarios deriva
en que van a permitir la clasificacin epidemiolgica de los
individuos segn la frecuencia de ingesta de un determinado grupo de
alimentos y los hbitos dietticos que han adquirido. El registro
diettico es el trmino utilizado para los mtodos en los que se
anotan o registran los alimentos consumidos durante unos das
determinados, normalmente 3 4, tras recibir adecuadas instrucciones
de un encuestador. Es necesario un buen entrenamiento previo de las
personas que van a realizar el registro sobre la descripcin y
preparacin de los alimentos, guisos y porciones. Adems, requiere
una gran cooperacin de los padres. Existen estudios que demuestran
una buena fiabilidad de este mtodo en nios de 7-9 aos, al
compararlos con adolescentes, que frecuentemente reflejan una
subestimacin en la ingesta calrica en condiciones normales, como ya
se ha indicado. Otra encuesta muy utilizada es el registro de 24
horas, por la cual se insta al nio o adolescente a recordar y
referir el alimento que consumi durante unos determinados das,
habitualmente el da anterior o las 24 horas previas al momento de
la entrevista. Aunque tambin es importante un buen entrenamiento
por parte de los entrevistadores, este mtodo es el ms usado en nios
y ha demostrado cuantificar con exactitud el consumo calrico,
especialmente cuando se utiliza una tcnica apropiada que evite la
tendencia a la subestimacin de la ingesta. Es capaz de reflejar con
bastante fiabilidad la ingesta energtica de un grupo de nios o
adolescentes; y, aunque se ha demostrado una mala correlacin al
comparar el gasto energtico de un individuo con su ingesta
energtica, es el mtodo ms apropiado para este grupo de edad.
La valoracin nutricional en el nio y adolescente comprende el
estudio global de una serie de mtodos basados en mediciones
dietticas, antropomtricas y biolgicas, que nos van a permitir
conocer el estado nutricional y detectar posibles deficiencias.Como
ya se ha mencionado anteriormente, a la hora de evaluar el estado
nu-
Requerimientos energticos El requerimiento energtico de un
individuo en estado de equilibrio es igual al gasto energtico, a
excepcin de algunas situaciones fisiolgicas en las que se precisa
un aporte energtico superior al gasto calrico, tales como el
crecimiento y desarrollo de nios y adolescentes o durante el
embarazo o lactancia. Las necesidades calricas guardan una
estrecha
299
TABLA I. Recomendaciones de ingesta energtica en el primer ao de
vida (FAO/WHO/UNU, 2004)
Edad (meses) Varones1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 113 104 95 82 81
81 79 79 79 80 80 81
Kcal/kg/da Mujeres107 101 94 84 82 81 78 78 78 79 79 79
Promedio110 102 95 83 82 81 79 79 79 80 80 80
Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO Food and
Nutrition Technical Report Series No. 1. Rome: Food and Agriculture
Organization; 2004.
TABLA II. Recomendaciones de ingesta energtica en nios y
adolescentes (FAO/WHO/UNU, 2004)
Edad (aos)1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13
13-14 14-15 15-16 16-17 17-18
Kcal/kg/da Varones Mujeres82,4 83,6 79,7 76,8 74,5 72,5 70,5
68,5 66,6 64,6 62,4 60,2 57,9 55,7 53,4 51,6 50,3 80,1 80,6 76,5
73,9 71,5 69,3 66,7 63,8 60,8 57,8 54,8 52 49,3 47 45,3 44,4
44,1
Valoracin antropomtrica y composicin corporal
Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO Food and
Nutrition Technical Report Series No. 1. Rome: Food and Agriculture
Organization; 2004.
300
relacin con la velocidad de crecimiento y con la actividad
fsica. Las amplias variaciones individuales, debidas sobre todo al
distinto ritmo de maduracin, dificultan el poder establecer normas
aplicables a toda la poblacin. Por ltimo, conviene destacar la
recomendacin de que el requerimiento energtico sea aportado en un
40 a 60% por carbohidratos, en un 30 a 45% por lpidos,
correspondiendo esta ltima cifra a la recomendada para menores de
dos aos, y slo un 7 a 15% por protenas.
Peso, talla e ndices Las medidas del peso y la talla corporales
son fciles de realizar y de gran utilidad para evaluar el
crecimiento y el estado nutricional. La velocidad de crecimiento en
los nios es una verdadera prueba biolgica del balance energtico y
de ciertas funciones hormonales. Este mtodo presenta una serie de
ventajas, entre las que destacan la sencillez de los instrumentos
de medida, de recogida e interpretacin de los datos y la
posibilidad de valorar la evolucin del proceso, mediante el
seguimiento a intervalos regulares de los cambios que se van
produciendo a lo largo del tiempo. No obstante, para que los
resultados sean fiables, se requiere una buena precisin y
entrenamiento de la persona que los realice. Junto a los parmetros
universales de peso y talla, algunos autores han desarrollado una
serie de ndices especiales para valorar el estado nutricional.
Estos ndices constan de una o ms medidas simples y son esenciales
para la interpretacin de las medidas antropomtricas. De todos los
ndices propuestos con esta finalidad, el ms til sigue siendo el
introducido por Quetelet en 1869, que utiliza la relacin
peso/talla2, rebautizado por Keys (1972) como ndice de masa
corporal (IMC). Por ser el peso ms sensible que la talla a los
cambios en el estado nutricional y en la composicin corporal, la
modificacin de la estatura en el denomi-
nador ofrece un valor menos dependiente de ella y as el ndice se
correlaciona ms estrechamente con la grasa corporal. En el nio, el
valor del IMC vara con las distintas fases del desarrollo del
tejido adiposo y es necesario utilizar estndares procedentes de un
estudio longitudinal. En cuanto a los lmites de este ndice, se
acepta que el percentil 25 marca la frontera de la delgadez, el
percentil 75, la del sobrepeso y, por encima del percentil 95, la
obesidad. Otro ndice propuesto por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS, 1971), es la talla en funcin de la edad, que es un buen
indicador de malnutricin crnica en poblaciones infantiles y da idea
de una reduccin del crecimiento o de la estatura. Sin embargo, este
ndice se debe usar con cautela; ya que, si se considera
aisladamente, puede infraestimar la malnutricin. Por otra parte, no
considera la influencia de las diferencias tnicas o genticas en la
talla de los nios y, adems, son poco tiles en adultos o
adolescentes, cuando las situaciones de desnutricin aparecen despus
del crecimiento.
Pliegues cutneos Este mtodo asume que la grasa subcutnea
constituye una proporcin constante de la grasa corporal total y que
los lugares empleados para las mediciones se consideran una media
de toda la grasa subcutnea corporal. Para realizar esta valoracin,
se mide el espesor del pliegue de la piel en unas zonas
determinadas; es decir, una doble capa de piel y tejido adiposo
subyacente, evitando siempre incluir el msculo. De esta manera, es
posible estimar con bastante precisin la cantidad de grasa
subcutnea, que constituye el 50 por 100 de la grasa corporal. Se
mide en mm mediante un sencillo aparato llamado plicmetro o
lipocalibre. Las medidas ms frecuentes comprenden los pliegues
tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco. En la prctica
clnica, los ms usados son los pliegues tricipital (PT) y
subescapular (PS). El pliegue del trceps estima la obesidad
generalizada o perifrica, mientras que el pliegue subescapular mide
preferentemente la obesidad del tronco. Adems, la relacin pliegue
subescapular/pliegue tricipital es un buen indicador del patrn de
distribucin
de la grasa y se correlaciona positivamente con las fracciones
lipdicas asociadas al riesgo cardiovascular. Para ambos pliegues,
los valores por encima del percentil 90 deben ser considerados
indicadores de obesidad y por debajo del percentil 3 indican
desnutricin. En cualquier caso, el grosor del pliegue tricipital no
se ve afectado por los cambios de tamao corporal y sirve para
realizar una medicin directa del porcentaje de grasa corporal.
Adems, incluso cuando la persona que realiza las mediciones posee
una capacitacin especializada, resulta muy difcil reproducir las
mediciones de los pliegues cutneos tricipitales, especialmente en
los nios obesos, por lo que este mtodo no es un mtodo tan eficaz
como el IMC para hacer un seguimiento del nio hasta la edad
adulta.
tribucin regional de agua corporal total; en este sentido, es
prometedor el uso de los aparatos de bioimpedancia de
multifrecuencia. Por ltimo, es conveniente destacar que las
ecuaciones existentes para calcular la grasa corporal en nios
ofrecen resultados poco uniformes, por lo que parece poco adecuado
recomendar el uso de la BIA para estimacin de grasa corporal en la
prctica clnica peditrica.
Permetros Dentro de los permetros, el del brazo (PB) es el que
tiene mayor inters en antropometra nutricional. Por su sencillez y
precisin, es de gran utilidad para estimar el estado de nutricin en
los pases en vas de desarrollo. Un valor inferior al 75 por 100 de
la media para la edad indica malnutricin grave; entre el 75 y el 80
por 100, leve; y por encima del 85 por 100, se considera normal. A
la hora de evaluar futuros riesgos derivados del sobrepeso y la
obesidad, el calculo del ndice cintura/cadera (ICC) mediante la
medicin de los permetros de la cintura y la cadera es el mtodo ms
empleado. Adems, diversos estudios realizados en nios y
adolescentes han demostrado que la circunferencia de la cintura es
un buen indicador de la obesidad central, con utilidad clnica y
epidemiolgica. De hecho, recientes estudios han llegado a la
conclusin de que la medida del permetro o circunferencia abdominal
es ms fiable que el uso del ndice de masa corporal (IMC) para
predecir la futura aparicin de enfermedades cardiovasculares y
diabetes tipo 2 en los nios y adolescentes. Impedancia bioelctrica
(BIA) El mtodo BIA se basa en la conduccin de una corriente
elctrica aplicada a travs del cuerpo. Sin embargo, algunos estudios
han puesto en duda su validez. Cabe destacar que la tecnologa de
BIA convencional no da informacin en la dis-
Absorciometra de rayos X de energa doble (DEXA) Los rayos X,
cuando pasan a travs del cuerpo, se atenan en diferente grado
dependiendo de la cantidad y naturaleza del tejido. Por
consiguiente, este mtodo es capaz de valorar la cantidad de masa
grasa y magra, y el contenido mineral seo. Adems, con este sistema
pueden realizarse anlisis segmentarios de la composicin corporal.
Es una de las tcnicas ms utilizadas y fiables a la hora de evaluar
la masa y el grado de mineralizacin sea en nios y adolescentes.
Resonancia magntica nuclear (RMN) Mediante imgenes de alta
resolucin, se pueden reconstruir los volmenes de los tejidos. Est
tcnica utiliza un software capaz de distinguir el msculo esqueltico
y tejido adiposo, siendo su principal ventaja la distincin del
tejido adiposo visceral y del subcutneo. Sus desventajas radican en
el elevado tiempo de examen, el alto costo y los escasos estudios
de validacin relativos a valoraciones antropomtricas. Conductancia
elctrica corporal total (TOBEC) Este mtodo se basa en las
diferencias en la conductividad elctrica y en las propiedades
dielctricas de las masas grasa y no grasa del organismo. Al
introducir el cuerpo en un campo elctrico, se produce una prdida de
energa que es proporcional a la conductividad de los componentes de
aqul y a su longitud. Es una tcnica rpida, segura, fcil de
realizar, apropiada para medir a un gran nmero de nios y con una
buena reproductibilidad, precisin y exactitud. Con respecto a sus
desventajas, radican fundamentalmente en su alto coste y dificultad
para transportarlo. Adems, ha sido poco utilizada en nios.
Mtodos dilucionales o isotpicos. Agua corporal total (ACT) Estas
tcnicas emplean fundamentalmente marcadores isotpicos, deuterio,
tritio, bromo y 018 administrados por va oral o intravenosa. Tras
un perodo de distribucin (perodo de equilibrio) se obtienen
muestras de sangre y orina en las que se determina el istopo por
diferentes tcnicas analticas, como: cromatografa de gases,
resonancia nuclear magntica, espectrometra por infrarrojos, etc.
Como se conoce la cantidad administrada de istopo, puede deducirse
el agua corporal total, a partir de la que se estima la masa libre
de grasa. En pediatra slo se usan deuterio y 018, que no son
radiactivos (istopos estables). Sus principales limitaciones son
que la masa grasa no es totalmente anhidra y que el grado de
hidratacin de la masa libre de grasa vara en funcin de parmetros
fisiolgicos (edad y sexo) y patolgicos (tipo de enfermedad o
situacin clnica). Infrarrojo prximo (NIR) Se basa en los principios
de la absorcin y reflexin de la luz mediante la espectroscopia de
infrarrojos. Sus desventajas son que existen dudas sobre su relacin
costo/beneficio y la escasez de ecuaciones de prediccin especficas
para el rango de edad y el sexo. Pletismografa Mtodo por
desplazamiento de aire (sistema BOD-POD). Este sistema utiliza una
metodologa densiomtrica para determinar la composicin corporal. El
peso corporal se mide mediante la balanza electrnica asociada;
mientras que, el volumen corporal se calcula mediante la aplicacin
de las leyes de los gases en cmaras. Su precisin es alta aunque su
coste tambin lo es.Parmetros bioqumicos, hematolgicos e
inmunolgicos Existe una serie de medidas de laboratorio
frecuentemente utilizadas para valorar el estado nutricional, as
como su relacin con los componentes de la dieta.
Parmetros bioqumicos: protenas plasmticas Uno de los mtodos ms
usados para detectar las alteraciones metablicas
301
relacionadas con la malnutricin es la medida del compartimento
proteico visceral, mediante la determinacin de las concentraciones
plasmticas de las protenas secretadas por el hgado. Entre estas
protenas, se encuentran: la albmina, la transferrina, la prealbmina
y la protena transportadora de retinol. La albmina es un marcador
tradicional til para identificar estados de malnutricin crnica,
pero su larga vida media (18-20 das) limita su utilidad para
detectar cambios agudos del estado nutricional. A diferencia de la
albmina, la transferrina tiene una vida media de 8 das, por lo que
podra utilizarse como indicador nutricional; sin embargo, la
transferrina disminuye con la inflamacin y su sntesis aumenta o
disminuye dependiendo del estado de deficiencia o sobrecarga de
hierro. La medida del compartimento visceral proteico como
indicador del estado nutricional est todava en discusin. Algunos
autores no recomiendan la determinacin de protenas viscerales como
nico indicador del estado de malnutricin, por los numerosos
factores involucrados; por lo que, se aconseja asociarla con otros
mtodos. De todos modos, la asociacin de variables bioqumicas para
una valoracin ms precisa del estado nutricional a la hora de
identificar la causa de una malnutricin calrico-proteica est bien
establecida.
302
Pruebas hematolgicas: anemia de causa nutricional El estudio de
la serie roja sangunea es de gran inters para el conocimiento del
estado nutritivo; ya que, al formar parte de la analtica de rutina
en el laboratorio clnico, puede ser un gran indicador de ciertas
anomalas nutricionales, entre las que se encuentran numerosos
dficit especficos de nutrientes. En estas situaciones, las
alteraciones aparecidas en la serie roja se manifiestan
generalmente como anemias; mientras que, el exceso o desequilibrio
de nutrientes tiene un efecto menos marcado. La anemia y la
deficiencia de hierro son patologas habituales y frecuentes en los
nios y adolescentes. La anemia ms frecuente en la infancia es la
denominada ferropnica o anemia por dficit de hierro. Los
adolescentes tambin son especialmente susceptibles a sufrir una
anemia por carencia de hierro; ya que, su volu-
men sanguneo y su masa muscular aumentan durante el crecimiento
y el desarrollo. Otros factores que influyen en que la necesidad de
hierro sea mayor son: el aumento de peso y el comienzo de la
menstruacin en las chicas. La vitamina C o cido ascrbico, por sus
propiedades reductoras, ayuda a la absorcin de hierro no hemo,
reducindolo a estado ferroso en el estmago. Tambin, favorece la
absorcin intestinal del cido flico y su utilizacin, facilitando la
conversin de folato a tetrahidrofolato. De esta forma, la carencia
de vitamina C puede ser causa de anemias ferropnica y
megaloblstica. Por otra parte, la deficiencia de vitamina A puede
originar anemia provocada por la defectuosa movilizacin de hierro
desde el hgado. La anemia producida por la deficiencia de cobre se
debe a un defecto en el metabolismo del hierro; ya que, la enzima
ferroxidasa, que contiene cobre, es necesaria para la conversin de
hierro ferroso en hierro frrico, de forma que pueda unirse a la
transferrina. El cobre es necesario para la movilizacin del hierro
del hgado al plasma y para la utilizacin del hierro intracelular
por parte de los eritroblastos. En los eritrocitos, la enzima
superxido dismutasa, que contiene cobre, protege las membranas de
la peroxidacin, y se ha demostrado que la actividad de esta enzima
disminuye con dietas pobres en cobre y tras la suplementacin con
hierro y cinc. La anemia macroctica o megaloblstica se produce por
la deficiencia de vitamina B12 o de cido flico y se manifiesta por
un aumento en el volumen corpuscular medio de los hemates, junto a
una disminucin de los niveles de hemoglobina. Este tipo de anemia
es frecuente en nios, adolescentes, embarazadas y ancianos.
Parmetros inmunolgicos: relacin nutricin-sistema inmune En la
actualidad, est ampliamente aceptado el hecho de que la nutricin es
un importante determinante del desarrollo de la respuesta inmune.
Los resultados epidemiolgicos y clnicos sugieren que cualquier
deficiencia nutricional altera la inmunocompetencia e incrementa la
susceptibilidad a padecer infecciones. Ya a mediados del siglo
pasado, se observ que malnutricin e infeccin estn ntimamen-
te relacionadas y que una agrava a la otra; esta hiptesis fue
confirmada a principios de los aos 70, ponindose de manifiesto que
una deficiencia nutricional altera el sistema inmune facilitando la
incidencia de infecciones. Por este motivo, el estudio de la
inmunocompetencia puede ser una medida til indicativa del estado
nutricional. Los factores dietticos juegan un importante papel en
el mantenimiento de las defensas. De hecho, la malnutricin es la
causa ms comn de inmunodeficiencia secundaria a nivel mundial, que
afecta principalmente a la inmunidad celular. El hecho de que
existan deficiencias nutricionales est comnmente relacionado con
una alteracin de la respuesta inmune, particularmente de la
inmunidad celular, funcin fagoctica, produccin de citoquinas,
adems, de secrecin de anticuerpos y sistema del complemento. A la
hora de evaluar la relacin entre la inmunidad inespecfica y el
estado nutricional, se ha observado que, en situaciones de
malnutricin, la concentracin de lisozima desciende, como resultado
de una produccin baja por parte de monocitos y neutrfilos y,
tambin, a un aumento de la excrecin por orina. Por otra parte, la
funcin fagoctica de los macrfagos se deprime en situaciones de
malnutricin proteica, afectando a la migracin y a la destruccin
intrafagoctica de la bacteria; se reduce adems la capacidad
oxidativa de los linfocitos polimorfonucleares. Igualmente, se ha
observado un deterioro de la concentracin y actividad de la mayora
de los componentes del complemento, especialmente de los factores
C3, C5, factor B y de la actividad hemoltica total del suero. Con
respecto a la inmunidad mediada por clulas, la atrofia del timo,
ganglios linfticos, amgdalas y bazo, observada en la malnutricin
proteico-calrica, sugiere una alteracin en la inmunidad celular,
ponindose de manifiesto que una deficiencia nutricional altera el
sistema inmune facilitando la incidencia de infecciones. Asimismo,
la funcin inmune celular in vivo, evaluada mediante la respuesta al
test de hipersensibilidad retardada cutnea en situaciones de
malnutricin, aun cuando existen deficiencias moderadas, se
encuentra profundamente deprimida. Adems, cuando el sujeto est
malnutrido, presenta una disminucin de la cantidad de
linfocitos T maduros, debido a la reduccin de actividad de un
factor tmico necesario para la diferenciacin y maduracin de los
linfocitos T en el timo. Mientras que, est claro que la malnutricin
produce un importante deterioro en la inmunidad celular, los
efectos sobre la inmunidad humoral son controvertidos. Por una
parte, existen estudios que indican una reduccin en el nmero de
clulas productoras de anticuerpos (linfocitos B), as como en la
tasa de inmunoglobulinas segregadas en condiciones de malnutricin.
Por el contrario, otros estudios encuentran que la concentracin
plasmtica de inmunoglobulinas es normal e incluso elevada en
individuos con malnutricin, especialmente cuando la respuesta
inmune no necesita la colaboracin de los linfocitos T, lo que podra
explicarse por una mayor exposicin antignica, que favorece la
sntesis de anticuerpos para contrarrestar la infeccin. Con respecto
a las citoquinas, los efectos de la malnutricin en la produccin de
stas son variables. As, los niveles de IL1, IL-6 y el TNF-, que son
citoquinas proinflamatorias, se encuentran aumentados, lo que da
idea de la susceptibilidad a los procesos inflamatorios, aunque
estos niveles mejoran con la rehabilitacin nutricional; mientras
que, la produccin de IL-2 permanece atenuada, o a veces se secreta
de forma espontnea, como sucede en AN. Adems, se ha observado que
la malnutricin altera la capacidad de los linfocitos T para
responder adecuadamente a las citoquinas. Capacidad
inmunomoduladora de los nutrientes Actualmente, sabemos que los
alimentos en conjunto, y sus componentes en particular, ejercen un
papel importante en el desarrollo y preservacin del sistema inmune.
Se ha identificado un gran nmero de nutrientes activos de la dieta
que poseen accin inmunoestimuladora. Se ha descubierto, por
ejemplo, que algunos pptidos de la dieta, la arginina, glutamina,
cidos nucleicos y las vitaminas C, E y A, son capaces de estimular
la funcin inmunolgica. Las vitaminas C y E parecen ejercer parte de
sus efectos positivos actuando como antioxidantes y manteniendo la
estabilidad de las membranas de los
leucocitos frente a altos niveles de productos oxidantes en las
zonas inflamadas. La vitamina E reduce la liberacin de
prostaglandina E2 y modula la produccin de citoquinas. La vitamina
A aumenta las respuestas especficas a antgenos en clulas T va
receptor del cido retinoico. Tambin, se ha observado que la relacin
entre los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 y
omega6 altera la composicin y fluidez de la membrana plasmtica,
altera el flujo de los canales inicos, los mecanismos de marcaje
celular, la respuesta a los eicosanoides, la liberacin de
citoquinas y la respuesta de las clulas inmunocompetentes. Por
ltimo, cabe destacar tambin el papel de los alimentos funcionales
como reguladores de la respuesta inmune, incrementando la actividad
fagoctica de monocitos y granulocitos, y aumentando los niveles de
clulas secretoras de anticuerpos. BIBLIOGRAFALos asteriscos
reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** De Onis M,
Habicht JP. Anthropometric reference data for international use:
Recommendations from a World Health Organization Expert Committee.
Am J Clin Nutr 1996; 64: 650-8. Este trabajo, publicado por Unidad
de Nutricin de la Organizacin Mundial de la Salud, proporciona
datos de un comit de expertos que han evaluado la validez de los
mtodos antropomtricos que evalan el estado de salud nutricional
para proporcionar unas recomendaciones de referencia. 2.*** Gmez S,
Wrnberg J, Romeo J, Rosset A, Marcos A. Nutricin del Adolescente.
Madrid: Editorial Editec; 2007 (en prensa). Los autores profundizan
sobre las particularidades nutricionales en la etapa adolescente,
as como recomendaciones dietticas, hbitos alimentarios, de estilo
de vida y la educacin nutricional. Adems, este libro incluye una
novedosa adaptacin para los adolescentes, de la pirmide de la
alimentacin tradicional. Livingstone MBE, Prentice AM, Coward WA,
et al. Validation of estimates of energy intake by weighed dietary
record and diet history in children and adolescents. Am J Clin Nutr
1992; 56: 29-35. Se trata de un estudio de intervencin en el cual
se comparan la validez de los mtodos dietticos en sujetos de 3 a 18
aos de edad. Se evalu su eficacia en funcin de la edad y teniendo
en cuenta factores como la subestimacin de la ingesta de alimentos.
4.*** Marcos A, Varela P, Toro O, Nova E, Lpez-Vidriero I, Morand
G. Evaluation of 3.***
nutritional status by immunological assessment in bulimia
nervosa. Influence of BMI and vomiting episodes. Am J Clin Nutr
1997; 66: 491S-7S. Estudio de intervencin en pacientes con bulimia
nerviosa que ha valorado el estado nutricional de 21 pacientes
mediante parmetros inmunolgicos y de composicin corporal. Adems, ha
evaluado la correlacin entre el ndice de masa corporal y los
episodios de vmitos. 5.*** Marcos A. Actualizacin en Nutricin,
Inmunidad e Infeccin. Madrid: Mdica Panamericana; 2003. Este libro
presenta las opiniones ms actuales de los profesionales
internacionales ms relevantes en el rea de la nutricin e inmunidad,
comprendiendo 18 revisiones de gran inters cientfico para la clnica
humana y los profesionales de la salud. 6.*** Moreno LA, Kersting
M, de Henauw S, Gonzlez-Gross M, Sichert-Hellert W, Matthys C, et
al. How to measure dietary intake and food habits in adolescence:
The European perspective. Int J Obes 2005; 29 (2): S66-S77. Se
trata de un interesante trabajo que repasa los aspectos a tener en
cuenta a la hora de realizar una correcta valoracin diettica en
adolescentes, mediante las experiencias obtenidas en varias
ciudades de Europa englobadas en dos grandes proyectos: AVENA y
HELENA. 7.*** Moreno LA, Mesana MI, Gonzlez-Gross M, Gil CM, Fleta
J, Wrnberg J, et al. Anthropometric body fat composition reference
values in Spanish adolescents. The AVENA Study. Eur J Clin Nutr
2006; 60: 191-6. Estudio transversal multicntrico realizado en una
poblacin adolescente representativa (AVENA: Alimentacin y Valoracin
del Estado Nutricional en Adolescentes) en el cual se han
determinado los valores de referencia de la composicin corporal de
los adolescentes espaoles mediante la evaluacin de parmetros
antropomtricos. 8.***
Wrnberg J, Nova E, Moreno LA, Romeo J, Mesana MI, Ruiz RJ, et
al. Inflammatory proteins are related with total and abdominal
adiposity in a healthy adolescent population. The AVENA study. Am J
Clin Nutr 2006; 84 (3): 505-12. Este trabajo ha estudiado la
relacin entre marcadores bioqumicos, como las protenas de
inflamacin, y la distribucin de la grasa corporal en una poblacin
adolescente representativa espaola correspondiente al estudio
AVENA. 9.*** Wrnberg J, Romeo J, Marcos A. Obesidad e inflamacin.
En: Obesidad en la infancia y en la adolescencia. Veiga OL, Marcos
A, Hernndez JL, Villagra HA, eds. Madrid: Editorial Editec; 2007
(En prensa). Este captulo analiza y repasa los aspectos implicados
en la obesidad de nios y adolescentes y su relacin con sus hbitos
de vida y marcadores biolgicos de inflamacin y analizando su
implicacin en el inicio y desarrollo de futuras enfermedades
relacionadas.
303
Caso clnicoHistoria: chica adolescente de 13 aos con aparente
obesidad acude con su madre a consulta preocupada por su peso y por
sus malos hbitos alimentarios. Exploracin: antecedentes y examen
fsico. A destacar: padres obesos.
Estudio de la dieta mediante cuestionario de frecuencia y
registro de 24 horas: no desayuna, come entre horas alimentos con
alto contenido energtico (snaks, chocolates) y no cena.
Antropometra: peso = 78,2 kg; talla = 160 cm. Pliegues: tricipital:
29 mm; subescapular: 27 mm.
Pruebas complementarias: estudio bioqumico y hematolgico normal.
Orientacin diagnstica: obesidad nutricional sin alteraciones
metablicas. Tratamiento: intervencin diettica y de actividad fsica.
Instauracin de nuevos hbitos nutricionales ms saludables.
ALGORITMO: VALORACIN NUTRICIONAL
VALORACIN NUTRICIONAL
Anamnesis y exploracin fsica Estudio de la dieta Valoracin
antropomtrica y composicin corporal Parmetros bioqumicos,
hematolgicos e inmunolgicos
Alteraciones nutricionales
Obesidad
Malnutricin calrico-proteica
TCA
Tratamiento
304
La lactancia materna: tcnica, contraindicaciones e interacciones
con medicamentosA. Vias VidalPediatra del Centro de Asistencia
Primaria Florida Sur. Hospitalet del Llobregat, Barcelona
Resumen
Palabras clave
Tanto el pediatra como la enfermera peditrica tienen un papel
fundamental en la promocin de la lactancia materna. Deben conocer
la tcnica correctamente para poder aconsejar de forma idnea a las
madres lactantes. Slo de esta manera, podrn corregir los posibles
errores que pueden condicionar un abandono precoz de la lactancia.
Tambin, deben conocer las contraindicaciones y las interacciones de
la lactancia materna con los medicamentos. Se expone un listado
detallado de frmacos, clasificados por grupos teraputicos, y su
compatibilidad segn cada uno de ellos. Los frmacos se han
distribuido en cuatro categoras segn el grado de compatibilidad con
la lactancia materna: compatible sin riesgo (A), compatible con
precaucin/contraindicacin relativa (B), contraindicacin absoluta
(C), sin datos disponibles (D). Lactancia materna; Tcnica;
Contraindicaciones; Interaccin con medicamentos.
Abstract
Key words
MATERNAL BREAST-FEEDING: TECHNIQUE, CONTRAINDICATIONS AND DRUG
INTERACTIONS Both the pediatrician as well as pediatric nursing
play an essential role in the promotion of maternal breast-feeding.
The technique should be known correctly in order to correctly
advise breast-feeding mothers. This is the only way that possible
errors that may condition early stopping of breast-feeding may be
corrected. The contraindications and interactions of maternal
breast-feeding with drugs should also be known. A detailed list of
drugs, classified by therapeutic groups, and their compatibility
according to each one of them, is presented. The drugs have been
distributed into four categories according to the degree of
compatibility with maternal breast-feeding: compatible without risk
(A), compatible with precautions/relative contraindication (B),
absolute contraindication (C), without available data (D). Maternal
breast-feeding; Technique; Contraindications; Interaction with
drugs.
Pediatr Integral 2007;XI(4):307-317.
INTRODUCCIN
La lactancia materna tiene muchas ventajas respecto a la
lactancia artificial.Es importante que las mujeres conozcan estas
ventajas a la hora de decidir cmo van a alimentar a sus hijos. Los
obstetras, comadronas, pediatras y enfermera peditrica tienen un
papel muy importante para hacer llegar este mensaje a las futuras
madres. La falta de entusiasmo por parte de estos profesionales
sanitarios puede perjudicar una lactancia materna prolongada. En
cambio, una buena informacin recibida antes del nacimiento
contribuye a que sta se alcance con xito. La visita prenatal de los
futuros padres con el equipo de pediatra es un
buen momento para informar de los beneficios de la lactancia
materna tanto para la madre como para su hijo. Es muy recomendable
poder observar una toma de lactancia en la propia consulta de
pediatra y corregir la tcnica en caso de que sea inadecuada. Todas
las mujeres, excepto casos aislados, tienen la capacidad para
amamantar a sus hijos. Estar bien informada, conocer la tcnica
adecuada y tener confianza en s misma son las claves del xito. Por
el contrario, el precipitarse en dar suplemento de biberones va en
contra del mismo. La OMS, en 1981, public un Cdigo Internacional de
los Sustitutos de la Leche Materna que se basa en limitar la
propaganda comercial de las frmulas y que
prohbe obsequiar con muestras de leche a las madres. En 1989, la
OMS y UNICEF publicaron una declaracin conjunta para fomentar la
lactancia materna titulada Diez pasos hacia una feliz lactancia
natural. Los hospitales que cumplen este declogo son reconocidos
como Hospitales amigos de los nios. VENTAJAS DE LA LACTANCIA
MATERNA Para el lactante 1. Tiene mejor digestibilidad. 2. Reduce
el riesgo de infecciones gracias a agentes inmunolgicos presentes
en la leche (factores antimi-
307
crobianos, agentes antiinflamatorios y agentes
inmunomoduladores). 3. Reduce el riesgo de alergias. 4. Previene
enfermedades en el adulto (obesidad, hipertensin arterial,
arterioesclerosis). 5. Favorece el desarrollo neurolgico, visual e
intelectual gracias a la presencia de cidos grasos poliinsaturados
de cadena larga (omega 3, omega 6). 6. Tiene un papel protector
frente a ciertas enfermedades: diabetes mellitus, muerte sbita del
lactante, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria
intestinal y linfoma. 7. Favorece el correcto desarrollo
mandibular. 8. Favorece el vnculo afectivo madrehijo. El efecto
beneficioso de la lactancia materna aumenta cuanto ms prolongada es
su duracin. Un destete precoz puede privar a un lactante del efecto
protector que supone una lactancia materna prolongada. Para la
madre 1. Favorece la involucin uterina. 2. Disminuye las
hemorragias posparto. 3. Retrasa la ovulacin, sobre todo si se
mantienen las tomas nocturnas. No es un mtodo anticonceptivo eficaz
pero ayuda a espaciar las gestaciones, lo que tiene su importancia
en los pases subdesarrollados. 4. Reduce el riesgo de cncer de
mama. 5. Reduce el riesgo de cncer de ovario premenopusico. 6. No
supone gasto econmico. 7. No precisa ningn tipo de preparacin. 8.
Disminuye la incidencia de fracturas postmenopusicas al favorecer
la remineralizacin sea. TCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA
Inicio precoz
La primera toma se ha de iniciar lo antes posible. Existe un
perodo crtico despus del nacimiento en el cual el recin nacido est
muy despierto y receptivo para poderlo colocar al pecho e iniciar
la succin.Si no se aprovecha este momento, es posible que pase a
una fase de sueo o letargia que dificultara el reflejo de succin.
Este perodo crtico se inicia alrededor de los 20 minutos despus del
nacimiento y se mantiene durante 2 horas. Una vez conseguida una
primera toma correcta, se favorece el xito de las siguientes.
Reflejo de bsqueda Consiste en que, al acariciar la boca con el
dedo o con el pezn, el lactante abre la boca y gira la cabeza en
busca del estmulo. Este reflejo sirve para poder agarrarse al
pecho. Debe introducirse todo el pezn y la mayor parte posible de
la areola mamaria. Si slo agarra la punta del pezn se ha de retirar
y volver a introducir correctamente. Para retirar el pecho de la
boca se introduce el dedo meique por la comisura de la boca, entre
las encas. Posicin correcta La posicin del lactante colocado al
pecho es fundamental.
que el pecho penetre bien dentro de la boca. Para conseguir que
el lactante se coja al pecho, se ha de acercar todo su cuerpo hacia
el pecho, no solamente su cabeza. Simultneamente, con la otra mano
se dirige el pecho hacia el tercio superior de la boca. De esta
forma la lengua queda colocada por debajo del pecho y con un
movimiento ondulante exprime la leche de la glndula mamaria. Al
tomar bibern no se realiza este movimiento ondulante, solamente se
comprime la tetina, que luego se libera para que se pueda volver a
rellenar de leche. Las mejillas se hunden y el beb apenas ha de
hacer esfuerzo en tomar el bibern. En cambio, al tomar el pecho las
mejillas no se hunden. En cada succin la mandbula asciende para
comprimir el pecho y luego se relaja y desciende. Dar ayuda con
bibern puede confundir este movimiento de succin o de ordear el
pecho. Adems, puede rechazarlo, porque el esfuerzo que debe
realizar es mucho mayor que el que hace para tomar bibern. Posturas
para dar el pecho Hay distintas posturas para dar el pecho: sentada
clsica, sentada inversa y acostada. La postura sentada clsica es la
ms utilizada. Es importante que la espalda est bien apoyada sobre
un respaldo recto y que los brazos tambin se puedan apoyar. Si los
pechos son de tamao pequeo, puede colocarse una almohada sobre la
falda para elevar al lactante. Los pies pueden elevarse apoyndolos
sobre un taburete. La postura acostada es la idnea durante los
primeros das en los que la herida de una episiotoma o de una cesrea
produce dolor. Tambin, es una postura muy cmoda para las tomas
nocturnas. La postura sentada inversa es menos utilizada y tambin
menos conocida. Es recomendable despus de una cesrea y para poder
amamantar a gemelos de forma simultnea. Lo ideal es ir alternando
las distintas posturas, porque as se evita la compresin persistente
de una zona del pecho y se favorece el vaciado de toda la glndula
mamaria.
El cuerpo del nio ha de estar en ntimo contacto con el de su
madre; vientre contra vientre.Tanto la cara como los hombros han de
estar colocados frente al pecho, de forma que no tenga que girar la
cabeza, y la nariz ha de estar a la altura del pezn. La postura
mirando al techo es til para dar el bibern pero no para dar el
pecho. Una mala postura durante la lactancia puede producir
problemas (pezn doloroso, grietas...). La cabeza del lactante ha de
apoyarse sobre el codo y su espalda sobre el antebrazo. Con la otra
mano, se dirige el pecho hacia su boca. Se puede sujetar el pecho
por debajo con la palma de la mano y se coloca el dedo pulgar por
encima para dirigirlo pero sin comprimir. No se ha de sujetar el
pecho con los dedos en forma de tijera porque entonces se empuja la
glndula mamaria hacia atrs e impide
Aunque la lactancia materna se considera un proceso natural,
precisa de un aprendizaje y de unos pasos a seguir para conseguir
una buena produccin de leche.El lactante ha de aprender a succionar
bien el pecho y la madre ha de aprender la postura correcta.
308
Horario de las tomas
Se recomienda dar el pecho a demanda y no fijar un horario
rgido.La lactancia a demanda es ms fisiolgica y permite cubrir las
necesidades requeridas por cada lactante. Si se le permite regular
por s mismo la frecuencia de las tomas, se consigue un mejor
aumento de peso y una duracin ms prolongada de la lactancia. El
nmero de tomas vara en funcin de las necesidades de cada nio y de
la produccin de leche de cada madre. Durante el primer mes, es
normal un promedio de 8-12 tomas diarias. Conviene ofrecer tomas
diurnas frecuentes. Las tomas nocturnas, sobre todo durante el
primer mes, son aconsejables para conseguir una buena produccin de
leche. Un horario a demanda, flexible, permite la autorregulacin;
si un lactante recibe poco alimento, l mismo puede aumentar el
nmero de tomas y recuperar peso. Un horario rgido nunca permitir
cubrir las necesidades de un lactante que se queda con hambre. En
general, los lactantes alimentados a pecho hacen tomas ms
frecuentes que los que toman bibern. La leche materna se digiere ms
rpidamente que la leche de frmula. El vaciado gstrico de la leche
materna es de 90 minutos; mientras que, el de la leche de frmula es
de 3-4 horas. Duracin de cada toma La duracin de cada toma viene
determinada por el propio lactante, nunca por un reloj.
Clsicamente, se ha limitado la toma a 10 minutos por pecho.
pecto es aguado. Al final de la toma la leche contiene una
cantidad de grasas 5 veces superior y su aspecto es cremoso.
Es importante que el lactante reciba esta segunda leche para su
correcto crecimiento.Este cambio progresivo en la leche materna es
lo que provoca la sensacin de saciedad y hace que el lactante deje
de mamar cuando ya ha recibido la leche suficiente. Esto no ocurre
con la leche de frmula, porque su composicin es uniforme a lo largo
de toda la toma. Es preferible ofrecer los dos pechos en cada toma
pero, si el lactante se queda satisfecho con la toma de un solo
pecho, no debe preocupar. Ya vaciar el otro pecho en la siguiente
toma (Tablas I y II). CRISIS DE HIPOGALACTIA
a. b. c. d.
Inicio precoz vientre contra vientre tomas frecuentes vaciado
completo
TABLA I. Claves de una lactancia correcta
Recomendar la lactancia materna en la visita prenatal Iniciar la
primera toma lo antes posible Dar tomas frecuentes, a demanda
Recomendar las tomas nocturnas Corregir problemas de tcnica o
postura en la consulta Evitar dar biberones, slo si es por
indicacin mdica Aconsejar lactancia materna exclusiva durante los
primeros 6 meses Recomendar continuar con lactancia materna a
partir de los 6 meses junto con la alimentacin complementaria
TABLA II. Consejos que debe dar el equipo de Pediatra en la
lactancia materna
La hipogalactia verdadera es muy poco frecuente, slo aparece en
1/1.000 y se debe a una insuficiencia de la glndula mamaria.No
aparece la subida de la leche y el lactante no aumenta de peso, sus
deposiciones y micciones son escasas. La hipogalactia secundaria es
mucho ms frecuente. Son episodios transitorios de disminucin de la
secrecin lctea que pueden ser desencadenados por varios motivos:
Enfermedad aguda intercurrente. Fatiga o estrs. Mala tcnica de
lactancia; suplementos innecesarios de biberones, seguir un horario
rgido... Brotes de crecimiento: son episodios de aumento de apetito
que experimenta el lactante. Durante estos das, el lactante pide
tomas ms frecuentes hasta que consigue aumentar la produccin de
leche para cubrir sus nuevas necesidades. Estas crisis transitorias
suelen durar un par de das y pueden presentarse varias veces
durante la lactancia. Para superar la hipogalactia secundaria, la
medida ms efectiva es aumentar el nmero de tomas diarias. La madre
debe alimentarse correctamente, precisa un aporte calrico de 2.500
a 2.700 kcal/da durante la lactancia, y debe tomar 2.000 mL/da de
lquidos.
Limitar la duracin de la toma puede ocasionar un vaciado
incompleto de los pechos.La produccin de leche depende de este buen
vaciado. Por este motivo, se aconseja alargar la toma hasta un
mximo de 20 minutos por pecho. Cada lactante precisa su tiempo,
unos lo consiguen en 5 minutos y otros precisan 20 para
conseguirlo. Importancia de la segunda leche La composicin de la
leche materna vara a lo largo de una misma toma. Al inicio, es rica
en hidratos de carbono y su as-
CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA 1. Negativa de la
madre. Se ha de informar y aconsejar la lactancia materna, pero
nunca imponerla ni culpabilizar a la madre que decide dar bibern.
2. Enfermedades neonatales; ictericia grave, infeccin por
estreptococo B, que puede transmitirse a la madre y provocar una
mastitis bilateral grave. 3. Metabolopatas: galactosemia y
alactasia. En la fenilcetonuria es posible una lactancia materna
parcial con controles peridicos de fenilalanina; dado que, la leche
materna contiene concentraciones bajas de fenilalanina. 4. Madre
que toma frmacos contraindicados con la lactancia (vase tabla III).
5. Madre que consume drogas. 6. Madre que recibe quimioterapia,
antimetabolitos o istopos radioactivos. 7. Madre con absceso
mamario. La mastitis no es una contraindicacin. Una vez drenado
quirrgicamente el absceso y tratado con antibiticos se puede
reanudar la lactancia. 8. Madre con lesin activa de herpes simple
(HSV-1) mamaria. Las lesiones herpticas en cualquier otra
localizacin deben cubrirse. 9. Madre afecta de tuberculosis activa
no tratada.
309
10. Madre con enfermedad neurolgica o psictica grave. 11. Madre
con enfermedad orgnica grave. 12. Madre HIV seropositiva. El virus
de la inmunodeficiencia humana se ha aislado en la leche materna.
Esta contraindicacin es discutible en los pases subdesarrollados.
La OMS recomienda que las madres infectadas por HIV en los pases
subdesarrollados mantengan la lactancia al pecho; ya que, sus
beneficios superan el riesgo de transmitir el virus. 13. Madre
seropositiva a HTLV-I (infeccin por el virus de la leucemia humana
de clulas T). Este virus se transmite a travs de la leche materna.
Parece que la congelacin previa de la leche inactiva al virus
HTLV-I pero todava est por confirmarse. Siempre que se disponga de
sustitutos adecuados de la leche materna sta estar contraindicada
en madres seropositivas a HIV y HTLV-I. 14. Madre seropositiva a
citomegalovirus con recin nacido prematuro. El recin nacido a
trmino no suele infectarse, aunque se ha comprobado el paso de CMV
a travs de la leche. No es una contraindicacin la hepatitis B. La
lactancia materna no supone un riesgo mayor de infeccin por VHB.
Los hijos de madres HbsAg positivas deben recibir inmunoglobulina
especfica (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B al nacer. As, se
elimina cualquier riesgo terico de transmisin a travs de la
lactancia. La hepatitis C no es una contraindicacin. La CDC
recomienda no prohibir la lactancia materna sino dejarla a eleccin
de la madre. Existe un mnimo riesgo terico de transmisin pero ste
no ha sido demostrado por ningn estudio. La decisin de amamantar
debe basarse en la carga viral. Si la hepatitis C va asociada a una
infeccin concurrente por HIV estar contraindicada la lactancia
materna. FRMACOS Y LACTANCIA MATERNA Hay varios factores que
determinan el paso de un determinado medicamento a la leche
materna; la absorcin, su distri310
bucin, la dosis administrada... Tambin, intervienen ciertas
caractersticas del lactante: edad gestacional, edad cronolgica,
patologa asociada... Por ejemplo, si un lactante tiene un dficit de
glucosa-6P-deshidrogenasa, su madre no podr ser tratada con ac.
nalidxico, nitrofurantona ni sulfamidas.
BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor. Barroso Prez C. Antiinfecciosos y lactancia
materna. Avances en Infectologa Peditrica 1997: 91-6. Interaccin de
los antibiticos con la lactancia materna. 2.* Catlogo de
Especialidades Farmacuticas. Coleccin Consejo; 2006. Madrid:
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos; 2006.
Informacin farmacolgica actualizada. 3.* Declaracin conjunta
OMS/UNICEF. Proteccin,promocin y apoyo de la lactancia natural: la
funcin especial de los servicios de maternidad. Genve: OMS; 1989.
1.*
Se recomienda utilizar frmacos de vida media corta y a las dosis
mnimas eficaces. Se pueden utilizar pautas cortas e intensivas que
permiten interrumpir la lactancia temporalmente en caso de existir
contraindicacin.Por ejemplo, emplear metronidazol en dosis nicas
para tricomonas. La lactancia se podr reanudar en un par de das. En
la tabla III se expone el grado de interaccin de cada frmaco con la
lactancia, clasificada en cuatro categoras: A. Frmacos
probablemente inocuos, no se ha demostrado peligros para el
lactante. B. Frmacos que deben usarse con precaucin. Su
contraindicacin es relativa. Existe un riesgo terico de toxicidad o
se han descrito algunos efectos adversos leves. Pueden ser
utilizados si realmente es necesario, pero siempre con precaucin y
con una estricta vigilancia de la aparicin de efectos adversos en
el lactante. C. Frmacos absolutamente contraindicados. Se han
descrito efectos adversos graves. D. Frmacos de los que no se
dispone de datos. Evitar su uso. En las tabla III algunos frmacos
estn marcados con uno o dos asteriscos: * Indica que, auque este
frmaco se excrete en la leche en altas concentraciones, no se ha
demostrado efectos adversos o toxicidad en el lactante. ** Indica
que hay opiniones contradictorias segn los diversos autores, unos
indican que son aptos y otros que existe contraindicacin. Como
conclusin, se ha de ser muy prudente antes de iniciar un
tratamiento a una madre lactante. Siempre se deben considerar los
posibles riesgos frente al beneficio deseado.
4.*
Ito S. Drug Therapy for breast-feeding women. N Eng J Med 2000;
343 (2): 11825. Interaccin de frmacos con la lactancia materna.
5.*** 1974-2006 Micromedex (R). DRUGDEX (R) System (Internet
database). Greenwood Village, Colo: Thomson Micromedex. Updated
periodically. Consultado marzo 2007. Actualizacin diaria por
internet de los efectos adversos de los frmacos. 6.** Red Book.
Enfermedades Infecciosas en pediatra. Academia Americana de
Pediatra. Illinois: Panamericana; 2000. p. 90-6. Herramienta muy
til para conocer las enfermedades infecciosas que contraindican la
lactancia materna.
Temboury Molina MC. Informe sobre el conocimiento de los
residentes de pediatra en el manejo de la lactancia materna. An Esp
Pediatr 2003; 58 (3): 2637. Refleja los conocimientos de los
profesionales sobre la lactancia materna. 8.*** Vias A. La
lactancia materna. Gua prctica para amamantar con xito a tu hijo.
Granada: Ed. Comares; 2000. Manual prctico para ensear la tcnica de
la lactancia a las futuras madres y para prevenir los posibles
problemas de la lactancia. 9.*** Lactancia materna: gua para
profesionales. Comit de lactancia materna de la Asociacin Espaola
de Pediatra. Monografas de la AEP. n 5. Madrid: Ergon; 2004.
Monografa realizada por el comit de expertos en lactancia materna
de la AEP. 10.*** Departament of child and adolescent health and
development. Breastfeeding and Maternal Medicatoin. Recommendations
for Drugs in the Eleventh WHO Model list of essential Drugs. World
Health Organization, Ginebra 2002.
7.**
Grupo
Frmaco
CAT*
Comentarios-recomendaciones
TERAPIA DIGESTIVA Anticidos antiulcerosos Sales de aluminio
Sales de magnesio Sales de calcio Famotidina Sucralfato Cimetidina
Ranitidina Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol,
esomeprazol Dicitrato de bismuto Antiespasmdicos Mebeverina
Atropina, butilescopolamina Antidiarreicos Loperamida A Se absorben
poco por la madre. Parecen seguros
A A C C D
Se excreta en la leche en cantidades poco apreciables No es
absorbido por la madre Se excreta en leche materna. Evitar su uso
Se excreta en leche materna. Evitar su uso Existe poca informacin.
Puede excretarse en la leche materna. Evitar su uso Existe poca
informacin. Evitar su uso Los antiespasmdicos no anticolinrgicos a
dosis teraputicas se excretan en cantidades mnimas en leche materna
Los anticolinrgicos pueden inhibir la secrecin lctea Existe poca
informacin, pero parece que los niveles absorbidos por la madre son
mnimos, lo que reduce la excrecin a la leche a cantidades poco
apreciables Existe poca informacin. Evitar su uso No es probable
que se excrete en leche. Uso aceptado
TABLA III. Frmacos y lactancia (Colaboracin de Rosa Madridejos
Mora. Farmacutica de Atencin Primaria. Mutua de Terrassa,
Barcelona)
D B C A
Racecadotril Laxantes
D
Incrementadores del bolo A (gomas y fibras, metilcelulosa,
Psilium plantago) Glicerina va rectal Hidrxido de magnesio Docusato
Aloe, cscara, calomelanos, dantrona, fenolftalena, ruibarbo, sen A
A B C
No es probable que se excrete en leche. Uso aceptado Evitar uso
crnico Se excreta en leche. Usar con precaucin Se recomienda evitar
su uso
TERAPIA CARDIOVASCULAR Digitlicos Digoxina A C A B Parece
segura. Mnima cantidad en la leche Es muy lipoflico y puede
acumularse en la leche. Evitar su uso Se excreta en cantidades
insignificantes (0,004%). Se considera compatible con la lactancia
Se excretan de forma variable. Atenolol, nadolol y sotalol se
excretan de forma significativa, es preferible utilizar otros
principios activos. A altas dosis, puede producir bradicardia,
hipotensin, hipoglucemia. Usar con precaucin y monitorizar los
niveles en el lactante Se excreta en leche materna y puede
disminuir la produccin de leche durante el primer mes. Existe poca
informacin. Evitar su uso Existe poca informacin Existe poca
informacin Se excreta en cantidades mnimas. Pueden disminuir la
produccin de leche durante el primer mes
Alfa-beta bloqueantes Carvedilol Labetalol Beta bloqueantes
Propranolol metoprolol, oxprenolol, propranolol, atenolol, nadolol,
sotalol Furosemida Torasemida Indapamida Acetazolamida,
bendroflumetazida, hidroclorotiazida, clortalidona
Espironolactona
Diurticos
D D D B
B/C
Existen informaciones contradictorias. Se excreta canrenona,
metabolito de la espironolactona, aunque la concentracin es mnima
en la leche. La OMS la considera compatible con la lactancia Falta
informacin. Evitar su uso .../...
Eplerenona
D
311
TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)
GrupoAnticoagulantes
FrmacoHeparina Warfarina Acenocumarol
CAT*A A B B B B B B C C C C
Comentarios-recomendacionesNo se excreta en la leche Se excreta
en forma inactiva. No se han descrito efectos adversos Posiblemente
seguro, pero hay menor experiencia Se excreta en leche en
cantidades pequeas. No se han descrito problemas Se excreta en la
leche. Usar con precaucin Existe controversia. Usar con precaucin
Se excreta en la leche. Usar con precaucin Se excreta en la leche.
Usar con precaucin Se excreta en leche. Efecto desconocido. Evitar
su uso. Larga vida media. Riesgo de hipotiroidismo en el lactante
Alta concentracin en leche. Riesgo de hipotiroidismo Se excreta en
la leche en cantidades importantes. Evitar su uso Se desconoce la
cantidad que se excreta en leche materna. Riesgo potencial para el
lactante. Interferencia sntesis colesterol. Evitar su uso Se
desconoce la cantidad que se excreta en leche materna. Riesgo
potencial para el lactante. Evitar su uso Concentraciones en leche
insuficientes para ser peligrosas. No se han descrito problemas Se
excreta en pequeas cantidades. Usar con precaucin Concentraciones
en leche insuficientes para ser peligrosas. No se han descrito
problemas Se excretan en animales en concentraciones que pueden ser
elevadas. Evitar su uso Se excreta en pequea cantidad. Usar con
precaucin Diarrea, congestin nasal, letargia, anorexia, cianosis,
hipotermia. Evitar su uso Poca informacin. Evitar su uso Se
desconocen los riesgos. Evitar su uso Se desconocen los riesgos.
Evitar su uso
Antiarrtmicos: todos los antiarrtmicos pueden excretarse en
leche materna. Deber valorarse prioritariamente la relacin
riesgobeneficio
Verapamilo Lidocana Quinidina Mexiletina Procainamida Amiodarona
Disopiramida Flecainida, acebutolol
Hipolipemiantes
Estatinas: atorvastatina, simvastatina, lovastatina, etc.
Fibratos
C A B A D B C D D D
Antihipertensivos
Metildopa, hidralazina Benazepril Captoprilo, enalaprilo
Trandolapril, ramipril, fosinopril Nifedipino Reserpina Otros IECA
ARA II Nuevos antagonistas del calcio
TERAPIA RESPIRATORIA Broncodilatadores Salbutamol inh
Terbutalina inh Teofilina Corticosteroides Corticoides
inhalados/nasales Corticoides orales A Aunque existe riesgo de
irritabilidad en el lactante, se considera compatible. El
fabricante no recomienda usar salbutamol en la lactancia Se
recomienda usar formas retardadas de teofilina a dosis bajas
Utilizar dosis bajas. Parece que no se excretan en cantidades
apreciables Se excretan en leche. Disminucin de la funcin
suprarrenal. Usar con precaucin y evitar uso crnico. El fabricante
recomienda suspender la lactancia No hay datos disponibles. Evitar
su uso Aunque se excreta en la leche, no se han descrito problemas
Parece que, tras la administracin de levocabastina nasal, los
niveles son mnimos y se acepta su uso Se excretan en leche y pueden
inhibir la lactancia por su accin anticolinrfgica. Falta
informacin. Evitar su uso .../...
B A B
Cromonas Antihistamnicos H1
Cromoglicato disdico Loratadina Levocabastina nasal Clemastina,
terfenadina, difenhidramina, cetirizina/levocetirizina, ebastina,
rupatadina, desloratadina
D B B C
312
GrupoAntitusgenos
FrmacoCodena
CAT*B**
Comentarios-recomendacionesNo hay experiencia suficiente con
otros opiceos. Dosis bajas de fosfato de codena parecen seguras.
Dosis altas pueden producir constipacin, sedacin y dependencia A
dosis bajas parece seguro. El fabricante recomienda no usar en
lactancia debido a que muchos preparados contienen etanol en la
frmula Usar con precaucin a dosis bajas y, como mximo, durante 3-5
das No existen datos suficientes. Debido a la eficacia dudosa de
estos frmacos se recomienda no usarlos en el perodo de lactancia
Forma parte de especialidades multicomponentes. Puede afectar al
tiroides del lactante
TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)
Dextrometorfn
B**
Descongestionantes adrenrgicos nasales Mucolticos
Expectorantes
Efedrina, pseudoefedrina, oximetazolina, xilometazolina
Ambroxol, bromhexina, N-acetil cistena, guaifenesina Yoduro
potsico
B D C
TERAPIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Hipnticos y sedantes
Oxazepam B Es la benzodiazepina de eleccin; ya que, posee una vida
media corta y se excreta en mnimas cantidades en la leche. No usar
de forma crnica Se excretan en leche en cantidades apreciables. Los
nios metabolizan lentamente las benzodiazepinas, por lo que se
pueden producir niveles txicos. Evitar dosis repetidas en la
lactancia. Pueden producir somnolencia y prdida de peso Datos
insuficientes. Evitar su uso Se excreta en leche materna. Puede
inhibir la lactancia. Evitar su uso Datos insuficientes. Evitar su
uso Se excreta en pequeas cantidades. Uso precautorio,
recomendndose descartar la lactancia durante 8 horas despus de una
dosis Se excreta en cantidades importantes. Evitar lactancia hasta
24 h despus de la dosis Datos insuficientes. Evitar su uso Peligro
de ergotismo. Dosis repetidas inhiben la produccin de leche Posible
alteracin del crecimiento neonatal. La seguridad de otros
antiparkinsonianos no ha sido demostrada No hay datos suficientes.
Posibilidad de efectos adversos. No usar o suspender la lactancia
Bajas concentraciones en la leche. Utilizar bajas dosis y va oral.
Pueden producir galactorrea en la madre y sedacin en el lactante.
Algunos autores desaconsejan la lactancia Sus efectos son
desconocidos Se excreta en elevada concentracin. Evitar su uso Se
han descrito efectos adversos graves. Evitar su uso o suspender la
lactancia Se excreta en la leche. No se han descrito efectos
adversos. Se recomienda evitar su uso Bajas concentraciones en
leche. Hasta ahora no se han mostrado peligrosas.Se recomienda usar
dosis bajas. Algunos fabricantes contraindican su uso Aunque se
excreta en leche materna, no se han descrito problemas. Se
desconoce su efecto a largo plazo sobre el desarrollo cognitivo del
nio Pueden excretarse en leche en cantidades apreciables. Se
desconoce el efecto sobre el nio a largo plazo. Algunos fabricantes
recomiendan suspender la lactancia. Se han descrito casos de
irritabilidad, alteraciones del sueo, vmitos y diarreas, prdida de
peso, etc. .../...
Otras benzodiacepinas
B
Espino blanco, valeriana Zolpidem, zopiclona Zaleplon
Antimigraosos Sumatriptn Naratriptn, rizatriptn Almotriptn,
zolmitriptn, eletriptn, frovatriptn Preparados Ergot y derivados
Antiparkinsonianos Levodopa Pergolida, lisurida, selegilina,
entacapone Antipsicticos Fenotiacinas (clorpromazina, flufenazina),
haloperidol
D C D B C D C C C B
Clozapina, risperidona Sales de litio, loxapina Olanzapina
Antidepresivos Amitriptilina, clomipramina, nortriptilina,
imipramina, maprotilina, mianserina Sertralina, paroxetina,
venlafaxina Otros ISRS (fluoxetina, citalopram, escitalopream)
C C C B
B
C
313
TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)
GrupoAntiemticos
FrmacoMetoclopramida Domperidona
CAT*B** B**
Comentarios-recomendacionesBajas concentraciones en leche.
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