ESTUDIO DESCRIPTIVO DE MALNUTRICIÓN EN LACTANTES HOSPITALIZADOS

Autores: Belda Benesiu P(1), Vázquez Gomis RM(2),Belenguer MJ(2) Vargas Torcal F(1), (1)Servicio de Pediatría. (2) Sección de Gastroenterologia y Nutrición**Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).

2

INTRODUCCIÓN.

DESNUTRICIÓN:

¨  Estado de deficiencia de energia, proteinas y otros nutrientes que causa efectos adversos medibles en la composición y función de los tejidos.

DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA CAUSAS: ¨  -Enfermedad ¨  -Desconocimiento y desorganización. ¨  -Falta de dispensación de los cuidados nutricionales

como parte del tratamiento global del paciente.

3

INTRODUCCIÓN ¨  ANTE UN NIÑO HOSPITALIZADO ES

ABSOLUTAMENTE IMPRESCINDIBLE:

3

DETECTAR A LOS PACIENTES DESNUTRIDOS

DETECTAR LOS QUE TIENEN RIESGO DE DESNUTRICIÓN

CORRECTA VALORACIÓN NUTRICIONAL SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ

4

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

¨  No está bien reconocida, menospreciada. ¨  Prevalencia: - adultos 40-50% - niños: 20-25% ¨  Consecuencias importantes: -retraso de la recuperación. -aumento de la morbilidad -aumento de la mortalidad

4

5 5

NO EXISTE NINGÚN PARÁMETRO,INDICADOR BIOLÓGICO O MARCADOR BIOQUÍMICO QUE POR SÍ SOLO SIRVA PARA CALIBRAR EL ESTADO NUTRICIONAL

Curvas percentiladas Relación P/T Indice de Suckla Indices de Waterlow para peso y talla. IMC z score

EXPLORACION NUTRICIONAL

ANALITICA NUTRICIONAL

6

OBJETIVOS DEL ESTUDIO.

•  Estudio descriptivo y retrospectivo de la malnutrición secundaria en lactantes hospitalizados:

–  Niños ingresados en la Sala de Lactantes (edad: entre el mes y los 24 meses de vida) periodo de 3 meses.

–  Prevalencia de desnutrición al ingreso (y en tal caso profundizar en su historia clínica)

–  Adecuada intervención nutricional? •  Algún tipo de seguimiento al alta ??

7

MATERIAL Y MÉTODOS. ¨  Muestra de 62 lactantes (1mes-24 meses) ¨  Datos antropométricos (peso, talla) y percentiles:

¤  Tablas del “Estudio Transversal Español 2008”.

¨  Antecedentes fisiológicos (Perinatal, alimentación, vacunas, desarrollo psicomotor.. .) y patológicos.

¨  Índices nutricionales: ¤  IN Suckla ¤  IN Waterlow para peso ¤  IMC (afectado si percentil <P3). ¤  Z –score para peso ( -2, -3– moderada, >-3 severa)

DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 8

9

DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

¨  De los 18 niños (29%) desnutridos:

¨  - 3 (16,6%) patologia de base que pudiera explicar la desnutrición.

¨  - 4 (23,3%) estudio y seguimiento en consultas.

9

10

254 NIÑOS INGRESADOS. 17,7% desnutrición SOMATOMETRIA: Peso: 85% Talla: 42% Peso al alta :17%

11

12

DISCUSIÓN

¨  Correcta valoración nutricional de todos los niños ingresados: fundamental. Antropometria a todos los niños ingresados

¨  Desnutrición hospitalaria en nuestro medio es alta.

¨  Uso comprensivo de las gráficas de crecimiento e indices nutricionales.

¨  El indice de Suckla es un parámetro con alta sensibilidad, por lo que nos sería útil a modo de screening. Si alterado utilizar otros parámetros y valoración por especialista.

¨  Reconocimiento del SOPORTE NUTRICIONAL como parte de la atención global del niño.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

13

EXPLORACIÓN NUTRICIONAL

¨  Constitución . ¨  Fenotipo ¨  Craneotabes, FA, deformidades en huesos

largos, rosario costal.. ¨  Dentición, caries ¨  Aspecto de mucosas conjuntival y bucal.

Presencia de glositis, queilitis.. ¨  Tejido adiposo en extremidades, bola de

Bichat

14

EXPLORACIÓN NUTRICIONAL 15

Sin olvidar exploración por aparatos para descartar enfermedades que sean la causa de una desnutrición ( cardiopatia, enfermedad malabsortiva, tumor…)

INDICES NUTRICIONALES

¨  INDICE DE SUCKLA ( muy útil en lactantes): A/B

A: p actual /talla actual B: p 50/ talla 50 x100

¨  DESNUTRICIÓN LEVE: 85-90% ¨  DESNUTRICION MODERADA 75-85% ¨  DESNUTRICION SEVERA <75%

16

INDICES NUTRICIONALES

¨  INDICE DE WATERLOW para el peso ( útil a todas las edades, desnutrición aguda):

Peso actual/p50 para la talla x100

¨  DESNUTRICION LEVE: 80-89% ¨  DESNUTRICION MODERADA: 70-79% ¨  DESNUTRICIÓN GRAVE <70%

17

INDICES NUTRICIONALES

IMC ¨  Peso actual/talla actual (m2) ¨  Riesgo de desnutrición p3-10 ¨  Malnutrición p<3

INDICE DE KANAWATI:<4años, desnutrición crónica, no sirve en microcefalia-macrocefalia ¨  Perimetro braquial/perimetro cefálico ¨  DESNUTRICIÓN LEVE: 0,28-0,31 ¨  DESNUTRICIÓN MODERADA:0,25-0,28 ¨  DESNUTRICIÓN GRAVE: <0,25

18

IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA(BIE) ¨  Consiste en la administración de una corriente elétrica débil,

en dos puntos del cuerpo . ¨  El compartimento libre de grasa es un buen conductor de la

corriente eléctrica,mientras que la grasa actúa como aislante, con una baja conductividad y una alta impedancia.

¨  Mide la composición corporal. Ventajas: inocuo, barato, sencillez de manejo, no precisa colaboración, no variabilidad interobservador. Problemas: asume una distribución corporal homogénea en composición ( no sirve si edemas, ascitis…)

19

ANALITICA NUTRICIONAL

¨  Hemograma( anemia, linfopenia..) ¨  Estudio del hierro ¨  Proteinas , albúmina, proteina

transportadora de retinol, pre-albúmina ¨  Inmunoglobulinas ¨  P. Coagulación ( IQ bajo—déficit vit K) ¨  Vitaminas A, D, E ¨  Zinc, fólico, B12

20

CÁLCULO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS

¨  GEB: gasto energético basal. Representa 60-70% del gasto total y comprende los requerimientos para el mantenimiento de las funciones vitales.

¨  Cálculo del GEB: calorimetria indirecta ( consiste en el análisis de gases inspirados y espirados para conocer el consumo de oxigeno, calcula indirectamente

el GEB)

21

¨  Si no disponemos de calorimetria se utilizan las fórmulas: GEB 22

Schofield Megajulios X 239 cal

0-3 a 3-10 a 10-18

Niños 0,07P+6,349T- 2,584

0,082P+0,545T+1,730

0,068P+0,574T+2,157

Niñas 0,068P+4,281T-1,730

0,071P+0,677T+1,553

0,035P+1,984T+0,837

OMS 0-3 A 3-10a 10-18 Niños 60,9P-54 22,7P+495 17,5P+651 Niñas 61P-51 22,5P+499 12,2P+746

1-3 meses GET:GEBX2 3-12 meses GET:GEBX1,7 >12 meses GET:GEBXPAL

23 GET: El gasto energético total se puede calcular de forma práctica con estas fórmulas, teniendo en cuenta que los pacientes con necesidades especiales como cardiópatas, enfermos con espasticidad…

ENERGIA PARA LA RECUPERACIÓN NUTRICIONAL

El paciente desnutrido precisa además un aporte adicional para recuperar paulatinamente el déficit Energia total de recuperación: (Peso ideal-peso actual g)x8 Energia extra a aportar: Energia total de recuperación/nº de dias programados

PAL

Acta Pediatr Esp. 2011; 69(5): 211-216

214

©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

los pacientes que presenten limitaciones en la capacidad de ce-sión de oxígeno a los tejidos, como sucede en algunas cardiopa-tías, el aporte calórico no debe producir un incremento de los requerimientos de oxígeno (necesario para la oxidación de los nutrientes) que empeore su situación clínica.

Valoración de las pérdidas energéticas

La posibilidad de que existan pérdidas extraordinarias de ma-cronutrientes y/o micronutrientes debido a alguna patología debe considerarse al estimar los requerimientos del paciente, ya que el soporte nutricional debe compensarlas para que el balance sea adecuado. En la práctica clínica no siempre es po-sible cuantificar de forma precisa estas pérdidas, que además pueden variar a lo largo del tiempo.

Pérdidas por vía digestivaIncluyen la malabsorción relacionada con diferentes procesos: hepatopatías, insuficiencia pancreática, resección intestinal, sobrecrecimiento bacteriano, estados hipersecretores, trastor-nos inmunitarios, enfermedades de la mucosa, consumo de fármacos, etc.14. Los pacientes con fístulas enterocutáneas también presentan pérdidas extraordinarias de energía. Las pérdidas pueden valorarse analizando el contenido fecal de

grasa y nitrógeno y calculando los índices de absorción (IA). El IA de grasa normal se sitúa por encima del 94%.

Grasa ingerida – Grasa fecal IA grasa= ––––––––––––––––––––––– ! 100 Grasa ingerida

N ingerido – (N fecal total – N fecal obligatorio)IA nitrógeno (N) = ————————––––––––—–––———— ! 100 N ingerido

El nitrógeno fecal obligatorio no procede de la dieta, sino que es el correspondiente al recambio de la mucosa intestinal, la producción bacteriana de nitrógeno y otros procesos intralumi-nales. Se estima en 20 mg/kg/día en la edad pediátrica.

Pérdidas extraordinarias de nitrógeno por orinaPueden encontrarse en la proteinuria secundaria a un síndrome nefrótico mal controlado o en la insuficiencia renal.

Pérdidas extraordinarias de nitrógeno por sudor y otras secrecionesEn los pacientes con fibrosis quística, las pérdidas de nitrógeno por sudor pueden ser significativas y aumentan cuanto mayor es el niño.

Valores de PAL según la edad y el sexo (OMS, 2004)7

Edad (años)Actividad física ligera Actividad física moderada Actividad física intensa

Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas1-2 1,45 1,40

2-3 1,45 1,40

3-4 1,45

4-5 1,50

5-6 1,55

6-7 1,30 1,55 1,80

7-8 1,35 1,60 1,85

8-9 1,40 1,65 1,90

9-10 1,40 1,65 1,90

10-11 1,45 1,70 1,95

11-12 1,50 1,75 2,00

12-13 1,55 1,50 1,80 1,75 2,05 2,00

13-14 1,55 1,50 1,80 1,75 2,05 2,00

14-15 1,60 1,50 1,85 1,75 2,15 2,00

15-16 1,60 1,50 1,85 1,75 2,15 2,00

16-17 1,55 1,50 1,85 1,75 2,15 2,00

17-18 1,55 1,45 1,85 1,70 2,15 1,95

Actividad física ligera: varias horas diarias sentado en clase o en actividades «de pantalla», sin práctica deportiva regular, desplazamientos habituales en vehículos motorizados, actividades de tiempo libre que requieren escaso esfuerzo físico (televisión, leer, ordenador).Actividad física intensa: desplazamientos habituales largos caminando o en bicicleta, dedicar varias horas diarias a actividades de tiempo libre o tareas que requieran un esfuerzo físico importante (jardín, huerta, granja) y/o práctica deportiva de alto nivel varias horas diarias y varios días a la semana.

PAL: factor de actividad física (physical activity level).

TABL

A 3

24

25

RECUENTO CALÓRICO

¨  Recuerdo del dia anterior ¨  Hoja de recuento para la siguiente

consulta: la media de los 3 dias anteriores

¨  INGESTA DEBE SER SIMILAR AL GET

26

EJEMPLO DESNUTRICIÓN

¨  Lactante de 4 meses con EHI grave, alimentación oral.

Peso:3980gr Talla:61cm ¨  INDICES: ¨  SUCKLA:65% ¨  WATERLOW:65%

27

DESNUTRICIÓN GRAVE

EJEMPLO DESNUTRICIÓN

¨  Tras intervención nutricional ( fórmula hipercalórica, SNG, aporte 140cal/kg, 650 calorias) : al mes:

Peso:4.700gr (+800gr en 1 mes) Talla:61cm ¨  INDICES: ¨  SUCKLA:72% ¨  WATERLOW:77%

28

DESNUTRICIÓN MODERADA

¨  Deja de acudir a consultas y a médicos convencionales.

¨  Reingreso a los 11 meses por distres Peso:5250 (+550gr en 6 meses) Talla:67cm ¨  GEB:355 calorias, GET:711 calorias ¨  SUCKLA: 68% ¨  WATERLOW: 66% ¨  Alimentación con leche de avena y

cereales de avena.Recuento:60calorias/kg,312 calorias en total

29

DESNUTRICIÓN GRAVE

DESNUTRICION EN PCI ¨  Graficas especiales a partir de los 2 años. ¨  Importancia de la nutrición en el

desarrollo neurológico. ¨  SI NO LLEGA NI SIQUIERA AL GEB,

MALFUNCIÓN DE LOS ORGANOS Y MUERTE POR MALNUTRICIÓN…

¨  ¿EUTANASIA?- Francia aceptado como forma de eutanasia, el cese de la alimentación.

¨  En España …

30

CONCLUSIONES ¨  Importancia de la SOMATOMETRIA en las salas.

¨  Realizar indices nutricionales (Suckla y Waterlow) en los que sospechemos desnutrición asociada.

¨  INTERCONSULTA A DIGESTIVO-NUTRICIÓN para una correcta valoración.

¨  Recordar que en el hospital disponemos de fórmulas enterales y módulos diversos que son muy útiles en niños hospitalizados que presentan desnutrición o están en riesgo de padecerla.

¨  REMARCAR la importancia del estado nutricional en los pacientes ingresados con enfermedades graves y en los enfermos crónicos

31