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© Curso online “Actualización en Hemodiálisis” 2016

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Nutrición en la Enfermedad Renal

Claves para una dieta adecuada y feliz

Camila Machado Rissotto

Grupo CINE – HDC – Renal Class

Instituto Higea

CliNutri

Estima Nutrição

Brasil

Introducción

Una dieta adecuada es aquella que le proporciona al individuo los nutrientes suficientes, de acuerdo con sus

necesidades en determinado momento. Cada etapa, condición de salud, actividad y circunstancia fisiológica

exige ajustes en la alimentación.

Una alimentación equilibrada es uno de los fundamentos de nuestra salud; es la que brinda todos los

nutrientes en cantidad, calidad y proporción adecuadas al organismo. No obstante, ningún alimento es

completo, esto es, no posee todos los nutrientes en cantidad suficiente. Por lo tanto, para conseguir una dieta

equilibrada, nuestra alimentación debe ser variada.

Aun así, no basta con equilibrar la dieta. Nuestra alimentación precisa ajustarse al gusto, a la personalidad, a

las tradiciones familiares y culturales, al estilo de vida y al presupuesto de cada persona. Las comidas bien

planificadas, además de atender las necesidades nutricionales y energéticas de cada individuo, deben ser

fuente de placer físico y espiritual.


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1. Ajustes necesarios en el tratamiento de pacientes renales

Con los pacientes renales no es diferente, la alimentación debe ser adecuada en cada uno de los puntos

mencionados. Además, la terapia nutricional busca controlar los síntomas urémicos y los disturbios

hidroelectrolíticos, además de actuar en enfermedades correlacionadas, como hiperparatiroidismo

secundario, desnutrición y alteraciones metabólicas. Asimismo, los procedimientos dialíticos determinan

condiciones que exigen orientaciones dietéticas específicas para mantener o mejorar la condición nutricional

de estos pacientes.

2. Nutrición y tratamiento conservador

En la modalidad de tratamiento que llamamos conservadora, la nutrición tiene un papel importantísimo.

La razón de este abordaje es retrasar el avance de la enfermedad, demorando así el ingreso a diálisis.

La propuesta terapéutica busca controlar la hipertensión arterial, la proteinuria, la dislipidemia, la

hiperfosfatemia, la acidosis metabólica y el control de la ingesta de proteínas, a efectos de retrasar la

progresión de la enfermedad renal.

Restricción proteica

La cantidad, el tipo y el momento en el cual se debe realizar la restricción proteica se encuentran en la Tabla 1.

No existe evidencia respecto a los beneficios de la restricción proteica para pacientes con índice de filtración

glomerular (IFG) superior a 60 ml/min, recomendándose, por consiguiente, no evitar únicamente el exceso de

consumo de proteínas (0,8 a 1,0 g/kg/día). No obstante, cuando el IFG es inferior a 60 ml/min, debe existir esa

restricción, según la Tabla 1.


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Índice de Filtración Glomerular (ml/min)

Proteína (g/kg/día) **Peso ideal o deseable

>60 Sin restricción (0,8 a 1,0 g/kg/día)

30-59 0,6 a 0,75 g/kg/día

15-29

Y

<15

0,6 a 0,75 g/kg/día

O

0,3 g/kg/día + suplementación con compuesto de aminoácidos esenciales y cetoácidos

Proteinuria >3 g/24 h 0,6 a 0,8 g/kg/día

O

0,8 g/kg/día + 1 g de proteína por cada g de proteinuria

Diabéticos con inadecuado control glicémico

0,8 g/kg/día (50 a 60% de proteína de alto valor biológico)

Tabla 1. Recomendaciones diarias de proteínas en el tratamiento conservador.

Fuente: adaptado de MITCH WE, KLAHR S. Handbook of Nutrition and the Kidney. 3rd Ed., Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, 384 p.

Los cetoácidos (citados en la Tabla 1, arriba) son análogos de aminoácidos esenciales sin nitrógeno, por lo cual,

en el hígado, por transaminación, se incorpora el nitrógeno disponible a la cadena carbónica del aminoácido,

formando el aminoácido esencial correspondiente. De esta forma, al tiempo que suple las necesidades de

aminoácidos esenciales en el organismo, provoca la disminución de la disponibilidad de nitrógeno,

disminuyendo así la formación de los compuestos nitrogenados tóxicos resultantes de su metabolismo. Como

beneficio, aporta una disminución más acentuada de síntomas urémicos, de la acidosis metabólica, de la

hiperfosfatemia y de la resistencia a la insulina. Sin embargo, para ello, la dieta debe ser predominantemente

de origen vegetal.


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A su vez, con relación al tipo de proteína consumida, la Tabla 2, a continuación, presenta el tenor proteico

según el valor biológico de los alimentos de consumo habitual.

Alimento Cantidad (g)

Porción Proteína (g)

Proteínas de alto valor biológico

Leche de vaca 200 1 vaso mediano 7

Yogur 200 1 pote 7

Queso 30 1 feta mediana 7

Huevo de gallina 50 1 unidad 6,4

Carne bovina 100 1 churrasco mediano 23

Pollo 100 1 pechuga chica 22

Pescado 100 1 posta mediana

Proteínas de bajo valor biológico

Porotos 120 8 cucharas (soperas) 9,4

Arvejas 100 5 cucharas (soperas) 6,7

Lentejas 120 8 cucharas (soperas) 6

Pan 50 1 unidad 5

Tallarines 125 1 plato (llano) 4

Arroz 100 5 cucharas (soperas) 2

Papas 110 1 unidad mediana 2

Tabla 2. Tenor proteico según el valor biológico de los alimentos de consumo habitual.

Fuente: Tabla de Composición de Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.

La dieta es más restrictiva en el tratamiento conservador, pero no significa que deba ser monótona y sin

variedad. Para ello, la adaptación de recetas es una excelente opción para mejorar la calidad de vida de los

pacientes en esta etapa del tratamiento. Pensando en ello, algunos profesionales de la salud han elaborado

libros de recetas adaptadas para pacientes con enfermedad renal, tal como se puede constatar en la siguiente

receta.


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Receta árabe – Esfiha cerrada de verdura

Ingredientes (Masa)

• Levadura biológica – 2 cubitos

• Azúcar – 1 cucharita de té

• Sal – 1 cucharita de té

• Leche tibia – 2 tazas de té

• Manteca – 1 cuchara sopera

• Aceite – 1 cuchara sopera

• Cuajo seco – 1 taza de té

• Harina de trigo – 4 ½ tazas

Obs.: separe una taza de harina de trigo para sobar la masa.

Forma de preparar

Coloque la levadura, el azúcar, la sal, la leche, el aceite y la manteca en un bol. Disuelva bien la levadura y

agréguele la harina. Trabaje la masa, sobándola bien.

Para comprobar si la masa alcanzó el crecimiento ideal, tome una porción de masa y haga una pelotita.

Póngala en un vaso con agua. Cuando flote, estará a punto.

Ingredientes (Relleno)

• Acelga o escarola – 2 atados chicos

• Sal – 1 cucharita de postre, al ras

• Perejil y cebollitas de verdeo picadas – 1 manojo chico

• Menta picada – 1 manojo chico

• Pasas de uva – 80 g

• Nueces picadas – 4 cucharas soperas

• Limón – ½ unidad

• Pimienta siria – 1 cuchara de postre

• Aceite de oliva – 2 cucharas soperas

• Cebolla rallada– 2 cucharas de postre, con copete


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Forma de preparar

Lave y pique muy fino la verdura, colóquela en una olla con agua suficiente como para cubrirla, hágala hervir,

cuele el agua de la cocción y separe. Repita el procedimiento con el perejil, la cebollita de verdeo y la menta,

en ollas separadas. También separe. Mezcle la verdura cocida, el perejil, la cebollita de verdeo, la menta, las

pasas de uva, las nueces, el limón y la pimienta. Añada un poco de aceite de oliva. Escurra bien el agua antes

de rellenar. Estire fina la masa y córtela con una taza. Rellene, y cierre en tres lados, formando un triángulo.

Distribuya las esfihas en una asadera untada con aceite. Pinte cada una con un poco de aceite, para que doren,

y ase en horno caliente (200°C).

Informaciones nutricionales por porción:

Calorías 136,3 Kcal

Carbohidratos 21,4 g

Proteínas 4,1 g

Lípidos 4,1 g

Potasio 148,7 g

Calcio 71,9 mg

Fósforo 79,4 mg

Sodio 433,6 mg

Fibra 1,1 g

Rendimiento: 25 porciones/unidades.

Fuente: Tzanno C, Biavo BMM, Rissotto CM, Santos J. A Comida que Trata – Receitas para quem tem Doença Renal.

En el tratamiento conservador, se deben controlar otros factores, como sodio, potasio, etc., tal como en el

tratamiento dialítico, de acuerdo con la necesidad de cada paciente. Dichos controles se detallarán más

adelante.


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3. Nutrición y tratamiento dialítico

En el tratamiento dialítico –que consiste en la filtración de la sangre por medios externos como Hemodiálisis

(HD) y Diálisis Peritoneal (DP)–, la nutrición es un poderoso aliado; ayuda a mantener o recuperar el estado

nutricional del paciente. En definitiva, durante la propia diálisis ocurren pérdidas significativas de nutrientes.

Sin embargo, por más eficiente que sea el proceso, no consigue quitar todo el exceso de toxinas, y es por eso

que la dieta se vuelve aún más importante. Conocer, pues, los nutrientes que interfieren en el tratamiento de

la enfermedad renal crónica es una parte significativa de la estrategia terapéutica de estos pacientes.

3.1. Proteínas recomendadas

Se estima que se necesita aproximadamente 1,2 g/kg/día de proteína para promover un balance nitrogenado

neutro o positivo en la mayoría de los pacientes clínicamente estables en HD (Tabla 3), evitando la depleción

del estado nutricional. Ahora bien, los pacientes en DP tienen el factor adicional de la pérdida diaria de

proteínas, así que prescribir 1,3 g/kg/día disminuye la posibilidad de un balance nitrogenado negativo.

En ambos casos, al menos el 50% de las proteínas debe ser de alto valor biológico – PAVB (Tabla 2).

Proteína (g/kg/día) >50% de PAVB

Hemodiálisis Diálisis peritoneal

Mantenimiento 1,2 1,3

Repleción 1,2 a 1,4 1,3 a 1,5

Tabla 3: Recomendación de proteínas para pacientes en diálisis.

Fuente: Adaptado de Kopple JD, Massry SG 2004; Mitch WE, Klahrs S 2002; NKF-DOQI 2000.

3.2. Recomendaciones para otros nutrientes en la Enfermedad Renal

• Potasio

El potasio es un elemento fundamental para el funcionamiento de los todos los músculos de nuestro cuerpo,

incluso los del corazón. También es esencial para las células nerviosas. Su exceso, no obstante, puede acarrear

serias complicaciones. En los músculos, produce debilidad o calambres, mientras que, en el corazón, debilita

los latidos o llega a provocar paro cardíaco. Por consiguiente, es importante que los pacientes con Enfermedad

Renal, aún aquellos que se están dializando, conozcan y restrinjan en su dieta los alimentos ricos en potasio.


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Por lo general, se encuentra en mayor cantidad en los alimentos de origen vegetal; algunos ejemplos constan

en las Tablas 4 y 5, a continuación.

Frutas Hortalizas

1 pera mediana 5 hojas de lechuga

1 banana mediana 2 platillos de té de berro

1 manzana mediana ½ pepino chico

1 caqui mediano 1 platillo de té de repollo

2 platillos de té de jabuticaba 3 rabanitos medianos

1 rodaja mediana de ananá 1 morrón mediano

10 frutillas ½ zanahoria mediana

1 tajada mediana de sandía 1 platillo de té de escarola

½ mango mediano

1 durazno mediano

1 ciruela fresca mediana

½ vaso de jugo de limón

½ vaso de jugo de uva

Tabla 4: Alimentos con poca y media cantidad de potasio.



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Frutas Hortalizas

1 banana mediana 1 platillo de té de acelga cruda

1 tajada mediana de melón 1 platillo de té de col cruda

1 naranja mediana 2 cucharas soperas de remolacha

1 kiwi mediano 1 platillo de té de papas fritas

½ palta mediana 2 cucharas soperas de pulpa de tomate

1 tangerina mediana 1 cucharón chico de porotos

½ vaso de agua de coco 1 cucharón chico de lentejas

1 trozo mediano de papaya

Tabla 5: Alimentos con elevada cantidad de potasio.

3.3. Otros alimentos con elevada cantidad de potasio

Frutas secas, tomate seco, extracto de tomate, jugo de caña de azúcar, oleaginosas, chocolates, almíbar de

compotas de frutas, jugos de fruta concentrados.


Atención:

La carambola, además de su contenido en potasio, contiene una sustancia tóxica aún no identificada que

puede causar desde hipo hasta coma y la muerte a personas con Insuficiencia Renal Crónica. Por consiguiente,

se debe eliminar este alimento de la alimentación de estos pacientes.

Para una dieta restringida en potasio, se deberán cocer los demás vegetales, siendo suficiente para ello una

única cocción de estos (reducción promedio de 60%), debido a que la mayor pérdida del electrolito se produce

en esta condición, manteniéndose aceptables, ya que estos alimentos conservan su consistencia y apariencia

habituales. Por lo tanto, se deberá realizar la preparación de la siguiente forma:


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• Pelar las frutas o vegetales, cuando esto sea posible

• Colocar en una olla con agua suficiente como para cubrirlos mientras hierven

• Esperar a que rompa el hervor y colar el agua de la cocción

• Terminar la preparación como prefiera

3.4. Sodio y líquidos

El control del sodio debe existir para un mejor control de la presión arterial y, en el caso de la hemodiálisis,

también se hace necesario para controlar la ingesta de líquidos y su consecuente ganancia de peso

interdialítico. La prescripción de líquidos se basa en el volumen residual de orina de 24 horas más 500 ml.

El sodio está presente en muchos alimentos, siendo su principal fuente la sal de mesa. Muchas veces, las

palabras “sal” y “sodio” se usan como si se tratase de una misma cosa, aunque no lo es. El sodio está presente

en muchos alimentos, como, por ejemplo, la leche, y no por ello la leche es salada. Por tanto, hay que prestar

especial atención no sólo a la sal, sino también a la cantidad de sodio presente en los alimentos.

Alimentos como carnes y vegetales poseen naturalmente sodio, pero a muchos otros se le puede agregar en

forma de sal, como es posible apreciar en la Tabla 5. De esta forma, para un buen control del sodio en el

cuerpo, el paciente renal debe consumir con moderación los alimentos enriquecidos con sal o evitarlos.

Alimento Sodio (mg) /

100 g alimento Porción

Sal (g) /

Porción

Caldo de carne 16 982 1 cubito (11 g) 4,8

Bacalao seco 8100 1 churrasco mediano (95 g) 20

Pepperoni 2040 1 feta mediana (40 g) 2,1

Aceituna verde 2020 5 unidades (25 g) 1,3

Queso parmesano 1696 1 cuchara sopera (8 g) 0,3

Panceta frita 1596 una feta fina (15 g) 0,6

Caviar negro o rojo 1500 1 cuchara sopera (18 g) 0,7


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Galletitas al agua y sal 1338 3 unidades (19 g) 0,7

Mortadela 1246 2 fetas finas (20 g) 0,6

Copos de maíz 1238 1 taza de té (20 g) 0,6

Salchichas de Viena 1121 1 unidad (29 g) 0,8

Margarina con sal 1079 4 puntas de cuchillo (10 g) 0,2

Salame cocido 1065 2 fetas finas (10 g) 0,3

Anchoas 823 3 unidades (12 g) 0,3

Sardinas en lata 823 2 unidades medianas (68 g)

1,4

Aceitunas negras 750 5 unidades 0,3

Pizza con mozzarella 702 1 trozo mediano (120 g) 2,1

Pickles 673 1 porción mediana (15 g) 0,3

Queso sándwich 621 1 feta fina (10 g) 0,2

Salsa de tomate en lata 605 5 cucharas soperas (80 g) 1

Papas fritas en bolsa 469 1 bolsa (50 g) 0,6

Queso mozzarella 373 1 feta fina (10 g) 0,1

Sopa en sobre (preparada)

345 1 taza de té (246 g) 2,2

Maíz enlatado 323 1 cuchara sopera (20 g) 0,2

Queso fundido 295 2 cucharas soperas (38 g) 0,2

Jamón 65 2 fetas finas (24 g) 0,04

Bebida isotónica (Gatorade)

45 1 botella (473 ml) 0,5

Tabla 6: Alimentos con elevada cantidad de sodio.



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En la insuficiencia renal, no es posible eliminar el exceso de sodio del organismo ni mantener el equilibrio

entre la cantidad de sodio y agua en el cuerpo. Esto provoca que el agua, que debería ser eliminada por la

orina, permanezca retenida. Esta, entonces, se manifiesta como hinchazón (edema) en pies, piernas, abdomen

o en el rostro.

En situaciones aún más graves, a causa de la retención de sodio y agua en el cuerpo, se produce aumento de

peso, empeoramiento de la presión arterial (hipertensión arterial), del funcionamiento del corazón

(insuficiencia cardíaca) y de los pulmones (edema pulmonar).

Recuérdese que líquido no es únicamente agua, sino también leche, jugos, té, café y todos los alimentos que

contienen gran cantidad de agua en su composición, fundamentalmente frutas, verduras y legumbres.

Recordatorio

No se debe usar sal diet o light pues contiene elevada cantidad de potasio.

3.5. Fósforo

Se debe personalizar la prescripción de fósforo en pacientes con enfermedad renal crónica, pues esta depende

de diversos factores. Los procedimientos dialíticos son poco eficientes para eliminar fósforo y es frecuente la

hiperfosfatemia en los pacientes en diálisis. Además, como esos pacientes tienen una elevada necesidad de

proteínas, el consumo de fósforo difícilmente sea inferior a 800 mg/día (remoción promedio durante la

diálisis). Por consiguiente, frecuentemente se necesita utilizar quelantes de fósforo. Los quelantes de fósforo

contienen compuestos que se ligan en el intestino al fósforo del alimento, disminuyendo de esta forma su

absorción.

La hiperfosfatemia parece estar involucrada en el desarrollo de aterosclerosis, enfermedad cardíaca,

hiperparatiroidismo secundario, además de enfermedad ósea. Existe evidencia de que la elevada ingesta de

fósforo también puede ser perjudicial para personas que no padecen enfermedad renal.


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Los alimentos con elevado contenido de proteínas son ricos en fósforo. De estos, debemos citar las carnes, los

lácteos, los huevos, las legumbres y las oleaginosas. Además, los refrescos y los alimentos procesados que

contienen aditivos a base de fósforo contribuyen de manera significativa en la ingesta de este mineral.

• Aditivos de fósforo

Cada vez más, se están añadiendo aditivos de fósforo a los alimentos procesados y a los ya preparados para

consumo, principalmente carnes y quesos, productos instantáneos y bebidas.

El fósforo de los alimentos de origen animal como leche y derivados presenta un 65 a 90% de absorción. La

absorción originada por las carnes y los huevos a través del tracto gastrointestinal es de aproximadamente

70%. Al tiempo que el fósforo de los aditivos alimentarios se absorbe en un 100%. Esto significa que su

absorción en el tracto gastrointestinal es mayor a la del fósforo que se encuentra naturalmente en los

alimentos. Por tal motivo, se deben restringir en la alimentación de los enfermos renales los alimentos que

contienen estos aditivos.

Algunos ejemplos de alimentos que contienen aditivos de fósforo son: hamburguesas, nuggets, productos

instantáneos, quesos procesados, embutidos (frankfurter, salchichas, mortadela, salame, jamón), bebidas

instantáneas, tartas y tortas listas, etc.

Estos aditivos de fósforo son sales de fosfato. En la industria de los alimentos, se usan para preservar la

humedad, emulsionar ingredientes, realzar el sabor, proteger el color, impedir el crecimiento microbiano y

mejorar las propiedades de textura.

Los nombres más comunes de los aditivos de fósforo son:

Fosfato de almidón disustituido acetilado, fosfato de calcio, ácido pirofosfórico de sodio, ácido de amonio

dibásico, fosfato de amonio monobásico, de amonio fosfatídico, polifosfatos de amonio, sales de amonio del

ácido fosfórico. Fosfato de huesos comestible, ortofosfatos de calcio de hidrógeno, fosfato de calcio dibásico,

fosfato de calcio monobásico, fosfato de calcio tribásico, polifosfatos de calcio, difosfato dicálcico, difosfato

disódico dihidratado, pirofosfato disódico dihidratado, ortofosfato disódico de hidrógeno, fosfato de almidón,

guanosina 5’ (fosfato disódico), disustituido hidroxipropil, inosina 5’ (fosfato disódico), magnesio hidrógeno


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dibásico, fosfato de hidrógeno magnesio, magnesio hidrógeno tribásico, ortofosfato monocálcico, fosfato de

almidón disustituido, ácido ortofosfórico disustituido fosfatado, ácido fosfórico, polifosfatos, amonio,

polifosfatos, calcio, polifosfatos, potasio y sodio, ortofosfato dihidrógeno fosfato de potasio, fosfato dibásico,

fosfato de potasio monobásico, fosfato de potasio tribásico, polifosfatos de potasio, tripolifosfato de potasio,

riboflavina-5’-fosfato de sodio, pirofosfato ácido de sodio, fosfato de sodio y aluminio ácidos, fosfato de sodio y

aluminio básicos, ortofosfato de sodio hidratado, fosfato de sodio dibásico, fosfato monosódico, fosfato de

sodio tribásico, polifosfatos de sodio, pirofosfato de sodio, tripolifosfato de sodio, difosfato tetrapotasio,

ortofosfato tripotásico, difosfato de tetrasodio, difosfato trisódico, ortofosfato trisódico.

Esta cantidad adicional de fósforo no se indica en las listas de las etiquetas nutricionales, como se hace con las

calorías, grasas y sodio. De esta forma, no hay forma de saber cuánto participa en la dieta.

Lamentablemente, los fabricantes no están obligados a indicar en las etiquetas de los alimentos el contenido

de fósforo. Esta sencilla medida ayudaría a los pacientes a controlar mejor la ingesta de esta sustancia,

limitando así su consumo. Sin embargo, esto también repercutiría negativamente en las ventas de los

productos. Desde este punto de vista, se explica el poco interés de los fabricantes en divulgarlo.

La única información que podemos obtener en los rótulos es la descripción en la lista de ingredientes de la

presencia de algún aditivo. En esa lista, se presenta la cantidad de cada ingrediente en orden decreciente, o

sea, los primeros de la lista están presentes en mayor cantidad.

Se pueden encontrar algunos ejemplos de alimentos ricos en fósforo en la Tabla 7.

Alimento Cantidad (g) Porción Fósforo (mg)

Leche 200 1 vaso mediano 186

Queso 30 1 feta mediana 154

Yogur 250 1 pote 237

Carne bovina/pollo 85 1 bife mediano 150

Hígado vacuno* 85 1 churrasco mediano 404


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Pescado 85 1 posta mediana 244

Sardina* 68 2 unidades 340

Huevo 50 1 unidad 90

Porotos 60 1 cucharón chico 89

Soja* 60 1 cucharón chico 130

Maní* 100 2 paquetes chicos 506

Castañas de cajú* 100 2 paquetes chicos 490

Pan porteño 50 1 unidad 43

Galletitas tipo agua y sal 42 6 unidades 38

Bebidas cola* 200 1 vaso 34

Cerveza* 200 1 vaso 60

Tabla 7: Alimentos con elevada cantidad de fósforo.

*Alimentos que se pueden excluir de la alimentación de pacientes que necesitan controlar la ingesta de fósforo, sin que haya un perjuicio nutricional significativo. El resto se debe reducir con precaución y no excluirlos nunca, fundamentalmente en pacientes en diálisis.


Aspectos finales

Además de los nutrientes y los controles antes mencionados, también se debe evaluar en forma

personalizada otros nutrientes, como calcio, hierro, vitamina D y otras vitaminas y minerales, a efectos de

evitar deficiencias. No obstante, de modo general, los controles deben estar basados en las restricciones ya

descritas.

Otro factor importante en el tratamiento de las enfermedades renales es el trabajo del equipo

multiprofesional, tanto como el sabor a la mesa; cuanto más atractiva logre ser la dieta y la elaboración de los

platos, mejor.


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Referencias

Además de las anteriormente mencionadas en las respectivas tablas:

Cuppari L. Nutrição Clínica no Adulto, 2009.

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