NUEVOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS NO … · as, gliptinas, glitazonas e inhibidores de la alfa-glucosidasa, e in- ... 24. No obstante, ésta es una cuestión que aún no está totalmente

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B O L E T Iacute N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S

Nordm 3 middot DICIEMBRE 2016Vol 8

NUEVOS TRATAMIENTOS FARMACOLOacuteGICOS NO INSULIacuteNICOS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

S U M A R I O

INTRODUCCIOacuteN

TERAPIAS INCRETIacuteNICAS

1INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL-PEPTIDASA 4 (IDPP-4)

2AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE GLP-1 (ARGLP-1)

INHIBIDORES DE LOS CO-TRANSPORTADO-RES DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (ISGLT-2)

BIBLIOGRAFIacuteA

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INTRODUCCIOacuteNLa diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades croacute-nicas con mayor impacto para el individuo los sistemas sanitarios y la sociedad Constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo por su elevada prevalencia el alto coste econoacutemico que supone y por el alto nuacutemero de discapacidades y de muertes que produce En Canarias la DM2 constituye un problema de pri-mera magnitud lidera a nivel nacional las tasas de mortalidad y de complicaciones por esta enfermedad que ademaacutes se producen aquiacute maacutes precozmente (un promedio de 10 antildeos antes) A ello se ha de antildeadir un fenoacutemeno epidemioloacutegico enormemente preocu-pante por el cual en los uacuteltimos 20 antildeos las tasas de mortalidad por esta causa a nivel nacional han disminuido progresivamente pero paradoacutejicamente en Canarias continuacutean incrementaacutendose contando con similares prestaciones de servicios sanitarios y grado de control de la enfermedad12

Claacutesicamente el abordaje de la DM2 ha estado dirigido al control metaboacutelico (ldquoglucocentrismordquo) con el objetivo general de mantener la glucemia lo maacutes cerca posible de la normalidad para prevenir o retrasar la aparicioacuten de complicaciones micro y macrovasculares Numerosos estudios han demostrado consistentemente la efica-cia del tratamiento de la DM basado en el control gluceacutemico para reducir las complicaciones microvasculares (retinopatiacutea nefro-patiacutea y neuropatiacutea) pero maacutes controvertido ha resultado evaluar la eficacia de esta intervencioacuten para reducir las complicaciones macrovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica arteriopatiacutea perifeacuterica

ictus aterotromboacutetico etc) Eacutesta soacutelo se ha logrado a traveacutes de dos estrategias a) mediante el control gluceacutemico intensivo en los primeros antildeos tras el debut de la DM23 y de las cifras de presioacuten arterial mantenidas durante el transcurso de la enfermedad4 y b) mediante el abordaje integral de los distintos factores de riesgo cardiovascular especialmente hipertensioacuten arterial y dislipemia5

Por otro lado los objetivos terapeacuteuticos y las estrategias de aborda-je de la enfermedad han sufrido un cambio sustancial en la uacuteltima deacutecada estando eacutestos centrados en las caracteriacutesticas concretas de cada paciente y atendiendo en particular a los antildeos de evolu-cioacuten de la enfermedad a la presencia de complicaciones micro o macrovasculares antecedentes de hipoglucemias comorbilidades edad del paciente expectativa de vida etc6

En los uacuteltimos antildeos se han incorporado un gran nuacutemero de nue-vos faacutermacos con diferentes mecanismos de accioacuten que aunque ampliacutean las posibilidades de tratamiento en el paciente con DM tambieacuten lo hacen maacutes complejo Entre los grupos terapeacuteuticos ademaacutes de los diversos tipos de insulinas se encuentran las bigua-nidas las sulfonilureas los inhibidores de las alfa glucosidasa las glitazonas las metiglinidas los inhibidores de la enzima dipeptil-dipeptidasa 4 (iDPP-4) los agonistas del receptor del peacuteptido si-milar a glucagoacuten de tipo 1 (arGLP-1) y maacutes recientemente los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal (iSGLT-2)

Este amplio nuacutemero de faacutermacos hace recomendable recordar los criterios que deben guiar la ldquoprescripcioacuten responsablerdquo entendien-do como tal aquella que responde a las necesidades particulares de nuestros pacientes en el contexto del sistema sanitario puacuteblico en el que prestamos esta atencioacuten Esto exige a los cliacutenicos el sa-ber conjugar los criterios de prescripcioacuten responsable (seguridad eficacia conveniencia preferencias y coste) en aras de lograr los mejores resultados en salud de nuestros pacientes en nuestro en-torno

El objetivo del presente documento es el de realizar una revisioacuten general de los tres uacuteltimos grupos de faacutermacos que se han incor-porado recientemente al arsenal terapeacuteutico de la DM2 (iDPP-4 arGLP-1 e iSGLT-2) y sentildealar cuaacutel es el papel actual de cada uno de ellos en las distintas estrategias de abordaje del paciente con DM2 ayudando con ello a aplicar los criterios de una prescripcioacuten responsable Se ha evitado por la amplitud del tema detallar cues-tiones especiacuteficas de cada grupo o faacutermaco en concreto para lo cual se invita al lector a revisar la bibliografiacutea que se cita

NUEVOS TRATAMIENTOS FARMACOLOacuteGICOS NO INSULIacuteNICOS EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

bull OBJETIVO GENERAL bull Formar en los nuevos tratamientos farmacoloacutegicos no

insuliacutenicos en diabetes tipo 2 (DM2) para adecuar la prescripcioacuten al perfil del paciente optimizar la respuesta terapeacuteutica y disminuir los efectos adversos y riesgos derivados a su inadecuada utilizacioacuten

bull OBJETIVOS ESPECIacuteFICOSbull Conocer las terapias incretiacutenicas y el perfil de paciente que

puede beneficiarse del mismo- Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (idpp-4)- Los agonistas de los receptores de glp-1 (arglp-1)

bull Conocer las terapias con inhibidores de los co-transportadores de sodio-glucosa tipo 2 (isglt-2) y el perfil de paciente que puede beneficiarse del mismo

Objetivos

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

INTRODUCCIOacuteN

TERAPIAS INCRETIacuteNICAS1INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA 4 (IDPP-4)2AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE GLP-1 (ARGLP-1)

INHIBIDORES DE LOS CO-TRANSPORTADORES DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (ISGLT-2)

Introduccioacuten

bull La DM2 es uno de los principales problemas de salud en el mundo por su elevada prevalencia el alto nuacutemero de discapacidades y muertes que produce y el alto coste econoacutemico que supone

bull Las tasas de mortalidad por DM2 a nivel nacional en los uacuteltimos 20 antildeos han disminuido progresivamente pero en Canarias continuacutean incrementaacutendose con similares prestaciones sanitarias y grado de control de la enfermedad12 Ademaacutes en Canarias la mortalidad y las complicaciones de la enfermedad se producen maacutes precozmente (un promedio de 10 antildeos antes)

Introduccioacutenbull El abordaje de la DM2 ha estado dirigido a mantener la glucemia lo

maacutes cerca posible de la normalidad (ldquoglucocentrismordquo) para prevenir o retrasar las complicaciones micro y macrovasculares

bull La eficacia en el control gluceacutemico reduce las complicaciones microvasculares (retinopatiacutea nefropatiacutea y neuropatiacutea)

bull Maacutes controvertido es evaluar la eficacia de los tratamientos para reducir las complicaciones macrovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica arteriopatiacutea perifeacuterica ictus aterotromboacutetico etc) que soacutelo se ha logrado a traveacutes de dos estrategias - control gluceacutemico intensivo en los primeros antildeos tras el debut de

la DM23 y de las cifras de presioacuten arterial durante la enfermedad4 - abordaje integral de los FRCV especialmente HTA y dislipemia5

Introduccioacutenbull Los objetivos terapeacuteuticos y estrategias de abordaje de la DM2 actualmente estaacuten centrados en las caracteriacutesticas del pacienteedad antildeos de evolucioacuten de la enfermedad presencia de complicaciones micro o macrovasculares antecedentes de hipoglucemias comorbilidades expectativas de vida etc6bull Se han ido incorporado nuevos faacutermacos para la DM2 con diferentes mecanismos de accioacuten que ampliacutean las posibilidades de tratamiento pero tambieacuten lo hacen maacutes complejobull Se recomienda revisar los recientemente incorporados (iDPP-4 arGLP-1 e iSGLT-2) y examinar su papel en la terapeacuteutica de la DM2


INTRODUCCIOacuteN



Terapias incretiacutenicasMecanismo de accioacuten

Las incretinas son hormonas liberadas por el intestino delgado tras ingerir hidratos de carbono queuarrsiacutentesis y liberacioacuten de insulina en las ceacutelulas beta-pancreaacuteticas son

bull El peacuteptido insulinotroacutepico dependiente de la glucosa (GIP)bull El peacuteptido-1 similar al glucagoacuten (GLP-1) que ademaacutesdarrla secrecioacuten

de glucagoacuten en las ceacutelulas alfa-pancreaacuteticasuarrla captacioacuten celular de glucosa enlentece el vaciamiento gaacutestrico y promueve la saciedad


Pero la actividad del GLP-1 y GIP estaacute limitada por la enzima DPP-4 que hidroliza raacutepidamente las incretinas para formar productos inactivos


Las terapias incretiacutenicas se basan en dos estrategias1 Inhibir la enzima DPP-4 para evitar la hidroacutelisis de las incretinas prolongando

su vida media y aumentando los niveles de GLP-1 y GIP activos mediante losinhibidores de la DPP-4 (iDPP-4)

2 Reproducir los efectos del GLP-1 mediante moleacuteculas anaacutelogas (mimeacuteticas) resistentes a la degradacioacuten por la DPP-4 mediante agonistas de los recep de GLP-1 (arGLP-1) ldquoincretin-mimeacuteticosrdquo8


INTRODUCCIOacuteN



Terapias incretiacutenicasiDPP-4

Mejoran el control gluceacutemico reduciendo los niveles de glucosa basal y posprandial

Indicacionesbull En monoterapia en pacientes DM2 gt 18 antildeos con intolerancia o

contraindicacioacuten a la metformina (salvo alogliptina que no tiene aprobada la indicacioacuten en monoterapia)

bull En doble y triple terapia con otros faacutermacos hipoglucemiantes (incluida insulina) excepto con arGLP-1

Eficaciabull Todos los iDPP-4 presentan una eficacia similardarrla hemoglobina

glucosilada A1c (HbA1c) un 05-08 en monoterapia frente a placebo y en terapia combinada (con metformina sulfonilureas glitazonas o inhibidores de la alfa-glucosidasa)8910

bull La eficacia de los iDDPP-4 con metformina es similar a la combinacioacuten de metformina con sulfonilureas gliptinas glitazonas e inhibidores de la alfa-glucosidasa e inferior a la combinacioacuten de metformina con ar-GLP-111


Seguridadbull Sistema inmune e infecciones en la mayoriacutea de los estudios se habiacutea

observado una tendencia no significativa de riesgo de nasofaringitis infecciones respiratorias altas infecciones urinarias mareos y cefaleas en comparacioacuten con placebo1213 pero en un reciente metanaacutelisis (con las 5 iDPP-4 comercializadas) si se observaron diferencias significativas de un mayor riesgo de nasofaringitis (sitagliptina) mareos y cefaleas1415 Tambieacuten se han notificado casos de reacciones dermatoloacutegicas de hipersensibilidad como anafilaxia angioedema y Sd de Steven Johnson15

bull Pancreatitis y caacutencer pancreaacutetico los datos de los estudios son contradictorios1617181920 Las Agencias reguladoras FDA y EMA han informado no encontrar asociacioacuten causal24 pero la cuestioacuten no se da por cerrada 25 Actualmente se recomienda no iniciar estas terapias en pacientes con antecedentes de pancreatitis y descartar pancreatitis en todo paciente en tratamiento con dolor abdominal


Seguridadbull Insuficiencia hepaacutetica (IH) se han comunicado casos de hepatitis

yuarrtransaminasas con vildagliptina y alogliptina - Vildagliptina no debe utilizarse en pacientes con IH ni con transaminasas pretratamiento gt3 veces superiores a la normalidad- Los iDPP-4 no precisan ajuste de dosis en IH leve o moderada- Los iDPP-4 no se recomiendan en IH grave (Child Pugh gt9) - Determinar niveles de transaminasas antes de la indicacioacuten de iDPP-4 y monitorizarlos perioacutedicamente y maacutes con vildagliptina y alogliptina26

bull Enfermedad renal croacutenica (ERC)- Linagliptina no precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal (IR) - El resto de iDPP-4 SI precisa ajuste de dosis en IR leve y moderada (TFGe 60-30 ml min173 m2) - En IR grave no se dispone de experiencia y han de utilizarse con precaucioacuten Saxagliptina no se recomienda en ERC terminal27


Seguridadbull Seguridad cardiovascular

Saxagliptina30 alogliptina31 y sitagliptina32 han demostrado no-inferioridad para la variable principal MACE-3P (muerte por causas CV IAM no mortal e ictus no mortal) linagliptina auacuten tiene en marcha el estudio correspondiente

Se ha encontrado un incremento significativo de riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) para saxagliptina y una tendencia no significativa para alogliptina

Se desconoce si existe ldquoefecto de claserdquo para la variable de IC entre los distintos iDPP-4 por lo que no se recomienda el uso de iDPP-4 en casos de antecedentes de hospitalizaciones por IC ni en IC clase funcional III-IV de la NYHA Utilizar con precaucioacuten en pacientes con factores de riesgo de IC o con clase funcional I-II de la NYHA


Seguridadbull Poblacioacuten anciana la informacioacuten es limitada en pacientes ge 65-80 antildeos Se

recomienda en esta poblacioacuten prestar atencioacuten a la funcioacuten renalbull Hipoglucemias y ganancia de peso los iDPP-4 no producen

hipoglucemia ni incremento de peso37 salvo que se combine con secretagogos (sulfonilureas y glinidas) o insulina

bull Dolor articular se han notificado casos de pacientes con dolor articular que puede ser grave en informes post-comercializacioacuten de iDPP438

bull Seguridad a largo plazo se desconocen los efectos adversos seguridad (morbi-mortalidad) con el uso a largo plazo de los iDPP-4


Papel en la praacutectica cliacutenica de los iDPP-4bull Constituyen una alternativa a los faacutermacos actualmente disponibles para

pacientes con mal control a pesar de la dieta y el ejercicio que no toleren o tengan contraindicada la metformina especialmente en aquellos que presenten riesgo de hipoglucemia significativo (para el paciente o para terceros) yo cuando el peso corporal sea un factor importante en el control de la enfermedad yo de las posibles comorbilidades

bull Como tratamiento asociado a metformina bull La informacioacuten disponible sobre la eficacia y seguridad de las diversas

combinaciones en triple terapia es auacuten limitada

Valorar la suspensioacuten del tratamiento en los casos en que no se logre una reduccioacuten adecuada de la HbA1c de al menos 05 a

los seis meses de tratamiento


INTRODUCCIOacuteNTERAPIAS INCRETIacuteNICAS

1INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA 4 (IDPP-4)2AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE GLP-1 (arGLP-1)


exenatida lixisenatida liraglutida dulaglutida albiglutiday semaglutida (no comercializado en Espantildea)

Terapias incretiacutenicasincretiacuten mimeacuteticos o arGLP-1


Mejoran los niveles gluceacutemicos basales y posprandialesbull Mimetizan las acciones del peacuteptido GLP-1(incretiacuten mimeacuteticos) participando en

la glucorregulacioacuten seguacuten los niveles de glucemia bull Estimulan la produccioacuten y secrecioacuten de insulinabull Inhiben el glucagoacuten bull Retrasan el vaciamiento gaacutestrico y estimulan la sensacioacuten de saciedad bull Son de administracioacuten subcutaacutenea y alguno de ellos semanal Se clasifican enbull De accioacuten corta exenatida y lixisenatida Su efecto es maacutes marcado sobre el

enlentecimiento del vaciado gaacutestrico con mejor control de las hiperglucemiaspostpandriales

bull De accioacuten larga exenatida-LAR liraglutida dulaglutida semaglutida y albiglutida Presentan una mejor tolerancia gastrointestinal Su efecto principal es sobre la glucemia basal39


Indicacionesbull Su financiacioacuten en el Sistema Nacional de Salud se limita a pacientes DM2 con IMC ge30 Kgm2bull En monoterapia (salvo exenatida y lixisenatida) en pacientes con DM2 gt 18 antildeos con intolerancia o contraindicacioacuten a la metformina bull En terapias combinadas con otros faacutermacos hipoglucemiantes orales (salvo iDPP-4) e incluso con insulina basal (en este uacuteltimo caso excepto exenatida-LAR que no tiene la autorizacioacuten y semaglutida auacuten no comercializada)Eficaciabull Reducen la HbA1c entre un 1-15 Los de accioacuten larga (entre 13-22)39 bull Los de accioacuten corta mayor control sobre la glucemia posprandial bull Los de accioacuten larga mayor control sobre la glucemia basal y la HbA1c bull Mayores reducciones de peso con exenatida y liraglutida bull Mejor tolerancia gastrointestinal exenatida-LAR y albiglutida39


Seguridadbull Los efectos adversos maacutes comunes son naacuteuseas (25-50) voacutemitos (10-

15) y diarrea (8-15) que mejoran en el transcurso del tratamientobull Pancreatitis y caacutencer pancreaacutetico los resultados sobre unuarrde riesgo de

tumores pancreaacuteticos a largo plazo contradictorios 81721234041 y aunque la FDA y la EMA no han encontrado asociacioacuten causal 24 se siguen manteniendo las advertencias sobre el riesgo de pancreatitis y caacutencer de paacutencreas en las fichas teacutecnicas de los arGLP-1 Se recomienda no iniciar estas terapias en pacientes con antecedentes de pancreatitis y descartar pancreatitis en todo paciente en tratamiento con incretiacuten mimeacuteticos con dolor abdominal


Seguridadbull Caacutencer de tiroides se han descrito tumores tiroideos benignos y de caacutencer

tiroideo de ceacutelulas C en modelos experimentales Existe un riesgo potencial a largo plazo de incrementar el riesgo de caacutencer medular de tiroides 4243 (que se advierte en la ficha teacutecnica) Utilizar con precaucioacuten pacientes con antecedente tiroideos y no recomendados en pacientes con antecedentes personales o familiares de caacutencer medular de tiroides ni de neoplasia endocrina muacuteltiple (MEN) 2A oacute 2B

bull Insuficiencia hepaacutetica (IH) no se recomiendan en pacientes con IH grave (Child Pugh gt9)

bull Enfermedad renal croacutenica (ERC) existe poca experiencia de uso No se debe utilizar en pacientes con TFGe lt 45 mlmin173 m2 27 Los efectos adversos gastrointestinales pueden ser maacutes frecuentes en estos pacientes


Seguridadbull Seguridad cardiovascular (CV)

- Lisixenatida44 antildeadida a terapia convencional en pacientes con un sd coronario agudo reciente mostroacute un influencia neutra sobre los resultados CV - Liraglutida45 y semaglutida46 antildeadidos a terapia estaacutendardarrde forma significativa la variable combinada MACE-3P de muerte por causas CV (IAM no mortal e ictus no mortal) La poblacioacuten incluida en el estudio era de alto a muy alto riesgo CV para considerar la validez externa - Con semaglutida se observoacute un incremento de riesgo de retinopatiacutea que auacuten siendo estadiacutesticamente no significativo se ha de dilucidar su posible causa - Algunos de estos faacutermacos se han asociado a un discreto incremento de la frecuencia cardiaca con una traduccioacuten cliacutenica auacuten no conocida


Seguridadbull Poblacioacuten anciana no se dispone de suficiente informacioacuten en pacientes

gt75 antildeos Las limitaciones de la funcioacuten renal la tolerancia gastrointestinal y la frecuente sarcopenia en este grupo de edad hace que estos faacutermacos se hayan de utilizar con precaucioacuten

bull Hipoglucemias y ganancia de peso no causan hipoglucemia (salvo en terapia combinada con secretagogos o insulina) Producen reduccioacuten de peso entre 15 y 3 Kg independientemente de las naacuteuseas oacute voacutemitos1047

bull Reacciones adversas locales en el lugar de la administracioacuten (2-10 de los pacientes) Tambieacuten se han descrito casos de abscesos celulitis noacutedulos subcutaacuteneos y necrosis

bull Seguridad a largo plazo se desconocen los efectos adversos seguridad y eficacia en variables cliacutenicas (morbi-mortalidad) con el uso a largo plazo de los arGLP-1


Papel en la praacutectica cliacutenicabull Los ar-GLP1 son una opcioacuten vaacutelida en terapia combinada con metformina en

pacientes obesos (IMC ge 30 kgm2) no ancianos de muy alto riesgo CV o enfermedad CV establecida Teniendo en cuenta que los datos sobre seguridad a largo plazo aun plantean dudas

Valorar la suspensioacuten del tratamiento en los casos en que no se logre unadarrde la

HbA1c del 1 y unadarrdel peso corporal del 3 a los seis meses de tratamiento





Inhibidores de los co-transportadores sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2)

canaglifozina dapagliflozina yempagliflozina


bull Inhibidores competitivos reversibles y selectivos altamente potentes del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2)

bull Reducen la reabsorcioacuten renal de glucosa y conducen a su excrecioacuten en la orina mejorando los niveles de glucosa plasmaacutetica en ayunas y postprandiales

SGLT glucosaiSGLT


bull La cantidad de glucosa eliminada por el rintildeoacuten depende de la concentracioacuten de glucosa en sangre y de la TFGe

bull El efecto de los iSLGT-2 es independiente de la funcioacuten de las ceacutelulas beta de la secrecioacuten de insulina y de la accioacuten de la insulina lo que contribuye a un bajo riesgo de provocar hipoglucemia


Indicacionesbull Monoterapia en adultos en DM2 cuando la dieta y el ejercicio no logren un

control suficiente de la glucemia en pacientes en los que la metformina es no se tolera o estaacute contraindicada

bull En combinacioacuten con otros hipoglucemiantes incluida la insulina cuando eacutestos junto con dieta y ejercicio no logren un control gluceacutemico adecuado

Eficaciabull Reducen la HbA1c en torno al 05-11048 bull Los datos actualmente disponibles sentildealan que hay pocas diferencias

cliacutenicamente significativas entre los faacutermacos bull En monoterapia la reduccioacuten de la HbA1c fue mayor con canaglifozina y menor

con dapagliflozina bull En terapia dual las diferencias en la HbA1c fueron insignificantes49


Seguridadbull Infecciones geacutenito-urinarias aumentan el riesgo de infecciones del tracto

urinario (4-6) y las infecciones micoacuteticas genitales (5-11) con maacutes frecuencia en mujeres y pacientes con antecedentes de infeccioacuten recurrente La mayoriacutea son leves o moderadas y responden a los tratamientos habituales5051

bull Deplecioacuten de volumen al causar diuresis osmoacutetica y poliuria pueden provocar hipotensioacuten alteraciones electroliacuteticas siacutencope fallo renal incremento del hematocrito y aumento del riesgo de trombosis Especialmente en pacientes mayores que no regulan la ingesta hiacutedrica52 ECV o IR tratamientos con diureacuteticos de asa o con inhibidores del sistema renina- angiotensina-aldosterona5354 Monitorizar el volumen y los electrolitos seacutericos en caso de enfermedad gastrointestinal Interrumpir el tratamiento con dapagliflozina en pacientes con deplecioacuten del volumen hasta que eacutesta se corrija y valorar la interrupcioacuten temporal del empagliflozina y canagliflozina hasta que se corrija la peacuterdida de liacutequidos


Seguridadbull Enfermedad renal aguda se han informado casos de lesioacuten renal aguda en

pacientes que recibieron canagliflozina o dapagliflozina Antes de comenzar tratamientos con iSGLT-2- Considerar factores predisponentes hipovolemia ERC IC y tratamientos con diureacuteticos IECA ARAII y AINE - Evaluar la funcioacuten renal y monitorizarla al menos 1 vez al antildeo y cuando se pauten medicamentos que puedan afectar a la FR y 2 a 4 veces al antildeo en caso de IR moderada

- Si TFGe lt 60 mlmin173 m2 interrumpir el tratamiento con dapagliflozina y ajustar dosis de empagliflozina y canagliflozina

- Si TFGe lt 45 mlmin173 m2 suspender empagliflozina y canagliflozina - Si IRA suspender inmediatamente el tratamiento55

Considerar interrumpir temporalmente el tratamiento ante ingesta oral reducida ayuno o peacuterdida de liacutequidos (enfermedad G-I exposicioacuten al calor)


Seguridadbull Enfermedad renal croacutenica no iniciar tratamientos con en pacientes con TFGe

lt 60 mlmin173 m2 Pacientes ya en tratamiento con buena tolerancia vigilar el la TFGe- Si desciende de 60 mlmin173 m2 suspender dapagliflozina y ajustar la dosis de empagliflozina y canagliflozina - Si lt 45 mlmin173 m2 suspender empagliflozina y canagliflozina

bull Poblacioacuten anciana debido a la experiencia terapeacuteutica limitada por maacutes probabilidad de FR alterada riesgo de hipovolemia o estar en tratamientos diureticos con IECA ARA2hellipNo se recomienda el inicio del tratamiento con dapagliflozina en pacientes de ge75 antildeos ni con empagliflozina en ge 85 antildeos

bull Insuficiencia hepaacutetica no es necesario ajustar la dosis en pacientes con IH leve o moderada En IH grave no se recomienda canagliflozina ni empagliflozina


Seguridadbull Seguridad cardiovascular auacuten no han finalizado todos los estudios de

seguridad CV de estos faacutermacos pero si con empagliflozina (EMPA-REG OUTCOME) en pacientes con DM2 y ECV cliacutenica que mostroacute una reduccioacuten de muertes por causas CV y de muertes por cualquier causa cuando se antildeadioacute al tratamiento habitual56 Tambieacuten se asocioacute con una reduccioacuten significativa en las hospitalizaciones por ICC57 Por ello la FDA ha aprobado la indicacioacuten para reducir el riesgo de muerte CV en personas adultas DM2 con ECV58

bull Fracturas oacuteseas se ha observado un leve incremento de fracturas en los pacientes tratados con canagliflozina aunque no se ha establecido la relacioacuten causal59


Seguridadbull Cetoacidosis se han notificado casos graves de cetoacidosis diabeacutetica la

mayoriacutea requirieron hospitalizacioacuten Se recomienda realizar determinacioacuten de cuerpos cetoacutenicos en pacientes en tratamiento iSGLT que presenten siacutentomas sugestivos de cetoacidosis diabeacutetica60

bull Amputacioacuten no traumaacutetica en miembros inferiores se ha detectado un aumento del riesgo de amputaciones no traumaacuteticas de miembros inferiores en el grupo de pacientes tratados con canagliflozina independientemente de la existencia o no de factores de riesgo predisponentes61

bull Hipoglucemias y reduccioacuten de peso por su mecanismo de accioacuten se espera que el riesgo de hipoglucemia sea bajo10 salvo las combinaciones con secretagogos o insulina Ademaacutes la excrecioacuten de glucosa por la orina desencadena una peacuterdida de caloriacuteas asociada a una peacuterdida de grasa y a una reduccioacuten de peso corporal4862 con descensos de peso entre 18 - 2 kg


Seguridadbull Tensioacuten arterial la glucosuria observada con los iSLGT-2 se acompantildea de una

leve diuresis y natriuresis transitoria que puede contribuir a la reduccioacuten sostenida y moderada de la presioacuten arterial 6263 64 65 66 6768 69

bull Seguridad a largo plazo se desconocen los efectos adversos a largo plazo del uso de los iSGLT-2

En el plan de riesgos de la EMA se recomienda vigilar la aparicioacuten de tumores de vejiga proacutestata y mama Aunque no es probable que haya una relacioacuten causal entre dapagliflozina y caacutencer de vejiga como medida de precaucioacuten no se recomienda su uso concomitante con pioglitazona


Papel en la praacutectica cliacutenica

En monoterapia y en terapia combinada constituyen una opcioacuten maacutes a los faacutermacos actualmente disponibles especialmente en aquellos pacientes que presenten obesidad yo riesgo significativo de hipoglucemia

Pueden tambieacuten influir favorablemente para la indicacioacuten de los iSGLT-2 (empagliflozina) los antecedentes personales de muy alto riesgo CV o ECV establecida

Seleccioacuten del opioide

bull Se seleccionaraacute el tratamiento seguacuten las circunstancias del paciente (antildeos de evolucioacuten de la enfermedad antecedentes personales de ECV riesgo de hipoglucemias IR IH etc) ponderando riesgos y beneficios y compartiendo la decisioacuten con el paciente

bull Los iDPP-4 arGLP-1 e iSGLT-2 no sustituyen a los claacutesicos (metformina sulfonilureas y glitazonas) sino que aportan nuevas opciones que permiten una mejor personalizacioacuten del tratamiento para los pacientes con DM2

bull Constituyen una opcioacuten de segunda liacutenea al igual que las sulfonilureas (preferentemente gliclazida) metiglinidas (repaglinida) glitazonas (pioglitazona) y en algunos casos insulina

bull No olvidar la relevancia de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas la educacioacuten terapeacuteutica diabetoloacutegica y el abordaje integral del riesgo vascular

Conclusioacuten

Muchas gracias

PowerPoint_Nuevos tratamientos no insulinicos en DM2
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TERAPIAS INCRETIacuteNICAS iDPP-4 y arGLP-1Las denominadas ldquoterapias incretiacutenicasrdquo (INtestinal seCRETion of INsulin) se basan en las acciones glucorreguladoras de las incre-tinas Las incretinas son peacuteptidos (hormonas) que forman parte de un sistema endoacutegeno que participa en la homeostasis de la glucosa Las que tienen intereacutes en nuestro caso son fundamen-talmente dos el peacuteptido-1 similar al glucagoacuten (GLP-1) y el peacuteptido insulinotroacutepico dependiente de la glucosa (GIP) Ambos son libera-dos por el intestino delgado y sus niveles aumentan en respuesta a las ingestas de hidratos de carbono Cuando se eleva la glucemia el GLP-1 y el GIP aumentan la siacutentesis y liberacioacuten de insulina por parte de las ceacutelulas beta-pancreaacuteticas responsabilizaacutendose asiacute del 60 de la secrecioacuten pospandrial de insulina Ademaacutes el GLP-1 aumenta la captacioacuten celular de glucosa reduce la secrecioacuten de glucagoacuten por parte de las ceacutelulas alfa-pancreaacuteticas enlentece el vaciamiento gaacutestrico y promueve la sensacioacuten de saciedad Pero la actividad del GLP-1 y GIP estaacute limitada por la enzima DPP-4 que hidroliza raacutepidamente las incretinas para formar productos inac-tivos (la vida media natural de GLP-1 es de 1-2 minutos y de 5-7 minutos para el GIP) Ademaacutes en los pacientes con DM existe una disfuncioacuten del sistema incretiacutenico que limita los efectos beneficio-sos que producen las incretinas sobre la hiperglucemia7

Las actuales terapias incretiacutenicas para la DM se basan en dos estrate-gias La primera es inhibir la enzima DPP-4 para evitar la hidroacutelisis de las incretinas prolongando con ello su vida media y aumentando los ni-veles de GLP-1 y GIP activos es decir actuariacutean como ldquoamplificadoresrdquo de las incretinas endoacutegenas Esto se realiza mediante los inhibidores de la DPP-4 (iDPP-4) La segunda estrategia se basa en estimular los receptores del peacuteptido GLP-1 para reproducir sus efectos es decir se pretende mimetizar mediante moleacuteculas anaacutelogas resistentes a la de-gradacioacuten por la DPP-4 la accioacuten del GLP-1 Esto se realiza mediante los agonistas de los receptores de GLP-1 (arGLP-1) tambieacuten llamados ldquoincretin-mimeacuteticosrdquo8

1Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP-4)sitagliptina vildagliptina saxagliptina linagliptina y alogliptina

Actuacutean aumentando la secrecioacuten de insulina y disminuyendo la se-crecioacuten de glucagoacuten dependientes de glucosa mediante la inhibi-cioacuten de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4)

Mejoran el control gluceacutemico reduciendo los niveles de glucosa tanto basal como posprandial

Indicaciones

En monoterapia en pacientes con DM2 mayores de 18 antildeos que presenten intolerancia o contraindicacioacuten a la metformina (salvo alogliptina que no tiene aprobada la indicacioacuten en monoterapia)

En doble y triple terapia con otros faacutermacos hipoglucemiantes (in-cluida insulina) salvo en combinacioacuten con arGLP-1

Eficacia

Si bien no se dispone de suficientes estudios que compararen los faacutermacos de la misma familia los datos actualmente disponibles sentildealan que como grupo terapeacuteutico presentan todos ellos una efi-cacia similar reduciendo la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) alrededor de un 05-08 en monoterapia frente a placebo Esta eficacia es similar en terapia combinada con metformina sulfonilu-reas glitazonas o inhibidores de la alfa-glucosidasa8910 En terapia combinada con metformina los iDPP-4 presentan una eficacia si-milar comparada a la combinacioacuten de metformina con sulfonilure-as gliptinas glitazonas e inhibidores de la alfa-glucosidasa e in-ferior comparada a la combinacioacuten de metformina con ar-GLP-111

Seguridad

Dada la naturaleza ubicua del sustrato de la DPP-4 y de la especi-ficidad variable de los distintos inhibidores de la misma los efectos adversos de cada uno de los faacutermacos que conforman esta familia han de ser evaluados por separado

- Sistema inmune e infecciones en la mayoriacutea de los estudios se ha observado de forma consistente una tendencia no sig-nificativa de un riesgo incrementado de nasofaringitis infeccio-nes respiratorias altas e infecciones urinarias asiacute como de ma-reos y cefaleas en comparacioacuten con placebo1213 Sin embargo en un reciente metanaacutelisis que incluiacutea las cinco moleacuteculas actualmente comercializadas en nuestro paiacutes se observaron diferencias significativas comparado a placebo de un mayor riesgo de nasofaringitis (a expensas de sitagliptina) de mareos y cefaleas1415 Tambieacuten se han notificado casos de reacciones dermatoloacutegicas de hipersensibilidad como anafilaxia angioede-ma y siacutendrome de Steven Johnson15

- Pancreatitis y caacutencer pancreaacutetico el uso de los iDDP-4 y en general el de las terapias incretiacutenicas se han asociado a un ma-yor riesgo de pancreatitis16 Los estudios observacionales han aportado datos contradictorios17181920 mientras que las revisio-nes sistemaacuteticas y metanaacutelisis de ensayos cliacutenicos aleatorizados no han encontrado un incremento de riesgo de pancreatitis con estos faacutermacos2122 Por otro lado algunos estudios han sentildea-lado ademaacutes un aumento de riesgo de tumores pancreaacuteticos en relacioacuten al uso a largo plazo de los derivados incretiacutenicos (tanto de GLP-1 como de iDPP-4)1823 e igualmente revisiones sistemaacuteticas y metanaacutelisis posteriores de ensayos aleatoriza-do2122 tampoco identificaron un mayor riesgo asociado a es-tos faacutermacos Posteriormente la Administracioacuten de Alimentos y Faacutermacos de Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han informado tras sus respectivos anaacutelisis que no encuentran asociacioacuten causal24 No obstante eacutesta es una cuestioacuten que auacuten no estaacute totalmente cerrada Asiacute un reciente anaacutelisis combinado de los datos de tres grandes ensayos cliacutenicos (SAVOR-TIME 53 EXAMINE y TECOS) sentildeala un incremento de riesgo significativo de pancreatitis (OR 179 [CI 95 113-282])25 Conforme a todo ello actualmente se recomienda no iniciar estas terapias en pacientes con an-tecedentes de pancreatitis y descartar pancreatitis en todo paciente en tratamiento con estas moleacuteculas que presenten dolor abdominal

3

- Insuficiencia hepaacutetica se han comunicado casos de hepatitis y elevacioacuten de transaminasas asociadas al uso de vildagliptina y alogliptina Vildagliptina no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepaacutetica incluyendo pacientes con valores pre-tratamiento de transaminasas gt3 veces el liacutemite superior de la normalidad Para el resto de los iDPP-4 no se precisa ajuste de dosis en casos de insuficiencia hepaacutetica leve o moderada si bien se han de utilizar con precaucioacuten en casos de insufi-ciencia moderada y no se recomienda en casos de insuficien-cia hepaacutetica grave (Child Pugh gt9) Se deben determinar los niveles de enzimas hepaacuteticas previamente a la indicacioacuten de estos faacutermacos y realizar de forma perioacutedica monitorizacioacuten posterior y de forma maacutes estrecha en los casos de utilizar vildagliptina y alogliptina26

- Enfermedad renal croacutenica (ERC) linagliptina no precisa ajus-te de dosis en casos de insuficiencia renal (IR) pero el resto de faacutermacos pertenecientes a este grupo precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal leve y moderada (TFGe 60-30 mlmin173 m2) Con tasas de FG menores han de utilizarse con precaucioacuten porque no se dispone de experiencia Saxagliptina no se recomienda en ERC terminal27

- Seguridad cardiovascular Desde 2008 la FDA ha recomendado que los nuevos faacutermacos para la DM2 se sometan a ensayos cliacuteni-cos especiacuteficos para demostrar la seguridad cardiovascular (CV)28 En 2012 la EMA emitioacute una recomendacioacuten similar29 La variable principal ha de ser una variable combinada de 3 puntos (MACE-3P) muerte por causas CV infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal Excepto vildagliptina el resto de los faacutermacos de este grupo han realizado o tienen en marcha estudios de seguridad CV Saxagliptina30 alogliptina31 y sitagliptina32 han demostrado no-in-ferioridad para la variable principal (MACE-3P) mientras que lina-gliptina tiene auacuten en marcha el estudio correspondiente aunque dispone de un anaacutelisis agrupado de 19 ensayos cliacutenicos donde no encuentran incremento de riesgo en esta variable33 Estos estudios han mostrado datos adicionales de seguridad especialmente rele-vantes como el hallazgo de un incremento significativo de riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) para saxaglipti-na (HR = 127 IC 95107-151) y una tendencia no significativa para alogliptina (HR = 100 IC 95 082-121)Se desconoce si existe ldquoefecto de claserdquo para la variable de IC entre los distintos iDPP-4 aunque estudios observacionales no han mostrado incre-mento de riesgo de hospitalizacioacuten por IC34 En cualquier caso no se recomienda su uso en casos de antecedentes de hospitaliza-ciones por IC y en pacientes con clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA) y utilizar con precaucioacuten en el resto de los casos (pacientes con factores de riesgo de IC o con clase funcional I-II de la NYHA)

- Poblacioacuten anciana se dispone de informacioacuten limitada para este grupo de pacientes (ge 65-80 antildeos) Soacutelo vildagliptina35 y linagliptina36 disponen de estudios especiacuteficos en este grupo de edad En esta poblacioacuten se ha de prestar especial atencioacuten a la funcioacuten renal

- Hipoglucemias y ganancia de peso los iDPP-4 no producen hipoglucemia ni incremento de peso37 salvo que se combine

con secretagogos (sulfonilureas y glinidas) o insulina

- Dolor articular se han notificado casos de pacientes con dolor articular que puede ser grave en informes post-comer-cializacioacuten de iDPP438

- Seguridad a largo plazo se desconocen los efectos adversos seguridad y eficacia en variables cliacutenicas (morbi-mortalidad) con el uso a largo plazo de los iDPP-4


Los iDPP-4 constituyen una alternativa maacutes a los faacutermacos actual-mente disponibles para aquellos pacientes con mal control a pesar de la dieta y el ejercicio que no toleren o tengan contraindicada la metformina especialmente en aquellos que presenten un riesgo de hipoglucemia (riesgo significativo para el paciente o para terceros) yo cuando el peso corporal sea un factor importante para el ade-cuado control de la enfermedad yo de las posibles comorbilidades asiacute como asociados a metformina La informacioacuten disponible sobre la eficacia y seguridad de las diversas combinaciones en triple te-rapia es auacuten limitada

Se ha de valorar la suspensioacuten del tratamiento en los casos en que no se logre una reduccioacuten adecuada de la HbA1c de al me-nos 05 a los seis meses de tratamiento

2Agonistas de los receptores de GLP-1 (arGLP-1)exenatida lixisenatida liraglutida dulaglutida albiglutida y semaglutida (este uacuteltimo auacuten no comercializado en Espantildea

Los arGLP-1 mimetizan las acciones del peacuteptido GLP-1 partici-pando en la glucorregulacioacuten de forma dependiente de los niveles de glucemia estimulando la produccioacuten y secrecioacuten de insuli-na inhibiendo la de glucagoacuten retrasando el vaciamiento gaacutestri-co y estimulando la sensacioacuten de saciedad Mejoran el control gluceacutemico reduciendo los niveles de glucosa tanto basal como posprandial Son de administracioacuten subcutaacutenea y alguno de ellos de administracioacuten semanal Se clasifican en arGLP-1 de accioacuten corta (exenatida y lixisenatida) y de accioacuten larga (exenatida-LAR liraglutida dulaglutida semaglutida y albiglutida) Los de accioacuten corta tienen un efecto maacutes marcado en el enlentecimiento del vaciado gaacutestrico con un mejor control de las hiperglucemias pos-pandriales Los de accioacuten larga presentan una mejor tolerancia gastrointestinal con escaso efecto gaacutestrico y con un efecto prin-cipalmente sobre la glucemia basal39 No estaacuten autorizados para su uso en DM tipo1

Indicaciones

En el Sistema Nacional de Salud su financiacioacuten se limita a los pacientes con DM2 con IMC ge30 Kgm2

En monoterapia (salvo exenatida y lixisenatida) en pacientes con DM2 mayores de 18 antildeos que presenten intolerancia o contrain-dicacioacuten a la metformina Tambieacuten pueden administrarse en te-rapias combinadas con otros faacutermacos hipoglucemiantes orales (salvo iDPP-4) e incluso con insulina basal (en este uacuteltimo caso

4

excepto exenatida-LAR que no tiene la autorizacioacuten y semagluti-da que no estaacute auacuten comercializada)

Eficacia

En comparacioacuten con placebo todos los arGLP-1 reducen la HbA1c aproximadamente entre un 1-15 algo mayor los de accioacuten larga (entre 13-22)39 En comparacioacuten con las glitazonas iDPP-4 e in-sulinas basales han mostrado una superior reduccioacuten de la HbA1c Aunque se dispone de una limitada informacioacuten comparativa entre los distintos arGLP-1 una reciente revisioacuten que incluiacutea exenatida exenatida-LAR lixisenatida liraglutida dulaglutida y albiglutida muestra que los arGLP-1 de accioacuten corta ofrecen un mayor grado de control sobre la glucemia posprandial mientras que los de ac-cioacuten larga lo hacen sobre la basal y la HbA1c Tambieacuten se observoacute que las mayores reducciones de peso se obtienen con exenatida y liraglutida y los que tienen una mejor tolerancia gastrointestinal son exenatida-LAR y albiglutida39

Seguridad

Los efectos adversos maacutes comunes de los arGLP-1 son naacuteuseas (25-50) voacutemitos (10-15) y diarrea (8-15) que mejoran en el transcurso del tratamiento

-Pancreatitis y caacutencer pancreaacutetico existen estudios que han mostrado un aumento de riesgo de tumores pancreaacuteticos en relacioacuten con el uso a largo plazo de los faacutermacos incretiacutenicos823

y sin embargo otros estudios observacionales1740 y metanaacutelisis no identificaron un mayor riesgo asociado a estos faacutermacos21 41 Como tambieacuten se ha sentildealado tanto la FDA como la EMA no han encontrado asociacioacuten causal24 No obstante se siguen mante-niendo las advertencias sobre el riesgo de pancreatitis y caacuten-cer de paacutencreas en las fichas teacutecnicas de estos medicamentos (iDPP-4 y arGLP-1) y como con aquellos se recomienda no iniciar estas terapias en pacientes con antecedentes de pan-creatitis asiacute como descartar pancreatitis en todo paciente en tratamiento con estos faacutermacos que presenten dolor ab-dominal

-Caacutencer de tiroides se han descrito tumores tiroideos de ca-raacutecter benigno asiacute como caacutencer tiroideo de ceacutelulas C en mo-delos experimentales con distintas moleacuteculas de este grupo En base al posible mecanismo de accioacuten mediado por la li-beracioacuten de calcitonina existe un hipoteacutetico riesgo potencial a largo plazo de incrementar el riesgo de caacutencer medular de tiroides4243 Por todo ello las agencias reguladoras han incluido en la ficha teacutecnica la advertencia sobre el posible riesgo de desarrollo de estos tipos de caacutenceres en humanos Se han de utilizar con precaucioacuten ante cualquier antecedente de enfer-medad tiriodea y no estaacuten recomendados en pacientes con antecedentes personales o familiares de caacutencer medular de tiroides ni de neoplasia endocrina muacuteltiple (MEN) 2A oacute 2B

-Insuficiencia hepaacutetica no se recomienda el uso de arGLP-1 en pacientes con insuficiencia hepaacutetica grave (Child Pugh gt9)

-Enfermedad renal croacutenica existe poca experiencia de uso de los arGLP-1 en pacientes con ERC No se debe utilizar en

pacientes con TFGe lt 45 mlmin173 m227 Los efectos ad-versos gastrointestinales pueden ser maacutes frecuentes en estos pacientes

- Seguridad cardiovascular (CV) lisixenatida44 antildeadida a te-raacutepia convencional en pacientes con un evento de siacutendrome coronario agudo reciente mostroacute un influencia neutra sobre los resultados cariovasculares Liraglutida45 y y semaglutida46

antildeadidos a teraacutepia estaacutendar redujeron de forma modesta pero significativa la variable combinada MACE-3P Para considerar la validez externa de estos estudios hay que recordar que la poblacioacuten incluida era de alto a muy alto riesgo CV En el caso concreto de liraglutida el perfil de paciente que obtuvo bene-ficios en el anaacutelisis por subgrupo en la variable principal es un paciente de menos de 60 antildeos (preferentemente hombre) o maacutes de 50 antildeos con enfermedad CV establecida yo ERC con un IMC gt 30 kgm2 con TFGe lt 60 mLmin173m2 con una HbA1c de inicio gt 83 y una evolucioacuten de enfermedad CV le 11 antildeos Se ha de sentildealar que en el estudio de semaglutida se observoacute un inesperado incremento de riesgo de retinopatiacutea que auacuten siendo estadiacutesticamente no significativo se ha de dilucidar su posible causa Algunos de estos faacutermacos se han asociado a un discreto incremento de la frecuencia cardiaca con una traduccioacuten cliacutenica auacuten no conocida

- Poblacioacuten anciana no se dispone de suficiente informacioacuten en pacientes gt75 antildeos Las limitaciones de la funcioacuten renal la tolerancia gastrointestinal y la frecuente sarcopenia en este grupo de edad hace que estos faacutermacos se hayan de utilizar con precaucioacuten

- Hipoglucemias y ganancia de peso los arGLP-1 no causan hipoglucemia (salvo en terapia combinada con secretagogos o insulina) y su utilizacioacuten conlleva una reduccioacuten de peso que se estima entre un 15 y 3 Kg Este efecto de reduccioacuten de peso es independiente de la presentacioacuten de naacuteuseas oacute voacutemitos1047

- Reacciones adversas locales entre un 2 y un 10 de los pacien-tes pueden presentar reacciones adversas en el lugar de la admi-nistracioacuten (mayor frecuencia que con las insulinas) Se han descrito casos de abscesos celulitis noacutedulos subcutaacuteneos y necrosis

- Seguridad a largo plazo se desconocen los efectos adversos seguridad y eficacia en variables cliacutenicas (morbi-mortalidad) con el uso a largo plazo de los arGLP-1


Los ar-GLP1 son una opcioacuten vaacutelida en terapia combinada con metformina en pacientes obesos (IMC ge 30 kgm2) no ancianos de muy alto riesgo CV o enfermedad CV establecida Teniendo en cuenta que los datos sobre seguridad a largo plazo aun plantean dudas

Se ha de valorar la suspensioacuten del tratamiento con arGLP-1 en los casos en que no se logre una reduccioacuten adecuada de la HbA1c de al menos un 1 y de una reduccioacuten del peso corporal de al menos un 3 a los seis meses de tratamiento

5

INHIBIDORES DE LOS CO-TRANSPORTA-DORES SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (iSGLT-2)canaglifozina dapagliflozina y empagliflozinaLos iSLGT-2 son inhibidores competitivos reversibles y selecti-vos altamente potentes del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) por lo que reducen la reabsorcioacuten renal de glu-cosa y conducen a la excrecioacuten de glucosa en la orina Este aumento en la eliminacioacuten de glucosa por la orina da lugar a una reduccioacuten inmediata de los niveles de glucosa plasmaacutetica en pacientes con DM2 mejorando los niveles de glucosa plas-maacutetica tanto en ayunas como posprandiales La cantidad de glucosa eliminada por el rintildeoacuten mediante este mecanismo gluco-suacuterico depende de la concentracioacuten de glucosa en sangre y de la TFGe El efecto de los iSLGT-2 es independiente de la funcioacuten de las ceacutelulas beta de la secrecioacuten de insulina y de la accioacuten de la insulina lo que contribuye a un bajo riesgo de provocar hipoglucemia

Indicaciones

Los iSLGT-2 estaacuten indicados en adultos en el tratamiento de la DM2 en monoterapia cuando la dieta y el ejercicio por siacute so-los no logren un control suficiente de la glucemia en pacientes en quienes el uso de metformina se considera inadecuado por presentar intolerancia o contraindicaciones Tambieacuten estaacute indi-cado como tratamiento complementario administrado con otros medicamentos hipoglucemiantes incluida la insulina cuando eacutestos junto con dieta y ejercicio no logren un control gluceacutemico adecuado

Eficacia

Reducen la HbA1c en torno al 05-11048 Si bien no se dispo-nen de suficientes ensayos cliacutenicos comparativos los datos actualmente disponibles sentildealan que hay pocas diferencias cliacute-nicamente significativas entre los faacutermacos En monoterapia la reduccioacuten de la HbA1c fue mayor con canaglifozina y menor con dapagliflozina Las diferencias en la HbA1c fueron insignifi-cantes en terapia dual49

Seguridad

Sus efectos adversos maacutes frecuentes estaacuten relacionados con su mecanismo de accioacuten

- Infecciones geacutenito-urinarias aumentan el riesgo de infec-ciones del tracto urinario (4-6) y las infecciones micoacuteticas genitales (5-11) (moniliasis vaginal vulvovaginitis balanitis y otras infecciones genitales) con maacutes frecuencia en muje-res y en sujetos con antecedentes de infeccioacuten recurrente La mayoriacutea de las infecciones son leves o moderadas y res-ponden a los tratamientos habituales y raramente obligan a la interrupcioacuten del tratamiento5051

- Deplecioacuten de volumen los iSLGT-2 causan una modesta diuresis osmoacutetica y poliuria lo que puede provocar siacutento-

mas relacionados con deplecioacuten de volumen como hipotensioacuten (este efecto podriacutea ser beneficioso en pacientes diabeacuteticos con hipertensioacuten pero podriacutea ser un problema en pacientes vul-nerables) alteraciones electroliacuteticas siacutencope fallo renal y un incremento del hematocrito con el consiguiente aumento del riesgo de trombosis Estas condiciones pueden afectar espe-cialmente a adultos mayores que no regulan adecuadamente la ingesta hiacutedrica52 pacientes con ECV o insuficiencia renal pacientes de edad avanzada o quienes estaacuten en terapia conco-mitante con diureacuteticos de asa o con inhibidores del sistema re-nina-angiotensina-aldosterona situaciones en que hay que ser especialmente cuidadoso con el uso de estos faacutermacos5354 Se recomienda monitorizar el estado del volumen y los electrolitos seacutericos en caso de enfermedades intercurrentes como enfer-medad gastrointestinal que puedan producir deplecioacuten de vo-lumen Se recomienda la interrupcioacuten temporal del tratamiento con dapagliflozina en pacientes que desarrollen deplecioacuten del volumen hasta que eacutesta se corrija y valorar la interrupcioacuten tem-poral del tratamiento con empagliflozina y canagliflozina hasta que se corrija la peacuterdida de liacutequidos

- Enfermedad renal aguda se han informado casos de lesioacuten renal aguda posteriores a la comercializacioacuten algunos que re-quirieron hospitalizacioacuten y diaacutelisis en pacientes que recibieron canagliflozina o dapagliflozina En aproximadamente la mitad de los casos la lesioacuten renal aguda ocurrioacute dentro del mes de comenzar el tratamiento y la mayoriacutea de los pacientes mejora-ron despueacutes de dejarlo Se recomienda antes de comenzar el tratamiento con canagliflozina o dapagliflozina considerar los factores que pueden predisponer a los pacientes a sufrir una lesioacuten renal aguda Entre ellas hipovolemia ERC insuficiencia cardiacuteaca congestiva y medicamentos concomitantes como diu-reacuteticos IECA ARAII y AINE

Se recomienda evaluar la funcioacuten renal antes de comenzar y controlarla perioacutedicamente despueacutes al menos una vez al antildeo y antes de iniciar el tratamiento con cualquier medicamento concomitante que pueda tener un impacto negativo en la fun-cioacuten renal Para funciones renales que se aproximen a una insuficiencia renal moderada al menos 2 a 4 veces al antildeo Si la funcioacuten renal cae por debajo de un TFGe lt 60 mlmin173 m2 debe interrumpirse el tratamiento con dapagliflozina y ajustar dosis de empagliflozina y canagliflozina y si TFGe lt 45 mlmin173 m2 suspender empagliflozina y canagliflozina Ademaacutes se recomienda considerar interrumpir el tratamiento temporalmente ante ingesta oral reducida como enfermedad aguda o ayuno o con peacuterdidas de liacutequidos como enfermedad gastrointestinal o exposicioacuten excesiva al calor Si ocurre la le-sioacuten renal aguda suspender inmediatamente el tratamiento55

- Enfermedad renal croacutenica no debe iniciarse tratamiento con iSLGT-2 en pacientes con una TFGe lt 60 mlmin173 m2 Pacientes ya en tratamiento con buena tolerancia vigilar el la TFGe y si eacutesta desciende por debajo de 60 mlmin173 m2 ajustar la dosis de iSLGT-2 (empagliflozina y canagliflozina) y suspender en caso de dapagliflozina Si la TFGe se encuentra sistemaacuteticamente por debajo de 45 mlmin173 m2 se suspen-deraacute el tratamiento con empagliflozina y canagliflozina

6

- Poblacioacuten anciana debido a la experiencia terapeacuteutica limi-tada en pacientes de ge 75 antildeos no se recomienda el inicio del tratamiento con dapagliflozina En caso de empagliflozina no se recomienda iniciar el tratamiento en pacientes de ge 85 antildeos Ademaacutes esta poblacioacuten es especialmente vulnerable debido a la reduccioacuten de la sensacioacuten de sed y de la ingesta de liacutequidos y por tener mayor probabilidad de presentar una funcioacuten renal alterada yo de estar en tratamiento con medicamentos antihiper-tensivos que puedan provocar cambios en la funcioacuten renal como IECA y ARA II

- Insuficiencia hepaacutetica no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepaacutetica leve o moderada En caso de insuficiencia hepaacutetica (IH) grave no se recomienda canagli-flozina ni empagliflozina

- Seguridad cardiovascular auacuten no han finalizado los estu-dios de seguridad CV de estos faacutermacos con la excepcioacuten de empagliflozina (EMPA-REG OUTCOME) En este estudio em-pagliflozina en pacientes con DM2 y enfermedad CV cliacutenica mostroacute una reduccioacuten de muertes por causas CV y de muertes por cualquier causa cuando se antildeadioacute al tratamiento habitual56 Empagliflozina tambieacuten se asocioacute con una reduccioacuten significati-va en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca congesti-va57 Por ello la FDA ha aprobado la indicacioacuten para reducir el riesgo de muerte cardiovascular en personas adultas con DM2 que presenten ECV58

- Fracturas oacuteseas se ha observado un leve incremento de frac-turas en los pacientes tratados con canagliflozina Aunque no se ha establecido la relacioacuten causal de dicho efecto podriacutea deberse a un aumento de las caiacutedas a consecuencia de la de-plecioacuten de volumen y al aumento de la excrecioacuten de calcio que potencialmente podriacutea reducir la densidad mineral oacutesea59

- Cetoacidosis se han notificado casos graves de cetoacidosis diabeacutetica en pacientes que se encontraban en tratamiento con iSGLT-2 la mayoriacutea de los cuales requirieron hospitalizacioacuten Hasta el momento no ha podido establecerse el mecanismo subyacente Se recomienda realizar determinacioacuten de cuer-pos cetoacutenicos en pacientes en tratamiento con este grupo de faacutermacos que desarrollen siacutentomas sugestivos de cetoacidosis diabeacutetica incluso cuando los niveles de glucemia no sugieran el diagnoacutestico60

- Amputacioacuten no traumaacutetica en miembros inferiores en un ensayo cliacutenico se ha detectado un aumento del riesgo de ampu-taciones no traumaacuteticas de miembros inferiores en el grupo de pacientes tratados con canagliflozina independientemente de la existencia o no de factores de riesgo predisponentes Hasta el momento se desconoce el mecanismo causal de estos even-tos pero se considera que la deshidratacioacuten y la deplecioacuten de volumen podriacutean desempentildear un papel importante en su desa-rrollo La evaluacioacuten de este riesgo sigue en curso61

- Hipoglucemias y reduccioacuten de peso debido a su mecanismo de accioacuten es esperable que el riesgo global de hipoglucemia sea bajo10 salvo que se combinen con secretagogos o insuli-na Ademaacutes la excrecioacuten de glucosa por la orina desencadena

una peacuterdida de caloriacuteas que se asocia a una peacuterdida de grasa corporal y a una reduccioacuten de peso corporal4862 observaacutendose descensos de 18 - 2 kg

- Tensioacuten arterial la glucosuria observada con los iSLGT-2 se ve acompantildeada por una leve diuresis y natriuresis transitoria que puede contribuir a la reduccioacuten sostenida y moderada de la presioacuten arterial 6263 64 65 66 6768 69

- Seguridad a largo plazo se desconocen los efectos adversos a largo plazo del uso de los iSGLT-2 En el plan de riesgos de la EMA se recomienda vigilar la aparicioacuten de tumores de ve-jiga proacutestata y mama Aunque no es probable que haya una relacioacuten causal entre dapagliflozina y caacutencer de vejiga como medida de precaucioacuten no se recomienda su uso concomitante con pioglitazona


En monoterapia y en terapia combinada constituyen una opcioacuten maacutes a los faacutermacos actualmente disponibles especialmente en aquelos pacientes que presenten obesidad yo riesgo significativo de hipoglucemia Pueden tambieacuten influir favorablemente para la indicacioacuten de los iSGLT-2 (empagliflozina) los antecedentes perso-nales de muy alto riesgo CV o ECV establecida

Conclusioacuten

No se ha entender que estos nuevos faacutermacos (iDPP-4 arGLP-1 e iSGLT-2) sustituyen a los claacutesicos (metformina sulfonilureas y glitazonas) sino que aportan nuevas opciones de tratamiento farmacoloacutegico para los pacientes con DM2 permitiendo con ello una mejor personalizacioacuten del plan terapeacuteutico en funcioacuten de la situacioacuten particular de cada paciente Los tres grupos constituyen una opcioacuten razonable como faacutermacos de segunda liacutenea al igual que las sulfonilureas (preferentemente gliclazida) metiglinidas (re-paglinida) glitazonas (pioglitazona) y en algunos casos insulina El profesional cliacutenico previa seleccioacuten del faacutermaco guiada por las circunstancias concretas del paciente (antildeos de evolucioacuten de la en-fermedad antecedentes personales de ECV riesgo de hipogluce-mias etc) ha de ponderar los riesgos y los beneficios de cada opcioacuten (seguridad eficacia conveniencia preferencias y coste) compartiendo la decisioacuten uacuteltima con el paciente y no olvidando la relevancia de la intervencioacuten con las medidas higieacutenico-dieteacuteticas la educacioacuten terapeacuteutica diabetoloacutegica y el abordaje integral del riesgo vascular

7

PRINCIPIO ACTIVO MG MECANISNO FISIOPATOLOGIA VENTAJAS EFECTOS ADVERSOS COSTE

METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA

EXENATIDA LARLIRAGLUTIDALIXISENATIDAALBIGLUTIDADULAGLUTIDA

CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA

LINAGLIPTINAALOGLIPTINA

1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa

Cierran canales de K sensibles a ATP en las ceacutelulas beta pancreaacuteticas


Activa los receptores nucleares especiacuteficos (PPAR-y)

Activan receptores

GLP1

Inhibe SGLT2 en tuacutebulos rena-les proximales

Inhiben las alfaglucosida-sas intestinales ( absorcioacuten de HC complejos en intestino)

Inhiben la actividad DDP-4 incrementando

actividad postprandial

de las concentraciones

de incretinas (GLP-1 GIP)

middot Produccioacuten hepaacutetica de glucosa

middot Resistencia a insulina en hiacutegado y tej perifeacutericos

middot secrecioacuten de insulina

middot secrecioacuten de insulinamiddot Secretagogos de accioacuten raacutepida

middot Sensibilidad a la insulinamiddot Inhibe produccioacuten hepaacutetica de glucosa

middot Produccioacuten y secrecioacuten de insulina (glucosa dependiente)middot Secrecioacuten de glucagoacutenmiddot Retarda el vaciamiento gaacutestricomiddot Saciedad

middot Bloquea la reabsor-cioacuten de glucosa por el rintildeoacuten produciendo glucosuria

middot Enlentece la absorcioacutendigestioacuten intestinal de hidra-tos de carbono

middot Secrecioacuten de insulina (glucosa dependiente)

middot Secrecioacuten de glucagoacuten (glucosa dependiente)

middot Amplia experiencia

middot No hipoglucemia

middot ECV (UKPDS)


middot riesgo complicaciones microvasculares (UKPDS)

middot picos pospan-driales glucosa

middot Flexibilidad toma (inicio raacutepido y du-racioacuten breve Soacutelo tomar si come)

middot No hipoglucemiamiddot Durabilidadmiddot HDL-cmiddot TG

middot No hipoglucemiamiddot picos pospandria-les glucosamiddot Pesomiddot Algunos FRCV

middot No hipoglucemiamiddot Pesomiddot Presioacuten sanguineamiddot Efectivo en todas las etapas de la diabetesmiddot Glucosa basal y pospandrialmiddot Posible efecto car-dioprotector si ECV(solo empaglifozina)

middot No hipoglucemiamiddot picos pospandria-les glucosamiddot No sisteacutemico

middot No hipoglucemiamiddot Bien toleradosmiddot Glucosa basal y pospandrial

Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto

middot Efectos gastrointestinales (diarrea molestias abdominales)

middot Acidosis laacutectica (raro)

middot Deacuteficit Vit B12

middot Hipoglucemia (sobre todo glibenclamida)middot peso (menor con Glimepiri-da y gliclazida)middot Larga duracioacuten

middot Hipoglucemia (lt intensidad y duracioacuten que SU)middot peso middot Horario toma frecuente

middot peso middot EdemaICmiddot Fracturas (sobre todo en mujeres)middot LDL-cmiddot Caacutencer de vejigamiddot Fallo hepagravetico

middot Frecuentes efectos gastrointesti-nales (naacuteuseas voacutemitos diarrea)middot Frecuencia cardiacuteacamiddot iquestPancreatitis agudacaacutencer paacutencreasmiddot Hiperplesia ceacutelulas C tumor medular de tiroides en animalesmiddot Reacciones adversas locales (2-10

middot infecciones genitourinariasmiddot Poliuriamiddot Deplecioacuten volumen hipoten-sioacuten mareosmiddot LDL-cmiddot transitorio de creatininamiddot Alerta seguridad por fracturas patoloacutegicasmiddot Amputacioacuten no traumaacutetica en miembros inferiores()middot Cetoacidosis

middot Discreta HbA1cmiddot Frecuentes molestias gastrointes-tinales (flatulencias diarrea)middot Horario toma frecuentemiddot Acarbosa puede las transa-minasas

middot Angioedema urticaria y otros efectos dermatoloacutegicos mediados inmunoloacutegicamentemiddot iquestPancreatitis agudacaacutencer paacutencreasmiddot Aumento hospitalizaciones por ICmiddot Transaminasas hepatitis y fallo hepaacutetico

SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2

INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASAS

BIGUANIDAS

IDPP4

Tabla 1 Grupos de antidiabeacuteticos no insuliacutenicos (adaptada por Aacutengela Gutieacuterrez y Ana Hernaacutendez de ldquoManegement of Hyperglyce-mia in Tipe 2 Diabetes Diabetes Care 201538 140-149)

8

1 Marcelino-Rodriguez I Elosua R Perez MC et al On the problem of type 2 diabetes-related mortality in the Canary Islands Spain The DARIOS Study Diabetes Res Clin Pract 201611174-822 Orozco-Beltran D Sanchez E Garrido A Quesada JA Carratala-Munuera MC Gil-Guillen VF Trends in Morta-lity From Diabetes Mellitus in Spain 1998-2013 Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 20163 Holman RR Paul SK Bethel MA Matthews DR Neil HA 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes N Engl J Med 2008359(15)1577-15894 Holman RR Paul SK Bethel MA Neil HA Matthews DR Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes N Engl J Med 2008359(15)1565-15765 Gaede P Lund-Andersen H Parving HH Pedersen O Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes N Engl J Med 2008358(6)580-5916 Inzucchi SE Bergenstal RM Buse JB et al Management of hyperglycemia in type 2 diabetes 2015 a patient-centered approach update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care 201538(1)140-1497 Nauck MA Unraveling the science of incretin biology Eur J Intern Med 200920 Suppl 2S303-S3088 Deacon CF Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes a comparative review Diabe-tes Obes Metab 201113(1)7-189 Messori A Fadda V Maratea D Trippoli S Marinai C Testing the therapeutic equivalence of alogliptin linaglip-tin saxagliptin sitagliptin or vildagliptin as monotherapy or in combination with metformin in patients with type 2 diabetes Diabetes Ther 20145(1)341-34410 Drugs for type 2 diabetes Treat Guidel Med Lett 201412(139)17-2411 Phung OJ Scholle JM Talwar M Coleman CI Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control weight gain and hypoglycemia in type 2 diabetes JAMA 2010303(14)1410-141812 Drucker DJ Nauck MA The incretin system glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl pepti-dase-4 inhibitors in type 2 diabetes Lancet 2006368(9548)1696-1705 13 Amori RE Lau J Pittas AG Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes systematic review and meta-analysis JAMA 2007298(2)194-20614 Goossen K Graber S Longer term safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in patients with type 2 diabetes mellitus systematic review and meta-analysis Diabetes Obes Metab 201214(12)1061-107215 Comunicacioacuten dirigida a Profesionales Sanitarios sobre la asociacioacuten de saxagliptina Onglyzareg) con reac-ciones graves de hipersensibilidad y pancreatitis aguda 2012 httpansmsantefrS-informerInformations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-santeOnglyza-saxagliptine-Risque-de-reaction-d-hypersensibilite-grave-et-de-pancreatite-aigue-Lettre-aux-professionnels-de-sante16 Butler PC Elashoff M Elashoff R Gale EA A critical analysis of the clinical use of incretin-based therapies Are the GLP-1 therapies safe Diabetes Care 201336(7)2118-212517 Garg R Chen W Pendergrass M Acute pancreatitis in type 2 diabetes treated with exenatide or sitagliptin a retrospective observational pharmacy claims analysis Diabetes Care 201033(11)2349-235418 Singh S Chang HY Richards TM Weiner JP Clark JM Segal JB Glucagonlike peptide 1-based therapies and risk of hospitalization for acute pancreatitis in type 2 diabetes mellitus a population-based matched case-control study JAMA Intern Med 2013173(7)534-53919 Faillie JL Azoulay L Patenaude V Hillaire-Buys D Suissa S Incretin based drugs and risk of acute pancrea-titis in patients with type 2 diabetes cohort study BMJ 2014348g278020 Azoulay L Filion KB Platt RW et al Association Between Incretin-Based Drugs and the Risk of Acute Pan-creatitis JAMA Intern Med 2016176(10)1464-147321 Li L Shen J Bala MM et al Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes me-llitus systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies BMJ 2014348g236622 Monami M Dicembrini I Mannucci E Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and pancreatitis risk a meta-analysis of randomized clinical trials Diabetes Obes Metab 201416(1)48-5623 Elashoff M Matveyenko AV Gier B Elashoff R Butler PC Pancreatitis pancreatic and thyroid cancer with glucagon-like peptide-1-based therapies Gastroenterology 2011141(1)150-15624 Egan AG Blind E Dunder K et al Pancreatic safety of incretin-based drugs--FDA and EMA assessment N Engl J Med 2014370(9)794-79725 Tkac I Raz I Combined Analysis of Three Large Interventional Trials With Gliptins Indicates Increased Inci-dence of Acute Pancreatitis in Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care 201626 Centro de Informacioacuten online de Medicamentos de la AEMPS - CIMA Ficha Teacutecnica disponible en httpswwwaempsgobescimafichasTecnicasdometodo=detalleForm 201627 Gomez-Huelgas R Martinez-Castelao A Artola S Gorriz JL Menendez E [Treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el trata-miento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal cronica] Med Clin (Barc) 2014142(2)85-1028 US Food and Drug Administration Guidance for industry diabetes mellitus - evaluating cardiovascular risk in new antidiabetic therapies to treat type 2 diabetesSilver Spring (MD) US Food and Drug Adm 2 8 Disponible en httpwwwfdagovdownloadsdrugsguidancecomplianceregulatoryinformationguidancesucm071627pdf [uacuteltimo acceso 03112016]29 European Medicines Agency Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP)Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of diabetes mellitus PMPEWP108000 Rev1 Disponible en httpwwwemaeuropaeudocsen_GBdocument_libraryScientific_guideline201206WC500129256pdf [uacuteltimo acceso 11122016]30 Scirica BM Bhatt DL Braunwald E et al Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus N Engl J Med 2013369(14)1317-132631 White WB Cannon CP Heller SR et al Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2013369(14)1327-133532 Green JB Bethel MA Armstrong PW et al Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabe-tes N Engl J Med 2015373(3)232-24233 Rosenstock J Marx N Neubacher D et al Cardiovascular safety of linagliptin in type 2 diabetes a compre-hensive patient-level pooled analysis of prospectively adjudicated cardiovascular events Cardiovasc Diabetol 20151457) 34 Filion KB Azoulay L Platt RW Dahl M Dormuth CR Clemens KK et al A Multicenter Observational Study of Incretin-based Drugs and Heart Failure N Engl J Med 2016374(12)1145-115435 Schweizer A Dejager S Foley JE Shao Q Kothny W Clinical experience with vildagliptin in the management of type 2 diabetes in a patient population gt=75 years a pooled analysis from a database of clinical trials Diabetes

Obes Metab 201113(1)55-6436 Barnett AH Huisman H Jones R von EM Patel S Woerle HJ Linagliptin for patients aged 70 years or older with type 2 diabetes inadequately controlled with common antidiabetes treatments a randomised double-blind placebo-controlled trial Lancet 2013382(9902)1413-142337 Salvo F Moore N Arnaud M et al Addition of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors to sulphonylureas and risk of hypoglycaemia systematic review and meta-analysis BMJ 2016353i223138 httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm507971htm39 Madsbad S Review of head-to-head comparisons of glucagon-like peptide-1 receptor agonists Diabetes Obes Metab 201618(4)317-33240 Dore DD Bloomgren GL Wenten M et al A cohort study of acute pancreatitis in relation to exenatide use Diabetes Obes Metab 201113(6)559-56641 Monami M Dicembrini I Nardini C Fiordelli I Mannucci E Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and pancreatitis a meta-analysis of randomized clinical trials Diabetes Res Clin Pract 2014103(2)269-27542 Bjerre KL Madsen LW Andersen S et al Glucagon-like Peptide-1 receptor agonists activate rodent thyroid C-cells causing calcitonin release and C-cell proliferation Endocrinology 2010151(4)1473-148643 Madsen LW Knauf JA Gotfredsen C et al GLP-1 receptor agonists and the thyroid C-cell effects in mice are mediated via the GLP-1 receptor and not associated with RET activation Endocrinology 2012153(3)1538-154744 Pfeffer MA Claggett B Diaz R et al Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndro-me N Engl J Med 2015373(23)2247-225745 Marso SP Daniels GH Brown-Frandsen K et al Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2016375(4)311-32246Marso SP Bain SC Consoli A et al Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Dia-betes N Engl J Med 201647 Vilsboll T Christensen M Junker AE Knop FK Gluud LL Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials BMJ 2012344d777148 Vasilakou D Karagiannis T Athanasiadou E Mainou M Liakos A Bekiari E et al Sodium-glucose cotranspor-ter 2 inhibitors for type 2 diabetes A systematic review and meta-analysis Ann Intern Med 2013159262ndash7449 Shyangdan DS Uthman OA Waugh N SGLT-2 receptor inhibitors for treating patients with type 2 diabe-tes mellitus a systematic review and network meta-analysis BMJ Open 20166e009417 doi101136bmjo-pen-2015- 00941750 Rosenstock J Seman LJ Jelaska A Hantel S Pinnetti S Hach T et al Efficacy and safety of empagliflozin a sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor as add-on to metformin in type 2 diabetes with mild hyper-glycaemia Diabetes Obes Metab 2013151154-60 51 Ferrannini E Ramos SJ Salsali A Tang W List JF Dapagliflozin monotherapy in type 2 diabetic patients with inadequate glycemic control by diet and exercise A randomized doubleblind placebo-controlled phase 3 trial Diabetes Care 2010332217-2452 Sinclair A Bode B Harris S Vijapurkar U Mayer C Fung A et alEfficacy and safety of canagliflozin compared with placebo in older patients with type 2 diabetes mellitus a pooled analysis of clinical studies BMC Endocr Disord 2014 14 37-48 53 Handelsman Y Potential Place of SGLT2 Inhibitors in Treatment Paradigms for Type 2 Diabetes Mellitus Endocr Pract 201521(9)1054-106554 Nauck MA Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of type 2 diabetes Drug Design Development and Therapy 20148 1335ndash138055 httpwwwfdagovdownloadsDrugsDrugSafetyUCM507426pdf56 Zinman B Wanner C Lachin JM et al Empagliflozin cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetesN Engl J Med 373 (2015) pp 2117ndash212857 Fitchett B Zinman C Wanner EMPA-REG OUTCOME trial investigators et al Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk Results of the EMPA-REG OUTCOME trial Eur Heart J 37 (2016) pp 1526ndash153458 FDA approves Jardiance to reduce cardiovascular death in adults with type 2 diabetes httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncementsucm531517htm 59 httpwwwfdagovdownloadsDrugsDrugSafetyUCM462521pdf60 httpswwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamentosUsoHumanoseguridad2016docsNI-MUH_FV_02-glifozinaspdf61httpswwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamentosUsoHumanoseguridad2016docsNI-MUH_FV_10-canaglifozinapdf62 Berhan A Barker A Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus A meta-analysis of randomized double-blind controlled trials BMC Endocr Disord 2013135863 Roden M Weng J Eilbracht J et al Empagliflozin monotherapy in drug‐naiumlve patients with type 2 diabetes a randomised 24‐week double‐blind placebo‐controlled parallel group trial with sitagliptin as active compa-rator Lancet Diabetes Endocrinol 20131208ndash219 [PubMed]64 Haering H‐U Merker L Seewaldt‐Becker E et al Empagliflozin as add‐on to metformin in patients with type 2 diabetes a 24‐week randomized double‐blind placebo‐controlled trial Diabetes Care 2014371650ndash1659 [PubMed]65Kovacs CS Seshiah V Swallow R et al Empagliflozin improves glycaemic and weight control as add‐on therapy to pioglitazone or pioglitazone plus metformin in patients with type 2 diabetes a 24‐week randomized placebo‐controlled trial Diabetes Obes Metab 201416147ndash158 [PubMed]66 Rosenstock J Jelaska A Zeller C et al Impact of empagliflozin added‐on to basal insulin in type 2 diabetes inadequately controlled on basal insulin a 78‐week randomized double‐blind placebo‐controlled trial Diabe-tes Obes Metab 201517936ndash948 [PubMed]67 Rosenstock J Jelaska A Frappin G et al Improved glucose control with weight loss lower insulin doses and no increased hypoglycemia with empagliflozin added‐on to titrated multiple daily injections of insulin in obese inadequately controlled patients with type 2 diabetes Diabetes Care 2014371815ndash1823 [PubMed]68 Barnett AH Mithal A Manassie J et al Efficacy and safety of empagliflozin added to existing antidiabetes treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease a randomised double‐blind placebo‐controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol 20142369ndash384 [PubMed]69 Tikkanen I Narko K Zeller C et al Empagliflozin reduces blood pressure in patients with type 2 diabetes and hypertension Diabetes Care 201538420ndash428 [PubMed]

Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008

Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Cana-rio de la Salud httpgooglVdDK4Y

Autores Joseacute Juan Alemaacuten Saacutenchez (meacutedico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria) Aacutengela Gutieacuterrez Peacuterez (meacutedico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Comiteacute Editorial

Presidenta Vocales

Coordinadora Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)

Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)

BIBLIOGRAFIacuteA

NUEVOS TRATAMIENTOS FARMACOLOacuteGICOS NO INSULIacuteNICOS EN DIABETES MELLITUS TIPO 2






Objetivos


INTRODUCCIOacuteN



Introduccioacuten










INTRODUCCIOacuteN














INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA






Objetivos


INTRODUCCIOacuteN



Introduccioacuten










INTRODUCCIOacuteN














INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA


INTRODUCCIOacuteN



Introduccioacuten










INTRODUCCIOacuteN














INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA

Introduccioacuten










INTRODUCCIOacuteN














INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

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60120180

1530

510261030075

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50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA








INTRODUCCIOacuteN














INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

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3060

2455

5

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60120180

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510261030075

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50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA



INTRODUCCIOacuteN














INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA


INTRODUCCIOacuteN














INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA












INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

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50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA








INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

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60120180

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510261030075

100300

510

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

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Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA






INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

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2455

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60120180

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510261030075

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50100

1005050

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

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BIBLIOGRAFIacuteA


INTRODUCCIOacuteN


















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















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Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

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50100

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

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BIGUANIDAS

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8







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BIBLIOGRAFIacuteA
















































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


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Indicaciones



Eficacia


Seguridad




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Indicaciones



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Eficacia


Seguridad

















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Indicaciones


Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


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METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

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60120180

1530

510261030075

100300

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50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

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BIBLIOGRAFIacuteA








































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


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Indicaciones



Eficacia


Seguridad




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Indicaciones



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Eficacia


Seguridad

















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Indicaciones


Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

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Moderado

Muy alto

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SULFONILUREAS

GLINIDAS

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Inh SGLT2


BIGUANIDAS

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8







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BIBLIOGRAFIacuteA




































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




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Indicaciones



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Eficacia


Seguridad

















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Indicaciones


Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

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50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

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Muy alto

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SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


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BIBLIOGRAFIacuteA
































































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




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Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















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Indicaciones


Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

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1530

510261030075

100300

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50100

1005050

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

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SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

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BIBLIOGRAFIacuteA



























































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




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Indicaciones



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Eficacia


Seguridad

















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Indicaciones


Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

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60120180

1530

510261030075

100300

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50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

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Moderado

Muy alto

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SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

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Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA





















































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


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Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















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Indicaciones


Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

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50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA














































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

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0512

60120180

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510261030075

100300

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50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

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Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

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8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA










































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


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Indicaciones



Eficacia


Seguridad




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Indicaciones



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Eficacia


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Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


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METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

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Moderado

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Alto

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Alto











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Ar GLP1

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8







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BIBLIOGRAFIacuteA








































SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


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Indicaciones



Eficacia


Seguridad




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Indicaciones



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Eficacia


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Indicaciones


Eficacia


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Conclusioacuten


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METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

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SITAGLIPTINA

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

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Conclusioacuten

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Indicaciones



Eficacia


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Eficacia


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Indicaciones


Eficacia


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Conclusioacuten


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METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

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SITAGLIPTINA

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















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Bajo

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Conclusioacuten

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Indicaciones



Eficacia


Seguridad




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Eficacia


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Conclusioacuten


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METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

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1005050

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

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Moderado

Muy alto

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GLINIDAS

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2






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Eficacia


Seguridad




3














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4


Eficacia


Seguridad

















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Seguridad








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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

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1000

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3060

2455

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60120180

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510261030075

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















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Bajo

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Conclusioacuten

Muchas gracias


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Eficacia


Seguridad




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Eficacia


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Conclusioacuten


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METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

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SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA





















SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA















SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

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60120180

1530

510261030075

100300

510

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50100

1005050

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA










SGLT glucosaiSGLT

















































Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

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1530

510261030075

100300

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1005050

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA






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Conclusioacuten

Muchas gracias


2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














Indicaciones



4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

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50100

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

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GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

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8







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Conclusioacuten

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2






Indicaciones



Eficacia


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3














Indicaciones



4


Eficacia


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Eficacia


Seguridad








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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

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1000

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















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Bajo

Bajo

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GLINIDAS

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8







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Indicaciones



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Indicaciones



4


Eficacia


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Eficacia


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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

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1000

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50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

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Moderado

Muy alto

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GLINIDAS

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8







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2






Indicaciones



Eficacia


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3














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4


Eficacia


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5


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7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

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1000

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50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

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GLINIDAS

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8







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Indicaciones



Eficacia


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Eficacia


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7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

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EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

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1000

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Activa AMP kinasa




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Bajo

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GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

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PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

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ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

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1000

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Bajo

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GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

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EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

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1000

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

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GLINIDAS

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BIGUANIDAS

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Eficacia


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Eficacia


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Conclusioacuten


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METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

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EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

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1000

850

3060

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100300

510

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50100

1005050

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

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Moderado

Muy alto

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Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA




















Conclusioacuten

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2






Indicaciones



Eficacia


Seguridad




3














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4


Eficacia


Seguridad

















5


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Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

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1000

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

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Conclusioacuten

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Indicaciones



Eficacia


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7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

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PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

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ACARBOSA

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Activa AMP kinasa




Activan receptores

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Bajo

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GLICLAZIDA

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Bajo

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Activa AMP kinasa




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Bajo

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Activan receptores

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Bajo

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Eficacia


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METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

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Activa AMP kinasa




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SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA

4


Eficacia


Seguridad

















5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA

5


Indicaciones


Eficacia


Seguridad








6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA

6













Conclusioacuten


7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA

7


METFORMINA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

GLIPIZIDAGLISENTIDA

GLIBENCLAMIDA

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

PIOGLITAZONA

EXENATIDA


CANAGLIFLOZINA

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

ACARBOSA

MIGLITOL

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA


1000

850

3060

2455

5

0512

60120180

1530

510261030075

100300

510

10

50100

50100

1005050

525562512525

Activa AMP kinasa




Activan receptores

GLP1



















middot ECV (UKPDS)










Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Muy alto

Alto

Bajo

Alto











SULFONILUREAS

GLINIDAS

GLITAZONAS

Ar GLP1

Inh SGLT2


BIGUANIDAS

IDPP4


8







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BIBLIOGRAFIacuteA

8







Presidenta Vocales



BIBLIOGRAFIacuteA

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