NSTEMI-behandling. Mere aktiv også for de eldste?

Anette Hylen RanhoffProfessor i geriatri, Klinisk Institutt 2

Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo

Hva er beste behandling for din gamle pasient som blir innlagt med hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris?

Disposisjon

• Koronarsykdom hos eldre• Hva er NSTEMI• Behandlingsalternativer• After Eighty studien

– Studiepopulasjon– Resultater: Dødelighet og reinfarkt– Resultater: Livskvalitet og funksjon

• Hvordan velge de rette pasientene til den rette behandlingen?

Dødeligheten faller for hjerte-og karsykdommer

• Døden utsettes• Flere lever til de

blir veldig gamle med sin hjerte-kar sykdom

Koronarsykdom – en aldersrelatert sykdom

Hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris = akutt koronarsyndrom (ACS)• STEMI

– ST-elevasjons infarkt– Alvorlig– Hele veggen er affisert

• NSTEMI– Ikke-ST-elevasjons infarkt– Ikke hele veggtykkelsen– Potensielt også alvorlig

• Ustabil angina pectoris

Koronar angiografi med PCI

Den gamle hjertepasienten

Kari Hansen83 årHypertensjon, atrieflimmer

Sigrid Olsen83 årHypertensjon, atrieflimmer

Antall kroniske sykdommer per alder

Barnett K et al. Lancet 2012; 380:37-43

Nedgangifysiologiskkapasitet:Heterogenitet

Muravchik,Anesthesia5thed,2000

Fra SSB

Invasive versus Conservative Strategy in Patients Over 80 Years with Non ST-Elevation

Myocardial Infarction or Unstable Angina Pectoris:An Open-label Randomized Controlled Trial

After Eighty StudyClinicalTrials.gov Identifier:

NCT01255540

Nicolai Kloumann Tegn, Michael Abdelnoor, Lars Aaberge, Knut Endresen, Pål Smith, Svend Aakhus, Erik Gjertsen, Ola Dahl-Hofseth, Anette Hylen Ranhoff, Lars

Gullestad, Bjørn Bendzfor the After Eighty Study Investigators

Presenter disclosure information:Funded by the Norwegian Health Association & Inger and John Fredriksen Heart

Foundation

Lancet 2016

Bakgrunn

• Eldre pasienter utgjør ca 1/3 av alle pasienter med STEMI og UAP

• Pasienter ³ 80 år er underrepresentert i behandlingsstudier

• Nytten av tidlig, eller til og med invasiv behandling i det hele tatt er diskutabel

• 80-åringer idag har forventet lang levetid (9 år, WHO).

RCTer med tidlig invasiv behandling

Trial Number of patients

Average age

Number (%) ³ 75 years

Number (%) ³ 80 years

FRISC II 2456 65 466 (19)

ICTUS 1200 61 36 (13)

Italian Elderly ACS

313 82 313 (100) 196 (63)

RITA 3 1810 63 217 (12) 46 (2.5)

TACTICS 2220 62 266 (12.5)

VANQWISH 920 61 73 (8)

Formål med studien

• Å undersøke om pasienter 80+ år har nytte av en tidliginvasiv behandlingsstrategi, sammenliknet med konservativ behandling (bare legemidler) når de er blittstabilisert etter NSTEMI eller UAP

• Primært endepunkt var sammensatt av hjerteinfarkt, behov for rask revaskularisering, hjerneslag og død

• Helserelatert livskvalitet ble undersøkt ved inklusjon og etter 1 år

Deltagende sykehus

Oslo17 hospitals in the South-East Health Region of Norway, covering a population of 2.7 mill., included patients from December 2010 to February 2014.

Inklusjon og eksklusjonskriterier

Inklusjon

• Pasienter ³ 80 years.• NSTEMI el UAP, med/uten

ST-segment senkning i EKG og normal/forhøyet troponin T el I.

• Ingen brystsmerter eller andre iskemiske symptomer eller tegn etter medisinsk behandling og mobilisering

Eksklusjon

• Klinisk ustabil• Pågående eller nylige

blødningsproblemer• Kort forventet levetid

(mindre enn et år) på grunnav alvorlig komorbiditet.

• Betydningsfull mental lidelse.

4187 patients with NSTEMI or UAP

457 randomized

229 assigned the invasive group

5 dropouts

228 included in the intention-to-treat analysis

228 assigned the conservative group

1 dropout

Not included; n=3730

• Short life expectancy; n=825• Ongoing or recent bleeding; n=183• Unable to comply with protocol; n=409• Clinical unstable incl. ongoing ischemia; n=560• Refused to participate; n=402• Logistic reasons; n=1011• Other reasons; n=103

229 included in the intention-to-treat analysis

Inklusjon flytskjema

Strategi flytskjemaRandomization

Invasive group

PCI:Returned to communityhospital after~ 6-18 hours

Conservative group

Optimal medical treatment in thecommunity hospitals before discharge

Optimal medical treatment in thecommunity hospitals before discharge

No PCI:Returned to thecommunityhospital after~ 4-6 hours

Transported to the PCI centre the day afterinclusion

Baseline karakteristika

Characteristics Invasive Strategy (N=229)

Conservative Strategy (N=228)

Mean age (range) – years 84.7 (80 - 93) 84.9 (80 - 94)Female n (%) 104 (45) 128 (56)Previous MI n (%) 107 (47) 90 (40)Previous angina n (%) 123 (55) 115 (51)Previous PCI n (%) 54 (24) 46 (20)Previous CABG n (%) 43 (19) 32 (14)Hypertension n (%) 130 (58) 138 (61)Diabetes type II n (%) 45 (20) 32 (14)COPD n (%) 24 (11) 18 (8)Apoplexia cerebri n (%) 39 (17) 29 (13)Atrial fibrillation n (%) 48 (21) 52 (23)Smoking; cur. or prev. n (%) 112 (50) 109 (48%)Troponin elevation n (%) 212 (95) 209 (92)ST depression n (%) 42 (19) 40 (18)Left Bundle Branch Block n (%) 22 (10) 24 (11)GFR mL/min/1,73m2 52 ± 12 54 ± 11GRACE score 138 ± 17 138 ±19

P values are ns

Ingen signifikante forskjeller

Baseline karakteristika:Hjerte funksjon

Characteristics Invasive Strategy (N=229)

Conservative Strategy (N=228)

Left ventr. ejection fraction (EF) – no. (%) EF < 30% 12 (5·2%) 7 (3·1%)EF 30%-50% 64 (27·9%) 70 (30·7%)EF > 50% 104 (45·4%) 127 (55·7%)

P values are ns

Ingen signifikante forskjeller

Medisinsk behandling ved utskrivningCharacteristics Invasive Strategy

(N=229)Conservative Strategy

(N=228)Acetylsalisylic acid (75mg) 212 (93) 211 (93)ADP-inhibitor

Clopidogrel 164 (72) 165 (72)

Ticagrelor 9 (4) 8 (4)

ACE inhibitor /ARB 118 (52) 122 (54)

Beta blocker 192 (84) 192 (84)

Statins 206 (90) 191 (86)

Loop or thiazide diuretics 104 (45) 86 (38)

Calcium channel blocker 54(24) 53(23)

Nitrates 77 (34) 109 (48)Oral anticoagulation

Warfarin 48 (21) 32 (14)Anti-Xa (rivaroxaban) 3 3Anti-IIa (dabigatran) 1 6

Ingen signifikante forskjeller

Invasive data

Coronary angiographic dataInvasive Strategy

(N=229)Conservative Strategy

(N=228)

3-vessel disease or Left Main – no. (%) 105 (48)2-vessel disease – no. (%) 40 (18)1-vessel disease – no. (%) 35 (16)Calcification, No sign. stenosis – no. (%) 38 (17)Normal 2 (1)PCI – no. (%) 107 (49)CABG – no. (%) 6 (3)

Radial / Femoral access – no. (%) 198 (90)/22(10)

Angiography not done – no. (%) 9 (4) 228 (100)

Rate Ratio, 0.48 (95% CI, 0.37-0.63); p<0.0001

40,6%

61,4%

Median follow-up of 1.53 years

Resultater

EndpointInvasive(N=229)

Conservative(N=228) Rate Ratio P value*

Primary Endpoint

Composite Endpoint 93 (41%) 140 (61%) 0.48 (0.37 - 0.63 ) 0.0001

Components of the Primary EPMyocardial infarction 39 (17%) 69 (30%) 0.50 (0.33 - 0.75) 0.0003

Need of urgent revasc. 5 (2%) 24 (11%) 0.19 (0.05 - 0.52) 0.0001

Stroke 8 (3%) 13 (6%) 0.61 (0.22 - 1.60) 0.26

Death of any cause 57 (25%) 62 (27%) 0.87 (0.59 - 1.27) 0.53

Composite of death + MI 81 (35%) 109 (48%) 0.54 (0.40 – 0.73) 0.0001

Median follow-up of 1.53 years

* P-values are two-tailed

NNT: 4.8 (95% CI 3.4-8.5)

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

HR

80 85 90 95Age in years at randomisation

bandwidth = .8

Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine

Hazard ratio (HR): effekt i forhold til alder

HR=1.00

--- = CI

Hva vet vi om helserelatert livskvalitet hos eldre koronar pasienter?

Systematisk oversikt: QOL etter PCI i 700 80+ år fra 11 forskjellige studies (Heart 2013;99:779-84)

•Pasienter 80+ år hadde like bedring i QOL som yngre pasienter, og mulig mer når det gjaldt bedring av fysisk form og angina symptomer

Resultatene var basert på ikke-randomiserte studier og registere, og de fleste studiene var små med risiko for seleksjons-bias.

Ingen RCT er gjort med QOL som endepunkt.

For hver dimensjon omgjøres resultatene til en skala fra 0 til 100,

der høy verdi indikerer god helserelatert

livskvalitet

SF36 (Short form 36)

424 Patients completed baseline SF-36

206 completed baseline SF-36at discharge

215 completed baseline SF-36at discharge

Did not complete follow-up SF-36:•49 died before follow-up•3 mental disorder/dementia•1 unable to read•1 psychological problem•4 lost contact

Did not complete follow-up SF-36:•48 died before follow-up•5 mental disorder/dementia•1 unable to read•3 lost contact •10 withdrew

148 completed follow-up SF-36in the invasive group5 withdraw consent

148 completed follow-up SF-36in the conservative group

5 withdraw consent1 år

Resultater er ikke publisert og kan ikke gjengis

Konklusjoner• Tidlig invasiv behandling gir bedre resultat enn

konservativ behandling hos pasienter 80-90 årved stabilisert NSTEMI og UAP

• Det var ingen forskjell i komplikasjoner (feksblødninger) mellom de som fikk en invasiv og de somfikk en konservativ behandlingsstrategi

Konklusjoner: begrensningerMEN:•Bare ca 10% av pasientene 80+ innlagt med NSTEMI eller UAP ble inkludert

•Ikke inkluderte; n=3730• Kort gjenstående levetid; n=825• Pågående eller nylig blødning; n=183• Kunne ikke gjennomføre protokoll; n=409• Klinisk ustabil – pågående iskemi; n=560• Ønsket ikke å delta; n=402• Logistiske årsaker; n=1011• Andre årsaker; n=103

Velg den rette pasienten for tidlig invasiv behandling av NSTEMI og UAP!

Steering committeeNicolai K. Tegn, Michael Abdelnoor, Lars Aaberge, Knut Endresen, Pål Smith, Svend Aakhus, Erik Gjertsen, Lars Gullestad, Bjørn Bendz (Chairman).

Data and safety monitoring boardTheis Tønnessen and Rune Wiseth.

AcknowledgementsAker Hospital, Akershus University Hospital, Bærum Hospital, Diakonhjemmet Hospital, Drammen Hospital, Elverum Hospital, Fredrikstad Hospital, Gjøvik Hospital, Hamar Hospital, Kongsberg Hospital, Lillehammer Hospital, Moss Hospital, Notodden Hospital, Ringerike Hospital, Skien Hospital and Vestfold Hospital.

After Eighty Study investigators