Nörolojik Hastalarda TüpleBeslenme Endikasyonları

Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman

Acibadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD, Maslak Hastanesi

Tüple Beslenme;

Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini fizyolojik olarak (ağızda çiğneme-yutma) karşılayamayan bir hastaya gerekli olan besin ve sıvıların gastrointestinal kanala verilmesine

“tüple beslenme” veya “enteral nutrisyon desteği” denir.

KRONİK NÖROLOJİK HASTALARDA BESLENME

BOZUKLUĞU ORANI

% 40 - 90

Hebuterne X et al Clin Nutr 2003;22:261-6

BESLENME DESTEĞİ GEREKTİREN NÖROLOJİK HASTALIKLAR-I

• Beyin damar hastalıkları

– Akut inme

– Kronik inme sekeli

• Nöromusküler hastalıklar

– Motor Nöron Hastalıklar (ALS)

– Guillaine-Barre Sendromu

– Miyastenia Gravis

– Musküler Distrofiler

– Diğer..

BESLENME DESTEĞİ GEREKTİREN NÖROLOJİK HASTALIKLAR- II

• Hareket Bozuklukları

– Parkinson Hastalığı

– Kore, distoni

• Demiyelinizan Hastalıklar

– Multipl Skleroz

– Devic Hastalığı

– Diğer

• Alzheimer ve diğer nörodejeneratif demanslar

İNME

İSKEMİK HEMORAJİK

% 85 % 10-15

55-64 yaş % 11

65-69 % 22

70-74 % 28

75-79 % 32

80-85 % 40

86 yaş üstü % 43

İskemik İnme Prevalansı

Circulation 2010

Her 40 saniyede 1 kişi inme oluyor

Her 4 dakikada 1 kişi inme nedeniyle ex.

1996-2003 arası 4023 hasta

Normal hastane diyeti &

Normal hastane diyetine ek oral destek (540 kcal, 20 gr protein)

Ölüm oranında % 0.7 azalma

İlk 7 günde disfajik 859 hasta

Erken enteral beslenme & geç enteral nütrisyon

Erken enteral beslenenlerde ölüm % 5.8 az (p:0.09)

İlk 30 günde disfajik 321 hastaNG & PEG

PEG’in enteral tüple beslenmeye üstünlüğü yok, Ölüm riskinde artışa neden olabilir

İnme Hastalarında Beslenme Önerileri

Disfaji ve/veya bilinç bozukluğu varlığında ilk 24-48 saat

oral beslenmeden kaçınılmalıdır

Daha sonra enteral nutrisyon önerili

PEG ilk 2 haftada uygulanmamalıdır

Enteral nütrisyon kontrendike olmadıkça parenteral

nütrisyona gerek yoktur

Dennis MS FOOD Lancet 2005;365:764-772Norton B BMJ 1996; 312:13-16

Hamidon BB Med J Malaysia 2006;61:59-66BARSAK ÇALIŞIYORSA KULLANILMALI !

Enerji gereksinimi; 30 kcal / kg

Protein gereksinimi: 1-1.5 g / kgEk stres varlığında: 2 g / kg

Su gereksinimi; 30 ml / kgBarrocas et al, Primary Care 1994, 21(1):149

SESSİZ PULMONER ASPİRASYON RİSKİ %40Kintzer T Network 1993 12:15

POSTPİLORİK ERİŞİM Riski azaltabilir !!

İnme Hastalarında Beslenme

İskemik / HemorajikSerebrovasküler Hastalık

Hiperglisemi riski

Hipoalbüminemi

Koagülasyona eğilimFeinburg et al Stroke 1995, 26: 171

Nütrisyon Desteği İzleminde DİKKAT!!!

Serebrovasküler Hastalık

Akut iskemik inmede stres hiperglisemisi; Hastanede mortalite riskini artırmakta Fonksiyonel iyi düzelme şansını azaltmakta

Enteral beslenmede UYGUN ÜRÜN seçimi açısındanÖNEMLİ !

Nörolojik Hastalıklarda Orofaringeal Disfaji

Clave P et al Rev Esp Enform Dig 2004;96:119-131

Beyin Damar Hastalıkları % 30

ALS (başlangıç semptomu) % 30

(terminal dönem) % 100

Guillain Barre Sendromu % 15-28

Myastenia Gravis % 40

Multipl Skleroz % 3-43

Parkinson Hastalığı % 50-82

Alzheimer Hastalığı % 84

Amyotrofik Lateral SklerozCiddi disfajik hastaların % 30’ u gastrostomi tüpüyle

beslenmekte

Disfaji ve malnütrisyon aspirasyon pnömonisi riskini

arttırmakta, sağkalım süresi kısalmaktadır.

% 100

ALS tanısıÜç ayda bir kontrol

Disfajinin erken saptanması

Beslenme konusunda bilgilendirme

Semptomlarda progresyon

Vücut ağırlığı takibi

Disfaji değerlendirmesi

Zorlu vital kapasite (FVC)

veya vital kapasite izlemi

Üç ayda bir kontrola devam

FVC> % 50 FVC % 30 - 50 FVC < % 30

PEG riskli PEG orta riskli PEG riskli

PEG kabul edildi

Tolere edebildiği kadar oral

gerektiğinde PEG ile enteral

PEG reddedildi

Tolere edebildiği kadar oral,

Gerektiğinde IV / NG destek

Anestezi kons

ORAL BESLENME DESTEĞİ !

GÜVENSİZ YUTMA VE / VEYA MALNÜTRİSYON

PEG

Guillain-Barre Sendromu

Ventilatör gereksinimi

Var Yok

N=60 n=54

Yaş (yıl) 58,5 ( 4-87) 55,5 ( 7,5-84

)

Bulber disfonksiyon 49 ( 91 ) 20 ( 37 )

Maksimum defisite erişme zamanı (gün) 7 ( 0-153 ) 10 ( 0-53 )

Mayo Clinic GBS Study Group

“İnflamatuvar demyelinizan / aksonal

Poliradikülonöropati”

Guillain-Barre Sendromu

Hipermetabolik- Hiperkatabolik Süreç

Enerji tüketimi ; 40 - 45 kcal/kg

Protein gereksinimi; 2-2.5 g/kg

Aksonal formlarda uzun süreli enteral nütrisyon desteği gerekebilir!

Roubenoff et al JPEN 1992, 16:464

Miyastenia Gravis ve Miyastenik Kriz

Solunum yetmezliğine neden olan solunum kaslarında zayıflık

Bulbar kaslarda zayıflık, yutma çiğneme güçlüğü

MG’in en şiddetli komplikasyonu

Yoğun bakım gerektirir

Krizler dışında miyastenik olgularda disfaji çok enderdir.

Bulber başlangıçlı olgularda tanı gecikmesi halinde

çiğneme kaslarındaki güçsüzlük yetersiz beslenmeye

ve malnütrisyona neden olabilir !!

KORTİKOTERAPİ alan miyastenik krizdeki hastaların oral

ya da enteral beslenmesi sırasında KAN ŞEKERİ izlemi,

uygun diyet ya da endüstriyel ürünle beslenmesi önemli!!

Miyastenia Gravis ve Miyastenik Kriz

Demyelinizan HastalıklarMultipl Skleroz - Devic - ADEM

MS’ in seyrinde disfaji çok enderdir

Hastalığın çok ilerlemiş evrelerinde

ortaya çıkabilir

Devic Sendromunda bulber bölge

tutulumunda disfaji görülebilir

Parkinson Hastalığı

Hastalığın orta ve ileri evrelerinde % 50-82 olguda disfaji

Dopaminerjik ilaçların neden olduğu bulantı kusma,

% 30 olguda depresyon ve buna bağlı gıda reddi

MALNÜTRİSYON

Yeme ve yutma süresinde uzama

Gastrointestinal yavaşlama

Protein-ilaç etkileşimi

MALNÜTRİSYONA YOL AÇAN TEMEL SORUNLAR

Alzheimer Demans 65 yaş ve üstü popülasyonun çok

önemli sağlık sorunu !!

Tip 2 Diabet ve obesite ile risk ↑

İnsülin direncinde artış, amiloid plak birikimini arttırır.

Orta evrede ve ileri evrede malnütrisyon riski ↑

İleri evrede disfaji % 85

Gereksinimlerin saptanması

Erişim yolunun seçimi

Hastaya uygun enteral ürün seçimi

Uygulama

İzlem

Komplikasyonlar

NÖROLOJİK HASTALARDA ENTERAL BESLENME KARARI

HASTAYA UYGUN ÜRÜN SEÇİMİ

Hastanın Değerlendirilmesi

Geçmişte ve halen var olan medikal sorun

Nütrisyon durumu ve gereksinimleri

Sindirim ve emilim kapasitesi

Yaş ve hidrasyon durumu

Renal, pulmoner ve hepatik fonksiyonları

Kullanmakta olduğu ilaçlar

Teşekkürler