05-02-2015

Kategori : PPIH Propinsi : SUMATERA BARAT Kab/Kota : KOTA BUKITTINGGIYang terhormat, Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1436 H / 2015 M, Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1436 H / 2015 M sebagai : PPIH/PENATAROENTGEN dengan kelengkapan data sebagai berikut;Data PribadiNomor KTP : 1375025512780001Nama : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILTempat Lahir : PAYAKUMBUHTanggal Lahir : 15-12-1978Jenis Kelamin : PEREMPUANStatus : MENIKAHNomor Buku Nikah : 273/07/VIII/2005Alamat : JL. BY PASS GULAI BANCAH RT 006RW 002 KELURAHAN KUBU GULAIBANCAH KECAMATAN MANDIANGINKOTO SELAYAN BUKITTINGGISUMATERA BARATKode Pos : 26122No. Telp. Rumah : -No. HP : 081363388368Email : MUSLIMATULHUSNA@GMAIL.COMEmail : MUSLIMATULHUSNA@GMAIL.COMPropinsi : SUMATERA BARATKabupaten/Kota : KOTA BUKITTINGGIData IjazahNomor Ijazah SMA/Setara : 102243517Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MATanggal Dikeluarkan Ijazah : 31-05-1997DiplomaNomor Ijazah Diploma : 001245Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANGRADIOGRAFERTanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-11-2000S1/SetaraNomor IJazah S1/Setara : -Jurusan : -Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --S2/SetaraNomor IJazah S2/Setara : -Jurusan : -Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --S3/SetaraNomor IJazah S3/Setara : -Jurusan : -Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --ProfesiNomor Ijazah Profesi : -Profesi : -PendidikanPendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANGRADIOGRAFERJenis Sertifikasi Bahasa Inggris : -Skor Bahasa Inggris : -Kesediaan sewaktu menjadi PetugasApakah bersedia tidak berhaji ketika menjadi petugas? : YARiwayat KesehatanApakah anda merokok? : TIDAKPunya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJSSertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan HajiApakah pernah mengikuti kegiatanSeminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji: TIDAKSertifikat Kegawat Daruratan#1 : - / - / -#2 : - / - / -#3 : - / - / -#4 : - / - / -#5 : - / - / -Pengalaman BerhajiPernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAHRentang Waktu #1 : -Rentang Waktu #2 : -Rentang Waktu #3 : - Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAHRentang Waktu #1 : -Rentang Waktu #2 : -Rentang Waktu #3 : -Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan HajiSK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -sebagai : -SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -sebagai : -Pekerjaan SekarangStatus Kepegawaian : PNSNomor SK : 823.3/1622/BKD-2012Tanggal SK : 28-05-2012Masa Kerja Pegawai : 9Status Kelembagaan : SKPDJenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan KesehatanUnit Kerja : RUMAH SAKITNama Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTARBUKITTINGGIBagian : PENUNJANG MEDIKJenis Jabatan : FUNGSIONALSebagai : RADIOGRAFERMulai Tugas : 01-09-2004Alamat Unit Kerja : JL. DR A RIVAI BUKITTINGGISUMATERA BARATTelp. Unit Kerja : 0752-21322Propinsi : SUMATERA BARATKabupaten/Kota : KOTA BUKITTINGGIMengetahui,*) Pimpinan Instansi....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP / NRP : Atasan Langsung...................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP : PemohonMUSLIMATUL HUSNA ASHRILNIP/NRP :*dilengkapi dengan materai 6000*)1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas PPIH/PENATA ROENTGENKEPADA YTH PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700 HASIL TES POTENSIN a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355PKHI : PPIH/PENATA ROENTGENPeriode : 1436 H / 2015 MHasil Tes Potensi : 77 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKASN a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355Jenis Tenaga : PPIH / PENATA ROENTGENPeriode : 1436 H No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK1 WAJIB Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas.2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).3 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, MateraiRp. 6000, dan Foto Terbaru BERWARNA ukuran 3x4 Latar belakangPutih*).4 WAJIB Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.5 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan suratketerangan barang hilang dari kepolisian*).6 WAJIB Fotokopi Ijazah Perguruan Tinggi sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuaiketentuan yang berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun2002)*).7 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yangberwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,8 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulanOktober 2014.9 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harusdisertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).10 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi danCap Basah (Formulir 1).11 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan PimpinanInstansi dan Cap Basah (Formulir 2).12 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Dalam Proses Hukum, dilengkapi: tanda tangandiatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Memahrami Suami/Istri Dan Orang Tua/Mertua,dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).14 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, untuk ditempatkan danditugaskan sesuai kebutuhan operasional, dilengkapi: tanda tangan diatasmaterai Rp.6.000 (Formulir 5).15 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil bagi petugas wanita, dilengkapi: tandatangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 6).16 WAJIB Asli Surat Pernyataan Mahir Menggunakan Komputer dan Internet,dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000. (Formulir 7).17 WAJIB Asli Surat Izin Suami bagi Pendaftar Wanita Status Menikah (Formulir 9).18 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Berhaji Pada Saat Melaksanakan Tugas HANYAbagi pelamar yang menyatakan tidak berhaji pada data online, dilengkapi:tanda tangan diatas materai Rp. 6.000 (Formulir 10).19 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Merokok, dilengkapi: tanda tangan diatas materaiRp. 6.000 (Formulir 11).20 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihantentang Kesehatan Haji.21 PENDUKUNG Fotokopi Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan KesehatanHaji, antara lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIHEmbarkasi/Debarkasi Bidang Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, PetugasK22 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransikesehatan lainnya23 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yangdilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.FORMULIR 1SURAT IZIN INSTANSINomor : ..........................................Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :NIP/NRP :Jabatan :Instansi :Sebagai atasan langsung dari : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGIMenerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yangbersangkutan untuk : 1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1436 H / 2015 M, apabila yang bersangkutandinyatakan LULUS.Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui,*) Pimpinan Instansi....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah..................., ................Atasan Langsung....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi TTDKeterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *)1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKESFORMULIR 2SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJANomor : ..........................................Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :NIP/NRP :Jabatan :Instansi :Sebagai atasan langsung dari : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGIMenerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGIterhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui,*) Pimpinan Instansi....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah..................., ................Atasan Langsung....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi TTDKeterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *)1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKESFORMULIR 3SURAT PERNYATAANTIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUMYang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTARBUKITTINGGIDengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIHTahun 1436 H / 2015 M. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugasselesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. ..................., ................Yang membuat pernyataan........................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi Materai 6000FORMULIR 4SURAT PERNYATAANTIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMIYang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTARBUKITTINGGIDengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1436 H/ 2015 M, tidak akan memahrami atau dimahrami (Suami/Istri/Orang tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugasselesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. ..................., ................Yang membuat pernyataan........................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi Materai 6000FORMULIR 5SURAT PERNYATAANTANGGUNG JAWAB MUTLAKYang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTARBUKITTINGGIDengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yangberlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugasselesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Mengetahui,*) Pimpinan Instansi....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah..................., ................Yang membuat pertanyaan....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi TTD dan Materai 6000*)1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKESFORMULIR 6SURAT PERNYATAANTIDAK HAMILYang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTARBUKITTINGGIMenyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuktidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai TKHI/ PPIH Tahun 1436 H / 2015 M. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugasselesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. ..................., ................Yang membuat pernyataan........................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi Materai 6000FORMULIR 7SURAT PERNYATAANMAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNETYang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTARBUKITTINGGIDengan ini menyatakan bahwa saya mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan aksesinternet. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Mengetahui,*) Pimpinan Instansi....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah..................., ................Yang membuat pertanyaan....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi TTD dan Materai 6000*)1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKESFORMULIR 8SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESINomor : ..........................................Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :Jabatan :Dengan ini menerangkan bahwa : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355Nomor Anggota :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGIAdalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu)) danmenunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun1436 H / 2015 M. Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. ..................., ................Yang membuat pernyataan........................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi cap basahKeterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansiFORMULIR 9SURAT IZIN SUAMIYang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :Tempat / Tgl Lahir :Alamat :Selaku suami dari : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355Tempat / Tgl Lahir : PAYAKUMBUH/15-12-1978Alamat : JL. BY PASS GULAI BANCAH RT006 RW 002 KELURAHAN KUBUGULAI BANCAH KECAMATANMANDIANGIN KOTO SELAYANBUKITTINGGI SUMATERA BARATKOTA BUKITTINGGI-SUMATERABARATMemberikan izin untuk : 1. Mengikuti seluruh proses Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1435 H/ 2014 M, apabila yangbersangkutan dinyatakan LULUS.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. ..................., ................Yang membuat pernyataan........................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi Materai 6000FORMULIR 10SURAT PERNYATAANTIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJIYang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGIDengan ini menyatakan bersedia TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI pada saat melaksanakan tugas sebagai PetugasKesehatan Haji Indonesia. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. ..................., ................Yang membuat pernyataan........................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi Materai 6000FORMULIR 11SURAT PERNYATAANTIDAK MEROKOKYang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : MUSLIMATUL HUSNA ASHRILNomor Registrasi PKHI : NR143600002355NIP/NRP :Jabatan :Pangkat Golongan :Unit Kerja : RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGIDengan ini menyatakan bahwa saya adalah perokok/bukan perokok **) dan bersedia TIDAK MEROKOK pada saat MENGIKUTI PELATIHAN PKHI dan MELAKSANAKAN TUGAS sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan sebagai calon petugas kesehatan haji Indonesia2. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.4. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.Mengetahui,*) Pimpinan Instansi....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah..................., ................Yang membuat pertanyaan....................................(Nama Lengkap dan Gelar)NIP/NRP :Dilengkapi TTD dan Materai 6000*)1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKESPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)