L Æ S I N D E I B L A D E T

Grise som forsøgsdyr indenforneuroforskningenAF DYRLÆGE, PH.D. AAGE KRISTIAN OLSEN

ALSTRUP M.FL.

Sygdomme i ventriklen IIAF FAGDYRLÆGE KNUD DAHLGAARD

AlbueledsdysplasiAF KEN LINDEBLAD, FAGDYRLÆGE

BlutongueAF JOURNALIST (DJ) CHARLOTTE RAFN

M A GA S I NE TF O R P R A K T I S E R E N D E D Y R L Æ G E R

w w w.dyr laegemagasinet .dk

N r. 1 januar 2011

8. årgang

ISSN N r. 1603-8002

FINDKANYLENI MIDTEN

INDHOLD 1/11

DYRLÆGE MAGASINET 1 3

Ansvarshavende:John Vabø, cand. polit.

Journalist:Charlotte Rafncharlotte@horisont.dk

Ansvarshavende fagredaktør:Fagdyrlæge Finn Boserup

Redaktionen:Dyrlæge Asger WenckDyrlæge Jens MøllerDyrlæge Susanne Schantz Laursen

Artikler, pressemeddelelser, produkt-informationer m.v. modtages på cd i wordPerfect eller på e-mail: tbv@scan-publisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelses-tidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.

Skriv til redaktionen: red_dm@scanpublisher.dk

Annoncer:Adriana Radaicar@scanpublisher.dk

Abonnement:6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dkVed henvendelse bedes abonnements-nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

Redaktionens og udgivers adresse:SCANPUBLISHER A/SForlaget John Vabø A/SEmiliekildevej 35,2930 KlampenborgTlf.: 39 90 80 00Fax: 39 90 82 80www. scanpublisher.dkISSN Nr. 1603-8002

Administration:Katja Neergaardkn@scanpublisher.dk

Layout og tryk: Scanprint a|s

Kontrolleret af

Kontrolleret oplag: 2968I perioden 1. januar – 30. juni 2010

Danmark fri for bluetongueAF JOURNALIST (DJ) CHARLOTTE RAFN 4”Albueledsdysplasi” hos hund, hvor står vi?AF KEN LINDEBLAD, FAGDYRLÆGE 6Sygdomme i ventriklen IIAF FAGDYRLÆGE KNUD DAHLGAARD 11Grise som forsøgsdyr indenfor neuroforskningenAF DYRLÆGE, PH.D. AAGE KRISTIAN OLSEN ALSTRUP, LÆGE, PH.D.-STUDERENDE KAARE MEIER,

LÆGE, PH.D.-STUDERENDE KÅRE ETTRUP, LÆGE, PH.D CARSTEN REIDIES BJARKAM & PROFESSOR,

DR. MED., PH.D. JENS CHRISTIAN H. SØRENSEN, ÅRHUS UNIVERSITETSHOSPITALER 16Minkavlere på skolebænkenAF JOURNALIST (DJ) CHARLOTTE RAFN 20Resistent bakterie i vores kødAF JOURNALIST (DJ) CHARLOTTE RAFN 22Dyrlæger giver ikke længere kreditAF JOURNALIST (DJ) CHARLOTTE RAFN 25Bachelorprojekt Infection risk and osteomyelitis following an open fracture, with focus on antibiotic treatment, in dogs and catsAF STUD.MED.VET TONJE SOLHEIM OG STUD.MED.VET CLARA ALLBERG 27

DANMARK FRI FORBLUETONGUEVed årsskiftet blev Danmark officielt erklæret for bluetongue-frit område. Det betyder, at kvæg, geder og får ikke længere må vaccineres mod den alvorlige sygdom, og at restriktionerne i forbindelse med handel med udlandet er fjernet

AF JOURNALIST (DJ)

CHARLOTTE RAFN

I 2009 var der tvungen vaccination mod bluetongue type 8 af alle kvæg, får og geder i Danmark. Det storstilede vac-cinationsprogram, hvor mere end 1,5 millioner dyr blev vaccineret, blev gen-nemført for at forhindre, at sygdommen skulle brede sig. Og det lykkedes.

– Det er glædeligt, at det har været muligt at udrydde sygdommen i Dan-mark. Det må tilskrives de vellykkede vaccinationskampagner, der er blevet tilrettelagt og gennemført i samarbejde mellem Fødevarestyrelsen og erhvervet. Det er i høj grad ude på markerne og i staldene, at landmændene og dyrlæ-gerne har taget det hårde slæb med vaccinationerne, siger veterinærdirektør i Fødevarestyrelsen Jan Mousing.

I oktober 2007 blev det første tilfælde af bluetongue i Danmark konstateret hos et får. I 2008 steg tallet af smittede dyr til 15, og der blev indført obligato-riske vaccinationer i de hårdest ramte dele af landet. Landsdækkende vac-

cinationer blev gennemført i 2009, og siden er sygdommen ikke blevet kon-stateret i Danmark. To år uden tegn på sygdommen har medført at Danmark fra 1. januar 2011 igen har fået status som bluetongue-frit område

OVERFØRES AF MITTER

Bluetonge er en virussygdom, der ram-met kvæg, får og geder. Symptomerne kan være høj feber, gispende åndenød og en karakteristisk blå tunge. Især blandt får er der set en meget høj dødelighed.

Følgevirkningerne af sygdommen kan være produktionstab i form at nedsat mælkeproduktion og reproduktionspro-blemer.

Det særlige ved sygdommen er, at den ikke smitter fra dyr til dyr, men over-føres af mitter, som er små blodsugende insekter. Der findes ingen behandlings-muligheder, når et dyr først er ramt at sygdommen. Til gengæld har vaccina-

tion vist sig som en effektiv stopper af smittespredningen.

Sygdommen har siden 2006 været et stort problem i flere europæiske lande, og sygdommen er kommet til Danmark fra vores nabolande i syd. Mens blue-tongue bredte sig med foruroligende hast i store dele af Europa for få år siden, hersker der nu generelt ro omkring syg-dommen. I 2010 blev der kun konstate-ret få tilfælde af sygdommen.

– Sammenlignet med mange andre lande har vi i Danmark ikke været hårdt ramt. I for eksempel Tyskland og i det sydlige Sverige er der gennemført til-svarende vaccinationsprogrammer som i Danmark, og heller ikke her er der re-gistreret syge dyr i 2010, siger dyrlæge Erik Rattenborg, fra Videncentret for Landbrug, Kvæg.

Sverige blev erklæret bluetongue-fri den 4. december 2010, og Norge for-ventes også at blive erklæret fri i begyn-delsen af 2011.

Sygdommen rammer ikke mennesker.

FRI HANDEL

I forbindelse med at sygdommen blev konstateret i Danmark, blev der indført forskellige handelsrestriktioner for at hindre, at danske dyr havde sygdom-men med til ikke ramte områder. Blandt andet blev der stillet ekstra krav til dyr til eksport. Med den nye status er han-delsrestriktionerne fjernet, og danske landmænd kan igen eksportere frit til blandt andet Rusland og de områder i Sydeuropa, der ikke har været ramt af type 8.

Udgifterne til vaccinationer og eks-traordinære dyrlægeundersøgelser er blevet afholdt af dyreejerne. Der er dog mulighed for, at EU vil dække en del af udgifterne for de landmænd, som fik deres dyr vaccineret allerede i 2008, men tilskuddet er endnu ikke endeligt på plads.

I 2009 blev flere end 1,5 millioner får, geder og køer i Danmark vaccineret mod bluetongue. Ved årsskiftet blev landet officielt erklæret for bluetongue-frit område.

BOX

”ALBUELEDSDYSPLASI” HOS HUND,

HVOR STÅR VI?BAGGRUNDLidelser i albuen hos hunde er hyppigt forekommende specielt hos hvalpe og unghunde af de større hunderacer. Ter-men ”albueledsdysplasi” anvendes ofte som overordnet ”diagnose”. Albueleds-dysplasi er dog ikke en præcis diagnose, da fl ere lidelser enkeltvis eller i kombi-nation kan indgå i komplekset. En eller fl ere af de tre lidelser: Fragmenteret processus coronoideus (FCP), fragmen-teret (ununited) processus anconeus (UAP) og osteocondritis dissecans i den mediale humerus condyl (OCD) (fi g1) betragtes traditionelt som værende år-sag til albueledsdysplasi.

Fig 1

Albuelidelser

Ved undersøgelsen af avlshunde for albueledsdysplasi vurderes en latero-lateral (LL) røntgenoptagelser af albu-erne i 45 graders fl eksion. Diagnosen albueledsdysplasi stilles primært ved tilstedeværelse af tegn på artrose i form af osteofytdannelse på processus an-coneus, laterale epicondyl og cranialt på caput radii. Da FCP og OCD sjældent kan erkendes i LL projektion, er under-søgelsen utilstrækkelig til at give et fuldt billede af, hvilken eller hvilke af de tre primærlidelser, der er til stede. Andre lidelser kan også give artrose i albuerne, bl.a. chrondromalci, inkongruens af led-det og fragmenteret (ununited) medial

epicondyl. Ydermere kan lidelserne være til stede uden at give sekundære tegn på artrose. Desuden er der det paradoks, at osteofytdannelse på proc anconeus kan være til stede, uden at hunden har eller har haft kliniske tegn på albuelidelse, og uden at der kan erkendes patologiske forandringer ved artroskopi (personlig erfaring fra undersøgelse af rottweilere). Nye undersøgelsesmetoder som artro-skopi, CT- og MRI-scanning har udvidet vores muligheder for diagnosticering af albuelidelser, men også givet et meget mere varieret billede af disse lidelser, deres patologi og interaktion med hinan-den (fi g2). Vi har brug for at afskaffe den forsimplede ”diagnose” albueledsdys-plasi og revurdere hele dette kompleks af albueledslidelser.

AF KEN LINDEBLAD,

FAGDYRLÆGE

Jump down syndromFor nylig er ”jump down syndrom” (JDS) eller ”traumatisk FCP” blevet beskrevet som en lidelse hos brugs-hunde. Ulig den klassiske form for FCP i albuen hos unge hurtigt voksende hunde af store hunderacer, synes JDS ikke at have nogen prædilektion for alder eller hundens størrelse. Årsagen til og patogenesen for JDS er ikke fuldt forklaret, men det antages at abnorme gentagne belastninger, så som ned-spring kan føre til svækkelse og mi-kroskopiske skader i den subcondrale knogle, og sluttelig fraktur af den mediale coronoid proces. Inkongruens kan prædisponere for denne lidelse.

Fig 2a

CT, albue transversalsnit

Fig 2b

MRI, albue dorsalsnitMRI,  albue  dorsalsnit  

FCP,  vand  tegnes  hvidt  i  STIR  vægtning    som  udtryk  for  subcondralt  ødem/inflamaFon      

FCP,  vand  tegnes  hvidt  i  STIR  vægtning    

Humerus  

Radius  

Ulna  

Billede  sFllet  Fl  rådighed  af  IMHS,  sekFon  for  billeddiagnosFk,  KU  Life  

Fig.2b  

Billede stillet til rådighed af IMHS, sektion for billeddiagnostik, KU Life

DYRLÆGE MAGASINET 1 7

”ALBUELEDSDYSPLASI” HOS HUND,

HVOR STÅR VI?Symptomer kan i nogle tilfælde ses al-lerede fra 5 måneders alderen, men f.eks. kan FCP, som er den hyppigste albuelidelse, debutere hos hunde helt op til 10 års alderen. Hvorvidt der er tale om samme lidelse (FCP) med ens pato-logi hos hvalpe og voksne hunde, hvor der ikke kan erkendes andre skader i al-buen, diskuteres (Jump down syndrom se box).

Variationen af patologiske forandrin-ger er meget stor. Der kan ses hvalpe der allerede i en tidlig alder har totalt tab af hyalin ledbrusk med blottet knogle i den mediale del af albuen (medial com-partment syndrom, fig. 4) til ganske di-skrete, knap synlige forandringer i proc. coronoideus medialis (fig.7). Der er ikke nødvendigvis sammenhæng mellem graden af røntgenforandringer på et gi-vet tidspunkt og de reelle intraartikulære skader og forandringer.

Vi kender ikke årsagerne til disse al-bueledslidelser til bunds, og det vanske-liggør både forebyggelse og terapi, men bl.a. avl, genetik, biomekanik, miljø, fodring og hormonelle faktorer har be-tydning for sygdommenes udvikling.

Flere teorier forsøger at forklare de meget forskellige forandringer, der kan ses i albuerne hos hunde med albueli-

delser. Blandt teorierne er inkongruens mellem albueleddets ledflader. Inkon-gruens mellem humerus og ulna eller radius og ulna i flere planer og nivaeuer menes at være af betydning for udviklin-gen af mange af lidelserne. Osteocond-rose spiller også en rolle i udviklingen af nogle af albuelidelserne, det gælder særligt for OCD. Man kender stadig ikke de udløsende faktorer for osteo-chondrose; men væksthastighed (her-under fodring) og omfanget og typen af motion og belastning har afgørende betydning. Endelig forsøger en teori at forklare skader på incisura radialis på processus coronoideus medialis (FCP) som en uhensigtsmæssig følge af den biomekaniske funktion af m. biceps, idet biceps tilhæftning på ulna ud for proces-sus coronoideus medialis trækker ulna mod radius.

DIAGNOSTIK AF ALBUELEDSLIDELSER

Den vigtigste diagnostiske under-søgelse af hunde med mistanke om albueledslidelser er den kliniske orto-pædiske udredning. Tilstedeværelsen af kroniske albueledssmerter og smerte ved extension, flexion, supination og

evt. smerter ved digitalt tryk udfor pro-cessus coronoideus medialis er stærke indikationer for intraartikulær patolo-giske forandringer. Albueledslidelser optræder ikke sjældent (ca. 30 %) dob-beltsidigt, og dette kan vanskeliggøre erkendelsen af, at hunden er halt. Car-pus valgus (fransk bestilling) kan være tegn på inkongruens mellem radius og ulna og bør vække mistanke om lidelser i albuen (fig 6).

Røntgenoptagelser, som er næste diagnostiske skridt, bør udføres i mini-mum 2 planer (fig. 3 og 5). En LL opta-gelse med albuen i 45 graders flexion, evt. suppleret med en optagelse i ca. 135 graders (neutral) flexion, samt en dorso-palmar (DP) optagelse. Der bør foretages sammenlignende røntgenop-tagelser af begge albuer selv ved enkelt-sidige symptomer.

En cytologisk ledvæskeundersøgelse kan være relevant specielt ved mistanke om inflammatoriske, immunologiske eller septiske lidelser. CT og MRI scanninger er nye modaliteter indenfor billeddiag-nostik, der sandsynligvis vil vinde mere og mere indpas i udredningen af albueli-delser, da de er væsentligt mere informa-tive end standard røntgenundersøgelser. Karakteristiske kliniske symptomer som

Fig 3

Den udtalte sclerotisering af ulna udfor proc. coronoi-deus med. er en stærk indikation på tilstedeværelsen af FCP

Fig 5

OCD i den mediale humeruscondyl

Fig 4

Medial kompartment syndrom, artroskopisk billedeGrad 4 brusklæssion mediale humerus condyl og pro-cessus coronoideus medialis. Tab af hyalin brusk med blottet subcondral knogle.

før nævnt retfærdiggør videre udredning i form af artroskopi, selv hvis røntgenolo-giske-, CT- eller MRI-undersøgelser ikke afslører forandringer.

BEHANDLING

I de senere år er artroskopisk under-søgelse og -kirurgi blevet centrale værktøjer i udredningen og behand-lingen af albuelidelser hos hunde. Det er almindeligt anerkendt at minimal invasiv kirurgi så som artroskopi rummer mange fordele i forhold til konventionel åben ledkirurgi. Artroskopi giver en langt større mulighed for at inspicere hele leddet og mulighed for at se langt mindre men absolut vigtige patologiske forandringer. Derudover påføres patien-ten langt mindre skade (morbiditet) og rekonvalescensen er mindre. Der fi ndes en lang række publikationer, der beskri-ver behandlingen af albueledslidelser, men der fi ndes endnu ikke egentlige evidensbaserede behandlingsstrategier. De fl este dyrlæger, der arbejder inten-sivt med dette område både i Danmark

og udlandet, er dog enige om følgende behandlingsstrategi baseret på erfarin-ger og den eksisterende dokumenta-tion: • Al løs og patologisk forandret brusk

og knoglevæv fjernes

• For at fremme dannelsen af fi brocar-tilago, curreteres subcondral blottet knogle under OCD-læsioner let indtil blødning opstår. Alternativt udføres mikropicking eller bore kanaler med tynd k-wire dybt i knoglen.

• Hvis der ved en artroskopisk vurde-ring er tale om en markant inkongru-ens (mere end 4mm niveauforskel) mellem ulna og radius, kan en høj ulnaosteotomi overvejes for at afl aste den mediale del af albuen.

• Hvis det skønnes, at der er konfl ikt mellem den mediale humeruscondyl og processus coronoideus medialis, kan en del af processus coronoideus medialis fjernes (partiel coroidectomi).

Glad labradorunghund der er opereret i begge albuer.

Fig. 8

Artroskopisk billede efter fjernelsen af FCP på fi g.5

Fig. 7

Artroskopisk billede af FCP i en ellers pæn albue på en 8 måneders gammel labrador retriever. Pile angiver fragmentationslinjen i processus coronoideus medialis

(fig.6) Carpus valgus bør give mistanke om albuelidelser.

DYRLÆGE MAGASINET 1 9

I dag anbefales det også at udføre ar-troskopisk undersøgelse og kirurgi ved UAP (fig.9), da der samtidig kan være andre albuelidelser som f. eks. FCP til-stede. På hvalpe med UAP, der er under 6 mdr. gamle, anbefales det at udføre høj ulnaosteotomi, da dette i de fleste tilfælde medfører fusion af processus anconeus og ulna. Hvis hunde med UAP er over 6 mdr. gamle anbefales enten fjernelse af den fragmenterede proces-sus anconeus eventuelt i kombination med ulnaosteotomi, eller skruefixering af fragmentet som altid skal kombineres med ulnaosteotomi.

EFTERBEHANDLING

Efterbehandlingen er erfaringsmæssigt meget vigtig og kan i en del tilfælde bedre prognosen. Smerte- og antiin-flammatorisk behandling med NSAID startes når diagnosen er stillet. Hvis der iværksættes kirurgisk behandling, fort-sættes behandlingen med NSAID indtil suturerne seponeres typisk på 10. da-gen. Derefter behandles med inj. pento-

Fig. 9

UAP

san polysulphate (Cartrophen®) 1 gang ugentlig i 4 uger. Hvis hunden herefter stadig har symptomer fortsættes NSAID indtil haltfrihed. Efter operationen anbe-faler vi klienten at holde hunden i ro og lufte den i snor i 4 uger.

Desuden anbefaler vi generel artro-seprofylakse, der omfatter vægtkontrol, motion tilpasset hundens status og styr-ketræning. Vi har specielt god erfaring med genoptræning og styrketræning i water-walker der kan startes efter sepo-nering af suturerne. Desuden anbefaler vi nutraceuticals som omega-3-fedtsyrer og glukosaminprodukter (eventuelt i form af specialfoder til artrosepatienter).

Der er også andre muligheder for rehabilitering, der formentlig kan bedre slutresultatet: Kulde-/varmebehand-ling, passiv bevægelse af leddet (passiv ”range of motion” – ROM) og, senere i forløbet: svømning, forhindringsbane (herunder cavalettitræning), træning på ujævnt og ”flydende” underlag osv.

Ved valg af konservativ behandling anbefales ovenstående efterbehandlings-regime, evt. suppleret med ”Goldtreat”.

Fig.10

End stage albueledsartrose

PROGNOSE EFTER KIRURGISK ARTROSKOPISK BEHANDLING

Prognosen for symptomfrihed hos hunde, der behandles kirurgisk ved hjælp af artroskopi, opgives fra belgisk side således: ca. 70 % kan gøres haltfrie, ca. 25% vil af og til være halte og i ca. 5% af tilfældene ses ingen bedring.

Dette er en meget generel og for-enklet opdeling, og mange faktorer har indflydelse på prognosen. Men disse tal svarer overordnet set godt til vores er-faringer på Faxe Dyrehospital. Lav alder og udtalte røntgenforandringer både alene og i kombination stiller generelt en dårligere prognose. Vores erfaring er således, at prognosen er bedre hos hunde, der er udvoksede og har få eller ingen røntgenforandringer. Forventnin-gerne til symptomfrihed bør sættes la-vere, hvis der er tale om hunde, der ud-sættes for stor fysisk belastning, f.eks. brugshunde til jagt eller lignende.

Fortsættes næste side

LITTERATUR:

Fitzpatrick N, Yeadon R: Working Algorithm for Treatment Decision Making for Developmental Diseases of the Medial Compartment of the Elbow in Dogs. Vet. Surg. Vol. 38 , PP 285-300, 2009

Beale B S: Akute FCP with normal elbow. 3. Wold Vet. Ortop. Congress, Bologna Sept. 15-18, 2010 Proceedings P 57

Bardet J F: Medial coronoid process fragmentation in small dogs. 3. Wold Vet. Ortop. Congress, Bologna Sept. 15-18, 2010, Proceedings P 49

Evans RB, Gordon-Evans WJ, Conzemius MG. Comparison of tree methods for the management of fragmented medial coronoid process in the dog – A systematic review and meta-analysis. Veterinary and Comperative Ortopedics and Trau-matology. 2008, 21 (2): 106-9

ALBUELIDELSER OG SYGEFORSIKRING

”Albueledsdysplasi” giver anledning til mange spørgsmål i forbindelse med sygeforsikringer. De fleste sygeforsikrin-ger giver ikke dækning til behandlinger for ”dysplasi”. Der er stor variation i mellem forsikringsselskaberne omkring dækningen af udgifter i forbindelse med albuelidelser. Der er behov for en præ-cisering af, hvilke specifikke lidelser og procedurer der ikke er dækket. Derud-over bør det fra forsikringsselskabernes side anerkendes, at artroskopi er en diagnostisk procedure. Det er kutyme at forsikringer dækker diagnostiske udredninger indtil diagnosen er stillet, og dette vil i mange tilfælde af albue-lidelser inkludere en artroskopi. Det svenske forsikringsselskab Agria som bliver tilgængeligt på det danske mar-ked ved årsskiftet 2011 dækker f. eks. ved behandlingen af albuelidelser hvis forældredyrene er frikendt for albue-ledsartrose (AA) ved den almindelige røntgenologiske screeningsprodedure.

ALBUELIDELSER OG AVL

Albuelidelser som her omtalt er delvist arvelige, og der er for mange racers vedkommende avlsrestriktioner overfor hunde med røntgenologiske tegn på albueledsartrose. Det er kutyme, at op-drætteren giver en økonomisk kompen-sation til hvalpekøbere af stambogsførte hvalpe, der får konstateret enten FCP, OCD eller UAP.

OVERVEJELSER VED VALG AF TERAPI For vores henviste patienter anbefaler vi, som ved så mange andre ortopædiske lidelser, en forundersøgelse. Her bliver patienten evalueret, og de mange aspek-ter som ovenfor beskrevet bliver diskute-ret, helst med alle ”beslutningstagere” til stede. Der er ikke tale om akutte lidelser, som skal opereres her og nu, og vi læg-ger derfor vægt på at klienten får tid til at træffe den rigtige beslutning for dem og deres hund. En grundig forberedelse med afstemte forventninger både hvad

angår prognose og økonomi giver helt klart det bedste forløb.

Det er vigtigt at påpege overfor klienten, at der ikke er tale om en hel-bredelse, og at prognosen, selv når der tages højde for bl.a. alder, kliniske og billeddiagnostiske fund, er forbundet med usikkerhed. Det er vigtigt for kli-enten at forstå, at der aldrig kan loves 100 % sikkerhed for succes. Omvendt har det vist sig, at selv ældre hunde med kliniske symptomer og udtalte røntgenforandringer (end stage albue-ledsartrose, se fig. 10) i en del tilfælde (ca. 30 % ifølge de belgiske erfaringer), kan få det bedre ved en artroskopisk ”oprydning”.

Det er vores erfaring, at en del hunde med albueledslidelser, der før blev afli-vet, nu bliver udredt og behandlet, dels fordi vores diagnostik og behandlings-muligheder til stadighed bliver bedre, og dels fordi klienten forstår og accep-terer, at deres hund fremover kan have brug for livslang artoseprofylakse, med alt hvad det indebærer.

DYRLÆGE MAGASINET 1 11

SYGDOMMEI VENTRIKLEN I II sidste nummer af bladet kiggede vi nærmere på ventriklens anatomi og fysiologi. Her følger en kort oversigt over de vigtigste lidelser i ventriklen.

GENERELT Anamnestiske oplysninger er vigtige. Er der tidligere sygdomme, som kan have relation til den aktuelle lidelse, har den fået ormekur, er den vaccineret? Oplys-ninger om foder er centrale – hvad spi-ser den, hvor meget og hvor mange mål-tider om dagen? Har der været tale om foderskift for nylig, ses der symptomer i forbindelse med foderindtagelse, får den overskydende mad fra bordet, er den tilbøjelig til at gå i skraldespanden, og hvad drikker den? Hvornår debuterede symptomerne, kom de pludseligt eller viste de sig gradvist? Indhold og karakter af opkastet – slim, blod, galde, foder osv. Hvor lang tid går der fra foderindtagelse til brækning, kommer brækning som en projektil, kronisk intermitterende, cyklisk (kun om morgenen) osv.

De anamnestiske oplysninger giver et godt billede af, hvor alvorligt det står til med patienten.

Er der tale om anoreksi, profuse brækninger og blod i opkastet, vil det oftest medføre mere intensiv undersø-gelse og behandling.

Ud over brækning er de typiske symptomer:

Anoreksi, nedstemthed, feber, dehy-drering, abdominal smerte, oppustet, melæna, salivation, polydipsi og vægt-tab.

Den kliniske undersøgelse skal om-fatte alle organsystemer, omhyggelig palpation af abdomen og undersøgelse under tungen for en evt. tråd eller snor. Ved palpation af abdomen kan ventrik-len normalt ikke føles, kun hvis den er udspilet af luft eller væske. Ofte høres borborrygmia – rumlen og knurren fra abdomen – og de højeste lyde stammer som regel fra ventriklen. Vær opmærk-som på, at det ikke behøver at være et primær gastrointestinalt problem, selv

om brækning måske er et fremtrædende symptom. Se tabel 1.

På patienter med svære symptomer som nedstemthed, dehydrering, feber, udspilet abdomen og abdominal smerte samt på de patienter, hvor der er tegn på involvering af andre organer, fore-tages yderligere undersøgelser, for om muligt at stille en eksakt diagnose og for at undersøge om der er forstyrrelse i elektrolyt- og syre-basebalance. Det skal afklares tidligt i undersøgelsesforløbet, om der er forandringer, som kræver om-gående medicinsk behandling (fx svær dehydrering) eller kirurgisk indgreb (fx mavedrejning).

Bortset fra patienter med uforstyr-ret almentilstand og uden alvorlige symptomer er laboratorieundersøgelser aktuelle. Hæmatologi, klinisk kemiske undersøgelser og urinundersøgelse be-tragtes som standard. Herved screenes for ekstra-gastrointestinale årsager til brækning, og eventuelle forstyrrelser i elektrolytbalancen afdækkes.

Mange patienter har ændringer i elek-trolytbalancen. Brækning resulterer i tab af Na+, K+, H+ og Cl-. Kaliummangel er den mest almindelige ændring i elek-trolytbalancen ved brækning. Manglen opstår primært på grund af øget kali-umudskillelse gennem nyrerne, idet nyrerne søger at opretholde væskevo-lumen; herved udskilles kalium til fordel for natrium.

De fleste vomiterende patienter har neutrofili, lymfopeni og eosinopeni. Pa-tienter med blødende mavesår kan have anæmi.

Syere-basebalancen er hos de fleste patienter kompenseret – altså neutral pH. Når det ikke er tilfældet, er der som oftest tale om metabolisk acidose. I sjældne til-fælde – ved profus brækning og pylorus stenose – er tabet af HCl så stort, at der optræder metabolisk alkalose.

AF FAGDYRLÆGE

KNUD DAHLGAARD

DAHLGAARDS DYREKLINIK

& HOSPITAL, BIRKERØD

Røntgenundersøgelse er særdeles nyttig ved undersøgelse af ventriklen og ofte kombineres med kontrast.

Man kan med røntgen fastslå ventrik-lens position (ventrikel dilatation og vol-volus) og tømning. Ventriklen skal være tømt for indhold senest 6-8 timer efter måltid. Slimhindelæsioner kan kun i ringe grad erkendes ved røntgenunder-søgelse, derimod kan fremmedlegemer tydeligt ses – specielt i forbindelse med kontrast.

Ved kontrastundersøgelse er det vigtigt at indgive den rigtige mængde bariumsulfat; dosis er 10-12 ml/kg.

Ultralydundersøgelse er især værdi-

fuld ved undersøgelser af organer uden for mave-tarmkanalen, dvs. lever, galde-blære, nyrer, reproduktionsorganer og pancreas. Enkelte tilstande i mave-tarm-kanalen kan dog erkendes med ultralyd, det drejer sig om tarminvagination, og obstruktion i tyndtarmen på grund af tumor eller fremmedlegeme.

Gastroskopi er et uundværligt hjælpe-middel ved kroniske lidelser i ventriklen, men i forbindelse med akut gastritis er gastroskopi kun indiceret ved mistanke om fremmelegeme i ventrikel eller duo-denum samt ved en mulig ulceration i samme områder.

AKUT GASTRITIS

Akut gastritis ses særdeles hyppigt hos hunde og katte. Der ingen aldersbe-grænsning, lidelsen kan ses hos enhver hund og kat. Selv om der er fundet mange årsager til akut gastritis, så er indtagelse af fordærvet foder o.li. den hyppigste årsag. Se tabel 1.

Symptomerne er akut vomitus af kort/kortere varighed. Almentilstanden er som regel ret upåvirket, men pa-tienten kan være nedstemt.Det bedste holdepunkt for diagnosen er anamnesen og den kliniske undersøgelse – der som nævnt ikke afslører specifikke sympto-mer. Endelig vil diagnosen som regel også blive bekræftet, ved at patienten responderer på symptomatisk behand-ling.

BehandlingBehandling består i fjerne det etiologi-ske agens, hvis det er muligt at påvise det. Faste i 12 – 24 timer. Nogle pa-tienter er dehydreret og har behov for væskebehandling sammen med antie-metica, hvis vomitus fortsætter.

De fleste patienter er hypokalæmiske og har derfor brug for kaliumtilskud. Se tabel 2.

Diæt i 3-5 dage – flere små måltider dagligt.

ULCUS VENTRICULI

Ulcudannelse i ventriklen er ligeledes hyppigt forekommende, om end ikke nær så ofte som akut gastritis.

Et ulcus er en beskadigelse af slim-hinden ned til lamina muscularis mucosa eller dybere. Mere overfladiske læsioner er erosioner. Et ulcus opstår, når de ”ag-gressive kræfter” i form af syre, pepsin og/eller traume er mere potente end de beskyttende kræfter, som udgøres af slimlaget, høj epitelcelle turnover, mikrocirkulation i mucosa og prostag-landin. Der skal ikke her redegøres nær-mere for slimhindebarrierens funktion, men der henvises til artiklen Sygdomme i ventriklen i sidste nummer af bladet.

Corticosteroider er ikke i sig selv ulcusdannende, de er kun involveret i

TABEL 1: ÅRSAGER TIL AKUT VOMITUS

Gastrointestinal Causes Ekstra-Gastrointestinal Causes

Inflammatory Hepatobiliary disorders• Inflammatory bowel disease (IBD)• Infectious (viral, bacterial, parasitic) Renal disorders• Hemorrhagic gastroenteritis (HGE)• Nonspecific (”garbage can intoxication”) Endorine disorders• Ulcer • Hypoadrenocorticism

• Feline hyperthyroidismDrugs and toxins • Diabetic ketoacidosis

Mechanical Exocrine pancreatic disease• Foreign body • Acute pancreatitis• Gastric dilation-volvulus• Intestinal volvulus Reproductive disorders• Intussusception • Pyometra• Neoplasia • Prostatitis• Pyloric stenosis • Testicular torsion

• orchitisFunctional• Primary motility disorders Miscellaneous disorders• Motility disorders seconders secondary

to GI inflammation or peritonitis• CNS disorders• Drugs• Toxins

Fra: Jörg M. Steiner, Small Animal Gastroenterology, Schütersche Verlagsgesell-schaft mbH & Co. KG

SYGDOMME I VENTRIKLEN II

DYRLÆGE MAGASINET 1 13

denne proces, når patienten samtidig er ramt af andre alvorlige tilstande fx hy-potension, større kirurgisk indgreb, eller hvis de gives sammen med analgetika af NSAID gruppen. Yderligere årsager til ulcus fremgår af tabel 3.

Inden for human medicin har erken-delsen af bakteriel gastritis – forårsaget af Helicobacter pylori – nærmest revo-lutioneret gastroenterologien. Så vidt er det ikke kommet inden for den veteri-nære gastroenterologi, for det er endnu ikke helt klarlagt, om helicobacter bak-terier faktisk er patogene eller snarere skal opfattes som kommensale orga-nismer. Det en kendsgerning, at disse bakterier ofte ses i forbindelse med ulcus ventriculi hos hund og kat, men også at de meget ofte ses hos raske/symptomfrie dyr. Derfor er debatten om Helicobacter organismers virkelige rolle fremdeles i fuld gang. Der er dog nogenlunde enighed om, at det er for-nuftigt at behandle mod Helicobacter, når de påvises i forbindelse med ulcus-sygdomme.

Symptomerne på ulcus er kronisk vomitus med eller uden blod. Hunde og katte producerer ikke syre konstant, derfor behøver eventuelt blod ikke at præsentere sig som ”kaffegrums” men kan være frisk.

Meget ofte ses occult blod i fæces, og afhængig af sværhedsgraden kan der endvidere ses melæna og anæmi. Patienten er ofte nedstemt og viser tegn

på smerte. Appetitten er nedsat eller slet ikke til stede.

Eventuelle forandringer i blodbilledet er uspecifikke – dog ses ofte anæmi – men blodundersøgelser er alligevel nød-vendige for at udelukke andre årsager til vomitus.

Den karakteristiske tilblanding af blod i opkastet er et sikkert holdpunkt for diagnosen, men vil man yderligere fast-slå den, må der foretages gastroskopi.

BehandlingMålet med behandling er at eliminere de kliniske symptomer og undgå kom-plikationer og recidiv. Det er således vigtigt at seponere behandling med evt. ulcerogene lægemidler, og hvis ulcus er opstået på grund af nedsat blodcirkula-tion i mucosa (dehydrering), skal patien-ten have væskebehandling.

Ringer Lactat er velegnet som rehy-dreringsvæske i langt de fleste tilfælde – også i forbindelse med diarre, dog er det ikke egnet i forbindelse med meta-bolisk alkalose, idet lactat metaboliseres i leveren under dannelse af bicarbonat, hvorved alkalosen forværres. Imidlertid ses metabolisk alkalose normalt kun ved profus brækning og pylorusstenose. I alle andre tilfælde af brækning og/eller diarre, er syre-base balancen normalt kompenseret (altså neutral pH), eller der er acidose.

I overensstemmelse med det gamle udsagn ”No acid, no ulcer” er det vigtig-

ste element i behandlingen at reducere syreproduktionen, hvilket opnås gennem faste og behandling med proton-pumpe-hæmmer, fx Lanzoprazol, 0,5-1 mg/kg.

Faste har stor betydning i behand-lingen, da foder i ventriklen stimulerer produktionen af gastrin, som igen stimu-lerer produktionen af pepsin og saltsyre, hvilket øger risikoen for tilbagediffusion af ventrikelsaft i ulcera. Pepsin og salt-syre har to virkninger i et ulcus, dels produceres der endnu mere saltsyre og pepsin, og dels sker der en påvirkning af nervereceptorer, som via det sympatiske nervesysten sender impulser til CRTZ (kemo receptor trigger zone) og bræk-ningscentret. Resultatet er fortsatte og hyppige brækninger.

Brækning kontrolleres med Maropi-tant (Cerenia ). Dosis injektionsvæske: 1 mg/kg s/c 1 gang dagl. Tabletter: 2 mg/kg 1 x dagl.

Endelig indgår sucralfat i behandlin-gen. Sucralfat neutraliserer syre, lægger en beskyttende hinde over ulcus og har en vis cytoprotektiv effekt ved at stimulere prostaglandinsyntesen. Dosis 0,5 – 1 g x 3.

Helicobacter behandles med amoxi-cillin, metronodazol og lansoprazol. Dosis:Amoxicillin 15 mg/kg x 2 i 14 dageMetronidazol 25 mg/kg x 2 i 14 dageLansoprazol 0,5-1 mg/kg x 1 i 14 dage

TABEL 2: KALIUMTILSKUD. VEJLEDENDE DOSIS TIL PATIENTER MED AKUT GASTRITIS

plasma K(mmol/L)

mmolKCI/250 ml

mmolKCI/500 ml

mmolKCI/1000 ml

maximum fluidrate ml/kg/h

<2.0 20 40 80 62.0-2.5 15 30 60 82.6-3.0 10 20 40 123.1-3.5 7.5 15 30 16

Fra: Jörg M. Steiner, Small Animal Gastroenterology, Schütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

KRONISK GASTRITIS

Kronisk gastritis er sjældent forekom-mende. I en del tilfælde er kronisk gastritis led i IBD komplekset, der ud-springer fra tarmen. Det gælder bl.a. lymfoplasmacyttær gastritis. Eosinofil gastritis er ligeledes led i eosinofil infil-tration i tynd- og tyktarm.

Patogenesen ved kronisk gastritis er ikke helt afdækket. I få tilfælde er årsager som parasitter, nyreproblemer og leversygdom påvist som udløsende faktor, og det er desuden påvist, at visse racer fx Basenji og Norsk Lundehund er disponeret for kronisk gastritis. Men i langt de fleste tilfælde er kronisk ga-stritis idiopatisk, og man antager, at en immun medieret tilstand er årsagen til de inflammatoriske forandringer i ventri-kelslimhinden. Helicobacter menes ikke at kunne være årsag til kronisk gastritis.

Symptomerne er bl.a. præget af de inflammatoriske forandringer i ventrikel-slimhinden. Inflammationen hæmmer motiliteten og forsinker udtømning af ventrikelindholdet i duodenum, således at patienter med kronisk gastritis kan tilbageholde foderet i ventriklen betyde-ligt længere end normalt.

Symptomerne er i øvrigt: • Intermitternede vomitus, ikke nød-

vendigvis hver dag• Vægttab• Opstød• Anæmi• Halitose• Nedsat appetit/anoreksi

Endoskopi med udtagelse af biopsier er nødvendig for at stille den definitive diagnose.

På baggrund af de histopatologiske fund kan kronisk gastritis klassificeres som: Lymfoplasmacyttær gastritis, eosi-nofil gastritis, hypertrofisk gastritis og atrofisk gastritis.

BehandlingHvis en underliggende årsag kan på-vises, skal den naturligvis behandles primært. Men de fleste tilfælde er som nævnt idiopatiske, så behandlingen be-står i diæt og immunosuppressiv terapi.

Diæten baseres på den antagelse, at antigener i foderet er årsagen til et overdrevet immunrespons, derfor er en ny protein- og kulhydratkilde, som patienten ikke tidligere har spist, at foretrække. Alternativt en hypoallergen diæt. Hvis ikke diæten er tilstrækkelig alene gives tillige prednisolon 1 mg/kg daglig i 1 uge, derpå aftrapning over 3-6 måneder.

TABEL 3. ÅRSAGER TIL ULCUL VENTRICULI HOS HUNDE OG KATTE

Lægemidler• NSAIDs• Steroider (kun i forbindelse med

alvorlige symptomer og NSAIDs)

Infiltrativ sygdom• Ventrikeltumor• IBD (inflamatory bowl disease)

Metabolisk sygdom• Leverlidelse• Nyrelidelse (ses ofte hos gamle

katte)

Øget syreproduktion i ventriklen• Gastrinom• Mastcelle tumor (kan forårsage

ulcus, men sjældent)

Andre årsager• Toxiske kemikalier• DIC• Fremmedlegeme• Hypovolæmi• Pancreatitis• Septisk shock• Stress

TREDJE ART IKEL I SER IEN OM GR ISEN I DEN B IOMEDIC INSKE FORSKNING:

GRISEN HAR EN STOR HJERNE

Grisens hjerne er knap en fjerdedel så stor som hjernen hos et spædbarn. Al-ligevel er grisen blandt de forsøgsdyr, som har de største hjerner. Selv mange af de primater, der anvendes som for-søgsdyr, har mindre hjerner end de omkring 60-150 gram, som grisehjernen vejer. Grisehjernens størrelse er en for-del, når der skal udføres hjernekirurgi, da man kan anvende det samme udstyr og hjerneoperative teknikker til grise, som bruges til operation på menneske-hjerner. Det er praktisk, at man ofte ikke behøver udvikle særligt udstyr, hvilket gør resultater opnået i griseforsøg mere direkte overførbare til den humane klinik. Samtidigt tillader grisehjernens størrelse, at man med hospitalernes hjerneskannere kan identificere mindre hjerneområder, som man på grund af utilstrækkelig opløsning eksempelvis ikke kan identificere i rottens to gram store hjerne. Endvidere har grisehjernen i lighed med menneskehjernen hjerne-vindinger og furer (gyrencefal), mens rotten og andre gnavere har en helt glat hjerneoverflade. I de senere år er grisehjernens anatomi blevet nærmere beskrevet i en række vigtige anatomiske og stereologiske studier. Det har vist sig muligt at identificere centre og kerner i grisehjernen, der i struktur nøje svarer til menneskehjernen. Et eksempel herpå er det såkaldte sultcenter i ventromediale

hypothalamus, som er nøjere undersøgt i Göttingen minigrise, og som spiller en vigtig rolle i reguleringen af sult, mæthed og det basale stofskifte. En del nyere eksperimentel behandling af svær overvægt fokuserer på denne hjer-neregion. På baggrund af disse mange anatomiske studier er der i dag etableret flere hjerneatlas over grisehjernen; men der er dog stadig mange områder af gri-sehjernen, som mangler at blive kortlagt i detaljer. Rotte- og musehjernen er så-ledes stadig langt bedre beskrevet end grisehjernen.

GRISEHJERNENS FYSIOLOGI

Grisehjernen har grundlæggende vist sig at have mange ligheder med men-neskehjernen. De samme receptorer, enzymer og neurotransmittere, som kendes fra menneskehjernen, kan også identificeres hos grisene. Undertiden dukker der dog interessante forskelle op. Således er det ikke muligt at på-vise typiske dopamin-transportører i grisehjernen, mens dette med de til-gængelige metoder kan lade sig gøre hos mennesker, mus og mange andre pattedyrarter.

HJERNESKANNING AF GRISE

I de seneste 20 år har grisen vundet indpas som forsøgsdyr indenfor hjer-neskanning. Grise bliver således brugt

GRISE SOM FORSØGSDYR INDENFOR

NEUROFORSKNINGEN

AF DYRLÆGE, PH.D. AAGE

KRISTIAN OLSEN ALSTRUP,

LÆGE, PH.D.-STUDERENDE

KAARE MEIER, LÆGE,

PH.D.-STUDERENDE KÅRE

ETTRUP, LÆGE, PH.D

CARSTEN REIDIES BJARKAM

& PROFESSOR, DR. MED.,

PH.D. JENS CHRISTIAN

H. SØRENSEN, ÅRHUS

UNIVERSITETSHOSPITALER

Grise bliver i stigende omfang brugt indenfor hjerneforskningen. Det skyldes blandt andet, at grisen har en hjerne, der er stor nok til at skanne og operere på med de redskaber og metoder, der anvendes i diagnostik og behandling af mennesker. De senere års forskning har desuden godtgjort, at grisens hjerne på flere områder er anatomisk og fysiologisk sammenlignelig med menneskets hjerne.

DYRLÆGE MAGASINET 1 17

til såvel CT-, MR- som PET-skanning, der er de hyppigst anvendte skannere i hjerneforskningen. Grisehjernens stør-relse gør, at selv små kerner kan identi-ficeres med MR-skanninger. Selv med PET-skanning, som har en betydelig dårligere opløselighed sammenlignet med CT- og MR-skanning, er det muligt at afgrænse mindre områder i hjernen. Det er også en fordel, at der kan træk-kes store mængder blod fra grise, noget der særligt er nødvendigt ved kvantita-tive PET-undersøgelser af hjernen. En ulempe ved grisen er, at dens hjerne er omgivet af et tykt lag pneumatiseret knoglevæv, som kan være generende ved funktionelle MR-skanningsunder-søgelser.

NEUROKIRURGI PÅ GRISEHJERNER

Den danske landracegris og minigrisen kan begge opereres med de samme neurokirurgiske teknikker, som bliver anvendt på mennesker. Dette betyder,

at grisen ofte tjener som træningsobjekt for oplæring af neurokirurger. Ud over dette bevirker grisehjernens størrelse, at udstyr til neuromodulation, såsom elektroder, katetre, osmotiske pumper og indkapslede genmodificerede celler kan have stort set samme størrelse, som det udstyr, der anvendes på mennesker. Grisen er således allerede blevet brugt til flere prækliniske forsøg, hvor man tester både sikkerhed og effekt af en given behandling, før den anvendes på patienter. Grisens kranium tillader kirur-gisk adgang til de fleste dele af kranie-kassen og dermed hjernen, og der kan anvendes neurokirurgisk mikrokirurgi og skanningsbaseret neuronavigation, hvorved man med millimeters præcision kan placere elektroder og andet udstyr i grisehjernen. Grisen er således ideel som såkaldt translatorisk forsøgsdyr, hvor man tester hypoteser og resultater opnået ved andre forsøg, herunder forsøg på gnavere, inden behandlingen overføres til mennesker.

DYB HJERNESTIMULATION

Dyb hjernestimulation (DBS) er en velaf-prøvet teknik, der blandt andet er en del af standardbehandlingen af Parkinsons sygdom i senforløbet. Ved at operere en elektrode ind i et område i hjernen og forbinde den med en pacemaker, kan man kontinuerligt stimulere det speci-fikke hjerneområde med strøm. Fordi hjernen er et stort netværk af nervecel-ler, der overordnet kommunikerer med hinanden via elektricitet, kan DBS gå ind og påvirker cellernes måde at kommuni-kere på ved brug af elektriske strømme. Grisens store hjerne gør den ideel til DBS-forsøg med det formål at optimere eksisterende behandlinger samt afprøve og evaluere nye, inden de tages i brug på patienter.

HJERNEMODELLER I GRISE

Der er i dag etableret adskillige grisemo-deller for neurologiske sygdomme, og en hel del er i disse er under udvikling. I det følgende vil nogle af disse modeller blive nærmere omtalt.

PARKINSONS SYGDOM

Indtil videre er MPTP-modellen for Parkinsons sygdom en af de bedst fungerende grisemodeller. MPTP er et neurotoksin, der ophobes i de dopa-minproducerende neuroner i hjerne-stammens substantia nigra, hvorved cellerne går til grunde. Ved at dosere dette toksin til grise, udvikler de i løbet af kort tid klinisk parkinsonisme med de samme neurologiske symptomer som hos mennesket. MPTP-modellen er vel-fungerende i grise, mens eksempelvis rotter er resistente overfor MPTP, da de mangler enzymet, som omdanner det inaktive MPTP til det aktive MPP+. Grisemodellen har blandt andet været brugt til dokumentation af effekterne af transplantation af nye dopamin-produ-cerende neuroner.

Skærmbilledet viser et MR-skanningsbillede af grisens hoved med markerede ope-rationsmål i hjernens basalganglier.

Grise har vist sig egnede til hjerneskanning. På billedet ses en bedøvet gris i en PET-skanner.

Grisehjernens anatomi og fysiologi er på mange områder sammenlignelig med men-neskehjernen.

STOFMISBRUG

Grisen bliver brugt til forskning i af ef-fekterne af stofmisbrug. Således er den almindeligt anvendt i studier af de kort-varige og langvarige effekter af kokain, amfetamin og ecstasy (MDMA). Her er det ofte kombinationen af stofmisbrug og mulighederne for hjerneskanning af dyrene, der gør grisen attraktiv.

ALZHEIMERGRISE

Kloningsteknikken har gjort det muligt at udvikle transgene grisemodeller, der i mange henseender svarer til dem, der siden 1980erne har været udviklet i mus. En af de lovende modeller er den Alzheimergris, som er etableret ved at indsætte den såkaldte svenske dobbelt-mutation i grisens genom. De klonede grise bliver i øjeblikket løbende under-søgt for forandringer i hjernevævet, der kan svare til Alzheimers sygdom hos mennesker. Der er dog endnu ikke fun-det tegn på sygdom i hjernen på disse grise, og heller ikke deres adfærd er påvirket, hvilket kan skyldes, at grisene endnu kun er unge.

GRISEN I SMERTEFORSKNINGEN

Rygmarvsstimulation med elektroder anlagt langs rygmarven (SCS: fra en-gelsk Spinal Cord Stimulation) er en be-handlingsmulighed for svære, kroniske nervesmerter, der ikke kan behandles tilfredsstillende medicinsk. SCS-elektro-der bliver implanteret i grise, som efter-følgende bliver funktionelt MR-skannet for at belyse, hvilke mekanismer, der ligger bag behandlingseffekterne i såvel rygmarven som i hjernen. Vi håber gen-nem denne forskning at få forståelse for, hvorfor nogle patienter har stor glæde af SCS, mens andre patienter med tilsyne-ladende identiske symptomer ikke har.

GRISEN SOM NEUROMODEL

Grisen har vist sig anvendelig som mo-del indenfor neurovidenskaben. Den vil næppe opnå samme popularitet som rotter og mus, men tilbyder sig i visse sammenhænge som en bedre for-søgsmodel indenfor den translatoriske hjerneforskning, end hvad man kan opnå gennem forsøg på primater. Mu-

lighederne for at etablere transgene gri-semodeller for hjernesygdomme vil på tilsvarende vis øge grisens popularitet indenfor neurovidenskaberne.

I næste nummer bringes en artikel om grisemodeller indenfor leversygdomme.

YDERLIGERE LÆSNING

Lind NM, A Moustgaard, J Jelsing, G Vatha, P Cumming & AK Hansen: The use of pigs in neuroscience: modeling brain disorders. Neurosci. Biobehav. Res. 2007, 31, 728-751.

Awan NR, A Lozano & C Hamani: Deep brain stimulation: current and future perspectives. Neurosurg. Focus 2009, 07, 27.

AF JOURNALIST (DJ)

CHARLOTTE RAFN

MINKAVLERE PÅ SKOLEBÆNKENSamtlige 1500 minkavlere i Danmark skal en tur på skolebænken i 2011, og de skal have en sundhedsrådgivningsaftale med en dyrlæge. De nye krav er indført for at komme problemer med dyrevelfærden på minkfarmene til livs

Billeder af syge mink, der lever under kummerlige forhold, er med jævne mellemrum dukket op i medierne de seneste år, og der har været hård kritik af branchen for ikke at have tilstrækkelig fokus på dyrevelfærd. Besøg af Føde-varestyrelsens Veterinærrejsehold har desuden afsløret uregelmæssigheder på et flertal af de kontrollerede farme.

De kritiske forhold har fået Fødeva-reministeriet til at reagere. Fra årsskiftet er der indført regler om, at minkavlerne skal gennemgå en obligatorisk uddan-nelse, og det er et forslag, som minkav-lerne bakker op om.

– Vi synes, at det er en god idé, at der bliver indført en obligatorisk uddan-nelse af minkavlere. Det er naturligt, at personer, der beskæftiger sig med dyr, har en uddannelse, som sikrer, at de er kvalificerede til at passe på dyrene, siger kommunikationschef Sander Jacobsen, Kopenhagen Fur, der er auktionshus og brancheorganisation for de danske pelsavlere.

GRUND- OG EFTERUDDANNELSE

De sidste detaljer omkring uddannelser-nes indhold er i øjeblikket ved at blive forhandlet på plads af de involverede parter. Det ligger dog fast, at nyetab-

lerede minkavlere skal gennemgå en grunduddannelse af tre-fire dages varighed, inden de må sætte gang i pels-dyrproduktionen. På kurset skal mink-avlerne lære om gældende lovgivning, minkens biologi og årscyklus, minkens adfærd, pasning af mink, dyrevelfærd, sundhed og smittebeskyttelse.

– Vi anbefaler desuden, at uddan-nelsen kommer til at indeholde en form for praktik, som kan sidestilles med et ophold på en farm. Det er vigtigt, at der ikke kun bliver tale om en teoretisk ud-dannelse, siger Sander Jacobsen.

For allerede etablerede minkavlere vil der være krav om, at de deltager i et kursus af en dags varighed. Her vil der være fokus på den seneste udvikling in-den for minkenes sundhed og velfærd.

For både nye og etablerede minkav-lere gælder desuden, at de skal holde deres viden opdateret ved at deltage i en dags efteruddannelse hvert tredje år.

Kurserne bliver udbudt af blandt andet Dansk Pelsdyravlerforening og praktiserende dyrlæger. Udformningen af de enkelte kurser skal godkendes af Fødevarestyrelsen.

PÅ PLADS I 2011

Lovændringen trådte i kraft ved års-skiftet, og går alt efter planen, kommer

FAKTA OM DANSK MINKAVL

Der findes knap 1500 minkavlere i Danmark. De opfostrer hvert år omkring 14 millioner mink, og det gør Danmark til verdens tredjestørste producent af minkskind. 99 procent af alle skind eksporteres. Kopenhagen Fur er med en omsætning på fem milliarder kroner om året verdens største auktionshus for minkskind.

– Vi synes, at det er en god idé, at der bliver indført en obligatorisk uddannelse af minkavlere, siger kom-munikationschef Sander Jacobsen, Kopenhagen Fur, der er auktionshus og brancheorganisation for de danske pelsavlere. Foto: Helle Moos.

DYRLÆGE MAGASINET 1 21

de første minkavlere på kursus om kort tid.

– Min forventning er, at det vil ske i løbet af foråret. Målet er, at alle etab-lerede og ny minkavlere gennemfører den obligatoriske uddannelse i løbet af 2011, siger Per Henriksen, kontorchef i Fødevarestyrelsen.

Udannelseskravet gælder i første omgang ejerne af minkfarmene eller de personer, der har ansvaret for den dag-lige drift. Ansatte er ikke omfattet af reg-lerne. Der er dog i lovgivningen allerede lagt op til, at de også på et tidspunkt vil blive mødt med et krav om obligatorisk uddannelse.

– Jeg forventer, at de ansatte vil komme med på et senere tidspunkt. Et realistisk bud er, at det vil ske sidst på året, siger Per Henriksen.

SUNDHEDSAFTALER

Ud over at gennemføre den obligatori-ske uddannelse skal minkavlerne også lave en sundhedsrådgivningsaftale med en praktiserende dyrlæge. Aftalen indebærer blandt andet, at en dyrlæge som minimum skal tilse minkfarmen fire gange om året. I 2010 var kravet ét besøg i løbet af året, tidligere kunne der gå endnu længere tid mellem besø-gene.

– Der findes tilsvarende krav om sundhedsaftaler og tilsyn for alle andre dele af dansk husdyrproduktion. Derfor er det også naturligt, at det kommer til at gælde for minkavlere. Det overordnede formål er at forbedre velfærden for dy-rene. Det har både dyrene og avlerne en interesse i, siger Per Henriksen.

I forbindelse med besøgene skal dyr-lægen gennemgå forholdene på farmen. Et vigtigt element i aftalen er, at dyrlæ-gen løbende yder rådgivning til mink-avlerne. Det kan for eksempel være om indretning af burene eller behandling af syge dyr.

– Det er stadig pelsdyravleren, der har ansvaret for dyrenes velfærd, men dyrlægen kan forhåbentlig med sin rådgivning være med til at forebygge, at der opstår problemer. Dyrlægens besøg er ikke tænkt som en kontrol af mink-avleren, men skal ses som et udtryk for en gensidig aftale mellem to parter, der begge er interesserede i, at dyrene har det godt, siger Per Henriksen.

På de farme, hvor der er problemer med sygdom eller velfærden på anden måde, kan der blive tale om hyppigere besøg af dyrlægen.

MINKAVLERNE BETALER

Udgifterne til de nye tiltag bliver dækket af minkavlerne. Fødevareministeriet vur-derer, at det vil koste hver nyetableret avler 4.400 kroner at deltage i den nød-vendige uddannelse over tre-fire dage. Etablerede avlere og den fremtidig ef-teruddannelse vil koste 2.600 koner.

Ministeriet forventer dog også, at indførelsen af uddannelse og sundheds-aftaler vil medføre færre syge dyr og en lavere dødelighed, hvilket vil give erhvervet en økonomisk gevinst.

Medier og myndigheder har de seneste år afsløret uregelmæssigheder på de dan-ske minkfarme. Nu skal nye uddannelseskrav til avlerne sikre dyrenes velfærd. Foto: Kopenhagen Fur.

AF JOURNALIST (DJ)

CHARLOTTE RAFN

RESISTENT BAKTERIEI VORES KØDDen seneste Danmap-rapport viser, at der er MRSA i 4,6 procent af det danske svinekød, der havner hos forbrugerne. Eksperter frygter, at den resistente bakterie kan smitte gennem vores fødevarer

Fundet af MRSA i kød kommer egentlig ikke bag på Hans Jørn Kolmos, profes-sor, dr.med. fra Syddansk Universitet. Han har fulgt udbredelsen af den multiresistente stafylokokbakterie tæt, og han mener, at udviklingen var til at forudsige.

– Vi ved, at bakterien er i svinene, og derfor er det ikke overraskende, at den også er i det færdige produkt, som ryger ud til forbrugeren. Foreløbig har vi ikke konstateret infektioner, hvor vi kan påvise, at en person er smittet gennem kødet, men jeg tror, at det vil ske på et tidspunkt, siger Hans Jørn Kolmos.

NYE SMITTEVEJE

Med sin tilstedeværelse i kød har bak-terien fundet endnu en smittevej. For få år siden hed det sig, at smitte kun kunne ske direkte mellem dyr og men-nesker. Men i 2008 blev der for første gang fundet en smittet person, som ikke havde været i kontakt med svin. Ved-kommende var smittet af en person, der havde sin daglige gang i en svinestald: Dermed blev det slået fast, at bakterien også kan smitte fra menneske til men-neske. Det fik Hans Jørn Kolmos til at udtale til Dyrlægemagasinet:

– Det er meget foruroligende, for det betyder, at bakterien kan sprede sig frit. Det kan få fatale følger, hvis det går ud over skrøbelige personer som f. eks børn og ældre.

Ifølge Danmap-rapporten var 13 procent af de danske slagtesvin i 2009 bærere af MRSA. Der var i 93 procent af tilfældene tale om MRSA CC398.

I 2009 blev der fundet 39 personer, som var smittet med MRSA. I de første ni måneder af 2010 blev der fundet 55 tilfælde.

– I mine øjne udgør den resistente bakterie et problem, hvor vi endnu kun har set toppen af isbjerget. I forhold til smitte mellem dyr og mennesker er det langt vanskeligere at beskytte sig mod smitte fra kød til mennesker, da alle kommer i kontakt med kødet, siger Hans Jørn Kolmos.

ANTIBIOTIKA FÅR SKYLDEN

Al forskning peger på, at forklaringen på den voksende udbredelse af MRSA skal findes i det voksende forbrug af anti-biotika i svinestaldene. Ifølge Danmap er der fra 2008 til 2009 sket en stigning i forbruget på 12,7 procent målt i antal doser pr. svin. Stigningen er især sket

– I forhold til smitte mellem dyr og mennesker er det langt vanskeligere at beskytte sig mod smitte fra kød til men-nesker, da alle kommer i kontakt med kødet, siger Hans Jørn Kolmos, profes-sor, dr.med. fra Syddansk Universitet.

MRSA I DANSK OG UDENLANDSK KØD

I forbindelse med Danmap-rapporten 2009 er forekomsten af MRSA i dansk og udenlandsk svine-, okse- og kyllingekød blevet undersøgt.

I kyllingekødet fra Danmark blev der ikke fundet MRSA overhovedet. Det gjorde der i til gengæld i 18 procent af det importerede kyllingekød.

For oksekød var tallene 1,4 procent i dansk kød og 0 procent i udenlandsk kød.

I udenlandsk svinekød blev der fundet MRSA i 7,5 procent af prøverne mod 4,6 procent i det danske svinekød.

Danmap-rapporten 2009 er den 14. i rækken. Rapporten opgør forbru-get af antibiotika og forekomsten af resistente bakterier i dyr, fødevarer og mennesker. Bag rapporten står DTU Fødevareinstituttet, DTU Veterinær-instituttet, Lægemiddelstyrelsen og Statens Serum Institut.

DYRLÆGE MAGASINET 1 23

på forbruget af tetracykliner, makrolider og pleuromutiliner. Det er antibiotika som bruges mest til massemedicinering i foder eller drikkevand. Brugen af bred-spektret cephalosporiner faldt fra 2008 til 2009 med 25 procent.

– Det luskede er, at bakterien ikke gør svinene syge, så man kan ikke se det på dem, og der er derfor ikke nogen moti-vation for landmanden til at gøre noget ved det, siger Hans Jørn Kolmos, der mener, at branchen og myndighederne gør alt for lidt for at stoppe spredningen.

FLERE TILTAG

I Fødevareministeriet har man en anden opfattelse. Minister Henrik Høegh (V) mener, at politikere og myndighederne er alt andet end passive og peger på en række initiativer, som allerede er sat i gang.

– Vi har indført en gult-kort ordning, der sætter hårdt ind overfor svinebe-sætninger med højt forbrug af antibio-tika. Vi har med veterinærforliget indført grænseværdier for antibiotika, der giver de landmænd, der overskrider dem, flere dyrlægebesøg for egen regning. Vi har lagt en antibiotikastrategi sammen med Sundhedsministeriet, der skal re-

– Resultaterne af den nye forskning kommer løbende frem mod 2012. Så snart vi har viden om, hvad der virker, vil vi udarbejde yderligere tiltag i forhold til MRSA i svi-nebesætninger, siger Fødeva-reminister Henrik Høegh (V). Foto: Kim Borregaard Eriksen

FORBRUGERNE SKAL GENNEMSTEGE

Endnu er ingen danskere blevet konstateret smittet med den resistente MRSA-bakterie efter at have spist eller været i kontakt med inficeret kød. For at undgå at smitten finder sted er det helt centralt at vaske hænder, når man har rørt ved råt kød. Forbrugerne kan desuden beskytte sig mod bakterien ved at følge de gene-relle regler for god køkkenhygiejne. Det vil sige, at der skal holdes en høj standard for renlighed i køkkenet. Forskellige råvarer skal holdes adskilt, for eksempel skal der bruges forskellige knive og spækbrætter til kød og grøntsager. Hakket kød skal gennemsteges.

ducere det samlede forbrug og få læger og dyrlæger til at bruge det antibiotika, hvor risikoen for udvikling af resistens er mindst. Det er lodret forkert, at vi ikke gør noget. Vi er tværtimod i fuld gang, siger fødevareminister Henrik Høegh.

Inden han sætter yderligere tiltag i gang, vil han afvente forskning fra DTU. Han efterlyser blandt andet svar på, hvad der ud over antibiotikaforbruget fremmer og hæmmer MRSA. Desuden er det hans vurdering, at en målrettet plan blandt andet vil kræve en cost-effektiv test til udpegning af MRSA-negative besætninger.

– Resultaterne af den nye forskning kommer løbende frem mod 2012. Så snart vi har viden om, hvad der virker, vil vi udarbejde yderligere tiltag i forhold til MRSA i svinebesætninger, siger Henrik Høegh.

Det første tilfælde af MRSA hos dan-ske svin blev fundet i 2003.

DYRLÆGE MAGASINET 1 25

AF JOURNALIST (DJ)

CHARLOTTE RAFN

DYRLÆGER GIVER IKKE LÆNGERE KREDITEn dankort-terminal er blevet en del af standardudstyret i mange dyrlægers biler. Stadig flere dyrlæger kræver nemlig betaling her og nu for at være sikre på at få pengene hjem for deres konsultationer og behandlinger

Hos mange dyrlæger har det hidtil været muligt at ”handle” på kredit. I stedet for kontant betaling på stedet er der efter-følgende blevet sendt en regning. Men det koncept er mange dyrlæger ved at gå fra. Især i forbindelse med vagter er det nu helt almindeligt, at der ikke bliver ydet nogen form for kredit. For eksempel kræver dyrlægerne i vagtsam-arbejdet Danske Hestedyrlæger som udgangspunkt altid kontant betaling el-ler betaling med kreditkort.

– Årsagen til den manglende kredit er, at vi har registreret et stadigt større tab på vagtarbejdet. Ingen vil arbejde klokken to om natten uden at få noget for det, og derfor er vi nødt til at sikre os, at pengene kommer ind, siger John Staugaard Ganzhorn, der er konsulent for de 30 dyrlæger i vagtsamarbejdet.

STØRRE VAGTSAMARBEJDER

Problemet med de dårlige betalere er ifølge John Staugaard Ganzhorn steget de seneste år. Han mener, at det skyl-des, at vagtsamarbejderne er blevet større. Den enkelte dyrlæge skal dække et meget stort geografisk område, og dermed er den personlige kontakt mel-lem dyrlæge og dyreejer blevet mindre.

– Det er ”ude af øje, ude af sind”. Når dyrlægen ikke kommer fra dit lokalom-råde, risikerer du ikke at møde ham i Brugsen og blive stillet til regnskab for den ubetalte regning. Det gør det nem-mer bare at undlade at betale. Desuden har dyrlægen ingen mulighed for på for-hånd at spotte de dårligere betalere, da han ikke kender personens forhistorie med hensyn til at betale sine regninger, siger John Staugaard Ganzhorn.

Dyrlæger, der indgår i et vagtsamar-bejde, må ikke udveksle lister over de-res dårlige betalere, da det er i strid med persondatalovgivningen.

KRÆVER SKRIFTLIG AFTALE

Gundsø Dyreklinik indførte for tre år si-den afregning på stedet ved alle vagtbe-søg. Det samme gælder for nye kunder i klinikken og kunder, som har ubetalte regninger. Opstramningen har dog ikke

– Ingen vil arbejde klokken to om natten uden at få noget for det, og derfor er vi nødt til at sikre os, at pengene kommer ind, siger John Staugaard Ganzhorn, der er konsulent for de 30 dyrlæger i vagt-samarbejdet Danske Hestedyrlæger.

løst problemet med ubetalte regninger, så nu går klinikken nye veje.

– Vores udestående hos kunderne bliver større og større, og vi sender sta-dig flere kunder i Ribers. Derfor har vi siden 1. december 2010 bedt vores kun-der underskrive en samarbejdsaftale, siger dyrlæge Lars Rasmussen, medejer af Gundsø Dyreklinik.

Med aftalen skriver dyreejeren under på, at Gundsø Dyreklinik må behandle dyrene, og at ejeren er villig til at betale for behandlingen.

– Formålet er at knytte vores kunder tættere til os. Med en underskrift be-kræfter vi, at vi indgår et forpligtende samarbejde, og dermed bliver det forhå-bentlig også mindre fristende at undlade at betale for vores assistance, siger Lars Rasmussen.

Både nye og tidligere kunder skal skrive under på aftalen. Tidligere kun-

der, der har betalt deres regninger til tiden, vil efter underskrivelsen fortsat kunne få kredit.

AFDRAG ELLER LÅN

Set med forbrugerøjne er den mang-lende kreditmulighed en forringelse af servicen. Jurist Anette Høyrup fra Forbrugerrådet har dog forståelse for, at dyrlægerne har strammet op på reg-lerne.

– For de fleste forbrugere vil der være tale om en serviceforringelse. Jeg ved dog fra flere dyrlæger, at de har et reelt problem med, at nogen stikker af fra regningen. På den baggrund forstår jeg godt, at de strammer op omkring mu-lighederne for at få kredit, siger Anette Høyrup.

Ifølge Lars Rasmussen er der blandt kunderne generelt stor forståelse for, at

der bliver skåret ned på kreditmulighe-derne. Alle bliver oplyst om, at der skal betales på stedet, når en vagtdyrlæge bliver tilkaldt, og det giver kun meget sjældent anledning til diskussion. Hvis der kommer protester, har dyrlægerne på klinikken flere bud på løsninger.

– Det kan jo være et helt reelt pro-blem, at man ikke har pengene til behandlingen, men hvis folk er ærlige omkring det, finder vi en løsning. Vi kan lave en afdragsordning gennem PBS, eller vi kan hjælpe kunden med at få et lån, som vi opretter i løbet af ti minutter, siger Lars Rasmussen.

Hvis kunden ikke vil eller ikke er i stand til at betale, kan dyrlægen komme til at stå i et dilemma. Dyrlæger er med baggrund i dyreværnsloven forpligtet til at behandle syge dyr, og kan derfor ikke nægte at hjælpe, selv om udsigten til at få betaling for arbejdet er lille.

Gundsø Dyreklinik har i øjeblikket en sag kørende hos Den Danske Dyrlæ-geforeningens etiske nævn. En kunde mener, at den vagthavende dyrlæge fra klinikken nægtede at rykke ud til hendes syge hest, fordi hun ikke ville være i stand til at betale dyrlægen på stedet.

– Vi har en anden opfattelse af forlø-bet end hesteejeren og afventer afgørel-sen fra etisk nævn. Selvfølgelig lever vi op til forpligtelserne i dyreværnsloven, siger Lars Rasmussen.

MANGLENDE VILJE

De økonomisk strenge tider er en op-lagt forklaring på, at stadig flere ikke betaler deres dyrlægeregning, men John Staugaard Ganzhorn mener, at det mere er manglende vilje end manglende evne, der er baggrunden.

– Finanskrisen får skyld for mange ting, men de fleste har stadig deres gode job og dermed den samme ind-tjening som hidtil. Selvfølgelig kan der være enkelte, som er blevet ramt på økonomien, men krisen er langt fra forklaringen på alle de dårlige betalere, siger John Staugaard Ganzhorn.

Lars Rasmussen er mere tilbøjelig til, at give finanskrisen en del af skylden.

– Under alle omstændigheder bruger vi rigtig mange ressourcer på at drive penge hjem, og det er irriterende. Men det tager tid at bryde med en gam-mel tradition. Jeg håber dog, at flere dyrlæger vil begynde at kræve betaling her og nu, så det efterhånden bliver en selvfølge. I næsten alle andre sammen-hænge betaler du jo for varen, når du modtager den, siger Lars Rasmussen.

DYRLÆGE MAGASINET 1 27

INFECTION RISK AND OSTEOMYELITIS FOLLOWING AN OPEN FRACTURE, WITH FOCUS ON ANTIBIOTIC TREATMENT, IN DOGS AND CATS

INTRODUCTION

Microorganisms are everywhere in the environment without causing damage to healthy humans and animals. When a dog or a cat is traumatized with an open fracture, the open wound and exposed bone become contaminated and there is a manyfold increase in the risk of the bacteria causing infection. Bone infec-tion, osteomyelitis, can be fatal for the patient if left untreated.

Traditional treatment is the use of antibiotics, but there appear to be con-tradictions with the choice of antibiot-ics and downsides to the use of these, namely development of bacterial resist-ance. This paper is about infection risk and osteomyelitis following an open fracture, with focus on antibiotic treat-ment in dogs and cats.

The aims of this study are to outline the infection risks of an open fracture; to identify which flora is found in dogs and cats suffering from contaminated open wound fractures, and to specify which bacteria cause infection. Furthermore it is important to outline the antibiotics used in treatment of open fractures and osteomyelitis and understand their use, to optimize treatment efficiency and recovery of wound victims, and to avoid development of resistance.

INFECTION RISK IN OPEN FRACTURES

Contamination is a major cause of wound infection. All open fractures are contaminated, and if left untreated for more than 8 hours they are considered infected. Wounds are classified by the National Research Council as clean, clean-contaminated, contaminated or dirty and infected, where open fracture wounds are graded dirty and infected. This means high risk of infection without proper treatment.

The minimal amount of bacteria being able to reproduce and cause infection has been shown to be 105 CFU per gram of tissue. Levels below this critical infec-tive dose (CID) should not induce infec-tion, while levels above will untreated lead to one.

One method to decrease the number of bacteria in wounds is careful debride-ment and lavage. This includes removal of dead tissue and flushing of fluids through the wound under pressure. Minimal toxicity is essential in lavage with large volumes of fluid. Even though the wound is contaminated it is impor-tant to maintain aseptic technique to avoid further contamination and hospi-tal, or nosocomial, infection. Lavage and aseptic technique will help lower and maintain the bacterial level below the CID value.

A microbiological sample should always be taken after the lavage and debridement but before treatment is induced. The culture provides the most accurate picture of the bacterial flora, thus helping to choose the right method of treatment.

Osteomyelitis in an open fracture wound is a localized osteomyelitis, which can either be acute or chronic based on the duration of infection. Apart from difference in time, acute osteomyelitis can be cured with antibiot-ics only, whereas chronic osteomyelitis needs both antimicrobials and surgery.

Osteomyelitis is most commonly di-agnosed by patient history and clinical findings, radiographic appearance and microbiological culture. The patients often express signs of lameness and fis-tulas draining the wound. Typical radio-graphic signs are osteolysis, osteoporo-sis, periosteal reactions and presence of sequestrums. These signs, together with a positive microbiological culture, confirm the infection.

When culturing for osteomyelitis the

STUD.MED.VET

CLARA ALLBERG

AF STUD.MED.VET

TONJE SOLHEIM

B ACHELORPROJEKT

sample should be taken by fine needle aspirate of the affected tissue or by bone biopsy, and not from draining tracts or pus. This is important in ensur-ing the correct bacterial flora.

Both systemic diseases and local fac-tors, such as age, malnutrition or endo-crine deficiencies, can prevent or impair healing.

MICROBIOLOGICAL FLORA

Initial ContaminationOpen fractures are typically contami-nated with a polymicrobial flora. Or-ganisms often found are gram positive Staphylococcus spp. and Streptococcus spp, and gram negative rods such as Pseudomonas Aeruginosa, Escheria coli, Bacillus spp., Proteus Mirabilis, Acineto-bacter and Enterobacter.

Bacteria Isolated in OsteomyelitisOsteomyelitis is most often due to infection caused by one single domi-nating bacterial pathogen, but can also be caused by two or more. Patho-gens found are Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escheria coli, Pseudomonas spp., Enterobacter and Proteus spp.. Less commonly, anaerobic bacteria, such as Fusobacterium spp., Bacteroides spp. and Clostridium spp., are found in osteomyelitis.

Small animal clinics in Australia, Europe and North America have re-ported multidrug-resistant Escheria coli (MDREC) in osteomyelitis among patients. The bacteria are classified as both opportunistic and nosocomial pathogens. The increased frequency is assumed to be the result of greater use of ICU’s, newer generations of antibiot-ics with broader spectrum and longer hospitalization periods. Transmission is through direct contact with other patients or via a contaminated environ-ment. Iatrogenic or endogen transfer are also possible, since the bacteria are present in fecal flora.

A new bacterium, discovered in 2005, could be a future threat to Danish small animal clinics. It has been reported in several clinics in Europe and has been

shown to be very difficult to eradicate. The bacterium was formerly incorrectly called methicillin-resistant Staphylo-coccus Intermedius but has now been proven to be a new species named methicillin-resistant Staphylococcus Pseudointermedius (MRSP). The bac-terium colonizes both mucosa and skin. Humans, as well as animals, can act as reservoirs, thus a colonized veterinar-ian is a considerable risk factor when it comes to spreading infection. There-fore, once a clinic is infected with MRSP, the organism is extremely difficult to eliminate even though the clinic is being disinfected.

Multidrug-resistant bacteria do not cause a more severe osteomyelitis but it is much more difficult to treat.

ImplantsTo induce healing, fractures are often stabilized with metallic implants. If a fracture is unstable the risk of infection increases because of the growing gap and increased instability between bone fragments, allowing more bacteria to en-ter the site. However, implants can also be a source of infection. They are not inert, and therefore a host reaction is expected. Within the body the implants become coated with cellular compo-nents that form a perfect environment for bacteria to bind. The adhering bacte-ria then produce a glycocalyx or biofilm. The biofilm makes bacteria more dif-ficult to eradicate due to stronger resist-ance to host defenses and antimicrobial therapy.

TREATMENT

The choice of antibiotic is initially based on the anticipated flora in the open fracture wound. Treatment is started immediately after sampling from the contaminated area and the sample is then cultured to provide a more accu-rate image of the pathogens involved. The sample should also be used to de-termine the susceptibility of the flora to antibiotics.

STUDIEFORLØB:

Vi startede på dyrlægestudiet i 2007, og er nu påbegynt kandidatuddannel-sen. Vi har begge en stor interesse for mindre husdyrs sygdomme og fandt et meget spændende emne til vores Bachelorprojekt. Denne artikel er et resumé af vores bacheloropgave fra 2010 med samme navn. Denne skrev vi med hjælp fra vores vejledere seni-ordyrlæge Asger Wenck og professor Thomas Eriksen, IMHS på KU Life.

INFECTION RISK AND OSTEOMYELITIS FOLLOWING AN OPEN FRACTURE, WITH FOCUS ON ANTIBIOTIC TREATMENT, IN DOGS AND CATS

B ACHELORPROJEKT

DYRLÆGE MAGASINET 1 29

InitiallyAs described earlier, open fractures are often contaminated with a polymicrobial flora. Usually, first- or second-genera-tion cephalosporins are administered as the initial treatment. They are consid-ered bactericidal in action, meaning they kill bacteria if antibiotic concentrations are above the Minimal Inhibitory Con-centration (MIC) value. The duration of concentration above MIC is what determines the efficacy of the drug. First-generation cephalosporins are ef-fective against almost all gram positive organisms, such as Staphylococcus spp., and also some gram negative. Second-generation cephalosporins have increased resistance to beta-lactamases, thus greater gram negative activity. Cefazolin is a commonly used first-gen-eration cephalosporin, similar to second-generation’s, due to high gram negative effect compared to other compounds in the same group. It reaches high concen-tration in bone, which makes it a good candidate both in preventing and treat-ing bone infection. The antibiotic is also cheap, has few side effects and is easy to administer.

If the open fracture wound is heavily contaminated it has been suggested to use a broad spectrum combination of cefazolin and aminoglycoside antibiot-ics, such as gentamicin, as prophylaxis to bone infection. Aminoglycosides are nephrotoxic due to accumulation in the renal cortex. In human medicine it has been shown that one single dose daily has the same antibacterial effect combined with minimal nephrotoxicity as when given two or three times daily, due to their concentration-dependent bactericidal activity and postantibiotic effect. Prolonged use of aminoglyco-sides increases the risk of ototoxicity due to accumulation in endolymph.

Susceptible bacteria in osteomyelitisAs the results of the wound culture arrive, pathogen specific treatment is started.

Traditionally bone infection has been treated with broad spectrum antibiotics

such as cephalosporins or penicillins (amoxicillin). The penicillins are usually combined with beta-lactamase inhibi-tors, e.g. clavulanic acid, to make the spectrum broader. Clindamycin is an antibiotic effective against anaerobic bacteria, and is therefore often used in treating anaerobic osteomyelitis and contamination.

Resistance in osteomyelitisThe methicillin-resistance of Staphylo-coccus Pseudointermedius enables the bacterium to survive regular antibiotic treatment. Therefore, if present in an open fracture during initial conventional treatment, it can play a huge role in postoperative wound infection and os-teomyelitis. The bacterium has shown resistance towards beta-lactams and antibiotics, such as aminoglycosides, macrolides, lincosamides, tetracyklines, trimethoprim, chloramphenicol and fluoroquinolones.

MDREC have also proved resistant to many antimicrobial agents, such as tetra-cycline, amoxicillin/clavulanic acid and trimethoprim/sulfamethoxazole. They have shown resistance or intermediate susceptibility to extended-spectrum ce-phalosporins.

Since open fractures are graded as contaminated or dirty a high dose of antibiotics is recommended. The serum concentration should ideally be at least ten times the MIC value. It has also been shown that resistant bacteria that are not expected to respond at MIC levels, can be susceptible at higher concentra-tions. With some antibiotics, systemic administration of such high doses is not possible due to toxicity. Therefore lo-cal administration, e.g. the insertion of beads at the fracture site, could be an alternative.

Antibiotic impregnated polymeth-ylmethacrylate (PMMA) beads are inserted in the area of the fracture to enhance the local concentration in the wound, without reaching a toxic sys-temic concentration. For example, an antibiotic such as gentamicin is slowly released from the beads and provides an extended antimicrobial effect with

a high local tissue concentration. The method can be used both as prophylaxis against infection and when osteomyelitis is present.

Developing resistanceAntibiotic resistance is a growing problem in both human and veterinary medicine. An excessive and reckless use enhances the risk of resistance, due to selection towards resistant microor-ganisms. There is also a risk of cross-resistance, which easily occurs within a bacterial class.

In modern societies, because of a growing risk of bacteria crossing geo-graphic boundaries, the Copenhagen Recommendations (1998) suggested a worldwide control program should be implemented. In this way the antibiotic resistance could be kept under control. Antibiotic therapy should always be based on results from laboratory ex-amination, where susceptibility of the microorganism to antibiotics also should be tested.

Antibiotic-resistant bacteria is an in-evitable problem and new ways of treat-ing infections should be considered. Development of new antibiotics is a long term project, and is not expected in near future. Furthermore, new agents with antimicrobial effect could be an option.

CONCLUSION

An open fracture is always contami-nated. Staphylococcus spp., Strepto-coccus, Escheria coli, Pseudomonas are some of the bacteria most often found in open fracture wounds and osteomyelitis in cats and dogs. Lavage and debride-ment, stabilization and antibiotics are factors that will decide the healing proc-ess. Broad spectrum antibiotics are used to avoid osteomyelitis, but the risk of resistant bacteria as outcome is big. A careful use of antibiotics correlating to the wound flora is essential in prevent-ing uncontrolled resistance develop-ment. Everyday awareness of the results of an excessive use of antibiotics is rec-ommended.

B ACHELORPROJEKT

PRESSEMEDDELELSE

BEDRE VILKÅR FORGRØNLANDSKE SLÆDEHUNDE

For yderligere oplysninger kontakt: Seniordyrlæge, ph.d Hanne E. Kortegaard

IMHS ved LIFE – Det Biovidenskabelige Fakultet

Foto: Shutterstock

Grønlandske slædehunde har siden 1950´erne rutinemæssigt fået klippet deres hjørnetænder inden de blev 9 mdr. gamle for at nedbringe skadeomfanget og antallet af hundebid. Det er nu blevet ulovligt takket være de grønlandske embedsdyrlæger samt et hold dyrlæger og dyrlægestuderende fra LIFE – Det Biovidenskabelige Fakultet ved Københavns Universitet, som har været i Ilulissat for at dokumentere omfanget af sygdom forårsaget af tandklip.

Resultaterne viser, at man ved at klippe hundenes hjørnetænder i en så tidlig alder beskadiger tændernes nervekam-mer. Hundene får derved sygdomme som bl.a. kronisk betændelse og smer-tefulde tandbylder. På baggrund af den dokumentation har det grønlandske hjemmestyre siden oktober 2010 en-stemmigt vedtaget en lovændring, der forbyder beskadigelse (herunder tand-klip) af hundenes hjørnetænder.

– Vi er rigtig glade for at kunne bidrage til at forbedre dyrs velfærd. De grøn-landske slædehunde har utvivlsomt haft ondt i varierende grad på grund af den tidligere lovgivning, der påbød tandklip-ning, siger seniordyrlæge på Institut for Mindre Husdyrs Sygdomme på LIFE – Det Biovidenskabelige Fakultet, Hanne E. Kortegaard.

l æ s i n d e i b l a d e t

Af fAgdyrlæge, cert. onkol. Morten Bentsen, og dVM, certsAM, PHd stud. lise nielsen

Af souscHef dorte lAu BAggesen, PH.d., forskningsgruPPeleder søren AABo, PH.d. og forskningsgruPPeleder tine HAld, PH.d. dtu-fødeVAreinstituttet

Af journAlist (dj) cHArlotte rAfn

Af seniordyrlæge i Anæstesi, PH.d. Helle HArding Poulsen og Professor Mso i kirurgi, Ph.D.tHoMAs eriksen

w w w.dyr laegemagsinet .dk

n r. 4 august 2010

7. årgang

issn n r. 1603-8002 M A GA S I NE TF O R P R A K T I S E R E N D E D Y R L Æ G E R

find kanyleni Midten

Læs DyrlægeMagasinet direkte på nettetl æ s i n d e i b l a d e t

Onkologi ”metronomisk” chemotherapi: why less may be moreAf fAAf fAAf f gdyrlæge, cert. onkol. Morten Bentsen, og dVM, certsAM, PHd stud. lise nielsen

og dVM, certsAM, PHd stud. lise nielsen

og d

Salmonellaforekomsten i danske svin stigerAf souscHef dorte lAu BAggesen, PH.d., forskningsgruPPeleder søren AABo, PH.d. og forskningsgruPPeleder tine HAld, PH.d. dtu-fødeVAreinstituttet

Dyrevelfærd i fremtidens svinestaldAf journAlist (dj) cHArlotte rAfn

Akut smertebehandling af hund og kat Helle HArding Poulsen og Professor Mso i kirurgi, Ph.D.tHoMAs eriksen

Nu har du mulighed for at læse hele magasinet i at læse hele magasinet i at læse hele magasinet i

en e-pages udgave på magasinets hjemmeside

en e-pages udgave på magasinets hjemmeside

en e-pages udgave på magasinets hjemmesideSom aNNoNcør kaN du linke direkte fra din annon-

linke direkte fra din annon- linke direkte fra din annon-

hund og kat linke direkte fra din annon-hund og kat Af seniordyrlæge i

linke direkte fra din annon-Af seniordyrlæge i A

linke direkte fra din annon-Anæstesi,

linke direkte fra din annon-næstesi, PH

linke direkte fra din annon-PH.d.

linke direkte fra din annon-.d. Helle H

linke direkte fra din annon-Helle HA

linke direkte fra din annon-Arding Poulsen og

linke direkte fra din annon-rding Poulsen og Professor

linke direkte fra din annon-Professor

ce i magasinet til egen hjemmeside via eee- aaggeess uuddtH

dtHo

do

ggaavvavaava eenn.Ring på 3990 8000 for yderligere information.

Ring på 3990 8000 for yderligere information.

Ring på 3990 8000 for yderligere information.

www.dyrlaegemagasinet.dk

pp

Al h

enve

ndel

se t

il: SC

AN

PUBL

ISH

ER |

Forla

get

John

Vab

ø A

/S E

milie

kild

evej

35,

293

0 Kl

ampe

nbor

g | w

ww

.scan

publ

isher

.dk

Magasinpost UMM ID-nr. 46714