NOU 2018: 16 - Regjeringen.no...Avgitt til Helse- og omsorgsdepartementet 13. desember 2018. ISSN 0333-2306 ISBN 978-82-583-1377-6 07 Media AS Til Helse- og omsorgsdepartementet Ved

NOU

07 MEDIA – 2041 0379

MIL

JØ

MERKET TRYKKERI

Det viktigste først Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgs tjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester

NO

U 2

01

8: 1

6

Det viktigste først

Bestilling av publikasjoner

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonwww.publikasjoner.dep.noTelefon: 22 24 00 00

Publikasjonene er også tilgjengelige på www.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Jørgen Nordlie, Kord AS

Trykk: 07 Media AS – 12/2018

Norges offentlige utredninger 2018: 16

1. Markeder for finansielle instrumenterFinansdepartementet

2. Fremtidige kompetansebehov IKunnskapsdepartementet

3. Krisehåndtering i forsikrings- og pensjonssektorenFinansdepartementet

4. Sjøveien videreSamferdselsdepartementet

5. Kapital i omstillingens tidNærings-ogfiskeridepartementet

6. Varsling – verdier og vernArbeids- og sosialdepartementet

7. Ny lov om offisiell statistikk og StatistisksentralbyråFinansdepartementet

8. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2018Arbeids- og sosialdepartementet

9. RegnskapsførerlovenFinansdepartementet

10. Nye prospektreglerFinansdepartementet

11. Ny fjellovLandbruks- og matdepartementet

12. Energiaksjer i Statens pensjonsfond utlandFinansdepartementet

13. Voksne i grunnskole- og videregående opplæringKunnskapsdepartementet

14. IKT-sikkerhet i alle leddJustis- og beredskapsdepartementet

15. Kvalifisert, forberedt og motivertKunnskapsdepartementet

16. Det viktigste først Helse- og omsorgsdepartementet

Arbeids- og sosialdepartementet:NOU 2017: 3 Folketrygdens ytelser til etterlatteNOU 2017: 10 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2017

Barne- og likestillingsdepartementet:NOU 2017: 6 Offentlig støtte til barnefamilieneNOU 2017: 8 Særdomstoler på nye områder?NOU 2017: 12 Svikt og svik

Finansdepartementet:NOU 2017: 1 Markeder for finansielle instrumenterNOU 2017: 4 DelingsøkonomienNOU 2017: 13 Ny sentralbanklov. Organisering av

Norges Bank og Statens pensjonsfond utlandNOU 2017: 14 Nye regler om markedsmisbruk

– sanksjoner og straffNOU 2017: 15 Revisorloven

Helse- og omsorgsdepartementet:NOU 2017: 16 På liv og død

Justis- og beredskapsdepartementet:NOU 2017: 2 Integrasjon og tillitNOU 2017: 5 En påtalemyndighet for fremtidenNOU 2017: 8 Særdomstoler på nye områder?NOU 2017: 9 Politi og bevæpningNOU 2017: 11 Bedre bistand. Bedre beredskap

Kulturdepartementet:NOU 2017: 7 Det norske mediemangfoldetNOU 2017: 17 På ein søndag?

Norges offentlige utredninger 2018

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Teknisk redaksjon

Norges offentlige utredninger2017

NOU Norges offentlige utredninger 2018: 16

Det viktigste førstPrinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester

Utredning fra utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon 5. april 2017.Avgitt til Helse- og omsorgsdepartementet 13. desember 2018.

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonTeknisk redaksjon

Oslo 2018

ISSN 0333-2306ISBN 978-82-583-1377-6

07 Media AS

Til Helse- og omsorgsdepartementet

Ved kongelig resolusjon 5. april 2017 oppnevnte regjeringen Solberg et utvalgsom skulle vurdere prinsipper for prioritering i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Utvalget leg-ger med dette fram sin innstilling.

Oslo, 13. desember 2018

Aud Blankholm (leder)

Endre Sandvik Benedicte Løseth Jon Magnussen

Alice Kjellevold Petter Schou Ingunn Lie Mosti

Unni Hembre Aida Kreso Wenche Frogn Sellæg

Vigdis Galaaen Helene Haver John Berg-Jensen

Kristian Kise Haugland Yngvar Åsholt Petter Brelin

Monica Skjøld Johansen

Pia Grude

Helga Aanderaa

Innhold

1 Sammendrag ................................ 9

2 Utvalgets mandat og sammensetting ............................. 13

2.1 Utvalgets mandat ............................ 132.2 Utvalgets sammensetning ............. 172.3 Utvalgets tolkning av mandatet

og avgrensninger ........................... 172.3.1 Utvalgets forståelse av mandatet .. 172.3.2 Avgrensning og presisering av

mandatet .......................................... 172.4 Sentrale begreper i utredningen ... 182.5 Utredningens oppbygging ............. 19

Del I Bakgrunn ...................................... 21

3 Helse- og omsorgstjenestens verdigrunnlag ............................... 23

3.1 Innledning ....................................... 233.2 Velferdsstatens verdier .................. 233.3 Verdigrunnlaget i helse- og

omsorgstjenesten ........................... 233.3.1 Menneskeverd og likeverdig

tilgang på forsvarlige tjenester ..... 243.3.2 Selvbestemmelse og medvirkning 253.3.3 Rettssikkerhet og sosial trygghet . 25

4 Tidligere arbeid om prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelse-tjenester ......................................... 27

4.1 Tidligere prioriteringsutredninger 274.1.1 Lønning II-utvalget ......................... 284.1.2 Grund-utvalget ................................ 284.1.3 Norheim-utvalget ........................... 284.1.4 Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier

i pasientens helsetjeneste .............. 294.2 Prioriteringsutredninger om

offentlig finansierte tannhelse-tjenester ........................................... 30

5 Prioriteringsarbeid i andre land 325.1 Tidligere forskning ........................ 325.2 Prioriteringsarbeid i de enkelte

landene ............................................ 325.2.1 Sverige ............................................. 325.2.2 Danmark ......................................... 335.2.3 Finland ............................................. 335.2.4 Island ............................................... 335.2.5 Nederland ....................................... 345.2.6 Storbritannia ................................... 345.3 Oppsummering ............................... 34

6 Rammer for organisering og finansiering av helse- og omsorgstjenesten ........................ 36

6.1 Forholdet mellom stat og kommune ........................................ 36

6.2 Kommunens organisering ............ 376.2.1 Politisk nivå .................................... 376.2.2 Administrativt nivå ......................... 376.3 Finansiering av tjenestene ............ 386.3.1 Finansiering gjennom frie inntekter

og øremerkede ordninger ............. 386.3.2 Egenandelsordninger .................... 386.3.3 Finansiering av allmennleger og

fysioterapeuter ............................... 396.4 Folketrygdens stønad til dekning

av tannbehandling ......................... 40

7 Gjeldende rett .............................. 417.1 Rettslige rammer for den komm-

unale helse- og omsorgstjenesten 417.1.1 Innledning ...................................... 417.1.2 Plikt til å tilby helse- og omsorgs-

tjenester .......................................... 427.1.3 Nærmere om hvilke tjenester

kommunene skal tilby ................... 457.1.4 Kravet til tjenestenes innhold,

omfang og tidsaspekt .................... 507.1.5 Helse- og omsorgspersonellets

plikter .............................................. 517.1.6 De rettslige rammene for den

kommunale helse- og omsorgs-tjenesten – oppsummert ................ 52

7.2 Rettslige rammer for den offentlige tannhelsetjenesten ......................... 52

7.2.1 Innledning ...................................... 527.2.2 Fylkeskommunens befolknings-

ansvar .............................................. 537.2.3 Fylkeskommunens gruppeansvar 547.2.4 Andre fylkeskommunale plikter

innen tannhelsetjenesten .............. 567.2.5 Ansvar for tjenestenes innhold

og omfang ....................................... 577.2.6 Overføring av ansvaret til

kommunen ..................................... 597.2.7 Helsepersonellets plikter .............. 607.2.8 De rettslige rammene for den

offentlige tannhelsetjenesten – oppsummert ................................... 60

8 Helsetilstand og bruk av tjenester ........................................ 61

8.1 Sykdomsbyrde ............................... 61

8.1.1 Global Burden of Disease .............. 618.2 Helsetilstanden i befolkningen

og forventet levealder .................... 628.2.1 Geografiske forskjeller i levealder 628.2.2 Sosiale helseforskjeller .................. 628.3 Bruk av helse- og omsorgs-

tjenester ........................................... 638.3.1 Bruk av helsestasjons- og

skolehelsetjenesten ........................ 638.3.2 Bruk av allmennlegetjenesten ...... 638.3.3 Bruk av ergo- og fysioterapi-

tjenester ........................................... 648.3.4 Bruk av tannhelsetjenester ........... 648.3.5 Bruk av hjemmebaserte tjenester

og institusjonsbaserte tjenester .... 65

9 Utviklingstrekk ............................ 689.1 Et endret sykdomsbilde ................. 689.2 Flere eldre og flere med behov

for sammensatte tjenester ............. 699.3 Geografiske variasjoner ................. 709.4 Forventninger og nye behandlings-

muligheter ....................................... 709.5 Digitale løsninger ........................... 71

Del II Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten ........................ 73

10 Hva skiller prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten fra spesialisthelse-tjenesten? ...................................... 75

10.1 Kommunens brede samfunns-oppdrag ........................................... 76

10.2 Helse- og omsorgstjenestenes faglige målsettinger ...................... 76

10.2.1 Mestring .......................................... 7610.2.2 Forebygging og helsefremming ... 7710.3 Ulikt forskningsgrunnlag .............. 77

11 Hvem prioriterer og innenfor hvilke rammer? ........................... 78

11.1 Beslutningsnivåer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ........... 78

11.2 Rammer og utfordringer i prioriteringer på faglig nivå ......... 79

11.2.1 Prioriteringssituasjoner på faglig nivå ................................................... 80

11.3 Rammer og utfordringer i prioriteringer på politisk og administrativt nivå .......................... 84

11.3.1 Prioriteringsvurderinger på politisk og administrativt nivå ....... 85

11.4 Særskilt om prioritering av forebyggende tiltak ........................ 85

12 Prioriteringsutfordringer knyttet til samhandling mellom spesialist-helsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten ........................ 87

12.1 Beslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som får konsekvenser for spesialist-helsetjenesten ................................ 87

12.1.1 Henvisninger til spesialisthelse-tjenesten ......................................... 87

12.2 Beslutninger i kommunen som får konsekvenser for tannhelse-tjenesten ......................................... 88

12.3 Beslutninger i spesialisthelse-tjenesten får konsekvenser for kommunene ................................... 88

12.4 Beslutninger i spesialisthelse-tjenesten som får konsekvenser for tannhelsetjenesten ................... 89

12.5 Avansert og kostbar teknologi og legemidler ................................. 89

Del III Forslag til prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tann-helsetjenester .............................. 91

13 Dagens prinsipper for prioritering ................................... 93

13.1 Prinsipper for prioritering ............. 9313.2 Gjeldende prioriteringskriterier ... 9313.2.1 Hovedkriterier for prioritering ..... 9313.3 Avgrensning av hvilken nytte og

ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger ............ 94

13.4 Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå ................................. 94

14 Kriterier for prioritering i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester . 95

14.1 Hovedkriterier for prioritering ..... 9514.2 Samme kriterier på ulike

beslutningsnivåer? ......................... 9614.3 Kriteriene til bruk på faglig nivå .. 9614.4 Utvalgets vurdering av nytte-

kriteriet ........................................... 9714.5 Utvalgets vurdering av ressurs-

kriteriet ........................................... 9814.5.1 Hvilke ressurser er relevante for

prioriteringsbeslutningene? .......... 99

14.6 Utvalgets vurdering av alvorlig-hetskriteriet .................................... 100

14.7 Utvalgets forslag til kriterier ......... 10214.8 Samme kriterier i hele helse- og

omsorgstjenesten? ......................... 10214.9 Kriteriene benyttet på

administrativt og politisk nivå ....... 10314.9.1 Måling av nytte og alvorlighet

på gruppenivå ................................. 10314.9.2 Diskontering ................................... 10514.10 Utvalgets vurdering av andre

kriterier .......................................... 10514.10.1 Om ivaretakelse av grunnleggende

behov i prioriteringsdiskusjonen .. 10614.11 Forholdet mellom nytte-, ressurs-

og alvorlighetskriteriet .................. 10714.11.1 Faglig nivå ....................................... 10714.11.2 Administrativt og politisk nivå ...... 108

15 Praktisk anvendelse av utvalgets forslag til kriterier ..... 109

15.1 Faglig nivå ....................................... 10915.1.1 Særskilt om individrettet

forebygging ..................................... 11015.2 Administrativt og politisk nivå ...... 110

Del IV Prosesser og virkemidler ......... 113

16 Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger .......... 115

16.1 Manglende kunnskap om effekten av tiltak ............................. 116

16.2 Kunnskap om hvordan kommunene prioriterer ................. 117

17 Åpenhet og brukermedvirkning 11817.1 Åpenhet ........................................... 11817.2 Brukermedvirkning ....................... 11917.2.1 Brukermedvirkning på faglig

nivå ................................................... 11917.2.2 Brukermedvirkning på

overordnet nivå ............................... 12117.2.3 Nasjonale politiske føringer

for brukermedvirkning .................. 12317.2.4 Pårørende ........................................ 12317.3 Medienes rolle ................................ 124

18 Virkemidler for prioritering ..... 12518.1 Innledning ...................................... 12518.2 Juridiske virkemidler .................... 12518.2.1 Forslag til regulering av

prioriteringsprinsipper for den kommunale helse- og omsorgstjenesten .......................... 126

18.2.2 Forslag til regulering av prioriteringsprinsipper for den offentlige tannhelsetjenesten ........ 127

18.2.3 Forslag til regulering av prioriteringsprinsipper for helse- og omsorgspersonell .......... 127

18.2.4 Andre forslag .................................. 12718.3 Økonomiske virkemidler .............. 12818.3.1 Rammefinansiering og

øremerkede tilskuddsordninger .. 12918.3.2 Bruk av egenandel som

virkemiddel .................................... 12918.3.3 Finansiering av allmennlege-

tjenester og fysioterapitjenester ... 13118.4 Pedagogiske virkemidler .............. 13218.4.1 Faglige retningslinjer og veiledere 13218.4.2 Henvisningsveiledere .................... 13218.5 Kunnskap, kompetansemiljø og

ledelse for riktigere prioritering .. 13318.5.1 Kunnskap om effekten av tiltak .... 13318.5.2 Oppbygging av et nasjonalt

kompetansemiljø ............................ 13418.5.3 Utdanning og kompetanse ............ 13518.5.4 Arenaer for diskusjon, refleksjon

og læring ......................................... 13618.6 Data til beslutnings- og

prioriteringsstøtte .......................... 13618.7 Utvalgets anbefalinger til

virkemidler – oppsummert ........... 137

19 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 139

Litteraturliste ................................................. 140

Vedlegg 1 Utvalgets arbeidsform ................... 1442 Liste over deltakere

på innspillsmøte ............................. 148

Oversikt over bokserBoks 6.1 Folketrygdens stønad til

kjeveortopedisk behandling ........ 40Boks 7.1 Fusa-dommen ............................... 43Boks 11.1 Eksempel på triagesystem .......... 80Boks 11.2 Oppfølgingsgrupper

i helsestasjons- og skolehelse-tjenesten ........................................ 81

Boks 11.3 Prioriteringsverktøy i fysioterapitjenesten ...................... 82

Boks 11.4 Stort behov – høy terskel ............ 83Boks 12.1 Flere tjenester – én pasient ......... 89Boks 15.1 Nye metoder

i spesialisthelsetjenesten ............. 111

Boks 15.2 Utprøving av Nye metoder i kommunene ............................... 112

Boks 16.1 Forskningsnettverk i primærhelsetjenesten ............... 116

Boks 16.2 Forskning på oral helse hos eldre – GERONETT .................... 116

Boks 17.1 Samvalg ........................................ 119Boks 17.2 Kommunens rett til å pålegge

sykehjemsplass ............................ 121Boks 17.3 Brukerrådet i Hamar ................... 122

Digitale vedlegg:1. Oversikt over prioriteringsføringer i Norden, Storbritannia, Nederland og Tyskland. Utarbeidet av Reidun

Førde og Anne Kari Tolo Heggestad, Universitetet i Oslo.2. Uhelse og ubehag – nyttige i prioriteringsdebattar? Notat utarbeidet av Geir Sverre Braut, Høgskulen

på Vestlandet og Stavanger universitetssjukehus.3. Lokal helse og omsorg i mediene. Mediepåvirkning på nært hold. Rapport utarbeidet av Tine Ustad

Figenschou, Anna Grøndahl Larsen og Kjersti Thorbjørnsrud, Institutt for samfunnsforskning.4. Notat om Mulitcriteria Decision analysis (MCDA). Rapport utarbeidet av Eirik Joakim Tranvåg,

Signe Agnes Flottorp, Atle Fretheim, Trygve Ottersen og Andy Oxman, Folkehelseinstituttet.5. QALYs i den kommunale helse- og omsorgssektoren. Notat utarbeidet av Liv A. Augestad og Kim Rand.

NOU 2018: 16 9Det viktigste først Kapittel 1

Kapittel 1

Sammendrag

Å prioritere betyr å sette noe fremfor noe annet.Beslutningstakere i helse- og omsorgssektorenmå ofte ta vanskelige beslutninger som handlerom å prioritere mellom ulike tjenesteområder,brukere og pasienter. Ressurser må fordeles tilulike formål som forebygging, sykehjemsplassereller rehabiliteringsplasser. De ansatte må dispo-nere arbeidsdagen til det beste for pasienter ogbrukere. Prinsipper for prioritering gir kjørere-gler for disse valgene. Det er med andre ord ikkeet spørsmål om man skal prioritere, men hvilkeprinsipper som skal ligge til grunn for de beslut-ningene som tas.

Uten tydelige prinsipper, vil fordelingen avhelse- og omsorgstjenester bli mer tilfeldig ogmålet om likeverdig tilgang vil være vanskeligereå oppnå. Prinsippene må bygge på et verdigrunn-lag som har bred legitimitet i befolkningen. Prin-sipper for prioritering skal bidra til at ressursenebrukes der de gir størst nytte og på dem som tren-ger det mest. Målet er åpne og etterprøvbare pro-sesser der beslutningene bygger på prioriterings-prinsipper som gjelder på tvers av kommuner ogfylkeskommuner.

Vi har i Norge lang tradisjon for å jobbe syste-matisk med prioriteringsspørsmål i helsetje-nesten. Siden 1987 har fire offentlige utredningervurdert prioritering i helsetjenesten: Lønning I(1987) og II (1997), Grund-utvalget (1997) og Nor-heim-utvalget (2014). I tillegg fikk en arbeids-gruppe i 2015 i oppdrag å vurdere hvordan gradav alvorlighet skal vurderes i prioriteringsbeslut-ninger (Magnussen-gruppen). Disse arbeidenehar primært dreid seg om prioriteringer i spesia-listhelsetjenesten og refusjoner av legemidlerover folketrygden.

Behovet for å prioritere og utfordringer knyt-tet til prioriteringer gjelder imidlertid både i spesi-alisthelsetjenesten, i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og for offentlig finansierte tann-helsetjenester. Pasienter og brukeres behov, tje-nestenes innhold, organisering og styring inne-bærer at rammebetingelsene for prioriteringsbe-slutninger i mange tilfeller fremstår som ulike i

spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse-og omsorgstjenesten og for offentlig finansiertetannhelsetjenester. Det vil kunne ha betydning forinnretningen av prinsippene for prioritering og forhvilke virkemidler som er relevante.

I oppfølgingen av Norheim-utvalgets utred-ning, la regjeringen fram Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Meldingom prioritering. I meldingen ble det foreslått åsette ned et offentlig utvalg som skulle se nær-mere på prinsipper for prioritering i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten. Stortinget sluttetseg til dette forslaget. Av komitéinnstillingen,Innst. 57 S (2016–2017), går det fram at arbeidetogså skal omfatte tannhelse.

Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten

Kriteriene som i dag gjelder for spesialisthelsetje-nesten er nytte, ressurs og alvorlighet. Prinsipperfor prioritering må forstås som beskrivelse oganvendelse av kriteriene. Utvalget er i mandatetbedt om å vurdere om prinsippene som gjelder forspesialisthelsetjenesten også er anvendbare forden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogdet offentliges ansvar for tannhelsetjenester.

I likhet med tidligere utvalg har dette utvalgetvalgt å skille mellom prioriteringsbeslutninger påhenholdsvis faglig og administrativt/politisk nivå.Samtidig vil utvalget understreke at de ulike nivå-ene ikke er uavhengige av hverandre og må ses isammenheng.

Prioriteringsbeslutninger på faglig nivå dreierseg om beslutninger når pasienten/brukeren harbehov for akutt hjelp, vurderinger om tildeling avtjenester og vurderinger om behandling, oppføl-ging og tiltak rettet mot enkeltpasienter og -bru-kere og mindre grupper av pasienter/brukere.Beslutninger på dette nivået skiller seg ikke prin-sipielt fra beslutninger som gjøres på klinisk nivå ispesialisthelsetjenesten.

Prioriteringer på politisk og administrativt nivådreier seg om fordeling av ressurser innad i helse-og omsorgstjenesten og mellom helse- og

10 NOU 2018: 16Kapittel 1 Det viktigste først

omsorgstjenesten og de øvrige sektorene kommu-nen har ansvaret for. Ressurser må fordeles mel-lom ulike formål, og helse- og omsorgspersonellmå ta vanskelige beslutninger som handler om åprioritere mellom ulike brukere/pasienter og pri-oritere hva slags type tiltak som skal igangsettesfor grupper av pasienter/brukere. Beslutningersom foretas om hvilke tannsykdommer eller til-stander som skal finansieres av folketrygden, eren nasjonal prioritering som vil ha konsekvenserfor fordelingen av ressurser på statlig nivå, men erikke gjenstand for noen lokalpolitisk prioritering.

Det er, etter utvalgets vurdering, tre forholdsom skiller den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og den offentlige tannhelsetjenesten fraspesialisthelsetjenesten som får betydning for inn-retning og anvendelse av prioriteringskriteriene.Det første handler om kommunens brede sam-funnsoppdrag. Når kommunens ledelse skal fattebeslutninger om ressursfordeling, må det også tashensyn til andre sektorer enn helse- og omsorgs-tjenesten. I daglig drift og i planlegging av tjenes-tetilbudet må kommunen vurdere og prioritereressursbruk på tvers av de ulike sektorene. Mensspesialisthelsetjenestens primære utfordring er åprioritere innen helsetjenesten, må kommunenebåde prioritere mellom sektorer og innen deenkelte områdene i helse- og omsorgstjenesten.

Det andre skillet dreier seg om de ulike fag-lige målsettingene. Spesialisthelsetjenesten har istor grad fokus på en avgrenset problemstillingeller én enkelt diagnose. Den kommunale tje-nesten vil ofte måtte forholde seg til flere proble-mer eller diagnoser av gangen, og i større grad hasom mål at pasienten/brukeren settes i stand til åmestre sin tilstand og leve et godt liv med den syk-dommen eller tilstanden man har. Spesielt denkommunale helse- og omsorgstjenesten vil der-med i større grad ivareta et bredere sett av behovhos pasienten/brukeren, og ofte over en lengertidsperiode, enn hva tilfellet er for spesialisthelse-tjenesten.

Det tredje skillet er ulikhetene i forsknings-grunnlaget og systematisk dokumentasjon for til-tak som igangsettes. For mange tiltak som iverk-settes i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og i tannhelsetjenesten finnes det lite sys-tematisk dokumentasjon på effektene. Mangelfullkunnskap om effekten av tiltak, er en utfordringmed tanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger.

Utvalgets forslag til prinsipper for prioritering

Spesialisthelsetjenesten, den offentlige tannhelse-tjenesten og den kommunale helse- og omsorgs-

tjenesten bygger alle på det samme verdigrunnla-get. Mange pasienter vil gjennom sitt sykdomsfor-løp motta tjenester fra både den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetje-nesten. Den offentlige tannhelsetjenesten er endel av den samlede offentlige helse- og omsorgs-tjenesten og bør etter utvalgets mening vurderes isammenheng med de øvrige helse- og omsorgstje-nestene. Dette tilsier at prioritering i hele helse-og omsorgtjenesten bør baseres på de sammeprinsippene. Utvalget mener at hovedkriterienesom i dag ligger til grunn i spesialisthelsetje-nesten: nytte, ressurs og alvorlighet, også eregnet for prioriteringer i den kommunale helse-og omsorgstjenesten og for prioriteringer i denoffentlige tannhelsetjenesten. Kriteriene børvidere legges til grunn for vurderinger av hvilketannsykdommer eller tilstander som det skal ytesstønad til over folketrygden. I denne forbindelsevil utvalget peke på at vurderingen av folketryg-dens finansiering av tannhelsetjenester ikke prin-sipielt skiller seg fra folketrygdens finansiering avlegemidler.

Samtidig har utvalget pekt på at det er sær-trekk ved kommuner og fylkeskommuner som fårkonsekvenser for prinsippene for prioritering.Sentralt er kommunenes ansvar for at befolknin-gen skal kunne leve med sin tilstand. Mestring eren sentral forutsetning for å kunne leve med en til-stand, og vil ha stor betydning for livskvaliteten tilden enkelte. For mange av tiltakene i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten vil derfor måletvære at pasienten/brukeren skal kunne mestresin hverdag til tross for sykdom, smerter og/ellerfysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsned-settelser.

Utvalget anbefaler derfor at den beskrivelsenav nytteog alvorlighetskriteriet som benyttes vedprioriteringer i spesialisthelsetjenesten, supple-res slik at den også fanger opp fysisk, psykisk ogsosial mestring. Utvalget foreslår følgende krite-rier:

Nyttekriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventedenytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltakvurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsierat tiltaket øker sannsynligheten for:– overlevelse eller redusert funksjonstap– fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag– økt fysisk, psykisk og sosial mestring


Ressurskriteriet

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser detlegger beslag på.

Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, mensammen med de to andre hovedkriteriene for priori-tering.

Alvorlighetskriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten avtilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:– risiko for død eller funksjonstap– graden av fysisk eller psykisk funksjonstap– smerter, fysisk eller psykisk ubehag– graden av fysisk, psykisk og sosial mestring.

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidigegode leveår har betydning for graden av alvorlighet.Graden av alvorlighet øker jo mer det haster åkomme i gang med tiltaket.

Utvalget mener kriteriene bør danne et natur-lig grunnlag for prioriteringsbeslutninger på allenivåer i helse- og omsorgstjenesten, fra politisk ogadministrativt nivå til faglig nivå, det vil si i helse-og omsorgspersonellets møte med pasient og bru-ker.

Kommunen har ansvar for et bredt sett medoppgaver. Når kommunen vurderer hvilke tiltaksom skal prioriteres vil det derfor være relevant åvurdere den samlede ressursbruken på tvers avsektorer. Det vil kunne være tiltak som gjennom-føres i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og den offentlige tannhelsetjenesten sommotiveres av og påvirker ressursbruk i andrekommunale sektorer. Utvalget mener det er rele-vant å ta hensyn til konsekvenser i andre sektorernår ressursbruk eller ressursbesparelse direktekan knyttes til tiltak i helse- og omsorgssektoren.

I vurderinger på gruppenivå brukes i dag godeleveår målt som kvalitetsjusterte leveår (QALY)for å beskrive nytte i vurderinger om innføring avnye metoder i spesialisthelsetjenesten og i vurde-ringer om finansiering av legemidler i blåresep-tordningen. Selv om den prinsipielle tenkningensom ligger bak QALY også kan anvendes på helse-og omsorgstjenestene, eksisterer det i dag ikkepraktiske instrumenter som gjør det mulig åforeta en meningsfull beregning av QALY-gevin-sten av mange tiltak. Utvalget viser til Multi Crite-ria Decision Analysis (MCDA) som et muligbeslutningsstøtteverktøy. MCDA kan benyttes nårdet skal tas hensyn til mange kriterier samtidig,også i de tilfellene hvor det ikke er mulig å målenytte og alvorlighet på samme måte som i spesia-

listhelsetjenesten. Bruk av MCDA kan bidra tilbåde åpenhet om beslutningsprosessen og øke til-slutningen til selve beslutningen.

Åpenhet og brukermedvirkning

Åpenhet om prosesser og beslutninger er viktigfor at de som berøres skal kunne forstå hvorforbeslutningen ble som den ble. Åpenhet kan der-med bidra til legitimitet og forståelse for priorite-ringsbeslutninger. Åpenhet er også en viktig for-utsetning for god brukermedvirkning. Bruker-medvirkning foregår på flere nivåer i helse- ogomsorgstjenesten; på faglig nivå i utformingen aveget helse- og omsorgstilbud, på overordnet nivå ikommunen og på nasjonalt nivå når regjeringenmeisler ut ny politikk. Utvalget mener at bruker-medvirkning på alle nivåer vil styrke prioriterings-arbeidet og bidra til økt åpenhet, legitimitet ogaksept for prioriteringsbeslutningene. Bruker-medvirkning vil også i mange tilfeller bidra til økttreffsikkerhet i utformingen og gjennomføringenav tiltak. Utvalget mener dette er særlig relevant iden kommunale helse- og omsorgssektoren, dertjenesten i større grad enn i spesialisthelsetje-nesten skal legge til rette for mestring. Brukerensegen vurdering av hva som er viktig, er derforvesentlig for utformingen av gode tjenester til denenkelte.

Pårørende er viktige i brukermedvirkningen.Pårørende vil ofte ha informasjon om pasienten/brukeren som er nødvendig for å utforme et godttjenestetilbud til vedkommende. Noen ganger måpårørende ivareta pasienten/brukerens interesserog/eller være en kunnskapskilde i behandlingen,fordi pasienten/brukeren ikke selv kan vurdereom man vil ta imot et behandlingstilbud eller ikkeer i stand til å redegjøre for seg selv og sine behov.Pasienter, brukere og pårørende er i tillegg vik-tige parter i arbeidet med kvalitetsforbedring ogtjenesteutvikling på administrativt og politisk nivå.

Utvalgets forslag til virkemidler

For å bidra til at beslutningene i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og den offentligetannhelsetjenesten bygger på de foreslåtte priori-teringskriteriene foreslår utvalget et sett med vir-kemidler. For det første mener utvalget at denkommunale helse- og omsorgstjenesten og denoffentlige tannhelsetjenesten, på lik linje med spe-sialisthelsetjenesten, trenger et mandat for å prio-ritere i tråd med kriteriene for prioritering. Utval-get mener derfor det er behov for en juridisk for-ankring av prioriteringskriteriene i relevant regel-


verk. Utvalget anbefaler at kommunene i helse- ogomsorgstjenesteloven og fylkeskommunene itannhelsetjenesteloven pålegges en plikt til å inn-rette tjenestetilbudet i tråd med de foreslåtte prio-riteringskriteriene og at kriteriene også tydelig-gjøres i regelverk som regulerer helse- ogomsorgspersonellets rettigheter og plikter. Utval-get foreslår i tillegg at det foretas en gjennomgangav eksisterende regelverk for å sikre at det støtteropp om en prioritering i samsvar med priorite-ringsprinsippene.

Utvalget mener videre at det bør foretas engjennomgang av de tannsykdommene eller tilstan-dene som i dag gir rett til stønad fra folketrygdenog en gjennomgang av de gruppene som i dag harrettigheter etter tannhelsetjenesteloven, medutgangspunkt i de foreslåtte kriteriene for priorite-ring.

Utvalget peker på at det i liten grad er under-søkt om dagens finansieringsmodeller i helse- ogomsorgsektoren understøtter riktige prioriterin-ger. Utvalget mener derfor det bør foretas en gjen-nomgang av hvorvidt finansieringsordningenestøtter opp om prioritering i henhold til prinsip-pene. Utvalget presiserer at i en slik gjennomgangbør også regelverk knyttet til egenandeler inklu-deres.

Riktige prioriteringer krever god beslutnings-støtte. Det bør utarbeides nasjonale prioriterings-veiledere som beskriver hvordan nytte og alvorlig-hetskriteriet normalt skal tolkes ved tildeling avvedtaksbaserte kommunale tjenester. Priorite-ringsprinsippene bør også legges til grunn nårnasjonale faglige retningslinjer og veiledere utar-beides og revideres.

For å støtte opp om og veilede kommunene ibeslutninger som gjelder grupper av pasienter

eller brukere, foreslår utvalget at det etableres etnasjonalt kompetansemiljø som kommunene ogfylkeskommunene kan støtte seg til i det praktiskeprioriteringsarbeidet. Et slikt system bør ha somformål å understøtte de beslutningene som tas itjenestene gjennom å innhente, systematisere ogvurdere eksisterende kunnskapsgrunnlag. Utval-get foreslår at det iverksettes forsøk i enkeltkom-muner som kan gi praktiske erfaringer både medhensyn på metodikk og med systematisk priori-teringstenkning på administrativt og politisk nivå.

Et godt kunnskapsgrunnlag om effekten av til-tak er en forutsetning for en prioritering i trådmed prinsippene. Det er derfor, etter utvalgetsmening, viktig at arbeidet med å styrke forsknin-gen på tiltak i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten og i tannhelsetjenesten fortsetter.

Prinsippene for prioritering må være kjent forde som skal fatte beslutninger i helse- ogomsorgstjenesten. Utvalget mener at det i grunn-utdanningene for helse- og omsorgspersonell og ide etablerte utdanningene for ledere i helse- ogomsorgstjenesten må tilrettelegges for undervis-ning om prioritering. Utvalget mener videre at pri-oriteringsarbeid bør settes på dagsorden i eksis-terende arenaer for læring og erfaringsdeling ogat arbeidet med etablering av kliniske etikkomi-teer og etisk rådgivning i kommunene bør priori-teres.

Utvalget mener at det er viktig å tilretteleggefor deling av data som kan brukes som grunnlagfor prioriteringsbeslutninger. Utvalget vil peke påat bruk av nye teknologiske løsninger for beslut-nings- og prioriteringsstøtte vil kunne bidra til atkommunene prioriterer riktigere.


Kapittel 2

Utvalgets mandat og sammensetting

Regjeringen Solberg oppnevnte 5. april 2017 vedkongelig resolusjon et offentlig utvalg som skullese på prioriteringer i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og for offentlig finansierte tann-helsetjenester. Dette er første gang det er nedsattet utvalg som skal se på prioriteringer i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten og for offent-lige finansierte tannhelsetjenester.

2.1 Utvalgets mandat

Utvalget fikk følgende mandat:

1. Mandat

Bakgrunn

Norge bruker store ressurser på helse- ogomsorgstjenestene, og disse ressursene skalbrukes mest mulig riktig. Helse- og omsorgstje-nesten skal være av god kvalitet og sikre like-verdig tilgang til helse- og omsorgstjenesteruavhengig av diagnose, kjønn, alder, bosted,personlig økonomi, etnisk bakgrunn og denenkeltes livssituasjon. Samtidig er helse- ogomsorgstjenester kostbart, og prioritering ernødvendig for å få en samlet god ressursbruk.

Norge har lang tradisjon for å arbeide syste-matisk med prioriteringsspørsmål i helsetje-nesten. Fem offentlige utredninger har vurdertprioritering i helsetjenesten de siste trettiårene, bl.a. Lønning I- og II-utvalget og Norhei-mutvalget. Disse arbeidene har i all hovedsakvært knyttet til prioriteringer i spesialisthelse-tjenesten og refusjon av legemidler over folke-trygden. Før sommeren 2016 la regjeringenfram Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasien-tens helsetjeneste – Melding om prioritering ihelsetjenesten. Drøftingen av prinsipper forprioritering i meldingen hadde i hovedsak rele-vans for spesialisthelsetjenesten, for legemid-ler finansiert over folketrygden og for fastlege-nes samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Regjeringen foreslo i meldingen å sette ned etoffentlig utvalg for å se nærmere på priorite-ringsspørsmålene i de kommunale helse- ogomsorgstjenestene, og vurdere om og ev. hvor-dan prinsippene for prioritering foreslått i mel-dingen kan komme til anvendelse i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten. Forskjel-ler mellom forvaltningsnivåene i bl.a. pasien-ters og brukeres behov, tjenesteinnhold, orga-nisering og styring gjør at rammebetingelsenefor prioritering i mange tilfeller er ulike. Detkan ha betydning for vurdering av prinsipperfor prioritering, og for hvilke virkemidler somer relevante. Stortinget har sluttet seg til regje-ringens forslag til prinsipper for prioritering ispesialisthelsetjenesten og forslaget om å ned-sette et offentlig utvalg for å vurdere priorite-ring i den kommunale helse- omsorgstje-nesten. Av komiteinnstillingen, Innst. 57 S(2016–2017) går det fram at dette arbeidetskulle inkludere tannhelse.

Prioriteringer i kommunene

Den kommunale helse- og omsorgstjenestenog den fylkeskommunale tannhelsetjenestener ikke egne rettssubjekt. Etter helse- ogomsorgstjenesteloven er det kommunen somer pliktsubjekt, og som avgjør hvordan denkommunale helse- og omsorgstjenesten skalprioriteres, organiseres og drives innenfor derammer lovverket og tilgjengelige ressursersetter. Helse- og omsorgstjenesten er en del avden kommunale virksomheten og er organi-sert ut ifra lokale forhold og behov. En sentraloppgave for et kommunestyre er å prioritereressurser mellom både lovpålagte og ikke lov-pålagte oppgaver. Handlingsrommet vilavhenge av lovpålagte kvantitets- og kvalitets-krav som følger de enkelte oppgavene, menogså av kommunens evne til å organisere tje-nestene på en helhetlig og effektiv måte.

Brukerne av de kommunale helse- ogomsorgstjenestene har ofte et langvarig, og av


og til et livslangt og omfattende behov forbistand for å kunne leve best mulig med syk-dom eller funksjonsnedsettelse. Samtidig skjeri mange tilfeller behandling, oppfølging, habili-tering/ rehabilitering nærmere den enkelteshjem og i samhandling med familie og lokal-samfunn.

Den kommunale helse- og omsorgstje-nesten skal ofte ivareta et bredt sett av behov.Dette kan innebære ivaretakelse av pasientensfunksjonsevne og muligheten for å greie segselv, tilrettelegging av bolig og omgivelser,samt bistand for å «sikre at den enkelte fårmulighet til å leve og bo selvstendig og til å haen aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskapmed andre», jf. helse- og omsorgstjenesteloven§ 1-1. Problemstillingene er ofte sammensatte,vanskelige å kategorisere og kunnskapsgrunn-laget om effekt av ulike tiltak er i mange tilfel-ler svakt. Samtidig er de skjønnsmessige vur-deringene mange, og ansatte står ofte overforvanskelige etiske dilemmaer. I mange tilfellermå flere deler av den kommunale helse- ogomsorgstjenesten inn samtidig for å kunne giet forsvarlig og individuelt utformet tjenestetil-bud. Helse- og omsorgstjenesten i kommuneneskal også gjennomgående ha en lavere terskelenn spesialisthelsetjenesten. Forebyggendearbeid og tidlig intervensjon kan i mange sam-menhenger være viktig for å forhindre at til-stander blir alvorligere eller forverres. For åsikre brukerne mulighet til deltakelse iarbeids- og samfunnsliv, er det også nødvendigmed samhandling med andre offentlige tjenes-televerandører, blant annet Arbeids- og vel-ferdsetaten.

Denne sammensatte virkeligheten utløserbåde ulike og vanskelige prioriteringsutfor-dringer som bør møtes på grunnlag av en sys-tematisk drøfting.

Oppgaver/avgrensning

Formål

Formålet med utvalget er å få en helhetlig drøf-ting av prioritering i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og innen tannhelse. Målet erå beskrive utfordringsbildet og behovet for åprioritere i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten, kartlegge og beskrive situasjonerder det tas prioriteringsbeslutninger, beskrivedet verdimessige utgangspunktet for priorite-ring, og basert på dette drøfte, å foreslå muligeprinsipper for prioritering og ev. hensyn som

bør vektlegges i prioriteringsbeslutninger iden kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Videre skal utvalget drøfte og komme medforslag til tiltak og virkemidler som vil bidra tilat prioriteringsbeslutninger i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten er i tråd med over-ordnede verdier. Utvalgets arbeid skal bidra tilmer kunnskap og åpenhet om prioritering i denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Innentannhelse vil prioriteringsspørsmål ogsåomfatte folketrygdens stønadsordning til tann-behandling.

Utvalget bes om å se hen til Stortingetsbehandling av Meld. St. 34 (2015–2016), jf.Innst. 57 S (2016–2017) og vurdere i hvilkengrad prinsippene for prioritering som er fore-slått i meldingen også er relevante for den kom-munale helse- og omsorgstjenesten, inkluderttannhelsetjenesten.

Utvalgets arbeid

1. Den etiske plattformen

For at prioriteringsbeslutninger skal oppfattessom rimelige og rettferdige må de være basertpå allment aksepterte verdier. Utvalget skalbeskrive og drøfte det verdimessige utgangs-punktet for prioritering i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Drøfting av og for-slag til mulige prinsipper for prioritering skalgjøres med utgangspunkt i verdier som harbred samfunnsmessig forankring, herunder bl.a. rettferdighet, frihet, respekt og verdighet.

2. Prioriteringssituasjoner og utfordringer

Utvalget skal beskrive utfordringsbildet ogbelyse behovet for å prioritere i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og innen tann-helse. Utvalget skal videre beskrive hvem somprioriterer og innenfor hvilke rammer, her-under beskrive de ulike prioriteringssituasjo-nene.

Det skal redegjøres for hvor beslutningertreffes, hvem som foretar hvilke beslutningerog hvordan og på hvilket grunnlag beslutnin-ger treffes. Inndelingen nedenfor følger delvisav inndelingen i Meld. St. 34 (2015–2016) Ver-dier i pasientens helsetjenestene – Melding omprioritering av ulike beslutningsnivåer og -situ-asjoner av betydning for spesialisthelsetje-nesten, og kan legges til grunn som et utgangs-punkt.


Utvalget skal beskrive de viktigste forskjellerog likheter mellom prioriteringsutfordringene iden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogi spesialisthelsetjenesten. I stortingsmeldingenom prioritering ble det lagt til grunn at beslut-ningstakere på gruppenivå i spesialisthelsetje-nesten må se hele helse- og omsorgstjenesten isammenheng for å oppnå helhetlige pasientfor-løp og effektiv ressursbruk samlet sett. Stortin-get har sluttet seg til dette. Eksempelvis vil pri-oriteringer i spesialisthelsetjenesten kunne fåkonsekvenser for ressursbruk i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og motsatt.Dessuten vil fastlegenes portvokterrolle tilsi atde har en betydningsfull rolle også i prioriterin-ger på klinisk nivå i spesialisthelsetjenesten.Utvalget skal beskrive hvordan prioriteringerpå de ulike nivåene kan påvirke hverandre.

Utvalget skal beskrive hvordan Stortingetsog regjeringens beslutninger påvirker og leg-ger rammer for kommunenes og fylkeskom-munenes prioriteringer for eksempel gjennomlovgiving og budsjettvedtak.

Utvalget skal legge det kommunale selv-styret til grunn for sitt arbeid. Utvalget skalbeskrive og vurdere ulikheter i utfordringermellom kommuner. Alle kommuner har detsamme ansvaret for å yte helse- og omsorgstje-nester til befolkningen, men det er stor varia-sjon mellom kommunene blant annet når detgjelder antall innbyggere, areal og befolk-ningstetthet, antall ansatte, kompetanse og sta-bilitet i arbeidsstokken, organisering av tjenes-tene og økonomiske rammebetingelser. Kom-munenes frihet til å prioritere gjennom lokalpo-litiske beslutninger medfører betydelige varia-sjoner. En vurdering av disse ulikhetene vilvære et viktig grunnlag for at utvalget skal

kunne utarbeide prinsipper og virkemidler forprioritering som oppleves relevante både forOslo, Bykle og Utsira kommune.

3. Prinsipper for prioritering

Utvalget skal, basert på bl.a. beskrivelse ogdrøfting av utfordringsbildet, ulike priorite-ringssituasjoner og det verdimessige utgangs-punktet for prioritering (jf. punkt 1 og 2 oven-for), drøfte og foreslå mulige prinsipper for pri-oritering i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten. Utvalget skal ta utgangspunkt i prin-sippene for prioritering som Stortinget sluttetseg til gjennom behandlingen av Meld. St. 34(2015–2016), men vurdere i hvilken grad disseprinsippene er relevante eller bør justeres ellersuppleres når de anvendes på den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Forslag til prinsip-per for prioritering skal ha en klar forankring iverdigrunnlaget for den kommunale helse- ogomsorgstjenesten.

Utvalget skal videre vurdere om og ev.hvordan forslag til prinsipper for prioritering,herunder ev. prioriteringskriterier, kan anven-des på ulike beslutningsnivåer og i ulike beslut-ningssituasjoner.

Utvalget bes vurdere om kriteriene for prio-riteringer i spesialisthelsetjenesten og aktuelleforslag til kriterier for prioriteringer i de kom-munale helse- og omsorgstjenester også børlegges til grunn for prioriteringer innen tann-helse. Dette omfatter prioritering knyttet til depersongrupper som har rettigheter etter tann-helsetjenesteloven, og prioritering av hvilke til-stander, sykdommer mv på tannhelsefeltet somfolketrygden yter stønad til. Prioriteringskrite-rier bør vurderes for disse to områdene i sam-

Beslutningsnivå Beslutningssituasjon Beslutningstaker

Faglig nivå Helse- og sosialpersonells møte med pasient/ bruker

Helse- og sosialpersonellBrukerePasienterPårørende

Administrativt nivå Løpende driftBudsjettprosesserDimensjonering, tildeling/ fordeling av tjenester og organisering

Tildelings/vedtakskontorRådmannKommunale ledereBrukere

Politisk nivå Styringsdokumenter fraHODStats- og kommunebudsjettLovverk

Storting og regjeringHOD og KMDKommunestyretBrukere


menheng, innenfor gjeldende ramme for orga-nisering og finansiering av tjenestene.

4. Virkemidler for bedre prioriteringer

Prioriteringer skjer på ulike nivåer og ofte isamspill mellom flere aktører med ulikeinteresse- og ansvarsområder. Sentralemyndigheter og forvaltning styrer de overord-nede prioriteringene gjennom å tilretteleggeøkonomiske, rettslige og organisatoriske ram-mevilkår. Samtidig har statlige fagmyndigheteret ansvar for å understøtte gode prioriteringergjennom veiledere og retningslinjer. Retnings-linjene kan hjelpe helse- og sosialpersonell til åprioritere i samsvar med gjeldende lovverk ogoverordnede mål som likeverdighet i tjeneste-tilbudet. Det finnes i dag regler som sier noeom prioriteringer i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten, bl.a. fastlegeforskriften ogpasient- og brukerrettighetsloven.

Utvalget skal utrede og ev. foreslå virkemid-ler for å understøtte prioriteringsbeslutningerpå de ulike nivåene. Drøfting av og forslag tilvirkemidler skal inkludere, men er ikkebegrenset til, juridiske, økonomiske og peda-gogiske virkemidler. Økonomiske virkemidlerskal også inkludere egenbetaling.

5. Brukernes rolle i og åpenhet om prioriteringspro-sesser og beslutninger

Brukerinnflytelse innebærer mer likeverdigbruk av brukerkunnskap og erfaringer på denene siden, og fagkunnskap på den andre siden.Utvalget skal beskrive ulike aktørers ansvar ogrolle i prioriteringsprosesser og beslutninger.Det gjelder hva som er lokalpolitiske myndig-heters ansvar og rolle, og hva som tilleggesnasjonale myndigheter, ledere i helse- ogomsorgstjenesten, helse- og sosialpersonelletog brukerne/pasientene. Åpenhet om priorite-ringsprosesser og beslutninger er videre enviktig forutsetning for at brukere skal kunnedelta i prioriteringsarbeidet. Utvalget skal vur-dere:– I hvilken grad pasienter og pårørende er

involvert i prioriteringsprosesser og beslut-ninger i de kommunale helse- og omsorgs-tjenestene, både på individ-, gruppe- ogsamfunnsnivå. Utvalget skal vurdere hvor-dan pasienter og pårørende ev. bedre kaninvolveres i prioriteringsarbeid.

– Utvalget skal drøfte om hensynet til åpen-het om prioriteringsprosesser og beslutnin-

ger er godt nok ivaretatt i de kommunalehelse- og omsorgstjenestene.

– Utvalget skal drøfte hvordan forståelse ogaksept for prioriteringsbeslutninger kanutvikles i befolkningen, og spesielt blantbrukere og pårørende. Utvalget skal sørgefor bred dialog med pasient-, bruker- ogprofesjonsorganisasjoner og involvere KS.

2. Føringer for utvalgets arbeid

Dagens ansvarsfordeling mellom den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og spesialist-helsetjenesten skal legges til grunn. Utvalgetbør være oppmerksom på at Stortinget våren2017 behandler forslag fra regjeringen omoverføring av ansvaret for tannhelsetjenestentil kommunene.

Utvalget må vurdere behovet for å enga-sjere ytterligere ekspertise i arbeidet (bådenasjonalt og internasjonalt), og legge til rettefor at representanter fra relevante aktører ogfagmiljøer kan legge fram sine synspunkter ogproblemstillinger. Utvalget skal ta opp spørs-mål om tolking eller avgrensing av mandatetmed Helse- og omsorgsdepartementet.

Det er opp til utvalget om det vil belyse ytter-ligere og mer detaljerte problemstillinger enndem som er konkretisert i mandatet. Økono-miske, administrative og andre vesentlige kon-sekvenser av forslagene må utredes, jf. Utred-ningsinstruksen. Utvalgets forslag skal holdesinnenfor dagens økonomiske rammer for kom-munesektoren og spesialisthelsetjenesten.

3. Kunnskapsgrunnlag

Som bakgrunn for sine samlede vurderingermå utvalget skaffe seg god oversikt over hvor-dan prioriteringer gjøres i et utvalg land det ernaturlig å sammenligne seg med. Det forutset-tes at utvalget gjør bruk av tilgjengelig statis-tikk, utredninger, evalueringer, forskning ogannet eksisterende kunnskapsgrunnlag som errelevant for arbeidet.

4. Tidsramme og arbeidsform

Utvalget skal overlevere endelig rapport tilHelse- og omsorgsdepartementet innen31.12.2018. Utvalget skal ha en åpen arbeids-måte som inviterer til dialog og diskusjon medsektoren og andre relevante aktører. Departe-mentet skal informeres om arbeidet på egnetmåte.


2.2 Utvalgets sammensetning

Utvalget har hatt følgende sammensetning:– Aud Blankholm, Oslo (leder)– Endre Sandvik, lege, Oslo– Benedicte Løseth, leder, Bergen– Jon Magnussen, professor, Trondheim– Alice Kjellevold, professor, Stavanger– Petter Schou, lege, Spydeberg– Ingunn Lie Mosti, sykepleier, Bodø– Unni Hembre, sykepleier, Oslo– Aida Kreso, leder, Oslo– Wenche Frogn Sellæg, leder, Overhalla– Vigdis Galaaen, sykepleier, Hamar– Helene Haver, tannlege, Rogaland– John Berg-Jensen, brukerrepresentant, Troms– Kristian Kise Haugland, brukerrepresentant,

Oslo– Yngvar Åsholt, leder, Oslo

Utvalget ble supplert med fastlege Petter Brelin,Østfold, fra 21. april 2017.

Utvalgets sekretariat har bestått av MonicaSkjøld Johansen (sekretariatsleder), Pia Grude ogHelga Aanderaa. Seniorkonsulent Mette AndreaJensen, Helse- og omsorgsdepartementet, harbistått utvalget og sekretariatet.

2.3 Utvalgets tolkning av mandatet og avgrensninger

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt utvalgetet omfattende mandat. Utvalget ønsker derfor å sinoe om hvordan utvalget har tolket mandatet oghvilke avgrensninger utvalget har gjort.

2.3.1 Utvalgets forståelse av mandatet

Mandatet kan kort oppsummeres til at utvalgetskal:1. Gi en bred beskrivelse av utfordringsbildet og

belyse behovet for å prioritere i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og tannhelsetje-nesten

2. Drøfte og foreslå prinsipper for prioriteringer påulike beslutningsnivåer i helse- og omsorgstje-nesten og i tannhelsetjenesten.

3. Utrede og foreslå virkemidler for å understøtteprioriteringsbeslutningene på de ulike nivå-ene; faglig, administrativt og politisk nivå.

Utvalget skal beskrive de ulike prioriteringssitua-sjonene på de ulike beslutningsnivåene i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten og i tannhel-

setjenesten. Hvor treffes prioriteringsbeslutnin-gene, hvem foretar hvilke beslutninger og hva leg-ges til grunn når det foretas prioriteringsbeslut-ninger?

Utvalget skal foreslå kriterier for å understøtteriktige prioriteringer i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten; på fag-lig nivå, på administrativt nivå og på politisk nivå.Med faglig nivå forstås beslutninger som kjenne-tegnes av at de skjer på individuelt nivå (helse- ogomsorgspersonells møte med pasienten og bruke-ren) eller omfatter mindre grupper av pasienter/brukere i en avgrenset del av helse- og omsorgs-tjenesten (som for eksempel fordeling av syke-hjemsplasser). Det skal vurderes om prinsippenefor prioritering som Stortinget sluttet seg til gjen-nom behandling av Meld. St. 34 (2015–2016) Ver-dier i pasientens helsetjeneste, alvorlighet, nytte ogressurs, er relevante når det skal prioriteres i denkommunale helse- og omsorgstjenesten og tann-helsetjenesten eller bør justeres eller suppleres.

2.3.2 Avgrensning og presisering av mandatet

Utvalget har valgt å avgrense mandatet til å gjeldeansvarsområder som omfattes av lov 24. juni 2011nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenesterm.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) og lov omtannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven) oglov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folke-trygdloven) §§ 5-6 og 5-6 a.

Utvalget vil vurdere prinsipper for prioriteringknyttet til de tjenester og tiltak kommunene skalsørge for etter den kommunale helse- ogomsorgstjenesteloven.

Utvalget vil vurdere prinsipper for prioriteringknyttet til de tjenester som skal ytes etter tannhel-setjenesteloven og knyttet til prioritering av hvilketilstander, sykdommer med videre på tannhelse-feltet som trygden yter stønad til. Utvalget menerdet er utenfor mandatet å vurdere konsekvenseneav prinsippene med hensyn til hvilke persongrup-per som bør ha rettigheter etter tannhelsetjeneste-loven og hvilke tilstander og sykdommer som børomfattes av folketrygdens stønadsordning påtannhelsefeltet.

Utvalget oppfatter det som utenfor mandatet ådrøfte og foreslå prinsipper for prioritering mel-lom helse- og omsorgstjenestene og andre tjenes-ter kommunen tilbyr sine innbyggere. Utvalgethar likevel valgt å påpeke sammenhengen mellomhelse- og omsorgstjenestene og andre sektorer ikommunen.


God prioritering i helse- og omsorgstjenestenkrever faglig kompetanse, kunnskap og forståelseblant helse- og omsorgspersonell. Utvalget vil der-for drøfte utdanning og opplæring i prioriterings-spørsmål som et mulig virkemiddel i utdannin-gene, for å understøtte god prioritering i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten og i tannhel-setjenesten. Ut over det, mener utvalget at spørs-mål om kompetansekrav og kapasitet i helse- ogsosialfagutdanningene, ikke omfattes av manda-tet. Utvalget mener også at det er utenfor manda-tet å diskutere hvordan kommunene best forval-ter sine personellressurser.

Det fremgår av mandatet at dagens ansvarsfor-deling mellom den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skallegges til grunn. Utvalget oppfatter det som uten-for mandatet å si noe om kriterier for fordeling avoppgaver mellom spesialisthelsetjenesten og denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalgetvil likevel påpeke utfordringer ved denne ansvars-fordelingen.

2.4 Sentrale begreper i utredningen

Prioritering

Ordet prioritere betyr å sette noe foran noe annet.Å prioritere betyr å si nei til noe og ja til noe annet;å prioritere innebærer å rangere. Hvilke tiltak skalfå ressurser til å bli gjennomført og i hvilken rek-kefølge skal de prioriterte tiltakene gjennomfø-res? Prioritering skjer også ved at enkelte pasien-ter eller brukere gis forrang fremfor andre i tilde-lingen av helsehjelp eller andre ytelser fra helse-og omsorgstjenesten.

Prinsipper og kriterier

Kriterier for prioritering brukes for å beskrivehvilke kjennetegn som gir grunnlag for priorite-ring. Et prioriteringskriterium kan beskrives vedtre aspekter: navn, beskrivelse og operasjonalise-ring.

Prinsipper for prioritering brukes som en sam-lebetegnelse for kriterier og beskrivelsen av disse,anvendelsen av kriteriene, og hvilke andre hensyndet eventuelt er relevant å legge vekt på i priorite-ringsbeslutninger.

Kommune

For å forenkle fremstillingen brukes begrepetkommune i denne utredningen som felles beteg-

nelse for kommune og fylkeskommune, hvis ikkenoe annet fremgår av sammenhengen.

Helse- og omsorgstjenesten

Begrepet helse- og omsorgstjenesten brukes i denneutredningen som en samlebetegnelse på den kom-munale helse- og omsorgstjenesten og den offent-lige tannhelsetjenesten, hvis ikke noe annet frem-går av sammenhengen.

Kommunale helse- og omsorgstjenester

Kommunale helse- og omsorgstjenester brukes idenne utredningen om helsehjelp og andre tjenes-ter som kommunen skal sørge for etter lov 24. juni2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstje-nester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven).

Den offentlige tannhelsetjenesten

Den offentlige tannhelsetjenesten brukes i denneutredningen om tannhelsetjenester som omfattesav lov 3. juni 1983 nr. 54 om tannhelsetjenesten(tannhelsetjenesteloven) § 1-3, enten tannhelsetje-nestene ytes av fylkeskommunens ansatte eller avprivatpraktiserende tannlege som har inngåttavtale med fylkeskommunen.

Offentlig finansierte tannhelsetjenester

Offentlig finansierte tannhelsetjenester brukes idenne utredningen som en samlebetegnelse påden offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsetje-nester som finansieres av trygden etter lov 28.februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdlo-ven) § 5-6 og § 5-6 a.

Helsehjelp

Begrepet helsehjelp brukes i denne utredningenom handlinger som har forebyggende, diagnos-tiske, behandlende, helsebevarende, rehabilite-rende eller pleie- og omsorgsformål, og som utfø-res av helsepersonell, se lov 2. juli 1999 nr. 63 ompasient- og brukerrettigheter (pasient- og bruker-rettighetsloven) § 1-3 bokstav c og lov 2. juli 1999nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonello-ven) § 3.

Pasient

I denne utredningen brukes begrepet pasient omen person som anmoder om å få helsehjelp ellersom helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr


helsehjelp, se nærmere definisjonen av helsehjelpover.

Bruker

Begrepet bruker benyttes i denne utredningen omen person som anmoder om eller mottar tjenestersom omfattes av helse- og omsorgstjenesteloven,men som ikke er helsehjelp. Eksempler på sliketjenester er: praktisk bistand, støttekontakt ogavlastningstiltak. I enkelte tilfeller benyttes begre-pet bruker i denne utredningen som en samlebe-tegnelse på pasient- og bruker. Dette gjelder blantannet når brukermedvirkning omtales.

Pårørende

Begrepet pårørende brukes i denne utredningenom den pasienten eller brukeren oppgir som pårø-rende eller den som i størst utstrekning har varigeller løpende kontakt med pasienten eller bruke-ren. Nærmeste pårørende vil som regel væreektefelle, registrert partner eller samboer, barn,foreldre eller andre med foreldreansvar, søsken,besteforeldre eller andre som står pasienten ellerbrukeren nær.

Helse- og omsorgspersonell

Helse- og omsorgspersonell brukes i denne utred-ningen som en samlebetegnelse på helseperso-nell, jf. definisjonen i helsepersonelloven § 3, ogannet personell som yter tjenester etter helse- ogomsorgstjenesteloven.

2.5 Utredningens oppbygging

Innledningsvis presenteres utvalgets mandat,utvalgets forståelse av mandatet og sentralebegreper i utredningen (kapittel 2). Utredningener deretter bygd opp av fire deler:– Del I: Bakgrunn– Del II: Prioriteringer i helse- og omsorgstje-

nesten– Del III: Forslag til prinsipper for prioritering i

den kommunale helse- og omsorgstjenesten ogfor offentlig finansierte tannhelsetjenester

– Del IV: Prosesser og virkemidler

I del I, Bakgrunn, beskrives verdigrunnlaget forhelse- og omsorgstjenesten (kapittel 3), tidligerearbeid om prioriteringer i helse- og omsorgstje-nesten og for offentlig finansierte tannhelsetje-nester (kapittel 4), prioriteringsarbeid i andre land(kapittel 5), de økonomiske og organisatoriskerammene for den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten og tannhelsetjenesten (kapittel 6), gjel-dende rett (kapittel 7), befolkningens helsetil-stand og bruk av helse- og omsorgstjenestene(kapittel 8) og utviklingstrekk (kapittel 9).

Utvalget er i mandatet bedt om å beskrive prio-riteringssituasjoner og prioriteringsutfordringer. Idel II, som omfatter prioriteringer i helse- ogomsorgstjenesten, redegjøres det for forskjellermellom prioriteringsutfordringer i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthel-setjenesten (kapittel 10). Et grunnleggende spørs-mål som har blitt drøftet i arbeidet med denneutredningen, er om det er forskjeller mellom de totjenestenivåene som tilsier en annen innretningog anvendelse av dagens kriterier. I kapittel 11redegjøres det for hvem som prioriterer og innen-for hvilke rammer prioriteringene skjer, og i kapit-tel 12 beskrives prioriteringsutfordringer knyttettil samhandling mellom de ulike forvaltningsnivå-ene.

I del III, presenteres dagens prinsipper for pri-oritering (kapittel 13). Deretter presenteres ogdrøftes utvalgets forslag til prinsipper og kriterierfor prioritering i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og for offentlig finansierte tann-helsetjenester (kapittel 14). Avslutningsvis idenne delen, redegjøres det for den praktiskeanvendelsen av utvalgets forslag til kriterier(kapittel 15).

I del IV beskrives kunnskapsgrunnlaget forprioriteringsbeslutninger (kapittel 16) og utval-gets refleksjoner knyttet til åpenhet og bruker-medvirkning i prioriteringsbeslutninger (kapittel17). Kapittel 18 er viet til utvalgets forslag til virke-midler for prioriteringer i den kommunale helse-og omsorgstjenesten og for offentlig finansiertetannhelsetjenester. Økonomiske og administrativekonsekvenser av utvalgets forslag er temaet forkapittel 19.


Del IBakgrunn


Kapittel 3

Helse- og omsorgstjenestens verdigrunnlag

3.1 Innledning

Begrepene verdier og verdigrunnlag kan forkla-res som etiske normer og idealer som er lagt tilgrunn i samfunnet, og som kommer til uttrykk ipolitikk og gjennom samfunnets institusjoner. INOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetje-nestene – Samordning og samhandling i kommu-nale sosial- og helsetjenester, er verdier beskrevetsom vurderinger av hva som er av det gode, det vilsi hva en ønsker å arbeide for å oppnå. Verdier erikke objektivt gitt eller målbare. De er uttrykk formenneskelig opplevelse av egenskapene ved etfenomen eller system, og om den målestokk somman legger på sine valg og sin virksomhet.

Den offentlige helse- og omsorgstjenesten eren sentral del av velferdsstatens institusjoner.Helse- og omsorgstjenestens verdigrunnlag byg-ger derfor i stor grad på de samme verdiene somligger til grunn for velferdsstaten (se figur 3.1).

Prioriteringer i helse- og omsorgstjenestenhandler om å fordele helse- og omsorgstjenestensressurser til noen områder og tiltak fremforandre. Prinsippene som legges til grunn for forde-lingen av ressursene, må ha forankring i grunn-leggende verdier som har legitimitet i befolknin-gen og blant helsepersonell. Gjennom prinsippenefor prioritering gir man verdiene i helse- ogomsorgstjenesten et konkret uttrykk.

Nedenfor omtales kort velferdsstatens verdier,før verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenestenbeskrives nærmere.

3.2 Velferdsstatens verdier

Den norske velferdsstaten kjennetegnes av etomfattende offentlig ansvar for grunnleggendevelferdsoppgaver, som blant annet helse- ogomsorgstjenester, sosialforsikringer, utdanningog bolig. Et viktig mål er å dekke grunnleggendebehov for alle gjennom universelle velferdsordnin-

ger, som blant annet likeverdig tilgang til helse-og omsorgstjenester. Alle innbyggere er dermedsikret grunnleggende velferdstjenester uavhengigav hvilke egenskaper de er født med, sosial status,kjønn, alder, seksuell orientering, etnisk tilhørig-het, bosted, stilling på arbeidsmarkedet og sosialstatus.

Det er over tid blitt utviklet et sett med fellesverdier som ligger til grunn for den norske vel-ferdspolitikken, og som kjennetegner den norskevelferdsstaten. Viktige verdier i den norske vel-ferdsstaten er menneskeverd, rettferdig fordelingav velferdsgoder, likebehandling, selvbestem-melse, rettssikkerhet, sosial trygghet, forutsig-barhet og åpenhet.

3.3 Verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten

Hvilke grunnleggende verdier som bør vektleg-ges i utformingen og utførelsen av helse- ogomsorgstjenestene, synes å ha bred samfunns-messig tilslutning på tvers av ideologiske og poli-

Figur 3.1 Velferdsstatens verdier, verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten, prinsipper for prioritering og virkemidler

Velferdsstatens verdier

Verdigrunnlaget ihelse - og omsorgstjenesten

Prinsipperfor prioritering

Virke-midler


tiske skillelinjer, men det mer konkrete innholdeti verdiene er åpent for ulike tolkninger.

De grunnleggende verdiene i helse- ogomsorgstjenestene er omtalt i en rekke offentligedokumenter, blant annet gjennom flere utrednin-ger, strategier og stortingsmeldinger. I de foregå-ende prioriteringsutredningene (Lønning-utval-gene1 og Norheim-utvalget2) og i rapporten fraMagnussen-gruppen3 er det mer eller mindretydelig hvilke grunnleggende verdier helse- ogomsorgstjenestene bygger på.

Det verdimessige grunnlaget for helse- ogomsorgstjenesten ble i Meld. St. 34 (2015–2016)Verdier i pasientens helsetjeneste oppsummert påfølgende måte:

Hvert enkelt menneske har en ukrenkeligegenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosio-økonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand,bosted og etnisk tilhørighet. Befolkningen skalha likeverdig tilgang til helsetjenester. Like til-feller skal behandles likt. En rettferdig forde-ling innebærer i tillegg at samfunnet er villig tilå prioritere høyere de som har størst behov forhelsetjenester. Samtidig må dette sees i sam-menheng med hva som gir mest mulig helse ibefolkningen over tid. Helsetjenesten er videredel av en bred sosial forsikringsordning forbefolkningen, og borgerne skal motta likever-dige tjenester etter behov, uavhengig av øko-nomi, sosial status, alder, kjønn, tidligere helsemv. Helsepersonell har en plikt til å hjelpe pasi-entene etter beste evne samtidig som de har etansvar for helheten. Prioritering i helsetje-nesten må praktiseres slik at den ivaretar rela-sjonen mellom helsepersonell og pasient, bådetil den kjente pasienten der og da og til denneste pasienten som trenger helsehjelp. Pasi-enter skal videre møtes på en verdig måte.Pasienter som har behov for pleie og omsorgskal få det selv om ikke helsetjenesten kan tilbyvirkningsfull behandling.

Verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenestenkommer også helt eller delvis til uttrykk i de sen-trale lovene på området. Formålsbestemmelsene isentrale lover som helse- og omsorgstjenestelo-ven, folkehelseloven, psykisk helsevernloven, hel-

sepersonelloven, pasient- og brukerrettighetslo-ven gir uttrykk for mål som lovgiver har lagt vektpå, og som er i tråd med de grunnleggende verdi-ene. Verdier som kommer til uttrykk i formålsbe-stemmelsene, er blant annet: respekt for denenkeltes liv, integritet og menneskeverd, sosialtrygghet, likeverd, likeverdig tilgang på forsvar-lige tjenester, tillit mellom pasient/bruker og tje-nesten, selvbestemmelse og rettssikkerhet. Detfremgår av Prop. 71 L (2016–2017) Lov omendringer i helselovgivningen (overføring av detoffentlige tannhelsetjenesteansvaret, lovfesting avkompetansekrav m.m.) at dette også er verdiersom ligger til grunn for den offentlige tannhelse-tjenesten.4

I et prioriteringsperspektiv er menneskeverdog likeverdig tilgang på forsvarlige tjenester sen-trale verdier, i tillegg til selvbestemmelse og med-virkning. Utvalget mener videre at rettssikkerhetog sosial trygghet er viktige verdier som må liggetil grunn for prioriteringsprinsippene i helse- ogomsorgstjenesten. I den videre teksten er disseverdiene nærmere omtalt.

3.3.1 Menneskeverd og likeverdig tilgang på forsvarlige tjenester

Et sentralt utgangspunkt for helse- og omsorgstje-nesten er at alle mennesker har en ukrenkeligegenverdi (menneskeverdet), og er likeverdige.Det ukrenkelige menneskeverdet og menneskerslikeverdighet har grunnlag i en lang historisk tra-disjon, utviklet blant annet av 1700-tallets opplys-ningsfilosofer som Locke, Voltaire, Montesquieuog Kant. Forestillingen om et ukrenkelig mennes-keverd er nedfelt i Grunnloven, og prinsippet ernedfelt blant annet i FNs erklæring om universellemenneskerettigheter av 1948. I menneskerettig-hetserklæringen anerkjennes alle menneskersiboende verdighet og likeverdige krav på grunn-leggende menneskerettigheter. Menneskeverdhar man i kraft av å være menneske og er ikkeavhengig av den enkeltes stilling eller sosiale sta-tus i samfunnet. Allmenne menneskerettsprinsip-per er gjort til norsk rett ved lov av 21. mai 1999nr. 30 om styrking av menneskerettighetens stil-ling i norsk rett.

I St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar forden norske helsetenesta uttales det at helsepolitik-ken skal bygge på respekt for menneskeverdet oglegge til grunn en rettferdig fordeling av rettighe-1 NOU 1987: 23 Retningslinjer for prioritering innen norsk hel-

setjeneste, NOU 1997: 18 Prioritering på ny2 NOU 2014: 12 Åpenhet og rettferdighet – prioriteringer i hel-

setjenesten3 Magnussen-gruppen (2015): På ramme alvor – alvorlighet

og prioritering

4 Prop. 71 L (2016–2017) Lov om endringer i helselovgivnin-gen (overføring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret,lovfesting av kompetansekrav m.m.), side 95


ter og plikter, likeverd og lik tilgjengelighet til for-svarlige tjenester, og en styrket rettsstilling forden som trenger tjenestene.

Et viktig prinsipielt skille når det gjelder rett-ferdig og likeverdig tjenestetilbud går mellom lik-het i muligheter (tilbudslikhet) og likhet i resultat(resultatlikhet) (NOU 2014: 12, kapittel 3.1). NOU1997: 18 Prioritering på ny (s. 73) peker på at:

Likhetsbegrepet kan innebære adgang til etgrunnleggende behandlingstilbud for alle,eller lik tilgang på tjenester for like behov, ellerlik behandling for like behov, eller lik helsetil-stand for alle. Det Etiske Råd påpeker at måletom lik helsetilstand er en utopisk målsetting.Likhet må derfor forstås slik at alle medsamme behov skal behandles på samme måte.Det vil si at dersom en person i en gitt situasjonblir gitt behandling, vil andre personer i sammesituasjon også ha krav på behandling.

Et viktig mål for folkehelsearbeidet er å redusereforskjeller i helse i befolkningen. Dette fremgårblant annet i Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelse-meldingen – Mestring og muligheter. Meldingenvektlegger at folkehelsearbeidet skal bidra til atalle får muligheter til å ta ut sitt helsepotensial, detvil si en vektlegging av likhet i muligheter. Dettefremgår også av forarbeidene til folkehelseloven.

Det er bred politisk enighet om at hele befolk-ningen skal sikres likeverdig tilgang til helse- ogomsorgstjenester av god kvalitet. Denne målset-tingen fremgår blant annet av formålsbestemmel-sen i pasient- og brukerrettighetsloven og helse-og omsorgstjenesteloven. Et likeverdig tjenestetil-bud foreligger når personer som etterspør helse-tjenester, har samme mulighet til å skaffe seg hel-setjenester uavhengig av bosted, økonomi, sosialstatus, alder, kjønn, etnisk tilhørighet med videre.Til tross for at alle formelt sett har lik rett til nød-vendige helse- og omsorgstjenester, vil det værevariasjoner i den reelle tilgangen til helse- ogomsorgstjenester blant annet som følge av geo-grafiske forskjeller og spredt bosetting. Forutset-ningene i kommunene er forskjellige og tjeneste-tilbudet må derfor utformes ut fra lokale behov ogforhold. Det er et mål å gi et mest mulig likeverdigtilbud til befolkningen, samtidig mener utvalget atdet må tas hensyn til lokale behov og forhold i denhelhetlige vurderingen og prioriteringen.

3.3.2 Selvbestemmelse og medvirkning

En konsekvens av å se på menneskeverdet somukrenkelig er å akseptere at den enkelte har kom-

petanse til å gjøre egne valg. Relasjonen mellomdisse to prinsippene kan formuleres slik:

Prinsippet om respekt for den enkeltes integri-tet er et utslag av det overordnede prinsippetom menneskets ukrenkelighet. Integritetskra-vet er uttrykk for ideen om at alle menneskerhar rett til en privat sfære og å bli møtt medrespekt med hensyn til ulikhet i forhold til vur-deringer og ønskemål, også om de manglerevne til helt og fullt å ta rasjonelle valg. Rettentil selvbestemmelse, til å fatte beslutninger oghandle i tråd med egne ønskemål og vurderin-ger i den grad dette ikke går ut over andresrett, og også en rett til medbestemmelse i dengrad egne rettigheter berøres, er en kjerne idette prinsippet. I forlengelsen av dette børogså nevnes verdien av at individet beholderkontrollen over og tar ansvar for sin egen tilvæ-relse så langt mulig.5

Begrepet personlig autonomi uttrykker blantannet enkeltindividets rett til å bestemme over for-hold som gjelder dem selv. Retten til selvbestem-melse har i de senere årene blitt mer og mer sen-tral i helse- og omsorgstjenesten og må anses åvære helt sentralt i forståelsen av hva integritet ihelse- og omsorgstjenesten handler om.

Pasienter, brukere og pårørendes medvir-kningsrett innebærer blant annet at de involveresbåde på fagligog overordnet nivå. Retten til med-virkning innebærer at pasienter, brukere og pårø-rende skal kunne delta aktivt i beslutninger omhelsehjelp og utforming av behandlings- elleromsorgstilbud. Brukermedvirkning er nærmereomtalt i kapittel 17.2.

3.3.3 Rettssikkerhet og sosial trygghet

Prinsippet om rettssikkerhet er forankret i men-neskerettighetene og en sentral verdi også i helse-og omsorgstjenesten. Rettssikkerhet er ikke etentydig begrep, men kjernen i begrepet er knyttettil krav om at enkeltindividet skal være beskyttetmot overgrep og vilkårlighet fra myndighetenesside, samtidig som vedkommende skal ha mulig-het til å forutberegne sin rettsstilling og forsvaresine rettslige interesser.6 Menneskeverdet og

5 NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene –Samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetje-nester, kapittel 6.3

6 NOU 2009: 15 Skjult informasjon – åpen kontroll – Metode-kontrollutvalgets evaluering av lovgivningen om politietsbruk av skjulte tvangsmidler og behandling av informasjon istraffesaker, kapittel 7


enkeltindividets rett til fysisk og psykisk integritetstår sentralt i rettssikkerhetsbegrepet. Også ret-ten til selvbestemmelse (autonomi) og retten tilprivatliv kan ses som deler av et utvidet rettssik-kerhetsbegrep. Likhet og rettferdighet nevnesblant forhold som kan falle inn under rettssikker-hetsbegrepet (Eckhoff og Smith 2010). Fravær avvilkårlighet er også et element i rettssikkerheten.

Rettssikkerhet innebærer blant annet at «[…]den offentlige myndighetsutøvelsen skal være for-ankret i på forhånd gitte rettsregler, slik at borge-ren på den måten kan forutberegne sin rettsstil-ling og innrette seg i tillit til dette.»7

Det er to hovedbetydninger av begrepet rettss-sikkerhet. For det første benyttes begrepet rett-sikkerhet om virkemidler som skal sikre gode ogrette avgjørelser i forvaltningen og i domstolen(rettssikkerhetsgarantier). Dette kan for eksem-pel være saksbehandlingsregler, regler som girklageadgang eller et overordnet system for tilsynog kontroll.

For det andre benyttes begrepet rettssikker-het om lovbestemmelser skal sikre borgernevisse grunnleggende rettigheter. Dette kan foreksempel være Grunnlovens bestemmelser om atinngrep overfor den enkelte må følge av lov, ellerat mennesker ikke skal utsettes for usaklig elleruforholdsmessig forskjellsbehandling. Sentraltstår også Grunnlovens vern om privatlivet og denpersonlige integritet.

I forvaltningsretten er begrepet rettssikkerhettradisjonelt benyttet som et sett av virkemidlersom skal sikre at den enkelte borger får oppfyltsine rettigheter overfor det offentlige.

For pasienter og brukere kan rettssikkerhethandle om at de «[…] lett skal kunne sette seg inni hva spesialisthelsetjenestens og kommunenshelse- og omsorgstilbud skal omfatte, hvilke ret-tigheter den enkelte har og en klagegang som til-sikrer at den enkeltes rettigheter blir ivaretatt.»8

Det er i juridisk teori tatt til orde for at rettssik-kerhetsbegrepet omfatter de velferdsstatligegrunnverdiene og stiller krav om at rettsordenenivaretar innbyggerens sosiale og helsemessigesikkerhet. Rettssikkerhet omfatter dermed bådegarantier for en forsvarlig beslutningsprosess nårdet offentlige treffer avgjørelser som har betyd-ning for enkeltpersoners rettigheter og plikter, oget krav til rettsreglenes og de rettslige avgjørelse-nes innhold (Bernt og Kjellevold 2000).

Innbyggernes sosiale og helsemessige sikker-het ivaretas blant annet ved å sikre alle tilgang tilnødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstje-nester. I formålsbestemmelsen til helse- ogomsorgstjenesteloven fremgår det at loven skalfremme sosial trygghet. Sosial trygghet inne-bærer at alle skal få nødvendige og forsvarligehelse- og omsorgstjenester når de har behov fordet, og at tjenestene tilbys med respekt for denenkeltes integritet og verdighet. Den som trengerhelsehjelp eller er avhengige av pleie eller prak-tisk hjelp i dagliglivet, skal kunne være trygg på åfå nødvendig hjelp. Videre skal den som mottarslik hjelp, oppleve trygghet i møte og samhand-ling med dem som yter tjenestene.

Utvalget vil understreke at en forutsetning forsosial trygghet er at tjenestetilbudet er egnet til ådekke grunnleggende behov for befolkningen.

7 NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene –Samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetje-nester, kapittel 6.4

8 Prop. 91 L (2010–2011) Lov om kommunale helse- ogomsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), s. 49


Kapittel 4

Tidligere arbeid om prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester

Norge er et foregangsland i arbeidet med priorite-ringer i helsetjenesten. Fra 1985 og fram til 2015har fire offentlige utvalg og en ekspertgruppeutredet spørsmål om prioritering i helsetjenesten:– NOU 1987: 23 Retningslinjer for prioritering

innen norsk helsetjeneste (heretter omtalt somLønning I)

– NOU 1997: 18 Prioritering på ny: Gjennomgangav retningslinjer for prioriteringer innen norskhelsetjeneste (heretter omtalt som Lønning II)

– NOU 1997: 7 Piller, prioritering og politikk. Hvaslags refusjonsordning trenger pasienter og sam-funn? (heretter omtalt som Grund-utvalget)

– NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriterin-ger i helsetjenesten (heretter omtalt som Nor-heim-utvalget)

– På ramme alvor. Alvorlighet og prioritering,2015 (heretter omtalt som Magnussen-grup-pen)

Disse arbeidene har i all hovedsak vært knyttet tilprinsipper for prioriteringer i spesialisthelsetje-nesten og refusjon av legemidler over folketryg-den. Magnussen-gruppens mandat var å vurderehvordan grad av alvorlighet skal vurderes i priori-teringsbeslutninger i helsetjenesten.

4.1 Tidligere prioriteringsutredninger

Begrunnelsen for å sette ned det første Lønning-utvalget var en gryende erkjennelse av at ressur-sene var begrensede, og at det var behov for å for-dele ressursene slik at viktige ting ble gjort førmindre viktige (Aasen, Bringedal, Bærøe og Mag-nussen 2018).

I Lønning I, kan vi lese følgende:

Tiden fra 1970 til 1979 var en vekstperiode fornorsk helsevesen. Fra slutten av 70-årenesynes en terskel å være nådd. Det er grenserfor hvor stor del av et lands samlede ressurser

som kan investeres og forbrukes innen helse-tjenesten. […] Prioritering er [nå] blitt tvin-gende nødvendig (s. 25).

Formålet med Lønning I-utvalget var å utarbeideretningslinjer for prioriteringer innen helsevese-net. I mandatet het det at: «De nye retningslinjenemå utformes slik at de kan brukes av helseadmi-nistratorer, lokale helsepolitikere og andre inter-esserte».

Utvalget fikk i oppdrag å vurdere fem dimen-sjoner for prioritering:– sykdommens alvorlighetsgrad– like muligheter for behandling, uavhengig av

geografiske, sosiale og aldersbetingede skiller– ventetid– helseøkonomiske aspekter– pasientens eventuelle egenansvar for oppstått

problem

Utvalget foreslo et system med fem priorite-ringsnivåer der man skulle gi høyest prioritet tilde som hadde akutt behov for hjelp. Tiltak utenmedisinsk nytte skulle ha lavest prioritet.

Utvalget anbefalte at sykdommens alvorlig-hetsgrad skulle veie tyngst, både ved prioriteringav enkeltindivider i klinikken og ved mer overord-nede helsepolitiske prioriteringer. Men utvalgetunderstreket at ensidig vektlegging av alvorlig-hetskriteriet kunne føre til en betydelig ressur-sinnsats på områder hvor man knapt ville oppnånoen helseeffekt. Utvalget anbefalte derfor atalvorlighetskriteriet måtte ses i sammenheng medandre viktige kriterier, særlig effektivitetskrite-riet, samt at effektiv ressursutnyttelse burde væredokumentert.

Retningslinjer for prioritering som ble formu-lert i Lønning I, kom til praktisk uttrykk blantannet gjennom den såkalte ventelisteforskriften,som ble foreslått av regjeringen i etterkant avutredningen. Ventetidsgarantien medførte at


hastegrad ble tillagt stor vekt i den offentligedebatten om prioritering.

Den kanskje viktigste effekten av dette arbei-det var at man satte i gang en offentlig debatt omprioritering i helsetjenesten, som igjen førte til enøkt bevissthet om problemstillingen.

4.1.1 Lønning II-utvalget

I 1996 ble Lønning II-utvalget nedsatt. Utvalgetgjentok utsagnet om at «helsetjenesten står over-for store utfordringer i årene fremover».

Utvalgets mandat var i all hovedsak å presi-sere og konkretisere retningslinjene for priorite-ringer i helsevesenet, som Lønning I-utvalgethadde foreslått. Utvalget konkluderte med at føl-gende tre kriterier måtte være oppfylt for grunn-leggende helsetjenester:– tilstandens alvorlighet– tiltakets nytte– tiltakets kostnadseffektivitet

Det nye var at kostnadseffektivitet og nytte ble til-lagt større vekt, i tillegg til alvorlighet. Forslageneom tre prioriteringskriterier fikk tilslutning fraStortinget ved behandlingen av St.meld. nr. 26(1999–2000) Om verdiar for den norske helsetene-sta. Disse kriteriene har siden ligget til grunn forprioriteringstenkningen i den norske helsetje-nesten.

Utvalget foreslo også at det burde etableresrepresentative nasjonale faggrupper som kunne gianbefalinger om prioritering innen sitt fagfelt.Faggruppene skulle få i mandat å klarlegge hvaman skulle legge i begrepene alvorlighet, nytte ogkostnadseffektivitet for ulike pasientgrupper.Anbefalingen ble fulgt opp gjennom utarbeidelsenav 33 prioriteringsveiledere for spesialisthelsetje-nesten. Prioriteringsveilederne er revidert ogbenyttes fortsatt når spesialisthelsetjenesten skalvurdere om en pasient skal ha rett til prioriterthelsehjelp og hvilke pasienter som må vente.

Utvalget anbefalte videre at det ble opprettet etpermanent samordnende prioriteringsutvalg somskulle gi råd om prioritering mellom pasientgrup-per. I St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar forden norske helsetenesta, tok Sosial- og helsedepar-tementet til orde for å opprette et nasjonalt rådgi-vende organ for prioriteringsspørsmål. Stortingetga sin tilslutning til dette, og Nasjonalt råd for kva-litet og prioritering i helsetjenesten ble opprettet i2001. Rådets mandat var å bidra til en helhetlig til-nærming til problemstillinger om prioritering ihelse- omsorgstjenesten innenfor eksisterendebudsjettrammer. Nasjonalt råd for prioritering i

helsetjenesten ble lagt ned 1. januar 2018. Begrun-nelsen for å avvikle rådet, var at spesialisthelsetje-nesten har bygd opp systemer for prioritering ilangt større grad enn da rådet ble oppnevnt.

4.1.2 Grund-utvalget

Nærmest parallelt med Lønning II-utvalget ble detnedsatt et utvalg som skulle se på prioriterings-spørsmål knyttet til legemiddelområdet – Grund-utvalget. Utvalgets mandat var å gjennomgådagens ordning med offentlig refusjon av lege-midler som forskrives på blå resept.

Utvalget viste til de tre prioriteringskriteriene,alvorlighet, ef fekt og kostnadseffektivitet, og mentedisse også kunne anvendes på legemiddelområ-det. Grund-utvalget foreslo at det skulle gis refu-sjon til legemidler til bruk mot alvorlige sykdom-mer, der legemidlene har god effekt og er kost-nadseffektive. Nasjonalt system for innføring avnye metoder i spesialisthelsetjenesten ble etablerti 2013, og bygger på de samme kriteriene. Beslut-ningsforum for nye metoder fatter beslutningerom hvilke metoder som kan innføres til bruk i spe-sialisthelsetjenesten basert på metodevurderingergjort av Statens legemiddelverk eller Folkehel-seinstituttet.

4.1.3 Norheim-utvalget

Lønningutvalgenes forslag til prioriteringskrite-rier har hatt stor aksept i helsedebatten. Det erlangt på vei enighet om de tre kriteriene, mensamtidig er det reist spørsmål som: Hvor mye ervi villig som samfunn til å betale for et legemiddeleller en behandling? Hvordan skal vi forstå alvor-lighet i ulike situasjoner? Er det andre og merrelevante kriterier som bør ligge til grunn når detprioriteres? Hvordan skal vi forholde oss til forhol-det mellom alvorlighet og nytte?

Etter en debatt om dyre kreftlegemidler våren2013, besluttet Stoltenberg II-regjeringen å settened et nytt offentlig utvalg på prioriteringsfeltet,Norheim-utvalget.

I tråd med de foregående prioriteringsutred-ningene foreslo Norheim-utvalget tre kriterier forprioritering i helsetjenesten:– Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker

med forventet helsegevinst.– Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto

mindre ressurser det legger beslag på.– Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med

forventet helsetap over livsløpet hos den ellerde som får helsegevinst.


I all hovedsak kan Norheim-utvalget forstås somen videreføring og presisering av de etablerte pri-oriteringskriteriene. Men ett viktig unntak var hel-setapskriteriet som utvalget foreslo skulle erstattealvorlighetskriteriet. Forslaget innebar at tap avhelse i fortid skulle tillegges vekt. De som er dår-ligst stilt, skal få prioritet over de som er bedrestilt. Det bygger på en tanke om at alle bør gis enmulighet til å oppleve like mange gode leveår overet livsløp. Kriteriet var ment å fange opp et viktigfordelingshensyn, nemlig at helsegevinster somtilfaller de dårligst stilte, skal gis ekstra vekt. Kon-sekvensen er at pasienter og pasientgrupper somellers er like med hensyn til behov og fremtidigtap av helse, vil kunne få ulik tilgang på helsetje-nester.

Utvalgets forslag om helsetapskriteriet høstetbred kritikk. Regjeringen Solberg valgte i juni2015 å legge forslaget til et helsetapskriterium tilside og sette ned en ekspertgruppe, Magnussen-gruppen, som skulle utrede hvordan alvorlighetskal vurderes i prioriteringsbeslutninger i helse-tjenesten. Magnussen-gruppen leverte sin rapporti november 2015.

Magnussen-gruppen skriver om helsetapskri-teriet (ss. 10–11):

Selv om Norheim-utvalgets helsetapskriteriumgir gjenklang i vårt samfunns verdigrunnlagmed ønsket om å utjevne forskjeller mellomborgerne, ble det også oppfattet som et kontro-versielt forslag som utfordret tradisjonelle opp-fatninger av rettferdighet. Én tilnærming tilbegrepet rettferdighet i helsetjenesten kanvære å ta utgangspunkt i at den offentlig finan-sierte helsetjenesten utgjør en del av en bredsosial forsikring for innbyggerne. Den er mentå sikre hjelp ved behov, uavhengig av inntekt,bosted og status. Når vi møter helsetjenesten,stiller vi altså likt og har samme krav på helse-tjenester – vi er likeverdige. Også tidligerehelse kan tolkes som en del av «status» i dennesammenhengen. På den måten kan det ansessom urettferdig at et tidligere, tilbakelagt hel-setap skal føre til forrang i helsekøen. Bor-gerne bidrar til fellesskapet gjennom skatterog avgifter, og mottar ytelser når de har behovfor det. Det er i utstrakt grad nedfelt i individu-elle rettigheter hvilke ytelser borgerne harkrav på i ulike situasjoner. Det at bidraget gjen-nom skatt varierer med inntekt, bidrar til utjev-ning. Også tjenesteytingen vil bidra til å jevneut nåværende forskjeller og bidra til like framti-dige muligheter. Det er derimot ikke en typiskintensjon at selve tjenesteytingen skal rette opp

tidlige ulikheter. Dermed kan helsetjenestensoppgave hevdes å være å bekjempe sykdom ogfremme helse, men ikke å kompensere for ettidligere tap av helse.

Norheim-utvalget foreslo også å erstatte nyttekri-teriet med et helsegevinstkriterium. Helsegevinst-kriteriet legger vekt på virkningene eller effek-tene av et tiltak, det vil si konsekvensene av et til-tak. Mer konkret er kriteriet opptatt av velferds-virkningene av et tiltak. Velferd er tett knyttet tilblant annet levekår, livskvalitet, velvære og lykke,og knyttes ofte helt eller delvis til preferansetil-fredsstillelse, det vil si å få sine ønsker og mål opp-fylt.

Siden tiltak i helsetjenesten i hovedsak påvir-ker velferd gjennom helseforbedringer, bør helse-gevinster, ifølge Norheim-utvalget, stå sentralt vedprioritering. Slike gevinster skapes særlig via tokonsekvenser av bedret helse: økt levetid og øktlivskvalitet. Mange av tiltakene som gjennomføresi helsetjenesten, har ikke som mål å forlenge leve-tiden, men å bedre livskvaliteten gjennom bedrehelse. Slike helseforbedringer inkluderer bådebedring i fysisk og psykisk funksjon og reduksjoni visse symptomer, inkludert smerte.

4.1.4 Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste

Før sommeren 2016 la regjeringen Solberg framMeld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens hel-setjeneste. Melding om prioritering (heretter omtaltsom Meld. St. 34 (2015–2016)). I meldingen opp-fattet man nyttekriteriet foreslått av Lønning II-utvalget og helsegevinstkriteriet foreslått av Nor-heim-utvalget i hovedsak som sammenfallende.Begge utvalgene mente at et tiltaks prioritet skaløke med den forventede nytten (Lønning II-utval-get) eller helsegevinsten (Norheim-utvalget).Regjeringen sluttet seg til dette.

Helse- og omsorgsdepartementet delte ikkeNorheim-utvalgets oppfatning om at begrepet hel-segevinst er mer gjenkjennelig eller lettere å for-stå enn begrepet nytte. Nytte er et begrep som ergodt innarbeidet i prioriteringspraksis i helsetje-nesten. I Meld. St. 34 (2015–2016) konkluderteregjeringen med at tiltak i helsetjenesten skal vur-deres ut fra tre prioriteringskriterier:– Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med

den forventede nytten av tiltaket.– Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto

mindre ressurser det legger beslag på.– Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker i

tråd med alvorligheten av tilstanden.


Regjeringen anbefalte at prinsippene skulle gjeldefor spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansi-ert over folketrygden og for fastlegens samhand-ling med spesialisthelsetjenesten. Stortinget slut-tet seg til dette da de behandlet meldingen.

I Meld. St. 34 (2015–2016) pekte regjeringenpå behovet for å utrede nærmere om prinsippenesom ble foreslått for spesialisthelsetjenesten erlike relevante for den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Regjeringen foreslo å sette nedet offentlig utvalg som skulle drøfte prioriterings-utfordringene i de kommunale helse- og omsorgs-tjenestene. Forslaget fikk tilslutning i Stortinget(jf. Innst. 57 S (2016–2017)).

I høringsnotat om juridisk oppfølging av priori-teringsmeldingen og forslag til endringer i spesia-listhelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettig-hetsloven foreslår Helse- og omsorgsdepartemen-tet å regulere en plikt for de regionale helseforeta-kene til å innrette tjenestetilbudet i tråd med prio-riteringskriteriene om nytte, ressursbruk ogalvorlighet. Høringsfristen var 25. september2018. Departementet mener at reguleringen vilstyrke legitimiteten og forutberegneligheten tilprioriteringer i spesialisthelsetjenesten, og tyde-liggjøre at kriteriene for prioritering skal ligge tilgrunn for prioritering i spesialisthelsetjenestengenerelt, og ikke bare avgrenses til vurderingerav rett til nødvendig helsehjelp.

Videre foreslås det i høringsnotatet endringeri prioriteringsforskriften slik at beskrivelsene avprioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlig-het tas inn for å presisere prinsippene for priorite-ring i kliniske situasjoner. Departementet uttalerat disse endringene ikke har til hensikt å endrerettstilstanden, men å sikre lik begrepsbruk iregelverk, veiledere og annet materiale somomhandler prioritering.

I høringsnotatet er det også foreslått å lovfesteat de regionale helseforetakene skal sørge for etfelles system som tar stilling til hvilke metodersom skal tilbys i spesialisthelsetjenesten. Dette eren regulering av en oppgave som de regionale hel-seforetakene allerede er pålagt i foretaksmøtet, oggjennom eierstyringen i oppdragsdokumentet.Departementet foreslår dessuten at det presiseresi pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b om ret-ten til nødvendig spesialisthelsetjeneste, at rettig-heten gjelder de tjenester som spesialisthelsetje-nesten har ansvaret for å yte og finansiere.Høringsnotatet inneholder også forslag til presise-ringer vedrørende egenfinansiering av helsehjelpog helsehjelp i utlandet.

4.2 Prioriteringsutredninger om offentlig finansierte tannhelsetjenester

Prinsipper for prioritering knyttet til offentligfinansierte tannhelsetjenester har ikke tidligerevært gjenstand for en egen offentlig utredning.Tannhelsetjenesteloven fra 1984 er den enestehelseloven hvor prioritering nevnes eksplisitt (sekapittel 7.2). Men tannhelsetjenester nevnes iliten grad i de foregående utredningene om priori-teringer i helsetjenesten. Tannhelsetjenestenomtales i begrenset grad når det er snakk omfinansieringsordninger. Ut over dette har priorite-ringsspørsmål knyttet til tannhelsetjenesten ikkevært omtalt i noen offentlig utredning.

NOU 2005: 11 Det offentlige engasjement påtannhelsefeltet – et godt tilbud til de som trenger detmest fikk i oppdrag å utrede både offentlig og pri-vat sektor, herunder tannbehandling av voksenbe-folkningen. Spørsmål om organisering og finansi-ering av tannhelsetjenester skulle vurderes påbred basis, inkludert ulike driftstilskuddsordnin-ger. Videre skulle det utredes hvorvidt nye grup-per skulle gis rettigheter etter tannhelsetjeneste-loven. Utvalget pekte på følgende utfordringer:– Det er et regionalt fordelingsproblem – mangel

på tannleger i mange deler av landet.– Det er et sosialt fordelingsproblem – det finnes

grupper som har klare behov, men som i dagikke får et godt tilbud.

– Tannhelsetjenester må i fremtiden produserespå en mer effektiv måte, blant annet gjennombedre arbeidsfordeling mellom profesjonene itannhelsetjenesten. Laveste effektiveomsorgsnivå (LEON-prinsippet) må væreførende også for tannhelsetjenesten.

– Samarbeidet mellom offentlig og privat sektormå bedres.

– Satsingen på helsefremmende og forebyg-gende arbeid må være mer offensiv og bevisst.

Utvalgets tilråding var at det offentliges engasje-ment rettes mot grupper som anses å ha et særligbehov for tannhelsetjenester. Hovedformålet var åutjevne sosial ulikhet i tannhelse. NOU 2005: 11ble fulgt opp gjennom St.meld. nr. 35 (2006–2007)Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning.Framtidas tannhelsetjenester. I meldingen ble detlagt fram forslag til en helhetlig politikk på tann-helsefeltet. Det trekkes fram at erfaringer fraandre nordiske land viser at universelle ordningerikke nødvendigvis når fram til de som trenger detmest.


Folketrygdens stønad til tannbehandling erbehandlet i tidligere NOUer og stortingsmeldin-ger der en har drøftet bruk av trygdemidlene ogforeslått endringer i regelverket. I en rapport omkriterier for stønadsberettiget behandling innenkjeveortopedi (tannregulering), vurderer Helsedi-rektoratet dagens regelverk basert på gjeldendeprioriteringskriterier. I rapporten foreslår Helsedi-

rektoratet at behandling av lite alvorlige bittavvikikke lenger skal få støtte fra folketrygden (Helse-direktoratet 2017b).

I Stortingets behandling av Meld. St. 34(2015–2016) (jf. Innst. 57 S (2016–2017)) påpektekomiteen at arbeidet med en offentlig utredningom prioriteringer i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten også må omfatte tannhelse.


Kapittel 5

Prioriteringsarbeid i andre land

Utvalget er bedt om å skaffe seg god oversikt overhvordan prioriteringer gjøres i et utvalg land deter naturlig å sammenligne seg med. Utvalget baSenter for medisinsk etikk ved Universitetet iOslo gi en oversikt over hvilke overordnede førin-ger som er lagt for prioriteringer i andre land somdet er naturlig å sammenligne seg med innen:– allmennpraksis– pleie- og omsorgstjenestene– forebyggende helsetjenester– tannhelsetjenesten

Med et utvalg av land det er naturlig å sammenligneseg med, menes land som har offentlig basertehelse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenester.Oppdraget ble utført av professor Reidun Førde ogpostdok Anne Kari Tolo Heggestad ved Senter formedisinsk etikk ved UiO (digitalt vedlegg 1). I dettekapitlet presenteres innholdet i rapporten.

5.1 Tidligere forskning

Lie og Sabik (2008) presenterer en oversikt overprioriteringsarbeid som er gjort i helsetjenesten iåtte forskjellige land, deriblant Norge, Sverige,Danmark og Nederland. Det som presenteres idenne artikkelen, handler imidlertid kun om prio-riteringskriterier for helsetjenester generelt. Idenne artikkelen kommer det ikke fram om lan-dene har spesielle prioriteringskriterier for pri-mærhelsetjenesten.

Hofmann (2013) presenterer trender og priori-teringsmodeller fra de skandinaviske landene. Idenne artikkelen kommer det heller ikke fram atlandene har egne prioriteringsprinsipper for pri-mærhelsetjenesten. Fokuset er også her på nasjo-nale prioriteringsmodeller som finnes for helsetje-nesten generelt.

En av de få studiene som har sett nærmere påprioriteringer i primærhelsetjenesten, er en studiegjort i Sverige av Arvidsson m.fl. I denne studienkommer det fram at ansatte i helsetjenesten opple-ver at nasjonale kriterier for prioriteringer i helse-

tjenesten i Sverige også er nyttige å bruke i kom-munehelsetjenesten. Samtidig kommer det framat det er behov for noen tilleggskriterier for pri-mærhelsetjenesten. Sverige har imidlertid ikkeutarbeidet egne kriterier for primærhelsetje-nesten ennå.

I Storbritannia, har man også forsket noe påprioriteringsarbeid i såkalte «Primary CareTrusts». Primary Care Trusts (PCT) hadde framtil 2013 ansvar for tildeling av helse- og omsorgs-tjenester innenfor hvert enkelt PCT. Det som komfram i en studie fra 2012, var imidlertid at det varstore variasjoner i tildeling og prioriteringer mel-lom ulike PCT. Det kom også fram at PrimaryCare Trusts hadde begrenset beslutningsmyndig-het. Videre kom det fram at de hadde mange ulikeverktøy til bruk i prioriteringsarbeidet, blantannet økonomiske verktøy og etiske verktøy, mendet kommer ikke fram hvordan disse verktøyeneble brukt, og det fantes ikke noen felles priorite-ringskriterier på tvers av de ulike PCT.

5.2 Prioriteringsarbeid i de enkelte landene

5.2.1 Sverige

Sverige er det landet som er mest sammenlign-bart med Norge, både hva gjelder organisering ogfinansiering av helsevesenet og prioriteringsar-beid. Finansiering av helsetjenesten skjer hoved-sakelig via det offentlige, herunder også tannhel-setjenester for barn. Organiseringen av kom-munehelsetjenesten skiller seg imidlertid litt fraden norske. Spesialisthelsetjenesten og legetje-nesten (allmennlegetjenesten) ligger på fylkes-nivå, mens pleie- og omsorg ligger på kommunaltnivå.

Sverige har siden 1996 hatt tre førende etiskeprinsipper for prioriteringer for hele helsetje-nesten, inkludert primærhelsetjenesten. Disse ermenneskeverdprinsippet, behovs- og solidaritetsprin-sippet og kostnadseffektivitetsprinsippet. Behovs-og solidaritetsprinsippet og kostnadseffektivitets-


prinsippet, er så blitt operasjonalisert til tre under-kriterier: alvorlighet, forventet nytte og kost-effekt av medisinsk intervensjon. Disse er videreoperasjonalisert i «Nationell modell för öppna pri-oriteringar inom hälso- og sjukvård».

Prioriteringsveiledningene er i Sverige ment åbrukes på gruppenivå, og altså ikke mellom indivi-der. En prioritering på gruppenivå vil imidlertidkunne være en hjelp og støtte i prioriteringsspørs-mål på individnivå. Samtidig har man i Riksdags-proposisjonen understreket at alle tilfeller erunike og at man alltid må bedømme den enkeltesbehov individuelt.

Prioriteringskriteriene skal gjelde på allenivåer i helsetjenesten. Primærhelsetjenesten haringen egne prioriteringskriterier.

5.2.2 Danmark

I Danmark er det i hovedsak det offentlige somhar ansvar for helsetjenestene. Helsetjenestene erogså preget av stor grad av desentralisering. Sta-tens ansvar er først og fremst knyttet til lovgivningog budsjettfordeling. Fylkene, eller amtene, haransvar for drift og finansiering av sykehus, samtallmennleger og spesialister. Amtene har videreansvar for tilskuddordninger for legemidler, vok-sentannpleie, fysioterapi og kiropraktikk. Kommu-nene har ansvar for barnetannpleie og primærhel-setjenester som helsesøstertjeneste, hjemmesyke-pleie og sykehjem. Tannhelsetjenester for barndekkes også i Danmark av det offentlige.

I Danmark er innbyggere omfattet av et syke-forsikringssystem, hvor inntektene til sykeforsik-ringen innbetales via skatt. Danmark har ingennasjonale kriterier for prioriteringer. De har imid-lertid Det etiske råd som er et rådgivende organ ietiske problemstillinger. Dette rådet ga i 1996 ut«Prioritering i sundhedsvæsenet – en redegjø-relse». I 2013 ga det samme rådet ut antologien«Etik og prioritering i sundhedsvæsenet». I rede-gjørelsen fra 1996, blir det eksplisitt sagt at manikke anbefaler en prioriteringsmodell slik man harhatt i Norge, Nederland og Sverige fordi slike pri-oriteringsmodeller i liten grad har hatt noen verdii det daglige prioriteringsarbeidet i de landenehvor dette er innført. Samtidig presenterte rådetnoen grunnleggende verdier som bør ligge tilgrunn for prioriteringer i helsevesenet: likeverd,solidaritet, trygghet og sikkerhet og autonomi.Det er heller ikke her utarbeidet noen egne priori-teringskriterier for primærhelsetjenesten.

5.2.3 Finland

Helsetjenestene i Finland finansieres dels gjen-nom en kommuneskatt og dels gjennom offentligetilskudd. I Finland, har hele befolkningen tilgangtil en offentlig tannhelsetjeneste. Helsevesenet erdelt inn i fem helseregioner og 20 regionale syke-husdistrikter, hvor kommunene spiller en viktigrolle. Flere kommuner har i samarbeid ansvar forhvert distriktssykehus. Under de 460 kommu-nene i landet, ligger det 268 helsesentre, som fun-gerer som portvakt for annenlinjetjenesten. Fin-land er imidlertid i gang med en større omorgani-sering av kommunale tjenester. Dette vil blantannet medføre at helse- og sosialomsorgen vilorganiseres rundt 15 helse- og sosialregioner fra2019. I den forbindelse skal også pasientene fåstørre muligheter til å velge mellom offentlig, pri-vat eller en tredje sektor av tilbydere.

Prioriteringskriteriene som først og fremstskal være styrende i det finske helsevesenet, ereffekt, kostnadseffektivitet og fravær av/lite ska-der.

I oversiktene og forskningen som er knyttet tilFinland, kommer det heller ikke fram at de harnoen egne prioriteringskriterier for primærhelse-tjenesten.

5.2.4 Island

Helsetjenester på Island er i hovedsak finansiertgjennom det offentlige. Når det gjelder finansier-ing av tannhelsetjeneste for barn, skiller Islandseg imidlertid fra de andre nordiske landene. I deandre nordiske landene, finansieres tannhelsetje-nester for barn av det offentlige, mens man påIsland må betale selv. Man kan imidlertid få noetilbakebetalt gjennom helseforsikringsordning.Voksne med kroniske lidelser og pensjonister kanogså få tilbakebetalt utgifter for tannhelsetjenestergjennom helseforsikring.

I Island har man innført noen nasjonale førin-ger for en rettferdig tildeling av helse- ogomsorgstjenester. Her har det statlige nivåetansvar både for sykehus og primærhelsetjeneste.De nasjonale føringene som skal styre tildelingenav helse- og omsorgstjenester er:– Helse- og omsorgstjenestene skal bygge på et

felles ansvar for borgerne, og i hovedsak finan-sieres gjennom offentlige midler.

– Tilgang til helse- og omsorgstjenester skalvære enkel og lik for alle borgerne.

– De personer som har store behov, skal priorite-res.


Heller ikke på Island har man utarbeidet egne pri-oriteringsføringer eller kriterier for primærhelse-tjenesten.

5.2.5 Nederland

I Nederland er helsetjenestene i hovedsak finansi-ert gjennom forsikringsordninger. Det vil si atman i tillegg til vanlig skatt må betale inn til enegen helseforsikring.

Allmennlegetjenesten er finansiert ved at alleover 18 år betaler inn en nominell forsikringspre-mie på ca. 1 200 Euro i året.

Tannhelsetjenester for voksne er også finansi-ert av «helse- og omsorgsforsikringen».

Når det gjelder prioriteringsarbeid, bleCommittee on Choices in Health Care, eller densåkalte Dunning-komiteen, etablert i 1990. Opp-gaven til denne komiteen, var å diskutere metoderog prinsipper for prioriteringer. Dunning-komi-teen formulerte fire prioriteringsprinsipper somskulle gjelde: nødvendighet, effekt/nytte, effekti-vitet og individuelt ansvar. Det samme året ble detbestemt at 95 prosent av helsetjenesten skulledekkes av det offentlige. Såkalte ikke-essensielletjenester, skulle holdes utenfor denne helsetje-neste-pakken. Det kommer heller ikke fram atNederland har egne prioriteringsprinsipper fraprimærhelsetjenesten.

5.2.6 Storbritannia

I Storbritannia er helsetjenesten organisert underNational Health Service (NHS) i England, Healthand Social Care in Northern Irland i Nord-Irland,NHS i Wales og NHS i Skottland. Disse ble oppret-tet etter krigen for å sikre alle britiske borgeregratis helsehjelp. NHS har ansvar for forebyg-gende helsearbeid, primærhelsetjenesten og spe-sialisthelsetjenesten. Primær tannhelsetjenestedekker 90 prosent av all tannhelsetjeneste i Stor-britannia. Når det gjelder tannhelsetjenesten iEngland og Wales, lå ansvaret for tildeling av tje-nestene og ressursfordeling knyttet til dette hosPrimary Care Trusts fram til 2013.

I 1999 ble The National Institute for Healthand Care Excellence (NICE) etablert. NICEskulle ha ansvar for å utarbeide nasjonale kliniskeretningslinjer og vurdering av ny teknologi. Iarbeidet med dette, fikk NICE også ansvar for åvurdere hvilke helsetjenester og behandling somskulle prioriteres, og hvilke tiltak som skullefinansieres av det offentlige. I vurderingen av omny teknologi skulle prioriteres, vektla NICE effektog kostnadseffektivitet, hvor hovedvekten skulle

ligge på vurdering av kostnadseffektivitet. I Stor-britannia har de også det de kaller Clinical Priori-ties Advisory Group (CPAG), som ligner påBeslutningsforum her i Norge.

Fra 2001–2013 var det Primary Care Trusts(PCT) som hadde ansvaret for prioriteringer i pri-mærhelsetjenesten. PCT ble imidlertid erstattetav såkalte «Clinical Commissioning Groups» fra2013. Clinical Commissioning Groups består avlokale allmennleger (General Practitioners), ogdisse har ansvar for å forvalte ressursene til medi-sinsk behandling for innbyggere i sitt område,inklusiv tilgang til sykehusbehandling.

Det nærmeste man kommer prioriteringskrite-rier i primærhelsetjenesten i Storbritannia, er etetisk rammeverk, Thames Ethical Framwork, somble introdusert i 2005. Dette rammeverket funge-rer som veiledning og hjelp i prioriteringsarbeideti primærhelsetjenesten, for å sikre en åpen og rett-ferdig tildeling av helsetjenester. Det etiske ram-meverket består av åtte prinsipper: rettferdighet,helse- og omsorgsbehov og nytte, dokumentertklinisk effekt, kost-effekt, behandlingskostnad ogalternativkostnader, samfunnsbehov, nasjonaledirektiver og veiledninger, og uvanlige behov(equity, health care need and capacity to benefit,evidence of clinical effectiveness, evidence of costeffectiveness, cost of treatment and opportunitycosts, needs of the community, national policydirectives and guidance, and exceptional need).De regnes imidlertid ikke som formelle, styrendeprinsipper.

5.3 Oppsummering

Søket etter forskning på prioriteringsarbeid i pri-mærhelsetjenesten, viste at det er gjort liteforskning på feltet etter 1990-tallet. Årsaken til atdet er gjort lite forskning på feltet, kan handle omat det er et vanskelig felt å forske på, siden lan-dene har ulik organisering av primærhelsetje-nesten, og fordi primærhelsetjenesten er et kom-plisert felt å forske på. Manglende åpenhet ogmanglende eksplisitte prioriteringskriterier erdessuten også med på å vanskeliggjøre slikforskning. Ulike organiseringsmodeller av helse-tjenestene gjorde også søket vanskelig. Det blefor eksempel funnet lite forskning knyttet til tann-helsetjenesten og forebyggende helsetjenester.

I forskningen kommer det ikke fram at noenav de relevante landene har egne prioriteringskri-terier for primærhelsetjenesten. Forskningen somer gjort, fokuserer først og fremst på prioriterings-kriterier som gjelder helsevesenet generelt. Det


nærmeste man kom prioriteringskriterier for pri-mærhelsetjenesten i dette arbeidet, var det etiskerammeverket som er utarbeidet for prioriteringeri primærhelsetjenesten i Storbritannia. For å få

kunnskaper om hvordan prioriteringene skjer ipraksis i kommunehelsetjenesten i andre land, erdet åpenbart at det trengs mer forskning på områ-det.


Kapittel 6

Rammer for organisering og finansiering av helse- og omsorgstjenesten

Kommunestyret har ansvar for å prioritere ressur-ser mellom ulike oppgaver og for å organisere tje-nestene til det beste for innbyggerne. Vedtak avlangsiktige og årlige plandokumenter og budsjet-ter, er noen av de viktigste overordnede priorite-ringsbeslutningene i kommunen. Disse beslutnin-gene bygger i liten grad på eksplisitte priorite-ringskriterier.

De generelle rammene for den kommunale ogfylkeskommunale virksomheten følger av kom-muneloven (lov 25. september 1992 nr. 107 omkommuner og fylkeskommuner). Videre er detlokale folkestyret forankret i Grunnloven. Stortin-get vedtok i juni 2018 ny kommunelov.1 Ny kom-munelov vil, etter planen, tre i kraft høsten 2019. Iden nye kommuneloven er grunnstammen idagens kommunelov videreført. Samtidig er detgjort noen endringer som samlet sett gir økt kom-munalt selvstyre. I den nye kommuneloven er detkommunale selvstyret lovfestet. Videre lovfestesenkelte prinsipper for nasjonale myndigheters for-hold til det kommunale selvstyret:– Forholdsmessighetsprinsippet innebærer at

det kommunale selvstyret ikke bør begrensesmer enn det som er nødvendig for å ivaretanasjonale mål.

– Nærhetsprinsippet innebærer at offentligeoppgaver fortrinnsvis bør legges til det forvalt-ningsnivået som er nærmest innbyggerne.

– Finansieringsprinsippet innebærer at innenforrammene av nasjonal økonomisk politikk børkommuner ha frie inntekter som gir økono-misk handlingsrom.

I tillegg regulerer en rekke særlover kommune-nes og fylkeskommunenes ansvar og kompetanse.Mange av disse pålegger kommunene å utføreoppgaver, og de gir innbyggerne rettigheter somkommunene får ansvar for å oppfylle. Kommune-

nes selvstyre er på denne måten undergitt betyde-lige begrensninger.

6.1 Forholdet mellom stat og kommune

Utgangspunktet for forholdet mellom staten ogkommunene er at Norge er en enhetsstat2. Detfølger av dette at kommunene må fungere innen-for rammene av nasjonale mål. Samtidig har detkommunale selvstyret tradisjonelt hatt en sterkposisjon i Norge. Dette lokale selvstyret er ogsåvedtatt styrket i ny kommunelov, se over.

Lokalforvaltningen må finne sin plass innenfornasjonale mål og rammer, som er fastsatt av Stor-tinget. Samtidig er kommuner og fylkeskommu-ner egne politiske institusjoner og innbyggernespolitiske redskap for å ivareta saker og oppgaversom anses tjenlig for lokalsamfunnet. Denne tosi-digheten gjør at kommuner og fylkeskommunerlever i et spenningsfelt mellom statlig styring ogdet lokale mandatet fra innbyggerne.

Hovedprinsippet for den statlige styringen avkommunesektoren er økonomisk og juridisk ram-mestyring. Rammestyring gir kommunene hand-lingsrom slik at de kan gjøre lokale og individuelletilpasninger av tjenestene ut fra behovene i denenkelte kommune. Nærheten til lokalsamfunnetgir politikerne god kjennskap til kommunensbehov og utfordringer, noe som gjør at de vedrammefinansiering kan bruke ressursene og for-dele midler mellom sektorene der de gjør mestnytte. Juridisk rammestyring betyr at kommunenefår reell handlefrihet ved gjennomføring av lovpå-lagte oppgaver, blant annet slik at de beholder enfleksibilitet til å se behov på tvers, og samordnetjenester til brukerne.

1 Prop. 65 L (2016–2017) Lov om kommuner og fylkeskommu-ner (kommuneloven), jf. Innst. 319 L (2016–2017)

2 En enhetsstat (også kalt unitær stat) er en stat som er sen-tralstyrt, i motsetning til en føderasjon eller forbundsstathvor makten er delegert fra delstater gjennom konstitusjo-nen.


Generalistkommuneprinsippet innebærer atalle kommuner er pålagt de samme oppgavenegjennom lov, at det samme finansieringssystemetgjelder for alle, og at lovgivingen gir de sammerammene for organisering og styring av kommu-nene. Forholdsmessighetsprinsippet innebærer atnasjonale myndigheter ikke bør gripe inn overforkommunesektoren i større grad enn det som ernødvendig for å ivareta aktuelle mål. Prinsippeneinnebærer at man i utgangspunktet skal unngådetaljert lovregulering og øremerking. Detaljertstatlig styring skal være særskilt begrunnet inasjonale mål om rettssikkerhet, likhet og like-verd, liv og helse, makroøkonomisk styring, effek-tiv og samordnet bruk av offentlige ressurser,samfunnssikkerhet, bærekraftig utvikling ellerhensynet til urfolk og nasjonale minoriteter.

Mykere styringsvirkemidler, som pedagogiskevirkemidler, benyttes også i statens styring avkommunesektoren. Pedagogiske virkemidler eren fellesbetegnelse for ulike tiltak som staten kanta i bruk, og som ikke er rettslig bindende for kom-munen. Målet med pedagogiske virkemidler ersom oftest å øke kompetansen i kommunene,bidra til utvikling og nytenkning og gi bedre kvali-tet i kommunal forvaltning og tjenesteproduksjon.Veiledere og faglige retningslinjer er de mestbrukte pedagogiske virkemidlene. Helsedirektora-tet står sentralt i utarbeidelsen av veiledere og fag-lige retningslinjer for helse- og omsorgstjenesten.

Kontroll, tilsyn og rapportering handler omstatens behov for å følge opp at regelverk etterle-ves, og at nasjonale mål og føringer ivaretas avkommunene og fylkeskommunene. Statens helse-tilsyn har det overordnede faglige tilsynet medhelse- og omsorgstjenesten i landet. Tilsynet skalmedvirke til at befolkningens behov for tjenesterblir ivaretatt, at tjenestene blir drevet på faglig for-svarlig vis, at svikt i tjenesteytingen forebygges,og at ressursene i tjenestene blir brukt på en for-svarlig og effektiv måte (Aasen m.fl. 2018).

6.2 Kommunens organisering

Dagens kommunesystem innebærer at alle kom-muner, med svært få unntak, har de samme opp-gavene. Kommunene skal ivareta demokratiskefunksjoner, produsere tjenester til innbyggerne ogpåta seg planleggings- og utviklingsoppgaver ilokalsamfunnet. På mange saksområder er kom-munene også myndighetsutøvere.

Kommunene har i dag en bred oppgaveporte-følje, som blant annet omfatter ansvaret for sen-trale velferdstjenester som barnehager, grunn-

skole, helse- og omsorgstjenester, barnevernstje-nester samt Nav og sosiale tjenester, i tillegg tilkommunens brede folkehelsearbeid. Fylkeskom-munene har blant annet ansvar for den videregå-ende opplæringen, den offentlige tannhelsetje-nesten og oppgaver innen folkehelse og fagskole-området. Kommuner og fylkeskommuner kanogså frivillig påta seg oppgaver i tillegg til de lov-pålagte oppgavene så lenge oppgaven ikke i sinhelhet er lagt til statlig nivå.

6.2.1 Politisk nivå

Kommuner er selvstendig politisk styrte organersom utformer lokal politikk og foretar prioriterin-ger tilpasset lokale preferanser og lokale kost-nadsforhold. Gjennom stemmeseddelen gir inn-byggerne i en kommune mandat til de folkevalgtesom kan ta avgjørelser på innbyggernes vegne.Kommunens ledelse må ta hensyn til hva innbyg-gerne mener om tjenestene kommunen tilbyr oghvordan pengene prioriteres.

Det er en målsetting at den enkelte kommuneskal kunne organisere og styre virksomheten utfra lokale forhold og ulike behov. Utgangspunkteter at den enkelte kommune selv bestemmerhvilke folkevalgte organer som opprettes, og hvor-dan tjenestene organiseres. Dette innebærer atkommunen selv kan bestemme hva den skal tilbyav tjenester og hvordan den skal organisere tje-nestetilbudet ut fra lokale forhold og behov,såfremt dette er i tråd med de lovmessige kravenekommunene er underlagt.

All myndighet til å treffe bindende avgjørelser,utøve offentlig myndighet, gi bevilgninger og såvidere ligger i utgangspunktet i kommunestyret.Dersom andre organer eller administrasjonen ikommunen skal kunne treffe bindende vedtak,forutsetter det delegasjon fra kommunestyret.

6.2.2 Administrativt nivå

Administrasjonen har en viktig oppgave som til-rettelegger av premissene for de politiske avgjø-relsene som tas i kommunestyret. Sentralt i dettearbeidet er å påse at saker som legges fram for fol-kevalgte organer, er forsvarlig utredet, og at ved-tak blir iverksatt etter intensjonen.

Organiseringen av kommunens helse- ogomsorgstjenester varierer fra kommune til kom-mune. Det kommunale selvstyret legger opp til atkommunene selv må finne ut hva som er den mesthensiktsmessige måten å organisere tjenestene påut fra befolkningens sammensetting og behov.Noen kommuner har for eksempel valgt å organi-


sere helsestasjons- og skolehelsetjenesten innunder en oppvekstenhet, sammen med barne-hage, skole, pedagogisk-psykologisk tjeneste(PPT) og barnevernstjenesten. Omsorgstje-nestene organiseres da i en annen enhet, som foreksempel en pleie- og omsorgsenhet. Andre igjenorganiserer alle helse- og omsorgstjenestene i enenhet som omfatter alt fra omsorgsboliger,frisklivssentraler og legetjenester til helsestasjonog miljørettet helsevern. Ulik organisering kan giulike prioriteringsutfordringer. Dette gjelder sær-lig med tanke på fordeling av personell- og økono-miske ressurser.

Den offentlige tannhelsetjenesten er vanligvisorganisert med ledelse i fylkeskommunens sen-traladministrasjon. I to fylkeskommuner er tann-helsetjenesten organisert som eget fylkeskommu-nalt foretak og direkte underlagt fylkestinget. Fel-les for fylkeskommunene er at den utøvende tje-nesten er organisert i enheter (tannhelsedistrik-ter), som kan omfatte personell og tannklinikker iflere kommuner i det enkelte fylke.

Som oppfølging av Stortingets vedtak i 1998har Helse- og omsorgsdepartementet siden 2003gitt tilskudd til etablering av regionale odontolo-giske kompetansesentre (ROK). Det er etablertregionale odontologiske kompetansesentre iTromsø, Trondheim, Bergen, Stavanger, Arendalog Oslo. Sentrene eies og drives av fylkeskommu-nene alene eller i ulike modeller for samarbeid.Oppgavene er spesialisttannbehandling, rådgiv-ning og veiledning, forskning og deltakelse i prak-sisdelen av utdanning av tannlegespesialister.

6.3 Finansiering av tjenestene

Helse- og omsorgstjenestene og tannhelsetje-nester til de prioriterte pasientgruppene ettertannhelsetjenesteloven § 1-3 finansieres i hoved-sak gjennom kommunesektorens frie inntekter. Itillegg finansieres tjenestene gjennom øremer-kede tilskudd samt gjennom brukerbetaling,egenandeler og ved statlige overføringer somtrygderefusjoner til blant annet lege- og fysiotera-pitjenester. Folketrygdens finansiering av tannhel-setjenester er nærmere omtalt i kapittel 6.4.

6.3.1 Finansiering gjennom frie inntekter og øremerkede ordninger

Kommunesektorens frie inntekter består av skat-teinntekter og rammetilskudd fra staten, som kandisponeres fritt innenfor gjeldende lover og for-skrifter. Rammetilskuddet fordeles gjennom inn-

tektssystemet. Det overordnede målet med inn-tektssystemet er å utjevne kommunenes økono-miske forutsetninger for å gi et likeverdig tjenes-tetilbud til kommunens innbyggere. I fordelingenav rammetilskuddet tas det derfor hensyn tilstrukturelle forskjeller i kostnader (utgiftsutjev-ning) og forskjeller i skatteinntekter (skatteutjev-ning).

Gjennom utgiftsutjevningen i inntektssystemetskal kommunene i prinsippet kompenseres fullt utfor utgifter ved tjenesteytingen de selv ikke kanpåvirke. Eksempel på slike forskjeller er ulikaldersfordeling eller reiseavstand innenfor kom-munen. Kostnadsnøkkelen er den mekanismen iinntektssystemet som i praksis sørger for dette,og som fordeler tilskudd til kommunene etterderes varierende behov.

Skatteinntektene varierer betydelig mellomkommunene. For å få en rimelig utjevning av deøkonomiske forutsetningene er det derfor en del-vis utjevning av variasjoner i skatteinntekter i inn-tektssystemet. Skatteutjevningen omfatter skattpå inntekt og formue, samt naturressursskatt.Innenfor inntektssystemet fordeles også tilskuddsom er begrunnet ut fra regionalpolitiske målset-ninger.

I tillegg finansieres helse- og omsorgstjenestergjennom øremerkede tilskudd. De bevilgnings-messig største øremerkede tilskuddene til kom-munale helse- og omsorgtjenester er investerings-tilskudd til omsorgsboliger og sykehjem og toppfi-nansieringsordningen for ressurskrevende bru-kere. Innen tannhelse gis det tilskudd til blantannet regionale odontologiske kompetansesentre,tannhelsetjenester for innsatte i fengsel og tann-helsetilbud til tortur- og voldsutsatte og personermed odontofobi.

6.3.2 Egenandelsordninger

Kommunen kan bare kreve egenandel for kom-munale helse- og omsorgstjenester i de tilfellerdette er nærmere regulert i lov eller forskrift.Nærmere regler om egenandel er gitt i forskriftom egenandel for kommunale helse- og omsorgs-tjenester. I forskriften er det gitt ulike regler omegenandel i kommunal helse- og omsorgsinstitu-sjon, egenandel for praktisk bistand og opplæringutenfor institusjon og for egenandel for hjelp hoslege eller fysioterapeut.

Det er ulike regler for kommunens adgang tilå ta betaling for tjenester i og utenfor institusjon.Kommunen kan i utgangspunktet selv bestemmenivået på egenandelene for praktisk bistand. Øvretak er imidlertid det tjenesten koster å produsere.


Helsetjenester i hjemmet og tjenester til personligstell og egenomsorg er gratis. Kommunen kan tabetaling for langtidsopphold i institusjon, her-under sykehjem. For korttidsopphold i institusjonkan kommunen kreve egenandel som fastsatt iforskrift.

Graden av egenandel varierer mellom tjenes-tene. Eksempelvis finansierer egenandel om lag15 prosent av utgiftene til sykehjem, mens om lag1 prosent av utgiftene til hjemmebaserte tjenesterfinansieres gjennom egenandel (Statistisk sentral-byrå). Egenandelsbeløpet hos fastlege fastsettesav Stortinget i de årlige budsjettforhandlingene.

Adgangen til å kreve betaling for tannhelse-hjelp fra fylkeskommunen er regulert i tannhelse-tjenesteloven § 2-2 og forskrift 24. mai 1984 nr.1268 om vederlag for tannhelsetjenester i denoffentlige tannhelsetjenesten. Det følger av for-skriften at fylkeskommunen ikke kan kreve egen-andel for tannhelsehjelp til barn og unge opp til 18år, personer med psykisk utviklingshemming oggrupper av eldre, langtidssyke og uføre i institu-sjon og med hjemmesykepleie. Et unntak er kjeve-ortopedisk behandling og utgifter til kjeveortope-disk apparatur med videre som det kan krevesfullt vederlag for av alle grupper i befolkningen.

19- og 20-åringer har rett til tannhelsehjelpmot redusert vederlag. De skal ikke betale merenn 25 prosent av takster fastsatt av Helse- ogomsorgsdepartementet. Dette inkluderer ogsåutgifter til tanntekniske arbeider.

Fylkeskommunen kan kreve egenandel forpasientgrupper som den har vedtatt å gi et tann-helsetilbud til, etter tannhelsetjenesteloven § 1-3første ledd bokstav e. Fylkeskommunen står ogsåfritt til å tilby tannbehandling mot betaling til per-soner som ikke har rettigheter til tannhelsehjelpetter tannhelsetjenesteloven. Fylkeskommunenfastsetter selv pris på sine tjenester til disse.

For en del tjenester er det satt et tak for hvormye egenandel den enkelte skal betale i løpet avet år. Folketrygdloven § 5-3 omtaler utgiftstaketsom gir rett til frikort, og hvilke egenandeler somhører inn under frikortordningen.

6.3.3 Finansiering av allmennleger og fysioterapeuter

Allmennlegetjenesten i kommunene omfatter fast-legeordningen, legevakttjenesten og andre all-mennlegeoppgaver, for eksempel i sykehjem oghelsestasjon.

Det finnes ulike måter å organisere fastlege-ordningen på. Hovedmodellen for drift i fastlege-

ordningen er basert på privat næringsdrift. Forde-lingen av inntektene til de næringsdrivende fastle-gene er, per juni 2018, et 25 prosent per capita-til-skudd fra kommunen (basistilskudd per registrertperson på fastlegens liste) og 75 prosent aktivi-tetsbasert inntekt, det vil si takstrefusjoner ogegenandeler fra pasientene. Basistilskuddet finan-sieres over kommunenes frie inntekter. I kommu-ner med mindre enn 5 000 innbyggere skal det itillegg til basistilskudd gis et utjevningstilskudd tilfastleger dersom gjennomsnittlig listelengde ikommunen er lavere enn 1 200 personer (Ipsos ogsamfunnsøkonomisk analyse 2018). Takstene fast-settes i årlige forhandlinger mellom staten, KS ogDen norske legeforening.

Noen kommuner har fast ansatte fastleger. Detgjelder særlig kommuner der rekrutteringen ermer krevende. Refusjoner og egenandeler går datil kommunen. Av fastlegene som er fastlønnet,har mange av dem ulike former for provisjonsord-ninger der de beholder deler av stykkprisinntje-ningen de har gjennom takstsystemet (AgendaKaupang 2016).

Den samlede finansieringen av fastlegeordnin-gen anslås til 9,6 milliarder kroner i 2017. Kom-munens kostnader til finansiering av fastlegenebegrenser seg til basistilskuddet på i underkant av2,4 milliarder kroner. Resterende finansieringkommer i form av egenandeler og trygderefusjo-ner (refusjoner for utførte takster). Egenandelerbeløper seg til rundt 2 milliarder kroner, og tryg-derefusjoner beløper seg til i overkant av 5 milliar-der kroner (Ipsos og samfunnsøkonomisk analyse2018).

Legevakttjenesten finansieres ved beredskaps-godtgjøring fra kommunen, trygderefusjoner ogegenandeler. Kommunene har også fast ansatteleger i tilknytning til sykehjem og helsestasjons-og skolehelsetjenesten. Disse legene finansieresfullt ut av kommunen.

Kommunene kan ansette eller inngå driftsavta-ler med privatpraktiserende fysioterapeuter. Avta-lefysioterapeutene finansieres gjennom driftstil-skudd fra kommunen, refusjoner fra folketrygdenog egenandeler. Refusjonsordningen er forhand-lingsbasert og likner på ordningen for allmennle-ger. Takstene fastsettes i forhandlinger mellomstaten, KS, Norsk Fysioterapeutforbund, NorskManuellterapeutforening og PrivatpraktiserendeFysioterapeuters Forbund. Fast ansatte fysiotera-peuter utløser ikke refusjoner fra folketrygden,men kommunen får fastlønnstilskudd som kom-pensasjon for dette.


6.4 Folketrygdens stønad til dekning av tannbehandling

Den voksne befolkningen som ikke har rettighe-ter etter tannhelsetjenesteloven, skal i utgangs-punktet betale tannbehandling selv i et markedmed fri prisfastsetting. Personer med gitte lidelserog/eller sykdomstilstander i kjeve/munnhulen,og som ikke har rettigheter etter tannhelsetje-nesteloven, har derimot rett til stønad til tannbe-handling etter folketrygdens regelverk. Formåletmed refusjonsordningen er å gi helt eller delvisstønad til grupper i befolkningen med særligetannbehandlingsbehov. Stønaden ytes ettertakster som årlig fastsettes av Helse- og omsorgs-departementet. Det ytes stønad til undersøkelseog behandling utført av tannlege ved følgende til-stander/tilfeller3:1. Sjelden medisinsk tilstand2. Leppe-kjeve-ganespalte3. Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller

hoderegionen for øvrig4. Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved

særlig medisinske tilstander5. Sykdommer og anomalier i munn og kjeve6. Periodontitt7. Tannutviklingsforstyrrelser8. Bittanomalier9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/

erosjon10. Hyposalivasjon11. Allergiske reaksjoner mot tannrestaurerings-

materialer12. Tannskade ved godkjent yrkesskade13. Tannskade ved ulykke som ikke er

yrkesskade14. Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos pasien-

ter som har varig sykdom eller varig nedsattfunksjonsevne

15. Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner iunderkjeven

Det ytes også stønad til dekning av utgifter tilundersøkelse og behandling av periodontitt utførtav tannpleier for tilstander/tilfeller under punkt 1,6 og 14. I rundskriv til forskriften4 er de ulike til-

standene/tilfellene som omfattes, nærmere presi-sert. Det er den enkelte tannlege eller eventuelttannpleier som skal vurdere om behandlingeneller undersøkelsen er nødvendig og forsvarlig,og må kunne dokumentere dette. Det ytes ikkestønad etter folketrygdloven i den utstrekning detoffentlige yter stønad etter annet regelverk.

Folketrygdens utgifter til tannbehandling øktefra 1,16 milliarder kroner i 2008 til 2,36 milliarderkroner i 2017. De to største utgiftsområder påtannbehandlingsområdet er kjeveortopedi (tann-regulering) og periodontitt (tannkjøttbetennelse).Disse to områdene utgjorde samlet i underkant av50 prosent av utbetalingene på posten i 2017(Prop. 1 S (2018–2019) for Helse- og omsorgsde-partementet).

3 Forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 om stønad til dekningav utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege ogtannpleier for sykdom

4 Rundskriv I-7/2017 fra Helse- og omsorgsdepartementet

Boks 6.1 Folketrygdens stønad til kjeveortopedisk behandling

I underkant av en tredel av hvert årskull fårkjeveortopedisk behandling med stønad frafolketrygden. I 2016 ble det gitt ca. 623 millio-ner kroner i stønad til kjeveortopediskbehandling, og det ble påbegynt behandlingav ca. 35 000 personer (Helsedirektoratet2017b).

Helsedirektoratet har i flere rapporteranbefalt at dagens regelverk vurderes når detgjelder hvilke brukere som skal motta kjeve-ortopedisk behandling, samt finansiering avområdet. I 2014 anbefalte Helsedirektoratet atman foretok en vurdering av regelverketbasert på gjeldende prioriteringskriterier,angående hvilke brukere som skal motta stø-nad til kjeveortopedisk behandling (2014b). I2017 foreslo Helsedirektoratet (2017b) at min-dre bittavvik ikke lenger skal omfattes av fol-ketrygdens regelverk. Helsedirektoratet visertil at dette vil harmonisere prioriteringen i detnorske regelverket med gjeldende regelverk ide øvrige nordiske landene. En kan dermedunngå spesialistbehandling av mindre bittav-vik, der det kan stilles spørsmål ved om res-sursbruken står i forhold til nytten av behand-lingen.


Kapittel 7

Gjeldende rett

7.1 Rettslige rammer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten

7.1.1 Innledning

Kommunenes ansvar

Kommunenes ansvar for helse- og omsorgstje-nester er i hovedsak regulert i helse- og omsorgs-tjenesteloven. I tillegg regulerer lov om folkehel-searbeid kommunenes generelle ansvar for åfremme folkehelse.1 Den enkelte pasient ellerbrukers individuelle rettigheter er regulert i pasi-ent- og brukerrettighetsloven, mens helse- ogomsorgspersonellets ansvar og plikter er regulerti helsepersonelloven.

Også andre lover som lov om sosiale tjenesterog lov om barneverntjenester pålegger kommu-nene ansvar som har betydning for enkeltperso-ners helsesituasjon. Dette utvalgets mandat eravgrenset til prioritering i den kommunale helse-og omsorgstjenesten og for offentlig finansiertetannhelsetjenester. Nedenfor behandles de retts-lige rammene for prioritering innen den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten. I kapittel 7.2behandles de rettslige rammene for den offentligetannhelsetjenesten.

Helse og omsorgstjenesteloven regulererkommunenes ansvar for helse- og omsorgstje-nester som ikke anses som spesialisthelsetje-nester eller forhold som en må forvente at hver ogen selv tar seg av. Kommunenes ansvar er formu-lert som et sørge for-ansvar. I hovedsak er ansvaretformulert overordnet. Som prinsipp skal kommu-nene stå fritt i sin organisering av tjenestene.

Loven stiller derfor få krav til hvordan kommu-nene bygger opp og administrerer sine helse- ogomsorgstjenester. Det er likevel stilt noen krav tilorganisering, blant annet følger det av helse- ogomsorgstjenesteloven § 7-3 at kommunene skalha en koordinerende enhet for habiliterings- ogrehabiliteringsvirksomhet. I tillegg er det stiltkrav om at kommunen skal ha lege, sykepleier,fysioterapeut, jordmor og helsesøster knyttet tilseg.2

Helse- og omsorgstjenesteloven understrekerkommunenes helhetlige ansvar for helse- ogomsorgstjenester. Det er en samordnet lov somregulerer både helsetjenester og omsorgstje-nester. Med omsorgstjenester forstås også tjenestersom tidligere var regulert i den opphevede sosi-altjenesteloven og som der ble benevnt som sosi-ale tjenester. Begrepsbruken – omsorgstjenester –er ikke ment å innsnevre ansvaret for det sosial-faglige arbeidet i kommunene.

Grensen mellom kommunenes ansvar og spe-sialisthelsetjenestens ansvar er ikke definert. Deter imidlertid regulert et avtalesystem mellom tje-nestenivåene (helse- og omsorgstjenestelovenkapittel 6).

Lovens formål

Lovens formålsbestemmelse fastsetter de grunn-leggende verdiene og prinsippene som den kom-munale helse- og omsorgstjenesten skal bygge på.Den angir dermed retningen for kommunenesarbeid. Formålsbestemmelsen gir tolkningsmo-menter når lovens andre bestemmelser skal tol-kes, og den gir momenter til skjønnsvurderingenesom må foretas. Formålsbestemmelsen viser atdet ikke bare skal fokuseres på behandling av syk-dom, men også på forebygging og mestring avsykdom. Formålsbestemmelsen skal også bidra tilå fremme samhandling mellom tjenestenivå og tje-

1 Det følger av folkehelseloven § 4 at kommunen skalfremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljø-messige forhold og bidra til å forebygge psykisk og soma-tisk sykdom, skade eller lidelse, bidra til utjevning av sosi-ale forhold og bidra til å beskytte befolkningen mot fakto-rer som kan ha negativ innvirkning på helsen. Det stillesblant annet krav om at kommunen skal ha oversikt overhelsetilstanden i befolkningen og iverksette nødvendige til-tak for å møte kommunens helseutfordringer (folkehelselo-ven §§ 5 og 7).

2 Stortinget har også vedtatt at kommunen skal ha psykologog ergoterapeut knyttet til seg, men dette er ikke trådt ikraft.


nestepersonell og til likeverdige helse- ogomsorgstjenester til befolkningen.

Lovens formål følger av helse- og omsorgstje-nesteloven § 1-1 som lyder:

Lovens formål er særlig å:1. forebygge, behandle og tilrettelegge for

mestring av sykdom, skade, lidelse og ned-satt funksjonsevne,

2. fremme sosial trygghet, bedre levevilkå-rene for vanskeligstilte, bidra til likeverd oglikestilling og forebygge sosiale problemer,

3. sikre at den enkelte får mulighet til å leveog bo selvstendig og til å ha en aktiv ogmeningsfylt tilværelse i fellesskap medandre,

4. sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likever-dig tjenestetilbud,

5. sikre samhandling og at tjenestetilbudetblir tilgjengelig for pasient og bruker, sikrenødvendig opplæring av pasient, bruker ogpårørende, samt sikre at tilbudet er tilpas-set den enkeltes behov,

6. sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges medrespekt for den enkeltes integritet og ver-dighet og

7. bidra til at ressursene utnyttes best mulig.

Hva som omtales nedenfor

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1at kommunen skal sørge for nødvendige helse- ogomsorgstjenester til personer som oppholder seg ikommunen. Dette er nærmere omtalt under kapit-tel 7.1.2. For å oppfylle sitt sørge for ansvar skalkommunen tilby nærmere bestemte tjenester.Hvilke tjenester kommunen skal tilby er regulert ihelse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, men følgerogså av andre bestemmelser i loven, se nærmere ikapittel 7.1.3 Hva som er nødvendige helse- ogomsorgstjenester må ses i sammenheng med kra-vet om forsvarlige tjenester, se nærmere kapittel7.1.4. Helse- og omsorgspersonellets plikter omta-les i kapittel 7.1.5. I kapittel 7.1.6 oppsummeres derettslige rammene for den kommunale helse- ogomsorgstjenesten.

7.1.2 Plikt til å tilby helse- og omsorgstjenester

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1at kommunen skal sørge for at personer som opp-holder seg i kommunen tilbys nødvendige helse-og omsorgstjenester. Dette er både et ansvar forat nødvendige helse- og omsorgstjenester er til-

gjengelige, og et ansvar for planlegging, gjennom-føring, kontroll og evaluering av virksomheten,slik at tjenestenes innhold, omfang og kvalitet er isamsvar med de krav som stilles i lov og forskrif-ter.

Bestemmelsen korresponderer med pasient-og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Det sentrale erat kommunene skal tilby helse- og omsorgstje-nester som ikke er spesialisthelsetjeneste ellertannhelsetjeneste, og at kommunene innenfordisse rammene skal tilby et forsvarlig, helhetligog koordinert tilbud. Helse- og omsorgstjeneste-loven omfatter både helsetjenester og omsorgstje-nester og understreker kommunens helhetligeansvar for disse tjenestene. I begrepet helse- ogomsorgstjenester ligger også ansvaret for å yte tje-nester av mer sosialfaglig art. Dette omfatter blantannet praktisk bistand og opplæring til de som harbehov for særlig hjelp i hjemmet. I tillegg skalkommunen blant annet tilby brukerstyrt person-lig assistanse, avlastning, støttekontakt, plass iinstitusjon og omsorgsstønad.

Begrepet sørge for innebærer at kommunensplikt først og fremst er å sørge for at helse- ogomsorgstjenester gjøres tilgjengelige for de somhar rett til å motta slike tjenester. Det er i utgangs-punktet opp til kommunen hvordan de vil organi-sere og utforme disse tjenestene. Den enkeltekommune står dermed også fritt til å bestemmeom den vil utføre tjenestene selv eller om den vilinngå avtale med andre om dette, for eksempelprivate tjenesteytere (helse- og omsorgstjeneste-loven § 3-1 femte ledd).

I helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 fjerdeledd slås det fast at kommunens helse- ogomsorgstjenester omfatter offentlig organiserthelse- og omsorgstjeneste som ikke hører understat og fylkeskommune. Det kommunale ansvareter dermed negativt avgrenset ved at det kommu-nale ansvaret skal omfatte de offentlige organi-serte tjenestene som ikke hører under stat (somhar ansvar for spesialisthelsetjenester) og fylkes-kommune (som har ansvaret for offentlige tann-helsetjenester).

Det fremgår av forarbeidene3 til helse- ogomsorgstjenesteloven § 3-1, jf. pasient- og bruker-rettighetsloven § 2-1 a, at begrepet nødvendigehelse- og omsorgstjenester skal tolkes slik at det girkrav på nødvendig hjelp med en forsvarlig stan-dard, basert på en individuell helsefaglig og/eller

3 Prop. 91 L (2010–2011) Lov om kommunale helse- ogomsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) side345


sosialfaglig vurdering av behov. Det fremgår føl-gende:

Det er vanskelig å angi presist hva som er nød-vendig hjelp på et overordnet nivå, og omfangog nivå på hjelpen må derfor foretas etter enkonkret vurdering. Det avgjørende må væreden hjelpetrengende sitt behov ut i fra en helse-og sosialfaglig vurdering. I vurderingen måbehovet til den enkelte veies opp mot fellesska-pets behov, og det kan legges vekt på kommu-nens økonomiske ressurser. Det er imidlertiden minstestandard som kommunene ikke kangå under med henvisning til dårlig økonomi.Det vises i den forbindelse til «Fusa-dommen»Norsk Retstidende. 1990 s. 874.

I forarbeidene4 er det videre uttalt at det må inn-fortolkes en begrensning i retten til å få nødven-dige helse- og omsorgstjenester fra kommunensom tilsvarer ressursbegrensningen i retten til å fåhelsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det følgerav prioriteringsforskriften § 2 at pasienten har retttil nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetje-nesten når pasienten har forventet nytte av helse-hjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til til-takets effekt. Selv om det kan innfortolkes en vissressursbegrensning i kommunens plikt til å tilbytjenester, fastslo Høyesterett i Fusa-dommen atkommunen ikke kan gå under den norm som føl-ger av kravet til forsvarlighet.

Kommunen har en særskilt plikt til å yte øye-blikkelig hjelp når den hjelpen kommunen kan gier påtrengende nødvendig, og kommunen skalogså sørge for tilbud om døgnopphold til pasien-ter og brukere med et øyeblikkelig hjelpebehov(helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5). Retten tiløyeblikkelig hjelp fra kommunen følger av pasi-ent- og brukerrettighetsloven § 2-1 a første ledd(se kapittel 7.1.3).

Det er videre presisert i pasient- og brukerret-tighetsloven § 2-1 a tredje ledd at pasient og bru-ker har rett til et verdig tjenestetilbud i samsvarmed helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 førsteledd bokstav b (se kapittel 7.1.4).

Rettighetsbestemmelsen omfatter i utgangs-punktet alle pasient- og brukergrupper, blantannet personer med behov for tjenester på grunnav somatisk sykdom eller skade, psykiske proble-mer eller lidelser, rusmiddelproblem, sosiale pro-

blemer eller nedsatt funksjonsevne. Det er denkommunen vedkommende oppholder seg i somvil ha plikt til å innfri rettigheten (helse- ogomsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd)5.

Personer over 18 år som ikke har fast oppholdi Norge og som ikke er medlem i folketrygdeneller har rett til helsehjelp som følge av gjensidig-


5 I loven er det lagt til grunn et oppholdsprinsipp som bådegjelder hvem som skal tilbys nødvendige helse- ogomsorgstjenester og finansiering av tjenestene. Det er ikkenoe krav at personen har fast bosted i kommunen eller fastoppholdssted. Det er heller ikke krav om at oppholdet måvare en viss tid. Ansvaret omfatter således også dem somer på ferie, gjennomreise eller av annen grunn oppholderseg mer kortvarig i kommunen.

Boks 7.1 Fusa-dommen

Saken gjaldt blant annet spørsmålet om gyl-digheten av et vedtak om hjemmehjelp til ensterkt funksjonshemmet kvinne. Kommunensvedtak innebar en betydelig reduksjon avhjemmehjelp i forhold til hva kvinnen tidligerehadde mottatt. Et viktig spørsmål var om Fusakommune hadde lov til å redusere hjemme-hjelpen fordi ytelsene kom opp i summer somkommuneøkonomien ikke maktet å bære.

Høyesteretts avgjørelse la til grunn athjemmehjelp var omfattet av sosialomsorgslo-vens § 3 nr. 1 og at denne bestemmelsen ikkega den enkelte noe rettskrav på bestemte for-mer for sosialhjelp. Hvilke ytelser som skullegis, måtte bero på forvaltningsskjønn. Høyes-terett fastslo at når det gjaldt omfanget avytelsene, ville domstolene kunne prøve om detaktuelle forvaltningsvedtaket tilfredsstiller etvisst minstekrav som må forutsettes å gjeldefor slike ytelser. Kommunens vedtak ble kjentugyldig på grunn av saksbehandlingsfeil oglovstridig innhold. Høyesterett uttalte:

«Vedtaket innebar en vesentlig reduksjonav de ytelser som A tidligere hadde hatt, ogdet var åpenbart at det ikke tilfredsstilte hen-nes livsviktige behov for stell og pleie. Et slikthensyn kan etter min mening ikke forsvares utfra hensyn til kommunens økonomi.»

Høyesterett la i dommen til grunn at detforeligger et visst minstekrav eller en minstes-tandard som må oppfylles uavhengig av denenkelte kommunes økonomiske situasjon.Dommen er i juridisk teori ansett som sentralogså på områder utenfor sosialrettsområdetsom den direkte gjaldt.


hetsavtale (for eksempel EØS-avtalen), harbegrensede rettigheter til helse- og omsorgstje-nester fra kommunen (forskrift av 16. desember2011 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstje-nester til personer uten fast opphold i riket). Allesom oppholder seg i Norge har rett til øyeblikke-lig hjelp og til helsehjelp som ikke kan vente utenfare for nært forestående død, varig sterkt nedsattfunksjonstilstand, alvorlig skade eller sterke smer-ter. Retten til helsehjelp omfatter også nødvendighelsehjelp før og etter fødsel, svangerskapsav-brudd og smittevernhjelp. Barn som ikke fast opp-hold og som ikke er medlem i folketrygden ellerhar rett til helsehjelp som følge av gjensidighets-avtale, har rett til nødvendige helse- og omsorgs-tjenester fra kommunen etter pasient- og bruker-rettighetsloven § 2-1 a, med mindre hensynet tilbarnet tilsier at hjelpen ikke skal ytes. Dissebarna har imidlertid ikke rett til å stå på fastlege-liste. Rettighetene gjelder uavhengig av om opp-holdet er lovlig eller ikke. Den nevnte forskriftenregulerer ikke retten til å få dekket utgiftene tilkommunale helse- og omsorgstjenester. Personersom ikke er medlem av folketrygden med rett tilstønad til helsetjenester vil ikke ha rett til å få dek-ket utgifter etter reglene i folketrygdloven kapittel5. Helse- og omsorgsdepartementet har i brev tilHelsedirektoratet lagt til grunn at den aktuelle tje-nesteyteren (fastlegen mv.) derfor kan kreve atpasienten betaler egenandel som tilsvarer honor-artaksten (offentlig fastsatt egenandel og refu-sjonsbeløpet som legen eller fysioterapeuten ikkefår dekket av HELFO)6.

Selv om en person har et rettskrav på nødven-dige helse- og omsorgstjenester betyr ikke det at ved-kommende i utgangspunktet har krav på enbestemt type tjeneste fra kommunen. Dersom enpasient eller bruker har krav på nødvendige helse-og omsorgstjenester er det den enkelte kommunesom i utgangspunktet må vurdere og beslutte hvaslags hjelp som den skal tilby. I vurderingen vilkommunen se hen til de tilbudene og ressursenesom kommunen har tilgjengelig. Slik sett kan enkommune fatte vedtak om tilbud om helsetje-nester i hjemmet, fremfor tildeling av plass i insti-tusjon under forutsetning av at det innebærer etforsvarlig tilbud.

Kommunen står imidlertid ikke helt fritt. For-målsbestemmelsene i loven er utgangspunktet, ogdet skal tas hensyn til tjenestemottakerens ønskerog synspunkter (pasient- og brukerrettighetslo-

ven § 3-1). Forsvarlighetskravet (se kapittel 7.1.4)innebærer også at dersom en bestemt type tje-neste, for eksempel institusjonsplass, er enestealternativ for å kunne yte et forsvarlig tilbud i detkonkrete tilfellet, vil vedkommende pasient ellerbruker ha et rettskrav på den bestemte tjenesten.

Det er ikke generelt regulert nærmere vilkårfor hvem som skal ha rett til nødvendig helse- ogomsorgstjenester fra kommunene slik som det ergjort for spesialisthelsetjenesten i prioriteringsfor-skriften.

Et unntak er fastlegeforskriften § 10 hvor detheter at fastlegen skal prioritere personene på sinliste foran andre, med unntak av lovpålagte øye-blikkelig hjelp-henvendelser eller andre forpliktel-ser som er pålagt i medhold av lov, forskrift ellersom er avtalt med kommunen. I § 21 fremgår detat fastlegen skal prioritere listeinnbyggerne ut fraen konkret medisinsk vurdering av haste- ogalvorlighetsgrad. Listeinnbyggeren skal få tilbudom konsultasjon så tidlig som mulig, og normaltinnen fem arbeidsdager.

Ut over kommunens plikt til å oppfylle denenkeltes rettskrav på nødvendige helse- ogomsorgstjenester, påligger det kommunen et visstansvar for å yte råd, veiledning og andre typer til-tak og/eller tjenester til de som oppholder seg ikommunen. Det følger av helse- og omsorgstje-nestelovens tydelige målsetning om vektleggingav forebyggende og helsefremmende arbeid og avenkeltbestemmelser i loven som for eksempelkommunens plikt til å yte støtte til pårørende (§ 3-6) eller kommunens plikt til å fremme helse ogsøke å forebygge sykdom, skade og sosiale pro-blemer, herunder arbeide for at det blir satt i verkvelferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og per-soner med funksjonsnedsettelse samt andre medbehov for det (§ 3-3).

Kommunens plikt til å sørge for nødvendigehelse- og omsorgstjenester innebærer også enplikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og kor-rigere virksomheten slik at tjenestens omfang oginnhold er i samsvar med krav fastsatt i lov ellerforskrift (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1tredje ledd). I forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- ogomsorgstjenesten er det regulert nærmere hvilkeoppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, eva-luere og korrigere omfatter. Kravet til systematiskarbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikker-het er videre presisert i den nye forskriften. For-skriften trådte i kraft 1. januar 2017 og erstattertidligere forskrift om internkontroll.6 Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirekto-

ratet datert 11. september 2015 Helsehjelp fra kommunen tilpersoner uten lovlig opphold – spørsmål om betaling.


7.1.3 Nærmere om hvilke tjenester kommunene skal tilby

For å oppfylle sitt sørge for-ansvar skal kommunentilby en rekke bestemte tjenester. Tjenestene erregulert i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 til3-10. Det er i utgangspunktet opp til den enkeltekommune å bestemme hvordan den nærmereskal innrette sitt tjenestetilbud ut fra lokale for-hold og behov. Begrunnelsen for kommunensselvstyre på dette feltet er både å sikre en merhensiktsmessig bruk av tilgjengelige ressurser,og å kunne innrette et tjenestetilbud som på bestmåte møter innbyggernes behov for helse- ogomsorgstjenester.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 før-ste ledd skal kommunens blant annet tilby sekshovedgrupper av tjenester:1. Helsefremmende og forebyggende tjenester,

blant annet helsetjenester i skoler og helsesta-sjonstjenester

2. Svangerskaps- og barselomsorgstjenester3. Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner,

blant annet legevakt, heldøgns medisinskakuttberedskap, medisinsk nødmeldetjeneste,og psykososial beredskap og oppfølging

4. Utredning, diagnostisering og behandling,blant annet fastlegeordningen

5. Sosial, psykososial og medisinsk habiliteringog rehabilitering

6. Andre helse- og omsorgstjenester, blant annethelsetjenester i hjemmet, personlig assistanseog plass i institusjon.

Oppregningen av tjenester i § 3-2 beskriver nær-mere hvilke tjenester som faller inn under kom-munens plikt til å tilby nødvendige helse- ogomsorgstjenester etter § 3-1. Oppregningen er etuttrykk for det minimum av tjenester kommunenskal ha. I kapittel 3 i helse- og omsorgstjenestelo-ven er det i tillegg andre bestemmelser som utfyl-ler eller presiserer kommunens ansvar for deenkelte tjenestene. Under foretas det en kort gjen-nomgang av de ulike tjenestene eller tiltakenesom kommunen plikter å tilby.

Helsefremmende og forebyggende tjenester

For det første fremgår det at kommunen skal tilbyhelsefremmende og forebyggende tjenester. Dekonkrete lovpålagte forebyggende tjenestene ihelse- og omsorgstjenesten er helsetjenester iskoler og helsestasjonstjeneste, men kommunenkan også etablere andre forebyggende tjenestetil-bud.

I forskrift 19. oktober 2018 nr. 1584 om kom-munens helsefremmende og forebyggende arbeidi helsestasjons- og skolehelsetjenesten (forskriftom helsestasjonog skolehelsetjenesten)7, er detgitt nærmere bestemmelser om tjenesten. Av for-skriften fremgår det at kommunen skal tilby svan-gerskaps- og barselomsorg ved helsestasjon og itillegg helsestasjons- og skolehelsetjeneste tilbarn og ungdom 0–20 år. Helsestasjons- og skole-helsetjenesten skal ha et tverrfaglig tilbud. I for-skriften er dessuten innholdet i tilbudet til helses-tasjons- og skolehelsetjenesten nærmere regulertTilbudet skal blant annet inneholde; prevensjons-veiledning, helsefremmende og forebyggendepsykososialt arbeid, styrking av barn og ungesautonomi og ferdigheter i å mestre sin hverdag ogforhold knyttet til deres helse, kartlegging avrisiko for fysiske og psykiske vansker/problemerog skjevutvikling, og oppsøkende virksomhet tilbarn og familier med behov for ekstra oppfølging.Helsestasjonen er ansvarlig for å gi tilbud til enpopulasjon i et bestemt geografisk område. Det vilsi til alle barn og foreldre i kommunene uavhen-gig av hvilke tjenester de for øvrig er knyttet til.Tjenesten skal etter forskriften ha rutiner for sam-arbeid med pasienter, brukere og deres pårø-rende, relevante kommunale tjenester og spesia-listhelsetjenester, inkludert private tjenesteyteresom har avtale med spesialisthelsetjenesten ellerkommunen (som fastlegen) tannhelsetjenesten,relevante fylkeskommunale og statlige tjenester.

Bestemmelsen om kommunens plikt til å tilbyhelsefremmende tjenester må ses i sammenhengmed helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 førsteledd som pålegger kommunen et ansvar for åfremme helse og søke å forebygge sykdom, skadeog sosiale problemer ved ytelsen av helse- ogomsorgstjenester. Dette innebærer at alle deler avhelse- og omsorgstjenesten har ansvar for åfremme helse og forebygge sykdom, skade ogsosiale problemer som en del av sin ordinærevirksomhet. Råd, veiledning og opplysninger nev-nes i bestemmelsen som eksempler på det helse-fremmende og forebyggende arbeidet.

Det følger videre av helse- og omsorgstje-nesteloven § 3-3 andre ledd at helse- og omsorgs-tjenestene skal bidra i kommunenes tverrsektori-elle folkehelsearbeid. Dette skal blant annet gjø-res ved å bidra med kunnskap om helseutfordrin-

7 Forskriften trådte i kraft 1. november 2018 og erstatter tidli-gere forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helse-fremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- ogskolehelsetjenesten.


ger, bidra med kompetanse og kapasitet til kom-munens folkehelsearbeid.

Det forebyggende arbeidet skal ikke bare haen medisinsk tilnærming, men også en sosialfag-lig og helhetlig tilnærming. Plikten til å forebyggekan innebære at tjenesten også må drive oppsø-kende virksomhet overfor utsatte grupper.

Svangerskap- og barselomsorgstjenester

Kommunen skal videre tilby svangerskap- og bar-selsomsorgstjenester (helse- og omsorgstjeneste-loven § 3-2 første ledd nr. 2). Innenfor svan-gerskaps- og barselomsorgstjenesten er svan-gerskapskontroller en av de mest sentrale opp-gavene. Svangerskapsomsorg og svangerskaps-kontroller omfatter både psykososial forebyggingog forebygging av svangerskapskomplikasjoner.Det er i forskrift om helsestasjons- og skolehelse-tjenesten gitt nærmere bestemmelser om svan-gerskaps- og barselsomsorg ved helsestasjon. Detfremgår av forskriften at tilbudet blant annet skalinneholde helseundersøkelser, tilbud om hjemme-besøk til mor etter fødsel og hjemmebesøk tilnyfødte og rådgivning, oppfølging og henvisningved behov. Hjemmefødsler og følgetjenester ansessom er en del av spesialisthelsetjenesten og erdermed ikke et kommunalt ansvar.

Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 førsteledd nr. 3 skal kommunene tilby hjelp ved ulykkerog andre akutte situasjoner. Blant annet skal kom-munen ha legevakt, heldøgns medisinsk akuttbe-redskap, medisinsk nødmeldetjenester og psyko-sosial beredskap og oppfølging. Plikten omfatterikke bare somatisk akuttberedskap, men ogsåberedskap for akuttilstander innenfor psykiskhelse og rus, samt psykososial beredskap og opp-følging.

I forskrift 2. mars 2015 nr. 231 om krav til orga-nisering av kommunal legevaktordning, ambulan-setjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv.(akuttmedisinforskriften) presiseres kommunensansvar for legevaktordning hele døgnet, ansvarfor medisinske nødmeldetjenester og krav tilorganisering og bemanning av legevaktsentra-lene. I tillegg stiller forskriften visse kompetanse-krav og krav til tilstrekkelig utstyr, samt til hen-siktsmessig organisering.

I helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 er kom-munens plikt til yte øyeblikkelig hjelp presisert.Kommunen skal straks tilby eller yte helse- ogomsorgstjenester til den enkelte når det må antas

at den hjelp kommunen kan gi, er påtrengendenødvendig. Kommunens ansvar for øyeblikkelighjelp gjelder undersøkelse, behandling ellerannen hjelp som det er forsvarlig at kommunenyter. Bestemmelsen korresponderer med rettig-hetsbestemmelsen i pasient- og brukerrettighets-loven § 2-1 a første ledd. Helse- og omsorgsperso-nell har en tilsvarende plikt til å yte øyeblikkelighjelp når hjelpen er påtrengende nødvendig etterhelsepersonelloven § 7.

Vilkåret påtrengende nødvendig er i utgangs-punktet tolket som et strengt vilkår. Det er spørs-mål om undersøkelse, behandling eller omsorgkan redde liv, avverge alvorlig helseskade, hindrevesentlig forverring av helsetilstanden, gjenopp-rette eller vedlikeholde funksjoner, og for å forhin-dre og/eller begrense alvorlig funksjonsnedset-telse som følge av skade eller sykdom, og/ellerfor å gi adekvat smertebehandling ved smerter avkortvarig art.

Det fremgår av forarbeidene til helse- ogomsorgstjenesteloven8 at kommunen må sørgefor at pasienten mottas for undersøkelse og, omnødvendig, også for behandling eller annen helse-hjelp som kommunen selv kan yte. Det er viderepresisert at det er en forutsetning at kommunener i stand til å gi forsvarlig hjelp. Dersom kommu-nen ut fra en medisinskfaglig vurdering ikke kangi forsvarlig hjelp, må pasienten henvises videretil spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder helse-hjelp vil det være en medisinskfaglig vurderingsom må ligge til grunn for om kommunen har for-utsetninger for å yte helsehjelpen eller om pasien-ten må henvises videre til spesialisthelsetjenesten.

Det fremgår av bestemmelsen at plikten til åyte øyeblikkelig hjelp ikke inntrer, dersom kom-munen vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andresom etter forholdene er nærmere til å gi den itide. Videre følger det av bestemmelsen at kom-munen har en plikt til å sørge for tilbud om døg-nopphold til pasienter og brukere med behov forøyeblikkelig hjelp. Plikten til å tilby døgnoppholdgjelder kun for de pasienter og brukere som kom-munen har mulighet til å utrede, behandle elleryte omsorg til. Dette er presisert i forarbeidene.

Utredning, diagnostisering og behandling

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2første ledd nr. 4 at kommunen skal tilby utred-ning, diagnostisering og behandling. Som for de



øvrige tjenestene skal tilbudet dekke både soma-tiske lidelser, psykiske lidelser og rusrelatertelidelser. Fastlegeordningen er nevnt særskilt9,men Helse- og omsorgsdepartementet presisereri forarbeidene10 at bestemmelsen ikke er uttøm-mende og at fastlegen ikke er den eneste perso-nellgruppen som foretar utredning, diagnostise-ring og behandling. Kommunen må selv sørge foren bemanning som tilsier at kommunen kan yteforsvarlige tjenester ut fra lokale forhold ogbehov.

Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og reha-bilitering

Kommunen skal tilby sosial, psykososial og medi-sinsk habilitering og rehabilitering (helse- ogomsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 5). Det fremgår avforarbeidene11 at bestemmelsen gir kommunen«ansvar for å sikre tjenester som kan bidra til sti-mulering av egen læring, motivasjon, økt funk-sjons- og mestringsevne, likeverd og deltakelse.Tjenestene skal tilbys og ytes ut fra et brukerper-spektiv, samordnes, tverrfaglig og planmessig, ieller nærmest brukerens vante miljø i en for bru-keren meningsfylt tilværelse. Kommunale habili-tering- og rehabiliteringstjenester skal ikke barevære av medisinsk art, men også dekke sosiale ogpsykososiale behov.»

I forarbeidene er det pekt på følgende elemen-ter som sentrale i habiliteringog rehabiliterings-prosesser:– En rehabiliteringsprosess må planlegges og

gjennomføres ut fra brukerens individuellebehov. Selv om bistand fra helsepersonell ogandre yrkesgrupper er nødvendig, er den besterehabilitering i prinsippet den brukeren selvstår for.

– Planlagt og systematisk samarbeid mellomflere instanser og aktører, med et klart mål.Prosessene er tidsavgrenset. For mange pågårimidlertid en habilitering- eller rehabiliterings-prosess i perioder over lang tid, og for noen iperioder så lenge de lever.

Resultat måles i forhold til funksjon, mestring ogdeltakelse.

Helsetjenester i hjemmet

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 førsteledd nr. 6 bokstav a skal kommunen blant annettilby helsetjenester i hjemmet. Med helsetjenesteri hjemmet menes først og fremst hjemmesyke-pleie, men også andre helsetjenester som ergote-rapi, fysioterapi og fotterapi kan være aktuelt.Med hjem menes den enkeltes private hjem somvedkommende selv eier eller leier. Begrepet måavgrenses mot helsetjenester som tilbys i institu-sjon som er nærmere definert i forskrift 16.desember 2011 nr. 1254 om kommunal helse- ogomsorgsinstitusjon.

Personlig assistanse

Kommunen skal videre tilby personlig assistanse(helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første leddnr. 6 bokstav b). Personlig assistanse omfatterbåde praktisk bistand, opplæring og støttekontakt.Praktisk bistand omfatter hjelp til alle dagliglivetspraktiske gjøremål i hjemmet og i tilknytning tilhusholdningen. Videre omfattes hjelp til egenom-sorg og personlig stell. Med opplæring menesopplæring i dagliglivets gjøremål. Formålet medopplæringen skal være å bidra til å gjøre denenkelte mest mulig selvhjulpen i dagliglivet.

Kommunen skal også tilby brukerstyrt per-sonlig assistanse (helse- og omsorgstjenesteloven§ 3-8). Retten til brukerstyrt assistanse (BPA) ernærmere regulert i pasient- og brukerrettighets-loven § 2-1 d. Det fremgår av bestemmelsen at ret-tigheten også omfatter avlastningstiltak etterhelse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 første leddnr. 2 for personer med foreldreansvar for hjemme-boende barn under 18 år med nedsatt funksjons-evne. Videre fremgår det at personer under 67 årmed langvarig og stort behov for personlig assis-tanse etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2første ledd nr. 6 bokstav b har rett til å få slike tje-nester organisert som brukerstyrt personlig assis-tanse (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 dførste ledd).

Det er videre presisert at helsetjenester ikkeer omfattet av rettigheten (pasient- og brukerret-tighetsloven § 2-1 d første ledd). Når det gjelderpersonlig assistanse følger det forutsetningsvisved at slike tjenester ikke regnes som helsetje-nester. Avlastningstiltak vil imidlertid i mange til-feller også omfatte helsetjenester.

9 Fastlegeordningen er nærmere regulert i forskrift 29.august 2012 nr. 842 om fastlegeordningen i kommunene ogforskrift 29. august 2012 nr. 843 om pasient- og brukerret-tigheter i fastlegeordningen.




I forarbeidene12 til pasient- og brukerrettig-hetsloven § 2-1 d fremgår det at også personersom ikke kan ivareta arbeidslederrollen selv, eromfattet av rettigheten. Rettigheten omfatter ikketjenester som krever flere enn én tjenesteyter tilstede eller nattjenester, med mindre brukerenkontinuerlig har behov for slike tjenester. (pasi-ent- og brukerrettighetsloven § 2-1 d andre ledd).I forarbeidene13 til bestemmelsen fremgår det atmed kontinuerlig behov siktes det til tilsyn med til-stedeværelse til enhver tid. Dette omfatter tjenes-tesituasjoner der kommunen må tilby én til énbemanning for at tjenesten skal være forsvarlig. Ibestemmelsens tredje ledd er det presisert at medlangvarig behov menes behov ut over 2 år. Detfremgår av fjerde ledd at med stort behov menestjenestebehov på minst 32 timer per uke. Brukeremed tjenestebehov på minst 25 timer per uke harlikevel rett til å få tjenester organisert som BPAmed mindre kommunen kan dokumentere at slikorganisering vil medføre vesentlig økt kostnad forkommunen. Om organiseringen vil medføre øktkostnad må bero på en konkret helhetsvurderingder størrelsen vurderes ut fra de ressurser kom-munen ellers ville ha brukt i den konkrete saken.

Plass i institusjon

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2første ledd nr. 6 bokstav c at kommunen skal tilbyplass i institusjon. Plass i institusjon omfatter førstog fremst plass i sykehjem eller boform medheldøgns omsorg. Institusjon er nærmere definerti forskrift 16. desember 2011 nr. 1254 om kommu-nal helse- og omsorgsinstitusjon. Bestemmelsener imidlertid ikke begrenset til disse institusjons-typene, men åpner for en fremtidig utvikling avnye kommunale institusjonstyper.

Bestemmelsen må ses i sammenheng medpasienters eller brukeres rett til opphold i syke-hjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt forheldøgns tjenester (pasient- og brukerrettighets-loven § 2-1 e). Det følger av bestemmelsen at der-som opphold i sykehjem eller tilsvarende boligsærskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester er deteneste tilbudet som etter en helse- og omsorgsfag-lig vurdering kan sikre pasienten eller brukerennødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstje-nester, har pasienten eller brukeren rett til å fåslikt tilbud. Pasienten eller brukeren skal i disse

tilfellene tildeles opphold og kan ikke settes påventeliste. I helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2a er kommunen pålagt en korresponderende plikttil å tilby opphold i nevnte institusjon. Med tilsva-rende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenestermenes boliger som er tilpasset for å kunne yte tje-nester som dekker beboerens behandlings-,omsorgs- og assistansebehov døgnet rundt.

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven§ 3-2 a andre ledd at kommune skal gi forskriftmed kriterier for tildeling av langtidsopphold. For-skriften skal også omfatte pasienter og brukeresom ville være best tjent med langtidsopphold,men hvor kommunen vurderer at vedkommendemed forsvarlig hjelp kan bo hjemme i påvente avlangtidsopphold. Forskriften skal videre regulerehvordan kommunen skal følge opp pasienter ellerbrukere som venter på langtidsopphold.

Pasienten eller brukeren har rett til vedtak omvedkommende oppfyller kommunens kriterier fortildeling av langtidsopphold i sykehjem eller til-svarende bolig (pasient- og brukerrettighetsloven§ 2-1 e).

Pårørendestøtte

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjeneste-loven § 3-6 tilby nødvendig pårørendestøtte til per-soner med særlig tyngende omsorgsarbeid. Detfølger av bestemmelsen at pårørendestøtte skal til-bys blant annet i form av opplæring og veiledning,avlastningstiltak og omsorgsstønad. I forarbei-dene14 fremgår det at tjenestene er uttrykk for detminimum av tjenester kommunen skal ha tilbudom, for å oppfylle ansvaret for nødvendig pårøren-destøtte.

Det fremgår videre av forarbeidene at medpårørende menes den som pasienten eller bruke-ren selv oppgir som sin pårørende (pasient- ogbrukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstavb). Hva som defineres som særlig tyngendeomsorgsarbeid må avgjøres etter en konkret vurde-ring. Momenter som særlig må tillegges vekt ivurderingen er arbeidsomfanget (tid), arbeidsbe-lastningen (mengde) og den fysiske og psykiskepåvirkningen omsorgsarbeidet medfører.

Kommunen har for det første plikt til å tilbyopplæring og veiledning til personer med særligtyngende omsorgsarbeid (helse- og omsorgstje-nesteloven § 3-6 nr. 1). Plikten til veiledning ogopplæring gjelder de arbeidsoppgavene som føl-ger av det særlig tyngende omsorgsarbeidet og12 Prop. 86 L (2013–2014) Endringer i pasient- og brukerrettig-

hetsloven (rett til brukerstyrt assistanse) side 3313 Prop. 86 L (2013–2014) Endringer i pasient- og brukerrettig-

hetsloven (rett til brukerstyrt assistanse) side 3314 Prop. 49 L (2016–2017) Endringer i helse- og omsorgstje-

nesteloven m.m. (styrket pårørendestøtte) side 29


kommer i tillegg til den alminnelige informasjons-og veiledningsplikten som følger av helseperso-nelloven, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.Formålet med veiledningen og opplæringen er ågjøre den pårørende best mulig egnet til å mestredet særlig tyngende omsorgsarbeidet, og åarbeide forebyggende når det gjelder pårørende/omsorgsyterens egen helsesituasjon. I forarbei-dene15 er det pekt på særlig to momenter som stårsentralt i kommunens vurdering av tildeling ogutforming av opplæring og veiledning. Det ene erom den pårørende med opplærings- eller veiled-ningstiltak blir i stand til å ivareta pasienten ellerbrukeren på en forsvarlig måte. Det andre er omet tiltak om opplæring og/eller veiledning vil gjøreden pårørende egnet til å ivareta egen helse- oglivssituasjon og å håndtere rollen som både pårø-rende og omsorgsyter.

Også barn vil kunne ha behov for informasjonog oppfølging dersom foreldre eller søsken ersyke. Helsepersonell har etter helsepersonelloven§ 10 a en særskilt plikt til å bidra til å ivareta beho-vet for informasjon og oppfølging som barn kanha som følge av at foreldre eller søsken er pasientmed psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet elleralvorlig sykdom. Tilsvarende plikt påligger helse-personellet etter helsepersonelloven § 10 b i tilfel-ler der barn opplever at foreldre eller søsken dør.Plikten ligger i utgangspunktet på helsepersonel-let som yter hjelp til pasienten, men dersom det ernødvendig for å ivareta barnet, vil også annet hel-sepersonell ha en plikt til å melde fra om behovettil barnet, og ved tvil finne ut om barnets situasjoner avklart16. Kommunen vil ha plikt til å tilrette-legge tjenestene slik at helsepersonellet kan iva-reta denne plikten (helse- og omsorgstjenestelo-ven § 4-1 første ledd bokstav c).

Kommunen har videre plikt til å tilby avlast-ningstiltak til personer med særlig tyngendeomsorgsarbeid (helse- og omsorgstjenesteloven§ 3-6 første ledd nr. 2). Avlastningstiltak kan gis utfra ulike behov og organiseres på ulik måte. Tje-nesten kan tilbys i eller utenfor hjemmet, i ellerutenfor institusjon. Formålet med avlastningstil-tak er blant annet å hindre overbelastning, giomsorgsyter nødvendig fritid og ferie og mulighettil å delta i vanlige samfunnsaktiviteter. Kommu-nen skal kartlegge omsorgsyterens behov foravlastning og omsorgsyterens mening skal tilleg-

ges vekt når avlastningstiltak utformes. Detunderstrekes i forarbeidene17 at tilbudet skalvære faglig forsvarlig, individuelt tilrettelagt ogkoordinert med andre hjelpetiltak. Det presiseresvidere at ingen har krav på en bestemt tjeneste,som for eksempel avlastningstiltak. Det er kom-munen som avgjør hvilke tjenester som skal til-bys, så fremt tjenesten dekker behovet for nød-vendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Det følger videre av helse- og omsorgstje-nesteloven § 3-6 første ledd nr. 3 at kommunenskal ha et tilbud om omsorgsstønad til personermed særlig tyngende omsorgsarbeid. Begrepetomsorgsstønad erstattet 1. januar 2017 begrepetomsorgslønn. Begrunnelsen var at begrepetomsorgsstønad ble ansett å gi en mer dekkendebeskrivelse av tjenesten. Det fremgår av forarbei-dene18 at endringen ikke skal innebære noenmaterielle endringer i tjenesten.

Ordningen gjelder både for foreldre medomsorgsplikt overfor sine barn og andre privat-personer som yter omsorg. Hovedformålet medordningen er å bidra til best mulig omsorg for per-soner som har et særlig stort omsorgsbehov pågrunn av alder, funksjonshemming eller sykdom,og å gjøre det mulig for private omsorgsgivere åfortsette omsorgsarbeidet. Ved tildeling avomsorgsstønad må det vurderes om det finnesalternative tjenester til omsorgsstønaden, eller omdet også er andre tjenester som bør inngå i tjenes-tetilbudet som et supplement til omsorgsstøna-den, for eksempel avlastning, hjemmetjenester,dagtilbud og/eller korttidsopphold på sykehjem.Ingen har en ubetinget rett til omsorgsstønad,men kommunen har en plikt til å ha en slik ord-ning. Videre er det kommunen som, ut fra en sam-let helhetsvurdering av tjenestetilbudet som ytesden omsorgstrengende, avgjør hvilket nivå støna-den skal ligge på og varigheten av vedtaket.

Pasient- og brukerrettighetsloven har i § 2-8en egen bestemmelse som retter seg mot pårø-rende med særlige tyngende omsorgsoppgaver.Det følger av bestemmelsen at de som har særligtyngende omsorgsarbeid, kan kreve at den kom-munale helse- og omsorgstjenesten treffer vedtakom at det skal settes i verk tiltak for å letteomsorgsbyrden og hva tiltakene i tilfelle skalbestå i.

15 Prop. 49 L (2016–2017) Endringer i helse- og omsorgstje-nesteloven m.m. (styrket pårørendestøtte) side 30

16 Prop. 75 L (2016–2017) Endringar i pasient- og brukarretts-lova, helsepersonellova m.m. (styrking av rettsstillinga tilbarn ved yting av helse- og omsorgsteneser m.m.) side 53 og54




Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet

Etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 7har kommunene plikt til å utarbeide individuellplan for pasienter og brukere med behov for lang-varige og koordinerte tjenester. Videre har kom-munene plikt til å tilby koordinator for pasienterog brukere med behov for langvarige og koordi-nerte tjenester, og kommunene har plikt til å hakoordinerende enheter med ansvar for habilite-ring, rehabilitering, individuell plan og koordina-tor.

Formålet med denne reguleringen er å sikrestørre trygghet og forutberegnelighet for pasien-ter og brukere, avklare ansvarsforhold, sikrebedret samarbeid og styrke samhandlingen mel-lom ulike deltjenester innad i kommunen og medandre tjenesteytere. I tillegg er formålet å sikrebedret samarbeid med tjenestemottakerne ogderes pårørende.

Det følger av pasient- og brukerrettighetslo-ven § 2-5 at pasient og bruker med behov for lang-varige og koordinerte tjenester har et rettskrav påå få utarbeidet individuell plan.

Andre ansvarsområder for kommunen

Kommunen skal medvirke til å skaffe boliger tilpersoner som ikke selv er i stand til å ivareta sineinteresser på boligmarkedet, blant annet boligermed særlig tilpasning og med hjelpe- og vernetil-tak for dem som trenger det på grunn av alder,funksjonshemming eller av andre årsaker (helse-og omsorgstjenesteloven § 3-7). Videre har kom-munen et ansvar for å forebygge, avdekke ogavverge vold og seksuelle overgrep (§ 3-3 a).Kommuner som har fengsel skal i tillegg ytehelse- og omsorgstjenester til innsatte (§ 3-9).

Av helse- og omsorgstjenesteloven følger ogsåat kommunen skal arbeide helsefremmende ogforebyggende (§ 3-3), at kommunen skal legge tilrette for samarbeid og samhandling (§ 3-4) og atkommunen skal sørge for brukermedvirkning,systematisk innhenting av pasienter og brukereserfaringer og synspunkter, samt legge til rette forsamarbeid med brukerorganisasjoner og frivilligeorganisasjoner (§ 3-10).

Av helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 5følger at kommunene har ansvar for transport avbehandlingspersonell, beredskapsarbeid, regis-trering av meldinger om helsepersonell, gi påleggom meldeplikt til kommuneadministrasjonen oggi opplysninger til Statens helsetilsyn og Fylkes-mannen. Videre har kommunene plikt til å hakommunelege, stille krav om politiattest og har

også plikt til å ha forsvarlige journal- og informa-sjonssystemer.

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 8regulerer kommunenes ansvar for undervisningog opplæring, videre- og etterutdanning samtforskning.

I lovens kapittel 9 reguleres kommunenesansvar ved bruk av tvang og makt overfor enkeltepersoner med utviklingshemning og i kapittel 10reguleres kommunenes ansvar ved bruk av tvangoverfor personer med alvorlig rusmiddelavhen-gighet.

7.1.4 Kravet til tjenestenes innhold, omfang og tidsaspekt

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytesetter loven skal være forsvarlige (helse- ogomsorgstjenesteloven § 4-1). Kravet retter segbåde mot kommunen, som skal sørge for tilgjen-gelige helse- og omsorgstjenester, og mot denenkelte tilbyder eller yter av kommunale helse- ogomsorgstjenester.

Kravet til forsvarlighet innebærer at tjenestenemå holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og itilstrekkelig omfang. Kravet til forsvarlighet er enrettslig standard som er forankret i anerkjent fag-kunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyl-dige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet tilforsvarlighet vil dermed endre seg i takt medutviklingen av fagkunnskap og endringer i verdi-oppfatninger.

Forsvarlighetskravet er en grunnregel for tje-nesten og viser til normer som beskriver hvordantjenestene bør være. Disse normene utgjør kjer-nen i forsvarlighetskravet og kan betegnes somgod praksis. Samtidig danner normene etutgangspunkt for å fastlegge hvor grensen motdet uforsvarlige går. Det vil si de konkrete vurde-ringene av hvor store avvik fra god praksis somkan aksepteres før avviket medfører at tjenestenblir uforsvarlig. Mellom god praksis, og forsvarlig-hetskravets nedre grense, vil det være rom for atkommunen kan utøve skjønn.

Plikten til å sørge for forsvarlige tjenester stil-ler krav om at virksomheten planlegger og iverk-setter nødvendige tiltak for å sikre at de ulike tje-nestene som ytes til enhver tid er forsvarlige.Virksomheten skal også påse at tiltakene fungererog er tilstrekkelige.

Kommunens tilbud må videre være helhetligog koordinert (helse- og omsorgstjenesteloven§ 4-1 første ledd bokstav a). Dette innebærer atdet ikke vil være tilstrekkelig at den enkelte deltje-neste er forsvarlig. Kommunens tilbud må som


helhet være forsvarlig. Plikten til å tilretteleggefor et helhetlig og koordinert tjenestetilbud inne-bærer blant annet krav til koordinering mellom deulike tjenestene slik at formålet med tjenestenekan oppfylles.

Kommunen skal også tilrettelegge sine tjenes-ter slik at den enkelte pasient eller bruker gis etverdig tjenestetilbud (helse- og omsorgstjeneste-loven § 4-1 første ledd bokstav b). Det fremgår avforarbeidene19 til bestemmelsen at et tjenestetil-bud som ikke oppfyller grunnleggende verdig-hetskrav, heller ikke kan oppfattes som et forsvar-lig tjenestetilbud. Kravet til forsvarlig tjenestetil-bud innebærer således også et krav om et verdigtjenestetilbud. Bestemmelsen korresponderermed pasienters- og brukeres rett til et verdig tje-nestetilbud etter pasient- og brukerrettighetslo-ven § 2-1 a tredje ledd.

Det er ikke i helse- og omsorgstjenesteloveneller i pasient- og brukerrettighetsloven nærmereregulert hvordan begrepet verdig skal forstås.

Innholdet i verdighetsbegrepet er beskrevetnoe mer utfyllende i forskrift 12. november 2010nr. 1426 om en verdig eldreomsorg (verdighetsga-rantien) som er hjemlet i helse- og omsorgsloven§§ 3-1 tredje ledd og 3-2 andre ledd. Selv om for-skriften ikke gjelder for helse- og omsorgstje-nester generelt, vil den kunne bidra til å belysehva som menes med et verdig tjenestetilbud.

Det fremgår av § 3 i forskriften at tjenestetilbu-det skal innrettes i respekt for den enkeltes selv-bestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikreat medisinske behov blir ivaretatt. For å nå dissemålene skal tjenestetilbudet legge til rette for atdet tas hensyn til:a. En riktig og forsvarlig boform ut fra den enkel-

tes behov og tilstand.b. Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset

hjelp ved måltider.c. Et mest mulig normalt liv, med normal døgn-

rytme og adgang til å komme ut, samt nødven-dig hjelp til personlig hygiene.

d. Tilby samtaler om eksistensielle spørsmål.e. Lindrende behandling og en verdig død.f. Å bevare eller øke sin mulighet til å fungere i

hverdagen. Omsorgen skal bidra til habilite-ring og rehabilitering.

g. Faglig forsvarlig oppfølging av lege og annetrelevant personell, som sikrer kontinuitet ibehandlingen.

h. Tilby eldre som bor på helseinstitusjon ene-rom.

Kommunene må tilrettelegge tjenestene slik athelse- og omsorgstjenesten og personell som utfø-rer tjenestene kan overholde sine lovpålagte plik-ter, og at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tje-nestene (helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1bokstav c og d).

Enhver som yter helse- og omsorgstjenesterskal videre sørge for at virksomheten arbeidersystematisk for kvalitetsforbedring og pasient- ogbrukersikkerhet (helse- og omsorgstjenesteloven§ 4-2).

7.1.5 Helse- og omsorgspersonellets plikter

Helse- og omsorgspersonellets plikter reguleres ihelsepersonelloven (helse- og omsorgstjenestelo-ven § 2-1). Det følger av helsepersonelloven § 4 athelse- og omsorgspersonell skal utføre sitt arbeidi samsvar med de krav til faglig forsvarlighet ogomsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra perso-nellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situa-sjonen for øvrig.

Hva som kan forventes ut fra kvalifikasjoner,vil variere ut fra hvordan situasjonen fortoner seg.Hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i denkonkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifi-kasjoner står sentralt, ikke hvordan helseperso-nellet burde opptrådt i en ideell situasjon. Detinnebærer blant annet en avgrensning mot for-hold som helsepersonellet ikke har herredømmeover eller kan lastes for, for eksempel fordi forhol-det skyldes en systemsvikt eller fordi handlingsal-ternativene enten vil innebære en uforsvarlig unn-latelse eller en uforsvarlig handling.

Det generelle forsvarlighetskravet vil settegrenser for hva andre enn kvalifisert helseperso-nell kan utføre. Det innebærer blant annet at per-sonell ikke skal gå ut over sine kvalifikasjoner iforbindelse med undersøkelse, behandling ogannen helsehjelp til pasienter. Hva den enkelte erkvalifisert til, er en objektiv vurdering, men for-svarlighetskravet tilsier at det enkelte personellvurderer om det har tilstrekkelige kvalifikasjonertil å foreta visse undersøkelser og behandlinger,eller om pasienten bør henvises videre, eventueltat spesialistkompetanse innhentes.

Plikten til forsvarlighet stiller krav til kvalifika-sjoner, herunder å holde seg faglig oppdatert,krav om å kjenne og å innrette yrkesutøvelsenetter faglige begrensninger, krav til utstyr, lege-midler, personell med videre og krav om å inn-



hente nødvendig tilgjengelig informasjon om pasi-enten, samt samtykke til helsehjelpen.

Personellet skal altså yte god og forsvarlighjelp til pasienter og brukere. Samtidig skal perso-nellet sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasi-ent, helseinstitusjon, trygden eller andre unød-vendig tidstap eller utgift (helsepersonelloven§ 6). Plikten i helsepersonelloven § 6 omfatterbåde bruk av unødvendig tid og penger. Helse- ogomsorgspersonellet har således en plikt til åanvende arbeidstiden effektivt og å sørge for atpasienten ikke venter unødvendig lenge på helse-hjelpen, eller utsettes for tidsspille som følge avmer intensiv eller langvarige behandling enn detsom er nødvendig. Hva som er unødvendig res-sursbruk er gjenstand for en viss grad av skjønn.Ved konflikt mellom hensynet til å begrense res-sursbruken og kravet til faglig forsvarlighet ogomsorgsfull hjelp, vil kravet til unødvendig res-sursbruk vike. Foreligger det imidlertid valg avlikeverdige behandlingsmetoder som krever ulikressursbruk må helse- og omsorgspersonellet taplikten til unødvendig ressursbruk i vurdering. Etannet moment vil være pasientens egne ønsker, jf.pasientens rett til medvirkning etter pasient- ogbrukerrettighetsloven § 3-1.

7.1.6 De rettslige rammene for den kommunale helse- og omsorgstjenesten – oppsummert

Pasient og bruker har et rettskrav på nødvendigehelse- og omsorgstjenester fra kommunen. Vilkå-ret for å få rett til kommunale helsetjenester elleromsorgstjenester er at pasient eller bruker har etnødvendig behov. Det er ikke gitt nærmere krite-rier i loven for når situasjonen er å anse som nød-vendig. Det må baseres på en medisinskfaglig,helsefaglig og sosialfaglig vurdering.

Det pasient eller bruker har et rettskrav på, eren hjelp som er nødvendig, på et forsvarlig nivåmed en forsvarlig kvalitet, innen en forsvarlig tids-ramme og basert på en individuell vurdering avbehov. Hva som nærmere er nødvendig og for-svarlig skal basere seg på medisinskfaglig, helse-faglig og sosialfaglig vurdering hvor også momen-ter som nytte og kostnad inngår.

Kommunen har en plikt til å tilby nødvendigehelsetjenester og omsorgstjenester til den somhar et nødvendig behov. Hvilke tjenester kommu-nen skal ha, er nærmere regulert i helse- ogomsorgstjenesteloven § 3-2. I tillegg har kommu-nen etter lovgivningen andre plikter som det åarbeide forebyggende og helsefremmende, gistøtte til pårørende, medvirke til å skaffe boliger

for vanskeligstilte, tilby helse- og omsorgstje-nester til innsatte, forebygge, avdekke og avvergevold og seksuelle overgrep samt sørge for samar-beid, samhandling og brukermedvirkning.

Det er opp til kommunen å bestemme hvilketjenester som skal dekke det nødvendige behovet.Kommunen står imidlertid ikke helt fritt i det pasi-ent eller bruker skal høres.

Kommunen står i utgangspunktet fritt i sinorganisering av helse- og omsorgstjenesten. Detstilles likevel visse krav, blant annet at kommunenskal ha en koordinerende enhet for habiliterings-og rehabiliteringsvirksomhet.

Helse- og omsorgspersonell har både et ansvarfor å yte forsvarlig hjelp til pasienter og brukere,og et ansvar overfor fellesskapet ved å begrenseunødvendige utgifter og tidstap.

7.2 Rettslige rammer for den offentlige tannhelsetjenesten

7.2.1 Innledning

Fylkeskommunens ansvar

Det offentliges ansvar for tannhelsetjenester er idag regulert i lov 3. juni 1983 nr. 54 om tannhelse-tjenesten (tannhelsetjenesteloven) som trådte ikraft 1. januar 1984. Det fylkeskommunale ansva-ret etter tannhelsetjenesteloven består dels av etbefolkningsansvar og dels av et gruppeansvar.Befolkningsansvaret kan deles opp i et tilgjenge-lighetsansvar og et folkehelseansvar. Fylkeskom-munen skal for det første sørge for at tannhelsetje-nester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grader tilgjengelige for alle som bor eller midlertidigoppholder seg i fylket. Videre har fylkeskommu-nen et ansvar for å sørge for nødvendige helse-fremmende og forebyggende tiltak overfor helebefolkningen i fylket. Gruppeansvaret består i å ginødvendig tannhelsehjelp gjennom et regelmes-sig og oppsøkende tilbud til bestemte persongrup-per i befolkningen (prioriterte grupper). Det erbare de gruppene som er listet opp i tannhelsetje-nesteloven § 1-3 som har en lovfestet rett til nød-vendig tannhelsehjelp, helt eller delvis vederlags-fritt, fra fylkeskommunen. Dette innebærer atvoksne som hovedregel selv må dekke sine utgif-ter til tannbehandling. Folketrygden gir personermed nærmere definerte diagnoser, sykdommereller tilstander, rett til stønad til dekning av utgif-ter til tannbehandling etter regelverk og taksterfastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet, senærmere om dette under kapittel 6.4.


Reguleringen av den fylkeskommunale tann-helsetjenesten skiller seg fra reguleringen av denkommunale helse- og omsorgstjenesten ved atregelverket for tannhelsetjenester er samlet i énkombinert tjeneste- og rettighetslov. Fylkeskom-munens plikter er regulert i loven sammen medregler om organisering, finansiering og tilsyn. I til-legg inneholder loven egne bestemmelser ompasientenes rettigheter, betaling av vederlag ogklageregler. Loven er særpreget ved at den girføringer både for hvilke persongrupper som fyl-keskommunen har plikt til å gi et regelmessig ogoppsøkende tilbud til, og for innbyrdes priorite-ringsrekkefølge mellom disse gruppene underhensyn til ressurstilgangen. Bestemmelsen ansesimidlertid ikke lenger å gi hjemmel til å inn-skrenke det lovpålagte tjenestetilbudet med hen-visning til manglende ressurser.

Fylkeskommunen har frihet til selv åbestemme hvordan den vil organisere selve utfø-ringen av oppgavene som den er pålagt etter tann-helsetjenesteloven. Fylkeskommunen kan yte tje-nester ved bruk av egne ansatte eller inngå avtalemed private tannleger om å utføre tjenester påvegne av fylkeskommunen. Fylkeskommunenkan også inngå avtaler med andre fylkeskommu-ner om samarbeid om lovpålagte oppgaver (inter-kommunalt samarbeid).

For å ivareta sitt lovpålagte ansvar, påleggertannhelsetjenesteloven fylkeskommunen en plikttil å planlegge, organisere og legge til rette for atfylkeskommunen, tannhelsetjenesten og helseper-sonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medholdav forskrift.

Tannhelsetjenestelovens formål

Det fremgår av forarbeidene til tannhelsetjeneste-loven20 at et av formålene med loven er å gi tilbudtil vanskeligstilte grupper. I forarbeidene er detlagt vekt på at i tillegg til barn og ungdom, skalulike vanskeligstilte grupper som for eksempelpsykisk utviklingshemmede og langtidssyke sik-res et tilbud om organisert og oppsøkende tann-helsehjelp.

Formålsbestemmelsen i tannhelsetjenestelo-ven har imidlertid primært et folkehelse- og fore-byggingsperspektiv. Det fremgår av tannhelsetje-nesteloven § 1-2 at fylkeskommunen skal fremmetannhelsen i befolkningen og sørge for nødvendigforebygging og behandling. Videre skal fylkes-kommunen spre opplysning om og øke interessen

for hva den enkelte selv og allmennheten kangjøre for å fremme tannhelsen.

Hva som omtales nedenfor

Fylkeskommunens befolkningsansvar beskrivesnærmere i kapittel 7.2.2. Fylkeskommunensansvar for å gi et regelmessig og oppsøkende til-bud til enkelte prioriterte persongrupper beskri-ves i kapittel 7.2.3. Andre plikter som påligger fyl-keskommunen omtales i kapittel 7.2.4. Det nær-mere innholdet i og omfanget av fylkeskommu-nens ansvar beskrives i kapittel 7.2.5. I kapittel7.2.6 er det gjort en kort redegjørelse for Stortin-gets vedtak knyttet til forslaget om å overføreansvaret for tannhelsetjenesten fra fylkeskommu-nen til kommunen. Helsepersonellets plikteromtales kort i kapittel 7.2.7. I kapittel 7.2.8 opp-summeres de rettslige rammene for den offent-lige tannhelsetjenesten.

7.2.2 Fylkeskommunens befolkningsansvar

Fylkeskommunens tilgjengelighetsansvar

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 1-1 førsteledd at fylkeskommunen skal sørge for at tannhel-setjenester, herunder spesialisttjenester, i rimeliggrad er tilgjengelige for alle som bor eller midler-tidig oppholder seg i fylket. Formuleringen allesom bor eller midlertidig oppholder seg i fylket inne-bærer at oppholdsfylket er ansvarlig for å sørgefor at tannhelsetjenester er tilgjengelige også forpersoner som midlertidig befinner seg i fylket,selv om de er bosatt i et annet fylke.

Bestemmelsen i tannhelsetjenesteloven § 1-1første ledd forstås slik at fylkeskommunen skalsørge for at så vel allmenntannhelsetjenester somspesialisttannhelsetjenester i rimelig grad er til-gjengelige både for personer med rettigheter ettertannhelsetjenesteloven og til den øvrige befolknin-gen som ikke har slike rettigheter. Dersom detprivate tilbudet er mangelfullt eller fraværende,eller det er lang reiseavstand til nærmeste privatetilbud, må fylkeskommunen sørge for at også denvoksne befolkningen gis tilbud fra fylkeskommu-nens egne tannklinikker mot betaling, se nær-mere under kapittel 7.2.5.

Fylkeskommunens ansvar for å sikre tilstrek-kelig tilgang på tannhelsetjenester for hele befolk-ningen i tannhelsetjenesteloven § 1-4 innebærerogså en plikt til å samordne den offentlige tann-helsevirksomheten med privat sektor. Videreinnebærer ansvaret at fylkeskommunen må ha20 Ot.prp. nr. 49 (1982–83) Om lov om tannhelsetjenesten

(Tannhelsetjenesten i fylkeskommunene) kapittel 1.2


oversikt over de samlede offentlige og privatetannhelseressursene i fylket.

Fylkeskommunens folkehelseansvar

Helsefremmende og forebyggende arbeid stårsentralt i tannhelsetjenesteloven. Etter tannhelse-tjenesteloven har fylkeskommunen et ansvar forfolkehelsearbeid både overfor befolkningen gene-relt (befolkningsansvaret) og overfor enkeltperso-ner (gruppeansvaret).

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 1-2 at«fylkeskommunen skal fremme tannhelsen ibefolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørgefor nødvendig forebyggelse og behandling».Ansvaret innebærer at fylkeskommunen ved sintannhelsetjeneste skal sørge for nødvendig fore-bygging og behandling samt drive opplysnings-virksomhet for å fremme tannhelsen, både over-for allmennheten og overfor den enkelte pasient. Idette arbeidet er det lagt opp til at fylkeskommu-nen skal samarbeide med den øvrige helsetje-nesten og den private tannhelsetjenesten. Imerknaden til bestemmelsen21, fremgår det at itillegg til å forebygge og behandle tannsykdomeller skade, skal fylkeskommunens tannhelsetje-neste også påvirke forhold i nærmiljø og samfunnfor derved å fremme tannhelsen.

Etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første leddskal fylkeskommunen organisere forebyggendetiltak for hele befolkningen i fylket. I tillegg skalden gi et regelmessig og oppsøkende tilbud tilbestemte grupper i befolkningen (§ 1-3 første leddandre punktum bokstav a til e). I § 1-3 andre leddpresiseres det videre at forebyggende tiltak skalprioriteres foran behandling.

Fylkeskommunen har dessuten etter folkehel-seloven § 20 en generell plikt til å fremme folke-helse innen de oppgaver og med de virkemidlersom fylkeskommunen er tillagt. Dette skal skjegjennom regional utvikling og planlegging, for-valtning og tjenesteyting og tiltak som kan møtefylkets folkehelseutfordringer. Fylkeskommunenskal videre understøtte folkehelsearbeidet i kom-munene, blant annet ved å gjøre tilgjengelig opp-lysninger etter folkehelseloven § 21. Etter nevntebestemmelse skal fylkeskommunen ha nødvendigoversikt over helsetilstanden i fylket på popula-sjonsnivå og de positive og negative faktorer somkan virke inn på denne. Oversikten skal blantannet baseres på relevant kunnskap fra kommu-nene og tannhelsetjenesten.

I praksis vil det ikke alltid gå et klart skillemellom tiltak som følger av folkehelseloven påden ene siden og tannhelsetjenesteloven på denandre siden og de lovpålagte pliktene ettersom denevnte lovene til dels er overlappende

7.2.3 Fylkeskommunens gruppeansvar

Fylkeskommunens plikt til å tilby nødvendigetannhelsetjenester er begrenset til kun å gjeldedeler av befolkningen. Fylkeskommunen skal giet regelmessig og oppsøkende tannhelsetilbud tilpersoner som har rettigheter etter loven (tannhel-setjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til e).Alle i persongruppene som er nevnt i § 1-3 har retttil nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskom-mune der de bor eller midlertidig oppholder seg(tannhelsetjenesteloven § 2-1).

I tannhelsetjenesteloven benyttes betegnelsenprioriterte oppgaver og prioriterte grupper om per-songruppene som fylkeskommunen har ansvarfor å gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til.Kriteriene for å omfattes av en av persongruppeneer knyttet til henholdsvis alder, diagnose ogsåkalte avledede vilkår, det vil si at en persons retttil tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven eren konsekvens av at vedkommende har rett tilhelse- og omsorgstjenester etter annen lovgiv-ning. I forarbeidene til loven22 er det lagt vekt påat i tillegg til barn og ungdom, skal ulike vanske-ligstilte grupper som for eksempel psykiskutviklingshemmede og langtidssyke sikres et til-bud om organisert og oppsøkende tannlegehjelp.

De prioriterte gruppene etter § 1-3 første leddbokstav a til e er:a. Barn og ungdom fra fødsel til og med det året

de fyller 18 årb. Psykisk utviklingshemmede i og utenfor insti-

tusjonc. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i insti-

tusjon og hjemmesykepleied. Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlings-

årete. Andre grupper som fylkeskommunen har ved-

tatt å prioritere.

Tannhelsetjenesteloven § 1-3 tredje ledd regulererfylkeskommunens adgang å gi et tannhelsetilbudtil voksne pasienter mot betaling. Bestemmelsenregulerer også i hvilke tilfeller fylkeskommunenhar plikt til å gi et tannhelsetilbud til voksne som

21 Ot.prp. nr. 49 (1982–83) Om lov om tannhelsetjenesten(tannhelsetjenesten i fylkeskommunene) side 19

22 Ot.prp. nr. 49 (1982–83) Om lov om tannhelsetjenesten(tannhelsetjenesten i fylkeskommunene), kapittel 1.2


ikke omfattes av gruppene nevnt i § 1-3 første leddbokstav a til e.

Barn og ungdom fra 0 til 20 år

Fylkeskommunen har plikt til å gi et regelmessigog oppsøkende tilbud til barn og ungdom fra fød-sel til og med det året de fyller 18 år (tannhelsetje-nesteloven § 1-3 første ledd bokstav a). Den øvrealdersgrensen for fylkeskommunens ansvar forbarn og unge er dermed det kalenderåret ved-kommende fyller 18 år. Videre har fylkeskommu-nen plikt til å gi et regelmessig og oppsøkende til-bud til ungdom som fyller 19 eller 20 år i behand-lingsåret (tannhelsetjenesteloven § 1-3 første leddbokstav d). For unge over 18 år er den øvre alders-grensen satt til 20 år i behandlingsåret. Dettepraktiseres slik at behandlingsåret regnes somkalenderåret.

Kriteriet for å omfattes av denne gruppen erbasert på alder. Barn og unge har alltid stått sen-tralt i det offentlige tannhelsetilbudet i Norge. Forbarn og ungdom er det et sentralt formål at tilbu-det skal bidra til å etablere gode tannhelsevanerfra tidlig alder, uavhengig av de foresattes øko-nomi og livssituasjon.

Personer med psykisk utviklingshemming

Fylkeskommunen har plikt til å gi et regelmessigog oppsøkende tilbud til psykisk utviklingshem-mede i og utenfor institusjon (tannhelsetjenestelo-ven § 1-3 første ledd bokstav b). Bakgrunnen forat det offentlige er pålagt et ansvar for denne per-songruppen, er at det vanligvis dreier seg om per-soner som har funksjonsnivå som medfører redu-sert evne til egenomsorg og derfor trenger hjelptil å ivareta egen tannhelse.

Kriteriene for å omfattes av denne gruppen er ihovedsak basert på diagnose. Formuleringen psy-kisk utviklingshemmede er ikke nærmere definert itannhelsetjenesteloven eller forarbeidene til lovenog begrepet har ikke et entydig innhold. Fylkes-kommunens ansvar for å sørge for nødvendigtannhelsehjelp for psykisk utviklingshemmedegjelder uavhengig av om de mottar andre helse-og omsorgstjenester fra kommunen eller fra spesi-alisthelsetjenesten.

Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie

Fylkeskommunen har plikt til å gi et regelmessigog oppsøkende tannhelsetilbud til grupper av

eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjem-mesykepleie (tannhelsetjenesteloven § 1-3 førsteledd bokstav c). For å omfattes av gruppene nevnti tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstavc må pasienten motta helse- og omsorgstjenesterfra kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten, ieller utenfor institusjon.

Retten til tannhelsehjelp er kun knyttet til detfaktum at pasienten mottar de aktuelle kommu-nale tjenestene, uavhengig av selve innholdet ivedtaket. Det vil si at retten til tannhelsetjenesteretter denne bestemmelsen er en såkalt avledet ret-tighet og ikke knyttet til alder, diagnose, behoveller andre individuelle forhold.

Fylkeskommunen har plikt til å gi et regelmes-sig og oppsøkende tannhelsetilbud uavhengig avomfanget av det totale hjelpebehovet og det fak-tiske behovet for tannhelsehjelp. Loven gir helleringen anvisning på hvilke institusjoner som eromfattet av bestemmelsen, hva som ligger i begre-pet hjemmesykepleie eller hvem som regnes somgrupper av eldre, langtidssyke eller uføre.

Andre grupper fylkeskommunen har vedtatt å priori-tere

Fylkeskommunen kan gi et regelmessig og oppsø-kende tannhelsetilbud til andre grupper som denhar vedtatt å prioritere (tannhelsetjenesteloven§ 1-3 første ledd bokstav e). Den kan imidlertidikke gi et tilbud til andre grupper på bekostningav de gruppene som er listet opp i bokstav a til d.

Bestemmelsen i tannhelsetjenesteloven § 1-3første ledd bokstav e åpner for at fylkeskommu-nen selv kan beslutte å gi et tannhelsetilbud ogsåtil andre definerte persongrupper, uten at det eren lovpålagt plikt. Bestemmelsen gir mulighet forå tilpasse tannhelsetilbudet til andre persongrup-per ut fra lokale forhold. Det vil i hovedsak væreaktuelt for voksne fra 21 år som ikke omfattes avgruppene som er listet opp i loven. Denne adgan-gen følger allerede av prinsippet om at fylkeskom-muners kompetanse er negativt avgrenset og erstrengt tatt ikke nødvendig å lovfeste. Utover åløse de lovpålagte oppgavene, står fylkeskommu-nen i utgangspunktet fritt til å drive annen virk-somhet som den finner formålstjenlig.

I den grad fylkeskommunen har vedtatt å gi ettannhelsetilbud til andre persongrupper etter § 1-3 første ledd bokstav e, er dette bindende for fyl-keskommunen og følger direkte av loven som enplikt. Det betyr at også andre grupper som omfat-tes av vedtaket vil ha rettigheter til nødvendigtannhelsehjelp fra fylkeskommunen.


Tannhelsetjenester til voksne pasienter mot betaling

Fylkeskommunen kan vedta å yte tjenester tilvoksne pasienter mot betaling (tannhelsetjeneste-loven § 1-3 tredje ledd). Det følger av forskrift 19.desember 2014 nr. 1820 om krav til føring avatskilte regnskaper mv. at fylkeskommunen harplikt til å tilby tannhelsetjenester til voksne motbetaling i områder der det ikke foreligger annettilstrekkelig tilbud.

Særskilt om tannhelsetjenester til personer med rusav-hengighet

Rusavhengige som gruppe er ikke spesifikt nevnti tannhelsetjenesteloven § 1-3. I hvilken grad fyl-keskommunen har ansvar for å gi et tannhelsetil-bud til personer med rusavhengighet må avgjøreskonkret ut fra de enkelte bestemmelsene i tann-helsetjenesteloven § 1-3. Det følger videre av Stor-tingets budsjettvedtak i 2005 at fylkeskommunenskal gi et tannhelsetilbud til personer i den kom-munale rusmiddelomsorgen.

For det første vil personer med rusavhengig-het kunne omfattes av fylkeskommunens ansvaretter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bok-stav a og d, dersom det er tale om ungdom til ogmed det året de fyller 20 år.

For det andre vil personer med rusavhengig-het kunne omfattes av fylkeskommunens ansvaretter § 1-3 første ledd bokstav c, såfremt de opp-holder seg i helseinstitusjon eller mottar hjemme-sykepleie fra kommunen. Personer med rusav-hengighet vil i denne sammenheng kunne regnessom langtidssyke i institusjon i lovens forstand.Institusjoner og avdelinger innenfor tverrfagligspesialisert rusbehandling omfattes av institu-sjonsbegrepet i tannhelsetjenesteloven § 1-3 før-ste ledd bokstav c. Opphold i private rusbehand-lingsinstitusjoner som verken har avtale med regi-onalt helseforetak eller kommune, faller utenforinstitusjonsbegrepet i tannhelsetjenesteloven. Ihenhold til forskrift om vederlag for tannhelsetje-nester har pasienter i helseinstitusjoner som erfinansiert direkte over offentlige budsjetter (kom-munalt, fylkeskommunalt eller statlig), rett tilvederlagsfrie tannhelsetjenester forutsatt at opp-holdet i institusjonen har en varighet på minst tremåneder.

For det tredje vil andre personer med rusav-hengighet kunne omfattes av fylkeskommunensansvar etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 førsteledd bokstav e, dersom fylkeskommunen har ved-tatt å gi et tilbud til denne gruppen. Flere fylkes-kommuner har vedtatt å innlemme denne person-

gruppen i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første leddbokstav e.

I forbindelse med at Stortinget i 2005 vedtok atpersoner i den kommunale rusomsorgen skullegis et utvidet fylkeskommunalt tilbud om tannhel-setjenester, oppfordret Helse- og omsorgsdeparte-mentet fylkeskommunene å vurdere behovet for åtreffe et lokalt vedtak om å innlemme denne per-songruppen i tannhelsetjenesteloven § 1-3 førsteledd bokstav e (Helse- og omsorgsdepartemen-tets rundskriv I-2/2006 Utvidet fylkeskommunalttannhelsetilbud i 2006). Flere fylkeskommunerhar gjort dette.

Særskilt om tannhelsetjenester til innsatte i fengsel

Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetje-nester, herunder spesialisttannhelsetjenester, irimelig grad er tilgjengelige for alle som bor elleroppholder seg i fylket. Dette inkluderer innsatte ifengsel. Innsatte i fengsel som gruppe er ikkesærskilt nevnt i tannhelsetjenesteloven § 1-3. Defleste innsatte vil være voksne som ikke omfattesav de gruppene som er listet opp i § 1-3. Innsattemellom 15 (den kriminelle lavalder) og 20 år vilimidlertid være omfattet av fylkeskommunensplikt til å gi et regelmessig og oppsøkende tann-helsetilbud. Andre innsatte vil før og etter soningkunne komme inn under fylkeskommunensansvar for tannhelsetilbud til rusavhengige perso-ner.

Ansvaret for helsetjenester i fengsler ble over-ført fra Justisdepartementet til Sosialdepartemen-tet i 1988. Fylkeskommunen i det fylket der detenkelte fengselet ligger, mottar et øremerket til-skudd fra staten til dekning av utgifter til organise-ring av et tilbud om tannbehandling for innsatte ifengsel. Fylkeskommunens ansvar og organise-ring er nærmere beskrevet i Helsedirektoratetsrundskriv IK-28/89 Rundskriv om tannhelsetje-nesten for innsatte i fengsler og veileder IS-1971Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel.

7.2.4 Andre fylkeskommunale plikter innen tannhelsetjenesten

Undervisning og praktisk opplæring

Fylkeskommunens ansvar for undervisning ogpraktisk opplæring er nedfelt i tannhelsetjeneste-loven § 6-1 første ledd. Det fremgår av bestemmel-sen at enhver fylkeskommune plikter å medvirketil undervisning og praktisk opplæring av tannhel-sepersonell, herunder også videre- og etterutdan-ning. Bestemmelsen er likelydende med bestem-


melsen i helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 før-ste ledd.

Ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep

Fra 1. januar 2018 er fylkeskommunen pålagt etansvar for å forebygge, avdekke og avverge voldog seksuelle overgrep. Bestemmelsen tydeliggjørat fylkeskommunen har ansvar for å bidra til åforebygge vold og seksuelle overgrep ved ytelseav tannhelsetjenester. Det stilles krav om at tann-helsetjenesten må organiseres på en slik måte attjenesteyterne settes i stand til å forebygge,avdekke samt avverge vold og seksuelle overgrep.Ledelsens ansvar for å tilrettelegge tjenestene påen slik måte gjelder uavhengig om tjenestene ytesav fylkeskommunens ansatte eller av privatprakti-serende tannleger som fylkeskommunen inngåravtale med. Identifisering av personer som kan ståi fare for å bli utsatt for vold eller overgrep og tid-lig intervensjon, vil være viktig arbeid i så måte.

7.2.5 Ansvar for tjenestenes innhold og omfang

Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten inngårsom en den av den samlede offentlige helse- ogomsorgstjenesten, men reguleringen av den skil-ler seg på flere områder fra reguleringen av denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Fylkes-kommunens plikt til å sørge for nødvendige tann-helsetjenester er begrenset til enkelte utvalgtepersongrupper i befolkningen, (tannhelsetjeneste-loven § 2-1 første ledd). Det er bare disse grup-pene som har rett til et regelmessig og oppsø-kende tannhelsetilbud fra fylkeskommunen. Forden øvrige befolkningen er fylkeskommunensansvar begrenset til at tannhelsetjenester i rimeliggrad skal være tilgjengelige (tannhelsetjenestelo-ven § 1-1 første ledd).

Ansvar for tilgjengelige tjenester

Fylkeskommunen har en plikt sørge for tilgjenge-lige tannhelsetjenester, blant annet spesialisthel-setjenester. Det er opp til fylkeskommunen selv åvurdere hva som er et tilgjengelig tannhelsetilbudog hvordan dette ansvaret kan oppfylles. For å iva-reta ansvaret må imidlertid fylkeskommunenskaffe seg oversikt over det samlede tilbudet avprivate og offentlige tannhelsetjenester i fylkes-kommunen. Tilgjengeligheten må vurderes ut frafaktorer som befolkningens behov, kvalifisertbemanning av tannklinikkene, spesialistkompe-

tanse, reiseavstand til nærmeste tannhelsetilbud,tilbudet av offentlig transport, åpningstider, vente-tid på behandling og geografisk plassering avtannklinikker23.

Fylkeskommunen har i utgangspunktet ikkeen plikt til å yte tjenestene selv, men må påse atdet finnes et tilgjengelig tannhelsetilbud.

Som et minimum må fylkeskommunen sørgefor å ivareta tilgangen på tannhelsetjenester tilpersongrupper med rettigheter til tannhelsehjelpetter tannhelsetjenesteloven § 1-3. Ut over dettemå kommunen vurdere tilgangen på tannhelsetil-bud for den øvrige voksne befolkningen.

Tilbudet fra private tjenesteytere vil i storedeler av landet langt på vei dekke behovet fortannhelsetjenester for den voksne delen av befolk-ningen. I enkelte områder med spredt bosettingog med ingen eller begrenset tilbud fra private, vilfylkeskommunens tilbud være det nærmeste tilden voksne delen av befolkningen. Dersom detprivate tilbudet er mangelfullt eller fraværende,eller det er lang reiseavstand til nærmeste privatetilbud, må fylkeskommunen sørge for at også denvoksne befolkningen gis tilbud fra fylkeskommu-nens egne tannklinikker mot betaling. I forskrift19. desember 2014 nr. 1820 om krav til føring avatskilte regnskaper mv. er fylkeskommunens plikttil å tilby tannhelsetjenester til voksne mot beta-ling i områder der det ikke foreligger annet til-strekkelig tilbud, regulert. Fylkeskommunensplikt til å tilby tjenester innebærer ikke en plikt tilå yte subsidierte tjenester. Fylkestinget har imid-lertid adgang til å vurdere om det foreliggerbehov for subsidierte tjenester i enkelte områderav fylket. Ved vurderingen skal det legges særligvekt på befolkningstetthet og tjenestebehov, til-gjengelighet til private tannhelsetilbud, reiseav-stand til nærmeste behandlingstilbud og hensikts-messig klinikkdrift (forskrift om krav til føring avatskilte regnskaper mv. § 4).

Fylkeskommunens ansvar for å sørge for åtilby tannhelsetjenester til personer som midlerti-dig oppholder seg i fylkeskommunen, vil værebegrenset til persongruppene som følger av tann-helsetjenesteloven § 1-3.

Ansvar for tannhelsetjenester til bestemte person-grupper

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 1-3 førsteledd andre punktum at den fylkeskommunale

23 Prop. 71 L (2016 –2017) Endringer i helselovgivningen (over-føring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret, lovfestingav kompetansekrav m.m.) side 104


tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og opp-søkende tilbud til bestemte grupper som er reg-net opp i bokstav a til d, samt til andre gruppersom fylkeskommunen har vedtatt å gi et tilbud tiletter bokstav e, se nærmere under kapittel 7.2.3.

Formålet med å gi regelmessig og tannhelse-tjenestetilbud er først og fremst for å forebyggesykdom i munn, kjeve og tenner. Hva som nær-mere ligger i uttrykket regelmessig og oppsøkendetilbud fremgår ikke av tannhelsetjenesteloveneller forarbeidene til loven. Et minimumskrav forat tilbudet kan sies å være oppsøkende er at tilbu-det gjøres kjent for personer som har rettighetertil nødvendig tannhelsehjelp24. Begrepet regelmes-sig forutsetter en viss kontinuitet og hyppighet itilbudet, for eksempel i form av innkallinger medfaste intervaller som fastsettes individuelt i detenkelte tilfelle.

Gruppene som omfattes av tannhelsetjeneste-loven § 1-3 første ledd er listet opp i prioritert rek-kefølge. Hvis ressursene ikke er tilstrekkelig fortilbud til alle gruppene, skal denne prioriteringenfølges. Bestemmelsen kan leses slik at fylkeskom-munen har adgang til å avpasse tannhelsetilbudeti forhold til tilgjengelige ressurser, men må leses ilys av forholdene i fylkeskommunene ved ikraft-settingen av tannhelsetjenesteloven i 1984. På dettidspunktet forelå det store fylkesvise forskjeller itannhelsetilbudet. Begrensningen i bestemmel-sen var dermed en nødvendig forutsetning foriverksettelse av loven i en overgangsperiode inntilalle fylkeskommunene hadde fått bygd ut et til-strekkelig tjenestetilbud. I dag er situasjonen enannen og bestemmelsen kan ikke lenger anses ågi hjemmel til å innskrenke det lovpålagte tjenes-tetilbudet med henvisning til manglende ressur-ser25. I denne sammenheng kan det også vises tilHøyesteretts prinsippavgjørelse inntatt i NorskRetstidende 1990 side 874 (Fusa-dommen), hvorretten slo fast at nødvendig helsehjelp er en min-stestandard som ikke kan fravikes med henvis-ning til dårlig økonomi.

I tannhelsetjenesteloven § 1-3 andre leddtredje punktum slås det videre fast at forebyg-gende tiltak skal prioriteres foran behandling.Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt26 at

bestemmelsen ikke kan forstås som en føring forden tannhelsehjelpen som de bestemte person-gruppene har behov for og krav på, men som etgenerelt pålegg for fylkeskommunene til å priori-tere forebyggende innsats fremfor behandling vedutformingen av tilbudet.

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 2-1 atalle som er nevnt i § 1-3 har rett til nødvendigtannhelsehjelp i fylkeskommunen der de bor ellermidlertidig oppholder seg. I lovens forarbeider27

er det gitt lite veiledning om selve innholdet avtannhelsehjelpen. Det uttales at «Fylkeskommu-nen plikter å holde en tannhelsetjeneste av odon-tologisk forsvarlig standard». Bestemmelsen erutformet som en rettslig standard, og det betyr atinnholdet i bestemmelsene endres med endredeforventninger ut fra faglig utvikling, endringer iverdioppfatninger og lignende.

Hva som er å anse som nødvendig tannhelse-hjelp vil bero på en konkret vurdering av denenkelte pasients tilstand, behov og situasjonen forøvrig. Vurderingen av hva som er adekvat behand-ling i det enkelte tilfelle, må avgjøres på grunnlagav et forsvarlig klinisk skjønn. Kravet til faglig for-svarlighet er grunnleggende i denne vurderingen.Kravet til forsvarlighet er en rettslig standard somer forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige ret-ningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiskenormer. Innholdet i kravet til forsvarlighet vil der-med endre seg i takt med utviklingen av fagkunn-skap og endringer i verdioppfatninger. Kravet tilforsvarlighet innebærer at tjenestene må holde til-fredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkeligomfang.

Det finnes ingen bestemmelse i tannhelsetje-nesteloven som uttrykkelig pålegger fylkeskom-munen en plikt til å tilby eller yte forsvarlige tann-helsetjenester. Etter helsepersonelloven § 4 hardet enkelte helsepersonell en plikt til å utføre sittarbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlig-het og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut frapersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter ogsituasjonen for øvrig, se nærmere under kapittel7.1.5. Fylkeskommunens plikt til å planlegge,organisere og legge til rette for at helsepersonelloppfyller krav fastsatt i eller i medhold av lov ellerforskrift etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 a, inne-bærer dermed implisitt at også fylkeskommunenhar en plikt til å sørge for forsvarlige tannhelsetje-nester. Dette forutsettes videre i tannhelsetje-nesteloven § 6-2, hvor det heter at Statens helsetil-syn skal føre tilsyn med at fylkeskommunene

24 Prop. 71 L (2016–2017) Endringer i helselovgivningen (over-føring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret, lovfestingav kompetansekrav m.m.) side 108



27 Ot.prp. nr. 49 (1982–83) Om lov om tannhelsetjenesten(Tannhelsetjenesten i fylkeskommunene) side 20


fremmer tannhelsetjenestens formål på en for-svarlig og hensiktsmessig måte. Forskrift 28.oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsfor-bedring i helse- og omsorgstjenesten gjelder ogsåfor både offentlig og privat tannhelsetjeneste.

7.2.6 Overføring av ansvaret til kommunen

I Prop. 71 L (2016–2017) Endringer i helselovgiv-ningen (overføring av det offentlige tannhelsetje-nesteansvaret, lovfesting av kompetansekrav m.m.)ble det foreslått nødvendige lovendringer for åoverføre ansvaret for tannhelsetjenesten fra fyl-keskommunen til kommunen. Det ble foreslått atkommunens plikter knyttet til tannhelsetjenestenskulle reguleres i helse- og omsorgstjenesteloven,mens pasientens rettigheter skulle reguleres ipasient- og brukerrettighetsloven.

I proposisjonen ble det foreslått å videreførehovedtrekkene ved dagens regulering av tannhel-setjenesten på et fremtidig kommunalt nivå, blantannet når det gjelder rekkevidden av det offentli-ges ansvar for å sørge for tannhelsetjenester tilbestemte persongrupper. Kommunens plikter bleimidlertid foreslått utvidet til å omfatte regelmes-sig og oppsøkende tannhelsetilbud til personermed rusavhengighet og innsatte i fengsler i krimi-nalomsorgen. Videre ble pasienters og brukeresprosessuelle rettigheter styrket som følge av for-slaget om å utvide pasient- og brukerombudet til åomfatte kommunale tannhelsetjenester. Det ble iforslaget presisert at overføringen av det offentli-ges ansvar for tannhelsetjenester fra fylkeskom-munen til kommunen ikke omfatter tannhelsetje-nester som ytes i privat sektor.

Helse- og omsorgsdepartementet foreslovidere at bestemmelser i tannhelsetjenestelovenknyttet til prioritering ikke videreføres i helse- ogomsorgstjenesteloven ved overføringen av ansva-ret til kommunene. Det ble pekt på at bestemmel-sen i § 1-3 andre ledd første punktum om priorite-ringsrekkefølgen i hovedsak ble tatt inn i lovtek-sten som følge av store fylkesvise forskjeller itannhelsetilbudet på det tidspunktet tannhelsetje-nesteloven trådte i kraft.

Bestemmelsen i tannhelsetjenesteloven § 1-3andre ledd tredje punktum som slår fast at fore-bygging skal prioriteres før behandling ble hellerikke foreslått videreført av Helse- og omsorgsde-partementet. Departementet pekte i proposisjo-nen på at også denne bestemmelsen må ses i lysav situasjonen på tidspunktet for vedtakelsen avtannhelsetjenesteloven. Den gangen var det viktigå sikre forebyggende innsats i en overgangsperi-ode, mens et landsdekkende behandlingstilbud

fortsatt var under oppbygging rundt om i fylkene.Helse- og omsorgsdepartementets uttalte i propo-sisjonen at det burde være opp til kommunen selvå vurdere relevante tiltak, uten at det legges stat-lige føringer for oppgaveløsningen i lovverket.Bestemmelsen kunne etter departementets vur-dering ikke forstås som en føring for hvilken tann-helsehjelp de bestemte persongruppene har kravpå, men som et generelt pålegg for fylkeskommu-nene til å prioritere forebyggende innsats fremforbehandling ved utformingen av tilbudet28.

Videre uttalte departementet at det ikke len-ger er behov for å detaljstyre kommunenes tje-nesteutføring gjennom slike prioriteringsbestem-melser i loven og at kommunene i prinsippet selvburde kunne vurdere relevante tiltak for å oppfyllesitt lovpålagte ansvar. Departementet understre-ket videre at forebyggende tannhelsetiltak overforbefolkningen vil inngå som en del av kommunenslovpålagte ansvar for helsefremmende og forebyg-gende arbeid etter helse- og omsorgstjenestelo-ven § 3-3. Videre vil kommunene ha plikt til å gi etregelmessig og oppsøkende tilbud til bestemtepersongrupper som har rettigheter til nødvendigtannhelsehjelp. Dette er ett av de viktigste forbyg-gende tiltakene på individnivå. Slik vil det forebyg-gende tannhelsearbeidet etter departementetsvurdering fortsatt bli ivaretatt.

Stortinget vedtok de foreslåtte lovendringeneknyttet til tannhelsetjenesten og at Kongen kunnesette bestemmelsene i kraft til ulik tid og for ulikedeler av landet (Innst. 378 L (2016–2017). Stortin-get ba videre regjeringen legge til rette for en prø-veordning som innebærer at om lag 15 kommunersom ønsker det, etter søknad kan få tillatelse til åoverta ansvaret for tannhelsetjenesten fra 2020.Regjeringen skulle også vurdere behovet for øko-nomiske insentiver for kommuner som ønsker åoverta tannhelsetjenesten. Regjeringen ble i til-legg pålagt å følgeevaluere prøveordningen i peri-oden 2020 til 2023. Stortinget understreket at envidere utvidelse til flere kommuner tidligst kunneskje etter 2023 og påla regjeringen å komme til-bake til Stortinget med en egen sak som vurdereroverføring av den samlede tannhelsetjenestenbasert på de erfaringer fra prøveordningen somkan gi grunnlag for beslutning om overføring fra2023.

I tillegg ba Stortinget regjeringen starte arbei-det med å bygge opp tannpleierkompetanse ikommunene. Det ble understreket av Stortinget

28 Prop. 71 L (2016–2017) Endringer i helselovgivningen (over-føring av det offentlige tannhelsetjenesteansvaret, lovfestingav kompetansekrav m.m.) side 128-129


at en oppbygging av tannpleierkompetanse i kom-munene vil ha økonomiske og administrative kon-sekvenser som regjeringen vil måtte komme til-bake til i budsjettsammenheng.

7.2.7 Helsepersonellets plikter

Tannleger, tannpleiere, tannhelsesekretærer ogtannteknikere er autorisert helsepersonell etterhelsepersonelloven § 48. Deres plikter reguleres ilikhet med helse- og omsorgspersonell i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten av helseperso-nelloven (helsepersonelloven §§ 2 og 3 første leddnr. 1). Det vises derfor til omtalen av helseperso-nellets plikter i kapittel 7.1.5.

7.2.8 De rettslige rammene for den offentlige tannhelsetjenesten – oppsummert

Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten inngårsom en den av den samlede offentlige helse- ogomsorgstjenesten, men reguleringen av den skil-ler seg på flere områder fra reguleringen av denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Fylkes-kommunens plikt til å sørge for nødvendige tann-helsetjenester er begrenset til enkelte utvalgtepersongrupper i befolkningen. Det er bare degruppene som er listet opp i tannhelsetjenestelo-ven § 1-3 som har lovfestede rettigheter til nød-vendig tannhelsehjelp, helt eller delvis vederlags-fritt, fra fylkeskommunen. Som hovedregel måvoksne selv dekke sine utgifter til tannbehandling,men kan for enkelte nærmere definerte diagno-ser, sykdommer eller tilstander ha rett til stønadfra folketrygden.

Fylkeskommunen har frihet til selv åbestemme hvordan den vil organisere utføringenav oppgaver som den har ansvar for. Fylkeskom-munen kan yte tjenester ved bruk av egne ansatteeller inngå avtale med private tannleger om åutføre tjenester på vegne av fylkeskommunen.

I tannhelsetjenesteloven er det ikke enbestemmelse som uttrykkelig pålegger fylkes-kommunen en plikt til å tilby eller yte forsvarligetannhelsetjenester, men det enkelte helseperso-nell er etter helsepersonelloven § 4 pålagt en plikttil å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til fag-lig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan for-ventes ut fra personellets kvalifikasjoner, arbei-dets karakter og situasjonen for øvrig. Fylkeskom-munen har indirekte et ansvar ved at den er pålagten plikt til å planlegge, organisere og legge tilrette for at helsepersonell oppfyller krav fastsatt ieller i medhold av lov eller forskrift.

For voksne personer som ikke faller inn underde prioriterte gruppene er fylkeskommunensansvar begrenset til å sørge for at tannhelsetje-nester i rimelig grad skal være tilgjengelige. Deter opp til fylkeskommunen selv å vurdere hva somer et tilgjengelig tannhelsetilbud og hvordan detteansvaret kan oppfylles.

Fylkeskommunen har i tillegg en plikt til åfremme tannhelsen i befolkningen og ved sintannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyg-gelse og behandling. Ansvaret innebærer at fyl-keskommunen skal sørge for nødvendig forebyg-ging og behandling samt drive opplysningsvirk-somhet for å fremme tannhelsen, både overfor all-menheten og den enkelte pasient.


Kapittel 8

Helsetilstand og bruk av tjenester

Landets kommuner og fylkeskommuner er ulike.Mens noen kommuner er fraflyttingskommuner,der aldersgjennomsnittet er høyt, er andre tilflyt-tingskommuner med mange nyetablerte barnefa-milier. Noen kommuner har utfordringer knyttettil store avstander, mens andre kan tilby innbyg-gerne (avanserte) tjenester nær sagt rett utenforhjemmet. Kommuner med lange avstander vil ofteorganisere tjenestene på en annen måte enn kom-muner der avstandene er kortere.

Likeledes påvirker avstanden til spesialisthel-setjenesten hvordan man innretter tjenestetilbu-det sitt. I kommuner med lang avstand til spesia-listhelsetjenesten, gjerne med behov for fleretransportmidler, må de kommunale helse- ogomsorgstjenestene ta mye av ansvaret selv – etansvar som mange andre steder tilligger spesia-listhelsetjenesten. Dette krever at de som jobber itjenesten, har bred og god kompetanse.

I tillegg er det store ulikheter mellom kommu-nene med henblikk på sosioøkonomiske kjenne-tegn i befolkningen. Noen kommuner og bydelersliter med barnefattigdom, stort frafall i skolen oghøy arbeidsledighet, mens andre har en befolk-ning med høyt gjennomsnittlig utdanningsnivå oghøy grad av sysselsetting. Tilsvarende variererkommunene med hensyn på alderssammenset-ning. Noen har en ung befolkning, mens andrehar et høyt aldersgjennomsnitt. Ulikheter i befolk-ningssammensetning og geografi påvirker hvor-dan kommunene innretter og organiserer sine tje-nester. I tillegg påvirker sykdomsbildet, kultur oghistorie hvordan kommunene jobber og løser opp-gaver.

8.1 Sykdomsbyrde

Helsetilstanden i befolkningen er i hovedsaksvært god, og de fleste oppfatter sin egen helsesom god eller svært god. Ifølge Statistisk sentral-byrås levekårsundersøkelse om helse (2016) vur-derer 79 prosent av de spurte sin egen helse som

god eller svært god. Tilsvarende tall for egenrap-portert tannhelse er 76 prosent.

Sykdomsbyrde er et mål på en befolkningshelse, målt som helsetap sammenliknet med landog grupper som har lavest sykelighet og dødelig-het. Sykdomsbyrdeberegninger gir en helhetligoversikt over hvordan ulike sykdommer, skaderog risikofaktorer rammer en befolkning i form avhelsetap og dødelighet. Sammenlikning av syk-domsbyrden i ulike befolkningsgrupper etterkjønn, alder og geografi er sentralt i beregnin-gene.

Beregninger av sykdomsbyrde kan bidra til åidentifisere hvilke sykdommer og skader sombidrar mest til helsetap og dødelighet i befolknin-gen, samt identifisere bidraget fra ulike risikofak-torer på helsetap og dødelighet (Knudsen, Tollå-nes, Haaland, Kinge, Skirbekk og Vollset 2017).Norske sykdomsbyrdedata blir gjort tilgjengeligårlig av Senter for sykdomsbyrde ved Folkehel-seinstituttet.

8.1.1 Global Burden of Disease

Det globale sykdomsbyrdeprosjektet Global Bur-den of Disease (GBD) er et stort internasjonaltforskningsprosjekt som ble igangsatt på begynnel-sen av 1990-tallet, og som nå ledes fra Institute forHealth Metrics and Evaluation (IHME) ved Uni-versitetet i Washington, Seattle, USA. Formåletmed GBD er å beskrive utvikling i sykdomsbyrdeover tid for 195 land og territorier, i form av døde-lig og ikke-dødelig helsetap som følge av mer enn300 sykdommer/tilstander og nærmere 80 risiko-faktorer. Oral helse er også inkludert i GBD(karies, tanntap og periodontal sykdom).

I GBD-prosjektet benyttes fire hovedmål påsykdomsbyrde: antall dødsfall, tapte leveår, ikke-dødelig helsetap og helsetapsjusterte leveår(DALY). En DALY (Disability-adjusted life year)tilsvarer et tapt leveår med god helse. Målet fan-ger ikke bare opp dødelighet, men også helsetapved kronisk sykdom. I tillegg beregner man for-ventet levealder og forventede friske leveår. Tapte


leveår er basert på forventet gjenstående levetidnår dødsfallet finner sted.

Høsten 2016 publiserte GBD oppdaterte ognye beregninger av sykdomsbyrde for årene 1990til 2015 (Knudsen m.fl. 2017) i 195 land og territo-rier, inkludert Norge.

Det internasjonale sykdomsbyrdeprosjektetviser at forventet levealder ved fødsel i den norskebefolkningen økte med 22 måneder, til 82 år, i tiå-ret fra 2005 til 2015. Forventede friske leveår øktei samme periode med 20 måneder, til 71,5 år. Detre viktigste store dødsårsaksgruppene er hjerte-og karsykdom, kreft og nevrologiske sykdommer(i hovedsak demens). Disse utgjør tilsammen 71prosent av alle dødsfall. Selvmord og overdoser erde viktigste årsakene til død blant unge og voksnei alderen 15 til 49 år.

Mer enn halvparten (53 prosent) av den sam-lede sykdomsbyrden kan knyttes til ikke-dødelighelsetap. Muskel- og skjelettsykdommer og psy-kiske lidelser er viktige årsaker til ikke-dødelighelsetap i nesten alle aldersgrupper (Knudsenm.fl. 2017).

Det er viktig å merke seg at trendene ikkebare skyldes endringer i forekomst av tilstanderog tiltak i helsesektoren, men de er også påvirketav alderssammensetningen i befolkningen,endrede levevaner og, ikke minst, den medisinsk-teknologiske utviklingen som bidrar til at flerelever lenger med sykdom (se kapittel 9 omutviklingstrekk).

8.2 Helsetilstanden i befolkningen og forventet levealder

Levealder er et annet anerkjent mål for helsetil-standen i en befolkning. Levealderen i Norge harøkt jevnt siden 1846. I 1846 var forventet levealderfor kvinner rundt 50 år og rundt 48 år for menn. I2017 var forventet gjennomsnittlig levealder iNorge 84 år for kvinner og 81 år for menn (Statis-tisk sentralbyrå). Årsakene til den økte levealde-ren handler både om generelt bedret folkehelse,mer kunnskap om helse i befolkningen og omgodt utbygde helse- og omsorgstjenester. Det erviktig å understreke at en bedret folkehelse i likestor grad skyldes utviklingen i andre sektorer,som utviklingen av gode helse- og omsorgstje-nester.

8.2.1 Geografiske forskjeller i levealder

Til tross for en signifikant økning i levealder desiste par hundre årene er det til dels store forskjel-

ler i levealder mellom fylkene, kommuner og mel-lom bydeler i Oslo. Levealderen er høyest på Vest-landet og lavest i Finnmark, Østfold og Hedmark.Tall fra 2015 viser en forskjell mellom fylkene påopptil 2,5 år. Når vi sammenlikner geografiske for-skjeller i levealder mellom kommuner og bydeler,er forskjellene enda mer slående. Forskjellen mel-lom høyeste og laveste levealder i norske kommu-ner er om lag fem år for både menn og kvinner.Størst er forskjellene innad i Oslo by. Ifølge tall fraStatistisk sentralbyrå varierte menns levealder i2008–2011 fra 73,2 år på Sagene til 82 år i VestreAker. Dette er en forskjell som er omtrent likestor som den vi hadde for hele landet i perioden1960 til 2015 (Folkehelseinstituttet 2018).

8.2.2 Sosiale helseforskjeller

Også fordelingen av helse mellom grupper av inn-byggere er et viktig mål på en befolknings helse-tilstand.

Studier viser tydelige sammenhenger mellomhelse og utdannings- og inntektsnivå. Statistisksett blir helsen i befolkningen gradvis bedre medøkende inntekt, og dødeligheten synker medøkende inntekt. Dette gjelder både blant menn ogkvinner og i de fleste aldersgrupper. Forskjelleneer størst nederst i inntektsfordelingen og avtargradvis oppover i inntektsklassene.

En tilsvarende sammenheng finner vi ogsåmellom levealder og utdanning (Helsedirektoratet2018b). Menn med universitets- eller høgskoleut-danning har sju år lengre forventet levealder ennmenn med grunnskole. For kvinner er forskjellenseks år (Folkehelseinstituttet 2018).

De sosiale helseforskjellene gjelder for nestenalle sykdommer, skader og plager og også innentannhelse. Og det er forskjeller i alle aldersgrup-per. Forskjellene innebærer mange tapte arbeids-dager og leveår med god helse og livskvalitet (Fol-kehelseinstituttet 2018).

Ulikhet i sykelighet mellom sosiodemogra-fiske grupper skyldes flere faktorer. Ulik helseat-ferd pekes på som en årsaksfaktor. Dette gjelderblant annet forbruk av tobakk og alkohol. Studierviser at levevaner som røyking, kosthold og fysiskaktivitet ofte følger inntekst- og utdanningsnivået.Det betyr at de som har lengre utdanning og høy-ere inntekt har gunstigere levevaner enn demmed kortere utdanning og lavere inntekt. Blantannet viser studier at fedme er mindre vanlig blant40-åringer med høy utdanning, enn blant 40-årin-ger med lavere utdanning (Folkehelseinstituttet2018).


8.3 Bruk av helse- og omsorgstjenester

Bruken av helse- og omsorgstjenester varierernaturlig nok med alder og sykdom. Som vist over,er det klare sammenhenger mellom sosioøkono-misk status og helse. Grupper med lav utdanningeller lav inntekt har nesten dobbelt så høy sykelig-het sammenliknet med grupper med høyere inn-tekt og utdanning. Men forskningen viser også ensammenheng mellom sosioøkonomisk status ogbruk av helsetjenester (Statistisk sentralbyrå2017a).

Lavt utdannede bruker generelt helsetjenesteri større grad enn grupper med høyere utdanning.Dette gjelder primært tjenester som allmennlegeog innleggelse på sykehus. Det er videre mye somtyder på at bruken av spesialiserte helsetilbud,privatpraktiserende legespesialister, fysiotera-peut og tannlege samt forebyggende tjenester erhøyest blant de med høyere sosioøkonomisk sta-tus. For de akutte tjenestene derimot, er det entendens til høyere bruk blant grupper med laveresosioøkonomisk status (Finnvold 2009; Statistisksentralbyrå 2017a).

Kunnskapen om sammenhengen mellom sosi-oøkonomisk bakgrunn og bruk av helsetjenestergjelder imidlertid først og fremst for helsetje-nestene. For omsorgstjenestene foreligger det idag kun kunnskap om variasjon i bruken av deulike tjenestene basert på alder, det vil si forskjel-len mellom eldre og yngre tjenestemottakere.

Tilgangen til helsetjenester skal være lik forpersoner med samme behov, uavhengig av sosio-økonomisk status, jf. pasient- og brukerrettighets-loven. I prioriteringssammenheng er det viktig åmerke seg at bruken av helse- og omsorgstje-nester ikke alltid sammenfaller med sykdommensalvorlighetsgrad eller nytten pasienten/brukerenhar av disse tjenestene. Sosioøkonomiske og geo-grafiske forskjeller i bruk av helse- og omsorgstje-nester kan indikere avvik fra målsettingen om etlikeverdig helsetjenestetilbud (se kapittel 3 omhelsetjenestens verdigrunnlag). Dersom man leg-ger et rettferdig fordelingsperspektiv til grunn,innebærer det at ikke bare den faktiske hjelpenman mottar skal være likeverdig, men at tilgangentil helse- og omsorgstjenestens tilbud også, sålangt det er mulig, må være lik for alle (Bærøe,Kaur og Radhakrishnan 2018).

8.3.1 Bruk av helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er sentral ikommunens helsefremmende og forebyggende

arbeid blant barn og unge og deres familier. Tje-nesten møter nesten alle i sin målgruppe. Kostra-tall1 viser at 89 prosent av alle nybakte foreldrefikk hjemmebesøk fra helsestasjonen i 2017.Andelen som har fått hjemmebesøk har økt jevntsiden 2011 da den var 78 prosent. 99 prosent avnyfødte ble undersøkt ved helsestasjonen innende var åtte uker gamle. Andelen barn som fikkgjennomført skolestartundersøkelsen innenutgangen av første skoleår, var 90 prosent.

8.3.2 Bruk av allmennlegetjenesten2

Tall fra Statistisk sentralbyrå for 2017 viser at 70prosent av befolkningen oppsøker fastlegen, og 17prosent oppsøker legevakt i løpet av et år. Brukenav allmennlegetjenesten varierer med alder. Rundt85 prosent av befolkningen mellom 67 og 89 åroppsøker fastlegen i løpet av et år. Blant de over90 år oppsøker 63 prosent fastlegen i løpet av et år.Andelen som oppsøker fastlegen, er altså høyereblant dem mellom 67 og 89 år enn gjennomsnittet,mens for de eldste av de eldre er andelen lavereenn gjennomsnittet. En mulig årsak til dette er atmange av de eldste eldre befinner seg på syke-hjem, og derfor ikke kommer med i statistikkover fastlegebruken. Hvis vi ser på gjennomsnitt-lig antall besøk per person, faller det fra 5,1 besøkper år i aldersgruppen 80–89 år til 3,4 besøk perperson i aldersgruppen 90 år og eldre. Blant barnmellom 0 og 5 år, er det 30 prosent som oppsøkerlegevakten i løpet av et år.

Bruken av allmennlegetjenester varierer ogsåmed sosioøkonomisk status. Det er generelt merutbredt bruk av allmennlegetjenester i lavereutdanningsgrupper. 74 prosent av dem medgrunnskole som høyeste utdanning hadde værthos fastlegen siste år, mens tilsvarende tall fordem med universitetsutdanning på høyere nivåvar 66 prosent. Andelen er litt høyere blant demmed videregående utdanning enn blant dem medgrunnskole (Statistisk sentralbyrå 2017a).

Helsedirektoratet fikk i 2017 i oppdrag å kart-legge hvordan fastlegene fordeler tid på ulikearbeidsoppgaver og pasientgrupper. Undersøkel-sen ble gjennomført av Nasjonalt kompetansesen-ter for legevaktmedisin. Undersøkelsen viser at 10prosent av gjennomsnittlig totalarbeidstid blebrukt på barn og unge under 25 år, mens 8,4 pro-

1 Kostra (Kommune-Stat-Rapportering) er et nasjonalt infor-masjonssystem som gir styringsinformasjon om kommunalog fylkeskommunal virksomhet.

2 Allmennlegetjenesten i kommunene omfatter fastlegeord-ningen, legevakttjenesten og andre allmennlegeoppgaver,for eksempel i sykehjem og helsestasjon.


sent ble brukt på eldre over 80 år. Tid brukt påpasienter med store og sammensatte behov viserstor variasjon. I gjennomsnitt utgjør kronisk syke15 prosent av totalarbeidstiden, skrøpelige eldre 7prosent, og psykiske lidelser og rus 8 prosent avtotalarbeidstiden (Rebnord, Eikeland, Hunskår ogMorken 2018). Det er opp til fastlegen å selv dis-ponere arbeidsdagen og tiden hun bruker på hverpasient ut fra hva hun mener den enkelte pasienthar behov for.

For noen pasienter er terskelen så høy at deikke oppsøker tjenesten. Dette til tross for at deville hatt stor nytte av helsetjenester. Eksemplerer personer med kognitiv svikt, psykisk syke ogruspasienter. Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidensprimærhelsetjeneste redegjør for utfordringenemed tjenester som er for lite aktive overfor pasien-ter og brukere med store og sammensatte behov.

Det er flere grunner til at folk ikke kontakterfastlegen, selv om de har behov for hjelp. I helebefolkningen er det 1 prosent som oppgir at deikke har råd til legebesøk, og dette øker til 4 pro-sent blant dem med lavest husholdningsinntekt,blant arbeidsledige og uføre. 3 prosent mener dettar for lang tid å få time hos legen, en andel somøker til 6 prosent blant uføre (Statistisk sentral-byrå 2017a).

8.3.3 Bruk av ergo- og fysioterapitjenester

De fleste kommuner velger å løse sitt ansvar forfysioterapitjenester gjennom å kombinere et til-bud av kommunalt ansatte fysioterapeuter (fast-lønnede fysioterapeuter) og selvstendig nærings-drivende fysioterapeuter. Sistnevnte kan jobbebåde med og uten avtale med kommunen. Fysiote-rapeuter i kommunen jobber innenfor et bredtspekter av tjenester i helsestasjons- og skolehelse-tjenesten, innen habilitering og rehabilitering og iomsorgstjenestene.

Fysioterapeuter er en svært viktig faggruppe ihabiliterings- og rehabiliteringsarbeidet. Enannen stor yrkesgruppe i habiliterings- og rehabi-literingsarbeidet er ergoterapeutene. Ergo- ogfysioterapeuter har særlig kompetanse innenrehabiliterings- og habiliteringsarbeid for brukerei alle aldersgrupper. Brukerne får tilpasset tiltaksom blant annet kan innebære behandling indivi-duelt eller i gruppe, trening i dagliglivets aktivite-ter, tilrettelegging av bolig og tilpasning av tek-niske hjelpemidler. Tiltakene gjennomføres påulike arenaer som for eksempel skole, barnehage,rehabiliteringsavdeling og i eget hjem, og har oftestor betydning for brukernes mestringsevne og

deres mulighet til å delta og være aktive på ulikesamfunnsarenaer.

I 2015 var det rundt 16 000 mottakere av habili-tering og rehabilitering i institusjon i kommu-nene. Dette er en økning på rundt 4 prosent fraåret før. Prosentmessig har veksten vært størst formottakere under 67 år, med en økning på 9,5 pro-sent. For habilitering og rehabilitering utenforinstitusjon har veksten vært enda større. I 2015var det i underkant av 35 000 mottakere av dennetypen behandling, noe som tilsvarer en vekst på19,3 prosent fra 2014. Veksten i habilitering/reha-bilitering utenfor institusjon har vært størst formottakere over 67 år (Helsedirektoratet 2017a).

Bruken av fysioterapitjenester varierer etterinntekt. Grupper med lav inntekt bruker fysiotera-peut mindre enn de med høy inntekt. I tillegg erdet en sammenheng mellom utdanning og brukav fysioterapi, der de med lavere utdanning bru-ker fysioterapitjenester mindre enn de med høy-ere utdanning (Statistisk sentralbyrå 2017a).

Habiliterings- og rehabiliteringstjenester erofte mer komplekse for barn og unge med langva-rige og sammensatte behov, enn for voksne bru-kere med tilsvarende behov. Overganger mellomulike livsfaser (for eksempel fra ungdom til vok-sen) og arenaer (for eksempel fra videregåendeskole til dagtilbud) er særlig kritiske. Barn ogungdom med funksjonsnedsettelser har oftebehov for tjenester fra både helse- og omsorgssek-toren, skolesektoren, Nav og spesialisthelsetje-nesten samtidig og over lang tid. Mange av bru-kerne og deres familier har behov for koordinerteog tverrsektorielle tjenester helt fra småbarnsal-der til voksen alder eller ofte gjennom hele livet.

8.3.4 Bruk av tannhelsetjenester

Bruken av tannlegetjenester er noe høyere blantde med høyere utdanning enn de med lavereutdanning. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at 7prosent har hatt behov for å oppsøke tannhelsetje-nester det siste året, men har unnlatt å gjøre det.Blant dem som har et udekket behov for tannhel-setjenester, oppgir halvparten økonomiske årsa-ker. Dette gjelder særlig grupper med lav inntekt.En annen grunn som oppgis, er redsel/tannlege-skrekk og at man av ulike grunner misliker å gå tiltannlegen. Fordelt på aldersgrupper viser talleneat det er 10 prosent i den yngste gruppen, det vil si16–44 år, som har unnlatt å ta kontakt, mot 4 pro-sent i den eldste gruppen (45 år og over).

Det er spesielt gruppene med lav inntekt, min-dre god helse, folk som ikke er i arbeid og uføresom ikke har råd til tannlegehjelp. I gruppene


med god råd er det færrest som oppgir at de haret udekket behov på grunn av dårlig økonomi(Statistisk sentralbyrå 2017a).

8.3.4.1 Bruk av den offentlige tannhelsetjenesten

Om lag 1,4 millioner av landets innbyggere harrettigheter etter tannhelsetjenesteloven. Disse harrett til nødvendig tannhelsehjelp gjennom et opp-søkende og regelmessig tilbud. I 2017 var om lag1,3 millioner personer med rettigheter etter tann-helsetjenesteloven under tilsyn av fylkeskommu-nal tannhelsetjeneste. Om lag 840 000 personermed rettigheter etter loven ble undersøkt/behandlet på landsbasis.

Kostra-tall fra 2017 viser at personer under til-syn tilsvarer 98 prosent av alle barn og unge(gruppe A), 94 prosent av gruppe B, 77 prosent avgruppe C1, 31 prosent av gruppe C2, 77 prosentav gruppe D og 63 prosent av gruppe E i tannhel-setjenesteloven § 1-33. Dette betyr at den offent-lige tannhelsetjenesten møter nesten alle barn ogunge regelmessig fram til 20 års-alderen, mensgruppe C2 er den gruppen som i minst gradbenytter seg av tilbudet. I 2017 takket vel 12 000personer i de prioriterte gruppene nei til tilbudet,mens vel 16 000 ikke møtte ved innkalling til tann-klinikken. Den offentlige tannhelsetjenestensendte nesten 800 bekymringsmeldinger til bar-nevernet. Totalt fikk 3 700 prioriterte pasientergjennomført tannbehandlingen i narkose. Dahadde ca. 60 prosent av dem ventet over tre måne-der på behandling.

8.3.4.2 Bruk av folketrygdens stønad til tannbehandling

I 2017 var det om lag 730 000 personer i denvoksne befolkningen som mottok tannhelserefu-sjoner fra folketrygden. Disse utgjorde om lag 13prosent av hele den voksne befolkningen. Statis-tisk sentralbyrå har studert hva som kjennetegnermottakere av tannhelserefusjoner over folketryg-den og om det er sosioøkonomiske og regionaleforskjeller i hvordan refusjonene fordeler seg ibefolkningen (Statistisk sentralbyrå 2017c).

Den voksne befolkningen skal i utgangspunk-tet betale for tannbehandling selv. Folketrygden

gir likevel hel eller delvis økonomisk støtte tilbehandling til personer med store behandlingsbe-hov. 15 ulike sykdommer og lidelser, såkalte inn-slagspunkt, gir rett til refusjon. Refusjonene skalutelukkende gis med utgangspunkt i pasientensbehov for behandling. Analyser har imidlertid vistat forekomst og omfang av refusjoner i denvoksne befolkningen varierer etter sosioøkono-miske og regionale kjennetegn, som i utgangs-punktet ikke skal ha betydning for pasientensmottak av refusjoner.

I 2016 ble det totalt utbetalt 1,63 milliarder kro-ner i refusjoner til pasienter over 21 år (refusjon tilkjeveortopedisk behandling unntatt). Gjennom-snittlig utbetalte refusjonsbeløp var 3 384 kroner,men omtrent 50 prosent av pasientene mottokunder 1 500 kroner i refusjon. Det fremgår av rap-porten at omfanget av tannhelserefusjoner varie-rer i ulike aldersgrupper. Andelen voksne over 21år som mottar refusjoner fra folketrygden, økermed alder fram til om lag 80 år, før den faller i deneldste aldersgruppen (80 år og eldre). De flesterefusjonsmottakerne, 63 prosent, er over 50 år.Ulikt behandlingsbehov i ulike aldersgrupper eren viktig årsak til dette.

Rapporten fra Statistisk sentralbyrå viser ogsåat det finnes sosioøkonomiske og regionale for-skjeller mellom mottakerne av tannhelserefusjo-ner. Andelen som mottar tannhelserefusjoner erhøyere blant stønadsmottakere og blant personermed lav utdanning enn i resten av befolkningen. Itillegg er andelen mottakere høyere blant perso-ner som bor i mer sentrale strøk, noe som kantyde på at tannlegedekningen har betydning formottak av refusjoner. I perioden 2014–2016 harandelen mottakere økt, samtidig som de gjennom-snittlig utbetalte beløpene har gått ned.

Siden det ikke finnes opplysninger om tann-helsetilstand, bruken av tannlegetjenester ogudekket behov for tannhelsetjenester, er det hel-ler ikke mulig å vurdere om andelen som mottokrefusjoner i ulike sosioøkonomiske og regionalegrupper samsvarer med det faktiske behovet igruppene. Høyere gjennomsnittlige refusjonsut-betalinger per person i grupper med lav sosioøko-nomisk status og blant personer som bor i mindresentrale strøk, indikerer likevel at behovet forbehandling er høyere i disse gruppene enn iresten av den voksne befolkningen.

8.3.5 Bruk av hjemmebaserte tjenester og institusjonsbaserte tjenester

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten dek-ker hele livsløpet og skal tilby helse- og omsorgs-

3 Gruppe A – barn og unge 0–18 år, gruppe B – psykiskutviklingshemmede, gruppe C – grupper av eldre, langtids-syke og uføre i institusjon (C1) og hjemmesykepleie (C2),gruppe D – ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlings-året og gruppe E – andre grupper som fylkeskommunen harvedtatt å prioritere. Se kapittel 7.2.3 for mer informasjon omgruppene som har rett etter tannhelsetjenesteloven.


tjenester til brukere og pasienter i alle aldersgrup-per med svært ulike behov og et mangfold avdiagnoser, funksjonsnedsettelser og utfordringer.Blant tjenestene finnes alt fra tildeling av foreksempel trygghetsalarm til hjemmeboende viahjemmebaserte tjenester til langtidsopphold påsykehjem.

Tilgangen til og tilbud om helse- og omsorgs-tjenester bygger hovedsakelig på en konkret vur-dering av den enkelte brukers behov og funk-sjonsnivå. Brukere av hjemmebaserte tjenesterhar ofte et bredt spekter av helseutfordringer ogbehov. Det gjelder personer som har utviklings-og/eller funksjonshemming, kognitiv svikt, psy-kiske lidelser og/eller rusproblematikk, nevrolo-giske sykdommer, multisykdom hos eldre og per-soner med alvorlig somatisk sykdom, inkludert demed omfattende behov for lindrende behandling.Felles for svært mange brukere i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten er at de har nedsattfunksjon, og at tiltakene i varierende grad kreverhabilitering og rehabilitering.

Svært mange tjenestemottakere mottar flereenn én tjeneste i løpet av ett år. Det kan være flereforskjellige tjenester, samme type tjeneste flereganger i løpet av året med avbrudd i mellom, ellerkombinasjoner av dette. Hovedsakelig kan viskille mellom tjenester som ytes i hjemmet, og tje-nester i institusjon. Med hjemmebaserte tjenestermenes tjenester som ytes i hjemmet, eller tjenes-ter som gis i brukerens omgivelser. Institusjons-baserte tjenester er enten avlastning/rehabilite-ringsopphold eller langtidsopphold i institusjon,som for eksempel sykehjem.

Undersøkelser viser at mange som mottarhelse- og omsorgstjenester, ønsker å bo hjemmeså lenge som mulig. Dette avspeiles i en dreining itjenestetilbudet de siste årene, hvor vi ser en øktvekt på tjenestetilbudet utenfor institusjon. I 2016var det i overkant av 278 000 personer som mottokkommunale omsorgstjenester. Av disse haddenær 42 000 personer opphold i institusjon, og omlag 186 000 personer mottok hjemmesykepleieog/eller praktisk bistand i eget hjem (Statistisksentralbyrå). Kostra-tall viser at det er store for-skjeller mellom kommunene i hvilke tjenesterman tilbyr. ASSS (aggregerte styringsdata forsamarbeidende storkommuner) er et samarbeidmellom de ti største kommunene. Statistikk fordisse kommunene fra 2016 viser for eksempel atandelen mennesker 80 år og eldre som får tjenes-ter i institusjon eller bolig med heldøgns beman-ning, varierer fra 13 til 25 prosent med et gjen-nomsnitt på 18 prosent. Når det gjelder hjemme-baserte tjenester for samme gruppe, varierer tal-

lene fra 25 til 34 prosent med et gjennomsnitt på29 prosent. Dette gir en indikasjon på at kommu-nene prioriterer forskjellig når det gjelder hvilketjenester som tilbys.

I perioden 2009–2016 har helsetjenester ihjemmet hatt en vekst i antall mottaker på 18 pro-sent. I samme periode har antallet mottakere avpraktisk bistand gått ned med 9 prosent. Når detgjelder døgnbaserte tjenester, har det vært rela-tivt stor vekst i antall mottakere av tidsbegrensetopphold med 21 prosent, mens det har vært enreduksjon på 3 prosent i mottakere av langtids-opphold (Helsedirektoratet 2018a).

I tillegg til en dreining i tjenestetilbudet ser viogså en endring de siste årene når det gjeldermottakere av tjenester innenfor ulike aldersgrup-per. I løpet av de siste 20 årene har det vært en tre-dobling av antall mottakere av omsorgstjenesterunder 67 år. Mer enn hver tredje mottaker er nåunder 67 år. Økningen kan tilskrives statlige refor-mer og endringer i oppgavefordeling mellom spe-sialisthelsetjeneste og kommunale tjenester, somhar kommet i kjølvannet av reformen for mennes-ker med utviklingshemming, opptrappingsplanenfor psykisk helse og samhandlingsreformen.

Aldersgruppen 67–79 år utgjorde 20 prosentav mottakerne av helse- og omsorgstjenester i2016. Samtidig viser tall at det har vært en ned-gang i antallet mottakere per 1 000 innbyggere idenne aldersgruppen. Nedgangen kommer særligfor mottakere av praktisk bistand, men ogsånivået på mottakere av helsetjenester i hjemmetog langtidsopphold i institusjon har falt for dennealdersgruppen i perioden. Antall mottakere avtidsbegrenset opphold i institusjon har økt svakt(Helsedirektoratet 2018a).

Det kan være flere årsaker til at dekningsratenav kommunale helse- og omsorgstjenester gårned for aldersgruppen 67–79 år. Noe dreier segom økt levealder, bedre helse og aktiv alderdom.Det er også mulig at det er utfordrende for kom-munene å opprettholde tilbudet av tjenester, sam-tidig som kommunene opplever økt etterspørselsom følge av de demografiske endringene. Særligi de største byene øker folketallet i denne alders-gruppen som konsekvens av innenlands flytting,innvandring og aldring.

Aldersgruppen 80 år og eldre er en stor mål-gruppe for mange av helse- og omsorgstjenestenei kommunene. Tall fra Samdata kommune4 viserimidlertid at denne aldersgruppen står for en sta-

4 Samdata kommune inneholder statistikk som beskriverutvikling og variasjon i kommunale helse- og omsorgstje-nester.


dig mindre del av de kommunale helse- ogomsorgstjenestene. I 2009 utgjorde innbyggeresom er 80 år og eldre, 45 prosent av den totalebrukermassen, mens den stod for 41 prosent i

2016. Nedgangen i antall mottakere hengersammen med at befolkningsveksten i dennealdersgruppen har vært mindre enn i andrealdersgrupper (Helsedirektoratet 2017a).


Kapittel 9

Utviklingstrekk

Flere drivkrefter vil medføre at presset på ressur-sene i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten vil tilta i årene fremover. Levealderen øker.Eldre benytter i større grad helse- og omsorgstje-nester. Samtidig vil lavere vekst i skatteinngangensom følge av aldringen av befolkningen og laverevekst i innfasing av oljeinntektene redusere mulig-heten for å finansiere den ventede veksten ioffentlige utgifter. Hvor sterk effekten av aldringpå offentlige budsjetter blir, avhenger blant annetav i hvor stor grad den økte levealderen slår ut iflere friske år (Meld. St. 29 (2016–2017) Perspek-tivmeldingen 2017).

Befolkningens helse og sosiale forskjeller ihelse påvirkes av velferdsutviklingen og forskjel-ler i levekår. Gjennom en godt utviklet helse- ogomsorgstjeneste har vi gjennom tiår hatt en posi-tiv utvikling i befolkningens helse. Men i et histo-risk perspektiv er det utviklingen i andre sektorersom har hatt den største betydningen for utviklin-gen av den gode helsen i befolkningen. Utvikling ihelse er nært knyttet til oppvekstsvilkår og de for-holdene vi lever under. Samtidig er det en forut-setning for videre økonomisk vekst at helsetilstan-den er god og at befolkningen er arbeidsfør.

Gjennomsnittlig levealder øker, og blant deeldste eldre vil det være flere med behov forhelse- og omsorgstjenester. I tillegg til økt leveal-der og flere eldre i befolkningen vil det være flerebrukere i alle aldersgrupper som har behov forsammensatte tjenester, og flere som lever lengermed kroniske lidelser. Dette stiller andre krav tilkompetanse hos de som jobber i helse- ogomsorgstjenesten, samtidig som flere brukere vilha behov for flere tjenester over tid.

Videre vil befolkningsveksten komme i byerog større kommuner som fra før har en relativtung befolkning, mens mange kommuner som idag har en høy andel eldre, vil få en befolknings-nedgang. Eldres andel av befolkningen vil medandre ord bli høyest i distriktene, samtidig som(den unge) arbeidskraften flytter til/forblir ibyene (Statistisk sentralbyrå 2017b).

Den medisinske utviklingen fører til at enstørre del av behandlingen i spesialisthelsetje-nesten vil skje poliklinisk, og at kommunene vil fået stadig større ansvar for pasientene før, under ogetter slik behandling. Eksempelvis kan nevneshjemmedialyse av nyrepasienter. Det skjer medandre ord en gradvis endring i oppgavene somkommunene må ivareta, både med hensyn tilbredde og kompleksitet. Nye behandlingsmeto-der gir pasienter og brukere mulighet for å levelenger med sykdom, noe som krever en mer lang-varig og tettere oppfølging fra alle deler av helse-og omsorgstjenesten. I tillegg øker pasientene,brukerne og pårørendes forventninger til tjenes-tene.

Nedenfor beskrives noen av de mest sentraleutfordringene som den kommunale helse- ogomsorgstjenesten møter i dag, og som vil øke iårene fremover.

9.1 Et endret sykdomsbilde

Mens man tidligere døde av smittsomme sykdom-mer, skyldes den største andelen av tidlig død ogtapte leveår i dag, ikke-smittsomme sykdommersom hjerte- og karsykdommer, kroniske lunge-sykdommer og kreft.

Veksten i andelen eldre innebærer en vekst ialdersrelaterte lidelser, deriblant ulike typerdemenssykdom og hjerneslag. Norge har endokumentert økning i kreftsykdommer, men medforbedret behandling lever stadig flere med sinkreftsykdom (se kapittel 8.1 om sykdomsbyrden iNorge).

Det skjer også endringer i befolkningens hel-setilstand som følge av endringer i livsstil.Endringene i livsstil har ført til bedre helsetil-stand, men de siste tiårene har det vært en økningi fedme og sykelig overvekt som påvirker helsetil-standen negativt. Det er blant annet registrertøkende forekomst av diabetes og belastningslidel-ser.


Andelen i befolkningen med en annen etniskbakgrunn er økende, og ved inngangen til 2018utgjorde innvandrere 14 prosent av befolkningen(Statistisk sentralbyrå). Disse kan ha et annet syk-dombilde, blant annet som følge av kulturelle for-skjeller knyttet til livsstil og kosthold. For eksem-pel er forekomsten av type 2-diabetes høyere hoskvinner fra det indiske subkontinentet. Karies-forekomsten hos barn og unge er betydelig redu-sert de siste årene, men flere undersøkelser viserat forekomsten av hull i melketennene er høyerehos enkelte grupper av innvandrerbarn enn hosetnisk norske barn (Nasjonal strategi for innvan-dreres helse 2013–2017).

Migrasjon fører også til fysiske og psykososi-ale endringer i livssituasjonen som kan ha betyd-ning for helsetilstanden. I rapporten Psykisk helse iet flerkulturelt samfunn fra 2007 retter Rådet forpsykisk helse søkelyset mot psykisk helse i inn-vandrerbefolkningen i Norge. I rapporten pekesdet på at mennesker med minoritetsbakgrunn ermer utsatte for psykiske problemer og psykisksykdom enn befolkningen for øvrig. Rapportenviser til strukturelle forhold i samfunnet og ihelse- og omsorgstjenesten som fører til at innvan-drere har dårligere muligheter for å få hjelp ogbehandling. Slike forhold kan for eksempel væremanglende tilpasning og varierende tilgang til tje-nester, samt varierende bruk av tolk.

Innvandrerbefolkningen kan oppleve ulikebarrierer når det gjelder bruk av helsetjenester,for eksempel:– Informasjon om hvordan helse- og omsorgstje-

nestene er organisert er sjelden tilgjengelig påandre språk enn norsk og engelsk. Det fører tilmanglende kunnskap om tjenestene og hvilkerettigheter man har. Slik kunnskap er en viktigforutsetning for å kunne nyttiggjøre seg de til-budene som finnes (Straiton 2017).

– Språkbarrierer og andre kommunikasjonspro-blemer kan skape misforståelser og få alvorligefølger for diagnostisering, behandling og reha-bilitering.

– Fastlegen kan mangle kunnskap og kompe-tanse om vanlige helseutfordringer i innvan-drerbefolkningen (Hjörleifsson, Hammer ogDiaz 2018).

I Folkehelseinstituttets rapport Psykisk helse iNorge fra 2018 fremgår det at forekomsten av psy-kiske lidelser er stabil hos voksne, mens det kanvære grunn til å anta at forekomsten av alkoholli-delser øker i omfang. Blant barn og unge er det enøkning i andelen unge jenter som rapporterer ethøyt nivå av psykiske plager, og som oppsøker

helsetjenesten for disse plagene. Folkehelseinsti-tuttet peker på at det ikke foreligger godt nokdatagrunnlag for å si noe sikkert om årsakene tilden observerte økningen, og om det har funnetsted en økning i omfanget av psykiske lidelserblant unge jenter. Rapporten viser at psykiskelidelser og lidelser knyttet til bruk av rusmidler erutbredt i befolkningen, og at de bidrar til betyde-lig helsetap. Det er grunn til å tro at større åpen-het bidrar til at flere søker hjelp, men det er noeusikkerhet om det totale omfanget øker (se kapit-tel 8.1 om sykdomsbyrde).

9.2 Flere eldre og flere med behov for sammensatte tjenester

I løpet av de siste hundre årene har det vært ensvært positiv utvikling når det gjelder levealderfor hele befolkningen. Flere lever lenger og flereeldre lever gode liv med god helse. Fra 2009 til2016 har befolkningen økt med 8 prosent, mensantall innbyggere i aldersgruppen 67–79 år harøkt med 35 prosent. Befolkningen som er 80 år ogeldre har vært stabil i samme periode (Statistisksentralbyrå). Befolkningsframskrivinger viser atantallet personer over 67 år nesten vil fordoblesfra 2000 til 2050. Antallet personer over 80 år ogeldre kan komme til å øke fra 190 000 i 2000 til ioverkant av 350 000 i 2030 og i overkant av590 000 i 2050 (Meld. St. 15 (2017–2018) Leve helelivet).

Den demografiske utviklingen tilsier at antal-let mottakere av helse- og omsorgstjenester viløke i tiden fremover. Behovet for kommunalehelse- og omsorgstjenester øker med økendealder og vil bli større når en større andel av alders-gruppen 67–79 år oppnår å bli 80 år og eldre.

I tillegg til at vi får flere av de eldste eldre ibefolkningen, vil også antallet med behov for sam-mensatte tjenester øke, og antallet som lever len-ger med kroniske lidelser vil øke. Personer medsammensatte behov og kroniske tilstander finnes ialle aldersgrupper, og de kan ha et bredt spekterav utfordringer. Utfordringene vil blant annetkreve tverrfaglig oppfølging fra kommunene overtid, der flere sektorer er involvert.

Utviklingen i befolkningen stiller dermedandre og økte krav til kapasitet i tjenestene og tilkompetanse hos de som jobber i de kommunalehelse- og omsorgstjenestene. Kompetansen dreierseg både om mer avansert klinisk kompetanse,krav til bruk av teknologiske løsninger samt omsamhandlingskompetanse.


9.3 Geografiske variasjoner

Alderssammensetningen i befolkningen varierermed kommunestørrelse. I de minste kommuneneutgjør eldre over 67 år opp mot 20 prosent avbefolkningen, mens i de største kommuneneutgjør denne aldersgruppen om lag 12 prosent(Omsorg 2020 årsrapport 2017).

Befolkningsveksten og det økende antalleteldre er ikke geografisk likt fordelt. Tall fra Statis-tisk sentralbyrå viser at det foregår en sentralise-ring. Mens de mest sentrale kommunene opple-ver økt tilflytting, er det økende fraflytting i deminst sentrale kommunene. Sterkest er veksten ibyer og i større kommuner som fra før har en ungbefolkning. Konsekvensen er at de eldre alders-gruppene vil utgjøre en relativt større andel avdistriktsbefolkningen i fremtiden.

Omsorg 2020-rapporten viser at befolkningsut-viklingen vil være svært ulik i kommunene frammot 2040. Små kommuner i innlandet og Nord-Norge vil møte betydelig større utfordringer ennde større tilflyttingskommunene. Det vil blantannet medføre at det vil være mer krevende årekruttere nok folk til å jobbe i eldreomsorgen iårene som kommer (Omsorg 2020 årsrapport2017).

Eldrehelseatlaset for Norge (Senter for kliniskdokumentasjon og evaluering (SKDE) 2017),viser at den demografiske utviklingen vil slå uliktinn i opptaksområdene for sykehusene. Den rela-tivt sett kraftigste økningen i antall eldre (75 år ogeldre) vil skje i Oslo, Stavanger og Akershus meden økning på henholdsvis 133 prosent, 131 pro-sent og 126 prosent. Samtidig vil opptaksområ-dene til sykehusene på Helgeland, i Førde og iInnlandet få en økning i antall eldre på rundt 15prosent.

Kommuner med en aldrende befolkning vilogså ha en mindre del av befolkningen som eryrkesaktiv. Dette kan føre til dårligere tilgang påhelsepersonell. Behovet for pleie og omsorg viløke samtidig som det blir færre til å ivareta dissebehovene. Rekruttering av arbeidskraft og fagut-dannet helse- og omsorgspersonell trer fram somen av de viktigste utfordringene som følge avbefolkningsutviklingen (Meld. St. 15 (2017–2018)Leve hele livet).

I noen områder av landet er det betydeligeutfordringer med å opprettholde stabiliteten i all-mennlegetjenesten. Utfordringene har vært størsti de tre nordligste fylkene, på Nord-Vestlandet og ienkelte innlandsområder. Per 30. juni 2017 varandelen ledige hjemler størst i Nordland med 7,6prosent ubesatte hjemler. I Finnmark, Troms og

Sogn og Fjordane var det henholdsvis 5 prosent,4,8 prosent og 4,7 prosent ubesatte hjemler (Prop.1 S (2017–2018) for Helse- og omsorgsdeparte-mentet, s. 301).

9.4 Forventninger og nye behandlingsmuligheter

I Norge har vi en omfattende offentlig finansierthelse- og omsorgstjeneste, og det er stor tillit tildet offentlige tjenestetilbudet.

Med økende velferd øker også forventningenetil velferdstilbudene fra brukere og pårørende.Det er en forventning om flere tjenester, om ethøyere nivå på tjenestene, at tjenestene er merindividuelt tilpasset, og at den enkelte bruker skalha større valgfrihet og mulighet til å påvirke tje-nestetilbudet. Økte forventninger skaper et presspå tjenesten.

Nye behandlingsmuligheter bidrar til at flerelever lenger med sykdom. Ny teknologi og nyebehandlingsmetoder åpner for at mer behandlingog oppfølging kan skje i den enkeltes hjem. Dettebidrar til å øke forventningene om at kommunenkan tilrettelegge for at pasienter eller brukeremed komplekse, sjeldne og ofte sammensattelidelser kan motta behandling og oppfølging i egethjem. Slike tilrettelagte tilbud i hjemmet vil oftekunne kreve mye ressurser fra den kommunalehelse- og omsorgstjenesten, og det vil også værevanskelig for kommunene å imøtekomme alle for-ventningene som stilles. På den andre siden kanbruk av velferdsteknologi og digitale løsninger fri-gjøre ressurser slik at de nye utfordringene kanimøtekommes.

I tillegg til økte forventninger fra brukere/pasienter og pårørende til hva tjenesten skal tilby,er det også ønsket politikk at mer av tjenesteneskal tilbys på laveste effektive omsorgsnivå/tje-nestenivå (LEON-prinsippet).

Kommunene har, i tråd med samhandlingsre-formens intensjoner, fått en viktigere rolle i åsørge for nødvendige helse- og omsorgstjenestertil befolkningen (St.meld. nr. 47 (2008–2009) Sam-handlingsreformen). Det er et mål at mer avbehandlingen og oppfølgingen av den enkeltepasient/bruker skal skje nær den enkeltes hjemog hverdag, og ofte i samhandling med familie/pårørende. Arbeidsdelingen mellom spesialisthel-setjenesten og de kommunale helse- og omsorgs-tjenestene er endret som følge av dette. Personersom før bodde i statlig finansierte institusjoner,ivaretas nå i all hovedsak av kommunene. Dette eret resultat av blant annet HVPU-reformen (Helse-


vernet for psykisk utviklingshemmede) fra 1991,ønsket omstilling innen psykisk helsevern og enkraftig reduksjon i liggetider i spesialisthelsetje-nesten som følge av nye behandlingsmetoder.

Kommunene har videre fått større ansvar forspesialiserte medisinskfaglige oppgaver knyttet tilfor eksempel smertelindring, rehabilitering, habi-litering og oppfølging samt viderebehandling ettersykehusopphold.

Den offentlige tannhelsetjenesten har fåttansvar for nye ressurskrevende grupper, blantannet rusmiddelavhengige og tortur- og voldsut-satte og personer med odontofobi som trenger ettilrettelagt tannhelsetilbud hos tannlege-/psyko-logteam. Videre har barn og unge med kroniskesykdommer og funksjonshemminger og personersom har overlevd alvorlig sykdom, i mange tilfel-ler sammensatte problemer som krever mye res-surser og tverrfaglig samarbeid.

Kommunen opplever også en økning av hjem-meboende og sykehjemsbeboere med mer kom-plekse tilstander som krever differensierte og res-surskrevende tilbud. Denne økningen i flere pleie-trengende eldre stiller også økte krav til denoffentlige tannhelsetjenesten. Av innbyggerne påfastlegens liste, har over 20 prosent to eller flerekroniske sykdommer. I helse- og omsorgstje-nesten er over 90 prosent multisyke. Multisykehar i gjennomsnitt 4–5 lidelser (Grimsmo 2018).

Kompleksiteten og bredden i de oppgavenekommunene i dag skal ivareta, krever godt koor-dinerte tjenester og samarbeid på tvers av sekto-rer, tjenester og profesjoner. Utviklingen stillerøkte krav til både kapasitet og kompetanse i dekommunale helse- og omsorgstjenestene. Viderestiller utviklingen krav til mer samarbeid og utvik-ling av tjenestene.

9.5 Digitale løsninger

Helse- og omsorgssektoren står overfor helt nyemuligheter når det gjelder både tjenesteutviklingog bruk av digitale tjenester. Velferdsteknologi eren del av hverdagen i kommunene. Eksempler påteknologiske løsninger er komfyrvakter, fallsenso-rer, GPS-sporingssystem, trygghetsalarmer ogapper som minner brukerne om spisetider. Vel-ferdsteknologi kan også fungere som teknologisk

støtte til pårørende og bidra til å forbedre tilgjen-gelighet, ressursutnyttelse og kvalitet i tjenestetil-budet. Slike digitale løsninger kan bidra til åstyrke den enkeltes evne til å klare seg selv i hver-dagen til tross for sykdom og nedsatt funksjons-evne og helse- og omsorgstjenestens samlede res-surser kan utnyttes på en bedre måte.

Det samles i dag inn mye data og informasjonom innbyggerne, men dagens digitale løsninger iden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogtannhelsetjenesten tilrettelegger ikke for å utnyttedisse dataene til kvalitetsforbedring, helseovervå-king, styring, prioritering og forskning. Det ermange grunner til det. Blant annet holder ikkedataene god nok kvalitet, og det er få mulighetertil å sammenlikne virksomhetsdata med nasjonaledata. Det er krevende å få et riktig bilde av tjenes-tens kvalitet og ytelse, og det er vanskelig for virk-somhetsledere og helse- og omsorgspersonell åfølge utviklingen og iverksette tiltak som kan hevekvaliteten i tjenesten, samt måle effekt av behand-lingsmetoder.

Helse- og omsorgssektoren har gjennom flereår gjort en betydelig innsats med å ta i bruk infor-masjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) forhelse- og omsorgspersonell, pasienter, brukere ogbefolkningen generelt. Målet er blant annet atdigitale tjenester på nett skal gjøre kontakten medhelse- og omsorgstjenesten enklere. Det er ogsået mål å få til god informasjonsflyt mellom tje-nesteområdene, for å sikre helhet og kvalitet i tje-nestene som tilbys (Meld. St. 9 (2012–2013) Éninnbygger – én journal).

Dagens digitale løsninger støtter i for litengrad at nødvendige helseopplysninger skal følgepasienten gjennom hele pasientforløpet. En grunntil dette er at helse- og omsorgssektoren består avmange selvstendige virksomheter som selv haransvar for prioriteringer, anskaffelser og drift avegne systemer. Dette har resultert i mange enkelt-stående, ulike løsninger. Ny teknologi vil mulig-gjøre vesentlig mer avanserte støttesystemer forgode beslutninger. Tilgang til data er av avgjø-rende betydning for å utvikle gode beslutnings-støttesystemer for prioritering i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og i den offentligetannhelsetjenesten.


Del IIPrioriteringer i helse- og omsorgstjenesten


Kapittel 10

Hva skiller prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten fra spesialisthelsetjenesten?

I mandatet bes utvalget om å beskrive de viktigsteforskjellene og likhetene mellom prioriteringsut-fordringer i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og i spesialisthelsetjenesten.

Verdigrunnlaget og de rettslige kravene forutøvelse av tjenestene er i all hovedsak gjennom-gående for hele helse- og omsorgtjenesten (sekapittel 3 og kapittel 7). Tjenestene har videre tilfelles at beslutningstakere både i spesialisthelse-tjenesten og i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten ofte må ta vanskelige beslutninger somhandler om å prioritere mellom ulike brukere ogpasienter. Ressurser må fordeles mellom ulike for-mål, et gitt antall sengeplasser på sykehus ellersykehjemsplasser må fordeles til de som trengerdet mest, og ansatte må disponere dagen til detbeste for pasienter og brukere.

Ulikhetene mellom spesialisthelsetjenesten ogden kommunale helse- og omsorgstjenesten knyt-ter seg både til innholdet i tjenestene, styringslin-jene og til finansieringssystemet. I kapittel 6 bledet redegjort for kommunens rammer for organi-sering og finansiering av helse- og omsorgstje-nestene. Kort oppsummert kan det sies at mensstyringen av spesialisthelsetjenesten skjer gjen-nom statens eierstyring av de regionale helsefore-takene, er det kommunene selv som innenfor gitterammer har ansvaret for å dekke befolkningensbehov for helse- og omsorgstjenester. Kommu-nene er ikke en del av den hierarkisk oppbygdestatsforvaltningen. Staten har dermed ingeninstruksjonsmyndighet over kommunesektoren,og den må derfor styres på andre måter. Finansi-eringssystemene skiller seg fra hverandre ved atStortinget fastlegger de økonomiske sektorram-mene for spesialisthelsetjenesten, mens helse- ogomsorgstjenesten ikke har et statlig bestemt sek-torbudsjett. De samlede rammene for kommune-økonomien er langt på vei vedtatt av Stortinget.

Videre skiller den kommunale helse- ogomsorgstjenesten seg fra spesialisthelsetjenestenved hvordan pasienten/brukeren får tilgang til tje-

nester. Inngangen til spesialisthelsetjenesten gårvanligvis gjennom en henvisning fra en lege i denkommunale helse- og omsorgstjenesten til spesia-listhelsetjenesten. Med andre ord er det alleredegjort en første vurdering før spesialisthelsetje-nesten vurderer hvem som skal motta helsehjelpfra spesialisthelsetjenesten. I den kommunalehelse- og omsorgstjenesten foretas det i mange til-feller ikke en tilsvarende vurdering i møte medtjenesten. Alle kan fritt oppsøke fastlegen sin, ogalle barn og familier kalles inn til konsultasjoner ihelsestasjons- og skolehelsetjenesten og i denoffentlige tannhelsetjenesten. Konsekvensen avdette er at de kommunale tjenestene må ha kapa-sitet til å håndtere første kontakter som, i en deltilfeller, ikke kan begrunnes i et reelt behov fortjenester. For denne typen aktivitet vil avvisningpå grunnlag av prioriteringskriteriene ikke væreaktuelt. Utvalget diskuterer dette nærmere i kapit-tel 15.

For andre kommunale tjenester vil det væremer naturlig å anvende prioriteringskriteriene i til-deling av tjenester. I omsorgstjenesten vil det imange tilfeller skje en prioritering ved at det gjø-res en vurdering av brukerens behov og funk-sjonsnivå før vedtak om tiltak fattes.

Ikke minst skiller den kommunale helse- ogomsorgstjenesten seg fra spesialisthelsetjenestenved at behandling, oppfølging og rehabilitering imange tilfeller skjer nærmere den enkeltes hjemog i tettere samhandling med familie/pårørendeog øvrig nettverk. I mange tilfeller supplerer pårø-rende og helse- og omsorgspersonell hverandre ioppfølgingen av pasienten/brukeren, og pårø-rende er derfor viktige aktører i prioriteringssitua-sjoner (se kapittel 17.2.4 om pårørendes rolle).

Etter utvalgets vurdering er det tre viktige for-skjeller som vil ha betydning for innretning oganvendelse av prioriteringskriteriene. For det før-ste skiller nivåene seg fra hverandre ved at kom-munen har et bredt samfunnsoppdrag som ogsåomfatter andre sektorer enn helse- og omsorgs-


sektoren, og som kommunens ledelse må ta hen-syn til når det skal fattes beslutninger om ressurs-fordeling. For det andre har tjenestenivåene tildels ulike faglige målsettinger. For det tredje skil-ler nivåene seg fra hverandre ved at den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og den offentligetannhelsetjenesten i langt større grad enn i spesia-listhelsetjenesten mangler forskning på tiltak somiverksettes. I dette kapitlet vil utvalget særlig senærmere på disse tre forskjellene.

10.1 Kommunens brede samfunnsoppdrag

Kommunesektoren har ansvar for et bredt spekterav velferdsoppgaver som fremgår av ulike lovverk,som for eksempel opplæringslova, barnevernlo-ven, barnehageloven og sosialtjenesteloven, i til-legg til helse- og omsorgstjenesteloven. Kommu-nene kan også fritt påta seg oppgaver som ikke ertillagt andre forvaltningsorganer. Den størsteandelen av kommunenes ressursbruk og syssel-setting er innen barnehage, skole og helse- ogomsorgstjenester. Både i daglig drift og i planleg-ging og dimensjonering av tjenestetilbudet vilkommunen måtte vurdere og prioritere res-sursbruk på tvers av tjenesteområdene. Økt res-sursbruk i én sektor innebærer mindre i enannen. Mens spesialisthelsetjenestens primæreutfordring er å prioritere innen helsetjenesten vilkommunene både måtte prioritere mellom tje-nesteområder og innen de enkelte områdene.

I denne to-trinns prosessen må kommunene tahensyn til at innsats og tiltak i én sektor vil kunneha effekter i en annen sektor. For eksempel kanstrøing av fortau medføre færre fall hos eldre ogdermed besparelser både i spesialisthelsetje-nesten og i helse- og omsorgstjenesten. Tilsva-rende kan økt innsats i skolehelsetjenesten bidratil mindre mobbing, bedre trivsel og mindre frafalli skolen.

For beslutningstakere i kommunen betyr detteat man ikke kan betrakte prioriteringsbeslutnin-ger innen helse- og omsorgssektoren isolert frabeslutninger som angår fordelingen mellomhelse- og omsorgssektoren og de andre sektorenei kommunen. Det betyr også at man, i motsetningtil i spesialisthelsetjenesten, ikke ensidig kan sepå effekten av tiltak på det tjenesteområdet tilta-ket skjer innenfor. Når kommunene skal vurderehvilke tiltak som skal igangsettes, vil det i mangetilfeller være naturlig at man også vurderer konse-kvenser av tiltakene for andre sektorer.

10.2 Helse- og omsorgstjenestenes faglige målsettinger

10.2.1 Mestring

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten ogspesialisthelsetjenesten har på flere områder ulikefaglige målsettinger. Spesialisthelsetjenesten har istor grad oppmerksomheten på én avgrenset pro-blemstilling eller én enkelt diagnose. Den kommu-nale tjenesten vil ofte måtte forholde seg til flereproblemer eller diagnoser av gangen, og i størregrad ha som mål at pasienten/brukeren settes istand til å mestre sin tilstand. Satt på spissen kanman si at mens målet for spesialisthelsetjenesten erå gjøre pasientene så friske som mulig, vil den kom-munale helse- og omsorgstjenesten ofte ha sommål å sette pasientene/brukerne i stand til å levegodt med den tilstanden de har. De vil dermed iva-reta et bredere sett av behov hos pasientene/bru-kerne enn hva tilfellet er i spesialisthelsetjenesten.

Pasienter og brukere av den kommunalehelse- og omsorgstjenesten har ofte langvarige ogsammensatte behov. Dette krever godt koordi-nerte tjenester og samarbeid på tvers av sektorer,tjenester og profesjoner. Flere store pasientgrup-per har et forløp som kjennetegnes av en førstebehandling i spesialisthelsetjenesten, og en videreoppfølging i kommunene. Det gjelder for eksem-pel pasienter med hoftebrudd og pasienter medhjerneslag. For begge disse gruppene tilbyr spesi-alisthelsetjenesten strukturerte og avgrensedebehandlingsopplegg før pasienten skrives ut tilvidere oppfølging i kommunene. I denne oppføl-gingen må kommunen forholde seg til pasientenshjemmesituasjon, sosiale situasjon samt kognitiveog fysiske funksjonsnivå. Kommunen vektleggerkonsekvensene og utfordringene av sykdommeneller tilstanden like mye som sykdommen i segselv (Førland 2018).

Forskjellene i faglige mål og rammer mellomspesialisthelsetjenesten og den kommunale helse-og omsorgstjenesten er vist i tabell 10.1 (Grimsmo2018).

Som nevnt i kapittel 9 om utviklingstrekk, harover 20 prosent av fastlegens pasienter to ellerflere kroniske sykdommer. Disse står for over 50prosent av konsultasjonene hos fastlegen. I helse-og omsorgssektoren har over 90 prosent flere syk-dommer samtidig, i gjennomsnitt 4–5 lidelser.

Grimsmo viser i en artikkel at det ikke baredreier seg om en medisinsk kompleksitet for dennepasientgruppen, men at også hjemmesituasjonenkan kreve tilrettelegging for tiltak som gjør at mankan bo hjemme så lenge som mulig. «Det handler


med andre ord om en dobbel kompleksitet, og denstørste utfordringen i primærhelsetjenesten er atdet knapt finnes kunnskapsbaserte faglige ret-ningslinjer hverken for medisinsk behandling ellerfor funksjonell og sosial tilrettelegging for personermed multisykdom» (Grimsmo 2018, s. 103).

Utvalget vil derfor peke på mestring som etfremtredende aspekt ved den faglige målsettingenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.For store grupper vil tiltak utformes og rettes innmot at pasienten/brukeren skal kunne mestrehverdagen til tross for sykdom og/eller smerter.

10.2.2 Forebygging og helsefremming

Alle de kommunale helse- og omsorgstjenestenehar i oppgave å drive forebyggende og helsefrem-mende arbeid. Tilsvarende gjelder for den offent-lige tannhelsetjenesten. Helsestasjons- og skole-helsetjenesten er et eksempel på en tjeneste hvorforebygging er et vesentlig aspekt ved tjenestensinnhold og faglige målsetting. Målsettingen til hel-sestasjons- og skolehelsetjenesten er, gjennomtverrfaglig samarbeid, å bidra til å skape et godtoppvekstmiljø for barn og unge gjennom tiltak forå styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen,fremme barn og unges lærings- og utviklingsmiljøog bidra til å legge til rette for godt psykososialtog fysisk arbeidsmiljø i skolen.

Når kommunene driver forebygging, er mål-settingen knyttet til flere forhold enn befolknin-gens helsetilstand. Effekten av forebygging vil

også komme flere steder enn i helse- og omsorgs-sektoren. Utvalget mener at dette må reflekteres ide prinsippene som skal ligge til grunn for priori-tering i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og den offentlige tannhelsetjenesten.

10.3 Ulikt forskningsgrunnlag

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skil-ler seg fra spesialisthelsetjenesten ved at det formange tiltak som iverksettes mangler forskningog systematisk dokumentasjon av effekt. Beslut-ninger om hvem som skal få og hva man skal få til-bud om, fattes i mange tilfeller på usikkert grunn-lag (se kapittel 16).

Riktignok er det ikke slik at det finnes goddokumentasjon av effekt for alle tiltak som igang-settes i spesialisthelsetjenesten, og enkelte tiltak ispesialisthelsetjenesten vil kunne kategoriseressom utprøvende tiltak eller tiltak uten dokumen-tert effekt. Ofte vil disse tiltakene være gjenstandfor randomiserte kontrollerte studier, med målom å undersøke effekten av tiltaket.

Mange tiltak som iverksettes hos fastlegen,tannlegen og tannpleieren har godt dokumenterteffekt. For en del andre tiltak i helse- og omsorgs-tjenesten vil man imidlertid ha mindre kunnskapom effekten av tiltaket. For eksempel vet man tildels lite om effekten av ulike typer intervensjonerinnen psykisk helsearbeid eller effekten av dag-sentertilbud for psykisk syke.

Kilde: Grimsmo 2018

Tabell 10.1 Forskjellene i faglige mål og rammer mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten

SpesialisthelsetjenestenDen kommunale helse- og omsorgstjenesten

Helseproblemer Ett problem, ev. fokus på ett om gangen Gjerne flere parallelt, hele spekteret diagnoser/problemer

Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi

ADL-orientert tilrettelegging, og pasi-enten deltar mye selv

Beslutninger Tas gjerne i møter med flere og med høy lojalitet til faglige retningslinjer

Tas av helsepersonell alene eller av få, med vekt på pasientpreferanser

Planlegging Kortsiktig – til og med utskriving. Ofte med store endringer. Høyt tempo

Langsiktig – mot resten av livet. Lite/langsom endring

Forholdet pasient - helsepersonell

Sjelden og i korte perioder. Mange involverte. Svak pasientrolle

Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle

Samarbeid med andre Mest med kommunehelsetjenesten, sporadisk med pårørende

Med mange, også utenfor helsetje-nesten, tett med eventuelle pårørende


Kapittel 11

Hvem prioriterer og innenfor hvilke rammer?

Tidligere prioriteringsutvalg har valgt å lage etskille mellom prioriteringsbeslutninger på ulikenivåer, siden beslutninger på ulike nivåer skillerseg fra hverandre på vesentlige punkter. LønningII-utvalget begrunner skillet blant annet med atbeslutninger fattet på ulike nivåer ikke nødvendig-vis har samme siktemål, og kan bygge på ulikeavveininger. Det er for eksempel nødvendig at densom vedtar budsjetter tar helhetlige og overord-nede hensyn. Samtidig vil det i konkrete behand-lingssituasjoner være etisk uforsvarlig å ikkelegge vekt på særlige forhold hos den enkeltepasient eller bruker. Lønning II-utvalget pekteimidlertid på at beslutninger på de to nivåene ikkeer uavhengige av hverandre.

I Meld. St. 34 (2015–2016) ble prinsipper forprioritering for helsetjenesten drøftet ut i fra føl-gende beslutningssituasjoner:1. beslutninger på klinisk nivå2. beslutninger på gruppenivå3. beslutninger på administrativt nivå4. beslutninger på politisk nivå

Beslutninger på klinisk nivå ble beskrevet sombeslutninger der helsepersonell møter denenkelte pasient, og at beslutningssituasjonenetypisk kjennetegnes ved at tiltaket er rettet motenkeltindivider. Helse- og omsorgsdepartementetdefinerte beslutningssituasjoner på gruppenivåsom beslutninger som i hovedsak fattes i nasjo-nale beslutningssystemer, som Beslutningsforumfor nye metoder og Statens legemiddelverks ved-tak om opptak av legemidler i blåreseptordningen.Administrative beslutninger om fordeling av res-surser ble beskrevet som prioriteringsbeslutnin-ger som fattes på ulike nivåer i spesialisthelsetje-nesten, den kommunale helsetjenesten og densentrale helseforvaltningen. Politiske beslutnin-ger om fordeling av ressurser vil særlig komme tiluttrykk gjennom Stortingets budsjett- og lovved-tak, vedtak fattet av kommunestyrene og gjennominnretningen av styringsdokumenter til helseregi-onene.

11.1 Beslutningsnivåer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten kandet tilsvarende skilles mellom ulike beslutningsni-våer, og utvalget mener, i tråd med Magnussen-gruppen og Meld. St. 34 (2015–2016), at prinsip-per for prioritering for den kommunale helse- ogomsorgstjenesten bør drøftes ut fra følgendebeslutningsnivåer:– faglig nivå– administrativt nivå– politisk nivå

På de ulike nivåene vil ulike typer beslutningsta-kere stå overfor ulike beslutningssituasjoner somkan oppsummeres i oversikten under. Det er tattutgangspunkt i oversikten som fremkommer avmandatet, men med enkelte justeringer.

Mens man i spesialisthelsetjenesten viser tilbeslutninger på klinisk nivå, anbefaler utvalget åbruke begrepet faglig nivå. Faglig nivå tar hensyntil det sammensatte behovet brukerne i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten ofte har, ogomfatter derfor mer enn det rent kliniske/medi-sinske. Alternative begreper er klinisk (jf. Meld.St. 34 (2015–2016)) eller individuelt nivå. Menikke alle beslutninger eller tiltak retter seg motenkeltindivider. På faglig nivå møter helse- ogomsorgspersonell både den enkelte pasient/bru-ker og grupper av brukere (som for eksempel nårhelsesøster og tannpleier driver helseopplysningog veiledning for skoleklasser).

I utvalgets mandat er tildelings-/vedtakskon-tor lagt inn under beslutningstaker på administra-tivt nivå. Utvalget mener at tildeling av tjenester erfaglig begrunnede beslutninger som angår enkel-tindivider, og har derfor valgt å inkludere disseunder diskusjonen av prioriteringer på faglig nivå.Utvalget har også valgt å erstatte begrepet helse-og sosialpersonell med begrepet helse- ogomsorgspersonell.


Utvalget har valgt å tilføye pårørende underoverskriften beslutningssituasjon på faglig nivå.Pårørende besitter ofte informasjon om pasient/bruker som kan være av betydning når det skalfattes vedtak eller besluttes om en behandlingskal igangsettes eller avsluttes.

Administrative beslutninger er prioriteringsbe-slutninger som fattes av ledere på ulike nivåer iden kommunale helse- og omsorgstjenesten.Beslutninger kan omfatte løpende drift, fordelingav budsjettrammer og ressurser, og vurdering avnye måter å levere tjenester på innen et område.Administrative beslutninger krever en faglig for-ståelse av tjenestenes innhold, men vil alltid ha engrupperettet tilnærming hvor man må prioriteremellom forskjellige tiltak og målgrupper.

Beslutninger fattet på nasjonalt politisk nivå villegge rammer for prioriteringene i kommunene.Stortinget fastsetter rammebetingelser og forde-ler midler til helse- og omsorgstjenesten og kom-munene gjennom lovvedtak og bevilgninger.Beslutningstakere på lokalt politisk nivå er politi-kere i kommunestyret. I kommunestyret fattesvedtak om strategiske valg og hvordan midler tilde ulike sektorene i kommunen fordeles.

Beskrivelsen over tar utgangspunkt i beslut-ninger i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten. Inndelingen vil også være gjeldende forden offentlige tannhelsetjenesten, der tannhelse-personell, fylkeskommunale ledere, fylkesråd-mann og fylkesting vil være beslutningstakere ifylkeskommunen.

11.2 Rammer og utfordringer i prioriteringer på faglig nivå

Prioriteringsvurderinger på faglig nivå gjøres imøtet mellom helse- og omsorgspersonell og denenkelte pasient og bruker. Dette skiller seg ikkeprinsipielt fra prioriteringsvurderinger som gjøresi spesialisthelsetjenesten. Beslutningene på faglignivå handler blant annet om det skal iverksettestiltak, og i tilfelle hvilket tiltak pasienten eller bru-keren skal få tilbud om. Beslutningstakere erhelse- og omsorgspersonell, i tillegg til pasienter,brukere og pårørende.

Beslutninger på faglig nivå tas i varierendegrad med støtte i beslutningsstøtteverktøy, ogbeslutningene er i liten grad strukturerte og tas istor grad der og da. I en artikkel av Tønnesen kanvi lese at «sykepleierne i hjemmesykepleien har etbetydelig ansvar for prioriteringer av pleie- ogomsorgstjenester. Samtidig finnes det ikke priori-teringsveiledere, etiske retningslinjer eller krite-rier for prioritering i disse tjenestene» (Tønnesen2014, s. 69).

Flere steder har man utviklet lokale beslut-ningsstøtteverktøy eller standardiserte retnings-linjer/veiledere for eksempel for tildeling av syke-hjemsplass. På nasjonalt nivå har Helsedirektora-tet utviklet veiledere til bruk for beslutninger påklinisk nivå, for eksempel Veileder for saksbehand-ling – Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven§§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. Videre er detutviklet Nasjonal veileder for henvisning til spesia-listhelsetjenesten. Veilederen gir konkrete råd til desom henviser til spesialisthelsetjenesten omhvilke opplysninger som bør stå i henvisningen.

1 I mandatet står «styringsdokumenter fra HOD». Utvalget har valgt å konkretisere dette.

Beslutningsnivå Beslutningssituasjon Beslutningstaker

Faglig nivå Helse- og omsorgspersonells møte med pasient/bruker og grupper av brukere/pasienter/pårørende

Helse- ogomsorgspersonellBrukerePasienterTildelings-/vedtakskontorPårørende

Administrativt nivå Løpende driftBudsjettprosesserDimensjonering, tildeling/fordeling av tjenester og organisering

RådmannKommunale ledereBrukere

Politisk nivå Proposisjoner, strategier, handlingsplaner og opptrappingsplaner mv.1

Stats- og kommunebudsjettLovverk

StortingetRegjeringenKommunestyret


Dette gjelder i særlig grad fastlegene (se 18.4.2for mer om henvisningsveilederne).

Faglige beslutningsstøtteverktøy er viktig for åfremme felles forståelse og praksis. Nasjonale fag-lige retningslinjer og veiledere er viktige verktøyfor å bidra til prioriteringer i tråd med prinsippeneog for å unngå uønsket variasjon.

11.2.1 Prioriteringssituasjoner på faglig nivå

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten kandet, etter utvalgets mening, skilles mellom tretyper prioriteringssituasjoner på faglig nivå:– prioriteringsvurderinger som gjøres i møtet

med pasienter og brukere med et øyeblikkelighjelpebehov

– vurderinger av om pasient og bruker skal ha etvedtak om tildeling av kommunal helse- ogomsorgstjeneste

– vurderinger i helse- og omsorgspersonellsmøte med pasienter og brukere

11.2.1.1 Når pasienten har behov for akutt hjelp

Når pasienten har akutt behov for hjelp, foretasdet ingen formell vurdering av retten til nødven-dig helsehjelp. Øyeblikkelig hjelp omfatter situa-sjoner der det oppstår akutt behov for undersø-kelse og behandling blant annet for å gjenoppretteog/eller vedlikeholde vitale funksjoner eller for åforhindre og/eller begrense alvorlig funksjons-nedsettelse som følge av skade eller sykdom.

Prioritering mellom pasienter er avgjørendeved legevakter og tannlegevakter med så storpågang at det oppstår samtidighetskonflikt. Særlig

i byer og storbyområder og ved store interkom-munale legevakter, er prioritering mellom pasien-ter helt avgjørende for kvalitet og pasientsikker-het i tjenesten (NOU 2015: 17 Først og fremst).

Mange pasienter som oppsøker legevakten,har akutt behov for hjelp. Triage er et klinisk risi-kostyrings- og prioriteringssystem som kan bru-kes innen akuttmedisin for å styre pasientflyt, nårbehovene/etterspørselen overstiger kapasiteten.

11.2.1.2 Vurderinger av om pasient og bruker skal ha et vedtak om tildeling av kommunal helse- og omsorgstjeneste

Kommunen har ansvar for at det gjøres vurderin-ger av hva som er nødvendige tjenester for denenkelte pasient/bruker. Det besluttes blant annetom en pasient/bruker skal tilbys sykehjemsplasseller hjemmebaserte tjenester. Videre vurderesdet om pasienten skal tilbys (re)habiliteringsopp-hold etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.Tilsvarende gjøres det vurderinger om personligassistanse og/eller praktisk bistand. Skal bruke-ren få og i hvilket omfang?

Mange kommuner har opprettet egne enheterfor vurdering av behov og for tildeling av individu-elle helse- og omsorgstjenester. Enhetene gårunder forskjellige navn; tildelingskontorer, bestil-lerkontor, inntakskontor og liknende. Det er imid-lertid en trend at disse beslutningene flyttes fraslike kontorer og gjøres i et nært samarbeid mel-lom utøver, bruker/pårørende og beslutningsta-ker. Dette styrker kunnskap om hva som er bestepraksis og brukermedvirkning i beslutningspro-sessen, noe som erfaringsmessig gir tjenester

Boks 11.1 Eksempel på triagesystem

Triage er en prosess for å bestemme priorite-ring i behandlingen av pasienter basert på hvoralvorlig deres medisinske tilstand er. Dette skal

bidra til best mulig utnyttelse av ressursene somer tilgjengelige.

Hastegrad Beskrivelse Ventetidsmål

Rød Livstruende Ingen ventetid

Oransje Haster veldig 10 minutter

Gul Haster 60 minutter

Grønn Vanlig prioritet Varierende

Blå Haster ikke Kan få råd av sykepleier og eventuelt reise hjem/kontakte fastlege


mer i tråd med brukerne behov. Noen kommunerhar utarbeidet lokale veiledere for når en bruker/pasient skal tilbys tjenester, som et verktøy forbeslutningsstøtte.

Kommunene er pålagt å utarbeide lokale for-skrifter om tildeling av langtidsopphold i syke-hjem. I de lokale forskriftene er det også gitt krite-rier for tildeling av langtidsplass i sykehjem. Deter imidlertid stor variasjon i utforming og innholdi disse forskriftene.

11.2.1.3 Vurderinger i helse- og omsorgspersonells møte med pasienter og brukere

Mange prioriteringer foretas i helse- og omsorgs-personells møte med den enkelte pasient og bru-ker. Vurderingene gjøres fortløpende, ofte utentid til å drøfte og reflektere sammen med kolleger.Helse- og omsorgspersonells medisinske kunn-skap og førstehåndskjennskap til pasienten/bru-keren er derfor grunnleggende for å kunne gjøregode prioriteringer. Det kan dreie seg om fastle-gens vurdering av pasienten. Har pasienten behovfor en henvisning til videre utredning i spesialist-helsetjenesten? Trenger pasienten en ny time forkontroll om et par uker? Vil pasienten ha nytte aven henvisning til fysioterapeut eller psykolog?Hvordan håndterer pasienten situasjonen som haroppstått? Bør pasienten legges inn i spesialisthel-setjenesten som øyeblikkelig hjelp?

Magelssen gir følgende eksempel på fastle-gens prioritering: En pasient kommer med smer-ter som fremstår som muskulære og ber om MR.Fastlegen vurderer at det er lite sannsynlig at enMR-undersøkelse kan påvise noe som fører til enmer skreddersydd behandling, og formidler dettetil pasienten. I stedet velger legen å bruke kliniskundersøkelse og skjønn i vurderingen og valg avbehandling, og pasienten følges med nye kontrol-ler (Magelssen 2018).

Tannlegen og tannpleieren gjør vurderinger imøtet med 4-åringen som er til tannhelsesjekk.Hva er forsvarlig innkallingsintervall på dette bar-net? Når bør vi se til barnet neste gang?

Helse- og omsorgspersonell må også priori-tere mellom pasienter og mellom brukere. Detteer krevende fordi man ofte ikke vet hvem som ernestemann i køen. Når fastlegen eller tannlegentildeler en pasient en time samme dag, vet hunikke om det vil komme andre som har et størrebehov for hennes tjenester den dagen. Beslutnin-ger tas derfor ofte med begrenset informasjon.

Andre ganger kjenner man til begge pasien-tene/brukerne og må vurdere der og da hvemsom skal få. En demenskoordinator i en kom-

mune på Østlandet forteller at hun må prioriteretiden sin mellom en pasient på 48 år med et barnpå 12 år og en eldre pasient på 84 år uten nærepårørende. Hva er konsekvensen av å gi mer tid tilden ene på bekostning av den andre?

På sykehjemmet må sykepleiere og helsefag-arbeidere vurdere hva som skal prioriteres først;munnstell hos en pasient eller sørge for at enannen får frokost innen rimelig tid? Og i hjemme-sykepleien er tiden ofte knapp; hvem skal få først?Hvor mye tid skal man bruke på den enkelte? Hvisman bruker mye tid på en pasient/bruker, får enannen mindre tid. Hva blir konsekvensen for desom får mindre tid?

Boks 11.2 Oppfølgingsgrupper i helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Oppfølgingsgrupper er et verktøy for å kart-legge om barnet har behov for ekstra oppføl-ging og spesielle tiltak. Hensikten er å bidra tilbedre oppfølging av barn og unge i risiko.Dette gjelder barn og unge som har psykoso-siale problemer, medisinske tilstander, funk-sjonshemming eller kronisk/langvarig syk-dom. Oppfølgingsgrupper som kriteriesystemkan gi nødvendig dokumentasjon for å synlig-gjøre for kommunens administrasjon og politi-kere i hvilken grad barn og unge fra 0 til 20 århar behov for hjelpe- og støttetiltak (se IS-2700Veiledning i journalføring (dokumentasjon) ihelsestasjons- og skolehelsetjenesten).

Ved hver konsultasjon vurderes barneteller den unges behov for tiltak og oppfølgingog de kategoriseres i oppfølgingsgruppe 0, 1,2, 3 eller 4. Gruppe 0 er barn og unge somikke viser tegn til avvik/sykdom/problemer.Gruppe 1 er barn og unge som har behov ogrisiko som tilsier tettere oppfølging av helse-søster og eventuelt helsestasjons-/skolelege.Gruppe 2 er barn og unge med symptomereller funn som nødvendiggjør henvisning/henvendelse til annen instans for utredning/behandling. Gruppe 3 omfatter barn og ungesom har sammensatte problemer og som ikkeer gitt noen diagnose. Gruppe 4 omfatterbarn/unge med funksjonshemming, kroniskeller langvarig sykdom og/eller er i en livssitu-asjon som gjør at annen instans/institusjon(sykehus/spesialistinstitusjon) har oppføl-gings- og behandlingsansvaret.


Landsgruppen av helsesøstre i Norsk sykeplei-erforbund beskriver typiske prioriteringssituasjo-ner i skolehelsetjenesten der flere elever sitter påventeværelset. Noen trenger plaster på et skrubb-sår, andre trenger prevensjon og noen trenger enå snakke med. Men kanskje er det sånn at hunsom kommer for et plaster på skrubbsåret egent-lig trenger en å prate med om vanskelige tinghjemme eller på skolen? Vurderingene og priorite-ringene gjøres fortløpende og baseres på kliniskskjønn og erfaring – hvem trenger det mest oghvem kan vente?

Oppfølgingsgrupper kan brukes for å få over-sikt over barn og unges helsesituasjon og er etbidrag for kommuner til å følge opp folkehelselo-ven.

Mange kommuner har valgt å ta i bruk stan-dardiserte verktøy for prioriteringer (priorite-ringsnøkler) ved nye henvendelser til kommunalefysioterapeuter og fysioterapeuter med driftsav-tale, for eksempel Ski kommune, Lørenskog kom-mune1 og Kristiansand kommune (boks 11.3).

I noen tilfeller møter helse- og omsorgsperso-nell grupper av pasienter og brukere. Ofte vil foreksempel en helsesøster vurdere hva som er mesthensiktsmessig; å møte enkeltelever eller åsnakke om problemstillinger som angår flere, igrupper som for eksempel skoleklasser. Tilsva-

1 Vondt å vente. Et prosjekt om ventelister hos fysioterapeutmed driftsavtale. Prosjektet er organisert under FYSIO-PRIM – et forskningsprogram om muskel-skjelettlidelserog fysioterapi i primærhelsetjenesten, ledet av Universite-tet i Oslo.

Boks 11.3 Prioriteringsverktøy i fysioterapitjenesten

Erfaringen med bruken av prioriteringsnøklerer god. Prioriteringsnøkkelen skal bidra til åsikre at pasientene får et behandlingstilbud somer i tråd med lover, forskrifter og retningslinjer.Felles rutiner for prioritering skal bidra til et

mest mulig likeverdig fysioterapitilbud til kom-munens innbyggere, uavhengig av hvor de hen-vender seg (Peersen, Hübert, Dokmo, Lauvlandog Ytrehus).

Figur 11.1 Prioriteringsnøkkel, kommunale fysioterapeuter – et eksempel fra Kristiansand kommune.

Prioritet Problemstillinger Maksimal ventetid

1

Rask intervensjon vurderes å ha særlig stor betydning for brukerens funksjonsnivå, lindring og livskvalitet.

Personer med kort forventet levetid/ i terminal fasen.

Personer med brått funksjonstap og/eller akutte behov.

Akutte overgangsfaser.

7 dager

2

Tidlig intervensjon vurderes å ha stor betydning for å sette brukeren i stand til å gjenvinne, utvikle eller opprettholde funksjonsnivå og hindre ytterligere funksjonsstap.

Personer med akutt sykdom/ skade/ lidelse, der funksjon eller smertetilstand vil bli vesentlig forverret dersom iverksetting av tiltak utsettes.

Ved alvorlig sykdom når tiltak er rettet mot lindring i betydelig grad, egenaktivitet eller sosial deltakelse.

Personer med brått funksjonstap.

Personer som er i overføringsfaser mellom Spesialisthelsetjenesten og Kommunehelsetjenesten, der tiltak må påbegynnes raskt.

14 dager

3

Intervensjon forventes å ha betydning for brukeren for å forbedre og/eller opprettholde funksjonsnivå og livskvalitet.

Personer med begynnende funksjonstap.

Personer med kronisk sykdom/ funksjonsproblemer i faser med forverring.

Personer i overføringsfaser der tiltak kan vente.

30 dager

4

Intervensjon ansees som hensiktsmessig for bruker, men kan vente.

Personer med funksjonsproblemer/ kronisk sykdom i stabil fase.

Personer i planlagte overføringsfaser. Oppfølging er nødvendig, men kan planlegges i god tid.

90 dager


rende kan en fysioterapeut vurdere om det ermest hensiktsmessig med intervensjoner rettetmot enkeltpasienter, eller om man kan undervisegrupper av brukere i for eksempel fallforebyg-gende tiltak. Her må den enkelte helsearbeider utfra faglig skjønn og vurderinger vurdere hva somtreffer best, og hvordan ressursene best kanutnyttes.

11.2.1.4 Andre prioriteringsmekanismer

Prioritering etter diagnose

Tønnessen (2014, 2016a) skriver om betydningenav pasientens diagnose når sykepleiere prioritererpå faglig nivå. Blant annet viser hun i en studie atpasienter med diagnoser som kreft, diabetes ogdemens har forrang når det prioriteres. Ifølgesykepleierne begrunnes prioriteringen av pasien-ter med kreft og diabetes ut fra hvor alvorlig syk-dommen er, mens prioritering av pasienter meddemens begrunnes i at demente kan være en farefor seg selv eller andre. Hensynet til pasientensdiagnose innebærer derfor en avveining av hvoralvorlig konsekvensene blir om sykepleieren ikkesetter i gang tiltak (Tønnessen 2014).

Sosiologen Dag Album har sett på sykdom-mers prestisje og funnet at sykdommer som hjer-teinfarkt, hjernesvulster og leukemi (blodkreft)har høy status blant leger. I den andre enden avskalaen finner vi sykdommer som ikke kan knyt-tes til bestemte organer (fibromyalgi og psykiskelidelser) og spesialiteter som geriatri og hudsyk-dommer.

Utfordringene med disse uformelle mekanis-mene, er at de kan påvirke prioriteringer gjennomhvem som får helse- og omsorgspersonells tid ogoppmerksomhet, søkning på stillinger, priorite-ring i budsjettprosesser, ressursallokering, midlertil forskning og utvikling samt oppmerksomhet imedia og interesse fra myndighetene.

Pasienter og brukere som ikke selv oppsøker tjenestene

Noen pasienter oppsøker ikke selv tjenesten, tiltross for at de ville hatt stor nytte av helse- ogomsorgstjenester. Eksempler er psykisk syke ogruspasienter. Et annet eksempel er pasienter medkognitiv svikt som ikke oppsøker tjenesten pågrunn av manglende sykdomsinnsikt. Dette hand-ler til en viss grad om hvordan tjenestene er inn-rettet. Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens pri-mærhelsetjeneste beskriver utfordringene med tje-nester som er for lite aktive overfor pasienter ogbrukere med store og sammensatte behov.

Det er flere grunner til at folk ikke kontakterfastlegen, selv om de har behov for hjelp.

En lege sier det slik:

Måten fastlegetjenesten er innrettet på, er ikkeegnet for pasienter med psykisk helse- og rus-problemer. Mange av disse pasientene harutfordringer med å forholde seg til strukturer,og timebestilling og oppmøte hos fastlegen blirfor mange en uoverkommelig terskel.

Tall for bruk av tannhelsetjenesten viser at detogså innenfor denne delen av helsetjenesten erpersoner som ikke oppsøker den, til tross foråpenbare behov.

Når pasienter og brukere ikke oppsøker tje-nestene, innebærer det at det kan være brukere/pasienter som har udekkede behov for tjenester/tiltak og som ville hatt stor nytte av helse- ogomsorgstjenester. Dersom behovene til disse bru-kerne hadde vært kjent for helse- og omsorgsper-sonell og kommunens administrasjon, ville kom-munen og det enkelte helsepersonell prioritertannerledes.

Profesjonsetikken og prioriteringer

Helse- og omsorgspersonell foretar kontinuerligfaglige beslutninger som bygger på profesjonse-tikken. Det kan oppstå et dilemma mellom profe-sjonsetikken og kravet om å prioritere. Dette erdrøftet i flere artikler.

Spørsmålene dreier seg om rollefordelingenmellom helse- og omsorgspersonell som sitter

Boks 11.4 Stort behov – høy terskel

Naser er nyankommet flyktning fra Syria i enliten norsk kommune. Han bor alene og kjen-ner få mennesker. Naser er plaget av tilbake-vendende mareritt, flash backs og konsentra-sjonsvansker. På grunn av psykiske plager harhan sluttet på norskkurs og sitter myehjemme. Fastlegen synes det er vanskelig åhjelpe ham og har henvist ham til samtale medpsykiatrisk sykepleier i kommunen og til dis-triktspsykiatrisk senter (DPS). Naser får brevi posten om timeavtalen hos sykepleieren,men møter ikke opp fordi han ikke forstår bre-vet. Etter to innkallinger avslutter sykepleie-ren kontakten. Han får avslag hos DPS medbegrunnelse om manglende tilbud til pasien-ter som ikke kan motta behandling på norsk.


med den enkelte pasient/bruker foran seg, og hel-sepolitikerne og administratorer som må forholdeseg til hva som gir mest helse per krone. Kan ogbør helsepersonell kunne tillate seg å se bort frahva som er fellesskapets beste? Legen og etikerenMorten Magelssen stiller spørsmålet: Hvordankan en lege nedprioritere pasienten hun har foranseg, og dermed handle på en måte som ikke er tildenne pasientens beste, til fordel for andre pasien-ter? Magelssen viser til at prioritering kan stridemot profesjonsmoralske intuisjoner om at interes-sene til pasienten du har foran deg, må settes høy-est. Men legene kan ikke fraskrive seg ansvar forå prioritere etisk rettferdig og klinisk klokt. Det åfatte gode prioriteringsbeslutninger blir snarereen sentral del av jobben deres, og det å bidra i pri-oritering kan i seg selv følgelig heller ikke stridemot profesjonsetikken (Magelssen 2018).

Brukermedvirkning og pårørende

Brukermedvirkning er et viktig hensyn i beslut-ningssituasjoner på faglig nivå. Når tjenester tilde-les, skal det gjøres en helhetsvurdering av pasien-ten/brukeren og vedkommendes behov. Pasien-ter/brukere er viktige når det skal fattes beslut-ninger som angår dem. Pårørende inngår i dennevurderingen. Siri Tønnesen skriver om pårøren-des rolle:

Sykepleierne beskriver at når de utreder hvilketjenester pasientene skal få tilbud om, avklarerde alltid først hva pårørende kan gjøre slik at dekan minimere hjemmesykepleiens innsats.Sykepleierne sier at de er nødt til å forvente littav pårørende, selv om ‘det ikke står i noe lov-verk’ (Tønnesen 2016, s. 9).

Brukermedvirkning og pårørendes rolle er nær-mere omtalt i kapittel 17.

11.3 Rammer og utfordringer i prioriteringer på politisk og administrativt nivå

Politiske beslutninger kan deles inn i de som skjerpå lokalt nivå (kommunestyret eller fylkestinget)og de som skjer på nasjonalt nivå (regjeringen ogStortinget). Det er kommunestyret som treffervedtak på vegne av kommunen, med mindreannet følger av lov eller delegeringsvedtak. Poli-tiske prioriteringer på lokalt nivå dreier seg omavgjørelser i ulike prinsipielle saker. Det kan værebudsjettvedtak om fordeling av midler til helse- og

omsorgstjenesten, vedtak om lokale beman-ningsnormer, valg av antall stillinger, som foreksempel hvor mange jordmødre det skal være ikommunen, eller hvilke stillingskategorier ellerantall årsverk som skal reduseres ved nedbeman-ninger. Kommuneplanen er viktig som overordnetstyringsdokument når kommunene planleggersine tjenester i årene fremover. Kommuneplanenskal være et strategisk dokument og virkemiddelfor kommunens utvikling. Gjennom arbeidet medsamfunnsdelen i kommuneplanen skal kommu-nen vektlegge viktige utfordringer knyttet til sam-funnsutvikling og synliggjøre de strategiske val-gene kommunen tar.

Beslutningstakerne på lokalpolitisk nivå erpolitikere i kommunen og fylkeskommunen.

Beslutninger på nasjonalt nivå legger rammerfor handlingsrommet på lokalt nivå (se kapittel6.1). Prioriteringer på nasjonalt politisk nivådreier seg om budsjettvedtak om folketrygden,øremerkede tilskudd og kommunerammen gjen-nom Prop. 1 S (statsbudsjettet). Videre omfatterprioriteringer på politisk nivå utvikling av stor-tingsmeldinger, strategier og handlingsplanersamt vedtak om lover og forskrifter.

Beslutningstakere på nasjonalt politisk nivå, erpolitikere i regjeringen og på Stortinget. Helsemi-nisteren og eldre- og folkehelseministeren leggerføringer for prioriteringer i helse- og omsorgstje-nesten. Politisk oppmerksomhet på et områdebidrar til å løfte området fram. Kongen i statsrådfastsetter forskrifter som kan ha store konsekven-ser for tilbudet til ulike pasientgrupper eller res-sursfordeling.

Fordeling av midler mellom de ulike sekto-rene i kommunen og mellom tjenester og folke-helsetiltak er dermed både et resultat av politiskeprioriteringer i kommunestyret/fylkestinget og avprioriteringer i regjeringen og på Stortinget.

Prioriteringsvurderinger på administrativt nivåi kommunesektoren omfatter fordeling av ressur-ser innenfor de politisk gitte rammene, beslutnin-ger om løpende drift, fordeling av personell ogbudsjettmidler samt organisering og innretning avtjenestene. I tillegg vurderes det hva som er nød-vendig kapasitet for å ivareta sørge for-ansvaretfor helse- og omsorgstjenestene. Hvordan maninnretter kapasiteten og styrer ressursene i tjenes-tene, kan få konsekvenser for tilgangen til og kva-liteten på tilbudet til ulike pasientgrupper.

Administrativt nivå i kommunesektoren har enviktig oppgave i å forberede beslutningsgrunnla-get for politiske vedtak om de prioriteringene poli-tikerne gjør i og mellom de ulike sektorene kom-munen har ansvar for. Et godt beslutningsgrunn-


lag er viktig for å understøtte behovet for lokal til-pasning, befolkningens behov og tilgjengelige res-surser. Beslutninger på det administrative ogpolitiske nivået i kommunen skjer i mange tilfelleri tett samarbeid.

De politisk fastsatte budsjettene og andre poli-tiske vedtak i kommunen setter rammer for admi-nistrasjonens virksomhet. De enkelte beslutnin-gene må gjøres innenfor de til enhver tid gjel-dende finansieringssystemene og rammene somStortinget fastsetter i de årlige budsjettene. I til-legg setter lovverket rammer for hvilke plikterkommunen til enhver tid har. Helse- og omsorgs-tjenestene er bare én av mange oppgaver i kom-munen, og kommunens oppgaver må vurderesopp mot hverandre.

Beslutningstakere på administrativt nivå erledere på ulike nivåer, det vil si rådmann/kom-munaldirektør og ledere i helse- og omsorgssek-toren i kommunen.

For de kommunale helse- og omsorgstje-nestene finnes det i dag begrenset med kunnskapom effekten av tiltak. Men det foreligger flerekunnskaps- og statistikkilder som kommunenekan ta i bruk som grunnlag for beslutninger.Eksempler er folkehelseindikatorene, Kostra-sta-tistikk og Ungdata. Kommunalt pasient- og bru-kerregister (KPR) ble lansert 5. april 2018. Innfø-ringen vil skje gradvis, men vil på sikt kunne væreen viktig kilde til planlegging, styring, finansieringog evaluering av kommunale helse- og omsorgs-tjenester (se kapittel 16).

For statlige tiltak setter utredningsinstruksenkrav om tilstrekkelig utredning av beslutnings-grunnlaget til Stortinget og regjeringen. Formåletmed utredningsinstruksen er å legge et godtgrunnlag for beslutninger om statlige tiltak, somfor eksempel reformer, regelendringer og investe-ringer. Utredningen skal omfatte virkninger forfylkeskommunal og kommunal forvaltning. Forkommunale tiltak følger det av kommuneloven etkrav om at saker som blir lagt fram for folkevalgteorganer, er forsvarlig utredet. Det er administra-sjonens oppgave å påse at det skjer. Det er viktigat både statlige og kommunale beslutninger ervelbegrunnede og gjennomtenkte. Ufullstendigeller manglende utredning øker risikoen for at detfattes beslutninger som ikke kan gjennomføres,som gir uønskede virkninger eller som innebærersløsing med samfunnets ressurser.

11.3.1 Prioriteringsvurderinger på politisk og administrativt nivå

Kommunen gjør vurderinger om ressursallokerin-ger innad i helse- og omsorgssektoren, og mellomsektorer. Innenfor sektoren besluttes det foreksempel om man enten skal ansette en ekstrasykepleier på sykehjemmet, eller utvide en helse-søsterstilling i skolehelsetjenesten. Beslutningermellom sektorer handler for eksempel om vurde-ringer om man skal prioritere å ruste opp fotball-banen fremfor å rehabilitere sykehjemmet.

Det er mange ulike måter å organisere helse-og omsorgstjenestene i kommunene på, og detfinnes ingen fasit for hva som er riktig organisa-sjonsmodell. Det kommunale selvstyret leggeropp til at kommunene selv må finne ut hva som erhensiktsmessig måte å organisere seg på ut frabefolkningssammensetning og behov. Noen kom-muner har valgt å organisere helsestasjons- ogskolehelsetjenesten inn under en oppvekstenhetsammen med barnehage, skole, pedagogisk-psy-kologisk tjeneste (PPT) og barneverntjenesten,mens andre har egne helse- og omsorgsenhetersom omfatter alt fra omsorgsboliger, frisklivssen-traler og legetjenester til helsestasjons- og skole-helsetjeneste og miljørettet helsevern.

Vurderinger og beslutninger på administrativtog politisk nivå i kommunen går ofte over i hver-andre og kan være vanskelig å skille. For eksem-pel vil en beslutning om enten å ansette en ekstrasykepleier på sykehjemmet eller å utvide en stil-lingshjemmel i skolehelsetjenesten, både handleom hvor det politiske fokuset er og hva kommu-nens administrasjon mener er en faglig riktig prio-ritering.

11.4 Særskilt om prioritering av forebyggende tiltak

Forebyggende tiltak kan sorteres inn i tiltak somer rettet mot individer, og grupperettede tiltak.Eksempel på individrettet tiltak er når fastlegenforskriver blodtrykksenkende medisin til pasien-ter som står i fare for å utvikle for høyt blodtrykk,for å forebygge at pasienten får hjerte- og karsyk-dommer eller hjerneslag. For denne typen fore-byggende tiltak har man godt nok vitenskapeligbelegg til å kunne si noe om effekten. Likeledesforeligger det for eksempel mye kunnskap omeffekten av forebyggende kostholdstiltak forutvikling av type 2-diabetes. Mye tyder på at dengode tannhelsen i befolkningen langt på vei er et


resultat av godt forebyggende arbeid i den offent-lige tannhelsetjenesten.

For andre tiltak, særlig grupperettede, ereffekten av tiltaket i mange tilfeller noe mer usik-ker. De fleste kommuner er opptatt av forebyg-gende arbeid – både rettet mot barn og unge gjen-nom arbeidet i tilknytning til helsestasjons- ogskolehelsetjenesten og forebyggende tiltak rettetmot andre grupper i kommunen. Tilsvarende erforebygging en viktig del av tannhelsetjenestensoppdrag.

Det knytter seg særlig to utfordringer til fore-byggende tiltak. For det første vil gevinsten i formav bedret helse og mindre bruk av helsetjenestergjerne ikke hentes ut før det har gått lengre tid.Det kan dermed bli konflikter mellom ønsket omå benytte ressurser på tiltak som gir effekt «derog da», og på tiltak hvor gevinsten ligger langtfram i tid, selv om denne vil kunne være større.

For det andre kan det i en del tilfeller værevanskelig å etablere en sikker sammenheng mel-

lom tiltak og resultat – vi vet ikke om det bestemteforebyggende tiltaket har tilsiktet effekt. Flereforebyggende tiltak er imidlertid målrettede oglar seg evaluere. Et eksempel på dette er barne-vaksinasjonsprogrammet. Andre tiltak er mindremålrettede og kjennetegnes også ved at resultatetav forebyggingen kan komme på flere områder ogi ulike former.

For bredere forebyggingstiltak vil det værevanskelig å vite om det er andre faktorer enn fore-byggingen som har ført til endringer. Er det kon-trollene og foreldreveiledningen på helsestasjo-nen som bidrar til god psykisk helse hos barn ogunge? Eller kan det være gode barnehager og sko-ler som bidrar positivt til den psykiske helsen? Ihvilken grad skyldes endring i atferd den gene-relle samfunnsutviklingen?

I kampen om knappe budsjettmidler vil ofte til-tak der resultater vises etter kort tid vinne framfremfor tiltak med usikker gevinst langt fram i tid(se kapittel 15.1.1).


Kapittel 12

Prioriteringsutfordringer knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og

omsorgstjenesten

Historisk sett har det verken på politisk elleradministrativt nivå vært organisert eller tilrette-lagt for systemer for prioriteringer og beslutnin-ger som tar utgangspunkt i helheten av pasien-ten/brukerens behov for helse- og omsorgstje-nester. Dette til tross for at mange som mottarhelse- og omsorgstjenester, har behov for tjenes-ter fra både spesialisthelsetjenesten og den kom-munale helse- og omsorgstjenesten. I praksisinnebærer dette at prioriteringsbeslutninger i storgrad treffes på de ulike forvaltningsnivåene utennødvendige vurderinger av hvilke konsekvenserdette vil få for ressursbruken og prioriteringenepå de andre forvaltningsnivåene.

Samhandlingen mellom den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetje-nesten har stor betydning for hvordan det blir pri-oritert. Beslutninger i spesialisthelsetjenesten fårkonsekvenser for handlingsrommet og dermedogså prioriteringene i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten, og omvendt.

12.1 Beslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som får konsekvenser for spesialisthelsetjenesten

Egenskaper ved kommunen og hvordan man harvalgt å innrette tjenestetilbudet kan ha betydningfor hvor mange som henvises til og behandles ispesialisthelsetjenesten. En høy innleggelsesrate ispesialisthelsetjenesten påvirkes av flere faktorersom er knyttet til forhold i kommunene. Foreksempel vil egenskaper ved allmennleger ogkompetanse og kapasitet i helse- og omsorgstje-nestene i kommunen samt etablering og organise-ring av tjenestetilbud være elementer som virkerinn på behovet for innleggelse i spesialisthelsetje-nesten.

12.1.1 Henvisninger til spesialisthelsetjenesten

Nesten alle planlagte utredninger og behandlin-ger som gjennomføres i spesialisthelsetjenesten,starter med en henvisning fra primærhelsetje-nesten, i all hovedsak fra fastlegene. Det betyr atfastlegenes henvisningspraksis påvirker syke-husenes aktivitet i betydelig grad. I en undersø-kelse av myndighetenes arbeid med å sikre godhenvisningspraksis fra fastlegen til spesialisthel-setjenesten, finner Riksrevisjonen at det er storvariasjon i omfanget av henvisninger fra fastlegertil spesialisthelsetjenesten. Verken andelen eldre,hvor sentralt beliggende kommunen er, kommu-nestørrelse, om legen er spesialist i allmennmedi-sin, eller om legen er fastlønnet kan fullt ut for-klare forskjellene i henvisningsrater (Riksrevisjo-nen 2018).

En høy innleggelsesrate i spesialisthelsetje-nesten er ikke bare knyttet til egenskaper ved all-mennleger og allmennpraksis, men også befolk-ningssammensetningen, kapasiteten og kvalite-ten på tilbudet i spesialisthelsetjenesten og even-tuelle assosierte helsetilbud. Sykehusenes kapasi-tet generelt og på spesifikke områder vil kunnepåvirke fastlegenes henvisningspraksis. Variasjo-ner i innleggelsesrate kan også skyldes mangel-full diagnostikk, behandling og oppfølging i spesi-alisthelsetjenesten, mangelfulle helse- ogomsorgstjenester i kommunen og at pasienteneventer for lenge med å ta kontakt med fastlegen.

Geografisk avstand til helsetjenester, både pri-mærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester ernoe av det som er mest utslagsgivende når detgjelder bruk av helsetjenester i Norge. Også hen-vendelser for øyeblikkelig hjelp av typen «rødrespons» går ned med økende avstand (Grimsmo2017).

Videre kan et økende krav fra befolkningenom tilgang på spesialisthelsetjenester også føre til


et økt press fra pasient eller pårørende på fastle-gene om å henvise videre til spesialisthelsetje-nester.

Eldrehelseatlaset viser at geografiske variasjo-ner også gjelder for eldres bruk av spesialisthelse-tjenester. Variasjonen er størst i eldres bruk avpoliklinisk utredning, behandling og oppfølging.Det er for eksempel bred faglig enighet om atdemensutredning primært bør skje i kommunen.Samtidig ser vi store forskjeller i bruk av hukom-melsesklinikker ved sykehusene. Antall polikli-niske konsultasjoner ved poliklinikkene i Oslo eråtte ganger høyere per 1 000 innbyggere over 75år enn i Sogn og Fjordane, uten at dette kan for-klares ut fra forekomsten av demens.

12.2 Beslutninger i kommunen som får konsekvenser for tannhelsetjenesten

Tannhelsetjenesten har plikt til å gi et regelmes-sig og oppsøkende tannhelsetilbud til grupper aveldre, langtidssyke og uføre i institusjon og sommottar helsetjenester i hjemmet (se kapittel 7.2).Retten til tannhelsetjenester er basert på et tilde-lingsvedtak, uavhengig av hva man har fått vedtakom. Det vil si at man har en avledet rettighet. Ret-ten til tannhelsetjenester er med andre ord ikkeknyttet til alder, diagnose, behov for tannhelsetje-nester eller andre individuelle forhold. For eksem-pel vil en person som får blodfortynnende injek-sjoner satt av hjemmesykepleien, ha rett på tann-helsetjenester på lik linje med brukere med storeog sammensatte behov.

Tildelingsvedtak i kommunen påvirker antalletpasienter som den offentlige tannhelsetjenestentil enhver tid har ansvar for. Den enkelte kommu-nes praksis for tildeling av tjenester og plasseringav institusjoner påvirker tannhelsetjenestensansvarsområde, dimensjonering og hvordan manmå innrette og organisere seg.

12.3 Beslutninger i spesialisthelsetjenesten får konsekvenser for kommunene

I tråd med samhandlingsreformen er flere og meravanserte oppgaver blitt lagt til den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Blant annet har kom-munene fått en plikt til å etablere et tilbud om øye-blikkelig hjelp i kommunene. Dette er både kom-petanse- og ressurskrevende for kommunene, ogmedfører behov for økt kompetanse blant helse-

og omsorgspersonell i de kommunale tjenestene.Samtidig bidrar det også til å gjøre arbeidsopp-gavene i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten mer spennende og attraktive.

Kommunene opplever at de etter samhand-lingsreformen må ta hånd om pasienter som ersykere, mer behandlingstrengende og med merkomplekse sykdomstilstander enn før. Samtidig erdet flere utskrivninger fra sykehus og økt tempo iutskrivningsprosessene. Mye tyder også på etskifte i kommunehelsetjenestens karakter, i ret-ning av mer behandling og pleie av kort varighetog av mer spesialisert karakter (Abelsen, Gaski,Nødland og Stephansen 2014). Denne utviklingenutfordrer kommunenes økonomi og kompetansenhos de som jobber i kommunen.

Når spesialisthelsetjenesten melder en pasientutskrivningsklar til kommunen, innebærer det atkommunen overtar ansvaret for pasienter somtrenger medisinsk oppfølging. Kommunen måsørge for at pasienten ivaretas på en forsvarligmåte. Kommunen vurderer og beslutter hvilket til-bud pasienten skal tilbys ut fra de tilbudene ogressursene som kommunen har. Forutsetningener at tilbudet er forsvarlig.

Pasienten vil ofte passiviseres under sykehus-oppholdet, og det kan derfor være vanskelig forspesialisthelsetjenesten å vurdere pasientensfunksjonsnivå i sitt eget miljø og i en situasjonhvor pasienten i større grad oppfordres til egen-mestring. Spesialisthelsetjenesten har sjelden inn-gående kjennskap til pasientens funksjonsnivåforut for den aktuelle sykdomsepisoden. Derforvil de kunne trekke konklusjoner om videre forløpog oppfølging på utilstrekkelig grunnlag. Samti-dig kan det være utfordrende å vurdere pasien-tens fremtidige funksjon når hun ligger på syke-hus. Samarbeid og dialog i vurderingene av pasi-enten er derfor en forutsetning for å kunne gi godoppfølging i etterkant av et sykehusopphold.

Videre vil spesialisthelsetjenesten ikke alltidha inngående kjennskap til hvilke tilbud og tiltakden enkelte kommune har bygget opp. Når spesia-listhelsetjenesten uttaler seg om hvilke tiltak somkommunen bør iverksette, vil det skape enkelteforventninger hos pasienter og pårørende. Dettekan føre til at pasienter og pårørende føler utrygg-het dersom kommunen tilbyr andre tiltak enn detspesialisthelsetjenesten har foreslått.

En del kommuner uttaler at det er utfordrendenår spesialisthelsetjenesten oppfatter at den hardefinisjonsmakten når det gjelder hva som skal til-bys av tjenester når pasienten skrives ut fra spesi-alisthelsetjenesten. Sluttrapporten til evaluerings-prosjektet om samhandlingsreformen (EVASAM)


viser også at kommunene opplever at sykehusenegir pasienter løfter på vegne av kommunen(Grimsmo 2015). Dette vil kunne gi konsekvenserfor hvilke rammer kommunene kan prioritereinnenfor og som kommunene i liten grad oppleverat de kan påvirke selv.

12.4 Beslutninger i spesialist-helsetjenesten som får konsekvenser for tannhelse-tjenesten

Beslutninger i spesialisthelsetjenesten om denoffentlige tannhelsetjenestens tilgang til å utføretannbehandling i narkose på sykehusene kan få kon-sekvenser for handlingsrommet og dermed også forprioriteringer i den offentlige tannhelsetjenesten.

Den offentlige tannhelsetjenesten har behovfor tilgang på narkosetjenester i spesialisthelsetje-nesten for å utføre tannbehandling på noen av deprioriterte pasientene i tannhelsetjenesteloven.Dette dreier seg om pasienter med stort behand-lingsbehov som ikke kan gjennomføre ordinærtannbehandling.

Spesialisthelsetjenesten styrer ressurstilgan-gen til en tjeneste for en pasientgruppe de ikkehar ansvar for, og pålegger den offentlige tannhel-setjenesten å prioritere uten at det er foretatt enhelhetlig vurdering på hvem som trenger nar-kose. Konsekvensene kan være lange ventetidermed smerter og ubehag for pasientene.

12.5 Avansert og kostbar teknologi og legemidler

Når spesialisthelsetjenesten setter i gang tiltakmed kostbar og avansert teknologi som skal føl-ges opp i kommunene, slik som for eksempel opp-følging av ALS-pasienter på hjemmerespirator,barn med behov for lindrende behandling, ellerskriver ut pasienter med store og sammensattebehov til den kommunale helse- og omsorgstje-nesten, utfordrer dette kommunens økonomi.

Kommunene opplever at de i stor grad baremå innrette seg etter beslutninger de selv ikke erdirekte involvert i, og som de i liten grad kan styreog påvirke.

Kommunene opplever at det tas beslutninger ispesialisthelsetjenesten som krever at kommu-nene må følge opp med tilbud som er svært kom-petanse- og/eller ressurskrevende, uten at kom-munene er involvert på forhånd. Tilsvarende serman på tannhelsefeltet, der pasienter med storeog sammensatte behov får rett til et oppsøkendeog regelmessig tannhelsetjenestetilbud. Dette girkommunene mindre handlingsrom til selv å priori-tere hva som skal tilbys av tjenester, fordi mye avressursene blir bundet opp i oppfølgingen av dissepasientene.

Mange av pasientene som skrives ut, vil ogsåha behov for kostbare legemidler. Norge har ettredelt finansieringsansvar for legemidler; syke-husene, kommunene og folketrygden. De regio-nale helseforetakene har finansieringsansvar forblant annet legemidler brukt i sykehus. Folke-trygden yter stønad til utgifter for legemidlerbrukt utenfor institusjon. Stønad gis etter blåre-septordningen og bidragsordningen (hvit resept).Hensikten er å sikre tilgang til effektive og nød-vendige legemidler uavhengig brukernes økono-miske situasjon. Kommunene har finansieringsan-svar for legemidler brukt i kommunale institusjo-ner.

Når pasientene får forskrevet kostbare lege-midler som inngår i blåreseptordningen, får dettekonsekvenser for kommunenes budsjetter der-som brukeren bor i kommunal institusjon.Enkelte kommuner forteller at de velger å tilbybrukerne hjemmebaserte tjenester fremfor eninstitusjonsplass, fordi kommunen på den måtenunngår utgifter knyttet til dyre blåreseptmedisi-ner. Konsekvensen er at det skjer en prioriteringpå bakgrunn av kommunens økonomi, uten hen-syn til hva som er den beste løsningen for denaktuelle pasienten.

Boks 12.1 Flere tjenester – én pasient

Kari har en alvorlig psykisk lidelse, og har hatten lengre innleggelse i spesialisthelsetje-nesten på grunn av psykoseutvikling. Hun eren sårbar jente som har opplevd mange rela-sjonsbrudd opp gjennom årene, og hatt flereinnleggelser på grunn av sin psykiske lidelse.Under innleggelsen har det blitt avholdt tosamarbeidsmøter med avdelingen og psykiskhelseteam, men på begge møtene har Karivært for syk til å delta. Det blir satt en utskri-vingsdato med kort frist slik at kontaktperso-nen i psykisk helseteam ikke rekker å hilse påKari før hun skrives ut. Dermed mangler denviktige kontakten i forkant av utskrivelsensom kan være med på å skape trygghet forbruker og en viktig start på relasjonsbyggin-gen.


Del IIIForslag til prinsipper for prioritering i den

kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester


Kapittel 13

Dagens prinsipper for prioritering

Mandatet ber utvalget ta utgangspunkt i prinsip-pene for prioritering som Stortinget sluttet seg tilgjennom behandlingen av Meld. St. 34 (2015–2016), men vurdere i hvilken grad disse prinsip-pene er relevante eller bør justeres eller suppleresnår de anvendes på den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Utvalget bes videre om å vur-dere om kriteriene for prioritering i spesialisthel-setjenesten og aktuelle forslag til kriterier for prio-riteringer i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten også bør legges til grunn for prioriteringerinnen tannhelse. Her beskrives først dagens prin-sipper og kriterier for prioritering. I neste kapitteldrøftes det hvorvidt disse er egnet i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og for offentligfinansierte tannhelsetjenester.

13.1 Prinsipper for prioritering

Fra 1985 og fram til 2015, har fire offentlige utvalgutredet spørsmålet om prioritering innen helsetje-nesten: Lønning I (1987) og Lønning II (1997),Grund-utvalget (1997) og Norheim-utvalget(2014). I tillegg ble alvorlighetskriteriets plass iprioriteringsbeslutninger i helsetjenesten utredetav Magnussen-gruppen (2015). Utvalgenes vurde-ringer og forslag til kriterier er nærmere omtalt ikapittel 4 (Tidligere arbeid om prioriteringer ihelse- og omsorgstjenesten og offentlig finansi-erte tannhelsetjenester).

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientenshelsetjeneste og Stortingets behandling av denneligger til grunn for dagens prinsipper for priorite-ring i helsetjenesten. Prinsippene gjelder for spe-sialisthelsetjenesten, for legemidler finansiertover folketrygden og for fastlegenes samhandlingmed spesialisthelsetjenesten.

Prinsipper for prioritering bidrar til å sikrelikeverdig behandling av pasienter og bygger pået verdigrunnlag som har legitimitet i befolknin-gen. Gjennom prinsippene for prioritering gir manverdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten etkonkret uttrykk.

Prinsippene for prioritering omfatter en beskri-velse av kriterier for prioritering, hvilken avveiingdet skal være mellom kriteriene og hvilke andrehensyn enn kriteriene det eventuelt er relevant ålegge vekt på i prioriteringsbeslutninger.

13.2 Gjeldende prioriteringskriterier

Dagens prioriteringskriterier bygger på forsla-gene til kriterier fra de to Lønning-utvalgene,Grundt-utvalget, Norheim-utvalget og Magnus-sen-gruppen. Stortinget har, gjennom sin behand-ling av Meld. St. 34 (2015–2016), gitt sin enstem-mige tilslutning til kriteriene.

13.2.1 Hovedkriterier for prioritering

Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre pri-oriteringskriterier:– nyttekriteriet– ressurskriteriet– alvorlighetskriteriet

Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet er gitt enbeskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantita-tiv form til bruk i metodevurderinger på grup-penivå.

Nyttekriteriet

Nyttekriteriet er formulert som følger:Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede

nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltakvurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier athelsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/ellerlivskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:– overlevelse eller redusert funksjonstap– fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Anvendt på gruppenivå skal nytte måles som godeleveår, og kvalitetsjusterte leveår (QALY) skalbenyttes som mål på gode leveår.


Ressurskriteriet

Ressurskriteriet er formulert som følger:Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser

det legger beslag på.

Alvorlighetskriteriet

Alvorlighetskriteriet er formulert som følger:Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten

av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes utfra:– risiko for død eller funksjonstap– graden av fysisk og psykisk funksjonstap– smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidigeleveår har betydning for graden av alvorlighet. Gra-den av alvorlighet øker jo mer det haster å komme igang med helsehjelp.

Anvendt på gruppenivå kvantifiseres alvorlig-het gjennom å måle hvor mange gode leveår somtapes ved fravær av den behandlingen som vurde-res, det vil si absolutt prognosetap.

Ved vurderinger av forebyggende tiltak skalalvorlighet som utgangspunkt beregnes for desom hadde fått sykdommen ved fravær av tiltaketog fra det tidspunkt hvor sykdommen normalt vilinntreffe.

13.3 Avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger

– Helseforbedringer for pårørende kan i rele-vante tilfeller telles med i beregning av nytte.

– All relevant ressursbruk i helsetjenesten skalså langt som mulig tas hensyn til.

– Konsekvenser for ressursbruk i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten utløst av tiltaki spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til imetodevurderinger på gruppenivå.

– Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføringav helsehjelpen skal det tas hensyn til.

– Konsekvenser av helsehjelp for pasientensfremtidige produktivitet skal ikke tilleggesvekt.

– Konsekvenser av helsehjelp for pasientersfremtidige forbruk av offentlige tjenester ogmottak av stønader/pensjoner skal ikke tilleg-ges vekt.

13.4 Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå

– Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet ogveies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstander eller jo større nytte et tiltak har, jo høyereressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet ogbegrenset nytte av et tiltak kan bare forsvareshvis ressursbruken er lav.

– Norheim-utvalget og Magnussen-gruppensanslag på alternativkostnad legges til grunn forprioriteringsbeslutninger på gruppenivå, detvil si 275 000 kroner per gode leveår.

– Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alterna-tivkostnad, det vil si nytten for andre pasientersom ellers kunne ha vært realisert med desamme ressursene. Det skal i tråd med dagenspraksis beregnes en kostnad-effektbrøk somvurderes opp mot alternativkostnaden.

– Kostnad-effektbrøken skal vektes med alvor-ligheten. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføremer nytte per krone, justert for alvorlighet, enntiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstanderkan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige til-stander en moderat vekt og lite alvorlige tilstan-der en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er, johøyere kostnad-effektbrøk aksepteres. Dagenspraksis gir et rimelig uttrykk for samfunnetsvektlegging av høy alvorlighet i beslutningerpå gruppenivå.

– Som grunnlag for prioriteringsbeslutninger pågruppenivå skal det gjennomføres en metode-vurdering i tråd med prinsippene for priorite-ring.

– Basert på metodevurderinger kan skjønnsmes-sige vurderinger inngå i en totalvurdering avtiltak. Dette er særlig knyttet til vurderinger av: • Kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon.

Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjonog beregningsmetoder skal, alt annet likt,gi lavere prioritet.

• Samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak.– Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasient-

grupper med alvorlig tilstand hvor det er van-skelig å gjennomføre kontrollerte studier aveffekt, kan et lavere krav til dokumentasjonaksepteres.

– Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskiltsmå pasientgrupper med svært alvorlig til-stand, eksempelvis barn med medfødte gene-tiske sykdommer, der det ofte ikke finnes goddokumentasjon av nytten, kan det akseptereshøyere ressursbruk enn for andre tiltak.


Kapittel 14

Kriterier for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte

tannhelsetjenester

14.1 Hovedkriterier for prioritering

Utvalget har vurdert om de tre kriteriene nytte,ressurs og alvorlighet er relevante og anvendbarefor prioriteringer i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og for offentlig finansierte tann-helsetjenester. I kapittel 10 drøftes hva som skillerprioriteringer i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten fra prioriteringer i spesialisthel-setjenesten. I dette kapitlet diskuteres nærmereom og eventuelt hvordan særtrekk ved prioriterin-ger i helse- og omsorgstjenesten får konsekvenserfor utforming og anvendelse av prioriteringskrite-riene.

Utvalget har drøftet hvorvidt ulike faglige mål-settinger i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og spesialisthelsetjenesten (se kapittel10.2) bør få konsekvenser for utformingen av krite-riene. Et sentralt spørsmål er hvorvidt dagens kri-terier er egnet til å fange opp den kommunale tje-nestens oppdrag med å ivareta et bredere sett avbehov og legge til rette for at pasienten/brukerenkan leve godt med sin tilstand.

Utvalget har i kapittel 10.1 pekt på at envesentlig forskjell mellom spesialisthelsetjenestenog de kommunale helse- og omsorgstjenestene erat kommunene må se og vurdere alle sektoreneunder ett, når budsjettmidler og ressurser skalfordeles. En konsekvens er at tiltak som igangset-tes i helsetjenesten, vil kunne gi ressursbesparel-ser i andre sektorer i kommunen. Eksempelvis vilforebygging gjennom styrking av skolehelsetje-nesten kunne føre til redusert bruk av ressurser iform av pedagogisk personale i skolen. For kom-munene vil det være naturlig å ta hensyn til dette isine prioriteringer, og utvalget har diskutert omdette er mulig innen de rammer som gis av kriteri-ene som benyttes i spesialisthelsetjenesten.

Flere organisasjoner har gitt innspill til utval-gets arbeid og uttrykt bekymring for om alvorlig-hetskriteriet er direkte overførbart til den kom-

munale helse- og omsorgstjenesten og den offent-lige tannhelsetjenesten. Bekymringen knytter segsærlig til om innføring av et alvorlighetskriteriumi disse tjenestene vil kunne medføre at helsefrem-mende og forebyggende tjenester og tiltak vil blinedprioritert. For eksempel skriver Psykologfore-ningen i sitt innspill:

Psykiske lidelser kan ikke behandles som syk-dommer som rammer organismen, i den for-stand at man enten har eller ikke har dem. Psy-kiske lidelser utvikler seg som oftest gradvis,og som en kombinasjon av sårbarhet, livsbe-lastninger og andre utløsende og oppretthol-dende faktorer. Det er derfor viktig å kunnetilby lavterskeltjenester til mennesker medpsykiske plager som ikke nødvendigvis frem-står som veldig alvorlige på tidspunktet detsøkes hjelp. I mange tilfeller vil det være fagligog samfunnsøkonomisk nyttig å tilby tjenestertil mennesker med et relativt lavt lidelsestrykkog sette inn tiltak som kan forhindre videre for-verring, sikre at man klarer å stå i arbeid, opp-rettholde sosiale nettverk med videre.

Tannlegeforeningen har uttrykt at alvorlighetskri-teriet ikke uten videre er like anvendelig for tje-nester med sterk vektlegging av forebyggende oghelsefremmende arbeid.

Utvalget har tatt hensyn til disse innspillene isin vurdering av alvorlighetskriteriet.

Utvalget har hatt som utgangspunkt at priori-teringskriteriene bør være gjennomgående i helehelse- og omsorgstjenesten. Spesialisthelsetje-nesten, den offentlig tannhelsetjenesten og denkommunale helse- og omsorgstjenesten byggeralle på det samme verdigrunnlaget, og priorite-ring mellom ulike tjenester bør baseres på desamme prinsippene. Mange pasienter vil, gjen-nom sitt sykdomsforløp, motta tjenester fra bådeden kommunale helse- og omsorgstjenesten og


spesialisthelsetjenesten. Den offentlige tannhelse-tjenesten er en del av den samlede offentligehelse- og omsorgstjenesten og bør, etter utvalgetsmening, vurderes i sammenheng med de øvrigehelse- og omsorgstjenestene. Dersom kriterienefor hva som skulle prioriteres var vesentlig for-skjellig mellom de ulike tjenesteområdene, villedette virke lite logisk fra pasientens synspunkt ogneppe bidra til helhetlig planlegging og tenkningrundt ressursbruk.

På denne bakgrunnen mener utvalget at krite-riene for spesialisthelsetjenesten, slik de er opp-summert i kapittel 13, bør danne et naturligutgangspunkt også for prioriteringer i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten og den offent-lige tannhelsetjenesten.

Utvalget mener videre at kriteriene bør leggestil grunn for vurderinger av hvilke tannsykdom-mer eller tilstander som det skal ytes stønad tilover folketrygden. Utvalget peker på at kriterienelegges til grunn for vurderingen av folketrygdensfinansiering av legemidler, og kan ikke se at folke-trygdens finansiering av tannhelsetjenester skillerseg prinsipielt fra dette.

14.2 Samme kriterier på ulike beslutningsnivåer?

Utvalget er bedt om å vurdere hvorvidt de sammekriteriene kan anvendes på ulike beslutningsni-våer. Norheim-utvalget mente at deres foreslåttekriterier kunne og burde brukes på alle nivåer ihelsetjenesten. Forslaget møtte til dels sterke inn-vendinger, blant annet fra Legeforeningen somuttalte at det var «urealistisk å etablere kriteriersom skal anvendes på alle nivåer i helsetje-nesten». Magnussen-gruppen delte ikke dettesynet fullt ut. Arbeidsgruppen viste til at desamme overordnede hensyn vil være relevantebåde på samfunnsnivå og på klinisk nivå, og fore-slo en tekstlig utforming av alvorlighetskriteriet tilbruk på individnivå, og en kvantifiserbar operasjo-nalisering til bruk i helseøkonomiske beregnin-ger. Meld. St. 34 (2015–2016) støttet Magnussen-gruppens vurderinger (s.75):

Det må være de samme prioriteringskriterienesom skal brukes i beslutningssituasjoner på kli-nisk nivå og på gruppenivå. Det må imidlertidvære rom for faglig skjønn og individuelle til-pasninger på klinisk nivå. Utforming av kriteri-ene og virkemidler for anvendelse av disse måderfor legge til rette for dette. Prioriteringskri-

teriene kan gis en tekstlig beskrivelse og enkvantifisering av denne. Beskrivelsen av krite-riene inneholder de aspekter som er relevanteog av betydning i prioriteringssammenhengbåde på klinisk nivå og gruppenivå. Medutgangspunkt i beskrivelsen kan kriterienekvantifiseres, slik at de også kan benyttes imetodevurderinger i beslutningssituasjoner pågruppenivå. De samme tre prioriteringskriteri-ene eksisterer dermed i en tekstlig beskrivelsetil bruk i klinisk praksis, dvs. helsetjenestensmøte med den enkelte pasient, og i en kvantita-tiv form til bruk i beslutningssituasjoner pågruppenivå knyttet til innføring av nye meto-der.

I tråd med Meld. St. 34 (2015–2016) mener utval-get at de samme hovedkriteriene for prioriteringbør gjelde på alle beslutningsnivåer. Utvalgetmener videre, i tråd med anbefalinger i Meld. St.34 (2015–2016), at kriteriene bør gis en tekstligutforming som gjør dem egnet til bruk på faglignivå, det vil si i møte med den enkelte pasient ellerbruker. Med utgangspunkt i denne tekstlige utfor-mingen vil utvalget vurdere om kriteriene ogsåkan gis en operasjonalisering til bruk på adminis-trativt og politisk nivå, det vil si ved beslutningersom vil ha konsekvenser for større grupper avpasienter/brukere.

Utvalget mener kriteriene bør danne et natur-lig grunnlag for prioriteringsbeslutninger på allenivåer i helse- og omsorgstjenesten, fra politisk ogadministrativt nivå til helse- og omsorgspersonellsom jobber i tjenestene. Målet er åpne og etter-prøvbare beslutningsprosesser der prioriterings-kriteriene ligger til grunn for de beslutningenesom fattes.

14.3 Kriteriene til bruk på faglig nivå

Den tekstlige utformingen av kriteriene er rele-vant for prioriteringer på faglig nivå, det vil si i hel-setjenestens møte med den enkelte pasient ellerbruker. Mandatet beskriver forskjellen på det fag-lige, administrative og politiske nivået. Her define-res tildeling av tjenester som tilhørende det admi-nistrative nivået. Utvalget mener likevel at tilde-ling av for eksempel sykehjemsplass, hjemmeba-serte tjenester eller personlig assistanse er fagligbegrunnede beslutninger som angår enkeltindivi-der, og har valgt å inkludere disse under diskusjo-nen av prioriteringer på faglig nivå (se kapittel11.1).


14.4 Utvalgets vurdering av nyttekriteriet

I spesialisthelsetjenesten er et tiltaks nytte beskre-vet gjennom dets bidrag til å gi mottakerne av tje-nestene flere gode leveår. Begrepet gode leveår erigjen tett knyttet til helserelatert livskvalitet, noesom også gjenspeiles i at det operasjonaliseressom såkalte kvalitetsjusterte leveår (QALY). Somtidligere diskutert, er formålet med flere av dekommunale helse- og omsorgstjenestene bredereenn å bedre den helserelaterte livskvaliteten. Spe-sialisthelsetjenestens måte å beskrive og operasjo-nalisere nytte på vil derfor ikke fullt ut være rele-vant for disse tjenestene.

Utvalget mener likevel at nytte bør være et pri-oriteringskriterium i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetje-nesten. I spesialisthelsetjenesten er en konse-kvens av nyttekriteriet, uavhengig av hvordan detgis innhold, at et tiltak ikke skal innføres dersomdet ikke har positiv forventet nytte. På sammemåte som i spesialisthelsetjenesten mener utval-get at heller ikke tiltak i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetje-nesten bør innføres/gjennomføres dersom tiltaketikke forventes å gi nytte.

Vurderinger av nytte bør ideelt sett baseres pådokumentert kunnskap om effekten av de tiltaksom vurderes. I hvilken grad slik kunnskap finneskan imidlertid variere både mellom tilstander ogmellom fagområder. For mange kommunalehelse- og omsorgstiltak og for enkelte tiltak innentannhelsetjenesten, mangler det i dag god doku-mentasjon av effekter.

Utvalget vil understreke at systematisertkunnskap om tiltakets effekt og tilhørende nyttebør ligge til grunn for beslutninger også i denkommunale helse- og omsorgstjenesten og i denoffentlige tannhelsetjenesten. I sitt forslag til nyt-tekriterium legger utvalget til grunn at nytten avet tiltak skal vurderes ut fra kunnskapsbasertpraksis. Med begrepet kunnskapsbasert praksismener utvalget en praksis hvor faglige avgjørelserbaseres på forskningsbasert kunnskap, erfarings-basert kunnskap, og/eller bruker- og pårørende-basert kunnskap.

Utvalget mener at vurderingen av nytte må tautgangspunkt i at tiltaket kan føre til økt levetidog/eller økt livskvalitet. En stor del av pasientbe-handlingen i spesialisthelsetjenesten har ikke somprimært mål å forlenge levetiden, men derimot åbedre livskvalitet gjennom bedre helse. I denkommunale helse- og omsorgstjenesten og i denoffentlige tannhelsetjenesten vil målet om bedret

livskvalitet i enda større grad gjøre seg gjeldende.Svært mange av tiltakene i disse tjenestene vil habedret livskvalitet som mål, mens livslengde i liteneller ingen grad påvirkes.

Den tekstlige beskrivelsen av nyttekriterietbør fange opp de aspektene som er viktigst vedvurderinger på faglig nivå. Etter dagens nyttekri-terium skal det vurderes om det aktuelle tiltaketkan bidra til økt overlevelse eller funksjonsforbe-dringer, hindre funksjonstap eller reduseresmerte eller ubehag. Også i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og i den offentligetannhelsetjenesten vil mange av tiltakene ha sommål å oppnå funksjonsforbedringer eller hindrefunksjonstap. Det gjelder for eksempel ulike tiltakpå fastlegens kontor, helsetjenester i hjemmesy-kepleien, i sykehjem eller rehabiliterings- og habi-literingstiltak. Tilsvarende har mange tannhelse-tiltak som mål å oppnå bedret tannhelse eller hin-dre smerter eller en forverring av tannhelsen.

For mange omsorgstiltak er derimot ikkemålet først og fremst å oppnå funksjonsforbedrin-ger eller hindre funksjonstap eller smerter, men åbidra til at den enkelte kan leve godt med den hel-sen vedkommende har. Et nyttekriterium for denkommunale helse- og omsorgstjenesten og denoffentlige tannhelsetjenesten må derfor ta hensyntil de særskilte aspektene ved disse tjenestene.

Utvalget vil her peke på formålsbestemmel-sene i helse- og omsorgstjenesteloven hvor blantannet følgende formål trekkes fram:– forebygge, behandle og tilrettelegge for mest-

ring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funk-sjonsevne

– fremme sosial trygghet, bedre levevilkårenefor vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestil-ling og forebygge sosiale problemer

– sikre at den enkelte får mulighet til å leve og boselvstendig, og til å ha en aktiv og meningsfylttilværelse i fellesskap med andre

Utvalget har i kapittel 10.2 beskrevet hvordan defaglige målsettingene for de kommunale helse- ogomsorgstjenestene på flere områder skiller seg framålsettingene i spesialisthelsetjenesten. Sentralter kommunenes ansvar for at befolkningen skalkunne leve med, snarere enn bli behandlet for, sintilstand. Mestring er en sentral forutsetning for åkunne leve med en tilstand, og vil ha stor betyd-ning for livskvaliteten til den enkelte. For mangeav tiltakene i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten vil derfor det sentrale målet være at pasi-enten/brukeren skal kunne mestre sin hverdag tiltross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psy-kiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser.


Utvalget mener at de elementene som inngår iden tekstlige beskrivelsen av nyttekriteriet forspesialisthelsetjenesten også kan benyttes i denkommunale helse og omsorgstjenesten og i denoffentlige tannhelsetjenesten. For å fange oppsæregenhetene ved deler av den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og den offentligetannhelsetjenesten mener utvalget at kriterietogså må omfatte økt mestring. Utvalget foreslårderfor at det eksisterende nyttekriteriet suppleresmed strekpunkt:– økt fysisk, psykisk og sosial mestring

14.5 Utvalgets vurdering av ressurskriteriet

Samfunnet har begrensede ressurser til rådighet.Stortinget, fylkeskommuner og kommuner leggergjennom sine beslutninger de overordnede ram-mene for hvor mye ressurser som skal benyttespå offentlig finansierte velferdsgoder. Prioriteringav tiltak blir viktig fordi ressurser som er benyttetpå ett tiltak, ikke vil være tilgjengelig for andre til-tak. Det følger av dette at vurderinger av res-sursbruk er viktig i prioriteringssituasjoner.

Norheim-utvalget pekte på at med helseperso-nellets ansvar for å gjøre prioriteringer følger ogsået ansvar for å gjøre en grundig vurdering av res-sursfordelingen mellom pasienter. Utvalgetbeskrev legens rolle overfor pasienten slik (NOU2014: 12, s. 116):

Flere hevdet at det å ha legerollen og det å værelege i et lege-pasient forhold betyr at legen ute-lukkende eller nærmest utelukkende skal tahensyn til den aktuelle pasienten (Angell 1993).Dette blir iblant koblet til forestillingen om atlegen skal være pasientens advokat, og at legenkun skal bry seg om enkeltindividet foran seg.Tanken om at legen bare bør ta hensyn til sinpasient, og ikke andre pasienter eller samfun-net for øvrig, er svært omstridt, og er ikke enholdning eller påstand som utvalget kan gi sintilslutning til. Dersom legen ikke tar hensyn tilandre pasienter, vil hun eller han lett kunnehandle på en måte som går urettmessig ut overandre pasienter, som også er enkeltindividermed reelle behov. For å oppnå en rettferdig hel-setjeneste må leger og annet helsepersonellavveie behovet den aktuelle pasienten har, oppmot andre pasienters behov.

Ressurser omfatter både bygningsmasse, IKT,utstyr og alle typer personell. På faglig nivå er

særlig personell med fagkompetanse og deres tidviktige ressurser. Hvilken ressurs som primærtbegrenser gjennomføringen av et tiltak, vil kunnevariere med tid og sted. På fastlegens kontor viltid være en sentral ressurs som må fordeles mel-lom pasientene. Et sykehjem har et visst antallplasser, en kommune har et visst antall sykeplei-ere i hjemmetjenesten, et visst antall helsesøstreetc. På kort sikt vil derfor prioritering handle om åbenytte de ressursene som er tilgjengelig på bestmulig måte. Samtidig vil prioritering på lengresikt handle om fordeling av ressurser mellom tje-nesteområder og med dette en endring av kapasi-teten i for eksempel omsorgstjenesten. Res-sursbruk må forstås som bruk av arbeidskraft(fastleger, sykepleiere eller liknende) eller fysiskeressurser (bygningsmasse, utstyr, IKT eller lik-nende). Kostnader, målt i penger, vil være et sam-let økonomisk mål på ressursbruken.

Dagens ressurskriterium innebærer at jo min-dre ressurser det legger beslag på, desto høyereprioritet får et tiltak. Ressurskriteriet skal brukessammen med de to andre kriteriene. Det kan der-med være riktig å prioritere et tiltak som krevermer ressurser enn et annet, dersom nytten av tilta-ket er høyere eller tilstanden til pasienten/bruke-ren er alvorlig.

Utvalget mener at ressurskriteriet er relevantogså for prioriteringer i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetje-nesten. Utvalget vil, i tråd med prinsippene for pri-oritering i spesialisthelsetjenesten, presisere atkriteriet ikke skal brukes alene, men sammenmed de to andre kriteriene for prioritering.

Ressurskriteriet tilsier at man, alt annet likt,skal prioritere de tiltakene som legger beslag påminst ressurser. Når beslutninger skal fattes, erdet viktig at man avgrenser ressurskriteriet franytte- og alvorlighetskriteriene, blant annet for åunngå at samme forhold «telles flere steder».Utvalget ser at det kan være utfordringer knyttettil at begrepene nytte og alvorlighet i dagligtalenvil kunne oppfattes forskjellig fra hvordan de skalbenyttes i prioriteringssammenheng.

Et eksempel på dette kan være tidlig interven-sjon, for eksempel gjennom et forebyggende til-tak, som fører til at individer både vil få bedretfunksjonsnivå og redusert fremtidig behov foroffentlige tjenester. Mange vil umiddelbart tenkeat både helseforbedringen og ressursbesparelsenbør inngå som en del av den vurderingen som skalgjøres med tanke på om tiltaket er nyttig. Påsamme måte vil mange ved vurdering av alvorlig-hetsgrad både legge vekt på at individet, dersomtjenesten ikke ytes, vil oppleve et fremtidig tap av


funksjon og at mulig tilhørende redusert mestringøker fremtidig behov for helse- eller omsorgstje-nester. I begge disse tilfellene vil kostnadene/gevinstene knyttet til fremtidig økt/redusert brukav helse- og omsorgstjenester inngå som en del avressurskriteriet og skal ikke regnes inn i nyttekri-teriet eller alvorlighetskriteriet.

Når det gjelder ressursbruk i helsetjenesten,var Norheim-utvalgets vurdering at det på grup-penivå bør legges til grunn et perspektiv sominkluderer effekter for ressursbruk på tvers avden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogspesialisthelsetjenesten. Utvalget mener detteogså må være gjeldende for beslutninger i kom-muner og fylkeskommuner ved at ressursbruk ispesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til.

14.5.1 Hvilke ressurser er relevante for prioriteringsbeslutningene?

Utvalget har diskutert om de samme vurderingerav hvilke ressurser som er relevante for priorite-ringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten, skalgjøres gjeldende for tiltak i den kommunale helse-og omsorgstjenesten og den offentlig tannhelse-tjenesten. Norheim-utvalget tok i sin drøftingutgangspunkt i to perspektiver: helsestjenesteper-spektivet og samfunnsperspektivet.

Samfunnsperspektivet er bredere enn helsetje-nesteperspektivet og inkluderer i prinsippet allnåtidig og fremtidig ressursbruk knyttet til pasi-ent, pårørende og samfunnet for øvrig. Dersomman velger å legge et samfunnsperspektiv tilgrunn, er det for eksempel naturlig å regne taptproduktivitet før og under behandling som enkostnad, samtidig som økt produktivitet som følgeav en behandling vil måtte regnes som en gevinst.På samme måte vil forebygging i mange tilfellerkunne gi økt verdiskaping, for eksempel gjennomøkt deltakelse i arbeidslivet. Dersom man leggersamfunnsperspektivet til grunn, er det også natur-lig å regne inn ressurser knyttet til fremtidig brukav offentlige tjenester som følge av økt overle-velse.

Norheim-utvalget mente at det både er prak-tiske og fordelingsmessige grunner til at ikke alleressurser forbundet med et tiltak skal kartleggesog vektlegges i enhver sammenheng. Norheim-utvalget anbefalte at beslutninger i helsetjenestenskjer med utgangspunkt i et helsetjenesteperspek-tiv, det vil si at man avgrenser seg til å vurderekonsekvenser for ressursbruk innenfor helsetje-nesten. Utvalget åpnet samtidig for at dersom detaktuelle tiltaket utløser en betydelig ressursbrukutenfor helsetjenestene, kan det tillegges vekt i

den grad det ikke vil gi urettferdige fordelings-virkninger.

Dette synet ble fulgt opp i Meld. St. 34 (2015–2016). Her ble det understreket at den primærehensikten med en samfunnsøkonomisk analyse erå kartlegge alle gevinster og kostnader knyttet tilet tiltak. I stortingsmeldingen skilles det mellombehandlende/forebyggende tiltak rettet motenkeltindivider eller grupper av pasienter, og fol-kehelsetiltak rettet mot hele eller store deler avbefolkningen. Hensikten med prioriteringskriteri-ene er å sikre en fordeling av tjenester i tråd medet etablert verdigrunnlag, og det vil dermed ikkenødvendigvis være samsvar mellom rangering avtiltak etter en samfunnsøkonomisk vurdering ogetter prioriteringskriteriene. For behandlende/forebyggende tiltak vil det derfor være naturlig åha et helsetjenesteperspektiv, mens man for folke-helsetiltak kan ha et samfunnsperspektiv.

I Meld. St. 34 (2015–2016) ble det vist til athelsehjelp kan ha konsekvenser for pasientenesarbeidsevne, det vil si deres fremtidige bidrag tilverdiskaping i økonomien. Regjeringen mente atkonsekvenser av helsehjelp for pasienters produk-tivitet ikke skulle vektlegges, da dette ville brytemed helsetjenestens verdigrunnlag. Unntaket erfolkehelsetiltak med et klart befolkningsperspek-tiv. I dette tilfellet mener man i Meld. St. 34 (2015–2016) at det vil være naturlig å regne med konse-kvenser for fremtidig økt produktivitet.

Utvalget vil understreke at de deler vurderin-gene i Meld. St. 34 (2015–2016) om at muligegevinster knyttet til økt produktivitet ikke skal til-legges vekt ved prioriteringsbeslutninger. Formange individer vil det allikevel være nytte for-bundet med å kunne delta aktivt i yrkeslivet. Dettevil, slik utvalget ser det, bli fanget opp gjennomutvalgets forslag til nyttekriterium.

En naturlig konsekvens av dette er at man vedfordeling av ressurser i helse- og omsorgstje-nesten ikke skiller mellom individer eller grupperbasert på deres mulighet til å bidra til verdiskap-ning gjennom deltakelse i arbeidslivet. På sammemåte skiller man ikke mellom individer eller grup-per basert på om de kan forventes å få behov forfremtidige offentlige tjenester eller ikke.

Med ressursbruk i helse- og omsorgstjenestenforstås både den ressursbruken som er direkteknyttet til det tiltaket som vurderes gjennomført,og ressurser knyttet til fremtidig bruk av helse- ogomsorgstjenester som kan knyttes til tiltaket. Detinnebærer for eksempel at fremtidig redusertbruk av helse- og omsorgstjenester som kan knyt-tes til et forebyggende tiltak, skal inngå i ressurs-regnskapet. På samme måte skal fremtidig bruk


av helse- og omsorgstjenester knyttet til et tiltakinngå i ressursregnskapet som en kostnad.

Utvalget har diskutert om det skillet somMeld. St. 34 (2015–2016) gjør mellom behand-lende/forebyggende tiltak og folkehelsetiltak,også er relevant for tiltak i den kommunale helse-og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhel-setjenesten.

Som utvalget diskuterer i kapittel 10.1, harkommunene ansvaret for et bredt sett av oppgaverog skiller seg på den måten vesentlig fra spesia-listhelsetjenesten. Mens man i spesialisthelsetje-nesten må prioritere mellom ulike pasientgrupperog tiltak, må kommunene også prioritere mellomhelse- og omsorgstjenester og andre kommunaleoppgaver. Når kommunene vurderer hvilke tiltakog oppgaver som skal prioriteres, vil det værenaturlig å vurdere den samlede ressursbruken påtvers av sektorer.

Utvalgets forslag til kriterier skal dekke tiltak iden kommunale helse- og omsorgstjenesten og iden offentlig tannhelsetjenesten. Det kan være til-tak i andre sektorer som vil kunne ha positive hel-seeffekter, men en diskusjon av disse ligger uten-for utvalgets mandat. På den andre siden vil detogså være tiltak som gjennomføres i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten som motiveres avog påvirker ressursbruk i andre kommunale sek-torer. Et eksempel kan være forebygging gjennomskolehelsetjenesten hvor man forventer redusertbruk av ressurser i form av pedagogisk personalei skolen. Et annet eksempel kan være forebyggingsom har som mål å hindre at individer faller uten-for arbeidslivet. Også her vil det være ressursmes-sige konsekvenser i andre sektorer som det vilvære naturlig å ta med.

Utvalget mener derfor at det er relevant å tahensyn til ressursbruk og eventuelt ressursbespa-relser i andre sektorer enn helse- og omsorgssek-toren når ressursbruk/besparelse kan knyttesdirekte til tiltak i helse- og omsorgssektoren. Sna-rere enn å skille mellom et samfunnsperspektivog et helsetjenesteperspektiv, vil utvalget mene atdet for de kommunale tjenestene er riktigere åskille mellom et samfunnsperspektiv og et bredttjenesteperspektiv. Et slikt tjenesteperspektiv måomfatte alle tjenester som direkte påvirkes av tilta-ket under vurdering, altså mer enn bare helse- ogomsorgstjenester.

Med denne presiseringen mener utvalget atskillet som i Meld. St. 34 (2015–2016) gjøres gjen-nom behandling og forebyggende tiltak på denene siden, og folkehelsetiltak på den andre sidenogså har gyldighet for tiltak i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og den offentlige

tannhelsetjenesten, men at begrepet behandlings-tiltak bør erstattes med helse- og omsorgstiltak.

14.6 Utvalgets vurdering av alvorlighetskriteriet

Mens nyttekriteriet vurderer gevinsten ved tilta-ket, vurderer alvorlighetskriteriet konsekvensendersom tiltaket ikke gjennomføres.

Hver dag gjøres det vurderinger av alvorligheti helse- og omsorgstjenesten, og beslutninger taspå bakgrunn av disse vurderingene. Allerede iarbeidet med Lønning I, ble det fremhevet at syk-dommens alvorlighetsgrad var en dimensjon somburde være særlig utslagsgivende i prioriterings-sammenheng. Alvorlighet har, med andre ord,lenge vært anerkjent som en viktig faktor for prio-ritering (Meld. St. 34 (2015–2016)).

Alvorlighet ble i Lønning II-utvalget definertsom: «[…] et uttrykk for prognosetap dersombehandling eller andre tiltak ikke iverksettes»(NOU 1997: 18, s. 86). Lønning II-utvalgets forslagtil alvorlighetskriterium er fulgt opp i regelverk oghar ligget til grunn for utarbeidelse av blant annetprioriteringsveiledere og faglige retningslinjer ispesialisthelsetjenesten. Jo mer det haster åigangsette helsehjelpen og jo større tap av helsepasienten står overfor uten behandling, desto høy-ere har man vært villig til å prioritere en pasient(Meld. St. 34 (2015–2016)).

Dagens alvorlighetskriterium er utviklet avMagnussen-gruppen og tar utgangspunkt i Løn-ning II-utvalgets definisjon av en tilstands alvorlig-het. Kriteriet er gitt en bred tekstlig utforming forå fange opp de aspekter ved alvorlighet som erviktigst for prioritering på klinisk nivå og en ope-rasjonaliserbar form til bruk ved beslutninger pågruppenivå. Magnussen-gruppen beskriver blantannet klinikernes vurderinger og rommet forskjønn i den tekstlige beskrivelsen (Magnussen-gruppen, s. 14):

Når fastlegen skal vurdere om en pasient foreksempel skal henvises til MR-diagnostikk, børhun gjøre en vurdering av i hvilken grad tilstan-den som mistenkes er alvorlig. Fastlegens forstå-else av alvorlighet vil være informert av den ved-tatte beskrivelsen av alvorlighetskriteriet. Sidenbeskrivelsen er vid og omfatter de etisk rele-vante aspektene av alvorlighet, gir kriteriene etvidt rom for legens utøvelse av moralsk og fagligskjønn når hun tar stilling til hvilke aspekter vedpasientens situasjon og helsehjelpen som er rele-vante for prioriteringsspørsmålet.


Utvalget mener at alvorlighet også bør gjelde somprioriteringskriterium i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetje-nesten. På denne måten bidrar man til en helhet-lig vurdering av hvilke pasienter som skal priorite-res først på tvers av tjenestenivåene. Imidlertidmener utvalget at den tekstlige beskrivelsen avalvorlighetskriteriet, i likhet med nyttekriteriet,må tilpasses for å fange opp særegenheter ved til-tak i den kommunale helse- og omsorgstjenestenog i den offentlige tannhelsetjenesten.

For mange helse- og omsorgstjenester vil mål-settingen ikke nødvendigvis være å gi helsege-vinst, men å bidra til økt mestring, for eksempelgjennom å opprettholde brukerens mulighet tilfortsatt å bo hjemme. Det innebærer at et alvorlig-hetskriterium må være bredere enn dagens krite-rium, og særlig fange opp de konsekvensene man-glende tiltak vil ha for fysisk, psykisk og sosialmestring. Utvalget vil også peke på at forebyg-gende tiltak som rettes mot enkeltindivider ellermindre grupper, utgjør en vesentlig del av dekommunale tjenestene. Alvorlighetskriteriet måbåde gi mening og kunne anvendes i praksis fordisse tjenestene.

Flere aktører har i innspill uttrykt bekymringfor om alvorlighetskriteriet vil innebære at det leg-ges en uforholdsmessig stor vekt på behandlingav akutte tilstander i forhold til forebygging.Utvalget mener denne bekymringen baserer segpå en misforståelse knyttet til hvordan man anven-der kriteriet, og viser til Meld. St. 34 (2015–2016)der det står:

Forebyggende tiltak kan redusere risiko fordød eller funksjonstap. Disse effektene vil etterMagnussen-gruppens alvorlighetskriteriumpåvirke en tilstands alvorlighet og dermed blivektlagt i prioriteringsbeslutninger på klinisknivå. For eksempel vil forebyggende interven-sjoner mot unge pasienter med psykiske helse-plager kunne forebygge mer alvorlige psykiskeplager senere i livet (s. 95).

I tråd med Norheim-utvalget og Magnussen-grup-pen mener utvalget at alvorlighet ved forebyg-gende tiltak skal vurderes hos de som faktisk for-ventes å få gevinst av tiltaket, og da på det tids-punktet hvor gevinsten inntreffer. Dagens alvor-lighetskriterium beskriver en tilstand som meralvorlig jo mer det haster å komme i gang med til-taket. Unødig venting kan gi dårligere prognoseog dermed et større tap av fremtidige gode leveår.Utvalget mener dette også er relevant for tiltak i

den kommunale helse- og omsorgstjenesten og iden offentlige tannhelsetjenesten.

Magnussen-gruppen pekte på at det i beslut-ninger om helsehjelp for enkeltpasienter i praksisogså kan være andre forhold ved alvorlighet somblir tillagt vekt (Magnussen-gruppen, s. 21):

Det dreier seg om aspekter ved pasientgruppe,pasient og situasjon som gjør pasientens syk-dom og totalsituasjon mer alvorlig enn hva somtilsies av de mest sentrale aspektene av alvor-lighet, gjengitt i beskrivelsen over. Eksemplerpå aspekter som gjør sykdommen og totalsitu-asjonen mer alvorlig kan være hvorvidt tilstan-den uten helsehjelp setter pasienten i en uver-dig situasjon, hvorvidt pasienten uavhengig avtilstanden er spesielt vanskelig stilt eller hvor-vidt tilstanden fører til redusert arbeidsevneeller redusert sosial funksjon for pasienten ogde fellesskap pasienten inngår i.

I likhet med Magnussen-gruppen mener utvalgetat skjønnsmessige vurderinger må inngå i entotalvurdering av alvorlighet på individnivå. Hvor-vidt brukeren settes i en uverdig situasjon uten til-tak vil være en slik skjønnsmessig vurdering somhelse- og omsorgspersonell ofte står overfor. Pårø-rendes behjelpelighet i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten er en stor ressurs, og mangel påpårørende som kan hjelpe seg, vil være en annenfaktor som kan ha betydning for alvorlighet.

Utvalget har diskutert en rekke forhold somkan ha betydning ved vurderinger av alvorlighet ihelse- og omsorgstjenesten, blant annet omsorgs-behov, risiko for sosial isolasjon og tap av mening,ensomhet, utrygghet, tap av verdighet, risiko foralvorlig omsorgssvikt, uhelse og mangel på pårø-rende/nærstående. Utvalget mener at mange avdisse vil dekkes av dagens alvorlighetskriterium,der det legges vekt på risiko for død, fysisk ogpsykisk funksjonstap samt smerte og ubehag.

Utvalget mener at de elementene som inngår iden tekstlige beskrivelsen av alvorlighetskriterietfor spesialisthelsetjenesten, også kan benyttes fortiltak i den kommunale helse og omsorgstjenestenog i den offentlige tannhelsetjenesten. I tråd medutvalgets diskusjon om nyttekriteriet vil utvalgetpeke på at for mange av de tjenestene som gis avkommunene, vil det å opprettholde eller gi øktmestring være en sentral målsetting. Utvalgetmener en beskrivelse av alvorlighet også måfange opp tap av/redusert mestring og foreslår atdet eksisterende alvorlighetskriteriet suppleresmed et strekpunkt:– graden av fysisk, psykisk og sosial mestring


14.7 Utvalgets forslag til kriterier

Utvalget foreslår, i tråd med Meld. St. 34 (2015–2016), tre kriterier for prioritering i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og i den offent-lige tannhelsetjenesten. De tre kriteriene benev-nes nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlig-hetskriteriet. Det foreslåtte ressurskriteriet eridentisk med kriteriet som benyttes i spesialisthel-setjenesten. For nytteog alvorlighetskriterietforeslås disse utvidet med et punkt som fangeropp fysisk, psykisk og sosial mestring. I tillegggjøres noen språklige justeringer for å tilpasse kri-teriene til en sektor hvor det ikke bare er snakkom å yte helsehjelp. I utvalgets forslag til kriterierer derfor helsehjelp enten erstattet med tiltak,eller også strøket. Utvalget foreslår i tillegg å føyetil gode leveår for å presisere at livskvalitet harbetydning for vurderingen av alvorlighet.

Utvalget foreslår følgende nyttekriterium:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventedenytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltakvurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsierat tiltaket øker sannsynligheten for:– overlevelse eller redusert funksjonstap– fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag– økt fysisk, psykisk og sosial mestring

Utvalget mener denne beskrivelsen viderefører deaspekter ved nytte som er viktige for vurderinger ispesialisthelsetjenesten, og som også gjelder forden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogden offentlige tannhelsetjenesten. Samtidig er dentekstlige versjonen av kriteriet utvidet slik at dentar opp i seg at økt mestring er et viktig formålmed helse- og omsorgstiltak.

Utvalget foreslår følgende ressurskriterium:

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser detlegger beslag på.

Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, mensammen med de to andre hovedkriteriene for priori-tering.

Utvalget foreslår følgende alvorlighetskrite-rium:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten avtilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:– risiko for død eller funksjonstap– graden av fysisk eller psykisk funksjonstap

– smerter, fysisk eller psykisk ubehag– graden av fysisk, psykisk og sosial mestring

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidigegode leveår har betydning for graden av alvorlighet.Graden av alvorlighet øker jo mer det haster åkomme i gang med tiltaket.

Utvalget mener denne beskrivelsen viderefører deaspekter ved alvorlighet som er viktige for vurde-ringer i spesialisthelsetjenesten, og som også gjel-der for den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og den offentlige tannhelsetjenesten. Sam-tidig er den tekstlige versjonen av kriteriet utvidetslik at den tar opp i seg at økt mestring er et viktigformål med helse- og omsorgstiltak.

14.8 Samme kriterier i hele helse- og omsorgstjenesten?

Utvalgets forslag til kriterier for den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og den offentlige tann-helsetjenesten skiller seg altså i hovedsak fradagens kriterier ved å legge til et punkt som fangeropp mestring, både i nytteog alvorlighetskriteriet.

Utvalget har også diskutert ordlyden i destrekpunktene som er beholdt fra dagens krite-rier. I dag benyttes begrepet ubehag både i nytte-og alvorlighetskriteriet. Opprinnelsen for dennebruken er i Lønning II-utvalgets forslag til beskri-velse av alvorlighet, og det spesifiseres at det ersnakk om fysisk eller psykisk ubehag. Utvalgethar diskutert om begrepet uhelse vil være merdekkende. Verken uhelse eller ubehag har imidler-tid noen entydig bruk i helse- og omsorgstje-nesten. Utvalget velger derfor å beholde begrepetubehag, men vil påpeke at det i tjenestens tolk-ning og praktisering av kriteriene bør utvikles enenhetlig forståelse av begrepets innhold ogavgrensing i prioriteringssammenheng (digitaltvedlegg 2).

Utvalget argumenterer i kapittel 14.1 for at kri-teriene for prioritering bør være gjennomgående ihele helse- og omsorgstjenesten. Når utvalget nåforeslår å inkludere mestring som en del av vurde-ringen av både nytte og alvorlighet, blir det ogsået spørsmål om dette bør inkluderes i de kriteri-ene som benyttes i spesialisthelsetjenesten. Detteer en problemstilling som ligger utenfor utvalgetsmandat, men det bør, etter utvalgets oppfatning,vurderes i det videre arbeidet dersom man velgerå innføre utvalgets forslag til kriterier i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten og den offent-lige tannhelsetjenesten.


14.9 Kriteriene benyttet på administrativt og politisk nivå

Beslutninger som fattes på administrativt og poli-tisk nivå i kommunal sektor, og beslutninger somomfatter folketrygdens stønad til tannhelsetje-nester, er beslutninger som vil omfatte grupper avbrukere eller pasienter1. Ledere på ulike nivåer ihelse- og omsorgstjenesten i kommuner og i denoffentlige tannhelsetjenesten i fylkeskommunertreffer beslutninger om løpende drift, ressursallo-kering og fordeling av budsjettrammer med kon-sekvenser for tilbudet til ulike grupper av indivi-der. På politisk nivå fordeler fylkestinget og kom-munestyret midler mellom helse- og omsorgstje-nesten og andre (fylkes)kommunale oppgaver.

Det er klare paralleller i prioriteringsutfordrin-gene på administrativt og politisk nivå på de ulikeforvaltningsnivåene. Både kommunesektoren ogspesialisthelsetjenesten må fatte beslutninger omhvordan tilgjengelige ressurser skal fordeles mel-lom tjenesteområder og bruker- og pasientgrup-per. Det er likevel særtrekk som skiller beslutnin-ger på kommunalt nivå fra de som gjøres for spesi-alisthelsetjenesten. For de fleste beslutninger somgjøres i spesialisthelsetjenesten om grupper avpasienter, vil gruppen som omfattes av tiltaketidentifiseres gjennom en felles diagnose ellergjennom et forebyggende tiltak som skal forhin-dre en spesifikk fremtidig sykdom/lidelse. Formange av de prioriteringsbeslutningene som skalgjøres i kommunene, vil det være vanskelig åfinne én tilstandsspesifikk fellesnevner for dengruppen som tiltaket spesielt vil være rettet mot.Særlig vil dette gjelde for omsorgstjenestene hvorformålet like mye er å bidra til at man kan levegodt med den helsetilstanden man har, som åbidra til bedret helse (utvalgets forslag om å inklu-dere mestring i kriteriene). Et annet særtrekk er,som tidligere beskrevet, kommunens brede sam-funnsoppdrag. Mens spesialisthelsetjenesten prio-riterer innen helsetjenesten, må kommunene i til-legg til å prioritere innad i helse- og omsorgstje-nesten også måtte prioritere mellom ulike sekto-rer i kommunen.

I spesialisthelsetjenesten er nytteog alvorlig-hetskriteriet gitt en kvantitativ utforming til bruk ibeslutningssituasjoner på gruppenivå. Her anven-des prioriteringskriteriene i all hovedsak vedbeslutninger i nasjonale systemer for prioritering;Beslutningsforum for nye metoder og Statens

legemiddelverk for legemidler finansiert over fol-ketrygden. Det har så langt ikke utviklet seg enpraksis hvor kriteriene aktivt benyttes i budsjett-eller planprosesser i de enkelte helseforetakene.Eksempelvis vil beslutningen om å innføre et lege-middel omfatte alle helseforetak og baseres på pri-oriteringskritene, mens beslutningen om hvilketiltak som skal fortrenges (siden budsjettene ikkeøkes) er lokal og ofte skjer uten hensyn til desamme prioriteringskriteriene. Unntaket er i noengrad beslutninger om endring av behandlings-form, nye behandlingsmetoder eller organiseringav behandlingsforløp hvor kostnad-effekt-analyserkan være en del av beslutningsunderlaget. Kost-nad-effekt-analyser benyttes også i en viss grad ivurdering av forebyggende tiltak. Som omtalt ikapittel 4.1.4, er forslag om å lovfeste at det regio-nale helseforetaket skal innrette sitt tjenestetilbudi tråd med prioriteringskriteriene, sendt påhøring, som oppfølging av Meld. St. 34 (2015–2016).

Utvalget mener prinsipper for prioritering ruti-nemessig bør inngå som grunnlag for beslutnin-ger på administrativt og politisk nivå i kommunenog fylkeskommunen. Metodevurderinger kan, inoen tilfeller, også være viktige verktøy for åunderstøtte prioriteringsbeslutninger på adminis-trativt og politisk nivå også i kommunene. Videremener utvalget at prinsippene for prioritering børlegges til grunn for beslutninger for hvilke tann-sykdommer eller tilstander som det skal ytes stø-nad til over folketrygden. Dette vil være beslutnin-ger som fattes på statlig nivå.

14.9.1 Måling av nytte og alvorlighet på gruppenivå

Ved beslutninger som omfatter grupper, vil det ipraksis være vanskeligere å kun benytte dentekstlige utformingen av kriteriene. Gruppene vilbestå av individer hvor både nytte og alvorlighetvil kunne være forskjellig. Beslutninger om priori-tering på gruppenivå må dermed baseres på envurdering av samlet nytte, ressursbruk og alvor-lighet. Det er dermed hensiktsmessig å kunne ginytte og alvorlighet et kvantitativt uttrykk. Utenen slik vurdering vil det kunne være vanskelig åsikre konsistens i prioriteringsvurderinger avulike tiltak. Kvantifisering av kriteriene fordrer atnytte og alvorlighet kan oppsummeres på en måtesom muliggjør rangering av tiltak på tvers av pasi-entgrupper. Meld. St. 34 (2015–2016) legger, itråd med Norheim-utvalgets forslag, gode leveår tilgrunn som en slik måleenhet for nytte på grup-penivå. På samme måte som for nyttekriteriet leg-

1 Utvalget definerer beslutninger om tildeling av tjeneste tilindivider (eks: hjemmesykepleie eller sykehjemsplass)som faglige beslutninger, jf. kapittel 2.3.


ges det til grunn at alvorlighet operasjonaliseresgjennom begrepet tap av gode leveår (absoluttprognosetap).

Et godt leveår tilsvarer et leveår med godhelse. Begrepet fanger dermed opp bådeendringer i levetid og endringer i helserelatertlivskvalitet. Gode leveår målt ved kvalitetsjusterteleveår (QALY) brukes i dag for å beskrive nytte ivurderinger om innføring av nye metoder i spesia-listhelsetjenesten og i vurderinger om finansier-ing av legemidler i blåreseptordningen.

Utvalget mener at nytte i prinsippet, også forde kommunale helse- og omsorgstjenestene, kanoperasjonaliseres som gode leveår, og at alvorlig-het på samme måte kan operasjonaliseres som tapav gode leveår. Det innebærer også, på sammemåte som i spesialisthelsetjenesten, at nytten kanmåles som kvalitetsjusterte leveår (QALY) ogalvorlighet som forventet tap av kvalitetsjusterteleveår (QALY). Samtidig har utvalget i sine forslagtil kriterier inkludert mestring som en dimensjon ibåde nytte og alvorlighetskriteriet. Det innebærerat utvalget legger noe mer i begrepene gode leveårog tap av gode leveår enn hva tilfellet er for spesia-listhelsetjenesten. Dersom utvalgets forslag til kri-terier skal kunne gis et operasjonelt innhold tilbruk på administrativt og politisk nivå, er det nød-vendig at det finnes instrumenter og metoder somgjør at dette kan fanges opp, for eksempel i QALY-beregninger.

Det finnes en rekke instrumenter som fangeropp ulike aspekter ved helserelatert livskvalitethos individer. Disse kan benyttes som grunnlagfor beregning av QALY ved tiltak i (spesialist)hel-setjenesten. Utvalget har fått gjort en vurdering avbruk av QALY i prioriteringsbeslutninger for denkommunale helse- og omsorgstjenesten (digitaltvedlegg 5).

I praksis beregnes QALYs ved at pasienter besfylle ut korte skjema med spørsmål om vurderingav egen funksjon eller plager. Livskvalitetsverdierfor skjemaene er fremskaffet gjennom normalbe-folkningens vurderinger av hypotetiske helsetil-stander. Imidlertid er beregningen av QALYsbegrenset av skjemaenes evne til å fange oppaktuelle dimensjoner av livskvalitet for gruppenog/eller behandlingstiltak under vurdering. Skje-maene er, slik de er utformet i dag, i liten gradegnet til å fange opp vesentlige aspekter ved nyt-ten av for eksempel omsorgstiltak. Dette vil kunnegjelde forhold knyttet til både fysisk og psykiskfunksjonsnivå og ikke minst forhold knyttet tilsosial mestring.

Norheim-utvalget skriver om livskvalitet(NOU 2014: 12, s. 133):

Begrepet livskvalitet gir assosiasjoner til etbredt sett av dimensjoner som ikke bare dreierseg om helse. I de sammenhenger hvor mansøker å måle forbedringer i folks helsetilstand,har man derfor valgt å avgrense begrepet tilhelserelatert livskvalitet.

De mest benyttede skjemaene som er utviklet forå beregne QALYs, måler i stor grad endringer ihelse. Skjemaene er utviklet med tanke på å fangeopp endringer i helse langs dimensjoner som manmener er relevant for den helserelaterte livskvali-teten. For mange tiltak i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten er målet å hjelpe folk til å levegode liv, til tross for redusert helse. Når helsen istor grad er uendret, men tiltaket man igangsetterhar som mål å bidra til økt livskvalitet, vil dette iliten grad fanges opp av skjema som benyttes til åberegne QALY. Eksempelvis kan man tenke segen bruker som har mistet gangfunksjonen. Tiltakfor å øke livskvaliteten kan dreie seg om tilrette-legging av hjemmet slik at man kommer seg frammed rullator eller rullestol, uten problemer. Tilta-ket har åpenbar nytte, men dette vil ikke fangesopp av QALY-beregninger som i hovedsak seretter endringer i helserelatert livskvalitet (Auge-stad og Rand 2018, digitalt vedlegg 5).

Kompleksiteten i helsetilstanden og multisyk-dom hos pasienter og brukere i den kommunalehelse- og omsorgssektoren utgjør i mange tilfelleret eget problem ved måling av nytte. Mange pasi-enter/brukere i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten har flere sykdommer/tilstandersamtidig. Grimsmo anslår at «over 90 prosent avbrukerne av den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten har multisykdom, gjennomsnittlig 4–5lidelser. Multisykdom er normen langt mer ennenkeltdiagnose» (Grimsmo 2018, s. 103). For åmåle effekten av tiltak på gruppenivå, må mankategorisere pasientene etter en fellesnevner, foreksempel en diagnose. I tilfeller med multisyke vildette kunne være vanskelig. For en rekke syk-dommer, for eksempel demens og psykiske lidel-ser, vil det også være vanskelig å fange oppendringer i livskvalitet med de vanlige skjemaene.Det er forsøkt å komme seg rundt disse utfordrin-gene ved å lage egne skjemaer til disse gruppene.Problemet er at det da blir vanskelig å sammen-likne effekt av tiltak på tvers av grupper.

Det er voksende interesse for utvikling ogbruk av QALYs i omsorgstjenester. I den grad deter konsensus om QALY-instrumenter anvendt påomsorgssektoren er det at disse kan være rele-vante, men at de i dag ikke er tilstrekkelig dek-kende for sektorens målsetninger, og ikke til-


strekkelig sensitive når det gjelder effekter utoverhelse (Augestad og Rand 2018, digitalt vedlegg 5).Det finnes en rekke skjemaer og måleinstrumen-ter for å beskrive eller måle pasienter/brukeresopplevelse og effekter av behandling i ulike typeromsorg, men få av disse er egnet eller laget for åberegne effekter i tråd med QALY-modellen.

Internasjonalt arbeides det for å utvikle målingog dokumentasjon av effekten av tiltak til et viderespekter av offentlige tjenester, inkludert helse- ogomsorgstjenester. Det mest fremtredende forsø-ket på å tilpasse QALYs utenfor den rene helse-sektoren er prosjektet Extending the QALY (E-QALY). E-QALY ble initiert på bakgrunn av FiveYears Forward View (National Health Services(NHS) 2014), som søker sterkere integrering ogkoordinering av beslutninger og behandling påtvers av sektorer, spesielt for brukere med lang-siktige behandlings- og omsorgsbehov (Augestadog Rand 2018, digitalt vedlegg 5).

For mange av de kommunale helse- ogomsorgstjenestene mener utvalget at det ikke ernaturlig å avgrense nyttebegrepet til helserelatertlivskvalitet. En konsekvens av dette er at vi i dagikke har mulighet til å benytte QALY-rammever-ket til å anslå nytten av omsorgstjenester på grup-penivå. Utvalget mener derfor at det vil være merutfordrende å prioritere på administrativt og poli-tisk nivå i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og i den offentlige tannhelsetjenesten ennhva tilfellet er for spesialisthelsetjenesten. Utval-get presenterer et forslag til hvordan kriterienekan implementeres i praksis i kapittel 15.2.

14.9.2 Diskontering

Både gevinster og kostnader kan oppstå på uliketidspunkt. Forebyggende tiltak innebærer bruk avressurser nå for å oppnå en potensiell gevinst frami tid. I økonomiske analyser er det vanlig å leggemindre vekt på gevinster og kostnader som opp-står fram i tid, fremtidige kostnader og gevinsterdiskonteres. Det er intuitivt rimelig at 10 000 kro-ner i dag er mer verdt for oss enn 10 000 kronerom 20 år. Det er imidlertid mindre åpenbart atdersom to tiltak er like ressurskrevende, vil et til-tak som gir ett ekstra godt leveår i dag, være min-dre verdt enn et tiltak som gir ett ekstra godtleveår om 20 år.

Norheim-utvalget diskuterer dette og argu-menterer for at man ikke bør legge mindre vektpå helsegevinster som oppstår fram i tid. Denpraktiske konsekvensen av et slikt syn er at fore-byggende tiltak vil få høyere prioritet i forhold tildagens system hvor også helsegevinster diskonte-

res. Norheim-utvalgets forslag ble ikke fulgt opp iMeld. St. 34 (2015–2016), og både helsegevinsterog kostnader diskonteres i dag med 4 prosent.

Utvalget mener det vil være unaturlig åbenytte en annen diskonteringsrate i vurderingerav tiltak i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og den offentlige tannhelsetjenesten ennhva tilfellet er i spesialisthelsetjenesten. Samtidigvil utvalget påpeke at spørsmålet om diskonteringav helsegevinster bør være gjenstand for videreutredning. Forebygging er en kjerneoppgave forkommunene, og valg av diskonteringsrate vilkunne være av stor betydning for de prioriteringerkommunene skal gjøre på administrativt og poli-tisk nivå.

14.10 Utvalgets vurdering av andre kriterier

Norheim-utvalget vurderte også om alder, mangelpå alternative tiltak, tiltakets bidrag til innovasjoneller sykdommens sjeldenhet burde inngå somegne prioriteringskriterier. Ingen av disse forhol-dene foreslås imidlertid tatt inn som egne krite-rier. Utvalget ser ikke forhold i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten eller ved de offentligefinansierte tannhelsetjenestene som skulle tilsiandre vurderinger.

I beslutninger om tiltak som angår enkeltindi-vider, vil det allikevel i praksis også være andrehensyn som kan bli tillagt vekt, enn de som eromfattet av nytte-, ressurs- og alvorlighetskrite-riet. I Meld St. 34 (2015–2016) er det åpnet for atforhold knyttet til pasienten/brukerens pårø-rende kan bli vektlagt. Magnussen-gruppeneksemplifiserer dette gjennom pasienter/bru-kere som har ansvar for andre familiemedlemmermed særlige behov. Her vil funksjonstapet værealvorlig, ikke bare for pasient/bruker, men ogsåfor familien.

Samtidig understrekes det i Meld. St. 34(2015–2016) at det vil være urimelig dersom pasi-enter/brukere med mange pårørende blir priori-tert foran pasienter/brukere med få pårørende.Utvalget er enig i at antallet pårørende ikke kanvære relevant for prioritering, men mener at detvil være relevant å vektlegge omsorgsansvar forpårørende. I mange tilfeller vil pasienten/bruke-rens livssituasjon kunne ha stor innvirkning ogsåpå pårørendes helsetilstand og livskvalitet. Pårø-rende utfører i mange tilfeller en stor del avomsorgen for hjemmeboende pasienter/brukereog bidrar på den måten til å avlaste helse- ogomsorgspersonellet. Pårørendes helse kan redu-


seres dersom belastningen ved å ta omsorg forpasienten/brukeren blir for stor. I den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten vil det derforvære aktuelt å vektlegge hensynet til pårørende.

Et eksempel på forhold som kan bli vektlagt iprioriteringsvurderinger på faglig nivå, er om pasi-enten/brukeren settes i en uverdig situasjon utenhelse- og omsorgstjenester. Mange tiltak har somformål å ivareta brukerens verdighet. Dette vilblant annet gjøre seg gjeldende når man setter inntiltak til pasienter med behov for palliasjon i livetssluttfase, for personer med langt fremskredenkognitiv svikt eller for personer med store psy-kiske helseutfordringer. Skjønnsmessige vurde-ringer knyttet til tiltak som vanskelig kan målessom endring i pasienten/brukerens tilstand, erderfor, etter utvalgets vurdering, viktige tilleggs-vurderinger i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten. Utvalget viser også til sin vurdering avgrunnleggende behov i kapittel 14.10.1.

Enkelte forhold er ikke relevante i priorite-ringsvurderinger. I dagens prioriteringsveilederetil bruk ved vurderinger av pasienters rett til nød-vendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten pekesdet på flere slike forhold. Pasientens kjønn, etnisktilhørighet, tidligere helseskadelig atferd, arbeids-evne (produktivitet), livssyn, seksuell orienteringog sosial status er omtalt som irrelevante som delav rettighetsvurderinger. Utvalget vil også, i trådmed tidligere prioriteringsutredninger, under-streke at alder i seg selv ikke er et relevant krite-rium ved vurderingen av om en pasient skal mottaet tiltak. Tilsvarende er ikke yrkesaktivitet i segselv et vurderingskriterium, men at man i nytte-vurderingen kan inkludere eventuelle livskvali-tets- og mestringsaspekter ved det å være i arbeid.

Norheim-utvalget pekte på at det kan væreulikhet i nyttevurderinger mellom pasienter/bru-kere og helsepersonell. Utvalget vil understrekeviktigheten av at det legges vekt på pasienten/brukerens vurdering av nytte.

14.10.1 Om ivaretakelse av grunnleggende behov i prioriteringsdiskusjonen

Helse- og omsorgstjenesteloven beskriver hvilketjenester kommunene skal tilby. Den regulerer iall hovedsak ikke hvordan tjenestene skal organi-seres og gir heller ikke klare retningslinjer forhvilket nivå tjenestene skal ligge på. Kommunensplikt er å sørge for nødvendige helse- og omsorgs-tjenester på et forsvarlig nivå. Med dette henvisesdet til en målestokk for kommunens plikter, for-delt på tre hoveddimensjoner; kvalitet, omfang ogtidspunkt. I tolkningen skal det trekkes inn flere

momenter i en helhetsvurdering, herunder fag-lige, politiske og etiske betraktninger. På et kom-munalt politisk/administrativt nivå må det leggestil grunn at kommunen har plikt til å sørge for ettilbud som kan møte presenterte behov, variasjoni behov og fremtidige behov sett i forhold tilomfang, kvalitet og tidspunkt for ytelser. Når detgjelder den enkeltes rett til nødvendige og forsvar-lige tjenester, følger dette av pasient- og bruker-rettighetsloven og krever at pasienten/brukerenhar et konkret, nødvendig behov.

Kravet som loven stiller til forsvarlighet, inne-bærer at tjenestene må holde tilfredsstillende kva-litet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Forsvar-lighetskravet viser til normer som beskriver hvor-dan tjenestene bør være. Slike normer kan beteg-nes som god praksis. Dette er ikke et presistbegrep, men kan i denne sammenhengen tolkessom et utgangspunkt for å fastlegge hvor grensenmot det uforsvarlige går. Det vil si de konkretevurderingene av hvor store avvik fra god praksissom kan aksepteres før avviket medfører at tje-nesten blir uforsvarlig. Mellom god praksis og for-svarlighetskravets nedre grense vil det være romfor at kommunen kan utøve skjønn.

Praksisen må ta utgangspunkt i fagkunnskap,faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunn-setiske normer, herunder nasjonale faglige ret-ningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer.

Utvalget vil trekke fram forskrift om kvalitet ipleie- og omsorgstjenestene og forskrift om enverdig eldreomsorg. Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenestene skal sikre at innbyggernefår ivaretatt sine grunnleggende behov medrespekt for det enkelte menneskets selvbestem-melsesrett, egenverd og livsførsel, mens forskriftom en verdig eldreomsorg skal sikre ateldreomsorgen tilrettelegges på en slik måte atdette bidrar til en verdig, trygg og meningsfullalderdom.

Regelverket skal sikre at innbyggere med retttil tjenester får et visst minimumsnivå av tjenester.Utvalget mener at både helse- og omsorgstje-nesteloven og de tilhørende forskriftene kandanne et godt utgangspunkt for en diskusjon omhva som ligger i det ansvaret kommunene har foren ivaretakelse av innbyggernes grunnleggendebehov. Det ligger allikevel et betydelig rom forskjønn i vurderingen av når kravet til forsvarlighetog kommunens ansvar for å dekke grunnleg-gende behov er oppfylt.

Utvalget har redegjort for det rettslige grunn-laget for prioriteringer i kapittel 7. Her påpekesblant annet at det må innfortolkes en begrensningi retten til å få nødvendige helse- og omsorgstje-


nester fra kommunen, som tilsvarer ressursbe-grensningen i retten til å få helsehjelp fra spesia-listhelsetjenesten. Samtidig fastslo Høyesterett iFusa-dommen (se kapittel 7.1.2) at kommunenikke kan gå under den normen som følger av kra-vet til en forsvarlig minstestandard. Hva som måtil for å oppfylle en slik minstestandard, vil kunnevariere mellom brukere, men det vil i mange tilfel-ler kunne kreve en betydelig ressursinnsats.

Meld. St. 34 (2015–2016) diskuterer om manved prioriteringer i spesialisthelsetjenesten børoperere med eksplisitte grenser for hva man vilbruke av ressurser for å oppnå ett godt leveårekstra. Både Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens forslag innebar en øvre grense på mel-lom 800 000 og 1 million kroner. Begge påpekteimidlertid at det ville være nødvendig å kombi-nere disse med skjønnsmessige vurderinger.Helse- og omsorgsdepartementet argumenterer istortingsmeldingen for at en eksplisitt grense vilvære uhensiktsmessig. For beslutninger på grup-penivå overlates det derfor til Statens legemiddel-verk og Beslutningsforum for nye metoder å vur-dere forholdet mellom nytte, kostnad og alvorlig-het. I denne vurderingen mener Helse- ogomsorgsdepartementet allikevel at «den tanke-gangen som ligger bak Norheim-utvalget og Mag-nussen-gruppens forslag» vil være nyttig. I praksishar man derfor i spesialisthelsetjenesten lagt segpå en politikk hvor man kun unntaksvis aksepte-rer en kostnad på mer enn 1 million kroner for etgodt leveår.

En slik kostnadsgrense vil i praksis innebæreat det for mange brukere i kommunene vil værevanskelig å ivareta grunnleggende behov foromsorgstjenester på et forsvarlig nivå, uten å gå utover de implisitte kostnadsgrensene som er eta-blert i spesialisthelsetjenesten. Utvalget påpeker ikapittel 14.1 at prinsipper og kriterier for priorite-ringer, så langt mulig, bør være konsistente gjen-nom hele helse- og omsorgstjenesten. Det inne-bærer at det ikke bør være vesensforskjeller i devurderinger som gjøres om forholdet mellomnytte, alvorlighet og ressursbruk for kommunalehelse- og omsorgstjenester, offentlig finansiertetannhelsetjenester og tilsvarende vurderinger ispesialisthelsetjenesten. Dersom man for tiltakmed sammenliknbar effekt aksepterer en vesent-lig høyere ressursbruk knyttet til tiltak i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten, ville detteundergrave legitimiteten til de prioriteringenesom gjøres i spesialisthelsetjenesten, og viceversa.

Utvalget vil imidlertid peke på at det går etgrunnleggende skille mellom tjenester som har

som sitt primære formål å behandle eller forbyggesykdom, og tjenester som har som sitt primæreformål å ivareta innbyggernes grunnleggendebehov. For den første gruppen tjenester menerutvalget at de samme vurderinger av forholdetmellom nytte, alvorlighet og kostnader bør gjeldefor kommunale helse- og omsorgstjenester ogoffentlige finansierte tannhelsetjenester som forspesialisthelsetjenesten. For den siste gruppenmener utvalget at samfunnet må akseptere denkostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivåav tjenester. Dette vil også gjelde i de tilfeller hvordenne kostnaden er høyere enn de implisitte gren-sene som gjelder i spesialisthelsetjenesten. Dissegrensene kommer først til anvendelse dersom detfor disse brukerne er ønskelig å øke nivået av tje-nester ut over minstenivået med hensyn til å fådekket grunnleggende behov. I så fall må ogsådisse beslutningene begrunnes i en vurdering avnytte, alvorlighet og kostnader.

14.11 Forholdet mellom nytte-, ressurs- og alvorlighetskriteriet

14.11.1 Faglig nivå

Forholdet mellom de ulike prioriteringskriterieneble diskutert både av Lønning II-utvalget, Nor-heim-utvalget, Magnussen-gruppen og i Meld. St.34 (2015–2016). For spesialisthelsetjenesten regu-leres også dette av pasient- og brukerrettighetslo-ven § 2-1 b og i den tilhørende prioriteringsfor-skriften § 2.

I spesialisthelsetjenesten vil tildeling av rett tilnødvendig helsehjelp baseres på en vurdering avforholdet mellom nytte og ressursbruk. Pasientenmå for det første ha forventet nytte av tiltaket, ogdenne nytten må stå i et rimelig forhold til tiltaketskostnader. Alvorlighetskriteriet kommer først tilanvendelse når pasienten er tildelt rett. Priorite-ringsforskriften § 2-1 sier at pasienter med rett tilnødvendig helsehjelp skal prioriteres etter alvor-lighet og hastegrad.

For de tjenestene som omfattes av utvalgetsmandat, reguleres rettighetene av pasient- og bru-kerrettighetsloven § 2-1 a (kommunale helse- ogomsorgstjenester), § 2-1 c (fastlege), § 2-1 d (bru-kerstyrt personlig assistanse) og § 2-1 e (syke-hjem). For disse tjenestene er det imidlertid ingentilhørende prioriteringsforskrift som utdyperavveiningen mellom prioriteringskriteriene. Utval-get diskuterer dette i kapittel 18.2 om virkemidler.

Utvalget mener prinsipielt at ethvert tiltak ihelse- og omsorgstjenesten, uavhengig av omdette dreier seg om tiltak i den kommunale helse-


omsorgstjenesten, i den offentlige tannhelsetje-nesten eller i spesialisthelsetjenesten, må baserespå en forutsetning om at tiltaket har forventetpositiv nytte. Dersom kunnskapsbasert praksisikke tilsier at et tiltak har nytte, skal tiltaket hellerikke ha prioritet.

Samtidig vil utvalget igjen peke på at utfordrin-gene med å vurdere og måle nytte er større fordeler av de tjenestene som utvalget her diskute-rer, enn hva tilfellet er i spesialisthelsetjenesten. Isærlig grad vil dette gjelde omsorgstjenestene.Ved å supplere nyttekriteriet med et punkt somfanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring,mener imidlertid utvalget at det også for disse tje-nestene er relevant å basere tildelingen på en for-utsetning om at tiltaket har positiv (forventet)nytte. Utvalget mener videre at den tekstligebeskrivelsen av nyttekriteriet gir tilstrekkeligestøtte for vurdering av nytte på faglig nivå.

Utvalget mener derfor den beskrivelsen avavveining mellom kriteriene som gis i Meld. St. 34(2015–2016), kapittel 9.5 for spesialisthelsetje-nesten, også kan gjelde for de tjenestene som dek-kes av utvalgets mandat.

Utvalget vil imidlertid understreke at det børvære en totalvurdering basert på alle de tre krite-riene som avgjør hvilken prioritet et tiltak skal ha.Magnussen-gruppen foreslo å løfte prioriterings-kriteriene inn i lovteksten, subsidiært å tydelig-gjøre alvorlighetskriteriet i prioriteringsforskrif-ten. Ingen av disse forslagene ble fulgt opp i Meld.St. 34 (2015–2016). Som en oppfølging av meldin-gen har Helse- og omsorgsdepartementet sendtpå høring forslag om å lovfeste at det regionalehelseforetaket skal innrette sitt tjenestetilbud itråd med prioriteringskriteriene, og forslag omendringer i prioriteringsforskriften for å sikre enbegrepsbruk i samsvar med meldingen.

På faglig nivå vil den praktiske anvendelsen avkriteriene avhenge av situasjonen. Anvendelse iulike beslutningssituasjoner beskrives nærmere ikapittel 15. I spesialisthelsetjenesten legges det tilgrunn at kriteriene på klinisk nivå må suppleresmed skjønnsmessige vurderinger som ikke fan-ges opp i kriteriene. På samme måte mener utval-get at relevante skjønnsmessige vurderinger måinngå i totalvurderingen av tiltak i helse- ogomsorgstjenesten.

Hvilken rolle andre hensyn bør spille i møtemed den enkelte pasient/bruker, avhenger avkonteksten. Utvalget påpeker at det ikke er rime-lig at høyere verdi av den enkeltes arbeidskraft iform av arbeidsdeltakelse eller lønnsinntekt skalgi høyere prioritet. Heller ikke er det rimelig at

personer med stort sosialt nettverk, og dermedstor potensiell reduksjon i sosial funksjon skal gisstørre prioritet. Derimot kan praktiske forhold ibrukerens liv og hverdag, som arbeids- og familie-forhold, være relevant å legge vekt på. Som forspesialisthelsetjenesten er verdighet en viktig vur-dering i den kliniske hverdagen. Brukerens opple-velse av egen verdighet kan derimot være anner-ledes enn helse- og omsorgspersonellets observa-sjon av dette. Også hensynet til andre berørte kanbety noe for prioritering. I helse- og omsorgstje-nesten er omsorgsbelastningen for pårørenderelevant å ta hensyn til. Helse- og omsorgsperso-nell må videre ha rom for å lindre og trøste, selvom tiden kunne blitt brukt til andre brukere ogpasienter.

14.11.2 Administrativt og politisk nivå

I spesialisthelsetjenesten skjer vekting av kriteri-ene på gruppenivå gjennom to trinn. Først uttryk-kes forholdet mellom kostnader og nytte gjennomen kostnad-effektbrøk. Deretter vektes denneetter graden av alvorlighet på en slik måte at manfor alvorlige tilstander er villige til å akseptere enhøyere kostnad enn for mindre alvorlige tilstan-der. Norheim-utvalget foreslo tre alvorlighets-grupper med vekt 1, 2 og 3, mens Magnussen-gruppen foreslo en mer finmasket vekting avalvorlighet gjennom seks ulike grupper. Også hosMagnussen-gruppen ble de mest alvorlige vektettre ganger så høyt som de minst alvorlige tilstan-dene. Verken Norheim-utvalgets eller Magnussen-gruppens forslag ble fulgt opp i Meld. St. 34(2015–2016). Her ble avveiningen mellom kost-nad-effektbrøken og alvorlighet overlatt til Beslut-ningsforum for nye metoder og Statens legemid-delverk. Det forutsettes at kostnad-effektbrøkenberegnes med utgangspunkt kvalitetsjusterteleveår (QALY).

Når det i praksis ikke vil være mulig å benytteQALYs til å anslå tiltakenes nytte eller alvorlighet,kan man heller ikke beregne en samlet kostnad-effektbrøk. Dette utelukker, etter utvalgets oppfat-ning, ikke at kriteriene både kan og bør anvendespå administrativt og politisk nivå. Ved prioriteringmellom tjenesteområder og beslutninger om end-ring i kapasitet må kommunene gjøre en samletvurdering av nytten av tiltakene, graden av alvor-lighet dersom de ikke gjennomføres og hvilkensamlet ressursbruk tiltakene vil kreve. Utvalgetbeskriver i kapittel 15.2 hvordan kommunene ipraksis kan benytte slike vurderinger som under-lag for sine prioriteringsbeslutninger.


Kapittel 15

Praktisk anvendelse av utvalgets forslag til kriterier

Utvalget er bedt om å vurdere om og eventuelthvordan forslag til prinsipper for prioritering, her-under prioriteringskriterier kan anvendes på ulikebeslutningsnivåer og i ulike beslutningssituasjo-ner.

Utvalget mener at de tre kriteriene, nytte, res-surs og alvorlighet er relevante både på faglig,administrativt og politisk nivå. Det betyr at beslut-ningstakere på alle nivåer bør ta hensyn til kriteri-ene når det skal fattes prioriteringsbeslutninger.Den praktiske anvendelsen av kriteriene vil deri-mot være ulik, avhengig av nivå.

Den kommunale helse- og omsorgstjenestenog den offentlige tannhelsetjenesten er en første-linjetjeneste. Et vesentlig poeng i denne delen avtjenesten er at terskelen for å ta kontakt med foreksempel fastlege eller helsestasjon skal være lav.I motsetning til i spesialisthelsetjenesten vil krite-riene bare i begrenset grad benyttes i vurderingav pasientens rett til kontakt med tjenesten. Selvom terskelen for å oppsøke tjenesten er lav, vil kri-teriene allikevel kunne anvendes når helse- ogomsorgspersonell skal vurdere hvem som harbehov for rask tilgang, og hvem som kan ventenoe lenger. I omsorgstjenestene og innen rehabili-tering vil det imidlertid i mange tilfeller skje enprioritering ved at det gjøres en vurdering av bru-kerens behov og funksjonsnivå før det fattes ved-tak om det skal iverksettes tiltak. Kriteriene vil da,etter utvalgets mening, ha større relevans.

Vurderinger av hvilke tannsykdommer ellertilstander som skal finansieres over folketrygden,vil foretas på statlig nivå. På dette nivået menerutvalget at det må foretas en vurdering i samsvarmed prioriteringsprinsippene. Folketrygdensregelverk er utformet slik at dersom vilkårene forstønad er oppfylt, vil den enkelte ha rett til å få stø-naden. I slike tilfeller vil den enkelte tannlege ellertannpleier kun vurdere om vilkårene for stønad eroppfylt og ikke foreta en vurdering etter priorite-ringsprinsippene. Dette skiller seg derfor fra vur-deringer som tas for tiltak i den offentlige tannhel-setjenesten.

15.1 Faglig nivå

Hver dag står helse- og omsorgspersonell overforressursmessige begrensninger blant annet knyt-tet til egen tid. Beslutninger må tas innenfor disserammene og i lys av ansvaret de har for alle sinepasienter og brukere. Beslutningene skal være itråd med faglige retningslinjer, faglig skjønn ogkravet til forsvarlighet. Kriteriene kan veiledebeslutningstakere. Utvalgets forslag til kriterierskal kunne anvendes i praksis på faglig nivå, detvil si i brukernes møte med helse- og omsorgsper-sonell.

Når personell i helse- og omsorgstjenestenmøter den enkelte pasient, styres prioriteringsbe-slutningene av faglig og moralsk skjønn. Priorite-ringskriterienes viktigste funksjon er å informereog understøtte disse beslutningene.

De ulike dimensjonene i nytteog alvorlig-hetskriteriet beskriver hvilke forhold som bør leg-ges vekt på, både når man skal vurdere om detskal gis en tjeneste og når man skal vurdere hvemsom bør få tjenestene først, og hvem som kanvente noe lenger.

Vurderinger i møte med pasienter og brukeremed et øyeblikkelig hjelp-behov er i stor grad likei spesialisthelsetjenesten, den offentlige tannhel-setjenesten og i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Vurderinger av om pasient ogbruker skal ha et vedtak om tildeling av kommu-nal helse- og omsorgstjeneste, er beslutningersom angår enkeltindivider og som baseres på enfaglig vurdering. Det finnes ikke nasjonale ret-ningslinjer for tildeling av tjenester. Noen kommu-ner har utarbeidet lokale veiledere for når en pasi-ent/bruker skal tilbys tjenester, og kommuneneer pålagt å utarbeide lokale forskrifter som regule-rer tildeling av sykehjemsplass. Det vil dermedvariere fra kommune til kommune hvilke forholdsom tillegges vekt. Utvalget mener at kommuneneved vedtak om tildeling av helse- og omsorgstje-nester bør benytte de foreslåtte kriteriene nytte,ressurs og alvorlighet.


For å sikre at beslutningstakere vektleggerforhold som er i tråd med kriteriene, er det samti-dig viktig med gode virkemidler som kan veiledebeslutningstakere. Virkemidler som veiledere ogbeslutningsstøttesystemer kan bidra til økt tyde-lighet om hvordan prinsipper for prioritering skalforstås og brukes på faglig nivå.

Utvalget mener derfor at man, på samme måtesom i spesialisthelsetjenesten, bør utarbeidenasjonale prioriteringsveiledere som beskriverhvordan nytteog alvorlighetskriteriet normaltskal tolkes ved tildeling av vedtaksbaserte kom-munale tjenester. Prioriteringskriteriene børvidere diskuteres og gjennomgås i relevante foraslik at de blir internalisert og integrert i helse- ogomsorgspersonells vurderinger. Utvalgets forslagtil virkemidler er nærmere omtalt i kapittel 18.

For andre tjenester vil prioritering på faglignivå ikke bare dreie seg om hvorvidt det skal giset tiltak, men i stor grad hvordan helse- ogomsorgspersonell fordeler arbeidstiden sin mel-lom ulike oppgaver og individer. En fastlege elleren helsesøster kan ikke si nei til individer som berom hjelp, men de kan organisere virksomhetensin slik at tilgangen blir lettere for de med størst(forventet) nytte og høyest (antatt) grad av alvor-lighet. Dette innebærer at fastlegen må vurderefordeling av sin arbeidstid mellom øyeblikkelighjelp og planlagte konsultasjoner. Videre må fast-legen når det kommer henvendelser gjøre en vur-dering av den forventede nytten av tiltaket oghvor alvorlig det vil være for pasienten om tiltaketikke tilbys, alternativt utsettes til et senere tids-punkt. Det følger av fastlegeforskriften § 21 at fast-legen skal prioritere sine listeinnbyggere etter«haste- og alvorlighetsgrad». Utvalget mener atden beskrivelsen som er gitt av alvorlighet, målegges til grunn for fastlegens vurdering av haste-og alvorlighetsgrad.

Fastlegene har også et ansvar for individrettetforebygging for pasienter på sin liste. Det inne-bærer at de må vurdere fordeling av sin arbeidstidmellom forebyggende arbeid og behandling. I til-legg må fastlegen vurdere nytten av å iverksetteforebyggende tiltak for den enkelte pasient, samtkonsekvensene for pasientenes fremtidige helse,funksjonsnivå og mestring dersom tiltakene ikkeiverksettes.

Helsepersonell er en knapp ressurs. Det inne-bærer at det er særlig viktig at man vurderer denfaktiske nytten av de oppgavene man utfører. Kanoppgaver som i dag utføres av én profesjon, likeeffektivt gjøres av andre, og er det nødvendig atalle individer mottar samme mengde tjenester?Utvalget vil påpeke at en hensiktsmessig priorite-

ring også innebærer en vurdering av hvilke yrkes-grupper som på en mest mulig kostnadseffektivmåte kan utføre de enkelte oppgavene.

15.1.1 Særskilt om individrettet forebygging

Individrettet forebygging er en lovpålagt oppgavefor helse- og omsorgstjenesten. Forebygging erpotensielt svært effektivt fordi man ved begrensetressursinnsats kan oppnå betydelige gevinster,både i form av nytte, i form av redusert fremtidigbruk av helse-, omsorgs- og sosialtjenester ogogså i form av økt yrkesdeltakelse. For enkelteindividrettede forebyggingstiltak vil det kunnevære usikkerhet knyttet til om man faktisk viloppnå den ønskede effekten, og det vil kunnevære vanskelig å skille effekten av forebyggings-tiltaket fra andre faktorer. Informasjon om nytteog alvorlighet vil normalt foreligge på gruppenivå,og det vil være naturlig å ta utgangspunkt i denneved vurdering av tiltaket.

Ved vurdering av om man skal iverksette etindividrettet forebyggende tiltak vil det dermedvære naturlig å ta utgangspunkt i (anslått) nytteog alvorlighet. Disse bør vurderes og beskrives itråd med kriteriets utforming. Antatte konsekven-ser for alle de fire dimensjonene i kriteriet (leve-tid/død, funksjonsnivå/funksjonstap, smerter/ubehag, mestring) må vurderes og beskrives påen slik måte at man kan vurdere individer opp mothverandre i forhold til både nytte og alvorlighet.

Endelig må ressursbruken beskrives. Dette vilinnebære både en beskrivelse av den direkte res-sursbruken knyttet til tiltaket, og de forventedeindirekte kostnadene og/eller besparelsene vedfremtidig (redusert) bruk av tjenester. Her skal, itråd med prinsippene i spesialisthelsetjenesten,produksjonsgevinst ikke regnes med.

Kommunene må, i sin vurdering av nytte ogalvorlighet, ta utgangspunkt i det kunnskaps-grunnlaget som foreligger om nytte/alvorlighetav det aktuelle forebyggende tiltaket på grup-penivå. Det ekskluderer ikke muligheten for ågjøre skjønnsmessige vurderinger knyttet tilenkeltindivider, men det understrekes at ogsåindividrettet forebygging skal være kunnskapsba-sert, så langt det er mulig.

15.2 Administrativt og politisk nivå

På administrativt og politisk nivå fattes beslutnin-ger som får konsekvenser for grupper av brukere.I budsjettprosessene fordeles ressurser mellomulike typer tjenester. Dette er både fordeling mel-


lom ulike kommunale tjenesteområder og forde-ling av ressurser mellom de ulike oppgavene somhelse- og omsorgstjenesteloven og tannhelsetje-nesteloven pålegger kommunene/fylkeskommu-nene å utføre, og helse- og omsorgsoppgaver somkommunene frivillig påtar seg.

De beslutninger som foretas på administrativtog politisk nivå i kommunen, vil bestemme kapasi-teten innen de ulike tjenesteområdene, og der-med ha stor betydning i prioriteringssammen-heng. Beslutninger som foretas på statlig nivå omhvilke tannsykdommer eller tilstander som skalfinansieres av folketrygden, er en nasjonal priori-tering som vil ha konsekvenser for fordelingen avressurser på statlig nivå, men er ikke gjenstandfor noen lokalpolitisk prioritering.

Mens prioritering på faglig nivå skjer ut fraden tekstlige beskrivelsen av kriteriene, vil det påadministrativt og politisk nivå være behov for å gikriteriene en mer kvantitativ form. I spesialisthel-setjenesten skjer dette gjennom å vurdere forhol-det mellom kostnad og effekt målt ved kvalitets-justerte leveår (QALY), og så justere dette foralvorlighet, også målt gjennom QALY.

Som påpekt tidligere, vil det for flere av dekommunale helse- og omsorgstjenestene ikkevære mulig å kvantifisere verken nytte eller alvor-lighet ved hjelp av QALYs. Selv om den prinsi-pielle tenkningen som ligger bak QALYs, ogsåkan anvendes på disse tjenestene, finnes det i dagikke praktiske instrumenter som gjør det mulig åforeta en meningsfull beregning av QALY-gevin-sten, for eksempel ved styrking av sykehjemstil-budet. Når kriteriene skal benyttes på administra-tivt/politisk nivå må man dermed benytte enannen tilnærming enn i spesialisthelsetjenesten.

I spesialisthelsetjenesten benyttes kriterienepå administrativt nivå primært i nasjonale beslut-ningssystemer for prioritering, det vil si Beslut-ningsforum for nye metoder og Statens legemid-delverk (se boks 15.1). Kriteriene benyttes i litengrad i løpende budsjettering og virksomhetssty-ring. Til tross for de utfordringer utvalget harbeskrevet for å kvantifisere nytteog alvorlig-hetskriteriene på gruppenivå, mener utvalget atde kriteriene som foreslås, også med fordel kananvendes på administrativt nivå.

På mange områder i offentlig sektor tas detbeslutninger som innebærer en samlet vurderingav flere kriterier i situasjoner hvor kriteriene ikkenødvendigvis er basert på presise kvantitativemål. Et nærliggende eksempel er offentligeanskaffelser av tjenester hvor beslutning fattesbasert på både pris og kvalitet. Prinsippene og tan-kegangen som ligger bak disse beslutningene,

kan også anvendes ved beslutninger om priorite-ringer. Utvalget har bedt Folkehelseinstituttet omen vurdering av en praktisk fremgangsmåte forhvordan kommunene kan prioritere på adminis-trativt nivå (digitalt vedlegg 4). Folkehelseinstitut-tets vurderinger kan oppsummeres slik:

Det finnes tilgjengelig metodikk, betegnetMulti Criteria Decision Analysis (MCDA), somkan benyttes i prioriteringsbeslutninger på admi-nistrativt og politisk nivå, også i tilfeller der detikke er mulig å måle nytte og alvorlighet påsamme måte som i spesialisthelsetjenesten. Ipraksis innebærer dette at man først gjør (kunn-skapsbaserte) vurderinger av grad av nytte, gradav alvorlighet og av ressursbruk. Dette kan gjøressamlet for hvert av kriteriene, eller også for hverav dimensjonene innen kriteriene. I neste trinnbestemmes hvilken vekt man legger på de enkeltekriteriene. Basert på disse to trinnene kan manrangere ulike tiltak mot hverandre.

I sin mest avanserte form er metodikkenarbeidskrevende. Det gjelder både for innhentingav kunnskap om nytte, alvorlighet og ressursbrukknyttet til de enkelte tiltakene, og for vurdering av

Boks 15.1 Nye metoder i spesialisthelsetjenesten

Systemet for Nye metoder (nyemetoder.no) eretablert for å gi pasienter trygghet for at denye metodene som innføres, er vurdert medhensyn på effekt og sikkerhet. Målet medsystemet er å få en mer kunnskapsbasert oghelhetlig prosess når man innfører nye meto-der i spesialisthelsetjenesten, og å sikre like-verdig og rask tilgang til nye og innovativemetoder.

I systemet for Nye metoder brukes meto-devurderinger for å vurdere effekt, sikkerhetog kostnadseffektivitet av metoden, og eventu-ell merverdi blir sammenliknet med eksis-terende behandling. I tillegg kan andre for-hold som organisasjonsmessige konsekven-ser, juridiske og etiske spørsmål bli belyst.Metodevurderingene utgjør en viktig del avkunnskapsgrunnlaget for beslutninger omeventuell innføring eller utfasing av metoder.

Nye metoder er basert på et tett samarbeidmellom de regionale helseforetakene, helse-foretakene (sykehusene), Statens legemiddel-verk, Folkehelseinstituttet, Statens Strålevernog Helsedirektoratet.


de enkelte kriteriene mot hverandre. Det er ikkerealistisk at den enkelte kommune skal kunne hakompetanse og kapasitet til å basere sine priorite-ringsbeslutninger på en kvantitativ MCDA-meto-dikk. Det er imidlertid mulig å benytte mindrearbeidskrevende varianter. Disse vil i mindre gradbaseres på kvantitative rangeringer, men vil værenyttige for kommunene for å bidra til åpenhet ombeslutninger, og for å sikre konsistens over tid.Notatet fra Folkehelseinstituttet refererer til atSverige bruker en slik forenklet MCDA somgrunnlag for nasjonale prioriteringer.

Gjennom bruk av denne metodikken kan kom-munene i teorien basere sine prioriteringer på dekriteriene som etableres for helse- og omsorgstje-nestene, samtidig som metodikken er fleksibel ogåpner for vektlegging av lokale forhold som opple-ves viktig. Den ivaretar dermed både et ønske omkonsistens mellom kommuner, og det kommunaleselvstyret.

Det er vanskelig å se for seg implementeringav en slik metodikk uten et nasjonalt system forstørre prioriteringsarbeid i kommunene. Et sliktsystem kan bygge på samme prinsipp som Nyemetoder i spesialisthelsetjenesten. Folkehelsein-stituttet viser til et arbeid som pågår i Kommune-nes strategiske forskningsorgan (KSF) som kanvære nyttig ved planlegging av et slikt nasjonaltsystem. I dette arbeidet skisseres en modell for etkommunalt kunnskapssystem på tre nivåer; etnasjonalt «beslutningsforum», regionale samar-beidsorganer og klynger av kommuner.

Utvalget mener at kriteriene de foreslår ogsåkan anvendes på administrativt og politisk nivå.Samtidig vil det være krevende for den enkeltekommune å ha kapasitet og kompetanse til å gjen-nomføre egne analyser som grunnlag for priorite-ringsbeslutninger. Utvalgets vurdering er derforat det er et godt stykke fram til en situasjon hvorselv et forenklet systematisk prioriteringsarbeidpå politisk og administrativt nivå kan være på

plass i kommunene. Utvalget foreslår derfor ikapittel 18.5.2 at det arbeides både med å etablereet nasjonalt system med tilhørende kompetanse-miljø som kan understøtte kommunene i sitt prio-riteringsarbeid, og at det iverksettes forsøk ienkeltkommuner som kan gi praktiske erfaringerbåde med metodikk og med systematisk priori-teringstenkning på administrativt og politisk nivå.

Boks 15.2 Utprøving av Nye metoder i kommunene

Kunnskapskommunen Helse Omsorg Vest eret formelt samarbeid mellom Bergen kom-mune og 11 andre kommuner i regionen, Uni-versitetet i Bergen, Høgskulen på Vestlandet,Haukeland universitetssykehus, HaraldsplassDiakonale Sykehus og Folkehelseinstituttet.

Samarbeidet omfatter forskning, innova-sjon og utdanning innrettet for kommunene.Målet er å styrke den kunnskapsbaserte utvik-lingen av de kommunale helse- og omsorgstje-nestene. Det skal samarbeides om godeutviklingstiltak. Dette kan blant annet værepraksisnære forskningsprosjekter, videreut-danning og praksisutplasseringer eller utvik-ling av innovative produkter og løsningerinnen helse- og omsorgstjenestene.

Kunnskapskommunen etablerer nå enpilot med Folkelsehelseinstituttet for å prøveut hvordan et system for Nye metoder kan fun-gere i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten. Folkehelseinstituttet er det ledendenasjonale miljøet når det gjelder metodekom-petanse, utarbeidelse av systematiske oversik-ter og metodevurderinger. Denne kunnskapengir et viktig grunnlag for prioriteringsbeslut-ninger. Oppstart av piloten er i januar 2019.

Del IVProsesser og virkemidler


Kapittel 16

Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger

Kunnskap er en forutsetning for gode prioriterin-ger. I dag samles det inn mye data gjennom ulikekanaler, og det foreligger store mengder av dataog informasjon om innbyggere og om helse- ogomsorgstjenestene. Eksempler på kunnskapskil-der er Kostra, Samdata kommune, IPLOS, folke-helseprofilene og UNGdata. I tillegg utarbeiderHelsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og Statis-tisk sentralbyrå kunnskap som er relevant forkommunene. Norsk pasientregister (NPR) drivesav Helsedirektoratet. Registeret inneholder helse-opplysninger om alle som henvises og diagnosti-seres, utredes og/eller behandles i spesialisthel-setjenesten i Norge.

Helse- og omsorgsdepartementet etablerte iapril 2018 et kommunalt pasient- og brukerregis-ter (KPR). Registeret har som formål å gi data forplanlegging, styring, finansiering og evaluering avde kommunale helse- og omsorgstjenestene. Opp-lysningene skal også kunne brukes til kvalitetsfor-bedring, forebyggende arbeid, beredskap, analy-ser, forskning og nasjonal kjernejournal.

I tillegg til nevnte kunnskapskilder, finnes detflere helseregistre, nasjonale kvalitetsindikatorersamt veiledere og retningslinjer. Helsedirektora-tet utarbeider retningslinjer i tett samarbeid medrelevante fagmiljøer.

Disse kunnskapskildene kan bidra til å støtteopp under kommunens arbeid med å planlegge ogdimensjonere sine tjenester. Det følger av folke-helseloven at kommunen skal ha nødvendig over-sikt over helsetilstanden i befolkningen og depositive og negative faktorer som kan virke inn pådenne.

Utviklingssentrene for sykehjem og hjem-metjenester er en nasjonal satsing og et virkemid-del for å realisere målene i Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg og Meld. St. 26(2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste –nærhet og helhet. Målgruppene til det enkelteutviklingssenter er ledere og andre ansatte i dekommunale helse- og omsorgstjenestene i egetfylke, først og fremst i sykehjem og hjemmeba-serte tjenester. Utviklingssenteret skal være en

ressurs for kommunene i fylket og bidra til fag- ogtjenesteutvikling innenfor satsingsområdene. Forå oppfylle samfunnsoppdraget skal utviklingssen-trene ivareta følgende overfor målgruppene:– legge til rette for samarbeid og kunnskaps- og

erfaringsdeling mellom kommunene i fylketgjennom blant annet ulike nettverk og arenaerfor ledere og andre ansatte

– bidra til utvikling av kunnskapsbasert praksis,gjennom spredning av kunnskap, herundernasjonale veiledere og retningslinjer

– bidra til innovasjon og nye løsninger, og tilspredning av disse

– tilby råd og veiledning i metoder og verktøy ifagutviklings-, forbedrings- og implemente-ringsarbeid

– medvirke til og tilrettelegge for forskning somer praksisnær og relevant for kommunalehelse- og omsorgstjenester

Tilsvarende er det etablert et senter for kvalitets-utvikling i legekontor (SKIL). Senteret skal støtteog veilede praksisnær kvalitetsutvikling i legekon-tor gjennom tverrfaglige nettverk og kollegagrup-per.

Det finnes også nettverk i regi av KS der kom-munene tilbys en arena for analyser av egen virk-somhet, sammenlikning og læring. Om lag 180kommuner deltar hvert år i KS’ effektiviserings-nettverk. Hvilke nettverk som tilbys, varierer fratid til annen. Det er blant annet blitt tilbudt nett-verk innen helse- og omsorg og hverdagsrehabili-tering. ASSS-nettverket (aggregerte styringsdatafor samarbeidende storkommuner) er et løpendesamarbeid bestående av de ti største kommunene.Det gjennomføres nettverksarbeid på ti tjeneste-områder, herunder pleie og omsorg og kommune-helse. I nettverkene fokuseres det på effektivise-ring, produktivitet og kvalitet gjennom kartleg-ging, analyse, læring og forbedringsarbeid.

Norheim-utvalget pekte på at innsamlingen avinformasjon i begrenset grad gjøres med tanke påå understøtte prioriteringer. Utvalget støtter detteog mener at dette bør gjøres i større grad enn i


dag, også for den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten og tannhelsetjenesten.

Det er igangsatt flere initiativ fra Helse- ogomsorgsdepartementet for å heve innsatsen ogstyrke kompetansen innenfor de kommunalehelse- og omsorgstjenestene. Blant annet Helse-Omsorg21 (HO21). HelseOmsorg21 skal legge tilrette for en målrettet, helhetlig og koordinertnasjonal innsats for forskning, utvikling og innova-sjon innenfor helse og omsorg. Målet med Helse-Omsorg21 er å bidra til en kunnskapsbaserthelse- og omsorgstjeneste kjennetegnet av kvali-tet, pasientsikkerhet og effektive tjenester.

Kommunenes strategiske forskningsorgan(KSF) ble opprettet på rådsmøte i Helse-Omsorg21 i mars i 2017. Organet skal bidra til atdet innen kommunens helse- og omsorgstjenesterskal være en styrket forskning, innovasjon ogutdanning innen kommunenes helse- og omsorgs-tjenester.

Senter for omsorgsforskning ble opprettet avHelse- og omsorgsdepartementet på bakgrunn avSt.meld. nr. 25 (2005–2006) Mestring, muligheterog mening, og er etablert ved Universitetet iTromsø, Høgskolen i Nord-Trøndelag, Høgskoleni Bergen, Universitetet i Agder/Høgskolen i Sør-øst- Norge og NTNU i Gjøvik (se kapittel 16.3).

Utvalget vil understreke at det er nødvendig åutvikle kunnskap innenfor den kommunale sekto-ren generelt, men særlig knyttet til kunnskap for å

understøtte gode prioriteringer. Dette vil inne-bære en stor og nødvendig ressursinnsats overlang tid, både med å utvikle forskerkompetanse itjenestene og gjennom bestilling av forskning påviktige områder.

16.1 Manglende kunnskap om effekten av tiltak

Det finnes mange kilder til kunnskap om denkommunale helse- og omsorgstjenesten og offent-lig finansierte tannhelsetjenester i tillegg tilbeslutningsstøtteverktøy for ulike deler av tje-nesten. Likevel er det fortsatt til dels store kunn-skapshull. Blant annet peker fylkestannlegensarbeidsutvalg på at det mangler kunnskap om denfriske, voksne befolkningens tannhelse. Videre erdet lite kunnskap om effekten av enkelte forebyg-gende tiltak både i tannhelsetjenesten og i helses-tasjons- og skolehelsetjenesten. Mangelfull kunn-skap om effekten av tiltak er en utfordring medtanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger.Utvalget mener at en forutsetning for å kunne ta ibruk det foreslåtte nyttekriteriet er at man leggertil rette for å få mer kunnskap om effekter av til-tak.

Den manglende kunnskapen om effekten avtiltak skiller den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten og tannhelsetjenesten fra spesialisthel-setjenesten, som i langt større grad driver medklinisk forskning. Blant annet peker regjeringenshandlingsplan Sammen om kunnskapsløft for oral

Boks 16.1 Forskningsnettverk i primærhelsetjenesten

Allmennmedisinske forskningsmiljøer har tattinitiativ til etablering av et forskningsnettverk iprimærhelsetjenesten. Forskningsnettverketskal gjøre det enklere å rekruttere flere pasi-enter fra primærhelsetjenesten til kliniske ogepidemiologiske studier. Praksisbasertforskningsnettverk i primærhelsetjenesten girforskere mulighet til å gjennomføre gode ogkvalitetssikrede studier i norsk allmennprak-sis. Infrastrukturen gjør det mulig å brukedata fra primærhelsetjenesten til forskning,sykdomsovervåking og kvalitetsforbedringer.

Nettverket er landsdekkende og skal beståav 90 fastlegepraksiser organisert gjennomfire regionale nettverk og en overordnet koor-dinerende enhet som er knyttet til Universite-tet i Bergen. Planen er at de første forsknings-prosjektene kan startes i løpet av 2019.

Boks 16.2 Forskning på oral helse hos eldre – GERONETT

Regjeringens handlingsplan Sammen omkunnskapsløft for oral helse – Forsknings- oginnovasjonsstrategi på tannhelsefeltet (2017 –2027) peker på at det mangler kunnskap omutviklingen i oral helse, om behandlingsbehovog om behandling som utføres i eldrebefolk-ningen.

GERONETT er et nasjonalt nettverk forforskning og kompetanseutvikling på oralhelse hos eldre. Nettverket er et samarbeidmellom de regionale odontologiske kompetan-sesentrene. Målet er å samordne og økeforskningsaktiviteten innen gerodontologi(eldretannpleie), øke kompetansen og bevisst-heten om viktigheten av oral helse i andre hel-setjenesteområder, også innen forskning.


helse – Forsknings- og innovasjonsstrategi på tann-helsefeltet (2017–2027) på at forskning og kunn-skapsutvikling innen oral helse er svak, og imange år har blitt hengende etter de andre helse-tjenesteområdene.

Når det er til dels store kunnskapshull om tje-nestene og tjenestetilbudene, er det vanskelig å sinoe sikkert om effekten og nytten av tiltak somiverksettes. Det er vanskelig å vite hvordan manskal prioritere mellom forebygging og kurativbehandling. Videre er det krevende å vite hvordanman skal prioritere mellom ulike forebyggende ogbehandlende tiltak. Hvilken innbyrdes rang børde ulike tiltakene ha? Vi vet ikke om det er tiltaksom har større nytte enn andre, og som bør priori-teres opp. Det gjør det vanskelig å vite hva somskal ut, når noe prioriteres inn. Kunnskapsutvik-ling om effekter av tiltak i den kommunale helse-og omsorgstjenesten er med andre ord viktig somgrunnlag for prioriteringer.

16.2 Kunnskap om hvordan kommunene prioriterer

Det finnes lite kunnskap om prioriteringspraksis iden kommunale helse- og omsorgstjenesten.Størst er utfordringen når det gjelder kunnskapom prioriteringspraksis i primærhelsetjenesten,det vil si de forebyggende tjenestene, fysioterapit-jenesten og allmennlegetjenesten. Det eksisterernoe mer kunnskap om mottakere av omsorgstje-nester og hvilke tjenester som tilbys, men det er

liten kunnskap om hvilke vurderinger som liggertil grunn når beslutninger om tildeling av tjenesterfattes. Kunnskapshullet om prioriteringspraksis ikommunene står i motsetning til kunnskapen vihar om prioriteringer i spesialisthelsetjenesten,som allerede i 1997 etablerte Norsk pasientregis-ter (NPR).

Det er igangsatt flere forskningsprosjekter vedhøyskoler og universiteter som skal se på priorite-ringer i omsorgstjenesten. Blant annet er detigangsatt et forskningsprosjekt ved Senter foromsorgsforskning (Prioritizing care: Emergingdilemmas in the Norwegian care service landscape(PriCare)). Målet med prosjektet er å utvikle nykunnskap og innsikt om dilemmaer, konsekven-ser og prioriteringsutfordringer for hele omsorgs-kjeden.

Ved Universitetet i Oslo, er det igangsatt etforskningsprosjekt som skal se på: Hvilke priorite-ringskriterier og verdier ligger til grunn når pasien-ter i korttidsavdelinger vurderes til langtidsplass isykehjem. Og hva som fremmer eller hemmer godeprioriteringer og samhandling i tildeling av syke-hjemsplasser1. Ved Høgskulen på Vestlandet job-bes det med en doktorgrad om tildeling av rehabi-literingsplasser i kommunen for pasienter medhjerneskader som skrives ut av spesialisthelsetje-nesten2.

1 Postdok Anne Kari Tolo Heggestad, Universitet i Oslo2 Doktorgradsstipendiat Maren Holck Ekenes, Høgskulen

på Vestlandet


Kapittel 17

Åpenhet og brukermedvirkning

17.1 Åpenhet

Legitime prioriteringsbeslutninger fordrer åpen-het både om prinsippene for prioritering og omprosessene som fører fram til beslutningene. Prio-riteringer i helse- og omsorgstjenesten handlerom å fordele ressurser til noen områder og tiltakfremfor andre. I dette ligger det også at noenområder og tiltak ikke vil få ressurser til å bli gjen-nomført. Prioriteringsbeslutninger kan derforoppleves som kontroversielle eller urettferdige forde som påvirkes av beslutningen. Åpenhetomkring prosesser og beslutninger er derfor vik-tig for at de som berøres, forstår hvorfor beslut-ningen ble som den ble. Åpenhet bidrar til legiti-mitet og forståelse.

Åpenhet om prosessene dreier seg om etter-prøvbarhet når det fattes vedtak og beslutninger.Prioritering innebærer også at man må si nei. Detkan være avslag på en søknad om sykehjemsplasseller fastlegen som sier nei til en undersøkelsepasienten ønsker seg. Å si nei kan være krevendefor den enkelte beslutningstaker. Men åpne pro-sesser basert på legitime og anerkjente prinsipperfor prioritering, kan bidra til aksept for beslutnin-gen. De som påvirkes av beslutningen, har rett tilå få en begrunnelse og mulighet for å klage påavgjørelsen. Gode systemer for prioriteringsbe-slutninger bidrar til likhet i beslutningsprosessen– like tilfeller behandles likt. I kapittel 18 foreslårutvalget virkemidler for prioritering. Målet medvirkemidlene er å bidra til mer åpenhet omkringprioriteringsprosessene og større grad av likhet iprioriteringsbeslutningene.

I Norge har vi lang tradisjon for åpenhet omprioriteringsbeslutninger. Dette gjelder i særliggrad i spesialisthelsetjenesten, der det er utvikletstrukturerte beslutningssystemer som priorite-ringsforskriften, prioriteringsveilederne ogBeslutningsforum for nye metoder. Men beslut-

ningssystemene gjelder først og fremst på klinisknivå. I Meld. St. 34 (2015–2016) var vurderingenat det er behov for å styrke åpenhet om priorite-ring særlig på to arenaer. Det foreslås at vurderin-ger basert på prinsippene for prioritering i størregrad enn i dag inngår i grunnlaget for beslutnin-ger på administrativt nivå. Videre ba regjeringenStortinget om å ta tydeligere stilling til prinsip-pene som skal ligge til grunn for prioriteringsbe-slutninger i helsetjenesten. Meldingen peker på atStortinget har ansvar for å fastsette prinsipper ogsystemer som helsepersonell og ledere i helsetje-nesten kan basere sine prioriteringsbeslutningerpå, og regjeringen inviterte Stortinget til å ta stil-ling til dette i større grad enn i dag. En samlethelse- og omsorgskomite sluttet seg til de tre fore-slått prioriteringskriteriene og prinsippene somligger til grunn (Innst. 57 S (2016–2017)). Komi-teen uttalte at det må være Stortingets ansvar åvedta prinsippene for prioritering og de totale res-sursrammene for helsetjenestene. Det innebærerat Stortinget må være seg sitt ansvar bevisst, og gibeslutningstakerne ryggdekning for beslutnin-gene. Utvalget mener Stortinget også bør ta stil-ling til prinsippene for prioritering i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og i den offent-lige tannhelsetjenesten.

Utvalget har vært opptatt av åpenhet og trans-parente prosesser, og har opprettet en nettside,blankholmutvalget.no, der innspill til utvalget erlagt ut. Det har vært innspillsmøter med profe-sjons-, pasient og brukerorganisasjoner og medKS, og utvalgsmedlemmer har deltatt i ulike forafor å presentere og drøfte problemstillinger knyt-tet til prioritering. Etter utvalgets mening hardette bidratt til åpenhet om prosesser og beslut-ninger og gitt mulighet for medvirkning. Dettekan bidra til økt legitimitet og forståelse for priori-tering. Utvalgets arbeid er nærmere beskrevet ivedlegg 1.


17.2 Brukermedvirkning

Brukermedvirkning er avgjørende for at tiltakskal oppfattes som nyttig.

Kilde: Nasjonalforeningen for folkehelsenpå innspillsmøte 18. april 2018.

Åpenhet er en forutsetning for god brukermed-virkning. Ved å ta brukere og pasienter med påråd og i diskusjoner, enten om egen behandlingeller om innretning av tjenester, vil den enkeltekunne påvirke behandlingsforløp, ta medansvarog involveres i prosesser som angår en selv ellerdet samfunnet en lever i.

Brukermedvirkning er en prosess ellermetode som forutsetter at det innhentes syns-punkter fra dem som berøres av tiltakene. Bruker-medvirkning og vektlegging av erfaringsbasertkunnskap i beslutningene er et viktig demokratiskprinsipp og bidrar til å utvikle og forbedre tjenes-tene.

Brukermedvirkning bygger også på etiskeprinsipper om enkeltindividets autonomi, frihet ogretten til å ta beslutninger om ting som berørereget liv og helse. Utfordringen ligger i hvordan ogi hvilken grad politikere, administrative ledere ogtjenesteutøvere i praksis involverer brukere, pasi-enter og pårørende i beslutninger knyttet til prio-ritering og innretning av tjenestetilbudet.

Brukermedvirkning foregår på flere nivåer avhelse- og omsorgstjenesten:– på faglig nivå, det vil si når det gjelder valgfri-

het og innflytelse over eget helse- og omsorgs-tilbud. Faglig nivå innbefatter også pårørende-medvirkning.

– på overordnet nivå i kommunen gjennom orga-nisert brukerinvolvering

– på nasjonalt politisk nivå når regjeringen skalmeisle ut ny politikk

Utvalget mener at brukermedvirkning på allenivåer vil styrke prioriteringsarbeidet og bidra tiløkt åpenhet, legitimitet og aksept for priorite-ringsbeslutningene.

Brukermedvirkning vil i mange tilfeller bidratil økt treffsikkerhet i utformingen og gjennomfø-ringen av et tiltak. Utvalget mener dette er særligrelevant i den kommunale helse- og omsorgssek-toren, der tjenesten i større grad enn spesialisthel-setjenesten skal legge til rette for mestring. Bru-kerens egen vurdering av hva som er viktig erderfor vesentlig for utformingen av gode tjenestertil den enkelte.

17.2.1 Brukermedvirkning på faglig nivå

Brukermedvirkning på faglig nivå handler omselvbestemmelse og verdighet. Den enkelte gis enmulighet til å være med på å ta beslutninger somangår ens eget liv. Brukermedvirkning på faglignivå skjer når den enkelte pasient/bruker selv fåranledning til å delta i utformingen av tjenesteytel-sen eller på annen måte ta stilling til kommunensom tjenesteprodusent. Det kan skje gjennom denkontakten pasienten/brukeren har med kommu-nen, eller i møte med helse- og omsorgspersonell.

I møtet med den enkelte pasient/bruker kanhelse- og omsorgspersonell få kunnskap om pasi-enten/brukerens helse, ønsker og erfaringer somer viktig for å ivareta den enkeltes behov på bestmulig måte. Ved å stille spørsmålet «hva er viktigfor deg?», flyttes oppmerksomheten fra selve diag-nosen til hele mennesket. En form for praktiskbrukermedvirkning på faglig nivå kan være inn-komstsamtalen i sykehjem. Innkomstsamtalenmed pasient og dens pårørende kan være et verk-tøy for sykehjemmet til å kartlegge hvem pasien-ten er, hvilke preferanser pasienten har og hvor-dan vedkommende ønsker å ha det. Innkomst-samtalen kan benyttes som et virkemiddel for åbidra til at pasienten får innflytelse over behand-lingstilbudet og tjenestene som vedkommendeskal motta (Isaksen, Ågotnes og Fagertun 2018, s.147).

Helse- og omsorgspersonell har ansvar for åinformere pasienten/brukeren på en slik måte at

Boks 17.1 Samvalg

Det siste tiåret har tilnærmingen shared deci-sion-making, eller samvalg på norsk, fåttøkende oppmerksomhet som en metode for åfå pasienter til å delta aktivt i beslutningeneom seg selv. Ved samvalg samarbeider pasi-ent/bruker og helse- og omsorgspersonell omå treffe beslutninger om aktuelle tiltak, påpasienten/brukerens premisser. Samvalganerkjenner pasientens rett til å bestemmeover sin helse og sitt omsorgbehov, og måleter å sikre at de er fullt informert om alternati-vene de står overfor. Målet er å bli enige omog å velge det alternativet som er mest i trådmed pasienten/brukerens egne preferanser.Det er utviklet flere ulike verktøy for samvalg(se blant annet helsenorge.no/samvalgsverk-tøy).


valgene man tar baseres på kunnskap om effektenav tiltakene man tilbyr, og at den enkelte er kjentmed eventuelle konsekvenser av valgene. Eksem-pelvis ber pasienter noen ganger om undersøkel-ser uten påviselig nytte. Dette kan for eksempelvære PSA-undersøkelser for å avdekke prosta-takreft eller MR for vonde knær. Legen har ansvarfor å informere pasienten om effekten av disseundersøkelsene og eventuelle bivirkninger. Dettehandler om et etisk ansvar for ikke å tilby pasien-ter undersøkelser som er medisinsk unødvendige,og som i noen tilfeller vil ha flere bivirkningereller som er skadelig, men også om et ansvar for åunngå unødig bruk av samfunnets ressurser.

Pasient og bruker har rett til å medvirke vedgjennomføringen av helse- og omsorgstjenester,og tjenestetilbudet skal i størst mulig grad utfor-mes i samarbeid med pasient/bruker (jf. pasient-og brukerrettighetsloven). Helse- og omsorgsper-sonell har ansvar for at informasjonen tilpassesmottakerens individuelle forutsetninger, som foreksempel alder og kognitiv funksjon.

På faglig nivå finnes det også flere lovpålagtetiltak som skal ivareta brukermedvirkning. Kom-munen skal utarbeide individuell plan for pasien-ter og brukere med behov for langvarige og koor-dinerte helse- og omsorgstjenester. For pasienterog brukere med behov for langvarige og koordi-nerte helse- og omsorgstjenester skal kommunenogså tilby koordinator.

Det er flere komplekse og etiske utfordringersom kan reise seg i praktiseringen av brukermed-virkning. En etisk utfordring kan være å sikre etjevnbyrdig forhold i brukermedvirkningen. For-holdet mellom pasient/bruker og de som yterhelse- og omsorgstjenester, vil ofte ikke være like-verdig. Det er den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten som langt på vei definerer tjenestebeho-vet og som tildeler og yter tjenestene ut fra hvaman mener har nytte. Som følge av sin fagligekompetanse og som beslutningstaker eller pre-missleverandør til hvilke ytelser som tilbys, vilhelse- og omsorgspersonellet ha mest makt oginnflytelse i dette forholdet. Pasient/bruker vilofte være i en sårbar situasjon, noe som i mangetilfeller vil forsterkes nettopp av den tilstandensom er opphavet til behovet for helse- og omsorgs-tjenester. Dette stiller særskilte krav til at helse-og omsorgspersonellet er bevisst på denne asym-metrien i maktforholdet og tilrettelegger slik atden enkelte kan utøve sin medbestemmelsesrettog medvirkning på en informert, god og likever-dig måte.

I en del tilfeller vil også helse- og omsorgstje-nesten stå overfor pasienter/brukere som helt

eller delvis mangler evne til å ta egne valg. I sliketilfeller vil som regel pårørende ha en sentral rollei å ivareta vedkommendes interesser (se nærmerekapittel 17.2.4 om pårørendes rolle). I tillegg måhelse- og omsorgspersonellet, så langt som mulig,se situasjonen fra pasienten/brukerens perspek-tiv og forsøke å kompensere for den manglendeevnen vedkommende har til å gi uttrykk for egnepreferanser og behov. Dette blir særlig viktig der-som pasienten/brukeren ikke har pårørende somkan ivareta den enkeltes interesser eller hvor detkan foreligge interessekonflikt mellom pårørendeog pasienten/brukeren.

Brukermedvirkningens utgangspunkt er at tje-nestetilbudet så langt som mulig skal utformes isamarbeid med pasient/bruker. Videre skal ingentiltak igangsettes uten at brukeren samtykker tildette og informeres om virkninger og muligebivirkninger. Helse- og omsorgspersonellet måvære lydhøre for pasienters/brukeres behov,ønsker og mål. Målet er at det skal være enighetom hva som er et egnet tjenestetilbud og tiltak.God kommunikasjon og gjensidig informasjonsut-veksling vil ofte bidra til en felles forståelse avhvilke tiltak som bør iverksettes og omfanget avdisse.

I enkelte tilfeller kan pasienten/brukerensønsker komme i konflikt med helsefaglige vurde-ringer og hva helse- og omsorgstjenesten i kom-munen mener er en riktig prioritering av ressur-ser. I utgangspunktet vil kommunen i slike tilfellerha frihet til å bestemme organiseringen og utfor-mingen av tjenestetilbudet, men har plikt til åsørge for at tjenestetilbudet ivaretar forsvarlig-hetskravet og en minstestandard (se kapittel7.1.4). Det følger videre av pasient- og brukerret-tighetsloven § 4-1 at helsehjelp som hovedregelbare kan gis ved samtykke fra pasienten. Detteinnebærer at helsehjelpen ikke kan påtvingespasienten uten eget lovgrunnlag1. Videre vil detvære rammer for hvilke betingelser eller krav somen kommune kan stille for ytelsen av helse- ogomsorgstjenester (se boks 17.2).

Etter utvalgets mening er det viktig at helse-og omsorgspersonellet står godt rustet til å hånd-tere etiske dilemmaer og utfordringer som kanoppstå i prioriteringssituasjoner. Kommunen skalsikre at helse- og omsorgspersonellet har nødven-dig kompetanse på brukerinvolvering og med-

1 Et unntak følger av helsepersonelloven § 7 som påleggerhelsepersonell å gi helsehjelp uten samtykke dersom helse-hjelpen er påtrengende nødvendig. Dette gjelder også i detilfellene pasienten motsetter seg helsehjelpen. I helse- ogomsorgstjenesteloven kapittel 9 og 10 og psykisk helse-vernloven er det videre gitt regler for tvang.


virkning. Etter utvalgets mening må helse- ogomsorgspersonellets kompetanse også omfattekunnskap om å identifisere og å håndtere etiskeproblemstillinger knyttet til prioritering.

Utvalget mener videre at virksomheter i denkommunale helse- og omsorgstjenesten bør harutiner og kultur for etisk refleksjon og at det ska-pes arenaer hvor etiske problemstillinger kandrøftes og belyses. Et eksempel på slike arenaerer Klinisk etikk-komiteer (KEK) og etisk råd forhelse- og omsorgstjenestene (se kapittel 18.5.4).

17.2.2 Brukermedvirkning på overordnet nivå

I tillegg til brukermedvirkning på faglig nivå, skaldet legges til rette for brukermedvirkning på over-ordnet nivå, for eksempel når kommunene skalutforme sine tjenester. Medvirkning på overord-net nivå er viktig for ivaretakelse av pasienters ogbrukeres behov ved oppbyggingen og organise-ringen av helse- og omsorgstjenestene.

I innspillsmøte 18. april 2018 påpekte imidler-tid Nasjonalforeningen for folkehelsen at pasient-

Boks 17.2 Kommunens rett til å pålegge sykehjemsplass

Har pasient eller bruker rett til fortsatt å mottatjenester i hjemmet når kommunen mener at deter nødvendig at pasienten legges inn på syke-hjem? Pasient- og brukerombudet i Sogn ogFjordane stilte spørsmål om dette til Helsedirek-toratet i 2016. Ombudet forutsatte at personenvar samtykkekompetent og derfor ikke kunnelegges inn på sykehjem mot sin vilje.

I svaret til ombudet tar Helsedirektoratetutgangspunkt i retten til nødvendige helse- ogomsorgstjenester etter pasient- og brukerrettig-hetsloven. De viser til at kravet til forsvarlighetinnebærer at det finnes et minstenivå som kom-munen ikke kan gå under, heller ikke underhenvisning til egen økonomi. Det er imidlertidvisse betingelser som må være oppfylt for at enperson skal ha rett til helse- og omsorgstje-nester. For det første må vedkommende habehov for slike tjenester, jf. kravet om at tjenes-tene skal være nødvendige. Videre må det leggestil grunn at loven forutsetter et minimum av til-pasning, samarbeid og oppfølging fra pasienteneller brukerens side for at retten skal kunne kre-ves oppfylt. Som eksempler på slik tilpasningviser Helsedirektoratet til det å møte opp til fast-satte timer når dette er mulig, gjøre seg tilgjen-gelig for undersøkelse og behandling og inn-rette seg etter husordensregler ved opphold i eninstitusjon.

Er det imidlertid snakk om særlig inngri-pende betingelser som for eksempel krav om attjenestemottakeren flytter fra eget hjem for å taimot tilbud om sykehjemsplass, må betingelsenvurderes med utgangspunkt i den ulovfestede for-valtningsrettslige vilkårslæren. Sentralt i denulovfestede vilkårslæren er at forvaltningen iutgangspunktet må stå fritt til å avgjøre omgodet skal tildeles eller ikke, for å kunne stille et

tyngende vilkår for tildelingen av godet. Helsedi-rektoratet viser til at kommunen ikke står fritt tilå avgjøre om en søknad om rett til nødvendighelse- og omsorgstjenester etter pasient- og bru-kerrettighetsloven § 2-1 andre ledd skal innvil-ges eller avslås. Kommunen vil dermed ikkekunne sette som vilkår at pasient/bruker skalflytte ut av eget hjem for å få det minimum av tje-nester som personene har rett til etter loven. Fortjenester som går utover den minstestandardsom den enkelte har en lovfestet rett til etterpasient- og brukerrettighetsloven, vil kommu-nen imidlertid kunne stille vilkår.

Kommunen vil fortsatt være forpliktet til åyte et minimum av nødvendige og forsvarligetjenester, selv om en samtykkekompetent pasi-ent eller bruker nekter å flytte inn i sykehjemeller tilsvarende. Hvilke konkrete tjenester ved-kommende har rett til i slike tilfeller, vil avhengeav den konkrete situasjonen. Dersom en sam-tykkekompetent pasient/bruker ikke ønsker åmotta tjenestene i sykehjem, vil det ved fastset-telsen av innholdet i kravet til forsvarlig tjeneste-yting måtte tas hensyn til den begrensningen ikommunens handlingsrom som dette medfører.

I brevet stilte ombudet spørsmål om kommu-nen kan redusere tjenestetilbudet i hjemmet i detilfellene en mottaker av hjemmebaserte tjenes-ter takker nei til et tilbud om sykehjemsplass.Helsedirektoratet viser i brevet til forsvarlig-hetskravets nedre grense for hvor mye av tje-nestetilbudet som kan reduseres. Begrunnelsenfor eventuell endring i tjenestetilbudet må væresaklig, og at endringen ikke må være (åpenbart)urimelig. En ren henvisning til at pasienten ellerbrukeren har takket nei til plass i sykehjem, vilikke være tilstrekkelig saklig grunn.


og brukerorganisasjoner besitter stor kompe-tanse som i dag ikke benyttes, fordi det er få med-virkningsprosesser på overordnet nivå. Utvalgetviser i den forbindelse til en kartlegging av repre-sentasjonsordningene for eldre og personer medfunksjonsnedsettelse, utført av Norsk institutt forby- og regionforskning (Winsvold, Nørve, Stok-stad og Vestby 2014). Kartleggingen viser at deter en sterk tendens til at rådene kommer sent inn isaksbehandlingsprosessen. De får først uttale segetter at det er gitt innstilling i saker. Et lite mindre-tall er med og forbereder sakene. På fylkesnivå erdet noe mer vanlig at rådene kommer med tidlig iprosessen. Selv om det er et flertall som svarer atde har ganske stor eller stor påvirkning, oppleveren fjerdedel av begge typer råd at de har liten elleringen påvirkning.

Riktigere prioritering forutsetter åpne proses-ser. Gjennom åpne prosesser øker treffsikkerhe-ten i utformingen av tjenestetilbudet, og man unn-går unødvendig ressursbruk og tiltak som ikke ertil det beste for pasienter og brukere. Det finnes idag en rekke former for organisert brukermed-virkning i kommunene.

Det skjer vanligvis via egne organer som på etoverordnet plan i kommunen har representanterfra brukerne. Eksempel på slike er eldreråd, rådfor personer med funksjonsnedsettelse, kommu-nale foreldreråd og barne- og/eller ungdomsråd.Dette er organer som kan gi råd til den politiskeog administrative ledelsen i velferdsspørsmålknyttet til disse gruppene.

Eldreråd og råd for personer med funksjons-nedsettelse er lovfestet2. Plikten kommunene hartil å opprette slike råd videreføres i ny kommu-nelov, sammen med lovfesting av at hver kom-mune og fylkeskommune skal ha et ungdomsrådeller et annet medvirkningsorgan for ungdom.Dermed får ungdom en lovfestet rett til med-virkning på linje med eldre og personer med funk-sjonsnedsettelse.

I tillegg har noen kommuner valgt å etablereeget brukerråd for helse- og omsorgstjenester forå sikre innhenting av pasienter og brukeres erfa-ringer og synspunkter på en systematisk måte.Rådets mandat kan omfatte helse- og omsorgstje-nestene generelt eller være opprettet med tankepå spesifikke tjenester. Brukerrepresentasjon i

faste, faglige fora slik som for eksempel i fagrådfor psykisk helse er også en måte å sikre bruker-medvirkning.

Et annet virkemiddel for å sikre brukermed-virkning er brukerundersøkelser. For å sikrebedre brukermedvirkning på tjenestenivå i kom-munen, kan det også etableres bruker- og pårø-rendeutvalg på tjenestestedet. Slike utvalg vil gipasient/bruker og pårørende en arena til åfremme forslag eller gi innspill knyttet til utviklin-gen av tjenester på det enkelte tjenestestedet.

Det er forskjell på det å innhente konkreteerfaringer og perspektiv fra brukere og det å til-rettelegge for at brukerorganisasjoner får for-handle på vegne av brukernes interesser. Beggeformer for brukermedvirkning på overordnet nivåkan være et viktig bidrag i tjenesteutviklingen.Medvirkning fra mottakerne av helse- ogomsorgstjenester vil også gi viktig informasjonsom grunnlag for prioriteringsbeslutninger. Enutfordring ved brukerorganisasjoners partsrepre-sentasjon på administrativt nivå, er at brukerre-presentantene i utgangspunktet ivaretar utvalgtebrukergruppers interesser. Det vil derfor kunnevære brukergrupper som ikke blir hørt. Dette vilogså gi et skjevt utgangspunkt for prioriterings-vurderinger. En tilsvarende utfordring ved bru-kerundersøkelser eller andre fremgangsmåter forå inkludere brukere som representerer sine egneerfaringer, er at denne fremgangsmåten ikke erinnrettet slik at ulike brukergrupper får organi-sert seg for å arbeide for at deres felles interesserivaretas. Ofte vil det være gode grunner for både åinnhente brukeres egenerfaringer og for å sikreen eller annen form for partsrepresentasjon frarelevante brukerorganisasjoner.

2 Lov 8. november 1991 nr. 76 om kommunale og fylkeskom-munale eldreråd §§ 1 og 5 og lov 17. juni 2005 nr. 58 om rådeller anna representasjonsordning i kommunar og fylkes-kommunar for menneske med nedsett funksjonsevne m.m.§§ 1 og 2. Disse lovene gjelder fram til tilsvarende bestem-melser i ny kommunelov trer i kraft.

Boks 17.3 Brukerrådet i Hamar

Brukerrådet for helse- og omsorgstjenester iHamar er et rådgivende organ for kommunenshelse- og omsorgstjenester. Rådet involveres iutviklingsarbeid som vedrører kvalitet og inn-hold i kommunens tjenestetilbud. Eksempelpå saker brukerrådet arbeider med, er innfø-ring av velferdsteknologi og etablering av sys-tem for tildeling av tjenester. Samarbeidet medbrukerrådet og tjenestene skal sikre erfa-ringsdeling og omforent forståelse for sats-ningsområder og prioriteringer.


17.2.3 Nasjonale politiske føringer for brukermedvirkning

Det er stor politisk oppmerksomhet på bruker-medvirkning i helse- og omsorgstjenestene. Bru-kerorganisasjoner gir viktige innspill til regjerin-gens politikk på helse- og omsorgsfeltet. Blantannet var et viktig tiltak i regjeringens ung-domshelsestrategi, #Ungdomshelse, at helsemi-nisteren årlig inviterer ungdomsorganisasjoner tilet møte for å få innspill til regjeringens politikk.Regjeringens Demensplan 2020 ble utarbeidet itett samarbeid med mennesker med demensdiag-nose og deres pårørende.

Kontaktforum for brukere av helse- og omsor-gtjenesten representerer et bredt spekter av bru-kererfaringer og kompetanse. Forumet skal gjen-nom informasjonsutveksling og dialog med depar-tementet, bidra til en bedre helse- og omsorgstje-neste for befolkningen.

17.2.4 Pårørende

Pårørende er også viktige parter i brukermedvirk-ningen. Noen ganger må pårørende ivareta pasi-enten/brukerens interesser og/eller være enkunnskapskilde i behandlingen fordi pasienten/brukeren ikke selv kan vurdere om man vil taimot et behandlingstilbud, eller ikke er i stand til åredegjøre for seg selv og sine behov. Dette gjelderfor eksempel mindre barn og personer med langtfremskreden kognitiv svikt. Pårørende vil hakjennskap til pasienten/brukerens preferanser ogbehov og er derfor viktig støtte for pasienten/bru-keren. Pårørende kan også spille en rolle om bru-keren ikke selv oppsøker tjenesten, for eksempelom pasienten er alvorlig psykisk syk eller har endemenssykdom. Pårørende kan da på vegne avpasienten/brukeren kontakte helse- og omsorgs-tjenesten.

Pårørende bidrar med betydelige ressurser ihelse- og omsorgstjenesten. Tall fra Pårørendealli-ansen viser at innsatsen fra pårørende tilsvarer110 000 årsverk (parorendealliansen.no). Alvorligog langvarig sykdom rammer ikke bare pasienten,men også pårørende. Å være pårørende kan væremeningsfullt, men kan også medføre belastninger.En rapport fra Helsedirektoratet viser at pårø-rende har økt risiko for å utvikle depresjon ogsøvnproblemer. I tillegg vil de kunne ha redusertlivskvalitet (Helsedirektoratet 2017c). Pårørendevil derfor selv kunne ha behov for tiltak, foreksempel avlastningstiltak eller annen pårørende-støtte. Som nevnt under kapittel 7.1.3, vil også

mindreårige barn som er pårørende for syke for-eldre eller søsken kunne ha behov for informasjonog oppfølging.

Når pasienten/brukeren får behandling ogoppfølging i hjemmet, påvirker dette pårørendeshverdag. I en masterstudie kommer det fram atdet kan oppleves slitsomt for pårørende at detkommer og går kommer folk i hjemmet flere gan-ger om dagen (Sørhus 2013). Helse- og omsorgs-personell som yter tjenester i hjemmet, må derforvære særlig varsomme og respektere boligen sombåde pasienten og den pårørendes hjem (Helsedi-rektoratet 2017c).

Helse- og omsorgstjenesten skal ha systemerog rutiner som legger til rette for informasjon,samtale og dialog med pårørende på faglig nivå.Dette gjelder uavhengig av hvilken rolle den pårø-rende har, men rollen til den enkelte pårørende vilha betydning for hvordan den pårørende kan ogskal involveres. Pårørendes rett til å involveresblir sterkere jo mindre pasienten/brukeren er istand til å ivareta sine egne behov eller kan ta tilseg informasjon. Helse- og omsorgspersonell vilofte ha en samtale med pårørende om helse- ogomsorgstjenester til pasient/bruker. Formåletmed slike samtaler vil være å avklare forventnin-ger, utveksle informasjon, få felles forståelse avpasienten/brukerens situasjon, skape trygghet ogfå et godt grunnlag for utforming av tjenester.Pårørende kan også direkte eller indirekte bliberørt av beslutninger som tas med hensyn tilutformingen av tjenester. Det vil kunne være tilfel-ler der pasient/brukers og pårørendes interesserikke er sammenfallende. Det er viktig at helse- ogomsorgspersonell er klar over og forholder seg tildenne problemstillingen.

Pårørende kan ha verdifull kunnskap i arbei-det med kvalitetsforbedring og tjenesteutvikling.Kommuner har plikt til å etablere systemer påulike nivå i tjenesten for å innhente erfaringer ogsynspunkter fra pårørende og ta i bruk disse erfa-ringene i forbedringen av tjenestene. På adminis-trativt og politisk nivå skjer involveringen av pårø-rende i stor grad på samme måte som for pasien-ter og brukere.

Pårørende som kjenner pasienten/brukerenvil ofte ha nyttig, relevant og nødvendig informa-sjon om helsetilstand, sykdomshistorie, funk-sjonsnivå, interesser, ressurser, effekt av behand-linger og behov for hjelp og praktisk tilretteleg-ging. Det vil derfor ofte være nødvendig å inn-hente informasjon fra pårørende som grunnlag forbeslutninger om utformingen, gjennomføringenog oppfølgingen av tjenestetilbudet.


17.3 Medienes rolle

Mediene har først og fremst en viktig demokra-tisk funksjon som kanaler for ulike interesser ogsynspunkt, som arenaer for debatt og som kritiskevoktere av makt og myndighet. At temaer som blirvektlagt i mediene, preger den helsepolitiskedagsordenen og dermed også helseprioriteringerover tid er både naturlig og legitimt. En rapportutarbeidet på oppdrag fra utvalget, ser nærmerepå medias rolle og hvordan media bidrar til åpåvirke prioriteringsbeslutninger (Figenschou,Larsen og Thorbjørnsrud 2018, digitalt vedlegg3).

Mens politikere og kommunale ledere trekkeropp langsiktige mål, vil mediene ofte fokusere påenkeltsakene, selv om dette trekker ressurserbort fra og svekker realiseringen av selve målet(NOU 2014: 12, s. 57). I rapporten står det at«Lokaljournalistikken kan sies å ha dreid fra etsamfunnsoppdrag til et publikumsoppdrag, fordiredaksjonene i økende grad vektlegger klikkvenn-lige og delbare saker» (Figenschou m.fl. 2018, s.13).

Imidlertid er det ikke slik at saker som settespå medienes dagsorden, automatisk innebærer enendring av politiske og administrative beslutnin-ger. Det krever i tillegg at personen som omtalesvekker sympati og engasjement i rollen som «ver-dig offer». Videre kreves det en kombinasjon avengasjerte journalister som jobber for å drivesaken fremover, ressurssterke støttespillere og atsaken frontes av politikere. Mediedekningen pre-ges med andre ord, av at visse historier er merdominerende fremfor andre. Noen lidelser, pasi-entgrupper og behov kan dermed havne i «medie-skyggen». Dette er sykdommene som ingen leg-ger merke til eller er opptatt av, som dermed ikkefår oppmerksomhet i mediene. Disse sakene hav-ner lenger ned på politikernes agenda og offent-lighetens interesse.

Ved at noen saker blir et tema i mediene, set-tes en dagsorden som er med på å prege offentlig

debatt og politiske utspill. Saker som settes påmedienes dagsorden, får oppmerksomhet og blirderfor definert som relevante, viktige og aktuelle.I prioriteringssammenheng skaper dette en utfor-dring fordi mediene ved å fokusere på lett salg-bare enkeltsaker, kan bidra til å undergrave måletom en riktig fordeling av helseressursene(Figenschou m.fl. 2018).

På den andre siden, finner man aktører somselv aktivt tar kontakt med media, og som brukermediene strategisk for å få gjennomslag for sinesaker. Én slik gruppe er pasient- og brukerorgani-sasjonene, som er talspersoner for pasienter ogbrukere. Disse har, som beskrevet over, en viktigrolle i utviklingen av helse- og omsorgstjenestene.Samtidig kjemper hver og en av disse organisasjo-nene for at akkurat deres medlemmers behov skalivaretas best mulig. Mange av dem definerermedier og kommunikasjon som en helt sentral delav virksomheten, og de har profesjonelle kommu-nikasjonsavdelinger og ledere som er strategiskbevisste hvordan mediene fungerer.

Pasienter og pårørende tar også på egne vegnekontakt med mediene for å formidle sin historieog sine krav om bedre behandling og tilbud. Rap-porten viser blant annet til en mediesak somomhandler en mann som ikke fikk tildelt syke-hjemsplass i hjemkommunen. Mannens pårø-rende la ut en post på Facebook som rasktspredde seg i sosiale medier. Saken ble plukketopp av pressen som fulgte saken med flere opp-slag, fram til mannen fikk fast plass på sykehjem(Figenschou m.fl. 2018).

Likeverdig tilgang til tjenester av god kvaliteter et mål for helse- og omsorgstjenesten. Detteforutsetter at prioriteringene bygger på legitimeog gjennomdrøftede prinsipper samt transpa-rente prosesser. Det er uheldig for prioriterings-prosessene, dersom medienes dagsorden leggerføringer for hva som skal prioriteres.


Kapittel 18

Virkemidler for prioritering

18.1 Innledning

Det gjøres mange gode prioriteringsvurderinger ikommunene. Helse- og omsorgspersonell, ledereog politikere mangler imidlertid gode virkemidlerfor å understøtte strukturerte beslutninger.

Det finnes en rekke virkemidler for priorite-ring i spesialisthelsetjenesten, som for eksempelprioriteringsforskriften, prioriteringsveiledere ogBeslutningsforum for nye metoder. Tilsvarendevirkemidler finnes ikke i den kommunale helse-og omsorgstjenesten eller i den offentlige tannhel-setjenesten.

I dette kapitlet vil utvalget gi anbefalinger omvirkemidler som understøtter prioritering i trådmed prinsippene. Virkemidler for prioritering skalbidra til at prioriteringen skjer i tråd med og støt-ter opp om de foreslåtte prinsippene for priorite-ring. God prioriteringspraksis må gjenspeiles irelevante virkemidler på faglig, administrativt ogpolitisk nivå.

Kommuner og fylkeskommuner tar flerebeslutninger som får betydning for prioritering ihelse- og omsorgstjenesten. Eksempelvis villokale forskrifter om tildeling av sykehjemsplass,lokale helse- og omsorgsplaner og strategier habetydning for hvilke tjenester som tilbys og hvemsom får tjenester.

En forutsetning for å få til prioritering i trådmed prinsippene er at kommunen er oppmerksompå hvilke konsekvenser utformingen av virkemid-ler i helse- og omsorgstjenesten får for priorite-ring mellom tjenesteområder og pasient-/bruker-grupper. Utvalget mener at kommunene i utfor-mingen av sine virkemidler må støtte opp om deprinsippene som etableres for prioriteringer ihelse- og omsorgstjenesten. I tillegg må også stat-lig utformede virkemidler støtte opp om god prio-riteringspraksis i kommunene.

Hovedprinsippet for den statlige styringen avkommunesektoren er økonomisk og juridisk ram-mestyring. Rammestyring gir kommunene hand-lingsrom, slik at de kan gjøre lokale og individu-elle tilpasninger av tjenestene ut fra behovene i

den enkelte kommune. Dette innebærer at utfor-mingen av styringsvirkemiddel overfor kommune-sektoren må være tilpasset formålet. Staten skalikke gripe inn i det kommunale selvstyret mer enndet som er nødvendig for å ivareta målene ved ettiltak. Utformingen av virkemidler må ta hensyntil dette.

18.2 Juridiske virkemidler

Kommuner og fylkeskommuner er selvstendige,politisk valgte og styrte forvaltningsnivåer somikke er en del av statsforvaltningen. Dette inne-bærer at dersom kommuner eller fylkeskommu-ner skal tildeles oppgaver eller deres virksomhetstyres, må dette skje ved regulering i lov eller for-skrift som er gitt med hjemmel i en lov.

Rammestyring er hovedprinsippet for statligstyring av kommunesektoren. Juridisk rammesty-ring betyr at kommunene får reell handlefrihetved gjennomføring av lovpålagte oppgaver, blantannet slik at de beholder fleksibilitet til å se behovpå tvers og samordne tjenester til pasienter ogbrukere. I enkelte tilfeller kan staten ha behov forå gi en mer detaljert regulering. Slik reguleringmå i så fall være særskilt begrunnet for eksempeli nasjonale mål om likhet og likeverd, rettssikker-het, liv og helse, bærekraftig utvikling eller effek-tiv og samordnet bruk av offentlige ressurser.

For å sikre en helhetlig prioritering på tvers avforvaltningsnivåene og et likeverdig tilbud, menerutvalget at prinsippene for prioritering så langtsom mulig bør være gjennomgående på allebeslutningsnivåer i helse- og omsorgstjenesten.Det innebærer at det ikke bør være vesensfor-skjeller i de vurderinger som gjøres om forholdetmellom nytte, alvorlighet og ressursbruk for denkommunale helse- og omsorgstjenesten, denoffentlige tannhelsetjenesten og tilsvarende vur-deringer i spesialisthelsetjenesten. Sammen medde tre prioriteringskriteriene – nytte, ressurs ogalvorlighet – foreslår utvalget et sett med prinsip-per som samlet skal ligge til grunn for prioritering


i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ogden offentlige tannhelsetjenesten.

Den kommunale helse- og omsorgstjenestenog den offentlige tannhelsetjenesten trenger etmandat for å prioritere i tråd med kriteriene forprioritering, på lik linje med spesialisthelsetje-nesten. Etter utvalgets vurdering er det derforbehov for en juridisk forankring av kriteriene forprioritering i relevant regelverk. En rettslig regu-lering av prioriteringskriteriene vil i tillegg gi legi-timitet og bidra til større forutberegnelighet medhensyn til hva som skal ligge til grunn for priorite-ringer i helse- og omsorgstjenesten.

18.2.1 Forslag til regulering av prioriterings-prinsipper for den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Helse- og omsorgstjenesteloven beskriver hvilketjenester kommunene skal tilby, men regulerer ihovedsak ikke hvordan tjenesten skal organiseresog det nærmere innholdet i tjenesten utover atkommunen har plikt til å sørge for nødvendigehelse- og omsorgstjenester på et forsvarlig nivå.Kravet til forsvarlighet retter seg både mot kvalite-ten og omfanget av tjenestene og mot tidspunktetfor når tjenestene skal ytes. Kommunene har plikttil å sørge for et tilbud som kan møte presentertebehov, variasjon i behov og fremtidige behov medhensyn på omfang, kvalitet og tidspunkt forytelsene.

Utvalget mener at kommunene bør påleggesplikt til å innrette tjenestetilbudet i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten i tråd med priori-teringskriteriene; nytte, ressurs og alvorlighet og itråd med prinsippene knyttet til innholdet oganvendelsen av kriteriene. Dette vil gi kommu-nene et klart mandat for å prioritere i samsvarmed de foreslåtte prinsippene for prioritering,samtidig som en slik overordnet regulering girkommunene et stort handlingsrom i utformingenog organiseringen av det lokale tjenestetilbudet.Samtidig må det være klart at kommunene ikkekan la være å ivareta innbyggernes grunnleg-gende behov for helse- og omsorgstjenester medbegrunnelse i en grenseverdi for ressursbruk.

Den enkeltes rett til nødvendige, forsvarligeog verdige helse- og omsorgstjenester fra kommu-nen følger av pasient- og brukerrettighetsloven. Ispesialisthelsetjenesten fremgår det klart av prio-riteringsforskriften at retten til nødvendig helse-hjelp bare gjelder «dersom pasienten kan ha for-ventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står irimelig forhold til tiltakets effekt». Tilsvarendebegrensning fremgår ikke eksplisitt av retten til

nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kom-munen, men en slik begrensning er innfortolket.Av hensyn til forutberegnelighet bør dissebegrensningene etter utvalgets vurdering tydelig-gjøres. Etter utvalgets mening er det også viktig atdet er åpenhet om prinsippene som skal ligge tilgrunn for prioriteringen. Regulering av priorite-ringskriteriene vil bidra til legitimitet og gi helse-og omsorgspersonell ryggdekning for å foreta pri-oriteringer i tråd med prinsippene. Utvalgetmener derfor at det med hjemmel i pasient- ogbrukerrettighetsloven § 2-1 a femte ledd bør fast-settes en forskrift hvor det fremgår at pasienteneller brukeren må ha nytte av tiltaket, og res-sursbruken må stå i et rimelig forhold til den for-ventede nytten av tiltaket for at pasienten ellerbrukeren skal ha rett til nødvendige helse- ogomsorgstjenester fra kommunen. Videre bør detfremgå at forventet nytte av tiltaket vurderes utfra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaketøker sannsynligheten for:– overlevelse eller redusert funksjonstap– fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ube-

hag– økt fysisk, psykisk og sosial mestring

For å sikre prioritering i tråd med prioriterings-prinsippene, bør det fremgå av forskriften at denkommunale helse- og omsorgstjenesten skal prio-ritere pasienter eller brukere med rett til nødven-dige helse- og omsorgstjenester fra kommunen itråd med prioriteringsprinsippene, slik utvalgethar foreslått i kapittel 14:a) tiltakets prioritet øker i tråd med den forven-

tede nytten av tiltaket. Den forventede nyttenav et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsba-sert praksis tilsier at tiltaket øker sannsynlig-heten for:– overlevelse eller redusert funksjonstap– fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk

ubehag– økt fysisk, psykisk og sosial mestring

b) tiltakets prioritet øker i tråd med alvorlighetenav tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderesut fra:– risiko for død eller funksjonstap– graden av fysisk og psykisk funksjonstap– smerter, fysisk eller psykisk ubehag– graden av fysisk, psykisk og sosial mestringBåde nå-situasjonen, varighet og tap av fremti-dige gode leveår har betydning for graden avalvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo merdet haster å komme i gang med tiltaket.


c) tiltakets prioritet øker desto mindre ressurserden legger beslag på.

Slik som for spesialisthelsetjenesten vil ikke kom-munen kunne gå under den normen som følger avkravet om en forsvarlig minstestandard. Dette tokHøyesterett stilling til i Fusa-dommen (NorskRetstidende 1990, s. 874) som er omtalt i kapittel7.1.2. Som utvalget har pekt på i kapittel 14.10.1,vil imidlertid kommunen kunne utøve skjønn irommet mellom forsvarlighetskravets nedregrense og god praksis. Dersom det foreliggerflere alternative forsvarlige tiltak vil den enkeltepasient eller bruker ha rett til å medvirke i valg avtiltak. Men kommunen vil innenfor rammene forforvaltningsskjønnet kunne bestemme hvilke til-tak som skal tilbys (se tekstboks 17.2).

18.2.2 Forslag til regulering av prioriteringsprinsipper for den offentlige tannhelsetjenesten

Den offentlige tannhelsetjenesten er regulert itannhelsetjenesteloven. Det følger av loven at fyl-keskommunen både har et befolkningsansvar oget ansvar rettet mot prioriterte grupper. Befolk-ningsansvaret innebærer blant annet et ansvar forforebyggende tiltak for hele befolkningen. Fylkes-kommunen har i tillegg et ansvar for å gi etregelmessig og oppsøkende tilbud til de priori-terte gruppene. Tannhelsetjenesteloven regulererikke nærmere hvordan tilbudet skal organisereseller innholdet i tjenesten, men det fremgår av for-arbeidene at tannhelsetjenesten skal holde enodontologisk forsvarlig standard (se kapittel7.2.5).

Etter utvalgets mening er det også i den offent-lige tannhelsetjenesten behov for et klart mandattil å prioritere i samsvar med prioriteringskriteri-ene. Utvalget mener derfor at fylkeskommunene itannhelsetjenesteloven bør pålegges en plikt til åinnrette tjenestetilbudet i den offentlige tannhel-setjenesten i tråd med prioriteringskriterienenytte, ressurs og alvorlighet, og i tråd med prin-sippene knyttet til innhold og anvendelse av krite-riene. En slik rettslig regulering vil innebære atden offentlige tannhelsetjenesten plikter å benytteprioriteringskriteriene i utformingen av forebyg-gende tiltak for hele befolkningen og i utformin-gen av tjenestetilbudet til de prioriterte pasient-gruppene som følger av tannhelsetjenesteloven§ 1-3.

18.2.3 Forslag til regulering av prioriterings-prinsipper for helse- og omsorgs-personell

Helse- og omsorgspersonell har plikt til å utføresitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvar-lig og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut frahelse- og omsorgspersonellets kvalifikasjoner,arbeidets karakter og situasjonen for øvrig (helse-personelloven § 4). Helse- og omsorgspersonellskal videre sørge for at helsehjelpen og omsorgs-tjenestene ikke påfører pasienter, brukere, institu-sjoner, trygden eller andre unødvendig tidstapeller utgift (helsepersonelloven § 6). Virksomhe-tene har plikt til å legge forholdene til rette slik atpersonellet kan overholde sine lovpålagte plikter(helsepersonelloven § 16).

Helse- og omsorgspersonell er viktige priorite-ringsaktører. Utvalget anbefaler derfor at de fore-slåtte kriteriene for prioritering også tydeliggjøresi regelverk som regulerer helse- og omsorgsper-sonellets rettigheter og plikter.

18.2.4 Andre forslag

Utvalget vil peke på at regelverk som retter segmot den kommunale helse- og omsorgstjenestenog den offentlige tannhelsetjenesten, må utformesslik at det støtter opp om og ikke undergraver enprioritering i samsvar med prioriteringsprinsip-pene. Det innebærer blant annet at regelverketbør gi kommunene nødvendig handlingsrom for åkunne foreta prioriteringer i samsvar med priori-teringsprinsippene. Utvalget mener at det eksis-terende regelverket bør gjennomgås, for å sikredette.

Folketrygden yter stønad til dekning av utgif-ter til undersøkelse og behandling hos tannlegeeller tannpleier for enkelte tilstander/tilfeller. Stø-naden til dekning av utgifter ytes etter takster fast-satt av Helse- og omsorgsdepartementet. Folke-trygdens stønad til dekning av tannhelsetjenesterog hvem som har rett til stønad, omtales nærmerei kapittel 6.4. Utvalget mener det er behov for ågjennomgå de tilstander/tilfeller som i dag gir retttil stønad fra folketrygden, med utgangspunkt iprinsippene for prioritering. Utvalget har merketseg at Helsedirektoratet har lagt fram en rapportom kriterier for stønadsberettiget behandling tilkjeveortopedi, hvor man har gjennomført en vur-dering av dagens regelverk basert på gjeldendeprioriteringskriterier for spesialisthelsetjenesten.I rapporten konkluderer direktoratet med at min-dre bittavvik ikke lenger bør omfattes av folke-trygdens stønadsordning (Helsedirektoratet


2017b). Dette er et eksempel på at dagens stø-nadsordning ikke er utformet i tråd med prinsip-pene for prioritering.

Videre mener utvalget at det er behov for engjennomgang av de gruppene som i dag har ret-tigheter etter tannhelsetjenesteloven. Gjennom-gangen bør være helhetlig og vurdere de to områ-dene samlet. Hensikten er å vurdere om de grup-pene som i dag enten har rett til tannhelsetje-nester fra den offentlige tannhelsetjenesten ellersom mottar stønad fra folketrygden, er de grup-pene eller tilstandene som bør prioriteres, gitt deforeslåtte prinsippene for prioritering og helsetje-nestenes verdigrunnlag om å hjelpe dem somtrenger det mest. Det bør også vurderes om det ergrupper som i dag faller inn under den ene ord-ningen, som bør overføres til den andre. I en slikhelhetlig gjennomgang bør det også vurderes omrettigheten til trygdestønad bør følge pasienten. Idag er det en forutsetning at man ikke har rettig-heter etter annen lovgivning når man mottar stø-nad fra folketrygden.

I gjennomgangen bør det vurderes om dagens15 innslagspunkter oppfyller folketrygdlovens for-mål om at stønaden skal gis til sykdom og skade.

Det bør også vurderes om fylkeskommunenesmulighet til å prioritere andre grupper i tannhelse-tjenesteloven § 3-1 bokstav e gir utilsiktede ulikhe-ter mellom fylkene også når det gjelder mulighe-tene til å få stønad etter folketrygden.

18.3 Økonomiske virkemidler

Rammestyring er hovedregelen for finansiering avkommunesektoren (se kapittel 6.1). I tilleggbenyttes øremerkede tilskudd til nærmerebestemte helse- og omsorgsformål. Helse- ogomsorgstjenesten finansieres også av pasientene/brukernes egenandeler og overføringer gjennomfolketrygden. Innretning og omfang av egenande-ler, stønadsordninger gjennom folketrygden ogfolketrygdens takstsystem kan ha betydning forhvilke tjenester som tilbys og etterspørres.Eksempelvis vil takstsystemet for leger kunne habetydning for fastlegens prioriteringer (se kapittel6.3.3). Innretningen på folketrygdens stønadsord-ninger til kjeveortopedisk behandling vil ha betyd-ning for omfanget av slik behandling (se kapittel6.4). Videre kan finansieringsordninger i spesia-listhelsetjenesten, ulikheter i måten spesialisthel-setjenesten og den kommunale helse- ogomsorgstjenesten er finansiert på, og finansier-ingsordninger knyttet til samhandlingen gi konse-kvenser for helse- og omsorgtjenesten.

Det kan være krevende å prioritere på en hel-hetlig og faglig god måte når kostnadene ved etsamlet behandlingsforløp skal dekkes av ulikebudsjetter. De ulike finansieringssystemene forspesialisthelsetjenesten og den kommunale helse-og omsorgstjenesten kan gi noen prioriterings-messige utfordringer. Finansieringen av spesia-listhelsetjenesten er i hovedsak todelt og består aven aktivitetsuavhengig del (basisbevilgning) ogen aktivitetsavhengig del (innsatsstyrt finansier-ing (ISF)). Et vesentlige unntak fra denne hoved-regelen er at døgnbehandling innenfor psykiskhelsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling (TSB) er rammefinansiert, og inngår som endel av basisbevilgningene.

Mens kommunesektoren i hovedsak er ram-mefinansiert, har spesialisthelsetjenesten insenti-ver gjennom den innsatsstyrte finansieringen til åbehandle flere pasienter og få pasientene raskereskrevet ut, for gjennom det å frigjøre plass til flerepasienter. Dette stiller krav til både organiseringog kompetanse i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten.

Dagens finansieringsmodeller er i stor gradmotivert ut fra et ønske om at de skal bidra tileffektivitet og kvalitet, samt sikre nødvendig kon-troll over samlede kostnader til helsetjenester.Det er liten tradisjon i Norge for å bruke finansier-ingsmodeller for å understøtte prioriteringskriteri-ene. Eksempelvis benytter man ikke de mulighe-tene som ligger i ordningen med innsatsstyrtfinansiering til å gi sektoren insentiver til å økeaktiviteten innen høyt prioriterte områder. Manbruker heller ikke takstsystemet for fastlegene tilå understøtte ønskede prioriteringer. Samtidig vilethvert finansieringssystem ha konsekvenser forfaktiske prioriteringer, disse kan være tilsiktedeeller utilsiktede. I dag har vi liten systematiskkunnskap om hvordan finansieringssystemetpåvirker prioriteringen innen og mellom tjenes-tenivåene.

Utvalget mener derfor at det bør foretas engjennomgang av på hvilken måte dagens finansi-eringsmodeller påvirker prioriteringsbeslutnin-gene i helse- og omsorgstjenesten. En slik gjen-nomgang bør inkludere så vel egenandeler somfinansiering av fastlege og fysioterapeuter. Ogsåforholdet mellom kommunenes valg mellomhjemmebaserte og institusjonsbaserte tjenesterkan tenkes påvirket av finansieringsmodellene ogbør inkluderes i en slik gjennomgang. Endelig børden også omfatte finansieringsordninger i spesia-listhelsetjenesten og finansieringsordninger knyt-tet til samhandlingen mellom nivåene (kommune-nes betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter)


og hvordan de påvirker prioriteringer i kommu-nale helse- og omsorgstjenester.

Utvalget mener videre at folketrygdens stø-nadsordninger til dekning av utgifter til undersø-kelse og behandling hos tannlege eller tannpleierbør gjennomgås (se kapittel 18.2.4).

18.3.1 Rammefinansiering og øremerkede tilskuddsordninger

Helse- og omsorgstjenestene finansieres i hoved-sak gjennom kommunenes frie inntekter (skatte-inntekter og rammetilskudd). Rammefinansieringer i utgangspunktet prioriteringsnøytralt ved atkommuner og fylkeskommuner selv bestemmerhvordan pengene skal brukes for å løse de sam-lede oppgavene. Prinsippet om rammefinansieringbunner i det helhetlige ansvaret som kommunenehar for sentrale velferdstjenester. Kommunenehar nærhet og kjennskap til innbyggerne og kanse utfordringene på ulike områder i sammenheng.Gjennom rammefinansiering kan kommunene for-dele tilgjengelige ressurser til de områdene derde gjør størst nytte (Meld. St. 12 (2011–2012) Statog kommune – styring og samspel). Mulighetenkommunene har til selv å fordele midler mellomtjenester ut fra lokale behov, innebærer at priorite-ring gjennom budsjettmidler til ulike tiltak innen-for helse- og omsorgssektoren vil kunne varieremellom kommunene. På denne måten bidrar ram-mefinansiering til at det er lokale variasjoner iulike tiltaks innhold og omfang.

Når det er et nasjonalt mål å bygge opp en tje-neste som har lav dekningsgrad på landsbasis,kan det være formålstjenlig å etablere øremer-kede tilskudd til kommunene for å stimulereutbyggingen av tjenesten. Formålet med øremer-king er å påvirke kommunenes lokale prioriterin-ger på en slik måte at kommunene produserermer av tjenesten som øremerkes. I Riksrevisjo-nens undersøkelse av øremerkede tilskudd somvirkemiddel for staten i styringen av kommunene,fremgår det at øremerkede tilskudd som hovedre-gel har virkning på tjenestetilbudet. Videre at øre-merkede tilskudd kan ha positiv karakter ved atsvake grupper får oppmerksomhet. Dette kan føretil ny og økt bevissthet om disse gruppene (Riks-revisjonen 1999).

Samtidig er det ulemper ved øremerkede til-skudd. Blant annet kan øremerkede tilskudd med-føre uheldige vridninger av lokale prioriteringer. Istedet for at kommunene bruker ressursene derde lokale behovene er størst, kan øremerkingmedføre at kommunene bruker ressursene derdet finnes statlige øremerkede tilskudd. Virknin-

ger for kommunens samlede prioritering er somoftest i liten grad utredet. Videre må kommunenesom regel både søke om øremerkede tilskudd ograpportere om bruken av tilskuddene i ettertid.Dette medfører at øremerkede tilskudd girvesentlig større administrative kostnader ennrammefinansiering, både for kommunene og sta-ten. Finansiering gjennom øremerkede tilskuddvil avhenge av de årlige budsjettprosessene ogbevilgningene fra Stortinget. For kommunenbidrar dette til usikkerhet knyttet til fremtidigfinansiering.

De senere årene har det vært vanlig at en delav veksten i kommunesektorens frie inntekter erbegrunnet med politiske satsinger innenfor ulikeområder. Innenfor helse- og omsorgstjenesten ersatsing på helsestasjons- og skolehelsetjeneste,habiliteringog rehabilitering og rus og psykiskhelse slike områder. Selv om midlene knyttet tilsatsingene altså er frie midler, innebærer slike sat-singer at det knyttes forventninger til kommune-nes prioritering av et område. For kommunene vildet derfor kunne oppleves som om midlene i storgrad er bundet opp.

Utvalgets flertall mener at omfanget av øre-merkede tilskuddsordninger i utgangspunktet børbegrenses.

Utvalgets medlem John Berg-Jensen mener atnasjonale satsinger finansiert gjennom kommune-sektorens frie inntekter ikke følges opp av kom-munen i tilstrekkelig grad. Øremerking bør der-for i større grad enn i dag benyttes som et virke-middel på nasjonalt prioriterte områder.

Utvalget mener videre at det ved bruk av øre-merkede ordninger bør utvises varsomhet i utfor-mingen av ordningen, slik at den ikke medførerprioriteringer i strid med prinsippene for priorite-ring. Utvalget vil understreke at øremerkede ord-ninger bør være basert på kunnskap om tiltaksom har intendert effekt. Utvalget vil understrekeviktigheten av at finansieringsordninger ikke børvære til hinder for gode prioriteringer, men at destøtter opp om god prioriteringspraksis, samtidigsom de gir kommunene rom til selv å innrette sinetjenester på en måte som ivaretar innbyggernesbehov.

18.3.2 Bruk av egenandel som virkemiddel

Argumentene for egenbetaling for helse- ogomsorgstjenester, handler dels om å begrenseetterspørselen etter lavt prisede tjenester og delsom å bidra til finansiering av tjenester. Mens foreksempel egenandel hos fastlege kan begrunnesut fra et ønske om å bidra til en terskel for bruk av


disse tjenestene, vil egenandeler for sykehjemvære motivert ut fra kostnadsnivået på disse tje-nestene. Et spørsmål blir om de samlede utgiftenetil helse- og omsorgstjenester skal dekkes avegenbetaling, eller om alle skal være med på ådekke de økte utgiftene gjennom å justere detgenerelle skattenivået. For å sikre allmenn opp-slutning om skattesystemet, kan det argumente-res for at det er nødvendig med noe egenbetaling.Samtidig er selve formålet med helse- ogomsorgstjenesten å sikre tilgang til forsvarligehelse- og omsorgstjenester uavhengig av økono-misk evne.

Både egenandel og egenbetaling brukes sombegrep om pasienter/brukeres betaling for helse-og omsorgstjenester. Egenbetaling vil i noen sam-menhenger benyttes som et mer omfattendebegrep enn egenandel. I det videre brukes begre-pet egenbetaling når det vises til utredninger ogdokumenter der dette begrepet er brukt. Utvalgetvelger å benytte begrepet egenandel. Med egen-andeler forstås her pasienten eller brukerensandel av betaling for kommunale helse- ogomsorgstjenester og egenandel for prioritertegrupper etter tannhelsetjenesteloven. Betaling frapasienter som ikke har rettigheter etter tannhelse-tjenesteloven, er ikke vurdert.

Kommunens adgang til å kreve egenandel erregulert i forskrift om egenandel for kommunalehelse- og omsorgstjenester. Bruk av egenandelvarierer like fullt mellom de ulike tjenestene ogmellom kommuner. I omsorgstjenestene er det tildels store ulikheter når det gjelder omfanget avegenandeler. Egenandel finansierer ca. 15 prosentav utgiftene til sykehjemsplass, men kun ca. 1 pro-sent av utgiftene til hjemmetjenester (se kapittel6.3.2). Det er også ulikheter i hvilke tjenesterkommunene velger å ta betaling for. Blant annettar noen kommuner betalt for velferdsteknologi,som for eksempel elektroniske dørlåser, mensandre kommuner velger å ikke ta betaling fordette. For prioriterte grupper etter tannhelsetje-nesteloven er det etter gjeldende regelverkbegrenset adgang til å kreve egenandel (se kapit-tel 6.3.2)

Helseøkonomisk analyse ved Universitetet iOslo har laget en utredning om egenbetaling ogprioritering (Godager, Hagen og Iversen 2014) påoppdrag fra Norheim-utvalget. Utredningen skil-ler mellom ulike modeller for egenbetaling iNorge: generelle egenbetalingsordninger (ord-ninger med bredt fundament og lav betalings-sats), inntektsgradert egenbetaling (egenbetalin-gen varierer med pasientens inntekt) og nyttegra-dert egenbetaling (egenbetalingen varierer med

tjenestens nytteverdi). Det er særlig nyttegradertegenbetaling som kan påvirke prioritering mellomtjenester, og som derfor omtales nærmere under.

Når det gjelder kunnskap om effekter av egen-betaling hovedsakelig fra internasjonale studier,konkluderer utredningen blant annet med at stu-dier av gradert egenbetaling tyder på at slike ord-ninger bidrar til å endre bruken av helsetjenester iønsket retning.

Å benytte egenbetaling som et prioriterings-verktøy kan for eksempel innebære å øke egenbe-talingen for tiltak som gir lav nytte og for lite alvor-lige tilstander. På den måten kan man endre bru-ken av tjenester i den retningen man ønsker. Påden annen side kan egenbetaling for velferds-tjenester bidra til at den sosiale forsikringen blirsvekket.

Nyttegradert egenbetaling innebærer at egen-betalingen varierer med tjenestens nytteverdi.Ved å legge stor egenbetaling på de tjenestene enikke ønsker å prioritere og liten egenbetaling påde tjenestene en ønsker å prioritere, kan en vrietterspørselen etter tjenester i ønsket retning.Nyttegradert egenbetaling kan med andre ordbidra til å styre ressursbruken i helse- ogomsorgssektoren ved at pasientene oppmuntrestil å veie forventet helseforbedring mot kostnad,når ulike tiltak vurderes. Gradert egenbetalingkan dermed gi pasientene et økonomisk insita-ment til å være tilbakeholdne med å etterspørrede tjenestene en ikke ønsker å prioritere.

I praksis er det likevel utfordringer knyttet til åinnføre nyttegradert egenandel. For mange tje-nester i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten mangler dokumentasjon av effekt. Sammetiltak vil videre kunne ha ulik effekt for ulike pasi-enter avhengig av blant annet generell helsetil-stand og livsstil. Man kan derfor tenke seg ategenbetalingen kan variere på bakgrunn av indivi-duelle vurderinger basert på prioriteringskriteri-ene. Men et system med gradert egenbetaling utfra individuelle vurderinger vil være svært kompli-sert å administrere.

Alle som oppsøker fastlegen og avtalefysiote-rapeutene, betaler en egenandel. Denne egenan-delen fastsettes av Stortinget i de årlige budsjett-forhandlingene. Egenandeler kan føre til atenkelte lar være å oppsøke tjenesten selv om de utfra prioriteringskriteriene bør gis et tilbud om til-tak. I enkelte europeiske land, blant annet Storbri-tannia, er det ingen egenandeler for konsultasjo-ner hos fastlegen. Argumentet er at et godt helse-tilbud bør være tilgjengelig for alle, uavhengig avøkonomisk evne.


I rapporten fra Helseøkonomisk analyse(Godager m.fl. 2014), pekes det på at når andeleneller betalingen for en tjeneste øker og ansvaretfor finansieringen i større grad legges på pasien-ten, kan det føre til redusert bruk av tjenesten. Til-svarende må man anta at reduserte egenandelerkan føre til økt bruk. En studie fra 2010 viser atfjerning av egenandeler i aldersgruppen 12 til 16år, førte til at antall legebesøk hos fastlegen øktemed 22 prosent for jentene og 14 prosent for gut-tene (Health Economics 2010). I artikkelen lanse-res det to tolkninger av studien. Den første er atdet var riktig å fjerne egenandelen, ungdommersom trenger legehjelp, har begynt å gå mer til fast-legen. Den andre tolkningen er at et slikt gratistil-bud gjør det for lett å benytte seg av fastlegenunødvendig. Det er i tillegg lite sikker kunnskapnår det gjelder utslaget for etterspørsel etter tje-nester for henholdsvis lavinntektsgrupper og høy-inntektsgrupper (Olsen og Melberg 2018).

En annen studie ser på etterspørselseffektenav at ungdom fra og med 16 år betaler egenandelfor fastlegetjenester. Egenandel fører til en totalreduksjon i etterspørselen på mellom 10–15 pro-sent fra det øyeblikket man fyller 16. Ulike pasi-entgrupper reagerer derimot ulikt på innføring avegenandel. Hos pasienter med akutte behov påvir-kes etterspørselen i liten grad. Både hos pasientermed generelle plager og symptomer og hos pasi-enter med kroniske sykdommer og psykiske lidel-ser reduseres etterspørselen. Mens reduksjon ietterspørselen for den førstnevnte gruppen kanføre til mindre overforbruk, tyder mye på atreduksjon for den sistnevnte er uønsket. Begrens-ninger i datagrunnlaget gjør imidlertid at det ikkeer mulig å konkludere entydig om forhold mellomnytte av tiltaket og prisfølsomhet (Landsem ogMagnussen 2018).

Utvalget viser til at det er utfordringer knyttettil innføring av gradert egenandel i praksis, og vilikke foreslå at egenandel aktivt brukes som et pri-oriteringsinstrument i helse- og omsorgtjenesten.Utvalget viser derimot til at det er usikkert hvor-vidt innrettingen av eksisterende egenandeler,samt variasjonen i bruk av egenandeler mellomkommuner bidrar til gode prioriteringer. Utvalgetmener derfor at regelverk knyttet til egenandeler,bør gjennomgås med sikte på å vurdere i hvilkengrad bruk av egenandeler støtter opp om priorite-ring i henhold til kriteriene jf. forslaget om engjennomgang av finansieringssystemets konse-kvenser for prioriteringer i kapittel 18.3. I gjen-nomgangen bør også konsekvenser av å fjerneeller redusere egenandeler for enkelte grupper,

herunder grupper som ikke selv oppsøker tjenes-tene, vurderes. I utformingen av egenandeler måman være oppmerksom på utilsiktede priorite-ringskonsekvenser.

18.3.3 Finansiering av allmennlegetjenester og fysioterapitjenester

Systemet for finansiering av allmennlegetjenesterog fysioterapitjenester er nærmere beskrevet ikapittel 6.3.3. Videre er det ovenfor påpekt atsystemet kan påvirke hvilke prioriteringer somgjøres.

Norheim-utvalget skriver om folketrygdenstakstsystem for leger, psykologer og fysioterapeu-ter (NOU 2014: 12, s. 180):

Det er etter utvalgets vurdering behov for merprinsipielle vurderinger av hvordan takstsys-temet virker og mer inkluderende og åpne pro-sesser knyttet til utviklingen av takstsystemenefremover. Til grunn for slike åpne prosesser erdet behov for mer kunnskap om i hvilken gradtakstsystemet leder til beslutninger som er isamsvar med overordnede prioriteringsret-ningslinjer.

Utvalget slutter seg til Norheim-utvalgets vurde-ringer knyttet til folketrygdens takstsystem ogmener det bør utredes nærmere hvorvidt takst-systemet leder til beslutninger i samsvar med kri-teriene. Videre viser utvalget til at trepartssamar-beidet mellom KS/Oslo kommune, Legeforenin-gen og staten (ved Helse- og omsorgsdeparte-mentet) er reetablert. Målet med samarbeidet erat de tre partene skal få tettere dialog om fastlege-ordningen, og regelmessig kunne drøfte ulikeproblemstillinger. Det inkluderer blant annetrekruttering, utdanning og finansiering.

Utvalget har registrert at det er igangsatt etarbeid som ser på finansiering av fastleger. Enarbeidsgruppe ledet av Helsedirektoratet medrepresentanter fra KS/Oslo kommune, Legefore-ningen og Helsedirektoratet vil utrede alternativefinansieringsmodeller for fastlegeordningen.Utredningen skal ferdigstilles innen 1. september2019. Målet med arbeidet er å vurdere hvordanfinansieringsmodellene kan bidra til bedre ledelseog kvalitet i tjenestene, tjenesteutvikling og inno-vasjon, god rekruttering, stabilisering og støtteopp om helhetlige, koordinerte og trygge tjenes-ter. Utvalget mener at det i dette arbeidet også børvurderes hvorvidt finansieringen av fastlegerbidrar til prioriteringer i tråd med prinsippene.


18.4 Pedagogiske virkemidler

Pedagogiske virkemidler brukes ofte som samle-betegnelse på ulike skriftlige publikasjoner.Denne typen virkemidler omfatter rundskriv,handlingsplaner og strategier, faglige retningslin-jer og veiledere og dokumenter som stortingsmel-dinger og statsbudsjett. Disse publikasjonene erikke i seg selv juridisk bindende, men ofte tas detutgangspunkt i lover og forskrifter når slike publi-kasjoner utarbeides. Pedagogiske virkemidler vilvidere kunne være viktige når regelverk skalimplementeres.

Hensynet til det kommunale selvstyret tilsierat staten ikke skal gripe inn i det kommunale selv-styret mer enn det som er nødvendig for å ivaretamålene ved et tiltak. Dette innebærer at ulikepedagogiske virkemidler ofte benyttes som alter-nativer til sterkere statlige styringsvirkemidlersom lovfesting og øremerking. En Difi-rapportviser at staten i økende grad legger vekt på brukav pedagogiske virkemidler (Difi-rapport 2015:19).

I en NIBR-rapport fra 2016 undersøkte manhvordan statlige juridiske og pedagogiske sty-ringsvirkemidler påvirker prioriteringene i denkommunale omsorgssektoren. Lokalpolitikere,ledere i ulike deler av kommunen samt profe-sjonsutøvere ble intervjuet. I tillegg ble det bruktdata fra blant annet Kostra. En problemstillingsom blir belyst i rapporten, er i hvor stor gradulike aktører i kommunene opplever den statligebruken av juridiske og pedagogiske styringsvirke-midler innenfor pleie- og omsorgssektoren somstyrende for sin virksomhet. Oppsummert viserintervjuene at lover, forskrifter og pedagogiskestyringsvirkemidler gir kommunene et opplevdhandlingsrom, der de kan innrette tjenestene etterinnbyggernes behov og lokale vurderinger.Videre viser studien at til tross for at landskapetav statlige virkemidler og signaler oppleves somuoversiktlig, rapporterer mange kommunale aktø-rer at virkemidlene til sammen gir signaler om ihvilken retning den kommunale omsorgssektorenbør gå (Hanssen og Helgesen 2012, s. 7).

Utvalget vil understreke at det ikke liggernoen automatikk i at praksis endres i tråd medanbefalinger i retningslinjer og veiledere (Fret-heim, Flottorp og Oxman 2015). Det er derfor vik-tig at man har en god plan for implementering.Dette er et lederansvar. Samtidig påhviler det etansvar på det enkelte helse- og omsorgspersonellå holde seg faglig oppdatert.

18.4.1 Faglige retningslinjer og veiledere

Retningslinjer og veiledere skal blant annet bidratil å sikre at helse- og omsorgstjenestene gjør rik-tige prioriteringer og ikke har uønsket variasjon itjenestetilbudet. Det finnes i dag en rekke fagligeretningslinjer og veiledere på helse- og omsorgs-området. Det er etter utvalgets mening viktig atkommunesektoren involveres i vurderingen avhvilke retningslinjer og veiledere som skal utar-beides. Nasjonale faglige retningslinjer inne-holder systematisk utviklede faglige anbefalinger,med transparente og dokumenterbare prosesser,som etablerer en nasjonal standard for utredning,behandling og oppfølging av pasientgrupper, bru-kergrupper og diagnosegrupper. Sentrale fagmil-jøer og tjenestemottakere er involvert i arbeidetog bidrar til å gi retningslinjene og veiledernelegitimitet.

Utvalget anbefaler at det utarbeides nasjonaleveiledere for tildeling av vedtaksbaserte kommu-nale tjenester. Slike veiledere kan for eksempel tautgangspunkt i de opplysningene som kommu-nene allerede registrerer om brukerne gjennomIPLOS-systemet. En veileder for tildeling av kom-munale helse- og omsorgstjenester vil ikke fratakommunene mulighet til å utøve skjønn, mengjøre det lettere å sikre konsistens i de beslutnin-ger som fattes så vel innen som mellom kommu-ner. Det er viktig at kommunesektoren involveresi utarbeidelsen av veilederne.

I Meld. St. 34 (2015–2016) foreslo Helse- ogomsorgsdepartementet å innrette nasjonale fag-lige retningslinjer i tråd med de foreslåtte prinsip-pene for prioritering. Utvalget støtter dette ogmener man må legge prioriteringskriteriene tilgrunn når nasjonale faglige retningslinjer og veile-dere utarbeides og revideres. Imidlertid er detviktig å være oppmerksom på at de faglige rådenei retningslinjer og veiledere blant annet må basereseg på kunnskap om effekten av tiltak. Økt kunn-skap om effekter av tiltak vil derfor også ha storrelevans for utarbeidelsen av faglige retningslinjerog veiledere.

18.4.2 Henvisningsveiledere

Nesten alle planlagte utredninger og behandlin-ger som gjennomføres i spesialisthelsetjenesten,starter med en henvisning fra primærhelsetje-nesten. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for åvurdere om en pasient har rett til nødvendig hel-sehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke.Denne vurderingen baseres vanligvis på en hen-visning fra fastlegen. For å bidra til å sikre mest


mulig likebehandling i tilgang til helsetjenester, erspesialisthelsetjenesten avhengig av at den hen-visningen de mottar, er av god kvalitet og inne-holder all relevant informasjon (NOU 2014: 12, s.174). God henvisningspraksis innebærer at all-mennlegene identifiserer og henviser de pasien-tene som har behov for utredning og behandlingtil spesialisthelsetjenesten, og at de ikke henviserpasienter som vil ha minst like god effekt av etkommunalt tilbud. I en rapport påpeker Riksrevi-sjonen at god henvisningspraksis innebærer athenvisningsdokumentet har et innhold som bidrartil god og forsvarlig behandling og riktige priorite-ringer i spesialisthelsetjenesten (Dok 3: 4 (2017–2018)).

Nasjonal veileder for henvisning til spesialist-helsetjenesten trådte i kraft 1. november 2015. Vei-lederen gir konkrete råd til de som henviser tilspesialisthelsetjenesten om hvilke opplysningersom bør stå i henvisningen. Dette gjelder særligfastlegene.

Riksrevisjonens undersøkelse av myndighete-nes arbeid med å sikre god henvisningspraksis frafastlegene til spesialisthelsetjenesten (Dok 3: 4(2017–2018)) viser at nesten halvannet år etter atveilederen trådte i kraft, kjenner kun halvpartenav fastlegene til innholdet i den. Sykehuslegeneopplever heller ikke at veilederen har bidratt til ågjøre det enklere å prioritere riktig.

Mer enn hver fjerde fastlege opplyser at dejevnlig henviser til spesialisthelsetjenesten, selvom de ikke forventer noen medisinsk nytte avutredningen/behandlingen. En del av disse hen-visningene gjelder nødvendige spesialisterklærin-ger uten medisinsk nytte. Videre tar sykehusle-gene inn pasienter til utredning, til tross for at detfremgår av henvisningen at pasienten ikke burdevært henvist. Dette kan føre til at ressursene i hel-setjenesten ikke utnyttes på en måte som gir bestnytte for pasientene.

Videre påpekes det i rapporten at mange kom-muner ikke har systematisk kunnskap om fastle-genes praksis. Det gjør at de ikke kan identifiserede fastlegene som over tid har et henvisningsmøn-ster som skiller seg ut, og som kommunen kunneha benyttet i en dialog med disse fastlegene. Detmangler med andre ord virkemidler til å skaffeseg en slik oversikt, samtidig som mange kommu-ner ikke fullt ut benytter de mulighetene som fin-nes til å skaffe seg en oversikt over fastlegenespraksis.

Utvalget registrerer at Riksrevisjonen i sin til-bakemelding til Helse- og omsorgsdepartementetanbefaler at man jobber videre med å integrerehenvisningsveilederen i fastlegenes pasientjour-

nalsystemer. Utvalget støtter denne tilbakemeldin-gen og mener at gode henvisninger bidrar til rikti-gere prioritering og bedre ressursbruk i helehelse- og omsorgstjenesten. Utvalget vil under-streke at ansvaret for god informasjonsflyt mellomnivåene også påhviler spesialisthelsetjenesten,blant annet gjennom oversendelse av gode epikri-ser til fastlegen.

Riksrevisjonen anbefaler videre at kommunaltpasient- og brukerregister (KPR) får en innret-ning som gjør at kommunene kan få praktisk hjelpog bistand til å følge opp fastlegene på en tilfreds-stillende måte. I tillegg bør registreringen i Norskpasientregister (NPR) bli bedre, slik at registeretkan gi et godt bilde av henvisningsomfang oghvordan antallet henvisninger varierer for helelandet. Utvalget støtter dette og vil understreke atet godt beslutningsgrunnlag er grunnleggendefor riktig prioritering.

18.5 Kunnskap, kompetansemiljø og ledelse for riktigere prioritering

I kapittel 16 peker utvalget på at kunnskapsutvik-ling om effekter av tiltak er grunnleggende for åkunne prioritere i tråd med kriteriene. Utvalget vilforeslå at det etableres et nasjonalt kompetanse-miljø som kan bidra til å utvikle kunnskap somkommunene kan benytte i sine prioriteringsbe-slutninger på administrativt og politisk nivå.

Gode prioriteringer krever også at helse- ogomsorgspersonell og ledere av tjenesten harkunnskap om prioriteringsprinsippene, og harmulighet til å reflektere over hvilke formelle oguformelle mekanismer som spiller inn i priorite-ringssituasjoner.

Ledere har en særlig viktig rolle i å legge tilrette for gode prioriteringer, sørge for kompetan-seheving hos sine ansatte og for å tilrettelegge forarenaer der refleksjoner om prioritering blir sattpå agendaen.

18.5.1 Kunnskap om effekten av tiltak

Det er stor politisk oppmerksomhet på utviklin-gen av kunnskap om effekten av tiltak som igang-settes. Blant annet har en rekke stortingsmeldin-ger og strategier pekt på behovet for mer kunn-skap og kompetanse om effekter av tiltak.Forskningsrådets program Helsevel har som målå bidra til økt kvalitet, kompetanse og effektivitet ihelse-, omsorgs- og velferdstjenestene. Program-met har en årlig budsjettramme på om lag 200 mil-lioner kroner. Programmet har blant annet bidratt


til finansiering av PriCare-prosjektet (se kapittel16.3). Andre programmer og tiltak for å løftekunnskapsnivået i de kommunale tjenestene erblant annet HelseOmsorg21, Kommunenes strate-giske forskningsorgan (KSF), Kompetanseløft2020, Omsorg 2020 og regjeringens handlingsplanSammen om kunnskapsløft for oral helse (2017–2027).

Det finnes mange kilder til kunnskap om denkommunale helse- og omsorgstjenesten og offent-lig finansierte tannhelsetjenester (kapittel 16). Itillegg er det utarbeidet beslutningsstøtteverktøysom veiledere og retningslinjer for ulike deler avtjenesten.

Forskning knyttet til kommunale helse- ogomsorgstjenester er økende, og antallet vitenska-pelige artikler er nær firedoblet i løpet av siste 10-års periode. Den største finansieringskilden forFoU-aktiviteter er Helse- og omsorgsdepartemen-tet med underliggende etater, som Helsedirekto-ratet, mens kommunesektoren i liten grad finansi-erer FoU-aktiviteter knyttet til helse- og omsorgs-tjenester (Wiig, Rørstad og Børing 2016).

Til tross for økende oppmerksomhet om beho-vet for forskning og kunnskap om de kommunaletjenestene, er det fortsatt behov for mer kunnskapom nytten av tiltak. Utvalget registrerer at bare 10prosent av dagens helseforskning omhandler denkommunale helse- og omsorgstjenesten (Wiig,Rørstad og Børing 2016). Dette til tross for at denkommunale helse- og omsorgstjenesten står forom lag 50 prosent av de totale utgiftene i helsesek-toren. Videre er odontologi og tannhelse somforskningsfelt lite, målt som ressurser til FoU. I2011 utgjorde totale utgifter til forskning på odon-tologi og tannhelse 180 millioner kroner. Somandeler av total FoU per sektor, utgjorde fagfeltethenholdsvis 1 prosent i universitets- og høgskole-sektoren og bare 0,22 prosent i instituttsektoren(Rørstad, Gunnes og Wiig 2014).

Utvalget har merket seg at det er igangsattflere forskningsprosjekter som skal se på priorite-ringer i omsorgstjenesten (se kapittel 16). Utval-get ser fram til at kunnskapen fra disseforskningsprosjektene foreligger, og mener det vilvære nyttig kunnskap for kommunene og myndig-hetene når tjenestetilbudet skal planlegges. Utval-get mener at det er viktig at man fortsetter arbei-det med å styrke forskningen på tiltak i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten og i tannhel-setjenesten.

Helse- og omsorgsdepartementet har etablertet kommunalt pasient- og brukerregister (KPR),som har som formål å gi data for planlegging, sty-ring, finansiering og evaluering av kommunale

helse- og omsorgstjenester. Opplysningene skalogså kunne brukes til kvalitetsforbedring, fore-byggende arbeid, beredskap, analyser, forskningog nasjonal kjernejournal. Helsedirektoratet drif-ter registeret. Utvalget anbefaler at kommunaltpasient- og brukerregister (KPR) får en innret-ning som gjør at kommunene kan benytte det i sittarbeid med å gjøre prioriteringer i tråd med fore-slåtte prinsipper for prioritering. Et godt beslut-ningsgrunnlag er en forutsetning for å få til en rik-tig prioritering.

18.5.2 Oppbygging av et nasjonalt kompetansemiljø

Selv om det er behov for mer kunnskap om effek-ten av tiltak, foreligger denne kunnskapen alle-rede i dag for noen tiltak. Men kunnskapen børutnyttes bedre. Det er etter utvalgets vurderingbehov for et nasjonalt system for å støtte systema-tiske og kriteriebaserte prioriteringsprosesser iden kommunale helse- og omsorgstjenesten og iden offentlige tannhelsetjenesten, delvis tilsva-rende systemet for Nye metoder i spesialisthelse-tjenesten (se boks 15.1). Et slikt system kan leggetil rette for prioritering i kommunene både vedinnhenting og vurdering av dokumentasjon, ogved opplæring i og støtte til prioriteringsproses-sen i kommunene.

Utvalget diskuterer i kapittel 15.2 hvordan pri-oriteringskriteriene kan anvendes på administra-tivt og politisk nivå i kommunene. I spesialisthel-setjenesten skjer løpende prioriteringsbeslutnin-ger på gruppenivå gjennom systemet for Nyemetoder. Disse beslutningene fattes ut fra et kunn-skapsgrunnlag hvor både Folkehelseinstituttet,Statens legemiddelverk og Helsedirektoratet ersentrale faglige premissleverandører. I tillegg harman gjennom flere år arbeidet systematisk med åutvikle prioriteringsveiledere. Det finnes ikke idag tilsvarende strukturer rundt prioriteringsar-beidet verken i kommunene eller i den offentligetannhelsetjenesten.

Utvalget mener at det vil være krevende forden enkelte kommune å ha kapasitet og kompe-tanse til å innhente, systematisere og analysereden informasjonen som er nødvendig for å kunneanvende prioriteringskriteriene på gruppenivå.Det er samtidig, etter utvalgets oppfatning, nød-vendig at kommunene forholder seg til kriteriene,også på administrativt og politisk nivå. For tjenes-ter som er et kommunalt eller fylkeskommunaltansvar, er det imidlertid ikke naturlig å tenke seget sentralt organ som fatter beslutninger om innfø-ring av nye metoder, slik som Beslutningsforum


for nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Samti-dig vil det ikke være naturlig at hver enkelt kom-mune selv skal bygge opp et miljø som kan gi fag-lig beslutningsstøtte i alle prioriteringsspørsmål.

Utvalget mener derfor at det er behov for åetablere et nasjonalt system for prioriteringer iden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogden offentlige tannhelsetjenesten. Et slikt systembør ha som formål å understøtte de beslutningenesom tas i tjenestene, gjennom å innhente, syste-matisere og vurdere eksisterende kunnskaps-grunnlag. Prioriteringer på administrativt og poli-tisk nivå vil også kreve at kommunene vurdererhvordan man skal vektlegge kriteriene mot hver-andre. Også her vil et nasjonalt system kunne gibeslutningsstøtte og bidra i informasjonsinnhen-ting og analyser.

Utvalget foreslår derfor at det etableres etnasjonalt kompetansemiljø som kommunene kanstøtte seg til i praktisk prioriteringsarbeid.Omfang, organisering og plassering av et sliktmiljø bør utredes nærmere. I et slikt utredningsar-beid vil det være naturlig å bygge på det arbeidetsom allerede skjer i regi av Kommunenes strate-giske forskningsorgan (KSF) og Helse-Omsorg21. Utvalget foreslår at det iverksettes for-søk i enkeltkommuner som kan gi praktiske erfa-ringer både med metodikk og med systematiskprioriteringstenkning på administrativt og politisknivå.

18.5.3 Utdanning og kompetanse

Helse- og omsorgspersonell

Kunnskap om prinsipper for prioritering berørerutdanningene. Norheim-utvalget pekte på at det erstore variasjoner i hvor systematisk opplæringen iprioriteringsspørsmål i helsetjenesten er. I Meld.St. 34 (2015–2016) ber regjeringen om at man leg-ger til grunn at innholdet i helsefaglige utdannin-ger reflekterer prinsippene for prioritering. Utval-get støtter dette og mener det er et mål at helse-og omsorgspersonell på alle nivåer får en bevisst-het rundt sin rolle i prioriteringsarbeidet, samtkompetanse i å reflektere omkring helse- ogomsorgstjenestens samfunnsoppdrag. Utvalgetmener at det i grunnutdanningene for helse- ogomsorgspersonell må tilrettelegges for undervis-ning og refleksjoner om prioritering. Forslaget måses i sammenheng med utvalgets forslag om atprioriteringskriteriene innarbeides i relevantregelverk. Kunnskap om prioriteringskriterienevil da inngå som en naturlig del av utdanningen påalle nivåer.

Utvalget understreker at prioriteringskriteri-ene må være kjent for de som skal jobbe i tje-nesten. Kommunene må legge til rette for at prin-sippene for prioritering blir implementert på fag-lig nivå. Helse- og omsorgspersonell må ha kunn-skap om hvilke tiltak som har effekt og hvilke til-tak som ikke bør iverksettes. Dette krever athelsepersonell holder seg faglig oppdatert ogetterspør og har kompetanse til å benytte seg avforskningsbasert kunnskap når den foreligger. Påoverordnet nivå må kommunene ha eierskap tilforskningen og bidra til evaluering av sine tjenes-tetilbud over tid. Det krever at de ansatte har kom-petanse både til å nyttiggjøre seg kunnskapen ogtil selv å kunne drive kunnskapsinnhenting på enanalytisk og systematisk måte.

Utvalget vil påpeke at forskningsbasert ogerfaringsbasert kunnskap alene ikke er tilstrekke-lig for å ta beslutninger i tråd med prioriterings-prinsippene. Også pasienten/brukerens behov ogønsker er viktige i utformingen av tjenestetilbu-det. I tillegg må klinisk erfaring og etiske reflek-sjoner tillegges vekt når man skal ta beslutninger(Graverholt, Jamtvedt, Nordheim, Nortvedt ogReinar 2012).

Ledere

For å få til en prioritering i tråd med prinsippene,må ledere tilrettelegge for en god prioriteringskul-tur som gjennomsyrer organisasjonen. Lederestår ofte i spennet mellom politiske føringer, de

Figur 18.1 Modell for kunnskapsbasert praksis (Jamtvedt G.; Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten)

KONTEKST

Forskningsbasertkunnskap

Erfaringsbasertkunnskap

Kunnskapsbasertpraksis

Brukerkunnskap ogbrukermedvirkning


faglige vurderingene og krav fra pasienter, bru-kere og pårørende.

Den kommunale helse- og omsorgstjenestenutgjør bare en del av den kommunale sektoren, ogtjenesten er dessuten kompleks. Den favnermange tjenesteområder, sammensatte behov hosbrukerne, samhandling mellom tjenesteområderinnen kommunen og samhandling med spesialist-helsetjenesten.

En viktig lederoppgave er å ha bevissthetomkring hva som er virksomhetens mål og ver-dier. De skal styre og prioritere etter dette, innen-for gitte ressurser, herunder både økonomiskerammer, varierende kunnskap om hvilken effektulike tiltak har, knapphet på personellressurser ogvarierende kompetanse og fagbakgrunn hos deansatte.

En rapport fra Norsk Sykepleierforbund viserat ledere har stor innflytelse på hvilke tiltak somfår ressurser, og har til dels stor innflytelse på hvasom prioriteres (Andrews og Høgås 2017). For åforeta beslutninger i tråd med de overordnede pri-oriteringsprinsippene mener utvalget at ledernemå ha kunnskap om og innsikt i konsekvenser avulike tiltak, kvalitet, prosesser og prioriteringskri-teriene.

Etter utvalgets mening, er dette forutsetningerfor riktig prioritering:– en struktur og kultur som understøtter priori-

tering i samsvar med prinsippene– organisering, rekruttering, utvikling og tverr-

faglig utfyllende kompetanse som kan møtepasientenes og brukernes behov

– tydelighet på roller og ansvar– myndiggjorte medarbeidere– robuste og kompetente fagmiljø hvor ansatte

lykkes sammen

Lederfunksjonen på alle nivåer krever derforledere med høy lederkompetanse, som blantannet innebærer at de må sørge for velfungerendeorganisasjonsstrukturer som fremmer priorite-ring i tråd med prinsippene.

Ledere på alle nivåer må ha en klar forståelseav sitt ansvar for å innrette virksomheten i trådmed prinsippene for prioritering. Utvalget støttersatsingene på lederutdanning som er igangsatt ogmener det må legges til rette for undervisning omprioritering i de etablerte utdanningene for lederei helse- og omsorgstjenesten.

18.5.4 Arenaer for diskusjon, refleksjon og læring

Utvalget mener prioriteringsarbeid bør settes pådagsorden i eksisterende arenaer for læring ogerfaringsdeling. Det finnes i dag en rekke slikearenaer, som nasjonale eller lokale kurs og konfe-ranser, samt ulike lærings- og samarbeidsnett-verk. Helsedirektoratet og/eller KS har ofte ensentral rolle som tilrettelegger for disse arenaene.

I den enkelte kommune er det videre viktig atledere og administrasjon legger til rette for atmedarbeidere får mulighet til å reflektere over sinegen praksis og drøfte prioriteringsdilemmaermed kolleger.

Klinisk etikk-komiteer (KEK) er tverrfagligesammensatte komiteer med klinisk kompetanseog kompetanse i etikk (Førde og Pedersen 2011).Slike komiteer er først og fremst etablert i spesia-listhelsetjenesten, men også enkelte kommunerog sykehjem har etablert KEK eller etisk råd forhelse- og omsorgstjenestene.

Formålet til KEK er å være et hjelpemiddel nåransatte står overfor vanskelige etiske utfordringeri klinikken. Det kan bidra til systematiske drøftin-ger, til å fremme tverrfaglighet, og til å sikre atpasientenes, brukernes og pårørendes perspektivblir tilstrekkelig belyst og vektlagt. Komiteeneshovedfokus er etiske utfordringer som oppstår imøtet mellom helse- og omsorgspersonell og pasi-ent/bruker/pårørende. Komiteene har ingensanksjons- eller instruksjonsmyndighet og er ikkenoe klageorgan. Utvalget mener at arbeidet medetablering av klinisk etikk-komiteer og etisk råd-givning i kommunene bør prioriteres.

18.6 Data til beslutnings- og prioriteringsstøtte

Etter utvalgets mening tilrettelegger ikke dagensdigitale løsninger i helse- og omsorgstjenesten forå utnytte data til kvalitetsforbedring, helseovervå-king, styring, prioritering og forskning. Mangel påtilgjengelige og standardiserte data av god kvali-tet gjør det utfordrende å få et riktig bilde av tje-nestens kvalitet og ytelse. Dette vanskeliggjørvirksomhetsledere og helse- og omsorgsperso-nells oppgaver knyttet til å følge utviklingen ogiverksette tiltak som kan heve kvaliteten i helse-og omsorgstjenestene, samt måle effekt avbehandlingsmetoder eller tiltak. Dataene er lite til-gjengelige som beslutningsstøtte for gode priori-teringer. Informasjonen er svært ofte samlet i


enkeltstående programmer/siloer og de kommu-niserer i liten grad med hverandre.

Utvalget mener det er viktig å tilrettelegge fordeling av data som kan brukes som grunnlag forprioriteringsbeslutninger. Utvalget vil peke på atbruk av nye teknologiske løsninger for beslut-nings- og prioriteringsstøtte vil kunne bidra til atkommunene prioriterer riktigere.

18.7 Utvalgets anbefalinger til virkemidler – oppsummert

Juridiske virkemidler

– Utvalget anbefaler at det i helse- og omsorgstje-nesteloven og tannhelsetjenesteloven påleggesen plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd medprioriteringskriteriene, nytte, ressurs og alvor-lighet og i tråd med prinsippene knyttet til inn-holdet og anvendelsen av kriteriene. Det anbe-fales også at kriteriene for prioritering tydelig-gjøres i regelverk som regulerer helse- ogomsorgspersonellets rettigheter og plikter.

– Utvalget mener at det i regelverket bør tydelig-gjøres at pasienten eller brukeren må ha nytteav tiltaket og at ressursbruken må stå i et rime-lig forhold til den forventede nytten av tiltaket,for at pasienten eller brukeren skal ha rett tilnødvendige helse- og omsorgstjenester frakommunen. Utvalget mener også at det børfremgå at pasienter og brukere skal prioriteresi tråd med de foreslåtte prioriteringsprinsip-pene.

– Regelverk som retter seg mot den kommunalehelse- og omsorgstjenesten, bør etter utvalgetsmening utformes slik at det støtter opp om enprioritering i samsvar med prioriteringsprinsip-pene. Utvalget anbefaler derfor at det foretasen gjennomgang av eksisterende regelverksom retter seg mot den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og den offentlige tannhelse-tjenesten for å sikre dette.

– I dag ytes det stønad til dekning av utgifter tilundersøkelse og behandling hos tannlege ellertannpleier for enkelte tilstander/tilfeller. Utval-get mener at det med utgangspunkt i prinsip-pene for prioritering, bør foretas en gjennom-gang av de tilstander/tilfeller som i dag gir retttil refusjon fra folketrygden. Utvalget mener atdet også er behov for en gjennomgang av degruppene som i dag har rettigheter etter tann-helseloven. Gjennomgangen bør være helhet-lig og vurdere de to områdene samlet.

Økonomiske virkemidler

– Vi har i dag liten systematisk kunnskap om ogeventuelt hvordan de ulike finansieringsord-ningene for helse- og omsorgstjenesten under-støtter gode prioriteringer. Utvalget mener der-for det bør foretas en gjennomgang av hvorvidtfinansieringsordningene støtter opp om priori-tering i henhold til prinsippene. Regelverkknyttet til egenandeler bør inkluderes i gjen-nomgangen. Utvalget vil ikke anbefale at egen-andeler brukes aktivt som et prioriteringsin-strument.

– Utvalgets medlemmer, unntatt medlem Berg-Jensen, mener at omfanget av øremerkede til-skuddsordninger i utgangspunktet bør begren-ses.

Pedagogiske virkemidler

– Riktige prioriteringer forutsetter god beslut-ningsstøtte. Nasjonale faglige retningslinjer ogveiledere skal bidra til å sikre at helse- ogomsorgstjenesten gjør riktige prioriteringer.Utvalget anbefaler at det utarbeides nasjonaleprioriteringsveiledere for tildeling av vedtaks-baserte kommunale helse- og omsorgstje-nester.

– Utvalget mener man må legge prioriteringskri-teriene til grunn når nasjonale faglige retnings-linjer og veiledere utarbeides og revideres.

Kunnskap, kompetansemiljø og ledelse for riktigere prioritering

– Utvalget mener at det er viktig at man fortset-ter arbeidet med å styrke forskningen på tiltaki den kommunale helse- og omsorgstjenestenog i tannhelsetjenesten.

– Utvalget anbefaler at kommunalt pasient- ogbrukerregister (KPR) får en innretning somgjør at kommunene kan benytte det i sitt arbeidmed å gjøre prioriteringer i tråd med foreslåtteprinsipper for prioritering.

– Utvalget foreslår at det etableres et nasjonaltkompetansemiljø som kommunene kan støtteseg til i praktisk prioriteringsarbeid. Et sliktsystem bør ha som formål å understøtte debeslutningene som tas i tjenestene, gjennom åinnhente, systematisere og vurdere eksis-terende kunnskapsgrunnlag. Utvalget foreslårat det iverksettes forsøk i enkeltkommunersom kan gi praktiske erfaringer både med hen-syn på metodikk og med systematisk priori-


teringstenkning på administrativt og politisknivå.

– Utvalget mener at det i grunnutdanningene forhelse- og omsorgspersonell må tilretteleggesfor undervisning og refleksjoner om priorite-ring.

– Utvalget mener det må legges til rette forundervisning om prioritering i de etablerteutdanningene for ledere i helse- og omsorgstje-nesten.

– Utvalget mener prioriteringsarbeid bør settespå dagsorden i eksisterende arenaer for læringog erfaringsdeling.

– Utvalget mener at arbeidet med etablering avklinisk etikk-komiteer (KEK) og etisk rådgiv-ning i kommunene bør prioriteres.

Data til beslutnings- og prioriteringsstøtte

– Utvalget mener det er viktig å tilrettelegge fordeling av data som kan brukes som grunnlagfor prioriteringsbeslutninger. Utvalget vil pekepå at bruk av nye teknologiske løsninger forbeslutnings- og prioriteringsstøtte vil kunnebidra til at kommunene prioriterer riktigere.


Kapittel 19

Økonomiske og administrative konsekvenser

Utvalget har foreslått prinsipper for prioriteringsom skal gjelde for den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og for offentlig finansierte tann-helsetjenester. Prinsippene er langt på vei desamme som i spesialisthelsetjenesten. Dette er etvesentlig poeng, fordi det, etter utvalgets vurde-ring, bidrar til mer helhetlig planlegging og gjen-nomføring av tjenester til pasienter og brukere.

For å bidra til ønsket prioritering må prinsip-pene reflekteres i relevante virkemidler. Utvalgetsforslag til virkemidler er beskrevet i kapittel 18.Utvalget er i mandatet bedt om å utrede økono-miske, administrative og andre vesentlige konse-kvenser av forslagene, jf. Utredningsinstruksen.Utvalgets forslag skal holdes innenfor dagensøkonomiske rammer for kommunesektoren ogspesialisthelsetjenesten. Utvalget forstår manda-tet som at forslag skal holdes innenfor uendredeøkonomiske rammer for både statlig sektor ogkommunesektoren. Utvalget har foretatt en over-ordnet vurdering av konsekvensene av forsla-gene, og en nærmere utredning av virkningene avforslagene vil måtte følges opp i det videre arbei-det.

Utvalget anbefaler at kriteriene innarbeides irelevante lover og forskrifter. Det forventes ikkeat innarbeiding av konkrete regelverksendringer iseg selv medfører vesentlige merutgifter for stat-lig forvaltning. Forslag til regulering av kriterierfor prioritering for den kommunale helse- ogomsorgstjenesten, for den offentlige tannhelsetje-nesten og for helse- og omsorgspersonells rettig-

heter og plikter vil kunne medføre noen kostnaderfor kommuner og fylkeskommuner. Dette vilgjelde opplæring, veiledning og andreengangskostnader knyttet til å tilpasse seg regel-verksendringene. På den andre siden vil forslagetmedføre at kommunesektoren får et klart mandattil å prioritere i samsvar med de foreslåtte prinsip-pene for prioritering. Dette vil kunne bidra til mereffektiv bruk av ressursene. Samlet sett forventesikke forslaget å føre til endringer i det samlederessursbehovet for kommunene eller fylkeskom-munene.

Enkelte av utvalgets forslag til virkemidler vilkunne kreve ressurser. Dette gjelder forslageneom gjennomgang av eksisterende regelverk, gjen-nomgang av finansieringsordningene, etableringav et nasjonalt kompetansemiljø som kommunenekan støtte seg til i praktisk prioriteringsarbeid, for-søk i enkeltkommuner, forskning, utarbeidelse avnasjonale veiledere for arbeidet i helse- ogomsorgstjenesten i kommunene og tilretteleggingfor undervisning om prioritering i grunnutdannin-gene og i de etablerte utdanningene for ledere ihelse- og omsorgstjenesten.

Virkninger for statlig, fylkeskommunal ogkommunal forvaltning vil avhenge av innretning,omfang og organisering av de enkelte forslagene,og vil måtte utredes nærmere i det videre arbei-det.

Et eventuelt økt ressursbehov for statlig sek-tor vil måtte dekkes innenfor rammen av Helse-og omsorgsdepartementets budsjett.

140 NOU 2018: 16Litteraturliste Det viktigste først

Litteraturliste

Aasen, Henriette Sinding, Berit Bringedal, Kris-tine Bærøe og Anne-Mette Magnussen (red.)(2018): Prioritering, styring og likebehandling.Utfordringer i norsk helsetjeneste. Oslo: Cappe-len Damm Akademisk

Abelsen, Birgit, Margrete Gaski, Svein Ingve Nød-land og Anna Stephansen (2014): Samhand-lingsreformens konsekvenser for det kommunalepleie- og omsorgstilbudet. International Rese-arch Institute of Stavanger (IRIS), rapport2014/382

Agenda Kaupang (2016): Kommunal legetjeneste –kan den ledes? Agenda Kaupang, rapport feb-ruar 2016

Andrews, Therese og Joakim Høgås (2017): Vil-kår for ledelse. Om økonomi, kompetanse, an-svar og myndighet i norske helse- og omsorgstje-nester. NF- rapport 10/2017. Bodø: Nordlands-forskning

Angell, M. (1993): «The doctor as double agent» iKennedy Institute of Ethics Journal 3: 279–86

Bernt, Jan Fridthjof og Alice Kjellvold (2000):«Velferdsstat, rettssikkerhet og kommunaltselvstyre» i Kjønstad, Asbjørn, Jan FridthjofBernt, Alice Kjellevold og Harald Hove (2000):Sosial trygghet og rettssikkerhet – under sosi-altjenesteloven og barneverntjenesten. Bergen:Fagbokforlaget

Bærøe, Kristine, Jasmeen Garcha Kaur og KaveryRadhakrishnan (2018): «Lik tilgang og likever-dige tjenester: hvordan styrke realiseringen avdisse rettslige formålene?» i Aasen, HenrietteSinding, Berit Bringedal, Kristine Bærøe ogAnne-Mette Magnussen (red.) (2018): Priorite-ring, styring og likebehandling. Utfordringer inorsk helsetjeneste. Oslo: Cappelen Damm Aka-demisk

Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) (2015):Statlig styring av kommunene En kartleggingav virkemiddelbruk og utviklingstrekk på tresektorer i perioden 1999–2015. Difi-Rapport2015: 19

Eckhoff, T og Eivind Smith (2010): Forvaltnings-rett. Oslo: Universitetsforlaget

Figenschou, Tine Ustad, Anna Grøndahl Larsenog Kjersti Thorbjørnsrud (2018): Lokal helse

og omsorg i mediene: Mediepåvirkning på nærthold. Oslo: Institutt for samfunnsforskning.Rapport 2018:9

Finansdepartementet (2016): Instruks om utred-ning av statlige tiltak (utredningsinstruksen)Kommunal- og moderniseringsdepartementet

Finnvold, Jon Erik (2009): Likt for alle? Sosialeskilnader i bruk av helsetjenester. Rapport utar-beidet på oppdrag fra Helsedirektoratet. IS-1738

Folkehelseinstituttet (2018): Helsetilstanden iNorge 2018. Oslo: Folkehelseinstituttet. Rapport05/2018

Fretheim, Atle, Signe A. Flottorp og Andy Oxman(2015): Effekt av tiltak for implementering avkliniske retningslinjer. Rapport fra Kunnskaps-senteret, nr. 10 2015

Førde, Reidun og Reidar Pedersen (2011): «Clini-cal ethics committees in Norway: What dothey do, and does it make a difference?» iCambridge Quarterly of Healthcare Ethics 20:389–95

Førland, Oddvar (2018): «Uunnværlig priorite-ring» i Tidsskrift for omsorgsforskning, nr. 22018, ss. 95–98

Godager, Geir, Terje Hagen og Tor Iversen (2014):Effekter av egenbetaling som virkemiddel forprioritering. Oslo: Helseøkonomisk AnalyseAS

Graverholt, Birgitte, Gro Jamtvedt, Lene VictoriaNordheim, Monica Wammen Nortvedt og LivMerete Reinar (2012): Jobb kunnskapsbasert.En arbeidsbok. Cappelen Damm Akademisk

Grimsmo, Anders (2015): Prosjekt 220553: Sam-handling og pasientforløp i støpeskjeen(SPIS). Sluttrapport EVASAM, Forsknings-rådet september 2015

Grimsmo, Anders (2017): «Utvikling og styrkingav fastlegens portnerfunksjoner – et bidrag tilen bedre helsetjeneste», i Riktig diagnose tilrett tid – fastlegen som helsetjenestens portner.Den Norske Legeforeningen, rapport oktober2017

Grimsmo, Anders (2018): «Antall kroniske syk-dommer og persontilpasning bør ligge tilgrunn for prioriteringer i kommunale helse-

NOU 2018: 16 141Det viktigste først Litteraturliste

og omsorgstjenester» i Tidsskrift for omsorgs-forskning, nr. 2 2018, ss. 102–106

Hanssen, Gro Sandkjær og Marit K. Helgesen(2012): Hvordan påvirker statlige juridiske ogpedagogiske styringsvirkemidler prioriteringenei den kommunale omsorgssektoren? NIBR-rap-port 2012:26

Hatland, Aksel, Stein Kuhnle og Tor Inge Romø-ren (red.) (2013): Den norske velferdsstaten.Gyldendal

Helsedirektoratet (2004a): Veiledning i journalfø-ring (dokumentasjon) i helsestasjons- og skole-helsetjeneste. IS-2700. Oslo: Sosial- og helsedi-rektoratet

Helsedirektoratet (2014b): Analyse av stønadsutbe-talingene til tannbehandling ved tilstander somomfattes av «forskrift om stønad til dekning avutgifter til undersøkelse og behandling hos tann-lege og tannpleier for sykdom» punkt 8 – Bitt-anomalier. IS-2280. Oslo: Helsedirektoratet

Helsedirektoratet (2017a): SAMDATA kommune.IS-2575. Oslo: Helsedirektoratet

Helsedirektoratet (2017b): Kjeveortopedi – krite-rier for stønadsberettiget behandling. IS-2653.Oslo: Helsedirektoratet

Helsedirektoratet (2017c): Veileder om pårørende ihelse- og omsorgstjenesten. IS-2587. Oslo: Helse-direktoratet

Helsedirektoratet (2018a): Utvikling i bruk avkommunale helse- og omsorgstjenester. Analy-senotat i Samdata kommune. Nr. 1/2018. Oslo:Helsedirektoratet

Helsedirektoratet (2018b): Folkehelsepolitisk rap-port 2017. IS-2698. Oslo: Helsedirektoratet

Helsedirektoratet (2018c): Årsrapport 2017 forOmsorgsplan 2020. IS-2722. Oslo: Helsedirek-toratet

Helse- og omsorgsdepartementet (2013): Likever-dige helse- og omsorgstjenester – god helse foralle. Nasjonal strategi om innvandreres helse2013–2017

Helse- og omsorgsdepartementet (2017): Hand-lingsplan. Sammen om kunnskapsløft for oralhelse. Forsknings- og innovasjonsstrategi påtannhelsefeltet (2017–2027)

Hjörleifsson, S., E. Hammer og E. Diaz (2018):«General practitioners’ strategies in consultati-ons with immigrants in Norway-practice-basedshared reflections among participants in focusgroups» i Fam Pract. 2018 Mar 27;35(2):216–221

Hofmann, Bjørn (2013): «Priority setting in healthcare: trends and models from Scandinavianexperiences» i A European Journal.2013;16(3):349–356

Innst. 57 S (2016–2017): Innstilling til Stortingetfra helse- og omsorgskomiteen. Innstilling frahelse- og omsorgskomiteen om Verdier i pasi-entens helsetjeneste. Melding om prioritering.

Ipsos og Samfunnsøkonomisk analyse (2018): Va-riasjoner i finansiering av fastlegeordningen. Ip-sos og Samfunnsøkonomisk analyse, rapport

Isaksen, Jørn, Gudmund Ågotnes og Anette Fa-gertun (2018): «Spenningsfeltet mellom stan-dardisering, variasjon og prioritering i norskesykehjem» i Tidsskrift for omsorgsforskning,nr. 2 2018, ss. 143–153

Kjellevold, Alice (2016): Helse- og omsorgstjeneste-loven med kommentarer

Kjønstad, Asbjørn, Aslak Syse og Morten Kjelland(2017): Velferdsrett I – Grunnleggende rettighe-ter, rettssikkerhet og tvang. Gyldendal

Knudsen, A.K., M. C. Tollånes, Ø. A. Haaland,J.M. Kinge, V. Skirbekk og S. E. Vollset (2017):Sykdomsbyrde i Norge 2015. Resultater fra Glo-bal Burden of Diseases, Injuries, and RiskFactors Study 2015 (GBD 2015). Bergen/Oslo: Folkehelseinstituttet, rapport mai 2017

Landsem, Mari Magnussen og Jon Magnussen(2018): «The effect of copayments on the utili-zation of the GP service in Norway» i SocialScience and Medicine. Vol. 205, ss. 99–106

Lie, Reidar K. og Lindsay M. Sabik (2008): «Prio-rity setting in health care: Lessons from theexperiences of eight countries» i InternationalJournal for Equity in Health. 2008;7(1):4

Løseth, Benedicte (2018): Prioriteringer i denkommunale helse- og omsorgstjenesten – fremti-dens viktigste diskusjon? i Tidsskrift for om-sorgsforskning, nr. 2 2018, ss. 111–113

Magelssen, Morten (2018): «Er prioritering foren-lig med helsepersonells profesjonsetikk?» i Aa-sen, Henriette Sinding, Berit Bringedal, Kris-tine Bærøe, og Anne-Mette Magnussen (red.)(2018): Prioritering, styring og likebehandling.Utfordringer i norsk helsetjeneste. Oslo: Cappe-len Damm Akademisk

Magnussen-gruppen (2015): På ramme alvor – al-vorlighet og prioritering. Rapport fra arbeids-gruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdeparte-mentet

Meld. St. 12 (2011–2012) Stat og kommune – sty-ring og samspel. Kommunal- og regionaldepar-tementet

Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én jour-nal. Helse- og omsorgsdepartementet

Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg.Helse- og omsorgsdepartementet

142 NOU 2018: 16Litteraturliste Det viktigste først

Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen –Mestring og muligheter. Helse- og omsorgsde-partementet

Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelse-tjeneste – nærhet og helhet. Helse- og omsorgs-departementet

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens hel-setjeneste. Melding om prioritering. Helse- ogomsorgsdepartementet

Meld. St. 29 (2016–2017) Perspektivmeldingen2017. Finansdepartementet

Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet – En kva-litetsreform for eldre. Helse- og omsorgsdepar-tementet

NOU 1987: 23 Retningslinjer for prioritering innennorsk helsetjeneste

NOU 1997: 7 Piller, prioritering og politikk. Hvaslags refusjonsordning trenger pasienter og sam-funn?

NOU 1997: 18 Prioritering på ny: Gjennomgang avretningslinjer for prioriteringer innen norsk hel-setjeneste

NOU 2000: 22 Om oppgavefordelingen mellom stat,region og kommune

NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetje-nestene. Samordning og samhandling i kommu-nale sosial- og helsetjenester

NOU 2005: 11 Det offentlige engasjement på tann-helsefeltet – Et godt tilbud til de som trenger detmest

NOU 2009: 15 Skjult informasjon – åpen kontroll –Metodekontrollutvalgets evaluering av lovgiv-ningen om politiets bruk av skjulte tvangsmidlerog behandling av informasjon i straffesaker

NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer ihelsetjenesten

NOU 2015: 17 Først og fremst – Et helhetlig systemfor håndtering av akutte sykdommer og skaderutenfor sykehus

Olsen, Camilla Beck og Hans Olav Melberg(2018): «Did adolescents in Norway respondto the elimination of copayments for generalpractitioner services?» i Health Economics2018 Jul;27(7):1120–1130

Peersen, Per Olav, Anne Cathrine Hübert, Tho-mas Dokmo, Ragnhild Schou Lauvland og Er-ling Ytrehus: Notat om fysioterapitjenesten.Med fokus på samarbeidet med avtalefysiotera-peutene og deres rolle i kommunehelsetjenesten.Kristiansand kommune

Prop. 91 L (2010–2011) Lov om kommunale helse-og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstje-nesteloven). Helse- og omsorgsdepartementet

Prop. 71 L (2016–2017) Endringer i helselovgivnin-gen (overføring av det offentlige tannhelsetje-

nesteansvaret, lovfesting av kompetansekravm.m.). Helse- og omsorgsdepartementet

Prop. 46 L (2017–2018) Lov om kommuner ogfylkeskommuner (kommuneloven). Kommunal-og moderniseringsdepartementet

Rebnord, Ingrid K., Ole Johan Eikeland, SteinarHunskår og Tone Morken (2018): Fastlegerstidsbruk. Bergen: Nasjonalt kompetansesenterfor legevaktmedisin, Uni Research Helse

Riksrevisjonen (1999): Riksrevisjonens undersø-kelse av øremerkede tilskudd som virkemiddelfor staten i styringen av kommunene. Doku-ment nr. 3: 5 (1999–2000). Oslo: Riksrevisjo-nen

Riksrevisjonen (2018): Riksrevisjonens undersø-kelse av myndighetenes arbeid med å sikre godhenvisningspraksis fra fastlegene til spesialist-helsetjenesten. Dokument 3: 4 (2017–2018).Oslo: Riksrevisjonen

Rørstad, Kristoffer, Hebe Gunnes og Ole Wiig(2014): Kartlegging og analyse av tannhelse ogodontologisk forskning i Norge. NIFU-rapport48/2014

Rådet for psykisk helse (2007): Psykisk helse i etflerkulturelt samfunn

Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering(SKDE) (2017): Eldrehelseatlas for Norge. Enoversikt og analyse av somatiske helsetjenesterfor befolkningen 75 år og eldre for årene 2013–2015. Tromsø: SKDE. Rapport nr 2, 2017

Statistisk sentralbyrå (2016): Levekårsundersøkel-sen om helse 2015. Dokumentasjonsrapport

Statistisk sentralbyrå (2017a): Sosial ulikhet i brukav helsetjenester. En kartlegging. SSB-rapport2017/16

Statistisk sentralbyrå (2017b): Framtidens eldre iby og bygd. Befolkningsframskrivinger, sosiode-mografiske mønstre og helse. SSB-rapport 2017/32

Statistisk sentralbyrå (2017c): Utgifter til behand-ling hos tannlege og tannpleier 2014–2016. Ensosioøkonomisk analyse av voksne mottakere avFolketrygdrefusjoner. SSB-rapport 2017/42

St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for dennorske helsetenesta. Sosial- og helsedeparte-mentet

St.meld. nr. 25 (2005–2006) Mestring, muligheterog mening. Framtidas omsorgsutfordringer.Helse- og omsorgsdepartementet

St.meld. nr. 35 (2006–2007) Tilgjengelighet, kom-petanse og sosial utjevning – Framtidas tann-helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartemen-tet

NOU 2018: 16 143Det viktigste først Litteraturliste

St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsrefor-men – Rett behandling – på rett sted – til rett tid.Helse- og omsorgsdepartementet

Straiton, Melanie L og Sonja Myhre (2017): «Lear-ning to navigate the healthcare system in anew country: a qualitative study» i Scandina-vian Journal of Primary Health Care. 2017Dec; 35(4):352–359

Sørhus, Grete Skeie (2013): Pårørendes erfaringernår deres nærmeste ønsker å dø hjemme. Mas-teroppgave i klinisk helsearbeid, Høgskolen iBuskerud, fakultet for helsevitenskap

Tønnessen, Siri (2014): «Prioriteringer i hjemme-sykepleien – mot prioriteringskriterier i helse-og omsorgstjenestene», i Kassah, Bente L. L,Wivi-Ann Tingvoll, Alexander K. Kassah(red.). Samhandlingsreformen under lupen.Bergen: Fagbokforlaget

Tønnessen, Siri (2016a): «Prioriteringer i syke-pleie», i Brinchmann, Berit S. (red.): Etikk i sy-kepleien. Oslo: Gyldendal

Tønnessen, Siri (2016b): «Pårørende: Usynligebærebjelker i velferdsstaten», i Vike, Halvard,Jonas Debesay og Heidi Haukelien (red.): Til-bakeblikk på velferdsstaten. Oslo: Gyldendal

Universitetet i Oslo (2014): Menneskerettigheter inorske sykehjem. Temarapport, Norsk senterfor menneskerettigheter

Wiig, Ole, Kristoffer Rørstad og Pål Børing(2016): Forskning og innovasjon knyttet til kom-munale helse- og omsorgstjenester: kartleggingav ressursinnsats og resultater. NIFU-rapport;2016:32

Winsvold, Marte, Siri Nørve, Sigrid Stokstad ogGuri-Mette Vestby (2014): Råd, regler og repre-sentasjon – Eldre og mennesker med nedsattfunksjonsevne. NIBR-notat 2014: 101

144 NOU 2018: 16Vedlegg 1 Det viktigste først

Vedlegg 1

Utvalgets arbeidsform

Møter i utvalget

Utvalget hadde sitt første møte 16. juni 2017 iOslo. Siste møte i utvalget ble avholdt 25. oktober2018 på Gardermoen. Til sammen har det værtavholdt tretten møter med i alt nitten hele møteda-ger.

16. juni var det oppstartsmøte i Oslo. Møtet bleinnledet av helse- og omsorgsminister Bent Høie.Møtet ble i hovedsak benyttet til å drøfte mandatetsamt utvalgets arbeidsform.

Høsten 2017 ble det avholdt fire heldagsmøter iutvalget:31. august, Gardermoen. Tre temaer ble belyst:«Verdigrunnlaget for den norske helsetjenesten»,innlegg ved professor Reidun Førde, Senter formedisinsk etikk, Universitetet i Oslo, «Det juri-diske rammeverket for prioritering», innlegg vedseniorrådgiver Atle Gøthesen, Helse- og omsorgs-departementet og «Det juridiske rammeverket fortannhelsetjenesten», innlegg ved seniorrådgiverHege Østlyngen, Helse- og omsorgsdepartemen-tet. Utvalgets medlem Jon Magnussen holdt etinnlegg om «Alvorlighet, nytte og ressurs – en inn-føring».

16. oktober, Bergen. Professor Ole Frithjof Nor-heim, Universitetet i Bergen, og leder av NOU2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helse-tjenesten, foredro over temaet: «Passer dagens pri-oriteringskriterier i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten?» I tillegg ble det holdt innleggav representanter fra den kommunale helse- ogomsorgstjenesten i Bergen kommune: Byrådsle-der Harald Schjelderup; byråd for helse ogomsorg Vigdis Gåskjenn; kommunaldirektør forhelse og omsorg Nina Mevold; psykolog BibiSchjødt; rådgiver i byrådsavdeling for helse ogomsorg Annette Servan; ergoterapeut Eileen Lan-gedal og sykepleier Inger Larsen.

16. november, Trondheim. Tema for møtet var-samhandling mellom kommunale helse- og

omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. TorÅm, samhandlingsdirektør ved St. Olavs hospitalog leder av Nasjonalt nettverk for implementeringav samhandlingsreformen (2012–2016), og kom-munaldirektør for helse- og velferd Trondheimkommune, Helge Garaasen, holdt innleggsammen om «Utfordringer, muligheter og priori-teringer». Trond Hatling, faglig rådgiver i NAPHA(Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsear-beid) holdt innlegg med tittel: «Samhandling mel-lom det psykiske helsevernet og det kommunalehelsearbeidet. Muligheter og utfordringer». Utval-gets medlem Petter Brelin holdt innlegg om fast-legenes portvokterrolle.

7. desember, Oslo. Tema for møtet var forebyg-gende helsetjenester. Områdedirektør ved Folke-helseinstituttet, Trygve Ottersen, holdt innleggom «Bruk av prioriteringskriteriene for forebyg-gende tiltak i kommunene». Fylkestannlege i Hed-mark Claes T. Næsheim holdt innlegg om fore-byggende arbeid i tannhelsetjenesten. Utvalgetsmedlem Jon Magnussen holdt innlegg om alvor-lighet- og nyttekriteriet og forebygging.

I 2018 ble det avholdt i alt åtte utvalgsmøter,hvorav seks gikk over to dager:

18. januar, Oslo. Tema for møtet var prioriterings-kriterienes egnethet i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og tannhelsetjenesten.

15.–16. februar, Oslo. Temaene for møtet varoffentlig finansierte tannhelsetjenester, priorite-ringskriterienes egnethet på individnivå samt eninnføring i bruken av QALY. Innledere på tannhel-setjenesten var utvalgets medlem Helene Haver,tannlege og seniorrådgiver i HelsedirektoratetPer Lüdemann og tannlege og universitetslektorCarl Christian Blich fra Universitetet i Oslo. I til-legg holdt utvalgets sekretær Pia Grude en innfø-ring om rettslige rammer for offentlig finansiertetannhelsetjenester. Liv Augestad, Universitetet iOslo og Kim Rand, Ahus innledet om bruken avQALY.

NOU 2018: 16 145Det viktigste først Vedlegg 1

14.–15. mars, Oslo. Temaene for møtet var brukav prioriteringskriterier på hhv individ- og grup-penivå og helse- og omsorgstjenestens verdig-runnlag. Forsker Morten Magelssen, Senter formedisinsk etikk ved Universitetet i Oslo, innledetom hvorvidt inndelingen i individ- og gruppenivåer appliserbar og hensiktsmessig i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og den offentligetannhelsetjenesten.

25.–26. april, Stavanger. Temaene for møtet varvirkemidler for prioritering, begrepene ubehag oguhelse og pårørendes rolle. Professor Geir SverreBraut ved Stavanger universitetssykehus/ Høg-skulen på Vestlandet innledet om begrepene ube-hag og uhelse. Unn Birkeland ved Pårørendesen-teret i Stavanger innledet om pårørendes rolle.

6.–7. juni, Oslo. Utvalget diskuterte i dette møtetprioriteringskriterier, herunder forholdet mellomgrunnleggende behov, rett til nødvendig helse-hjelp, forsvarlige tjenester og prioritering. Videreble virkemidler for prioritering drøftet. Direktørved Oslo universitetssykehus Bjørn Erikstein ogavdelingsdirektør Are Forbord i Helse- ogomsorgsdepartementet innledet om bruk av prio-riteringskriteriene i spesialisthelsetjenesten. Pro-fessor Jostein Grytten ved odontologisk fakultet,Universitetet i Oslo, innledet om prioritering ogfordeling i tannhelsetjenesten.

23.–24. august, Oslo. Utvalget gjennomgikk idette møtet utkast til NOU.

20.–21. september, Oslo. Utvalget gjennomgikk idette møtet utkast til NOU.

25. oktober, Gardermoen. Utvalget gjennomgikk idette møtet utkast til NOU.

Møter med pasient-, bruker- og profesjons-organisasjoner samt KS

I mandatet står det at utvalget skal sørge for breddialog med pasient-, bruker- og profesjonsorgani-sasjoner og involvere KS. Det har vært gjennom-ført møter med ulike pasient-, bruker- og profe-sjonsorganisasjoner underveis i prosessen.

Innspillsmøte med pasient-, bruker- og profesjons-organisasjoner

18. april 2018 gjennomførte utvalget et inn-spillsmøte med pasient-, bruker- og profesjonsor-

ganisasjoner. Organisasjonene fikk tildelt 15minutter hver til å gi innspill på:– hvilke prioriteringsutfordringer den gruppen

de representerer står i– hvorvidt de mener dagens prioriteringskrite-

rier, nytte, ressurs og alvorlighet, er relevante iden kommunale helse- og omsorgstjenestenog/eller offentlig finansiert tannhelsetjeneste

23 organisasjoner ble invitert, 19 takket ja og 17deltok på møtet (se vedlegg 2 for hvilke organisa-sjoner som deltok på møtet).

Møter med profesjonsorganisasjoner

27. juni 2017 møtte utvalgets leder og sekretaria-tet Norsk psykologforening ved fagsjef AndreasHøstmælingen for å diskutere prioriteringsutfor-dringer på psykisk helse-feltet.

28. juni 2017 møtte utvalgets medlem HeleneHaver, utvalgets leder og sekretariatet Den nor-ske tannlegeforening ved presidenten i Tannlege-foreningen Camilla Hansen Steinum, visepresi-dent Gunnar Amundsen, generalsekretær MortenRolstad og fagsjef Øyvind Asmyhr, for å diskutereprioriteringsutfordringer på tannhelsefeltet.

14. august 2017 møtte utvalgets leder, utvalgetsmedlem Helene Haver og sekretariatet, lederenav Landsgruppen av helsesøstre i NSF, KristinSofie Waldum-Grevbo, for å diskutere priorite-ringsutfordringer i helsestasjons- og skolehelse-tjenesten.

28. november 2017 møtte utvalgets leder og lederav sekretariatet, forbundsstyret i Norsk Sykeplei-erforbund.

28. februar 2018 møtte utvalgets sekretariat Apo-tekerforeningen v/ administrerende direktør PerT. Lund og seniorrådgiver Hilde Ariansen.

16. april 2018 møtte utvalgets leder, utvalgetsmedlem Unni Hembre og leder av sekretariatetlederen av Landsgruppen av helsesøstre i NSF,Kristin Sofie Waldum-Grevbo med flere for å dis-kutere prioriteringsutfordringer i helsestasjons-og skolehelsetjenesten.

20. august 2018 møtte utvalgets leder og sekretari-atet Norsk kiropraktorforening v/ styrelederJakob Lothe og generalsekretær Hans Otto Eng-vold.


Møter med KS

24. mai 2017 møtte utvalgets sekretariat KS vedfagleder Anne Gamme, fagleder Sigrid Askum ogseniorrådgiver Trond Hjelmervik Hansen for å fåinnspill til hvordan utvalget kunne gå fram for åhente informasjon fra ulike kommuner, og for å fåen oversikt over eksisterende kunnskap om hvakommunene gjør med hensyn på prioriteringer ihelse- og omsorgstjenestene.

22. mai 2018 møtte utvalget KS ved ordførere, råd-mannsutvalget, kommunaldirektører, kommu-nale ledere og KS sentralt.

Utvalgets nettside

Utvalget har opprettet egen nettside med blantannet informasjon om utvalgets mandat, medlem-mer og møtevirksomhet. Det har vært mulig åsende innspill til utvalget både for enkeltpersoner,virksomheter og organisasjoner. Totalt kom detinn 38 innspill som fortløpende er publisert pånettsiden og presentert for utvalget. Dette inklu-derer også innleggene fra innspillsmøtet 18. april2018.

Møter med kommuner og bydeler

Utvalgets sekretariatet og enkelte utvalgsmedlem-mer har hatt møter med ulike aktører i kommunerog bydeler som har gitt innspill til problemkom-plekset utvalget skulle belyse. KS ga innspill tilaktuelle kommuner. Møtene ble referatført ogsendt til hele utvalget i etterkant. Møtene bleholdt i kommunens/bydelens lokaler. Følgendekommuner og bydeler har vært besøkt: Hamarkommune, Ullensaker kommune, Askøy kom-mune, Alta kommune, Kautokeino kommune,Kristiansand kommune, Bydel Gamle Oslo, BydelSt. Hanshaugen og Bydel Nordre Aker.

Tilstede på møtene var rådmenn/bydelsdirek-tører, ledere på ulike nivåer i kommune-/bydel-sadministrasjonen, ledere av tjenestene (hjemme-baserte tjenester, tildelingskontor, Nav, helsesta-sjons- og skolehelsetjenesten) fagsjefer, kom-mune-/bydelsoverleger, fastleger, helsesøstre ogsaksbehandlere.

Møtene ble gjennomført høsten 2017 og våren2018.

Deltagelse på ulike arenaer

Utvalgets leder, medlemmer av utvalget og sekre-tariatet har deltatt på ulike arenaer.

7. september 2017 var utvalgsleder og sekretariatinvitert av fylkesmannen i Hedmark og Trysilkommune til å holde innlegg på konferanse om«ledelse, kvalitet og prioriteringer – hvordan får endet til». Målgruppen var ledere av helse- ogomsorgstjenestene, kommuneoverleger, råd-menn og politikere i Hedmark. Utvalgets medlem,Vigdis Galaaen, deltok også som leder av helse-og omsorgtjenesten i Hamar kommune.

18.–19. september 2017 holdt utvalgets leder inn-legg om utvalgets mandat på lederkonferanse forfysioterapiledere og fagledere i kommunehelsetje-nesten, ved Norsk fysioterapeutforbund.

19.–21. september 2017 holdt utvalgets medlemHelene Haver innlegg på møte for fylkestannle-gene og ledere av regionale odontologiske kom-petansesentre i Molde. Tema for innlegget var«Prioriteringsutvalgets mandat og dialog medlederne om prioriteringsutfordringer i tannhelse-tjenesten».

26. oktober 2017 holdt utvalgets medlem HeleneHaver innlegg på Rogaland tannlegeforeningsgeneralforsamling i Stavanger. Tema for innleggetvar «Prioriteringsutvalgets mandat og priorite-ringsutfordringer i tannhelsetjenesten».

29. oktober 2017 holdt utvalgets medlem HeleneHaver innlegg på samling for dobbelkompetanse-kandidater i odontologi og deres veiledere, i Ber-gen. Tema for innlegget var «Prioriteringsutval-gets mandat og prioriteringsutfordringer i tann-helsetjenesten».

30. november 2017 holdt utvalgets leder innleggfor Nasjonalt råd for prioritering i helse- ogomsorgstjenesten.

22. mars 2018 holdt utvalgets medlem BenedicteLøseth innlegg for forskningsgruppen «priorite-ringer i helsetjenesten» som er et samarbeid mel-lom Høgskulen på Vestlandet og Universitetet iBergen.

24. april 2018 holdt utvalgets leder en orienteringom utvalgets arbeid for ASSS (aggregerte sty-ringsdata for samarbeidende kommuner) – Nett-verket Kommunehelse. Nettverket består av de 10største kommunene: Bergen, Bærum, Drammen,Fredrikstad, Kristiansand, Oslo, Sandnes, Trond-heim og Tromsø. Deltagerne på samlingen var 65ledere fra virksomhetsområdene rehabilitering,

NOU 2018: 16 147Det viktigste først Vedlegg 1

allmennlegetjenester, helsestasjons- og skolehel-setjenesten, samt rådmenn.

15. mai 2018 holdt utvalgets medlem VigdisGalaaen innlegg på Sykepleierforbundets leder-konferanse i Hedmark og Oppland. Tema varledelse, fag og prioriteringer. Deltagere på konfe-ransen var i hovedsak ledere og tillitsvalgte.

Innlegg og artikler

Utvalgets medlem Benedicte Løseth publiserte iaugust 2018 en kommentarartikkel: Prioriteringeri den kommunale helse- og omsorgstjenesten – frem-tidens viktigste diskusjon? i Tidsskrift for omsorgs-forskning, nr. 2 2018, ss. 111–113.

Møter med ressurspersoner og fagmiljøer

25. august 2017 hadde utvalgets leder og leder avsekretariatet møte med professor Ole FrithjofNorheim, Universitetet i Bergen.

15. november 2017 møtte utvalgets leder og sekre-tariat seniorrådgiver Kjartan Sælensminde fraavdeling finansiering i Helsedirektoratet.

11. januar 2018 hadde utvalgets leder, utvalgetsmedlem Petter Brelin og sekretariatet møte medprofessor Ragnhild Hellesø, førsteamanuensisMaren Sogstad og Jørn Isaksen på Senter foromsorgsforskning på Gjøvik, NTNU.

17. januar 2018 hadde utvalgets leder, utvalgetsmedlem Helene Haver og sekretariatet møte medfylkestannlegenes arbeidsutvalg (FAU).

17. april 2018 hadde utvalgets leder og utvalgetsmedlem Helene Haver møte med ledere på Avde-ling for pedodonti og atferdsfag, Institutt for kli-nisk odontologi ved Universitetet i Oslo og tann-lege fra Norsk forening for odontofobi (NOFOBI).

17. april 2018 hadde utvalgets medlem HeleneHaver møte med leder av TAKO-senteret; nasjo-nalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldnediagnoser.

24. april 2018 hadde utvalgets medlemmer AliceKjellevold og Helene Haver møte med ledere påulike nivå i tannhelsetjenesten.

11. juni 2018 hadde utvalgets medlem Alice Kjelle-vold og sekretariatet møte med professor Anne-Mette Magnussen ved Høgskulen på Vestlandet,Institutt for velferd og deltaking, doktorgradssti-pendiat Maren Beate Holck Ekenes og doktor-gradsstipendiat Irene Aase Kvåle. Magnussen harledet et større prioriteringsprosjekt Prioriteringav helsetjenester, i årene 2013–2017.

Kunnskapsinnhenting

Utvalget har fått utarbeidet følgende rapporter/notater:Oversikt over prioriteringsføringer i Norden, Stor-

britannia, Nederland og Tyskland. Utarbeidet av professor Reidun Førde og postdoc Anne Kari Tolo Heggestad ved Senter formedisinsk etikk, Universitetet i Oslo (digitaltvedlegg 1).

Uhelse og ubehag – nyttige i prioriteringsdebattar? Notat utarbeidet av professor Geir SverreBraut, Høgskulen på Vestlandet og Stavangeruniversitetssjukehus (digitalt vedlegg 2).

Lokal helse og omsorg i mediene. Mediepåvirkningpå nært hold. Rapport utarbeidet av professor Tine UstadFigenschou, OsloMet; stipendiat Anna Grøn-dahl Larsen, OsloMet og forsker Kjersti Thor-bjørnsrud ved Institutt for samfunnsforskning(digitalt vedlegg 3).

Notat om Mulitcriteria Decision analysis (MCDA). Rapport utarbeidet av stipendiat Eirik JoakimTranvåg, Institutt for global helse og samfunns-medisin Universitetet i Bergen; seniorforsker/professor Signe Agnes Flottorp, Folkehelsein-stituttet; fagdirektør/professor Atle Fretheim,Folkehelseinstituttet; områdedirektør TrygveOttersen, Folkehelseinstituttet og forsknings-leder Andy Oxman, Folkehelseinstituttet (digi-talt vedlegg 4).

QALYs i den kommunale helse- og omsorgssektoren. Notat til Blankholmutvalget utarbeidet av før-steamanuensis Liv A. Augestad, Avdeling forHelse og Samfunn (HELSAM), Universitetet iOslo og seniorforsker Kim Rand, HØKH, Ahus(digitalt vedlegg 5).


Vedlegg 2

Liste over deltakere på innspillsmøte 18. april 2018

– Den norske legeforening– Norsk Tannpleierforening– Den norske tannlegeforening– Norsk psykologforening– Norsk Fysioterapeutforbund– Norsk Ergoterapeutforbund– Fagforbundet– Fellesorganisasjonen– Mental Helse Ungdom (forfall)– Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon– Samarbeidsforumet av funksjonshemmedes

organisasjoner (SAFO)

– Pensjonistforbundet– Kreftforeningen– Nasjonalforeningen for folkehelsen– Pårørendealliansen– Diabetesforbundet– Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon– Nasjonalt kompetansesenter for migrasjons- og

minoritetshelse (NAKMI) (forfall)– Norsk Sykepleierforbund

1. Markeder for finansielle instrumenter Finansdepartementet

2. Fremtidige kompetansebehov I Kunnskapsdepartementet

3. Krisehåndtering i forsikrings- og pensjonssektoren Finansdepartementet

4. Sjøveien videre Samferdselsdepartementet

5. Kapital i omstillingens tid Nærings-ogfiskeridepartementet

6. Varsling – verdier og vern Arbeids- og sosialdepartementet

7. Ny lov om offisiell statistikk og Statistisk sentralbyrå Finansdepartementet

8. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2018 Arbeids- og sosialdepartementet

9. Regnskapsførerloven Finansdepartementet

10. Nye prospektregler Finansdepartementet

11. Ny fjellov Landbruks- og matdepartementet

12. Energiaksjer i Statens pensjonsfond utland Finansdepartementet

13. Voksne i grunnskole- og videregående opplæring Kunnskapsdepartementet

14. IKT-sikkerhet i alle ledd Justis- og beredskapsdepartementet

15. Kvalifisert, forberedt og motivert Kunnskapsdepartementet

16. Det viktigste først Helse- og omsorgsdepartementet

Arbeids- og sosialdepartementet:NOU 2017: 3 Folketrygdens ytelser til etterlatteNOU 2017: 10 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2017

Barne- og likestillingsdepartementet:NOU 2017: 6 Offentlig støtte til barnefamilieneNOU 2017: 8 Særdomstoler på nye områder?NOU 2017: 12 Svikt og svik

Finansdepartementet:NOU 2017: 1 Markeder for finansielle instrumenterNOU 2017: 4 DelingsøkonomienNOU 2017: 13 Ny sentralbanklov. Organisering av Norges Bank og Statens pensjonsfond utlandNOU 2017: 14 Nye regler om markedsmisbruk – sanksjoner og straffNOU 2017: 15 Revisorloven

Helse- og omsorgsdepartementet:NOU 2017: 16 På liv og død

Justis- og beredskapsdepartementet:NOU 2017: 2 Integrasjon og tillitNOU 2017: 5 En påtalemyndighet for fremtidenNOU 2017: 8 Særdomstoler på nye områder?NOU 2017: 9 Politi og bevæpningNOU 2017: 11 Bedre bistand. Bedre beredskap

Kulturdepartementet:NOU 2017: 7 Det norske mediemangfoldetNOU 2017: 17 På ein søndag?

Norges offentlige utredninger 2018

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Teknisk redaksjon

Norges offentlige utredninger2017

NOU

07 MEDIA – 2041 0379

MIL

JØ

MERKET TRYKKERI

Det viktigste først Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgs tjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester

NO

U 2

01

8: 1

6

Det viktigste først

Bestilling av publikasjoner

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonwww.publikasjoner.dep.noTelefon: 22 24 00 00

Publikasjonene er også tilgjengelige på www.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Jørgen Nordlie, Kord AS

Trykk: 07 Media AS – 12/2018

Norges offentlige utredninger 2018: 16

Documents

NOU 2018: 16 - Regjeringen.no...Avgitt til Helse- og omsorgsdepartementet 13. desember 2018. ISSN 0333-2306 ISBN 978-82-583-1377-6 07 Media AS Til Helse- og omsorgsdepartementet Ved