PEMERINTAH KOTA PALOPODINAS KESEHATAN

Jl. KH.M.Hasyim No. 12 Telp. (0471) 24016 Fax 21332Kota Palopo 91921

NOTA AJUANNomor : /1.1/PKM-M/PLP/ /2015

1. Pejabat Pembuat Kebijakan

2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

3. Ajuan Belanja Modal

Dengan hormat,

Di perhadapkan kepada Bapak/Ibu, kiranya mendapat persetujuan untuk pengadaan

dengan rincian sebagai berikut :

1. Tensim

Demikian nota ajuan ini diperhadapkan kepada Bapak/Ibu, kiranya mendapat

persetujuan dan mohon petunjuk lebih lanjut, terima kasih.

Mungkajang, Mei 2015

Pembuat Pelaksana Teknis Kegiatan

H. Salahuddin, AMKNip. 19651231 198503 1 038

Disetujui Oleh Petunjuk Pelaksanaan OlehKa. Dinas kesehatan Kota Palopo Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. dr. M. Ishaq Iskandar, M.Kes M. Mun’im, S.Farm, AptNIP. 19720522 200012 1 004 NIP. 19761205 200902 1 001