®

• Vitenskapelig artikkel: karbohydrat­oppladning

• nudging

• retningslinjer for idrettsutøVere

• kostråd om energibalanse

Norsk tidsskrift Nr

. 2-2014

for

Kosttillegg med høyt proteininnhold bidrar til styrke og restitusjon hos eldre.

NY FORSKNING:

Økt proteinbehov for eldre over 65 år1

www.nestlehealthscience.noNestlé Kundservice: 81568332 NOURISHING PERSONAL HEALTH

1. Bauer J, et al. JAMDA 2013

0 2 / 1 4 Ernæring 3

Postadresse:Norsk tidsskrift for ernæringAvdeling for ernæringsvitenskap Universitetet i OsloPostboks 1046 Blindern0316 Oslo

e-post redaksjon: redaksjonen@ntfe.no

Redaktører:Christine HenriksenHanne Bjørg Slettahjellredaksjonen@ntfe.no

Adresseendringer:Heidi Hatledal Henangerredaksjonen@ntfe.no

Øvrige redaksjonsmedlemmer:Kaja Helland-Kigen kaja@melk.noHilde Mollestad Tveit Reistadhilde.mtveit@gmail.comVigdis Flaatenvigdis.flaaten@ahus.noHeidi Hatledal HenangerHeidi8613@gmail.com Linn Bøhlerlinnboehler@hotmail.comKristine Stray Aurdalkristinesaurdal@gmail.comErik Arnesen erikarnesen@hotmail.comIngvild Steen NødingIngvild@melk.no

Trykk/design: Merkur-Trykk as Opplag 1 200

ISSN: 1503-5034

Neste nummer utgis medio september 2014. Manusfrist 20. august 2014.

Redaksjonen forbeholder seg retten til å bearbeide innsendt materiell.Fotografier på forsiden: Foto: Jacek Chabraszewski, shutterstock.comFoto: Sebastian Duda, shutterstock.comFoto: HelsedirektoratetFoto: Eirik Førde

Norsk forening for ernæringsfysiologerLeder: Lisa GardweinerMedlemskontakt: styret@nfe.no

Kliniske ernæringsfysiologersforening tilsluttet ForskerforbundetLeder: Mette Helvik Morken, styret@keff.no

Ønsker du å abonnere?Tidsskriftet utgis fire ganger i året. Et abonnement koster kr 300,- for adresser i Norge og kr 400,- for adresser i utlandet. Ta kontakt med oss på www.ntfe.no.

Norsk tidsskrift for Nr

. 2-2014

kjære lesere

Den Internasjonale dagen for kliniske forsøk ble markert 20. mai, for det var på denne dagen i 1747 at den skotske marinelegen James Lind gjennomførte historiens første randomiserte kliniske forsøk. Lind valgte ut tolv sjømenn med typiske symptomer på skjørbuk, delte dem inn i seks grupper og ga hver gruppe forskjellig behandling, blant annet sitrusjuice. Kort fortalt førte hans funn til at sitruskur ble fast ingrediens i skipsbysser, og at man mange år senere oppdaget at det var nettopp mangel på vitamin C som førte til skjørbuk.

Forskning og dokumentasjon er generelt viktig for å sikre at helsetje-nesten gir best mulig behandling til pasienten. Det er fortsatt er en lang vei å gå før vi kan si at god ernæringspraksis er etablert i hele helse-tjenesten, men vi er mange som jobber iherdig for å komme dit. Årets kef er Hugo Nilssen som i en årrekke har jobbet ved Universitetssyke-huset i Nord-Norge, og bygget opp ernæringssenteret der. Dokumenta-sjon, høy faglig kompetanse og forskning er noe Hugo er svært opptatt av, og er i følge han nødvendig for å sikre bedre aksept for viktigheten av det vi driver med.

I dette nummeret kommer vår andre fagfellevurderte vitenskapelige artikkel, og er en kunnskapsoppsummering om karbohydratoppladning for å øke muskelglykogen i forkant av utholdenhetstrening. Funnene indikerer at karbohydratoppladning kan ha positiv effekt på prestasjonen i utholdenhetsidrett som varer i mer enn 90 minutter.

Ingrid Espelid Hovig fylte nylig 90 år, og Regjeringen markerte hennes arbeid for folkehelsen med en storstilt bursdagslunsj. Ingrid har vært en inspirasjon for mange, og gjennom 30 år ledet hun Fjernsynskjøkkenet der hun oppmuntret til et sunnere og mer variert kosthold gjennom kunnskapsformidling og matglede. Hovig har skrevet og bidratt til over 60 kokebøker, og det er nylig utgitt en biografi om henne. Les mer i bokomtalen om biografien ”Ingrid” i denne utgaven av tidsskriftet. Vi gratulerer så mye med 90-års jubileet.

Videre kan dere blant annet lese om implementering av de nye kostrådene og NNR, retningslinjer for vektreduksjon i toppidretten, referat fra ulike seminar, og bli bedre kjent med hva ”nudging” betyr i ernæringssammenheng.

Vi har greid å fylle bladet med mye spennende lesning også denne gangen, og vi sender en stor takk til alle flinke fagpersoner der ute som tar våre forespørsler på strak arm.

I forbindelse med at Norsk tidsskrift for ernæring nå er blitt et eget AS, har redaksjonen også fått en ny e-post adresse: redaksjonen@ntfe.no

Kontakt oss gjerne med tips og ideer til tema dere vil ha belyst, ris og ros. Det er på grunn av alle eksterne bidrag at vi har muligheten til å kommunisere viktig ernæringsarbeid gjennom tidsskriftet vårt. Kanskje blir det nettopp deg vi spør i neste runde?

God sommer til alle våre lesere!

På vegne av redaksjonen,

Hanne Bjørg Slettahjellredaktør

Neocate LCP – nå Halal og Kosher godkjent!

Nutricia Norge ASHolbergsgt. 21, N-0166 OsloTlf. +47 23 00 21 00, Fax +47 23 00 21 01e-post nutricia@nutricia.no

For å lese mer om våre produkter besøk vår nye hjemmeside www.nutricia.no eller www.kumelkallergi.no

Nutricia støtter WHO-koden om at morsmelk er spedbarnets beste føde.

NYHET!

0 2 / 1 4 Ernæring 5

iNNhold

reportasjer:

Karbohydratoppladning og prestasjon 6

Energibalansen 12

Kan ”nudging” bidra til sunnere kosthold? 16

Når skal vi si stopp? Retningslinjer for vektreduksjon i toppidretten 22

Nye NNR og implementering 26

Aktuelt ansikt: Årets kef Hugo Nilssen 32

Ernæring og kosthold i behandling av sykelig overvekt 36

Jobben min: Vitenskapelig ernæring 38

Disputas: Magnhild Pollestad Kolsgaard 39

Leserinnlegg 40

Reisebrev fra FNs flyktningsorganisasjon 42

Referat fra Nordiske dietistdager i Bergen 45

Informasjon om KEFF’s etterutdanningskurs 48

bokomtaleIngrid - biografi om Ingrid Espelid Hovig 30 faste sider:Nytt fra forskningen 28Nytt fra KEFF 49Nytt fra NFE 49Konferanser og møter 50 Oversikt over gjennomførte masteroppgaver 50

12 16

22

42

karbohydratoppladning og prestasjon – en kunnskaps­oppsummering

Innledning

Glykogen- og fettlagre er hovedkildene til energiproduksjon under aktivitet. Kroppens bruk av disse kildene avhenger av forskjellige faktorer, hvor de viktigste er intensitet og lengde på aktiviteten og utøverens fysiske form og diett (1). Under hard fysisk aktivitet, som ved lang-distanseidretter som ski, sykkel og løping, vil alltid glykogenlagrene i aktiviserte muskler bli benyttet. Muskeltretthet oppstår da når glykogen-nivåene i muskelen reduseres til lavt nivå (2) og omfattende muskeltretthet er også kjent som ”å møte veggen”. Velfylte glykogenlagre i forkant av langdistanse-idretter kan i teorien medføre økt tid til utmattelse og være en konkurranse-messig fordel (3).

Hva er karbohydratoppladning?Karbohydratoppladning er en strategi brukt av idrettsutøvere og mosjonister i forkant av konkurranse hvor målet er å øke glykogenlagrene over normalt nivå, også kalt å superkompensere, og dermed øke ytelse eller forsinke tid til utmattelse. Den tradisjonelle metoden går ut på at man først tømmer glykogenlagrene gjennom en hard treningsøkt, eventuelt kombinert med et kosthold med svært liten andel karbohydrater i opptil en uke, for så å øke glykogennivåene gjennom et kosthold med stor andel karbohydrater og lett aktivitet i 2-4 dager før konkur-ranse (4,5,6). Et eksempel på daglig inntak av karbohydrater ved karbohydratopplad-ning er gitt i tabell 1.

Karbohydratoppladning er tidligere vist å øke glykogenlagrene i muskel (7,8)

SammendragMuskelceller lagrer energi som glykogen og dette glykogenlageret fungerer som et energidepot under anstrengelser.

I teorien vil en utøver med mer glykogen lagret i musklene kunne yte mer og løpe lengre enn en utøver med mindre glykogen, dersom de ellers var like. Karbohydratoppladning er en strategi brukt av idrettsutøvere i forkant av konkurranse hvor målet er å øke glykogenlagrene. Det er flere måter å utføre en karbohydratoppladning på, hvor fellesnevneren er lett aktivitet og et kosthold med stor andel karbohydrater i noen dager før konkurranse.

Det ble utført et systematisk søk i PubMed hvor 10 eksperimentelle studier oppfylte inklusjons-kriteriene. Tre studier rapporterte en signifikant forbedring i prestasjon i karbohydratoppladnings-gruppen sammenlignet med ulike kontrolldietter. Ingen studier rapporterte funn i motsatt retning. Forbedringen ble sett i studier som utførte karbohydratoppladning både med og uten en tømmingsfase av glykogenlagrene i forkant av karbohydratoppladning. Økt energiinntak kan ikke utelukkes som mulig konfunderende faktor. To studier rapporterte om gastrointestinalt ubehag ved karbohydratoppladning og utøvere burde teste strategien i forkant av en konkurransesesong.

Mari Folden OppegårdMasterstudent klinisk ernæringKlinisk institutt 1 ved Universitet i Bergen

Eirik Magnus Meek DegerudStipendiat, klinisk ernæringsfysiologKlinisk institutt 1 ved Universitet i Bergen

HovedbudskapKarbohydratoppladning som følger et regime med 10 gram karbohydrat per kilo kroppsvekt om dagen i 3-4 dager er til strekkelig for å øke muskelglykogen over normale nivåer. Dette kan gi små forbedrin-ger i prestasjon under utholdenhets-idrett med varighet over 90 minutter, men økt energiinntak kan ikke utelukkes som kon funderende faktor. Type karbohydrat ser ikke ut til å være avgjørende så lenge inntaket tolereres av utøveren.

6 0 2 / 1 4 Ernæring

viteNskapelig artikkel

og økte glykogenlagre er assosiert med bedret prestasjon og ytelse (2). Om karbohydrat oppladning i seg selv fører til bedret prestasjon er derimot ikke godt dokumentert og målet med denne kunnskapsoppsummeringen var å finne ut om karbohydratoppladning er en strategi som forbedrer ytelse og kapasitet i utholdenhetsidretter.

MetodeEt systematisk søk ble utført i PubMed 15.02.2013 med bruk av ”MeSH-terms” søkeordene: (sports OR exercise) AND (glycogen OR dietary carbohydrate). De overordnede inklusjonskriteriene var originalartikler av eksperimentelle studier med hensikt å undersøke strategien karbohydratoppladning på prestasjon og kapasitet i utholdenhets-idrett med varighet over 90 min. Studier som så på karbohydratopp-ladning i andre idretter enn utholden-hetsidrett ble ekskludert da idretts ytelse under 90 min ikke er avhengig av glykogenlagrene i like stor grad som ved utholdenhets idretter med lengre varighet enn 90 min. (2,9,10). Karbo-hydratoppladningen skulle utføres mini-mum en dag før konkurranse, inkludere mer enn ett karbohydratrikt måltid og ha en grundig beskrivelse av nærings-stoffordeling i dietten til intervensjons- og kontrollgruppen. Studier både med og uten en tømmingsfase av glykogenla-grene i forkant av karbohydratopplad-ning ble inkludert. Studier som kun undersøkte glykogenmengden i muskel og ikke prestasjon etter karbohydra-toppladning ble ekskludert. Studier hvor testpersonene inntok noen former for tilskudd rett før eller under konkurranse ble ekskludert. Målpopula-sjonen var friske idrettsutøvere av begge kjønn. Det ble ikke satt begrensninger for minimum antall forsøkspersoner eller årstall for publikasjon av studiene. Søket resulterte i 2705 artikler og etter gjennomgang av tittel og/eller abstrakt ble 61 artikler gjennomgått i fulltekst. Av disse oppfylte 10 studier inklusjons-kriteriene og utgjorde datagrunnlaget for kunnskapsoppsummeringen.

ResultatDe 10 inkluderte studiene var alle kliniske forsøk, hvorav 7 overkrysnings-studier (Tabell 2). Kontrollgruppen

varierte mellom å følge et kosthold med redusert andel karbohydrat og økt andel fett til at de fulgte sitt normale karbo-hydratinntak. Effekt på utholdenhet og ytelse ble utført med sykkel eller løping og ble målt enten ved tid brukt på en bestemt distanse eller distanse utført på en gitt tid. Testpersonene ble karakteri-sert som moderat eller godt trente profesjonelle utøvere. To studier rapporterte frafall ved karbohydratopp-ladning grunnet diaré og mage-tarm- plager (10,11).

Av de 10 inkluderte studiene fant 3 en statistisk signifikant (p<0,05) forbedring i ytelse eller tid til utmattelse i karbo-hydratgruppen sammenlignet med kontrollgruppen og av disse var samtlige overkrysningsstudier (7,10,12). To inkluder-te en tømmingsfase som del av inter-vensjonen (7,12) og en inkluderte ikke dette (10). I to av studiene besto karbo-hydratoppladningen av et tre dagers oppladningsregime med 10 g karbo-hydrat/kg/dag kombinert med lett trening (10, 12). I en av disse studiene ble ekstra karbohydrat tilført intervensjons-gruppens normale diett i form av milkshake med potetstivelse uten kompensasjon for det økte energi-inntaket i kontrollgruppen (10). I den andre studien ble en diett med 70 % karbohydrater med hovedsakelig lav glykemisk indeks sammenlignet med en kontrolldiett med 30 % karbohydrater tilsvarende 4 g karbohydrat/kg/dag (12). I den tredje studien ble isokalorisk inntak av fettfri- og karbohydratfri diett sammenlignet (7).

Seks studier fant ingen forskjell når endringer i intervensjon- og kontroll-gruppen ble sammenlignet (4,5,11,13,14,15). Den siste av de ti studiene hadde ikke testet forskjellen mellom interven-sjons- og kontroll gruppen, men rapporterte om statistisk signifikant forbedring innad i inter-vensjonsgruppen og ingen endring innad i kontrollgruppen (16). Det ble også rapportert om forbedring innad i intervensjonsgruppen i 3 andre studier uten forbedring i kontrollgruppen (4, 5,

13). I to av disse studiene gjaldt dette kun for menn og ikke kvinner (4 og 5). I den tredje ble deltakerne delt inn etter maksimalt oksygenopptak og innad i gruppen med lavere maksimalt oksygenopptak (VO2max

<70 ml/kg/min), ble det målt en forbedring (13). Blant studiene som ikke rapporterte forskjeller mellom gruppene inkluder-te én studie en tømmingsfase av muskelglykogen bestående av en hard treningsøkt og 3 dager med et kosthold med 7,5 % karbohydrater, etterfulgt av karbohydratoppladning med 72,2 % karbohydrater (15). I tre studier ble karbohydratoppladningen gjennomført ved å tilføre ekstra energi til normalt kosthold i form av karbohydrater i intervensjonsgruppen og kompensert for ved økt inntak av proteiner og fett i kontrollgruppen (5,13,16). I de fire andre studiene ble det ikke rapportert om økt energiinntak, men manipulering av sammensetningen av makronærings-stoffene i normalkosten til inter-vensjonsgruppen slik at andelen karbohydrater økte (4, 11,14, 15).

Tabell 1. Karbohydratoppladning med 700 gram karbohydrat (KH) per dag(tilsvarer 10 g/KH/kg/dag for utøver på 70 kg)

Mat og drikke Mengde karbohydrat (gram)

4 halvgrove brødskiver med syltetøy 150

4 dl havregryn med melk 130

1 porsjon kylling, ris, salat, saus 90

2 hveteboller med 4 skiver brunost 70

4 dl milkshake 60

2 bananer 50

5 dl fruktjuice 50

5 dl saft 50

1-1,5 dl rosiner 50

0 2 / 1 4 Ernæring 7

DiskusjonI denne kunnskapsoppsummeringen identifiserte vi 10 studier som under-søkte effekten av karbohydratoppladning på endringer i prestasjon (Tabell 2). Tre studier rapporterte en effekt (7, 10, 12) og seks ingen effekt (4,5,11,13,14,15) av karbo-hydratopp ladning når endringer i prestasjon ble sammenlignet med en kontrollgruppe. Fire studier rapporterte om bedret prestasjon innad i karbohydrat oppladningsgruppen (4, 5, 13,16) og ingen rapporterte at karbohydratopp-ladning medførte dårligere prestasjon. Studiene benyttet forskjellige strategier for karbohydratoppladning og varierte i bruk av tømmingsfase, sammensetning av kontrolldietten, i rekrutteringen av menn og kvinner og fysisk form på deltakerne.

TømmingsfaseDen tradisjonelle strategien med en tømmingsfase bestående av en hard treningsøkt i forkant av karbohydra-toppladningen forbedret ytelse i to studier (7,12), mens i en studie hvor tømmingsfasen bestod av både en hard treningsøkt og 3 dager med et kosthold med svært liten andel karbohydrater, var det ingen forbedring (15). Det viste seg at mindre ekstreme diett- og treningsstrategier uten en glykogentøm-mingsfase i forkant av karbohydratopp-ladning var like effektiv i å øke glyko-gennivå og medførte forbedret ytelse (10). Dette er interessant da karbohydra-toppladning uten tømmingsfase er mer ”brukervennlig” og lettere å gjennomfø-re. Et kosthold med svært liten andel karbohydrater vil kunne medføre uheldige konsekvenser som kvalme og

tretthet og forstyrre oppladningen til konkurranse. Ifølge en kunnskapsgjen-nomgang av Kiens og kollegaer fra 2001 vil ikke tømmingsfase i form av en kortvarig eller langvarig lavkarbohydrat-diett før karbohydratoppladning forbedre prestasjonen (17). Det er ikke tilstrekkelig informasjon til å anbefale den ene strategien over den andre, men ingen resultater antyder at et svært lavt inntak av karbohydrater som del av en tømmingsfase er fordelaktig. KarbohydratoppladningDet ble benyttet forskjellige dietter for å oppnå karbohydratoppladning. To av studiene som fant en fordel av karbo-hydratoppladning sammenlignet et 3-dagers inntak av 10 g karbohydrater/kg/dag med en normaldiett på henholds-vis 4 og 6 g/kg/dag (12, 10). Men i kontrast

Tabell 2. Metodeoversikt over inkluderte studier samt resultat av mellom-gruppe forskjeller.

Artikkel Deltakere Karbohydratoppladning Kontrollgruppe Test p-verdi a

Kliniske studier

Sullo, 1998 (13) 24 menn 3 + 4 dager 70 % + 35 % økt KH-inntak

Økt fett og protein isokalorisk Tid brukt på 25 km tredemølle

>0.05

Williams, 1992 (5) 12 menn 6 damer

3 + 4 dager 70 % + 35 % økt KH-inntak

Økt fett og protein isokalorisk Tid brukt på 30 km tredemølle

>0.05

Brewer, 1988 (16)

15 menn 15 damer

3 dager normal diett + 68-74 % økt KH-inntak

Økt fett og protein isokalorisk Tid til utmattelse på tredemølle (70 % VO

2max)

Ikke testet

Overkrysningsstudier

Chen, 2007 (12) 9 menn 3 dager med 10 g KH/kg/dag

4 g KH/kg/dag 1 t (70% VO2max

) + tid brukt på 10 km tredemøl-le

<0.05

Reznik, 2003 (11) 11 damer 6 dager med 8 g KH/kg/dag

5 og 3 g KH/kg/dag 1 t sykkel + tid til utmattelse (90% VO

2max)

p=0.255

Rauch, 1995 (10) 10 menn 3 dager med 10 g KH/kg/dag

6 g KH/kg/dag 2 t (75 % VO2max) + 1 t sykkel distanse tilbakelagt

<0.05

Tarnopolsky, 1995 (4)

7 menn 8 damer

4 dager med 75-85 % andel KH

55-60 % andel KH Sykkel 1 t + tid til utmattelse (85 % VO

2max)

>0.05

Madsen, 1990 (14) 3 menn3 damer

3+3 dager med 50 % og 70 % andel KH

Normalt kosthold Tid til utmattelse på tredemølle (75-80 % VO

2max)

>0.05

Housh, 1990 (15) 10 menn 3 dager med 72 % andel KH

7,5 % andel KH Tid til utmattelse på sykkel (76% VO

2max)

>0.05

Bergstrøm, 1967 (7)

9 menn 3 dager med 2300 kcal KH og 500 kcal protein

1500 kcal protein og 1300 kcal fett

Tid til utmattelse på sykkel (75 % VO

2max)

<0.005

KH: Karbohydrater. a Resultatet av statistiske analyser hvor endringen i prestasjon mellom karbohydratoppladningsgruppen sammenlignes med endringen i kontrollgruppen. Flere av studiene oppga ikke eksakte p-verdier.

8 0 2 / 1 4 Ernæring

viteNskapelig artikkel

til tre av studiene som ikke rapporterte en forskjell (5, 13, 16) ble ikke kontrollgruppens energiinntak kompensert for gjennom en økning av fett- og protein inntaket. Dermed kan ikke økt energiinntak utelukkes som en konfunde-rende faktor på sammenhen-gen mellom karbohydratopp-ladning og prestasjon i disse studiene (12, 10). Tre studier endret kun sammensetningen av makro næringsstoffer i intervensjonsgruppen uten å endre energiinntaket (11, 14, 15).

Den tredje studien som rapporterte forskjell mellom intervensjons- og kontroll-gruppen sammenlignet 3-dagers fettfri diett med en isokalorisk karbo hydratfri diett (7). Vi kan da ikke ute lukke at sammenhengen mellom et høyt inntak av karbohydrater og prestasjon i denne studien er konfundert av en mulig negativ effekt på prestasjon av karbohydratfri diett.

Ifølge teorien kan vellykket karbohydrat oppladning defineres som superkompen-serte glykogenlagre. Fire av de inkluderte studiene målte endring i muskelglykogenni-vå før og etter karbohydratopp ladning (4,7,10,14). I den første var glykogennivåene 25 % høyere i muskelbiopsier fra karbohy-dratgruppen (>70 energipro-sent karbohydrat) sammen-lignet med kontrollgruppen som inntok isokalorisk normalkost (14), mens den i en lignende studie kun var økt blant menn (41 %) og ikke i kvinner (4). Der karbohydrat-gruppen fikk tilskudd av potetstivelse i milkshake og kontrollgruppen spiste normalkost uten kompensa-sjon for energiinntak, var forskjellen på 47 % (10). I den siste studien ble det vist

at fettfri diett i tre dager kunne superkompensere glykogennivåene med 93 % i etterkant av tømmingsfase i forhold til før tømmings-fasen, mens karbohydratfri diett i tre dager kun medførte syntese av glykogen til rundt 50 % av utgangsnivåene før tømmingsfasen (7). Forbedret prestasjon i karbohydrat-gruppen og kontrollgruppen ble rapportert i to av disse studiene (7, 10) og kun for mennene i en tredje (4). Den siste studien (14) kan kritiseres for å ha begrenset statistisk styrke (n=6) og for at tiden til utmattelse var for kort (70 og 77 min) til at muskelglyko-gen var den begrensende faktoren i prestasjonen da utholdenhetskapasitet bestemmes av andre faktorer enn glykogennivå når lengden på den fysiske anstrengelsen er under 90 minutter (2,9). Fra de inkluder-te studiene ser det ut til at tre dager med karbohydratopp-ladning er tilstrekkelig til å øke muskelglykogennivå. Dette kan oppnås gjennom tilskudd av ekstra karbohy-drater til normalkostholdet eller ved å øke kostens energiandel fra karbohydrater til over 70 energiprosent på bekostning av fett.

Negative effekter av et høyt inntak av karbohydraterUtøveren må også være klar over mulige konsekvenser av et unormalt høyt karbohy-dratinntak. To studier rapporterte om frafall i intervensjonsgruppen på grunn av gastrointestinale problemer (10,11), noe som også er rapportert i lignende studier (18). Det var ikke mulig å avdekke en sammenheng mellom type karbohydrat og symptomer fra de inkluderte studiene. En annen mulig konsekvens av karbohydra-toppladning kan være

vektoppgang (19) da 3-5 gram vann lagres for hvert gram med glykogen (20). Utøveren burde derfor teste hvordan kroppen reagerer på et kosthold med høy andel karbohydrater i god tid før konkurranse, da toleranse for dette vil være individuelt.

KjønnsforskjellerKvinners interesse for å konkurrere i lengre utholden-hetskonkurranser har økt betraktelig i de senere år (11). I denne kunnskapsoppsumme-ringen identifiserte vi 5 studier som inkluderte kvinner (4,5,11,14,16). Kun en studie rapporterte om statistisk signifikant forbedret prestasjon innad i en gruppe som inneholdt både kvinner og menn, men de rapporterte ikke å ha gjennomført stratifiserte analyser (16).

Ingen av de andre studiene rapporterte om forbedret prestasjon i grupper som inneholdt kvinner, men to studier som utførte stratifi-serte analyser rapporterte om endringer blant mennene (4,5), hvorav glykogenopp ladningen ikke var vellykket i kvinnene (4). Dersom dette beskriver en reell kjønnsforskjell i mottakelighet for karbohy-dratoppladning, kan dette kanskje forklares ved at kvinner har totalt et mye lavere energiinntak enn menn. I en studie som kun inkluderte kvinner ble det rapportert at kvinnene i intervensjonsgruppen ikke klarte å innta 8 g/ kg/dag med karbohydrat, men kun økte fra normalt inntak på 5.5 til 6.5 g/kg/dag karbohydrat. Det kan tenkes at mengde karbohydrat derfor ikke var

KAKER SOM ALLE KAN SPISE, OGSÅ ALLERGIKERE

SE ETTER KAKENE I FRYSEDISKENKÅRET TIL FOLKETS FAVORITT OG ÅRETS NYSKAPER

FOR MER INFO: WWW.HILDEKAKEN.NODISTRIBUTØR: ALMA NORGE AS – WWW.ALMA.NO

0 2 / 1 4 Ernæring 9

tilstrekkelig for å superkompensere muskelglykogen i disse kvinnene. Kvinner har også høyere lipidoksidering enn menn og en av studiene målte en høyere karbohydratmetabolisme under testen i menn, hvilket indikerer en høyere respons på oppladningsregimet (4). At kvinner har en lavere andel fettfrimasse per kilo kroppsvekt kan kanskje også gi en lavere respons på karbohydratoppladningen.

OksygenkapasitetÉn klinisk studie delte testpersonene inn etter maksimalt oksygenopptak og fant kun en forbedring i tid til utmattelse innad i gruppen med lavere maksimalt oksygenopptak (VO2max

<70 ml/kg/min) (13). En mulig forklaring kan være at svært godt trente idrettsutøvere har en høyere lipidoksidering og derfor forbruker en høyere andel fett og mindre karbohydrat på samme arbeidsintensitet

sammenlignet med idrettsutøvere med lavere maksimalt oksygenopptak (21). En annen årsak kan være at muskelglyko-gennivå i svært godt trente atleter er tilstrekkelig til å gjennomføre et 20,9 km langt løp uten å tømmes, selv uten en karbohydratoppladning i forkant (19).

Styrker og svakheterAntall forsøkspersoner i studiene varierte fra 6 til 24 deltakere og ingen oppga å ha utført en styrkeberegning. Det er rimelig å anta at flere av studiene hadde for få deltakere og lav statistisk styrke til å oppdage statistisk signifi-kante forskjeller på prestasjon ved sammenligning av dietter med kun 20 energiprosent forskjell i andel karbo-hydrater. Dette er på tross av at overkrysningsstudier kan være mer effektive da forsøkspersonene fungerer som sine egne kontroller.

KonklusjonKarbohydratoppladning i 3 dager med et daglig karbohydratinntak tilsvarende 10 gram per kilo kroppsvekt kan super-kompensere glykogennivåer i muskel og gi små forbedringer i prestasjon ved ut holdenhetsidrett med varighet over 90 minutter. Det er usikkert om en tradi-sjonell strategi med en tømmingsfase i form av trening i forkant av karbohydrat-oppladning er nødvendig. Det er ingen resultater i datagrunnlaget til kunnskaps-oppsummeringen som antyder at et kosthold med en lav andel karbohydrater er fordelaktig for prestasjon. Karbohydrat-oppladning kan medføre uønskede konsekvenser i form av mage- og tarmplager og utøveren anbefales derfor å teste toleransen til strategien i forkant av konkurransesesongen.

1. Evans WJ, Hughes VA. Dietary carbohydrates and endurance exercise. American journal of clinical nutrition. 1985 May;41(5 Suppl):1146-54.

2. Hargreaves M, Hawley JA, Jeukendrup A. Pre-exercise carbohydrate and fat ingestion: effects on metabolism and performance. Journal of Sports Science and Medicine. 2004 Jan;22(1):31-8.

3. Rapoport BI. Metabolic factors limiting performance in marathon runners. PLOS Computational Biology. 2010;6(10):e1000960.

4. Tarnopolsky MA, Atkinson SA, Phillips SM, MacDougall JD. Carbohydrate loading and metabolism during exercise in men and women. Journal of Applied Physiology. 1995 Apr;78(4):1360-8.

5. Williams C, Brewer J, Walker M. The effect of a high carbohydrate diet on running performance during a 30-km treadmill time trial. European journal of applied physiology and occupational physiology. 1992;65(1):18-24.

6. Ahlborg B, Bergstrøm J, Brohult J, Ekelund LG, Hultman E, Maschio G. Human muscle glycogen content and capacity for prolonged exercise after different diets. Forsvarsmedicin 1967;3:85-99

7. Bergstrom J, Hermansen L, Hultman E, Saltin B. Diet, muscle glycogen and physical performance. Acta physiologica Scandinavica. 1967 Oct-Nov;71(2):140-50.

8. Burke LM, Hawley JA, Schabort EJ, St Clair Gibson A, Mujika I, Noakes TD. Carbohydrate loading failed to improve 100-km cycling performance in a placebo-controlled trial. Journal of Applied Physiology. 2000 Apr;88(4):1284-90.

9. Hawley JA, Schabort EJ, Noakes TD, Dennis SC. Carbohydrate-loading and exercise performance. An update. International Journal of Sports Medicine. 1997 Aug;24(2):73-81.

10. Rauch LH, Rodger I, Wilson GR, Belonje JD, Dennis SC, Noakes TD, et al. The effects of carbohydrate loading on muscle glycogen content and cycling performance. International journal of sport nutrition. 1995 Mar;5(1):25-36.

11. Reznik Dolins K, Boozer CN, Stoler F, Bartels M, DeMeersmane R, Contento I. Effect of variable carbohydrate intake on exercise performance in female endurance cyclists. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism. 2003 Dec;13(4):422-35.

12. Chen Y, Wong SH, Xu X, Hao X, Wong CK, Lam CW. Effect of CHO loading patterns on running performance. International Journal of Sports Medicine. 2008 Jul;29(7):598-606

13. Sullo A, Monda M, Brizzi G, Meninno V, Papa A, Lombardi P, et al. The effect of a carbohydrate loading on running performance during a 25-km treadmill time trial by level of aerobic capacity in athletes. European review for medical and pharmacological sciences. 1998 Sep-Dec;2(5-6):195-202.

14. Madsen K, Pedersen PK, Rose P, Richter EA. Carbohydrate supercompen-sation and muscle glycogen utilization during exhaustive running in highly trained athletes. European journal of applied physiology and occupational physiology. 1990;61(5-6):467-72.

15. Housh TJ, deVries HA, Johnson GO, Evans SA, Tharp GD, Housh DJ, et al. The effect of glycogen depletion and supercompensation on the physical working capacity at the fatigue threshold. European journal of applied physiology and occupational physiology. 1990;60(5):391-4.

16. Brewer J, Williams C, Patton A. The influence of high carbohydrate diets on endurance running performance. European journal of applied physiology and occupational physiology. 1988;57(6):698-706.

17. Kiens B. Diet and training in the week before competition. Canadian journal of applied physiology . 2001;26 Suppl:S56-63.

18. Lamb DR, Snyder AC, Baur TS. Muscle glycogen loading with a liquid carbohydrate supplement. International journal of sport nutrition. 1991 Mar;1(1):52-60.

19. Sherman WM, Costill DL, Fink WJ, Miller JM. Effect of exercise-diet manipu-lation on muscle glycogen and its subsequent utilization during performance. International journal of sports medicine. 1981 May;2(2):114-8

20. Sherman WM, Plyley MJ, Sharp RL, Van Handel PJ, McAllister RM, Fink WJ, et al. Muscle glycogen storage and its relationship with water. International Journal of Sports Medicine. 1982 Feb;3(1):22-4

21. Costill DL, Sherman WM, Fink WJ, Maresh C, Witten M, Miller JM. The role of dietary carbohydrates in muscle glycogen resynthesis after strenuous running. American journal of clinical nutrition. 1981 Sep;34(9):1831-6.

RefeRanseliste

1 0 0 2 / 1 4 Ernæring

viteNskapelig artikkel

Mindre volum,mer næring.

Compact Fibre

Volum kan være en barriere for å oppnå fullt utbytte av næringsdrikker. Nutridrink Compact Fibre komprimerer all næringen du får fra en 200 ml standard næringsdrikk med � ber i en 125 ml � aske. Det betyr 300 kcal, 12 g protein og 4,6 g � ber i 40 % mindre volum.

Gi dine pasienter Nutridrink Compact Fibre og hjelp dem til å få den næringen de trenger, i et volum de kan takle, samtidig som man hjelper til med å bedre tarmfunksjonen.

Bak kostrådene

energibalanse

I 2011 fikk vi ”Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer” (1) og i 2014 ble de nye

norske anbefalingene om kosthold og fysisk aktivitet lansert (2). De nordiske anbefalingene som ble offentliggjort høsten 2013 (3) danner sammen med kostrådene grunnlaget for de norske anbefalingene. Felles for de norske og nordiske rådene er at de bygger på systematiske kunnskapsoppsummeringer og har solid vitenskapelig dokumenta-sjon. Å ha en god balanse mellom

energiinntak fra mat og drikke og energiforbruk gjennom aktivitet er anbefalt for å forebygge uønsket vektopp-gang blant voksne, men er det mulig og hvordan kan vi få det til i praksis? I denne artikkelen vil jeg se nærmere på dette, spesielt i forhold til min erfaring med behandling av pasienter med fedme.

Er det mulig å forebygge uønsket vektoppgang?Tall fra den tredje Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT 3) viser ingen

tegn til at prevalensen av overvekt og fedme er avtagende fram til 2008 (4). I løpet av to tiår har andel med overvekt og fedme økt fra omtrent 50% til 75% blant menn og fra 43% til 61% blant kvinner (4). Spesielt urovekkende er økningen i de yngre aldersgruppene og økningen i abdominal fedme (midje-omkrets ≥ 102 cm menn og ≥ 88 cm kvinner) som har stor betydning for sykdomsrisiko (5). Det ser altså ikke ut til at vi har klart å balansere energiinntaket mot energiforbruket i et samfunnsperspektiv.

Av: Mette SvendsenKlinisk ernæringsfysiolog og PhD, OUS

Kostråd 2: Ha en god balanse mellom hvor mye energi du får i deg gjennom mat og drikke, og hvor mye du forbruker gjennom aktivitet.

Det anbefales å ha balansen mellom energiinntak fra mat og drikke og energiforbruk gjennom fysisk aktivitet, men er det mulig i praksis? Foto: Sebastian Duda, shutterstock.com

1 2 0 2 / 1 4 Ernæring

kostrådeNe

Kostholdets betydning for kroppsvekt og hjerte- og karsykdomI de nye nordiske anbefalingene slås det fast at et fiberrikt og plantebasert kosthold rikt på grønnsaker, belgfrukter, frukt, bær, nøtter og fullkorn er forbundet med redusert risiko for uønsket vektoppgang og økt midje-omkrets. Motsatt effekt har et kosthold karakterisert ved et høyt inntak av kjøtt, raffinerte kornvarer og et høyt inntak av sukker fra mat og drikke (3). Spesielt ser det ut til at sukkerholdig drikke har en ugunstig effekt (6). I en 6 måneders, randomisert intervensjonsstudie fant man at daglig inntak av 1 liter sukker-holdig cola ga økt lagring av fett i lever, muskel og rundt indre organer sammen-lignet med tilsvarende mengde kunstig søtet cola, vann og lettmelk (6).

Med økt prevalens av fedme, er det flere som trenger vektreduserende behand-ling. Vi fikk retningslinjer for behandling av overvekt og fedme i primærhelse-tjenesten i 2011 (5). I 2013 ble de amerikanske retningslinjene for behandling av overvekt og fedme publisert. Her poengteres det at en vektreduksjon på 3-5 % reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og at metabloske risikofaktorer skal tas hensyn til når man gir råd om energi-redusert diett (7). Det er god vitenskape-lig dokumentasjon på at en moderat vektreduksjon reduserer risiko for å utvikle diabetes blant kvinner og menn med nedsatt glukosetoleranse (1,3). I Look AHEAD studien (Action for Health in Diabetes) ønsket man å undersøke effekten av vektreduksjon for å forebygge kardiovaskulær sykelighet og død. Studien inkluderte 5145 overvektige kvinner og menn med diabetes type 2 og sammenlignet intensiv veiledning for vektreduksjon ved energiredusert diett og økt fysisk aktivitet, mot en kontroll-gruppe som fikk støtte og medisinsk oppfølging for sin diabetes. Etter 8 år var det en signifikant forskjell i vektreduk-sjon (2.6 %) mellom gruppene og 50 % av deltagerne i intervensjonsgruppen klarte å opprettholde en vektreduksjon på minst 5 %. Studien ble stoppet etter 9.6 år, fordi man ikke fant noen forskjell i hendelser mellom intervensjons-gruppen og kontrollgruppen (8). I begge grupper var imidlertid insidensraten lavere enn antatt.

I PrediMed-studien (9) hadde man ingen restriksjoner på energiinntak. Her ble 7447 kvinner og menn med økt risiko for hjerte- og karsykdom randomisert til enten Middelhavskosthold med ekstra inntak av kaldpresset olivenolje, Middelhavsbasert kosthold med ekstra inntak av usaltede nøtter eller til kontrollgruppe. Det primære ende-punktet i studien var kardiovaskulære hendelser i form av (hjerteinfarkt, slag eller død av kardiovaskulær årsak). Etter 4.8 år ble studien stoppet fordi interim-analyser viste 30 % redusert risiko for kardiovaskulær hjertesykdom i inter-vensjonsgruppene (HR = 0.70, 95 % CI 0.54, 0.92 og HR = 0.72, 95 % CI 0.54, 0.96 for henholdsvis olivenolje og nøttegruppen).

Ut i fra dette kan man tenke seg at en moderat vektreduksjon vil kunne gi redusert risiko for å utvikle diabetes og bedre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, men at det er viktig å tilpasse kostholdet til de metabolske risikofaktorene og være bevisst på økt inntak av olivenolje og nøtter i et energibalansert kosthold.

Hvordan oppleves et energibalansert kosthold?I forbindelse med vektbalanse er ikke bare matvarevalg, men også mengder og porsjonsstørrelser viktig. Interessant i denne sammenheng er en kvalitativ studie der 50 voksne kvinner og menn i et spiseforsøk ble intervjuet om erfaringer og barrierer i etterkant (10). I

tre dager skulle de kun spise den maten de fikk utlevert i studien. Energiinntaket i maten de fikk utlevert var balansert i samsvar med energiforbruket. De daglige menyene bestod av til sammen 5 porsjoner grønnsaker og frukt, grove kornvarer, samt begrenset mengde sukker og mettet fett. Spesielt opplevde deltagerne med overvekt og fedme at middagsporsjonen var mindre enn de pleide å spise, de var overrasket over at de ble mette, men de savnet søtsaker. De største hindringene for å gjennomføre et slikt kosthold var ikke knyttet til kunnskap om hva som var bra eller hvordan man skulle tilberede sunn mat. Hindringene var knyttet til faktorer som prioriteringer, tid, overskudd til å tilbere-de mat, planlegge måltider, sosialt press og verdi for pengene. En deltager beskrev dette slik: ”Å kjøpe sunn mat er ikke spesielt dyrt, men usunn mat er mye billigere” (10). I tillegg er den usunne maten ofte lett tilgjengelig. Med andre ord, kan denne studien tyde på at økt inntak av mat som inngår i et energi-balansert kosthold også handler om å gjøre disse matvarene lett tilgjengelige. Et slikt kosthold må oppleves som mulig å gjennomføre og gi verdi for pengene også i forhold til investering i tid.

Individualisering – et nøkkelbegrep for å endre av vanerÅ endre vaner er krevende både i forhold til tid og krefter. Det er vesentlig at den som skal endre vaner ser nytteverdien. For mange er bedre helse en viktig

Ut i fra HUNT studien ser det ut til at vi ikke har balansert energiinntaket mot energiforbruket på et samfunnsnivå. Foto: imtmphoto, shutterstock.com

0 2 / 1 4 Ernæring 1 3

motivasjonsfaktor for å endre vaner. Matvarene som inngår i et Middelhavs-basert kosthold, er i stor grad de samme som de anbefalte matvarene for å forebygge uønsket vektoppgang. I kriteriene for å spise i tråd med Middelhavskosten i studien til Estruch et al, ligger store mengder grønnsaker og frukt (1 kg per dag), rikelig mengde olivenolje (4 ss per dag inkludert bruk i matlagning) eller nøtter (30 g per dag), ukentlig inntak av belgfrukter og fet fisk, valg av hvitt kjøtt framfor rødt kjøtt, samt variert inntak av meieriprodukter og fullkornsprodukter. Det var videre anbefalt å begrense inntaket rødt kjøtt, smør/harde margariner og sukker (11). Disse kriteriene er hovedsakelig i tråd med de norske kostrådene, men skiller seg fra de først og fremst i den rikelige mengden olje/nøtter, samt at mengden grønnsaker og frukt er enda større enn det som inngår i 5 om dagen anbefaling-en. For å balansere energiinntaket er det viktig å gjøre plass til det energitette fettet ved å redusere på andre matvarer som blir spist i større mengder. Den selvopplevde nytteverdien vil for mange ligge i smak og vissheten om at man velger matvarer som har gunstig effekt i forhold til helse.

Den individuelle tilpasningen innebærer at man tar i bruk de ressursene som pasientene har. De fleste av våre pasienter ønsker vektreduksjon, men for mange er det å stabilisere vekten eller unngå videre vektoppgang også et mål. Utgangspunktet er alltid en kartlegging av pasientens egne ressurser, spise-mønster og aktivitetsnivå. De fleste av pasientene som vi behandler ved vår avdeling, har gått ned i vekt mange ganger, men de har også gått opp igjen som oftest mer enn de har gått ned. Fellesnevneren er at de har liten tro på og erfaring med at de klarer å gjennom-føre endring av spise- og aktivitetsvaner over lengre tid. Derfor starter jeg konsultasjonen med å spørre om andre ferdigheter. De kan ha gode ferdigheter i språk, musikk, sang, dans, håndarbeid, håndverk, data, teknisk utstyr eller i yrket sitt. Jeg ønsker å gi pasientene en overføringsverdi som de kan bygge videre på. De aller fleste som har opparbeidet seg ferdigheter de er gode i, har erfaring med at det er langvarig trening som ligger bak disse ferdighetene. De har ikke gitt opp ved motgang, men gått videre. Slik er det også i forhold til å endre mat- og mosjonsvaner. Det er langvarig trening på nye vaner som må til.

Individualiseringen består i å tilpasse anbefaling for kost i tråd med pasientens risikofaktorer. De nye amerikanske retningslinjene for behandling av fedme, anbefaler ikke et bestemt kosthold men

sier at kostrådene skal tilpasses pasient ens risikofaktorer og at

energireduksjon er det viktigste for å oppnå vektreduksjon (7). Et 24

timers kostintervju kan være utgangspunkt rundt en samtale om

måltider, matvarevalg, mengder og spisemønster.

I spisemønster ligger også faktorer som om matinntaket for

øyeblikket er restriktivt, styrt av impulser eller følelser. Hvis pasientene ønsker, forteller jeg om hvilke kost-faktorer som er gunstig for å oppnå en moderat vektreduksjon og bedring i deres metabolske risikoprofil. Jeg forteller om konkrete mengder som er anbefalt spesielt i forhold til grønnsaker, frukt og umettet fett basert på Middel-havskostholdet. Så blir det opp til

pasienten selv å velge hva han eller hun ønsker å ta tak i basert på individuelle behov, preferanser og kultur (12). Pasienten selv velger seg en konkret arbeidsoppgave for endring. Spesielt vil de som sliter med å spise for store porsjoner ha nytte av å innføre mer grønnsaker på bekostning av mer energitette matvarer som fete kjøttpro-dukter eller pasta og ris til middag. De som er redd for å bli fort sultne får vite at protein gir økt metthet og at ved å velge kylling, rent kjøtt og fisk i stedet for fettrike produkter vil de få i seg mer protein. For de som sliter med følelses-messig spising og behov for salt snacks eller søtsaker, vil samtalen dreie seg om å definere den øyeblikkelige nytteverdien og hvordan den kan erstattes med andre aktiviteter som avspenning, gå tur, eller andre adspredelser. For de som avdekker en impulsiv spiseadferd, vil samtalen dreie seg om hvordan de kan innføre planlegging som konkrete arbeidsoppga-ver. Samtalen ender opp med et arbeidsmål og en avtale om hvordan gjennomføringen av dette arbeidsmålet kan visualiseres. Dette er helt vesentlig i forhold til motivasjon, å legge merke til hva man får til i stedet for hva man ikke får til. De fleste pasienter er mer opptatt av hva de ikke har fått til enn hva de får til. Å synlig gjøre ved for eksempel stjerner eller smilefjes de dagene de har klart å gjennomføre arbeidsmålet viser at det har vært endring. På samme måte arbeider vi med fysisk aktivitet. Her vil samtalen dreie seg om konkrete dager og tidspunkt pasienten kan tenke seg å være i aktivitet.

Betydningen av fysisk aktivitetLook AHEAD studien viste at de som klarte å opprettholde en moderat vektreduksjon etter 8 år, veide seg daglig eller ukentlig og justerte matinntaket etter vektutviklingen, spiste energiredu-sert og trente minst 30 minutter seks ganger per uke (8).

I de norske og nordiske anbefalingene (2,3) slås det fast at det er overbevisende vitenskapelig dokumentasjon på at regelmessig fysisk aktivitet gir helsege-vinst. Voksne anbefales minimum 150 minutter fysisk aktivitet av moderat intensitet per uke eller 75 minutter med høyere intensitet. Ytterligere helsegevinst oppnås ved å doble lengden på aktivite-

Et fiberrikt og plantebasert kosthold rikt på grønnsaker, belg-

frukter, frukt, bær, nøtter og fullkorn er ifølge de nye anbefalingene forbundet med redusert risiko for uønsket vektoppgang. Foto: Opplysningskontoret for frukt og grønt - frukt.no

1 4 0 2 / 1 4 Ernæring

kostrådeNe

ten. Styrketrening anbefales 2-3 ganger per uke. I tillegg anbefales redusert tid brukt på stillesittende eller hvilende aktiviteter (2). For å unngå vektøkning må man trolig opp i mengder tilsvarende 60 minutter daglig aktivitet (3).

For mange vil økt fysisk aktivitet i tråd med disse anbefalingene gi målbare helsegevinst i form av bedre fysisk form og økt muskelstyrke. Mange pasienter som begynner å trene har forventinger til at treningen skal gi store utslag på vekt, muskelmasse og risikofaktorer. Men ofte er ikke forventningene i tråd med realiteten fordi man med 60 minutter 2-3 ganger per uke ikke kommer opp i det volumet som skal til. Her ser mange begrensinger, men her gjelder det å se muligheter sammen med pasientene. Noen pasienter med sykelig overvekt (kroppsmasseindeks > 35 kg/m2 med følgesykdom eller > 40 kg/m2) kan henvises til institusjonsopphold der det er ekstra fokus på fysisk aktivitet for å oppnå vektreduksjon og bedring i risikofaktorer for diabetes og hjerte- og karsykdom (13). Dette viser at det er mulig å øke fysisk aktivitet også for de med høy kroppsvekt. Når det gjelder betydningen av fysisk aktivitet i forhold til energibalan-

se er det for de aller fleste helt nødvendig med økt fysisk aktivitet for å opprettholde en vektreduksjon. I tillegg til økt energiforbruk, er det også vist at økt fysisk aktivitet reduserer overspising (14-16).

OppsummeringEt fiberrikt og plantebasert kosthold rikt på grønnsaker, belgfrukter, frukt, bær,

fullkorn, olje og nøtter er forbundet med energibalanse og redusert risiko for hjerte- og karsykdom. For å forebygge uønsket vektøkning og være i energi-balanse vil det være nødvendig med 60 minutters daglig fysisk aktivitet. Tilstrekkelig fysisk aktivitet vil ha betydning både for energiforbruket og ved å bedre spiseadferd.

For å forebygge uønsket vektøkning og være i energibalanse, anbefales det å være i 60 minutters daglig fysisk aktivitet. Foto: Jacek Chabraszewski, shutterstock.com

1. Helsedirektoratet. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer - Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag Nasjonalt råd for ernæring 2011. Oslo: Helsedirektoratet; 2011.

2. Helsedirektoratet. Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. www.helsedirektoratet.no: Sosial- og helsedirektoratet, 2014.

3. Nordisk råd/Nordisk ministerråds sekretariat. Nordic Nutrition Recommendations 2012 [internett]. 2014 [hentet 02-05-2014] tilgjengelig fra: http://www.norden.org/en/publications/publikationer/2014-002 eller file:///F:/Downloads/2014002web%20(1).pdf DOI: http://dx.doi.org/10.6027/Nord2014-002

4. Midthjell K, Lee CMY, Krokstad S, et al. Trends in overweight and obesity over 22 years in a large adult population: the HUNT Study, Norway. Clin Obes 2013 doi: 10.111/cob.12009.

5. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne 2011.

6. Maers M, Belza A, Stødkilde-Jørgensen HS, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2012; 95: 283-289.

7. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2013 Nov 12. PubMed PMID: 24222017. Epub 2013/11/14. Eng.

8. The Look AHEAD Research Group. Eight year weight losses with an intensive lifestyle intervention: The Look AHEAD Study. Obesity 2014; 22: 5-13.

9. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó, et.al. Primary prevention of cardiovas-cular disease with a mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368: 1279-90. DOI: 10.1056/NEJMoa1200303.

10. Macdiarmid JI, Loe J, McNeill G. “It was an education in portion size”. Experience of eating a healthy diet and barriers to long term dietary change. Appetite 2013; 71: 411-419

11. Schröder H, Montserrat F, Estruch R. A Short Screener Is Valid for Assessing Mediterranean Diet Adherence among Older Spanish Men and Women. J Nutr 2011; 141: 140-145

12. Franz MJ, Boucher JL, Evert AB. Evidence-based diabetes nutrition theraphy recommendations are effective: the key is individualization. Diab, Metab Syndr Obes: Targ Theraphy 2014: 7: 65-72.

13. Danielsen KK, Svendsen M, Maelum S, Sundgot-Borgen J. Changes in body composition, cardiovascular disease risk factors, and eating behavior after an intensive lifestyle intervention with high volume of physical activity in severely obese subjects: A prospective clinical controlled trial. J Obesity 2013. Article ID 325464. doi:10.1155/2013/325464.

14. Danielsen KK, Svendsen M, Maelum S, Sundgot-Borgen J. Beyond weight reduction: Improvements in quality of life after an intensive lifestyle intervention in subjects with severe obesity. Ann Med 2014 Early online 1-10. DOI: 10.3109/07853890.2013.874660

15. Andrade AM, Coutinho SR, Silva MN, Mata J, Vieira PN, Minderico CS, et al . Th e eff ect of physical activity on weight loss is mediated by eating self-regulation. Patient Educ Couns. 2010; 79: 320– 326.

16. Teixeira PJ, Silva MN, Coutinho SR, Palmeira AL, Mata J, Vieira PN, et al. Mediators of weight loss and weight loss maintenance in middle-aged women. Obesity (Silver Spring) 2010; 18: 725-35.

RefeRanseliste

0 2 / 1 4 Ernæring 1 5

nudging - et dytt mot sunnere valg?Trenger folk mer informasjon for å velge sunt, eller er det kontekstene valgene tas i som bør endres?

- Det meste av helseopplysning virker ikke! var den fyndige påstanden fra et dansk kommunikasjonsbyrå under et foredrag i København høsten 2013. Det må andre metoder enn ren informasjon til for å få folk til å endre atferd, oppfordret de, noe de ikke er alene om å mene.

«Det er en svært upålitelig sammenheng mellom kunnskap og atferd» påpeker forbrukerpsykolog Brian Wansink (1) i en nylig artikkel om fedme blant barn (min oversettelse). Wansinks budskap er at det ikke er mangel på informasjon som forklarer folks helseatferd, men mangel på verktøy som kan omdanne informasjonen til handling. Han er en av flere som mener at helsemyndigheter og fagfolk bør konsentrere seg mindre om å informere, og mer om å fasilitere. I stedet for eksempelvis å overbevise barn eller voksne om at et eple er bedre for dem enn chips, bør innsatsen heller rettes mot å gjøre eplet til det mest lettvinte, attraktive og normative eller typiske valget (1).

Denne tankegangen er inspirert av forskningsfeltet atferdsøkonomi, som forener økonomiske forbruksmodeller med psykologi. Helsekommunikasjon henvend-er seg ofte til intellektet og fornuften, ut ifra premisset om at mer informasjon gir økt kunnskap, og følgelig bedre holdninger og atferd. Atferdsøkonomer har derimot funnet at de fleste avviker fra slike rasjonelle mønstre. Hvordan kan denne innsikten brukes til vår fordel i kostholdskommunikasjon?

Dette var et sentralt tema da Nordisk ministerråd og den danske Fødevarestyrelsen i mai arrangerte et seminar om implementering og kommunikasjon av de nye nordiske ernæringsanbefalingene (NNR). På seminaret deltok represen-tanter fra helsemyndigheter, NGO-er, industri og akademia fra hele Norden. Kan nudging være en måte å endre befolkningens kosthold på?

NudgingNudging er en anvendt form for atferdsøkonomi. Ordet nudging kan oversettes til lett dytting eller dulting. Nudge stammer muligens fra det gamle norske ordet nugge = dytte. I atferdssammenheng fikk begrepet sitt gjennombrudd med boken Nudge fra 2008 av akademikerne Richard Thaler og Cass Sunstein (2). De tar utgangspunkt i en stor mengde sosialpsyko-logisk forskning som tilsier at det som motiverer og bestemmer folks helserelaterte atferd er komplekst, men at mennesker åpenbart ikke alltid gjør det som er i deres egen interesse. Når alt kommer til alt er de fleste tilbøyelige til å velge det som er standarden, enten det gjelder ringetone på mobilen, pensjons-sparing eller porsjonsstørrelser.

Thaler og Sunstein fremhever to sentrale elementer i nudging-konseptet: Valg-arkitektur, hvordan rammene rundt oss påvirker beslutninger, og libertariansk paternalisme, som

betyr å styre mennesker i en viss retning samtidig som prinsippet om valgfrihet ivaretas (paterna-

lisme = inngripen i en persons frihet).

Ikke så rasjonelle som vi trorAristoteles definerte mennesket som et rasjonelt dyr, og det tror vi også gjerne, (men ikke nødvendigvis andre!) Men alle er irrasjonelle til tider (3) og jo mer kompleks en beslutning er, jo mer irrasjonelt handler vi. Atferden vår

påvirkes både av våre egne bearbeidinger av fakta og samtidig av omgivelsene og

kontekstene rundt oss, noe som begrenser evnen til å ta rasjonelle beslutninger.

Ifølge det klassiske synet på menneskers beslutninger, vil en rasjonell person ta et valg ved å bearbeide all mulig informasjon og veie alle fordeler og ulemper mot hverandre. Men dette samsvarer ikke med

hvordan de fleste tar sine valg i det virkelige liv, hvor man både kan mangle informasjon, være under tidspress og ha kognitive begrensninger.

Hva påvirker atferd?Flere psykologiske teorier bygger på at våre valg og handlinger kan påvirkes på to ulike måter: en kognitiv, rasjonell og analytisk måte (system 1), og en automatisk eller intuitiv måte (system 2) (4). System 2 er erfaringsbasert og hjelper oss med å

Av: Erik ArnesenRedaksjonsmedlem

®

Nøkkelhullsmerket er en form for nudging med mål om sunnere matvarevalg hos

forbruker. Foto: Helsedirektoratet

1 6 0 2 / 1 4 Ernæring

NudgiNg

ta raske beslutninger, men fungerer dårlig i situasjoner som krever dyptgående analyser, og det er lite mottakelige for logiske argumenter.

Det er vanlig å ta valg basert på enkle tommelfingerregler, såkalte heuristikker eller mentale snarveier, basert på så lite informasjon som mulig. Ofte fungerer dette godt; når vi kommer borti en varm stekeplate, trekker vi bort hånden automatisk. Vi trenger ikke tid på å tenke oss om først. Når vi har lite kunnskap eller interesse for et tema vil vi særlig benytte oss av heuristikker, dvs. overflatiske, ytre signaler (f.eks. bilder, former, farger, logoer) når vi skal gjøre oss opp en mening om det (5). Det sparer oss for tid og krefter, men kan også være villedende.

Flertallet av beslutningene vi tar i hverdagen er faktisk av denne ikke-overveide typen, men beslutninger om mat er kanskje de mest automatiske av alle. Selv om folk ifølge Wansink og Sobal tar over 200 ulike matvalg per dag (6), er mange av dem uoverveide. Denne egenskapen har utvilsomt vært en fordel i mesteparten av menneskets 250 000 år lange historie, hvor det å få i seg nok energi var livets store utford-ring. Men med dagens overflod av mat fungerer den nesten for godt.

Standarder og normerI mange situasjoner finnes det standarder for hva vi får dersom vi ikke selv tar et aktivt valg. Disse standardene kan ha stor betydning, ettersom vi ofte foretrekker status quo for å unngå

anstrengelser. Dersom folk må melde seg inn i en pensjons-ordning, blir deltakelsen mye lavere enn dersom pensjons-sparing er standarden og folk må aktivt trekke seg ut av den (2), et eksempel som illustrerer hvor mye makt standarder, og dermed «valgarkitekter» har.

Sosiale normer har også stor betydning for vår atferd. Det ligger i menneskets natur å tenke at «dersom alle andre gjør det, bør jeg også gjøre det». Størrelsen på forpakninger og porsjoner gir for eksempel et signal om hva som kan oppfattes som en normal, passende porsjon (7). Spisevaner forplanter seg også sosialt, kanskje som en måte å underbygge ens sosiale identitet på. Vi har for eksempel en tendens til å spise mer når vi spiser sammen med andre, og til å spise mer likt dem vi spiser sammen med. Informasjon om at andre spiser store porsjoner av en rett, stimulerer til økt inntak av denne maten, og vice versa (8).

I tillegg til standarder og normer, påvirkes folks atferd blant annet av insentiver (motveringsfaktorer), hvem som formidler informasjon, det som virker nytt og relevant, og av følelsemessige assosiasjoner (9). Underbevisste signaler i omgivelsene, slik som lys, lyd og lukter, kan dessuten påvirke både hva og hvor mye vi spiser. Når det for eksempel spilles fransk musikk over høyttaler-ne, kjøper folk, uten å tenke over det, mer fransk vin (10).

Nudging mot sunnere valgHer kommer nudging inn i bildet. Ifølge Thaler og Sunstein er nudging enhver form for intervensjon som prøver å påvirke

Nudging er enhver form for intervensjon som prøver å påvirke folks atferd uten å fra ta dem valgmuligheter eller gi dem økonomiske insentiver. Foto: Opplysningskontoret for frukt og grønt - frukt.no

0 2 / 1 4 Ernæring 1 7

folks atferd uten å fra ta dem valgmuligheter eller gi dem økonomiske insentiver (2). Nudging involverer gjerne også en påvirkning av ikke-kognitive beslutningsprosesser, og ikke mye bruk av skriftlig informasjon eller massemedier.

Ifølge Mørk og medarbeidere kan nudging også beskrives ut ifra hva det ikke er (11). De mener at nudging for det første handler om å påvirke forbrukerne slik at det kommer dem til gode i det lange løp, selv om man i prinsippet kan nudge folk i feil retning. Nudging foregår videre uten tvang. Tiltak som ikke er nudging er eksempelvis regulering av produktinnhold, avgifter eller informasjon som krever mye kognitiv bearbeiding. I sin gjennomgang av nudging mot sunnere mat, viser Mørk og medarbeidere til tre hovedformer for nudging (11): 1. Endringer av omgivelsene maten velges i (endring av

tilgjengelighet, hvilket valg som er standarden, underbevisste signaler)

2. Sosial påvirkning (vise til hva andre gjør, modellering)3. Merking («symbol-nudging») så lenge informasjonen ikke

krever bevisst bearbeiding (GDA- eller trafikklysmerking er således ikke nudging, da det krever at forbrukeren må trekke egne konklusjoner om matens næringsverdi, men Nøkkelhul-let kan være det.)

Gjør sunnere valg mer lettvinteDet har blitt avdekket mange eksempler på at folk spiser mindre av noe når det krever litt ekstra, slik som når man må bruke spisepinner, når det er plast rundt konfektbitene, når lokket på iskremdiskene er lukket, eller når sjokolade ligger i ugjennomsiktige fremfor gjennomsiktige skåler (12).

Ved å gjøre subtile endringer i en salatbar, viste Rozin og medarbeidere at det ble valgt mindre av ingredienser som var litt vanskeligere å nå, og at 16,5 prosent mindre ble valgt når man måtte bruke salatklyper istedenfor –skjeer (13). Chandon og medarbeidere har videre vist at matvarer som er plassert på øverste hylle blir lagt mer merke til, og oftere valgt, enn de som er plassert nederst (14). Med andre ord: Jo enklere det er å se eller få tak i en matvare, jo større er sannsynligheten for at den blir valgt.

Nudging i butikkenFoster og medarbeidere gjorde en randomisert kontrollert studie av å endre plasseringen og tilgjengeligheten av blant annet melk og frokostblandinger i supermarkeder i Phila-delphia (15). Sunnere varianter innenfor de respektive matvare-kategoriene ble gjort mer synlige ved å plassere dem på arm- eller øyehøyde, i midten av hyllene og i endereolene, bruke hyllemerker som fremhevet produktene, og promotere dem sammen med andre matvarer. Prisvirkemidler ble ikke brukt.

I løpet av seks måneder økte salget av lettmelk signifikant i intervensjonsbutikkene sammenliknet med kontrollbutikkene. Salget av helmelk gikk ned i alle butikker, men mest i inter-vensjonsbutikkene. Det var ingen signifikant forskjell i salg av frokostblandinger, mens salget av flaskevann økte signifikant i intervensjonsbutikkene og falt i kontrollbutikkene. Videre økte salget av brus signifikant i kontrollbutikkene, men ikke i intervensjonsbutikkene.

Studien underbygger altså at plasserings- og promoterings-strategier i butikken kan fremme salget av sunnere produkter, men ettersom den trolig er den første randomiserte kontrollerte studien av dette, bør den videreføres i større skala.

En stor andel av folks dagligvareinnkjøp er ikke planlagte, og slike spontankjøp kan lett påvirkes av affekt eller eksterne lokkemidler. På den annen side kan butikker derfor også være en egnet arena for å påvirke folks valg i sunnere retning. «Butikken er dermed et medium med stort potensial for å påvirke kundens atferd og dermed økt salg», som Matkjede-utvalget påpekte i 2011 (16).

Collin Payne og medarbeidere ”nudget” kundene i et super-marked i New Mexico ved blant annet å legge store, grønne piler på gulvet som pekte mot frukt- og grøntavdelingen (17). Etter to uker hadde frukt- og grøntsalget økt med 9 prosent, mens salget i kontrollbutikkene ikke endret seg signifikant. I Danmark har det nylig vært gjort forsøk med fotspor som fører til grøntavdelingene i butikkene (18). Payne og medarbeidere satte også plakater i handlevognene som fortalte hvor mye frukt og grønt gjennomsnittskunden kjøpte, for å henvise til sosiale normer, noe som økte salget med i snitt 10 prosent innen to uker. Et ytterligere grep var å sektorisere handlevognene i to ved hjelp av gul tape, mens et skilt i handlevognen oppfordret til å fylle den ene halvdelen med sunn mat (frukt og grønnsa-

Sosiale normer påvirker vår atferd. Eksempelvis gir størrelsen på forpakninger og porsjoner et signal om hva som kan oppfattes som en normal, passende porsjon. Tallerkenmodellen kan være et hjelpemiddel. Foto: Helseetaten, Oslo kommune

1 8 0 2 / 1 4 Ernæring

NudgiNg

ker, meieriprodukter og kjøtt). Innføringen av disse handlevog-nene var forbundet med en dobling i salget av frukt og grønt.

Epler vs. brownies Én av foredragsholderne på det nevnte NNR-seminaret i København i mai var filosof og atferdsforsker Pelle Guldborg Hansen, som leder Dansk Nudging Netværk. Han var nylig med på en pilotstudie som tok for seg valg av pausemat (epler og brownies) blant 391 direktører på en konferanse i Københavns operahus. Intervensjonsgruppen forsynte seg fra bord som hadde flere epler og mindre kake enn de andre bordene. På disse bordene var dessuten eplene oppdelte, og kakestykkene var delt i to. Eplene dominerte med andre ord synsfeltet.

Resultatet var at intervensjonsgruppen spiste i snitt 30 prosent mindre kake, men hele 85 prosent mer epler enn kontroll-gruppen. Energiinntaket ble estimert å være 400 kJ mindre i intervensjonsgruppen. – Dette tilsvarer å spille frisbee i omtrent 40 minutter, eller kysse i to timer, forklarte Hansen.

Hansens kollegaer observerte for øvrig også fruktkonsumet under NNR-seminaret, og fant at 70 prosent av den oppkuttede frukten ble spist, mot bare 14 prosent av den hele frukten!

Sunnere valg i skolekantinerFlere studier har forsøkt å anvende teknikker fra atferdsøkono-mi (nudging og valgarkitektur) for å fremme sunne valg i skolekantiner, og denne forskningen ble nylig gjennomgått av Thapa og medarbeidere (19). Små grep, som det å øke tilgjenge-ligheten av sunn mat, tilby oppkuttet frukt og bruke attraktive navn på sunne matvarer, har generelt vært vellykkede, men antall publisert studier er fortsatt begrenset og stort sett utført av de samme forskerne.

Just og Wansink publiserte i 2009 en samling av vellykkede case-studier av sunn skolemat (20). I denne argumenterer de for at å dulte skoleelever til å ta de sunne valgene vil være mer

effektivt enn å nekte dem usunne ting som kake eller sjokolade-melk. Når man har mulighet til å velge mellom sunne og usunne matvarer, men dultes til å velge det sunne, vil man være fornøyd med valget, mener Just og Wansink. I en skolekantine i Minnesota byttet de eksempelvis ut usunn snacks og dessert ved kassene med frukt, i stedet for å fjerne snacksen fullstendig. Dette førte til økning i fruktsalget og reduserte salget av snacks.

Symbol-nudgingFlere studier har undersøkt effekten av merking og helseinfor-masjon ved kasseapparater i kantiner, med visse positive resultater (21). I en kantine for ansatte ved et sykehus i Boston ble for eksempel retter merket med grønt (sunnest), gult eller rødt, og de sunneste rettene ble også gjort mer synlige og tilgjengelige. Dette resulterte i løpet av 9 måneder i flere sunnere valg enn tidligere, mens andelen røde valg gikk ned, uavhengig av etnisitet og stilling (22).

Mindre matsvinn med mindre tallerkenerStørrelsen og formen på produkter, tallerkener, glass og bestikk har en effekt på hvor mye som spises og drikkes (12). Kallbekken og Sælen ved CICERO Senter for klimaforskning undersøkte hvordan man kunne redusere matsvinnet fra hotellbuffeter ved blant annet å minske tallerkenstørrelsene (fra 24 til 21 cm i omkrets) (23). Totalt 52 hoteller i Norge rapporterte hvor mye mat som ble kastet daglig mellom 1. juni og 15. august 2012. Mindre tallerkener reduserte svinnet med 19,5 prosent, i gjennomsnitt 7,2 kilo per hotell. Observasjonsstudier av andre

TEFF

G L U T E N F R I

CRISPY

3 0 0 g

ww

w.m

8design.no Foto: Arild Kristiansen

Nytt, spennende, sprøtt og utrolig godt!

Jytte Crispy Teff Flakes er et nytt produkt i Jytte serien og er naturlig glutenfri. Det er en god kilde for fiber og har et meget lavt fettinnhold.

Det finnes ingen kunstige tilsetningsstoffer.

Hele familiens nye favoritt til frokost, lunch eller som mellommåltid sammen med melk eller yoghurt. Jytte Crispy Teff Flakes kan også nytes til desserter eller som snacks. Tips! Server gjerne sammen med frukt, bær eller nøtter.

Les mer om Teff og Jytte Crispy Teff Flakes: www.holmen-crisp.no

Distribueres i Norge av Alma Norge AS

En fantastisk start på dagen!

”nudge” deg selvMan kan selv gjøre små justeringer i våre egne omgivelser, slik som å:• La gryter og serveringsfat stå på et annet bord et stykke

unna etter at man har forsynt seg med en porsjon• Servere sunn mat (for eksempel salat) på store

tallerkener• Servere mindre sunn på mindre tallerkener • Ikke spise mens man ser eller hører på noe

distraherende • Bytte ut sjokoladeskålen på bordet med et fat med

frukt og usaltede nøtter• Pakke store poser med godteri, potetchips eller

andre fristelser i mindre porsjonspakker eller skåler• Sette de sunneste varene fremst i kjøleskapet, der de

er mest synlige

0 2 / 1 4 Ernæring 1 9

hoteller viste også at én centimeters reduksjon av tallerkenstør-relsene var forbundet med 2,5 kilo mindre svinn.

Innvendinger mot nudgingSelv om nudging har blitt en populær strategi, (både den amerikanske og britiske regjeringen har kastet seg på bølgen), har det vært reist kritiske spørsmål. Kritikk har kommet både fra de som mener nudging er for påtrengende og de som mener det er for tannløst. Det har blant annet vært problematisert at nudging retter seg for mye mot individers atferd, ikke mot sosiale ulikheter og andre grunnleggende helsedeterminanter. «Problemet for folkehelsen er ikke hva nudging kan oppnå, men hvilke intervensjoner som blir skjøvet til side», skriver samfunnsviter Geof Rayner (min oversettelse) (24).

Forsvarerne av nudging understreker imidlertid at nudging ikke trenger å være en erstatning for, men et supplement til regulering og andre politiske virkemidler, eksempelvis forbud mot reklame rettet mot barn.

Andre spør om myndigheter og eksperter bør kunne manipule-re folk til å velge det de mener er fornuftig. Ifølge Thaler og Sunstein er dette forsvarlig fordi nudging fortsatt ivaretar den enkeltes valgfrihet (2): Med nudging fjerner man ikke valgmulig-hetene, men man fjerner fristelsen til å velge det som er uheldig.

Hansen og Jespersen minner også om at nudging ofte ikke påvirker folks valg (resonnerte, veloverveide beslutninger), men folks atferd, og atferd er som nevnt over ikke alltid et resul-tat av reelle valg – slik som når mindre tallerkener får folk til å spise mindre (25).

Virker det? Kritikere påpeker også at evidensgrunnlaget for at nudging virker er mangelfullt. Markedsføringsprofessor Klaus Grunert sa i sitt innlegg på NNR-seminaret i København at det foreløpig finnes lite forskning som er mulig å generalisere. Resultatene varierer dessuten med type nudging (f.eks. symboler eller sosial påvirkning) og setting (f.eks. kantiner eller butikker). Når det gjelder hylleplassering har for eksempel studier fra Norge og Island vist at det har ulik effekt for potetgull og bananer (26).

Grunert var medforfatter av en tidligere nevnt gjennomgang av nudging-intervensjoner i kantiner og restauranter, skoler, butikker og laboratorier (11). Denne fant at påvirkning av tilgjengelighet og plassering generelt ser ut til å ha god effekt på hva folk velger i skole-, kantine- og restaurantsettinger, mens effekten av merking er mer uklar. Hvordan nudging-tiltak påvirker innkjøps- og spisevaner på lengre sikt, vites det ikke mye om. Hvorvidt nudging i for eksempel en matbutikk kan få folk til å ta sunnere valg i andre situasjoner, er også uvisst. Det er muligens lettere å lykkes med nudging når valgmulighetene i utgangspunktet er begrenset, slik som i en kantine, enn i for eksempel en dagligvarebutikk.

– Vi trenger mer dokumentasjon på hva slags nudging som har en effekt, under hvilke situasjoner og på hvilke forbrukere, fastslo Grunert.

Keiserens nye klær?På NNR-seminaret beskrev Pelle Gulborg Hansen kritikerne slik: - Først sier de at nudging mangler bevis. Deretter sier de: «Det virker i alle fall ikke på lang sikt». Til slutt sier de: «Ja, men dette er jo det vi alltid har gjort!» Det er riktig at nudging bruker kjente elementer, men det har også mye nytt i seg, sa Hansen, med nye modeller og metoder. Hansen understreket også at bruk av nudging krever ekspertise.

anbefalt lesning: Ariely, D. Predictably Irrational: The hidden forces that shape our decisions. New York: HarperCollins, 2008. Thaler, R. & Sunstein, C. R. Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness. New Haven: Yale University Press, 2008Wansink, B. Mindless Eating: Why we eat more than we think. New York: Bantam, 2006. Wansink, B. From mindless eating to mindlessly eating better. Physiology & Behavior. 2006, 100:454-463.

I form av produktplassering kan butikkene være en egnet arena for å «puffe» folk i sunnere retning. Foto: Kryvenok Anastasiia, shutterstock.com

2 0 0 2 / 1 4 Ernæring

NudgiNg

Ifølge Thaler og Sunstein kan vi uansett ikke velge mellom nudging eller ingen nudging. Faktum er at vi blir nudget hele tiden, i butikker, i restauranter, i kantiner, hjemme på kjøkken-et osv. Hansen og Jespersen mener imidlertid at nudging gir et visst ansvar for de som utøver det (30). I en kronikk i British Medical Journal skriver Marteau og medarbeidere at dersom nudging-tiltak for å fremme en sunnere livsstil skal ha noen effekt på stor skala, trengs det også lovreguleringer som forhindrer bruk av usunn nudging (27).

KonklusjonSvakhetene ved bare å påvirke folks kunnskap og intensjoner for å endre atferd har blitt mer og mer åpenbare. Forestillingen om den rasjonelle «homo economicus» som handler analytisk og til sitt eget beste ser ut til å være misforstått; alle lar seg unektelig lede av heuristikker, vaner og følelser. Dette er en anerkjennelse som kan være viktig i utformingen av ernærings-politikk og intervensjoner. Tar man ikke hensyn til heuristikk -

baserte matvalg, vil man ikke gjenspeile forbrukernes virkelig-het, mener Just og Payne (28). Dermed kan nudging og atferdsøkonomi være relevant.

Informasjon og opplysningskampanjer er trolig ikke bort-kastet, men det gjelder å forstå hvorfor enkelte typer informa-sjon drukner mens andre fester seg, og hva slags informasjon folk faktisk vil benytte seg av. – Kampanjer fungerer for å gi folk gode intensjoner, men intensjonene forsvinner i butikken, kommenterte Klaus Grunert. Kanskje er nudging en hjelp mot dette.

Flere valg er heller ikke nødvendigvis det folk ønsker (29), men atferdsøkonomien forteller at standardvalgene i «matmiljøet» bør endres om en skal kunne påvirke større deler av befolk-ningen. Det er vanskeligere å ta sunnere valg i visse miljøer enn i andre, men det er kanskje enklere å endre miljøet enn å endre hvordan folk tenker?

1. Wansink, B. Convenient, attractive and normative: The CAN approach to making children slim by design. Childhood Obesity. 2013, 9(4).

2. Thaler, R. H. & Sunstein, C. R. Nudge: improving decisions about health, wealth, and happiness. New Haven: Yale University Press, 2008.

3. Sutherland, S. Irrationality. London: Pinter & Martin, 2009. 4. Gilovich, T., Griffin, D. & Kahneman, D. (red.) Heuristics and biases: the

psychology of intuitive judgment. Cambridge: Cambridge University Press, 2002.5. Kardes, F. R., Posavac, S. S. & Cronley, M. L. Consumer inference: A

review of processes, bases and judgment contexts. Journal of Consumer Psychology. 2004, 14(3):230-256.

6. Wansink, B. & Sobal, J. Mindless eating: The 200 daily food decisions we overlook. Environment and Behavior. 2007, 39(1):106-123.

7. Wansink, B. Environmental factors that increase the food intake and consumption volume of unknowing consumers. Annual Reviews of Nutrition. 2004, 24:455-79.

8. Robinson, E., Thomas, J., Aveyard, P. & Higgs, S. What Everyone Else Is Eating: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effect of Informational Eating Norms on Eating Behavior. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2014, 114(3):414-429.

9. Institute for Government. Mindspace: Influencing behaviour through public policy. 2010. Lastet ned fra http://www.instituteforgovernment.org.uk/publications/mindspace.

10. North, A. C., Hargreaves, D. J. & McKendrick, J. The influence of in-store music on wine selections. Journal of Applied Psychology. 1999, 84(2):271-276.

11. Mørk, T., Tsalis, G., Hummelshøj, I. & Grunert, K. G. Nudging: Et overblik over publicerede undersøgelser og igangværende projekter om nudging på fødevareområdet. DCA-rapport nr. 036. Aarhus: Aarhus Universitet, 2014.

12. Chandon, P. & Wansink, B. Is food marketing making us fat? A multi-disciplinary review. INSEAD working paper 2011/64/MKT. INSEAD, 2011. Lastet ned fra http://ssrn.com/abstract=1854370.

13. Rozin, P., Scott, S., Dingley, M., Urbanek, J. K., Jiang, H. & Kaltenbach, M. Nudge to nobesity I: Minor changes in accessibility decrease food intake. Judgment and Decision Making. 2011, 6(4):323-332.

14. Chandon, P., Hutchinson, J. W., Bradlow, E. T. & Young, S. H. Does in-store marketing work? Effects of the number and position of shelf facings on brand attention and evaluation at the point of purchase. Journal of Marketing. 2009, 73(6):1-17.

15. Foster, G.D. et al. Placement and promotion strategies to increase sales of healthier products in supermarkets in low-income, ethnically diverse neighborhoods: a randomized controlled trial. American Journal of

Clinical Nutrition. 2014, publisert elektronisk mars 2014. 10.3945/ajcn.113.075572.

16. NOU. Mat, makt og avmakt – om styrkeforholdene i verdikjeden for mat. NOU 2011:4.

17. Payne, C. R., Niculescu, M., Just, D. R., Kelly, M. P. Shopper marketing nutrition interventions. Physiology & Behavior. 2014, publisert på nett 12. april.

18. Olesen, K. R. Fodspor fører til det sunde valg. Nordjyske. 2013, 3. mars. http://go.shr.lc/SaigqW

19. Thapa, J. R. & Lyford, C. P. Behavioral economics in the school lunchroom: Can it affect food supplier decisions? A systematic review. International Food and Agribusiness Management Review. 2014, 17:187-208.

20. Just, D. R. & Wansink, B. Smarter Lunchrooms: Using Behavioral Economics to Improve Meal Selection. Chocies Magazine. 2009, 24(3).

21. Seymour, J. D., Yaroch, A. L., Serdula, M., Blanck, H. M. & Khan, L. K. Impact of nutrition environmental interventions on point-of-purchase behavior in adults: a review. Preventive Medicine. 2004, 39(suppl. 2):108-136.

22. Levy, D. E., Riis, J., Sonnenberg, L. M., Barraclough, S. J. & Thorndike, A. N. Food choices of minority and low-income employees: a cafeteria interventi-on. American Journal of Preventive Medicine. 2012, 43(3):240-248.

23. Kallbekken, S. & Sælen, H. ‘Nudging’ hotel guests to reduce food waste as a win-win environmental measure. Economic Letters. 2013, 119:325-327.

24. Rayner, G. The coalition approach to public health – a case of ‘responsible’ nudging? 2011, 26. mars. HealthMatters (blogg). http://www.healthmat-ters.org.uk/?p=577

25. Hansen, P. G. & Jespersen, A. M. Nudge and the manipulation of choice. European Journal of Risk Regulation. 2013, 1:3-28.

26. Sigurdsson, V., Sævarsson, H. & Foxall, G. Brand placement and consumer choice: an in-store experiment. Journal of Applied Behavior Analysis. 2009, 42(3):741-745. Sigurdsson, V., Larsen, N. M. & Gunnarsson, D. An in-store experimental analysis of consumers’ selection of fruits and vegetables. The Service Industries Journal. 2011, 31(15):2587-2602.

27. Marteau, T. M., Ogilvie, D., Roland, M., Suhrcke, M. & Kelly, M. P. Judging nudging: can nudging improve population health? BMJ. 2011, 342.

28. Just, D. R. & Payne, C. R. Obesity: Can behavioral economics help? Annals of Behavioral Medicine. 2009, 38(suppl. 1):S47-S55.

29. Iyengar, S. S. & Lepper, M. R. When choice is demotivating: can one desire too much of a good thing? Journal of Personality and Social Psychology. 2000,79(6):995-1006.

RefeRanseliste

0 2 / 1 4 Ernæring 2 1

når skal vi si stopp?

I 2011 utarbeidet helseteamet for spiseforstyrrelser ved Olympiatoppen i samråd med Sunn Jenteidrett

retningslinjer for holdning og handling når det gjelder vektreduksjon, kroppsmo-difikasjon og spiseforstyrrelser i toppidretten.

Retningslinjene for holdning og handling når det gjelder vektreduksjon, kroppsmo-difikasjon og spiseforstyrrelser i toppidretten kom på bakgrunn av at særforbund og helseteam i idrettene hadde etterlyst en felles strategi for hvordan man bør håndtere slike tilfeller. Hensikten er å ivareta utøvernes helse,

og legge til rette for sunne og gode idrett-skulturer. Hovedbudskapet er at HELSE ALLTID KOMMER FORAN PRESTA-SJON.

Å konkurrere og trene med dårlig ernæringsstatus medfører en helserisiko, i tillegg til å få konsekvenser for prestasjon og trivsel. Et overdrevent fokus på mat, kropp og vekt kan bidra til «smittekulturer» hvor man mister gleden ved lek, mestring og konkurranse. Slike kulturer kan igjen føre til at

juniorer aldri blir seniorer, og at utøvere faller fra fordi de opplever manglende fremgang.

Når det avdekkes utfordringer knyttet til vekt og spiseatferd hos en utøver, eventu-elt en klinisk spiseforstyrrelse, er det viktig å involvere et behandlerteam og sette i gang nødvendige tiltak, samt avklare hvem som har hovedansvaret. Særforbundslege eller fastlege vil ofte være involvert. Hvilke tiltak som bør iverksettes må vurderes ut i fra den

Av: Kristin LundestadErnæringsfysiolog Sunn jenteidrett

«Sunn Jenteidrett er et samarbeidsprosjekt mellom Norges Skiforbund, Norges Skiskytter-forbund, Norges Orienteringsforbund og Norges Friidrettsforbund, med støtte fra Norges

Idrettsforbund og Olympia toppen. Sunn Jenteidrett jobber for å forebygge spiseforstyrrelser blant unge idrettsutøvere og spre kunnskap om idrettsernæring. Det som startet ut som et

5-årig prosjekt i 2008 har nå blitt etablert på permanent basis»

- Olympiatoppens spiseforstyrrelsesteam

Retningslinjene for holdning og handling når det gjelder vektreduksjon, kroppsmodifikasjon og spiseforstyrrelser i toppidretten er en felles strategi for hvordan man bør håndtere slike tilfeller. Foto: Eirik Førde

”

2 2 0 2 / 1 4 Ernæring

suNN jeNteidrett

enkeltes risiko, men også ut i fra konsekvensene for laget og miljøet rundt. I noen tilfeller kan det være nødvendig å endre treningsopplegget og gi forbud mot deltakelse på treningssam-linger og konkurranser. Dette er krevende beslutninger å ta, og slike avgjørelser skal alltid gjøres i team og i dialog med utøveren selv. Det skal også ligge en individuell helhetsvurdering av situasjonen til grunn, siden alle utøvere er forskjellige.

Retningslinjene er delt inn i overordnede og spesifiserte retningslinjer, og baserer seg på røde og gule lys. De overordnede representerer en holdning og en måte å

tenke og handle på, mens de spesifiserte er mer håndfaste og konkrete. Er ett eller flere av de relative kriteriene “innfridde”, vil det normalt føre til konkurransenekt og treningsrestriksjoner, og i ytterste konsekvens treningsforbud. Når restriksjoner og forbud mot trening og konkurranse er iverksatt skal dette gjelde for minimum to til tre uker av gangen, og vurderes ut i fra fremgang.

Nedenfor følger en gjennomgang av de overordnede og spesifiserte retningslin-jene, og de røde og gule lysene. Rødt lys vil alltid bety konkurransenekt/trenings-restriksjoner, mens tre gule lys vil ha samme betydning.

Overordnede retningslinjer • Helse kommer alltid før prestasjon. • Vurdering og ivaretakelse av helse skal

innbefatte både fysisk og psykisk helse. • Siden dårlig ernæringsstatus får større

konsekvenser for unge utøvere, skal unge utøvere vurderes strengere enn eldre utøvere.

Rødt lys• Hos personer, av begge kjønn, som tilfredsstiller de medisinske kriterie-

ne for den psykiatriske lidelsen anorexia nervosa. • Hos personer som har alvorlige somatiske komplikasjoner av undervekt/

manglende energitilgjengelighet, eksempelvis i form av hjerterytme-forstyrrelser, alvorlige elektrolyttforstyrrelser, betydelige vanndannelser (ødemer) i kroppen eller besvimelser.

• Andre alvorlige spiseforstyrrelser. Restriksjoner kan også være aktuelle ved bulimia nervosa med et alvorlig symptombilde i form av hyppig oppkast og elektrolyttforstyrrelser.

• Eller minst tre av kriterier under det som nedenfor beskrives som ”gult lys”.

Gult lys• Hos kvinner: Kroppsmasseindeks under 18,5 og/eller fettprosent under

12 prosent. Fettprosent under 14 prosent for de under 18 år.• Hos menn: Kroppsmasseindeks under 18,5 og/eller fettprosent under 5

prosent og lavt testosteron. Fettprosent under 7 prosent for de under 18 år.• Bortfall av menstruasjon >= 6 måneder (3 måneder for utøvere under

18 år). • Redusert beinmineraltetthet (enten fra forrige måling, eller Z-score

<=-1). • Somatiske komplikasjoner basert på medisinsk faglig vurdering. Eksem-

pler er elektrolyttforstyrrelser og anemi. Ved tretthetsbrudd skal det alltid vurderes om utøveren har hatt en lav energitilgjengelighet over tid.

• Sykelige vektreguleringsteknikker, herunder oppkast, faste, avføringsta-bletter m.m.

• Utøveren deltar ikke i samarbeid om behandling eller har ikke reell progresjon i behandlingen.

• Utøvers adferd har en klar negativ effekt på andre, spesielt i laget. Det kan dreie seg om synlig restriktivt inntak av mat, lav vekt, sterkt fokus på slike forhold. Et særlig dilemma er når utøvere over kortere eller lengre perioder faktisk presterer på et høyt nivå.

• Utøver klarer ikke å komme i en situasjon med en positiv energibalanse over tid, responderer ikke på trening, er slapp, sliten og orker lite.

• Idrettsaktivitetene fungerer som opprettholdende for spiseforstyrrelsen.

”«Retningslinjene kan ytterst sjelden være helt eksplisitte og absolutte. Det må alltid

gjøres individuelle vurderinger; av personens fysiske og mentale helse, av samarbeidsforholdene omkring helse-

problemene, av støtteapparatets kompetanser og andre viktige kontekster»

- Olympiatoppens spiseforstyrrelsesteam

Retningslinjene er delt inn i over-ordnede og spesifiserte retningslinjer,

og baserer seg på røde og gule lys.Foto: Shutterstock.com

0 2 / 1 4 Ernæring 2 3

• Beslutninger skal tas i team og i dialog med utøver og eventuelle andre, som familie og trenere.

• Skriftlige avtaler bør utarbeides i vanskelige saker.

• Tenk lengre enn den enkelte utøveren. Hva er mulige konsekvenser for laget og idrettsmiljøet?

• Vurderingen gjøres avhengig av fremgang eller manglende fremgang i forhold til den samlede medisinske tilstanden.

Spesifiserte retningslinjer Trening og fysisk aktivitet Det skal avtales tilpasset aktivitet, og dette gjelder både aktivitetstyper og intensitet.

Konkurransenekt Selv om det ofte vil være vanskelige beslutninger, vil det noen ganger være nødvendig å nekte en utøver å stille opp i konkurranser. Dette er av hensyn til utøverens egen helsetilstand, men det er også høyst relevant å vurdere om, og på hvilken måte eventuell deltakelse kan ha negative konsekvenser i miljøet.

Viktig innenfor alle idretterRetningslinjene er godt implementert innenfor flere idretter på senior- og juniornivå. Målet er at retningslinjene skal bli brukt innenfor alle idretter på ulike nivåer, over hele landet, og ikke bare sentralt i Olympiatoppen. Brosjyren «Når skal vi si stopp» er rettet mot helsepersonell som jobber med idrettsut-øvere. Den kan bestilles hos post@sunnjenteidrett.no eller lastes ned på http://www.sunnjenteidrett.no/media/6513/Naar-skal-vi-si-stopp.pdf.

Litteratur: Skårderud F, Fladvad T, Garthe I et al. Den dårlig ernærte idrettsutøveren – retningslinjer for tiltak. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: xx-xx. E-publisert 8.8. 2012.

Skårderud F, Fladvad T, Garthe I et al. Den dårlig ernærte utøveren. Vektreduksjon, kroppsmodifikasjon og spiseforstyrrelser i toppidrett. Retningslinjer for holdning og handling. Oslo: Olympiatoppen, 2012. www.olympiatoppen.no/fagomraader/idretts-ernaering/Fagstoff/page6827.html (4.6. 2012).

Kontakt oss på:sfteam@olympiatoppen.noBekymringstelefonen: 481 54 444Bekymret@sunnjenteidrett.no

Mer info:Olympiatoppen.noSunnjenteidrett.no

Hovedbudskapet til retningslinjene er at helse alltid kommer foran prestasjon. Foto: Eirik Førde

2 4 0 2 / 1 4 Ernæring

suNN jeNteidrett

Nutricia Norge AS | Holbergsgt. 21 | N-0166 OsloTlf. +47 23 00 21 00 | Fax +47 23 00 21 01 e-post nutricia@nutricia.no | www.nutricia.no

Det er forskjell på sondeløsninger...Nye Nutrison med dokumentert raskere ventrikkeltømming1,2,3 for bedre toleranse

Referanser: 1. Abrahamse E et al. Gastric non-coagulation of enteral tube feed yields faster gastric emptying of protein in a dynamic in vitro model. PP239, Clin Nutr 2012; 7, Suppl 1; 119. 2. Nutricia Advanced Medical Nutrition. Data on � le 2012. 3. van den Braak C et al. A novel protein mixture containing vegetable proteins renders enteral tube feeds non-coagulating after in vitro gastric digestion. Clin Nutr 212, http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2012.11.016. 4. FAO/WHO/UNU Expert Consultation on Protein and Amino Acid Requirements in Human Nutrition (2002: Geneva, Switzerland). Protein and amino acid requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. 2007; WHO technical report series; no 935.

* 35% myse, 25% kasein, 20% soya og 20% erter

En patentert proteinblanding fra Nutricia:

Animalske og vegetabilske proteinkilder*

En forbedret aminosyrepro� l4

Påvist å gi raskere ventrikkeltømming

forskjell på sondeløsninger...dokumentert raskere for bedre toleranse

sammensetning

En unik protein-

En En

Nye Nutrison med sammensetning for bedre toleranse! med sammensetning for med sammensetning for

NYHET NYHET

helheten er viktigst

De nye norske anbefalingene om kosthold og fysisk aktivitet og NNR 2012 legger stor vekt på

helseeffektene av helheten i kostholdet, og det totale nivået av fysisk aktivitet. Man legger også særlig vekt på kost-holdets fettsyresammensetning og inntaket av matvarer som bidrar med fullkorn og kostfiber.

Helsedirektoratet publiserte 5. mars i år nye norske Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. De bygger på grundige kunnskapsoppsummeringer om hvilken betydning kosthold, ernæring og fysisk aktivitet har for helsen. Særlig har man basert seg på Nordic Nutrition Recommendations (NNR) som ble publisert samtidig med de nye norske anbefalingene og rapport en «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer» fra Nasjonalt råd for ernæring 2011.

Den nordiske oppdateringen av kunn-skapsgrunnlaget underbygger og styrker de norske rådene om kosthold og fysisk aktivitet. Følger man anbefalingene, øker man mulighetene for god helse og minsker risikoen for utvikling av folkesykdommer som hjerte- og karsykdommer, kreft, overvekt og type-2 diabetes.

Nordic Nutrition Recommendations oppdateres hvert 8. år, og er det viktigste referansepunktet for de nasjonale anbefalingene om kosthold og fysisk

aktivitet i Norden. De danner også grunnlaget for det nordiske Nøkkelhulls-merket.

Helheten viktigstDe nye norske anbefalingene og NNR legger stor vekt på den helsemessige betydningen av helheten i kostholdet og det totale fysiske aktivitetsnivået. Tidligere utgaver har primært gitt anbefalinger om inntak av næringsstof-fer.

Nå gir man større plass til råd om inntak av matvarer og kostholdets totale sammensetning. Inntak av matvarer som bidrar med fettsyrer, fullkorn og kostfiber er også ytter ligere vektlagt.

FettkvalitetI de nye anbefalingene legges det stor vekt på at man skal begrense mengden mettet fett og transfett, og øke andelen umettet fett i kostholdet. Kostens totale fettinnhold vektlegges i mindre grad enn tidligere. Intervallet for kostens innhold av fett og enumettede fettsyrer har økt til henholdsvis 25-40 energiprosent og 10-20 energiprosent.

Innholdet av mettet fett i nordmenns kosthold er vesentlig høyere enn anbefalt nivå på 10 energiprosent. Ved å bytte ut mettede fettsyrer med fleru-mettede fettsyrer i kosten reduserer man risikoen for koronar hjertesykdom.

De praktiske kostrådene i denne forbindelsen er å bruke matoljer og myk margarin foran smør, bytte ut fete meieriprodukter med magrere varianter, begrense inntaket av fete kjøttprodukter og heller øke inntaket av fisk.

I kostholdet til gravide og ammende er det nå gitt en anbefaling om et inntak

Lars JohannesenSeniorrådgiver, dr. philos. Helsedirektoratet

Av Anita Thorolvsen MunchSeniorrådgiver, prosjektleder Små grep, stor forskjellHelsedirektoratet

Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag

2011

Særlig har de nye norske anbefalingene basert seg på Nordic Nutrition Recommen-dations (NNR) og rapporten «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer.Foto: Nordisk ministerråd og Helsedirektoratet

2 6 0 2 / 1 4 Ernæring

NNr og implemeNteriNg

av dokosaheksaensyre (DHA) på 200 mg per dag. Det er for øvrig ikke gitt tallfestede anbefalinger for inntaket av de meget lange fettsyrene EPA, DPA og DHA, eller for ratioen mellom n-6 og n-3 fettsyrer.

Protein, vitamin D og selen øktAnbefalt inntak av protein er økt for de som er eldre enn 65 år. Anbefalt daglig inntak av de fleste vitaminer og mineraler er uforandret siden forrige utgave. Anbefalt daglig inntak er økt for vitamin D og selen for noen alders grupper. Referanseverdiene for energiinntak er redusert noe for kvinner og menn. Dette har ført til mindre justeringer i tallene for inntak av tiamin, riboflavin, niacin og B6.

På grunn av utilstrekkelige data er det ikke gitt anbefalinger for daglig inntak av biotin, pantotensyre, krom, fluor, mangan, molybden og vitamin K. Kunnskapsgrunnlaget om behovet for disse stoffene er omtalt i egne kapitler i NNR.

Aktivitet og stillesittingFor første gang er det inkludert en anbefaling om å redusere stillesitting for barn, ungdom, voksne og eldre. Det har kommet en presisering om at barn og unge bør utføre aktivitet med høy intensitet minst tre ganger i uken, inkludert aktiviteter som gir økt muskelstyrke og styrker skjelettet.

Anbefalingene om fysisk aktivitet for voksne er endret fra minimum 30 minutters moderat fysisk aktivitet hver dag, til minst 150 min/uke av moderat intensitet eller minst 75 min/uke med høy intensitet eller en kombinasjon av moderat og høy intensitet.

For både voksne og eldre poengteres sammenhengen mellom mengde fysisk aktivitet og helsegevinst tydeligere: Det anbefales øvelser som fører til økt muskelstyrke to eller flere dager i uken. Eldre som har nedsatt mobilitet bør gjøre balanseøvelser tre eller flere dager i uken for å styrke balansen og forebygge fall.

Nye norske anbefalinger og NNR i samsvarDe norske anbefalingene følger NNR. I de norske anbefalingene for transfettsy-

rer og salt har en i tillegg til NNR inkludert tallverdier for begrens-ning av inntaket til under 1 energiprosent anbefalt av Verdens helseorganisa-sjon, samt gitt en anbefaling om folattilskudd til kvinner som planlegger graviditet, eller som kan regne med å bli gravide i fertil alder i tråd med tidligere råd fra Statens ernæringsråd og Verdens helseorganisa-sjon.

Helsedirektoratet planlegger å utgi en egen retningslinje for spedbarnsernæ-ring i nær framtid. Den vil erstatte gjeldende anbefalinger for spedbarnser-næring. Derfor er anbefalinger for spedbarn i alderen 0-12 måneder ikke inkludert i de nye norske anbefalingene.

NNR en åpen prosessDe nordiske landene har i flere tiår samarbeidet om å utarbeide anbefalinger for kosthold og inntak av næringsstoffer. De første offisielle nordiske anbefalinge-ne ble utgitt i 1980, og reviderte utgaver kom i 1989, 1996, 2004 og 2014. Den femte utgaven av NNR betegnes NNR 2012 fordi litteraturgjennomgangen som anbefalingene bygger på var fram til 2012.

De nye NNR er utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av Nordisk Ministerråd. I arbeidet med anbefalin-gene er det utarbeidet systematiske litteraturoversikter, gjennomgått og vurdert vitenskapelige arbeider, offisielle nasjonale og internasjonale anbefalinger, samt ekspertrapporter. Endringer er gjort i forhold til tidligere anbefalinger når det har vært tilstrekke-lige vitenskapelige holdepunkter for dette. En rekke norske eksperter har deltatt i arbeidet med NNR

Den nordiske arbeidsgruppen mottok mange verdifulle kommentarer etter åpne høringsrunder i 2012 og 2013, og i forbindelse med presentasjon på den nordiske ernæringskongressen i Reykjavik 2012. NNR kapittel 1-3 ble lansert på møte i Nordisk ministerråd oktober 2013 og den fullstendige rapporten ble publisert i mars 2014.

I prosessen som ledet fram til de norske kostrådene 2011

var det også høringsmøte og mulighet til å sende inn skriftlige kommenta-rer.

Kommunikasjon og NNRNå starter arbeidet med å

bruke anbefalingene i innsat-sen for å bedre folkehelsen. Nylig

møttes de nordiske partene til et erfaringsseminar i det danske ministeri-et for landbruk og fødevarer for å dele erfaringer fra implementering og kommunikasjon av de nordiske anbefa-lingene.

I Norge er kommunikasjonen av de nye anbefalingene en integrert del av den langsiktige kommunikasjonssatsingen «Små grep, stor forskjell» som kommu-niserer helse myndighetenes kostråd gjennom flere kanaler: på nett, print, gjennom PR og sosiale medier. I 2014 vil Helsemyndighetene rette kommunika-sjonsinnsatsen spesifikt mot salt denne høsten, og mot Nøkkelhullet i for-bindelse med nye kriterier ved utgangen av 2014. Det pågår i tillegg kommunika-sjonssamarbeid mellom nordiske helsemyndigheter på salt og på nøkkelhullet.

Helsedirektoratet publiserte 5. mars i år de nye norske anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. Foto: Helsedirektoratet

Følg kampanjen på facebook:

www.facebook.com/smaagrep

0 2 / 1 4 Ernæring 2 7

nytt fra ernæringsforskningen

Er fisk godt for søvnen?Det sies at at franske kvinner serverer fisk til middag når de ønsker at mennene skal sovne tidlig. Nå er det kommet en artikkel som belyser dette interessante temaet.

Hansen og medarbeidere (1) ved Nasjonalt institutt for ernærings- og sjømatforskning (NIFES) har studert effekten av fisk på søvn, funksjon og hjerterytme hos 95 menn innlagt på tvungent psykisk helsevern i USA. Pasientene ble randomisert til enten å spise fet fisk eller være i en kontrollgruppe . Fiskegruppen fikk servert laks tre ganger per uke i et halvt år, mens kontrollgruppen fikk kjøttmiddager. Søvnkvalitet ble vurdert ved tid før innsovning, søvneffektivi-tet, antall timer søvn og antall timer våkenhet. I tillegg ble selvoppfattet søvnkvalitet og daglig funksjon rapportert på en skala fra 1 til 5. Hjerterytmen ble målt, og vitamin D-status ble vurdert ved hjelp av blodprøver.

Resultatene viste at kontrollgrup-pen fikk dårligere søvn i løpet av vinterhalvåret som studien pågikk, mens dette ikke var tilfelle blant de som fikk fisk. Fiskegruppen rapporterte også bedre funksjons-evne om dagen enn kontrollgrup-pen. Fiskeinntak gjennom hele vinteren hadde også en effekt på hjerterytmen i hvile og på plasmanivå av EPA og DHA. Vitamin D-status korrelerte positivt med daglig funksjonsevne og søvnkvalitet under post-test. Høy hjerterytme korrelerte negativt med innsovning og positivt med daglig funksjonsevne.

Forskerne konkluderer med at inntak av fet fisk syntes å ha en positiv innvirkning på søvn generelt og på opplagthet på dagtid, noe som kan ha sammenheng med vitamin D-status og hjerterytme.

Pasienter med kronisk hjertesvikt er i høy ernærings-messig risikoTevik og medarbeidere (2) har undersøkt hvorvidt NRS-2002 er et egnet verktøy for ernæringsscreening blant pasienter med kronisk hjertesvikt. De utførte en tverrsnittsundersøkelse av 131 pasienter over 18 år som var innlagt på hjerteavdelingen ved St. Olavs Universitetssykehus i Trondheim.

Det viste seg at prevalensen av ernæringsmessig risiko var på hele 57 % i denne gruppen. Forekomst av komplikasjoner og median

liggetid var signifikant høyere hos pasienter med ernærings-

messig risiko sammenlignet med pasienter som ikke var i ernærings-messig risiko. Pasienter med ødem ble klassifisert riktig angående ernæringsmessig risiko status i alle unntatt ett tilfelle. Reliabilitet mellom ulike helsepersonell var akseptabel, kappa >0,60.

Det publiseres mange bra ernæringsartikler av norske forfattere. Her er et utvalg av lesverdige publikasjoner som har kommet på trykk i internasjonale tidsskrifter siden sist. Redaksjonen gratulerer så mye til alle dyktige forskere.

Av Christine Henriksen, redaktør

Kan inntak av fet fisk ha en positiv invirkning på søvn? Foto: ULKASTUDIO, shutterstock.com

2 8 0 2 / 1 4 Ernæring

Nytt fra forskNiNgeN

Forfatterne konkluderer med at NRS-2002 er et nyttig screeningverktøy for pasienter med kronisk hjertesvikt.

Det er viktig med dokumentasjon av ernæringsmessig risiko. Vi venter spent på om forfatterne følger opp med en inter-vensjonsstudie i denne utsatte pasientgruppen.

Evaluering av skolefruktordningenØvrum og Bere (3) har undersøkt effekten av den landsomfatten-de norske skolefruktordningen ved hjelp av nasjonale data.

Skolefruktordningen er organisert slik at barneskolene (klasse 1-7) er randomisert til én av tre skolefruktordninger der: (i) barna får en gratis frukt eller grønnsak per dag; (ii) barna får muligheten til å abonnere på en frukt eller grønnsak per dag til en subsidiert pris ; eller (iii) at skolen ikke har skolefrukt-ordning.

Det ble benyttet et nettbasert spørreskjema i regi av TNS Gallup for å sammenligne inntaket av frukt og grønnsaker mellom de tre gruppene. Hele 1423 foreldre deltok i studien og rapporterte på vegne av seg selv og sine barn. Utvalget dekket alle 19 fylker og mer enn 750 skoler i Norge.

Resultatene viste at barn som får gratis skolefrukt spiser i gjennomsnitt 0,36 porsjoner mer frukt daglig, tilsvarende 25 prosent mer enn barn som går på skoler uten fruktordning (p< 0,001). Foreldre til barn som mottar gratis skolefrukt spiser i gjennomsnitt 0,19 mer frukt porsjoner daglig, tilsvarende 12,5 prosent mer enn foreldre til barn som går på skoler uten fruktordning (p= 0,04).

Forfatterne konkluderer med at gratis skolefrukt er forbundet med økt fruktinntak hos barn, og at det også kan påvirke foreldrenes fruktinntak i en positiv retning.

Selv om regjerningen nå har foreslått å avvikle støtten til skolefruktordningen, ser det ikke ut til at siste ord er sagt i denne debatten.

Gravide kvinner og de nasjonale kostrådenevon Ruesten og medarbeidere (4) har undersøkt hvorvidt gravide kvinner følger de nasjonale kostrådene og næringsstoffanbe-

falingene. Analysen er basert på data fra 47 000 fødsler i den norske mor- og barn-undersøkelsen (MoBa). Informasjon om kosthold i de første 4-5 månedene av svangerskapet ble innhentet ved hjelp av et matfrekvensspørreskjema (FFQ). Etterlevelsen ble målt ved hjelp av to ulike indekser, etter inspirasjon fra US-Healthy Eating Index. De to indeksene brukte henholdsvis de nasjonale kostrådene og de nordiske næringsstoffanbefalingene (NNR) som referanse.

Endepunktet var vektretensjon målt seks måneder etter fødselen. Vektretensjonen ble uttrykt i antall kilo og i andelen som hadde en vektretensjon på mer enn 5 prosent.

Resultater viste at begge indekser var negativt korrelert med vektretensjon 6 måneder etter fødselen, målt som andelen med vektretensjon på mer enn 5 prosent, også når det ble korrigert for vektoppgang i svangerskapet.

Konklusjon: Høyere etterlevelse av de nasjonale kostrådene og NNR under svangerskapet ser ut til å være forbundet med lavere vektoppgang 6 måneder etter graviditeten.

Artikkelen beskriver en elegant metode for å vurdere grad av etterlevelse av kostråd og anbefalinger. Anbefalt lesestoff!

1. Hansen AL et al. Fish consumption, sleep, daily functioning, and heart rate variability. J Clin Sleep Med. 2014;10(5):567-75.

2. Tevik K et al. Nutritional risk screening in hospitalized patients with heart failure. Clin Nutr. 2014 (in press) pii: S0261-5614(14)00089-2.

3. Øvrum A & Bere E. Public health nutrition in schools. Evaluating free school fruit: results from a natural experiment in Norway with representative data. Public Health Nutrition. 2014, 17(6):1224-1231.

4. Von Ruesten et al. Adherence of pregnant women to Nordic dietary guidelines in relation to postpartum weight retention: results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BMC Public Health. 2014, 14:75.

RefeRanseliste

– smakfulle kjeks for hele familien

Lovemore Free from Foods gir deg «Fri for»-mat av høyeste kvalitet.

Med 60 års bakeerfaring kan vi si: Det vi gjør – det kan vi!

Lysv

old

Des

ign

Importør: Alma Norge AS – www.alma.no

0 2 / 1 4 Ernæring 2 9

«Ingrid» er en biografi om Ingrid Espelid Hovigs liv. Boken er skrevet av Ingar Sletten Kolloen, som er kjent for å ha skrevet en rekke biografier om andre profilerte nordmenn.

Boken tar for seg Ingrid Espelid Hovigs livshistorie, fra barneårene på Vestlandet til dagens pensjonisttilværelse i Oslo. Første del av boken, «Kjøkkenveien», skildrer Ingrids oppvekst på Askøy i Hordaland. Allerede før hun startet på skolen, viste hun stor interesse for mat og matlaging. Ingrid bodde fortsatt i barndomshjemmet da krigen startet, og boken skildrer hvordan krigen satte dype spor i familien Espelid på Askøy.

I bokens andre del, «Husmorparadiset», beskrives årene fra hun forventningsfull kom inn på Statens Lærerinneskole i husstell på Stabekk i 1949, til hennes første jobber som blant annet husstell-konsulent i Opplysningsutvalget for fisk. Myndighetene var i etterkrigstiden bekymret for hvilke skadevirkninger det fallende forbruket av fisk kunne ha for både folkehelsen og fiskerinæringen, og på bakgrunn av denne bekymringen fikk Ingrid reise landet rundt for å demon-strere og opplyse om fiskemåltidenes fortreffeligheter i det nyetablerte Opplysningsutvalget for fisk.

Bokens tredje del, «Matkjerring blant filologer», skildrer Ingrids videre yrkeskarriere. I 1964 innledet hun sin lange karriere i NRK, der hun, som de fleste kjenner til, var programleder for Fjernsynskjøkkenet i en årrekke. Gjennom sitt arbeid i NRK hadde hun stor påvirkning på norske matvaner, og ga befolkningen fornuftige og enkle råd om mat og matlaging. Kaare Norum ble en av hennes faste makkere i sendingene over mange år, og det var særlig gjennom hans inntreden i programmene at ernæringsvitenskapen fikk et sterkere fotfeste i formidlingen av sunn og god mat. Opp gjennom årene kom det i tillegg en jevn strøm av kokebøker fra Ingrid Espelid Hovig.

I siste del av boken, «Aldri pensjonert», beskrives Ingrids aktive liv etter fylte 70 år og frem til i dag. Hun fortsatte i NRK i flere år etter fylte 70 år, og hun tok også på seg flere ulike verv. Blant annet fortelles det om da Ingrid i 1995 fikk tilbud om å arbeide i Ernæringsrådet i en deltidsstilling med tittel ambassadør for den sunne maten, og hvordan hun med dette igjen ble en reisende folkeopplyser i mat og sunt kosthold.

Biografien om Ingrid Espelid Hovig beskriver historier om sorger og gleder i Ingrids private liv, samtidig som den forteller om Ingrid som et arbeidsjern som spredte mye matglede og var en betydelig bidragsyter til god norsk matkultur.

Biografi

ingrid

Ingar Sletten Kolloen 1. utgaveGyldendal, 2013348 sider

Av: Ingvild Steen Nøding, redaksjonsmedlem

3 0 0 2 / 1 4 Ernæring

bokomtale

sign

atur

.no

•13

0513

•08

-201

3

Fresubin® dessert fruitFRISKT OG FRUKTIG NÆRINGSTILSKUDDMED 50% MOSET FRUKT

NYHET!

Nå på refusjon

200 kcal og9 g protein per 125 g beger

130513_Fresub_ann_Dessert_Fruit_ny.indd 1 30.08.13 11.17

ÅRETS KEF

hugo nilssen

Hugo Nilssen er leder for Ernærings-senter et og

Ernærings strategien ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Han har i en årrekke jobbet overordnet for å gjøre undersøkelser, implemente-re rutiner og prosedyrer, samt utviklet et elektronisk

screeningverktøy basert på NRS2002. Bruken av verktøyet har forenklet opplæringen og gjennom-føringen av ernæringsscreen-ing, og interessen for dette verktøyet er stor blant både forskere, helsepersonell, og kef’er. Hugo arbeider også for å etablere en utdanning i Klinisk Ernæring, både på

Bachelor- og Masternivå ved Universitetet i Tromsø (UiT).

Nasjonalt vekker Hugo Nilssen stor oppmerksomhet. Han har vært en betydnings-full energi i utviklingen og framgangen av rutiner, prosedyrer, kompetanse-heving, forskning, samt utviklet det elektroniske

screeningsverktøyet. Han ser til Handlingsplaner og forsikrer at man jobber i pakt med overordnede mål i Helse Nord og nasjonalt.

På bakgrunn av dette ønsket KEFF på årets konferanse i Bergen å utnevne Hugo Nilssen som Årets kef. Vi gratulerer!

Av Hanne Bjørg SlettahjellRedaksjonsmedlem

Av Hugo NilssenKlinisk ernærings fysiolog, Universitetssykehuset i Nord-Norge

Hugo Nilsen har arbeidet med å forenkle opplæringen og gjennomføringen av ernæringsscreening, slik at det er mye lettere å identifisere pasienter i ernæringsmessig risiko. Foto: Stokkete, shutterstock.com

3 2 0 2 / 1 4 Ernæring

aktuelt aNsikt

Hvordan fikk du interesse for ernæringsfaget?Etter videregående (1970) var jeg usikker på hva jeg skulle slå inn på. Jeg hadde mest lyst til å ta en teknisk utdannelse ettersom jeg av natur er relativt praktisk anlagt. I påvente av yrkesvalg avtjente jeg verneplikt som sivilarbeider ved Rehabili-teringssenteret Nord-Norges Kurbad i Tromsø. Der ble jeg kjent med en pasient som hadde Multippel sklerose. Hun fortalte at hun hadde holdt sykdommen i sjakk i 10 år med et spesielt kosthold.

Dette virket spennende. Jeg bestemte meg for å finne ut mer om ernæring og sykdom og leste blant annet et par bøker i sjangeren ”Spis deg frisk” (ikke akkurat evidens-basert alt som sto der). Jeg fikk lyst til å lære mer, men hadde ingen anelse om hvilken yrkesgruppe som drev med kostbehandling (hadde ikke hørt om klinisk ernæringsfysiolog). Etter å ha sjekket studieplaner ved universiteter i både inn- og utland fant jeg ut at klinisk ernæringsfysiolog var tingen. Det endte med at jeg studerte Clinical Dietetics i California (BS-grad i 1976), og tok senere Mastegrad.

Fortell om oppbyggingen av ernæringssenteret ved UNN – ut-fordringer og suksessfaktorer?Jeg begynte først i 1991 som kef ved Regionssykehuset i Tromsø, nå Universitetssyke-huset Nord-Norge (UNN). I 2002 ble jeg leder for avdeling for klinisk ernær-ing. Helt fra jeg begynte å jobbe som kef har jeg prøvd å bidra til høyning av status for ernæringsfaget i sykehuset. Det fins selvfølge-lig ingen quick fix for dette, men jeg var/er overbevisst om at høy faglig/klinisk kompetanse og forskning innen fagområdet bidrar til

bedre aksept for viktigheten av det vi driver med.

Ettersom vårt sykehus er et universitetssykehus, inngår jo forskning som en del av det vi skal drive med. Jeg prøvde og knyttet meg opp mot etablerte forskningsmiljøer, hovedsakelig innen lipider og hjertesykdom. Det viste seg imidlertid vanskelig å kombinere rollen som leder for kef og klinisk arbeid med forskning. Bortsett fra medforfatterskap på noen artikler, bidro det til at jeg fikk bedre innblikk i hva forskning innebærer, samt at det ble etablert en del viktige kontakter i både sykehus- og universitetsmiljøet som har vist seg nyttig senere.

Ny organisering av ernæringsfeltetI 2007 startet en omfattende omorganisering av vårt sykehus. Dette ga mulighet for å tenke nytt i forhold til vårt fagfelt. Tidligere hadde kef vært organisert i egen avdeling og utgjorde sammen med avdelinger for fysiotera-peuter, sosionomer og ergoterapeuter, Medisinske serviceavdelinger.

Ved omorganiseringen ble ernæringsfeltet organisert i en sentermodell. Overordnet mål med denne organiserin-gen var å få ernæring integrert som en del av den medisinske behandlingen. Hovedstrategien for å nå dette målet ble organisering av et forpliktende samarbeid på tvers av klinikker/avdelinger mellom faggrup-per som er/må være involvert i ernæringsarbeidet, dvs sykepleiere, leger, kef og kostverter/kjøkken.

Det ble bestemt at hver avdeling skulle ha en lege og en sykepleier med ansvar for lokal implementering av

ernæringsstrategien. Disse ernæringsansvarlige, sammen med enhet for klinisk ernæring (kef), utgjør Ernæringssenteret. Underteg-nede fikk jobben med å lede senteret. Det innebar å være administrativ leder for kef, og ellers koordinere det tverrfaglige samarbeidet mellom ernæringsansvarlige på avdelingsnivå og kef.

Sykehuset ble organisert i 10 klinikker. Ernæringssenteret ble lagt under klinikk for Kirurgi, kreft og kvinnehelse (K3K). Hovergrunnen til den tilhørigheten var at sjefen for K3K-klinikken er meget opptatt av ernæring (viktig poeng å samarbeide med de som er personlig engasjert i vår fagfelt). Han har for øvrig spilt en viktig rolle i hele prosessen med omorganise-ringen av Ernæringssenteret.

Det ble også etablert et tverrfaglig Ernæringsråd sammensatt av ”håndplukke-de” ernæringsengasjerte leger, sykepleiere, samt kjøkkensjef og faglig leder for kef. Ernæringsrådet er sykehusets øverste organ i forhold til ernæring. Alt vesentlig engasjement i Ernæringssenteret tas først

opp som sak i Ernærings-rådet. Jeg synes det er viktig med en overordnet beslut-ning/forankring før en går i gang med tiltak. Ved etablering av Ernærings-senteret besluttet vi også å opprette en Styringsgruppe. Vi innså at vi trengte drahjelp/impulser utenfra for å komme i gang. Vi var så heldige at vi fikk med en høyt ernæringskompetent lege og sykepleier fra Ålborg Universitetssykehus, en representant fra Helse Bergen (som var først i gang i Norge med å etablere ernærings-strategi), Guro Smedshaug fra SHDIR og en representant fra fagdirektøren i Helse-Nord. Klinikksjefen er lederen for Styringsgruppen. Mandatet til styringsgruppen er i grove trekk å gi overordnede styringssignaler i forhold til driften av Ernæringsrådet og Ernæringssenteret. Styrings-gruppen møtes årlig. Der rapporteres siste års virksom-het, og det gis innspill og råd i forhold til veien videre. Styringsgruppen har, etter min mening, hatt en uvurderlig positiv betydning for Ernæringssenterets arbeid.

→

Hugo Nilsen vekker oppsikt nasjonalt for sitt viktige arbeid som klinisk ernæringsfysiolog og er i 2014 utnevnt til «Årets kef». Foto: privat

0 2 / 1 4 Ernæring 3 3

Implementering av Nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underer næringDen nye organisasjonsplanen ved UNN ble vedtatt ca samtidig med utgivelse av de nasjonale faglige retnings-linjene for forebygging og behandling av underernæring (2009). Det ble derfor naturlig å gi implementering av retningslinjene høy prioritet.

Arbeidet startet med gjennomføring av en baselineundersøkelse, slik at vi kunne konkretisere behov/utfordringer, samt ha

utgangspunkt for måling av utviklingen videre. Vi fant selvfølgelig det samme som alle andre finner, dvs at mellom 10 % og 50 % av pasientene ved forskjellige avdelinger var i ernærings-messig risiko eller underer-nærte. Gjennomsnittet for de åtte avdelingene i somatikken som var med i undersøkelsen lå på 30 %. Dette var våre egne tall, og de betyr alltid mer enn andres.

Vi kartla samtidig om pasientene fikk ernærings-behandling. Det viste seg da at ca 30 % av de pasientene

som var i ernæringsmessig risiko/underernærte (uten å være formelt screenet) fikk ernæringsbehandling i form av spesialkost/næringsdrik-ker, sondeernæring eller parenteral ernæring.

Undersøkelsen viste videre at kun 0,8 % av pasientene hadde fått diagnosekode for dårlig ernæringsstatus i samme periode, og det var stort sett fravær av øvrig ernæringsrelatert dokumen-tasjon i journal. (Mangel på denne type dokumentasjon i journal ble for øvrig bekreftet av offentlig tilsyn i 2011.)

Baselineundersøkelsen viste i all tydelighet at det var rom for forbedringer.

Elektronisk drahjelp i screeningsarbeidetTverrfaglig kompetanse-bygging i form av fagdager i klinisk ernæring ble gjennomført.

Sykepleierne fikk hoved-ansvar for screening av pasientenes ernæringsstatus. Det viste seg imidlertid snart at implementering av screeningsarbeid gikk tregt, og ble stort sett gjennomført av noen få ”ildsjeler”. Tilbakemeldinger gikk ut på at det var vanskelig å finne tid til dette ”ekstraarbeidet” i en forøvrige hektisk hverdag. Det ble fort klart for meg at de trengte et verktøy for å forenkle screeningsarbeidet.

Jeg fikk nå bruk for en viss realkompetanse innen data (jeg har hatt data og program-mering som hobby) og gikk i gang med utvikling av et elektronisk verktøy som kunne forenkle dette screeningsarbeidet. Ved å registrere alder, høyde, vekt og evn tidligere vekt, ble det automatisk beregnet skår for ernæringsmessig risiko, energi- og proteinbehov. Energi- og proteininntak fra kostregistrering ble også beregnet, samt prosenter i forhold til behov. Diagnoseko-de ved ernæringsmessig risiko og de nasjonale prosedyreko-dene for behandlingstiltak blir også generert. Denne informasjon blir samlet i et ferdig formulert journalnotat som kunne kopieres rett inn i elektronisk journal(DIPS). Verktøyet ga med andre ord både bruker- og beslutnings-støtte.

Etter at det elektroniske screeningsverktøyet ble installert på alle maskiner og

Å få etablert kef-utdanning ved UiT er også en sak Hugo Nilsen brenner for, og studieoppstart forventes i 2015. Foto: file404, shutterstock.com

3 4 0 2 / 1 4 Ernæring

aktuelt aNsikt

tatt i bruk, har andel pasienter som screenes og kodes for ernæringsmessig risiko steget betydelig. Enkelte avdelinger screener nå helt oppe i 80 – 90 % av pasientene og koding for ernæringsmessig risiko ligger for de ”tyngste” avdelingene (geriatri, gastrokirurgi og kreft) på 10 – 30 %.

Viktig å synliggjøre ernæringsarbeidetErfaring viste at ernærings-arbeid dabber av dersom en ikke har stadig fokus på det. Vi prøver å opprettholde fokus ved å gi tilbakemelding-er fortløpende. Det legges blant annet ut på intranettet månedlig rapport over andel av pasientene ved de forskjellige avdelingene som er kodet for ernæringsmessig risiko/underernæring. På fagdagene, som vi har to ganger pr år, presenteres også andel av pasientene som screenes, bruk av prosedyre-koder (eg. bruk av spesial-kost-/næringsdrikker, sonde- eller parenteral ernæring), samt resultater fra Nutrition Day (som enkelte avdelinger gjennomfører årlig). Det virker som synliggjøring av ernærings-relatert virksomhet bidrar til å opprettholde fokus på arbeidet.

Arbeidet med etablering av Mastergradsstudie i klinisk ernæring ved UiTSom nevnt, har jeg siden jeg begynte arbeidet som kef i sykehus hatt ønske og ambisjoner om å høyne status til vårt fagfelt. Det innebærer blant annet at det må forskes innen feltet. Erfaringer ved tidligere deltagelse i forskningsmiljøer har vist at dette arbeidet må struktureres og organiseres inn i universi-tetet. Skal en få drevet forskning, som innbærer etablering av forskningsmiljø-

er, må en ha studenter som gjør master og doktorgrader. Ut fra denne filosofien ble det naturlig å fremme forslag om etablering av mastergrads-studie i klinisk ernæring.

Med god hjelp av Guro Smedshaug i Helsedirekto-ratet, som har kartlagt og dokumentert behov for økt ernæringskompetanse/flere kefer i helsevesenet, ble forslaget om etablering av kef-studie sendt via vår klinikksjef til UiT i 2010. Der ble det overrasende positivt mottatt. En hovedårsak til det skyldes nok engasjementet til klinikksjefen. Universitetet nedsatte en komité for det videre arbeidet. For tiden jobbes det med de siste detaljene i studieplanen. Oppstart avhenger imidlertid av bevillinger, og dersom det kommer penger på neste års stadsbudsjett, er vi klare til start fra høsten 2015.

Brenner for….I tillegg til å få etablert kef-utdanning ved UiT, håper jeg på en mer overordnet nasjonal styring av ernærings-feltet. Det bør etableres offisielle nasjonale kvalitets-indikatorer for ernærings-behandling som gjelder begge nivå i helsetjenesten, det vil si både spesialist- og kommunehelsetjenesten. Dette ser jeg på som en nødvendig forutsetning for meningsfull samhandling innen vårt fagfelt. Håper også at det kan etableres nasjonalt kvalitets-register for ernæring, eventuelt få lagd ernærings-indikatorer til allerede etablerte helseregistre.

Det jobbes for tiden med neste generasjon elektronisk journal som skal ha beslut-nings- og brukerstøtte, hvor blant annet automatisk

overføring av data til kvalitetsregistre skal være mulig. Jeg er allerede engasjert i arbeidet med å få vårt fagfelt inkludert på en god måte i denne journalen.

Jeg har ellers store forvent-ninger til den nye nasjonale kompetansetjenesten for sykdomsrelatert underer-næring som Rune Blomhoff har fått etablert, og håper den kan spille en viktig rolle i arbeidet med ovennevnte.

Rent faglig er jeg spesielt opptatt av ernæring i forhold til autoimmune sykdomm-mer, tarmflora og epigenitikk. Anabole effekter av forskjelli-ge typer proteiner (amino-syresammensetninger) synes jeg også er spennende. Jeg håper ernæringsforsknings-miljøet som utvikles ved vårt

universitetet, i samarbeid med miljøer fra andre universiteter, kan bidra til forskning på disse områdene.

Ellers vil jeg til slutt trekke fram det jeg ser på som to de viktige suksessfaktorer for det vi har fått til:

Støtte og lojalitet fra mine nærmeste medarbeidere Ida, Emelie, Siv Hilde, Ingrid (kefene) og Marita (ansvarlig for kontortjenesten i Ernæringssenteret). De har ”stått han av” sammen med meg gjennom forholdsvis utfordrende omstillinger.

Støtte fra innflytelsesrike ledere som klinikksjef Arthur Revhaug, avdelingsoverlege og leder for Ernæringsrådet Øivind Irtun og gastroenterolog/overlege Jan Magnus Kvamme.

Importør: Alma Norge AS – www.alma.no

Glutenfritt og økologisk fra Bauck

Bauckhof er en av de eldste økologiske gårdene i Tyskland og har spesialisert seg på økologiske fri-for produkter. Blant disse fantastiske glutenfrie produktene fi nner du mel, frokostblandinger og bakemikser. Bauck sine glutenfrie meltyper er malt i en mølle som brukes utelukkende for glutenfrie produkter og er de reneste melene på markedet!

0 2 / 1 4 Ernæring 3 5

ernæring og kosthold i behandling av sykelig overvekt

Onsdag 2. april inviterte Syke-huset i Vestfold, Klinikk Fysikalsk Medisin og Rehabilite-

ring, Kysthospitalet til fagseminaret med det aktuelle og viktige temaet ernæring og kosthold i behandling av sykelig overvekt.

Sykehuset i Vestfold ved Klinikk Fysikalsk Medisin og Rehabilitering, Kysthospitalet arrangerer et årlig fagseminar for fagpersoner som jobber med overvektige barn og voksne. I det følgende får du smakebiter fra samtlige foredrag.

Anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet. Hvordan styrke det fore-byggende arbeidetHenriette Øien fra Helsedirektoratet holdt det første foredraget på fagsemina-ret og hadde forebyggende arbeid på sin agenda. Tidligere i år kom det nye anbefalinger i forhold til kosthold og fysisk aktivitet. Det er for første gang kommet anbefalinger om å redusere stillesitting for barn, ungdom, voksne og eldre. Helsedirektoratets råd baserer seg på omfattende forskning. Flere studier må underbygge det samme før rådene til befolkningen endres.

Helsedirektoratet har lagt frem tre nasjonale folkehelsemål: 1. Norge har som mål å være blant de tre landene i verden som har lengst levealder. 2. Befolkningen i Norge skal oppleve flere leveår med god helse og trivsel og reduserte sosiale helseforskjeller. 3. Vi skal skape et samfunn som fremmer helse i hele befolkningen.

”Vilken betydelse har barnets matvanor för utveckling av fetma?”Paulina Nowicka er forsker ved Karolin-ska Institutt i Stockholm, og holdt et foredrag om barnefedme. Forekomsten av barnefedme har økt fra 1982-2002. Det svenske Livsmedelverkets nasjonale undersøkelse om barns matvaner i 2003 viste at det ikke var noen tydelige forskjeller i inntak av godteri, brus, snacks og hurtigmat mellom normal-vektige og overvektige barn. I enkelte barnehager spiser barna boller og kaker 3-5 ganger i uka. Mange barn har også daglig inntak av saft og brus. Barn får 1/3 av energiinntaket fra ”tomme kalorier”.

Barn som er overvektige trenger individuell behandling. Retningslinjer for redusert matinntak innebærer regelmessige måltider, mindre porsjoner eller færre porsjoner, tallerkenmodellen, andre matvarealternativer, nøkkelhull-

merket, skille mellom hverdagsmat og helgemat og fokus på drikke. Det kan være vanskelig å redusere matinntaket i starten, men det blir lettere etter 5-7 dager. Det kan også være vrient å få barn til å like et variert utvalg av grønnsaker. De kan trenge minst ti eksponeringer med grønnsaker før de synes det er godt.

Nowicka anbefaler ikke motedietter som blant annet Atkins, Steinaldermetoden, diverse GI-metoder og høyproteindietter til barn, ettersom det mangler forskning på barn og dietter. Det første man er ute etter når det gjelder behandling av barn er vektstabilisering, deretter forsiktig vektnedgang. Kombinert behandling av aktivitet, kosthold og atferd gir best resultat. Foreldrene bør blant annet følge med på hvor mye barna ser på TV. Begrenset skjermtid kan føre til en mindre vektøkning. Nowicka avsluttet med å gi to råd: Begrense skjermtid og søte drikker.

Kartlegging av kosthold som del av behandlingsløp ved SSO-SBUSamira Lekhal jobber som seksjonsover-lege ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold, seksjon for barn og unge (SSO-SBU). Fra 2012 har de hatt en økning i antall henvisninger. Det er 450 registrerte i barnefedmeregisteret. Det kan si noe om helsetilstanden hos barn og unge i Helse Sør-Øst, fortalte Lekhal.

Hos SSO-SBU får barn og unge veiled-ning i forhold til kosthold og fysisk aktivitet og det brukes teknikker som stimulerer til endret atferd, som blant annet motiverende intervju. Hos både barn og ungdom er det viktig med riktige matvarevalg, men hos barn handler det om kaloritilpasning og hos ungdom handler om kalorirestriksjoner. Hun anbefaler vann som tørstedrikk, for selv

Referat av Linn BøhlerRedaksjonsmedlem

Henriette Øien fra Helsedirektoratet holdt det første foredraget på konferansen om de nye anbefalingene for kosthold og fysisk aktivitet som kom tidligere i år. Foto: Linn Bøhler

3 6 0 2 / 1 4 Ernæring

referat fra semiNar

om lettbrus er kalorifattig, gir det syreskade på tennene. Lekhal anbefaler at man fører kostdagbok ettersom det øker egen bevissthet. Det handler om å skape varig endring av vaner, og det krever regelmessig og langvarig oppføl-ging der de bor.

Hvorfor er vedlikehold av vekttap så vanskelig? Line Kristin Johnson jobber som klinisk ernæringsfysiolog og forsker ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold. Hun holdt et foredrag om vedlikehold av vekttap. Vekttapet er ikke den største utfordrin-gen, men å få det til å vare. Man har økt appetitt etter vekttap. Det innebærer økt sultfølelse, den opplevde belønnings-effekten eller nytelsen ved å spise øker og lysten på kaloritett mat (fett og sukker) øker. Kroppen har utviklet et effektivt forsvar mot vekttap: Redusert energiforbruk både i hvile og aktivitet og økt appetitt og uendret atferd. Det bidrar til at varig vekttap er vanskelig.

Strategier for å opprettholde vekttapet basert på National Weight Control Registry (NWCR) innebærer en kost med lite fett (<25 E%) og kalorier (1306 og 1685 kcal/dag for henholdsvis kvinner og menn), minimal variasjon i matvare-grupper også i helgene, frokost daglig, veiing minst en gang i uken, god oversikt

over kaloriinntaket, regelmessig fysisk aktivitet (45 km gange per uke eller ca. 1 time med moderat intensitet daglig) og begrenset TV-tid, det vil si mindre enn 10 timer per uke. Stabiliseringsferdig-heter handler om å ha kunnskap om energibalanse, kost og fysisk aktivitet.

Forskning viser at livsstilsintervensjon krever en motivert pasient. Det krever tett oppfølging av fastlege, lokalt helseforetak, eventuelt regionalt overvektssenter. Energibegrensning tilpasset BMI, alder og nivå av fysisk

aktivitet, samt økt fysisk aktivitet, er nødvendig. Johnson mener vi bør betrakte fedme som en kronisk sykdom som krever behandling deretter, en ”kaloriallergi”. Hun avslutter med et godt råd til de som jobber med fedme: ”Vi som behandlere må være ydmyke, vekten vil opp igjen og kroppen jobber imot varige endringer.”

Spiseatferd generelt og dysfunksjo-nell spiseatferd hos pasienter med sykelig overvektHege Gade er stipendiat ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold og Universitetet i Tromsø. Hun fikk æren av å avslutte fagseminaret og holdt et innholdsrikt foredrag med en humoristisk «touch». Først definerte hun spiseatferd som atferdsresponser eller sekvenser som er assosiert med spising, rytmiske spise-mønstre og vaner og tidsintervaller. Pasienter med sykelig overvekt har høy prevalens av dysfunksjonelle spisemøn-stre. I en populasjon med 4377 pasienter med fedme (59 % kvinner) så man at overspising som respons på negative følelser, synes å være høyprevalent hos behandlingssøkende pasienter med fedme, spesielt hos de med sykelig fedme. Kvinner har høyere forekomst av følelsesregulert spising enn menn. I behandlingen bør det være større fokus på bevisstgjøring og endring av spise-mønstre og helsevaner, fortalte Gade avslutningsvis.

Barnefedme var tema i Paulina Nowicas foredrag, og fremhevet at en kombinert behandling av aktivitet, kosthold og atferd gir best resultat. Foto: Maria Marbees, shutterstock.com

Temaet var ernæring og kosthold i behandling av sykelig overvekt da sykehuset i Vestfold inviterte til årets fagseminar ved Kysthospitalet. Foto: Linn Bøhler

0 2 / 1 4 Ernæring 3 7

Vitenskapelig ernæring

Sprikende kostholdsråd fra ulike arenaer er vanlig. At mange i befolkningen er usikre på hvilke

kostholdsråd de skal følge er vanlig. Like vanlig er det nok at ernæringsfysiologer og KEF’er fra tid til annen river seg i håret over diverse ytringer og ”sann-heter” som blir servert gjennom sosiale medier og i andre sammenhenger. For meg som fagperson gir denne sporadiske frustrasjonen inspirasjon i min hverdag som privatpraktiserende klinisk ernæringsfysiolog.

Min interesse for ernæringsfaget ble vekket gjennom jobb som personlig trener. For meg ble erfaringen fra treningsmiljøet, sammen med ovennevn-te forvirring rundt sprikende ernæringsin-formasjon, avgjørende for mitt yrkesvalg. Treningssenterbransjen befinner seg midt i den generelle befolkningens kostholds-forvirring og søken etter ”sannhet”. Som ung, uerfaren personlig trener svarte jeg etter beste evne på ernæringsspørsmål. Naturligvis viste det seg i ettertid at mye av det som ble formidlet kunne vært gjort annerledes. Erfaringen som personlig trener har gitt meg innblikk i treningssen-terbransjen og verdifull erfaring i arbeid

med mennesker. Jeg anser empati, kommunikasjon og formidlingsteknikk som grunnpilarer i vellykket ernæringsin-tervensjon.

Min ernæringsfaglige bakgrunn er fullført bachelorgrad i ernæring fra Bjørknes Høyskole og mastergrad i klinisk ernæring fra Edith Cowan University, Australia. Utdanningsløpet er godkjent av Statens Autorisasjonskontor og gir meg tittelen klinisk ernæringsfysiolog i Norge.

Etter endt utdannelse valgte jeg å starte privat praksis, og etablerte foretaket

Vitenskapelig Ernæring. Jeg praktiserer som klinisk ernæringsfysiolog i 50 % stilling ved Tangen helseklinikk. Dette er en tverrfaglig klinikk bestående av manuellterapeut, fysioterapeut, kiroprak-tor, massasjeterapeut, akupunktør og kognitiv terapeut. For meg har det vært spennende å lære disse yrkene bedre å kjenne, samt å formidle min ernærings-kompetanse og intervensjonsstrategi til disse faggruppene.

I forkant av åpningen av min klinikk-praksis ble jeg fortalt at jeg mest sannsynlig kom til å jobbe mest med overvektproblematikk. Jeg synes det er spennende med denne gruppen, men samtidig ønsket jeg å benytte mer av min kompetanse innen sykdomsernæring. I denne sammenheng har jeg brukt mye tid og ressurser på profilering i nærmiljø-et. Jeg har nå god kontakt med legesen-tre, treningssentre og den kommunale helsetjenesten. Samarbeidet med disse er et viktig bidrag for klienttilgang og en større pasientbredde. En vanlig konsulta-

Av: Helge Andreas FelbergKlinisk ernæringsfysiolog og selvstendig næringsdrivende

For uten klinikkpraksisen jobber Helge Andreas Felberg også med å holde foredrag, ha samtalegrupper og veiledning innenfor felter som ernæring ved ulike sykdommer og ved trening. Foto: Hans Haugstad

Etter endt utdanning etablerte Helge Andreas Felberg foretaket Vitenskapelig Ernæring. Han praktiserer i dag 50 % som klinisk ernæringsfysiolog ved Tangen helseklinikk. Kilde: Helge Andreas Felberg

3 8 0 2 / 1 4 Ernæring

miN jobb

sjonsuke kan bestå av kasus som diabetes type 2, hjerte/kar-sykdom, intoleranser og mage/tarm-problematikk, overvekt, lungesykdom, ernæring og trenings-gevinst, samt kreft og stomi.

Gjennom samarbeid med treningssentre, sykdomsforeninger og kommunens kreft-team har jeg holdt foredrag og ledet mindre samtalegrupper. Jeg tilbyr også fjernveiledning for idrettsutøvere i samarbeid med et nisjesenter for idrettslag og idrettsutøvere.

Innledningsvis viste jeg til sprikende kostholdsråd i samfunnet. Det er mange aktører som jobber med kostholdsvei-ledning. Dette med ulik ernæringsfaglig bakgrunn. På min vei til praktiserende klinisk ernæringsfysiolog har jeg fått forståelse for hvorfor ulike aktører kan formidle ulike kostholdsråd og bak-grunnen for deres tolkede sannheter. Ernæringsfaget er bredt og kan oppfattes komplisert. I denne sammen-heng samarbeider jeg med programme-ringsforetaket CodeBolt i utviklingen av et nettbasert kostholdsveiledningspro-gram. Programmet henvender seg til aktører som bedriver kostholdsveiled-ning. Funksjonaliteten utvikles med hensyn til økt effektivitet og bruker-vennlighet for veileder, samt økt forståelse og enklere gjennomføring for klient. Vi ønsker å legge til rette for individfokusert, skreddersydd kost-holdsoppfølging som samsvarer med Helsedirektoratets retningslinjer. Pilotmodulen for vektendring er planlagt lansert høsten 2014. Det vil videre bli produsert moduler for fagpersonell, for effektivisering av ernæringsbehandlingen for diverse sykdommer og tilstander.

Som privatpraktiserende synes jeg det er spennende med det store spillerommet og muligheten til en variert arbeidsdag og varierte arbeidsoppgaver. Pr. dags dato er ulempen ved min arbeidssituasjon fraværet av daglig dialog og samarbeid med andre personer med god ernærings-faglig bakgrunn. I fremtiden ser jeg for meg en deltidsstilling ved en instans med andre ernæringsfaglige ansatte.

Norge er i sterk ernæringsfaglig utvikling og jeg er glad for å ha muligheten til å kunne delta i dette spennende arbeidet!

Cand. scient. Magnhild L. Pollestad Kolsgaard ved Institutt for klinisk medisin,

forsvarte 15. mai sin avhandling for graden ph.d: ”Cardiometabolic risk factors and obesity treatment in children and adolescents. The Oslo Adiposity Intervention Study”.Hovedveileder var Professor Lene Frost Andersen, Institutt for medisinske basalfag, Universitetet i Oslo.Bedømmelseskomitéen besto av:1. opponent: Professor Claude Marcus, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska Institutet i Stockholm. 2. opponent: Førsteamanuensis Rønnaug Ødegård, Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinne-sykdommer, Norges teknisk-naturvi-tenskapelige universitet i Trondheim3. medlem av bedømmelseskomiteen: Førsteamanuensis Anne-Marie Aas,

Institutt for klinisk medisin, Universi-tetet i Oslo.

Sammendrag av avhandlingenDet er anslått at 15-20 % av barn og unge i Norge har overvekt eller fedme. Verdens helseorganisasjon utpeker overvekt og fedme til en av de mest alvorlige helsetrusler på grunn av overvektens betydning for utvikling av hjerte- og karsykdommer, diabetes type 2 og muskel- skjelettsykdommer.

Magnhild L. Pollestad Kolsgaard

­ fedme blant barn og ungdom

Magnhild med sine veiledere, f.v. Geir Joner, Magnhild L. Pollestad Kolsgaard, Lene Frost Andersen og Serena Tronstad. Foto: privat

Av Christine Henriksen, redaktør

Magnhild L. Pollestad Kolsgaard forsvarte 15. mai sin avhandling for graden Ph.D: ”Cardiometabolic risk factors and obesity treatment in children and adolescents. The Oslo Adiposity Intervention Study”. Foto: privat

0 2 / 1 4 Ernæring 3 9

disputas

samarbeidets vanskelige kunst

Arnt Steffensen retter fokus på viktigheten av samarbeid mellom profesjonene med mål om å tilby et mer tilpasset ernæringstilbud til den enkelte pasient. Foto: Andrey_Popov, shutterstock.com

Man ser risikofaktorer for å utvikle disse sykdommene allerede hos barn og ungdom.

Klinisk ernæringsfysiolog og forsker Magnhild P. Kolsgaard har sett på risikofaktorer for hjerte- og karsykdom hos barn og unge med overvekt/fedme som har hatt oppfølging i behandlings-tilbudet Stor & Sterk ved Barneklinikken, Oslo universitetssykehus. Blant 230 barn/ungdom hadde de som reduserte sin overvekt etter 1 års oppfølging i Stor & Sterk forbedring i flere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, mens de som økte sin overvekt hadde en forverring i flere risikofaktorer.

Sammenlignet med de norske hadde en høyere andel av barna/ungdommene med pakistansk, tyrkisk og tamilsk bakgrunn metabolsk syndrom, det vil si tre eller flere av følgende risikofaktorer: høyt blodtrykk, økt midjemål, høyt blodsukker, lavt HDL-kolesterol og økte triglyserider. Dette kan tyde på at disse etniske gruppene har en økt sårbarhet for å få opphopning av risikofaktorer for hjerte- og karsykdom.

Fettvevet i kroppen skiller ut signalstoffer kalt adipokiner som kan ha både betennelsesøkende og betennelsesdem-pende egenskaper. Visfatin er et adipokin med antatt betennelsesøkende egen-skaper, mens adiponektin er vist å ha betennelsesdempende egenskaper. I vår studie så hadde barna/ungdommene med metabolsk syndrom høyere nivåer av visfatin enn de uten metabolsk syndrom. Nivået av visfatin økte med økende antall risikofaktorer for metabolsk syndrom mens nivået av adiponektin sank. Dette kan bidra til en svak betennelse i kroppen som kan ha betydning for utviklingen av metabolsk syndrom.

Forskningen kan ha betydning for hvordan vi forebygger og behandler overvekt og fedme hos barn og ungdom.

Redaksjonen gratulererSelve disputasen var faglig interessant og underholdende, takket være flinke opponenter og en strålende opplagt kandidat. Redaksjonen gratulerer så mye til Magnhild L. Pollestad Kolsgaard, hennes veiledere, Oslo Universitets-sykehus, Universitetet i Oslo og KEFF.

Av: Arnt SteffensenLeder i Kost- og ernæringsforbundet

Det burde jo være enkelt. Syk person under behandling. Viktig for restitusjonen med riktig ernæring. Mat er medisin. Det er ikke akkurat noen hemmelighet dette, ikke engang kontroversielt, og alle involverte parter er i grunnen rørende enige. Men så begynner det å bli komplisert, for hvem gjør hva? Noen finner ut hva som feiler pasienten, andre bestemmer hva han trenger av næring, noen andre der igjen lager maten, før noen helt andre serverer den, og tilslutt er det kanskje en av de tidligere nevnte som sjekker at maten faktisk virker.

4 0 0 2 / 1 4 Ernæring

leseriNNlegg

Det er en broket forsamling som involveres. Institusjonskokkene (som undertegnede represente-

rer), de kliniske ernæringsfysiologene, legene, sykepleierne, helsefagarbeiderne og sikkert noen andre jeg har glemt. Alle som har sittet i en julebordskomité vet at det ikke nødvendigvis går knirkefritt, når ulike faggrupper som aldri før har samarbeidet, plutselig skal samarbeide.

I den grad profesjonene ikke samarbeider, er det dog ikke et utslag av vond vilje, men mer fordi man ikke har tradisjon for å snakke sammen. Selv ikke dette er av vond vilje, men mer på grunn av at det som regel har vært vanntette skott profesjonene imellom. Da jeg besøkte kjøkkenet på et sykehus i vinter, fortalte de stolt at de faktisk hadde hatt et møte med ernæringsfysiologen, noe som tydeligvis var banebrytende. En lege hadde de dog aldri sett.

Lett å glemme hovedpersonen, midt oppi all byråkratisering og kartlegging av grenseflater. I festtaler hører vi alltid at pasienten står i sentrum. Det skal satses på kortreist og variert tradisjonsmat som pasienten har et forhold til. Man får et hyggelig bilde i hodet: Kokken kommer opp på avdelingen og spør hva pasienten har lyst på i dag, hvoretter han går tilbake til kjøkkenet, og etter kort tid sprer liflig matlukt seg i gangene, som skjerper appetitten og aktiviserer smaksløkene.

Det er ikke slik det fungerer i praksis. I dag er hovedregelen at kjøkkendriften er sentralisert. Det betyr at maten lages et helt annet sted enn på institusjonen, kanskje i nabokommunen. Den lages kanskje uken før, kjøles ned, fraktes til institusjonen, og varmes opp der. Kanskje av en pleier, for kokken forsvant jo med kjøkkenet. Det er mye pent å si om sykepleierutdanningen, men profesjonell matlaging inngår ikke i læreplanen. Har man ikke tid og kunnskap til å sluttilberede maten på korrekt vis, blir resultatet ofte nedslåen-de, i verste fall blir pasientene syke.

Det er praktiske og økonomiske grunner til at det har blitt slik, og argumentene kan synes både fornuftige og tilforlate-lige. Det skal også sies at dersom sluttilberedningen gjøres på korrekt måte, så blir resultatet bra, og næ-ringsinnholdet forringes ikke. Men det

er nå engang slik at man noen ganger kan regne veldig nøyaktig, og likevel få galt svar. Jeg snakker om fremmedgjø-ring. Den som lager maten møter aldri den som spiser den. Pasienten blir et abstrakt begrep, det er en grunn til at man har begynt å kalle pasienten for ”bruker”. Det er noe usunt ved det. I Østfold tar de denne filosofien et steg videre. Der bygges det om dagen nytt, stort sykehus. De skal ikke ha produk-sjonskjøkken. Maten skal lages i Vestfold og fraktes over Oslofjorden. Denne løsningen kan man jo mene mye om. Kortreist er det uansett ikke.Det som skjer på sykehuset og institusjo-nene har man likevel en viss kontroll på. Problemet er det som skjer før pasienten kommer så langt. De fleste eldre bor hjemme. Myndighetene ønsker at de eldre skal bo hjemme så lenge som mulig, rett og slett fordi det bare finnes litt over førti tusen sykehjemsplasser i Norge. Det er ikke så veldig mange, når vi vet at eldrebølgen er på vei. I praksis betyr det at kun de aller svakeste og mest demente får sykehjemsplass. Under ernæring blant eldre på institusjon er allerede et stort problem. Den store ernæringsutfordrin-gen i fremtiden blir hjemmeboende eldre.

Mange kommuner har et tilbud om mat til hjemmeboende, som de eldre selv skal varme opp i mikro. Vel og bra, men sitter man alene og ikke har noen å dele

måltidet med, glimrer appetitten ofte med sitt fravær. Det som ofte skjer er at maten ikke blir spist opp, hvis den da i det hele tatt tas ut av kjøleskapet. En hyggelig ramme rundt måltidet er viktig. Maten kan være delikat tilberedt og inneholde så mange næringsstoffer at det nærmest skvulper over, men finner ikke maten veien fra tallerkenen og opp til munnen, de siste tretti centimeterne, så har maten ingen verdi.

Når de eldre først blir underernærte, så skal det mye til for å snu det, og hovedregelen er dessverre ofte at løpet er kjørt. I England går ti prosent av helsebudsjettet til behandling av underernærte. Her hjemme viser tall at kan man spare 800 millioner i året på forebygging og behandling. (H. Juul: Forebygging og behandling av under-ernæring, 2010.) Men selvsagt, mat og medisin faller inn under ulike budsjetter.

Profesjonene bør snakke mer sammen, og interessere seg mer for hva som skjer på nabokontoret. Det går begge veier. I stedet for å vente på at noen kommer på eget initiativ og spør deg ut om ens eget viktige arbeid, så går det an å invitere folk, eller kanskje selv banke på hos nabo-kontoret. Pasienten er som nevnt den viktigste. Det hjelper lite om pasienten overlever operasjonen, om han stryker med av underernæring i etterkant.

Hjemmeboende eldre fremheves som den store ernæringsutfordringen i fremtiden. Hvordan kan disse utfordringene løses? Foto: Monkey Business Images, shutterstock.com

0 2 / 1 4 Ernæring 4 1

reisebrev fra fns flyktningeorganisasjon

På verdensbasis er rundt 45 millioner mennesker på flukt fra sitt hjem – opp mot 30 millioner

er internt fordrevne i sitt eget land, mens mer enn 15 millioner mennesker har måttet krysse landegrenser for å søke tilflukt. De fleste flykter fra krig eller naturkatastrofer, eller en kombinasjon av disse. Krisen i Syria er den største flyktningkrisen i dag hvor nesten 3 millioner mennesker har flyktet til først og fremst Libanon, Tyrkia, Jordan, Irak og Egypt. Men også i den Sentralafrikan-ske republikken (SAR) og i Sør-Sudan er tilstanden kritisk med store flyktning-grupper til naboland i sentrale Afrika.

Oppblussing av interne stridigheter i det tre år gamle landet Sør-Sudan har ledet til økt fattigdom, redusert tilgang til mat og basale helsetjenester og etterfølgende økning i underernæring og relaterte sykdommer. Rundt 450,000 sør-sudanere er på flukt fra sitt hjemland – og bare i løpet av første halvår i 2014 har mer enn 300,000 mennesker flyktet fra Sør-Sudan til naboland. Mange av flyktningene har gått i flere dager eller uker før de kommer til flyktningmottaket på grensen, og ankommer ofte i dårlig helse- og ernæringstilstand. Det gjør ikke situasjonen bedre at flyktningene fra Sør-Sudan flykter til naboland som Etiopia, Sudan, Uganda og Kenya som selv er fattige land. Blant flyktningene som kommer til grensen mellom Sør-Sudan og Etiopia opplever vi nå at mer enn en tredjedel av barna er akutt underernærte. Da er det prekært med raskest mulig tilgang til matrasjoner og behandling.

FNs flyktningeorganisasjon UNHCR gir bistand til mennesker på flukt i hele verden. I avdelingen for helse på

UNHCRs hovedkontor i Genève er vi et team med ernæringsfysiologer, leger, sykepleiere, jordmødre, psykologer og spesialister innen vann og sanitær som bistår flyktningeoperasjoner i Afrika, Asia, Amerika og Europa. Vi har daglig kontakt med kolleger i felt for å bidra med spesialkompetanse og erfaring, eller hjelpe til med kontakt mot eksterne aktører. Vi er også på stadige reiser til ulike kriseområder for å supplere eller hjelpe våre feltarbeidere – på tre år har jeg aldri opplevd at hele teamet på 10-12 personer har vært på kontoret samtidig. Teamet i seg selv representerer mange nasjonaliteter, inkludert Frankrike, Storbritannia, India, Kenya, Italia, Nederland, Tyskland, Somalia og Norge, og med reiser til et dusin ulike land hvert år er jobben så absolutt multikulturell med stadige nye inntrykk og erfaringer.

Innen ernæring er UNHCRs hovedfokus å sørge for at flyktninger har tilgang til nok og næringsrik mat. Akutt under-ernæring er et relevant problem i

krisesituasjoner og blant mennesker på flukt. Oppbrudd fra ditt hjem og hverdagsliv fører ofte til dårligere tilgang til mat, enten fordi det ikke er mat tilgjengelig i ditt nye tilfluktssted eller fordi du har flyktet fra faste inntektskil-der som lønnsgivende jobb eller landområder. I mer utviklede økonomier har vi sett banksystemer gå under og sparepenger gå tapt. Mange tenker ikke på at de fleste flyktningene fra Syria er fra middelklassen og bodde i leiligheter eller hus i storbyer med velutviklet infrastruktur inkludert helsevesen, skole-system, bankvesen, og lignende – som alt har falt sammen under krigen. Mange av flyktningene har også høyere utdannelse og jobber i sekundær- og tertiærnærin-ger, og har derfor mistet jobb og velferd i krigens kjølvann. Ufrivillig flukt i all hast fører til reduserte levekår, helsetilstand og mattilgang for både fattig og rik i alle verdensdeler.

Akutt underernæring kan også komme som følge av økt stress i flyktningsitua-

Innen ernæring er UNHCRs hovedfokus å sørge for at flyktninger har tilgang til nok og næringsrik mat. Akutt underernæring er et relevant problem i krisesituasjoner og blant mennesker på flukt. Foto: UNHCR

Av: Ellen Cecilie Andresen, Ernæringsfysiolog M. Sc.

4 2 0 2 / 1 4 Ernæring

reisebrev

sjonen – frykt, redsel og fysisk stress kan lede til redusert appetitt eller økt behov for næring. Særlig de yngste barna er sårbare i slike situasjoner og viser først tegn på akutt underernæring.

UNHCR og partnere har tre hovedlinjer i vårt mat- og ernæringsarbeid. Den første er å sørge for tilgang til nok mat for hele befolkningen enten gjennom mat-rasjoner, matkuponger eller direkte pengeoverføringer. Den andre linjen er forebygging av undernæring og mangel-tilstander. Der det er mulig får flyktning-ene tilgang til ferske grønnsaker eller berikede matvarer for å forebygge mangelsykdommer. I mer kritiske situasjoner setter vi inn tiltak rettet mot spesielt sårbare grupper som små barn og gravide kvinner. I mange flyktninge-operasjoner får alle barn under fem år en ekstra næringsrik tilleggs-diett, oftest i form av korn-soya-blanding tilsatt vitaminer, mineraler, olje og melk. Lignende tilleggskost gis også til gravide kvinner for å forebygge lav fødselsvekt og svangerskapskomplikasjoner. Den siste linjen i vårt ernæringsarbeid er å behandle underernæring. Gjennom helsestasjoner og sykehus drevet av UNHCR, UNICEF, FNs matvareprogram og frivillige organisasjoner som Leger uten grenser, Redd barna, Action Contre la Faim, etc, får barn, gravide kvinner og andre trengende tilgang til behandling for moderat og alvorlig akutt underer-næring. Også alvorlig anemi blir behandlet på helsestasjonene.

Som ansatt på hovedkontoret til UNHCR jobber jeg med base i Genève, men med stadige reiser til flyktningeoperasjoner. I mine tre år på hovedkontoret har jeg hatt arbeidsopphold i Etiopia, Kenya, Zambia, Malawi, Burundi, Burkina Faso, Liberia, Nepal og Libanon. Som ernæringsfysio-log gir jeg støtte til feltkolleger med evaluering av ernæringssituasjonen på befolkningsnivå og tips og råd om tiltak. Min første reise med UNHCR gikk til Kakuma flyktningleir i Kenya, og gjorde et særlig sterkt inntrykk. Denne flyktningleiren ble opprettet for mer enn 20 år siden for å ta imot flyktninger fra Darfur. Siden har nye eller vedvarende kriser i Sudan, Uganda, Kongo og nå sist i Sør-Sudan ført til stadig nye beboere og flyktningleiren har utviklet seg til et helt lite samfunn. I dag bor rundt 100,000 mennesker i Kakuma flyktningleir, hvorav mange er født, oppvokst og tilbrakt all sin tid innenfor leirens avgrensede område. Det var spesielt å se dette samfunnet hvor mange av barna aldri har erfart frihet, hvor lekeplassen er en jorddekket og avgrenset flyktningleir, og hvor familier har etablert sine hjem og liv.

På reise bistår jeg ofte ved ernærings-undersøkelser med alt fra praktisk datainnsamling i flyktningleiren til analyse av resultater og samtaler med lokale partnere og myndigheter. UNHCR, UNICEF og frivillige organisa-sjoner som jobber med flyktninger gjennomfører regelmessige ernærings-undersøkelser blant barn ved ankomst til

flyktningmottak og i pågående flykt-ningsituasjoner. Akutt underernæring blant barn under fem år er ansett som en god indikator på den generelle helsesitua sjonen i befolkningen. De små barna er de første som lider, og også de som rammes hardest. Så dersom det er mange barn med akutt underernæring vet vi at tilgangen til mat er dårlig, eller at helse og hygieneforhold er kritiske, og tiltak på populasjonsnivå må settes i gang i tillegg til behandling av de syke barna. Ved slike undersøkelser blir barnas alder, vekt og høyde registrert sammen med vaksinasjonsstatus og sykdomshistorie. Da det har vist seg at mangel på vitaminer og mineraler er et stort problem blant flyktninger måler vi også hemoglobinstatus blant barn og unge kvinner for å kartlegge anemi. Jern-mangelanemi brukes som en proxy på andre mangeltilstander da det er den målemetoden som er best egnet i slike situasjoner – dersom andelen kvinner eller barn med jernmangelanemi er høy antar vi at også mangelen på andre næringsstoff er tilstede og tiltak som settes i gang er mer bredspektret.

I tillegg til stadige reiser har jeg daglig kontakt med ernæringsfysiologer i felt via email for å gi råd om hva de skal gjøre dersom en ny situasjon oppstår eller bidra til programbeskrivelser og regelmessige rapporter. En del av jobben er også å holde meg oppdatert på hva som foregår innen fagfeltet ernæring i kriser, og bidra til å utvikle retningslinjer for vårt arbeid innen ernæring. Selv om

I mer kritiske situasjoner settes det inn til-tak rettet mot spesielt sårbare grupper som små barn og gravide kvinner. Foto: UNHCR

I mange flyktningeoperasjoner får alle barn under fem år en ekstra næringsrik tilleggs-diett, oftest i form av korn-soya-blanding tilsatt vitaminer, mineraler, olje og melk. Foto: UNHCR

0 2 / 1 4 Ernæring 4 3

mye innen ernæring er generelt for flyktninger og andre, er det også en rekke utfordringer som er spesielle for flyktningsituasjonen. Siden UNHCR er den FN-organisasjonen som er spesielt rettet mot flyktninger er det vår jobb å utarbeide retningslinjer og veiledninger for ernæringsprogram for denne målgruppen.

Min inngangsportal til FN har vært gjennom FNs juniorekspertprogram. Allerede tidlig i ernæringsutdannelsen var det humanitært ernæringsarbeid som fristet – jeg hadde nok en blanding av utforskertrang og et ønske om å hjelpe mennesker som virkelig trenger det. På masternivå valgte jeg global ernæring i stedet for klinisk ernæring, og endte opp med en mastergrad som kombinerte ernæring og menneskerettigheter – kjempespennende! For masteroppgaven deltok jeg i et samarbeidsprosjekt mellom Universitet i Oslo og Stellen-bosch University i Sør-Afrika – min rolle var å se nærmere på barn/mødres rett til mat i lys av den Syd-Afrikanske stats forpliktelser til å beskytte, promotere og legge til rette for adgang til nok og næringsrik mat for alle sine innbyggere. Jeg tilbrakte derfor et år i Sør-Afrika hvor jeg i tillegg til feltarbeid for master-oppgaven jobbet frivillig på lokale helsestasjoner for underernærte barn, og var engasjert i arbeid for retten til mat og helse. I løpet av studietiden hadde jeg også andre frivillige jobber innen humanitære organisasjoner – i Sør-Ame-rika og hjemme i Oslo. Etter endt

utdannelse fikk jeg jobb ved FNs matvareprogram i Sierra Leone. Dette ble for meg en ´jump start´ på jobb innen internasjonalt humanitært arbeid – for en ung norsk jente opplevdes de komplekse arbeidsoppgavene og arbeidsmiljøet i usikre og omskiftelige omgivelser først litt overveldende. Men nysgjerrigheten ved å jobbe internasjo-nalt, og gleden ved å overvinne utfor-dringer seiret til slutt – heldigvis. Etter FNs matvareprogram i Sierra Leone gikk veien via Høyskolen i Akershus til jobben jeg nå har ved FNs flyktningeorganisa-sjon (UNHCR) i Genève. En jobb innen en internasjonal humanitær organisasjon kan enklest beskrives som kompleks – det internasjonale miljøet, de globale

erfaringene, det høye tempoet og lange dagene byr på andre utfordringer enn jeg var vant til hjemme i Norge, men det byr også på utrolig mange positive erfaringer og kunnskap jeg aldri ville vært foruten. Mange andre kulturer, også europeiske, har helt andre arbeidsforhold enn vi har i Norge, og for mange nordmenn kan nok FN-systemet synes litt hierarkisk og jobbpresset ganske stort, men utrolig interessant å erfare.

For andre som er interessert i lignende jobb er mitt beste råd: reis ut, studér i utlandet, jobb frivillig i utlandet og bygg erfaringer innen den veien du ønsker å gå. Juniorekspertstillinger i FN er én inngangsdør, men også frivillige organisa-sjoner som Action Contre le Faim (ACF), Redd barna og GOAL er stadig på utkikk etter ernæringsfysiologer for feltarbeid. Ofte vil man gjennom en frivillig organisasjon få mer ´hands on´ felt-erfaring som kan være veldig relevant. Sjekk de internasjonale nettsidene til slike organisasjoner om du er interessert.

I skrivende stund sitter jeg hjemme i Genève, men om få dager går ferden videre til Etiopia og flyktninger fra Sør-Sudan. I Sør-Sudan og vestlige Etiopia er regntiden vel i gang med etterfølgende matmangel, sykdoms-spredning, diaréutbrudd og logistiske utfordringer for nødhjelpen (inkludert innstilte fly og stengte veier som ellers brukes til transport av mat) – så der venter utfordringer i kø!

FNs flyktningeorganisasjon UNHCR gir bistand til mennesker på flukt i hele verden og bistår flyktningeoperasjoner i Afrika, Asia, Amerika og Europa. Her fra Bangladesh. Foto: UNHCR

Ellen Cecilie Andresen ute på oppdrag. Foto: UNHCR

4 4 0 2 / 1 4 Ernæring

reisebrev

referat fra the 12th nordic meeting for dietitians 19.­21. mars i bergenKEFFs faglige møte var i år kombinert med de nordiske dietistdagene. Det ga oss tre inspirerende dager om forskning og Nutrition Care Prosess som mulig arbeidsmetode.

Over 200 kliniske ernæringsfysiolo-ger var samlet i Bergen i mars i år, der vi ble ønsket velkommen av

Gudrun Elise Kahrs, på vegne av organisa-sjonskomiteen, KEFF og Nordic Dietetic Assosiation. Et variert program fordelt på tre hele dager lå foran oss, og her følger noen av høydepunktene på konferansen.

Nutrition research where the ocean meets the mountainsFørste tema var ernæringsforskning der hav og fjell møtes. Pétur Juliusson, lege fra Universitetet i Bergen og Haukeland Universietssykehus, presenterte de norske vektskurvene fra 2009, som erstattet Knudtzon og Waalers versjon fra 1988. Materialet baserer seg på nesten 9000 barn fra Hordaland, med ti ulike antropometriske mål. Norske barn veier mer, er lengre og har større hodeomkrets sammenlignet med WHOs vekstkurver. Dette gjelder også barn som er blitt fullammet på tilsvarende måte som i WHO-studien. Helsedirektoratet anbefaler likevel bruk av WHOs vekstkur-ver for barn under fem år, men i følge Juliusson er ikke dette hensiktsmessig.

Juliusson gikk deretter videre til å snakke om behandling av overvektige barn. Hans utgangspunkt er at det er mulig å behandle overvektige barn. Haukeland Universitetssykehus åpnet poliklinikk i 2012, der de tar imot barn under 15 år med overvekt og komorbiditet. Tidligere erfaringer viser at det har best effekt å

behandle barn under 12 år, mens tenåringer har relativt dårligere resultater. Det er derfor behov for å finne fram til bedre behandlingsopplegg til tenåringer. Juliusson og hans team forsker nå på fami-liebasert adferdsterapi, der de bruker ventelistepasienter som kontroller. Foreløpige resultater er lovende.

Eirik Meek Degerud, klinisk ernæringsfysio-log og PhD-student ved Universitetet i Bergen snakket om vitamin D-status og kardiovaskulær sykdom. Kohortestudier har gitt ulikt resultat, men de kan tyde på at verdier under 60 mmol/l er assosiert med økt risiko for kardiovaskulær sykdom. Randomiserte kliniske studier, viser derimot ikke noen effekt. Resultatene kan tyde på at man ikke har klart å korrigere godt nok for konfunderende faktorer i kohortestudiene. Kan det for eksempel være vanskelig å skille effekten av fysisk aktivitet og effekten av D-vitamin for personer som er ute og går eller jogger i solen?

Ottar Kjell Nygaard, professor og lege ved Universitetet i Bergen og Haukeland Universitetssykehus presenterte en helt ny oversiktsartikkel og metaanalyse som ikke støtter anbefalingen om å redusere inntaket av mettet fett og øke inntaket av

flerumettet fett. Nygaard fortsatte med en studie basert på WENBIT-materialet, som viste en mulig negativ effekt av høy omega-3 prosent på pasienter som hadde normal glukosetoleranse. Resultatene gir grunn til ettertanke. Studien har imidlertid noen svakheter som tidligere har blitt omtalt her i tidsskriftet (nr 4-2013).

Neste tema var bruk av biomarkører i ernæringsforskning. Jutta Dierkes, Professor og klinisk ernæringsfysiolog ved Universitetet i Bergen forklarte at biomarkører kan være prognostiske, prediktive eller surrogatmarkører. Ernæringsbiomarkører kan brukes til å validere en kostholdsundersøkelse, og kan lenkes til en sykdom. Relabiliteten beskrives ved hjelp av intraclass correlation coeffisient (ICC). Inflamma-sjon har en effekt på biomarkører for mikronæringsstoffer, for eksempel er økt CRP assosiert med lavere verdier av sink og vitamin A. Validitet beskrives som hvordan biomarkøren er assosiert med eksponeringsvariabelen. Både relabilitet og validitet bør være høy, men den ideelle biomarkør finnes dessverre ikke.

Etter lunsj fikk vi høre ett underholdene foredrag om tarmens bakterieflora av Gut

Christine HenriksenRedaksjonsmedlem

Hanne Bjørg SlettahjellRedaksjonsmedlem

Kristine Stray AurdalRedaksjonsmedlem

Over 200 kliniske ernæringsfysiologer var i år samlet i Bergen til årets konferanse. Foto: Kristine Stray Aurdal

0 2 / 1 4 Ernæring 4 5

referat

microbiota ved Jørgen Valeur, lege ved Unger-Vetlesens institutt, Lovisenberg Diakonale Sykehus. Valeurs hovedbud-skap var at bakteriefloraen vår har viktige funksjoner, som vi bør ta hensyn til både i forskning og behandling. Konferansens første dag ble avsluttet med en oppdate-ring om sjømat og helse ved Ingvild Eide Graff, som er forskningsleder ved Nasjonalt institutt for ernærings- og sjømatforskning (NIFES).

Nutrition Care Process, a tool for better nutritional practice?Konferansens dag to var i sin helhet viet Nutrition Care Process. Esther F Myers, dietetitian med PhD og Kay Howarter, dietitian, begge fra Academy of Nutrition and Dietetics i USA vekslet på å holde foredragene og workshops. Først fikk vi en introduksjon til Nutrition Care Process (NCP). Myers mente at NCP og et standardisert språk vil ta klinisk ernæring et steg videre. NCP lar oss definere ernæringsproble-met, og ta kontroll over eget fag. NCP består av 4 deler, og 2 komponenter. En kjerne, en indre sirkel og et ytre sirkel. Det vi utfører betegnes som Medical nutrition therapy (MNT), som her har vært oversatt til ernæringsbehandling.

NCP-prosessens første del kalles ernæringsutredningen, og består av 5 deler. Her kan man bruke ABCD som huskeregel for hva slags informasjon som skal samles inn (Antropometri, biokjemi, clinic og diett). Resultatene består av

data som er generert av KEF, samt data som er generert av andre, men brukes av KEF. Resultatene man kommer fram til sammenlignes med referanseverdier eller egne kriterier.

Ernæringsdiagnosen beskriver på en presis måte hvilket problem KEF skal jobbe med, og baserer seg på 65

forhåndsdefinerte problemer. Problemene deles inn i 3 kategorier: inntak, klinisk eller adferd-omgivelse. Det er utviklet et online-verktøy som kan være til hjelp i denne prosessen. Problemet formuleres som et PES-statement (Problem - etiologi - symptom). Intervensjonen skal rettes mot etiologien, hvis mulig. Hvis det ikke er mulig å gjøre noe med etiologien, kan den rettes mot problemet eller symptomene. Selve ernæringsbehandlingen deles i 4 domener, inkludert forordning av

kostform, kostveiledningen, opplæring og tverrfaglig arbeid.

Siste del i NCP-prosessen er monitore-ring og evaluering. Data fra NCP-proses-sen kan settes inn i et outcome manage-ment system (kvalitetssikringssystem), som ligger utenfor sirkelen og samler data fra mange pasienter eller pasient-grupper. Neste foredrag var viet bruk av NCP-prosessen, med nyttige eksempler på bruk av begreper innen ernæringsu-tredning, PES-statements.

På dette tidspunktet var deltagerne noe overveldet: 400 ulike utredningstermer, 65 diagnosetermer og over 90 behand-lingstermer, ville dette bli vanskelig å forholde seg til? Myers forsikret oss om at i praksis vil det være 10-15 termer man bruker ofte, og de kan man ha på en kort liste. Bruk av NCP-prosessen dreier seg ikke bare om å følge et skjema, men også om kritisk tenkning. Det gjelder å finne fram til det egentlige problemet, for å kunne gi en effektiv behandling. Dette dreier seg for eksempel om prioriteringer, dersom det er flere problemstillinger, eller valg av behandlingsalternativer, som

for øvrig bør gjøres i samspill med pasienten. Her kan man også bruke elementer fra motiverende inter-vju-teknikken, for å hjelpe pasienten til å komme fram til en beslutning.

Etter lunsj var det workshop, der deltagerne fikk forsøke seg på å lage PES-statement selv. Det viste seg at det ikke var så lett å bli enige, og bruk av presis terminologi avdekket reelle forskjeller i kef-praksis. Dagen

ble avsluttet med en paneldebatt, der også Elin Lövestam, Ylva Orrevall, Sofie Wendelboe, Lene Thoresen, Tonje Mellin-Olsen, og Sissi Stove Lorentzen deltok. Veien videre ble belyst på en glimrende måte.

Etter generalforsamlingen til the Nordic Dietetic Association var vi klare for KEFFs 30 års jubileumsmiddag i stilfulle Galleri Nygaten. Det ble en fantastisk kveld, der blant annet Ingunn Bergstad ble utnevnt til æresmedlem i KEFF og Hugo Nilsen ble utnevnt til årets KEF.

Korte foredragFredag formiddag passet det fint å få høre på korte foredrag. Hensikten med

Dag to var viet til Nutrition Care Process (NCP), ledet av f.v. Esther F Myers og Kay How-arter. Foto: Kristine Stray Aurdal

Dag to om NCP innbar

både forelesninger, workshop og en

plenumsdebatt. Foto: Kristine Stray Aurdal

4 6 0 2 / 1 4 Ernæring

referat

denne sesjonen var å vise glimt fra all den spennende forskningen som skjer i de nordiske landene, og det var svært vellykket.

Kirsti Bjerkan stilte spørsmålet om norske diabetespasienter har et sunnere kosthold enn resten av befolkningen. Hennes forskergruppe har undersøkt kostholdet til diabetespasienter sammen-lignet med en kontrollgruppe fra NORKOST. Diabetespasienter hadde en høyere BMI og høyere forekomst av fedme, men et lavere energiinntak, sammenlignet med kontrollene. Diabetespasienter spiste i større grad som anbefalt, med hensyn til grønnsaker, frukt og fisk. Diabetespasienter hadde også et lavere inntak av søte drikker.

Helen Engelstad har studert sammenhen-gen mellom eksponering av miljøgifter (dioxin and polychlorinated biphenyls (PCBs)) og språkutvikling hos barn i den norske mor-barn-studien. Det var en signifikant sammenheng mellom høy eksponering av miljøgifter for forsinket språkutvikling hos 3-åringer. Utfra denne studien kan man ikke si om sammenhen-gen er kausal, men hvis den er det, gir det grunn til bekymring. For dette pedagogiske foredraget fikk Engelstad velfortjent prisen for beste muntlige presentasjon.

Elisabeth Lind Melbye presenterte arbeidet: Promotion and prevention focused feeding strategies: an integration of food-related parenting practices with Regulatory Focus Theory. Data er samlet inn fra skolebarn i Rogaland. Resultatene viste blant annet at foreldrestrategier som gikk ut på å oppmuntre inntak av sunne matvarer var assosiert med høyere grønnsaksinntak hos barna.

Anna-Liisa Kosonen hadde gjort en studie av ernæringsstatus hos personer som lever på vegansk kost. Vegansk og vegetarisk kosthold er svært populært, og i Finland er 3 % vegetarianere. Ideolo-gisk begrunnelse er vanligere enn helsemotivasjon. Omlag 1 % er veganere. I en liten tverrsnittstudie fant de at veganere hadde lavere totalt kolesterol og LDL, lavere B12, vitamin D-status, jod og selenstatus, til tross for at en stor andel tok kosttilskudd. Forfatterne spekulerer i om kosttilskuddene ikke ble

brukt regelmessig. Utskillelsen av jod var også lavere hos veganere, og under referanseområdet for alle unntatt to av deltagerne.

Hilde Brekke presenterte: Diet and exercise weight-loss trial in lactating overweight and obese women – The LEVA study. Brekke hadde gjort en interessant randomisert klinisk studie om effekten av kostveiledning og/eller fysisk aktivitet på vekt og en rekke andre parametre hos ammende kvinner. Overraskende fant de at gruppene som fikk fysisk aktivitet alene, ikke ga noen vektreduksjon. Kostveiledning ga derimot en vektreduksjon som også varte 9 måneder etter intervensjons-slutt.

Ingrid Larsson presenterte en systematisk oversikt om kostbehandling ved fedme (Dietary treatment of obesity; a systema-tic literature review, Swedish Council on Health Technology Assessment). Den viste at fysisk aktivitet gir ikke noe mer vekttap, sammenlignet med kostbehand-ling. Spørsmålet er om det egentlig er en effekt av fysisk aktivitet eller om problemer med studiedesign hindrer oss fra å finne den, her er det delte meninger. Større reduksjon i energiinntaket gir i alle fall et større vekttap, dette var for så vidt betryggende å høre. Dietter med begrenset matvarevalg gir mest effektivt vekttap på kort sikt, noe som sannsynlig-vis henger sammen med at det er lettere å få til et lavere energiinntak. Av enkeltmatvarer, var det bare endringer i drikker som var assosiert med vekttap, for eksempel brus. Larssons avsluttende budskap var at det er fortsatt mye vi ikke vet.

Mette Holst hevdet at screening i seg selv ikke vil forbedre pasientens outcome. Screening må etterfølges av en struktu-rert prosess. I Danmark anbefales det at alle sykehuspasienter screenes ved hjelp av NRS-2002. Resultater fra MORE-stu-dien ved Aalborgs universitet viser at det er mulig å øke andelen som blir screenet, andelen som får en ernæringsplan og andelen som blir fulgt opp. Det er fortsatt mer arbeid som må gjøres for at screening skal ha positiv effekt på pasientene.

Randi Tangvik presiserte at selv om det ikke er vist at screening medfører bedre pasientutfall, er det få studier som adresserer dette, og det er et stort behov for mer forskning. Tangvik påpekte også viktigheten av å ha de rette verktøyene. På Haukeland Sykehus gjøres prevalens studier for å se hvordan ernæringsstrate-gien blir implementert. Resultatene viste at de fire første spørsmålene i NRS-2002 er tilstrekkelig for å plukke ut pasienter i risiko, og er korrelert til mortalitet, morbiditet, lengde på sykehusopphold og risiko for reinnleggelse. Det viktigste spørsmålet var: ”Har pasienten redusert matinntak den siste uken?”

Lene Thoresen snakket om kliniske ernæringsfysiologers rolle i teamet. Hennes budskap var å være intellektuell aggressive. Suksesskriterier for teamar-beid ble gjennomgått. Frode Slinde avsluttet konferansen ved å utfordre oss til å skape vår egen evidens.

Takk til arrangørene og utstillere for en stor, lærerik og hyggelig konferanse.

Årets arrangementskomite. Fra høyre, øverste rekke: Helga Sigurdottir, Frode Slindre, Gudrun Elise Kahrs, Dorthe Wiuf Nielsen, Mette Helvik MorkenFra høyre, nederste rekke: Berik Falk Risvold, Berit Haglund og Anita Helland. Foto: Kristine Stray Aurdal

0 2 / 1 4 Ernæring 4 7

pediatrisk ernæring 201410.-14. November, Scandic Vulcan i Oslo

KEFF inviterer sin medlemmer til etterutdanningskurs om barneernæring. Det er 12 år siden forrige etterutdan-ningskurs, og mye nytt har skjedd siden den tid. Ambisjonen vår er å lage et kurs som er forskningsbasert, men samtidig klinisk rettet. Målet er at deltagerne skal bli faglig oppdatert på feltet pediatrisk ernæring, og kanskje bli inspirert til egen forskning? Kurset er spesielt rettet mot kefer som jobber på barne- avdeling samt kefer som treffer barn av og til. Kefer som jobber med forebygging og behandling av overvektige barn kan også ha nytte av kurset. Vi har satt sammen et variert program med kef-spesialister fra inn- og utland, og ser fram til spennende ernæringsfaglige diskusjoner.

Hilsen arrangementskomiteenRut Anne Thomassen (leder), Vibeke Landaas, Henriette Santi, Kjersti Birketvedt og Christine Henriksen

Mer informasjon og påmelding: http://www.hotellmegleren.no/KEFF2014/Barn/

DU Vil lÆRe OM:• Nye evidensbaserte anbefalinger

for spedbarnsernæring• Hva spiser norske barn i 2014?• Matoverfølsomhet – utredning og

behandling• Ernæring, vekst og behov for

næringsstoffer• Kreft, lever- og nyresykdom hos barn• Ernæringsbehandling ved

mage-tarmsykdommer• Parenteral ernæring• Spiseproblemer blant barn• Bedre ernæring til premature• Appetittregulering og overvekt• Hot-topics fra forskningen• Forskning i hverdagen – hvordan få

det til?

4 8 0 2 / 1 4 Ernæring

semiNar

Nytt fra forbuNdet

nytt fra Keffmette helvik morken

leder i keFF

nytt fra nfelisa garnweidner

leder i nFe

Styret benytter anledningen til å takke for stor deltagelse på årets årsmøte og konferanse i Bergen. I år var konferansen internasjonal, i regi av Nordisk Dietistförening. Deltakere var våre medlemmer i KEFF, samt medlemmer i tilsvarende foreninger i Finland, Sverige, Danmark og Island. En stor takk til arrangementskomiteen i Bergen, ledet av Gudrun Elise Kahrs.Spesielt i år var utnevnelsen av KEFFs første æresmedlem. Gratulerer til Ingunn Bergstad, en enestående primus motor som i «alle år» har vært en pådriver for å integrere klinisk ernæring i all pasientutredning og -behandling. Hun har medvirket sterkt til opprettelse og videreutvikling av universitetsutdanningene i Oslo og Bergen, og hun har laget plass til klinisk forskning og utvikling slik at faget klinisk ernæring nå har høy akademisk status.Flere av styremedlemmene var på valg i år, og nåværende styre vil gjerne benytte anledningen til å takke avtroppende styreleder Anne Torbergsen, sekretær Heidi Kathrine Ruud og varamedlem Dijana Stupar for fremragende innsats.

Det nye styret takker for tilliten og består av:Leder: Mette Helvik MorkenNestleder: Silje Sæby DybvikKasserer: Gunnhild B. Meldal-JohnsenSekretær: Martine Z. EspelandStyremedlem: Hanne Sylte LandsvikStyremedlem: Kristine Wingård JohansenVaramedlem: Kari Hege MortensenStudentrepresentant: Mari Borge EskerudOrganisasjonssekretæren vår heter Hilde Nordgård

Mye spennende arbeid står på programmet for styret og ikke minst for arbeidsgruppene i tiden som kommer. Høyt på programmet står fagpolitiske utfordringer, samt arbeidet med å få på plass en søkbar medlemsliste over kliniske ernæringsfysiologer (medlemmer i KEFF og faglige medlemmer i KEFF) og deres arbeidsområder. Dette vil lette samarbeidet mellom fagfeller.Vi har mottatt prosjektmidler fra Forskerforbundet og Helse-direktoratet i år. Dette øker sjansene for at vi får fortgang i prioriterte arbeidsoppgaver som utredning av behov og muligheter for NCP i norsk helsevesen, samt viktige fagpolitiske prosjekter. Det foregår mye spennende arbeid med utvikling av forskjellig ernæringsrelatert elektronisk verktøy lokalt i helseforetakene. Innomed, et nasjonalt kompetansenettverk for behovsdrevet innovasjon i helsesektoren, vil hjelpe til med å koordinere denne type arbeid så vi ikke sitter på hver vår tue, men forhåpentlig drar lasset videre sammen mot et velfungerende elektronisk journalsystem som også har ernæring i fokus.

Vi i styret tar fatt på oppgavene, og vi er glade for alle innspill fra dere medlemmer!God sommer til alle!

Med vennlig hilsenMette Helvik MorkenLeder KEFF

Kjære medlemmerVi takker for deltagelse og positivt engasjement på NFEs årsmøte 27. mars som ble innledet med et spennende foredrag fra Sunn Jenteidrett om hvordan de jobber med prestasjonser-næring for idrettsutøvere.

Det ble valgt en ny styresammensetning på årsmøtet. For meg som ny leder er det gledelig at flere av de tidligere representan-tene kommer til å fortsette, samt at vi har fått nye representan-ter med engasjement og relevant erfaring. Slik blir det enklere å videreføre det gode arbeidet fra det forrige styret. Siden vi for første gang har en studentrepresentant i styret er vi nå totalt åtte styremedlemmer. På vegne av alle NFE-medlemmer vil jeg takke de tidligere styremedlemmene for innsatsen.

Jeg vil benytte anledningen til å informere dere om styrets fokus- og satsningsområder for det kommende året. Først og fremst så skal vi følge opp autorisasjonssøknaden for kandidater med bachelorgrad i ernæringsfysiologi i henhold til helseperso-nelloven. Vi kommer til å informere om utfallet i våre informasjonskanaler så snart vi har mottatt en tilbakemelding fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Vi har også et ønske om å videreutvikle våre informasjonskana-ler, det vil si NFEs hjemmesider og facebook-side. Vi er opptatt av å være en plattform der dere finner både ernæringsfaglige nyheter og informasjon om relevante kurs, videreutdanning og ledige stillinger. For å finne ut av hva slags konkret informa-sjonsbehov og -form dere ønsker fra NFE, kommer vi til å gjennomføre en medlemsundersøkelse i løpet av året. Vi vil benytte deres svar i undersøkelsen i vårt videre arbeid for å forbedre våre tjenester.

Videre har vi en ambisjon om å fortsette det gode arbeidet det tidligere styret har gjort med å sende innspill på relevante høringer. 2013 har vært et år med mange viktige høringssaker i forbindelse med matmerking og de nye nordiske og norske kostrådene, og vi skal fortsatt spesielt følge med på disse områdene.

Til slutt så er vi allerede i gang med å planlegge NFEs høstsemi-nar. Vi takker for gode innspill på hva slags tema dere ønsker på vår facebook-side. Vi jobber videre med å sette sammen et program der vi kan både lære fra hverandre og gi inspirasjon til andre medlemmer.

Med vennlig hilsenLisa GarnweidnerLeder NFE

0 2 / 1 4 Ernæring 4 9

Nyttig iNformasjoN

gjeNNomførte masteroppgaver og doktorgradsdisputaser

koNferaNser og møter

Oversikt over gjennomførte masteroppgaver

Høgskolen i Oslo og Akershus

JULIA KARINA KIENLIN Økologisk mat på sykehjem. Med hvilken hensikt og til hvilken nytte? Veileder: Laura Terragni

TINA BARDOSEN NYSETHERMattilbud og måltidsmønster i barnevernsinstitusjoner. En beskrivelse av mattilbudet og forhold som kan ha innvirkning på kostholdet til ungdom som bor på barnevernsinstitusjoner i Region øst. Veileder: Kjell Sverre Pettersen

CATRINE VIKMattilbud og måltidsmønster i barnevernsinstitusjoner. En beskrivelse av mattilbudet og forhold som kan ha innvirkning på kostholdet til ungdom som bor på barnevernsinstitusjoner i Region øst.Veileder: Kjell Sverre Pettersen

MØteR i nORGe

17. juni 2014Vitenskapskomiteen for mattrygghet: Trygg mat - morgendagens utfordringerOslowww.vkm.no/hovedkomiteen/10-aarskonferanse

18.-20. juni 2014The 2nd Balestrand obesity conferenceBalestrandwww.complexobesity.net

26.-29. august 2014Nordisk folkehelsekonferanseTrondheimwww.nordiskfolkehelsekonferanse.no

14.-15. oktober 2014Folkehelsekonferansen 2014Oslowww.folkehelseforeningen.no

10.-14. november 2014KEFFs etterutdanningskurs i barneernæringOslowww.keff.no

MØteR i UtlanDet

25.-27. juni 2014International Symposium on Diabetes and NutritionReykjavik, Islandwww.dnsg2014.is

6.-9. september 2014ESPEN Congress 2014Genève, Sveitswww.espen.org/geneva-2014

5 0 0 2 / 1 4 Ernæring

NOURISHING PERSONAL HEALTH

•Egnetforvoksneogbarnfra3årogoppover

•IsosourceMixeretalternativvedtoleranseproblematikk,f.eks.magesmerter,diaré,forstoppelse,ubehagellervedslimdannelse

•Fungerergodtvedoppstartavsondematogvedlangtidsbruk

•Kangipasientenenfølelseavåspisevanligmat

Isosource Mix er en sondenæring som inneholder vanlig mat, for optimal toleranse.

www.nestlehealthscience.noNestléKundeservice:81568332

Isosource Mix er en sondenæring laget av mat, som blandt annet inneholder erter, kylling, bønner, fersken, appelsinjuice og vegetabilske oljer.

Mix

Ernæring spiller en viktig rolle for resultatet av den medisinske behandlingen, tenk

MCT-FETT DHA+EPA

20% 0,047g

4,4g

ProTEIN

1,4g

KosTFIbEr

109kcal

Ad-Venture

Importør: Alma Norge AS • www.alma.no

info@fria.se • www.fria.se

Glutenfrie – gluteninnhold under 20 ppm

Allergivennlige – er også laktosefrie, melkefrie, eggefrie* og nøttefrie

Høyt innhold av kostfiber – ekstra viktig for personer med cøliaki

Ferske – finnes i frysedisken for å bevare ferskheten

Brukervennlig – tines ved behov

Forandring fryder – du finner det du trenger til hver anledning

* Muffins og Brownies inneholder egg

Størst på frossent,glutenfritt brød i Skandinavia

Nå begynner utendørssesongen og vi på Fria vil tipse om våre Hamburger- og Pølsebrød, bakt med

omsorg og fokus på den gode smaken. Selvsagt er de gluten- og melkefrie, samt at de har en fortreffelig

smak som hele familien setter pris på. Les mer om produktene våre, tips og oppskrifter på www.fria.se

FriaGlutenFree FriaGlutenFreeFood FriaGlutenFree

en god glutenfri hagefestAnbefal Frias hamburgerbrød, pølsebrød og pizzaer for

Friabr_20140505 NTE 1-1 grill 14-04-30 09.30 Sida 1