Norsk Rheumabu etin - mediahuset.se · Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger. Gaven som redder liv ... Infeksiøse: Oral candidiasis, fotsopp, ekstern otitt. Øye:

Norsk RheumabulletinMedlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening • Nummer 2 • 2018Norsk revmatologisk forening

Nytt LIS—TNF/BIO anbudLIS BIO seminaret i Trondheim 2018

Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger

Gaven som redder livEn gave til Leger Uten Grenser kan være et godt og livsviktig alternativ i forbindelse med bryllup, bursdag eller jubileum.

Ring oss på tlf 21 04 24 52, eller gå inn på www.legerutengrenser.no.Kontonummer: 5005 06 36728.

Merk innbetalingen med navn på jubilant/brudepar, samt navn på giver(e) av gaven.

Foto: Mario Travani

Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2018 1

Innhold 2/2018 4 Leder

5 Styret Norsk Revmatologisk Forening

6 LIS BIO seminaret i Trondheim 2018

10 Nyhetsbrev NorArtritt

11 Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger

16 Oppsummering Eular 2018

17 LIS-1806 TNF BIO Legemidler mot betennelsessykdommer i ledd, tarm og hud

26 Læringsmål til ny spesialistutdanning for leger er vedtatt og forskriftsfestet

38 Program LIS-kurset 2018

39 Program Julekurset 2018

Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening

Utgivelser 2018: 22 mars 14 juni 4 oktober 13 december

Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected]

Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected]

Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30

Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected]

Design Peo Göthesson [email protected]

Trykk Åkessons – GPC Tryck Emmaboda – Växjö

Distribusjon Distribueres som posttidning

ISSN 892-090X ISSN Online 1893-7438

www.legeforeningen.no/id/6162

Omslagsbild: © Adobe Stock.

Norsk revmatologisk foreningNorsk Revmatologisk Forening

Norsk Rheumabulletin

MIL

JÖM

ÄR

KT TRYCKSAK - GP

C Tryck

LICENSNUMMER 341362

MIL

JÖM

ÄR

KT TRYCKSAK - GP

C Tryck

LICENSNUMMER 341362

MIL

JÖM

ÄR

KT TRYCKSAK - GP

C Tryck

LICENSNUMMER 341362

Novartis Norge AS • PB. 4284 Nydalen • 0401 Oslo Tlf.: 23 05 20 00 • Faks: 23 05 20 01 • www.novartis.no

NO

1711

7298

32

qCosentyx «Novartis» Immunsuppressiv, interleukinhemmer. ATC-nr.: L04A C10INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 150 mg: Hver ferdigfylte penn inneh.: Sekukinumab 150 mg, trehalosedihydrat, L-histidin, L-histidinhydrokloridmonohydrat, L-metionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 150 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Sekukinumab 150 mg, trehalosedihydrat, L-histidin, L-histidinhydrokloridmonohydrat, L-metionin, poly-sorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som er aktuelle for systemisk be-handling. Cosentyx alene eller i kombinasjon med metotreksat er indisert til behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddelbehandling ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling. Dosering: Beregnet til bruk under veiledning og tilsyn av lege med erfaring i diag-nostisering og behandling av tilstander som indisert. Klinisk respons oppnås vanligvis etter 16 uker med behandling. Seponering bør vurderes ved fraværende respons etter 16 uker. Delvis respons innledningsvis kan senere bedres dersom behandlingen fortsetter utover 16 uker. Plakkpsoriasis: Anbefalt dose: 300 mg s.c., hvor det innledningsvis gis 1 dose hver uke i 5 uker (uke 0, 1, 2, 3 og 4), deretter 1 dose hver måned som vedlikeholds-behandling. Hver dose på 300 mg gis som 2 s.c. injeksjoner på 150 mg. Psoriasisartritt: Pasienter med samtidig moderat til alvorlig plakkpsoriasis eller som ikke responderer tilstrekkelig på TNFα: Anbefalt dose: 300 mg s.c., hvor det innledningsvis gis 1 dose hver uke i 5 uker (uke 0, 1, 2, 3 og 4), deretter 1 dose hver måned som vedlikeholdsbehandling. Hver dose på 300 mg gis som 2 s.c. injeksjoner på 150 mg. Andre pasienter: Anbefalt dose: 150 mg s.c., hvor det innledningsvis gis 1 dose hver uke i 5 uker (uke 0, 1, 2, 3 og 4), deretter 1 dose hver måned som vedlikeholdsbehandling. Ankyloserende spondylitt: Anbefalt dose: 150 mg s.c., hvor det innledningsvis gis 1 dose hver uke i 5 uker (uke 0, 1, 2, 3 og 4), deretter 1 dose hver måned som vedlikeholdsbehandling. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ikke undersøkt. Ingen doseringsanbefalinger kan gis. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegg. Administrering: Skal gis som s.c. injeksjon. Hvis mulig, skal hudområder med psoriasis unngås som injeksjonssted. Etter avtale med egen lege kan pasienten injisere Cosentyx selv, så fremt opplæring i s.c. injeksjonsteknikk er gitt. Legen skal imidlertid sørge for hensikts-messig oppfølging av pasienten. Pasienten skal instrueres i å injisere hele mengden iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Klinisk viktig, aktiv infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose). Forsiktighetsregler: Sekukinumab kan øke risikoen for infeksjoner; de fleste av disse er milde eller moderate øvre luftveisinfeksjoner slik som nasofaryngitt, og krever ikke seponering. Ikke-alvorlige mukokutane candidainfeksjoner er rapportert. Forsiktighet bør utvises når bruk vurderes hos pasienter med kronisk infeksjon eller historie med gjentatte infeksjoner. Pasienten skal anmodes om å søke medisinske råd dersom tegn på infeksjon oppstår. Ved alvorlig infeksjon skal pasienten overvåkes nøye og sekukinumab ikke gis før infeksjonen opphører. Skal ikke gis ved aktiv tuberkulose. Behandling mot tuberkulose skal vurderes før oppstart ved latent tuberkulose. Forsiktighet bør utvises ved Crohns sykdom, da sykdomsforverring, i noen tilfeller alvorlig, er sett (også i place-bogruppen). Pasienter med Crohns sykdom bør følges opp nøye. Sjeldne tilfeller av overfølsomhetsreaksjoner er observert. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller andre alvorlige allergiske reaksjoner oppstår, skal administrering avbrytes umiddelbart og nødvendig behandling startes. Nålehetten til den ferdigfylte sprøyten og pennen inneholder et derivat av naturgummilateks. Naturgummilateks er ikke påvist i nålehetten, men bruk er ikke un-dersøkt hos lateks-følsomme personer, og risiko for overfølsomhetsreaksjoner kan derfor ikke fullstendig utelukkes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Pasienten kan få inaktiverte eller ikke-levende vaksiner. Data antyder at sekukinumab ikke undertrykker den humorale immunresponsen overfor meningokokk- eller influensavaksiner. Sikkerhet og effekt i kombinasjon med immunsuppressiver, inkl. biologiske, eller fototerapi er ikke undersøkt i psoriasis-studier. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Graviditet, amming og fertilitet: Fertile kvinner skal bruke effektiv prevensjon under behandling og i minst 20 uker etter behandling. Graviditet: Tilstrekkelige data foreligger ikke. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mht. graviditet, embryonisk/føtal utvikling, fødsel eller postna-tal utvikling. Som et forsiktighetstiltak anbefales det å unngå bruk under gravi¬ditet. Amming: Ukjent om sekukinumab utskilles i morsmelk eller tas opp systemisk ved amming. Pga. potensialet for bivirkninger hos diende spedbarn, må det tas en beslutning om amming skal opphøre under og i opptil 20 uker etter behandling, eller behandling avsluttes, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Ikke undersøkt. Dyrestudier viste ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjoner. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Infeksiøse: Munnherpes. Luftveier: Rennende nese. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Nøytropeni. Hud: Urticaria. Infeksiøse: Oral candidiasis, fotsopp, ekstern otitt. Øye: Konjunktivitt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Anafylaktiske reaksjoner. Ukjent frekvens: Infeksiøse: Slimhinne- og hud-candidiasis (inkl. øsofageal candidiasis). Overdosering/Forgiftning: Ved overdose anbefales det at pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger, og at nødvendig symptomatisk behandling startes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger for interleukinhemmere L04A C side c. Egenskaper: Klassifisering: Fullstendig humant monoklonalt antistoff (IgG1/κ). Virkningsmekanisme: Bindes selektivt til og nøytraliserer proinflammatorisk cytokin interleukin-17A (IL-17A) og hemmer interaksjonen med IL-17-reseptoren, som er uttrykt på forskjellige celletyper, inkl. keratinocytter. Som et resultat hemmes frigjøringen av proinflammatoriske cy-tokiner, kjemokiner og mediatorer for vevsskade, og det IL-17A-medierte bidraget til autoimmune og inflammatoriske sykdommer reduseres. Som et direkte resultat reduseres erytem, hudfortykkelse og flassing som forekommer i lesjoner med plakkpsoriasis. Absorpsjon: Cmax ved steady state etter s.c. administrering av 150 mg eller 300 mg er hhv. 27,6 µg/ml og 55,2 µg/ml. Steady state nås etter 20 uker. Biotilgjengelighet: 73%. Fordeling: Vd etter en enkelt i.v. administrering: 7,10-8,60 liter. Halveringstid: Clearance etter en enkelt i.v. administrering: 0,13-0,36 liter/dag; t1/2: 27 (18-47) dager ved i.v. administrering. Metabolisme: Via intracellulær katabolisme, etterfulgt av væskefase eller reseptormediert endocytose. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Kan oppbevares utenfor kjøleskap i en enkeltperiode på inntil 4 dager ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 2 × 1 ml (ferdigfylt penn) kr. 15310,30. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt sprøyte: 2 × 1 ml (ferdigfylt sprøyte) kr. 15310,30. H-resept: L04A C10_1 Sekukinumab. Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonal faglig retningslinje for bruk av TNF-a hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe.Vilkår: 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller spesialist i revmatologi, nevrologi, indremedisin, barnesykdommer eller hud og veneriske sykdommer

Sist endret: 17.10.2017 (SPC godkjent 15.08.2017)

C

AS/ PsA > 80 % < 1 %

Hurtig og vedvarendeeffekt på tegn

og symptomer3

> 80% av PsA pasienteneviste ingen progresjon

av leddestruksjon3

<1 % utviklet antistofferoverfor sekukinumab etter

opptil 52 uker med behandling4

NO

1711

7298

32

Fullhuman IL-17A-hemmer1

Cosentyx® (sekukinumab) – et behandlingsalternativ forpasienter med psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt2*

q

Novartis Norge AS • PB. 4284 Nydalen • 0401 Oslo Tlf.: 23 05 20 00 • Faks: 23 05 20 01 • www.novartis.no

Referanser: * For full indikasjonstekst, vennligst se medfølgende fk-tekst. 1. Cosentyx SPC kap. 2, pr 15.08.2017. 2. Cosentyx SPC kap. 4.1, pr 15.08.2017. 3. Cosentyx SPC kap. 5.1, s.14-17, pr 15.08.2017. 4. Cosentyx SPC kap. 4.8, pr 15.08.2017. 5. Cosentyx SPC kap.4.4, pr 15.08.2017.

Sikkerhetsinformasjon: Den hyppigste rapporterte bivirkningen for Cosentyx er øvre luftveisinfeksjoner.4 Forsiktighet bør utvises ved bruk av Cosentyx hos pasienter med en kronisk infeksjon eller pasienter med Crohns sykdom.5 Cosentyx skal ikke gis til pasienter med aktiv tuberkulose.5

4 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2018

God sommer!

SLIK REDAKTØREN SER DET

Velkommen til årets sommernummer. Hoved-tema blir det nye LIS-BIO anbudet og den nye spesialistutdanningen. Begge viktige områder

som har stor påvirkning i hverdagen og betydning for fremtiden.

LIS-BIO anbudet styrer mye av hvilke legemidler vi tilbyr pasientene og i hvilken rekkefølge biologis-ke legemidler, og nå også JAK-hemmere tas i bruk. Bruk av legemidler til lavest mulig pris er et gode for helsevesenets økonomi og en mulighet til å tilby god behandling til mange pasienter. Anbud på lege-midler synes å være et egnet verktøy for å nå disse målene. Kan en slik ”standardisering” oppleves som en innskrenking av legens autonomi og terapeutis-ke frihet? Eller kan anbudssystemet på sikt begren-se mulighetene til mer persontilpasset behandling? Bør det revmatologiske fagmiljøet ta en diskusjon om anbudssystemets mulige uheldige sider eller skal vi bare være ”lydige” mot systemet? Vanskelige spørsmål uten entydige svar.

Uansett vil nok nye legemidler etter hvert som de blir godkjent bli innlemmet i anbudet og tatt i bruk. Behandlingsmulighetene vil øke, resultatene blir trolig bedre og faget blir enda mer interessant og sammensatt å utøve. De faglige diskusjonene er vik-tige å holde liv i. Slik sett har diskusjonen om bruk og bytte av de biotilsvarende legemidlene for inflik-simab og etanercept vært både interessant og nyttig.

Den nye spesialistutdanningen har vært omtalt flere ganger i Norsk Rheumabulletin. Mye er fort-satt uklart, men læringsmålene er nå forskriftsfes-tet og dermed vedtatt. De er således blitt en del av norsk lov. Derfor presenteres de i dette nummeret i sin helhet.

For tiden pågår en prosess med å forslå lærings-aktiviteter. Her kommer spesialistkomiteen med egne innspill, men alle sykehus er også invitert til å komme med forslag. Som dere sikkert har regis-trert er det en pågående diskusjon om prosedyrelis-ter skal forskriftsfestes. Saken om forskriftsfesting har også vært debattert i Stortinget. Trolig er siste ord ikke sagt.

Uansett har spesialitetskomiteen foreslått at en må beherske et visst antall prosedyrer. Det gjelder først og fremst leddpunksjon og kapillæroskopi. Dette er konkrete læringsaktiviteter som kan evalu-eres ganske objektivt. Andre læringsmål er mindre konkrete og kravene er ikke å beherske, men å ha god eller mindre god kunnskap om ulike sider ved faget.

De indremedisinske læringsmålene er omfatten-de og vil fortsatt kreve omtrent 2 års tjeneste ved indremedisinske avdelinger. Læringsmålene er noen færre en for LIS 2 indremedisin og nivået er justert noe ned. Læringsaktivitetene foreslås i hovedsak å være klinisk tjeneste, kurs, selvstudium og intern-undervisning uten spesifikke prosedyrekrav.

I mars 2019 skal den nye ordningen settes ut i li-vet, en ordning som trolig vil ha flere mangler, kreve omstilling og ha mange uløste spørsmål i forhold til gjennomføringen. Det vil bli nok av spørsmål som må stilles og tas stilling til i årene som kommer. Hel-digvis er spesialitetskomiteene forskriftsfestet!

Lene Brekke har skrevet en leseverdig oppsumme-ring fra Legeforeningen og spesialitetsrådets ut-danningskonferanse i mai. Oppsummeringen gir innblikk i status og kommende utfordringer.

Fra 2019 skal styret sette sammen en ny komite, så for den som brenner for utdanningsspørsmål er det bare å melde sin interesse.

Behandling med legemidler er basisverktøyet i behandlingen av revmatiske sykdommer. Behovet for kirurgisk behandling er kraftig redusert. Den tredje behandlingssøylen – rehabilitering eller det vi også kan kalle ikke-medikamentell behandling er viktig og blir muligens enda viktigere.

Nasjonalt kompetansesenter for revmatologisk rehabilitering (NKRR) presenterer ulike verktøy som kan brukes for å dokumentere ikke-medika-mentelle behandlingsutfall. Mer aktiv bruk av sli-ke verktøy for å dokumentere behandlingseffekt er nødvendig for å dokumentere om tiltakene både på individ- og gruppenivå er nyttige, gir et ønsket utfall og fører til den grad av måloppnåelse som er forventet.

« Bør det revmatologiske fagmiljøet ta en diskusjonom anbudssystemets mulige uheldige sider

eller skal vi bare være ”lydige” mot systemet? »

LederHelena AnderssonOUS/Rikshospitalet

SekretærAnna-Birgitte AgaDiakonhjemmet Sykehus

KassererTone NystadHaukeland Universitetssykehus

Styremedlem/redaktørErik RødevandSt. Olavs Hospital

StyremedlemEspen HaavardsholmDiakonhjemmet Sykehus

NestlederBertha StoresundPraktiserende revmatologHaugesund

Styremedlem, LIS-repr.Jintana Bunpan AndersenSørlandet Sykehus

Styret Norsk Revmatologisk Forening 2018


Styremedlem, webredaktørAnja Myhre HjelleFørde sentralsjukehus

At trening er nyttig for pasienter med revmatiske syk-dommer er godt dokumentert. I Midt-Norge har en tatt konsekvensen av denne kunnskapen og etablert et poli-klinisk rehabiliteringstilbud som inkluderer trening etter 4x4 metoden kombinert med lærings- og mestringstiltak. Tilbudet bygger på opplegget –My Work Out- som også Norsk Revmatikerforbund støtter. En artikkel gir deg mer informasjon.

NORARTRITT er på riktig spor. Stadig flere pasienter blir inkludert og mer avanserte tekniske løsninger etablert. Det gjøres godt arbeid ved mange avdelinger. Sommerens nyhetsbrev gir nyttig informasjon om status og ikke minst oppfordres alle til å bidra med å inkludere pasienter og ved oppfølgingen samle data til registeret. Dette er fagmiljø-ets bidrag til å dokumentere at summen av vår innsats gir et best mulig og stadig bedre resultat for pasientene. Det er ditt bidrag hver dag som teller og som synliggjøres via registeret!

Programmene for årets LIS-kurs og Julekurs er klare og presenteres. Du finner mer informasjon på hjemmesi-den. Som vanlig har kurskomiteen laget relevante og spen-nende programmer. Så meld deg på årets nasjonale faglige høydepunkt.

Seminar blir det også, men programmet er ikke helt klart. Følg med på hjemmesiden og meld deg på, spesielt du som er leder, er interessert i fagets utvikling og vil være med å forme fremtiden.

Ønsker alle en god sommer med Hallvard Fremstads morsomme oppsummering fra EULAR 2018.

ERIK RØDEVANDRedaktør Norsk Rheumabulletin


LIS BIO seminaret i Trondheim 2018

LIS TNF/BIO seminaret om behandling av betennelsesydommer innen revma-tologi, gastroenterologi og dermatolo-gi ble arrangert i Trondheim 20. og 21. mars 2018. 195 deltakere var påmeldt.

Overlege Kristin Ryggen ved St. Olavs Hospital i Trondheim hil-ste alle velkommen.

– LIS-BIO seminaret har vært arran-gert her i Trondheim flere ganger før. Det er et viktig møtepunkt for de tre fagene det handler om, sa hun.

Kristin fortsatte med å presentere fag-gruppene for de tre fagene revmatolo-gi, gastroenterologi og dermatologi. Hun introduserte deretter Tore K. Kvien som dagens møteleder.

– Jeg ønsker alle et riktig bra seminar, avsluttet Kristin.

God forskningsetikkFørste delen av programmet hadde titte-len Helseregistre – hvor går veien? Etter at Pär Myrelid fra Sverige hadde presentert SWIBREG, svensk nasjonal registre for IBD, talte Geir Bøhler om registerkoblin-ger og utfordringer.

– Registre kan bidra med gode styrings-data med god datakvalitet. Men det nød-vendig at dekningsgraden blir bedre. Når det gjelder personvern – har vi store utfor-dringer, konstaterte Geir.

Hilde Ekemo er sekretariatsleder ved regional etisk komite (REK) Midt-Norge, og hun omtalt hva som er god forsknings-etikk.

– Risiko/nytte-vurderinger er helt sen-tralt i god forskningsetikk, sa Hilde.

Hun fortsatte med organiseringen.– Det handler om ansvarsfordeling – at

relevant kompetanse finnes i forsknings-gruppen.

Forskningskvaliteten skal være høy, og man skal ha beredskap for uheldige hen-delser.

– Hvis pasienten blir utsatt før risiko, skal pasienten ha en kontaktmulighet. Disse tre siste faktorene henger sammen, og har med samtykket å gjøre, avsluttet Hilde.

Deretter blev det paneldebatt mellom innlederne.

40 nye biotilsvarende legemiddel i EUEftermiddagen fortsatte med temaet bio-tilsvarende legemiddel. Niklas Ekman, Finland, er vice-Chair for EMA Biologi-cal Monitoring Working Party (BMWP).

– Tilvirkningsprosessen forandres – 3,3 ganger årlig for Remicade og 2,5 gan-ger årlig for Humira sa han.

Produsenter og regulatoriske myndig-heter har mye erfaring ved å vurdere virk-ning av disse forandringene – i komplekse biologiske legemiddel, fortsatte Niklas.

Quality Target Product Profile (QTPP) er en prospektiv oppsummering av kvali-tetskarakteristiska et legemiddelsprodukt skal oppnå.

– Disse legemidlene er store moleky-ler, så det er mange kvalitetsattributter og karakteristiska å vurdere. Vi er heldige som erfarer en rask utvikling i analytiske metoder.

EU:s legale rammeverk har vært på plass siden 2004, og det første biotilsva-rende legemiddelet ble godkjent i 2006, forklarte Niklas.

I Europa har siden 2016 40 biotilsva-rende legemiddel fått markedstillatelse, og 18 er nå under vurdering.

– EU:s monitoreringssystem for sik-kerhet har ikke identifiert noen relevante forskjeller i ugunstige hendelser mellom biotilsvarende legemiddel og deres refe-ranse-legemiddel. For å oppnå det fulle potensialet med biotilsvarende legemid-del, så trenger man å bytte alle pasienter med aktuelle kroniske sykdommer, sum-merte Niklas.

Effektive og sikre å brukeEU har det høyeste antallet av godkjen-te biotilsvarende legemidler, og også om-fattende erfaring med hensyn på risiko, konstaterte Venke Sibeli, Project leader Biosimilars, EMA.

– I prinsipp, kan konseptet – biotil-

Niklas Ekman.Kristin Ryggen. Venke Sibeli.


�

svarende – appliseres på alle biologiske medisinske-produkter. Fremtidens utvik-ling av biotilsvarende legemidler kommer til å være avhengig av å kunne produsere et medisinsk produkt som er lignende det medisinske referanse-produktet – og på en overbevisende måte demonstrere lig-nende egenskaper, sa Venke.

Hun fortsatte med å definere tre ut-trykk.

– Interchangeability er å bytte fra et legemiddel til et annet med forventet sam-me kliniske effekt. Switching er når en be-handler bytter et legemiddel til et annet med samme terapeutiske hensikt. Med substitution (automatisk) menes at man på apoteket bytter ut et legemiddel mot et annet uten å konsultere forskriveren.

Biotilsvarende legemiddel betyr at det blir konkurranse på markedet – som kan føre til pris- og kostnadsreduksjoner.

– Det betyr at flere pasienter får tilgang til disse verdifulle og moderne behand-lingsalternativene og samtidig føre til en reduksjon av helsevesenets kostnader. Fra EMAs perspektiv, er biotilsvarende lege-middel som er godkjente i Europa av god kvalitet, effektive og sikre å bruke, opp-summerte Venke.

Nocebo-effektenDen siste taleren denne første dag var Prof. Jonathan Kay fra USA. Han slo fast at de originale biologiske legemidlene også kan variere fra batch til batch.

– De biotilsvarende legemidlene som er godkjente er likevel meget like referanse-produktene, med likeverdig effekt og sam-menlignbar sikkerhet.

Bytte fra bio-originale biologiske lege-middel til deres biotilsvarende i kliniske førsøk resulterer ikke i signifikant tapt effekt,eller økt forekomst av alvorlige bi-virkninger/hendelser eller immunoge-nisitet, fortsatte Jonathan og viste flere studier på dette: En dobbelt-blinded RCT på SB4 versus originalt etanercept ved RA og NOR-SWITCH- studien var blant dis-se. Han talte også om "nocebo-effekten".

– Den består av symptomer/psykologis-ke forandringer som følger av administra-sjon av kjemisk inaktive substanser som pasienten tror er en aktiv substans. Noce-bo betyr "I will harm" på latin.

Det vi trenger nå er prospektive sam-menligninger med switching mellom biotilsvarende legemiddel av samme refe-ranse-produkt, summerte Jonathan.

Efterpå ble de paneldiskusjon med samtlige talere, der også en representant fra pasientorganisasjonen for IBD deltok.

Extensjon av NOR-SWITCHKristin Ryggen begynte den andre dagen med å presentere Guro Goll og Kristin Kaasen Jørgensen som talte om exten-sjonsdelen av NOR-SWITCH-studien.

Etter å ha repetert opplegget for studi-en – der alle ble byttet til CT-P13, men ikke visste hva de hadde hatt i den randomiser-te armen – viste Guro resultatene.

– I extensjonsstudien så vi ikke stor for-skjell mellom armene. Det er svært like re-sultater, også når det gjelder serumivåer av legemiddelet. Det er betryggende data for adverse events også, sa Guro.

Deres konklusjoner var at kort versus langvarig behandling med CT-P13 er sam-menlignbar angående effekt og tolerabili-tet. Resultatene støtter å bytte fra infiximab til CT-P13 av ikke-medisinske grunner.

– Men vi anbefaler forsiktighet med å generalisere disse resultatene til andre biologiske legemiddel. Og vi trenger flere

Tore K. Kvien, Geir Bøhler, Pär Myrelid og Hilde Ekemo.

Jonathan Kay.


studier for å undersøke motsatt – og kors-bytte – mellom original og biotilsvarende legemiddel, konstaterte Guro.

Hun påpekte at det hele tiden kommer nye biotilsvarende medikamenter, og det gjør at fler studier blir enda mer betyd-ningsfulle.

Studie på serumkonsentrasjoner oglegemiddelantistofferThe Norwegian drug monitoring study – NOR-DRUM – hadde nasjonal opp-start 2017, og siste pasienten skal være inkludert i desember 2019. Silje Watter-dal Syversen presenterte bakgrunnen til NOR-DRUM.

– Biologiske legemidler har revolusjo-nert behandlingen. Men alle oppnår ikke remisjon, og vi ser tap av effekt over tid, sa Silje.

Mellom 10 og 60 % av pasientene utvi-kler antistoff – biologiske legemidler er potente antigener, forklarte hun.

– Og vi ser store forskjeller i serumkon-sentrasjon. Terapikontroll med måling av legemiddelkonsentrasjonen i serum er nyttig, men vi mangler prospektive kon-trollerte studier som viser nytten av slike målinger.

Så hvorfor gjøre studien i Norge? Silje forklarte at i landet finnes NOR-SWITCH nettverket, og Norge har mange pasienter på infliximab.

– Hensikten er å undersøke effekten av en behandlingsstrategi basert på regel-messige målinger av serumkonsentrasjo-ner og legemiddelantistoffer med tanke på: Å oppnå sykdomskontroll hos pasi-enter som starter med infliximab – det er NOR-DRUM del A. Del B skal undersøke om en kan beholde sykdomskontroll hos pasienter på vedlikeholdsbehandling med infliximab, sa Silje.

Det er en utprøverinitiert, åpen, ran-domisert, kontrollert, sammenlignende, pragmatisk nasjonal multisenterstudie i to

deler – A og B. Man skal studere medika-mentoverlevelse, forekomst av anti-drug antibodies (ADAb), bivirkninger, sam-funnsøkonomi og predikasjon av ADAb.

– 20 sentere deltar, og sentrallabora-toriet ved Det norske Radiumhospital (DNR) gjør målingene. Diakonhjemmets Sykehus er koordinerende senter.

Vi regner med at den siste pasienten har fullført høsten 2020, og datapresentasjon kommer i 2021, avsluttet hun.

I pipelinen for revmatlogiske sykdommerEspen A. Haavardsholm foreleste om nye behandlingsmuligheter innen revmatiske sykdommer.

– Det finnes tre moderne behandlings-strategier – "window of opportunity", som innebær tidlig start av DMARDS, og "tight control" som innebær hyppig vurdering av sykdomsaktivitet. Den tredje er "T2T – treat to target" da et mål etablert, og en gir mer intensiv behandling hvis målet ikke er nådd, fortalte Espen.

Forutsetninger for T2T er at det er mulig å gi mer intensiv behandling, og at man har behandlingsmål om er konkrete og målbare.

– Definisjonen på remisjon ved RA er at det ikke finnes symptomer eller tegn på sykdomsaktivitet.

Deretter beskrev Espen hva de ulike legemiddelfirmaene har i ”pipelinen” for revmatologiske sykdommer.

– UCB har avsluttet en fase II studie med bimekizumab for PsA og AS. Fase II studier er i gang med dapiroluzimab pegol for SLE og seletalisib for Sjøgrens syndrom.

AstraZeneca har anfrolumab for SLE i fase III studier (studien heter TULIP). Es-pen fortalte at fase II-studien for anfrolu-mab er den mest vellykkete fase II studien ved SLE til nå.

Silje Watterdal Syversen. Espen A. Haavardsholm.Guro Goll.


UtfordringerRoche har RO6125 i fase II for RA, Lilly har ixekizumab i fase III for AS – og bari-citinib i fase II for SLE.

– Abbvie har risankizumab i fase II for PsA og upadacitinib i fase III for RA, PsA og axial SpA, fortsatte Espen.

I Pfizers pipeline er tre legemidler i fase II for RA: Dekavil, PF-06650833 og PF-06651600. Tofacitinib er nå registert i EU for PsA.

– Gilead har fullført fase III for filgoti-nib for RA og fase II for GS-9876 ved Sjø-grens syndrom og Lupus.

I Espens oppsummering konstaterte han at de nye medikamentene kombinert med riktigere bruk av konvensjonelle le-gemidler gjennom implementering av nye behandlingsstrategier, har ført til at kli-nisk remisjon er oppnåelig for en stor an-del av revmatisk syke pasienter.

– Til tross for dette er det en andel av pasientene som ikke responderer på til-gjengelige legemidler. Heldigvis utvikles en rekke nye legemidler innenfor inflam-matoriske sykdommer.

Med dette følger utfordringer.– Hvilke ”pathways/mode of action” er

viktigst innenfor de ulike diagnosene? Og hvilke pasienter skal ha hvilke medika-menter – og i hvilken rekkefølge? Hvilke kombinasjoner av medikamenter gir ge-vinst uten uakseptable bivirkninger?

Espen konluderte med at head-to-head studier blir tiltakende viktig.

Dermed var LIS-BIO seminar for 2018 sluttført.

PER LUNDBLAD


Nyhetsbrev NorArtritt

Aller først vil jeg å takke dere for strålende innsats i arbeidet med NorArtritt på deres respektive avdelinger. Antallet pasienter som har takket ja til å delta i registeret har passert 18000. Automatisk datatransport er kommet på plass i Helse Nord og Helse Midt-Norge i tillegg til halvautomatisk transport som brukes i Helse Vest slik at vi har tilgjengelige data på rundt 10000 pasienter. Resultater fra registeret samt årsrapport er tilgjengelige på: https://www.kvalitetsregistre.no/registers/norsk-kvalitetsregis-ter-artrittsykdommer-norartritt. Årsrapport for 2017 publiseres i sept./okt. 2018.

Årets LIS-anbud gav oss mulighet til å få erfaring med JAK- hemmere og nye biotilsvarende legemidler. Ved innføring av nye medikamenter er det spesielt viktig med nøyaktig registrering slik at vi kan monitorere bruken av disse, samt effekter og bi-virkninger. Sommerens viktigste oppfordring er derfor: vær nøye med å registrere medikamentell behandling og glem ikke å re-gistrere bytter mellom biotilsvarende legemidler!

NorArtritt sin MRS-plattform er nå tatt i bruk flere steder. Vi har fått litt erfaring med første versjon og har oppdaget enkelte feil og mangler som blir rettet opp i versjon 2 som frigis i disse dager. GoTreatIT har også kommet med en oppdatert versjon og mange har sikkert oppdaget påminningen om leddinjeksjoner. Denne er laget fordi vi ser at mange glemmer å registrere disse, hvilket gir et mangelfullt bilde av pasientenes behandling. Man kan en-kelt klikke seg direkte fra påminningslisten til registreringsbildet for å legge inn manglende data. Ellers har vi innført to nye skje-ma i pasientrapporteringen; BASFI for vurdering av funksjon ved spondyloartritt og RAND-12, et mål for livskvalitet som besvares av alle pasientene.

God dekningsgrad innebærer at flertallet av pasientene som føl-ges for de aktuelle diagnosene, er inkludert i registeret. En ana-lyse som ble utført for NorArtritt i 2017 viste en dekningsgrad på rundt 50 % ved de fleste avdelingene. Ved for lav deknings-grad blir det vanskelig å vite om eventuelle forskjeller er reelle eller skyldes ulike utvalg av pasienter. Jeg vil derfor oppfordre til fortsatt fokus på inklusjon av pasienter i NorArtritt. Vi vil ha alle med!

Minner om felles brukermøte for NorArtritt, NorVas og Rev- Natus som arrangeres på Gardemoen 13. september. Dette er blitt en årlig tradisjon og vi håper å møte mange av dere der!

Til slutt vil vi takke for god mottakelse på de ulike avdelingene vi besøker. Det er alltid kjekt å møte nye, entusiastiske kolleger og lære av deres måter å drive på.

Ta gjerne kontakt dersom dere ønsker informasjonsbesøk, hjelp til å arrangere NorArtritt-lan, eller hvis dere ellers lurer på noe.

Med ønske om en herlig sommer!

Hilsen

Bjørg-Tilde FevangOverlege og daglig leder, NorArtritt Tove HatletveitStudiesykepleier, NorArtritt

Kjære kontaktpersoner og engasjerte i NorArtritt


�

Referat fra seminar omspesialistutdanningen for leger

– Soria Moria 2.-3. Mai 2018

Som én av to representanter for Spe-sialitetskomiteen i Revmatologi deltok undertegnede på seminaret

om ny spesialistutdanning for leger i mai 2018, i regi av Legeforeningen. Hovedinn-trykket er at mye rundt den nye spesialist-utdanningen fortsatt er uavklart. Et sitat fra lederen av Regionalt utdanningssenter (RegUt) Helse Sør-Øst bekrefter også det: «Jeg ble ansatt i RegUt i oktober 2017 og har så vidt begynt å få oversikten. Det er åpenbart mye som fortsatt må på plass og alt vil neppe være klart til oppstarten av del 2 og 3 den 1. mars 2019.» Legeforenin-gens utdanningssjef Nina Evjen fulgte opp med en tilsvarende uttalelse: "Det er mye uklart her enda. Det DNLF påpeker sterkt er behov for nasjonal harmonisering og nasjonal koordinering».

Ved seminarets begynnelse lå det nokså tett tåke rundt seminar-lokalene på Soria Moria… «litt metaforisk for de siste års ar-beid i spesialitetskomiteene» jfr. spesiali-tetsrådets Kathinka Meirik.

ASA-spesialiteteneSeminaret åpnet med en introduksjon til spesialistforskriftens innhold og ut-fordringer for ASA-spesialitetene (all-mennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin). En del av dette er ikke direkte relevant for oss i revmatologi, men enkelte utfordringer kan være felles og en viss kjennskap til utdanningen innen ASA-spesialitetene er uansett nyttig. Utdan-ningen i ASA-spesialitetene har tidligere ligget utenfor spesialistforskriften, men er nå inkludert i denne og de har fått sine egne forskriftsfestede læringsmål. Nye ut-fordringer for allmennmedisinen spesielt er § 5 i forskriften som presiserer at kom-munene nå har ansvaret for å tilrettelegge for spesialistutdanningen. Dette kan inne-bære nye og uvante krav for kommunene, i alle fall for enkelte mindre kommuner,

som allerede har utfordringer knyttet opp mot kompetansekravforskriften (spesia-listkrav i forbindelse med legevakt m.m., som trådde i kraft 1. mars 2017.

Utdanning av spesialister i allmennme-disin skal foregå i registrerte utdannings-virksomheter (i motsetning til godkjente utdanningsvirksomheter for spesialistut-danning i sykehus). Forskjellen på regis-trert og godkjent utdanningsvirksomhet er bl.a. noe mindre omfattende krav til de registrerte virksomhetene, men her er fortsatt en del uklart vedrørende ek-sakt innhold i disse kravene, og ikke minst i forhold til konsekvenser hvis slike krav vurderes ikke oppfylt. Leder av spesia-litetskomiteen i allmennmedisin, Trond Egil Hansen, bemerket forskjellsbehand-ling ved at spesialistforskriften tilsier at Helsedirektoratet (HDir) skal be om fag-lige råd fra spesialitetskomiteene ved vurdering av godkjente utdanningsvirk-somheter, mens HDir «kan be om råd» vedrørende registrerte utdannings virk-

somheter. Han påpekte også at det fortsatt er uavklart hva som skjer med nåværende sykehusår for allmennlegene. Allmennme-disin frykter videre en «kapasitetsmessig kjempeutfordring» pga kravet om at veile-der skal være spesialist i allmennmedisin. Hansen oppgav likevel kompetansekrav-forskriften, kompetansekravene i allmenn-medisin og ny spesialistforskrift som 3 gode tiltak for å øke kompetansen i allmennme-disin/kommunal helsetjeneste – men med en forutsetning om at dette krever kraftig økning i antall spesialist-fastleger.

Arbeidsmedisin og Samfunnsmedisin delte flere av allmennlegens utfordringer, men hovedinntrykket fra deres presenta-sjoner var at høringsnotatet om forslag til regulering av spesialistutdanning i ASA-spesialitetene først og fremst har fokus på allmennmedisin, mens arbeids- og sam-funnsmedisinerne følte seg neglisjert. Mens allmennlegen uttrykte bekymring over forskriftens minimumskrav om «én time veiledning hver annen uke» kunne


arbeids- og samfunnsmedisin vise til en forskrift hvor det ikke er minimumskrav til veiledning i det hele tatt for deres fag. Videre delte arbeids- og samfunnsme-disin utfordringen med at virksomheter som sysselsetter en del av deres spesialis-ter og LIS ikke var nevnt i forskriften i det hele tatt. Som eksempel på registrert ut-danningsvirksomhet refereres i forskrif-ten kun til «kommunen», men arbeids- og samfunnsmedisinere også er ansatt i en rekke private virksomheter og offent-lig forvaltning utenfor kommunal sektor. ASA-spesialitetene uttrykte felles enighet om at de økonomiske og administrative konsekvensene av ny forskrift er betydeli-ge og ikke tilstrekkelig tatt hensyn til i hø-ringsnotat/forskriftsfesting.

Veileder for vurderinger av LISKristine Wiencke, leder av spesialitets-komiteen i fordøyelsessykdommer, sto for det mest «matnyttige» innlegget på se-minarets første dag. Hun fortalte at det er utarbeidet en «Veileder for vurdering av kompetanse hos LIS» på oppdrag fra HOD. Arbeidet startet i september 2017 og nærmer seg i disse dager høring og ferdigstilling. Bakgrunnen for dette opp-draget var det faktum at ansvaret for kom-petansevurderingen av den enkelte LIS nå flyttes fra HDir til den enkelte leder. Vei-

lederen skal inneholde råd og anbefalin-ger om bl. a. gode vurderingsformer basert på innsamlet kunnskap om dagens praksis nasjonalt og internasjonalt. Wiencke for-talte at praktisk gjennomføring sannsyn-ligvis vil innebære gradvis oppbygging av lokal kompetanse innen veiledning, super-visjon og evalueringsmetoder under ledel-se av RegUt-ene. Årene som kommer kan bli preget av utprøving og tilpasninger på samme måte som spesialistutdanningens første del hvor forskriftsfestede lærings-mål allerede nå er på høring etter revisjon.

Hvordan skal vi evaluere om LIS har opp-nådd et læringsmål? Wiencke skisserte følgende:• Individuelle utdanningsplaner med

læringsmål og læringsaktiviteter inklu-dert plan for vurdering av kompetanse – settes opp av/i samarbeid med den en-kelte LIS.

• Definerte læringsperioder med bolker av læringsmål.

• Mappeevaluering (Dossier) – fortløpen-de elektronisk registrering av lærings-aktiviteter og vurderinger.

Wienckes innlegg oppsummeres med hennes sluttkommenater. «Resultatet blir bedre utdanning. Jeg tror jo det. Men jeg tror det blir mye jobb med å få det til.»

Ny spesialistutdanningTorsdag 3. mai begynte med innlegg om «Erfaringer fra del 1», først ved LIS1 Per Langbakk (tjenestested Narvik). Hans erfaringer antydet varierende (og dels manglende) lokal forankring og tilrette-legging i forhold til de nye kravene og 69 læringsmål. «Vår erfaring: det er egentlig ikke gjort noen endringer. Vi skal fortsatt være like produktive. Det er manglende opplæring av overlegene som skal doku-mentere. Det er ingen avsatt tid til kur-sing/hospitering. Det er en rekke E-kurs, fra det helt banale til noen pedagogisk rik-tig gode kurs/temaer». Dossier (verktøy for elektronisk registrering av oppnådde læringsmål) opplevdes visuelt godt og in-tuitivt, og Langbakk syntes det var givende å følge egen progresjon via den. En egen Dossier-app var også nyttig, men det har vært tekniske problemer. «Flere av mine kolleger mistet plutselig mange av sine godkjente læringsmål.» Langbakk avslut-tet med et hjertesukk: «Slik læringsmåle-ne er nå er det mange vi ikke kan oppfylle. Vi er usikre på hva som da skjer i august (tid for overgang til allmennmedisinsk del av del 1). Er kommunene forberedt? Når det er så manglende forberedelse/til-rettelegging i spesialisthelsetjenesten – hvordan kan hver enkelt kommune være forberedt?»

Figur: Ny struktur for spesialistutdanningen av leger.


Bolken om «Erfaringer fra del 1» inne-holdt også innlegg av Helge Haarstad, leder av RegUt Helse Midt. Han konklu-derte nokså likt som LIS-en Langbakk. Om læringsmål/læringsaktiviteter i del 1 sa Haarstad følgende: «Disse kravene er per dags dato ikke gjennomførbare med de ressurser vi har tilgjengelig. For å til-fredsstille disse kravene kan LIS1 ikke samtidig være i 100 % drift. Vi har fått et stort krav dyttet på oss… uten tilhørende tid eller penger og uten at det skal gå på bekostning av sørge for ansvaret.» Haar-stad kommenterte videre at «de fleste av oss (avdelingsledere/fagsjefer) var gan-ske uforberedt når dette skulle innføres» og «det er i for liten grad konkrete og et-terprøvbare læringsmål. Registrering av læringsmål/læringsaktiviteter i kompe-tanseportalen oppleves tidkrevende og det har vært utfordrende å forankre viktighe-ten av fortløpende registrering i kompe-tanseportalen.»

MEN – «Tross alle svakheter – vi kan ikke glemme at dette er en ordning som er myndighetsbestemt og forankret i for-skrift. De gode løsningene ligger hos fore-takene selv. Men dette kommer til å ta tid og ressurser!»

Etter innleggene om «erfaringer fra del 1» overtok Thomas de Lange, leder av RegUt Helse Sør-Øst, med et innlegg om «im-plementering av del 2 og 3 i sykehus». Han begynte med å betegne den nye spe-sialistutdanningen som «den mest omfat-tende helsereformen i moderne historie.» Punktvis under følger det mest konkrete jeg fikk ut av hans foredrag:• Det vil bli laget en mal for søknad om

å bli godkjent utdanningsvirksomhet. Vedlegg som kreves vil bl.a. være ferdig utfylt plan for utdanningsløp inkl. av- taler om rotasjon til andre der det be-høves.

• Planer for individuelle utdanningsløp vil også baseres på maler (som kommer).

LENE K. BREKKEMedlem i spesialitetskomiteen

for Revmatologi

• «Det må opprettes en eller annen form for regionalt råd for hver spesialitet (1 representant for hvert HF/sykehus) hvor de må samordne sine utdannings-planer.

• «Vi har felles nasjonale læringsmål, MEN vi må også ha en felles fortolkning av hva som kreves for å oppfylle disse. Her vil fagmiljøene og spesialitetskomi-teene bli sentrale.» – «Pr. i dag har ikke RegUt hatt direkte dialog med spesiali-tetskomiteene, men det ønsker vi å ha.» (Forklart med at også RegUt har opp-levd «tidsklemma» i dette arbeidet)

• Alle overleger får et veileder/supervi-sjonsansvar. I Helse Sør-Øst alene er det ansatt 5000 overleger. «RegUt kan ikke gi veilederkurs til alle, men kan ut-danne superveiledere. Derfra delegeres det til HFene som må spre denne kunn-skapen/kompetansen videre.

• Nytt kursadministrativt system er under etablering.

• «Take home messages» fra de Lange: – Ting tar tid – 10 år?– Fagmiljøene er grunnpilaren!– Tydelig utdanningsledelse er nød-

vendig! – RegUt ønsker å være tilrettelegger og

støttespiller.– NB: RegUt har ikke ansvar for koor-

dinering av legespesialisters videre/etterutdanning – kun spesialistutdan-ningen!

Nasjonale krav til læringsaktiviteter?Den store debatten på seminaret sto mel-lom Legeforeningens president Marit Hermansen og Helsedirektør Bjørn Guld-vog. Marit Hermansen argumenterte for nasjonale krav: «Vi ønsker rettslig og ju-ridisk bindende minimumskrav til læ-ringsaktiviteter fordi vi vil sikre likhet i landet/kvalitetssikring, og sikre pasi-entsikkerhet.» For å unngå hyppige for-skriftsendringer foreslår DNLF ordlyd om

prosedyrekrav «jfr. enhver tid gjeldende lister». Stortingsforslag (dokument 8) om dette skal opp til behandling 12. juni. Bjørn Guldvog argumenterte mot forskriftsfes-ting av detaljerte nasjonale krav. Hans ar-gumenter var bl.a.:I) Det er ikke evidensbasert at x antall

prosedyrer er det som skal til for å oppnå kompetansen for Per, Kari og Ole. De kan ha ulike behov.

II) Det demper fleksibiliteten i ordnin-gen hvis detaljerte minimumskrav forskriftsfestes. HDir vil heller ha prosedyrelister som såkalt tungt nor-merende budskap i følgeskriv til for-skriften. Sitat Guldvog: «Jeg tror dette er mulig å gjøre på en god måte uten å forskriftsfeste detaljert.

Svaret på dette får vi antageligvis 12. juni!

Seminaret ble med andre ord avsluttet tross flere ubesvarte spørsmål og uavklar-te detaljer om den nye spesialistutdannin-gen som allerede har trådt i kraft. Første kull i ny ordning begynte på del 1 i septem-ber 2017 og skal videre til del 2/3 i mars 2019. Vi går en spennende tid i møte!

« De gode løsningene ligger hos foretakene selv. Men dette kommer til å ta tid og ressurser! »

* Tid til effekt var rask, så tidlig som uke 2, og evidens på vedvarende effekt i opptil 7 år.1 bDMARD=biologic disease-modifying antirheumatic drug; csDMARD=conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug; EULAR=European League Against rheumatism; MTX=methotrexate; RA= revmatoid artritt.

** De samlede insidensratene og typene av maligniteter, observert i klinisk studieprogram og langtids oppfølgingsstudie, var stabil over tid med økende tofacitinib eksponering.

(tofacitinib)5 mg tabletter

(tofacitinib)

DOKUMENTERT VED MONOTERAPI OG KOMBINASJONSBEHANDLING1

RASK OG VEDVARENDE EFFEKT1,*

61,000 PASIENTÅR MED OPPTIL 8 ÅRS ERFARING1,2

XELJANZ® (tofacitinib): NÅR MTX/DMARDs IKKE ER TILSTREKKELIG FOR DINE RA-PASIENTER1

For mer informasjon: www.xeljanz.no

Referanser: 1. Xeljanz SPC 30.05.2017. 2. PSUR (Periodic Safety Update Report), Feb 2017. 3. Curtis JR et al. Clin Rheumatol 2017;36:683–688. 4. Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–18.

XELJANZ et peroralt alternativ1 XELJANZ har en konsistent sikkerhetsprofil3,** JAK-inhibitorer/bDMARDS er anbefalt etter csDMARDs-svikt i 2016 EULAR retningslinjer for RA4

Relevant sikkerhetsinformasjon: Kontraindikasjoner: Skal ikke brukes ved overfølsomhet overfor virkestoff/hjelpestoff, aktiv tuberkulose (TB), alvorlige infeksjoner som sepsis eller opportunistiske infeksjoner, alvorlig nedsatt leverfunksjon, graviditet eller amming. Forsiktighetsregler: Kombinasjon med biologiske og visse andre immundempende legemidler pga. en mulig risiko for økt immunsuppresjon og økt infeksjonsfare, alvorlige infeksjoner, TB, reaktivering av virus, malignitet, lymfoproliferativ sykdom, interstitiell lungesykdom, gastrointestinale perforasjoner, lymfopeni, nøytropeni, anemi, hyperlipidimi og forhøyede leverprøver. Det er ikke anbefalt å gi levende vaksiner samtidig med Xeljanz. Bivirkninger: De vanligste alvorlige infeksjonene som er rapportert er pneumoni, cellulitt, herpes zoster, urinveisinfeksjon, divertikulitt og appendisitt.

XELJANZ i kombinasjon med MTX er indisert til behandling av moderat til alvorlig aktiv RA hos voksne pasienter som har respondert utilstrekkelig på eller er intolerante overfor ett eller flere DMARD. XELJANZ kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor MTX eller når behandling med MTX er uhensiktsmessig.

PP-XEL-NO

R-0064

Xeljanz «Pfizer» Selektivt immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A A29 TABLETTER, filmdrasjerte 5 mg: Hver tablett inneh.: Tofacitinibsitrat tilsv. tofacitinib 5 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: Titandioksid (E 171).Indikasjoner: I kombinasjon med metotreksat (MTX) til behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne som har respondert utilstrekkelig på eller er intolerante overfor ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD). Som monoterapi ved intoleranse overfor MTX eller når behandling med MTX er uhensiktsmessig.Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av RA. Voksne, inkl. eldre: Anbefalt dose er 5 mg 2 × daglig. Dosejustering: Dosen bør reduseres til 5 mg 1 × daglig ved samtidig bruk av potente CYP3A4-hemmere eller ett eller flere legemidler som fører til både moderat CYP3A4-hemming og potent CYP2C19-hemming. Det anbefales at behandling ikke initieres ved absolutt lymfocyttverdi (ALC) <750 celler/mm3, absolutt nøytrofiltall (ANC) <1000 celler/mm3 eller hemoglobinverdier <9 g/dl. Midlertidig seponering kan være nødvendig ved doserelaterte unormale funn i laboratorieprøver, inkl. lymfopeni, nøytropeni og anemi. Alvorlighetsgrad avgjør midlertidig eller permanent seponering. Anbefalinger ved laboratoriefunn: ALC (celler/mm3) ≥750: Dosen bør opprettholdes; 500-750: Ved vedvarende reduksjon (2 etterfølgende verdier i området ved rutinetesting), anbefales midlertidig seponering inntil ALC >750, deretter gjenopptas vanlig dosering; <500: Hvis verdien bekreftes ved gjentatt testing innen 7 dager, bør behandling avsluttes. ANC (celler/mm3) >1000: Dosen bør opprettholdes; 500-1000: Ved vedvarende reduksjon (2 etterfølgende verdier i området ved rutinetesting), anbefales midlertidig seponering inntil ANC >1000, deretter gjenopptas vanlig dosering; <500: Hvis verdien bekreftes ved gjentatt testing innen 7 dager, bør behandling avsluttes. Hemoglobin (g/dl) reduksjon på ≤2 og verdi ≥9: Dosen bør opprettholdes; Reduksjon på >2 eller verdi <8 (bekreftet ved gjentatt testing): Midlertidig seponering anbefales inntil hemoglobinverdiene er normalisert. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Se Kontraindikasjoner. Ingen dosejustering nødvendig ved lett nedsatt leverfunksjon. Ved moderat nedsatt leverfunksjon bør dosen reduseres til 5 mg 1 × daglig. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon bør dosen reduseres til 5 mg 1 × daglig. Barn og ungdom <18 år: Ingen data. Sikkerhet og effekt ukjent hos barn 2-18 år. Ikke relevant ved juvenil idiopatisk artritt hos barn <2 år. Administrering: Kan tas med eller uten mat. Kan knuses og inntas sammen med vann ved svelgevansker. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose, alvorlige infeksjoner som sepsis, eller opportunistiske infeksjoner. Alvorlig nedsatt leverfunksjon. Graviditet og amming. Forsiktighetsregler: Kombinasjon med annen RA-behandling: Bruk er ikke undersøkt og bør unngås til RA-pasienter i kombinasjon med biologiske DMARD som tumornekrosefaktor (TNF)-antagonister, interleukin (IL)-1R-antagonister, IL-6R-antagonister, monoklonale antistoffer mot CD20, selektive kostimulerende modulatorer og potente immunsuppressiver som azatioprin, ciklosporin og takrolimus, pga. mulig risiko for økt immunsuppresjon og økt infeksjonsfare. Det er høyere insidens av bivirkninger ved kombinasjonsbehandling med MTX, sammenlignet med tofacitinib som monoterapi. Alvorlige infeksjoner: Det er rapportert om alvorlige og noen ganger dødelige infeksjoner pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive fungale, virale eller andre opportunistiske patogener. Risiko for opportunistiske infeksjoner er høyere i asiatiske geografiske regioner. Behandling skal ikke initieres ved aktive infeksjoner, inkl. lokaliserte infeksjoner. Risiko/nytte bør vurderes før oppstart hos pasienter med tilbakevendende infeksjoner, som tidligere har hatt en alvorlig eller opportunistisk infeksjon, som har bodd i eller reist i områder med endemisk mykose eller som har underliggende sykdommer som kan gjøre dem predisponert for infeksjon. Pasienten bør monitoreres nøye for utvikling av tegn og symptomer på infeksjon under og etter behandling. Behandlingen skal avbrytes ved utvikling av alvorlig infeksjon, opportunistisk infeksjon eller sepsis.En pasient som utvikler ny infeksjon i løpet av behandlingen bør umiddelbart gjennomgå fullstendig diagnostisk testing tilpasset pasienter med nedsatt immunforsvar. Egnet antimikrobiell behandling bør igangsettes, og pasienten bør gis tett oppfølging. Siden det generelt er høyere insidens av infeksjoner hos eldre og hos diabetikere, bør forsiktighet utvises ved behandling av disse. Infeksjonsrisikoen kan være høyere ved økende grad av lymfopeni, og det bør tas hensyn til lymfocyttverdiene ved vurdering av pasientens infeksjonsrisiko. Tuberkulose (TB): Risiko/nytte bør vurderes før behandlingsstart hos pasienter som har vært eksponert for TB eller som har bodd i eller reist i områder med endemisk TB. Pasienten bør vurderes og testes for latent eller aktiv infeksjon iht. gjeldende retningslinjer før og under behandling. Pasienter med latent TB, og som tester positivt, bør behandles med standard antimykobakteriell behandling før bruk av tofacitinib. Antituberkulosebehandling bør også vurderes før bruk av tofacitinib hos pasienter som tester negativt for TB, men har en sykehistorie med latent eller aktiv TB og hvor et tilstrekkelig behandlingsforløp ikke kan bekreftes, samt hos de som tester negativt, men har risikofaktorer for TB-infeksjon. Det er anbefalt å konsultere helsepersonell med ekspertise innen behandling av TB ved beslutninger om ev. oppstart av antituberkulosebehandling. Pasienten bør overvåkes nøye for utvikling av tegn og symptomer på TB, dette gjelder også pasienter som har testet negativt for latent TB-infeksjon før behandlingsoppstart. Reaktivering av virus: Reaktivering av virus (inkl. herpesvirus) er sett. Risiko for herpes zoster er forhøyet hos japanske og koreanske pasienter, samt hos pasienter som har hatt RA lenge og som tidligere har brukt ≥2 biologiske DMARD. Pasienter med ALC <1000 celler/mm3 kan ha økt risiko for herpes zoster. Påvirkning på kronisk reaktivering av virushepatitt er ukjent. Screening for virushepatitt bør utføres i samsvar med kliniske retningslinjer før behandlingsoppstart. Malignitet og lymfoproliferativ sykdom: Risiko/fordel bør vurderes før behandlingsstart hos pasienter med aktiv eller tidligere malignitet (unntatt ved vellykket behandlet av ikke-melanom hudkreft), eller ved fortsatt behandling hos pasienter som utvikler malignitet. Tofacitinib kan muligens påvirke pasientens forsvar mot maligniteter. Lymfomer er sett. Pasienter med RA, spesielt ved svært aktiv sykdom, kan ha høyere (opptil mangedobbel) risiko for å utvikle lymfom. Andre maligniteter, inkl. bl.a. lungekreft, brystkreft, melanom, prostata- og pankreaskreft er sett. Effekt på utvikling og forløp av maligniteter er ukjent. Ikke-melanom hudkreft: Ikke-melanom hudkreft er sett. Regelmessige hudundersøkelser anbefales ved økt risiko for hudkreft. Interstitiell lungesykdom: Forsiktighet utvises hos pasienter som tidligere har hatt kronisk lungesykdom, da disse kan være mer utsatt for infeksjoner. Tilfeller av interstitiell lungesykdom (inkl. fatal) er sett, men betydningen av januskinase (JAK)-hemmingen er ukjent. Asiatiske RA-pasienter har høyere risiko for interstitiell lungesykdom, og forsiktighet utvises hos disse. Gastrointestinal perforasjon: Er rapportert, men betydningen av JAK-hemmingen er ukjent. Forsiktighet bør utvises ved økt risiko for gastrointestinal perforasjon. Ved nye tegn og symptomer i abdomen bør pasienten undersøkes umiddelbart for tidlig identifikasjon av gastrointestinal perforasjon. Kardiovaskulær risiko: RA-pasienter har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer, og risikofaktorer bør håndteres som en del av vanlig behandling. Leverenzymer: Økt forekomst av forhøyede leverenzymverdier. Forsiktighet bør utvises når det vurderes oppstart hos pasienter med forhøyet ALAT eller ASAT, særlig dersom man initierer behandlingen i kombinasjon med legemidler med hepatotoksisk potensial, som MTX. Etter oppstart er rutinemessig overvåkning av levertester anbefalt, og årsakene til ev. forhøyede leverenzymverdier undersøkes umiddelbart. Ved mistanke om legemiddelindusert leverskade, bør behandling avbrytes frem til denne diagnosen er ekskludert. Laboratorieparametre: Se Dosering. Økt forekomst av lymfopeni. Lymfocyttverdier <750 celler/mm3 er forbundet med økt forekomst av alvorlige infeksjoner. Lymfocytter bør overvåkes ved baseline og deretter hver 3. måned. Økt forekomst av nøytropeni (<2000 celler/mm3). ANC bør overvåkes ved baseline, etter 4-8 uker med behandling, og deretter hver 3. måned. Tofacitinib kan gi reduksjon i hemoglobinnivå. Hemoglobin bør overvåkes ved baseline, etter 4-8 uker med behandling, og deretter hver 3. måned. Tofacitinib kan øke lipidparametre som totalkolesterol, LDL-kolesterol og HDL-kolesterol. Maks. effekt ble generelt observert innen 6 uker. Måling av lipidparametre bør utføres 8 uker etter behandlingsstart. Kliniske retningslinjer for behandling av hyperlipidemi bør følges. Vaksiner: Vaksiner i gjeldende vaksinasjonsprogram anbefales tatt før behandling, men grad av immunkompetanse må vurderes for levende vaksiner. Det anbefales ikke å gi levende vaksiner samtidig med tofacitinib. Profylaktisk zoster-vaksinering bør vurderes iht. gjeldende vaksinasjonsprogram. Spesiell oppmerksomhet bør gis til pasienter som har hatt RA over lengre tid og som tidligere har brukt ≥2 biologiske DMARD. Dersom levende zoster-vaksine administreres, bør den kun gis til pasienter som tidligere har hatt vannkopper, eller pasienter som er seropositive for varicella zoster-virus (VZV). Dersom det er usikkert om pasienten har hatt vannkopper, anbefales det å teste for antistoffer mot VZV. Vaksinasjon med levende vaksiner bør skje minst 2, men helst 4, uker før oppstart med tofacitinib, eller i samsvar med gjeldende vaksinasjonsprogram når det gjelder immunmodulerende legemidler. Ingen data vedrørende sekundær overføring av infeksjon fra levende vaksiner. Eldre: Generelt økt risiko for bivirkninger av mer alvorlig karakter. Forsiktighet bør utvises. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse,lapp-laktasemangeleller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Interaksjoner: Tofacitinibeksponering økes ved samtidig bruk av potente CYP3A4-hemmere eller ett eller flere legemidler som gir både moderat CYP3A4-hemming og kraftig CYP2C19-hemming. Se Dosering. Eksponering av tofacitinib reduseres ved samtidig bruk av potente CYP-induktorer, og anbefales ikke. Det er ikke sannsynlig at hemmere av kun CYP2C19 eller P-gp vil endre farmakokinetikken til tofacitinib signifikant. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kontraindisert. Fertile kvinner bør rådes til å bruke effektiv prevensjon under behandling og i minst 4 uker etter siste dose. Amming: Kontraindisert. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Nasofaryngitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, anemi. Gastrointestinale: Magesmerter, oppkast, diaré, kvalme, gastritt, dyspepsi. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett. Infeksiøse: Pneumoni, influensa, herpes zoster, urinveisinfeksjon, sinusitt, bronkitt, faryngitt. Luftveier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i muskler og skjelett, artralgi. Nevrologiske: Hodepine. Psykiske: Søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dyslipidemi, hyperlipidemi. Undersøkelser: Økt leverenzym, økt blodkolesterol, vektøkning, økt CK i blod. Øvrige: Feber, perifert ødem, fatigue. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Lymfopeni, nøytropeni. Hud: Erytem, pruritus. Infeksiøse: Sepsis, tuberkulose, pneumokokkpneumoni, bakteriell pneumoni, divertikulitt, pyelonefritt, cellulitt, bakteriell artritt, herpes simplex, viral gastroenteritt, virusinfeksjon. Lever/galle: Leversteatose. Luftveier: Tette bihuler. Muskel-skjelettsystemet: Hevelser i ledd, tendinitt. Nevrologiske: Parestesi. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster: Ikke-melanom hudkreft. Undersøkelser: Økte transaminaser, unormal leverfunksjonstest, økt γ-GT, økt blodkreatinin, økt LDL. Øvrige: Senestrekk, muskelstrekk. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Infeksiøse: TB i CNS, kryptokokkmeningitt, urosepsis, disseminert TB, nekrotiserende fasciitt, bakteriemi inkl. stafylokokkbakteriemi, Pneumocystis jirovecii-pneumoni, encefalitt, atypisk mykobakterieinfeksjon, infeksjon med Mycobacterium avium-komplekset, cytomegalovirus-infeksjon. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Pasienten bør overvåkes for tegn og symptomer på bivirkninger. Behandlingen bør være symptomatisk og støttende.Se Giftinformasjonens anbefalinger for selektive immunsuppressiver L04A A. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot fuktighet. Pakninger, priser og refusjon: 56 stk.(blister) kr 9355,90,- Sist endret: 09.08.2017

▼ C

PFIZER NORGE AS - POSTBOKS 3 - 1324 LYSAKER - WWW.PFIZER.NO PP-XEL-NOR-0064


www.congress.eular.org

Oppsummering Eular 2018

Da er det på tide å kikke På EULAR-notatene, ikke La glemselens slør Jage kunnskap på dør Selv om hodet av tretthet vil bikke

For sånn kan det gå etter festen At hodet ei henger med resten Av kroppen en stund Men etter en blund Så er jeg tilbake der (nesten)

Hva var det jeg lærte om RA? Behandlingsprinsipper? Ny æra Med JAK 1, 2, 3! Man KAN trappe ne’ Men å SLUTTE helt KAN man bli verr’a

Og er der no’n nye markører Som åpne kan helt nye dører? Gi god prediksjon For stor progresjon Som kanskje til endringer fører?

Der må jeg visst bla i notater... Helena var dog ganske nater På MDA5 Det tar vi med hjem Fra revmakongressens teater!

Og så var det dobbeltkonturer De minker som møllspiste murer Ved fall i urat Sa Hilde, parat Og krystallklart til alle som lurer

Norsk Aften, aldeles prisverdig! Vi rakk kun såvidt å bli ferdig Med faglig program Chair Guro var ram! Og Espen som co-chair iherdig!

Fikk innblikk i alle de norske Prosjekter, og visst kan vi forske! Om enn det tar tid De legger sin flid I detaljer og er ikke dorske!

Og selvsagt så var det jo mere Jeg fikk med meg faglig der ne’re I Amsterdam by! Man fødes på ny Kan hende óg mange av dere?

En hilsen fra Ålesunds-klanen Hvor SCR går etter planen Om drøyt et par år! Som man høster man sår: Måtte ALLE da komme på banen!

HALLVARD FREMSTAD Ålesund


LIS-1806 TNF BIOLegemidler mot betennelsessykdommer

i ledd, tarm og hud Perioden 01.05.2018 – 30.04.2019

Helseforetakenes lojalitet til anbefalingene er en viktig fak-tor i arbeidet for å oppnå lavere legemiddelpriser over tid som igjen vil gi mulighet til å behandle flere pasienter. De administrerende direktørene i helseregionene har vedtatt å benytte LIS spesialistgruppens anbefalinger som instruks i egne helseforetak.

De viktigste kommentarene til tilbudene for 2018 er:Ikke mottatt tilbud:• Det er ikke mottatt tilbud på biotilsvarende rituksimab.• Det er ikke mottatt tilbud på biotilsvarende adalimumab.• Det er ikke mottatt tilbud på Simponi og Stelara. Disse pro-

duktene vil kun være tilgjengelig til maksimal utsalgspris fra apotek (Maksimal AUP) og skal normalt ikke brukes ved nyfor-skrivning.

• Baricitinib (Olumiant) 2 mg «Eli Lilly» er av produsent meldt midlertidig utgått (trukket fra markedet) og vil ikke være til-gjengelig og er derfor ikke inkludert i anbefalingen.

• Adalimumab (Humira) inj. 40 mg/spr (2x0.8 ml/spr.) og adalimumab(Humira) inj. 40 mg/penn (2x0.8 ml/penn) er av produsent meldt midlertidig utgått (trukket fra markedet) og vil derfor ikke være tilgjengelig, og er av denne grunn heller ikke inkludert i anbefalingen.

Infliksimab• Zessly «Sandoz» leverte tilbud med laveste pris og vant anbu-

det. Sandoz har meddelt Sykehusinnkjøp at de ikke er i stand til å levere til det norske markedet før 1. september. Det inne-bærer at Inflectra «Pfizer» som tilbød nest lavets pris er første-valget fra 1. mai frem til 1.september. Dette vil også fremkomme som fotnote under de relevante indikasjonene.

Administrasjonsformer• Penn/sprøyte/tablett/infusjon er likestilt i anbefalingen.• Ingen kostnadsfordel med startpakninger.• Samme pris per mg. Unntak er produkter med både subkutan

og intravenøs administrasjonsform.

Produkter som Beslutningsforum har godkjent tatt i bruk i spesialisthelsetjenesten fra 1. mai 2018. Dimetylfumarat (Skilarence®) kan innføres til behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som har behov for systemisk medisinsk behandling og som • allerede er behandlet med biologiske legemidler og ikke har

respons på disse, eller • allerede er behandlet med biologiske legemidler og er intole-

rante mot disse, eller • er uegnet for behandling med biologiske legemidler.

Produkter som har levert tilbud og som venter på endelig vur-dering i Beslutningsforum:• Taltz (ixekizumab) «Eli Lilly»; Psoriasis• Kynteum (brodalumab) «LEO Pharma»; Psoriasis• Tremfya (guselkumab) «Janssen-Cilag»; Psoriasis

Ved eventuell positiv beslutning vil produktene omgående bli oppdatert i TNF BIO 1806 anbefalingen.

Anbefalinger for 2018LIS-TNF/BIO spesialistgruppens anbefalinger for preparatvalg gis ut fra legemiddelkostnad de to første år basert på mottatte tilbud for godkjente indikasjoner og anbefalte doseringer i lege-midlets preparatomtale på http://legemiddelverket.no/.

Spesialistgruppen vil oppfordre til at man følger publiserte anbefalinger om målstyrt behandling. Hvis behandlingsmål ikke nås hos den enkelte pasient etter en viss observasjonstid (vanlig-vis 6 mnd.), anbefales endring av behandling. Skifte av legemid-del kan gi reduserte kostnader pga. lavere tilbudspris for flere av de aktuelle legemidlene.

Når doseøkning vurderes pga. utilstrekkelig effekt, eller be-handlende lege velger en dose som er høyere enn anbefalt dose i preparatomtalen, skal de økte kostnader veies mot forventet hel-segevinst ved doseøkning mot skifte av preparat.

I anbefalingen er produktene kategorisert i grønt, gult eller rødt for å tydeliggjøre prisforskjellene innen hver indikasjon. Der spesialistgruppen har foretatt en rangering skal førstevalg be-nyttes i behandlingen (merket med grønn bakgrunn i tabellene). Dersom forskrivende lege av medisinske årsaker ikke velger ri-meligste alternativ, skal det begrunnes i pasientens journal. Dette gjelder produkter merket med gul eller rød bakgrunn i tabellene.

Konfidensialitet av enhetspriser i anbudetRHF-ene har iverksatt en utredning av hvordan konfidensiali-tet av enhetspriser i anbud skal håndteres. Denne rapporten er nå på høring.

Frem til en beslutning er vedtatt vil LIS anbud begrense de-ling av enhetspriser til de i spesialisthelsetjenesten som har et tjenstlig behov for innsyn. Anbefaling som inkluderer enhetspri-ser blir derfor kun distribuert digitalt og skal ikke benyttes som papirkopi.

I tilfeller hvor det er behov for papirkopier skal dokumentet hentes ut fra hjemmesiden til Sykehusinnkjøp. Denne versjonen inneholder ikke enhetspriser og er tilsvarende den som distribu-eres til leverandørene. Her vil til enhver tid oppdaterte versjoner være tilgjengelig.


3

Prinsipp for inkludering av biotilsvarende legemidler i rangeringen. Der Sykehusinnkjøp HF har mottatt tilbud fra flere leverandører på samme virkestoff (referanseprodukt og biotilsvarende) inkluderer Spesialistgruppen kun rimeligste alternativ i rangeringen per indikasjon. Dette gjelder infliksimab og etanercept og vil være prinsippet for fremtidig rangering av biotilsvarende konkurranse

Biotilsvarende: Infliksimab Kostnadsforskjellene mellom ulike biotilsvarende infliksimab og originalpreparatet illustreres med dosering for revmatoid artritt. Ved høyere dosering er absolutt kostnadsforskjell større. Kun rimeligste produkt er inkludert i anbefalingen.

Preparat Dosering Admin. form

Infliksimab Zessly

3 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Infusjon

Infliksimab Inflectra


Infliksimab Remicade


Infliksimab Flixabi


Infliksimab Remsima


Biotilsvarende: Etanercept Kostnadsforskjellen mellom biotilsvarende etanercept og originalpreparatet illustreres med dosering for revmatoid artritt. Kun rimeligste produkt er inkludert i anbefalingen.


Etanercept Benepali 50 mg én gang pr uke, eller 25mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon

Etanercept Enbrel 50 mg én gang pr uke, eller 25mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon


4

Revmatoid artritt Preparat Dosering Admin. form

Infliksimab Inflectra *


Tofacitinib Xeljanz 5 mg to ganger daglig. Tablett

Etanercept Benepali * 50 mg én gang pr uke, eller 25mg to ganger pr uke. Sc. injeksjon

Baricitinib Olumiant 4 mg én gang daglig. Tablett

Tocilizumab RoActemra 162 mg per uke. Sc. injeksjon

Certolizumab pegol Cimzia

400 mg ved start uke 0, 2 og 4, deretter 200 mg hver 2. uke (eller 400 mg hver 4. uke). Sc. injeksjon

Adalimumab Humira Standarddose: 40 mg annenhver uke. Sc. injeksjon

Abatacept Orencia Uten i.v. induksjon: Én injeksjon 125 mg per uke. S.c. injeksjon

Abatacept Orencia

Med i.v. induksjon: Ved oppstart én infusjon (< 60 kg 500 mg, ≥60 kg, ≤ 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg), deretter én subkutan injeksjon innen en dag, etterfulgt av én injeksjon 125 mg per uke.

S.c. injeksjon

Tocilizumab RoActemra

8 mg pr kg hver 4. uke. Anbefales ikke doser >800 mg per infusjon. Infusjon

Abatacept Orencia

Dosering; < 60 kg 500 mg, ≥60 kg, ≤ 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg. Etter første infusjon gis samme doseetter 2 og 4 uker og deretter hver 4. uke.

Infusjon

*) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august.

Behandling med rituksimab(MabThera), i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for tidligere terapi med tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere:

Rituksimab MabThera

1000 mg ved start, deretter 1000 mg 2 uker senere. Gjentatt behandlingssyklus 6 måneder etter den forutgående syklusen.

Infusjon

�


5

Ankyloserende spondylitt MED radiografisk sakroileitt**




Etanercept Benepali * 50 mg én gang pr uke, eller 25mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon

Sekukinumab Cosentyx

1 dose (150 mg) hver uke i 5 uker, deretter en dose hver måned. S.c. injeksjon


400 mg ved start uke 0, 2 og 4, deretter 200 mg hver 2. uke (eller 400mg hver 4. uke). S.c. injeksjon

Adalimumab Humira 40 mg annenhver uke. S.c. injeksjon

*) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. **) Sakroileitt påvist ved røntgenundersøkelse som definert ved modifiserte New York kriterier.

Aksial spondyloartritt** uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt (uten radiografisk sakroileitt)


Etanercept Benepali * 50 mg én gang pr uke, eller 25 mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon


400 mg ved start uke 0, 2 og 4, deretter 200 mg hver 2. uke (eller 400 mg hver 4. uke). S.c. injeksjon


*) Se tabell side 3 **) Aksial spondyloartritt klassifiseres i henhold til ASAS kriterier fra 2009. Sykdommen skal være alvorlig med objektive tegn på inflammasjon vist ved positiv MRI og/eller forhøyet CRP.


�6

Psoriasis artrittPreparat Dosering Admin. form





Andre pasienter (anti-TNF-naive): 1 dose (150 mg) hver uke i 5 uker, deretter en dose hver måned. S.c. injeksjon


Pasienter med samtidig moderat til alvorlig plakkpsoriasis eller som ikke har respondert tilstrekkelig på anti-TNF: 1 dose (300 mg) hver uke i 5 uker, deretter en dose hver måned.

S.c. injeksjon


400 mg ved start uke 0, 2 og 4, deretter 200 mg hver 2. uke (eller 400 mg hver 4. uke). S.c. injeksjon



7

Juvenil idiopatisk artritt (JIA) Preparat Dosering Admin. form

Etanercept* Benepali1

0,8 mg/kg (maks 50 mg) én gang pr uke. S.c. injeksjon

Etanercept** Enbrel1

0,8 mg/kg (maks 25 + 10 mg sprøyte) én gang pr uke. S.c. injeksjon

Tocilizumab RoActemra3

pJIA (polyartikulær JIA): ≥30 kg: 8 mg/kg hver 4. uke, <30 kg: 10 mg/kg hver 4. uke. Infusjon

Adalimumab*** Humira2

≥ 30kg; 40 mg hver 2. uke, 10 -< 30 kg: 20 mg hver 2. uke S.c. injeksjon

Tocilizumab RoActemra3

sJIA (systemisk JIA): ≥30 kg: 8 mg/kg hver 2. uke, <30 kg: 12 mg/kg hver 2. uke. Infusjon

*) ved vekt under 12,5 kg må etanercept hetteglass á 10 mg (Enbrel) benyttes **) Se tabell side 3 ***) For barn 10 til <30kg skal 20mg pakning benyttes 1 godkjent for polyartikulær og utvidet oligoartikulær JIA, juvenil psoriasis artritt og juvenil entesittrelatert artritt. 2 godkjent for polyartikulær JIA og juvenil entesittrelatert artritt og JIA assosiert uveitt. 3 godkjent for systemisk og polyartikulær JIA.

Abatacept (Orencia) godkjent for polyartikulær JIA som har hatt utilstrekkelig respons på TNF-hemmer:

Abatacept Orencia

pJIA (polyartikulær JIA): 10 mg/kg opptil 75 kg, deretter voksendosering. Startdose, etter 2 uker, deretter hver 4. uke.

Infusjon


8

Psoriasis Preparat Dosering Admin. form

Infliksimab Inflectra *, **



Etanercept Benepali *

Høydose: 50 mg gis to ganger pr uke i 12 uker. Deretter 50 mg én gang per uke, eller 25 mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon


1 dose (300 mg) hver uke i 5 uker, deretter en dose hver måned. S.c. injeksjon

Adalimumab Humira

Startdose 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. S.c. injeksjon

*) Se tabell side 3. **) Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august.

Dimetylfumarat (Skilarence) kan innføres til behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som har behov for systemisk medisinsk behandling og som

• allerede er behandlet med biologiske legemidler og ikke har respons på disse, eller• allerede er behandlet med biologiske legemidler og er intolerante mot disse, eller• er uegnet for behandling med biologiske legemidler:

Dimetylfumarat Skilarence

Uke 1: 30 mg daglig. Uke 2: 2 x 30 mg daglig. Uke 3: 3 x 30 mg daglig. Uke 4: 120 mg daglig. Deretter doseøkning med 120 mg ukentlig inntil maksdose 720 mg uke 9. Så 624 mg/dag uke 10-16, med vedlikeholdsdose 360 mg/dag f.o.m. uke 17.

Tablett

9

Crohns sykdom Preparat Dosering Admin. form



Adalimumab Humira 80 mg ved start uke 0, deretter 40 mg annenhver uke. S.c. injeksjon

Adalimumab Humira

Dersom det er behov for rask behandlingsrespons kan følgende dosering brukes: 160 mg i uke 0, 80 mg i uke 2, deretter 40 mg hver annen uke.

S.c. injeksjon


Vedolizumab (Entyvio) til behandling av moderat til alvorlig Mb Crohn i de tilfellene der behandling med konvensjonell terapi med tillegg av TNFα-hemmere enten ikke har hatt tilstrekkelig klinisk effekt, eller er kontraindisert:

Vedolizumab Entyvio 300 mg ved uke 0, 2, og 6, deretter hver 8. uke. Infusjon

Vedolizumab Entyvio

Ved redusert respons: 300 mg ved uke 0, 2, 6, 10, og 14, deretter hver 8. uke. Infusjon


10

Ulcerøs kolitt Preparat Dosering Admin. form



Adalimumab Humira

160 mg i uke 0, 80 mg i uke 2, deretter 40 mg hver annen uke. S.c. injeksjon


Vedolizumab(Entyvio) behandling av moderat til alvorlig ulcerøs kolitt i de tilfellene der behandling med konvensjonell terapi med tillegg av TNFα-hemmere enten ikke har hatt tilstrekkelig klinisk effekt, eller er kontraindisert:

Vedolizumab Entyvio1 300 mg ved uke 0, 2, og 6, deretter hver 8. uke. Infusjon

Vedolizumab Entyvio1

Ved redusert respons: 300 mg ved uke 0, 2, og 6, deretter hver 4. uke. Infusjon

Crohns sykdom hos barn og unge Preparat Dosering Admin. form

Infliksimab Inflectra*


Adalimumab Humira**

< 40 kg; 40mg uke 0, 20 mg uke 2 og videre 20mg > 40 kg ved behov for rask behandlingsrespons; 80 mg uke0, 40 mg uke 2, 20mg hver 14 dag deretter S.c. injeksjon

Adalimumab Humira**

>= 40kg; 80 mg uke 0, 40 mg uke 2 og 20 mg hver 14 dag deretter >= 40 kg ved behov for rask behandlingsrespons;160 mg uke 0, 80 mg uke 2, deretter 40 mg annenhver uke.

S.c. injeksjon

*) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. **) Det er tilgjengelig sprøyter 20mg fra anbudsstart

Ulcerøs kolitt hos barn og unge Preparat Dosering Admin. form




�


5-8 September • Marina Congress Center

HELSINKI • FINLAND

The 37th Scandinavian Congress of

RHEUMATOLOGY 2018


11

Granulomatose med polyangitt (GPA) og mikroskopisk polyangitt (MPA)


Rituksimab MabThera

375 mg/m2 kroppsoverflate 1 gang i uken i 4 uker (totalt 4 infusjoner). Infusjon

Systemisk lupus erytematosus (SLE) Preparat Kostnad LIS

AUP første to år

Dosering Admin. form

Belimumab Benlysta 10 mg/kg på dag 0, 14 og 28, deretter hver 4. uke. Infusjon

Om beregningeneBeregningene er gjort med bakgrunn i standard dose og pak-ningsvalg tilknyttet denne, dersom annet ikke er oppgitt. Det er tatt utgangspunkt i en vekt på 75 kg og kroppsoverflate på 1,73 m2. Kostnadsberegning for behandling av barn og ungdom er beregnet ut fra pasient på 40 kg, eller kroppsoverflate på 1,2 m2, og baseres på nærmeste hele tilgjengelige pakning. For å bereg-ne legemiddelkostnader for den enkelte pasient er det utarbeidet et regneark. Regnearket inneholder legemiddelpriser i apotekets utsalgspris (LIS AUP). Regnearket viser kostnader for summen av de to første år og for 1. år og 2. år. Regnearket kan fås ved hen-vendelse til LIS (gjelder ansatte i helseforetakene).

Om opplæring og konfidensialitetLeverandøren skal etter anmodning fra helseforetaket gi nødven-dig opplæring på sykehusene relatert til avtalelegemidlene. For nye legemidler skal denne opplæringen finne sted innen rime-lig tid etter innføring av nytt legemiddel. Nødvendig møtevirk-somhet skal skje i henhold til retningslinjene for helseforetakene.

Enhetsprisen, eller informasjon som medfører at man kan reg-ne seg frem til denne, her legemiddelkostnad i LIS rabattert AUP, er unntatt offentlighet etter forvaltningsloven (fvl) § 13 nr. 2. Inn-synsbegjæringer behandles i samråd med Sykehusinnkjøp, LIS.

Jon Florholmen, Professor UNN HF

Synøve Kalstad, Overlege UNN HF

Tore Kristian Kvien, Avdelingssjef/professor Diakonhjemmet Sykehus

Gustav Lehne, Overlege OUS HF, Radiumhospitalet

Ingrid Prytz Berset, Overlege Helse Møre og Romsdal HF

Lisbeth Rustad, Avdelingsdirektør Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF

Kristin Ryggen, Overlege St. Olavs Hospital HF

Berit Flatø, Overlege/professor OUS HF, Ullevål/Rikshospitalet

Gøri Perminow, Overlege OUS HF, Ullevål

Njål Idsø, Brukerrepresentant

Petter Gjersvik, Norsk forening for dermatologi og venerologi

Bertha Storesund, Norsk revmatologisk forening

Jørgen Jahnsen, Professor/overlege Norsk gastroenterologisk forening

Pål Rydstrøm, Seniorrådgiver Sykehusinnkjøp, divisjon legemidler (LIS)

Geir Ove Andersen, Medisinsk ansvarlig Sykehusinnkjøp, divisjon legemidler (LIS)

Asbjørn Mack, Forhandlingsleder Sykehusinnkjøp, divisjon legemidler (LIS)

Eirik Sverrisson, Prosjektleder Sykehusinnkjøp, divisjon legemidler (LIS)

LIS-TNF/BIO spesialistgruppe


Læringsmål til ny spesialistutdanning for leger er vedtatt og forskriftsfestetFra Helsedirektoratets hjemmeside

Helsedirektoratet har pr. 2.3.18 alle læringsmåla for del 2 og 3 i alle spesialitetane i ny spesialistutdanning for lega.

Læringsmåla skildrar kva ein legespesialist skal forstå, kunne eller være i stand til å gjere og gjer kompetansen ein legespesia-list skal oppnå gjennom spesialistutdanninga konkret og tydeleg.

Spesialistforskrifta skildrar korleis utdanningsverksemde-ne skal rette seg inn for å gje legar i spesialisering (LIS) ei god utdanning, kva ansvar leiarane har overfor LIS, krav til jamleg rettleiing og supervisjon, korleis kompetansen skal vurderast hos LIS samt krav til å verte godkjend utdanningsverksemd. Alt det-te byggjer opp under eit heilskapleg system og rammer som skal sikre god kvalitet og samstundes ta vare på behovet for ei smidig gjennomføring av utdanninga.

Legar som byrjar på del 2 eller 3 av legespesialisering frå mars 2019 vil verte utdanna etter dei nye læringsmåla. No som lærings-

måla er vedtekne skal helseføretaka setje i gang eit omfattande arbeid med å lage læringsaktiviteter som gjer at legar i spesiali-sering kan oppnå desse læringsmåla gjennom utdanninga som skjer i helseføretaka.

Takk for godt samarbeidVi er takksame og imponerte over den store innsatsen og det engasjementet som våre samarbeidspartnarar har lagt ned i pro-sessen med å lage læringsmål. Helsedirektoratet vil rette en spe-siell takk til spesialistkomiteane i Legeforeininga som har lagt ned eit monaleg arbeid i utarbeiding av gode læringsmål med til-høyrande forslag til læringsaktivitetar og formar for vurdering. Vi trur at ei ny og modernisert spesialistutdanning vil bidra til at leganes kompetanse kan møte behova for framtida, samstundes som spesialitetskomiteane sine bidrag sikrar kontinuitet for den faglege kvaliteten.

PubliseringLæringsmåla er forskriftsfesta og publisert på lovdata.noVedlegg 2 del B trer i kraft 1 mars 2019 som er de konkrete læringsmålene for revmatologi publiseres slik som de er publisert i Lovdata.


Basiskompetanse

REV-001 Ha god kunnskap om anatomi og fysiologi ved normale og patologiske prosesser relevant for revmatiske sykdommer,herunder beinmetabolisme, fatigue, inflammasjon, smertefysiologi og smertemekanismer.

REV-002 Ha god kunnskap om normal samt mikroskopisk og makroskopisk patoanatomi og histologi av organsystemer og vev relevant for revmatologiske sykdommer.

REV-003 Ha god kunnskap om immunsystemets oppbygning og funksjon, herunder osteoimmunologi, mekanismer for toleranse og autoimmunitet.

REV-004 Selvstendig kunne starte utredning, behandle og følge opp alle revmatiske sykdommer.

REV-005 Selvstendig kunne foreta en helhetlig vurdering av en revmatisk pasients helse- og sykdomssituasjon.

Inflammatoriske artrittsykdommer

REV-006 Ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer,naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt,herunder ankyloserende spondylitt.

REV-007 Ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer,naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose ved palindrom revmatisme, Stills sykdom, RS3PE,IBD-relatert artritt, reaktiv artritt.

REV-008 Ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder: – de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene – infeksiøs artritt – krystallartritt – paramalign artritt – artritter sekundært til infeksjon – artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.

REV-009 Beherske opptak av en målrettet revmatologisk anamnese basert på klinisk presentasjon, inkludert typiske symptomer ved inflammatoriske smerter, relevante symptomer fra andre organsystemer og komorbiditeter relevant fordiagnostikk og videre behandling.

REV-010 Selvstendig kunne planlegge og utføre målrettet klinisk revmatologisk undersøkelse av ledd, rygg og andre relevante organsystemer, inkludert perifer nevrologisk undersøkelse og kartlegging av ekstraartikulære manifestasjoner.

REV-011 Selvstendig kunne utføre ultralydundersøkelse av ledd, sener og tilgrensende strukturer med standardprojeksjoner. Selvstendig kunne vurdere inflammatoriske, degenerative og andre strukturelle forandringer.

REV-012 Beherske aspirasjon og videre diagnostikk av leddvæske, herunder selvstendig kunne mikroskopere og vurderetilstedeværelse av celler og krystaller. Selvstendig kunne sikre adekvat prøvetaking for mikrobiologisk undersøkelse.

REV-013 Ha god kunnskap om diagnostiske undersøkelser for revmatologiske sykdommer, herunder immunologiskeundersøkelser relevant for artrittsykdommer. Selvstendig kunne tolke svar på relevante laboratorieundersøkelser.

REV-014 Ha god kunnskap om indikasjon for bildediagnostisk utredning av perifere ledd, columna og andre organmanifestasjoner. Selvstendig kunne velge egnet modalitet, herunder røntgen, CT, MR, PET, skjelettscintigrafi og andre metoder ved revmatisk sykdom.

REV-015 Ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiskeartrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt,psoriasisartritt og aksial spondylartritt.

REV-016 Beherske kliniske verktøy og skåringssystemer for kartlegging av revmatologisk sykdomsaktivitet og/eller organskade.

REV-017 Beherske opptak av målrettet revmatologisk anamnese av pasienter med etablert sykdom med fokus på tidligerebehandling, årsaker til endringer i tidligere behandlingsregimer og kompliserende komorbiditeter.

REV-018 Beherske behandling av pasienter som ikke har respondert på konvensjonell behandling, herunder ha kunnskap om behandling utenfor indikasjon.

REV-019 Selvstendig kunne utføre punksjon, aspirasjon og injeksjon av fingerledd, håndledd, albue, skulder, hofte, kne,ankel og tåledd.

REV-020 Selvstendig kunne utføre punksjon, aspirasjon og injeksjon av seneskjeder og bursae.

�


Inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer

REV-021 Ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer,naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for systemiske bindevevssykdommer, herunder: – SLE – Antifosfolipidsyndrom – Sjögren – MCTD – systemisk sklerose – inflammatoriske myopatier

REV-022 Ha god kunnskap om kliniske bilder, herunder atypiske kliniske bilder, samt differensialdiagnostikk/diagnoserved mistenkt systemisk bindevevssykdom.

REV-023 Selvstendig kunne identifisere kliniske revmatologiske problemstillinger og formulere tentative diagnose ogdifferensialdiagnoser ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.

REV-024 Beherske målrettet klinisk revmatologisk undersøkelse av organer relevant for bindevevssykdommer.

REV-025 Ha god kunnskap om metodene og tolkning av blodprøver, urinprøver, bildediagnostikk og organspesifikke vevsprøver relatert til inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.

REV-026 Beherske utførelse og tolkning av funn ved kapillærmikrosiopi.

REV-027 Beherske urinmikroskopi og selvstendig kunne gjenkjenne et nefrittsediment og tolke funn i lys av sykehistorie ogklinisk undersøkelse.

REV-028 Ha kunnskap om fysikk, grunnleggende teknikk og innstillinger ved ultralydundersøkelse, herunder av kar,ledd og store spyttkjertler.

REV-029 Beherske diagnostikk og behandling av akutte og livstruende bindevevssykdommer og vaskulittsykdommer.

REV-030 Ha god kunnskap om organmanifestasjoner ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.

REV-031 Selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for inflammatorisk revmatiske bindevevssykdommer.

REV-032 Selvstendig kunne starte behandling, planlegge og gjennomføre oppfølging, herunder fastsetting av behandlingsmål, ved nyoppståtte bindevevssykdommer.

REV-033 Ha god kunnskap om evidens og erfaringsbaserte legemiddeltiltak, nasjonale og internasjonale behandlingsanbefalinger. Beherske målstyrt behandling. Beherske behandling av non-responder på konvensjonell behandling og bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.

REV-034 Ha god kunnskap om epidemiologi, patogenese, kliniske manifestasjoner, genetikk, behandlingsalternativer,potensielle komplikasjoner og prognose for sykdommene: – polymyalgia revmatika – Takayasus sykdom – kjempecellearteritt – polyarteritis nodosa – Kawasakis syndrom – Granulomatøs Polyangitt (GPA) – Eosinofil Granulomatøs Polyangitt EGPA) – Mikroskopisk Polyangitis (MPA) – IgA vaskulitt (Henoch Schönlein) – Kryoglobulin vaskulitt – annen immunkompleks vaskulitt (Goodpasture) – Mb.Bechets – uspesifisert nekrotiserende vaskulitter

REV-035 Ha kjennskap til epidemiologi, patogenese, kliniske manifestasjoner, behandlingsalternativer, potensiellekomplikasjoner og prognose for annen immunkompleks vaskulitt (Goodpasture).

REV-036 Ha god kunnskap om ulike undergrupper av vaskulittsykdommer basert på ulike klassifikasjonskriterier,herunder kliniske og immunologiske kjennetegn.

REV-037 Beherske planlegging og utførelse av målrettet revmatisk klinisk undersøkelse av relevante organ som ledd, øye,hud og indre organer.

REV-038 Ha god kunnskap om differensialdiagnostikk/diagnoser ved samtidige symptomer fra multiple organer/vevved systemiske vaskulittsykdommer.

REV-039 Beherske identifiseringen av klinisk relevante problemstillinger og formulere en prioritering av disse,inkludert forklaringer/begrunnelse for valg ved systemiske vaskulittsykdommer.


REV-040 Ha god kunnskap om metodene for utredning av systemiske vaskulittsykdommer, deres symptomer ogorganmanifestasjoner, herunder ved hjelp av: laboratorieprøver, bildediagnostikk, vevsprøver og andreorganspesifikke undersøkelses metoder.

REV-041 Kjenne til immunologiske teknikker og selvstendig kunne tolke resultatet av immunologiske prøver benyttet idiagnostikk av inflammatoriske revmatiske bindevevssykdommer.

REV-042 Ha god kunnskap om egnede modaliteter for bildediagnostisk utredning av revmatisk sykdom: CT, MR, PETog andre modaliteter.

REV-043 Beherske grunnleggende teknikk og tolkning av funn ved UL-undersøkelse av kar.

REV-044 Beherske klinisk klassifisering av vaskulittsykdommer etter gjeldende og anerkjente klassifikasjonskriterier ogregistrere informasjon i lokale, regionale eller nasjonale registre.

REV-045 Selvstendig kunne gjenkjenne kliniske faresignaler og raskt prioritere riktig utredning og behandling ved akutte og livstruende tilstander hos pasienter med systemisk vaskulittsykdom.

REV-046 Ha god kunnskap om organmanifestasjoner i systemiske vaskulittsykdommer som har betydning for prognose,valg av behandling og samhandling med andre spesialiteter.

REV-047 Selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for systemiske vaskulittsykdommer, inkludert fastsetting avbehandlingsmål og målstyring av behandlingen.

REV-048 Ha god kunnskap om ulike evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak i systemiske vaskulittsykdommer.

REV-049 Beherske indikasjonene for bruk av ulike legemidler og kombinasjoner av legemidler i ulike faser av sykdomsforløpeti systemiske vaskulittsykdommer.

REV-050 Beherske planlegging, gjennomføring og oppfølging av behandling ved vaskulittsykdommer.

REV-051 Selvstendig kunne bruke kliniske verktøy og skåringssystemer for kartlegging av sykdomsaktivitet og/eller organskade inkludert bruk av relevante IKT- applikasjoner ved systemiske vaskulittsykdommer.

REV-052 Selvstendig kunne gjenkjenne pasienter med vaskulitt som ikke har respondert på konvensjonell behandling og kunne ta del i behandlingen av disse, herunder ha kunnskap om behandling utenfor indikasjon.

Barnerevmatologi

REV-053 Under supervisjon kunne diagnostisere og behandle barn og unge med revmatisk sykdom i samarbeid medrelevant spesialist.

REV-054 Ha gode kunnskaper om presenterende symptomer, funn og sykdomskarakteristika hos barn i ulik alder, og omforskjeller mellom revmatisk sykdom hos barn og liknende sykdommer hos voksne.

REV-055 Ha kjennskap til de viktigste anti – revmatiske legemidler hos barn og spesielle forhold ved legemiddelvalg ogoppfølging av medisineringen hos barn.

REV-056 Ha god kunnskap om de viktigste differensialdiagnostiske overveielser ved revmatisk sykdom hos barn i ulike aldre.

REV-057 Ha god kunnskap om anatomiske forhold vedrørende ledd og sener hos barn i vekst. Under supervisjon kunne utføre en ultralydevaluering av ledd hos barn og unge og ha kunnskap om utførelse avultralydveiledet leddinjeksjon på barn.

REV-058 Ha god kunnskap om betydningen av pasient- og pårørendeopplæring. Selvstendig kunne identifisere behov og anvende metoder og pedagogiske prinsipper for å drive pasient- ogpårørendeopplæring tilpasset pasientens alder. Ha god kunnskap om de psykososiale konsekvensene av å vokse opp med og leve med en kronisk revmatisk sykdom og ha kunnskap om mulighetene for tiltak.

REV-059 Ha god kunnskap om relevante nasjonale kompetansesentre og deres tilbud.

REV-060 Ha kunnskap om vekstforstyrrelser i revmatiske sykdommer hos barn.

REV-061 Beherske igangsetting og kontinuerlig behandling/oppfølging av voksne pasienter med juvenile revmatiske sykdommer.

REV-062 Ha god kunnskap om utfordringer og muligheter for unge med revmatisk sykdom som går over til oppfølging ivoksenrevmatologien.

�


Andre relevante tilstander

REV-063 Beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne giinnledende behandling, herunder: – lumbago – isjias – carpal tunnel syndrom – Bakers cyste – entesopatier – peritendinitt – kapsulitt i skulder

REV-064 Ha god kunnskap om differensialdiagnostikk ved symptomer fra muskel- skjelettsystemet.

REV-065 Beherske diagnostikk og behandling av degenerative leddsykdommer/artrose, med ultralyd og annen relevantbildediagnostikk, samt kjenne til kriterier for å henvise til annen relevant spesialist.

REV-066 Selvstendig kunne igangsette medikamentell behandling ved artrose, og ha kunnskap om og kunne henvise tilikke-medikamentell behandling av artrose.

REV-067 Selvstendig kunne gjenkjenne og igangsette aktuell behandling av krystallartritter, herunder urinsyregikt ogkalsiumpyrofosfatartritt.

REV-068 Beherske igangsetting av behandling og oppfølging av pasient med arthritis urica og betydelig kompliserende komorbiditet.

REV-069 Beherske utførelse av mikroskopi av leddvæske med tanke på undersøkelse for urinsyrekrystaller ogchondorcalcinosekrystaller.

REV-070 Beherske diagnostikk og behandling av kroniske ikke-inflammatoriske smertetilstander.

REV-071 Selvstendig kunne diagnostisere fibromyalgi og gi behandlingsråd til primærhelsetjenesten.

REV-072 Ha kunnskap om og under supervisjon bidra til diagnostikken ved regionalt smertesyndrom.

REV-073 Ha god kunnskap om aktuell behandling av metabolske tilstander assosiert med revmatisk sykdom,herunder hemokromatose og andre beinsykdommer.

REV-074 Selvstendig kunne gjenkjenne og igangsette diagnostikk og behandling ved Løfgrens syndrom. Selvstendig kunne gjenkjenne andre sykdomsmanifestasjoner ved sarkoidose og henvise til relevant spesialist.

REV-075 Selvstendig kunne oppdage primærtumores i ledd og leddnære strukturer.

REV-076 Ha god kunnskap om autoinflammatoriske sykdommer som kronisk residiverende multifokal aseptisk osteomyelitt,familiær middelhavsfeber og andre autoinflammatoriske febersykdommer.

REV-077 Selvstendig kunne gjenkjenne septisk artritt, og bistå i diagnostikk og behandling av tilstanden.

Revmatisk sykdom i utvalgte behandlingsgrupper

REV-078 Ha kunnskap om behandlingsmuligheter under svangerskap, fødsel og amming og selvstendig kunne gi rådi forbindelse med svangerskapsplanlegging.

REV-079 Ha god kunnskap om geriatriske pasienter med revmatisk sykdom og selvstendig kunne gjøre vurderinger avpolyfarmasi og palliasjon.

Hudsykdommer

REV-080 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer,herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erytema nodosum.

Øyesykdommer

REV-081 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av øye manifestasjoner ved revmatiske sykdommer og ved bruk avantirevmatiske legemidler.

Farmakologi

REV-082 Beherske individuelt tilpasset legemiddelbehandling under hensyn til alder, kjønn, organfunksjon og komorbiditet og ha god kunnskap om legemiddelrelaterte problemer. Ha god kunnskap om virkningsmekanismer, dosering, indikasjoner, kontraindikasjoner, monitorering oglegemiddelsikkerhet/bivirkninger av legemidler brukt i behandling av revmatiske sykdommer.

REV-083 Ha god kunnskap om retningslinjer for vaksinasjon, både av den generelle befolkning og av immunsupprimerte pasienter.

REV-084 Ha god kunnskap om årsaker til primær og sekundær behandlingssvikt og implikasjoner for videre behandling,herunder kunnskap om prinsippene for medikamentmålinger i serum.


Ikke-medikamentelle behandlingsmuligheter

REV-085 Ha god kunnskap om aktuelle evidens- og erfaringsbaserte ikke-medikamentelle revmatologiske behandlings-muligheter, herunder funksjonsbevarende kirurgi og identifisering av rehabiliteringsbehov.

REV-086 Ha kjennskap til kirurgiske behandlingsmuligheter, indikasjon og komplikasjoner ved kirurgisk behandling avrevmatisk sykdom og kunnskap om tilstander som bør henvises til revmakirurg/ortoped.

REV-087 Selvstendig kunne identifisere rehabiliteringsbehov hos enkeltpasienter og bidra til igangsettelse av rett rehabilitering på rett nivå.

REV-088 Ha kunnskap om aktuelle behandlingsprinsipper benyttet ved rehabilitering i revmatologi.

REV-089 Ha kjennskap til ikke-farmakologiske tiltak som også ytes fra samarbeidende helsepersonell.

REV-090 Selvstendig kunne gi sykdomsrelevante innspill til NAVs tjenester, herunder vurdering av arbeidsevne hos pasienter med revmatologisk sykdom, anskaffelse av hjelpemidler.

Akademisk kompetanse

REV-091 Ha god kunnskap om lokale, regionale og nasjonale kvalitetsregister for revmatiske sykdommer og hvordan en kanbidra til registreringen av disse og delta i arbeidet om hvordan resultatene kan anvendes.

REV-092 Ha god kunnskap om metodologiske og praktiske utfordringer ved gjennomføring av basalmedisinske og kliniskeforskningsprosjekter og under veiledning bidra til forskningsaktivitet/kvalitetssikre informasjonsinnsamling.

Indremedisin – basiskompetanse

REV-093 Beherske full klinisk somatisk undersøkelse av alle organsystemer. Beherske tolkning av kliniske funn, blodprøvesvar og bildediagnostiske analyser med synergistisk forståelse avpasientens totale sykdomsbilde. Kjenne kliniske faresignaler og raskt kunne prioritere riktig utredning og behandling ved akutte oglivstruende tilstander. Beherske vanskelige og stressede situasjoner med ro og sindighet. Beherske tverrfaglig samarbeid og ivareta respekt for andre faggrupper. Beherske nødvendig ivaretakelse av pasient og pårørende med respekt og empati hos personer med ulik kulturell og religiøs bakgrunn.

Akutt indremedisin

REV-094 Beherske resuscitering ved hjertestans med bruk av gjeldende AHLR-algoritme. Selvstendig kunne lede hjertestansteam sammen med andre faggrupper i tråd med etablerte retningslinjer.

REV-095 Ha god kunnskap om årsaker, patofysiologi og behandling av de ulike typer sirkulasjonssvikt (sjokk): – kardiogent sjokk – hypovolemisk sjokk – septisk sjokk – anafylaktisk sjokk

REV-096 Beherske behandling av akutt respirasjonssvikt i samråd med fagspesialitetene (lungeleger og anestesileger).

REV-097 Beherske initial diagnostikk og behandling av akutt koronarsyndrom.

REV-098 Beherske initial diagnostikk og behandling ved akutt lungeødem.

REV-099 Selvstendig kunne utrede symptombilder med brystsmerter og dyspnoe med henblikk på kardiale ogikke-kardiale årsaker.

REV-100 Beherske initial diagnostikk og akuttbehandling av arytmier.

REV-101 Selvstendig kunne behandle akutte forgiftninger. Ha kunnskap om ABCDE-behandlingsprinsipp. Beherske samhandling med Giftinformasjonen.

REV-102 Ha god kunnskap om og selvstendig kunne behandle de vanligste allergiske sykdomstilstander. Selvstendig kunne gjenkjenne og initiere behandling av akuttallergiske reaksjoner, herunder anafylaks og angioødem. Kjenne gjeldende behandlingsalgoritmer.

�


REV-103 Ha god kunnskap om de tre hovedformer for hjerneslag – kardiale, småkarsykdom og storkarsykdom. Selvstendig beherske diagnostikk, og under supervisjon kunne iverksette trombolysebehandling av hjerneslag og TIA. Selvstendig kunne henvise videre til nevroradiologisk intervensjon når indisert.

REV-104 Beherske initial diagnostikk og håndtering av komatøse pasienter.

REV-105 Beherske initial diagnostikk og behandling ved krampeanfall/epilepsi.

REV-106 Under supervisjon kunne diagnostisere forstyrrelser i væske og elektrolyttbalanse og vurdere initial behandling med intravenøs væske, diuretika og elektrolytter. Ha kunnskap om følgende forstyrrelser: – hyponatremi, inklusive kronisk hyponatremi – hypernatremi – hypokalemi – hyperkalemi – hypokalsemi – hyperkalsemi – hypofosfatemi – hypomagnesemi

REV-107 Ha kunnskap om og vurderingskompetanse ved ulike syre/baseforstyrrelser, herunder: – respiratorisk acidose – respiratorisk alkalose – metabolsk acidose – metabolsk alkalose – «blandede typer»

REV-108 Under supervisjon kunne gi intravenøs væskebehandling og bruke parenteral ernæring hos alvorlig syke pasienter.

Andre generelle læringsmål

REV-109 Ha god kunnskap om vanlige ernæringsmessige problemer, herunder hos eldre. Selvstendig kunne identifisere ernæringssvikt ved hjelp av gjeldende screeningverktøy og ha god kunnskap omproblemer knyttet til re-ernæring.

Hjertesykdommer

REV-110 Under supervisjon kunne tolke EKG ved ulike presentasjonsformer av iskemisk hjertesykdom, arytmier,perikardsykdom og kardiomyopatier. Under supervisjon kunne utføre og tolke arbeids-EKG.

REV-111 Ha god kunnskap om patogenesen ved koronarsykdom, hvilke forhold som avgjør presentasjonsformen (stabilkoronarsykdom, ustabil angina, NSTEMI og STEMI) og hvilken betydning dette har for prognose og behandling.

REV-112 Beherske utredning og initial behandling av synkope.

REV-113 Under supervisjon kunne håndtere frekvens- og rytmebehandling ved atrieflimmer/-flutter, samt prinsippene forantikoagulasjons-behandling. Ha god kunnskap om relevante skåringsverktøy for risikovurdering.

REV-114 Ha kunnskap om og selvstendig kunne differensiere mellom supraventrikulære og ventrikulære takykardier. Under supervisjon kunne behandle de ulike arytmier, herunder: akutt elektrokonvertering, bruk av medikamentellkonvertering og rytmestabiliserende behandling. Kjenne til prinsippene for elektrofysiologisk utredning og kateterablasjonsbehandling.

REV-115 Ha kjennskap til medisinsk behandling og oppfølging av pasienter med ulike klaffesykdommer,herunder endokardittprofylakse og antikoagulasjon ved klaffeproteser.

REV-116 Selvstendig kunne identifisere pasienter som må utredes for endokarditt samt kjenne diagnostiske kriterier ogstarte utredning ved mistanke om endokarditt. Selvstendig kunne initiere empirisk antimikrobiell behandling ved endokarditt.

REV-117 Beherske diagnostikk, utredning og behandling ved akutt perikarditt.

REV-118 Ha kunnskap om patogenese, patofysiologi og årsaksforhold ved hjertesvikt. Beherske initial diagnostikk av hjertesvikt, herunder enkel ekkokardiografisk undersøkelse, vurdere røntgen thorax, EKG-forandringer og biokjemiske analyser.

REV-119 Under supervisjon kunne håndtere medikamentell behandling av pasienter med kronisk hjertesvikt.

REV-120 Selvstendig kunne utrede og behandle pasienter med dyslipidemi.


REV-121 Ha kjennskap til hjerterehabilitering og sekundærprofylakse ved koronarsykdom og hjertesvikt.

REV-122 Kjenne til de vanligste medfødte hjertefeil, herunder ASD, VSD, coarctatio.

REV-123 Ha kunnskap om ulike årsaker til pulmonal hypertensjon og utredning av disse.

REV-124 Ha god kunnskap om indikasjon for og nytte av intervensjon ved: – hypertensjon – røyking – dyslipidemi – diabetes mellitus – fysisk inaktivitet – overvekt – metabolsk syndrom

Lungesykdommer

REV-125 Kjenne de fysiologiske mekanismene bak de vanligste respirasjonsforstyrrelsene og kunne gjøre en selvstendig vurdering av pasienter med dyspnoe, stridor og andre respiratoriske symptomer, samt iverksette utredning og behandling. Kjenne de ekstrapulmonale årsakene til respirasjonssvikt.

REV-126 Ha god kunnskap om indikasjon, nytte og begrensninger av PEF-måling og spirometri. Selvstendig kunne tolke flow-volumkurve og spirometri.

REV-127 Ha god kunnskap om KOLS og astma, og selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling.

REV-128 Ha god kunnskap om pneumoni/nedre luftveisinfeksjoner, samt selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling. Ha kunnskap om komplikasjoner som empyem og lungeabscess.

REV-129 Ha kunnskap om lungetuberkulose, pleuraeffusjoner, obstruktivt søvnapnoessyndrom, lungeinfeksjoner hosimmunsupprimerte og fremmedlegeme i luftveier.

REV-130 Kjenne til indikasjoner, kontraindikasjoner og komplikasjoner ved bronkoskopi og lunge- og pleurabiopsier.

REV-131 Ha god kunnskap om indikasjon, utførelse og begrensninger ved røntgen og CT av thorax og ved røntgen thorax. Selvstendig kunne tolke funn av luftholdighet, fortetninger, interstitielt ødem, frakturer, subkutant emfysem og luft/væske i pleurahulen.

Nyresykdommer

REV-132 Ha god kunnskap om nyremedisinske symptombilder, og beherske initial utredning ved akutt tubulointerstitiell og glomerulær nyresykdom.

REV-133 Selvstendig kunne identifisere og under supervisjon håndtere pasienter med nefrotisk og nefrittisk presentasjon og rask progredierende glomerulonefritt.

REV-134 Selvstendig kunne identifisere og klassifisere grad av kronisk nyresykdom.

REV-135 Kjenne prinsippene for hvordan begrense videre progresjon av kronisk nyresykdom. Ha kunnskap om komplikasjoner av kronisk nyresykdom, herunder kardiovaskulær sykelighet.

REV-136 Ha kunnskap om de metabolske komplikasjonene ved nyresykdom, herunder elektrolyttforstyrrelser,syre/base-forstyrrelser og forstyrrelser i mineralmetabolismen.

REV-137 Under supervisjon kunne vurdere hvilke pasienter som skal henvises til videre oppfølging av spesialist inyresykdommer samt hastegrad av oppfølging.

REV-138 Selvstendig kunne identifisere og klassifisere akutt nyreskade, samt påvise og reversere pre- og postrenale årsaker. Ha kunnskap om medikamentelle, infeksiøse og toksiske årsaker til akutt nyreskade.

REV-139 Ha kunnskap om akutt på kronisk nyresykdom og under supervisjon kunne behandle dette.

REV-140 Under supervisjon kunne utrede og behandle pasienter med hypertensjon. Under supervisjon kunne diagnostisere og behandle hypertensive kriser, herunder oftalmoskopi for å identifiserepapilleødem. Under supervisjon kunne utrede sekundære årsaker til hypertensjon, samt identifisere og forebygge endeorganskade ved hypertensjon.

REV-141 Ha kjennskap til indikasjoner for og gjennomføring av plasmaferese.

REV-142 Ha god kunnskap om hvordan farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold endres ved nyresykdom. Selvstendig kunne foreta medisinjustering ut fra kjennskap til nyrefunksjon og legemiddelets elimineringsprofil/ nefrotoksisitet. �


Farmakologi

REV-149 Ha kunnskap om farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold ved nyresykdom. Selvstendig kunne foreta medisinjustering ut fra kjennskap til nyrefunksjon og legemiddelets elimineringsprofil/nefrotoksisitet.

Fordøyelsessykdommer

REV-150 Ha god kunnskap om diagnostikk og initial behandling av gastrointestinal blødning ved hematemese, melena og anemi, herunder kartlegging av alvorlighetsgrad og vurdering av hastegrad for henvisning til endoskopi eller annen intervensjon. Under supervisjon kunne stabilisere pasienter med gastrointestinal blødning, herunder kunne korrigere koagulopati.

REV-151 Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med kvalme, oppkast, diaré og obstipasjon og selvstendig kunne utføre kartlegging av alvorlighetsgrad.

REV-152 Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med magesmerter, og selvstendig kunne utførekartlegging av alvorlighetsgrad.

REV-153 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med ikterus og ascites, og under supervisjon kunne utføre kartlegging av alvorlighetsgrad.

REV-154 Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i øsofagus, herunder reflukssykdom, varicer ogmotilitetsforstyrrelser. Ha kunnskap om tilstander som krever videre utredning av spesialist, herunder strikturer og stenoser.

REV-155 Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i ventrikkel og duodenum, herunder ulcus, gastritt,helicobacter-infeksjon og funksjonelle lidelser i øvre gastrointestinaltraktus.

REV-156 Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i tynntarm, herunder cøliaki og andremalabsorbsjonstilstander.

REV-157 Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i tykktarm, herunder inflammatorisk tarmsykdom. Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av irritabel tarmsykdom, divertikkelsykdom og andre årsaker tiltykktarmsbetennelse, herunder pseudomembranøs og mikroskopisk kolitt.

REV-158 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av leversykdommer, herunder: – alkoholbetingede, medikamentutløste og andre toksiske – fettleversykdom og andre metabolske – virushepatitter og andre infeksiøse – autoimmune – genetiske – vaskulære

REV-159 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i galleveiene, herunder gallestenssykdom ogstrikturer i galleveiene.

REV-160 Ha kunnskap om diagnostikk, utredning og behandling av kreftsykdommer i gastrointestinaltraktus,herunder karsinomer, nevroendokrine svulster og lymfomer.

REV-161 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av medikament-bivirkninger i mage og tarm, og kjenne til hvilkemedikamenter som kan gi bivirkninger og organskade i hvilke abdominalorganer.

REV-143 Selvstendig kunne identifisere og klassifisere akutt nyreskade.

REV-144 Selvstendig kunne påvise og reversere pre- og postrenale årsaker til akutt nyreskade og eliminere andrebakenforliggende årsaker, herunder medikamenter, infeksjoner og toksiner.

REV-145 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling ved akutt forverring av kronisk nyresykdom.

REV-146 Ha kunnskap om utredning og behandling av hypertensjon.

REV-147 Under supervisjon kunne utrede sekundære årsaker til hypertensjon, og kunne identifisere og forebyggeendeorganskade ved hypertensjon.

REV-148 Ha kunnskap om indikasjon for og gjennomføring av plasmaferese.


Endokrinologi

REV-162 Beherske diagnostikk og behandling av hypoglykemi, hyperglykemi og diabetisk ketoacidose.

REV-163 Ha god kunnskap om behandling av non-ketotisk hyperosmolært koma.

REV-164 Ha kunnskap om symptomer/tegn ved akutt binyrebarksvikt (Addisons sykdom). Beherske initial behandling av akutt binyrebarksvikt og Addisonkrise.

REV-165 Ha kunnskap om utredning og behandling av osteoporose.

REV-166 Ha kjennskap til symptomer og utredning ved feokromocytom.

REV-167 Ha kunnskap om undersøkelsesprinsippene og beherske tolking av beintetthetsmåling, samt annen utredning ogbehandling av osteoporose.

Infeksjonssykdommer

REV-168 Selvstendig kunne vurdere klinisk alvorlighetsgrad av infeksjonssykdom ved bruk av gjeldende anerkjente skåringsverktøy.

REV-169 Selvstendig kunne bruke de rådende skåringskriteriene om faresignaler ved truende septisk sjokk. Selvstendig kunne finne sannsynlig fokus for sepsis og initiere adekvate videre undersøkelser. Selvstendig kunne iverksette initial antibiotikabehandling og støttebehandling ved sepsis.

REV-170 Selvstendig kunne ta opp anamnese med hensyn til sannsynlige mikrober som årsak til pneumoni, særlig etterutenlandsopphold. Selvstendig kunne vurdere forventet følsomhet for antibiotika og iverksette behandling.

REV-171 Selvstendig kunne gjenkjenne kliniske symptomer og tegn som kan indikere lungetuberkulose. Ha god kunnskap om videre utredning og isolasjonsrutiner.

REV-172 Ha kunnskap om smitteverntiltak ved særlig smittsomme lungeinfeksjoner.

REV-173 Selvstendig kunne vurdere klinisk mistanke om UVI og rekvirere relevante videre prøver og undersøkelser. Selvstendig kunne gjenkjenne tegn/prøveresultater som tilsier rask handling, samt iverksette behandling.

REV-174 Ha god kunnskap om indikasjoner og kontraindikasjoner ved bruk av blærekateter og pyelostomikateter.

REV-175 Ha god kunnskap om utredning, og selvstendig kunne behandle og iverksette smitteverntiltak ved akutt gastroenreritt.

REV-176 Ha kunnskap om utredning, isolasjonsrutiner og behandling av Clostridium difficileenterokolitt. Ha kunnskap om symptomer og tegn på komplikasjoner.

REV-177 Ha kunnskap om utredning, smitteverntiltak og behandling av virale hepatitter.

REV-178 Selvstendig kunne vurdere utredning og behandling samt differensialdiagnoser ved erysipelas/cellulitt.

REV-179 Selvstendig kunne gjenkjenne kliniske tegn ved nekrotiserende fasciitt, og selvstendig kunne iverksette nødvendigebehandlingstiltak.

REV-180 Ha kunnskap om de hyppigste årsaker til feber, importdiaré og andre infeksjoner hos hjemvendte reisende, samt ha kunnskap om adekvate tiltak for videre utredning.

REV-181 Ha god kunnskap om de til enhver tid gjeldende anbefalinger når det gjelder importsmitte av resistente mikroberherunder MRSA, VRE og ESBL. Ha god kunnskap om adekvate videre undersøkelser, prøvetaking og isolasjonsrutiner.

REV-182 Ha kjennskap til symptomer og tegn som indikerer infeksjon i protese, graft eller annet fremmedlegeme. Ha kjennskap til prinsipper for dannelse, forebygging og behandling av biofilm.

REV-183 Ha kunnskap om og under supervisjon fra spesialist kunne iverksette adekvat antimikrobiell og støttebehandlinghos pasienter med ervervet immunsvikt på grunn av: – hiv – kreftsykdom – nyresvikt – bruk av immunmodulerende legemidler som cytostatika og biologiske legemidler

REV-184 Ha god kunnskap om personlig smittevern og selvstendig kunne gjennomføre grunnleggende isolasjonsrutiner oghygienetiltak.

REV-185 Ha god kunnskap om antibiotikaresistens. Selvstendig kunne velge rasjonell antibiotikabehandling ut fra rådende resistensforhold.

�


Blodsykdommer

REV-186 Selvstendig kunne diagnostisere og behandle de vanligste anemier.

REV-187 Selvstendig kunne diagnostisere og behandle venøse tromboser og lungeemboli. Ha god kunnskap om laboratorieovervåkning, samt dosering og varighet av antikoagulasjonsbehandling.

REV-188 Ha kjennskap til hvordan man behandler blødningskomplikasjoner, inkludert bruk av motmidler (antidot).

REV-189 Ha kunnskap om symptomer og utreding av akutte og kroniske leukemier, MGUS, myelomatose, lymfomer,myelofibrose, polycytemia vera og essensiell trombocytose.

REV-190 Ha god kunnskap om generelle indikasjoner og rutiner for transfusjon av blodprodukter, samt kjenne til og selvstendig kunne håndtere de viktigste transfusjonsreaksjoner.

REV-191 Ha kjennskap til utredning og behandling av hemokromatose.

REV-192 Ha kunnskap om symptomer og funn ved kronisk lymfatisk leukemi, MGUS, myelomatose og lymfomer. Under supervisjon kunne utrede nevnte tilstander.

REV-193 Ha god kunnskap om generelle indikasjoner og rutiner for transfusjon av blodprodukter, samt kjenne til og selvstendig kunne håndtere de viktigste transfusjonsreaksjoner.

Nevrologi

REV-194 Selvstendig kunne utføre og tolke klinisk nevrologisk undersøkelse, med vekt på å skille perifere fra sentrale utfall,skille globale og fokale utfall og vurdere lateralisering av utfall. Selvstendig kunne utføre eller henvise til supplerende diagnostikk og kjenne til indikasjon for nevrofysiologiskeunder-søkelser og EEG.

REV-195 Beherske diagnostikk og behandling av krampeanfall/epilepsi. Beherske diagnostikk av coma av ukjent årsak. Beherske diagnostikk og initial behandling ved forhøyet intrakranielt trykk. Beherske diagnostikk av truende tverrsnittslesjon.

REV-196 Under supervisjon kunne gjenkjenne nevrologiske tilstander med leddsymptomer, og henvise til relevant spesialist.

REV-197 Ha kunnskap om diagnostikk og initial behandling av andre nevrologiske tilstander, herunder: – hodepinesyndromer, inkludert sinusvenetrombose – akutt polyradikulitt – presentasjon og komplikasjoner av multippel sklerose, Mb Parkinson, myastenia gravis og hjerneabscess – svimmelhet

Psykiatri

REV-198 Ha kunnskap om utfordringer som måtte oppstå hos pasienter med samtidig somatisk og psykisk sykdom.

REV-199 Ha kunnskap om depresjon, angst, fatigue, selvmordsrisiko, forvirring, psykose, rus og andre psykiske uttrykksformer.

Maligne sykdommer

REV-200 Ha kunnskap om kreftutredning og under supervisjon kunne igangsette utredning av pasienter med mistanke ommalign sykdom.

REV-201 Ha kunnskap om revmatiske symptomer ved maligne sykdommer.


LIS-kurset 2018 GardermoenNorsk revmatologisk forening

Program10.30 – 11.15 Spondyloartritter – oversikt, diagnostikk og behandling med spesiell fokus på trening

Gunnstein Bakland, UiT

11.15 – 11.45 Fatigue ved kronisk inflammatoriske sykdommer og effekt av trening Roald Omdal, SUS

11.45 – 12.00 Kaffepause

12.00 – 13.00 Dyspné hos pasienter med systemisk sklerose Anna-Maria Hoffmann-Vold, OUS

13.00 – 14.00 Lunsjpause

14.00 – 15.15 Kryoglobuliner Øyvind Midtvedt, OUS

15.15 – 15.30 Kaffepause

15.30 – 16.30 Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter Jan Kristian Damås, NTNU

16.30 Avslutning

Lis-seminar:Praktisk revmatologi ved artrittog bindevevssykdommer

Onsdag 21. november 10.30-16.30

Kursarrangør: Norsk revmatologisk foreningKurstimer: 6 timer valgfritt kurs i revmatologiKurssted: Clarion Hotel & Congress Senter Oslo Airport – GardermoenDato: 21. November 2018Kurstittel: Praktisk revmatologi ved artritt og bindevevssykdommerLæringsmål: Erverve kunnskap i praktisk klinisk revmatologi Målgruppe: Leger i spesialisering i revmatologi, spesialister i revmatologi Kurskomite: Jintana Bunpan Andersen (Kursleder) Stig Tengesdal (Sekretær)Antall deltakere: 50Påmeldingsfrist: 21. september 2018


Program Julekurset GardermoenNorsk revmatologisk forening

Program torsdag 22 november

09.00 – 09.15 Nyheter fra RevNatus Marianne Walenius

09.15 – 09.30 Nyheter fra NorArtritt Bjørg-Tilde Fevang

09.30 – 10.00 Hjerte- og karrisiko ved spondyloartritter Agnethe Malm Gulati

10.00 – 10.45 Forskningspresentasjoner

10.45 – 11.00 Pause

11.00 – 11.30 Nyheter

11.30 – 12.15 Presentasjon av ny prosedyre

12.15 – 12.30 NorVas

12.30 – 13.00 Psoriasis artritt – Nyheter Mari Hoff

13.00 – 14.00 Lunsj

14.00 – 14.45 MCTD – Nyheter Ragnar Gunnarsson

14.45 – 15.00 Pause

15.00 – 15.45 Reaktiv artritt – Nyheter Maria Mjaavatten

Nyheter i revmatologi

Torsdag & Fredag, 22. – 23. november

Kursarrangør: Norsk revmatologisk foreningMålgruppe: Spesialister og leger i spesialisering i revmatologiKurssted: Clarion Hotel & Congress Senter Oslo Airport – GardermoenDato: 22. – 23. november 2018 Antall deltagere: 100Kurstimer: 12 valgfritt kurs i revmatologiLæringsmål: Erverve ny kunnskap om revmatiske sykdommerKurskomite: Pawel Franciszek Mielnik (Kursleder), Marte Ingeborg Sæther, Marte Schrumpf Heiberg (Sekretær), Hilde Stray, Gunnstein Bakland

Påmeldingsfrist: 23. oktober 2018

Program fredag 23 november

Immunrelaterte bivirkninger etter behandling med immun-sjekkpunkt-hemmere

09.00 – 09.45 Onkologens perspektiv Marta Nyakas

09.45 – 10.30 Revmatologens perspektiv Marte S. Heiberg

10.30 – 10.45 Pause

10.45 – 11.30 Systemisk sklerose – Nyheter Anna-Maria Hoffmann-Vold

11.30 – 12.30 Lunsj

12.30 – 13.15 Mikrobiomets rolle ved immunologiske sykdommer Johannes Hov

13.15 – 14.15 Mikrobiomets rolle ved systemisk sklerose Anna-Maria Hoffmann-Vold

14.15 – 14.30 Pause

14.30 – 15.15 Debatt: Hyaluronsyreinjeksjoner i artroseledd – evidens og effekt? Debattanter: Ida Haugen og Espen Haavardsholm

15.15 – 15.30 Avslutning

LIS-kurset 2018 Gardermoen

Metex® ferdigfylt penn 50 mg/ml

IndikasjonerMetex er indisert til behandling av:• aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter,• polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på

ikke-steroideantiinflammatoriskelegemidler(NSAIDs)ikkeharværtadekvat,• alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på

andreformeravbehandlingsomf.eks.fototerapi,PUVAogretinoider,samtkraftigpsoriasisartritt hos voksne pasienter,

• mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner.

BivirkningerDe mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske systemet, samtgastrointestinale sykdommer.

Følgendeoverskrifterbrukesforåklassifiserebivirkningeneetterfrekvens:Sværtvanlige(≥1/10),vanlige(≥1/100til<1/10),mindrevanlige(≥1/1000til<1/100),sjeldne(≥1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifratilgjengeligedata).

Infeksiøse og parasittære sykdommer: Mindrevanlige:FaryngittSjeldne:Infeksjon(herundernyaktiveringavinaktivkroniskinfeksjon),sepsis,konjunktivitt.Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Sværtsjeldne:Det har vært rapportert omenkelttilfeller av lymfomer somgikk tilbake i fleretilfeller etter seponering avmetotreksatbehandlingen. I en nylig studie kunne det ikkefastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni Mindre vanlige: Pancy-topeni.Sværtsjeldne:Agranulocytose,alvorligeforløpavbenmargssuppresjon.Ikkekjent:Eosinofili.Forstyrrelser i immunsystemet: Sjeldne:Allergiskereaksjoner,anafylaktisksjokk, hypogammaglobulinanemi. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdom-mer: Mindre vanlige: Utløsning av diabetes mellitus. Psykiatriske lidelser: Mindre vanlige: Depresjon, forvirring. Sjeldne: Humørsvingninger. Nevrologiske sykdom-mer: Vanlige:Hodepine, tretthet, døsighet.Mindre vanlige: Svimmelhet. Svært sjeldne:Smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak),krampeanfall,meningisme, akutt aseptiskmeningitt, paralyse. Ikke kjent: Encefalopati/leukoencefalopati. Øyesykdommer:Sjeldne:Synsforstyrrelser.Sværtsjeldne:Nedsattsyn, retinopati. Hjertesykdommer:Sjeldne:Perikarditt,perikardialeffusjon,perikardialtamponade. Karsykdommer: Sjeldne:Hypotensjon,tromboemboliskehendelser.Syk-dommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundetmedeosinofili.Symptomersom tyderpåpotensieltalvorliglungeskade(interstitiellpneumonitt)er:tørr,ikke-produktivhoste,and-pustenhetogfeber.Sjeldne:Lungefibrose,Pneumocystiscariniipneumoni,andpustenhetog bronkialastma, pleuraeffusjon. Ikke kjent: Neseblødning.Gastrointestinale syk-dommer:Sværtvanlige:Stomatitt,dyspepsi,kvalme,manglendeappetitt,magesmer-ter. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Gastrointestinale sår og blødninger, enteritt, oppkast, pankreatitt. Sjeldne: Gingivitt. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksiskmegakolon. Sykdommer i lever og galleveier:Sværtvanlige:Unormaleleverfunks-jonstester(øktALAT,ASAT,alkaliskfosfataseogbilirubin).Mindrevanlige:Cirrhose,fibroseogfettnedbrytningileveren,redusertserumalbumin.Sjeldne:Akutthepatitt.Sværtsjeldne:Leversvikt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økt antall revmatiske noduler, hudsår, herpes zoster,vaskulitt,herpetiformeutbruddihuden,urtikaria.Sjeldne:Øktpigmentering,akne,petekkier,ekkymose,allergiskvaskulitt.Sværtsjeldne:Stevens-Johnsonssyndrom,tok-sisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt pa-ronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindrevanlige:Artralgi,myalgi,osteoporose.Sjeldne:Belastningsfraktur.Sykdommer i nyre og urinveier:Mindrevanlige:Betennelseogsårdannelseiurinblæren,nedsattnyrefunksjon,vannlatingsforstyrrelser.Sjeldne:Nyresvikt,oliguri,anuri,elektrolyttforstyr-relser.Ikkekjent:Proteinuri.Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige:Betennelseogsårdannelseivagina.Sværtsjeldne:Nedsattlibido,impotens,gy-nekomasti, oligospermi,menstruasjonsforstyrrelser, vaginalutflod.Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet:Sjeldne:Feber,svekketsårtilheling.Ikkekjent:Asteni.Forekomstenogalvorlighetsgradenavbivirkningeravhengeravdoseringsni-våetoghyppighetenavadministrasjonen.Sidenalvorligebivirkningerkanoppståselvvedlave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korteintervaller.Subkutanadministrasjonavmetotreksattolereresgodtlokalt.Detblekunobservert lette lokale hudreaksjoner (som sviende følelse, erytem, hevelse,misfarging,pruritus,alvorligkløe,smerte)somavtokunderbehandlingen.Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Detgjørdetmuligåovervåkeforholdetmellomnytteogrisikoforlegemidletkontinuerlig.Helsepersonelloppfordrestilåmeldeenhvermistenktbivirkning.Dettegjøresviamelde-skjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk:www.legemiddelverket.no/meldeskjema.

Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger. ATC-kode: L01BA01.Holdbarhet: 2 år.Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder0,15ml(7,5mg),0,2ml(10mg),0,25ml(12,5mg),0,3ml(15mg),0,35ml(17,5mg),0,4ml(20mg),0,45ml(22,5mg),0,5ml(25mg),0,55ml(27,5mg)eller0,6ml(30mg)oppløsning,ertilgjengeligeipakningerpå1,2,4,5,6,10,11,12,14,15og24ferdigfyltepenner.Injeksjonstørkervedlagtiforpakningen.Ikkeallepakningsstørrelservilnødvendigvis bli markedsført. SPC, version date:02.06.2017.Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

metotreksat

Metex® penn50 mg/ml

0,15 ml6 x 0,15 ml0,20 ml6 x 0,20 ml0,25 ml6 x 0,25 ml0,30 ml6 x 0,30 ml0,35 ml6 x 0,35 ml0,40 ml6 x 0,40 ml0,45 ml6 x 0,45 ml0,50 ml6 x 0,50 ml0,60 ml

Mg per pakning

7,5 mg6 x 7,5 mg10 mg6 x 10 mg12,5 mg6 x 12,5 ml15 mg6 x 15 mg17,5 mg6 x 17,5 mg20 mg6 x 20 mg22,5 mg6 x 22,5 mg25 mg6 x 25 mg30 mg

AUP perpakning

165,20809,90178,90892,00192,30972,40198,40

1009,10212,40

1093,20225,30

1170,90241,20

1265,80241,20

1265,80276,40

* Prisliste, Statens legemiddelverk, februar 2018

*

Refusjonsberettiget brukAlvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikkehar ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer.Mild tilmoderatCrohns sykdom, entenalene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner.

Vilkår:31

136

Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk ellerrevmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkom-mende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept.

Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.

Vilkår nr31,136------

Vilkår nr31,13631,13631,13631,13631,136-----------------

Refusjonskode:ICPC B99 ImmunsviktINAD94 Crohnssykdom L88 Reumatoidartritt/reumatisksykdom L99 BindevevssykdomINA L99 Leddlidelsevedinflammatorisktarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis

ICD D80 ImmunsviktmedoverveiendeantistoffmangelD81 Kombinertimmunsvikt D82 ImmunsviktforbundetmedandrestørredefekterD83 Vanligvariabelimmunsvikt D84 AnnenimmunsviktK50 Crohnssykdom L40 Psoriasis M05 Seropositivreumatoidartritt M06 Annenreumatoidartritt M07 LeddlidelservedpsoriasisoginflammatorisktarmsykdomM08 Juvenilartritt M13.0 Uspesifisertpolyartritt M30 PolyarteritisnodosaogbeslektedetilstanderM31 Andrenekrotiserendevaskulitter M32 Systemisklupuserythematosus[SLE] M33 Dermatopolymyositt M34 Systemisksklerose M35 Annensystemiskaffeksjonavbindevev M45 Ankyloserendespondylitt M46.1 Sakroiliitt,ikkeklassifisertannetsted M46.8 AndrespesifiserteinflammatoriskelidelseriryggsøylenM94.1 Residiverendepolykondritt

NO

182

/022

018

Injeksjonpenneri9ulikedoser

MedacMalmöhusvägen1,SE-21118MalmöTel:+46340-645470E-post:[email protected]

metotreksat

Klartilbruk

Lett å håndtere1

Reduserer risikoen for ufrivillig nålestikk

Høykonsentrasjon,noesomgir lavt volum

Metex® ferdigfylt penn (metotreksat)

Metex® ferdigfylt pennmetotreksat50mg/ml

Instruksjonsfilmforsubkutaninjeksjonav Metex® penn 50mg/ml finnes på

www.medisininstruksjoner.no

En følelse av frihet...Metex® 7,5-30mginjeksjonsvæske,oppløsningiferdigfyltpenn(metotreksat)

Indikasjoner: Metex® ferdigfylt penn er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, polyartrittiske former av alvorlig, aktiv,juvenilidiopatiskartritt,hvorresponspåikke-steroideantiinflammatoriskelegemidler(NSAIDs)ikkeharværtadekvat,alvorligvedvarendeinvalidiserendepsoriasis,somikkegiradekvatresponspåandreformeravbehandlingsomf.eks.fototerapi,PUVAogretinoider,samtkraftigpsoriasisartritthos voksne pasienter og mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Dosering: Metex® ferigfylt penn skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: Demestrelevantebivirkningeneerhemmingavdethematopoetiskesystem,samtgastrointestinalesykdommer.Pakningsstørrelser: Ferdigfylte pennersominneholder0,15ml(7,5mg),0,2ml(10mg),0,25ml(12,5mg),0,3ml(15mg),0,35ml(17,5mg),0,4ml(20mg),0,45ml(22,5mg),0,5ml(25mg),0,55ml(27,5mg)eller0,6ml(30mg)oppløsning,ertilgjengeligeipakningerpå1,2,4,5,6,10,11,12,14,15og24ferdigfyltepenner. Injeksjonstørkervedlagt i forpakningen. Ikkeallepakningsstørrelservilnødvendigvisblimarkedsført.ATC-kode:L01BA01.SPC Oppdateringsdato:02.06.2017. Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

Referanse;1)DemaryWetal.,Subcutaneouslyadministeredmethotrexateforrheumatoidarthritis,byprefilledsyringesversusprefilledpens:patientpreferenceandcomparisonoftheself-injectionexperience.,PatientPreferenceandAdherence2014:81061-1071.

En følelse av frihet...

SE 2

62/0

4201

4

MedacBoks120,SE-43223VarbergTlf:+46340-645470Faks:[email protected]öhusvägen1,SE-21118MalmöTel:+46340-645470E-post:[email protected]

metotreksat

Metex® ferdigfylt pennmetotreksat50mg/ml

Documents

Norsk Rheumabu etin - mediahuset.se · Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger. Gaven som redder liv ... Infeksiøse: Oral candidiasis, fotsopp, ekstern otitt. Øye: